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HÉRNIAS ABDOMINAIS

Hérnias inguinais:
Correspondem a 75% das hérnias da parede abdominal. São bilaterais em até 22% dos casos. São muito
mais freqüentes no homem, e à direita.

Hérnias indiretas: Mais comuns (50%), são secundárias a alterações congênitas, decorrentes do não
fechamento do conduto peritônio-vaginal (trajeto feito pelo testículo na sua descida da cavidade abdominal
para a bolsa escrotal). Essa alteração, além da hérnia, pode causar outras anomalias, como hidrocele do
cordão e hidrocele comunicante. Anatomicamente, passa lateralmente aos vasos epigástricos profundos,
sendo palpada com a ponta do dedo no canal inguinal (vem em direção ao dedo).

Hérnias diretas: Correspondem a 25% das hérnias abdominais. Não são resultado de alterações
congênitas, e sim adquiridas. São causadas por enfraquecimento da musculatura da parede posterior do
canal inguinal. Ocorre no triângulo de Hasselbach, que é a área mais frágil da fascia transversalis.
Anatomicamente, passa medialmente aos vasos epigástricos profundos, sendo palpada com a polpa digital
no canal inguinal.

AVALIAÇÃO

Exame físico: examinando o paciente em pé, nota-se presença de abaulamento na região inguinal,
acompanhado ou não de dor, que aparece ou aumenta com o aumento da pressão intra-abdominal (manobra
de Valsalva). O abaulamento pode retornar espontaneamente para a cavidade abdominal ou não, a definir:

- Hérnia redutível: reduzida espontaneamente ou manualmente para a cavidade abdominal


- Hérnia encarcerada: irredutível manualmente
- Hérnia estrangulada: ocorre quando o encarceramento leva à isquemia do saco herniário
(causa dor intensa e sinais flogísticos na região inguinal).

O encarceramento e estrangulamento podem levar à obstrução intestinal quando uma parte do intestino faz
parte do saco herniário.

TRATAMENTO

É sempre cirúrgico. Conduta expectante é discutível em casos de pacientes idosos assintomáticos.


Excluindo-se hérnia estrangulada, cuja cirurgia deve ser de urgência (risco de peritonite por isquemia de
estruturas intra-abdominais), devemos tentar reduzir manualmente as demais hérnias (manobra de Taxe),
podendo abrir mão de analgesia venosa. Caso ela se mostre irredutível apesar das manobras (hérnias
encarceradas), devemos indicar cirurgia de urgência, uma vez que o risco de evolução para estrangulamento
é alto. Hérnias redutíveis serão operadas eletivamente. Quando uma hérnia estrangulada é reduzida
acidentalmente ou indevidamente (como por anestesia), é indicada laparotomia exploradora, uma vez que a
estrutura afetada retorna à cavidade abdominal.

Técnicas cirúrgicas: a mais utilizada hoje em dia é a técnica de Lichtenstein, que utiliza tela de prolipropileno
(Márlex) suturada para corrigir o defeito. Outras técnicas, sem telas e com piores resultados, incluem a de
Bassini, a de Shouldice, a de Zimmermann e a de Stoppa.

Complicações: durante a cirurgia, podem ocorrer lesões de nervos (ramo genital do genitofemoral, ilioinguinal
e ílio-hipogastro), causando hiperestesia ou parestesia. No reparo aberto, lesão do ramo genital do
genitofemoral causa hiperestesia na face interna da coxa e bolsa escrotal/grandes lábios. Complicações
isquêmicas do plexo venoso do testículo (pampiniforme) podem causar orquite isquêmica. Também são
descritas como complicações infecção da FO e recidivas.

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Hérnias inguinais em crianças:

São indiretas em mais de 95% dos casos, não havendo defeito na parede posterior. Apresentam alto índice
de comprometimento bilateral e alto índice de encarceramento, principalmente no primeiro ano de vida.
Como não há fechamento espontâneo, a correção deve ser feita à época do diagnóstico, principalmente em
menores de um ano, pelos riscos já mencionados.

A técnica consiste apenas na identificação do saco herniário e em sua ligadura alta, já que o defeito é
eminentemente a patencia do conduto peritôniovaginal. É controverso, mas indicado por muitos a exploração
cirúrgica da região inguinal contralateral. Recomenda-se a exploração em crianças menores de um ano e em
todas as meninas independentemente da idade.

Hérnias femorais:

Correspondem a apenas 3% da hérnias da região da virilha, sendo mais encontradas em mulheres obesas
com mais de 45 anos. Mais comuns à direita e bilaterais em 20% dos casos. Tem maior risco de
encarceramento e estrangulamento.

Clinicamente, a sintomatologia é a mesma das hérnias inguinais, podendo ocorrer dor na coxa, porém o saco
herniário passa pelo forame obturador do canal femoral, localizado inferiormente ao ligamento inguinal. O
reparo é feito através da técnica de Mc Vay, que atualmente foi modificada, passando a utilizar também a tela
de Márlex.

Hérnias umbilicais:

Ocorrem por persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o
nascimento. Raramente são encontradas alças intestinais no saco herniário.

Na infância, é um defeito congênito verdadeiro, mais encontrado em negros. Em cerca de 80% dos
pacientes, a tendência é de fechamento espontâneo por volta dos 4 – 6 anos. Complicações são
infreqüentes. Defeitos > 2 cm dificilmente fecharão sozinhos. Crianças devem ser operadas caso não ocorra
o fechamento espontâneo por volta dos 5 anos, e na presença de defeitos grandes. Caso haja hérnia inguinal
associada, ambas devem ser corrigidas na mesma cirurgia.

Em adultos, a hérnia umbilical é geralmente associada a um defeito adquirido, decorrente de gravidez, ascite
ou traumatismo. Hérnias por ascite tem grande risco de encarceramento, com peritonite secundaria e morte
em 50% dos casos. As indicações do reparo cirúrgico incluem hérnias sintomáticas, grande anel herniário,
ascite em cirróticos e encarceramento. A técnica cirúrgica msi utilizada é a redução da hérnia com
fechamento simples do anel herniário em sentido transverso, podendo ou não, utilizar a tela de Márlex como
reforço (mais em recidivas).

Hérnias epigástricas:

Decorrentes de defeito na linha Alba, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Geralmente são
assintomáticas. O tratamento consiste em fechamento simples do defeito, atentando sempre para a presença
de outros defeitos aponeuróticos associados, o que ocorre em 20% dos casos.

Hérnias incisionais:

Causadas por deiscência aponeurótica. Os principais fatores de risco incluem infecção da ferida operatória e
obesidade. Outros fatores incluem idade avançada, ascite, gravidez, DM, quimioterapia e uso de
glicocorticóides. O reparo primário é recomendado em defeitos pequenos (< 2 cm). Defeitos maiores exigem
o uso de tela. O índice de recidiva é razoável.