Вы находитесь на странице: 1из 145

Оглавление

Ключевые слова и список сокращений . . . . . . . . . . . . 4


Рецензия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Вместо предисловия: больной с ВП на амбулаторном
приеме у терапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
ВП: что мы знаем и что нам кажется, что знаем? . . . . . .19
ВП: истины забывать нельзя . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Интрига поликлиники 2015: принятые клинические
позиции и реальная практика . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Путеводитель по ВП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
ВП как основное заболевание («первичная» ВП) . . .77
ВП как осложнение соматической патологии
(«вторичная» ВП) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
ВП как осложнение течения «сосудистых»
болезней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
ВП как осложнение течения ХОБЛ . . . . . . . . . . . 101
ВП как осложнение течения алкогольной
поливисцеропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
ВП как осложнение злокачественных
заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Примеры формулировок диагноза ВП . . . . . . . . . 131

Послесловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Ключевые слова
и список сокращений

АД — артериальное давление
АБТ — антибактериальная терапия
АМП — антимикробные препараты
ВП — внебольничная пневмония
ДН — дыхательная недостаточность
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ЛП — лекарственные препараты
ОАК — общий анализ крови
ОРИТ — отделение реанимации и интенсив-
ной терапии
СД — сахарный диабет
СМП — скорая медицинская помощь
СРБ-С — реактивный белок
ТВП — тяжелая внебольничная пневмония
ФР — факторы риска
ХАИ — хроническая алкогольная интокси-
кация
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь
легких
ЦВБ — цереброваскулярная болезнь
ЧД — частота дыхания
ЧСС — частота сердечных сокращений 5

Ключевые слова и список сокращений  


Введение
Внебольничная пневмония продолжает оста-
ваться одной из важнейших проблем в здраво-
охранении. По данным Центрального научно-
исследовательского института организации и
информатизации здравоохранения Минздрава
России в 2012 году в РФ было зарегистрировано
657 643 случая заболевания ВП. Однако истин-
ная заболеваемость ВП в РФ согласно расчетам
превышает ежегодно 1,5 млн человек.
Согласно клиническим рекомендациям по
ВП, опубликованным в 2015 году, приблизи-
тельно каждый пятый пациент с данным забо-
леванием нуждается в стационарном лечении,
в том числе каждый четвертый — в интенсив-
ной терапии в реанимационном отделении. При
этом летальность от ВП колеблется от 2–3% до
25%. В Европе и США доля госпитализирован-
ных больных с ВП составляет 6,6–16,7%, а ле-
тальность среди них достигает 21–58%.
Согласно Росстату смертность в первом
полугодии 2015 года от болезней органов
дыхания возросла на 8,6%, намного опере-
див рост смертельных исходов от других те-
рапевтических заболеваний (для сравнения
число смертей от онкологических заболе-
ваний возросло на 2,8%, от сердечно-сосу-
7
дистых — на 1,5%, болезней органов пище-
варения — на 6,6%). Безусловно, столь нега-

Введение
тивный исход во многом определен и ростом
тяжелых случаев ВП.
Кажущаяся простота диагностики и лече-
ния нередко является обманчивой и в пра-

Рис. 1. Частота (%) преобладающих


на патологоанатомических вскрытиях основных
заболеваний — причин смерти умерших на дому
(2010–2014 гг.)
ктической работе врача часто встречаются су-
щественные диагностические сложности, что
приводит к расхождению клинического и па-
тологоанатомического диагнозов при ВП. Так,
в Москве он составил 25%, а в Санкт-Петер-
бурге — 23,9%.
8
Введение

Рис. 2. Процент расхождений диагнозов у умерших


на дому в Москве в 2010–2014 гг.

Особенности течения ВП, трудности диагно-


стики и результаты лечения зависят от взаимо-
действия трех факторов.
Первый — снижение противоинфекционной
защиты, полиморбидность и избыточный риск
нежелательных действий и лекарственных взаи-
модействий при назначении АМП на фоне дли-
тельного приема других ЛП.
9
Рис. 3. Частота (%) нераспознанных при жизни

Введение
основных смертельных осложнений у умерших
на дому в Москве в 2010–2014 гг.

Второй — снижение терапевтической эффек-


тивности АМП в результате расширения спектра
и роста резистентности ключевых возбудителей
ВП.
Третий — профессиональная подготовка
врача, имеющая во многих ситуациях определя-
ющее значение.
Развитие ВП на фоне или осложняющей
течение коморбидной патологии существенно
влияет на выживаемость, продолжительность
стационарного лечения, сроки нетрудоспособ-
ности, характер и продолжительность меди-
цинской реабилитации. Так, среди лиц старше
65 лет, госпитализированных с диагнозом ВП,
в течение первого года после выписки леталь-
ность составляет 33%. Все это обусловливает
важность проблемы ВП для клинической вра-
чебной практики.
Авторы приносят благодарность заведую-
щей отделением патологической анатомии го-
родской клинической больницы им. С.И. Спа-
сокукоцкого Департамента здравоохранения
(ДЗ) города Москвы Астаховой О.И., а также
10
сотрудникам поликлиники № 6 ГП № 6 ДЗ го-
рода Москвы к.м.н. Владимировой Н.Н. и Ма-
Введение

гомедовой А.Ю.
Рецензия
Внебольничная пневмония — одна из самых
распространенных во всем мире нозологий,
имеющих неблагоприятный прогноз. Вместе с
тем, обилие пациентов и высокая частота ас-
социированных с ней состояний объективно
делают заболевание предметом ежедневной
практической деятельности врачей разных спе-
циальностей и прежде всего первичного звена.
Эта книга уже восьмая в серии: «Библиоте-
ка амбулаторного врача», которую уже на про-
тяжении почти двух лет готовят сотрудники
кафедры терапии, клинической фармакологии
и скорой медицинской помощи МГМСУ им.
А.И. Евдокимова под руководством профессо-
ра Верткина А.Л. Предыдущие: «Фибрилляция
предсердий», «Остеопороз», «Постинфарктный
кардиосклероз», «Сахарный диабет», «Комор-
бидный пациент», «Анемия» и «Болезни щи-
товидной железы» уже заняли свои места на
полках домашней библиотеки терапевта поли-
клиники.
В поликлинику обращается огромное коли-
чество людей и, прежде всего, к терапевту, ко-
торый в дефиците времени должен правильно
выделить приоритеты, поставить диагноз и по-
нять, как нужно лечить, с кем консультировать
12
пациента, как следить за его состоянием.
Для этой цели и создана новая серия книг
Рецензия

«Амбулаторный прием», призванная для помо-


щи участковому терапевту разобраться с наибо-
лее частыми ситуациями на приеме больных в
поликлинике. Во всяком случае, мы на это над-
еемся.
Президент
Российского научного медицинского
общества терапевтов, академик РАН
Мартынов А.И.
ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ:
больной с ВП
на амбулаторном приеме
у терапевта

Больная М., 37 лет, домохозяйка. Периодически об-


ращалась в поликлинику по поводу повышения АД,
СД 2 типа, принимала диабетон, эналаприл. Уровень
гликемии регулярно не контролировала. Злоупотре-
бляет алкоголем. При очередном визите в поликли-
нику жалобы на повышение температуры тела до
39°С, сухой редкий болезненный кашель, одышку при
ходьбе. Все симптомы появились остро после пере-
охлаждения. Врач заподозрил пневмонию, назначил
ОАК, рентгенографию органов грудной клетки и ре-
комендовал амоксициллин клавуланат (амоксиклава)
по 0,625 г. 2 раза в день. Однако по причине плохого
самочувствия пациентка обследование не прошла,
была дома и через 5 дней вызвала врача. Во время ос-
мотра терапевт констатировал у больной лихорадку,
усиление кашля и одышки, появление мокроты желто-
го цвета, а также выраженную слабость, потливость и
невозможность выполнять обычную работу по дому.
Дополнительно к амоксиклаву было рекомендовано
добавить отхаркивающие препараты. В течение по-
следующих суток состояние не улучшалось, пациен-
тка вызвала скорую помощь и была госпитализиро-
вана с диагнозом: острая левосторонняя пневмония.
При осмотре в приемном отделении стационара:
14 состояние тяжелое, температура тела 38,6°С, кожа
влажная, ЧД — 26 в минуту, при аускультации лег-
Вместо предисловия

ких слева, начиная от угла лопатки, выслушиваются


звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧСС —
124 удара в минуту, АД — 90/40 мм рт. ст. Дежур-
ный врач также констатировал наличие ожирения,
увеличение печени, которая выступала на 3 см из-
под правого реберного края, плотной консистенции,
при пальпации безболезненная, уменьшение коли-
чества мочи в течение последних суток. Учитывая
выраженную дыхательную недостаточность, гипото-
нию и олигурию, больная была госпитализирована в
отделение реанимации. При обследовании выявлен
лейкоцитоз 18 000, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево до 14% палочкоядерных лейкоцитов, гипергли-
кемия 18 ммоль/л, гиперферментемия АСТ (60 Ед/л)
и АЛТ (54 Ед/л), уровень креатинина — 146 ммоль/л,
СКФ — 39 мл/мин/1,73м2, кетоурия, SО2 — 82% при
дыхании комнатным воздухом. На рентгенограммах
легких выявлена левосторонняя нижнедолевая пнев-
мония. Количество баллов при оценке по шкале
PORT 117 (прогностическая шкала тяжести ВП), что
соответствует IV классу риска и уровню летальности
8,2–9,3%, что наряду с коморбидностью дополни-
тельно свидетельствовало о тяжести состояния. Была
назначена антибактериальная терапия, дробное вве-
дение инсулина, вазопрессорная и инфузионная те-
рапия, оксигенотерапия с последующим переводом
больной на ИВЛ. Но, несмотря на проводимое лече-
ние, через 11 часов больная скончалась.
Клинический диагноз:
15

Вместо предисловия
■■ Основной: левосторонняя нижнедолевая пневмо-
ния.
■■ Фоновый: алкогольная поливисцеропатия, ожи-
рение 2 степени, сахарный диабет 2 типа стадия де-
компенсации, артериальная гипертония.
■■ Осложнения: интоксикация, ДН 3, острая почеч-
ная недостаточность, отек легких, отек головного
мозга.
Патологоанатомический диагноз:
■■ Основной: Левосторонняя нижнедолевая пневмо-
ния (выделена из легочной ткани Klebssiella oxytoka).
■■ Фоновый: Хроническая алкогольная интоксика-
ция. Мелкоузловой цирроз печени, хронический ин-
дуративный панкреатит. Общее ожирение. Сахарный
диабет (клинически).
■■ Осложнения: Общее венозное полнокровие. Ги-
пертрофия миокарда. Отек головного мозга с дисло-
кацией (рис. 4).
а) б)

16
Вместо предисловия

в)
Рисунок 4. Данные патологоанатомического
исследования: а) пневмония,
б) отек головного мозга, в) цирроз печени

Еще одна пациентка 42 лет, работает преподавателем


в ВУЗе, пришла на прием к участковому терапевту с
жалобами на повышение температуры тела до 38° С,
озноб, потливость, кашель с небольшим количест-
вом слизистой мокроты. В анамнезе повышение АД,
принимает периндоприл, индапамид. Заболела остро
накануне после переохлаждения. Врач поставил ди-
агноз пневмонии, что подтвердилось при рентгено-
логическом исследовании (инфильтративные изме-
нения в нижней доле правого легкого). ЧД — 20 в ми-
нуту, АД — 140/80 мм рт. ст., лейкоцитоз 15 000. Был
рекомендован домашний режим, прием амоксиклава
по 1,0 г. 2 раза в день. Через 2 дня при повторном
визите к врачу отмечены улучшение самочувствия,
положительная клиническая динамика в виде сниже-
ния температуры до субфебрильных цифр по вече-
рам, прекращения кашля, уменьшения аускультатив-
ных симптомов. Прием амоксиклава был продолжен
до 7 дней. Через 10 дней самочувствие больной было
хорошим, отмечена стойкая нормализация темпера-
туры тела, отсутствие аускультативных симптомов
17
пневмонии, возвращение трудоспособности.

Вместо предисловия
Итак, приведенные клинические примеры на-
глядно демонстрируют возможность различных
клинических вариантов течения ВП, необходи-
мость дифференцированного подхода к выбо-
ру тактики ведения пациентов. В первом случае
заболевание развивается на фоне хронической
алкогольной интоксикации и сахарного диабета,
что подразумевает наличие вторичного иммуно-
дефицита, полиорганной недостаточности и ри-
ска инфекции, вызванной Г-микроорганизмами.
Однако при первом обращении в поликлинику
врач недооценил эти ФР развития тяжелого те-
чения ВП и тяжесть состояния больной, не обсу-
дил возможность госпитализации и если сам вы-
бор АМП оправдан, то доза недостаточная. По-
вторный визит был выполнен с опозданием, врач
не обратил внимание на отсутствие эффекта от
ранее назначенного лечения, не оценил тяжесть
состояния и показания к госпитализации.
Во втором случае у больной отсутствовали
ФР тяжелого течения и неблагоприятного исхо-
да пневмонии, назначенная терапия была оцене-
на в рекомендованный срок и была эффективна.
18
Таким образом, у всех пациентов при обра-
щении в поликлинику с клиническими прояв-
Вместо предисловия

лениями ВП (лихорадка, кашель, выделение


мокроты, одышка и боли в грудной клетке) врач
обязан оценить тяжесть состояния, выполнить
простые исследования (общий анализ крови и
рентгенографию органов грудной клетки), опре-
делить тактику ведения в соответствии с риска-
ми и коморбидностью: госпитализация или ам-
булаторное наблюдение в полном соответствии
с международными и отечественными рекомен-
дациями. Недоучет этих положений приводит к
ошибкам в диагностике и как следствие — неэф-
фективной догоспитальной антибактериальной
терапии и становится причиной развития легоч-
ных и внелегочных осложнений у большинства
больных ВП.
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ
ПНЕВМОНИЯ:
что мы знаем сегодня,
а что нам кажется, что знаем
ВП — острое заболевание, возникшее во вне-
больничных условиях (вне стационара или не ранее
4-х недель после выписки, или диагностированное
в течение первых 48 часов после госпитализации,
или у пациентов, находящихся в домах преста-
релых/интернатах не более 14 суток, и сопро-
вождающееся появлением симптомов инфекции
нижних отделов дыхательных путей (лихорадка,
кашель, выделение мокроты, возможно гнойной,
боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологи-
ческими признаками «свежих» очагово-инфиль-
тративных изменений в легких при отсутствии
очевидной диагностической альтернативы.

Поражения легких, обусловленные воздей-


ствием физических, химических факторов, име-
ющих аллергическое или сосудистое происхо-
ждение, согласно Международной классифика-
ции болезней, травм и причин смерти Х (1992),
исключены из рубрики «пневмонии».
Поражения легких, вызванные облигатными
патогенными бактериями или вирусами, рассма-
триваются в рамках соответствующих инфекци-
20
онных заболеваний.
В МКБ-Х представлена этиологическая клас-
Внебольничная пневмония

сификация ВП. Однако использование ее в пра-


ктической работе не представляется возмож-
ным, так как в большинстве случаев (50–70%)
этиологический диагноз вследствие ряда причин
(непродуктивного кашля, отсутствие возможно-
сти для микробиологического анализа или его
недостаточная информативность из-за предше-
ствующего приема антибактериальных препара-
тов) установить затруднительно. Более того не
всегда удается достоверно выявить микрофлору
или обнаруженные микроорганизмы могут не
являться возбудителем ВП у данного больного.
Возбудителем считается микроорганизм, содер-
жание которого превышает 1 млн микробных
тел в 1 мл мокроты (10x6), а для грибов — более
10 млн.
Традиционно в нашей стране применяют-
ся термины «первичные» (очаговые тяжелые
бронхопневмонии, долевые, микоплазменные,
болезнь легионеров и др.) — при отсутствии у
больного какого-либо заболевания бронхоле-
гочной системы, других органов и систем, спо-
собствующих развитию заболевания, и «вторич-
ные» ВП — при наличии у больного заболева-
ний бронхолегочной системы, других органов и
21
систем, которые могут способствовать развитию
пневмонии, а также гипостатическая, послеопе-

Внебольничная пневмония
рационная, аспирационная, уремическая и др.
Морфологические проявления ВП зависят
от возбудителя, иммунного статуса организма,
особенностей воспалительной реакции и объема
поражения легочной ткани. При этом наблю-
дают полнокровие сосудистой стенки, которое
способствует быстрому накоплению в альвеолах
эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некото-
рых случаях возникает некроз ткани с формиро-
ванием абсцесса, отграничивающегося грануля-
ционной тканью и макрофаги.
Среди ВП выделяют долевые (крупозная, ло-
барная, фибринозная плевропневмония), брон-
хопневмонии (очаговая, очагово-сливная) и ин-
терстициальные (межуточные пневмонии, «ати-
пичная» пневмония). К атипичной пневмонии
относятся вирусные, микоплазменные, пневмо-
цистные, болезнь легионеров.
По распространенности ВП делятся на одно-
и двусторонние, очаговую (ацинарная, лобуляр-
ная, милиарная), очагово-сливную, сегментар-
ную, полисементарную, долевую, тотальную.
Бронхопневмонию (очаговую, очагово-
сливную) чаще относят к вторичным пневмони-
ям, и ее в соответствии с требованиями МКБ-10
22
следует указывать в рубрике «осложнение основ-
ного заболевания». Исключение составляют те
Внебольничная пневмония

случаи пневмонии, которые расцениваются как


проявление основного заболевания, в частности,
при вирусной инфекции у новорожденных и у
лиц старческого возраста.
Долевая пневмония (крупозная, лобарная,
плевропневмония, фибринозная) всегда являет-
ся основным заболеванием. В настоящее время
патоморфоз крупозной пневмонии привел к из-
менению стадийности и длительности процесса
(стадии прилива в первые часы или сутки, крас-
ного опеченения — на 2-е сутки, серого опечене-
ния — на 3–6-е сутки и разрешения — на 7–11-е
сутки).
Долевую ВП необходимо дифференцировать
с вторичными фибринозными пневмониями, не-
редко сочетающихся с фибринозным плевритом,
которые развиваются при хронической почеч-
ной недостаточности на фоне уремии. Эти, так
называемые «уремические» пневмонии являют-
ся вторичными (компенсаторные и эволюцион-
но закрепленные очаговые пневмонии с резко
повышенной проницаемостью).
Следует отдельно выделить аспирационную
пневмонию, характеризующуюся субплевраль-
ными очагами (абсцессы); изменением бронхов
23
типа ожога при недавней аспирации инородны-
ми пищевыми массами, желчными пигментами

Внебольничная пневмония
и др.
В этом плане будет небезынтересным следу-
ющий клинический пример:

Пациент Ш., 64 лет, поступил 3 марта 2015 года в


реанимационное отделение с направительным ди-
агнозом скорой помощи: внебольничная очаговая
нижнедолевая пневмония справа, отек легких, ДН III
ст. Болен с середины декабря 2014 года, когда поя-
вился кашель с небольшим количеством мокроты. Ка-
шель сохранялся в течение месяца. Самостоятельно
принимал ципролет, обильное питье (чай с медом),
физиотерапевтические процедуры: горчичники, йод-
ная сетка. В середине января стал отмечать подъемы
температуры до субфебрильных цифр, одышку при
ходьбе. Обратился в поликлинику, участковый тера-
певт выявил хрипы в легких, в связи с чем направил
пациента на флюорографию. Рентгенологически
была выявлена левосторонняя пневмония, по пово-
ду чего были назначены амоксиклав, теопэк, сироп
от кашля, бронхомунал. Через неделю — повторный
визит к участковому терапевту, в анализе мокроты
обнаружены грибы, в связи с чем к терапии добавлен
нистатин. На фоне терапии сохранялся кашель, тем-
пература тела 37,1°С. Более в поликлинику не обра-
щался. 2.03.15 ухудшение состояния — нарастание
24 одышки вплоть до удушья, лихорадка до 39°С, голо-
вокружение, слабость. Вызвал скорую помощь и был
Внебольничная пневмония

госпитализирован.
В анамнезе жизни многолетний стаж курения. Зло-
употребление алкоголем отрицает. Какие-либо хро-
нические заболевания отрицает. Перенес закрытую
черепно-мозговую травму. Операций не было. Ал-
лергоанамнез не отягощен.
Объективно: Состояние тяжелое. ЧДД — 35 в мин.
Положение вынужденное, ортопноэ. Кожные покро-
вы диффузно-цианотичные. Левая половина грудной
клетки значительно отстает в акте дыхания. Над лег-
кими перкуторно притупление легочного звука по
верхнему краю лопатки слева, там же дыхание не
проводится. SpO2 = 88%. Тоны сердца глухие, рит-
мичные, ЧСС 100 в мин, АД 114/72. Температура
тела 37,1°С. На ЭКГ: синусовый ритм, SI QIII, отсут-
ствие нарастания R в отведениях V1–V3. В анализе
крови лейкоцитоз 28 000, в моче — кетоновые тела,
в биохимическом анализе крови — АЛТ 44, АСТ 72,
при рентгенологическом исследовании грудной клет-
ки: правосторонняя нижнедолевая пневмония, эм-
физема легких.
По данным КТ грудной клетки (рис. 5) — признаки
инородного тела дистального отдела левого главного
бронха овальной формы, которое не полностью об-
турирует его просвет. КТ-признаки полисементарной
правосторонней пневмонии. КТ-признаки единичных
кальцинатов обоих легких. 25

Внебольничная пневмония

Рис. 5. КТ исследования грудной клетки

ВП у больных хроническим алкоголизмом


или хронической алкогольной интоксикацией
часто бывает смертельным осложнением и, со-
гласно МКБ-10, указывается в рубрике «Ослож-
нения основного заболевания». Исключение со-
ставляют случаи хронического обструктивного
бронхита в стадии обострения с бронхопневмо-
нией, а также долевой пневмонии бактериаль-
ной этиологии, которые всегда традиционно вы-
ставляются как основное заболевание. При этом
хронический алкоголизм или хроническая алко-
гольная интоксикация с перечислением прочих
26
органных поражений помещаются в рубрику
фонового заболевания.
Внебольничная пневмония

Классификация ВП, используемая в клини-


ческой практике, базируется на особенностях их
возникновения и инфицирования легочной тка-
ни, а также состояния иммунной защиты. Учет
этих факторов позволяет вынести достаточно
точное суждение о вероятных возбудителях и
более прицельно назначить стартовую антими-
кробную терапию (табл. 1).
Вне- и внутрибольничные (нозокомиальные
пневмонии) отличаются по спектру и чувстви-
тельности возбудителей, что обусловливает раз-
ные подходы к антимикробной терапии.
Особую группу составляют пневмонии, свя-
занные с оказанием медицинской помощи. Фор-
мально, по месту возникновения, их можно от-
нести к категории «внебольничных», но по спек-
тру и чувствительности возбудителей они ближе
к нозокомиальным инфекциям.
Таблица 1
Клиническая классификация пневмоний
(Wanderink R.G., Mutlu G.M., 2006)

Внутри­ Пневмония,
больничная связанная
ВП (домашняя) (нозоко­ соказанием
миальная) медицинской
пневмония помощи
27
1. У пациентов с 1. Пневмония от- 1. Пневмонии у

Внебольничная пневмония
отсутствием выра- делений общего резидентов домов
женных нарушений профиля престарелых и инва-
иммунитета лидов
Бактериальная
Вирусная
Грибковая
Микобактериальная
Паразитарная

2. У пациентов с вы- 2. Пневмония 2. Пневмонии у па-


раженными наруше- ОРИТ, вентилятор- циентов:
ниями иммунитета ассоциированная — АБТ в предшест-
(СПИД) пневмония вующие 3 месяца
— госпитализация
в течение ≥ 2 суток
в предшествующие
90 дней
— пребывание в др.
учреждениях дли-
тельного ухода
— хронический диа-
лиз ≥ 30 дней
— обработка ране-
вой поверхности в
домашних условиях
— иммунодефицит-
ные состояния/забо-
левания
Окончание табл. 1

Внутри­ Пневмония,
больничная связанная
ВП (домашняя) (нозоко­ соказанием
миальная) медицинской
пневмония помощи

3. Аспирационная 3. Пневмония у па-


пневмония циентов с выражен-
28 ными нарушения-
ми иммунитета
— у реципиентов
Внебольничная пневмония

донорских органов
— пациенты, полу-
чающие терапию
цитостатиками,
системными ГКС

Респираторная вирусная инфекция является


фактором риска развития бактериальной пнев-
монии. В то же время поражение интерстици-
альной легочной ткани вирусами отличается от
бактериального воспаления и требует другой по
сравнению с бактериальным воспалением тера-
пии.
Такие возбудители как Streptococcus viridians,
коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus
spp., Neisseria spp., Candida spp. считаются этиоло-
гически незначимыми, и их обнаружение в бак-
териологическом материале чаще всего свиде-
тельствует о контаминации материала микроф-
лорой верхних дыхательных путей.
По тяжести течения выделяют тяжелые и
нетяжелые ВП. Больные с нетяжелыми пнев-
мониями лечатся амбулаторно, а тяжелые (вы-
раженная ДН, как правило, в сочетании с при-
знаками сепсиса и полиорганными нарушения-
ми) нуждаются в госпитализации, в том числе и
в ОРИТ. Эти ВП рассматриваются с позиций вы-
29
сокого риска летального исхода при декомпен-
сации сопутствующих заболеваний, у социально

Внебольничная пневмония
дезадаптированных пациентов.
В последние годы изменилась клиническая
картина ВП: увеличилось число больных, име-
ющих осложненное и затяжное течение забо-
левания. К легочным осложнениям относятся
парапневмонический плеврит, эмпиема плев-
ры, абсцесс и гангрена легкого, множественная
деструкция легких, токсический отек легких.
При выборе режима эмпирической стартовой
терапии особое значение имеет резистентность
пневмококков и гемофильной палочки. В целом
доля пенициллиноустойчивых пневмококков
в РФ по данным исследований ПеГАС 1-111 не
превышает 10%, при этом в основном отмеча-
ется умеренно выраженная резистентность, и
пневмококки сохраняют чувствительность к
амоксициллину. Резистентность к макролидам
также не превышает 10%, хотя в последние годы
отмечено ее нарастание. Сохраняется высокая
резистентность к ко-тримоксазолу — до 29,8%,
тетрациклину — до 33,1% при сохранении чувст-
вительности к ко-амоксиклаву, цефалоспоринам
2–3 поколения.
Уровень устойчивости гемофильной па-
лочки низкий (всего 2,8%) при сохранении
30
чувствительности к защищенным аминопе-
нициллинам, цефалоспоринам III поколения,
Внебольничная пневмония

фторхинолонам. При этом резистентность к


ко-тримоксазолу высокая (32,8%). В то же вре-
мя возможны существенные колебания уровня
резистентности в зависимости от региона, что
делает крайне необходимым проведение ло-
кального мониторинга антибиотикорезистент-
ности.
ФР выявления пенициллинорезистентных
пневмококков являются возраст старше 65 лет,
прием бета-лактамных антибиотиков в пред-
шествующие 3 месяца, алкоголизм, иммуноде-
фицит, иммуносупрессивная терапия, контакт
с детьми, посещающими дошкольные учрежде-
ния, недавнее использование макролидных ан-
тибиотиков и ко-тримоксазола.
ФР устойчивости пневмококков к макроли-
дам являются пожилой возраст, ВИЧ-инфекция,
их применение в предшествующие 3 месяца, не-
давнее использование пенициллинов и ко-три-
моксазола.
Неоднократное использование фторхиноло-
нов может ассоциироваться с инфицированием
пневмококками резистентными к фторхинолол-
нам.
В зависимости от особенностей конкретного
31
больного может меняться спектр наиболее веро-
ятных возбудителей ВП:

Внебольничная пневмония
99 Алкоголизм — пневмококки, анаэробы,
энтеробактерии;
99 ХОБЛ, курение — пневмококки, Г-па-
лочки, легионелла, синегнойные палочки
(при тяжелом течении, частых госпитали-
зациях);
99 Сахарный диабет — пневмококки, золо-
тистый стафилококк, энтеробактерии;
99 Обитатели домов престарелых — пнев-
мококки, энтеробактерии, гемофиль-
ная палочка, золотистый стафилококк,
C. рneumoniae, анаэробы;
99 Несанированная полость рта — анаэ-
робы;
99 Эпидемия гриппа — вирус гриппа, пнев-
мококки, золотистый стафилококк, пи-
огенные стрептококки, гемофильная па-
лочка;
99 Бронхоэктатическая болезнь, му-
ковисцидоз — P. aeruginosa, P. cepacia,
S. aureus;
99 в/в наркоманы — S. aureus, анаэробы;
99 Локальная бронхообструкция (рак
легкого) — анаэробы;
99 Контакт с кондиционерами, увлажни-
32
телями воздуха, системами охлажде-
ния воды — L. pneumophila;
Внебольничная пневмония

99 Вспышка заболевания в тесно взаимо-


действующем коллективе — S. pneumonia,
M. pneumonia, C. pneumonia.
Факторами риска неблагоприятного те-
чения ВП являются:
1. Возраст 60 лет и старше
2. Сопутствующие заболевания:
— Хронические болезни легких
— Злокачественные заболевания
— СД
— Застойная сердечная недостаточность
— Алкоголизм
— Наркомания
— Курение
— Выраженный дефицит массы тела
— Ожирение
— Цереброваскулярные заболевания
3. Неэффективность стартовой антибиотико-
терапии
4. Социальный и психический статус, невоз-
можность выполнения рекомендаций врача в
домашних условиях
Успешное лечение ВП подразумевает:
1. Правильный, «полный» клинический ди-
33
агноз с установлением степени тяжести пневмо-
нии и факторов риска неблагоприятного про-

Внебольничная пневмония
гноза.
2. Решение вопроса о месте лечения: амбула-
торно или в стационаре.
3. Знание наиболее вероятных возбудителей
с учетом особенностей конкретной клинической
ситуации.
4. Оценку факторов риска возможной неэф-
фективности терапии и развития нежелатель-
ных действий антимикробных препаратов.
5. Оценку риска антибиотикорезистентности.
6. Выбор АМП на основании критериев эф-
фективности, безопасности, фармакоэкономии
и удобства применения.
7. Установление режима введения и начало
антимикробной терапии сразу после обоснован-
ного предположения о ВП.
8. Мониторинг эффективности и безопасно-
сти лечения.
9. Принятие решения о прекращении анти-
микробной терапии.
Тактика амбулаторного врача у пациен-
та с подозрением на ВП
1. Выявление клинических симптомов (ли-
хорадка, кашель, выделение мокроты, возможно
34 гнойной, боль в грудной клетке, одышка). Типич-
ные клинические симптомы могут отсутствовать
Внебольничная пневмония

у пациентов пожилого и старческого возраста


или больных с тяжелой соматической патоло-
гией, выраженным иммунодефицитом. В этих
случаях в клинической картине преобладают
симптомы интоксикации, декомпенсации хро-
нических заболеваний.
2. Выявление физикальных симптомов —
признаки консолидации легочной ткани (уко-
рочение перкуторного звука, бронхиальное
дыхание, усиление бронхофонии и голосового
дрожания над пораженным участком легкого;
очаг крепитации или мелкопузырчатых звонких
хрипов).
3. Рентгенологическое исследование (обзор-
ная рентгенография в прямой и боковой проек-
циях) позволяет выявить очагово-инфильтра-
тивные изменения в легочной ткани. Повторное
рентгенологическое исследование проводится
не ранее чем через 7 дней. Выполнение его в бо-
лее ранние сроки возможно при отрицательной
клинической динамике, возникновении ослож-
нений, с целью уточнения диагноза. С целью
уточнения диагноза при затяжном, осложнен-
ном течении пневмонии показано проведение
КТ легких.
35
Диагноз ВП считается определенным

Внебольничная пневмония
(категория доказательности А), если при
обнаружении инфильтративного очага в
легких при рентгенологическом исследова-
нии у пациента присутствуют два из следу-
ющих симптомов:
1. Острая лихорадка в начале заболевания
с повышением температуры ≥ 38°;
2. Кашель с мокротой;
3. Физикальные признаки (очаг крепитации,
мелкопузырчатых звонких хрипов, бронхиаль-
ное дыхание, укорочение перкуторного звука);
4. Лейкоцитоз более 10 000 или палочкоя-
дерный сдвиг лейкоцитарной формулы более
10%.
Данные клинического анализа крови, био-
химических методов исследования позволяют
уточнить тяжесть состояния, прогноз пациента
и выбрать наиболее рациональное лечение.
Эти диагностические манипуляции не
проводятся в поликлинике, дабы не затяги-
вать столь необходимую экстренную госпи-
тализацию. Тем не менее, надо представлять о
каких исследованиях идет речь. Это, прежде всего:
1. Количественное определение уровня про-
кальцитонина, который коррелирует с тяжестью
36
состояния больного, прогнозом, эффективностью
лечения. Наиболее высокие уровни прокальцито-
Внебольничная пневмония

нина наблюдаются при бактериальной инфекции.


2. Количественное определение СРБ. При
уровне СРБ менее 20 мг/л и наличием симпто-
мов заболевания более 24 часов диагноз малове-
роятен, тогда как при уровне СРБ более 100 мг/л
диагноз пневмония вероятен с большой досто-
верностью. При эффективной терапии уровень
СРБ снижается (рис. 6).
3. Микробиологическое исследование. Если в
препаратах мокроты или транстрахиального ас-
пирата, окрашенных по Граму, определяется ме-
нее 25% полиморфноядерных лейкоцитов и ме-
нее 10% эпителиальных клеток при просмотре не
менее 10 полей зрения при увеличении ×100 раз,
культуральное исследование проводить нецеле-
сообразно. Интерпретация результатов исследо-
ваний должна проводиться с учетом клинических
данных. При тяжелом течении пневмонии до на-
Рис. 6. Дифференциальная диагностика ВП по уровню СРБ

Внебольничная пневмония
37
чала антибактериальной терапии берутся образ-
цы крови для культурального анализа.
Однако никакие исследования не долж-
ны служить основанием для задержки вве-
дения первой дозы антибактериальных
препаратов.
38 Таблица 2
Дифференциальная диагностика при ВП
Внебольничная пневмония

Особенности Рентгено­ Дополни­тель­


Заболе­
клинической логические ные методы
вание
картины данные исследования

Рак Уменьшение При рентгено- Исследование


легкого массы тела, графии — окру- на атипические
анорексия, глая тень или клетки мокро-
охриплость ателектаз. ты, плевраль-
голоса, стридор, ного экссудата,
бронхиальное диагностиче-
дыхание, сухие ская бронхоско-
хрипы. пия с биопсией,
ультразвуковое
исследование
печени, ком-
пьютерная
томография
легких.

Туберку- Контакт с Более типична Повторные


лез больными ту- верхнедолевая исследования
легких беркулезом или локализация; мо- мокроты на
туберкулез в гут определяться микобактерии
анамнезе, асоци- округлые четкие туберкулеза,
альные пациен- очаги, реже — исследование
ты, постепенное лобарные плеврального
Окончание табл. 2

Особенности Рентгено­ Дополни­тель­


Заболе­
клинической логические ные методы
вание
картины данные исследования

начало заболе- инфильтраты, экссудата, ком-


вания, умеренно увеличение пьютерная томо-
выраженная корней легких, графия легких,
интоксикация, наличие «дорож- диагностическая
кровохарканье, ки» между пора- бронхоскопия
скудные физи- женной зоной и с биопсией при
39
кальные призна- корнем. подозрении

Внебольничная пневмония
ки, отсутствие на туберкулез
эффекта от бронха, реакция
антимикробной Манту, Диаскин-
терапии тест

ТЭЛА ТЭЛА или Чаще поража- ЭКГ, ЭхоКГ,


тромбоз глу- ются оба легких, допплеровское
боких вен ног правое чаще, чем исследование
в анамнезе, левое, нижние сосудов ног,
иммобили- доли чаще, чем анализ крови
зация, злока- верхние; могут на Д-димер, КТ
чественные определяться рас- легких
новообразова- ширение одного
ния; операции из корней легких
высокого риска, или «обрублен-
в том числе ный» корень,
протезирования одностороннее
тазобедрен- повышение
ного сустава, прозрачности
кровохарканье, легочного поля,
одышка без ор- треугольная тень
топноэ, наруше- инфаркта легкого,
ния сердечного легочные инфиль-
ритма, артери- траты, дисковид-
альная гипотен- ные ателектазы,
зия, шок плевральный
выпот на стороне
поражения
При решении вопроса о госпитализации для
оценки тяжести ВП предложено использовать
ряд шкал (табл. 3).

Таблица 3
Шкала PORT

40 Характеристика пациента
Количество
баллов
Внебольничная пневмония

Возраст Один балл за каж-


дый год жизни

Женский пол –10, если «да»

Злокачественные заболевания в анамнезе +30, если «да»


(любое злокачественное заболевание,
за исключением плоскоклеточного или
базальноклеточного рака кожи, которое
находилось в активной форме на момент
развития ВП, или было диагностировано
в течение одного года до ее развития)

Заболевания печени (цирроз или другое +20, если «да»


хроническое заболевание в активной
форме)

Застойная сердечная недостаточность +10, если «да»

Цереброваскулярное заболевание (ин- +10, если «да»


сульт или транзиторная ишемическая
атака в анамнезе)

Заболевания почек (хроническая болезнь +10, если «да»


почек или повышение уровня азота, мо-
чевины, клиренса креатинина в анамнезе)
Окончание табл. 3

Количество
Характеристика пациента
баллов

Измененное состояние сознания +20, если «да»

Частота дыхания ≥ 30 в мин. +20, если «да»

Систолическое артериальное давление +20, если «да»


≤ 90 мм рт. ст. 41
Температура тела < 35°С или ≥ 40°С +15, если «да»

Внебольничная пневмония
Пульс ≥ 125 уд. в мин. +10, если «да»

рН < 7,35 (по результатам анализа газов +30, если «да»


крови) (0 баллов, если
анализ не произ-
водится)

Азот мочевины крови > 30 мг/дл +20, если «да»


(11 ммоль/л)

Натрий крови < 130 ммоль/л +20, если «да»

Глюкоза крови ≥ 250 мг/дл (14 ммоль/л) +10, если «да»

Гематокрит < 30% +10, если «да»

Парциальное давление кислорода в пар- +10, если «да»


циальной крови < 60 мм рт. ст. по резуль-
татам анализа газов крови (проводится
по медицинским показаниям) или насы-
щение кислорода по данным пульсокси-
метрии < 90%

Плевральный выпот на рентгенограмме +10, если «да»

Общий балл Сумма баллов,


присвоенных выше
В зависимости от суммы баллов больные по-
дразделяются на 5 групп риска летального исхо-
да (табл. 5).

Таблица 5
Риски летального исхода при ВП
42 (M. Fine et al., 1997)
Внебольничная пневмония

Классы Сумма Летальность Место


риска баллов (%) лечения

I — 0,1 Амбулаторно

II ≤ 70 0,6 Амбулаторно

III 71–90 0,9–2,8 Стационар

IV 91–130 8,2–9,3 Стационар

V > 130 27,0–29,2 Стационар

Для использования шкалы PORT в амбула-


торных условиях есть определенные ограниче-
ния, обусловленные, прежде всего, невозмож-
ностью получения результатов лабораторных
тестов при первом обращении больного. Кроме
того в этой шкале не оценивается полностью
важнейшие факторы риска: коморбидный и со-
циальный статус пациента.
Более просты и удобны в использовании
шкалы CURB и CRB-65 (Lim W.S., 2003).
Шкала CURB
— Confusion — спутанность сознания,
— Urea — уровень азота мочевины крови
> 7 ммоль/л, 
— Respiration — число дыханий >30 в 1 ми-
43
нуту,
— Blood pressure — артериальное давление:

Внебольничная пневмония
систолическое <90 мм рт. ст., диастолическое
< 60 мм рт. ст.
Сочетание 1–2 факторов (балл) — риск ле-
тального исхода минимальный (1,5%), пациент
лечится амбулаторно. При наличии 2 баллов он
составляет 9,2%, пациент госпитализируется,
возможно амбулаторное лечение, но под стро-
гим наблюдением и врачебным контролем. При
наличии ≥ 3 риск летального исхода 22%, пока-
зана срочная госпитализация.
Так как далеко не всегда возможно определе-
ния уровня азота мочевины на догоспитальном
этапе, используют шкалу CRB-65:
— Confusion — нарушение сознания
— Respiratory rate — частота дыхания ≥ 30
в минутру
— Blood pressure — САД <90 мм рт. ст. или
ДАД < 60 мм рт. ст.
— Возраст ≥ 65 лет (65)
Если эти симптомы отсутствуют — риск ле-
тального исхода — 1,2% и пациент лечится ам-
булаторно, при 1–2 баллах — 8,15% — пациенту
показано лечение и наблюдение в стационаре,
при 3–4 — вероятность летального исхода 31%
44 и показана срочная госпитализация.
При невозможности обеспечить адекватный
Внебольничная пневмония

уход и выполнение всех врачебных предписаний


в домашних условиях, а также при наличии фак-
торов риска неблагоприятного исхода заболева-
ния требуется госпитализация.
При наличии острой дыхательной недоста-
точности, признаков шока, развитии острой по-
чечной недостаточности или других тяжелых
осложнений больной подлежит госпитализации
в отделение интенсивной терапии.
Критерии тяжести ВП, требующей госпи-
тализации в отделение интенсивной терапии,
представлены в табл. 6.
Каждый из приведенных в табл. 6 критери-
ев достоверно повышает риск неблагоприятно-
го исхода ВП (категория доказательности А).
При наличии хотя бы одного из этих симптомов
пневмония расценивается как тяжелая и пациен-
ты госпитализируются в ОИТР.
Таблица 6
Критерии тяжести внебольничной пневмонии

Клинические критерии Лабораторные критерии

— Дыхательная недостаточность — лейкопения < 4×109/л


частота дыхания ≥ 30 в 1 ми- — тромбоцитопения
нуту < 100 × 1012/л
SaO2 < 90% — гемоглобин < 100 г/л
РаО2 / FiO2 < 250 — гематокрит < 30% 45
потребность в ИВЛ Острая почечная недоста-
— 2-х или 3-хдолевое поражение точность азотемия (креати-

Внебольничная пневмония
легких по данным рентгено- нин > 176,7 мкмоль/л, азот
граммы органов грудной клетки мочевины > 7 ммоль/л)
(мультилобарное поражение);
— внелегочные очаги инфекции
— нарушение сознания
— анурия
— гипотермия < 36 °C
— артериальная гипотония
САД < 90 мм рт. ст.,
ДАД < 60 мм рт. ст.
— потребность в вазопрессорах
(септический шок)

Примечание: РаО2 — напряжение кислорода артериальной крови;


FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси.

Американским торокальным обществом и


Американским обществом инфекционных бо-
лезней выделены 2 «больших» и 9 «малых» кри-
териев для определения показаний для госпи-
тализации в ОРИТ. При этом наличие одного
большого или трех малых критериев является
облигатным показанием (табл. 7).
Таблица 7
Критерии ВП,
требующие госпитализации в ОРИТ

«Большие» критерии:
— ДН, требующая ИВЛ
— Септический шок

«Малые» критерии*
46 ЧД 30 и более в минуту
PaO2/FiO2 не более 250
Внебольничная пневмония

Мультилобарная инфильтрация
Нарушения сознания
Уремия (остаточный азот мочевины** 20 мг/дл и более)
Лейкопения (лейкоциты менее 4 × 109/л)
Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100 × 1012/л)
Гипотермия (менее 36 °С)
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

* Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия


(у пациентов без СД), гипонатриемия, не объяснимые другими
причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата,
цирроз печени, аспления, передозировка/резкое прекращение
приема алкоголя у зависимых пациентов
** Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14

Так же подлежат госпитализации беремен-


ные, у которых установлен диагноз ВП, и, пре-
жде всего, из-за риска развития осложнений. Во
время беременности формируется вторичный
иммунодефицит, высокое стояние диафрагмы с
уменьшением экскурсии лёгких, увеличение по-
перечного размера и окружности грудной клет-
ки, уменьшение дыхательной поверхности лёг-
ких.
ВП у беременных часто требует диффе-
ренцированной диагностики с вирусными ре-
спираторными инфекциями, при этом следует
помнить, что после 12 недель беременности
безопасно проведение лучевых методов диаг-
ностики.
У беременных выбор АМП ограничен ри-
47
ском развития повреждений плода. По риску от-
рицательного воздействия на плод ЛП делятся

Внебольничная пневмония
на следующие группы:
— Группа А — доказано отсутствие отрица-
тельного действия на плод в течение всей бере-
менности. Однако таких АМП для системного
применения нет.
— Группа В — опыты на животных не вы-
явили риска для плода, а имеющиеся клини-
ческие данные, полученные, в основном, в на-
блюдательных клинических исследованиях, не
выявили эмбриотоксических эффектов. Сюда
относятся пенициллины и аминопенициллины,
в том числе защищенные (бензилпенициллин,
амоксициллин, амоксициллин/клавуланат);
цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон,
цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитро-
мицин, джозамицин); монобактамы (азтрео-
нам); карбапенемы (меропенем); нитроими-
дазолы (метронидазол — запрещен в 1 триме-
стре); фосфомицин. Эти препараты могут быть
назначены беременным, в т. ч. для лечения ВП
лечащим врачом.
— Группа С — исследования на животных
выявили неблагоприятное действие на плод, а у
человека — не проводились. Также в эту группу
относятся препараты, исследование которых не
48
проводилось ни на человеке, ни на животных.
Эти препараты должны назначаться комисси-
Внебольничная пневмония

онно и только тогда, когда ожидаемая польза от


их применения превышает потенциальный риск
для плода. В эту группу входят карбапенемы
(имипенем, дорипенем, эртапенем), макролиды
(кларитромицин, рокситромицин), аминоглико-
зиды, гликопептиды, сульфаниламиды (ко-три-
моксазол).
— Группа D — имеются данные о риске для
плода, но польза от применения данного пре-
парата оправдывает возможное негативное воз-
действие на плод. К этой категории препаратов
относятся средства, применение которых необ-
ходимо при угрозе жизни беременной женщи-
ны, либо при наличии серьезного сопутствую-
щего заболевания, когда менее безопасные пре-
параты отсутствуют или неэффективны. В эту
группу входят тетрациклины (доксициклин,
тетрациклин), фторхинолоны, в том числе и ре-
спираторные (ципрофлоксацин, офлоксацин,
левофлоксацин, моксифлокацин), аминоглико-
зиды (амикацин).
— Группа Х — исследования на животных
или людях свидетельствуют о развитии анома-
лий плода на фоне приема препаратов этой груп-
пы, либо есть свидетельства о риске для плода
49
на основании опыта клинического применения.
Риски этих препаратов при беременности значи-

Внебольничная пневмония
тельно перевешивают возможную пользу от его
использования. Препараты противопоказаны
беременным женщинам или женщинам, кото-
рые планируют беременность.
В зависимости от тяжести течения ВП реко-
мендуется следующий подход в выборе первона-
чального АП у беременных:
1. больным нетяжелыми ВП рекомендован
пероральный прием антибиотиков пеницилли-
нового ряда, в первую очередь амоксициллина;
2. при подозрении на ВП, вызванную ати-
пичными микроорганизмами (непродуктивный
кашель, выраженная интоксикация, одышка,
факторы риска), предпочтение следует отдавать
безопасным современным макролидам (азитро-
мицину, джозамицину);
3. при тяжелом течении заболевания или на-
личии дополнительных факторов риска (сахар-
ного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП
выбора являются защищенные пенициллины
или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно
в комбинации с макролидами
Участковый терапевт должен решить
вопрос о назначении консультации заведу-
50 ющего отделением или врача-пульмоноло-
га (инфекциониста) при следующих ситуа-
Внебольничная пневмония

циях:
1. клиническая картина имеет особенности,
нетипичные для ВП;
2. неэффективность стартовой терапии;
3. особенности больного, подразумевающие
отказ или изменение установленных стандартов
лечения;
4. отказ пациента следовать рекомендациям
врача;
5. необходимость проведения дополнитель-
ных методов обследования;
6. в осенне-зимний период, когда высок риск
развития вирусных пневмоний, следует уделять
особое внимание молодым людям, имеющим
ФР развития тяжелой вирусной пневмонии. Это
преимущественно молодые женщины с метабо-
лическим синдромом, эндокринопатиями, в ран-
нем послеродовом периоде, злоупотребляющие
алкоголем.
Итак, диагноз ВП должен содержать ука-
зания на ее этиологию, локализацию и рас-
пространенность, степень тяжести (легкая,
средней тяжести, тяжелая), острое или за-
тяжное течение, другие особенности, а так- 51
же осложнения и т.д.

Внебольничная пневмония
Клиническими критериями тяжести ВП
являются степень дыхательной недостаточ-
ности, выраженность интоксикации, нали-
чие осложнений, декомпенсация сопутству-
ющих заболеваний.
Выбор стартовой антибактериальной
терапии проводится эмпирически, но с уче-
том существующих представлений о наибо-
лее вероятных возбудителях заболевания в
данной клинической ситуации (табл. 8).
При назначении макролидов выбирается
препарат с улучшенными фармакокинетически-
ми свойствами (азитромицин, кларитромицин,
спирамицин). Ампициллин, несмотря на сход-
ный с амоксициллином антимикробный спектр
действия, не назначается внутрь, так как облада-
ет низкой биодоступностью.
52
Внебольничная пневмония

Таблица 8
Группы больных, вероятные возбудители ВП
и выбор антимикробного препарата
при лечении ВП в амбулаторных условиях

Вероятные
Группы больных АМП первого ряда Альтернативные АМП
возбудители

Амбулаторные пациен- S. pneumoniae, Амоксициллин Респираторные фторхиноло-


ты: ВП нетяжелого те- M. pneumoniae, внутрь или макроли- ны (левофлоксацин, моксиф-
чения у лиц моложе 60 C. pneumoniae, ды внутрь локсацин) внутрь
лет без сопутствующей H. influenzae
патологии, без ФР анти-
биотикорезистентности

Амбулаторные паци- S. pneumoniae, Потенцированные Респираторные фторхиноло-


енты: ВП нетяжелого H. influenza, ингибиторами В- ны (левофлоксацин, моксиф-
течения у лиц старше S. aureus, лактамаз аминопе- локсацин) внутрь
60 лет с сопутствующей Enterobacteriaceae нициллины (амокси-
патологией, ФР антиби- циллин/клавуланат)
отикорезистентности внутрь или цефурок-
сим аксетил внутрь
Таблица 9
Режимы дозирования АМП
Дозы в г,
Дозы в г, частота частота
АМП
приема внутрь введения
парентерально
Ампициллин прием внутрь не реко- 1,0–2,0 4 раза
мендуется в сутки
53
Амоксициллин 0,5–1,0 3 раза в сутки
внутрь

Внебольничная пневмония
Амоксициллин/ 0,625–1,0 3 раза 1,2 3–4 раза
клавуланат в сутки в сутки
Азитромицин 0,5 — раз в сутки, за- 0,5 1 раз в сутки
тем по 0,25 раз в сутки
Кларитромицин 0,5 2 раза в сутки 0,5 2 раза в сутки
Спирамицин 3 млн МЕ 2 раза 1,5 млн МЕ 2 раза
в сутки в сутки
Левофлоксацин 0,5 1–2 раза в сутки 0,5 1–2 раза
с сутки
Моксифлоксацин 0,4 раз в сутки 0,4 раз в сутки
Ципрофлоксацин 0,5 2 раза в сутки 0,4 2–3 раза
в сутки
Цефотаксим 1.0–2,0 3–4 раза
в сутки
Цефтриаксон 1,0–2,0 1 раз
в сутки
Цефепим 1,0–2,0 2–3 раза
в сутки
Цефоперазон/ 1,0–2,0 2 раза
сульбактам в сутки
Эртапенем 1,0 1 раз в сутки
В период эпидемий гриппа ВП могут вызы-
ваться вирусно-бактериальными ассоциациями,
что подразумевает включение в режимы антими-
кробной терапии противовирусных препаратов.
Оценка эффективности антибактериаль-
ной терапии ВП проводится через 48–72 ч
после начала лечения. Ее критериями служат:
54
снижение температуры тела и уменьшение сим-
птомов интоксикации, одышки, степени «гной-
Внебольничная пневмония

ности» мокроты. При неэффективности терапии


проводят смену АМП, обследуют больного для
уточнения диагноза или выявления возможных
осложнений ВП (плеврит или эмпиема плевры,
абсцедирование).   
Критериями отмены антибактериальной те-
рапии ВП являются:
1. Нормализация температуры тела в течение
3–4 дней.
2. Отсутствие симптомов интоксикации.
3. Отсутствие дыхательной недостаточности
(частота дыхания менее 20/мин).
4. Отсутствие гнойной мокроты.
5. Количество лейкоцитов в крови менее
10 × 109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм
менее 6%
6. Отсутствие отрицательной динамики на
рентгенограмме.
Длительность лечения ВП обычно со-
ставляет 7–10 дней.
При этом азитромицин назначается сроком
на 3 дня при возможном продлении длительно-
сти приема препарата. В случае наличия клини-
ческих и (или) эпидемиологических данных о
микоплазменной или хламидийной этиологии
55
ВП продолжительность терапии должна состав-

Внебольничная пневмония
лять 14 дней, хотя имеются клинические дан-
ные об эффективности и более коротких курсов
антибактериальной терапии при «атипичной»
ВП. Более длительные курсы антибактериаль-
ной терапии показаны при ВП стафилококковой
этиологии или ВП, вызванной грамотрицатель-
ными энтеробактериями — от 14 до 21 дня. При
подозрении на легионеллезную пневмонию дли-
тельность антибактериальной терапии должна
составлять 21 день.
Сохранение отдельных клинических (стой-
кий субфебрилитет, сухой кашель, слабость,
потливость, хрипы при аускультации), лабора-
торных (увеличение СОЭ) или рентгенологи-
ческих (инфильтрация, усиление легочного ри-
сунка) признаков ВП не является абсолютным
показанием к продолжению антибактериальной
терапии или ее модификации.
В подавляющем большинстве случаев их раз-
решение происходит самостоятельно или под
влиянием симптоматической терапии. Рентге-
нологическая динамика отмечается медленнее
по сравнению с клинической картиной, поэтому
контрольная рентгенография грудной клетки не
может служить критерием для определения дли-
56
тельности антибактериальной терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся
Внебольничная пневмония

клинической, лабораторной и рентгенологиче-


ской симптоматике ВП, при сохранении инфиль-
тративных изменений через 4 недели необходи-
мо провести дифференциальную диагностику с
такими заболеваниями, как рак легкого, тубер-
кулез, застойная сердечная недостаточность и
др. С этой целью назначается компьютерная то-
мография, фибробронхоскопия.

Таблица 10
Наиболее распространенные ошибки
антибактериальной терапии ВП

По выбору антибиотика (нетяжелая ВП )

Гентамицин Отсутствие активности в отношении пнев-


мококка и «атипичных» возбудителей

Ампициллин Низкая биодоступность препарата (40%)


внутрь по сравнению с амоксициллином (75–93%)
Окончание табл. 10

Цефазолин Низкая антипневмококковая активность,


отсутствие клинически значимой активно-
сти в отношении Haemophilus influenza

Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении Streptococ-


cus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae

Доксициклин Высокая резистентность S.pneumoniae в


России
57
«Респираторные» При отсутствии факторов риска терапев-

Внебольничная пневмония
фторхинолоны тической неудачи использовать в качестве
препаратов выбора нецелесообразно

По длительности терапии

Частая смена Смена АМП в процессе лечения (исключая


антибиотиков в случаи клинической неэффективности и/
процессе лечения, или непереносимости) нецелесообразна.
«объясняемая» Показаниями для замены антибиотиков
опасностью раз- являются:
вития устойчи- а) клиническая неэффективность в первые
вости 48–72 ч терапии;
б) развитие серьезных нежелательных яв-
лений, требующих отмены антибиотика;
в) высокая потенциальная токсичность, ан-
тибиотика, ограничивающая длительность
его применения

По длительности терапии

Продолжение Основным критерием отмены антибиотиков


АМТ до полного является обратное развитие симптомов ВП:
исчезновения а) нормализация температуры тела;
всех клинико- б) уменьшение кашля;
лабораторных в) уменьшение объема и/или гнойности
изменений мокроты и др.
Сохранение отдельных лабораторных и/или
рентгенологических изменений не является
абсолютным критерием к продолжению АМТ
Помимо антибиотикотерапии проводят па-
тогенетическое и симптоматическое лечение.
При дыхательной недостаточности применяют
кислородотерапию, при выраженной интокси-
кации — инфузионную. При появлении призна-
ков бронхиальной обструкции показаны брон-
холитики (атровент 2–4 вдоха 4 раза в сутки,
58
беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки). Для улучшения
дренажной функции бронхов применяют отхар-
Внебольничная пневмония

кивающие средства (амброксол 100 мг в сутки,


ацетилцистеин 600 мг в сутки и др.). Эти пре-
параты возможно применять и ингаляционно
через небулайзер. При высокой, плохо перено-
симой лихорадке, а также при выраженной плев-
ральной боли показаны нестероидные противо-
воспалительные средства (парацетамол, дикло-
фенак и др.).
В настоящее время нет доказательств целе-
сообразности назначения различных биоген-
ных стимуляторов, антигистаминных препара-
тов, витаминов, статинов, иммуномодуляторов
(исключая гранулоцитарный колониестимули-
рующий фактор и препараты IgG для внутри-
венного введения), а также длительного приме-
нения нестероидных противовоспалительных
средств и ненаркотических анальгетиков при
ВП. Эффективность и безопасность названных
лекарственных препаратов не подтверждены
результатами рандомизированных контролиру-
емых исследований, что требует дальнейшего
изучения и не дает оснований рекомендовать их
для лечения данного заболевания.

59

Внебольничная пневмония
ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ
НЕЛЬЗЯ
Пропедевтика при ВП (а по-старому синдро-
ма уплотнения легочной ткани) включает все
основные составляющие пропедевтики любого
другого заболевания.
Ключевым моментом в постановке правиль-
ного диагноза является самый первый этап —
распрос — сбор жалоб и анамнеза.
Жалобы при пневмонии включают следую-
щие:
1. Кашель (выяснить характер, продолжи-
тельность, время появления, громкость, тембр).
2. Мокрота (количество отделяемой одномо-
ментно, в течение суток, в каком положении лег-
че отходит, ее характер, цвет и запах).
«Мокрота выделяется различная по каче-
ству — слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с
примесью крови, без запаха, с обычным запахом,
зловонная. Выделяется мокрота отдельными
плевками или сразу большими массами («полным
ртом» из полостей)» (Гиляревский С.А. Пропе-
девтика внутренних болезней, 1960).
3. Боль в грудной клетке, связанная с актом
дыхания, усиливающаяся при кашле, глубоком
вдохе.
«Хотя и плевральная боль нередко бывает стой-
61
кой, однако характерным ее качеством является
резкое обострение при глубоком вдохе, кашлевом

ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ


толчке. Больные принимают при этом вынужден-
ную позу, при которой происходит иммобилизация
пораженного отдела грудной клетки. Они ложатся
на больной бок, сильно придавливая во время кашля
больной бок ладонями» (Гиляревский С.А.).
4. Одышка как показатель обширности по-
ражения легочной ткани, которая может быть
объективной и субъективной, экспираторной,
инспираторной и смешанной.
«Здесь же должна быть отмечена одышка, воз-
никающая хотя и при легочных заболеваниях, но
патогенетически связанная не столько с ограниче-
нием дыхательной поверхности, сколько с токси-
ческим раздражением дыхательного центра (как
при крупозной пневмонии)» (Гиляревский С.А.).
5. Лихорадка, зачастую с очень высокими
цифрами, сопровождающаяся симптомами вы-
раженной интоксикации.
Анамнез заболевания — как началось за-
болевание (для ВП чаще соответствует острое
начало), связь с переохлаждением. Здесь же
очень важно выяснить эпидемиологический
анамнез (выезд за границу, в очаги инфекцион-
ных заболеваний, условия проживания, контакт
с инфекционными больными и др.)
62
Анамнез жизни — следует обратить внимание
на условия труда, быта (проживание в сырых, не-
ВП: Истины забывать нельзя

отапливаемых помещениях, работа под открытым


небом), ранее перенесенные заболевания легких.
Сегодня это приобретает особую актуальность в
связи с широким распространением курения, зло-
употреблением алкоголем и наркотиками.
Физические методы исследования: ос-
мотр, пальпация, перкуссия.
Осмотр грудной клетки начинается с оценки
формы грудной клетки, расположения ключиц,
надключичных и подключичных ямок, лопаток.
Затем переходят к характеристике типа дыхания,
его ритма и частоты, движению правой и левой
лопаток, плечевого пояса в акте дыхания, а также
участию вспомогательной мускулатуры. Осмотр
лучше всего проводить в хорошо освещаемом по-
мещении, в положении больного стоя или сидя.
«Осмотр грудной клетки производят таким
образом, чтобы свет падал на больного, а врач
находился бы спиной к источнику света. Верхняя
половина туловища должна быть освобождена
от одежды. Лучше производить осмотр больного
в ортостатическом положении, если больной мо-
жет стоять» (Гиляревский С.А.).
Формы грудной клетки бывают нормаль-
ные (нормостеническая, гиперстеническая,
63
астеническая) и патологические (эмфизема-
тозная, паралитическая, рахитическая, ворон-

ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ


кообразная, ладьевидная). Деформация груд-
ной клетки может быть и при искривлениях
позвоночника: таких как сколиоз, кифоз, лор-
доз, кифосколиоз. Конечно, у таких пациен-
тов больше вероятность развития пневмонии
из-за нарушения нормальной вентиляционной
функции легких.
Далее определяется тип дыхания (грудной,
брюшной, смешанный), его ритм, частота (за
минуту) и глубина. Патологически учащенное
дыхание при пневмонии связано с уменьшением
дыхательной поверхности легких.
«Поскольку человек произвольно может в те-
чение некоторого времени задерживать дыхание
и изменять его глубину и частоту, надо произво-
дить счет числа дыханий таким образом, чтобы
больной не знал об этом, за одну минуту» (Гиля-
ревский С.А.).
Пальпация
Пальпация грудной клетки служит для уточ-
нения данных, выявленных во время осмотра:
форму, размеры, выявление локальной или раз-
литой болезненности, эластичность, определе-
ние голосового дрожания, шума трения плевры,
64 шума плеса жидкости в плевральной полости
(рис. 7).
ВП: Истины забывать нельзя

Рис. 7. Определение эластичности грудной клетки


в а) переднезаднем, б) поперечном направлениях

Пальпацию проводят обеими руками, поло-


жив ладонные поверхности на симметричные
участки грудной клетки. При пневмонии наблю-
дается усиление голосового дрожания, так как
при этом часть доли легкого, целая доля стано-
вится безвоздушной, более однородной, уплот-
ненной (рис. 8).
65

Пальпация
Рис. 8. Определение голосового дрожания:
а) в надключичных, б) подключичных,
в) подмышечных областях, г) пальпация в области
верхушек легких, д) в межлопаточных,
е) в подлопаточных пространствах

«Усиление грудного дрожания, определяе-


мое при сравнительной симметричной пальпа-
ции, возникает при уплотнении легочной ткани
(пневмония, компрессионный ателектаз легкого,
каверна, окруженная уплотненной легочной тка-
нью), так как уплотненная легочная ткань лучше
проводит колебания, идущие от воздушного стол-
ба в легких» (Гиляревский С.А.).
Перкуссия (выстукивание) легких

«С помощью выстукивания (перкуссии) лег-


ких разрешаются две задачи: 1) определение ка-
чества перкуторного звука по всему протяжению
легочной ткани; 2) определение границ легких»
66 (Гиляревский С.А.).
Точка перкуссии
ВП: Истины забывать нельзя

Правое легкое Левое легкое


(по линиям)
Окологрудинная линия 5-е межреберье —
Среднеключичная ли- 6-е ребро —
ния
Передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро
линия
Средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро
линия
Задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро
линия
Лопаточная линия 10-е ребро 10-е ребро
Околопозвоночная остистый отро- остистый отро-
линия сток 11-го груд- сток 11-го груд-
ного позвонка ного позвонка

Перкуссия бывает сравнительной, когда в


определенной последовательности (сверху вниз)
выстукиваются симметричные участки легких, и
топографической с определением границ легких
(рис. 9).
67

Перкуссия (выстукивание) легких


Рис. 9. Топографические линии грудной клетки

Рис. 9. Сравнительная перкуссия грудной клетки


При пневмонии наблюдается уменьшение
либо полное отсутствие воздуха. Перкуторно это
будет выражаться в притуплении перкуторного
звука, либо звук будет тупым. Топографическую
перкуссию применяют для определения верхних
границ легких или высоты стояния верхушек и
ширины (ширина полей Кренига), нижних гра-
68
ниц, подвижность нижнего края легких (рис. 10).
При пневмонии в случаях уплотнения участ-
ВП: Истины забывать нельзя

ка лёгочной ткани, расположенного субкорти-


кально, достаточно рано можно обнаружить
укорочение перкуторного звука над этим участ-
ком (при поражении паренхимы более одного
сегмента). Косой верхний уровень притупления

Рис. 10. Определение верхней границы легких


спереди и измерение высоты стояния верхушек
легких спереди
перкуторного звука с наивысшей точкой по зад-
ней подмышечной линии позволяет заподозрить
плевральный выпот («плевропневмония» – при
вовлечении в процесс плевры или ее реакции на
прилежащий очаг воспаления). При наличии
ХОБЛ притупление перкуторного звука маски-
руется эмфиземой, приводящей к коробочному
69
звучанию при выстукивании.

Аускультация (выслушивание) легких


Аускультация (выслушивание)
легких
«Выслушивание легких применяется сравни-
тельное, так как отличить небольшие изменения
дыхания иногда очень трудно, и точные резуль-
таты получаются только при сравнительном
выслушивании с участками нормальной легочной
ткани» (Гиляревский С.А.).
Аускультацию проводят с помощью стето-
скопа или фонендоскопа в симметричных точ-
ках сверху вниз, спереди и сзади. Выслушивать
больного можно в любом положении, но лучше
сидя на табурете с положенными на колени ру-
ками, когда достигается максимальное рассла-
бление дыхательной мускулатуры. При аускуль-
тации сравниваются дыхательные шумы во вре-
мя вдоха, оценивают их характер, громкость,
продолжительность. Основные дыхательные
шумы: везикулярное (альвеолярное) и бронхи-
альное (ларинготрахеальное) дыхание. Везику-
лярное дыхание всегда выслушивается в норме
над легочной тканью и по своему генезу являет-
ся многокомпонентным, доминирующую роль
70
среди которых играет шум, возникающий вслед-
ствие завихрения воздуха при его поступлении
ВП: Истины забывать нельзя

в альвеолы во время вдоха, а также колебания


альвеолярных стенок, обусловленное воздуш-
ным потоком. Поэтому это дыхание называют
еще альвеолярным. В норме оно выслушива-
ется на протяжении всего вдоха и в нача-
ле выдоха, пока стенки альвеол сохраняют
свое напряжение (а спадаются они внезапно, в
отличие от вдоха, где их расправление возникает
последовательно). Поскольку расправление аль-
веол во время вдоха возникает последовательно,
то везикулярное дыхание воспринимается как
звук «ф» на вдохе.
При патологических состояниях выслуши-
ваются побочные дыхательные шумы – хрипы,
крепитация, шум трения плевры. Необходимо
проведение бронхофонии — проведение голоса
с гортани по воздушному столбу бронхов на по-
верхность грудной клетки (рис. 11).
71

Аускультация (выслушивание) легких

Рис. 11. Аускультация: а) непосредственная,


б) посредственная (1 – верхушек,
2, 3 – соответственно, по подмышечным,
лопаточным линиям, в) и г) места выслушивания
соответственно везикулярного и бронхиального
дыхания спереди и сзади
При пневмонии на стороне поражения мож-
но обнаружить усиление бронхофонии. При
бронхопневмонии дыхание может быть вези-
кулобронхиальным или бронхиальным, кото-
рое сопровождают сухие и влажные хрипы. Вы-
слушивание крепитации в фазу начала болезни
(crepitatio indux) и стадии разрешения (crepitatio
72
redux) особенно характерно для крупозной
пневмонии. При распространении процесса на
ВП: Истины забывать нельзя

плевру выслушивается шум трения плевры (су-


хой плеврит), при образовании плеврального
выпота — резкое ослабление дыхания.
Вот как описывался больной с крупозной пнев-
монией С.А. Гиляревским: «Вид больного характе-
рен для лихорадящего инфекционного больного –
глаза блестящие, лихорадочный румянец на щеках,
губы и язык сухие. Аппетит отсутствует, губы и
язык сухи. На губах (иногда крыльях носа) появля-
ются высыпания в виде пузырьков, наполненных
серозной жидкостью, — herpes labialis — как выра-
жение вторичной вирусной инфекции, постоянно
сопровождающей пневмококковую пневмонию.
Продолжается кашель, мучительный, присту-
пообразный, с выделением небольших количеств
ржавой мокроты (примесь измененной крови),
беспокоит боль в боку. При осмотре отставание
в дыхании пораженной половины грудной клетки
становится еще заметнее. Число дыханий ста-
новится еще заметнее. Число дыханий остается
значительно учащенным (25–40 в минуту). Уча-
щение числа дыханий не является всецело реак-
цией приспособления, так как выключение часто
одной доли из акта дыхания не является столь
значительным ущербом для окисления крови. Сле-
73
дует думать, что значительное учащение числа
дыханий зависит от токсического раздражения

Аускультация (выслушивание) легких


дыхательного центра. Необходимо учесть и то
обстоятельство, что боли в боку, зависящие от
сухого плеврита, рефлекторно вынуждают боль-
ного переходить на более поверхностное дыхание,
уменьшая дыхательную экскурсию легких, что в
свою очередь ограничивает дыхательную поверх-
ность легких.
При перкуссии в области пораженной доли
определяется тупость с сохранением тимпаниче-
ского оттенка — альвеолярная ткань безвоздуш-
на, но бронхи содержат воздух. При выслушива-
нии — бронхиальное дыхание (хорошо проводится
дыхание с крупных бронхов по уплотненной легоч-
ной ткани). Остается шум трения плевры; брон-
хофония и голосовое дрожание над пораженной
долей усилены».
ИНТРИГА ПОЛИКЛИНИКИ–2015:
существующие клинические
рекомендации по ведению
пациентов с внебольничной
пневмонией и реальная
клиническая практика
Ранее уже упоминалось, что в большинстве
случаев ВП патогенетически связана с уже име-
ющимся хроническим заболеванием, осложняет
его течение и часто является непосредственной
причиной смерти больного.
При анализе результатов аутопсий умерших
на дому пациентов за шесть месяцев в 2012 году
в 25 случаях из 92 (27,1%) была выявлена ВП и
только в одном случае она была расценена как
основное заболевание.
При ВП как осложнении соматической па-
тологии нозологическая структура основного
заболевания была представлена: заболеваниями
органов кровообращения — 15 (62,5%), ХОБЛ —
4 (16,6%), онкозаболеваниями — 3 (12,5%),
ХАИ – 2 (8, 4%).
Наблюдение в поликлинике в 23 случаях
(92%) было нерегулярное, несмотря на то что 20
(80%) были прикреплены к поликлинике более
10 лет и являлись инвалидами 1 и 2 групп.
75
Только 7 пациентов обращались за меди-
цинской помощью в поликлинику за 10 дней до

ИНТРИГА ПОЛИКЛИНИКИ–2015
смерти с жалобами: на слабость — 6, кашель су-
хой — 4, одышку — 7, лихорадку – 2. При этом
в их амбулаторных картах недостаточно отра-
жены физикальные данные, по которым можно
судить о ВП и ее тяжести, а лабораторные иссле-
дования проведены только у одного пациента.
В 5 случаях ситуация расценена как обострение
хронической ишемии мозга (2), ХОБЛ (3), соче-
тания их с ИБС (4). Тем не менее в 2 наблюдени-
ях (лихорадящих больных) был установлен ди-
агноз ВП и пациенты сразу госпитализированы
в стационар. АМП были назначена 2 больным:
амоксициллин клавуланат с последующей сме-
ной на цефалоспорины I поколения, 3 больным
были рекомендованы препараты с муколитиче-
ским действием, 5 — антиоксиданты и 1 — седа-
тивные средства.
Посмертный эпикриз не был оформлен в
6 (24%) амбулаторных картах, а в 10 (40%) —
в эпикризах нет клинического диагноза. Во всех
случаях не указано смертельное осложнение.
В связи с несоблюдением правил оформления
медицинской документации в 9 (36%) случаях
судить о расхождении или совпадении диагно-
76
зов невозможно.
Таким образом, следует обратить внимание
ВП: Истины забывать нельзя

на ошибки в диагностике и лечении ВП, недоо-


ценку факторов риска летального исхода тяже-
лой ВП, отсутствие адекватного контроля за те-
чением заболевания, недостаточное использова-
ние диагностических и лечебных мероприятий.
Путеводитель по ВП
ВП как основное заболевание
При анализе 1497 случаев летальных исхо-
дов при ВП у больных, госпитализированных в
один из многопрофильных стационаров Москвы
(рис. 12), которые были разделены на основа-
нии данных патологоанатомического исследо-
вания на две группы: I — ВП как основное забо-
левание — 97 (6,4%) и II — ВП как осложнение
соматических заболеваний — 1400 (93,6%) па-

Рисунок 12. ВП в структуре заболевания


(по данным аутопсии)
циентов. Критерии разделения групп основаны
на заключительном патологоанатомическом ди-
агнозе и характеризовались наличием в I группе
долевого поражения легочной ткани (крупоз-
ной, фибринозной, плевропневмонии) и тяже-
лой бронхопневмонии у лиц старше 75 лет.
Во вторую группу вошли пациенты с брон-
78
хопневмонией (очаговой и очагово-сливной),
имевшие тяжелую соматическую патологию,
Путеводитель по ВП

пневмония расценена как осложнение основно-


го заболевания.
Еще в 1918 году Уильям Ослер называл пнев-
монию «капитаном смерти мужчин». И по на-
шим данным, ВП как основное заболевание чаще
встречалась у мужчин (69%) молодого и средне-
го возраста (45–59 лет). По локализации чаще
встречались двусторонние ВП — 41 (42,2%) и
поражалось правое легкое — 34 (35%). При этом
преимущественно воспалительный процесс вы-
явлен в нижних долях легких — у 40 (41,2%).
Объем поражения легочной ткани был очень
значительным (двусторонние, билобарные, оча-
гово-сливные). По характеру поражения это
были: плевропневмония — у 48 (49,4%), очаго-
во-сливная — у 22 (22,6%), абсцедирующая —
у 21 (19,5%). У 2 пациентов имело место тоталь-
ное поражение легких.
Следует отметить, что у всех пациентов име-
лась фоновая патология: ХАИ у 77 (79,3%),
СД — у 31 (31,9%), АГ — у 24 (24,7%), ожире-
ние у 4 (4,1%). Выявлено также, что у больных
с ХАИ и СД достоверно чаще были признаки де-
струкции и обширный характер поражений ле-
гочной ткани (p = 0,01). Среди сопутствующих
79
заболеваний констатирована патология почек
у 10 (10,3%), заболевания щитовидной желе-

ВП как основное заболевание


зы (ЩЖ) — у 4 (4,1%), желудочно-кишечно-
го тракта (ЖКТ) — у 35 (36%) и анемия — у 9
(9,2%) пациентов.
Таким образом, у пациентов с ВП, явив-
шейся основным смертельным заболеванием,
преобладали мужчины трудоспособного воз-
раста. Воспалительный процесс у них преи-

Рис. 13 Возрастная структура умерших пациентов


I группы — пневмония как основное заболевание
(n = 97)
мущественно локализовался с обеих сторон и
характеризовался у половины плевропневмо-
нией, а у каждого пятого — абсцедированием.
Принципиальным представляется то, что у всех
пациентов имелись тяжелые фоновые заболе-
вания. Подавляющее большинство пациентов
страдали ХАИ, треть — тяжелым СД. Интерес-
80
ный и значимый факт — у 9 пациентов этой на
фоне пневмонии развилась ТЭЛА, что еще раз
Путеводитель по ВП

подчеркивает необходимость при отсутствии


противопоказаний применять антитромбо-
тическую терапию у больных с тяжелыми ин-
фекционно-воспалительными заболеваниями,
вынужденными соблюдать постельный/полу-
постельный режим.
Типичный «портрет» пациента, умер-
шего от ВП, выглядит следующим образом
(рис.14):

Рисунок 14. Типичный «портрет» пациента,


умершего от ВП
Клинический диагноз:
ОСН: правосторонняя нижнедолевая пнев-
мония.
ФОН: алкогольная поливисцеропатия: алко-
гольный непатит, псевдотуморозный панкреа-
тит, алкогольная энцефолопатия.
ОСП: ДНIII. Интоксикация. Отек мозга.
81
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: двусторонняя кру-

ВП как основное заболевание


позная (нижнедолевая) пневмония в стадии се-
рого опеченения (бактериологическое исследо-
вание № 25–26: E.coli).
Фоновое заболевание: хроническая алко-
гольная интоксикация с полиорганными прояв-
лениями: жировой гепатоз, алкогольная энце-
фалопатия, хронический индуративный панкре-
атит (ремиссия).
Осложнения: острое общее венозное полно-
кровие. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: кисты почек.
Камнижелчного пузыря.
По результатам посмертных клинико-морфо-
логических сопоставлений наиболее характерны-
ми признаками нижнедолевой ВП являются:
99 Преморбидный фон — хроническая алко-
гольная интоксикация с формированием
алкогольной поливисцеропатии.
99 Характерный симптомокомплекс — сте-
нический характер и тяжелое течение за-
болевания (фебрильная лихорадка, боли
в грудной клетке (плеврит), синдром сис-
темного воспалительного ответа, тяжелая
дыхательная недостаточность.
99 Поздняя госпитализация больных (на 4–9
82
сутки, часто — на фоне синдрома отмены
алкоголя). На догоспитальном этапе ан-
Путеводитель по ВП

тибактериальная терапия не проводилась.


99 Выявление грамотрицательной флоры
(Klebsiella pneum.), как основного возбу-
дителя.
99 Недооценка тяжести течения и риска ле-
тального исхода на всех этапах оказания
медицинской помощи.

ВП как осложнение соматической


патологии («вторичная» ВП)
Однако чаще ВП являлась осложнением сер-
дечно-сосудистых (1093 пациентов) и онколо-
гических заболеваний (128 пациентов), а также
ХАИ (107 пациентов) и ХОБЛ (72 пациента). Ко-
личество мужчин и женщин в этой группе было
примерно одинаково (М — 51,8% и Ж — 48,2%).
Но возраст больных был старше (рис. 15).
83

ВП как осложнение соматической патологии


Рис. 15. Возрастная структура у больных с
«вторичной» (как осложнение основного
заболевания) ВП (n = 1400).

По локализации чаще встречались двусто-


ронние ВП — 870 (62,1%) с поражением правого
легкого — 294 (21%). При этом преимуществен-
но воспалительный процесс выявлен в нижних
долях — у 877 (62,6%), был билобарный — у
110 (7,8%), полисегментарный — у 260 (18,5%).
По характеру поражения это были: очагово-
сливная — у 576 (41,1%), абсцедирующая — у
209 (15%) и очаговая — 615 (43,9%). Гнойные
осложнения, билобарное поражение легких
чаще встречались у больных с ХАИ и ХОБЛ.
Социальный статус также имел существенное
значение: 45% умерших больных были социаль-
но дезадаптированные лица, из них 28% — без
определенного места жительства. 37,5% умер-
ших были пенсионеры.
В этой группе встречались следующие со-
путствующие заболевания: патология почек
154 (11%), заболевания щитовидной железы 56
(4%), желудочно-кишечного тракта 490 (35%),
анемия 126 (9%). Частота и спектр сопутству-
84
ющих заболеваний существенно по группам не
различался. У 192 пациентов в стационаре раз-
Путеводитель по ВП

вилась ТЭЛА, что еще раз подтверждает спра-


ведливость вышеприведенных комментариев.
При этом одним из важных факторов, вли-
яющим отрицательно на прогноз заболевания,
являлся возраст пациента.
Так, среди умерших преобладали больные
старше 60 лет (66,7%).
ВП у пациентов 60 лет и старше развивается
в условиях измененной легочной ткани, нару-
шения вентиляции и перфузии и часто деком-
пенсации коморбидных заболеваний. При ста-
рении наблюдается прогрессирующее снижение
функции легких, уменьшение их эластичности,
податливости стенки грудной клетки и силы ды-
хательных мышц. С возрастом постепенно про-
исходит растяжение альвеол, что сочетается с
увеличением остаточного объема и дальнейшего
повышения нагрузки на дыхательные мышцы.
Все это ведет к снижению кашлевого рефлекса
у пациентов пожилого и старческого возраста и
к неэффективному мукоцилиарному клиренсу
бронхоальвеолярного секрета.
Для лиц старшей возрастной группы харак-
терна повышенная колонизация ротоглотки ре-
спираторными патогенами, что обусловливает
85
уменьшение клиренса слюны и нарушение гло-
тания.

ВП как осложнение соматической патологии


У больных старших возрастных групп труд-
ности возникают уже на этапе постановки ди-
агноза. Характерна скудная физикальная сим-
птоматика, может быть отсутствие локальных
клинических и рентгенологических признаков
легочного воспаления (у обезвоженных паци-
ентов нарушение процессов экссудации). Ха-
рактерно постепенное начало, нарушения со
стороны ЦНС (спутанность сознания, затормо-
женность, дезориентация), наступающие остро
и не коррелирующие со степенью гипоксии (мо-
гут быть первыми клиническими проявлениями
пневмоний и нередко расцениваются как острые
нарушения мозгового кровообращения). При
постановке диагноза следует обращать внима-
ние на наличие одышки, не объясняемой дру-
гими причинами (сердечной недостаточностью,
анемией и др.), лихорадки (у 75% больных
температура выше 37,5 °С). У стариков важное
диагностическое значение имеет быстро про-
грессирующее ухудшение общего состояния,
снижение обычной физической активности,
внезапная утрата навыков самообслуживания,
необъяснимые падения, часто предшествующие
проявлению признаков пневмонии, обострение
86
и декомпенсация сопутствующих заболеваний
(усиление или появление признаков сердечной
Путеводитель по ВП

недостаточности, нарушений ритма сердца, де-


компенсация сахарного диабета, признаков ды-
хательной недостаточности и др.). Часто эти
симптомы доминируют в клинической карти-
не. Для пожилых также характерно длительное
рассасывание легочного инфильтрата (до не-
скольких месяцев). Оценка двухлетней выжива-
емости пожилых пациентов после перенесенной
пневмонии показала, что значительно увеличи-
вается летальность от декомпенсации фоновых
заболеваний.
Одной из особенностей больных пожилого
и старческого возраста является наличие двух и
более сопутствующих заболеваний (коморбид-
ность), которые предрасполагают к развитию
ВП. Чаще всего это ИБС, ХОБЛ, цереброваску-
лярные заболевания, СД, хроническая почечная
недостаточность, ХАИ, злокачественные забо-
левания. Наряду с поздней диагностикой, часты-
ми осложнениями, склонностью к затяжному
течению влияние на эффективность терапии у
этих пациентов оказывают низкая комплаент-
ность, часто связанная с когнитивными нару-
шениями, невозможность обеспечить должный
лечебный режим в домашних условиях, а также
87
повышенный риск антибиотикорезистентности,
нежелательных действий и лекарственных взаи-

ВП как осложнение соматической патологии


модействий назначаемых ЛП.
В то же время именно для этой категории
больных особенно важно как можно более ран-
нее назначение АМП. По данным ретроспек-
тивного клинического исследования раннее
назначение АМП (в течение 4 часов от госпита-
лизации) приводило к снижению больничной ле-
тальности, летальности в течение 30 дней, а так-
же сокращению сроков пребывания больных в
стационаре (ретроспективный анализ течения
внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых
больных). По данным другого ретроспективного
анализа течения ВП у 14 000 пожилых больных
показано, что назначение АМП в течение 8 часов
от момента госпитализации и получение культу-
ры для бактериологического анализа приводило
к снижению летальности в течение 30 дней на
15% и 10% соответственно.
ВП как осложнение течения
«сосудистых» болезней
У 1093 пациентов ВП явилась осложнением
атеросклеротических заболеваний: ЦВБ — 621
(56,8%), ИБС — 146 (13,4%) и сочетания ЦВБ и
ИБС — 326 (29,8%). При этом большинство па-
88 циентов с ЦВБ составили больные, перенесшие
инсульт (79%), в том числе повторный (30%),
Путеводитель по ВП

частично или полностью иммобилизирован-


ные. В группе пациентов с ИБС 62,8% больных
перенесли инфаркт миокарда, у 39% по секци-
онным данным выявлен мелкоочаговый карди-
осклероз. В этой группе было несколько больше
мужчин (54%), возраст пациентов был старше:
старше 60 лет были 88% больных, а 57% старше
75 лет.
Преимущественно встречались двусторонние
ВП — 694 (63,4%) и поражалось правое легкое —
263 (24%), реже левое — 136 (12,6%). При этом
процесс выявлен в нижних — у 716 (65,5%), верх-
них — у 55 (5%), средних долях — у 30 (2,7%),
был билобарным — у 70 (6,4%), полисегментар-
ным — у 188 (17,2%), тотальным — у 34 (3,2%).
По характеру поражения: очагово-сливная — у
447 (40,8%), абсцедирующая — у 139 (12,7%),
очаговая — 507 (46,5%).
Фоновая патология была представлена АГ
у 809 (74%) больных, СД — у 273 (25%), ожи-
рением — у 98 (9%). Следует отметить, что при
СД отмечается большая распространенность де-
структивных и обширных повреждений легоч-
ной ткани (p = 0,005) (рис. 16).
89

Рис. 16. Морфологический характер, ВП как осложнение течения «сосудистых» болезней


распространенность поражения легочной ткани
и фоновых заболеваний у пациентов с ВП

Таким образом, при ЦВБ, ИБС ВП одинаково


встречалась как у мужчин, так и у женщин, чаще
у лиц старше 60 лет — 277 (89,8%). По локали-
зации и характеру поражения преимущественно
были двусторонние — 694 (63,4%), в нижних —
у 716 (65,5%), очагово- сливные — у 447 (40,8%)
и очаговые — у 104 (46,5%). В случаях развития
пневмонии на фоне СД (273) чаще развиваются
абсцедирующие (139), билобарные или тоталь-
ные пневмонии (104).
Значение ВП как смертельного осложнения
и одной из основных причин смерти больных с
90 ЦВБ, особенно преклонного возраста с комор-
бидной патологией, наглядно демонстрирует
Путеводитель по ВП

следующий клинический пример.

Больная К., 80 лет, госпитализирована по каналу ско-


рой помощи с диагнозом внебольничная левосторон-
няя пневмония. ДН 3. Остаточные явления ОНМК. Из
анамнеза: страдает артериальной гипертонией, 3 года
назад перенесла ишемический инсульт, после кото-
рого лишена возможности передвигаться. В течение
последних дней больная перестала есть, стала вялой,
сонливой, что и послужило причиной вызова скорой
помощи. При поступлении состояние тяжелое, Т тела
37,8°С, ЧД — 28 в минуту, SO2 — 86%, ЧСС — 120 в
мин. АД — 150/60 мм рт. ст. При аускультации выслу-
шиваются мелкопузырчатые звонкие хрипы справа над
нижними отделами грудной клетки. Печень по краю
реберной дуги, отеков нет. При обследовании выявле-
но: воспалительные изменения периферической крови,
повышение уровня креатинина крови со снижением
рСКФ до 36 мл/мин/1,73 м2, умеренная гипергликемия
и ферментемия. В общем анализе мочи лейкоцитурия.
При рентгенографии легких выявлены признаки пнев-
монии в нижних отделах правого легкого. На ЭКГ —
синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка.
При оценке по шкале PORT — 160 баллов, что под-
тверждает необходимость экстренной госпитализации
в ОРИТ и высокий риск летального исхода. Больной на-
чата терапия амоксициллином/клавуланатом в комби-
нации с азитромицином, проводилась инфузионная те- 91
рапия под контролем ЦВД, гепаринотерапия, назначен
в/в омепразол. Однако состояние больной не улучша-

ВП как осложнение течения «сосудистых» болезней


лось, сохранялась лихорадка, нарастали воспалитель-
ные изменения в крови, почечная недостаточность, ги-
попротеинемия. На третий день проведена смена АМП
на левофлоксацин в комбинации с цефтриаксоном.
К сожалению, терапия была неэффективна и на 6 день
пребывания в стационаре больная умерла.
Клинический диагноз:
Основной: Последствия перенесенного инфаркта
мозга.
Фон: Артериальная гипертензия. Нефроангиосклероз.
Осложнения: Длительная иммобилизация. Правосто-
ронняя нижнедолевая пневмония. Восходящая уроин-
фекции. ХПН. Интоксикация. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Холецистэктомия в
1995 г. по поводу желчекаменной болезни.
Патологоанатомический диагноз:
Основной: Последствия инфаркта мозга, постин-
фарктная киста в левых подкорковых ядрах голов-
ного мозга. Атеросклероз артерий вилизиевого
круга.
Фон: Артериальная гипертензия. Нефроангиосклероз.
Осложнения: Гнойный бронхит. Очагово-сливная
пневмония в нижней доле правого легкого. Почечная
недостаточность. Отек головного мозга. Пролежни.
92 Сопутствующие: Холецистэктомия в 1995 г. Атероскле-
роз аорты и ее ветвей, коронарных артерии (рис. 17).
Путеводитель по ВП

Рис. 17. Данные патологоанатомического


исследования: а) постинсультная киста головного
мозга, б) гнойный бронхит, в) отек головного мозга,
г) очагово-сливная пневмония
Таким образом, длительная иммобилизация,
сопровождающаяся циркуляторными наруше-
ниями в малом круге кровообращения, наруше-
нием функции дыхательных мышц, снижением
экскурсии легких, нарушением функции нерв-
ной системы после перенесенного инсульта и
ряд других факторов (нарушение глотания, пи-
93
тания) создают благоприятную почву для разви-
тия инфекции, в том числе вызванной антибио-

ВП как осложнение течения «сосудистых» болезней


тикорезистентными Г-возбудителями. Следует
отметить, что дополнительную трудность в под-
боре АМП и режима дозирования создает нару-
шение функции почек.
При наличии у больного почечной недоста-
точности следует отдавать предпочтение выбо-
ру АМП цефалоспоринового ряда с преимущест-
венно внепочечным выведением (цефоперазон)
или с двойным путем элиминации (цефтриак-
сон), избегать назначения потенциально не-
фротоксичных АМП (аминогликозиды), при
снижении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 требу-
ется коррекция дозы и/или частоты введения
антибиотика. Следует так же отметить, что при
ТВП, особенно при неэффективности стартовой
терапии в стационаре требуется забор матери-
ала для проведения микробиологического ис-
следования.
Следующий пример: больная К., 80 лет, госпитали-
зирована по скорой помощи с диагнозом гиперто-
нический криз. В анамнезе в течение более 15 лет
повышение АД до 180–200/100–110 мм рт. ст., при
обычных цифрах 140–150/80 мм рт. ст. Перенесла
инфаркт миокарда в 2009 году. Последний год бес-
покоит одышка при ходьбе, отеки ног. Принимает
94 энап 20 мг/сутки, фуросемид 2–3 раза в неделю, кар-
диомагнил 75 мг/сутки. Настоящее ухудшение в те-
Путеводитель по ВП

чение 4 дней: нарастание одышки, отеков, появление


субфебрильной температуры, потливости, слабости.
Затем присоединился кашель со слизистой мокро-
той. К врачу не обращалась, самостоятельно прини-
мала парацетамол, азитромицин. Врач СМП вводил
в/в эналаприлат натрия в связи с повышением АД до
180/110 мм рт. ст. При поступлении: состояние тяже-
лое, отеки голеней и стоп, ЧД 22 в минуту, АД 130/70
мм рт. ст., ЧСС — 88 в минуту, сердечные тоны арит-
мичные, дефицита пульса нет. При аускультации лег-
ких в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются
мелкопузырчатые влажные хрипы. Температура тела
37,5°С, SО2 — 86%. В ОАК лейкоцитоз 12 000, лей-
коцитарная формула не изменена, глюкоза крови
в норме, креатинин крови 142 мкмоль/л, в анализе
мочи лейкоциты 20–12 в поле зрения. Рентгенологи-
чески выявлено усиление легочного рисунка по сосу-
дистому типу, что расценено как проявление застоя
по малому кругу кровообращения. Больная была го-
спитализирована в терапевтическое отделение, где
проводилась антибактериальная терапия, учитывая
подозрения за «застойную» пневмонию (цефтриак-
сон 1,0 г/сутки), дигоксин внутрь 0,25 мг, лазортан
50 мг/сутки, гепаринотерапия, омепразол 40 мг/сут-
ки. Однако состояние больной оставалось тяжелым,
сохранялся субфебрилитет, одышка, несмотря на
уменьшение отеков, нарастал лейкоцитоз, азотемия.
В отделении развился пароксизм фибрилляции пред-
сердий с ЧСС 150–160 в минуту, одышка, гипотония, 95
больная была переведена в ОРИТ, где несмотря на

ВП как осложнение течения «сосудистых» болезней


проводимую терапию скончалась при нарастании
симптомов отека легких, шока.
Клинический диагноз:
Основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.
Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степе-
ни, нефроангиосклероз.
Осложнения: ХСН II ст. Фибрилляция предсердий,
пароксизмальная форма, пароксизм неизвестной
давности. ТЭЛА. Пневмония. Интоксикация. ХПН.
Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемия
головного мозга.
Патологоанатомический диагноз:
Основной: Мелкоочаговый кардиосклероз. Атеро-
склероз коронарных артерий.
Фон: Артериальная гипертензия: гипертрофия мио-
карда. Нефроангиосклероз.
Осложнения: Двусторонняя очагово-сливная пневмо-
ния нижнедолевая. Фибрилляция предсердий, парок-
сизмальная форма. Аритмогенный шок. Отек легких и
отек набухание головного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты
(рис.18).
96 Непосредственная причина смерти — двусторонняя
очагово-сливная пневмония нижнедолевая. Совпаде-
Путеводитель по ВП

ние диагнозов.

Рис. 18. Данные патологоанатомического


исследования: а) атеросклероз аорты,
б) мелкоочаговый кардиосклероз, в) атеросклероз
коронарных артерий, г) отек легких, пневмония
Рассмотрим данный клинический случай
смерти от ВП, осложнившей течение ХСН на
фоне гипертонической болезни.
ХСН рассматривается как независимый
предиктор тяжелого течения и летального ис-
хода ВП. ХСН затрудняет диагностику ВП, так
как оба состояния имеют сходные клиниче-
97
ские проявления (одышка, влажные хрипы в
легких, тахикардия, жидкость в плевральных

ВП как осложнение течения «сосудистых» болезней


полостях) и трудности при интерпретации
рентгенограмм. ВП следует подозревать у всех
пожилых больных с ХСН при повышении тем-
пературы, нарушениях сознания и внезапном
снижении привычной физической активности
вне зависимости от присутствия характерных
симптомов поражения нижних дыхательных
путей (кашель, одышка, выделение гнойной
мокроты).
Всем пациентам с ХСН при подозрении на
ВП следует делать рентгенографию органов
грудной клетки для уточнения диагноза и вы-
явления осложнений (жидкость в плевральной
полости, абсцедирование и др.). Определение
концентраций биомаркеров (прокальцитони-
на, С­реактивного белка и т.д.) может оказаться
полезным для дифференциальной диагностики
инфекционного и неинфекционного поражения
легких, определения потребности в назначении
антибиотиков, длительности антибактериаль-
ной терапии и прогноза.
Сейчас ХСН рассматривают как полиор-
ганную патологию, при которой поражается
не только сердечно-сосудистая система, но и
почки, печень, скелетно­ мышечная, нейроэн-
98
докринная и иммунная системы. У больных
Путеводитель по ВП

с ХСН повышены плазменные концентрации


провоспалительных цитокинов, которые уси-
ливают гемодинамические нарушения и ока-
зывают прямое токсическое действие на мио-
кард.
Повышенное содержание цитокинов, ассо-
циированное с повреждением эндотелия, ак-
тивацией системной воспалительной реакции,
оказывает повреждающее действие не только на
сердце, но и на другие внутренние органы, в том
числе и легкие. Застойные явления в малом кру-
ге приводят к нарушению вентиляции легких и
дренажной функции бронхов, создают условия
для внедрения и размножения микроорганиз-
мов. Дополнительным фактором, способству-
ющим микробной инвазии, является прием ле-
карственных препаратов, например блокаторов
желудочной секреции.
Типичный «портрет» пациента, умерше-
го от ВП, осложнившей течение кардиова-
скулярных заболеваний, выглядит следую-
щим образом (рис. 19):

99

ВП как осложнение течения «сосудистых» болезней


Рис. 19. Типичный «портрет» пациента, умершего
от ВП, осложнившей течение кардиоваскулярных
заболеваний

Клинический диагноз
Основное заболевание:
1. Повторное ОНМК
2. ИБС, постинфарктный кардиосклероз.
Фоновое заболевание: атеросклероз аорты,
сосудов сердца головного мозга, нефроангио-
склероз.
Осложнения: ЗСН, правосторонняя очаговая
пневмония. Интоксикация тяжелой степени.
Патологоанатомический диагноз
Основное комбинированное заболевание
(сочетанные):
1. Повторный ишемический инфаркт (в ста-
дии колликвации) подкорковых ядер левого
полушария, мелкие постинфарктные кисты под-
корковых ядер обоих полушарий головного моз-
100
га. Стенозирующий атеросклероз артерий осно-
вания головного мозга (стеноз до 60%, кальци-
Путеводитель по ВП

ноз основной артерии).


2. Хроническая аневризма сердца в области
задне-боковой стенки левого желудочка. Экс-
центрическая гипертрофия миокарда (масса сер-
дца — 450 г). Стенозирующий атеросклероз ко-
ронарных артерий (стеноз до 50%, кальциноз).
Осложнения. Хроническое общее венозное
полнокровие: мускатный фиброз печени, ана-
сарка. Правосторонняя полисегментарная оча-
говая пневмония (бактериологическое исследо-
вание: Klebsiella ozaenae). Отек легких и голов-
ного мозга.
По результатам посмертный клинико-мор-
фологических сопоставлений наиболее харак-
терными признаками полисегментарной ВП при
кардиоваскулярной патологии являются:
99 преморбидный фон — ИБС с ЗСН, ЦВБ
99 пожилой и старческий возраст
99 выявление грамотрицательной флоры
(Klebsiella)
99 неадекватная антибактериальная терапия

ВП как осложнение течения ХОБЛ


При ХОБЛ развивается метаплазия цилин-
дрического мерцательного эпителия, снижение
101
интенсивности кровообращения, нарушение

ВП как осложнение течения ХОБЛ


механизмов естественного очищения бронхи-
ального дерева, что способствует застою брон-
хиального секрета, тем самым повышая риск
деструктивных осложнений. Повышение выра-
ботки провоспалительных цитокинов сопрово-
ждается повреждением сосудистого эндотелия,
вазоконстрикцией, нарушением микроциркуля-
ции, ведет к прогрессированию атеросклероти-
ческих болезней.
Мы наблюдали 72 случая смерти больных
с ХОБЛ, осложнившейся присоединением ВП.
Это были в большинстве своем мужчины (76,3%)
в возрасте от 60 до 90 лет (81,9%). Преоблада-
ли распространенные пневмонии с двусторон-
ним и билобарным поражением легких (69,3%).
В 41,6% случаев имела место абсцедирующая
пневмония. Так же как и у больных с ЦВБ и ИБС
наиболее распространенной фоновой патоло-
гией было ХАИ (31,9%) и СД (29,1%). Именно
у этих пациентов наиболее часто развивались
гнойные осложнения пневмонии (рис. 20).

102
Путеводитель по ВП

Рис. 20. Морфологический характер,


распространенность поражения легочной ткани
и фоновых заболеваний у больных ХОБЛ,
осложнившейся присоединением пневмонии (*p = 0,01)

Приведем пример больного 75 лет, пенсионер, ин-


валид II группы, проживает вдвоем с женой 73 лет,
также инвалидом II группы. В анамнезе: 10 лет стра-
дает ХОБЛ, последний год постоянно использует ин-
галяторы (серетид 2 вдоха 2 раза в день), в среднем
2–3 раза в день вынужден использовать дополни-
тельно сальбутамол. Не курит. 2 года назад перенес
ИМ, постоянно получает АСК 75 мг/день, верапамил
120 мг/день. Настоящее ухудшение в течение неде-
ли: повышение Т до 39°С, усиление одышки, мокро-
та стала хуже отходить, ее цвет изменился — стала
желтой. Больной обратился к врачу. Был поставлен
диагноз «Обострение ХОБЛ», к терапии добавлен
бромгексин в таблетках и азитромицин 0,5 г/день.
Самочувствие не улучшилось, нарастала одышка, 103
сохранялась повышенная температура, гнойная мо-

ВП как осложнение течения ХОБЛ


крота. Повторно вызвал врача на дом. Врач отме-
нил азитромицин, назначил ко-амоксиклав 0,625 г
3 раза в сутки, повторный осмотр через 3 дня. Ве-
чером того же дня в связи с тяжелой одышкой боль-
ной вызвал скорую помощь и был госпитализиро-
ван в ОРИТ. При поступлении: состояние тяжелое.
Больной в сопоре. Т — 37,6°С. Цианоз лица, акро-
цианоз, ЧД — 32 в мин., ослабление перкуторно-
го звука и бронхофонии в нижних отделах легких,
дыхание ослаблено, рассеянные сухие свистящие
хрипы на выдохе, крепитирующие влажные хрипы в
нижних отделах легких с обеих сторон. АД — 80/40,
сердечные тоны глухие, ЧСС — 92 в мин. Рентге-
нография легких — снижение прозрачности обоих
легких, жидкость в обеих плевральных полостях,
расширены корни и левый желудочек. Заключение:
Двусторонняя полисегментарная пневмония, жид-
кость в плевральных полостях. ЭКГ — синусовая
тахикардия, рубцовые изменения миокарда зад-
ней стенки левого желудочка. ОАК: Нв — 124 г/л,
Л — 22 000, миелоциты — 2, пал. — 28, сегм. —
43, лимф. — 18, Эоз. — 6, Мон. — 3, СОЭ —
45 мм/час. Креатинин крови — 224 мкмоль/л. Глю-
коза крови — 8,2 млмоль/л. АСТ — 46 ЕД, АЛТ —
38 ЕД, К сыворотки — 5,1 млмоль/л. SO2 при ды-
хании комнатным воздухом — 68%. При оценке
по шкале PORT 175 баллов, что соответствует про-
гнозируемому уровню летальности 27,0–29,2%. По
104 шкале CURB — 4 балла, что соответствует риску
летального исхода — 22%. В ОРИТ больной пере-
Путеводитель по ВП

веден на ИВЛ, начата терапия: инфузия вазопрес-


соров, в/в болюсное введение тиенама 0,5 г. 3 раза
в сутки, через небулайзер — беродуал + лазолван.
Терапия без эффекта, больной скончался через
12 часов после госпитализации.
Клинический диагноз:
Основной: ХОБЛ: хронический гнойный обструктив-
ный бронхит, тяжелое обострение.
Осложнения: Пневмония, интоксикация. ДН III. Отек
головного мозга.
Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный кардиоскле-
роз.
Патологоанатомический диагноз.
■■ Основной: ХОБЛ: хронический обструктивный
гнойный бронхит в стадии обострения. Диффузный
сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктив-
ная эмфизема легких. Хроническое легочное сердце.
■■ Осложнение: Абсцедирующая двусторонняя ниж-
недолевая пневмония, эмпиема плевры, острое об-
щее венозное полнокровие. Отек головного мозга.
■■ Сопутствующее заболевание: крупноочаговый кар-
диосклероз задней стенки левого желудочка, стеноз
ветвей левой коронарной артерии (до 75%). ДГПЖ.
Результаты секции представлены на рис. 21–24.
105

ВП как осложнение течения ХОБЛ


Рис. 21. Субплевральные абсцессы
в нижних долях обоих легких

Рис. 22. Единичные бронхоэктазы


с формированием абсцессов
106
Путеводитель по ВП

Рис. 23. Эмпиема плевры

Рис. 24. Постинфарктный кардиосклероз

Анализируя этот клинический случай, следу-


ет сказать, что с самого начала не было должной
оценки тяжести состояния больного и оценки
рисков неблагоприятного прогноза заболева-
ния (пожилой больной, коморбидность, тяже-
лое течение и симптомы тяжелого обострения
ХОБЛ — нарастание одышки, бронхообструк-
ции, потребность в частом приеме бронхолити-
ков, выделение гнойной мокроты; невозмож-
ность обеспечить адекватный уход в домашних
условиях). При повторном визите не было про-
ведено повторной оценки тяжести состояния
больного, не обращено внимание на отсутствие
эффекта от стартовой антибиотикотерапии, не
107
решен вопрос о госпитализации больного. Сле-
дует отметить, что если врач испытывает слож-

ВП как осложнение течения ХОБЛ


ности с оценкой статуса больного и/или вопро-
сами госпитализации, следует обратиться за
консультацией к заведующему отделением.
Типичный «портрет» больного с ВП на
фоне ХОБЛ выглядит следующим образом
(рис. 25):

Рис. 25. Типичный «портрет» больного


с ВП на фоне ХОБЛ

Клинический диагноз
Основное заболевание:
1. ХОБЛ, тяжелое течение обострения, гной-
ный обструктивный бронхит, очаговая левосто-
ронняя пневмония в нижней доле.
2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз,
мерцательная аритмия.
Фоновое заболевание: сахарный диабет
II типа. Артериальная гипертензия.
Осложнения: легочное сердце, ДН III степени.
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание: хронический об-
108
структивный гнойный бронхит в стадии обо-
стрения. Очагово-сливная пневмония в нижней
Путеводитель по ВП

доле слева (бактериологическое исследование —


Euterococcus facculis, Escherichia coli, Candida
spp.). Диффузный перибронхиальный пневмо-
склероз. Хроническая обструктивная эмфизема
легких.
Фоновое заболевание: сахарный диабет
II типа. Артериальная гипертензия (клин).
Осложнения: легочное сердце: эксцентри-
ческая гипертрофия миакарда (масса сердца —
420 г, толщина стенки правого желудочка —
0,5 см, желудочковый индекс — 0,4). Хрониче-
ское общее венозное полнокровие. Отек легких
и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: диффузный
мелкоочаговый кардиосклероз (мерцательная
аритмия — клин.). Атеросклероз коронарных
сртерий сердца (единичные кальцинированные
бляшки), артерий основания головного мозга
(единичные кальцинированные бляшки), аорты
(кальциноз).
По результатам посмертных клинико-мор-
фологических сопоставлений наиболее харак-
терными признаками очаговой ВП при ХОБЛ
являются:
99 преморбидный фон — сахарный диабет
109
II типа;
99 пожилой возраст;

Вп как осложнение течения алкогольной поливисцеропатии


99 нетипичное течение заболевания: отсутст-
вие фебрильной лихорадки, выраженного
лейкоцитоза и ускорения СОЭ;
99 поздняя госпитализация больных (10–
14 сутки от начала заболевания) и неэф-
фективная антибактериальная терапия;
99 выявление грамотрицательной флоры
(Klebsiella);
99 недооценка тяжести течения и риска ле-
тального исхода на всех этапах оказания
медицинской помощи.

ВП как осложнение течения


алкогольной поливисцеропатии
Болезни органов дыхания в структуре об-
щей заболеваемости лиц, страдающих ХАИ,
занимают первое место — 598,1 на 1000, тогда
как болезни системы кровообращения 112,4 на
10 000, а ЖКТ — 88,7 на 1000. ХАИ приводит
к токсической депрессии лимфо- и гранулопо-
эза, ослаблению функции вилочковой железы,
иногда с почти полной атрофией, что влечет к
подавлению клеточных и гуморальных меха-
низмов иммунитета. ВП у этих пациентов ха-
110
рактеризуется тяжелым, длительным течением,
обширностью воспалительного процесса, на-
Путеводитель по ВП

клонностью к абсцедированию, неэффективно-


стью проводимой антибактериальной пневмо-
нии.
Анализируя наши данные, следует указать,
у всех пациентов с ХАИ, проявлением которой
была алкогольная поливисцеропатия, включав-
шая цирроз печени с портальной гипертензией
(75%), кардиомиопатию (25%), хронический
панкреатит (51,4%), выраженные симптомы
энцефалопатии были у 40% больных, присое-
динившаяся ВП была непосредственной при-
чиной смерти. Это были в большинстве муж-
чины (70%). При этом 75% из них трудоспо-
собного возраста 45–59 лет. Однако 25% были
старше 60 лет, что свидетельствует о широкой
алкоголизации всех возрастных групп населе-
ния России, в том числе о развитии алкоголь-
ной зависимости уже после выхода на пенсию,
и появлении новых коморбидных комбинаций,
в которых алкогольное поражение внутренних
органов и нервной системы «накладывается»
на поражение внутренних органов и систем ате-
росклеротического генеза, ХОБЛ, уже имею-
щуюся эндокринную, гастроэнтерологическую
патологию и т.п. (рис. 26). При этом в фоновую
111
патологию были отнесены такие проявления

Вп как осложнение течения алкогольной поливисцеропатии


ХАИ, как панкреатогенный СД, ожирение, АГ
(табл. 11).
СД, который часто встречается во всех
группах больных, усугубляет иммунодефицит,
вызывает микроциркуляторные нарушения,
способствует нагноению и некрозу легочной
ткани.

Рис. 26. Структура коморбидности


у пациентов с ХАИ
Таблица 11
Структура фоновых заболеваний у пациентов
ХАИ, осложненной развитием пневмонии

Частота
Заболевание
встречаемости (%)

Артериальная гипертензия 45

112 Сахарный диабет 30


Путеводитель по ВП

Ожирение 15

Таким образом, у пациентов этой группы на-


иболее частой сопутствующей патологией явля-
ется хронический бронхит «курильщика», при
этом артериальная гипертензия и сахарный ди-
абет являются наиболее частыми состояниями,
ассоциированными с неумеренным потреблени-
ем алкоголя.
У 65% умерших поражение легких было дву-
сторонним, чаще выявлялось в нижних долях
(65%), носило билобарный или очагово-сливной
характер, в 15 и 45% соответственно. При оцен-
ке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 у 70%
больных случаях сумма баллов составила 3–4,
что требовало госпитализации в ОРИТ (рис. 27).
При анализе по шкале PORT так же боль-
шинство случаях относилось к III–V классам,
что свидетельствовало о тяжести пневмонии и
повышении риска летального исхода и необхо-
димости госпитализации в стационар, в том чи-
сле и в ОРИТ (рис. 28).

113

Вп как осложнение течения алкогольной поливисцеропатии


Рис. 27. Оценка тяжести ВП по шкале CURB-65
в группе больных с ХАИ, осложнившейся пневмонией

Рис. 28. Оценка тяжести ВП по шкале PORT


в группе больных с ХАИ, осложнившейся пневмонией

Таким образом, шкала CURB-65 и шкала


PORT в 70 и 85% случаев соответственно оказа-
лись прогностически эффективными. При этом
в достаточно большом проценте случаев (30 и
25% соответственно) при подсчете рисков ле-
тального исхода по шкалам прогноз был зани-
жен, что можно объяснить отсутствием данных
необходимых инструментальных и лаборатор-
ных исследований на догоспитальном этапе.
Это еще раз подчеркивает важность детальной
114
оценки статуса больного и дополнительных ФР.
Следует помнить, что любая из прогностических
Путеводитель по ВП

шкал является только ориентиром при выборе


места лечения, тактика ведения больного в ка-
ждом случае решается индивидуально.
Во всех случаях после госпитализации анти-
бактериальная терапия была начата немедлен-
но. При этом у 40% — в режиме монотерапии
аминопенициллинами и цефалоспоринами III
поколения, что не соответствует современным
рекомендациям и свидетельствует о значитель-
ной недооценке тяжести пневмонии у этой кате-
гории пациентов так же и на стационарном эта-
пе.
Таким образом, среди пациентов, умерших
от пневмонии при хронической алкогольной ин-
токсикации как основной болезни, преобладали
мужчины трудоспособного возраста.
Тяжесть состояния, полиморбидность созда-
ют диагностические трудности у этих пациентов.
В качестве иллюстрации рассмотрим следующий кли-
нический пример: больной С., 52 лет, разнорабочий
на стройке, госпитализирован по СМП в ОРИТ с на-
правительным диагнозом: «Желудочное кровотече-
ние. Шок I». Из анамнеза, со слов сопровождающего,
известно, что пациент злоупотребляет алкоголем.
Ухудшение самочувствия в течение суток. Пациент
с признаками нарушения сознания, гипотонией (АД 115
80/40 мм рт. ст.), слабым нитевидным пульсом, пе-

Вп как осложнение течения алкогольной поливисцеропатии


риферическими признаками шока, Т тела ниже 35°С,
выраженной лейкопенией 0,4х109/л., Нв — 92 г/л, по-
вышением уровня печеночных ферментов, амилазы
крови, умеренной гипергликемией, повышением кре-
атинина крови до 184 мкмоль/л. Осмотрен хирургом.
Данных за продолжающееся желудочно-кишечное
кровотечение при осмотре не получено. Заподозрен
острый панкреатит. Начато введение допамина, вве-
дено 0,5 г тиенама. Но лечение было неэффектив-
ным, через 30 мин констатирована смерть.
Клинический диагноз:
Основной: Острый деструктивный панкреатит.
Фон: Хроническая алкогольная интоксикация, алко-
гольная поливисцеропатия.
Осложнения: Интоксикация. Отек легких. Отек го-
ловного мозга. Эрозивный гастрит. Состоявшееся
желудочно-кишечное кровотечение.
Сопутствующие заболевания: Посттравматическая
энцефалопатия.
Патологоанатомический диагноз:
Основной: Абсцедирующая двухсторонняя пневмо-
ния с поражением верхних долей обоих легких, ле-
вой нижней доли с фибринозным плевритом.
Фон: Хроническая алкогольная интоксикация. Жиро-
вой гепатоз.
116 Осложнения: Эрозия желудка с аррозивным желудоч-
ным кровотечением. Отек легких и головного мозга.
Путеводитель по ВП

Сопутствующие заболевания: Трепанация черепа в


1999 г. по поводу внутричерепной гематомы, гидро-
цефалия (рис. 29).

Рис. 29. Данные патологоанатомического


исследования: а) лобарная пневмония; б) отек легких;
в) отек головного мозга; г) измененная кровь в желудке
На этом клиническом примере пациента с
ХАИ и субтотальным поражением легких, раз-
витием сепсиса, синдрома полиорганной недо-
статочности видно, что ТВП у пациентов с ХАИ,
алкогольной гастропатией может осложняться
острым эрозивно-язвенным поражением слизи-
стой желудочно-кишечного тракта вследствие
117
развивающейся гипоксии, интоксикации с раз-
витием кровотечения. У этих пациентов требует-

Вп как осложнение течения алкогольной поливисцеропатии


ся проведение протективной терапии ингибито-
рами протонной помпы, что позволяет снизить
риск желудочного кровотечения. Причиной рас-
хождения диагноза явилась тяжесть состояния,
не позволившая выполнить рентгенологическое
исследование (разнокалиберные хрипы в лег-
ких были расценены врачом-реаниматологом
как проявления респираторного дистресс-син-
дрома), и краткость пребывания больного в ста-
ционаре. При этом диагностическая ошибка не
повлияла на исход заболевания, так как пациент
был госпитализирован уже в терминальном со-
стоянии.

Следующий пример: больной М., 56 лет, госпита-


лизирован по каналу «скорая помощь» с диагнозом
«абстинентный синдром, внебольничная двусторон-
няя пневмония». В анамнезе злоупотребление алко-
голем, страдает запоями. Работает грузчиком. В те-
чение последних лет в поликлинику не обращался.
Настоящей госпитализации предшествовал очеред-
ной алкогольный эксцесс. Ухудшение самочувствия
последние 4–5 дней. При поступлении состояние
тяжелое: больной в сознании, возбужден, крупный
тремор рук; лихорадка до 38–39°С, гнойная мокрота,
118 клинико-рентгенологические признаки пневмонии в
нижней доле левого легкого, воспалительные изме-
Путеводитель по ВП

нения периферической крови, повышение уровня


креатинина, билирубина крови. В течение 5 дней го-
спитализации больной находился в ОРИТ, где про-
водились антибактериальная терапия комбинацией
левофлоксацина и амоксициллина/клавуланата, ин-
фузионная терапия, оксигенотерапия, протективная
терапия ингибиторами протонной помпы, коррекция
имеющихся электролитных и метаболических рас-
стройств. Оценка по шкале PORT — 196 баллов, что
соответствует крайне высокому риску летального ис-
хода. Однако нарастали явления интоксикации, ДН,
мозговые симптомы, лейкоцитоз, азотемия, сохраня-
лись рентгенологические признаки пневмонии. На
6-ой день госпитализации больной скончался.
Заключительный клинический диагноз.
Основной: Алкогольная энцефалопатия.
Фон: Хроническая алкогольная интоксикация, ал-
когольная поливисцеропатия: хронический гепатит,
хронический панкреатит, ХОБЛ. Алкогольная поли-
нейропатия.
Осложнения: Левосторонняя нижнедолевая пневмо-
ния. ДН II. Интоксикация. Острая почечная недоста-
точность. Острые эрозии слизистой желудка. Постге-
моррагическая анемия. Отек головного мозга.
Патологоанатомический диагноз.
Основной: Алкогольная энцефалопатия.
Фон: Хроническая алкогольная интоксикация: ал- 119
когольный гепатит, кардиомиопатия, индуративный

Вп как осложнение течения алкогольной поливисцеропатии


панкреатит. Ожирение II ст.
Осложнения: Портальная гипертензия: спленомега-
лия. Двусторонняя абсцедирующая полисегментар-
ная пневмония. Гнойный плеврит: при бактериоло-
гическом исследовании из плевральной жидкости
выделена кишечная палочка. Отек легких и отек,
набухание головного мозга с дислокацией ствола.
Хроническая язва луковицы 12 п/к., с пенитрацией
в стенку желчного пузыря и поджелудочную железу.
Сопутствующие: Пупочная грыжа
Результаты представлены на рис. 30.

Данный клинический пример наглядно де-


монстрирует один из клинических вариантов
ВП как осложнения у больных с алкоголь-об-
условленным полиорганным поражением вну-
тренних органов и иммунодефицитом. Для
этих клинических ситуаций характерно тяже-
120
Путеводитель по ВП

Рис. 30. Данные патологоанатомического


исследования:
а) отек и набухание головного мозга, б) гнойный
плеврит, в) гепатит, г) пневмония

лое течение с выраженными симптомами ин-


токсикации, деструкцией и нагноением легоч-
ной ткани. Возбудителями ВП часто выступают
Г-бактерии: кишечные палочки, клебсиеллы,
продуцирующие бета-лактамазы. В бактери-
альные ассоциации могут входить наряду с
пневмококками золотистые стафилококки и
анаэробы (аспирация ротовой жидкости). Для
этих пациентов характерно позднее обращение
за медицинской помощью, часто развивается
делирий, что требует введения психотропных
121
препаратов, повышающих риск аспирации,
усугубляющих и так нарушенную дренажную

ВП как осложнениезлокачественных заболеваний


функцию бронхов.

ВП как осложнение
злокачественных заболеваний
Еще одну группу пациентов составили боль-
ные со злокачественными заболеваниями,
осложненными развитием пневмонии. В эту
группу вошли 128 пациентов с раком кишечни-
ка — 34 (26,5%), глиобластомой — 14 (11%),
раком поджелудочной железы — 13 (10,1%), мо-
лочной железы — 11 (9%), желудка — 10 (7,8%),
легких — 10 (7,8%), предстательной железы 10
(7,8%), матки — 9 (7%) и опухолями других ло-
кализаций — 8 (6%). Среди них мужчин было 68
(53,1%), женщин — 60 (46,9%), как молодого,
так и преклонного возраста (рис. 31).
122
Путеводитель по ВП

Рис. 31. Возрастная структура пациентов


со злокачественными заболеваниями,
осложненными развитием пневмонии (n = 128)

По локализации чаще встречались двусто-


ронние ВП (55,5%), билобарные (10,1%) пнев-
монии. По характеру поражения это были: оча-
гово-сливная — у 45 (35,1%), абсцедирующая —
у 13 (10,3%) и очаговая — 70 (54,6%) ВП. Среди
фоновой патологии лидировали, как обычно,
ХАИ и СД (рис. 32). Их выявление ассоциирова-
лось с развитием гнойных осложнений и обшир-
ным поражением легочной ткани.

Рассмотрим пример больного К., 77 лет, госпитали-


зированного скорой помощью с диагнозом «Лево-
сторонняя пневмония. Рак желудка». В анамнезе по-
вышение АД, по поводу чего принимал нерегулярно
периндоприл. В течение последнего года стал худеть,
123

ВП как осложнениезлокачественных заболеваний


Рис. 32. Морфологический характер,
распространенность поражения легочной ткани
и фоновых заболеваний у больных
злокачественными заболеваниями,
осложненными развитием пневмонии (*p = 0,01)

потерял аппетит, нарастала слабость, стали беспо-


коить длительные, умеренной интенсивности боли
в эпигастрии. Наблюдался врачами поликлиники по
поводу заболевания желудка. Ухудшение самочувст-
вия в течение нескольких дней: нарастание одышки,
повышение температуры тела до 37,5–37,8°С, кашель
с желтоватой мокротой. В анализе крови повышение
лейкоцитов до 18000, Нв — 64 г/л, анемия микро-
цитарная. Умеренное повышение уровня билируби-
на, глюкозы, креатинина, трансаминаз крови. При
УЗИ органов брюшной полости выявлены метастазы
в лимфоузлы ворот печени. При рентгенографии —
метастатическое поражение легких и плевры, ин-
фильтративные изменения нижней доли правого лег-
кого. Больному проводилась антибактериальная те-
рапия (комбинация метронидазола и ампициллина),
инфузионная и аналгетическая терапия. Состояние
больного оставалось тяжелым и через пять дней пре-
бывания в стационаре он умер при явлениях нара-
124 стающей интоксикации.
Путеводитель по ВП

Клинический диагноз.
Основной: Рак тела желудка.
Осложнения: Канцероматоз брюшины. Метастазы в
легкие и плевру. Пневмония. Раковая интоксикация.
ХПН. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гиперто-
ния.
Патологоанатомический диагноз:
Основной: Полипозный рак антрального отдела же-
лудка с ростом в головку поджелудочной железы,
сдавление желчного протока, метастазами в лим-
фоузлы ворот печени и канцероматоз брюшины. Т4,
N1, M1.
Осложнения: Пневмония очаговая в нижней доле
правого легкого. Отек головного мозга. Выраженная
дистрофия паренхиматозных органов.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипер-
тензия: гипертрофия миокарда. Нефроангиоскле-
роз. Атеросклероз аорты и артерий головного мозга
(липосклероз) (рис. 33).

125

ВП как осложнениезлокачественных заболеваний

Рис. 33. Данные патологоанатомического


исследования: а) канцероматоз брюшины,
б) метастазы в легкие, в) метастазы в ворота печени
г) отек мозга

ВП у онкологических больных, протекает


на фоне выраженного иммунодефицита, мета-
болических, водно-электролитных нарушений,
анемии, нарушении функционального состо-
яния печени, почек. Лечение цитостатиками,
лучевая терапия сопровождаются развитием
нейтропении и еще больше усугубляют имею-
щуюся полиорганную недостаточность. Присо-
единение пневмонии у терминального ракового
больного обычно является последним шагом к
126
смерти. При этом высок риск инфекции, выз-
ванной полирезистентной Г- или/и Г+ фло-
Путеводитель по ВП

рой, что требует назначения АМП, способных


преодолеть устойчивость возбудителей (за-
щищенные аминопенициллины и цефалоспо-
рины, карбапенемы, ванкомицин, линезолид).
В данном конкретном случае выбор АМП был
неадекватен клинической ситуации, кроме того
сочетание метронидазола и ампициллина нера-
ционально.
Авторами был проведен сравнительный ана-
лиз 120 историй болезни пациентов с ВП с раз-
личными клиническими вариантами течения
заболевания (табл. 12). Оказалось, что боль-
шинство пациентов 102 (85%) были госпитали-
зированы в стационар на 7–10 сутки от начала
заболевания. При этом только 18 (15 %) были
госпитализированы врачом поликлиники, в
остальных случаях — по экстренным показани-
ям скорой медицинской помощью.
Таблица 12
Частота клинических проявлений пневмонии в различных группах
при поступлении в стационар
ВП как осложнение
ВП основное Кардио­васкулярные
N = 120 заболевание Онко­пато­
заболевания ХОБЛ ХАИ
n=20 логия
n=20 n=20
ЦВБ n=20 ИБС n=20 n=20
Нарушение сознания 15 (75 %) 16 (80 %) 13 (65 %) 17 (85 %) 12 (60%) 14 (70 %)
87 (72,5 %)
ТºС, ≥ 39 ºС 17 (85 %) 10 (50 %) 14 (70 %) 18 (90 %) 6 (30%) 10 (50 %)
75(62.5 %)
Кашель 16 (80 %) 6 (30 %) 10 (50 %) 20 (100 %) 9 (45%) 12 (60 %)
73 (60,8 %)
Гнойная мокрота 14 (70 %) 4 (40 %) 7 (35 %) 19 (95 %) 7 (35%) 10 (50 %)
61 (50,8 %)
ЧД ≥20 в 13 (65 %) 10 (50 %) 5 (25 %) 16 (80 %) 4 (20%) 9 (45 %)
57 (47,5 %)
Боль в груди 15 (75 %) 4 (40 %) 12 (60 %) 14 (70 %) 5 (25%) 7 (35 %)
57 (47,5 %)
Физикальные 17 (85 %) 6 (30 %) 8 (40 %) 19 (95 %) 4 (20%) 7 (35 %)
данные 61 (50,8 %)

ВП как осложнениезлокачественных заболеваний


127
Типичная клиника почти всегда наблюдалась
у пациентов, у которых ВП была основной пато-
логией. При «вторичной» ВП типичные клини-
ческие и физикальные признаки выявлялись у
большинства пациентов с ХОБЛ, в других ситуа-
циях анализ диагноза был сложнее, требовались
детальная оценка клинических особенностей па-
128
циента, в том числе и в динамике, и проведение
дополнительного инструментального обследо-
Путеводитель по ВП

вания.
В группе пациентов, имевших ВП как основ-
ное заболевание, характерно проявление всех
клинических симптомов в различных соче-
таниях: повышение температуры (85%), ка-
шель (80%) с гнойной мокротой (70%), одыш-
ку (65%), сопровождающуюся болями в груди
(75%), что в 75% случаев приводит к наруше-
нию сознания.
Следует отметить, что в большинстве случа-
ев «вторичная» ВП является осложнением сер-
дечно-сосудистых заболеваний (78%). Так, у
пациентов с преобладающей ЦВБ в клинической
картине в большинстве случаев (80%) отмеча-
ется нарушение сознания и в половине случаев
характеризируется повышением температуры
и одышкой, что сопровождается болями в гру-
ди (40%) и гнойной мокротой (40%), тогда как
кашель отмечается лишь в трети случаев и под-
тверждается физикальными методами только у
третьей части пациентов.
Для больных с ИБС характерно повышение
температуры (70%), боли в груди (60%), кашель
возникает лишь в половине случаев, а наруше-
ния сознания в 65%.
129
В подгруппе больных с ХОБЛ характерно
наличие всех симптомов практически у каждо-

ВП как осложнениезлокачественных заболеваний


го пациента и проявляется с частотой от 75 до
100%. Так, наличие кашля (100%) с гнойной мо-
кротой (95%) подтверждается физикальными
методами.
Реже всего клиническая симптоматика пнев-
монии возникает у пациентов с онкопатологией
и ХАИ, что требует расширения диагностиче-
ского поиска при минимальной клинической
картине и более раннего назначения АМТ для
предупреждения летальных исходов.
Мы попытались установить, насколько точ-
но можно оценить прогноз при пневмонии при
использовании оценочных шкал. При анали-
зе пo шкале PORT 72 (60%) случая oтнoсились
к V классу, чтo свидетельствoвалo o тяжести
пневмoнии и высоком риске летальнoгo исхoда
и неoбхoдимoсти гoспитализации в OРИТ, в 29
(24,1%) — IV класса, в 17 (14,2%) — III клас-
130
Путеводитель по ВП

Рис. 34. Оценка тяжести пневмония


по шкале PORT (n = 120)

са, кoтoрые требовали лечения в стациoнаре и


характеризуются рискoм летальнoгo исхoда —
0,9–2,8%, 8,2–9,3%, III и — IV классoв сooтвет-
ственнo. Также в двух случаях — II класса, не
требующие госпитализации, риск летального
исхода — 0,6–0,7% (рис. 34).
Таким образом, мы подтвердили то, что шка-
ла PORT имеет ряд недостатков, что связано с
недооценкой влияния большого спектра комор-
бидной патологии и социальных аспектов, имеет
свои ограничения на амбулаторном этапе и за-
висит от оснащенности ЛПУ.
Рис. 35. Оценка тяжести пневмония по шкале CURB 65 131
(n=120)

Примеры формулировок диагноза


Оценивая тяжесть заболевания по шкале
CURB 65, мы выявили, что у 110 (91,6%) боль-
ных сумма баллов составила 3–4 и более, что со-
ответствовало тяжелому состоянию и требовало
немедленной госпитализации в ОРИТ (рис. 35).
Однако шкала CURB 65 не учитывает такие
серьезные факторы риска, как декoмпенcацию
coпутcтвующей патoлoгии, а также влияние co-
циальных фактoрoв.

Примеры формулировок диагноза


(диагнозы представлены в сокращенном виде)
Пример 1.
1. Основное заболевание: Долевая пневмо-
ния (характеристика, этиология, локализация),
фибринозный плеврит. J18.1
2. Фоновое заболевание: Хроническая ал-
когольная интоксикация с полиорганными
проявлениями: алкогольная кардиомиопатия,
алкогольная энцефалопатия, полинейропатия,
жировой гепатоз, хронический панкреатит в ст.
ремиссии. F10.1
Осложнения основного заболевания: Острая
132
дыхательная и сердечная недостаточность (ха-
рактеристика степени и др.).
Путеводитель по ВП

Пример 2.
Основное заболевание: ИБС. Постинфаркт-
ный кардиосклероз (I25.8).
Осложнения основного заболевания: Дву-
сторонняя тотальная очаговая пневмония, тя-
желого течения (бактериологическое исследова-
ние — …, дата). Острая дыхательная и сердечная
недостаточность (характеристика степени и др.).

Пример 3.
Основное: ХОБЛ: хронический обструктив-
ный гнойный бронхит в стадии обострения с
бронхопневмонией (локализация). Пневмо-
склероз, эмфизема легких. J44.0
1. Фоновое: Хроническая алкогольная ин-
токсикация с полиорганными поражениями:
алкогольная кардиомиопатия, энцефалопатия,
полинейропатия, хронический панкреатит в ст.
ремиссии. F 10.1

Пример 4.
Основное заболевание: Грипп (вирусологи-
ческое исследование — дата): острый геморраги-
ческий ларингит, трахеит, гриппозная пневмо-
ния (локализация, тяжесть) (J10.0).
133
Осложнения основного заболевания: Острая

ВП как осложнениезлокачественных заболеваний


дыхательная недостаточность (степень).

Пример 5.
Основное заболевание: Двусторонняя вирус-
но-бактериальная очагово-сливная пневмония
в V—X сегментах, тяжелого течения (вирусо-
логически — аденовирус, бактериологически —
аэробные грамотрицательные бактерии, дата)
(J12.0).
Осложнения основного заболевания: Острая
дыхательная и сердечная недостаточность (ха-
рактеристика степени и др.).
ПОСЛЕСЛОВИЕ
Итак, что же полезного мы можем извлечь,
прочитав эту книгу?
Во-первых, несмотря на кажущуюся про-
стоту такое незатейливое и известное каждому
начинающему врачу заболевание как ВП много-
лико, часто весьма непросто диагностируется и с
трудом лечится.
Во-вторых, у каждого больного с подозре-
нием на ВП требуется проведение тщательной
оценки его конкретной клинической ситуации.
В-третьих, летальность при ВП составля-
ет 28,6%, причем только в 6,4% она является
основной патологией, а в 93,6% — фатальным
осложнением ХОБЛ, алкогольной поливисце-
ропатии, кардиоваскулярных и онкологических
заболеваний.
В-четвертых, врачи амбулаторного звена не-
дооценивают роль коморбидной патологии, в
большинстве своем считая ВП монокаузальной
патологией и не проводят диагностический по-
иск основного заболевания.
В-пятых, использование таких шкал как
PORT, CURB помогает в оценке тяжести ВП,
решении вопроса о показаниях и адресности го-
спитализации, но при этом не учитывается ряд
ФР, прежде всего коморбидные заболевания, со-
135
циальный статус пациента. Отсутствие в распо-
ряжении врача данных не только лабораторных,

ПОСЛЕСЛОВИЕ
но и часто рентгенологических исследований
снижает прогностическую значимость оценоч-
ных шкал. И это значит, что знания, опыт и от-
ветственность врача по-прежнему имеют опре-
деляющее значение.
В-шестых, знание современных рекоменда-
ций расширяет возможности врача и позволяет
ему более точно оценить конкретного пациента
и выбрать для него наиболее подходящее лече-
ние.
В-седьмых, не надо бояться проведения
аутопсий. Только патологоанатомические ис-
следования вносят в клиническую практику
объективность, доказательность и являются
действенным инструментом в повышении про-
фессионального уровня врачей.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Алгоритм амбулаторного ведения больных
с внебольничной пневмонией
Острое начало. Лихорадка. Кашель
Отделение мокроты, возможно гнойной
Боль в грудной клетке. Одышка

Осмотр: уровень сознания, температура, ЧД,


ЧСС, АД, перкуссия, аускультация
1

Клинический диагноз «пневмония»

Шкала CRB 65
1. Нарушение сознания
2. ЧД ⩾ 30 в минуту
3. САД ⩽ 90 мм рт. ст. или ДАД ⩽ 60 мм рт. ст.
4. Возраст > 65 лет
Дополнительные ФР

0 баллов 1–2 балла 3–4 балла

Госпитализация Госпитализация
в стационар в ОРИТ
Нет дополни-
тельных ФР Амбулаторное
лечение
Наблюдение
Есть дополни- у участкового
тельные ФР: Амбулаторное терапевта, семей-
оценить возмож- лечение ного врача.
ность и риски Осмотры через 1,
амбулаторного Госпитализация 3, 6 и 12 месяцев
лечения в стационар
Приложения
137
138
Приложения
Приложения
139
140
Приложения

Примечания:
АТ – антитела МСКТ – мультиспиральная компьютерная
ВГВ – вирус гепатита В томография
ВГС – вирус гепатита С ПКВ – пневмококковая вакцина
ГКС – глюкокортикостероиды SaO2 – сатурация кислорода
МБТ – микобактерии туберкулеза УЗДГ – ультразвуковая допплерография
МВС – мочевыделительная систем УЗИ – ультрозвуковое исследование
МРТ – магнитно резонансная томография СКФ – скорость клубочковой фильтрации
Приложение 2
Алгоритм амбулаторного ведения больных
с внебольничной пневмонией (продолжение)

141

Приложения
Алгоритм лечения внебольничной пневмонии
в амбулаторных условиях

142
Приложения
Приложения
143
Формуляр антибактериальных препаратов
для амбулаторной практики при бактериальных
Наименование
Торговое Форма выпуска
группы МНН
наимено­вание и дозировка
препаратов

1. Феноксиме- Феноксиметил- Табл., 0,1 и 0,25 г


144 β- лактамные тилпеницил- пенициллин
антибиотики лин
Приложения

пенициллины

Амоксициллин Амоксициллин, Капс.,


Флемоксин со- табл. 0,25 и 0, 5 г
лютаб табл. дисперг.,
0,125, 0,25, 0,5
и 1,0 г

Амоксицил- Экоклав; табл. 0,25 + 0,125;


лин/клавула- Аугментин, 0,5 + 0,125;
нат Амоксиклав, 0,875 + 0,125
Флемоклав со- табл. диспергиро-
лютаб ванные
125 мг + 31,25 мг;
250,0 мг + 62,5 мг;
500 мг + 125 мг,
825 мг + 125 мг

Цефалоспо- Цефтриаксон Цефтриаксон, пор. д/приг. р-ра


рины Лендацин, для в/в и в/м введ.
Ройефин 0,5, 1,0 и 2,0 г
Приложение 3

респираторных инфекциях
При
Противо­ Побочные бере­
Взаимодействие
показания эффекты мен­
ности
Гиперчувст- Аллергиче- В Увеличение риска агранулоци-
вительность к ские реакции, тоза при сочетании с клозапи- 145
β-лактамам нейротоксич- ном; риска нефротоксичности

Приложения
ность и др. при сочетании с НПВП; Анта-
циды, препараты железа, цинка
Гиперчувст- Аллергиче- В снижают абсорбцию пеницил-
вительность ские реакции, линов; антагонист пиридоксина
к β-лактамам, нейротоксич- Снижение выведения метот-
мононуклеоз ность, маку- риксата
лопапулезная Тетрациклин, эритромицин
сыпь, тошно- снижают эффект пенициллинов
та, диарея см. феноксиметилпенициллин
Гиперчувст- Аллергиче- В см. феноксиметилпенициллин
вительность ские реакции,
к β-лактамам, диспепсиче-
клавулановой ские симпто-
кислоте; паци- мы,
ентам, у кото-
рых он ранее
вызывал холе-
статическую
желтуху и/или
нарушениен
функции печени
Гиперчувстви- Диспептиче- В Антиагреганты-возрастает
тельность, воз- ские симпто- риск кровотечений, петлевые
раст до 1 мес. мы, транзитор- диуретики – риск нефро-
ное увеличение токсичности, несовместим с
уровня АСТ, этанолом
АЛТ, флебит,
аллергические
реакции
Наименование
Торговое Форма выпуска
группы МНН
наимено­вание и дозировка
препаратов

2. Макролиды Азитромицин Азитромицин капс. 0,25 и 0,5;


Азитромицин табл. 0,5,
форте, табл. 0,125;
Сумамед, лиоф. д/приг. р-ра
Сумамед форте д/инф. 0,5 г
Хемомицин
146
Приложения

Джозамицин Вильпрофен, табл. 500 мг, табл.


Вильпрофен дисперг. 1000 мг
солютаб

3. Фторхино- Левофлокса- Левофлоксацин, табл., 0,25 и 0,5 г,


лоны цин Таваник, р-р д/инф. 5мг/мл,
Флексид 100 мл

Моксифлок- Авелокс, Моксин табл. 0,4 г, р-р д/инф.


сацин 1,6 мг/мл, 250 мл

Побочные эффекты — наиболее частые и специфичные для данного наименова


Взаимодействие препарата с другими лекарствами, чаще всего назначаемые в к
Продолжение табл.
При
Противо­ Побочные бере­
Взаимодействие
показания эффекты мен­
ности
Гиперчувст- Диспептиче- В Антациды снижают абсорб-
вительность, ские симптомы, цию.
тяжелая пече- аллергические Усиление эффекта кумаринов.
ночная недо- реакции, повы- Риск удлинения QT
статочность, шение активно-
кормление сти АСТ, АЛТ,
грудью панкреатит, 147
холестаз, жел-

Приложения
туха, голову-
кружение, го-
ловнапя боль,
парестезии,
возбуждение,
сонливость, на-
рушения сна
см. азитроми- см. азитроми- Разре- Повышает концентрацию те-
цин цин шено офиллина;
Дозозависи- после Аритмии при сочетании с тер-
мые преходя- оценки фенадином и астемизолом.
щие наруше- полы и Повышение концентрации
ния слуха риска дигоксина.
Гиперчувст- Диспептиче- Проти- Антациды снижают скорость
вительность, ские симпто- вопока- всасывания; НПВП, теофил-
беременность, мы, головная зан лин – возрастает риск разви-
кормление гру- боль, голо- тия судорожного синдрома,
дью, возраст до вокружения, алкоголь – повышение риска
18 лет нарушения симптомов со стороны ЦНС,
сна, удлинение антиаритмики 1 класса – риск
интервала QT, удлинения QT, системные
аллергические ГКС – риск поражения сухо-
реакции, фо- жилий
тосенсибили-
зация
см. левофлок- см. левофлок- см. ле- см. левофлоксацин
сацин сацин вофлок-
сацин
ания
клинической практике врача общей практики

Вам также может понравиться