Дата поступления (85) Дата перевода международной (21) Регистрационный № (22) Дата подачи

заявки на национальную фазу

☐
(86) регистрационный номер международной заявки и дата международной подачи, установленные получающим ведомством
☐
(87) номер и дата международной публикации международной заявки
☐
(96) номер евразийской заявки и дата подачи заявки, установленные получающим ведомством
☐
(97) номер и дата публикации евразийской заявки

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче патента
Республики Казахстан на полезную модель

ча
Предоставляя указанные ниже документы, прошу (просим) выдать патент Код страны
по стандарту
Республики Казахстан на имя заявителя(ей)
ВОИС ST.3
(71) Заявитель(и): (если он установлен)
1. Акмырза Дархан Куатулы

да
Akmyrza Darkhan Kuatuly KZ
Райымбека 481, Алматы, 050063
050063
(указывается полное имя или наименование и местожительство или местонахождение.

по
Данные о местожительстве авторов-заявителей приводятся в графе, рядом с графой с кодом(72)
Заполняется только при испрашивании приоритета по дате, более ранней, чем дата подачи заявки в РГП «Национальный
институт интеллектуальной собственности»
Прошу (просим) установить приоритет полезной модели по дате:
☐подачи первой(ых) заявки(ок) в государстве-участнике Парижской конвенции (пунктом 2 статьи 20 Закона)
ая
☐подачи более ранней заявки в РГП «Национальный институт интеллектуальной собственности» в соответствии с пунктом 4
статьи 20 Закона

☐подачи первоначальной заявки в РГП «Национальный институт интеллектуальной собственности» в соответствии с пунктом
нн

5 статьи 20 Закона
приоритета первоначальной заявки (пунктом 5 статьи 20 Закона)
(номер заявки________, дата подачи________)
ро

☐поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пунктом 3 статьи 20 Закона)

(31) № первой, более ранней, (32) Дата испрашиваемого (33) Код страны подачи по ST.3
первоначальной заявки приоритета (при испрашивании конвенционного приоритета)
кт

(54) Название полезной модели

для путешественников
саяхатшыларға
Адрес для переписки (полный почтовый адрес и имя адресата)
ле

АҚМЫРЗА ДАРХАН ҚУАТҰЛЫ, проспект райымбека 481/1, Алматы, Республика Казахстан, 050063
Телефон: Мобильный тел. Факс: Адрес электронной почты
77712944996 darkhanakmyrza1@gmail.com
(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер) или представитель заявителя(ей) (полное
Э

имя или наименование)

 Перечень прилагаемых документов Количество листов Количество
в 1 экземпляре экземпляров
☐ приложение к заявлению
☑ описание полезной модели 3 1
☑ формула полезной модели 1 1
☐ чертеж(и) и иные материалы
☑ реферат 5 1
☐ документ об оплате подачи заявки

☐ документ, подтверждающий наличие

оснований для уменьшения размера оплаты
☐ копия(и) первой(ых) заявки(ок) (при
(место для штампа РГП
испрашивании конвенционного приоритета)
«Национальный институт
☐ документы заявки на иностранном языке интеллектуальной собственности»)
☐ доверенность, удостоверяющая полномочия

ча
патентного поверенного или представителя
☐ другой документ (указать)

№ фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с формулой(рефератом)

да
(72) Автор(ы) Полный почтовый адрес местожительства, включая наименование
(указывается полное имя) страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3, если он установлен

по
1. АҚМЫРЗА ДАРХАН ҚУАТҰЛЫ проспект райымбека 481/1, Алматы, KZ, 050063

Я (мы)
прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о выдаче патента на полезную модель
ая
Подпись(и) автора(ов):
нн

Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащуюся в

информационных системах

Подпись
ро

Подписано с помощью ЭЦП.

Роль ()

Подпись(и) заявителя(ей) (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя скрепляется
кт

печатью)
ле
Э