42
тинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вна-
чале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слу-
ховые пороги.
Наиболее современным методом объективного исследова-
ния слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вы-
званных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации
вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами по-
тенциалов на ЭЭГ. Его можно использовать у детей грудного
и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц
с нормальной психикой. Поскольку ответы на ЭЭГ на звуковые Рис. 1.18. Типы тимпанометрических кривых (по Джергеру).
сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми а — в нор.ме; б — при экссудативном отите; в — при разрыве цепи слуховых
щелчками) очень малы — меньше 1 мкВ, для их регистрации косточек.
пользуются усреднением с помощью компьютера.
Более широко применяют коротколатентные слуховые вы-
званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состо- лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение
янии отдельных образований подкоркового пути слухового мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой про-
анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, ход вводят датчик, который реагирует на изменение давления
оливные ядра, латеральная петля, холмики пластинки крыши (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется им-
среднего мозга). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного пульс, проходящий по описанной выше рефлекторной дуге, в
представления о реакции на стимул определенной частоты, результате чего сокращается стременная мышца и начинает
так как сам стимул должен быть коротким. В этом отноше - двигаться барабанная перепонка, меняется давление (объем) в
нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван- наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме
ные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ
большого мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие над индивидуальным порогом чувствительности. При нейро-
определенную частоту, звуковые сигналы. Их можно исполь- сенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги реф-
зовать для выведения слуховой чувствительности на разных лекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости,
частотах. Это особенно важно в педиатрии, когда обычная патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический реф-
аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не лекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для диффе-
применима. ренциальной диагностики ретролабиринтного поражения слу-
Импедансная аудиометрия — это один из методов объектив- ховых путей большое значение имеет тест распада акустичес-
ной оценки слуха, основанный на измерении акустического кого рефлекса.
сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической прак- Таким образом, существующие методы исследования слуха
тике используют два вида акустической импедансометрии — позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее ха-
тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. рактере и локализации поражения слухового анализатора. При-
Тимпанометрия заключается в регистрации акустического нятая международная классификация степеней тугоухости ос-
сопротивления, которое встречает звуковая волна при распро- нована на усредненных значениях порогов восприятия звуков
странении по акустической системе наружного, среднего и на речевых частотах.
внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном
слуховом проходе (обычно от +200 до —400 мм вод.ст.). Кри- Степень тугоухости Среднее значение порогов
вая, отражающая зависимость сопротивления от давления, по- слышимости на речевых частотах
лучила название тимпанограммы. Различные типы тимпано- (ДБ)
метрических кривых отражают нормальное или патологическое I 26-40
состояние среднего уха (рис. 1.18). II
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации из- 41-55
менений податливости звукопроводящей системы, происходя- III 56-70
щих при сокращении стременной мышцы. Вызванные звуко- IV 71-90
вым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят Глухота >91
до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро
44 45
1.4.2. Исследование функции вестибулярного В клинике нистагм характеризуют по плоскости (горизон-
анализатора тальный, сагиттальный, ротаторный), направлению (вправо,
влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III степени), быстроте
Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб колебательных циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-,
и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерны жалобы средне- или крупноразмашистый), ритму (ритмичный или диз-
на головокружение, расстройство равновесия, проявляющееся ритмичный), а для индуцированного нистагма — еще и по дли-
нарушением походки и координации, тошноту, рвоту, обмо- тельности (в секундах).
рочные состояния, потливость, изменение цвета кожных по- По силе нистагм считается / степени, если он возникает
кровов и т.д. Эти жалобы могут быть постоянными или появ- только при взгляде в сторону быстрого компонента; // сте-
ляться периодически, иметь "мимолетный" характер или пет _ при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но
длиться несколько часов или дней. Они могут возникать спон- и прямо; /// степень наблюдается не только в первых двух
танно без видимой причины или под влиянием конкретных положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного
факторов внешней среды и организма: в~ транспорте, окруже- компонента. Вестибулярный нистагм обычно не меняет своего
нии движущихся предметов, при переутомлении, двигательной направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый ком-
нагрузке, определенном положении головы и т.д. понент направлен в одну и ту же сторону. Об экстралабиринт-
Обычно при вестибулярном генезе жалобы четкие. Напри- ном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует
мер, при головокружении больной четко ощущает иллюзорное его ундулирующий характер, когда нельзя выделить быструю и
смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощу- медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправ-
щения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные ленный (изменяющий направление при взгляде в разные сто-
называют головокружением потемнение или появление мушек роны), конвергирующий, монокулярный, несимметричный
в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизон- (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нару-
тального положения в вертикальное. Эти явления обычно свя- шений центрального генеза.
заны с различными поражениями сосудистой системы, пере- Тонические реакции отклонения рук. Их исследуют при вы-
утомлением, общим ослаблением организма и др. полнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальце-
Вестибулометрия включает выявление спонтанной симпто- вой), пробы Водака—Фишера.
матики, проведение и оценку вестибулометрических проб, ана- Указательные пробы. При выполнении пальценосовой
лиз и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибу- пробы испытуемый разводит в стороны руки и сначала при
лярным симптомам относятся спонтанный нистагм, изменение открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться
тонуса мышц конечностей, нарушение походки. указательными пальцами до кончика своего носа. При нор-
Спонтанный нистагм. Его исследуют в положении сидя мальном состоянии вестибулярного анализатора больной вы-
либо лежа на спине. При этом испытуемый следит за пальцем полняет задание без затруднений. Раздражение одного из ла-
врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см, палец переме - биринтов приводит к промахиванию обеими руками в про-
щается последовательно в горизонтальной, вертикальной и ди- тивоположную сторону (в сторону медленного компонента
агональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать нистагма). При локализации поражения в задней черепной
40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопро- ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахи-
вождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении вается одной рукой (на стороне заболевания) в "больную"
нистагма целесообразно использовать очки большого увеличе- сторону.
ния (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. При палъце-палъцевой пробе пациент поочередно правой и
Оториноларингологи для этой цели применяют специальные левой рукой должен попасть указательным пальцем в указа-
очки Френцеля; еще более четко спонтанный нистагм выявля- тельный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии
ется при электронистагмографии. вытянутой руки. Пробу выполняют сначала с открытыми, за-
При обследовании больного в положении лежа на спине тем с закрытыми глазами. В норме испытуемый уверенно по-
голове и туловищу придают различное положение, при этом у падает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и
некоторых больных наблюдают появление нистагма, обознача- закрытыми глазами.
емого как позиционный нистагм (нистагм положения). Позици- Проба Водака—Фишера. Испытуемый выполняет сидя с за-
онный нистагм чаще имеет центральный генез, в ряде случаев крытыми глазами и с вытянутыми вперед руками. Указатель-
его связывают с нарушением функции отолитовых рецепторов, ные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач распо-
с патологической импульсацией от шейных рецепторов. лагает свои указательные пальцы напротив указательных паль-
46
47
Рис. 1.19. Исследование устой-
чивости в позе Ромберга. Походка по прямой линии и фланговая. 1. При исследовании
походки по прямой линии больной с закрытыми глазами делает
5 шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь,
5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного ана-
цев пациента и в непосредст- лизатора пациент отклоняется от прямой линии в сторону,
венной близости от них на- противоположную нистагму, при мозжечковых расстройствах —
блюдает за отклонением рук в сторону поражения.
испытуемого. У здорового че- 2. Фланговую походку исследуют следующим образом. Па-
ловека отклонения рук нет, циент отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую
при поражении лабиринта и делает таким образом 5 шагов, а потом аналогично делает 5
обе рукКотклоняются в сто- шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярной функ-
рону медленного компонента ции обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе
нистагма (т.е. в сторону того стороны, при нарушении мозжечка не может выполнить ее в
лабиринта, импульсация от сторону пораженной доли мозжечка.
которого снижена). Также для дифференциальной диагностики мозжечкового и
Исследование устойчивости вестибулярного поражения выполняют пробу на диадохокинез.
в позе Ромберга. Оно позволяет Обследуемый выполняет ее с закрытыми глазами, вытянутыми
выявлять статическую атак- вперед обеими руками производит быструю смену пронации и
сию. Обследуемый стоит, сбли- супинации. Адиадохокинез — резкое отставание руки на "боль-
зив ступни, чтобы их носки и ной" стороне при нарушении функции мозжечка.
пятки соприкасались, руки Вестибулярные пробы. Вестибулярные пробы позволяют не
вытянуты вперед на уровне только определить наличие нарушений функции анализатора,
груди, пальцы рук раздвину- но и дать качественную и количественную характеристику их
ты, глаза закрыты (рис. 1.19). особенностям. Сущность этих проб составляет возбуждение
В таком положении пациента вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неаде-
следует подстраховать, чтобы кватных дозированных воздействий.
он не упал. При нарушении Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем
функции лабиринта больной являются угловые ускорения, на этом основана дозированная
будет отклоняться в сторону, противоположную нистагму. Сле- вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным
дует учесть, что и при патологии мозжечка может быть откло- раздражителем для тех же рецепторов служит воздействие до-
нение туловища в сторону поражения. Поэтому исследование зированным калорическим стимулом, когда вливание в наруж-
в позе Ромберга дополняется поворотами головы обследуемого ный слуховой проход воды различной температуры приводит
вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты со- к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и
провождаются изменением направления падения, при мозжеч- это по закону конвекции вызывает перемещение эндолимфы
ковом поражении направление отклонения остается неизмен- в латеральном (горизонтальном) полукружном канале, находя-
ным и не зависит от поворота головы. щемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раз-
Когда человек выполняет задание по сохранению равнове- дражителем для вестибулярных рецепторов является воздейст-
сия в позе Ромберга, его тело постоянно совершает небольшие вие гальванического тока.
колебания, которые по существу являются последовательными Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем слу-
установочными реакциями, препятствующими самопроизволь- жит прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикаль-
ной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых
ному падению. При атаксии тело больного подвержено боль- качелях.
шим колебаниям, возникающим из-за несвоевременной и не- Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Ба-
полной коррекции появляющихся отклонений. Причиной этого рани так, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла,
может быть поражение вестибулярного аппарата, мозжечка, ноги располагались на подставке, а руки — на подлокотниках.
других структур центральной нервной системы и т.д. Крайней Голову пациента наклоняют вперед и вниз на 30°, глаза должны
степенью нарушения функции равновесия является невозмож- быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью
ность сохранения вертикального положения. 48 /2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с.
49
В начале вращения тело человека испытывает положительное
ускорение, в конце — отрицательное. При вращении по часо-
вой стрелке после остановки ток эндолимфы в латеральных
полукружных протоках будет продолжаться вправо; следова-
тельно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а
направление нистагма (быстрый компонент) — влево. При
движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе
движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы,
а в левом — ампулопетальным. Следовательно, послевраща-
тельный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные
и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лаби-
ринта, а послевращательная реакция от правого уха будет на-
блюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево.
После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуе-
мый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяют Рис. 1.20. Методика проведения калорической пробы.
степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и
живость нистагма, его продолжительность.
Если изучается функциональное состояние рецепторов пе- стенке. Определяют время от момента окончания вливания
редних (фронтальных) полукружных протоков, то испытуемый воды в ухо до появления нистагма — это латентный период, в
сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, норме равный 25—30 с, затем регистрируют длительность нис-
если изучается функция задних (сагиттальных) протоков, то тагменной реакции, в норме составляющую 50—70 с. Характе-
голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.
В норме длительность нистагма при исследовании латераль- ристику нистагма после калоризации дают по тем же парамет-
ных (горизонтальных) полукружных протоков равна 25—35 с, рам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздей-
при исследовании задних и передних протоков — 10—15 с. ствии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противо-
Характер нистагма при раздражении латеральных протоков го- положную исследуемому уху сторону, при тепловой калориза-
ризонтальный, передних — ротаторный, задних — вертикаль- ции — в сторону раздражаемого уха.
ный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее прово-
степени, живой, быстро затухающий. дят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще
Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более всего в области ампулы латерального полукружного канала) у
слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лаби- больных с хроническим гнойным средним отитом. Пробу про-
ринта, в основном рецепторов латерального полукружного изводят сгущением и разрежением воздуха в наружном слухо-
протока. Важным достоинством калорической пробы является вом проходе либо давлением на козелок, либо с помощью
возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают
одной стороны. нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу
Перед выполнением водной калорической пробы следует оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии
убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной пере- свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не
понке исследуемого уха, поскольку попадание воды в барабан- позволяет с полной уверенностью исключить наличие свища.
ную полость может вызвать обострение хронического воспали- При обширной перфорации в барабанной перепонке на подо-
тельного процесса. В этом случае можно провести воздушную зрительные на свищ участки лабиринтной стенки можно про-
калоризацию. извести непосредственное давление зондом с накрученной на
Калорическую пробу выполняют следующим образом (рис. него ватой.
1.20). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят
20 "С (при тепловой калорической пробе температура воды в основном при профессиональном отборе, в клинической
равна 42 °С). Испытуемый сидит с отклоненной на 60° назад практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого
головой; при этом латеральный полукружный проток распола- распространения не получили. С учетом взаимозависимости и
гается вертикально. В наружный слуховой проход вливают взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализато-
100 мл воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней ра В.И. Воячек предложил методику, названную им "двойной
50 51
опыт с вращением" и известную в литературе как "ОР по Рис. 1.21. Исследова-
Воячеку". ние равновесия на ста-
Отолитовая реакция (ОР). Обследуемый сидит в кресле билометрической плат-
Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед форме.
и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с,
затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего пред-
лагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает и головы со смещением
реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функ- на 90° вызывает
циональное состояние отолитового аппарата оценивают по гра- раздражение отоли-
дусам отклонения головы и туловища^рт средней линии в тового аппарата и
сторону последнего вращения. Учитывают также выраженность противовращение глаз,
вегетативных реакций. что приводит к сме-
Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивают как I степень щению
реакции (слабая); отклонение на 5—30° — II степень (средней последовательного
силы); наконец, отклонение на угол более 30° — III степень зрительного образа на
(сильная), когда обследуемый теряет равновесие и падает. Угол сетчатке. Обследуемый
рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени открывает глаза и
влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища устанавливает
на функцию передних полукружных протоков. Помимо сома- подвижную стрелку
тической реакции, в этом опыте учитывают вегетативные ре- круга, находящегося
акции, которые могут быть также трех степеней: I степень — перед ним и
побледнение лица, изменение пульса; II степень (средняя) — разделенного на 360°,
холодный пот, тошнота; III степень — изменение сердечной и параллельно
дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт двойного зрительному образу;
вращения широко применяют при обследовании здоровых лю- так определяют угол
дей в целях профессионального отбора. смещения зрительного
При отборе в авиации, космонавтике для исследования чув- образа. Непрямую отолитометрию применяют не только при
ствительности обследуемого к кумуляции вестибулярного раз- экспертизе и профессиональном отборе, но и в клинической
дражения широкое распространение получила предложенная практике.
К.Л. Хиловым еще в 1933 г. методика укачивания на четырех- Стабилометрия. Среди объективных методов оценки стати-
штанговых (двухбрусковых) качелях. Площадка качелей совер- ческого равновесия все большее распространение получает ме-
шает колебания не как обычные качели — по дуге, а остается тод стабилометрии, или постурографии {posture — поза). Метод
постоянно параллельной полу. Испытуемый находится на пло- основан на регистрации колебаний центра давления тела па-
щадке качелей лежа на спине или на боку, с помощью мето- циента, поставленного на специальной стабилометрической
дики электроокулографии регистрируют тонические движения платформе (рис. 1.21). Колебания тела регистрируют раздельно
глаз. Модификация метода с использованием небольших дози- в сагиттальной и фронтальной плоскостях, рассчитывают це-
рованных по амплитуде качаний и регистрацией компенсатор- лый ряд показателей, объективно отражающих функциональ-
ных движений глаз получила название "прямая отолитомет- ное состояние системы равновесия. Результаты обрабатыва-
рия". ют и обобщают с помощью компьютера. В сочетании с на-
Непрямая отолитометрия основана на феномене "последо- бором функциональных проб компьютерная стабилометрия
вательного зрительного образа". Методика была предложена
М. Fischer (1930). Больной сидит на кушетке в темной комнате, 53
на уровне его глаз на расстоянии 25 см находится щелевая
лампа; дают яркую вспышку света в виде вертикальной полоски
шириной 2 мм. При этом на сетчатке возникает субъективный
последовательный зрительный образ в виде такой же полоски,
сохраняющийся в течение 1—3 мин. Затем пациента медленно
укладывают на бок. Такая перемена положения тела
52
является высокочувствительным методом и используется для рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и
выявления вестибулярных расстройств на самой ранней ста- входа в пищевод.
дии, когда субъективно они еще не проявляются [Лучихин Л.А.,
1997]. Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен, он абсо-
Стабилометрия находит применение в дифференциальной лютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию проводят
диагностике заболеваний, сопровождающихся расстройством при наличии местных или общих отягощающих факторов. К
местным факторам относятся инородное тело больших разме -
равновесия. Например, функциональная проба с поворотом ров, ранение или воспаление стенки пищевода, кровотечение
головы [Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., 1990] позволяет на ранней из пищевода, результат неудавшейся попытки удаления ино-
стадии дифференцировать расстройства, обусловленные пора- родного тела под местным обезболиванием и др. К общим
жением внутреннего уха или вертебрально-базилярной недо- факторам следует отнести психические заболевания, глухоне-
статочностью. Метод дает возможность ^контролировать дина- моту, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, об-
мику развития патологического процесса пр1Гнарушении функ- щие заболевания, вызывающие расстройства тех или иных
ции равновесия, объективно оценивать результаты лечения. жизненно важных функций организма.
Полож ение бол ьного . Ес ли эзоф аго ско пию прово дят
1.5. Эзофагоскопия под местной анестезией, больной сидит на специальном кресле
Брюнингса. За больным стоит помощник, удерживающий его
Эзофагоскопия является основным методом исследования голову и плечи в нужном положении. У детей эзофагоскопию
пищевода. Она производится как в порядке оказания скорой проводят в положении лежа на спине.
медицинской помощи (например, при удалении инородных тел Техника эзофагоскопии (рис. 1.22). Перед началом
пищевода), так и для осмотра стенок пищевода при травмах эзофагоскопии выбирают трубку соответствующего размера
пищевода, подозрении на опухоль и др. (с учетом уровня повреждения пищевода или застрявшего ино -
Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об- родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анес-
следование. Уточняют состояние больного, противопоказания тезией, больной широко открывает рот и высовывает язык.
к эзофагоскопии. Специальное обследование включает рентге- Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салфетку на
нологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желуд- высунутую часть языка и захватывает пальцами левой руки
ка с контрастной массой. язык так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой
Инструментарий. Бронхоскопы Брюнингса, Мезрина, врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотку, затем
Фриделя и волоконная оптика. Кроме того, в кабинете для переводит ее в гортаноглотку, конец трубки должен быть строго
исследования должны быть электроотсос, набор щипцов для по средней линии. В этот момент следует осмотреть ямки
удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто- надгортанника. Отодвигая клювом трубки надгортанник кпе -
логического исследования. реди, трубку продвигают к черпал ОБИДНЫМ хрящам. В этом
Подготовка больного. Манипуляцию проводят натощак месте в просвете трубки бывает виден вход в пищевод. Далее
или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до под контролем зрения больного просят сделать глотательное
начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят движение, что способствует расширению входа в пищевод, и
1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора затем трубку продвигают ниже. Непременным условием даль-
промедола. Съемные зубные протезы должны быть сняты. нейшего продвижения эзофагоскопа является совпадение осей
Обезболивание. Эзофагоскопию взрослым и детям стар- трубки и пищевода.
шего возраста можно проводить под наркозом или местной При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная
анестезией, маленьким детям — только под наркозом. в продольные складки. При правильно производимой эзофа -
госкопии определяются сужение и расширение просвета пище-
Местную анестезию применяют в тех случаях, когда отсут- вода синхронно с дыхательными движениями. При погружении
ствуют местные и общие отягощающие факторы (перфорация трубки в нижнюю треть пищевода видно, что просвет его
или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обез- становится узким, приобретая щелевидную форму при прохож-
боливания у взрослых используют 5—10 % раствор кокаина или дении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно.
2 % раствор дикаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина. В этот же момент, направляя круговыми движениями дисталь-
После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 ный конец по слизистой оболочке, производят тщательный
раза последовательно смазывают слизистую оболочку глотки и осмотр.
гортани. Анестезия наступает тогда, когда больной не реагирует Эзофагоскопия под наркозом имеет ряд особенностей. Во-
54 55
оториноларингологии применяют главным образом при нали-
чии инородных тел и склеромы, когда в подголосовой полости
образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани.
В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж.
В терапевтической и хирургической практике трахеобронхо-
скопия является одним из основных мероприятий в лечении
абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого.
Не меньшую роль играет инструментальное исследование
легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависи-
мости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю
трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку
вводят через рот, глотку и гортань, при нижней — через пред-
варительно сформированное трахеотомическое отверстие (тра-
хеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию проводят чаще детям
и лицам, у которых уже имеется трахеостома.
Особого внимания заслуживает методика обезболивания.
В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обез-
боливанию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются
специальные дыхательные бронхоскопы (система Фриделя). У
детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом.
В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в
операционной в положении больного лежа на спине с запро-
кинутой головой. Наркоз дает анестезиолог. Преимущества
общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в
надежности обезболивания, исключении психических реакций
у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др.
Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Боль-
Рис. 1.22. Техника эзофагоскопии. ной находится на операционном столе в положении лежа на
спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой голо-
вой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при
раскрытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоско-
первых, врач пальцами левой руки открывает широко рот боль- па) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дисталь-
ного, лежащего на спине. Через угол рта эзофагоскопическую ный конец трубки должен быть расположен строго на средней
трубку проводят ко входу в пищевод. Совершенно без усилий линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдав-
трубку через рот пищевода вводят в его просвет, однако зияния ливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо
просвета, как при эзофагоскопии под местной анестезией, в обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец
положении больного сидя, нет. трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через
голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем
исследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку
1.6. Трахеобронхоскопия вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Ос -
мотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведе-
Исследование трахеи и бронхов производят с диагностичес- нии трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани
кой и лечебной целью теми же приборами, какими осматри- для гистологического исследования производят с помощью
вают пищевод. Осмотр дыхательных путей может быть одно- специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из
кратным или многократным. бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной
Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случа- должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так
ях дыхательной дисфункции при наличии новообразований, как в этом периоде возможно возникновение отека гортани и
возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой стенотического дыхания.
локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию в
57
56
1.7. Схема записи истории болезни в ЛОР-стационаре ского вмешательства на всех этапах пребывания больного в
стационаре является информированное добровольное его согласие
Общие положения. Важнейшим аспектом работы врача в (статья 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья
стационаре является ведение истории болезни пациента. Это граждан"). Это согласие должно быть основано на полученной
документ, в котором содержатся все необходимые сведения о от медицинского работника в доступной для понимания форме
больном, развитии его заболевания, результатах клинико-лабо- достаточной информации о возможных вариантах медицинского
раторного и инструментального обследования, об обоснован - вмешательства, предполагаемых методах диагностики и лечения
ности и эффективности проводимого хирургического и кон- и последствиях их применения для здоровья. В лечебных
сервативного лечения. История болезни имеет большое прак- отделениях I ГКБ г. Москвы принято документально под-
тическое, научное и юридическое значение. В нее вносят все тверждать это согласие подписью больного в истории болезни.
данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее Законодательно установлен конкретный возраст — 15 лет,
следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, по достижении которого пациент вправе самостоятельно при-
соблюдая принцип "минимальной достаточности", т.е. отражая нимать решение без уведомления родителей, т.е. сам может
в тексте не больше, но и не меньше того, что необходимо для реализовать свое право на дачу такого согласия (статья 32
достаточного представления о больном и его лечении. В исто - "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан").
рии болезни отмечают время (день, месяц, год, час) любой Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не
записи. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Не-
общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи в истории знание данного положения врачами (особенно хирургических
болезни, а также подписи врачей и медицинских сестер долж- специальностей) может привести к нарушению прав человека
ны быть четкими, разборчивыми. (больного или его опекуна). Согласие на медицинское вмеша-
Титульный лист заполняют при поступлении больного в тельство у граждан, признанных в установленном законом по-
приемное отделение. Хотя этот раздел истории болезни офор- рядке недееспособными (алкоголизм, психические расстройства,
мляет медицинская сестра-регистратор, врач проверяет эту ин- старческое слабоумие и т.п.), дают их законные представи тели
формацию и при необходимости вносит необходимые коррек- — опекуны — после представления им сведений о состоянии
тивы. В разделе "Лекарственная непереносимость (аллергия)" здоровья пациента. При отсутствии законных представителей
не только следует указать непереносимость отдельных лекар- решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум,
ственных препаратов, пищевых продуктов и т.д., но и отметить в случае невозможности собрать консилиум при ур-гентной
характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. За- патологии — непосредственно лечащий (дежурный) врач с
пись в этой графе (так же, как и отметка на титульном листе последующим уведомлением должностных лиц лечебно-
о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна профилактического учреждения и законных представителей
сопровождаться разборчивой подписью лечащего врача. При больного.
первом знакомстве с больным необходимо также сделать от- Не допускается разглашение сведений о больном, составля-
метку в пункте 15 на 2-й странице титульного листа о нетру - ющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности опе-
доспособности пациента в период, предшествовавший госпи- рации, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без
тализации (например, листок нетрудоспособности с ... по ..., согласия пациента (статья 61 "Основ законодательства РФ об
или листка нетрудоспособности нет; группа инвалидности). охране здоровья граждан").
Для больного, госпитализированного по экстренным показа- В отделении больной, госпитализированный по экстренным
ниям, обязательна запись врача приемного отделения с обосно- показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стацио-
ванием необходимости экстренной госпитализации и лечения нара при поступлении. В истории болезни делают краткую
в условиях стационара. Эта запись должна содержать жалобы запись с изложением основных жалоб, анамнеза заболевания,
больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения ЛОР-статуса и общего статуса пациента. Указывают цель по-
из анамнеза жизни, объективные данные осмотра, диагноз, ступления больного в отделение, при показаниях проводят
перечень и обоснование необходимых исследований и лечеб- неотложное общее и лабораторное исследование согласно ин-
ных манипуляций или хирургических вмешательств, выполня- струкции Минздрава РФ об обязательных исследованиях, де-
емых экстренно в приемном отделении (в соответствии с ин- лают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют
струкцией Минздрава РФ об обязательных исследованиях при графу 9 "Предварительный диагноз (диагноз при поступле-
Л ОР-заболеваниях). нии)" стандартного титульного листа.
Необходимым предварительным условием любого медицин- Лечащий врач в отделении осматривает больного в день
58 59
поступления (если в отделение он доставлен до 14.00 рабочего за тяжести состояния возникает необходимость в динамичес-
дня) и не позднее 2-го дня с момента поступления, корректи- ком наблюдении на протяжении суток, дежурный врач делает
рует врачебные назначения. В это же время больного осмат- повторные записи в истории болезни, отражающие изменение
ривает заведующий отделением и при необходимости консуль- состояния больного и характер проводимых лечебных меро-
тант. Клинический диагноз проставляют в соответствующей приятий. Еженедельно обходы больных клиники и клиничес-
графе на титульном листе истории болезни не позднее 3 сут кий разбор в сложных случаях осуществляют заведующий ка-
со дня поступления больного, за исключением случаев, слож- федрой и его заместители. Их заключения и рекомендации
ных в диагностическом отношении (в графу 10 вносят все лечащий врач фиксирует в истории болезни.
Л ОР-диагнозы). Схема истории болезни. Осмотр лечащим врачом совместно
Окончательный (заключительный) диагноз проставляет с заведующим отделения.
врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят: Дата и время осмотра. Жалобы: 1) на состояние ЛОР-орга-
а) основной диагноз (один), по поводу тсоторого проводилось нов; 2) на состояние других органов и систем.
лечение и определились исход и время лечения; б) сопутствую- Анамнез заболевания. Анамнез субъективный (со слов больно-
щие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диагноз, отражаю- го): первые признаки и время начала ЛОР-заболевания, дина-
щий патологию других органов и систем, вносят в графу 11 в. мика его течения, характер предшествующего лечения, его
В графе 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда эффективность (подробно); если ранее проводилось хирурги-
возникли). В графу 13 вносят информацию о хирургическом ческое лечение, по возможности указать его объем.
вмешательстве (какое, когда), о развившихся осложнениях. Анамнез объективный: 1) данные по справкам, рентгенограм-
Заведующий отделением осматривает больных при поступ- мам и другим документам по ЛОР-заболеванию; 2) то же по
лении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический другим заболеваниям.
диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне Анамнез жизни. Сведения о наследственности, кратко — об
перед операцией заведующий вновь осматривает больного и имеющихся заболеваниях других органов и систем (сахарный
подписывает предоперационный эпикриз. В последующем, диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосуди-
проводя еженедельные обходы больных отделения, заведую- стой системы и т.д.), перенесенных инфекционных заболева-
щий вносит необходимые коррективы по ведению больных, ниях (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепа-
что находит отражение в истории болезни. Наконец, больного тит, СПИД или ВИЧ-инфицированность), об условиях труда
заведующий осматривает перед выпиской, о чем в истории и быта, о вредных привычках (употребление наркотиков, ток-
болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В слож- сикомания, курение, потребление алкоголя и др.). Отмечают
ных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделе- наличие аллергических проявлений (непереносимость ле-
нием принимают меры для вызова консультантов (невропато- карств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма,
лога, офтальмолога и др.), организуют консилиум совместно с отек Квинке, экзема, аллергический ринит) как у самого боль-
заведующим кафедрой или его заместителями (профессором, ного, так и у его родителей и детей. Указать, получал ли ранее
доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как больной лечение кортикостероидными препаратами.
должностное лицо несет полную юридическую ответственность Настоящее состояние (status praesens). Общее состояние
за лечение и пребывание больного в отделении. (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение
Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ор- больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение
динаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клиничес- (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое). Питание
кую документацию только под руководством заведующего от- (повышенное, пониженное, нормальное). Кожные покровы и
делением и врачей постоянного состава (старшего ординатора, видимые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовый, синюш-
штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, ный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментации,
все лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, врачи высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений.
переменного состава выполняют только под руководством и с Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего
участием врача постоянного состава. отложения жира), отеки (локализация, распространенность,
Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают выраженность). Периферические лимфатические узлы: локали-
больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях зация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, кон-
динамику состояния больного и лечебные назначения. В слож- систенция, болезненность, подвижность, сращение между со-
ных клинических случаях и в первые 3 дня после хирургичес- бой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами.
кого вмешательства делают более подробные записи. Если из- Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Наличие
60 61
неврологических расстройств. Менингеальная и очаговая симп- справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны ре-
томатика. Функции черепных нервов: острота зрения, дипло- гистрируют состояние преддверия полости носа, обращают
пия, птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на внимание на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность),
свет, симметричность носогубных складок при оскале зубов; расположение перегородки носа (при наличии деформации
положение языка при высовывании. указывают ее характер, локализацию, выраженность, преиму-
Состояние психики. Ориентировка в месте, времени и ситуа- щественное смещение в ту или иную сторону), размеры носо-
ции, соответствие интеллекта возрасту. вых раковин, ширину просвета носовых ходов, на наличие в
Опорно-двигательный аппарат (состояние мышц, костей, их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный,
суставов). геморрагический секрет, корки). При необходимости опреде-
Система органов кровообращения. Аускультативно тоны серд- ляют сократительную способность слизистой оболочки носа
ца, ритм, артериальное давление, пульс. при анемизации.
Система органов дыхания. Частота дыхательных движений. Носоглотка (эпифарингоскопия). Носоглотку осматривают
При наличии одышки указать ее характер (инспираторная, при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа. Отмечают
экспираторная, смешанная). Перкуссия легких (звук ясный состояние слизистой оболочки, глоточной (аденоиды I, II или
легочный, притуплённый, коробочный, тимпанический). Аус- III степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, гло-
культативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное; вези- точного отверстия слуховой трубы, вид заднего края сошника,
кулярное, жесткое, бронхиальное. просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и ха-
Органы пищеварения. Пальпация и перкуссия органов брюш- рактер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При не-
ной полости (печень, селезенка). Физиологические отправле- обходимости проводят пальцевое исследование.
ния. При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой
Мочеполовая система. Дизурические расстройства, опреде- оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность
ление симптома Пастернацкого. зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита), выводных про-
Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы токов слюнных желез.
тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, ознобы, мышеч- Ротоглотка {мезофарингоскопия). Слизистая оболочка
ная слабость, блеск глаз. Пальпация щитовидной железы (ве- (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гипереми-
личина и консистенция, болезненность). рованы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами),
ЛОР-органы. При наружном осмотре обращают внимание размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III
на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменения формы степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние
наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и лакун (не расширены или расширены), наличие в них патоло-
верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, гического секрета (при надавливании выделяются казеозные,
"имеется западение спинки носа в костном отделе", "смеще- гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состоя-
ние пирамиды носа вправо" и т.д.). Перед эндоскопией соот - ние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней
ветствующего ЛОР-органа пальпируют регионарные лимфати- стенки глотки. Функция глотания: оценивают симметричность
ческие узлы, передние и нижние стенки лобных пазух, места и подвижность мягкого неба.
выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, передние Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Симметричность сте-
стенки верхнечелюстных пазух, хрящи гортани и т.д. Последо- нок глотки (грушевидных карманов), наличие слюнных "озер"
вательно исследуют все ЛОР-органы. или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины.
Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание иссле - Ямки надгортанника в норме свободны.
дуют с помощью пробы с ваткой, что позволяет оценить его Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно
как свободное или затрудненное (затруднен вдох или вьщох). подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Пальпация реги-
При необходимости проводят ринопневмометрию. онарных лимфатических узлов. При непрямой ларингоскопии
При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют оценивается состояние слизистой оболочки надгортанника,
одориметрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5 % рас- черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области чер-
твор уксусной кислоты (№ 1), 70 % раствор этилового спирта паловидных хрящей, межчерпаловидного пространства. В норме
(№ 2), настойка валерианы (№ 3), нашатырный спирт (№ 4). она розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверх-
Для более точного исследования обоняния используют ольфак- ностью. Голосовые складки перламутрово-серые, при фонации
тометры. симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе
Переднюю риноскопию проводят последовательно сначала голосовая щель широкая (в норме от 15 до 19—20 мм), подго-
62 63
лосовая полость свободная. Голос звучный, дыхание свобод- Паспорт результатов функционального исследования вестибулярного
ное. Патологию конкретно отмечают и характеризуют. ____.„отппя и некотстых мозжечковых проб
Уши {отоскопия). При наружном осмотре последовательно Правая сторона Тесты Левая сторона
отражают форму ушных раковин, наличие воспалительных ин-
фильтратов, ран в околоушной области, изменений со стороны _ СО (субъективные ощущения) +
раковин и наружных слуховых проходов. Оценивается болез- Abs. Sp Ny (спонтанный нистагм) Sp Ny HS II
ненность при пальпации околоушной области, козелка и на- степени
ружного слухового прохода. Указательная проба Обе руки слег- :
Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, затем ка отклоняют-
пораженного уха; если оба уха беспокоят пациента, то начи - ся вправо
нают с того, где нет выделений. Оценивают характер и коли- Реакция спонтанного отклоне- То же
чество отделяемого в наружном слуховом проходе (отделяемое ния рук
слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1—2 ватни- Поза Ромберга Устойчив
ков и более, без запаха или с ихорозным запахом), ширину и Адиадохокинез Нет
форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных Походка с открытыми глазами Выполняет
изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задне- Выполняет Фланговая походка Выполняет
верхней стенки). Отр. Прессорная проба Отр.
При описании барабанной перепонки (Mt) обращают вни-
мание на ее цвет (в норме серая с перламутровым оттенком)
и опознавательные пункты: короткий (латеральный) отросток
и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя Завершая осмотр больного, лечащий врач должен анализи-
молоточковые складки. При патологии Ml может быть гипе- ровать результаты исследований, выполненных ранее амбула-
ремирована, инфильтрирована, втянута или выбухает, утол - торно или в других лечебных учреждениях (анализы, рентгено-
щена, световой конус укорочен или отсутствует. При нали - граммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, вы-
чии перфорации определяют ее размеры, локализацию, фор - писки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих
му, тип (краевая, ободковая); зияющая или имеется пульси - документов учитывают при установлении диагноза наряду с
рующий рефлекс. Иногда через обширное перфорационное результатами исследований в стационаре.
отверстие видны образования барабанной полости (утолщен - Клинический диагноз. Его устанавливают после совместного
ная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косто- осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением
чек и т.д.). и формулируют в соответствии с номенклатурой или общеп-
Если у больного жалоб на состояние слуха нет, исследуют ринятой классификацией.
восприятие шепотной речи, результат фиксируют для каждого План обследования и лечения. Его составляет лечащий врач
уха в форме ШР AD и AS 6 м. В том случае, если слух снижен совместно с заведующим отделением при первом осмотре в
и при наличии выявленной патологии уха обязательно надо стационаре. В лечебных учреждениях Москвы в соответствии
составить слуховой паспорт, исследовать барофункцию слухо- с требованиями страховой медицины при планировании диа-
вых труб. При наличии жалоб на головокружение и расстрой- гностических и лечебных процедур необходимо учитывать ре-
ство равновесия исследуют вестибулярную функцию и резуль - комендации руководства "Медицинские стандарты стационар-
таты вносят в паспорт регистрации функционального исследо- ной помощи" (Москва, 1997). При назначении дополнитель-
вания вестибулярного анализатора. ных исследований, выходящих за рамки "стандартов", необ-
Результаты исследования слуха шепотной и разговорной ходимо их обоснование в истории болезни.
речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт (схема В плане указывают необходимые общеклинические, биохи-
заполнения слухового паспорта представлена в разделе 1.4.1). мические, рентгенологические и специальные функциональ-
В том случае, если имеются отклонения при выполнении ные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, допплерография, ангиография и т.д.)
вестибулярных тестов, дополнительно проводят калорическую исследования, примененные оториноларингологические мето-
и вращательную пробы, а при наличии расстройств равно - ды (аудиологические, вестибулометрические и т.д.); отмечают
весия — стабилометрию. Результаты вестибулометрического необходимые консультации представителей смежных специ-
исследования врач-вестибулолог анализирует и делает заклю- альностей, планируемое хирургическое лечение с указанием
чение. метода анестезии.
64 65
Осмотр заведующего отделением. Подтверждение клиничес- с трактовкой этих результатов. В дневнике лечащий врач также
кого диагноза, согласие с планом обследования и лечения должен обосновать все новые назначения.
больного, дополнения. Каждые 10 дней обязательно оформляют этапный эпикриз, в
Предоперационной эпикриз. 1. Указывают фамилию, имя и котором кратко отражают состояние больного, основные ре-
отчество (ФИО), возраст больного, клинический диагноз, объ- зультаты проведенного обследования и лечения (в том числе
ективные признаки хирургического заболевания (например, хирургического), указывают план дальнейшего ведения боль-
имеется выраженное искривление перегородки носа в костно- ного.
хрящевом отделе с нарушением функции дыхания). Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней (с учетом
2. Отмечают длительность болезни, частоту обострений, не дней нетрудоспособности до поступления в стационар), то его
эффективность консервативного лечения. Приводят основные направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК) для оценки
данные лабораторных и функциональных исследований при обоснованности и необходимости дальнейшего продления
подготовке к операции. листа нетрудоспособности.
3. Определяют цель операции и основные ее этапы, пред В случае, если нетрудоспособность длится 4 мес, обязатель-
полагаемый метод анестезии, делают отметку об информиро ным является направление больного на медико-социальную экс-
ванном согласии больного на операцию, о проведенной пси пертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о целесооб-
хопрофилактической беседе, а также о том, что пациент пред разности перевода его на инвалидность или возможности даль-
упрежден о возможных осложнениях операции. Обязательна нейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии
собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до перспектив излечения).
15 лет — подпись родителей. Указывают фамилии хирурга и Накануне перед выпиской заведующий отделением прово-
ассистентов. Подпись врача-куратора. Подпись заведующего дит осмотр больного, оценивая его объективное состояние,
отделением. результаты хирургического лечения с указанием функций ЛОР-
Если операцию планируют с участием анестезиолога, то до органов, дает рекомендации по дальнейшему лечению по месту
оперативного вмешательства должна быть запись указанного жительства.
специалиста о состоянии больного и необходимой подготовке Выписной эпикриз. Фамилия, инициалы, находился (лась) в
к проведению наркоза. ЛОР-отделении с ... по ... г. по поводу ... (окончательный
Операция (название, номер). Дата и время начала и окончания диагноз) ... "..." ... 200 ... г. произведена операция ... под ...
операции. Анестезия местная ... (или наркоз). Последовательно анестезией ... (полное название операции). Операция и после-
отметить: разрез ... отсепаровка ... удаление ... вскрытие ... операционный период без осложнений (указать особенности
обнажение ... ревизия под микроскопом ... тампонада ... хода операции, основные операционные находки, результаты
наложение швов ... повязка ... Отметить кровопотерю ..., осо- гистологического исследования, особенности послеоперацион-
бенности патологического процесса, осложнения (если были), ного периода). В настоящее время: кратко объективная картина
состояние больного после выхода из наркоза и сразу после , оперированного органа (например, умеренно выраженные ре-
операции. Указать, какой материал направлен для патогисто- активные явления) и функция (например, слух на правое ухо
до операции: ШР — у раковины; при выписке: ШР — 3 м).
логического исследования. Послеоперационный диагноз. На- Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблю-
значения. дение отоларинголога районной поликлиники, рекомендовано
Подпись хирурга. • •■ (число дней наблюдения, характер лечебных воздействий,
Подпись ассистента. число дней домашнего режима).
Все операции (назначения, результат, исход) контролирует Подпись лечащего врача.
лично заведующий отделением, а при необходимости заведую- Подпись заведующего отделением.
щий кафедрой или его заместители. (Заместитель главного врача больницы по хирургии)
Ведение дневника. В первые 3 дня после операции в дневнике При выписке лечащий врач заполняет также карту выбыв-
лечащий врач делает развернутые записи, в тяжелых случаях шего из стационара.
ведут ежедневные подробные дневники с записями дежурного
врача, отражающими динамику состояния больного в период,
когда лечащий врач отсутствовал. Записи в дневнике должны
содержать отметки лечащего врача о получении результатов
выполненных лабораторных и функциональных исследований
66
Человек, которому некогда поза-
ботиться о своем здоровье, подо-
бен ремесленнику, которому не-
когда наточить свои инструменты.
И. Мюллер
130 131
СИТ менее эффективна при полиаллергии, запущенном ""*> максимальный эффект развивается через несколько дней или
лергическом рините и вообще неприменима в случаях, когда недель, поэтому необходимо длительное применение — в тече-
не удается выявить аллерген. ние 4—6 мес.
Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизо-
Методы неспецифической гипосенсибилизации включают ме- лон и др.) для лечения аллергического ринита используют в
дикаментозные методы лечения аллергического ринита, на- крайне тяжелых случаях и короткими курсами.
правленные на устранение симптомов аллергии. В практике часто применяют сосудосуживающие препараты
Среди этих методов важное место занимают: в виде капель в нос. Однако эти средства обладают временным
эффектом и при длительном (более 2 нед) применении ухуд -
• антимедиаторные (антигистаминные) средства перораль- шают течение заболевания.
ного применения; Показания к хирургическому вмешательству. При
• использование антигистаминных препаратов I поколения аллергическом рините операции делают в следующих случаях:
(димедрола, супрастина и др.), но оно ограничено их
седативным эффектом и коротким периодом выведения • при нарушении внутриносовой анатомии (искривления,
■ из организма; гребни, шипы перегородки носа), что вызывает наруше
• антигистаминные препараты II поколения — гисманал ние носового дыхания;
(астемизол), кларитин (лоратадин), гистадин (терфена- • при полипозно-гнойных процессах в полости носа и око-
дин), телфаст (фексофенадин), зиртек (цетиризин), кес- лоносовых пазух;
тин (эбастин), эриус и др. Они эффективны в купирова • при гипертрофии носовых раковин.
нии таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, и рас Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах
сматриваются как средства выбора при лечении аллер необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона полли-
гического ринита. Однако они малоэффективны в отно ноза.
шении заложенности носа.
За 6—10 дней перед операцией проводят неспецифическую
При легких формах заболевания могут быть рекомендованы гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном пе-
антигистаминные препараты местного (топического) действия — риоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостеро-
аллергодил (азеластин) и гистимет (левокабастин). Эти пре - идную терапию в течение длительного времени.
параты в виде капель в нос или носового спрея обладают Лечение аллергического ринита у детей не имеет принци -
эффектом, сравнимым с таковым от пероральных антигиста - пиальных отличий. Однако дозировки препаратов должны бьйъ
минных препаратов, однако они действуют только в месте адаптированы к возрасту. Не рекомендуется назначать анти-
введения. гистаминные препараты I поколения, а также кортикостероид-
Высокоэффективными средствами для лечения пациентов с ные препараты с высокой биодоступностью и системные кор-
умеренными и выраженными формами аллергического ринита тикостероиды.
в ситуации, когда затруднение носового дыхания является
основным симптомом, служат топические кортикостероид-
ные препараты. Небольшое преимущество — иметь
живой ум, если не имеешь вернос-
Топические стероиды, обладая выраженным противовоспа - ти суждения: совершенство ча-
лительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, сов — не в быстром ходе, но в
подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают про - верном ходе.
ницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные корти- Л. Вовенарг
костероидные препараты не обладают системным действием и
могут использоваться в качестве препаратов первого выбора.
Среди них — фликсоназе (флутиказон), альдецин (беконазе, 2.5. Воспалительные заболевания околоносовых пазух
беклометазон), назонекс (мометазон), ринокорт (будесонид)
и др. Эти препараты выпускаются в виде назальных спреев по 2 Воспалительные заболевания околоносовых пазух относятся
—4 впрыскивания в нос в 2—4 приема в день. При достиже нии к наиболее часто встречающейся патологии верхних дыхатель-
клинического эффекта дозу снижают. Они характеризуют ся ных пут ей. По д анным мног их авт ор ов, он а " зани мает" 25
относительно медленным началом действия (12—18 ч), а —30 % стационарной ЛОР-помощи. Считают, что около 5 %
132 -• . . . . . . . 133
населения Средней Европы страдают хроническим синуситом. ния инфекции в пазухи. Частой (10 %) причиной воспаления
Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха — гаймо- верхнечелюстных пазух являются заболевания корней зубов
рит, затем воспаление решетчатых ячеек — этмоидит, далее (апикальная гранулема — прежде всего второго премоляра и
воспаление лобной пазухи — фронтит и, наконец, клиновид- первого моляра), прилегающих к нижней стенке верхнечелюст-
ной пазухи — сфеноидит. ной пазухи.
У детей наиболее часто встречающимся заболеванием око-
лоносовых пазух является этмоидит. Если имеется сочетанное В этом случае возбудитель, как правило, анаэроб. При такой
воспаление нескольких пазух — полисинусит, поражение всех инфекции отделяемое характеризуется зловонным специфи-
пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон ческим запахом (патогмонично!), а течение заболевания хро-
— пансинусит. ническое — без хирургической санации зуба излечение синусита
Прежде чем перейти к вопросам этиологии и патогенеза, не наступает!
уместно уточнить некоторые термины, характеризующие пора- В этиологии синуситов немаловажное значение имеют пред-
жение околоносовых пазух. Пиосинус — скопление натечного
гноя в пазухе (например, затекание гноя из решетчатых ячеек располагающие факторы, в частности анатомические отклоне-
и лобной пазухи в верхнечелюстную). Пиоцеле — кистевидное ния внутриносовых структур (искривления, гребни, шипы
растяжение пазухи гнойным содержимым, мукоцеле — то же со перегородки носа), а также острый и хронический ринит, аде-
слизистым содержимым, пневмосинус — то же с воздухом; ге- ноидные вегетации, полипы, неблагоприятные факторы внеш-
матоцеле — то же с кровью. Воспаление пазухи, изолирован- ней среды, снижение общей и местной реактивности и сопут-
ной от полости носа, — закрытая эмпиема, а при прорыве гноя ствующие заболевания.
через кожу или слизистую оболочку — открытая эмпиема. Ри- Существенную роль играет и величина пазух: чем больше
носинусопатия — заболевание слизистой полости носа и пазух по своему объему пазуха, тем больше она подвержена заболе-
аллергического происхождения, синобронхит — синусит в соче- ванию. И действительно, из всех пазух чаще всего поражается
тании с бронхитом. наибольшая — верхнечелюстная. Определенную роль играет и
Этиология и патогенез. В этиологии острых и хронических то, что соустье с носом расположено вверху — это усложняет
воспалений околоносовых пазух ведущую роль играют состоя- дренирование пазухи.
ние местного и общего иммунитета, инактивирующее действие При микробиологическом исследовании патологической флоры
слизистой оболочки. Важное значение при этом имеет попа- верхнечелюстной пазухи обнаруживают прежде всего бак-
дание патогенной микрофлоры в те или иные пазухи через териальную флору — пневмококки {Streptococcus pneumoniae)
естественные соустья при острых респираторных и вирусных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
заболеваниях верхних дыхательных путей. гемолитический стрептококк, кишечную палочку. Реже выяв-
ляют анаэробы: очень часто смешанную инфекцию; грибы; \
Факторы, предрасполагающие к развитию синусита, следующие: вирусы. Определенная роль отводится трудно культивируемым
Распространенные Нераспространенные бактериям — Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
Течение воспалительного процесса обусловлено особенностями
Инфекции верхних дыхательных путей Травма взаимодействия между возбудителем (вирулентность) и за-
(вирусные) Опухоль щитными свойствами организма.
Местное или общее охлаждение Инородное тело
Аллергический ринит Муковисцидоз В развитии острого и хронического синусита немаловажное
Анатомические дефекты (искривление Первичная цилиарная значение имеет нарушение секреторной и транспортной функ-
перегородки носа, полипоз и др.) дискинезия ции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости
Воздействие раздражающих факторов Атрезия хоан носа, блокада и нарушение дренирования и аэрации пазух при
(курение, загрязнение окружающей среды) отеке области их естественных соустий.
Бронхиальная астма
ВИЧ-инфекция При неблагоприятных условиях внешней среды (загазо-
Одонтогенная инфекция ванность, пыль, производственные вредности) угнетаются
Тампонада носа железистые клетки и направленное движение ресничек мер-
цательного эпителия {мукоцилиарного клиренса). Это приво-
При острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скар- дит к застою слизи, нарушению эвакуации инородных тел из
латине, кори и др.) возможен гематогенный путь проникнове- полости носа и околоносовых пазух, что в свою очередь
134 135
провоцирует дальнейшее развитие в них инфекции и воспале - Б. Продуктивная форма:
ния. 1) пристеночно-гиперпластическая; 2) полипозная. Лечение, как пра-
При остром синусите патологоанатомические изменения ха- вило, хирургическое на фоне приема гипосенсибилизирующих
рактеризуются катаральной или гнойной формами воспаления. средств.
В. Альтеративная форма:
При катаральной форме происходят серозное пропитывание 1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомная; 4)
слизистой оболочки и выраженный ее отек. Имея в норме казеозная. Лечение хирургическое.
толщину до 0,1 мм, слизистая оболочка при катаральном вос- Г. Смешанные формы. Возникновение смешанных форм обу-
палении становится толще в несколько десятков раз и может словлено комбинацией сочетаний всех перечисленных выше форм
заполнить всю пазуху. Реснички мерцательного эпителия ис- синуситов.
чезают. Нарушается архитектоника собственной пластинки Д. Вазомоторный и аллергический синусит.
слизистой оболочки, она наводняется, образуются псевдо - Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль-
кисты. Вокруг сосудов формируется клеточная инфильтрация. татов комплексного обследования. Ориентироваться только на
В отличие от гнойного при катаральном воспалении периос- данные рентгенологического исследования неверно, так как
тальный слой в воспалительный процесс не вовлекается. Для затемнение пазух может быть следствием перенесенного в про-
гнойной формы синусита характерна выраженная клеточная шлом воспаления и сохраняться годами. Кроме того, иногда
инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, главным образом (примерно 12 % случаев) при наличии воспаления в пазухах
лейкоцитами. В тяжелых случаях воспаление распространяется рентгенограмма может быть без изменений. Обследование про-
и на кость, развивается периостит, что вызывает затяж ное водят примерно по следующей схеме.
течение и переход в хроническую форму заболевания,
риногенные осложнения. 1. Оценка жалоб, данных анамнеза.
Патологоанатомические процессы при хроническом воспале- 2. Общеклиническое и оториноларингологическое обследование.
3. Бактериологическое исследование отделяемого из пазух.
нии околоносовых пазух соответствуют его формам — экссуда- 1. Эндоскопическое исследование (эндофотографирование), сину-
тивные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы. соскопия (при необходимости).
Экссудативные развиваются при катаральном, серозном аллер- 4. Биопсия и цитологическое исследование (по показаниям).
гическом и гнойном; продуктивные — при гиперпластическом, 2. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух, в том
полипозном и в определенной мере аллергическом воспалении. числе с контрастными веществами (по показаниям).
Альтеративные изменения характерны для атрофической и не- 3. Компьютерная томограмма (КТ), магнитно-резонансная томо
кротической (остеомиелитической) форм хронического сину- графия (МРТ) (при необходимости).
сита. Часто встречаются смешанные формы заболевания и 5. Диагностическая пункция пазух (по показаниям).
соответственно смешанные типы патологоанатомических из- Рентгенологические методы диагностики воспаления пазух
менений. в настоящее время наиболее популярны и достаточно инфор-
Как острый, так и хронический процесс может из пазух мативны. При исследовании применяют различные укладки,
через костные стенки по многочисленным венозным анасто- позволяющие наиболее точно установить характер патологии
мозам или через костный кариозный дефект, возникший в пазух. Подробнее см. в разделе 1.1.
результате хронического воспаления кости, проникнуть в раз- КТ и МРТ в коронарной и аксиальной проекциях применяют
личные отделы черепа и общий ток крови, обусловить флег - в тех случаях, когда необходимо дополнить данные рентге-
мону глазницы, абсцессы мозга, менингит, сепсис. нографии. Эти методы наиболее информативны (золотой стан-
Классификация. Существует несколько классификаций вос- дарт исследования). КТ позволяет селективно (послойно) ото-
палительных заболеваний околоносовых пазух, наиболее раци - бразить на пленке контуры снимаемого объекта, его структуру,
ональной для клинической практики является модифициро - плотность с высоким разрешением — толщина среза 1—2 мм.
ванная классификация Б.С.Преображенского [Пальчун В.Т., МРТ обладает еще большей разрешающей способностью в
1974]. выявлении мягкотканных образований.
А. Экссудативные (острая или хроническая) формы: Ультразвуковое исследование (ультразвуковая биолокация)
1) катаральная; 2) серозная; 3) гнойная. Лечение в основном кон также используют для диагностики заболеваний околоносовых
сервативное или щадящее хирургическое (зондирование, пункция, пазух, хотя разрешающая способность метода уступает таковой
дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, ин- Рентгеновского, его осуществляют с помощью высокочастот-
фундибулотомия и др.). 1 ;. ных звуковых волн в диапазоне 1,5—10 мГц. Отраженные эхом
136 . . . . . . . ■■■.:■., , 137
от патологического очага звуковые волны воспроизводятся на болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Паль-
экране осциллографа. Телевизионное изображение теней по- пация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна.
зволяет оценить степень затемнения пазухи и ее структурные Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области
особенности. проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует
Эндоскопическое исследование и эндофотографирование — со- об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб-
временные объективные и высокоинформативные методы ви- периостальный абсцесс). Следует отметить, что острый гной-
зуальной оценки и документирования состояния сложного ре - ный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным
льефа полости носа и околоносовых пазух. Применяют жест- процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение
кие и гибкие оптические системы (эндоскопы, фиброскопы и гайморита.
микроскопы) под различным углом зрения. Методы позволяют Общими симптомами являются повышение температуры тела
определить невидимые невооруженным глазом изменения на до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее само-
стенках полости носа и пазух в динамике и, следовательно, чувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют
служат методами ранней диагностики патологических процес- воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный
сов. лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания мо -
жет быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной
терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение.
2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро-
ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носо-
Острый гайморит (highmoritis acuta) — острое воспаление сли- вой раковины с гнойными выделениями. При анемизации сли-
зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее зистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в
распространенным заболеванием околоносовых пазух. противоположную пораженной пазухе сторону удается просле-
Этиология и патогенез. Они рассмотрены в начале раздела дить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Ин-
2.5, можно лишь отметить, что в большинстве случаев (75 %) формативно использование современных оптических систем —
в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаруживают жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения,
бактериальную флору. Основным возбудителем острого си- позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь-
нусита считают Streptococcus pneumoniae, который обладает вы- ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выде-
сокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. ления и др.
Часто высевают Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), По характерным жалобам, данным анамнеза и объективного
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, осмотра обычно не всегда удается установить диагноз. Для того
анаэробы, вирусы, грибы. чтобы достоверно дифференцировать острый гайморит от
В последнее время выделяют так называемый нозокомиалъ- фронтита и этмоидита, а также определить особенности пато-
ный синусит (внутрибольничный синусит). Он развивается пре- логического процесса в пазухе, необходимо провести ряд до-
имущественно после длительной назотрахеальной интубации. полнительных исследований: рентгенографию околоносовых
Основными его возбудителями служат Pseudomonas aeruginosa и пазух, которая в настоящее время является обязательным и
другие грамотрицательные бактерии. достаточно информативным методом диагностики воспаления
Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнече- пазух (более подробно это описано в главе 1) или КТ (рис.
люстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне 2.23). В некоторых случаях делают диагностическую пункцию
нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи.
развития инфекции в пазухе. Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагнос-
тической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта
Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее
и общими. популярным и эффективным способом эвакуации гнойного
К местным симптомам относятся нарушение носового ды- содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи (рис.
хания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли
на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки
иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; полости носа (особенно в области среднего носового хода) с
гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать
обоняния различной выраженности. Характерно усиление сокращение слизистой оболочки в области естественного со-
138 139
Рис. 2.23. Методы лу-
чевой диагностики па-
тологии ОКОЛОНОСОВЫХ
пазух.
а — рентгенограмма
околоносовых пазух в
норме; б — рентгено-
грамма — гнойное вос-
паление верхнечелюст-
ной пазухи; в — ком-
пьютерная томограм- Рис. 2.24. Пункция верх-
ма — гнойный гаймо- нечелюстной пазухи, а
рит справа. — расположение иглы
под нижней носовой рако-
устья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить вы- виной; б — схема тока
жидкости при пункции.
ход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего
носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 % на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки
раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи- так, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец
на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола находился на игле, фиксируя и направляя ее. С умеренной
находится в верхней точке свода нижнего носового хода на силой легкими вращательными движениями иглой производят
расстоянии примерно 2—2,5 см кзади от переднего конца ниж- прокол пазухи на глубину примерно 10—15 мм. Убедившись,
ней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отса-
как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки сывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептичес-
полости носа. После установления иглы Куликовского под ниж- ким препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт и др.).
ней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой час- Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через
ти носа, отводят головку иглы в медиальном направлении так, естественное соустье пазухи с носом, увлекая содержимое па-
чтобы игла встала возможно более отвесно к латеральной стенке зухи. При промывании голову больного наклоняют вперед и
носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза
141
140
пиносол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5
вниз, чтобы вода выливалась через преддверие полости носа в капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудо-
подставленный лоток.
Если проколоть стенку не удается, то прокол не следует суживающие растворы можно чередовать с препаратами, обла-
форсировать, применяя большую силу, необходимо изменить дающими комбинированным муколитическим и секретолити-
положение иглы, подняв ее конец выше, или продвинуться ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными
несколько кзади, пока не обнаружится более податливая точка. противовоспалительными препаратами, например биопарок-
В тех случаях, когда соустье оказывается закупоренным в сом.
результате патологического процесса, в пазуху вводят вторую При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного
иглу также через нижний носовой ход и промывание произво- данными рентгенологического или КТ-исследования, показана
дят через две иглы. Наличие патологического содержимого в пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промывани-
промывной жидкости позволяет достоверно распознать харак- ем растворами антисептиков и введением антибиотиков еже-
тер заболевания. дневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую
Местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной па- иглу или специальный троакар для последующих промываний
зухи встречаются относительно редко. Как правило, они свя- можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в
заны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кро- пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.
вотечение останавливают тампоном, введенным в полость но- При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний
са. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки па- необходимо решать вопрос о применении хирургических мето-
зухи может привести к нагнетанию жидкости в глазницу или дов санации пазухи.
в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. Очень редким, В последние годы широкое распространение получили бес-
но тяжелым осложнением может быть воздушная эмболия со- пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоно-
судов мозга или сердца. Она возникает лишь в том случае, если совых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи
после прокола в пазуху нагнетается воздух. В литературе опи- лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью
саны единичные случаи такого осложнения. Поэтому необхо- синус-катетера "ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и
димо соблюдать соответствующие правила; в частности, перед B.C. Козловым (1990) (рис. 2.25). Это устройство, создавая в
промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, иду- полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из
щую от шприца к игле, промывающей жидкостью, а после всех околоносовых пазух одной половины патологический сек-
промывания не следует продувать пазуху. Для проверки пра- рет, а также вводить в них препараты в диагностических и
вильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными бал-
делают небольшие, легкие качательные движения; если игла лонами, один из которых помещают дистально позади хоаны,
прошла через две стенки, то такие движения сделать не удается. другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого
В редких случаях правильное выполнение пункции затруднено баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между балло-
такими анатомическими особенностями, как выпячивание ме- нами на поверхности синус-катетера открывается отверстие
диальной или передней стенки пазухи внутрь. При этом рас- третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой
стояние между медиальной и нижнеглазничной или передней оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий
стенками уменьшается более чем в 2 раза (до 3—4 мм). Поэ -
тому перед пункцией пазухи необходимо провести рентгено-
графическое исследование, которое поможет определить и
учесть те или иные особенности строения пазухи.
Лечение. При остром гайморите оно направлено на элими-
нацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применение
местных средств и общую противовоспалительную терапию
(при повышении температуры тела и интоксикации организ-
ма), физиотерапевтические процедуры.
Местно используют различные сосудосуживающие препара-
ты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости
носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью но-
са, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким
препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин,
Рис. 2.25. Синус-кате-
142 тер "ЯМИК".
околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, бал - верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей
лоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из
помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носо- синуса выделяется S. pneumoniae, H. influenzae (характерные и
глотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют для острого синусита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis,
воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрица- анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в
тельное давление. С помощью шприца отсасывают патологи - возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наи-
ческий секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекар- более распространенными возбудителями в этом случае явля-
ственным веществом или контрастирующим раствором. ются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно
При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося ин - часто встречаются полимикробные ассоциации.
токсикацией организма, показана антибиотикотерапия пре - Существенное значение в развитии хронического гайморита
паратами широкого спектра действия, обладающими активнос - имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды:
тью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил- переохлаждение, частые простудные заболевания, профессио-
лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, нальные факторы.
эритромицином, рулидом, сумамедом и др. Индивидуальные анатомические особенности полости носа,
Хотя большинство бактерий, вызывающих острый синусит, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия
продуцирует р-лактамазы и, следовательно, резистентно к пре- носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие
паратам пенициллинового ряда, тем не менее многие штаммы нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме-
остаются чувствительными к цефалоспоринам. аталъного комплекса, также способствуют возникновению
При неэффективности лечения в течение 72 ч после назначе- хронического гайморита.
ния антибиотиков целесообразно применить другой антибио- В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст-
тик. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10—12 дней. ной пазухи так же, как и у взрослых, является результатом
Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп- острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидит имеют
растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце- выраженное отягщающее значение в этиологии и патогенезе
тамоловой группы. гайморита. Особенностью заболевания в детском возрасте яв-
Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюст- ляются более выраженные реактивные процессы со стороны
ных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; редко встреча-
пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации орга- ются чисто гнойные формы. Восстановление носового дыха-
низма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), ния, как правило, приводит к нормализации слизистой обо-
УФО, электрофорез, импульсные токи и др. лочки пазухи.
Существенную роль в возникновении хронического гаймо-
рита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешатель-
2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной ства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, со-
пазухи провождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи.
Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В проис-
Хронический гайморит (highmoritis chronica) — хроническое хождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет
воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как пра- анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхуш-
вило, является продолжением острого процесса. Острый вос- кам корней второго малого коренного, первого и второго боль-
палительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, ших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой
следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспали-
6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму. тельные процессы в области верхушек указанных зубов могут
Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазуху
полипозная формы хронического гайморита, реже — катараль- и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в результате
ная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др. перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления
Этиология и патогенез. Они представлены в начале раздела зубов.
2.5, во многом сходны с таковыми острого синусита. В плане При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут
образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокис-
диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хрони- ты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилинд-
ческого гайморита лежит обструкция естественного соустья
144
145
рического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя тое при пункции содержимое пазухи направляют на исследо-
эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать вание флоры и чувствительность к антибиотикам.
после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты Лечение. Различные формы хронического воспаления в
могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного
вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кос- подхода.
ти с образованием костного дефекта. Основным симптомом
таких кист является головная боль различной интенсивности. При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической),
Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита на-
частыми признаками хронического гайморита являются дли- чинают с консервативного лечения.
тельные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа При продуктивных, алътеративных, смешанных формах пока-
на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носо - зано хирургическое лечение.
вого дыхания, периодические головные боли ограниченного
или диффузного характера. При двусторонних процессах (осо- Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит
бенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть показанием для экстренного оперативного вмешательства.
до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыха- Конс ерватив ные ме тоды ле че ния в кл ючают мест -
ние влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособ- ную и общую терапию, которая направлена на устранение
ности, периодическую заложенность в ушах, возможно по- блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию
нижение слуха. гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпи-
В период ремиссии общее состояние и самочувствие боль- телия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики
ного вполне удовлетворительные, наступает определенное при- не применяют, в период обострения в комбинации с другими
выкание к патологическим явлениям и в этот период больные лечебными мероприятиями их назначают соответственно чув-
редко обращаются за помощью. Во время обострения хрони- ствительности микрофлоры.
ческого процесса могут повышаться температура тела, ухуд- Местная терапия включает назначение сосудосуживающих
шаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные препаратов, механизм их действия практически одинаков. Со-
выделения из носа. Появление болезненной припухлости во- судосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти-
круг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по
указывает на осложненное течение заболевания. сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазо-
Хронический гайморит часто сочетается с воспалением яче- лин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация
ек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответ- области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин
ствующую симптоматику. турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфед-
При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли- рином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами
зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, не должен превышать 8—10 дней, так как длительное и частое
которое может усиливаться при наклоне головы в противопо- медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки
ложную сторону (как и при остром гайморите), наличие гной- носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому
ного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания,
слизистой оболочки, анатомические изменения различных угнетению функции мерцательного аппарата.
участков остиомеатального комплекса. Более информативен Среди консервативных методов лечения наиболее эффек-
осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличени- тивным и распространенным остается пункция верхнечелюст-
ем детализировать наличие предрасполагающих факторов и ных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками
признаки воспаления в области соустья пазухи. (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль- в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисепти-
татов комплексного общеклинического и местного обследова- ков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение
можно корригировать после определения антибиотикограммы.
ния, в том числе и эндоскопического. Обязательными являются (Необходимо учитывать возможность реакций!) Вместе с рас-
рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине твором антибиотика в пазуху можно вводить раствор фермен-
— диагностический прокол с контрастной рентгенографией тов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффек-
пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносо- °м (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выражен-
вых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взя- °м отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,
146 147
дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных предварительная или сочетанная одномоментная хирургичес-
пазух обычно проводят через день, но не более 7—8. кая коррекция внутриносовых структур.
При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхне- Хирургическое лечение показано при пролифератив-
челюстной пазухи больному показано хирургическое лечение. ных, альтеративных и смешанных формах. Операции на верх-
нечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирурги-
Продолжать курс консервативного лечения, как правило, ческих подходов — внутриносового (эндоназальные методы) и
нецелесообразно, поскольку в слизистой оболочке пазухи уже вненосового (экстраназальные методы).
есть стойкие морфологические изменения и консервативные Эндоназальные методы в настоящее время, как правило, при-
методы в лучшем случае на короткий период несколько умень- меняют с использованием современных оптических систем: жест-
шат активность патологического процесса. ких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и
Успешно применяют и беспункционный метод лечения хро- специального хирургического микроинструментария. Концепция
нического гайморита с помощью синус-катетера "ЯМИК" современной эндоназальной (ее называют и функциональной)
(особенно при гемисинуситах). эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.
Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапев- Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный
тических процедур с применением медикаментозных средств, доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить
обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую- пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую опера-
щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли цию называют радикальной.
антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно
и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.
процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электро-
или фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический Наиболее распространенной в клинической практике является
лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевти- радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу
ческих процедур служат высокое артериальное давление, опу- Колдуэлла—Люка (рис. 2.26).
холевые заболевания, значительная температурная реакция. Операцию производят при положении больного лежа на
При общей терапии хронического гайморита назначают ан- спине, под местной анестезией или общим обезболиванием.
тибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин- В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон-
ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопро- тальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до
тивляемость организма, витамины и др. кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолжают до
Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи опре- пятого—шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Распато-
деляется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и ром мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до
псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару- полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской
живают чаще всего случайно при обследовании. В специальном Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки
лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое
диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до разме-
давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной ров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление
болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или дру- патологически измененных тканей. В среднем костное трепа-
гими симптомами, показано хирургическое лечение. национное отверстие имеет около 2 см в диаметре. Изогнутым
Необходимо отметить, что в комплексной терапии хрони- распатором и костной ложкой выскабливают всю патологичес-
ческих воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи ле- ки измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические
чение должно быть направлено и на устранение предраспола- массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюст-
гающих или причинных факторов. При одонтогенных гаймо- ной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и решетчатые
ритах следует вначале санировать зубы, после чего консерва- ячейки, поэтому их вскрывают и удаляют патологически изме-
тивное лечение может оказаться эффективным. В детском воз- ненные ткани в области верхнего медиального угла верхнече-
расте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика люстной пазухи. Операцию заканчивают наложением соустья
должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового
затем продолжить лечение гайморита. При искривлении пере- хода со стороны пазухи размером 2,5x1,5 см. Нижний край
городки носа или гипертрофических процессах необходима контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа
: 148 . ■ ■, ., ... , ■ •• ,., :. . .. ; ,. 149
за это время пазуху промывают через контрапертуру 2—3 раза
растворами антисептиков. Назначают анальгетики, антигиста-
минные препараты, симптоматические средства. Целесообраз-
на антибактериальная терапия в течение нескольких дней.
165
2.6. Травмы носа и околоносовых пазух
Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее час-
тым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это
обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает
над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы воен-
ного и бытового характера (производственные, спортивные,
транспортные и др.), а также возникшие во время припадка
(например, эпилепсии).
В зависимости от силы действия и особенностей ранящего
предмета, его направленности и глубины проникновения трав-
мы носа могут быть открытыми — с повреждением кожного Рис. 2.34. Переломы костей носа, а, б,
покрова или закрытыми — без повреждения кожного покрова. в — различные формы переломов.
Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба,
кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно А Моллериния — мягкий, податливый (лишенный опоры)
большой силе возникают переломы костей носа со смещением наружный нос.
или без смещения стенок околоносовых пазух, глазницы, ску-
ловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перело-
травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (ги- му передней стенки, что обусловливает косметический дефект,
фемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление гла- западение в этой области и может сопровождаться нарушением
зодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся пони- проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной
жением зрения, вплоть до его полной потери (амавроз). пазухи повреждается редко.
Открытые переломы могут быть проникающими или не Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровожда-
проникающими в полость носа, что определяют при ощупы- ются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлени-
вании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ем подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и кре-
ранений является травма носа остроконечными предметами. питации, которые могут распространяться на лоб и шею. При
При этом возникают повреждения слизистой оболочки с пос - повреждении передней решетчатой артерии может быть опас-
ледующими носовыми кровотечениями, инфицированием по- ное кровотечение в ткани глазницы.
лости носа и околоносовых пазух, образованием гематом пере- Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи
городки носа с абсцедированием. Направление проникающего могут проявляться западением и деформацией в этой области
предмета к верхней стенке полости носа может вызвать по- и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яб-
вреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся наза- лока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.
льной ликвореей. Перелом клиновидной кости — по существу это перелом ос-
Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного нования черепа, встречается редко и может сопровождаться
носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной
костями и лобными отростками верхней челюсти или перело- артерии со смертельным кровотечением или образованием по-
мом носовых костей (рис. 2.34). сттравматической аневризмы, требующей вмешательства ней-
В клинической практике используют классификацию наруж- рохирурга.
ных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А.А. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных
Борисов (1993). анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов
пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического
▲ Риносколиоз — боковое смещение носа. и КТ-исследований. При осмотре и пальпации выявляются
▲ Ринокифоз — деформация носа с образованием горба. болезненная припухлость тканей в области травмы. Внешняя
▲ Ринолордоз — западение спинки носа (седловидный деформация наружного носа со смещением в боковую сторону
нос). или сдавление определенно указывает на перелом носовых
А Платириния — приплюснутый нос. костей. В таких случаях при пальпации обнаруживают костные
ж Брахириния — чрезмерно широкий нос. выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), пато-
А Лепториния — чрезмерно узкий (тонкий) нос.
167
166
логическую подвижность костей; возможна крепитация кост-
ных отломков. Наличие подкожной воздушной крепитации
свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом сли-
зистой оболочки.
Травма лицевого скелета часто сопровождается кровоизлия-
нием в область век и вокруг глазницы — "симптом очков".
Однако этот симптом может быть и признаком перелома ос-
нования черепа, травмы пещеристого синуса. Для уточнения
диагноза в этом случае необходимо произвести поясничную
пункцию. При переломе основания черепа характерно наличие
крови в спинномозговой жидкости (субарахноидальное крово-
излияние). Подозрение на перелом основания черепа возника-
ет при бессознательном состоянии больного, оглушенности,
судорогах и др. Это обязывает врача фиксировать голову боль-
ного по отношению к туловищу (существуют специальные
корсеты), транспортировать больного на жестких носилках.
Даже рентгенологическое исследование нельзя делать сразу,
поскольку при этом нужно поворачивать голову. Рис. 2.35. Репозиция костей но-
са.
О переломе решетчатой пластинки с разрывом твердой моз- а — пальцевая; б — пальцеинстру-
говой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная ментальная.
при наклонах головы вперед. Сопутствующая носовая гемор-
рагия может затруднить диагностику истечения спинномозго-
вой жидкости. В 1-е сутки характерен симптом "двойного и внешних косметических дефектов основным методом лече-
пятна", выражающийся наличием наружного светлого кольца ния является репозиция (вправление) костей носа и стенок
вокруг пятна крови. После прекращения носового кровотече- околоносовых пазух с последующей внутренней и реже внеш-
ния выделения из носа при назальной ликворее становятся ней фиксацией отломков костных структур. Наиболее опти-
светлыми. При лабораторном исследовании выявление глюко- мальным методом считается репозиция в 1-е сутки, но ее
зы в выделениях из носа указывает на наличие цереброспи- можно проводить и до 3 нед после травмы. Если по данным
нальной жидкости. анамнеза и объективного обследования диагностируется сотря-
Инструментальные методы исследования (рентгенография сение головного мозга И—III степени (головная боль, тошнота,
лицевого скелета, КТ, МРТ) дают ценные сведения о характере рвота, слабость, неврологические симптомы), вправление кос-
и распространенности травматических повреждений лицевого тей носа откладывают на более поздний срок (через 5—6 сут).
скелета и околоносовых пазух. Отломки костей носа вправляют в положении больного сидя
Лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины или лежа с использованием аппликационной анестезии (сма-
травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При зывание слизистой оболочки 10 % раствором лидокаина, 2 %
наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без раствором дикаина, 5 % раствором кокаина и др.) или ин-
повреждения костных структур лицевого скелета делают пер- фильтрационной анестезии инъекцией 1 % раствора новокаина
вичную хирургическую обработку и останавливают кровотече- (2 % раствора лидокаина) 2—3 мл в область перелома.
ние. При этом необходимо стремиться к максимальному со- Репозицию при боковом смещении наружного носа произ-
хранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благода- водят давлением большого пальца правой руки при искривле-
ря обильному кровоснабжению лица заживление раны проис- нии влево и соответственно левой руки — при искривлении
ходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в вправо, это способ так называемой пальцевой репозиции (рис.
течение суток после травмы. При необходимости проводят 2.35, а). Сила давления пальцем может быть значительной.
переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обя- В момент смещения отломков в нормальное положение обыч-
зательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме. но слышен характерный хруст.
Для уменьшения кровоизлияния и отека мягких тканей в пер- При вдавленных переломах костей носа для репозиции ис-
вые 5—6 ч прикладывают лед на область травмы. пользуют носовые элеваторы по Ю.Н. Волкову. После адекват-
При наличии переломов со смещением костных отломков ного обезболивания в полость носа вводят соответственно пра-
168 169
вый или левый носовой элеватор на заранее измеренную глу-
бину и тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормаль-
ное анатомическое положение спинки носа (рис. 2.35, б).
Когда диагностировано одновременное смещение костных
отломков кзади и в сторону, делают палъцеинструментальное
вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором и
одновременно большим пальцем руки вправляют боковое сме-
щение. При отсутствии элеваторов вправление костей носа
производят прямым пинцетом либо зажимом, концы которого
обертывают марлей или надевают на них резиновую трубку.
После репозиции костей носа иногда необходима фиксация
костных отломков посредством тампонады носа, показанием к
которой является подвижность костных отломков, определяе-
мая пальпаторно. При множественном переломе костей носа
нужна более прочная и продолжительная фиксация, которая
может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной
непосредственно перед введением в нос расплавленным пара-
фином (температура плавления 50—54 °С). После аппликаци- Рис. 2.36. Пластичес-
онной анестезии тампонируют верхние и средние отделы по- кие операции на на -
лости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует ружном носе, а — до и
кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через после операции; б —
схема удаления горбинки
нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 носа; в — пластика
дней, однако он может находиться в носу до 12 сут, что важно дефекта наружного носа
для правильного срастания отломков. кожным лоскутом на нож-
Травмы носа, сопровождающиеся стойкими дефектами и ке.
деформациями, требуют хирургической (косметической, пласти-
ческой, эстетической) коррекции, которую все чаще выполняют
во многих оториноларингологических клиниках. Деформации
наружного носа сочетаются с искривлениями перегородки но-
са, нарушающими носовое дыхание, поэтому применяют так-
тику одномоментной коррекции внутриносовых структур и
устранения косметического дефекта наружного носа — рино-
септопластику. Операции выполняют, как правило, под инту-
бационным наркозом. На первом этапе производят эндона-
зальные операции для восстановления носового дыхания (раз-
личные варианты септопластики). На втором этапе устраняют
косметические дефекты наружного носа. Доступ для пласти-
ческих операций на наружном носе может быть открытым или
закрытым, для. устранения дефектов широко используют имп-
лантацию различных материалов (аутохрящей, консервирован-
ных хрящей, полимерных материалов, силикона и др.). Есте-
ственно, что косметические операции требуют от хирурга весь-
ма тщательной и деликатной оперативной техники и индиви-
дуального творческого подхода (рис. 2.36).
Переломы стенок верхнечелюстной пазухи (чаще передней)
сопровождаются вдавлением костных отломков, кровоизлия-
нием в пазуху, переломом глазничной стенки и скуловой кости.
Оперативное вмешательство направлено на устранение косме-
170 171
тического дефекта, при этом может потребоваться наложение А Анатомической близостью: глазница окружена с трех сто-
соустья с полостью носа под нижней носовой раковиной. Изо- рон стенками околоносовых пазух; снизу — верхнечелюст-
лированное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху частич- ной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху —
но резорбируется, часть крови выводится благодаря функции лобной.
мерцательного эпителия. Однако если через 3—4 дня после А Сосудисто-нервными связями: вены полости носа через
травмы у больного появляются признаки воспаления, отек и угловую и верхнюю глазную вены анастомозируют с пе-
инфильтрация в области проекции пазухи, боли, повышается щеристым синусом и венозными сплетениями твердой
температура тела, необходима пункция пазухи с промыванием мозговой оболочки.
антисептиками и введением антибиотиков. ▲ Лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпау-
При переломах стенок лобной пазухи, сопровождающихся тинным пространством головного мозга.
вдавлением отломка в пазуху и нарушением функции канала Проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может
лобной пазухи, проводят оперативное лечение, направленное происходить различными путями — контактным, гематоген-
на репозицию передней стенки и формирование лобно-носо- ным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым из них
вого соустья с фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому является контактный путь. В отношении частоты источника
на 3 нед (резиновая трубка диаметром 0,6—0,8 см соединяет инфекции внутричерепных осложнений большинство исследо-
лобную пазуху и полость носа и фиксируется валиком на коже вателей на первое место ставят ячейки решетчатого лабиринта,
рядом с разрезом). При тщательном осмотре и зондировании лобную пазуху, верхнечелюстную и, наконец, клиновидную
задней стенки лобной пазухи можно выявить ее перелом, тре- пазухи. Следует отметить, что симптомы орбитальных ослож-
бующий обнажения твердой мозговой оболочки. Такие боль- нений часто совпадают, иногда одна форма переходит в дру -
ные, как правило, нуждаются в консультации нейрохирурга. гую, что создает трудности в дифференциальной диагностике.
Для борьбы с назальной ликвореей используют консерватив- Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными
ную или хирургическую тактику. Показаны постельный режим осложнениями относятся к тяжелому контингенту, что требует
при возвышенном полусидячем положении, антибиотикотера- экстренной специализированной хирургической помощи в ус-
пия с целью профилактики вторичных осложнений, дегидра- ловиях стационара.
тационные средства (внутривенное введение 40 % раствора глю-
козы, гипертонических растворов хлорида кальция и хлорида
натрия, лазикс, диакарб), седативные средства и диета с ограни- 2.7.1. Риногенные орбитальные осложнения
ченным приемом жидкости. При отсутствии эффекта осущест-
вляют хирургическое вмешательство — пластику дефекта с ис- Различают следующие орбитальные осложнения:
пользованием окружающей слизистой оболочки верхней или • реактивный отек век и клетчатки глазницы;
средней носовой раковины и др. Оперативные вмешательства
проводят с применением эндоскопических систем и микроин- • орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);
струментария. В некоторых случаях используют нейрохирурги- • абсцесс века;
ческий подход через переднюю черепную ямку. • субпериостальный абсцесс;
Как правило, при сочетанных травмах назначают ненарко- • флегмона глазницы;
тические анальгетики (баралгин, максиган, трамал и др.), се- • ретробульбарный абсцесс;
дативные средства (тазепам, фенобарбитал и др.). Для борьбы • тромбоз вен клетчатки глазницы.
с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений Клиника. Местные проявления орбитальных осложнений ха-
применяют общую и местную антибактериальную терапию, рактеризуются реактивным отеком клетчатки глазницы и век,
гемостатическую терапию и симптоматические средства. гиперемией конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отеком —
хемоз (рис. 2.37). Глазное яблоко смещается кнаружи — экзоф-
2.7. Риногенные орбитальные и внутричерепные тальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при
осложнения движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при
Давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как пра-
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух вило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа.
могут приводить к различным осложнениям. Возникновение Снижение функции зрения наступает быстро, особенно при
внутриглазных и внутричерепных осложнений обусловлено не- лубоком расположении очага воспаления. В некоторых случа-х
сколькими причинами. могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза.
172 173
тальную локализацию воспалительного процесса в зависимости
от расположения гнойника — впереди или позади фасциальной
перегородки глазницы, что важно при определении хирурги-
ческого подхода к очагу воспаления.
При тромбозе вен клетчатки глазницы характерно тяжелое
общее состояние больного, температура тела гектического ти-
па. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале одного,
а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосу-
дистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пеще-
ристого синуса.
Диагностика риногенного орбитального осложнения базиру-
ется на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух, дан-
174
182
личие гиперплазии слизистой оболочки средней носовой Причинами практически всех воспалительных заболеваний в
раковины и степень блокады остиомеатального комплек- полости носа являются патологические изменения, возникаю-
са. Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи уви- щие в области естественных соустий пазух, в узких щелях
деть не удается, так как оно обычно скрыто за свободным латеральной стенки носа. Этим природно узким местам ла-
краем крючковидного отростка. теральной стенки носа, в частности области остиомеаталь-
А Завершающий момент — исследование верхнего носово- ного комплекса, принадлежит ключевое место в нормальной
го хода и обонятельной щели. Иногда удается визуали- физиологии околоносовых пазух.
зировать верхнюю носовую раковину и выводные отверс- У здорового человека остиомеатальный комплекс устойчив к
тия задних решетчатых ячеек. За задним краем верхней инфекции за счет мощного защитного механизма слизистой
носовой раковины на заднебоковой стенке полости носа полости носа — мукоцилиарного клиренса. В тех случаях, когда
можно увидеть выводное отверстие клиновидной пазухи. даже небольшой отек, искривление перегородки носа, гипер-
плазия носовой раковины и др. вызывают соприкосновение
Для лучшей детализации в последующем рекомендуется ис- двух противолежащих участков слизистой оболочки, покрытых
пользовать эндоскопы с 30° и 70° оптикой. мерцательным эпителием, мукоцилиарный транспорт в этой
Показаниями для диагностической эндоскопии верхнечелюст- области становится несостоятельным вследствие замедления
ной пазухи (синусоскопия) являются: или блокирования движения ресничек. В результате этого
• уточнение диагноза при изолированных поражениях верх слизь не транспортируется дальше, что создает условия для
нечелюстной пазухи; внедрения инфекции с последующим распространением ее в
• необходимость удаления инородных тел; околоносовые пазухи. Поэтому концепция функциональной
• проведение различных лечебных процедур (терапевтичес эндоскопической хирургии построена на минимальной хирур-
кая синусоскопия). гии в ключевых зонах полости носа с максимальным щажением
слизистой оболочки полости носа.
Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи (синусоскопия) в Эндоскопическая эндоназальная хирургия имеет не только
большинстве случаев применяют подход через переднюю стенку
как технически более простой. Процедуру проводят под многочисленные показания, но и пределы и противопоказа-
местной инфильтрационной анестезией мягких тканей в об- ния.
ласти клыковой ямки и подглазничного нерва (вторая ветвь Показаниями для выполнения эндоскопических функциональ-
тройничного нерва). С помощью специального троакара для ных операций являются:
прокола верхнечелюстной пазухи с гильзой диаметром 4 мм хронические серозные и экссудативные синуситы;
равномерными вращательными движениями легко "просверли- ограниченные полипозные синуситы; грибковые
вают" переднюю стенку пазухи на уровне между корнями чет- воспаления пазух; кисты пазух; инородные тела
вертого и пятого зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндо- пазух;
скопы с 0—70° оптикой, что позволяет детально осмотреть буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеаталь-
стенки пазухи, оценить состояние слизистой оболочки, взять
биопсию, вскрыть кисты и др. (рис. 2.41). По окончании ис- ного комплекса;
следования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными • патология слезного мешка и носослезных каналов с дли
вращательными движениями. Место перфорации не зашивают. тельным слезотечением (дакриоцисториностомия).
Пациента просят на некоторое время воздержаться от интен- Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется
сивного сморкания. при:
• внутричерепных и орбитальных риногенных осложнени-
2.8.2. Показания и методика операций в полости ях;
носа и на околоносовых пазухах с применением • опухолях полости носа и околоносовых пазух;
эндоскопов • остеомиелите в области околоносовых пазух;
Теоретические предпосылки эндоназальной эндоскопичес- • рубцовой и костной облитерации области соустий после
кой хирургии, разработанные в начале 70-х годов XX в. про- предыдущих операциях на пазухах.
фессором Мессерклингером, основаны на признании риноген- Техника операций. Существует несколько методов эндоско-
ной природы заболеваний околоносовых пазух. пических эндоназальных операций. Наибольшее распростране-
185
184
ние получила техника операций по Мессерклингеру — Labor recedet, bene factum поп ab-
когда хирургическое вмешательство проводят шаг за шагом, scedet.
вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаружен- Трудности уйдут, а благое дело
ные во время оперативных вмешательств измененные участки останется.
по направлению спереди назад. Сначала вскрывают крючко-
видный отросток, большой решетчатый пузырек, передние
ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естест-
венное соустье верхнечелюстной пазухи, лобную бухту, средние Глава 3 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ
ячейки, задние ячейки и, наконец, клиновидную пазуху.
Методика по Виганду. Хирургическое вмешательство
начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с 3.1. Клиническая анатомия глотки
клиновидной пазухи, затем вскрывают задние, средние ячейки
решетчатого лабиринта, производят инфундибулотомию и, на- Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пи-
конец, вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта, щеварительной трубки, расположенной между полостью рта и
т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме того, осо- пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной
бенностью операций по Виганду является большая радикаль- трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.
ность, в частности более тотальное вскрытие ячеек решетчато- Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шей-
го лабиринта и накладывание соустья с верхнечелюстной па- ного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина
зухой под нижней носовой раковиной практически при всех глотки у взрослого человека составляет 12—14 см и располагается
формах гайморита. она кпереди от шейного отдела позвоночного столба.
Особенностью эндоскопических операций является обеспе- В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и
чение постоянного визуального контроля и, следовательно, боковые стенки:
высокая точность и функциональность выполняемых действий, • верхняя стенка глотки — свод (fornix pharyngis) — при
минимальное кровотечение, сохранение патологически неиз- крепляется к наружной поверхности основания черепа в
мененной слизистой оболочки. области базилярной части затылочной кости и тела кли
новидной кости;
• задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной плас
тинке (lam. prevertebralis) шейной фасции и соответствует
телам пяти верхних шейных позвонков;
• боковые стенки глотки соприкасаются с внутренней и
наружной сонными артериями, внутренней яремной ве
ной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нер
вами, симпатическим стволом, большими рогами подъ
язычной кости и пластинками щитовидного хряща;
• передняя стенка глотки в области носоглотки посредством
хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе со
общается с полостью рта.
В полости глотки различают три отдела (рис.3.1):
• верхний — носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epi-
pharynx);
• средний — ротовая часть, или ротоглотка (pars oralis, me-
sopharynx);
• нижний — гортанная часть, или гортаноглотка (pars la-
ryngea, hypopharynx).
Носоглотка (nasopharynx, epipharynx). Располагается от свода
глотки до уровня твердого неба. Переднезадний ее размер
187
(fauces) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем
языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло-
точными (задними) дужками.
Мягкое небо (palatum molle); син. небная занавеска {velum
palatinum) — продолжение твердого неба, представляет собой
подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии све -
шивается вниз к основанию языка. Мягкое небо в основном
188
Предрасполагающими к ра-
звитию ангины Симановско-