Вы находитесь на странице: 1из 572

73.

Дисфункция печени
Лоис Л. Бриди

Дисфункция печени проявляется в виде острого или энцефалопатия, как правило, протекает с отеком моз­
хронического субклинического нарушения клеточных га и повышением внутричерепного давления, в част­
функций, но иногда переходит в жизнеугрожающую пе­ ности при скоротечной форме печеночной недоста­
ченочную недостаточность с вовлечением многих орга­ точности. Возможно развитие мультифакториальной
нов и систем. В некоторых случаях периоперационная коагулопатии (снижение синтеза факторов сверты­
заболеваемость и летальность значительны; группу по­ вания, тромбоцитопения, дефицит витамина К, дис-
вышенного риска составляют пациенты с явными кли­ фибриногенемия, ускорение фибринолиза и дисси-
ническими симптомами, циррозами, острой формой за­ минированное внутрисосудистое свертывание крови).
болевания, а также пациенты, требующие экстренного Достаточно часто встречаются анемии.
хирургического вмешательства [1]. Возможно ухудшение Б. Если позволяет время, оптимизируйте терапию и тро­
печеночных функций (регуляция уровня глюкозы, синтез фический статус пациента. Добейтесь нормоволемии.
белков и прокоагулянтов, метаболизм билирубина и био­ Скорректируйте уровень глюкозы и электролитный со­
трансформация лекарственных препаратов и токсинов). став. Назначьте тиамин пациентам в состоянии острой
Степень нарушений и тяжесть внепеченочных проявле­ отмены алкоголя и осуществляйте профилактику де­
ний может быть разной. Клинические проявления обыч­ лирия. Проводите коррекцию коагулопатии назначе­
но отмечаются в среднюю или позднюю стадии заболева­ нием свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной
ния [1—6]. Часто проблемы с печенью выявляются у па­ массы или витамина К в зависимости от результатов
циентов с диабетом — неалкогольные стеатогепатиты [2]. лабораторных исследований (протромбиновое время,
А. Определите причину печеночной дисфункции. Отло­ общий анализ крови и тромбоэластограмма) [6]. По­
жите плановые вмешательства у пациентов с острыми следняя позволяет количественно оценить процессы
гепатитами (вирусными, токсическими или лекар­ тромбообразования. Введение витамина К эффектив­
ственными) или недиагностированной печеночной но при его дефиците (холестаз или мальабсорбция),
дисфункцией для исключения тяжелого повреждения но лечение должно начинаться как можно раньше.
печени. Возможно развитие гипердинамического со­ Другие препараты для коррекции коагулопатии —дес-
стояния сердечно-сосудистой системы (повышение мопрессии и аминокапроновая кислота.
сердечного выброса, ЧСС и понижение системного В. Выбирайте метод анестезии с учетом вида хирургиче­
сосудистого сопротивления) в результате открытия ского вмешательства, предпочтений пациента и состо­
системных венозных коллатералей и выброса гумо­ яния здоровья. Реакции на лекарственные препараты,
ральных медиаторов. Кардиомиопатия может разви­ как правило, непредсказуемы. В большинстве случаев
ваться, несмотря на повышенный сердечный выброс. следует ожидать усиления действия и удлинения вре­
Нарушения ритма встречаются редко. Отмечается мени действия препарата. Первостепенное значение
высокий риск артериальной гипоксемии (внутри- имеет титрование дозы препаратов. Исключением
легочное шунтирование, гепатолегочный синдром, является повышенная чувствительность к препаратам
легочная гипертензия, нарушение механизма гипок­ центрального действия и сниженная — к адренерги­
сической легочной вазоконстрикции). Плевральные ческим препаратам. Изменение действия препаратов
выпоты и асцит способствуют развитию ателектазов обусловлено уменьшением печеночного кровотока,
и дыхательной недостаточности. У пациентов с цир­ снижением функции клеток печени, изменением объ­
розом отмечается снижение экскреции натрия и воды емов распределения и изменением отношения препа­
и снижение скорости клубочковой фильтрации, что рата, связанного с белками, к свободному препарату.
приводит к гипонатриемии и увеличению количества Оцените коагуляционный статус до проведения ре­
общей жидкости в организме. Агрессивная терапия гионарной анестезии. В случае общей анестезии рас­
диуретиками или удаление асцитической жидкости смотрите необходимость быстрой последовательной
могут привести к гиповолемии. Гепаторенальный син­ индукции и профилактики аспирации (риск аспира­
дром (функциональная почечная недостаточность) ции повышен ввиду асцита и снижения моторики же­
и острый канальцевый некроз могут развиться на фоне лудочно-кишечного тракта). Будьте осторожны при
гиповолемии (желудочно-кишечные кровотечения, проведении инструментальных манипуляций на пи­
парацентез, терапия диуретиками или хирургическое щеводе у пациентов с варикозно расширенными пи­
вмешательство). Уровень креатинина у таких больных щеводными венами. Избегайте гипотензии. Поддер­
может давать ложное представление о функции почек. живайте адекватный спланхнический (чревный) кро­
Возможно наличие гипогликемии (диабет, нарушение воток и доставку кислорода к печени. При наличии
углеводного гомеостаза и снижение запасов гликогена показаний применяйте вазопрессоры и инотропные
в печени). Энцефалопатия возникает на поздних ста­ препараты. Поддерживайте адекватную перфузию по­
диях заболевания и может усугубляться гиповолемией, чек и диурез; оцените необходимость применения ди­
гипогликемией, седацией, метаболическим ацидозом, уретиков (фуросемид и маннитол) и низких доз допа­
инфекцией, желудочно-кишечными кровотечениями мина. Препараты выбора для проведения анестезии —
и повышенным содержанием белка в пище. Тяжелая изофлюран, фентанил и цисатракуриум. Возможен