Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

Позвоночник

Позвоночный канал проходит от большого затылочного отверстия до

крестцовой щели, но при этом субарахноидальное пространство обычно
заканчивается на уровне второго крестцового позвонка (рис.1.1).

Шейный отдел

Грудной отдел

Поясничный отдел

Крестцовый отдел

Копчик
Рис.1.1. Рис 1.2.

Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков

с прилегающими к ним крестцом и копчиком (рис 1.2). Он имеет несколько
клинически значимых изгибов. Наибольшие изгибы кпереди (лордоз) расположены
на уровнях С5 и L4-5 , кзади – на уровнях Th5 и S5 . Эти анатомические
 особенности в совокупности с баричностью местных анестетиков играют важную
роль в сегментарном распределении уровня спинального блока.

Прилегающие друг к другу тела позвонков разделены межпозвонковыми

дисками. Хотя все позвонки имеют общую структуру (рис 1.3), они различаются по
форме и размерам в зависимости от их расположения и функции. Шейные
позвонки, имеющие наименьшую весовую нагрузку и максимальную подвижность,
относительно малы по сравнению с большими массивными позвонками
крестцового отдела (рис 1.4).

Рис. 1.3. Типичный позвонок грудного Рис.1.4. Наклонные виды грудного и

отдела поясничного позвонков.
1. Остистый отросток
2. Дужка позвонка
3. Отверстие позвонка (позвоночный
канал).
4. Поперечный отросток
5. Верхний суставной отросток
6. Ножка позвонка
7. Тело позвонка

Особенности отдельных позвонков оказывают влияние на технику, в первую

очередь, эпидуральной пункции. Остистые отростки отходят под различными
углами на разных уровнях позвоночника. В шейном и поясничном отделах они
располагаются почти горизонтально по отношению к пластине, что облегчает
срединный доступ при перпендикулярном расположении иглы к оси позвоночника.
На средне-грудном уровне (Тh5-9 ) остистые отростки отходят под достаточно
острыми углами (рис 1.2), что делает предпочтительным парамедиальный доступ.
Отростки верхних грудных (Тh1-4 ) и нижних грудных (Тh10-12 ) позвонков
ориентированы промежуточно по сравнению с двумя вышеуказанными
особенностями. На этих уровнях ни один из доступов не имеет преимуществ
перед другим.

Крестец сформирован путем срастания 5 крестцовых позвонков, внутри

которых спинальный канал продолжается дальше вниз до конца крестцовой щели
(рис.1.5a и б). Иногда пластинки у крестцовых позвонков могут отсутствовать на
уровне S4 и даже S5, обуславливая формирование ненормально большой
крестцовой щели. Ниже крестца находится копчик.

Рис. 5а. Вид сзади. Рис. 5б. Сагиттальный срез крестца и

копчика
1. S4
2.Крестцовая щель
3.Крестцово-копчиковая связка

Связки позвоночника.

По передней поверхности тел позвонков от черепа до крестца проходит

передняя продольная связка, которая жестко фиксирована к межпозвонковым
дискам и краям тел позвонков. Задняя продольная связка соединяет задние
поверхности тел позвонков и образует переднюю стенку позвоночного канала (рис
1.6) .

Пластины позвонков соединяются желтой связкой, а задние остистые отростки

– межостистыми связками. По наружной поверхности остистых отростков С7 - S1
проходит надостистая связка. Ножки позвонков не соединены связками, в
результате образуются межпозвонковые отверстия, через которые выходят
спинно-мозговые нервы (рис.1.7).
Рис.1.6. Поперечный срез поясничного
Рис.1.7. Сагиттальный срез через второй и
позвонка, демонстрирующий присоединение
третий поясничные позвонки,
спинных связок.
демонстрирующий связки, присоединенные к
1. Надостистая связка
смежным дугам и остистым отросткам
2. Межостистая связка
1. Надостистая связка
3. Желтая связка
2. Межостистая связка
4. Задняя продольная связка
3. Желтая связка
5. Передняя продольная связка

Желтая связка состоит из двух листков, сращенных по средней линии под

острым углом. В связи с этим она как бы натянута в виде «тента». В шейном и
грудном отделах желтая связка может быть не сращена по средней линии, что
вызывает проблемы при идентификации эпидурального пространства по тесту
потери сопротивления. Желтая связка тоньше по средней линии (2-3 мм) и толще
по краям (5-6 мм). В целом, она имеет наибольшую толщину и плотность на
поясничном
(5-6 мм) и грудном уровнях (3-6 мм), и наименьшую в шейном отделе (1,5-3 мм).
Вместе с дужками позвонков желтая связка формирует заднюю стенку
позвоночного канала. (рис. 1.8)
 Рис .1.8. Желтая связка с тонким участком в
срединной линии.

При проведении иглы срединным доступом она должна пройти сквозь

надостистые и межостистые связки, а затем сквозь желтую связку. При
парамедиальном доступе игла минует надостистую и межостистую связки, сразу
достигая желтой связки. Желтая связка плотнее других, поэтому возрастание
сопротивления при прохождении ее иглой, с последующей его потерей
используют для идентификации эпидурального пространства.

Оболочки спинного мозга.

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки,

защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную
(арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Эти оболочки участвуют
в формировании трех пространств: эпидурального, субдурального и
субарахноидального (рис.1.9 и рис.1.10). Непосредственно СМ и корешки
укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка (рис.1.15),
субарахноидальное пространство ограничено двумя прилегающими друг к другу
оболочками - паутинной и твердой мозговой.

Рис.1.9. Поперечный срез позвоночного

канала в грудном отделе,
демонстрирующий спинные связки и
содержимое дурального мешка.
1. Задняя продольная связка
2. Надкостница
3. Нервный корешок
4. Cубарахноидальное пространство
5. Эпидуральное пространство
6. Мягкая мозговая оболочка
7. Паутинная оболочка
8. Субдуральное пространство
9. Субдуральная перегородка
10. Твердая мозговая оболочка (внутренний
слой)
 11. Твердая мозговая оболочка (внешний
слой)
12. Желтая связка
13. Зубчатая связка
14. Дорсальный корешок нерва
15. Вентральный корешок нерва
16. Ганглии дорсального корешка
17. Спинномозговой нерв

Рис.1.10. Схематичная диаграмма, показывающая

уровни, на которых заканчивается эпидуральное
пространство, субарахноидальное пространство и
спинной мозг.
1.Спинной мозг
2.Мягкая мозговая оболочка
3.Субарахноидальная перегородка
4.Паутинная оболочка
5.Субдуральное пространство
6.Твердая мозговая оболочка
7.Эпидуральное пространство
8.Позвонок
9.Желтая связка
10.Трабекула
11.Субарахноидальное пространство

Между мягкой мозговой и паутинной оболочками проходят многочисленные

тонкие трабекулы. Кроме того, там находятся два волокнистых тяжа, которые
поддерживают спинной мозг в центральном положении внутри позвоночного
канала, а также зубчатая связка и субарахноидальная перегородка. (рис.1.11).
 Рис.1.11
1.Задняя медиальная перегородка
2.Передняя медиальная щель
3.Трабекула
4.Субарахноидальное пространство
5.Мягкая мозговая оболочка
6.Паутинная оболочка
7.Субдуральное пространство
8.Твердая мозговая оболочка
9.Пространство для вентрального корешка
нерва
10.Пространство для дорсального корешка
нерва
11.Зубчатая связка
12.Корешки
13.Субарахноидальная перегородка
14.Нервные волокна, взаимосвязывающие
нервные корешки смежных сегментов
15.Вентральный корешок нерва
16.Спинномозговой нерв Т10
17.Ганглии дорсального корешка
18.Дорсальный корешок нерва

Зубчатая связка, которая обнаружена на обеих (передней и задней) сторонах

спинного мозга, является продолжением мягкой мозговой оболочкой на передние
и задние нервные корешки. Достигая паутинной оболочки, она имеет треугольную
проекцию (рис.1.11). Субарахноидальная перегородка соединяется с мягкой
мозговой и паутинной оболочками в медиальной плоскости сзади (рис.1.11). Имея
ячеистую структуру, она не является окончательно сформированной
перегородкой, но может стать частичным барьером для свободного
распространения введенных жидкостей, в особенности в грудном отделе.

Все три оболочки спинного мозга также распространяются в стороны, окружая

сначала нервные корешки, а затем и смешанные спинномозговые нервы. Таким
образом, мягкая мозговая, паутинная и твердая мозговая оболочки формируют
эндонервий, перинервий и эпинервий. Субарахноидальное пространство также
распространяется в стороны вдоль нервных корешков смешанных нервов на
небольшое расстояние (рис.1.14). Эти дуральные манжеты обычно
заканчиваются в межпозвонковых отверстиях, но иногда они распространяются на
сантиметр или более, вдоль спинномозговых нервов (рис.1.16).
Рис. 1.14. Рис. 1.16.

Твердая мозговая оболочка (ТМО) представляет собой листок соединительной

ткани, состоящей из коллагеновых волокон, ориентированных как поперечно, так и
продольно, а также некоторого количества эластических волокон,
ориентированных в продольном направлении. (рис. 1.12) На протяжении
длительного времени считали, что волокна ТМО имеют преимущественно
продольную ориентацию. В связи с этим рекомендовали при пункции
субарахноидального пространства ориентировать срез спинальной иглы с
режущим кончиком вертикально, чтобы он не пересекал волокна, а как бы их
раздвигал. Позднее при помощи электронной микроскопии выявили достаточно
беспорядочное расположение волокон ТМО – продольное, поперечное и частично
циркулярное. Толщина ТМО вариабельна (от 0,5 до 2 мм) и может отличаться на
разных уровнях у одного и того же пациента. Чем толще ТМО, тем выше ее
способность к ретракции (стягиванию) дефекта.
 Рис.1.12. Электронная микрофотография задней люмбальной
твердой мозговой оболочки (цилиндр и плоскость указывают на
то, каким образом на образце было сделано тангенциальное
продольное сечение). Организация коллагена была очень
различной. Направление эластичных волокон (стрелки)
плотным на всех участках и плоскостях. С любезного
разрешения Dr . B . Raymond Fink

Паутинная оболочка . Паутинная оболочка состоит из расположенных в одной

плоскости и перекрывающих друг друга 6-8 слоев плоских эпителиально-подобных
клеток, плотно соединенных между собой и имеющих продольную ориентацию.
Паутинная оболочка является не просто пассивным резервуаром для СМЖ, она
активно участвует в транспорте различных веществ. Недавно было установлено,
что в паутинной оболочке вырабатываются метаболические энзимы, которые
могут оказывать воздействие на отдельные вещества (например, адреналин) и
нейротрансмиттеры (ацетилхолин), имеющие значение для реализации
механизмов СА. Активный транспорт веществ через паутинную оболочку
осуществляется в области манжет спинномозговых корешков. Здесь происходит
одностороннее перемещение веществ из СМЖ в эпидуральное пространство, что
увеличивает клиренс введенных в субарахноидальное пространство местных
анестетиков. Пластинчатое строение паутинной оболочки способствует ее
легкому отделению от твердой мозговой оболочки при спинальной пункции.

Мягкая мозговая оболочка. Мягкая мозговая оболочка вплотную окутывает

спинной мозг и его кровеносные сосуды и является продолжением церебральной
мягкой мозговой оболочки (рис.1.15). Она состоит из двух слоев. Внутренний слой
находится в непосредственном контакте с глиальными клетками и не может быть
снят со спинного мозга. Кровеносные сосуды, которые проходят вдоль корешков
спинных нервов и спинного мозга находятся четко снаружи и покрыты мягкой
мозговой оболочкой. Микроскопически это покрытие распространяется до начала
капилляров.
 Рис. 1.15. Фотография спинного мозга, покрытого
мягкой мозговой оболочкой.

Все три оболочки спинного мозга также распространяются и латерально, чтобы

окутать сначала нервные корешки, а затем и смешанные спинномозговые нервы.
Таким образом, мягкая мозговая, паутинная и твердая мозговая оболочки
формируют эндонервий, перинервий и эпинервий. Субарахноидальное
пространство также распространяется латерально вдоль нервных корешков
смешанных нервов на короткое расстояние (рис.1.14). Эти дуральные манжеты
обычно заканчиваются в межпозвонковых отверстиях, но иногда они
распространяются на сантиметр, или более, вдоль спинномозговых нервов
(рис.1.16).

Наилучшей проницаемостью характеризуются препараты с промежуточной

способностью растворяться в жирах – лидокаин, бупивакаин.

Объяснением этому является тот факт, что диффузия из эпидурального в

субарахноидальное пространство осуществляется непосредственно сквозь клетки
паутинной оболочки, поскольку межклеточные связи настолько плотны, что
исключают возможность проникновения молекул между клетками. В процессе
диффузии препарат должен проникнуть в клетку через двойную липидную
мембрану, а затем, еще раз преодолев мембрану, попасть в субарахноидальное
пространство. Паутинная оболочка состоит из 6-8 слоев клеток. Таким образом, в
процессе диффузии вышеуказанный процесс повторяется 12-16 раз. Препараты с
высокой жирорастворимостью термодинамически более стабильны в двойном
липидном слое, чем в водном внутри- или внеклеточном пространстве, в связи с
этим, им «труднее» покинуть мембрану клетки и переместиться во внеклеточное
пространство. Таким образом, замедляется их диффузия сквозь паутинную
оболочку. Препараты с плохой растворимостью в жирах имеют противоположную
проблему – они стабильны в водной среде, но с трудом проникают в липидную
мембрану, что тоже замедляет их диффузию.
 Препараты, с промежуточной способностью растворяться в жирах, в
наименьшей степени подвержены вышеуказанным водно-липидным
взаимодействиям.

Эпидуральное пространство (ЭП)

ЭП является частью спинномозгового канала между его наружной стенкой и

твердой мозговой оболочкой, простирается от большого затылочного отверстия
до крестцово-копчиковой связки. Твердая оболочка прикрепляется к большому
затылочному отверстию, а также к первому и второму шейным позвонкам, в связи
с этим растворы, введенные в ЭП, не могут подняться выше этого уровня. ЭП
расположено кпереди от пластины, с боков ограничено ножками, а спереди телом
позвонка.

ЭП содержит: а) жировую клетчатку, б) спинно-мозговые нервы, выходящие из

спинно-мозгового канала через межпозвонковые отверстия, в) кровеносные
сосуды, питающие позвонки и спинной мозг. Сосуды ЭП в основном представлены
эпидуральными венами, формирующими мощные венозные сплетения с
преимущественно продольным расположением сосудов в боковых частях ЭП и
множеством анастомотических веточек. ЭП имеет минимальное наполнение в
шейном и грудном отделах позвоночника, максимальное – в поясничном отделе,
где эпидуральные вены имеют максимальный диаметр.

Передне-задний размер ЭП прогрессивно сужается с поясничного уровня (5-6

мм) к грудному (3-5 мм) и становится минимальным на уровне С 3-6 .

В обычных условиях давление в ЭП имеет отрицательное значение. Наиболее

низким оно является в шейном и грудном отделе. Увеличение давления в грудной
клетке при кашле, пробе Вальсальвы приводит к повышению давления в ЭП.
Введение жидкости в ЭП повышает давление в нем, величина этого повышения
зависит от скорости и объема введенного раствора. Параллельно увеличивается
давление и в субарахноидальном пространстве.

Давление в ЭП становится положительным в поздних сроках беременности за

счет повышения внутрибрюшного давления и расширения эпидуральных вен.
Уменьшение объема ЭП способствует более широкому распространению
местного анестетика.

Непреложным является факт, что препарат, введенный в ЭП, попадает в СМЖ

и спинной мозг.

В настоящее время экспериментально подтвержден лишь один механизм

проникновения лекарственных препаратов из ЭП в СМЖ / СМ – диффузия через
оболочки спинного мозга (см. выше).

Новые данные по анатомии эпидурального компьютерной томографии и

эпидуроскопической техники, позволяющей изучать функциональную анатомию
ЭП в непосредственной связи с техникой эпидуральной анестезии. Например, при
помощи компьютерной томографии было подтверждено, что спинальный канал
выше поясничного отдела имеет овальную форму, а в нижних сегментах -
треугольную
 С помощью 0,7 мм эндоскопа, введенного через иглу Туохи 16 G , было
установлено, что объем эпидурального пространства увеличивается при глубоком
дыхании, что может облегчить его катетеризацию ( Igarashi ,1999). По данным КТ,
жировая ткань преимущественно сконцентрирована под желтой связкой и в
области межпозвонковых отверстий. Жировая клетчатка практически полностью
отсутствует на уровнях С7 -Тh 1 , при этом твердая оболочка непосредственно
соприкасается с желтой связкой. Эпидуральный жир скомпонован в ячейки,
покрытые тонкой мембраной. На уровне грудных сегментов жир фиксирован к
стенке канала только по задней средней линии, а в ряде случаев рыхло
прикрепляется к твердой оболочке. Это наблюдение может частично объяснить
случаи асимметрического распределения растворов МА.

При отсутствии дегенеративных заболеваний позвоночника, межпозвонковые

отверстия обычно открыты, независимо от возраста, что позволяет введенным
растворам свободно покидать ЭП.

При помощи магнитно-резонансной томографии были получены новые данные

об анатомии каудальной (сакральной) части ЭП. Расчеты, выполненные на
костном скелете, свидетельствовали о том, что его средний объем составляет 30
мл (12-65 мл). Исследования, выполненные с применением МРТ, позволили
учесть объем ткани, заполняющей каудальное пространство, и установить, что его
истинный объем не превышает 14,4 мл (9,5-26,6 мл) ( Crighton ,1997). В той же
работе было подтверждено, что дуральный мешок заканчивается на уровне
средней трети сегмента S 2 .

Воспалительные заболевания и ранее перенесенные операции искажают

нормальную анатомию эпидурального пространства.

Субдуральное пространство

С внутренней стороны к твердой мозговой оболочке очень близко прилежит

паутинная оболочка, которая, тем не менее, с ней не соединяется. Пространство,
образуемое этими оболочками, называют субдуральным. Термин «субдуральная
анестезия» является некорректным и не идентичным термину
«субарахноидальная анестезия». Случайное введение анестетика между
паутинной и твердой мозговой оболочкой может явиться причиной неадекватной
спинальной анестезии.

Субарахноидальное пространство

Начинается от большого затылочного отверстия (где переходит в

интракраниальное субарахноидальное пространство) и продолжается
приблизительно до уровня второго крестцового сегмента, ограничивается
паутинной и мягкой мозговой оболочками. Оно включает в себя спинной мозг,
спинно-мозговые корешки и спинно-мозговую жидкость.

пространства.

Большинство ранних исследований анатомии ЭП были выполнены с помощью

введения рентгеноконтрастных растворов или при аутопсии. Во всех этих случаях
исследователи сталкивались с искажением нормальных анатомических
соотношений, обусловленных смещением компонентов ЭП относительно друг
друга. Интересные данные были получены в последние годы при помощи

Внутри спинального канала располагаются спинной мозг и конский хвост,

спинно-мозговая жидкость (СМЖ), а также кровеносные сосуды, питающие
спинной мозг (СМ). Окончание СМ ( conus medullaris ) находится на уровне L1 - 2 .
Ниже конуса СМ трансформируется в пучок нервных корешков (конский хвост),
свободно «плавающих» в СМЖ в пределах дурального мешка. В настоящее время
рекомендуется осуществлять пункцию субарахноидального пространства в
межпозвонковом промежутке L3-4 , чтобы снизить до минимума вероятность
травмы иглой СМ. Корешки конского хвоста достаточно мобильны и опасность их
травмирования иглой крайне мала.

следующая страница ...

Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

(Часть 2)

Спинной мозг
Располагается на протяжении от большого затылочного отверстия до верхнего
края второго (очень редко третьего) поясничного позвонка. Его средняя
протяженность составляет 45 см. У большинства людей СМ заканчивается на
уровне L 2 , в редких случаях достигая нижнего края 3-го поясничного позвонка.
(рис.1.17).
 Рис. 1.17. Спинной мозг, спинномозговые нервы и
терминальная нить. Горизонтальные полосы
указывают процентную долю образцов, которые
заканчиваются на показанном уровне.
Вдоль передней поверхности спинного мозга проходит передняя медиальная
борозда, которая на поперечном сечении выглядит вдающейся в спинной мозг на
глубину в 3 мм. (рис.1.18)
Рис. 1.18. Поперечное сечение
спинномозгового канала на
уровне Т11.

1.Зубчатая связка
2.Задняя медиальная
перегородка
3.Передня медиальная щель
4.Задняя продольная связка
5.Мягкая мозговая оболочка
6.Твердая мозговая оболочка
7.Субдуральное пространство
8.Паутинная оболочка
9.Субарахноидальное
пространство
10.Вентральный корешок
нерва
11.Дорсальный корешок нерва
12.Ганглии дорсального
корешка
13.Переднее менингеальное
ответвление эпидурального и
субарахноидального
пространства
14.Эпинервий (продолжение
твердой мозговой оболочки)
15.Белая ветвь
16.Серая ветвь
17.Спинномозговой нерв Т11

Кровоснабжение спинного мозга

СМ снабжается спинальными ветвями позвоночной, глубокой шейной,
межреберных и поясничной артерий. (рис.1.19)
 Рис.1.19. Артериальная поддержка
спинного мозга.

1.Позвоночная артерия
2.Глубокая шейная артерия
3.Верхняя межреберная артерия
4.Межреберная артерия
5.Передняя спинномозговая
артерия
6.Задняя спинномозговая артерия
7.Передняя и задняя корешковые
артерии
8.Спинномозговая ветвь
межреберной артерии
9. Артерия Адамкевича

Передние корешковые артерии входят в спинной мозг поочередно – то справа, то

слева (чаще слева). Задние спинальные артерии являются ориентированными
вверх и вниз продолжениями задних корешковых артерий. Ветви задних
спинальных артерий соединяются анастомозами с аналогичными ветвями
передней спинальной артерии, образуя многочисленные сосудистые сплетения в
мягкой мозговой оболочке (пиальную сосудистую сеть). (рис.1.20 и 1.21)
Рис.1.20. Артериальная поддержка спинного мозга, вид спереди.

1. Межреберная артерия
2. Спинномозговая ветвь межреберной артерии
3. Передняя и задняя корешковые артерии
4. Передняя спинномозговая артерия
5. Задняя спинномозговая артерия
 Рис. 1.21
А. Кровоснабжение спинного мозга, вид сзади. Б. Поперечное сечение
спинного мозга, показывающее
1. Спинномозговая ветвь межреберной артерии снабжение кровью.
2. Передняя и задняя корешковые артерии
3. Задняя спинномозговая артерия 1. Передняя спинномозговая
4. Передняя спинномозговая артерия артерия
2. Передняя спинномозговая
вена
3. Задняя спинномозговая
артерия
4. Задняя корешковая артерия
5. Передняя и задняя артерии
6. Спинномозговая ветвь
межреберной артерии
Тип кровоснабжения спинного мозга зависит от уровня вхождения в спинно-
мозговой канал самой большой по диаметру корешковой (радикуломедулярной)
артерии – так называемой артерии Адамкевича. Возможны различные
анатомические варианты кровоснабжения спинного мозга, в том числе такой, при
котором все сегменты спинного мозга ниже Th 2-3 питаются из одной артерии
Адамкевича (вариант а , около 21% всех людей). В других случаях возможны: б )
нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, сопровождающая один из
поясничных или 1-й крестцовый корешок, в ) верхняя дополнительная артерия,
сопровождающая один из грудных корешков, г ) рассыпной тип питания спинного
мозга (три и более передних радикуломедуллярных артерии).
Как в варианте а , так и в варианте в, нижняя половина спинного мозга снабжается
только одной артерией Адамкевича. Повреждение данной артерии, компрессия ее
эпидуральной гематомой или стойкая констрикция (при использовании
адреналина в качестве адъюванта) способны вызвать тяжкие и необратимые
неврологические последствия.
От СМ кровь оттекает через извилистое венозное сплетение (рис.1.22), которое
также располагается в мягкой оболочке и состоит из шести продольно
ориентированных сосудов. Это сплетение сообщается с внутренним позвоночным
сплетением эпидурального пространства из которого кровь оттекает через
межпозвонковые вены в системы непарной и полунепарной вен. (рис.1.23)

Рис. 1.22. Поперечное сечение грудной клетки, Рис. 1.23. Венозный отток от
показывающее венозный дренаж позвонков и позвонков.
спинного мозга.
Вся венозная система эпидурального пространства не имеет клапанов, поэтому
она может служить дополнительной системой оттока венозной крови, например, у
беременных при аорто-кавальной компрессии.
Cпинномозговая жидкость
Спинной мозг омывается СМЖ, которая играет аммортизирующую роль, защищая
его от травм. (рис.1.36) СМЖ представляет собой ультрафильтрат крови
(прозрачная бесцветная жидкость), который образуется хориоидальным
сплетением в боковом, третьем и четвертом желудочках головного мозга.
Скорость продукции СМЖ составляет около 500 мл в день, поэтому даже потеря
ее значительного объема быстро компенсируется.
 Рис. 1.36. Циркуляция
цереброспинальной жидкости.
Стрелки указывают направление
потока цереброспинальной
жидкости.

1.Арахноидальная грануляция
2.Твердая мозговая оболочка
(внешний слой)
3. Твердая мозговая оболочка
(внутренний слой)
4.Субдуральное пространство
о 5.Арахноидальная оболочка
6.Субарахноидальное
пространство
7.Верхний сагиттальный синус
8.Мягкая мозговая оболочка
9.Хороидальное сплетение 3-го
желудочка
10.Большая церебральная вена
11.Cisterna cerebellomedullaris
12. Межжелудочковый канал
13.Межмозжечковая емкость
14.Сильвиев водопровод
15.Емкость большой
церебральной вены (cisterna
ambiens )
16.Хороидальное сплетение 4-го
желудочка
17. Канал Мажанди
СМЖ содержит протеины и электролиты (в основном Na + и Cl -) и при 37° С
имеет удельный вес 1,003-1,009.
Физико-химические свойства СМЖ
рН 7,3
общий объем (взр.) 150 мл
удельный вес 1,003-1,009
давление СМЖ (положение
60-80 мм.рт.ст.
на боку)
протеин 18-41 мг/дл
глюкоза 50-75 мг/дл
натрий 137-153 ммоль/л
калий 2,6-3,3 ммоль/л
кальций 1,02-1,34 ммоль/л
магний 0,9-1,2 ммоль/л
хлорид 120-130 ммоль/л
Арахноидальные (пахионовы) грануляции, расположенные в венозных синусах
головного мозга, дренируют большую часть СМЖ. Скорость абсорбции СМЖ
зависит от давления в субарахноидальном пространстве. Когда это давление
превышает давление в венозном синусе, открываются тонкие трубочки в
пахионовых грануляциях, которые пропускают СМЖ в синус. После того, как
давление выравнивается, просвет трубочек закрывается. Таким образом, имеет
место медленная циркуляция СМЖ из желудочков в субарахноидальное
пространство и далее, в венозные синусы. Небольшая часть СМЖ абсорбируется
венами субарахноидального пространства и лимфатическими сосудами, поэтому
в позвоночном субарахноидальном пространстве происходит некоторая
локальная циркуляция СМЖ. Абсорбция СМЖ эквивалентна ее продукции,
поэтому общий объем СМЖ обычно находится в пределах 130-150 мл.
Возможны индивидуальные различия объема СМЖ в люмбо-сакральных отделах
спинального канала, которые могут оказывать влияние на распределение МА.
Интересно отметить, что люди с избыточным весом имеют меньший объем СМЖ.
Наблюдается отчетливая корреляция между объемом СМЖ и эффектом СА, в
частности, максимальной распространенностью блока и скоростью его регрессии.
Корешки спинного мозга и спинно-мозговые нервы
Каждый нерв образуется за счет соединения переднего и заднего корешка
спинного мозга. Задние корешки имеют утолщения – ганглии задних корешков,
которые содержат тела нервных клеток соматических и вегетативных сенсорных
нервов. Передние и задние корешки по отдельности проходят латерально через
паутинную и твердую мозговую оболочку прежде, чем объединиться на уровне
межпозвоночных отверстий, формируя смешанные спинно-мозговые нервы. Всего
существует 31 пара спинно-мозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5
поясничных, 5 крестцовых и одна копчиковая. (рис. 1.24)
 Рис. 1.24. Отношение спинномозгового
столба к источникам нервных корешков
из спинного мозга.
Каждый нерв формируется объединением вентрального и дорсального корешка,
который в свою очередь состоит из нескольких отростков, связанных со спинным
мозгом (рис.1.25). Каждый вентральный и дорсальный корешок проходят
раздельно через паутинную и твердую мозговую оболочки объединяясь затем на
или около межпозвоночных отверстий и формируя, таким образом, смешанный
спинномозговой нерв.
 Рис.1.25. Отростки дорсальных корешков и
корешки спинномозгового нерва.
Каждый дорсальный корешок имеет утолщение, ганглий дорсального корешка,
который содержит нервные клетки соматических и вегетативных сенсорных
нервов. Ганглии дорсальных корешков находятся на различном расстоянии от
спинного мозга и могут располагаться сбоку от той точки, где два корешка
соединяются.
После того, как два корешка соединились, сенсорные и двигательные нервные
волокна переплетаются в соответствии с их возможным местом назначения. Они
организованы в пучок, каждый из которых содержит различное число нервных
волокон.
Каждое волокно окружено соединительной тканью, эндонервием, а каждый пучок
– перинервием. Ткань, покрывающая набор пучков, так называемый смешанный
нерв, называется эпинервием (рис.1.26). Эти компоненты соединительных тканей
нервов образуются из оболочек спинного мозга.
 Рис. 1.26.
1.Эпинервий
2.Жировая клетка
3.Пучок
4.Перинервий
5.Эндонервий
6.Оболочка клетки Шванна
7.Аксон
8.Ядро клетки Шванна
9.Миелинизированное нервное волокно

Спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, поэтому он короче

позвоночника. В результате этого сегменты и позвонки не находятся в одной
горизонтальной плоскости. Поскольку сегменты спинного мозга короче
соответствующих позвонков, то в направлении от шейных сегментов к крестцовым
постепенно увеличивается расстояние, которое необходимо преодолеть
спинномозговому нерву, чтобы достичь «своего» межпозвоночного отверстия. На
уровне крестца это расстояние составляет 10—12 см. (рис. 1.27) Поэтому нижние
поясничные корешки удлиняются и загибаются каудально, формируя вместе с
крестцовыми и копчиковыми корешками конский хвост.
 Рис. 1.27.
В пределах субарахноидального пространства корешки покрыты только слоем
мягкой мозговой оболочки. Индивидуальные особенности анатомии спинальных
корешков могут определять вариабельность эффектов СА и ЭА. Размеры
нервных корешков у различных людей могут значительно варьировать. В
частности, диаметр корешка L 5 может колебаться от 2,3 до 7,7 мм. Задние
корешки имеют больший размер по сравнению с передними, но состоят из
трабекул, достаточно легко отделимых друг от друга. За счет этого они обладают
большей поверхностью соприкосновения и большей проницаемостью для МА по
сравнению с тонкими и не имеющими трабекулярной структуры передними
корешками. Эти анатомические особенности отчасти объясняют более легкое
достижение сенсорного блока по сравнению с моторным.
Сегментарное распределение спинно-мозговых нервов
Спинно-мозговые нервы, покидающие спинной мозг через межпозвонковые
отверстия, сразу же разделяются на переднюю и заднюю ветви. Задняя
иннервирует кожу и мышцы спины, передняя – остальные части тела. Каждый
спинальный сегмент обеспечивает иннервацию определенного участка кожи
(дерматом), определенных мышц (миотом) и костей (остеотом). (рис.1.28)
 Рис. 1 28.
Сегментарная иннервация суставов и мышц представлена в таблице 1.
Таблица 1. Сегментарная иннервация суставов и мышц.
Плечевой сустав С6-8
Локтевой сустав С5-8
Лучезапястный сустав С6-7
Суставы кисти и пальцев С7-8, Тh1
Межреберные мышцы Тh1-11
Диафрагма С3-5
Мышцы брюшной стенки Тh7-12
Сгибатели бедра L1-3
Разгибатели бедра L5 , S1
Сгибатели колена L5 , S1
Разгибатели колена L3-4
Сгибатели стопы L4-5
Разгибатели стопы S1-2
Кожное распределение спинно-мозговых нервов представлено на рисунке 1.29.
 Рис.1.29. Дерматомальное распределение
спинномозговых нервов. Этот рисунок произведен из
нескольких авторитетных источников, поэтому
должен рассматриваться только как приблизительное
руководство.
Кожные зоны иннервации соседних сегментов в значительной степени
перекрывают друг друга.
Вегетативная нервная система
Спинальная анестезия может обусловить широкое распространение блокады как
симпатических, так и парасимпатических нервов. Это существенно влияет на
управление кровотоком, а также на нормальное функционирование желудочно-
кишечного тракта (рис. 1.30). Кроме того, афферентные вегетативные
висцеральные нервы вовлечены в передачу болевых импульсов из
абдоминальной области и должны быть блокированы, если необходимо
достигнуть полной анальгезии. Наконец, блокада вегетативной поддержки
эндокринных желез может в огромной степени модифицировать ответ этих желез
на хирургический стресс.
 Рис. 1.30. Симпатические
эфферентные нервы.

A. Симпатические ганглии из
T6- L2
B. Брюшной ганглий
C. Верхний мезентериальный
(брыжеечный) ганглий
D. Аорто-ренальный ганглий
E. Внутренний
мезентериальный ганглий
F.Тазовый ганглий

1.Больший чревный нерв

2.Меньший чревный нерв
3.Нижний чревный нерв
4.Первый люмбарный
чревный нерв
5. Половой нерв
6.Сплетение, окружающее
гастродуоденальную артерию
7.Брюшинное сплетение
8.Верхнее мезентериальное
сплетение
9.Верхнее подчревное
сплетение
10.Нижнее мезентериальное
сплетение
11. Верхнее подчревное
сплетение
12. Нижнее подчревное
сплетение (тазовое
сплетение)
Симпатическая нервная система
Эфферентные импульсы из ЦНС к кровеносным сосудам и внутренним органам
проводятся симпатическими волокнами, идущими в составе преганглионарных и
постганглионарных нервов. Пре- и постганглионарные волокна образуют синапсы
в составе ганглия. Ганглии располагаются в симпатической цепочке и крупных
нервных сплетениях, таких, как кардиальное, чревное, гипогастральное.
Преганглионарные волокна отходят от нервных клеток, находящихся в боковых
столбах СМ. Они покидают СМ в составе передних нервных корешков на
протяжении от Тh1 до L2 . Сразу же за межпозвонковым отверстием
преганглионарные волокна, имеющие тонкую миелиновую оболочку, покидают
спинальные нервы и образуют соединительные ветви, входящие в симпатическую
цепочку. В ее составе они распространяются вверх и вниз, образуя синапсы с
соответствующими ганглиями.
Симпатический ствол проходит вдоль передне-боковых поверхностей тел
позвонков. (рис.1.22 и рис.1.31)
 Рис. 1.31. Симпатические
эфферентные нервы.

1.Верхние шейные ганглии

2.Средние шейные ганглии
3.Звезчатые (шейно-грудные)
ганглии
4.Ганглии брюшины
5.Верхние мезентериальные
ганглии
6.Нижние мезентериальные
ганглии
7.Верхнее подчревное
сплетение

В грудной клетке от него отходят волокна к чревным нервам, которые проникают

через диафрагму и достигают ганглиев в чревном и аорто-ренальном сплетениях.
В брюшной полости симпатический ствол образует соединения с чревным,
аортальным и гипогастральным сплетениями. Ствол заканчивается на передней
поверхности крестца. Немиелинизированные постганлионарные волокна отходят
от ганглиев и широко распространяются ко всем органам, имеющим
симпатическую иннервацию. Сегментарное распределение висцеральных
симпатических нервов представлено в таблице 2.
Таблица 2. Сегментарное распределение висцеральных
симпатических нервов.
Голова, шея, верхние конечности Тh1-5
Сердце Тh1-5
Легкие Тh2-4
Пищевод (нижняя часть) Тh5-6
Желудок Тh6-10
Тонкий кишечник Тh9-10
Толстый кишечник Тh9-10
Печень и желчный пузырь Тh7-9
 Поджелудочная железа и селезенка Тh6-10
Почки и мочеточники Тh10 - L2
Надпочечники Тh8 - L1
Яички и яичники Тh10 - 11
Мочевой пузырь Тh11 - L2
Предстательная железа Тh11 - L2
Матка Тh10 - L1
Парасимпатическая нервная система
Эфферентные и афферентные нервы парасимпатической системы исходят из
черепно-мозговых нервов (в основном, из блуждающего), а также из 2-й, 3-й и 4-й
пар сакральных нервов. (рис 1.32 и рис.1.33) Ветви блуждающего нерва
иннервируют сердце, легкие, пищевод, значительную часть ЖКТ до поперечно-
ободочной кишки. Ветви сакральных нервов, идущие параллельно симпатическим,
иннервируют толстый кишечник книзу от поперечно-ободочной кишки, мочевой
пузырь, сфинктеры и репродуктивные органы.
Рис.1.32. Схематическая диаграмма
эфферентного компонента
парасимпатической нервной системы к
тонкому и толстому кишечнику.

1.Блуждающий нерв
2.Верхние вагусные ганглии
3.Нжние вагусные ганглии
4.Брюшинные ганглии и сплетение
5.Печеночное сплетение, окружающее
общую печеночную артерию
6.Сплетение, окружающее
гастродуоденальную артерию
7.Верхние мезентериальные ганглии и
сплетение
8.Нижние мезентериальные ганглии и
сплетение
9.Верхнее подчревное сплетение
10.Нижнее подчревное сплетение
(тазовое сплетение)
11.Тазовые ганглии
12.Тазовые чревные нервы
 Рис 1.33. Схематическая диаграмма
эфферентных компонентов
парасимпатической нервной
системы.

1.Фарингеальное сплетение
2.Верхние вагусные ганглии
3.Нижние выгусные ганглии
4.Брюшные ганглии
5.Брюшное сплетение
6.Мезентериальные ганглии
7.Верхнее подчревное сплетение
8.Нижнее подчревное сплетение

В отличие от других автономных нервов, блуждающий нерв не может быть

блокирован посредством ЭА.
Автономные (висцеральные) афферентные нервы
Вместе с эфферентными нервами симпатической и парасимпатической системы
распределяются афферентные волокна, клетки которых располагаются в ганглиях
задних корешков. (рис.1.34 и рис.1.35) Эти волокна ответственны за афферентную
дугу висцеральных рефлексов. Они участвуют в формировании таких ощущений,
как тошнота, растяжение мочевого пузыря, сокращения матки. С участием этих
волокон формируются ощущения определенных видов боли, таких как кишечные
колики, боль в родах. Они активируются воспалительными процессами
(перитонит) или ишемией.
Рис. 1.34. Схематическая диаграмма афферентных Рис. 1.35. Афферентные
симпатических путей от сердца. парасимпатические нервные пути от
желудка через блуждающий нерв.
1.Верхние шейные ганглии
2.Средние шейные ганглии 1.Верхние вагусные ганглии
3.Звездчатые ганглии 2.Нижние вагусные ганглии