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Cátedra de Farmacología Aplicada

Facultad de Ciencias Médicas. UNLP CURSO 2007

ACTIVIDAD Nº 14. FARMACOTERAPIA DE LA OSTEOPOROSIS.

4.Hacer un inve
e
Grupo

Sales Calcio
- Representaci ón esq
Facilitar la
Vitamina D mejoran la

Unión a R
TRH
Paratohormona locales e

Vitamina D Se deposit 1

resorción
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4.Hacer un invent
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Grupo

Calcio Ingestion más

5. Elección de grupo
final de adqu

En 2 estudio
Vitamina D ↓ fract cade
Planilla d

TRH La vía oral co


perdida. La t

Grupo
Bifosfonatos ↓ incidencia
2
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Planilla de an

MEDICAMENTO
ACTIVIDAD DE TALLER EFICACIA S
SITUACIÓN DE SALUD. Se presenta a la consulta una señora de 55 años con diagnóstico de OP,
que ha sido derivada por un traumatólogo.
Antecedentes: Menarca a los 17 años, menopausia a los 50. Sedentaria. Siempre tuvo intolerancia
a la leche, manifestada en forma de diarreas a pocas horas de su consumo. Fractura radial distal
hace 4 años, ante un microtraumatismo.
Laboratorio normal, densitometría ósea: L2 valor de T:-2.80. Cadera total valor T:-2.60
Trabaje sobre la hipótesis diagnóstica de osteoporosis
↑ DMO Int
Alendronato 10 mg/d en ayunas con vaso grande de agua , sin adoptar decúbito o

ALENDRONATO ↓ riesgo de
ingesta de alimentos hasta pasados 30 minutos ( durante un periodo de 3 años, eso
Co
reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 47% disminuye ala mitad el

fracturas
RR a fracturas de antebrazo distal. Lancet 1996.
Metaanálisis de dos años de duración. Objetivo: prevención de fractura no vertebral

he
vs. Placebo. Pacientes entre 42 a 85 años, con una menopausia de más de 4 años y

vertebrales
antecedentes de fractura. JAMA 1997, Vol. 277: 11

Alendronato 70 mg/semana SERÍA UNA FORMA MAS COMODA

SITUACIÓN DE SALUD Un paciente de 76 años de edad. Consulta por dolor lumbar leve, luego
Hip
de realizar algunos esfuerzos domésticos, que calman con paracetamol.
Es sedentaria. Se realizó una densitometría ósea la cúal reveló: L2 y L4 valor de T: - 2.00 y una Rx
lumbar con signos de artrosis con signos de osteopenia.
Trabaje sobre la hipótesis diagnóstica de osteoporosis.

Vitamina D + calcio

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Calcio: 1.200mg/d y Vitamina D: dosis bajas: 700 U/d (reduce de forma significativa
el riesgo de fracturas no vertebrales incluida la de fémur. NEJM 1992), 800 u/D
(METAAALISIS LANCET 2007).

DISCUSIONES RÁPIDAS:
Estas situaciones deben ser resueltas previamente a la actividad de taller y solamente serán
consideradas en la integración final.

1. Enumere los factores de riesgo para la osteoporosis

2. ¿La terapia de reemplazo hormonal, tiene algún lugar en la terapéutica de la osteoporosis?


Justifique su respuesta caracterizando al paciente

3. Un paciente tiene indicación para administración de calcio, pero tiene el antecedente de litiasis
renal por oxalato de calcio. ¿Qué conducta sugiere?
Citrato de calcio
4. ¿Cuáles son los riesgos de la terapia de reemplazo hormonal?

5. ¿Que información le debe brindar a una paciente que está tomando alendronato como
tratamiento para la osteoporosis?

6. En el último congreso que asistió como estudiante, escuchó hablar del ranelonato de estroncio.
¿Cuáles son los beneficios (eficacia) y la seguridad de utilizarlos en la osteoporosis?

Aca van mas cosas que leí:


N Engl J Med 2007;356:1809-22 ECC doble ciego y controlado con placebo se aleatorizó
a 3.889 pacientes (edad media: 73 años) a recibir una perfusión única de 15 minutos de
duración de ácido zoledrónico (5 mg) y a 3.876 a recibir placebo en condiciones basales,
a los 12 meses y a los 24 meses; las pacientes fueron seguidas hasta los 36 meses. Las
variables principales fueron una nueva fractura vertebral (en las pacientes no tratadas con
medicación concomitante contra la osteoporosis) y fractura de cadera (en todas las
pacientes). Las variables secundarias fueron la densidad mineral ósea, los marcadores de
recambio óseo y los efectos indeseados.
RESULTADOS: - Comparado con placebo, el tratamiento con ácido zoledrónico redujo el
riesgo de fractura vertebral morfométrica en un 70% durante un período de 3 años (un
3,3% en el grupo tratado con ácido zoledrónico frente a un 10,9% en el grupo placebo;
RR= 0,30; IC95% 0,24-0,38).
- También redujo el riesgo de fractura de cadera en un 41% (1,4% en el grupo tratado con
ácido zoledrónico frente a un 2,5% en el grupo placebo; RR=0,59; IC95% 0,42-0,83).
- Las fracturas no vertebrales, las fracturas clínicas y las fracturas vertebrales clínicas se
redujeron en un 25%, un 33% y un 77%, respectivamente (p<0,001 para todas las
comparaciones).
- El ácido zoledrónico también se asoció con una mejoría significativa de la densidad
mineral ósea y de los marcadores del metabolismo óseo.
- Los efectos adversos, incluidos los cambios en la función renal, fueron similares en los
dos grupos del estudio.
- Sin embargo, se registró fibrilación auricular grave con más frecuencia en el grupo
tratado con ácido zoledrónico (en 50 comparado con 20 pacientes, p<0,001).

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N Engl J Med 2007;356:1895-6 No se conoce el mecanismo de este efecto. La
administración parenteral de bifosfonatos estimula la liberación de citocinas inflamatorias,
y el aumento de los niveles de estas últimas se ha asociado a un incremento del riesgo de
FA. No se sabe si los bifosfonatos administrados por vía oral también incrementan la
liberación de citocinas. Los desplazamientos de calcio en las células auriculares pueden
predisponer a la FA. Los bifosfonatos potentes dan lugar a una muy pequeña disminución
del calcio en suero, de relevancia dudosa.

http://www.shef.ac.uk/FRAX esta es la dirección para sacar el calculo de escala de


medida del riesgo de fractura para ayudar en la toma de decisiones sobre prevención y
tratamiento de la osteoporosis

Prescrire 2008; 28:373. En mujeres menopáusicas con osteoporosis intensa el


alendronato tiene una eficacia demostrada pero modesta para la prevención de fracturas:
por cada 100 mujeres tratadas durante 3 años con 10 mg al día se evitan una fractura de
cuello de fémur y 3 fracturas vertebrales sintomáticas. Esta eficacia modesta debe
compararse con los efectos indeseados potenciales del fármaco: lesiones esofágicas,
trastornos oculares, osteonecrosis mandibular, etc.
¿Cuánto debe durar el tratamiento con bifosfonatos?
Los resultados del ensayo clínico FLEX, publicado en 2006, dan elementos para
responder a esta pregunta.
Participaron 1.099 mujeres de 73 años de edad media con osteoporosis intensa, ya
tratadas con alendronato durante 5 años. Recibieron a continuación bien 5 mg al día de
alendronato (n=329), o bien 10 mg al día (n=333), o bien placebo (n=437). Tras 5 años
adicionales de tratamiento, la frecuencia de fracturas vertebrales sintomáticas fue menor
en el grupo aleatorizado a alendronato (2,4%), en comparación con el grupo placebo
(5,3%).
La frecuencia de fractura de cuello de fémur fue de alrededor de 3% en cada grupo. El
artículo en el que se describen los resultados es muy impreciso en lo que se refiere a los
efectos adversos.
En otras palabras, alargar el tratamiento con alendronato más allá de 5 años sólo evitó
una fractura vertebral sintomática por cada 100 tratadas, sin evitar otras fracturas de
cuello de fémur.

N Engl J Med 2007;357:266-81 es una revisión. Algunas cosas interesantes….


Alrededor de 33% de las mujeres de 60-70 años y un 66% de las de 80 años o más tienen
osteoporosis. Se calcula que un 47% de las mujeres y un 22% de los hombres de 50 años
tendrán una fractura osteoporótica en algún momento de su vida. Chapuy et al han
observado que entre 3.270 mujeres de edad avanzada francesas a las que se
administraron 1.200 mg de calcio y 800 UI de vitamina D3 al día durante 3 años, el riesgo
de fractura de cuello de fémur se redujo en un 43%, y el de fractura no vertebral en un
32%. En otro estudio se registró una reducción de 58% en la tasa de fracturas no
vertebrales en 389 hombres y mujeres de más de 65 años que recibieron 700 UI de
vitamina D3 y 500 mg de calcio al día.
En ensayos clínicos se ha observado una reducción del riesgo de fractura con dosis
diarias de vitamina D de 800 UI, pero no con dosis bajas, de 300 o 400 UI al día. Análisis
de subgrupos han sugerido que el efecto beneficioso es particularmente claro cuando los
niveles plasmáticos iniciales de 25-hidroxivitamina D son inferiores a 17 ng/mL, y luego
aumentan hasta alrededor de 40 ng/mL.
En un ensayo clínico (ensayo RECORD) la administración exclusiva de suplementos de
calcio o de vitamina D3 no mostró eficacia para reducir el riesgo de fractura. Sin embargo,
hay que tener en cuenta que los niveles plasmáticos comenzaron en 15,2 ng/mL y
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aumentaron hasta 24,8 ng/mL, es decir por debajo del nivel que se considera protector
contra fracturas.

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The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 90, No. 5 2816-2822
Copyright © 2005 by The Endocrine Society

Strontium Ranelate Reduces the Risk of Nonvertebral Fractures in


Postmenopausal Women with Osteoporosis: Treatment of Peripheral
Osteoporosis (TROPOS) Study
J. Y. Reginster, E. Seeman, M. C. De Vernejoul, S. Adami, J. Compston, C. Phenekos, J. P. Devogelaer,
M. Diaz Curiel, A. Sawicki, S. Goemaere, O. H. Sorensen, D. Felsenberg and P. J. Meunier
Department of Epidemiology (J.Y.R.), Public Health and Health Economics, University of
Liège, 4020 Liège, Belgium; Endocrine Department (E.S.), Hospital University of
Melbourne, 3084 Melbourne, Australia; Institut National de la Santé et de la Recherche
Médicale Unité 606 and Fédération of Rheumatologie (M.C.D.V.), Lariboisiere Hospital,
75010 Paris, France; Centro Ospedaliero Clinicizato di Medicina, Riabilitiva e Preventiva
di Valeggio (S.A.), 37067 Valeggio Sul Mincio, Italy; Department of Medicine (J.C.),
University of Cambridge, Cambridge, CB2 2QQ United Kingdom; Department of
Endocrinology (C.P.), Red Cross Hospital, 11526 Athens, Greece; Department of
Rheumatology (J.P.D.), Catholic University of Louvain, 1200 Brussels, Belgium;
Fundacion Jiménez Diaz (M.D.C.), Servicio de Medicina Interna, Unidad de Metabolismo
Oseo, 28040 Madrid, Spain; Warszawskie Centrum Osteoporozy (A.S.), 00-632 Warszawa,
Poland; Unit for Osteoporosis and Metabolic Bone Diseases (S.G.), Ghent University
Hospital, 9000 Gent, Belgium; The Osteoporosis Research Center (O.H.S.), Department
545, Hvidovre University Hospital, 2650 Hvidovre, Denmark; Universitätklinikum
Benjamin Franklin (D.F.), 12200 Berlin, Germany; Department of Rheumatology and
Bone Diseases (P.J.M.), Edouard Herriot Hospital, 69372 Lyon, France
Address all correspondence and requests for reprints to: Prof. J. Y. Reginster, Department of Epidemiology,
Public Health and Health Economics, University of Liège, CHU Centre ville, 45 Quai Godefroid Kurth, 4020
Liège, Belgium. E-mail: jyreginster@ulg.ac.be .

Background: Strontium ranelate, a new oral drug shown to reduce vertebral fracture risk in
postmenopausal women with osteoporosis, was studied in the Treatment of Peripheral
Osteoporosis (TROPOS) study to assess its efficacy and safety in preventing nonvertebral
fractures also.
Methods: Strontium ranelate (2 g/d) or placebo were randomly allocated to 5091
postmenopausal women with osteoporosis in a double-blind placebo-controlled 5-yr study
with a main statistical analysis over 3 yr of treatment.
Findings: In the entire sample, relative risk (RR) was reduced by 16% for all nonvertebral
fractures (P = 0.04), and by 19% for major fragility fractures (hip, wrist, pelvis and sacrum,
ribs and sternum, clavicle, humerus) (P = 0.031) in strontium ranelate-treated patients in
comparison with the placebo group. Among women at high risk of hip fracture (age 74 yr
and femoral neck bone mineral density T score –3, corresponding to –2.4 according to
NHANES reference) (n = 1977), the RR reduction for hip fracture was 36% (P = 0.046).
RR of vertebral fractures was reduced by 39% (P < 0.001) in the 3640 patients with spinal
x-rays and by 45% in the subgroup without prevalent vertebral fracture.
Strontium ranelate increased bone mineral density throughout the study, reaching at 3 yr (P
< 0.001): +8.2% (femoral neck) and +9.8% (total hip).

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Incidence of adverse events (AEs) was similar in both groups.
Conclusion: This study shows that strontium ranelate significantly reduces the risk of all
nonvertebral and in a high-risk subgroup, hip fractures over a 3-yr period, and is well
tolerated. It confirms that strontium ranelate reduces vertebral fractures. Strontium ranelate
offers a safe and effective means of reducing the risk of fracture associated with
osteoporosis.

1.9 Hip Fracture Prevention Trial Using Hip Protectors in Japanese


Nursing Homes
Publicación Osteoporosis International
Editor Springer London
ISSN 0937-941X (Print) 1433-2965 (Online)
Fascículo/ejemplar/número Volume 12, Number 3 / marzo de 2001
Categoría Original Article
DOI 10.1007/s001980170132
Páginas 215-221

A. Harada1, M. Mizuno1, M. Takemura1, H. Tokuda2, H. Okuizumi3 and


N. Niino4
(1) Department of Orthopedic Surgery, National Chubu Hospital, JP
(2) Department of Internal Medicine, National Chubu Hospital, JP
(3) Department of Orthopedic Surgery, Tokyo Kosei Nenkin Hospital;, JP
(4) Department of Epidemiology, National Institute for Longevity Sciences, Japan, JP
Abstract: A method to protect the hips during falls could effectively reduce
the incidence of hip fractures. We report the results of the first hip protector
trial in Japan, performed between July 1996, and September 1999. One
hundred and sixty-four elderly female residents of nursing homes, with
Activities of Daily Living above the wheelchair level, agreed to participate in
this study. Among them, 88 were randomly selected to wear a hip protector
and 76 controls did not. All falls and resulting injuries were recorded daily. In
anthropometric measurements and ultrasonic bone evaluation, no significant
differences were found between the two groups, except in height. During an
average of 377 days, the wearers and the non-wearers fell a total of 131 and
90 times, respectively. Among the wearers, there were two non-hip fractures
and one hip fracture, so the annual hip fracture rate was calculated at 1.2%,
against 8 hip fractures among the non-wearers, or 9.7% per year. The hip
fracture rate was significantly lower among the wearers than non-wearers,
while the annual number of falls per subject and the distribution of fallers
remained the same. According to Cox’s proportional hazard regression
analysis, the effect of the hip protector on hip fracture prevention was
independent of anthropometric data, ultrasonic bone assessment values or
number of falls. Moreover, even after limiting the subjects to fallers only, the
annual hip fracture rate in non-wearers was higher than in wearers (19.8% vs
2.0%) and the annual hip fracture rate per fall in wearers was lower than that
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in non-wearers (0.8% vs 8.2%). It was thus concluded that the hip protector is
a beneficial device for the prevention of hip fractures.
Key words:Elderly people – Fall – Hip fracture – Hip protector – Osteoporosis –
Prevention
Received: 8 March 2000 / Accepted: 10 October 2000