Вы находитесь на странице: 1из 103

М.В. Медведев, Н.Г.

Михеева,
Г.Г. Рудько, Е.Д. Лютая

основы
УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ
Практическое пособие для врачей

Реал Тайм
2010
УДК 618.33 ББК 57.16
М 59
ISBN 978-5-903025-35-0

ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В


ГИНЕКОЛОГИИ:
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
М.В. Медведев, Н.Г. Михеева, Г.Г. Рудько, Е.Д. Лютая
М.: Реал Тайм, 2010. — 104 с.: ил.

В книге представлены основы проведения трансабдоминальных и


трансвагинальных ультразвуковых исследований при различных
гинекологических заболеваниях. Подробно рассмотрены
эхографические признаки основных заболеваний тела и шейки матки,
яичников и маточных труб. Особое внимание уделено методическим
подходам к проведению ультразвукового исследования в
гинекологической практике. Поэтому книга адресована как
начинающим, так и опытным специалистам. Приведены подробные
сведения по эхографической анатомии и протокол ультразвукового
исследования органов малого таза.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой
диагностики, специалистов лучевой диагностики, акушеров-
гинекологов и онкогинекологов.

© М.В. Медведев, 2010

Подготовлено к печати ООО "Реал Тайм"


Директор Логвиненко Т.В.
Оформление обложки Касьяненко О.П.
Верстка Волвянкин Е.В.
Технический редактор Харланова О.А.

Подписано в печать 24.04.2010.


Формат 60x90/16. Бумага мелованная.
Тираж 2000 экз. Заказ № 2901.
Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат».
143200, г. Можайск, ул. Мира, 93. www.oaompk.ru тел.: (495) 745-84-28, (49638) 20-685

2
СОДЕРЖАНИЕ

Глава 1. Методические подходы к проведению


ультразвукового исследования в гинекологической
практике.....................................................................................................4

Глава 2. Ультразвуковая диагностика аномалий развития


и заболеваний матки и эндометрия.....................................................22

Глава 3. Ультразвуковая диагностика заболеваний яичников..........61

Глава 4. Ультразвуковая диагностика заболеваний


маточных труб.........................................................................................86

Литература...............................................................................................99

Приложение...........................................................................................101

3
Глава 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО


ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В настоящее время ультразвуковые методы исследования вышли


на первое место в диагностике заболеваний женской половой сферы.
К преимуществам эхографии следует отнести достаточно высокую
информативность, неинвазивность и доступность. В связи с
отсутствием противопоказаний для проведения исследования,
эхография используется как скрининговый метод дифференциальной
диагностики в клинической практике врачами различных
специальностей.
Однако, ультразвуковая диагностика в гинекологии имеет
определенные нюансы, в первую очередь связанные с функцио-
нальными особенностями женских половых органов. Учитывая, что
структура и размеры женских репродуктивных органов могут сильно
изменяться в зависимости от конкретной ситуации, при проведении
гинекологического эхографического исследования необходимо
учитывать анамнестические данные: возраст пациентки, день
менструального цикла (или количество лет постменопаузы), исходы
беременностей, перенесенные оперативные вмешательства и прием
гормональных препаратов.
Следует отметить, что результат ультразвукового исследования
практически полностью зависит от врача, проводящего исследование,
от его клинического мышления, умения пользоваться различными
методиками, хорошего пространственного представления об анатомии
малого таза и грамотной интерпретации полученного изображения.
Необходимо понимать, что чувствительность эхографии в отношении
разных видов патологии может иметь существенные различия. В
некоторых случаях, несмотря на соблюдение всех правил, эхография
не может предоставить необходимой информации. Даже при наличии
качественного изображения иногда невозможно поставить
однозначный диагноз, так как различные патологические состояния
могут давать одинаковую эхографическую картину. Практический врач
должен отдавать себе отчет в том, что отсутствие признаков
патологии при ультразвуковом исследовании не может гарантировать
отсутствие какой-либо патологии органов малого таза. Для
высококачественной диагностики всегда должно выполняться
комплексное обследование, в котором эхография играет ведущую
роль.
При проведении ультразвукового исследования органов малого
таза у женщин обычно изучают тело матки, эндометрий, шейку матки,

4
яичники, позадиматочное пространство и мочевой пузырь.
Дополнительно может потребоваться исследование сосудов малого
таза, лимфатических узлов и обзорное сканирование органов
брюшной полости и забрюшинного пространства. При использовании
эхографии с контрастированием (эхогистероскопия) становится
возможным детальная оценка полости матки и оценка проходимости
маточных труб.
Эхографическое изображение в гинекологии может быть получено
с помощью двух взаимодополняющих методик - транс-
абдоминального (ТА) и трансвагинального (ТВ) доступа сканиро-
вания. Исследование всегда следует начинать с ТА эхографии по
общепринятой методике при наполненном мочевом пузыре для
определения топографии органов малого таза, определения размеров
и строения выявленных патологических объемных образований и при
необходимости оценки состояния органов брюшной полости и
забрюшинного пространства. Оптимальным считается такое
наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно тела
неувеличенной матки. Исследование осуществляется путем анализа
серии продольных, поперечных, а также косых сечений.
К преимуществам ТА исследования, бесспорно, относится
возможность проведения для всех категорий пациентов (включая
детей), полное отсутствие инвазивности, «панорамный» обзор всей
полости малого таза, оценка мочевого пузыря и возможность
использования стандартных конвексных датчиков.
Недостатки метода связаны с необходимостью наполнения
мочевого пузыря значительным объемом жидкости, что приводит
некоторому изменению ультразвуковой анатомии исследуемых
органов - «сплющиванию», оттеснению за пределы фокусной зоны
датчика, что в свою очередь может вызывать ухудшение
визуализации. Кроме того, на качество изображения при ТА эхографии
большое влияние оказывают толщина передней брюшной стенки,
перистапьтика кишечника и наличие спаечного процесса. С целью
нивелирования некоторых из указанных факторов рекомендуется
подготовка пациенток к исследованию путем 2-3-дневной диеты с
исключением газообразующих продуктов и приема препаратов,
уменьшающих проявления метеоризма.

5
ТВ исследование проводится специальными вагинальными
датчиками, максимально приближаемыми к изучаемым органам, что
позволяет использовать более высокие частоты сканирования. ТВ
эхография, безусловно, дает значительно более качественное
изображение, позволяет оценивать мелкие детали изучаемых
структур, изображение не имеет зависимости от ожирения пациентки
или спаечного процесса, в меньшей степени ухудшается при явлениях
гиперперистальтики кишечника и дополнительно появляется
возможность пальпации живота свободной рукой. Однако ТВ
сканирование не может быть использовано у целого ряда пациенток, в
первую очередь в детской практике. При ТВ эхографии не получается
обзорного сканирования всего объема малого таза, что может
привести к серьезным диагностическим ошибкам: далеко
расположенные или крупные образования не попадают в плоскость
сканирования; не всегда определяется взаиморасположение органов и
патологических процессов.
ТВ ультразвуковое исследование затрагивает интимную сферу
пациенток, поэтому требует соблюдения целого ряда условий.
Пациентка должна быть полностью информирована о процедуре,
мочевой пузырь должен быть опорожнен. ТВ исследование имеет риск
инфицирования и должно сопровождаться строгим соблюдением
правил асептики: использование защитных одноразовых чехлов на
датчик, обязательная обработка датчика после каждого исследования
специальными антисептическими растворами, наличие одноразовых
перчаток у врача. Кабинет должен быть оборудован ширмой.
Рекомендуется проводить исследование в присутствии медсестры.
Учитывая положительные и отрицательные стороны каждой
ультразвуковой методики, при возможности целесообразно их
совместное использование: сначала проводится обзорное ТА
сканирование, а затем после опорожнения мочевого пузыря - ТВ
ультразвуковое обследование.
Этапы проведения ТА исследования
1. Датчик ставится вдоль белой линии живота в его нижних
отделах.
2. Получают изображение матки и шейки в сагиттальной
плоскости, располагая датчик таким образом, чтобы метка
трансдьюсера была ориентирована вверх, а метка направления скани-
рования на экране находилась сверху и слева. При такой установке
матка располагается в левой части экрана, а шейка - в правой.

6
Рис. 1.1. ТА сканирование органов малого таза в продольной плоскости. 1 - мочевой пузырь; 2 -
тело матки; 3 - эндометрий.

Проводят оценку состояния миометрия, эндометрия, полости и шейки матки,


эндоцервикса. Измеряют длину и переднезадний размер тела матки,
толщину удвоенного слоя эндометрия; при необходимости проводят
аналогичные измерения шейки матки и эндоцервикса. Также осуществляется
оценка позадиматочного пространства (рис. 1.1).
3. Затем поворачивают датчик на 90° меткой против часовой
стрелки, осматривают и измеряют матку в поперечной плоскости на уровне
трубных углов, сбоку от матки получают изображения придатковых зон с
обеих сторон (рис. 1.22).
4. Несколько поворачивая датчик и изменяя угол сканирования
получают сбоку от матки изображение яичников. В качестве ориентира
используют подвздошные сосуды. Яичники осматривают и измеряют
поочередно с каждой стороны.
5. При необходимости для проведения дифференциальной
диагностики и уточнения состояния изучаемых структур применяют цветовое
допплеровское картирование и импульсную допплерографию.

7
Рис. 1.2. ТА сканирование органов малого таза в поперечной плоскости. 1 - тело матки; 2 -
полость матки.

Этапы проведения ТВ исследования


1. Подготовленный для исследования датчик вводится во
влагалище.
2. Получают изображение матки и шейки в сагиттальной
плоскости, располагая трансдьюсер таким образом, чтобы метка
датчика оказалась вверху (на 12 ч), а на экране аппарата метка
направления сканирования при этом должна находиться слева и
сверху от изображения. Проводят оценку состояния миометрия,
эндометрия, полости и шейки матки, эндоцервикса. Измеряют длину и
переднезадний размер тела матки, толщину удвоенного слоя
эндометрия; при необходимости проводят аналогичные измерения
шейки матки и эндоцервикса (рис. 1.3).
3. Затем поворачивают датчик для осмотра и измерения матки в
поперечной плоскости (рис. 1.4).
4. Не меняя угла поворота датчика, лишь отклоняя датчик правее
и левее в своды влагалища и немного изменяя угол сканирования,
получают изображение яичников сбоку от матки.

8
Рис. 1.3. ТВ сканирование органов малого таза в продольной плоскости.

В качестве ориентира используют подвздошные сосуды. Обычно


яичник расположен латеральнее матки и медиальнее сосудов.
Яичники осматривают и измеряют поочередно с каждой стороны.
5. С целью обнаружения объемных образований и для полу-
чения дополнительной информации (наличие болевого синдрома,
подвижность органов) проводится пальпация живота свободной рукой.
6. При необходимости для проведения дифференциальной
диагностики и уточнения состояния изучаемых структур применяют
цветовое допплеровское картирование и импульсную
допплерографию.
Для детальной оценки полости матки и диагностики
внутриматочной патологии все большее распространение в последние
годы получает эхогистероскопия (ЭХОГС) - метод оценки полости
матки с помощью ультразвукового сканирования с применением
внутриматочного введения жидкости, являющейся эхонегативным
контрастом (Медведев М.В. и соавт., 1997; Озерская И.А., 2005).

9
Рис. 1.4. ТВ сканирование органов малого таза в поперечной плоскости.

В качестве контрастного вещества может быть использован как


физиологический раствор, так и специальный гель.
ЭХОГС обычно проводится в амбулаторных условиях после
предварительного ультразвукового исследования органов малого
таза, в ходе которого детально оцениваются структура матки,
яичников, а также наличие свободной жидкости в позадиматочном
пространстве. В случае наличия жидкости, измеряется максимальная
глубина кармана в сагиттальном срезе с выведением изображения
цервикального канала и полости матки. За 30 минут до исследования
для эмоционально лабильных пациенток назначаются седативные
препараты и спазмолитики.
Пациентка размещается на гинекологическом кресле. Во
влагалище вводятся гинекологические зеркала, и обнажается шейка
матки. Производится орошение шейки матки раствором лидокаина.
Через 3-5 минут шейка матки и влагалище обрабатываются
дезинфицирующим раствором, шейка фиксируется пулевыми
щипцами (возможно также проведение манипуляции

10
Рис. 1.5. Эхогистерограмма нормальной полости матки. ТВ сканирование.

без фиксации шейки пулевыми щипцами). Затем осуществляется


зондирование полости матки, после чего катетер, предварительно
заполненный контрастным веществом, дабы избежать массивного
попадания воздуха, вводится в полость матки. Нахождение катетера в
полости матки контролируется ТА ультразвуковым сканированием.
Пулевые щипцы и зеркала удаляются, во влагалище вводится ТВ
датчик в чехле. Дальнейшие манипуляции контролируются с помощью
ТВ сканирования. В полость матки медленно порционно вводится
контрастное вещество по 2-5 мл. Полость матки оценивается при
введении первых 5-10 мл контраста.
Оптимальным считается изображение полости матки при ЭХОГС
при условии, если контрастное вещество позволяет полностью
произвести осмотр всей полости; неполным - если полость матки
расширена только частично; неудачно проведенной ЭХОГС считается,
если в полости матки нет изображения жидкости.
В норме внешняя граница эндометрия выглядит ровной и гладкой
(рис. 1.5). Любое изменение, сопровождающееся выпячиванием в
заполненную жидкостью полость матки, расценивается как
внутриматочное повреждение. Полученные в динамике ультра-
звуковые изображения фиксируются либо на термобумаге, либо в
цифровом виде в приборе для дальнейшего изучения. После
проведения манипуляции катетер удаляется из полости матки,
производится повторная обработка шейки матки и влагалища
антисептиком.

11
Рис. 1.6. Матка в положении anteflexio, продольный срез. ТВ сканирование.

Матка - наиболее легко определяемый орган малого таза. На


сагиттальных эхограммах она выявляется как образование
характерной грушевидной формы, расположенное в непосред-
ственной близости позади мочевого пузыря. Неизмененный
миометрий имеет в целом однородную мелкоячеистую структуру
средней эхогенности. На приборах с высокой разрешающей
способностью можно различить 3 слоя миометрия: внутренний
(субэндометриальный) в виде тонкой гипоэхогенной полоски вокруг М-
эхо; средний - основной, составляющий большую часть матки,
имеющий среднюю эхогенность, и наружный, отделенный от среднего
зоной сосудистых сплетений, имеющих вид ан- и гипоэхогенных
включений.
Обязательными при проведении эхографии матки являются:
оценка положения, формы тела и шейки матки, размеров (три
линейных размера), анализ эхоструктуры миометрия, эндометрия
(послойно), полости матки, шейки матки, цервикального канала,
эндоцервикса.
Расположение матки в малом тазу определяется по углу между
телом матки и шейкой. Если дно матки отклонено кпереди и образует
тупой угол с шейкой, открытый в сторону мочевого пузыря, то
положение матки называется anteflexio (рис. 1.6). Если дно матки
отклонено кзади и образует тупой угол с шейкой, открытый в сторону
крестца, то положение матки называется retroflexio (рис. 1.7).
Размеры матки значительно отличаются в зависимости от воз-
раста пациентки, анамнеза и используемого при ультразвуковом
исследовании доступа (приложение, табл. 1, 2).
Измерение длины и толщины матки осуществляется при ее
продольном сканировании (рис. 1.8). При этом длина измеряется

12
Рис. 1.7. Матка в положении retroflexio, продольный срез. ТВ сканирование.

от наиболее удаленной точки дна тела матки до проекции внутрен-


него зева, расположенного в области угла между телом и шейкой.
Измерение переднезаднего размера (толщины) проводится в средней
части тела между наиболее удаленными точками задней и передней
стенок. В этой же плоскости аналогично осуществляется измерение
удвоенного слоя эндометрия, нередко называемого М-эхо матки.
Ширина матки измеряется на поперечных эхограммах на уровне
трубных углов (рис. 1.9). Это сечение перпендикулярно тому, при
котором производится измерение толщины.
Следует отметить, что размеры матки у одной и той же паци-
ентки, полученные входе ТА и ТВ сканирования, будут отличаться:
переднезадний размер будет больше, а длина тела матки - меньше.
Матка приобретает более округлый вид. Это происходит за счет
отсутствия давления наполненного мочевого пузыря.

Рис.1.8. Схема измерения длины (д) и Рис. 1.9. Схема измерения поперечного
толщины (т) матки. размера (ш) матки.

13
Рис. 1.10. Измерение длины и толщины матки, толщины эндометрия.

Выявление патологических процессов в матке должно сопро-


вождаться фиксацией изменений строения миометрия, обычно
имеющих диффузный или очаговый характер. При описании этих
процессов используются обычные термины - эхонегативный и
эхопозитивный. В последнем случае гипо-, изо- или гиперэхогенность
структуры определяется путем визуального сравнения эхогенностью
неизмененного миометрия матки, выступающего в качестве
своеобразного эталона.
При обнаружении в малом тазу новообразований используется
стандартизованный алгоритм их описания, учитывающий их
локализацию, подвижность, определение трехлинейных размеров с
последующим расчетом объема, форму, контур, особенности
строения и толщины стенок, звукопроводимость, внутреннюю
эхоструктуру. Дополнительную диагностическую информацию
получают в ходе допплерометрии.
Эндометрий с помощью трансвагинального исследования
отчетливо определяется у подавляющего большинства пациенток.
При этом он всегда имеет вид различной, но равномерной по толщине
полосы, расположенной в центральной части тела

14
матки. Поскольку иногда, особенно в постменопаузальном периоде,
невозможно четко разграничить два слоя эндометрия, оценка его
толщины производится на основании измерения обоих слоев вместе.
Поэтому нередко вместо термина удвоенный слой эндометрия
употребляются термины - М-эхо матки или срединная эхоструктура
матки. Контуры эндометрия четкие, ровные. Толщина эндометрия и
его объем варьируют в зависимости от дня цикла или
продолжительности постменопаузального периода. При проведении
трансабдоминального сканирования эндометрий может в ряде
случаев не определяться, например, у девочек или в раннюю
пролиферативную фазу, а также у женщин с длительной
продолжительностью постменопаузального периода.
Измерение толщины М-эхо следует проводить при продольном
сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального
канала. За толщину принимается максимальное значение
переднезаднего размера М-эхо. Измерение необходимо осуществлять
по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки,
не включая в измерение ободок сниженной эхогенности, который
обычно появляется по периферии М-эхо с середины
пролиферативной фазы и сохраняется до конца менструального
цикла (рис. 1.10, приложение, табл. 3).
Различают несколько фаз менструального цикла, находящих свое
отражение при эхографическом исследовании эндометрия (рис. 1.11,
1.12). Первая фаза цикла, включающая в себя подфазы десквамации,
регенерации и пролиферации, длится 12-17 дней. В фазу десквамации
слизистая матки представлена неоднородной структуры срединным
комплексом с включениями повышенной и сниженной эхогенности. В
фазу регенерации и ранней пролиферации эндометрий представлен
полоской однородной эхоструктуры сниженной эхогенности толщиной
2-4 мм. Далее по мере увеличения толщины эндометрия на фоне его
сниженной эхогенности появляется повышенной эхогенности тонкая
полоска на границе эндометрия и миометрия и гиперэхогенная линия
смыкания переднего и заднего слоев эндометрия. На практике
часто используется термин «периовуляторный эндометрий». Этот
термин относится к описанию слизистой в конце пролиферативной и
в начале секреторной фаз и характеризуется неравномерным
повышением эхогенности трехслойного эндометрия, начинающимся с
базальной зоны.

15
Рис. 1.11. Схема изменения эхоструктуры эндометрия в зависимости от фазы
менструального цикла.

Секреторная фаза начинается с момента овуляции и длится до


начала менструации. В эту фазу происходит постепенное повышение
эхогенности эндометрия, исчезает трехслойность, появляется тонкая
гипоэхогенная полоска миометрия, прилежащего к базальному слою.
К концу секреторной фазы в структуре слизистой иногда появляются
мелкие ан- и гипоэхогенные включения, представляющие собой
расширенные протоки желез.
С окончанием репродуктивного периода прекращается цик-
лическая выработка половых гормонов, происходит уменьшение
толщины эндометрия. Эхоструктура эндометрия в этот период
характеризуется повышенной эхогенностью, однородностью, чет-
костью базального слоя. В постменопаузе у некоторых пациенток
наблюдается скопление незначительного количества серозной
жидкости в полости матки, называемое серозометрой, что может быть
связано с частичной окклюзией цервикального канала. При этом
следует обращать внимание на четкость и ровность конту-

16
Рис. 1.12. Эхограммы эндометрия в фазу пролиферации (А), периовуляторную фазу (Б),
фазу ранней (В) и поздней (Г) секреции. ТВ сканирование.

ров полости матки, анэхогенность содержимого, однородность и


равномерность толщины эндометрия. Суммарно толщина слоев
эндометрия вместе с просветом полости матки в постменопаузальном
периоде не должна превышать 5-6 мм (приложение, табл. 4).
С внедрением в широкую клиническую практику трансваги-
нального сканирования с высокой разрешающей способностью
существенно возросла роль ультразвукового исследования в оценке
шейки матки.
Размеры шейки матки в репродуктивном возрасте в норме
составляют: длина 20-45 мм (в среднем - 30 мм), переднезадний
размер 30-40 мм, ширина - до 40 мм. Соотношение длина тела
матки/длина шейки матки равно 2/1 при нормальном развитии органов
начиная с позднего пубертатного периода. До начала полового
созревания это соотношение равно 1 /3. В репродуктивном возрасте
соотношение переднезадний размер тела матки/ переднезадний
размер шейки матки равно 1,5/1.

17
Рис. 1.13. Эхограмма нормального Рис. 1.14. Эхограмма яичника с до-
яичника в репродуктивном возрасте. ТВ минантным фолликулом (стрелки). ТВ
сканирование. сканирование.

Толщина неизмененного эндоцервикса в репродуктивном


возрасте составляет в среднем 2-5 мм (максимально - 6 мм) и
практически не меняется по фазам цикла. Цервикальный канал в
норме может быть расширен до нескольких миллиметров в
периовуляторный период за счет слизи, имеющей вид анэхогенного
содержимого. В отличие от тела матки в период постменопаузы шейка
практически не уменьшается в размерах, а эндоцервикс может не
визуализироваться.
Яичники после 17 лет обычно определяются латеральнее
боковой стенки матки и медиальнее подвздошных сосудов. Яич-
никовая артерия входит в яичник в верхнем полюсе, и ее обнаружение
является одним из возможных эхографических маркеров изображения
яичника.
Расположение и визуализация яичников в малом тазу зависит от
эхографического доступа, наличия объемных образований, на-
полнения кишечника и мочевого пузыря, а также от фазы менстру-
ального цикла или количества лет постменопаузы и перенесенных
гинекологических заболеваний. Симметричность расположения
яичников также определяется вышеперечисленными факторами.
Необходимо учитывать их высокую подвижность.
У женщин репродуктивного возраста яичники имеют вид не-
больших овальной формы образований средней эхогенности (немного
ниже эхогенности матки) с характерными эхонегативными
включениями (обычно от 5 до 7-8 включений), представляющими
эхографическое изображение фолликулярного аппарата - со-
зревающих или атрезирующих фолликулов (рис. 1.13). Именно

18
Рис. 1.15. Эхограмма желтого тела Рис. 1.16. Эхограмма яичника (стрелки)
(стрелки). ТВ сканирование. в постменопаузе. ТВ сканирование.

фолликулярный аппарат является эхографическим маркером яичника.


Его определение возможно с 8-9 лет (единичные фолликулы в виде
округлых эхонегативных включений диаметром до 5 мм). У здоровой
женщины репродуктивного возраста при нормальном менструальном
цикле в среднем только 5-6 фолликулов из 10-20 развивающихся
достигают стадии визуально определяемых. После 8-9-го дня
менструального цикла обычно появляется доминантный фолликул,
размеры которого в это время уже превышают 12-15 мм в диаметре.
Развитие остальных фолликулов останавливается, и они, достигнув
примерно 8-10 мм в диаметре, подвергаются атретическим
изменениям.
Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на
2-3 мм в день и к моменту овуляции достигает 18-24 мм, составляя в
среднем 20 мм (рис. 1.14). При цветовом допплеровском картировании
вокруг доминантного фолликула выявляются единичные зоны
васкуляризации. Желтое тело имеет меньшие, чем зрелый фолликул,
размеры и фрагментарно утолщенные стенки без четкого внутреннего
контура (рис. 1.15). Внутреннее строение желтого тела
характеризуется многообразием ультразвуковой картины, но чаще -
эхопозитивное или гипоэхогенное с различными вариантами
включений. При цветовом допплеровском картировании нормальное
желтое тело имеет выраженный цветовой ореол по периферии.
Численные значения параметров кровотока указывают на его
интенсивность: индекс резистентности до 0,47, максимальная
скорость кровотока - до 25 см/с. Обнаружение таких показателей, с
одной стороны, является прогностически

19
Рис. 1.17. Измерение длины и толщины Рис. 1.18. Измерение ширины яичника.
яичника. ТВ сканирование. ТВ сканирование.
благоприятным для полноценности желтого тела, однако создает
определенные трудности в дифференциальной диагностике яич-
никовых новообразований, имитируя неопластический процесс.
Следует отметить, что после 5 лет постменопаузы фолликулы обычно
не выявляются (рис. 1.16).
В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников
колеблются в пределах 25-35 мм в длину, 20-25 мм - в ширину и 15-20
мм - в толщину (рис. 1.17, 1.18). При поперечном сканировании в
норме яичники обычно составляют 1/3 - 1/4 поперечника матки. При
этом размеры правого и левого яичников обычно существенно друг от
друга не отличаются. Однако в зависимости от фазы менструального
цикла их размеры могут варьировать в следующих пределах: длина -
от 25 до 40 мм, ширина - от 15 до 30 мм, толщина - от 10 до 20 мм.
Более качественной оценкой размеров яичников является их
объем. Его можно рассчитать по формуле эллипса:
0,523 х Длина (см) х Толщина (см) х Ширина (см).
В норме объем яичников не превышает 9-10 см 3, В постменопаузе
размеры яичников уменьшаются (приложение, табл. 5). Следует
подчеркнуть, что выявление у женщин в глубокой постменопаузе
яичников объемом более 5 см3, является признаком патологии.
Различия в объеме правого и левого яичников не должны превышать
1,5 см3. Во время исследования следует обращать внимание на
асимметричное увеличение одного из яичников более чем в 2 раза - у
женщин в постменопаузе это является одним из признаков
малигнизации.

20
В овулирующем яичнике непосредственно перед овуляцией
отмечается динамическое снижение численных значений индекса
резистентности с 0,55 до 0,47 и повышение максимальной скорости
кровотока в среднем с 13 см/с в середине первой фазы до 25 см/с к
моменту расцвета желтого тела. В неовулирующем яичнике в период с
7-го по 21-й день менструального цикла индекс резистентности
практически не меняется (0,54-0,58), тогда как максимальная скорость
кровотока постепенно снижается в среднем с 11 до 6 см/с. В позднюю
лютеиновую фазу показатели кровотока в обоих яичниках достаточно
быстро возвращаются к уровню ранней пролиферативной фазы. В
постменопаузальном периоде показатели индекса резистентности в
сосудах паренхимы яичников в большинстве случаев превышают 0,6,
а значения пульсационного индекса - 1,2-1,3, что свидетельствует о
снижении перфузии яичников.
Неизмененные маточные трубы, как правило, не видны при
трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. Исключение
составляют случаи, когда отмечается скопление большого количества
жидкости в полости малого таза, например, при асците. Иногда при
ультразвуковом исследовании при поперечном сканировании матки
видны линейные трубчатые образования, отходящие от маточных
углов. Следует помнить, что эти образования могут быть маточными
трубами, но в действительности они чаще являются связками. Кроме
того, за маточные трубы иногда ошибочно принимаются расширенные
вены малого таза, которые легко идентифицируются при
допплеровском исследовании. Дополнительным отличием служит
расположение маточных труб: они имеют связь с трубным углом
матки, располагаются сбоку от матки и фимбриальный конец
направлен в сторону позадиматочного пространства. При
трансвагинальном ультразвуковом исследовании с использованием
высокоразрешающей эхографии у части пациенток удается
визуализировать неизмененные маточные трубы. При скоплении
жидкости в просвете маточных труб, например, при воспалительном
процессе, они становятся доступными для ультразвуковой
визуализации.

21
Глава 2

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ И


ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЭНДОМЕТРИЯ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

При подозрении на пороки развития матки ультразвуковое


исследование целесообразно проводить во вторую фазу мен-
струального цикла, когда четко визуализируется М-эхо. Следует
отметить, что двухмерная эхография далеко не всегда позволяет
правильно идентифицировать тип аномалии внутренних половых
органов. Наибольшее диагностическое значение при аномалиях матки
имеет объемная эхография, которая позволяет получить коронарное
сечение матки, позволяющее объективно оценить форму ее полости
(Гажонова В.Е., 2005; BermejoC. и соавт., 2010).
Пороки развития женских внутренних половых органов часто
сочетаются с аномалиями развития почек. Поэтому при выявлении
аномалий развития внутренних половых органов следует также
проводить ультразвуковое исследование почек.
Наиболее распространенной классификацией пороков женских
внутренних половых органов является схема, предложенная
Американским обществом репродуктологов (1988). Согласно этой
классификации выделяют 7 классов пороков (рис. 2.1):
Класс I. Гипоплазия/агенезия: а) влагалища; б) шейки матки; в)
тела матки; г) маточных труб; д) комбинированная.
Класс II. Однорогая матка: а) с рудиментарным рогом, имеющим
полость, сообщающуюся или нет с полостью матки; б) с ру-
диментарным рогов, не имеющим полости; в) без рудиментарного
рога.
Класс III. Удвоение матки.
Класс IV. Двурогая матка: а) рога разделены до внутреннего зева
(полная форма); б) рога не достигают внутреннего зева (частичная
форма).
Класс V. Внутриматочная перегородка: а) полная; б) частичная.
Класс VI. Седловидная матка.
Класс VII. Изменение формы (Т-образная) полости матки (обычно
возникает при назначении матери диэтилстильбэстрола во время
беременности).
Двурогая матка относится к одному из наиболее частых пороков
развития внутренних половых органов у женщин. Выделяют

22
Рис. 2.1. Классификация пороков женских внутренних половых органов (The American Fertility Society, 1988). Класс I. Гипо-
плазия/агенезия: влагалища (а), шейки матки (б), тела матки (в), маточных труб (г), комбинированная (д). Класс I. Гипоплазия/
агенезия: а) влагалища; б) шейки матки; в) тела матки; г) маточных труб; д) комбинированная. Класс II. Однорогая матка: с
рудиментарным рогом, имеющим полость, сообщающуюся (а) или нет (б) с полостью матки; с рудиментарным рогов, не имеющим
полости (в); без рудиментарного рога (г). Класс III. Раздвоенная матка. Класс IV. Двурогая матка: рога разделены до внутреннего
зева (а); рога не достигают внутреннего зева (б). Класс V. Внутриматочная перегородка: полная (а); частичная (б). Класс VI.
Седловидная матка. Класс VII. Изменение формы (Т-образная) полости матки.

23
Рис. 2.2. Двурогая матка. Поперечное сканирование при ТА (А) и ТВ (Б) доступе на
уровне верхней трети тела матки.

Рис. 2.3. Двурогая матка. А - ТА поперечное сканирование на уровне верхней трети


тела матки. Б - коронарный срез полости матки с использованием объемной
эхографии. Стрелками указано расхождение рогов матки.

различные степени этого порока: от полного разделения двух половин


до почти полного их слияния. В случаях выраженного разделения при
ультразвуковом исследовании в поперечной плоскости
обнаруживаются два рядом расположенных образования одинаковой
эхогенности, каждое из которых имеет собственное М-эхо (рис. 2.2,
2.3). При относительно высоком слиянии эхографический диагноз
устанавливается на основании визуализации двух М-эхо и увеличения
ширины матки при поперечном сканировании. Эхографическая
картина матки с рудиментарным рогом зависит от его
функционального состояния. Диагноз может быть легко установлен
при функционирующем добавочном роге на основании -

24
Рис. 2.4. Удвоение тела матки. Поперечное сканирование при ТА (А) и ТВ (Б) доступе.
Стрелками указаны два тела матки.

Рис. 2.5. Удвоение тела матки. А - коронарный срез с использованием объемной


эхографии. Б - объемная реконструкция органов малого таза. Стрелками указаны два
тела матки.

визуализации в нем М-эхо. В случаях нефункционирующего


добавочного рога его могут ошибочно принимать за субсерозный
миоматозный узел. Следует помнить, что если функционирующий
рудиментарный рог не сообщается с полостью матки, то возникает
гематометра.
При удвоении матки могут идентифицироваться либо две
совершенно независимые друг от друга матки, либо они сопри-
касаются в области шеек. Следует отметить, что при удвоении матки
вне зависимости от его формы имеет место удвоение влагалища. В
ходе ультразвукового исследования при поперечном сканировании
при этом пороке визуализируются расположенные раздельно две
матки (рис. 2.4, 2.5). При последовательном сканировании в
поперечном направлении сверху вниз удается четко

25
Рис. 2.6. Седловидная матка. А - поперечное сканирование на уровне верхней трети тела
матки. Б - коронарный срез полости матки с использованием объемной реконструкции.

идентифицировать сначала расходящиеся тела маток, а затем


сходящиеся их шейки.
Седловидная матка является самой «мягкой» формой двурогой
матки и при продольном ультразвуковом исследовании обычно не
отличается от нормальной, только дно матки имеет вогнутую форму.
Поэтому при поперечном сканировании в области дна матки
отмечается увеличение ширины ее тела и визуализируются два М-эхо
в области трубных углов. Полость матки имеет Y-образную форму, что
наиболее четко идентифицируется при использовании объемной
эхографии (рис. 2.6).
Ультразвуковая диагностика внутриматочных перегородок
возможна в случаях визуализации двух близкорасположенных М-эхо,
при этом поперечный размер матки не увеличен. Нередко в режиме
цветового допплеровского картирования в перегородке может
визуализироваться кровоток. Эта аномалия часто не иден-
тифицируется при использовании двухмерного ультразвукового
исследования, так как только объемная эхография позволяет
правильно определить эту аномалию (рис. 2.7).
При ультразвуковом исследовании однорогую матку можно
заподозрить в тех случаях, когда визуализируется смещенная
относительно средней линии матка, а ее ширина меньше нормы.
Также может отмечаться асимметрия толщины боковых стенок матки
и уменьшение ширины М-эхо, вследствие чего эндометрий при
поперечном сканировании имеет не удлиненно-овальную

26
Рис. 2.7. Коронарный срез с использованием объемной эхографии при неполной (А) и
полной (Б) внутриматочной перегородке.

форму, а округлую. Дополнительными важными признаками могут


служить отсутствие визуализации яичника и нередко почки с одной
стороны.
Аномалии развития матки нередко сопровождаются атрезией или
обструкцией цервикального канала или влагалища, в этих случаях
ультразвуковое исследование позволяет установить гематометру в
случаях функционирующей матки. При эхографическом исследовании
перерастянутые скопившейся кровью матка и влагалище имеют вид
грушевидноподобного образования, с ан- или гипоэхогенным
содержимым.
При неперфорированной девственной плеве или атрезии
влагалища в ходе ультразвукового исследования обнаруживается
гематокольпос, размеры которого зависят от высоты облитерации
влагалища и количества скопившейся крови.

МИОМА МАТКИ
Миома матки является наиболее частой доброкачественной
опухолью. Она обнаруживается примерно у 20% женщин после 35 лет.
Обычное ультразвуковое исследование в подавляющем большинстве
случаев позволяет поставить правильный диагноз, но может не дать
точной информации о количестве, размерах и взаимоотношении
миоматозных узлов с полостью матки. При эхографическом
исследовании миоматозные узлы определяются в виде округлых или
овальных образований с ровными контурами. В настоящее время в
связи с повышением разрешающей способности ультразвуковых
приборов возможно

27
Рис. 2.8. Субсерозный миоматозный Рис. 2.9. Множественные интерстици-
узел на широком основании альные миоматозные узлы (стрелки). ТА
(стрелки). ТВ сканирование. сканирование.

диагностировать миоматозные узлы диаметром от 5 мм. Миома матки


не вызывает увеличения размеров матки в тех случаях, когда
миоматозные узлы имеют небольшие размеры или располагаются «на
тонкой ножке».
Выделяют три основных локализации миоматозных узлов:
субмукозная, интерстициальная, субсерозная. Кроме этого, существуют
две промежуточные локализации: интерстициосуб- серозная и
интерстициальная с центрипетальным ростом (интер-
стициосубмукозная). Субсерозные миоматозные узлы на широком
основании вызывают не только увеличение размеров матки, но и
изменение ее формы (рис. 2.8). При локализации субсерозного
миоматозного узла на узком основании (ножке), он может симу-
лировать придатковое образование. Дифференциальная диагностика
эхографической картины таких узлов усложняется тем, что при этом в
большинстве случаев удается измерить все три стандартных размера
тела матки, которые могут быть в пределах нормы. В таких случаях
необходимо добиться визуализации интактных яичников и найти связь
субсерозного миоматозного узла с маткой, т.е. идентифицировать
ножку образования. Этому могут способствовать бимануальные
манипуляции при ТВ ультразвуковом исследовании. Различают также
интралигаментарно расположенные миоматозные узлы, которые
трудно отличить от новообразований придатков. Главным
дифференциальным признаком может служить визуализация обоих
интактных яичников.
В большинстве случаев миоматозные узлы локализуются в теле
матки (рис. 2.9). Интерстициальные, интерстициальные с

28
Рис. 2.10. Субмукозные миоматозные узлы (стрелки), деформирующие М-эхо матки
и исходящие из передней (А) и задней (Б) стенки матки. ТВ сканирование.

центрипетальным ростом и интерстициосубсерозные миоматозные


узлы обычно отграничены от окружающего неизмененного миометрия
четкими контурами, создающими впечатление капсулы.
Интерстициосубсерозные миоматозные узлы деформируют наружный
контур матки, а интерстициальные узлы с центрипетальным ростом
отклоняют полость матки в контралатеральном направлении и могут
приводить к ее незначительной деформации. Субмукозные миомы
деформируют полость матки (М-эхо) не менее чем на половину своего
диаметра. Взаимоотношение узлов с полостью матки лучше
определяется при ТВ ультразвуковом исследовании, начиная с
середины цикла, когда лучше визуализируется М-эхо (рис. 2.10). Хотя
эхография обладает высокой точностью в диагностике субмукозных
миоматозных узлов, далеко не во всех случаях удается их правильно
дифференцировать с полипами эндометрия, имеющими идентичную
эхографическую структуру. Очень информативным дополнительным
методом в дифференциальной диагностике внутриполостных
образований является эхогистероскопия.
При ТВ эхогистероскопии субмукозный миоматозный узел обычно
визуализируется как образование средней эхогенности, округлой
формы, с ровной поверхностью (рис. 2.11). При дифференциальной
диагностике между полипом эндометрия и субмукозным миоматозным
узлом необходимо учитывать форму выявленного образования:
миоматозный узел чаще всего округлый (рис. 12), а полип стремится
принять форму полости матки и поэтому обычно имеет вытянутую
форму (Медведев М.В. и соавт.,

29
Рис. 2.11. Субмукозный миоматозный узел (стрелки) до (А) и во время
эхогистероскопии (Б).

Рис. 2.12. Субмукозный миоматозный Рис. 2.13. Субмукозный


узел. ТВ эхогистероскопия. миоматозный узел и полипы
эндометрия.

Следует подчеркнуть, что при миомах образование пролабирует в


полость матки и имеет четкую взаимосвязь с миометрием, в то время
как при полипах в большинстве случаев определяется четкая граница
между ними и стенками полости матки (рис. 2.13). Субмукозные
миоматозные узлы бывают как на широком основании, так и на ножке.
Последние могут экспульсироваться из полости матки.
При обнаружении субмукозных миоматозных узлов необходимо
оценить степень пролабирования наибольшего диаметра опухолевого
узла в полость матки так как это может оказать существенное влияние
на выбор метода оперативного лечения (Leone F.P. и соавт., 2007). Тип
О характеризуется полным расположением фиброматозного узла в
полости матки («на ножке») без внутри-

30
миометрального распространения. При типе 1 фиброматозный узел
имеет «сидячий» вид и его наибольший диаметр >50% занимает
внутриполостную локализацию. При типе 2 внутриматочное
расположение фиброматозного узла занимает <50% (рис. 2.14).
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) только иногда
может оказать помощь в дифференциальной диагностике: для узлов
миомы характерно наличие «огибающего» сосуда, а для полипа -
сосуда в «ножке», но кровоток может вообще не определяться при
малых размерах образований и особенностях их локализации.
По эхогенности миоматозные узлы чаще бывают средней или
сниженной эхогенности, хотя бывают и узлы, имеющие повышенную
эхогенность. Эхоструктура узлов зависит от соотношения в них
соединительной и мышечной ткани, а также особенностей кровотока.
При выраженной васкуляризации и превалировании мышечного
компонента узел выглядит гипоэхогенным по срав-

Рис. 2.14. Оценка


степени внутрима-
точного распро-
странения фибро-
матозного узла при
ЭХОГС: 100%, тип 0
(А); >50%, тип 1 (Б);
<50%, тип 2 (В).

31
Рис. 2.15. Эндометриальная стромальная саркома матки. А - В-режим. Б - режим
ЦДК: выраженные зоны неоваскуляризации.

нению с нормальным миометрием. В миоматозных узлах могут


определяться вторичные изменения в виде включений и/или зон
повышенной или пониженной эхогенности. Гиалиноз, некроз или
кистозные изменения обнаруживаются в виде гипо- или анэхогенных
включений или зон в миоматозных узлах. Гиперэхогенные включения
с дистальным акустическим эффектом поглощения (тенью) наиболее
часто соответствуют кальцинированным или фиброзным изменениям.

САРКОМА МАТКИ
Саркома матки встречается достаточно редко, составляя 1-3% от
всех злокачественных опухолей матки. Эхографическая картина
саркомы и миомы матки практически идентична. Косвенными
признаками, позволяющими заподозрить саркому, являются наличие
в «миоматозной» матке зоны пониженной эхогенности без признаков
акустического усиления и без четких контуров, дольчатое строение,
отсутствие изображения полости матки и эндометрия, наличие
участков сниженной эхогенности в центре узла, появление кистозной
дегенерации опухоли и ее быстрый рост или увеличение в
постменопаузальном периоде (рис. 2.15).
В качестве дополнительного метода дифференциальной диа-
гностики миомы и саркомы матки может использоваться ЦДК. В
случаях саркомы матки отмечается выраженная васкуляризация
опухоли в 100% случаев, визуализируются расширенные сосуды
миометрия, при динамическом обследовании появляются зоны
неоваскуляризации. Характерным является визуализация в ходе

32
ЦДК нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от со-
судов или зон высокой васкуляризации в узле, особенно в центре, а
также регистрация низкорезистентного кровотока в опухолевых
артериях. В отличие от саркомы для миомы матки в целом характерен
периферический тип кровотока. Внутриопухолевые цветовые локусы
обычно определяются в больших узлах, примерно в половине
наблюдений удается визуализировать «огибающий» сосуд,
повторяющий контуры узла.
Согласно полученным нами данным, средние значения индекса
резистентности при простой миоме составляют 0,61, при
пролиферирующей миоме - 0,45, а при саркоме матки - 0,35. В то
время как максимальная систолическая скорость кровотока при
простой миоме составляет в среднем 14 см/с, при пролиферирующей
миоме - 30 см/с, а при саркоме матки - 67 см/с.

ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз - процесс развития ткани, идентичной эндометрию,
за пределами полости матки. Принято различать наружный
эндометриоз, поражающий влагалище, влагалищную часть шейки
матки, ретроцервикальную область, придатки, брюшину и вну-
тренний, связанный с поражением тела матки и верхней части шейки.
Различают диффузную, очаговую и узловую формы эндометриоза
матки. Внутренний эндометриоз чаще всего представлен диффузной
формой. По данным В.Н. Демидова и соавт. (1996), наиболее
характерными эхографическими признаками диффузной формы
внутреннего эндометриоза являются (рис. 2.16):
1) округлая форма матки за счет увеличения переднезаднего
размера;
2) асимметрия толщины стенок матки, при этом более вероятно
утолщение задней стенки матки;
3) наличие участка/участков повышенной эхогенности в
миометрии с прерывистым контуром и нередко с гипоэхогенными
включениями;
4) наличие гипо- или анэхогенных мелких (1 -5 мм) включений по
всему объему матки;
5) визуализация в зонах миометрия с неоднородной структурой
полос повышенной и пониженной эхогенности, направленных
перпендикулярно плоскости сканирования;
6) неровный, нечеткий контур эндометрия.

33
Рис. 2.16. Диффузная форма внутрен- Рис. 2.17. Узловая форма
него эндометриоза. ТВ сканирование. внутреннего эндометриоза. ТВ
сканирование.

Для узловой формы заболевания характерно (рис. 2.17):


1) появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности
округлой, овальной или неправильной формы, напоминающей
миоматозный узел;
2) наличие в ней небольших (диаметром 2-6 мм) анэхогенных
включений или кистозных полостей (диаметром 7-32 мм), содержащих
мелкодисперсную взвесь;
3) нечеткие контуры образования;
4) эндометриоидный узел всегда расположен интерстициально,
но при больших размерах может вызывать смещение М-эхо, без
выраженной деформации полости матки;
5) отмечается повышенная эхогенность возле переднего контура
образования и пониженная - возле дальнего;
6) выявление в патологическом очаге близкорасположенных
полос средней и низкой эхогенности, ориентированных перпен-
дикулярно к плоскости сканирования.
Эхографические признаки очаговой формы внутреннего
эндометриоза:
1) появление в одном из участков миометрия зоны/зон по-
вышенной неоднородной эхогенности с нечеткими и неровными
контурами;
2) наличие внутри этой зоны отдельных кистозных включений
округлой и овальной формы диаметром 2-6 мм и кистозных полостей
диаметром 7-15 мм;
3) преимущественное увеличение одной стенки матки по
сравнению с другой.

34
Дифференциальная диагностика узловой и очаговой форм
внутреннего эндометриоза с точки зрения эхографии бывает
затруднена, так как эти формы имеют сходные характеристики, в
изолированном виде встречаются редко, чаще сочетаются с
диффузным поражением миометрия или с миомой матки и сами по
себе не оказывают выраженного влияния на тактику ведения
пациентки.
Допплерометрия при эндометриозе матки не выявляет зон
неоваскуляризации, не характерно также наличие «огибающего»
сосуда, чаще определяются точечные цветовые локусы крово-
снабжения со средними значениями индекса резистентности;
0,58±0,06. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой
аваскулярные образования. При II - III степени распространения
процесса происходит снижение скорости кровотока и повышение
сосудистого сопротивления в маточных артериях, где индекс ре-
зистентности может составлять 1,0.
Точность ультразвуковой диагностики внутреннего эндометриоза
значительно возрастает при визуализации нескольких основных
эхографических признаков заболевания. Для качественной
диагностики эндометриоза необходимо использовать ТВ эхографию,
проводить обследование как в первую, так и во вторую фазы цикла, а
также обязательно учитывать наличие клинической симптоматики.
Артериовенозные аномалии матки встречаются очень редко и
представляют собой непосредственные коммуникации между
артериями и венами, происходящие из внутренней подвздошной
артерии или ее ветвей. Артериовенозные аномалии матки чаще всего
обнаруживаются у пациенток после трофобластической болезни или
перенесенных операций на матке. При ультразвуковом исследовании
артериовенозная аномалия матки характеризуется наличием в толще
миометрия множественных анэхогенных включений, имеющих вид
многокамерного кистозного образования (рис. 2.18, 2.19). Для
подтверждения диагноза необходимо использование ЦДК, в ходе
которого устанавливается, что анэхогенные образования имеют
сосудистый генез.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ
И ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ
При оценке изменений эндометрия и различной внутриматочной
патологии целесообразно придерживаться критериев,

35
Рис. 2.18. Артериовенозная аномалия матки (стрелки): множественные анэхогенные
включения в толще миометрия (А). Б - режим ЦДК.

Рис. 2.19. Артериовенозная аномалия матки (стрелки): множественные анэхогенные


включения в толще миометрия (А). Б - режим ЦДК.

рекомендованных Международной группой экспертов по анализу


опухолей эндометрия (International Endometrial Tumor Analysis Group)
(Leone F. и соавт., 2010). Согласно их рекомендациям, оценка
эндометрия и полости матки должна осуществляться пре-
имущественно при трансвагинальной эхографии. До менопаузы
ультразвуковое исследование предпочтительнее осуществлять в
раннюю пролиферативную фазу (4-6-й день менструального цикла), а
в постменопаузальном периоде при циклической гормональной
заместительной терапии на 5-10-й день после приема последней
таблетки. Для обеспечения более лучшей визуализации следует
стремиться к тому, чтобы угол между эндометрием и ультразвуковыми
волнами находился в пределах 90°. В случаях затрудненной
визуализации эндометрия следует дополнительно использовать
эхогистероскопию.

36
Рис. 2.20. Схематическое изображение и эхограммы измерения толщины эндо-
метрия при отсутствии (А) и наличии (Б) внутриматочной жидкости.

Рис. 2.21. Схематическое изображение и эхограммы трехслойного (А),


гипоэхогенного (Б), гиперэхогенного (В) и изоэхогенного (Г) эндометрия.

В ходе эхографического изучения полости матки необходимо


осуществлять оценку толщины эндометрия, внутриматочных об-
разований и жидкости. При этом следует измерять максимальный
размер М-эхо матки (включая оба слоя эндометрия) при сагиттальном
сканировании. При обнаружении внутриматочной жидкости проводится
раздельное измерение толщины эндометрия на

37
Рис. 2.22. Схема-
тическое изображение
и эхограммы
гомогенного эндо-
метрия с регулярными
кистозными
включениями (А),
гомогенного эндо-
метрия с нерегуляр-
ными кистозными
включениями (Б),
гетерогенного эн-
дометрия без ки-
стозных включений (В),
гетерогенного
эндометрия с ре-
гулярными кистозными
включениями (Г) и
гетерогенного
эндометрия с нере-
гулярными кистозными
включениями
(Д).

Рис. 2.23. Срединная линия эндометрия: линейная (А), нелинейная (Б), волнообразная (В)
и четко не идентифицируемая (Г).

38
передней и задней стенках матки с последующей их суммацией (рис.
2.20). В случаях, когда эндометрий утолщен асимметрично,
необходимо раздельно указывать толщину его переднего и заднего
слоя. Оценка внутриматочной жидкости осуществляется на основании
измерения наибольшего значения ее переднезаднего размера при
сагиттальном сканировании.
Наряду с оценкой толщины эндометрия необходимо проводить
изучение его эхогенности, формы и границы с миометрием.

Рис. 2.24. Схематическое изображение и эхограммы «яркой» гиперэхогенной зоны,


образованной пространством между внутриматочным образованием и
эндометрием.

Рис. 2.25. Схематическое изображение и эхограммы границы эндометрия с


миометрием: регулярная (А), нерегулярная (Б), прерванная (В), не идентифици-
руемая (Г).

39
Эхогенность эндометрия может быть гиперэхогенной, изо- или
гипоэхогенной (рис. 2.21). При этом сравнивают эхогенность эн-
дометрия с эхогенностью миометрия. Обычно эндометрий имеет
гомогенную структуру с одинаковой толщиной по передней и задней
стенкам матки. Структура трехслойного эндометрия меняется на
протяжении менструального цикла, тогда как у большинства
пациенток в постменопаузальном периоде эндометрий имеет
монослойное строение. Изменение эндометрия чаще всего прояв-
ляется гетерогенностью строения, асимметрией или кистозными
включениями (рис. 2.22).
Срединная линия эндометрия в норме имеет линейное строение.
В зависимости от патологических изменений срединная
гиперэхогенная линия может иметь нелинейное, волнообразное,
прерывистое строение, а также вообще четко не дифференци-
роваться (рис. 2.23). Между внутриматочным образованием и
поверхностью эндометрия может регистрироваться «яркая» ги-
перэхогенная зона (рис. 2.24).
Оценка границы эндометрия с миометрием должна осущест-
вляться следующим образом: регулярная, нерегулярная, прерванная
и не идентифицируемая (рис. 2.25). Синехии обычно характеризуются
наличием структур, пересекающих эндометрий (рис. 2.26).
При обнаружении внутриматочной жидкости ее оценивают как
анэхогенную или с низким уровнем эхогенности, «матовое стекло» и
смешанной эхогенности (рис. 2.27).

Рис. 2.26. Синехии


видны в виде структур,
пересекающих
эндометрий.

40
При использовании режимов цветового и энергетического
допплеровского картирования (ЦДК, ЭДК) необходимо проводить

оценку кровотока в эндометрии с окружающим его миометрием. При


этом параметры настройки ультразвукового аппарата должны быть
выбраны таким образом, чтобы обеспечить максимальную
чувствительность оценки кровотока (частота сканирования - не менее
5,0 МГц, частота повторения импульсов - 0,3-0,9 кГц, уровень фильтра
- 30-50 Гц, уровень мощности должен быть уменьшен до исчезновения
всех цветовых артефактов).
Оценка цветовых локусов в эндометрии может проводиться по
аналогии с бальной шкалой, рекомендованной ранее Международной
группой экспертов по анализу опухолей яичников (International Ovarian
Tumor Analysis Group) (Timmerman D. и co- авт., 2000). Подсчет баллов
представляет собой субъективную полуколичественную оценку
регистрируемых цветовых локусов: 1 балл - в эндометрии не
регистрируются никакие цветовые сигналы, что означает отсутствие
кровотока; 2 балла - идентифицируются только минимальные
цветовые локусы, отражающие наличие минимального кровотока; 3
балла - цветовые локусы присутствуют в умеренном количестве; 4
балла – регистрируется большое количество

Рис. 2.27. Внутри-


маточная жидкость:
анэхогенная или с
низким уровнем
эхогенности (А),
«матовое стекло»
(Б) и смешанной
эхогенности (В).

41
Рис. 2.28. Схематическое изображение и эхограммы оценки эндометрия в режиме ЦДК и
ЭДК. А - 1 балл (в эндометрии не регистрируются никакие цветовые сигналы, что означает
отсутствие кровотока). Б - 2 балла (идентифицируются только минимальные цветовые
локусы, отражающие наличие минимального кровотока). В - 3 балла (цветовые локусы
присутствуют в умеренном количестве. Г - 4 балла (регистрируется большое количество
цветовых локусов, что означает наличие высокой васкуляризации).

Рис. 2.29. Схематическое изображение и эхограммы сосудистых вариантов эндометрия:


доминирующий одиночный сосуд без (А) и с разветвлением (Б); множественные сосуды с
центральным происхождением (два или более сосуда, исходящих из одной зоны) (В) и из
разных зон на уровне эндометриомиометрального соединения (Г); рассеянные сосуды
(хаотично рассеянные цветовые сигналы в пределах эндометрия, но без видимого
происхождения из эндометриомиометрального соединения) (Д) и циркулярный тип
кровотока (Е).

цветовых локусов, что означает наличие высокой васкуляризации (рис.


2.28).
О сосудистом компоненте эндометрия судят также по наличию или
отсутствию «доминирующих сосудов», которые идентифицируются

42
как один или несколько раздельных артериальных и/или венозных
сосудов, проходящих через эндометриомиометральное соединение
(рис. 2.29). Доминирующий сосуд может разветвляться в пределах
эндометрия системно (упорядоченно) или хаотично. Множественные
доминирующие сосуды могут иметь начало на уровне
эндометриомиометрального соединения или происходить из разных
зон. Другими сосудистыми вариантами эндометрия, регистрируемыми
в режимах ЦДК и ЭДК, являются рассеянные сосуды (хаотично
рассеянные цветовые локусы в пределах эндометрия, но без видимого
происхождения из эндометриомиометрального соединения) и
циркулярный тип кровотока.

РАСШИРЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ

Качественная оценка эндометриальной морфологии и внутри-


маточных изменений возможна при использовании эхогистероскопии
(ЭХОГС) или в случаях наличия жидкости в полости матки.
ЭХОГС - методика оценки полости матки с помощью ультра-
звукового сканирования с применением внутриматочного введения
жидкости, являющейся эхонегативным контрастом. В качестве
контрастного вещества может быть использован как физиологический
раствор, так и специальный гель. Оценку эндометрия и полости матки
при ЭХОГС следует осуществлять, используя определенные критерии,
представленные ниже.
Изображение полости матки при ЭХОГС следует считать
«оптимальным» при условии, если контрастное вещество позволяет
полностью произвести осмотр всей полости; «субоптимальным» - если
полость матки расширена только частично; «неудавшимся» - если в
полости матки нет изображения жидкости.
Внешнюю границу эндометрия оценивают как гладкую, если
эндометриальная поверхность, обращенная в сторону полости матки,
выглядит ровной, может иметь выступы (многократное утолщение,
волнообразные области с регулярным профилем) или «полипоидный»
контур с углублениями. Эндометрий расценивают как нерегулярный
(прерывистый), если его поверхность, обращенная в сторону полости
матки, выглядит как цветная капуста или имеет зубчатое строение
(рис. 2.30).
Любое изменение, сопровождающееся выпячиванием в заполненную
жидкостью полость матки, расценивается как внутриматочное
повреждение. Эти изменения должны быть дифференцированы по
своему

43
Рис. 2.30. Схематическое изображение и эхогистерограммы внешней границы
эндометрия: гладкая (А), складчатая (Б), полипоидная (В), нерегулярная (Г).

Рис. 2.31. Оценка степени вовлеченности эндометрия в патологический процесс


при ЭХОГС: «ограниченное» - изменения затрагивают менее 25% поверхности эндо-
метрия (А); «расширенное» - в патологический процесс вовлечено более 25%
поверхности эндометрия (Б).

происхождению на эндометриальные или являющиеся результатом


повреждения миометрия. О степени вовлеченности эндометрия в
патологический процесс судят на основании оценки процента
изменения его поверхности.

44
Рис. 2.32. Оценка типа «ограниченного» изменения эндометрия при ЭХОГС: отношение
а/б<1 - «на ножке» (А); отношение а/б>1 - «сидячее» (Б), а - максимальный диаметр
основания повреждения эндометрия; б - максимальный поперечный диаметр
повреждения.

При этом повреждение определяется как «расширенное», если в


патологический процесс вовлечено более 25% поверхности эндо-
метрия, и «ограниченное» при изменении менее 25% поверхности
эндометрия (рис. 2.31).
О типе «ограниченного» изменения эндометрия судят по ре-
зультатам вычисления отношения между диаметром основания
повреждения эндометрия (а) и максимальным поперечным диаметром
повреждения (б). Если это отношение <1, то изменение определяется
как «на ножке», а при численных значениях отношения >1 - как
«сидячее» (рис. 2.32).
Эхогенность измененного эндометрия может быть однородной
или неоднородной, последняя включает кистозные включения. Контур
измененного эндометрия может быть гладким или неровным
(например, остроконечным или в виде «цветной капусты») (рис. 2.33).
Синехии при ЭХОГС определяются в виде тонких или толстых
тканевых эхоструктур, пересекающих полость матки. Обычно их
эхогенность подобна эхогенности миометрия; они присоединены к
обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием (рис. 2.34). При
синехиях в ходе ЭХОГС полость матки часто расширяется не
полностью.

45
Рис. 2.33. Оценка внешнего контура измененного эндометрия при ЭХОГС: гладкий
(А), неровный (Б).

Рис. 2.34. Синехии при ЭХОГС: тонкие или толстые эхоструктуры, пересекающие
полость матки; эхогенность подобна эхогенности миометрия; присоединяются к
обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием.

46
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

К гиперпластическим процессам эндометрия относятся


доброкачественные варианты (различные виды гиперплазии и
полипы), а также рак эндометрия.
Гиперплазия эндометрия может обнаруживаться как в
репродуктивном, так и в постменопаузальном периодах. Харак-
теризуется диффузным утолщением и нередко овоидной формой М-
эхо, его несоответствием фазе менструального цикла/ менопаузе.
Структура эндометрия при гиперплазии может быть как
гиперэхогенной, так и неоднородной с гипер-, гипо- и анэхогенными
включениями (рис. 2.35). Наружные контуры М-эхо при гиперплазии
обычно четкие и ровные. Для гиперплазии характерным является
утолщение эндометрия в любую фазу цикла по сравнению с
нормативными значениями, однако она может быть и при
неизмененной толщине эндометрия. Численные значения индекса
резистентности в сосудах эндометрия обычно находятся в пределах
0,6-0,8.

Рис. 2.35. Гиперплазия эндометрия. Толщина М-эхо матки - 31,9 мм. Трансаб-
доминальное сканирование

47
Рис. 2.36. Полип эндометрия (стрелки) Рис. 2.37. Крупный полип эндометрия
маленьких размеров. ТВ сканирование. (стрелки). ТВ сканирование.

Полипы эндометрия могут обнаруживаться в любом возрасте, но


наиболее часто встречаются ближе к менопаузе. Мелкие полипы обычно
не приводят к изменению толщины, но меняют структуру М-эхо матки (рис.
2.36). Крупные полипы эндометрия визуализируются в виде объемных
образований в полости матки, обычно имеют неоднородную структуру и
четкие контуры (рис. 2.37). Фиброзные полипы характеризуются
однородной гиперэхогенной структурой. При выраженной гиперплазии и
больших полипах эндометрия может наблюдаться увеличение размеров
матки. В этих случаях нередко дополнительно отмечается увеличение
толщины М-эхо, изменение его структуры и несоответствие фазе
менструального цикла.
При дифференциальной диагностике полипов эндометрия с
субмукозными миоматозными узлами наиболее информативным
дополнительным методом являются ЭХОГС. При ТВ ЭХОГС удается четко
идентифицировать как субмукозный миоматозный узел пролабирует в
полость матки и имеет четкую взаимосвязь с миометрием, в то время как
при полипах в большинстве случаев определяется четкая граница между
ними и стенками полости матки (рис. 2.38). Кроме этого, субмукозный
миоматозный узел чаще всего имеет округлую форму, а полип стремится
принять форму полости матки и поэтому обычно имеет вытянутую форму.
При использовании объемной эхографии с получением коронарного
сечения матки также можно четко идентифицировать характер
внутриматочной патологии (рис. 2.39).

48
Рис. 2.38. Полип эндометрия (стрелки) при ЭХОГС (А, Б).

Рис. 2.39. Полип эндометрия (стрелки). Коронарный срез, полученный при объемной
эхографии (А, Б).

Следует помнить, что на фоне доброкачественных


гиперпластических процессов могут иметься отдельные участки
злокачественной трансформации. Известно, что больные с
гиперпластическими процессами эндометрия, особенно на фоне
нейроэндокриннообменных нарушений, относятся к высокой группе
риска развития рака эндометрия. Сложность распознавания
злокачественных процессов эндометрия и опухолей тела матки
заключается в их значительной схожести с доброкачественными
гиперпластическими процессами и опухолями у женщин репро-
дуктивного и постменопаузального периодов. При ультразвуковом

49
исследовании в случаях рака эндометрия отмечаются следующие
признаки (рис. 2.40):
1) умеренное увеличение размеров матки преимущественно за
счет переднезаднего размера;
6. увеличение толщины М-эхо матки, нередко значительное;
7. неоднородная или гиперэхогенная структура эндометрия,
внутренние кистозные включения;
8. неровный и нечеткий контур М-эхо;
9. повышение звукопроводимости (явления акустического
усиления);
10. неравномерное истончение миометрия, свидетельствующее
об инвазии;
11. жидкость в полости матки;
12. цветовые локусы в эндометрии, соответствующие зонам
гиперваскуляризации с низкорезистентными (до 0,36±0,5) и вы-
сокоскоростными параметрами кровотока.
При некоторых видах рака эндометрия толщина слизистой
полости матки не увеличивается, соответственно - не визуализируется
кровоток в эндометрии. Однако рак может выдать себя заметным
усилением кровотока в субэндометриальных зонах миометрия.
При обнаружении жидкости в полости матки в сочетании с
несколькими из вышеперечисленных признаков на фоне кровянистых
выделений в постменопаузе значительно возрастает вероятность
карциномы эндометрия.
Эндометрий на фоне гормональной стимуляции. Гормо-
нальное воздействие эстрогенов, например, при лечении остео-
пороза, может приводить к утолщению и повышению эхогенности
эндометрия. Эта категория пациенток относится к группе риска по
возникновению гиперпластических процессов эндометрия, особенно
при длительном лечении (более года). Риск уменьшается назначением
гестагенов или комбинированных препаратов. Поэтому врач
ультразвуковой диагностики при обследовании пациенток в
постменопаузальном периоде должен знать применяемый вид
гормональной заместительной терапии и характерные эхографические
критерии патологии эндометрия.
Тамоксифен используется у пациенток для лечения рака
молочной железы. Однако в большинстве опубликованных работ было
показано, что на фоне приема тамоксифена повышается частота
различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия.

50
Рис. 2.40. Рак эндометрия. ТВ Рис. 2.41. Гематометра. ТВ сканиро-
сканирование. вание.
Эхографическая картина эндометрия на фоне приема тамоксифена
достаточно вариабельна. На фоне утолщенного эндометрия
отмечается как однородная его структура, так и структура с
множественными мелкими кистозными включениями. В некоторых
случаях, когда утолщенный эндометрий был с кистозными
включениями, при гистологическом исследовании обнаружены
признаки его атрофии. На фоне приема тамоксифена ЦДК не является
действенным методом в разграничении доброкачественных и
злокачественных заболеваний эндометрия.

ИЗМЕНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАСШИРЕНИЕМ


ПОЛОСТИ МАТКИ

Гематометра. После внутриматочных вмешательств или после


родов сгустки крови в полости матки могут выглядеть в виде
гиперэхогенных, гипоэхогенных или гетероэхогенных включений, что
нередко сопровождается либо расширением полости матки, либо
увеличением толщины М-эхо и размеров самой матки (рис. 2.41).
Сгустки крови постепенно разрушаются и смещаются относительно
стенок полости матки, в них не регистрируется кровоток.
Эхографическое изображение остатков плодного яйца зависит от
срока, на котором выполнялся аборт, и от анатомического субстрата
этих остатков. Остатки тканей хориона характеризуются наличием в
полости матки разнородных структур, имеющих повышенную
эхогенность. При этом толщина М-эхо матки нередко увеличена. Эту
эхографическую картину чаще всего следует дифференцировать с
задержкой сгустков крови, которые могут иметь аналогичную
структуру. В таких случаях решающее значение имеют данные

51
Рис. 2.42. Остатки плодного яйца после медицинского аборта. А - двухмерный режим:
разнородные эхогенные структуры в полости матки. Б - режим ЭДК: кровоток во
фрагментах хориона, фиксированного к стенкам матки.

динамического наблюдения: сгустки крови постепенно разрушаются и


смещаются относительно стенок полости матки, тогда как хориальная
ткань мало поддается деструктивным изменениям. Сгустки крови -
аваскулярны, а во фрагментах хориона, фиксированных к стенкам
матки, может определяться кровоток (рис. 2.42). Гиперэхогенные
линейные включения обычно соответствуют оболочкам плодного
яйца. При прерывании беременности в более поздние сроки (10-13
недель) оставшиеся фрагменты скелета плода (голова, ребра,
конечности) подвергаются кальцинированию и определяются в виде
гиперэхогенных включений с акустической тенью. Клинически у таких
пациенток нередко отмечаются обильные менструации и вторичное
бесплодие.
Трофобластическая болезнь характеризуется кистозным
перерождением ворсин хориальной ткани. По современной
классификации выделяют две основные формы: пузырный занос
(полный и частичный) и хорионкарциному. При этом пузырный занос
считается доброкачественным процессом (за исключением
пролиферирующих форм, относящихся к пограничным вариантам) и
всегда связан с предшествующей беременностью. Особенностью
хорионкарцином является злокачественный характер течения
заболевания и возможное отсутствие анамнестической связи с
беременностью. К настоящему моменту эхография не располагает
абсолютно достоверными критериями, позволяющими точно
дифференцировать формы трофобластической болезни. Самым
точным и клинически значимым признаком трофобластической
болезни является уровень ХГЧ.

52
Рис. 2.43. Трофобластическая болезнь. Режим ЦДК. ТВ сканирование.

При трофобластической болезни (кроме случаев частичного


пузырного заноса) отмечается увеличение размеров матки и от-
сутствие изображения плодного яйца с эмбрионом, расширение
маточных сосудов с одной или двух сторон, выпрямление их хода. В
большинстве случаев изображение опухолевого узла в проекции
полости матки характеризуется ячеистой структурой за счет хаотично
расположенных ан- и гипоэхогенных включений на фоне отражений
повышенной интенсивности. Нередко в структуре опухоли выявляются
полости неправильной формы, что обусловлено образованием лакун,
представляющих собой артериовенозные шунты и участки некроза.
Имеются также описания практически однородного эхогенного
содержимого трофобластического узла при малых размерах
измененных ворсин. Часто опухоль локализуется в области трубного
угла матки. В режиме ЦДК отмечается обильная васкуляризация,
симптом «цветового букета», характеризующий турбулентный
характер кровотока (рис. 2.43). Индекс резистентности
внутриопухолевого кровотока низкий, а скорости кровотока - высокие.

53
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Внутриматочные контрацептивы (ВМК) являются одним из


наиболее распространенных видов контрацепции. В то же время их
применение может осложниться частичной и полной экспульсией,
перфорацией миометрия, нарушением менструальной функции,
воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также
наступлением беременности, чаще всего при неправильном рас-
положении ВМК. Многие из этих осложнений могут быть диагно-
стированы при ультразвуковом исследовании. Поэтому нередко
эхография используется как метод динамического наблюдения у
пациенток с ВМК.
Эхографическая картина ВМК напрямую зависит от его формы. В
настоящее время наиболее часто применяются Т-образные ВМК. При
правильном их расположении в продольном сечении матки они
визуализируются в виде линейного гиперэхогенного включения (рис.
2.44). Правильным считается такое расположение ВМК, при котором в
продольной плоскости сканирования ВМК доходит до дна полости
матки (отстоит не более чем 5 мм) и не выходит за пределы проекции
внутреннего зева. При поперечном сканировании плечики ВМК должны
визуализироваться симметрично и не выходить за пределы полости
матки.

27,
Moscow

Рис. 2.44. Продольное сечение матки. Правильное расположение ВМК (стрелки). ТВ


сканирование.

54
Рис. 2.45. Продольное сечение Рис. 2.46. Продольное сечение матки.
матки. Низкое расположение Ротация ВМК на 90°. В полости матки
ВМК (стрелки): проксимальный видно поперечное сечение ВМК
отдел ВМК прилежит к шейке (стрелка).
матки.

Рис. 2.47. Коронарный срез с использованием объемной эхографии при нормаль-


ном расположении ВМК (А) и при частичной перфорации (Б) миометрия (стрелка).

Чаще всего неправильное расположение ВМК в полости матки


характеризуется ее низкой локализацией или неполной экспульсией.
При низком расположении ВМК ее нижний край находится на
расстоянии менее 5 мм от внутреннего зева (рис. 2.45). При полной
экспульсии ВМК в полости или шейке матки не визуализируется. В
этих случаях целесообразно использовать ТА эхографию, в ходе
которой ВМК может быть обнаружен во влагалище. При оценке
расположения ВМК следует также помнить о возможности его
ротации, которая может быть от незначительной до поворота на 90°. В
этих случаях при продольном сканировании матки определяется

55
поперечное сечение ВМК, а при поперечном сканировании матки -
продольное сечение ВМК (рис. 2.46).
Перфорация матки контрацептивом регистрируется чаще всего в
области ее дна. При этом в ходе ультразвукового исследования
удается обнаружить гиперэхогенное включение ВМК в миометрии.
Следует отметить, что наиболее ценным методом при установлении
диагноза перфорации матки ВМК является объемная эхография с
получением коронарного среза (рис. 2.47).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Врачу, проводящему ультразвуковое исследование, следует


помнить и информировать пациентку о том, что эхография является
только вспомогательным диагностическим методом при оценке шейки
матки и ни в коем случае не может заменить осмотра пациентки
гинекологом. До настоящего времени многие патологические процессы
в шейке невозможно диагностировать с помощью эхографии,
например: эктопии, лейкоплакии, начальные стадии рака.
Увеличение шейки матки без структурных изменений. Чаще
всего отмечается увеличение длины шейки до 52-78 мм. При ТА
доступе это может быть связано с сильно переполненным мочевым
пузырем, меняющим ультразвуковую анатомию органов малого таза.
Удлинение шейки матки может наблюдаться при врожденной
элонгации. При расположении тела матки в retroflexio шейка матки
также нередко воспринимается удлиненной.
Кисты эндоцервикса представлены при ультразвуковом
исследовании в виде тонкостенных эхонегативных образований
округлой формы, которые визуализируются в стенке шейки матки
вдоль цервикального канала. Наиболее часто кисты эндоцервикса
выявляются как последствия эндоцервицита или деформации шейки
матки после абортов, разрывов и диатермокоагуляции. Они могут быть
единичными и множественными, диаметром от 2 до 8-10 мм (рис.
2.48). При использовании ЦДК подтверждается аваскулярный
характер этих образований.
Обнаружение мелкодисперсной взвеси в гипоэхогенных
включениях округлой формы с четкими толстыми контурами,
располагающихся в шейке матки, обычно свидетельствует об
эндометриозе шейки матки. Другим эхографическим признаком
может являться наличие участка повышенной эхогенности с
прерывистым нечетким контуром в стенках шейки матки.

56
Рис. 2.48. Кисты эндоцервикса (стрелки). ТВ сканирование.

Крупные полипы эндоцервикса обычно определяются в виде


образований овальной формы с четкими контурами. Они могут
вызывать увеличение размеров шейки матки и расширение
цервикального канала. Иногда удается визуализировать ножку полипа
с одиночным питающим сосудом. Считается, что для до-
брокачественных гиперпластических процессов эндоцервикса более
характерна средняя или повышенная эхогенность. Мелкие полипы
вызывают только изменение структуры М-эхо шейки матки, которая
становится неоднородной. Может отмечаться увеличение толщины М-
эхо и изменение его формы. Кровоток в мелких полипах обычно не
регистрируется.
Перешеечные миомы встречаются достаточно редко и со-
ставляют только 8% от всех локализаций миомы матки. В этих случаях
шейка увеличена в размерах, ее эхоструктура изменена.
Миоматозный узел визуализируется в виде округлого образования с
четкими контурами. При средней эхогенности идентифицировать
контуры узла иногда помогает допплерография - характерен «оги-
бающий» сосуд. В зависимости от выраженности дегенеративных
изменений миоматозные узлы имеют различную эхоструктуру. Участки
кальцификации выглядят гиперэхогенными, зоны некроза -
анэхогенными. В некоторых случаях в шейке матки можно
визуализировать «рождающиеся» субмукозные миоматозные узлы
округлой формы.

57
Очень редко (0,5% от всех случаев внематочной беременности)
имплантация плодного яйца может наблюдаться в цервикальном
канале. В этих случаях в расширенной или увеличенной шейке матки
визуализируется округлое или овальной формы эхонегативное
образование с толстыми эхогенными стенками. Эндометрий при
шеечной беременности может быть утолщен. В яичнике может
определяться желтое тело. Выраженная неоднородность структуры
стенки шейки матки в месте нидации плодного яйца свидетельствует
об инвазии трофобласта, иногда вплоть до серозной оболочки. При
ЦДК отмечается выраженная перитрофобластическая
васкуляризация. Для дифференциальной диагностики шеечной
беременности от аборта в ходу или неполного выкидыша необходимо
оценивать подвижность плодного яйца в цервикальном канале путем
осторожного надавливания на шейку вагинальным датчиком. При
шеечной беременности плодное яйцо не смещается относительно
стенок цервикального канала.
Рак шейки матки относится к наиболее распространенным
злокачественным опухолям малого таза. Визуализация опухолевого
узла при раке шейки матки возможна только при 1Б стадии, когда
опухоль достигает 2-3 мм, ограничена шейкой матки с инвазией более
3 мм. К характерным эхографическим признакам рака шейки матки
относятся (Б.И. Зыкин и соавт., 2002):
1) утолщение М-эхо шейки матки;
13. увеличение размеров шейки матки (особенно передне-
заднего размера и ширины) и ее неправильная форма, возможны
нечеткие контуры;
1) изменение структуры шейки и эндоцервикса за счет хаотично
расположенных мелких гиперэхогенных включений, образующих
скопления, или анэхогенных включений диаметром 2-5 мм с
неровными контурами;
4) исчезновение изображения эндоцервикса;
5) жидкость в цервикальном канале и полости матки;
6) изменения гемодинамики;
7) на поздних стадиях - вовлечение в процесс соседних органов
(матки, мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки).
Экзофитная опухоль характеризуется отсутствием четких
контуров шейки матки в области наружного зева, неправильной
формой и беспорядочными отражениями повышенной интенсивности.
Для эндофитной опухоли в большей степени типична бочкообразная
форма шейки матки неоднородной структуры с отражениями

58
Рис. 2.49. Рак шейки матки. А - продольное сканирование. Б - поперечное
сканирование.

Рис. 2.50. Рак шейки матки. Режим ЦДК: выраженная неоваскуляризация. А -


продольное сканирование. Б - поперечное сканирование.

повышенной интенсивности. Возможна деформация перешейка,


изменение угла между телом матки и шейкой. При смешанной форме
в области шейки матки определяется бугристое образование,
волнистый контур которого выявляется только на границе с телом
матки, характер отражений различный: ближе к наружному зеву -
отражения повышенной интенсивности, а выше - отражения
пониженной интенсивности. Инфильтративный процесс вызывает
нечеткость и неровность контуров опухоли. В ходе ЦДК выявляются:
гиперваскуляризация шейки (снижение численных значений индекса
резистентности в сосудах шейки менее 0,6), хаотично расположенные
внутриопухолевые извитые сосуды с низкорезистентным и
высокоскоростным характером кровотока (индекс резистентности при
инвазивных формах и поздних стадиях процесса составляет 0,25-0,35;
пиковая систолическая скорость кровотока > 20 см/с).

59
При IIА стадии (рак, инфильтрирующий только влагалище и/ или
тело матки) шейка матки имеет неправильную форму, бугристые
контуры (рис. 2.49, 2.50). Использование ТВ эхографии позволяет в
большинстве случаев выявить распространение опухоли на стенки
влагалища. Ультразвуковое исследование не всегда позволяет
диагностировать инфильтрацию параметрия (IIБ стадия). Косвенным
признаком инфильтративного процесса в параметрии может являться
обструкция мочеточников с образованием гидронефроза. Эхография
не является абсолютно надежным методом обнаружения метастазов в
лимфоузлах у больных раком шейки матки, но поражение регионарных
(тазовых) лимфоузлов свидетельствует о IIIБ стадии опухолевого
процесса. С помощью ТВ эхографии может быть диагностирована
инфильтрация мочевого пузыря (IV стадия), а в случаях
фиксированного расположения кишечных петель заподозрено
распространение процесса на кишечник.

60
Глава 3

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧНИКОВ

При ультразвуковом исследовании яичников основной «скри-


нинговой» задачей врача является выявление объемных образований
придатков, так как они достаточно часто встречаются и могут иметь
злокачественный характер. Однако с учетом интенсивного развития в
последние годы репродуктивных технологий и гинекологической
эндокринологии возникла необходимость в скрупулезной оценке
строения и функции неувеличенных яичников. Поэтому при
расширенном обследовании при описании яичников следует ука-
зывать не только их размеры, структуру, наличие или отсутствие
доминантного фолликула (желтого тела), а также необходимо оце-
нивать внутрияичниковый кровоток и кровоток в сосудах фолликула
(желтого тела) в режимах цветовой и импульсной допплерографии.
При обнаружении образования яичника указываются следующие
характеристики: расположение, соотношение со смежными органами,
форма, размеры, края, контуры, эхоструктура, эхогенность, наличие
внутренних и наружных пристеночных разрастаний, а также при
возможности характер и скоростные характеристики кровотока.

ОТСУТСТВИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ И АНОМАЛИИ


РАЗВИТИЯ

Отсутствие изображения одного из яичников нередко


встречается в клинической практике и может быть связано с широким
спектром причин. Затруднения с визуализацией яичника могут быть
связаны с неадекватной подготовкой пациентки к обследованию,
наличием оперативных вмешательств в анамнезе, атипичным
расположением органа, а также с нечастым пороком развития -
однорогой маткой, когда не происходит развития одного из
парамезонефральных каналов, формирующих яичник и маточную
трубу. Отсутствие изображения яичников может наблюдаться в
периоде глубокой постменопаузы в связи со значительным
уменьшением размеров органа и его изоэхогенностью по отношению к
окружающим тканям.
К аномалиям развития яичников относятся: агенезия яичников,
дисгенезия гонад и крайне редко увеличение количества

61
яичников. Поскольку эхографически невозможно доказать полное
отсутствие ткани половых желез, подозрение на агенезию яичников
может возникнуть в тех случаях, когда при обследовании малого таза
не удается получить изображение матки, однако необходимо помнить,
что сходная картина имеет место при некоторых формах
гермафродитизма и дисгенезии гонад.
Дисгенезия гонад является редким генетически обусловленным
пороком развития половых желез, при котором отсутствует
функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичника. В
абсолютном большинстве случаев у больных с дисгенезией гонад не
удается получить обычное эхографическое изображение яичников,
поскольку они замещены недифференцированными тяжами в виде
фиброзных полосок длиной 20-30 мм и шириной около 5 мм. При
обследовании малого таза возможны самые разнообразные варианты
изображения матки - от резко выраженной гипоплазии с едва
различимым эндометрием до незначительного уменьшения размеров
и практически неизмененного строения. При подозрении на
дисгенезию гонад больная должна быть направлена на определение
кариотипа, а само ультразвуковое обследование необходимо
осуществлять с целенаправленным поиском опухолей, поскольку при
наличии Y-хромосомы злокачественные новообразования возникают в
20-50% случаев.

НЕИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ И РАЗМЕРАМ,


НО НЕПОЛНОЦЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩИЕ ЯИЧНИКИ
Лютеинизация неовулировавшего фолликула - состояние, при
котором происходят регулярные менструальные кровотечения на
фоне циклических гормональных изменений, однако, в связи с
неполноценностью этих изменений не случается овуляция фолликула.
С течением времени фолликул не разрывается, а уменьшается,
лютеинизируется и к началу следующего цикла исчезает. При этом не
происходит снижение численных значений индекса резистентности
(ИР) кровотока в сосудах яичника - индексы сосудистого
сопротивления фолликула остаются на постоянном достаточно
высоком уровне в течение всех фаз цикла (0,54-0,55). Эндометрий по
эхоструктуре и толщине соответствует фазе цикла (рис. 3.1). В ряде
случаев неовулировавший фолликул может определяться в течение
нескольких менструальных циклов.
Недостаточность лютеиновой фазы цикла - это гипофункция
желтого тела яичника, эхографически проявляющаяся снижением

62
Рис. 3.1. Лютеинизация неовулировавшего фолликула. А - продольное ТВ ска-
нирование матки. Б - неовулировавший фолликул (стрелки).

эхогенности, уменьшением толщины стенки, гиповаскуляризацией


стенки желтого тела (снижение интенсивности кровотока при оценке в
режиме ЦДК и повышением ИР), уменьшением толщины эндометрия
(рис. 3.2).

ИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ, НО НЕЗНАЧИТЕЛЬНО


ИЗМЕНЕННЫЕ В РАЗМЕРАХ ЯИЧНИКИ
Отсутствие изображения доминантного фолликула.
При визуализации яичников обычных размеров необходимо оценивать
их структуру и ее соответствие фазе менструального цикла. Обращать
внимание следует на отсутствие доминантного фолликула в
периовуляторную фазу цикла. Этот признак при нормальных размерах
яичника может наблюдаться при следующих патологических
состояниях: синдроме резистентных яичников, синдроме истощения
яичников, послеродовом гипопитуитаризме, гипертекозе. В случае
синдрома резистентных яичников примерно у половины больных на
фоне аменореи при нормальном уровне гонадотропинов отсутствует
изображение фолликулярного аппарата. У остальных пациенток
определяются фолликулы маленьких размеров, но не происходит
созревания доминантного фолликула. Матка может иметь
нормальные или немного уменьшенные размеры.

63
Рис. 3.2. Желтое тело при Рис. 3.3. Эхограмма яичника при
недостаточности лютеиновой фазы, ИР синдроме его истощения. ТВ
повышен до 0,51. сканирование.

У пациенток моложе 40 лет с аменореей часто диагностируется


синдром истощения яичников. При этом лабораторно определяется
значительное повышение уровня гонадотропинов, а при
ультразвуковом исследовании размеры яичников несколько
уменьшены, фолликулярный аппарат практически отсутствует (рис.
3.3), матка уменьшена в размерах, эндометрий истончен,
внутрияичниковый кровоток обеднен.
Послеродовый гипопитуитаризм развивается после массивной
кровопотери или бактериального шока в послеродовом периоде.
Клинически синдром проявляется олигоменореей, ановуляцией,
бесплодием. Эхографически синдром характеризуется нормальными
или несколько уменьшенными размерами яичников, снижением
количества фолликулов до единичных мелких (до 5 мм), отсутствием
визуализации доминантного фолликула, истончением эндометрия.
Гипертекоз - заболевание, характеризующееся разрастанием
стромы яичников, подвергающейся процессам пролиферации и
лютеинизации, а также гиперпродукцией андрогенов с клиническими
проявлениями вирилизации. Эхографические признаки гипертекоза -
увеличенные в размерах за счет гиперплазии стромы яичники,
снижение количества фолликулов до единичных мелких, отсутствие
визуализации доминантного фолликула, утолщение белочной
оболочки.
Отсутствие изображения доминантного фолликула может на-
блюдаться в случае медикаментозного воздействия, например, при
приеме оральных контрацептивов. Как осложнение после отмены
длительной гормональной контрацепции, иногда возникает

64
синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.
Основным эхографическим признаком этого патологического
состояния, клинически проявляющегося аменореей, является
отсутствие видимых структур фолликулярного аппарата в умень-
шенных по величине яичниках. Состояние может сопровождаться
уменьшением толщины эндометрия и размеров матки.
И, наконец, доминантный фолликул может не визуализироваться и
в норме - естественными являются 2-3 ановуляторных цикла в год, а у
женщин старше 35 лет их может быть больше.
Микроопухоли яичника: опухоли стромы полового тяжа,
продуцирующие гормоны (текома, гранулезоклеточная опухоль,
андробластома), - могут иметь небольшие размеры и практически не
приводить к увеличению яичника, но сопровождаются клинической
симптоматикой и изменением строения пораженного органа.
Необходимо также учитывать возможность существования
метастатических опухолей в яичниках. Метастатические опухоли
характеризуются двусторонним поражением яичников и часто бывают
небольших размеров. В начальных стадиях развития метастатические
опухоли имеют овальную форму, повторяющую очертания яичника, и
имитируют несколько увеличенные яичники. Эхоструктура пораженного
яичника практически однородная, преимущественно низкой и средней
эхогенности, характерной чертой является отсутствие изображения
фолликулярного аппарата.

ИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ И УВЕЛИЧЕННЫЕ ЯИЧНИКИ


Двустороннее увеличение и изменение строения имеет место у
пациенток с мультифолликулярными яичниками, с поликистозными
яичниками, при гиперстимуляции яичников, эндометриозе, остром
оофорите, опухолях Крукенберга. Одностороннее увеличение яичников
встречается при остром оофорите, перекруте яичника, яичниковой
беременности, опухолевидных образованиях и новообразованиях
яичника, включая рак.
Термин «мультифолликулярные яичники» следует исполь-
зовать для описания яичников с множественными фолликулярными
структурами, выявляемыми у женщин, не имеющих клинических или
иных проявлений поликистоза яичников. Основными эхографическими
характеристиками мультифолликулярных яичников являются:
умеренное или незначительное увеличение размеров яичников,
визуализация более 10 мелких фолликулов (5-10 мм)

65
в одном срезе, неизмененная эхогенность стромы, созревание
доминантного фолликула, овуляция и образование желтого тела (рис.
3.4). В ходе динамического ультразвукового обследования может
наблюдаться исчезновение структурных изменений яичников.
Преходящее изменение структуры яичников в виде множественных
анэхогенных включений небольших размеров может отмечаться при
целом ряде состояний в пубертатном периоде, при психогенных
дисменореях, при гормональной контрацепции, при хронических
воспалительных заболеваниях и других процессах, имеющих в
большинстве случаев обратное развитие.
Под термином «поликистозные яичники» понимают выраженное
и стойкое изменение структуры и функции яичников в результате
нейрообменных эндокринных нарушений, приводящих к массовой
атрезии фолликулов и ановуляции. Частота этого патологического
состояния в структуре гинекологической заболеваемости составляет
от 0,6 до 11 %. Чаще всего при ультразвуковом исследовании
выявляются увеличенные яичники, объем которых превышает 9-13
см3. В большинстве случаев поликистозные яичники приобретают
округлую форму. В то же время нередкой является продолговатая
форма за счет преимущественного увеличения длины яичника.
Характерным для поликистозных яичников являются множественные
анэхогенные включения (более 10 в одном срезе при двухмерной
эхографии и более 20 - во всем объеме яичника при сканировании в
режиме объемной эхографии) небольших размеров (от 2 до 8 мм)
(рис. 3.5). В большинстве случаев последние располагаются по
периферии яичника (симптом «ожерелья», периферический кистозный
тип), реже могут быть расположены диффузно, т.е. как по периферии,
так и в центральной части яичника (генерализованный кистозный тип).
Дополнительным признаком можно считать утолщение и повышение
эхогенности стромы яичника. За счет этого увеличивается площадь
гиперэхогенной стромы по отношению к площади фолликулов (>0,34).
Толщина белочной оболочки яичников не является показательным
эхографическим признаком поликистоза. Ведущим критерием является
то, что при динамическом ультразвуковом исследовании в течение
менструального цикла доминантный фолликул и желтое тело не
выявляются. Дополнительным признаком служит несоответствие
строения эндометрия фазе менструального цикла, нередко
наблюдаются гиперпластические процессы. Допплерографическое
исследование позволяет выявить повышение васкуляризации стромы,
монотонный

66
Рис. 3.4. Мультифолликулярный Рис. 3.5. Поликистозный яичник: более
яич ник. ТВ сканирование. 10 атретических фолликулов в одном
срезе.
высокорезистентный характер внутрияичникового кровотока в течение
всего менструального цикла.
Следует подчеркнуть, что ультразвуковые признаки не являются
однозначным основанием для установления диагноза поликистоза
яичников. Этот диагноз является клиническим и может быть выставлен
лишь при наличии других критериев этого заболевания.
На фоне приема препаратов, индуцирующих овуляцию, может
возникнуть синдром гиперстимуляции яичников. При легкой форме
синдрома в яичниках определяется небольшое количество
эхонегативных структур диаметром около 20 мм. При средней и
тяжелой форме размеры яичников значительно увеличиваются за счет
множества текалютеиновых кист размерами до 50-60 мм (рис. 3.6). При
этом в полости малого таза, брюшной и плевральной полостях может
определяться свободная жидкость. В подобных случаях возникающее
изображение яичников практически не отличается от эхограмм
цистаденом. При допплерографии отмечается выраженная
васкуляризация «перегородок», что также затрудняет
дифференциальную диагностику с многокамерными
новообразованиями. Однако в отличие от них при синдроме ги-
перстимуляции яичников все указанные изменения подвергаются
спонтанному регрессу в течение 2-3 (максимально 6) месяцев после
прекращения стимуляции или проведения лекарственной коррекции.
Основой дифференциальной диагностики является указание на прием
стимуляторов овуляции.

67
Рис. 3.6. Яичник при синдроме гипер- Рис. 3.7. Эндометриоз яичника. ТВ стимуляции.
сканирование.

Эндометриоз занимает одно из первых мест в структуре причин


бесплодия. Однако эхографическое выявление в яичниках
эндометриоидных гетеротопий, имеющих вид мелкоочаговых или
даже точечных включений, представляет чрезвычайно трудную
диагностическую задачу. Не менее сложна и дифференциация эн-
дометриоза яичников от других, иногда эхографически очень схожих
патологических процессов. Среди немногих ультразвуковых признаков
можно отметить незначительное увеличение яичников, нечеткость их
контуров, появление в них гипоэхогенных структур около 2-3 мм в
диаметре во время менструации, наличие мелких гиперэхогенных
включений по периферии, а также спаечного процесса, приводящего к
фиксированному положению яичников при ТВ исследовании (рис. 3.7).
Более крупные эндометриоидные гетеротопии обычно называют
эндометриомами яичников. Они представляют собой округлые
анэхогенные с густой эхопозитивной взвесью включения с четкими
ровными контурами, скудным периферическим кровотоком.
Воспалительные заболевания являются наиболее частой
причиной увеличения яичников. В начальных стадиях острого
оофорита отмечается увеличение яичников, при этом форма яичника
становится округлой, структура - гипоэхогенной, контур - нечетким.
Фолликулярный аппарат может не соответствовать фазе
менструального цикла и четко не визуализироваться. Дополнительно
могут определяться: жидкость в малом тазу, изменения других
органов (сактосальпинкс). При допплерометрии отмечается усиление
кровотока с увеличением скорости и снижением резистентности. ТВ
исследование обычно болезненное.

68
В последствии могут определяться мелкие гиперэхогенные
включения, как на поверхности, так и в строме яичника.
Хронический оофорит, в отличие от острого воспалительного
процесса, практически лишен специфических эхографических
признаков.
Яичниковая беременность встречается чрезвычайно редко - в
среднем 1 случай на 25000 - 40000 родов. Придатковое образование в
сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки и
положительным тестом на беременность (ХГЧ) является важным
эхографическим признаком, наиболее часто наблюдаемым при
внематочной беременности. При тщательно проведенном
ультразвуковом исследовании в структуре увеличенного яичника
обнаруживается плодное яйцо. При прогрессирующей яичниковой
беременности возможна визуализация эмбриона (рис. 3.8). В ходе
допплерографии может определяться «сосудистое кольцо» экто-
пически расположенного трофобласта, если срок гестации превышает
5 недель. Следует помнить, что желтое тело и тубоовариальные
образования могут давать схожую с эктопической беременностью
эхографическую и допплерографическую картину.

Рис. 3.8. Прогрес-


сирующая яичниковая
беременность: четко
виден эмбрион.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ


Среди различных патологических состояний, вызывающих
увеличение яичников, самыми частыми являются кисты. Различают

69
фолликулярные кисты, кисты желтого тела, эндометриоидные и
текалютеиновые кисты яичников. Параовариальные кисты пред-
ставляют собой вариант аномалии развития и определяются как
образования придатковой области. Основными клиническими
симптомами у пациенток с функциональными образованиями яичников
являются боли внизу живота и/или нарушения менструального цикла.
Фолликулярные кисты образуются за счет скопления жидкости
осмотическим путем в неовулировавшем фолликуле. Размеры
фолликулярных кист колеблются от 2,5 до 10 см, но редко бывают
более 6-7 см в диаметре. При ультразвуковом исследовании эти кисты
имеют вид односторонних тонкостенных однокамерных образований
округлой формы, располагающихся обычно сбоку или кзади от матки,
легко смещаемые при исследовании. Внутренние контуры всегда
ровные, строение - полностью эхонегативное (рис. 3.9). Позади кисты
определяется выраженный акустический эффект дистального
усиления («дорожка»). При небольших размерах (30-50 мм) по
периферии образования нередко визуализируется ткань яичника. Для
большинства фолликулярных кист характерно спонтанное
исчезновение в течение 4-8 нед, максимум 12 нед. Одним из наиболее
частых осложнений является перекрут питающей ножки, который
эхографически проявляется фрагментарным утолщением стенки кисты
(вплоть до появления двойного контура) и изменением внутренней
эхонегативной эхоструктуры на неоднородную эхопозитивную. При
спонтанном разрыве кисты никаких эхографических признаков, кроме
наличия жидкости в позадиматочном пространстве, обычно не
появляется. При ЦДК выявляются единичные зоны васкуляризации,
расположенные по периферии кисты.
Изображение фолликулярной кисты может практически полностью
совпадать с изображением гладкостенной серозной цистаденомы,
поэтому следует проявлять определенную онкологическую
настороженность, особенно у пациенток в постменопаузе.
Кисты желтого тела образуются за счет кровоизлияния и на-
копления жидкости в полости овулировавшего фолликула. Кисты
желтого тела могут достигать 9-10 см в диаметре, но в среднем
составляют около 5 см. В ряде случаев кисты желтого тела могут
иметь вид полностью эхонегативных образований и практически ничем
не отличаться от фолликулярных и параовариальных кист (рис. 3.10.).
Однако наиболее часто кисты желтого тела на эхограммах

70
Рис. 3.9. Фолликулярная киста. Рис. 3.10. Киста желтого тела.

представлены преимущественно правильной округлой формы


эхонегативными образованиями с эхопозитивными включениями
различной формы и размеров, чаще в виде нежных повышенной
эхогенности сетчатых структур. Стенки кист, как правило, утолщены.
Внутренний контур - нечеткий. Следует подчеркнуть, что внутреннее
содержимое кист желтого тела может быть чрезвычайно полиморфно
и нередко создает иллюзию перегородок различной толщины и даже
солидных включений, особенно в случае массивного кровоизлияния
внутрь кисты (рис. 3.11).
Причудливость внутреннего строения может привести к
ложноположительным диагнозам опухоли яичника или
тубоовариального воспалительного образования. Однако при любых
вариантах сложного строения всегда присутствует выраженный
эффект дистального усиления. Клиническая симптоматика и данные
лабораторного обследования способствует дифференциации кисы
желтого тела от тубоовариального воспалительного образования. С
целью дифференциальной диагностики также следует использовать
режим ЦДК, который помогает исключить наличие зон васкуляризации
во внутренних структурах кист желтого тела (характерных для
кистозных опухолей яичников). Необходимо добавить, что
интенсивный кровоток по периферии кист желтого тела с низким
индексом резистентности в ряде случаев может имитировать
злокачественную неоваскуляризацию. Для уточнения диагноза
проводится динамический ультразвуковой контроль состояния
яичника, ближайшее исследование осуществляется после очередной
менструации. Кисты желтого тела, как правило, подвергаются
регрессу после менструации, в более редких случаях в течение 8-12
недель.

71
Рис. 3.11. Киста желтого тела с кро- Рис. 3.12. Текалютеиновые кисты ле-
воизлиянием (стрелки). вого яичника.

Особенностью развития кист желтого тела является склонность к


спонтанным разрывам, приводящим к возникновению апоплексии
яичника. Апоплексия чаще возникает в стадии развития желтого тела,
т.е. в начале II фазы цикла. При этом чаще отмечается разрыв
правого яичника. Эхографические признаки при апоплексии, за
исключением скопления жидкости (крови) в позадиматочном
пространстве не являются демонстративными. Яичник увеличивается
в размерах, контуры становятся нечеткими, неровными, повышается
эхогенность паренхимы. Структура - гетероэхогенная с небольшими
гипо- и анэхогенными включениями. Необходимо дифференцировать
это состояние от внематочной беременности и аппендицита. Для
внематочной беременности характерными являются задержка
менструации и другие субъективные и объективные признаки
беременности. Для аппендицита не характерно кровотечение.
Текалютеиновые кисты возникают при воздействии на яичник
высоких концентраций хорионического гонадотропина, например, при
трофобластической болезни, при гиперстимуляции овуляции, иногда
при многоплодной беременности. Эти опухолевидные образования
имеют особенность исчезать после того, как прекращается действие
источника хорионического гонадотропина (в течение 8-12 нед).
Текалютеиновые кисты иногда достигают больших (до 20 см в
диаметре) размеров и в большинстве случаев возникают в обоих
яичниках. Могут определяться множественные кисты, что создает
впечатление многокамерного новообразования. Внутреннее строение
кист преимущественно эхонегативное, с многочисленными линейными
эхопозитивными включениями (рис. 3.12), что нередко делает их

72
Рис. 3.13. Эндометриоидная киста Рис. 3.14. Две эндометриоидные кисты
правого яичника. в правом яичнике.

неотличимыми от эпителиальных цистаденом, цистаденокарцином,


поликистозных яичников, тазовых воспалительных образований. При
средней и тяжелой формах синдрома гиперстимулированных яичников
может определяться асцит и выпот в плевральной полости. В ходе
допплерометрического исследования определяется интенсивный
характер кровотока. Решающее значение для диагностики должны
иметь данные анамнеза и определение уровня хорионического
гонадотропина.
Эндометриоидные, или «шоколадные» кисты, получившие это
название за счет содержащейся в них старой крови, являются одной
из форм наружного генитального эндометриоза. Они очень
разнообразны по размерам - от 3 до 20 см в диаметре. В трети
случаев они развиваются в обоих яичниках. Для кист достаточно
характерна локализация позади матки. Возникающий за счет
множественных микроперфораций выраженный спаечный процесс
делает эндометриоидные кисты неподвижными. Эндометриоидные
кисты чаще бывают однокамерными, однако могут встретиться
несколько близко расположенных кист, создающих впечатление 2-3-
камерного образования. Эндометриомы могут иметь различные
варианты ультразвукового изображения (рис. 3.13, 3.14). Для
наиболее распространенного первого типа характерно наличие
однородного эхопозитивного (низкой и средней эхогенности)
внутреннего содержимого, создающего эффект «матового стекла».
Второй тип, имеющий неоднородное, преимущественно эхопозитивное
строение с единичными или множественными включениями различной
формы и размеров, малоотличим от воспалительных

73
образований и некоторых видов цистаденом яичников. Третий, самый
редко встречающийся, тип с эхопозитивным (высокой эхогенности)
однородным строением имеет определенное акустическое сходство с
солидными образованиями яичников, однако в отличие от последних
обладает заметным эффектом дистального усиления эхосигнала.
Стенки эндометриоидных кист обычно утолщены, часто
визуализируется двойной контур образования. При ЦДК внутреннее
содержимое эндометриоидных кист всегда представляется
аваскулярным, тогда как по периферии обнаруживаются единичные
участки васкуляризации. Эндометриоидные кисты не только не
исчезают в ходе динамического наблюдения, но могут увеличиваться.
Параовариальные кисты встречаются достаточно часто,
составляя около 10% придатковых образований. Они могут раз-
виваться из тазового мезотелия, из надъяичникового придатка или
имеют парамезонефральное происхождение. Типичным является
расположение кист в мезосальпинксе - части широкой связки между
трубой и яичником. Часто они визуализируются выше дна матки. Их
размеры обычно не превышают 5-6 см в диаметре, хотя могут
достигать очень больших размеров. На эхограммах кисты имеют вид
односторонних тонкостенных образований округлой или овоидной
формы с полностью эхонегативным внутренним строением. Однако
только визуализация отдельно расположенных обоих яичников дает
возможность высказать предположение о генезе образования (рис.
3.15). Параовариальные кисты не подвергаются спонтанному
регрессу.
Перекрут яичника, придатков - это острое состояние возникает
нечасто и, как правило, ни клинически, ни эхографически до операции
точно не оценивается. Специфичная эхографическая картина
отсутствует, так как зависит от степени перекрута и наличия или
отсутствия сопутствующей патологии яичника. На эхограммах прежде
всего определяется увеличение, иногда очень значительное, яичника
с выраженным изменением его внутреннего строения (рис. 3.16). В
ряде случаев яичник превращается в преимущественно эхопозитивное
образование с единичными или множественными включениями
различной формы и размеров. В отличие от эктопической
беременности контуры образования ровные и четкие, внутреннее
содержимое аваскулярно, кровоток в стенках либо представлен
венозным полнокровием, либо отсутствует. В некоторых случаях
может визуализироваться симптом перекрученной сосудистой ножки

74
Рис. 3.15. Параовариальная киста. Рис. 3.16. Перекрут яичника.

в виде округлой гиперэхогенной структуры с множественными


концентрическими гипоэхогенными полосами, придающими сходство с
мишенью, тогда при использовании ЦДК можно увидеть симптом
«водоворота» по перекрученным сосудам ножки. У большинства
женщин процесс затрагивает правый яичник. Дополнительно может
определяться жидкость в малом тазу. Примерно в трети наблюдений
развивается асцит.
Изменения яичников, возникающие при воспалительных про-
цессах, чрезвычайно вариабельны - от образований правильной
формы с четкими контурами до бесформенных, плохо очерчиваемых
конгломератов, сливающихся с маткой. При остром оофорите
отмечается заметное, иногда значительное, увеличение яичников.
При этом форма яичника становится округлой, структура -
гипоэхогенной, контур - нечетким, повышается звукопроводимость.
Фолликулярный аппарат может не соответствовать фазе
менструального цикла и четко не визуализироваться. Дополнительно
могут определяться жидкость в малом тазу и сактосальпинкс. При
допплерометрии отмечается усиление кровотока с увеличением
скорости и снижением резистентности. ТВ ультразвуковое
исследование обычно болезненное. Пиовар - гнойное расплавление
яичника. Яичник приобретает вид преимущественно эхопозитивного
образования с единичными или множественными включениями
различной формы и размеров. При вовлечении в воспалительный
процесс маточных труб происходит формирование тубоовариальных
образований или комплексов. В этих случаях визуализируются тесно
прилежащие друг к другу измененный яичник и заполненная
содержимым маточная труба (рис. 3.17). Считается, что для острых
процессов более характерно наличие двусторонних образований, а
для хронических - односторонних.

75
Рис. 3.17. Тубоовариальное образо- Рис. 3.18. Тубоовариальный
вание воспалительного характера. ТВ абсцесс: низкорезистентный
сканирование. кровоток в сосудах образования.
При дальнейшем прогрессировании воспаления может
сформироваться тубоовариальный абсцесс. Отличительной
особенностью тубоовариальных абсцессов является чрезвычайно
полиморфное эхографическое изображение и стирание границ между
органами, вовлеченными в процесс. Внутреннее строение иногда
меняется до такой степени, что создается впечатление опухоли.
Однако заболевание имеет достаточно яркую и специфическую
клиническую картину. При ультразвуковом исследовании
тубоовариальный абсцесс характеризуется наличием в области
придатков (чаще прилежащего к заднебоковой стенке матки) об-
разования сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного
компонента. Кистозные полости могут быть множественными,
различными по величине и форме. В структуре конгломерата могут
встречаться гиперэхогенные включения с тенью - пузырьки газа,
перегородки, взвесь. При ТА эхографии контуры абсцесса могут
выглядеть размытыми, в большинстве случаев яичник четко не
идентифицируется. В этих случаях ТВ эхография имеет решающее
значение в установлении точного диагноза. Иногда удается
визуализировать контур образования, найти стенку и определить в ней
кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интенсивное
кровоснабжение со снижением индекса резистентности (рис. 3.18). В
дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс резистентности
повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем
составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней
локализации тубоовариального абсцесса не всегда удается
установить даже условные границы между органами малого таза.

76
В этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в
виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной
капсулой, множественными внутренними перегородками и
неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с
подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в
соответствии с клинической симптоматикой заболевания.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Опухоли яичников являются часто встречающейся гинеколо-
гической патологией, занимающей второе место среди опухолей
женских половых органов. Поданным различных авторов, частота
опухолей яичников среди других опухолей половых органов воз-
растает и за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25%.
В отличие от более ранних, современная классификация ВОЗ не
предусматривает деления опухолей яичников на доброкачественные и
злокачественные. Она выделяет среди различных гистотипов
опухолей доброкачественные, пограничные и злокачественные
варианты. Пограничный тип включает опухоли, имеющие некоторые,
но не все морфологические признаки злокачественности (например,
отсутствует инфильтративный рост).
Основную долю опухолей яичников (примерно 70%) составляют
эпителиальные опухоли. Среди них доброкачественные и пограничные
варианты составляют около 80%, а злокачественные - примерно 20%.
Они подразделяются в зависимости от вида содержимого на серозные
и муцинозные. По наличию или отсутствию перегородок и разрастаний
серозные цистаденомы подразделяют на гладкостенные и
папиллярные.
Опухоли, содержащие серозную жидкость, называют серозными
цистаденомами. На эхограммах серозная жидкость выглядит
анэхогенной.
Серозные гладкостенные цистаденомы в 75% случаев при
ультразвуковом исследовании характеризуются полностью эхоне-
гативным содержимым с четкими внутренними контурами. Форма
образований, как правило, округлая или овальная (рис. 3.19). Се-
розные цистаденомы могут достигать больших размеров, но обычно
не превышают 15 см в диаметре. При допплерографическом
исследовании в стенках опухоли выявляются единичные сосуды с
кровотоком средней резистентности. Указанные признаки делают
цистаденомы схожими с фолликулярными кистами. Основным

77
Рис. 3.21. Муцинозная Рис. 3.22. Миксома яичника.
цистаденома.
Рис. 3.19. Серозная цистаденома: Рис. 3.20. Папиллярная серозная
серозная жидкость выглядит цистаденома: зоны
полностью анэхогенной. неоваскуляризации в
папиллярных структурах.
диагностическим отличием от фолликулярных кист является их
длительное существование (не исчезают и не уменьшаются при
динамическом наблюдении за 8-12 нед). Примерно у 10% больных
опухоли можно обнаружить в обоих яичниках, иногда опухоли имеют
интралигаментарное расположение. Асцит встречается редко.
«Доброкачественные» эхографические характеристики не могут
исключить злокачественный характер новообразования, поэтому
следует проявлять определенную онкологическую настороженность,
особенно у пациенток в постменопаузе.
Серозные папиллярные цистаденомы характеризуются
многокамерностью и наличием сосочковых разрастаний в 60%
наблюдений внутри и в 40% снаружи. Папиллярные разрастания на
эхограммах имеют вид пристеночных эхопозитивных структур
различных размеров и эхогенности. Перегородки, как правило,
единичные, имеют вид тонких эхогенных линейных включений. До-
статочно характерным для этого вида опухолей является наличие в
папиллярных структурах и перегородках зон неоваскуляризации со
средним уровнем резистентности кровотока (рис. 3.20). Двустороннее
поражение яичников можно ожидать примерно в 25% случаев.
Подвижность образований часто бывает снижена. Нередко отмечается
асцит. Следует помнить о том, что данные образования относятся к
пограничным опухолям и риск малигнизации может составлять 50%.
Поверхностные папилломы на эхограммах могут иметь вид
вегетаций на поверхности яичника - неправильной формы массы

78
Рис. 3.23. Папиллярная муцинозная Рис. 3.24. Зрелая тератома
цистаденома. правого яичника.

с нечеткими контурами, неоднородной внутренней структурой (с


множественными участками низкой и высокой эхогенности), не-
посредственно примыкающих к ткани практически нормального
изображения яичника.
Опухоли, содержащие вязкую слизеобразную жидкость - муцин,
называются муцинозными цистаденомами. Их также подразделяют на
гладкостенные и папиллярные.
Гладкостенные муцинозные цистаденомы при ультразвуковом
исследовании имеют вид овальной формы образований с четкими
внутренними контурами, преимущественно эхонегативной структурой с
наличием множественных линейных эхогенных включений (взвесь).
Характерна многокамерность (рис. 3.21). Содержимое некоторых
камер может быть гипоэхогенным. Двустороннее поражение яичников
и межсвязочное расположение встречается достаточно редко. Асцит
встречается нечасто. Муцинозные опухоли имеют тенденцию к
быстрому росту и могут достигать очень больших размеров. При ЦДК в
перегородках и эхогенных включениях могут выявляться зоны
неоваскуляризации. При разрыве образования, чаще всего
возникающего вследствие разрыва капсулы опухоли, например во
время оперативного вмешательства, возникает серьезное осложнение
- миксома брюшины, почти всегда сопровождаемое асцитом. Миксома
яичника является разновидностью муцинозных цистаденом. На
эхограммах миксома имеет сходные черты с материнской опухолью
(рис. 3.22). Практически всегда миксому яичника сопровождает асцит.
Папиллярные муцинозные цистаденомы. Особенностью
папиллярных муцинозных цистаденом являются эхопозитивные

включения овальной или неправильной формы (папиллярные

79
разрастания) различной локализации (рис. 3.23).
К редким видам эпителиальных опухолей, не имеющих доста-
точно специфических эхографических признаков, относят эндо-
метриоидные цистаденомы, опухоли Бреннера, светлоклеточные и
смешанные эпителиальные опухоли.
Герминогенные опухоли - группа опухолей, происходящих из
зародышевых клеток яичника. К этой группе относятся тератомы и
дисгерминомы. Эти новообразования имеют возрастные особенности.
В репродуктивном периоде они составляют примерно 15% всех
овариальных опухолей, и только 3-5% из них являются
злокачественными. В детстве и отрочестве герминогенные опухоли
превалируют, причем злокачественные составляют 30%. Эта группа
новообразований нередко встречается у беременных женщин.
Тератомы в зависимости от степени дифференциации тканевых
элементов подразделяются на зрелые (доброкачественные) и
незрелые (злокачественные). Соотношение зрелых и незрелых
тератом составляет примерно 100:1. Зрелые тератомы составляют
примерно четверть доброкачественных опухолей яичников. Самым
частым вариантом зрелой тератомы являются дермоидные кисты. В
основном опухоли односторонние, реже-двусторонние. Средний
размер тератом от 5 до 10-15 см. Опухоли подвижны, так как имеют
длинную питающую ножку. Выраженный морфологический
полиморфизм ведет к разнообразным вариантам ультразвукового
изображения (рис. 3.24). В 60% наблюдений тератома имеет типичную
гетероэхогенную картину - преимущественно гипоэхогенное

80
эхопозитивное образование с эхогенным включением округлой
формы. Этот компонент в большинстве случаев характеризуется
достаточно ровными контурами. В трети наблюдений непосредственно
за ним возникает акустическая тень, так как он обычно содержит
волосы, костные фрагменты, зубы и другие производные дермы. У
20% больных тератомы могут иметь полностью эхопозитивное
(высокой эхогенности) образование. В некоторых наблюдениях
встречаются «опухоли-невидимки», характеризующиеся структурой
средней эхогенности с практически размытыми контурами,
сливающиеся с окружающими тканями (рис. 3.25). При ЦДК в зрелых
тератомах имеются единичные зоны васкуляризации, а индекс
резистентности находится в пределах обычных значений.
Незрелые тератомы, как и все злокачественные новообразования,
имеют неправильную форму, бугристую поверхность и
характеризуются хаотическим внутренним строением. На эхограммах
опухоли выявляются как образования смешанного строения с
неровными контурами. При допплерографии выявляются участки
выраженной неоваскуляризации с низкими показателями индекса
резистентности. Асцит практически не встречается.
Дисгерминомы могут быть доброкачественными, но нередко
имеют злокачественный характер, представляя собой самую частую
злокачественную опухоль, выявляемую при беременности и в детском
возрасте. На эхограммах опухоль имеет преимущественно
эхопозитивное строение и неровные контуры, типичным является
«дольчатое» строение. Множественные эхонегативные и эхогенные
включения представляют собой отражения от часто возникающих
участков дегенеративных изменений и петрификатов. Форма опухоли
обычно неправильная, бугристая. Двустороннее поражение
встречается в 10% случаев. Опухоль растет быстро, достигая
достаточно больших размеров. Параметры, определяемые при
допплерометрии обычно неспецифичны, однако вполне характерно
определение зон васкуляризации по перегородкам. При наличии
смешанной структуры опухоли (с элементами хорионкарциномы)
может определяться высокий уровень ХГЧ.
Опухоли стромы полового тяжа возникают из клеток полового
тяжа эмбриональных гонад и составляют примерно 10% всех опухолей
яичников. К ним относятся гормонально неактивные фибромы и
гормонально активные тека-, гранулезо- и адреноклеточные опухоли.

81
Рис. 3.25. «Тератома-невидимка». Рис. 3.26. Фиброма
яичника.

Фибромы практически всегда бывают односторонними и при


двуручном исследовании характеризуются плотной, почти каменистой
консистенцией. Опухоли чаще встречаются в постменопаузе. На
эхограммах имеют вид образования округлой или овальной формы с
достаточно четкими ровными контурами (рис. 3.26). Внутреннее
строение эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. В
трети случаев выявляются множественные эхонегативные включения,
указывающие на наличие дегенеративных некротических изменений.
Непосредственно за опухолью часто возникает достаточно
выраженный эффект поглощения ультразвуковых волн. Фибромы
могут быть множественными. При ЦДК сосуды в фибромах, как
правило, не выявляются, в редких случаях определяются единичные
цветовые локусы по периферии опухоли. Основной
дифференциальный диагноз следует проводить с субсерозными
миоматозными узлами, при которых возможна визуализация
интактных яичников. Несмотря на доброкачественный характер,
фибромы в ряде случаев сопровождает синдром Мейгса,
характеризующийся асцитом, плевральным выпотом и анемией. После
удаления опухоли вышеуказанные осложнения исчезают.
Гормональная активность фибромам не свойственна.
Характерной особенностью гормонопродуцирующих ново-
образований является выраженность клинической симптоматики при
их относительно небольших размерах.
Гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы) чаще встре-
чаются в возрасте от 40 до 60 лет. На эхограммах обычно имеют вид
односторонних образований округлой формы с преимущественно
эхопозитивным (солидным) внутренним строением, иногда дольчатым,
и эхонегативными, нередко множественными, включениями

82
(участками геморрагических изменений и некрозов). Опухоль может
иметь кистозные варианты и практически не отличаться от цистаденом
яичников. Размеры опухоли редко превышают 10 см в диаметре.
Характерным является визуализация внутриопухолевого кровотока
мозаичного типа (разнородного по скорости и направлению). Частота
злокачественных вариантов гранулезоклеточных опухолей колеблется
от 4 до 66%. Нередко сами опухоли имеют доброкачественное
течение, однако вызываемая ими гиперэстрогенизация представляет
фактор риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия.
Учитывая большую вероятность развития патологических процессов в
эндометрии, рекомендуется его тщательное исследование. До-
полнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит,
плевральный выпот.
Текаклеточные опухоли (текомы) обычно односторонние и часто
имеют преимущественно солидное, напоминающее фиброму,
строение с возможными дистрофическими изменениями.
Эхографически внутреннее строение текаклеточных опухолей также
может иметь сходство с фолликуломами яичников. Размер опухолей
составляет обычно менее 10 см. Текаклеточные опухоли встречаются
в три раза реже, чем гранулезоклеточные. Характерным является
визуализация центрального внутриопухолевого кровотока мозаичного
типа. Дополнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса:
асцит, плевральный выпот. В большинстве случаев опухоли
характеризуются отчетливой симптоматикой гиперэстрогенизации, и
поэтому обследование матки помогает выявить опухоль, так как
избыточный уровень эстрогенов вызывает изменения в эндометрии.
Адреноклеточные опухоли (андробластомы) имеют сходные
ультразвуковые признаки с гранулезо- и текаклеточными опухолями -
преимущественно эхопозитивное строение с наличием мно-
жественных гиперэхогенных участков и гипоэхогенных включений.
Также характерна визуализация внутриопухолевого кровотока.
Опухоль характеризуется медленным ростом и преимущественно
доброкачественным течением. В большинстве случаев величина
опухоли не превышает 15 см в диаметре. Злокачественные варианты
имеют место примерно у четверти больных. Опухоль в большинстве
случаев имеет вирилизирующие свойства, приводящие к
дефеминизации больных. Средний возраст больных составляет 25-35
лет. Достаточно часто встречается двустороннее поражение

83
яичников. Андробластомы составляют около 1,5-2% новообразований
яичников.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ


В структуре смертности женщин от злокачественных ново-
образований внутренних гениталий рак яичников занимает примерно
50%. Чувствительность ТВ эхографии в диагностике рака яичников
составляет около 85%, специфичность около 70%, т.е. при
ультразвуковом исследовании малигнизация не выявляется примерно
в 15% злокачественных опухолей, а в 30% наблюдений ставится
ошибочный диагноз несуществующего рака.
Серозные, муцинозные, эндометриоидные цистаденокарциномы,
злокачественные цистаденофибромы и другие злокачественные
варианты эпителиальных опухолей эхографически очень похожи друг
на друга и в большинстве случаев имеют вид образований
смешанного строения (рис. 3.27). Содержимое раковых опухолей на
эхограммах часто приобретает причудливый характер, и чем
причудливее строение образования, тем больше вероятность рака.
Бугристые, неровные и нечеткие контуры также свидетельствуют в
пользу злокачественного процесса. Присутствие в преимущественно
эхонегативных образованиях эхогенных структур и включений
(папиллярных разрастаний) характерно для 80% злокачественных
опухолей и только для 15% доброкачественных. Линейные эхогенные
включения (перегородки) не являются дифференциальным
диагностическим признаком, однако если они выявляются в
значительном количестве и при этом имеют фрагментарные
утолщения с наличием признаков васкуляризации, то заключение о
возможности злокачественного процесса является достаточно
обоснованным. Вовлечение соседних органов, появление свободной
жидкости в малом тазу и брюшной полости является прогностически
неблагоприятными признаками. При ЦДК в абсолютном большинстве
случаев внутри злокачественных опухолей выявляются
многочисленные зоны неоваскуляризации с хаотично разбросанными
сосудами (индекс резистентности < 0,4, максимальная систолическая
скорость >15 см/с) (рис. 3.28).
Для рака яичников характерно появление асцита. При этом для
ракового асцита достаточно специфично изображение петель тонкого
кишечника в виде неподвижного «атомного гриба», возникающего за
счет поражения брыжеечных лимфоузлов. При асците,

84
Рис. 3.27. Рак яичника. ТВ сканиро - Рис. 3.28. Рак яичника: низкорези-
вание. стентный кровоток.

сопровождающем доброкачественные заболевания, петли кишечника


остаются свободно плавающими. При «злокачественных» асцитах на
фоне свободной жидкости могут выявляться рассеянные по брюшине
метастатические узелки различных размеров.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
В яичники могут метастазировать опухоли различных лока-
лизаций и гистологической структуры - раки, саркомы, гипернефромы,
меланомы и т.д. Первое место занимают метастазы рака молочной
железы (около 50%), затем следуют метастазы из желудочно-
кишечного тракта (около 30%) и гениталий (около 20%).
Метастатические опухоли характеризуются двусторонним
поражением яичников и часто бывают небольших размеров. В
начальных стадиях развития метастатические опухоли имеют
овальную форму, повторяющую очертания яичника, и напоминают
увеличенные яичники. При небольших размерах характерной
особенностью внутреннего строения опухоли, преимущественно
эхопозитивного (низкой и средней эхогенности), является отсутствие
изображения фолликулярного аппарата. Увеличиваясь в размерах,
опухоли приобретают неровные, бугристые контуры, внутреннее
строение становится неоднородным - преимущественно
эхопозитивным с многочисленными эхонегативными включениями.
Метастатические опухоли практически не изменяют размеры яичника,
но также могут достигать достаточно больших размеров - 30-40 см в
диаметре. В 70% наблюдений выявляется асцит.

85
Глава 4

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТОЧНЫХ ТРУБ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ


Неизмененные маточные трубы, как правило, не видны при
трансабдоминальном (ТА) ультразвуковом исследовании, за
исключением случаев, когда отмечается скопление большого
количества жидкости в полости малого таза. Маточные трубы
становятся доступными для ультразвуковой визуализации при
скоплении жидкости в их просвете, например, при воспалительном
процессе.
При скоплении в маточной трубе серозной жидкости или
анэхогенных растворов говорят о наличии гидросальпинкса. Труба,
заполненная геморрагическим содержимым, называется
гематосальпинксом, а заполненная гнойным содержимым -
пиосальпинксом. Поскольку отсутствуют абсолютно достоверные
ультразвуковые критерии характера скопившейся жидкости,
целесообразно употребление термина сактосальпинкс - мешотчатое
жидкостное образование. Сактосальпинкс образуется при отсутствии
оттока экссудата через маточное и брюшное отверстия маточной
трубы (рис. 4.1).
Ультразвуковая диагностика острого сальпингита возможна
только при достаточном скоплении воспалительного экссудата, когда
начинает визуализироваться образование, прилегающее к
заднебоковой стенке матки. При трансвагинальном (ТВ) исследовании
нередко удается проследить связь образования с трубным углом
матки. Маточная труба при остром сальпингите может иметь овальную
или изогнутую веретенообразную форму с расширенным ампулярным
отделом, может быть представлена двухкамерным образованием в
форме «8» (иногда определяется большее число камер за счет
выраженной ротации трубы). Стенки маточной трубы неравномерно
утолщены до 5 мм и более, эхогенность их повышена. Содержимое
трубы в большинстве случаев анэхогенное, однородное, но может
определяться мелкая взвесь и утолщенные неполные эхогенные
перегородки («зубчатое колесо»). Могут визуализироваться
пристеночные включения, внутрипросветные пузырьки газа. При
наличии выраженных двусторонних сактосальпинксов они могут
«сливаться», образуя единый конгломерат в позадиматочном
пространстве.

86
Рис. 4.1. Сактосальпинкс. ТВ Рис. 4.2. Хронический сальпингит,
сканиро вание. Гидросальпинкс.

В отличие от свободной жидкости, содержимое сактосальпинксов не


перемещается при изменении положения тела пациентки. Острый
сальпингит часто сочетается с острым оофоритом. В позадиматочном
пространстве нередко визуализируется жидкость. При
допплерометрии отмечается усиление васкуляризации стенок трубы
(индекс резистентности <0,6).
О хроническом воспалительном процессе свидетельствует
расширенная маточная труба, заполненная ан- или гипоэхогенным
содержимым (рис. 4.2). Толщина стенки трубы менее 5 мм, могут
также определяться неполные перегородки, чаще тонкие. У 10%
пациенток отмечается умеренное количество свободной жидкости в
малом тазу. При допплерометрии отмечается снижение
кровоснабжения стенок трубы, индекс резистентности превышает 0,6.
Отсутствие кровотока в стенках маточной трубы служит
неблагоприятным признаком прогноза излечения, так как может
свидетельствовать о деструктивных изменениях труб.
Гидросальпинкс может симулировать эхографическую картину
варикозного расширения вен малого таза, мегауретера, а при больших
размерах - кистомы яичника. Дифференциальная диагностика с
образованиями яичникового генеза основывается на визуализации
интактного яичника с одноименной стороны, а также на изменении
формы образования при сканировании в различных плоскостях.
Заболевания вен малого таза устанавливаются при помощи режима
цветового допплеровского картирования (ЦДК). При подозрении на
мегауретер необходимо искать сообщение расширенного участка
мочеточника с лоханкой почки или с мочевым пузырем.

87
Рис. 4.3. Гематосальпинкс. ТВ Рис. 4.4. Пиосальпинкс. ТВ
сканирование. сканиро вание
Гематосальпинкс может образоваться при разрыве трубы,
вследствие прервавшейся внематочной беременности, при трубном
аборте из-за отслойки хориальной ткани и при забросе крови из матки.
Содержимое гематосальпинкса чаще имеет среднюю или повышенную
эхогенность, возможная гетероэхогенная структура (рис. 4.3).
Пиосальпинкс чаще бывает двусторонним. Эхографическая
картина у пациенток с пиосальпинксом отличается выраженным
полиморфизмом в зависимости от степени выраженности пато-
логического процесса. В отличие от гидросальпинкса пиосальпинкс
чаще имеет вид многокамерного образования вследствие изменения
стенок маточной трубы. При небольших размерах пиосальпинкс
практически неотличим от гидросальпинкса. Существенную помощь в
идентификации пиосальпинкса оказывает только оценка его
содержимого, которое характеризуется неоднородной эхоструктурой
за счет гиперэхогенной взвеси, морфологически представленной
гнойным содержимым (рис. 4.4). Стенки пиосальпинкса всегда
гиперэхогенные и утолщенные.
При прогрессировании пиосальпинкса возможно формирование
тубоовариального образования и абсцесса. При распространении
инфекционного процесса на яичник происходит формирование
тубоовариального образования, которое обычно располагается сбоку
от матки и в позадиматочном пространстве (рис. 4.5). Контур, как
правило, нечеткий, форма - овальная или неправильная. Яичник и
труба могут смыкаться, но определяются как отдельные структуры. В
некоторых случаях при ТВ исследо вании удается их «раздвинуть»

88
Рис. 4.5. Тубоовариальное образование. ТА сканирование.

путем надавливания датчиком, однако следует помнить, что такие


манипуляции могут вызвать резко выраженные болевые ощущения и
привести к перфорации образования.
Абсцесс является следующей стадией воспалительного про-
цесса, при этом происходит «стирание» границ между маточными
трубами и яичниками. При ультразвуковом исследовании тубоова-
риальный абсцесс характеризуется наличием в области придатков
образования сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного
компонента. Кистозные полости могут быть множественными, раз-
личными по величине и форме. В структуре конгломерата могут
встречаться гиперэхогенные включения с тенью - пузырьки газа,
перегородки, взвесь. При ТА эхографии контуры абсцесса могут
выглядеть размытыми, в большинстве случаев яичник четко не
идентифицируется. В этих случаях ТВ эхография имеет решающее
значение в установлении точного диагноза.
Примерно в 20% наблюдений удается визуализировать контур
образования, найти стенку и определить в ней кровоток. В острой
фазе воспаления отмечается интенсивное кровоснабжение со

89
снижением индекса резистентности в пределах 0,4-0,6. В
дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс резистентности
повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем
составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней
локализации тубоовариального абсцесса не всегда удается
установить даже условные границы между органами малого таза. В
этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в
виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной
капсулой, множественными внутренними перегородками и
неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с
подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в
соответствии с клинической симптоматикой заболевания.
Дифференциальный диагноз следует проводить с аппендикулярным
абсцессом, нагноившейся эндометриоидной кистой, опухолями
яичников сложного строения и прервавшейся внематочной
беременностью.

ВНЕМАТОЧНАЯ (ТРУБНАЯ) БЕРЕМЕННОСТЬ


В подавляющем большинстве случаев (95-98%) эктопическая
беременность локализуется в маточных трубах. Чаще плодное яйцо
имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы (43-92%), реже
в истмическом (13-40%), еще реже в интерстициальном (2-2,8%).
Внематочная беременность достаточно часто характеризуется
стертостью клинических проявлений с одной стороны и возможными
неблагоприятными исходами с другой. Большинство клиницистов
сходятся во мнении, что каждая женщина репродуктивного возраста с
болями внизу живота и нарушением менструального цикла (задержка
или ациклическое кровотечение) должна быть обследована на
предмет внематочной беременности. В настоящее время широко
применяется алгоритм обследования, включающий сбор
анамнестических данных, гинекологический осмотр, качественный тест
на ХГЧ, ТА обзорное сканирование и детальное ТВ исследование. В
сложных диагностических случаях дополнительно проводят
количественное определение уровня ХГЧ, ультразвуковое
обследование в динамике, диагностическую лапароскопию. ТА
сканирование позволяет исключить только маточную беременность
ранних сроков и в отдельных случаях идентифицировать
прогрессирующую трубную беременность или констатировать факт
объемного придаткового образования и/или свободной жидкости

90
в позадиматочном пространстве. При проведении ультразвукового
исследования органов малого таза у пациенток с подозрением на
внематочную беременность необходимо последовательно
осматривать полость матки, область придатков и позадиматочное
пространство.
Обнаружение при ультразвуковом исследовании маточной
беременности в большинстве случаев позволяет исключить вне-
маточную беременность, поскольку сочетание маточной и вне-
маточной беременности отмечается редко (1 случай на 4000-30
ОООбеременностей). Однако частота сочетания маточной и
внематочной беременности возрастает у пациенток с индуцированной
овуляцией и значительно увеличивается у женщин при
оплодотворении in vitro (1 случай на 32-100 беременностей). Следует
помнить, что осложненное течение маточной беременности ранних
сроков имеет схожую эхографическую картину с картиной,
наблюдаемой при внематочной беременности.
Врачу ультразвуковой диагностики не следует в своем заклю-
чении писать об исключении внематочной беременности, так как до
20% пациенток могут не иметь признаков во время проведения
эхографического обследования. Ультразвуковые признаки внема-
точной беременности подразделяются на прямые (абсолютные) и
косвенные.
Единственным абсолютным эхографическим признаком
внематочной беременности, позволяющим практически в 100%
случаев поставить правильный диагноз, является выявление
эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом
(определяется сердцебиение, отличное по частоте от ЧСС матери)
(рис. 4.6). Однако эта картина обнаруживается не всегда, чаще
обнаруживается плодное яйцо без эмбриона, имплантировавшееся в в
маточной трубе (рис. 4.7, 4.8). В случае обнаружения плодного яйца
без эмбриона в заключении указывается на подозрение на трубную
беременность. Кроме этого, возможен вариант визуализации плодного
яйца с эмбрионом без сердцебиения в том случае, если это
неразвивающаяся трубная беременность.
К наиболее важным косвенным ультразвуковым признакам
внематочной беременности относятся: придатковое образование
неоднородной структуры в сочетании с отсутствием плодного яйца в
полости матки и положительным тестом на беременность. При-
датковое образование чаще имеет нечеткие и неровные контуры.

91
Рис. 4.6. Прогрессирующая внематочная беременность. ТВ сканирование. Реги-
стрируется сердечная деятельность эмбриона.

Рис. 4.7. Трубная беременность, плод- Рис. 4.8. Трубная беременность, плодное
ное яйцо без эмбриона. Желтое тело в яйцо в интерстициальном отделе
яичнике на одноименной стороне. маточной трубы (стрелка).

У 15-85% пациенток с внематочной беременностью определяется


желтое тело, чаще в яичнике с той же стороны. Следует помнить, что
желтое тело характеризуется интенсивным низкорезистентным
кровотоком.

92
Умеренное увеличение размеров матки отмечается в среднем у
20-30% пациенток с внематочной беременностью. Признак может
учитываться при отсутствии у пациентки структурной патологии
миометрия (миома, эндометриоз) и маточной беременности.
Вследствие прогестероновой стимуляции происходит утолщение М-
эхо матки. В этих случаях утолщенный эндометрий (переднезадний
размер 12-20 мм) имеет схожую структуру с гиперплазией или
картиной II фазы менструального цикла. Гравидарная гиперплазия при
внематочной беременности встречается в 14-50% случаев. Однако М-
эхо может быть тонким (3 мм), например, при неразвивающейся или
прервавшейся внематочной беременности. В 8-20% наблюдений
внематочной беременности в полости матки визуализируется ложное
плодное яйцо, появление которого обусловлено децидуальной
реакцией эндометрия или скоплением крови с фрагментами
отслоившегося эндометрия. Дифференциация истинного и ложного
плодного яйца основывается на изучении его контуров, локализации,
формы, размеров и кровоснабжения.
В последние годы для диагностики внематочной беременности
широко используется ЦДК. Особенностями изображения кровотока
эктопически расположенного трофобласта являются выраженная
яркость цветовых сигналов, указывающая на высокую интенсивность
кровотока, и хаотичная разбросанность цветовых сигналов в пределах
эхогенной зоны придаткового образования, что позволяет довольно
точно дифференцировать зону внематочной беременности от тканей
яичника и желтого тела. Эти особенности получили образные
названия: «кольцо огня» или «сосудистое кольцо» (рис. 4.9).
Эхографическая картина прервавшейся внематочной бере-
менности зависит от времени, прошедшего с момента прерывания,
вида нарушения и индивидуальных особенностей организма
пациентки. При прерывании по типу разрыва маточной трубы у
заднебоковой поверхности матки визуализируется конгломерате
нечеткими, неровными контурами и гетероэхогенной структурой (рис.
4.10). Размеры образования и количество свободной жидкости в
малом тазу зависят от давности прерывания. Частота визуализации
свободной жидкости в позадиматочном пространстве при внематочной
беременности находится в достаточно широком диапазоне, составляя
в среднем 25-30%. Свободная жидкость может определяться не
только в позадиматочном пространстве, но и в боковых отделах

93
Рис. 4.9. Косвенный признак вне- Рис. 4.10. Ультразвуковая картина
маточной беременности: «сосудистое при прервавшейся внематочной
кольцо». бере менности.
брюшной полости. Частота внематочной беременности при
обнаружении крови в сочетании с придатковым образованием и
отсутствием эхографических признаков маточной беременности
достигает 70%. Свободная жидкость может содержать взвесь и
эхогенные включения. Если с момента прерывания прошло немного
времени, то может определяться плодное яйцо. У 10-61% пациенток
отмечается расширение полости матки со скоплением в ней крови и
фрагментов отторгающегося эндометрия.
При прерывании внематочной беременности по типу трубного
аборта может визуализироваться расширенная и заполненная кровью
маточная труба (Гематосальпинкс). Плодное яйцо в трубе не
визуализируется. Жидкость в позадиматочном пространстве чаще
определяется в незначительном или умеренном количестве.
«Хроническая», или «старая» внематочная беременность
возникает или при неполном разрыве трубы, или при осумковы- вании
процесса. В таких случаях кзади от матки визуализируется солидное
образование, к которому прилежит сактосальпинкс.
Перитрофобластический кровоток чаще всего не определяется в связи
с некротическими изменениями. Следует добавить, что уровень ХГЧ
будет низким по той же причине. В результате этого вида патологии
возникает воспалительная реакция брюшины, которая приводит к
формированию спаечного процесса в малом тазу. В заключение
необходимо подчеркнуть, что чем больше обнаружено признаков, тем
вероятнее диагноз внематочной беременности.

94
СКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ В ПОЗАДИМАТОЧНОМ
ПРОСТРАНСТВЕ
Необходимо помнить, что свободная жидкость в позадиматочном
пространстве, кроме внематочной беременности, может наблюдаться
в периовуляторный период, при воспалительных заболеваниях
придатков матки, разрыве кисты яичника, эндоме- триозе, асците.
Определение свободной жидкости в позадиматочном про-
странстве возможно при ТВ эхографии, когда ее объем превышает
20 мл. Однако далеко не всегда удается точно идентифицировать
характер свободной жидкости (кровь, транссудат, воспалительный
экссудат и др.). Для объективизации количественной оценки сво-
бодной жидкости применяют методику измерения вертикального
размера анэхогенной зоны в позадиматочном пространстве пер-
пендикулярно продольной оси сканирования матки. Если величина
меньше 10 мм, то количество жидкости считается незначительным; от
10 до 30 мм - умеренное количество; более 30 мм и более -
значительное количестве свободной жидкости в малом тазу.
Перитонеальная (серозная) жидкость визуализируется в
позадиматочном пространстве в виде анэхогенной зоны и чаще всего
наблюдается при следующих состояниях: периовуляторный период,
начальные стадии воспалительных процессов и перекрут придатков.
Геморрагическая жидкость может иметь любую эхогенность и
сопровождает нарушенную внематочную беременность, по-
слеоперационный период, разрыв придатковых образований и иногда
эндометриоз.
Гнойный экссудат практически никогда не бывает полностью
анэхогенным.
После овуляции в течение некоторого времени фолликулярная
жидкость скапливается в позадиматочном пространстве и легко
идентифицируется при ультразвуковом исследовании. Количество
жидкости в этих случаях не бывает значительным и не нарастает в
динамике.
В случаях, когда отмечается большое или выраженное скопление
свободной жидкости в позадиматочном пространстве в сочетании с
характерным придатковым образованием и другими признаками
беременности при отсутствии признаков маточной беременности,
частота внематочной беременности приближается к 100% (рис. 4.11).

95
Рис. 4.11. Значительное количество Рис. 4.12. Спайки в
жидкости вокруг матки при параовариальном пространстве
нарушенной внематочной на фоне жидкости в малом тазу.
беременности. ТВ сканирование.

В первые дни после операции на органах малого таза может


определяться свободная жидкость в позадиматочном пространстве.
Отличительным признаком послеоперационного кровотечения
является выраженное нарастающее скопление крови, со-
провождающееся соответствующей клинической симптоматикой
(падение артериального давления, бледность, тахикардия). При
ультразвуковом исследовании внутрибрюшное кровотечение
характеризуется наличием в боковых отделах брюшной полости и/или
позадипузырном, позадиматочном пространствах свободной жидкости
неоднородной мелко- или среднедисперсной эхоструктуры.
Значительное накопление жидкости в брюшной полости и полости
малого таза, асцит, отмечается при различных заболеваниях. В таких
случаях необходимо проведение детального исследования печени,
желудка, кишечника, почек, сердца с целью исключения
патологических состояний, вызывающих асцит. Наличие
злокачественного процесса в брюшной полости обычно
сопровождается поражением брыжеечных лимфоузлов и склеиванием
петель тонкого кишечника в виде «атомного гриба». В таких случаях на
фоне свободной жидкости достаточно легко выявляются рассеянные
по брюшине метастатические узелки различных размеров. Нередко
выраженное скопление жидкости в малом тазу отмечается при раке
яичника. При асците, сопровождающем доброкачественные
заболевания, петли кишечника свободно плавают. Выявление
сочетания свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и в грудной
клетке (гидроторакс) при наличии придаткового образования
оказывает существенную помощь в диагностике фибромы яичника
(синдром Мейгса).

96
При воспалительных заболеваниях придатков матки, особенно
при обострении заболевания, в позадиматочном пространстве может
визуализироваться свободная жидкость. В этих случаях обычно
наряду со свободной жидкостью визуализируется придатковое
образование с эхографическими признаками воспалительного
процесса. При наличии спаечного процесса в области малого таза при
ультразвуковом исследовании на фоне свободной жидкости иногда
возможно визуализировать спайки между внутренними гениталиями и
петлями кишечника (рис. 4.12).
При эндометриозе иногда отмечается скопление крови в
позадиматочном пространстве. В этих случаях необходимо сопо-
ставление клинической и эхографической картины, а также дина-
мическое наблюдение в различные фазы менструального цикла.

КИСТЫ И ОПУХОЛИ МАТОЧНЫХ ТРУБ


Иногда при эхографии определяются тонкостенные кистозные
образования, примыкающие к фимбриям маточной трубы, имеющие
небольшие размеры (около 10 мм). Вероятнее всего, что это
парамезонефральные кисты или гидатиды (кисты Морганьи). Кисты
мезотелиального происхождения или паратубарные могут
варьировать от однокамерных образований диаметром 7-10 см до
многокамерных кист, диаметр которых может достигать 15 см.
Отличительной особенностью этих образований является наличие
эхогенных стенок и перегородок. Поэтому при обнаружении тазового
многокамерного кистозного образования больших размеров, не
имеющего убедительных признаков яичникового генеза, необходимо
проводить дифференциальный диагноз с паратубарными кистами.
Опухоли маточных труб встречаются достаточно редко. Обычно
они не достигают больших размеров, клинически не диа- гностируются
и обнаруживаются лишь при операциях на органах малого таза. В
литературе представлены единичные описания наблюдений
ультразвуковой диагностики опухолей маточных труб. Обычно рак
маточной трубы представлен кистозным придатковым трубообразным
образованием с папиллярными разрастаниями, вдающимися в
просвет, реже - придатковым образованием солидного или сложного
строения. Размер образования чаще всего не превышает 6 см. Хотя
эхография позволяет в некоторых случаях предположить трубное

97
происхождение опухоли, однако не дает возможности точно
установить ее нозологическую форму. Для установления трубного
генеза опухоли необходимо визуализировать яичник отдельно от
опухолевого образования. Для дифференциальной диагностики с
воспалительными образованиями маточных труб следует
использовать ЦДК. Определяют параметры кровотока в стенках
опухоли, прилежащих к солидному компоненту, а также в сосочковых
разрастаниях. Обычно регистрируется патологический характер
кровотока и хаотичное расположение сосудов. Численные значения
индекса резистентности внутриопухолевого кровотока во всех
опубликованных случаях рака маточной трубы были < 0,4.

98
ЛИТЕРАТУРА

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Смешанные опухоли //Детская хирургия. Т. 3 /


Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Пер. с англ. СПб.: Раритет-М, 1999. С. 249-255.
Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D. М., 2005.
Демидов В.Н., Адамян Л.В., Хачатрян А.К. Ультразвуковая диагностика
эндометриоза. II. Внутренний эндометриоз//Ультразвук. Диагн. 1996. № 1. 32-
42.
Демидов В.Н. Особенности ультразвукового изображения однорогой матки
//Ультразвук. Функц. Диагн. 2005. № 6. С. 28-32.
Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических )
пухолевых процессов эндометрия // Клиническое руководство по
ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.:
Видар, 1997. С. 120-131.
Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.:
Медицина, 1990.
Допплерография в гинекологии /Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. М.:
Реальное Время, 2000.
Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое
исследование яичников // Клиническое руководство по ультразвуковой
диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997.
132-174.
Зыкин Б.И., Буланов М.Н., Проскурякова О. В., Огрызкова В.Л., Соболь
М.Ю. Ультразвуковая диагностика рака шейки матки // Эхография. 2002. Т. 3. 4.
С. 387-394.
Исеев А.Х., Гуркин Ю.А. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детого
и подросткового возраста // Гинекология подростков. Руководство для врачей /
Под ред. Гуркина Ю.А. СПб.: Фолиант, 1998. С. 76-100.
Кулаков В.И., Кузнецов М.Н., Мартыш H.C. Ультразвуковая диагностика
гинекологических заболеваний у детей и подростков. М.: Аир-Арт, 2004.
Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю.
Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар,
1997.
Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковое исследование маточных
труб // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред.
Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С. 175-200.
Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки //
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред.
Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С. 76-119.
Медведев М.В., Ландеховская О.П., Щетинин В.В., Ландеховский Ю.Д.
Диагностические возможности трансвагинальной эхографии,
гистеросальпингографии, гистероскопии и эхогистероскопии при подслизистой

99
лейомиоме матки // Эхография. 2002. Т. 3. № 3. С. 261-265.
Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005.
Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Клиническая трансвагинальная эхография.
М.: Медицина, 1994.
Уилсон П. Гинекологические заболевания. Иллюстрированный справоч-
ник. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2002.
Щетинин В.В., Зыкин Б.И., Пулик А.В. Лучевая диагностика опухолей и
опухолевидных образований яичников. М.: Реальное Время, 2005.
Эхография в акушерстве и гинекологии. Ч. II / Под ред. Флейшера А.,
Менинга Ф. и др. Пер. с англ. М.: Изд. Дом Видар, 2004.
Bermejo С., Martinez Ten P., Cantarero R., Diaz D., Perez Pedregosa J.,
Barron E., Labrador E.,Ruiz Lopez L. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis
of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging //
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010. V. 35. P. 593-601.
Bisset R.A.L., Khan A.N., Thomas N.B. Differential diagnosis in obstetric and
gynecologic ultrasound. L.: W.B. Saunders Co. Ltd., 1997. P. 370-371.
Leone F.P., Bignardi Т., Marciante C., Ferrazzi E. Sonohysterography in the
preoperative grading of submucous myomas: considerations on three-dimensional
methodology // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 29. P. 717-718.
Leone F.P., Timmerman D., Bourne Т., Valentin L., Epstein E., Goldstein S.R.,
MarretH., Parsons A.K., Gull B., IstreO., Sepulveda W., Ferrazzi E., van den Bosch
T. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the
endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International
Endometrial Tumor Analysis (IETA) group // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010. V.
35. P. 103-112.
Merz E., Miric-Tesanic., Bahlmann F. et al. Sonographic size of uterus and
ovaries in pre- and postmenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V.
7(1). P. 38-42.
The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal
obstruction, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian
anomalies and intrauterine adhesions // Fertil. Steril. 1988. V. 49. P. 944-955.
Timmerman D., Valentin L., Bourne Т.Н., Collins W.P., Verrelst H., Vergotel.
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions
andmeasurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group //
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. P. 500-505.

100
ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1. Размеры шейки и тела матки (в см) у женщин репродуктив-


ного возраста.

Тол
Длина Ширина Длина Ширина
щина Толщина
Г руппа шейки шейки тела тела
шейки тела матки
матки матки матки матки
матки

Бере-
менностей 2,9±0,5 2,6±0,4 2,9±0,5 4,4±0,6 3,2±0,5 4,3±0,6
не было

Только
аборты 3,1 ±0,5 2,7±0,4 3,1 ±0,5 4,9±0,6 3,7± 0,5 4,6±0,5

Роды 1 3,4±0,6 2,8±0,4 3,3±0,5 5,1 ±0,6 3,9±0,5 5,0± 0,5


Роды >1 3,7±0,6 3,0±0,5 3,4±0,5 5,6±0,9 4,3±0,6 5,5±0,5

Таблица 2. Изменение размеров шейки и тела матки (в см) в постмено-


паузальном периоде.

Длитель
Тол
ность Длина Ширина Длина Ширина
щина Толщина
постме шейки шейки тела тела
шейки тела матки
нопаузы, матки матки матки матки
матки
годы
1-5 2,9±0,4 2,4±0,5 2,7±0,5 3,8±0,6 3,1 ±0,5 3,6±0,6
> 5 лет 2,4±0,5 2,1 ±0,4 2,3±0,4 3,3±0,5 2,5±0,5 3,1 ±0,5

Таблица 3. Толщина эндометрия (в мм) в зависимости от фазы мен-


струального цикла.

Фаза цикла Толщина эндометрия


Ранняя пролиферативная От 1 -2 в начале до 6-7 в конце
Поздняя пролиферативная От 6-7 до 10-15
Ранняя секреторная От 8-10 до 15
Поздняя секреторная До 15

101
Таблица 4. Толщина эндометрия в зависимости от длительности пост-
менопаузального периода.

Длительность постменопаузы, годы Толщина эндометрия, мм

2 8,6±2,3
3 8,3±2,4
4 7,0±1,9
5 6,2±2,1
6 4,7±3,9
7 4,2±1,8
8 3,1 ±0,9
9 3,0±0,3
10 2,6±0,1
> 15 1,3±0,3

Таблица 5. Размеры яичников у женщин в постменопаузе.

Длительность
пост- Длина, Толщина, Ширина,
Объем,см3
менопаузы, мм мм мм
годы
1 25±9 12±5 15±6 4,4±0,9
2-5 23±9 11 ±4 14±4 3,4±0,8
6-10 22±7 10±4 13±5 2,5±0,7
> 10 20±6 9±3 12±4 1,4±0,6

102
103