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INFECCIÓN POR NEUMOCOCO

Introducción a Penicilina y/o a otros antibió-


ticos está planteando impor-
Las infecciones por Streptococcus tantes problemas terapéuticos;
pneumoniae o neumococo, tanto en
– la disponibilidad de vacunas an-
el niño como en el anciano, consti-
tineumocócicas combinadas
tuyen en la actualidad, incluso en los
como la vacuna neumocócica
países desarrollados, una importante
combinada 7 valente (VNC7)
causa de morbi-mortalidad.
abre unas grandes expectativas
La infección neumocócica pre- al poder administrarse con éxito
senta un interés creciente por múlti- a partir de los 2 meses de edad.
ples razones, ya que:
El neumococo es un gram-positi-
– la morbi-mortalidad de las in- vo que puede dar lugar a infecciones
fecciones neumocócicas tanto localizadas, tales como: otitis media
localizadas como invasoras, aguda (OMA), sinusitis, neumo-
permanece elevada a pesar de nías, etc., o bien a formas sistémi-
la antibioterapia; cas invasoras como meningitis y
bacteriemia-sepsis principalmente
– las muerte por infección neu-
(figura 1).
mocócica grave ocurren en los
primeros 5 días de la enferme- El neumococo constituye un ger-
dad a pesar del tratamiento; men de gran importancia, tanto en
– la presencia de más de 90 dis- la patología del adulto como del
tintos serotipos de S.pneumo- niño. En EE.UU., por ejemplo, el
niae, que presentan distinta 10-25% del total de las neumonías
distribución geográfica, dificul- están producidas por el neumococo.
ta el desarrollo de una vacuna La incidencia de bacteriemia es de
de aplicación universal; 15-19/100.000 personas/año, origi-
nando estos cuadros más de 40.000
– el elevado y creciente porcen- muertes anuales en EE.UU. Por otra
taje de neumococos resistentes parte, se calcula que a los 3 años,

61
S. PNEUMONIAE - Formas de invasión
Portadores Asintomáticos
(mucosa nasal)

sangre
senos oído pulmón
medio
Bacteriemia SEPSIS

OTRAS

Pulmón Articulación
SINUSITIS OMA NEUMONÍA

ARTRITIS

SNC Pericardio

MENINGITIS PERICARDITIS

Figura 1. INFECCIÓN NEUMOCÓCICA. Formas clínicas.

Figura 2.

62
más del 29% de los niños han teni- en los distintos países, siendo espe-
do uno o más episodios de OMA por cialmente frecuente entre los aborí-
S. pneumoniae, lo que supone unos genes australianos y los nativos ame-
24 millones de visitas médicas al ricanos (apaches, navajos, nativos
año en EE.UU. (figura 2). de Alaska), siendo menos frecuente
Según el EDO la tasa de neumo- en los países escandinavos (fi-
nías en España, de todas las etiologías gura 3).
era de 420/100.000 habitantes en
1996 y se calcula que el 21,4% eran ¿Cuáles son los factores condicio-
de etiología neumocócica. Por otra nantes de la infección neumocócica?
parte, se considera que el 30-40% de Entre los factores condicionan-
las OMA en nuesto país están produ- tes tanto de las infecciones invaso-
cidas por neumococos. Estos dos da- ras como de las localizadas, por neu-
tos nos dan una idea aproximada de mococo debemos considerar:
la importancia de la infección neu- sexo: siendo más frecuente en va-
mocócica en nuestro medio. rones;
La incidencia de la infección raza: los niños de raza negra, los
neumocócica invasora (INI) varía nativos de Alaska, los nativos de

Aborígenes Australianos (1985-90)

Apaches (1983-90)

Nativos de Alaska (1980-86)

Navajos (1989-96)

Nativos de Alaska (1991-98)

Estados Unidos (1995)

Israel (1988-90)

Finlandia (1985-89)

Suecia (1970-80)

0 500 1,000 1,500 2,000 2,500


Porcentaje por 100.000 niños < 2 años de edad

Figura 3. El porcentaje de enfermedad invasiva neumocócica en niños por debajo de los


2 años es muy elevada entre los aborígenes australianos y bajo entre los niños suecos.

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Norte-America y los aborígenes aus- nia, hipoesplenia, asplenia fun-
tralianos tienen unas tasas de INI cional o quirúrgica;
muy superiores a las encontradas en – defectos del sistema inmune, ya
otras razas; sean inmunodeficiencias pri-
edad: los niños menores de 2 marias, secundarias o déficit de
años y los adultos mayores de 65 factores del complemento;
años tienen un mayor riesgo de su- – enfermedades crónicas, dentro
frir INI; de las cuales debemos conside-
rar: neoplasias malignas, cirro-
estación: los meses de invierno y sis hepática, diabetes mellitus,
primavera son los que tienen una lupus eritematoso diseminado,
mayor incidencia de infección neu- alcoholismo, drogadicción, in-
mocócica probablemente por razo- suficiencia renal crónica, sín-
nes climatológicas; drome nefrótico, edad avanza-
alimentación al pecho: no está su- da, etc.
ficientemente demostrado que los
niños alimentados al pecho materno
tengan una menor incidencia de in- ¿Cuáles son, por tanto, los indivi-
fección neumocócica. duos con mayor propensión a desa-
rrollar tanto formas de INI como
localizada?
¿Cuáles son los factores predispo-
nentes de la infección neumocó- Obviamente las infecciones neu-
cica? mocócicas serán especialmente fre-
cuentes en aquellos sujetos que pre-
Sin duda alguna hay una serie de senten factores predisponentes. En
situaciones que predisponen a pade- la tabla I se recogen los grupos de
cer infección neumocócica. Dentro riesgo de INI.
de éstos debemos considerar:
– defectos no inmunológicos, tales ¿Cuántos serotipos de neumococo
como: fracturas de cráneo, fís- se han descrito hasta la actua-
tulas de líquido cefalorraquí- lidad?
deo (LCR), insuficiente perfu-
sión vascular (drepanocitosis, Por el momento se han descrito
síndrome nefrótico, edema por 90 serotipos distintos de neumococo
insuficiencia cardiaca, etc.); y debemos tener en cuenta que la in-
– defectos de la fagocitosis, entre munidad depende de la presencia de
los que se incluyen neutrope- anticuerpos contra el polisacárido

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capsular, que varía en cada uno de 4, 8, 15, 18, 1 y 11. Estos serotipos
los distintos serotipos de S. pneumo- fueron los causantes del 80% de las
niae hasta ahora conocidos. infecciones neumocócicas en niños
menores de 2 años (figura 4).

¿Cuáles son, en concreto, los sero- ¿Cuáles son los serotipos de neu-
tipos de neumococo que producen mococos que con mayor frecuencia
tanto INI como localizada en Es- producen infecciones en otros
paña? países?
En un estudio realizado en Espa- Distintos estudios han puesto de
ña, en el Instituo Carlos III, sobre manifiesto que los serotipos que pre-
16.406 neumococos procedentes de dominan en el mundo son: 4, 14, 6,
100 Hospitales, pertenecientes a 13 19, 23, 18 y 9 y que los más preva-
distintas Comunidades Autónomas, lentes en los países desarrollados ta-
las cepas más frecuentemente en- les como EE.UU, Canadá y Europa
contradas fueron: 19, 6, 3, 23, 14, 9, son: 6, 14, 19 y 23.

Defectos no inmunológicos
– Fracturas cráneo. Fístulas de L.C.R.
– Obstrucción trompa de Eustaquio
– Insuficiente perfusión vascular (drepanocitosis, edema por insuficiencia
cardíaca, síndrome nefrótico, etc.)
Defectos de la fagocitosis
– Neutropenia. Asplenia. Hipoesplenia
Defectos del sistema inmune
– Inmunodeficiencias primarias y secundarias
– Déficit de factores del complemento
Enfermedades crónicas
– Neoplásicas malignas. Neumopatías
– Cirrosis hepática. Diabetes mellitus. LED
– Alcoholismo. Drogadicción
– Insuficiencia renal crónica
– Edad avanzada, otras

Tabla I. Infección neumocócica. Factores predisponentes

65
85%
15 60%

10

0
19 6 3 23 14 9 4 8 15 18 1 11 5 10 12 7 35
Serotipos

Figura 4. Distribución de serotipos en España 1990-2000 (n=16.406)

Respecto a la INI, los diez seroti- se realice el estudio por lo que la si-
pos más habitualmente encontrados tuación epidemiológica debe ser ac-
en los países desarrollados fueron: tualizada según la cronología; el area
14, 6, 19, 18, 9, 23, 7, 4, 1 y 15, geográfica considerada, ya que será
mientras que en los países en desa- distinta la distribución en los dife-
rrollo se encontraron preferente- rentes países y zonas geográficas; el
mente el 14, 6, 1, 5, 19, 9, 23, 18, 15 cuadro clínico, ya que los serotipos
y 7, en orden decreciente. que producen INI serán diferentes a
los que dan lugar a infecciones loca-
¿De qué depende la distibución de lizadas (figura 5), así como la sensi-
los serotipos como agentes etiológi- bilidad a los antibióticos, ya que unos
cos de la Infección neumocócica? serotipos son más sensibles a los an-
tibióticos que otros.
La distribución de los serotipos
de neumococo está relacionada con Distintos estudios epidemiológi-
una serie de factores tales como la cos han puesto de manifiesto que es-
edad, siendo distintos según las eda- tos serotipos permanecen bastante
des de los pacientes; el tiempo en que estables en el tiempo y en las distintas

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áreas geográficas. Sin embargo, exis- car el patógeno del lugar de la infec-
ten diferencias significativas de unos ción. La elección de la antibiotera-
países a otros, como ya hemos señala- pia se basa en principio en los resul-
do, respecto a los serotipos implicados tados de la susceptibilidad «in
en la infección neumocócica. vitro», aunque debemos recordar
que la resistencia microbiológica no
¿Qué importancia tienen las resis- siempre se correlaciona con la resis-
tencias de S. pneumoniae a los an- tencia clínica.
tibióticos?
Por otra parte, la eficacia de un
El que un elevado porcentaje de fármaco frente a una infección vie-
neumococos sean resistentes a la Pe- ne determinada por cuánto tiempo
nicilina y/o a otros antibióticos tie- el fármaco permanece en el lugar de
ne una extraordinaria importancia la infección con una concentración
en cuanto al tratamiento y a la evo- que es superior a la concentración
lución de la infección neumocócica, mínima inhibitoria y este tiempo
ya que el objetivo de todo trata- varía según la localización de la in-
miento antibiótico se basa en erradi- fección.

Cepas invasoras
25 25
Niños Adultos
20 20

15 15

10 10

5 5

0 0
1 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 18 19 23 1 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 18 19 23
Serogrupos/serotipos Serogrupos/serotipos

Cepas no invasoras
25 25
Niños Adultos
20 20

15 15

10 10

5 5

0 0
1 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 18 19 23 1 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 18 19 23
Serogrupos/serotipos Serogrupos/serotipos

Figura 5. Distribución de los serotipos de neumococo aislados en enfermedad invasora y no


invasora, en niños y adultos en España (según Casal J, Instituto Carlos III. Madrid).

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¿Cuál es en la actualidad el trata- /mL e intermedias cuando la CMI es
miento de la infección neumocóci- entre 0,1 y 1µg /mL.
ca invasora? Sin embargo, ya se han descrito
Clásicamente la Penicilina ha fracasos con Cefotaxima y Ceftria-
sido el tratamiento de elección de xona en casos de meningitis por
las infecciones por neumococo. Sin S. pneumoniae resistentes a Penici-
embargo, en los últimos años se han lina. En estos casos se sugiere au-
descrito en una serie de países, y es- mentar la dosis de Cefotaxima a
pecialmente en España, un elevado 350 mg/kg/día o mejor aún pasar a
porcentaje de neumococos resisten- Vancomicina 50-60 mg/kg/día. IV
tes a la Penicilina y a otros antibió- lentamente, en 60 minutos, repar-
ticos tales como Eritromicina, Tri- tidos en 4 dosis, cada 6 horas.
metoprim-Sulfametoxazol e incluso, También Imipenen/Cilastatina
en menor proporción, Cefalospori- tiene una excelente actividad «in
nas de tercera generación. vitro» frente a S. pneumoniae, pene-
tra bien en LCR y es altamente efi-
En el caso de INI, especialmente caz en las meningitis por S. pneumo-
en la meningitis neumocócica, el niae resistente a la Penicilina. Sin
antibiótico de elección es una Cefa- embargo, la utilización de este anti-
losporina de 3ª generación: Cefota- biótico en niños está muy limitada
xima o Ceftriaxona o bien una Ce- por la tendencia a producir convul-
falosporina de 4ª generación como siones que, por otra parte, son espe-
Cefepima. Estas Cefalosporinas tie- cialmente frecuentes en las menin-
nen una buena penetración en el gitis neumocócicas.
LCR.
Otra alternativa sería el Merope-
En caso de utilizar Cefotaxima nem. Hay autores que consideran
se recomienda 200-300 mg/kg/día, que Vancomicina sola o asociada a
en 6 dosis, cada 4 horas, vía endo- Rifampicina es el antibiótico de
venosa. Si se recurre a Ceftriaxona elección en las meningitis por neu-
se administrará a 80-100 mg/kg/día. mococo resistente a la Penicilina.
IV cada 24 horas. En caso de uti-
lizar Cefepima se aconseja 150
mg/kg/día, en 3 dosis cada 8 horas. ¿Qué importancia tienen en la ac-
tualidad las meningitis neumocó-
Se habla de cepas sensibles cuan- cicas?
do la concentración mínima inhibi-
toria (CMI) es < 0,1 µg/mL; cepas Clásicamente los agentes etioló-
resistentes cuando la CMI es ≥ 2 µg gicos más importantes en las menin-

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gitis bacterianas por encima de los 3 cócica polisacárida no conjugada
®
meses son: N. meningitidis B y C en 23 valente: la Pneumo-23 (Aven-
nuestro medio, H. influenzae b y S. tis Pasteur MSD) y Pnu-Inmune
®

pneumoniae. (Wyeth-Lederle).
De todas éstas la que presenta Tanto la Pneumo-23 como la
una mayor morbi-mortalidad, inclu-
Pnu-Inmune contienen polisacári-
so con un diagnóstico precoz y una
antibioterapia correcta, es la menin- dos capsulares de 23 serotipos de
gitis neumocócica. neumococos con 25 mcg de cada
uno de ellos, con un total de 575
Tras la vacunación sistemática a mcg. Ambas se presentan en jeringa
partir de los 2 meses contra H. in-
precargada de 0,5 mL.
fluenzae b, las formas graves y espe-
cialmente la meningitis por este En estas vacunas 23-valente se
germen han desaparecido práctica- encuentran representados el 90% de
mente en nuestro medio. Es por esto los serotipos que producen infección
que en la actualidad, en España, S. neumocócica.
pneumoniae es la segunda causa de
meningitis bacteriana tras el menin- El problema principal de este
gococo. tipo de vacuna antineumocócica es
que induce una respuesta T-inde-
pendiente, lo que hace que no pro-
¿Disponemos en la actualidad de duzca memoria inmunológica, por
vacunas eficaces para prevenir las
lo que su protección es poco dura-
INI?
dera y sólo es eficaz en niños con
Sí, afortunadamente en la actua- edades superiores a 2 años. No ol-
lidad se dispone de vacunas antineu- videmos que la INI es especialmen-
mocócicas, extraordinamente efica- te frecuente y grave por debajo de
ces, como la vacuna conjugada los 24 meses, edades en los que esta
antineumocócica heptavalente vacuna no es capaz de proteger.
de la que nos ocuparemos más ade- Tampoco este tipo de vacuna pro-
lante. tege contra la infección neumocó-
cica no invasora (OMA, neumonía
¿Cuáles son estas vacunas? no bacteriana, sinusitis) ni es capaz
de reducir el porcentaje de por-
Desde 1999 disponemos en Es- tadores nasofaríngeos del neumo-
paña de la llamada vacuna neumo- coco.

69
¿En que situaciones está recomen- cientes afectos de enfermedades
dada la vacuna no conjugada 23- neuromusculares, encefalopatías y
valente? conectivopatías.

Las indicaciones de la vacuna


antineumocócica 23 valente se con- ¿Cómo se administra la vacuna 23-
cretan en las personas inmunocom- valente?
petentes de edad superior a los 65
años y en los que tienen entre 2 y 65 La vacuna 23-valente se admi-
años que pertenezcan a grupos de nistra por vía intramuscular o subcu-
riesgo de sufrir infección grave por tánea, en dosis única de 0,5 mL.
S. pneumoniae. Por esto sus indica- En los casos de esplenectomía
ciones fundamentales son: programada, como ocurre en si-
– enfermedad pulmonar crónica tuaciones tales como anemias he-
(fibrosis quística, enfisema, molíticas crónicas, púrpuras trom-
etc.), no está indicada en el bopénicas crónicas, etc., se aconseja
asma administrar la vacuna 23-valente
– enfermedad cardiovascular o unos 15-20 días antes de la inter-
hepática crónica vención.
– diabetes mellitus
En caso de pacientes con riesgo
– drepanoticosis
elevado de enfermedad neumocóci-
– asplenia anatómica o funcional
ca invasora se aconseja revacunar a
– fístula de LCR
los 3-5 años.
También estaría indicada, aunque
su respuesta inmunogénica sería infe-
rior, en las siguientes situaciones: ¿Cuáles son las limitaciones de la
– insuficiencia renal crónica o vacuna 23-valente?
síndrome nefrítico
– infección por VIH asintomáti- La vacuna 23-valente tiene la
ca o sintomática ventaja de que su aplicación permi-
– inmunodeficiencias primarias te la protección frente a 23 distintos
y secundarias serotipos de neumococo. Sin embar-
– leucosis y tumores sólidos go, tiene una serie de limitaciones
– transplantados de médula ósea importantes, tales como:
y de órganos. – origina una respuesta inmuno-
Habría que valorar individual- lógica T-independiente, lo que
mente su administración en: pa- trae como consecuencia:

70
a) que no sea eficaz por debajo y americana habitualmente utili-
de los 2 años, que es la época zadas.
en que las infecciones neu-
mocócicas invasoras son más
frecuentes y más graves ¿Cuáles son las principales dificul-
b) que la protección sea poco tades que encontramos para obte-
duradera ner una vacuna antineumocócica
c) que tiene una eficacia limita- especialmente eficaz sobre todo
da en los pacientes especial- para poder aplicarla a partir del se-
mente susceptibles de INI, gundo mes de la vida?
tales como los pacientes on-
La obtención de una vacuna an-
cohematológicos e inmuno-
tineumocócica ideal debe superar
deprimidos
una serie de dificultades no siempre
d) que se ha mostrado poco útil
fáciles de alcanzar. Por una parte hay
en reducir el número de por-
que tener en cuenta que: 1) se cono-
tadores nasofaríngeos de neu-
cen al menos 90 distintos serotipos
mococos.
de neumococos, lo que significa
otros tantos polisacáridos capsula-
¿Cuáles con los serotipos que se res. Bien es cierto que unos son más
administran con las vacunas 23- frecuentes que otros y que por lo
valente, actualmente disponibles? tanto se deben seleccionar los que
más habitualmente producen INI;
En la tabla II se recogen los sero- 2) la prevalencia de los setoripos va-
tipos que se incluyen en esta vacu- rían según las distintas épocas, se-
na, según las nomenclaturas danesa gún el tipo de infección neumocóci-

Tabla II. Serotipos de S. pneumoniae presentes en la VNP23V: 25 organis-


mos de polisacárido de cada uno de estos 23 serotipos (*)

1 6B (26) 9V (68) 15B (54) 19F (19)


2 7F (51) 10A (34) 17F (17) 20
3 8 11A (43) 18C (56) 22F (22)
4 9N (9) 12F (12) 19A (57) 23F (23)
5 14 33F (70)

(*) Denominación Danesa. (Denominación U.S.A.).

71
ca y según las zonas geográficas, por de los serotipos 4, 9V, 14, 18C, 19F
lo que en lo ideal sería que cada país y 23 F y por 4 microgramos del sero-
tuviera una vacuna antineumocóci- tipo 6 B, en 0,5 mL. Junto a esto
ca «diseñada a medida», es decir in- contiene 0,125 mg de fosfato de alu-
cluyendo los neumococos que son minio como adyuvante, Cl Na y
especialmente prevalentes en la
agua para su administración paren-
zona; 3) los polisacáridos del neu-
teral.
mococos dan lugar a una respuesta
inmunológica T-independiente, con
los inconvenientes que esto supone. ¿Cuáles son las principales venta-
Esto se obvia en la vacuna conjuga- jas de la VNC 7-V?
da, añadiendo una proteína trans-
portadora, que en el caso de la vacu- Al ser una proteína conjugada y
na heptavalente es la proteína CRM estar unido el polisacárido capsular
197, lo cual permite que la respuesta del neumococo con la proteína
T-independiente habitual frente al
transportadora CRM197, la res-
polisacárido se convierta en una res-
puesta T-independiente se transfor-
puesta T-dependiente (polisacárido-
proteína transportadora); 4) que al- ma en T-dependiente, lo cual la
gunos serotipos como el 6B y 23F convierte en una vacuna con una
tienen una escasa capacidad inmu- elevada capacidad inmunogénica,
nógena, y 5) que obtener vacunas más segura y útil a partir de los 2
conjugadas con un número elevado meses de edad, proporcionando
de serotipos plantea importantes protección en los primeros meses y
problemas técnicos. años de la vida, que es la época en la
que las INI son especialmente fre-
¿Cómo es la vacuna neumocócica cuentes y graves.
conjugada heptavalente actual- En niños que han recibido a par-
mente disponible? tir de los 2 meses de edad las tres do-
sis recomendadas de VNC 7-V se
La vacuna neumocócica conju-
encuentran niveles de anticuerpos
gada heptavalente (VNC 7-V) es
una vacuna que contiene 7 serotipos protectores frente a los 7 serotipos
de neumococo conjugados con 20 incluidos en el 90-100% de los ca-
microgramos de CRM 197 (variante sos, con títulos ≥ 0,15 mg/mL para
no tóxica de la toxina diftérica). cada uno de los serotipos incluidos
Está compuesta por 2 microgramos en la VNC 7-V.

72
¿Se ha podido confirmar realmente tadores sanos de neumococo en la
la eficacia de la VNC 7-V? nasofaringe.

Distintos estudios clínicos han


demostrado hasta el momento la efi- ¿En qué situaciones está indicada
cacia de la VNC7-V. Probablemen- la VNC7-V?
te uno de los más importantes ha
sido el realizado por la Fundación La Asociación Española de Pe-
Kaiser Permanente, llevado a cabo diatría, a través de su Comité Asesor
en 28 centros en California del Nor- de Vacunas, ya planteó a principio
te. En este estudio se incluyeron de 2002 que dicha vacuna está indi-
37.868 niños sanos de 2 meses de cada en:
edad. A la mitad se le administraron
1. Niños menores de 24 meses
cuatro dosis de la VNC7-V y a la
de edad: todos los lactantes a partir
otra mitad, que actuó de grupo con-
de los 2 meses y los niños en el se-
trol, una vacuna antimeningococo
gundo año de la vida se han de va-
C conjugada con CRM197, a los 2,
cunar, ya que en este periodo de la
4 y 6 meses, con una dosis de recuer-
infancia la tasa de incidencia de las
do entre los 12 y los 15 meses de
infecciones neumocócicas es muy
edad. Una vez finalizado el segui-
elevada y la vacuna es eficaz en la
miento en abril de 1999, se habían
prevención de la enfermedad inva-
diagnosticado 40 casos de INI causa-
sora y también de un porcentaje de
dos por serotipos incluidos en la va-
casos de neumonía y OMA. Esta va-
cuna, de los cuales 39 se observaron
cuna se ha incorporado al calenda-
en el grupo control, es decir en el
rio de inmunizaciones sistemáticas,
que no había recibido la VNC7-V.
en los Estados Unidos, en enero de
La eficacia para los serotipos inclui-
2001, y en Francia se ha incluido a
dos en la vacuna fue del 97,4% y en
partir del año 2002.
el análisis por intención de tratar
del 93,9%. Cuando se analizaron to- 2. Niños de 24 a 59 meses de
dos los serotipos de INI, la eficacia edad que tienen un riesgo elevado
fue del 89,1%. de padecer una enfermedad neumo-
cócica invasora por pertenecer a al-
En este ensayo también se de-
guno de los grupos siguientes:
mostró que esta vacuna era eficaz,
aunque en menor grado, para preve- • niños afectos de drepanocito-
nir la neumonía y la otitis media sis, otras hemoglobinopatías,
aguda (OMA), por neumococo, así asplenia anatómica o funcio-
como para disminuir la tasa de por- nal, infección por el virus de

73
la inmunodeficiencia humana • Condiciones sociales desfavo-
y algunas enfermedades cróni- rables
cas (cardíacas, pulmonares, • Otitis media recurrente
excepto el asma, diabetes me-
• Determinados grupos étnicos
llitus, fístulas de líquido cefa-
(nativos de Alaska y descen-
lorraquídeo)
dientes de indicios y afroame-
• niños en situaciones que cur- ricanos).
san con alteraciones de la in-
munidad como enfermedades 4. Niños mayores de 5 años de
malignas (leucemias y tumo- edad y adultos que tienen un riesgo
res sólidos), insuficiencia elevado de padecer una enfermedad
renal crónica y síndrome ne- neumocócica invasora.
frítico, tratamientos inmuno- Los datos de eficacia de la vacu-
supresores (quimioterapia y na heptavalente en este grupo de
tratamientos prolongados con población son limitados, pero su ad-
corticosteroides sistémicos) ministración no está contraindica-
• niños que han recibido un da, aunque no se recomienda por el
trasplante de un órgano sóli- momento la sustitución de la vacu-
do. Los niños trasplantados de na no conjugada por la conjugada.
médula ósea se han de inmu- 5. Niños previamente inmuniza-
nizar con la vacuna no conju- dos con la vacuna no conjugada 23-
gada, con dosis a los 12 y 24 valente. Los niños de 24 a 59 meses
meses del mismo, hasta que no de edad que se vacunaron con la 23-
estén disponibles los resulta- valente por pertenecer a un grupo de
dos de estudios con la vacuna riesgo elevado de padecer una enfer-
conjugada heptavalente. medad neumocócica invasora se
3. Niños que también pueden pueden beneficiar de la inmuniza-
beneficiarse de la vacunación: pa- ción con la heptavalente. El uso se-
cientes de 24 a 59 meses de edad con cuencial de ambas vacunas propor-
las siguientes prioridades por pre- ciona una protección adicional.
sentar un riesgo moderado de enfer-
medad neumocócica invasora, ¿Cómo se debe administrar la
incluyendo infecciones por neumo- VNC7-V?
cocos resistentes a los antibióticos:
La administración de esta vacu-
• Edad: 24 a 35 meses de edad na va a depender de la edad del niño
• Asistencia a la guardería (tabla III).

74
Pnc-CRM7, Prevenar®
Edad (meses) Serie Primaria Dosis de recuerdo
2-6 meses 3 dosis 1 dosis a los 12-24 meses
Intervalo: 4-8 semanas

7-11 meses 2 dosis 1 dosis a los 12-24 meses


Intervalo: 4-8 semanas

12-23 meses 2 dosis


Intervalo: 8 semanas

24-59 meses*
Sanos 1 dosis
Inmunodeprimidos 2 dosis
Intervalo: 2 meses
Ficha técnica
* MMWR.CDC. Oct’00

Tabla III. Posología de la Vacuna Neumocócica Conjugada

Los lactantes a partir de los 2 me- En el caso de niños mayores de 2


ses deben recibir 4 dosis de vacuna a años, inmunodeprimidos, se aconse-
los 2, 4, 6 y un recuerdo entre los 12 jan 2 dosis de vacuna.
y 24 meses de vida. El intervalo en- En niños entre 12 y 24 meses se
tre las primeras dosis debe ser de 1-2 administrarán dos dosis separadas
meses y la 4ª dosis se debe adminis- dos meses.
trar al menos dos meses después de
la tercera. También puede adminis-
trarse a los 3, 5, 7 y 12-24 meses. ¿Es la VNC7-V una vacuna segura?
En lactantes entre 7 y 11 meses Esta vacuna no sólo ha demos-
no vacunados previamente se admi- trado su eficacia sino también su se-
nistran dos dosis separadas 1-2 me- guridad. Las reacciones adversas son
ses y una tercera dosis a los 12-24 raras y leves, habitualmente locales,
meses. en forma de enrojecimiento, dolor,
En niños entre 12 y 24 meses se tumefacción en el lugar de la inyec-
administrarán dos dosis separadas 2 ción. También son raras las reaccio-
meses. nes adversas generales tales como:

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fiebre, hipotonía, llanto, tos, exan- ponemos de la vacuna neumocócica
tema, urticaria, convulsiones, etc. conjugada heptavalente, que está co-
Los efectos secundarios observados mercializada en España desde junio
en el Estudio Kaiser Permanente so- de 2001, con el nombre comercial de
bre un número muy numeroso de ni- ®
Prevenar , producida por Wyeth
ños vacunados fueron escasos, mo-
Farma (tabla V). Sin embargo, se es-
destos y autolimitados.
tán investigando otras vacunas con-
¿Puede administrarse la VNC7-V jugadas que incluyen 9 y 11 serotipos
junto a otras vacunas? de neumococo y que próximamente
Sí, esta vacuna puede adminis- estarán en el mercado (tabla VI).
trarse de forma simultánea con las
vacunas hexavalentes y con el resto
de las vacunas incluidas en el calen- ¿Cuándo se incluirá la vacuna neu-
dario vacunal, sin que existan pro- mocócica conjugada heptavalente en
blemas ni interacciones entre ellas. el Calendario Vacunal de la AEP?
Sin embargo dado que no hay su-
ficientes datos sobre la administrción
simultánea de vacuna hexavalente+ El CAV de la AEP ha valorado
antimeningococica C+ antineumo- muy positivamente esta vacuna y de
cócica heptavalente conjugada, se hecho se están vacunando un gran
puede considerar no hacer coincidir número de niños con la misma. Su
las tres en el mísmo acto vacunal.
elevada eficacia ya a partir de los 2
¿Cuáles son las principales diferen- meses de vida, en las formas invasoras
cias entre la VNC7-V y la 23 va- de infección neumocócica, su seguri-
lente? dad, el que también es capaz de dis-
En la tabla IV se recogen las minuir los casos de neumonía, OMA
principales características diferen- y de reducir el porcentaje de portado-
ciales entre la vacuna antineumocó- res sanos de neumococo, hacen de la
cica 23-valente y la VNC7-V. VNC7-V una vacuna muy eficaz, que
ya ha sido incluida en los calendarios
¿De qué vacunas conjugadas anti- vacunales de los principales países de-
neumocócicas disponemos en la ac- sarrollados (EE.UU., Canadá, Fran-
tualidad? cia, etc.), por lo que ha sido incorpo-
En el momento actual, finales de rada en el Calendario Vacunal de
2002, en el mercado español sólo dis- 2003, de la A.E.P.

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Características 23-V Polisacárida 7-V Conjugada

Serotipos incluidos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C, 6B
10A, 11A, 12F, 14, 15F, 17F,
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F

Conservantes Fenol y Tiomersal Ninguno

Eficacia – ≅ 60 - 70% – > 90%


– menos eficaz en la prevención – menos eficaz en la
– de la neumonía neumocócica – prevención de neumonía
– neumocócica y OMA

Vía administración IM o subcutánea IM

Indicaciones Prevención infección neumocócica Inmunización activa frente


especialmente > 2 años con riesgo a enfermedad neumocócica
alto de infección respiratoria invasora (sepsis, meningitis,
neumonía bacteriémica)
Adultos ≥ 65 años Niños 2-23 meses deben ser
Niños ≥ 2 años con alto riesgo vacunados de acuerdo al
de infección neumocócica: contexto epidemiológico de
– asplenia funcional/anatómica cada país
– enf. respiratoria crónica
– enf. renal (S. nefrótico)
– inmunodeficiencias primarias
– y secundarias
– otras

Dosis 1 (repetir 3-5 años) 1– 4

Inducción células No Sí
memoria B

Respuesta anamnéstica No Sí

Protección contra OMA No Alguna

Reactogenicidad Escasa Escasa


Reacción local 30-50% Reacción local 10-20%
Fiebre, mialgias < 1% Fiebre, mialgias 5-24%

Tabla IV. Características diferenciales de las vacunas antineumocócicas 23-valente y 7-valente.

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Serotipos Serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F
Capsulares
Tamaño del Sacárido Todos son polisacáridos, excepto un oligosacá-
rido (18C)
Proteína CRM197
transportadora

Por dosis: 2 µg excepto el serotipo 6B con 4 µg


Sacárido Dosis total = 16 µg
CRM197 20 µg
AlPO4 0,5 mg
®
Tabla V. Vacuna Neumocócica Conjugada Pnc-CRM7, Prevenar

Vacuna conjugada Serotipos contenidos Fabricante Estado


Polisacáridos purificados 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, Wyeth Lederle Fase III
conjugados a CRM197 18C, 19F, 23F Vacunas
(Pnc-CRM9)
Polisacáridos purificados 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, Wyeth Lederle Preclínica
conjugados a CRM197 14, 18C, 19F, 23F Vacunas
(Pnc-CRM9)
Polisacáridos conjugados 4, 6b, 9V, 14, 18C, Merck & co. Fase II
a una proteína de la membrana 19F, 23F
externa de Neisseria
meningitidis Grupo B (Pnc-OMP)
Polisacáridos conjugados 6B, 14, 19F, 23F Aventis Pasteur Fase II
al toxoide diftérico (Pnc-D)
Polisacáridos conjugados 6B, 14, 19F, 23F Aventis Pasteur Fase II
al toxoide tetánico (Pnc-T)
Polisacáridos conjugados 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, Aventis Pasteur Fase II
a D and T 18C, 19F, 23F
Polisacáridos conjugados 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, GSK Fase II
a una proteína transportadora 18C, 19F, 23F

Tabla VI. Vacunas neumocócicas conjugadas en desarrollo.

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