МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Н.И. ПИРОГОВА

Утверждено
на методическом совещании кафедры хирургии
№1 медицинского факультета №1
Заведующий кафедрой
профессор___________В.А. Шапринский
“______” _____________ 200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина Хирургия

Модуль № 2
Содержательный 3
модуль №
Тема занятия Грыжи и релаксация диафрагмы. Классификация.
Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы
хирургического лечения.
Курс V
Факультет Медицинский №1

Винница 2009
Актуальность темы: Диафрагмальные грыжи и релаксация составляют группу непростых с
точки зрения дифференциальной диагностики заболеваний. Значительное количество способов
оперативного лечения свидетельствует об отсутствии единых подходов в выборе метода
интервенции. Первыми проявлениями указанных поражений могут быть симптомы, типичные
для кардиальной, пульмонологической, гастроэнтерологической и других видов патологии,
поэтому тема актуальна для будущего врача любой специальности.

2. Конкретные цели:
• Знать клиническую анатомию и физиологию диафрагмы и желудочно-пищеводного перехода
• знать классификацию, структуру, возможные осложнения грыж пищеводного отверстия
диафрагмы (СОД)
• усвоить клинические признаки и рентгенологическую симеотику грыж СОД
• уметь выбрать лечебные тактику при различных типах грыж СОД, предложить хирургические
доступы и адекватный объем возможных операций
• знать устройство, возможные осложнения грыж слабых мест диафрагмы
• усвоить клинические признаки и рентгенологическую симеотику грыж слабых мест диафрагмы,
методы хирургического лечения
• знать причины, виды, клинико-рентгенологическую характеристику и методы хирургической
коррекции релаксации диафрагмы

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы

Дисциплины Знать
предыдущие

Анатомия, Строение диафрагмы. Естественные отверстия и

топографическая анатомия слабые места. Особенности кровоснабжения и
иннервации. Структура пищеводно-желудочного
перехода.
Гистология, Основы эмбриогенеза сердца, трахеи и бронхов,
патологическая анатомия пищевода. Тимус. Эктопия щитовидной железы.
Доброкачественные и злокачественные образования
экто-и мезодермального происхождения. Лимфомы.
физиология Функции диафрагмы. Элементы затульного аппарата
кардии. Биомеханика дыхания.
Патологическая Вентиляционные и циркуляторные нарушения при
физиология компрессии сердца, легкого, диафрагмального нерва
или его деструкции, дислокации полых органов
пищеварительного тракта. Желудочно-пищеводный
рефлекс
Пропедевтика внутренних Методы физикального обследования органов грудной
болезней клетки. Методы дополнительной диагностики больных
с патологией диафрагмы.
Рентгенология Принципы применения основных рентгенологических
методик (обзорная рентгенография, томография, КТ,
эзофагографию, пневмоперитонеография).
Рентгенанатомия грудной клики и средостения.
Рентгенологические признаки грыж и релаксации
диафрагмы.
Внутренние болезни. Клинические проявления компрессии органов
средостения, нарушения пассажа по
пищеварительному тракту.
Внутрипредметные Грыжи, их структура, осложнения. Принципы
хирургического лечения.
 4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятиям

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить

студент при подготовке к занятию:
Термин Определение
Угол Гиса Угол между латеральной стенкой пищевода и
большой кривизной в месте пищеводно-
желудочного перехода
Скользящие (аксиально) грыжи Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
характеризующиеся перемещением вверх
пищевода и желудка по оси пищевода
Параезофагеальые грыжи
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
характеризующиеся смещением вверх дна
желудка (чаще) или (редко) - антрального
отдела, кишечной петли, пряди большого
сальника рядом с пищеводом
Грыжа Морганьи Ретрокостостернальна грыжа (грудино-
реберного треугольника диафрагмы)
Грыжа Богдалека Грыжа пояснично-реберного треугольника
диафрагмы

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

• Хирургическая анатомия диафрагмы.
• Классификация диафрагмальных грыж. Классификация грыж пищеводного отверстия
диафрагмы.
• Клиника скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Возможные осложнения.
• Диагностика скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенологические
признаки.
• Лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Клиника, диагностика и лечение параезофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Клинические проявления релаксации диафрагмы. Диагностика.
• Причины релаксации диафрагмы. Лечение

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

• Проведение клинического обследования больного с патологией диафрагмы
• Проведение клинического обследования больного с патологией диафрагмы
• Определение наиболее характерных клинических признаков и их осложнений.
• Составление плана обследования больного.
• Интерпретация результатов рентгенологических и инструментальных исследований.
• Формулирование диагноза пациенту с патологией диафрагмы.
• Написание назначений пациенту со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
• Определение показаний к оперативному лечению.
• Выбор методов хирургических вмешательств на диафрагме.

Содержание темы:
Диафрагма - это куполообразно выпуклая в обе плевральные полости мышечно-
соединительнотканная перегородка, разграничивает полости живота и грудной клетки. Она
состоит из краевой мышечной (pars muscularis) и центральной сухожильной частей (pars tendinea
seu centrum tendinosum). В первой выделяют грудинную, реберную и поясничную части
соответственно местам фиксации порций диафрагмальной мышцы.
С клинической точки зрения важно выделить такие анатомические особенности диафрагмы:
 • наличие треугольной формы щелевых пространств, заполненных жировой клетчаткой, между
соответствующими частями диафрагмальной мышцы: грудино-реберного, через который проходит
внутренняя грудная артерия (spatium seu trigonum sternocostale Larrey) и пояснично-реберного
(spatium seu trigonum lumbocostale Bochdalechi);
• наличие естественных отверстий: аортального, пищеводного, нижней полой вены, через
которые проходят указанные органы (пищевод - с блуждающими нервами);
• плотное прилегание диафрагмы к перикарду в средней части сухожильного центра;
• наличие переддиафрагмального пространства между внутренней поверхностью ребер, верхне-
латеральной поверхностью диафрагмы и нижним краем реберно-диафрагмального синуса плевры;
• отсутствие брюшины на нижней поверхности поясничной части с образованием вне
брюшинного отдела поддиафрагмального пространства;
• двигательная и чувствительная иннервация за счет парных диафрагмальных нервов с
особенностями хода в переднем средостении и радиального разветвления в соответствующих
куполах
• участие в чувствительной иннервации шести нижних межреберных нервов.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляется за счет мышечно-диафрагмальной артерии (ветвь
внутренней грудной артерии), перикардиально-диафрагмальной артерии, парных ветвей аорты:
верхних и нижних диафрагмальных артерий и шести нижних межреберных артерий. Отток крови
происходит через одноименные вены.
Основными функциями диафрагмы является опорно-статическая и динамическая. Последнюю
можно разделить на респираторную, кардиоваскулярную и моторно-пищеварительную
составляющие.
Диафрагмальные грыжи
Диафрагмальные грыжи - это пролабирование брюшных органов в грудную полость через
расширенное естественное отверстие диафрагмы, растянутую "слабую зону" или сквозной дефект.
Основными причинами их возникновения служат аномалии эмбрионального развития,
травматические повреждения перегородки и возрастные инволюционные изменения. К
предрасполагающим факторам относят повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного
давления, гиперстеническое строение тела, конституционная слабость соединительной ткани.
Классификация диафрагмальных грыж (по Б. В. Петровскому):
1. Нетравматические
1.1. Естественных отверстий диафрагмы
1.2. Слабых мест
1.3. Ложные врожденные грыжи
2. Травматические (ненастоящие, настоящие)
Совместными патогенетическими моментами для всех видов диафрагмальных грыж,
определяющие их клиническую семиотику и течение, являются: 1) сжатие и перегиб перемещенных
органов брюшной полости, 2) компрессия ними легких и смещение средостения, 3) нарушение или
прекращение функции собственно диафрагмы.
Согласно этому все проявления диафрагмальных грыж могут быть разделены на:
1) гастроинтестинальные (болевой синдром, дисфагия, нарушение пассажа содержимого
пищеварительного тракта на разной высоте вплоть до острой непроходимости, возникновение
воспалительных процессов и изъязвления в перемещенных органах)
2) кардиально-гемодинамические (кардиалгии, сердечная декомпенсация, синдром малого
сердечного выброса, аритмии),
3) респираторные (проявления дыхательной недостаточности, воспалительных процессов и
фиброзного перерождения в сжатом легком). Выражения и качественные особенности клинической
картины зависит от вида перемещенных органов, степени их наполнения, размеров и локализации
грыжевых ворот.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СОД) являются самой распространенной
патологией грудо-брюшной перегородки. Причинно-благоприятные механизмы, обусловливающие
возникновение грыж СОД можно разделить на несколько групп.
 1. Врожденные предпосылки (несращения правой у пищеводного кармана брюшины, задержка
эмбрионального роста пищевода и опускания желудка, высокое расположение линии перехода
пищеводного эпителия в желудочный).
2. Инволютивно-анатомические предпосылки (возрастное расширение СОД вследствие атрофии
мышц и их недостаточной функциональной нагрузки, эмфиземы легких; ослабление пищеводно-
диафрагмальной мембраны, в т.ч. конституционной);
3. Рост абдоминально-торакального и гастрально-торакального давящих градиентов (ожирение,
кашель, переедание, запоры, метеоризм, асцит, беременность, нарушение эвакуации желудочного
содержимого);
4. Продольная краниальная тракция пищевода: мышечно-спастическая (вследствие интенсивного
сокращения продольной мускулатуры, в т.ч. - при заболеваниях органов, находящихся в зоне
иннервации блуждающего нерва) и рубцово-органическая (вследствие приобретенного укорочения
пищевода при рефлюкс-эзофагите, соединительнотканное перерождение продольного мышечного
слоя при его постоянных спазмах)
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (по Б. В. Петровскому):
I. Грыжи СОД скользящего типа (аксиальные)
1. Пищеводная
2. Кардиальная
3. Кардио-фундальная
II. Грыжи СОД параезофагеального типа
1. Фундальная
2. Антральная
3. Кишечная (тонко-, толстокишечная)
4. Комбинированная
5. Сальниковая
III. Гигантские грыжи СОД
1. Субтотальная
2. Тотальная
IV. Короткий пищевод
1. Врожденная
2. Приобретенная
По другой классификации, выделяют 4 типа грыжи СОД, но короткий пищевод считается
отдельной патологией:
I тип - скользящие (аксиальные) грыжи
II тип - параэзофагеальные грыжи
III тип - смешанные грыжи
IV тип - гигантские грыжи СОД
Обычно взаимодействие диафрагмы, пищевода и желудка предусматривает соблюдение
следующих соотношений:
• наличие абдоминального сегмента пищевода длиной 2-4 см и впадения пищевода в желудок
под острым углом;
• трехслойная структура пищеводно-диафрагмальной мембраны Лаймера-Бертелли (фасциальные
пластины с клетчаткой между ними), что сохраняет некоторую подвижность пищевода по
отношению к диафрагме;
• возможность размещения зубчатой линии слизистых гастро-эзофагеального перехода выше
уровня кардиального отверстия, а также мобильность слизистой оболочки;
• наличие антирефлюксных структурных и физиологических элементов (plica cardiaca слизистой
оболочки - клапан Губарева, давящее действие мышечной оболочки, заслонное влияние газового
пузыря желудка, внешнее давление диафрагмы).
При различных видах грыж СОД нарушения названных соотношений происходят в
определенных направлениях. Так, скользящие (аксиальные) грыжи (составляют до 90% от всех
ГСОД) характеризуются перемещением вверх пищевода и желудка по оси пищевода и постепенным
растяжением мембраны Лаймера-Бертелли. Смещение в средостение абдоминального сегмента
пищевода с расположением кардии на уровне диафрагмы (пищеводная грыжа) как начальная стадия
заболевания иногда считается переходным состоянием между нормой и патологией, зачастую
оказывается у пожилых людей и приобретает клиническое значение только в присутствии
рефлюкс-эзофагита. При кардиальной грыже кардия участвует в формировании грыжевого мешка,
она располагается выше уровня диафрагмы, угол Гиса становится тупым. Как следствие,
разрушается антирефлюксный аппарат кардии (несостоятельность клапана Губарева, отсутствие
внешней депрессии на кардию со стороны газового пузыря желудка и собственно диафрагмы), и
именно желудочно-пищеводный рефлюкс обусловливает возникновение основных клинических
проявлений болезни. Чаще такая грыжа бывает нефиксированной, ее величина зависит от
положения тела. Кардио-фундальная грыжа сопровождается пролабированием в грудную клетку
кроме абдоминального сегмента пищевода и кардии еще и дна желудка и частой
фиксированностью. Общей чертой скользящих грыж является отсутствие условий для ущемления
вследствие возможности опорожнения содержимого органа, формирующего грыжу в оральном
направлении по пищеводу, а также - оттока крови из кардии по пищеводным венах.
Для параэзофагеальных грыж характерно смещение вверх дна желудка (чаще) или -
казуистически редко - антрального отдела, кишечной петли, пряди большого сальника рядом с
пищеводом. Содержимое грыжи со всех сторон покрыто брюшиной. Оставление кардии in situ и
сохранение антирефлюксных механизмов определяет отсутствие клинических проявлений
желудочно-пищеводного рефлюкса. Так главным осложнением параэзофагеальной грыжи является
ее защемление, поскольку опорожнение органа, находящегося в грыже, а также - оттока крови от
него возможно только в сторону брюшной полости.
При смешанных грыжах СОД кардия находится выше диафрагмы, хотя сохраняется острый угол
Гиса.
Гигантские грыжи СОД основном характеризуются нижне-верхним перекрутом желудка. При
субтотальной желудочной грыже часть антрального отдела сохраняет внутрибрюшинное
расположение, а при тотальном - весь желудок перемещается в грудную полость. Основным
проявлением таких грыж является длительный застой содержимого в просвете желудка.
Врожденный короткий пищевод ("грудной желудок") является пороком развития, который
характеризуется незавершенным опусканием желудка в брюшную полость. Характерно отсутствие
грыжевого мешка и сегментарная васкуляризация интраторакальной части желудка из
межреберных артерий.
Большое значение в формировании симптоматики грыж СОД имеет, кроме нарушения анатомо-
физиологических пищеводно-кардио-диафрагмальных соотношений также раздражение
блуждающих нервов при их растяжении.
Клиническая картина при различных видах грыж СОД имеет свои особенности. Скользящие
грыжи характеризуются присутствием боли, изжоги, регургитации, дисфагии, рефлекторной
стенокардии, кровотечения и анемии, бронхолегочного синдрома.
Боль является частым признаком названного заболевания, она большей частью носит жгучий
характер, располагается на уровне мечевидного отростка и за грудиной, отдает в основном вверх,
возникает или усиливается после еды, физического напряжения и в горизонтальном положении и
сопровождается другими типичными признаками желудочно-пищеводного рефлюкса.
Дифференциальная диагностика боли при ГСОД может составлять определенные трудности из-за
частого (до 25-35%) сочетания указанной патологии с хроническим холециститом, панкреатитом,
дуоденального язвой. Появление боли при скользящей ГСОД связывают с химическим
раздражением слизистой пищевода, растяжением его стенок при рефлюксе и натяжением ветвей
блуждающего нерва.
Изжога указывает на заброс желудочного содержимого в желудок и также возникает чаще после
еды и в положении тела, которое увеличивает рефлюкс. У ряда пациентов может превалировать в
ночное время.
Срыгивание кислой или горькой жидкостью, пищей является следствием желудочно-
пищеводного рефлюкса, который достигает глотки и ротовой полости. Возникает внезапно, чаще в
горизонтальном положении, наклонах тела и не сопровождается тошнотой. Может послужить
причиной аспирации и приводить к приступам кашля, чувство "першения" в горле,
кратковременного нарушения фонации.
Дисфагия при скользящей грыже СОД наблюдается в 10-40% случаев, возникает вследствие
спазма дистального отдела пищевода, а в поздние периоды - через образование пептического
рубцового стеноза.
Рефлекторная стенокардия или, как минимум, стенокардитические боли (с типичной
локализацией и иррадиацией, не провоцируются едой и положением тела, могут сопровождаться
изменениями на ЭКГ) возникают в результате рефлекторного влияния раздражений из кардиальной
зоны и коронарное кровообращение.
Кровотечения и анемия относятся к частым проявлениям аксиальных грыж, иногда могут быть
превалирующим признаком. Геморрагии происходят как с эрозированно или язвенно-измененной
слизистой, так и диапедезно в результате венозного стаза, они редко бывают интенсивными,
наоборот, часто скрыты. Собственно анемия может достигать весьма существенного выражения, ее
возникновение связывают не только с кровотечениями, но и с нарушением гемопоэза.
Бронхолегочной синдром характеризуется приступами сухого кашля, порой ночного, которые
могут сочетаться с регургитацией, явлениями бронхоспазма, одышкой, а при возникновении
аспирационных осложнений - соответственно, их семиотикой.
Нередко, клинические проявления при скользящей ГСОД укладываются в описанный Бергманом
(1932) епифренальный синдром, относящийся к группе признаков, возникающих при раздражении
блуждающего нерва и характеризуются следующими признаками:
• загрудинные боли с иррадиацией вверх и ощущением кома в горле или позади мечевидного
отростка;
• нарушение сердечного ритма в виде приступов бради- или тахикардии;
• периодическое появление головокружения, коллапса
К осложнениям скользящих ГСОД относятся: желудочное или пищеводное кровотечение,
эзофагит (в т.ч. эрозивный, язвенный), изъязвления в грыжевой части желудка, рубцовые стенозы,
аспирационные заболевания (хронический бронхит, вторичные бронхоэктазы, пневмонии, абсцессы
легких, пневмофиброз) инвагинация пищевода в желудок, редко - малигнизация.
Параэзофагеальные грыжи клинически проявляются симптомами сжатия (жгучая боль позади
мечевидного отростка нерефлюксного характера, дисфагия, рвота, ощущение переполнения за
грудиной, реже - запоры, задержка газов) полого органа или сальника, находящихся в грыжевом
мешке, а также - общие для грыж СОД кардиальными и респираторными нарушениями
компрессионного происхождения. Наиболее типичным осложнением их является защемление. При
этом наблюдается приступ резкого интенсивной боли за грудиной, часто шокогенного, ощущение
сжатия, рвота или позывы на нее, выраженная дисфагия вплоть до полной непроходимости
пищевода, одышка, сердцебиение, гипотония, бледность кожи, возбуждение. При ущемлении петли
кишки возникает типичная картина острой кишечной непроходимости.
Гигантские грыжи СОД характеризуются главным образом периодическими нарушениями
эвакуации из желудка, возникающие вследствие поворота желудка на 180 º, которое происходит в
грыже. При этом клиническая картина напоминает стеноз привратника с той разницей, что
наслаиваются признаки сдавления сердца и дыхательной недостаточности.
Короткий пищевод клинически манифестируется ярко выраженными проявлениями желудочно-
пищеводного рефлюкса. Характерно сочетание укорочения пищевода с его стенозом в месте
перехода в желудок.
Диагностика грыж СОД базируется на клинической картине, данных рентгенологического и
эндоскопического исследований.
Рентгенологическое обследование больного с подозрением на наличие данной патологии
предполагает выполнение полипозиционного многоосного исследования сначала без
контрастирования, затем - при применении сульфата бария в вертикальном и горизонтальном
положении, иногда - еще и в положении Тренделенбурга, в условиях гипотонии. Обязательным
является исследование кроме пищевода и желудка также двенадцатиперстной кишки и условий
эвакуации контраста. Выявленные изменения фиксируются на рентгенограммах.
Проявлениями скользящей грыжи могут быть:
• впадение пищевода в желудок выше уровня диафрагмы с образованием куполообразного
изображения за счет дна желудка (симптом колокола или луковицы);
• тупой угол Гиса;
• задержка контраста в терминальном отделе пищевода в виде расширения размерами более 3 см,
не исчезает при глубоком вдохе пациента;
• наличие выше расширенного участка симметричного узкого вдавления ("зарубки");
• грубое утолщение продольных складок в наддиафрагмальном сегменте, количество которых 3 и
более;
• извилистый ход пищевода на протяжении;
• уменьшение размеров газового пузыря желудка.
При параэзофагенальной грыже СОД рентгенологически проявляется:
• округлое образование с горизонтальным уровнем в заднем средостении;
• появление горизонтального уровня на фоне сердечной тени;
• затекание контраста в свод желудка, которое находится выше уровня диафрагмы при переводе
пациента в горизонтальное положение, при этом кардия находится под диафрагмой, угол Гиса
острый, пищевод тесно прилегает к дну желудка.
Рентгенологическая картина короткого пищевода в целом соответствует скользящей грыже с
теми особенностями, при которхе большей частью отсутствует извилистое отклонение пищевода от
своей оси и ярче прослеживается рефлюкс контрастного вещества.
Эзофагоскопия составляет диагностическую ценность при скользящей грыже диафрагмы и
коротком пищеводе. К эндоскопическим проявленииям заболевания относятся рефлюкс
желудочного содержимого, пролабирование слизистой желудка в просвет пищевода, зияние кардии,
высокое расположение линии перехода эпителиев пищевода и желудка, явления эзофагита, эффект
двойного расширения при проведении аппарата.
Лечение скользящих грыж СОД предусматривает консервативный, направленный на устранение
или уменьшение проявлений рефлюксной болезни, и оперативный этапы. Важной составляющей
консервативного лечения является изменение образа жизни пациента, который заключается в таком
регулировании диеты, режима и способа питания, привычек, одежды, поведения, сна, режима труда
и жизни, которые бы предупреждали даже эпизодическое повышение внутренне желудочного и
внутренне брюшного давления. Важное значение имеет также систематическое лечение
сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта при их наличии, особенно таких, которые
сопровождаются гастростазом, метеоризмом.
Медикаментозная коррекция основной своей составляющей имеет угнетение желудочной
секреции (блокаторы Н2 рецепторов, протонной помпы), употребление препаратов,
обволакивающих слизистую. В качестве вспомогательных средств применяют седативные средства.
Целесообразность спазмолитиков, прокинетиков время от времени дискутируется из-за
возможности спровоцировать рефлюкс.
Показаниями к операции при скользящей грыже СОД является 1) неэффективность
консервативного лечения при рефлюкс-эзофагите с тяжелой клинической картиной, 2) появление
осложнений (кардиологических, бронхо-легочных, стеноза, кровотечения, инвагинации), 3)
большие размеры (кардио-фундальная) и фиксированность грыжи; 4) присутствие сопутствующей
хирургической патологии, требующей хирургического вмешательства. Хирургическое лечение
имеет целью с одной стороны - устранение недостаточности кардии, с другой - устранение
собственно грыжи, низведение и фиксирования желудка в брюшной полости. В настоящее время
устранение несостоятельности кардии обеспечивается фундопликация по Ниссену (вмешательство
заключается в создании манжеты со дна желудка вокруг абдоминального сегмента пищевода), реже
- по методике Бэлсам, одним из вариантов неполной фундопликации (Тупе) или
езофагофундографии (Герц, Лорта-Жакоб, Латаст). Устранение грыжи проводят, в основном, не
самостоятельно, а как этап хирургического вмешательства и осуществляют крурорафиею (сшивание
ножек диафрагмы) или одним из видов пластики СОД (за Хиллом, Харрингтон, Алисон или др.).
Прикрепления низведенного желудка чаще проводят путем фундофреникопексии или гастропексии
к передней брюшной стенке.
Грыжи СОД параэзофагеального типа в связи с опасностью ущемления подлежат хирургической
коррекции, которая заключается в герниотомии и пластике пищеводного отверстия.
Коррекция короткого пищевода может корректироваться: фундопликация при сохранении
наддиафрагмального расположение кардии (Ниссен) или продлении пищевода за счет
формирования трубки с правой половины грудной желудка (Колис).
Грыжи слабых мест диафрагмы составляют относительно небольшую долю среди патологии
грудо-брюшной перегородки. Ретрокостостернальная грыжа (грудино-реберного треугольника
диафрагмы) описана Морганьи в 1761 г.. Чаще правосторонней локализации, всегда настоящая,
грыжевым содержанием выступает петля толстой кишки и большой сальник или каждый из органов
в одиночку, редко - желудок.
Клиническое течение не отличается специфичностью и может происходить в нескольких
вариантах или их сочетаниях:
• дигестивный тип - с болями в эпигастрии и подреберьях, вздутием живота, запорами, чувством
тяжести после еды, тошнотой, рвотой и т.п.;
• кардио-респираторный тип - с болями в грудной клетке или области сердца, иногда -
стенокардитичными, сердцебиением и одышкой;
• латентный тип;
• острая кишечная непроходимость при ущемлении.
Физикальные данные бедные, возможно появление зоны тимпанита дело между тупостью сердца
и печени при перкуссии, где аускультативно выявляются кишечные шумы. Достоверная
дооперационная диагностика возможна только с использованием рентгенобследования. При
наличии в грыжевом мешке кишечной петли в кардио-диафрагмальном углу может выявляться
округлое или овальное негомогенное образование со скоплением газа, реже - горизонтальным
уровнем, гаустры, а также - незначительное смещение тени сердца в противоположную сторону.
Диагноз уточняется контрастированием пищеварительного тракта (ирригография, фракционное
исследование) Грыжа с содержанием в виде сальника проявляется лишь гомогенной тенью в
указанной зоне и от других заболеваний со схожей рентгенологической картиной (липома
средостения, киста перикарда) может быть до операции отдифференцирована путем
дополнительного обследования в условиях пневмоперитонеума.
Лечение данного вида грыж хирургическое, выполняется оптимально с лапаротомного доступа,
заключается в низведения грыжевого содержимого, отсечение грыжевого мешка и пластике
грудино-реберного треугольника (дуплакатурою или подшивкой свободного края диафрагмы к
грудной стенке с середины).
Грыжа пояснично-реберного треугольника (Богдалека) является редкой патологией,
содержанием имеет преимущественно почку и петли кишечника, может достигать значительных
размеров. Дооперационная диагностика возможна при рентгенологическом обследовании в
условиях пневмоперитонеума с контрастированием кишечника и пиелография. Лечение
хирургическое, принципы его аналогичны описанным для таких при ретрокостостернальной гриже
Релаксация диафрагмы
Релаксация диафрагмы - это врожденная или приобретенная потеря тонуса грудо-брюшной
перегородки или ее части вследствие дегенеративного перерождения ее мышечного и нервного
аппарата с ее краниальным перемещением, передислокацией внутренних органов и их более или
менее выраженной дисфункцией. Описана впервые Пти (1774) как диафрагмальная грыжа.
Современная трактовка заболевания сделана Вайтингом (1906).
Морфологическим субстратом заболевания является полное отсутствие или выраженные
атрофические и дистрофические изменения мышечных волокон и значительная дистрофия нервного
аппарата. Релаксация бывает полной и частичной, полная чаще возникает слева, частичная
(парциальная) - справа.
 От релаксации следует отличать элевацию диафрагмы - высокое стояние (часто двустороннее)
без выраженных морфологических изменений при асците, беременности, метеоризме, перитоните,
спленомегалии, интраабдоминальных опухолях и др. После прекращения действия причинного
фактора в случае элевации восстанавливается нормальное положение диафрагмы.
Причинами возникновения релаксации диафрагмы могут быть: врожденная дисплазия,
воспалительные (плеврит, поддиафрагмальный абсцесс) или травматические (в т.ч.
послеоперационные) поражения собственно мышечной части, а также вторичные повреждения
диафрагмального нерва (травматические, произрастания или компрессия опухолью средостения,
лимфатическими узлами, вовлечение в воспалительный или спаечный процесс при медиастините,
туберкулезе и т.д.).
Классификация причин релаксации диафрагмы по Б.В. Петровскому, Н.А. Николаеву:
И. Врожденная релаксация (первичная аплазия мышц)
1. Ложные закладки миотомов
2. Нарушение дифференцировки мышечных элементов
3. Аплазия или внутриутробная травма диафрагмального нерва
II. Приобретенная релаксация (вторичная аплазия мышц)
А. Повреждение диафрагмы
1. Воспалительные
2. Травматические
Б. Повреждение диафрагмального нерва (вторичная невротическая атрофия мышц):
1. Травматические
2. Операционные
3. Прорастания опухолью, сжимание рубцами т.д.
4. Воспалительные
Клиническая картина релаксации диафрагмы определяется стороной поражения, степенью
нарушения функций и смещением собственно диафрагмы, а также - близлежащих органов грудной
и брюшной полости и вообще укладывается в дыхательный, сердечно-сосудистый и желудочно-
кишечный синдромы. При парциальных релаксациях, незначительном перемещении купола часто
бывает латентное течение заболевания.
При левосторонней релаксации возможны боли в левом подреберье, эпигастрии, участке
мечевидного отростка, возникающие чаще после еды, физической нагрузки, изредка иррадиируют в
спину, имеют приступообразный характер, сопровождаются ощущением тяжести, вздутием верхней
половины живота, запорами, икотой. К общим симптомам относят слабость, похудание, приступы
коллаптоидного состояния. Перегиб абдоминального отдела пищевода и желудка может вызвать
дисфагию, тошноту, отрыжку, рвоту, стать предпосылкой для возникновения эрозивного гастрита,
изъязвления, желудочных кровотечений. Высокое расположение толстой кишки ведет к развитию
хронических запоров, метеоризма.
Сердечно-гемодинамические нарушения обусловлены смещением сердца с компрессией на его
основу и рефлекторными вагусными влияниями со стороны перерастянутого желудка. Они
проявляются по-разному: выраженной рефлекторной стенокардией, аритмиями, признаками
сердечной недостаточности преимущественно по правожелудочковому типу.
Респираторные расстройства определяются выпадением как опорной (компрессия нижних
отделов легкого), так и динамической (нарушение вентиляции) функций диафрагмы. Они
реализуются появлением одышки, снижением функциональных показателей внешнего дыхания,
склонностью к повторным пневмониям, приводят к возникновению пневмофиброза, адгезивного
плеврита.
При физикальном обследовании иногда может проявляться более сильное отклонение левой
реберной дуги при подъеме вверх и наружу (симптом Гувера), смещение вверх и увеличение
пространства Траубе, смещение вверх нижней границы легкого, смещение вправо границ сердечной
тупости. При аускультации выявляется ослабление дыхания или его отсутствие в нижних отделах
гемиторакса, появление над ним перистальтики, шума плеска.
 При правосторонней (парциальной) релаксации может иметь место 1) приступообразная боль в
правом подреберье, правой половине грудной клетки или эпигастрии, 2) кардиалгии, сердцебиение,
одышка, отеки ног, увеличение печени, аритмии, 3) диспепсические явления (тошнота, отрыжка,
рвота, метеоризм).
Диагностика релаксации диафрагмы проводится на основе рентгенологических данных при
использовании рентгеноскопии и рентгенографии в условиях контрастирования ЖКТ,
пневмоперитонеума, КТ.
К рентгенологическим проявлениям заболевания относятся:
• высокое расположение купола диафрагмы
• дугообразное выпячивание купола при парциальной релаксации
•парадоксальные движения при дыхании (симптом Винбека-Алишевского), симптом коромысла
(Вельман)
• смещение тени сердца в противоположную сторону
• высокое стояние газового пузыря желудка и раздутого газом селезеночного угла толстой кишки
под линией диафрагмы с образованием треугольника Дюваля-Кеню-Фата
• перегиб абдоминального сегмента пищевода и желудка
• отсутствие симптомов грыжевых ворот в виде вдавливания стенки контрастированного органа.
Дифференциальная диагностика проводится с элевацией, грыжами диафрагмы, спонтанным
пневмотораксом, экссудативным плевритом, пневмоплевритом, стенокардией, новообразованием
средостения, легких, плевры, печени, ехинококкозом печени.
Лечение релаксации диафрагмы хирургическое. Показаниями к операции является
возникновение осложнений (острый заворот желудка, желудочные кровотечения, асфиксия
новорожденных), выраженные клинические проявления заболевания, присутствие связанных с
заболеванием резких кардиореспираторных нарушений.
Применяют два основных вида вмешательств:
1) операции на диафрагме, направленные на ее низведения и укрепление
• пластика собственными тканями (с формированием дупликаторы или френопликация);
• пластическое укрепление диафрагмы (ауто-, аллопластика);
2) паллиативные операции на желудке и толстом кишечнике, направленные на устранение
отдельных симптомов болезни (гастропексия, гастро-энтероанастомоз, резекция желудка или
толстой кишки).
Материалы для самоконтроля:
А. Задания для самоконтроля:
В норме угол Гиса:
a. Развернутый
b. Тупой
c. Прямой
d. Острый

Назовите слабые места диафрагмы:

a.
b.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не бывает:

a. Фиксированной
b. Ущемленной
c. Кардио-фундальной
d. Параэзофагеальной
У пациента с подозрением на диафрагмальную грыжу рентгенологическое исследование
проводится в положении:
a. Стоя
b. Лежа
c. Тренделенбурга
d. Всех названных

Посттравматическая диафрагмальная грыжа чаще бывает:

a. правосторонняя
b. левосторонняя
c. встречается одинаково часто с обеих сторон

Посттравматическая диафрагмальная грыжа чаще бывает:

a. Настоящей
b. Ненастоящей

Посттравматическая диафрагмальная грыжа может быть следствием:

a. Закрытой травмы
b. Ранения
c. Как закрытой травмы, так и ранения

Лечение посттравматической диафрагмальной грыжи:

a. Медикаментозное
b. Динамическое наблюдение
c. Оперативное при наличии осложнений
d. Оперативное

Из названных утверждений выберите ложные:

a. При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы содержание скользит вверх-
вниз
b. При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы часть содержимого не
покрыта брюшиной
c. При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы не бывает защемления
d. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не бывает фиксированной

Рентгенологическими признаками скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

являются:
a. Симптом "колокола"
b. Симптом "коромысла"
c. Симптом "мышиного хвоста"
d. Симптом "двойного" газового пузыря

Для скользящей грыжи пищеводного отверстия не характерны:

a. Изжога
b. Боль
c. Отрыжка
d. Дисфагия
e. Запоры
 Рентгенологическими признаками параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
являются:
a. Симптом "колокола"
b. Симптом "коромысла"
c. Симптом "мышиного хвоста"
d. Симптом "двойного" газового пузыря

К осложнениям скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не относятся:

a. Эзофагит
b. Пептический стеноз пищевода
c. Анемия
d. Защемления
e. Флегмона грыжевого мешка

Из названных утверждений выберите истинные в отношении грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы:
a. Характерны интенсивные кровотечения и выраженные анемии
b. Не характерные интенсивные кровотечения и выраженные анемии
c. Не характерные интенсивные кровотечения, но свойственно выраженные анемии

Лечение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

a. Медикаментозное
b. Динамическое наблюдение
c. Оперативное при наличии осложнений
d. Оперативное

Какие операции не применяются при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы:

a. Френопликация
b. Фундопликация
c. Профундопластика
d. Крурорафия

Лечение грыжи Морганьи-Ларе:

a. Медикаментозное
b. Динамическое наблюдение
c. Оперативное при наличии осложнений
d. Оперативное

Б. Задачи для самоконтроля:

Литература.
Основная:
1. Госпитальная хирургия: Учебник для студентов медицинских заведений III-IV уровней
аккредитации / Под ред. Л.Я. Ковальчука. - Перинатальная 1999. - 390С.
2. Клиническая хирургия / Под ред. Л. Я. Ковальчука, В. Ф. Саенко, Г. В. Кнышов. -
Перинатальная Том I-II 2000.-536 с.
3. "Хирургия", Учебник / / М.П. Захараш, А. И. Пойда, Н. Д. Кучер .- М.: Медицина, 2006.-656с.
4. Хирургические болезни: Учебник / Под ред.проф.П.Г.Кондратенка, - Х.: Факт, 2006.-816с.

Дополнительная:
1. Бисенков Руководство по торакальной хирургии. М.: Медицина, 2005.
2. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы М: Медицина, 1968.