Вы находитесь на странице: 1из 319

Фтизиатрия

В.А. Кошечкин

Фтизиатрия
Учебник

М инистерство образования и науки РФ


Рекомендовано ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» М инистерства здравоохранения
Российской Федерации в качестве учебника для студентов высших учебных
заведений, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Медико-
профилактическое дело» по направлению подготовки «Фтизиатрия»
Регистрационный номер рецензии 088 от 24 марта 2015 года
ФГАУ «Федеральный институт развития образования»

TOSHKENT TIBBIY0T

М осква
И З Д А Т Е Л Ь С К А Я ГР У П П А

«ГЭОТАР-М едиа»
2016
ш ш ш I
ADARlYfYTI ДО
УДК 616.24-002.5-07-08
ББК 55.4
К76

Автор:
В.А. Кошечкин — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой туберкулеза ФГАОУ ВО
«Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России.
Рецензент:
А.К. Токмалаев — д-р мед. наук, проф., профессор кафедры инфекционных бо­
лезней с курсом эпидемиологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы
народов» Минобрнауки России.

Кошечкин, В. А.
К76 Фтизиатрия : учебник / В. А. Кошечкин. — М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2016. - 304 с . : ил.
ISBN 978-5-9704-3496-3

В учебнике «Фтизиатрия» представлены основные сведения по во­


просам этиологии, клинической картины, диагностики, методов лече­
ния, профилактики туберкулеза, организации фтизиатрической службы
в соответствии с программой по туберкулезу медицинских вузов, опре­
деленной федеральным государственным образовательным стандартом
высшего профессионального образования.
Особое внимание уделено современным, актуальным проблемам фти­
зиатрии: лекарственно-устойчивому туберкулезу и сочетанной инфекции
(туберкулез/ВИЧ у взрослых). Учебник предназначен для студентов ме­
дицинских вузов.
УДК 616.24-002.5-07-08
ББК 55.4

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-


Медиа». Воспроизведение и распространение в каком 5ы то ни было виде части или
целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Из­
дательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

© Кошечкин B.A..20LS
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2016
© ООО Издательская групла «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-3496-3 оформление, 2016
ОГЛАВЛЕНИЕ
С писок сокращений и условных обозначени й .......................................10
Глава 1. Краткая история борьбы с туберкулезом.........................................12
1.1. История развития до открытия Р. Кохом микобактерии
туберкулеза............................................................................................... 12
1.2. Значение открытия Р. Кохом бактерии туберкулеза......................15
1.3. История развития принципов химиотерапии туберкулеза.........16
Применение в практике лечения туберкулеза
специфических противотуберкулезных препаратов............... 16
Стандартные схемы х и м и отерап и и ..................................................17
1.4. Туберкулезные санатории и д и с п а н с ер ы ......................................... 18
Туберкулезные сан ато р и и ...................................................................18
Противотуберкулезные д и сп а н с ер ы ............................................... 18
1.5. Деятельность международных организаций в борьбе
с туберкулезом........................................................................................ 20
Международный союз борьбы с туберкулезом.............................. 20
Деятельность Всемирной организации здравоохранения
в борьбе с туберкулезом...................................................................23
1.6 . Туберкулез в Р о сси и ................................................................................25
Туберкулез в России до 1917 г............................................................. 25
Борьба с туберкулезом в России после Октябрьской
революции (1 9 1 7 )..............................................................................26
Распространенность туберкулеза в местах зак л ю ч ен и я............. 33
Распространенность лекарственно-устойчивых форм
туберкулеза...........................................................................................34
Туберкулез и инфекция вируса иммунодефицита человека
в Российской Ф едерации.................................................................35
1.7. Современный порядок оказания медицинской помощи
больным туберкулезом на территории Российской
Ф е д е р а ц и и ...............................................................................................35
Контрольные вопросы и з а д а н и я ...................................................................38
Глава 2. Этиология и патогенез туберкулеза..................................................39
2.1. Характеристика микобактерий туберкулеза.....................................39
2.2. Пути и способы заражения туберкулезом......................................... 41
2.3. Иимунопатогенез туберкулезного воспаления у иммунокомпе-
тен гн ы хллд .............................................................................................44
Формирование адаптивного иммунитета при инфицировании
микобактериями туберкулеза........................................................ 47
Морфологическая реакция организма человека
на внедрение микобактерий туберкулеза.................................. 49
Латентная туберкулезная и н ф е к ц и я ............................................... 49
Факторы риска развития активного туберкулеза..........................51
2.4. Патоморфологическая характеристика туберкулезного
воспаления у иммунокомпетентных л и ц .......................................52
Туберкулезное воспаление...................................................................52
Патологическая анатомия первичного туберкулеза л егки х. . . . 53
Патогенез и патологическая анатомия вторичного
туберкулеза.......................................................................................... 56
Очаговый туберкулез л егк и х .............................................................. 58
Инфильтративный туберкулез л егки х ............................................. 59
Туберкулема легких................................................................................59
Кавернозный туберкулез легких........................................................ 60
Ф иброзно-кавернозный туберкулез л е г к и х ...................................60
Цирротический туберкулез легких....................................................61
Туберкулезный п леври т....................................................................... 62
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных п утей .........64
Контрольные вопросы и зад ан и я...................................................................65
Глава 3. Методы диагностики туберкулеза....................................................66
3.1. Опрос бо льн ого........................................................................................ 66
3.2. Симптомы туберкулеза........................................................................... 67
3.3. Лабораторная диагностика туберкулеза........................................... 68
Определение микобактерий туберкулеза молекулярно­
генетическими методами.................................................................77
Культуральные методы исследования микобактерий
туберкулеза...........................................................................................77
Видовая идентификация культур микобактерий
туберкулеза.......................................................................................... 78
Определение лекарственной чувствительности
возбудителя........................................................................................ 79
Характеристика лекарственно-устойчивого туберкулеза...........80
3.4. М орфологическая диагностика туберкулеза.................................. 85
3.5. Анализ крови и м о ч и ............................................................................. 86
Анализ к р о в и .......................................................................................... 86
Анализ м о ч и .............................................................................................86
3.6. Неспецифические нарушения отдельных показателей
при туберкулезе легких......................................................................... 87
3.7. Лучевые методы диагностики туберкулеза.......................................87
Рентгенологические отображен г а при туберкулезе л е г к и х .. . . 89
Методика описания рентгенологических изменений
в легких................................................................................................. 92
3.8. Ультразвуковая диагностика туберкулеза легких............................ 92
Контрольные вопросы и за д а н и я ...................................................................93
Глава 4. Клиническая классификация туберкулеза.....................................94
4.1. Клиническая классификация туберкулеза органов дыхания . . . 96
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков................... 96
Первичный туберкулезный к о м п л ек с............................................. 98
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
(бронхоадениты)..............................................................................102
Диссеминированный туберкулез легки х.......................................106
Очаговый туберкулез л егк и х ............................................................ 111
Инфильтративный туберкулез легки х........................................... 114
Туберкулема легких..............................................................................120
Кавернозный туберкулез легких...................................................... 124
Фиброзно-кавернозный туберкулез л е г к и х ................................ 125
Цирротический туберкулез легких..................................................127
Туберкулезный плеврит (в том числе эм пием а).......................... 131
Гнойный плеврит (эм пием а)............................................................ 134
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей . . . . 135
Туберкулез полости рта, миндалин и я з ы к а ................................ 136
Туберкулез органов дыхания, комбинированный
с профессиональными заболеваниями легких
(кониотуберкулез)............................................................................137
4.2. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов
и си стем )................................................................................................. 140
Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной
системы ............................................................................................... 140
Туберкулез киш ечника, брюшины и брыжеечных
лимфатических у зл о в ..................................................................... 144
Туберкулез костей и с у с тав о в .......................................................... 147
Туберкулез мочеполовых о р г а н о в ..................................................151
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.....................................155
Туберкулез периферических лимфатических у з л о в ................. 157
4.3. Российская клиническая классификация туберкулеза
и к о д ы ..................................................................................................... 159
Контрольные вопуосы и зад ан и я .................................................................162
Глава 5. Современные принципы и методы лечения больных
туберкулезом..................................................................................................... 163
5.1. Современные принципы химиотерапии туберкулеза................. 165
5.2. Противотуберкулезные препараты................................................... 167
Краткое описание противотуберкулезных препаратов
1-го р я д а ........................................................................................... 168
Краткое описание противотуберкулезных препаратов
2-го р я д а ........................................................................................... 175
Комбинированные противотуберкулезные п р еп ар аты ...........178
5.3. Обследование больных туберкулезом при хим иотерапии.........178
5.4. Стандартизованные режимы химиотерапии................................ 180
5.5. Организация химиотерапии больных туберкулезом................... 184
5.6. Лекарственная устойчивость (резистентность) микобактерий
туберкулеза к противотуберкулезным преп аратам ....................186
5.7. Борьба с побочными реакциями на противотуберкулезные
препараты ..............................................................................................188
5.8. Хирургические методы л еч ен и я........................................................189
Лечение легочных кровотечений при туберкулезе легких . . . . 191
Спонтанный пневм оторакс............................................................. 192
Контрольные вопросы и зад ан и я................................................................ 193
Глава 6 . Туберкулез и инфекция, вызываемая вирусом
иммунодефицита человека............................................................................... 194
6.1. Пути и способы заражения В И Ч -инф екцией.............................. 194
6.2. Этиология и патогенез сочетанной инфекции.............................. 195
Структура и свойства вируса иммунодефицита человека . . . . 195
Патогенез сочетанной коинфекции (туберкулез/ВИ Ч)...........201
6.3. Классификация В И Ч -инф екции......................................................203
6.4. Клинические проявления туберкулеза на различных стадиях
В И Ч -ин ф екци и ....................................................................................205
Клинические проявления туберкулеза в стадии первичных
п р о я в л е н и й ......................................................................................205
Клинические проявления туберкулеза в субклинической
ст а д и и .................................................................................................206
Клинические проявления туберкулеза в поздних
(IV—V) стадиях..................................................................................206
6.5. Основные клинические формы туберкулеза органовдыхания
у больных В И Ч -инф екцией.............................................................. 207
Туберкулез внутригрудных лимфатических; узлов..................... 210
Туберкулез бронхов..............................................................................212
Лимфогематогенная и бронхотеинал дисс ем и н а ц и я ............... 213
Обследование больного инфекцией вируса иммунодефицита
человека с рентгенологическим си н д р о м о м .......................... 216
Туберкулезный п л ев р и т/эм п и ем а..................................................216
Острый милиарный туберкулез........................................................ 218
Острейший туберкулезный сепсис..................................................221
6 .6 . Внеторакальные проявления туберкулеза у больных
В И Ч -ин ф екци ей ..................................................................................223
Туберкулез периферических лимфатических у з л о в ................. 223
Туберкулезный менингит мозговых оболочек, центральной
нервной системы..............................................................................224
Туберкулез органов брюшной полости
(абдом и н альн ы й)........................................................................... 226
Туберкулез мочеполовой си стем ы ..................................................231
Туберкулезный перикардит...............................................................232
Костно-суставной туберкулез.......................................................... 233
6.7. Особенности макроскопической картины ВИЧ-
ассоциированного туберкулеза по данным аутопсии ............... 237
Поражение легких................................................................................237
Поражение лимфатических у з л о в ..................................................238
Поражение киш ечника....................................................................... 238
Поражение мочеполовой систем ы ..................................................239
Поражение центральной нервной с и с т е м ы ................................ 239
6 .8 . Особенности микроскопической картины ВИЧ-
ассоциированного туберкулеза по данным аутоп си и ............... 240
6.9. Диагностика туберкулеза у больных В И Ч -инф екцией ............... 242
6 . 10. Принципы антиретровирусной терапии у больных
с сочетанной коинфекцией (туберкулез/ В И Ч )..........................244
Контрольные вопросы и зад ан и я .................................................................247
Глава 7. Туберкуле* и сопутствующие заболевания.................................. 248
7.1. Туберкулез легких и сахарный д и абет............................................. 248
7.2. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания
л е г к и х ..................................................................................................... 250
Хронические не специфические заболевания легких
и туберкулез легких......................................................................... 252
7.3. Туберкулез, алкоголизм и потребление инъекционных
наркотиков.............................................................................................255
Туберкулез и алкоголи зм ...................................................................255
Туберкулез и потребители инъекционных н ар к о ти к о в ...........257
7.4. Туберкулеза сердечно-сосудистые заболевания..........................257
Специфические (туберкулезные) поражения сердца
и сосудов.............................................................................................257
Функциональные нарушения, вызванные неспецифическими
заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
обусловленные туберкулезом легких.........................................258
Сопутствующие туберкулезу легких заболевания
сердечно-сосудистой системы, этиологически
не связанные с туб еркулезом ...................................................... 259
7.5. Туберкулез и рак л егки х....................................................................... 259
7.6. Туберкулез и заболевания п е ч е н и ....................................................260
7.7. Туберкулез и язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной к и ш к и .......................................................... 261
7.8. Нервно-психические расстройства при туберкулезе................. 262
Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом,
в анамнезе которых нет указаний на психические
заб олеван и я...................................................................................... 262
Общие рекомендации при проявлении нервно-психических
расстройств при туберкулезе........................................................ 267
Туберкулез легких у психически больных.....................................268
Контрольные вопросы и за д а н и я .................................................................269
Глава 8 . Общий порядок оказания медицинской помощи больным
туберкулезом в Российской Ф едерации........................................................ 270
8 .1. Правила оказания медицинской помощи больным
туберкулезом в медицинских организациях................................ 270
8.2. Противотуберкулезный д и с п а н с е р ..................................................273
Диспансерные группы больных туберкулезом............................ 275
Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного
наблюдения и у ч е т а ....................................................................... 276
Формулировка диагноза при включении или переводе
в группу диспансерного учета......................................................277
Оказание специализированной медицинской помощи
больным туберкулезом в стационарных условиях................. 278
Санаторий для лечения туберкулеза всех ф о р м .......................... 279
8.3. Специфическая профилактика туберкулеза...................................279
В ак ц и н а ц и я ...........................................................................................279
Х им и опроф илактика..........................................................................281
8.4. Социальная и санитарная профилактика туберкулеза............... 282
М ероприятия по профилактике туберкулеза среди людей,
работающих в туберкулезник учреждениях и находящихся
в контакте с больными туберкулезом ....................................... 290
Противотуберкулезные мероприятия учреждений общей
лечебно-профилактической с е ти ............................................... 293
Контрольные вопросы и за д а н и я .................................................................293
Глава 9. Структура учебно-методического комплекса.............................. 294
9 .1. Цели и задачи дисциплины «Фтизиатрия».....................................294
9.2. Место дисциплины «Фтизиатрия» в структуре
общеобразовательной программы «Лечебное д е л о » ................. 294
9.3. Требования к результатам освоения дисциплины ........................295
9.4. Объем дисциплины и виды учебной р а б о т ы ................................ 297
9.5. Содержание д и с ц и п л и н ы ................................................................... 297
9.6. Примерный учебно-тематический план занятий
по туберкулезу...................................................................................... 298
9.7. Итоговая аттестация..............................................................................300
Список ли тер ату р ы ...................................................................................... 301
Электронные ресурсы по специальности «Туберкулез»
на русском язы ке..............................................................................301
Электронные ресурсы по специальности «Туберкулез»
на английском я з ы к е ..................................................................... 302
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
* — торговое наименование лекарственного средства
IF N -y — интерферон-гамма
N К-клетки — естественные киллеры
РАМ Р — патоген-ассоциированные молекулярные паттерны
Тс — Т-киллеры
Th — Т-хелперы
Tm — Т-клетки памяти
Ts -Т -с у п р е с с о р ы
AJTT — аланинаминотрансфераза
АПК — антигенпрезентирующие клетки
АРВТ — антиретровирусная терапия
ACT — аспартатаминотрансфераза
БЦЖ — бациллы Кальметта—Герена
ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГКГ — главный комплекс гистосовместимости
ДК — дендритные клетки
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДОТС — лечение под непосредственным контролем коротким
курсом
Ж КТ — желудочно-кишечный тракт
ИЛ — интерлейкин
КТ — компьютерная томография
ЛС — лекарственное средство
ЛУ — лекарственная устойчивость
ЛЧ — лекарственная чувствительность
ЛТИ — латентная туберкулезная инфекция
М БТ — микобактерии туберкулеза
М КБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пере­
смотра
МЛУ — множественная лекарственная устойчивость
М НС — молекулы ком плексаш стосо вместимости
МРТ — магнитно-резонансная томография
М ЦК — мукоцилиарный кпиреис
НИИ — научно-исследовательский институт
ООН — О рганизация Объединенных Надий
II I'll — противотуберкулезные препараты
ПЦР — полимеразная цепная реакция
IMIK — рибонуклеиновая кислота
( О) — скорость оседания эритроцитов
( МИД — синдром приобретенного иммунодефицита
СССР — Союз Советских Социалистических Республик
УЗИ — ультразвуковое исследование
Ф СИН России — Федеральная служба исполнения наказаний Рос­
сийской Федерации
ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких
ЦК ВКП(б) — Центральный комитет Всесоюзной коммунистиче­
ской партии (большевиков)
ЦП И ИТ РАМН — Центральный научно-исследовательский институт
туберкулеза Российской академии медицинских
наук
ЦНС — центральная нервная система
ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость
ЭКГ — электрокардиография
Глава 1
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ БОРЬБЫ
С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Фтизиатрия (от греч. ф9((ж; — «чахотка, истощение» и laxpeia — «ле­


чение») — раздел клинической медицины, изучающий причины воз­
никновения, закономерности распространения и механизмы развития
туберкулеза, вызываемые им патологические процессы в организме че­
ловека и методы его профилактики, диагностики и лечения ( Wikipedia).
Устаревшие названия: бугорчатка, чахотка, злая сухотка, скорбь чахо­
точная и т.д.
Туберкулез (от лат. tuberculum — «бугорок») — инфекционное заболе­
вание, вызываемое микобактериями туберкулеза.

1.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДО ОТКРЫТИЯ Р. КОХОМ


МИКОБАКТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
М ногочисленные исторические документы и материалы медицин­
ских исследований свидетельствуют о повсеместном распространении
туберкулеза в далеком прошлом. Это подтверждают данные раскопок
и древнейш ие документы человеческой письменности. Так, среди
10 скелетов египетских мумий, отнесенных к XXVII в. до н.э., 4 н о­
сят следы туберкулезного поражения позвоночника. Н а протяжении
обозримого исторического времени голод и экономические кризисы,
как правило, сопровождались ростом смертности, обусловленной этим
заболеванием. Особенно значительным было резкое увеличение рас­
пространенности туберкулеза во время многочисленных войн.
Гиппократ (400—350 гг. до н.э.) в книге «Причины и признаки хро­
нических болезней» представил описание болезни, которое позже было
истолковано как чахотка, туберкулез — лихорадка, повышенная потли­
вость, усталость и изнурение.
Аристотель (384—322 гг. до н.э.) высказывал предположение о зарази­
тельности чахотки, отмечая, что в воздухе вокруг чахоточного больного
находится какое-то болезнетворное начало. С того времени накоплено
огромное количество свидетельств о том, что основным источником
распространения чахотки служит больной, выделяющий мокроту, ча­
стицы которой заражают воздух, белье, посуду, мебель, жилище.
Длительный эмпирический период наблюдения и диагностики за­
болевания сменился клинико-анатомическим направлением, которое
способствовало рациональному пониманию патогенеза туберкулеза.
Фракасторо Джироламо (Fracastorius, 1478-1553) — венецианский
ирач, который впервые выдвинул «микробную теорию», веря, что ча­
хотка — инф екционное заболевание. В своей книге «Контагиоз» (за­
разная болезнь, инф екция) он систематически описал три основных
способа передачи инфекции:
• распространение прямым контактом;
• диссеминацию через заразные предметы (фомиты), бывшие в кон­
такте с патогенными микроорганизмами;
• инфекцию на расстоянии.
Андреас Везалий (1514-1564) родился в Брюсселе, основоположник
научной анатомии, одним из первых стал изучать человеческий орга­
низм путем вскрытий. Этот метод изучения болезней способствовал
пониманию патологических изменений в легких, в частности, каверн
и эмпием.
Франциск Сильвий де ля Боэ (1614—1672) — голландский врач,
впервые связал маленькие, плотные дегенеративные узелки (туберку­
лы), обнаруженные в легких и различных тканях при вскрытии трупа,
с признаками чахотки. Описывая туберкулы, отмечал, что они характе­
ризуются прогрессированием в своем развитии, сопровождаются изъ­
язвлением и формированием полостей (каверн).
Ричард Мортон (1637—1698) — английский врач, своими работами
подтвердил, что наличие туберкулов всегда присутствует при туберку­
лезе легких. Он считал, что болезнь развивается в три этапа: воспаление
(формирование узелков/туберкулов), ульцерация (изъязвление) и фти-
зис (чахотка).
Бенджамин Мартен (1690—1782) — английский врач, в своей книге
«Новая теория о чахотке — фтизис или истощ ение легких» обосновал
теорию «заразной живой жидкости» (contagium vivum fluidum). На ее
основании утверждал, что туберкулез мог быть вызван некоторой раз­
новидностью микроскопического живого вещества (вируса), который,
как только получает возможность проникнуть в тело человека, может
вызывать патологические признаки и симптомы болезни.
Антони ван Левенгук (1632—1723) — нидерландский натуралист,
конструктор микроскопов, основополож ник научной микроскопии.
С помощью своих м икроскопов первый в 1683 г. увидел бактерии,
и этот ф акт считают годом рождения науки о микроорганизмах —
микробиологии. М икроскопия расш ирила возможности в изучении
туберкулеза.
Бейль Гаспар Лоран (1774—1816) — французский врач, выполнил
большое количество вскрытий умерших от чахотки. При этом патолого­
анатомическое изучение трупов больных туберкулезом он соединял
с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем
это дало основание для клинико-патологических сравнений.
Лаэннек Рене Теофиль Гиацинт (1781 —1826) — ф ранцузский врач,
изложил в 1819 г. свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслу­
ш ивании или распознавании болезней легких и сердца». В нем он
впервы е ввел терм ин «туберкулез». Л аэн н ек дал описание, близкое
к соврем енны м представлениям о бугорке как источнике туберку­
леза, отметил сущ ествование изолированного и сливного (и нф иль-
тративного) бугорка. Он объединил различны е морфологические
проявления, характерны е для чахотки. К ним он отнес скроф улез-
ные (туберкулезные) и зм ен ен и я лим ф атических узлов, контактное
заболевание бронха, полость, образуемую в результате разм ягчения
ткани и имею щую вид сы ра (казеоз). В 1819 г. Л аэн н ек предлож ил
метод аускультации легких, что имело больш ое значение в разработ­
ке способов диагностики туберкулеза.
Вильмен Джеан Антон (1827—1892) — ф ран ц узски й военны й врач,
в 1865 г., за 20 лет до откры тия Кохом м икобактерии туберкулеза,
начал серии эксперим ентов. Вводя кроликам туберкулезную ткань
легкого и кровь больного человека, а также гной из каверн, Виль­
мен продемонстрировал развитие д иссем инированного туберкулеза
у этих животных.
Н .И . Пирогов (1810—1881) — русский хирург, блестящий кли ­
ницист и ученый, сыграл большую роль в развитии и углублении
представления о туберкулезе как общ ем заболевании организма.
Н.И. Пирогов описал клинико-анатомическую картину острого ге­
нерализованного туберкулеза, отметил возможность одновременного
сущ ествования милиарных высыпаний и сливны х изменений у одного
и того же больного. Он первы м обратил внимание на гигантские клет­
ки в туберкулезных бугорках, получивш их потом название «клетки
П ирогова—Лангханса».
1.2. ЗНАЧЕНИЕ ОТКРЫТИЯ Р. КОХОМ БАКТЕРИИ
ТУБЕРКУЛЕЗА
Роберт Кох (Koch Robert) 24 марта 1882 г. объявил об открытии ту­
беркулезной бациллы (бактерии Коха). Он представил доказательства,
что туберкулез вызывает именно туберкулезная бацилла — микобактерия
туберкулеза (М БТ). В дальнейшем это открытие Р. Коха стало научным
обоснованием в разработке современных методов диагностики, лечения
и профилактики туберкулеза как инфекционного заболевания.
Ниже приведены наиболее важные результаты исследований, и н и ­
циированных открытием Р. Кохом микобактерии туберкулеза.
• И .И . Мечников (1845—1916) — русский ученый, вскоре после от­
крытия микобактерии туберкулеза сообщил, что в культурах,
кроме типичных бактерий Коха, встречаются их полиморфные
формы. П олиморфизм характеризуется образованием нитевид­
ных, зернистых кокковидных форм. Тем самым И .И . М ечников
указал на способность М БТ к изменчивости.
• Франц Циль — немецкий бактериолог (1857—1926) и Фридрих
Нильсен — немецкий патологоанатом (1854—1898) разработали м е­
тод окраски микроорганизмов для обнаружения кислотоустойчи­
вых микобактерий (возбудителей туберкулеза, микобактериозов,
лепры), актиномицетов и других микроорганизмов с помощью
микроскопии. Их именами назвали этот метод — метод окраски
по Цилю — Нильсену.
• В 1890 г. Р. Кох выделил туберкулин. Действующее начало тубер­
кулина — аллерген туберкулопротеин, вызывает при постановке
внутрикожной туберкулиновой пробы у инфицированных или вак­
цинированны х лиц специфическую реакцию гиперчувствитель­
ности замедленного типа в виде местной реакции — гиперемии
и инфильтрата (папулы).
• С открытием В.К. Рентгеном в 1895 г. рентгеновских лучей стала
доступной техника рентгенологического изображения различных
органов, в том числе легких. Это позволило сопоставлять патомор­
фологические проявления туберкулеза с приж изненными измене­
ниями в различных органах.
• Клеменс Пирке — австрийский педиатр, в 1907 г. предложил на­
кожную пробу с туберкулином (пробу Пирке) для выявления
людей, инфицированны х микобактерией туберкулеза. Ввел в ме­
дицину понятия «аллергия» и «скарификационная кож ная проба»,
обосновал специфичность туберкулиновой пробы.
• Шарль Манту (Ф ранция) и Феликс Мендель (Германия) в 1910 г.
предложили внутрикожный метод введения туберкулина, кото­
ры й в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.
Этот метод используют уже более 100 лет и применяю т в настоя­
щее время с различными названиями: туберкулиновая проба, вну-
трикожная проба Манту, тест Манту, реакция Манту и др.
• В 1919 г. микробиолог Альбер Кальметт и врач Камиль Герен (оба
из Ф ранции) создали вакцинный штамм микобактерии туберку­
леза (М. bovinus) для противотуберкулезной вакцинации людей.
Ш тамм был назван «бациллы Кальметта—Герена» (БЦ Ж ). Впер­
вые вакцину БЦ Ж ввели новорожденному ребенку в 1921 г. и ис­
пользуют до сих пор для вакцинации против туберкулеза.

1.3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПРИНЦИПОВ ХИМИОТЕРАПИИ


ТУБЕРКУЛЕЗА
Еще задолго до открытия возбудителя туберкулеза применяли различ­
ные методы при лечении этого заболевания. Медицина древних времен
основывалась на том, что болезни были естественными, и изыскивались
средства лечения из природных источников. Использовались разно­
образные обогащенные диеты, например, включающие молоко различных
животных, общепризнанные в те времена методы лечения, такие как кро­
вопускание, очищение кишечника, назначение рвотных средств и др.
Эмпирически подбирали различные химиопрепараты: соединения
ртути, серебра, меди, кальций, висмут, йод, антисептики, красители
и т.д. И ными словами, лечение туберкулеза было неспецифическим
и часто не обеспечивало излечения.
Открытие Р. Кохом возбудителя туберкулеза стимулировало разра­
ботку специфических методов его лечения с применением активных
в отношении микобактерий туберкулеза антибактериальных и химио-
препаратов.

Применение в практике лечения туберкулеза специфических


противотуберкулезных препаратов
Создание С. Ваксманом ( Waksman Selman) в 1943 г. стрептомицина,
который начиная с 1948 г. начали ш ироко использовать в клинической
практике для лечения туберкулеза и проказы, побудило других ученых
к поиску новых антибиотиков.
Йорген Ерик Лехманн (1898-1989, родился в Дании) — врач и хи­
мик, обнаружил в 1948 г., что прием внутрь аминосалициловой кислоты
( ПАСК4) эффективен при лечении туберкулеза.
В 1912 г. Meyer и Naily синтезировали изониазид (изоникотинилги-
дразид — 1NH) — органическое вещество. Только в период 1941—1945 гг.
различные группы исследователей одновременно сообщили об эф ф ек­
тивности лечения туберкулеза изониазидом.
Одновременный прием комбинации (П А СК*+ стрептомицин) стал
первой комбинацией противотуберкулезных средств, увеличивающей
эффективность сочетанного лечения туберкулеза. Комбинацию ПАСК*
+ стрептомицин применяли при терапии туберкулеза в течение сле­
дующих нескольких десятилетий, однако она не была эффективной
для хронических, фиброзно-кавернозных форм туберкулеза.
Джон Крофтон (Crofton Sir John Wenman, MD, 1912—2009) — заведую­
щий кафедрой болезней легких и туберкулеза Эдинбургского универ­
ситета (Ш отландия), разработал так называемый эдинбургский метод
(Edinburgh Method) для лечения туберкулеза. Эффективность его обеспе­
чивали одновременным использованием комбинации из трех препара­
тов (стрептомицина + ПАСК* + изониазида), при этом достигали почти
100% излечения и уменьшения показаний к хирургическому пособию.
Большой вклад в борьбу с туберкулезом внесла разработка новых,
эффективных противотуберкулезных препаратов (П ТП ), содержащих
рифамицины. Рифамицины — группа антибиотиков, которые синте­
зируются или самими бактериями Amycolatopsis mediterranei, или их по­
лучают с помощью искусственного синтеза. Рифамицины считают
подклассом антибиотиков ансамицинов (ansamycins), имеющих бакте­
рицидную активность в отнош ении МБТ.
В клиническую практику рифампицин был внедрен в 1968 г. В даль­
нейшем различными исследовательскими группами были синтезиро-
ианы производные рифамицина (такие как рифабутин, рифапентин
и др.), проявляю щ ие высокую противотуберкулезную активность.
В эти годы были также внедрены в клиническую практику новые
химические вещества и антибиотики с противотуберкулезной активно­
стью: пиразинамид, этамбутол, циклосерин, этионамид и др.

Стандартные схемы химиотерапии


В настоящее время фтизиатрия вооружена эффективными метода­
ми лечения различных ф орм туберкулеза. Простые или более сложные
стандартные схемы химиотерапии, построенные на различных прин-
TOSHКЕМ IIBMY0T ILMIY-TIB3IY
A D A B IY O T L A R
jvs n izJU
ципах и одновременном назначении нескольких П ТП , стали широко
применять при лечении туберкулеза. Наличие апробированных стан­
дартных схем химиотерапии туберкулеза позволило привлекать обще-
практикующих врачей, не имеющих специализации по туберкулезу. Это
стало возможным, поскольку после установления диагноза туберкулеза
в диспансере или квалифицированном учреждении больному назнача­
ли соответствующую программу лечения, основанную на стандартной
схеме. Врач мог наблюдать за больным по месту его жительства, обеспе­
чивая достаточно качественный контроль за выполнением программы
лечения в большинстве случаев.

1.4. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ САНАТОРИИ И ДИСПАНСЕРЫ


Туберкулезные санатории
Первым организатором туберкулезного санатория считают Г. Бре­
мера [Brehmer Hermann (1826—1889), Силезия]. В 1854 г. он открыл
в г. Герберсдорфе санаторий, где больных туберкулезом лечили горным
воздухом, обильным питанием и гимнастикой под наблюдением вра­
чей. Этот санаторий, созданный на благотворительной основе, стал мо­
делью для организации санаториев для больных туберкулезом в других
странах.
Санатории такого рода выполняли две основные функции. П ер­
вая — изоляция больных туберкулезом. Вторая — обеспечение больных
туберкулезом коечным режимом, свежим воздухом и усиленным пи­
танием, способствующих излечению туберкулеза. Расширение такого
рода медицинской помощи способствовало появлению специалиста
по туберкулезу — фтизиатра/фтизиолога, который обеспечивал специ­
ализированную медицинскую помощь только больным туберкулезом.
Такая специализация в обеспечении медицинской помощи больным
туберкулезом стала ш ироко распространяться в различных странах.

Противотуберкулезные диспансеры
Считают, что в 1887 г. в Эдинбурге (Ш отландия) был организо­
ван первый противотуберкулезный диспансер. (Диспансер [сэ] — фр.
dispensaire, восходит к лат. dispense — «распределяю».) Организатором
этого диспансера был Р. Филип (Philip Robert W., 1857-1939). Он счи­
тал, что борьба с туберкулезом с помощью санаториев недостаточна.
Эффективная борьба с туберкулезом долж на быть основана не только
на лечении, но и на профилактике с учетом социальных условий. Свою
гипотезу Р. Филип основывал двумя факторами. Первый — больной ту­
беркулезом, самостоятельно обративш ийся к врачу, уже имеет стадию
заболевания, которую трудно излечить. Второй — необходимо выявлять
больных туберкулезом н а ранних стадиях болезни, когда еще можно до­
биться излечения.
Р. Ф илип разработал так называемую эдинбургскую противотубер­
кулезную схему, состоящую:
• из диспансера, который считали центральным звеном схемы;
• работника здравоохранения (лечащего врача), контактировавшего
с больным по месту жительства;
• больницы (госпиталя) для больных с далеко заш едшими формами
туберкулеза;
• санатория, куда больных туберкулезом могли направлять на про­
должение лечения после пребывания в госпитале;
• сельской фермы (со 1опу-профилактория), где существовала воз­
можность изолировать относительно здоровых больных туберку­
лезом, но способных инфицировать окружающих, предоставляя
им посильный труд.
Таким образом, главной функцией туберкулезного диспансера
по схеме Р. Ф илипа считали координацию мероприятий, необходимых
для борьбы с туберкулезом:
• обследование пациентов на наличие у них туберкулеза;
• учет больных туберкулезом, их родственников и контактов;
• инструктирование больных в отнош ении уменьшения риска и н ­
ф ицирования окружающих;
• лечение больных на дому;
• отбор больных для стационарного и санаторного лечения.
Кроме этого, в диспансере выдавали (распределяли) больным тубер­
кулезом лекарственные средства (JIC) и продукты питания, собранные
для них в результате благотворительных акций.
Эдинбургская противотуберкулезная схема стала распространяться
в других странах. А. Калыметт (создатель вакцины БЦЖ ) в 1900 г. ор­
ганизовал туберкулезный диспансер в г. Лилле (Франция). В Германии
первый диспансер был организован в 1904 г., и в течение последующих
9 лет их было организовано 600. Туберкулезные диспансеры стали орга­
низовывать в СШ А в 1904 г. и Канаде в 1908 г.
1.5. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
В БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В начале XX в. в различных странах стихийно стали организовывать
благотворительные ассоциации и союзы, которые пытались образовы­
вать общественность относительно возбудителя туберкулеза и путей
заражения, значения в возникновении туберкулеза плохого питания,
антисанитарных условий труда и в местах проживания и т.д. Одной
из форм деятельности таких ассоциаций служило распространение
листовок, плакатов, брошюр. Такого рода благотворительная деятель­
ность оказалось эффективной как в повыш ении информированности
населения, так и в сборе благотворительных средств.
Возникновение множества благотворительных организаций, зада­
чей которых считали борьбу с туберкулезом в различных странах, соз­
дало условия для их объединения на международном уровне. Началом
координированных международных усилий по борьбе с туберкулезом
считают основание в 1902 г. в Берлине Центрального бюро по предупре­
ждению туберкулеза. Этим бюро было организовано несколько между­
народных конференций. В период Первой мировой войны (с 28 июля
1914 по 11 ноября 1918 г.) деятельность бюро была прекращена, тогда
как военные действия в эти годы сопровождались ростом распростра­
ненности туберкулеза в воюющих странах.

Международный союз борьбы с туберкулезом


После Первой мировой войны, в 1920 г., в Париже на I М еждународ­
ной конференции по туберкулезу был образован Международный союз
борьбы с туберкулезом (International Union Against Tuberculosis — IU A T/
the Union', Союз). На этой конференции Союз объединил 31 страну,
представители обязались сотрудничать в борьбе с туберкулезом под л о ­
зунгом «Внедрять новые научные и организационные достижения
и поддерживать адресную помощь здравоохранению популяций с низ­
ким и средним достатком».
Для обеспечения сотрудничества организаторы Союза создали цен­
тральный орган, который проводил международные конференции
и тренинги, выпускал публикации по туберкулезу и распространял ре­
зультаты новейш их исследований в области легочных заболеваний. Эта
деятельность остается основной для Сою за и по сей день. Союз с самого
начала своей деятельности — неправительственная организация.
До Второй мировой войны (начало 1 сентября 1939 г.) Союз играл
важную роль в координации применения вакцинации БЦ Ж против
туберкулеза. Кроме того, в течение этого времени были организованы
10 международных конференций по фундаментальным, биологиче­
ским, клиническим и социальным аспектам туберкулеза.
В течение Второй мировой войны (1939—1945) деятельность Союза
была свернута и возобновилась в 1948 г. Он стал первой неправитель­
ственной организацией, официально признанной Всемирной орга­
низацией здравоохранения (ВОЗ). Деятельность Союза проходила
под лозунгом «Наука, образование и взаимопомощь».
В 1950 г. уже 43 страны участвовали в международных конф еренци­
ях по туберкулезу. В этот период исследователи в Эдинбурге (Ш отлан­
дия) под руководством профессора Дж. К рофтона (Crofton Sur John)
разработали схему лечения туберкулеза с прим енением ком бинации
из трех препаратов: стрептомицин + ПАСК* + изониазид. В целях
оценки эф ф ективности этой ком бинации при лечении туберкулеза
Союз ф инансировал и организовал международное клиническое ис­
следование, включавш ее 17 391 больного туберкулезом в 17 странах.
Результатом этого многоцентрового исследования считают признание
эф фективности ком бинации «стрептомицин + ПАСК* + изониазид».
П оследняя под названием «Эдинбургский метод» (Edinburg method)
была признана в качестве «золотого стандарта» лечения туберкулеза.
Позднее более сложные ком бинации из новых противотуберкулез­
ных лекарственных средств стали прим енять для лечения туберкулеза
под эгидой ВОЗ.
Относительное снижение в мире распространенности туберкулеза
в 70-х гг. прошлого столетия стимулировало расш ирение деятельно­
сти Союза в отнош ении респираторной медицины. В 1986 г. название
этой организации было изменено — М еждународный союз борьбы
с туберкулезом и легочными заболеваниями (International Union Against
Tuberculosis and Lung diseases', Союз), а в 2002 г. была изменена аббре­
виатура — М еждународный союз борьбы с туберкулезом и легочными
заболеваниями (International Union Against Tuberculosis and Lung diseases/
the Union', Союз).
Анализ выполнения противотуберкулезных программ, проводи­
мых при участии Союза, в развивающихся странах обнаружил причи­
ну их относительно низкой эффективности, обусловленной слабостью
структур медицинских учреждений на местах. Эффективная химиотера­
пия могла быть достигнута только при надлежащем контроле, а для это­
го нужны организационная структура противотуберкулезной службы
и квалифицированный персонал, тогда как во многих развивающихся
странах ощущали недостаток в квалифицированных врачах и оснащ ен­
ных больницах.
В 1986 г. Союз опубликовал «Руководство для стран с высокой рас­
пространенностью туберкулеза» ( Tuberculosis guide fo r high-prevalence
countries). В этом Руководстве содержится детальное описание роли
и ответственности местных органов здравоохранения в развивающихся
странах, а также как практически проводить борьбу с туберкулезом, оце­
нивать эффективность противотуберкулезных мероприятий. Рекомен­
дации и инструкции, содержащиеся в указанном Руководстве, позднее
были признаны эффективными и рекомендованы для использования
в противотуберкулезных программах развивающихся стран.
Эпидемия ВИ Ч/синдрома приобретенного иммунодефицита
(С П И Д а), возникш ая в конце 80-х гг. прошлого столетия, способство­
вала росту распространенности туберкулеза как в бедных, так и эко­
номически развитых, богатых странах, причем здравоохранение всех
стран к этому оказалось не готовым. Союз финансировал апробацию
стратегии «Лечение под непосредственным контролем коротким кур­
сом» — ДОТС (Direct Observation Treatment Short-course — DOTS).
Метод ДОТС разработал доктор К. Стибло (Styblo Karel, Чехослова­
кия) в 1980-х гг. Стратегия ДОТС впервые была апробирована в Танза­
нии под эгидой Союза. В 1990 г. ВОЗ и Всемирный банк предложили
доктору Стибло разработать проект ДОТС для Китая. В конце 1991 г.
в Китае был выполнен пробны й экспериментальный проект с участием
Союза, результаты которого показали высокую эффективность, повы­
сив в отобранных группах показатель излечения от туберкулеза в 2 раза.
Этот проект был продлен и расширен на половине территории Китая.
В дальнейшем отдел по борьбе с туберкулезом ВОЗ распространял
метод ДОТС под лозунгом «Остановить туберкулез. Используй ДОТС!».
До 2000 г. примерно 60% диагностируемых больных туберкулезом по­
лучали лечение в соответствии с программой ДОТС во всех странах —
членах ВОЗ.
В настоящее время задачи Союза сконцентрированы на решении
проблем здравоохранения для населения с низким уровнем дохода.
Особое внимание уделено взаимосвязи туберкулеза с В И Ч /С П И Д ом ,
диабетом и другими заболеваниями, которые тяжелее всего отражаются
на бедных слоях населения. (Источники: UNA IDS Global Report, 2012;
WHO ТВ/H IV Fact sheet, 2012-2013.)
Союз ежегодно оказывает поддержку 75 странам со средним и низ­
ким уровнем дохода населения. Техническую помощь предоставляют
по просьбе национальных программ по борьбе с туберкулезом и СПИДом,
министерств здравоохранения, неправительственных организаций и иных
партнеров Союза. Многочисленные технические руководства и иные ма­
териалы, изданные Союзом, доступны на сайте: www.theunion.org.

Деятельность Всемирной организации здравоохранения в борьбе


с туберкулезом
Начало деятельности ВОЗ датировано 7 апреля 1948 г., этот день
с тех пор ежегодно отмечают как Всемирный день здоровья. ВОЗ служит
координирующей организацией в области здравоохранения в рамках
системы Организации Объединенных Наций (ООН). Она координи­
рует решение проблем здравоохранения на государственном уровне
во всех странах — членах ООН. В структуре штаб-квартиры ВОЗ (Ж е­
нева, Ш вейцария) с самого начала ее деятельности был создан отдел
по борьбе с туберкулезом.
Основные задачи ВОЗ в соответствии с ее уставом:
• предоставление государствам — членам ВОЗ рекомендаций в об­
ласти здравоохранения;
• разработка и утверждение в качестве рекомендаций стандартов
здравоохранения;
• сотрудничество с правительствами стран в области усиления на­
циональных программ здравоохранения;
• разработка и передача соответствующих технологий, информации
и стандартов здравоохранения.
В 1993 г. ВОЗ объявила о том, что распространение туберкулеза —
глобальная, чрезвычайная ситуация в области общественного здраво­
охранения. Эта инициатива ВОЗ была вызвана стремительным ростом
числа случаев туберкулеза как в экономически развитых, так и в бедных
странах, в значительной мере обусловленным эпидемией СПИДа.
Для организации своей противотуберкулезной деятельности в штаб-
квартире В О З(Ж енева, Ш вейцария) из отдела по борьбе с туберкулезом
был создан департамент «Остановитьтуберкулез» и отделы в региональ­
ных бюро ВОЗ для стран Европы, Африки, американского континента,
Восточного Средиземноморья, западной части Тихого океана Юго-
Восточной Азии.
В соответствии с официальными данными ВОЗ (информационны й
бюллетень ВОЗ № 104, март 2013 г.) туберкулез считают второй по зн а­
чимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного аген­
та, уступая лиш ь В И Ч/С П И Д у. В 2011 г. 8,7 млн человек в мире заболели
туберкулезом и 1,4 млн умерли от этой болезни. Туберкулез поражает
главным образом молодых людей в их самые продуктивные годы. Од­
нако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев за­
болевания и смерти приходится на развивающиеся страны.
Последние годы борьба с туберкулезом осложняется ростом рас­
пространенности во всем мире лекарственно-устойчивого туберкулеза
и сочетанных форм туберкулеза и В И Ч-инфекции.
Особую опасность представляет собой так называемый множествен­
ный лекарственно-устойчивый туберкулез (МЛУ-туберкулез) — форма,
вызываемая бактерией, которая не реагирует по меньшей мере на изониа­
зид и рифампицин — два самых мощных противотуберкулезных средств.
О сновной причиной развития МЛУ-туберкулеза считают ненадле­
жащее или неправильное использование противотуберкулезных пре­
паратов (П Т П ), а также использование лекарственных средств (J1C)
плохого качества. Ежегодно в мире выявляется около 300 ООО случаев
МЛУ-туберкулеза среди зарегистрированных пациентов с легочной
формой заболевания. П римерно 60% этих случаев произош ли в Индии,
Китае и Российской Федерации.
Риск, что люди, инфицированны е бактериями туберкулеза, заболе­
ют на протяжении своей жизни, составляет 10%. При сочетанном инф и­
цировании ВИЧ и туберкулеза вероятность, что у человека разовьются
клинические проявления туберкулеза, возрастает в 20—30 раз. Почти
25% случаев причиной смерти среди людей с ВИЧ является туберкулез.
В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций.
• Обеспечение глобального руководства по вопросам критической
важности в области туберкулеза.
• Разработку основанных на фактических данных мер политики,
стратегий и стандартов в области диагностики, лечения и проф и­
лактики туберкулеза.
• Обеспечение технической поддержки государствам — членам ВОЗ
в борьбе с туберкулезом.
• М ониторинг глобальной ситуации относительно туберкулеза.
• Формирование программ научных исследований в области тубер­
кулеза, нацеленных на получение, интерпретацию и распростра­
нение ценных данных.
• Содействие формированию партнерств между странами в области
туберкулеза и участие в них.
Стратегия ВОЗ «Остановить туберкулез», рекомендуемая для прове­
дения во всех странах, направлена на значительное уменьшение бремени
заболевания путем осуществления следующих действий в государствен­
ном и частном секторах на национальном и местном уровнях.
• Политика расш ирения и улучшения высококачественного лечения
ДОТС представляет собой пакет из пяти компонентов:
— обеспечения политической приверженности при надлежащем
и устойчивом финансировании;
— раннего выявления случаев заболевания и постановки диагноза
на основе бактериологического исследования гарантированно­
го качества;
— стандартизированного лечения при наблюдении за пациентами
и оказании им поддержки;
— эффективного снабжения и управления лекарственными сред­
ствами;
— мониторинга и оценки эффективности деятельности и воздей­
ствия.
• Изучение и мониторирование проблем в области туберкулеза
с ВИЧ и множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ),
а также потребностей бедных и уязвимых групп населения.
• Содействие укреплению систем здравоохранения на основе пер­
вичной медико-санитарной помощи.
• Привлечение к участию всех поставщиков медицинских услуг.
• Расш ирение возможностей людей с туберкулезом и местных со­
обществ через партнерства.
• Предоставление возможностей для научных исследований и со­
действие их проведению.

1.6. ТУБЕРКУЛЕЗ В РОССИИ


Туберкулез в России до 1917 г.
Для населения России туберкулез всегда оставался большой про­
блемой. Чахотка была наиболее частой причиной смертности, особен­
но бедного населения. В XIX в. туберкулез (чахотка) часто упоминается
в литературных произведениях, где персонажи Ф .М . Достоевского,
И.С. Тургенева, Н.А. Некрасова, А.П. Чехова и других писателей п о­
гибали от этого заболевания.
Государственной статистики заболеваемости и смертности насе­
ления от туберкулеза в России на рубеже XIX—XX вв. не существова­
ло. Сохранились отдельные статистические данные по смертности
от туберкулеза за период с 1881 по 1917 г. Они свидетельствуют о том,
что в годы, предшествующие Октябрьской революции 1917 г., в России
наблюдалось увеличение показателя смертности от туберкулеза.
Туберкулез в России в этот период характеризовался высокой пора-
женностью людей рабочих профессий: шахтеров, каменщиков, ткачей,
портных и части населения, проживающих в антисанитарных услови­
ях (перенаселенных подвалах, тесных, не приспособленных для ж и­
лья помещениях). Туберкулез был распространен не только в городах,
но и в сельских районах и армии.
Проблема с туберкулезом всегда привлекала внимание отечественных
врачей дореволюционной России. Они выделяли необходимость двух
аспектов борьбы с туберкулезом: организацию противотуберкулезного
лечения и улучшение социально-экономических условий и быта. В 1903 г.
была создана комиссия по изучению туберкулеза при Пироговском об­
ществе (Санкт-Петербург). Патриотически настроенные врачи того вре­
мени понимали, что для успешной борьбы с туберкулезом необходимо
привлечение общественных сил и средств, так как это заболевание было
очень распространено среди необеспеченных групп населения.
Всероссийская лига по борьбе с туберкулезом в России была ор­
ганизована в 1910 г. и представляла общественную организацию,
занимавшуюся оказанием помощи больным туберкулезом и санитарно­
просветительной деятельностью. На средства, поступавшие от член­
ских взносов, лига открывала амбулатории и небольшие санаторные
учреждения для больных туберкулезом. В ряде губернских городов соз­
давались местные общества по борьбе с туберкулезом. Однако плано­
мерной борьбы с туберкулезом в дореволюционной России не велось,
существовавшая в то время больничная сеть была ничтожна. Благотво­
рительная помощь играла в этих условиях весьма ограниченную роль.
С начала Первой мировой войны эта деятельность прекратилась.

Борьба с туберкулезом в России после Октябрьской революции


( 1917 )
Создание противотуберкулезной службы (1917-1941)
После Октябрьской революции (1917) в России наступил новый этап
борьбы с туберкулезом. При Народном комиссариате здравоохранения
была создана секция по борьбе с туберкулезом (1920). С этого момен­
та в России стала формироваться фтизиатрическая служба, состоящая
и I специализированных противотуберкулезных учреждений. Получила
развитие новая медицинская специальность — «фтизиатрия».
Союз Советских Социалистических Республик (СССР) был создан
30 декабря 1922 г. путем объединения территории, которую к 1917 г.
занимала Российская империя. В С С С Р с самого начала борьбу с ту­
беркулезом начинали с создания специально организованной сети
туберкулезных учреждений. Центральный комитет Всесоюзной ком ­
мунистической партии (большевиков) [Ц К ВКП(б)] в своей програм­
ме по охране народного здоровья выделил как одну из основных задач
борьбу с туберкулезом, определив последний как социально обуслов­
ленное заболевание. ВКП(б) функционировала в условиях однопартий­
ной системы и обладала монопольным правом на политическую власть
и социальные преобразования в стране.
Организуемая противотуберкулезная сеть, как и все здравоох­
ранение, полностью содержалась на государственные средства,
что обеспечивало бесплатность медицинской помощи. О казание про­
тивотуберкулезной помощ и населению основывалось на диспансер­
ном методе работы, основная сущ ность которого в том, что «не только
больной, но и здоровый являю тся объектом наблю дения и заботы
диспансера». Д испансеризацию больных туберкулезом строят на базе
синтеза производственного и посем ейно-территориального обслу­
живания больных, коллективной и индивидуальной профилактики,
санитарно-проф илактической и лечебной работы.
Руководство организацией по борьбе с туберкулезом в С С С Р обес­
печивалось государственными органами здравоохранения: в каждой ре­
спублике — в Народном комиссариате здравоохранения, а в областях,
краях и районах — в соответствующих отделах здравоохранения испол­
комов. Туберкулезные институты были организованы в каждом краевом
или областном центре и служили методической и научно-практической
базой для органов здравоохранения по борьбе с туберкулезом. В 1934 г.
в С С С Р имелось 12 туберкулезных институтов.
Кроме этого, для решения принципиальны х вопросов по органи­
зации борьбы с туберкулезом, обмену опытом, разрешению научных
проблем и постановке клинико-диагностической работы созывались
органами здравоохранения всесоюзные, республиканские и областные
съезды, реш ения которых имели обязательную силу и подлежали вы­
полнению после утверждения органами здравоохранения.
Д ля обеспечения диспансерного принципа борьбы с туберкулезом
основным, ведущим звеном в цепи противотуберкулезных учреждений
назначали диспансер, работающий как самостоятельное медицинское
учреждение. В нем для всех возрастов по всем формам туберкулезно­
го поражения ведут прием соответствующие специалисты и учитывают
всех больных, находящихся на территории, закрепленной за диспансе­
ром.
В медицинских высших учебных заведениях, а также при медицин­
ских факультетах университетов создавались курсы и кафедры тубер­
кулеза, задача которых — обучение студентов-медиков диагностике
и лечению туберкулеза. Одновременно коллективы таких кафедр ведут
научную работу.
Д ля учета и лечения больных туберкулезом была впервые созда­
на кли ни ческая класси ф и кац и я туберкулеза, которая служит осн о­
вой для учета больных с помощ ью разделения их на диспансерны е
группы. К лассиф икация позволяет обеспечить своевременную д и а­
гностику туберкулеза и преем ственность лечения больных под н а ­
блю дением туберкулезного диспансера — в стационаре, санатории
и поликлинике.
В научно-исследовательских институтах (Н И И ) туберкулеза начали
подготовку врачей, и к концу 1930-х гг. ежегодно выпускали 500 ф тизи­
атров. С 1923 г. начал издаваться журнал «Вопросы туберкулеза». Таким
образом, в течение 20 лет была создана специализированная фтизиа­
трическая (противотуберкулезная) служба, структура которой сохране­
на до настоящего времени.

Борьба с туберкулезом в Союзе Советских Социалистических Республик


в период Великой Отечественной войны (1941-1945)
К моменту вступления СССР в войну против фаш истской Гер­
мании 22 ию ня 1941 г. в стране было 1687 противотуберкулезных
диспансеров, более 100 000 коек для больных туберкулезом. В проти­
вотуберкулезных диспансерах и санаториях работали 27 000 врачей,
18 научно-исследовательских центров.
В ходе Великой Отечественной войны с фаш истской Германией за­
болеваемость туберкулезом в России возросла и з-за военных действий,
разрухи, миграции населения, голода, разруш енной системы здраво­
охранения. В этот период борьба с туберкулезом не прерывалась. Вне­
дрялись принципы обязательного противоэпидемического минимума
в туберкулезном очаге (изоляция бацилловыделителя, дезинфекция,
наблюдение за контактами), а также начались первые массовые рентге-
но- и флюорографические исследования н а туберкулез.
Борьба с туберкулезом в Союзе Советских Социалистических Республик
в период 1945-1990 гг.
К концу 1944 г. из-за разрушительных военных действий по всей
стране уцелело только 285 санаториев и менее 25 ООО коек для больных
туберкулезом. Несмотря на эти потери, борьба с туберкулезом сразу
начиналась на освобожденных от фаш истских захватчиков территори­
ях СССР. Уже к началу 1948 г. число противотуберкулезных учрежде­
ний превысило довоенный уровень. Больные туберкулезом получали
не только право на длительное бесплатное лечение, но и жилищные
и другие льготы.
Хотя заболеваемость туберкулезом была значительно выше, чем в За­
падной Европе, и заметно колебалась в разных регионах, уже к 1950 г.
этот показатель в С СС Р составлял менее 100 на 100 000 населения.
С окончанием войны совпало возникновение противотуберкулезных
Л С (лекарственных средств), поэтому заболеваемость туберкулезом
снижалась ускоренными темпами. Кроме того, в С СС Р была создана
еще более обш ирная сеть противотуберкулезных учреждений.
К 1969 г. в С СС Р насчитывали около 6000 противотуберкулезных
диспансеров, в том числе 1800 крупных, 450 000 коек в диспансерах
и санаториях и 20 000 фтизиатров. М ассовые обследования с использо­
ванием флюорографии выявляли большое количество больных на ран­
них фазах развития туберкулеза легких.
С 1963 г. повсеместно вводили внутрикожный метод вакцинации
и ревакцинации БЦЖ . Устанавливали обязательную госпитализацию
больных, выделяющих МБТ, и первоочередное предоставление им и зо­
лированной жилой площади.
В целях своевременного обнаружения больных туберкулезом вводи­
ли обязательное рентгено- и флюорографическое исследование не реже
1 раза в 2 года для всего населения начиная с 12 лет. Для обеспечения
эффективности лечения утверждали индивидуальные длительные сроки
нахождения больных в туберкулезных больницах и санаториях, а также
увеличивали сроки выдачи больничных листов по временной нетрудо­
способности до 10 мес в связи с туберкулезным заболеванием.
Для усиления организации борьбы с туберкулезом предусматривали
организацию крупных противотуберкулезных диспансеров со стацио­
нарами, в штатах районных сельских больниц вводили должность ме­
дицинской сестры (фельдшера) по противотуберкулезным прививкам
и патронажу больных. Все эти мероприятия привели к значительному
сн ижению диагностики больных с запущенными формами туберкулеза.
Своевременное выявление, система комплексного длительного непре­
рывного лечения создали возможность клинического излечения 70—80%
вновь диагностированных больных с активными формами туберкулеза.
Противотуберкулезную помощь также оказывают в Н И И фти-
зиопульмонологии М осковской медицинской академии имени
И .М . Сеченова, Федеральном государственном учреждении «Санкт-
Петербургский Н И И фтизиопульмонологии», Федеральном госу­
дарственном учреждении «Уральский Н И И фтизиопульмонологии»,
Государственном унитарном предприятии «Новосибирский НИИ
туберкулеза», а также в Государственном учреждении «Центральный
научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии
медицинских наук» (Ц Н И И Т РАМН).
В целом в С СС Р с 1950 по 1991 г. заболеваемость туберкулезом
снизилась более чем в 10 раз среди городского населения и более
чем в 3 раза среди сельского.

Борьба с туберкулезом в России за период с 1991 г. по настоящее время


Начиная с середины 80-х гг. прошлого столетия в системе органов
здравоохранения С С С Р стала заметна тенденция к уменьшению темпов
снижения показателей заболеваемости и болезненности населения ту­
беркулезом. Этому способствовали следующие факторы:
• неудовлетворительная материально-техническая база противоту­
беркулезных учреждений (из общего числа туберкулезных больниц
в стране в 1986 г. имели мощ ность до 100 коек 73,8%, в том числе
50 коек и меньше — 38,2%);
• недостаточная укомплектованность врачами-фтизиатрами в лечеб-
но-профилактических учреждениях;
• низкий уровень организации профилактики туберкулеза среди на­
селения.
Эту тенденцию правительство страны расценивало как следствие
медленного реш ения социальных проблем и ослабления контроля ор­
ганами здравоохранения за осуществлением противотуберкулезных ме­
роприятий.
В конце 1991 г. в результате распада СССР Российская Федерация
была признана государством — продолжателем С ССР в международно-
правовых отнош ениях и заняла его место в ООН.
Снижение частоты новых случаев заболевания туберкулезом и смерт­
ности, продолжавшееся с начала 50-х до 90-х гг. прошлого века, свиде­
тельствует о теоретической и практической обоснованности методов
борьбы с туберкулезом в С С С Р. На рубеже распада Советского Союза
самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34 случая
на 100 ООО населения, из них 30,8 случая приходилось на туберкулез
органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных.
В этот же год от туберкулеза умерли 11 990 больных, что соответствова­
ло показателю смертности 8,1 на 100 000 населения.
Однако социальные и экономические перемены, произошедшие
с начала 1990-х гг. в России, сопровождались недостаточным ф и ­
нансированием органов здравоохранения, вынужденной миграци­
ей и ухудшением социальной защиты населения. М играции больших
групп населения приводили их к отрыву от лечебно-профилактических
учреждений, нарушению учета больных туберкулезом.
В совокупности названные факторы вызвали рост всех эпидемиоло­
гических показателей по туберкулезу и сделали их к 2000 г. такими же,
какие они были в 50—60-х гг. прошлого столетия (рис. 1.1—1.3). П овы ­
шение почти в 3 раза заболеваемости туберкулезом, наблюдаемое в пе­
риод с 1990 по 2000 г., четко коррелирует с экономическими кризисами,
которые произошли в этот период (1991 —1992, 1994, 1998).
Подъем всех эпидемиологических показателей по туберкулезу со­
провождается следующими процессами:
• увеличением основного резервуара туберкулезной инфекции —
больных, представляющих эпидемическую опасность и распро­
страняющих М БТ среди окружающего населения;
• увеличением численности людей с латентными формами тубер­
кулеза, являю щ ихся носителями нестабильных (персистирующих
L-форм) М БТ, которые находятся в состоянии потенциальной го­
товности к активизации.
После распада Советского Союза (1991) эффективность фтизиатри­
ческой службы в борьбе с туберкулезом снизилась. Возникли перебои
в поставках противотуберкулезных J1C. Нарушились последователь­
ность и контроль за лечением туберкулеза. Вследствие застоя в экон о­
мике возник дефицит лекарственных средств, зарплату медицинским
работникам начали выплачивать с перебоями.
Особую угрозу в качестве источников М БТ считают социально плохо
защ ищ енные группы населения: безработных, бездомных, наркоманов,
хронических алкоголиков и людей, освободившихся из мест заключе­
ния. Стали часто регистрировать такие формы туберкулеза, как казеоз-
ная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, наблюдавшиеся
н наш ей стране в период Великой Отечественной войны и послевоен­
ные годы, а затем практически исчезнувшие.
Кроме этого, современная эпидемиологическая ситуации в России
осложняется большим количеством больных с заразными формами
туберкулеза в странах ближнего зарубежья, окружающих Россию, где
противотуберкулезная служба была ослаблена и осталась без органи­
зационно методического руководства и адекватного ф инансирования,
которые до распада СССР обеспечивались М инистерством здравоохра­
нения СССР.
По данным официальной государственной статистики, в РФ в тече­
ние 2000—2014 гг. наметилась четкая стабилизация отдельных показа­
телей распространенности туберкулеза и повышение эффективности
противотуберкулезной помощи населению в РФ. В целом ситуация
с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной (М.В. Ш и­
лова «Туберкулез в России в 2012—2013 гг.». — М., 2014. — 244 с.).
Смертность населения от туберкулеза является одним из наиболее
информативных показателей для оценки эпидемической обстановки
с туберкулезом.
Показатель смертности (коэффициент смертности) всего населения
РФ от туберкулеза, получавших помощь в системе М инздрава Рос­
сии, начиная с 2005 г. снижается с 22,6 до 11,4 на 100 тыс. населения
(в 2012 г. — 11,4, в 2011 —12,2) (см. рис. 1.1). Основной причиной смерти
больных туберкулезом является туберкулез органов дыхания.

23
19
15
11
7
3
-1
91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13

Все население Постоянное население


(система здравоохранения)

Рис. 1.1. Смерность от туберкулеза всего населения и обслуживаемого в системе


Минздрава России (на 100 тыс. населения). (М. В. Шилова, 2014)

Начиная с 2000 г. заболеваемость туберкулезом населения РФ в по­


следние 13 лет имеет тенденцию к снижению (рис. 1.2.). С 2000 г.,
когда показатель заболеваемости туберкулезом был максимальным
(90,7 на 100 тыс.), он снизился к 2013 г. на 30,5%. С 2009 г. этот пока­
затель имеет устойчивую тенденцию к снижению: в последние 5 лет он
уменьшился на 25,9%.
100

85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13

Заболеваемость всего населения


Заболеваемость постоянного населения

Рис. 1.2. Показатель заболеваемости туберкулезом всего населения РФ и населе­


ния, обслуживаемого в системе Минздрава России (М.В. Шилова, 2014)
Показатель распространенности туберкулеза в значительной мере
отражает качество диспансерной работы противотуберкулезных
учреждений. П оказатель распространенности туберкулеза в РФ начал
увеличиваться с 1993 г. после длительного периода снижения. М ак­
симальный уровень этого показателя был зарегистрирован в 2002 г.
(271,1 на 100 тыс. населения). Начало сниж ения показателя распро­
страненности относится к 2003 г. после 10-летнего периода роста.
За последние 11 лет с 2002 г. показатель распространенности туберку­
леза значительно уменьш ился — в 1,8 раза — и составил в 2013 г. 147,8
на 100 тыс. населения (см. рис. 1.3).

Распространенность туберкулеза в местах заключения


Глубокие социальные и экономические изм енения 1990-х гг. под­
хлестнули бандитизм, волну преступлений против собственности (н а­
пример, мелкого воровства) и наркомании, что, в свою очередь, привело
к переполнению тюрем и колоний. Как и повсюду в мире, переполнен­
ные тюрьмы и колонии служат питательной средой для распростра-
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
О I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I H - l+4-t-H
ОСМ'^-СООООСМ'^-СООООСМ'ФЮОООСМ'^СООООСМ
г ^ . ^ . г ч , г ^ г ч' с о о о о о с о с о с о а > а > а > а > о о о о о т - т -
0) 0) 0) 0) 0) 0) 0) 0) 0) 0) 0 ( 3
) 0) 0) 0 ) 0 0 0 0 0 0 0
C\J C4J CNJ CMCVJ C\J CM

Рис. 1.3. Показательзаболеваемости туберкулезом всего населения РФ и населе­


ния, обслуживаемого в системе Минздрава России (М.В. Шилова, 2014)
нения туберкулеза. При этом в тюрьмах он характеризуется высокой
распространенностью лекарственно-устойчивых форм. Доля лиц, н а­
ходящихся в учреждениях федеральной службы исполнения наказаний
Российской Федерации (Ф С И Н России), в структуре заболевших со­
ставила 10,4% в 2012 г.

Распространенность лекарственно-устойчивых форм


туберкулеза
В последние годы на территории РФ увеличилось количество боль­
ных, у которых туберкулез развился как следствие экзогенной и нф ек­
ции и суперинфекции. Это подтверждается увеличением числа больных,
у которых отмечают начальную устойчивость М БТ к химиопрепаратам
среди впервые выявленных больных.
Особую опасность представляют собой микобактерии со множест­
венной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Лекарственно-устой-
чивые формы туберкулеза представляют собой угрозу в связи с распро­
странением опасных для населения штаммов М БТ, вместе с тем лекарст-
венно-устойчивые М БТ опасны для самого больного, поскольку формы
туберкулеза, развивающ иеся в результате их воздействия, трудно под­
даются лечению и часто приводят к гибели больного.
В 2012 г. отмечен дальнейш ий рост М ЛУ М БТ к противотуберку­
лезным средствам среди контингентов, состоящ их на учете н а о к о н ­
чание года: рост на 4,2% (с 23,6 до 24,6 случая на 100 ООО населения)
или с 34,2 до 37,5% среди больных туберкулезом органовды хания, вы ­
деляю щих М БТ (отчет Ц Н И И организации и информ атизации здра­
воохранения, 2013).
Туберкулез и инфекция вируса иммунодефицита человека
в Российской Федерации
В настоящее время СПИД остается одной из главных причин преж­
девременной смерти во всем мире. В мировом масштабе туберкулез — одна
и з главных причин смерти у больных ВИЧ-инфекцией на стадии С П И ­
Да. В России зарегистрировано более 700 ООО случаев ВИЧ-инфекции
(но данным 2012 г. Федерального центра по профилактике и борьбе
со СПИДом). Ввиду особенностей течения заболевания значительная
часть людей, живущих с ВИЧ, не знают о своем ВИЧ-статусе. По оценоч­
ным данным Федерального центра по профилактике и борьбе со С П И ­
Дом, в России примерно 1 100 000-1 200 000 ВИЧ-инфицированных,
что составляет 1,5—1,6% в возрастной группе 15-49 лет.
Большинство ВИ Ч-инфицированных еще не достигли стадии
сильного снижения иммунитета, но есть чрезвычайно большой риск,
что в ближайшие годы они этой стадии достигнут. В ситуации, ког­
да взрослое население в России практически на 100% инфицированы
М БТ, они будут заболевать именно туберкулезом.
Продолжается рост числа больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-
имфекцией. Каждый десятый (10,7%) впервые выявленный и вставший
научетбольнойтуберкулезомв2012г. был также В И Ч-инфицированным,
па конец года 9% больных туберкулезом имели В И Ч-инфекцию . Зара­
жение последней в России часто происходит при введении наркотиков.
Одной из основных проблем является тот факт, что 70% всех ВИЧ-
инфицированных пациентов с туберкулезом имеют в анамнезе наркоза-
иисимость. Из этого вытекают такие проблемы, как нарушение режима
н стационарах и отказ от приема препаратов.

1.7. СОВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ


ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ТЕРРИТОРИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Цели и задачи в области противодействия туберкулезу в РФ опреде­
лены федеральными и региональными нормативно-законодательными
актами и программами, а также международными обязательствами РФ
и данной области.
В РФ действуют несколько основных нормативных документов, регла­
ментирующих взаимоотношение больного туберкулезом и государства:
• Конституция РФ ;
• Основы закоиодагельства РФ об охране здоровья граждан (от 22
июля 1993 г. № 5487-1);
• Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупрежде­
н ии распространения туберкулеза в Российской Федерации» ;
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В развитие указаний положений, содержащихся в федеральных
законах по туберкулезу, М инистерство здравоохранения регулярно
утверждает приказы, инструкции, методические рекомендации, охва­
тывающие все аспекты борьбы с туберкулезом на государственном
уровне. Например, приказ М инздрава России от 29 декабря 2014 г.
№ 951 «Об утверждении методических рекомендаций по соверш ен­
ствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» издан
во исполнение п. 14 раздела III комплекса мер, направленных на со­
вершенствование оказания медицинской помощ и населению на основе
государственной программы Российской Федерации «Развитие здраво­
охранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской
Ф едерации от 28 февраля 2013 г. № 267-р (Собрание законодательства
Российской Федерации. 2013. № 9. Ст. 1014). Этот приказ содержит
современные методы организации и проведения мероприятий по диа­
гностике и лечению туберкулеза органов дыхания, являю щ иеся обяза­
тельными на период действия приказа.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ
от 22 октября 2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологиче-
ских правил СП 3.1.2.3114—13 “ Профилактика туберкулеза”» опреде­
ляет мероприятия и ответственных за обеспечение санитарно-эпиде­
миологического благополучия в отношении туберкулеза.
В соответствии с нормативными документами, принятыми в РФ
на государственном уровне, противотуберкулезная помощ ь является
совокупностью социальных, медицинских, санитарно-гигиенических
и противоэпидемических мероприятий, направленны х на выявление,
обследование и лечение, в том числе обязательны обследование и л е­
чение, диспансерное наблюдение и реабилитация больных туберкуле­
зом.
Оказание ее больным туберкулезом гарантировано государством
и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав
человека и гражданина, бесплатности, общедоступности. Противоту­
беркулезную помощь оказываю т гражданам при их добровольном об­
ращ ении или с их согласия. Вместе с тем диспансерное наблюдение
за больными туберкулезом устанавливают независимо от согласия та­
ких больных или их законны х представителей.
вольных заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушаю­
щих санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно
уклоняющихся от обследования, на основании решения суда госпита-
пнируют в специализированные медицинские противотуберкулезные
учреждения для обязательного обследования и лечения.
Руководители медицинских организаций и граждане, занимаю ­
щиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать
соответствующие органы о выявленных на подведомственных террито­
риях больных туберкулезом и каждом освобождающемся из учреждений
уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.
Больные, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи,
получают ее в медицинских противотуберкулезных организациях, име­
ющих соответствующие лицензии.
Люди, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с за­
болеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной по­
мощи имеют право:
• на уважительное и гуманное отношение;
• получение информации о правах и обязанностях больных туберку­
лезом, характере имеющегося у них заболевания и применяемых
методах лечения;
• сохранение врачебной тайны;
• диагностику и лечение;
• санаторно-курортное лечение;
• пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях
и стационарах в течение срока, необходимого для обследования
и (или) лечения.
Люди, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с ту­
беркулезом, обязаны выполнять:
• назначенные медицинскими работниками лечебно­
оздоровительные мероприятия;
• правила внутреннего распорядка медицинских противотуберку­
лезных организаций;
• санитарно-гигиенические правила, установленные для больных
туберкулезом, в общественных местах.
За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи
с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность)
на срок, установленный законодательством РФ.
За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом
ныдают пособия по государственному социальному страхованию в соот-
нетствии с законодательством РФ.
Людей, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с за­
болеванием, обеспечивают лекарственными средствами для лечения ту­
беркулеза бесплатно. Больные заразными формами туберкулеза имеют
право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемио­
логической опасности для окружающих и дополнительную жилую пло­
щадь в соответствии с законодательством РФ.
М едицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно
участвующие в оказании противотуберкулезной помощ и, имеют право:
• на дополнительный оплачиваемый отпуск;
• сокращенную рабочую неделю;
• дополнительную оплату в связи с вредными условиями труда
(опасность инфицирования М БТ);
• обеспечение в первоочередном порядке путевками для санаторно-
курортного лечения в случае развития туберкулеза в результате вы­
полнения служебных обязанностей.

Контрольные вопросы и задания


• Перечислите основные исторические этапы развития учения о ту­
беркулезе.
• На чем основывалось клинико-анатомическое направление в уче­
нии о туберкулезе?
• Какова роль бактериологического и экспериментального направ­
ления в изучении туберкулеза как инфекционного заболевания?
• Перечислите основные исторические этапы организационных ме­
роприятий и систем борьбы с туберкулезом.
• Назовите основные исторические этапы развития химиотерапии
туберкулеза.
• В чем сущность диспансерного метода борьбы с туберкулезом?
• Назовите главные обоснования стандартных схем химиотерапии.
• Какова роль международных организаций в борьбе с туберкуле­
зом?
• Перечислите основные исторические этапы борьбы с туберкуле­
зом в России.
• Дайте характеристику современному состоянию туберкулеза
в РФ.
Глава 2
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА


МБТ — факультативные внутриклеточные паразиты, их относят
к семейству бактерий Mycobacteriaceae, порядку Actinomycetales, роду
Mycobacterium. Этимологически слово «микобактерия» происходит
от греческих слов myces — «гриб» и bacterium, bactron — «палочка, пру-
i ик». Компонент названия «гриб» обусловлен тенденцией этих м икро­
организмов образовывать нитчатые и ветвящиеся формы, похожие
на плесень.
М БТ, открытая немецким ученым Робертом Кохом в 1882 г., служит
наиболее важным видом микобактерий, которые объединены в ком­
плекс, включающий М. tuberculosis (М БТ), М. bovis и ее вариант БЦ Ж
(бациллу Кальметта—Герена), М. africanum и М. microti. Эта группа м и­
кобактерий отличается выраженным генетическим сходством.
МБТ служит главной причиной заболевания туберкулезом человека
(рис. 2.1, см. цв. вклейку). М. bovis и М. africanum вызывают заболевание
у человека, клинически неотличимое от классического туберкулеза.
МБТ — грамположительные, прямые или слегка изогнутые непод­
вижные палочки. Отличительным свойством М. tuberculosis считают
устойчивость к кислотам, спиртам и щелочам, что обусловлено высоким
содержанием в клеточных стенках микобактерий липидов и восков. К ле­
ившая стенка МБТ служит причиной одной из основных детерминант
вирулентности. Она состоит из нескольких слоев (рис. 2.2, см. цв. вклей­
ку). Миколовые кислоты присутствуют в виде свободных сульфолипидов,
формируя толстый внешвий слой. Миколовые кислоты обеспечивают
надежную защиту М БТ от внешних воздействий. Это связано с низкой
реакционной способностью миколовых кислот, обеспечивающей высо­
кую химическую устойчивость клеточной стенки микобактерий. М ико-
паты подавляют расщепление клеточной стенки ферментами.
Примечание. Представленные в дальнейшем материалы о туберкулезе в данном учебнике
имеют отношение только к заболеванию, вызываемому бактерией Р. Коха. Другие назва­
нии, используемые в учебнике: МБТ, М. tuberculosis.
Основные видовые свойства М Б Т :
• высокая резистентность к факторам внешнего воздействия;
• выраженный полиморфизм;
• медленное размножение;
• патогенность — способность жить и размножаться в тканях живого
организма и вызывать специфическое туберкулезное воспаление.
Высокая резистентность к факторам внешнего воздействия. М БТ об­
ладают устойчивостью к физическим и химическим агентам, сохраня­
ют жизнеспособность при очень низких температурах, а повышение
до 80 °С могут выдерживать в течение 5 мин. Во внеш ней среде также
достаточно устойчивы. В воде могут сохраняться сроком до 150 дней.
Высохшие микобактерии вызывают туберкулез у морских свинок че­
рез 1—1,5 года. Вне живого организма они остаются жизнеспособными
в течение многих месяцев, особенно в темных, сырых помещениях.
М БТ по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам
семейств Р-лактамов, макролидов, цефалоспоринов и тетрациклинов.
Это свойство в первую очередь связано с тем, что высокогидрофоб­
ная клеточная поверхность служит своего рода физическим барьером
для терапевтических агентов и антибиотиков.
Губительны для М БТ прямые солнечные лучи, искусственное ультра­
фиолетовое излучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства.
Главная причина устойчивости закодирована в структуре генома ту­
беркулезной палочки, и даже в отнош ении ПТП М БТ способны ф ор­
мировать устойчивость (резистентность). В результате современное
здравоохранение имеет дело не просто с опасным возбудителем тубер­
кулеза, а с целым набором его штаммов, устойчивых к разным противо­
туберкулезным J1C.
Выраженный полиморфизм. Форма и размеры М БТ непостоянны,
и это зависит от возраста клеток и меняющихся условий среды. Одним
из важных видов изменчивости М БТ служит формирование так назы ­
ваемых L-форм, связанных с дефектом клеточной мембраны возбу­
дителя. L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма,
подавленной вирулентностью. Оставаясь жизнеспособными, они могут
длительное время находиться в организме и индуцировать противоту­
беркулезный иммунитет. L-формы М БТ способны при соответствую­
щих условиях реверсировать (модифицироваться) в палочковидный
вариант, вызывая тем самым реактивацию туберкулезного процесса.
Многообразие форм возбудителя указывает на его большие адаптаци­
онные возможности.
МБТ размножаются медленно, простым клеточным делением (1 раз
и 2 0 -2 4 ч). Они могут размножаться как в макрофагах, так и вне клеток.
Для роста на твердой питательной среде М БТ, полученной в клиниче­
ских условиях, необходимо от 4 до 6 нед. Для нормального развития
микобактерии нуждаются в кислороде, поэтому их относят к аэробам.
Патогенность МБТ — способность жить и размножаться в тканях
живого организма и вызывать специфическое туберкулезное воспале­
ние. Патогенность проявляется вирулентностью. Вирулентность — мера
патогенности, ее выраженность, которая характеризуется дозой п о­
павших в организм микобактерий, интенсивностью их размножения,
длительностью жизни человека, заразившегося МБТ. Вирулентность
и зависимости от состояния макроорганизма, факторов внешней среды
и степени интенсивности бактериальной инфицированности может су­
щественно изменяться.
Роль корд-фактора в выживании фагоцитированных МБТ. Корд-фактор
расположен в клеточной стенке микобактерии и связан с необычным
биологическим веществом trehalose 6,6-dimycolate, которое обладает вы­
сокой вирулентностью, приводя к смертельному исходу при введении
и организм экспериментальных животных. Указанный гликолипид слу­
жит главным вирулентным фактором, который определяет:
• резистентность М БТ относительно противотуберкулезных JTC;
• способность проявлять свойства эндотоксина;
• возможность тормозить синтез лизосомальных ферментов,
что предохраняет внутриклеточно расположенные МБТ от разру­
шения;
• способность угнетать синтез С 0 4 +-лимфоцитами интерферона-
гамма (IF N - 7 ), который служит важным фактором активации ма­
крофагов в их способности усиливать продукцию Н 20 2;
• способность тормозить слияние фагосом и лизосом внутри фаго­
цита, что способствует сохранению (персистенции) М БТ в нем.

2.2. ПУТИ И СПОСОБЫ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ


Основным резервуаром туберкулезной инфекции служит человек,
больной туберкулезом легких и распространяющий М БТ (бактериовы-
делитель), значительно реже — некоторые виды животных, инфициро­
ванные М БТ (крупный рогатый скот, собаки, мыши) и др. Заражение
происходит чаще всего в семье, месте проживания или коллективе, в ко­
торых находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии.
Возникновение и течение инфекции зависят не только от вирулент­
ности возбудителя, но и от состояния устойчивости и реактивности
макроорганизма. Основными факторами риска заражения считают
массивное инфицирование вдыхаемого аэрозоля, несостоятельность
мукоцилиарного аппарата или длительный контакт с бактериовыдели-
телем.
Заражение туберкулезом происходит в момент проникновения МБТ
в организм. Различают следующие пути передачи туберкулезной инф ек­
ции.
• Аэрогенный (через дыхательные пути), который включает
воздуш но-капельный и воздушно-пылевой.
• Алиментарный (через пищ еварительный тракт).
• Контактный. Описаны редкие случаи заражения через конъю нк­
тиву и поврежденную кожу.
• Вертикальный (от матери к плоду). Заражение происходит
или при поражении туберкулезом плаценты, или при инф ициро­
вании поврежденной плаценты во время родов больной туберку­
лезом матерью. Такой путь заражения туберкулезом встречают
крайне редко.
Воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути — наиболее эпидеми­
чески значимые в передаче инфекции. Туберкулезные микобактерии
попадают в воздух с капельками аэрозоля при кашле, разговоре и чиха­
нье больного активным туберкулезом (рис. 2 .3 ).

Рис. 2.3. Туберкулезные микобактерии попадаюгв воздух с капельками аэрозоля


при кашле, разговоре и чиханье больного активным туберкулезом (CDC Public
Health Image Collection)
И зависимости от силы кашлевых импульсов и размеров капелек
МI >Т распространяются в воздухе на различные расстояния: при каш ­
ле — до 1 м, при чиханье — до 5 м. Частички размером менее 140 мкм
испаряются через 2 -3 с, образуя капельные частицы размером около
S мкм, которые содержат 2—3 возбудителя. Такие капельные частицы
несколько дней остаются в воздухе и легко переносятся его потоками.
Большие частички аэрозоля (более 140 мкм) быстро оседают на по-
нерхность, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся
н них микобактерии некоторое время остаются в пыли ж изнеспособ­
ными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте остается
до I % живых бактерий. При сильном движении воздуха, подметании
иола, перемещении людей инфицированны е пылинки, содержащие
М ВТ, поднимаются в воздух. При вдыхании этот зараженный аэрозоль
проникает в легкие здорового человека — так реализуется воздушно­
капельный путь заражения (рис. 2.4).

Гис. 2.4. Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом


Остальные пути заражения встречаются значительно реже.
Нозокомиальная передача туберкулеза. О сновной причиной переда­
чи туберкулеза в больницах служат те случаи, когда не был поставлен
диагноз или постановка диагноза туберкулеза была выполнена несвое­
временно. В результате возникает ситуация, когда врачи, средний меди-
ци некий персонал, находящиеся рядом пациенты тесно контактируют
с больным активным туберкулезом. Общие причины нозокомиальных
и нф екц и й — несвоевременная диагностика туберкулеза, позднее нача­
ло его лечения, недостаточная эффективность дезинфекционны х меро-
11р и ятий, специфичных для туберкулеза.
2.3. ИММУНОПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
У ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ ЛИЦ
При вдыхании инфицированного аэрозоля М БТ проникают в дыха­
тельные пути и скапливаются в альвеолах. М икобактерии, достигшие
респираторных бронхиол, оседают на слизистую оболочку. Здесь они
окутываются слизью, выделяемой бокаловидными клетками, плазмен­
ными опсонинами, фиксируются рецепторами внешних клеточных
мембран мукоцилиарного аппарата мукоцилиарного клиренса (М ЦК).
Реснички и слизь служат барьером, предотвращающим контакт МБТ
с альвеолярными и тканевыми макрофагами.
М Ц К — важная составляющая врожденной (видовой, наследствен­
ной, первичной) иммунной защиты организма. При адекватной рабо­
те М Ц К значительная доля возбудителя элиминируется из организма
(до 90%), не приводя к заражению. Эффективность М Ц К зависит от со­
стояния внутренних стенок дыхательных путей, оптимального взаимо­
действия ресничек и слизи. Нарушение его при остром или хроническом
воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов,
а также под воздействием курения, токсических веществ делает воз­
можным проникновение М БТ в бронхиолы и альвеолы, после чего ве­
роятность их попадания в макрофаги значительно увеличивается.
При попадании М БТ в макрофаги и дендритные клетки (ДК) вклю ­
чаются механизмы врожденного иммунитета. Различают следующие
факторы врожденного иммунитета: гуморальные, клеточные и внутри­
клеточные.
К гуморальным факторам относят белки острой фазы, лизоцим,
интерферон, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный катионный
белок, гистатины, цистатины, криптидины, систему комплемента, и м ­
муноглобулины и др.
К клеткам, воплощ ающим неспецифическую (врожденную) и м ­
мунную реакцию, относят фагоциты (макрофаги, нейтрофилы и Д К ),
тучные клетки, базофилы, эозинофилы и естественные киллеры
(N K -клетки). Система клеточного иммунитета основана на функцио­
нировании Т-киллеров. Последние непосредственно контактируют
с поврежденными клетками и разрушают их. В отличие от N K -клегок,
Т-киллеры специфически распознают определенный антиген и убива­
ют только клетки с этим антигеном. Существуют десятки миллионов
клонов Т-киллеров, каждый из которых «настроен» на определенный
антиген.
К внутриклеточным факторам относят рестриктазы бактерий, де-
фензины лейкоцитов, малые двухспиральные рибонуклеиновые кисло­
ты (Р Н К ), активные формы кислорода, NO и др. Указанные факторы
врожденного иммунитета присутствуют вне зависимости от того, встре­
чался ли ранее организм с данным антигеном или нет.
М акрофаги и Д К выполняют функцию фагоцитоза и переваривания
МБТ, тем самым проявляют способность непосредственно подавлять
их размножение. Во время проявления врожденного иммунитета ма­
крофаги и Д К экспрессируют разнообразные поверхностные рецепто­
ры (рецепторы, опознающие патоген), с помощью которых происходит
распознавание эндогенных и бактериальных лигандов. М акрофаги
и Д К , впервые фагоцитирующие М БТ, неактивированные. Если же
происходит контакт рецептора альвеолярного макрофага с М БТ, вклю­
чаются механизмы фагоцитоза (рис. 2.5).

1’ис. 2.5. Фагоцитоз микобактерий туберкулеза макрофагом (схема)


Фагоцитоз начинается с формирования фагосомы. П ри слиянии фа-
госомы, содержащей М БТ, с лизосомой макрофага образуется фаголи-
юсома. В результате процессирования М БТ в фаголизосоме фрагменты
микобактерии презентуются на поверхность макрофага.
Исходы попадания МБТ вфаголизосому:
• переваривание ее макрофагом;
• сохранение (выживание) ее в макрофаге;
• внутриклеточное размножение ее и гибель альвеолярного м акро­
фага.
При незаверш енном фагоцитозе М БТ происходит апоптоз (програм­
м ированная гибель инфицированных макрофагов), тем самым обеспе­
чивая важную связь с адаптивным иммунитетом, поскольку апоптозные
везикулы содержат антигены М БТ, которые захватываются ДК. Послед­
ние презентуют эти антигены незрелым (naive) Т-клеткам, стимулируя
их активацию. Однако М БТ способны подавлять апоптоз и сохраняться
внутри макрофагов.
Одновременно макрофаги выделяют в окружающую среду противо­
воспалительные цитокины и интерлейкины, притягивающ ие в очаг
инфекции Т-лимфоциты. Т-лимфоциты считывают информацию об ан ­
тигенах с мембраны макрофага и превращаются в клетки памяти. Таким
образом, активированные Т-лимфоциты продуцируют эффекторные
цитокины, гамма-интерферон (IFN -y) и фактор некроза опухоли альфа
(T N F-a), которые привлекают из капилляров в очаг воспаления большое
количество различных клеток: макрофагов, лимфоцитов, гранулоцитов
и др. Эти клетки участвуют в формировании гранулемы и тем самым
ограничивают распространение М БТ в организме.
Н а месте воспаления происходит формирование специфических бу­
горков — гранулем, туберкулов (рис. 2 .6 ) — как проявление локального
туберкулезного воспаления в участке своего первоначального внедре­
ния.
КАПИЛЛЯР б
СТЕНКИ НЕАКТИВИРОВАННЫИ
АЛЬВЕОЛ МАКРОФАГ -
МБТ
ФОРМИРОВАНИЕ
МАКРОФАГ ТУБЕРКУЛА
БРОНХИОЛА

МБТ
КАЗЕОЗ

АКТИВНЫЙ
МАРОФАГ
ЛИМФОЦИТЫ

Рис. 2.6. Гистогенез туберкулезного бугорка: а — альвеолярный макрофаг захва­


тывает микобактерии туберкулеза; б — микобактерии туберкулеза размножают­
ся в макрофагах, вызывают хемотаксическую активность макрофагов и других
защитных клеток, способствуя их накоплению в участках воспаления; в — в ту­
беркуле может сформироваться центр казеоза; г —формирование зрелого тубер­
кула/гранулемы
В течение 2—3 дней после первичного зараж ения начинает р аз­
ни ваться адаптивны й иммунитет, при этом особую роль играют
ф акторы патогенности — патоген-ассоциированны е молекулярные
паттерны (Pathogen-associated molecular patterns — PAM P) — группы
молекул, характерны е для патогенов (М Б Т ), но отсутствую щ ие в о р ­
ганизме хозяина. Рецепторы для распознавания РАМР имею т все
м ногоклеточные организмы . Условие вклю чения адаптивного и м ­
мунитета — предварительная активация врож денного иммунитета.
А даптивный иммунитет практически не располагает собственны м и
эф ф екторны м и м еханизм ами, поэтому использует таковы е врож ден­
ного иммунитета, придавая им большую прицельность и повы ш ая
их эф ф ективность.

Формирование адаптивного иммунитета при инфицировании


микобактериями туберкулеза
Основной функцией специфического (адаптивного, приобретен­
ного) иммунного ответа при туберкулезе служат распознавание и вы ­
работка факторов защиты, направленных специально против МБТ.
Лимфоциты выполняют ключевые функции по осуществлению адап­
тивного иммунитета и способны распознавать М БТ внутри или вне
клеток, в тканях или крови. Л имфоциты отличаются по составу специ­
фических белков, расположенных на поверхностных мембранах, кото­
рые определяют их иммунные функции.
Адаптивный иммунный ответ состоит из двух типов: гуморального
и клеточного. Гуморальный иммунитет представлен В-лимфоцитами
и макрофагами, а клеточный — Т-лимфоцитами. В- и Т-клетки проис­
ходят из гемопоэтических стволовых клеток. У взрослого человека они
образуются в костном мозге, а Т-лимфоциты дополнительно проходят
процесс дифф еренцировки в тимусе. Т-лимфоциты подразделяются
н аТ -х елп ер ы (T h ), Т-супрессоры (Ts), Т-киллеры (Тс) и Т -п ам яти ( Т т ) .
Существуют два класса молекул главного комплекса гистосовместимо­
сти (ГКГ) — М Н С I и МНС 11. М НС I класса встречают на большинстве
клеток, имеющих ядро, которые презентируют пептиды, образуемые
из протеолитического расщепления эндогенных белков и более круп­
ных пептидов.
М Н С II класса могут встречать только на антигенпрезентирую щ их
клетках (А П К ), они представляют (презентуют) пептиды экзогенны х
белков, которые поглощ аются А П К в период эндоцптоза и впослед­
ствии процессирую тся. К омплексы из пептида и М Н С I класса распо­
знаю тся С 08-полож ительны м и цитотоксическими Т -лимф оцитами,
а М Н С II класса распознаю тся С 04-п олож ительн ы м и хелперными
Т -клеткам и.
В-лимфоциты распознаю т антигены посредством своих иммуно­
глобулиновых рецепторов. Продукты процессированного антигена
помещаются на поверхность В-клетки (антигенпрезентация), где они
распознаю тся активированным Т-хелпером. При контакте с антигеном
или стимуляции со стороны Т-клеток некоторые В-лимфоциты способ­
ны продуцировать специфические антитела, другие активированные
В-лимфоциты превращаются в В-клетки памяти.
Т-хелперы — Т-лимфоциты (от англ. helper — «помощник»), главная
функция которых — усиление адаптивного иммунного ответа. Основ­
ным фенотипическим признаком Т-хелперов служит наличие на поверх­
ности клетки молекулы CD4 и C D 8 . Т-хелперы активируют Т-киллеры,
В-лимфоциты, моноциты, N K -клетки, представляя им фрагменты чу­
жеродного антигена, при прямом контакте, а также гуморально, выде­
ляя цитокины. Т-хелперы распознают антигены при взаимодействии
их Т-клеточного рецептора с антигеном, связанным с молекулами глав­
ного комплекса гистосовместимости II класса (М Н С II).
Характеристика С 0 4 +-Т-лимфоцитов. Клетки, содержащие C D 4+,
дифференцирую тся в Т-хелперы посредством связывания с М НС II.
Если процесс связывания происходит успешно, формируется зрелая
Т-хелпер-клетка, дальнейшая ее дифференцировка завершается форми­
рованием двух типов — Th, или Th2. Как уже было представлено выше,
T h ( преимущественно способствуют развитию клеточного иммунного
ответа, активируя Т-киллеры. Их основной выделяемый цитокин —
IFN -y. Th 2 активируют В-лимфоциты, способствуя развитию гумораль­
ного иммунного ответа, продуцируют интерлейкины-4, -5 и -13.
Характеристика СВ8+-Т-лимфоцитов Клетки, содержащие C D 8 +,
дифференцирую тся в цитотоксические Т-клетки посредством связыва­
ния с М НС I. Если происходит процесс связы вания, формируется зрелая
цитотоксическая клетка. Зрелые цитотоксические С 0 8 +-Т-лимфоцигы
секретируют молекулы, способные разрушать клетки, содержащие
МБТ. В общем, роль цитотоксических С 0 8 +-Т-лимфоцитов состо­
ит в выявлении и уничтожении только тех клеток, которые содержат
инородные антигены, в данном случае М БТ, до того, как эти антиге­
ны, в свою очередь, смогут разрушить клетку хозяина и высвободиться
в окружающее пространство.
Морфологическая реакция организма человека на внедрение
микобактерий туберкулеза
Эволюционно сложившейся морфологической реакцией организма
человека на М БТ служит образование клеточного вала вокруг воспали­
тельного очага (гранулемы, туберкулезного узелка, туберкула) в резуль­
тате пролиферации и трансформации клеток, способных к фагоцитозу,
и целях ограничения туберкулезного воспаления (рис. 2.7—2.8, см. цв.
вклейку). В формировании гранулемы участвует комплекс иммунных
механизмов, до конца еще не изученный. Однако имеющиеся данные
позволяют создать примерную картину этого процесса.
В зависимости от адекватности иммунного ответа развитие туберку­
лезного процесса может происходить в двух вариантах.
Вариант благоприятный. У большинства пациентов существует до­
статочная иммунная защита, чтобы подавлять развитие туберкулеза
на протяжении всей жизни. При попадании в организм размножение
МБТ останавливается, а их количество резко уменьшается. Первичный
фокус и его дочерние фокусы оставляют после себя минимальные оста­
точные признаки. При этом туберкулиновый кожный тест становится
Iюложительным.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что у 90%
первичноинфицированных МТБ врожденный иммунитет оказывается
достаточно эффективным, чтобы самостоятельно остановить туберку­
лезную инф екцию , без поддержки адаптивного иммунитета. При этом
инфекционный агент становится известным для иммунологической
памяти макроорганизма. В результате формируется противотуберку­
лезный иммунитет, который является приобретенным, активным, н е­
стерильным, относительным. Все описанные изменения для организма
клинически происходят незамеченными, а на наличие иммунологиче­
ской перестройки указывают положительный кожный тест (реакция
Манту или Диаскинтест*) либо положительные IGRA-гесты.
Описанные изменения произош ли по крайней мере у трети насе­
ления мира, инфицированного М БТ, о чем может свидетельствовать
положительная кож ная реакция Манту. Подобное состояние характе­
ризуют как латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ).

Латентная туберкулезная инфекция


После излечения первичного туберкулеза органнзи становится сен­
сибилизированным к М БГ, адаптивная иммунная система специф и­
чески настроена на борьбу с инфекцией. Туберкулезная инф екция
становится латентной. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) — это
состояние, характеризующееся наличием положительных кожных реак­
ций н а туберкулин при отсутствии клинических и рентгенологических
признаков активного туберкулезного процесса. Положительная кожная
реакция на препарат свидетельствует о том, что люди с Л ТИ ранее были
инфицированы М БТ и в их организме присутствуют микобактерии, н а­
ходящиеся в дремлющем состоянии, но способные реактивироваться
и вызвать клинические проявления туберкулеза.
В настоящее время треть всего населения Земли (примерно 1,7
млрд) — носители ЛТИ. По оценкам ВОЗ, в мире насчитывают более 11
млн носителей ЛТИ и одновременно инфицированных ВИЧ. Этот кон­
тингент представляет основной резервуар, поставляющий новые случаи
активного туберкулеза. Заболевание на протяжении всей жизни разви­
вается у 10% иммунокомпетентных лиц — носителей ЛТИ, в то время
как у 10% ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается на протяже­
нии всего 1 года жизни. Именно поэтому выделение среди континген­
тов с ЛТИ людей, подверженных высокой опасности прогрессирования
туберкулеза, и их лечение имеют особое значение в борьбе с этим забо­
леванием.
Вариант неблагоприятный. Недостаточная эффективность врожден­
ного иммунитета в ликвидации М БТ и замедленное развитие адап­
тивного иммунитета способствуют прогрессированию туберкулезного
процесса. Ф ормирование туберкулезной гранулемы и ее дальнейшая
судьба зависят от баланса между способностью высокоактивных макро­
фагов уничтожать М БТ и возможностью последних разрушать макро­
фаги, оставаясь жизнеспособными. Если в этом процессе «побеждает»
М БТ по разным причинам (например, при повторном, неоднократном
инфицировании, в сочетании с неблагоприятными условиями прожи­
вания, под воздействием иммуносупрессии и др.), то все больше и боль­
ше макрофагов мигрируют в данный участок воспаления.
Разрушенные макрофаги становятся материалом формирования
казеоза. Если М БТ размножаются настолько быстро, что могут выйти
за пределы гранулемы, макрофаги начинаю т выделять в большом ко­
личестве цитокиньт в окружающее легочное пространство, а не в саму
гранулему. Среди цитокинов, продуцируемых активированными макро­
фагами, наиболее значимым считают фактор некроза опухоли, который
способен разрушать все клетки окружающих тканей по принципу «вы­
жженной земли». Это приводит к разжижению воспалительного мате­
риала, альтерации окружающих тканей и формированию в этом участке
деструкции, а в дальнейшем — полости распада в легких.
Таким образом, весь инф екционны й процесс в отнош ении МБТ
по признаку доминирующего участия различных форм иммунной за­
щиты можно условно разделить на два этапа.
Н а первом этапе прогрессирование туберкулезного процесса,
при первичном инфицировании, переходит в заболевание первичным
туберкулезом. Это более характерно для маленьких детей, а также людей
с низкой степенью врожденной резистентности к туберкулезу. Первич­
ный туберкулез склонен к спонтанному излечению у 90% заболеваших,
приводя к ЛТИ.
Через несколько лет или даже десятилетий после заболевания
первичным туберулезом может произойти реактивация ЛТИ. Это
преимущественно происходит на фоне длительного психологиче­
ского или физиологического стресса, сопутствующих заболеваний
и/или В И Ч-ассоциированной иммуносупрессии. В результате осла­
бления иммунологической защ иты М БТ активируются, их метаболизм
и вирулентность повышаются. Происходит активное воспаление в об­
ласти постпервичных очагов, которое прогрессирует, очаги подвергают­
ся некротизированию с формированием казеоза (экзацербация очагов).
Гак развивается вторичный туберкулез. Реактивация чаще происходит
н легких, реже — в других органах (почках, костях, матке и др.).
Экзогенная суперинфекция (реинфекция) — развитие вторичного
туберкулеза в результате повторного заражения М БТ. Это возмож­
но при столкновении с массивной и высоковирулентной инфекцией
либо при значительном ослаблении противотуберкулезного иммуни­
тета человека, например, на фоне ВИ Ч-ассоциированной иммуносу-
мрессии. В данном случае специфическое воспаление развивается уже
на фоне имеющегося противотуберкулезного иммунитета. Д ля вторич­
ного туберкулеза характерно поражение легких, преимущественно зад­
них и субкортикальных отделов, с формированием полостей распада
п бронхогенным распространением инфекции. Важной особенностью
вторичного туберкулеза служат его длительное, бессимптомное начало
(до нескольких месяцев) и частое отсутствие ярких клинических про­
явлений. Степень выраженности клинических симптомов туберкулеза
швисит от объема поражения органа.

Факторы риска развития активного туберкулеза


Одно или более из следующих состояний способствуют активации
туберкулезного процесса:
• ВИ Ч-инфекция;
• наркомания;
• сахарный диабет;
• силикоз;
• почечная недостаточность;
• иммуносупрессивная терапия (например, глкжокортикоиды и хи­
миотерапия);
• гематологические новообразования (например, лейкемия, болезнь
Ходжкина);
• злокачественные новообразования шеи и головы;
• синдром хронической мальабсорбции (синдром пониженного вса­
сывания) или масса тела, которая на 10% и более ниже идеальной;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки;
• гастрэктомия или шунт тонкой киш ки;
• документированная туберкулезная инфекция в предшествующие
2 года;
• активный туберкулез в прошлом при неполном или неадекватном
лечении.

2.4. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА


ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
У ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ ЛИЦ
Туберкулезное воспаление
Образование туберкулезного бугорка (гранулемы). Туберкулезное
воспаление, как и всякое другое, складывается из процессов альтера­
ции, экссудации, пролиферации, приводящих к образованию грануле­
мы (туберкулезного бугорка) (см. рис. 2.7; см. цв. вклейку). Название
«гранулема» происходит от лат. qranulum — «зернышко» и греч. -ота —
окончание в названии опухолей.
Структура гранулемы. В центре гранулемы содержится аморфный
тканевый детрит (мертвое органическое вещество) — следствие аль­
терации и некроза. По периферии частоколом расположен вал из не­
скольких слоев эпителиоидных клеток (см. рис. 2 .8 , см. цв. вклейку).
Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживают
лимфоидные и плазматические клетки. Среди эпителиоидных имеют­
ся крупные многоядерные гигантские клетки Пирогова — Лангханса
(рис. 2.9, см. цв. вклейку).
Гистогенез туберкулезного бугорка зависит от того, как развивает­
ся воспалительный процесс — регрессирует или, наоборот, прогрес­
сирует.
При высокой резистентности организма происходит обратное разви­
тие процесса (регрессирование, хронизация заболевания), в результате
которого бугорок замещается соединительной тканью, кальцинируется.
Эпителиоидные клетки превращаются в фибробласты, аргирофильные
волокна коллагенизируются, и бугорок рубцуется. В дальнейшем очаги
некроза могут рассосаться, подвергнуться фиброзированию, обызвест­
влению или окостенению.
При снижении резистентности макроорганизма к туберкулезу про­
исходит прогрессирование, обострение туберкулезного воспаления,
развивается экссудативная тканевая реакция (казеация) с возникно­
вением казеоза (творожистого некроза). Творожистый некроз может
развиться в бугорке и окружающей его ткани, пропитанной серозно­
фибринозным экссудатом, и стать источником распространения МБТ
(рис. 2 . 10 , см. цв. вклейку).
Казеозные туберкулы могут расплавляться, сливаться в крупные
очаги, из которых формируются фокусы с участками казеоза (инфиль­
траты). Казеоз подвергается разжижению под воздействием протеоли-
тических ферментов и откашливается через бронхи. В этих участках
легких формируются полости распада — каверны (рис. 2 . 11 , см. цв.
вклейку), а на слизистых оболочках и коже — язвы. Образованная
на месте казеоза полость (каверна) становится источником диссемина-
ции МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов и каверн.
Особую опасность представляет эрозия кровеносного сосуда, уча­
ствующего в кровоснабжении участка казеозного перерождения ле­
гочной ткани. При формировании полости МБТ проникают в кровь
из поврежденного сосуда, в результате возникает их диссеминация
во все органы (рис. 2 . 12 , см. цв. вклейку).

Патологическая анатомия первичного туберкулеза легких


Первичный туберкулез развивается после первого контакта макро­
организма с МБТ. Когда частицы воздуха, содержащие микобактерии,
при вдохе попадают в периферические отделы легких, они там остают­
ся и медленно размножаются, формируя первичный легочный аффект
(очаг). При этом часть микобактерий попадает в лимфу, с которой они
транспортируются в близлежащий лимфатический узел. По своему ана­
томическому строению лимфожелезистая система легкого служит ре­
гионарной лимфососудистой системой легкого, а лимфатические узлы
корня легкого — как бы коллектором, в котором собирается лимфа.
11ри развитии туберкулеза в легком лимфатические узлы корня реаги­
руют на него воспалительным процессом. Вместе с тем в лимфатиче­
ских узлах средостения и корня легкого патологические процессы могут
возникать независимо от заболевания в легких.
Классическая форма морфологического проявления первично­
го туберкулеза — первичный туберкулезный комплекс (рис. 2.13, см. цв.
вклейку). В 90% случаев формирования первичного туберкулезно­
го комплекса — это верхние и средние отделы легких, но может быть
в тонкой кишке, костях и других органах.
Динамическое изучение первичных легочных процессов у детей по­
зволило выделить четыре последовательные стадии течения первичного
туберкулеза легких (рис. 2.14): пневмоническую, рассасывания, уплот­
нения и формирования очага Гона.
а б

Рис. 2.14. Формирование первичного комплекса, стадии: а — I (пневмониче­


ская): 1 — прикорневые лимфатические узлы, 2 — лимфангит, 3 — легочный аф ­
фект (очаг); б — II (рассасывания): 1 — регионарные лимфатические узлы, 2 —
бронхолегочные сосуды, 3 — перифокальное воспаление; в — III (уплотнения);
г — IV (формирования очага Гона)

На первой стадии — пневмонической определяют очаг бронхолобуляр-


ной пневмонии (легочного аффекта) величиной от 1,5—2 до 5 см. Форма
легочного аффекта — округлая или неправильная, характер неоднород­
ный, контуры размытые (см. рис. 2.14, а). Одновременно определяют
увеличенные прикорневые лимфатические узлы и усиление бронхосо­
судистого рисунка между очагом и корнем легкого — лимфангит.
Воспалительные изменения в легком, лимфатических узлах (лимфа­
денит) и лимфатических сосудах (лимфангит) вместе называют первич­
ным туберкулезным комплексом. Таким образом, картина первичного
туберкулезного комплекса состоит из трех компонентов: изменения
в легком, лимфангита и лимфаденита.
На второй стадии — рассасывания (биполярности) наблюдают умень­
шение зоны перифокального воспаления, яснее выявляют центрально
расположенный казеозный очаг. Уменьшаются воспалительные изме­
нения в регионарных лимфатических узлах и районе бронхолегочных
сосудов (см. рис. 2.14, б).
В третьей стадии — уплотнения (см. рис. 2.14, в) первичный очаг хо­
рошо очерчен (3), контуры его четкие, по периферии имеется начало
кальцинации в виде мелких крошек. Краевая кальцинация присутству­
ет и в бронхолегочных лимфатических узлах ( 1).
В четвертой стадии — формирования очага Гона (см. рис. 2.14, г)
на месте очага бронхолобулярной пневмонии (3) кальцинация стано­
вится компактной, очаг приобретает округлую форму и ровные, четкие
контуры, величина его не превышает 3—5 мм. Такое образование на­
зывают очагом Гона.
Возможны следующие исходы первичного туберкулезного комплекса:
• заживление с инкапсуляцией, обызвествлением или окостенением;
• прогрессирование с развитием различных форм генерализации,
присоединением неспецифических осложнений типа ателектаза,
пневмосклероза и др.
При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса раз­
личают генерализацию гематогенную, лимфогенную и бронхогенную
(рис. 2.15).
Гематогенная генерализация развивается при поступлении МБТ
в кровь. Обязательное условие для гематогенной генерализации —
состояние гиперергии. В зависимости от состояния первичного
туберкулезного комплекса различают раннюю генерализацию, мани­
фестирующую в виде:
• генерализованного милиарного туберкулеза с массивным высы­
панием продуктивных или экссудативных узелков во всех органах
(рис. 2.16, 2.17, см. цв. вклейку);
• очагового туберкулеза с образованием в разных органах до 1 см в
диаметре казеозных очагов (рис. 2.19, см. цв. вклейку).
Рис. 2.15. Гематогенная и лимфогематогенная диссеминация микобактерий ту­
беркулеза

Очаги гематогенной генерализации могут стать источником разви­


тия туберкулеза в различных органах.
Гематогенное распространение микобактерий всегда сочетает­
ся с лимфогенным. При этом микобактерии необязательно поступа­
ют в кровь одномоментно вследствие разрушения очага некроза. Они
могут попадать повторными небольшими порциями, проходя вна­
чале по лимфатическим сосудам. Такой генез дает разные клинико­
рентгенологические проявления гематогенно-диссеминированных
форм с различным течением, тяжелым исходом или выздоровлением.

Патогенез и патологическая анатомия вторичного туберкулеза


Разделение двух последовательных периодов развития туберкулеза
на первичный и вторичный отражает патоморфологическую и клини­
ческую картину болезни.
Послепервичный (вторичный) туберкулез. Это определение исполь­
зуют для туберкулеза, который возник в организме, имеющем первич­
ные туберкулезные очаги, ранее излеченные, характеризуемые ЛТИ.
Возникновение и развитие вторичного туберкулеза может происходить
двумя способами:
• эндогенной суперинфекцией (реактивацией) остаточных послепер-
вичных очагов (частично кальцинированных лимфатических узлов);
• экзогенной суперинфекцией (реинфекцией) — повторным тубер­
кулезным инфицированием.
Вторичный туберкулез в 90% случаев является туберкулезом легких.
Распространение инфекции при прогрессировании вторичного тубер­
кулеза, как правило, идет бронхогенным путем.
Наиболее важным признаком, определяющим, будет ли больной,
особенно в старшем возрасте, иметь клинически выраженный туберку­
лез, служит размягчение и разжижение творожистого некротического
материала. В этот период происходит быстрое увеличение числа МБТ,
которые в этой ситуации начинают размножаться внеклеточно.
Развитие вторичного туберкулеза у взрослых условно можно разде­
лить на этапы (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Этапы развития вторичного туберкулеза у взрослых: а — формирова­


ние очагов в верхних отделах легких; б — формирование казеоза; в — казеоз (не­
кроз); г — фиброз (рубцевание) полости

• Формирование очагов в верхних отделах легких у взрослых. Пораже­


ния медиасти нальных лимфатических узлов обычно отсутствуют
(хотя среди африканцев, жителей Азии или ВИЧ-инфицированных
узлы могут быть значительно увеличенными). Поражения в легких
и лимфатических узлах часто уплотняются, процесс заканчивается
формированием кальциноза.
• Постепенное распространение в легких туберкулезных поврежде­
ний, формирование казеоза.
• Казеоз (некро*). Жидкие творожистые массы выкашливаются, в ре­
зультате на этом месте формируется полость. Диссеминация МБТ
из полости приводит к распространению процесса в противопо­
ложное легкое с формированием в нем полости.
• После 1—2 лет эффективного лечения на месте специфических по­
ражений развивается фиброз (рубцевание) полости, смещение сре­
достения и трахеи в сторону наибольших повреждений.
Разнообразие патоморфологических проявлений в легких послу­
жило основой для классифицирования туберкулеза органов дыхания
на следующие формы: очаговый туберкулез; инфильтративный тубер­
кулез; казеозную пневмонию; туберкулему; кавернозный туберкулез;
фиброзно-кавернозный туберкулез; цирротический туберкулез; тубер­
кулезный плеврит; туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных
путей; туберкулез органов дыхания; комбинированный с профессио­
нальными пылевыми заболеваниями легких.

Очаговый туберкулез легких


Очаговый туберкулез легких относят к признакам вторичного тубер­
кулеза. Представляет начальную форму туберкулеза легких у взрослых.
К нему относят свежий, или мягкоочаговый, и фиброзно-очаговый
туберкулез, более давний, с очаговыми образованиями не более I см
в диаметре (рис. 2.19, см. цв. вклейку).
Свежий очаговый туберкулез легких морфологически характеризу­
ется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек си­
стемы 1-го и 2 -го сегментарных бронхов с последующим казеозным
некрозом стенок последних. Вовлечение в процесс прилежащих альве­
ол приводит к образованию очага казеозной ацинозной или лобулярной
бронхопневмонии. В течение длительного периода процесс ограничи­
вается территорией ацинуса или дольки. При тенденции к прогресси­
рованию в окружности первоначально возникших очагов возникают
новые, развивающиеся путем контакта в пределах того же легочного
сегмента. В лимфатических путях, соединительнотканных прослойках,
перибронхиальной и периваскулярной тканях отмечают лимфостаз,
переходящий на корень легкого.
Типичный путь прогрессирования очагового туберкулеза легких —
бронхогенный с развитием новых бронхопневмонических очагов. Пора­
жение лимфатических узлов не характерно. При благоприятном течении
очаги бронхопневмонии подвергаются инкапсуляции, обызвествлению,
фиброзу или гиалинозу. Очаги (реинфекты) при фиброзно-очаговом ту­
беркулезе легких носят характер латентно протекающих, но при небла­
гоприятных условиях возможно обострение с экссудативной реакцией
и ростом зоны некроза. При туберкулезном поражении бронхиального
дерева и попадании МБТ в мокроту возникает открытая форма туберку­
леза легких, опасная для окружающих. При затихании процесса нередко
развивается диффузный склероз верхних сегментов легких.

Инфильтративный туберкулез легких


Инфильтративный туберкулез легких характеризуется развитием вос­
палительных изменений, преимущественно экссудативного характе­
ра, с казеозным некрозом и в сочетании с деструкцией легочной ткани
или без нее. Инфильтративный туберкулез легких может быть различ­
ного происхождения. У одних больных инфильтративные фокусы раз­
виваются в результате бронхогенного заноса МБТ в здоровую легочную
ткань из обострившихся латентных верхушечных очагов. У других ин­
фильтрат представляет перифокальное воспаление на фоне небольших
и поэтому рентгенологически трудно определяемых очагов более давне­
го происхождения.
Патологоанатомически инфильтративный туберкулез легких харак­
теризуется наличием одного или нескольких мелких, разной давности
очагов творожистого некроза с зоной перифокального воспаления,
в несколько раз превосходящей их по размерам.
По протяженности процесс может ограничиваться не только доль­
кой, но и занимать всю долю легкого. Пролиферативная реакция за­
канчивается развитием соединительной ткани, оставляя после себя
фиброзные интерстициальные изменения — индурационное поле.
Исходы инфильтративного туберкулеза легких
• Полная резорбция перифокальной зоны или карнификация пора­
женного участка с инкапсуляцией и обызвествлением казеозных
очагов (переход в фиброзно-очаговую форму).
• Казеация зоны перифокального воспаления, присоединение рас­
пада, секвестрации и переход в казеозную пневмонию или острый
кавернозный туберкулез легких (рис. 2 .2 0 , см. цв. вклейку).
• При склонности к казеозному некрозу инфильтрат подвергает­
ся полному или частичному распаду. В результате формируется
пневмониогеиная каверна, размеры которой зависят от объема
инфильтрати вно -пневмонического фокуса и некроза.

Туберкулема легких
Туберкулема легких — своеобразное клинико-анатомическое про­
явление вторичного туберкулеза, характеризуемое образованием в лег­
ких плотного казеозного фокуса (иногда нескольких) округлой формы,
четко отграниченного от окружающей ткани фиброзной капсулой
(рис. 2 .2 1 , см. цв. вклейку).
Источником формирования туберкулем в основном служат две формы
туберкулеза легких: инфильтративная и очаговая. Кроме того, туберку­
лемы образуются из кавернозного туберкулеза посредством заполнения
каверны казеозом. Заполненные каверны относят к туберкулемам лишь
условно, поскольку заполнение происходит механически, в то время
как туберкулемы — своеобразный феномен в легочной патологии.
Туберкулемы могут быть: а) солитарными (гомогенными); б) слои­
стого строения на разрезе; в) конгломератными, состоящими из группы
очагов с общей капсулой (см. рис. 2 .2 1 , см. цв. вклейку).
Варианты прогрессирования туберкулемы:
• развитие перифокального воспаления;
• кавернизация — высвобождение из полости туберкулемы казеоз-
ных масс через дренирующий бронх.

Кавернозный туберкулез легких


Кавернозный туберкулез характерен наличием тонкостенной кавер­
ны без перифокального воспаления, с единичными очагами в окружаю­
щей легочной ткани (см. рис. 2 . 11 , см. цв. вклейку).
Кавернозный туберкулез легких возникает:
• в результате высвобождения казеозных масс из очага инфиль-
тративно-пневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная
острая каверна);
• из туберкулемы путем отторжения казеозных масс.
Туберкулезная каверна в легком представляет округлое образование,
имеющее капсулу различного размера (2—3 см в диаметре), без перифо­
кального воспаления, с единичными очагами в окружающей легочной
ткани. По внутренним границам капсулы расположены остатки казеоза
(см. рис. 2 . 11 , см. цв. вклейку) с просветом в центре.
Осложнения. Для кавернозного туберкулеза легких характерен брон­
хогенный путь прогрессирования. Из осложнений следует отметить
возможность профузных кровотечений. Кавернозный туберкулез лег­
ких при дальнейшем течении переходит в фиброзно-кавернозный.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких


Фиброзно-кавернозный туберкулез легких возникает в результате
прогрессирования любой формы заболевания с образованием кавер-
пи, в стенке которой выражен фиброзный компонент (рис. 2 .2 2 , см.
цв. вклейку). Конечно, при далеко зашедшей фиброзно-кавернозной
форме не всегда легко определить, какой процесс был ее источником
и что послужило причиной ее развития.
Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется трехслойным
строением стенки каверны, состоящим из внутреннего слоя некроза,
под ним — слоя туберкулезной (специфической) грануляционной тка­
ни и снаружи — неспецифической грануляционной ткани (см. рис. 2 .2 2 ,
см. цв. вклейку).
Переход от кавернозного туберкулеза к фиброзно-кавернозному
морфологически состоит в развитии склеротических изменений
как в стенке каверны, так и в окружающей ее легочной ткани. С тече­
нием времени изменяются структура стенки и вид каверны. Наружный
слой может быть различной толщины, так как в его состав может вхо­
дить прилегающая к каверне ателектазированная ткань легкого.
Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны очаги бронхо­
генного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирую­
щий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения
в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Поражение брон­
хиального дерева отмечают во всех случаях фиброзно-кавернозного ту­
беркулеза легких. Протяженность специфических изменений в легких
может быть различной. Процесс бывает одно- и двусторонним, с нали­
чием одной или множества каверн.

Цирротический туберкулез легких


Циррозы легких представляют активную фазу развития туберкулеза,
возникающую в результате разрастания в легких соединительной ткани.
Цирротический туберкулез легких представляет массивное, диффуз­
ного характера разрастание соединительной ткани в сочетании с де­
формацией легкого и развитием бронхоэктазов. Каверны (полости)
деформированы (рис. 2.23, см. цв. вклейку). При инволюции инфиль­
трата или фиброзно-кавернозного туберкулеза цирроз может быть
одно- или двусторонним. При значительном объеме склеротических
изменений развиваются гипертония малого круга кровообращения,
легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. К основным
осложнениям относят также амилоидоз внутренних органов и тромбо­
эмболию легочной артерии.
Цирротическому процессу в легких сопутствует викарная эмфизема,
которая развивается в непораженных отделах легких. Викарная эм­
физема представляет растяжение гиперфункционирующих зон легко­
го, компенсирующую недостаточность газообмена из-за выключения
дыхательных функций цирротического участка легкого. Замещение
нормальной легочной ткани рубцовой, деформация бронхиального
просвета нарушают функцию бронхов, приводят к застою в них секрета,
где размножается микрофлора. Деформация бронхов способствует раз­
витию бронхоэктазов. В условиях пневмосклероза происходят дефор­
мация сосудов, сужение и облитерация их просвета.
Структурные изменения бронхов, уменьшение дыхательных экскур­
сий из-за плевральных сращений и эмфиземы приводят к нарушению
функции дыхания. Массовая гибель альвеол и легочных капилляров на­
рушает альвеолярный газообмен. Развиваются гипоксемия и гипоксия.
Дыхательная недостаточность компенсируется гипертрофией мышцы
правых отделов сердца. Когда компенсаторные возможности сердца ис­
сякают, к дыхательной недостаточности присоединяется сердечная —
развивается синдром легочного сердца.
В более поздних стадиях болезни к правожелудочковой присоеди­
няется недостаточность левого желудочка. Одной из основных причин
смерти больных цирротическим туберкулезом легких служит недоста­
точность кровообращения.

Туберкулезный плеврит
Плеврит — воспаление плевры. Различают две основные формы:
сухой, или фибринозный (pleuritis sicca , fibrinosa ), и выпотной, или экс­
судативный (pleuritis exsudativa). Плевральный экссудат может быть
серозным, геморрагическим или гнойным (эмпиема плевры). При ту­
беркулезе плевра вовлекается в воспалительный процесс при проник­
новении в нее инфекции лимфогенным, гематогенным и контактным
путями. Вовлечение плевры в различные патологические процессы
обусловлено тесными анатомо-топографическими связями висцераль­
ной и париетальной плевры с легочной тканью, внутригрудными лим­
фатическими узлами (ВГЛУ) (рис. 2.24). Плевра, обладая барьерной
функцией, реагирует на разнообразные патофизиологические сдви­
ги в организме, в результате чего в ней развиваются воспалительные
или аллергические процессы.
Экссудативно-воспалительная реакция плевры связана с повышен­
ной проницаемостью кровеносных и лимфатических капилляров кор­
тикального слоя легких и самой плевры, пропускающих жидкую часть
крови в межтканевые щели, поверхностные слои плевры и оттуда вслед­
ствие отрицательного давления в плевральную щель.
Гис. 2.24. Типичные локализации туберкулезного выпота: а — костно­
диафрагмальный; б — верхушечный; в - диафрагмальный; г — междолевой; д —
костальный; е — парамедиастинальныа

Лимфогенные плевриты. Туберкулезная инфекция может поражать


субплевральные лимфатические узлы. Оседая в них, МБТ частично за­
муровываются и погибают, частично же, сохраняя свою вирулентность,
распространяются по лимфатическим путям и вызывают субплевраль-
мые кортикальные лимфангиты либо экссудативные плевриты.
Гематогенные плевриты. Возможен гематогенный занос туберкулез­
ной инфекции в плевральную полость с развитием на плевре туберку­
лезных бугорков. Исходным очагом служит активный туберкулезный
процесс в прикорневых лимфатических узлах.
Контактный путь распространения инфекции возникает при актив-
Iюм туберкулезе лимфатических узлов средостения с поражением вис­
церальной плевры.
Фибринозный плеврит (сухой плеврит). При фибринозном плеврите
на плевре вначале возникает нежный, легко снимающийся фибриноз­
ный налет. В дальнейшем образуется фибринозная пленка желтоватого
или желтовато-серого цвета.
Гнойный плеврит (эмпиема плевры) редко с самого начала возникает
как гнойный, чаще развивается вслед за серозно-фибринозным воспа­
лением плевры. Процесс обычно бывает односторонним и преимуще­
ственно располагается в базальной или задней части полости плевры.
Гнойный плеврит наблюдают при прорыве казеозных масс из легкого
н полость плевры, бронхоплевральных свищах и т.п.
Геморрагический плеврит сопровождается проникновением в полость
плевры экссудата, содержащего значительную примесь эритроцитов.

Исходы плевритов
Фибринозный экссудат в подавляющем большинстве случаев расса­
сывается лишь частично, а в основном подвергается организации. Это
ведет к развитию спаек, фиброзному утолщению плевры, облитерации
плевральных полостей.
Гнойный экссудат редко подвергается полному рассасыванию. Чаще
наблюдают инкапсуляцию воспалительного выпота. Воспалительный
процесс при эмпиеме плевры может переходить на интерстициальную
ткань легкого (гнойная пневмония).

Хронические плевриты
Чаще всего хроническое течение плевритов наблюдают при эмпиеме
плевры. В этих случаях экссудат сгущается, распадается, превращается
в сыровидную массу или кашицу с наличием кристаллов холестерина;
микроорганизмы могут исчезнуть. Плевральные листки бывают резко
утолщены, плотные, иногда с очаговой петрификацией и даже осси-
фикацией. Значительные отложения известковых масс особенно ха­
рактерны для туберкулезной эмпиемы. Эмпиема плевры может вести
к гнойно-резорбтивной лихорадке, сепсису, истощению, амилоидозу
внутренних органов. Иногда затяжное, хроническое течение наблюда­
ют при серозно-фибринозных и фибринозных плевритах. При острых
и хронических — значительное накопление экссудата в плевральной
полости вызывает ателектаз легкого и смещение органов средостения
в противоположную сторону.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей


Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, а также
носа, полости рта, глотки встречают как осложнение других форм пер­
вичного и вторичного туберкулеза легких и ВГЛУ. Лишь иногда эти
поражения, особенно туберкулез бронхов, бывают изолированными.
Патологоанатомические изменения при этой локализации характери­
зуются образованием типичных эпителиоидных бугорков с гигантски­
ми клетками Пирогова — Лангханса с пролиферацией соединительной
ткани. Образование очагов некроза, творожистого распада, отеков с на­
личием МБТ, обнаруженных при гистологическом исследовании, ха­
рактеризует преимущественно экссудативный тип реакции.
Эпителиоидные бугорки чаще всего лежат поверхностно и непо­
средственно под эпителием. Вследствие творожистого распада при про­
грессирующем развитии инфильтратов, туберкулов, расположенных
под эпителием, наступает образование язв.
Процессы заживления патоморфологически характеризуются мощ­
ным развитием фиброзной соединительной ткани, прорастающей ту­
беркулезные бугорки и инкапсулирующей их.
Контрольные вопросы и задания
• К какому виду бактерий относят возбудителей туберкулеза?
• Какими морфологическими особенностями обладают МБТ?
• Каковы возможные пути проникновения МБТ в организм человека?
• Чем отличается врожденный иммунитет от адаптивного?
• Какие клеточные реакции возникают в месте проникновения
МБТ?
• В чем заключается специфичность морфологической реакции
при туберкулезном воспалении?
• Охарактеризуйте первичный туберкулез. Какова роль врожденно­
го и адаптивного иммунитета в его развитии?
• Опишите особенности вторичного туберкулеза, пути распростра­
нения инфекции в легких, формы.
• Какие существуют отличия течения туберкулезного процесса
в первичном периоде от вторичного?
• Укажите патогенетические механизмы, способствующие более
частому развитию туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных
по сравнению с остальной популяцией.
Глава 3
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

3.1. ОПРОС БОЛЬНОГО


Большинство случаев туберкулеза определяют при обращении боль­
ного к врачам общей практики. Пациент, отмечая недомогание, обычно
не сразу направляется в поликлинику. Больной жалуется на субфе-
брильную температуру тела (до 37,5°С), более или менее постоянную.
Если туберкулез легкого продолжает развиваться, присоединяется ка­
шель сухой или с выделением небольшого количества мокроты.
Врач любой специальности должен помнить о распространенности
туберкулеза и в связи с этим задать пациенту следующие контрольные
вопросы.
• Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?
• Болели ли его (ее) родственники туберкулезом?
• Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным
(домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?
• Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении
по любому поводу (например, из-за наличия гиперергической ре­
акции на туберкулин ППД-Л*, служит контактом с больными ту­
беркулезом или подозрением на него)?
• Когда пациент проходил флюорографию легких?
• Приглашали ли больного после флюорографии на дополнитель­
ное исследование?
• Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее на­
ходившимися в тюрьме?
• Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом
или находится в других неблагоприятных социальных условиях?
• Состоит ли пациент на учете в связи с ВИЧ-инфицированностью?
За последние годы ВИЧ-инфекция стала одним из важных факторов
увеличения риска заболевания туберкулезом.
Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на повторные
респираторные инфекционные заболевания. Если у больного, пере­
несшего грипп, температура тела в течение не менее 3 нед остается суб-
фсбрильной, сохраняются кашель и недомогание, необходимо думать,
что это не грипп, а один из симптомов туберкулеза. Если пациент пе­
ренес экссудативный или сухой плеврит, это может свидетельствовать
о наличии туберкулеза.
Изучая анамнез, чрезвычайно важно установить, имел ли он хро­
нический конъюнктивит, узловую эритему и другие признаки скры­
той туберкулезной интоксикации. При сборе анамнеза необходимо
выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положитель­
ными. Хорошо собранный анамнез облегчает установление диагноза
туберкулеза.

3.2. СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА


Пациента считают больным с подозрением на туберкулез, если он
имеет любой из нижеследующих симптомов:
• кашель в течение 3 нед и более;
• кровохарканье;
• боль в груди в течение 3 нед и более;
• лихорадку в течение 3 нед и более.
Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболева­
ниями. Необходимо исследовать мокроту при наличии любого из вы­
шеуказанных признаков. Поскольку специфических симптомов
для туберкулеза не существует, окончательно установить диагноз этого
заболевания часто не удается. Единственным способом подтверждения
диагноза служит исследование мокроты на наличие МБТ не менее 3 раз
у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3 нед и более.
Один из наиболее важных признаков, который должен заставить ду­
мать о туберкулезе, — постепенное развитие симптомов, на протяже­
нии недель, месяцев.
Если имеется кровь в мокроте, последнюю всегда необходимо иссле­
довать на наличие МБТ.
В некоторых случаях у пациента присутствуют симптомы острой
пневмонии. Однако эта пневмония не купируется обычными анти­
биотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться.
При тщательном опросе выясняют, что больной отмечал кашель и по­
терю массы тела в течение последних недель или месяцев, прежде
чем проявилась пневмония.
У женщин при развитии туберкулеза может исчезнуть менструация
(аменорея).
Физикальные признаки. Часто они недостаточно информативны.
Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Можно об­
наружить характерные симптомы.
• Общее состояние. Иногда оно бывает удовлетворительным, несмо­
тря на далеко зашедшее заболевание.
• Лихорадочное состояние. Может быть любого типа, манифестиро­
вать только небольшим повышением температуры тела по вече­
рам. Температура тела может быть высокой и непостоянной. Часто
лихорадочное состояние отсутствует.
• Пульс. Обычно учащен пропорционально температуре тела.
• Обследование грудной клетки. Обычно характерные признаки от­
сутствуют. Наиболее часто встречаются мелкопузырчатые (крепи-
тирующие) хрипы в верхних отделах одного или обоих легких. Они
особенно слышны при глубоком вдохе после покашливания. Поз­
же можно определить бронхиальное дыхание в верхних отделах
обоих легких. Иногда имеются ограниченные свистящие хрипы,
обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавле­
нием бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе
легких с выраженным фиброзом (рубцеванием) может быть сме­
щение трахеи или сердца в одну сторону. В любой фазе заболева­
ния могут проявляться симптомы плеврита.
Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсут­
ствовать.

3.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА


Для диагностики инфицированности М БТ используют следующие
методики:
• сбор и обработку мокроты;
• микроскопическую идентификацию МБТ в выделяемых субстан­
циях или тканях;
• культивирование МБТ;
• определение резистентности МБТ к препаратам;
• серологические исследования;
• определение МБТ с помощью полимеразной цепной реакции
(ПЦР);
• определение полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ге­
нома микобактерии.
Иммунодиагностика туберкулеза
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с при­
менением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью
выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобак­
териям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую
и индивидуальную.
Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских
организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского на­
селения на туберкулез.
Для проведения иммунодиагностики применяются:
• тест Манту, при котором используется аллерген туберкулезный
очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный ту­
беркулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность ко­
торого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);
• диаскинтест, при котором используется аллерген туберку­
лезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок
CFP10-ESAT6 0,2 мкг).

Тест Манту
Тест Манту (туберкулиновая внутрикожная проба; TST — Tuberculin
Skin Testing) основан на реакции организма на внутрикожное введение
препарата туберкулин ППД-Л*. Тест Манту служит главным методом,
дополняющим клиническую диагностику туберкулеза. Его цель — об­
наружение специфической сенсибилизации организма, обусловленной
вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ. Для проведения теста Ман­
ту применяют туберкулин ППД-Л*. Впервые туберкулин был выделен
из продуктов жизнедеятельности МБТ Р. Кохом в 1890 г. Он представ­
ляет водно-глицериновый экстракт из бульонной культуры туберкулез­
ных бактерий.
Туберкулин не обладает полными антигенными свойствами, т.е.
не сенсибилизирует здоровый организм и не вызывает образование
противотуберкулезного иммунитета. Его действующим началом служит
туберкулопротеин.
В месте введения препарата на коже возникает специфическая вос­
палительная реакция, вызванная скоплением Т-лимфоцитов, ответ­
ственных за клеточный иммунитет. Реагируют на введение туберкулина
11ПД-Л* те лимфоциты, что уже «знакомы» с МБТ. Если «встреча» с воз­
будителем заболевания состоялась, таких лимфоцитов будет больше,
воспаление — интенсивнее, а реакция на тест — положительной.
К препаратам туберкулина относят туберкулина ППД-Л* (автор
Линникова М.), диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой*
и тест-систему иммуноферментную для обнаружения антител к возбу­
дителю туберкулеза.
В России выпускают два вида очищенного туберкулина ППД-Л*:
• готовые к употреблению растворы аллергена туберкулезного очи­
щенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного
применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении);
• аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный ту­
беркулин).
Туберкулин — жидкий аллерген, представляет собой раствор ту­
беркулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером,
с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом как консервантом.
Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ
ППД-Л в 0,1 мл, имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Возмо­
жен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок
годности — 1 год.
Специфическую активность туберкулиновых препаратов устанавли­
вают и контролируют относительно национальных стандартов соответ­
ствующих видов туберкулинов. ВОЗ и Международный союз по борьбе
с туберкулезом и болезнями легких рекомендуют использовать PPD-
RT23 — очищенный туберкулин.
Тест Манту проводят следующим образом: предварительно на внутрен­
ней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают
70% этанолом (этиловым спиртом*) и просушивают стерильной ватой.
Тонкую иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно
ее поверхности — внутрикожно. При введении отверстия иглы в кожу
тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы раствор туберкули­
на ППД-Л* в дозе 0,1 мл, т.е. одну дозу, содержащую 2 ТЕ ППД-Л.
При правильной технике в коже образуется папула в виде лимонной
корочки размером 7—8 мм в диаметре, беловатого цвета (рис. 3Л , см. цв.
вклейку).
Препарат вызывает ответную реакцию только у людей, предвари­
тельно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. На месте вну­
трикожного введения туберкулина ППД-Л* через 24—48 ч развивается
специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде фор­
мирования инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат характе­
ризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной
реакцией. Эта реакция характеризует степень аллергии — изменение
чувствительности или реактивности организма на препарат, но не слу­
жит мерой (степени) иммунитета.
Оценку результатов пробы Манту проводят через 72 ч и начинают
г внешнего осмотра места введения туберкулина ППД-Л* на предпле­
чье. При этом можно установить отсутствие реакции, наличие гипере­
мии или инфильтрата. Необходимо отличать инфильтрат от гиперемии.
Для этого вначале пальпаторно определяют толщину складки кожи
предплечья над здоровым участком, затем — на месте введения препа­
рата. При инфильтрате кожная складка над ним утолщена по сравнению
со здоровым участком, при гиперемии — одинаковая. После внешней
оценки проводят измерение папулы (реакции на туберкулин) линейкой
(мм) (рис. 3.2, см. цв. вклейку).
Через 72 ч после введения туберкулина ППД-Л* ответная реакция
на препарат может быть:
• отрицательной — при наличии только уколочной реакции
(0—1 мм);
• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2—4 мм
или гиперемии любого размера без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.
Положительные реакции на туберкулин по размерам инфильтрата
в диаметре разделяют:
• на слабоположительные — размер инфильтрата 5—9 мм;
• средней интенсивности — 10—14 мм;
• выраженные — 15—16 мм;
• гиперергические — у детей и подростков считают реакции с диа­
метром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более,
а также везикуло-некротические реакции независимо от размера
инфильтрата с лимфангоитом или без него;
• усиливающиеся — считают увеличение инфильтрата на 6 мм и бо­
лее по сравнению с предыдущей реакцией.
Одним из недостатков теста Манту считают его низкую специфич­
ность (высокую частоту ложноположительных реакций). Последние
обусловлены перекрестной сенсибилизацией с вакцинным штаммом
Mycobacterium bovis BCG. В результате возникают трудности в интер­
претации результатов теста.

ДИДСКИНТЕСТ® (ДСТ)
ДСТ — диагностический препарат, разработанный отечественными
учеными. Кожная проба с ДСТ, в отличие от пробы Манту, является
маркером активности туберкулезной инфекции, и положительная ре­
акция на ДСТ свидетельствует о наличии либо туберкулеза, либо ла­
тентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) с высоким риском развития
заболевания, последнее является показанием для проведения превен­
тивной химиотерапии. ДСТ содержит два антигена, CFP-10 и ESAT-6 ,
присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза
и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.
Принцип ДСТ. Степень вирулентности (патогенности) М. tuberculosis
и М. bovis может изменяться, возрастать или снижаться под воздействи­
ем факторов среды и состояния макроорганизма. Вирулентность опре­
деляется генетической структурой М. tuberculosis и М. bovis. Структуры
штаммов М. tuberculosis и М. bovis идентичны на 99,9% и содержат около
4000 генов. В геноме этих микобактерий присутствует специфическая
область RD1 (рис. 3.3, см. цв. вклейку). В данной области патогенные
микобактерии кодируют специфические белки C F P -10 и ESAT-6 , кото­
рые образуются в процессе активного размножения в организме челове­
ка и определяют основные вирулентные свойства.
У вакцинного штама М. bovis (BCG) в отличие от вирулентного
штамма М. bovis нет фрагмента генома RD1, который кодирует бел­
ки CFP-10 и ESAT-6 , определяющих основные вирулентные свойства
возбудителя. В результате проведения вакцинации BCG формируется
длительный специфический иммунитет против туберкулеза до 7 и бо­
лее лет.
При контакте человека с вирулентным штаммом М. tuberculosis про­
исходит сенсибилизация организма к возбудителю и формирование
противотуберкулезного клеточного иммунитета. В зоне локализации
возбудителя макрофаги в процессе фагоцитоза активно поглощают
МБТ. После поглощения макрофагами МБТ происходит их разруше­
ние и гибель.
В результате внутри макрофагов появляются специфические анти­
гены М БТ и, в частности, белки C F P -10 и ESAT-6 , которые определяют
вирулентные свойства и выносятся на внешнюю клеточную мембрану
макрофага для презентации Т-лифоцитам. Одновременно макрофа­
ги в окружающую среду выделяют противовоспалительные цитоки-
ны и интерлейкины, притягивающие в очаг инфекции Т-лимфоциты.
Т-лимфоциты считывают информацию об антигенах с мембраны
макрофага и превращаются в клетки памяти. Таким образом, акти­
вированные Т-лимфоциты продуцируют эффекторные цитокины —
гамма-интерферон (IFN-y) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-a),
которые привлекают из капилляров в очаг воспаления большое коли­
чество различных клеток: макрофагов, лимфоцитов, гранулоцитов и др.
)ги клетки участвуют в формировании гранулемы и тем самым ограни-
чиншот распространение МБТ в организме.
Диаскинтест* — внутрикожный диагностический тест, в основе кото­
рою — комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT-6/CFP-10),
которые отсутствуют у вакцинного штамма М. bovis BCG и большинства
ж-туберкулезных микобактерий. Данные белки не синтезируются вак­
цинным штаммом BCG, а также большинством нетуберкулезных мико-
(hi ктерий. Поэтому в отличие от туберкулина ДСТ не дает перекрестной
реакции на вакцинный штамм BCG и большинства нетуберкулезных
микобактерий. Постановка ДСТ идентична пробе Манту и не требует
при проведении серьезных профессиональных навыков и больших ма-
и-риальных затрат. Результат реакции оценивают через 72 ч. Действие
ире парата основано на развитии иммунной реакции по типу гиперчув-
с Iвительности замедленного типа. ДСТ бывает положительным в виде
папулы любого размера (рис. 3.4, см. цв. вклейку), только при наличии
нктивной туберкулезной инфекции, размножения МБТ у лиц с адекват­
ным иммунным ответом на специфические антгены ESAT-6/CFP-10.
благодаря высокой, почти 100 %, специфичности, диаскинтест* прак­
тически не дает ложноположительных реакций, связанных с вакцина­
цией BCG и сенсибилизацией нетуберкулезными микобактериями. Он
но шоляет диагностировать с высокой точностью активный туберкулез­
ный процесс, а также инфицирование лиц с высоким риском развития
шболевания.
Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллерге­
ном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок
( TP10-ESAT6 0,2 мкг) идентична и проводится в соответствии с ин­
струкцией по применению препарата.
Реакция на Д С Т может быть:
• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гипере­
мии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка»
до 1—3 мм в диаметре;
• сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого раз­
мера.
Организация иммунодиагностики:
• пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12-
месячного возраста, до 7 лет включительно [при отсутствии вакци­
нации БЦЖ (БЦЖ-М) — с 6 -месячного возраста 2 раза в год];
• пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандарт­
ном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) проводят один раз
в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно;
• детям с 12-месячного возраста до 7 лет включительно по показа­
ниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном ту­
беркулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок
CFP10-ESAT6 0,2 мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. До­
пускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандарт­
ном разведении (белок CFP 10 и ESAT6 0,2 мкг) на разных руках;
• проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандарт­
ном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) не может быть
использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации
БЦЖ (БЦ Ж -М ), однако ее результаты необходимо учитывать
при принятии решения о проведении иммунизации против ту­
беркулеза.

Интерф ерон-гамма-тесты
Открытие антигенов, специфичных для Mycobacterium tuberculosis
и отсутствующих в Mycobacterium bovis BCG и большинстве микобакте­
рий окружающей среды, привело к разработке тестов in vivo. В основе
этих методов — обнаружение секреции IFN-y (Interferon-Gamma Release
Assays — IGRA) мононуклеарными клетками периферической кро­
ви в результате их взаимодействия со специфическими белками МБТ
(ESAT-6 и CFP-10).
Тест QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G) предназначен для диагно­
стирования МБТ как при латентной, так и при активной форме тубер­
кулеза. Тесты, такие как QFT-G, измеряют уровень высвобожденного
у-интерферона сенсибилизированными белыми кровяными клетками
после инкубирования цельной крови с антигенами. Такие тесты под­
считывают клетки, высвобождающие у-интерферон после того, как мо-
нонуклеарные клетки, выделенные из цельной крови, инкубируются
со схожими антигенами. Результаты QFT-G теста могут быть доступны
менее чем за 24 ч после тестирования.

Дополнительные процедуры для сбора микобактерий туберкулеза


Сбор материала, содержащего МБТ, проводят в специально под­
готовленном помещении больницы или амбулаторных условиях.
Собранные образцы должны быть немедленно отправлены для микро­
биологического исследования. Для этого необходимо использовать спе­
циальные контейнеры.
При сборе образцов риск инфекции очень большой, особенно когда
больной выкашливает мокроту. В связи с этим процедуру необходимо
проводить как можно дальше от посторонних людей и в специальном
помещении.
Забор образцов из гортани тампоном. Оператор должен носить маску
п закрытый халат. Язык пациента вытягивают изо рта, одновременно
вводят тампон за языковое пространство, ближе к гортани. Во время
кашля у пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещают в за­
крытый сосуд и направляют в бактериологическую лабораторию.
Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики тубер­
кулеза легких и других органов большое значение имеет раннее рас­
познавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяют
исследование промывных вод бронхов.
Для получения материала больному анестезируют дыхательные пути.
Гортанным шприцем вводят по 15—20 мл изотонического раствора, по­
догретого до температуры 37 °С. Это усиливает секрецию слизистой
оболочки бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды.
И х собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом
для бактериоскопии и посева на средах для выращивания МБТ. Про-
нодят исследование отдельного бронха или целого ветвления. Метод
бактериоскопии промывных вод и особенно их посев способствуют
увеличению числа находок МБТ на 11—20%.
Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко иссле­
дуют у детей, которые не умеют откашливать мокроту, а также у взрослых
при скудном ее количестве. Метод дает довольно большой процент об-
Iшружения МБТ в промывных водах желудка у больных не только легоч-
11ым, но и туберкулезом других органов (кожи, костей, суставов и др.).
Для получения промывных вод больной утром натощак должен вы­
пить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды
желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, ма-
кж делают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатывают
п красят обычным способом, как мокроту.
Исследование спинномозговой жидкости. При подозрении на туберку­
лезный менингит необходимо в первые дни сделать анализ спинномоз­
говой жидкости. При взятии ее с помощью спинномозговой пункции
обращают внимание на степень давления, под которым она вытекает
п «спинномозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей
н иод большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричереп­
ном давлении. Жидкость, выделяющаяся частыми крупными каплями,
свидетельствует о нормальном давлении, а редкими малыми каплями —
о пониженном давлении или препятствии для ее истечения.
Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну
оставляют на холоде, и через 12—24 ч в ней образуется нежная, паутино­
образная пленка. Из другой пробирки берут спинномозговую жидкость
для биохимических исследований и изучения цитограммы.
Бронхоскопия. Когда другие методы не обеспечили постановку диа­
гноза, применяют сбор материала непосредственно из бронхов через
бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда со­
держать типичные для туберкулеза изменения, обнаруживаемые при ги­
стологическом исследовании.
Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть
выявлены с помощью флотации, но обычно их обнаруживают только
в культуре. Чем большее количество жидкости используют для культу­
рального исследования, тем вероятней положительный результат.
Биопсия плевры может быть полезна в тех случаях, когда имеется плев­
ральный выпот. При этом необходимы специальная биопсийная игла,
средства для гистологического исследования и обученный персонал.
Биопсию легкого должен выполнять хирург в стационарных услови­
ях. Диагноз может быть поставлен на основе гистологического исследо­
вания или обнаружения МБТ в секционном материале.

Микроскопическая идентификация микобактерий туберкулеза


в выделяемых субстанциях или тканях
Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод обна­
ружения кислотоустойчивых микобактерий — микроскопия мазка. Кис­
лотоустойчивые микобактерии — микобактерии, способные оставаться
окрашенными даже после обработки кислотными растворами, которые
могут быть обнаружены с помощью микроскопа в окрашенных образцах
мокроты.
Бактериоскопию мокроты или другого отделяемого проводят про­
стым методом и методом флотации. При первом мазки приготавливают
из комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, про­
мывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными сте­
клами. Один из мазков окрашивают по Граму на общую микрофлору,
другой — на туберкулезные микобактерии.
Основной метод окрашивания — карболовым фуксином (методом
Циля-Нильсена). Главный принцип этого метода — в способности
наружной оболочки МБТ адсорбировать карболовый фуксин. Погло-
т а я красный карболовый фуксин, наружная мембрана МБТ настоль­
ко прочно связывает краску, что ее нельзя удалить обработкой серной
кислотой или солянокислым спиртом. Затем образец обрабатывают ме­
тиленовым синим. При иммерсионной микроскопии МБТ появляются
и виде красных палочек на синем фоне (см. рис. 2 . 1, см. цв. вклейку).
Светодиодная (LED) люминесцентная микроскопия. LED-технология
позволяет повысить диагностическую точность световой микроско­
пии по сравнению с методом окрашивания карболовым фуксином
по Цилю—Нильсену.

Определение микобактерий туберкулеза молекулярно­


генетическими методами
Использование молекулярных методов позволяет выявить генети­
ческое разнообразие штаммов микобактерий. Для обнаружения воз­
будителя широко используют метод ПЦР, основанный на определении
и геноме микобактерий видоспецифических последовательностей. Ме­
тод зарекомендовал себя как высокоспецифичный и чувствительный.
Предпочтительными считают тест-системы с детекцией результата
it режиме реального времени. Получение положительного результата
методом ПЦР позволяет в течение одного дня установить наличие МБТ
в диагностическом материале.
Внедрение ПЦР позволяет значительно сократить сроки подтверж­
дения диагноза туберкулеза. В настоящее время в РФ зарегистрировано
большое количество тест-систем для диагностики дезоксирибонуклеи­
новой кислоты (ДНК) МБТ методом ПЦР.
Метод ПЦР имеет высокую чувствительность и специфичность
и позволяет использовать разнообразный биологический матери­
ал. Считают, что для обнаружения ДН К достаточно 10 микобактерий
в исследуемом образце. Следует учитывать, что в настоящее время
ПЦР-анализ не заменяет использование бактериологического метода.
Одновременное использование серологических методов диагностики
и ПЦР позволяет быстрее проводить исследование и контролировать
>ффективность лечения.

Культуральные методы исследования микобактерий туберкулеза


Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ
путем посева диагностического материала на питательные среды с по­
следующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются
основными методами выделения МБТ. Их специфичность превышает
специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения зна­
чительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспо­
собных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.
При поступлении в современную лабораторию диагностического
материала с возможным содержанием МБТ проводят следующие диа­
гностические манипуляции:
• обработку материала муколитическими разжижающими вещества­
ми в целях удаления белковых масс;
• деконтаминацию образца для удаления сопутствующей бактери­
альной микрофлоры;
• встряхивание смеси и ее отстаивание;
• холодное центрифугирование.
Содержимое центрифужной пробирки используют для посева:
• на плотную яичную среду (Левенштейна-Йенсена или Финна III);
• агаровые среды (7Н 10 и 7Н11);
• автоматизированную систему бульонного культивирования (МВ/
ВасТ или ВАСТЕС MGIT 960).
Культивирование микобактерий и идентификация М. tuberculosis
обеспечивают точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая
количество случаев определения по сравнению с микроскопией (обыч­
но на 30—50%), и служат «золотым стандартом» диагностики туберкуле­
за. Разрешающая способность метода составляет 10—50 микробных тел
в 1 мл диагностического материала. Культивирование обеспечивает по­
лучение изолятов МБТ, необходимых для определения лекарственной
чувствительности. Недостаток метода — длительный период получения
результата (1—3 мес).
Культивирование на жидких средах повышает диагностическую
способность на 10% по сравнению с плотными средами. Во всем мире,
а в последнее десятилетие и в ряде крупных лабораторий РФ, широко
используют системы автоматической детекции роста микобактерий
ВАСТЕС MGIT 960, которые позволяют ускорить получение результа­
та по сравнению с посевом на плотные питательные среды на недели.
В среднем положительный результат получают через 14—21 день.

Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза


Для видовой идентификации М БТ используются:
• дифференциация микобактерий по культуральным свойствам;
• идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.
Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам позво­
ляет при посеве на плотные питательные среды на основании скорости
роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустой­
чивой окраски микроорганизмов сделать предварительное заключение
о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного
комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.
Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов
позволяет дифференцировать МБТ туберкулезного комплекса и нету­
беркулезными видами микобактерий, основана на их культуральных
свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических
средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами яв­
ляются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия
салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл парани-
гробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида на­
трия.

Определение лекарственной чувствительности возбудителя


Определение устойчивости микобактерий к ПТП имеет важное зна­
чение:
• для выбора правильной тактики химиотерапии больных;
• контроля за эффективностью лечения;
• определения прогноза заболевания и проведения эпидемиологи­
ческого мониторинга лекарственной устойчивости микобактерий
в пределах отдельной территории, страны и мирового сообщества.
Чувствительность микобактерий к противотуберкулезным сред­
ствам — неспособность бактериальных клеток штамма расти на пи­
тательной среде с минимальной ингибирующей концентрацией
препарата, задерживающей рост микобактерий при стандартных усло­
виях постановки опыта. Чувствительными к данному препарату счита­
ют те штаммы микобактерий, на которые это средство в критической
концентрации оказывает бактерицидное или бактериостатическое дей­
ствие.
Устойчивость (резистентность) определяют как снижение чувстви­
тельности до такой степени, что данный штамм микобактерий спосо­
бен размножаться при воздействии на него препарата в критической
или более высокой концентрации.
Уровень (или степень) устойчивости данного штамма в целом выра­
жают гой максимальной концентрацией препарата (мкг/мл), при кото­
рой МБТ выживают.
Характеристика лекарственно-устойчивого туберкулеза
Основные термины и определения
Первичная резистентность. В некоторых случаях у первично выяв­
ленных больных туберкулезом находят штаммы МБТ, имеющие вы­
раженную резистентность к одному или нескольким ПТП. Первичная
резистентность устанавливается, когда человек инфицирован МБТ, уже
будучи резистентными к одному или большему количеству ПТП.
Приобретенная (вторичная) резистентность — такие случаи туберку­
леза, когда штаммы МБТ превращаются из чувствительных фенотипов
в резистентные в процессе химиотерапии или после ее курса. Неэффек­
тивная химиотерапия туберкулеза способствует селекции лекарственно­
устойчивых мутантов МБТ. Наличие приобретенной резистентности
подозревают у больных, имеющих в анамнезе указания на лечение ПТП
в течение 1 мес или более. При этом первоначально было известно,
что в начале терапии данный штамм МБТ был чувствителен к противо­
туберкулезным препаратам.
Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость
культуры микроорганизмов к какому-либо противотуберкулезному
препарату.
Лекарственная резистентность (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры
микроорганизмов к какому-либо противотуберкулезному препарату.
Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из про­
тивотуберкулезных препаратов.
Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотубер­
кулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость
МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчиво­
сти к другим противотуберкулезным препаратам.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ
к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхиноло-
нов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов
2 -го ряда: канамицину, и/или амикацину, и/или капреомицину независи­
мо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
ШЛУ при туберкулезе вызывает серьезную озабоченность при борьбе
с туберкулезом во многих странах. Отмечено несколько вспышек ШЛУ
в различных регионах мира как следствие неправильного использова­
ния противотуберкулезных препаратов. Обычно мультирезистентность
возникает при хроническом туберкулезе, после отсутствия эффекта хи­
миотерапии.
Методы определения лекарственной устойчивости
Существует много различных методов определения лекарственной
устойчивости. В качестве основных рекомендуется использовать не­
прямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование куль-
гуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):
• метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде
Левенштейна—Йенсена;
• модифицированный метод пропорций в жидкой питательной сре­
де в системе с автоматизированным учетом роста микроорганиз­
мов, нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе
метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде
с использованием реактива Грисса;
• модифицированный метод определения минимальных ингибиру­
ющих концентраций в жидкой питательной среде.
На плотной питательной среде Левенштейна—Йенсена проводят
определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ методом абсо­
лютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид,
рифампицин, этамбутол) и к ПТП второго ряда (канамицин, капрео-
мицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кис­
лота, амикацин). Результат оценивают через 21 день после добавления
препаратов.
На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ
к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрепто­
мицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин,
офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протиона-
мид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).
В качестве современного «золотого стандарта» диагностики лекар­
ственной устойчивости МБТ рекомендуют автоматизированные си­
стемы с использованием жидких питательных сред. Система ВАСТЕС
MGIT 960 может быть использована для определения чувствительности
МБТ к противотуберкулезным средствам как основного (изониазид,
рифампицин, этамбутол), так и резевного (амикацин, капреомицин,
этионамид, протионамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлок­
сацин, рифабутин, линезолид) ряда. Результат можно получить через
7-14 дней после роста культуры.
Молекулярно-генетические методы. Длительность получения резуль­
татов исследований на основе культивирования микобактерий тубер­
кулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии,
особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химио­
терапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра
устойчивости МБТ.
Основное преимущество исследований на основе молекулярно­
генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами,
позволяющими получить результаты в относительно короткий времен­
ной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале
делается на основании выявления видоспецифичного генетического
маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вы­
вод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов
МБТ, ассоциированных с ЛУ.

Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза


в диагностическом материале
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано боль­
шое количество диагностических тест-систем и методов для выявления
маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участ­
ков ДН К методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающих­
ся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными
являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное зара­
жение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме ре­
ального времени. Получение положительного результата обнаружения
маркера ДН К МБТ методом ПЦР возможно в течение одного рабочего
дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.
Однократное выявление маркера ДН К возбудителя в диагностиче­
ском материале без подтверждения положительными результатами ис­
следований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ
требует осторожной интерпретации в качестве положительного резуль­
тата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамне­
стическими данными.
Методы видовой идентификации, основанные на выявлении ге­
нетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество
в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными
и биохимическими методами.
Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных
микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур
в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены
только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса
от нетуберкулезных микобактерий, другие пригодны для точной видо­
вой идентификации возбудителя.
К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного
комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выяв-
тяющая вставочную последовательность ДН К IS6110, присутствующую
только у микобактерий туберкулезного комплекса.
При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями
(включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей),
МИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении на­
личия Д Н К МБТ и/или выделения культуры МБТ необходимо исклю­
чить наличие М. bovis или М. bovis BCG в диагностическом материале.
Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбу­
дителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических
тест-систем.
Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур
микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении
наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается просто­
той выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ
за 15 мин. Данный метод может быть рекомендован в качестве основ­
ного при проведении идентификации культур, выросших на жидких
и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных
культуральных образцах.

Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных


методов исследований
Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию не­
туберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших ма­
териальных затрат. К ним относятся гибридизационные технологии
па нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифици­
ровать различные виды нетуберкулезных микобактерий. Идентифика­
ция МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования,
МALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хро­
матографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых
основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

Молекулярно-генетические методы определения лекарственной


чувствительности/устойчивости микобактерий туберкулеза
Генотипические методы определения лекарственной чувствитель­
ности/устойчивости М БТ основаны на изучении специфических участ­
ков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных
мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП.
При этом исследованию могут подвергаться как диагностический мате­
риал, так и выросшие культуры микроорганизмов.
Основным достоинством молекулярно-генетических методов
(МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ,
так как они позволяют выявить ЛУ М БТ к рифампицину и изониазиду,
а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать
разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эф ­
фективные препараты.
Использование МГМ для определения ЛУ является первоначаль­
ным этапом обследования больных и не исключает применения тра­
диционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, так
как молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в на­
стоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чув­
ствительность их в некоторых случаях недостаточна для назначения
корректного режима лечения.
Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарствен­
ной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя
основными технологиями:
• гибридизационные технологии, основанные на гибридизации
продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммо­
билизированными на матрице, которая может представлять собой
биологический микрочип, или ДНК-стрип;
• мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;
• «картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут
автоматически в специальном картридже).
Гибридизационные технологии. Гибридизационные технологии по­
зволяют в культуре с плотной или жидкой средой или непосредственно
в мокроте, положительной по результатам микроскопического иссле­
дования, в течение 1—2 дней выявлять наиболее распространенные
мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП
первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго
ряда (в зависимости от тест-системы).
Данная группа методов основана на том, что амплифицированные
в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами,
нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридиза­
ции делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.
Мультиплексная П Ц Р в режиме реального времени. Метод ПЦР в ре­
жиме реального времени позволяет определять мутации, ассоцииро­
ванные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного
мет ода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации
и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить
возможность кросс-контаминации образцов. Однако для получения ин­
формации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо
проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистри-
рованных наборов позволяет, например, с высокой чувствительностью
и специфичностью выявлять мутации в генах KatG и inhA, ассоциирую­
щиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.
Картриджная технология. Использование этой системы позволяет не­
посредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение
2,5 ч) одновременно проводить выявление ДН К МБТ и с высокой до­
стоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину. Указан­
ный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими
характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные
данные для клинического и эпидемиологического использования.

3.4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА


При недостаточной информативности туберкулинодиагностики,
диаскинтеста* и IGRA-тестов, снижении вероятности выявления МБТ
н мокроте и расширении дифференциально-диагностического ряда
ia счет других вторичных заболеваний в диагностике туберкулеза важ­
ную роль приобретает морфологическая верификации с помощью ма­
лоинвазивного хирургического вмешательства.
Наиболее часто биопсийный материал получают во время следую­
щих исследований и хирургических вмешательств.
• При поражении органов грудной клетки:
— фибробронхоскопия с биопсией бронха;
— фибробронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией;
— биопсия плевры — видеоторакоскопия с биопсией, открытая
и пункционная игловая;
— медиастиноскопия с биопсией ВГЛУ;
— открытая биопсия легкого.
• При поражении периферических лимфатических узлов:
— игловая аспирационная биопсия лимфатического узла;
— расширенная биопсия пораженного лимфатического узла.
• При поражении органов брюшной полости:
— колоноскопия с биопсией пораженного участка кишки;
— эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пораженного участка
пищевода и желудка;
— диагностическая лапароскопия;
— лапаротомия.
• При поражении других органов:
— биопсия кожи;
— при проведении любой операции по лечебным показаниям.

3.5. АНАЛИЗ КРОВИ И МОЧИ


Анализ крови
Элементы красной крови, как правило, мало изменяются при ту­
беркулезе. Только после острой потери крови из легких или кишечника
может возникнуть анемия. Небольшое снижение уровня гемоглобина
можно видеть при хронических формах фиброзно-кавернозного тубер­
кулеза легких.
Одним из показателей активности туберкулезного процесса слу­
жит скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Увличенная СОЭ корре­
лирует не только с активностью и протяженностью текущего свежего
процесса, но также с обострением хронических, особенно фиброзно­
кавернозных, процессов.
Элементы лейкоцитарной фракции крови реагируют на туберкулез­
ный процесс более активно. Условно различаются три фазы изменений
лейкоцитарной фракции крови, связанные с характером поражений
при туберкулезе легких.
• Нейтрофильная фаза борьбы. В крови доля нейтрофилов увеличе­
на, в результате имеется сдвиг формулы влево. Эозинофилы отсут­
ствуют, количество лимфоцитов и моноцитов уменьшено.
• Моноцитарная фаза — преодоление инфекции. В крови количество
лимфоцитов увеличено, формула крови сдвинута влево, число ней­
трофилов снижено, определяются одиночные эозинофилы.
• Фаза восстановления. Доля лимфоцитов и эозинофилов увеличена.
Показатели крови постепенно нормализуются.
Такое разделение на фазы отражает только общую реакцию крови.

Анализ мочи
Экскреция мочи у больных туберкулезом практически нормальная.
Патологические изменения в моче могут быть при поражении тубер­
кулезом почек или мочевыводящих путей. У больных с хроническими
формами туберкулеза легких или костей могут быть признаки амилои-
доза.
3.6. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
Нижеприведенные биохимические показатели, как правило, корре-
нпру ют со степенью тяжести туберкулеза.
Анемия. У большинства больных с выраженным или хроническим ту-
ооркулезом развивается умеренная анемия хронического заболевания.
СОЭ. Обычно наблюдают увеличение СОЭ в диапазоне 40—80 мм/ч.
Как правило, этот показатель снижается с выздоровлением.
Альбумин. Пониженные концентрации альбумина связаны с тяже­
лым, хроническим течением заболевания, продолжительной лихорад­
кой и истощением.
Натрий в сыворотке крови. Гипонатриемия обычно служит вторич­
ным признаком синдрома недостаточной экскреции антидиуретиче-
ского гормона, обусловленной патологией в легких.
Изменения показателей функций печени. Измененные показатели
функций печени могут быть следствием ее туберкулеза, неспецифи­
ческой воспалительной реакции или хронического застоя в печени,
с>Г>условленного легочным сердцем при далеко зашедшем заболевании.
Иногда это связано с алкоголизмом или вирусным гепатитом.
Гиперкальциемия. Умеренное повышение содержания кальция в сы­
воротке отмечают у большей части больных, получающих дополнитель­
но препараты кальция и/или эргокальциферол (витамин D*). Вместе
с тем такой рост встречают редко, если дозы кальция или витамина D*
не превышены.

3.7. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА


При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяют сле­
дующие рентгенологические методы исследования:
• рентгеноскопию;
• рентгенографию;
• томографию (линейную — классическую);
• флюорографию;
• рентгеновскую компьютерную томографию.
Рентгеноскопия — просвечивание — наиболее дешевый метод ис­
пользования рентгеновских лучей для диагностики. Рентгенолог изу­
чает изображение органа на экране в момент рентгенологического
облучения. Недостаток этого метода в том, что он не дает объективной
документации исследования, плохо выявляет мелкие патологические
образования, в частности, очаги размером 2—3 мм и тонкую тяжи-
стость. Именно поэтому при туберкулезе легких рентгеноскопию приме­
няют для предварительного, ориентировочного исследования. Вместе
с тем этот метод полезен для определения экссудата в плевральной поло­
сти, патологических образований, скрывающихся на рентгенограммах
за тенью средостения, диафрагмы, позвоночника, а также для уточне­
ния локализации процесса. В последние годы этот метод имеет ограни­
ченное применение в диагностике туберкулеза.
Рентгенография более полно отображает детали патологическо­
го процесса в легких. Стандартная рентгенограмма — проекция теней
человеческого тела на рентгеновскую пленку. Серии рентгенограмм,
сделанные во время болезни, позволяют проводить динамическое на­
блюдение за течением процесса в легких. Рентгенография — основной
метод, применяемый в настоящее время для диагностики туберкулеза
легких. Принято делать прямую (обзорную) и левую или правую боко­
вую (профильную) рентгенограммы в зависимости от предполагаемой
локализации поражения.
Линейная рентгенотомография (классическая томография) — полу­
чение послойных снимков (срезов) с помощью специальных приспо­
соблений к рентгеновскому аппарату. Линейная рентгенотомография
грудной клетки позволяет получить снимки без наложения отображе­
ний органов друг на друга, т.е. можно выполнять снимок слоя, лежаще­
го на определенной глубине исследуемого объекта.
Принцип линейной рентгенотомографии (рис. 3.5). Рентгеновский из­
лучатель и кассетодержатель связаны стержнем (или синхронизованы
электронно). При одновременном движении (во взаимно противопо­
ложных направлениях) излучателя и кассеты рентгенологическое изо­
бражение концентрируется в плоскости среза. Рентгенологическое
изображение структур грудной клетки, расположенных выше и ниже
плоскости среза (В—В), размазываются. Линейную рентгенотомогра-
фию применяют для уточнения характера процесса, его топографии
и изучения деталей в очаге поражения — глубинного распада, более
четких границ и объема поражения.
Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения
с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые
(размер кадра 34x34 мм), крупнокадровые (70x70 и 100* 100 мм) и элек­
тронные. Электронные флюорограммы выполняют с помощью специ­
альных флюорографов, оснащенных электронными вычислительными
машинами. Флюорографию в основном применяют для массового про-
Рис. 3.5. П ринцип линейной томографии: а — рентгеновский излучатель; б —
кассетодержатель; в — плоскость среза

филактического рентгенологического обследования населения в целях


определения скрытопротекающих заболеваний легких, в первую оче­
редь туберкулеза и опухолей.
Рентгеновская компьютерная томография — томографический ме­
тод исследования внутренних органов человека с использованием
рентгеновского излучения с последующим воспроизведением изо­
бражения.

Рентгенологические отображения при туберкулезе легких


На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стромы
легкого определяют в виде теней (уплотнений, затемнений). При опи­
сании теней следует учитывать количество, величину, форму, контуры,
интенсивность, структуру и локализацию.
По количеству тени могут быть единичными или множественными;
но величине — мелкими, средними, крупными; по форме — округлыми,
опальными, полигональными, линейными, неправильными. Контуры
теней могут быть четкими и нечеткими; интенсивность — слабой, сред­
ней, большой; структура — однородной или неоднородной. Локализа­
цию теней указывают в соответствии с долями или сегментами легких.
Изменения легочного рисунка бывают тяжистого и сетчатого харак­
тера.
Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или вее­
рообразно.
Сетчатость определяют переплетающимися линейными тенями. Эти
тени могут быть различной ширины — от 1—2 до 5—6 мм. Нередко они
сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Конту­
ры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сет­
чатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.
Тяжистость и сетчатость легочного рисунка — отражение воспа­
лительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфа­
тических сосудах или междольковой соединительной ткани. Обычно
для воспалительного процесса (лимфангита) характерны большая ши­
рина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней,
для фиброза и рубцов — небольшая ширина, четкость контуров, вы­
сокая интенсивность. Однако это необязательные признаки. Именно
поэтому нередко отличить свежие изменения от старых в соединитель­
ной ткани легкого удается лишь при повторных рентгенологических
исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются
в зависимости от течения процесса (затихания или прогрессирования),
а старые остаются стабильными.
Очаговые тени — наиболее частое проявление туберкулеза. Их опре­
деляют в виде пятен величиной от 2—3 мм до 1 см в диаметре. Они могут
быть единичными, но чаще встречают множественные. По величине
делят на три группы: мелкие — 2—4 мм, средней величины — до 5—9 мм
и крупные — до 1—1,2 см. Форма очагов круглая, полигональная, не­
правильная. Контуры четкие или размытые. Нередко видны линейные
тени — тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму
легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует
интенсивности продольной тени сосуда, средней — соответствующей
интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда соответству­
ет интенсивности тени ребра или средостения.
Структура очагов может быть однородной и неоднородной. Неодно­
родную структуру наблюдают обычно при их неравномерном уплотнении
и кальцинации, а также при распаде. При неравномерном уплотнении
и кальцинации очага интенсивность тени его будет различной в от­
дельных ее частях. Интенсивность средней степени располагается в не­
посредственной близости от участка большой интенсивности. Распад
определяют в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.
Инфильтраты (инфильтративные фокусы) — тени размером более
1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие — 2 см, средней величи-
пы — до 3 см и крупные — 4 см и более. Фокусы обычно образуются
мри слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фоку­
сы единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные
фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму
пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя
или большая, структура, как правило, однородная.
Каверны из практических соображений делят на три вида:
• формирующиеся (острые);
• свежие;
• старые.
Рентгенологическая диагностика всех видов каверн основана на об­
наружении двух признаков:
• наличия внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени
различной формы и величины;
• внутреннего контура каверны, который никогда не повторяет ее
наружного очертания.
Свежую (формирующуюся) каверну определяют в виде просветления
неправильной формы, с четким, неровным (бухтообразным) контуром
(в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна (в зоне казеоза) распо­
лагается в центре или вне его.
Свежую каверну определяют в виде круглой, кольцевидной тени
с четкой, гладкой стенкой, формирующейся более медленно, чем окру­
жающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны
различная, чаще 5—10 мм. Могут быть свежие каверны, одиночные
или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой — так
называемые штампованные каверны.
Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных измене­
ний (рубцов, плотных очагов), ее форма может быть вытянутой и даже
неправильной. Характерным признаком свежей каверны считают на­
личие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса
к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирую­
щего бронха.
Старую каверну определяют в виде кольцевидной тени овальной
ил и неправильной формы, с четкими внутренними и наружными конту-
рами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина
се обычно достигает нескольких миллиметров, интенсивность большая.
Иокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетча­
тые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени
стенок тоньше и интенсивнее, чем при свежей каверне.
Статистически более часто вторичный туберкулез легких локали­
зуется в I, II, VI и иногда X сегменте. Верхние и дорсальные отделы,
подключичная область — наиболее частая локализация свежих туберку­
лезных элементов. В надключичных областях и верхушках легких часто
определяют старые специфические изменения.
Артефактами, или дефектами, на рентгенограммах называют тени
или просветления, вызванные техническими погрешностями и не свя­
занные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы могут
быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки —
следствием попадания на непроявленную пленку фиксажа (или закре­
пителя). Ветвящиеся или похожие на молнии черные тени возникают
при электростатических разрядах, возникающих в результате трения
пленок одна о другую.

Методика описания рентгенологических изменений в легких


При изучении рентгенологических изменений в легких удобно ис­
пользовать последовательность их описания.
• Положение (локализация процесса). Указать распределение по до­
лям и сегментам.
• Число, количество теней. Указать: тени единичные или множе­
ственные.
• Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные,
неправильные.
• Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.
• Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая).
• Рисунок. Указать структуру рисунка: пятнистая или линейная, од­
нородная или неоднородная.
• Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые).
• Смещаемость. Указать отклонение структур легких от их местопо­
ложения в норме.
• Состояние окружающей легочной ткани.

3.8. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА


ЛЕГКИХ
Возможность получения ценной информации бескровным путем,
безопасность, возможность многократно обследовать больного, вы­
сокая разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, необ­
ременительность исследования для больного, относительная частота
н скорость исследования привели к быстрому внедрению метода во фти­
зиатрию.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) изучают специфические
проявления неизмененных и патологически измененных органов и тка­
ней с помощью упругих механических волн, которые не оказывают
ионизирующего воздействия на организм больного. Этот метод во фти­
зиатрии применяют:
• для определения плевритов и эмпием плевры, коррекции лечения;
• дифференциальной диагностики ново- от неопухолевых образова­
ний;
• изменений, расположенных субплеврально и в паренхиматозных
органах;
• оценки эффективности хирургического лечения при пульмонэк-
томии в организации фиброторакса;
• топической диагностики туберкулеза при внелегочных поражениях;
• диагностики поражений сердца и перикарда;
• обеспечения безопасности диагностических и лечебных пункций;
• метрологического обеспечения визуально неконтролируемых ме­
тодов лечения;
• оценки состояния различных органов и систем у больных тубер­
кулезом.

Контрольные вопросы и задания


• Назовите основные клинические признаки туберкулезной инток­
сикации.
• На каких особенностях структуры МБТ основано их окрашивание
по Цилю—Нильсену?
• Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ. Каковы техника, сроки, по­
казания?
• Диаскинтест* и IGRA-тесты.
• Назовите культуральные методы исследования МБТ.
• Перечислите молекулярно-генетические методы диагностики
МБТ.
• Каковы этапы исследования и анализ рентгенограмм при различ­
ной патологии легких?
• Расскажите о рентгенологической семиотике туберкулеза легких.
• Каковы клин икс-рентгенологические проявления вторичного ту­
беркулеза?
• В чем заключается морфологическая диагностика туберкулеза.
Глава 4
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой


в РФ, положены следующие принципы:
• клинико-рентгенологические особенности туберкулезного про­
цесса (в том числе локализация и распространенность;
• фазы его течения;
• наличие бактериовыделения.
В соответствии с классификацией каждый случай туберкулеза рас­
ценивают по четырем категориям:
• клинической форме;
• характеристике туберкулезного процесса;
• осложнениям;
• остаточным изменениям после излечения.
Клинические формы туберкулеза различают по локализации
и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической
и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса.
• Туберкулезная интоксикация детей и подростков.
• Туберкулез органов дыхания:
— первичный туберкулезный комплекс;
— туберкулез вглу;
— диссеминированный туберкулез легких;
— милиарный туберкулез легких;
— очаговый туберкулез легких;
— инфильтративный туберкулез легких;
— казеозная пневмония;
— туберкулема легких;
— кавернозный туберкулез легких;
— фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
— цирротический туберкулез легких;
— туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
— туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
— туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессио­
нальными заболеваниями легких (кониотуберкулез).
• Туберкулез других органов и систем:
— мозговых оболочек, центральной нервной системы;
— кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
— костей и суставов;
— мочевыводящих, половых органов;
— кожи и подкожной клетчатки;
— периферических лимфатических узлов;
— органов зрения;
— других органов.
Характеристику туберкулезного процесса представляют по лока­
лизации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и нали­
чию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном
от больного.
Локализацию и распространенность указывают:
• в легких — по долям и сегментам;
• по локализации поражения в других органах.
Фазы:
• инфильтрации, распада, обсеменения;
• рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение:
• с выделением микобактерий (МБТ+);
• без выделения микобактерий (МБТ — ).
Осложнения туберкулеза:
• кровохарканье и легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс;
• легочно-сердечная недостаточность;
• ателектаз;
• амилоидоз;
• свищи и др.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
а) органов дыхания:
— фиброзные;
— фиброзно-очаговые;
— б у л л е зн о -д и с т р о ф и ч е с к и е ;
— кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
— плевропневмосклероз;
— цирроз;
— состояние после хирургического вмешательства и др.
б) других органов:
— рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
— обызвествление;
— состояние после оперативных вмешательств.

4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА


ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Первичные формы туберкулеза развиваются вслед за первым инфи­
цированием организма МБТ. Первичным туберкулезом болеют пре­
имущественно дети и подростки и значительно реже взрослые.
От момента внедрения туберкулезной инфекции до проявления ту­
беркулеза как болезни проходит период так называемой латентной ин­
фекции.
Период первичной инфекции имеет характерные черты:
• высокую сенсибилизацию организма;
• склонность к генерализации процесса лимфогематогенным пу­
тем;
• вовлечение в процесс лимфатической системы;
• склонность к казеозному перерождению лимфатических узлов;
• способность к спонтанному заживлению.
Туберкулезная интоксикация как самостоятельное заболевание ха­
рактеризует период болезни без ясной локализации туберкулеза, а ее
клинические проявления отражают функциональные расстройства
в различных системах организма.
Обнаружить локализацию туберкулезных поражений из-за малой
их величины доступными рентгенологическими и другими методами
невозможно. Чаще всего источником интоксикации служат минималь­
ные туберкулезные очаги в лимфатических узлах, особенно средосте­
ния. Реже очаги находятся в печени, костях, миндалинах и др.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании
данных туберкулинодиагностики (положительные, усиливаемые в про­
цессе наблюдения и гиперергические реакции на введение туберкулина
ППД-Л*), клинических признаков заболевания при отсутствии локаль­
ных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими мето­
дами исследований.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают только после
обследования в условиях специализированного противотуберкулезного
учреждения.

Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков


Симптомы ранней туберкулезной интоксикации проявляются, пре­
жде всего, в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся
в изменении поведения ребенка: раздражительности, понижении вни­
мания и возбудимости, нарушениях сна и головных болях.
Нередко в этот период отмечают плохой аппетит, бледность кожного
покрова, перемежающуюся, малую субфебрильную температуру тела, не­
которую припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей
нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Могут быть нару­
шения пищеварения — послабление действия кишечника или запоры.
Через 4—6 нед после первичного инфицирования у детей возникает
положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы).
Нередко обнаруживают узловатую эритему (erythema nodosum). Воз­
никновению ее предшествует высокая температура тела, через несколь­
ко дней после которой преимущественно на передних поверхностях
голеней появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень
болезненные, красного цвета, с цианотическим оттенком. Чаще всего
эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь
аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулезным по­
ражением кожи.
Важнейший дифференциально-диагностический признак ранней
туберкулезной интоксикации — совпадение этих функциональных рас­
стройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых
реакций.
Если этот период оказался незаметным для родителей и врача, у ре­
бенка могут развиться туберкулезный процесс в легких с вовлечением ре­
гионарных лимфатических узлов или поражение других органов. Если же
больной своевременно получает рациональную противотуберкулезную
терапию, все признаки довольно быстро стихают, а затем исчезают. Со­
храняется только умеренная положительная туберкулиновая проба.

Хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков


При хронической туберкулезной интоксикации характерными при­
знаками становятся огсгавание ребенка в развитии, бледность, микро-
i юл падения (пальпируют 6—9 групп увеличенных лимфатических узлов
от эластической консистенции до камешков). Для подозрения хрони­
ческой туберкулезной интоксикации важен тот факт, что после виража
туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы
сохраняются положительными либо нарастают.
При хронической туберкулезной интоксикации обнаруживают мор­
фологические изменения туберкулезного характера в одном или не­
скольких органах: костном мозге, лимфатических узлах и иногда
паренхиматозных органах. В отличие от ранней туберкулезной инток­
сикации, при хронической все симптомы выражены ярче и держатся
более стойко.
У больных отмечают хронические конъюнктивиты, фликтены, кото­
рые то возникают, то исчезают.
Аппетит резко понижен. Иногда присутствуют диспепсические яв­
ления или запоры. В зависимости от длительности хронической тубер­
кулезной интоксикации наблюдают отставание физического развития,
роста и особенно массы тела ребенка.
Как правило, отмечают снижение тургора всех тканей, кожи, под­
кожной клетчатки. Наблюдают небольшое периодическое повышение
температуры тела с колебанием от 37 до 37,5 °С.
Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия,
общение с детьми резко меняется. Как правило, дети быстро устают,
стремятся уединиться и, что несвойственно детскому возрасту, нередко
рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными.
Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается обнаружить
явных патологических изменений. У детей старшей возрастной группы,
которых считают носителями длительной хронической туберкулезной
интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс —
очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем.

Первичный туберкулезный комплекс


Патологическая анатомия первичного туберкулезного комплекса
представлена в главе 2 .
Классический первичный туберкулезный комплекс состоит из трех
основных элементов: легочного и железистого компонентов и связы­
вающего их лимфангита.

Клиническая картина
У детей грудного возраста в условиях массивной туберкулезной
инфекции первичный туберкулезный комплекс протекает по типу
пневмонии с обширным поражением ВГЛУ. Заболевание развивается
с высокой температурой тела (повышением ее до 39-40 °С), жалобами
на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты, боли в груд­
ной клетке.
Пневмония (долевая или сегментарная) принимает разлитой харак­
тер, что зависит от гиперергических реакций и незаконченной диффе-
ренцировки легких у малышей. У детей старшего возраста образуются
небольшие первичные фокусы в легких, а у некоторых находят различ­
ные осложнения первичного туберкулезного комплекса.
При обследовании ребенка обнаруживают увеличенные перифе­
рические лимфатические узлы (шейные, подмышечные) плотной,
эластической консистенции, подвижные, без перифокального вос­
паления в окружающей ткани. При большом пневмоническом фокусе
происходит отставание в акте дыхания одной половины грудной клет­
ки, над ним — притупление перкуторного тона; выслушивают влажные
мелкопузырчатые хрипы. При небольших легочных фокусах физикаль-
ных изменений нет.
В промывных водах бронхов, желудка находят М БТ, которые попада­
ют не только из инфильтративно-пневмонических очагов, расположен­
ных в легких, но и из специфических изменений в бронхах.
При исследовании крови выявляют умеренный лейкоцитоз со сдви­
гом нейтрофильной формулы влево, эозинопению, монопению и уве­
личение СОЭ.

Диагностика
Для постановки диагноза первичного комплекса большое значение
имеет анамнез — указание на контакт с бацилловыделителем, поло­
жительные туберкулиновые пробы. Особенно ценен вираж туберку­
линовых проб, который при свежем и активном первичном комплексе
манифестирует гиперергическими кожными туберкулиновыми реак­
циями. При рентгенологическом исследовании определяют свежие ле­
гочные очаги с сопутствующим аденитом.
В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплек­
са различают четыре стадии развития (рис. 4.1, 2.15).
Стадия I — пневмоническая (рис. 4.1, а). На рентгенограмме видны
гри составные часта комплекса.
• Фокус в легочной ткани диаметром 2 -4 см и более, овальной
или неправильной формы, различной интенсивности (чаще сред­
ней и даже высокой), с нечетким, размытым контуром.
• Отток к корню, лимфангоит, который определяют в виде линейных
тяжей от фокуса к корню.
• В корне увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы.
Корень расширенный, структура его смазана, интенсивность по­
вышена. Контуры, очерчивающие лимфатические узлы, или раз­
мыты, или более четко обрисовывают увеличенные узлы.

Рис. 4.1. Первичный туберкулезный комплекс: а — стадия I (пневмониче­


ская); б — стадия II (рассасывания); в —стадия III (уплотнения); г —стадия IV
(кальцинации)
Стадия II — рассасывания (см. рис. 4 .1, б). Фокус в легочной ткани
уменьшается, интенсивность его повышается, контуры становятся четки­
ми. Уменьшаются отток к корню и инфильтрация лимфатических узлов.
Стадия III — уплотнения (см. рис. 4.1, в). На месте фокуса остается
очаг до 1 см в диаметре, в нем возникают известковые включения в виде
мелких точек резкой интенсивности. Такие же вкрапления извести за­
метны и в лимфатических узлах корня легких. Между очагом и корнем
определяют тонкие тяжи от лимфангоита.
Стадия IV — кальцинации (см. рис. 4.1, г). Очаг в легочной ткани
становится еще меньше, плотнее, интенсивность его высокая, контур
четкий, часто зазубренный, неровный. Увеличиваются кальцинаты
и в лимфатических узлах корня. Кальцинаты в одних случаях пред­
ставлены сплошным плотным образованием, в других — имеют менее
интенсивные тени включений, которые свидетельствуют о неполной
кальцинации очага и сохранении в них участков казеоза.
При благоприятном исходе первичного туберкулезного комплекса
со временем в центре бывшего казеоза, расположенного в перифериче­
ских отделах легких, нарастает обызвествление до возникновения в не­
которых случаях костной ткани. Это и есть очаг Гона (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Очаг Гона

В тех случаях, когда первичный комплекс определяют своевременно


и больной получает полноценное лечение, часто наступает полное рас­
сасывание патологических изменений в легочной ткани и корне с пол­
ным восстановлением их первоначального рисунка.
Наибольшие затруднения возникают при диагностировании тубер­
кулезной интоксикации и малой формы туберкулеза ВГЛУ. При от­
сутствии рентгенографических признаков явной лимфаденопатии
большое диагностическое значение придают компьютерной томогра­
фии (КТ), позволяющей визуализировать незначительно увеличенные
лимфатические узлы и отложения солей кальция.

Осложнения
Наблюдаемые осложнения при первичном туберкулезном комплек­
се сводятся к прогрессированию заболевания: вовлечению в процесс
соседних органов (бронхов, плевры), образованию деструкции в легоч­
ной ткани, возникновению лимфогематогенных диссеминаций.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного ком­
плекса с неспецифическими пневмониями не затруднена.
Начало неспецифических пневмоний острое, бурное, сопровожда­
ется ознобом, повышением температуры тела до 39—40 °С. На губах —
герпетические высыпания. Объективно — богатые стетоакустические
данные: интенсивное притупление легочного звука, усиление голосо­
вого дрожания, бронхиальное дыхание с обилием хрипов. В картине
крови — высокий лейкоцитоз (15 000-20 000), нейтрофилия. Пневмо­
ния протекает с бурной клинической картиной и за короткий период
заканчивается кризисом. Отмечают гиперергические туберкулиновые
пробы, присутствие МБТ в мокроте, наличие параспецифических ре­
акций склеры, кожи и суставов, медленную обратную динамику про­
цесса.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоадениты)


Патологическая анатомия туберкулезных бронхоаденитов представ­
лена в главе 2 .
Бронхоадениты — заболевание лимфатических узлов корня легких
и средостения. При этой форме первичного туберкулеза в воспалитель­
ный процесс главным образом вовлечены ВГЛУ.
По своему анатомическому строению лимфожелезистая система лег­
кого — регионарная к лимфососудистой системе легкого, а лимфати­
ческие узлы корня легкого как бы коллектор, в котором собирается
лимфа. При развитии туберкулеза в легком лимфатические узлы корня
реагируют на него воспалительным процессом. Вместе с тем в лимфа­
тических узлах средостения и корня легкого патологические процессы
могут возникать независимо от заболевания в легких.

Клиническая картина
Туберкулезный бронхоаденит, как правило, начинается с интокси­
кации с присущими ей клиническими симптомами:
• субфебрильной температурой тела;
• возникновением ночных потов;
• ухудшением общего состояния;
• потерей аппетита;
• снижением массы тела;
• адинамией или возбуждением нервной системы.
11 ри прогрессировании, особенно у маленьких детей, прослушивают
Ли тональный кашель, т.е. кашель двух тонов. Он вызывается сдавлени-
гм бронхов увеличенными в объеме лимфатическими узлами, содер­
жащими казеозные массы. У маленьких детей быстро нарастает объем
ык|>уркационной группы лимфатических узлов, и по мере накопления
п них казеоза и обширной перифокальной реакции могут возникнуть
признаки удушья. Эти грозные симптомы асфиксии сопровождаются
цианозом, прерывистым дыханием, раздуванием крыльев носа и втя-
жснием межреберных промежутков. Повороты ребенка в положение
лежа на животе облегчают состояние вследствие перемещения вперед
пораженного лимфатического узла.

Диагностика
Анализы крови без особенностей по сравнению с гемограммами
у туберкулезного больного с другой локализацией поражения. Од­
нако при распаде казеозных масс лимфатических узлов и прорыве
их в бронх отмечают более высокие значения СОЭ, лейкоцитоз нарас­
тает до 13 000—15 ООО.
Обнаружение М БТ. В промывных водах желудка можно обнаружить
туберкулезные палочки. Особенно часто их находят в мокроте и про­
мывных водах бронха при прорыве казеозных масс в бронх.
Рентгенологическая картина. Клинико-рентгенологически бронхо­
адениты имеют два варианта: инфильтративный и туморозный (опухо­
левидный). Чаще встречают инфильтративную форму (рис. 4.3). После
фазы инфильтрации при правильном лечении довольно быстро раз-
иивается рассасывание. Лимфатические узлы уплотняются, вокруг них
образуется фиброзная капсула, на рентгенограмме видны отложения
извести. Если лечение начато своевременно, кальцинаты могут не об­
разоваться, а на месте пораженных лимфатических узлов сохраняются
рубцовые уплотнения.
Туморозную форму (рис. 4.4) чаще наблюдают у маленьких детей,
инфицированных массивной инфекцией. Нередко при этом тумороз­
ный бронхоаденит протекает в сопровождении туберкулеза орагнов,
костей, кожи.
При туморозных бронхоаденитах обратное развитие идет медлен­
нее. Рассасывание совершается внутри капсулы, казеозные массы
обызвествляются. Кальцинаты формируются в большем количестве,
чем при инфильтративной форме, и на рентгенограмме приобретают
вид неравномерных теней округлой или овальной формы. Уплотнен­
ные участки перемежаются с менее плотными тенями. Очаг напоминает
тутовую ягоду или малину (рис. 4.5).

Рис. 4.3. Инфильтративный бронхоаденит лимфатических узлов средостения.


На обзорной рентгенограмме тень корня расширена, наружный контур ее раз­
мыт, структура смазана, интенсивность повышена

Рис. 4.4. Левосторонний туморозный бронхоаденит. Массивное увеличение


бронхопульмональных лимфатических узлов слева
Рис. 4.5. Стадия петрификации (кальцинации) лимфатических узлов

Осложнения
При осложненном течении наблюдают массивный прикорневой фи­
броз, обширные, неравномерно петрифицированные лимфатические
узлы, содержащие остатки казеоза с наличием МБТ, повышающие риск
обострения или рецидива туберкулезного процесса. Возможно туберку­
лезное поражение бронхов с формированием железисто-бронхиальных
свишей.
При полном нарушении бронхиальной проходимости вследствие за­
купорки бронха казеозными массами или сдавления его массивными
лимфатическими узлами, пораженными туберкулезом (опухолевидный
бронхоаденит), могут возникнуть ателектаз участка легких, коллапс
доли или сегмента легкого, расположенных выше места закупорки
бронха.
Нередким осложнением может быть плеврит, в частности, междоле-
во й. Даже после его рассасывания остается уплотненная плевра обеих
долей — шварта. Впоследствии шварта несколько истончается, но такое
свидетельство перенесенного плеврита остается на всю жизнь.
В редких случаях, когда имеется связь пораженного лимфатического
узла с дренирующим бронхом, может произойти опорожнение из него
казеозных масс с последующим образованием на этом месте лимфо­
генной каверны. При хронически текущих бронхоаденитах наблюдают
лиифотематогенные обсеменения, обнаруживаемые в обоих легких,
преимущественно в веухних долях.
Дифференциальная диагностика
При установлении диагноза бронхоаденит туберкулезный и другой
этиологии приходится дифференцировать. Необходимо хорошо изу­
чить анамнез, наличие контакта с туберкулезным больным, характер
туберкулиновых проб, перенесенные заболевания, которые можно свя­
зать с туберкулезной интоксикацией или малыми проявлениями пер­
вичного туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез легких


Патологическая анатомия диссеминированного туберкулеза легких
представлена в главе 2.
К диссеминированным формам туберкулеза относят все рассеянные
процессы в легких гематогенного, лимфогенного и бронхогенного про­
исхождения.
В соответствии с клинической классификацией гематогенно­
диссеминированные формы делят на три основные группы диссемини­
рованного туберкулеза легких:
• острый (милиарный);
• подострый;
• хронический.

Острый милиарный туберкулез легких


Клиническая картина
Острый милиарный туберкулез легких характеризуется общей инток­
сикацией и функциональными расстройствами. Они манифестируют
понижением аппетита, общей слабостью, субфебрильной температу­
рой тела. У больных отмечают сухой кашель. В анамнезе присутствуют
указания на контакт с бациллярными больными, перенесенный ранее
экссудативный плеврит, лимфаденит.
При остром начале заболевания отмечают подъем температуры тела
до 39—40 °С, одышку, сухой кашель, иногда с выделением небольшо­
го количества слизистой мокроты. У больных при осмотре наблюдают
цианоз (губ, кончиков пальцев рук).
Диагностика
Перкуторно обнаруживают легочный звук с тимпаническим оттен­
ком. Аускультативно выслушивают жесткое или ослабленное дыхание,
в небольшом количестве сухие или мелкие влажные хрипы, особенно
в паравертебральном пространстве.
Селезенка и печень немного увеличены.
Отмечают выраженный лабильный пульс и тахикардию.
Туберкулиновые пробы обычно ложноотрицательные (отрицательная
анергия).
Изменения со стороны крови характеризуются лейко- и моноцито-
зом, эозинопенией, нейтрофильным сдвигом влево, повышенной СОЭ.
В моче определяется белок.
Рентгенологическая картина милиарного туберкулеза в первые дни
заболевания выражается диффузным понижением прозрачности легких
со смазанностью сосудистого рисунка, возникновением мелкопетли­
стой сетки вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани.
Только на 7—10-й день болезни на обзорной рентгенограмме мож­
но увидеть множественные, округлой формы, хорошо отграниченные
и расположенные цепочкой очаги размером с просяное зерно с по­
следующим тотальным симметричным обсеменением легочных полей
в обоих легких мелкими однотипными очагами. Все важные признаки
милиарного поражения легких можно обнаружить при КТ (рис. 4.6).

1’ие. 4.6. М илиарный туберкулез легких: а — классические милиарные высыпа­


ния (обзорная рентгенограмма); б — центрилобулярные очаги ( tree-in-bud opaci­
ty) на уровне бифуркации грахеи (компьютерная томография грудной клетки);
II — церебральные туберкулемы (указаны стрелками) в сочетании с менингитом
(компьютерная томография головного мозга); г — туберкулез сетчатки
При обратном развитии милиарного туберкулеза очаги могут пол­
ностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцини­
рованных очагов меньше, чем в период высыпания, так как очаговые
изменения частично рассасываются.
Дифференциальная диагностика
Милиарный туберкулез легких часто дифференцируют от брюшного
тифа.

Подострый диссеминированный туберкулез легких


Клиническая картина
Проявления этой клинической формы туберкулеза многообразны.
При ограниченной протяженности диссеминаций течение подострого
гематогенного процесса может быть даже при отсутствии симптомов.
Его обнаруживают при профилактических флюорографических иссле­
дованиях. Больные жалуются на небольшой кашель с выделением мо­
кроты, повышение температуры тела.
Физикально в легких определяют незначительное укорочение пер­
куторного звука. Аускультативно выслушивают небольшое количество
мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточном пространстве,
шум трения плевры. При формировании каверны, как правило, над по­
лостью выслушивают мелко- и среднепузырчатые хрипы.
Диагностика
В мокроте находят МБТ.
При исследовании крови выявляют лейкоцитоз (12 000-15 ООО), уве­
личение палочкоядерных нейтрофилов, лимфопению, повышенную
СОЭ (20-30 мм/ч).
При рентгенологическом исследовании обнаруживают симметрично
с обеих сторон многочисленные рассеянные очаги разных размеров. Рас­
положены они преимущественно в верхних отделах легких (рис. 4.7).
При неблагоприятном развитии процесса фокусы увеличиваются,
сливаются (инфильтрируют). На месте инфильтраций образуются ка­
верны. Процесс распространяется на средние и нижние отделы легких.
В происхождении каверн играют роль повреждения кровеносных
сосудов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пораженных
участков легких, и в них образуется деструкция.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких


Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
развивается при длительном течении болезни и неэффективном лече-
Рис. 4.7. Рентгенологические проявления гематогенной подострой диссемина-
ции туберкулеза легких (схема)

иии. Сопровождается жалобами на кашель с мокротой, одышку, усили-


пающуюся при физическом напряжении, общую слабость, адинамию,
субфебрильную температуру тела.
Частым предвестником обострения хронического гематогенно­
диссеминированного туберкулеза легких служит экссудативный плев­
рит. Предшествует или сопутствует заболеванию туберкулез почек,
костей или других органов.
Характерным считают нарушение функций нервной системы и коры
головного мозга: лабильность психики, раздражительность, снижение
трудоспособности, потерю сна, невротические реакции. Наблюдают
эндокринные расстройства — гипер- или гипотиреоз.
У больных отмечают кровохарканье и легочное кровотечение, симп­
томы обструктивного бронхита с признаками бронхоспазма. Возника­
ют симптомы легочно-сердечной недостаточности: цианоз, тахикардия,
одышка, застойные явления в легких, печени, почках, отеки нижних
конечностей.
В гемограмме — ядерный сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения,
моноцитоз, увеличение СОЭ.
Больные становятся бациллярными.
Рентгенологическая картина характеризуется уплотнением соедини­
тельной ткани легких, неравномерной сетчатостью и грубой тяжисто-
стъю легочного рисунка (рис. 4.8, 4.9). На этом фоне, преимущественно
и верхних отделах легких, имеются рассеянные, различной полиморф-
Iюсти очаги. В краевых и нижних отделах отмечают признаки эмфизе-
мы.
При прогрессировании хронического гематогенно-диссемини-
рованного туберкулеза присоединяется специфическое поражение
нерхних дыхательных путей, кишечника, серозных оболочек и других
ор ганов.
б
Рис. 4.8. Хронический диссеминированный туберкулез (обзорные прямые рент­
генограммы): а — фаза уплотнения; б — остаточные изменения после хрониче­
ского диссеминированного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика
Клинико-рентгенологическая картина различных форм диссемини­
рованного туберкулеза напоминает ряд заболеваний, для которых
характерна очаговая диссеминация в легких. Это инфекционно-воспали­
тельные заболевания, бактериальные, вирусные, грибковые поражения
легких, ретикулезы, коллагенозы, опухоли легких.
1’ис. 4.9. Хронический диссеминированный туберкулез легких (компьютерная
томограмма)

Очаговый туберкулез легких


Патологическая анатомия очагового туберкулеза комплекса легких
iфедставлена в главе 2.
Эта форма может быть проявлением первичного или чаще вторич­
ного туберкулеза. Послепервичный (вторичный) очаговый туберкулез
легких возникает в организме, имеющем первичные туберкулезные
очаги, ранее излеченные. В этой ситуации иммунная система организ­
ма адаптирована к туберкулезной инфекции в результате перенесенно­
го ранее заболевания.
Очаговый туберкулез легких составляет около 50% всех вновь выяв­
ленных случаев вторичного туберкулеза. Он может протекать без субъ­
ективных ощущений, и его обнаруживают только путем массового
флюорографического обследования. Однако при дополнительном об­
следовании нередко устанавливают, что больные не придавали зна­
чения ряду симптомов туберкулезной интоксикации на протяжении
длительного времени.
Чаще всего свежие очаги возникают в верхушках легких. Внача­
ле развивается эндобронхит, затем поражение охватывает все мелкие
ветвления бронхов этой зоны. Наступает творожистый некроз стенок
шиененных бронхов с последующим переходом на легочную ткань
преимущественно в апикальной области. В результате образуется не­
большой фокус типа хазеозной, ацинозной или лобулярной пневмо­
нии. Лимфатическая сеть вовлекается в патологический процесс лишь
вокруг очага. Регионарные лимфатические узлы обычно не реагируют
на поражение в легких. Экссудативные признаки невелики и быстро
сменяются продуктивной реакцией.
В период обострения процесса МБТ из очагов распространяются
по лимфатическим путям и мелким бронхам. При гематогенном рас­
пространении характерно симметричное расположение очагов в верху­
шечных областях легких.

Клиническая картина
Часть больных, диагностированных методом флюорографии,
действительно не имеют никаких клинических симптомов. Однако
большинство из них реагируют на возникновение малораспростра­
ненного очагового туберкулеза легких общей слабостью, повы­
шенной потливостью, понижением трудоспособности и аппетита.
Больные жалуются на жар в щеках и ладонях, кратковременный
озноб и малую субфебрильную температуру тела днем. Иногда на­
блюдают непостоянный кашель, сухой или со скудным количеством
мокроты,боли в боку.
При осмотре больного отмечают небольшую болезненность мышц
плечевого пояса на стороне поражения. Лимфатические узлы не из­
менены. В легких может быть укорочение перкуторного звука лишь
при слиянии очагов поражения. В свежих фазах развития очагового
туберкулеза при инфильтративных изменениях, покашливании про­
слушивают жесткое дыхание и мелкие влажные единичные хрипы.

Диагностика
Туберкулиновые пробы обычно выражены умеренно.
При исследовании крови не отмечают ничего характерного для этой
формы заболевания, и изменения зависят от фазы заболевания. При ма-
ловыраженных свежих формах показатели в норме, в фазе инфиль­
трации — СОЭ несколько увеличена, левый сдвиг формулы достигает
12—15% палочкоядерных форм, незначительная лимфопения.
На рентгенограмме определяют очаги диаметром до 1 см, округлой
или неправильной формы. Контуры их могут быть четкими или раз­
мытыми, интенсивность слабой или средней. Очаги единичные и мно­
жественные, чаще расположены в одном легком, преимущественно
в верхних отделах (в I, II и VI сегменте), нередко сливаются между со­
бой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени —
лимфангоит (рис. 4.10, 4.11).
Гис. 2.1. М икобактерии туберкулеза в мокроте (микроскопия; окраска по Цилю—
Нильсену). В поле зрения можно наблюдать палочки, окраш енные в красный
цвет, как правило, расположенные под углом друг к другу, кучками или изоли­
рованно на синем фоне мазка

Маннановые
гликопротеиды

Миколовые
кислоты

Липоманнан
Арабиногликан
Пептидогликан
PIM
Клеточная
мембрана
Порины

Гис. 2.2. Структура клеточной стенки МБТ


Туберкулезная гранулема!

Скопления
эпителиодных
клеток

-К&льцо
из лейкоцитов' Начало
центрального
некроза

Гигантская клетка
cell tLanghans typgj

Рис. 2.7. Туберкулезная гранулема, образовавшаяся в альвеоле (микропрепарат)

Рис. 2.8. Туберкулезная гранулема (туберкул) при слабом увеличении (х40). Ка-
зеозный некроз в центре — показатель остроты и активности процесса специф и­
ческого воспаления
1’ис. 2.9. Клетка Пирогова—Лангханса, содержащая микобактерии туберкулеза
< многочисленными ядрами по периферии

Гис. 2.10. Прогрессирование туберкулезного воспаления (гистотопограмма)


Рис. 2.11. Свежая туберкулезная каверна в легком: а — внутренняя капсула; б —
наружная фиброзная капсула
I’uc. 2.12. Гранулема, выступающая в просвет легочной: а — артерии; б — вены
Рис. 2.13. Первичный туберкулезный комплекс: 1 — увеличенные прикорневые
лимфатические узлы (лимфаденит); 2 — усиление бронхо -сосудистого рисунка
между очагом и корнем легкого (лимфангит); 3 — первичный легочный аффект,
или очаг
Рис. 2.16. М илиарные очаги в легком. По всему легкому рассеяны мелкие (раз­
мером до I мм) просовидные очажки белесоватого цвета (макропрепарат)

Гис. 2.17. Милиарный туберкулез (гистотопограмма). Множественные милиар-


11ые бугорки (размером 1—2 мм), расположенные во всех частях легких. Ф орми­
рование милиарных бугорков может происходить во всех органах
Рис. 2.19. Очаговый туберкулез легких (зарисовка макропрепарата)

Рис. 2.20. Казеозная инфильтрация с распадом (зарисовка макропрепарата)


Рис. 2.22. Ф иброзно-кавернозны й туберкулез легких, старая каверна: а — вну­
тренняя капсула; б — наружная фиброзная капсула; в — неспецифическая гра­
нуляционная ткань
а б
Рис. 2.23. Участок цирротического туберкулеза легких: а — зарисовка макропре­
парата; б — макропрепарат

Рис. 3.1. Внутрикожное введение туберкулина ППД-Л*


1’ис 3.2. Техника измерения папулы

251ЧЯЙЕ

Рис. 3.3. Наличие специфической области RD1 в М. tuberculosis и в вирулентном


типе М. bovis и отсутствие RD1 в вакцинном штамме М. bovis
Рис. 3.4. Типичный вид папулы при положительной реакции на диаскинтест*

Рис. 4.28. Туберкулезный менингит с поражением конвекситальной поверх­


ности полушарий головного мозга (макропрепарат) (снимок любезно предо­
ставлен врачом-патологоанатомом туберкулезной клинической больницы № 7
г. Москвы Зюзей Ю .Р.)
а б
Рис. 4.29. Туберкулез кишечника: а — перфоративная язва; б — циркулярный
стеноз

1’ис. 4.30. Туберкулез брюшины: а — бугорковый; б — казеозно-язвенный


а б
Рис. 4.31. Туберкулез регионарного лимфатического узла шеи справа: а — с при­
знаками абсцедирования; б — свищевая форма

Рис. 6.9. Инфильтративно-язвенный туберкулез нижнедолевого бронха слева


(бронхоскопия)
1’ис. 6.10. И нфильтративно-язвенный туберкулез верхнедолевого бронха слева
(бронхоскопия; больной Т., 37 лет, инфекция вируса иммунодефицита человека,
количество С Б 4 +-лимфоцитов — 8 клеток/мкл)

1*ис. 6.25. М илиарный туберкулез почек (макропрепарат)


Рис. 6.26. Туберкулезный гранулематозный лимфаденит у больного с ВИЧ-
негативным статусом (микропрепарат; окраска гематоксилин-эозином; хЮО)

Рис. 6.27. Туберкулезный казеозный лимфаденит без признаков продуктивной


реакции по периферии некротических очагов у больного инфекцией вируса и м ­
мунодефицита человека (окраска гематоксилин-эозином; хЮО)

Рис. 6.28. Обилие кислотоустойчивых: бактерий в некротических массах без фор­


мирований из эпителиоидных и гигантских клеток (окраска по Цкли>—Нильсену;
хЮОО)
1*ис. 4 . 11. Очаговый туберкулез. Экссудативные очаги верхней доли левого лег­
кого (компьютерная томограмма)
При хроническом течении процесса очагового туберкулеза наблю­
дают так называемую продуктивную форму. Определяют очаги мелких
и средних размеров (3—6 мм), округлой или неправильной формы, чет­
ко очерченные, средней и резкой интенсивности.

Инфильтративный туберкулез легких


Патологическая анатомия инфильтративного туберкулеза легких
представлена в главе 2.
Инфильтративный туберкулез рассматривают как фазу прогресси­
рования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрацию,
перифокальное воспаление считают ведущими. При данной форме ту­
беркулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная, тканевая ре­
акция легких. Как правило, инфильтративно-пневмонический процесс
развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенси­
билизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной
и эндокринной системы.
Различают следующие клинико-рентгенологические типы инфильтра­
тов (рис. 4.12):
• бронхолобулярный инфильтрат;
• округлый инфильтрат;
• облаковидный инфильтрат;
• казеозную пневмонию;
• лобит;
• перисциссурит.

Рис. 4.12. Рентгенологические типы туберкулезных инфильтратов в легких (схе­


ма): 1— бронхолобулярный инфильтрат; 2 — округлый инфильтрат; 3 — облако­
видный инфильтрат; 4 — казеозная пневмония; 5 — лобит; 6 — перисциссурит

Бронхолобулярный инфильтрат — фокус, расположенный в корти­


кальных отделах I или II сегмента верхней доли легкого, неправильно
округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1-3 см. При томо­
графии он состоит из 2—3 слившихся свежих очагов или более. Протекает
бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделеиня.
Округлый инфильтрат — фокусы затемнения округлой или овальной
формы, нерезко контурированные, диаметром 1,5—2 см, расположен­
ные чаще в I—II или VI сегменте легких. От них к корню легкого идет
воспалительная дорожка, на фоне которой определяют проекцию брон­
ха (рис. 4.13).

1’ис. 4.13. Инфильтративный туберкулез легких (обзорная рентгенограмма).


В верхней доле левого легкого — затемнение размером 3x3 см, неоднородной
структуры (округлый инфильтрат)

При КТ удается определить включения более плотных или обыз-


псствленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных
изменений, рубцовых образований. В результате бронхогенного обсе­
менения в здоровых участках легких возникают очаги различной вели­
чины.
Облаковидный инфильтрат рентгенологически представляет собой
неравномерное затемнение, контуры тени которого расплывчаты. Рас­
пространяется на один или несколько сегментов верхней доли легко­
го. Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспецифической
пневмонии, но отличается от нее стойкостью рентгенологических из­
менений, тенденцией к распаду и образованию каверн.
Лобит — воспалительный туберкулезный процесс, распростра­
няющийся на всю долю легкого (рис. 4.14). Лобит отличается своими
структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой кли-
I in ческой картиной. По мере прогрессирования процесса поражается
вся доля легкого, которая отграничивается четкой междолевой бороз­
дой. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предше­
ствует развитие небольшого инфильтративного фокуса.

Рис. 4.14. Туберкулезный инфильтрат. Инфильтративная тень, занимающая


долю правого легкого (лобит), с подчеркнутой нижней границей. Междолевая
щель смещена вверх

Перисциссурит, или краевой инфильтрат, — облаковидный инфиль­


трат, расположенный у междолевой борозды. Вершина треугольника
обращена к корню легкого, основание — кнаружи. Верхние границы
расплывчаты и переходят без резких очертаний в малоизмененную ле­
гочную ткань. Нижняя граница соответствует междолевой плевре и по­
этому четкая (рис. 4.15).
Казеозная пневмония. У отдельных больных с недостаточной имму­
нобиологической устойчивостью инфильтративный туберкулез при­
нимает характер казеозной пневмонии. Она характеризуется развитием
в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием некроза,
причем казеозно-пневмонические очаги занимают долю и даже все лег­
кое (рис. 4.16, 4.17).
Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных
факторов: ВИЧ-инфекция, нарушение питания, беременность, диабет,
массивное заражение высоковирулентными МБТ.
Казеозная пневмония может развиться после легочных кровотече­
ний в результате аспирации крови с туберкулезными возбудителями.
б
I'uc. 4.15. П равосторонний перисциссурит, обзорная рентгенограмма: а — ф рон­
тальная; б — боковая
Рис. 4.16. Казеозная пневмония (обзорная рентгенограмма). В верхних отделах
обоих легких, преимущественно слева, крупные, плотные очаги с размытыми
контурами, сливающиеся в конгломераты различного размера

Рис. 4.17. Казеозная пневмония верхней доли левого легкого (компьютерная


томограмма). Доля уплотнена, с множественными участками кавернизации
и бронхоэктазами

Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распро­


страненностью и интенсивностью морфологических изменений.
Клиническая картина
Выраженность клинических симптомов в целом соответствует мас­
штабам специфических поражений в легких. В большинстве случаев
инфильтративный туберкулез начинается остро, с высокой температу­
ры тела и может протекать по типу крупозной пневмонии или гриппа.
Клиническая картина острого заболевания возникает на фоне полного
здоровья. Только при тщательном опросе больных удается обнаружить
симптомы туберкулезной интоксикации, возникшие до начала острого
заболевания.
Нередко первым симптомом инфильтративно-пневмонического
туберкулеза бывает кровохарканье или кровотечение. Продолжитель­
ность острого периода заболевания различна — от нескольких дней
до нескольких недель.
Из жалоб чаще всего отмечают боли в груди на пораженной сторо­
не (в боку или области лопаток), кашель сухой или со скудным выде­
лением мокроты. Выражены признаки туберкулезной интоксикации:
плохой аппетит, повышенная потливость, нарушения сна, повышенная
возбудимость, тахикардия, общая слабость.
При физикальном обследовании начальными признаками инфиль-
i ративного туберкулеза считают отставание грудной клетки на стороне
поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной
клетки, усиление голосового дрожания.
Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный
характер при массивных пневмониях (типа лобита) и начинающих­
ся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно
определить над участком поражения притупление перкуторного звука,
бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хри­
пы различного калибра.

Дифференциальная диагностика
Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического
процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом
для постановки диагноза неспецифической пневмонии.
Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического
туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными
дифференциально-диагностическими его отличиями от пневмоний
считают:
• признаки туберкулезной интоксикации;
• постепенное начало заболевания;
• отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей;
• относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря
на высокую температуру тела.
При неспецифических пневмониях с высокой температурой тела со­
стояние больных тяжелое, тогда как специфический (туберкулезный)
процесс протекает с отсутствием физикальных данных в начале заболе­
вания и возникновением их лишь при прогрессировании процесса с об­
разованием распада легочной ткани.
Туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верх­
них отделах (I, II и VI сегментах), а неспецифические воспалительные
процессы — в средних и нижних полях. От туберкулезного инфильтрата
отходит «дорожка» к корню легкого. Обычно по периферии основного
фокуса поражения заметны отдельные очаговые тени. Последние мо­
гут быть и в других участках этого же или противоположного легкого
как результат бронхогенного обсеменения.
В части случаев только динамическое наблюдение за состоянием
больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибак­
териальными средствами, возникновение МБТ в мокроте позволяют
установить диагноз туберкулеза.
Длительное обратное развитие процесса позволяет отличать
инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозино­
фильной пневмонии, основным признаком которой служит быстрое,
в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эо­
зинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30—45%.
Эозинофильные пневмонии исчезают бесследно — через 7—10 дней на­
ступает полное восстановление легочной ткани.
Помимо злокачественных новообразований, туберкулезный ин­
фильтрат иногда приходится дифференцировать от эхинококка легко­
го, актиномикоза, лимфогранулематоза, дермоидных кист, сифилиса
легкого и др. Только всестороннее обследование больного и тщатель­
ный анализ клинико-рентгенологических и лабораторных данных по­
зволяют правильно распознать характер процесса в легочной ткани.

Туберкулема легких
Патологическая анатомия туберкулем легких представлена в главе 2.
Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсу­
лированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Ис­
точником формирования туберкулем в основном служат две формы
туберкулеза легких: инфильтративно-пмевмоническая и очаговая. Кро­
ме того, туберкулемы образуются из кавернозного туберкулеза посред­
ством заполнения каверны казеозом.
Заполненные каверны относят к туберкулемам лишь условно, по­
скольку это происходит механически, в то время как истинные ту­
беркулемы — своеобразный феномен в легочной ткани, который
характеризуется тем, что внутри ее прослеживают остатки структурных
элементов легких.
На рентгенограмме туберкулемы определяют в виде тени округлой
формы, с четкими контурами. В фокусе можно определить серповидное
просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и не­
большое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвест-
нления (рис. 4.18, 4.19).
Выделены три клинических варианта течения туберкулем:
• прогрессирующий — характеризуется возникновением
на каком-либо этапе болезни распада, перифокального воспале­
ния вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружаю­
щей легочной ткани;
• стабильный — характеризуется отсутствием рентгенологических
изменений в процессе наблюдения за больным или редкими обо­
стрениями без признаков прогрессирования туберкулемы;
• регрессирующий — характеризуется медленным уменьшени­
ем туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага
или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих из­
менений.
По отношению ко всем формам туберкулеза легких больные с ту-
беркулемами составляют 6—10%. Это объясняют тем, что обширные
инфильтративно-пневмонические процессы под влиянием лечения
н повышения сопротивляемости организма ограничиваются, уплотня­
ются, теряя свое тяжелое течение. Однако процесс излечивается не пол­
ностью, оставаясь четко очерченным плотным образованием.

Клиническая картина
Поскольку туберкулема сама по себе служит показателем высокой
сопротивляемости организма, часто больных с этой формой туберку­
леза легких выявляют случайно, при флюорографических исследова­
ниях, профилактических осмотрах и т.д. Практически жалоб больные
не предъявляют.
Картина крови также без особенностей, при обострениях наблюдают
умеренное повышение СОЭ и умеренный лейкоцитоз.
б
Рис. 4.18. Туберкулема в фазе распада: а — в верхней доле левого легкого полиго­
нальная тень с четкими контурами, размерами 6 x 9 см, средней интенсивности
(обзорная рентгенограмма); б — серповидное просветление за счет распада (то­
мограмма)

При стабильных туберкулемах МБТ в мокроте не находят. При на­


личии распада в туберкулемах бацилловыделение встречают в тех слу­
чаях, когда есть связь с дренажным бронхом.
Рис. 4.19. Туберкулема II сегмента правого легкого с распадом у дренирующего
бронха и очагами в обоих легких (компьютерная томограмма)

Туберкулиновые пробы. Больные с туберкулемами легких в боль­


шинстве случаев положительно реагируют на введение туберкулина
ППД-ЛФ, проба Манту часто имеет гиперергический характер.

Лечение
До открытия антибактериальных препаратов прогноз при туберку-
лемах был плохим: туберкулемы вызывают массивные вспышки с по­
следующим переходом в тяжелые формы туберкулеза легких. Теперь же
у 80% больных с туберкулемами процесс регрессирует или протекает
хронически, без обострений.
Хирургическое лечение. Если в туберкулеме долго сохраняется распад
и больной продолжает выделять МБТ, а длительная антибактериальная
терапия не приводит к желаемым результатам, рекомендуют прибегнуть
к оперативному вмешательству.

Дифференциальная диагностика
Рентгенологическая картина туберкулемы в виде изолированного
округлого фокуса в легочной ткани характерна для многих заболеваний.
Практически чаще всего у больных встречают рак легкого, доброкаче­
ственные опухоли, абсцедирующую пневмонию, паразитарные заболе­
вания легких.
Для диагноза туберкулемы большое развитие получило бронхологи­
ческое исследование с катетеризационной биопсией, а также пункцией
бифуркационных лимфатических узлов. Эти методики позволяют по­
ставить правильный диагноз почти в 90% случаев.

Кавернозный туберкулез легких


Патологическая анатомия кавернозного туберкулеза легких пред­
ставлена в главе 2.
Отличительными чертами кавернозной формы туберкулеза легких
считают наличие тонкостенной каверны, расположенной на фоне ма-
лоизмененной легочной ткани, при отсутствии выраженных инфиль-
тративных и фиброзных изменений.
Развивается кавернозный туберкулез у больных с инфильтратив-
ным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде тубер­
кулем.
Рентгенологическим исследованием определяют каверну округлой
формы, с тонкой двухслойной стенкой и обычной локализацией в под­
ключичной области (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Кавернозный туберкулез легких (обзорная рентгенограмма). В верх­


них отделах левого легкого представлена группа сформированных полостей рас­
пада, без выраженной перифокальной зоны воспаления и ограниченным очаго­
вым обсеменением
Физикальные проявления обычно отсутствуют. Только при покаш­
ливании на высоте вдоха выслушивают отдельные мелкопузырчатые
влажные хрипы. Катаральные явления возникают позднее, при форми­
ровании перифокальных воспалительных изменений вокруг каверны,
утолщения ее стенки.
Изменения со стороны крови у больных кавернозным туберкулезом
также маловыражены: количество лейкоцитов в норме, СОЭ чаще по­
вышенная (20-40 мм/ч).
В мокроте или промывных водах бронхов находят МБТ и эластические
волокна. Однако для обнаружения микобактерий необходимо приме­
нение не только бактериоскопии, но и методов посева.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких


Патологическая анатомия фиброзно-кавернозного туберкулеза лег­
ких представлена в главе 2.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — хроническое заболева­
ние, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания
воспалительных явлений. Для него характерно наличие одной или не­
скольких каверн большой давности с резко выраженным склерозом
окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.

Патогенез
Патогенетически эта форма не возникает самостоятельно, а служит
следствием инфильтративного, кавернозного туберкулеза. Гематогенно-
диссеминированная форма также служит источником фиброзно­
кавернозных процессов в легких. Конечно, при далеко зашедшей
фиброзно-кавернозной форме не всегда легко определить, какой про­
цесс был ее источником и что послужило причиной ее развития. Про­
тяженность изменений в легких может быть различной. Процесс бывает
одно- и двусторонним, с наличием одной или множества каверн.
Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны очаги бронхо­
генного отсева различной степени давности. Как правило, поражается
дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические
изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.

Клиническая картина
Анамнез больных с фиброзно-кавернозным поражением легких ха­
рактерен жалобами на длительность заболевания туберкулезом, его
волнообразное течение. Интервалы между вспышкой и клиническим
благополучием могут быть очень длительными или, напротив, возмож­
но частое повторение вспышек. В некоторых случаях больные субъек­
тивно не чувствуют тяжести заболевания.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза мно­
гообразны. Они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также
развившимися осложнениями.
Различают два клинических варианта течения фиброзно-каверноз­
ного туберкулеза легких:
• ограниченный и относительно стабильный, когда благодаря
химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса
и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
• прогрессирующий, характеризуемый сменой обострений и ремис­
сий, с разными периодами между ними.
В периоды обострений отмечают подъемы температуры тела, ко­
торые объясняют специфическими вспышками процесса, развитием
инфильтрации вокруг каверны. Температура может быть высокой в тех
случаях, когда к заболеванию присоединяется вторичная инфекция.
Поражение бронхов сопровождается затяжным, надсадным кашлем,
во время которого вязкая слизисто-гнойная мокрота отделяется с трудом.
Частые осложнения:
• кровохарканье;
• легочные кровотечения, вызванные перфорацией крупных сосу­
дов вследствие казеозно-некротического процесса.
Внешний облик больного с длительно протекающим фиброзно­
кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus
phthisicus. Больного отличают резкое похудение, вялая сухая кожа, легко
собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего
плечевого пояса, спины и межреберных групп.
Больные страдают от постоянной интоксикации. При частых вспыш­
ках туберкулезного процесса развивается дыхательная недостаточность
II и III степени. Отмечают застойные явления, акроцианоз. В даль­
нейшем увеличивается печень. Могут возникнуть отеки. При прогрес­
сировании процесса наблюдают специфическое поражение гортани
и кишечника, что приводит к резкому снижению сопротивляемости
организма. При развитии кахексии, амилоидного нефроза и легочно­
сердечной недостаточности прогноз становится тяжелым.

Диагностика
Перкуссия дает отчетливо выраженные симптомы: укорочение звука
в местах утолщения плевры и массивного фиброза. Во время вспышек
при значительной протяженности и глубине пневмонических и ин-
фильтративных процессов также можно отметить укорочение перку­
торного звука. Закономерности в распространении этих процессов нет,
поэтому нельзя говорить об их преимущественной топографии.
Аускультативно при фиброзно-кавернозном процессе можно обна­
ружить обилие стетоакустических симптомов. Однако бывают немые
и псевдонемые каверны, которые не дают ни перкуторных, ни аускуль­
тативных симптомов.
Рентгенологически картину фиброза и сморщивания легкого чаще
всего обнаруживают в верхних долях с преимущественным поражени­
ем одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего
поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко
понижена за счет гиповентиляции. Рисунок легочной ткани резко де­
формирован в результате развития грубого фиброза. В нижних отделах
легких прозрачность часто повышена, свидетельствует об эмфиземе.
Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются
в виде прямых, ровных теней — так называемый симптом натянутой
струны. Обычно в обоих легких видны группы очагов различной вели­
чины и интенсивности.
При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается сре­
ди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотные, чаще
всего утолщены. Нередко на дне каверны определяют небольшой уро­
вень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг
каверны видны участки инфильтрации. В процессе лечения отмеча­
ют медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение
и сморщивание каверны. Иногда фиброзную каверну находят только
при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны
может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плев­
ральных наслоений (рис. 4.21 и 4.22).

Цирротический туберкулез легких


Патологическая анатомия цирротического туберкулеза легких пред­
ставлена в главе 2.

Клиническая картина
Клинические проявления цирротического туберкулеза многооб­
разны. Наиболее характерные жалобы больных — прогрессирующая
одышка и кашель с мокротой. Если в начале заболевания одышка воз­
никает при физической нагрузке, то в дальнейшем она беспокоит даже
Рис. 4.21. Картина фиброза и сморщ ивания легкого, множественные старые
фиброзные каверны, плевральные наслоения в верхних отделах левого легкого
(обзорная рентгенограмма)

Рис. 4.22. Ф иброзно-кавернозный туберкулез. Хронические каверны в правом


легком с перибронховаскулярным склерозом (компьютерная томограмма)
в состоянии покоя. Кровохарканье и легочные кровотечения возника­
ют при разрыве ангиэктазий.
Повышение температуры тела связано с обострением хронической
пневмонии или бронхоэктатической болезни.
Изменения гемограммы обусловлены обострениями пневмонии:
умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 20—30 мм/ч.
При осмотре больного отмечают деформацию грудной клетки: она
уплощена, ребра скошены, межреберья сужены. Наблюдают западание
над- и подключичных ямок, нижние отделы грудной клетки эмфизема-
тозно расширены. У больных с односторонним циррозом происходит
смешение трахеи в сторону пораженного легкого.

Диагностика
Перкуторно над областью цирроза легочный звук укорочен.
Над участками эмфизематозно измененной легочной ткани определя­
ют коробочный оттенок звука.
Аускультативно прослушиваются ослабленное жесткое или брон­
хиальное дыхание и сухие, рассеянные, свистящие хрипы. Над брон-
хоэктатическими полостями выслушивают звучные влажные хрипы
с характерным для циррозов скрипучим оттенком. При одностороннем
циррозе границы относительной сердечной тупости смещены в сторону
пораженного легкого.
Для рентгенологической картины одностороннего цирроза характер­
но массивное затемнение, занимающее целую долю легкого. Цирроти-
чески сморщенная доля легкого уменьшена в объеме, нижнюю границу
ее определяют на I—2 межреберья выше. Корень на стороне поражения
подтянут кверху и смещен кнаружи. На стороне поражения отмечают
сужение легочного поля, косой ход ребер. Органы средостения смеща­
ются в пораженную сторону (рис. 4.23, 4.24).
При двусторонних циррозах рентгенологически определяют диф­
фузное понижение прозрачности легочных полей. Затемнение пред­
ставлено в виде переплетающихся, четко очерченных линейных теней.
Легочные корни подтянуты кверху, и подвешенное на них сердце имеет
капельную/висячую форму.
Чисто цирротические формы туберкулезного процесса наблюдают
редко. Чаще всего присутствуют своеобразные формы кавернозно-
i шрротического туберкулеза, когда наряду с массивным циррозом в лег­
ких можно определить полости распада различной величины и формы.
Это могут быть каверны, и очищенные старые, и сохраняющие в своих
Рис. 4.23. Цирротический туберкулез легких (обзорная рентгенограмма). М ас­
сивный цирроз верхних отделов левого легкого, смещение средостения влево

Рис. 4.24. Цирротический туберкулез (компьютерная томограмма). Левое легкое


уменьшено, цирротически уплотнено, со щелевидной каверной и бронхоэктаза-
ми — разрушенное легкое. В правом легком — очаги
стенках специфические воспалительные изменения, и бронхоэктати-
ческие полости. Подобного рода процессы приводят к выключению
легкого из акта дыхания и полной потере его функции. Такое легкое по­
лучило название «разрушенное легкое».
Морфологическая картина разрушенного легкого туберкулезной
этиологии характеризуется уменьшением в 2—3 раза размеров легкого
по сравнению с нормой, его уплотнением, сращением и утолщением
плевральных листков. Разрушенное легкое развивается на одной сторо­
не, чаще всего левой.
Альвеолярная легочная ткань почти полностью замещена фиброз­
ной. На фоне фиброзных изменений имеются небольшие каверны
и средней величины множественные бронхоэктазы. Иногда на цирро-
тическом фоне наблюдают 1—2 крупные полости.

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)


Патологическая анатомия туберкулезного плеврита представлена
в главе 2.
Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических
и рентгенологических признаков, а характер плеврита — по результатам
исследования диагностического материала, полученного при пункции
плевральной полости или биопсии плевры.
Плеврит может быть первым клиническим проявлением туберкуле­
за, особенно у подростков и лиц молодого возраста. Часто он развива­
ется при первичном туберкулезе. Плеврит может быть единственным
клиническим проявлением болезни, когда он возникает при наличии
скрыто протекающих свежих очагов, расположенных в легких субплев-
рально, или очагов в лимфатических узлах.
Патоморфологически плевриты разделяют на сухие и экссудативные.
По клиническим проявлениям выделяют плеврит острый, под-
острый и хронический.
Чаще выпот располагается в плевральной полости свободно
(рис. 4.25), но может быть и осумкованным.
Сухой (фибринозный) плеврит представляет собой воспаление огра­
ниченных участков плевры с отложением на ее поверхности фибрина
(рис. 4.26). Основными клиническими проявлениями служат боли
в груди, сухой кашель, нарушение общего состояния и субфебрильная
температура тела. Локализация болей зависит от места поражения. Боли
усиливаются при глубоком дыхании, кашле и надавливании на межре­
берья.
Рис. 4.25. Левосторонний экссудативный плеврит (обзорная рентгенограмма)

Рис. 4.26. Плевральные наслоения (сухой плеврит). Остаточные изменения по­


сле перенесенного плеврита слева (обзорная рентгенограмма)

При физикальном обследовании больных рапеделяют отставание по­


раженной стороны грудной клетки придыхании, небольшое притупле­
ние перкуторного тона. Аускультативно основным диагностическим
признаком служит шум трения плевры, который усиливается при на­
давливании стетоскопом и не исчезает после кашля.
В анализе крови у больных плевритом умеренный лейкоцитоз, сдвиг
нейтрофилов влево и увеличение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании — ограничение подвижности
купола диафрагмы. Контуры диафрагмы становятся неровными, пони­
жается прозрачность пораженных отделов легких.
Экссудативный (серозный) плеврит — распространенная форма плев­
ритов туберкулезной этиологии. Начинается он постепенно, с общего
недомогания, слабости, периодических болей в груди (изредка с каш­
лем), субфебрильной температуры тела. Затем температура повышает­
ся, боль в груди усиливается, возникает одышка. По мере накопления
экссудата одышка нарастает за счет коллапса легкого и давления на ор­
ганы средостения. Сухой плеврит протекает благоприятно и заканчива­
ется излечением. Иногда он приобретает рецидивирующий характер.
При физикальном обследовании больных плевритом в фазе экс­
судации отмечают ограничение дыхательной экскурсии пораженной
стороны, сглаженность межреберий и даже их выбухание при больших
количествах жидкости. Характерно притупление перкуторного зву­
ка с верхней границей в виде косой линии Эллиса-Дамуазо, идущей
от позвоночника вверх, достигая верхней точки по аксиллярным ли­
ниям и далее опускаясь спереди по передней стенке грудной клетки.
Смещение органов средостения в здоровую сторону обычно наблюдают
при накоплении большого количества жидкости в плевральной поло­
сти.
Фазы стабилизации и рассасывания экссудата характеризуются сти­
ханием признаков болезни, снижением температуры тела, уменьшени­
ем боли и одышки. Постепенно исчезают объективные патологические
симптомы, но может возникнуть шум трения плевры.
Изменения гемограммы в острой фазе характеризуются наличием
лейкоцитоза (до 12 000-15 ООО), лимфо- и эозинопении, нейтрофиль-
ного сдвига влево и увеличением СОЭ до 50—60 мм/ч. При затихании
процесса показатели крови нормализуются.
При экссудативном плеврите отмечают существенные сдвиги в про-
геинограмме. В острой фазе снижается количество альбуминов и нара­
стает уровень глобулинов. При инволюции процесса восстанавливается
нормальное содержание глобулинов.
Если жидкость скапливается над диафрагмой, то при рентгенологи­
ческом исследовании больного в вертикальном положении она часто
не видна. В подобных случаях необходимо исследование в боковой по­
зиции. При увеличении выпота возникает гомогенное затемнение в об­
ласти наружного синуса. Легочный рисунок плохо дифференцируем.
Свободная жидкость может перемещаться в зависимости от положения
тела больного. Плевральная жидкость может скапливаться в междоле-
вых щелях, парамедиастинально и в области купола диафрагмы, где
и определяют затемнение при полипозиционном рентгенологическом
исследовании.
Для определения характера экссудата и этиологии плеврита чрез­
вычайно важным считают изучение плеврального выпота. Сероз­
ный выпот при туберкулезе обычно прозрачный, желтоватого цвета,
с удельным весом от 1015 до 1025 и содержанием белка 3—6%. В острой
фазе экссудации в выпоте преобладают лимфоциты (50—60%), имеет­
ся небольшое количество эозинофилов, эритроцитов и клеток мезо-
телия.
При туберкулезе могут наблюдаться холестериновые плевриты с вы­
потом желто-зеленого или коричневого цвета, содержащим значи­
тельное количество холестерина. Такие выпоты образуются при очень
длительном течении серозного плеврита (сроком до 20 лет), когда про­
исходит распад клеточных элементов, содержащих много холестерина.

Гнойный плеврит (эмпиема)


Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя
в плевральной полости. Как правило, эмпиема плевры развивается
в связи с инфекционным поражением легких (пневмонией) и часто
ассоциирована с парапневмоническим выпотом. Различают три ста­
дии эмпиемы: экссудативную, фибринозно-гнойную и организующую.
При экссудативной фазе происходит накопление гноя. Фибринозно­
гнойная стадия манифестирует осумкованием плевральной жидкости
с формированием гнойных карманов. В конечную, организующую ста­
дию происходит рубцевание плевральной полости.
Кроме туберкулеза, причиной гнойного плеврита у больного тубер­
кулезом может быть лимфогематогенное распространение гноеродной
инфекции при различных гнойных и инфекционных заболеваниях. Не­
туберкулезная эмпиема в этих случаях может сохранять свой характер
до излечения или быстро перейти в смешанную в результате обострения
туберкулезного процесса.
Туберкулезное поражение плевры с образованием гнойного экс­
судата чаще развивается при тяжелом прогрессировании серозно­
го и геморрагического плеврита или возникает при прорыве каверны
в плевральную полость. Туберкулезная эмпиема может протекать хро­
нически. При этом состояние больного ухудшается, повышается темпе­
ратура тела, возникают ознобы, ночные поты, одышка, похудение.
Особенно тяжело протекает эмпиема при первичном казеозном
плеврите и нарушении целостности каверны, когда образуются бронхо­
плевральные свищи. При длительном накоплении большого количества
гноя в плевральной полости может образоваться также плевроторакаль­
ный свищ.
Хроническая эмпиема приводит к развитию амилоидоза внутренних
органов. При гнойном плеврите имеются выраженные сдвиги со сторо­
ны лейкограммы и протеинограммы, развивается гипохромная анемия.
В гнойном экссудате в 90% случаев находят МБТ.
Дифференциальная диагностика должна быть проведена в отноше­
нии:
• плевритов при неспецифических пневмониях;
• плевритов при коллагенозах;
• плевритов опухолевой природы;
• первичного рака плевры.
Весьма результативным методом исследования в настоящее время
считают биопсию париетальной плевры иглой, а ценным диагностиче­
ским методом — плевроскопию.
Антибактериальная терапия туберкулезных плевритов — основной
метод лечения. В острый период заболевания показаны постельный ре­
жим, полноценное питание с ограничением углеводов, соли и жидкости.
Пища должна быть богата белками, жирами и витаминами (особенно
витамином С). При гнойном плеврите необходимы систематические
и частые эвакуации гноя с промыванием плевральной полости и вве­
дением антибиотиков в полость плевры. Лечение больных хронической
туберкулезной или смешанной эмпиемой сложное. При отсутствии эф ­
фекта от терапевтических методов, особенно при наличии бронхиаль­
ного свища, целесообразно хирургическое лечение.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей


Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: ин-
фильтрагивную, язвенную, свищевую (лимфобронхиальные, бронхо­
плевральные свищи).
Из осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануля­
ции, бронхолиты.
Под влиянием лечения может наступить клиническое излечение
без остаточных изменений или с остаточными изменениями в виде руб­
цов, фиброзных утолщений, стенозов и др.

Туберкулез полости рта, миндалин и языка


Туберкулез полости рта встречают редко. Если он возникает, то обыч­
но локализуется на деснах. Туберкулез полости рта характеризуется
относительно безболезненными, часто изъязвляющимися припухло­
стями, иногда сопровождается увеличением региональных лимфатиче­
ских узлов.
Туберкулезные заражения полости рта и миндалин сходные, возни­
кают в связи с употреблением инфицированного молока или иной ин­
фицированной туберкулезом пищи или воздушно-капельным путем.
Туберкулезное поражение миндалин клинически может не проявляться.
Туберкулез языка может быть как первичным, так и вторичным
при далеко зашедшем туберкулезе легких. Туберкулезные поражения
на языке часто изъязвляются и могут быть очень болезненными. Они
хорошо поддаются химиотерапии.

Клиническая картина
• У больного могут быть кашель и мокрота в течение некоторого вре­
мени, поскольку туберкулез гортани, глотки возникает при выра­
женном туберкулезе легких. Могут также возникнуть потеря массы
тела и другие симптомы интоксикации.
• Хрипота и изменение голоса вплоть до шепота.
• Боль в ухе.
• Боль при глотании, что служит признаком поражения надгортан­
ника. Боль может быть интенсивной.
• При тяжелой форме туберкулеза специфические поражения языка
могут изъязвляться.
• При обследовании может быть обнаружено изъязвление голосовых
связок или других участков верхних дыхательных путей.
• При исследовании мокроты определяют наличие МБТ.
• На рентгенограмме грудной клетки при туберкулезе определяется
поражение легких.

Дифференциальная диагностика
Основным заболеванием, с которым необходимо проводить диффе­
ренциальную диагностику, считают рак. Злокачественный рак гортани
редко бывает болезненным. В мокроте обычно обнаруживают МБТ,
но для диагноза туберкулезного характера заболевания может стать не­
обходимой биопсия. Если она невозможна, назначают диагностиче­
скую специфическую терапию.

Лечение
Туберкулез гортани хорошо поддается химиотерапии. Если имеется
значительная боль, которая долго не купируется специфическим лече­
нием, по возможности можно назначить преднизолон для более бы­
строго рассасывания воспалительных изменений.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный


с профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
Термин «кониотуберкулез» состоит из двух слов (coniosis — от греч.
conia или conis — «пыль, прах») — «запыление» и «туберкулез».
В эту группу включают все формы туберкулеза легких при одновре­
менном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза,
асбестоза и др. При формулировке диагноза следует вначале писать
кониотуберкулез, затем дать развернутую характеристику кониоза —
антракоз, силикоз и так далее и развернутую характеристику туберку­
лезного процесса.
Кониотуберкулез относят к большой группе легочных заболева­
ний — пневмокониозов. Пневмокониозы вызываются непрерывным,
длительным вдыханием некоторых типов частиц пыли и могут закон­
читься перибронхиальным фиброзом, потерей работоспособности
и даже смертью.

Классификация пылевых профессиональных заболеваний легких


В зависимости от характера вдыхаемой пыли выделяют различные
виды пневмокониозов.
• Силикоз — заболевание, обусловленное вдыханием пыли, содер­
жащей свободный двуоксид кремния (S i02).
• Силикатозы — возникают при вдыхании пыли силикатов, содержа­
щих двуоксид кремния в связанном состоянии.
• Металлокониозы — возникают при вдыхании пыли редкоземель­
ных твердых; и тяжелых сплавов.
• Карбокониозы — возникают при вдыхании углеродсодержащей
пыли, например пыли каменного угля.
• Пневмокониозы — возникают при вдыхании смешанной пыли, в
том числе содержащей свободный двуоксид кремния или органи­
ческую пыль (например, пыль, возникающую при обработке хлоп­
ка; зерна, дерева, тростника, шерсти и др.).
Пневмокониозы имеют сходную картину изменений в легких. Наи­
более характерную картину вызывает силикоз. Вместе с тем отсутству­
ют отличительные признаки между тем и другим типом пневмокониоза.
Пневмокониозные образования могут быть обнаружены в легком с по­
мощью микроскопического исследования. Таким образом, конкретная
причина пневмокониоза может быть определена с помощью специ­
фических методов диагностики. На примере силикоза представлены
краткие сведения о патогенезе, клинической картине и диагностике
пневмокониозов.
Наиболее распространенная причина силикоза — кварц, в связи
с чем любая пыль вредна в зависимости от количества содержащегося
в ней кварца. Только самые маленькие кварцевые частицы, размером
от 10 мк или меньше, способны вызвать заболевание.
Наиболее частым осложнением силикоза служит туберкулез — сили-
котуберкулез (рис. 4.27).

Рис. 4.27. Силикоз в сочетании с туберкулезом легких (компьютерная томограм­


ма). В верхних отделах левого легкого расположены конгломераты повышенной
плотности с кавернами. Эмфизематозные участки между плеврой и кавитарны-
ми массами (указаны стрелкой)

Эпидемиология
Распространенность туберкулеза среди людей, имеющих признаки
силикоза, от 3 до 7 раз выше по сравнению с таковыми без симпто­
мов, работающих в одинаковых условиях. По усредненным оценкам,
у 20—25% больных силикозом туберкулез развивается в течение жизни.
Туберкулез — один из важных факторов смертности больных силико­
зом. При одинаковых рентгенологических проявлениях силикоза риск
смерти выше у больных туберкулезом.

Патогенез
Несколько патогенетических процессов — общие для туберкулеза
и силикоза, совместно участвующие в ускоренном развитии фиброза
и увеличении предрасположенности к микобактериальной инфекции
или реактивации очага скрытой инфекции. Частицы кварца фагоци­
тируются альвеолярными макрофагами. Внутри этих клеток частицы
кварца подвергаются воздействию фаголизосом. Кварц способен по­
вреждать мембрану клетки, приводя к гибели макрофага и попаданию
высвобождаемых частиц в другие макрофаги.
Предположительно гуморальные и опосредованные клеточные им­
мунные реакции подавляются силикозом. Опосредованный клеточный
иммунитет — важный фактор подавления размножения микобактерий.
Фиброз легочной ткани, развивающийся при туберкулезе и силикозе,
приводит к нарушению удаления макрофагов, содержащих частицы
пыли или микобактерий, из легких. Нарушение деятельности лимфати­
ческой системы способствует накоплению макрофагов в промежуточ­
ной ткани легких.

Клиническая картина
Признаки туберкулеза у больных силикозом особенностей не имеют.
Поскольку повышенную утомляемость, одышку, ночные поты наблю­
дают при силикозе, обнаружение клинических проявлений присоеди­
нившегося туберкулеза затруднено.

Диагностика
Наиболее часто с силикозом сочетаются очаговый, диссеминирован­
ный туберкулез и губеркулема. Диагноз активного туберкулеза у боль­
ных силикозом требует высокой настороженности.
Признаки, указывающие на возможный туберкулез у больных сили­
козом:
• расположение легочной патологии в верхних отделах легких;
• наличие распада;
• относительно быстрая динамика процесса;
• плевральный выпот.
Установление диагноза туберкулеза легких у больного силикозом
бактериологическими методами затруднено. Именно поэтому рекомен­
дуют регулярную микроскопию на наличие в мокроте кислотоустойчи­
вых микобактерий.

4.2. ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ


ОРГАНОВ И СИСТЕМ)
Внелегочные формы туберкулеза — название условное. Его исполь­
зуют как термин, указывающий на преимущественное поражение
не легких, а других органов — лимфатического аппарата, почек, костей
и суставов, кожи, половых органов, органов зрения и др. Возникнове­
ние поражений такого характера может быть во время первичного ин­
фицирования или в период вторичного туберкулеза.
Развитие любого изолированного туберкулезного очага осущест­
вляется на фоне бывшей, ранее общей туберкулезной диссеминации.
Как правило, при первичной диссеминации занос инфекции во все
системы и органы совершается единовременно. Иногда диссеминация
приобретает повторный характер, что влечет хроническое, затяжное те­
чение болезни и рецидив очагов поражения.
Среди внелегочных поражений практическое значение имеет тубер­
кулез:
• мозговых оболочек, центральной нервной системы;
• кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов и др.;
• периферических лимфатических узлов;
• костей и суставов;
• органов мочеполовой системы;
• кожи и подкожной клетчатки;
• органов зрения.
Туберкулез других органов — в эту группу относят редко встречаемые
туберкулезные поражения. Например, туберкулез печени, селезенки,
надпочечников, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.

Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы


Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы начина­
ется с момента гематогенной диссеминации МБТ в нервную систему,
структуры, окружающие головной или спинной мозг, вызывая менин­
гит. До 80% больных туберкулезным менингитом либо имеют следы
перенесенного ранее туберкулеза других локализаций, либо активный
туберкулез другой локализации в настоящий момент.

Патогенез
Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки при­
знают основным. При этом поражение мозговых оболочек происходит
в два этапа.
На первом этапе при первичном туберкулезе развивается сенсиби­
лизация организма, происходят прорыв МБТ через гематоэнцефаличе-
ский барьер и инфицирование сосудистых сплетений мягкой мозговой
оболочки.
На втором этапе МБТ из сосудистых сплетений попадают в спинно­
мозговую жидкость, вызывают специфическое воспаление мягких моз­
говых оболочек основания мозга — бациллярный менингит (рис. 4.28,
см. цв. вклейку).
В ходе распространения М БТ из первичного туберкулезного фокуса
или как признаки милиарного туберкулеза возникают микроскопиче­
ские туберкулы в мозговой ткани и менингеальных оболочках. Иногда
они могут образоваться в костях черепа или позвоночника (см. рис. 4.6).
Туберкулы могут стать причиной:
• воспаления менингеальных оболочек;
• формирования серой желеобразной массы в основании мозга;
• воспаления и сужения артерий, ведущих к мозгу, которые могут
стать причиной местного мозгового нарушения.
Эти три процесса формируют клиническую картину туберкулезного
менингита.
В патологический процесс вовлекаются не только оболочки головно­
го и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои сосудистой стен­
ки, но в наибольшей степени — интима. Эти изменения рассматривают
патологоанатомы как признаки гиперергического воспаления.
Менингитом болеют преимущественно дети, особенно грудного
раннего возраста, значительно реже — взрослые.

Клиническая картина
П о локализации выделяют основные формы туберкулезного менинги­
та: базилярный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит.
Различают три периода развития туберкулезного менингита:
• продромальный;
• раздражения;
• терминальный (период парезов и параличей).
Продромальный период туберкулезного менингита характеризуется
постепенным (в течение 1—8 нед) развитием. Сначала возникают голов­
ная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка, задержка
мочи и стула, температура тела субфебрильная, реже высокая. Одна­
ко известны случаи развития болезни и при нормальной температуре
тела.
Период раздражения. Через 8—14 дней после продромы происходит
резкое усиление симптомов, температура тела достигает 38—39 °С, ха­
рактерна боль в лобной и затылочной областях головы. Нарастают
сонливость, вялость, угнетение сознания. Запор без вздутия — ладье­
видный живот. Светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость
шума. Вегетативно-сосудистые расстройства — стойкий красный дер­
мографизм, спонтанно возникают и быстро исчезают красные пятна
на коже лица и груди.
В конце первой недели периода раздражения (на 5—7-й день) воз­
никает нечетко выраженный менингеальный синдром (ригидность за­
тылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского).
Характерные симптомы во втором периоде раздражения в зависимо­
сти от локализации воспалительного туберкулезного процесса следую­
щие.
При воспалении менингеальных оболочек наблюдают головные
боли, тошноту и ригидность затылочных мышц.
При накоплении серозного экссудата в основании мозга может воз­
никнуть раздражение краниальных нервов со следующими признака­
ми: ухудшением зрения, параличом века, косоглазием, неодинаково
расширенными зрачками, глухотой. Отек сосочка глазного дна присут­
ствует у 40% пациентов.
При вовлечении мозговых артерий в патологический процесс может
возникнуть потеря речи или слабость в конечностях. При этом может
быть повреждена любая область мозга.
При гидроцефалии различной степени выраженности происходит
блокирование экссудатом некоторых спинномозговых соединений
с мозгом. Гидроцефалия — главная причина потери сознания. Пато­
логические признаки могут быть постоянными и указывать на плохой
прогноз для больных, находящихся в бессознательном состоянии.
При блокаде спинного мозга экссудатом могут возникнуть слабость
двигательных нейронов или паралич нижних конечностей.
Терминальный период (период парезов и параличей, 15—24-й день
болезни). В клинической картине преобладают признаки энцефалита:
отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна—Стокса, температура
тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера.
При спинальной форме во 2-м и 3-м периоде наблюдают опоясы­
вающие, очень сильные корешковые боли, вялые параличи, пролежни.

Диагностика
Установление диагноза:
• своевременное — в течение 10 дней от начала периода раздраже­
ния;
• позднее — по прошествии 15 дней.
Одновременное присутствие следующих диагностических особен­
ностей указывает на высокую вероятность туберкулезного менингита:
• продромы;
• синдрома интоксикации;
• функциональных расстройств тазовых органов (запоров, задержки
мочи);
• ладьевидного живота;
• черепно-мозговой симптоматики;
• специфического характера спинномозговой жидкости;
• соответствующей клинической динамики.
Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте
организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие:
• туберкулеза лимфатических узлов;
• рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких;
• увеличения печени или селезенки;
• хориоидального туберкулеза, обнаруживаемого при осмотре глаз­
ного дна.
Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при да­
леко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия).
Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе
спинномозговой жидкости следующие.
• Давление в спинномозговом канале обычно повышено (жидкость
вытекает частыми каплями или струей).
• Спинномозговая жидкость: вначале прозрачная, позднее (через
24 ч) может сформироваться сеточка фибрина. При наличии бло­
кады спинного мозга имеет желтоватый цвет.
• Клеточный состав — 200—800/мм3 (норма — 3—5/мм1).
• Содержание белка повышено (0,8—1,5—2,0 г/л), норма — 0,15—
0,45 г/л.
• Содержание сахара снижено на 90%, но может быть нормальным
в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен
для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом,
при котором содержание сахара в спинномозговой жидкости нор­
мальное.
• При бактериологическом исследовании спинномозговой жидко­
сти МБТ обнаруживают только у 10%, если объем спинномозговой
жидкости достаточен (10—12 мл). Флотация с помощью центрифу­
гирования в течение 30 мин на больших оборотах может выявить
микобактерии в 90% случаев.
Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы
у взрослых остается главной причиной смерти.

Лечение
Если существует подозрение на туберкулезный менингит, больно­
го необходимо срочно госпитализировать, где могут быть выполнены
рентгенологическое и лабораторное исследования, спинномозговая
пункция и специфические методы противотуберкулезной терапии.

Дифференциальная диагностика
Необходимо провести дифференциальную диагностику между бак­
териальным, вирусным и ВИЧ-криптококкозным менингитом. Первые
два отличаются острым началом. Криптококкозный менингит развива­
ется сравнительно медленнее. Наличие туберкулеза в семье или обна­
ружение его где-либо в организме делает туберкулезное происхождение
менингита более вероятным. Однако надежным признаком служит по­
лучение спинномозговой жидкости с помощью спинномозговой пунк­
ции.

Прогноз
Исход смертельный, если больной не получает лечения. Чем раньше
установлен диагноз и своевременно начато лечение, тем лучше прогноз
в отношении излечения. Чем яснее сознание в момент начала лечения,
тем лучше прогноз. Если пациент в коме, прогноз для полного восста­
новления неутешителен.

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических


узлов
В соответствии с локализацией выделяют туберкулез кишечника,
брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Такое разделение услов­
но, поскольку при туберкулезе брюшной полости одновременно пора­
жаются все группы лимфатических узлов. При этом симптомы болезни
могут быть специфичными, связанными с преимущественной локали­
зацией процесса.
Различают три формы туберкулеза кишечника:
• первичный;
• вторичный;
• гиперпластический подвздошно-слепокишечный.
Клиническая картина первичных и вторичных форм мало отлича­
ется.

Первичный туберкулез кишечника


Туберкулезная инфекция может проникнуть в кишечник тремя пу­
тями:
• через молоко туберкулезных коров, которое давали ребенку
без предварительного кипячения;
• через пищевые продукты или жидкости, посуду, инфицированные
МБТ, и другие предметы, принадлежащие бациллярным больным,
не соблюдающим личную гигиену;
• возможна гематогенная диссеминация МБТ из первичного фокуса
в легких, лимфатических узлах.
Первичный туберкулезный фокус может быть в лимфатическом узле
кишечника или брыжейке. По мере развития заболевания узлы увели­
чиваются, становятся мягкими, и их содержимое может проникнуть
в брюшную полость. В результате накапливается свободная жидкость
(асцит) и возникает вздутие живота. В других случаях узлы не разруша­
ются, а сливаются, вызывая слипание петель кишечника. Это может
причинять боль и вызывать приступы непроходимости кишечника, ко­
торая может стать полной. Петли кишечника слипаются, в результате
формируются массивные образования, которые можно прощупать че­
рез брюшную стенку.
Туберкулез может поражать лимфатические узлы органов таза,
а у женщин в туберкулезный процесс вовлекаются фаллопиевы трубы
и яичник. В результате этого процесса возможно бесплодие.

Вторичный туберкулез кишечника


Вторичные формы абдоминального туберкулеза возникают в тех
случаях, когда МБТ проникают в кишечник посредством заглатывания
слюны и мокроты больными при поражении легких. МБТ инфицируют
стенку кишечника, преимущественно подвздошную кишку, и вызыва­
ют изъязвления и свищи (рис. 4.29, см. цв. вклейку).
Инфекция может распространяться в брюшную полость и стать при­
чиной асцита.

Туберкулез брюшины
Это заболевание возникает при гематогенной диссеминации, реже
как осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других ор­
ганов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугор­
ковые высыпания на брюшине, которые могут изъязвляться (рис. 4.30,
см. цв. вклейку).
Клинические симптомы в начальном периоде не выражены, отсут­
ствует интоксикация. В дальнейшем, при возникновении экссудата, об­
наруживают признаки интоксикации, диспепсию, потерю массы тела.
При слипчивой (адгезивной) форме обычно присутствуют интоксика­
ция, диспепсия, развитие частичной кишечной непроходимости.
Узловато-опухолевая форма протекает с выраженной интоксикаци­
ей, формированием конгломератов в брюшной полости из спаянных
петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с симптомами ча­
стичной кишечной непроходимости.

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов


Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов в инфильтративной
фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериаль­
ных лимфатических узлах без выраженных перифокальных реакций
и симптомов интоксикации.
В казеозно-некротической фазе — увеличением лимфатических узлов,
перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.

Клиническая картина
Общие клинические симптомы туберкулеза кишечника, брюшины
и брыжеечных лимфатических узлов следующие.
• Интоксикация:
— потеря аппетита, массы тела, лихорадка, ночные поты;
— диарея;
— отсутствие менструаций.
• Боль в животе (часто неопределенная).
• Наличие образований в брюшной полости (при пальпации часто
имеют мягкую консистенцию).
• Асцит. Иногда жидкости настолько много, что нет возможности
прощупать патологические образования в брюшной полости.
• Приступы кишечной непроходимости в сочетании с острой болью
и растяжением живота.
• Кашель и мокрота, если абдоминальный туберкулез вызван загла­
тыванием инфицированной мокроты или слюны при вторичной
форме туберкулеза легких.
При гиперпластическом илеоцекальном туберкулезе присутству­
ют жалобы на боль, при этом можно прощупать образование в правом
нижнем отделе живота. Такие симптомы могут быть приняты за рак ки­
шечника.

Диагностика
Следующие симптомы позволяют подозревать абдоминальный ту­
беркулез: похудение, подъем температуры тела, боль в животе. Еще бо­
лее подозрительным служит наличие в брюшной полости неясных
образований или жидкости.
Дополнительную помощь можно получить, используя:
• рентгенологическое исследование кишечника;
• биопсию во время операции или лапароскопии лимфатических
узлов или брюшины;
• посев аспирационного материала, полученного из брюшной по­
лости.
Обычно диагноз абдоминального туберкулеза устанавливают с по­
мощью клинических признаков.
Анальный свищ, или натечник, образовавшийся в области заднего
прохода, может оказаться осложнением абдоминального туберкулеза
или единственным объективным его признаком. В странах с высокой
распространенностью туберкулеза анальный свищ встречают часто.
Анальный свищ может быть также при язвенном колите, болезни
Крона.

Туберкулез костей и суставов


Патогенез
Из первичного очага МБТ гематогенным путем могут заноситься
в любую часть скелета.
Вероятность риска тем выше, чем меньше возраст ребенка. В большин­
стве случаев поражение костей туберкулезом происходит в течение первых
3 лет после первичной инфекции, но может быть и значительно позже.
Хотя любая кость или сустав могут быть поражены, вместе с тем имеются
более вероятные участки скелета для туберкулезного поражения.
Позвоночник — наиболее частое место туберкулезного поражения,
тогда как бедренная кость, колено и кости нижних и верхних конечно­
стей поражаются реже. Вместе с тем боли в пораженной туберкулезом
пяточной кости могут быть одним из ранних симптомов, поскольку пя­
точная кость находится под постоянной нагрузкой массы тела.
При туберкулезе опухание пораженных суставов нарастает мед­
ленно, без высокой температуры тела и острой боли (хотя эти суставы
имеют сравнительно более высокую температуру, чем непораженные).
Медленное начало опухания сустава или кости указывает на возмож­
ность туберкулезного процесса.
Туберкулезный спондилит — хронический воспалительный процесс
в позвоночнике.
Туберкулез позвоночника обусловлен гематогенной диссеминацией
МБТ. Приблизительно в 70% случаев поражаются одновременно два
позвонка, а в 2 0 % — три или больше.
Первичный остит характеризуется поражением тела позвонка без рас­
пространения туберкулезного процесса за его пределы. Первичный
остит манифестирует неопределенными болезненными ощущениями.
При томографическом исследовании находят очаг деструкции в теле
позвонка.
Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением
туберкулезного процесса за пределы тела позвонка. Манифестирует
постоянными болями в позвоночнике, ограничением подвижности.
Рентгенологически — сужение межпозвоночного пространства, де­
струкция тел прилежащих позвонков.
Туберкулез позвоночника чаще возникает в передневерхнем
или нижнем изгибе и распространяется к смежному позвонку. Межпоз­
вонковый диск пораженного позвонка также оказывается вовлеченным
в процесс, при этом межпозвонковое пространство уменьшается.
По мере прогрессирования заболевания формируется абсцесс, кото­
рый может расширяться и достигать других участков, например, ниж­
них отделов грудной клетки или паховой связки (паховый абсцесс).
Туберкулезный процесс может привести к сдавлению спинного мозга.
Наиболее часто поражается туберкулезом X грудной позвонок.

Клиническая картина
Туберкулез позвоночника не ощущается в течение первого года жиз­
ни. Заболевание манифестирует, когда ребенок начинает ходить и пры­
гать. Первый признак — боль. Для того чтобы уменьшить ее, ребенок
или взрослый напрягает спину. Больной отказывается сгибаться, чтобы
поднять предмет с пола. Если он вынужден это делать, то встает на ко­
лени, сохраняя спину прямой. В покое боль уменьшается.
Симптомы поражения позвоночника на разных уровнях следую­
щие.
• При поражении шейных позвонков больной предпочитает не пово­
рачивать голову и сидеть, подпирая подбородок рукой. Он может
ощущать боль в шее или плечах. Признаки абсцесса могут выра­
жаться мягкой, флюктуирующей припухлостью с обеих сторон
шеи позади грудино-сосцевидной мышцы или выступать в задние
отделы глотки.
• Поражение позвонков грудного отдела характеризуется напря­
женным состоянием спины. Поворачиваясь, больной сначала
переступает ногами. При попытке поднять предмет с пола он сна­
чала сгибает колени, в то время как спина остается прямой. Позже
на спине могут выступить видимая припухлость или изгиб позво­
ночника (горб), указывающие на место разрушения позвонков.
• Если абсцесс продолжает увеличиваться, воспаление распростра­
няется вправо или влево по грудной клетке, характеризуясь мягкой
припухлостью. (Схожий холодный абсцесс может быть при тубер­
кулезе межреберных лимфатических узлов.) Если абсцесс увели­
чивается вокруг позвоночника, это может привести к сдавлению
спинного мозга и параличу.
• При поражении позвонков нижних отделов позвоночника (пояс­
ничное) гной может проникать в мышцы, так же как при располо­
жении процесса в верхних отделах позвоночного столба. О таком
процессе свидетельствует мягкая консистенция припухлости, рас­
положенной выше или ниже паховой связки или еще ниже, во вну­
тренней части бедра (паховый абсцесс). В редких случаях гной
может проникнуть в область бедренного сустава.

Диагностика
При клинических признаках туберкулеза костей и суставов приме­
няют следующие дополнительные исследования.
• Необходимо выполнить обзорные переднезадние и боковые рентге­
нограммы грудной клетки, а также по возможности КТ. Наиболее
часто встречаемые симптомы: исчезновение передней верхней
и нижней кривизны позвоночника, уменьшение межпозвонковых
пространств. Приблизительно у 10% пациентов имеются множе­
ственные поражения. Локальный абсцесс одновременно может
нарушать целостность нескольких позвоночных тел. Внутригруд-
ной абсцесс может сформировать образование, напоминающее
аневризму аорты.
• Анализ крови на антистафилококковый и антистрептолизиновый
гемолиз, тифоидные и паратифоидные титры может помочь диа­
гностике в хорошо оборудованных центрах.
• Игловая биопсия может также быть полезна в трудных случаях
при наличии опытных гистологов.

Осложнения
Главное осложнение — слабость или паралич нижних конечностей.
Мышечная слабость наступает иногда очень быстро. Если начало лече­
ния своевременное, можно надеяться на быстрое облегчение состояния
(в отличие от паралича из-за опухоли и др.).

Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев диагноз туберкулеза устанавливают доста­
точно точно, но ошибочный может быть поставлен:
• при пиогенных инфекционных заболеваниях (например, стафило­
кокковых);
• кишечных инфекционных болезнях (например, тифе, паратифе);
• опухолях.
Рентгенологические признаки обычно достаточно характерны, чтобы
правильно верифицировать диагноз.

Лечение
Задачи лечения больного костно-суставным туберкулезом:
• повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;
• быстрейшее восстановление функции пораженного органа.
Для правильной организации лечебных мероприятий необходимо
учитывать:
• реакцию организма на инфекцию;
• форму и стадию процесса;
• давность заболевания, возраст больного;
• состояние внутренних органов и лимфатического аппарата.
Санаторно-гигиенический метод считают основой лечебного комплек­
са при костно-суставном туберкулезе. Этот метод представляет собой
сочетание таких элементов, как режим дня, полноценное питание, кли­
матотерапия, мероприятия, воздействующие на нервно-психический
фактор больного. Наилучшие результаты достигают при лечении в ста­
ционаре санаторного типа.
Местное ортопедическое лечение преследует две цели:
• создание условий покоя и разгрузки пораженного органа, если
больной физически активен;
• восстановление нормальной функции, постепенное увеличение
нагрузки ходьбой, если физическая активность утеряна или сни­
жена.
Химиотерапия свела практически к нулю летальность при костно­
суставном туберкулезе, уменьшила процент осложнений, сократила
длительность активной стадии и течение всего процесса до его затиха­
ния, повысила возможность вернуть или сохранить нормальную функ­
цию пораженного органа.
При антибактериальной терапии необходимы четкая методика, систе­
матическое применение обоснованной комбинации препаратов и целе­
сообразная их смена с учетом стадий костно-туберкулезного процесса.
Примерные стандартизованные дозы ПТП при химиотерапии ту­
беркулеза представлены в главе 5.

Туберкулез мочеполовых органов


Туберкулез мочеполовых органов служит следствием гематогенной
диссеминации М БТ из первичного фокуса. Заболевание обычно разви­
вается через 5—15 лет после первого инфицирования.
Среди больных активным туберкулезом легких, главным образом
хроническим диссеминированным, туберкулез органов мочеполовой
системы отмечают в 20-30% случаев.
Наблюдают более частое сочетание туберкулеза почек с экссуда­
тивным плевритом и туберкулезом позвоночника. Имеются указания,
что внелегочные формы туберкулеза, в том числе и органов мочепо­
ловой системы, более часто возникают при инфицировании человека
М БТ бычьего типа (30%).

Классификация
• Туберкулез почек.
- Клинико-рентгенологические формы туберкулеза почек:
туберкулез почечной паренхимы;
^ туберкулез почечного сосочка (папиллит);
кавернозный туберкулез;
■О- туберкулезный пионефроз;
-О- посттуберкулезный пиелонефрит.
— Эпидемиологическая характеристика: МБТ+, МБТ — .
— Функциональное состояние почки: функция не нарушена, по­
нижена, отсутствует.
— Характеристика течения туберкулезного процесса:
■О- открытый процесс;
•у- выключение почки;
-О- рубцевание почки (тотальное сегментарное обызвествление,
сморщивание).
— Осложнения: камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз и т.п.
— Локализация:
-О- 1—2 почки, единственная почка;
-О- верхний, средний, нижний сегменты;
-О- одна чашечка, тотальное поражение почки.
• Туберкулез мочеточника: язвенный, рубцовый, периуретрит.
• Туберкулез мочевого пузыря: язвенный, рубцовый.
• Туберкулез уретры: язвенный, рубцовый.
• Туберкулез простаты: казеозный, очаговый, кавернозный.
• Туберкулез яичка и его придатка.
Туберкулез почек начинается в корковом веществе, во внешней ча­
сти. По мере распространения процесса уничтожается почечная ткань
с последующим формированием каверны.
При переходе воспалительного процесса на мочеточник может про­
изойти его обструкция. Вследствие этого обратное давление мочи может
разрушить почку. Туберкулезная инфекция через мочеточник прони­
кает в мочевой пузырь (где образуются специфические язвы) и дальше
в простату, семенные пузырьки и придаток яичка.

Клиническая картина
• Частые позывы к мочеиспусканию.
• Боль при мочеиспускании.
• Боль в области почек обычно тупая, иногда острая (почечная ко­
лика).
• Кровь в моче. Если болезнь главным образом локализуется в поч­
ке, с небольшим процессом в мочевом пузыре, кровь в моче может
быть единственным симптомом, указывающим на. необходимость
дифференциальной диагностики с опухолью почки.
• Отек придатка яичка.
• Гной в моче. Посев на нетуберкулезные бактерии должен быть от­
рицательным. Если больной жалуется на частые позывы к моче­
испусканию и гной в моче при отрицательном посеве на вторичную
микрофлору, туберкулез — наиболее вероятная причина наличия
гноя в моче.
• Поясничный абсцесс при далеко зашедшем туберкулезе.

Диагностика
• Анализ мочи на присутствие гноя и М БТ. Определение роста культу­
ры служит надежным методом диагноза туберкулеза мочеполовых
органов, однако это исследование занимает несколько недель.
• Рентгенография почки. Лучший метод — внутривенная пиелография.
• Рентгенография грудной клетки обычно не информативна.
• Туберкулиновый тест при данной форме туберкулеза не информа­
тивен.
• При селективном отборе мочи можно оценить состояние каждой
почки.

Туберкулез женских половых органов


Патогенез
Туберкулез женских половых органов возникает при гематогенной
диссеминации МБТ из первичного очага. При этом инфекцией пора­
жаются эндометрий и фаллопиевы трубы.
Клиническая картина
• Бесплодие — самая частая причина для обращения за медицин­
ской помощью. Диагноз ставят на основании рутинного исследо­
вания на бесплодие. При этом показано проверять клинические
симптомы на наличие туберкулеза.
• Боли в нижней части живота или тазу, нарушение менструального
цикла (включая аменорею и кровотечения), постклимактериче-
ские кровотечения.
• Нарастающее формирование абсцесса в фаллопиевых трубах.
Иногда абсцессы достигают крупных размеров, располагаясь
в брюшной полости.
• Внематочная беременность.
Диагностика
• При пальпации органов малого таза можно обнаружить посторон­
ние образования различной величины в области фаллопиевых труб.
• Рентгенологическое исследование женских половых органов.
Лечение
Заболевание хорошо поддается химиотерапии. Большие образования
могут полностью исчезнуть. Хотя туберкулезный процесс прекращается
под воздействием химиотерапии, однако может присутствовать разной
степени обструкция фаллопиевых труб, в результате чего больная мо­
жет остаться неспособной к оплодотворению. Поскольку яйцеклетка
не может пройти через суженную фаллопиеву трубу, может возникнуть
внематочная беременность. Квалифицированное хирургическое лече­
ние блокированной трубы может восстановить фертильность.

Туберкулез мужских половых органов

Патогенез
Туберкулезу подвержены простата, семенные пузырьки и придатки
яичка отдельно или одновременно. Инфекция попадает в них или гема­
тогенным путем, или из почки через мочевыводящие пути.
Клиническая картина
Наиболее часто больной туберкулезом жалуется на дискомфорт
в одном или обоих яичках. На самом деле это непосредственно связа­
но с туберкулезным поражением придатков яичек. Они увеличиваются
в размерах, становятся плотными и бугристыми. Этот процесс обычно
начинается в верхнем отделе придатка. Придатки слегка болезненны.
Острый, нетуберкулезной этиологии эпидидимит сопровождается ин­
тенсивными болями. Туберкулезная инфекция придатков может стать
причиной абсцесса, поражения кожи, образования натечника. В 40%
случаев больные имеют признаки туберкулеза мочевыводящих путей.
Диагностика
• Анализ мочи для подтверждения туберкулеза.
• Рентгенологическое исследование почки.
• Туберкулиновый тест не информативен.
Дифференциальная диагностика
• Острый эпидидимит: лихорадка, ознобы, острая локальная боль.
• Для опухоли придатка яичка характерна гладкая и плотная поверх­
ность, тогда как ее бугристость типична для туберкулеза.
Лечение
Лечение следует проводить под контролем специализированного
медицинского учреждения.
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез кожи встречают редко, но, как правило, не всегда диагно­
стируют. Если диагноз туберкулеза кожи поставлен правильно, следует
искать заболевание и в других органах.
Имеются разнообразные признаки туберкулезного поражения
кожи.

Классификация
Туберкулез кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек
и смежных локализаций представлен в Международной классифика­
ции болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) следующим образом.
А18.4. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.
• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки:
— волчанка язвенная;
— волчанка обыкновенная;
— волчанка века;
— скрофулодерма;
— папулонекротический туберкулез;
— другие.
• Туберкулез носа.
• Туберкулез полости рта.
• Туберкулез уха.
• Острый милиарный туберкулез других локализаций.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки при первичных его формах


Туберкулез может поражать кожу в стадии первичной инфекции
и во время гематогенной диссеминации. Первичные поражения тубер­
кулезом кожи считают редкими или по крайней мере необычными. Од­
нако, поскольку они безболезненны и часто небольшие, многие из них
не диагностируют.
МБТ могут проникать в кожу через свежий порез или царапину. Это
наиболее часто случается на открытых поверхностях кожи. Кожа лица,
ног (ниже колен) или ступни — самые обычные места. Ладони и руки
намного реже подвергаются заболеванию туберкулезом.
Первоначально порез или царапина самостоятельно заживают. За­
тем медленно, в течение некоторого времени, на этом месте образуется
небольшая язва. Тем временем регионарные лимфатические узлы мед­
ленно увеличиваются и становятся мягкими.
Поражения кожи при вторичном туберкулезе
Узловатая эритема
Узловатая эритема — гиперчувствительная реакция на туберкулин.
Обычно узловатая эритема возникает во время первичной инфекции.
В возрасте до 7 лет ее встречают редко, чаще среди женщин всех возра­
стов. Ее возникновению предшествует лихорадка, которая может быть
значительной у молодых женщин. Наблюдают боли в крупных суставах,
которые могут иметь повышенную температуру и быть болезненными,
как при ревматизме.
Чаще всего внешний вид узловатой эритемы характеризуется бо­
лезненными темно-красными, слегка выступающими узловыми обра­
зованиями, расположенными ниже коленного сустава. Как правило,
их прощупывают под кожей, а не в толще ее. Узлы диаметром 5-20 мм,
с нечетко очерченными краями. Эритемы могут сливаться (сливные
эритемы), расположены обычно выше лодыжек. В результате образу­
ются болезненные темно-красные участки кожи. Высыпания могут по­
вторяться с недельными интервалами.
Туберкулиновый тест обычно резко положительный. Может при­
сутствовать выраженная кожная или даже общая реакция с лихорадкой
на обычную дозу туберкулина ППД-JT*. Если узловатая эритема тубер­
кулезной этиологии, она быстро исчезает на фоне химиотерапии.
Колликвативный туберкулез (скрофулодерма)
Такие признаки наблюдаюту пациентов с иммунологической устойчи­
востью к туберкулезу. Их часто обнаруживают среди работников здраво­
охранения. Бородавчатые образования возникают на открытых участках
кожи. Регионарные лимфатические узлы при этом не увеличены.
Туберкулезная волчанка
Обычно признаки в виде желеобразных узелков локализуются на го­
лове и шее, а также спинке носа и щеках. Некоторые из них изъяз­
вляются и в дальнейшем могут стать причиной формирования рубцов
и деформации поверхности лица. МБТ находят редко, однако туберку­
линовый тест обычно положительный. Течение хроническое. Диагноз
может оставаться не установленным в течение многих лет.
Туберкулиды
Туберкулиды — слегка болезненные, выступающие, синевато­
красные, ограниченные округлые утолщения кожи. Они возникают
главным образом на икрах. Туберкулиновый тест почти всегда положи­
тельный.
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез периферических лимфатических узлов у взрослых по кли­
нической картине не отличается от такового у детей. При отсутствии
ВИЧ-инфекции может рассматриваться как вариант первичного тубер­
кулеза. Обычно как у взрослых, так и у детей при туберкулезе регио­
нарных лимфатических узлов подъемы температуры тела отсутствуют.
Иногда имеется небольшое повышение температуры тела. Вместе
с тем могут наблюдаться приступы высокой температуры тела в сочета­
нии с рентгенологически увеличенными лимфатическими узлами сре­
достения и трахеи. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы
на шее (рис. 4.31, см. цв. вклейку).
Прогноз благоприятный относительно выживания. Однако, если
имеются свищи, при заживлении могут сформироваться обширные ке-
лоидные рубцы.
Туберкулиновые тесты обычно положительные, но могут быть отри­
цательными при снижении иммунологического статуса, недоедании.
Дифференциальная диагностика. Среди взрослых увеличение лим­
фатических узлов может быть связано с метастазами карциномы, рас­
пространяющимися из первичного центра карциномы в дренируемый
лимфатическими путями участок. Плотные узлы в заключичных отде­
лах часто обусловлены раком легкого.
У 5% больных после лечения лимфатические узлы можно прощупать,
однако они обычно не дают осложнений.

Туберкулез органов зрения


Различают первичный туберкулез органов зрения, ограниченный
структурами самого глаза, и никакие туберкулезные повреждения
в других органах клинически не обнаруживаются. Данное опреде­
ление также используют в случаях, когда глаз служит воротами пер­
вичной инфекции. МБТ могут попадать на наружные структуры глаз,
под веки с пылью или кашлем инфицированного человека.
Вторичное поражение туберкулезом глаз возникает при попадании
МБТ в структуры глаза из примыкающих участков или в результате ге­
матогенной диссеминации из легких.
Первичная инфекция конъюнктивы. Если МБТ оседают под верхним
или нижним веком ребенка, ранее не инфицированного, они способны
размножаться и формировать туберкулезный очаг. Структура очага в конъ­
юнктиве такая же, как и при образовании его в любом другом органе.
Данный процесс — показательный пример, когда первичная тубер­
кулезная инфекция имеет ворота для проникновения и вовлечения
в процесс ближайших лимфатических узлов. Из этого очага инфек­
ции МБТ проникают в кровоток и диссеминируют в другие отделы,
например, кости скелета, и могут быть причиной первичного фокуса
в легких.
Фликтенулезный конъюнктивит проявляется на любом этапе развития
туберкулезной инфекции одиночными или групповыми, небольшими,
серого или желтого цвета точками вдоль лимба (границы перехода скле­
ры в роговицу). От указанных специфических образований ответвляет­
ся большое количество кровеносных сосудов, оканчивающихся у края
конъюнктивального мешочка. Каждая точка сохраняется в течение не­
дели и затем медленно исчезает. Может заменяться другим таким же об­
разованием.
При наслаивании вторичной инфекции возникает выделение гноя,
а на роговой оболочке, на месте изъязвлений, навсегда остаются бело­
ватого цвета рубцы.
Хориоидальный туберкулез выявляют с помощью осмотра сетчатки
через офтальмоскоп с предварительным расширением зрачка 0,1 % рас­
твором атропина. Исследование особенно полезно, когда необходимо
быстро поставить диагноз при милиарном туберкулезе или туберкулез­
ном менингите (см. рис. 4.6).
При осмотре сетчатки глаза необходимо обратить внимание на диск
зрительного нерва и центральную артерию сетчатки, которая подходит
к его центру.
Если туберкулы присутствуют и свежие, они представлены желто­
ватыми, округлыми, слегка выпуклыми пятнами диаметром 1—3 мм.
Граница образований плавно исчезает на розоватом фоне сетчатки.
Наиболее часто их можно обнаружить в пределах двух диаметров диска
от центра оптического диска.
Острый туберкулезный панофтальмит — специфический абсцесс всех
структур глаза. Больной постепенно теряет зрение. Удаление глаза мо­
жет быть способом лечения.
Туберкулезный увеит. Туберкулезные поражения могут локализо­
ваться в задних отделах роговой оболочки и радужки.
В зависимости от преимущественного поражения структуры глаза
выделяют туберкулез склеры, слезных органов и т.д.
Лечение туберкулеза глаз следует проводить под наблюдением
офтальмолога.
4.3. РОССИЙСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА И КОДЫ
В большинстве стран мира применяют международную статисти­
ческую систему учета болезней и проблем 10-го пересмотра (МКБ-10),
утвержденную ВОЗ.
Основа МКБ-10 — буквенно-цифровой код для кодирования бо­
лезней, в котором первый знак обозначен буквой, три последующих —
цифрами. Буква обозначает классы (в МКБ-10 их 21), две первые
цифры — блок. Для большей детализации введен четвертый знак —
цифра после точки.
Применение МКБ-10 обеспечивает единство сбора информации
и сопоставимость материалов о здоровье населения, распространен­
ности заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны,
так и в разных странах мира. МКБ-10 позволяет преобразовывать сло­
весные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые коды, которые
обеспечивают компьютерное хранение информации и ее накопление.
Применение МКБ-10 создает условия для автоматизации сведений
о здоровье человека. Это позволяет проводить всесторонний, углублен­
ный сравнительный анализ данных, в том числе оценивать качество
медико-санитарной помощи в различных регионах страны и полноту
сбора информации.
В МКБ-10 содержится блок «Туберкулез» (А15 — А19), включенный
в класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (А00 —
В99).
• А15, А16. Туберкулез органовдыхания.
• А15. Туберкулез органовдыхания, подтвержденный бактериологи­
чески и гистологически.
« А16. Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактерио­
логически или гистологически.
• А17. Туберкулез нервной системы.
• А18. Туберкулез других органов и систем (внелегочные локализа­
ции туберкулеза).
« А19. Милиарный туберкулез.
В блок «Туберкулез» включены инфекции, вызванные М. tuberculosis
л М. bovis. Из блока «Туберкулез» исключены врожденный туберкулез
(Р37.0), пневыокониоз, связанный с туберкулезом (J65), последствия
туберкулеза (В90).
Клиническая классификация туберкулеза в России в значительной
степени не соответствует МКБ-10. В то же время применяемая в нашей
стране классификация туберкулеза достаточно полно, по крайней мере
в настоящее время, удовлетворяет требованиям фтизиатров России.
В связи с этим весьма важны адаптация отечественной классификации
туберкулеза к МКБ-10 и разработка адаптированного варианта кодиро­
вания, удовлетворяющего как требованиям международной классифи­
кации, так и отечественной фтизиатрии.
Российская клиническая классификация туберкулеза утверждена
приказом Минздрава России от 22 марта 2003 г. № 109.
В таблицах 4.1, 4.2 (репродукция табл. 17—1, 17—2 соответственно
в кн.:. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. М. И. Перель­
мана. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.) представлены клиническая
классификация туберкулеза, применяемая в настоящее время в России,
и коды, рекомендуемые для шифрования болезней по МКБ-10. Неко­
торые положения этой классификации могут быть в последующие годы
пересмотрены. В соответствии с этим будут изменены и кодовые знаки.
Для точного учета больных с различными локализациями туберкулеза
при установлении диагноза, отмеченного специальным знаком (f), не­
обходима дополнительная кодировка по иному классу болезни.
Таблица 4.1. Основные клинические формы туберкулеза
Рубрика Формы туберкулеза и локализация Коды по МКБ-10
1.1.1 Туберкулезная интоксикация у детей и под­ А16.7
ростков
1.1.2 Туберкулез органов дыхания А15, А16
Первичный туберкулезный комплекс А157, А16.7 (Р37)
Туберкулез ВГЛУ — первичный А15.7, А16.7
Туберкулез ВГЛУ — вторичный А15.4, А16.3
Диссеминированный туберкулез легких А15.3, А16.2
Милиарный туберкулез AI9.0, А19.1, А19.2,
AI9.9
Очаговый туберкулез легких А15.3, А16.2
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) AI5.6, А16.5
вторичный
Туберкулезный плеврит первичный AI5.7, А16.7
Окончание табл. 4.1
Рубрика Формы туберкулеза и локализация Коды по МКБ-10
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхатель­ А15.5, А15.8, А16.4,
ных путей и других органов (носа, полости рта, А16.8
глотки)
Туберкулез органов дыхания, комбинирован­ J65
ный с пылевыми профессиональными заболе­
ваниями легких (кониотуберкулез)
1.1.3 Туберкулез других органов и систем А 1 7 -А 1 9
Туберкулез мозговых оболочек и центральной A17.0f, A 17.lt,
нервной системы (ЦНС) A17.8t, A17.9f
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжееч­ А18.3
ных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов A18.0f
Туберкулез мочевых, половых органов A 18.lt
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки A18.4
Туберкулез регионарных лимфатических узлов A18.2
Туберкулез органов зрения A18.5t
Туберкулез других органов A18.6f (H67.0*),
A18.7t (E35.1*),
A18.8t
Примечание. Если для термина предусмотрена двойная классификация (в соответствии
с этиологией и проявлением болезни), приводят оба кода: за первым следует
специальный знак (t), а за вторым — звездочка (*).

Таблица 4.2. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза


Рубрика Характеристика изменений Коды по МКБ-10
1.4a Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно­ В90.9
дистрофические изменения, кальцинаты в лег­
ких и лимфатических узлах, плевропневмоскле­
роз, цирроз, состояние после хирургического
вмешательства и др.
1.46 Рубцовые изменения в различных органах В90.0, В90.1, В90.2,
и их последствия, обызвествление, состояние В90.8
после оперативных вмешательств

В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных при­


знаков, которые используют фтизиатры России при постановке диа­
гноза туберкулеза и определении тактики ведения больного. В связи
с этим предлагают использовать дополнительные знаки для кодирова­
ния некоторых наиболее важных признаков (табл. 4.3) (репродукция
га5л. 17—3 в кн:. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред.
М. И. Перельмана. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.). Для обозна-
чения признаков в отечественной клинической классификации тубер­
кулеза в соответствии с кодом МКБ-10 разработаны кодовые словари.
Таблица 4.3. Характеристика дополнительных знаков
Коды, подлежащие
Дополнитель­
дополнительному коди­ Характеристика
ный знак
рованию
5-й А15-А19 Форма и локализация туберкулеза
6-й А15-А19 Распад ткани, свищи и другие деструктив­
ные изменения
7-й А15 — AI8, А19 (часть) Сочетанное поражение туберкулезом раз­
личных органов
8-й А15-А19 Хирургическое лечение

9-й А15-А19 Неосложненное или осложненное течение


10-й A17-AI9 Наличие или отсутствие МБТ при туберку­
лезе внелегочных локализаций

Контрольные вопросы и задания


• Характеристика первичного туберкулеза. Какие клинические фор­
мы относят к первичному туберкулезу?
• Первичный туберкулезный комплекс. Клинико-рентгеноло­
гические стадии и варианты клинического течения.
• Характеристика вторичного туберкулеза. Какие формы относят
ко вторичному туберкулезу?
• Диссеминированный туберкулез легких: клиническая картина,
диагностика.
• Клинико-рентгенологические формы очагового туберкулеза.
• Инфильтративный туберкулез. Клинико-рентгенологические
типы инфильтратов.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез: определение, клинико­
рентгенологическая характеристика.
• Плеврит: острое, подострое, хроническое туберкулезное пораже­
ние плевры. Развитие и клинические варианты плеврита.
• Менингит туберкулезной этиологии.
• Осложнения туберкулеза.
Глава 5
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом в РФ


гарантировано государством. Осуществляют на основе принципов закон­
ности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедо­
ступности, при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе
с тем диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавлива­
ют независимо от их согласия или их законных представителей.
В настоящее время лечение туберкулеза урегулировано соответ­
ствующими приказами и методическими указаниями, утвержденными
органами здравоохранения. Этими документами определены цели лече­
ния туберкулеза, критерии его эффективности, принципы стандартных
схем химиотерапии. В настоящее время современные стандартные схе­
мы химиотерапии туберкулеза утверждены приказом Минздрава России
от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении рекомендаций по совер­
шенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».
Цели лечения взрослых, больных туберкулезом, — ликвидация кли­
нических проявлений заболевания и стойкое заживление туберкулезных
изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
Целью лечения детей, больных туберкулезом, служит отсутствие
остаточных изменений или они должны быть минимальными.
У части больных достичь этих целей невозможно, так как существу­
ют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует
добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по воз­
можности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохране­
ния частичной трудоспособности.
Критерии эффективности лечения больных туберкулезом:
» исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулез­
ного воспаления;
» стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное ми­
кроскопическим и культуральным исследованиями;
• регрессия рентгенологических признаков туберкулеза (очаговых,
инфильтративных, деструктивных);
• восстановление функциональных возможностей и трудоспособ­
ности.
Современный контингент больных туберкулезом с позиций патоге­
нетических особенностей разделяют на две группы, у которых заболе­
вание:
• обусловлено моноинфекцией (иммунокомпетентные или ВИЧ-
отрицательные, т.е. не инфицированные ВИЧ);
• протекает на фоне ВИЧ-инфекции и СПИДа.
В свою очередь, каждую из этих групп делят на две подгруппы боль­
ных, у которых МБТ:
• чувствительные ко всем ПТП;
• устойчивые к определенным химиопрепаратам (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Современная структура больных туберкулезом с позиций патогене­
тических особенностей

Г ппы больных Иммунокомпетентные ВИЧ-инфицированные


, больные туберкулезом (ВИЧ- больные туберкулезом
TV0GDKVJIG40M
отрицательные, моноинфекция)(коинфекция)
Всего по группе, % 90 10
МБТ, чувствительные 89—85* 70—40*
к основным ПТП, % 70-40**
МБТ, устойчивые 15—20* 30—60*
к одному и более ПТП, % 30-60**
* Среди вновь выявленных.
** Среди получавших противотуберкулезную терапию.
Представленные в таблице данные достаточно приблизительные.
Однако важно знать тенденцию их изменений в будущем. Прежде все­
го, доля ВИЧ-инфицированных среди больных туберкулезом будет на­
растать в ближайшие годы.
Особенности туберкулезного процесса определяют сложность ле­
чения больных. При этом лечение туберкулеза должно быть комплекс­
ным, рационально сочетатающим различные лечебные мероприятия:
• гигиено-диетический режим;
• химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию);
• коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс и пневмоперито-
неум);
• хирургическое и патогенетическое лечение;
• лечение сопутствующих заболеваний.
Химиотерапия — основной компонент лечения туберкулеза.
Химиотерапия — метод этиотропного лечения туберкулеза с помо­
щью химических агентов. Этиотропное лечение направлено на одного
возбудителя — МБТ. Цель — подавление их размножения (бактериоста-
тический эффект) или их уничтожение в организме больного (бактери­
цидный эффект). Важнейшими факторами для выбора химиотерапии
считают устойчивость МБТ к ПТП и переносимость макроорганизмом
их применения. Только при подавлении размножения МБТ или их уни­
чтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных
на активацию репаративных процессов и создание в организме больно­
го условий для полного клинического излечения.

5.1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ


ТУБЕРКУЛЕЗА
Химиотерапия основана на длительном применении оптимальной
комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение
МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организ­
ме больного (бактерицидный эффект).
При противотуберкулезной химиотерапии необходимо учитывать
комплекс факторов, способных повлиять на эффективность лечения.
К ним относятся следующие факторы.
Видоспецифичная чувствительность возбудителя, определяющая ми­
нимальную ингибирующую концентрацию препарата в тканях; ее счи­
тают условной константой.
Минимальная ингибирующая концентрация — показатель действия
антибиотика на бактериальную культуру, равный его минимальной
концентрации, при которой происходит полное угнетение роста бакте­
рий.
Резистентность микобактерий к антибактериальным средствам, кото­
рая постоянно меняется и требует контроля при посеве на среды.
Толерантность организма пациента в отношении принимаемого J1C,
уязвимость тех или иных органов и систем.
Путь и метод введения, доза действующего вещества и скорость его
высвобождения из лекарственной формы.
Степень проникновения в пораженную ткань и физиологическую
жидкость.
Путь и скорость выведения, особенности метаболизма и инактива­
ции антибактериального препарата.
Степень сотрудничества больного с медицинскими работниками.
Содержание лечения стандартными схемами терапии определенных
групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. В пре­
делах стандартных схем проводят индивидуализацию лечебной тактики
с учетом:
• особенностей динамики заболевания;
• лекарственной чувствительности возбудителя;
• фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия;
• переносимости препаратов;
• наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.
Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и ин­
дивидуальную тактику лечения больного.
Этапность. При туберкулезе врач меняет условия лечения в разные
периоды болезни. В зависимости от состояния больного, характера
процесса и его фазы лечение может быть:
• амбулаторным;
• на дому под наблюдением участкового врача диспансера;
• в стационаре;
• в санатории или на курорте.
Режим труда, отдыха, покоя и посильной нагрузки служит основным
фоном лечения на всех этапах.
Под режимом имеют в виду такой распорядок дня больного, кото­
рый обеспечивает состояние комфорта организма. Для этого требует­
ся удлиненный сон пациента с включением двухчасового отдыха днем,
длительное пребывание на воздухе (прогулка, лежание на веранде в лет­
нее и зимнее время), а в более тяжелых случаях — лечение кислородом
в кислородных палатках.
Переход на стационарное лечение нередко тяжело переносится боль­
ным, поэтому необязательно полностью запрещать ему тот или иной
вид труда. Посильный труд, учебу, ограниченную во времени, рекомен­
дуют больным, находящимся в лечебных учреждениях.
В хорошо организованных противотуберкулезных учреждениях
больные трудятся в мастерских, работают в саду, огороде, участву­
ют в озеленении больничной территории. Такие занятия тонизируют
и поднимают настроение больных.
Рациональное питание служит одной из обязательных составных ча­
стей современного лечения туберкулеза. Оно играет роль фармакоди-
намического агента для нормализации нарушенных физиологических
функций организма, поэтому режим питания должен быть строго ин-
дивидуапьным. В питании должны быть представлены белки, жиры
и углеводы в оптимальном количестве и определенной пропорции.
При туберкулезе рекомендуют повышенное количество белков,
в основном животных, и умеренное — углеводов. Соотношение межцу
этими ингредиентами должно быть следующим: 15—20% белков, 25—
35% жиров, остальное — углеводы.
Туберкулезным больным с дефицитом массы тела необходим рацион,
превышающий норму на 15—20%. Очень большое значение для них име­
ют поливитамины. Одну часть их подают к столу в виде напитков и фрук­
тов, другую — в виде медикаментов внутримышечно или внутрь (per os).
Качество приготовления пищи играет большую роль. Разнообразные
и вкусно приготовленные блюда должны подавать 4—5 раз в день.
Санаторное и курортное лечение больных туберкулезом в России стало
организованной формой современных методов комплексной терапии,
наиболее важным этапом в лечении больных со своевременно диагно­
стируемыми свежими, впервые обнаруженными процессами. Цель са­
наторного лечения таких больных — полное клиническое излечение.
У больных с обострением хронического процесса при санаторном ле­
чении достигают ликвидации обострения и профилактики повторных
обострений (рецидивов).
Учитывая, что туберкулез — болезнь социальная, этапы лечения
должны быть максимально стандартизованными и соответствовать по­
ложениям и указаниям органов здравоохранения независимо от того,
существует ли в данной стране специализированная фтизиатрическая
служба или нет.

5.2. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ


Активностью в отношении М. tuberculosis обладает значительное ко­
личество препаратов, отличающихся по происхождению, химической
структуре и механизму действия. В основу современных классификаций
положены клиническая эффективность и переносимость противотубер­
кулезных средств. Наиболее распространена классификация, согласно
которой все ПТП подразделяют на препараты 1-го и 2-го ряда.
Основные препараты (1-го ряда): изониазид (Н), рифампицин (R),
этамбутол (Е), стрептомицин (S), пиразинамид (Z). Их назначают в виде
отдельных или комбинированных лекарственных форм.
Резервные препараты (2-го ряда): тиоацетазон (Т), протионамид (Pt),
этиснамид (Et), канамииин (К.), амикацин (А), капреомицин (Сар), ци-
клссерин (Cs), рифабутин (Rb), ПАСК* (PAS), фторхинолоны (Fq).
Резервные препараты применяют под наблюдением противотубер­
кулезного учреждения, в котором осуществляют централизованный
контроль за качеством микробиологической диагностики и лечения ту­
беркулеза.

Краткое описание противотуберкулезных препаратов 1-го ряда


Изониазид
Изониазид (Isoniazidum) — гидразид изоникотиновой кислоты. Его
гомологи: метазид, фтивазид, феназид*.
Фармацевтические свойства. Изониазид быстро проникает в ак­
тивно размножающиеся МБТ, хорошо абсорбируется из желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ) и легко проникает во все жидкие структуры
организма. Он метаболизируется в процессе ацетилирования в печени
и выводится в основном почками. На основании скорости ацетилиро­
вания человеческие популяции делят на быстрые или медленные аце-
тиляторы/инактиваторы изониазида. Время полураспада изониазида
варьирует от 1 до 3 ч. Скорость его инактивации, однако, не влияет
на антитуберкулезную активность или гепатотоксичность при стандар­
тизированном лечении. Вместе с тем при применении медленных инак­
тиваторов часто возникает периферическая нейропатия.
Изониазид переносится хорошо, но могут возникать побочные явле­
ния, гепатотоксичность и периферический неврит. Реакции гиперчув­
ствительности: сыпи, артралгии.
При приеме изониазида периферический неврит связан с дефици­
том пиридоксина, его наиболее часто наблюдают у больных, предрас­
положенных к невритам: людей с пониженным питанием, алкоголиков,
больных сахарным диабетом и беременных.
Преимущества изониазида в том, что этот препарат обладает очень
мощным бактерицидным эффектом. Относительно редко вызывает по­
бочные реакции. Сравнительно дешевый. В связи с высокой эффектив­
ностью его терапевтическая доза небольшая. Отсутствует перекрестная
устойчивость к другим препаратам.
Изониазид обычно назначают внутрь. В особых случаях его можно
вводить внутривенно и подоболочечно. Высокоэффективные концен­
трации препарата достигаются во всех тканях и ЦНС.
Стандартные дозы изониазида и его гомологов в ежедневном интер-
миттирующем режиме представлены в таблице 5.2.
Изониазид выпускают отдельно или в составе комбинированных
препаратов.
Таблица 5.2. Суточные дозы противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда
для взрослых
Суточные дозы
Препарат в интермиттирующем ре­
при ежедневном приеме
жиме 2—3 раза в неделю
Изониазид 4 -6 мг/кг массы тела 10 мг/кг массы тела
Фтивазид 15—20 мг/кг массы тела 15—20 мг/кг массы тела
Метазид 1000—1500 мг/сут 1000 мг/сут
Стрептомицин 1,0 г/сут при массе тела >50 кг Не применяют
Феназид* 6 мг/кг массы тела 6 мг/кг массы тела
Рифампицин 10 мг/кг массы тела 10 мг/кг массы тела
Рифабутин (микобутин*) 5 мг/кг массы тела 5 мг/кг массы тела
Пиразинамид 30—40 мг/кг массы тела 30—40 мг/кг массы тела
Этамбутол 25 мг/кг массы тела 30 мг/кг массы тела
Тиоацетазон 2—2,5 мг/кг массы тела Не применяют
Канамицин 15—20 мг/кг массы тела 15—20 мг/кг массы тела
Амикацин 15—20 мг/кг массы тела Не применяют
Офлоксацин 800 мг/сут Не применяют
Левофлоксацин 750 мг/сут Не применяют
Моксифлоксацин 400 мг/сут Не применяют
Гатифлоксацин 400 мг/сут Не применяют
Протионамид, этиона- 750 мг/сут Не применяют
мид
Капреомицин 15—20 мг/кг массы тела Не применяют
Циклосерин 15—20 мг/кг массы тела Не применяют
Теризидон (резонизат*), 600—1200 мг/сут Не применяют
производное циклосе-
рина
ПАСК* 8—12 г/сут Не применяют
Периферическая нейропатия — основной побочный эффект при на­
значении изониазида (ощущение покалывания и нечувствительности
в области верхних и нижних конечностей). Побочные явления чаще
всего наблюдают у больных с недостаточным питанием или при приеме
больших доз. Побочные проявления приема пиридоксина по 100—200 мг
ежедневно можно купировать или предупредить, назначая по 10 мг еже­
дневно (с самого начала лечения изониазидом).
Большие дозы изониазида (режим 2 раза в неделю) следует сочетать
с назначением пиридоксина.
Изониазид взаимодействует с препаратами, применяемыми при эпи­
лепсии (прогивосудорсжными), в связи с чем дозы таких препаратов
доллсны быть уменьшены во время химиотерапии.
Рифампицины
К рифампицинам относят рифампицин и рифабутин, обладающие
широким спектром антибактериальной активности. Рифампицин от­
носят к ПТП 1-го ряда, рифабутин, внедренный в клиническую прак­
тику сравнительно недавно, входит в группу ПТП 2-го ряда.
Рифампицин — полусинтетическое производное рифамицина В,
продуцируемого Amycolatopsis mediterranei. Бактерицидный в отноше­
нии МБТ.
Фармацевтические свойства. Рифампицин активен в отношении
МБТ внутри клеток и вне их. Имеет особо быстрый эффект на медленно
растущие МБТ, находящиеся в казеозном содержимом, где pH нейтра­
лен, а содержание кислорода снижено. Рифампицин хорошо всасыва­
ется через ЖКТ и свободно проникает в легкие, печень, кости, мочу
и слюну. Содержание его в спинномозговой жидкости в 25 раз меньше,
чем в жидкости воспаленных менингеальных оболочек. Рифампицин
деацилируется в печени до активного метаболита, и они (рифампицин
и его метаболит) выделяются с желчью. Рифампицин, содержащийся
в желчи, повторно всасывается из кишечника — формируется энтеро-
печеночная циркуляция. Приблизительно 70% препарата выводится
из организма с калом, остальное — с мочой.
Рифампицин назначают внутрь однократно, вместе с тем имеется
форма для внутривенного введения. Высокоэффективные концентра­
ции достигаются во всех тканях, умеренно эффективные — в ЦНС. Хотя
стоимость рифампицина выше большинства других противотуберкулез­
ных средств, результаты лечения настолько хороши, что химиотерапия
оказывается более дешевой в расчете на вылеченный случай.
Стандартные дозы рифампицина и рифабутина в ежедневном интер-
миттирующем режиме представлены в таблице 5.2.
Форма выпуска. Рифампицин выпускают в капсулах, таблетках, ам­
пулах и виде сиропа, отдельно, а также в составе комбинированных
препаратов.
Больных необходимо предупреждать, что при приеме рифампицина
моча, пот, слезы могут приобрести розово-красный цвет.
Основные побочные реакции при ежедневном приеме препарата:
со стороны ЖКТ — тошнота, отсутствие аппетита, умеренная боль
в животе, диарея; тромбоцитопения, острая гемолитическая анемия,
лейкопения.
Кожные реакции в виде умеренного покраснения и зуда кожи, иногда
сыпи наблюдают редко. Возможны тромбоз глубоких вен, анафилакти­
ческие реакции, нарушения зрения.
Гепатит наблюдают очень редко, если в анамнезе больного нет ука­
заний на заболевания печени или алкоголизм. Показан у таких больных
регулярный контроль за функцией печени. Существенное повышение
уровня билирубина может присутствовать у больных с застойной сер­
дечной недостаточностью.
Следующие побочные эффекты (синдромы) могут возникать глав­
ным образом у больных, получающих интермиттирующее лечение.
Гриппозный синдром: озноб, недомогание, боль головная и в ко­
стях.
Тромбоцитопения, пурпура, снижение концентраций тромбоцитов
и геморрагии. В данной ситуации необходимо немедленно приостано­
вить лечение.
Респираторный и шоковый синдромы: одышка, хрипы в легких,
снижение артериального давления, коллапс.
Острая гемолитическая анемия и почечная недостаточность.
Абдоминальный синдром.
Анафилактический шок.
Рифампицин нельзя назначать повторно, если ранее были отмечены
шоковый синдром, острая гемолитическая анемия или острая почечная
недостаточность.
Рифабутин — производное природного рифамицина S. По многим
свойствам сходен с рифампицином. Рифабутин может действовать
на некоторые штаммы (25—40%) М. tuberculosis, устойчивые к рифампи-
цину; более активен в отношении атипичных микобактерий (комплекс
М. avium-intracellulare, M.fortuitum).
Рифабутин назначают при туберкулезе различной локализации,
вызванном резистентными к рифампицину, но чувствительными
к рифабутину штаммами М. tuberculosis (в сочетании с другими ПТП),
для профилактики атипичных микобактериозов у пациентов с ВИЧ-
инфекцией.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, тя­
желые заболевания печени, беременность, кормление грудью, возраст
до 14 лет.

Стрептомицин
Стрептомицин — антибиотик широкого спектра действия, продуци­
руется Streptomyce.s gri.seus, принадлежит к семейству аминогликозидов.
Обладает бактерицидным действием в отношении широкого спектра
грамлоложителмых и грамотрицательных бактерий.
Применение стрептомицина в стандартных режимах лечения боль­
ных туберкулезом в настоящее время ограничено в связи с высоким
уровнем лекарственной устойчивости к этому препарату.
Фармакологические свойства. Стрептомицин подавляет синтез белка
бактерий. МБТ быстро становятся устойчивыми к стрептомицину, если
препарат используют как монотерапию. Однако, когда стрептомицин
назначают в комбинации с другими ПТП (изониазидом, рифампици-
ном), он становится бактерицидным и предотвращает возникновение
резистентных МБТ. Стрептомицин в основном активен в отношении
популяций МБТ, содержащихся в полостях распада, где pH низкий.
Стрептомицин не всасывается из кишечника, в связи с чем его вво­
дят внутримышечно. После введения препарат проникает в большин­
ство тканей организма. Концентрация его очень низкая в нормальной
спинномозговой жидкости, однако относительно выше при менингите.
Стрептомицин проникает через плаценту. Поскольку он почти полно­
стью выводится из организма через почки, дозу препарата необходимо
уменьшать для больных со сниженными функциями почек и в старших
возрастных группах.
Способ применения и дозы. Стрептомицин для внутримышечно­
го введения выпускают в виде порошка, содержащегося во флаконах.
Для приготовления раствора во флакон добавляют воду для инъекций.
Поскольку инъекции стрептомицина болезненные, детям его назнача­
ют только при большой необходимости.
Эксперты ВОЗ не рекомендуют использовать стрептомицин там, где
нет возможности применять одноразовые инъекционные иглы и шпри­
цы.
Стандартные дозы стрептомицина в ежедневном режиме представле­
ны в таблице 5.2.
Основные побочные реакции: кожная гиперчувствительность и ото-
токсичность (повреждение VIII черепного нерва). Из других побочных
эффектов практическое значение имеют ангионевротический отек, эо-
зинофилия, сывороточная болезнь. Реже возникают гемолитическая
анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Кожные реакции — сыпи и лихорадка — обычно возникают на 2 -3 -й
неделе применения стрептомицина.
Возникновение головокружений свидетельствует о повреждении ве­
стибулярного и слухового аппарата. Приступы начинаются внезапно,
и, если остро, могут сопровождаться рвотой. Неустойчивое равновесие
заметнее в темноте. При осмотре глаз диагностируют нистагм.
Если возникли симптомы повреждения вестибулярного и слухового
аппарата, лечение стрептомицином должно быть немедленно останов­
лено. Повреждение нерва может оказаться постоянным, если препарат
не отменяют при развитии побочных реакций, которые исчезают в те­
чение нескольких недель после его отмены. Глухота наступает чрезвы­
чайно редко.
Анафилактическая реакция. Введение стрептомицина может сопро­
вождаться ощущением покалывания вокруг рта, парестезией, тошнотой
и иногда анафилактическим шоком.
Не следует назначать стрептомицин при беременности, потому
что препарат может стать причиной глухоты у ребенка.

Этамбутол
Этамбутол — синтетический препарат с активным действием только
в отношении МБТ. Хотя препарат классифицируют как бактериостати-
ческий, в некоторых условиях он имеет также бактерицидный эффект.
Используют главным образом для профилактики резистентности МБТ
к основным ПТП (изониазиду, рифампицину и стрептомицину). На­
значают внутрь.
Фармакологические свойства. Этамбутол быстро проникает в МБТ,
где влияет на синтез внешнего слоя наружной мембраны. Препарат
снижает вероятность возникновения резистентных штаммов МБТ.
Этамбутол хорошо абсорбируется после приема внутрь, проникая
во все участки организма. Менее 10% концентрации в плазме содержится
в спинномозговой жидкости, когда менингеальные оболочки воспале­
ны. Этамбутол частично метаболизируется в печени, и 50% дозы в неиз­
мененном виде выделяется с мочой. Время полужизни препарата может
быть увеличено у больных с нарушениями функций печени и почек.
Способ применения и дозы. Вследствие риска спровоцировать потерю
зрения большие дозы этамбутола не назначают. Необходимо следить,
чтобы рекомендуемая доза не была превышена. Нельзя назначать пре­
парат маленьким детям, которые не смогут сообщить о наступающей
потере зрения.
Стандартные толы этамбутола в ежедневном и интермиттирующем
режимах представлены в таблице 5.2.
Противопоказания: неврит зрительного нерва, катаракта, диабетиче­
ская ретинолагия, беременность.
Побочные реакции. Главной и, возможно, наиболее серьезной побоч­
ной реакцией служит прогрессирующая потеря зрения, обусловленная
1>етро6 ульбарнн м иевритом.
Гепатотоксичность может быть обнаружена только при выполнении
обычных биохимических тестов. Анорексия, умеренная лихорадка, уве­
личение печени и селезенки могут сопровождаться желтухой. Если раз­
вивается выраженный гепатит, этамбутол следует отменить и повторно
не назначать.
Артралгию при приеме этамбутола встречают часто, и выражена она
умеренно. Боль ощущается в больших и малых суставах, чаще плечевых,
коленных и кистевых. Содержание мочевой кислоты повышено, может
развиться подагра. Лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирином*)
часто достаточно эффективно.
Другие побочные эффекты: неврологические расстройства (головная
боль, эпилептические припадки), анафилактические и бронхоспасти­
ческие реакции.

Пиразинамид
Пиразинамид — синтетический пиразин, аналог никотинамида. Слу­
жит бактерицидным препаратом 1-го ряда и одним из основных компо­
нентов стандартных схем лечения туберкулеза в течение первых 2 мес.
Фармакологические свойства. Точный механизм действия пира-
зинамида не известен. Препарат транспортируется или проникает
в наружную мембрану МБТ. Пиразинамид особенно активен против
вне- и внутриклеточных популяций МБТ, а также в отношении мико­
бактерий, находящихся внутри макрофагов.
Пиразинамид хорошо абсорбируется после приема внутрь и легко
проникает во все жидкости и ткани организма. Поскольку концен­
трации пиразинамида в спинномозговой жидкости и плазме равны,
назначение его особенно эффективно при лечении туберкулезного ме­
нингита. Препарат метаболизируется в печени в активный метаболит —
пиразиноевую кислоту, которая выводится в основном почками.
Стандартные дозы пиразинамида в ежедневном и интермиттирую-
щем режимах представлены в таблице 5.2.
Побочные эффекты. Наиболее часто при применении пиразинамида
наблюдают гепатотоксичность.

Тиоацетазон
Тиоацетазон — производное тиосемикарбазона с бактериостагиче-
ским действием на МБТ. В основном используют для предупреждения
развития резистентности к более мощным противотуберкулезным сред­
ствам, таким как изониазид.
Фармакологические свойства. Точный механизм действия тиоацета-
зона не известен. Имеющиеся научные данные позволяют предпола­
гать, что препарат может ингибировать биосинтез миколовой кислоты.
Действует бактериостатически за счет образования комплексных солей
с Си2+, активен в отношении МБТ и возбудителя лепры. В малых дозах
усиливает фагоцитоз. Возможна перекрестная устойчивость с этиона-
мидом и протионамидом.
Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, а пик концентра­
ции в плазме достигается в течение 4—5 ч. Время полужизни препарата
в плазме составляет 12 ч, 20% препарата выводится с мочой в неизме­
ненном виде.
Стандартные дозы тиоацетазона в ежедневном и интермиттирующем
режимах представлены в таблице 5.2.
Способ применения и дозы. Тиоацетазон назначают однократно еже­
дневно. Необходимо следить за правильной дозировкой. Слишком ма­
ленькая доза не в состоянии предотвратить развитие резистентности.
Тиоацетазон не подходит для интермиттирующего использования.
Побочные реакции. В основном встречают генерализованные кож­
ные реакции и желудочно-кишечные симптомы.
Лихорадка и кожные сыпи иногда резко выражены, может возник­
нуть эксфолиация (шелушение, отслоение) кожи.
Желудочно-кишечные симптомы включают тошноту, дискомфорт
в животе и рвоту.
При приеме тиоацетазона серьезные побочные реакции могут воз­
никать у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.
Противопоказания: заболевания печени, почек, органов кроветворе­
ния, сахарный диабет.

Краткое описание противотуберкулезных препаратов 2-го ряда


Препараты 2-го ряда являются резервными (препараты выбора
длялечениятуберкулезаслекарственнойустойчивостью микобактерий).
Канамищии — антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра
действия, продуцируемый Streptomyces канатуceticus. Канамицин при­
меняют при лечении туберкулеза (в случае устойчивости микобактерий
к стрептомицину и фтивазиду).
Агоикацин — один из наиболее активных антибиотиков-
ам и и о гл н ко з идои. Эффективен в отношении грамположительных
и особенно грамотрииательных бактерий.
Капреомицин, противотуберкулезное средство, полипептид, выде­
ленный из Streptomyces capreolus. Применяется для лечения легочных
форм туберкулеза, вызванных чувствительными к капреомицину ми­
кобактериями при неэффективности или непереносимости противоту­
беркулезных препаратов 1-го ряда.
Левофлоксацин — антибактериальный препарат, входящий в группу
фторхинолонов III поколения. Применяется при комплексной терапии
лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.
Моксифлоксацин — противомикробное лекарственное средство
из группы фторхинолонов IV поколения.
Спарфлоксацин — противомикробное бактерицидное лекарственное
средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов.
Протионамид — противотуберкулезное средство, действует бакте-
риостатически, блокирует синтез миколевых кислот, являющихся важ­
нейшим структурным компонентом клеточной стенки микобактерий
туберкулеза. Обладает свойствами антагониста никотиновой кислоты.
В высоких концентрациях нарушает синтез белка микробной клетки
и действует бактерицидно. Эффективен в отношении микобактерий
туберкулеза, устойчивых к препаратам 1-го ряда. Применение в комби­
нации с другими противотуберкулезными средствами снижает вероят­
ность развития резистентности туберкулеза.
Этионамид — противотуберкулезный препарат, действует бактерио-
статически (подавляет синтез пептидов микобактерий). Угнетает рост
и размножение микобактерий туберкулеза при внутриклеточном и вне­
клеточном их расположении (в том числе действует на рефрактерные
и атипичные формы). Усиливает фагоцитоз в очаге туберкулезного вос­
паления, что способствует его рассасыванию. В процессе лечения раз­
вивается устойчивость микобактерий к препарату.
Циклосерин — антибиотик широкого спектра действия. Действует
бактериостатически или бактерицидно в зависимости от концентрации
в очаге воспаления и чувствительности микроорганизмов. Нарушает
синтез клеточной стенки.
Теризидон — химиотерапевтическое средство для перорального при­
ема, обладающее бактериостатическим эффектом и широким спектром
действия. Теризидон эффективен против Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium bovis, Mycobacterium avium. Развитие вторичной устойчи­
вости наблюдается редко.
Аминосалициловая кислота — противотуберкулезное средство, пред­
ставляет собой натриевую соль аминосалициловой кислоты. Оказывает
бактериостатическое действие. Проявляет активность только в отноше­
нии Mycobacterium tuberculosis. П о сравнению с другими противотуберку­
лезными средствами оказывает более слабое действие. При применении
в качестве монотерапии к аминосалициловой кислоте быстро развива­
ется устойчивость.
Бедаквилин (Bedaquiline) — противотуберкулезный препарат ново­
го поколения. Является первым, принципиально новым средством
для лечения туберкулеза за 40 лет. Препарат используется для лечения
резистентного туберкулеза. Исследования показали, что бедаквилин
особенно эффективен против мультирезистентных штаммов микобак­
терии туберкулеза (МЛУ-ТВ).
В результате постоянных научных и клинических исследований
выявляются новые препараты, проявляющие противотуберкулезную
активность. Условно их относят к препаратам 3-го ряда и применяют
как препараты выбора при лечении туберкулеза с широкой лекарствен­
ной устойчивостью. К противотуберкулезным препаратам 3-го ряда от­
носят:
Линезолид — противомикробное средство, класса оксазолидинонов.
Механизм действия обусловлен селективным ингибированием синтеза
белка в бактериях.
Меропенем — антибиотик для парентерального применения из груп­
пы карбапенемов. Оказывает бактерицидное действие (подавляет син­
тез клеточной стенки бактерий).
Имипенем+циластатин — бета-лактамный антибиотик широкого
спектра действия. Подавляет синтез клеточной стенки бактерий и ока­
зывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра грам­
положительных и грамотрицательных микроорганизмов, аэробных
и анаэробных.
Имипенем ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, а цила-
сгатин тормозит биотрансформацию имипенема в почках и увеличивает
его концентрацию в мочевыводящих путях. Оказывает бактерицидное
действие в отношении широкого спектра грамположительных и грам-
огрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Амоксициллии+клавулановая кислота. Амоксициллин — полу-
синтегический антибиотик широкого спектра действия, активный
в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микро­
организмов. Амоксициллин подвергается разрушению |3-лактамазами,
поэтому в спектр его антибактериальной активности не входят микро­
организмы, продуцирующие (3-лактамазы.
Клавулановая кислота — [3-лактамное соединение, обладающее
способностью инактивировать широкий спектр |3-лактамаз путем об­
разования стабильного инактивированного комплекса с ними, что пре­
дупреждает ферментативное разрушение амоксициллина.
Решение о назначении лекарственных препаратов 2-го и 3-го ряда при­
нимается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера, яв­
ляющегося самостоятельной медицинской организацией, туберкулезной
больницы или центра фтизиопульмонологии.

Комбинированные противотуберкулезные препараты


Комбинированные противотуберкулезные средства представляют со­
бой таблетки, содержащие одновременно несколько ПТП и используе­
мые на всех этапах контролируемого лечения.
Наиболее распространенные варианты комбинаций ПТП, входящих
в состав комбинированных препаратов (таблетки/доза), следующие.
• Рифампицин (0,12) + изониазид (0,05) + пиразинамид (0,3).
• Этамбутол (0,3) + изониазид (0,075) + рифампицин (0,15).
• Этамбутол (0,225) + изониазид (0,062) + рифампицин (0,12) + пи­
разинамид (0,3).
• Рифампицин (0,15) + изониазид (0,1).
• Рифампицин (0,305) + изониазид (0,15).
• Рифампицин (0,15) + изониазид (0,1) + пиридоксин (0,01).
• Изониазид (0,15) + этамбутол (0,4).
• Изониазид (0,15) + пиразинамид (0,5).
Комбинированные ПТП удобны для больных в связи с тем, что нет
необходимости принимать одновременно несколько таблеток, имею­
щих разные наполнители, стабилизаторы и т.д. Это уменьшает вы­
раженность диспепсий и побочных реакций. Вместе с тем создаются
трудности в подборе точных дозировок в зависимости от массы тела
больного.

5.3. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ


ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ
Обследование больных перед началом лечения необходимо для опре­
деления:
• формы, распространенности и фазы процесса;
• бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя;
• нарушений функции пораженного органа;
• осложнений туберкулеза;
• сопутствующих заболеваний и контроля за их течением;
• противопоказаний к назначению лекарственных препаратов.
Обязательный комплекс обследования больных при всех локализаци­
ях туберкулеза перед началом лечения:
• сбор жалоб и анамнеза;
• физикальное обследование;
• исследование мокроты (смыв бронхов) и иного доступного диагно­
стического материала на МБТ (бактериоскопия, люминесцентная
микроскопия, посев на питательные среды с определением лекар­
ственной чувствительности);
• рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой про­
екциях, включая рентгенотомографическое исследование на опти­
мальных срезах;
• клинические анализы крови, мочи, кала;
• серологическое исследование на сифилис;
• исследование крови на антитела к ВИЧ и вирусам гепатита;
• определение в крови содержания билирубина, аланиламинотранс-
феразы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), глюкозы, обще­
го белка и его фракций;
• электрокардиография (ЭКГ);
• осмотр окулистом (перед назначением этамбутола);
• осмотр оториноларингологом (перед назначением аминогликози-
дов).
При наличии сопутствующих заболеваний комплекс обследования
дополняют консультациями соответствующих специалистов.
Контрольные исследования у больных туберкулезом необходимы
для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберку­
лезных изменений в органах, контроля за эффективностью курса ле­
чения и его переносимости, а также для контроля за сопутствующими
заболеваниями.
Обязательные компоненты контрольного лабораторного исследова­
ния следующие.
• Клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной
фазе лечения, не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения — 1 раз
в 3 мес.
• Определение содержания билирубина, AJIT, ACT в крови, прово­
димое в интенсивной фазе лечения, не реже 1 раза в месяц, а в фазе
продолжения — 1 раз в 3 мес.
• Исследование на МБТ диагностического материала в соответ­
ствии с локализацией процесса (бактериоскопия, люминесцент­
ная микроскопия и посев на питательные среды с определением
лекарственной чувствительности). В интенсивной фазе лечения
исследование проводят не реже 1 раза в месяц, а в фазе продол­
жения — в конце 2-го месяца (на 20-й неделе от начала лечения)
и по завершении лечения.
• Рентгенологические исследования пораженного органа (органов),
проводимые в интенсивной фазе лечения, не реже 1 раза в 2 меся­
ца, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения
химиотерапии и в конце ее.
Для контроля за динамикой сопутствующих заболеваний и коррек­
ции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлека­
ют специалистов-консультантов.

5.4. СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ РЕЖИМЫ


ХИМИОТЕРАПИИ
В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции
существуют четыре различные популяции МБТ, локализующиеся в ту­
беркулезных очагах организма человека.
• Активно размножающаяся популяция М БТ в условиях высокого со­
держания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом
материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция
служит источником присутствия МБТ в мокроте и окружающей
среде, в связи с чем наиболее заразная.
• Популяция М БТ, содержащаяся в кислой pH -среде, главным обра­
зом внутри клеток. Предполагают, что МБТ в таких условиях ра­
стут очень медленно.
• Популяция М БТ, содержащаяся в твердом творожистом содержи­
мом. Микобактерии такой популяции остаются неактивными
или размножаются медленно или периодически.
• Популяция неактивных МБТ.
Указанные популяции микобактерий, в зависимости от условий сре­
ды, в которой они находятся, проявляют неоднородную чувствитель­
ность к ПТП.
Например, активно размножающаяся популяция МБТ в жидком
творожистом материале, имеющем нейтральный pH, наиболее чув­
ствительна к изониазиду и в меныпей степени к рифампицину, сгреп-
гомицину и этамбутолу. В отношении популяции МБТ, содержащейся
в кислой рН-среде, пиразинамид — активный, особенно в уничтожении
МБТ, находящихся внутри клеток. Популяция микобактерий, содержа­
щаяся в твердом творожистом содержимом, наиболее эффективно уни­
чтожается рифамиицином.
При химиотерапии туберкулеза наличие в организме больного од­
новременно разных популяций МБТ, в отношении которых противо­
туберкулезные средства имеют неодинаковую активность, обосновано
применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов.
Поскольку риск возникновения резистентных МБТ сохраняется до тех
пор, пока популяции возбудителей не будут существенно уменьшены,
антибактериальную терапию следует проводить в течение длительного
времени.
Цели химиотерапии:
• предупреждение селекции лекарственно-устойчивых мутантов;
• достижение как можно более раннего абациллирования мокроты;
• полное излечение.
Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением
нескольких препаратов, к которым МБТ чувствительны.
Стандартный курс химиотерапии, в соответствии с рекомендация­
ми Минздрава России (которые регулярно пересматриваются), состоит
из двух фаз с разными задачами:
• интенсивного лечения;
• продолжения лечения.
Ф аза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических
проявлений заболевания:
• максимальное воздействие на популяцию МБТ в целях прекраще­
ния бактериовыделения и предотвращения развития лекарствен­
ной устойчивости;
• уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в ор­
ганах.
Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью под­
готовки к хирургической операции.
Фаза продолжения терапии направлена:
» на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции;
• обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных измене­
ний и инволюцию туберкулезного процесса;
• восстановление функциональных возможностей больного, пре­
дотвращение обострения туберкулезного процесса.
Режим химиотерапии включает (табл. 5.3):
• выбранную комбинацию ПТП и длительность их приема;
• сроки и содержание контрольных обследований;
• организационные формы химиотерапии, определяемые в зависи­
мости от группы, к которой относят больного туберкулезом.
Для описания режима химиотерапии используют рекомендуемую
ВОЗ формулу химиотерапии.
Каждый ПТП обозначают заглавной буквой: Isoniazid (Н ), Ethambutol
(Е), Rifampicin (R), Streptomycin (S), Pyrazinamide (Z), Thioacetazone (T).
Если препараты назначают ежедневно, число, представленное перед
комбинацией препарата, указывает на количество месяцев, в течение
которых комбинация назначена. Например, 2HRZE означает, что изо­
ниазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол назначены ежедневно
в течение 2 мес.
Подобно этому 4HR указывает, что изониазид и рифампицин назна­
чены ежедневно в течение 4 мес.
Один из стандартных режимов кодируют как 2Н RZE/4H R, т.е. четы­
ре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), ука­
занные до косой черты, назначены в течение первых 2 мес. Этот период
служит начальной, или интенсивной, фазой. В течение других 4 мес —
в фазе продолжения — используют изониазид и рифампицин. Общее
количество такого режима химиотерапии составляет 6 мес.
При некоторых режимах ПТП назначают однократно 3 раза в неде­
лю (прерывистое лечение). В таком случае комбинацию препаратов обо­
значают следующим образом: 2H3R3Z3E/4H3R3.
Цифра 3 после символа, обозначающего название препарата, указы­
вает, что данный препарат назначают 3 раза в неделю.
Таблица 5.3. Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза

Фаза курса химиотерапии


Режим
интенсивная продолжения
I 2HRZE/S 4*«**HR*4H3R3*
6HR**/6H3R3**
6НЕ
6НZE***/6H 3Z3E3***
ПА 2HRZES+ IHRZE 5HRE/5H3R3E
6HRE***/5H3R3E3***
ПБ 3HRZE |Pt] [Сар]/ | К) |Fq| В соответствии с режимами 1, ПА
или IV b зависимости от лекарствен­
ной чувствительности микобактерий
Окончание тбл. 5.3
Фаза курса химиотерапии
Режим
интенсивная продолжения
III 2H R Z E /S 4H R /4H 3R 3
2H RZE/S*** 6Н Е
IV М инимум пять препаратов, к кото­ М инимум три препарата, к которым
рым сохранена чувствительность: сохранена чувствительность:
[ZEPtCap/K Fq]; [EPtFq];
[Rb] [Cs] | PAS], [Rb] [Cs] [PAS],
Длительность фазы — не менее Длительность фазы — не менее 12 мес
6 мес
* При туберкулезе органов дыхания.
** При туберкулезе внелегочном и любых локализаций у детей и подростков.
*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
**** Продолжительность курсов химиотерапии в месяцах.
Сокращения: Н — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, Е — этамбутол, S —
стрептомицин, Rb — рифабутин, К — канамицин/амикацин, Pt — протионамид, Сар —
капреомицин, Fq — препараты из группы фторхинолонов, Cs — циклосерин, PAS —
ПАСК*.
Первый (I) режим химиотерапии назначают:
• впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или рас­
пространенным либо осложненным поражением различных орга­
нов;
• в случаях повторного лечения (рецидивов, после неэффективного
или прерванного курса) до получения данных тестирования на ле­
карственную чувствительность, если во время первого курса лече­
ния чувствительность к препаратам была сохранена и препараты
2-го ряда в лечении не использовали.
Ниже представлен пример описания фаз химиотерапии.
Интенсивная фаза: 2HRZE/S.
Фаза продолжения:
• 4****HR*/4H3R3*;
. 6HR**/6H3R3**;
. 6HE/6HZE***/6H3Z3E3***.
Второй А (II А) режим химиотерапии назначают при повторном кур­
се химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива
при невысоком риске лекарственной устойчивости МБТ.
Интенсивная фаза: 2HRZES + 1HRZE.
Фаза продолжения:
- 5HRE/5H3R3E3;
• 6HRE***/6H3R3E3***.
Второй Б (II Б) режим химиотерапии назначают больным с высо­
ким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения
результатов микробиологического исследования. К их числу относят
больных:
• у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо отмечают
обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
• не получавших ранее ПТП, но у которых имеются веские основания
для предположения о лекарственной устойчивости по анамнестиче­
ским и/или клиническим данным: 3HRZE [Pt] [Сар]/ [К] [Fq].
Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным
больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и не­
осложненными формами туберкулеза.
Интенсивная фаза: 2HRZE2HRZ/E/S***.
Фаза продолжения:
• 4HR/4H3R3;
• 6 НЕ.
Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделе­
нием микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одно­
временно.
Назначают минимум пять препаратов, к которым сохранена чув­
ствительность [ZEPtCap/KFq] [Rb] [Cs] [PAS]. Длительность фазы —
не менее 6 мес.
Примечания.
Режим Г, II или IV назначают в зависимости от лекарственной чувствительности микобак­
терий.
* При туберкулезе органов дыхания.
** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подрост­
ков.
*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
**** Продолжительность курса химиотерапии в месяцах.
Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после
разделительного знака.
В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основано
на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

5.5. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ


ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Лечение больных туберкулезом следует проводить под контролем
врача-фтизиатра с соответствующей сертификацией, который обеспе­
чивает правильность и эффективность лечения в условиях специализи­
рованного противотуберкулезного учреждения.
В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль ме­
дицинского персонала за приемом противотуберкулезных средств.
Необходимы постоянное сотрудничество больного и медицинского
персонала, формирование ответственного отношения к лечению.
Организационную форму лечения определяют с учетом степени
тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного,
материально-бытовых условий его жизни, психологических особенно­
стей, степени социальной адаптации и местных условий.
Независимо от организационной формы лечения должны быть со­
блюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также пре­
емственность между лечебными учреждениями при переходе больного
от одной организационной формы лечения к другой (от стационарного
к амбулаторному, санаторному и др.).
Стандартный режим химиотерапии определяется группой, к кото­
рой относят больного туберкулезом, риском развития лекарственной
устойчивости микобактерий, наличием бактериовыделения, распро­
страненностью туберкулезных изменений.
Группа больных с неизвестной начальной лекарственной чувстви­
тельностью МБТ. Таким больным стандартный режим химиотерапии
назначают и проводят до получения микробиологических данных
по непрямому методу абсолютных концентраций (в диапазоне времени
получения результатов от 1 до 3 мес) или в системе ВАСТЕС (в диапазо­
не времени получения результатов от 3 нед до 1,5 мес).
Группа больных с обнаруженной лекарственной устойчивостью мико­
бактерий. Индивидуализированные режимы химиотерапии назначают
больным сразу после получения данных о лекарственной устойчивости
к препаратам 1-го ряда. Режим химиотерапии с использованием препа­
ратов 2-го ряда должен назначать консилиум экспертов. При возникно­
вении некупируемых побочных реакций на препараты 2-го ряда вопрос
об их отмене также должен решать консилиум.
Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии применя­
ют (не менее 1 раза в 3 мес) анализ с использованием следующих стан­
дартных определений/формулировок исхода лечения.
• Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически,
микробиологически и рентгенологически. Больной, выделявший
М БТ до начала лечения, полностью прошел курс лечения, и у него
при положительной клинико-рентгенологической динамике под­
тверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микро­
скопии не менее чем двукратно (на 5-м месяце и в конце курса
химиотерапии).
• Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически
и рентгенологически. Больной с самого начала химиотерапии не вы­
делял МБТ, полностью прошел курс химиотерапии, и у него до­
стигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика.
• Неэффективный курс химиотерапии. У больного сохраняется или воз­
никает бактериовыделение на 5-м месяце химиотерапии и позже.
У больного в начале курса химиотерапии МБТ не выделялись, однако
отмечена отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
• Досрочное прекращение химиотерапии. Больной прервал лечение
на 2 мес и более.
• Смерть. Больной умер во время курса химиотерапии от любой при­
чины.
• Больной выбыл из-под наблюдения учреждения, проводившего ле­
чение (в другую административную территорию или ведомство),
и результат курса химиотерапии неизвестен.

5.6. ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ


(РЕЗИСТЕНТНОСТЬ) МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА
К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Чувствительными к данному препарату считают те штаммы микобак­
терий, на которые это средство в критической концентрации (критерий
устойчивости) оказывает бактерицидное или бактериостатическое дей­
ствие.
Устойчивость (резистентность) определяют как снижение чувстви­
тельности до такой степени, что данный штамм микобактерий спосо­
бен размножаться при воздействии на него препарата в критической
или более высокой концентрации.
Наряду с понятиями чувствительности и устойчивости к ПТП в на­
стоящее время используют также термины, определяющие количе­
ственную и качественную сторону лекарственной устойчивости.
У больных, выделяющих М БТ, микробиологическими методами мо­
гут быть определены следующие виды лекарственной чувствительности
(устойчивости/резистентности) возбудителя:
• чувствительность сохранена ко всем П Т П ;
• монорезистентность — лекарственная устойчивость только к одно­
му ПТП;
• полирезистентность — лекарственная устойчивость к двум ПТП
и более, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
• МЛУ — устойчивость к сочетанию изониазида и рифампидина не­
зависимо от наличия резистентности к другим ПТП;
• ШЛУ (обширная) — сочетанная устойчивость к изониазиду, ри-
фампицину, фторхинолонам и инъекционным препаратам (кана-
мицину, амикацину или капреомицину) независимо от наличия
резистентности к другим ПТП;
• тотальная лекарственная устойчивость — резистентность ко всем
ПТП.
Если результаты проведенного лечения заставляют предполагать
устойчивость к изониазиду и рифампицину, то терапия такого больного
крайне затруднительна. Резервные препараты более слабые и вызывают
много побочных эффектов. Такой больной должен получать лечение
в условиях специализированного стационара.
При составлении индивидуализированных режимов лечения МЛУ-
туберкулеза необходимо строго придерживаться следующего алго­
ритма (инструкции по химиотерапии больных туберкулезом ЦНИИТ
РАМН).
Во-первых, включают противотуберкулезные средства 1-го ряда,
к которым сохранена лекарственная чувствительность (пиразинамид
и/или этамбутол), — наиболее эффективные и имеющие наименьшее
количество побочных реакций препараты. Однако, если эти препараты
ранее использовались в лечении конкретного больного и были частью
неэффективного режима химиотерапии, от их назначения следует воз­
держаться.
Во-вторых, всегда используют высокобактерицидные инъекцион­
ные препараты — аминогликозиды (канамицин, амикацин) или капрео-
мицин в максимальной дозе в течение не менее 6 мес.
В-третьих, при каждой возможности применяют фторхинолоны —
высокобактерицидные препараты 2-го ряда (офлоксацин, левофлокса-
ции, моксифлоксацин).
В-четвертых, назначают остальные препараты 2-го ряда (цикло-
серин, ПАСК*, этионамид/протионамид) в максимальных дозах, так
как они гораздо менее активны, чем фторхинолоны.
В-пятых, для усиления лечения у больных ШЛУ-туберкулеза ис­
пользуют амохсицшшин + клавулановую кислоту, кларитромицин,
линезолид, нмипенем + циластатин, но их активность клинически
не доказана, определена лишь in vitro.
5.7. БОРЬБА С ПОБОЧНЫМИ РЕАКЦИЯМИ
НА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Купирование побочных реакций на ПТП необходимо в связи с испы­
тываемым больными дискомфортом, из-за чего они прекращают лечение.
Различают следующие степени аллергических реакций.
Слабую — кожный зуд, который часто является единственным при­
знаком аллергии к рифампицину.
Умеренную — лихорадку и сыпи. Сыпь часто принимают за симпто­
мы кори или скарлатины. При интенсивной реакции сыпь на коже вы­
глядит пузырчатой и напоминает крапивницу.
Выраженную — в дополнение к лихорадке и сыпи могут присоеди­
ниться генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение
печени и селезенки, отеки вокруг глаз и припухлость слизистых оболо­
чек полости рта и губ.
Лихорадку, генерализованную пузырчатую сыпь и изъязвления
слизистых оболочек полости рта, половых органов и органов зрения
(синдром Стивенса-Джонсона — злокачественную экссудативную
эритему) — редкую, но опасную реакцию, особенно при приеме тио-
ацетазона, а также у ВИЧ-инфицированных больных.
Очень редко — хроническую экзему, захватывающую конечности
и возникающую после 8-й недели приема химиопрепаратов. Такая экзема
почти всегда служит следствием аллергической реакции на стрептомицин.
Лечение аллергических реакций может быть неотложным или десен­
сибилизирующим.
Неотложное лечение аллергических реакций:
• антигистаминная терапия с продолжением приема ПТП, если
имеется только одна жалоба — на умеренный зуд;
• отмена всех ПТП с назначением антигистаминной терапии, если
присутствуют лихорадка и сыпь;
• отмена всех препаратов при очень выраженной реакции;
• госпитализация пациента в специализированный стационар
для проведения десенсибилизирующей терапии, если он кажется
серьезно больным.
Десенсибилизацию лучше проводить в условиях стационара. В пери­
од десенсибилизации рекомендуют продолжить лечение туберкулеза
двумя ПТП, которые ранее больной не получал.
В настоящее время имеется достаточно большое количество проти­
вотуберкулезных средств, поэтому следует заменять те из них, которые
вызвали побочные реакции.
Если альтернативные ПТП отсутствуют, можно руководствоваться
примерной схемой десенсибилизации, представленной в таблице 5.4.
Таблица 5.4. Тестовые дозы для обнаружения кожной и генерализованной ги­
перчувствительности к противотуберкулезным препаратам
Тестовые дозы
Препарат
1-й день 2-й день
Изониазид 50 мг 300 мг
Рифампицин 75 мг 300 мг
Пиразинамид 250 мг 1г
Этамбутол 100 мг 500 мг
Тиоацетазон 25 мг 50 мг
Стрептомицин или другие аминогликозиды 125 мг 500 мг
Примечание. Назначение указанных препаратов проводят на фоне антигистаминной
терапии.
Если возникает побочная реакция на первую дозу препарата (см.
табл. 5.4), следовательно, больной сверхчувствителен к нему. В таком
случае менее опасно начинать десенсибилизацию с 10-й доли от обыч­
ной дозы. Затем дозу увеличивают на 1/10 часть каждый день.
Если реакция на указанную дозу умеренная (см. табл. 5.3), следует
назначить ту же самую дозу (вместо более высокой) на следующий день.
Если реакции нет, продолжают назначение препарата, увеличивая его
дозу на 1/10 часть каждый день.
Как только десенсибилизация к ПТП закончена, больной может
принимать его регулярно. Однако назначать его необходимо в комби­
нации с другими противотуберкулезными средствами для предупре­
ждения лекарственной устойчивости к препаратам, к которым больной
не имеет сверхчувствительности.

5.8. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ


Хирургические методы занимают большое место в комплексном лече­
нии больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных
вмешательств, современная анестезия значительно расширили показа­
ния к хирургической помощи больным с различными формами легоч­
ного туберкулеза.
Современная антибактериальная терапия позволяет провести пред­
операционную подготовку больных, чтобы в послеоперационный
период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного
процесса. При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередко дву­
стороннее заболевание, и в послеоперационном периоде возможно
прогрессирование процесса во втором легком.
К хирургическим методам лечения относят (кроме описанных выше
коллапсотерапевтических операций) экстраплевральный пневмоторакс,
олеоторакс, торакопластику и операции на периферических нервах. Ш и­
роко применяют резекции легких — ограниченные клиновидные и сег­
ментарные резекции, лоб- и пульмонэктомии — удаление всего легкого,
если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.

Резекции легких
В связи с введением в практику эффективных методов химиоте­
рапии, возникновением техники интратрахеального наркоза и усо­
вершенствованием методов обработки корня легкого резекционные
операции на легких стали применять чаще. В настоящее время это один
из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких. Резекции легких
производят преимущественно в пределах 1—2 сегментов, реже — лоб-
и пневмонэктомии.
На основе современного опыта установлены следующие абсолютные
показания к резекции легкого:
• фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно од­
носторонним поражением;
• стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении лег­
кого;
• прогрессирующие туберкулемы легких;
• сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами;
• эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом, каверной в кол-
лабированном легком и бацилловыделением;
• казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной тера­
пии.
В качестве относительного показания к операции, главным образом
частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.

Кавернотомия
Кавернотомия — вскрытие, очищение и дренирование каверны че­
рез грудную стенку. Основным показанием к вскрытию каверны служит
наличие большой или гигантской полости в легком, когда функцио­
нальная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем
исключает применение резекции легкого. Для закрытия остаточных
полостей в легком после кавернотомии производят пластические опе­
рации: торакопластику, мышечную и кожно-мышечную пластику.
Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больного,
поэтому необходимо после операции продолжать терапию антибактери­
альными препаратами, желательно в условиях санатория. Это приводит
к уменьшению количества обострений и рецидивов в послеоперацион­
ном периоде.

Лечение легочных кровотечений при туберкулезе легких


Легочные кровотечения и кровохарканье туберкулезной этиологии,
по современным статистическим данным, составляют 80—90% всех ле­
гочных кровотечений.

Первая медицинская помощь


Кровохарканье, т.е. примесь крови в мокроте в виде кровяных жилок
или небольшое количество кровяных плевков, иногда наблюдают у ту­
беркулезных больных со свежим или старым хроническим процессом
в легких.
Кровотечение, т.е. обильное выделение крови (иногда объемом
до стакана и больше), служит показанием к принятию срочных мер
по оказанию неотложной помощи.
Легочное кровотечение служит показанием к срочной госпитализации
больного в туберкулезный диспансер, где ему будет оказана необходи­
мая медицинская помощь (наложение искусственного пневмоторакса,
переливание крови и др.).

Консервативные терапевтические мероприятия при малых и средних


легочных кровотечениях
Плевки крови часто свидетельствуют об обострении туберкулезно­
го процесса. Иногда отдельные плевки крови предшествуют обильному
кровотечению. Если у больного фиксируют несколько плевков чистой
крови, ему следует запретить какую-либо физическую работу, ограни­
чить движения и постараться уложить в постель.
Больной с обильным кровотечением должен находиться в полулежа­
чем положении, не шевелиться и не разговаривать. Первая медицин­
ская помощь при обильном кровотечении сводится к следующему.
• Больному следует дать выпить раствор кальция хлорида. Если его
нет, можно приготовить на месте раствор поваренной соли (натрия
хлорида) — одна столовая ложка на стакан кипяченой воды.
• Если кровотечение продолжается, перетягивают жгутом конеч­
ности. Выполняют это следующим образом: перетягивают в верх­
ней части правую руку и левую ногу или, наоборот, левую руку
и правую ногу. Перетягивать нужно не слишком туго, чтобы пульс
в перетянутой конечности ощущался и при этом не вызывалось
похолодания конечностей. Жгут оставляют сроком на 20—30 мин.
• При кашле больному дают противокашлевые средства.
В случае неэффективности этих способов, а также при состояниях,
угрожающих жизни больного, дальнейшее оказание медицинской по­
мощи должно проводиться в стационарных условиях.

Хирургические методы остановки легочных кровотечений


Операции при легочных кровотечениях могут быть:
• экстренными во время кровотечения;
• срочными после остановки кровотечения;
• плановыми после остановки кровотечения, специального обсле­
дования и полноценной предоперационной подготовки.
В целях остановки кровотечения больным оказывают экстренную
хирургическую помощь, выполняя резекцию части или всего легкого.
В зависимости от формы, распространенности туберкулезного процес­
са, а также функциональных данных производят сегментарные резек­
ции, лоб- или пульмонэктомии. При подготовке больных к операции
в случае массивных кровопотерь обязательна заместительная гемо­
трансфузия.
Наиболее эффективный метод остановки легочного кровотече­
ния — окклюзия кровоточащего сосуда. Окклюзию (закупорку) брон­
хиальной артерии проводят через катетер, сразу же после бронхиальной
артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния.
Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконо­
вые шарики, гемостатическую коллагеновую губку*, сгустки аутокрови,
а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спи­
раль со шлейфом из тефлоновых нитей.

Спонтанный пневмоторакс
Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага,
каверны, эмфизематозной буллы может стать причиной спонтанного
пневмоторакса. Величина газового пузыря зависит от наличия плев­
ральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легко­
го, в результате чего образуется ограниченный закрытый спонтанный
пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, возможны образование
большого газового пузыря и значительное сжатие легкого. При этом бы­
строе выключение одного легкого из функции дыхания может привести
к легочной и в дальнейшем легочно-сердечной недостаточности. Наи­
более опасны для больного первые часы возникновения спонтанного
пневмоторакса. Если перфорация не закрывается, создается открытый
спонтанный пневмоторакс.
При образовании плевропульмональной фиссуры возникает клапан­
ный (вентильный) пневмоторакс. Ограниченный закрытый спонтанный
пневмоторакс может протекать бессимптомно. Если газовый пузырь
небольшой, гемодинамических нарушений не наблюдают. Перфорация
быстро закрывается, газ всасывается, и спонтанный пневмоторакс бес­
следно исчезает.
Клиническая картина. При спонтанном пневмотораксе больные жа­
луются на боли в боку на стороне поражения, возникает одышка, осо­
бенно при кашле и физическом напряжении. При большом и быстром
поджатии легкого возникает коллаптоидное состояние: общая слабость,
бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. При обследова­
нии больного аускультативно над областью спонтанного пневмоторак­
са отмечают ослабленное дыхание.
Рентгенологически в плевральной полости обнаруживают газовый
пузырь.
Открытый клапанный спонтанный пневмоторакс иногда осложняет­
ся экссудативным плевритом. Вследствие этого течение болезни более
длительное и тяжелое, чем при закрытом пневмотораксе.

Контрольные вопросы и задания


• Цели специфической, санитарной и социальной профилактики
туберкулеза.
• Основные методы лечения туберкулеза.
• Сущность метода химиотерапии и химиопрофилактики туберкулеза.
• Показания к назначению химиотерапии взрослым.
• Препараты, применяемые для химиотерапии.
• Классификация ПТП.
• Стандартные режимы химиотерапии.
• Побочные действия ПТП.
• Механизм развития, классификация лекарственной устойчивости
возбудителей туберкулеза.
• Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Глава б
ТУБЕРКУЛЕЗ И ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ
ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

ВИЧ-инфекция —длительно текущая инфекционная болезнь, разви­


вающаяся в результате инфицирования ВИЧ. Важной его особенностью
служит способность поражать и вызывать гибель некоторых клеток им­
мунной системы, врезультатечегоразвиваетсяимедленно прогрессирует
иммунодефицитное состояние [Синдром Приобретенного Иммуноде­
фицита (СПИД)]. Через несколько лет после заражения этот иммуноде­
фицит приводит к возникновению у больного заболеваний, вызванных
условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирова­
ния иммунодефицита эти заболевания становятся все более тяжелыми
и при отсутствии лечения приводят к гибели больного. Под термином
«СПИД» подразумевают некоторые тяжелые оппортунистические забо­
левания (инфекционной, паразитарной или онкологической природы),
развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией. Туберкулез — одна из глав­
ных причин смерти у больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа.

6.1. ПУТИ И СПОСОБЫ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ


ВИЧ-инфекция — антропоноз. Источником ее служит инфициро­
ванный ВИЧ человек. Распространяется:
• при половых контактах (вагинальных и анальных);
• переносе инфицированной крови от зараженного человека к не-
инфицированному (при переливании крови или ее компонентов,
пересадке органов, парентеральных вмешательствах, выполняемых
контаминированными инфицированной кровью инструментами);
• от инфицированной матери к плоду во время беременности;
• при прохождении ребенка по родовому пути и грудном вскармли­
вании.
ВИЧ, в отличие от МБТ, чрезвычайно чувствителен к внешним
воздействиям. Он гибнет при незначительной концентрации всех из­
вестных дезинфицирующих химических агентов и теряет активность
при нагревании выше 56 °С в течение получаса. Губительны для него
солнечное и искусственное ультрафиолетовое облучение, а также все
виды радиационного облучения. ВИЧ теряет активность под воздей­
ствием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте. В то же
время вирус в некоторых естественных для него ситуациях проявляет
тенденцию к относительно длительному выживанию.

6.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИИ


Структура и свойства вируса иммунодефицита человека
ВИЧ относят к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов.
Особенностью ретровирусов считают способность осуществлять реак­
цию матричного синтеза в обратном направлении — от РНК к ДНК.
Вирионы ВИЧ имеют вид сферических частиц, диаметр которых со­
ставляет около 100-120 нм. Это приблизительно в 60 раз меньше диа­
метра эритроцита.
Вирион содержит белковый капсид конической формы, в котором
находятся РНК-геном вируса и ферменты, обеспечивающие его раз­
множение в клетке. Во внешнюю мембрану встроены 72 гликопроте-
иновых комплекса, каждый из которых образован тремя молекулами
трансмембранного гликопротеина (gp41), служащими «якорем» ком­
плекса, и тремя молекулами поверхностного гликопротеина (gpl20).
С помощью gpl20 вирус присоединяется к С04-рецептору (мембран­
ному белку) и корецептору (CXCR4/CCR5), расположенных на поверх­
ности мембраны клеток. На рисунке 6.1 представлено схематическое
изображение структуры ВИЧ.
В настоящее время различают два основных типа вируса — ВИЧ-1
и ВИЧ-2, которые отличаются по своим структурным и антигенным ха­
рактеристикам. ВИЧ-1 преобладает во всем мире, в том числе и на терри­
тории РФ, а ВИЧ-2досихпорциркулирует преимущественно в отдельных
районах Западной Африки, а также некоторых других странах.
Жизненный цикл ВИЧ представляет собой период времени (около
3 ч) от момента прикрепления вируса к клетке-мишени до образования
новых вирусных частиц. В течение одного дня в организме может об­
разоваться до миллиарда вирусных частиц, а каждая инфицированная
ВИЧ-клетка за время жизни успевает сформировать около 250 новых
вирионов. ВИЧ имеег выраженную склонность к мутациям. За длитель­
ный период нахождения вируса в организме может накапливаться зна­
чительное количество мутантных вариантов вируса.
Двухрядная липидная
мембрана
др120
р17-М атрикс-
ный белок

Обратная
транскриптаза
Интерграза
р24-Капсид
Протеаза
Рис. 6.1. Структура вируса иммунодефицита человека (схема)

П атогенез ВИЧ-инфекции
В связи с тем что вирусы служат внутриклеточными патогенами, ВИЧ
имеет тропность к определенному типу клеток. Тропизм его определен
наличием на клетке-мишени рецептора для данного вируса, а также
возможностью генома последнего встроиться в геном клетки.
Жизненный цикл вируса иммунодефицита человека и клиническое
течение ВИЧ-инфекции без антиретровирусного лечения после про­
никновения в организм имеют последовательный характер (рис. 6.2).
• 1 — адсорбция (вирусная частица связывается с клеткой), затем
наступает этап пенетрации (связывание вириона с поверхностью
клетки, слияние мембран вириона и клетки и проникновение ви­
руса внутрь клетки). На молекулярном уровне — наружный обо-
лочечный гликопротеин gp 120 присоединяется к С04-рецептору
клетки-мишени. Это позволяет gp 120 связаться с корецепторами
(CCR5 и CXCR4) на поверхности клетки-мишени. После связыва­
ния происходит внедрение гликопротеина gp41 в мембрану клет­
ки CD4, что приводит к слиянию оболочки вируса и клеточной
Новая вирусная частица

"| Вирусная частица


связывается
с клеткой
и проникает в нее
0 Новая вирусная
частица готова
инфицировать
другую клетку

5 Вирусная ДН К
и вирусные белки
взаимодействуют
друг с другом
и образуют новую
вирусную частицу

Клетка-хозяин
4 Рибосомы, находящиеся
в цитоплазме,
синтезируют белки
на вирусной РНК
(транслируют ДН К в белки)

Рис. 6.2. Жизненный цикл вируса иммунодефицита человека после проникнове­


ния в организм (пояснения см. в тексте)

мембраны с образованием поры, через которую сердцевина вируса


проникает в цитоплазму клетки (рис. 6.3).
• 2 — ВИЧ, окруженный мембраной клетки хозяина, внедряется
в клетку, высвобождает свой генетический материал (содержимое
нуклеотида и геномную РНК вируса).
• 3 — клеточные ферменты копируют (реплицируют) вирусную РНК
и синтезируют на ней ДНК, с помощью обратной транскриптазы
транскрибируют РН К в ДНК.
• 4 — рибосомы, находящиеся в цитоплазме, синтезируют белки
по вирусной РН К (транслируют ДН К в белки).
• 5 — вирусная ДНК и вирусные белки взаимодействуют друг с дру­
гом и образуют новую вирусную частицу с последующим почкова­
нием (формированием зрелых вирионов), высвобождение вируса
из клетки влечет гибель клетки-мишени.
• 6 — новые вирусные (зрелые вирионы) готовы инфицировать дру­
гую клетку.
Геномная РНК CD4
м ол екул а

3 X C R 4 and C C R 5
К о р е ц е п то р

ЭР 120
ВИЧ
С л и яни е

Проникновение ВИЧ в клетку

Рис. 6.3. Проникновение вируса иммунодефицита человека в клетку (адсорб­


ция). Вирусная частица связывается с клеткой и проникает в нее

Заканчивается морфогенез цитопатическим действием ВИЧ, кото­


рое может быть выражено:
• прямой деструкцией и цитолизом инфицированной клетки;
• синцитиеобразованием, т.е. слиянием мембран инфицированных
и неинфицированных клеток, имеющих белок CD4, в силу чего
клетки теряют свои физиологические функции;
• хронической инфекцией без выраженного цитолиза (дендритные
лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейроны);
• патогенными эффектами отдельных белков ВИЧ [около полови­
ны гликопротеина gp 120, синтезируемого в клетке, идет не на по­
строение новых вирионов, а, проникая во внеклеточную среду,
связываются с CD4 преимущественно не инфицированных ВИЧ
клеток, обусловливая инактивацию иммунокомпетентных клеток,
в частности, Т4-лимфоцитов (CD 4‘)|.
Сродство вирусного мембранного гликопротеида gp 120 (gp 105 в слу­
чае ВИЧ-2) к клеточному CD4-penenTopy определяет высокую степень
избирательного поражения клеточных структур. Именно поэтому в па­
тологический процесс вовлекаются в первую очередь и в большей сте­
пени лимфоциты, моноциты крови, макрофаги тканей, дендритные
клетки крови, лимфатических узлов, селезенки, кожи, альвеолярных
и интерстициальных макрофагов легких, микроглия и другие клетки
нервной системы и многие другие, имеющие С 0 4 +-рецепторы.
С момента интеграции генома вируса в геном клетки нач инается ста­
дия латентной инфекции. В этот период вирус находится в клетке в виде
интегрированного в геном ДН К провируса. К активаторам экспрессии
ВИЧ относят глюкокортикоидные гормоны, в частности, дексаметазон
и гидрокортизон, ультрафиолетовое облучение, водорода пероксид,
свободные кислородные радикалы. Активируется инфекционный про­
цесс во время беременности; более прогрессирующее течение ВИЧ-
инфекции имеют психически неуравновешенные, дезадаптированные
лица по сравнению с людьми, имеющими уравновешенную психику.
Иммунопатогенетически ВИЧ-инфекция проявляется дефицитом
Т- и В-звеньев иммунной системы, комплемента, фагоцитов, сниже­
нием функции неспецифических факторов защиты, В результате идет
формирование анергии с признаками аллергического, аутоаллергиче­
ского и иммунокомплексного патологического процесса. Изменения
гуморального звена иммунитета характеризуются нарастанием имму­
ноглобулина G + (IgG+), В-лимфоцитов и 4—5-кратным ростом уровня
сывороточных IgE.
Формирование иммунодефицита при ВИЧ-инфекции не ограничи­
вается только поражением С 0 4 +-лимфоцитов. Так, нарушение синте­
за белков HLA-I ведет к ингибированию функции CD 8' -лимфоцитов,
т.е. Т-супрессоров. Все это патогенетически определяет характерную
для ВИЧ-инфекции ассоциированную вирусную, бактериальную, гриб­
ковую и онкологическую патологию.
Нарушение иммунного статуса клинически проявляется инфекци­
онным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным
синдромом иммунологической недостаточности — синдромом, свой­
ственным болезни иммунных комплексов. Все это определяет в целом
клиническую картину ВИЧ-инфекции.

Естественное течение ВИЧ-инфекции


После заражения вирусом и инкубационного периода (2—3 нед)
первым признаком ВИЧ-инфекции обычно бывает непродолжитель­
ная лихорадка (2—3 нед), которая проходит без лечения (острая лихо­
радочная реакция/осгрый ретровирусный синдром). Для этого периода
наиболее характерны лимфаденопатия, лихорадка, сыпь и миалгии.
Как правило, длительность клинических проявлений в период острой
ВИЧ-инфекции не превышает 1 мес.
Вслед за этим наступает длительный период (бессимптомная ста­
дия), для которого характерны отсутствие каких-либо клинических
проявлений и постепенное развитие иммунодефицита (хроническая
ВИЧ-инфекция).
В этот период единственным клиническим признаком у большинства
пациентов служит генерализованная персисгирующая лимфаденопатия,
которая не доставляет беспокойства пациентам. У большинства ВИЧ-
инфицированных бессимптомная фаза длится 5—10 лет. Длительность
бессимптомного периода зависит от многих причин, в первую очередь
от исходного состояния иммунной системы человека, факторов, нега­
тивно влияющих на состояние здоровья инфицированного (наркомании,
алкоголизма, низкого социально-экономического статуса и др.).
Затем латентный период сменяется симптомными стадиями ВИЧ-
инфекции, которые возникают на фоне роста виремии, снижения
количества С 0 4 +-лимфоцитов и характеризуются манифестацией вто­
ричных заболеваний, прежде всего оппортунистических инфекций
и ВИЧ-ассоциированных опухолей, которые без лечения всегда приво­
дят к гибели больного. До эпохи антиретровирусной терапии (АРВТ)
с момента первых симптомов СПИДа до наступления смерти в среднем
проходило 2—4 года. Естественное течение ВИЧ-инфекции (при отсут­
ствии АРВТ) показано на рисунке 6.4.
1200 Инф ици­ ± Острая ВИЧ-инфекция 107
рование Диссеминация вируса Смерть
1100 Оппортуни­
Попадание вируса
1000 / J - _ в лимфоидные органы стические
10е
заболевания/
900
800
> % Бессимптомная стадия
к
- уД \ >
О бщ ие 105
700
симптомы
'/А .
600 ■ А
■ /Л
500 -
Г
н*\\
I
к'
i 104
400 - 1 \\ '
/1
/1 L
300 - / / Т
~/ /1
200 / i \ 103

100 7 /
0 Ш 1 ...1,__ 1_
3 6 9 12 1 2 3 4 9 10 11
Недели

■ Количество Т-лимф оцитов C D 4 (м к л 1)


А- -А Количество копий Р Н К ВИЧ в 1 мл плазмы
Выделение ВИЧ в культуре клеток, разведение плазмы
Рис. 6.4. Естественное течение ВИЧ-инфекции
Клинические проявления на стадиях СПИДа крайне разнообразны,
что обусловлено как прямым действием вируса на организм, так и сим­
птоматикой различных вторичных заболеваний, частота развития кото­
рых тесно коррелирует с количеством С 0 4 +-лимфоцитов. В организме
здорового человека содержание С04-клеток колеблется в диапазоне
от 600 до 1800 клеток/мкл. Чем ниже их абсолютное число, тем выше
риск развития СПИД-индикаторных/оппортунистических заболева­
ний.

Патогенез сочетанной коинфекции (туберкулез/ВИЧ)


Уже в первых клинических наблюдениях относительно взаимосвя­
зи МБТ и ВИЧ обнаружено влияние последнего на прогрессирование
туберкулеза. К настоящему времени накоплено большое количество
информации, свидетельствующей о том, что иммунологические ре­
акции макроорганизма на присутствие МБТ усиливают репликацию
ВИЧ, тем самым способствуют прогрессированию ВИЧ-инфекции.
Именно поэтому взаимосвязь данных патогенов следует учитывать
при профилактических и лечебных мероприятиях туберкулеза у ВИЧ-
инфицированных.
Как было описано выше, в популяции Т-лимфоцитов различа­
ют клетки с индуцирующей функцией (Т-хелперы, С 0 4 +-лимфоциты
или Th-клетки), усиливающие иммунные реакции, и клетки с цитоток-
сической способностью (С 0 8 +-лимфоциты). В зависимости от набора
секретируемых цитокинов С D4+-лимфоциты делят на Thl и Th2. Thl
секретируют интерлейкины-2 (ИЛ-2) и IFN-y. Именно эта субпопу­
ляция лимфоцитов ответственна за активирование макрофагов в ответ
на воздействие различных микобактериальных агентов, обеспечивая
противотуберкулезный клеточный иммунный ответ, который характе­
ризуется гиперчувсгвительностью замедленного типа. Клетки субпо­
пуляции Th2 секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, И Л -10, которые стимулируют
В-лимфоциты, а те, в свою очередь, индуцируют каскад реакций, обес­
печивающих гуморальный иммунный ответ гиперчувствительности
немедленного типа. Эти две субпопуляции лимфоцитов у здорового че­
ловека находятся в антагонистических отношениях между собой, обес-
печивая равновесие (гомеостаз) факторов иммунной системы.
С течением времени у больных ВИЧ-инфекцией прогрессивно
снижается количество T h l-клеток, соответственно нарушается баланс
между Th 1 и Th2, который смещается в сторону последних. В этот пери­
од происходит переключение иммунного противотуберкулезного ответа
с клеточного на гуморальный. Одновременно с этим возрастает количе­
ство активированных С 0 8 +-лимфоцитов, стимулируется образование
антител к клеткам хозяина (аутоантител) и иммунных комплексов. Ли­
шенные помощи С D4 ^лимфоцитов, В-лимфоциты проявляют повы­
шенную спонтанную антителообразующую и цитокинсинтезирующую
активность.
В результате повышается уровень продукции фактора некроза опухо­
ли, который служит мощным индуктором репликации ВИЧ, ускоряю­
щим прогрессирование ВИЧ-инфекции. Определениетемповснижения
количества T h l-лимфоцитов — ключевой фактор в понимании на­
рушений реактивности макроорганизма при туберкулезе у больных
ВИЧ-инфекцией. Это объясняют тем, что иммунитет, формирующийся
у человека к МБТ, связан с T h l-лимфоцитами и макрофагами.
Клинические исходы туберкулеза в значительно большей степени за­
висят от действий клеточного, а не гуморального иммунитета. В основе
механизмов иммунного ответа на МБТ лежит гиперреакция замедлен­
ного типа. Она основана на взаимном влиянии Th 1-лимфоцитов и ма­
крофагов, которые приобретают антибактериальную активность через
IFN-y, синтезируемые T h l-лимфоцитами.
Туберкулез при отсутствии ВИЧ-инфекции вызывает снижение
количества CD4+-лимфопитов пропорционально степени распро­
страненности специфического (туберкулезного) процесса. Доказано,
что у 80—90% больных казеозной пневмонией без ВИЧ-инфекции воз­
никают признаки вторичного иммунодефицита.
ВИЧ-инфекция — самый мощный из всех известных факторов, при­
водящих к С04-лимфопении. В результате истощения пула С D4-клеток
(примерно на 50—80 клеток/мкл в год) происходит блокирование описан­
ных механизмов иммунного противотуберкулезного надзора. Это, в свою
очередь, приводит к развитию заболевания при активации дремлющих
(латентных) микобактерий или в результате реинфекции (повторного
заражения). С течением времени иммунная система становится не в со­
стоянии предотвратить распространение МБТ в организме.
Важно отметить, что МБТ как истинно патогенный микроорганизм
способен вызывать заболевание у иммунокомпетентных лиц. Следова­
тельно, туберкулез не оппортунистическое заболевание и может развиться
в любой период течения ВИЧ-инфекции. Однако по мере прогрессиро­
вания иммунодефицита вероятность развития туберкулеза увеличивается
в 20-30 раз по сравнению с общепопуляционными показателями.
6.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
На территории РФ используют классификацию ВИЧ-инфекции,
предложенную В. И. Покровским в 1989 г., в редакции от 2006 г.
Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации. Продолжительность ее обычно составляет
от 4 нед до 3 мес, но в единичных случаях может затягиваться и до 1 года.
В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических
проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не отмечены.
2. Стадия первичных проявлений. В этот период активная репликация
ВИЧ продолжается, однако может быть обнаружен первичный ответ
организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов
и/или выработки антител. Считают, что пациент находится в стадии
острой ВИЧ-инфекции в течение 12 мес после сероконверсии (возник­
новения антител к ВИЧ).
Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах:
А — бессимптомное течение;
Б — острая инфекция без вторичных заболеваний;
В — острая инфекция со вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия. Характеризуется медленным прогрессиро­
ванием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации им­
мунного ответа и избыточного воспроизводства С 0 4 +-клеток. В крови
обнаруживают антитела к ВИЧ; скорость репликации вируса, в сравне­
нии со стадией первичных проявлений, замедляется.
4. Стадия вторичных заболеваний
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактери­
альные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты,
синуситы, опоясывающий герпес. Фазы:
• прогрессирования при отсутствии АРВТ, на фоне АРВТ;
• ремиссии (спонтанной после АРВТ, на фоне АРВТ).
4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихо­
радка более 1 мес, повторные стойкие вирусные, бактериальные, гриб­
ковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная
саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий
герпес. Фазы:
прогрессирования при отсутствии АРВТ, на фоне АРВТ;
ремиссии (спонтанной после АРВТ, на фоне АРВТ).
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, мико-
бактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания,
в той числе кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких, пневмоцист-
ная пневмония, злокачественные опухоли, поражения ЦНС. Фазы:
• прогрессирования при отсутствии АРВТ, на фоне АРВТ;
• ремиссии (спонтанной после АРВТ, на фоне АРВТ).
5. Терминальная стадия. Была введена в клиническую классифика­
цию ВИЧ-инфекции в 1989 г., когда высокоактивной АРВТ еще не су­
ществовало, и, несмотря на адекватную (по тем временам) терапию,
имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретали необрати­
мый характер. Пациент погибал в течение нескольких месяцев после
развития тяжелых вторичных заболеваний.
Ниже приведен перечень состояний (всего 28), которые, соглас­
но российской классификации, свидетельствуют о развитии у па­
циента СПИДа (перечень определен на основе рекомендаций ВОЗ).
Его применяют в первую очередь для эпидемиологического надзора
за распространением ВИЧ в мире, поскольку случаи заболевания ВИЧ-
инфекцией регистрируют не во всех странах.
Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента
СПИДа.
• Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ре­
бенка в возрасте до 13 лет.
• Кандидоз пищевода.
• Кандидоз трахеи, бронхов или легких.
• Рак шейки матки (инвазивный).
• Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).
• Внелегочный криптококкоз.
• Криптоспоридиоз кишечника с диареей длительностью более 1 мес.
• Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов,
кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в воз­
расте старше 1 мес.
• Цитомегаловирусный ретинит с потерей остроты зрения.
• Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.
• Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хрониче­
ские язвы, сохраняющиеся более 1 мес, или бронхит, пневмония,
эзофагит у пациента в возрасте старше 1 мес.
• Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).
• Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес).
• Саркома Капоши.
• Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте
до 13 лет.
• Лимфома Беркитта.
• Иммунобластная лимфома.
• Лимфома мозга первичная.
• Микобактериозы, вызванные М. kansasii, М. avium-intracellulare
(диссеминированные или внелегочные).
• Туберкулез легких у взрослого или подростка в возрасте старше
13 лет.
• Туберкулез внелегочный.
Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассма­
тривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:
— выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторны­
ми методами или диагностируемый на основании клинических
проявлений ВИЧ-инфекции;
— диссеминация туберкулезного процесса;
— значительное снижение реактивности, регистрируемое при мор­
фологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулез­
ный процесс (например, лимфатического узла).
• Другие недифференцированные диссеминированные или внеле­
гочные микобактериозы.
• Пневмоцистная пневмония.
• Пневмонии возвратные (2 и более в течение 12 мес).
• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
• Сальмонеллезные (нетифоидные) септицемии возвратные.
• Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше 1 мес.
• Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

6.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА


НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависит от длитель­
ности последней и определено степенью утраты иммунного ответа.

Клинические проявления туберкулеза в стадии первичных


проявлений
В 4 0 - 9 0 % случаев острая ВИЧ-инфекция протекает с выраженной
преходящей симптоматикой, совпадающей по времени с активной
репликацией ВИЧ и нарастанием специфического иммунного ответа
на вирус. В большинстве случаев острая ВИЧ-инфекция остается не-
диагностированной, ее симптомы приписывают острой респираторной
вирусной инфекции, гриппу, а антитела к ВИЧ еще не определяются.
В этот период, когда происходит транзиторное снижение количества
СЭ4+-лимфоцитов, у людей, инфицированных МБТ, возрастает веро­
ятность развития туберкулеза как вторичного заболевания. В таком слу­
чае устанавливают стадию IIB ВИЧ-инфекции (острой ВИЧ-инфекции
со вторичными заболеваниями).
На фоне умеренной иммуносупрессии (количество CD4+-лимфоцитов
редко снижается менее 200 клеток/мкл) в большинстве случаев туберку­
лез характеризуется типичными признаками. Длительное наблюдение
за больными туберкулезом (получавшими противотуберкулезную хи­
миотерапию) в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции показало,
что после транзиторного снижения количества С D4-клеток происходит
их восстановление, а эффективность противотуберкулезной терапии
у большинства пациентов не отличается от таковой у больных туберку­
лезом без ВИЧ-инфекции. Посл< завершения основного курса лечения
еще несколько лет общее состояние пациентов остается удовлетворитель­
ным, рецидивы туберкулеза возникают не чаще, чем у больных с ВИЧ-
негативным статусом, в иммунной системе отсутствуют выраженные
изменения и не развиваются другие вторичные заболевания.

Клинические проявления туберкулеза в субклинической стадии


В субклинической стадии ВИЧ-инфекции (стадии III), когда ко­
личество С D4f-лимфоцитов превышает 500 клеток/мкл, заболева­
ние туберкулезом также возможно. Однако вероятность его развития
не превышает общепопуляционного показателя. В этот период ВИЧ-
инфекция практически не оказывает влияния на течение туберкулеза.
У таких пациентов заболевание нередко находят при плановом флюо­
рографическом исследовании, еще до клинической манифестации.
Специфический процесс чаще ограничен поражением легких с излю­
бленной локализацией в сегментах S,, S2, S6 и характерной рентгено­
логической семиотикой — инфильтрацией из сливающихся очаговых
теней с формированием полостей распада.
Изклиническихформнаиболеечастовстречаютинфильтративныйипо-
дострый диссеминированный туберкулез. На фоне не вполне адекватной
терапии или низкой приверженности к лечению имеется тенденция к хро-
низациитуберкулезастрансформациейпроцессавфиброзно-кавернозный,
хронический диссеминированный либо цирротический.

Клинические проявления туберкулеза в поздних (IV-V) стадиях


В поздних стадиях ВИ Ч-инфекции по мере прогрессирования
иммунодефицита туберкулез соответственно степени угнетения кле­
точного иммунитета приобретает черты лервичного со склонностью
к поражению лимфоидной ткани, серозных оболочек и лимфогемато­
генной диссеминации. Наибольшие различия с классическим течени­
ем туберкулеза у больных без ВИ Ч-инфекции замечены при снижении
содержания С 0 4 +-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
Клиническая картина туберкулеза в этот период теряет типич­
ность, процесс характеризуется злокачественностью и быстро про­
грессирующим течением. Острота и скорость развития туберкулеза
напоминают течение неспецифической бактериальной инфекции.
При этом темпы развития развернутой клинической картины за­
висят от степени выраженности иммунодефицита. В структуре
клинических форм начинают преобладать туберкулез ВГЛУ с брон­
холегочным компонентом (60—80%), диссеминированные милиар-
ные процессы (50—60%), поражение плевры (до 40%), туберкулезный
сепсис (5—15%). Особенность клинического течения туберкулеза
на поздних стадиях ВИЧ-инфекции — выраженный изнуряющий
интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями до ф е­
брильных и высоких значений.
Чем глубже симптомы иммунодефицита, вызванного ВИЧ-
инфекцией, тем чаще встречают туберкулез множественных локали­
заций. Внелегочные признаки туберкулеза регистрируют у 30—70%
больных с выраженным иммунодефицитом (CD4+-лимфоцитов —
менее 200 клеток/мкл). При этом частота поражения легких
и/или ВГЛУ при генерализованном туберкулезе составляет 90—100%.
Течение туберкулеза в этот период характеризуется развитием самых
грозных во фтизиатрической практике состояний: менингоэнцефалита,
туберкулеза кишечника, брюшины, абсцедирующего мезаденита, в ре­
зультате чего значительно увеличивается вероятность летального исхода.
При глубоком иммунодефиците (СЭ4+-лимфоцитов — менее
100 клеток/мкл) течение туберкулезной инфекции часто (до 40%) со­
провождается развитием других вторичных СПИД-индикаторных забо­
леваний (пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной инфекции,
церебрального токсоплазмоза, системного кандидоза, церебральной
лимфомы и др.), наличие которых определяет клиническую картину
и еще более осложняет диагностику (рис. 6.5).

6.5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА


ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Скиалогический комплекс синдромов туберкулеза легких на поздних
стадиях ВИЧ-инфекции бывает атипичным. Наиболее часто (до 70%)
рентгенологически находят увеличение корней легких и верхнего сре­
достения за счет поражения ВГЛУ, часто с прикорневой инфильтраци­
ей или диссеминацией.
У больных ВИЧ-инфекцией при глубоком иммунодефиците (менее
50 клеток/мкл) в 20—25% случаев яркая клиническая картина опережает
возникновение диссеминации, а у ряда пациентов изменения на рент­
генограмме вообще не удается диагностировать. При этом у 5—10% та­
ких больных можно обнаружить бактериовыделение.
Ощутимо большую информацию о состоянии легочной ткани и ВГЛУ
дает КТ, разрешающая способность которой позволяет обнаружить суб-
милиарнуюдиссеминацию, имитирующую лишь усиление легочного ри­
сунка на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 6.6).

СВЯЗЬ М Е Ж Д У О П ПО РТУН ИС ТЧЕС КИ М И


И Н Ф Е К Ц И Я М И и числом
Л И М Ф О Ц И ТО В CD4*
Число лим ф оцитов CD4+ |
М КЛ ' I
4 0 0 — |О поясы ваю щ ий лиш ай|
I \Т у б е р к у л е з \
300 ^ - |К ан д и д о з полости рта|

200 | П н е вм оциститная пневм ония |


|Канд иоз пищ евода|
| Герпес кож и и слизисты х |
Токсо пл азм оз, криптококкоз,
100
кокц и ди оид оз
М А К -ко м п л е кс , Ц М В
50
Криптоспоридоз, П М Л

Продолжительность ВИЧ-инф ицированности


Рис. 6.5. Связь между оппортунистическими инфекциями и количеством
C D 4'-лимфоцитов. На графике представлена вероятностная последователь­
ность развития оппортунистических инфекций и туберкулеза в зависимости
от уменьшения количества С 0 4 +-лимфоцитов. По развитию указанных инфек­
ций можно судить о степени тяжести иммунодефицита и необходимости анти­
ретровирусной терапии. МАК — Mycobacterium avium комплекс; ЦМВ — цито-
мегаловирус (ЦМВ-инфекция); ПМЛ — прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
б
Рис. 6.6. Больной Ж., 29 лег (инфекция вируса иммунодефицита человека, коли­
чество С 0 4 +-лимфоцитов — 80 клеток/мкл): а — туберкулез внутригрудных лим­
фатических узлов, фаза инфильтрации, милиарный туберкулез легких (обзорная
рентгенограмма); б — субготальная мельчайшая мономорфная диссеминация
(срез компьютерной томографии легких)

К основным клиническим формам туберкулеза органов дыхания


на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии относят:
• туберкулез ВГЛУ;
• туберкулезный плеврит/эмпиему;
• острый милиарный туберкулез;
• острейший туберкулезный сепсис.
Остальные формы туберкулеза органов дыхания, согласно клини­
ческой классификации (очаговый, инфильтративный, диссемини­
рованный, кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический
туберкулез, туберкулему), встречают у ВИЧ-инфицированных, чаще
в субклинической стадии заболевания. При этом их проявления не от­
личаются от туберкулеза больных с ВИЧ-негативным статусом.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов


Туберкулез ВГЛУ, бронхоадениты — специфическое заболевание
лимфатических узлов корня легких и средостения. Преимущественно
форма первичного туберкулеза. Однако на фоне ВИЧ-ассоциированной
иммуносупрессии нередко происходит реактивация ранее зажившей
эндогенной инфекции во ВГЛУ. В таких случаях развитие туберкуле­
за патогенетически относят ко вторичному туберкулезу, а по клинико­
рентгенологическим проявлениям он напоминает первичный.
У больных ВИЧ-инфекцией в большинстве случаев первоначально
возникает специфическое воспаление в лимфатических узлах средосте­
ния и корня легкого, а поражение бронхов и легких происходит вторич­
но как осложнение.
По распространенности и характеру изменений в лимфатических
узлах бронхоадениты делят на малые, инфильтративные и туморозные.
Такое деление туберкулеза ВГЛУ условно. При наличии вокруг увели­
ченных лимфатических узлов выраженной зоны перифокального вос­
паления бронхоаденит называют инфильтративным.
Туморозный или опухолевидный бронхоаденит представляет собой
тотальный казеоз лимфатических узлов со значительным их увеличе­
нием и слабым перифокальным воспалением (рис. 6.7). Особенностью
туберкулезного поражения ВГЛУ у ВИЧ-инфицированных считают
одинаково частое поражение всех групп лимфатических узлов средосте­
ния (бронхолегочных, бифуркационных, трахеобронхиальных, паратра-
хеальных, парааортальных), в то время как при первичном туберкулезе
у людей с ВИЧ-негативным статусом наиболее характерно воспаление
бронхолегочной группы лимфатических узлов.
Нередко в специфический процесс бывают вовлечены одновремен­
но все ВГЛУ с формированием так называемой аденофлегмоны средо­
стения.
Рис. 6.7. Туморозный бронхоаденит справа (обзорная рентгенограмма; боль­
ной А., 26 лет, инфекция вируса иммунодефицита человека, количество C D4+-
лимфоцитов — 56 клеток/мкл)

Клинические проявления туберкулеза ВГЛУ у больных ВИЧ-


инфекцией в значительной степени определяют объем специфическо­
го поражения и наличие осложнений. Туберкулезный бронхоаденит,
как правило, начинается с интоксикации с присущими ей клинически­
ми симптомами: фебрильной и высокой температурой тела, ухудшени­
ем общего состояния, потерей массы тела.
Обнаружение М БТ при туберкулезе ВГЛУ. При изолированном ту­
беркулезном поражении ВГЛУ вероятность обнаружения МБТ в мо­
кроте невысока (до 20%). При осложненном течении туберкулеза ВГЛУ
возможность обнаружить возбудителя значительно повышается, осо­
бенно при наличии аденобронхиальных свищей (до 75%). Большую
информативность по сравнению с исследованием мокроты имеет ре­
зультат щеточной биопсии со стенок пораженного бронха при выпол­
нении фибробронхоскопии.
В большинстве случаев туберкулез ВГЛУ у ВИЧ-инфицированных
приобретает осложненное течение. Наиболее частым осложнением в дан­
ном случае служит распространение процесса по лимфатическим узлам
средостения с последующим переходом на стенки бронхов (рис. 6.8).
К основным специфическим осложнениям туберкулеза ВГЛУ относят:
• туберкулез бронхов;
• долевые или сегментарные бронхолегочные поражения, ателектаз;
• лимфогематогенную диссеминацию.
Рис. 6.8. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный брон­
холегочным поражением верхней доли слева (обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки; больной Т., 37 лет, инфекция вируса иммунодефицита челове­
ка, количество С 0 4 +-лимфоцитов — 8 клеток/мкл)

Туберкулез бронхов
Близкое анатомическое расположение лимфатических узлов к круп­
ным бронхиальным стволам создает благоприятные условия для кон­
тактного перехода процесса на долевые и сегментарные бронхи.
Воспалительный процесс чаще распространяется с капсулы лимфати­
ческого узла на перибронхиальную легочную ткань, затем на стенку са­
мого бронха с последующим выходом грануляций в его просвет. Иногда
трахеобронхиальный туберкулез развивается вследствие спутогенного
или интраканикулярного проникновения туберкулезной инфекции
из легких, значительно реже гематогенным путем. Затем бронхи сами
по себе могут стать источником последующего бронхогенного распро­
странения инфекции. Так образуется порочный круг, где следствие
превращается в причину.
Классификация
• Активный туберкулез бронхов.
— Локальный туберкулезный эндобронхит.
— Инфильтративный туберкулез бронха.
— Язвенный туберкулез бронха.
— Язвенно-свищевой, бронхофистульный, брокхолитиаз.
• Неактивный туберкулез бронхов.
- Концентрический рубцовый стеноз.
- Пристеночный рубцовый стеноз.
Стеноз может быть истинным (рубцовым) или функциональным
(при воспалении).
Эндоскопическая картина инфильтративного туберкулеза бронха ха­
рактеризуется ограниченным округлым или полуовальным невысоким
инфильтратом с достаточно четкими контурами. При прогрессировании
воспаления инфильтрат распадается, в центре образуется язва, края ко­
торой обычно неровные, рыхлые, подрытые, дно гладкое либо покрыто
фибрином, слизистая оболочка вокруг отечна, гиперемирована. Так фор­
мируется язвенный туберкулез бронхов (рис. 6.9, см. цв. вклейку).
Клинические симптомы таких поражений разнообразны. Кашель
служит основным показателем поражения бронхов. Характер и степень
кашля зависят от массивности казеозного поражения лимфатических
узлов, их топографии, морфологических особенностей поражения
бронхов. При физикальном обследовании можно обнаружить участок
стойких, строго локализованных сухих хрипов, иногда свистящих,
в ряде случаев с характерным звуком писка в момент кашля.
При поражении бронха практически всегда удается обнаружить М БТ
в мокроте.
Долевые, сегментарные бронхолегочные поражения и ателектаз —
следствие нарушения проходимости бронхов. В участках гиповентиля­
ции или ателектаза и в легочной ткани практически всегда развиваются
очаги специфического туберкулезного воспаления, которые служат ре­
зультатом лимфо- и бронхогенного обсеменения. Поражение бронха
с нарушением его проходимости в сочетании с воспалительными изме­
нениями (специфическими, иногда неспецифическими) называют до­
левым, или сегментарным, бронхолегочным.
Бронхоскопия позволяет обнаружить нарушение проходимости
бронха и определить его причину (рис. 6.10, см. цв. вклейку). В мокро­
те, мазке со слизистой оболочки бронха, промывных водах последнего
часто определяют МБТ.

Лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация


У больных ВИЧ-инфекцией туберкулез ВГЛУ нередко осложняется
диссеминацией. Казеозно измененные лимфатические узлы средосте­
ния вызывают блок движения лимфы, в результате чего наступает лим-
фостаз. Затем ретроградно уже инфицированная МБТ лимфа оттекает
в прикорневую легочную ткань, формируя в легочном интерстиции
по ходу лимфатических сосудов специфическое воспаление (лимфан­
гоит). Так развивается лимфогенная диссеминация. Рентгенологически
определяют признаки одно- или двустороннего аденита (расширенное
средостение и неструктурный корень), а также избыточность и дефор­
мацию сосудистого рисунка преимущественно в прикорневой области
с угасанием к периферии, возникновение линейно-тяжистых теней
(скиалогический синдром бабочки) (рис. 6.11).
Нередко одновременно с лимфогенной диссеминацией происходит
гематогенное распространение МБТ. При этом пораженные ВГЛУ слу­
жат вторичным источником гематогенной генерализации. Рентгеноло­
гически на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка
по ходу сосудов возникают мелкоочаговые тени (рис. 6.12). Возможно
также бронхогенное распространение инфекции при поражении брон­
ха или наличии свища.

Рис. 6.11. Туберкулез внутри грудных лимфатических узлов, осложненный лим­


фогенной диссеминацией, синдром бабочки (обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки; больной В ., 42 года, инфекция вируса иммунодефицита челове­
ка, количество С 0 4 +-лимфоцитов — 13 клеток/мкл)

У части больных ВИЧ-инфекцией, особенно при глубоком иммуно­


дефиците (СD4+-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл), туберкулез ВГЛУ
сопровождается одновременно несколькими специфическими ослож­
нениями (лимфогематогенной диссеминацией, туберкулезом бронхов,
аденобронхиальными свищами, бронхолегочным поражением) (рис.
6.13).
Рис. 6.12. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный
лимфогенно-милиарной диссеминацией и плевритом слева (обзорная рентгено­
грамма органов грудной клетки; больной Р., 29 лет, инфекция вируса иммуноде­
фицита человека, количество С 0 4 +-лимфоцитов — 134 клеток/мкл)

Рис. 6.13. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный диссе­


минацией и аденомедиастиноперикардиальным свищом с развитием пневмопе­
рикарда (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки; больная Ж., 37 лет,
инфекция вируса иммунодефицита человека, количество С 0 4 +-лимфоцитов —
46 клеток/мкл)
Обследование больного инфекцией вируса иммунодефицита
человека с рентгенологическим синдромом
Обследование больного ВИЧ-инфекцией с рентгенологическим
синдромом внутригрудной лимфаденопатией должно обязательно
включать следующее.
• Исследование мокроты на МБТ (микроскопию, посев, ПЦР), гри­
бы, неспецифическую микрофлору, опухолевые клетки.
• Фибробронхоскопию со щеточной и по показаниям щипцовой
или чрезбронхиальной биопсией.
• Исследование бронхоальвеолярного лаважа на МБТ (микроско­
пию, посев, ПЦР), грибы, неспецифическую микрофлору, опухо­
левые клетки.
• КТ органов грудной клетки для определения топики анатомиче­
ского поражения и характера изменений во ВГЛУ.

Туберкулезный плеврит/эмпиема
Туберкулезный процесс у больных ВИЧ-инфекцией при прогресси­
ровании иммунодефицита характеризуется склонностью к поражению
серозных оболочек. Туберкулезное поражение плевры сопровождает те­
чение специфического процесса у 30—40% больных ВИЧ-инфекцией.
Течение экссудативного плеврита у ВИЧ-инфицированных харак­
теризуется острым прогрессированием, злокачественным течением
с более длительным накоплением экссудата в сравнении с пациентами
без ВИЧ-инфекции.

Клиническая картина экссудативного плеврита


Начало заболевания бывает острым или постепенным. Ведущие кли­
нические симптомы: повышение температуры тела до 39—40 °С, боли
в боку, одышка. Болевой синдром часто возникает задолго до возник­
новения выпота. Это обусловлено тем, что у больных ВИЧ-инфекцией
клинические проявления сухого плеврита практически всегда предше­
ствуют выпотному.
Боли, иногда в сочетании со стертым синдромом интоксикации,
возникают нередко за 2—3 нед до манифестации клинических прояв­
лений. Это с большой достоверностью свидетельствует в пользу тубер­
кулеза при дифференциальной диагностике с парапневмонически ми
плевритами.
Могут отмечаться сухой кашель, одышка, выраженность которой за­
висит от объема выпота. Физикально и рентгенологически определя­
ют классические признаки свободного костодиафрагмального выпота
(рис. 6.14).

Диагностика
Диагностика туберкулезного плеврита включает рентгенотомогра­
фическое исследование, которое позволяет обнаружить туберкулезное
поражение ВГЛУ или легочной ткани, послужившее источником рас­
пространения инфекции на плевру. В сложных случаях диагностики,
особенно для определения топического расположения осумкованного
плеврита, показана КТ органов грудной клетки.
Характеристика туберкулезного экссудата у больных с ВИЧ-
инфекцией и без нее схожа. Однако при ВИЧ-инфекции экссудат чаще
имеет смешанный, лимфоцитарно-нейтрофильный, характер (без ВИЧ-
инфекции в 90% случаев — лимфоцитарный), и в нем достоверно чаще
находят возбудителя.
В определении этиологии плеврита велика роль биопсии плевры.

Рис. 6.14. Туберкулезный экссудативный плеврит справа, свободный костоди­


афрагмальный выпот (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки; боль­
ной И., 28 лет, инфекция вируса иммунодефицита человека, количество CD4+-
лимфоцитов — 293 клеток/мкл)

Диф ференциальная диагностика


Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагно­
стике туберкулезного плеврита с метастатическим и парапневмониче-
ским неспецифическим плевритом при банальной или септической
пневмонии. Пртг диагностике туберкулезного поражения плевры ре­
комендуют учитывать прямые и косвенные признаки специфической
этиологии плеврита.
Прямые (абсолютные) признаки туберкулезного плеврита:
• МБТ в экссудате;
• казеозный некроз, специфическая гранулема или возбудитель
(определение методом Циля—Нильсена, ПЦР) в биоптате плевры;
• достоверные признаки активного туберкулеза ВГЛУ, легких, брон­
хов.
Косвенные признаки туберкулезного плеврита:
• указание на контакт с больным туберкулезом;
• гиперергическая реакция на пробу Манту или диаскинтест*;
• постепенное начало заболевания или наличие продромального пе­
риода до острых клинических проявлений;
• массивный выпот;
• отсутствие патологических изменений в легочной ткани (призна­
ков пневмонии физикально и рентгенологически);
• отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной
терапии;
• склонность к формированию плевральных сращений, осумкова-
нию жидкости;
• эффект от специфической противотуберкулезной терапии (купи­
рование интоксикационного синдрома, резорбция выпота).

Острый милиарный туберкулез


Острый милиарный туберкулез — редкая форма у взрослых с ВИЧ-
негативным статусом (не более 0,5% общей заболеваемости туберкуле­
зом). У больных ВИЧ-инфекцией встречают гораздо чаще (в 10—15%
случаев), особенно при выраженной иммуносупрессии (при снижении
С 0 4 +-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл). Причем чем глубже иммуно­
дефицит, тем чаще регистрируют милиарный туберкулез.
Клинические проявления неспецифичны, разнообразны и зависят от ло­
кализации поражения. Острое течение сопровождается повышением
температуры тела до фебрильных или высоких значений, которая через
4—5 дней принимает вид неправильной температурной кривой с суточны­
ми колебаниями в пределах 2—2,5 °С. Резко выражены симптомы интокси­
кации: общая слабость, потеря аппетита, похудение более 10% массы тела,
профузные поты. Возможны диспепсические расстройства как проявле­
ния общей интоксикации или в результате специфического поражения
кишечника. Иногда возникает сухой кашель, временами в виде приступов.
Выражена одышка (до 25—35 дыхательных движений в минуту).
У больных при осмотре отмечают цианоз (губ, кончиков пальцев рук).
Перкуторно обнаруживают легочный, с тимпаническим оттенком
звук. Аускультативно выслушивают жесткое или ослабленное дыхание,
наличие хрипов не характерно. Селезенка и печень немного увеличены.
Отмечают выраженный лабильный пульс и тахикардию.
Несоответствие между одышкой и цианозом, с одной стороны, и от­
сутствием объективных изменений в легких (или их бедностью), с дру­
гой стороны, должны вызвать подозрение на милиарный туберкулез.
Туберкулиновые пробы обычно ложноотрицательные (пассивная
анергия).
Изменения со стороны крови характеризуются анемией, умеренным
лейкоцитозом (до 12хЮ9/л), небольшим нейтрофильным сдвигом вле­
во, лимфопенией, повышенной СОЭ (до 50 мм/ч и выше).
Обнаружение МБТ. В мокроте М БТ обнаруживают чаще, чем при м и-
лиарном туберкулезе у больных с ВИЧ-негативным статусом (микро­
скопией — до 30%, посевом — до 40%, молекулярно-генетическими ме­
тодами — до 60%).
Рентгенологическая картина. В первые дни и даже недели от начала кли­
нических проявлений патологии в легких не определяют. Позднее можно
отметить усиление легочного рисунка и добавочные тени воспалительно
измененной межуточной ткани. И лишь в среднем через 2 -8 нед находят
тотальную мономорфную, мелкоочаговую двустороннюю зеркальную
диссеминацию с мелкими очажками (рис. 6.15 и 6.16).

Рис. 6.15. Милиарный туберкулез легких (обзорная рентгенограмма органов


грудной клетки; больной К ., 26 лет, инфекция вируса иммунодефицита челове­
ка, количество С D 41-лимфоцитов — 77 клеток/мкл)
При диагностике милиарного туберкулеза важным считают исследо­
вание глазного дна, где в ряде случаев сравнительно рано обнаруживают
высыпание туберкулезных бугорков (см. рис. 4.6). При дополнительном
исследовании могут быть диагностированы внеторакальные очаги по­
ражения в почках, печени, селезенке и других органах. Помогают их об­
наружению КТ органов брюшной полости, лапароскопия.

б
Рис. 6.16. Милиарный туберкулез легких (обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки; больная К., 21 год, инфекция вируса иммунодефицита чело­
века): а — до лечения (количество CD4+-лимфоцитов — 218 клеток/мкл); б —
в фазе полного рассасывания через 12 мес противотуберкулезной терапии
Самым грозным осложнением милиарного туберкулеза служит раз­
витие туберкулезного менингоэнцефалита, который может манифести­
ровать с начала заболевания или присоединиться позднее, в результате
его прогрессирования.

Острейший туберкулезный сепсис


Туберкулезный сепсис (тифобациллез Ландузи, микобактериальная
безбугорковая септицемия, sepsis tuberculosa acutissima) описал в конце
XIX в. французский врач L.Th. J. Landouzy (1845—1917). Автор отмечал
возможность его развития только при состоянии ареактивости макро­
организма, чаще на фоне алиментарной дистрофии. В эру до ВИЧ-
инфекции туберкулезный сепсис встречали крайне редко. К 1953 г.
в опубликованных данных был описан всего 81 случай подобного со­
стояния, а после массового начала вакцинации БЦЖ стал казуистикой.
Туберкулезный сепсис — всегда генерализованная форма туберку­
леза, с массивной бактериемией и наличием в органах и тканях мно­
жественных мельчайших участков казеоза без грануляционного вала.
По своей патогенетической сущности острейший туберкулезный сеп­
сис — более тяжелая форма милиарного туберкулеза.
Острейший туберкулезный сепсис приобретает все большую клини­
ческую значимость по мере распространения эпидемии ВИЧ-инфекции.
Тифобациллез Ландузи развивается при глубоком иммунодефиците
(CD4* -лимфоцитов — менее 50 клеток/мкл) у 20—30% больных тубер­
кулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Клинические проявления. Начинается остро, с высокой температу­
ры тела, слабости до адинамии, прогрессивным похудением, диспеп­
сическими расстройствами при быстро наступающей отрицательной
(пассивной) туберкулиновой анергии. Интоксикацию наблюдают
без локализации процесса в каком-либо органе даже при тщательном
обследовании. Заболевание прогрессирует, как правило, бурно, порой
молниеносно, и в течение 10-30 дней без лечения заканчивается ле­
тально.
Особенности объективного статуса. Состояние больного тяжелое,
обусловлено интоксикационным и астеновегетативным синдромами.
Перкуторно обнаруживают легочный, с тимпаническим оттенком звук.
Аускультативно выслушивают жесткое дыхание, хрипы отсутствуют.
Умеренная гепатоспленомегалия. Отмечают выраженный лабильный
пульс и тахикардию.
Анализ крови. Анемия тяжелой степени (инфекционно-токсического
генеза), умеренный лейкоцитоз (до 12x109/л), иногда нейтрофильный
сдвиг влево, лимфопения, значительное повышение СОЭ (до 50 мм/ч
и выше).
Рентгенологическая картина. Основная особенность и диагности­
ческая трудность туберкулезного сепсиса — изменения в легких могут
не визуализироваться. При этом обзорная рентгенограмма органов груд­
ной клетки не отражает истинного объема поражения легочной ткани
(рис. 6.17). У части пациентов рентгенологам удается визуализировать
лишь усиление и обогащение легочного рисунка. Большую информа­
цию о характере поражения легочной ткани у таких пациентов может
дать КТ, разрешающая способность которой позволяет в ряде случаев
определять мельчайшую, субмилиарную диссеминацию.

Рис. 6.17. Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Патолого­


анатомический диагноз — генерализованный туберкулез с поражением внутри-
грудных, мезентериальных лимфатических узлов; милиарный туберкулез легких,
печени, селезенки, брюшины; туберкулез кишечника (обзорная рентгенограмма
органов грудной клетки за 7 дней до смерти больного К., 33 года, инфекция ви­
руса иммунодефицита человека, количество С 0 4 +-лимфоцитов — 4 клетки/мкл;
гистобактериоскопически — микобактерии туберкулеза «-Ь> посмертно)

Обнаружение МБТ. Несмотря на отсутствие видимых изменений


на рентгенограмме, у 5—10% больных с острейшим туберкулезным сеп­
сисом обнаруживают МБТ в мокроте. Кроме того, у 10—15% больных
диагностируют бактериемию при посевах крови.
Дифференциальная диагностика. Острейший туберкулезный сепсис
необходимо дифференцировать с бактериальным (стрептококковым,
стафилококковым) сепсисом. В отличие от бактериального сепсиса, ту­
беркулезный характеризуется отсутствием резких, потрясающих ознобов,
высокого лейкоцитоза и кожной сыпи, также не характерно значитель­
ное увеличение селезенки и печени. Кроме того, даже тщательный диа­
гностический поиск не выявляет первичного очага инфекции.

6.6. ВНЕТОРАКАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА


У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
У больных ВИЧ-инфекцией чем глубже признаки иммунодефици­
та, тем чаще встречают туберкулез множественных локализаций (по-
лиорганный). Внелегочные симптомы туберкулеза регистрируют более
чем у половины больных с выраженным иммунодефицитом (CD4+-
лимфоцитов — менее 200 клеток/мкл). При этом частота поражения
легких, и/или ВГЛУ, и/или плевры при полиорганном туберкулезе со­
ставляет 90—100%.
Из внеторакальных наиболее частые локализации у больных ВИЧ-
инфекцией — периферические, мезентериальные, забрюшинные лим­
фатические узлы, брюшина, кишечник, печень, селезенка, мозговые
оболочки и вещество головного мозга, перикард, мочеполовая система,
кости. Встречают туберкулез редких локализаций с развитием ректаль­
ных абсцессов, поражением кожи, органов зрения, надпочечников и др.

Туберкулез периферических лимфатических узлов


Туберкулез периферических лимфатических узлов считают второй
по распространенности локализацией процесса после туберкулеза орга­
нов дыхания. Распределение локализаций туберкулеза периферических
лимфатических узлов по распространенности: лимфатические узлы
шеи —60-70% , подмышечные — 10-15%, над-и подключичные — 10%,
подчелюстные — 10%. Вероятность поражения других групп лимфатиче­
ских узлов не превышает 5%. Уровень иммуносупрессии, характерный
для развития периферического туберкулезного лимфаденита, — менее
350 клеток/мкл.
У больных ВИЧ-инфекцией специфическое поражение лимфатиче­
ского узла происходит достаточно быстро. При туберкулезе регионар-
ныхлимфатических узлов вгруппе увеличенных лидирует один, нередко
значительно увеличенный в размерах, или группа, объединенная в кон­
гломерат. Со временем возникают признаки локального воспаления
(гиперемия кожи, флюктуация, свищ с серозно-гнойным отделяемым
без неприятного запаха). Нередко формируется специфическая адено­
флегмона (распространение воспаления на прилежащие мягкие ткани).
Наиболее часто встречают клинически ярко манифестные стадии: аб-
сцедирующую и свищевую (см. рис. 4.31, см. цв. вклейку). При неадек­
ватной терапии или низкой приверженности к лечению формируется
хроническое течение с длительным существованием свищей.
Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов:
• рентгенография органов грудной клетки — с целью исключить ак­
тивный туберкулез в легких;
• при наличии свища — мазок-отпечаток и посев на МБТ;
• «золотой стандарт» диагностики туберкулеза регионарного лим­
фатического узла у больного ВИЧ-инфекцией — диагностическая
лимфаденэктомия пораженного узла или группы с гистологиче­
ской верификацией и гистобактериоскопией (см. рис. 4.29).
Фтизионастороженность должна появиться у врача любой специ­
альности при возникновении периферического лимфаденита у боль­
ного ВИЧ-инфекцией, особенно шейной локализации. Формирование
свища служит обязательным показанием к консультации фтизиатра.

Туберкулезный менингит мозговых оболочек, центральной


нервной системы
Нередко у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдают туберкулезное
поражение ЦНС, которое чаще манифестирует менингоэнцефалитом.
Состояние относится к остро прогрессирующим формам туберкулеза
и служит самым грозным осложнением течения специфического про­
цесса во фтизиатрии.
Особенности клинических проявлений туберкулезного менингоэн-
цефалита у больных ВИЧ-инфекцией — стертость классической ста­
дийности течения заболевания. У 60—70% больных ВИЧ-инфекцией
туберкулезный менингоэнцефалит характеризуется внезапным началом
с развитием острого нарушения сознания потипу делирия и гектической
лихорадки. В трети случаев начало менингоэнцефалита характеризует­
ся признаками стойкого изменения поведения: апатией, неадекватным
реагированием, дезориентацией в месте и времени, частично в лично­
сти, нарушением навыков самообслуживания, симптомами агрессии,
выраженным снижением когнитивных функций. При этом достаточно
долго отсутствуют признаки менингеального синдрома.
При прогрессировании заболевания клиническая картина сопрово­
ждается очаговой симптоматикой, причем поражение 11, III, IV, VI, VII пар
черепных нервов встречают не всегда. Наиболее тяжелым в прогностиче­
ском отношении считают поражение бульбарной группы нервов — IX,
X, XII пары, при этом характерна триада симптомов: дисфагия, дисфо-
ния, дизартрия. Нередко регистрируют пирамидную недостаточность,
стволовые нарушения (икоту, спонтанный нистагм — горизонтальный
и/или вертикальный), парезы, связанные с поражением вещества голов­
ного мозга, при котором в процесс всегда вовлекаются сосуды. Следствием
васкулита может быть развитие ишемического инсульта с клиническими
проявлениями в зависимости от участка поражения.
Переход туберкулезного процесса на спинной мозг (спинномозго­
вая форма) приводит к грубым спинальным нарушениям. Наблюдают
нижние парапарезы, нарушение функции тазовых органов (задержку
или недержание мочи, императивные позывы, затруднения при моче­
испускании, дефекации), изменение чувствительности. Нередко быва­
ют опоясывающие, очень сильные корешковые боли.
У 20% больных туберкулезным менингоэнцефалитом при когнитив­
ных расстройствах и отсутствии симптомов менингеального синдрома
регистрируют изменения в спинномозговой жидкости, что подтвержда­
ет воспаление мозговых оболочек.
Обследование пациента в обязательном порядке должно включать
исследование глазного дна, спинномозговой жидкости, рентгеногра­
фию черепа и органов грудной клетки. Желательно применять мето­
ды нейровизуализации [КТ или магнитно-резонансную томографию
(МРТ) головного мозга| для оценки характера и объема поражения ве­
щества головного мозга и вентрикулярной системы.
При исследовании глазного дна нередко отмечают изменения в виде
специфического хориоретинита, неврита, атрофии или застоя сосочков
зрительного нерва.
Для туберкулезного менингоэнцефалита при спинномозговой пунк­
ции характерно вытекание спинномозговой жидкости под большим
давлением. Жидкость ксантохромная, опалесцирует, при спинальном
блоке становится густой, интенсивно-желтой.
Лабораторные характеристики спинномозговой жидкости у больных
ВИЧ-инфекцией с туберкулезным менингоэнцефалитом следующие.
• Одинаковые с пациентами с ВИ Ч-негативным статусом:
— плеоцитоз — сотни (чаще 100—500) клеток/мкл;
— повышение содержания белка (от 0,6—6,0 до 30 г/л при развитии
менингомиелита и блоке путей оттока спинномозговой жидко­
сти);
— снижение концентрации глюкозы в крови (менее 2,2, чаще
до 1,1—1,5 ммоль/л).
• Отличные от пациентов с ВИЧ-негативным статусом:
— цитограмма — смешанный, нейтрофильно-лимфоцитарный,
плеоцитоз, а не лимфоцитарный;
— более частое обнаружение МБТ: методом микроскопии —
до 25%, методом посева — до 40%, молекулярно-генетическими
методами — до 70%.
Самым ценным в дифференциальной диагностике туберкулезного
менингоэнцефалита с другими заболеваниями ЦНС у больных ВИЧ-
инфекцией считают обнаружение МБТ в спинномозговой жидкости.
Туберкулезный менингоэнцефалит у больных ВИЧ-инфекцией харак­
теризуется злокачественным течением с неуклонным прогрессирова­
нием. Отмечают высокий уровень летальности (до 70—90%).

Туберкулез органов брюшной полости (абдоминальный)


Абдоминальный туберкулез — собирательный термин, объединя­
ет специфическое поражение органов пищеварения, лимфатических
узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства. Диа­
гностика его — один из самых сложных разделов фтизиатрии. У боль­
ных с ВИЧ-негативным статусом в структуре внелегочного туберкулеза
абдоминальный составляет 2—3%, а у ВИЧ-инфицированных на фоне
иммуносупрессии — 20—30%. Уровень иммуносупрессии, характерный
для развития абдоминального туберкулеза, — менее 200 клеток/мкл.
Туберкулез пищевода и желудка встречают редко. Чаще у больных
ВИЧ-инфекцией поражение пищевода и желудка обусловлено грибко­
вой, цитомегаловирусной инфекцией или саркомой Капоши.
Специфическое поражение печени встречают в трех формах: как ми-
лиарное (наиболее часто), диффузное или казеозно-некротическое.
Туберкулез селезенки характеризуется умеренной спленомегалией
и милиарным или очаговым поражением. Туберкулез печени и селезен­
ки встречается чаще, чем его диагностируют.
Туберкулезный мезаденит — наиболее частая локализация абдо­
минального туберкулеза. Состояние характеризуется значительным
увеличением казеозно-трансформированных лимфатических узлов
брыжейки тонкой кишки, ворот печени и забрюшинного пространства,
формированием конгломератов, натечных и межкишечных абсцессов.
При расплавлении казеозных масс лимфатического узла формируются
лимфожелезистые каверны, которые при прорыве в брюшную полость
ведут к развитию туберкулезного перитонита (рис. 6.18).
Рис. 6.18. Абсцедирующий туберкулезный мезаденит с забрюшинным натечным
абсцессом (выделено белым) (срез компьютерной томографии органов брюшной
полости; больной А., 41 год, количество С 0 4 +-лимфоиитов — 41 клетка/мкл)

Согласно постановлению Правительства РФ от 25 декабря 2001 г.


№ 892 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской
Федерации», пациенты с ВИЧ-инфекцией подлежат профилактическим
флюорографическим осмотрам 2 раза в год. Однако по мере снижения
С 0 4 +-лимфоцитов роль активной флюорографической диагностики
туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией теряет свою
значимость. Это связано с тем, что манифестация и течение туберку­
леза у больных ВИЧ-инфекцией значительно отличаются от его начала
и течения у людей с сохранной иммунной системой. Для туберкулеза
на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии характерна пнев­
мониеподобная клиническая картина. Нередки острое начало, бурное
и быстрое развитие заболевания. В подавляющем большинстве случаев
на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии обнаружение тубер­
кулеза происходит по другому поводу.
ВОЗ рекомендует выявлять туберкулез у людей, живущих с ВИЧ,
по обращаемости на основании активного скрининга четырех клини­
ческих симптомов:
• кашля;
• лихорадки;
• ночной потливости;
• потери массы тела.
Скрининг проводят при каждом обращении пациента за медицинской
помощью. Считают, что при отсутствии всех обозначенных клинических
симптомов наличие туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией маловеро­
ятно. В свою очередь, люди с положительными результатами скрининга
должны пройти диагностическое исследование в соответствии с нацио­
нальными рекомендациями для выявления либо активного туберкулеза,
либо другого заболевания. Раннее обнаружение признаков и симптомов
туберкулеза, а затем подтверждение диагноза и незамедлительное начало
лечения у людей, живущих с ВИЧ, увеличивает шансы на выживание.

Обнаружение возбудителя
Для выявления в клиническом материале микобактерий у больных
ВИЧ-инфекцией обязательно должны быть использованы как клас­
сические микробиологические методы (микроскопия, посев), так
и молекулярно-генетические, позволяющие определять возбудителя
по наличию в структуре ДНК видоспецифических последовательностей.

Видовая идентификация микобактерий


Положительные культуры подвергают идентификации для диф­
ференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий. Бактерио­
логические лаборатории проводят определение лекарственной
чувствительности и дифференцируют как минимум МБТ от других
нетуберкулезных микобактерий.

Определение лекарственной чувствительности возбудителя


• Фенотипические методы (культуральные).
• Молекулярно-генотипические методы — позволяют определять
специфические мутации, связанные с резистентностью к опреде­
ленным препаратам.
При подозрении на туберкулез легких у больного ВИЧ-инфекцией
необходимо получить три образца мокроты для микроскопии маз­
ка и посева на жидкие и плотные питательные среды и исследования
молекулярно-генетическими методами. Сбор мокроты проводят в спе­
циально подготовленном помещении.
Если в мазках мокроты не удается обнаружить кислотоустойчивые бак­
терии, а клинические проявления свидетельствуют о высокой вероятности
туберкулезного процесса, показана фибробронхоскопия с исследованием
бронхоальвеолярного лаважа на МБТ. Кроме того, при гистологическом
исследовании бронхиального или трансбронхиального биоптата могут
быть обнаружены морфологические маркеры туберкулезного воспаления.
При подозрении на внеторакальный туберкулез необходимо ис­
следовать любой диагностический материал (спинномозговую жид­
кость, экссудат, содержимое брюшной полости, содержимое из свища
и др.) для обнаружения МБТ методом микроскопии, посева на жид­
кие среды и молекулярно-генетическими методами. При подозрении
на сепсис Ландузи (чаще при количестве С 0 4 +-лимфоцитов менее
50 клеток/мкл) целесообразно (при возможности) проводить посев кро­
ви на жидкие среды для выявления МБТ.

Лучевое рентгенологическое исследование


Больному ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез обяза­
тельно выполняют обзорную рентгенограмму органов грудной клетки
и томографическое доисследование (КТ органов грудной клетки или ли­
нейные томограммы, необходимость и объем которых определяет рент­
генолог). Проведение КТ органов грудной клетки особенно оправдано
при диссеминации легочной ткани и внутригрудной лимфаденопатии.

Туберкулинодиагностика, диаскинтест*, IGRA-тесты


Диагностическая ценность иммунологических тестов, характери­
зующих гиперчувствительность замедленного типа, у больных ВИЧ-
инфекцией значительно ниже, чем у ВИЧ-негативных. Это связано
с тем, что по мере уменьшения количества С 0 4 +-лимфоцитов чувстви­
тельность тестов снижается ввиду пассивной анергии. В 80—95% случаев
у пациентов с выраженным иммунодефицитом (С 0 4 +-лимфоцитов —
менее 200 клеток/мкл) реакция на туберкулин ППД-Л* и диаскинтест4
становится отрицательной. Кроме того, положительный результат им­
мунологического теста не позволяет дифференцировать латентную ту­
беркулезную инфекцию от заболевания.
Серологическая диагностика туберкулеза. Обнаружение антител
к компонентам микобактерий в диагностике туберкулеза у больных
ВИЧ-инфекцией не используют.

М орф ологическая верификация туберкулезного воспаления


Основное правило, которое касается почти всех вторичных заболе­
ваний, включая туберкулез, неизменно: чем тяжелее иммунодефицит,
тем раньше следует начинать интенсивно обследовать больного, вклю­
чая инвазивные методы диагностики. Наиболее часто биопсийный
материал при подозрении на туберкулез получают во время эндоскопи­
ческих или хирургических вмешательств.
Морфологические проявления туберкулезного воспаления
при ВИЧ-инфекции теряют свои специфические признаки по мере
прогрессирования иммунодефицита. При гистологическом исследо­
вании тканей у больных ВИЧ-инфекцией, умерших от туберкулеза,
как правило, не обнаруживают классические гранулемы, а воспале­
ние имеет черты неспецифического гнойного воспаления. Именно
поэтому у больных ВИ Ч-инфекцией, особенно на фоне выражен­
ной иммуносупрессии, важно комплексное, поэтапное изучение
биопсийного материала с обязательным проведением цитологиче­
ского исследования, микроскопической оценки биоптата, гисто­
бактериоскопии с окраской по Цилю—Нильсену. По возможности
целесообразно проводить молекулярно-генетические исследования
для выявления ДН К МБТ в нативном материале и из парафиновых
гистологических блоков.
Туберкулез кишечника чаще вовлекается в патологический процесс
вторично, при наличии мезаденита. Патологический процесс локализу­
ется в основном в слепой или дистальном отделе тонкой кишки. В по­
раженных участках кишки формируются инфильтративно-язвенные
образования или множественные мелкие плотные узелки (милиар-
ные). Наиболее часто язвенные поражения образуются в восходящей
и поперечно-ободочной кишке. Типичное расположение язв — попе­
рек хода кишечника. При заживлении формируются стенозы кишки и,
как следствие, ослабление перистальтики, приводящей к механической
кишечной непроходимости (см. рис. 4.29, см. цв. вклейку). У больных
ВИЧ-инфекцией встречают туберкулез прямой кишки и аноректаль­
ной области. Для него характерны параректальные абсцессы.
Туберкулез кишечника у больных ВИЧ-инфекцией характеризуется
осложненным течением с возникновением кишечной непроходимости, ки­
шечных кровотечений, перфорации язв и развитием калового перитонита.
Туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) возникает вторично
за счет лимфогенного распространения инфекции при прогрессирова­
нии мезаденита или общей гематогенной милиарной диссеминации.
Каловый перитонит возникает как осложнение перфорации туберку­
лезных язв кишечника. У больных ВИЧ-инфекцией нередко реализу­
ются два пути одновременно.
Ведущие клинические симптомы абдоминального туберкулеза.
• Болевой синдром, преимущественно в правой подвздошной обла­
сти либо нечетко локализованный. Интенсивность бывает различ­
ной, но чаще умеренно выраженной.
• Диарея.
• Повышение температуры тела до фебрильных и высоких значений
(признаки туберкулезной интоксикации).
• Прогрессирующее снижение массы тела.
• Анемия средней степени тяжести и тяжелая.
Обследование пациента с подозрением на абдоминальный туберку­
лез в обязательном порядке должно включать обзорную рентгенограмму
органов грудной и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости.
В дальнейшем принимают решение о необходимости ирригоскопии
и объеме эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоско-
пии, колоноскопии, лапароскопии).
Данные УЗИ, позволяющие заподозрить абдоминальный туберкулез
у больных ВИЧ-инфекцией:
• увеличение и конгломераты лимфатических узлов забрюшинных,
мезентериальных и ворот печени;
• инфильтрация большого сальника;
• гипоэхогенные участки в печени и/или селезенке (специфическая
диссеминация).
При эндоскопическом исследовании (лапароскопии, эзофагогастро-
дуоденоскопии, колоноскопии) подозрительным на туберкулезное вос­
паление считают обнаружение мелких желтоватых бугорков и/или язв.
При их визуализации обязательно необходимо проведение биопсии
пораженных участков. При исследовании биоптата, помимо гистологи­
ческой оценки, важно проводить гистобактериоскопическое исследова­
ние микропрепарата с окраской по Цилю — Нильсену для обнаружения
кислотоустойчивых микобактерий.
Особенностями течения туберкулезного перитонита (как истинно­
го специфического поражения брюшины, так и калового в результате
перфорации туберкулезных язв кишечника) у больных ВИЧ-инфекцией
являются умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром, сгла­
женные, нередко лишь локально определяемые симптомы раздражения
брюшины. Следовательно, «золотым стандартом» диагностики абдоми­
нального туберкулеза служит диагностическая лапароскопия с дальней­
шим решением вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Туберкулез мочеполовой системы


Туберкулез мочеполовой системы служит следствием гематогенной
диссеминации МБТ из первичного фокуса. Основные органы-мишени
мочеполового туберкулеза следующие.
• Почки, мочеточники, мочевой пузырь.
• Женские половые органы — яичники, матка, маточные трубы,
влагалище.
• Мужские половые органы — яички с придатками, предстательная
железа, семенные пузырьки.
У больных ВИЧ-инфекцией туберкулез мочеполовой системы прак­
тически всегда протекает в рамках полиорганного поражения как ре­
зультат лимфогематогенной генерализации. Клиническая симптоматика
неспецифична, всегда присутствует интоксикационный синдром. Ино­
гда больных беспокоит тупая боль в поясничной области. Редко пациен­
ты отмечают дизурию и периодическую безболевую макрогематурию.
В период гематогенной диссеминации часто развивается милиар­
ный или паренхиматозный туберкулез почек. Причем такие изменения
в почках встречают чаще, чем диагностируют. В этот период часто об­
наруживают кислотоустойчивые микобактерии и МБТ в моче. У боль­
ных ВИЧ-инфекцией нет склонности к хронизации специфического
процесса в почках, формированию множественных каверн и развитию
хронической почечной недостаточности в результате прямого специфи­
ческого поражения паренхимы почек.

Туберкулезный перикардит
Туберкулезный перикардит — специфическое поражение перикар­
да. Редкая форма туберкулеза у людей с ВИЧ-негативным статусом,
а в структуре больных сочетанной инфекцией (ВИЧ/туберкулез) встре­
чают в 5—8% случаев. Уровень иммуносупрессии, характерный для раз­
вития туберкулезного перикардита, — количество С 0 4 +-лимфоцитов
менее 350 клеток/мкл.
Заболевание чаще развивается постепенно, в течение 1—2 мес. По­
вышается температура тела сначала до субфебрильных, а затем до фе­
брильных значений. Позже присоединяются одышка, дыхательный
дискомфорт, тяжесть в области сердца, которые усиливаются в поло­
жении лежа. Встречают острое начало с клиническими проявлениями
острой тампонады сердца.
Обследование пациента с подозрением на туберкулезный перикар­
дит в обязательном порядке должно включать обзорную рентгенограм­
му органов грудной клетки, эхокардиографию или УЗИ перикарда.
Рентгенологическая картина при туберкулезном перикардите зависит
от объема выпота в перикардиальной сорочке. При значительном объеме
экссудата отмечают сглаживание дуг сердца, значительное увеличение
ее тени, нередко до шарообразной. Часто одновременно с перикарди­
том определяют поражение легких, ВГЛУ, плевры. При одновременном
поражении плевры и перикарда процесс расценивают как специфиче­
ский полисерозит (рис. 6.19).

Рис. 6.19. Туберкулезный перикардит в сочетании с туберкулезным плевритом и ту­


беркулез внутригрудных лимфатических узлов с лимфогенной диссеминацией

Этиологическая принадлежность перикардита любой этиологии


представляет значительные трудности. Вероятность туберкулезной
этиологии поражения перикарда значительно увеличивается при обна­
ружении признаков активного туберкулеза другой локализации, чаще
ВГЛУ и легких.
Экссудат при туберкулезном перикардите у больных В И Ч -инфекцией
чаще носит геморрагический, чем серозный характер. При лабора­
торном исследовании чаще определяют смешанный, лимфоцитарно-
нейтрофилъный, характер экссудата и высокое содержание белка
(до 50 г/л). Нередко обнаруживают возбудителя (МБТ) в экссудате, осо­
бенно молекулярно-генетическими методами (до 70%).

Костно-суставной туберкулез
Среди туберкулезных поражений костной системы на долю позво­
ночника (спондилита) приходится 40% (рис. 6.20—6.23), тазобедренных
суставов (кокситов) — 20-25% (рис. 6.24), коленных суставов (гони-
тов) — 10—15%. Другие суставы (плечевой, голеностопный, локтевой
и др.) поражаются значительно реже.
Рис. 6.21. Туберкулез грудного отдела позвоночника, осложненный параверте-
бральными абсцессами (магнитно-резонансная томограмма)
Рис. 6.2 2 . Т уберкул езн ы й сп он д и л и т L2- L 3, о сл о ж н ен н ы й свищ евы м п р оц ессом
(ф истулограм м а)

Рис. 6.23. Распространенный туберкулез грудного отдела позвоночника у паци­


ента с инфекцией вируса иммунодефицита человека (компьютерная томограм­
ма)
Рис. 6.24. Туберкулезный коксит слева (рентгенограмма)

Костно-суставной туберкулез, как правило, начинается с поражения


губчатого вещества: происходят некроз, разрушение и рассасывание
трабекулярной системы (преартритическая или преспондилитическая
фаза). Именно поэтому первичный туберкулезный остит обычно лока­
лизуется в частях скелета, наиболее богатых губчатой костной тканью:
телах позвонков и эпиметафизарных зонах трубчатых костей.
Для туберкулезного спондилита характерны следующие компонен­
ты: деструкция и деформация позвоночника, абсцессы мягких тканей,
спинномозговые расстройства компрессионного и смешанного генеза.
Формирование абсцессов является постоянным осложнением разруше­
ния позвонков. По локализации выделяют пре- и паравертебральные,
эпидуральные и псоас-абсцессы (см. рис. 6.21).
При большом скоплении гноя происходит прорыв абсцессов,
что приводит к образованию внутренних и наружных свищей (см.
рис. 6.21) и инфицированию костного очага вторичной микрофлорой.
Это сопровождается резким ухудшением состояния больного.
Грубые спинномозговые расстройства возникают в тех случаях, ког­
да туберкулезный фокус разрушает заднюю замыкательную пластинку
тела позвонка и прорывается в позвоночный канал. Скапливающиеся
здесь казеозные массы сдавливают спинной мозг, вызывая проводни­
ковые нарушения в виде спастических парезов и параличей. То же са­
мое наблюдают при прорыве натечника в эпидуральное пространство.
Тенденции специфического поражения костей и суставов у больных
ВИЧ-инфекцией такие же, как и у пациентов с ВИЧ-негативным стату­
сом, однако имеется ряд особенностей:
• характерно злокачественное течение туберкулезного процесса,
практически всегда наблюдается полиорганное поражение;
• отмечается большой объем костного поражения (например,
для спондилита — трех позвонков и более) (см. рис. 6.21 —6.23), не­
редко одновременное множественное поражение позвоночника
или нескольких суставов;
• практически всегда течение костно-суставного туберкулеза ослож­
няется формированием абсцессов, натечников больших размеров,
нередко с формированием наружных свищей;
• при развитии спондилита характерно более частое формирование
кифотической деформации у взрослых.

6.7. ОСОБЕННОСТИ МАКРОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ


ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ПО ДАННЫМ
АУТОПСИИ
Морфология туберкулезного воспаления тесно связана с состояни­
ем иммунной системы макроорганизма и в значительной степени зави­
сит от него. Именно поэтому морфологические проявления туберкулеза
при ВИЧ-инфекции утрачивают свои специфические признаки по мере
ее прогрессирования, что значительно осложняет верификацию тубер­
кулезного процесса.
При работе с аутопсийным материалом патологоанатом в пода­
вляющем большинстве исследований изучает случаи смерти у больных
ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом (количество CD4+-
лимфоцитов у большинства умерших не достигает 200 клеток/мкл).

Поражение легких
На вскрытии при исследовании легких наиболее часто встречают
милиарный или мелкоочаговый двусторонний диссеминированный тубер­
кулез легких. При макроскопическом исследовании он характеризуется
наличием во всех сегментах легких белесовато-желтоватых очажков ди­
аметром от 1—2 мм (мипиарная диссеминация) до 1 см (мелкоочаговая
диссеминация). При мельчайшей диссеминации затруднена визуализа­
ция так называемых субмилиарных (менее 1 мм в диаметре) очажков,
которые могут быть обнаружены только при гистологическом исследо­
вании микропрепаратов.
Реже обнаруживают крупноочаговую диссеминацию (сливные аци-
нозные, ацинозно-лобулярные, лобулярные, сливные лобулярные оча­
ги диаметром более 1 см) и казеозную пневмонию с формированием
обширных казеозно-некротических очагов, занимающих как сегмент
или долю, так и целое легкое. В крупных и даже мелких казеозно-
некротических фокусах иногда определяют тонкостенные полости
распада с желтоватым гноевидным содержимым с белесоватыми, тво­
рожистого вида включениями (так называемые острые туберкулезные
каверны).

Поражение лимфатических узлов


Лимфатические узлы всех групп (периферические, внутригрудные,
мезентериальные, забрюшинные и др.), как правило, увеличены в раз­
мерах, плотные, спаяны в конгломераты с переходом воспалительного
процесса на окружающие мягкие ткани (периаденит), в ряде случаев
с образованием наружных свищей. На разрезе ткань лимфатического
узла замещена белесовато-сероватыми крошковатыми творожистыми
некротическими массами с их секвестрацией и формированием лимфо­
железистых каверн, а также формированием свищей (бронхонодуляр-
ных, нодулярно-пищеводных и др.) (рис. 6.25, см. цв. вклейку).

Поражение кишечника
При поражении кишечника в процесс чаще вовлекаются подвздош­
ная и слепая кишка, хотя встречают и тотальное поражение ЖКТ: же­
лудка; тонкой и толстой кишки и др. (см. рис. 4.29, 4.30). На серозной
оболочке наблюдают высыпания плотноватых, белесовато-желтоватых
мшшарных бугорков, часто сливающихся. Слизистая оболочка киш­
ки с язвенными дефектами различной величины, неправильной окру­
глой формы, также встречают циркулярные язвы протяженностью
до нескольких сантиметров. Милиарные очажки на серозной оболочке
обычно расположены в проекции язв.
Наиболее частые осложнения туберкулезного инфильтративно-
язвенного поражения кишечника: кишечные кровотечения из язв,
перфорации язвенных дефектов с формированием перитонита, стеноз
кишки и кишечная непроходимость. При поражении большого сальни­
ка находят как милиарные высыпания, так и более крупные казеозно-
некротические очаговые поражения. Если фибринозно-гнойный
перитонит, вызванный перфорацией специфической язвы, развивается
на фоне туберкулеза брюшины, такое ее поражение называют сочетан­
ным, т.е. присутствуют одновременно специфическое воспаление брю­
шины и каловый перитонит.

Поражение мочеполовой системы


При поражении почек и предстательной железы обнаруживают
как милиарную диссеминацию, так и очаговую, а также (значительно
реже) кавернозную форму процесса (см. рис. 6.25, см. цв. вклейку).
При наличии информации о лейкоцитурии, прижизненном выявле­
нии МВТ в моче, обнаружении сперматозоидов в общем анализе мочи
(косвенный признак простатита) необходимо морфологическое иссле­
дование почек и предстательной железы, а также яичек с придатками
в целях обнаружения туберкулезного поражения этих органов.

Поражение центральной нервной системы


При ВИЧ-инфекции обычно развивается не изолированный тубер­
кулезный лептоменингит, а менингоэнцефалит. Очаги туберкулезного
воспаления локализуются в различных отделах серого и белого веще­
ства головного мозга и макроскопически имеют вид острых абсцес­
сов. Туберкулезный менингит на фоне иммунодефицита у больных
ВИЧ-инфекцией имеет нетипичную макроскопическую картину, ча­
сто с тотальным гнойным пропитыванием мягкой мозговой оболоч­
ки (и базальных, и конвексигальных поверхностей головного мозга)
по типу гнойного чепчика, как при банальном бактериальном гнойном
лептоменингите неспецифического характера (см. рис. 4.28, см. цв.
вклейку).
При гематогенной генерализации специфического процесса мель­
чайшую (субмилиарную), милиарную и мелкоочаговую диссемина­
цию обнаруживают, помимо легких, практически во всех внутренних
органах: печени, селезенке, почках, надпочечниках, головном моз­
ге, щитовидной, поджелудочной и предстательной железах, яичках,
придатках яичек, яичниках, матке, сердце и др. Если туберкулезное
воспаление распространяется на прилежащие ткани, развиваются
туберкулезный паранефрит, парапроктит, натечники и свищевые
ходы. Таким образом, на секционном материале умерших от ВИЧ-
ассоциированного туберкулеза в подавляющем большинстве случаев
диагностируют полиорганный туберкулез. Непосредственной причи­
ной смерти больных сочетанной инфекцией наиболее часто является
острое прогрессирование генерализованного туберкулеза. На втором
месте — отек головного мозга при развитии туберкулезного менинго-
энцефалита и на третьем — перитонит при прободении туберкулезных
язв кишечника.
Основной причиной смерти больных туберкулезом с ВИЧ-нега-
тивным статусом наиболее часто являются распространенные ослож­
ненные хронические или остропрогрессирующие формы легочного
туберкулеза, такие как фиброзно-кавернозный и диссеминированный
туберкулез легких, казеозная пневмония. Генерализованный тубер­
кулез занимает лишь четвертую позицию. При этом превалирует
хроническая деструктивная, длительно протекающая форма — фиб­
розно-кавернозный туберкулез. Течение фиброзно-кавернозного ту­
беркулеза легких, подострого и хронического диссеминированного
туберкулеза сопровождается значительными склеротическими измене­
ниями в легких, формированием хронического легочного сердца.
Туберкулез на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии раз­
вивается в большинстве случаев за короткий период времени. Харак­
теризуется быстрым прогрессированием и отсутствием или слабым
фиброзированием в легких.

6.8. ОСОБЕННОСТИ МИКРОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ


ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ПО ДАННЫМ
АУТОПСИИ
При отсутствии ВИЧ-инфицирования микроскопическая картина
туберкулезного процесса характеризуется развитием гранулематоз­
ного воспаления с формированием эпителиоидно-гигантоклеточных
гранулем с лимфоидным валом по периферии. В центре гранулем
формируется участок казеозного некроза. При образовании казеозно-
некротических очагов по их периферии наблюдают продуктивную
реакцию в виде эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова—
Лангханса и инородных тел. Диссеминация обычно лимфо- или брон­
хогенная, т.е. очажки туберкулезного воспаления располагаются
по ходу лимфатических сосудов или в процесс вовлекаются бронхи
различных генераций.
Туберкулезный процесс протекает волнообразно, что морфологиче­
ски характеризуется наличием очагов специфического воспаления раз­
личной давности: свежих очажков казеозного некроза с лейкоцитарной
инфильтрацией, очагов казеоза с формирующейся или сформирован­
ной капсулой, организованных гиалинизированных и кальцинирован-
ны очажков (рис. 6.26, см. цв. вклейку).
Микроскопическая картина ВИЧ-ассоциированного туберкуле­
за отличается от таковой у людей с сохранным иммунным статусом.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отсутствует картина типичного
гранулематозного воспаления, утрачиваются признаки специфично­
сти процесса. Участки туберкулезного воспаления имеют вид гнойно­
некротических очагов с отсутствием элементов продуктивного
воспаления по периферии. Практически не обнаруживают клетки эпи-
телиоидные и гигантские Пирогова—Лангханса и очажки инородных
тел (рис. 6.27, см. цв. вклейку).
В основном развиваются альтеративно-экссудативные изменения
с преобладанием некротических и сосудистых тканевых реакций,
при этом продуктивный компонент воспаления отсутствует или ми­
нимален. Свидетельством отсутствия пролиферации служит наруше­
ние процессов отграничения и организации очагов туберкулезного
воспаления, что способствует активному прогрессированию патоло­
гического процесса. Кроме того, утрачивается волнообразное течение
туберкулеза, констатируют мономорфные фокусы туберкулезного
воспаления.
М илиарная диссеминация, поражение различных органов, пе-
риваскулярное расположение очажков, развитие туберкулезного
васкулита свидетельствуют о гематогенной генерализации процес­
са. Казеозный лимфаденит и вовлечение в процесс всех групп
лимфатических узлов подтверждает лимфогенную генерализацию
туберкулеза. Обычно наблюдают смешанную, лимфогематогенную,
генерализацию.
При глубоком иммунодефиците гистологическая картина тубер­
кулеза имеет вид гнойно-некротического банального бактериального
воспаления. Кислотоустойчивые бактерии обнаруживают в некротиче­
ских массах, цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов (рис. 6.28,см. цв.
вклейку).
6.9. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Диагностику туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в РФ, так же
как и у людей с ВИЧ-негативным статусом, осуществляют двумя спо­
собами: активно (при плановом флюорографическом исследовании)
и по обращаемости.
ВОЗ рекомендует диагностировать туберкулез у людей, живущих
с ВИЧ, по обращаемости на основании активного скрининга четырех
клинических симптомов:
• кашля;
• лихорадки;
• ночной потливости;
• потери массы тела.
Скрининг проводят при каждом обращении пациента за медицинской
помощью. Считают, что при отсутствии всех обозначенных клинических
симптомов наличие туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией маловеро­
ятно. В свою очередь, люди с положительными результатами скрининга
должны пройти диагностическое обследование в соответствии с нацио­
нальными рекомендациями для обнаружения либо активного туберкуле­
за, либо другого заболевания. Раннее выявление признаков и симптомов,
а затем подтверждение диагноза туберкулеза и незамедлительное начало
лечения у людей, живущих с ВИЧ, увеличивают шансы на выживание.

Обнаружение возбудителя
Для обнаружения в клиническом материале МВТ у больных
ВИЧ-инфекцией обязательно должны быть использованы как клас­
сические микробиологические (микроскопия, посев), так и молеку-
лярно-генетические методы, позволяющие определять возбудителя
по наличию в структуре ДНК видоспецифических последовательностей.

Видовая идентификация микобактерий


Положительные культуры подвергают идентификации для диффе­
ренциации МВТ от нетуберкулезных микобактерий. Бактериологичес­
кие лаборатории проводят определение лекарственной чувствительно­
сти и дифференцируют как минимум МВТ от других микобактерий.

Определение лекарственной чувствительности возбудителя


При подозрении на туберкулез легких у больного ВИЧ-инфекцией
необходимо получить три образца мокроты для микроскопии маз­
ка и посева на жидкие и плотные питательные среды и исследования
молекулярно-генетическими методами. Если в мазках мокроты не уда­
ется определить кислотоустойчивые бактерии, а клинические проявле­
ния свидетельствуют о высокой вероятности туберкулезного процесса,
показана фибробронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного
лаважа на МВТ. Кроме того, при гистологическом исследовании брон­
хиального или трансбронхиального биоптата могут быть обнаружены
морфологические маркеры туберкулезного воспаления.
При подозрении на внеторакальный туберкулез необходимо иссле­
довать любой диагностический материал (спинномозговую жидкость,
экссудат, содержимое брюшной полости, содержимое из свища и др.)
для обнаружения МВТ методом микроскопии, посева на жидкие среды
и молекулярно-генетическими методами. При подозрении на сепсис
Ландузи (чаще при количестве С 0 4 +-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл)
целесообразно (по возможности) проводить посев крови на жидкие сре­
ды для обнаружения МВТ.

Лучевое рентгенологическое исследование


Больному ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез обязательно
выполняют обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и томо­
графическое доисследование (КТ органов грудной клетки или линейные
томограммы, необходимость и объем которых определяет рентгенолог).
Проведение КТ органов грудной клетки особенно оправдано при дис-
семинации легочной ткани и внутригрудной лимфаденопатии.

Морф ологическая верификация туберкулезного воспаления


Основное правило, которое относят почти ко всем вторичным забо­
леваниям, включая туберкулез, неизменно: чем тяжелее иммунодефи­
цит, тем раньше следует начинать интенсивно обследовать больного,
включая инвазивные методы диагностики. Наиболее часто биопсийный
материал при подозрении на туберкулез получают во время эндоскопи­
ческих или хирургических вмешательств.
Морфологические проявления туберкулезного воспаления
при ВИЧ-инфекции теряют свои специфические признаки по мере
прогрессирования иммунодефицита. При гистологическом исследо­
вании тканей у больных ВИЧ-инфекцией, умерших от туберкулеза,
как правило, не обнаруживают классические гранулемы, а воспаление
имеет черты неспецифического гнойного воспаления. Именно поэтому
у больных ВИЧ-инфекцией, особенно на фоне выраженной иммуно­
супрессии, важно комплексное, поэтапное изучение биопсийного ма­
териала с обязательным проведением цитологического исследования,
микроскопической оценки биоптата, гистобактериоскопии с окра­
ской по Цилю—Нильсену. По возможности целесообразно проводить
молекулярно-генетические исследования для определения ДНК МБТ
в нативном материале и из парафиновых гистологических блоков.

6.10. ПРИНЦИПЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ


У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ КОИНФЕКЦИЕЙ
(ТУБЕРКУЛЕЗ/ ВИЧ)
В настоящее время основным компонентом лечения больных ВИЧ-
инфекцией служит АРВТ, с помощью которой можно добиться кон­
тролируемого течения заболевания. Антиретровирусные препараты
воздействуют конкретно на вирус, блокируя действие его ферментов
и тем самым не давая ему размножаться. Высокоактивная АРВТ не дает
полного излечения от ВИЧ-инфекции, однако позволяет подавить ви­
рус настолько, что даже очень чувствительные тесты не позволяют об­
наружить его присутствие в крови, хотя он там остается.
В зависимости от принципа действия такие препараты делят на клас­
сы: ингибиторы слияния/проникновения, обратной транскриптазы
(нуклеозидные и ненуклеозидные), интегразы и протеазы (рис. 6.29).
Слово «ингибитор» означает «задерживающий, останавливающий»,
различные препараты подавляют вирус на разных стадиях его жизнен­
ного цикла. Некоторые JIC включают сразу два или три противовирус­
ных препарата одного или разных классов.
1. ВИЧ связывается с С D4-молекулам и, расположенными на поверх­
ности клеток, внедряются в них посредством взаимодействия молекул
gp 120 и корецепторов CXCR4 и CCR5. Этот процесс может подавляться
ингибиторами слияния.
2. ВИЧ, окруженный мембраной клетки хозяина, внедряется в клет­
ку, после чего обратная транскриптаза транскрибирует геномную РНК.
вируса в ДНК. Этот процесс может подавляться ингибиторами обратной
транскриптазы, которые стали первыми противовирусными препарата­
ми в борьбе с ВИЧ-инфекцией.
3. Вирусная ДН К способна интегрироваться в ДН К клетки и стать
частью ее генома. Этот этап становится необратимым, что означает не­
возможность удалить ВИЧ из инфицированного организма. Ингибито­
ры интегразы способны блокировать этот этап инфекции.
3. Ингибиторы
интегразы клетки
2. Ингибиторы
И нтегрироваяйЩ WTHe и н те гр и р о в а н н & , \ обратной
провирусн, р — провирусная
ДНК | ДНК Л
Обратная
транскриптаза ... .

v>iv
эномная Р Н К
(р е ве р та за ) \ ге но м н а я Р Н К
C D 4+-
молекула
мРНК
4. Ингибиторы ] XCR4and CCRS
про теазщ И — Корецептор _

Миграция Л Л-•- 1•
С интез белка, -В И Ч
вируса процессинг
Зрелый в клеточную И сборка виру(
ВИЧ-вирион Проникновение ВИЧ в клетку
1. Ингибиторы слияния (fusion)
Рис. 6.29. Места действия ингибиторов антиретровирусной терапии (пояснения
см. в тексте)

4. ВИЧ использует механизмы клетки для синтезирования вирусных


белков. Некоторые их этих белков — длинные аминокислотные цепи,
которые должны расщепляться спе