1

МБОУ ВО МЗ УР ИГМА кафедра Хирургических болезней с курсом

анестезиологии и реаниматологии.

Реферат : «Особенности анестезии при оперативных

вмешательствах у пациентов с ХОБЛ»

Подготовил: ординатор Матрёшкин Вадим Александрович

Проверяющий: Шиляева Е.В.

2021год Ижевск
 2

Содержание
Введение……………………………………………………………………….3
Патогенез ХОБЛ………………………………………………………………3
Управление анестезией……………………………………………………….4

Проведение анестезии (общая и регионарная)………………………………6

Послеоперационное ведение…………………………………………………10
Заключение……………………………………………………………………11
Использованная литература………………………………………………….12
 3

ВВЕДЕНИЕ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это часто
встречающееся нарушение дыхания, которым страдает большое количество
человек во всем мире. Долговременная выживаемость после любой операции
у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ низкая, кроме того такие пациенты
подвержены значительному риску послеоперационных осложнений,
особенно легочных. Однако благодаря выявлению риска, предоперационной
оптимизации и целесообразного проведения анестезии, риск развития
послеоперационных легочных осложнений может быть снижен даже у
пациентов с тяжелым заболеванием.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ
ЛЕГКИХ
Единственным физиологическим параметром, определяющим этот синдром,
является ограничение выдоха. Это происходит из-за сочетания небольшого
воспаления дыхательных путей и разрушения паренхимы. Данные
анатомических повреждения способствуют ограничению воздушного потока,
включая потерю эластичности легких и фиброз, а также сужение мелких
дыхательных путей, оба из которых, приводит к ограничению воздушного
потока. Это отрицательно влияет как на соотношение- вентиляции/перфузии
(V / Q), так и на механику дыхательных мышц. У пациентов с
прогрессирующей ХОБЛ сочетание несоответствия V/Q, снижающего
газообмен, и альвеолярной гиповентиляции в конечном итоге приводит к
дыхательной недостаточности. Развитию ХОБЛ способствуют
многочисленные патогенетические механизмы, среди которых наиболее
важным фактором риска является курение сигарет, которое может
воздействовать на легкие с помощью различных механизмов. Однако в
последнее время также была затронута роль генетических факторов, с
выводом о том, что генетический вариант (FAM13A) связан с развитием
ХОБЛ в исследовании генов ХОБЛ. Пациенты с ХОБЛ представляют собой
проблему для анестезиолога, поскольку интраоперационные и
послеоперационные осложнения возникают чаще, чем у пациентов без
заболевания, и могут привести к длительному пребыванию в больнице и
увеличению смертности.(5)
 4

УПРАВЛЕНИЕ АНЕСТЕЗИЕЙ
Пациентам с ХОБЛ требуется всестороннее предоперационное обследование,
которое в идеале должно начинаться заблаговременно предполагаемого
хирургического вмешательства, чтобы предоставить достаточное время для
дополнительного обследования и начала лечения.
Предоперационная оценка
Подробный анамнез имеет важное значение для клинической оценки тяжести
ХОБЛ и должен быть сосредоточен на толерантности к физической нагрузке.
В дополнение к обычным предоперационным анализам крови пациентам с
ХОБЛ требуется электрокардиограмма для поиска любых признаков
правостороннего порока сердца или сопутствующей ишемической болезни
сердца. Спирометрия полезна для подтверждения диагноза и оценки тяжести
ХОБЛ. Базовое измерение газов артериальной крови может быть полезно для
прогнозирования пациентов с высоким риском, при этом как PaCO2 > 5,9
кПа, так и PaO2 < 7,9 кПа предсказывают худший исход.
Необходимо регулярно оценивать состояние питания, так как пациенты как с
высоким, так и с низким индексом массы тела имеют повышенный риск.
Плохое питание с уровнем сывороточного альбумина <35 мг/л является
сильным предиктором послеоперационных легочных осложнений.
Максимальная польза достигается, если бросить курить по крайней мере за 8
недель до операции, при этом некоторые исследования показывают, что
прекращение курения менее чем за 8 недель до операции связано с
повышенным риском послеоперационных осложнений. Следует
настоятельно призвать пациентов обратиться за помощью в этом вопросе,
поскольку новые методы лечения прекращения курения привели к
значительному повышению показателей успеха. В дополнение к
никотиновой заместительной терапии варениклин или амфебутамон
являются вариантами для мотивированных пациентов, но их следует
назначать только наряду с поведенческой поддержкой. Варениклин является
частичным агонистом нейронального никотинового ацетилхолинового
рецептора a4b2 и, как было показано, уменьшает отвыкание и тягу,
предотвращая связывание никотина с рецептором.
Все пациенты с ХОБЛ нуждаются в детальном предоперационном
обследовании, так как уменьшение звуков дыхания, длительный выдох,
шумы и хрипы являются предикторами послеоперационных легочных
осложнений. Предоперационное хрипение требует агрессивного лечения
бронходилататорами, и возможно, стероидами перед операцией. Следует
искать признаки активной респираторной инфекции, такие как лихорадку,
 5

гнойную мокроту, усиливающийся кашель или одышку, и в случае

выявления следует, по возможности, отложить операцию и назначить
соответствующее лечение.(5)
 6

Проведение анестезии
- Общая анестезия
Средства для общей анестезии, опиаты, релаксанты, а также механическая
вентиляция влияют на дыхательную систему. Комбинированное воздействие
положения лежа на спине, нагнетание воздуха в брюшную полость и разреза
грудной клетки/брюшной полости приводит к немедленному уменьшению
объемов легких с образованием ателектаза в наиболее зависимых частях
легкого. Более того, остаточная нервно-мышечная блокада, сохраняющаяся
после появления анестезии, была инкриминирована в недостаточном кашле,
подавленном гипоксическом дыхание. Манипуляции на верхних
дыхательных путях (например, интубация трахеи) и вдыхание раздражителей
(например, десфлурана, внешние дезинфицирующие средства) могут вызвать
вагусно-опосредованную рефлекторную бронхоконстрикцию, тем самым
способствуя коллапсу периферических дыхательных путей при выдохе с
неполным опорожнением альвеол легких. Пациент с ХОБЛ, нуждающийся в
общей анестезии, вероятно, будет подвержен риску гемодинамического
нарушения при индукции анестезии и инициации прерывистой вентиляции с
положительным давлением (IPPV). Размещение артериального катетера
следует учитывать как для мониторинга артериального давления, так и для
повторного анализа газов крови. У пациентов, перенесших серьезные
операции с тяжелой ХОБЛ и гипоксией, постоянное положительное давление
в дыхательных путях во время индукции может быть использовано для
повышения эффективности преоксигенации и уменьшения развития
ателектаза.(1)
Механическая вентиляция. Много трудностей, возникающих при анестезии
пациентов с ХОБЛ, можно объяснить возникновением повышенного
внутригрудного давления при использовании IPPV. Ограниченная скорость
потока выдоха из-за сужения дыхательных путей приводит к следующему
вдоху, происходящему до завершения выдоха предыдущего дыхания, и
приводит к “задержке дыхания” или “задержке воздуха” и развитию
внутреннего положительного давления в конце выдоха (PEEPI). Повышение
внутригрудного давления приводит к снижению системного венозного
возврата и может передаваться в легочную артерию, повышая легочное
сосудистое сопротивление и приводя к деформации правых отделов сердца.
Другие потенциальные вредные последствия захвата воздуха включают
легочную баротравму или волутравму, гиперкапнию и ацидоз.
При рассмотрении путей уменьшения вредного воздействия захвата воздуха
необходимо учитывать три подхода:
 7

1) дать больше времени для выдоха. Уменьшение частоты дыхания или

соотношения вдоха и выдоха (обычно до 1:3-1:5) позволяет увеличить время
для выдоха, тем самым уменьшая вероятность задержки дыхания
2) Применение PEEP. Использование внешнего PEEP у вентилируемых
пациентов с ХОБЛ имеет теоретические преимущества за счет сохранения
мелких дыхательных путей открытыми во время позднего выдоха, что
потенциально снижает PEEP
3) Лечение бронхоспазма. Его следует незамедлительно лечить либо
ингаляционными бронходилататорами, либо путем углубления анестезии
пропофолом или повышением концентрации ингаляционных анестетиков.
Перед экстубацией важно оптимизировать состояние пациента. Нервно-
мышечный блокирующий агент должен быть полностью отменен, и пациент
должен находиться в тепле, хорошо насыщаться кислородом с PaCO2,
близким к нормальному дооперационному значению для пациента. Может
быть полезно лечение бронходилататорами после экстубации. Экстубация
пациента высокого риска и переход на неинвазивную вентиляцию может
снизить работу по дыханию и улавливанию воздуха и уменьшает
потребность в повторной интубации в послеоперационном периоде после
серьезной операции.
Следует избегать гиповентиляции в результате остаточной анестезии или
опиоидов, так как это может привести к гиперкарбии и гипоксии.(2)
 8

- Регионарная анестезия
Она включает в себя спинальную анестезию, паравертебральную блокаду,
непрерывную эпидуральную анестезию, комбинированную спинальную
эпидуральную анестезию (CSEA), CSEA с двухуровневым положительным
давлением в дыхательных путях (BiPAP).
Принято считать, интубация трахеи и IPPV, связаны с неблагоприятными
исходами у пациентов с прогрессирующей ХОБЛ. Такие пациенты склонны к
ларингоспазму, бронхоспазму, сердечно-сосудистой нестабильности,
баротравмам и гипоксемии и увеличивают частоту послеоперационных
легочных осложнений. В настоящее время появляется все больше
доказательств в поддержку использования региональных методов. На
функцию дыхания не влияет проведение спинномозговой и эпидуральной
анестезии на поясничном уровне, за исключением пациентов с
патологическим ожирением, у которых нейроаксиальная блокада, как было
показано, приводит к снижению функционального объема выдоха на 20-25%
(ОФВ1, форсированная жизненная емкость легких) и может препятствовать
способности кашлять и очищать бронхиальные выделения в результате
блокирования мышц брюшной стенки. Единственным ограничивающим
фактором для использования спинальной анестезии при лапароскопии
является дискомфорт пациента при пневмоперитонеуме и связанная с этим
боль в плечевом суставе.
Исследования подтвердили эффективность использования РА при
лапароскопических операциях в запущенных случаях ХОБЛ и показало, что
пациенты оставались стабильными во время процедуры с минимальной
послеоперационной болью и более быстрым восстановлением. Риск
повышения парциального давления CO2 может быть снижен путем
адекватного насыщения пациента кислородом.
Пурснани и др. в 1998 году опубликовали исследование, в котором был
сделан вывод о том, что ЛК можно безопасно проводить под эпидуральной
анестезией у пациентов с тяжелой ХОБЛ. Интраоперационная боль в
плечевом суставе или животе, по-видимому, не является серьезным
сдерживающим фактором и может эффективно контролироваться с помощью
небольших доз опиоидной анальгезии.(3)
Другое тематическое исследование было проведено в известном случае
пациента с ХОБЛ, у которого были камни в желчном пузыре и который был
запланирован на ЛК. В этом исследовании было установлено, что
комбинация BiPAP и CSEA эффективна в случаях высокого риска,
запланированных для ЛК, имеющих множественные заболевания, включая
недостаточные дыхательные резервы из-за тяжелой ХОБЛ. CSEA является
 9

лучшим вариантом для пациентов с высоким риском, поскольку он

обеспечивает безопасную и эффективную нейроаксиальную блокаду, чем
только спинномозговая или эпидуральная анестезия. BiPAP помогал
поддерживать оксигенацию, когда пациенты получали седативные препараты
с пропофолом и не могли поддерживать оксигенацию обычными методами,
например, назальными зубцами и полимаской. Неинвазивная вентиляция
легких и седация пропофолом со спинномозговой, эпидуральной анестезией
и CSEA были использованы и приняты в качестве клинически
осуществимого метода при различных хирургических вмешательствах, и это
помогает исправить альвеолярную гиповентиляцию.(4)
 10

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Профилактика развития послеоперационных легочных осложнений основана
на поддержании адекватного объема легких и содействии эффективному
кашлю. Маневры расширения легких, такие как упражнения на глубокое
дыхание, стимулирующая спирометрия, физиотерапия грудной клетки и
дыхательные техники с положительным давлением, предотвращают
послеоперационные легочные осложнения у пациентов высокого риска.
Может потребоваться послеоперационная искусственная вентиляция легких.
(6)
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Эффективная анальгезия является важным фактором, определяющим
послеоперационную функцию легких. Методы регионарной анестезии и
режим приема лекарств, контролируемый пациентом, а не “по требованию”,
привлекают внимание в современных стратегиях обезболивания.
Эффективность контроля боли может быть дополнительно повышена за счет
комбинации различных обезболивающих средств (опиоидов, парацетамола и
нестероидных противовоспалительных препаратов), в то время как побочные
эффекты, связанные с лекарствами, сведены к минимуму (седативное
действие, угнетение дыхания, тошнота и рвота). Эпидуральная анальгезия
является особенно привлекательным вариантом, поскольку она снижает риск
дыхательной недостаточности из-за чрезмерного седативного действия
опиоидов. Поэтому его следует рассмотреть, если это необходимо для
хирургической процедуры.
 11

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Из вышеприведенного обсуждения мы должны тщательно вести пациентов с
диагностированным ХОБЛ учитывая их специфическую реакцию на
лечебные мероприятия. Был сделан вывод о том, что МА не только
выполнима при ХОБЛ, но и должна рассматриваться как приемлемый
вариант для пациентов, которые являются плохими кандидатами на ЭТН.
Таких как пациенты с прогрессирующей ХОБЛ, поскольку исключается
сильная стимуляция интубации или риск бронхоконстрикции при
экстубации, меньший риск ателектаза, легочный газообмен лучше
поддерживается и обеспечивает превосходную послеоперационную
анальгезию без риска угнетения дыхания, и таким образом, уменьшает
потребность в послеоперационной механической вентиляции.
 12

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Молостова Т.Н. Β-адреноблокаторы у больных хронической
обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой // Практическая
пульмонология. 2018. №1. URL:
https://cyberleninka.ru/article/n/adrenoblokatory-u-bolnyh-hronicheskoy-
obstruktivnoy-boleznyu-legkih-i-bronhialnoy-astmoy
2. Люмб A, Биеркамп C. Хроническая обструктивная болезнь легких и
анестезия. Повышение квалификации в области анестезии. Опубликовано 30
мая 2013 г. [Последняя загрузка 24 августа 2014 г.]. Доступно
по адресу : http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/early/2013/05/29/bjaceaccp.m
kt023.full.pdf+ht .
3. Хеденшерна Г., Эдмарк Л. Влияние анестезии и паралича мышц на
дыхательную систему.  2005; 31 : 1327–35. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
4. Mai Wakatsuki, Tom Havelock Анестезия у пациентов с хронической
обструктивной болезнью легких. Опубликовано декабрь 2015 г. Доступно по
адресу http://www.far.org.ru/files/ATOTW/ATOTW_106_RUS.pdf
5. Котова Д.П., Шеменкова В.С. Факторы риска респираторных осложнений у
пациентов в периоперационном периоде // Клиницист. 2018. №3-4. URL:
https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-respiratornyh-oslozhneniy-u-
patsientov-v-perioperatsionnom-periode