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HISTORIA CLINICA

I. FILIACION:
Nombre y Apellido:
Nacionalidad: Edad: Sexo: E. Civil:
Fecha y hora de Ingreso: División: Sala: Cama:
Grupo Sanguíneo: Rh: Procedencia:

Motivo de Internación:
Descripción del síntoma o signo primordial de la consulta; debe ser descrito con las
palabras utilizadas por el paciente, e interpretada entre paréntesis por el observador. Ej:

Dolor de cabeza (cefalea)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:


Descripción cronológica de todos los síntomas y signos de manera ordenada, siguiendo los
siguientes directrices:

1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.


2. Intervención del médico para ser más explícito.
3. Escuchar con atención e impasibilidad benévola.
4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención.
5. El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su relato mirándole la
cara, sin mostrar impaciencia.
6. Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de lenguaje.
7. Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de un orientación
o intención diagnóstica, omitiendo detalles sin sustancia.
8. Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a medias.
9. El médico debe dar siempre sensación de seguridad.

Preguntas base:
¿Que le pasa? ¿Cuándo comenzó la enfermedad actual? ¿Cómo comenzó? ¿Cómo ha
evolucionado hasta la fecha?

ANTECEDENTES PERSONALES:
Descripción de los rasgos personales de los pacientes, estilo de vida, alimentación,
enfermedades anteriores, etc. Se clasifican los antecedentes personales en: Patológicos y
No patológicos.
A. PATOLOGICOS:
Descripción cronológica de todas las patologías sufridas por el paciente.
- Enfermedades de la Infancia:
Sarampión: Parotiditis:
Varicela: Coqueluche:
Rubeola: Escarlatina:
Otras:
- Enfermedades Previas: (*consignar si existe antecedente epidemiológico)
TBC*: Asma:
Chagas*: Diabetes:
Sífilis: Hipertensión:
Hepatitis: Traumatismos:
Hemorragias: Otras:

- Intervenciones Previas:
Antecedentes Quirúrgicos:
Local: Fecha: Causa:

B. NO PATOLOGICOS:
Descripción de todas las características personales de la persona, desde que nace,
hábitos y costumbres, características fisiológicas propias, vivienda, etc.
Parto: Peso al Nacer:
Deambulación: Inmunizaciones:
- Socioeconómicos:
Hábitos:
Ocupación Actual: Ocupaciones Previas:
Escolaridad: Serv.Militar:
Local de Nasc.: Local donde Vive:
Tipo de Vivienda: Agua Corriente/cloaca,etc.:

Tabaco: Tipo: Cant.: Desde: Hasta:


Alcohol: Tipo: Cant.: Desde: Hasta:
Adicción o abuso de Drogas:

Apetito: Deseo específico por comer un determinado alimento. Hambre: Deseo imperioso
por comer cualquier cosa, no siendo específico.
Sed: Deseo de ingerir líquidos, debiendo ser aproximadamente de 1.500 a 2000 ml por día.
Dieta: Descripción de los diferentes tipos de alimentos disponible en el reino animal y
vegetal, siendo clasificados en alimentos grasos, proteicos, hidratos de carbono y fibras
vegetales, debiendo guardar como normalidad, una relación equitativa en la ingesta diaria
de estos alimentos.
Intolerancias Alimentarias: Se refiere a que ciertos sujetos tienen alteraciones en la
digestión cuando ingieren ciertos alimentos que anteriormente se han citado. Ej:
intolerancia a la leche por deficiencia de lactasa, va provocar en el paciente presencia de
diarrea.
Sueño: Horas normales de sueño en una persona adulta de 6 a 8 horas. Niños hasta 10 horas
son normales. Personas adultas que duermen más de 10 horas tienen Hipersomnia.
Libido: Deseo y/o apetito sexual, debiendo tenerse en cuenta la capacidad de mantener una
relación sexual.
Diuresis: Descripción de la frecuencia diaria de la diuresis, siendo normal ir al baño de 2 a
3 veces al día, no debiendo haber durante el sueño, su alteración puede deberse en caso de
ciertas patologías como por ejemplo: Diabetes Mellitus y adenoma de Próstata, etc.
Catarsis: Descripción de la frecuencia de las deposiciones de las heces fecales, forma,
cantidad, color, olor, características diferentes.
Cambios de peso: Descripción del aumento de peso de >3 kg de peso o perdida similar
durante el mes.
Cambios de Carácter/Timia: Descripción de los cambios de carácter que se dan de manera
brusca o progresiva, tal es el caso de mujeres en etapa de menopausia presentan cierta
labilidad emocional, se vuelven depresivas o agresivas por momentos.

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarca: Primera menstruación.


Menopausia: Período comprendido en la mujer de los 38 años, hacia adelante, teniendo una
duración aproximada de 5 años
Ritmo Menstrual: Descripción de la regularidad o irregularidad con que aparece la regla,
teniendo variaciones que oscilan entre los 26 a 30 días.
Alteración de la menstruación: Descripción de todas las alteraciones de la regla, como por
ejemplo: Cantidad de menstruación, ritmo, días de duración, dolor aumentado, etc.
F.U.M.: Fecha de la última menstruación.
Embarazos:
Partos:
Abortos:
Abortos Espontáneos: Provocados
Peso de Hijos al nacer: Muertes Perinatales:
Método de control natal:

Antecedentes Familiares:

Padre:
Vive: Edad: Patologías:
Causa de Muerte:

Madre:
Vive: Edad: Patologías:
Causa de Muerte:

Hermanos:
Vivos: Edad: Patologías:
Muertos: Edad: Causa de Muerte:

Hijos:
Vivos: Edad: Patologías:
Muertos: Edad: Causa de Muerte:
Datos positivos para: Coronariopatías, DBT, HTA, GOTA, Neoplasias, Etilismo, Enf.
Mentales, Obesidad.

Medicación Actual o Reciente:

Droga: Dosis: Frecuencia:

Alergia a Drogas:

II. EXAMEN FISICO:


Es el examen del enfermo por medio de la vista. En ella se basaban para el
diagnostico los médicos antiguos, que tenían tan desarrollada la facultad de la
observación. Se divide en directa o inmediata, e instrumental o mediata.
1. Ubicación al lado derecho del paciente.
2. Buena luz, mejor si es natural.
3. Posición correcta del enfermo.
4. Atención concentrada y penetrante.
5. Temperatura y ambiente adecuado.
6. Exposición adecuada de la zona a examinar.
A) SIGNOS VITALES
Presión arterial: Normal la sistólica de 130-90 y la diastólica de 80-60 mmHg.
Hipertensión arterial: >140/90 mmHg.
Hipotensión arterial < 90/60
Frecuencia cardiaca: 70 a 90 latidos por minuto.
Bradicardia < 60 latidos por minuto.
Taquicardia> 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 12 a 20 respiraciones por minuto.
Temp. Axilar: 36, 6 º C a 37.4 º C.
Hipertermia > 41 grados.
Impresión general: Bueno, regular o malo.
Actitud; postura o posición: Activa o pasiva.
Hewes, clasifica a las posiciones normales (activa) en 4 posturas:
1. Posición sentada.
2. Posición en cuclillas.
3. Posición de rodillas.
4. Posición de pie (o erguida normal).
Actitud en decúbito (activa o pasiva).
1. Decúbito dorsal o supino-. El cuerpo descansa sobre el dorso. Es el más
antifisiológico. Ningún animal lo adopta para dormir. El descanso
nocturno en esta posición motiva:
a) Descenso de la mandíbula.
b) Semiapertura de la boca.
c) Presión en dirección dorsal.
2. Decúbito ventral o prono. Es la actitud que, corresponde para dormir. La
compresión de las vísceras abdominales y del tórax facilita la
eliminación de gases y la espiración.
3. Decúbito lateral derecho (u oblicuo derecho). Evita el peso del hígado y
favorece el sentido de la circulación del contenido gástrico al duodeno.
4. Decúbito lateral izquierdo (u oblicuo izquierdo). Mal soportado excepto
por los portadores de hernia hiatal por disminuir el ángulo
cardioesofágico de His.
5. Decúbitos pasivos. Los enfermos adinámicos o comatosos yacen en una
cama en actitud flácida o laxa, siguiendo su cuerpo las leyes de la
gravedad.
6. Decúbitos forzados. El cuerpo adopta la posición acorde a la patología
preexistente:
a) Opistótonos. En forma de arco de concavidad posterior por
contractura de los extensores, descansando en la cama sólo por
la cabeza y los pies.
b) Pleurostótonos derecho o izquierdo. Cuando el cuerpo se
flexiona sobre uno u otro lado.
c) Emprostótonos o tétanos en bola. El enfermo está incursado hacia
delante, en posición de feto, por contractura de los flexores.
d) Ortostótonos (tétanos de Larrea). El enfermo en actitud recta, se
puede levantar de una pieza.
Facies:
Características propias de la cara en general, que reflejan las reacciones
provocadas por el mundo exterior (interés, miedo, repugnancia, etc.), así como
las excitaciones que tienen su origen en el propio individuo, ya sean estados de
animo (alegría, tristeza, preocupación, angustia, etc.) o en trastornos funcionales
de las vísceras provocados por danos de cualquier índole.
Talla: Determinación de la altura del paciente, utilizando una cinta métrica, podómetro,
etc.
Peso Actual: Peso Habitual: Peso Teórico:
Estado nutrición: Clasificación objetiva del paciente al momento del examen, debiendo
clasificarlo en: Muy bueno (obesidad), bueno, regular o malo (desnutrición).
Hábito corporal:
Tipología de Kretschmer:
Este autor ha demostrado que la estructura física de una persona se asocia, a
menudo, con cierto tipo de personalidad, y en caso de enfermedades
psiquiátricas, con una perturbación peculiar.
1. Tipo pícnico. Igual a Sancho Panza. El diámetro antero posterior es el
predominante. Calvos. Frecuente las enfermedades cardiovasculares, como
hipertensión arterial, diabetes mellitus, hirsutismo, bronquitis crónica,
enfisema pulmonar. Los pícnicos se relacionan con el temperamento
ciclotímico, con predisposición a la psicosis maniaco depresiva y
resistencia a la esquizofrenia y epilepsia.
2. Tipo lectosómico o asténico. Igual a Don Quijote. Predomina en él, el
diámetro longitudinal, vertical, sobre los demás. Sujetos delgados.
Envejecimiento prematuro de estos tipos. Padecen Tuberculosis Pulmonar,
úlceras gástricas, ptosis viscerales y hernias. Tiene tendencia al
temperamento esquizotímico y/o esquizofrenia.
3. Tipo atlético. Llama la atención el fuerte desarrollo del esqueleto y de la
musculatura, y el hecho de que las extremidades lean más bien largas.
Propenden, como los pícnicos, a la psicosis maniaco depresiva y a la
epilepsia.
4. Tipo displásicos. Sujetos cuyas anomalías morfológicas son tan patentes
que no permiten encasillarlos en ninguno de los grupos anteriores. Según
Kretschmer, presenta tres variedades:
o Gigantes eunocoides.
o Eunocoides y obesos pluriglandulares.
o Hipoplasicos e infantiles.

Estado de hidratación: Hiperhidratado (Edema y/o anasarca), normo hidratado o


deshidratado (primero, segundo o tercer grado).
Marcha. Normal o patológica
Venoclisis: Sondas: Drenajes:

C. PIEL Y FANERAS

Síntomas: Cambios de coloración – Púrpura – Equimosis – Prurito – Otros:

Color: Depende del grado de transparencia de la epidermis y capas superficiales de la


dermis, de la cantidad y color de la sangre contenida en los vasos cutáneos y de la
presencia de pigmentos.

Decoloración: Puede ser de dos tipos la circunscrita y la generalizada:

a) Circunscrita: Localizada en las partes distales, como ser en el lóbulo de la oreja,


punta de la nariz, etc., estando presente en ciertas patologías como el vitíligo.

b) Generalizada: Crisis hipertensiva, choque, anemia crónica, valvulopatías


aórtica, etc.
Pigmentación:

Coloración de la piel:
a) Rojiza. Puede ser por exagerada, como es el caso de la hipervolemia
(hipertensión), policitemia vera y secundaria, etilismo crónico.
b) Cianosis (Baumes). Se designa de este modo la coloración azulada de la piel
y de las mucosas. Depende de la cantidad absoluta de hemoglobina reducida
existente en la sangre capilar, no teniendo importancia la cifra de
oxihemoglobina. La cianosis puede afectar a todo el cuerpo o limitarse a
determinados segmentos:
1. Cianosis centrales. La sangre pasa por el pulmón aireado, pero la
hemoglobina de la sangre arterial esta insuficientemente oxigenada.
La coloración se reparte de manera uniforme, en las zonas cutáneas
de piel fina y vascularizada, como son los labios, lóbulos de la oreja,
punta de la nariz, pómulos, mejillas, lengua, extremidad distal de
los dedos y lecho ungueal.
2. Cianosis periférica: La sangre circula con lentitud en los capilares y
pierde mucho oxigeno. Se observa en todos aquellos casos en que, ya
sea por dilatación capilar o por un obstáculo en la circulación venosa
de retorno, observándose un color azulado en todo la piel, ejemplo:
Insuficiencia cardiaca congestiva,
c) Ictericia: Es la coloración amarilla de la piel que suele ser debida a la
extravasación de la materia colorante de la bilis. Cuando los pigmentos que
la tiñen no son de la bilirrubina, hablamos de seudo ictericias. Se valora la
ictericia, buscándola en las fases iniciales en las siguientes zonas:
Escleróticas, lóbulo de las orejas y base de la lengua.
d) Anomalías cromáticas generalizadas. Entre las principales anomalías
(debidas a la alterada proporción de los componentes pigmentarios normales
o a la presencia de pigmentos extraños), citaremos: Melanosis addisoniana,
cloasma, Hemocromatosis, Porfirias, Síndrome de Peutz-Jeghers, Acantosis
Nigricans, etc.

Temperatura:
Guarda relación con la cantidad de sangre que circula en unidad de tiempo. Se mide por
medio de termómetros cutáneos. La determinación se realiza en zonas simétricas que
deben ser isotérmicas.
Humedad:
Depende de la perspiración insensible ajena a las glándulas sudoríparas y casi sin
perdida de electrolitos, y del sudor, producto de la secreción de las glándulas
sudoríparas, que se encuentran en todas partes, excepto en los labios, lecho de Ias uñas
y glande.
La sudación normal, se localiza en la región infraorbitaria, labio superior, punta de la
nariz, frente, cuello, hombros y axilas. La cantidad normal oscila de 500 a 1500 ml día.
Hiperhidrosis: Piel húmeda por exceso de sudor.
Bromhidrosis: Sudor con olor fétido, diferente, acompañado generalmente de una
sudoración excesiva.
Piel seca: Piel sin sudoración, presente en la ictiosis, diabetes mellitus, etc.
Anhidrosis: falta de secreción sudoral, como ocurre en la agenesia congénita de
glándulas sudoríparas, ictiosis, etc.
Turgencia:
Capacidad que tiene la piel que al producírsele un pequeño pellizcamiento, recobra su
forma original en menos de 2 segundos, denominándose “Signo del Pliegue”, cuando la
piel tarda más de 3 segundo en recuperar su forma original.
Consistencia y/o Elasticidad:
Es laxa y elástica (piel de goma) en el síndrome de Ehlers-Danlos e hipopituitarismo, y
gruesa y rígida en la acromegalia, mixedema y síndrome de Cushing, en el que se añade
a este dato el de la presencia de estrías cianóticas.
La piel atrófica difusa se observa en los procesos consuntivos, carenciales graves y
senilidad; se inicia en las partes descubiertas; pierde su color rosado y grosor con los
vasos visibles por
Lesiones y/o cicatrices:
Lesiones primarias:
a) Macula. Constituye una mancha cutánea circunscrita sin
elevación ni depresión.
b) Pápula. Es una formación cutánea patológica, sólida y elevada,
no mayor que un guisante.
c) Vesícula. Es una formación cutánea patológica y elevada, del
mismo tamaño que Ia pápula y que contiene un líquido seroso.
d) Pústula. Es una formación cutánea patológica y elevada que
contiene pus.
e) Ampolla. Es una elevación de la piel mayor que medio guisante,
que contiene líquido libre.
f) Nódulo. Es una formación cutánea patológica y sólida cuyo
tamaño varia entre el de medio guisante y el de una avellana.
g) Tumor. Es una formación patológica sólida de la piel mayor que
una avellana.

h) Roncha. Es una elevación cutánea transitoria y circunscrita


producida por edema del corion.

Lesiones secundarias:
a) Exfoliación. Está constituida por una masa de epidermis
descamada o en descamación.
b) Costra. Es una masa que se forma sobre la superficie de la piel,
debida a la acumulación de exudados desecados o de otros restos
patológicos.
c) Excoriación. Es una abrasión superficial de la piel.
d) Fisura. Es una grieta de la piel que se extiende por la epidermis
hasta el seno del corion.
e) Ulcera. Es una pérdida cutánea de sustancia, circunscrita, que se
extiende desde la epidermis hasta el corion; tiene por causa un
proceso patológico.
f) Cicatriz. Es una formación de tejido conjuntivo que sustituye a
una pérdida anterior de sustancia del corion.
g) Queloide. Es una cicatriz exuberante.
h) Mancha. Es un depósito anómalo, de sustancia colorante, como
resultado de un proceso patológico.
i) Erupción. Es el resultado de la combinación de algunas de estas
lesiones elementales.
Uñas.
Anoniquia: Ausencia de uñas.
Onicocauxis: Hipertrofia ungueal.
Onicogrifosis: Uña en zarpa.
Onicorrexis: Uña con estrías longitudinales con o sin fisura.
Onicofagia: Habito de comerse las uñas.
Onicolisis: Uñas gastadas y pulidas por el uso exagerado o violento.
Distribución pilosa:
Alopecia: Caída parcial o extensa de cabello.
Circulación Colateral:

C. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO – SISTEMA LINFOGANGLIONAR


Cantidad:
Distribución:
Edemas:
Se valora realizando una presión con el pulpejo de un dedo sobre la cara anterior de la
tibia, formándose una depresión denominada fovea o godet, debiendo clasificarse por la
profundidad de la fovea en +, ++ o +++, a su vez, hay que tomar que el edema empieza
en las partes declives del cuerpo, por lo que hay que clasificar la altura del edema
cuando se observa, por lo tanto este edema se diría que es de grado I cuando alcanza la
altura del tobillo del paciente; grado II cuando llega a la parte media de la tibia; grado
III cuando se extiende a la rodilla y grado IV cuando se eleva hasta los genitales del
pacientes.
Anasarca: Termino utilizado para indicar edema generalizado del paciente.
Nódulos:
Adenopatías:
CABEZA.
Se debe examinar la cabeza de manera descendente: primero cráneo y luego facies.
Conformación:
Macrocefalia: Cabeza grande.
Microcefalia: Cabeza chica.
Braquicefalia: Cráneo corto y ancho.
Turricefalia: Cráneo en torre, frente alta y bóveda cilíndrica hacia arriba.
Oxicefalia: Bóveda cónica, aguzada hacia arriba, suele asociarse a turricefalia.
Dolicocefalia: Cráneo alargado hacia atrás.
Hipertelorismo: Separación exagerada de los ojos, como por ejemplo en el cretinismo.
Simetría facial:
Lesiones/deformaciones craneales:
Valorada a través de la inspección y palpación.
Cabello/cejas/barba:
Calvicie: Caída Hereditaria del cabello.
Alopecia: Caída transitoria o patológica del cabello.
Signo de Hertoghe: Desaparición de la cola de las cejas, en el mixedema, lepra, etc.
Párpados:
Ptosis palpebral o blefaroptosis: Caída del parpado, con imposibilidad de levantarlo
por parálisis del III par.
Lagoftalmo: Imposibilidad de cerrar el ojo.
Epicanto: Repliegue palpebral en forma de media luna que se localizada en el ángulo
interno del ojo.
Conjuntivas:
Quemosis: Edema de la conjuntiva bulbar.
Epifora: Aumento del lagrimeo.
Xeroftalmia: Disminución del lagrimeo, como por ejemplo en el Síndrome de Sjogren.
Escleróticas:
Córneas:
Exoftalmo: Globo ocular protruido
Enoftalmo: Globo ocular hundido.
Estrabismo: Desvió de un globo ocular.
Estrabismo convergente: Desvío de los globos oculares hacia adentro.
Estrabismo divergente: desvío de los globos oculares hacia fuera.
Diplopía: Visión doble.
Nistagmo: Temblor rítmico, rápido e involuntario de los globos oculares.
Anillo de Kayser Fleischer: Anillo pigmentado color café rojizo rodeando el limbo
corneal.
Amaurosis: Ceguera.
Ambliopía: Disminución de la visión.
Hemianopsia: Ceguera de la mitad del campo visual.
Escotoma: Ceguera de una zona bien limitada de un campo visual.
Discromatopsia o Daltonismo: Ceguera para ciertos colores.
Hemeralopia: Acentuada disminución de la visión en el crepúsculo.
Fotofobia: Sensación desagradable e incluso dolorosa a la luz.
Pupilas:
Forma: Tamaño:
Igualdad: Reflejos:
Miosis: Pupilas contraídas.
Midriasis: Pupilas dilatadas.
Anisocoria: Pupilas desiguales.
Mejillas:
Signo de Chwostek: La percusión facial por delante del oído produce una contracción
viva de la comisura labial en la tetania por hipocalcemia.
Pabellones Auriculares:
Macrotia: Orejas demasiado grandes.
Microtia: Orejas pequeñas.
Tofos: Nódulos de consistencia dura en el hélix.
Hiperacusia: Audición exaltada.
Hipoacusia: Audición disminuida.
Acusia: Sordera.
Tinitus: Ruidos agudos presentes como queja del paciente.
Acúfenos: Ruidos graves presentes.
Conducto Auditivo:
Otorrea: Salida de pus del conducto auditivo.
Otorragia: Salida de sangre del conducto.
Membrana Timpánica:
Secreciones, etc.:
Fosas Nasales:
Tipos de Nariz: a) recta; b) Griega); c) Aguileña y d) Nariz respingada o
arremangada.
Secreciones:
Epistaxis: Sangrado de la nariz.
Olfación:
Hiposmia: Disminución de la olfación.
Anosmia: Abolición de la capacidad olfatoria.
Hiperosmia: aumento de la capacidad olfatoria.
Cacosmia: Percepción de malos olores.
Parosmia: Perversión de la sensación olfativa por la cual el paciente percibe
erróneamente el olor.
Crisis uncinadas: Sensaciones odoríferas nauseabundas sin estímulo productor.
Senos Frontales:
Senos Paranasales:
Labios:
Color: Humedad:
Lesiones:
El examen de la boca exige la utilización de un baja lenguas.
Ragadías o queilosis: Pequeñas ulceraciones de la piel de las esquinas de la boca que
lleva a la formación de fisuras y costras.
Lengua:
La lengua normal es húmeda, papilada y rosada.
Color: Humedad:
Superficie: Motilidad:
Saburra: Placa blanquecina en la lengua, formada por la descamación del epitelio
lingual y algunas partículas alimenticias.
Macroglosia: Lengua grande.
Microglosia: Lengua chica.
Sialorrea: Salivación excesiva.
Algora o Muguet: Presencia de secreción similar a la sémola que se produce en ciertas
infecciones.
Halitosis: Mal aliento.
Foetor Hepaticus: Olor a tierra mojada o carne podrida.
Trismos: Imposibilidad de abrir la boca por espasmo de los masticadores..
Encías:
Gingivitis: Inflamación de las encías.
Piorrea: Formación de pus en las encías.
Carrillos:
Manchas de Koplik: Manchas blancas rodeadas de una estrecha areola roja ubicadas en
frente de los primeros molares debido al sarampión.
Melanoplaquias: Manchas negruzcas que se observan en la enfermedad de Addison.
Velo Paladar:
Motilidad:
Simetría:
Lesiones:
Mucosa Yugal:
Dientes
Faringe:
Amígdalas:
Disfonía: Distorsión de la voz, con disminución de la intensidad.
Disfagia: Dificultad a la deglución..
Odinofagia: Dolor a la deglución.
Glándulas Salivales:
Gingivorragia: Sangrado de las encías.
CUELLO
Paciente preferentemente sentado, se debe observar de frente
Conformación:
La forma del cuello es cilíndrica, siendo alterado por presencia de aumento del tamaño
de los ganglios (adenopatías), de la glándula tiroides (bocio).
Escrofulodermias: Presencia de cicatrices retractiles, secuelas de tuberculosis anterior.
Escrófula: Adenitis tuberculosa con tendencia a formar abscesos y fistulizarse.
Simetría:
El cuello por lo general es simétrico, las anormalidades en la simetría está relacionada
con el desarrollo de ciertas estructuras, ejemplo: tiroides, ganglios, etc.
Ingurgitación yugular a 45:
Las venas del cuello, generalmente se encuentran colapsadas y no son visibles, la
ingurgitación yugular aparece cuando existe dificultad en el retorno venoso al corazón.
Las venas del cuello se valoran, teniendo el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza
elevada de 30 a 45, se observa que en los pacientes el nivel flobostático de la aurícula
derecha, elevándose hasta sobrepasar el músculo esternocleidomastoideo.
Reflujo hepato-yugular de Rondot:
Se dá en la insuficiencia cardiaca derecha, dando ingurgitación yugular, que aumenta
con la compresión del hipocondrio derecho.
Pulsos Carotídeos:
Es visible y fácilmente palpable en el tercio superior del cuello por delante del borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo.
Signo de Musset: Movimientos rítmicos de la cabeza, sincrónicos con el pulso arterial.
Soplos Carotídeos:
Se valora colocando el fonendoscopio en la zona lateral del cuello sobre el músculo
esternocleidomastoideo.
Tiroides:
Estructura conformada por dos lóbulos, uno derecho y otro izquierdo, que se une en la
parte central a través del istmo de la tiroides.
Tamaño: Superficie:
Movilidad: Sensibilidad:
Auscultación: Consistencia:
El examinador se coloca por detrás del paciente, con los pulgares fijos en la nuca y los
restantes dedos sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Se debe buscar el
cartílago cricoides, ya que debajo de el se encuentra el istmo de la tiroides, se hace
deglutir al paciente y se percibe el tamaño de la glándula.
Ganglios:
Se identifican en el cuello siete grupos ganglionares:

1) Occipitales.
2) Retroauriculares o mastoideos.
3) Preariculares.
4) Submentonianos.
5) Submaxilares.
6) Cervicales posteriores.
7) Cervicales anteriores, superficiales y
profundos.

Tráquea:
Simetría: Movilidad:
Cambios de Voz:
Hueco Supraesternal:
Hueco Supraclavicular:

COLUMNA VERTEBRAL
Inspección: Motilidad:
Palpación: Percusión:

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO


Existen dos maneras de valorar el tórax, una estática y otra dinámica
a) Valoración estática del tórax.
Inspección:
Primero hay que recordar algunas líneas y puntos de referencia:
Líneas y fosas:
1. Medio esternal: desciendo a lo largo del eje medio del esternón, desde la
fosa yugular hasta el apéndice xifoide, divide el tórax en dos mitades.
2. Paraesternal derecha o izquierda: Parte de la articulación esternoclavicular y
sigue el borde esternal.
3. Mamilar. Es la vertical que pasa por el pezón, a unos 10 cm. del reborde
esternal.
4. Línea medioclavicular: Es la vertical que se dirige de la mitad de la
distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromio clavicular.
5. Línea axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde
inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del
tórax.
6. Línea axilar media: Desciende verticalmente del vértice de la axila.
7. Línea axilar posterior: Línea vertical posterior del brazo extendido a nivel
del borde inferior del músculo gran dorsal.
8. Vertebral: Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras.
9. Escapular: es una vertical que pasa por el borde interno del omóplato.
10. Escápulo-espinal: Línea horizontal que pasa por la espina de la escápula (se
corresponde con T3).
11. Infraescapular: Línea horizontal que pasa por el ángulo inferior de la
escápula, corta la columna a nivel de T7-T8.
12. Basilar: Señala la base del pulmón a nivel de la T12.
Regiones anatómicas contenidas en ellas:
1. Región supraclavicular: Sus límites son la clavícula, borde superior del
trapecio y el borde posterior del esternocleidomastoideo. Corresponde a la zona
del vértice del pulmón.
2. Región supraesternal: Corresponde al borde anterior de los dos músculos
esternocleidomastoideos y la horquilla esternal, contiene a la laringe, parte de la
traquea y glándula tiroides.
3. Región infraclavicular: Se encuentra entre el borde inferior de la clavícula y el
borde superior de la III costilla, la medioesternal por dentro y la axilar anterior
por fuera. Contiene en el lado derecho e izquierdo al vértice del pulmón.
4. Región mamaria: Limitada por arriba por el borde inferior de la III costilla y
por abajo una línea horizontal que se extiendo a nivel de la VI costilla. Se
encuentra la mama, músculos pectorales, lóbulos medios del pulmón.
5. Región de Hipocondrios (derecho e izquierdo): Se extiende horizontalmente de
la línea de la VI costilla hacia abajo a la X costilla, siendo el borde externo la
línea axilar anterior e interna la línea medioesternal. Contiene el Hígado
(hipocondrio derecho), bazo, estómago y seno costo diafragmático inferior.
6. Región axilar: Limitada por dos líneas axilares, la anterior y la posterior, siendo
el límite superior el hueco axilar y el inferior, la línea de la VI costilla. Sitio
apropiado para auscultar el pulmón.
7. Región infraaxilar: Localizada por debajo de la línea de la VI costilla y abajo el
reborde de las costillas falsas XI y XII. Se localiza la base del pulmón, seno
costo diafragmático, estómago (lado izquierdo) y baso (lado izquierdo).
8. Región supraescapular (o supraespinoza): Forma triangular. Limitada por la
columna dorsal (al medio), espina del omóplato (abajo) y el borde superior del
hombro por fuera. Se localiza el lóbulo superior del pulmón.
Zona de alarma de Chauvert: sitio localizado a nivel de esta zona, en la mitad
de la línea trazada desde el espacio entre las apófisis espinosas de C7 y T1.
9. Región escapular: Límite superior la horizontal de la espinal del omóplato y el
inferior el ángulo inferior del omóplato, por dentro el borde del omóplato y por
fuera la línea axilar posterior. Poca importancia semiológica por el gran grosor
de la pared.
10. Región escapulovertebral: Entre el borde interno de la escápula y la columna
dorsal, entre la porción comprendida entre las apófisis espinosas de T3 y T7,
con límite superior la espina del omóplato y el inferior el ángulo del omóplato.
Se localiza el lóbulo superior e inferior del pulmón y el bronquio principal.
11. Región Infraescapular: Limitada por debajo de la horizontal que pasa por el
ángulo de la escápula. Se sitúa el lóbulo inferior del pulmón y el fondo de saco
inferior de la pleura. “Es la región más sonora de la pleura”.

Conformación: La caja torácica se encuentra limitada por las costillas, las cuales tienen
una dirección oblicua de atrás adelante y de arriba abajo. La abertura superior del tórax
es oblicua y contiene la zona del vértice pulmonar. El límite inferior parte del apéndice
xifoides (que señala el punto de inserción del VII cartílago costal), sigue la arcada
costal y termina a nivel de la T12, siguiendo el límite superior de la última costilla. El
cartílago de la VIII, IX y X costillas, se une con las del lado opuesto a la altura del
apéndice xifoides.

Simetría: Igualdad en la forma y tamaño del tórax.

Deformidades congénitas:
1. Tórax paralítico. Es plano y largo, con costillas muy oblicuas hacia abajo,
ángulo epigástrico de Charpy agudo, hombros caídos y escápulas lateralizadas y
dispuestas en forma de alas (escápula alada). Frecuentemente, falta cartílago de
la X costilla. Personas altas y delgadas, débiles, habiéndoselas catalogado de
hábito asténico o leptosomático.
2. Tórax acanalado. Discreto hundimiento longitudinal del esternón. Normal.
3. Tórax en embudo (pectus excavatum): Adopta un hundimiento longitudinal
exagerado, combinado con un tórax plano. Musculatura abdominal débil,
deformidades de la columna asociada. Se observa en trastornos respiratorios
(broncopatías) y circulatorios
4. Tórax piramidal: Prominencia de la parte antero inferior de la caja torácica a la
altura del apéndice xifoides, por excesivo desarrollo costal.
5. Tórax piriforme: Recuerda una pera con e1 pedículo dirigido hacia abajo. El
abovedamiento de la parte superior contrasta con la ostensible estrechez de la
abertura torácica inferior. Se observa en individuos visceroptósicos con actividad
diafragmática deficiente.
Deformidades congénitas:

1. Tórax en la obstrucción nasal crónica (casi siempre por vegetaciones


adenoideas). El pulmón se ventila mal, aumentando la presión negativa
endotorácica. El sujeto se inclina hacia delante con elevación exagerada de
los hombros, se observa la depresión del VI y VII cartílagos costales
(simétrica o con predominio de un lado) a causa de la tracción del músculo
diafragma (surco de Harrison).

2. Tórax raquítico. Costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando


el tórax hacia delante, sobre todo en su parte media, el engrosamiento de la
unión condrocostal motiva una serie de prominencias esféricas palpables, y
aun visibles, escalonadas hacia abajo y afuera (rosario raquítico). El abdomen
es voluminoso.

3. Tórax en carena (pectus carinatum). Se caracteriza por la protrusion


simétrica del esternón, que muestra un saliente angular y mediana,
recordando el armazón de un navío en el astillero. Se atribuye a crecimiento
uni o bilateral exagerado de los cartílagos costales, empujando el esternón
hacia fuera, o haciéndolo rodar sobre su eje longitudinal. Se observa con
frecuencia en asmáticos juveniles.

4. Tórax en falda. Se caracteriza por un estrechamiento circular en «golpe de


hacha» a la altura de .los .pectorales, que..contrasta con la distensión
globulosa del sector suprayacente y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo
y hacia afuera, del segmento subyacente, que toma un aspecto muy
ensanchado. Se asocia a cifosis raquídea, a un cierto grado de debilidad
general del esqueleto torácico y a veces a un retraso global del crecimiento;
es propio de asmáticos jóvenes.

5. Tórax enfisematoso. Forma gl obosa del tórax por el aumento de sus


diámetros antero posterior y transverso, rígido y en posición inspiratoria, que
se le ha calificado de “tórax en tonel”.

6. Tórax tuberculoso. En las formas más avanzadas, la atrofia de las partes


blanda acentúa el relieve óseo y de la parrilla costal. Las fosas supra e
infraclaviculares son muy profundas, y en la espalda, se dibuja con nitidez la
escápula, cuyo borde interno se separa de la pared costal (escápula alada).

7. Tórax pleurítico. La anomalía suele ser unilateral. En el derrame pleural, el


tórax abomba por el lado correspondiente. Tal deformación se origina a
expensas de las regiones anteriores y laterales del tórax.

8. Tórax en la atelectasia pulmonar. Casi siempre por obstrucción neoplásica


de un bronquio, el hemitorax aparece inmóvil, con los espacios intercostales
estrechos y deprimidos.

9. Tórax cifoscoliólico. La deformidad. sea simétrica o no, es muy patente. El tórax


predispone al enfisema (enfisema toracógeno), por la elevación del diafragma y la
descolocación de los grandes vasos.

10. Tórax escafoideo. Se observa en la siringomielia. Se caracteriza por el


hundimiento de la parte superior del esternón, acompañado a veces de subluxación
de ambas clavículas.
b) Valoración dinámica del tórax.

Frecuencia respiratoria: Normal de 12 a 20 respiraciones por minuto


Bradipnea < 12 respiraciones por minuto.
Taquipnea > 20 respiraciones por minuto, con amplitud
normal.
Polipnea aumento del número de respiraciones por minuto,
con aumento de la amplitud de cada respiración.
Batipnea, aumento de la amplitud de los movimientos
respiratorios sin modificación de la frecuencia (atletas).
Trastornos del ritmo respiratorio:
1. Respiración de Cheyne – Stokes (ciclopnea de Letamendi). Respiración propia
del automatismo bulbar, son necesarios dos mecanismos para que se produzca, el
déficit irrigatorio cerebral y la hipo excitabilidad del centro respiratorio. Se
caracteriza por una fase de apnea, de duración variable (10-30 segundos) seguida de
una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando en amplitud y
frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica, y así
periódica y sucesivamente.

2. Respiración «grande» de Kussmaul. Depende de una estimulación enérgica del


centro respiratorio por acidosis. Es propia del coma uremico y del diabético
clásico. Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, y
de una espiración rápida separada, por un intervalo de la inspiración que la
sigue.

3. Respiración de Biot. Consiste en breves pausas apneicas sucesivas, si bien en


los periodos` intermedios la respiración es regular y de profundidad normal. Es
índice de lesión del centro respiratorio (meningitis, tumores, hematoma extra-
dural).
4. Respiración paradójica. Cuando las f r a c t u r a s costales son múltiples o
bilaterales, o la costilla se fractura en dos o mas puntos, o se asocian a fracturas
del esternón, se puede perder la estabilidad de la pared torácica con grave
trastorno para la función respiratoria. Durante la inspiración, como consecuencia
de la presión negativa intratorácica, las costillas fracturadas se deprimen hacia
el tórax, interfiriendo con la expansión del pulmón subyacente.
5. Respiración alternante. Descrita por Galli (1918) y Netousek (1925), consiste en la
sucesión alternada de una respiración grande seguida de otra respiración pequeña.
Se observa en sujetos desnutridos o caquécticos.
6. Respiración en escalera. Se observa a continuación de un esfuerzo físico intenso y
prolongado, y en ocasiones tras practicar la clásica maniobra de Valsalva. Las
respiraciones son cada mas profundas hasta un cierto límite, a partir del cual
disminuye la amplitud. Se atribuye al aumento de la tensión endocraneal durante el
esfuerzo.
7. Respiración suspirosa (o disfrénica). Se caracteriza por una serie de
inspiraciones profundas después de una inspiración y espiración completas,
logradas al cabo de varios intentos. Es frecuente en sujetos jóvenes (sobre todo
mujeres, con una historia de tensión emocional crónica, conflictos espirituales,
etc.
8. Respiración jadeante. Es entrecortada y. teatral. La inspiración, ruidosa y
rápida, se sigue de una espiración violenta. El sujeto esta agitado y siente que le
falla el aire, se señala después d e ejercicios físicos y de excitaciones psíquicas.

Tipo de Respiración.:
Costal superior en la mujer.
Torazo-abdominal en el hombre.
Cornaje: Ruido estrepitoso audible a simple análisis, que se localiza a nivel del cuello,
demostrando obstrucción a nivel del mismo.
Tiraje Intercostal: Depresión intercostal exagerada, en una persona que tiene lesión a
nivel del parénquima pulmonar, debido generalmente a condensación del mismo.

Palpación:
Se debe aplicar toda la palma de la mano, tratando de identificar calor, anormalidades en la
regularidad de la piel y las costillas, prominencias, aspereza, humedad.

Elasticidad: Amplexación de Laségue.


Se valora colocando una mano en la cara anterior del hemotórax y la otra en la cara
posterior, diametralmente opuestas, mientras se realizan con las manos presiones de
acercamiento. Se comprueba la mayor o menor facilidad con que la caja se deja
deprimir.
Expansión de los Vértices:
Maniobra de Rouault: Enfermo sentado, con el tórax desnudo. El médico por
delante del paciente, coge los hombros con sus manos, colocadas como a caballo
sobre el trapecio, invitándolo a respirar tranquilamente.
Expansión de las regiones infraclaviculares:
Técnica de Loewenberg (o de Hoover): Paciente acostado en la camilla en
decúbito dorsal o supino, con el médico al lado derecho, coloca su mano izquierda
sobre la región infraclavicular, colocando el dedo anular en la II costilla en la línea
medio clavicular, el dedo medio sobre la III costilla, entre la línea medio clavicular
y la axilar anterior, y el dedo índice sobre la IV costilla a la altura de la línea axilar
anterior.
Expansión de Bases:
Se explora desde los planos anterior y posterior, inspirando y espirando
profundamente. Los pulgares se colocan juntos en la línea media, a la altura de la
VI articulación y los demás dedos de manera horizontal, hacia fuera, llegando a la
línea axilar media.
Vibraciones Vocales:
Consiste en la vibración de las paredes del tórax al hablar, cantar, gritar y que se
percibe al colocar la mano en distintos puntos del tórax, comparando la sensación
táctil obtenida en puntos simétricos del tórax. Pidiendo al paciente que con voz bien
articulada, lentamente y con intensidad mediana, repita en el mismo tono y con la
misma intensidad una palabra que contenga una letra “R” (Ejemplo: treinta y tres).
Dolor:

Percusión
Consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener sonidos
cuyas cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente. Existen
diferentes métodos:
a) Inmediata o directa (de Auenbrugger): Se golpe directamente con los dedos en
forma de gancho o mano de comadrón.
b) En resorte: El dedo medio flexionado, se dispara contra la pared abdominal.
c) Medial o digito digital de Gerhardt. El dedo plesímetro se apoya con firmeza sobre
la zona a explorar. El dedo percutor golpea la ultima falange del dedo plesímetro.
d) Ortopercusión de Plesch: Flexionado en ángulo recto la II falange del dedo
percutido sobre la I, con la otra mano se golpea el dedo percutor.
Sonoridad Pulmonar (Sonido claro o resonante pulmonar):
El sonido claro pulmonar, resulta de la vibración simultánea del pulmón y de las
paredes del tórax.
Sonido mate: Se obtiene sobre órganos sin aíre, como masas musculares; este es
débil.
Sonido timpánico: Se obtiene sobre el estómago e intestino.
Campos apicales de Kroning:
El médico detrás del paciente, empieza a percutir entre el arranque del cuello y del
hombro hacia ambos lados, hasta encontrar el paso del sonido pulmonar al mate.
Altura de las Bases:
El sonido obtenido del plano posterior, es de tonalidad algo más elevada, por ser las
costillas más robustas y obrar la columna vertebral y escápula con sus músculos
como amortiguadores.
Alcanzado el límite inferior a nivel de la T10, se procede al examen de la movilidad
de las bases, debiendo el enfermo contener la respiración después de una
inspiración profunda, marcándose el lugar más declive a la percusión, seguidamente
se hace espirar al paciente en forma profunda, observándose un nuevo límite más
superior.
Auscultación.
Requisitos para la correcta auscultación:
1. Habitación con temperatura confortable, luz tenue y aislada de ruidos.
2. El tórax debe estar desnudo.
3. No desechar en absoluto la auscultación inmediata o directa, sobre la espalda y
bases.
4. No se justifica la respiración nasal o bucal.
5. El principiante en auscultación oye más bien demasiado que poco.
6. La auscultación del pulmón debe ser ordenada y completa, partiendo del vértice
y en sentido descendente, comprende los planos anterior y posterior.
7. No terminar la auscultación torácica sin hacer toser al paciente.

Ruido respiración normal (murmullo vesicular):


El murmullo vesicular es un ruido inspiratorio continuo (que se percibe durante
toda la inspiración), ligero, dulce, suave, puro, de una percepción agradable y
ligeramente musical. Resulta de la suma de los ruidos producidos por el aire al
ser aspirado por millones de alvéolos bruscamente distendidos en la inspiración.
El ruido de la fase espiratoria debido al paso del aire por los tubos bronquiales
es también continuo, pero menos intenso y un tono mas bajo (re a do) que el
murmullo inspiratorio. Solo es audible al principio de la espiración.
Respiración soplante (soplos):
Ruido respiratorio con un timbre seco, áspero y granuloso. Depende de una
congestión ligera del alveolo o de una irregularidad en la mucosa de los
bronquiolos, que s e encuentran parcialmente cerrados o abollados por la
compresión de pequeñas formaciones i n f l a m a t o r i a s , desarrolladas en el
tejido pulmonar circundante. Señala precozmente una lesión congestiva o
inflamatoria del aparato alveolo bronquial.
Silbidos tono alto (sibilancias):
Los estertores sibilantes o “piantes”, son de tonalidad aguda, se originan en los
bronquios de pequeño tamaño.
Silbidos tono bajo (roncus):
Los roncos son estertores bronquiales de tonalidad grave y se originan en los
bronquios grandes o en la traquea.
Ruidos agregados tono bajo (rales gruesos):
Crujidos protoinspiratorios (estertores subcrepitantes):
Se trata de un estertor húmedo, comparado a pequeñísimas vesículas removidas
por el aire, el cual se percibe durante toda la fase respiratoria, a diferencia del
estertor crepitante, solo audible al final de la inspiración. Se modifica con la tos.
Su causa reside en la inflamación de la envoltura de Ios últimos bronquiolos. La
mucosa bronquiolar tumefacta y atónica contiene exudados que adhieren y aun
obturan sus paredes, despegándose cuando son atravesados por el aire.
Según la impresión recogida por e1 oído se puede dividirle en:
a) Estertores subcrepitantes de pequeña burbuja.
b) Estertores subcrepitantes de mediana burbuja.
c) Estertores subcrepitantes de gran burbuja.
Crujidos teleinspiratorios (estertores crepitantes):
Son una serie de crepitaciones breves, finas e iguales, que parecen proyectarse
en racimo sobre la oreja al final de la inspiración. Han sido comparados al ruido
que produce el frote de un mechón de cabellos cerca de la oreja. Señala la
presencia de una alveolitis fibrinoleucocitaria. El alveolo, humedecido y
colapsado por el proceso inflamatorio que lo circunda, se despega bruscamente
al final de la inspiración, generando el estertor.
Frote Pleural:
Se originan por el roce de las dos hojas pleurales cuando, por un proceso
inflamatorio, han perdido su lisura normal. Son superficiales, más notorios al
final de la inspiración, aunque s e perciben en toda la respiración; no se
modifican con la tos, y si con la presión del fonendoscopio o en aquellas
posiciones forzadas del tronco que favorecen el contacto entre ambas hojas
pleurales.
Dan la sensación auditiva de pisar nieve recién congelada.
Auscultación de la Voz:
Se hace repetir al paciente, con igual intensidad y lentitud, una palabra rica en
consonantes (carro, guerra, etc.).
Broncofonía:
La voz llega al oído más ntenso y resonante que en circunstancias normales, pero sin
poder reconocer con claridad las palabras, se parece como si nos hablasen o gritaran
de lejos. Se encuentra en las zonas de condensación pulmonar.

Pectoriloquia.
Como la anterior, se encuentra en Ias zonas de condensación pulmonar. Se
diferencia de la broncofonía, en que se reconocen con claridad las palabras. Al que
ausculta, le parece que es el tórax del enfermo quien le habla directamente al oído.

Pectoriloquia Áfona:
Consiste en que la voz cuchicheada que llega a nuestro oído, en contraste con lo
que ocurre en los sujetos sanos, en quienes se percibe como un débil ruido
confuso, incaracterizado, que no permite distinguir palabras ni silabas. Suele
observarse en la mayoría de las condensaciones pulmonares.
Egofonía:
Consiste en una modificación particular de la voz transmitida. Adquiere un
timbre especial, agrio, estridente, una tonalidad aguda, y presenta un carácter
tembloroso, como por sacudidas.
Fenómenos Funcionales: Tos Expectoración

MAMAS
Inspección:
Ginecomastia: Desarrollo de la glándula mamaria en varones.
Politelia: Presencia de varios pezones.
Palpación:
Secreciones por el Pezón:

APARATO CIRCULATORIO

Inspección:
Choque Apexiano: Sólo apreciable en pacientes con gran cardiomegalia.
Palpación:
La mano que palpa, procuraremos que se encuentre templada, se aplica plana
(palpation large, de Bard), abarcando primero el mesocardio y la punta; después la
región xifoidea y sus cercanías, por último la base a ambos lados del esternón.
Choque Apexiano:
Apreciable a la palpación a nivel del V espacio intercostal izquierdo, sobre la línea
medio clavicular o ligeramente por dentro.
Posición de Pachón: Posición en decúbito lateral izquierdo, para percibir mejor el
choque apexiano.
Latidos:
a) Pulsaciones epigástricas por hiperactividad cardiaca o hipertrofia ventricular
derecha.
b) Latido hepático como en la insuficiencia tricúspide.
c) Latido aórtico central, el cual disminuye al hacer respirar profundamente y
lentamente al paciente.
Ruidos Palpables:

Percusión:
Punta: Externon:
2º E.I.Der. 2º. E.I.Izq.
3º.E.I.Der. 3º.E.I.Izq.

Auscultación:
Los focos de auscultación del corazón son los siguientes:
a) Mitral. En la punta cardiaca (mayor con-
tacto del ventrículo izquierdo con la pared
costal.
b) Aórtico. En el II espacio derecho junto al
esternón (mayor aproximación de la aorta
ascendente).
c) Tricúspideo. En el apéndice xifoides o en
la VI articulación condrosternal derecha
(mayor contacto del ventrículo derecho).
d) Pulmonar. En el II espacio izquierdo inme-
diato al esternón (mayor aproximación del
cono o infundíbulo de la pulmonar).
e) Foco aórtico accesorio o de Erb (quinto
foco de auscultación cardiaca). A la altura y
algo a la izquierda en el esternón, o en el
punto en que una línea que une el foco
ti lá i l t d l ó

1er. Ruído:
Es de tono bajo, timbre suave y larga duración (TUM). Se genera por el cierre de las
válvulas mitral y tricúspide durante la sístole ventricular, más las vibraciones
provocadas por la contracción muscular y la posible expansión de las paredes de los
grandes vasos. Se percibe mejor en la región de la punta.
2do. Ruído:
Es breve y de tonalidad aguda (TA), coincide con la diástole ventricular y el cierre de
las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares. Es mas intenso en la región de la base,
sobre el foco pulmonar en los jóvenes, y sobre el aortico, en los adultos y ancianos.
Ruídos Patológicos:
Soplos: Son ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región
precordial o en su vecindad, con unas características acústicas comparadas, por
Laennec, al ruido del fuelle al avivar el fuego. Su importancia semiológica es
considerable, los soplos evidencian una lesión cardiaca valvular, se clasifican en:
1. Orgánicos. En relación con una lesión anatomía irreparable del aparato valvular
(estenosis aórtica o mitral). Son sistólicos, diastólicos, continuos, intensos, de timbre
rudo o musical; suelen acompañarse de fremito o tril palpatorio, y se irradian a una
distancia mayor o menor.
2. Funcionales. Por dilatación del corazón y del anillo de inserción peri valvular; la
válvula es sana, pero insuficiente, como ocurre con la mitral en la dilatación del
ventrículo izquierdo y con la tricúspide en la del corazón derecho. Son sistólicos y rara
vez diastólicos.
3. Anorgánicos. Son mesosistolicos, de poca intensidad y tonalidad elevada. No
irradian más allá del foco de origen, que suele ser mitral o pulmonar. Estos soplos no
producen alteración hemodinámica y, a pesar de su aparatosidad, no tienen
significación alguna, excepto su curiosidad, como por ejemplo aquellos generados por
la fiebre.
F.C. Central:
F.C Periferica:
Ritmo:
Los latidos cardiacos se clasifican en: rítmicos y arrítmicos.
Tensión Arterial:
1. Método palpatorio (Riva-Rocci y Ehret). Se insufla el brazal aplicado por
encima del codo (brazo.) o maleolo (pierna), hasta que el pulso radial o pedio
desaparecen. Luego se deja salir aire poco a poco hasta que aquellos
reaparecen, momento que señala la presión sistólica o máxima (Mx). Entonces,
mediante palpación de la humeral (debajo del borde interno del bíceps o de su
tendón, o también en su contacto intimo) o la retromaleolar interna, se continua
la descompresión del brazal, percibiéndose de esta forma un latido cada vez
más intenso y vibrante hasta un máximo, a partir del cual desciende mas o
menos bruscamente la intensidad del latido, resalte palpatorio que corresponde
a la presión mínima o diastólica (Mn).
2. Método auscultatorio (Korotkov). Procediendo como en el metodo palpatorio,
se sustituye la palpation por la auscultación con un fonendoscopio aplicado
sobre la humeral o la retromaleolar. Insuflado el brazal hasta que no se perciban
los latidos, se descomprime progresivamente hasta oír la primera pulsación
(Mx); continuando la descompresión, las pulsaciones aumentan de intensidad,
se hacen mas secas y a veces soplantes, hasta que bruscamente disminuyen
(Mn).
M. Sup.Der: Acostado: Parado: Sentado:
M. Sup.Izq: Acostado: Parado: Sentado:
M. Inferiores:
Pulsos:
Temporal: Carotideo:
Humeral: Radial:
Femoral: Popliteo:
Tibial Post.: Pedio:
(Valor amplitud de 0 a 4.Normal 3)

La palpación del pulso puede practicarse sobre cualquier arteria que sea superficial y
descanse sobre un plano relativamente duro, pero la mas adecuada para esta maniobra
es la radial a nivel de la muñeca y entre los tendones del supinador largo, por fuera, y
palmar mayor, por dentro (canal del pulso) y la carótida mas cerca de la presión aórtica
central que el pulso de una extremidad.
Al palpar el pulso; consideraremos de manera sucesiva:

1. Número de pulsaciones por minuto, o sea, su frecuencia.


Taquisfigmia: Aumento del número de latidos en el pulso.
Bradisfigmia: Disminución del número de latidos en un minuto.
2. Ritmo.
Regular o irregular.
3. Volumen.
Pulso alternante (Traube): Consiste en la sucesión regular de una onda fuerte y una
onda débil, la cual está más próxima a la pulsación que la sigue.
Pulso paradójico (Kussmaul): Durante la inspiración forzada, se reduce la amplitud
del pulso radial, llegando a desaparecer, se observa en las pericarditis exudativa o
constrictivas graves.
4. Velocidad con que asciende el pulso, o sea, el tiempo q u e tarda en ser elevado por
cada pulsación el dedo que palpa.
Pulso saltón o de Corrigan: Se percibe durante la palpación un latigazo o la
impresión táctil de un resorte metálico.
Pulso parvus o tardus: El pulso es perezoso y tardo, asciende con lentitud y es poco
amplio, observado en la estenosis aórtica y la arteriosclerosis.
5. Dicrotismo.
Se denomina así a la percepción a través del pulso de una pulsación principal, seguida
por una segunda pulsación de menor intensidad.
6. Tensión o dureza (tensión arterial).
Caracteriasticas Arteriales (art. Humeral):
Soplos Vasculares:
Relleno Capilar:
Valoración de la Perfusion Periférica:
Sistema Venoso:
Varices:

ABDOMEN
Inspeccion
Forma Excursión Resp.:
Lesiones y Cicatrices:
Circulación Colateral:
Ombligo:
Dist. Pilosa:
Palpación Superficial
Tensión:
Dolor:
Palpación Profunda
Higado
Borde Inferior:
Caract. De Borde: Superficie:
Consistencia: Sensibilidad:
Mov. Resp.: Regularidad:
Lóbulo Izquierdo:
Vesícula Biliar:

Bazo:
Riñones
Riñon Der.: Riñon Izq.:
Puntos Uretrales:Sup.: Medio: Inf.:
Puñopercusion Lumbar:

Ciego:

Sigmoides
Masas Palpables:
Uraco: Hernias:

Ano
Inspeccion:
Palpación:
Tacto Rectal:

Percusión
Abdomen: Matidez desplazable:
Area Esplenica: Esp. Traube:
Limite Sup. Higado:
Superficie Hepática:
Limite Inf. Higado:
Altura Hepática:

Auscultación
Ruidos Hidroaereos: Soplos:
“Gratage”:

APARATO UROGENITAL
Genitales Externos: Inspeccion:
Palpación:
Tacto Vaginal:
Examen Prostatico:

SISTEMA NERVIOSO
Inspeccion
Conciencia: Reactividad:
Contenido:
Asmetria:
Rotaciones:
Borramientos:
Disminución del volumen Muscular:
Movimientos Anormales:
Palpación
Masas Musculares:
Trayectos Nerviosos:

Percusión
Fasciculaciones:
Rodete Miotonico:

Auscultación:
Soplos (craneo-cuello-ojos):

Motilidad Pasiva
Tono Muscular:
Nocia:
Signos Meníngeos:

Motilidad Activa
Fuerza Muscular
Paresias o Plejias:

Reflejos
Superficiales: Derechos: Izquierdos:
Corneanos:
Supranasales:
Abd. Sup.:
Med.:
Inf.:
Cremasterianos:
Esfincter Anal:

Profundos (0=Arreflexia;1=hiporreflexia;2=normales;3=ref. vivos;4=hiperreflexia)


Maseterino: Estilorradiales:
Bicipitales: Cubitopronadores:
Tricipitales: Patelares
Aquiliano:
Babinski: Hoffman:
Sucedáneos: Clonus: Sincinesias:

Arcaicos
Presion: Chupeteo: Marinesco:
Oculocefalicos: Oculovestibulareas:
Sensibilidad
Superficial
-tactil:
-termoalgesica:

Profunda
-Batiestesia:
-Palestesia:
-Barestesia:

Pares Craneales:
I – Olfacción:
II – Agudeza Visual OD.: OI.: Campo Visual:
III,IV,VI: Motilidad Ocular Extrínseca:
Motilidad Ocular Intrínseca: Fotomotor:
Consensual:
Convergencia:
Acomodación:
Hendidula Palpebral:
V, VII : - Sensibilidad
- Motor
IX,X:
XI:
XII:

Taxia:
Estatica
Dinamica
Romberg:

Praxia:

Marcha:

Funciones Superiores:
Lenguaje:
Atención:
Memoria:
Juicio:
Afectividad:
Razonamiento:
Gnosias:
Fondo de Ojo:
Papilas:
Cruces:A/V:
Relacion:A/V:
Brillo dorsal:
Hemorragias:
RESUMEN SEMIOLÓGICO:
E.C.G.:
R.x. Torax:
Laboratoria de Ingreso:
III.DIAGNOSTICO:
PLAN DE ESTUDIOS:
IV. TRATAMIENTO DE INGRESO: