Вы находитесь на странице: 1из 23

Перечень практических навыков (Лечебное дело)

Общие вопросы

1.Положение в руке скальпеля.


1. Смычка
2. Пичего пера
3. Столовый нож
4. Ампутационный нож

2. Положение в руке пинцета.

3. Послойно зашить операционную рану. Наложить швы на кожу, мышцы. Набрать необходимые
инструменты.

ШВЫ на кожу
Простой узловой шов способен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого
пространства», что достигается сопоставлением слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. При
наложении шва следует захватывать подкожной и жировой тканей несколько больше, чем тканей
дермального слоя, для того чтобы последние смещались кверху при затягивании лигатуры (Рис. 3.1). Иглу
вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3—4 мм), затем косо
проводят в подкожной клетчатке, все, более удаляясь от края рапы. Достигнув одного уровня с основанием
раны, иглу поворачивают в направлении средней линии и вкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на
противоположной стороне иглу проводят строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое
количество тканей с одной и с другой стороны (Рис. 3.2 и рис 3.3).
При неправильном проведении нити со вколом иглы на большем удалении от края раны в шов попадает
большое количество тканей из поверхностного слоя и при завязывании узла масса этих тканей оттесняет края
раны внутрь и в глубину, в результате чего край кожи заворачивается внутрь, а качество рубца резко
ухудшается.

Если один из краев раны мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, то шить начинают с подвижного
края раны, выводя иглу из глубины через прочно фиксированный край кожи (Рис. 3.4).

При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, вначале следует прошивать более тонкий
край. Иглу, вколотую с этой стороны, проводят в подкожной жировой клетчатке так, чтобы расстояние между
местами вкола и выкола на двух краях раны было одинаковым (Рис3.5).

Исключительно важную роль при наложении простого узлового шва играют два фактора: 1) размеры участка
кожи, сдавливаемого при завязывании лигатуры, и 2) сила этого сдавливания.

При захвате в шов избыточного количества кожи и слишком сильном затягивании шва возникают локальные
нарушения кровообращения в тканях с последующим очаговым некрозом и образованием поперечных (по
отношению к основному рубцу) рубцовых линий.

Вертикальный матрацный (сопоставляющий) шов (шов Донати) применяется в тех случаях, когда края раны
чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же время значительную толщину.

Этот шов обеспечивает точное сопоставление краев раны. Наложение вертикального матрацного шва
начинают со вкалывания иглы в кожу на большом расстоянии от края раны (1—2 см), и, пройдя на уровне
самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке (a=b). Затем
накладывают поверхностную часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии
(c=d и e=f) (Рис 3.6). При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно
сближаются, фиксируются к основанию и несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно
сопоставляются (Рис. 3.7).

Горизонтальный матрацный шов используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить
их хорошее сопоставление. В отличие от предыдущего вида шва стежок располагается горизонтально с
захватом одинакового количества ткани (a=b) (Рис. 3.8).

Угловой сопоставляющий шов. Кровоснабжение треугольных участков кожи, как правило, снижено. Поэтому
их соединение обычным узловым швом может привести к некрозу тканей. В этих случаях без угрозы
кровоснабжению остроугольных участков кожи можно накладывать только угловые сопоставляющие швы. Их
основная особенность состоит в том, что на угловом участке шовная нить проходит параллельно поверхности
кожи. В зависимости от формы раны используют различные варианты углового шва (Рис. 3.9, рис 3.10, рис.
3.11).

Непрерывные швы применяются для точного сопоставления краев кожной раны и бывают двух основных
разновидностей: интра - и экстрадермальные.

Внутрикожный непрерывный шов. Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3—5 мм и более
(в зависимости от размеров иглы, толщины кожи и других факторов). В дальнейшем шьют параллельно
кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей.
Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крае раны должно
всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны (Рис. 3.12). В этом случае при
затягивании нити эти две точки совпадают. Если это правило не соблюдается, то края рапы на некоторых
участках не сопоставляются или между ними образуется щель.
Экстрадермальный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их точного
сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва. При наложении такого шва используют топкий
шовный материал и средства оптического увеличения.

Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами.
Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза
жировой ткани, второй ряд— в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на
поверхность кожи и связывают друг с другом (Рис 3.13).

При сшивании краев длинных ран удаляемым непрерывным швом необходимо прерываться после каждых
6—8 см. При этом одну его петлю выводят на поверхность и проводят над тонкой резиновой трубочкой. При
снятии швов выведенный участок нити пересекают и две части непрерывного шва удаляют путем вытягивания
их в разные стороны.

Неудаляемые кожные швы накладывают с использованием биологически инертного шовного материала для
фиксации краев кожной раны в течение срока, превышающего период эпителизации кожной раны. Именно
эта разновидность кожных швов является основной в пластической и особенно в эстетической
хирургии. Внеэпидермальный обратный узловой шов (по Эбади) является основным видом кожного шва в
современной пластической хирургии. Введение иглы начинают с глубокой поверхности дермы в направлении
сзади (со стороны неушитой раны — вперед и вверх с выколом в поверхностном слое дермы (рис 3.14 точка
«а»). Затем на противоположном крае раны иглу проводят субдермально в обратно направлении от кожи ко
дну раны к точке первого вкола (Рис. 3.14 точка «в»). При завязывании такого шва все слои кожи точно
сопоставляются, эпидермальный слой остается интактным, а узел располагается на определенной глубине от
поверхности кожи (Рис. 3.15). Наиболее часто данный вид шва накладывают медленно рассасывающимся
шовным материалом (викрил, максон и т. д.).

Неудаляемый непрерывный шов применяется для сопоставления краев кожной раны в течение длительного
времени. Техника его наложения соответствует технике наложения удаляемого непрерывного шва, за
исключением того, что в начале шва накладывают интраэпидермальный обратный узловой шов, который
затем продолжают в виде непрерывного.

Непрерывный шов завершают еще одним обратным узловым швом, предварительно подтянув лигатуру и тем
самым сблизив края раны.

Таким образом, техника хирургического закрытия раны может быть разнообразной, применение
определенного вида шва зависит от вида и цели оперативного вмешательства, локализации раны, привычки и
опыта хирурга.

Швы на мышцы
Условия, необходимые для наложения швов на скелетные мышцы 1. Швы должны накладываться только
после установления способности мышцы к сокращению. Обе сшиваемых поверхности мышцы должны быть
тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности. Для уменьшения
натяжения по линии швов необходимо придать мышце положение наибольшего расслабления: при
наложении швов на мышцы-сгибатели суставы должны быть в положении флексии; на мышцы-разгибатели
швы должны накладываться при максимальной экстензии; по окончании операции заданное положение
мышцы сохраняют за счет внешней иммобилизации. Требования, предъявляемые к швам на скелетные
мышцы 1. Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения
регенераторных способностей мышечных волокон. 2. Техника шва должна способствовать образованию
эластичного послеоперационного рубца. 3. Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения
краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца. 4. При сокращении мышцы шов не
должен препятствовать скольжению ее поверхности. 5. Шов должен обладать гемостатическими свойствами.
6. Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования
мышечных грыж. 7. По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва,
проходящего в толще мышцы. 8. Нити не должны прорезываться. 9. Края раны не должны сдавливаться
швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы. Основные варианты швов, накладываемых на
скелетные мышцы 1. Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон. 2. Круговой узловой
шов по ходу мышечных волокон. 3. Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных
волокон. 4. Горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон. 5. Вертикальный П-образный шов
перпендикулярно ходу мышечных волокон. 6. Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон. 7.
Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов
(непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру). 8.
Крестообразный шов.

1) точное и плотное сопоставление краев и стенок раны без значительного натяжения на линии швов;

2) удержание краев и стенок раны в течение всего периода формирования рубца (до 3 мес. со дня операции);

3) атравматичность наложения швов и сохранение кровообращения в сшиваемых тканях на достаточном


уровне;

4) минимальное воздействие швов на поверхность кожи и шовного материала на рубцовые ткани.

Точное сопоставление и плотное соприкосновение тканей на разных уровнях раны зависят от наличия
относительно ровных и соответствующих друг другу по длине и площади раневых поверхностей, что
позволяет зашить рану без значительных по объему раневых полостей. Несоблюдение этого правила в
лучшем случае ведет к образованию более грубых рубцов с заметным нарушением рельефа кожи, а в худшем
к развитию нагноения из-за скопления в глубине раны избыточного количества раневого содержимого.

Важнейшую роль в процессе заживления раны играет отсутствие значительного натяжения на линии швов.
Пренебрежение данного принципа приводит к нарушению кровообращения в краях и стенках раны, вызывает
их некроз, что является предпосылкой к нагноению раны. Грубая и травматичная техника операции,
обширная отслойка краев раны для уменьшения натяжения линии швов, также вызывает образования
краевого некроза. Все это в значительной мере зависит от подготовки хирурга и от наличия необходимого
оснащения. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны обеспечивает
первичное заживление раны, с формированием тонкого нежного рубца.

Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного
рубца, во многом завит от правильности выбора шовного материала. Оптимальный рубец достигается
использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация
которого происходит в поздние сроки.

Минимальное воздействие шовных нитей на поверхность кожи предполагает наложение швов таким
образом, чтобы вкол и выкол иглы осуществлялись в непосредственной близости от края раны, а часто —
только через дермальный слой кожи. Последнее требует использования особой техники наложения швов и
гарантирует отсутствие дополнительных (к основному рубцу) рубцов хирургического происхождения.

Хирургическое закрытие глубокой раны заключается в наложение внутренних поэтажных швов, избегая
значительных по размерам раневых полостей, наложением швов на кожу определяется двумя важными
показателями: способом проведения шовной нити и ее характеристиками.

Одним из основных элементов хирургического закрытия раны является дренирование раны, что
предупреждает скопления в ране крови и раневого содержимого и вследствие этого развития раневой
инфекции; активный или вакуумный дренаж полостей обеспечивает их плотное соприкосновение,
способствует остановке кровотечения из мелких сосудов и склеиванию стенок раны.

Неправильное дренирования являются наиболее частой причиной развития гнойных осложнений.

4. Зарядить иглу в иглодержатель и нить в иглу Назвать инструменты


1. Иглодержатель Гегара
2. Игла хирургическая
3. Шовный материал
5. Набрать инструменты для первичной хирургической обработки раны.
стерильные перчатки, кожный антисептик, растворы фурациллина, перекиси водорода, бинты, липкий
пластырь, шприцы, инъекционные иглы, цапки бельевые-4, скальпель-2, пинцеты хирургические-2, зажимы
кровоостанавливающие Бильрота-10-12, ножницы Купера-2, ножницы Рихтера изогнутые-1, крючки острые
трёхзубчатые-2, крючки Фарабера-2, игла Дешана-2, зонд желобоватый-1, зонд пуговочный-1, ложечка
Фолькмана, корнцанг прямой и изогнутый-2, иглодержатели Гегара-2, иглы режущие- набор, иглы колющие-
набор, кусачки Листона-2, кусачки Люэра-2, распаторы Фарабефа- прямые и изогнутые, молоток, пила-
ножовка-1, долото прямое и изогнутое.

6. Набрать инструмент для фиксации языка и интубации трахеи.


1. Зажим Поца языкодержатель
2. Ларингоскоп
3. Инкубационная трубка
4. Роторасширитель
5. Шприц с физраствором для раздувания манжетки
7. Завязать простой, морской, двойной хирургический и аподактильный узлы.

8. Набрать инструмент для вскрытия ложа СНП.


1. пинцет анатомический
2. пинцет хирургический
3. пинцет лапчатый (русский)
4.скальпель брюшистый
5. скальпель остроконечный
6. зонд желобоватый
7. ножницы прямые Купера
8. зажим Бильрота
9. зажим типа «москит»
10. зажим Кохера
11. ранорасширитель Фарабефа, пластинчатый, S-образный

9. Перечислить виды временной остановки кровотечения в ране. Набрать инструмент.


1) Временная остановка - артериальное кровотечение: жгут, закрутки, максимальное сгибание конечностей,
прижатые пальцем артерии выше места ее повреждения.
- Височную артерию прижимают большим пальцем к височной кости впереди ушной раковины при
кровотечении из ран головы.
- Нижнечелюстная артерия - прижимают большим пальцем к нижней челюсти при кровотечении из ран,
расположенных на лице.
- Общая сонная артерия - прижимают к позвонкам на передней поверхности шеи сбоку от гортани. Затем
накладывают давящую повязку, под которую на поврежденную поверхность артерии накладывают плотный
валик бинта или ваты.
- Подключичная артерия - прижимают к первому ребру под ключицей при кровоточащей ране в области
плечевого сустава, верхней трети плеча или в подмышечной впадине.
- При расположении раны в области средней или нижней трети плеча прижимают подмышечную артерию к
головке плечевой кости, для того, опираясь большим пальцем на верхнюю поверхность плечевого сустава,
остальными сдавливают артерию.
- Плечевую артерию прижимают к плечевой кости с внутренней стороны плеча сбоку от двуглавой мышцы.
- Лучевую артерию прижимают непосредственно к подлежащей кости в области запястья у большого пальца
при повреждении артерий кисти.
- Бедренную артерию прижимают в паховой области и лобковой кости путем подавливания сжатым кулаком
(это делают при повреждении бедренной артерии в средней и нижней трети).
- При артериальном кровотечении из раны, расположенной на голени или стопы, прижимают подколенную
артерию в области подколенной ямки, для того большие пальцы кладут на переднюю поверхность коленного
сустава, а остальными прижимают артерию и кости.

Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и
стерильную повязку на рану.

Применение давящей повязки при венозном кровотечении

Способ прижатия артерии костями конечностей - максимальное прижатие суставом, выше места
кровотечения.
Наложение жгута (закрутки) - основной способ временной остановки кровотечения. Жгут Эсмарха - это
резиновая лента или трубка, с одной стороны цепочка с крючком, а с другой стороны цепочка с крупными
звеньями (длина - 1,25). Накладывается жгут только на одну кость (плечо, бедро).

10. Перечислить виды окончательной остановки кровотечения в ране. Набрать инструмент


Способы остановки кровотечений
Механический способ - наложение лигатуры (нитки) на кровоточащий сосуд или обкалывание этого места,
зажим сосуда или перевязка его в ране.
· перевязка сосуда выше места кровотечения;
· зажим на сосуд;
· зашитие сосуда;
· шунтирование сосуда;
Физический способ:
· электрокаогуляция (прижигание);
· лед на рану;
Химический способ - медицинские препараты:
· адреналин в лунку зуба или в полость носа на тампоне;
· тампон с перекисью водорода;
· хлористый кальций 10% - 5-10 мл в/в;
· 1% хлорид кальция 100-200 мл, в/в;
· хлорид натрия 20% или 10% - 20-40-60 мл, в/в;
· 10% желатин в/в;
· викасол 1% или витамин К в/м;
· аминокапроновая кислота %% - 100 мл в/в;
· протамин сульфат 1% - 5 мл;
· жидкий экстракт водяного перца;
Биологический способ:
· переливание крови - прямое;
· переливание плазмы - сухой замороженной;
· компоненты крови - эритроциарная масса, взвесь, тромбоцитарная масса;
· гемостатическая губка;
· фибриновая пленка - при обширных ожогах.

Остановка кровотечения при незначительных повреждениях и кровотечении осуществляется путем тугого


бинтования.

11. Выполнить анестезию по типу "лимонной корочки".


Техника инфильтрационной анестезии. В начале анестетик вводится внутрикожно до образования "лимонной
корочки", этим достигается быстрое обезболивание кожи. Затем зона операции обкалывается раствором
анестезирующего препарата, чем достигается хороший контакт анестезирующего препарата с
чувствительными нервными окончаниями. Эффект анестезии наступает через 10-15 мин после введения
анестетика в ткани.
12. Выполнить венепункцию.
Венепункцию производят в условиях асептики. Правила стерилизации игл и шприцев .Кожу перед
венепункцией обрабатывают спиртом, конечность (например, плечо и предплечье) закрывают стерильной
салфеткой с отверстием над участком венепункции. Во время обработки концами пальцев левой руки
исследуют вены и выбирают наименее смещающуюся и хорошо наполненную. Кожу оттягивают для того,
чтобы по возможности фиксировать вену.

Прокол вены можно производить в два приема и одномоментно. Держа иглу правой рукой срезом вверх
параллельно намеченной вене и под острым углом к коже, прокалывают кожу рядом с веной и параллельно
ей, затем сбоку прокалывают вену; при этом возникает ощущение попадания в пустоту. Если игла в вене, то из
канюли пойдет кровь; если крови нет, то, не извлекая иглу, следует повторить прокол вены. Как только из
канюли иглы появится кровь, нужно продвинуть иглу в вену на несколько миллиметров и фиксировать ее на
месте правой рукой, чтобы игла случайно не вышла из вены. Одномоментный способ венепункции требует
большого навыка. При этом держат иглу срезом вниз и сразу прокалывают кожу над веной и стенку вены.
Попав в вену, иглу наклоняют параллельно коже, потом прижимают к ней и немного продвигают вперед.
Венепункцию для кровопускания производят иглой, к которой посредством канюли присоединена резиновая
трубочка; другой конец трубки опускают в градуированный сосуд. Для взятия крови на анализ к канюле иглы
под струю крови подставляют пробирку. После окончания кровоизвлечения сначала снимают жгут, а затем
быстрым движением извлекают иглу, место прокола смазывают спиртовым раствором йода, прижимают к
нему стерильный тампон и просят больного (при пункции вен локтевого сгиба) согнуть руку в локтевом
суставе и подержать ее в таком положении 1—2 мин. Если венепункцию производилась иглой Дюфо, лучше
наложить давящую сухую стерильную повязку. После пункции вен других областей (предплечья, кисти,
голени, стопы) также накладывают давящую стерильную повязку.

13. Показать технику инфильтрационной анестезии по Вишневскому.


Метод А. В Вишневского основан на послойном введении анестезирующего вещества, с учетом особенностей
строения фасциальных футляров, при этом производится тугая инфильтрация тканей. Обезболивание
производит хирург, пользуясь попеременно шприцем с раствором анестетика и скальпелем, поэтапно
рассекая ткани.

Раствор анестетика вводится послойно. Вначале инфильтрируется кожа, в результате она приобретает вид
"лимонной корочки" и подкожная жировая клетчатка. После их рассечения анестетик вводят в большом
количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции, затем в мышцы. Раствор
анестезирующего вещества, вводимый под давлением, распространяется на значительном протяжении по
межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Фасция является препятствием для
распространения анестетика, поэтому посредством одного вкола иглы инфильтрируется анестетиком весь
мышечнофасциальный футляр. В случае необходимости новая инъекция препарата осуществляется в край
инфильтрата. После введения анестетика в футляр производят его рассечение.

При проведении анестезии следует помнить, что при преждевременном рассечении или случайном
повреждении фасциального футляра раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану и создать
плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, соответственно обезболивающего эффекта достичь в этих
условиях не удастся.

14. Показать технику рассечения фасции.


Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобоватого зонда для предотвращения
повреждения лежащих под ними мышц и сосудов. Сначала скальпелем делают небольшой прокол или
разрез, через образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд или пинцет и приподнимают на нем
фасцию. При правильном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а зонд зачастую
просвечивает под ней.
Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера. В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия
ножниц, и ими тупо отделяют глубжел ежащие образования. Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц,
приподнимают им фасцию и рассекают.

15. Тампонада кровотечения в ране. Перечислить инструменты.


1. Приготовить 2 пинцета, лоток, марлевую турунду, перевязочный материал, йодонат, раствор
антисептика. Как изготовить турунду, тампон и другой перевязочный материал смотрите в соответствующей
статье
2. Промыть рану раствором антисептика.
3. Высушить рану внутри и по краям салфеткой на пинцете.
4. Обработать кожу от центра к периферии йодонатом салфеткой на пинцете (2 раза).
5. При помощи 2 пинцетов ввести в рану один конец марлевой турунды, другой конец удерживать над раной.
6. Уложить турунду послойно, туго со дна раны.
7. Наложить на рану сухую стерильную салфетку.
8. Зафиксировать перевязочный материал бинтовой повязкой.
9. Наблюдать за состоянием повязки в течение нескольких часов.
10. При сильном промокании повязки кровью срочно сообщить врачу

16. Набрать инструмент для лигирования сосуда в ране.


1. Диссектор Миттера
2. Лигатурная игла Дешана
3. Лигатура
4. Пинцеты

Операции на конечностях

17. Набрать специальный инструмент для наложения сосудистого шва и шва нерва.
1. Атравматические иглы (шовный материал - шелк)
2. Иглодержатель Гегара
3. Лигатурная игла Дешана
4. Эластический сосудистый зажим Сатинского
5. Эластический сосудистый зажим Гепфнера
6. диссектор Миттера
18 Выполнить пункцию плечевого сустава.
Пункцию сустава можно производить с латеральной и задней стороны. Снаружи иглу вводят между
латеральным надмыщелком плеча, локтевым отростком локтевой кости и головкой лучевой кости, несколько
выше последней (рис. 45). Рука предварительно сгибается в локтевом суставе почти под прямым углом. Для
пункции верхнего заворота сустава прокол осуществляют выше верхушки локтевого отростка, согнув руку в
суставе под углом приблизительно в 135 градусов. Иглу продвигают вниз и кпереди.
19. Выполнить пункцию локтевого сустава.
Пункцию сустава можно произвести их трех точек (рис. 44), однако лучше ее делать снаружи. Для этого
нащупывается верхушка клювовидного отростка лопатки и между ним и головкой плечевой кости вводится
игла, павильон которой затем поднимается кверху, а острие ее направляется снаружи внутрь и несколько
книзу по направлению к суставной впадине. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток лопатки и
продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-5 см. Сзади точка вкола находится
ниже заднего края верхушки клювовидного отростка в ямке, образованной задним краем дельтовидной и
нижним краем надостной мышц. Иглу проводят снизу вверх и кпереди на глубину 4-5 см.
20. Выполнить пункцию коленного сустава.
Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального,
верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника. Наиболее часто при пункции коленного
сустава используется верхнелатеральный доступ: точка вкола располагается при этом на 1,5—2,0 см кнаружи
и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в
котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится
только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).
При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в
горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это наиболее простой,
безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава. При невозможности пунктировать коленный
сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5—2,0 см кнаружи
и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5—2,5 см).
При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки
надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника)
иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5— 2,5 см).

21. Показать доступы для вскрытия плечевого сустава.

НЕ ЗНАЮ СКОЛЬКО ДОСТУПОВ НАДО НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ СКИНУЛ ВСЕ КОТОРЫЕ СКИНУЛ

Передние доступы.
Передний дельтовидно-пекторальный доступ. Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне
клювовидного отростка и опускают на 10-12 см по дельтовидногрудной борозде. После рассечения кожи и
подкожной клетчатки обнажается v. cefalica, Которую следует отвести кнутри, или при невозможности
отведения, пересечь между двумя лигатурами. Тупым путем проникают вглубь между волокнами
дельтовидной и большой грудной мышц. Обнажают поверхность суставной капсулы. Капсулу можно вскрыть
вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом.
Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу. Разрез начинают у нижнего края клювовидного
отростка на 1 см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи. Нижняя дугообразная часть
разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху. Волокна
дельтовидно мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления к акромиону. Мышцы отводят кнаружи
и кзади и проникают к капселе сустава.
Переднебоковой доступ к плечевому суставу. Разрез начинают от акромиально-ключичного сочленения,
проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной
мышцы до нижней ее трети. Тупо проникают в дельтовидногрудную борозду. Открывается область
клювовидного отростка и капсула сустава. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом, который проводят
параллельно переднему краю суставной впадины.
Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости
лопатки ведут к акромиону, обходят его и далее по переднему краю ключицы до границы наружной и
средней ее трети и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. После
рассечения поверхностных слоев открывается дельтовидная мышца, которую рассекают, отводят кнаружи и
кзади, широко обнажая кансулу плечевого сустава.
Задние доступы
Задний доступ. Дугообразный разрез мягких тканей, обращенный вогнутой стороной к подмышечной
впадине. Начинают от наружного края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, проводят
вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основания. Обнажают волокна дельтовидной мышцы. Последнюю
отделяют от кости и оттягивают книзу, при этом обнажается задняя поверхность суставной капсулы.
Расширенный задний доступ к плечевому суставу. Разрез начинается от переднего края акромиально-
ключичного сочленения, идет по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под
прямым углом и идет косо книзу по заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В
нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые отводят кнаружи. Освобождают
внутренний край акромиона. После чего производят остеотомию акромиона. Весь лоскут отводят кнаружи и
освобождают верхнюю заднюю поверхность сустава. Обязательным моментом завершения операции
является остеосинтез акромиона.
Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову. Разрез начинают на 1 см выше ости лопатки, который
затем огибает спереди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу к дельтовидной бугристости.
Длина горизонтальной ветви разреза 9-11 см. Кожный лоскут оттягивают книзу. Свободную часть акромиона и
гребня рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5 -7 см проходит по середине кости и
слегка вогнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочленения, которое не вскрывают. ОТ
концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам.
Образованный четырехугольный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между
прикреплением на- достной и подостной мышц.

Верхние доступы
Саблевидный доступ. Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного отростка, проводят над
внутренней третью дельтовидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, затем ведут книзу и
заканчивают, в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы разводят по ходу разреза. Акромиально-
ключичное сочленение вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем отсекают конец
акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают книзу. Таким образом широко обнажается капсула сустава.
Чрезакромиальный верхне-передний доступ. Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем
поворачивают под острым углом вниз по ходу дельтовидногрудной складки. В переднюю часть разреза
проникают через волокна дельтовидной мышцы, после чего рассекают клювовоидно-акромиальную связку.
Возможна также и остеотомия акромиона, для увеличения ширины доступа.
Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугорку плечевой кости.
Разрез начинают от акромиона и продолжают по наружной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают
через волокна дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над большим бугорком плечевой
кости рассекают и вскрывают. В случае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой
расположены сухожилия мышц.
Артротомия плечевого сустава по Аангенбеку.
Данную операцию выполняют чаще всего при гнойных артритах плечевого сустава. Доступ - передний
дельтовидно-пек- торальный. Капсулу сустава вскрывают очень осторожно по желобоватому зонду или
ножницами, куполообразно приподнимая пинцетами последнюю. Полость сустава освобождают от гноя,
осматривают, промывают растворами антисептиков. Через полость сустава спереди назад, вводят корнцанг
таким образом, чтобы он выпячивал ткани на задней стенки сустава. По выпячиванию рассекают ткани,
выполняя задний доступ к полости сустава. Корнцанг не извлекают, а проводят из переднего разреза в задний
и захватывают резиновую трубку с отверстиями для дренажа. Корнцанг извлекают, при этом заводя трубку в
полость сустава. Рану не ушивают. Асептическая повязка. Иммобилизация.
22. Показать доступы для вскрытия коленного сустава.

НЕ ЗНАЮ СКОЛЬКО ДОСТУПОВ НАДО НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ СКИНУЛ ВСЕ КОТОРЫЕ СКИНУЛ

Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало
прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние
и через надколенник.

При выборе разреза для первичной артротомии предпочтение отдают разрезам, щадящим связочный
аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разрезы, дающие достаточный простор
при операции. Парапателлярные разрезы также рекомендуют при вторичных артротомиях, но с наложением
контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для создания наилучших условий дренирования
сустава операцию заканчивают наложением «кожно-сумочного» шва, обеспечивающего зияние разреза. При
вторичной артротомии необходимо не только дренирование, но и обработка костей (удаление отломков,
секвестров, инородных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В
такой ситуации рекомендуют применение более широких разрезов типа Текстора или двухсторонней
паракондилярной артротомии по П.Г. Корневу (рис. 4-86). Гнойные процессы в коленном суставе обычно
заканчиваются анкилозом, поэтому рассечение связочного аппарата при названных доступах вполне
допустимо.

Задние доступы к коленному суставу используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно
подойти путём расщепления надколенника.

Артротомия коленного сустава по Лангенбеку. Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника, в области,
где латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавой мышцы
(рис. 4-86, а). Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже
бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывают полость
сустава около надколенника. Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежание повреждения
общего малоберцового нерва.

Артротомия по Текстору.Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят


U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава
(рис. 4-86, б).

Техника. Коленный сустав находится в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон, на
6–7 см выше коленной чашки по краю сухожилия прямой мышцы бедра (m. rectus femoris) и сбоку от
надколенника (парапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего полюса коленной чашечки разрез проводят
по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным
разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки.

Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот.
Вниз и кзади (ретрокондилярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После
ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.

Паракондилярная артротомия П.Г. Корнева. Паракондилярная артротомия П.Г. Корнева позволяет с обеих
сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты (рис. 4-86, в).

Техника. Проводят два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1–1,5 см.

Начинают разрезы на 5–6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на
уровне бугристости большеберцовой кости. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только
для дренирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной
щели. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, добавляют разрез
(контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости
корнцанга, проведённого со стороны переднемедиальной поверхности раны.

Артротомия по Войно_Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние


парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1—2 см и заходя
кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и
фасцию. Затем по желобоватому зонду рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают
суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапателлярного разреза
проводят назад через верхний медиальный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают
суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышц. Продольным
заднемедиальным разрезом над выпячивающимся зондом вскрывают послойно задний верхний медиальный
заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 1,0 см кзади от точки пересечения
вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку
надколенника: обнажается промежуток между малоберцовой коллатеральной связкой и сухожилием
двуглавой мышцы бедра. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и,
разделив тупым инструментом ее пучки, обнажают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и
вскрывают. Для предупреждения преждевременного закрытия артротомических разрезов края сумки могут
быть подшиты к коже Резекция коленного сустава. Положение больного на спине, нога согнута под прямым
углом. Резекция сустава по Текстору. Дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции на передней поверхности коленного сустава соединяют задние края внутреннего и наружного
мыщелков бедра, проходя на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости. Выше бугристости обнажают и
поперечно рассекают связку надколенника, вскрывают капсулу сустава и лоскут мягких тканей с
надколенником отворачивают кверху: обнажаются все кости, образующие коленный сустав. Измененные
участки хряща и костей спиливают, удаляют долотом, кусачками, острой ложкой. Лоскут возвращают на
место, рану послойно ушивают, оставляя в углах раны резиновые выпускники. Конечность фиксируют в
положении небольшого сгибания в коленном суставе и отведения в тазобедренном суставе.

23.Показать доступе для вскрытия локтевого сустава.

НЕ ЗНАЮ СКОЛЬКО ДОСТУПОВ НАДО НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ СКИНУЛ ВСЕ КОТОРЫЕ СКИНУЛ
Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука на груди. Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии
плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть
слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над
локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют
поднадкостнично (рис. 1, а).

Задний оперативный доступ по Кемпбеллу. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука согнута и лежит на груди. Производят слегка изогнутый разрез кожи,
затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у
локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно (рис. 1,
б). При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава
позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой
костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют.

Задний трансолекраноновый оперативный доступ описал Kisselbaum (1952). Локтевой сустав.


Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба
вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть - на 2-3 см дистальнее
суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и
под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят
кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток
перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально (рис. 1, в). При этом широко
обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого сустава. К недостаткам доступа
относится необходимость выполнять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита.

1. Задние доступы к локтевому суставу.

а - по Фарабефу; б - по Кэмпбеллу; в - трансолекраноновый.

Широкий задний доступ по Брайену - Морри. Локтевой сустав.

Этот оперативный доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков и дистального конца
плечевой кости, переломах локтевого отростка, застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по
Кэмпбеллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы. Положение больного - на здоровом
боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и предплечья на 9 см проксимальнее
и 7 см дистальнее локтевого сустава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы
отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхностную фасцию предплечья рассекают дистально
примерно на 6 см с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тщательно отделяют как
единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухожильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток,
тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы с периостом и фасцией. Локтевой сустав
при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы. По завершении
отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят
тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и
субпериостально отсепаровывают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости. Заднюю часть
капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы.
Проксимальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости.
По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем
ушивают остальные мягкие ткани.

Наружный доступ. Локтевой сустав.

Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноновой части разреза отыскивают


межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым
разгибателем запястья и плечевой мышцей - спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу
вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить
осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного
надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава
(рис. 2).

Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву - Шестерне. Локтевой сустав.

В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый


оперативный доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр
переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном
отростке.
2. Наружный доступ (а, б) к локтевому суставу.

Положение больного - на спине, рука - на столике. Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее
локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава
(щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти. Рассекают фасцию. Между
волокнами плечелучевой и трехглавой мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят
кзади, плечелучевую мышцу - кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости.
Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему
разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри, постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с
мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В
результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой
вырезке локтевой кости, кольцевидной связке, короновидному отростку локтевой кости. Завершающим
элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова.

Передний доступ. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена. Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы,
начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8-10 см, обходя снаружи локтевой сгиб.
Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы
плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку. Далее
проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно
под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна общего разгибателя пальцев.
После завершения манипуляций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевидной связке и т.
д, рану послойно ушивают.

Передненаружный оперативный доступ. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена. Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см
над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении
около 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или
мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы,
который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, который остается внутри. Между этими
мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую -
кнутри, пока не дойдут до плечевой кости. На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и
отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается
наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерв, а ниже уровня
сустава он выходит латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Рассекают надкостницу по ходу наружного
края
плечевой мышцы, который поднимают вместе с надкостницей и отводят. При этом обнажается также
передненаружная часть капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой
кости (рис. 3). Доступ довольно травматичен.
3. Линия разреза при передненаружном доступе к локтевому суставу.

Внутренний чрезнадмыщелковый доступ. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена и лежит на подставке. Производят разрез на протяжении 5 см
в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и
отводят кзади на держалке. Надмыщелок вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей
отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц - сгибателей кисти и пальцев -
смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет
сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого
сустава рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка.

Доступ к головке лучевой кости. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута в локтевом суставе и
пронирована. Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо
книзу и кнутри. Разрез кожи длиной приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню
локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фасцию и надкостницу по линии кожного
разреза. С медиальной стороны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus). С другой
стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их тоже отделяют
субпериостально и отводят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по локтевой кости. Капсулу
рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости (рис. 4). При резекции головки лучевой кости
следует осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на этом уровне долотом произвести
резекцию (рис. 5). Супинатор вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операционного поля и
нерв не травмируется.

4. Линия разреза при заднем доступе к головке лучевой кости.


5. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости.

Доступ к головке лучевой кости по Каплану. Локтевой сустав.

Положение больного - на животе, рука, находящаяся в абдукционном положении, лежит на подставке. Кожу
рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5-3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут
вниз, приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Послерассечения кожи и фасции проникают
между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном
направлении. Под этим слоем мышц находится супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит
через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора.
В результате открывается доступ к головке лучевой кости (рис. 6). Доступ применяют, если необходимо
произвести ревизию глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости.
24. Вскрыть и дренировать пространство Пирогова - Парона.
Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см
выше processus styloideus ulnae и ведется вверх на 5-7 см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи
следует избегать повреждения подкожной вены и дорсальной чувствительной ветви локтевого нерва.
Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рассекается и
открывается глубокая клетчатка предплечья. Если оттянуть тупым крючком m. flexor carpi ulnaris и глубокий
сгибатель пальцев, то вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия. Нет никакой опасности их
ранения. В клетчаточное пространство вводится корнцанг или прямой длинный кровоостанавливающий
зажим и, скользя по передней поверхности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края пространства.
Инструмент, не встречая препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментам
производится разрез кожи и фасции длиной 2-3 см. Опасности повреждения лучевой артерии и
поверхностной ветви лучевого нерва, как при доступе Канавелла, нет. Бранши зажима разводятся, к ним
фиксируется дренажная перфорированная трубка с внутренним диаметром до 0,6-0,8 см и проводится вслед
за инструментом через пространство Пирогова—Парона. Дренаж достаточно плотно прижимается мышцами
предплечья. Пространство Пирогова—Парона промывают через дренаж фракционно 2 раза в сутки.
Длительность дренирования пространства составляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку отделяемое по
дренажам становится скудным и прозрачным. Операционные доступы заживают самостоятельно и не
требуют наложения швов.

25. Вскрыть тендовагинит средней фаланги П пальца кисти.


Оперативное лечение заключается во вскрытии синовиального влагалища и эвакуации гнойного
содержимого. При тендовагини-тах II, III и IV пальцев небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки
производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг

26. Выполнить анестезию пальца по Оберсту - Лукашевичу.


Внешним ориентиром для блокады пальцевых нервов кисти является основание проксимальной фаланги
пальцев кисти. На основание пальца накладывается жгут.

Первый вкол осуществляется с тыльно-боковой поверхности основной фаланги. Инфильтрируя ткани


новокаином хирург выключает тыльный и ладонный пальцевые нервы на соответствующей стороне пальца.
Затем, игла переводится из вертикального положения в горизонтальное (т.е. параллельно тыльной
поверхности пальца), и обезболивается тыльный нерв с другой стороны.

27. Выполнить анестезию кисти по Браун – Усольцевой.


При анестезии по Брауну-Усольцевой выполняется блокада общих пальцевых тыльных и ладонных
нервов. Вкол иглы производится на тыле кисти в межпястные промежутки по линии от пястно-
фалангового сустава 1 пальца до середины 5 пястной кости на глубину до 1-2 см в ладонную
сторону. Вводится до 20 мл анестетика (новокаин).

28. Показать проекцию и место лигирования подмышечной артерии.


Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной
впадины или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху
медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной
8—10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1—2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают
кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади
срединного нерва или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи
находится n. musculocutaneus, медиально — n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis,
сзади — n. radialis. Подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности возникновения
воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны. Артерию перевязывают.

Коллатеральное кровообращение после перевязки подмышечное артерии осуществляется ветвями


подключичной артерии (аа. transversa colli, suprascapularis) и подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis,
circumflexa scapulae).

29. Показать проекцию и место лигирования плечевой артерии.


Проекционная линия артерии соответствует медиальной бороздке плеча, но для подхода к сосуду
рекомендуется пользоваться окольным доступом, чтобы исключить ранение или вовлечение в рубец
срединного нерва. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5—6 см ведут по медиальному
краю двуглавой мышцы плеча, на 1—1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают
кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране двуглавую мышцу
крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища двуглавой мышцы, находящейся над
артерией, срединный нерв тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют плечевую артерию от
сопровождающих ее вен и перевязывают.

Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями глубокой артерии плеча с возвратными ветвями


локтевой и лучевой артерий.

30.Показать проекцию и место лигирования лучевой и локтевой артерии.


Проекционная линия лучевой артерии соединяет середину локтевого сгиба с пульсовой точкой. Рука
находится в положении супинации. Разрез кожи длиной 6—8 см ведут по проекции сосуда. Собственную
фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят лучевую артерию с сопровождающими ее венами. В
верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и m. pronator teres (снутри) в
сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва, в нижней половине предплечья — в желобке между rn.
brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру

Проекционная линия идет от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости. Эта линия соответствует ходу
локтевой артерии лишь в средней и нижней трети предплечья. В верхней трети предплечья расположение
локтевой артерии соответствует линии, соединяющей середину локтевого сгиба с точкой, находящейся на
границе верхней и средней трети медиального края предплечья. Рука в положении супинации.

Разрез кожи длиной 7—8 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции
предплечья оттягивают крючком кнутри локтевой сгибатель кисти и входят в промежуток между этой мышцей
и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья.
Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится локтевой нерв. Артерию выделяют и
перевязывают.

31.Показать проекцию и место лигирования бедренной артерии.


Проекционная линия (линия Кэна) проводится "от середины расстояния между передней верхней
подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при
условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.
Перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике. Разрезом длиной 8—9 см по проекционной линии
послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. У верхушки
треугольника портняжную мышцу тупым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобоватому зонду заднюю
стенку влагалища портняжной мышцы, обнажают бедренные сосуды. Лигатурной иглой подводят нить под
артерию, которая лежит поверх бедренной вены, и перевязывают сосуд. Коллатеральное кровообращение
при перевязке бедренной артерии ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра осуществляется ветвями
последней.

32. Показать проекцию и место лигирования подколенной артерии.


Проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.
Уложив больного на живот, при вытянутой ноге пальпируют костные и мышечные очертания задней
окружности колена и подколенную ямку. Через середину подколенной ямки проводят вертикальный разрез
так, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena parva). После рассечения кожи и подкожно-жирового
слоя видна подколенная фасция, сильно натянутая при разогнутом положении ноги. Фасцию рассекают в
направлении кожного разреза, после чего тотчас под фасцией виден лежащий несколько ближе к
латеральному краю большеберцовый нерв (n. tibialis), его отодвигают еще больше кнаружи. Под нервом
легко находят подколенную вену и лежащую в общем с ней влагалище артерию, но глубже. Артерию
выделяют из-под вены с медиальной стороны и, тщательно отделив, перевязывают

33.Показать проекцию и место лигирования большеберцовой и малоберцовой артерии.


Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей
середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину расстояния между лодыжками
Первый и второй моменты те же, что и при перевязке в верхней половине, только при рассечении
собственной фасции следует избегать повреждения lig. transversum cruris.
После вскрытия собственной фасции отыскивают промежуток между m. tibialis ant. et m. extensor hallucis
longus, мышцы раздвигают тупым путем, на межкостной перепонке отыскивают артерию и перевязывают ее
лигатурой, подведенной на игле Купера.
Коллатеральное кровообращение при перевязке a. tibialis ant. восстанавливается за счет ветвей a. tibialis post.
(aa. plantares, a. peronea и др.).

МАЛОБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ И НЕРВ -проекционная линия проводится из верхнего угла подколенной ямки к
наружной поверхности шейки малоберцовой кости; на голени – проекция соответствует горизонтальной
плоскости, проведенной через основание головки малоберцовой кости.

34. Набрать специальный инструмент при операциях на трубчатых костях.


1. Скоба Цито, спица Киршнера
2. Пластинки для экстрамедуллярного остеосинтеза
3. Штифты для интрамедуллярного остеосинтеза

Операции на голове, шее

35. Набрать и назвать специальный инструмент для трахеостомии.


1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы (Кохера;
2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи (Шассеньяка);
3 – расширитель трахеи (Труссо);
4 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде (Люэра).

36.Выполнить доступ для трахеотомии.


Разрез кожи с рассечением поверхностной мышцы шеи до глубокой фасции. Разрез может быть выполнен по
средней линии или поперечно на 2 см выше яремной вырезки. Продольно рассекают глубокую фасцию шеи,
тупым и острым путем раздвигают мягкие ткани (при необходимости пересекают перешеек щитовидной
железы), обнажают трахею, однозубым крючком захватывают ее за одно из колец и подтягивают в рану

37 Показать технику введения канюли в трахею (2 варианта).


При введении трахеостомических канюль их щиток сначала держат в сагитальной плоскости, а после
введения конца канюли в трахею переводят во фронтальную плоскость.

38 Набрать инструмент для выполнения трепанационного отверстия свода черепа. Определить глубину
костной раны.
1 – коловорот с набором фрез(копьевидная, шаровидная, вроде еще конусовидная)
2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра
3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый
Определение костной раны пока ХЗ

39. Показать места разрезов на лице с учетом проекции ветвей лицевого нерва.
В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные
флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать
тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных
расстройств; иногда может быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка),
Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают
поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта.
Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких
случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae)
рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по
направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и
стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных
флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной
складке.
В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой
кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

40.Показать доступы для вскрытия гнойного паротита.


При обширном поражении железы делают два разреза.
Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и проводят
параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной
капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения
сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы.
Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут
его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба
разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов.

41. Показать точку выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому.


Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с
наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола
игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.
42. Показать доступ к щитовидной железе.
Воротникообразный разрез кожи с подкожной клетчаткой проводят от медиального края одной
грудиноключично-сосцевидной мышцы до медиального края другой на 1,5 см выше яремной вырезки
грудины. Рассекают поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи.

43. Специальный инструмент для операций на голове и шее.


1 – коловорот с набором фрез
2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра
3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый
5 - костная ложечка Фолькмана
6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова
1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы;
2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи;
3 – расширитель трахеи;
4 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде.

44. Показать выкраивание кожного лоскута на своде черепа.


Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу.
Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не
нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-
апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей,
смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода.

45.Набрать специальный инструмент для трепанации черепа.


1 – коловорот с набором фрез
2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра
3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый
5 - костная ложечка Фолькмана
6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова

46. Показать место выполнения блокады плечевого сплетения по Куленкампфу.


Больного укладывают на спину, его голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне
обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют
пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от нее расположены ветви плечевого сплетения. Иглу
без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно
коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро,
затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят
до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает
неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по ходу руки, достигающей кончиков пальцев.
Убедившись, что из павильона иглы не вытекает кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина.

Операции на грудной клетке, полости

47. Назвать и показать точки пункции перикарда.


1.Методика Пирогова-Делорма. Введение иглы производится на уровне между четвертым и пятым ребром с
левой стороны.
2.Методика пункции перикарда по Ларрею. соответствует вершине угла между левой реберной дугой
(прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева.
3.Техника пункции перикарда по Марфану. Посередине области мечевидного отростка (чаще под ним) вводят
иглу.

Написано показать только точки, на всякий случай пот техника пункции перикарда:
После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке
в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку,
прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота
изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на
2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки
грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости
сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент
прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца.
Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

48. Выполнить пункцию плевры при гидротораксе и пневмотораксе.


1.При гидротораксе местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье
между лопаточной и средней подмышечной линиями.
2.При пневмотораксе пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по
среднеключичной линии
Техника: Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и
туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. После
анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья,
ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным
пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной
стенки. Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую
трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через
мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень
шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата
накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

49. Показать доступы при интра- и ретромаммарном маститах


1. Радиальные разрезы
2. Разрез по Барденгейеру
3. Пара-ареолярный разрез

50. Набрать специальный инструмент для поднадкостничной резекции ребра.

1. Реберные ножницы (костатом Дуайена)


2. Распатор Дуайена
3. Прямой и изогнутый распатор Фарабефа
4. Ранорасширитель реечный
5. Крючки пластинчатые Фарабефа

51. Набрать специальный инструмент при операциях на грудной клетке и полости.


1.Общий набор инструментов,
2. Реберный распатор Дуайена и реберные кусачки Дуайена,
3. Винтовой механический ранорасширитель,
4. Окончатые зажимы Люэра,
5. Зажим Федорова,
6. Лигатурный диссектор и игла Дешана.
7. Специальные инструменты, применяемые в сердечно – сосудистой хирургии.

52. Выполнить полиспасный и плевромышечный швы.

Вам также может понравиться