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Palabras clave: Biopsia renal

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INTRODUCCIÓN

La biopsia renal es uno de los procedimientos que más ha contribuido al conocimiento de las

enfermedades renales. Se utiliza desde hace casi 60 años y algunos aspectos acerca de indicaciones,

técnicas de obtención de tejido renal, procesamiento de la muestra, complicaciones y balance riesgo-

beneficio no han perdido vigencia. Es una técnica invasiva, y aunque en la mayoría de los casos no

hay complicaciones, siempre existe un cierto riesgo. Por tanto, es indispensable que para hacer una

biopsia renal se cumplan las siguientes condiciones: 1) agotar todos los procedimientos no invasivos

para el diagnóstico de enfermedades renales cuyos signos y síntomas son compatibles con

enfermedades parenquimatosas; 2) considerar que la información suministrada por la biopsia va a

proporcionar un diagnóstico de certeza; 3) asegurar que se puede hacer estudio por un patólogo

experto, con microscopio óptico, inmunofluorescencia y electrónico; 4) prever que este diagnóstico

influirá en el tratamiento y el pronóstico.1 En ningún caso se acepta que la biopsia sirva para

completar un diagnóstico sin transcendencia clínica o como objetivo de docencia para residentes u

otros médicos en período de formación. Hacer una biopsia renal supone un compromiso ético y

profesional donde el médico y el paciente deben estar de acuerdo.2

Para un mejor aprovechamiento de la biopsia renal, se requiere una buena relación personal y

profesional entre clínicos y patólogos. Ambos se necesitan y las correlaciones clínico-patológicas son

imprescindibles para cumplir los objetivos de la biopsia renal. El clínico debe tener unas indicaciones

claras con datos clínicos bien recogidos, y el patólogo debe disponer de experiencia y posibilidades de

hacer un estudio completo de la muestra, como hemos indicado anteriormente. Por tanto, el clínico

debe saber algo de anatomía patológica, y el patólogo debe conocer los síndromes clínicos

elementales y sus correlaciones con la histología. La discusión entre ambos a pie de microscopio y en

reuniones periódicas entre sus Servicios son imprescindibles. Una buena prueba de la importancia y

utilidad de esta colaboración son las reuniones anuales del Club de Nefropatología de la Sociedad

Española de Nefrología y Anatomía Patológica, donde se discuten datos clínicos e histológicos, con

gran aceptación por los miembros de ambas especialidades. El Dr. Vázquez Martul insiste, en un
reciente editorial,3 que el Servicio de Anatomía Patológica debe tener un especialista dedicado a

enfermedades renales, con permanente actualización y con los medios físicos y personales para evitar

que algunas biopsias no se analicen correctamente. En resumen, la biopsia renal debe servir para

llegar a un diagnóstico de certeza, orientar el tratamiento e informar acerca del grado de actividad y

de cronicidad.4

A continuación, resumimos los aspectos más importantes sobre la biopsia renal de riñones nativos

mediante punción percutánea. Muchos de los puntos son comunes a la biopsia de riñones

trasplantados, aunque con algunas peculiaridades que se detallan en un reciente documento de

consenso.5

INDICACIONES

Las indicaciones de la biopsia renal cambian dependiendo de los médicos, de los centros e, incluso, de

las épocas. No todos los países tienen los mismos criterios, y en muchas ocasiones las posibilidades de

estudio o la interpretación de los resultados influyen sobre cuándo y a quién se debe realizar biopsia

renal. En cualquier caso, la indicación se basa en el síndrome o síndromes clínicos predominantes y

debe ser discutida en cada Servicio de forma individualizada. En nuestro medio contamos con el

Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Española de Nefrología, que ha recogido más de 15.000

biopsias renales de riñones nativos desde 1994, con una media aproximada de 1.300 biopsias

anuales.6 Las figuras 1 y 2 representan por orden de frecuencia los síndromes clínicos que han

indicado la biopsia y que detallamos a continuación (tabla 1). En otros países, estas frecuencias no

son las mismas, pero las discusiones respecto a las indicaciones son universales.

SÍNDROME NEFRÓTICO

Es la primera indicación en nuestro país y la menos discutida en general. No obstante, existen algunas

excepciones: 1) en el primer brote de síndrome nefrótico idiopático infantil, dado que más del 90%

tiene nefropatía por cambios mínimos y responde al tratamiento con esteroides; 2) en la nefropatía

diabética de evolución típica; y 3) en presencia de amiloidosis diagnosticada por otros procedimientos

menos agresivos como aspirado de grasa subcutánea o biopsia rectal. Los casos de síndrome nefrótico

corticorresistentes o corticodependientes, así como los diabéticos con enfermedad renal atípica,

pueden tener, en opinión de algunos autores, indicación de biopsia renal.1

PROTEINURIA AISLADA

Los pacientes con proteinuria aislada inferior a 1 g/24 h y sedimento normal, sin hipertensión ni
deterioro renal, tienen muy buen pronóstico. La biopsia renal no modifica el tratamiento y, por tanto,

no está indicada. No obstante, cuando esta proteinuria es superior 1 g/24 h, algunos autores

recomiendan hacer biopsia, ya que el pronóstico no es tan bueno y hay varias entidades que tienen

enfoques terapéuticos diferentes como glomeruloesclerosis focal, nefropatía IgA y nefropatía

membranosa.7 En cualquier caso, hay que descartar otras enfermedades que cursan con proteinuria

aislada donde no se necesita biopsia renal para el diagnóstico ni para el tratamiento: reflujo

vesicoureteral, pérdida de masa renal, obesidad importante, diabetes mellitus, hipertensión de larga

evolución y mieloma múltiple.

HEMATURIA AISLADA

La hematuria de origen glomerular que no se acompaña de proteinuria, hipertensión ni disminución de

filtrado glomerular tiene también un pronóstico excelente. Cuando se ha hecho biopsia, se han

encontrado los siguientes hallazgos: glomérulos normales, nefropatía IgA, membrana basal fina o

enfermedad de Alport. Ninguna de ellas, en este contexto clínico, tiene tratamiento, y dado el

pronóstico no está justificado hacer biopsia renal. Se pueden hacer dos excepciones: 1) necesidad de

consejo genético; y 2) estudio de donante vivo. En estas situaciones, es imprescindible un estudio

detallado con microscopio electrónico. Obviamente, si se considera que hay que hacer biopsia renal,

es imprescindible descartar hematuria de origen urológico, así como hipercalciuria o hipercuricosuria.1

PROTEINURIA Y HEMATURIA ASINTOMÁTICAS

La asociación entre proteinuria y hematuria orientan hacia una nefropatía glomerular. Las restricciones

para indicar biopsia renal son las mismas que cuando van aisladas.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La mayoría de los fracasos renales agudos se deben a causas que no requieren biopsia para su

diagnóstico o tratamiento: depleción hidrosalina, necrosis tubular u obstrucción de vías. No obstante,

alrededor de un 8% no tiene una causa clara, y si presentan características atípicas como hematuria,

cilindruria o proteinuria son indicación de biopsia renal urgente para descartar glomerulonefritis

rápidamente progresivas, vasculitis o nefropatías tubulointersticiales agudas.8 Estas enfermedades

requieren tratamientos agresivos que deben justificarse según datos histológicos.

SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO

El síndrome nefrítico agudo en la edad infantil se debe en casi todos los casos a glomerulonefritis

posinfecciosa de evolución favorable con tratamiento sintomático. Por tanto, no está indicada la
biopsia renal. En los casos de presentación atípica o cuando aparecen en adultos, se suele hacer

biopsia, pues hay otras entidades con diferente pronóstico y tratamiento.

HEMATURIA MACROSCÓPICA RECIDIVANTE

Al igual que las alteraciones urinarias asintomáticas, las indicaciones de biopsia son controvertidas.

Cuando se asocian a proteinuria persistente superior a 1 g/24 h, muchos autores defienden hacer

biopsia para diferenciar entidades de diferente pronóstico y tratamiento: nefropatía IgA, enfermedad

de Alport, u otras.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

No está indicada la biopsia, ya que la rentabilidad diagnóstica es mínima y los riesgos elevados. En

algunos casos con deterioro inexplicado y riñones de tamaño superior a 9 cm, la biopsia puede ser útil

desde un punto de vista diagnóstico (en casos de nefropatía IgA), pero no aporta nada en relación con

el tratamiento ni con el pronóstico.

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

El lupus eritematoso, algunas vasculitis, la enfermedad de Goodpasture y otras enfermedades

sistémicas afectan al riñón y condicionan su pronóstico. La aparición de anomalías urinarias o

deterioro renal de causa parenquimatosa son indicación de biopsia renal, incluso con rangos de

proteinuria inferiores a los aceptados en las nefropatías primarias. La determinación de anticuerpos

anti-MBG y ANCAS ayudan para el diagnóstico, pero no sustituyen a la biopsia renal, ya que carecen

de valor pronóstico y no ayudan a planificar el tratamiento.4

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones están enumeradas en la tabla 2. La más importante es la diátesis hemorrágica.

Es importante disponer de un estudio de coagulación convencional con el tiempo de sangría.

Curiosamente, este último no se hace de rutina en muchos hospitales. Algunas contraindicaciones

pueden ser relativas si se logra corregir la causa: control de la coagulación, normalización de tensión

arterial o esterilización de la orina.

REQUISITOS

La tabla 3 contiene los requisitos mínimos para hacer una biopsia renal. Es imprescindible que la

coagulación sea normal o esté controlada en el momento de la biopsia. Los antiagregantes

plaquetarios y los AINE se deben suprimir al menos una semana antes de la biopsia y reiniciarlos una
semana después si no han aparecido complicaciones. Si el paciente está anticoagulado con

acenocumarol (Sintrom®), hay que programar su paso a heparina y hacer controles de hemostasia

antes de la punción. Además, la tensión debe ser inferior a 140/90 mmHg y el cultivo de orina

negativo. Hay que tener constancia en la ecografía de la presencia y características de los dos riñones.

Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones reúnen las características indicadas en la tabla 4.

En ellos es conveniente iniciar profilaxis con desmopresina iv antes de la biopsia (Minurín ® 3 μg/kg iv,

en infusión lenta de 30 minutos, 1-2 horas antes de la biopsia, en glucosado 5%). También es

recomendable conocer el grupo sanguíneo y reservar sangre.

TÉCNICA

La biopsia renal percutánea dirigida con ecografía en tiempo real es la técnica de elección9,10 y permite

obtener material suficiente en más del 95% de los casos. Es conveniente que se sigan los pasos de

una vía clínica para evitar la variabilidad y coordinar a los profesionales implicados: médicos, ATS y

auxiliares. La biopsia debe realizarse por un médico experimentado y nunca por especialistas en

formación no supervisados.9 La polémica sobre quién debe ser el protagonista del procedimiento

(nefrólogo, radiólogo o urólogo) no está cerrada11 y depende de la organización, experiencia y

disponibilidades de cada hospital. Lo realmente importante es que el nefrólogo participe de forma

activa y que la biopsia sea segura y eficaz.

La figura 3 resume los pasos más importantes, que resumimos a continuación.10,12 El paciente debe

estar en ayunas y tener canulada una vía venosa periférica. Debe permanecer en decúbito prono y

colaborar con los movimientos respiratorios. Es conveniente administrar atropina sc y un ansiolítico

oral para mejorar la colaboración y evitar reacción vagal. Hay que localizar el riñón mediante

ecografía, especialmente el polo inferior del riñón izquierdo donde habitualmente es más fácil la

punción con menos riesgos de lesionar otros órganos. Posteriormente, hay que administrar anestesia

local y desinfectar la zona de punción. Las sondas ecográficas con adaptador para la aguja permiten la

visualización del riñón en tiempo real y se puede guiar la progresión de la aguja. La punción a ciegas

no es recomendable aunque se haya localizado la posición renal en ecografía previa. No obstante, a

veces no se dispone de esta posibilidad y hay que guiarse por métodos indirectos, como las

oscilaciones de una aguja de punción lumbar con los movimientos respiratorios al puncionar la cápsula

renal. Las denominadas pistolas con disparo automático que llevan incorporadas agujas ecogénicas de

14-18 G son las más sencillas de utilizar, con menos riesgos y similar eficacia diagnóstica comparadas

con las antiguas agujas manuales tipo TruCut o la modificada de Menghini. 9,13,14 En nuestra
experiencia, la aguja Monopty (Bard®) es muy fácil de utilizar y obtiene material en la mayoría de las

ocasiones. Por supuesto, hay que extremar las medidas de precaución universales para evitar

contagios procedentes de pacientes infectados por virus C, VIH, B u otros agentes. Es conveniente

extraer dos cilindros renales y llevarlos inmediatamente al Laboratorio de Anatomía Patológica, e

identificar si hay glomérulos suficientes, es decir, más de cinco glomérulos en cada uno de ellos,

idealmente diez o más, ya que las muestras con menos glomérulos no son capaces de detectar

lesiones focales. En caso de que no haya material, se debe repetir la punción siempre que el paciente

pueda colaborar. No es recomendable sobrepasar las cuatro punciones. En los casos donde hay que

trasladar los cilindros a otro hospital, hay que organizar con detalle la forma de transporte. Para que

la biopsia sea útil, es esencial el transporte del material al Laboratorio de Anatomía Patológica, el

muestreo y preservación del material, la elección de las técnicas especiales y, por supuesto, el rigor y

la exhaustividad en el informe del patólogo.15,16 Desgraciadamente, no siempre se guarda muestra o

no se puede hacer estudio con microscopio electrónico y algunas biopsias, al menos en nuestro país,

se estudian de forma incompleta. Según los datos del Registro de Glomerulonefritis, sólo un 18% de

las biopsias tiene estudio completo, mientras que la mayoría, el 75%, tiene informe convencional con

óptico e inmunofluorescencia. Aunque muchas enfermedades renales no requieren estudio

ultraestructural, otras entidades sólo pueden ser diagnosticadas mediante esta técnica. Una vez

finalizada la biopsia, es conveniente que se inicie la cumplimentación de un formulario con los datos

clínicos y analíticos, como control interno de las biopsias de cada Servicio. También puede servir para

enviar los datos al Registro de Glomerulonefritis de la SEN, cuando se tenga el diagnóstico definitivo.

TÉCNICAS ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA PERCUTÁNEA

Si existen contraindicaciones para la punción percutánea, su riesgo es elevado o no se ha podido

extraer material en la punción percutánea, se han propuesto otras alternativas: biopsia a cielo abierto,

acceso transyugular, biopsia por laparoscopia o en posición supino oblicua, especialmente en

pacientes obesos o con problemas respiratorios.17 La elección depende de la experiencia y las

posibilidades de cada centro.

COMPLICACIONES

La hemorragia es la complicación más temida (tabla 5). Para evitarla, es imprescindible que el

paciente guarde reposo y beba abundantes líquidos. Hay que vigilar tensión y pulso y supervisar la

zona de punción y el color de la orina. El paciente debe permanecer al menos 24 horas en el hospital,
tras lo cual puede ser dado de alta si no han aparecido complicaciones.

Casi todos los pacientes tienen microhematuria y hasta un 12% de los pacientes tiene hematuria

macroscópica que suele ser autolimitada y cede con reposo en pocas horas. Si se produce en el

sistema colector, da lugar a obstrucción uretral. Cuando la hemorragia se vierte al espacio

retroperitoneal, puede complicarse con disminución de la hemoglobina e hipovolemia. La ecografía

urgente es imprescindible ante la sospecha de complicaciones. En caso de hemorragia activa, el

tratamiento con procedimientos endovasculares, con embolización selectiva del vaso sangrante,

resuelve los problemas de forma eficaz. Alrededor de un 1% necesita transfusión, y un 0,1%

embolización o cirugía. La mortalidad es muy baja, inferior al 0,1%.12

Si la colección de sangre se almacena en la cápsula renal, da lugar a un taponamiento renal que cursa

con hipertensión por estímulo del sistema renina-angiotensina (riñón de Page).

La fístula arteriovenosa silente es muy frecuente y la mayoría cura de forma espontánea. En casos

graves, ocasiona hematuria, hipotensión e insuficiencia cardíaca. El procedimiento diagnóstico es la

ecografía doppler, cuyo tratamiento es la embolización selectiva.1

CONCLUSIONES

La biopsia renal es un procedimiento indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales,

pero es necesario tener criterios bien definidos acerca de sus indicaciones para que tenga rentabilidad

diagnóstica, ayude a establecer el pronóstico y contribuya a modificar el tratamiento.

Puntos clave

1. La biopsia en una herramienta indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales.

2. La biopsia renal tiene ciertos riesgos y consume tiempo y recursos médicos, por lo que antes de su

realización se requiere, como mínimo:

1) Agotar todos los procedimientos no invasivos.

2) Considerar que la información suministrada proporciona un diagnóstico de certeza.

3) Asegurar que se puede hacer estudio histológico completo.

4) Prever que el informe histológico influye en el tratamiento y pronóstico.

3. La colaboración entre clínicos y patólogos es indispensable.

4. Las indicaciones más frecuentes son el síndrome nefrótico, las alteraciones importantes de la

analítica urinaria y el fracaso renal agudo de origen incierto.


5. Las contraindicaciones más importantes son las alteraciones de la coagulación, la presencia de

riñones pequeños o con anomalías anatómicas, la infección urinaria y la hipertensión descontrolada.

6. Es necesario reconocer a los pacientes de mayor riesgo: presencia de insuficiencia renal,

antecedentes de hipertensión, cortical adelgazada y edad avanzada. En estos pacientes, está

justificado el uso profiláctico de desmopresina.

7. La técnica más reconocida es la punción percutánea ecodirigida en tiempo real, usando pistolas

automáticas. Existen otros procedimientos alternativos, en sujetos de riesgo o cuando fracasa la

punción.

8. El estudio con microscopio óptico, inmunofluorescencia y, en muchas ocasiones, microscopio

electrónico es indispensable para un diagnóstico de certeza.

9. Las complicaciones más temidas son las hemorrágicas, la mayoría de ellas con buena respuesta al

tratamiento conservador.

Referencias Bibliográficas

1. Whittier W, Korbet SM. Indication for and complications of renal biopsy. UpToDate. UpToDate,

Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008.

2. Ortuño J. Reconsideración de la biopsia renal en las glomerulonefritis primarias. Rev Clín Esp

2001;201:398-401.

** Comentarios sobre la utilidad de la biopsia renal, sus limitaciones y su valor como herramienta

diagnóstica en beneficio del paciente por encima de otras consideraciones.

3. Vázquez-Martul E. Papel del patólogo ante los retos de la nefrología moderna. En busca de una

solución. Rev Esp Patol 2008;41 (en prensa).

** Reflexiones sobre la necesidad de la especialización de patólogos en biopsias renales y sus

requisitos teóricos y prácticos. Se defiende la centralización de los informes de biopsias renales para

aumentar la calidad de los informes.

4. Jennette JC, Falk RJ. Glomerular Clinicopathologic Syndromes. En: Primer on Kidney Diseases.

Fourth Edition. Greenberg A, Cheung AK, Falk RJ, Coffman TM, Jennette JC, ed. Elsevier Saunders,

Philadelphia 2005;150-64.

*** Resumen de las indicaciones, contraindicaciones, evaluación previa y complicaciones de la biopsia


renal.

5. Serón D, Anaya F, Marcén R, García del Moral R, Vázquez-Martul E, Alarcón A, et al.

Recomendaciones para la indicación, obtención, procesamiento y evaluación de biopsias en el

trasplante renal. Nefrología 2008;4:385-96.

*** Documento de consenso realizado por expertos en trasplante renal en nuestro país acerca de la

biopsia renal tanto en donante como en receptor, con detalle de las indicaciones, técnicas de

procesamiento y metodología de informe de anatomía patológica.

6. Registro de Glomerulonefritis de la SEN. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?

name=subsection&idsection=7&idsubsection=130

** Contiene los datos con los resultados de las biopsias realizadas en España en los últimos años, con

correlaciones clínico-patológicas.

7. Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, de Nicola L, Iodice C, et al. Current indications for renal

biopsy: a questionnaire-based survey. Am J Kidney Dis 2000;35:448-57. [Pubmed]

** Resultados acerca de las indicaciones de la biopsia renal obtenidos de un cuestionario

multinacional. Los autores recomiendan un consenso internacional y el desarrollo de guías clínicas en

el uso de la biopsia renal.

8. López-Gómez JM, Rivera F. Renal biopsy findings in Acute Renal Failure in the Cohort of Patients in

the Spanish Registry of Glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:674-81. [Pubmed]

** Estudio multicéntrico obtenido del Registro de Glomerulonefritis con los resultados de la biopsia

renal en pacientes con fracaso renal agudo atípico, con detalle de sus causas: vasculitis,

glomerulonefritis rápidamente progresivas y nefritis tubulointersticial aguda.

9. Hergesell O, Felten H, Andrassy K, Kuhn K, Ritz E. Safety of ultrasound-guided percutaneous renal

biopsy-retrospective analysis of 1090 consecutive cases. Nephrol Dial Transplant 1998;13:975-7.

[Pubmed]

*** Los autores concluyen que la biopsia renal percutánea ecodirigida complementada con pistola

automática es un procedimiento seguro. Es imprescindible disponer de coagulación normal y cifras de

tensión arterial controladas. El procedimiento debe ser realizado por un especialista experto o

estrechamente supervisado.

10. Topham PS. Renal Biopsy. En: Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd Edition. Feehally J, Floege
J, Johnson RJ, ed. Mosby Elsevier, 69-76, Philadelphia 2007.

*** Descripción detallada de las indicaciones y técnica de la biopsia renal percutánea.

11. Korbet SM. Percutaneous renal biopsy. Semin Nephrol 2002;22:254-67. [Pubmed]

12. Ruiz San Millán JC, Arias M. Técnica e indicaciones de la biopsia renal. En: Nefrología Clínica. 3ª

Edición. Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido de los Ríos J, Lamas S. Editorial Médica

Panamericana, Madrid, 2008;172-5.

** Descripción detallada de indicaciones, técnica y preparación de la biopsia renal percutánea.

13. Riehl J, Maigatter S, Kierdorf H, Schmitt H, Maurin N, Sieberth HG. Percutaneous renal biopsy:

comparison of manual and automated puncture techniques with native and transplanted kidneys.

Nephrol Dial Transplant 1994;9:1568-74. [Pubmed]

*** Los autores describen que el uso de pistolas automáticas para obtener tejido renal para biopsia

con aguja delgada reduce las complicaciones con similar eficacia a procedimientos manuales.

14. Donnelly S, Goodyer P, Mauer M, for the RASS Investigators. Comparing the automated versus

manual method of needle 8 nefroPLUS ■ 2009 ■ Vol. 2 ■ N.º 1 / TEMAS MONOGRÁFICOS / BIOPSIA

RENAL biopsy for renal histology artefacts. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2098-100. [Pubmed]

15. Fogo AB. Approach to renal biopsy. Am J Kidney Dis 2003;42:826-36. [Pubmed]

16. García del Moral R, O’Valle FJ. Procesamiento histológico e interpretación. En: Nefrología Clínica.

3ª Edición. Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido de los Ríos J, Lamas S. Editorial Médica

Panamericana, Madrid, 2008;176-87.

*** Descripción detallada de los procedimientos de procesamiento de las muestras de tejido renal

para estudio con microscopio óptico, inmunofluorescencia, microscopio electrónico y técnicas

especiales como inmunohistoquímica y biología molecular.

17. Enríquez R, Martínez M, Amorós F, Cabezuelo JB, Ardoy F, Teruel A, Reyes A. Evaluación de la

posición supino oblicua en la biopsia renal percutánea. Nefrología 2003;23:160-4.

Actualización y perspectiva de la Nefrología Pediátrica en Cuba


Autores: Dr. C. Santiago Valdés Martín, Dr. José Florín Yrabién, Dra. Olga Noemí Levi; Dra. Nancy Cazorla
Artiles, Dra. Diana P. Duran Casal; Dra. Mercedes Morell Contreras, Dra. Greta Seoane Iglesias; Dra. Yardelis
Pérez del Campo; Dra. Lourdes Pérez Clemente; Dra. Clara Zayda Álvarez Arias.

Hospital Pediátrico Centro Habana. Centro de Referencia Nacional de Nefrología Pediátrica

DESARROLLO

En 1948 se realiza por primera vez en el mundo la biopsia renal percútanea por el Dr. Antonino Pérez Ara,
Cubano, Patólogo y Cancerólogo de la casa de Salud “Covadonga” lo cual fue presentado en el Congreso
de Anatomía Patológica de 1950 en la Plata, Argentina. (1)

En la década de los 50 los doctores Enrique Galán, Calixto Mazo y Manuel Pérez Estable realizan importantes
investigaciones en clínica y terapéutica sobre el síndrome nefrótico, los cuales fueron reconocidos
internacionalmente. (2)En los años 60 el estudio de las Enfermedades Renales de la Infancia fue ampliado en
los hospitales Pedro Borras Astorga y Ángel Arturo Aballí. (2) En 1962 se realiza la primera diálisis peritoneal
en el niño en nuestro país por el Dr. Santiago Valdez Martín y el Dr. Manuel Carriles. (2) Desde la
inauguración del hospital Pediátrico Centro Habana en Febrero de 1970, se comenzaron a tratar niños con
enfermedades renales, se realizaron las primeras biopsias renales y se ofreció diálisis peritoneal intermitente
en pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica. (3) La atención nefrológica pediátrica se fue
desarrollando y en 1982 se creó el primer Servicio de Hemodiálisis en el hospital Pediátrico Centro Habana
primero en el país dedicado a la atención de los niños, se dedicó una sala solamente para la atención
nefrourológica, posteriormente son inaugurados otros servicios de diálisis en los hospitales Pediátricos de las
capitales provinciales de Santiago de Cuba, Villa Clara y Camaguey. (3) Desde 1989 radica en nuestro
hospital la guardia provincial de Nefrología Pediátrica y se reciben pacientes con insuficiencia renal aguda y
crónica e intoxicados procedentes de Ciudad de la Habana y del resto del país; por lo que existe un pediatra
nefrólogo de guardia permanente. Entre febrero de 1970 y diciembre de 1982 se realizaron en Cuba 571
trasplantes renales con riñón de cadáver; de ellos 49 pacientes tenían edades entre 9 y 16 años, 98 % eran
paciente mayores de 10 años, los mismos fueron realizados en el Instituto de Nefrología, Santiago de Cuba,
Camaguey, Villa Clara y en al Hospital Luís Díaz Soto de la capital. (4) En el año 1988 se realiza el primer
trasplante renal pediátrico en el hospital Pediátrico Centro Habana; actividad que se continua realizando en
este centro, por otra parte también se continuo la actividad de trasplante renal pediátrico por los equipos de
trasplante de adulto en Santiago de Cuba, Villa Clara, Camaguey y mas recientemente en Holguín. (5)
Nuestro hospital ha realizado hasta la fecha un total de 94 trasplantes renales en 80 pacientes, 73 con
donante cadavérico y 21 con donante vivo y 3 trasplantes precoces o anticipado, es decir llevamos realizando
dicha actividad desde hace 21 años. Es importante señalar que a partir del año 2002 se estableció un
convenio de colaboración con el hospital CIMEQ para la realización del trasplante renal con donante vivo
pediátrico habiéndose realizado en conjunto por ambos grupos un total de 15 casos de los 21 realizados hasta
la fecha, además hemos participado con el hospital CIMEQ en la realización de 5 trasplantes a niños
procedentes de Honduras producto de un convenio de colaboración que se estableció entre las autoridades
de salud de ese hermano país y el gobierno. (5,6) En 1993 se crea la red de Nefrología Pediatrica, con un
responsable en cada provincia del país, teniendo como centro rector el hospital Pediátrico Centro Habana, al
cual le fue otorgado desde entonces la condición de Centro de Referencia Nacional de Nefrología Pediátrica
(3) En 1996 se realiza en nuestro país el IV Congreso Latinoamericano de Nefrología Pediatrica y Ier
Congreso iberoamericano de esta especialidad lo que permitió un gran intercambio internacional con las
figuras más relevantes de la Nefrología Pediátrica a nivel mundial, este evento fue un punto de partida para el
desarrollo de la Nefrología Pediátrica en Cuba. (3) Dado el desarrollo de nuestra especialidad hemos recibido
enfermos de otros países: Republica Dominicana, Panamá, Nicaragua, Antigua URSS, Guyana, Belice,
Ecuador, Perú, Uruguay, Bolivia, Mozambique, Venezuela, Honduras entre otros a los que se les han
realizado diálisis, trasplante renal y atención nefrológica general. (3,5)

Impartimos docencia de pregrado para estudiantes de medicina y enfermería.

Docencia de postgrado para residentes de pediatría, nefrología, terapia Intensiva, medicina general integral y
enfermería, para garantizar la docencia contamos en el país con 55 docentes con diferentes categorías lo que
representa un 74,3 % del total de integrantes de la red nefropediatrica nacional. Figura 1.

NEFRÓLOGOS CON
CATEGORÍA DOCENTE
Titulares 5, Auxiliares 10, Instructores 26 y Aisitentes 14.

Se oferto durante algunos años un Curso Nacional de 1 año de duración para especialistas de pediatría que
dio paso al diplomado de Nefrología Pediátrica el cual llevamos impartiendo desde hace mas de 10 años,
habiéndose diplomado 39 especialistas de pediatría, nefrología general, medicina general integral y
neonatología. Se oferta un curso nacional anual de 40 horas para pediatras, nefrólogos generales y médicos
de familia. Impartimos un entrenamiento de 4 meses de Nefrología Clínica y tenemos inscripto un
entrenamiento internacional de la especialidad en la Facultad Calixto García. Tenemos diseñado un curso
nacional para pediatras intensivistas de 3 meses de duración. Avalados por toda la actividad desarrollada en
nuestro hospital referente a la atención del niño con enfermedades renales, se considero oportuno la creación
de la Maestría de Nefrología Pediátrica. Esta actividad de entrenamiento, estudio e investigación se dirige a
especialistas en Pediatría, Nefrología General y de Medicina general integral; interesados en adquirir
conocimientos en la especialidad de nefrología pediátrica, la cual esta pendiente de aprobación. Todo esto
con vistas a garantizar y fortalecer aun más la red Nefropediátrica en todo el país. Estos estudios de post-
grado han permitido dar cobertura nefrológica a todas las provincias del país como se puede apreciar en la
figura 2.

NEFRÓLOGOS POR PROVINCIAS


Pinar del Río 5, Ciudad Habana 23, Isla de la Juventud 1, Matanzas 2, Cienfuegos
3, Villa Clara 6, Sancti Spíritus 2, Ciego de ävila 3, Camaguey 7, Las Tunas 2,
Holguín 4, Granma 3 Santiago de Cuba 10, Guantánamo 2. Total 74.
Por ultimo dentro de los proyectos de desarrollo de la especialidad como expresamos con anterioridad nos
proponemos comenzar la Maestría en Nefrología Pediátrica, continuar formando Nefrólogos con perfil
Pediátrico y fomentar las investigaciones en los diferentes servicios de nefrología, incrementar el número de
especialistas de 2do grado tanto de Nefrología como de Pediatría; hasta el momento contamos con 13
especialista de 2do grado en Nefrología y 11 especialista de 2do grado en Pediatría y fomentar la realización
del Doctorado. Otro objetivo es lograr la detección temprana de las malformaciones congénitas para lo cual
contamos con el Programa Nacional de Detección o Diagnóstico Prenatal de las mismas y el diagnostico
precoz de la enfermedad renal crónica y de esta forma prevenir el desarrollo de la misma, sobre todo
incrementando el pesquisaje a nivel de la atención primaria Otro de los objetivos que nos propusimos hace
algún tiempo fue la introducción en Cuba de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) y la Diálisis
Peritoneal Automatizada (DPA) para nuestros pacientes como una alternativa mas de tratamiento dialítico,
que en estos momentos es una realidad gracias a la adquisición por parte del gobierno de este proceder para
nuestros pacientes lo que ha constituido un logro que beneficiara y mejorara la calidad de vida de los niños
afectos de una Insuficiencia Renal Crónica Terminal, independientemente que sabemos que el objetivo es
lograr un trasplante exitoso que en definitiva es el tratamiento de elección de estos pacientes. Bibliografía 1.-
Antonino Pérez Ara, M.M. Boletín Liga contra el cáncer 1950 25: 121-147 2.-Valdés Martín Santiago. Et al.
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estudio, aceptación y evolución; Libro de actualización en trasplante renal. Hospital Virgen del Roció; 2008. pp
297-299.

SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRÍA


ARTICULO ORIGINAL

Biopsia renal percutanea experiencia en el Hospital Materno


Infantíl - Caja Nacional de Salud

Percutaneous renal biopsy experience in the Hospital Materno Infantil


Caja Nacional de Salud

Drs.: Marcos Saldaña Imaña*, Martha Calderón Zelaya**

Resumen

Objetivo: mostrar la experiencia y seguridad de la biopsia renal percutanea en el


diagnóstico de las enfermedades glomerulares del Hospital Materno Infantil de la
Caja Nacional de Salud.

Material y Método: retrospectivo, descriptivo (serie de casos) longitudinal, sobre


nueve biopsias renales percutaneas de riñón nativo en el periodo agosto 2003 y
febrero 2004 en pacientes con síndrome nefrotico primario corticoresistente, con
insuficiencia renal, mayores de 10 años, con hematuria y/o síndrome nefrótico
secundario; hematuria con proteinuria; síndrome nefrítico con insuficiencia renal o
asociado a síndrome nefrotico. Cada paciente tuvo examen clínico, laboratorial y
ecografico antes y después de la biopsia.

Resultados: predomino el sexo masculino (77.7%), edad promedio 12.3 años y


mediana 13 años. Los patrones histológicos fueron: glomerulonefritis proliferativa
mesangial (3) glomerulonefritis lupica (2), glomeruloesclosis focal y segmentaría
(1), glomerulonefritis endocapilar difusa con necrosis tubular aguda (1),
glomerulonefritis membranosa (1), glomerulonefritis membranoproliferativa (1).
Tres pacientes con insuficiencia renal correspondieron a glomerulonefritis
proliferativa mesangial grado III, glomerulonefritis proliferativa endocapilar con
necrosis tubular aguda y glomerulonefritis lupica con semilunas. Dos pacientes
presentaron complicaciones menores y ninguno complicación mayor. Cinco
pacientes recibieron sedación analgesia.

Conclusión: La biopsia renal es un medio de diagnóstico seguro cuya indicación


estará basada en la sospecha clínica a la luz de las pruebas complementarias
realizadas.

Palabras Claves:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (2): 73-6: biopsia renal, glomerulopatia, síndrome
nefrotico, síndrome nefrítico, hematuria.

Abstract

Objective: to show the experience and security of percutaneous renal biopsy in


the diagnosis of glomerulophaties of the Hospital Materno Infantil of the Caja
Nacional de Salud.
Material and Method: retrospective, descriptive (series of cases) longitudinal,
about nine percutaneous renal biopsies of native kidney in the period August 2003
and February 2004 in patient with primary nephrotic syndrome steroid resistant,
with renal failure, older than 10 years, with haematuria and/or secondary
nephrotic syndrome; haematuria with proteinuria; nephritic syndrome with renal
failure or associated to nephrotic syndrome. Each patient had clinical exam, blood
chemistry and renal ultrasonography before and after the biopsy.

Results: masculine sex (77.7%), age average 12.3 years and medium 13 years.
The histopathology was: proliferative mesangial glomerulonephritis (3) lupus
glomerulonephritis (2), focal and segmental glomerulosclerosis (1), and
proliferative diffuse endocapillary glomerulonephritis with acute tubular necrosis
(1), membranous glomerulonephritis (1) and membranoproliferative
glomerulonephritis (1). Three patients with renal failure corresponded to
proliferative mesangial glomerulonephritis grade III, proliferative endocapillary
diffuse glomerulonephritis with acute tubular necrosis and lupus
glomerulonephritis with crescents. Two patients presented minor complications
and none serious complication. Five patients received sedation - analgesia.

Conclusion: The renal biopsy is a secure procedure for diagnosis whose indication
will be based on the clinical suspicion by the light of the complementary tests.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (2): 73-6: renal biopsy, glomerulopathies, nephrotic
syndrome, nephritic syndrome, haematuria.

Introducción

La realización de biopsia renal (BR) permitió junto con la terapia de sustitución


renal (diálisis y transplante) el surgimiento de la nefrología pediátrica como
subespecialidad en la década de los sesenta. La BR percutanea es la obtención de
tejido renal (corteza) por punción en región lumbar, técnica originalmente descrita
por Ball en 1934. Se mejoró su eficiencia y redujo el riesgo de complicaciones al
asociarse la utilización de ultrasonido, el empleo de agujas de punción diseñadas
para este fin y la inspección inmediata del material biopsiado que asegura la
obtención de una muestra de tejido adecuada.(1,2)

El objetivo es mostrar la seguridad y experiencia de la biopsia renal percutanea en


el diagnóstico de las enfermedades glomerulares en el Hospital Materno Infantil de
la Caja Nacional de Salud.

Material y método

Es un estudio descriptivo (serie de casos), retrospectivo, longitudinal, realizado en


el Hospital Materno Infantil de La Paz dependiente de la Caja Nacional de Salud.
La muestra correspondió a nueve biopsias de riñón nativo (primera biopsia en
cada paciente) entre agosto 2003 y febrero 2004.

Las indicaciones de BR fueron: hematuria con proteinuria significativa, síndrome


nefrotico en mayores de 10 años de edad, síndrome nefrotico corticoresistente,
síndrome nefrotico con insuficiencia renal, síndrome nefrítico con insuficiencia
renal, síndrome nefrítico / nefrotico, síndrome nefrotico secundario. Se
consideraron contraindicaciones para realizar BR: riñón único, discrasia sanguínea,
hipertensión arterial, sepsis urinaria, anormalidad urológica, riñón
displásico/hipoplasico e insuficiencia renal crónica terminal.

Cada BR se realizo por punción percútanea, con aguja: Tru-Cut descartable, en


riñón izquierdo, bajo control ecografico, en quirófano, con sedación o anestesia
general más anestesia local con lidocaina al 2%.

Previo a cada procedimiento se realizó examen clínico completo, ecografía renal,


biometría hematica, pruebas de coagulación, creatinina y nitrógeno ureico serico y
examen general de orina. La muestra obtenida fue observada en fresco por
microscopia para verificar su representividad. Posterior a la BR se realizó control
ecografico y de hematocrito / hemoglobina a las 8 horas del procedimiento y,
durante 24 hrs. se observo la orina para evaluar presencia de hematuria
macroscopica. En ausencia de complicaciones se dio alta hospitalaria a las 24 hrs.

La función renal se valoro por calculo de la velocidad del filtrado glomerular (VFG)
de acuerdo a la formula de Schwartz: K x talla / creatinina plasmática (K = 0.55
(1-13 años); 0.7 (varón > 13 años); 0.55 (mujer > 13 años)) se estableció
insuficiencia renal en aquellos pacientes con VFG menor a 80 ml/min./1.73 m2 de
superficie corporal.(3,4). Se considero proteinuria significativa mayor 4
mg/m2/hora y proteinuria en rango nefrotico mayor o igual a 40 mg/m2/hora.

El nefrólogo explico el procedimiento al niño en presencia de los padres, 24 horas


antes, obteniendo el consentimiento informado de los últimos. La recolección de
información se realizo de la historia clínica y el cuaderno de registro de BR. Cada
muestra fue valorada por microscopia óptica en sesión conjunta con el Servicio de
Patología.

La presencia de complicaciones se baso en los hallazgos post BR de: hematuria


macroscópica con duración mayor a 24 hrs., hematoma inmediato o en las
primeras 24 hrs., dolor intenso definido por requerimiento de analgésico
intravenoso o por duración mayor de 24 hrs., descenso del hematocrito mayor al
5% de los valores básales a las 8 hrs.del procedimiento y requerimiento de
transfusión.

Se definió complicación menor aquella que no requirió intervención médica para


su corrección, con remisión espontánea y sin secuela y, complicación mayor
aquella que requirió intervención quirúrgica y/o presento secuela.

Resultados

En relación a variables demográficas, predomino el sexo masculino con 77.75%, la


edad promedio fue 12.33 años (DS 3.39 años) con una mediana de 13 años.

La relación de los nueve casos se encuentra en el cuadro # 1. Por la presentación


clínica seis pacientes correspondieron a síndrome nefrotico (66.6 %), con
hematuria (4) e insuficiencia renal (IR) (1); síndrome nefrítico más IR (1),
síndrome nefrotico/nefrítico (1) y hematuria macroscopica recurrente con
proteinuria (1). Ocho de los pacientes tuvieron hematuria asociada (88.8 %) (Ver
cuadro # 2).

Cuadro # 1. Distribución por edad, sexo y diagnóstico patológico

M: masculino; F.: femenino; NTA.: necrosis tubular aguda

Cuadro # 2. Distribución por síndrome clínico y patrón histológico

() nº de paciente. HMAC: hematuria macroscópica. HMIC: hematuria microscópica. IR: insuficiencia renal.
GNPM: glomerulonefritis proliferativa mesangial. GNP glomerulonefritis membranoproliferativa. GNM.
Glomerulonefritis membranosa. GE. Glomerulonefritis endocapilar. NTA necrosis tubular aguda.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaría. Glomerulonefritis crecéntica. GNL. Glomerulonefritis lupica.
Tres pacientes tuvieron IR (33.3 %) y de acuerdo al diagnóstico histopatológico
correspondieron a: glomerulonefritis proliferativa mesangial grado III,
glomerulonefritis proliferativa endocapilar con necrosis tubular aguda y
glomerulonefritis crecéntica secundaria a lupus eritematoso sistémico (LES),
respectivamente (Ver cuadro # 3).

Cuadro # 3. Distribución por patrón histológico y función renal

NTA.: necrosis tubular aguda; LES.: lupus eritematoso sistémico

Un paciente presento hematuria macroscópica post BR que remitió el sexto día sin
requerir transfusión y, otro paciente tuvo dolor que requirió analgesia endovenosa
que mejoró en 24 hrs.

La BR se realizo en cinco pacientes bajo sedacion y en tres con anestesia general,


estos últimos presentaron ansiedad y odinofagia, que remitieron en las primeras
24 hrs.

Discusión

La amplia diferencia en la incidencia de enfermedad glomerular en estudios de BR


acorde al grupo poblacional estudiado puede estar influida por exámenes de
cribaje utilizados en la detección de pacientes asintomáticos, en el envío selectivo
de pacientes a tercer nivel de atención o los criterios de BR utilizados.(5)

Es conocido que el síndrome nefrotico secundario a enfermedad de cambios


mínimos es la patología glomerular primaria mas frecuente en la edad pediátrica
altamente corticosensibles. Las indicaciones de BR en el síndrome nefrotico son:
niños menores de 1 año y mayores 6 años, aunque dependiendo la serie
considerada el limite superior podrá llegar a los 16 años. La BR está indicada si el
síndrome nefrotico se asocia a dos o más características clínicas inusuales
(hipertensión, hematuria o manifestaciones extrarenales) y/o alteraciones de
laboratorio (función renal anormal, hipocomplementemia) o corticoresistencia. En
relación a los pacientes con corticodependencia o recaídas frecuentes es
controvertida la BR antes o después de terapia alquilante asociada, aunque el
60% de nefrólogos pediatras americanos prefieren la biopsia antes de iniciar dicha
opción terapeutica.(5,6)
La nefropatia IgA descrita por Berguer y Hinglais en 1968 es la glomerulonefritis
primaria más frecuente, se caracteriza por hematuria macroscópica recurrente o
microscópica persistente/ intermitente en coincidencia con infecciones agudas
virales de vías aéreas respiratorias superiores o cuadros enterales agudos; se
asocia a sedimento urinario anormal y/o proteinuria que traduce la afectación de
la membrana glomerular. La indicación de BR se establece por la aparición de
hipertensión arterial, proteinuria o deterioro de la función renal. El diagnóstico
queda establecido con la microscopia de inmunofluoresencia. Hoy se conoce que la
hipertensión arterial, la hematuria microscópica persistente, la proteinuria mayor
a 1 g/24 hrs. y el deterioro de la función renal son predictores de una pobre
sobrevida renal, evolucionando a insuficiencia renal el 20 a 50% de los pacientes.
(7)

Tres pacientes de la serie (casos 1,4,5) presentaron cuadro evolutivo de


hematuria, dos de ellos con evolución mayor a 3 años (casos 1 y 4) y el otro de
un año (caso 6) en ausencia de datos clínicos o laboratoriales de LES, púrpura de
Sholein Henoch o hepatopatia; la indicación de BR fue la aparición de proteinuria
en los tres, mas insuficiencia renal en uno; todos con un patrón histológico
sugerente, de acuerdo a la clasificación del Southwest Pediatric Nephrology Study
Group de nefropatia IgA (grado I con glomérulos normales, grado II
hipercelularidad mesangial y el grado III hipercelularidad más proliferación focal y
segmentaría, semilunas y esclerosis)(8) El diagnóstico de nefropatia IgA es
probable en estos tres casos, sin embargo será la disponibilidad de
inmunofluorecensia que permitirá tener la certeza en el diagnóstico de esta
entidad.

La nefropatia lupica (NL) es la causa más frecuente de morbimortalidad en LES, se


expresa hasta en 70% de los casos, aunque > 90% pueden mostrar lesiones
objetivas a la microscopia. La NL puede ser superponible a la afectación
glomerular de otras formas de glomerulonefritis e inclusive se asocia a
enfermedad tubular en 50% de casos. La forma histológica mas frecuente es la
clase IV (glomerulonefritis proliferativa difusa) 64 %, de acuerdo a la clasificación
de la Organización Mundial de la Salud la expresión clínica de las clases III y IV
son superponibles (hematuria, proteinuria, síndrome nefrotico e hipertensión
arterial).(9) En general no hay necesidad de BR en pacientes con sedimento
urinario activo (cilindruria, hematuria), evidencias clínica y serologica de LES, ya
que la mayoría de estos casos tienen un patrón histológico correspondiente a
lesión tipo IV. De modo que la indicación de biopsia renal en el LES se da cuando
las manifestaciones renales son leves (proteinuria leve y hematuria), el síndrome
nefrotico no muestra actividad en el sedimento, hay manifestaciones claras de
enfermedad glomerular o el diagnostico de LES es incierto. Situaciones en que el
examen histopatológico podrá mostrar lesiones leves que requerirán tratamiento
menos agresivo o llegar a un diagnóstico más preciso.(10) En la serie que
presentamos ambos pacientes tuvieron diagnostico incierto de LES por serología,
pero posteriormente fueron confirmados.

A partir de 1970 se publicaron 10 series de biopsias renales percutaneas en


población adulta reportándose un total de 6833. Las complicaciones mayores
fueron: muerte, 0.14% fístula arterio-venosa, 1.1% hematomas, 0.24%,
infecciones graves en 0.23 %.; la tasa de complicación grave fue 1.9%.(1) En
relación a la población pediátrica Dodge y col reportaron una mortalidad del
0.12% sobre 4000 BR; en relación a complicaciones 0.8% requirió transfusión,
0.1% nefrectomía y 0.4% presento hematoma perirenal. Utilizando análisis de
regresión logística se encontró que la creatinina basal es un factor predictivo de
complicación, estableciéndose que pacientes con creatinina mayor o igual 5.0
mg/dl tienen 2.3 veces más riesgo de sangrado.12 La hematuria macroscópica
posterior a BR es la complicación mas frecuente (4 y 9%), requiriendo transfusión
un 3%; Karafin (1970) reporto hematuria macroscópica transitoria en 22%.(11)
En la serie que presentamos un paciente con diagnóstico de síndrome nefrotico
corticoresistente, insuficiencia renal y examen histopatológico de
glomeruloesclerosis focal y segmentaría tuvo hematuria post BR con resolución
espontánea de la hematuria y sin indicación de transfusión.

En esta serie ningún paciente presento hematoma, se evalúo por ecografía post
BR, este es un método efectivo para la detección de los mismos aunque el dolor
abdominal puede ser sugestivo de hematoma intra o perirenal y la frecuencia es
mas elevada si la evaluación se realiza por tomografía computarizada (10.9% -
26%). Simckes y col. encontraron diferencia en la incidencia de hematoma en
relación al tipo de aguja utilizado: 54% con la aguja de Franklin-Vin-0Silverman,
41% con pistola de biopsia automática y 15% con aguja Tru-Cut. Estudios previos
mostraron que un hematocrito estable 6 horas posteriores al procedimiento con
un descenso menor a 5% es un predictor de bajo riesgo de sangrado.(11, 13-14)

Cada vez se utiliza con mayor frecuencia la sedación y analgesia intravenosa, que
provocan un estado de tolerancia para procedimientos displacenteros
manteniendo adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad de responder a
ordenes verbales y/o estímulos táctiles(17), con eficiencia en el tiempo de
recuperación pero variable en relación a la asociación de sedantes (solo con
propofol 20 minutos). La frecuencia de efectos secundarios es del 17%.(15,13)
Todos los pacientes de la serie recibieron sedación / analgesia con propofol en
asociación con otros sedantes (ketamina) sin efectos secundarios (depresión
respiratoria o hipotensión transitoria). Los tres pacientes bajo anestesia general
presentaron ansiedad y odinofagia con un periodo de recuperación mas
prolongado. La anestesia general esta indicada en menores de 4 años, pacientes
críticos o de acuerdo a una valoración individual en cada caso.(2,16)

El manejo del dolor y la ansiedad en procedimientos diagnósticos efectuados en


niños fuera del quirófano ha progresado en los últimos años, situación que deberá
estar acorde a las políticas, infraestructura y recursos humanos de cada hospital,
aunque es evidente la disminución en costos.(15) Sin embargo
independientemente del ambiente utilizado la monitorización y la analgesia
intravenosa hace necesaria la participación del anestesiólogo. Existen centros
donde el alta hospitalaria se otorga el mismo día del procedimiento en ausencia de
complicaciones sin embargo es nuestra política acorde a la experiencia adquirida
otorgarla a las 24 hrs. garantizando el reposo necesario.(2, 11,18)

Debe considerarse a la biopsia renal como una herramienta segura y efectiva para
el diagnóstico y manejo de enfermedades renales cuya tasa de complicaciones no
es distinta a otros procedimientos invasivos (catéteres subclavios 1.03%,
panendoscopia diagnostica 1.71%, biopsia hepática 2.8% y anestesia general en
pacientes de riesgo 2 ASA 0.59%).(13)
Los métodos de localización renal y la experiencia en el procedimiento han
convertido a la BR en un medio de diagnóstico seguro, cuya indicación esta
basada en la sospecha clínica a la luz de las pruebas complementarias realizadas
por una nefropatia en cuestión; cumple con los criterios fundamentales de permitir
un diagnóstico más específico y que de este derive un tratamiento que de otra
manera no se administraría al paciente, o para la valoración pronostica; la
demanda de este procedimiento con las indicaciones adecuadas permitirá disponer
de inmunofluorescensia, para alcanzar diagnósticos mas precisos.

Agradecimiento: a la Dra. Ma. Lucrecia Postigo, medico radiólogo ecografista, y


al servicio de anestesiología por el apoyo en la realización de todos los
procedimientos.

* Pediatra Nefrólogo Infantil, Hospital Materno Infantil CNS


** Jefe del Servicio de Patología, Hospital Materno Infantil CNS
Correo electrónico:saldanay@caoba.entelnet.bo
Dirección: Hospital Materno Infantil - CNS; Piso 10. Sala de Nefrología

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