Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск у больных АГ

Демографические характеристики и лабораторные параметры

× Пол (мужчины > женщины)
× Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
× Курение (в настоящем или прошлом)а
× Дислипидемияа (принимается во внимание каждый из представленных
показателей липидного обмена)
× ОХС >4,9 ммоль/л и/или
× ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или
× ХС ЛПВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л
(46 мг/дл)
× Триглицериды >1,7 ммоль/л
× Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин)
× Сахарный диабет а
× Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или
× HbA1c ≥ 6,5% и/или
× Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или
× Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л
× Избыточная масса тела (ИМТ 25‒29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30
кг/м2)
× Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин
и <65 лет для женщин)
× Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье — у одного или
обоих родителей АГ возникла в возрасте до 45 лет
× Ранняя менопауза — до 45 лет
× Малоподвижный образ жизни
× Психологические и социально-экономические факторы
× Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 ударов в минуту)
Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертензией
× Артериальная жесткость
× Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥ 60 мм рт. ст.
× Каротидно-феморальная СПВ > 10 м/с
× ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда
зубца R в отведении aVL
≥11 мм, корнельское произведение > 2440 мм × мс или корнельский
вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
× Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ: для мужчин >50
г/м [2,7], для женщин >47 г/м [2,7] (рост в метрах [2,7]); индексация
на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов
с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2 > 115 (мужчины) и > 95
(женщины)а.
× Микроальбуминурия (30–300 мг/24 ч) или повышение отношения
альбумин–креатинин (30–300 мг/г; 3,4‒34 мг/ммоль) (предпочтительно
в утренней порции мочи)
× Умеренная ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или тяжелая ХБП
с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
× Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
× Выраженная ретинопатия: геморрагическая или экссудативная, отек
зрительного нерва
Диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания
× Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический
инсульт, ТИА
× ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
(методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного
шунтирования)
× Наличие атероматозных бляшек при визуализации
× Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
× Заболевание периферических артерий
× Фибрилляция предсердий
 Гипертонический криз
Течение АГ может осложняться гипертоническим кризом.
Гипертонический криз (ГК) – внезапное повышение АД,
сопровождающееся клиническими симптомами, требующими немедленного
медикаментозного вмешательства для предупреждения повреждения органов
– мишеней.
Клинические критерии ГК:
Острое, внезапное начало, АД – индивидуально высокое, или ДАД > 120
2. Кардиальные симптом : одышка, боли и перебои в сердце, сердцебиение.
3. Церебральные симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота,
мелькание «мушек» перед глазами, нарушение зрения, диплопия, преходящая
слепота.
4. Нейровегетативные симптомы: озноб, дрожь, потливость, чувство жара,
страх смерти и т.д.
Вызывают кризы обычно нарушение приема гипотензивных
препаратов, психоэмоциональные перегрузки, различные эксцессы
(избыточное употребление алкоголя, жидкости, соленой пищи),
метеорологические условия и т.д.
Осложненный ГК подразумевает наличие острого поражения органов-
мишеней (ОКС, острая л/ж недостаточность, острая гипертоническая
энцефалопатия, травма головы, инсульт, эклампсия, артериальное
кровотечение, расслоение аневризмы аорты и требует срочной помощи и
госпитализации.
Неосложненный ГК не связан с повреждением органов-мишеней,
необходима экстренная помощь, но не требуется госпитализация.
Выделяют гипертонические кризы I и II типа:
I типа – ГК сопровождается увеличением сердечного выброса – «гипертония
ударного объема».
II типа – ГК с повышением общего периферического сопротивления сосудов
– «гипертония периферического сопротивления».
ГК I типа (гиперкинетический):
• встречается на ранних стадиях ГБ преимущественно у лиц молодого
возраста;
• развитие острое (за 1-2 часа), чаще после стресса, течение
кратковременное (3-4 часа);
• преимущественный рост САД;
• основной механизм криза - кардиальный; характерна тахикардия;
• жалобы - на резкую головную боль, тошноту, рвоту, сердцебиение,
дрожь, озноб, чувство страха, возбуждение с вегетативными проявлениями:
красные пятна по телу, чувство жара, повышенная потливость;
• осложнения – редко.
ГК II типа:
• встречается на поздних сроках ГБ у лиц пожилого возраста, больных
«со стажем»;
• развитие постепенное, течение продолжительное – до нескольких дней
(4-5);
• преимущественный рост ДАД;
• основной механизм: повышение сосудистого тонуса с развитием
отечного синдрома, брадикардия;
• жалобы - на головную боль, тошноту, рвоту, оглушенность,
заторможенность, головокружение, пошатывание при ходьбе, ухудшение
слуха, зрения, нарушение чувствительности, мышечной силы;
• осложнения – часто.
Лечение гипертонического криза:
Целью лечения ГК является быстрое (от нескольких минут до 2 часов)
снижение АД, не более чем на 25% от исходного уровня. В течение
последующих 2-6 часов необходимо снизить АД до 160/100 (или
индивидуальной нормы).
Неотложная помощь при ГК:
• пациента необходимо уложить, успокоить, обеспечить доступ свежего
воздуха;
• при болях в сердце – валокардин 25-30 капель, при рвоте – повернуть
голову на бок, подставить лоток.
При неосложненных ГК (чаще I типа) применяются сублингвальные
гипотензивные препараты быстрого и короткого действия:
- нифедипин 10-20 мг
- каптоприл 12,5 – 50 мг
- клофелин 0,075 – 0,3
- анаприллин – 40 мг.
При сублингвальном приеме начало действия у нифедипина через 5-10
минут, продолжительность действия 4-6 часов;
 у каптоприла – через 15-20 минут, действие 4-6 часов;
 у клофелина – через 15-20 минут, действие 8-12 часов;
 у анаприллина – через 10 минут, действие 4-6 часов.
Выбор препарата зависит от клиники криза.
П р и м е р:
I тип:
 анаприллин 40 мг per os (метопролол 50 мг, конкор 5 мг либо обзидан 5
мг в/в струйно на физрастворе);
 каптоприл 50 мг п/я;
 при неэффективности – клофелин 0,075-0,15 мг п/я.
II тип:
 нифедипин 10-20 мг п/я;
 эналаприлат 0,625 – 1,25 мг на 20,0 физраствора или капотен п/я;
 клофеллин 0,075 мг – 0,15 мг, при отечном с-ме - 1% раствор лазикса
40 мг в/в
 При в/в введении препаратов необходимо следить за АД во избежание
быстрого падения АД и ишемии органов, в первую очередь головного мозга,
сердца, почек.
Лечение осложненных гипертонических кризов:
Гипертоническая энцефалопатия (головная боль, спутанность сознания,
тошнота, рвота, судороги, кома):
 эналаприлат 1,25 мг на 20,0 физраствора в/в струйно медленно;
 нифедипин 10 мг п/я;
 сульфат магния 25% 10,0 в/в на физрастворе струйно медленно или в/м;
 лазикс 40 мг на физрастворе в/в струйно;
 эуфиллин 2,4% 10,0 на 20,0 физраствора в/в струйно медленно;
 обзидан 5 мг на 20,0 физраствора в/в струйно медлденно (при
тахикардии);
 дибазол 1% 3,0-5,0 в/м.
ОНМК (очаговые неврологические расстройства) – снижать АД до 180/130:
 эналаприлат 1,25 на 20,0 физраствора в/в струйно
 сульфат магния 25% 10,0 в/м
 нифедипин 10,0 п/я
 лазикс 40 мг в/в струйно на физрастворе
Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких) (удушье, появление
влажных хрипов):
 пеногасители (кислород через спирт)
 нитраты: нитроглицерин 1таб. п/я  нитроглицерин 1% 1,0 – 2,0 в/в
капельно на 200,0 физраствора
 морфин 1% 1,0 в/в струйно на физрастворе
 эналаприлат 0,625 – 1,25 в/в струйно на физрастворе
 лазикс 80-120 мг в/в струйно
ОКС (характерный болевой с-м + ЭКГ- признаки):
 кислород
  нитраты: нитроглицерин 1таб. п/я  нитроглицерин 1% 1,0 – 2,0 в/в
капельно на 200,0 физраствора, нитроспрей
 обзидан 5 мг на 20,0 физраствора в/в струйно медлденно (при
тахикардии), или верапамил 5 мг
 морфин 1% 1,0 на физрастворе в/в струйно
Расслаивающая аневризма аорты (целевое АД – 110/70 и <) –
жесточайший болевой приступ с развитием в типичных случаях картины
шока; в зависимости от локализации возможны аортальная недостаточность,
тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей.
 обзидан 5 мг на 20,0 физраствора в/в струйно медлденно (при
тахикардии), или верапамил 5-10 мг на 20,0 физраствора в/в струйно;
 пентамин 0,5-1,05% на 20,0 физраствора в/в струйно или капельно под
контролем АД на другой руке.
Выраженная вегетативная или психоэмоциональная окраска:
 реланиум, седуксен, диазепам 2,0 в/м или в/в струйно на 10,0
физраствора;
 обзидан 5 мг на 20,0 физраствора – в/в струйно или верапамил 5 мг на
20,0 физраствора при тахикардии;
 нифедипин 10 мг п/я при брадикардии.
Реакция на отмену клофелина:
 клофелин 0,075 – 0,15 п/я или 0,1% 1,0 в/м или в/в на физрастворе под
контролем АД;
 пентамин 5% - 1,0 на 200,0 физраствора в/в капельно или на 20,0
физраствора струйно.
Хроническая ИБС, застойная сердечная недостаточность:
 НГ п/я или 1,0-2,0 на 200,0 физраствора капельно;
 эналаприлат 0,625 – 1,25 на 20,0 физраствора в/в струйно;
 лазикс 40 мг в/в струйно на физрастворе.
Эклампсия, преэклампсия:
 сульфат магния 25% 10,0 в/м или в/в струйно на 20,0 физраствора;
 нифедипин 10 мг п/я.