Вы находитесь на странице: 1из 69

Юдин А. Л., Афанасьева Н. И., Проскурина М. Ф.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Москва
2010
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ


ИЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов

Утверждено Центральным методическим координационным советом

Москва
2010
ISBN 978-5-88458-244-6

Рецензенты :

Л.А. Низовцова – д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО»
Росздрава;
А.Р. Зубарев – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики
факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Авторы :

А.Л. Юдин – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Н.И.


Афанасьева – к.м.н., профессор; М.Ф. Проскурина – к.м.н.,
доцент; Г.Ф. Сологубова – к.м.н., доцент; Ю.А. Абович –
к.м.н., ассистент кафедры; И.А. Знаменский – д.м.н.,
ассистент кафедры; А.Л. Кулагин – ассистент кафедры;
Н.С. Семеновых – ассистент кафедры; Г.О. Федорова –
ассистент кафедры; Е.А. Юматова – ассистент кафедры

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний костей и суставов. – Учебное


пособие для студентов медицинских вузов. – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,
2010. – 60 с.
ISBN 978-5-88458-244-6

Учебное пособие «Лучевая диагностика повреждений и заболеваний костей и суставов»


знакомит читателя с методами лучевой диагностики в остеологии, помогает определить и описать
характер и локализацию травмы костей, а также овладеть навыком чтения рентгенограмм при
заболеваниях и повреждениях костно-суставной системы.
Учебное пособие полностью соответствует учебной программе дисциплины; состоит из 5 глав,
включающих «Введение», «Методы лучевой диагностики», «Рентгеновскую анатомию», а также
главы, посвященные семиотике повреждений и заболеваний костей и суставов. Работа включает
наглядные схемы; рентгеновские изображения в разных проекциях; компьютерные и магнитно-
резонансные томограммы, сцинтиграммы, сонограммы.
Учебное пособие предназначено для изучения студентами медицинских высших учебных
заведений, а также может быть полезно слушателям послевузовской системы непрерывного
образования по лучевой диагностике (ординаторам, интернам), врачам общей практики для
ознакомления с существующими современными методиками.

©ГОУ ВПО РГМУ Росздрава


Введение

Патологические состояния костей и суставов интересуют врачей самых разных специальностей:


травматологов и хирургов, терапевтов и педиатров, онкологов, эндокринологов и многих других.
Изменения в скелете могут встретиться при заболеваниях щитовидной железы и у пациентов,
которые работают на вредном производстве, у ребенка и очень пожилого человека, а если вспомнить
о том, что злокачественные опухоли часто метастазируют в кости… Кроме того, кости и суставы
очень часто травмируются. Переломы и вывихи встречаются, пожалуй, чаще, чем травмы других
органов. Поэтому умение разобраться в рентгенологической картине не очень сложных
травматических повреждений скелета является обязательным для каждого врача.
Долгие годы ведущей методикой исследования скелета являлась рентгенография. Сегодня она
во многом сохраняет свое значение при подозрении на травму или заболевание скелета. Однако в
современной клинике правильнее говорить о лучевой диагностике костей и суставов. Компьютерная
и магнитно-резонансная томография, ультразвуковой и радионуклидный методы вместе с
классической рентгенологией входят в состав комплексного лучевого исследования, которое
обладает большими диагностическими возможностями. Теперь врач может не только изучить в
деталях все отделы костно-суставной системы, но и оценить состояние кровотока, обменные
процессы, кости и окружающие их ткани, головной и спинной мозг.

Лучевое исследование позволяет установить диагноз, наблюдать за динамикой


патологического процесса, появлением сопутствующих осложнений, влиянием
различных лечебных мероприятий, отдаленными результатами лечения. Кроме
того, можно наблюдать физиологические процессы, происходящие в скелете.
Таким образом, используя лучевые методы, можно изучать:
- травмы костно-суставного и связочного аппарата, головного и спинного
мозга;
- болезни костей и суставов;
- развитие и формирование скелета у ребенка;
- изменения, возникающие у людей разных профессий (профессиональная
перестройка);
- особенности, обусловленные питанием;
- процессы старения и многое другое.

Теперь определим конкретные задачи занятия.


1) Научиться опознавать лучевые изображения костей и суставов, выполненные разными
методами исследования.
2) Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах анатомические
детали костей и суставов. Различать рентгенограммы взрослого и ребенка.
3) Научиться распознавать на рентгенограммах переломы костей и повреждения суставов –
вывихи, подвывихи и научиться их описывать.
4) Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах выраженные
симптомы патологических изменений костей и суставов.
Методы лучевого исследования костей и суставов

Рентгенография по-прежнему является ведущей в распознавании заболеваний и повреждений


костей и суставов. Это наилучший метод визуализации костной ткани.
На рентгенограмме тень кости выделяется на фоне менее интенсивных теней мягких тканей.
Корковый слой и костномозговой канал четко очерчены, а губчатое вещество образует отчетливый
структурный трабекулярный рисунок. В свою очередь, тень мягких тканей представляется не
гомогенной, и в пределах ее дифференцируются более плотные мышечные массы.
Рентгеновский снимок представляет собой своеобразное плоскостное суммарное изображение
кости, отдельные элементы которой наслаиваются друг на друга и в определенной мере искажают
анатомическую картину. Поэтому при исследовании костно-суставной системы рентгенография, как
правило, производится не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, позволяющих
путем сопоставления воссоздать объемную картину изучаемых костей. Для этого разработаны
стандартные типичные укладки, соответствующие определенным анатомическим областям скелета.
Патологические процессы вызывают в кости ряд изменений:
1) величины (длина, толщина);
2) формы;
3) контуров;
4) структуры;
5) целости (деструкция, перелом);
6) нарушение суставных соотношений (вывихи);
7) соединений костей и др.
Все эти изменения отчетливо отображаются на рентгенограммах. Рентгеновское излучение
поглощается, главным образом, плотными частями кости, содержащими соли кальция, т.е.
костными балками. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, суставной и
ростковый хрящ не дают в норме различимой тени на снимках (Рис. 1).

Рентгеновская томография (линейная томография) оказывается полезной при исследовании


отделов скелета, имеющих сложное анатомическое строение – череп, позвоночник, крупные
суставы. Здесь изображения отдельных костей и их частей накладываются друг на друга.
Линейная томография позволяет получить изолированное изображение нужного отдела той или
иной кости (Рис. 2).
Компьютерная томография (КТ) имеет огромные возможности по сравнению с обычной
томографией для исследования скелета. Метод позволил получить изображение деталей, которые
были не доступны классическому рентгенологическому исследованию. На компьютерных
томограммах картина структуры костей, их тонкое строение практически соответствует тому, что
мы видим при изучении анатомического распила. Аксиальная плоскость изображения устраняет
неудобства сложного взаимного расположения костей и суставов. Кроме того, компьютерные
томографы современных конструкций позволяют получать трехмерное изображение, что важно
для полного представления о пространственном соотношении костей и суставов. Поэтому
компьютерную томографию скелета назначают в случаях, если информация, полученная в
результате обычного рентгенологического исследования, оказывается недостаточной или не
соответствует данным клиники. При КТ мы можем обнаружить такие изменения структуры и
контуров костей, которые раньше были невозможными (сложные переломы, ранние проявления
заболевания).
Рис. 1. Рентгенограмма и схема коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Так как
рентгеновское излучение поглощается главным образом плотными частями кости, содержащими соли
кальция, т.е. костными балками, на рентгенограммах отражены только плотные элементы сустава
(сравните со схемой). Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, суставной и ростковый
хрящ не дают в норме различимой тени на снимках.
А Б

Рис. 2. Латеральная рентгенограмма черепа (А) и линейная томограмма черепа на уровне пазухи
основной кости (стрелка на рис. Б). Череп имеет сложное анатомическое строение. Изображения
отдельных костей и их частей накладываются друг на друга, в том числе кости, образующие стенки
воздушной полости основной кости. Линейная томография позволяет получить изолированное
изображение и увидеть четко полость и образующие ее кости.

Компьютерная томография дала возможность получить изображение мягких тканей – связок,


сухожилий, мышц, распознать внутрисуставные повреждения, увидеть скопление гноя,
кровоизлияния и проч. (Рис. 3).

А Б

Рис. 3. Рентгенограмма (А) и компьютерная томограмма (Б) коленного сустава пациента с травмой.
Компьютерная томография позволяет подтвердить скопление крови в суставе (стрелки). Уровень
жидкости виден и на рентгенограмме (стрелки), но недостаточно отчетливо.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает преимуществами для изучения
мягкотканных элементов опорно-двигательного аппарата по сравнению с КТ (Рис. 4).
На магнитно-резонансных томограммах более четко различаются хрящи, мышцы, суставные
сумки, при исследовании позвоночника можно изучать структуру межпозвоночного диска и
корешков спинномозговых нервов, кроме того, МРТ не связана с лучевой нагрузкой.
Метод магнитно-резонансной томографии основан на принципах ядерно-магнитного резонанса
(ЯМР) – методе спектроскопии, используемом учеными для получения данных о химических и
физических свойствах молекул. Основное преимущество МРТ перед рентгенографическим методом
при диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата состоит, во-первых, вполучении
томографических изображений в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях, а также
трехмерных изображений исследуемой области тела, во вторых, в высоком контрастном разрешении
метода. По сравнению с другими диагностическими методами исследования МРТ характеризуется
самой высокой чувствительностью и достоверностью получаемого изображения. Этот метод
исследования гораздо более чувствителен, чем рентгенография и ультразвуковая диагностика. В
целом, в отличие от других методов визуализации, с помощью МРТ значительно легче различить
здоровую и пораженную ткань. МРТ позволяет получить очень четкую, контрастную картину
преимущественно мягких тканей, расположенных вокруг костей, поэтому в первую очередь она
часто используется при исследовании мягкотканных структур суставов, позвоночника и
межпозвонковых дисков, мягких тканей конечностей. Метод также обеспечивает великолепный
обзор связок сустава и позволяет непосредственно оценить структуру хряща.
Возможность получения изображений позвоночника в сагиттальной, коронарной и аксиальной
плоскостях позволяет считать МРТ идеальным методом для выявления деформаций
межпозвонковых дисков (протрузий диска). На МРТ-изображениях можно оценить целостность
фиброзного кольца и задней продольной связки, определить степень протрузии диска, сдавливания
оболочек и нервных корешков. И, наконец, еще одним преимуществом МРТ при исследовании
спинного мозга является ее способность выявлять опухоли внутри спинномозгового канала. Они
обнаруживаются на стандартных МРТ-срезах, но для уточнения можно воспользоваться
внутривенным контрастированием солями редкоземельного металла гадолиниума.
Возможностью непосредственной визуализации сухожилий, связок, суставных хрящей и
синовиальных сумок обусловлено широкое применение МРТ для исследования других суставов. Вот
только некоторые из них: плечевой сустав (для определения надостных разрывов, нестабильности и
т. п.), лучезапястный (визуализация треугольного хряща и разрывов сухожилий внутри кисти) и
височно-нижнечелюстной сустав (для определения неровностей суставных поверхностей и
дегенерации/дислокации диска).
У взрослых костный мозг в основном состоит из жировой ткани. Жир дает яркий сигнал,
поэтому любое местное изменение, проявляющееся темным сигналом, определяется с легкостью.
МРТ – лучший метод для диагностики локальных поражений костного мозга; более
чувствительный и специфичный, чем сцинтиграфия костей, при определении метастазов,
остеонекроза или остеохондроза, а также переломов, не видимых на обычных рентгенограммах.
А Б

В Г

Рис. 4. T1 – сагиттальные (А и Б), аксиальная (В) и коронарная (Г) магнитно-


резонансные томограммы коленного сустава. Сравните с рисунком и схемами. 1. Обратите внимание,
как отчетливо определяются мягкотканные элементы сустава. На рис.А обведены крестовидные
связки: передняя (серым цветом) и задняя (белым цветом). На рис.Б отмечены медиальный мениск
(белым цветом) и латеральный мениск (серым цветом). Кость отображается на данном типе
изображений белым цветом – это изображение костного мозга, кортикальная кость визуализируется
как черная полоса.
Общие показания к проведению МРТ суставов и опорно-двигательного аппарата:
1) спортивная и неспортивная травма,
2) опухоли костей и мягких тканей,
3) дегенеративные заболевания суставов,
4) хронические артриты,
5) грыжа межпозвонковых дисков,
6) стрессовые переломы.
Наиболее часто исследуемый на МРТ сустав – коленный.
Всегда можно выявить или исключить повреждение внутренних структур колена (суставного
хряща, менисков, связок). Проведение предварительно МРТ-исследования позволяет врачу-
специалисту более взвешенно решить вопрос о необходимости проведения, например,
артроскопической операции.
Диагностика воспалительных, опухолевых поражений сустава должна проводиться
исключительно с помощью метода МРТ.
Как проводится МРТ?
Технология МРТ достаточно сложна: используется эффект резонансного поглощения атомами
электромагнитных волн. Человека помещают в магнитное поле, которое создает аппарат. Молекулы
в организме при этом разворачиваются согласно направлению магнитного поля. После этого
радиоволной проводят сканирование. Изменение состояния молекул фиксируется на специальной
матрице и передается в компьютер, где проводится обработка полученных данных. В отличие от
компьютерной томографии МРТ позволяет получить изображение патологического процесса в
разных плоскостях.
Магнитно-резонансный томограф по своему внешнему виду похож на компьютерный.
Исследование проходит так же, как и компьютерная томография. МРТ требует больше времени, чем
КТ, и обычно занимает не менее 1 часа.
Безопасность метода МРТ.
В настоящее время о вреде магнитного поля ничего не известно. Однако большинство ученых
считают, что в условиях, когда нет данных о его полной безопасности, подобным исследованиям не
следует подвергать беременных женщин. По этим причинам, а также в связи с высокой стоимостью
МРТ, исследования назначаются по строгим показаниях в случаях спорного диагноза или
безрезультатности других методов исследований. МРТ не может также проводиться у тех людей, в
организме которых находятся различные металлические конструкции - искусственные суставы,
водители ритма сердца, дефибрилляторы, ортопедические конструкции, удерживающие кости и т.п.
Ультразвуковое исследование (сонография, УЗИ) имеет свои возможности в изучении скелета,
особенно суставов и мягких тканей, окружающих кость. С помощью сонографии стали видимыми
мышцы, связки, сухожилия, суставные хрящи. Теперь можно без воздействия ионизирующего
излучения дать заключение о разрыве сухожилия, связки, наличии выпота в полости сустава,
абсцессе и гематоме мягких тканей, околосуставной кисте и пр. Сонография оказалось очень
полезной при исследовании суставов у детей. У ребенка концы костей еще полностью или частично
состоят из хрящевой ткани и не получают отображения на рентгенограммах. Именно ультразвуковое
исследование помогает решить вопрос о том, правильно ли сформирован сустав у новорожденного,
что так важно для своевременного лечения (Рис. 5).
А Б

Рис. 5. Рентгенограмма таза и тазобедренных суставов ребенка в возрасте 1 мес. (А), на схеме (Б)
отражены визуализируемые анатомические структуры (сравните с возможностями ультразвукового
исследования (В) в визуализации элементов тазобедренного сустава у новорожденного, основное
преимущество которого в отсутствии воздействия ионизирующей радиации на новорожденного! На
схеме (Б) цифрами обозначены: 1 – диафиз бедренной кости, 2 – центр окостенения подвздошной
кости, 3 – крестцовые позвонки, 4 – край вертлужной впадины, 5 – ядро окостенения головки бедренной
кости, 6 – защитная пластинка на половые органы, 7 – центр окостенения лобковой кости, 8 – центр
окостенения седалищной кости, 9 – линии для оценки врожденного вывиха и/или подвывиха в
тазобедренном суставе. На ультразвуковой томограмме (В) цифрами обозначены: 1 – подвздошная
кость, 2 – головка бедренной кости, 3 – край вертлужной впадины, 4 – проксимальный отдел диафиза
бедренной кости.
Радионуклидное исследование используется для исследования обменных процессов в костной
ткани. Пациенту внутривенно вводятся фосфатные соединения, меченные радиоактивным
99m 99m
технецием ( Тс-пирофосфат, Тс-дифосфонат и др.). Интенсивность и скорость включения РФП в
костную ткань зависят от – величины кровотока в кости и интенсивности в ней обменных
процессов. Изменения этих двух факторов приводят к увеличению или снижению включения РФП в
костную ткань и отображаются на сцинтиграммах в виде «горячих» или «холодных» очагов.
Радионуклидное исследование обычно проводят в поисках «горячих очагов», которые
определяются в местах усиления метаболизма (Рис. 6). Это злокачественные поражения костей,
воспалительные процессы и переломы в период заживления.

Рис. 6. Сцинтиграммы различных отделов скелета в норме. Радионуклидное исследование обычно


проводят в поисках «горячих очагов», которые определяются в местах усиления метаболизма,
например, в зонах роста (стрелки).
Рентгеновская анатомия скелета

Костно-суставной аппарат человека выполняет, прежде всего, функцию опоры и движения. Он


состоит из большого количества (свыше 200) отдельных костей, тесно связанных между собой.
Каждая кость имеет свою форму, занимает постоянное место в скелете и несет определенную
функцию. Строго определенную форму и структурный рисунок имеет не только отдельная кость, но
и каждый ее отдел.
Поэтому прежде, чем анализировать рентгенограммы костей и суставов, Вы должны вспомнить
их нормальную анатомию.
Принято выделять трубчатые кости (длинные: плечевая, кости предплечья, бедренная, кости
голени; короткие – ключицы, фаланги, кости пястья и плюсны), губчатые кости (длинные: ребра,
грудина; короткие – позвонки, кости запястья, предплюсны и сесамовидные), плоские кости (черепа,
таза, лопатки) и смешанные кости (кости основания черепа).
В трубчатой кости различают тело – диафиз и концевые отделы, каждый из которых состоит из
эпифиза и метафиза (проксимальный и дистальный). Метафизом называется часть кости,
прилегающая к диафизу. Между метафизом и эпифизом можно увидеть поперечную полоску
уплотнения костной ткани – эпифизарный шов. Это место, где в детстве располагался ростковый
хрящ (ростковая зона).
Каждая кость образована из двух видов костного вещества: компактного, располагающегося
всегда по периферии кости, и губчатого, располагающегося центрально. В компактном веществе
костные балки очень плотно прилегают друг к другу, поэтому они не различимы на
рентгенограммах, и компактная костная ткань отображается в виде интенсивной тени с ровными
контурами. Губчатое вещество образует ячеистую структуру. Она обусловливает на снимках
сложный и стройный рисунок костных балок, ориентированных по основным линиям силовой
нагрузки.
В зависимости от формы кости количественное соотношение губчатого и компактного вещества
различно. Так, в длинных костях тело (диафиз) представляет собой трубку, стенки которой
образованы только компактным веществом.
По направлению к концам кости слой его постепенно истончается, превращаясь в очень тонкую
замыкающую пластинку на суставных поверхностях кости. Середина диафиза является полостью,
заполненной костным мозгом (вот почему эти кости называют еще трубчатыми). В метафизах на
фоне костно-мозгового канала начинают определяться балки губчатого костного вещества, по
направлению к эпифизу количество их увеличивается, одновременно истончается компактное
вещество, образующее корковый слой кости. Эпифизы построены из губчатого вещества, а
компактно покрывает их только снаружи тонким корковым слоем.
Пространство между перекладинами губчатого вещества так же, как и полость трубчатой кости,
заполнены костным мозгом, который в среднем составляет 5% веса тела.
Снаружи каждая кость, за исключением суставных поверхностей, покрыта надкостницей
(периостом). В разных костях и в разных отделах одной и той же кости она имеет различную
толщину. Внутри кости каждая костная балка покрыта так называемой внутренней надкостницей,
или эндостом. Эндост выстилает и полость костномозгового канала. Суставные концы покрывает
суставной гиалиновый хрящ. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, а в местах
прикрепления связок и сухожилий мышц он неровен. Между суставными концами костей на
рентгенограммах определяется равномерная светлая полоса, которую называют рентгеновской
суставной щелью. Это просветление проекционно соответствует, главным образом, суставным
хрящам и другим внутрисуставным образованиям (дискам, менискам, внутрисуставным связкам), а
также истинной анатомической суставной щели, ширина которой очень мала (см. рис. 1, рис. 2).
Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и
коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество между
двумя тонкими компактными пластинками. В костях таза также выделяется структура губчатого
вещества, покрытого по периферии довольно выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости
имеют в рентгеновском изображении самую различную форму, которую можно правильно оценить,
производя снимки в различных проекциях.
Отдельно необходимо рассматривать рентгеновскую анатомию позвоночника.
Позвоночник состоит из 24 позвонков, крестца и копчика. У здоровых людей он образует
характерные физиологические изгибы: кпереди (лордоз) в шейном и поясничном отделах и кзади
(кифоз) – в грудном и крестцовом отделах. Величина тел позвонков постепенно нарастает в
каудальном направлении, т.е. книзу.
На рентгенограммах тело позвонка имеет форму прямоугольника с несколько вогнутыми
боковыми гранями и закругленными углами. Все боковые поверхности тела позвонка дают на
рентгенограммах по одному контуру, а горизонтальные площадки тел позвонков у взрослого
человека два ровных и четких контура. Между телами позвонков видны промежутки, которые
занимают межпозвоночные хрящевые диски. Ширина правой и левой половины каждого диска
одинаковая, так как замыкающие пластинки смежных позвонков почти параллельны друг другу.
Под замыкающими пластинками находится равномерная мелкоячеистая структура губчатого
костного вещества, составляющего основу тела позвонка (см. рис. 1, рис. 2).
Скелет проходит сложный путь развития. Он начинается формированием соединительно-
тканного скелета. Со второго месяца утробной жизни последний постепенно преобразуется в
хрящевой скелет (только свод черепа, лицевые кости и тела ключиц не проходят хрящевой стадии).
Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к костному скелету, который завершается
в среднем к 25 годам. Процесс окостенения скелета хорошо прослеживается на рентгенограммах. У
новорожденного из хряща состоит большинство концов костей – эпифизов и апофизов, будущих
выступов на поверхности костей, к которым прикрепляются мышцы и сухожилия, поэтому
рентгеновские суставные щели у ребенка кажутся очень широкими. В последующие годы
появляются точки окостенения во всех эпифизах и апофизах.
Слияние эпифизов с основной массой кости (так называемое синостозирование) происходит в
определенном хронологическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сторон
(Рис. 7).
А

Рис. 7. Рентгенограмма скелета новорожденного (А) и рентгенограмма поясничного отдела


позвоночника и таза пациента 6 лет (Б). Обратите внимание, что у новорожденного визуализируются
только центральные отделы диафизов костей. В последующие годы появляются точки окостенения во
всех эпифизах и апофизах. Ростковые зоны (стрелки) в местах слияния эпифизов с основной массой
кости сохраняются достаточно долго и исчезают в определенном хронологическом порядке
симметрично с обеих сторон
Рентгенологические симптомы поражений скелета

Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательной системе, приводят к


различным рентгенологическим проявлениям, однако распознавание болезней – это сложная
задача. С одной стороны, одни и те же заболевания в зависимости от индивидуальных
особенностей пациента и стадии болезни могут вызывать различные симптомы, а с другой –
различные по характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются очень
сходными изменениями. Поэтому оценивать рентгенологические данные следует только с учетом
клинической картины и результатов лабораторных исследований. Надо также иметь в виду, что
рентгенограмма, отображающая лишь минерализованную основу кости, бывает нормальной при
поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Вследствие этого у многих заболеваний
существует скрытый («рентгенонегативный») период. Таким пациентам необходимо производить
другие лучевые исследования – КТ, сонографию, остеосцинтиграфию, МРТ.

Рентгенологическая картина изменений кости при любом патологическом процессе


складывается из трех компонентов:
- изменение формы и величины кости (схема 1);
- изменение контуров кости (схема 2);
- изменения костной структуры (схема 3).
Каждая из трех основных групп изменений может проявляться разными симптомами.
При изучении Схем обратите внимание, что для определения причины процесса важны
клинические сведения (жалобы, анамнез, осмотр, лабораторные данные).

Контуры костей в основном ровные, гладкие. Прежде, чем трактовать обнаруженную Вами
неровность как признак патологического процесса, вспомните, нет ли здесь прикрепления какой-
либо мышцы или связки. Корковый слой кости должен постепенно истончаться по направлению
к ее концам – метаэпифизам.
Контуры кости могут прерываться – перелом или деструкция (разрушение). Причиной
перелома обычно бывает травма. Деструкция возникает при развитии опухоли или воспаления.
Неровность контуров кости встречается при разных заболеваниях и обычно обусловлена
периостальной реакцией воспалительного и невоспалительного характера. Очевидно, что
воспалительные мы назовем периоститами, а невоспалительные – периостозами. При
слиянии периостальных наслоений с поверхностью кости она становится толще,
увеличивается толщина коркового слоя.
Теперь посмотрим, как может выглядеть изменение структуры кости.

Остеосклероз – увеличение количества костных балок в единице объема, приводит к


уплотнению кости. Если остеосклероз локализуется в диафизе трубчатой кости, то
костномозговой канал может стать у́же или совсем не прослеживаться.

Остеопороз – уменьшение количества костных балок в единице объема. При остеопорозе


кость становится как бы прозрачнее.

В ряде случаев наблюдается особый вид перестройки костной структуры, получивший название
гипертрофический остеопороз. Казалось бы, это понятие несет противоречие само в себе. Но это
противоречие только кажущееся. Под гипертрофическим остеопорозом понимается такая
перестройка кости, при которой происходит перераспределение костного вещества. Количество
костных балок в единице объема при этом уменьшается, но каждая из оставшихся становится
гораздо толще, массивнее. Эта перестройка возникает в тех случаях, когда по каким-то причинам
произошло изменение направления нагрузки.
Костные балки, располагаясь по новым силовым линиям, значительно компенсаторно
гипертрофируются, а старые, нефункционирующие, − рассасываются, ив этих участках кость
становится более разреженной.

Деструкция – это постепенно возникающее разрушение кости с замещением ее какой-либо


другой патологической тканью. В зависимости от типа и стадии патологического процесса зона
разрушения может иметь четкие или нечеткие контуры. На фоне деструкции можно увидеть
участки, имеющие костную плотность.

Рассматривая изображения суставов, мы пользуемся теми же критериями оценки их формы и


контуров. Контуры суставных поверхностей в норме выглядят как тонкие гладкие пластинки,
отсюда и их название – замыкательные пластинки. Структура концевых отделов костей
представлена губчатым веществом. Изменения структуры, утолщение замыкательных пластинок,
неровности суставных поверхностей; появление дополнительных краевых костных разрастаний
являются признаками патологического состояния.
Анализируя рентгенограммы позвоночника, помимо оценки их формы, контуров и структуры,
мы обращаем внимание на высоту межпозвонковых дисков, постепенное нарастание высоты
позвонков и дисков в каудальном направлении, отсутствие смещения позвонков по отношению друг
к другу. Компьютерные томограммы помогают точнее проанализировать состояние суставов
позвоночника и структуру позвонков.
Лучевая диагностика травматических повреждений костей и суставов
При подозрении на повреждение скелета врач, осмотрев пациента, обычно сразу назначает
рентгенографию поврежденной области. От исследования приходится отказываться только в
случаях, когда требуется неотложные вмешательства (массивное кровотечение, шоковое
состояние).
Рентгенограммы производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На снимках
обязательно должно быть получено изображение всей кости со смежными суставами или
сустава с прилежащими отделами костей. В большинстве случаев этого исследования
достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть подозрение на травматическое повреждение
(перелом, вывих). Если полученной информации недостаточно, чтобы точно определить
наличие и характер повреждения, прибегают к дополнительным исследованиям:
рентгенограммам в косых проекциях, прицельным снимкам, линейным томограммам. По
специальным показаниям используют сонографию, компьютерную и магнитно-резонансную
томографию.

Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плоских костей


общеизвестны – это линия (щель) перелома и смещение отломков (Рис. 8).

Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неровными и нередко
зазубренными краями. Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости,
затем пересекает ее в разных направлениях. Если она не достигает противоположного края кости,
то говорят о неполном переломе. В этих случаях не возникает заметного смещения отломков. При
полном переломе смещение отломков, как правило, наблюдается. Оно обусловлено как самой
травмой, так и тягой мышц.

При вколоченных переломах, а также при проекционном наложении отломков костей друг на
друга линия перелома может иметь вид не светлой, а темной полосы. При захождении отломков в
одной проекции вместо линии просветления мы видим как бы уплотнение кости, в другой
обнаруживаем, что это мнимое уплотнение обусловлено захождением фрагментов кости друг за
друга. При вклинении отломков определяется только перерыв коркового слоя (Рис. 9). Легче
обнаруживается смещение по ширине. Смещение отломков – неопровержимое доказательство
перелома.
На основании рентгенограмм в двух проекциях необходимо точно определить направление и
степень смещения. Виды смещения отломков костей при переломах, а также особенности детских
переломов показаны на Схемах 4, 5, 6.
Рис. 8. Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента с переломом шейки бедренной кости. Линия,
или щель, перелома (стрелка) представляет собой полосу просветления с неровными и зазубренными
краями.

Рис. 9. Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента с вколоченным переломом шейки бедра. При
вколоченных переломах, а также при проекционном наложении отломков костей линия перелома
может иметь вид не просветления, а полосы.
На границе эпифиза и метафиза у ребенка мы увидим зону росткового хряща (зону роста); не
торопитесь принять ее за перелом. Ростковая зона должна иметь одинаковую ширину по диаметру
кости. Если произошел ее разрыв (эпифизиолиз), то часто можно заметить, что ширина
просветления, обусловленная ростковым хрящом, стала неравномерной. Это проявление смещения,
т.е. один из основных признаков перелома.

У детей нередко возникают поднадкостничные переломы или переломы по типу «зеленой


веточки», что одно и то же. При них сохраняется целость надкостницы, которая удерживает
отломки, поэтому не может возникнуть смещение по длине и по ширине. Смещение отломков
отсутствует или имеется незначительная угловая деформация кости. Линия перелома видна
неотчетливо. При анализе контуров кости нередко удается найти малозаметные выступы
кортикального слоя, что указывает на место повреждения (Рис. 10).

Рис. 10. Рентгенограмма костей предплечья в прямой и боковой проекции пациента 7лет. Перелом по
типу «зеленой веточки». Имеется незначительная угловая деформация кости (белые стрелки). Линия
перелома видна неотчетливо (черная стрелка).

По рентгенограммам необходимо установить, не является ли перелом внутрисуставным. Линия


перелома может проходить через суставную поверхность, тогда заключение о внутрисуставном
переломе очевидно. Прикрепление суставной сумки каждого сустава имеет определенные
анатомические закономерности. Так, например, суставная сумка голеностопного сустава
прикрепляется выше медиальной лодыжки, поэтому перелом ее является внутрисуставным в
отличие от перелома латеральной лодыжки.
Однако часто решение вопроса об отношении линии перелома к суставной сумке сложнее.
Связки, укрепляющие сумку сустава, прикрепляются на большем или меньшем расстоянии от
суставных поверхностей, в некоторых суставах внутренняя (синовиальная) оболочка сустава
образует карманы и завороты. Для правильного лечения пациента распознавание внутрисуставной
травмы очень важно, поэтому, если с помощью рентгенографии нельзя дать уверенного заключения,
то необходимо УЗИ.
Встречаются собственно травматические повреждения суставов. Это вывихи, подвывихи,
повреждения внутрисуставного хряща, разрывы и надрывы связок и оболочки сустава.
Контуры суставных поверхностей должны быть гладкими и соответствовать друг другу –
конгруэнтными. Полное несоответствие – вывих. Если рентгеновская суставная щель неравномерна
по ширине, это свидетельствует о подвывихе. Вывихи и подвывихи распознаются по результатам
рентгенографии (Рис. 11), остальные повреждения сустава с помощью МРТ (Рис. 12).

Рис. 11. Рентгенограммы локтевых суставов в боковой проекции: А – пациент с подвывихом сустава, Б
– пациент с вывихом сустава. Обратите внимание, на рис. А рентгеновская суставная щель
неравномерна по ширине, что свидетельствует о подвывихе. На рис. Б – полное несоответствие
(вывих).
Рис. 12. Магнитно-резонансная томограмма коленного сустава в сагиттальной проекции. Пациент с
травматическим повреждением мениска – в латеральном мениске визуализируется продольная линия
перелома.
Своеобразна рентгенологическая картина переломов тел позвонков. В позвонке линия перелома
видна редко. Чаще отмечается клиновидная деформация сломанного позвонка, причем острие клина
направлено кпереди. При переломе тела и дуги позвонка важно проследить, не произошло ли
смещение отломков в сторону позвоночного канала, не сужен ли он на уровне повреждения, так как
эти признаки косвенно указывают на возможность повреждения спинного мозга и его корешков.
Гораздо полнее картину повреждения позвоночника раскрывает компьютерная томография.
Достоверно выявляются переломы тел, дуг и отростков позвонков, даже те повреждения, которые не
выявляются на обычных снимках. Компьютерная томография позволяет изучить стенки
позвоночного канала, выявлять травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в
эпидуральном и субарахноидальном пространствах, степень смещения спинного мозга. При наличии
клинических данных повреждения спинного мозга показана МРТ (Рис. 13).

Рис. 13. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой (А) и боковой (Б)
проекциях, сагиттальная магнитно-резонансная томограмма (В) и аксиальная компьютерная
томограмма (Г). Пациент с компрессионным переломом поясничного позвонка. На прямой
рентгенограмме – снижение высоты тела позвонка (стрелки), на боковой рентгенограмме –
клиновидная деформация тела позвонка (стрелка). Подобные изменения отмечаются на магнитно-
резонансной томограмме (стрелки), на компьютерной томограмме определяется разрушение
структуры тела позвонка с множественными линиями перелома.
Обратите внимание, что могут быть случаи, где сочетаются признаки травмы с выраженными
изменениями формы, структуры, контуров костей и суставов. Например, перелом на фоне опухоли
или подвывих при деформирующем процессе в суставе и пр. В таких случаях принято говорить о
патологической травме. Речь идет о патологическом переломе, т.е. переломе, возникшем не от
чрезмерного воздействия силы, а в результате разрушения кости (Рис 14).

Рис. 14. Рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой и косой проекции. Визуализируются


признаки патологического перелома лучевой кости; в области перелома определяется костная киста
(овальной формы участок просветления в кости с четкими ровными контурами).
В другом нашем примере сначала у пациента развился воспалительный процесс в суставе,
который привел к деформации его поверхностей, а подвывих возник уже на этом фоне (Рис. 15).

Рис. 15. Рентгенограмма коленных суставов в прямой проекции. Определяется нарушение


конгруэнтности суставных поверхностей обоих суставов (подвывих) с выраженными признаками
артроза (сужение суставной щели, костные разрастания, утолщение и деформация замыкательных
пластинок).

Первые снимки, на которых была выявлена травма, часто оказываются не единственными,


рентгенограммы повторяют после репозиции и наложения фиксации (чаще всего гипсовая повязка),
чтобы убедиться в правильном стоянии отломков.
Следующий рентгенологический контроль врач должен назначить через 1 месяц после травмы
(у детей – раньше). При нормальном ходе заживления перелома у взрослых в этот срок можно
увидеть появление первых островков извести вокруг зоны перелома. Полное заживление перелома с
формированием правильной костной структуры происходит через 3–7 месяцев. В первый период
после повреждения линия перелома становится видна лучше, т.к. рассасываются поврежденные
костные балки и постепенно исчезает отек мягких тканей. В дальнейшем можно заметить развитие
остеопороза – функциональная перестройка наступает в ответ на ограничение нагрузки (Рис. 16).
Рис. 16. Рентгенограммы костей голени в косой проекции. Перелом большеберцовой кости в различные
этапы восстановления структуры кости. А – в первый период после повреждения линия перелома
(стрелка) становится видна лучше, т.к. рассасываются поврежденные костные балки и постепенно
исчезает отек мягких тканей. B – в дальнейшем можно заметить развитие остеопороза –
функциональная перестройка наступает в ответ на ограничение нагрузки. Вокруг перелома
формируется костная мозоль (стрелка). C – через 1 месяц после травмы. При нормальном ходе
заживления перелома у взрослых в этот срок можно увидеть появление первых островков извести
вокруг зоны перелома.

К нарушениям заживления переломов относится замедленное образование костной мозоли. Его


не надо смешивать с несращением перелома и формированием ложного сустава. Отсутствие костной
мозоли еще не доказывает развития ложного сустава. О нем говорит заращение костномозгового
канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки (Рис. 17).
Однако это поздний признак. Современная лучевая диагностика позволяет выявить отсутствие
или резкое замедление хода заживления перелома с помощью радионуклидного исследования.
Интенсивность накопления специальных РФП отражает обменные процессы на месте перелома, т.е.
свидетельствует об активности образования костной мозоли.
Рис. 17. Рентгенограмма костей голени в боковой проекции у пациента с переломом костей голени и
формированием ложного сустава. Об этом свидетельствует заращение костномозгового канала в
концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки (стрелки).

Прежде чем перейти к описанию травматического поражения костей и суставов, Вы должны


познакомиться с еще одним патологическим процессом, который по своему патогенезу очень близок
к переломам костей – это «зоны перестройки». Зоны перестройки – это повреждение кости от
перенапряжения, перегрузки, ответная реакция ее на эту перегрузку. Крайним проявлением
несоответствия между механической прочностью кости и приложенной к ней одномоментной
нагрузкой в виде удара или толчка является перелом, возникающий сразу, можно сказать,
мгновенно. При формировании зон перестройки воздействие на кость растягивается на какой-то
более длительный срок. Оно складывается из множества мелких нагрузок, каждая из которых сама
по себе не превышает предела устойчивости и механической прочности кости.
Однако, повторяясь раз за разом, без промежутков, достаточных для восстановления
биологического равновесия, эти нагрузки суммируются, как бы накапливаются, и приводят в
конечном итоге к «усталости» кости.
Зоны перестройки встречаются в различных костях скелета, чаще в костях нижних конечностей
в тех местах, на которые по условиям функциональной нагрузки приходится максимальное
механическое воздействие. Вследствие этого имеется определенная закономерность, «излюбленная»
локализация зон перестройки, примером которой может служить так называемый маршевый
перелом (болезнь Дейчлендера), когда у тренированных лиц (солдаты, спортсмены, некоторые
профессиональные группы) после длительного перехода появляются зоны перестройки в плюсневых
костях. Зоны перестройки появляются как результат «перетренированности» у спортсменов, у
представителей некоторых профессий, связанных с выполнением множественных однотипных
напряженных движений(у танцоров, балерин, акробатов и т.п.).
Зоны перестройки могут появляться вне связи с какой-либо спортивной или профессиональной
нагрузкой. Они могут быть связаны с изменившейся статикой скелета. Например, при привычном
хождении в обуви на высоких каблуках переход на низкий каблук (или наоборот) может вызвать
возникновение зоны перестройки. Это узкая (8-10 мм) полоса просветления, которая пересекает всю
кость или только часть ее (1/2-1/3 диаметра) в виде насечек, не достигающих противоположного
контура кости. Контуры самой полосы просветления обычно ровные, четкие, не зазубренные, как
при переломе. Вообще же вся рентгенологическая картина зоны перестройки весьма напоминает
перелом, формально почти неотличима от него. В некоторых случаях может наблюдаться угловое
смещение, а при зонах перестройки, захватывающих весь поперечник кости, даже и боковое
смещение.
Процессы восстановления схожи с заживлением при переломе. Зоны перестройки могут
возникать как в нормальных, так и в патологически измененных костях. Причем они не являются
характерным признаком какого-либо определенного патологического процесса, а встречаются при
самых разнообразных заболеваниях (при рахите, остеомаляции, фиброзной дисплазии,
гиперпаратиреоидной остеодистрофии и т.д.), при которых отмечается деформация костей и
уменьшение их прочности. Причем для патологически измененных костей даже незначительная
нагрузка достаточна для того, чтобы вызвать возникновение зоны перестройки (Рис. 18).

Рис. 18. Рентгенограммы костей правой стопы в прямой и боковой проекции пациента со стрессовым
переломом 3 плюсневой кости в стадии формирования костной мозоли (стрелки). Вся
рентгенологическая картина зоны перестройки весьма напоминает перелом, формально почти
неотличима от него. Процессы восстановления схожи с заживлением при переломе.

Для описания рентгенограмм с травматическими повреждениями скелета воспользуйтесь


программой.
I. 1. Название лучевого изображения (рентгенограмма, линейная
томограмма, компьютерная томограмма и т.д.).
2. Область исследования (кости свода черепа, плечевой сустав, кости
голени и т.д.).
3. Проекция исследования (прямая, боковая, аксиальная). Указать (если
имеется) наличие гипсовой повязки или металлоостеосинтеза.
4. Вид перелома (поперечный, косой, винтообразный, продольный,
поднадкостничный, Т-образный, V-образный, оскольчатый и др.).
5. Локализация перелома (диафиз, метафиз, эпифиз, метаэпифиз,
латеральная или медиальная лодыжка, шейка бедренной кости и т.д.).
6. Вид и направление смещения костных отломков: • без смещения; • по
ширине – медиально или латерально, в локтевую или лучевую
сторону, в тыльную или ладонную сторону, кпереди или кзади; • по
длине – с захождением, с расхождением, с вклинением отломков; • по
оси с образованием угла открытого в латеральную или медиальную
сторону, тыльную или ладонную сторону, локтевую или лучевую
сторону, кпереди или кзади; • по периферии; • сочетание разных видов
смещения.
II. При наличии признаков консолидации необходимо описать костную
мозоль (слабая, сформировавшаяся).
III. При наличии вывиха или подвывиха необходимо указать только
направление смещения (вверх или вниз, латерально или медиально и
т.д.).
IY. Если в результате травмы образовался ложный сустав, то необходимо
описать его признаки, а смещение отломков описывать не следует.
Программа анализа рентгенограмм при синдроме повреждения

1. Область исследования
Определите, какой отдел скелета отображен на рентгенограммах (например,
кости свода черепа, плечевой сустав, кости голени и т.д.).
2. Вид снимков и проекция исследования
Установите вид снимка (обзорный, прицельный, послойный, компьютерная
томограмма). Укажите проекцию, в которой производилась съемка, если это не
компьютерная томограмма (прямая, боковая, обе стандартные проекции,
дополнительные проекции).
3. Основные рентгенологические симптомы повреждения
1). Симптомов повреждения костей и суставов не имеется
2). Линия перелома (указать, в какой кости)
3). Нарушение оси конечности
4). Смещение отломков
5). Наличие костных осколков
6). Наличие инородных тел
7). Полное нарушение соответствия суставных поверхностей
8). Неполное нарушение соответствия суставных поверхностей
9). Гематома в мягких тканях
4. Локализация линии перелома
1). Диафизарный перелом
2). Метафизарный перелом
3). Эпифизарный перелом (эпифизеолиз)
4). Линия перелома захватывает ряд отделов кости
5). Перелом внесуставной
6). Щель перелома проникает в сустав
5. Вид и направление щели перелома
1). Поперечный перелом
2). Косой перелом
3). Спиральный (винтообразный) перелом
4). Продольный перелом
5). Поднадкостничный перелом
6). Сочетание различных направлений щели перелома (Т-, Y-образный
перелом и т.д.)
7). Оскольчатый перелом
8). Дырчатый перелом
9). Множественный перелом
10). Вколоченный перелом
6. Вид и степень смещения отломков костей или смещения суставной
головки по отношению к впадине
1). Смещение отломков практически отсутствует
2). Боковое смещение (смещение по ширине)
3). Продольное смещение с захождением отломков
4). Продольное смещение с расхождением отломков
5). Продольное смещение с вклинением отломков
6). Угловое смещение (смещение по оси)
7). Смещение по периферии
8). Отрыв костного фрагмента от основного массива кости
9). Головка сустава смещена вверх или вниз
10). Головка сустава смещена медиально или латерально

Примечание: Степень смещения описывается в сантиметрах или в градусах по


периферическому отломку (в отношении его к центральному отломку).

7. Способы лечения перелома


1). Снимки до вправления отломков
2). Снимки после вправления отломков
3). Снимки в металлической шине
4). Снимки в гипсовой повязке
5). Снимки при костном вытяжении
6). Остеосинтез внутрикостным металлическим штифтом
7). Остеосинтез костным трансплантатом
8). Другие виды остеосинтеза
8. Заживление перелома. Исходы и осложнения
1). Признаков заживления не определяется (свежий перелом)
2). Слабая костная мозоль между отломками
3). Умеренно выраженная костная мозоль между отломками
4). Сформировавшаяся костная мозоль между отломками
5). Старый сросшийся перелом
6). Избыточная костная мозоль
7). Замедленная консолидация перелома
8). Дефект кости
9). Сращение рядом лежащих костей (посттравматический синостоз)
10). Ложный сустав (псевдоартроз)
11). Новый сустав (неоартроз)
12). Оссифицирующий миозит
13). Обызвествленная гематома в мягких тканях
14). Фиброзный анкилоз
15). Костный анкилоз
16). Газовая гангрена мягких тканей
17). Сочетание разных исходов и осложнений
9. Заключение
В заключении указывается вид повреждения (перелом, неполный перелом,
подвывих, вывих, переломо-вывих) с кратким указанием на фазу заживления,
исход и возможное осложнение повреждения. Если протокол краток, то от
заключения можно отказаться.
Пример описания рентгенологического исследования

На рентгенограммах правого голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях определяется


подвывих таранной кости со смещением латерально на 1 см. Дополнительно определяется
расширение межберцового пространства до 1 см.

Заключение: подвывих таранной кости справа. Разрыв дистального межберцового синдесмоза


справа.
Лучевая диагностика заболеваний костей
Лучевая диагностика заболеваний скелета очень сложна. Поэтому в данном разделе Вы
знакомитесь только с основными синдромами поражения костей и суставов.
Итак, Вы должны уметь распознать признаки воспалительного процесса, опухоли,
дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике и патологический процесс сустава. Во
всех случаях Вам будут представлены только очень выраженные и типичные изменения.

Воспалительное поражение кости

Первыми клиническими проявлениями являются: повышение температуры, симптомы общей


интоксикации (головная боль, тахикардия, повышение СОЭ и др.), неясные боли в области
пораженной кости. Воспаление (остеомиелит, туберкулез) начинается в костном мозге, а затем
переходит на окружающую костную ткань и надкостницу.
На рентгенограммах первыми симптомами являются локальный (местный) остеопороз, мелкие
очаги разрушения костной ткани (деструкция) и периостит в виде узкой полоски обызвествленной
надкостницы, отслоенной от поверхности кости.
На рентгенограммах мы не можем увидеть очага воспаления в костном мозге и гноя под
надкостницей, которая станет видна только после того, как обызвествится. Все это можно
обнаружить другими методами. В первые часы заболевания при радионуклидном исследовании
отмечается повышенное накопление РФП в участке остеомиелита.
Сонография сравнительно рано может показать наличие жидкости (гной!) под надкостницей, а в
дальнейшем – абсцесс в мягких тканях. Клинические данные и результаты лучевого исследования
являются основанием для ранней антибиотикотерапии в больших дозах.
Новые перспективы в диагностике открывает магнитно-резонансная томография. По-видимому,
она будет самым точным способом, так как на томограммах непосредственно обнаруживается
поражение костного мозга.
На Рис. 19 представлены все рентгенологические признаки воспаления, однако появляются
они в определенной последовательности и первые из них не раньше, чем к концу второй недели у
взрослого и на первой неделе у ребенка.

Если воспалительный процесс был поздно распознан или трудно поддается лечению, то на
рентгенограммах можно видеть, как мелкие очаги деструкции сливаются в более крупные. Костные
фрагменты разной величины и формы отделяются от разрушающейся кости, омертвевают и
превращаются в секвестры. Периостальные наслоения нарастают, очертания их становятся
неровными (бахромчатый периостит). Гнойные массы могут находить себе выход на поверхность
тела – образуется свищ. Способом исследования свища является его искусственное
контрастирование – фистулография (Рис. 20).
А

Рис. 19. Линейная томограмма плечевой кости пациента с остеомиелитом (А). Очаг воспаления в
костном мозге (черная стрелка); гной под надкостницей, в виде периостита (белая стрелка).
Ультразвуковая продольная томограмма плечевой кости пациента с остеомиелитом (Б). Исследование
выполнено на 7 день заболевания. На сонограмме визуализируется поднадкостничное скопление
жидкости (стрелки), буквой М на изображении отмечены мышцы. Кость визуализируется в виде белой
продольной полосы.
Рис. 20. Фистулография плечевой кости.
Искусственное контрастирование свищевого хода
(стрелка).

Следовательно, в острой фазе заболевания преобладают процессы разрушения, некроза и


гнойного воспаления тканей. Их рентгенологическим отражением являются
деструктивные очаги, секвестры и периостит.

Постепенно в рентгенологической картине проступают признаки отграничения очагов


воспаления и симптомы репаративного остеобластического процесса.

Затихание воспалительного процесса рентгенологически проявляется возникновением зоны


остеосклероза вокруг очагов деструкции, поэтому контуры их становятся более резкими.
Периостальные наслоения сливаются с поверхностью кости (происходит их ассимиляция с
кортикальным слоем).

При неадекватном лечении воспаление принимает хроническое течение (Рис. 21).


Решить вопрос об излечении воспалительного процесса помогает радионуклидное
исследование.
Рис. 21. Рентгенограмма бедренной кости в боковой проекции пациента с остеомиелитом в стадии
затихания. Затихание воспалительного процесса рентгенологически проявляется возникновением зоны
остеосклероза вокруг очагов деструкции (черная стрелка), поэтому контуры их становятся более
резкими. Периостальные наслоения сливаются с поверхностью кости – происходит их ассимиляция с
кортикальным слоем (белая стрелка).

Среди воспалительных процессов костей наибольшее практическое значение имеют


остеомиелит, туберкулез и панариций.
Туберкулезное поражение кости представляет собой остеомиелит, вызванный переносом в
костный мозг микобактерий туберкулеза из первичного очага в легком или, реже, в кишечнике. В
костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к рассасыванию и
разрушению костных балок. Такой грануляционный очаг возникает в эпифизе и обычно протекает
скрыто или с незначительными клиническими симптомами. На рентгенограммах он обусловливает
одиночный участок просветления или группу рядом расположенных очажков с неровными
очертаниями. Периостальные наслоения выражены слабо, так как в этой области надкостница тонка
и слаба. Так как болезнь развивается в эпифизе, процесс очень часто переходит на сустав и ведет к
развитию туберкулезного артрита – к артритической фазе болезни, -несомненно, главной стадии
туберкулезного поражения.
Клинически вступление в артритическую фазу знаменуется постепенным нарушением функции
сустава, появлением или усилением болевых ощущений и медленно прогрессирующей атрофией
мышц. Магнитно-резонансная томография указывает на наличие воспаления и вовлечение сустава
еще до появления рентгенологических симптомов (Рис. 22).

Рис. 22. Магнитно-резонансная томограмма бедренных костей во фронтальной проекции пациента с


туберкулезным остеомиелитом левой бедренной кости. Воспаленный участок кости имеет высокий
сигнал (стрелка).
Остеомиелит в позвоночнике может поражать только тела позвонка (спондилит) или диск
(дисцит), при распространенном процессе поражен диск и тела прилежащих позвонков
(спондилодисцит). Методом выбора в диагностике поражения позвоночника является магнитно-
резонансная томография (Рис. 23).

Необходимо остановиться еще на одном воспалительном процессе – костном панариции –


гнойном воспалительном процессе пальцев. Рентгенограммы здесь крайне важны, чтобы исключить
или подтвердить развитие костного или костно-суставного панариция и отличить его от
изолированного поражения мягких тканей. При костном панариции уже через 5–8 дней после начала
болезни определяется остеопороз костной фаланги, начинают обнаруживаться мелкие
деструктивные очаги, могут присоединиться мелкие секвестры. По краям пораженной фаланги
вырисовывается узкая полоска отслоенного периостита. Очаги деструкции развиваются, главным
образом, у мест прикрепления суставной капсулы, отчего нередко процесс переходит на
межфаланговый сустав. Щель его суживается, а в другом суставном конце также появляются очаги
разрушения костной ткани (Рис. 24).
Рис. 24. Прицельная рентгенограмма пальцев стопы пациента с панарицием. Определяются признаки
остеомиелита: остеопороз костной фаланги, начинают обнаруживаться мелкие деструктивные очаги,
мелкие секвестры. По краям пораженной фаланги вырисовывается узкая полоска отслоенного
периостита (стрелка).
Опухоли костей

Опухоли костей условно разделяют на доброкачественные и злокачественные, хотя


доброкачественные новообразования почти всегда представляют собой не истинные опухоли, а
локальные пороки развития.
Группа злокачественных опухолей костей включает первичные и вторичные (метастатические)
поражения.

Классическим признаком злокачественной опухоли является разрушение костной ткани


(деструкция). На рентгенограммах определяется дефект, чаще всего с неровными и нерезкими
контурами. При этом, в отличие от воспалительных поражений, не возникает секвестров и
отслоенного периостита.
Первичные злокачественные опухоли скелета разнообразны по гистологическому строению, а,
следовательно, клиническим и рентгенологическим проявлением. Среди них различают
периостальную фибросаркому, остеогенную саркому, параостальную остеосаркому, саркому
(опухоль) Юинга, ретикулосаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), хордому.
Наиболее известной костной опухолью является остеогенная саркома. Она быстро растет,
инфильтрирует кость и проявляется на рентгенограммах как участок разрушения кости с неровными
и нерезкими очертаниями. По краям опухоли, где она смещает надкостницу, образуются
обызвествленные выступы – периостальные козырьки (Рис 25).
Типичным для этой опухоли является игольчатый периостит, при котором перпендикулярно к
поверхности разрушенного, как бы «изъеденного», кортикального слоя расположены
множественные костные иглы – спикулы (Рис. 26).
Рис. 25. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции пациента с остеогенной
саркомой. Остеолитическая опухоль разрушает структуру дистального эпифиза бедренной кости
(белая стрелка), визуализируется типичный периостальный козырек (черная стрелка).

Рис. 26. Рентгенограмма костей голени пациента с остеосаркомой. Игольчатый периостит


(стрелка), множественные костные «иглы» (спикулы) расположены перпендикулярно к поверхности
разрушенного, как бы «изъеденного», кортикального слоя.
Клетки остеогенной саркомы способны продуцировать костное вещество. Поэтому часто в
опухоли возникают хаотически разбросанные окостенения. Иногда они своей тенью заслоняют
область деструкции. Такой вариант саркомы называют остеобластическим в отличие от первого
остеолитического (Рис. 27).

Рис. 27. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции пациента с остеогенной
саркомой. Остеобластическая опухоль, разрушающая структуру дистального эпифиза бедренной
кости.

На границе затемненного костными массами участка удается разглядеть разрушение


кортикального слоя, периостальные козырьки и спикулы. Саркома склонна давать ранние метастазы
в легкие, поэтому больным надо назначать рентгенологическое исследование органов грудной
полости.
Метастазы в скелет (вторичная опухоль) чаще других дают рак легких, почек, желудка,
молочной, щитовидной и предстательной желез. Подобно первичным злокачественным опухолям,
метастазы вызывают разрушения (деструкцию) костной ткани, однако без какой-либо реакции
надкостницы.
Так же, как и первичная опухоль, метастазы могут быть остеолитическими и
остеобластическими. Частой локализацией метастазов является позвоночник (Рис. 28).
При этом наблюдаются компрессионные переломы позвонков, нередко множественные,
разрушение тел и основания их дуг.
Рентгенологическое исследование не позволяет обнаружить мелкие метастазы. При
подозрении на метастатический процесс больному необходимо провести остеосцинтиграфию,
которая помогает решить эту задачу. В местах поражения выявляются «горячие» очаги.
Поэтому всем пациентам, страдающим злокачественными опухолями, которые часто
метастазируют в скелет, показана остеостинциграфия для уточнения стадии заболевания.

Рис. 28. Компьютерная томограмма (А) и сцинтиграмма (Б) пациента с метастазом в поясничный
позвонок. На компьютерной томограмме определяется участок деструкции в теле позвонка с
разрушением задней замыкательной пластинки; на сцинтиграмме – участок накопления изотопа в
поясничном позвонке (стрелка).
Особое положение занимает миеломная болезнь, рентгенологические проявления которой в
костях схожи с метастатическими поражениями скелета. В диагностике этого заболевания
решающее значение имеет лабораторное исследование – определение белковых фракций крови.
Доброкачественные опухоли костей разнообразны. Они могут состоять целиком из костной
ткани (остеомы), из костной и хрящевой ткани (остеохондромы), из хрящевой ткани
(хондромы), из сосудистой ткани (ангиомы) и др. Для них характерны медленное
доброкачественное клиническое течение и свой рентгенологический синдром (Рис. 29).

Рентгенологический синдром доброкачественной опухоли кости включает следующие


основные симптомы:

1) четкие контуры;

2) окружающая костная ткань интактна (не разрушена);

3) на границе опухоли часто имеется склеротическая каемка;

4) опухоль дает абсолютно бесструктурный дефект (фиброма, хондрома), содержит правильно


распределенные очаги обызвествления (хондрома) или же имеет правильную костную структуру
(остеохондрома, остеома, гемангиома). Остеохондрома, как правило, образует выступ на кости.
Рис. 29. А – рентгенограмма, Б – компьютерная томограмма, В – магнитно-резонансная
томограмма, Г – сцинтиграмма костей голени. Остеоид-остеома большеберцовой кости.
Определяется участок утолщения надкостницы с четкими ровными контурами (стрелки) и
зона повышенного накопления препарата на сцинтиграмме.
Изменения суставов
Поражения суставов разнообразны. Все заболевания суставов принято делить на:
1) травматические (Вы с ними уже знакомы);
2) воспалительные;
3) дистрофические;
4) опухолевые.
Вы должны познакомиться с возможностями лучевой диагностики при наиболее
часто встречающихся патологических процессах – это воспалительные и дистрофические.
Лучевая диагностика заболеваний суставов включает использование МРТ, УЗИ,
радионуклидного исследования, сонографии и рентгенографии.

Рентгенографические признаки воспаления не относятся к ранним признакам. В начальном


периоде болезни безукоризненные по качеству рентгенограммы неотличимы от нормальной
картины. Здесь явное преимущество за другими лучевыми методами исследования.
Остеосцинтиграммы демонстрируют повышенное накопление РФП в области пораженных
суставов, а термограммы – зону гипертермии над ними. Но оба метода не позволяют
дифференцировать изменения в костях и в мягких тканях.

УЗИ и МРТ отражают утолщение синовиальной оболочки, появление жидкости в суставе,


изменения суставного хряща, развитие синовиальных кист, степень периартикулярного отека и
самой кости. Позднее появляются рентгенологические симптомы артрита.
Рентгенологическими симптомами поражения сустава являются:
1) изменение рентгеновской суставной щели;
2) изменение структуры суставных концов костей;
3) изменение замыкающих пластинок сустава;
4) деформация суставных концов и поверхностей.
Возможные варианты перечисленных симптомов представлены на схеме 7.
При воспалительном процессе (артрите) сустава первым рентгенологическим симптомом
является остеопороз (так же, как при воспалительном поражении кости), затем могут возникнуть
истончение замыкающих пластинок и зоны деструкции, развивается сужение рентгеновской
суставной щели. Затихание процесса проявится появлением уплотнения костной ткани –
подхрящевой остеосклероз суставных концов костей и вокруг зон деструкции (конечно, если они
были) суставная щель остается суженной (Рис. 30).
Дистрофические поражения проявляются деформацией суставов разной выраженности. Это
уплотнения субхондральных пластинок, деформация суставных поверхностей (иногда даже
обезображивание), изменение их структуры и самые разнообразные их сочетания (Рис. 31). В
группу дистрофических относят исходы артритов (артрозо-артриты), дегенеративно-
дистрофические изменения вследствие изнашивания суставного хряща и артропатии – неврогенные
поражения суставов при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.
Рис. 30. Рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции пациента с ревматоидным артритом.
Выявляется остеопороз, истончение замыкающих пластинок, сужение рентгеновской суставной щели.

Рис. 31. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции. Крайняя степень проявления
дистрофических поражений – анкилоз сустава. Отсутствие суставной щели.

Обратите внимание на то, что лучевые методы исследования обнаруживают только факт
поражения сустава и устанавливают выраженность (запущенность) этого поражения, но не
определяют причину заболевания. Для установления диагноза, например, «ревматоидный артрит»,
«гонорейный артрит», «псориатическая артропатия», необходимо тщательное клинико-
лабораторное обследование.
Заболевания позвоночника

Вы уже познакомились с возможностями лучевого исследования при травмах позвоночника и


метастатических поражениях. Кроме того, каждый врач должен быть хорошо осведомлен о
принципах диагностики самых частых поражений позвоночника – дегенеративно-дистрофических.
Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника – это в принципе всегда комплексные
поражения, затрагивающие все кости, суставы и мягкие ткани позвоночного столба.
Схема 8 поможет Вам определить целый ряд рентгенологических признаков изменений
позвоночника.

Главным звеном в развитии остеохондроза позвоночника являются изменения в


межпозвоночном диске, которые ведут к его недостаточности. Первоначально это можно заметить
по функциональным снимкам, произведенным при сгибании и разгибании. Пораженный
двигательный сегмент (межпозвонковый диск и два позвонка) меняет свою подвижность. Она
избыточна или отсутствует (Рис. 32).
Рисунок 32. Функциональные снимки шейного отдела позвоночника, дегенеративно-дистрофические
изменения в позвонке как исход компрессионного перелома. Рентгенограммы выполнены при
сгибании и разгибании. Пораженный двигательный сегмент (скобка, три позвонка) имеет
сниженную подвижность.

Другим симптомом остеохондроза, непосредственно связанным с дегенерацией и истончением


межпозвоночного диска, является снижение его высоты, т.е. уменьшение расстояния между
смежными горизонтальными площадками тел позвонков. Замыкающие пластинки тел позвонков
утолщаются, а лежащая под ними губчатая костная ткань склерозируется (субхондральный склероз)
Диск не может в полной мере выполнять свою функцию. В качестве компенсации возникают
костные разрастания по краям тел позвонков, они как бы увеличивают суставную поверхность. Эти
разрастания в основном направлены перпендикулярно продольной оси позвоночника, т.е. являются
продолжением горизонтальных площадок тел позвонков.
Изменения межпозвонковых дисков и позвонков могут приводить к разнообразным нарушениям
иннервации и кровоснабжения. У пациентов возникают жалобы на различные боли, онемения,
головокружения и пр. в зависимости от локализации изменений в позвоночнике.
Обзорная рентгенография позвоночника позволяет определить конфигурацию позвоночного
столба, примерно установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для
компьютерной томографии. (Рис. 33).

Рис. 33. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекции.


Отмечается снижение высоты межпозвонкового диска (черная стрелка). Замыкающие пластинки тел
позвонков утолщаются, а лежащая под ними губчатая костная ткань склерозируется - субхондральный
склероз (белая стрелка). Костные разрастания по краям тел позвонков направлены перпендикулярно
продольной оси позвоночника, т.е. являются продолжением горизонтальных площадок тел позвонков
(изогнутая стрелка).

КТ стала основным способом диагностики измерения позвоночного канала, обнаружения


степени и типа его деформации, выявления обызвествлений, гипертрофии связок, хрящевых грыж,
артроза межпозвоночных суставов, опухолей в позвоночном канале.
В сочетании с контрастированием КТ позволяет дифференцировать деформации
субарахноидального пространства при грыжах, экстрадуральных, интрадуральных и
интрамедуллярных опухолях, сосудистых деформациях и т.д. Понятно, насколько важны данные КТ
при планировании хирургического лечения (Рис 34, 35).

Рис. 34. Линейная боковая томограмма грудного отдела позвоночника.


Определяется пролабирование (выпячивание) межпозвонкового диска в тело
позвонка (стрелка) – грыжа Шморля.

А Б

Рис. 35. Компьютерные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника: А - сагиттальная


реконструкция, Б - аксиальная томограмма, выполненная на уровне диска L4 – L5. На рис. А
определяется протрузия (уплощение и выбухание в просвет спиномозгового канала, стрелка)
межпозвонковых дисков на уровне L4 – L5 и L5– S1. На рис. Б визуализируется диск, выступающий за
пределы тела позвонка (черная стрелка). Обратите внимание на сужение корешкового канала (двойная
стрелка) и деформацию суставных поверхностей межпозвонковых суставов (изогнутая стрелка).
Сходные сведения получают при магнитно-резонансной томографии, причем особенно велика
ее ценность при шейной радикулопатии, так как на томограмме отчетливо отображаются спинной
мозг, сосуды шеи, грыжи дисков, остеофиты (Рис. 36).

А Б

Рис.36 Магнитно-резонансные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в


сагиттальной (А, Б) и аксиальной (В) проекции пациента с протрузией межпозвонкового диска L5–S1.
На сагиттальных томограммах определяется выпячивание диска в просвет спинномозгового канала
(стрелки), на аксиальном срезе видно, как данная деформация диска сужает просвет межпозвонкового
канала и сдавливает корешок нерва (стрелка).
Таким образом, диагностика заболеваний скелета – это очень сложная задача, которая решается,
как правило, в специальных учреждениях. Мы выделили только основные синдромы
патологических изменений скелета; остановились на возможностях методов лучевого исследования,
показали, как правильно построить обследование пациента при подозрении на тот или иной
патологический процесс.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1. Методами лучевого исследования, применяемыми для оценки костно-суставной системы,


являются:
А) рентгенография; Б) компьютерная томография; В) ультрасонография; Г) все перечисленные
методики.

2. Какой метод лучевой диагностики позволяет обнаружить наличие жидкости в суставе?


А) рентгенография; Б) радионуклидный метод; В) УЗИ; Г) все перечисленные методики.

3. При рентгенографическом исследовании суставов возможно оценить:


А) суставные соотношения сочленяющихся костей; Б) состояние суставного хряща и
связочного аппарата; В) структуру костного мозга Г) все вышеперечисленное.

4. При рентгенографическом исследовании костей в норме мы получаем отчетливое


изображение:
А) костного мозга; Б) надкостницы; В) росткового хряща; Г) все вышеперечисленное неверно.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) костей и суставов является наиболее


информативным методом лучевой диагностики для:
А) визуализации сухожилий и связок; Б) диагностики локальных поражений костного мозга;
В) изучения структуры межпозвоночного диска и корешков спинномозговых нервов; Г) все
вышеперечисленное верно.

6. Какой метод является наиболее информативным для оценки состояния


поврежденных суставов?
А) рентгенография; Б) компьютерная томография; В) ультрасонография; Г) магнитно-
резонансная томография.
7. Наибольшую толщину кортикальный слой трубчатой кости имеет в:
А) эпифизе; Б) метафизе; В) диафизе; Г) апофизе.

8. Рентгенологическими признаками остеосклероза являются все перечисленные, кроме:


А) появления мелкопетлистой структуры с утолщенными костными балками; Б) утолщения
кортикального слоя со стороны костномозгового канала; В) сужения костномозгового канала;
Г) формирования костных образований в непосредственной близости от кости.

9. Образование костных каверн и полостей является характерным симптомом:


А) деструкции. Б) остеопороза. В) остеолиза. Г) остеомаляции.

10. При остеопорозе происходит:


А) разрежение костных балок. Б) разрушение костных балок. В) уплотнение костных балок. Г)
все вышеперечисленное верно.

11. Перечислите правила рентгенографии костно-суставной системы при травме.


А) рентгенография поврежденного участка; Б) рентгенография всей поврежденной области; В)
рентгенография в прямой проекции; Г) рентгенография в двух взаимно перпендикулярных
проекциях.

12. Назовите этап проведения рентгенографии при неосложненном переломе кости:


А) при поступлении в травматологический пункт; Б) после смены гипсовой повязки; В) после
32–35 дня при нефиксированных отломках; Г) все перечисленное верно.

13. Наиболее убедительным симптомом при распознавании переломов костей является:


А) уплотнение костной структуры; Б) деформация кости; В) перерыв коркового слоя; Г) линия
просветления.
14. Для перелома по типу «зеленой веточки» характерно:
А) расхождение отломков под углом; Б) смещение отломков по ширине; В) продольное
смещение отломков с их расхождением; Г) отсутствие смещения отломков.

15. Какой из признаков характерен для компрессионного перелома позвоночника?


А) всегда отчетливо видна линия перелома; Б) клиновидная деформация сломанного позвонка;
В) смещение отломков; Г) отсутствие рентгенологических признаков перелома.

16. На рентгенограммах уплотнением в области перелома проявляются следующие


соотношения между отломками:
А) вклинение отломков. Б) проекционная суперпозиция отломков при их захождении. В)
смещение отломков под углом. Г) расхождение отломков.

17. Отсутствие накопления РФП в зоне перелома свидетельствует о:


А) замедлении процесса консолидации; Б) наличии процесса консолидации; В) отсутствии
процесса консолидации; Г) все перечисленное верно.

18. Какой вид перелома наиболее часто встречается у детей?


А) поднадкостничный перелом Б) перелом со значительным смещением отломков; В)
оскольчатый перелом; Г). вколоченный перелом

19. К видам смещения отломков при переломах относятся:


А) смещение отломков по ширине; Б) смещение отломков по длине; В) смещение отломков по
оси; Г) все перечисленное верно.

20. Какие из перечисленных вариантов смещения костных отломков проявляются


«просветлением» в области перелома в двух проекциях?
А) вклинение отломков; Б) расхождение отломков; В) наложение отломков при их
захождении; Г) смещение отломков по ширине.
21. Для вывиха характерны:
А) частичное несоответствие концов костей в суставе; Б) клиновидная деформация суставной
щели; В) полное несоответствие суставных концов костей; Г) нарушение целостности кости.

22. Для подвывиха характерны:


А) нарушение целостности кости; Б) клиновидная деформация суставной щели; В) полное
несоответствие суставных концов костей; Г) частичное несоответствие суставных концов
костей.

23. Укажите наиболее информативное лучевое исследование при подозрении на травму


костей черепа:
А) сцинтиграфия; Б) рентгенография; В) УЗИ; Г) КТ.

24. К осложнениям переломов относятся:


А) остеомиелит; Б) замедление консолидации; В) ложный сустав; Г) все перечисленное верно.

25. Изменения со стороны кости и надкостницы при гематогенном остеомиелите у взрослых


появляются в сроки:
А) 7–10 дней; Б) 2–3 недели; В) 1–1,5 месяца; Г) 2 месяца.

26. Ранняя периостальная реакция при остеомиелите имеет вид:


А) линейный; Б) слоистый; В) бахромчатый; Г) спикулообразный

27. Остеосклероз характерен для:


А) острой стадии остеомиелита; Б) подострой стадии остеомиелита; В) хронической стадии
остеомиелита; Г) для любой стадии остеомиелита.
28. Наиболее частым осложнением гематогенного остеомиелита является:
А) эпифизеолиз; Б) гнойный артрит; В) озлокачествление; Г) свищ.

29. Назовите лучший способ исследования свища:


А) МРТ; Б) КТ; В) радионуклидное исследование; Г) фистулография.

30. Для рентгенологической картины злокачественных опухолей характерно все, кроме:


А) разрушение костной ткани; Б) игольчатый периостит; В) хаотическое окостенение; Г)
склеротический ободок.

31. Периостальные наслоения при заболеваниях костей могутбыть:


А) линейными; Б) игольчатыми; В) в виде козырька; Г) все вышеперечисленное правильно;

32. Для анкилоза характерно:


А) сужение суставной щели; Б) наличие склероза суставных концов костей; В) отсутствие
суставной щели; Г) наличие остеопороза суставных концов костей.

33. «Игольчатый» периостит характерен для:


А) доброкачественной опухоли костей; Б) хронического остеомиелита; В) злокачественной
опухоли костей; Г) метастатической опухоли костей.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1 Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой


терапии). Л.Д.Линдербратен, И.П.Королюк. – М, Медицина, 2000. – 672 с.

2 Лучевая диагностика: Учебник для студентов педиатрических


факультетов. Васильев А.Ю., Ольхова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 679 с.

3 Лучевая диагностика и терапия: Учебник для студентов медицинских


вузов в 2-х томах -Т. 1.: Общая лучевая диагностика. / С. К. Терновой, А. Ю.
Васильев, В. Е. Синицын, А. И. Шехтер. – Т. 2.: Частная лучевая диагностика. / С.
К. Терновой, А. Ю. Васильев, В. Е. Синицын, А. И. Шехтер.– М.: Медицина, 2008.
– 588 с.

4 Рентгенология: Серия – карманные атласы по лучевой диагностике.


Под ред. А. Ю. Васильева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 128 с.
5 Лучевая диагностика: Т.1: Учебник для вузов (под ред. Труфанова Г.Е.) –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная


томография РФП – радиофармпрепарат УЗИ – ультразвуковое
исследование ЯМР– ядерно-магнитный резонанс

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Г 12. Г 23. Г
2. В 13. Г 24. В
3. А 14. А, Г 25. Б
4. Г 15. Б 26. А
5. Г 16. А, Б 27. В
6. В 17. В 28. Г
7. В 18. А 29. Г
8. Г 19. Г 30. Г
9. А 20. Б 31. Г
10.А 21. В 32. В
11.Б, Г 22. Г 33. В
Содержание

Введение………………………………………………………………………

Методы лучевого исследования костей и суставов……………………….

Рентгеновская анатомия скелета………………………………….…….…

Рентгенологические симптомы поражения скелета …………….……….

Лучевая диагностика травматических повреждений костей и суставов…

Программа анализа рентгенограмм при синдроме повреждения…….…

Лучевая диагностика заболеваний костей

– воспалительное поражение кости…………...

– опухоли костей……………………….........….

– изменения суставов...........................................

– заболевания позвоночника……………….….
Юдин Андрей Леонидович, Афанасьева Наталья Иосифовна, Проскурина Марина Федоровна,
Сологубова Галина Федоровна, Абович Юлия Александровна, Знаменский Игорь
Альбертович, Кулагин Алексей Леонидович, Семеновых Наталья Сергеевна, Федорова
Галина Олеговна, Юматова Елена Анатольевна

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний костей и суставов

Учебное пособие

Составитель Н.С.Семеновых

Редактор З.С.Савенкова

Подписано в печать 25. 01.10. Формат 60х90/16.


Объем 3,75 печ. л. Печать цифровая. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, ул. Островитянова, д. 1