Вы находитесь на странице: 1из 1170

М.Ф.

ЗИНЬКОВСКИЙ

ВРОЖДЕННЫЕ
ПОРОКИ СЕРДЦА
под редакцией
академика А.Ф. ВОЗИАНОВА

КИЕВ
´КНИГА ПЛЮСª
2009
2

Зиньковский М.Ф. Врожденные пороки сердца/Под ред. А.Ф. Возианова. — К.: Книга плюс, 2008. –
1168 с.: ил.

Настоящее руководство, посвященное врожденным порокам сердца, — первое наиболее


полное издание на русском языке, в котором в свете постоянно обновляющихся научных
представлений и технологий изложены сведения о естественном течении практически всех
пороков, частоте их возникновения, ембриологии, генетике. Описана их анатомия, микрост(
руктура, гемодинамика, клиника, диагностика, представлены классификации. Рассмотрены
методы оказания неотложной дохирургической помощи новорожденным и детям грудного
возраста.
В книге уделено внимание истории хирургического лечения каждого из пороков, показан
сложный путь хирургии и интервенционной кардиологии к современным достижениям в этой
области. Подробно изложены показания и противопоказания к хирургическому лечению, оп(
тимальные методы оперативных вмешательств и техника их выполнения, освещены вопросы
анестезиологического обеспечения и современная технология проведения искусственного
кровообращения, рассмотрены особенности послеоперационного ведения пациента.
Показаны непосредственные и отдаленные (до 50 лет) результаты хирургического лечения,
описана тактика диспансерного наблюдения.
Книга содержит обширную библиографию, большой иллюстративный материал.
Для широкого круга врачей — педиатров, терапевтов, кардиологов, неонатологов, патоло(
гов, анестезиологов, кардиохирургов, специалистов в области экстракорпорального кровооб(
ращения, биоинженеров и врачей других смежных дисциплин., студентов медицинских
факультетов.

© Зиньковский М.Ф., 2009


© ООО «Книга плюс», 2009
© Иллюстрации — Щербакова В.Г., 2009
ISBN 978(966(460(004(7
Моим родителям Софье и Францу Зиньковским,
Учителю Николаю Михайловичу Амосову,
блестящей плеяде пионеров кардиохирургии
и моим пациентам, живым и умершим,
невольным соавторам этой книги

ПОСВЯЩАЮ
ОБ АВТОРЕ

Зиньковский Михаил Францевич

Доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент Акаде


мии медицинских наук Украины, заслуженный деятель науки и тех
ники, лауреат Государственной премии в области науки и техники
Украины, лауреат премии фонда интеллектуального сотрудничест
ва «Украина ХХI века», награжден орденом «За заслуги», заведующий
отделением врожденных пороков сердца Национального института
сердечнососудистой хирургии им. Н.М. Амосова Академии медицинс
ких наук Украины, председатель ученого совета Министерства здра
воохранения Украины (2002–2004), в течение 15 лет выполнял обя
занности главного детского кардиохирурга Министерства здравоох
ранения Украины.
Автор более 350 научных работ, в том числе 7 монографий и руко
водств. Неоднократно стажировался в США и Германии.
Предлагаемое читателю руководство — итог его многолетнего
опыта и обобщения достижений мировой хирургической науки и
практики в области врожденных пороков сердца. Подготовил 35 док
торов и кандидатов наук.
6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Человечеству от природы досталось нагромождение врожденных и приобретенных бо(


лезней, которое упорно, камень за камнем разбиралось врачами разных эпох. Академику
Н.М. Амосову суждено было стать одним из первых, кто столкнул с недоступной вершины
громаду анатомических аномалий сердца, которая покатилась вниз, разбиваясь на осколки
частных проблем и увлекая тех, кто увидел в хирургии романтическую перспективу излече(
ния болезней сердца. Это произошло 50 лет тому назад.
У хирургии врожденных пороков сердца в Украине своя, особая судьба. На ее развитие
повлияли два обстоятельства — наличие в стране с 50(миллионным населением в течение
трех десятилетий единственного центра с огромным, в несколько десятков тысяч больных,
контингентом и физическая изолированность от остального мира. Врожденные пороки
сердца предстали перед кардиохирургами в основном как модель естественного течения с
его осложнениями и вторичными патологическими изменениями. Известные из литерату(
ры экзотические сложные пороки сердца детей младенческого возраста воспринимались не
более как объект для упражнения ума и рук наших западных коллег.
И только в последние 15 лет, когда хирургический долг был в основном ликвидирован
благодаря 50 тысячам операций, выполненных в Институте сердечно(сосудистой хирургии,
стало очевидно, что отечественная детская кардиохирургия в прошлом не в полной мере ис(
пользовала свой спасающий потенциал. Новое время открыло возможность непосредствен(
ного изучения западного опыта. За короткое время в Национальном институте сердечно(со(
судистой хирургии им. Н.М. Амосова Академии медицинских наук Украины была адаптиро(
вана к еще существующим местным условиям современная технология хирургического лече(
ния почти всех известных врожденных пороков сердца на первом году жизни пациента.
Предлагаемое читателю руководство представляет практически полный обзор того, что
происходило и достигнуто в течение 50(летней мировой истории детской кардиохирургии.
Это была эра творческого подъема, ярких идей, поразительной изобретательности и сме(
лости, полная разочарования и драматизма. Похоже, что новаторский потенциал деятелей
мировой детской кардиохирургии исчерпан, о чем свидетельствует катастрофическое
уменьшение публикаций, несмотря на, казалось бы, огромное поле деятельности — 150
известных врожденных пороков сердца и бесчисленное множество сочетаний и индивиду(
альных особенностей. Педиатрическим кардиохирургам, привыкшим публиковать иннова(
ционные материалы, уже трудно предложить новое к «хирургическому столу». Детская кар(
диохирургия с началом нового тысячелетия вступила в эру тиражирования всего, что нара(
ботано предыдущими поколениями специалистов. Эта область обогатилась сводом прове(
ренных законов и правил, которые потеснили искусство хирурга. Как остроумно писал аме(
риканский кардиохирург Дэниел Джеймс Уотерс, «сердечная хирургия — это 70 % компете(
нтности и 30 % уверенности». Когда созданы алгоритмы диагностики, тактики и выбора оп(
тимального типа вмешательств, нет необходимости в индивидуальном творчестве. Интуи(
ция и беспочвенная надежда уступают знанию. Как выразился тот же автор, «никогда не га(
дай, если можно знать».
Из книги читатель получит представление о том, какую цену заплатило человечество за
нынешний благополучный и спокойный период, и о современной, устоявшейся, по моим
прогнозам, на долгое время технологии диагностики и лечения врожденных пороков сердца.
Детская кардиохирургия имеет восстановительный характер; она воссоздает, с большим
или меньшим приближением, нормальную анатомию и функцию сердца. Поэтому она от(
личается высокой результативностью: более 95% больных выписываются после операции с
улучшением или становятся здоровыми людьми, с нормальной продолжительностью жизни
и трудоспособностью.
Одной из важнейших нерешенных проблем является отсутствие живых материалов для
реконструкции сердца, которые не создавали бы иммунного конфликта и имели способ(
7

ность к росту. Эта проблема служит главной причиной повторных вмешательств. Научное
сопровождение педиатрической кардиохирургии сейчас находится в состоянии затишья, в
ожидании достижений молекулярной биологии и генетики. А пока нет оснований всерьез
надеяться, что свинья как источник донорских органов когда(нибудь станет идентичной че(
ловеку. Более реальной является перспектива выращивания органов из собственных ство(
ловых клеток.
Украина стала одной из первых стран, вступивших в элитный мировой клуб сердечной
хирургии, членство в котором является признанным показателем интеллектуального и тех(
нологического уровня государства. И по сей день хирургия сердца доступна лишь двум из
шести миллиардов жителей Земли. Досадно, что и в нашей стране она не полностью востре(
бована, хотя объективных (финансовых и медицинских) причин для этого, за исключением
эмоциональных, нет.
В Украине ежегодно появляются на свет около 4000 детей с врожденной патологией сер(
дечно(сосудистой системы. Согласно данным о естественном течении этой патологии,
40–50 % больных умирают на первом году жизни, половина из них — в течение первого ме(
сяца; 20 % — уже к годовалому возрасту становятся абсолютно или относительно неопера(
бельными из(за необратимых изменений. Таким образом, до 60 % пациентов нуждаются в
безотлагательном хирургическом лечении уже на первом году жизни.
По анатомической сложности, трудности коррекции и отдаленной перспективе врож(
денные пороки сердца можна распределить следующим образом: простые пороки
составляют 55 %, средние — 35 % и сложные — 15 %. Даже в эру кардиохирургии полное из(
лечение заболевания достигается только у 45 % пациентов, так как у остальных
55 % — исходы заболевания неоднозначны из(за смертности до рождения, среднесрочных и
отдаленных осложнений после вмешательств и необходимости в повторных операциях.
Отечественная детская кардиохирургия преодолела начальный этап оказания помощи со(
циально важному контингенту пациентов с относительно простыми и наиболее распростра(
ненными пороками и теперь интеллектуальный и материальный потенциал отдает сострада(
тельным операциям, облегчающим и продлевающим жизнь детей со сложными пороками.
Данное руководство преследует цель помочь всем участникам этапного лечебного про(
цесса — от врачей роддомов до специалистов кардиохирургических центров — освоить спе(
цифику врожденных пороков сердца в наиболее опасном для жизни возрасте — в периоде
новорожденности и младенчества. Хотя, по понятным причинам, невозможно ограничи(
ваться этим возрастным пределом, ведь первый год переживают до 50 % больных.
В книге аккумулированы современные знания, накопленные мировым сообществом
детских кардиохирургов, патологов, физиологов, кардиологов, специалистов эхо(диагнос(
тики, анестезиологов, перфузиологов, реаниматологов. Использован также мой личный
опыт, включающий 7000 операций, осуществленных у пациентов всех возрастных групп. С
молодых лет у меня выработалась привычка регистрировать короткую информацию о каж(
дой проведенной мной операции. При визитах пациентов через годы и даже десятилетия
этот архив(трехтомник позволяет быстро вспомнить характер патологии и детали вмеша(
тельства. Он помог также проиллюстрировать на материале личного опыта, а также клини(
ки, которой я руковожу 37 лет, практически все разделы книги.
Буду рад, если это издание хотя бы в какой(то степени поможет маленьким страдальцам,
вытянувшим у жизни черный лотерейный билет, избежать предначертанной природой
судьбы.

Выражаю искреннюю признательность талантливому художнику Валентине Григорьев(


не Щербаковой, которая увлеченно и вдохновенно создавала зримые образы этой сложной
патологии.
8

ТВОРЧЕСКОЕ УЧАСТИЕ

Вячеслав Михайлович Бешляга — канд. мед. наук. Валентина Петровна Захарова — доктор мед.
Национальный институт сердечно(сосудистой хи( наук. Национальный институт сердечно(сосудис(
рургии им. Н.М. Амосова Академии медицинских той хирургии им. Н.М. Амосова Академии меди(
наук Украины (гл. 12, 14) цинских наук Украины (гл. 6)

Ростислав Мирославович Витовский — доктор Александр Иванович Кваша — канд. мед. наук.
мед. наук, профессор кафедры Киевской медици( Национальный институт сердечно(сосудистой хи(
нской академии последипломного образования рургии им. Н.М. Амосова Академии медицинских
им. П.Л. Шупика (гл. 70) наук Украины (гл. 15)

Наталья Григорьевна Горовенко — член(корр. Виталий Борисович Максименко, доктор мед.


АМНУ, профессор, зав. кафедрой медицинской наук, профессор. Национальный институт сердеч(
генетики Киевской медицинской академии после( но(сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова Акаде(
дипломного образования им. П.Л. Шупика (гл. 7) мии медицинских наук Украины (Послесловие)

Людмила Сергеевна Дзахоева — канд. мед. наук. Владимир Исаакович Медведь — доктор мед.
Национальный институт сердечно(сосудистой хи( наук. профессор, Институт педиатрии, акушер(
рургии им. Н.М. Амосова Академии медицинских ства и гинекологии Академии медицинских наук
наук Украины (гл. 11) Украины (гл. 8)

Александр Михайлович Довгань — доктор мед. Сергей Алексеевич Якубюк — врач. Националь(
наук. Национальный институт сердечно(сосудис( ный институт сердечно(сосудистой хирургии им.
той хирургии им. Н.М. Амосова Академии меди( Н.М. Амосова Академии медицинских наук Укра(
цинских наук Украины (гл. 40, 62, 63) ины (гл. 16)

Сергей Емельянович Дыкуха — доктор мед. наук. T. Kaszczynski, M. Pastuszek, P. Zelazny, J.


Национальный институт сердечно(сосудистой хи( Skalski, Zabrze, Polsca (гл. 75)
рургии им. Н.М. Амосова Академии медицинских
наук Украины (гл. 55)
9

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Список сокращений и общепринятых англоязычных аббревиатур . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА


Глава 1. Терминология. Сегментальная анатомия сердца в норме и патологии . . . . . . 10
Глава 2. Функция зрелого сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Глава 3. Особенности органов кровообращения плода и новорожденного . . . . . . . . . . . 25
Глава 4. Частота и общая характеристика врожденных пороков сердца . . . . . . . . . . . . . 33
Глава 5. Патологическая физиология врожденных пороков сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Глава 6. Легочная артериальная гипертензия при врожденных пороках сердца . . . . . . 49
Глава 7. Генетические аспекты врожденных пороков сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Глава 8. Врожденные пороки сердца и беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Глава 9. Роль простогландина Е1 в хирургии врожденных пороков сердца . . . . . . . . .123

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Глава 10. Общеклинические методы исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Глава 11. Электрокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
Глава 12. Эхокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Глава 13. Диагностическая катетеризация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Глава 14. Нагрузочные тесты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ


Глава 15. Периоперационное анестезиологическое и реанимационное обеспечение .178
Глава 16. Искусственное кровообращение с гипотермией у детей раннего возраста . .197
Глава 17. Паллиативные и этапные операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

ДЕФЕКТЫ ПЕРЕГОРОДОК
Глава 18. Вторичный дефект межпредсердной перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Глава 19. Синдром непокрытого коронарного синуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Глава 20. Атриовентрикулярный септальный дефект . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Глава 21. Дефект межжелудочковой перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ АОРТЫ И ЕЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ


Глава 22. Открытый артериальный (боталлов) проток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Глава 23. Аорто(легочное окно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Глава 24. Аномалии дуги аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Глава 25. Сосудистые кольца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Глава 26. Перерыв дуги аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Глава 27. Врожденные аномалии коронарных артерий.
Аномалии коронарных артерий, отходящих от аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Глава 28. Отхождение коронарных артерий от легочного ствола.
Отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии.
Отхождение правой коронарной артерии от легочной артерии.
Отхождение единственной коронарной артерии от легочной артерии . . . . . 379
10

Глава 29. Коронаро(сердечные фистулы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397


Глава 30. Аномальное отхождение одной легочной артерии от восходящей аорты . . . 403
Глава 31. Врожденная недостаточность аортального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Глава 32. Аневризма синуса Valsalva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Глава 33. Сообщение аорты с камерами сердца
и аорто(левожелудочковый туннель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

АНОМАЛИИ ВЕН

Аномалии легочного венозного соединения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428


Глава 34. Тотальный аномальный дренаж легочных вен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Глава 35. Атрезия общей легочной вены и сужение отдельных легочных вен . . . . . . . . 454
Глава 36. Частичный аномальный дренаж легочных вен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Глава 37. Синдром турецкой сабли (ятагана) или
комплекс недоразвития правого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
Глава 38. Трехпредсердное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

Аномалии системного венозного соединения


Глава 39. Пороки системних вен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485

ПОРОКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА


Глава 40. Атрезия трехстворчатого клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
Глава 41. Аномалия Эбштейна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

ПОРОКИ ВЫХОДНОГО ТРАКТА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА


Глава 42. Изолированный клапанный стеноз легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Глава 43. Подклапанный стеноз легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Глава 44. Периферический стеноз легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Глава 45. Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой . . 563
Глава 46. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки . . . . 587
Глава 47. Тетрада Фалло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Глава 48. Врожденное отсутствие клапана легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Глава 49. Общий артериальный ствол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА


Глава 50. Сужение путей притока левого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Глава 51. Врожденная недостаточность митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721

ПОРОКИ ВЫХОДНОГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА


Глава 52. Клапанный стеноз аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
Глава 53. Надклапанный стеноз аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
Глава 54. Подклапанный стеноз аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
Глава 55. Коарктация аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797
Глава 56. Синдром гипоплазии левых отделов сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

АНОМАЛИИ КОНОТРУНКУСА — ОТХОЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ


Глава 57. Транспозиция магистральных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
Глава 58. Анатомически корригированная транспозиция магистральных
артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
Глава 59. Анатомически корригированная мальпозиция магистральных
артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
11

Глава 60. Правый желудочек с двумя выходами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943


Глава 61. Левый желудочек с двумя выходами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979

КОМПЛЕКСНЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА


Глава 62. Одножелудочковое атриовентрикулярное соединение
(единственный желудочек сердца) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984
Глава 63. Хирургическое лечение пороков сердца
с функционально единственным желудочком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Глава 64. Синдром предсердного изомеризма и висцеральной гетеротаксии . . . . . . . 1051

БОЛЕЗНИ МИОКАРДА И ЭНДОКАРДА


Глава 65. Гипертрофическая кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
Глава 66. Фиброэластоз эндокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1089
Глава 67. Изолированная гипоплазия правого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1093
Глава 68. Аномалия Uhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1097
Глава 69. Некомпактный (губчатый) миокард . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1099
Глава 70. Опухоли сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1103

ПРОЧИЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА


Глава 71. Клапан(наездник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1116
Глава 72. Изолированное дискордантное атрио(вентрикулярное соединение . . . . . . .1121
Глава 73. Синдром Kartagener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
Глава 74. Крисс(кросс и горизонтальные желудочки (superoinferior ventricles) . . . . . .1127
Глава 75. Нарушения ритма сердца у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132

ПОСЛЕСЛОВИЕ
Короткие заметки к истории отечественной детской
кардиохирургии глазами ее участника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153

Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1165
12

СОКРАЩЕНИЯ И ОБЩЕПРИНЯТЫЕ АНГЛОЯЗЫЧНЫЕ АББРЕВИАТУРЫ

АЛА (APA) Атрезия легочной артерии


БКК (SC) Большой круг кровообращения
ВПВ (SVC) Верхняя полая вена
ВПС (CHD) Врожденный порок сердца
ВТЛЖ (LVOT) Выходной тракт левого желудочка
ВТПЖ (RVOT) Выводной тракт правого желудочка
ГЛЖ (LVH) Гипертрофия левого желудочка
ГПЖ (RVH) Гипертрофия правого желудочка
ГПП (RAH) Гипертрофия правого предсердия
ДКС (DKS) Дамус(Кей(Стенсела операция
ДОМСПЖ (DORV) Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка
ДМЖП (VSD) Дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП (ASD) Дефект межпресердной перегородки
ЕЖС (SV) Единственный желудочек сердца
ЗСН (CHF) Застойная сердечная недостаточность
КА (CoA) Коарктация аорты
ЛА (PA) Легочная артерия
ЛЖ (LV) Левый желудочек
ЛП (LA) Левое предсердие
ЛС (MPA) Легочный ствол
ЛГ (PH) Легочная гипертензия
ЛСС (PVR) Легочно(сосудистое сопротивление
МЖП (VS) Межжелудочковая перегородка
МКК (PC) Малый круг кровообращения
НПВ (IVC) Нижняя полая вена
ООО (FO) Открытое овальное окно
ОАП (PDA) Открытый артериальный проток
ОАС (ТА) Общий артериальный ствол
ОБЛС (PVOD) Обструктивная болезнь легочных сосудов
ПГЕ1 (PGE1) Простагландин Е1
ПДА (IAA) Перерыв дуги аорты
ПЖ (RV) Правый желудочек
ПП (RA) Правое предсердие
ПЛГН (PPHN) Персистирующая легочная гипертензия новорожденных
СГЛОС (HLHS) Синдром гипоплазии левых отделов сердца
СЛА (PS) Стеноз легочной артерии
ССН (CHF) Сердечно(сосудистая недостаточность
ТФ (TOF) Тетрада Фалло
ТР (TR) Трикуспидальная регургитация
ТМА (TGA) Транспозиция магистральных артерий
ТАДЛВ (TAPVR) Тотальный аномальный дренаж легочных вен
ЧАДЛВ (PAPVR) Частичный аномальный дренаж легочных вен
Часть первая

ОБЩИЕ
СВЕДЕНИЯ
О ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКАХ
СЕРДЦА
Глава 1

ТЕРМИНОЛОГИЯ.
СЕГМЕНТАРНАЯ АНАТОМИЯ
СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Современные представления о врожденных ТЕРМИНОЛОГИЯ


пороках сердца (ВПС) сложились не сразу. Первое
упоминание об этой патологии принадлежит перу Мальпозиция сердца — аномальная локализа&
Леонардо да Винчи. ция сердца или обычное его расположение в левой
Первые изображения и описания аномалий половине грудной клетки при обратном располо&
сердца восходят к ХVIII столетию. В середине ХІХ в. жении других органов (situs inversus).
Реасосk описал 18 таких случаев в своем классичес& Конкордантность, дискордантность — термины
ком исследовании (1). Значительной вехой в систе& применяются для обозначения отношения между
матизации ВПС стало исследование доктором Abbot предсердиями и желудочками и между желудочка&
1000 сердец с врожденными аномалиями, опубли& ми и магистральными артериями. Связь правого
кованное ею в атласе в 1936 г. (2). Со времени за& предсердия с правым желудочком является кон&
рождения сердечной хирургии в 40–50&х гг. кордантной (нормальной), в то время как связь
ХХ в. знания в области морфологии аномалий правого предсердия с левым желудочком называ&
сердца, востребованные хирургией, углублялись ют дискордантной. Синонимами атриовентрику&
вплоть до последнего времени. Были предложены лярной дискордантности являются инверсия же&
различные системы классификаций и номенкла& лудочков и L&петлевой (L&loop) желудочек.
туры. Каждая новая система не только отражала Декстрокардия, левокардия, мезокардия — опи&
состояние знаний в то время и предлагала их фор& сывают направление оси, идущей от основания к
мулировку, но и учитывала частные интересы и верхушке сердца, а не сердечную анатомию (рис. 1).
склонности их авторов. Так возникли классифи& При левокардии (обычное положение) верхуш&
кации, основанные на анатомических, простран& ка желудочка направлена влево и кпереди. При
ственных, эмбриологических, гемодинамичес& декстрокардии верхушка сердца направлена впра&
ких, клинических и даже чисто прикладных хи& во. Мезокардия обозначает срединное расположе&
рургических признаках. Неудивительно, что вве& ние сердца и часто сопровождается наличием двух
дение новых систем классификаций сопровожда& верхушек. Поскольку направление оси сердца не
лось изменениями в терминологии, проясняю& зависит от положения его в грудной клетке, нали&
щей или упрощающей определенные концепции. чие левокардии необязательно подразумевает situs
При этом старые термины не отменялись. В ре& solitus и декстрокардия не всегда совпадает с зер&
зультате номенклатура ВПС стала морем синони& кальным расположением сердца (situs inversus).
мов, что вносило путаницу в и без того сложный Например, у больного с гипоплазией правого лег&
предмет. кого сердце может быть расположено в правой по&
Сложившаяся к настоящему времени унифи& ловине грудной клетки (что обозначается терми&
цированная система, созданная главным образом ном «декстропозиция») при наличии левокардии.
Van Praagh в 1984 г. (4) и Anderson в 1984г. (3), ста& В то же время мезокардия обычно сочетается с
ла общепринятой. Она позволила всем, кто так изомеризмом сердца (situs ambiguus).
или иначе занимается проблемой ВПС, говорить Dпетля, Lпетля — обозначает направление
на одном языке. Используя анатомические терми& изгиба первичной сердечной трубки на 23&й день
ны в русcком переводе, мы будем также приводить гестации. Обычно трубка совершает правосторон&
их оригинальное международное написание на ний изгиб (D&петля), поэтому правый желудочек
английском языке. лежит справа от анатомически левого желудочка
15

П П П
П

П
П
Ж Ж
Ж Ж
Ж Ж

а б в
Рис. 1. Направление оси сердца: а ó левокардия, б ó мезокардия, в ó декстрокардия (П — предсердие, Ж — желудочек)

(рис. 2). Если первичная сердечная трубка изгиба&


ется влево (L&петля), будущий анатомический пра&
вый желудочек лежит слева от анатомически лево&
го желудочка (рис. 3). D&петля является нормаль&
ной при situs solitus, L&петля — при situs inversus.
Гетеротаксия — аномальное расположение
внутренних органов, отличное от того, которое
является типичным для situs solitus и situs inversus.
Проявляется удвоением или отсутствием в норме
односторонних органов (в частности селезенки).
Употребляется также термин situs ambiguus (дву&
смысленный, неопределенный).
Инверсия — термин, применяемый для описа& а б
ния аномальной связи желудочков и предсердий
Рис. 2. Изгиб первичной сердечной трубки вправо (Dпет
независимо от их расположения в грудной клетке
ля): а — первичная сердечная трубка; б — правосторонний
(т.е. дискордантного атриовентрикулярного сое& изгиб первичной трубки (Т — трункус, БС — бульбус,
динения). Ж — примитивный желудочек, П — предсердие, венозный
Изомеризм — наличие парных, зеркальных синус, прямая трубка, Dпетля, ПЖ — правый желудочек,
структур, которые обычно являются односторон& ЛЖ — левый желудочек)
ними, таких, как легкие и предсердия. При левом
изомеризме имеются два анатомически левых лег&
ких и два анатомически левых предсердия, при
правом изомеризме — билатеральные правые лег&
кие и предсердия. Синонимом левого изомеризма
является синдром полисплении, правого изоме&
ризма — синдром асплении.
Situs solitus — обычное, или нормальное, распо&
ложение органов и сосудов (сердце — слева, пе&
чень — справа, селезенка — слева).
Situs inversus — органы расположены в зеркаль&
ном отображении нормы (сердце, желудок и селе&
зенка — справа, печень — слева).
Транспозиция магистральных артерий. До насто&
ящего времени не существует общепринятого тол& а в
б
кования данного термина. Его используют как для
описания пространственных взаимоотношений
Рис. 3. Изгиб первичной сердечной трубки вентрально и
аорты и легочной артерии (передняя аорта и зад& влeво (Lпетля). Примитивный левый желудочек смещается
няя легочная артерия), так и для описания связи вправо и дорcально (oбозначения те же, что и на рис. 2);
магистральных артерий с желудочками. Наиболее ПП — правое предсердие, ЛП — левое предсердие
16 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

логичным представляется введение термина маль


позиция для обозначения пространственных взаи&
моотношений аорты и легочной артерии — соот&
ветственно D& или L&мальпозиция аорты.
Применение термина транспозиция целесообразно
ограничить случаями, когда аорта отходит от пра&
вого желудочка, а легочная артерия — от левого,
исходя из буквального перевода с латинского язы&
ка (trans — через, ponere — класть, располагать).
Таким образом, транспозиция имеет место, если
сосуды перемещены через перегородку от той ка&
меры, где они должны располагаться в норме.

АНАТОМИЯ

Локализация сердца в грудной клетке

Сердце может занимать одну из трех позиций:


левопозицию (в норме), декстропозицию и мезо& Рис. 4. Расположение внутренних органов (situs) определя
ется по положению желудка (не показан) и печени. При
позицию. Положение сердца определяется не
правом изомеризме кишечник ротирован, что продемон
только его структурой, но и аномалией прилежа& стрировано расположением слепой кишки (Л — левая доля,
щих органов. Оно может быть смещено в результа& П — правая доля, С — селезенка, СК — слепая кишка)
те сколиоза, высокого стояния диафрагмы, гипоп&
лазии легкого, диафрагмальной грыжи. органов (situs inversus totalis) или отдельных систем
органов, последнее особенно характерно для изо&
Расположение внутренних органов (situs) меризма. Несмотря на широкое применение тер&
мина atriovisceral situs, он не всегда позволяет точ&
Большинство органов начинают свое эмбрио& но описать расположение органов при наличии
нальное развитие как срединно&расположенные синдрома асплении или полисплении. В связи с
структуры с билатеральной зеркальной симметри& этим рекомендуется определять расположение
ей. Однако три системы органов (сердечно&сосу& сердечно&сосудистой, дыхательной и пищевари&
дистая, дыхательная и пищеварительная) в даль& тельной систем отдельно.
нейшем развиваются как асимметричные. Распо&
ложение органов может быть нормальным (situs Расположение сердца
solitus), зеркальным (situs inversus), изомеричным
или неопределенным (situs ambiguus). Правый изо& Расположение сердца определяют по локализа&
меризм означает двустороннюю симметрию орга& ции морфологически правого предсердия (рис. 5).
нов, в норме расположенных справа, левый изо& Оно не зависит от направления оси сердца, распо&
меризм — билатеральное расположение органов, в ложения желудочков, магистральных сосудов или
норме расположенных слева. несердечных органов. Морфологически правое
предсердие в норме находится справа, или при
Изомеризм и аномалии селезенки зеркальном расположении сердца, — слева. Била&
теральные правые предсердия определяют как
Селезенка в норме развивается как левосторон& правый сердечный изомеризм, билатеральные ле&
ний орган (рис. 4), поэтому при правом изомериз& вые предсердия — как левый сердечный изоме&
ме селезенка обычно отсутствует (asplenia). Левый ризм.
изомеризм, в противоположность правому, сопро& Правое предсердие отличается от левого нали&
вождается односторонней полиспленией. Лица с чием пектинальных мышц, crista terminalis (отделя&
аспленией или полиспленией иногда имеют нор& ющей заднюю синусную часть правого предсердия
мальную структуру сердца. При наличии пред& от передней), лимба (вторичной перегородки),
сердного изомеризма нормальная селезенка явля& ушка с широким основанием. Клапан овального
ется редкостью. окна, образованный тканью первичной межпред&
Аномалия расположения внутренних органов сердной перегородки, закрывает его со стороны
может иметь вид зеркального расположения всех левого предсердия (рис. 5).
Глава 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ. СЕГМЕНТАРНАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ 17

Рис. 5. Позиция сердца (situs) определяется расположением морфологически правого предсердия по наличию пектиналь
ных мышц, crista terminalis, лимба и клапана овального окна, закрывающего его со стороны левого предсердия (ПП — пра
вое предсердие, ЛП — левое предсердие, КТ — crista terminalis, ПМ — пектинальные мышцы, УПП — ушко правого пред
сердия, УЛП — ушко левого предсердия, КОЯ — клапан овальной ямки)

Расположение легких ной морфологии, чем проявлением левого изоме&


ризма или полисплении.
Пространственная анатомия легких важна для
диагностики гетеротаксии и предсердного изоме& Расположение органов брюшной полости
ризма. Легочный situs определяется по расположе& описывают как нормальное, зеркальное и неопре&
нию морфологически правого и левого легких и деленное (см. рис. 4).
может быть нормальным, зеркальным, симмет& При синдроме асплении печень обычно средин&
ричным и неопределенным (рис. 6). но&расположенная, с двумя зеркальными правыми
Легочная морфология определяется по взаимо& долями (правый печеночный изомеризм). Состоя&
отношению легочных артерий и прилежащих брон& ние селезенки может быть оценено на ЭхоКГ.
хов и не по количеству долей. Легочная артерия При синдроме полисплении расположение ор&
морфологически правого легкого проходит впереди ганов брюшной полости может быть неопределен&
верхнего и промежуточного бронхов, в то время как ным, зеркальным или нормальным. Селезенка
легочная артерия левого легкого проходит над его расположена по ту же сторону от позвоночного
главным бронхом и позади верхнедолевого бронха. столба, что и желудок.
Клинически легочный ситус можно определить
путем сравнения относительной длины двух глав& Морфология сегментов сердца
ных бронхов (например, измеренных на рентге&
нограмме грудной клетки по воздушной бронхо& Сердце человека состоит из трех анатомичес&
грамме). В норме расстояние от карины до устья ких сегментов, представленных на ранней стадии
левого верхнедолевого бронха в 1,5–2,5 раза эмбрионального развития как сегменты первич&
больше, чем в правом легком, и эта разница не за& ной сердечной трубки: предсердий, желудочков,
висит от расположения дуги аорты, определя& магистральных артерий, а также двух соедини&
емому по бронху, над которым проходит аорта. тельных сегментов — атриовентрикулярного (АV)
При легочном изомеризме это расстояние одина& канала и конуса (infundibulum).
ковое, так как бронхи симметричны. Точная идентификация право& и левосторон&
Легочный ситус не определяется по количеству них структур является главным принципом после&
долей. Хотя в большинстве случаев двусторонние довательного сегментарного подхода к диагнозу
трехдолевые легкие сочетаются с правым изоме& ВПС. Во избежание разночтения терминов, даже
ризмом или аспленией, билатеральные двухдоле& широко употребляемых, полезно дать им четкое
вые легкие скорее являются вариантом нормаль& определение.
18 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 6. Схематическое изображение легочного ситуса по положению легочных артерий относительно прилежащих главных
и верхнедолевых бронхов: нормальный, зеркальный, правый изомеризм, левый изомеризм (ПВД — правый верхнедоле
вой бронх, ЛВД — левый верхнедолевой бронх, ПЛА — правая легочная артерия, ЛЛА — левая легочная артерия, ПСД —
правый среднедолевой бронх, ПНД — правый нижнедолевой бронх, ЛНД — левый нижнедолевой бронх, ЛС — легочный
ствол)

С этой целью важно установить, что подразуме& мянной вены — венозного моста между ними.
вается под понятиями «соединение» (connection) и Нижняя полая вена (НПВ) изредка, обычно у
«дренаж» (drainage), поскольку они не являются си& больных с полиспленией, не связана с правым
нонимами. Соединение — это анатомический тер& предсердием и дренируется в ВПВ через непарную
мин, означающий прямую связь между двумя струк& или полунепарную ВПВ (непарное продолжение
турами. Дренаж — гемодинамический термин, име& НПВ). В этих случаях печеночные вены впадают
ющий отношение к направлению тока крови. непосредственно в одно или оба предсердия через
Следуют также разъяснить термины «един& наддиафрагмальный сегмент НПВ.
ственный» (single) и «общий» (common), применяе&
мые к камерам сердца и клапанам. «Единствен& Коронарный синус (CS, КС)
ный» означает, что соответствующая контралате&
ральная структура полностью отсутствует. Приме& Аномалии коронарного синуса проявляются
ром является атрезия трехстворчатого клапана с частичным или полным отсутствием его "крыши"
одноприточным желудочком. Термин «общий» — перегородки, отделяющей коронарный синус от
применяется, когда имеются билатеральные ком& левого предсердия (unroofed CS) с образованием
поненты, не разделенные перегородкой: общее сообщения с левым предсердием. Полное отсут&
предсердие, общий атриовентрикулярный клапан, ствие "крыши" квалифицируется как отсутствие
общий желудочек, общий артериальный трункус самого КС и часто сопровождается аспленией и
(truncus arteriosus). впадением левой ВПВ в левое предсердие.

Магистральные вены Легочные вены

Верхняя полая вена (ВПВ). При единственной В норме 4 легочные вены впадают в левое пред&
правосторонней ВПВ в дополнительных поясне& сердие отдельно. Как вариант нормы верхняя и
ниях необходимости нет. Термин левая ВПВ ис& нижняя вены, чаще всего левые, сливаются и впа&
пользуется, когда имеется дополнительная ВПВ. В дают в левое предсердие одним стволом. Другим
этом случае следует выяснить, какая из двух ВПВ вариантом является независимое соединение пра&
является истинно правой. Так, при situs inversus до& вой среднедолевой вены с левым предсердием.
полнительной веной является не левая, а правая. При аномальном легочно&венозном соединении
Важно выяснить наличие или отсутствие безы& или тяжелой левосторонней обструктивной пато&
Глава 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ. СЕГМЕНТАРНАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ 19

логии встречаются венозные сосуды, соединяющие Атриовентрикулярные клапаны (AV<клапаны)


легочные вены с левой брахицефальной (безымян&
ной) веной, которые квалифицируют как персисти& Aтриовентрикулярные клапаны не только сое&
рующую ВПВ или как левопредсердную карди& диняют предсердия с желудочками, но и разделя&
нальную вену. Для этих аномалий можно было бы ют их электрически. При инверсиях желудочков
применить термин «коллатеральная вена» (анало& соответствующие клапаны всегда их сопровожда&
гично коллатеральным артериям при легочной ат& ют. Трехстворчатый клапан прикрепляется к пере&
резии с дефектом межжелудочковой перегородки). городке более апикально, чем митральный, тем са&
мим формируя атриовентрикулярную (AV) перего&
Правое предсердие родку (рис. 7). Это позволяет при ЭхоКГ опреде&
лить морфологию клапана и желудочка.
Перегородочная поверхность правого предсер& Трехстворчатый клапан состоит из трех створок,
дия состоит из межпредсердной части, включаю& комиссур и папилярных мышц. Септальная створ&
щей лимб (вторичную перегородку) и клапан ка имеет множество хорд, крепящихся к межжелу&
овального окна (первичную перегородку), и атри& дочковой перегородке. Передняя створка отделяет
овентрикулярной части, отделяющей правое пред& приточную часть желудочка от выводного тракта и
сердие от левого желудочка. Отличительной осо& удерживается папиллярными мышцами и хордами,
бенностью свободной стенки правого предсердия крепящимися к передней стенке правого желудоч&
является пирамидальной формы большое ушко, ка. Эта важная деталь отличает трехстворчатый кла&
crista terminalis и множество пектинальных («рас& пан от митрального и является одной из причин
чесанных») мышц вне ушка. Crista terminalis отде& развития регургитации при корригированной
ляет гладкую мышечную заднюю часть свободной транспозиции магистральных сосудов. Трехствор&
стенки, происходящей из венозного синуса, от чатый и легочные клапаны отделены мышечным
мышечной передней части, происходящей из эмб& выводным трактом — инфундибулумом (конусом).
рионального правого предсердия. Изредка правое Митральный клапан, в отличие от трехстворча&
предсердие разделено на две части расширенным того, имеет прямой контакт с клапанным кольцом
клапаном нижней полой вены. аорты. Таким образом его передняя створка фор&
мирует часть выводного тракта левого желудочка.
Левое предсердие Две папиллярные мышцы прикрепляются к сво&
бодной стенке левого желудочка, и хордальный
Левое предсердие имеет гладкую стенку, как и аппарат в норме не крепится к перегородке.
легочные вены, из которых оно происходит. Стен&
ка ушка напоминает форму кольца с несколькими
пристеночными мешочками. Левое ушко является
единственным остатком эмбрионального предсер&
Limb
дия, поэтому имеет неровную поверхность. В от&
личие от правого предсердия, перегородка отделя& МПП ЛП
ет левое предсердие только от правого предсердия. ПП КОЯ
При врожденном пороке — трехпредсердном
сердце (cor triatriatum) — левое предсердие разде&
Limb
лено на две части, т.е. имеет место двухкамерное
левое предсердие или дополнительная левопред&
сердная камера. АВП
МО
ТО
Общее предсердие (ccommon atrium)
МЖП
При этом пороке отсутствует межпредсердная ЛЖ
ПЖ
перегородка, он почти всегда сопровождается
атриовентрикулярным септальным дефектом Рис. 7. Атриовентрикулярная перегородка, образующаяся в
(АВСД), часто — аспленией. Обычно имеется ос& результате более апикального прикрепления кольца трех
створчатого клапана по сравнению с митральным клапаном
таток перегородки в виде короткой мышечной по&
(МПП — межпредсердная перегородка, МЖП — межжелу
лоски. Стенка двух частей общего предсердия дочковая перегородка, АВП — атриовентрикулярная перего
имеет признаки соответственно правого и левого родка, КОЯ — клапан овальной ямки, ТО — трикуспидаль
предсердия или изомера. ное отверстие, МО — митральное отверстие)
20 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 8. Типы АVсоединений: конкордантное, дискордантное, неопределенное (изомеризм предсердий), одножелудочковое


двуприточное, одноприточное, с общим притоком

При двуприточном левом желудочке папилляр& всего встречается у больных с корригированной


ные мышцы обоих АV&клапанов крепятся в мор& ТМА и двуприточным левым желудочком.
фологически левом желудочке. Во многих случаях Соединение сегментов сердца происходит на
клапаны имеют зеркальную митральную или гиб& трех уровнях — вено&предсердном, атриовентри&
ридную морфологию с признаками митрального и кулярном и вентрикулоартериальном.
трехстворчатого клапанов, поэтому допустимым Аномалии венопредсердного соединения могут
может быть название «левосторонний клапан» и вовлекать системные вены, легочные вены или те и
«правосторонний клапан». другие. Аномально впадать могут все или часть вен.
Структура желудочков сердца зависит от харак& Существует 4 типа атриовентрикулярных соеди
тера ВПС и описана в соответствующих разделах нений (AV&соединений): конкордантное (нормаль&
данного руководства. Наиболее надежными отли& ное), дискордантное (инверсия желудочков), од&
чительными критериями морфологически право& ножелудочковое и неопределенное (рис. 8). Одно&
го и левого желудочков являются апикальная тра& желудочковое АV&соединение включает три под&
бекулярность, морфология АV&клапанов и нали& типа: двуприточный, одноприточный и общий
чие контакта между атриовентрикулярными и по& приток (общий АV&клапан). При правом и левом
лулунными клапанами. сердечном изомеризме АV&соединение всегда не&
определенное. Атриовентрикулярную дискор&
Расположение магистральных сосудов дантность называют также инверсией желудочков
или желудочками, совершившими L&петлю.
Положение восходящей аорты обычно описыва& Вентрикулоартериальное соединение при ВПС
ют по ее отношению к легочному стволу. В норме может быть конкордантным, дискордантным и с
она расположена справа сзади от ствола. В подавля& двойным, единственным и общим выходом (рис. 9).
ющем большинстве сердечных аномалий положение Примером дискордатности вентрикулоартериаль&
аорты нормальное или характеризуется как декстро& ного соединения при конкордантном АV&соедине&
позиция (справа и сбоку) и левопозиция (слева и нии является полная ТМА, при которой полностью
спереди). Декстропозиция обычно наблюдается при разделены системное и легочное кровообращение.
тетраде Фалло, отхождении обоих магистральных Дискордантное АV&соединение в сочетании с дис&
сосудов от правого желудочка и АВСД. Справа и кордантным вентрикуло&артериальным соединени&
спреди аорта расположена при транспозиции маги& ем является основным анатомическим субстратом
стральных артерий (ТМА). Левопозиция аорты чаще корригированной ТМА, которая характеризуется
Глава 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ. СЕГМЕНТАРНАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ 21

Рис. 9. Типы вентрикулоартериальных соединений: конкордантное, дискордантное, с двойным, единственным и общим вы
ходом. Конкордантное соединение является нормой, дискордантное — синоним ТМА. Другие типы соединения: слева
направо — двойной выход из одного желудочка, единственный выход из двух желудочков, общий выход (ОАС — общий
артериальный ствол, Ао — аорта)

нормальным кровотоком, однако системным желу& или комбинированным. Характер АV&соединения


дочком является анатомически правый. определяется степенью смещения (см. рис. 10).
Когда обе магистральные артерии отходят от Конкордантное соединение является нормой,
одной желудочковой камеры, вентрикулярное со& дискордантное — синоним инверсии желудочков.
единение называют желудочком с двойным выхо& При правом или левом изомеризме АV&соедине&
дом: из правого желудочка (ДВПЖ, тетрада Фал& ние всегда неопределенное. Существуют три одно&
ло) или левого желудочка (ДВЛЖ). желудочковые формы АV&соединения: двойное,
Следует отметить, что у больных с тетрадой единственное и общее.
Фалло, сочетающейся с АВСД, часто имеет место Дискордантное соединене возникает, когда от&
синдром Дауна. Хирургический риск у них ниже, верстие клапана более чем на 50% своего диаметра
чем у больных с ДВПЖ, АВСД и обычным в этих нависает над противоположным желудочком. При
случаях предсердном изомеризмом. общем АV&клапане обычно присутствует конкор&
У больных с атрезией легочной артерии и дантное или дискордантное соединение. При этом
ДМЖП при II–IV типе отсутствует легочной ствол. пороке о смещении можно говорить, если 75%
Аорта является единственным выходом из желу& диаметра отверстия связано с одним из двух желу&
дочков сердца. дочков. Степень нависания клапанов может изме&
Примером общего выхода из желудочков явля& няться в пределах сердечного цикла и в зависи&
ется общий артериальный ствол (ОАС, truncus arte мости от угла зрения.
riosus), при котором просвет аорты и легочного Для полулунных клапанов, так же как и для АV&
ствола не разделены. клапанов, применимо правило 50% (рис. 11). При&
Соосность перегородок (alignment). На характер мером может служить праводеленность аорты при
соединений сегментов сердца оказывает сущест& тетраде Фалло в результате смещения конусной
венное влияние соосность межпредсердной и перегородки кпереди.
межжелудочковой перегородок, а также конусной
и остальной части межжелудочковой перегородки. "Верхом сидящие" (straddling) клапаны,
Смещение одной перегородки относительно или клапаны<наездники
другой приводит к нависанию (override) атрио&
вентрикулярных или полулунных клапанов над Аномалия состоит в прикреплении хордально&
противоположным желудочком. Смещение пере& го аппарата или папиллярных мышц в противопо&
городки может быть латеральным, ротационным ложном желудочке (рис. 12), касается только
22 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 10. Типы АVсоединений в зависимости от степени нависания АVклапанов на основании применения правила 50%.
Верхний ряд: межпредсердная перегородка не смещена (конкордантность без нависания), межпредсердная перегородка
смещена влево (конкордантность с нависанием, двуприточный левый желудочек с нависанием), двуприточный левый же
лудочек без нависания. В квадратах: правое предсердие соединенено преимущественно с правым желудочком (слева);
преобладающее соединение правого предсердия с левым желудочком (справа)

ЛС Ао ЛС Ао ЛС Ао ЛС Ао

ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ

Конкордантность Конкордантность Правый желудочек Правый желудочек


с двумя выходами с двумя выходами
без нависания с нависанием и нависанием без нависания

Ао Ао

> 50% > 50%

ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ
Преобладающее Преобладающее
соединение левого соединение аорты
желудочка с аортой с правым желудочком

Рис. 11. Определение характера вентрикулоартериальных соединений по степени нависания полулунных клапанов на ос
новании применения правила 50%. Верхний ряд: конкордантность без нависания, конкордантность с нависанием, пра
вый желудочек с двумя выходами и нависанием, правый желудочек с двумя выходами без нависания. В квадратах: преоб
ладающее соединение левого желудочка с аортой (слева); преобладающее соединение аорты с правым желудочком
(справа)
Глава 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ. СЕГМЕНТАРНАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ 23

АV&клапанов и предусматривает наличие ДМЖП. рованные, или зеркально расположенные, желу&


Аномальное прикрепление хорд не изменяет ха& дочки). Инверсию желудочков удобно определять,
рактер АV&соединения. Дооперационная диагнос& руководствуясь правилом руки (рис. 13): при D&
тика этой патологии очень важна, так как ее нали& петлевом правом желудочке большой палец правой
чие может препятствовать определенным типам руки, положенной на вентральную поверхность
коррекции или вызвать необходимость протезиро& сердца, направлен в сторону трехстворчатого кла&
вания клапана. пана, а остальные пальцы — в сторону выводного
Клапан&наездник может быть изолированным тракта правого желудочка, при L&петле правого
или сочетаться с нависанием клапанного кольца. желудочка большой палец левой руки указывает в
сторону трехстворчатого клапана, а сомкнутые ос&
АНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ тальные пальцы — в сторону выводного тракта.
Правая и левая руки, как и соответствующие желу&
Для упрощения анатомической характеристи& дочки в зеркальном расположении, являются сте&
ки ВПС Van Praagh (4–6) предложил схематичес& реоизомерами.
кое описание сегментарной анатомии в сочетании Как упоминалось выше, выводной тракт право&
с морфологической анатомией. Обычное располо& го желудочка в норме представлен инфундибулу&
жение внутренних органов и, соответственно, мом (конусом). При ВПС встречается 4 типа кону&
предсердий, т.е. situs solitus, обозначается буквой S, сов: подлегочный, субаортальный, билатеральный
situs inversus — I. (подлегочный и субаортальный) и отсутствующий
Как указывалось выше, в ходе эмбрионального или неразвитый конус. Подлегочный конус харак&
развития первичной сердечной трубки обычно ее терен для нормально расположенных сосудов, су&
желудочковый сегмент вместе с бульбусом изгиба& баортальный конус — для ТМА, билатеральный
ется вправо с образованием правой — D&петли конус часто (но не всегда) встречается при отхож&
(неинвертированные желудочки) или, реже, — дении обоих магистральных сосудов от правого
влево с образованием L&петли (истинно инверти& желудочка, отсутствие конуса иногда наблюдается

Рис. 12. Нависающие и "верхом сидящие" AV&клапаны. Верхний ряд: нависание без клапананаездника, клапаннаездник
без нависания, нависание с клапаномнаездником. Нижний ряд: три типа клапананаездника в зависимости от места
прикрепления хорд в противоположном желудочке — вдоль гребня (тип А), к межжелудочковой перегородке (тип Б) или
к свободной стенке желудочка (тип В)
24 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Магистральная Магистральная
артерия артерия

Выход
Выход

Вхо д
д Вхо

Трабекулярная
часть Трабекулярная
часть

Трехстворчатый
клапан

Трехстворчатый клапан
а б
Рис. 13. Правило руки: а — Dпетля, б — Lпетля

при отхождении сосудов от левого желудочка. Од& паны имеют фиброзный контакт с AV&клапаном.
нако их количество и принадлежность к опреде& Все 4 типа конусов встречаются при D& и L&петле&
ленным полулунным клапанам могут варьировать. вых желудочках.
Важно отметить, что подлегочный конус пре& Расположение восходящей аорты справа опре&
дусматривает наличие аортально&митрального деляется как D&позиция, слева — как S&позиция.
контакта (как в норме). Наличие субаортального Таким образом, анатомический диагноз «ТМА
конуса сопровождается легочно&атриовентрику& с ДМЖП и стенозом легочной артерии (СЛА)» мо&
лярным фиброзным контактом. При билатераль& жет быть записан следующим образом: «ТМА (S,
ном конусе полулунно&атриовентрикулярный D, D) c субаортальным конусом, ДМЖП и СЛА»,
фиброзный контакт отсутствует. При отсутствии а «корригированная ТМА» — «КТМА (S, L, L)».
конуса аортальный и легочный полулунные кла&

Литература

1. Peacock TB. On malformations of the human heart. London: John 5. Van Praagh R. Terminology of congenital heart disease: glossary and
Churchill, 1858. commentary. Circulation 1977;56:139143.
2. Abbott ME. Atlas of congenital cardiac disease. New York: American 6. Van Praagh R. The segmental approach to diagnosis in congenital
Heart Association, 1936. heart disease. Birth Defects 1972;8:423.
3. Anderson RH, Becker AE, Freedom RM,et al. Sequential segmental
analysis of congenital heart disease. Pediatr Cardiol 1984;5:281288.
4. Van Praagh R. Diagnosis of complex congenital heart disease: mor
phologicanatomic method and terminology. Cardiovasc Intervent
Radiol 1984;7:115120.
Глава 2

ФУНКЦИЯ ЗРЕЛОГО СЕРДЦА

Морфологически и функционально сердце соз толического давления, которое в физиологических


ревает к 6месячному возрасту. Этот факт необхо пределах (до 12–15 мм рт.ст.) связано с объемом
димо учитывать при проведении лечения в различ линейной зависимостью (рис. 1).
ные периоды 1го года и последующей жизни. В интактном организме преднагрузка контро
Способность нагнетать кровь (систолическая лируется главным образом венозным возвратом в
функция сердца) определяется взаимосвязью сердце и зависит от внутрисосудистого объема,
преднагрузки (диастолическое растяжение желу распределения крови в организме, положения те
дочков), постнагрузки (сила, препятствующая ла, гравитационных сил, воздействующих на бас
выбросу крови из желудочков), сократимостью сейн венозной крови, внутригрудного и внутрипе
миокарда (свойство сердца развивать усилие), ди рикардиального давления, венозного тонуса.
астолической функцией (обеспечение свободного Преднагрузка является важным механизмом в
заполнения желудочка) и частотой сердечных сок регуляции насосной функции сердца. Она обеспе
ращений (ЧСС). чивает сбалансированный ударный выброс обоими
Преднагрузка отражает предсистолическую дли желудочками при изменениях положения тела и во
ну мышечного волокна, которая, согласно прин время дыхательного цикла. Преднагрузка является
ципу Франка–Старлинга, влияет на силу сокраще фундаментальным резервом, который востребует
ния миокарда. Когда сакромеры растянуты до ко ся в момент острого физического напряжения.
нечной длины, сила сокращения максимальна. В Постнагрузка в интактной сердечнососудис
здоровом сердце эта закономерность проявляется той системе представляет собой сумму сил, пре
увеличением ударного объема при увеличении ко пятствущих сердечному выбросу во время сокра
нечнодиастолического объема или конечнодиас щения. Ввиду того что желудочки имеют трехмер
ную форму, постнагрузка выражается систоличес
ким напряжением (wall stress), которое испытыва
ет стенка желудочка. Если принять, что желудочек
имеет форму цилиндра, напряжение стенки может
быть описано уравнением Лапласа:
Застой кровообращения
при нормальной
Функция миокарда

сократимости
Норма миокарда

где S — напряжениие стенки (дин/см2), Р — давле


ние в полости желудочка (дин/см2), R — радиус
кривизны (см), h — толщина стенки (см).
сердечный выброс

Поскольку геометрия обоих желудочков более


Сердечная недостаточность сложна, чем цилиндра, напряжение различных
при низкой сократимости
Низкий

участков неравное. Однако напряжение стенки на


Норма единицу толщины можно считать универсальным
Резерв
преднагрузки
Симптомы застоя
(одышка, отек)
в левом желудочке, несмотря на сложность его
конфигурации. Физический и физиологический
Преднагрузка
(объем наполнения желудочка, конечно#диастолическое давление) смысл данного показателя состоит в следующем:
1. Для данной толщины стенки систолическое
Рис. 1. Зависимость сердечного выброса (ударного объема) напряжение возрастает при увеличении объема
от преднагрузки (объема наполнения желудочка, конечно желудочка даже при неизменном давлении в
диастолического давления): кривые Франка–Старлинга его полости.
26 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

2. Увеличение толщины стенки снижает нагрузку ствии кальция или симпатомиметика. При стан
на каждый сократительный элемент благодаря дартных условиях преднагрузки исследуются из
распределению усилия среди большего числа менения усилия, скорости и степени укорочения
мышечных волокон. мышечных волокон путем построения кривых со
Сердечный выброс — динамический процесс, и отношения «длина–сила» и «сила–скорость». Под
все три детерминанты систолического напряже воздействием этих кардиотоников измеряется
ния постоянно изменяются во времени, поэтому максимальная сила при изометрическом сокраще
точным является его мгновенный показатель, ко нии и максимальная скорость сокращения при ну
торый в клинических условиях получить трудно. левой нагрузке. Мощность сердечной мышцы, вы
Другим подходом к характеристике постнагруз ражаемая силой и скоростью сокращения, опреде
ки является оценка артериального импеданса. По ляется как сократимость. Среди множества факто
нятие импеданса применимо в пульсирующей ров, повышающих сократимость, наиболее важ
системе, в которой происходят циклические изме ным является внутриклеточная концентрация
нения давления и потока. Внесердечными факто кальция.
рами, определяющими импеданс, являются физи Взаимосвязь пред, постнагрузки и сократимости
ческие свойства крови (плотность и вязкость), в интактном организме. Взаимосвязь давления и
эластичность и диаметр сосудов, пульсирующий объема в здоровом сердце на протяжении сердеч
характер тока и отраженные волны давления и по ного цикла показана на диаграмме (рис. 2, а). Она
тока, генерируемые в дистальных частях сосудис демонстрирует 4 фазы: 2 фазы сокращения и 2 —
той системы. Импеданс зависит от амплитуды, фа расслабления. Сокращение левого желудочка на
зы угла и частоты синусоидальных колебаний. чинается при определенном конечнодиастоли
В клинике приближенным эквивалентом пост ческом объеме, соответствующем определенной
нагрузки являются среднее артериальное давление длине мышечных волокон, и измеряемом конеч
или сосудистое сопротивление с учетом конечно нодиастолическом давлении (точка А). Как толь
систолического и конечнодиастолического объе ко сила (давление) начинает возрастать, митраль
мов (или линейных размеров) желудочка. Измере ный клапан закрывается и до момента открытия
ние сосудистого сопротивления, согласно уравне аортального клапана сокращение изоволемичес
нию Пуазейля–Хагена, дает неполную оценку из кое. В момент, когда давление в левом желудочке
менений импеданса, так как сосудистое сопротив превысит давление в аорте, аортальный клапан
ление описывет препятствие току в непульсирую открывается и начинается изгнание (точка В).
щей стабильной системе, поэтому импеданс и Давление в аорте возрастает и затем падает. Пост
сопротивление не идентичны, хотя последнее дос нагрузка на стенку левого желудочка снижается в
тупно для измерения и хорошо иллюстрирует ге течение всего периода выброса, так как вследствие
модинамическое состояние. уменьшения объема желудочка напряжение стен
Постнагрузка является ключевой доминантой ки уменьшается, согласно закону Лапласа. При
сердечного выброса. Изменение постнагрузки вы достижении максимальной силы (конечносисто
зывает мгновенное изменение длины и скорости лической) для данной длины волокон мышечная
сокращения миофибриллы. Нервные, гумораль стенка больше не может сокращаться (точка С). С
ные и структурные изменения калибра артериаль завершением фазы сокращения выброс прекраща
ного русла, а также пороки сердца существенно ется, аортальный клапан закрывается, знаменуя
влияют на изменения постнагрузки, испытывае прекращение внешней работы желудочка. Изово
мой желудочками. лемическая релаксация сопровождается мгновен
Сократимость сердечной мышцы — ее способ ным падением давления (точка Д). Когда давление
ность генерировать силу, не зависимую от нагруз в левом желудочке падает ниже, чем в левом пред
ки. Сократимость не зависит от начальной длины сердии, открывается митральный клапан и левый
волокон и от испытываемых ими нагрузок. Она не желудочек заполняется кровью. К концу диастолы
может быть измерена непосредственно, а только формируется преднагрузка — конечнодиастоли
опосредованно через такие широко используемые ческий объем и давление — для следующего сокра
показатели сердечной функции, как ударный объ щения. На диаграмме расстояние между точками
ем, фракционное сокращение, фракция выброса. В и С выражает ударный объем.
На все эти показатели влияют условия нагрузки Подобные диаграммы (петли Sagawa) удобны
(пред и постнагрузка) и даже частота сокраще для демонстрации влияния изменений важней
ний. Изменения сократимости могут быть отмече ших гемодинамических параметров: пред, пост
ны на модели изолированного сердца при воздей нагрузки и сократимости — каждого в отдельности
Глава 2. ФУНКЦИЯ ЗРЕЛОГО СЕРДЦА 27

Рис. 2. Соотношение объема и давления в левом желудочке в здоровом сердце на протяжении сердечного цикла: а — при
нормальных пред и постнагрузке, б — при увеличении преднагрузки и стабильных постнагрузке и сократимости, в —
при увеличении постнагрузки и стабильных преднагрузке и сократимости, г — при увеличении постнагрузки в физиоло
гических пределах соотношения «объем–давление», д — влияние изменения сократимости на соотношение «объем–дав
ление» (УО — ударный объём) (по Braunwald, Ross, Sonnenblick. Mechanisms of contraction of the normal and failing heart.
2nd ed. Boston: Little, Brown, 1976)
28 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

и в совокупности — на ударный объем. На рис. 2, б свойствами желудочка — релаксацией и миокар


показано влияние увеличения преднагрузки на диальным комплайнсом (от англ. compliance —
ударный объем. При неизменной постнагрузке и растяжимость). Релаксация является активным
сократимости по мере увеличения конечнодиас феноменом, комплайнс — пассивным.
толического объема (точка Е петли 2 и точка А Удлинение миофибрилл во время ранней диас
петли 1) ударный объем увеличивается в соответ толы обусловлено миокардиальной релаксацией
ствии с механизмом Франка–Старлинга. Влияние — активным процессом, происходящим в миокар
увеличения постнагрузки при постоянной пред де на молекулярном уровне, и носит характер
нагрузке и сократимости демонстрирует рис. 2, в. эластической отдачи. Эта сила создает диастоли
Петли А, В и С показывают, что при увеличении ческое всасывание, которое вызвано освобожде
постнагрузки ударный объем снижается. На рис 2, нием эластических сил, накопленных в желудочке
г продемонстрирована реакция здорового сердца во время систолы.
на увеличение преднагрузки в физиологических Комплайнс является функцией жесткости же
пределах соотношения «объем–давление». Петля 1 лудочка и его геометрии. Так, рубцевание желу
построена на основании нормального конечноди дочка, гипертрофия и увеличение объема диасто
астолического объема и выброса при неизменен лического наполнения (например, при аорталь
ной сократимости. Петля 2 отражает уменьшение ной недостаточности) могут ухудшить комплайнс
ударного объема в ответ на увеличение постнагруз желудочка. Ишемия миокарда замедляет релакса
ки. Однако перераспределение общей нагрузки цию, а гипертрофия снижает комплайнс. В этих
при небольшом увеличении конечносистоличес условиях наполнение желудочков ухудшается, что
кого объема позволяет использовать резерв пред ведет к снижению ударного объема. Ишемия на
нагрузки для сохранения объема сердечного выб рушает релаксацию желудочка раньше, чем систо
роса (петля 3). Сокращение начинается при нес лическую функцию.
колько большем конечнодиастолическом объеме Ритм сердца. Если ударный объем не изменяет
и меньшем уровне постнагрузки, чем в петле 2, при ся, минутный сердечный выброс прямо пропорци
том же ударном объеме, который отражен в петле 1. онален частоте сердечных сокращений (ЧСС). Од
Точки Д, Е и F на рис. 2 образуют прямую, вы нако с увеличением ЧСС ударный объем обычно
ражающую взаимосвязь конечнодиастолического снижается изза укорочения диастолы. Вследствие
давления и объема. Наклон этой прямой отражает этого уменьшается наполнение желудочка и увели
независимый от нагрузки индекс сократимости. чения минутного сердечного выброса не происхо
Изменения сократимости могут быть представле дит. В интактном организме венозный возврат в
ны изменениями соотношения «объем–давление» сердце регулируется различными рефлексами и гу
(рис. 2, д). Петля 1 отражает нормальную сократи моральными механизмами. Во время физической
мость. Петля 2 показывает, что при увеличении нагрузки конечнодиастолический объем поддер
сократимости соотношение «конечносистоличес живается увеличенным венозным возвратом, что
кий объем–давление» изменено и генерирован при одновременном учащении сокращений обес
больший ударный объем при таком же или даже печивает адекватное увеличение сердечного выб
сниженном конечнодиастолическом объеме и роса. Увеличение ЧСС сопровождается положи
почти не измененном давлении в левом желудочке. тельным инотропным эффектом, не связанным с
При сердечной недостаточности, обусловленной симпатической стимуляцией. Он особенно прояв
сниженной сократимостью, имеет место другое со ляется при дисфункции сердца. Инотропное
отношение «конечносистолическое давле действие тахикардии обусловлено удержанием
ние–объем». Ударный объем снижен, несмотря на кальция в клетке путем угнетения натрийкальци
повышенный конечнодиастолический объем, при евого обмена в сарколемме. Несмотря на увеличе
сравнимом уровне левожелудочкового давления ние сократимости миокарда, функция сердца за
(петля 3). Ударный объем может быть увеличен до метно ухудшается при тахикардии. Поскольку
нормы путем дальнейшего увеличения преднагруз большая часть субэндокардиального кровотока ле
ки (петля 4) или снижения постнагрузки (петля 5). вого желудочка осуществляется в диастолу, выра
Приведенные примеры демонстрируют воз женная тахикардия может вызвать селективную су
можность увеличения сердечного выброса путем бэндокардиальную ишемию и дисфункцию желу
оптимизации гемодинамических параметров и дочка. Наиболее демонстративно это проявляется
важное место этих приемов в комплексном лече при гипертрофии. Желудочек становится жестче,
нии сердечной недостаточности. менее растяжимым, снижаются преднагрузка и
Диастолическая функция определяется двумя выброс.
Глава 3

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ


ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

рт.ст.), чем нижняя половина тела (рО2 24 мм


ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
рт.ст.). Менее оксигенированная кровь поступает
ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
в легочную артерию и затем через артериальный
Знания физиологии внутриутробного и перина проток — в нисходящую аорту для кровоснабже
тального кровообращения необходимы для понима ния нижней половины туловища и плаценты.
ния патофизиологии и естественного течения ВПС. Особенности сердечного выброса у плода ска
зываются на строении камер сердца и крупных со
Внутриутробное кровообращение судов. Так как в легкие попадает только 15% крови
всего комбинированного сердечного выброса,
Внутриутробное кровообращение значительно ветви легочной артерии узкие. Это является при
отличается от кровообращения у взрослого чело чиной систолического шума на легочной артерии
века. Основные различия касаются особенностей у новорожденных. Правый желудочек больше ле
газообмена крови. У взрослых людей газообмен вого в связи с тем, что на его долю выпадает 55%
осуществляется в легких, в то время как у плода комбинированного сердечного выброса, в то вре
эту роль выполняет плацента, а легкие находятся в мя как на долю левого желудочка — 45%.
состоянии физиологического ателектаза. В отличие от взрослого человека, у плода давле
Для сердечнососудистой системы плода харак
терно наличие четырех участков, где сообщаются
между собой артериальное, легочное и венозное
звенья: плацента, венозный проток, открытое
овальное окно и артериальный проток (рис. 1).
Наибольшее количество крови, выбрасывае
мой правым и левым желудочком (так называе
мый комбинированный сердечный выброс), про
ходит через плаценту (55%). В этом участке систе
мы кровообращения сосудистое сопротивление
наиболее низкое. Доля крови, притекающей в пра
вое предсердие по верхней полой вене, составляет
15% комбинированного сердечного выброса, в то
время как из нижней части тела и плаценты по
нижней полой вене притекает 70% крови, выбра
сываемой обоими желудочками. Так как оксиге
нация крови происходит в плаценте, то насыще
ние крови кислородом в НПВ (70%) выше, чем в
ВПВ (40%). Наиболее высокое парциальное нап
ряжение кислорода (рО2) определяется в пупоч
ной вене (32 мм рт.ст.).
Большая часть крови из ВПВ поступает в пра
вый желудочек. Приблизительно третья часть кро
ви из НПВ направляется в левое предсердие через
открытое овальное окно. Оставшаяся кровь посту
пает в правый желудочек, а затем в легочную арте
Рис. 1. Схема кровообращения плода.
рию. В результате такого распределения головной
мозг и коронарные сосуды снабжаются кровью с
более высоким содержанием кислорода (рО2 28 мм
30 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ние в обоих желудочках одинаковое. Это проявля ние ЛСС и давления в легочной артерии. Оно обус
ется наличием признаков гипертрофии правого ловлено истончением медиального слоя артериол
желудочка на ЭКГ у новорожденных детей. легких. Процесс снижения ЛСС продолжается до 2
У взрослого человека при снижении ЧСС удар лет в связи с постепенным увеличением количества
ный объем увеличивается. У плода и новорожденных альвеол и питающих их сосудов.
ударный объем не изменяется и сердечный выброс Механизмы регуляции легочного кровотока и
регулируется только ЧСС, поэтому при брадикардии факторы, влияющие на ЛСС, хорошо изучены в
сердечный выброс соответственно уменьшается. последние годы. Как уже отмечалось, в регуляции
легочного кровотока в переходный период прини
Изменения кровообращении после рождения мают участие кислород и взаимодействующие с
ним вазоактивные вещества, такие, как брадики
Существенная перестройка кровообращения нин и эндотелиальный релаксирующий фактор.
после рождения ребенка обусловлена заменой Вазоактивные вещества продуцируются главным
плацентарного газообмена на легочный. Исчезает образом рецепторно опосредованной активацией
плацентарное кровообращение и устанавливается эндотелия легочных сосудов. В механизме регуля
легочное. Перевязка пупочной вены приводит к ции тонуса легочных сосудов играет роль также
повышению общего периферического сосудисто взаимодействие кислорода с эйкозаноидами
го сопротивления изза исключения из кровооб (простагландины, тромбоксан, лейкотриены),
ращения детского места с низким сопротивлени продуктами метаболизма арахидоновой кислоты.
ем. Венозный проток закрывается в связи с пре Кислород, двуокись углерода, рН. Снижение рО2
кращением возврата крови из плаценты. существенно увеличивает ЛСС у новорожденных.
С началом дыхания легкие вовлекаются в кро Физиологически низкое насыщение артериаль
вообращение. При этом падают легочнососудис ной крови плода частично ответственно за вазоко
тое сопротивление и давление, увеличивается ле нстрикцию и повышенное сопротивление легоч
гочный кровоток. В связи с увеличением притока ных сосудов, характерное для фетального крово
крови из легочных вен в левое предсердие давле обращения. После рождения кислород оказывает
ние в нем становится выше, чем в правом. Давле прямое сосудорасширяющее действие или опос
ние в правом предсердии снижается, так как зак редованное — через выделение и активизацию ва
рывается венозный проток. Клапан овального ок зоактивных веществ. При гипоксемии сопротив
на закрывается. В связи с повышением насыще ление повышено не только изза отсутствия пря
ния артериальной крови кислородом наступает мого воздействия кислорода на эндотелий, но и
сначала функциональное закрытие артериального вследствие ацидоза и снижения рН. Гипо или ги
протока, а затем и его облитерация. Снижение об перкарбия сами по себе вазоактивным действием
щего легочного сопротивления и закрытие арте не обладают.
риального протока — два важнейших события, ко Вазоактивные вещества. Существует множество
торые коренным образом влияют на гемодинами вазоактивных веществ, воздействующих на легоч
ку, клинику, естественное течение ВПС и саму ное кровообращение. Их точная физиологическая
возможность внеутробной жизни. роль пока не известна.
Эйкозаноиды. Простагландины и лейкотриены
Легочнососудистое сопротивление (ЛСС) оказывают противоположное действие на переход
ное кровообращение в перинатальном периоде,
Легочнососудистое сопротивление плода равно скорее всего, опосредованное. Экзогенные прос
общепериферическому в связи с наличием большо тогландины (ПГЕ2) и простациклин (ПГИ2) явля
го количества гладкомышечных клеток в стенке ле ются легочными вазодилататорами. Механическое
гочных артериол и альвеолярной гипоксии нерасп растяжение легких после рождения стимулирует
равленных легких. Сразу после рождения ЛСС сни продукцию ПГИ2 эндотелием легочных сосудов с
жается с первым вдохом благодаря расправлению одновременным снижением ЛСС вне зависимости
легких, резорбции интерстициальной жидкости и от содержания кислорода во вдыхаемой смеси.
расслаблению гладкой мускулатуры сосудов легких Кроме механического фактора продукцию ПГИ2
в ответ на повышение альвеолярного парциального после рождения индуцируют гистамин, ангиотен
напряжения кислорода (рО2), а также вследствие зин II, брадикинин, катехоламины, тиреоидный
воздействия ряда вазоактивных веществ, проявля гормон, эстрадиол, фактор, активирующий тром
ющих себя после рождения ребенка. В течение пос боциты, лейкотриены, АТФ.
ледующих 6–8 нед происходит дальнейшее сниже Брадикинин является мощным вазоактивным
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО 31

пептидом, проявляющим свое сосудорасширяю ния обусловлено смещением этого баланса в сто
щее действие в перинатальном периоде. Он выде рону активной легочной вазодилатации. После
ляется легкими, как только начинается оксигена неонатального периода тонус легочных сосудов в
ция, и, как указывалось выше, индуцирует про значительной степени определяется альвеоляр
дукцию ПГИ2. Считается, что вклад брадикинина ным кислородом, значением рН, степенью альве
в вазодилатацию составляет 35%, остальной вно олярного растяжения, некоторыми вазоактивны
сит эндотелиальный релаксирующий фактор. ми аминами (гистамин), NO, эндотелиномI и ме
Лейкотриены принимают участие в гипокси таболитами арахидоновой кислоты.
ческой вазоконстрикции легочных сосудов у Многие состояния в неонатальном периоде мо
взрослых и новорожденных, а также играют важ гут препятствовать нормальному развитию (т.е.
ную роль в поддержании высокого сопротивления утончению) артериол легких, в результате чего
легочных сосудов у плода. давление в легочной артерии и ЛСС остаются вы
Релаксирующие факторы эндотелиального про сокими. При ВПС, сопровождающихся увеличе
исхождения. Ранее считалось, что фармакологи нием легочного кровотока, давление в легочной
ческие или физиологические вазоактивные веще артерии не снижается, что приводит к задержке
ства непосредственно воздействуют на гладкую нормального созревания легочных сосудов и уве
мускулатуру сосудов. Теперь стало известно, что личению ЛСС. Причинами этого являются:
их эффект проявляется через вторичные вещества, • реактивная гипертрофия гладкой мускулатуры
выделяемые эндотелием. Одним из них является сосудов, суживающая просвет артериол;
так называемый эндотелиальный релаксирующий • угнетение процесса васкуляризации (арбориза
фактор, который в 1987 г. идентифицирован как ции), сопровождающееся снижением количе
оксид азота — NO. В частности, ацетилхолин рас ства резистивных сосудов.
ширяет легочные сосуды, через мускариновые Легочнососудистое сопротивление может
(М2) рецепторы стимулируя синтез NO эндотели быть повышенным также при пороках с умень
ем. Выработка NO стимулируется множеством ре шенным легочным кровотоком, так как нормаль
цепторзависимых веществ, включая брадикинин ная арборизация задерживается вследствие малого
(В2рецепторы), ангиотензин II, аргинин, ва объема крови, протекающей через развивающееся
зопрессин, катехоламины, гистамин, а также сосудистое русло. Таким образом, повышенный и
АТФзависимый опосредованный через К+канал сниженный легочный кровоток угнетают созрева
механизм. При этом стимулируется NOсинтаза, ние легочных сосудов.
которая продуцирует NO из его предшественника Реактивность незрелого легочного сосудисто
Lаргинина. Оксид азота диффундирует из эндо го русла резко выражена. Например, у новорож
телия в подлежащую гладкомышечную клетку со денных с ДМЖП, находящихся в высокогорной
суда и вызывает релаксацию через активацию гуа местности, могут отсутствовать признаки застой
нилатциклазы и увеличение внутриклеточного ной сердечной недостаточности. При перемеще
циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). нии такого ребенка в местность, которая находит
Оксид азота является специфическим легочным ся на уровне моря, может развиться сердечная не
вазодилататором, практически не оказывающим достаточность. Это объясняется тем, что в услови
влияние на сопротивление периферических сосу ях высокогорья ЛСС снижается позже, чем у ново
дов. Он обладает уникальной способностью свя рожденных, находящихся в низине.
зываться с гемоглобином после прохождения че Застойная сердечная недостаточность не разви
рез гладкомышечный и эндотелиальный барьер в вается у недоношенных детей, так как у них лево
легочнососудистое русло. Когда он достигает правый сброс крови через ДМЖП невелик по при
системных сосудов, становится неактивным. чине высокого ЛСС, которое не снижается изза
Таким образом, регуляция перинатального ле респираторного дистресссиндрома. Другой при
гочного кровообращения основана на балансе чиной высокого ЛСС у таких детей является аци
между факторами, обладающими сосудосуживаю доз. Он часто встречается у недоношенных детей в
щим эффектом у плода (лейкотриены, низкое со период новорожденности. Повышение рО2 спо
держание кислорода, тромбоксан, серотонин, ан собствует расширению легочных сосудов, в резуль
гиотензин II и др.), и факторами, вызывающими тате чего улучшается состояние гиалиновых мемб
вазодилатацию при переходе на вентиляцию ран. Данное обстоятельство служит причиной раз
(простагландины, брадикинин, ацетилхолин, эн вития застойной сердечной недостаточности.
дотелиальный релаксирующий фактор и др.). Рез У новорожденных с большим ДМЖП высокое
кое увеличение легочного кровотока после рожде давление из левого желудочка передается в легоч
32 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ную артерию, поэтому ЛСС у них не снижается до ние стенки ОАП воздействуют также ацетилхолин
6–8недельного возраста или даже позже. При не и брадикинин, стимулируя их закрытие.
большом межжелудочковом дефекте ЛСС снижа Кислород. Повышение насыщения артериаль
ется так же, как обычно, поскольку в данной ситу ной крови кислородом стимулирует сокращение
ации нет прямой передачи давления из левого же гладкой мускулатуры стенок ОАП, которое приво
лудочка в легочную артерию. дит к его закрытию. Чувствительность гладкой
мускулатуры протока зависит от срока, в который
Закрытие артериального протока произошло рождение. Так, у недоношенных ново
рожденных она менее чувствительна к кислороду,
В период внутриутробного развития плода чем у родившихся в срок. Ее нельзя связывать с
артериальный проток обеспечивает анатомическое недоразвитием гладкомышечного слоя стенки
и физиологическое сообщение легочной артерии с протока, так как она хорошо сокращается под воз
верхней частью нисходящей аорты. Большая часть действием ацетилхолина.
крови из правого желудочка плода направляется че Простогландин Е. Следует перечислить клини
рез ОАП в нисходящую аорту, и только 8% крови из ческие ситуации, которые демонстрируют, что
легочного ствола попадает в сосуды легких. Таким простогландины серии Е играют существенную
образом, кровообращение плода характеризуется роль в предотвращении закрытия ОАП у плода.
праволевым сбросом крови через боталлов проток. Снижение уровня ПГЕ2 после рождения способ
Его проходимость во внутриутробный период раз ствует сокращению сосудистой стенки ОАП. Это
вития плода обеспечивается циркулирующими в снижение обусловлено прекращением функции
крови ребенка простагландинами, продуцируемы плаценты, где он вырабатывается, а также увели
ми плацентой, сосудами пуповины и стенкой само чением легочного кровотока (часть ПГЕ1 метабо
го протока. После рождения ребенка начинается лизируется в легких).
двухэтапный процесс закрытия этого протока, обус Суживающее действие индометацина и расширя
ловленный повышением оксигенации артериаль ющее — ПГЕ2, ПГИ2 в большей степени проявляет
ной крови (за счет газообмена в легких) и снижени ся у недоношенних детей, чем у родившихся в срок.
ем концентрации простагландинов. Предотвратить закрытие ОАП возможно путем
Первый этап закрытия протока, так называе внутривенного вливания ПГЕ2 у новорожденных с
мое функциональное закрытие, происходит в ре дуктусзависимыми врожденными пороками сердца.
зультате сокращения мышечного слоя стенки про Индометацин как ингибитор синтетазы прос
тока и стимулируется повышением рО2 в артери тогландина эффективен для закрытия ОАП у не
альной крови новорожденного с одновременным доношенных детей. Употребление матерью боль
снижением концентрации простагландинов. шого количества аспирина, который также явля
Обычно это происходит в течение нескольких ча ется ингибитором синтетазы простогландинов,
сов после рождения и длится около 15–48 ч. Зак может оказывать вредное воздействие на плод. Это
рытие ОАП начинается со стороны его легочного проявляется сужением или закрытием ОАП во
конца и распространяется далее в сторону его аор внутриутробный период развития плода, что ска
тального конца. У большинства здоровых ново зывается на возникновении легочной гипертензии
рожденных функциональное закрытие ОАП нас новорожденных. Установлено, что причиной ле
тупает между 2м и 4м днем жизни. гочной гипертензии новорожденных или сохране
Второй этап — анатомическое закрытие — про ния синдрома внутриутробного кровообращения
должается на 2й неделе жизни ребенка за счет де может являться преждевременное закрытие ОАП.
генеративных изменений эндотелия и субинти Уменьшение артериального рО2 и повышение
мальных слоев протока. Одновременно происхо концентрации ПГЕ2. Перед истинным анатоми
дит тромбирование крови внутри протока и фиб ческим закрытием ОАП функционально закры
роз стенки сосуда, вплоть до полной его облитера тый проток может быть открыт путем уменьшения
ции. Данный процесс продолжается в течение 2–3 артериального рО2 или увеличения концентрации
нед и заканчивается на 8й неделе жизни ребенка ПГЕ2. Это случается при асфиксии или при раз
(необратимое закрытие). У взрослого человека на личных заболеваниях легочной ткани. Открытый
месте облитерированного протока имеется связка артериальный проток поздно закрывается у ново
(артериальная связка). рожденных, проживающих в условиях высоко
Важными факторами, влияющим на закрытие горья. Наиболее часто ОАП встречается у детей,
ОАП, являются уровни ПГЕ2 и кислорода крови, а проживающих в горах.
также созревание новорожденного. На сокраще Чувствительность легочных сосудов и ОАП к
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО 33

различным стимуляторам противоположна. В ре теризуется митотической активностью и дифферен


зультате гипоксии и ацидоза проток расширяется, циацией кардиомиоцитов. После ее завершения мио
а артериолы легких суживаются. Кислород, наобо циты сохраняют способность к репликации ДНК.
рот, расширяет легочные артерии и оказывает су Так, у новорожденного все миокардиальные клетки
живающее действие на проток. Стимуляция α−ад одноядерные. У 25% взрослых около 25% кардиомио
ренергических рецепторов (адреналин, норадре цитов имеют два ядра. Многоядерность учащается с
налин) приводит к сужению легочных артерий, а возрастом, особенно при патологической гипертро
стимуляция βадренергических рецепторов, фии, и обусловлена несколькими процессами — слия
n.vagus и брадикинин вызывают их дилатацию. нием одноядерных клеток, амитотическим делением
ядра или митотическим делением ядер без цитоплаз
НЕДОНОШЕННЫЕ НОВОРОЖДЕННЫЕ матического разделения (кариокинез без цитокинеза).
После прекращения митотической активности мио
Существуют две основные проблемы, с кото цитов продолжается гиперплазия немышечных ком
рыми приходится сталкиваться у недоношенных понентов сердца. Дальнейший рост сократительных
детей. Они касаются снижения ЛСС и чувстви элементов происходит только за счет гипертрофии —
тельности ОАП к кислороду. утолщения и удлинения уже существующих миоци
У недоношенных новорожденных детей ОАП тов. Их объем может увеличиться в 30–40 раз во время
чаще всего остается открытым в связи с недораз постнатального роста и созревания.
витием гладкой мускулатуры, изза чего стенка его Параллельно гиперплазии и физиологической
остается мало чувствительной к кислороду. Кроме гипертрофии происходит коронарный ангиогенез.
того, у недоношенных младенцев остается высо Капиллярная сеть пролиферирует пропорцио
кий уровень содержания ПГЕ2 (что связано с по нально росту мышечной массы при сохранении
вышенной продукцией или с недостаточной его постоянства межкапиллярного пространства.
деградацией в легких). Незрелый миокард в сравнении со взрослым
У недоношенных младенцев не так развит глад относительно нерастяжим изза преобладания не
комышечный слой сосудов легких, как у детей, ро эластической ткани и относительного дефицита
дившихся в срок. Следовательно, у них наблюда сократительной массы.
ется более быстрое снижение ЛСС по сравнению с Фетальные и зрелые саркомеры имеют эквива
доношенными детьми. Это является причиной бо лентную длину, однако отличаются множеством
лее раннего появления большого левоправого ультраструктурных различий. Диаметр фетальных
сброса крови при ДМЖП и застойной сердечной клеток меньше, они менее организованны. Доля не
недостаточности. сокращающейся массы (ядра, митохондрии и пове
рхностные мембраны) в миофибриллах сердца плода
Особенности миокарда новорожденного больше, чем у взрослых (70% и 40% соответственно).
Функция. Постнатальное развитие сердца опре
Для плода и новорожденного свойственна деляется гемодинамическими факторами. Увели
незрелость структуры, функции и иннервации чение сопротивления системных сосудов и сниже
сердца. Незрелостью миокарда новорожденного, ние ЛСС отражается на миокардиальной массе же
особенностю его реакции на нагрузку, потерю лудочков. Постнатальное развитие правого желу
объема циркулирующей крови и медикаментоз дочка определяется только объемной нагрузкой, в
ные воздействия объясняются механизмы и пре то время как на рост левого желудочка влияет наг
делы адаптации сердца к гемодинамическим нару рузка объемом и давлением. С переходом ко внеут
шениям, связанным с ВПС. Особенность морфо робной жизни потребление кислорода организмом
логии и функции миокарда новорожденного увеличивается более чем в 2 раза. Соответственно
должна быть учтена при осуществлении поддер этому должен возрасти сердечный выброс, несмот
живающей терапии на этапах лечения ВПС. ря на незрелость сердца. У новорожденного все де
Морфогенез. К моменту рождения масса обоих терминанты сердечного выброса несовершенны.
желудочков приблизительно равна. Если ЛСС сни Реакция сердца на преднагрузку определяется
жается нормально, к 4месячному возрасту масса его жесткостью, снижением податливости. Восхо
левого желудочка в 2 раза превышает массу правого. дящая часть кривой Франка–Старлинга короткая
У плода и новорожденного сердце растет главным и крутая, а переход в плато происходит при значи
образом за счет увеличения числа миоцитов (гипер тельно меньшем давлении наполнения (5–7 мм
плазия). Гиперпластическая фаза роста миокарда про рт.ст.), чем в сердце взрослого. Небольшое напол
должается в течение 3–6 мес после рождения и харак нение желудочка сопряжено с непропорциональ
34 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ным напряжением его стенки. При меньшем объ Частота ритма для новорожденных является ве
еме диастолического наполнения достигается дущим механизмом регуляции сердечного выбро
верхняя точка кривой Франка–Старлинга, т.е. са. Увеличение частоты сопровождается некото
точка, при которой достигнут максимальный рым положительным инотропным действием.
ударный объем. Дальнейшее увеличение преднаг Ввиду высокой ЧСС в покое резерв повышения
рузки приводит к циркуляторному застою. Ввиду сердечного выброса путем учащения ритма у но
того что объемная нагрузка на левый желудочек ворожденных ограничен. Относительная бради
после рождения существенно увеличивается в свя кардия в условиях сниженного резерва Фран
зи с возросшим легочновенозным возвратом, ка–Старлинга приводит к значительному паде
сердце новорожденного работает почти на верх нию сердечного выброса.
нем пределе механизма Франка–Старлинга, с ми Для сердца новорожденного характерна би
нимальным диастолическим резервом. С практи вентрикулярная реакция на кардиодепрессивные
ческой точки зрения важно иметь в виду, что, пос факторы, поскольку желудочки в этот период име
кольку для поддержания выброса требуется более ют приблизительного одинаковый размер. Нару
высокое давление диастолического растяжения, шение функции одного из них приводит к содру
при острой потере внутрисосудистого объема жественному ответу другого, так как дилатация и
ударный выброс резко снижается. смещение перегородки снижают ударный объем
Постнагрузка левого желудочка (wall stress) у другого желудочка.
новорожденных увеличивается в связи с постна Автономная иннервация при рождении не сба
тальным физиологическим возрастанием сопро лансирована. Парасимпатическая нервная систе
тивления периферических сосудов, увеличением ма почти полностью функциональна, симпатичес
диаметра левого желудочка, а также изза относи кая нервная система недоразвита, о чем свидетель
тельно высокой концентрацией гемоглобина (вяз ствует гиперчувствительность миокарда к норад
кости крови). Желудочки плода и новорожденно реналину, обусловленная увеличением количества
го чувствительны к постнагрузке и хуже, чем у βрецепторов. Несбалансированность иннерва
взрослого, преодолевают дополнительную нагруз ции является причиной высокого вагусного тону
ку. Как показано на экспериментальной модели, са сердца новорожденного. Симпатическая стиму
степень и скорость укорочения мышечного волок ляция сердца больше зависит от циркулирующих
на в ответ на нагрузку уменьшаются у новорож катехоламинов, чем от иннервации.
денного более значительно, чем у взрослого. В ин Обобщая приведенные данные об особеннос
тактном сердце увеличение артериального давле тях функции незрелого миокарда, целесообразно
ния существенно снижает сердечный выброс. выделить главные из них. Адаптация к внеутроб
Вследствие структурных различий миокард но ной жизни характеризуется увеличением преднаг
ворожденного не может генерировать ту же силу рузки, постнагрузки, частоты ритма и сократимос
сокращения, что и зрелый миокард. Тем не менее у ти. Таким образом, сердце новорожденного уже в
новорожденного в первые дни и недели жизни серд состоянии покоя работает близко к пределу его
це сокращается мощнее, чем у взрослого. Это повы мощности, поэтому у него недостаточно резерва,
шение постнатального инотропного статуса, кото чтобы справиться с дополнительной острой пост
рое возникает внезапно, связано с физиологически и (или) преднагрузкой, и оно может быть очень
ми событиями при рождении. Одним из механиз уязвимым к увеличенным метаболическим пот
мов усиления постнатальной миокардиальной сок ребностям или даже небольшому снижению сок
ратимости и сердечного выброса является острое ратимости. Сердечный выброс в первые часы и
повышение уровня βадренергической стимуляции, дни после рождения тесно связан с массой тела.
происходящей в условиях гиперчувствительности Миокард новорожденных хуже реагирует на экзо
незрелого миокарда к норадреналину. При этом од генные катехоламины, вводимые при недостаточ
новременно снижается резерв сократимости, так ности левого желудочка. Сердечный выброс уве
как он исчерпан адренергической стимуляцией. В личивается скорее за счет увеличения ЧСС, чем за
указанные выше сроки уровень стимуляции снижа счет увеличения сократимости. Дополнительная
ется и одновременно возрастает резерв сократимос пред и постнагрузка, вызванная ВПС (шунт слева
ти. Вторым фактором, стимулирующим постна направо, обструкция выводного тракта левого же
тальное увеличение сердечного выброса, является лудочка), чрезмерной водной нагрузкой, исполь
вызванное тиреоидным гормоном изменение изо зованием фармакологических средств (вазокон
формы миозина. Концентрация тиреоидного гор стрикторов, миокардиальных депрессантов, анес
мона повышается в крови за 1–2 нед до рождения. тетиков) или другими воздействиями (холодовой
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО 35

вазоконстрикцией, кровопотерей, недовосполне рузку гиперплазией и гипертрофией кардиомиоци


нием потерь жидкости), плохо переносятся незре тов соответственно нормальному постнатальному
лым миокардом новорожденного и младенца. развитию. Хроническая нагрузка стимулирует син
тез ДНК и митоз. В отличие от сердца грудных де
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ тей нагрузка на взрослое сердце индуцирует гипер
трофию уже существующих миоцитов. С возрастом
Гипоксия. У новорожденных острая умеренная механизм развития гипертрофии ослабевает вслед
гипоксия увеличивает сердечный выброс, если от ствие снижения способности синтеза белков.
сутствует метаболический ацидоз. Но при наличии У взрослых гипертрофия, вызванная перегруз
ацидоза сердечный выброс снижается. Хотя при кой давлением, обычно сопровождается снижением
гипоксии ЧСС увеличивается, острая тяжелая ги коронарного резерва, что может привести к ишемии
поксия вызывает брадикардию. Сократимость ми миокарда во время острой нагрузки. Коронарный
окарда при гипоксии снижается, увеличиваются резерв представляет собой разницу между макси
внутрисосудистый объем крови, ЛСС и мозговой мальным кровотоком при дилатации коронарных
кровоток. При гипоксии может восстановиться артерий в ответ на нагрузку и кровотоком в покое.
проходимость функционально закрывшегося арте Коронарный кровоток может увеличиться путем
риального протока с праволевым шунтированием. вовлечения резервного сосудистого русла или сни
Ишемия. Сердце новорожденного отвечает на жения регионарного сосудистого сопротивления. В
ишемию быстрым, пропорциональным снижени незрелом миокарде, даже в условиях рабочей гипер
ем механической функции, чтобы сохранить кри трофии, коронарный резерв не снижен вследствие
тические запасы энергии и предотвратить необра одновременного роста микрососудистой сети. Ког
тимое повреждение миокарда. Это свойство мио да возрастной ангиогенез прекращается, гипертро
карда становиться бездействующим, подобно та фия кардиомиоцитов увеличивает межкапиллярное
кому же у взрослых, характеризуется повышенным пространство и количество капилляров на единицу
извлечением кислорода, уменьшением потребле массы миокарда (плотность) уменьшается.
ния кислорода миокардом, снижением окисления Уменьшение коронарного резерва в гипертро
глюкозы, образования и выхода лактата и сохране фированном желудочке обусловлено не только
нием АТФ на уровне 76 % контрольного. У ново снижением плотности капилляров, но и неадек
рожденных гликолитическая способность и содер ватным калибром больших коронарных артерий,
жание гликогена выше, чем в сердцах взрослых. сужением их устий, сдавлением интрамуральных
Лактатдегидрогеназа в миокарде новорожденных артерий окружающим миокардом.
ускоряет преобразование пирувата в лактат, гене В свете изложенного становится очевидным,
рируя никотинамидадениндинуклеотид (НАД) для что коррекция ВПС в период ранней гиперпласти
гликолитического метаболического пути. ческой фазы развития сердца (до 6месячного воз
Ацидоз. Дыхательный и метаболический ацидоз раста) предпочтительна, так как предупреждает
у новорожденных вызывает меньшее угнетение функциональные нарушения миокардиального
сократимости, чем у взрослых. Большая устойчи генеза и электрическую нестабильность миокарда
вость миокарда новорожденных обусловлена в отдаленные сроки после операции.
меньшими изменениями внутриклеточного pH во
время ацидоза, поскольку внутриклеточное содер НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ
жание кальция в миокарде новорожденных и ОРГАНИЗМА НОВОРОЖДЕННЫХ
взрослых во время ацидоза увеличивается в одина
ковой степени. В незрелом миокарде внутрикле По сравнению со старшими детьми у новорож
точная буферная емкость больше. Чувствитель денных запасы углеводов и жира меньше. На физи
ность сократительных белков и миофибрилляр ологическое напряжение органов и систем они ре
ной АТФазной активности к ацидозу у новорож агируют значительными изменениями содержания
денных ниже, чем у взрослых. глюкозы в крови, pH, температуры. Более высокий
Дыхательный ацидоз вызывает меньшее сни уровень метаболизма у новорожденных обусловли
жение внутриклеточного pH и сократимости мио вает быстрое возникновение гипоксемии при оста
карда желудочка новорожденных, чем у взрослых. новке дыхания. Незрелость печени и почек приво
Подобный эффект наблюдается и при метаболи дит к нарушениям метаболизма лекарственных
ческом ацидозе. препаратов и снижению синтетической функции
Миокард в условиях хронической нагрузки. Мио печени. Содержание воды в организме новорож
кард новорожденных и младенцев отвечает на наг денных относительно выше, чем у старших детей, а
36 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

капиллярная система легко пропускает жидкость в продукция внутриклеточного 2,3ДФГ. Послед


интерстициальное пространство. Это особенно ха ний усиливает свойство гемоглобина освобождать
рактерно для легких новорожденных, где сосудис кислород.
тая сеть в покое почти полностью раскрыта, а лим У новорожденных сродство гемоглобина с кис
фатический возврат может быть неадекватен уве лородом выше, чем у взрослых, так как три четвер
личенному легочному кровотоку. ти гемоглобина крови являются фетальными.
У новорожденных даже при прогрессирующем Кривая диссоциации постепенно смещается впра
шоке уровень артериального давления остается во, достигая формы взрослого к 4–6месячному
достаточно высоким, что создает ложное впечат возрасту. Это смещение коррелирует с возраста
ление безопасности. Системное артериальное дав нием концентрации 2,3ДФГ.
ление — недостоверный показатель адекватности Снижение концентрации ионов водорода (по
преднагрузки и доставки кислорода. Кроме того, вышение рН), рСО2, температуры, 2,3ДФГ, АТФ
для новорожденных характерна крайне выражен смещает кривую влево (кривая А). Повышение
ная стрессорная реакция на искусственное крово этих параметров смещает кривую вправо (кривая
обращение. С). Смещение кривой диссоциации вправо явля
Кривая диссоциации оксигемоглобина у новорож ется одним из компенсаторных механизмов на вы
денных отличается от таковой у взрослых. Связь сокогорье, при цианозе, анемии, возникающими в
между рО2 и количеством связанного с гемоглоби результате увеличения концентрации 2,3ДФГ в
ном кислорода, а также связь рО2 с количеством эритроцитах. При хранении крови более 1 нед со
растворенного кислорода в плазме различны. Для ге держание 2,3ДФГ снижается, вследствие чего до
моглобина эта связь имеет Sобразный, а для плазмы норский гемоглобин теряет способность адекват
— линейный характер. Коэффициент растворимос но отдавать кислород в течение 6–24 ч после
ти кислорода в плазме равен 0,003 мл/100 мл при рО2 трансфузии.
1 мм рт.ст. и температуре 37 0С (0,3 мл кислорода/ Несовершенство практически всех физиологи
100 мл плазмы при рО2 100 мм рт.ст.). ческих механизмов новорожденного диктует не
Количество кислорода, которое связывается с обходимость максимального внимания и профес
гемоглобином в зависимости от рО2, выражается сионализма при проведении интенсивной тера
кривой диссоциации оксигемоглобина и зависит пии. Наряду с большей лабильностью новорож
от нескольких факторов (рис. 2). К ним относятся денных по сравнению со старшими детьми, есть
рН, рСО2, температура, концентрация 2,3дифос доказательства стойкости детей этой возрастной
фоглицерата (2,3ДФГ), аденозинтрифосфата группы к метаболическим или ишемическим
(АТФ) и характер гемоглобина (фетальный, нор повреждениям. Хорошо известна толерантность
мальный взрослый или патологический взрослый новорожденных к гипоксии и пластичность нерв
— гемоглобин S). Эти изменения сродства кисло ной системы. У новорожденных с "синими" поро
рода с гемоглобином изменяют форму и положе ками сердца нередко наблюдаются глубокий мета
ние кривой диссоциации гемоглобина. При сме болический ацидоз и шок, но они во многих слу
щении кривой диссоциации влево имеется боль чаях эффективно поддаются коррекции и терапии
шее сродство кислорода с гемоглобином, при сме с последующей стабилизацией состояния, доста
щении вправо — меньшее сродство. Эталоном точной для выполнения операции.
смещения кривой принята точка (Р50), при кото
рой 50% гемоглобина насыщены кислородом. Р50
у взрослых в среднем составляет 27 мм рт.ст., у
плода и новорожденного — 22 мм рт.ст. Кривая
диссоциации фетального гемоглобина смещена
влево изза меньшего сродства с 2,3ДФГ и мень
шей его концентрации в крови. Высокое сродство
фетального гемоглобина к кислороду облегчает
экстракцию кислорода из материнского кровооб
ращения, но освобождение кислорода в тканях
плода менее интенсивное, чем у взрослого («ску
пой» гемоглобин). Уровень 2,3ДФГ в эритроци
тах возрастает при хронической гипоксии. При
увеличении концентрации восстановленного ге
моглобина в эритроцитах возрастают гликолиз и Рис. 2. Кривая диссоциации оксигемоглобина
Глава 4

ЧАСТОТА И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА


ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Рождаемость детей с ВПС, по данным разных (ОАП), тетрада Фалло, стеноз или атрезия легоч
статистических исследований, варьирует и в сред ной артерии (7–9%). Остальные пороки встреча
нем равна 1%. В структуре врожденных аномалий ются с частотой от десятых долей процента до
развития они занимают 1е место и составляют 5–6%.
25%. Достоверность данных о частоте случаев за Структура ВПС меняется с возрастом. Это обус
висит в основном от точности диагноза, полноты ловлено яркой манифестацией клинических прояв
учета и возраста больных. Если учесть случаи лений и высокой естественной смертностью в на
внутриутробной смерти плода или ранние выки чальный период жизни. Среди контингентов, нахо
дыши, частота ВПС увеличивается до 7% (рис. 1). дящихся в роддомах и неонатологических отделени
Таким образом, на частоту регистрации ВПС ях в возрасте до 6 дней, чаще всего обнаруживаются
оказывают влияние клинические проявления по ТМА (19%), синдром гипоплазии левых отделов
рока и тяжесть течения. Согласно статистике МЗ сердца (14%) и тетрада Фалло (9%). В возрасте 7–13
Украины, удельный вес грудных младенцев с ВПС дней наиболее частыми пороками становятся ко
(до 1 года) среди впервые зарегистрированных в арктация аорты (16%) и ДМЖП (14%). Синдром ги
2000 г. составлял 40%. Заболеваемость в возрасте поплазии левого сердца и полная транспозиция
до 14 лет включительно равна 6732, распростра магистральных артерий (dТМA) составляют соот
ненность — 40 325. Удельный вес ВПС среди всех ветственно 8% и 7%. В возрасте 14–28 дней наибо
зарегистрированных причин смерти в детском лее частыми остаются ДМЖП и коарктация аорты
возрасте составил 14,2%. Ни клинические, ни да (16% и 12%), тетрада Фалло и dТМA присутствуют
же патологоанатомические данные не являются с той же частотой (7%), а синдром гипоплазии лево
абсолютно достоверными в силу объективных и го сердца исчезает из статистик.
субъективных причин. Смертность к годовалому возрасту варьирует,
Последняя Международная номенклатура по данным разных авторов, от 40 до 80%. Широ
врожденных пороков сердца, принятая съездом кий диапазон объясняется условиями проведения
Европейского общества кардиоторакальных хи статистического анализа, характером контингента
рургов в сентябре 1999 г., включает 150 нозологи и ограниченными возможностями раннего диаг
ческих единиц, хотя в хирургическую эру описано, ноза у больных с так называемыми малыми поро
включая редкие и казуистические аномалии, око ками. Ясно, что в отделениях интенсивной тера
ло 200 пороков. Наиболее частым пороком являет пии летальность максимальная, а среди находя
ся ДМЖП (около 25%). Далее следуют дефект щихся на амбулаторном учете — незначительная.
межпредсердной перегородки (ДМПП), коаркта Считается, что реальный показатель смертности
ция аорты, ТМА, открытый артериальный проток от ВПС на первом году жизни составляет прибли
зительно 40%. Половина из этих детей умирают в
Клинически значимые период новорожденности. Выжившие больные с
тяжелыми пороками в основном становятся не
операбельными в результате развития таких ос
ложнений, как легочная гипертензия, поражение
Субклинические
Дородовая смерть ЦНС, септический эндокардит, или в определен
ном проценте случаев не подлежат хирургическо
Немые му лечению изза невыраженности порока.
Подавляющему большинству больных с ВПС
может быть оказана радикальная или паллиатив
Рис. 1. Нормальное распределение ВПС по тяжести ная хирургическая помощь. Сроки этой помощи
38 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

зависят от тяжести естественного течения порока. Пороки с дуктусзависимым смешиванием


В зависимости от стояния и прогноза можно выде крови
лить 5 групп больных.
1. Состояние больных критическое. Естествен • Транспозиция магистральных артерий.
ная смертность на первом году жизни — 70–90%. • Некоторые сочетанные пороки (мальпозиция
Эту группу в основном составляют дуктусзависи сосудов).
мые пороки, так как продолжительность жизни
определяется персистированием боталлова прото При пороках с дуктусзависимым лёгочным
ка, который может закрыться в любой момент. кровотоком отсутствует непосредственное сооб
При этих пороках ток крови через артериальный щение между легочной артерией и правым желу
проток обеспечивает легочный или системный дочком и лёгочный кровоток осуществляется за
кровоток, а также перемешивание венозной и ар счет левоправого шунта крови через ОАП.
териальной крови для поддержания необходимого При пороках с дуктусзависимым системным
уровня оксигенации крови ребенка. кровотоком имеет место снижение системного
Считается, что боталлозависимые пороки сос кровотока, связанное с наличием препятствия от
тавляют около 20% всех ВПС и 50% пороков, тре току крови из левого желудочка, и системный кро
бующих вмешательства в первые недели жизни. воток обеспечивается за счет праволевого сброса
До середины 70х годов большинство новорож крови через ОАП.
денных с данными пороками погибали в момент При пороках с дуктусзависимым смешиванием
физиологического закрытия ОАП, чаще всего еще крови легочный и системный кровоток независи
до проведения кардиологической диагностики. мы друг от друга. ОАП является единственным
Внедрение ПГЕ1 в целях поддержания проходи местом смешивания артериальной и венозной
мости ОАП значительно увеличило шансы на спа крови, что обеспечивает поддержание допустимо
сение жизни этой категории детей. го уровня артериальной сатурации.
Наличие боталлозависимого порока сердца яв После закрытии протока прекращается крово
ляется непосредственной угрозой жизни ребенка, обращение в малом или большом круге и ребенок
поэтому первичную диагностику и начало лечения быстро умирает вследствие артериальной гипоксе
необходимо проводить в максимально сжатые мии и/или тяжелого метаболического ацидоза.
сроки, по возможности еще во время пребывания Хирургическое вмешательство должно быть вы
ребенка в отделении новорожденных. полнено по ургентным показаниям в первые часы
и дни внеутробной жизни.
Пороки с дуктусзависимым легочным 2. Тяжелое состояние, быстрое развитие неопе
кровотоком рабельности. Смертность в возрасте до 1 года —
40–50%. Причиной смерти в зависимости от ха
• Критическое сужение или атрезия легочной ар рактера порока является гипоксия или сердечная
терии без межпредсердного дефекта. недостаточность. Неоперабельность обусловле
• Тетрада Фалло с критическим сужением или ат на быстрым развитием необратимых изменений
резией легочной артерии. в легочных сосудах, особенно у детей, у которых
• Атрезия трехстворчатого клапана с критическим гиперволемическая сердечная недостаточность
сужением легочной артерии. сочетается с артериальной гипоксемией. К этой
• Другие комбинированные пороки сердца, соче группе пороков относятся АВСД, ТМА, коаркта
танные с сужением лёгочной артерии. ция аорты, ОАС, атрезия трехстворчатого клапа
• Тяжелая форма аномалии Эбштейна новорож на, тотальный аномальный дренаж легочных вен
денного («функциональная непроходимость» (ТАДЛВ), стеноз аорты, отхождение обоих маги
лёгочной артерии). стральных сосудов от правого желудочка, един
ственный желудочек сердца. Оперативные вме
Пороки с дуктусзависимым системным шательства предпринимаются по неотложным
кровотоком показаниям в сроки от 2 нед до 6 мес.
3. Состояние средней тяжести. В младенческом
• Синдром гипоплазии левых отделов сердца. возрасте смертность колеблется от 25 до 40%. К
• Перерыв дуги аорты. данной когорте относятся многие из перечислен
• Критическая коарктация аорты. ных в предыдущей группе аномалий в более легкой
• Критический аортальный стеноз. анатомической форме и с относительно благопри
Глава 4. ЧАСТОТА И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 39

ятным течением, а также больные с «белой» тетра 5. Практически здоровые дети с минимальными
дой Фалло, изолированным легочным стенозом, аномалиями сердца и с первичным отсутствием
болезнями миокарда. Показания к операциям не функциональных нарушений и клинических прояв
являются срочными, поэтому операции могут быть лений. К этим аномалиям относятся двустворчатый
выполнены в плановом порядке после полугодова аортальный клапан, легочный стеноз с гемодинами
лого возраста. Более ранние вмешательства целе чески незначимым градиентом давления, открытое
сообразно осуществлять в центрах, способных овальное окно, ДМЖП минимальных размеров, ко
производить безопасные операции в первые меся арктация аорты без артериальной гипертонии. Дли
цы жизни. тельность существования и инфекционные заболе
4. Относительно благоприятное течение. Риск вания, осложняющиеся эндомиокардитом, могут
смерти на первом году жизни не превышает 10% у привести к кальцинозу полулунных клапанов, прог
больных с ДМЖП средних и малых размеров, рессированию стеноза, расширению овального ок
ДМПП, небольшим ОАП, митральной недоста на до гемодинамически значимых размеров при ди
точностью и другими малыми пороками. Хирур латации сердца. Невыраженная коарктация аорты
гическое лечение показано в пределах детского иногда обнаруживается у гипертоников. Лица, от
возраста, так как со временем возникают ослож носящиеся к данной категории, нуждаются в по
нения вторичного характера: ревматизм, эндокар жизненном наблюдении, так как могут возникнуть
дит, кардиосклероз, аритмии, сердечная недоста показания к хирургическому лечению. Это относит
точность и др., приводящие к инвалидизации в ся и к пациентам с обструктивной кардиомиопати
3–4й декаде жизни и сокращающие продолжи ей, первоначально не выраженной.
тельность жизни в среднем на 20 лет.
Глава 5

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ


КЛАССИФИКАЦИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВПС

Современная номенклатура ВПС, основанная Пороки с увеличенным


на кодах Международной классификации болез легочным кровотоком без гипоксемии
ней, содержит 150 нозологических единиц. Мно
гообразие анатомических форм пороков делает за Сообщения на уровне желудочков и
дачу создания унифицированной классификации магистральных сосудов
трудновыполнимой. Известно множество предло
жений построить ее на этиопатогенетическом, К порокам данной группы относятся ДМЖП и
морфологическом, гемодинамическом и клини ДМПП, АВСД, частичный аномальный дренаж
ческом принципах. Такая систематизация оправ легочных вен (ЧАДЛВ), ОАП, дефект аортоле
дана в пределах компетенции соответствующих гочной перегородки, коронаросердечный свищ,
специалистов, однако неудобна с клинической отхождение коронарной артерии от легочного
точки зрения. Для практических целей наиболее ствола с ретроградным кровотоком.
приемлемой и простой является классификация, Физиологические нарушения, связанные с ле
основанная на различии гемодинамических нару воправым шунтом на уровне желудочков или ма
шений и соответствующих им клинических прояв гистральных сосудов, определяются размерами
лений. Этот принцип наиболее веско аргументи сообщения и постнатальными изменениями соп
рован в классическом трактате Rudolph, посвя ротивления системных и легочных сосудов.
щенном физиологии ВПС. Классификация выде Во внутриутробном периоде даже большие со
ляет 4 группы аномалий: общения на желудочковом уровне или между маги
1. Пороки с шунтом крови слева направо и нор стральными сосудами не оказывают существенного
мальным насыщением артериальной крови гемодинамического воздействия. Это обусловлено
кислородом. высоким ЛСС у плода, препятствующим шунтиро
2. ВПС, при которых первичным функциональ ванию крови в легочный бассейн, наличием фе
ным нарушением является гипоксемия, обус тального кровообращения, боталлова протока, отк
ловленная шунтом крови справа налево. рытого овального окна и низкого сопротивления
3. Аномалии с доминирующим снижением кро сосудов плаценты. После рождения сопротивление
воснабжения системного круга кровообраще легочных сосудов понижается, а системных — по
ния, в частности синдром гипоплазии левых вышается. Возникает переток крови слева направо.
отделов сердца и обструкция выводного тракта В норме ЛСС снижается до уровня такового у
левого желудочка. взрослого человека в течение первых 2 нед жизни.
4. Стенозы и недостаточнсть входных и выходных При наличии больших сообщений снижение мо
клапанов обоих желудочков при интактных пе жет отсрочиться на 1–3 мес. Вслед за этим возника
регородках сердца. ют объемная перегрузка легких с высокой легочной
гипертензией, повышение давления в левом пред
42 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

сердии и легочных венах, способствующие разви Небольшие (менее 5 мм) дефекты значительно
тию отека легких. Левый и правый желудочки дила ограничивают ток крови из левого желудочка в
тируются, увеличивается желудочковая масса. Рас правый, поэтому давление и ЛСС нормальные, а
тяжение легочных сосудов и дилатация левых отде ударный объем желудочков незначительно увели
лов сердца могут привести к сдавлению магист чен или нормальный. Аналогичная гемодинами
ральных дыхательных путей, к ателектазу или ческая ситуация наблюдается при небольших со
обструктивной эмфиземе. Растяжение левого пред общениях на уровне магистральных артерий.
сердия создает недостаточность клапана овального Сброс крови осуществляется только слева направо
отверстия, обусловливая дополнительный сброс преимущественно во время систолы желудочков,
крови на предсердном уровне, тем самым приводя хотя некоторое шунтирование может происходить
к дальнейшему уменьшению системного кровото во время изоволемической фазы.
ка. Кроме того, на объем левоправого сброса окзы При дефектах средних размеров имеет место
вает влияние вязкость крови. Так, снижение кон большой сброс крови, сопровождающийся объем
центрации гемоглобина, которое имеет место в ной перегрузкой левого предсердия и левого желу
первые 3 мес жизни, ведет к падению ЛСС и, дочка, хотя ЛСС и давление в легочной артерии
соответственно, к увеличению левоправого шунта. обычно невысокие. Ударный объем желудочков
Для ДМЖП характерно увеличение ударной увеличен. В редких случаях кровь сбрасывается из
работы обоих желудочков, так как сброс крови левого желудочка в правое предсердие, создавая
осуществляется в противоположных направлени объемную перегрузку правых отделов сердца. В
ях в обоих фазах сердечного цикла. Левоправый этой ситуации объем шунта не зависит от сопро
сброс в правый желудочек происходит во время тивления легочных сосудов и определяется только
изоволемического сокращения; также может быть размером дефекта и большим градиентом систо
некоторый сброс крови справа налево во время лического давления между левым желудочком и
изоволемического расслабления. правым предсердием. Аналогичный механизм
Соотношение объема и давления зависит от сброса имеет место также при АВСД.
уровня сброса. Большой левоправый сброс на При больших объемах шунтирования ЛСС воз
уровне магистральных артерий (ОАП, аортоле растает, существенно изменяя характер гемоди
гочное окно) оказывает большее воздействие на намических нарушений. Сброс крови уменьшает
работу левого желудочка, чем равный по величине ся вплоть до полного прекращения. Если сопро
сброс при ДМЖП, поскольку при сбросах на же тивление легочных сосудов превысит системное,
лудочковом уровне левый желудочек не нагружен наступает реверсия шунта со сбросом крови спра
во время изоволемической фазы. Кроме того, при ва налево (эффект Эйзенменгера). Ударный объ
пороках, связаннных с утечкой крови из аорты, ем и работа левого желудочка нормализуются.
диастолическое давление крови снижено, что от Сброс крови слева направо может сохраниться
рицательно влияет на коронарную перфузию и по только во время изоволемического сокращения и
этому ухудшает сократимость миокарда. расслабления.
Большой левоправый сброс компенсируется Аналогичное воздействие на характер внутри
несколькими механизмами. Один из них — под сердечных перетоков крови оказывает стеноз ле
держание сердечного выброса за счет диастоли гочной артерии (СЛА). Прогрессирование
ческого резерва Франка–Старлинга, несмотря на обструкции выводного тракта правого желудочка
утечку крови в легочнососудистое русло. Ком изменяет направление сброса крови на праволе
пенсирующее значение имеет также увеличение вый, возникает гипоксемия.
симпатоадреналовой активности, проявляющей При некоторых условиях гемодинамические на
ся учашением сердечных сокращений, перифери рушения могут смягчаться или усиливаться. Так, воз
ческой вазоконстрикцией, потением. Повышена можна полная или частичная облитерация дефекта
концентрация 2,3дифосфоглицерата, который тканью трехстворчатого клапана. Сопутствующая
усиливает отдачу кислорода в ткани благодаря аортальная недостаточность (синдром Laubry–Pezzi)
смещению кривой диссоциации оксигемоглобина увеличивает ударный объем левого желудочка.
вправо. Некоторые адаптационные механизмы не
носят компенсаторного характера. Например, воз Сообщения на предсердном уровне
растание симпатической активности усиливает
метаболизм и потребление кислорода организ При сообщениях на предсердном уровне вели
мом, что повышает его энергетические потребнос чина левоправого сброса определяется не столько
ти и препятствует увеличению массы тела. размерами дефекта, сколько относительной растя
Глава 5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 43

жимостью (комплайнсом) левого и правого желу ном уровне и регургитации на клапане, а также
дочков, которая, в свою очередь, определяет соот объемная перегрузка правого желудочка вслед
ношение давлений в предсердиях. У плода через ствие его диастолического наполнения, как при
открытое окно оксигенированная в плаценте изолированном ДМПП, и регургитации на трех
кровь из нижней полой вены поступает в левые от створчатом клапане. У больных, переживших мла
делы сердца. Этому способствует жесткость и не денческий возраст, развиваются обструктивные
растяжимость правого желудочка. После рожде изменения легочных сосудов.
ния ЛСС падает, увеличивается растяжимость Прямое сообщение между левым желудочком и
правого желудочка. Левый желудочек становится правым предсердием может встречаться как гемо
более жестким в связи с увеличением сопротивле динамический вариант АВСД, а также как изоли
ния периферических сосудов. Возникает шунти рованная аномалия (косой канал). При этом кровь
рование крови слева направо. При межпредсерд из левого желудочка, камеры высокого давления,
ных дефектах объем легочного кровотока в 3–5 раз поступает непосредственно в полость низкого дав
больше системного, несмотря на это ЛСС, по ления — правое предсердие. Объем сброса опреде
крайней мере в возрасте до 20 лет, за редкими иск ляется размером дефекта и не зависит от легочно
лючениями остается низким. го сопротивления, так как в правом желудочке при
Аналогичные гемодинамические механизмы отсутствии ДМЖП имеется единственный выход
имеют место при ЧАДЛВ в правое предсердие или — легочная артерия, в которую изгоняется вся
его притоки. К данной подгруппе пороков отно кровь, заполнившая его в фазу диастолы. Этот тип
сится также открытый общий АVканал (или атри шунта можно назвать принудительным. При этом
овентрикулярная коммуникация, дефект эндокар типе гемодинамики сердечная недостаточность
диальных подушечек, АВСД). У плода ткань эндо развивается рано, в течение первых нескольких
кардиальных валиков (подушечек) формирует недель жизни, т.е. гораздо раньше, чем при обыч
нижнюю часть межпредсердной перегородки ном ДМЖП.
(первичную перегородку), верхнюю часть межже
лудочковой перегородки, митрального и трех Цианотические ВПС
створчатого клапанов. Частичное или полное не
завершение этого процесса определяет тяжесть Ведущим внешним признаком у больных, отно
анатомических нарушений. При полной форме сящихся к этой группе, является цианоз кожных
порока отсутствует ткань в центре сердца, что про покровов и слизистых оболочек вследствие повы
является наличием межжелудочкового дефекта, шенной концентрации восстановленного гемогло
первичного ДМПП, расщеплением створок мит бина. Цианоз возникает, когда количество восста
рального и трехстворчатого клапанов с образова новленного гемоглобина в кожных венах достигает
нием общего АVклапана. К частичной форме по критического уровня — около 5 г/100 мл крови. Это
рока относят первичный ДМПП с расщеплением происходит в результате десатурации артериальной
передней створки митрального клапана, общее крови или повышенной экстракции кислорода пе
предсердие, косой AVканал — левожелудочково риферическими тканями. Повышенное поглоще
правопредсердное сообщение. ние кислорода в тканях при нормальном насыще
Гемодинамические нарушения при первичном нии артериальной крови происходит при замедле
ДМПП аналогичны таковым при вторичном де нии кровотока — циркуляторном шоке, гиповоле
фекте. Расщепление митрального клапана обычно мии, спазме сосудов при охлаждении, снижении
несущественно с гемодинамической точки зре сердечного выброса. Цианоз, обусловленный деса
ния, поскольку кровь, поступившая в левое пред турацией артериальной крови, называют централь
сердие в результате регургитации, тут же шунтиру ным, цианоз при нормальном насыщении артери
ется в правое предсердие, разгружая левое пред альной крови кислородом — периферическим.
сердие. На появление цианоза существенное влияние
При полной форме АВСД все четыре камеры оказывает концентрация гемоглобина в крови. В
сообщаются между собой. Гемодинамика сочетает норме в венулах содержится около 2 г/100 мл вос
в себе закономерности, свойственные ДМПП и становленного гемоглобина. Таким образом, кли
ДМЖП, дополненные недостаточностью AVкла нический цианоз возникает при наличии допол
панов. Объем сброса слева направо при ДМПП и нительных 3 г/100 мл восстановленного гемогло
ДМЖП определяется величиной ЛСС (зависимый бина в артериальной крови. При полицитемии ци
сброс). Имеется объемная перегрузка левого желу аноз обнаруживается при более высокой сатура
дочка и предсердий за счет сброса на вентрикуляр ции кислородом, у больных с анемией — при более
44 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

низкой сатурации. У здорового человека с гемо от соотношения сопротивления периферических


глобином 15 г/100 мл при наличии 3 г восстанов сосудов и сопротивления, оказываемого кровото
ленного гемоглобина десатурация составляет 20%. ку в выводном тракте правого желудочка. Динами
Таким образом, цианоз возникнет при насыще ческий характер стеноза клинически проявляется
нии крови кислородом 80%. У больного с полици одышечноцианотическими приступами во время
темией и гемоглобином 20 г/100 мл 3 г восстанов спазма конусной части правого желудочка, спосо
ленного гемоглобина составят 15% и, следователь бствующего увеличению сброса венозной крови в
но, цианоз обнаружится при артериальном насы большой круг кровообращения. Роль перифери
щении 84%. У больного с выраженной анемией, ческого сопротивления демонстрирует вынужден
например, с содержанием гемоглобина 6 г/100 мл, ная поза больных на корточках или поджимание
3 г восстановленного гемоглобина составят поло колен к животу во время приступа. В этих позах
вину и цианоз проявится только при артериаль периферическое сопротивление сосудов увеличи
ном насыщении 50%. Недонасыщение крови кис вается за счет частичного пережатия бедренных
лородом может быть результатом множества при артерий. Второй элемент данного феномена сос
чин, связанных с нарушением функции дыхания. тоит в устранении гравитационного эффекта на
Цианотические пороки сердца, объединенные системный венозный возврат. Это способствует
общим признаком — гипоксемией, делятся на 3 уменьшению венозноартериального сброса и
функциональные подгруппы: увеличению объема легочного кровотока. Регуля
1. Препятствие току крови в легочную артерию ция соотношения сопротивлений — единствен
при наличии сообщения между левыми и пра ный и эффективный способ оптимизации легоч
выми отделами сердца, приводящее к сбросу ного кровотока медикаментозными средствами
венозной крови в системное кровообращение. как до, так и во время операции.
2. Транспозиция магистральных артерий, при ко При атрезии выводного тракта правого желу
торой венозная кровь нагнетается правым же дочка легочный кровоток осуществляется за счет
лудочком в аорту, а артериальная кровь — ле левоправого шунта через ОАП или другие комму
вым желудочном в легочную артерию. никационные сосуды между системными и легоч
3. Общие камеры смешивания венозной и артери ными артериями. Во внутриутробный период этот
альной крови на всех уровнях — предсердий, порок существенно не влияет на кровообращение
желудочков, магистральных сосудов. Насыще и развитие плода, хотя обструкция выводного
ние крови кислородом зависит от соотношения тракта правого желудочка может прогрессировать.
объемов оксигенированной и венозной крови в После рождения в случаях атрезии или резкого
смеси, нагнетаемой в большой круг кровообра СЛА легочное кровообращение становится дук
щения. тусзависимым. Со временем обструкция прогрес
сирует, углубляется гипоксемия. В ситуациях,
Препятствие легочному кровотоку сопряженных с увеличением потребления кисло
с праволевым сбросом рода (кормление, лихорадка, активность), сброс
венозной крови увеличивается. Факторы, которые
В эту группу пороков входит много аномалий, увеличивают экстракцию кислорода тканями,
характерными представителями которых являют снижают артериальное насыщение крови.
ся тетрада Фалло и отхождение обоих магистраль Адаптационные механизмы включают измене
ных сосудов от правого желудочка со СЛА. Гемо ния параметров дыхания (тахипноэ), полиците
динамические нарушения удобно проиллюстри мию, повышенное образование 2,3ДФГ, дилата
ровать на примере тетрады Фалло. Величина сбро цию коронарных артерий и снижение потребле
са крови справа налево определяется выражен ния кислорода.
ностью СЛА, так как большой ДМЖП не оказыва Гипервентиляция отражается на составе газов
ет препятствия току крови. Обструкция выводного крови. В крови из легочных вен обнаруживается
тракта правого желудочка носит динамический ха респираторный алкалоз, что контрастирует с пока
рактер, тонус миокарда инфундибулярного отдела зателями, полученными в пробах крови из систем
меняется как в пределах сердечного цикла, так и в ных артерий. Артериальная гипоксемия раздража
течение дня в зависимости от психоэмоциональ ет каротидные и аортальные хеморецепторы, вы
ных и физических нагрузок. На величину право зывая рефлекторное учащение и углубление дыха
левого сброса также оказавает влияние сопротив ния. Этот механизм аналогичен гипервентиляции
ление сосудов большого круга кровообращения. в ответ на снижение рО2 при восхождении на высо
Фактически объем и направление шунта зависят ту. Дыхательный алкалоз частично компенсирует
Глава 5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 45

метаболический ацидоз, обусловленный накопле вает только кровоснабжение легких, объем которо
нием ионов лактата. В тяжелых случаях потребле го у плода составляет около 10% общего сердечно
ние кислорода организмом снижается. го выброса. Поэтому боталлов проток при этих
Увеличение количества эритроцитов происхо аномалиях обычно имеет небольшие размеры. В
дит вследствие гиперпродукции почками эритро отличие от нормы поток крови через дуктус осуще
поэтина. Этот механизм компенсирует доставку ствляется в направлении слева направо. Легочное
кислорода в ткани за счет повышения кислород сосудистое русло во многих случаях гипоплазиро
ной емкости крови. При достижении гематокрита вано как за счет уменьшения числа респираторных
65–70% одновременно увеличивается вязкость единиц, так и вследствие недоразвития резистив
крови, которая ухудшает микроциркуляцию в ных легочных сосудов.
жизненно важных органах, особенно в централь При АЛА с ДМЖП легочный кровоток осущес
ной нервной системе. твляется аномальными системными артериями,
Кислородное голодание тканей частично ком которые на разных уровнях анастомозируют с ис
пенсируется также смещением кривой диссоциа тинными легочными артериями или являются
ции гемоглобина вправо (см. гл. 3). единственными источниками кровоснабжения
К числу адаптационных механизмов относится изолированных сегментов легких. После рожде
также дилатация системных сосудов и, что осо ния они могут быть причиной гиперволемии, оте
бенно важно, коронарных артерий и вен. ка легких и даже привести к легочнососудистой
Артериальная гипоксемия проявляется в наи обструктивной болезни, типичной для пороков с
более тяжелой форме во время упомянутых выше увеличенным легочным кровотоком.
одышечноцианотических приступов, провоциру
емых ситуациями, сопровождающимися выбро Транспозиция магистральных артерий (ТМА)
сом адреналина — острыми психоэмоциональны
ми и физическими нагрузками, которые, с одной Функциональные изменения при ТМА опреде
стороны, вызывают спазм инфундибулярного от ляются главным образом тяжелой гипоксемией.
дела правого желудочка, вплоть до полного его пе Ее выраженность зависит от объема смешивания
рекрытия (проявляется исчезновением систоли легочного и системного венозного возврата крови.
ческого шума), а с другой — увеличение потреб При так называемой простой транспозиции сме
ности в кислороде. В патогенезе приступов важ шивание венозной и артериальной крови проис
ную роль играют гипертермия, изменения поло ходит только на предсердном уровне через оваль
жения тела, снижение периферического сосудис ное окно и на уровне магистральных артерий через
того сопротивления, уменьшение объема цирку ОАП. Обычно это смешивание минимальное, по
лирующей крови. Приступы купируются проведе этому имеет место тяжелая гипоксемия. Внутриут
нием комплекса патогенетически обоснованной робное кровообращение не страдает при такой
терапии — седацией, блокадой βадренорецепто аномалии. Однако сразу после рождения остро
ров, расслабляющими гипертонус инфундибулу возникает угроза жизни изза низкого насыщения
ма, повышением периферического сосудистого системной артериальной крови кислородом, так
сопротивления, восстановлением объема цирку как адаптационные механизмы у новорожденного
лирующей крови, увеличением системного веноз отсутствуют. В случаях, когда имеются широкие
ного возврата гравитационным способом, коррек сообщения на разных уровнях между большим и
цией метаболического ацидоза. малым кругами кровообращения, обеспечиваю
Крайней степенью обструкции выводного трак щие достаточное смешивание крови, насыщение
та правого правого желудочка является его атрезия. крови кислородом выше. В клинических проявле
Кровоснабжение легких осуществляется за счет ниях порока доминируют признаки системного и
внесердечных источников — артериального прото легочного застоя. Давление в легочной артерии
ка и аортолегочных коллатералей. К дуктусзависи равно системному, что приводит к раннему разви
мым порокам принадлежат атрезия легочной арте тию обструктивных изменений легочных сосудов.
рии (АЛА) с интактной межжелудочковой При сочетании ТМА со СЛА и широкими сообще
перегородкой (ИМЖП), тетрада Фалло, другие ниями между левыми и правыми отделами сердца
формы гипоплазии правого желудочка, а также не (ДМЖП, ДМПП) патофизиологические измене
которые варианты аномалий, относящихся к груп ния аналогичны тем, которые описаны в предыду
пе цианотических пороков сердца. При АЛА в пре щем разделе.
натальном периоде боталлов проток не принимает
участия в системном кровообращении и обеспечи
46 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Общие камеры смешивания крови уменьшения легочного кровотока. При наличии


исходного стеноза легочной артерии доминирует
К данной группе относятся аномалии, объеди клиническая картина, аналогичная таковой при
ненные наличием общей камеры, в которой пере тетраде Фалло.
мешиваются системный и легочный венозный При единственном предсердии ЛСС обычно низ
возврат. Насыщение артериальной крови кисло кое, что определяет левоправое направление
родом зависит от пропорции оксигенированной шунта, сочетающееся с некоторым снижением
крови, поступившей в левое предсердие, и деокси кислородной сатурации.
генированной, возвращающейся в правое пред При аномалиях, ведущим анатомическим приз
сердие. Поскольку системный кровоток в среднем наком которых является гипоплазия правого желу
равен 3 л/м2/мин вне зависимости от порока, тот дочка (атрезия трехстворчатого клапана, АЛА с
же объем возвращается в сердце, поэтому после ИМЖП), кровь из системных вен в обход правого
полного смешивания насыщение кислородом желудочка шунтируется справа налево на предсе
главным образом зависит от объема крови, вер рдном уровне, смешиваясь с оксигенированной
нувшейся из легких. Например, если принять на кровью в левом предсердии. При атрезии трех
сыщение системной венозной крови равным 60%, створчатого клапана легочный кровоток осущес
а легочновенозной крови — 95%, то при объеме твляется через межжелудочковый дефект и выпу
легочного кровотока, превышающем системный в скную камеру или через ОАП.
2 раза, насыщениие смеси крови составит 83%, При АЛА с ИМЖП легочный кровоток цели
при объеме легочного кровотока, превышающего ком зависит от персистирования боталлова прото
системный в 3 раза, — 86%: ка. Характерно нарушение перфузии миокарда,
что в совокупности с гипоксемией и возмож
ностью закрытия артериального протока предве
щает летальный исход.
Данная группа пороков представлена общим В пренатальный период пороки этой подгруп
предсердием, анатомически или функционально пы не оказывают существенного влияния на рост
единственным желудочком — гипоплазией право и развитие плода. После рождения проявляется
го желудочка, в частности атрезией трехстворчато гипоксемия, за исключением тех форм атрезии
го клапана, аномалиями легочного венозного трехстворчатого клапана, которые не сопровожда
возврата, общим артериальным стволом. В зави ются обструкцией тракта оттока. Межжелудочко
симости от характера порока легочный кровоток вое сообщение со временем может уменьшаться,
может быть уменьшенным или увеличенным, что ограничивая легочный кровоток и углубляя ги
отражается на насыщении артериальной крови поксемию. Таким образом, патофизиологические
кислородом. сдвиги при гипоплазии правого желудочка укла
Существует несколько аномалий, при которых дываются в один из двух клиникогемодинамичес
легочная и системная венозная кровь смешивает ких синдромов — преимущественно гипоксеми
ся на желудочковом уровне. Выброс из единствен ческий или застойную сердечную недостаточ
ного желудочка в различных пропорциях распре ность.
деляется между легочным и системным кругами Патофизиологические нарушения при тоталь
кровообращения в зависимости от соотношения ном аномальном дренаже легочных вен (ТАДЛВ) в
сопротивлений кровотоку на пути в соответствую правое предсердие или его притоки состоят в пе
щее русло. Так, если на пути крови в легкие отсут ремешивании артериализованной и десатуриро
ствуют сужения и ЛСС низкое, гемодинамический ванной крови в правом предсердии. Участие левых
статус характеризуется увеличенным легочным отделов сердца в кровообращении обеспечивается
кровотоком, отеком легких и минимальной ги наличием открытого овального окна или меж
поксемией. В этих условиях давление в легочной предсердного дефекта. В случае их отсутствия
артерии равно системному, давление в легочных больные умирают сразу после закрытия артери
венах также повышено. Системная перфузия мо ального протока, который является единственной
жет быть снижена, особенно при наличии связью между легочным и системным кругами
обструкции на пути крови в большой круг. Если кровообращения. При наличии достаточного со
объем легочного кровотока не будет вовремя сни общения на предсердном уровне тяжесть гемоди
жен хирургическим путем, неизбежно разовьются намических нарушений зависит от наличия или
обструктивные изменения легочных артерий, соп отсутствия обструкции легочного венозного возв
ровождающиеся усилением гипоксемии по мере рата, обусловленной сужением или сдавлением
Глава 5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 47

путей легочновенозного оттока прилежащими Аномалии с доминирующим


структурами (аорта, левый бронх при супракарди снижением кровоснабжения системного
альной форме, диафрагмальное отверстие при круга кровообращения
инфракардиальной форме порока). При наличии
обструкции клиническая картина отражает гипок К данной группе относятся пороки с дуктусза
семию и отек легких. Гипоксемия обусловлена висимым системным кровотоком — синдром ги
праволевым шунтом на предсердном уровне. поплазии левых отделов сердца, перерыв дуги аор
Давление в легочной артерии и легочных венах по ты, пре или юкстадуктальная коарктация аорты, а
вышено. Венозный застой является причиной также все виды аортального стеноза, гипоплазия
транссудации жидкости в интерстициальное дуги или коарктация аорты, сопровождающиеся
пространство легких и альвеолы. В раннем пост ДМЖП. Наличие сообщений между большим и
натальном периоде боталлов проток может разгру малым кругами кровообращения и сужений на
жать переполненный малый круг кровообращения разных уровнях аорты или клапанов создают усло
и тем самым предохранять от отека легких. После вия для выраженного обеднения системного кро
его закрытия состояние больных ухудшается. На вотока.
рушение оттока из легочных вен может вызвать за Синдром гипоплазии левых отделов сердца вклю
держку жидкости в легких даже у плода. Развива чает разной степени выраженности недоразвитие
ется лимфангиэктазия, ухудшающая функцию структур левых отделов сердца — стеноз или атре
легких при рождении и даже после выполнения зию митрального и аортального клапанов, ги
хирургической коррекции порока. поплазию левого желудочка. У плода системное
При отсутствии легочновенозной обструкции кровообращение осуществляет только правый же
благодаря низкому ЛСС объем легочного кровото лудочек. После рождения в связи со снижением
ка значительно увеличен, поэтому насыщение ЛСС выброс правого желудочка распределяется
крови кислородом снижено незначительно. Этот между легочным и системным кругами кровообра
вариант гемодинамики совместим с жизнью и щения, системная перфузия уменьшается. Пока
после периода младенчества. Поскольку объем боталлов проток персистирует, жизнь больного за
системного кровотока зависит от величины меж висит от приемлемого баланса между легочным и
предсердного сообщения, при наличии рестрик системным сосудистым сопротивлением. У детей
тивного межпредсердного дефекта вместе со сни с синдромом гипоплазии левого желудочка разви
жением системной перфузии страдает физическое та гладкая мускулатура легочных артериол. Она
развитие больных. очень чувствительна к изменениям содержания
Общий артериальный ствол (ОАС) — это порок, кислорода во вдыхаемой смеси и к артериолярно
при котором от сердца отходит один магистраль му рН. Так, увеличение концентрации кислорода
ный сосуд, имеющий единый полулунный клапан или механическая вентиляция легких, понижаю
и обеспечивающий коронарное, легочное и сис щая рН и рСО2, смещают баланс легочного и сис
темное кровообращение. В качестве обязательно темного кровотока в пользу увеличения легочного
го компонента порока присутствует ДМЖП. По кровотока. Снижение системного кровотока уси
мере постнатального снижения ЛСС возрастает ливается при частичном закрытии боталлова про
сброс крови в легочный круг кровообращения. тока. Полное его закрытие не совместимо с
Насыщение крови несколько снижено в результа жизнью. Для синдрома гипоплазии левых отделов
те смешивания оксигенированной и десатуриро сердца (СГЛОС) характерен примечательный фи
ванной крови на желудочковом уровне и в общем зиологический парадокс. При частичном закры
стволе. Утечка крови из большого круга кровооб тии протока системная перфузия снижается, а ле
ращения в малый приводит к уменьшению сис гочная — увеличивается. Оксигенированная ле
темного кровотока, снижению диастолического гочновенозная кровь, возвращающаяся в левое
давления и ухудшению коронарной перфузии. предсердие, сбрасывается слева направо через
Этому способствует также часто встречающаяся овальное окно, где смешивается с плохо насыщен
недостаточность стволового клапана. Дополни ной кровью системного венозного возврата вслед
тельным осложняющим фактором является сопут ствие снижения системного кровотока и повы
ствующий перерыв дуги аорты, который усилива шенной экстракции кислорода тканями. Напря
ет как системную гипоперфузию, так и легочную жение кислорода в смеси высокое изза преобла
гиперволемию, сердечную недостаточность и ги дания в ней легочного венозного компонента. В то
поксию тканей. же время рН и рСО2 снижаются, отражая развитие
метаболического ацидоза вследствие накопления
48 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ионов лактата в условиях системной гипоперфу верхней половине туловища, развиваются колла
зии, несмотря на увеличение рО2. теральные сосуды в качестве ведущего адаптаци
Перерыв дуги аорты обычно сочетается с ОАП, онного механизма.
который кровоснабжает нижнюю часть артери Обструкция выхода из левого желудочка (стеноз,
ального бассейна, и с ДМЖП. В неонатальном пе гипоплазия, коарктация аорты), сочетающаяся с
риоде, пока не закрылся боталлов проток, подоз ДМЖП, способствует увеличению левоправого
рение на угрожающую жизни аномалию может не сброса и снижению системной перфузии. При
возникнуть. Если проток закрылся и это не было этом компенсаторная гипертрофия левого желу
вовремя распознано, быстро развиваются тяже дочка не адекватна степени стеноза и обратно про
лый ацидоз и анурия, так как перфузия нижней порциональна диаметру дефекта.
половины туловища осуществляется только через
коллатеральные связи между разделенными систе Обструктивные аномалии
мами аорты. Ишемическое повреждение печени и недостаточность клапанов сердца
проявляется значительным повышением печеноч
ных ферментов, кишечника — некротическим эн К этой группе относятся:
тероколитом (кровавым стулом), почек — повы 1. Обструктивные аномалии выводных трактов
шением уровня сывороточного креатинина. Тяже желудочков (стеноз аорты, СЛА и коарктация
лый системный ацидоз (рН менее 7,0 в течение аорты) без сообщений на уровне желудочков и
длительного времени) приводит к повреждению предсердий.
всех тканей тела, включая мозг и сердце. Тяжелая 2. Стеноз АVклапанов — митрального и трех
одышка, гипервентиляция — это механизм ком створчатого.
пенсации метаболического ацидоза. 3. Недостаточность клапанов сердца.
Иногда боталлов проток не закрывается в неона Физиологические нарушения при обструктив
тальном периоде. По мере снижения ЛСС увеличи ных аномалиях подчиняются общим гидродина
вается сброс крови слева направо, развиваются мическим законам и зависят от степени сужения.
признаки застойной сердечной недостаточности. Она выражается градиентом давления, который
Похожие гемодинамические нарушения и ис вычисляется по формуле:
ходы естественного течения порока характерны
для юкстадуктальной коарктации аорты. У плода ΔP = QR/D 4,
юкстадуктальная коарктация аорты не снижает
кровоток в нижнем бассейне артериальной систе где ΔР — разница давления между проксимальным
мы. Широкий боталлов проток обеспечивает кро и дистальным участком по току крови, Q – объ
воток в нисходящей аорте из легочной артерии и емная скорость кровотока, R — его сопротивле
восходящей аорты в обход заднего уступа аорты. ние, D — диаметр отверстия.
После рождения благодаря тому, что аортальный Стеноз аорты представлен тремя локализациями
конец протока остается открытым, коарктация не сужения: подклапанным (фиброзномышечная
создает препятствия кровотоку. Оно возникает диафрагма), клапанным и надклапанным (сужение
остро, когда закрывается аортальный конец про восходящей аорты в виде песочных часов). У плода
тока и уступ глубоко вдается в просвет аорты. Вне левый желудочек адаптируется к обструкции трак
запное увеличение постнагрузки сопровождается та оттока благодаря развитию гиперплазии и ги
снижением сердечного выброса, повышением пертрофии его стенок. Это обеспечивает адекват
давления диастолического наполнения, отеком ный сердечный выброс и нормальное пупочно
легких. В результате расширения левого предсер плацентарное кровообращение. При очень тяже
дия и овального окна возникает сброс крови слева лой обструкции адаптация может оказаться неа
направо. Повышается давление в легочной арте декватной, резкая гипертрофия приводит к умень
рии и вслед за ним — давление наполнения право шению полости левого желудочка и смерти в фе
го желудочка, появляются признаки системного тальном или неонатальном периоде. Правый желу
венозного застоя. В связи с острым наступлением дочек при аортальном стенозе играет большую
обструкции левый желудочек дилатируется, нару роль в обеспечении системной перфузии, чем в
шается диастолический резерв. В случаях умерен норме. Поток крови из нижней полой вены в левые
ной обструкции миокард левого желудочка адап отделы сердца через открытое овальное окно
тируется за счет прогрессирующей гиперплазии и уменьшается изза снижения комплайнса гиперт
гипертрофии. Основной гемодинамической проб рофированного левого желудочка. Вледствие этого
лемой становится артериальная гипертензия в увеличивается кровоток через боталлов проток.
Глава 5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 49

Давление в левом желудочке повышено не адекват протеина. У плода и новорожденного это проявля
но степени стеноза, так как сброс крови слева ется гиперплазией и гипертрофией, однако после
направо через овальное окно предупреждает повы неонатального периода нарастание мышечной
шение давления диастолического наполнения ле массы происходит только за счет гипертрофии.
вого желудочка. Объем изгнания крови в аорту Этот процесс вовлекает факторы роста, активизи
уменьшается. Кровоснабжение гипертрофирован рованные растяжением ионных каналов, и адре
ного левого желудочка не адекватно его массе, нэргические медиаторы. В результате изменяется
имеет место субэндокардиальная ишемия. После генная экспрессия, вовлекая сократительные бел
рождения условия кровообращения ребенка с аор ки. Со временем этот процесс роста может стать
тальным стенозом ухудшаются. Периферическое вредным, приводя к ухудшению систолической и
сосудистое сопротивление возрастает, в частности, диастолической функции. Диастолическая дис
изза выключения из кровообращения бассейна функция является прямым последствием гиперт
низкого сосудистого сопротивления — плаценты. рофии, снижение систолической функции связа
При тяжелой степени стеноза, выраженной гипе но с недостаточной перфузией миокарда и разрас
ртрофии и уменьшении растяжимости левого же танием соединительной ткани.
лудочка сердечный выброс может быть снижен
ным, несмотря на увеличение давления наполне Дуктусзависимый системный кровоток
ния. В этих условиях градиент систолического дав
ления между левым желудочком и аортой ниже, В группе пороков с обструкцией путей оттока
чем у больных с нормальным сердечным выбро из левого желудочка встречается уникальная гемо
сом. Одновременное повышение давления в левом динамическая ситуация, когда системный крово
предсердии и легочных венах приводит к застою и ток полностью или частично обеспечивается через
отеку легких, снижается системная перфузия. При боталлов проток. Это бывает при гипоплазии ле
коарктации аорты  одной из аномалий, ограничи вых отделов сердца, перерыве дуги аорты, коарк
вающих сердечный выброс, ключевую роль в под тации аорты. Во внутриутробный период систем
держании периферической перфузии играет бо ная перфузия не страдает благодаря естественному
таллов проток, который способствует также умень току крови через проток из правого желудочка в
шению застоя в легких. Когда проток закрывается, аорту. После рождения закрытие протока приво
системный кровоток зависит только от работы ле дит к опустошению большого круга кровообраще
вого желудочка. ния, как это происходит при атрезии аорты. При
В постнатальной адаптации важная роль при перерыве дуги и коарктации аорты резко снижает
надлежит коронарному кровообращению. Увели ся кровоснабжение нижней половины тела. Пер
чение левого желудочка (гиперплазия, гипертро фузия верхней половины при этом может быть
фия и дилатация полости) сопряжено с увеличени снижена вторично, вследствие острой левожелу
ем потребности миокарда в кислороде. Снижение дочковой недостаточности.
сердечного выброса отражается также на объеме
коронарного кровотока, приводя к субэндокарди Обструкция выводного тракта
альной гипоксии. правого желудочка
При нерезком стенозе адаптивные процессы
обеспечивают достаточную системную перфузию, Стеноз легочной артерии в форме клапанного,
поэтому клинические признаки сердечной недос под и надклапанного сужения сопровождается
таточности отсутствуют, но гемодинамические на возникновением градиента давления на суженном
рушения прогрессируют. Скорость их развития за участке и правожелудочковой гипертензией. В тя
висит от степени стеноза и глубины вторичной желых случаях при интактной межжелудочковой
кардиомиопатии. Так, двустворчатый аортальный перегородке (ИМЖП) давление в правом желу
клапан вначале ни клинически, ни гемодинами дочке может превысить системное. Поскольку
чески себя не проявляет. Однако через много лет градиент давления является также функцией объе
развивается умеренная или даже выраженная ма кровотока, он увеличивается при шунте крови
обструкция выхода из левого желудочка. Гипер слева направо и уменьшается при сбросе справа
трофия является адекватным адаптационным ме налево. Кривая давления в правом желудочке при
ханизмом, пока нагрузка на желудочек не чрез обретает остроконечную форму (в фазу изометри
мерна. Увеличение изометрического вентрику ческого сокращения), а в легочной артерии — уп
лярного напряжения, а также удлинение сократи лощенную. Конечнодиастолическое давление в
тельных элементов миокарда стимулируют синтез правом желудочке имеет тенденцию к повышению
50 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

в зависимости от степени его гипертрофии. Соот развитие. У старших пациентов сердечный выброс
ветственно этому повышается давление в правом на физическую нагрузку не возрастает адекватно
предсердии с преобладанием Аволны и возникает потребностям.
веноартериальный сброс через овальное окно. Обструкция путей притока правого желудочка.
Уже у плода СЛА приводит к гипертрофии пра Стеноз правого АVклапана редко бывает самос
вого желудочка, уменьшению его полости и разме тоятельной аномалией и обычно наблюдается при
ров трехстворчатого клапана. Физиологический гипоплазии правого желудочка, обусловленной
поток крови через овальное окно увеличивается. стенозом или атрезией легочной артерии. Изредка
При тяжелой обструкции может произойти ревер аномалия Эбштейна встречается в форме стеноза
сия тока крови через боталлов проток и вместо смещенного клапана, а не типичной для нее фор
нормального праволевого возникает переток ме несмыкающихся створок. Трикуспидальный
крови из аорты в легочную артерию. Проток меня стеноз повышает давление в правом предсердии и
ет пространственное направление, становясь вер приводит к системному венозному застою, если
тикальным, как при тетраде Фалло. При умерен отсутствует овальное окно или размеры его недос
ном стенозе фетальное направление потоков кро таточны для разгрузки правого предсердия в левое.
ви обычное, компенсаторная гипертрофия желу Имеется диастолический градиент давления меж
дочка обеспечпвает нормальное кровообращение ду правым предсердием и желудочком. При нали
плода и новорожденного. чии овального окна отмечается артериальная ги
У новорожденного с тяжелым сужением или ат поксемия.
резией клапана легочноартериальный кровоток Малый трехстворчатый клапан нарушает гемо
становится дуктусзависимым, сохраняется сброс динамику плода, которая характеризуется измене
крови через овальное окно справа налево, так как нием распределения потока венозной системной
это единственный путь опорожнения правого крови между правым желудочком и левым пред
предсердия. Эта гемодинамическая ситуация кли сердием в пользу последнего.
нически проявляется правожелудочковой сердеч
ной недостаточностью и гипоксемией. Регургитация на AV:клапанах
В противоположность аортальному стенозу
умеренное сужение легочной артерии не прогрес Недостаточность левого AVклапана встречается
сирует, физическая работоспособность не сниже как отдельная аномалия и как компонент других
на, тогда как при резком стенозе легочный крово пороков: эбштейноподобной аномалии левого
ток при нагрузке не увеличивается, поэтому рабо AVклапана при инверсии желудочков (так назы
тоспособность ограничена. ваемая корригированная ТМA), АВСД, а также
как следствие инфаркта папиллярной мышцы при
Обструктивные аномалии отхождении левой коронарной артерии от легоч
путей притока желудочков ного ствола. Физиологические изменения зависят
от объема регургитации и заключается в объемной
Обструкция путей притока левого желудочка перегрузке левого желудочка и предсердия, увели
объединяет по функциональным параметрам та чении давления наполнения и дилатации левых
кие аномалии, как трехпредсердное сердце, суже отделов сердца. Застой крови и отек легких спосо
ние устьев легочных вен, наружное сдавление или бствуют повышению ЛСС. Регургитация снижает
удлинение легочных венозных путей при ТАДЛВ в системный кровоток, особенно при повышенном
правое предсердие, различные формы митрально периферическом сопротивлении, например, при
го стеноза. При всех вариантах обструкции имеет сопутствующей коарктации аорты. За исключени
место градиент диастолического давления между ем случаев инфаркта папиллярных мышц систо
легочными венами и левым желудочком. Последо лическая функция левого желудочка обычно нор
вательно против тока легочной венозной крови мальна при нарушенном диастолическом резерве.
повышается давление в легочных венах, в легоч В неонатальном периоде растяжение левого
ной артерии, правом желудочке, правом предсер предсердия может стать причиной недостаточнос
дии и полых венах, вызывая застой в малом и ти клапана овального окна, сброса крови слева
большом кругах кровообращения. направо и вследствие этого снижения системного
В клинической картине преобладают признаки кровотока.
застоя и отека легких. Снижение притока крови в Обычно митральная недостаточность со време
левый желудочек ухудшает кровоснабжение жиз нем прогрессирует изза постепенного растяже
ненно важных органов и задерживает физическое ния клапанного кольца. Систолическая функция
Глава 5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 51

снижается, усиливается легочный и системный зии вследствие дилатации легочного ствола и как
застой. Растяжение левого предсердия становится осложнение хирургической коррекции обструк
фактором риска тромбообразования и предсерд ции выdодного тракта правого желудочка. Недос
ных нарушений ритма. таточность клапана наиболее значима при высо
Недостаточность правого AVклапана наиболее ком ЛСС. Диастолическое давление в легочном
выражена у плода и сразу после рождения, когда стволе снижено и равно конечнодиастолическо
ЛСС высокое. Во внутриутробном периоде эта му давлению в правом желудочке. Увеличение
аномалия усиливает ток крови через овальное ок ударного объема может быть причиной систоли
но и является причиной периферических отеков и ческого градиента на клапане.
асцита (фетальная водянка). После рождения циа Во внутриутробном периоде недостаточность
ноз и системный застой сохраняются в течение клапана может привести к правожелудочковой
нескольких недель, пока не снизится ЛСС. застойной сердечной недостаточности и водянке
Резко увеличенное сердце сдавливает легкие в плода вследствие объемной перегрузки желудочка
период их внутриутробного развития, вызывая их и растяжения правого предсердия. При синдроме
гипоплазию. После родов это может быть причи отсутствия клапана легочной артерии резко рас
ной развития дыхательной недостаточности. ширенные легочные артерии, находящиеся под
системным систолическим давлением, сдавлива
Регургитация на полулунных клапанах ют магистральные дыхательные пути. Эта анома
лия изредка встречается при тетраде Фалло. В кли
Изолированная недостаточность аортального нической картине преобладают респираторные
клапана встречается редко. Обычно она сочетается симптомы.
с аортальным стенозом или ДМЖП (аномалия Ятрогенная недостаточность клапана легочной
Laubry–Pezzi). При умеренной и выраженной сте артерии развивается согласно тем же гемодинами
пени порока дилатируется полость и гипертрофи ческим механизмам, что и врожденная, приводя
руются стенки левого желудочка, повышается дав со временем к снижению сердечного выброса. Ди
ление наполнения, снижается его сократимость, латация правых отделов сердца может ухудшить
проявляющаяся увеличением конечносистоли также наполнение левого желудочка в силу содру
ческого объема. Большая утечка крови в левый же жественного взаимодействия. Это может привести
лудочек приводит к снижению диастолического к возрастанию давления наполнения левого желу
давления в аорте, особенно при физической наг дочка и его недостаточности. Необходимость
рузке, и ухудшению коронарной перфузии. Повы трансанулярной пластики правого желудочка при
шение давления в левом предсердии клинически коррекции тетрады Фалло с гипоплазией клапан
проявляется застоем и отеком легких. ного кольца является нерешенной проблемой кар
Недостаточность клапана легочной артерии диохирургии и делает лечение этого порока в оп
встречается при синдроме отсутствия клапана ле ределенном смысле паллиативным.
гочной артерии, при высокой легочной гипертен
Глава 6

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ


ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Термином «легочная гипертензия» (ЛГ) опре Увеличенный легочный кровоток


деляют состояние, при котором среднее давление Ацианотические пороки
в легочной артерии превышает 25–30 мм рт.ст. • ДМЖП
при нагрузке. Конференция в Эвиане в 1998 г. пе • АВСД
ресмотрела классификацию ЛГ с учетом болезни, • ОАП
приведшей к ее развитию (1, 2). Различают первич • ДМПП
ную (семейную или спорадическую) ЛГ и вторич • Дефект аортолегочной перегородки
ную, обусловленную различными заболеваниями. Цианотические пороки
При первичной ЛГ причина ее возникновения не • ТМА с ДМЖП
идентифицируется. Объяснимыми причинами • ОАС
вторичной ЛГ являются: коллагеновая болезнь со • Одножелудочковое сердце (с увеличен
судов, врожденные сердечнолегочные шунты ным легочным кровотоком)
(синдром Эйзенменгера), портальная гипертен Повышение давления в легочных венах
зия, ВИЧинфекция, применение лекарственных • Коарктация аорты (при диастолической
средств, вызывающих анорексию (фенфлюра дисфункции левого желудочка)
мин), и персистирующая ЛГ новорожденных. Ле • Комплекс Shone
гочная гипертензия может быть вызвана диасто • Митральный стеноз
лической дисфункцией левого желудочка различ • Надклапанное митральное кольцо
ной этиологии, респираторными заболеваниями, • Трехпредсердное сердце
гипоксемией (альвеолярная капиллярная диспла • Сужение легочных вен
зия, обструкция верхних дыхательных путей), хро • ТАДЛВ
ническим тромбозом или эмболией легочных со Цианотические пороки сердца
судов (серповидноклеточная анемия, тромбофле • ТМА
биты при варикозном расширении вен нижних • Тетрада Фалло (АЛА с ДМЖП)
конечностей) и заболеваниями, связанными с Аномалии легочных артерий и легочных вен
прямым повреждением легочных сосудов, такими, • Отхождение легочной артерии от аорты
как саркоидоз и паразитарное заболевание шисто • Одностороннее отсутствие легочной артерии
сомоз. • Синдром ятагана
Легочная гипертензия является одним из тяже Паллиативные шунтирующие операции
лых проявлений гемодинамических нарушений • Анастомоз Waterstone
при ВПС, приводящих к развитию обструктивной • Анастомоз Potts
болезни легочных сосудов (ОБЛС). Без ранней • Анастомоз Blalock–Taussig
коррекции пороков она встречается в тяжелой Дефект межжелудочковой перегородки являет
форме приблизительно у 30% детей с ВПС. Легоч ся наиболее частым пороком, при котором встре
ная гипертензия должна быть предметом особого чается легочная гипертензия. При другом пороке с
внимания и терапевтического воздействия врачей левоправым шунтированием — АВСД — легочная
на всех этапах лечения — дооперационном, во вре гипертензия быстро прогрессирует в ОБЛС. Воз
мя операции и после нее. К сожалению, в некото раст, при котором эти аномалии приводят к необ
рых случаях она может сохраняться и даже прог ратимым изменениям легочных сосудов, разли
рессировать, несмотря на адекватное хирургичес чен. У большинства больных с ДМЖП и ОАП эти
кое лечение. Ниже приведены ВПС, сопровожда изменения не развиваются до 2летнего возраста.
ющиеся ЛГ. Однако у пациентов, проживающих на высоко
54 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

горье, ОБЛС развивается раньше. Синдром Дауна щая аорта с правой легочной артерией) или Potts
существенно ускоряет прогрессирование ЛГ. Хро (нисходящая аорта с левой легочной артерией) и
нические легочные заболевания также способ реже (10%) — при подключичнолегочных анасто
ствуют озлокачествлению ЛГ. В отличие от мозах Blalock–Taussig.
ДМЖП, менее чем у 20% больных с ДМПП разви Легочная гипертензия встречается и при забо
вается необратимая ЛГ, если коррекция порока не леваниях, не связанных с ВПС. Основными пато
выполнена до 3й декады жизни. генетическими механизмами ее развития являют
Пороки, сопровождающиеся повышением дав ся острая или хроническая гипоксия и обуслов
ления в легочных венах, обычно приводят к ленное разными причинами уменьшение легочно
развитию ЛГ. Она может быть при рождении, и сосудистого русла.
как правило, исчезает после коррекции порока.
Однако у некоторых больных с врожденным мит ЛЕГОЧНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ В НОРМЕ
ральным стенозом или с ТАДЛВ изменения в ле
гочных сосудах могут быть необратимыми. Распределение легочного кровотока в норме
При цианотических пороках ЛГ также не явля
ется редкостью. У многих больных этой группы Поддержание сосудистого тонуса и распределе
уменьшено количество внутриацинарных артерий ние крови в легких в норме осуществляется мно
и снижено альвеолярноартериальное соотноше гими механизмами. Они обеспечивают базовый
ние. Это наблюдается при тетраде Фалло и других уровень ЛСС и давления при увеличении легочно
пороках со сниженным легочным кровотоком. го кровотока. При нагрузке давление в легочной
При аномалиях, для которых характерно соче артерии несколько повышается и одновременно
тание увеличенного легочного кровотока с циано снижается ЛСС. Это происходит за счет пассивно
зом, ОБЛС развивается особенно быстро. У паци го растяжения и открытия «пустых» артериол.
ентов с при наличии ТМА с ДМЖП или ОАП, Распределение кровотока в легких зависит от
ОАС, одножелудочковым сердцем с увеличенным соотношения нескольких параметров: давления в
легочным кровотоком обструктивные изменения легочной артерии, давления в легочных венах, гра
легочных сосудов развиваются в младенческом витации и альвеолярного давления. В вертикаль
возрасте, если порок не устранен к 4–6 мес жизни. ном положении кровоток в различных регионах
При аномалиях легочных артерий имеют место легких не одинаков. Нижние отделы легких полу
уникальные механизмы развития ЛГ. При отхож чают наибольшее количество крови. В верхних от
дении одной легочной артерии от аорты делах легких альвеолярное давление превышает
(hemitruncus) давление в артерии, отходящей от легочное артериальное и венозное давления, что
правого желудочка, равно или превышает давле приводит к коллапсу легочных капилляров. В
ние в артерии, берущей начало от аорты. Эта сод средних отделах давление в легочной артерии пре
ружественная гипертензия обусловлена вазоспас вышает давление в альвеолах, которое выше, чем
тическим рефлексом из левого предсердия, нахо давление в легочных венах, поэтому в состоянии
дящегося под повышенным давлением. Хирурги покоя легочный кровоток в этой зоне выше, чем в
ческий реанастомоз аномально отходящей легоч верхних отделах. В нижних отделах легких давле
ной артерии с легочным стволом нормализует дав ние в легочной артерии и в венах превышает дав
ление и в контралатеральной артерии. Односто ление в альвеолах и кровоток определяется разни
роннее отсутствие легочной артерии сопровожда цей давления в путях притока и оттока. Кровоток в
ется ЛГ изза уменьшения объема сосудистого ло различных зонах легких зависит от изменения гид
жа. Она особенно выражена у детей, проживаю ростатического давления. В положении лежа ле
щих на высокогорье. гочный кровоток приблизительно одинаков во
Аномалии легочного венозного возврата, всех зонах.
например синдром ятагана (scimitarsyndrome), при Давление в легочной артерии и легочный кро
котором правые легочные вены дренируются в воток находятся в логарифмической зависимости.
нижнюю полую вену, сопровождаются ЛГ вслед Можно выделить 3 фазы ЛГ. В 1й фазе начальное
ствие шунтирования ДМЖП, сужения легочной увеличение кровотока вызывает быстрое повыше
вены и уменьшения легочного сосудистого русла. ние давления, которое преодолевает давление отк
Паллиативные шунтирующие операции, вы рытия резистивных сосудов. Во 2й фазе происхо
полняемые для увеличения легочного кровотока, дит более медленное повышение давления при
иногда осложняются ЛГ. Чаще всего (30%) это увеличении кровотока. В 3й фазе все сосуды за
наблюдается при анастомозе Waterstone (восходя полнены кровью и максимально расширены.
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 55

Дальнейшее увеличение кровотока, в 3–4 раза же целый ряд органов и систем — корковый и моз
превышающее норму, приводит к линейному уве говой слои надпочечников, юкстамедуллярный
личению давления в легочной артерии. аппарат почек, вегетативная нервная система и
т.д. Многоконтурная система регуляции и стаби
Регуляция тонуса легочных сосудов в норме лизации включает в себя целый ряд подсистем.
Эта система состоит из множества гуморальных и
Решающую роль в поддержании нормального нервных контуров регуляции тонуса сосудов и,
сосудистого тонуса играет эндотелий сосудов. Эн несмотря на заложенную надежность в виде мно
дотелиальные клетки легочных сосудов отвечают гократного дублирования, достаточно легко уяз
на различные воздействия продукцией вазодила вима именно в силу ее большой сложности (Со
таторов и вазоконстрикторов, а также цитокинов ловьев, 2003).
и факторов роста. Эндотелий выделяет множество В 1980 г. Furchgott и Zavadski (6) открыли эндо
вазоактивных факторов, таких, как оксид азота, телиальный релаксирующий фактор неизвестной
эндотелин, простоциклин, активатор тканевого природы, играющий огромную роль в регуляции
плазминогена, ингибитор активатора плазминоге сосудистого тонуса в различных бассейнах сосу
на I типа, тромбомодулин, гепаринсульфатные дистой системы, который затем был идентифици
гликозаминогликаны, фактор Willebrand, факторы рован как оксид азота — NO (7, 8). Молекула NO
роста и цитокины. Стимуляторами эндотелиаль занимает место общепризнанного регулятора жиз
ной продукции медиаторов, которые влияют на ненных функций на различных уровнях — от мо
тонус сосудов через специфические рецепторы, лекулярного и клеточного до системного. В насто
являются повышенное напряжение сдвига (shear ящее время активно изучается роль эндотелиаль
stress), увеличенный легочный кровоток, растяже ных факторов и прежде всего NO в патогенезе ЛГ
ние легочных сосудов, гипоксия, ацидоз, фибрин, и легочных гипертонических кризов. Оксид азота
воспалительные субстанции, АТФ, брадикинин, также ингибирует функцию тромбоцитов и обла
ацетилхолин. дает антимитогенными свойствами (9). Образова
Уровень сосудистого тонуса в норме и при па ние NO стимулируют многие субстанции эндоте
тологии определяется балансом дилататорных лиального происхождения, такие, как кислород,
(простоциклин, эндотелиальный релаксирующий ацетилхолин, брадикинин, гистамин, а также та
фактор, эндотелиальный гиперполяризующий лазолин, напряжение сдвига (shear stress) (10–13).
фактор) и констрикторных (эндотелины, тром Оксид азота вызывает релаксацию гладкой мус
боксан А2, эндотелиальный констрикторный фак кулатуры сосудов путем активации фермента син
тор неизвестной природы) факторов эндотелиаль теза — растворимой гуанилатциклазы (ГЦ) в глад
ного происхождения. Снижение синтеза и выде комышечных клетках, которая катализирует прев
ления дилататорных факторов и/или увеличение ращение гуанозин трифосфата (ГТФ) в клеточный
синтеза констрикторных в какомто определен посредник (месенджер) циклический гуанозин
ном участке сосудистого русла приводит к локаль монофосфат (цГМФ)(14) (рис. 1).
ному (например, в легочном сосудистом русле) ва Эндотелийзависимые субстанции активируют
зоспазму. Многие факторы неэндотелиального NOсинтазу (NOS), что увеличивает продукцию
происхождения являются вазоактивными. Так, NO эндотелиальными клетками. При поврежде
лейкотриены являются мощными вазоконстрик нии эндотелия этот механизм нарушен и может
торами, а АТФзависимые каналы К+ могут иг быть искусственно шунтирован ингаляционным
рать роль в легочной вазодилятации. Когда специ NO. Оксид азота свободно диффундирует в подле
фический агент активирует АТФзависимые кана жащую гладкомышечную клетку и с помощью
лы К+ в гладкомышечных клетках, мембрана ги фермента — растворимой ГЦ стимулирует продук
перполяризуется и угнетается вход кальция через цию вторичного мессенджера цГМФ, вызываю
кальциевые каналы (3). В эндотелиальных клетках щего вазодилатацию через цГМФзависимые про
активация калиевых каналов приводит к актива теинкиназы. Циклический гуанозинмонофосфат с
ции кальциевых каналов. Увеличение входа каль помощью фермента 3',5'фосфодиэстеразы (3',5'
ция в эндотелиальную клетку может стимулиро ФД) деградирует в неактивный метаболит 5'
вать образование оксида азота (4). Таким образом, ГМФ.
активация АТФчувствительных К+ каналов мо Расслабляющий эффект последнего за счет
жет расширять легочные сосуды двумя различны цГМФзависимых протеинкиназ на гладкие мыш
ми механизмами (5). цы реализуется главным образом посредством
В регуляцию сосудистого тонуса вовлечен так снижения концентрации кальция в цитозоле (15).
56 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 1. Схема механизма образования и действия NO

Физиологическая деградация цГМФ осуществля ответа, однако может иметь и патофизиологичес


ется при участии фермента 3',5'ФД, превращая кое значение.
его в неактивный 5'гуанозинмонофосфат Оксиду азота принадлежит важная роль в регу
(5'ГМФ). Существует также цГМФнезависимый ляции базового легочного и системного сосудис
механизм релаксации гладких мышц сосудов под того сопротивления (17). Поскольку NO действует
непосредственным влиянием NO. Он связан со на гладкую мускулатуру через цГМФ, медикамен
способностью NO прямо нитрозилировать кле тозное ингибирование фосфодиэстеразы (напри
точные белки и реализуется посредством сниже мер дипиридамолом, силденафилом), участвую
ния чувствительности сократительных белков щей в деградации цГМФ, может усилить NOзави
гладких мышц к ионам кальция (Соловьев и симую вазодилатацию (18, 19).
соавт., 1996). Эндотелин (ЭТ) является мощным вазоактив
Оксид азота синтезируется ферментативно из ным пептидом эндотелиального происхождения,
аминокислоты Lаргинина при участии NOS, ко впервые описанным в 1988 г. Yanagisawa и со
торая катализирует окислительное превращение авторами (20). Эндотелины представляют собой
субстрата в Lцитруллин и NO. Последний быстро семейство изопептидов (ЭТ1, ЭТ2, ЭТ3) разно
инактивируется в результате окисления и некото го происхождения и действия. Эндотелин1
рое время существует в виде стабильных метабо представлен в организме наибольшим количест
литов — нитрит и нитратанионов (NO2– и вом и является наиболее изученным. Он продуци
NO3–). Одним из путей образования нитратанио руется главным образом эндотелиальными клет
на является взаимодействие NO с гемоглобином ками путем конверсии проэндотелина1 в ЭТ1 с
(9). Выделяют 3 изоформы NOсинтазы: нейро помощью специфических эндопептидаз, эндоте
нальную (nNOS), эндотелиальную (еNOS) и мак линконвертирующих ферментов. Факторами,
рофагальную, или индуцибельную (iNOS). Назва индуцирующими повышенную продукцию ЭТ1,
ние «NOS» вовсе не отражает место ее строгой ло являются увеличение напряжения сдвига или дав
кализации. Среди них первые 2 кальцийзависи ления и гипоксия (21–24). Воздействия ЭТ1 на
мые (16) и являются конститутивными. Конститу сосудистый тонус опосредованы по крайней мере
тивные NOS (сNOS), функционально связанные с двумя ЭТрецепторами — ЭТА и ЭТВ (25). ЭТАре
плазматической мембраной, экспрессированы цепторы расположены на гладкомышечных клет
постоянно и обеспечивают наличие физиологи ках сосудов и опосредуют вазоконстрикцию, в то
чески адекватных количеств NO. Активация время как ЭТВрецепторы опосредуют вазодилата
iNOS, которая индуцируется провоспалительны цию (26).
ми цитокинами (интерферонγ, интерлейкинβ) и Эйкозаноиды — лейкотриены и простагландины
бактериальными полисахаридами, в течение 4–6 — являются вазоактивными метаболитами арахи
ч, вызывает генерацию чрезмерных количеств NO. доновой кислоты. В клетках эндотелия арахидо
Это играет важную роль в реализации иммунного новая кислота метаболизируется через липокси
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 57

геназный путь с образованием лейкотриенов или катехоламины, гистамин, серотонин, ангиотензин


через циклооксидазный путь с образованием II, брадикинин, простагландины, тромбоксан, ва
простагландинов. Простациклин является мощ зопрессин, ацетилхолин, вазоактивный кишеч
ным простогландином, который вызывает вазо ный пептид, субстанция Р, АТФ, тромбоцитоак
дилатацию через увеличение продукции цАМФ, тивирующий фактор — не оказались причастными
он также ингибирует агрегацию тромбоцитов. к гипоксической вазоконстрикции (39). Последу
Лейкотриен тромбоксан, как и простациклин, об ющие исследования показали, что гипоксическая
разуется в эндотелиальных клетках, хотя главным легочная вазоконстрикция частично обусловлена
источником его являются тромбоциты. Он оказы притоком кальция в клетки через потенциалзави
вает противоположное простациклину действие, симые каналы и инициирована гипоксическим уг
являясь вазоконстриктором и проагрегантом. нетением выхода калия, который вызывает мемб
Продукция обоих эйкозаноидов стимулируется ранную деполяризацию (40–45). Реакция сосудов
напряжением сдвига (27). на гипоксию различна и зависит от многих факто
Представления о роли повреждения эндотели ров, включая степень мускуляризации легочного
альной функции способствовали разработке но сосудистого русла (46), базовый сосудистый тонус
вых подходов к терапевтическому лечению ЛГ. (47), пол (48), концентрацию водородных ионов
Применение NO и простациклина (28–33) выте (49), гематокрит.
кало из установленного факта снижения продук Хроническая гипоксия приводит к ремоделиро
ции этих вазодилататоров. Попытки противодей ванию легочных сосудов, механизмы которого не
ствовать сосудосуживающему эффекту повышен известны. Оно проявляется гипертрофией мышеч
ного уровня тромбоксанов путем применения ан ного слоя дистальных легочных артерий и, как
тагонистов рецепторов тромбоксана и ингибито следствие, — легочной гипертензией. Гипоксичес
ров синтетазы тромбоксана обнаружили сниже кая полицитемия также способствует повышению
ние ЛСС (34). Наконец, внедрение антикоагуля давления в легочных сосудах. Хроническая гипок
нтной терапии привело к клиническому улучше сия способствует распространению гладкой муску
нию и удлинению продолжительности жизни латуры дистально на легочные артериолы диамет
больных (35). Ведется разработка новых лекар ром менее 100 мкм, которые в норме содержат
ственных средств, обладающих свойствами анта только эластический слой. Кроме гипоксии изме
гонистов эндотелина, которые могут оказаться нения микрососудов вызывает сама легочная ги
эффективными в лечении ЛГ. пертензия. Легочный гипертонический синдром,
связанный с гипоксией, в эксперименте на живот
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ных удавалось смягчить такими субстанциями, как
И МОРФОЛОГИЯ ЛГ гепарин, блокаторы кальциевых каналов, βблока
Гипоксическая легочная вазоконстрикция торы, ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента, ингибиторы циклооксигеназы и липок
Гипоксия как фактор, вызывающий сужение сигеназы, мусорщики гидроксильных радикалов,
легочных сосудов, известна более 100 лет. Точный ингибиторы орнитиновой декарбоксилазы (50) и
механизм гипоксической вазоконстрикции неиз антагонисты эндотелина (51). Механизмы ингиби
вестен. Локальная гипоксия легких действует как рования пролиферации гладкой мускулатуры эти
гомеостатический механизм, направленный на от ми субстанциями различны, что свидетельствует о
ведение легочного кровотока от плохо вентилиру существовании множественных факторов, способ
емых участков легких, поддерживая вентиляцион ствующих развитию гипоксической ЛГ.
ноперфузионные соотношения. Этим объясняет Реакция на острую гипоксию быстрая и обра
ся гипоксическая легочная вазоконстрикция. В тимая, в то время как ответ на хроническую гипок
ответ на гипоксический эпизод давление в легоч сию может быть частично необратимым и требует
ной артерии повышается в течение нескольких се более продолжительного времени для возвраще
кунд. Эта реакция сосудов выражена при альвео ния к нормальному состоянию (52).
лярной гипоксии более ярко, чем при легочноар Гипоксия и связанное с ней увеличение кле
териальной гипоксии (36, 37). Предполагается, точной пролиферации сопровождяется увеличе
что гипоксия приводит к деполяризации мембран нием синтеза ДНК, продукции матриксных бел
ного потенциала гладкомышечной клетки сосуда, ков, усилением эластолитической активности и
стимулируя вхождение кальция в клетку через по изменением фенотипа синтеза белков, отличных
тенциалзависимые кальциевые каналы (38). Ни от сократительных белков актина и миозина (сок
один из известных вазоактивных медиаторов — ратительный фенотип), в пользу синтеза внекле
58 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

точных матриксных белков (синтетический фено характерными для них частыми респираторными
тип) (53). Гипоксия может также стать причиной инфекциями и ночной обструкцией верхних дыха
снижения количества βрецепторов и способнос тельных путей, усиливающими гипоксический
ти продуцировать цАМФ (54). компонент.
Риск возникновения ОБЛС существует также у
Структурная основа ЛГ больных с цианотическими пороками сердца при
наличии хирургически созданных системноле
В 1958 г. Heath и Edwards (55) дали классичес гочных шунтов (60).
кое описание прогрессирующего характера струк Ряд исследователей пытались дать количест
турных изменений легочных сосудов, разделив их венную оценку степени гипертрофии медии, од
на 6 стадий (рис. 2). нако эти измерения не коррелировали тесно с до
Стадии I (гипертрофия медии) и II (клеточная операционным уровнем ЛСС и с его изменениями
пролиферация интимы) являются начальными и, после операции (61). С возрастом структура аци
возможно, обратимыми. Стадия III характеризует нарных артерий изменяется за счет распростране
ся окклюзирующими просвет изменениями — ния мышечного слоя к периферии (62). Артерии,
дальнейшим утолщением медии за счет пучков не содержавшие мышечного слоя, становятся час
продольных мышц, гиперплазии интимы и фиб тично мышечными, а позднее — полностью мус
розноэластической ткани. Стадия IV — истонче куляризированными. При рождении мышечные
ние медии (на рисунке показанное стрелкой), ди артерии толстостенны, однако в течение несколь
латация сосуда, окклюзия его просвета фиброзной ких дней самые узкие из них расширяются, дости
тканью. Стадия III в лучшем случае частично об гая такого же диаметра, как у взрослых. К 4месяч
ратимая, IV — абсолютно необратима. Стадии V и ному возрасту этот процесс завершается вовлече
VI являются терминальными — возникают ангио нием артерии большего диаметра. Увеличиваются
матозные изменения в виде множественных тон количество и размеры артерий; особенно быстро
костенных сосудов, которые продолжаются в ка это происходит в младенческом возрасте. Хотя
пилляры стенок альвеол (V), фибриноидный нек альвеолы также пролиферируют, соотношение
роз и тяжелый реактивный воспалительный эксу альвеол к артериям уменьшается с 20:1 у новорож
дат во всех слоях сосуда (VI). Терминальные ста денных до 8:1 в раннем детском возрасте, сохраня
дии (IV–VI) чаще обнаруживаются у детей стар ясь таковым в последующем (рис. 3).
шего возраста. При ДМЖП с ЛГ на ангиограммах артерии в
Структурные изменения, которые соответству корне легких дилатированы и сужены к перифе
ют высокому и фиксированному ЛСС, реже обна рии. При микроскопических исследованиях ле
руживаются у младенцев и детей младшего возрас гочного сосудистого русла гладкая мускулатура
та, хотя они отмечаются при некоторых ВПС, та медиального слоя быстро распространяется на со
ких, как ТМА с ДМЖП и даже с интактной меж суды, которые в норме не являются мышечными.
желудочковой перегородкой. Любопытно, что Перинатальная регрессия гипертрофии гладкой
прогрессирование ОБЛС отмечали даже после ус мускулатуры не происходит, и наоборот, гиперт
пешной хирургической коррекции ТМА (56, 57). У рофия медии увеличивается. Нарушается нор
младенцев с большим ДМЖП обструктивная мальный рост артериальной сети, в то же время
болезнь развивается рано. У детей с АВСД (58, 59) дифференциация и увеличение числа альвеол про
она особенно быстро прогрессирует даже в возрас исходят без отклонения от нормы. Морфометри
те до 6 мес. Характерно, что раннее развитие нео ческий метод исследования характера мускуляри
перабельности отмечается при пороках, гемодина зации, числа и размеров артериальных микрососу
мической особенностью которых является сочета дов в биоптатах легких имеет преимущества перед
ние гиперволемической гипертензии и гипоксе другими морфологическими исследованиями, так
мии. Кроме перечисленных пороков к ним отно как изменения во всех отделах легких одинаковы.
сятся ОАС, единственный желудочек сердца и ат
резия трехстворчастого клапана с гипертензией, Структура эндотелиальных клеток при ЛГ
ТАДЛВ. Скорость развития ОБЛС даже в пределах
одной нозологической формы индивидуальна, При электронной микроскопии легочных би
несмотря на сходные гемодинамические условия. оптатов, взятых у пациентов, у которых диагнос
Причина этого неизвестна. Не до конца выяснены тирован ВПС в сочетании с ЛГ, обнаружены
причины быстрого прогрессирования ОБЛС у де структурные изменения эндотелиальных клеток.
тей с синдромом Дауна. Возможно, это связано с Они являются причиной дисфункции эндотелия,
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 59

Рис. 2. Классификация изменений легочных сосудов при гипертензии по Heath–Edwards (Wagenvoort, Heath, Edwards. The
pathology of the pulmonary vasculature. Springfield Illinois; Charles C Thomas, 1964)

которая проявляется повышением реактивности эндотелиальные клетки вытягиваются в направле


легочных сосудов и играет важную роль в патоге нии кровотока («вельвет») (рис. 4).
незе прогрессирующей болезни легочных сосудов Таким образом, уже на ранней стадии течения
(63, 64). При сканирующей электронной микрос порока цитоскелет нарушен. Эндотелиальная по
копии у детей с увеличенным легочным кровото верхность гипертензивных толстостенных легоч
ком уже к 2месячному возрасту поверхность эн ных артерий имеет канатовидную текстуру, когда
дотелия напоминает гладкомышечные клетки — клетки образуют скрученные гребни с глубокими
60 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Алв/Арт при хронической перегрузке артериального и ве


нозного звеньев МКК.
Прежде всего, следует подчеркнуть два очевид
ных, но часто упускаемых из вида основополагаю
щих обстоятельства. Вопервых, главной функци
(20:1) (12:1) (6:1) ональной единицей кровеносной системы являет
АС
АП ся капилляр, так как именно на уровне капилля
ров и частично — посткапиллярных венул осуще
РБ ствляется обмен веществ между кровью и тканями
ТБ в большом круге кровообращения (БКК) и между
Новорожденный 2 года Взрослый кровью и воздухом альвеол в МКК. Поэтому все
Норма местные и системные регуляторные механизмы
(25:1) сердечнососудистой системы направлены прямо
или опосредованно на поддержание в капиллярах
оптимальной для метаболизма скорости кровото
ка. Замедление продвижения эритроцитов по ка
пилляру привело бы в БКК к элиминации кисло
ДМЖП 2 года рода из крови в ткань на артериальном конце ка
Высокие давление и ЛСС пилляра, тогда как дистальный сегмент оказался
бы в условиях гипоксии, от чего пострадали бы не
Рис. 3. Схема возрастных морфометрических изменений только тканевые элементы, но и сами капилляр
легочных сосудов в норме и при ДМЖП с гипертензией:
распространение мышечных артерий к периферии и изме$
ные структуры, с целым каскадом последующих
нение альвеолярно$артериальных соотношений (ТБ — арте$ изменений. Ускоренное движение крови по ка
рия, сопровождающая терминальную бронхиолу, РБ — ар$ пиллярам практически эквивалентно шунтирую
терия, сопровождающая респираторную бронхиолу, АП — щему кровотоку, когда эритроциты и компоненты
артерия, сопровождающая альвеолярный проток, АС — ар$ плазмы минуют зону микроциркуляторого русла
терия, сопровождающая альвеолярную стенку, Алв/Арт —
альвеолярно$артериальное соотношение)
(МЦР), пригодную для метаболизма, не успев в
полной мере реализовать этот метаболизм. Такая
впадинами. У пациентов с выраженными измене ситуации возникает при значительном повыше
ниями легочных сосудов эндотелиальная поверх нии давления крови на артериальном конце ка
ность напоминает бахрому — высокие гребни че пилляра. Она также чревата опасностью перерас
редуются с узкими глубокими скрученными щеля тяжения капилляров многорядным потоком эрит
ми, поэтому эндотелий гипертензивных легочных роцитов, из которых элементы, находящиеся в
сосудов представляет собой грубую выстилку по центре потока, не соприкасаются с эндотелием и
сравнению с эндотелием нормотензивных арте потому исключены из процесса обмена веществ.
рий и нарушает нормальное взаимодействие прис Избыточность капиллярного кровенаполнения и
теночных элементов крови — тромбоцитов и лей скорости капиллярного кровотока предотвраща
коцитов — с сосудистой стенкой. Это приводит к ется констрикцией прекапиллярных сфинктеров,
освобождению вазоконстрикторных субстанций и артериол и артерий мышечного типа. При включе
усилению митогенеза в гладкомышечных клетках нии в патологический процесс многих органов и
(65). Субэндотелий мышечных артерий также из тканей вазоспазм артерий МЦР может привести к
менен за счет деградации и неосинтеза внутренней значительному повышению давления в крупных
эластической пластинки. артериях и перегрузке сердца, что чревато ослож
нениями и для МЦР, поэтому существует целая
Патогенез структурных изменений легких система механизмов вазодилатации, которая
при ВПС с гипертензией малого круга вместе с вазоконстрикторными реакциями позво
кровообращения (МКК) ляет до определенного предела сохранять баланс
«интересов» капилляров, с одной стороны, и более
Выше был проведен подробный анализ физио крупных структур сердечнососудистой системы
логических механизмов регулирования легочного — с другой.
кровотока, а также событий, развивающихся в Вовторых, следует иметь в виду, что при лю
МКК при ЛГ. Важно проследить последователь бых процессах, происходящих в МКК, в капилля
ность и взаимосвязь этих событий, представить ры системы легочной артерии поступает не арте
основные виды структурных изменений легких риальная, а венозная кровь с очень низким содер
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 61

а б

Рис. 4. Сканирующая электронная микрофотография.


Прогрессирующее повреждение эндотелия при легочной
гипертензии: а — удлинение клеток при увеличенном ле$
гочном кровотоке; б — скрученные эндотелиальные клетки
при выраженной легочной гипертензии; в — дезорганиза$
ция клеточных элементов в терминальных стадиях ОБЛС
(по Komai, Haworth. The effect of cardiopulmonary bypass on
the lung, 1994)

жанием кислорода. Ввиду этого через аэрогемати артерий. Усиление трансмурального давления, как
ческий барьер, состоящий из слоя капиллярных уже указывалось, является одним из главных сиг
эндотелиоцитов, двух тончайших базальных налов, включающих синтез эндотелиоцитами ре
мембран (капилляра и альвеолярной стенки) и од зистивных артерий вазоспастических веществ
ного слоя альвеолоцитов, диффузия кислорода (рис. 7).
происходит не из капилляра, как в БКК, а в капил Для МКК наиболее существенными из изучен
ляр из богатого кислородом воздуха, находящего ных ныне эндогенных вазоконстрикторов следует
ся в просвете альвеол. И именно этот кислород считать эндотелин и вазопрессин, так как к ангио
обеспечивает энергетические нужды всех струк тензину ІІ, которым легкие обеспечивают весь
турных элементов стенок альвеол и альвеолярных БКК, на гладкомышечных клетках артерий МКК
ходов, в том числе микрососудов, входящих в их отсутствуют специфические рецепторы.
состав. Следовательно, при изучении МКК важно Эндотелийзависимые вазопрессоры вызывают
оценивать не только гемодинамические критерии, спазм артерий мышечного типа (рис. 8) с сокраще
но и параметры респираторной функции легких. нием просвета, что особенно выражено в наиболее
Что касается интерстициальных структур легких и мелких сосудах (рис. 9).
входящих в их состав сосудов, бронхов и нервов, Сокращение артериального просвета при неиз
то они обеспечиваются артериальной кровью из мененном систолическом кровенаполнении МКК
системы бронхиальных артерий БКК, а также из приводит к усилению действия на эндотелий нап
венул МКК. ряжения сдвига крови, что запускает синтез эндо
Патогенез ЛГ при ВПС, сопряженных с пере телиоцитами очень мощного, но короткоживуще
грузкой объемом легочной артерии (прекапилляр го вазодилататора NO, который на непродолжи
ная перегрузка МКК), представлен на рис. 5, 6. тельное время снимает спазм артерий. Однако до
Избыточное количество крови, поступающее в тех пор, пока не будет устранен ВПС, приведший
МКК, оказывает повышенное давление на стенки к перегрузке легочной артерии, спазм артерий
62 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 5. Патогенез ЛГ при прекапиллярной перегрузке МКК

МЦР, направленный на поддержание оптималь гистохимическая (ИГХ) реакция с моноклональ


ного капиллярного кровотока в стенках альвеол, ными антителами (МкА) 1A4, специфичными к
будет постоянно возобновляться. В медии артерий актину гладкомышечных клеток, позволяют выя
гиперфункция гладкомышечных клеток приводит вить последние даже в межальвеолярных перего
к их гипертрофии, в первую очередь это касается родках, где они в норме всегда отсутствуют (рис.
мелких артерий (рис. 10). При этом, гладкомы 11). Это свидетельствует о значительном увеличе
шечные волокна распространяются по МЦР в нии мышечного компонента на уровне прекапил
дистальном направлении. Артериолы приобрета лярных сфинктеров.
ют строение артерий с несколькими полноценны В более крупных артериях гипертрофия медии
ми слоями мышечных волокон в медии. Иммуно сопровождается гиперэластозом (рис. 12).
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 63

В А AVA В
Бронх

А В

К Эмфизема
Гипоперфузия
Редукция МЦР
Рис. 6. Особенности микроциркуляции легких при ЛГ (А — артерия, В — вена, К — капилляр, AВA — артериовенозный
анастомоз)

Рис. 7. ВПС с прекапиллярной формой ЛГ (ДМЖП). Фраг$ Рис. 9. ДМЖП с ЛГ: одной стрелкой указана артерия уровня
мент стенки артериолы легкого; многочисленные секретор$ респираторной бронхиолы ( ) со спазмом сфинктера в
ные гранулы в эндотелиоците ( ), миоэндотелиальный кон$ области соустья с дистальным сосудом; застой крови, эрит$
такт ( ). Электронная микроскопия. х 22 000 роцитарные «монетные столбики» в просвете; двумя
стрелками — спазмированная артериола; сепарация плазмы
в уменьшенном просвете. Окраска гематоксилином, эози$
ном и фукселином на эластику. х 400

Рис. 8. ДМЖП. Гофрированность эластических мембран в Рис. 10. ДМЖП с ЛГ. Выраженная гипертрофия стенок ар$
спазмированной мелкой артерии легкого. Окраска гема$ териол с сокращением их просветов. Окраска MSB в моди$
токсилином, эозином и фукселином на эластику. х 100 фикации Зербино–Лукасевич. х 200
64 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 11. ДМЖП с ЛГ. Гипертрофия медии артерий. Дистали$ Рис. 12. ДМЖП с ЛГ. Гиперэластоз медии, концентричес$
зация гладкомышечных сосудистых клеток вплоть до ме$ кая гиперплазия интимы внутрисегментарной артерии.
жальвеолярных перегородок; простые артериовенозные Окраска гематоксилином, эозином и фукселином на элас$
анастамозы. ИГХ с МкА 1А4, специфичными к гладкомы$ тику. х 200
шечным клеткам. х 100

а б

Рис. 13. ДМЖП с ЛГ. Гиперплазия артериальной интимы: а — косой срез сосуда с неравномерным, подушкообразным утол$
щением интимы. Окраска гематоксилином, эозином и фукселином на эластику. х 100; б — тот же сосуд; присутствие глад$
комышечных волокон в гиперплазированной интиме. ИГХ с МкА 1А4, специфичными к гладкомышечным клеткам. х 200

Рис. 14. ДМЖП с ЛГ. Гипертрофия стенок и тромбоз просве$


та мелкой артерии (1), фиброз и облитерация артериол (2).
ИГХ с МкА с CD31, специфичными к эндотелию. х 100

2
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 65

Одновременно с этим начинают происходить зуализированы благодаря красной окраске эндо


изменения внутреннего слоя артерий. Хроничес телиоцитов, вступивших в реакцию со специфич
кое гемодинамическое травмирование интимы ными к ним антителами CD31. В следующей фазе
приводит к ее концентрическому (рис. 12) или по вазоактивные вещества выходят за пределы гло
душкообразному (рис. 13) утолщению за счет фиб мусных клеток, сокращая их объем и открывая ар
ромышечной пролиферации. териовенозное соустье, вызывая вместе с тем
В наиболее крупных, деформированных внут спазм артериального компонента AВA. Кровь пос
ридолевых артериях фибромышечная пролифера тупает в вену, разгружая артерии и правый желу
ция интимы больше всего выражена в зонах изги дочек, но при этом обкрадывая капиллярный кро
бов сосудов, где ламинарный кровоток превраща воток. Это вместе с редукцией части капилляров в
ется в турбулентный. Со временем компенсатор результате описанных выше изменений мелких
ная гипертрофия медии сменяется нарастающим артерий вызывает или усугубляет общую гипок
фиброзом резистивных сосудов. Из структур, сию организма, связанную непосредственно с
призванных регулировать периферический крово ВПС. Любая гипоксия компенсируется форсиро
ток, они превращаются в ригидные трубки, слабо ванным дыханием, усиливающимся при мини
отвечающие на изменения центральной гемоди мальной физической нагрузке и других неблагоп
намики. При этом многие мелкие артерии и арте риятных обстоятельствах. При форсированном
риолы частично или полностью облитерируются дыхании повышается внутриальвеолярное давле
как за счет концентрической гипертрофиигипе ние, которое может превышать давление в капил
рплазии, так и за счет микротромбов, формирую лярах со сниженным кровотоком, полностью или
щихся на интиме с поврежденным эндотелием частично блокируя последний, что, в свою оче
(см. рис. 10; рис. 14). редь, усугубляет общую гипоксию и усиливает
Блок внутридольковых артерий, с одной сторо респираторный компонент патогенеза ЛГ. Хрони
ны, выключает из кровотока часть капилляров и ческое повышение внутриальвеолярного давления
приводит к мелкоочаговому фиброзу легочной тка приводит к расширению просветов альвеол и аль
ни, с другой — вызывает повышение АД в прокси веолярных ходов (рис. 17). В результате этого, как
мальных сосудах. Последние отвечают на это де при эмфиземе любого генеза, по периферии аль
формацией, особенно выраженной в более круп веол, у их стенок формируется так называемая
ных артериях, окруженных достаточно широкими мертвая зона, где воздух не меняется в процессе
прослойками рыхлой волокнистой соединительной дыхания и, таким образом, прекращается диффу
ткани. Артерии приобретают змеевидную форму. зия кислорода из воздуха в кровь капилляров
На последовательных серийных гистологических МКК. Это усугубляет общую гипоксию организма
срезах можно наблюдать, что стороны изгибов час и приводит к гипоксическому поражению струк
то бывают соединены своеобразными «обводными тур альвеолярной ткани легких, включая капилля
каналами» в виде артерий гораздо меньшего калиб ры и артериолы (рис. 18). Многие межальвеоляр
ра, чем «материнская» артерия и ветви, на которые ные перегородки полностью атрофируются, дру
последняя дихотомически делится в дистальном гие оказываются лишенными капилляров и предс
направлении. Такие изменения крупных артерий тавлены в основном коллагеновыми волокнами.
увеличивают суммарный объем проксимальной Свою лепту в патогенез ЛГ вносят воспалитель
части МКК и частично способствуют снижению ные и аллергические заболевания легких, которы
сопротивления правому желудочку сердца. ми часто страдают больные с ВПС. Рецидивирую
Однако главной мерой, призванной разгрузить щие бронхиты и пневмонии разрешаются фибро
правый желудочек, является система артериове зом, замещающим определенные участки легоч
нозных анастомозов (АВА), бурно развивающаяся ной ткани, с редукцией компонентов аэрогемати
при ВПС с прекапиллярной ЛГ. Различают два ви ческого барьера. Обструктивные бронхиты и брон
да АВА: простые и гломусные. Первые из них хиальная астма сопряжены с гиповентиляцией
обеспечивают постоянное артериовенозное сооб альвеол, которая, как уже говорилось, вызывает
щение (рис. 11; рис. 15). спазм артерий гиповентилируемых зон, что усугуб
Гломусные АВА (рис. 16) снабжены специаль ляет гемодинамический компонент патогенеза ЛГ,
ными клетками, относящимися к APUDсистеме. завершающегося редукцией капиллярной сети
В одной фазе они синтезируют вазоактивные ве альвеол. Очевидно, что степень суммарной редук
щества, при этом сами увеличиваются в объеме и ции капиллярного русла обоих легких является тем
перекрывают многочисленные просветы, выст интегративным показателем, который может дать
ланные эндотелием. На рис. 16, а эти просветы ви представление о глубине трансформации МКК
66 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

а б

Рис. 15. ДМЖП с ЛГ. Простые АВА: а — окраска гематоксилином, эозином и фукселином на эластику. х 200; б — ИГХ с
МкА 1А4, специфичными к гладкомышечным клеткам. х 200

а б

в г

Рис. 16. ДМЖП с ЛГ. Гломусные АВА: а — поперечный срез через конгломерат гломусных клеток, в толще которого вид$
ны просветы, выстланные эндотелиоцитами. ИГХ с МкА с CD31, специфичными к эндотелию. х 400; б — продольный срез
гломусного анастомоза. Окраска гематоксилином, эозином и фукселином на эластику. х 200; в — мелкий гломусный анас$
томоз со спазмированной артерией. Окраска гематоксилином, эозином и фукселином на эластику. х 400; г — сосудис$
тый плексус, образованный измененными артериями, венами и AВA. ИГХ с МкА 1А4, специфичными к гладкомышечным
клеткам. х 200
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 67

гих мелких артерий у больных данной категории


изменения структур легких происходят такие же,
как и при ВПС с прекапиллярной ЛГ. При этом ги
поксическое повреждение стенок сосудов МЦР в
сочетании с избыточным трансмуральным давле
нием настолько повышает проницаемость аэроге
матического барьера, что он в критические момен
ты начинает пропускать жидкую часть крови и да
же эритроциты. Последние лизируются, гемогло
бин поглощается альвеолярными макрофагами,
которые в таком состоянии называются гемосиде
рофагами, или клетками сердечных пороков.
Именно они окрашивают мокроту больных в бу
рый цвет. Гемосидерофаги иногда заполняют зна
чительную часть просветов альвеол и поэтому спо
собствуют развитию гипоксии, которая так же, как
Рис. 17. ДМЖП с ЛГ. Зона эмфизематозного расширения и при прекапиллярной гипертензии, включает
альвеол. Окраска гематоксилином, эозином и фукселином респираторный компонент патогенеза ЛГ.
на эластику. х 100
Таким образом, в патогенезе пре и посткапил
при перегрузке его объемом, а затем и давлением. лярной ЛГ, имеются как общие, так и отличитель
Пороки сердца, сопряженные с затруднением ные черты. Общие — ремоделирование артерий,
оттока крови из МКК по легочным венам редукция капиллярного русла и участие респира
(ТАДЛВ, митральный стеноз и др.) способствуют торного механизма в формировании изменений,
развитию посткапиллярной ЛГ. Последняя возни первично индуцированных нарушениями цент
кает изза перегрузки легочных вен в результате их ральной гемодинамики. Различия заключаются в
неполного освобождения при систоле предсердий том, что при исходном высоком давлении в легоч
(рис. 19). Мелкие вены и венулы, физиологически ных венах на разных этапах патогенеза все сохра
играющие роль резервных емкостей для кровенос няющиеся капилляры МКК остаются доступными
ной системы, значительно расширяются, увеличи для перфузии, тогда как АВА, формирующиеся
вая суммарный объем венозной сети и таким обра при ВПС с перегрузкой легочной артерии, «обкра
зом до определенной степени компенсируя повы дывают» и без того редуцирующееся капиллярное
шение венозного давления в МКК. Однако увели русло, способствуя нарастанию этой редукции. В
чение кровенаполнения венул закономерно пере связи с этим критические состояния больного,
дается на капилляры и дистальные элементы арте обусловленные эпизодами сердечной слабости,
риального русла легких. В ответ на это спазмиру повышением физической нагрузки и другими
ются прекапиллярные сфинкторы, артериолы и факторами, при прекапиллярной ЛГ сопровожда
мелкие артерии. Поступление крови в капилляры ются одышечноцианотическими приступами,
снижается, но изза низкого градиента давлений тогда как для посткапиллярной ЛГ более характер
между артериальным и венозным концами капил но развитие отека легких.
ляров скорость кровотока в них замедляется, что Правильное понимание механизмов развития
значительно снижает качество аэрогематического ЛГ может быть полезным как для ведения каждого
газообмена и способствует развитию гипоксии. конкретного больного, так и для усовершенство
Кроме того, постоянное спазмирование мелких вания схем диагностики и лечения этого серьезно
артерий, прерываемое лишь действием NO, вызы го осложнения многих ВПС.
вает их ремоделирование, так же как при прека
пиллярной форме ЛГ (рис. 20). Это ведет к дефор Субклеточные механизмы формирования
мации более крупных артерий с образованием структурных изменений при ЛГ
описанных выше артериоартериальных шунтов.
Однако AВA в легких больных с посткапиллярной Процессы, сопровождающие нормальное раз
гипертензией встречаются очень редко и только на витие структуры легочных сосудов, вовлечены так
поздних стадиях развития болезни. Повидимому, же в развитие ЛГ — дистальное распространение
их образованию препятствует высокое давление в гладкой мускулатуры, гипертрофия медии и адвен
легочных венах. тиции, увеличение продукции белков матрикса в
В дальнейшем после редукции просветов мно стенках артерий. Прогрессирование этих измене
68 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

1 2

6
5

3
3

а б

2
в г

Рис. 18. ДМЖП с ЛГ. Электронная микроскопия аэрогематического барьера: а ó аэрогематический барьер с малоизме$
ненной структурой. х 150 00; б — фрагмент капилляра респираторного отдела легкого. Частичный гемолиз эритроцита с
участками адгезии к эндотелию капилляра ( ). х 20 000; в — сужение просвета капилляра с расширением базальной
мембраны; в перикапиллярном пространстве — отек и пучки коллагеновых волокон. х 16 000; г — межальвеолярная пе$
регородка, лишенная капилляров, со значительным усилением коллагенового компонента: 1 — просвет альвеолы; 2 —
просвет капилляра; 3 — альвеолоциты; 4 — эндотелиоциты; 5 — базальная мембрана; 6 — эритроциты; 7 — коллаген.
х 2 000
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 69

Рис. 19. Посткапиллярная ЛГ при стенозе митрального кла$ Рис. 20. Посткапиллярная ЛГ при стенозе митрального кла$
пана, предотечное состояние легких. Резкое полнокровие пана. Операция с экстракорпоральным кровообращением.
капилляров, дилатация мелких вен, гипертрофия и фиброз Капилляры малокровны, зияют, в просветах альвеол —
стенок мелких артерий. Окраска MSB в модификации Зер$ скопления гемосидерофагов. ИГХ с МкА с CD34, специ$
бино–Лукасевич. х 200 фичными к эндотелию. х 400

ний коррелирует с постепенной потерей способ торами эндотелиального происхождения, такими,


ности к вазодилатации. как ацетилхолин, последний широко применяется
Соединительнотканные элементы сосудистой в исследованиях степени повреждения эндотелия.
стенки представлены эластином, коллагенами, Эндотелиальная дисфункция и снижение продук
протеогликанами и гликопротеинами. Легочные ции NO, которые оцениваются по степени вазоди
сосуды новорожденного активнее отвечают на ги латации в ответ на ацетилхолин, обнаружены пос
поксию и гемодинамические стрессы клеточной ле искусственного кровообращения (69) и у боль
пролиферацией, синтезом протеинов матрикса, ных с ВПС, осложненными ЛГ (70, 71). В частнос
накоплением эластина и коллагена, чем сосуды ти, обнаружен его недостаток в гипертензивных
взрослого. Таким образом, структурные измене легочных артериях при синдроме Эйзенменгера.
ния легочных сосудов у детей младенческого воз Современными исследованиями установлено,
раста развиваются очень быстро. что эритроциты играют важную роль в поддержа
Легочная гипертензия сопровождается измене нии нормальной микроциркуляции в легких:
ниями фенотипа гладкомышечных клеток и появ продвигаясь по капиллярам, они деформируются,
лением субпопуляций клеток, имеющих различ этот процесс сопряжен с генерацией эритроцита
ную способность к пролиферации и продукции ми вазоактивных субстанций, которые, взаимо
белков матрикса (66, 67). действуя с рецепторами клеток эндотелия сосудов,
Эндотелиальная дисфункция. Эндотелий легоч вызывают расслабление последних (72). Показа
ных сосудов играет решающую роль не только в но, что эритроциты больных с ВПС, осложнен
регуляции сосудистого тонуса в норме, но и в па ными ЛГ, теряют способность к деформации (73).
тогенезе ЛГ. Повреждение эндотелия, происходя Известно, что NO является одним из регуляторов
щее вследствие гидродинамических нагрузок, деформируемости эритроцитов (74). Существова
вызывает нарушения нормальной эндокринной ние в эритроцитах собственной NOсинтазной
функции эндотелиальных клеток (68). системы генерации NO (75) при наличии гемогло
В последние годы стало очевидным, что пов бина, способного восстанавливать NO из нитри
реждение эндотелия приводит к нарушению реак тов и нитратов, дает возможность предположить,
тивности легочных сосудов и пролиферации глад что NO является одним из важных регуляторов
комышечных клеток легочных сосудов и фиброб функционального состояния эритроцитов. Кроме
ластов. Кроме этого, эндотелий принимает учас того, исследования, проведенные на линии спон
тие в свертывании крови, продукции цитокинов и танно гипертензивных крыс, показали, что выз
факторов роста. ванные гипертензией изменения в системе NO,
Нарушение механизма образования NO явля происходящие в эритроцитах, аналогичны тем,
ется одним из важных элементов патогенеза ЛГ. которые происходят в эндотелии сосудов (76).
Поскольку освобождение NO стимулируется фак Принимая во внимание вышеизложенные дан
70 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ные литературы относительно эритроцитов, а так пы пациентов показали, что в эритроцитах артери
же учитывая большую доступность этих клеток альной крови активность фермента выше по срав
крови для проведения исследований по сравне нению с таковой в эритроцитах венозной крови,
нию с клетками эндотелия сосудов, мы совместно что, скорее всего, вызвано разницей в парциаль
с Гулой и Косяковой (77) изучали активность сис ном давлении кислорода, а кислород является од
темы генерации NO (окислительный метаболизм ним из субстратов для NOсинтазной реакции.
Lаргинина) и ее вклад в поддержание сосудисто Обнаружено, что у больных с ЛГ по мере прогрес
го тонуса у больных с ДМЖП и АВСД с различны сирования ОБЛС происходит постепенное сниже
ми стадиями ОБЛС и давленим в легочной арте ние активности фермента по сравнению с пациен
рии, приближающимся к системному или равным тами контрольной группы в эритроцитах как арте
ему. риальной, так и венозной крови (рис. 21).
Возраст пациентов колебался от 3 мес до 48 мес Как видно из графика, в эритроцитах артери
(в среднем 8,2 ± 5,3 мес). Были выделены 3 клини альной крови пациентов контрольной группы ак
когемодинамические группы. Первую группу (I) тивность сNOS до операции в 2–2,5 раза выше ак
составили пациенты с застойной сердечной недос тивности индуцибельной изоформы, что указыва
таточностью и индексом Wood (KW), не превыша ет на то, что поддержание нормального тонуса со
ющим 5 ед./м2. После коррекции порока давление судов обеспечивается главным образом за счет
в легочной артерии нормализовалось. Во вторую сNOS. У пациентов с ЛГ происходит изменение в
группу (II) вошли пациенты с признаками повы соотношении изоформ NOS: активация индуци
шенного ЛСС и KW 6–8 ед./м2. После операции бельной изоформы, которая возникает вследствие
давление в легочной артерии без применения ва адаптации к увеличенному легочному кровотоку и
зодилататоров снизилось и составило до 50–60% способствует образованию большего количества
системного. В третью группу (III) включены боль NO в сравнении с той, которая генерируется в ре
ные с выраженной ОБЛС и компромиссными по зультате работы сNOS. По мере прогрессирования
казаниями к операции: КW 9,8–12,3 ед./м2. Давле болезни iNOS вызывает ингибирование конститу
ние в легочной артерии не снизилось или снизи тивной изоформы вследствие конкуренции за
лось незначительно. В контрольной группе (К) субстрат Lаргинин.
были пациенты с теми же диагнозами, но с нор На начальной стадии ЛГ (пациенты І группы)
мальным давлением в легочной артерии. активность іNOS возрастает, что является, на наш
Изучали активность еNOS и іNOS в эритроци взгляд, адаптивной реакцией на увеличенный кро
тах артериальной и венозной крови, а также содер воток, поскольку благодаря іNOS за короткий пе
жание стабильных метаболитов NO (NO2– и риод времени генерируется значительно большее
NO3–) в эритроцитах и плазме крови. Результаты количество NO в сравнении с тем, которое образу
исследований активности сNOS в эритроцитах ар ется конститутивной изоформой фермента. Воз
териальной и венозной крови контрольной груп растание активности іNOS сопровождается соот

3,5 5,0
cNOS * 4,5 cNOS *
3,0
iNOS 4,0 iNOS
2,5 3,5
пмоль/мин/мг белка
пмоль/мин/мг белка

* 3,0
2,0
2,5
1,5 2,0 *

1,0 1,5
*
* 1,0
0,5 * * *
0,5
* *
0,0 0,0
К I II III К I II III
Артериальная кровь Вензная кровь

Рис. 21. Активность cNOS и iNOS в эритроцитах артериальной и венозной крови у пациентов с различными стадиями ЛГ:
* Различия достоверны (р < 0,05) по отношению к группе «контроль» (К)
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 71

ветствующим снижением активности сNOS вслед зи между концентрацией стабильных метаболитов


ствие конкуренции за субстрат Lаргинин (78). NO (нитратов) в плазме и средним давлением в ле
Обращает на себя внимание снижение актив гочной артерии у детей с ДМЖП.
ности обеих изоформ NOS у пациентов ІІ группы в Усиленный синтез эндогенного вазодилататора
сравнении с больными І группы. Такое снижение NO является адаптивной реакцией, противодей
может быть вызвано исчерпанием пула Lаргини ствующей чрезмерному повышению давления в
на, что является характерным для развития гипер легочной артерии в момент острой вазоконстрик
тензии. Вероятно, состояние гемодинамики на ции и хронической ЛГ, хотя было также описано
этом этапе является переломным в развитии пато снижение активности NOS при ЛГ (68–71). Как
логического процесса и свидетельствует об исто показано выше, мы обнаружили активацию окис
щении адаптивных возможностей организма и уг лительного метаболизма Lаргинина, зависимость
лублении патологических нарушений. ее от стадии ОБЛС и изменение соотношения ак
У пациентов ІІІ группы отмечается дальнейшее тивности изоформ NOS, что позволяет объяснить
снижение активности cNOS на фоне гиперактива противоречивость данных литературы. Оксид азо
ции iNOS. Источником субстрата для iNOS в этом та может способствовать повреждению сосудов с
случае может выступать Lаргинин, который вы последующим фиброзом. С одной стороны, NO
ходит из клеток эндотелия в результате деструк предупреждает повреждение сосудов кислородны
тивных изменений, характерных для этой стадии ми радикалами, которые при ЛГ продуцируются в
заболевания. Известно, что развитие ЛГ связано с повышенных количествах, и тем самым препят
процессами деэндотелизации сосудов. Значитель ствует пролиферации гладкомышечных клеток и
ное повышение активности іNOS в эритроцитах фибробластов. С другой стороны, NO, вступая в
пациентов III группы указывает на развитие вос реакцию с кислородными радикалами, образует
палительных процессов и оксидативного стресса. пероксинитрит и другие высокоагрессивные сое
Активация іNOS приводит к генерации избыточ динения. Эти оксиданты оказывают цитотокси
ных количеств NO, которые принимают участие в ческое и коллагенолитическое действие, способ
свободнорадикальных (с образованием высо ствуя процессу репаративного ремоделирования
котоксичного пероксинитрита) процессах пов сосудов. Баланс между защитным и повреждаю
реждения сосудов (79). Поэтому вызванная адап щим эффектами NO определяется соотношением
тивными реакциями на гиперволемию активация количества NO и активных кислородных радика
іNOS в начале заболевания превращается в мощ лов. Он может сместиться в сторону более тяжело
ный повреждающий фактор на поздних его стади го повреждения, особенно при хронических забо
ях. Предыдущие исследования экспрессии сNOS и леваниях, сопровождающихся ЛГ (85). Кроме то
іNOS в легочной ткани больных со вторичной ЛГ го, показано, что утрата эритроцитами способнос
показали возрастание экспрессии именно іNOS ти к деформации может быть вызвана как недос
(80, 81). Таким образом, исходя из результатов на татком, так и избытком NO (86). Таким образом,
ших исследований, можно сказать, что эритроци изменение функционального состояния эритро
ты отражают те изменения, которые происходят цитов под влиянием высоких концентраций NO
непосредственно в легочной ткани. может значительно сказываться на состоянии ле
Вследствие активации iNOS в эритроцитах ар гочной микроциркуляции.
териальной и венозной крови больных с ЛГ воз Аминокислота Lаргинин подвергается также
растает содержание стабильных метаболитов NO. неокислительному метаболизму, являясь субстра
Полученные нами данные об увеличении содер том и для другого фермента — аргиназы. Послед
жания стабильных метаболитов NO по мере прог няя осуществляет гидролиз Lаргинина с образо
рессирования ОБЛС коррелируют с другими на ванием Lорнитина и мочевины. Lорнитин, в
шими данными для плазмы крови (не представле свою очередь, может подвергаться декарбоксили
ны), а также данными литературы (82, 83). рованию с помощью фермента орнитиндекарбок
В последнее время сложилось представление о силазы с образованием путресцина — предшест
двоякой роли NO в патогенезе хронической ЛГ. венника синтеза полиаминов (спермина и спер
Komai и соавторы (84) изучали экспрессию eNOS мидина). Таким образом, аминокислота Lарги
в биоптатах легочной ткани у детей с ВПС и ЛГ с нин является субстратом для двух ферментатив
помощью моноклональных антител против eNOS. ных реакций — NOсинтазной и аргиназной, ко
Они обнаружили положительную связь между торые, соответственно, конкурируют за субстрат
уровнем экспрессии eNOS и стадией ОБЛС. Takay (рис. 22).
и соавторы (82) продемонстрировали наличие свя Наши исследования уровня полиаминов у па
72 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

нию исследователей, связано с активацией в этих


условиях процессов транспорта полиаминов, а не
с увеличеним их синтеза (91).
Для эритроцитов не установлена способность к
синтезу полиаминов de novo, аднако доказано их
участие в транспортировке последних. Следова
Рис. 22. Пути метаболизма L$аргинина тельно, значительное увеличение содержания по
лиаминов в эритроцитах больных свидетельствуют
циентов с ЛГ до и через 12 ч после операции с ис об интенсивности пролиферативных процессов в
кусственным кровообращением показали, что для тканях легких и сосудах, которые обусловливают
контрольной группы характерны низкие уровни утолщение интимы сосудов, вследствие чего
суммарных полиаминов, тогда как во всех группах уменьшается их просвет. Таким образом, увеличе
больных с ЛГ происходит постепенное возраста ние содержания полиаминов способствует разви
ние их содержания в эритроцитах в зависимости тию гипертензивных осложнений у пациентов с
от стадии ОБЛС (рис. 23). Наиболее высокие (ток ВПС.
сичные) уровни полиаминов выявлены в эритро Обнаруженная нами тесная связь содержания
цитах пациентов III группы, т.е. при выраженных суммарных полиаминов в эритроцитах со стадией
структурных изменениях легочных сосудов. ОБЛС позволяет использовать этот факт в качестве
Полиамины являются продуктами анаболичес дополнительного диагностического метода для
кого звена метаболизма и синтезируется в резуль оценки операбельности больных в пограничных
тате декарбоксилирования аминокислот (87). случаях, когда клинические и гемодинамические
Представители этой группы соединений служат показатели неоднозначны.
мощными факторами роста и пролиферации (88). Эндотелин1 играет важную роль в механизме
Исследованиями последних лет установлено, что повышения ЛСС при различных состояниях, свя
полиамины принимают участие в регуляции тону занных с ЛГ, например, при хронической гипок
са сосудов, вызывая, в зависимости от их концент сии, синдроме Эйзенменгера (92), первичной ЛГ
рации, констрикторные или дилататорные реак (93), ВПС, сопровождающихся ЛГ (94–96), пер
ции гладкой мускулатуры сосудов (89). Кроме то систирующей ЛГ новорожденных (97), на высоко
го, показана способность всех представителей по горье (98). При этом вазоконстрикторные эффек
лиаминов (путресцина, спермина и спермидина) к ты ЭТ1 преобладают над сосудорасширяющими.
ингибированию NOсинтаз ( 90). В патогенезе легочного гипертензивного статуса
Данные литературы свидетельствуют о накоп определяющим является дисбаланс между систе
лении полиаминов в легких и в эндотелии легоч мами NOцГМФ и ЭТ. Снижение продукции NO
ных сосудов под влиянием гипоксии, что, по мне может привести к увеличению выработки ЭТ1
(99), который, являясь мощным митогеном, сти
мулирует пролиферацию гладкой мускулатуры и
фибробластов (100).
Эйкозаноиды. У детей с ЛГ обнаружен дисба
ланс в биосинтезе эйкозаноидов в пользу тромбок
сана, и следовательно, в пользу вазоконстрикции и
проагрегации (101). Так, при ДМЖП с ЛГ активи
руются тромбоциты в легочных капиллярах. Это
проявляется повышением уровня стабильного ме
таболита томбоксана А2 — тромбоксана В2. Связь
концентрации тромбоксана В2 с давлением в ле
гочной артерии выражается логарифмической за
висимостью (102). Дисбаланс в биосинтезе эйкоза
ноидов отмечается на ранней стадии развития бо
лезни легочных сосудов у младенцев с потенциаль
но обратимыми изменениями сосудов, а также у
больных в юношеском возрасте с выраженными
Рис. 23. Содержание полиаминов в эритроцитах артериаль$
необратимыми изменениями легочных сосудов.
ной крови пациентов.
* Различия достоверны (р < 0,05) по отношению к контролю Это происходит в основном за счет снижения спо
(К) собности поврежденного эндотелия продуциро
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 73

вать простациклин. Таким образом, эйкозаноиды тей или массивной тромбоэмболией легочных ар
играют важную роль в развитии ЛГ. терий, развивается быстро и в условиях негипер
Повреждение эндотелиальных клеток является трофированного правого желудочка приводит к
причиной увеличения продукции протромботичес острой правожелудочковой недостаточности. При
ких эндотелиальных факторов. Тромбоз сосудов — хронической ЛГ постепенно развиваются гипер
одна из причин развития первичной ЛГ, а антико трофия и дилатация правого желудочка. Давление
агуляция увеличивает выживаемость больных и в нем может превышать системное, если отсут
способствует улучшению легочной гемодинамики ствует сообщение на уровне межжелудочковой пе
у взрослых больных с ЛГ. Баланс между фибрино регородки. Сердечный выброс снижается. В осно
литической активностью активатора тканевого ве этого лежат по крайней мере два механизма.
плазминогена и антифибринолитической актив Прежде всего, перегрузка правого желудочка дав
ностью ингибитора активатора плазминогена I ти лением и объемом ухудшает функцию сердца за
па (ИАП1) при ЛГ нарушен, что указывает на счет снижения коронарной перфузии гипертро
роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ЛГ фированного правого желудочка и ухудшения
(103, 104). Уровень ИАП1 в плазме при ЛГ повы функции левого желудочка изза выбухания меж
шен (105). При ВПС, а также при первичной ЛГ желудочковой перегородки влево. Смещение пе
увеличена эндотелиальная продукция фактора von регородки нарушает структуры левого желудочка
Willebrand, что также вносит вклад в предрасполо и снижает его комплайнс, за чем следует повыше
женность к тромбообразованию при ЛГ (106, 107). ние конечнодиастолического давления в левом
Среди причин структурных изменений легоч желудочке и увеличение давления в левом пред
ных сосудов при гипертензии определенная роль сердии. Второй механизм состоит в снижении
принадлежит факторам роста — гладкомышечным притока легочной венозной крови в левое пред
митогенам, влияющим на подлежащие гладкомы сердие, что приводит к гипотензии и циркулятор
шечные клетки, и их способности к дистальной ному шоку при отсутствии праволевого внутри
миграции и пролиферации (108). Очевидную роль сердечного шунта.
в развитии ЛГ играет увеличение активности про У детей может развиться отек легких даже без
теолитических ферментов, особенно эндогенной повышения давления в левом предсердии вслед
сосудистой эластазы (ЭСЭ). ЭСЭ была идентифи ствие разрыва стенок артериол, расположенных
цирована как сывороточная протеаза адипсин проксимальнее артериол, сузившихся в результате
(109–111). Первичные гемодинамические измене гипоксической вазоконстрикции. Этот механизм
ния стимулируют продукцию ЭСЭ, которая спо аналогичен таковому при отеке легких на высоко
собствует миграции гладкой мускулатуры и про горье. Надрывы происходят в артериолах, в кото
лиферации. Важную роль ЭСЭ демонстрирует рых отсутствует гипертрофия гладкой мускулату
смягчение синдрома ЛГ в ответ на блокаду сыво ры медии. Насыщение артериальной крови кисло
роточных эластаз (112, 113). родом снижается. В результате легочного венозно
При ЛГ увеличена активность фибробластов го застоя или отека, сдавления дыхательных путей
(114). Пролиферация фибробластов предшествует или внутрисердечных шунтов развиваются гипок
пролиферации гладкомышечных клеток., что ука семия, ацидоз и даже гиперкапния.
зывает на их роль в изменениях легочных сосудов
при гипертензии. Кроме того, она может препят ДИАГНОСТИКА ЛГ
ствовать нормальной фенотипической дифферен
циации протеинов матрикса (115). Клинические проявления
В некоторых экспериментальных моделях ЛГ
обнаружен феномен удлинения времени релакса Для больных с ЛГ характерны одышка, утомля
ции гладкомышечных клеток, что вносит допол емость, гловокружение при нагрузке. У больных с
нительный элемент в механизмы ее развития синдромом Эйзенменгера в анамнезе выявляется
(116). В других исследованиях установлено сниже застойная сердечная недостаточность в младен
ние уровня фосфатазы — фермента, ответственно ческом возрасте. Некоторые больные жалуются на
го за релаксацию гладкой мускулатуры (117). головную боль и боль в сердце. На завершающей
стадии естественного течения ЛГ появляются эпи
Патофизиология ЛГ зоды кровохарканья и возникают фатальные про
фузные легочные кровотечения.
Легочная гипертензия, вызванная у младенцев При ВПС симптомы ЛГ проявляются не сразу.
внезапной обструкцией верхних дыхательных пу У больных с ДМЖП, АВСД и шунтом слева напра
74 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

во клинически они характеризуются признаками ну левого желудочка в систолу. ДопплерЭхоКГ


объемной перегрузки легких и застойной сердеч выводного тракта правого желудочка позволяет
ной недостаточностью. По мере прогрессирова обнаружить у некоторых больных изменения вре
ния ОБЛС наступает парадоксальное улучшение, мени изгнания правого желудочка. В легочной ар
обусловленное уменьшением левоправого сброса терии отмечается увеличение степени систоличес
крови. Со временем (в течение нескольких меся кого ускорения и укорочение времени ускорения
цев и лет) появляется и нарастает цианоз. при ЛГ. Измерение с помощью Допплер
исследования скорости трикуспидальной регурги
Неинвазивные методы тации позволяет с большой точностью определить
разницу пикового систолического давления между
На ранней стадии развития ЛГ физические правым желудочком и правым предсердием на ос
проявления могут быть слабо выражены. Обнару нове модифицированного уравнения Бернулли, и
живается увеличенный толчок правого желудочка, таким образом, судить о величине систолического
слышен Р2 компонент II тона. По мере прогресси давления в правого желудочка. Диастолическое
рования гипертензии акцент II тона увеличивает давление в легочной артерии можно определить
ся, появляются шумы недостаточности трехствор по скорости регургитации на клапане легочной ар
чатого и легочного клапанов. Часто слышен ритм терии. При ДМЖП и ОАП модифицированное
галопа и короткий шум систолического выброса уравнение Бернулли позволяет по скорости кро
над областью легочной артерии, а также щелчок вотока на уровне левоправого шунта определить
выброса и широко расщепленный II тон. градиент систолического давления. Вычитая вели
На ЭКГ отмечается гипертрофия правого же чину градиента из систолического системного
лудочка, которая точно указывает на повышение давления, можно получить численное выражение
ЛСС при некоторых ВПС, таких, как ДМЖП. Од давления в легочной артерии.
нако при сложных пороках, например, един Точная оценка тяжести ЛГ базируется на триа
ственном желудочке, по данными ЭКГ нельзя де методов исследований: катетеризации сердца,
точно предсказать наличие ЛГ. ЭКГ часто в норме количественной ангиографии легочного микросо
при умеренном повышении давления. При сопут судистого русла и биопсии. Они позволяют опре
ствующем СЛА имеются признаки гипертрофии делить степень ЛГ, реакцию на вазодилататоры и
правого желудочка, которые переоценивают сте глубину структурных изменений легочных сосу
пень повышения давления в легочной артерии. дов. Каждый из этих методов имеет ограниченную
При наличии блокады правой ножки пучка Гиса ценность, однако их комбинация дает достовер
на ЭКГ диагноз гипертрофии правого желудочка ные данные о глубине ОБЛС, операбельности и
затруднителен. обратимости ЛГ.
Повторные рентгенологические исследования Катетеризация сердца проводится для уточне
дают наглядную информацию о динамике ЛГ. На ния анатомического диагноза ВПС, поставленно
примере большого ДМЖП можно видеть, что вна го с помощью неинвазивныых методов, однако
чале, когда имеется застойная сердечная недоста при ЛГ является обязательным элементом диаг
точность изза увеличенного легочного кровотока, ностического комплекса, особенно в случаях, ког
сердце расширено, легочный сосудистый рисунок да предполагаемое давление в легочной артерии
усилен. По мере прогрессирования ОБЛС разме равно или приближается к системному. Катетери
ры сердечной тени уменьшаются, легочный рису зация позволяет произвести точные гемодинами
нок ослабевает. Тяжелая форма ЛГ характеризует ческие измерения, включая сопротивление и ре
ся частичной нормализацией размеров сердца, активность легочных сосудов, оценить их струк
выбуханием дуги легочной артерии и обеднением турные изменения. Катетеризация сердца у боль
периферического сосудистого рисунка. Следует ных с тяжелой формой ЛГ сопровождается повы
отметить, что у больных с ДМПП сохраняется кар шенным риском смерти во время процедуры. Ле
диомегалия, несмотря на выраженную гипертен гочнососудистое сопротивление, измеряется по
зию. Это связано с расширением правого желу стандартной методике, основанной на уравнении
дочка. Пуазейля:
Эхокардиография (ЭхоКГ) является важным
методом в оценке наличия и выраженности ЛГ. Рла – Рлп
При двухмерной ЭхоКГ признаками ЛГ являются ЛСС = ,
гипертрофия правого желудочка, уплощение меж Q л/м2
желудочковой перегородки и смещение ее в сторо
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 75

где, Рла — среднее давление в легочной артерии, ротивления и снижение сердечного выброса. Ос
Рлп — среднее давление в левом предсердии новные гемодинамические измерения выполня
или давление заклинивания капиллярного ются при дыхании больного комнатным воздухом.
русла, Qл/м2 — легочный кровоток. В связи с этим заключение, основанное на реак
ции сосудов на ингаляционный кислород, бывает
В норме этот показатель (индекс Wood) состав недостаточно объективным и используют также
ляет 1–3 ед/м2. Важно отметить, что измерение другие вазоактивные агенты — толазолин, изопро
ЛСС заведомо неточно, так как компромиссно до теренол, нифедипин, простациклин, амринон,
пускается, что вязкость постоянна, давление и АТФ.
кровоток являются непульсирующими и что объем Идеальный агент для краткого тестирования
притока в сосуд равен объему оттока. Эти допуще реактивности легочных артерий должен отвечать
ния редко присутствуют в клинических условиях. следующим требованиям:
Вязкость зависит от гематокрита, легочный крово • преимущественно воздействовать на легоч
ток обычно пульсирующий, и увеличенный брон ные сосуды;
хиальный коллатеральный кровоток сопровождает • иметь короткий период полураспада;
многие пороки. При измерении ЛСС необходимо • оказывать минимальное побочное действие;
учитывать влияние седации, гиповентиляции и ги • обладать возможностью простой и быстрой
поксии во время катетеризации. Легочнососудис доставки;
тое сопротивление, измеренное в этих условиях, не • должен надёжно предсказать эффект дли
отражает истинного состояния легочного сосудис тельного лечения оральными вазодилятаторами.
того русла вне лаборатории катетеризации. Таким идеальным агентом является ингаляци
Оценка реактивности легочных сосудов дает онный NO, хотя последнее из перечисленных тре
информацию об операбельности порока, возмож бований нуждается в подтверждении. Ингаляци
ности развития легочных гипертонических кризов онный NO вызывает активную вазодилатацию без
в периоперационном периоде и сохраняющейся системной гипотензии путем увеличения уровня
ЛГ после коррекции. Реактивность легочных ре цГМФ. Могут быть использованы также другие
зистивных сосудов и величину вазоконстриктив агенты, повышающие содержание цГМФ, такие,
ного компонента оценивают по изменению индек как дипиридамол (ингибитор фосфодиестеразы —
са легочного артериолярного сопротивления в от фермента деградации цГМФ) (121, 122) и пред
вет на применение вазодилататора. Имеется кор сердный натрийуретический пептид (123). К со
реляция между пролиферацией интимы, получен жалению, фунциональные пробы, проводимые во
ной при биопсии легких, и ответом на вазодилата время катетеризации сердца для определения эн
тор (118). У пациентов с ЛГ обнаружены спонтан дотелийзависимой и независимой релаксации ле
ные вариации в течение 6–8 ч индекса ЛСС и дав гочных сосудов с помощью сосудорасширяющих
ления в легочной артерии в пределах 6–13% и 8% средств, недостаточно надежны, так как эндоте
соответственно (119, 120). лий не бывает нормальным у этих больных.
Возможны 3 варианта реакции сосудов на вазо Некоторые центры в качестве теста создают
дилатацию: кратковременную дыхательную гипоксию путем
• положительный ответ: снижение ЛСС и сред ингаляции 16% кислорода, так как отдельные
него давления в легочной артерии на 20% и более больные с нормальным ЛСС в покое отвечают на
без изменения или с увеличением сердечного ин гипоксию преувеличенной прессорной реакцией,
декса; свидетельствующей о вазоспастической готовнос
• отсутствие ответа: снижение ЛСС на 20% и ти (124).
более без заметного снижения среднего давления в Ангиография периферического легочного артери
легочной артерии; ального русла методом заклинивания вносит суще
• отрицательный ответ: падение системного ственный вклад в оценку структурных изменений
артериального давления более чем на 20% при при гипертензионных состояниях. Этот метод был
снижении сердечного индекса или повышении разработан в целях дооперационной оценки
давления в правом предсердии. структурного состояния сосудистого русла легких.
Классическим методом диагностики реактив Он позволяет выявить и дать количественную
ности является оценка степени снижения давле оценку таким глубоким изменениям преацинар
ния в легочной артерии на ингаляцию высоких ных артерий, например, в стадии Heath–Edwards
концентраций кислорода. Однако кислород может III, как рассеянность арборизации легочного де
вызвать повышение системного сосудистого соп рева, резкий обрыв сосудов, извитость и сужение
76 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

мелких артерий, повышение прозрачности фона рические артерии или утолщением стенки в норме
капиллярной фазы, скорость прохождения конт мышечных сосудов не более чем в 1,5 раза в срав
растного вещества через легкие, рефлюкс конт нении с нормой. У этих пациентов увеличены ле
раста (28, 29). Баллонный катетер проводят в устье гочный кровоток и пульсовое давление, но сред
осевой артерии заднего базального сегмента ниж нее давление в легочной артерии остается нор
ней доли, вводят контрастное вещество и записы мальным. При электоронной микроскопии легоч
вают на пленку в двух проекциях (рис. 24). ного биоптата показано (126), что эти изменения
Оценивают степень заостренности артерий в обусловлены ранней дифференциацией незрелых
форме свечи путем измерения длины сегмента, на гладкомышечных клеток (перицитов) в немышеч
протяжении которого диаметр просвета суживает ных отделах артерий и промежуточных клеток в
ся с 2,5 мм до 1,5 мм. Резкое заострение артерии частично мышечных отделах.
свидетельствует о более выраженных изменениях В стадии В, как и в предыдущей стадии, мы
интраацинарных артерий, пропорциональных шечная ткань распространяется на периферию,
морфологическим и морфометрическим стадиям однако при этом имеет место более выраженная
вышеприведенных классификаций. У некоторых гиперторофия медиального слоя нормальних мы
больных в поздних стадиях ЛГ отмечается равно шечных артерий. Когда медиальный слой утолща
мерное сужение просвета по ходу сосудов вместо ется более чем в 1,5 раза, но менее чем в 2 раза по
резкого сужения, похожего на свечу. Хирургичес сравнению с нормой (начальная стадия В), всегда
кое суживание легочного ствола (banding) или ле имеется ЛГ. Если толщина медиального слоя бо
гочный стеноз снижают диагностическую цен лее чем в 2 раза превышает норму (выраженная
ность этого метода. степень стадии В), давление в легочной артерии
Корреляция гемодинамических и морфологичес больше половины системного давления. Утолще
ких изменений. Тесная связь морфологических и ние среднего слоя стенки артерий обусловлено как
функциональных показателей (125) делает биоп гипертрофией, так и гиперплазией гладкомышеч
сию легких важным диагностическим методом, ных клеток, а также увеличением количества
особенно при принятии решений в пограничных межклеточного соединительнотканного белка.
случаях. В стадии С плотность распределения артерий и
Выделяют три морфогемодинамические ста их размер уменьшаются. У больных с этими мор
дии. Стадия А характеризуется аномальным расп фологическими изменениями ЛСС превышает 3,5
ространением мускуляризации на мелкие перифе ед/м2. В случаях, когда количество артерий умень
шено более чем вдвое (тяжелая степень стадии С),
ЛСС превышает 6 ед/м2. Стадия С развивается
вследствие нарушения роста новых артерий и
уменьшения количества уже заложенных артерий.
Морфометрические стадии А и В детализируют
стадию Heath–Edwards I. Стадия С отражает от
личные от классификации Heath–Edwards морфо
логические признаки, которые имеют важное
функциональное значение. Стадия С может быть
обнаружена у больных одновременно с изменени
ями Heath–Edwards I, часто имеет место при ста
дии II и всегда при стадии III.
Существует тесная связь между морфометри
ческими данными и степенью нормализации дав
ления в легочной артерии после операции. У па
циентов со стадией А и начальной стадией В в ран
нем послеоперационном периоде давление в ле
гочной артерии нормальное или слегка повышен
ное. У большинства больных с более тяжелой сте
пенью гипертрофии медии (выраженная стадия В
и стадия I Heath–Edwards) давление в легочной
Рис. 24 . Ангиограмма легочного артериального русла мето$
дом заклинивания, демонстрирующая извитость, обрыв дис$ артерии повышенное и лабильное и почти всегда
тальных сосудов, заостренность артерий в виде свечи, по$ поддается лечению. Наличие и тяжесть ЛГ в ран
вышение прозрачности фона капиллярной фазы нем послеоперационном периоде абсолютно
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 77

предсказуемы, когда имеются более выраженные Fotan (системный венозный возврат в легочную
изменения в биоптате, тоесть уменьшенное коли артерию), для обеспечения неосложненного пос
чество артерий (стадия С) и гиперплазия интимы леоперационного и отдаленного течения больных,
(Heath–Edwards II и III). давление в легочной артерии не должно превы
Через год после операции у пациентов, опери шать 20 мм рт. ст. и ЛСС должно быть в пределах
рованных в течение первых 8 мес жизни, отмеча от < 2 до 4 ед/м2 KW.
ется нормальное давление в легочной артерии вне Комплекс параметров, получаемых при катете
зависимости от тяжести сосудистых изменений в ризации и даже биопсии, не является абсолютно
легочных биоптатах, то же наблюдается у больных надежным при принятии решений, тем более что
разных возрастов, имеющих выраженную стадию не все методы инструментальных исследований
В и Heath–Edwards I. Когда хирургическая кор всегда доступны по разным причинам. Например,
рекция порока произведена между 9 мес и 2 года морфологические данные достоверны лишь при
ми жизни у пациентов с изменениями легочных взятии биоптатов из различных участков легких,
сосудов, соответствующих стадии С и Heath– что технически трудно выполнимо. Биопсия явля
Edwards II или III , после операции постоянно сох ется агрессивным методом для маленьких детей.
раняется повышенное ЛСС. После 2летнего воз Если микроскопические исследования дают опре
раста остаточная ЛГ неизбежна. деленные критерии для определения операбель
Количественная оценка замороженных био ности больных, то они непригодны для диагности
птатов применяется также в качестве экспрессди ки реактивности легочных сосудов и прогнозиро
агностики, чтобы помочь хирургу во время опера вания послеоперационных легочных гипертони
ции сделать выбор между паллиативной и корри ческих кризов.
гирующей операциями, когда гемодинамические Данные катетеризации сердца также имеют от
данные пограничные либо их трудно получить и носительную ценность изза приведенных выше
интерпретировать (127). Метод позволяет также допущений при использовании уравнения Пуа
предсказать даже небольшое повышение ЛСС, что зейля. Кроме того, ЛСС вычисляется на основа
особенно важно при планировании операции нии недостаточно точных замеров нескольких по
Fotan (128) у пациентов с трикуспидальной атре казателей (потребление кислорода, насыщение
зией с ранее выполненным системнолегочным артериальной и венозной крови кислородом, со
анастомозом или у больных с единственным желу держание гемоглобина, среднее давление в полос
дочком сердца после суживания легочной арте тях сердца и сосудах). Соединение неточных вели
рии. Даже минимальные изменения сосудов в ле чин в одном уравнении может дать ложный ре
гочном биоптате (начальная стадия В) могут стать зультат, поэтому комплекс методов и комбинация
причиной осложнений после операции Fotan, тре многих параметров позволяют в пограничных слу
бующих продолжительного пребывания в стацио чаях принять верное решение в пользу операции
наре изза необходимости длительной вентиляции или отказа от нее.
и дренирования плевральных полостей. С этой точки зрения большую информацион
ную ценность имеют общеклинические признаки
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ объемной перегрузки левого желудочка и опера
ПРИ ВПС, ОСЛОЖНЕННЫХ ЛГ бельности:
• застойная сердечная недостаточность;
Выживаемость больных после анатомической • отсутствие признаков цианоза в покое и при
коррекции пороков с ЛГ во многом зависит от вы нагрузке, симптоме барабанных палочек, повы
раженности изменений легочных сосудов. Повы шения содержания гемоглобина;
шенная летальность отмечается в случаях, когда • увеличение размеров сердца на рентгенограмме,
ЛСС превышает 8–10 ед/м2 индекса Wood застойные корни и усиленный рисунок легоч
(мм рт. ст./л/мин/м2), отношение ЛСС к систем ных полей без признака «обрубленных» кор
ному сопротивлению больше 0,7:1 и ЛСС при ги ней;
пероксическом тесте снижается менее чем на • увеличение конечнодиастолического объема (ин
3 ед/м2. У перенесших хирургические вмешатель декса, т.е. КДИ) левого желудочка на ЭхоКГ.
ства больных, имевших приведенные показатели, Важно вычислить ударный объем (УО) путем
ЛСС не снижается и даже имеет тенденцию к по вычитания конечносистолического объема из
вышению в отдаленном периоде. При пороках с КДО и минутный объем (УО, умноженный на
анатомически или функционально единственным частоту пульса). Сравнение минутного объема,
желудочком, у которых выполняется операция отнесенного к поверхности тела, с нормой для
78 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

идентичных возрастных и весовых параметров крови из правого предсердия и легочного ствола. В


позволяет вычислить приблизительную вели операбельных случаях давление в легочной арте
чину сброса крови (л/м2); рии на 10–15 мм рт. ст. ниже, а артериовенозная
• увеличение размеров левого предсердия, наличие разница по кислороду выше дооперационного
левоправого сброса на ЭхоКГ; уровня. В сомнительных случаях применяем проб
• громкий систолический шум в отсутствие сопут ное суживание легочной артерии. Снижение дав
ствующих аортального, легочного стеноза и не ления периферийнее тесемки и повышение сис
достаточности митрального клапана указывает темного давления при неизмененном капилляр
на наличие сброса крови и градиента давления ном насыщении кислородом по пульсоксиметру
между камерами сердца. Для операбельных оправдывает закрытие дефекта.
больных характерен высокочастотный ленто Ранние вмешательства улучшают выживае
видный или веретенообразный шум, занимаю мость детей с ВПС, осложненными ЛГ. Наиболее
щий всю систолу. Короткий убываюший тихий благоприятный возраст для операций зависит от
шум в первой половине систолы или его отсут характера порока. Так, коррекцию общего артери
ствие — признак отсутствия градиента давле ального ствола безопаснее всего осуществить в те
ния при большом дефекте. В этом случае необ чение 1го месяца жизни, при большинстве поро
ходимо уточнение операбельности по данным ков операция должна быть выполнена до 9месяч
катетеризации и биопсии. У некоторых боль ного возраста, при ДМЖП — до 2летнего возрас
ных с ДМЖП на верхушке выслушивается мяг та, хотя в отдельных случаях ОБЛС может развить
кий диастолический шум, отражающий отно ся уже в течение первых месяцев жизни. При
сительное сужение митрального клапана в ус ДМПП легочная гипертензия в детском возрасте
ловиях увеличенного притока крови в левое развивается редко. Тем не менее мы наблюдали
предсердие (при гиперволемии); отдельные случаи неоперабельной ЛГ уже в воз
• на ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудоч расте 8–9 лет. Для взрослых пациентов с ДМПП и
ка или комбинированной перегрузки левого и пра такими осложнениями естественного течения по
вого желудочков при ДМЖП; рока, как аритмии, застойная сердечная недоста
• капиллярное насыщение по пульсоксиметру в по точность и ЛГ, отсутствуют абсолютные противо
кое и при дозированной нагрузке (приседание, показания к операциям. Для больных с АВСД ха
плач), превышающее 93%; рактерно раннее развитие необратимых измене
• насыщение кислородом крови в пробе, взятой при ний легочных сосудов. Операции должны быть
пункции артерии (обычно бедренной) не ниже выполнены раньше, чем при ДМЖП, особенно
94–95%. К этому методу мы прибегаем при при сопутствующем синдроме Дауна. Пациентам с
сомнительных результатах катетеризации серд ЛГ, подлежащим операции Fontan, уже в течение
ца и аорты; 1го месяца жизни должно быть выполнено сужи
• повышение давления в левом предсердии при ин вание легочной артерии, так как низкое ЛСС яв
тактной межпредсердной перегородке и нор ляется принципиальным условием успеха на пос
мальном конечнодиастолическом давлении ледующих этапах лечения.
при катетеризации. Решение об оптимальном времени коррекции
Важными клиническими признаками ЛГ и нео порока следует принимать индивидуально.
перабельности являются плохое питание и резкое
отставание в весе, особенно характерное для паци ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ
ентов с ЛГ и цианозом (129). Эти признаки должны ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ (ЛГК)
насторожить врача и понудить его к получению
свежей исчерпывающей информации. Повышенная реактивность легочных сосудов
Окончательное решение принимается в опера является феноменом, который осложняет клини
ционной. Внешним благоприятным признаком ческое течение больных с ЛГ, особенно в раннем
гиперволемии является расширение правых легоч послеоперационном периоде. Она проявляется
ных вен при условии отсутствия сопутствующей кризами ЛГ, являющимися ведущей причиной
недостаточности митрального клапана. Интуба послеоперационной летальности при коррекции
ционный наркоз с вентиляцией смесью воздуха с пороков, сопровождающихся ЛГ (130).
кислородом позволяют провести дополнительное Следует отличать понятие «легочный сосудис
исследование способности легочных сосудов к ди тый криз», при котором остро возникающая ЛГ
латации. Для этого перед перфузией мы измеряем сопровождается системной гипотензией вслед
давление в легочной артерии и набираем пробы ствие низкого сердечного выброса, от эпизодичес
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 79

кого повышения давления в легочной артерии без Частота возникновения ЛГК у пациентов с сис
падения системной гемодинамики, а также от ос темным уровнем давления в легочной артерии за
таточной «фиксированной» ЛГ, обусловленной висит от выраженности обструктивных изменений
необратимыми обструктивными изменениями со легочных сосудов, оцененных во величине индек
судов. Кризы ЛГ чаще всего встречаются после са Wood (табл. 2).
коррекции АВСД, ОАС, ТАДЛВ, большого Таблица 2. Частота возникновения больших ЛГК в зави-
ДМЖП (131). У 76 наших пациентов с исходным симости от стадии ОБЛС у больных с системным уров-
давлением в легочной артерии, равным или приб нем давления в легочной артерии
лижающимся к системному, оперированных в
2002–2004 гг., проводился постоянный монито Индекс Wood, Количество ЛГК,
ринг легочноартериального давления на протя ед/м2 больных n, %
жении первых 7 дней послеоперационного перио 2–5 20 3 (15,0)
да. У 6 (7,9%) пациентов после операции давление 6–8 32 17 (53,1)
в легочной артерии осталось повышенным и не
9–12 6 —
изменялось на протяжении всего периода его из
мерения. Это были больные, возраст которых пре ВСЕГО 58 20 (34,5)
вышал 1,5 года.
Ни у одного из 18 пациентов, у которых давле У пациентов с низким сопротивлением легоч
ние в легочной артерии было ниже системного, ных сосудов, несмотря на системную легочную ги
после коррекции порока мы не наблюдали ЛГК. пертензию, ЛГК возникали редко (3,4%). Это бы
Из 58 пациентов с давлением в легочной артерии, ли дети в основном в возрасте 3–4 мес. При повы
равным системному, у 20 (34,5%) зарегистрирова шенном ЛСС (индекс Wood 6–8 ед/м2) почти у
ны ЛГК. Возраст пациентов, у которых возникли каждого 3го пациента возникали ЛГК. У больных
ЛГК, был в пределах 3–11 мес (в среднем 6,2 ± 2,5 с выраженными изенениями легочных сосудов
мес). У 2 (10%) больных первый криз возник в 1й приступов не было, однако давление в легочной
день после операции, у 8 (40%) больных — во 2й артерии после коррекции порока снизилось,
день и у 9 (45%) — на 3й день после операции. Ха составив не более чем 70–90% системного. В воз
рактерно, что провоцирующими факторами явля расте старше 1 года ЛГК не возникали. Риск
лись стрессовые ситуации, артериальная гипоксе развития ЛГК в послеоперационном периоде во
мия и ацидоз (табл. 1). многом зависит от характера порока (табл. 3).
При фиксированном давлении, которое у боль
шинства пациентов после операции установилось Таблица 3. Зависимость частоты развития ЛГК
от разновидности порока
на уровне 30–50 мм рт.ст., внезапное повышение
давления до системного и супрасистемного уров Вид ВПС Количество больных ЛГК, n, %
ня сопровождалось снижением артериального и ДМПЖ 23 5 (21,7)
левопредсердного давления, повышением ЦВД, АВСД 17 6 (35,3)
снижением насыщения артериальной крови кис ТАДЛВ 10 4 (40)
лородом по пульсоксиметру, тахикардией, брон ОАС 5 3 (60)
ТМА+ ДМЖП 3 2 (66,7)
хоспазмом; 8 из них (40%) умерли во время криза.
ВСЕГО 58 20 (34,5)
Таблица 1. Факторы, спровоцировавшие возникновение
ЛГК
Выполненная по показаниям коррекция поро
Факторы ЛГК, n, % ка приводит к снижению базового давления, но не
Отсасывание мокроты из трахеи 9 (45,0) устраняет феномен нестабильности давления в ле
Снижение венозного рО2, ацидоз гочной артерии. ЛСС может оставаться лабиль
4 (20,0) ным и чувствительным к различным факторам
(малый сердечный выброс)
Снижение альвеолярного рО2 послеоперационного периода. В основе ЛГК ле
2 (10,0)
(ателактазы легких) жат характерные морфологические изменения ре
Повышение рСО2 1 (5,0) зистивных сосудов, а также вредные факторы ис
Гипертермия 1 (5,0) кусственного кровообращения, нарушающие ме
ханизм регуляции сосудистого тонуса в сторону
Отлучение от ИВЛ 1 (5,0)
вазоконстрикции.
Причина не выяснена 2 (10,0)
Морфологический субстрат кризов принципи
ВСЕГО 20 (100,0) ально отличается от такового при необратимой
80 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ОБЛС. Наличие персистирующей фетальной ги дающей терминальную и респираторную бронхи


пертрофии гладкомышечного слоя резистентных олу и альвеолярный проток (133). Эти нервы со
легочных сосудов или утолщение медии с дисталь держат сосудосуживающие субстанции — нейро
ной мускуляризацией, сопровождающей ЛГ при пептидY и тирозингидроксилазу. Нейроэндок
ВПС, способствует спазму артерий при адренер ринные клетки, которые также являются сенсора
гических воздействиях, альвеоляроной гипоксии, ми кислорода (134), содержат бомбезин и серото
ацидозе, которые сопровождают ранний послео нин — мощные вазоконстрикторы. Известно, что
перационный период. Специфическими фактора ЛГК сопровождаются снижением комплайнса
ми, способствующими повышению ЛСС после легких. Это сочетание указывает на вероятность
искусственного кровообращения, могут быть повреждения нейроэпителиальных клеток с выде
микроэмболия, секвестрация лейкоцитов, увели лением сосудосуживающих субстанций.
чение продукции тромбоксана, ателектаз, гипок
сическая легочная вазоконстрикция, адренерги Патофизиологические механизмы повышения
ческие реакции. реактивности легочных артерий при гипертензии
У больных с выраженной ОБЛС морфологи
ческие изменения не способствуют возникнове • Незрелая симпатическая иннервация концевых
нию кризов. Они характеризуются пролифераци легочных артерий
ей интимы и истончением мышечного слоя и яв Нейроэндокринные клетки выделяют вазоспас
ляются причиной фиксированного высокого сосу тические субстанции — нейропептид Y, тиро
дистого сопротивления. зингидроксилазу, серотонин, бомбезин.
Спазм резистивной мускулатуры приводит к • Повышение продукции мощного вазоконстрикто
снижению притока крови в левое предсердие, и ра — эндотелина.
если нет сообщения для праволевого шунта, нап • Нарушение образования эндотелиального
ример, открытого овального окна, падает сердеч релаксирующего фактора (NO).
ный выброс вплоть до коллапса системного крово • Дисбаланс эндотелиального биосинтеза
обращения. Эти эпизоды случаются после опера эйкозаноидов — простациклина и тромбоксана —
ции в любой момент в течение нескольких дней в пользу последнего.
после операции. Иногда ранний послеоперацион • Утрата эритроцитами способности к деформации.
ный период протекает относительно гладко до
первого криза на 2–3й день после операции. Дети Роль искусственного кровообращения (ИК)
особенно уязвимы при отлучении от дыхательного в развитии ЛГК
аппарата. Возникновению кризов способствуют
гипоксия и ацидоз, однако они могут развиться и Искусственное кровообращение усиливает
без видимых причин. предрасположенность к легочному вазоспазму.
Повышение ЛСС после операции вне зависимос
Патогенез ЛГК ти от того, возникает ли оно вследствие структур
ных изменений легочных сосудов или как часть
Гипоксия является мощным стимулятором системного воспалительного ответа на ИК, суще
прекапиллярной артериолярной вазоконстрик ственно влияет на продолжительность послеопе
ции. Она может быть вызвана пониженной конце рационного восстановления и длительность уп
нтрацией кислорода в альвеолах (альвеолярная ги равляемого дыхания. Отмечена тесная корреляция
поксия), снижением сатурации смешанной веноз между длительностью перфузии и послеопераци
ной крови (прекапиллярная гипоксемия) или ар онной вентиляции, несмотря на применение вазо
териальной десатурацией (капиллярная гипоксе дилататоров (135).
мия). Снижение сердечного выброса и связанные Одной из главных проблем, связанных с
с ним гипоксия, ацидоз и повышение уровня кате операциями на открытом сердце при врожденных
холаминов являются важнейшими факторами, пороках, является дисфункция эндотелиальных
провоцирующими легочную артериолярную вазо клеток легочных сосудов, которая проявляется по
констрикцию. вышением их проницаемости и реактивности, что
В патогенезе ЛГК определенную роль играет составляет патогенетическую основу клиническо
увеличение плотности нейроэпителиальных телец го постперфузионного синдрома. Легочные эндо
в дыхательных путях младенцев (132) и наличие телиальные клетки играют ведущую роль в регуля
незрелой, преимущественно симпатической, ин ции сосудистого тонуса и локального кровотока.
нервации концевой легочной артерии, сопровож Эндотелиальная функция нарушается в результате
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 81

воздействия различных факторов, таких, как дав лами, продуцирующими свободные радикалы
ление сдвига (shear stress), активированные нейт кислорода, происходит через активацию НАДФ
рофилы, которые освобождают свободные ради оксидазы. Свободные радикалы кислорода явля
калы кислорода, протеолитические ферменты и ются высокоактивными метаболитами активиро
различные лекарственные средства. Как отмечено ванного кислорода — супероксидный анион
выше, у детей с ВПС и ЛГ эндотелиальные клетки (О2–), перекись водорода (Н2О2), синглетный
исходно изменены морфологически и функцио кислород (1О2), гидроксильный радикал (ОН–) и
нально. гидрохлорная кислота (HOCl). Последняя являет
Предполагается, что кризы возникают в резуль ся производной перекиси водорода. Повреждение
тате взаимодействия поврежденного эндотелия эндотелия свободными радикалами кислорода
сосудов с травмированными при искусственном при искусственном кровообращении впервые до
кровообращении тромбоцитами и лейкоцитами казали Royston и соавторы (1986). Эта гипотеза
(136), которые выделяют мощные сосудосуживаю была подтверждена позднее в эксперименте Bando
щие агенты, такие, как тромбоксаны (137) и лей и соавторов в 1990 г. Перед началом ИК лейкоци
котриены (138). ты удалялись из циркулирующей крови с по
Ведущими факторами, вызывающими повреж мощью лейкоцитарного фильтра. В результате от
дение легких при операциях в условиях ИК, явля мечено уменьшение повреждения легких и сниже
ются воспаление, ишемия и реперфузия. Изучить ние продукции свободных радикалов. Такой же
роль каждого из них в отдельности стало возмож эффект получен с помощью блокады адгезивных
ным в эксперименте. молекул. В первичной адгезии активированных
Ишемия легких в методике проведения ИК в нейтрофилов к эндотелию легочных сосудов при
клинике продиктована условиями операции на нимают участие селектины. В эксперименте выз
открытом сердце. В отличие от сердца легкие не ванная реперфузией повышенная проницаемость
защищены от гипоксии, так как кровоток по брон капилляров легочных сосудов заметно уменьша
хиальным артериям недостаточен по объему. В лась селективной (моноклональными антителами
экспериментальной модели на животных RMP1) и неселективной (фукоидином) блокадой
(139–141) после перфузии было установлено по адгезивных молекул (148, 149).
вышение ЛСС, увеличение альвеолоартериаль Повреждающее действие свободных радикалов
ного градиента по кислороду и снижение легочно особенно проявляется при реперфузии органов,
го комплайнса. При этом были обнаружены более временно изолированных из кровообращения
глубокие изменения в группе животных, подверг (легкие, сердце). В момент возобновления крово
нутых полному ИК по сравнению с параллельным. тока происходит всплеск выхода свободных ради
Фактор наличия или отсутствия вентиляции лег калов кислорода (150). Наступающая вслед за ише
ких оказался несущественным. В условиях полной мией миокарда реперфузия не менее, а возможно,
окклюзии легочной артерии при ИК в легочной даже более страшна для тканей, чем сама ишемия.
ткани снижалась концентрация АТФ и отмечалось Причина этого заключается в следующем. В усло
повреждение альвеолярных эпителиальных кле виях дефицита кислорода эндотелиальные клетки
ток и эндотелиальных клеток легочных капилля накапливают ионы кальция, необходимого для ак
ров (142). В другом исследовании (143) ишемичес тивации синтазы NO. При реперфузии резко уве
кие повреждения легких проявлялись не только личивается производство NО и супероксида. Всту
значительным снижением уровня АТФ, но и уве пая в реакцию, они образуют продукт метаболи
личением активности миелопероксидазы. ческой трансформации NO — пероксинитрит:
Гипоксия ухудшает эндотелийзависимую ре
лаксацию и образование цГМФ в легочных арте NO + O2– ONOO–
риях кроликов (144, 145).
Реперфузия. В настоящее время нет точных В результате этой реакции NO превращается из
данных о том, что вносит больший вклад в физиологического внутриклеточного мессендже
развитие эндотелиальной дисфункции и повреж ра в токсический агент. Десятикратное увеличе
дения легких при ИК — сама по себе ишемия или ние концентрации этих соединений приводит к
реперфузия. В пользу последней указывают дан 100кратному приросту синтеза ОNОО–.
ные о смягчении эндотелиальной дисфункции Подвергаясь последующему протонированию,
при использовании антиоксидантов и мусорщи пероксинитрит способен диффундировать от мес
ков свободных радикалов (146, 147). та его синтеза, буквально сокрушая на своем пути
Повреждение легочного эндотелия нейтрофи клеточные структуры путем их нитрозилирования
82 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

или окисления. Главным следствием этой реакции значительно более слабым вазорелаксантом и об
является модификация тирозиновых остатков бел ладает способностью активизировать процессы
ковых молекул. Это приводит не только к деструк пререкисного окисления липидов, замыкая тем
ции многих ферментных и структурных систем, но самым порочный круг развития патологического
и к блокированию ряда механизмов клеточной процесса. Другая возможная причина снижения
сигнализации. Если активность NOS низкая, то биодоступности NO заключается в том, что при ЛГ
образовавшийся NO легко нейтрализуется кисло нарушаются нормальные пути диффузии NO в со
родом с образованием нитритов и нитратов. В слу судистой стенке. В норме синтезируемый эндоте
чаях же массивного производства NO и суперок лиоцитами NO диффундирует в основном к под
сиданиона равновесие сдвигается в сторону обра лежащему мышечному слою, где и реализуется его
зования пероксинитрита и последствия этого ста вазодилататорный эффект. При гипертензии
новятся катастрофическими для клеточного окру структурная целостность эндотелиального слоя
жения. Клинически это проявляется повышением нарушена и поэтому часть молекул NO инактиви
ЛСС и ухудшением функции миокарда. Цитоток руется (окисляется) в результате взаимодействия с
сическое и коллагенолитическое действие перок оксигемоглобином. Третья возможная причина —
синитрита способствуют процессу структурных из высокая активность протеинкиназы С в гладких
менений легочных сосудов. Баланс между защит мышцах, приводящая к снижению их чувстви
ным и вредным действием NO определяется отно тельности к NO. Четверным механизмом, ответ
сительным количеством NO и свободных радика ственным за снижение биодоступности NO, явля
лов кислорода. Этот баланс может смещаться в ется повышение активности фосфодиэстеразы —
сторону более тяжелого поражения, особенно во фермента деградации цГМФ, который принимает
время обострения хронических заболеваний, свя непосредственное участи в вазодилатации. Нако
занных с ЛГ. Такие условия создаются также во нец, существенный вклад вносит характерное для
время гипероксического ИК и реперфузии легких ЛГ снижение активности эндотелиальной NOS, а
и сердца с высоким рО2. также неучастие в механизме вазодилатации мак
Генерация свободных радикалов и поврежде рофагальной NOS, несмотря на повышение ее ак
ние легких и миокарда после реоксигенации про тивности при ЛГ. Вероятно, последнее связано с
порциональны напряжению кислорода. потерей эритроцитами, в которых обнаружена по
Именно избыток ОNOО– в крови и тканях со вышенная активность iNOS, способность к есте
судов и миокарда является причиной появления ственной деформации при продвижении по ка
тяжелых реперфузионных нарушений ритма серд пиллярам, что наблюдается при ЛГ. Неучастие
ца, включая летальные желудочковые аритмии, а iNOS в вазодилатации косвенно подтверждается
также развитие постишемической сократительной отсутствием при ЛГ сосудорасширяющего эффек
дисфункции миокарда (Соловьев, 2002). Главным та ацетилхолина (69–71), так как активность еNOS
следствием этой реакции является модификация снижена.
тирозиновых остатков белковых молекул. Это при
водит к деструкции не только многих ферментных Причины снижения эффективности NO
и структурных систем, но и блокированию ряда
механизмов клеточной сигнализации. • Образование пероксинитрита.
Реальным шансом для сохранения структурной • Нарушение структуры эндотелиального слоя.
целостности молекулы тирозина в окружении • Снижение чувствительности гладкой мускулату
ОNОО– является повышение концентрации SН ры к NO.
содержащих соединений (Sнитрозоглутатиона • Повышение активности фосфодиэстеразы.
и/или Sнитрозоцистеина), которые способны об • Снижение активности еNOS.
разовывать, взаимодействуя с ОNОО–, безопас • Макрофагальная NOS не принимает участия в
ные Sнитрозотиолы. Это один из возможных пу вазодилатации.
тей фармакологической коррекции клеточных • Скорость реакции NO с кислородом в водной
повреждений, вызываемых ОNОO–. С этой целью фазе выше, чем в газообразной фазе.
в качестве донора SНгрупп может быть использо
ван, например, Nацетилцистеин. Мы исследовали активность обеих изоформ
Таким образом, при достаточной и даже избы NOS и содержание стабильных метаболитов NO в
точной продукции NО снижается его биодоступ эритроцитах больных с ЛГ через 24 ч после опера
ность для гладкомышечных клеток сосудистой ций в условиях ИК. Как видно из рис. 25, соотно
стенки. Образовавшийся пероксинитрит является шение и абсолютные значения активности обоих
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 83

Рис. 25. Активность cNOS и iNOS в эритроцитах артериаль$ Рис. 26. Содержание нитрит$аниона (NO2–) в эритроцитах
ной крови у пациентов после операции. артериальной крови пациентов до и после операции.
* Различия достоверны (р < 0,05) по отношению к контролю * Различия достоверны (р < 0,05) по отношению к контролю

ферментов после операции существенно не изме факторы, как, например, NО и гиперполяризую


нились по сравнению с дооперационными показа щий фактор, расслабляют гладкомышечные клет
телями. Высокое содержание метаболитов NO ки, в частности, благодаря своему влиянию на ка
(рис. 26) в эритроцитах связано главным образом с лиевые каналы плазматической мембраны, увели
повышенной активностью iNOS. чению выходящего калиевого тока и гиперполя
Эти данные также объясняют, почему у части ризации мембраны. Фосфорилирование белка
пациентов после операции возникают ЛГК нес ионного канала протеинкиназой С может привес
мотря на повышенную продукцию NO. Снижение ти к нарушению его способности к активации, т.е.
доступности собственного NO гладкой мускулату сделать его неспособным отвечать на физиологи
ре резистивных легочных сосудов объясняется ческий стимул. По аналогии с известными клини
также эффективностью ингаляционного NO, ко ческими состояниями, такую ситуацию можно оп
торый, не соприкасаясь с гемоглобином крови, ределить как мембранную каналопатию (Соловь
диффундирует через альвеолярную стенку и эндо ев, 2003).
телий непосредственно в гладкомышечные клетки Было также установлено, что повреждение эн
сосудов. Кроме того, известно, что в водной среде дотелия при ИК приводит к нарушению механиз
реакция NO c кислородом, приводящая к его ма образования NO. Успешное применение инга
инактивации, происходит гораздо быстрее, чем в ляционного NO в послеоперационном периоде у
газовой. Таким образом, создается впечатление, больных с ЛГК подтвердило верность гипотезы и
что лишь небольшая часть NO, продуцируемого дало в руки хирургов эффективный метод борьбы
iNOS, принимает участи в обеспечении процесса с этим грозным осложнением.
вазодилатации, основное же его количество вов Кроме недостатка эндотелиального релаксиру
лекается в каскад свободнорадикальных реакций. ющего фактора, при ВПС с ЛГ обнаружена повы
Как известно, влияние эндотелиальных факто шенная продукция мощного вазоконстриктора эн
ров на гладкомышечные клетки сосудистой стен дотелина (151–153), играющего определенную
ки реализуются в значительной степени посред роль в развитии и поддержании гипертензивного
ством их воздействия на ионные каналы плазма статуса. Уровень эндотелина возрастает сразу пос
тической мембраны. Мембранный потенциал ле ИК у всех детей, подвергшихся операциям на
клетки является одной из основных характеристик открытом сердце, особенно значительно у пациен
живой системы, и уровень сосудистого тонуса, как тов с исходной ЛГ (154). Частично это связано с на
правило, является функцией мембранного потен рушением механизма экстракции эндотелина лег
циала. Разность потенциалов на мембране поддер кими после ИК. Выделение эндотелина стимули
живается за счет избирательной проницаемости руется различными факторами: хирургическим
мембраны для различных ионов и механизмов их стрессом (155), шоком (156), альвеолярной гипок
активного транспорта. Такие эндотелиальные сией (157). Все эти факторы имеют место при ИК.
84 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Циркулирующий эндотелин повышает тонус как Профилактика и лечение


системных, так и легочных сосудов, особенно у де послеоперационных ЛГК
тей с исходной ЛГ.
Во время ИК уровень обоих эйкозаноидов уве У больных с исходной высокой ЛГ в послеопе
личивается, о чем свидетельструет преходящее рационном периоде должно мониторироваться
увеличение стабильных метаболитов простацик давление в легочной артерии, в противном случае
лина и тромбоксана А2 (158), причем было отме внезапное падение сердечного выброса не будет
чено значительное увеличение метаболизма прос иметь объяснения. Кризы ЛГ потенциально опас
тациклина в начальном периоде ИК и прогрессив ны и требуют неотложного и энергичного вмеша
ное снижение во время согревания, легочной ре тельства. Лечение носит не только непосредствен
перфузии и к моменту его остановки. По мере но спасающий характер, но и обеспечивает отда
снижения уровня простациклина уровень метабо ленную перспективу, поскольку эпизоды повыше
литов тромбоксана А2 возрастает, достигая макси ния давления возникают у пациентов с обратимы
мума во время реперфузии легких (159). Эта зако ми изменениями легочных сосудов.
номерность в артериальной и венозной крови Кризы имеют групповой характер. Если первые
одинакова. эпизоды не удается эффективно контролировать,
В ответ на стресс при ИК повышается уровень скоро развивается устойчивость к лечению.
циркулирующих катехоламинов. Пик концентра Интраоперационная профилактика. Уже на инт
ции адреналина в крови сравним с таковым при раоперационном этапе у пациентов группы риска
синкопе и инфаркте миокарда. Уровень норадре следует оставить открытым овальное окно для
налина так же резко повышен, как реакция симпа обеспечения праволевого шунта крови, увеличе
тической нервной системы на стресс. Исключение ния преднагрузки левого желудочка и поддержа
из кровообращения легочного круга, в котором ния системного кровотока на случай тяжелого
экстрагируется норадреналин, не является основ ЛГК. Такую же роль играет закрытие ДМЖП
ной причиной повышения его уровня, так как при двухслойной клапанной заплатой. Выраженный
изолированном обходе левого желудочка, когда профилактический эффект оказывает дилюцион
легкие перфузируются, уровень норадреналина ная и модифицированная ультрафильтрация. Как
столь же высок. Тем не менее изоляция легких во было показано, ультрафильтрат содержит значи
время полного ИК вносит определенный вклад в тельное количество ЭТ1. Через 12 ч после опера
увеличение концентрации катехоламинов в крови. ции отмечено повышенное содержание метаболи
Повышенное содержание катехоламинов в крови тов NO и цГМФ в крови больных. В исследуемой
некоторое время сохраняется и после операции. группе не было ЛГК, хотя в контрольной группе
они встречались с частотой 25% (160). В целях пре
Патогенетические механизмы повышения дупреждения реперфузионных повреждений лег
реактивности легочных сосудов при ИК ких восстановление коронарного кровотока после
вследствие воспаления, гипоксии, реперфузии химической и холодовой кардиоплегии целесооб
разно осуществлять в условиях кратковременной
• Активация комплемента. остановки насоса и относительной артериальной
• Повреждение эндотелия активированными гипоксемии, создаваемой за счет прекращения
нейтрофилами. подачи кислорода в оксигенатор за 3–5 мин до
Продукция свободных радикалов кислорода. снятия зажима с аорты и восстановления сокра
Освобождение протеолитических ферментов и щения сердца.
отрицательно заряженных пептидов. Послеоперационная профилактика. В послеопе
Выделение лизосомальных энзимов. рационном периоде профилактика ЛГК должна
• Увеличение продукции эндотелина и нарушение быть основана на устранении факторов, провоци
его экстракции легкими. рующих их возникновение. К ним относятся:
• Преобладание уровня тромбоксана изза разруше 1) снижение артериального или альвеолярного рО2;
ния тромбоцитов, особенно во время реперфузии. 2) повышение рСО2 в артериальной крови;
• Увеличение содержания циркулирующих катехо 3) метаболический ацидоз;
ламинов. 4) боль (адренергический стресс);
• Токсическое действие протамина. 5) отсасывание мокроты (адренергический стресс);
6) отлучение от ИВЛ (повышение рСО2, уменьше
ние рО2, стресс);
7) инфекция дыхательных путей, сепсис.
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 85

Обязательным элементом комплекса профи зопростан в дозе 0,05–0,1 мкг/кг/мин, изокет в до
лактических мероприятий является полная седа зе 5–8 мкг/кг/мин, αблокаторы). Затем анализи
ция и релаксация пациента фентанилом в дозе руют причины возникновения приступа и по воз
4–8 мг/кг/ч и ардуаном (болюсная доза 80–90 можности их устраняют.
мкг/кг). Применять морфин для седации таких па Идеального фармакологического средства не
циентов не рекомендуется, так как он может вы существует. Имеется много препаратов, обладаю
зывать вазоконстрикцию. щих легочными сосудорасширяющими свойства
Необходимо соблюдать специальный режим ми: блокаторы кальциевых каналов, аминофил
вентиляции легких, который предусматривает ги лин, α−блокаторы (хлорпромазин или празосин),
первентиляцию (поддержание уровня рСО2 в ар βагонисты, нитраты (нитропруссид), простоглан
териальной крови 3,5–4,0 кПа). Сразу же после дины (ПГИ2), ингибиторы фосфодиэстеразы
доставки пациент должен вентилироваться 100% (пентоксифиллин, дипиридамол, силденафил),
кислородом, затем постепенно процент содержа толазолин. Подавляющее большинство сосудорас
ния кислорода (FiO2) снижают в зависимости от ширяющих лекарственных средств неспецифичны
показателей рО2 артериальной крови, которое и действуют как на легочные, так и на перифери
должно поддерживаться в пределах 12–15 кПа. ческие сосуды и вызывают отек тканей. Поэтому
Легочное кровообращение неотделимо от сис их терапевтическая ценность ограничена. Побоч
темного, поэтому для предупреждения и лечения ные действия могут быть частично ослаблены од
кризов необходимо оптимизировать функцию ле новременной инфузией норэпинефрина. Одной
вого желудочка методами (снижение постнагруз из причин недостаточной эффективности внутри
ки, изопротеренол, малые дозы допамина и добу венных вазодилататоров является наличие откры
тамина), которые не имеют побочных легочных того овального окна, которое кроме положитель
вазоспастических эффектов (т.е. избегать альфа ного назначения имеет и отрицательные свойства.
адренергических агонистов). Для инотропной Во время тяжелого приступа внутривенные вазо
поддержки препаратом выбора у этой категории дилататоры не достигают резистивных сосудов, а
больных является добутамин. Для добутамина же поступают с шунтируемой кровью в большой круг,
лательно не превышать дозу 10 мкг/кг/мин, для вызывая преимущественно дилатацию системных
допамина — 5 мкг/кг/мин. артерий. Кроме того, лекарственные средства, ко
Поскольку санация трахеи и бронхов может торые эффективны при таких заболеваниях, как
провоцировать ЛГК, эту манипуляцию выполня первичная ЛГ, могут не быть эффективными при
ют при полной седации ребенка. Перед отсасыва ЛГК. Из приведенного перечня препаратов лучше
нием мокроты применяют ручную гипервентиля себя зарекомендовали толазолин, α−блокаторы и
цию легких. Если ребенок находится в стабильном агонисты гистамина. Недостатками действия та
состоянии в течение 24 ч, постепенно уменьшают лазолина являются быстрая системная вазодила
FiO2 до 0,5 (рО2 артериальной крови следует под тация и гипотензия, которая легко устраняется бо
держивать выше 12 кПа). Уровень рСО2 в артери люсным введением кальция хлорида. Другим опи
альной крови постепенно повышают до 4,5–5,0 санным в литературе осложнением является желу
кПа. При отсутствии ЛГК в течение последующих дочное кровотечение. Профилактика его заключа
12 ч релаксанты отменяют, а затем уменьшить до ется в назначении антацидов. Пациенты реагиру
зу фентанила. Инфузию малых доз фентанила, ют на различные препараты неодинаково. При от
инотропную поддержку и вазодилататоры прекра сутствии ответа на один препарат назначают дру
щают только после перевода пациента на самосто гой, который может оказаться эффективным.
ятельное дыхание, которое осуществляют посте Ингаляционный NO является единственным се
пенно через режим вспомагательного дыхания. лективным легочным вазодилататором, эффек
Лечение возникшего ЛГК следует выполнять тивность которого превышает активность проста
незамедлительно, так как его эффективность за циклина (161).
висит от своевременности начала терапии.Перво Многочисленные оптимистичные публикации
очередные действия включают переход на ручную последнего 10летия о высокой терапевтической ак
вентиляцию легких 100% кислородом, углубление тивности ингаляционного NO у детей с ЛГ в раннем
седации пациента путем внутривенного болюсно периоде после коррекции ВПС (162–165) не давали
го введения фентанила в дозе 20 мкг/кг. В после исчерпывающего ответа на вопрос о том, какова эф
дующем рекомендуется его инфузия в дозе фективность этого метода при различных пороках и
8 мкг/кг/ч. Непосредственно в легочную артерию степени ЛГ, снижает ли он летальность в группах
вводят вазодилататоры (ПГЕ1 — алпростан или ва высокого риска. Miller и соавторы (166) провели
86 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

рандомизированное двойное слепое исследование от эффективности и обычно равна 5–20 ррm, отно
эффективности NO для предотвращения клиничес сительно безопасным верхним пределом считается
ких синдромов, связанных с ЛГ, у младенцев с вы доза 40 ppm, максимальная доза — 80 ррm. Экспо
соким хирургическим риском. Авторы показали, зиция больших доз должна быть кратковременной
что ингаляционный NO снижает ЛСС и частоту на момент ЛГК. Токсичность NO проявляется
ЛГК на 30%, сокращает время искусственной вен дисплазией бронхов и трахеи, образованием метге
тиляции, снижает частоту осложнений, связанных с моглобина, NO2, свободных радикалов в присут
длительной интубацией, и не приводит к клиничес ствии влаги и кислорода и кровоточивостью. Безо
ки значимой ЛГ при отмене. Однако он не влияет на пасный уровень NO2 составляет 5 ррm. Содержа
послеоперационную летальность, на уровень фик ние NO2 в газовой смеси более 7 ррm может оказы
сированной ЛГ и сосудистую патологию у пациен вать повреждающее действие на легкие, поэтому
тов с развившейся ОБЛС. необходимо мониторировать уровень NO/NO2 на
Его использование затруднено техническими вдохе и выдохе, количество тромбоцитов, содержа
проблемами, так как метаболиты NO (NO2–) высо ние метгемоглобина (оно не должно превышать
котоксичны. Газ подают в дыхательный контур 5%), артериальные газы. Прекращение подачи NO
вентилятора с помощью специального дозатора из должно быть постепенным. Вначале дозу снижают
заполненного азотом баллона, содержащего от 100 на 20% и мониторируют газы крови с 3–4часовы
до 1000 ррm (частей на миллион) NO. ми интервалами. Если оксигенация снижается,
Учитывая потенциальную токсичность NO, возвращаются к исходной дозе. Отмену ингаляци
разработан регламент качества субстанции и обо онного NO сопровождают одновременным повы
рудования для ее доставки (167). Они включают шением на 20% FiO2. При неэффективности лече
такие характеристики, как чистота, стабильность, ния прибегают к механической поддержке крово
концентрация, гарантированная калибровка и обращения — экстракорпоральной мембранной
специфический цвет. Основными требованиями к оксигенации (ЭКМО)(169).
устройствам доставки являются синхронизация Прекращение подачи NO может осложниться
вентилятора и дозатора, минимальное образова резким угрожающим жизни приступом ЛГ, кото
ние двуокиси азота (NO2), простота использова рый продолжается около 60 мин (170). Изучение
ния (верификации, калибровки, подачи в дыха механизма этого феномена показало, что ингаля
тельный контур, устройства сигнализации), пол ционный NO резко повышает в крови концентра
нота информации (сигнализация низкого и высо цию цГМФ и ингибирует активность эндотели
кого пределов концентраций NO, NO2 и О2). Важ альной NOS. После прекращения ингаляции NO
нейшим условием является готовность оборудова содержание цГМФ снижается, в то время как ак
ния к экстренному подключению. тивность эндотелиальной NOS восстанавливается
При выборе анализатора (инфракрасного, хе до исходного уровня только через 1 ч после отме
милюминесцентного или электрохимического) ны. Эти данные свидетельствуют о значении сни
руководствуются данными о чувствительности и жения эндогенной NOS в синдроме отмены инга
простоте клинического применения. Так, точ ляции NO (171). Установлена также роль повыше
ность хемилюминесцентного анализатора снижа ния активности фосфодиэстеразы после отмены
ется при увеличении FiO2 до 100%, а также при NO. Для предупреждения и лечения этого ослож
возрастании влажности. Показания концентра нения с успехом применяют дипиридамол или
ции NO, измеренные электрохимическим спосо силденафил, которые являются специфическими
бом, прямо пропорциональны давлению в дыха ингибиторами фосфодиэстеразы. Они блокируют
тельном контуре (168). Различия между показани гидролиз цГМФ в гладкомышечных клетках сосу
ями этих двух методов составляют 2 ppm, причем дов. Таким образом, дипиридамол и силденафил
электрохимический анализатор дает более высо сохраняют повышенную концентрацию цГМФ
кие показания. Инфракрасный анализатор очень после отмены ингаляции NO (172). Кроме того, в
чувствителен к влажности, поэтому проба газа эксперименте на ягнятах показано, что распыле
должна быть высушена силиконовым гелем, кото ние суспензии силденафила в легких оказывало
рый абсорбирует NO2 и поэтому дает ложные за селективное сосудорасширяющее действие при
ниженные значения последнего. гипоксической ЛГ (173). Мы надеемся, что этот
NO подается максимально близко к пациенту способ доставки силденафила при ЛГК будет бо
для уменьшения воздействия конденсата и време лее эффективным, чем пероральный.
ни контакта NO с кислородом. Ингаляционный илопрост (ингаляционная
Терапевтическая доза титруется в зависимости форма простациклина, PGI2) является легочным
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 87

вазодилататором, применяемым для долговремен


Клиника
ного лечения ЛГ. Его специфическое действие ос
новано на стимулировании выделения сАМР. Типичными признаками заболевания являются
Илопрост подают в дыхательную смесь больного в цианоз, полицитемия, правожелудочковая недос
виде аэрозоля в дозе 25 нг/кг/мин. Этот препарат таточность (усиливающаяся недостаточностью
по эффективности соответствует ингаляционному трехстворчатого и легочного клапанов и дилатаци
NO. Сочетание обоих препаратов не усиливает ва ей легочной артерии). У пациентов с комплексны
зодилатационного действия. Аэрозоль илопроста ми врожденными пороками — ОАС, АВСД, одно
может стать альтернативой ингаляционному NO желудочковым атриовентрикулярным соединени
для предоперационной диагностики реактивности ем и транспозицией — симптоматика синдрома
легочных сосудов и для лечения ЛГК после опера Эйзенменгера развивается рано и хуже прогноз. У
ции (174). пациентов с трисомией 21 заболевание также про
Как показано выше, существенную роль в пос текает тяжело. Обычно симптоматика прогресси
леоперационной дисфункции легочного эндоте рует медленно и ярко проявляется в юношеском
лия играет повышение активности эндотелина. возрасте и у взрослых. У всех пациентов снижена
Селективный антагонист рецепторов ЭТАBQ 123 физическая работоспособность.
— способствует вазодилатации при отсутствии эф Цианоз вначале проявляется при нагрузке и за
фекта от ингаляции NO и может стать важным до тем становится постоянным, что отражает величи
полнением к общепринятым методам лечения ну праволевого сброса. Насыщение артериальной
послеоперационной ЛГ (175). крови кислородом — 80–85 %. Постоянным приз
При тяжелой послеоперационной гипертен наком у цианотичных больных является утолще
зии, резистентной к ингаляционному NO и дру ние концевых фаланг пальцев в виде барабанных
гим вазодилататорам, может быть применено спа палочек. Гипертрофическая остеоартропатия мо
сающее хирургическое вмешательство по созда жет прогрессировать с появлением артралгии и
нию внесердечного межпредсердного шунта, если суставных синовитов.
во время основной операции не было оставлено Артериальная гипоксемия является причиной
открытым овальное окно (176). эритроцитоза. Повышение содержания гемогло
При неэффективности консервативной тера бина увеличивает кислородную емкость крови.
пии прибегают к экстракорпоральной мембран Сопутствующее полицитемии повышение вязкос
ной оксигенации. ти крови не проявляет себя, пока уровень гемогло
бина не превышает 18–20 г/л. Симптоматика по
СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА вышенной вязкости крови — головная боль, голо
вокружение и нарушение зрения, обусловленное
В 1897 г. Eisenmenger описал патологоанато окклюзией центральной вены сетчатки. Повыше
мические находки у 32летнего мужчины с боль ние вязкости крови является фактором риска
шим ДМЖП и ЛГ (173). Только 60 лет спустя, в тромбоза и кровоизлияний в мозг. Изза тромбо
1958 г. Wood в обстоятельном сообщении дал оп цитопении, удлинения времени свертывания, де
ределение заболеванию, которое соответствует на фицита факторов свертывания и фибринолиза
шему пониманию этого клинического синдрома больные склонны к кровоточивости при хирурги
сегодня (174, 175). Wood использовал термин ческих вмешательствах и экстракции зубов. У 20 %
«синдром Эйзенменгера» для описания больных с пациентов возникают легочные кровотечения в
давлением в легочной артерии, равном системно результате разрывов бронхиальных артерий или
му, обусловленному высоким ЛСС (индекс Wood аневризм легочных артерий, развивающиеся всле
10 ед/м2) и праволевым или двунаправленным дствие прогрессирующей дилатации центральных
шунтом на уровне магистральных сосудов, межже легочных артерий.
лудочковой или межпредсердной перегородок. Причиной кровохарканья могут стать эмболия
Термин «комплекс Эйзенменгера» применяется, и тромбоз расширенных легочных артерий.
когда основным пороком является ДМЖП. Часто наблюдающаяся уремия обусловлена по
С развитием кардиохирургии раннего возраста вышенной продукцией и сниженным почечным
частота возникновения синдрома Эйзенменгера клиренсом мочевой кислоты. У 13–23 % пациен
уменьшается. Она определяется уровнем культуры тов развивается подагра. Усиленный эритропоэз и
населения и первичного звена здравоохранения. деструкция эритроцитов приводит к билирубине
Синдром Эйзенменгера встречается даже в воз мии и повышению билирубина в желчи, поэтому у
расте 2 мес. 15 % больных наблюдаются холелитиаз и холецис
88 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

тит. У 65 % больных отмечается дисфункция почек рами последних поколений (силденафил, проста
с протеинурией и развитием нефротического циклин, ингибиторы рецепторов эндотелина).
синдрома с повышением сывороточного креати Gorenflo и соавторы (180) провели сравнительное
нина. Это служит дополнительным фактором, изучение эффективности различных вазодилата
снижающим выживаемость. торов у детей с ВПС, ЛГ и средним индексом
Характерными являются церебральные ослож Wood 10 ед/м2. Давление в легочной артерии и
нения: инсульт (8 %) в возрасте около 30 лет и абс ЛСС снижались в ответ на ингаляцию кислорода у
цессы мозга (4 %) в 20–25 лет. Нередки нарушения 2 из 14 пациентов, на ингаляцию NO — у 4 из 14,
ритма в виде суправентрикулярной и желудочковой на дополнительное к NO внутривенное введение
экстрасистолии (40 %), трепетания и фибрилляции простациклина — у 2 из 7 пациентов. Ингаляция
предсердий (35 %). У каждого пятого больного воз кислорода не отражалась на уровне вазоактивных
никают обморочные и пресинкопические состоя медиаторов. Оксид азота в дозе до 80 ppm повышал
ния, связанные с желудочковой тахикардией. уровень цГМФ в среднем в 2 раза, однако связь
Эндокардиты встречаются с частотой около уровня цГМФ с гемодинамическим ответом отсу
4%. У некоторых пациентов отмечаются охрип тствовала.
лость и кашель, связанные с компрессией гортан Rosenzweig и соавторы (181) применили дли
ного нерва, дилатированными легочными артери тельную инфузию простациклина для смягчения
ями. Расширенные легочные артерии могут сдав симптоматики синдрома Эйзенменгера и показа
ливать левую коронарную артерию с возникнове ли снижение среднего давления в легочной арте
нием ангинозных болей. 30 % пациентов умирают рии на 20%, увеличение сердечного индекса с 3,5
внезапно. Хотя наличие шунта удлиняет жизнь па до 5,9 л/мин/м2, улучшение функционального
циентов с синдромом Эйзенменгера в сравнении с класса с 3,2 до 2,0, увеличение переносимости на
больными с первичной ЛГ, 40–50 % из них умира грузок и доставки кислорода, однако насыщение
ют от сердечной недостаточности. Последняя осо артериальной крови кислородом не повысилось.
бенно часта при сложных базовых пороках и обус Закрытие ДМЖП после предварительного су
ловлена стенозом или недостаточностью атриове живания легочной артерии при синдроме Эйзен
нтрикулярного или полулунного клапанов. менгера впервые описано в 1971 г. у Azzolina (182)
Больные с синдромом Эйзенменгера нуждают и вызвало активные дебаты. В эксперименте и в
ся в квалифицированном ведении. Около 20 % клинике были хорошо документированы регрес
смертей связаны с ошибками, которие можно из сия гипертрофии медии и пролиферация интимы
бежать. Не связанные с сердцем хирургические после прессорной разгрузки легочных сосудов
вмешательства являются причиной 24 % смертей. (183–185), однако осталось неясным, подвергают
Венесекции необходимо выполнять с осторож ся ли регрессии далеко зашедшие изменения —
ностью. Больные должны быть предупреждены о фиброз интимы, фибриноидный некроз или плек
риске беременности, пребывания на высоте, при сиформные поражения после суживания легочной
ёма эстрогенов, наркоза. артерии. Интересно, что ЛСС может снизиться
Применение вазодилататоров и антикоагулян после закрытия артериального протока, несмотря
тов следует проводить под квалифицированным на плексиформную артериопатию (186).
контролем с учетом баланса между сопротивлени Nowick и соавторы (187) предложили закрывать
ем легочных и системных сосудов и риска ДМЖП у больных с высоким сопротивлением ле
развития кровотечения и тромбоза. Исходы бере гочных сосудов двойной заплатойклапаном с от
менности, как правило, неблагоприятные: спон верстием для обеспечения праволевого сброса
танный аборт или преждевременные роды крови при подъеме давления в правом желудочке
наблюдаются у 25 %, терапевтический аборт — у выше системного. У 18 оперированных пациентов
27 %, недоношенность или малая масса ребенка — сосудистое сопротивление составляло в среднем
у 26 %, материнская смерть — у 16 % и ухудшение 11,4 ед/м2, и у всех отмечался цианоз, несмотря на
состояния матери (инсульты, послеродовые кро преимущественно левоправый шунт. В публика
вотечения, быстрое прогрессирование ОБЛС) — у ции не были представлены данные о реактивности
54 % больных. легочных сосудов, поэтому трудно оценить выра
Консервативное лечение малоэффективно. Од женность обструктивной болезни сосудов у этих
нако в последнее время появились сообщения о пациентов.
частичном сохранении реактивности легочных со
судов и некоторой регрессии запущенной ОБЛС,
что возобновило интерес к лечению вазодилатато
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 89

не учтено. Семейная первичная ЛГ отличается от


Трансплантация легких
спорадической формы более ранним диагнозом
Трансплантацию легких редко применяют у де после появления первых симптомов. Однако она
тей с синдромом Эйзенменгера. Результаты этих не отличается от спорадической ни клинически,
вмешательств у детей и взрослых с ВПС и ЛГ иден ни по соотношению женщин и мужчин — 2:1 сре
тичны. Госпитальная летальность составляет 23%, ди взрослых и 1,3:1 в детском возрасте.
5летняя выживаемость — 57% (188). Легочная Семейная первичная ЛГ передается вертикаль
трансплантация без пересадки сердца возможна у но. Так, известна семья, в которой 5 поколений
больных с ДМПП и ОАП (189). При комплексе страдали этим заболеванием. Оно может переда
Эйзенменгера выживаемость лучше, если переса ваться от мужчины к мужчине, однако в Торонто в
живаются одновременно сердце и легкие, в проти детской клинике по лечению ЛГ зарегистрирован
воположность трансплантации только легкого и случай, когда у здорового отца родились две доче
закрытия ДМЖП (190). У взрослых 1, 5 и 10лет ри с первичной ЛГ от разных матерей. Этот при
няя выживаемость соответственно равна 73%, 51% мер трансмиссии исключает Хсвязку генов и с
и 28% (191). высокой долей вероятности предполагает наличие
аутосомального доминантного гена.
ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Гистология

Хотя первичная ЛГ не имеет прямого отноше Гистологические особенности семейной легоч


ния к ВПС, дети с этой патологией иногда посту ной артериопатии гетерогенны и часто сочетают
пают в кардиохирургические клиники для диффе тромботические и плексиформные поражения.
ренциальной диагностики. Нам многократно Гистологически семейная, спорадическая первич
встречались пациенты с тяжелой формой ЛГ, ко ная ЛГ и комплекс Эйзенменгера неотличимы.
торую нельзя было связать с незначимыми сопут Lee и соавторы (193) показали, что плексиформ
ствующими ВПС. Кардиохирурги вынуждены ные поражения легочных сосудов при семейной
брать на себя консультативную помощь в вопросах первичной ЛГ содержат моноклонально пролифе
не только диагностики, но и терапевтического ле рирующие эндотелиальные клетки в противопо
чения этого тяжелого контингента пациентов. ложность поликлональной пролиферации эндоте
Первое сообщение о семейной первичной ЛГ лиальных клеток при вторичной ЛГ (при врожден
было сделано в 1927 г. (190). Clarke и соавторы ных внутрисердечных шунтах). Наличие монокло
(189) описали клинику и морфологические наход нальной пролиферации эндотелиальных клеток
ки на аутопсии первичной ЛГ у сестер 5 и 8лет при первичной ЛГ показывает, что повреждение
него возраста. Однако Dresdale и соавторы (191) соматического гена, подобно таковому при неоп
первыми показали семейную передачу заболева ластических процессах, может способствовать
ния от одного поколения к следующему. Они опи клональной экспансии легочных эндотелиальных
сали историю болезни семьи, в которой женщина клеток.При первичной ЛГ при гистологическом
и ее сын умерли от первичной ЛГ соответственно в исследовании иногда обнаруживают окклюзию
возрасте 43 года и 21 год. Кроме того, у нее в ран легочных венозных микрососудов и капиллярный
нем детстве умер брат и сестра в возрасте 31 года от гемангиоматоз.
правожелудочковой недостаточности, вероятно,
вследствие первичной ЛГ. Эти ранние клиничес Клиника
кие описания содержали много теперь хорошо ус
тановленных фактов наследственной семейной Этиология первичной легочной артериальной
первичной ЛГ, включая вертикальную трансмис гипертензии неизвестна. Она поражает преиму
сию, генетическое предвидение и любопытное щественно молодых людей, и течение заболевания
наблюдение, что в семье клиническое течение неумолимо фатально, хотя зафиксированы от
заболевания у лиц мужского пола более тяжелое и дельные случаи спонтанной регрессии. Диагноз
они умирают в более молодом возрасте, чем лица устанавливается уже в раннем возрасте обычно в
женского пола. далеко зашедших стадиях заболевания. Средняя
Частота семейной первичной ЛГ составляет продолжительность жизни составляет 4 года. Важ
1–2 случая на 1 млн населения и 6% — в регистре ной детерминантой выживания является функция
ЛГ различной этиологии США (192), хотя есть правого желудочка. Жизненный прогноз лучше у
основания считать, что достаточно много случаев пациентов с давлением в правом предсердии ме
90 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

нее 7 мм рт. ст. Плохим предвестником является Эхокардиография позволяет диагностировать


низкое насыщение кислородом смешанной веноз повышение давления в правом желудочке, отсут
ной крови (< 63%). У детей ответ на сосудорасши ствие патологии митрального клапана и легочных
расщие препараты лучше, чем у взрослых. Поло вен, а также отсутствие других вероятных причин
жительный гемодинамический эффект лечения правожелудочковой гипертензии — подклапанно
улучшает прогноз, но не у всех. По данным био го, клапанного и надклапанного стенозов легоч
псии легких у детей более выражена гипертрофия ной артерии. Наличие узких проксимальных легоч
медии, объясняющая склонность к вазоконстрик ных артерий с постоянным дистальным кровото
ции, и менее выражены ангиоматозные измене ком при допплеркардиографическом исследовании
ния и фиброз интимы. указывает на множественные обструкции перифе
Легочная сосудистая гипертензия при отсут рических легочных артерий. Должны быть также
ствии внутрисердечных шунтов плохо диагностиру исключены экстра и интракардиальные шунты.
ется в детском возрасте, так как объективные симп Катетеризация сердца и ангиокардиография
томы выражены нерезко. Наиболее типичными являются важнейшими исследованиями для уста
признаками являются одышка (часто диагностируе новления правильного диагноза.
мая как астма), обмороки или полуобморочные сос
тояния, генерализованные судороги, вялость, серд Лечение первичной ЛГ
цебиение или цианоз при нагрузке и отеки на ногах.
Всегда отмечается непереносимость нагрузок. Боли До последнего 10летия общепринятая терапия
в сердце для детей нетипичны, в отличие от взрос носила в основном симптоматический характер и
лых. Однако ишемия миокарда может проявляться ограничивалась назначением дигоксина, диурети
и у детей, когда давление в легочной артерии превы ков, блокаторов кальциевых каналов и антикоагу
шает системное, а также при нагрузке. лянтов. Однако последние достижения сосудис
На рентгенограмме грудной клетки видны ха той биологии и молекулярной генетики быстро
рактерные признаки ЛГ: расширение сердечной внедряются в практику в виде этиопатогенетичес
тени, выбухание второй дуги по левому краю серд ки обоснованного лечения.
ца и расширение проксимальных легочных арте Блокаторы кальциевых каналов. В 1992 г. Rich и
рий с «обрубленными» периферическими ветвями соавторы (192) показали, что большие дозы блока
(рис. 27). торов кальциевых каналов снижают давление в ле
На электрокардиограмме определяется гиперт гочной артерии и сопротивление более чем на 20%
рофия правого предсердия и желудочка с призна у 26% пациентов с первичной ЛГ. При перораль
ками перегрузки у 70–80% пациентов. ном приеме нифедипина или дилтиазема у
больных отмечены 94% выживаемость в течение 5
лет и признаки регрессии гипертрофии правого
желудочка, улучшение толерантности к нагрузке и
качества жизни. Однако у той части испытуемых, у
которых снижение ЛСС не сопровождалось сни
жением давление в легочной артерии, уменьше
ния симптомов при длительной терапии не отме
чалось. Отмечено, что блокаторы кальциевых ка
налов могут усилить правожелудочковую недоста
точность и должны назначаться с осторожностью
(193). Блокаторы кальциевых каналов эффектив
ны только у небольшой части пациентов и вытес
нены более новыми лекарственными средствами.

Вазоктивные медиаторы
и фармакологическое лечение

Как упоминалось выше, простациклин являет


ся эндогенным вазоактивным медиатором, кото
рый способствует вазодилатации, угнетению агре
гации тромбоцитов и пролиферации гладкой мус
Рис. 27. Рентгенограмма грудной клетки при первичной ЛГ кулатуры сосудов. Тромбоксан оказывает проти
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 91

воположное действие и ухудшает течение болезни полнительными прогностическими факторами


легочных сосудов. Соотношение простациклина к становятся сердечный выброс и среднее давление
тромбоксану снижено (197) при первичной ЛГ, в легочной артерии (200).
комплексе Эйзенменгера и у детей с левоправым Постоянное внутривенное введение просто
внутрисердечным шунтом и возвращается к норме циклина революционизировало хроническое ле
после успешной коррекции порока (198). чение ЛГ. Однако приведенные выше недостатки
и осложнения особенно обременительны при ле
Пролонгированная инфузия чении детей. Неудивительно, что многие пациен
простоциклина ты неохотно принимают решение о таком лече
нии. Это стимулирует поиск альтернативных ме
Higenbottam и соавторы (198) первыми сооб тодов введения простоциклина — аэрозолей,
щили о положительном эффекте продолжитель оральных или подкожных аналогов. Берапрост яв
ной инфузии простоциклина у больных с первич ляется оральным активным аналогом простоцик
ной ЛГ. Было отмечено улучшение самочувствия, лина, который оказался эффективным как при
переносимости физических нагрузок и выживае краткосрочном, так и при длительном лечении ЛГ
мости. Впоследствии эти результаты были подтве (201, 202). Эффективность орального аналога яв
рждены другими исследованиями (199). Годичная ляется сравнимой с эффективностью внутривен
выживаемость больных, ожидающих транспланта ного введения простоциклина и также сохраняет
цию сердца и легких, увеличилась на 66%. Инте ся в течение 1 года. Побочные реакции — покрас
ресно, что при 2летнем проведении такого лече нение лица, артралгия, мышечные боли, тошнота
ния не отмечено преимуществ перед общеприня или понос — отмечались достаточно часто, однако
той терапией, за исключением более тяжелых ста тяжелые осложнения, связанные с катетером, бы
дий заболевания (низкое насыщение кислородом ли исключены.
смешанной венозной крови и признаки дисфунк Ингаляционная форма простоциклина в виде
ции правого желудочка). У этих пациентов дли аэрозоля (илопрост) по эффективности сравнима
тельный эффект не был связан с вазодилатацией, с ингаляционным NO (203–206), однако их ком
которая отмечается в начале курса пролонгиро бинация не дает дополнительного ответа (207,
ванной инфузии простоциклина. Эффект объяс 208). Более благоприятным является сочетание
няется иными, чем вазодилатация, механизмами, ингаляционного илопроста с оральными препара
а именно — угнетением агрегации тромбоцитов и тами, такими, как босентан или силденафил (209).
ремоделированием сосудистой стенки. Исследования последних лет (212) открыли
Побочное действие в виде головной боли, пок перспективную альтернативу постоянному внут
раснение кожи и боли в животе обычно преходя ривенному введению простоциклина при ЛГ. Пе
щее, продолжается в течение 24 ч, однако может ремещение гена синтазы человеческого просто
вновь проявиться при увеличении дозы. циклина в печень крыс с вызванной монокротали
Осложнения связаны главным образом с дли ном ЛГ позволило добиться высокого уровня
тельно стоящим венозным катетером, неисправ экспрессии гена синтазы простоциклина в гепато
ностью насоса. В среднем у пациента возникают цитах печени животных. В результате давление в
два эпизода сепсиса в год. При прерывании инфу легочной артерии снизилось с 88% до 60% по от
зии могут возникнуть одышка и потеря сознания. ношению к системному, а содержание ЭТ1 в ле
Со временем потребность в простациклине и необ гочной ткани снизилось в 2 раза по сравнению с
ходимость коррекции дозы для поддержания нор контролем. Выживаемость животных значительно
мального сердечного выброса возрастает. Тем не увеличилась.
менее пролонгированное внутривенное введение
простоциклина значительно улучшает выживае Ингаляционный NO
мость в течение 1, 2 и 3 лет и составляет 88%, 76% и
63% соответственно, что значительно лучше, чем в Ингаляционный NO является мгновенно
контроле (59%, 46% и 35% соответственно). действующим селективным легочным вазодилата
Ведущими факторами, определяющими выжи тором, который улучшает фракцию внутрилегоч
ваемость больных, являются переносимость физи ного шунтирования и имеет короткий период по
ческих нагрузок, функциональный класс NYHA, лураспада (211). Он идеально подходит для выпол
давление в правом предсердии и непосредствен нения функциональных проб при катетеризации и
ный сосудорасширяющий ответ на аденозин или у новорожденных с персистирующей ЛГ, находя
ингаляционный NO. После годичного лечения до щихся на искусственной вентиляции легких в от
92 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

делениях интенсивной терапии, а также у детей Блокада рецепторов ЭТ


после операций по поводу ВПС. Следует отме
тить, что несмотря на оксидативный стресс, про Эндотелин является мощным вазоконстрикто
являющийся повышенной пероксидацией липи ром, способствующим пролиферации гладкой
дов у пациентов с ЛГ, ингаляционный NO не спо мускулатуры сосудов. Есть данные о том, что ано
собствует дальнейшему увеличению образования мально высокий уровень циркулирующего ЭТ уг
пероксинитритов (216). Оксид азота стал методом лубляет сосудистые нарушения в легких. Повы
выбора при лечении легочных гипертонических шенный уровень ЭТ, сопровождающийся сниже
кризов в педиатрической кардиохирургии. Однако нием синтеза NO, причастен к патофизиологии
серьезные технические сложности ограничивают ЛГ, возникающей после искусственного кровооб
его практическое применение для продолжитель ращения, персистирующей ЛГ новорожденных и
ного лечения больных с хронической ЛГ. синдрому Эйзенменгера (226–231). Постоянная
терапия простоциклином у пациентов с первич
Силденафил ной ЛГ улучшает легочный клиренс ЭТ вместе с
гемодинамическими и клиническими параметра
Силденафил — селективный ингибитор Vфос ми (232). Действие ЭТ опосредуется через рецеп
фодиэстеразы, которая является ферментом дег торы двух типов — ЭТА и ЭТВ. ЭТА представлен на
радации цГМФ и тем самым ограничивает опосре гладкомышечных клетках и опосредует вазокон
дованную NO вазодилатацию. Хорошо известен стрикцию и пролиферацию, в то время как ЭТВ
эффект угнетения фосфодиэстеразы на сосуды пе рецептор находится преимущественно на эндоте
ниса и его использование для лечения эректиль лиальных клетках. Когда ЭТ связывается с ЭТВ
ной дисфункции. Известно также, что в легочных рецептором, он вызывает вазорелаксацию через
сосудах имеются высокие концентрации энзима V освобождение NO и простоциклина. Это объясня
типа. Предварительные сообщения показали, что ет парадокс, обнаруженный в ранних работах, в
силденафил может оказать сосудорасширяющее которых инфузия ЭТ здоровым млекопитающим
действие при ЛГ, в частности, ослабить острый вызывала легочную вазодилатацию даже в дозах,
подъем давления в легочной артерии после прек которые обычно приводят к системной вазокон
ращения ингаляции NO, а также может стрикции. Эти данные привели к мысли о важной
применяться в качестве препарата для лечения роли эндотелиальных клеток в поддержании ле
хронической ЛГ (219, 220). Прием силденафила гочного сосудистого гомеостаза (233). Возможно,
внутрь устраняет гипоксическую легочную вазо в поврежденном легочном сосудистом русле ре
констрикцию у людей (221). Силденафил хорошо цепторы ЭТА преобладают. Пока остается неяс
переносится, доступен как оральный препарат и ным, следует воздействовать фармакологически
может стать альтернативой простациклину, осо ми средствами на рецепторы ЭТА или ЭТВ (234).
бенно для пациентов, чья симптоматика не оправ Неселективная блокада рецепторов ЭТ может
дывает постоянную внутривенную инфузию. Сил снизить положительные эффекты ЭТВ (т.е. про
денафил может выступать в качестве адъювантно дукцию NO и простоциклина и клиренс эндотели
го препарата при лечении ингаляционным прос на). Однако наиболее обещающий блокатор ре
тоциклином или в сочетании с постоянным инга цепторов ЭТ (босентан) воздействует на оба типа
ляционным NO. Силденафил вызывает быструю и рецепторов. Внутривенное введение босентана
относительно селективную легочную вазодилата снижает давление в легочной артерии и сопротив
цию, которая удерживается достаточно продолжи ление у пациентов с первичной ЛГ, но этот эффект
тельное время (222–225). Синергическое и допол не селективный (235). Несмотря на неселективное
нительное к простоциклину действие обусловлено действие внутривенного босентана, таблетирован
повышением содержания цАМФ и цГМФ (226). ная форма препарата в двух плацебоконтролиро
Интересно, что ингаляционный силденафил в ванных исследованиях у пациентов с первичной и
эксперименте на животных уменьшает внутриле вторичной ЛГ, обусловленной склеродермией,
гочное шунтирование (173), а оральный силдена улучшала физическую работоспособность, гемо
фил уменьшает внутрилегочное шунтирование у динамику и смягчала симптомы (236, 237).
больных с фиброзом легких и вторичной ЛГ (224, Кроме сосудорасширяющего действия, босен
225). Силденафил является селективным легоч тан подавляет развитие фиброза и пролиферации.
ным вазодилататором, в противоположность дру Его использование способствует увеличению про
гим внутривенным и оральным препаратам того должительности жизни. Согласно опубликован
же назначения (228). ным в 2005 г. данным (McLaughlin. Survival with
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 93

first line bosental in patients with PPH. European ка, повышение гематокрита и инотропная подде
Respiratory Journal 2005, 25:16), 86% пациентов, ржка. С технической точки зрения более безопас
получавших босентан, пережили 3летний период, на постепенная, в несколько приёмов, баллонная
в группе сравнения — 48%. Преимуществом пре дилятация септостомии (249).
парата является также его оральное применение,
исключающее трудности и осложнения паренте Трансплантация легких
рального введения.
Препарат хорошо переносится, не оказывает Несмотря на достижения в понимании ЛГ, тран
побочного действия, за исключением дозозави сплантация легких является последним средством
симого повышения уровня легочных ферментов, для пациентов, исчерпавших возможности лече
который снижался до нормы через 2–6 нед после ния. Количество детей, перенесших транспланта
его отмены. цию, пока невелико. Выживаемость детей в течение
года составляет 73% (248). Смертность после тран
Антикоагулянты сплантации обусловлена четырьмя факторами: ци
томегаловирусной инфекцией (23%), облитериру
Наблюдение за группой пациентов в течение 15 ющим бронхиолитом (25%), посттрансплантаци
лет показало лучшую выживаемость больных, полу онной лимфопролиферативной болезнью (15%) и
чавших варфарин, в сравнении с теми, кто его не по стенозами бронхов (9%). Десятилетняя выживае
лучал (238). Имеются гистологические доказатель мость у детей составляет 30–40% (249).
ства роли тромбоза сосудов при первичной ЛГ (239). Время трансплантации остается неоднознач
ным. При эффективной медикаментозной тера
Ножевая атриосептостомия пии придерживаются выжидательной тактики.
Показаниями к трансплантации являются право
Известен факт, что пациенты с синдромом Эй желудочковая недостаточность или IV класс по
зенменгера и открытым овальным окном живут NYHA, когда ожидаемая продолжительность жиз
дольше, чем пациенты с интактной межпредсерд ни — менее 6 мес (250). Отсутствие эффекта от ва
ной перегородкой (240–242). Принимая во внима зодилатационной терапии, супрасистемное давле
ние это наблюдение, ряд кардиологов (243–245) ние в легочной артерии, обмороки или низкий
сообщили о выполняемой ими ножевой септосто сердечный выброс являются сигналами для тран
мии у больных с тяжелыми формами ЛГ. сплантационной бригады. Разработаны также
Исследования на животных (246) и опыт опера простые количественные гемодинамические кри
ций Fontan с фенестрацией венозного канала пока терии выживаемости при естественном течении
зывают, что межпредсердное сообщение обеспечи заболевания (251–253). Если среднее давление в
вает декомпрессию перегруженных правых отделов правом предсердии, умноженное на индекс ЛСС,
сердца и поддержание сердечного выброса ценой меньше 160, выживаемость лучше, чем после
падения артериального насыщения кислородом, трансплантации легких.
одновременно с улучшением системной доставки
кислорода и уменьшением симптомов правожелу ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛГ
дочковой недостаточности. Ножевая атриосептос НОВОРОЖДЕННЫХ (ПЛГН)
томия увеличивает сердечный выброс (с 2,3±0,6 до (персистирующее фетальное
4,3±1,7 л/мин/м2) и системный транспорт кислоро кровообращение)
да (с 450±107 до 757±325 мл/мин/м2), несмотря на
падение насыщения кислородом артериальной кро Персистирующая легочная гипертензия ново
ви (с 97,6±2 до 91,0±6,9%). Выживаемость в течение рожденных встречается у 1 из 1500 родившихся жи
1, 2 и 3 лет была 80%, 73% и 65% соответственно, что выми и характеризуется сохраняющейся ЛГ и циа
значительно лучше в сравнении с кривой предска нозом изза праволевого шунта через ОАП или
занной выживаемости, построенной по уравнению, открытое овальное окно. Порок сердца отсутствует.
разработанному на основании регистра первичной Причины возникновения ПЛГН разделяют на
ЛГ (247) НьюЙоркской ассоциацией кардиологов. 3 группы в зависимости от структуры легочного
Ножевая атриосептостомия улучшает состоя сосудистого русла:
ние больных с обморочными состояниями. Про 1. Выраженная легочная вазоконстрикция при
цедура сопряжена с некоторым риском. Для пре нормально развитом легочном сосудистом русле.
дупреждения ранней летальности в периопераци Может возникнуть при перинатальной асфиксии,
онном периоде рекомендуются объемная нагруз аспирации мекония, циркуляторном шоке, стреп
94 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

тококковой пневмонии, повышении вязкости межпредсердная перегородка выбухает влево, име


крови (полицитемии), гипогликемии и гипокаль ется открытое овальное окно. Аортальная дуга нор
циемии. В механизмах вазоконтракции важную мальная, без признаков коарктации аорты или пере
роль играют альвеолярная гипоксия и ацидоз, ва рыва дуги аорты. Левый желудочек может быть уве
зоактивные агенты — тромбоксан, сосудосужива личенным, со сниженной фракцией выброса.
ющие простагландины, лейкотриены, эндотелин. Катетеризация обычно не показана, однако ес
2. Гипертрофия медии легочных артериол может ли диагноз неясен или больной не поддается лече
развиться при хронической гипоксии плода, мо нию, катетеризация и артериографию выполня
жет быть следствием приема матерью во время бе ют, чтобы избежать ошибочного диагноза.
ременности нестероидных противоспалительных Лечение преследует 3 цели:
лекарственных средств. 1) снижение ЛСС и давления в легочной арте
3. Недоразвитие легочных артерий, сопровожда рии путем ингаляции кислорода, создания респи
ющееся уменьшением поперечного сечения легочно раторного алкалоза и применения легочных вазо
го сосудистого русла при врожденной диафраг дилататоров;
мальной грыже и первичной гипоплазии легких. 2) коррекцию нарушения функции миокарда;
Легочная гипертензия функционального характе 3) стабилизацию больного и лечение сопутству
ра (I группа) легко обратима при устранении причин, ющей патологии.
ее вызвавших; ЛГ 2й группы требует интесивного Проводят общую поддерживающую терапию:
лечения; ЛГ 3й группы, как правило необратима. коррекцию гипогликемии, гипокальциемии (уро
ПЛГН сопровождается снижением сократи вень ионизированного кальция 3,5 мэкв/л), гипо
мости миокарда и трикуспидальной недостаточ магнезиемии (1,2 мг/100 мл), полицитемии. Темпе
ностью, обусловленными общей или субэндокар ратуру тела поддерживают в пределах 36,5–37,2 0С.
диальной ишемией миокарда. Гипогликемия и ги Для достижения артериальным рО2 100 мм рт.
покальциемия усиливают гипоксию мокарда. ст. проводят ингаляцию 100% кислорода без инту
Клинические проявления в виде цианоза, та бации. При отсутствии эффекта проводят интуба
хипноэ, стонущего дыхания с втяжением начина цию с созданием положительного давления в ды
ются через 6–12 ч после рождения. Осложнения в хательных путях, составляющего 2–10 см вод. ст.
родах (окрашенные меконием воды или асфик при спонтанном дыхании.
сия), анамнестические данные о приеме матерью Если эти меры неэффективны, проводят меха
нестероидных противоспалительных препаратов в ническую вентиляцию для улучшения оксигена
III триместре помогают предположить ПЛГН. ции и достижения дыхательного алкалоза (сниже
Характерны усиленный сердечный толчок, ние рО2 до 2,5–2,7 мм рт.ст., рН > 7,5). Использу
громкий нерасщепленный II тон, ритм галопа, ют следующий режим вентиляции: 100% концент
мягкий систолический шум трикуспидальной не рация кислорода, частота дыхания 40–80 в мину
достаточности, в тяжелых случаях — гипотензия. ту, давление на вдохе 40 см вод. ст., положитель
Насыщение артериальной крови в пробах, по ное давление на выдохе 4–10 см вод. ст., соотно
лученных из пупочной артерии, снижено при нор шение времени вдохвыдох 1:1. Больной релакси
мальном насыщении в предуктальных артериях. рован. При достижении нормального насыщения
Иногда отмечается различие в окраске верхней и артериальной крови кислородом в течение 12–24
нижней половине туловища. При большом сбросе ч, проводят постепенное отлучение от аппарата.
крови справа налево через открытое овальное Вазодилататоры (например талазолин, прис
окно отсутствует разница насыщения в верхнем и колин), как правило, неспецифичны и расширя
нижнем артериальных бассейнах. ют не только легочные, но и системные резис
ЭКГ обычно соответствует возрастной норме, тивные артериолы, поэтому в последнее время
иногда обнаруживается перегрузка правого их не используют.
желудочка или аномальный зубец Т, свидетель Наиболее эффективным методом, направлен
ствующие о дисфункции миокарда. ным на снижение ЛСС, является добавление в ды
На рентгенограмме можно обнаружить кардио хательную смесь малых доз (5–10 частей на милли
мегалию, усиленный легочной рисунок, ателектаз. он) газообразного NO — селективного легочного
Однако эти признаки могут отсутствовать. вазодилататора (эндотелиальный релаксирующий
При ЭхоКГисследовании отсутствуют призна фактор). Этот эффективный метод, получивший
ки цианотического порока. Единственной находкой широкое распространение в западных лечебных
является большой ОАП с праволевым или двухнап учреждениях, пока не внедрен в Украине и нахо
равленным сбросом. Правый желудочек расширен, дится на стадии клинической апробации.
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 95

Лечение сердечной недостаточности проводят, действия обычно эффективны и прогноз благоп


используя общепринятые средства: допамин в до риятный. Большинство новорожденных выздо
зе 10 мг/кг/мин путем внутривенного введения, равливают без легочной или неврологичнской па
добутамин (βадренергическое средство) в началь тологии. Среди больных, требующих длительной
ной дозе 5–8 мг/кг/мин путем постоянного внут вентиляции, выживаемость хуже, развивается
ривенного введения, дигоксин при хронической бронхолегочная дисплазия и другие осложнения.
застойной сердечной недостаточности на более При недоразвитии легочнососудистого русла
поздней стадии, диуретики. больные резистентны к лечению и прогноз у них
Коррекция ацидоза, гипокальциемии, гипог плохой. У многих проявляются признаки недораз
ликемии помогает улучшить функции миокарда. вития ЦНС, высока частота потери слуха (до 50%).
В арсенале средств ведущих западных клиник в Эти осложнения прямо связаны со степенью алка
отдельных тяжелых случаях ПЛГН имеется такой лоза, длительностью вентиляции, применением
агрессивный метод, как экстракорпоральная фуросемида и аминогликозидов. У 80% больных
мембранная оксигенация. Однако внедрение ин отмечаются отклонения на энцефалограмме и у
галяции NO ограничило область ее применения. 45% — мозговые инсульты.
Прогноз. При умеренной ПЛГН лечебные

Литература

1. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothehial cells in the cGMPdependent protein kinase. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91
relaxation of arterial smooth muscle by acetylchohine. Nature (16):75837587.
1980;288(5789):373376. 16. Bredt DS, Snyder SH. Isolation of nitric oxide synthetase, a calmod
2. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for ulin requiring enzyme. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87(2) :682685.
the biological activity of endotheliumderived relaxing factor. Nature 17. Stamler JS, Loh E, Roddy M A et al. Nitric oxide regulates basal sys
1987;327(61 22):524526. temic and pulmonary vascular resistance in healthy humans.
3. Clapp LH, Gurney AM. ATPsensitive K channels regulate resting poten Circulation 1994;89:20352040.
tial of pulmonary arterial smooth muscle cells. Am I Physiol 18. Ziegler JW, Ivy DD, Fox JJ et al. Dipyridamole, a cGMP phosphodi
1992;262:H916H920. esterase inhibitor, causes pulmonary vasodilation in the ovine fetus.
4. Chang JK, Moore P, Fineman JR Soifer SJ, Heymann MA. Сhannel pul Am J Physiol 1995;269(38) :H473H479.
monary vasodilatation in fetal lambs: role of endothelial derived nitric 19. Ziegler JW, Ivy DD, Fox JJ et al. Dipyridamole, a cGMP phosphodi
oxide. I Appl Physiol 1992;73:188194. esterase inhibitor, causes pulmonary vasodilation in the ovine fetus.
5. Minkes RK, Kvamme P Higuera TR, Nossaman BD, Kadowitz PJ. Am J Physiol 1995;269(38) :H473H479.
Analysis of pulmonary and systemic vascular responses to cro 20. Yanagisawa M, Kurihara H, Kimura S et al. A novel potent vasocon
makalim, an activator of K channels. Am J Physiol 1991;260:H957 strictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature
H966. 1988;332(6163) :411415.
6. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothehial cells in the 21. Kuchan MJ, Frangos JA. Shear stress regulates endothelin1 release
relaxation of arterial smooth muscle by acetylchohine. Nature via protein kinase C and cGMP in cultured endothelial cells. Am J
1980;288(5789):373376. Physiol 1993;264(1):H150H156.
7. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for 22. Morita T, Kurihara H, Maemura K et al. Disruption of cytoskeletal struc
the biological activity of endotheliumderived relaxing factor. Nature tures mediates shear stressinduced endothelin1 gene expression in
1987;327(61 22):524526. cultured porcine aortic endothelial cells. J Clin Invest 1993;92 (4):
8. Ignarro LJ, Buga GM, Wood KS et al. Endothehiumderived relaxing fac 17061712.
tor produced and released from artery and vein is nitric oxide. Proc 23. Hishikawa K, Nakaki T, Marumo T et al. Pressure enhances endothelin
Natl Acad Sci USA 1987;84(24) :92659269. 1 release from cultured human endothelial cells. Hypertension
9. Moncada S, Palmer RM, Higgs EA. Nitric oxide: physiology, pathophys 1995;25:449452.
iology, and pharmacology. Pharmacol Rev 1991 ;43 (2)109142. 24. Kourembanas 5, Marsden PA, McQuillan LP, Faller DV. Hypoxia
10. CornfieId DN, Chatfield BA, McQueston JA et al. Effects of birthrelat induces endothelin gene expression and secretion in cultured human
ed stimuli on Largininedependent pulmonary vasodilation in ovine endothelium. J Clin Invest 1991;88(3):10541057.
fetus. Am J Physiol 1992;262:H1474H1481. 25. Masaki T, Vane JR, Vanhoutte PM. International Union of
11. Barnard JW, Wilson PS, Moore TM et al. Effect of nitric oxide and Pharmacology nomenclature of endothelin receptors. Pharmacol Rev
cyclooxy genase products on vascular resistance in dog and rat lungs. 1994;46(2):137142.
J Appl Physiol 1993;74(6) :29402948. 26. Ivy DD, Kinsella JP, Abman SH. Physiologic characterization of
12. Macarthur H, Hecker M, Busse R, Vane JR. Selective inhibition of ago endothelin A and B receptor activity in the ovine fetal pulmonary circu
nist induced but not shear stressdependent release of endothelial lation. J Clin Invest 1994;93(5) :21412148.
autacoids by thapsigargin. Br J Pharmacol 1993;108 (1): 100105. 27. Peeters FA, Van den Bossehe R, Bult H, Herman AG. Thromboxane and
13. Rubanyi GM, Freay AD, Kauser K et al. Mechanoreception by the prostacyclin production in the perfused rabbit lung. Prostaglandins
endothelium : mediators and mechanisms of pressure and flow Leucot Essent Fatty Acids 199l;43 (4) :239246.
induced vascular responses. Blood Vessels 1990;27(25) :246257. 28. Kinsella JP, Neish SR, Ivy DD et al. Clinical responses to prolonged of
14. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for persistent pulmonary hypertension of the newborn with low haled
the biological activity of endotheliumderived relaxing factor. Nature nitric oxide. J Pediatr 1993;l23(l):103l08.
1987;327(61 22):524526. 29. Miller 0I, Celermajer DS, Deanfield JE, Macrae DJ. Verylowdose
15. Archer SL, Huang JM, Hampl V et al. Nitric oxide and cGMP cause inhaled nitric oxide: a selective pulmonary vasodilator after operations
vasorelaxation by activation of a charybdotoxinsensitive K channel by for heart disease.J Thorac Cardiovase Surg 1994; 108(3) :487494.
96 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

30. Roberts JD, Polaner DM, Lang P, Zapol WM. Inhaled nitric oxide in per 55. Heath D, Edwards JE. The pathology of hypertensive pulmonary vas
sistent pulmonary hypertension of the newborn. Lancet cular disease. Circulation 1958;18:533547.
1992;340(8823):818819. 56. Rosengart R, Fishbein A, Emmanouilides GC. Progressive pulmonary
31. Roberts JD Jr, Lang F, Bigatello LM et al. Inhaled nitric oxide in con vascular disease after surgical correction (Mustard procedure) of
genital heart disease. Circulation 1993;87(2) :447453. transposition of the great arteries. Am J Cardiol 1975;35:107111.
32. Roberta J Jr. Inhaled nitric oxide for treatment of pulmonary artery 57. Berman W Jr. Whitman V, Pierce WS, et al. The development of pul
hypertension in the newborn and infant. Grit Car Med 1993;21 monary vascular obstructive disease after successful Mustard opera
(9Suppl) : 53745376. tion in early infancy. Circulation 1978;58:181185.
33. Wessel DL. Inhaled nitric oxide for the treatment of pulmonary hyper 58. Newfeld EA, Sher M, Paul MH, et a!. Pulmonary vascular disease in
tension before and after cardiopulmonary bypass. Grit Car Med complete atrioventricular canal defect. Am J Cardiol 1977;39:721726.
1993;21 (9Suppl): 53445345. 59. Clapp S, Perry BL, Farooki ZO, et al. Down’s syndrome, complete atri
34. Rich S, Hart K, Kieras K, Brundage BH. Thromboxane synthetase inhi oventricular canal and pulmonary vascular obstructive disease. J
bition in primary pulmonary hypertension. Chest 1987;91 (3)356360. Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:115121.
35. Cohen M, Edwards MD, Fuster V. Regression in thromboembolic type 60. Paul MH, Miller RA, Potts WJ. Longterm results of aorticpulmonary
of primary pulmonary hypertension during 2 1/2 years of antithrom anastomosis in tetralogy of Fallot: an analysis of the first 100 cases
botic therapy. J Am Coll Cardiol l986;7( 1) :172175. eleven to thirteen years after operation. Circulation 1961;23:525533.
36. Torrance K. The idea of a chemoreceptor in pulmonary circulation and 61. Ferencz C. Transposition of the great vessels: pathologic considera
interstitial space. In: Fishman A, Hecht H, eds. The Pulmonary tions based upon a study of the lungs. Circulation 1966;33:232241.
Circulation and Interstitial Space. Chicago, University of Chicago 62. Hislop A, Reid L. Pulmonary arterial development during childhood:
Press, 1969:223238. branching pattern and structure. Thorax 173;28:129135.
37. Teisseire B, Soulard C. Pulmonary vasoconstrictor response to acute 63. Rabinovitch M, Bothwell T, Hayakawa BN, et al. Pulmonary artery
decreases in blood P02 AppI Physiol 1984;56:370374. endothelial abnormalities in patients with congenital heart defects and
38. Madden J, Dawson C, Harder D. Hypoxiainduced activation in small pulmonary hypertension: a correlation of light with scanning electron
pulmonary arteries from the cat. J Appl Physiol l985;59: 113118. microscopy and transmission electron microscopy. Lab Invest
39. Anand IS. Hypoxia and the pulmonary circulation. Thorax 1994;49 1986;55:632653.
(Suppl):S19S24. 64. Rabinovitch M, Andrew M, Thom H, et al. Abnormal endothelial factor
40. Hasunuma K, Rodman D, McMurtry IF. Effects of K channel blockers VIII associated with pulmonary hypertension and congenital heart
on vascular tone in the perfused rat lung. Am Rev Respir Dis defects. Circulation 1987;76:10431052.
199l;l44:884887. 65. Resnick N, Dewey CF, Atkinson W, et al. Shear stress regulates
41. Post J, Hume J, Archer S, Weir E. Direct role for potassium channel endothelial PDGFB chain expression via induction of novel transcrip
inhibition in hypoxic pulmonary vasoconscriction. Am J Physiol tion factors. FASEB J 1992;6:A1592.
1992;262: C882C890. 66. TjenALooi S, Ekman R, Lippton H, et al. CGRP and somatostatin
42. Yuan XJ, Goldman WE, Tod ML et al. Hypoxia reduces potassium cur modulate chronic hypoxic pulmonary hypertension. Am J Physiol
rents in cultured rat pulmonary artery but not mesenteric arterial 1992;263:H681 H690.
myocites. Am J Physiol 1993;264(2) :L116L123. 67. Folkman J, Klagsbrun M. Angiogenic factors. Science 1987;235:442
43. Cornfield DN, Stevens T, McMurtry IF et al. Acute hypoxia increases 447.
cytosolic calcium in fetal pulmonary artery smooth muscle cells. Am J 68. Tuder RM, Groves B, Badesch DB, Voelkel NF. Exuberant endothelial
Physiol 1993;265(1) :L53L56. cell growth and elements of inflammation are present in plexiform
44. Cornfield DN, Stevens T, McMurtry IF ty al. Acute hypoxia causes lesions of pulmonary hypertension. AmJ Pathol 1994;144(2):275285.
membrane depolarization and calcium influx in fetal pulmonary artery 69. Wessel DL, Adatia I, Giglia TM et al. Use of inhaled nitric oxide and
smooth muscle cells. Am J Physiol 1 994;266(4): L469L475. acetyl choline in the evaluation of pulmonary hypertension and
45. Weir EK, Archer SL. The mechanism of acute hypoxic pulmonary vaso endothelial function after cardiopulmonary bypass. Circulation
constriction: the tale of two channels. FASEB J l995;9:183189. 1993;88(5) :21282138.
46. Hales CA, Kazemi H. Hypoxic vascular response of the lung: effect of 70. Celermajer DS, Cullen S, Deanfleld JE. Impairment of endothelium
aminophylline and epinephrine. Am Rev Respir Dis 1974;110:126132. dependent pulmonary artery relaxation in children with congenital
47. Smith PH, Moosavi H, Winston M, Heath B. The influence of the heart disease and abnormal pulmonary hemodynamics. Circulation
response of age and sex on the response of the right ventricle, pul 1993;87(2) : 440446.
monary vasculacure to hypoxia and carotid bodies to hypoxia in rats.J 71. Dinh Xuan AT, Higenbottam TW, Clelland C et al. Impairment of pul
Pathol 1974;112:lll8. monary endotheliumdependent relaxation in patients with
48. Rudolph AM, Yuan S. Response of the pulmonary vasculature to Eisenmenger syndrome. Br J Pharmacol 1990;99(1):910.
hypoxia and H ion concentration changes. J Clin Invest 1966;45:399. 72. Uncles D.R., Daugherty M.O., Frank D.U., Roos C.M., Rich G.F. Nitric
49. Silove E, Inove J, Crover RP. Comparison of hypoxia, pH, and sympa oxide modulation of pulmonary vascular resistance is red blood cell
thomimetic drugs on bovine pulmonary vasculacure.J Appl Physiol dependent in isolated rat lungs. Anesth. Analg. 1996, 83(6), P. 1212
1968; 24:355365. 1217.
50. Kentera D, Susic D, Kanjoh V. Experimental evidence that hypoxic pul 73. Spraque R.S., Stephenson A.H., Ellsworth M.L. et al. Impaired release
monary hypertension can be altered by drugs. Prog Res Respir of ATP from red blood cells of humans with primary pulmonary hyper
l985;20:2630. tension. Experimental biology and medicine, 2001, 226, P.434439.
51. Bonvallet ST, Zamora MR, Hasunuma K et al. BQ123, an ETAreceptor 74. M.BorKucukatay, R.B.Wenby, H. J.Meiselman and O.K. Baskurt
antagonist attenuates hypoxic pulmonary hypertension in rats. Am J Effects of nitric oxide on red blood cell dsformability. Am J Physiol
Physiol 1994;266:H1327H1331. Heart Cire Physiol 2003. v.284. P. H1577H1584.
52. Meyrick B, Reid L. Endothelial and subintimal changes in rat hilar pul 75 Jubelin B.C., Gierman J.L. Erythrocytes may synthesize their own nitric
monary artery during recovery from hypoxia. A quantitative ultrastruc oxide. Am. J. Hypertens., 1996, N9(12 Pt1), P. 12141219.
tural study. Lab Invest l980;42:603615. 76. О.В.Базілюк, А.В.Коцюруба, О.М.Буханевіч, О.Ф.Мегедь, Л.Г.Степа
53. Orton EC, LaRue SM, Ensley B, Stenmark K Bromodeoxyuridine label ненко, В.Ф.Сагач. Вплив модуляції активності синтази оксиду азоту
ing and DNA content of pulmonary arterial medial cells from hypoxia та аргінази на порушення судинного тонусу при артеріальній гіпер
exposed and nonexposed healthy calves. Am J Veterinary Res 1992;53 тензії // Фізіол. журн. 2002. 48. №2. С.6470.
(10): 19251930. 77. М.Ф.Зіньковський, Н.М.Гула, О.М.Довгань, Г.В.Косякова. Особли
54. Shaul PW, Munts KR, DeBeltz D, Buja LM. Effects of prolonged hypox вості перетворення LАргініну за окисним (NOсинтазним) шляхом
ia on adenylate cyclase activity and betaadrenergic receptors in pul в еритроцитах хворих на природжені вади серця, що ускладнені ле
monary and systemit arteries of the rat. Circ Res 1990;66(6):1526 геневою гіпертензією. "Серцевосудинна хірургія"  Київ 2004. Ви
1534. пуск 12. С.110113.
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 97

78. Недоспасов А.А. Биогенный NO в конкурентных отношениях. Био human pulmonary artery smooth muscle cells. AmJ Respir Cell Mol
химия, 1998, т.63, вып. 7, с. 881904. Biol 1993;9(4):429433.
79. Реутов В.П., Сорокина Е.Г. NOсинтазная и нитритредуктазная ком 101. Adatia, I.T. and Haworth, S.G. Advanced pulmonary vascular disease:
поненты цикла оксида азота. Биохимия, 1998, т. 63, вып. 7, с.1029 24 hour urinary excretion of vasoactive eicosanoids. Circulation, 1990.
1038. Suppl. Ill, 82, A0395
80. Choua TF, Wu MS, Chien CT, Yu CC, Chen CF. Enhanced expression of 102. Fuse S, Toinita H, Chiba S. Plasma thromboxane B2 concentration in
nitric oxide synthase in the early stage after increased pulmonary patients with ventricular septal defect and pulmonary hypertension.
blood flow in rats. Eur J Cardiothorac Surg 2002;2 1:331336. Jpn Circ J 1998 Mar;62(3),1937).
81. Berger Rolf M.F., Gelger R., Hess J.,et al. Altered arterial expression pat 103. Colunei M, Paramo JA, Collen D. Generation in plasma of a fast
terns of inducible and endothelial nitric oxide synthase in pulmonary inhibitor of plasminogen activator in response to endotoxin stimulate.
plexogenic arteriopathy caused by congenital heart disease. Am. J. Invest 1985;75(3):8l8824.
Respir. Crit. Care. Med., 2001, vol.163, P. 14931499. 104. Van Hinsbergh VW. Regulation of the synthesis and secretion of p1
82. Takaya J., Teraguchi M., Nogi S., et al. Relation between plasma nitrate activators by endothelial cells. Haemostasis 1988;18 (46) :307327.
and mean pulmonary pressure in ventricular septal defect. Arch. Dis. 105. Eisenberg PR, Lucore C, Kaufman L et al. Fibrinopeptide A levels in
Child., 1998, 79, P. 498501. of pulmonary vascular thrombosis in patients with primary pulmonary
83. Takaya J., Ikemoto Y., Teraguchi M., Nogi S., et al. plasma nitric oxide hypertension. Circulation l990;82 (3) :841847.
products correlate with cardiac index of congenital heart disease. 106. Rabinoviteh M, Andrew M, Thom H et al. Abnormal endothelial factor
Pediatr. Cardiol.,2000, 21(4), P. 378381. asociated with pulmonary hypertension and congenital heart.
84. Komai H, Naito Y, Aimi Y, Kimura H. Nitric oxide synthase expression Circulation 1987;76(5) :10431052.
in lungs of pulmonary hypertensive patients with heart disease. 107. Geggel RL, Carvalho AC, Hoyer LW, Reid LM.. von Willebrand factors
Cardjovasc Pathol 2001 JanFeb;10(1),2932. in primary pulmonary hypertension. Am Rev Respir Dis 1987; 294
85. Hampl V and Herget J. Role of nitric oxide in the pathogenesis of 299.
chronic pulmonary hypertension. Physiological Reviews. 108. Soney MD, Parks WC, Crouch EC et xi. Transforming growth factor
2000,80,.4,13371372. beta 1 is decreased in remodeling hypertensive bovine pulmonary
86. M.BorKucukatay, R.B.Wenby, H. J.Meiselman and O.K. Baskurt arteries. J Clin Invest l992;89(5) :16291635.
Effects of nitric oxide on red blood cell dsformability Am J Physiol 109. Isfaroyama K, Ye CL, Woo M et xi. Chronic hypoxic pulmonary hyper
Heart Cire Physiol 2003. v.284. P. H1577H1584. tension in rats and increased elastolytic activity. Am J Physiol
87. Рыгин К.Н. Природные полиамины: функции и регуляция обмена. 1991;261(6):H1716—H1726.
Успехи совр. биол.1987.Т.104.вып. 3(6).с.346360. 110. TodorovichHunter L, Dodo H, Ye C et al. Increased pulmonary artery
88. Залеток С.П., Бердинских Н.К., Драга Н.В. Некоторые аспекты elastolysic activity in adult rats with monocrotalineinduced progres
биологической роли полиаминов при нормальном и опухолевом росте. sive hypertensive pulmonary vascular disease compared with infant
Эксперим. онкология. 1984. т.6. №4. С.1017. rats with nonprogressive disease. Am Rev Respir Dis 1992;146(1)
89. Tipnis U.R., Li S. Hypertension in normotensive and hypertensive rats :213223.
by spermine ingestion. Cytobios,2001,106, suppl.1.– р. 8598. 111. Zbo L, Wsgle D, Hinek A et al. The endogenous vascular elastase that
90. Galea I., Regunathan S., Eliopoulos V. et al. Ingibition of mammalian governs development and progression of monocrotalineinduced pul
nitric oxide synthases by agmatine, an endogenous polyamine formed monary hyper tension in rats is a novel enzyme related to the acme
by decarboxylation of arginine. Biochem. J.1996.316, ?.247249. proteinase adipsin. Clisa Invest 1994;94(3) :11631171.
91. P. Babal, M. Ruchko, K. AultZiel, et al. Regulation of ornithine decar 112. Ye CL,Rabinovitch M. Inhibition of elastolysis by SC37698 reduces
boxylase and polyamine import by hypoxia in pulmonary artery development and progression of monocrotaline pulmonary hyperten
endothelial cells. Am J. Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2002. v.282. sion. Am J Physiol. 1991;261 (4):H1255H1267.
L840L846. 113. TodorovichHunter L, Maruyama K et al. SC39026, a serine elastase
92. Jacoub P, Dorent R, Maistre G et al. Endothelin1 in primary pul inhibitor, prevents muscularization of peripheral arteries, suggesting a
monary hyper tension and the Eisenmenger syndrome. Am J Cardiol mechanism of monocrotamineinduced pulmonary hypertension in
1993;71 (5)448450. rats. Circ Res 1989;64(4) :814825.
93. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D et al. Expression of endothelinl 114. Murphy JD, Vawter GF, Reid LM. Pulmonary vascular disease in fetal
lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med meconium aspiration. J Pediatr 1984;104 (5) :758762.
I993;328,17321739. 115. Stenmark KR, Durmowicz AG, RobyJD et al. Persistence of the fetal
94. Vincent JA, Ross ED, Kassab J et al. Relation of elevated plasma pattern of tropoelastin gene expression in severe neonatal bovine pul
endothelin in congenital heart disease to increased pulmonary blood monary hypertension. J Clin Invest 1994;93 (3)12341242.
flow. Am J Cardiol 1993;71(13):12041207. 116. Belik J, Halayko AJ, Ran K, Stephens NL. Fetal ductus arteriosus lig
95. Komai H, Adatia IT, Elliott MJ et al. Increased plasma levels of endothe ation. Circ Res 1993;72:588596.
lin1 after cardiopulmonary bypass in patients with pulmonary hyper 117. Belik J, Kerc E, Pato M. Phosphatase, the enzyme responsible for pul
tension and congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg monary muscle relaxation, is decreased in the persistent pulmonary
1993;106(3) :473478. hypertension of the newborn (PPHN) fetal sheep model. Pediatr Res
96. Yoshibayashi M, Nishioka K, Nakao K et al. Plasma endothelin concen 1995;37(4) :1940a(abstract).
trations in patients with pulmonary hypertension associated with con 118. Palevsky HI, Schloo BL, Pietra GG et al. Primary pulmonary hyper
genital heart defects. Evidence for increased production of endothelin tension vascular structure morphometry and responsiveness to
in pulmonary circulation. Circulation 1991;84(6) :22802285. vasodilator agents. Circulation 1989; 80: 120721.
97. Rosenberg AA, Kennaugh J, Koppenhafer SU et al. Elevated 119. Rich S, D’alonzo G, Dantzker D, Levy P. Magnitude and implications
immunoreactive endothelin1 levels in newborn infants with persistent of spontaneous hemodynamie variability in primary pulmonary hyper
pulmonary hypertension. J Pediatr 1993;123(1):109114. tension. Am J Cardiol 1985; 55: 15963.
98. Goerre S, Wenk M, Bartsch P et al. Endothelin1 in pulmonary hyper 120. Gali N, Ussia G, Passarelli Petal. Role of pharmacologic tests in the
tension associated with highaltitude exposure. Circulation 1995;91 treatment of primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1995; 75:
(2):359364. 55A62A.
99. Kourembanas S, MeQuillan LP, Leung GK, Faller DV. Nitric oxide regu 121. D’Alonzo G, Barst R, Ayres S et al. Survival in patients with primary
lates the expression of vasoconstrictors and growth factors by vascu pulmonary hypertension: results from a national prospective registry.
lar endothelium under both normoxia and hypoxia. J Clin Invest Ann Intern Med 1991; 115: 3439.
1993;92(1):99104. 122. Armitage JM, Kurland G, Michaels M et at. Critical issues in pediatric
100. Zamora MA, Dempsey EC, Walchak SJ, Stelzner TJ. BQ123, an ETA lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109: 605.
receptor antagonist, inhibits endothelin1mediated proliferation of 123. Armitage JM, Kurland G, Michaels M et at. Critical issues in pediatric
98 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109: 605. ly impaired by moderate hypoxia. Circ Res 1989;65:150815.
124. Rabinovitch M, Keane IF, Fellows IKE, et al. Quantitative analysis of 145. Warren JB, Maltby NH, MacCormack D, Barnes PJ. Pulmonary
the pulmonary wedge angiogram in congenital heart defects: correla endotheliumderived relaxing factor is impaired in hypoxia. Clin Sci
tion with hemodynamic data and morphometric findings in lung biop 1989;77:6716.)
sy tissue. Circulation 1981;63:152164. 146. Normandin L, Herve P, Brink C, Chapelier AR, DartevellePG,
125. Rabinovitch M, Haworth SC, Castaneda AR, et al. Lung biopsy in con Mazmanian GM. LArginine and pentoxifylline attenuate endothelial
genital heart disease: a morphometric approach to pulmonary vascular dysfunction after lung reperfusion injury in the rabbit. The ParisSud
disease. Circulation 1978;58:11071122. University Lung Transplant Group. Ann Thorac Surg 1995;60:64650.
126. Meyrick B, Reid L. Ultrastructoral findings in lung biopsy material 147. BarbotinLarrieu F, Mazmanian M, Baudet B, et al. Prevention of
from children with congenital heart defects. Am 5 Pathol ischemia reperfusion lung injury by inhaled nitric oxide in neonatal
1980;101:527537. piglets. J Appl Physiol 1996;80:7828.
127. Rabinovitch M, Castaneda AR, Reid L. Lung biopsy with frozen sec 148. Friedman M, Wang SY, Sellke FW, Cohn WE, WeintraubRM, Johnson
tion as a diagnostic aid in patients with congenital heart defects. Am 5 RG. Neutrophil adhesion blockade with NPC 15669 decreases pul
Cardiol 1981;47:7784. monary injury after total cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc
128. Juaneda E, Haworth SC. Pulmonary vascular structure in patients Surg 1996;lll:4608.
dying after a Fontan procedure: the lung as a risk factor. Br Heart 5 149. Levine AJ, Parkes K, Rooney S J, Bonser R S. The effect of adhesion
1984;52:575580. molecule blockade on pulmonary reperfusion injury. Ann Thorac Surg
129. Juaneda E, Haworth SC. Pulmonary vascular structure in patients 2002;73:1 1011106.
dying after a Fontan procedure: the lung as a risk factor. Br Heart 5 150. Yang W, Block ER. Effect of hypoxia and reoxygenation on the forma
1984;52:575580. tion and release of reactive oxygen species by porcine pulmonary
130. Hopkins RA, Bull C, Haworth SG, de Leval MR and Stark J Pulmonary artery endothelial cells. J Cell Physiol.1995; 164:41423.
hypertensive crises following surgery for congenital heart defects in 151. Yoshibayashi M, Nishioka K, Nakao K, et al. Plasma endothelin con
young children. European Journal of CardioThoracic Surgery, 1991,5, centrations in patients with pulmonary hypertension associated with
628634. congenital heart defects. Evidence for increased production of
131. Bando K, Turrentine MW, Sharp TG, Aufiero TX., MD, Sun K, Sekine endothelin in pulmonary circulation. Circulation 1991;84:22802285.
E, Brown JW. Pulmonary hypertension after operations for cogenital 152. Chang H, Wu GJ, Wang SM, Hung CR. Plasma endothelin levels and
heart disease: analysis of risk factorsand management. J Thorac surgically correctable pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg
Cardiovasc Surg 1996; 112: 16001609. 1993;55:450—458.
132. Cutz E, Chan W, Wong V, et al. Pulmonary neuroendocrine cells in 153. Adatia I, Haworth SG. Circulating endothelin in children with congen
normal human lung and in pulmonary hypertension. Lab Invest ital heart disease. Br Heart J 1993;69:233236.
1986;54:14A. 154. Komai, H., Adatia, I.T., Elliott, M.J. et al. Increased endothelin plasma
133. Allen KM, Wharton J, Polak JM, et al. A study of nerves containing levels following cardiopulmonary bypass in congenital heart disease.
pep tides in the pulmonary vasculature of healthy infants and children American Review of Respiriatory Disease1992, A641
and of those with pulmonary hypertension. Br Heart J 1989;62:353 155. Saito, T, Yanagisawa, M. and Miyauchi, T. Endothelin in human circu
360. lating blood: effects of major surgical stress. Japanese Journal of
134. Yougson C, Nurse C, Yeager H, et al. Oxygen sensing in airway Pharmacology, 1989 1, 1504.
chemoreceptors. Nature 1993;365:153155. 156. Cernacek, P. and Stewart, D. Immunoreactive endothelin in human
135. SchulzeNeick I, , Li J, Penny DJ, Redington AN. Pulmonary vascular plasma: marked elevations in patients in cardiogenic shock.
resistance after cardiopulmonary bypass in infants:effect on postoper Biochemical and Biophysical Research Communications, 1989, 161,
ative recovery. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:10331039. 5627.
136. Biggar WD, Bohn DJ, Kent C, et al. Neutrophil migration in vitro and 157. Shirakami, G., Nakao, K. and Saito, Y. (1991) Acute pulmonary alve
in vivo during hypothermia. Infect Immun 19S4;46:857859. olar hypoxia increases lung and plasma endothelin1 levels in con
137. Addonizio VP Jr Smith JB, Strauss JF, et al. Thromboxane synthesis scious rats. Life Sciences, 48,96976.
and platelet secretion during cardiopulmonary bypass with bubble oxy 158. Ylikorkala, O., Saarela, E. and Viinikka, L. Increased prostacyclin and
genator. Thorac Cardio vasc Surg 1980;79:9196. thromboxane production in man during cardiopulmonary bypass. J
138. Yokochi K, Olley PM, Sideris E, et al. Leukotriene D4: a potent vaso Thor Cardiovasc Surg, 1981, 82, 2457.
constrictor of the pulmonary and systemic circula tion in the newborn 159. Faymonville, M., DebyDupont, G., Larbuisson, R. et al. Prostaglandin
lamb. In: Samuels son B, ed. Leukotrienes and other lipoxygenase E2, prostacyclin and thromboxane changes during nonpulsatile car
products. New York: Raven Press, 1982:214—221. diopulmonary bypass in humans. J Thor Cardiovas Surg, 1986, 91,
139. Chai PJ, Williamson JA, Lodge AJ, Daggett CW, Scarborough JE, 85866.
Meliones JN, Cheifelts IM, Jaggers JJ, Ungerleiden RM. Effects of 160. Bando K, Vijay P, Turrentine MW., Sharp TG et.al. J Thorac Cardiovasc
ischemia on pulmonary dysfunction after cardiopulmonary bypass. Surg 1998;1 15:517527. Dilutional and modified ultrafiltration
Ann Thorac Surg., 1999, 67, 7315. reduces pulmonary hypertension after operations for congenital heart
140. Friedman M, Wang SY, Sellke FW, Franklin A, WeintraubRM, Johnson disease:a prospective randomized study.
RG. Pulmonary injury after total or partial cardiopulmonary bypass 161. Goldman, AP, Delius RE, Deanfield JE, Macrae DJ. Nitric oxide is
with thromboxane synthesis inhibition. Ann Thorac Surg 1995;59:598 superior to prostacyclin for pulmonary hypertension after cardiac
603. operations. Ann Thorac Surg 1995;60:300305.
141. Friedman M, Sellke FW, Wang SY, Weintraub RM, JohnsonRG. 162. Miller OI. Celermajer DS, Deanfield J E, Macrae DJ. Verylowdose
Parameters of pulmonary injury after total or partial cardiopulmonary inhaled nitric oxide: A selective pulmonary vasodilator after operations
bypass. Circulation 1994;90:II2628. for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:487
142. Kuratani T, Matsuda H, Sawa Y, Kaneko M, Nakano S,Kawashima Y. 494.
Experimental study in a rabbit model of ischemiareperfusion lung 163. Goldman AP, Delius RE, Deanfield JE, Macrae DJ. Nitric oxide is
injury during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg superior to prostacyclin for pulmonary hypertension after cardiac
1992;103:5648). operations. Ann Thorac Surg 1995;60:300305.
143. Serraf A, Robotin M, Bonet N, et al. Alteration of theneonatal pul 164. Curran RD, Mavroudis C, Backer CL, Sautel M, Zales VR, WesseL DL.
monary physiology after total cardiopulmonarybypass. J Thorac Inhaled Nitric Oxide for Children With Congenital Heart Disease and
Cardiovasc Surg 1997;114:10619. Pulmonary Hypertension. Ann Thorac Surg 1995,60:17651771.
144. Johns RA, Linden JM, Peach MJ. Endotheliumdependent relaxation 165. Goldman A P, Delius RE, Deanfield JE, de Leval MR, Sigston PK,
and cyclic GMP accumulation in rabbit pulmonary artery are selective Macrae DJ. Nitric oxide might reduce the need for extracorporeal sup
Глава 6. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА 99

port in children with critical postoperative pulmonary hypertension. 191. Lee SD, Shroyer KR, Markham NE et at. Monoclonal endothelial cell
Ann Thorac Surg 1996,62,750755. proliferation is present in primary but not secondary pulmonary hyper
166. Miller OI; Tang SF; Keech A; Pjggott NB et a!. Inhaled nitric oxide and tension. J Clin Invest 1998; 101:92734.
prevention of pulmonary hypertension after congenital heart surgery: 192. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calcium
A randomised doubleblind study. The Lancet; London; Oct 28, 2000. channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N
167. Francoe M, Troncy E, Blaise G. Inhaled nitric oxide: technical aspects Engi J Med 1992; 327: 7681.
of administration and monitoring. Crit Care med 1998, Apr 26:78296. 193. Rich S, Kaufmann E. High dose titration of calcium channel blocking
168. Fajardo CA, Prokopowich J, Belik J. Inhaled nitric oxide monitoring. agents for primary pulmonary hypertension: guide lines for shortterm
Clin Invest Med 1995, Apr 18:11421. drug testing. JAm Call Cardiol 1991; 18:13237.
169. Ware LE. Inhaled nitric oxide in infants and children. Crit Care Nurs 194. Christman BW, McPherson CD, Newman JH et al. An imbalance
Clin North Am. 2002, 14,16. between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in
170. Rimensberger PC, SpahrSchopfer I, Berner M, Jaeggy E, Kalangos pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 705.
A, Friegly B, Beghetti M. Inhaled Nitric oxide versus aerosolized ilo 195. Adatia I, Barrow SE, Stratton P et al. Thromboxane A2 and prostacy
prost in secondary pulmonary hypertension in children with congeni clin biosynthesis in children and adolescents with pulmonary vascular
tal heart disease. Circulation.2001, 103, 544. disease. Circulation 1993; 88: 211722.
171. SchulzeNeick I, Li J, Reader J A, Shekerdemian L, Redington AN, 196. Higenbottam T, Wells F, Wheeldon D, Wallwork J. Longterm treat
Penny DJ. The endothelin antagonist BQ123 reduces pulmonary vas ment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous
cular resistance after surgical intervention for congenital heart disease. epoprostenol (prostacyclin). Lancet 1984; i: 10467.
J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:435441. 197. Jones, D, Higenbottam T, Wallwork J. Treatment of primary pul
172. Luciani GB, Pessotto R, Mazzucco A. Extracardiac shunt for nitric monary hypertension with intravenous epoprostenol (prostacyclin). Br
oxideresistant pulmonary hypertension. J Card Surg 1998 NovDec, Heart J 1987; 57: 2708.
13(6):47114. 198. Rubin L, Mendoza J, Hood M et al. Treatment of primary pulmonary
173. Eisenmenger V. Die angeborenes Defekt der Kammerschiedewand hypertension with continuous intravenous prostacyclin
des Herzen. Z Kim Med Suppl 1897; 32: 128. (epoprostenol): results of a randomized trial. Ann intern Med 1990;
174. Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with 112: 48591.
reversed central shunt. BMJ 1958; 2: 7019. 199. Long W, Rubin L, Barst R et al. Randomized trial of conventional ther
175. Wood, P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension apy alone (CT) vs. conventional therapy + continuous infusions of
with reversed central shunt. BMJ 1958; 2: 75562. prostacyclin (CT+PGI2) in primary pulmonary hypertension (PPH): a
176. Gorenflo M, Bettendorf M, Brockmeier K, Ulmer HE. Pulmonary 12 week study. Am Rev Respir Dis 1993;147: A538.
vasoreactivity and vasoactive mediators in children with pulmonary 200. Mclaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonary
hypertension. : Z Kardiol 2000 Nov;89(l1):1000 hypertension the impact of epoprastennl therapy. Circulation 2002;
177. Rosenzweig EB, Kerstein D, Barst RJ. Longterm prostacyclin for pul 106: 147782.
monary hypertension with associated congenital heart defects. 201. Saji T, Ozawa Y, Nakayama T et al. Short and longterm effects of the
Circulation 1999; 99: 185865. new oral prostacyclin analogue, beraprost sodium, in patients with
178. Azzolina G. Discussion of high pressure, high resistance ventricular severe pulmonary hypertension. J Cardiol 1996;27: 197205.
septal defect surgical results of closure through right atrium. J Thorac 202. Vizza CD, Sciomer 5, Morelli S et at. Long term treatment of pul
Cardiovasc Surg 1971; 12: 37. monary arterial hypertension with beaprost, an oral prostacyclin ana
179. Castaneda AR, Zamora R, Nicoloff DM et at. Highpressure, high logue. Heart 2001; 86: 66 15.
resistance ventricular septal defect. Ann Thorac Surg 1971; 12: 2936. 203. Olschewski H, Ghof rani A, Schmehl T et al. Inhaled iloprost to treat
180. O’Blenes SB, Fischer S, Mcintyre B, Keshavjec S, Rabinovitch M. severe pulmonary hypertension. Ann intern Med 2000;132: 43543.
Hemodynamic unloading leads to regression of pulmonary vascular 204. Wensel R, Opitz CF, Ewert R, Bruch L, Kleber FX. Effects of iloprost
disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 27989. inhalation on exercise capacity and ventilatory efficiency in patients
181. Wagenvoort CA, Wagenvoort N, DraulansNoe Y. Reversibility of plex with primary pulmonary hypertension. Circulation 2000: 101: 238892.
ogenic pulmonary arteriopathy following banding of the pulmonary 205. Olschewski H, Simonneau G, Gali? N et al. Inhaled iloprost for severe
artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87:87686. pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002: 347:3229.
182. Epting CJ, Wolfe RR, Abman SH, Deutsch GH, Ivy D. Rever sal of pul 206. Beghetti, M, Berner, M, Rimensberger, P C Long term inhalation of
monary hypertension associated with plexiform lesions in congenital iloprost in a child with primary pulmonary hypertension: an alternative
heart disease, a case report. Pediatr Cardiol 2002; 23: 1825. to continuous infusion. Heart, 2001, 86, e1010 (Abstract).
183. Novick WM, Gurbuz AT, Watson DC et al. Double patch closure of 207. Hoeper MM, Olschewski H, Ghofrani HA et al. A comparison of the
ventricular septal defect with increased pulmonary vascular resistance. acute hemodynamic effects of inhaled nitric oxide and aerosolized ilo
Ann Thorac Surg 1998; 66: 15338. prost in primary pulmonary hypertension. Jam Call Cordial 2000; 35:
184. Mendeloff EN, Meyers BF, Sundt TM et at. Lung transplantation for 17682.
pulmonary vascular disease. Ann Thorac Surg 2002: 73:20919. 208. Rimensberger PC, SpahrSchopfer I, Berner M et.al. Inhaled nitric
185. Aeba R, Griffith B, Hardesty R, Kormos R, Armitage J.Isolated lung oxide versus aerosolized iloprost in secondary pulmonary hyperten
transplantation for patients with Eisenmenger’s syndrome. Circulation sion in children with congenital heart diease. Circulation 2001; 103:
1993; 88 (part 2): 4525. 5448.
186. Waddell TK, Bennett L, Kennedy R, Todd TRJ, Keshavjee SH. Heart 209. Wilkens H, Guth A, Konig J et al. Effect of inhaled iloprost plus oral
lung or lung transplantation for Eisenmenger syndrome. J Heart Lung sildenafil in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation
Transplant 2002; 21: 73 17. 2001; 104: 121822.
187. Stoica SC, McNeil KD, Perreas K et al. Heartlung transplantation for 210. Suhara L, Sawa Y, Fukushima N, Kagisaki K, Yokoyama C, Tanabe T,
Eisenmenger syndrome, early and longterm results. Ann Thorac Ohtake S, Matsuda H.Gene transfer of human prostacyclin synthase
Surg200l 188791. into the liver is effective for the treatment of pulmonary hypertension
188. Clarke RC, Coombs CF, Hadfield G, Todd AT. On certain abnormali in rats. J Thorac Cardiovasc Surg 2002, 123;855861.
ties,congenital and acquired of the pulmonary artery. Q J Med 1927; 211. Adatia I, Perry S, Moore P, Landzberg M, Wessel DL. Inhaled nitric
81: 5169. oxide and hemodynamic evaluafion of patients with pulmonary hyper
189. Dresdale DT, Michtom Ri, Schultz M. Recent studies in primary pul tension before transplantation. JAm Coll Cardiol 1995; 25(7): 165264.
monary hypertension including pharmacodynamic observations on 212. Group NINOS. Inhaled nitric oxide in term and nearterm infants: neu
pulmonary vascular resistance. Bull NYAcad Med 1954; 30: 195207. rodevelopmental followup of the Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study
190. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM. Primary pulmonary hypertension: a Group (NINOS). J Pediatr 2000; 136:61117.
national prospective study. Ann intern Med 1987; 107:21623. 213. Wessel DL, Adatia I, Marter LJV et al. Improved oxygenation in a ran
100 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

domized trial of inhaled nitric oxide for persistent pulmonary hyperten by the release of prostacyclin and endothelium derived relaxing factor.
sion of the newborn. Pediatrics 1997; 100(5):17. Proc Nati Acad Sci USA 1988; 85:9797800.
214. Christou H, Adatia I, Marter LJV et al. Effect of inhaled nitric oxide on 234. Eddahibi S,Adnot S. Endothelins and pulmonary hypertension, what
endothelin1 and cyclic guanosine 5’monophosphate plasma concen directions for the near future? Eur Respir J 2001; 18: 14.
trations in newborn infants with persistent pulmonary hypertension. J 235. Williamson DJ, Wallman LL, Jones R et aL Hemodynamic effects of
Pediatr 1997; 130: 6031l. bosentan, an endothelin receptor antagonist, in patients with pul
215. Tworetzky W, Bristow J, Moore P et al. Inhaled nitric oxide in monary hypertension. Circulation 2000; 102:41 118.
neonates with persistent pulmonary hypertension. Lancet 2001;357: 236. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O et al. Effects of the dualen
11820. dothelinreceptor antagonist bosentan in patients with pulmonary
216. Cracowski JL, Cracowski C, Bessard G et al. Increased lipid peroxida hypertension: a randomised placebocontrolled study. Lancet 2001;
tion in patients with pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care 358: 111923.
Med 2001; 164: 103842. 237. Rubin U, Badesch DB, Barst RJ et al. Bosentan therapy for pulmonary
217. Atz AM, Wessel DL. Sildenafil ameliorates effects of inhaled nitric arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346:896903.
oxide withdrawal. Anesthesiology 1999; 91: 30710. 238. Fuster V, Steele P, Edwards W et al. Primary pulmonary hyper ten
218. Prasad S, Wilkinson J, Gatzoulis MA. Sildenafil in primary pulmonary sion. Natural history and importance of thrombosis. Circu lation 1984;
hypertension. N Engl J Med 2000; 343: 13423. 70: 5807.
219. Abrams D, SchulzeNieck I, Magee AG. Sildenafil as a selec tive pul 239. Pietra G, Edwards W, Kay J et al. Histopathology of primary pul
monary vasodilator in childhood primary pulmonary hypertension. monary hypertension: a qualitative and quantitative study of pul
Heart 2000; 84: e4e5. monary vessels from 58 patients in the National Heart,Lung and Blood
220. Erickson S, Reyes J, Bohn D, Adatia I. Sildenafil (Viagra) in childhood Institute Primary Pulmonary Hypertension. Registry. Circulation 1989;
and neonatal pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 39(5, 80: 1207—21.
Suppl A):402A 240. Rozkovec A, Montanes P, Oakley C. Factors that influence the out
221. Zhao L, Mason NA, Morrell NW et al. Sildenafil inhibits hypoxia come of primary pulmonary hypertension. Br Heart J 1986;55: 44958.
induced pulmonary hypertension. Circulation 2001;104: 4248. 241. Hopkins WE, Ochoa LL, Richardson GW, Trulock EP Comparison of
222. Wilkens H, Guth A, Konig J et al. Effect of inhaled iloprost plus oral the hemodynamics and survival of adults with severe primary pul
sildenafil in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation monary hypertension or Eisenmnger syndrome. J Heart Lung
2001; 104: 121822. Transplant 1996; 15(1): 1005.
223. Kleinsasser A, Loeckinger A, Hoermann C et ai. Sildenafil modulates 242. Hopkins WE, Waggoner AD. Severe pulmonary hypertension without
hemodynamics and pulmonary gas exchange. Am J Respir Crit Care right ventricular failure, unique hearts of patients with Eisenmenger
Med 2001; 163: 33943. syndrome. Am J Cardiol 2002; 89: 348.
224. Ghofrani HA, Wiederman R, Rose F et al. Sildenafil for treatment of 243. Nihill M, O’Laughlin M, Mullins C. Effects of atrial septostomy in
lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled patients with terminal cor pulmonale due to pulmonary vascular dis
trial. Lancet 2002; 360: 895900. ease. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 24: 16672.
225. Dweik RA. Pulmonary hypertension and the search for the selective 244. Kerstein D, Levy P, Hsu D et al. Blade balloon atrial septostomy in
pulmonary vasodilator . Lancet 2002;360: 8867. patients with with severe primary pulmonary hypertension. Circulation
226. Christou H, Adatia I, Marter LJV et al. Effect of inhaled nitric oxide on 1995; 91: 202835.
endothelin1 and cyclic guanosine 5’monophosphate plasma concen 245. Sandoval J, Gaspar J, Pulido T et at. Graded balloon dilation atrial
trations in newborn infants with persistent pulmonary hypertension. J septostomy in severe primary pulmonary hypertension. JAm Coll
Pediatr 1997; 130: 6031l. Cardiol 1998; 32: 297304.
227. Giaid A, Saleh D. Reduced expression of endothelial nitric oxide syn 246. Austen WG, Morrow AG, Berry WB. Experimental studies of the sur
thase in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J gical treatment of primary pulmonary hypertension. J Thorac
Med 1995; 333: 21421. Cardiovasc Surg 1964; 48: 44855.
228. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D. Expression of endothelin1 in 247. D’Alonzo G, Barst R, Ayres S et al. Survival in patients with primary
the lungs of patients with pulmonary hypertension. N EnglJMed 1993; pulmonary hypertension; results from a national prospective registry.
328:21421. Ann Intern Med 1991; 115: 3439.
229. Stewart D, Levy R, Cernacek P, Langleben D. Increased plasma 248. Armitage JM, Kurland G, Michaels M et al. Critical issues in pediatric
endothelin1 in pulmonary hypertension: marker or mediator of dis lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109: 605.
ease. Ann Intern Med 1991; 114: 4649. 249. Boucek MM, Edwards LB, Keck BM et al. The registry of the interna
230. Komai H, Adatia I, Elliott MJ, Leval MRD, Haworth SG. Increased tional society for heart and lung transpiatation: fifth off cial pediatric
plasma levels of endothelin1 after cardiopulmonary bypass in patients report  2001 to 2002. J Heart Lung Transplant 2002; 21: 82740.
with pulmonary hypertension and congenital heart disease. J Thorac 250. Rich S. Medical treatment of primary pulmonary hypertension. a
Cardiovasc Surg 1993; 106: 4738. bridge to transplantation? Am J Cardiol 1995; 75: 63A 66A.
231. Rosenberg AA, Kennaugh J, Koppenhafer SL et al. Elevated 251. Sandoval J, Bauerle O, Gomez A et al. Primary pulmonary hyperten
immunoreactive endothelin1 levels in newborn infants with persistent sion in children: clinical characterization and survival. JAm Coll Cardiol
pulmonary hypertension. J Pediatr 1993; 123: 10914. 1995; 25(2): 46674.
232. Langleben D, Barst RJ, Badesch D et al. Continuous infusion of 252. Clabby ML, Canter CE, Moller JH, Bridges ND. Hemodynamic data
epoprostenol improves the net balance between pulmonary endothe and survival in children with pulmonary hypertension. JAm Coll Cardiol
lin1 clearance and release in primary pulmonary hypertension. 1997; 30: 55460.
Circulation 1999; 99: 326671. 253. Sandoval J, Bauerle O, Palomar A et al. Survival in primary pul
233. Nucci Gd, Thomas F, Juste PDO et al. Pressor effects of circulating monary hypertension validation of a prognostic equation. Circulation
endothelin are limited by its removal in the pulmonary circulation and 1994; 89: 173344.
Глава 7

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Врожденные пороки сердца являются наиболее Сбор сведений о семье начинают с консульти
распространенными пороками развития. Благода руемого или пробанда (консультируемый — лицо,
ря головокружительным успехам современной обратившееся к врачу; пробанд — больной или но
кардиохирургии все большее количество пациен ситель изучаемого признака). Дети одной роди
тов с ВПС доживают до зрелого возраста и сами тельской пары (братья и сестры) называются сиб
становятся родителями. В связи с этим особое зна сами. Для графического изображения родослов
чение приобретает выяснение степени наслед ной используют стандартные символы (рис. 1, 2).
ственной обусловленности порока в каждой конк • Изображение родословной обязательно сопро
ретной семье с последующим расчетом генетичес вождается описанием обозначений под рисун
кого риска. ком (легендой).
Как и другие врожденные пороки развития, по • Лица одного поколения располагаются строго
роки сердца по этиологическому признаку можно горизонтально.
разделить на следующие группы: • Поколения обозначают римскими цифрами по по
1) ВПС, обусловленные наличием хромосом рядку сверху вниз, располагая их слева от рисунка.
ной аномалии; • Арабскими цифрами обозначают потомство од
2) ВПС как часть моногенного синдрома; ного поколения слева направо последователь
3) изолированные пороки сердца с моноген но, располагая цифры по возрастающей слева
ным типом наследования; направо.
4) ВПС, связанные с воздействиями среды; • Братья и сестры располагаются в родословной
5) ВПС мультифакториальной природы. согласно порядку рождения слева направо.
Заподозрить наследственный характер порока Прежде всего, анализу подлежит ядерная семья
сердца может врач любой специальности, однако — биологические родители и их родные дети.
решение вопроса о степени наследственной обус Уточнение степени истинного биологического
ловленности порока, т.е. отнесение данного конк родства необходимо для избежания ошибок в рас
ретного случая к одной из вышеперечисленных чете риска развития ВПС в связи с частым исполь
групп, должен осуществлять врачгенетик после зованием в последнее время вспомогательных
тщательного всестороннего обследования пациен репродуктивных технологий.
та и членов семьи с применением синдромологи
ческого анализа, генеалогического и лаборатор
ных методов исследования.
Основным методом, позволяющим заподоз
рить наследственный характер патологии в данной
семье, является генеалогический метод, т.е. метод
родословных. Его применение является обяза
тельным для врача любой специальности, кото
рый консультирует пациентов с врожденными по
роками развития, в том числе и с ВПС.
Суть генеалогического метода заключается в
выявлении родственных связей и прослеживании
признака или болезней среди близких и дальних,
прямых и непрямых родственников. Технически
он складывается из двух этапов: составления ро Рис. 1. Символы, используемые для графического изобра
дословной и генеалогического анализа. жения родословной
102 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

II

III

IV

Рис. 2. Пример родословной с аутосомнодоминантным типом наследования АВСД (явление неполной пенетрантности)

Первой задачей при анализе родословной явля 5q35, которая является ответственной за разви
ется установление наследственного характера тие вторичного ДМПП и нарушение AVпрово
признака. О наследственной природе признака димости;
(заболевания) можно думать, если признак встре • синдромами множественных врожденных пороков
чается в родословной несколько раз и исключается развития (МВПР), в которых ВПС является од
воздействие сходных внешних факторов во время ним из составляющих синдром признаков. Мо
всех беременностей. ногенное наследование касается всего синдро
Следует помнить, что наличие двух или более ма как единого целого, однако проявление мо
случаев ВПС в родословной не является прямым жет быть у разных членов семьи неполным и ко
доказательством исключительно наследственной лебаться от одногоединственного признака
обусловленности порока (подобная картина наб (необязательно ВПС) до разной комбинации
людается и при мультифакториальном наследова составляющих этот синдром врожденных поро
нии), а присутствие порока сердца только у про ков развития.
банда не исключает его наследственной природы. 2. Хромосомные синдромы, причиной возникнове
После составления графической схемы родос ния которых служит изменение количества
ловной устанавливается тип наследования. Как и/или структуры хромосом.
правило, это делает врачгенетик в медикогенети Если ВПС являются частью генного или хромо
ческой консультации или центре с последующим сомного синдрома, у подавляющего большинства
расчетом генетического риска в каждом отдельном пациентов имеются и другие пороки развития, на
случае. Ориентировочно можно учитывать следую рушения физического и психического развития
щие характеристики различных типов наследова различной степени тяжести, нарушения метабо
ния (табл. 1). лизма и/или другая сопутствующая патологию. По
данным проведенных исследований, до 66% врож
Наследственно обусловленные ВПС денных пороков развития у плодов и мертворож
денных детей носит характер множественных (30).
Наследственно обусловленные ВПС представ Врожденные пороки сердца описаны как кар
ляют собой гетерогенную группу и включают: динальный признак многих моногенных синдро
1. Моногенные ВПС (причиной возникновения мов. Основные из них представлены в табл. 2.
служит мутация одного гена), которые наследу Следующие признаки позволяют заподозрить
ются согласно законам Менделя. Они представ наличие у пациента моногенного синдрома:
лены: 1) семейный характер заболевания (т.е. нали
• изолированными пороками сердца при отсутствии чие в семье сходных случаев заболевания, в том
врожденных пороков или аномалий развития числе лишь отдельных симптомов);
других органов и систем. Так, описаны случаи 2) наличие у пациента редко встречающихся
аутосомнодоминантного наследования мута специфических симптомов или их сочетания
ции специфичного гена Nkx25 на хромосоме (например, необычный запах от пациента, изме
Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 103

Таблица 1. Основные характеристики разных типов наследования

Аутосомно доминантный тип наследования Аутосомно рецессивный тип наследования


1. Болезнь встречается в каждом поколении родословной. 1. Родители больных детей обычно клинически здоровы.
2. Соотношение больных и здоровых приближается к 1:1. 2. Чем больше детей в семье, тем чаще встречается более
3. У здоровых потомков больных родителей рождаются одного больного ребенка.
здоровыми все дети. 3. Чем реже встречается мутантный ген в популяции, тем
4. Соотношение больных мальчиков и девочек равное. чаще родители больного ребенка являются кровными
5. У больных мужчин и женщин рождаются больные дети родственниками разной степени родства.
обоих полов — как мальчики, так и девочки. 4. Если больны оба супруга, то все дети будут больными.
6. Чем тяжелее болезнь и чем больше она отражается на 5. В браке больного со здоровым рождаются здоровые
репродукции, тем больше пропорция спорадических дети (если здоровый не гетерозиготен).
(единичных в родословной) случаев (новых мутаций) 6. В браке больного с гетерозиготным носителем
рождается около 50% больных детей, что имитирует
доминантный тип наследования.
7. Оба пола поражаются одинаково часто

Х сцепленное доминантное наследование Х сцепленное рецессивное наследование


1. Поражаются и мужчины и женщины, 1. Болеют только мальчики.
но больных женщин в 2 раза больше, чем мужчин. 2. Около 2/3 случаев являются следствием передачи
2. У больных женщин в среднем рождается 50% больных патологического гена от матерей носителей,
сыновей и 50% больных дочерей. 1/3 — являются результатом новых мутаций.
3. У больного мужчины рождаются все больные дочери и 3. В унаследованных случаях у больных мальчиков могут
все здоровые сыновья. быть больные братья и дяди по материнской линии.
4. В среднем женщины болеют менее тяжело, 4. Новые мутации являются спорадическими или
чем мужчины изолированными случаями.
5. У здоровых мужчин не рождаются больные дети

Y сцепленный тип наследования Митохондриальная наследственность


Признак наблюдается только у лиц мужского пола и толь 1. Болезнь передается только от матери.
ко у потомков мужчины, который имеет этот признак 2. У больных матерей рождаются больные как дочери,
так и сыновья.
3. У больных отцов рождаются здоровые как дочери,
так и сыновья

Таблица 2. Некоторые синдромы, ассоциированные с ВПС

Синдром Тип наследования Порок сердца Основные признаки


Апера синдром Аутосомно СЛА, ДМЖП Краниосиностоз, плоское лицо, гипертелоризм,
(рис. 3) доминантный синдактилия, глухота, пороки почек

Кардио Спорадический СЛА, ДМПП Сходен с синдромом Нунан, редкие курчавые


фациокутанный волосы, макроцефалия с битемпоральным
синдром сужением, грубое лицо, ихтиоз, низкий рост,
задержка развития
CHARGE Спорадический ДМЖП, АВСД, тетрада Колобома глаз, порок сердца, атрезия хоан,
ассоциация Фалло и др. задержка психофизического развития, гипопла
зия гениталий, ушные аномалии с/либо без глу
хоты

Синдром Аутосомно ДМЖП Синофриз, тонкие губы, опущенные книзу углы


Корнелии де доминантный, рта, грубая задержка умственного развития,
Ланге спорадический низкий рост, незавершенный поворот кишечни
ка, микрогнатия, редукционные пороки верхних
конечностей
104 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Продолжение таблицы 2

Синдром Тип наследования Порок сердца Основные признаки


Анемия Фанкони Аутосомно Различные Низкий рост, маленькие глаза, клювовидный
рецессивный нос, гипоплазия большого пальца,
панцитопения, гипоплазия селезенки,
аномалии почек, гиперпигментация
Фронтоназальная Чаще Тетрада Фалло Гипертелоризм, широкая переносица,
дисплазия спорадический срединная расщелина лица, низкий рост
Синдром Спорадический, Тетрада Фалло Гемифациальная микросомия, эпибульбарный
Гольденхара иногда аутосомно дермоид, преаурикулярные привески, глухота,
(рис. 4) доминантный колобомы век, несращение нёба, аномалии
позвонков
Синдром Горлина Аутосомно Опухоли сердца Макроцефалия, выступающие лобные бугры,
доминантный прогнатизм, множественные базальноклеточные
невусы, карциномы, ямки на ладонях и
подошвах, умственная отсталость
Синдром Аутосомно Чаще дефекты перегоро Трехфаланговый или гипопластичный большой
Холта–Орама доминантный док, в некоторых случаях палец кисти, гипоплазия 1 й пястной кости,
аритмии лучевой кости или целой верхней конечности,
узкие плечи
Синдром Аутосомно Декстропозиция сердца, Цилиарная дискинезия, бронхоэктазы, глухота,
Картагенера рецессивный обратное расположение situs viscerus inversus
крупных сосудов
Синдром Аутосомно Дилатация корня аорты, Разболтанность суставов, искривление нижних
Ларсена доминантный аневризма, дефекты конечностей при рождении, плоское лицо,
перегородок вдавленная переносица, несращение нёба,
низкий рост
Leopard Аутосомно Стеноз легочной артерии Множественные лентиго, электрокардиографи
синдром доминантный ческие изменения, глазной гипертелоризм,
аномалии развития гениталий, задержка
развития, глухота
Синдром Аутосомно Дилатация аорты, Арахнодактилия, подвывих хрусталика,
Марфана доминантный недостаточность клапанов высокий рост, долихостерномелия, сколиоз,
грыжи, высокое нёбо
Noonan синдром Аутосомно Клапанный стеноз легоч Низкий рост, задержка развития, антимонголо
доминантный ной артерии, ДМПП, идный разрез глаз, низко расположенные
гипертрофическая ушные раковины, короткая шея, крипторхизм,
кардиомиопатия деформации грудной клетки
Смита–Лемли– Аутосомно ДМПП, ДМЖП, Умственная отсталость, микроцефалия, птоз,
Опитца синдром рецессивный тетрада Фалло и др. косоглазие, открытые кпереди ноздри, синдак
тилия II–III на стопах, гипоспадия, повышенный
уровень сывороточного 7 дегидрохолестерола
Тригоноцефалии С Гетерогенный, ОАП, ДМЖП, Умственная отсталость, выступающий мето
(Опитца С, в некоторых семьях митральный стеноз пионический шов, широкие альвеолярные отро
синдром аутосомно стки, монголоидный разрез глаз, телекант, ка
рецессивный пиллярные гемангиомы
VACTERL Спорадический Различные пороки, Дисгенезия позвонков, атрезия ануса, врожден
ассоциация чаще ДМЖП ные пороки сердца, трахеопищеводный свищ,
атрезия пищевода, пороки почек, дисплазия лу
чевой кости

Синдром Аутосомно Наиболее типичны ДМЖП Седая прядь волос, нейросенсорная глухота,
Ваарденбурга доминантный с гетерохромия радужки, гипертелоризм,
различной редко несращение неба, болезнь Гиршпрунга
экспрессивностью
Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 105

Продолжение таблицы 2

Синдром Тип наследования Порок сердца Основные признаки

Синдром Неизвестен Декстрокардия, АВСД, атре Правый изомеризм, аспления,


Ивемарка зия легочной артерии, ТМА незавершенный поворот кишечника
Синдром Аутосомно ДМЖП, ОАП, Глубокая мышечная гипотония, высокий лоб,
Цельвегера рецессивный коарктация аорты плоское лицо, гепатоспленомегалия, поликистоз
почек, аномалии половых органов,
пороки головного мозга

Примечание.
Более подробная информация представлена в соответствующих руководствах и электронных базах данных:
1. McKusick V.A. Mendelian Inheritance in Man. The Johns Hopkins University School of Medicine.
2. On line Mendelian Inheritance in Man (OMIM).
3. Козлова С.И. Наследственные синдромы и медико генетическое консультирование. — М., 1996.
4. London Dysmorphology Database and London Neurologenetics Database. Winter R.M., Baraitser M.
Oxford University Press и др.

нение цвета мочи, голубые склеры, грубые черты В большинстве случаев моногенные синдромы с
лица и т.д.); ВПС относятся к группе синдромов с МВПР, и для
3) вовлечение в патологический процесс сразу их диагностики применяется клиникогенеалоги
нескольких органов и систем; ческий метод с синдромологическим анализом
4) устойчивость к наиболее распространенным (многие формы наследственной патологии прояв
методам терапии. ляются настолько специфическим фенотипом, что
Лабораторная диагностика моногенного синд клинический анализ с синдромологическим подхо
рома в основе своей может быть направлена на: дом позволяет поставить точный диагноз). Также
• выявление этиологической причины, т.е. опре применяются молекулярногенетические методы
деление конкретной мутации (применяются — прямые, в случае известной нуклеотидной после
прямые и косвенные молекулярногенетичес довательности патологического гена, и непрямые,
кие методы); когда нуклеотидная последовательность еще не из
• выявление аномального первичного продукта вестна и вместе с тем имеется информация об отно
мутантного гена (биохимические и иммуноло сительном положении гена на генетической карте.
гические методы); Биохимические методы применяются редко, одна
• регистрацию специфических метаболитов изме ко в некоторых случаях они являются ведущими.
ненного обмена. Так, например, биохимический метод лежит в ос
нове подтверждающей диагностики синдрома
Смита–Лемли–Опитца, в спектре клинического
проявления которого присутствует ВПС. Для диф
ференциальной диагностики применяются и цито
генетические методы, так как генные синдромы с
МВПР и хромосомные синдромы в ряде случаев
имеют сходную клиническую картину.
Медикогенетическое консультирование при
моногенных синдромах основывается на установ
лении типа наследования данного заболевания с
последующим расчетом генетического риска для
сибсов (т.е. риск повторного рождения больного
ребенка у родителей пробанда) и потомков (т.е.
риск иметь данное заболевание для детей пробан
да) с определением наиболее эффективного спосо
ба профилактики.
Подавляющее большинство ассоциаций (VAC
TERL, CHARGE) являются спорадическими слу
чаями, т.е. риск для сибсов не превышает общепо
Рис. 3. Ребенок с синдромом Апера пуляционный.
106 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 4. Ребенок с синдромом Гольденхара

Хромосомные синдромы • врожденные пороки других органов и систем;


• задержка психомоторного и физического разви
Хромосомные синдромы — группа врожденных тия;
патологических состояний, в основе которых ле • задержка речевого развития, нарушение процес
жат геномные (изменения количества хромосом) са познания, необычное поведение, нарушение
или хромосомные (изменения структуры хромо внимания с гиперактивностью и другие нару
сом) мутации. шения психологического статуса;
Геномные мутации, или количественные изме • наличие у пациента необычных черт лица, что
нения хромосомного набора, могут быть двух ти делает его непохожим на родителей и сибсов,
пов: особенно при наличии отставании в развитии;
1) полиплоидии — увеличение числа хромосом, • малая масса пациента при рождении, преждев
кратное гаплоидному набору хромосом (n=23); ременные роды или признаки незрелости при
2) анеуплоидии — увеличение или уменьшение родах в срок;
числа хромосом в наборе, некратное гаплоидному. • наличие хромосомных аномалий у родителей
К хромосомным мутациям относятся структур или сибсов;
ные перестройки одной или двух и более хромо • дополнительным критерием может быть нали
сом, которые могут затрагивать всю хромосому чие в анамнезе родителей длительного беспло
или ее часть. С точки зрения цитогенетики, струк дия, самопроизвольных абортов на ранних сро
турные перестройки хромосом классифицируются ках, мертворождений.
по принципу линейной последовательности рас Выявление вышеописанных признаков требует
положения генов: направления пациента в медикогенетический
• делеции (нехватка); центр и идентификации хромосомных аномалий
• инверсии (поворот на 1800); цитогенетическим методом. Основой данного ме
• инсерции (вставки); тода является исследование кариотипа человека.
• транслокации (обмен сегментами между двумя Кариотип — это совокупность морфологических
или более хромосомами); особенностей полного хромосомного набора, ти
• кольцевые хромосомы; пичная для клеток представителя данного биоло
• изохромосомы. гического вида. Специфичность кариотипа опре
По данным Schinzel (28), ВПС относятся к од деляется общим числом хромосом, их размером и
ним из частых пороков развития, сопровождаю формой, а количественная и структурная стабиль
щих хромосомные аномалии. Согласно базе дан ность хромосом является важнейшим условием
ных CARIS (1998–2001), у 12% детей с ВПС име формирования фенотипически нормального орга
ются те или иные хромосомные аномалии. В 70% низма в ходе индивидуального развития. У челове
случаев это трисомии по хромосомам 21, 18 или 13. ка диплоидный набор хромосом в соматических
Хромосомный синдром у пациента с ВПС мож клетках составляет 46. Целью хромосомного ана
но заподозрить по следующим признакам: лиза в клинической цитогенетике является оценка
Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 107

кариотипа с выявлением возможных количествен Таблица 3. Наиболее характерные клинические признаки


ных или структурных аномалий хромосом путем синдрома Дауна (Лазюк, 1979)
анализа метафазных или прометафазных препара
тов хромосом и правильная запись кариотипа в со Частота
Порок или признак
ответствии с унифицированной системой записи встречаемости, %
и символизации (ІSCI, 1995). Брахицефалия 81,1
Синдром Дауна является наиболее частым хро
мосомным синдромом у пациентов с ВПС (трисо Монголоидный разрез глаз 79,8
мия 21) (рис. 5). Синдром хорошо описан в много Эпикант 51,4
численных руководствах. Основные признаки
представлены в табл. 3. Пороки сердца присут Плоская спинка носа 65,9
ствуют более чем у 50% детей с синдромом Дауна и Узкое нёбо 58,8
являются основной причиной гибели этих паци
ентов (13). Наиболее типичными являются АВСД Диспластичные ушные раковины 43,2
(более половины всех случаев пороков сердца у де Короткие и широкие кисти 64,4
тей с синдромом Дауна), ДМЖП, ДМПП, ОАП,
Клинодактилия мизинца 56,3
аберрантная подключичная артерия.
Синдром Патау. Причиной является трисомия Деформация грудной клетки 26,9
по хромосоме 13 (рис. 6). Синдром сопровождает
Пятна Брушвильда 68,4
ся МВПР развития и ранней гибелью пациентов.
Средняя продолжительность жизни составляет 2,5 Помутнение хрусталика 32,2
дня, менее чем 3% пациентов доживают до 6 мес
(15, 23). Синдром Эдвардса. Врожденные пороки сердца
Наиболее характерной комбинацией врожден являются характерным признаком и третьей, наи
ных пороков развития является сочетание постак более частой, трисомии — трисомии по хромосоме
сиальной полидактилии, несращения губы и неба, 18 (синдром Эдвардса) (рис. 7). Как и синдром Па
микрофтальмии, колобомы глаз и голопрозэнце тау, синдром Эдвардса относится к полулетальным
фалии. Кроме того, специфическими являются синдромам. Более 90% пациентов умирают, не до
врожденные пороки сердца и мочеполовой систе живая до полугода (23).
мы. Детальный список симптомов представлен в Основными признаками синдрома Эдвардса
табл. 4. являются: резкая пренатальная гипоплазия, доли

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 Х Y

а б

Рис. 5. Кариотип пациента с трисомией по хромосоме 21. Стрелка указывает на дополнительную хромосому 21 (а) ; лицо
ребенка с синдромом Дауна (б)
108 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Таблица 4. Основные врожденные пороки при синдроме Патау (Лазюк, 1979)

Относительная Относительная
Пораженная система и порок частота Пораженная система и порок частота
пороков, % пороков, %
Лицо и мозговой череп 96,5 Сердечно сосудистая система 79,4
• Низко расположенные 80,7 • ДМЖП 49,3
деформированные ушные раковины • ДМПП 37,6
• Несращения верхней губы и неба 68,7 • Пороки крупных сосудов 42,8
• Микрогения 32,8
Органы пищеварения 50,6
• Дефекты скальпа 30,8
• Незавершенный поворот кишечника 41,6
Опорно двигательный аппарат 92,6 • Грыжа пуповины 19,4
• Полидактилия кистей 49,0 • Гетеротопия сегментов селезенки в 49,3
• Полидактилия стоп 35,7 pancreas
• Стопа качалка 30,3
Мочевыводящая система 60,6
ЦНС 83,3
• Гидронефроз 15,1
• Аринэнцефалия 63,4
• Кисты почек 42,8
• Микроцефалия 58,7
• Атрезия и стеноз мочеточника 5,3
• Гипоплазия мозжечка 18,6
Глазное яблоко 77,1 Половые органы 71,6
• Микрофтальмия 70,5 • Крипторхизм 73,2
• Колобома радужки 35,3 • Гипоспадия 14,8
• Анофтальмия 7,5 • Удвоение матки и влагалища 46,8

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22
X Y а

Рис. 6. Кариотип пациента с трисомией 13.


Стрелка указывает на дополнительную
хромосому 13 (а); новорожденный с синд
ромом Патау (б) (Schinzel, 1979)
Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 109

хоцефалия, открытый метопионический шов, на брыжейка, единственная подковообразная почка,


висающий затылок, низко расположенные, роти поликистоз почек, гидронефроз. Почти у 10% па
рованные кзади, диспластические ушные ракови циентов наблюдается аплазия лучевой кости и/или
ны, маленький рот, микрогнатия, короткая груди большого пальца кисти (28). Основными пороками
на, флексорное положение конечностей, пере развития, позволяющими заподозрить наличие
крывание третьего пальца руки вторым и четверто синдрома Эдвардса, являются трахеоэзофагальный
го пальца пятым, гипоплазия ногтей, стопакачал свищ, аплазия лучевой кости, пороки сердца, неза
ка, синдактилия II–III на стопах (рис. 8). Из поро вершенный поворот кишечника. Трисомии как по
ков внутренних органов наиболее часто встречают хромосоме 13, так и по хромосоме 18 относятся к
ся пороки развития головного мозга (голопрозэн полулетальным синдромам с множественными по
цефалия, аплазия мозолистого тела и др.), пороки роками развития. При подтвержденном цитогене
сердца, почек и желудочнокишечного тракта. По тическом диагнозе в случае согласия родителей в
роки сердца выявляются более чем у 90% детей с большинстве клиник отказываются от проведения
синдромом Эдвардса. Наиболее характерными яв хирургической коррекции пороков развития, обес
ляются ДМЖП, ДМПП, ДВПЖ (22, 27). Также печивая симптоматическое лечение (31).
часто встречаются пупочные грыжи, атрезии пи Синдром Шерешевского–Тернера. Пороки
щевода с трахеоэзофагальным свищом, общая сердца встречаются и при нарушении количества

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18

Рис. 7. Кариотип пациента с трисомией 18.


Стрелка указывает на дополнительную
19 20 21 22 Х Y хромосому 18

а б

Рис. 8. Ребенок с синдромом Эдвардса: а — положение кисти с перекрывающимися пальцами, характерное для синдрома
Эдвардса; б— лицо ребенка с синдромом Эдвардса
110 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

половых хромосом. Врожденные пороки сердца фантилизм, аменорея, низкий рост. В большин
присутствуют более чем у 1/3 пациенток с синдро стве случаев диагноз ставится именно в пубертат
мом Шерешевского–Тернера (моносомия по Х ный период (25). Следует отметить, что деформа
хромосоме, кариотип 45, Х) (рис. 9). Наиболее ти ция грудной клетки, которая часто при наличии
пичными являются коарктация аорты, двуствор порока сердца оценивается в качестве вторичного
чатый аортальный клапан, атрезия клапана аорты изменения, также является одним из характерных
(12). Для периода новорожденности характерны признаков синдрома. На 2м десятилетии жизни
следующие признаки: малая масса при рождении, возможно развитие артериальной гипертензии (до
лимфатический отек тыльной поверхности кистей 30% пациентов). Планируя тактику хирургическо
и стоп (присутствует у 1/3 пациентов в первые ме го лечения ВПС, следует учитывать, что при синд
сяцы жизни) (рис. 10), гипоплазия ногтей (обна роме Шершевского–Тернера в ряде случаев опи
руживается у 70% пациентов) (Committee on сано развитие рекоарктации аорты через несколь
Genetics, Pediatrics, 1995), крыловидные складки ко лет после проведенной операции.
на шее (25% больных) (National Institutes of Health, Синдромом Вольфа–Хиршхорна. Врожденные
2002), широкая грудная клетка, иногда вдавлен пороки сердца имеют место также более чем у 33%
ная, с широко расставленными гипоплазирован пациентов с синдромом Вольфа–Хиршхорна
ными сосками (80%) (9). С возрастом задержка (синдром делеции короткого плеча хромосомы 4)
роста становится все более заметной, однако в ря и являются основной причиной гибели таких па
де случаев врачи связывают ее с наличием у паци циентов (5). Характерные признаки этого синдро
ента ВПС. В период полового созревания основ ма: лицо в виде греческого шлема с выступающи
ными диагностическими признаками синдрома ми лобными буграми, выступающее надпере
Шершевского–Тернера являются: половой ин носье, гипертелоризм, гипоплазия надбровных

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18

Рис. 9. Кариотип при синдроме Шереше


21 вского–Тернера. Стрелка указывает на
19 20 22 X Y отсутствие 2й хромосомы Х

а б

Рис. 10. Лимфатический отек кистей (а) и стоп (б) у новорожденной с синдромом Шерешевского–Тернера
Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 111

дуг, эпикант, широкий клювовидный нос. Также Из этой группы синдромов необходимо выде
встречаются пороки наружных половых органов и лить синдром микроделеции 22q11.2 (синдром
у 15% больных — несращения губы и/или нёба микроделеции по длинному плечу хромосомы 22)
(29). Кроме того, у подавляющего большинства та и синдром Вильямса.
ких больных наблюдаются грубая задержка разви Синдром микроделеции 22q11.2, или CATCH22
тия и судороги (4). Врожденные пороки сердца синдром (Cardiac defects — пороки сердца,
часто комбинированные, включают пороки разви Abnormal faces — лицевой дизморфизм, Thymic
тия клапанов, персистирование левой верхней по hypoplasia — гипоплазия тимуса, Cleft palate — рас
лой вены, а также ДМЖП, ДМПП, ОАП, стеноз щелина неба, Hypocalcaemia — гипокальциемия
легочной артерии. Для синдрома Вольфа–Хирш вследствие делеции 22q11.2), встречается у 1 из
хорна (рис. 11) характерны также пороки развития 4000 живых новорожденных (8) и является вторым
головного мозга (гидроцефалия, гипоплазия и ап хромосомным синдромом после синдрома Дауна,
лазия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка, для которого пороки сердца служат диагностичес
зрительного тракта) и почек (поликистоз, гидро ким признаком (16). Наиболее характерными яв
нефроз, рефлюксные аномалии, агенезия почки). ляются конотрункальные пороки сердца (пороки
Хотя ВПС в большинстве случаев поддаются кор выводного тракта) — прерванная дуга аорты, арте
рекции, отдаленный прогноз для жизни часто риальный ствол, атрезия легочной артерии. Также
сомнительный, более трети пациентов умирают в часто встречаются тетрада Фалло, ДМЖП, аберра
возрасте до 1 года (28). Тяжелое течение послеопе нтная правая подключичная артерия (20, 21). Так,
рационного периода объясняется также наличием почти 50% пациентов с ОАС имеется данная хро
МВПР и неврологическими нарушениями. мосомная аномалия (10), т.е. выявление у пациен
В последние годы в связи с развитием молеку та этого порока сердца требует проведения моле
лярноцитогенетических методов диагностики кулярноцитогенетического исследования, неза
(fluorescent in situ hybridization — FISH) в отдель висимо от наличия или отсутствия других симпто
ную группу выделили так называемые микро мов. Другими характерными признаками являют
структурные аномалии хромосом. К этой группе ся: малые лицевые аномалии (гипертелоризм,
относятся аномалии строения хромосом, которые низкое расположение ушных раковин, круглые
не выявляются при рутинном цитогенетическом ушные раковины, широкая переносица), несра
исследовании вследствие своих малых размеров. щение нёба, гипокальциемия, гипоплазия тимуса
Для их обнаружения требуется проведение моле с нарушением клеточного иммунитета (рис. 12,
кулярноцитогенетических исследований с ис 13). Следует отметить, что гипокальциемия прису
пользованием специфических ДНКзондов. тствует чаще только на 1м году жизни и носит ла

а б

Рис. 11. Кариотип при синдроме Вольфа–Хиршхорна. Стрелка указывает на делетированную хромосому 4 (а); лицо ребенка
с синдромом Вольфа–Хиршхорна (б)
112 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 12. Пример диагностики синдрома микроделеции 22q11.2 c помощью флюоресцентной гибридизации in situ. Видны
два зеленых сигнала, маркирующих 22 хромосомы. Отсутствие красного сигнала на одной из хромосом указывает на де
лецию 22q11.2

Рис. 13. Лицо ребенка с синдромом микроделеции 22q11.2 Рис. 14. Ребенок с синдромом Вильямса

тентный характер. Однако при различных стрессо ВПС, нарушением умственного развития, идиопа
вых воздействиях (например операция) уровень тической гиперкальциемией в течение первого го
кальция может снижаться и сопровождаться появ да жизни (Health care supervision for children with
лением судорожного синдрома. Данную особен Williams syndrome, 2001). Наиболее характерными
ность необходимо учитывать при подготовке боль пороками сердца являются надклапанный стеноз
ного к оперативному вмешательству. В редких аорты и периферические стенозы легочной арте
случаях развитие гипокальциемии возможно и у рии. Причем надклапанный стеноз аорты мани
взрослых пациентов в состоянии полного здо фестирует чаще во 2м полугодии. Следует отме
ровья (7). тить, что основные клинические признаки синдро
Синдром Вильямса. Причиной развития синдро ма Вильямса, а именно: лицевой дизморфизм и за
ма Вильямса является микроделеция по длинному держка развития — могут отсутствовать в неонан
плечу хромосомы 77q11.23. При проведении мо тальном периоде, и ВПС может быть единствен
лекулярноцитогенетического исследования она ным симптомом (14). В связи с этим рекомендует
обнаруживается более чем у 99% пациентов (32). ся всем пациентам с надклапанным стенозом аор
Синдром Вильямса (рис. 14) характеризуется лице ты, особенно в раннем возрасте, проводить специ
вым дизморфизмом ("лицо эльфа"), наличием альное молекулярногенетическое исследование
Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 113

(Health care supervision for children with Williams внешней среды, воздействие которых может при
syndrome, 2001). Особого внимания и своевремен вести к формированию у плода ВПС.
ной диагностики данный синдром требует в связи с Наиболее важными в практике являются хро
тем, что у этих пациентов повышен риск развития нические заболевания у матери (особенно сахар
синдрома внезапной смерти при проведении об ный диабет) и прием женщиной лекарственных
щего наркоза (6). средств или других химических тератогенов.
Для хромосомных синдромов характерно отсут Описано и возникновение ВПС у плода при на
ствие менделевского типа наследования. Преиму личии приобретенных пороков сердца у матери,
щественно патология возникает спорадически "de особенно при активации ревматического процесса.
novo", являясь следствием мутации в гамете одного При фетальном алкогольном синдроме в опре
из родителей. В таких случаях риск для сибсов деленном проценте случаев также встречаются по
(братьев и сестер) пациента, т.е. риск повторного роки сердца. Наиболее частыми являются ДМЖП,
рождения ребенка с хромосомным синдромом, в также имеют место ДМПП и тетрада Фалло. Ос
данной семье невелик и не превышает общепопу новные клинические признаки фетального алко
ляционного. Однако часть хромосомных синдро гольного синдрома представлены в табл. 6.
мов может наследоваться, если один из родителей Фетальный алкогольный синдром развивается
является носителем хромосомной перестройки (ка только у 40% женщин, употребляющих алкоголь
риотип, в котором присутствует весь набор генов, ные напитки в I триместре беременности, причем
но расположение их в пределах хромосомы или критической дозы алкоголя до настоящего време
между хромосомами отличается от нормы). В части ни не установлено. Наиболее характерными для
случаев носители сбалансированного кариотипа фетального алкогольного синдрома являются ко
фенотипически нормальны, однако для потомков роткие глазные щели, длинный плоский фильтр,
существует большой риск иметь несбалансирован тонкая верхняя губа со сглаженной линией Купи
ный кариотип. В других случаях носители имеют дона, характерная ладонная складка в виде клюш
врожденные пороки развития или множественные ки для гольфа; кроме того, у детей с фетальным ал
стигмы с нарушением нервнопсихического разви когольным синдромом наблюдается грубая заде
тия, однако фертильность у них сохранена. Риск ржка развития.
для потомков родителяносителя сбалансирован Изолированные случаи ВПС, т.е. пороки серд
ного кариотипа значительно варьирует в зависи ца, не сопровождающиеся пороками других орга
мости от вовлеченной в перестройку хромосомы и нов, нарушением психофизического развития и
локализации точек разрыва. другой патологией, в большинстве случаев имеют
Врожденные пороки сердца, связанные с воздей% мультифакториальную природу (за исключением
ствиями среды, выступают как одно из проявлений описанных выше случаев ВПС, наследующихся по
эмбриопатии или фетопатии. Таким образом, воз законам Менделя). Мультифакториальная приро
действие тератогенов в критические периоды раз да порока сердца подразумевает, что для реализа
вития различных анатомических структур сердца ции фенотипа необходимо присутствие генетичес
и крупных сосудов наиболее опасно, так как несет кой и средовой компоненты одновременно. Гене
риск возникновения врожденных пороков. В табл. тическая компонента представляет собой комп
5 представлены наиболее значимые факторы лекс нескольких генов, каждый из которых выпол

Таблица 5. Тератогенные факторы (по Burn, Goodship, 1996)

Фактор Риск, % Тип порока

Краснуха 35 ОАП, ДМПП, ДМЖП

Фенилкетонурия у матери 25–50 Тетрада Фалло

Диабет у матери 3–5 ДМЖП, коарктация аорты

Системная красная волчанка у матери 20–40 Полная сердечная блокада

Фетальный алкогольный синдром 25–30 ДМПП, ДМЖП

Гидантоин 2–3 Стенозы аорты и легочной артерии

Талидомид Менее 5 Тетрада Фалло, ОАС


114 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Таблица 6. Основные признаки фетального алкогольного синдрома

Центральная нервная система Задержка развития, микроцефалия, гипотония, нарушение внимания

Пренатальная и постнатальная задержка роста,


Развитие
уменьшение объема жировой ткани

Короткие глазные щели, эпикант, птоз, косоглазие, микрофтальмия, миопия,


короткий нос, длинный, плохо сформированный фильтр, тонкая верхняя губа,
Лицо
гипоплазия верхней челюсти, маленький рот, микрогнатия или относительная
прогнатия в подростковом возрасте, расщелина губы и/или нёба

ДМПП, ДМЖП, тетрада Фалло, стеноз или атрезия легочной артерии,


Сердце
двойное отхождение магистральных сосудов, ОАП

Мочеполовая система Гипоплазия половых губ, гидронефроз почек

Кожа Гемангиомы, гирсутизм в период новорожденности

Контрактуры суставов, полидактилия, гипоплазия V пальца, радиоульнарный


Костно мышечная система
синостоз, сколиоз, пупочная, паховая и диафрагмальная грыжи

няет определенную функцию, а вместе они конт плода наследственного синдрома. Так, во всех слу
ролируют нормальное развитие органа. При воз чаях пренатальной диагностики АВСД необходи
никновении определенного количества измене мо осуществление инвазивного вмешательства —
ний (мутаций) в этих генах или получения мутант амниоцентеза либо кордоцентеза — в целях прове
ных генов от родителей генетическая компонента дения цитогенетического исследования материала
возрастает и может быть значимой в процессе раз плода для исключения синдрома Дауна. В случаях
вития ВПС. Средовая компонента — это различ пренатального выявления тетрады Фалло у плода
ные воздействия среды на ранних этапах внутри рекомендовано проведение молекулярноцитоге
утробного развития, которые сами по себе не при нетического исследования (FISH) для исключе
водят к формированию порока сердца, а реализу ния синдрома микроделеции 22q11.2.
ются только при соответствующем генотипе, т.е. В заключение необходимо еще раз отметить,
при наличии генетической компоненты. что диагностика наследственной патологии и рас
Расчет риска при пороках сердца мультифакто чет индивидуального генетического риска в каж
риальной природы осуществляется по таблицам дом конкретном случае должны проводиться вра
эмпирического риска, которые представлены в чомгенетиком в специализированном учрежде
специальных руководствах. Риск выше при более нии — медикогенетическом центре или медико
близком родстве с пациентом с наличием ВПС, а генетической консультации.
также повышается при нескольких случаях поро
ков сердца в данной родословной. Основные признаки, позволяющие заподозрить
К методам профилактики возникновения наследственную обусловленность ВПС и
ВПС, как и других врожденных пороков развития, требующие уточнения этиологии
можно отнести назначение фолиевой кислоты конкретного случая
женщине на протяжении 3 мес до наступления бе • Присутствие 2 и более случаев ВПС в семье.
ременности и в течение всего I триместра. Доза • Сочетание порока сердца с врожденными поро
фолиевой кислоты составляет 400 мкг/сут, при ками других органов и систем.
отягощенном анамнезе (случаи рождения детей с • Сочетание ВПС с нарушением психомоторного
врожденными пороками развития) суточная доза и физического развития.
повышается в 10 раз и составляет 4 мг/сут. • Задержка речевого развития, нарушение про
Выявление ВПС у плода возможно с помощью цесса познания, необычное поведение, нару
ультразвуковой пренатальной диагностики, начи шение внимания с гиперактивностью и другие
ная уже со II триместра. Основной целью ультраз нарушения психологического статуса.
вукового скрининга II триместра и является диаг • Наличие у пациента необычных черт лица, что
ностика врожденных пороков развития, в том чис делает его непохожим на родителей и сибсов,
ле ВПС у плода. особенно при наличии отставания в развитии.
Выявление определенных типов врожденных • Сочетание ВПС с кожными изменениями (неву
пороков развития может предполагать наличие у сы, гемангиомы, новообразования и т.д.), нео
Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 115

бычным запахом от пациента, изменением цве • Наличие в анамнезе родителей длительного


та мочи или другими специфическими, редко бесплодия, самопроизвольных абортов на ран
встречающимися симптомами. них сроках, мертворождений.
• Наличие хромосомных аномалий у родителей
или сибсов или наличие больного моногенным
синдромом в семье.

Литература

1. Горовенко Н.Г. Клинико генеалогические исследования при врож 19. National Institutes of Health. Incidence of phenotypes. Available at:
денных пороках сердца у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук.– http://turners.nichd.nih.gov/ClinFrTables.html. 2002.
К., 1979. 20. Perez E, Sullivan KI. Chromosome 22q11.2 deletion syndrome
2. Лазюк Г.И. Тератология человека. –. М: Медицина,1979. (DiGeorge and velocardiofacial syndromes). Curr Opin Pediatr.
3. Медична ембріологія за Лангманом / Садлер Т.В. Переклад 8 го 14:678–683. 2002.
американського видання. – Львів: Наутілус, 2001. 21. Ryan AK, Goodship JA, Wilson DJ, Philip N et al. Spectrum of clinical
4. Battaglia A, Carey JC, Cederholm P, Viskochil DH, Brothman AR, features associated with interstitial chromosome 22q11 deletions: a
Galasso C. Natural history of Wolf Hirschhorn syndrome: experience European collaborative study. J Med Genet. 1997; 34:798–804
with 15 cases. Pediatrics. 103:830–836. 1999. 22. Rogers TG, Hagstrom JWC, Engle MA. Origin of both great vessels
5. Battaglia A, Carey JC. Health supervision and anticipatory guidance of from the right ventricle associated with the trisomy 18 syndrome.
individuals with Wolf Hirschhorn syndrome. Am. J. Med. Genet. Circulation. 32:802. 1965.
(Semin. Med. Genet.) 89:111–115, 1999. 23. Root S, Carey JC. Survival in trisomy 18. Am J Med Genet.
6. Bird LM, Billman GF, Lacro RV, et al. Sudden death in Williams syn 49:170–174. 1994.
drome: report of ten cases. J Pediatr. 129:926–931, 1996. 24. Rimoin D, Connor J, Pyeritz R , eds. Emery and Rimoin's principles
7. Brandenburg VM, Mertens PR, Block F, et al.: Rezidivierende and practice of medical genetics. 3rd ed. New York: Churchill
hypokalzamische Tetanien, generalizierte Anfalle und gehaufte bron Livingstone, 767–828. 1996.
chopulmonale Infekte bei einem 18 jahrigen Patienten. Internist, 25. Savendahl L, Davenport ML. Delayed diagnoses of Turner's syndrome:
42:1035–1038, 2001. proposed guidelines for change. J Pediatr. 2000;137(4):455–459
8. Burn J, Goodship J. Congenital heart disease. In: Rimoin D, Connor J, 26. Schinzel A. Autosomale Chromosomenaberrationen. Arch Genet (Zur)
Pyeritz R , eds. Emery and Rimoin's principles and practice of medical 52. 1 –204 (1979).
genetics. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 767–828. 1996. 27. Schinzel A Cardiovascular defects associated with chromosomal aber
9. Buyse ML. Birth defects encyclopedia. Blackwell Scientific Publication, rations and malformation syndromes. In Progress in Medical Genetics
Inc. 1990. New Series Vol V Genetics of cardiovascular diseases. pp 303–379.
10. Coldmuntz E. Congenital heart disease and the 22q11 deletion syn WB Saunder Company. Philadelphia. 1983.
drome: an update. Deletion 22q11.2. The third international meeting, 28. Schinzel A. Catalogue of unbalanced chromosome aberrations in man.
Rome Italy. June 7–8, 2002. Walter de Gruyter. Berlin – New York. 2001.
11. Committee on Genetics. Health supervision for children with Turner 29. Spinner NB, Emanuel BS. Deletions and other structural abnormalities
syndrome. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1995; of the autosomes. In: Rimoin D, Connor J, Pyeritz R , eds. Emery and
96(6):1166–1173. Rimoin's principles and practice of medical genetics. 3rd ed. New York:
12. Elsheikh M, Dunger DB, Conway GS, Wass JA. Turner's syndrome in Churchill Livingstone, 999–1025. 1996.
adulthood. Endocr Rev. 23(1):120–140; 2002. 30. Tennstedt C, Chaoui R, Kurner H, Dietel M. Spectrum of congenital
13. Freeman SB, Taft LF, Dooley KJ, Allran K, Sherman SL, Hassold TJ, heart defects and extracardiac malformations associated with chromo
Khoury MJ, Saker DM Population based study of congenital heart somal abnormalities: results of a seven year necropsy study. Heart
defects in Down syndrome Am J Med Genet. 80 213–217. 1998. 82:34–39; 1999.
14. Di Gioia CRT, Ciallella C, d'Amati G, Parroni E, Nardone AM, Gallo P. 31. Tolmie LJ. Down syndrome and other autosomal trisomies. In: Rimoin
Neonatal Williams syndrome presenting as an isolated supravalvular D, Connor J, Pyeritz R , eds. Emery and Rimoin's principles and prac
pulmonary stenosis. Arch Pathol Lab Med. 127:e367–e370, 2003. tice of medical genetics. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone,
15. Goldstein H, Nielsen KG. Rates and survival of individuals with trisomy 767–828. 1996.
13 and trisomy 18. Clin Genet. 34:366–372. 1988, 32. Wu Y Q, Sutton VR, Nickerson E, et al. Delineation of the common crit
16. Goodship J,Cross I, LiLing J, Wren C. A population study of chromosome ical region in Williams syndrome and clinical correlation of growth,
22q11 deletions in infancy. Arch Dis Child. 79:348–351. 1998. heart defects, ethnicity, and parental origin. Am J Med Genet. 78:
17. Health care supervision for children with Williams syndrome. 82–89, 1998.
Pediatrics Vol. 107 No. 5 May 2001.
18. ISCN 1995. An international system for human cytogenetic nomencla
ture. F. Mitelman (ed). Karger S. Basel – 6–115. 1995.
Глава 8

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Распространенность ВПС среди беременных Таблица 1. Оперированные ВПС у беременных


женщин составляет 0,15–0,2%, причем эта цифра (по данным Института педиатрии, акушерства
постоянно растет во всем мире, в том числе и в Ук! и гинекологии АМН Украины, 1981–2000)
раине. Если соотношение приобретенных и врож! Вид операции Беременные, %
денных пороков у беременных в развитых странах
Радикальная коррекция тетрады Фалло 22,4
в 50–60!х гг. ХХ ст. составило 25–30:1, то в 70– Пластика или ушивание ДМПП 21,0
80!х гг. оно достигало уже 1,5–3:1, а в 90!х — 1:1. В Закрытие артериального протока 18,7
специализированном кардиологическом отделе! Устранение коарктации аорты, 11,4
нии для беременных Института педиатрии, аку! в том числе рентгенэндоваскулярная 0,2
шерства и гинекологии АМН Украины в 1997 г. дилатация
впервые число больных с ВПС превысило число Пластика или ушивание ДМЖП 11,0
женщин с приобретенными пороками, и с тех пор Легочная вальвулотомия или 5,9
соотношение в пользу ВПС ежегодно увеличива! инфундибулэктомия, в том числе 0,9
ется. В настоящее время ВПС составляют не менее рентгенэндоваскулярная дилатация
30% всех органических заболеваний сердца у бере! Другие операции 9,6
менных.
Согласно многолетним наблюдениям, наибо! значительно возросло число беременных женщин,
лее часто среди ВПС у беременных встречается которые перенесли малоинвазивные рентгенэндо!
ДМПП (41%), реже ДМЖП (24%), стеноз легоч! васкулярные вмешательства, появились больные
ной артерии (11,5%), стеноз устья аорты (6,5%), после коррекции сложных ВПС, с имплантирован!
ОАП (6%), тетрада Фалло (5,3%), коарктация аор! ными биологическими протезами клапанов, после
ты (3%), другие пороки (2,7%). Среди последних так называемой гемодинамической коррекции.
наблюдались субаортальный стеноз, дефект аор! Напротив, в кардиоакушерской клинике практи!
толегочной перегородки, АВСД, аномалия Эбш! чески нет женщин, перенесших паллиативные
тейна, корригированная транспозиция магист! операции по поводу тетрады Фалло, значительно
ральных сосудов, синдром Марфана, врожденные уменьшилось число больных после открытой ле!
аномалии митрального клапана, аномалии коро! гочной вальвулотомии, с искусственным механи!
нарных артерий, различные сочетания пороков. ческим трехстворчатым клапаном и некоторые
Приведенная выше структура ВПС у беремен! другие. Структура оперативных вмешательств,
ных достаточно постоянна, мало меняется с года! проведенных женщинам до наступления беремен!
ми и в целом соответствует известному распределе! ности, продолжает быстро и существенно изме!
нию ВПС среди взрослых. Однако помимо боль! няться, и нет сомнения, что в недалеком будущем
ных с неоперированными пороками, в кардиоаку! будут рожать больные, перенесшие в неонаталь!
шерской клинике многочисленную группу состав! ном периоде анатомическую коррекцию транспо!
ляют беременные, перенесшие хирургическую зиции магистральных сосудов, больные с легочны!
коррекцию различных ВПС. В течение последних ми кондуитами, после операции Ross и т.д.
20 лет мы наблюдали более 1000 таких женщин Проблема ВПС и беременности сегодня явля!
(табл. 1). Отметим, что, во!первых, число их неук! ется не только чрезвычайно актуальной и значи!
лонно растет, давно превышая число беременных с мой, но и достаточно острой. Это обусловлено
неоперированными пороками, во!вторых, струк! тем, что наиболее высокие цифры материнской
тура существенно меняется. Так, в последние годы летальности отмечаются именно при ВПС. Даже в
118 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

странах с очень высоким уровнем развития меди! го, у детей, рожденных матерями с ВПС, в 1,5–2
цины летальность беременных женщин, рожениц раза чаще наблюдаются врожденные аномалии
и родильниц составляет при синдроме Эйзенмен! развития, в том числе пороки сердца.
гера 30–50%, цианотических ВПС — около 20%, Возникают вопросы: с чем же связано измене!
аномалии Эбштейна — 16%, синдроме Марфана — ние течения ВПС (и других сердечно!сосудистых
5,1%. При этом синдром Эйзенменгера остается заболеваний) во время беременности? Почему у
патологией с самой высокой материнской смерт! больных с достаточно стойкой компенсацией, с
ностью не только среди всех сердечно!сосудистых вырабатывавшимися в течение многих лет меха!
заболеваний, но и вообще среди всех болезней, низмами адаптации при беременности нередко
встречающихся у беременных женщин. наступает ухудшение? Почему в других случаях
Беременность и роды, как правило, ухудшают больная, напротив, хорошо переносит беремен!
течение ВПС, что проявляется нарастанием сер! ность, а декомпенсация внезапно развивается во
дечной недостаточности (повышением функцио! время родов или в послеродовом периоде?
нального класса), появлением аритмий, усилени! В период беременности возникают весьма зна!
ем гипоксемии, иногда тромбоэмболическими ос! чительные фазные обратимые изменения гемоди!
ложнениями, инфекционным эндокардитом. С намики и функции сердца (табл. 2), имеющие иск!
другой стороны, течение беременности, родов и лючительно физиологический характер и направ!
послеродового периода при многих ВПС чаще ос! ленные на обеспечение повышенного обмена и
ложняется невынашиванием, токсикозами, пато! постоянно растущих потребностей плода. Появля!
логией родовой деятельности, гнойно!воспали! ется и в динамике беременности увеличивается тре!
тельными заболеваниями. тий, маточно!плацентарно!плодовый, круг крово!
Очень важным аспектом проблемы является обращения с очень низким сосудистым сопротив!
влияние ВПС на плод. При большинстве «блед! лением (фактически он функционирует подобно
ных» пороков дети внутриутробно развиваются артериовенозному шунту), что приводит к сниже!
нормально и шансы на рождение здорового по! нию общего периферического сопротивления.
томства высоки. Вместе с тем при гипоксемии, а Кроме приведенных в табл. 2 изменений, зна!
также при выраженной сердечной недостаточнос! чительное влияние на состояние кровообращения
ти (IIБ и III ст.) развиваются хроническая плацен! оказывают усиленное давление увеличенной в
тарная недостаточность и гипоксия плода, неред! размерах матки на нижнюю полую вену и перера!
ко формируется задержка внутриутробного роста спределение кровотока. Первое возникает в позд!
(гипотрофия). В связи с этим, а также в результате ние сроки беременности (начиная с 30 нед) при
более высокой частоты преждевременных родов положении женщины лежа на спине, приводит к
перинатальная смертность при таких ВПС значи! уменьшению венозного возврата к сердцу и может
тельно выше, чем общепопуляционная. Кроме то! приобретать патологические проявления. В легких

Таблица 2. Гемодинамические изменения во время беременности и родов

Беременность Роды Ранний


Параметры I II III После Межсхваточ послеродо
Схватки вой период
триместр триместр триместр 32 нед ные интервалы
ЧСС Перемен.
САД — — — или — —

ДАД — — или — или —


ОЦК
МОС
ОПСС — или —
Давление в ЛА или — — —

Примечание. — повышение, — снижение, (—) — отсутствие изменений или они незначительны. Здесь и далее:
ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериD
альное давление; ОЦК — объем циркулирующей крови; МОС — минутный объем сердца; ОПСС — общее перифериD
ческое сосудистое сопротивление; ЛА — легочная артерия.
Глава 8. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ 119

случаях клиническими проявлениями бывают Таблица 3. Некоторые ВПС, кардиомиопатии и беременD


ощущение нехватки воздуха, беспокойство, по! ность: наиболее значимые гемодинамические сдвиги
(по McAnulty и соавт., 1985, доп.)
темнение в глазах, шум в ушах, побледнение кож!
ных покровов и слизистых оболочек, усиленная Порок Изменения гемодинамики
потливость, тахикардия. В наиболее тяжелых слу!
чаях могут иметь место значительная гипотензия и Пороки с Увеличение МОС
гиперволемией Увеличение ОЦК
потеря сознания. Весь этот симптомокомплекс малого круга Снижение ЛСС
называют синдромом нижней полой вены. Наи!
Синдром Снижение ОПСС
большее значение он приобретает во время родов. Эйзенменгера Обструкция нижней полой вены
Перераспределение крови состоит в увеличе! Кровопотеря во время родов
нии кровоснабжения матки, почек, конечностей и
Коарктация Увеличение ОЦК
кожи за счет уменьшения кровотока в других реги! аорты Повышение пульсового давления
онарных бассейнах. Тенденция к гипертензии после 32 нед
Нормальной беременности присуще постепен! Обструкция нижней полой вены
ное, по мере увеличения ее срока, увеличение Тетрада Фалло Снижение ОПСС
ЧСС вплоть до постоянной синусовой тахикар! Обструкция нижней полой вены
дии. Нередко без какой!либо сердечной патоло! Кровопотеря во время родов
гии возникают предсердные или желудочковые Стеноз легочной Снижение давления в ЛА
экстрасистолы, а также суправентрикулярная па! артерии Обструкция нижней полой вены
роксизмальная тахикардия. Кровопотеря во время родов
Обусловленные беременностью гемодинамичес! Аортальный Обструкция нижней полой вены
кие сдвиги в большинстве случаев оказывают нега! стеноз Кровопотеря во время родов
тивное влияние на течение пороков сердца. Наибо! Аневризма Повышение пульсового давления
лее неблагоприятными факторами, способствую! аорты Увеличение ОЦК
щими декомпенсации, выступают увеличение объе! ГипертрофичесD Снижение ОПСС
ма циркулирующей крови и минутного объема кая кардиомиоD Обструкция нижней полой вены
сердца. Однако для разных по характеру сердечных патия, обструкD Увеличение ЧСС
пороков отдельные гемодинамические изменения тивная форма
могут иметь неодинаковое значение (табл. 3). Дилатационная Увеличение СВ
Родовой акт со свойственными ему быстрыми кардиомиопатия Увеличение ОЦК
изменениями кровообращения, а также ранний Примечание. Сокращения те же, что и в табл.2.
послеродовой период обусловливают весьма боль!
шую нагрузку на сердце. Минутный объем сердца, чем это могло быть вызвано кровопотерей. Тем не
который и в интервалах между схватками больше, менее в некоторых случаях (особенно при деком!
чем в конце беременности, во время схваток зна! пенсации) сразу же после родов или несколько
чительно возрастает. Преимущественно это про! позднее объем циркулирующей крови не только
исходит за счет ударного объема. Что касается не уменьшается, но даже увеличивается вслед!
ЧСС, то в целом во время родового акта она увели! ствие поступления в кровеносное русло большого
чивается, но непосредственно при схватках может количества внесосудистой жидкости.
изменяться по!разному: возрастать, иметь двух! Такая же ситуация может возникнуть сразу же
фазный характер или зачастую уменьшаться (реф! после рождения ребенка (в том числе и во время
лекторно в ответ на повышение АД). В положении кесарева сечения) в результате прекращения ма!
роженицы на боку минутный объем сердца в про! точно!плацентарного кровотока и устранения
межутках между схватками больше, чем в положе! обструкции нижней полой вены. Создаются усло!
нии лежа на спине, а различия его величины, так вия для развития острой сердечной недостаточ!
же как и ЧСС, во время схваток и между ними зна! ности, в частности отека легких.
чительно уменьшаются (могут даже отсутство! Артериальное давление во время родов повы!
вать). Повышается работа левого и правого желу! шается, иногда значительно. Происходит это на
дочков, особенно во ІІ периоде родов во время по! фоне определенного снижения общего перифери!
туг (почти на 100%). ческого сосудистого сопротивления, за счет пере!
Объем циркулирующей крови в I и II периодах распределения крови во время каждого сокраще!
родов почти не увеличивается в сравнении с пред! ния матки. Поэтому наряду с повышением АД в
родовым уровнем, а в раннем послеродовом пери! верхней половине туловища происходит его сни!
оде заметно снижается, притом в большей мере, жение в нижней (бедренная артерия).
120 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Во время схваток и потуг значительно повыша! беременности при заболеваниях сердца, отличаю!
ется давление в легочной артерии. щуюся от ранее описанных тем, что она основана
Кроме сугубо гемодинамических сдвигов на те! не на диагнозах, а на симптомах или синдромах.
чение пороков сердца при беременности в разные Нозологический принцип заменен синдромоло!
ее периоды влияют значительные изменения кон! гическим, что делает предлагаемую классифика!
центрации глюкокортикоидов, альдостерона, ва! цию более универсальной. Приведем ее в несколь!
зопрессина, простогландинов разных классов, ко сокращенном варианте (табл. 4), исключив те
тромбоксана А2, предсердного натрийуретическо! признаки (симптомы, синдромы), которые не
го фактора и многих других гуморальных факто! встречаются при ВПС.
ров. Большое значение, особенно при «синих» по! Следует подчеркнуть, что отнесение порока
роках, имеют обусловленный беременностью де! сердца к числу таких, которые не повышают риск
фицит железа и так называемая физиологическая беременности (І степень), требует его соответ!
гемодилюция, что приводит к снижению концент! ствия всем перечисленным условиям. Для опреде!
рации гемоглобина. ления других категорий риска — IІ–IV степени —
Залогом успешного исхода беременности при достаточно наличия одного из названных призна!
любой патологии сердца является адекватная ков (т.е. одного симптома или синдрома). В случае
оценка степени риска. Эта оценка позволяет верно сочетания у одной больной нескольких синдромов
избрать тактику ведения больной, решить целый (симптомов), определяющих принадлежность к
ряд принципиальных, важных в практическом от! разным категориям (например, ко IІ и IV), степень
ношении вопросов: допустимость вынашивания риска следует оценивать как высшую (т.е. IV).
беременности, необходимость прерывания в позд! Предложенная классификация предназначена
нем сроке, способ родоразрешения и т.д. В 1998 г. для определения риска предстоящей беременнос!
мы предложили новую систему определения риска ти, т.е. наличие и качество клинических призна!

Таблица 4. Степени риска беременности для женщины с ВПС

Риск Признаки заболевания Комментарии


I. Не поD Сердечная недостаточность клинически отсутствует Беременность не противопоказана, вероятD
вышен Функциональный класс I ность осложнений не превышает таковую в
Нормальное давление в ЛА популяции. Роды — согласно акушерской сиD
Гипертрофии и дилатации отделов сердца нет туации
II. УмеренD Сердечная недостаточность I стадии Небольшая дилатация отдела (отделов) сердца.
но повыD Функциональный класс II Беременность допустима, хотя обусловливает
шен Давление в ЛА повышено незначительно определенный риск ухудшения состояния больD
(>25 мм рт.ст., но < 50 мм рт.ст.) ной. В большинстве случаев возможно естестD
Начальная или умеренная гипертрофия отдела венное родоразрешение, изредка возникает неD
(отделов) сердца обходимость укорочения потужного периода
III. ВысоD Сердечная недостаточность IIА стадии Риск беременности значительно повышен, теD
кий Функциональный класс III чение ее сопровождается многими кардиолоD
Гемодинамически значимые нарушения ритма гическими и акушерскими осложнениями. БеD
Легочная гипертензия (давление в ЛА > 50 мм рт.ст., ременность противопоказана и во всех случаD
но не превышает системное) ях должна быть прервана до 12 нед. Вопрос о
Значительная гипертрофия, перегрузка отдела необходимости позднего прерывания, его
(отделов) сердца способе и предшествующей подготовке решаD
Большая дилатация отдела (отделов) сердца ется в каждом случае индивидуально. Если
Коронарная патология (с синдромом стенокардии или характер порока допускает его хирургическое
без него) лечение, операция на сердце является альтерD
Обструкция выводного тракта желудочка нативой прерыванию беременности. Роды —
Аневризма аорты плановое укорочение потужного периода или
Инфекционный эндокардит. Необходимость кесарево сечение (по показаниям)
постоянной антикоагулянтной терапии
IV. Крайне Сердечная недостаточность IIБ или III стадии Высока вероятность материнской смертности.
высокий Функциональный класс IV Показано прерывание беременности как в
Легочная гипертензия крайней степени ранние, так и в поздние сроки. Роды — планоD
(давление в ЛА превышает системное) вое выключение потуг или кесарево сечение
Цианоз (по показаниям)
Расслаивающая аневризма аорты
Глава 8. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ 121

ков должно оцениваться до наступления или в са! явление у больной с резкой гипертрофией правого
мом начале беременности (І триместр). В более желудочка явления коронарной недостаточности.
поздние сроки многие из приведенных симптомов Больные с резким стенозом устья аорты плохо
(синдромов) могут изменяться или прогрессиро! переносят беременность. При физической нагруз!
вать, но в этом случае они уже не могут быть кри! ке или нервно!эмоциональных напряжениях мо!
терием отнесения к той или иной категории риска. гут возникать обморочные состояния, которых у
Остановимся на некоторых существенных осо! больной не было до беременности. Неблагоприят!
бенностях отдельных ВПС при беременности. ными прогностическими признаками служат по!
Пороки с гиповолемией малого круга в случаях, явление в ранних сроках беременности мозговых
когда они обусловливают риск не выше IІ степени, явлений, болей стенокардического характера или
протекают во время беременности благоприятно. одышки. В этих случаях возможна даже внезапная
При наличии легочной гипертензии может прог! смерть, обусловленная асистолией или фибрилля!
рессировать сердечная недостаточность, особенно цией желудочков. При неблагоприятном течении
в период максимальной гемодинамической нагруз! стеноза устья аорты во время беременности при!
ки (максимальной гиперволемии), т.е. с 26 до 32 ходится решать вопрос о его хирургическом (эндо!
нед. У больных с ДМЖП иногда развивается ин! васкулярном) устранении. Во время родов показа!
фекционный эндокардит, с ОАП — подострый сеп! но выключение потуг, иногда при сочетании с аку!
тический эндартериит. В раннем послеродовом пе! шерской патологией прибегают к кесареву сече!
риоде очень редко (при значительной кровопотере нию. Эпидуральная анестезия противопоказана.
и резком снижении системного АД) может возник! Коарктация аорты имеет особое значение в
нуть реверсия шунта, что проявляется внезапным кардиоакушерской клинике. Для этого порока ха!
цианозом. Также в послеродовом периоде описаны рактерно не столько нарастание сердечной недос!
парадоксальные системные тромбоэмболии. таточности, сколько прогрессирование гипертен!
Больные с тетрадой Фалло, как правило, очень зии, обусловленное присоединением позднего
плохо переносят беременность. Начиная уже с гестоза — преэклампсии. Причем гестоз развива!
16–20 нед нарастает цианоз, усиливается одышка, ется не только очень часто (по нашим данным, бо!
резко снижается переносимость физических наг! лее чем в 60% случаев), но и рано (в сроки 28–32
рузок. Могут развиваться тромбоз мозговых сосу! нед), протекает тяжело, очень плохо поддается ле!
дов, инфекционный эндокардит, различные нару! чению. Другим характерным проявлением корак!
шения сердечного ритма. Иногда во время бере! тации аорты у беременных является частая пато!
менности основным проявлением ухудшения сос! логия плода — гипоксия, гипотрофия, замедлен!
тояния становятся повторные обмороки. Для боль! ное созревание сурфактантной системы легких.
ных с тетрадой Фалло характерно большое количе! Родоразрешение — только путем кесарева сече!
ство акушерских осложнений (самопроизвольные ния. Бывают случаи материнской смертности (до
аборты, преждевременные роды, маловодие). Поч! 1%), обусловленные чаще всего разрывом аорты,
ти всегда развивается хроническая гипоксия пло! обычно при нераспознанном диагнозе.
да, также высока частота задержки внутриутробно! Синдром Марфана обусловливает высокий
го развития, очень редко встречающаяся при риск беременности, в основном из!за возможнос!
«бледных» ВПС или других, в том числе тяжелых, ти расслоения аневризмы аорты. Даже при отсут!
болезнях сердца. При тетраде Фалло бывают слу! ствии жалоб следует проводить ЭхоКГ!контроль в
чаи антенатальной гибели плода, что также при динамике, назначать щадящий режим и нередко
других видах кардиопатий — казуистическая ред! β!блокаторы, которые снижают пульсовое давле!
кость. Резкие гемодинамические колебания во ние и препятствуют дилатации аорты. Риск рас!
время родов и в раннем послеродовом периоде слоения возрастает с увеличением срока беремен!
очень опасны и могут привести к потере сознания, ности. Родоразрешение происходит путем кесаре!
возникновению острой правожелудочковой недос! ва сечения. При наличии клапанной недостаточ!
таточности, остановке сердца. Роды следует вести ности необходимо проводить профилактику ин!
через естественные родовые пути, под эпидураль! фекционного эндокардита.
ным обезболиванием и обязательно с выключени! У больных с аномалией Эбштейна во время бе!
ем потуг во II периоде (акушерские щипцы). ременности обычно наступает правосердечная не!
При выраженном изолированном стенозе легоч! достаточность, значительно учащаются пароксиз!
ной артерии во время беременности могут разви! мы наджелудочковой тахикардии или появляются
ваться правожелудочковая недостаточность, неред! другие виды аритмий, обусловленные синдромом
ко нарушения сердечного ритма. Мы наблюдали по! WPW. Иногда именно при беременности впервые
122 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

появляется цианоз, что связано с право!левым ке. В Украине и сегодня открытые кардиохирурги!
сбросом крови через межпредсердный дефект ческие вмешательства у беременных проводят
вследствие снижения периферического сосудисто! исключительно редко.
го сопротивления, перегрузки правого желудочка и Следует отметить, что любая операция на серд!
тахикардии. В этих случаях возможна также пара! це, выполняемая при беременности, остается вы!
доксальная тромбоэмболия мозговых сосудов. нужденной мерой, поскольку риск ее все!таки нес!
Женщины, перенесшие хирургическую кор! колько выше, чем вне беременности. Это связано с
рекцию ВПС с хорошим эффектом, обычно вына! тем, что беременность предрасполагает к таким ос!
шивают беременность и рожают благополучно. ложнениям раннего послеоперационного периода,
Показания к прерыванию беременности возника! как сердечная недостаточность, аритмии, анемия,
ют лишь в случаях неудовлетворительного резуль! септические процессы. Кроме того, возможно са!
тата операции, что, по нашим наблюдениям за пе! мопроизвольное прерывание беременности, осо!
риод с 1981 г. по настоящее время, встречается у бенно при наличии угрозы прерывания до опера!
3,55% таких беременных. Помимо общих для всех ции, при привычном невынашивании, тяжелом
сердечно!сосудистых заболеваний противопока! состоянии больной. Тем не менее госпитальная
заний, отмеченных в табл. 4 (III и IV степени рис! послеоперационная летальность и отдаленные ре!
ка), специфическими противопоказаниями к вы! зультаты практически не отличаются.
нашиванию беременности у больных после кор! Серьезный импульс к расширению показаний
рекции ВПС являются: к лечению ВПС во время беременности дало внед!
— значительное решунтирование межпредсердно! рение новых малоинвазивных рентгенэндоваску!
го или межжелудочкового дефекта; лярных технологий, ставших альтернативой тра!
— реканализация артериального протока; диционным торакотомическим операциям устра!
— сохранение градиента на клапане легочной ар! нения клапанных стенозов, а позднее и порочных
терии более 60 мм рт. ст.; сообщений между большим и малым кругом. В
— сохранение артериальной гипертензии (САД> мире уже накоплен достаточный опыт таких опе!
160 мм рт. ст.) после устранения коарктации раций. Единственным негативным фактором эн!
аорты; доваскулярных методик у беременных является
— остаточная высокая легочная гипертензия; необходимость рентгенологического контроля и в
— другие тяжелые осложнения отдаленного пос! связи с этим вероятность внутриутробного облу!
леоперационного периода; чения плода. Избежать этого позволяет тщатель!
— наличие искусственного механического трех! ное экранирование брюшной полости и/или вве!
створчатого клапана; дение зонда через плечевую артерию (вену), хотя
— состояние после паллиативных операций по по! это и создает некоторые технические сложности.
воду тетрады Фалло. Показаниями к эндоваскулярным вмешатель!
В случаях, когда больные, несмотря на рекомен! ствам во время беременности являются:
дации врачей или обратившись к ним в поздние сро! — выраженный стеноз легочной артерии с систо!
ки, вынашивают беременность, каждое из вышепе! лическим градиентом более 60 мм рт.ст.;
речисленных состояний должно рассматриваться как — коарктация аорты;
показание к укорочению потужного периода родов. — резкий стеноз устья аорты с прогрессированием
Хирургическое лечение является единствен! клинических проявлений (учащение синко!
ным эффективным и радикальным методом лече! пальных состояний, усиление одышки, появле!
ния ВПС не только до наступления беременности, ние или усиление болей в области сердца).
но и непосредственно во время беременности. В Оптимальным сроком для любого кардиохи!
прежние годы относительно широко оперировали рургического вмешательства является период от
лишь ОАП, поскольку вмешательства, требующие 16 до 26 нед беременности. Обязательно проведе!
искусственного кровообращения, считались во ние профилактики самопроизвольного прерыва!
время беременности категорически противопока! ния беременности в до! и послеоперационный пе!
занными. Вместе с тем единичные сообщения о риоды. При наличии хорошего эффекта операции,
случаях протезирования клапанов сердца, закры! проведенной в оптимальные сроки, родоразреше!
тии септальных дефектов периодически появля! ние может быть проведено консервативно. Нет
лись в литературе уже с 60!х годов. В последние сомнения в том, что кардиохирургическое лечение
два десятилетия ХХ в. операции с искусственным ВПС у беременных перспективно и показания к
кровообращением во время беременности стали нему будут расширяться.
применять значительно шире и в плановом поряд!
Глава 8. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ 123

Литература

1. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение 6. Медведь В.І. Хвороби серця у вагітних: кардіологічна та акушерська
болезней сердца, сосудов и почек. – Ростов!на!Дону: Феникс, тактика // Лікування та діагностика.– 1998.– №1.– С. 56–61.
1997.– 639 с. 7. Медведь В.И. Легочная гипертензия и беременность//Вісн. Асоціації
2. Медведь В.И. Экстрагенитальная патология беременных: попытка акушерів!гінекологів України.– 2000.– №1.– С. 17–23.
количественной оценки значимости//Вісн. Асоціації акушерів!гіне! 8. Паничкин Ю.В., Медведь В.И., Исламова Е.В. Первый опыт эндовас!
кологів України.– 1999.– №2.– С. 45!50. кулярных кардиохирургических вмешательств по поводу врожден!
3. Медведь В.И. Хирургическое лечение болезней сердца во время бе! ных пороков сердца у беременных // Укр. кардіол. журн.– 2001.–
ременности // Междунар. мед. журн.– 1998.– №4.– С. 16!19. №5.– С. 84–87.
4. Медведь В.И., Гутман Л.Б., Дашкевич В.Е., Исламова Е.В., Мокрик 9. Heart disease in pregnancy/Ed. by C.M.Oakley.– London, 1996.– 464 p.
Г.А. Врожденные пороки сердца и беременность: течение, тактика 10. Siu S.C., Sermer M., Harrison D.A. et al. Risk and predictors for preg!
ведения, исходы // VI наук. конф. серцево!судинних хірургів Ук! nancy!related complications in women with heart disease//
раїни: Зб. наук. праць.– К., 1998.– С. 254–258. Circulation.– 1997.– №9.– Р. 2789–2794.
5. Медведь В.И. Риск беременности при заболеваниях сердца. Новая
классификация // Вестн. Рос. ассоциации акушеров!гинекологов.—
1999.– №4.– С. 75–80.
Глава 9

РОЛЬ ПРОСТОГЛАНДИНА Е1
В ХИРУРГИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Алпростадил (простогландин Е1, ПГЕ1) — один инфузии ПГЕ1, при прерывании терапии на 1–2 ч
из представителей групы природных жирных кис начинается повторное закрытие протока. ПГЕ1
лот, обладающих широким спектром фармаколо вводят внутривенно капельно. Его инфузия долж
гического действия. Наиболее значимыми эффек на быть непрерывной, так как препарат быстро
тами этого вещества являются вазодилатация, ан метаболизируется. Более 2/3 циркулирующего
тиагрегантное действие, стимулирующее влияние ПГЕ1 метаболизируется во время прохождения
на гладкую мускулатуру кишечника и мочевого крови через легкие, а метаболиты выделяются
пузыря. Гладкомышечные клетки артериального почками в течение 24 ч. Рекомендованная доза
протока особенно чувствительны к воздействию ПГЕ1 — 0,01–0,1 мкг/кг/мин (согласно рекомен
алпростадила. Это вещество является ключевым дациям других авторов, до 0,2 мкг/кг/мин). В кли
препаратом для поддержания персистирования нической практике инфузия 0,01–0,02
ОАП при дуктусзависимом легочном и системном мкг/кг/мин обычно обеспечивает должный уро
кровотоке до момента проведения полностью или вень проходимости протока (1, 2, 3, 6, 8, 10).
частично корригирующей операции у новорож Следует отметить, что своевременное начало
денных. фармакотерапии позволяет избежать применения
Считается, что повторное открытие протока с высоких доз и уменьшить вероятность развития
помощью ПГЕ1 является возможным, если еще не побочных реакций. Так, часто после введения
началась его морфологическая перестройка: в ПГE1 возникают апноэ, гипертермия, гиперемия
среднем до 8го дня жизни у доношенных ново лица, тахикардия, редко — мышечная дрожь,
рождённых и несколько дольше — у недоношен гипотензия, судороги, диарея.
ных (5, 6, 7). Вероятность возникновения апноэ при исполь
ПГЕ1 продуцируется почти всеми клетками ор зовании больших доз ПГE1 может потребовать
ганизма. Он оказывает сильное спазмолитическое проведения вспомогательного дыхания. Чаще все
(сосудорасширяющее) воздействие на кровенос го достаточно кратковременной вентиляции меш
ные сосуды, тормозит агрегацию тромбоцитов и ком Амбу. Очень редко возникает необходимость
стимулирует расслабление гладкомышечных во в интубации и проведении аппаратной вентиля
локон. ции. Появление побочных реакций не является
Впервые ПГЕ1 был внедрен Elliot в 1975 г. (4, 6). абсолютным противопоказанием для продолже
Введение ПГЕ1 препятствует закрытию артери ния инфузии препарата. Часто достаточно умень
ального протока или способствует его открытию, шить дозу препарата или сделать перерыв (в тече
если инфузия препарата проводится на этапе его ние нескольких часов) в его введении. После сни
функционального закрытия. Эффективная река жения степени проявления или прекращения по
нализация возможна до окончания 1й недели бочных реакций инфузию препарата продолжают.
жизни новорожденного. Позже наступает значи Во время инфузии ПГE1, показан полный монито
тельное снижение чувствительности мышечной ринг всех жизненно важных функций новорож
оболочки протока к простогландинам, обуслов денного.
ленное атрофией рецепторов простогландина (7). Увеличение оксигенации крови после введения
Если инфузия ПГE1 начинается после полного препарата новорожденным со сниженным крово
анатомического закрытия протока, она не прино током обратно пропорционально степени исход
сит положительных результатов. Открытие прото ного содержания кислорода в крови. Так, при низ
ка происходит только при постоянной длительной ком его содержании (менее 40 торр) ответная реак
126 Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ция бывает обычно значительной, а при высоком В 1 ампуле алпростана (фирма «Лечива», Че
исходном содержании кислорода в крови (более 40 хия) содержится 100 мкг алпростадила. Следова
торр) значительного повышения оксигенации пос тельно, при дозе 0,1 мкг/кг/мин инфузия будет
ле назначения препарата не происходит. Примене осуществлена в течение 5,5 ч.
ние алпростадила у новорожденных со сниженным Содержимое ампулы разводят в 20–50 мл изо
легочным кровотоком требует мониторинга степе тонического раствора натрия хлорида и скорость
ни оксигенации крови. У пациентов, получающих насоса устанавливают таким образом, чтобы опо
препарат в связи со снижением системного крово рожнить шприц в течение указанного времени.
тока, контроль может быть осуществлен по уровню При уменьшении дозы до 0,05 мкг/кг/мин ско
системного АД и показателям рН крови. рость введения уменьшают в 2 раза и т.д. При ка
Лечение алпростадилом необходимо проводить пельном введении расчитывают количество ка
методом непрерывной инфузии в связи с быстрым пель в 1 мин (табл. 1).
метаболизированием препарата. Более 80% цирку Меры предосторожности. Важно осуществлять
лирующего алпростадила разрушается преимуще постоянный контроль АД крови через катетер пу
ственно путем бета и омегаокисления за один почной артерии, аускультативно или датчиком
пассаж через систему легочных сосудов. Метаболи Допплерсистемы. При значительном снижении
ты этого вещества практически полностью выделя АД необходимо немедленно уменьшить скорость
ются почками в течение 24 ч после назначения. ввдения препарата. Рекомендуется, по возмож
Предпочтительным способом введения алпрос ности, сократать период инфузии и дозу алпроста
тадила является постоянная инфузия через одну из дила. Риск длительного введения препарата боль
крупных вен. Другим способом препарат может ному с тяжелым пороком сердца должен быть со
быть введен непосредственно в устье артериально отнесен с ожидаемым положительным эффектом.
го протока через пупочный артериальный катетер. Не следует назначать алпростадил новорожден
Оба способа введения могут обеспечивать повы ным с острым респираторным дистресссиндро
шение оксигенации крови. Инфузию обычно на мом (болезнью гиалиновых мембран). Необходимо
чинают с дозы 0,05–0,1 мкг/кг/мин. Крайне редко дифференцировать этот синдром от цианотичес
эффективной может быть и более низкая началь ких пороков сердца. В тех случаях, когда быстрая
ная доза. Наиболее часто препарат вводят со ско диагностика этих состояний затруднена, можно
ростю 0,1 мкг/кг/мин. После получения подтве ориентироваться по степени цианоза (рО2 ниже 40
рждения эффективности (увеличение оксигена тор) и рентгенологическим признакам снижения
ции крови при сниженном кровотоке в малом кру легочного кровотока. ПГE1 обладает выраженны
ге кровообращения или при повышении систем
Таблица 1. Расчет объемной скорости при капельном
ного давления у пациентов со сниженным крово введении алпростадина
током в большом круге) скорость инфузии умень
шают до возможно более низкой, обеспечиваю Временной
Скорость Число капель
щей желаемый эффект. В том случае, когда на интервал между
инфузии, мл/ч в 1 мин
каплями, с
чальная скорость введения препарата 0,1
мкг/кг/мин не обеспечивает нужного действия, 5 1,66 36
она может быть очень осторожно повышена до 10 3,33 18
уровня 0,4 мкг/кг/мин. В большинстве случаев 15 5 12
дальнейшее повышение не обеспечивает усиления 20 6,66 9
эффекта препарата. 25 8,33 7,20
Рекомендации по разведению. Препарат очень
30 10 6
нестабилен. Приготовление свежего раствора алп
40 13,33 4,50
ростадила для инфузии следует осуществлять каж
дые 24 ч. Если раствор препарата хранится дольше 50 16,66 3,60
24 ч, его использовать нельзя. Для упрощения по 60 20 3
лучения низкой рабочей концентрации алпроста 80 26,66 2,25
дил вводят с помощью шприцанасоса или ка 100 33,33 1,80
пельным методом с использованием микродозато 125 41,66 1,44
ра. Расчет дозы для ребенка массой 3 кг произво
150 50 1,20
дят по формуле (при средней дозе 0,1 мкг/кг/мин):
200 66,66 0,99

0,1 мкг • 3 кг • 60 мин = 18 мкг/ч. 250 83,33 0,72


Глава 9. РОЛЬ ПРОСТАГЛАНДИНА Е 1 В ХИРУРГИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 127

ми антиагрегантными свойствами, поэтому его с Наиболее частые побочные реакции служат


особой осторожностью необходимо применять у проявлениями основного фармакологического
новорожденных, имеющих тенденцию к кровоте действия препарата. Преходящая пирексия
чению. Это следует иметь в виду перед предстоя наблюдалась у 13,8% больных, апноэ — у 11,5%,
щей операцией. брадикардия — у 6,7%, судорожные припадки — у
Побочные реакции. Апноэ может развиться у 4,1%, тахикардия — у 2,8%, гипотония — у 3,9% и
10–12% новорожденных. Наиболее часто оно диарея — у 2,6% пациентов.
встречается при «синих» пороках , особенно у но Не отмечено какихлибо нежелательных взаи
ворожденных с массой тела при рождении менее модействий между алпростадилом и препаратами,
2,0 кг. Обычно апноэ развивается в 1й час инфу наиболее часто применяющимися при лечении
зии препарата, что заставляет применять алпрос пороков сердца.
тадил лишь в условиях, позволяющих осущес Передозировка проявляется возникновением
твлятть экстренную искусственную вентиляцию апноэ, брадикардии, гипертермии, гипотонии, ги
легких. Применение ПГE1 оказывает ослабляю перемии кожи. При появлении апноэ и брадикар
щее влияние на структуру стенки артериального дии необходимо временно прекратить введение
протока, что повышает риск последующего разры алпростадила и провести симптоматическую тера
ва сосуда. Возможно также уменьшение мышеч пию. Возобновление введения препарата следует
ного слоя легочной артерии, возникающее вслед начинать с дозы не выше 0,05 мкг/кг/мин.
ствие длительного применения препарата, что мо Развитие гипертермии или гипотонии требует
жет затруднить последующую хирургическую кор лишь уменьшения скорости введения алпростади
рекцию порока. ла. Гиперемия кожи свидетельствует обычно о
Алпростадил при длительном применении вы неправильном положении катетера при внутри
зывает кортикальную пролиферацию трубчатых венном введении (в такой ситуации необходимо
костей у новорожденных. Эти изменения подвер переместить катетер непосредственно в устье ар
гаются регрессии после отмены препарата. териального протока).
Часть вторая

МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
Глава 10

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

7. У новорожденного может быть слышен функци


ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
ональный систолический шум, генерируемый
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
выбросом крови в легочную артерию. Шум ир
У ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ радиирует во все стороны и в спину.
Для новорожденных характерно преобладание 8. Периферический пульс хорошо пальпируется на
правого желудочка, утолщение его стенки и повы всех конечностях практически у всех здоровых
шение ЛСС, обусловленное утолщением гладко младенцев.
мышечного медиального слоя стенки легочных
артериол. Он постепенно становится тоньше, и к Недоношенные дети имеют дополнительные
6–8недельному возрасту структура легочных ар особенности, о которых врачи должны помнить
териол приближается к таковой у взрослых. при исследовании.
Постнатальные изменения гемодинамики свя 1. Шум легочного кровотока более громкий, чем у
заны главным образом с этой нормальной эволю доношенных детей, изза более тонкой грудной
цией. Постепенно снижаются ЛСС и масса право стенки.
го желудочка. У недоношенных детей преоблада 2. У недоношенных детей ОАП встречается чаще.
ние правого желудочка выражено меньше, а ЛСС 3. Периферический пульс более напряженный из
ниже, чем у родившихся в срок. Ниже приводим за невыраженной подкожной клетчатки. Важ
нормальные и патологические признаки, которые но иметь представление о нормальном пульсе у
обнаруживаются при исследовании сердечносо недоношенных детей.
судистой системы новорожденных.
Аномальные физические показатели
Физикальные исследования
Аномальные признаки могут свидетельствовать
Нормальные физические показатели о наличии сердечной патологии. Необходимы
повторные осмотры, так как физические находки
1. Частота сердечных сокращений больше у ново быстро изменяются во времени как у здоровых,
рожденных, чем у детей старшего возраста и так и у больных детей.
взрослых. Обычно ЧСС более 100 уд/мин и ва 1. Цианоз, особенно если он не исчезает при инга
рьирует от 70 до 180 уд/мин. ляции кислорода, является признаком порока
2. Различная степень акроцианоза является скорее сердца.
правилом, чем исключением. 2. Ослабление или отсутствие периферического
3. Обычно снижено насыщение артериальной пульса на нижних конечностях свидетельствует
крови кислородом до рО2 60 мм рт. ст. Это свя в пользу коарктации аорты. Слабый пульс яв
зано либо с внутрилегочным шунтированием ляется одним из признаков синдрома гипопла
через еще не раскрывшиеся сегменты легких, зии левых отделов сердца или циркуляторного
либо с праволевым шунтом через открытое шока. Напряженный и высокий пульс характе
овальное окно. рен для пороков, сопровождающихся утечкой
4. Относительная перегрузка правого желудочка крови из аорты, таких, как ОАП или ОАС.
на ЭКГ. 3. Тахипноэ более 60 в минуту, с втяжением меж
5. Второй тон не расщеплен в первые дни жизни. реберных промежутков или без него, может
6. Иногда слышен щелчок выброса (признак ле быть признаком порока сердца.
гочной гипертензии). 4. Гепатомегалия является признаком пороков
131

сердца. Срединное расположение печени мо Прямое измерение АД


жет указывать на синдром асплении или поли
сплении. Инвазивный характер внутриартериального из
5. Сердечные шумы являются признаком ВПС, мерения АД ограничивает его доступность. Этот
однако функциональные шумы более часты, метод широко применяется только в отделениях
чем патологические. реанимации и особенно ценен в первые дни жиз
6. Признаком сердечной патологии являются так ни у недоношенных детей (табл. 3).
же нарушения ритма и ЧСС.
Таблица 3. Среднестатистические данные прямого из"
мерения АД в первые 24 ч жизни, мм рт. ст.
Измерение артериального давления (АД)
Масса при рождении, г
Измерение АД у новорожденных особенно АД
1000 2000 3000 4000
важно при подозрении на коарктацию аорты, ги
пер или гипотензию. Следует отдавать предпоч 49 54 61 69
Систолическое
(39–59) (42–65) (49–72) (58–81)
тение электронным методам, так как аускульта
тивный метод в этом возрасте затруднителен. 26 31 38 41
Диастолическое
(16–36) (22–41) (27–47) (31–50)
Непрямые методы Среднее
35 41 48 52
(25–44) (31–50) (37–55) (42–61)
Опубликованные нормы АД у новорожденных
получены при использовании в основном доп Электрокардиография
плерультразвукового или осциллометрического
методов (табл. 1). Манжетка при этом должна быть Для нормальной ЭКГ новорожденных характерны:
примерно в 2 раза уже окружности конечности, 1. Синусовая тахикардия с частотой до 180 уд/мин.
точность измерения осциллометрическим методом 2. Отклонение QRSоси вправо в среднем на
у недоношенных детей сомнительна. Ориентиром + 1250, максимально на +1800.
могут служить данные, приведенные в табл. 2. 3. Относительно низкий вольтаж комплекса QRS
и волны T.
4. Преобладание высоких волн в правых отведе
Таблица 1. Нормативы АД у новорожденных ниях (V4R, V1 и V2).
5. У 10% детей встречаются qволны в отведении
АД, мм рт.ст. V1.
Метод
исследования 6. У недоношенных детей, а также у родившихся в
< 6 дней 4–6 нед срок нередко встречаются доброкачественные
аритмии. Частота сердечных сокращений варьи
76+10 96+11 рует от 70 до 210 уд/мин. Ритм AVсоединения
Допплер
Без Без
ультразвуковой
диастолического диастолического
отмечается у 18–70% младенцев, преждевремен
ное сокращение предсердий — у 30–35%, желу
дочков — у 6–17%, АVблокада І–ІІ степени — у
Осцилло 65+8 / 41+6 92+8 / 59+7
метрический Среднее АД 50+7 Среднее АД 72+9 4–6%. Особенно часто встречаются внезапная
синусовая брадикардия или синусовая пауза.
Патологические изменения ЭКГ обычно вклю
Таблица 2. Среднестатистические данные АД, чают отклонения Р и QRSоси, гипертрофию же
измеренные осциллометрическим методом лудочков и предсердий, нарушения проводящей
у новорожденных с массой тела < 1500 г, мм рт. ст. системы, аритмии. Вследствие широких вариаций
нормальных показателей у многих новорожден
Возраст ных с выраженными ВПС ЭКГ может быть нор
АД мальной для данного возраста.
1 день 4 дня 3 нед 4 нед

Систолическое 68 78 76 78 Электрическая ось


1. Отклонение оси вправо (+90…–1800) может
Диастолическое 44 53 48 49 свидетельствовать в пользу предсердного situs
inversus, синдрома асплении или неправильно
Среднее 58 65 60 65
размещенных электродов ЭКГ.
132 Часть 2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

2. Верхняя Рось (отклонение оси влево) может Это деление позволяет сузить круг предполага
быть признаком эктопического предсердного емых диагнозов, хотя одни и те же пороки могут
ритма или синдрома полисплении. оказаться в различных группах в зависимости от
степени обструкции выводного тракта правого же
QRSось лудочка и объема легочного кровотока.
Ось QRS, ориентированная кверху между 0 и
–1500 (передний верхний гемиблок), указывает на Материнский анамнез
возможность атриовентрикулярного дефекта.
Материнский анамнез очень важен для диаг
ДИАГНОСТИКА ВПС ностики ВПС. Материнскими факторами риска
являются: ВПС, кардиальные тератогенные воз
Еще недавно диагноз ВПС у новорожденного, действия (карбонат лития, амфетамины, алкоголь,
достаточный для принятия адекватных решений, противосудорожные препараты — вальпроевая
мог поставить лишь проницательный клиницист. кислота, карбамазепин, триметадион), метаболи
Даже в эру современных диагностических техноло ческие нарушения у матери (сахарный диабет, фе
гий стетоскоп клинициста касается грудной клетки нилкетонурия), инфекция (краснуха, цитомегало
ребенка раньше датчика эхокардиографиста и фи вирус, вирус коксаки В), коллагенозы, много и
зикальные методы исследования не утратили своей маловодие. Семейными факторами риска являют
роли. Более того, именно клиницист играет реша ся: ВПС и генетические синдромы (Нунан, tuber
ющую роль в формулировании дифференциально ous sclerosis, Марфана, Хольт–Орама, Ди Джорд
го диагноза и оптимальной тактики лечения. Ран жа, гипертрофическая кардиомиопатия).
нее распознавание, срочный неинвазивный диаг ВПС матери увеличивает вероятность развития
ноз и стабилизация состояния ребенка с помощью порока сердца ребенка с 1% в общей популяции до
решительных терапевтических действий являются 15%. Среди медикаментозных средств амфетами
залогом снижения летальности как на дохирурги ны повышают вероятность образования ДМЖП,
ческом, так и на периоперационном этапах. ОАП, ДМПП и ТМА. Противосудорожные сред
Развитие и уточнение диагноза проходит нес ства могут стать причиной стеноза легочной арте
колько логических стадий. С этой точки зрения рии (СЛА), стеноза аорты (СА), коарктации аорты
удобно разделить пороки на 3 клиникогемодина (КА), ОАП. С приемом триметадиона связывают
мические группы, отличающиеся по внешним ТМА, тетраду Фалло (ТФ) и синдром гипоплазии
признакам (табл. 4): левых отделов сердца (СГЛОС), с прогестероном
1. Пороки, ведущим проявлением которых являет эстрогеном — ДМЖП, ТФ, ТМА. При фетальном
ся цианоз (тетрада Фалло, атрезия легочной ар алкогольном синдроме частыми пороками явля
терии, атрезия трехстворчатого клапана). ются ДМЖП, ОАП, ДМПП, тетрада Фалло. Тера
2. «Белые» пороки с сердечной недостаточностью тогенный эффект курения табака не отмечен, од
(сообщения на уровнях предсердий, желудоч нако очевидна за