Вы находитесь на странице: 1из 8

Перевод: английский - русский - www.onlinedoctranslator.

com

Reumatol Clin. 2012;8 (S2):25–32

www. Ревма тол ог яклиника. org

Клиническая анатомия руки


Анжелика Варгас а,я,*, Карла Чьяпас-Гаска б,я, Кристина Эрнандес-Диас c,я, Хуан Дж. Канозо d,е,я, Мигель Анхель
Сааведра ж,я, Хосе Эдуардо Наварро-Сарса грамм,я, Пабло Вильясеньор-Овьес час,я, Роберт А. Калиш е,я
а Отделение ревматологии, Национальный институт кардиологии, Мехико, Мексика
б Отделение лаборатории ультрасонографии опорно-двигательного аппарата, Национальный институт реабилитации, Мехико, Мексика
c Отделение лаборатории ультрасонографии опорно-двигательного аппарата, Национальный институт реабилитации, Мехико, Мексика
d Медицинский центр ABC, Мехико, Мексика
е Медицинский факультет Университета Тафтса, Бостон, Массачусетс, США
ж Отделение ревматологии, Национальный медицинский центр Ла Раза, Мехико, Мексика
грамм Больница General de Chilpancingo Dr. Raymundo Abarca Alarcón, Чильпансинго, Герреро, Мексика
час Ревматолог, Тихуана, Мексика
я Мексиканская группа по изучению клинической анатомии (GMAC), Мексика

articleinfo Аннотация

История статьи: В этой статье рассматривается основная анатомия триггерного пальца и большого пальца (фиброзные
Получено 4 октября 2012 г. Принято пальцевые шкивы, сесамовидные кости), теносиновит сгибателей, синдром де Кервена, контрактура
24 октября 2012 г. Доступно онлайн 6
Дюпюитрена, некоторые деформации рук при ревматоидном артрите, синдром запястного канала и
декабря 2012 г.
компрессия локтевого нерва в канале Гийона. Некоторые важные синдромы и структуры не были включены,
но такова природа этих семинаров. Мы стремимся не к завершению, а к созданию системы, в которой
Ключевые слова:
клинические случаи используются для выделения соответствующей анатомии, и в наиболее важной части
Рука
семинара эти соответствующие вопросы демонстрируются путем перекрестного допроса участников и
Указательный палец
учителей. Самообучение имеет решающее значение для пробуждения интереса и расширения знаний в
Триггерный большой палец

Ревматоидный теносиновит сгибателей области клинической анатомии. Просто посмотрите на свою руку в разных положениях, пошевелите ею,
межкостных мышц почувствуйте,
Червячные мышцы © 2012 Elsevier España, SL Все права защищены.
Теносиновит Де Кервена
Синдром запястного канала

Anatomía clínica de la mano

резюме

Палабрас клава: En este artículo revisa la anatomía subyacente en el dedo en gatillo y el pulgar en gatillo (poleas digitales fibrosas,
Мано huesos sesamoideos), tenosinovitis flexora, síndrome de de Quervain, Contractura de Dupuytren, algunritas
Dedo en gatillo maníumato la en gatilades del túnel carpiano y la compresión del nervio cubital en el canal de Guyon. Debido a la
Pulgar en gatillo
naturaleza de estos Seminarios, no se han includeido algunos síndromes importantes y estructuras. Más que ser
Tenosinovitis flexora reumatoidea
excustivos, nuestro objetivo escrear un sistema en el que los casos clínicos se utilizan para resaltar la anatomía
Músculos interóseos
Мускул поясничный pertinente y, en la parte más importante del Seminario, estos elementos se muestran a partir de una examen
Tenosinovitis de De Quervain cruzado entre membersantes. El autoaprendizaje - это фундаментальный параметр, который создает интерисы
Síndrome del tunel del carpo и расширяет возможности клинической анатомии. Basta con mirarse las propias manos en distintas posturas,
moverlas, sentirlas; sientan también el antebrazo mientras mueven los dedos, háganlo varias veces, con espiritu de
indagación, y tras unos pocos intentos no solo habrán adquirido un gusto, sino un interés por la anatomía clínica.

© 2012 Elsevier España, SL Todos los derechos reservados.

Общие Соображения

Рука расположена вдоль 5 лучей, которые при полном разгибании расходятся в


* Корреспондент.
стороны и при полном сгибании сходятся вместе без перекрытия, за исключением
Адрес электронной почты: vargasgan@yahoo.com (А. Варгас).

1699-258X / $ - см. Титульный лист © 2012 Elsevier España, SL. Все права
защищены.http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2012.10.004
26 A. Vargas et al. / Reumatol Clin. 2012;8 (S2):25–32

большой палец, и с замечательной экономией поверхности. В основе этого Следующие ниже случаи подчеркивают клинически значимые аспекты
расположения лежит фиксированная дорсальная выпуклость дистального ряда руки, которые редко обсуждаются во время обучения ревматологу.
запястья, которая переходит в пястные кости, а от них - на фаланги. Кроме того, Пациент 1. Указательный палец
хватательная активность зависит от фиксированного соотношения 1: 1,6 для
«У 56-летнего мужчины есть указательный палец»
каждого сегмента цифрового луча по сравнению с его ближайшим собратом. Это
обеспечивает идеальную адаптацию пальцев к любому диаметру объекта.1 Для Пациент 2. Триггерный большой палец
пальцев возможны 2–5 пассивных боковых движений при плоской руке. Однако
«У 50-летней женщины есть большой палец на спусковом
прогрессирующее сгибание MCP вызывает прогрессирующую потерю этого
движения, так что при сгибании на 90 градусов боковые движения становятся крючке»Пациент 3. Ревматоидный теносиновит сгибателей
невозможными. Это связано с эксцентриситетом медиальной и латеральной
«У 32-летней женщины с недостаточно пролеченным ревматоидным артритом
коллатеральных связок сустава MCP (рисунок 1). При ревматоидном артрите
наблюдается боль и отек в левом указательном пальце, который не может
хроническое воспаление может повредить ткани капсулы, что приведет к
активно дотянуться до ладони»
нестабильности пальца при полном сгибании сустава MCP. MCP большого пальца
не имеет бокового движения при полном разгибании и полном сгибании, но более
Соответствующая анатомия, поддающаяся самопознанию и перекрестному распознаванию
чем вознаграждается движением CMC (трапециевидно-пястное), которое позволяет
делать стреловидные движения пястной кости, сохраняя при этом движения
сгибания и разгибания большого пальца. Кроме того, CMC большого пальца Случаи 1, 2 и 3 фокусируют наше внимание на влагалищах сгибателей пальцев,

вращается против часовой стрелки - если смотреть от проксимального к которые включают фиброзные и синовиальные структуры, и подчеркивают важную

дистальному - что делает совмещение ногтя большого пальца с ногтями более роль ладонных складок как в диагностике, так и в качестве руководства для

совершенным по мере приближения к мизинцу. Медвежью услугу по отношению к инъекций кортикостероидов при тендосиновиальных состояниях сгибателей.

руке было то, что она была изображена в виде плоской конструкции с большим
пальцем наружу, как на столе для препарирования. В реальном состоянии, как мы Ладонная фасция

все знаем, запястье слегка согнуто тыльной стороной, MCF и IF слегка согнуты, и 1-я
перепонка под углом примерно 90 градусов к остальным веб-пространствам. Сила и Ладонная фасция представляет собой плотный слой соединительной ткани
точность - атрибуты человеческой руки. Сила обеспечивается в основном треугольной формы, расположенный глубоко в коже на ладони (Рис. 2).3
длинными сгибателями и разгибателями, но рука без внутренних мышц, сохраняя Локально он ограничен мышцами гипотенара, а латерально - мышцами
при этом свою силу, полезна только в качестве крюка.2 Запястье, которое является тенара. Смещение кожи во время захвата предотвращается
частью кисти, позволяет руке работать в разгибании, сгибании, локтевом и лучевом фиброваскулярными перегородками с расположенным между ними жиром,
отклонении. Но важнейшие пронация и супинация предплечья обеспечивается которые связывают кожу с ладонной фасцией. Это расположение очень
дистальным лучевым суставом, плечевым и, в меньшей степени, плечево-лучевым похоже на подошвенную жировую подушечку.4 Кроме того, семь
суставами. Нейтральное положение запястья - большой палец вверх. При сагиттальных связок соединяют ладонную фасцию с фасцией глубоких
пронации, или ладонью вниз, дистальная часть головки локтевой кости становится пястных костей и образуют 8 туннелей: 4 для сухожилий сгибателей и 4 для
более заметной, в то время как радиус лучевой кости с прикрепленной треугольной поясничных мышц.5 дистальнее центрального отделения руки.
связкой опускается ладонью вниз. Это приводит к появлению сухожилия локтевого Поверхностные волокна ладонной фасции веером отходят от длинной
разгибателя запястья в самой локтевой части запястья. Еще раз большой палец ладонной мышцы и продолжаются в пальцах в виде мнимой перевязи,
вверх, сухожилие ECU перекрывает дорсально дистальную часть головки локтевой спиральных волокон и латерального пальца. Все эти структуры, а также
кости. Теперь при супинации, или ладонью вверх, сухожилие ECU появляется между вертикальные перегородки, соединяющие ладонную фасцию с кожей, важны
дистальным отделом головки локтевой кости и лучевой костью. в патогенезе контрактуры Дюпюитрена.6,7 Глубокие волокна обычно
являются поперечными и могут считаться продолжением поперечной связки
запястья на ладонь. Фасция, покрывающая тенарную и гипотенарную
мышцы,8,9 в отличие от толстой и сложной ладонной фасции, тонкая и плотно
прилегает к мышцам. Существует поверхностная поперечная мышца,
которая, как видно, выпячивается в возвышении гипотенара, которая берет
Разгибатель начало в ладонной фасции и вставляется в кожу. Это пальмарис короткая.10
Проксимальный
сухожилие Функция этой своеобразной мышцы является предположительной. С одной
Пястные кости
фаланга стороны, когда мы пьем из нее, она усиливает сгибание ладони. Кроме того,
он сжимается синергетически, тогда 5-й MCP сгибается с PIP и DIP в
разгибании и во время отведения 5-го пальца.

Обеспечение Фиброзно-хрящевой Цифровые футляры сгибателей


связка ладонная пластина

Участники будут рисовать на руках всю длину футляров сгибателей


пальцев. Они должны понимать роль ограничивающих фиброзных
структур, которые удерживают сухожилия в непосредственной близости
от кости и предотвращают натяжение при сгибании пальцев, колец и
крестообразных шкивов.11 Хотя шкивы прерываются, когда пальцы
вытянуты, а между ними находится синовиальная ткань, они сходятся
вместе и образуют почти непрерывную трубку, когда пальцы согнуты (
Рис. 3). Шкив A1, будучи наиболее проксимальным и, следовательно,
отклоняющим сухожилия сгибателей, выдерживает наибольшее
давление на сухожилия / шкив. Возникающие в результате опухоль и
Рисунок 1. Верхняя панель. Сустав MCP, показывающий пястно-фаланговый сустав (MCP) в
хондроидные изменения как в шкиве, так и в сухожилиях приводят к
нейтральном положении. Коллатеральная связка расслаблена. Обратите внимание на тибро-
образованию узелков и запускающему феномену.12
хрящевую ладонную пластину в ладонной части сустава. Нижняя панель. Боковая коллатеральная
связка натягивается при сгибании. От помощника к медицинским исследованиям, том 1, изд. Хотя пациенты иногда воспринимают защемление в другом месте,
Пассмор Р. и Робсон Дж. С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley / Blackwell, 1976, стр. 23.16, с разрешения. триггерный феномен - дело шкива A1. Потому что сгибатель пальцев
A. Vargas et al. / Reumatol Clin. 2012;8 (S2):25–32 27

Поперечный
волокна

Продольный
волокна

Сухожилие Рис. 4. На этом рисунке показана взаимосвязь между поперечными складками ладоней и
длинная ладонная мышца
синовиальными влагалищами сгибателей. Обратите внимание, что у 2, 3, 4 пальцев синовиальные
влагалища оканчиваются около поперечных складок. Оболочки для большого и мизинца
простираются до дистального отдела предплечья. Расширением последней в средней части ладони
является локтевая сумка, синовиальная структура простирается до запястного канала и дистального
б Thenar отдела предплечья. От помощника к медицинским исследованиям, том 1, изд. Пассмор Р. и Робсон
мышцы
Дж. С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley / Blackwell, 1976, стр. 23.24, с разрешения.
Аддуктор
Поверхностные вертикальные перегородки
опрос
'Губка
резина' Приводящее пространство
мышцы сильнее разгибателей пальцев спускового крючка обычно оказываются зажатыми
1ул спинной
Глубокий при сгибании. Постоянная деформация сгибателей может привести к поздним и
межкостный
вертикальные перегородки
неизлечимым случаям. Дополнительной сдерживающей фиброзной структурой является
Косая перегородка
Сухожилия сгибателей с ЕГО сплит шкив ладонного апоневроза, который состоит из поперечных волокон ладонной фасции.
к мизинцу Это ограничение, которое имеет второстепенное значение для нормальных людей,
Разгибатель
помогает предотвратить натягивание тетивы при разрезании шкива A1 или A2. Большой
Нервно-сосудистая система сухожилия
связка и палец имеет 3 кольцевых шкива и наклонный шкив. Шкив большого пальца А1, как и
4th червячный пальцы, перекрывает сустав MCP.13
Правильный диагноз у наших пациентов - это указательный палец у
Пациента 1 и большой палец на спусковом крючке у Пациента 2. Мы хотели
Рис. 2. (а) Ладонная фасция. Продольные волокна происходят от сухожилия длинной ладонной бы добавить, что, когда связки суставов MCP ослаблены, как при
мышцы. Обратите внимание на поперечные волокна palmaris brevis, подкожную мышцу на
ревматоидном артрите, натяжение шкива A1 на ладонной пластине и
возвышении гипотенара. От помощника к медицинским исследованиям, том 1, изд. Пассмор Р. и
основание проксимальной фаланги при сильном сгибании пальцев может
Робсон Дж. С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley / Blackwell, 1976, стр. 23.16, с разрешения. (б) Поперечный
разрез кисти. Ладонная фасция расположена у ладонной поверхности. Он связан с дермой быть таким, что вызывает ладонный подвывих сустава.
волокнистыми нитями, в которых расположены крошечные жировые дольки. Перегородки
соединяют глубокую часть ладонной фасции с глубокой фасцией, которая покрывает пястные кости
и межкостные мышцы (на вставке показано место разреза). От помощника к медицинским Проксимальное расширение синовиальных влагалищ сгибателей
исследованиям, том 1, изд. Пассмор Р. и Робсон Дж. С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley / Blackwell, 1976,
стр. 23.16, с разрешения.
Теперь будет показано проксимальное расширение влагалищ сухожилий
синовиального сгибателя, которые содержатся в оболочках пальцевого сгибателя (
Рис. 4). Часто удивительно, что синовиальная оболочка мизинца соединяется с
локтевой сумкой, синовиальным расширением глубоко в ладони, более чем в 70%
случаев.14 Эта трехслойная структура, которая обеспечивает поверхность
СвДП скольжения между сгибателями длинных и коротких пальцев, а также поверхность
скольжения глубоко и поверхностно по отношению к этим сухожилиям,
простирается в канал запястья и примерно на 2,5 см в дистальный отдел
FDS предплечья. Синовиальная оболочка длинного сгибателя большого пальца, также
Шкивы известная как лучевая сумка, также проходит через ладонь и запястный канал и
простирается в дистальный отдел предплечья. Напротив, синовиальные влагалища
сухожилий 2–4 сгибателей заканчиваются в ладонном пространстве, недалеко от
шкива A1 на шейке пястных костей. У пациента 3 диагноз - ревматоидный
теносиновит сгибателей. В этом состоянии опухоль, которая возникает как из-за
FDS пролиферации теносиновиальных клеток, так и из-за выпота, затрагивает палец и
СвДП Глубокая поперечная дистальную часть ладони. Ревматоидный тендосиновит может иметь
пястный
немногочисленные локальные признаки, но его следует заподозрить, когда
связка
ревматоидный пациент не может активно сжимать полный кулак, но пассивно

Рис. 3. Это упрощенное изображение волокнистых цифровых шкивов. Проксимальный пораженные пальцы можно безболезненно сгибать. Припухлость имеет тенденцию
шкив, A1, вставляется в ладонную пластину и в поперечную пястную связку, которая быть диффузной и раздувающейся, как у нашего пациента, тупиковый мешок
связывает соседние ладонные пластинки. От помощника к медицинским исследованиям, ладоней. Излишне говорить, что у этих пациентов значительно улучшается
том 1, изд. Пассмор Р. и Робсон Дж. С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley / Blackwell, 1976, стр.
состояние после правильной инъекции теносиновиальных кортикостероидов.
23.22, с разрешения.
28 год A. Vargas et al. / Reumatol Clin. 2012;8 (S2):25–32

Ладонные складки и шкив A1

Великий британский анатом Фредерик Вуд Джонс утверждал, что складки


- это суставы кожи.15 Если смотреть на ладонь, можно увидеть две
поперечные складки, дистальную и проксимальную (Рис. 4). Дистальная
складка, возникающая на локтевой стороне кисти, сгибается дистально и
заканчивается во 2-м перепончатом пространстве. Проксимальная складка
начинается с продольной тенарной складки в 1-м перепончатом
пространстве и заканчивается не доходя до возвышения гипотенара.
Удивительное явление происходит, когда прямые пальцы сгибаются на 90
градусов в суставах МКП. И дистальная, и проксимальная складка сливаются в
непрерывную поперечную складку. Шнур, помещенный в эту складку,
указывает на проксимальный край шкива A1 для пальцев 2–5. Более глубокие
структуры, покрытые этим шнуром, включают сухожилия сгибателей, Рис. 5. В большом пальце спускового крючка игла вводится по направлению к сесамовидной кости, которая

ладонные пластинки, глубокие межпястные связки, соединяющие соседние совпадает с проксимальным кольцевым шкивом большого пальца.

ладонные пластинки, и суставы MCP. Посмотрите на эту область, известную


как область V или пястно-фаланговая область, которую проводят хирурги
трубки. Пациент ощущает интрасиновиальную инъекцию как жидкость,
вручную, с ладони, лучевой стороны и спины, чтобы получить представление
распространяющуюся дистально вдоль ладонной поверхности пальца.
о ее сложности. Более дистально на ладонной стороне есть складка, где
кажется, что палец поднимается, проксимальная складка пальца. Тем не
менее, шнур, наложенный на палец в этой складке, если смотреть со стороны Практический обзор некоторых структур ладони
спины, пересекает среднюю часть проксимальной фаланги. Наконец, шнур,
наложенный вокруг средней и дистальной складок пальцев, примерно • Ладонные складки
перекрывает суставы PIP и DIP соответственно. • Дорсальная проекция проксимальной складки пальцев
• Ладонно-короткая мышца
Ладонная пластинка и глубокая межпястная связка • Ладонная фасция и ее продольный и поперечный компоненты
(поверхностная поперечная пястная связка, продольные и
Ладонные пластинки - это толстые и плотные пластинки - вопрос о том, поперечные пучки)
являются ли они фиброзно-хрящевыми или нет, - которые укрепляют ладонную • Цифровые шкивы
часть суставов MCP (рисунок 1). В то время как дистально ладонные пластинки • Сгибатели синовиальных влагалищ
прочно прикреплены к проксимальной фаланге, проксимально они становятся • Сухожилия сгибателей
тонкой перепончатой капсулой.16,17 Каждая ладонная пластинка соединяется с • Ладонные пластинки, примерное положение
соседними ладонными пластинами глубокой межпястной связкой. Кроме того, • Сесамовидная мышца большого пальца

сагиттальные связки (SB) соединяют сухожилие разгибателя с краями ладонных • Сухожилия, содержащиеся в запястном канале
пластин, которые также обеспечивают прикрепление к дополнительной боковой
коллатеральной связке MCP и шкиву A1. Таким образом, ладонные пластинки Пациент 4. Функция межкостных мышц
обеспечивают настоящую систему фиксации к фиброзному каркасу области MCP.
«Во время аттестационного экзамена парня спрашивают: какие
Вместе SBs и ладонная пластинка образуют замкнутую цилиндрическую трубку,
мышцы разделяют пальцы, а какие соединяют их вместе? Он
которая окружает пястную головку. Считается, что SB представляют собой основной
бледнеет и недоверчиво смотрит на экзаменатора ».
стабилизатор сухожилия разгибателя в суставе MCP.18 Повреждение лучевых
сагиттальных волокон является одним из факторов, приводящих к локтевому
отклонению при ревматоидном артрите. Ладонные пластинки с аналогичным Соответствующая анатомия, поддающаяся самопознанию и перекрестному распознаванию

прикреплением фалангов также присутствуют в межфаланговых суставах.19


Разгибающая пластинка

Инфильтрация кортикостероидов в триггерный палец / большой палец Если мы чрезмерно растягиваем пальцы, мы видим, как сухожилия
и теносиновит разгибателей, выступающие на тыльной стороне кисти, исчезают на пальцах. Одна
из причин этого явления заключается в том, что само сухожилие разгибателя
У пациента 1 инъекционная игла помещается чуть дистальнее проксимальной прикреплено сагиттальными волокнами к ладонной хрящевой пластине, которая
поперечной складки для указательного пальца, между проксимальной и укрепляет MCP на ладонной стороне.21,22 Вторая причина заключается в том, что
дистальной складками для среднего пальца и чуть дистальнее дистальной складки сухожилие разгибателя внедряется в дорсальное расширение пальцев.23–25
для кольцевого сустава и мизинца. В этом состоянии нет необходимости помещать Расширение тыльного пальца можно рассматривать как равнобедренный
стероид в синовиальную оболочку. Действительно, экстрасиновиальные инъекции треугольник, нанесенный на проксимальную фалангу (Рис. 6). Расширение
работают лучше. Инъекция для большого пальца на спусковом крючке совершенно включает центральные сухожильные волокна, идущие к основанию средней
другая, и в качестве ориентира используются сесамоиды большого пальца. фаланги. Кроме того, он содержит два ранее разделенных контингента сухожилий
Большой палец имеет 2 сесамовидные кости, которые легко пальпируются у разгибателей, лучевую и локтевую боковые связки, которые соединяются вместе до
основания большого пальца со стороны сгибателя. Эти крошечные кости передают их назначения в основании дистальной фаланги. Кроме того, межкостные мышцы, а
силу от отводящего большого пальца и короткого сгибателя большого пальца к также поясничные мышцы, минуя глубокую поперечную пястную связку, которая их
проксимальной фаланге через ладонную пластину. Они также направляют разделяет, проходят к углам разгибательной пластинки и, будучи включенными в
сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которое находится между ними.20 эту структуру, проходят вдоль боковых сторон в средних и латеральных
Сесамоиды большого пальца у разных людей различаются по размеру, и соединенных сухожилиях.21 год При сгибании пальцев боковые полосы скользят
один может быть больше другого. Сесамовидная область обычно болезненна ладонями по суставу PIP, в то время как при разгибании натяжение сухожилий
при пальпации. Инъекционная игла направлена на сесамовидные мышцы ( сближает их, чтобы лучше растянуть сустав DIP.26 Можно ли пальпировать
Рис. 5). У пациента 3 с диагнозом ревматоидный тендосиновит сгибателей пластинку разгибателя? Да, при пальпации двумя пальцами, одного лучевого и
очень важно поместить стероид в оболочку, потому что синовиальная ткань одного локтевого, на дорсолатеральной стороне
перемежается между шкивами и на обоих концах.
A. Vargas et al. / Reumatol Clin. 2012;8 (S2):25–32 29

Дистальное крыло

Ретинакулярный я
связка Глубокая поперечная
Проксимальное крыло пястный
связка
КАПОТ
L-Я

Проксимальное крыло

Дистальное крыло я

L
L-O
Рис. 6. Пластинка разгибателя представляет собой треугольную фиброзную оболочку на
тыльной стороне проксимальной фаланги. Сухожилие разгибателя включено в эту СвДП
пластинку, а межкостные мышцы и поясничные мышцы прикрепляются к его бокам. От
помощника к медицинским исследованиям, том 1, изд. Пассмор Р. и Робсон Дж. С., 2-е Рис. 8. Показаны червячные мышцы. Они являются ладонными, в то время как тыльная и
издание, Оксфорд, Wiley / Blackwell, 1976, стр. 23:54, с разрешения. ладонная межкостные кости расположены дорсально по отношению к поперечной пястной
связке. От помощника к медицинским исследованиям, том 1, изд. Пассмор Р. и Робсон Дж.
С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley / Blackwell, 1976, стр. 23.20, с разрешения.

PI - I DI - I
стык МКП. Теперь возьмем index. Это движение вызывает сильную мышцу живота в
сетчатом пространстве, которая представляет собой не что иное, как спинную
межкостную мышцу. Если проследить свободный край этой мышцы по
DI - O направлению к указателю, крошечное сухожилие, кажется, прикрепляется к
Пи - О
проксимальной фаланге (в большинстве случаев прикрепляется как к кости, так и к
5 4 32 ADM 5 4 3
2 дорсальной пластине) примерно на 1 см ладонью до точки оси, что объясняет его
1
1 сгибательное действие. на стыке МКП. Кроме того, через дорсальную пластинку
такое же сокращение распространяются межфаланговые суставы. Вариации
типичны для спинных межкостных мышц.30 Все дорсальные межкостные кости
иннервируются локтевым нервом.
Рис. 7. На левой панели изображены ладонно-межкостные мышцы. Их три, и,
учитывая их расположение, они подводят указательный, кольцевой и мизинец к 3-
му пальцу, который является осью руки. Спинные межкостные мышцы показаны на Ладонно-межкостные мышцы
правой панели. На среднем пальце их два, а на кольцевом и указательном - по
одному. Их расположение таково, что они отделяют пальцы от 3-го пальца и
Ладонных межкостных мышц 3 (Рис. 7), один для указательного, один для
перемещают 3-й палец в одну и в другую сторону. От помощника к медицинским
исследованиям, том 1, изд. Пассмор Р. и Робсон Дж. С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley / кольцевого и 1 для мизинца.28 год Эти мышцы, как и спинные аналоги,
Blackwell, 1976, стр. 23.20, с разрешения. прикрепляются к углу спинной пластинки на противоположной стороне.
Поскольку их начало и прикрепление обращены к длинному пальцу, легко
проксимальной фаланги во время сгибательно-разгибательных движений. Это важно? Да, понять, что они функционируют как приводящие, то есть сводят пальцы
чтобы получить динамическое представление о том, что происходит. вместе. Их действие на поперечную ось суставов такое же, как и на
дорсальные межкостные суставы, сгибание сустава MCP и разгибание

Спинные межкостные мышцы суставов PIP и DIP. Пальмарную межкостную мышцу надежно определить при
пальпации невозможно. Анатомические вариации этих мышц обычны.27 Все

Межкостные мышцы, как спинные, так и ладонные (Рис. 7), берут начало в межкостные ладони иннервируются локтевым нервом. Прежде чем покинуть

пястных костей и вставляются в углы пластинки разгибателя. Кроме того, межкостные мышцы, проведем еще один эксперимент. Обратите внимание,

дорсальные межкостные кости имеют точку прикрепления к проксимальной что приведение и отведение пальцев были протестированы в разгибании.

фаланге.27,28 Оба набора мышц проходят от дорсальной до глубокой Как насчет того, чтобы суставы MCP были согнуты на 90 градусов? Эти

межпястной связки. Продольная ось кисти состоит из длинного пальца и движения невозможны. Это связано с особенностями прикрепления

третьей пястной кости. Доказательством этого является то, что третий палец межкостных мышц? Ответа нет, так как пассивное движение также

остается неподвижным, когда пальцы разведены и когда они снова сведены отменяется. Причина невозможности отведения и соединения пальцев -

вместе. В то время как сухожилия тыльного межкостного сустава эксцентричный характер коллатеральных связок суставов MCP. Они слабые

расположены таким образом, чтобы отделять указательный и кольцевидный при разгибании и тугие при сгибании. При ревматоидном артрите, когда

от длинного пальца, благодаря наличию двух дорсальных межкостных мышц может произойти повреждение коллатеральных связок MCP, боковое

этот палец может отделяться от своей оси на локтевой и лучевой сторонах. движение пальца под углом 90 градусов сгибания MCP является надежным

Разделение мизинца достигается в первую очередь за счет минимального индикатором этого поражения.

отводящего пальца, а разделение большого пальца - за счет короткого


отводящего пальца. Опознаваемы ли брюшко межкостной кости при
осмотре? Ответ - робкое да для межкостных мышц длинных и безымянных Червячные мышцы
пальцев (вы можете почувствовать, как они затвердевают во время
отведения, если палец надлежащим образом положен на тыльную сторону Эти уникальные мышцы, действительно похожие на дождевых червей,
кисти), и округлый да для указательного тыльного межкостного сустава. Эта берут свое начало в сухожилиях глубоких сгибателей ладони (Рис. 8).30,31 На
мышца расположена в высшей степени, а также отчетливо развита у своем пути к пластинке разгибателя они проходят ладонью к глубокой
нормальных субъектов, что позволяет ее клиническую идентификацию и пястной связке.32 Уникальной характеристикой поясничных мышц является
функциональную характеристику далеко за пределами рассечения.29 то, что, имея начало в мышце-сгибателе, они прикрепляются к пластине
Эксперимент можно провести «in vivo», посмотрев на радиальную сторону 2- разгибателя, и, следовательно, их основное действие заключается в сгибании
го сустава MCP, на которой нет перекрывающегося пальца. С помощью суставов MCP при разгибании суставов PIP и DIP. Это сцепление сгибателей и
кончика шариковой ручки можно определить точку, которая остается разгибателей, обилие механорецепторов плюс общая иннервация с глубоким
неподвижной во время движений сгибания-разгибания. Это поперечная ось сгибателем пальцев (index
30 A. Vargas et al. / Reumatol Clin. 2012;8 (S2):25–32

EPL ED & EI EDM Синдром пересечения предплечья

ECRB ЭБУ Уникальный болевой синдром может возникнуть после тяжелых родов -

ECRL синдром пересечения предплечья.34,35 Боль, болезненность и припухлость


возникают дорсо-радиально в предплечье примерно на 4 FB проксимальнее
APL бугорка Листера. Диагностическим признаком является трение сухожилий,
И EPB вызванное отведением большого пальца и сгибательно-разгибательными
движениями запястья. Простой маневр раскрывает анатомию этого
Радиус ULNA
состояния. Поместите 4 пальца на запястье и дистальный отдел предплечья,
Рис.9. Показаны дорсальные фиброзные ходы. Важным ориентиром является дорсальный бугорок
мизинец - у основания 2-й и 3-й пястных костей, кольцевой - над бугорком
лучевой кости (бугорок Листера), который расположен радиально длинного разгибателя большого Листера, а длинный палец и указательный - проксимальнее последнего.
пальца (EPL). Это частое место разрыва сухожилий при ревматоидном артрите. От помощника к Теперь попросите пациента осторожно согнуть запястье тыльной стороной
медицинским исследованиям, том 1, изд. Пассмор Р. и Робсон Дж. С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley /
руки. Напряжение ECRL и ECRB будет ощущаться мизинцем и в меньшей
Blackwell, 1976, стр. 23.22, с разрешения.
степени остальными пальцами. Теперь попросим пациента отвести большой
палец. APL и EPB будут напряжены, и это будет ощущаться индексом, но не
другими цифрами. Действительно, если провести указателем проксимально
средний палец - срединный нерв; безымянный и мизинец, локтевой нерв) говорит по лучевой кости, будет ощущаться, что эти мышцы бегут под косым углом по
нам что-то на языке, которого мы все еще не понимаем. Часто наблюдаются обычно продольному фону. Подводя итог, можно сказать, что APL и EPB
вариации червеобразных мышц.39 Одним из таких вариантов, который может поверхностно пересекаются с ECRL и ECRL. Ревматолог, интересующийся
вызвать синдром канала запястья, является его происхождение в канале запястья. клинической анатомией, должен иметь возможность поставить мгновенный
Также было описано происхождение в предплечье. диагноз синдрома пересечения. Кому-то менее информированному может
Пациент 5. Теносиновит де Кервена. потребоваться МРТ или ультразвуковое исследование.

«79-летний альтист жалуется на сильную боль в лучевой стороне


Практический обзор некоторых дорсальных структур
запястья. Он должен сыграть на концерте через 2 дня. При физикальном
обследовании - объемный трапециевидно-пястный остеоартроз. У него
• Пальпация разгибательной пластинки
явно положительный тест Финкельштейна. Что я должен сделать? Этот
• Пальпация межкостной спины
пациент является примером обычной клинической ситуации. При
• Действие спинной межкостной мышцы
наличии сопутствующих состояний какое из них вызывает боль?
• Действие ладонной межкостной мышцы
Известно, что одно из его состояний не поддается лечению - остеоартрит.
• Почему межкостная мышца сгибает MCP (обзор прикрепления 1-й
Другой, теносиновит де Кервена, в высшей степени поддается лечению с
дорсальной межкостной мышцы)
помощью инфильтрации стероидов. Эта дилемма была поставлена
• Lumbricals действие
перед пациентом, и у него не было сомнений относительно правильного
• Пальпаторное распознавание трапеции, ладьевидной кости, головки головки, радиального шиловидного отростка,
курса действий, заключающегося в инъекции теносиновиального
дистального отдела лучевой кости, бугорка Листера (дорсальный лучевой бугорок), дистального отдела локтевой кости,
влагалища 1-го дорсального отсека. Проникновение прошло успешно, и
шиловидного отростка локтевой кости
он смог сыграть на своем концерте ».
• Визуальное и пальпаторное распознавание сухожилий на тыльной стороне запястья. От
лучевой к локтевой кости: длинный отводящий большой палец (APL), короткий
разгибатель большого пальца (APB), длинный разгибатель большого пальца (EPL),
Соответствующая анатомия, поддающаяся самопознанию и перекрестному распознаванию
длинный лучевой разгибатель запястья (ECRL), короткий лучевой разгибатель запястья
(ECRB), индийский разгибатель (EI), разгибатель пальцев (ED), минимальный разгибатель
Retinaculum Extensor Retinaculum и отсеки дорсальных сухожилий
пальцев (EDM) и локтевой разгибатель запястья (ECU)
• Анатомическая табакерка (APL, EPB, лучевой шиловидный, лучевой, бугорок
Продолжая наши эксперименты с пуповиной, если мы поместим
Листера, ладьевидная кость, трапеция, лучевая артерия, EPL)
пуповину в дистальную складку запястья, на ладонной стороне пуповина • Дистальная граница удерживателя разгибателей
будет указывать на проксимальную границу поперечной ладонной связки, а • Место пересечения, распознавание пальпацией APL и EPB, ECRL
на тыльной стороне - на дистальную границу удерживающего элемента
и ECRB
разгибателя (Рис.9.). Таким образом, удерживатель разгибателя является • Маневр Финкельштейна
ограничителем сухожилия разгибателя предплечья, а поперечная связка
запястья - ограничителем сухожилия сгибателя запястья. Эта концепция
Пациент 6. Кистевой туннельный синдром.
имеет решающее значение для понимания содержимого самых радиальных
компартментов сухожилий: первого дорсального компартмента, длинного «46-летняя женщина с ревматоидным артритом. У нее покалывание
отводящего большого пальца (APL) и короткого разгибателя большого в руках, уменьшение ощущения уколов большим и указательным
пальца (EPB); второй отсек, длинный лучевой разгибатель запястья (ECRL) и пальцами и ранняя атрофия abductor pollicis brevis »
короткий лучевой разгибатель запястья (ECRB); и третий отдел, длинный
разгибатель большого пальца (EPL). Двигаясь дистально, на запястье Соответствующая анатомия, поддающаяся самопознанию и перекрестному распознаванию
сухожилия первого отдела остаются прежними, но за ними следуют EPL, а
затем ECRL и ECRB. Причина такой перестановки - наклонный ход EPL на Поперечная связка запястья. Эта связка, также известная как удерживающий
запястье. Возвращаясь к удерживателю разгибателей, EPL в радиальном сгибатель, связывает в передней части запястный канал (Рис. 4 и 10). Его основные
направлении образует костное возвышение, дорсальный бугорок лучевой вставки на лучевой стороне - это бугорок ладьевидной кости и гребень трапеции.36
кости или бугорок Листера, что перенаправляет его курс. Четвертый отсек Боковые локтевые вставки включают гороховидную форму и крючок хамата.
содержит разгибатель пальцев (EI) и разгибатель пальцев (ED). Пятый отсек, Последний заложен глубоко и отличить его можно только у худощавых людей с
который легко найти между дистальным концом локтевой кости и лучевой гибкими руками. Как уже упоминалось, нить, помещенная в дистальную переднюю
костью, содержит минимальный разгибатель пальцев (EDM), а шестой отсек и складку запястья, указывает на проксимальную границу поперечной связки
отсек, локтевой разгибатель запястья. В первом отделе и APL, и EPB могут запястья. В канале запястья содержится девять сухожилий: четыре сухожилия
иметь множественные проскальзывания. Кроме того, перегородка и костный поверхностного сгибателя пальцев, четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев
гребень могут присутствовать на 30-40% между APL и сухожилиями EPB.33 и четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
A. Vargas et al. / Reumatol Clin. 2012;8 (S2):25–32 31 год

Крючок
хамате
Герб
трапеция
Гороховатый
Бугорок
ладьевидная кость

Рис 10. На этом эскизе изображены четыре основных костных отростка поперечной связки
запястья. Эта связка связывает впереди запястный канал. От помощника к медицинским
исследованиям, том 1, изд. Пассмор Р. и Робсон Дж. С., 2-е издание, Оксфорд, Wiley /
Blackwell, 1976, стр. 23.22, с разрешения.
Рис 11. Показана одна из методик инфильтрации при синдроме запястного канала. Игла
вводится локтевой к сухожилию длинной ладони на 1,5–2 см проксимальнее дистальной
сгибательной складки запястья.
сухожилие длинного сгибателя большого пальца.37 Внутри туннеля 3
синовиальных языка, составляющих локтевую сумку, отделяют переднюю
так же, как и аналоги локтевого нерва, могут быть сдавлены
связку запястья от сухожилий поверхностных сгибателей, сухожилия
проксимальнее в предплечье.41,42
поверхностных сгибателей от сухожилий глубоких сгибателей и сухожилия
глубоких сгибателей от связок и костей запястья. На радиальной стороне
синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца, известное Практический обзор канала запястья и связанных с ним
как лучевая сумка, частично окружает это сухожилие на его радиальной, анатомических структур
передней и задней сторонах. Срединный нерв был оставлен на произвол
• Движения большого пальца в функциональном положении руки
судьбы, потому что он лежит поверхностно на границе между лучевой и
• Мышцы возвышения тенара
локтевой сумками. Подсиновиальная ткань, как и другие соединительные
• Срединный нерв
ткани, скользящие друг по другу, имеет сложное микроструктурное
• Гипотенар возвышение
расположение.38 Кроме того, он может действовать как барьер для диффузии.
• Кожная мышца ладони, почему она есть и как это продемонстрировать
39 Сухожилия сгибателей и срединный нерв нельзя пальпировать в
запястном канале. Ткани слишком плотно упакованы, передняя связка
• Канал Гийона
запястья толстая, а прикрепляющие мышцы тенара и гипотены почти
• Поперечная связка запястья и ее прикрепления
достигают друг друга впереди связки. Дистальный край поперечной связки
• Длинный лучевой сгибатель запястья
запястья не прощупывается, так как он незаметно сливается с ладонной
• Ладонная мышца
фасцией.
• Радиальный сгибатель запястья
Канал Гийона. Канал Гийона располагается спереди в локтевой
• Ульнарная сумка (в ладони, запястном канале и дистальном отделе предплечья)
трети запястья. Этот канал имеет проксимальное отверстие для
• Маневры Тинеля и Фалена
локтевого нерва и артерии и 2 дистальных отверстия: одно для
глубокой (двигательной) ветви локтевого нерва и его артерии, а другое -
для поверхностной (сенсорной) ветви локтевого нерва и его артерии. Конфликт интересов
Гросс и Гельберман выделили 3 отдельные зоны в этой области: зону 1,
в которой нерв еще не разделен, зону 2, которая относится к отверстию Авторы не заявляют о конфликте интересов.
для двигательной ветви, и зону 3, которая относится к поверхностной
ветви.40 Крыша канала Гийона включает ладонно-запястную связку в использованная литература

зоне 1, ладонно-короткую мышцу в зоне 2 и жировую и фиброзную


1. Littler JW. Об адаптивности руки человека (применительно к равноугольной
ткань в зоне 3. Важным моментом поверхностной иннервации является
кривой). Рука. 1973; 5: 187–91.
то, что радиальная половина ладони снабжается кожной ветвью 2. Бренд PW. Реконструкция руки при проказе. Лекция Хантера, прочитанная в
ладони. срединного нерва и его локтевой половины - ладонной кожной Королевском колледже хирургов Англии. Ann R Coll Surg Engl. 1952; 11: 350–61.
ветвью локтевого нерва. Обе эти ветви возникают из соответствующих
3. Бенджамин М. Фасции конечностей и спины - обзор. J Anat. 2009; 214: 1–18.
нервов в дистальном отделе предплечья и, будучи впереди поперечных 4. Кампанелли В., Фантини М., Фаччиоли Н., Кангеми А., Поццо А., Сбарбати А. Трехмерная
связочных структур, они не сдавлены при синдроме запястного канала морфология пяточной жировой ткани: исследование компьютерной томографии in
и синдроме канала Гийона.41 год vivo. J Anat. 2011; 219: 622–31.
5. Бойсен-Мёллер Ф., Шмидт Л. Ладонный апоневроз и центральные пространства
Границы сухожилия срединного нерва в дистальном отделе предплечья. Как кисти. J Anat. 1974; 117: 55–68.
уже упоминалось, срединный нерв проходит глубоко в длинную ладонную мышцу и 6. Таунли В.А., Бейкер Р., Шеппард Н., Гроббелаар А.О. Контрактура Дюпюитрена
лучевой сгибатель запястья и между ними. Локтевая сумка, покрывающая развернулась. BMJ. 2006. 332: 397–400.
7. Ши Б., Баят А. Научное понимание и клиническое лечение болезни Дюпюитрена.
сухожилия сгибателей, простирается на 2–2,5 см проксимальнее поперечной связки
Nat Rev Rheumatol. 2010; 6: 715–26.
запястья. Это синовиальное расширение позволяет инъекцию самой большой 8. Гупта С., Михельсен-Йост Х. Анатомия и функция тенарных мышц. Hand Clin.
синовиальной структуры в пределах запястного канала проксимальнее узких 2012; 28: 1–7.
9. Паскелла Дж. А., Левин П. Анатомия и функция мышц гипотенара. Hand Clin.
границ канала. Лучевая сумка, лежащая в основе лучевого сгибателя запястья,
2012; 28: 19–25.
намного меньше локтевой сумки. Имеет смысл вводить большую, а не меньшую 10. Шрусбери М.М., Джонсон Р.К., Остерхаут, Д.К. Короткая ладонная мышца - переосмысление ее
синовиальную структуру, надеясь, что уменьшение объема после инъекции анатомии и возможной функции. J Bone Joint Surg Am. 1972; 54: 344–8.
11. Дойл-младший. Шкивы сухожилий ладонных и сгибателей пальцев. Clin Orthop Rel Res.
кортикостероидов будет больше. Мы используем ввод иглы медиальнее длинной
2001; 383: 84–96.
ладонной мышцы на 1,5–2 см проксимальнее дистальной складки сгибателя с 12. Лундин А.С., Элиассон П., Аспенберг П. Триггерный палец и тендиноз. J Hand Surg Eur.
дистальным углом 45 градусов (Рис. 11). Свободное течение местного анестетика 2012; 37: 233–6.
13. Баят А., Шаабан Х., Гиакас Г., Лис В.К. Шкивная система большого пальца: анатомо-
без создания коллекции указывает на правильное размещение. Конечно,
биомеханическое исследование. J Hand Surg Am. 2002. 27: 628–35.
срединный нерв и важная ветвь, передний межкостный нерв, как 14. Scheldrup EW. Образцы влагалища сухожилий кисти: анатомическое исследование на
основе 367 рассечений руки. Surg Gynecol Obstet. 1951; 93: 16–22.
32 A. Vargas et al. / Reumatol Clin. 2012;8 (S2):25–32

15. Вуд Джонс Ф. Принципы анатомии глазами. Лондон: Байер, Тиндалл и Кокс; 1949 30. Эладоумикдачи Ф., Валков П.Л., Томас Дж., Нетчер Д.Т. Еще раз об анатомии
г. внутренних мышц кисти: часть II. Ломбикалы. Plast Reconstr Surg. 2002; 110:
16. Theumann NH, Pfirrmann CW, Drapé JL, Trudell DJ, Resnick D. МРТ-визуализация 1225–31.
пястно-фаланговых суставов пальцев: часть I. Обычная МРТ-визуализация и 31. Хита-Контрерас Ф., Мартинес-Амат А., Ортис Р., Каба О, Альварес П., Прадос Дж. К. и др.
результаты МР-артрографии на трупах. Радиология. 2002; 222: 437–45. Развитие и морфогенез лучезапястного сустава человека в эмбриональном и раннем
17. Boutry N, Lardé A, Demondion X, Cortet B, Cotten H, Cotten A. Пястно-фаланговые эмбриональном периоде. J Anat. 2012; 220: 580–90.
суставы при УЗИ у бессимптомных добровольцев и трупных образцов. 32. Палти Р., Виглер М. Анатомия и функция поясничных мышц. Hand Clin. 2012; 28:
Радиология. 2004; 232: 716–24. 13–7.
18. Молодой К.М., Райан Г.М.. Сагиттальная полоса: анатомо-биомеханическое 33. Rousset P, Vuillemin-Bodaghi V, Laredo JD, Parlier-Cuau C. Анатомические вариации
исследование. J Hand Surg Am. 2000. 25: 1107–13. в первом отделении разгибателей запястья: точность УЗИ. Радиология. 2010.
19. Байер Т., Швайцер А., Мюллер-Гербль М., Бонгартц Г. Конфигурация ладонной пластинки 257: 427–33.
проксимального межфалангового сустава в положении обжимного зажима. J Hand Surg Am. 34. Коста ЧР, Моррисон В.Б., Каррино Дж.А. Особенности МРТ синдрома пересечения
2012; 37: 899–905. предплечья. AJR Am J Roentgenol. 2003; 181: 1245–9.
20. Gibeault JD, Saba P, Hoenecke H, Graham A. Сесамоиды пястно-фалангового сустава 35. de Lima JE, Kim HJ, Albertotti F, Resnick D. Синдром пересечения: МРТ с
большого пальца: анатомическое и клиническое исследование. J Hand Surg Br. 1989; 14: анатомическим сравнением дистального отдела предплечья. Skeletal Radiol.
244–7. 2004. 33: 627–31.
21. Клаверо Дж. А., Голано П., Фариньяс О., Аломар Х, Монилл Дж. М., Эсплугас М. Разгибательный 36. Шен З.Л., Ли З.М. Ультразвуковая оценка толщины поперечной связки запястья:
механизм пальцев. МРТ-изображение-анатомическая корреляция. Рентгенография. 2003. 23: исследование достоверности и надежности. Ультразвук Med Biol. 2012; 38: 982–8.
593–611. 37. Роббинс Х. Анатомическое исследование срединного нерва запястного канала и
22. Kichouh M, De Maeseneer M, Jager T., Marcelis S, Van Hedent E, De Mey J. Толщина сагиттальных этиология синдрома запястного канала. J Bone Joint Surg Am. 1963. 45: 953–66.
полос у добровольцев: ультразвуковое исследование пальцев рук с высоким разрешением.
Хирург Радиол Анат. 2011; 33: 65–70. 38. Guimberteau JC, Delage JP, McGrouther DA, Wong JK. Микровакуолярная система:
23. Ландсмейр Й.Н.Ф. Анатомия тыльного апоневроза пальца человека и его как работает скольжение соединительной ткани. Hand Surg Eur. 2010; 35: 614–22.
функциональное значение. Анат Рек. 1949; 104: 31–44.
24. Уилер Хейнс Р. Разгибательный аппарат пальца. J Anat. 1951; 85: 251–259. 39. Osamura N, Zhao C, Zobitz ME, An KN, Amadio PC. Проницаемость подсиновиальной
25. von Schroeder HP, Botte MJ. Тыльный апоневроз, внутренняя, гипотенарная и соединительной ткани в туннеле запястья человека: исследование на трупе. Clin
тенарная мускулатура кисти. Clin Orthop. 2001; 383: 97–107. Biomech. 2007; 22: 524–8.
26. Харрис мл. С., Ратледж мл. Г.Л. Функциональная анатомия разгибающего 40. Гросс М.С., Гельберман Р.Х. Анатомия дистального отдела локтевого канала. Clin Orthop
механизма пальца. J Bone Joint Surg. 1972; 54: 713–26. Relat Res. 1985; 196: 238–47.
27. Эладоумикдачи Ф., Валков П.Л., Томас Дж., Нетчер Д.Т. Еще раз об анатомии 41. Таббс Р.С., Роджерс Дж.М., Лукас М., Кёмерт А., Шоджа М.М., Коэн-Гадол А.А. Анатомия
внутренних мышц кисти: часть I. Interossei. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 1211– ладонной ветви локтевого нерва: приложение к декомпрессионной хирургии
24. локтевого и срединного нервов. J Neurosurg. 2011; 114: 263–7.
28. Liss FE. Межкостные мышцы: основа функции руки. Hand Clin. 2012; 28: 9–12. 42. Thawait GK, Subhawong TK, Thawait SK, Andreisek G, Belzberg AJ, Eng J, et al. Магнитно-
резонансная нейрография срединных невропатий проксимальнее запястного канала.
29. Infantolino BW, Challis JH. Архитектурные свойства первой спинной межкостной Skeletal Radiol. 2012; 41: 623–32.
мышцы. J Anat. 2010; 216: 463–9.

Вам также может понравиться