11.

Alimentación en el anciano

JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

Quisiera empezar dando las gracias al Instituto de España por su

amable invitación para participar en este curso. Yo siempre trato de
atenerme a los títulos que se me indican. Por ello, antes de entrar en
ninguna otra consideración, quiero dedicar unos mínimos comenta-
rios a expresar de forma muy esquemática lo que debe entenderse
cuando nos referimos a las dos palabras que dan título a esta charla:
alimentación y anciano.
De acuerdo con la Real Academia de la Lengua, por alimenta-
ción se entiende el hecho de dar o recibir alimentos. Existen una
serie de términos, más o menos afines, que no siempre se utilizan
con propiedad y que, necesariamente, van a ser utilizadas a lo largo
de esta conferencia. Me refiero, por ejemplo, a la palabra «dieta». Se
alude con ella al conjunto de alimentos que recibe una persona
concreta. La palabra «nutriente» (o su plural «nutrientes») hace
alusión al «material nutritivo» y se trata de un término que viene
a ser sinónimo de alimento. El concepto de «nutrición» tiene un
significado más vinculado a la fisiología e implica la suma de los
diferentes procesos que intervienen en la toma, asimilación y utili-
zación de estos nutrientes. Finalmente, cuando hablamos de «esta-
do de nutrición» o de «estado nutricional» aludimos a la situación
funcional de un individuo concreto en este terreno, lo que, en último
término, viene a representar el producto actual resultante entre el
aporte de la alimentación recibida y el gasto energético llevado a
cabo por el individuo en un momento determinado.
El segundo componente del título es la palabra anciano. Definir-
lo puede ser difícil, sobre todo si se pretende hacerlo en términos de

335
 JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

edad. Por ello, la principal consideración sería la de tener en cuenta

que anciano o ancianidad (y sus sinónimos viejo o vejez) no se de-
finen en función de un corte determinado en el tiempo —en función
de la edad—. No se es viejo a partir de un momento concreto, sino
que desde un punto de vista conceptual la vejez debe ser entendida
como un proceso dinámico cuya expresión terminológica más ade-
cuada es la de «envejecer» o la de «hacerse mayor».

Vistas así las cosas, el proceso de envejecer conlleva al menos

tres ideas —tres realidades— sobre las que voy a asentar la mayor
parte de mi intervención. Son las siguientes: 1) el envejecimiento
—llegar a hacerse viejo— es una aspiración individual, que mayo-
ritariamente deseamos para nosotros mismos todos los individuos;
2) el envejecimiento es una realidad sociodemográfica de la que se
derivan consecuencias muy importantes tanto en ámbito de la salud
directamente considerada, como a la hora de planificar cualquier
tipo de actuación directa o indirecta sobre la misma; 3) el envejeci-
miento es una trayectoria biológica, un proceso orgánico universal
y mantenido que determina cambios decisivos tanto en la constitu-
ción y funcionalismo de nuestro organismo como en nuestro com-
portamiento y en la manera de estar en el mundo. Al hablar de la
tercera de estas realidades haré énfasis en aquellos aspectos de
la misma más vinculados a la alimentación.

Antes de concluir dedicaré todavía una parte de mi intervención

a recordar algunas de las consecuencias más importantes en rela-
ción con la salud, que se derivan del hecho de mantener una nutri-
ción inadecuada en edades avanzadas.

1. EL ENVEJECIMIENTO COMO ASPIRACIÓN INDIVIDUAL

No voy a emplear demasiado tiempo en comentar esta afir-

mación, ya que entiendo que se explica por sí sola y concita una
opinión favorable prácticamente unánime. Se atribuye a Maurice
Chevalier la sentencia que afirma que «ENVEJECER NO ES TAN
MALO SI SE PIENSA EN LA ALTERNATIVA». Creo que se trata de
una frase que expresa muy bien el sentido de mi afirmación. Otra
cosa es que además de poner los medios para llegar a viejos nuestro

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 ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO

esfuerzo se centre en la búsqueda de un envejecimiento satisfactorio

en el sentido que a esta expresión se da más adelante. Poner los
medios adecuados para alcanzar un envejecimiento libre de incapa-
cidades, con una buena situación funcional, es, de hecho, el objetivo
prioritario de la geriatría. A ello van a contribuir de una manera
esencial la práctica de unos hábitos de alimentación saludables.

2. ENVEJECIMIENTO COMO REALIDAD

2. SOCIODEMOGRÁFICA

Se trata de otro punto de interés en la medida en la que conocer

nuestra realidad al respecto representa el primer paso, absolutamen-
te indispensable, para poder afrontar los múltiples retos que se nos
presentan a la hora de cuestiones tan importantes como la asigna-
ción de recursos, el lugar donde poner el énfasis en la formación
continuada de las diferentes categorías profesionales involucradas
en la atención de estas personas mayores, o los condicionantes a la
hora de programar respuestas en el campo de las políticas sanitarias
o sociosanitarias.
La realidad es que sin salirnos de nuestro propio país estamos
hablando de un colectivo que alcanza ya a más de siete millones de
personas (6.964.267 mayores de 65 años, según el último censo ofi-
cial de 31 de enero de 2001). Ello representa un 17% del total de la
población española y supera en más de dos millones y medio a su
equivalente del censo de 1981 (4.236.700 personas, un 11,2% del
total). Y más importante aún, por primera vez en la historia de
España, el número de viejos oficiales supera al de niños. La propor-
ción de menores de 15 años que en 1981 era el 25,7% del total de la
población ha descendido en el censo del 2001 hasta un 15,6%.
Los demógrafos nos informan de que la tendencia es a que estas
cifras sigan en la misma línea durante los años siguientes hasta
situar a nuestra población mayor de 65 años por encima del 20% del
total en el año 2021. A que esto sea así contribuye sobre todo el
aumento de la esperanza de vida. Una esperanza de vida que se ha
duplicado ampliamente en el curso de los últimos cien años sea cual
sea el punto de corte que se tome, nacimiento o cualquier otra edad
(Tabla 1). Pero se debe también el descenso en la tasa de natalidad,

337
 JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

que, en estos momentos, con una proporción de 1,25 hijos por mujer,
nos sitúa a la cola del mundo, junto a griegas e italianas, y represen-
ta alrededor de la tercera parte de la existente en nuestro país hace
apenas treinta años.

TABLA 1
Esperanza de vida al nacer y a diferentes edades

Años: 1900 1980 1990 1994

V - M V - M V - M V - M
Al nacer: 33,8 - 35,7 72,5 - 78,6 73,4 - 80,5 74,3 - 81,5
A los 65 a.: 9,0 - 9,2 14,7 - 17,9 15,5 - 19,1 16,0 - 19,8
A los 75 a.: 4,7 - 4,7 8,8 - 10,5 9,3 - 11,3 9,6 - 11,8
A los 85 a.: 2,4 - 2,4 4,9 - 5,4 4,9 - 5,7 5,0 - 5,7
A los 95 a.: 1,1 - 1,0 2,3 - 2,3 2,0 - 2,1 2,0 - 2,0

Fuente: Anuario de estadística (INE-1999).

Pero tanto interés como los datos globales con respecto al núme-
ro de personas mayores tienen algunas otras características relacio-
nadas con sus condicionantes más inmediatos. Entre ellas, la referi-
da a su nivel de estudios, paralelo, lógicamente, a su nivel cultural.
En este sentido sabemos que no llega al 10% la tasa de mayores de
65 años con bachillerato o estudios universitarios. Se trata de algo
previsible, teniendo en cuenta las condiciones en las que se desarro-
lló la infancia de estas personas durante la guerra o la postguerra
inmediata, sin escolarización obligatoria y, en gran número de ca-
sos, con la necesidad de trabajar desde niños. Son personas que han
buscado para sus hijos lo que ellas no tuvieron. Lo han logrado y,
paradójicamente, eso se ha vuelto contra ellas en la medida en la que
las ha colocado en una situación de mayor indefensión a la hora de
exigir reivindicaciones para su colectivo.
Otra cuestión trascendental en el campo que aquí nos ocupa es
la referente al dónde y con quién viven estas personas. La mayoría
lo hace en su domicilio y tan sólo un 3% de nuestros mayores vive
en residencias de ancianos. Esta última proporción es muy inferior

338
 ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO

a la de otros países europeos y a la que recomienda la Unión Euro-

pea: poder disponer de entre 5,5 y 6 camas de residencia por cada
cien personas mayores de 65 años. Algunos países como Dinamarca
alcanzan el 13%. Otros como el Reino Unido, con cerca de 4 camas,
se encuentran más próximos a los datos españoles pero suplen sus
déficits de necesidades en este terreno con unos programas de apoyo
domiciliario mucho más extendidos que los nuestros.
Sin embargo, tal vez lo más importante sea el saber cómo viven. A
esta pregunta se responde en la Tabla 2. De ella se desprende que cer-
ca de un 30% de nuestros mayores viven solos y que otro tanto vive
únicamente con una persona de su misma edad y, por consiguiente,
con problemas parecidos. A las cifras que se muestran en la Tabla 2
cabe añadir que cuatro de cada cinco de las personas que viven solas
son mujeres. Si consideramos que países a los que cada vez nos ase-
mejamos más, como Italia o Francia, tienen una tasa de ancianos que
viven solos cercana al 40%, y que en algunas ciudades europeas como
Berlín esta cifra está en el 70%, deduciremos que la situación españo-
la va a empeorar claramente en el curso de los próximos años.

TABLA 2
¿Con quién viven nuestros ancianos?

Edad Solos (%) Con un coetáneo (%) Total

65-69 12,4 40,1 2.090.809

70-74 17,4 43,6 1.847.316
75-79 23,4 40,6 1.441.362
80-84 28,5 31,6 1.876.532
85-89 29,7 20,8 1.479.610
>90 25,8 10,6 1.228.638
Total: 1.368.297 2.630.050 6.964.267

Fuente: INE. Censo 31-XII-2001.

Estamos hablando, además, de unas personas con un alto grado

de dependencia. De acuerdo con el informe presentado al Parlamento
por «El Defensor del Pueblo» en el año 2000, requieren ayuda por
padecer alguna forma de dependencia para las actividades básicas de

339
 JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

la vida diaria (vestirse, comer, lavarse, ir al cuarto de baño, etc.), el

25% de las personas mayores de 65 años que viven en sus casas, de las
que unas 650.000 tienen más de 80 años. Lógicamente los niveles de
dependencia aumentan con la edad y siempre son más frecuentes en
el sexo femenino. Datos parecidos proporciona la encuesta Inserso-
CIS de 1998, así como el Informe al respecto de la Fundación Pfizer.
En este último informe se cuantifica la dependencia en función de su
severidad para llegar a la conclusión de que casi la mitad de los casos
pueden ser considerados moderados o severos (Tabla 3). A estas de-
pendencias físicas se añade una proporción importante de sujetos con
algún grado de dependencia en cuanto a su función mental, en pro-
porciones que, igualmente, aumentan con la edad (Tabla 4).

TABLA 3
Población mayor dependiente en España, 1998

% Total Población

Mayores de 65 años (1-1-1997) 6.271.427

Dependientes 26,0 1.691.427
Leve 13,6 1.883.950
Moderada 8,7 1.567.836
Grave 3,7 1.240.013

Fuente: Fundación Pfizer.

TABLA 4
Prevalencia de demencia (%)

• 65-69 a.: 1,4

• 70-74 a.: 4,1
• 75-79 a.: 5,7
• 80-84 a.: 13,0
• 85-89 a.: 21,6
• 90-94 a.: 32,2
• 95 y más: 34,7

Estudio: EURODERM-1996.

340
 ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO

Otro parámetro de interés es el que hace referencia al estado de

salud de este colectivo. Desde un punto de vista subjetivo (desde lo que
podríamos llamar el cómo me encuentro) las respuestas a esta pregun-
ta por parte del propio colectivo de las personas de edad suelen ser
positivas de forma mayoritaria. Así lo demuestran tanto las sucesivas
encuestas de salud que elabora cada varios años el Instituto Nacional
de Estadística (INE) como otras encuestras realizadas por diferentes
instituciones. De hecho respuestas del tipo bien o muy bien se encuen-
tran siempre entre el 40-60% de los casos. Sólo entre un 20-35% dicen
encontrase mal o muy mal. Las respuestas positivas se reducen según
aumenta la edad, aunque siempre siguen siendo mayoría a cualquier
edad y son siempre más frecuentes entre los varones que en las muje-
res. Este patrón de respuesta es similar al que se encuentra en otros
países de características análogas al nuestro.
Otra cuestión es lo que podemos calificar como salud objetiva (el
cómo estoy), medida a través de cualquiera de los parámetros útiles
para este efecto: encuestas a profesionales, informes hospitalarios,
estudios epidemiológicos, frecuentación de consultas u hospitales,
consumo de fármacos o de otros recursos sanitarios, etc. Aquí la
conclusión es mucho más pesimista. Presentan problemas cardio-
vasculares, incluida la hipertensión arterial, entre el 70 y el 80% de
la población mayor de 65 años; problemas osteoarticulares entre el
50-60%; sensoriales más del 90%; diabetes mellitus tipo dos entre
el 25 y el 30%, y así podemos seguir encontrando proporciones muy
altas en las distintas patologías referidas a todos los órganos y apa-
ratos, o a cualquier tipo de proceso metabólico.
En paralelo podemos hablar de los llamados síndromes geriátri-
cos. A modo de ejemplo cabe apuntar que una tercera parte de los
mayores de 65 años se cae al menos una vez al año, de manera que
las caídas son la primera causa de visita a los servicios traumatoló-
gicos de urgencia hospitalaria. Si tomamos como límite de referen-
cia la edad de 80 años sabemos que la mitad de ellos se cae al menos
una vez al año y que entre estas caídas al menos un tercio generan
daño objetivo. El miedo a volver a caer (síndrome postcaída) es otra
consecuencia negativa muy extendida de este problema. La desnutri-
ción es, no sólo un factor de riesgo de caídas, sino también un factor
de riesgo de daño físico cuando la caída tiene lugar. En la misma
línea son muy frecuentes la mayor parte de los diferentes síndromes

341
 JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

geriátricos, incluidos aquellos que tienen que ver con carencias

nutricionales. Además, como ya hemos visto, limitaciones funciona-
les que requieran ayuda para llevar a cabo actividades básicas de la
vida diaria las tienen entre el 25 y el 30% de nuestros ancianos.
Todo lo que se ha venido refiriendo en relación con la situación
sociodemográfica de nuestras personas mayores contribuye a dibu-
jar un cuadro muy poco optimista en el que, como veremos ensegui-
da, las cuestiones relativas a la alimentación y sus consecuencias
van a jugar un papel absolutamente fundamental.

3. EL ENVEJECIMIENTO COMO TRAYECTORIA BIOLÓGICA

Decía al principio de esta revisión que no se podía hablar de vejez

sino en términos dinámicos. Por ello resulta adecuado utilizar la ex-
presión «envejecimiento», entendiendo como tal un proceso que se
inicia con el nacimiento y acaba por la muerte. Algunos autores
sitúan el inicio de este proceso no tanto al nacer sino en torno a los
treinta años, coincidiendo con el momento en el que los procesos
catabólicos empiezan a dominar sobre los anabólicos. En términos
biológicos, el proceso de envejecer se caracteriza esencialmente por
una pérdida de nuestros mecanismos de reserva, con el consecuente
aumento de la vulnerabilidad ante estímulos cada vez menos poten-
tes. Ello implica una mayor facilidad para enfermar y una menor
posibilidad de superar las enfermedades, es decir, una mayor facili-
dad progresiva para claudicar y morir.
A que se produzcan los cambios relativos al envejecimiento contri-
buyen, en proporciones que varían mucho de unos sujetos a otros, tres
tipos de factores. El primer lugar aquellos que llamamos fisiológicos,
derivados en parte de la mejor o peor carga genética de cada indivi-
duo, pero, sobre todo, del uso continuo del organismo con su conse-
cuente desgaste. Se trata de un fenómeno universal —afecta a todos
los individuos sin excepción y a todos y cada uno de los componentes
del mismo—, es inevitable y, hoy por hoy, apenas deja margen para
una intervención efectiva a nivel preventivo.
En segundo término habría que considerar los factores que cabe
calificar como vinculados a la patología (envejecimiento patológi-
co). Es decir, los cambios derivados de las enfermedades, accidentes

342
 ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO

o mutilaciones quirúrgicas acumuladas a lo largo de la vida con sus

secuelas correspondientes. La menor o mayor influencia de estos
factores va a repercutir tanto en la longevidad de un individuo con-
creto como en su calidad de vida. En este terreno sí que existe la
posibilidad de adoptar medidas preventivas eficaces a muchos ni-
veles que van desde las vacunas hasta decisiones en torno a la pre-
vención primaria o secundaria mediante fármacos o a través del
despistaje precoz de determinados procesos crónicos como la hiper-
tensión arterial o la diabetes mellitus tipo dos, e incluso del diagnós-
tico precoz de algunos tumores malignos.
La tercera gran vía de cambios tiene que ver con el tipo de vida
que se ha llevado, así como con lo que podríamos llamar el ambiente
y los consiguientes factores de riesgo de todo tipo a que ha estado
sometido el individuo a lo largo de su vida anterior. Esta vía —ob-
viamente— es susceptible de intervención a nivel preventivo durante
todo el proceso vital. En este contexto, cualquier cuestión relaciona-
da con la alimentación juega un papel fundamental.
La interrelación alimentación-vejez es múltiple, funciona en do-
ble dirección, y se establece a través de caminos muy diversos. Esta
interrelación afecta a diferentes sistemas y aparatos. Entre ellos tal
vez los condicionantes de mayor importancia son derivados de los
cambios en el aparato digestivo (Tabla 5), pero también juegan un
papel destacado los que tienen que ver con el envejecimiento de los
sistemas osteoarticular, muscular, inmunológico, cardiovascular,
neurológico, renal, etc., y, en menor medida, con cualquiera de los
del resto del organismo. Sus cambios (pérdidas) tanto de carácter
fisiológico como los derivados de la patología o del ambiente van a
tener una repercusión directa en la alimentación y en la configura-
ción del estado nutritivo del paciente de edad avanzada que acude a
una consulta, así como acerca del cuánto y sobre todo el cómo va a
ser nuestra alimentación en edades avanzadas.
Entre las pérdidas derivadas de procesos morbosos hay que dis-
tinguir dos grandes grupos. Uno de ellos lo constituyen aquéllas
directamente relacionadas con el aparato digestivo (pérdidas en la
dentición, hernias hiatales, úlceras o tumores cualquier nivel, secue-
las de gastrectomías, divertículos, patología hepática, biliar o pan-
creática, etc.). El otro tiene que ver con aquellas enfermedades de

343
 JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

carácter general como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal o

cardiaca, determinados procesos neurológicos, cánceres, etc., capa-
ces de intervenir —o condicionar— la alimentación y, consecuente-
mente, el estado nutritivo del anciano.
Todavía hay que recordar que en ese estado nutritivo influyen
también los condicionantes que plantean los llamados factores am-
bientales. Algunos tienen que ver directamente con aspectos mé-
dicos, como la existencia de un hábito tabáquico o alcohólico, o el
consumo de un número elevado de fármacos. Otros se relacionan
con cuestiones sociales, como los cambios en los hábitos de vida y
en el modo de ver el mundo, la pobreza o el hecho de vivir solo.

TABLA 5
Aparato digestivo: Principales cambios fisiológicos
con el envejecimiento

• En la boca:
• — pérdida de dentición
• — disminución de la salivación
• — tendencia a la atrofia mucosa

• En el esófago:
• — tendencia a la atrofia mucosa
• — menor respuesta peristáltica
• — aumento de la respuesta no peristáltica
• — tendencia a la incompetencia del esfínter esófago-gástrico y al reflujo

• En el estómago:
• — tendencia a la gastritis atrófica
• — pérdida en la función motora
• — disminución de la secreción gástrica
• — peor respuesta vagal

• En el intestino:
• — tendencia a la atrofia mucosa
• — acortamiento y ensanchamiento de los «villi»
• — pérdidas en la función motora
• — tendencia a la aparición de divertículos

• En el hígado y páncreas exocrino:

• — reducción del tamaño
• — mínimos cambios funcionales

344
 ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO

4. PRINCIPALES PROBLEMAS EN RELACIÓN

2. CON LA ALIMENTACIÓN EN EDADES AVANZADAS

En relación con este apartado, las principales cuestiones que se

plantean son las siguientes: a) los problemas derivados de llevar
a cabo una valoración correcta, tanto de la dieta como del estado
nutritivo del individuo, algo difícil de realizar y para lo que el mé-
dico suele estar poco preparado; b) la necesidad de disponer de una
información epidemiológica adecuada y, en relación con ello, co-
nocer cuáles son los principales factores de riesgo de desnutrición,
y c) disponer de los conocimientos necesarios, aunque lo sean de
una manera relativamente elemental, acerca de cuáles son las reco-
mendaciones dietéticas más aceptadas para este segmento de pobla-
ción. Es imposible, por razones de tiempo, extenderme en todos y
cada uno de estos puntos, pero, sin embargo, sí que creo necesario
unos mínimos comentarios sobre ellos.

4.1. Problemas de valoración

Se plantean al menos a dos niveles: conocer —valorar— qué es lo

que está comiendo el anciano (su dieta) y evaluar cuál es su estado
nutricional en un momento determinado, identificando las eventua-
les deficiencias que pudieran existir.
Conocer con cierta precisión la dieta que consume una persona
de edad avanzada no es una tarea fácil para la mayor parte de los
médicos. En primer lugar requiere tiempo y paciencia, pero también
obliga a disponer de una información básica suficiente de carácter
metodológico. Por ello la mayor parte de los estudios en este campo
son llevados a cabo por encuestadores profesionales específicamente
preparados.
Sin entrar en detalles, me limitaré a apuntar que existen diferen-
tes maneras de conocer la composición de una dieta, pero que todas
ellas pasan por la realización de una entrevista detallada, normal-
mente con el propio anciano, pero también con alguien que conviva
con él. De esta entrevista se debe obtener información acerca de los
alimentos consumidos con un registro que al menos debe ser de tres
días y, a ser posible, obtenido a través de información escrita (ano-

345
 JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

tación del menú, recuerdo de 24 horas, registro de alimentos en peso

o medidas caseras, etc.). Todo ello teniendo en cuenta que la perso-
na mayor puede ser muy poco colaboradora, suele tener mala me-
moria, oye y/o ve mal, tiene sus hábitos alimenticios muy consolida-
dos y, con frecuencia, es muy poco sensible a las recomendaciones
de los médicos en este terreno.
Por lo que respecta a la valoración del estado nutritivo es impor-
tante recordar que a nivel individual la historia clínica global y la
exploración física completa pueden proporcionar una información
extensa y orientativa. Pero también que de forma complementaria
deben ser aplicados determinados parámetros antropométricos y
biológicos simples y eficaces.

Entre los primeros, los más importantes, lógicamente, son la de-

terminación del peso y de la talla, lo que no siempre es fácil, para
establecer, a través de los mismos, el índice de masa corporal. Como
alternativa a la talla en los casos en que sea imposible determinarla se
han establecido otras medidas como la distancia rodilla-talón. Junto
a ellos existen otros parámetros que también pueden ser de utilidad
como la relación cintura-cadera, que ha demostrado ser útil en la pre-
dicción del riesgo asociado a determinadas complicaciones vasculares,
la circunferencia del brazo o su perímetro muscular, etc. De todo ello
existen tablas de normalidad ajustadas a la población española.
Entre los parámetros bioquímicos se aceptan como los más útiles
la cifra de proteínas totales, la de albúmina, la de prealbúmina, la
tasa de colesterol, los niveles de sideremia, la cuantía de linfocitos
y los valores de hemoglobina y/o de concentración de hemoglobina
media. Otras determinaciones potencialmente útiles que no voy a
comentar aquí serían las referidas al sistema inmunitario.
Merece la pena recordar que en la actualidad existen escalas glo-
bales de medición, adecuadamente validadas, útiles tanto para llevar
a cabo estudios epidemiológicos como para evaluar la situación indi-
vidual de un sujeto determinado. Entre ellas la más extendida en nues-
tro país es la conocida como MNA (Mini-Nutritional Assessment).
Finalmente decir que si esta valoración nutricional debe ser ru-
tina en el estudio sistemático del paciente de edad avanzada, su
realización cuidadosa cobra especial interés ante determinadas si-

346
 ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO

tuaciones, como pueden ser los pacientes con problemas ya cono-

cidos en relación con la propia nutrición, en aquellos con enferme-
dades crónicas de cualquier tipo, especialmente en el caso de la
demencia, o en los que han sufrido mutilaciones quirúrgicas en su
tubo digestivo o toman un número elevado de fármacos.

4.2. Información epidemiológica

Empezaré con una precisión semántica pero, a mi juicio, de alto

interés clínico. Cuando se habla de patología en este terreno en la li-
teratura médica, lo más habitual es utilizar el epígrafe genérico de
malnutrición e interpretar esta expresión como sinónimo de desnu-
trición. Importa destacar que cuando hablamos de malnutrición de-
bemos tener en cuenta que ésta lo puede ser tanto por exceso (obesi-
dad o sobrepeso) como por defecto (desnutrición), por más que, como
acabo de apuntar, el término malnutrición en la práctica venga sien-
do utilizado muchas veces como sinónimo de desnutrición.
La obesidad no es muy habitual en este grupo de edad. Cuando
existe plantea problemas análogos a los que se describen para per-
sonas más jóvenes, incluyendo su carácter de factor de riesgo cardio-
vascular. Sí que es frecuente el sobrepeso, aunque ello sea habitual-
mente un problema menor en el anciano, e incluso pueda representar
un beneficio ante algunas situaciones relativamente comunes en esas
edades (menor riesgo de fractura tras una caída, mejor recuperación
después de los procesos agudos o tras la cirugía, etc.).
Por el contrario, la desnutrición calórico-proteica es una situa-
ción relativamente común y constituye un problema clínico impor-
tante. Mucho más frecuente es el déficit de determinados micronu-
trientes, especialmente de calcio, hierro, vitamina D, ácido fólico y
complejo B, zinc o magnesio, hasta el punto de alcanzar a porcen-
tajes superiores al 50% para algunos de estos nutrientes en determi-
nados estudios, con la peculiaridad de que se trata de una situación
a la que se presta muy poca atención en la práctica médica diaria.

Con respecto a la desnutrición calórico-proteica merece la pena

destacar su dificultad práctica a la hora de evaluarla, lo que hace
que pase con frecuencia desapercibida y que se subestime su fre-

347
 JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

cuencia. También es importante conocer que existen diferencias

importantes en relación con su prevalencia en función de la geogra-
fía, del estatus social, y, sobre todo del nivel asistencial donde se
haya llevado a cabo el estudio. Las datos de la literatura nos hablan
de una prevalencia relativamente baja entre las personas que viven
en la comunidad (del orden del 5 al 15%), y mucho más alta en los
hospitales y en las residencias de ancianos (entre el 30 y el 60%).
Una mala situación nutricional calórico-proteica va a tener con-
secuencias negativas a muy diferentes niveles. Desde el punto de
vista fisiológico va a representar mayor pérdida de masa muscular
con el consecuente aumento de la debilidad espontánea o ante la
necesidad de cualquier esfuerzo físico. También mayor facilidad para
interferir con el metabolismo de cualquiera de los muchos fármacos
que suele consumir el anciano. Igualmente representa un grado
mayor de alteración en la función inmunológica del individuo.
En la práctica ello se traduce por: Mayores tasas de hospitaliza-
ción, peor respuesta a la cirugía con mayor morbi-mortalidad perio-
peratoria, mayor facilidad para las fracturas post-caídas, mayor ries-
go de infecciones, peor pronóstico ante muchas situaciones clínicas
y, de manera sistemática, peor recuperación tras cualquier enferme-
dad aguda y tras la cirugía, peor cicatrización de las heridas, estan-
cias hospitalarias más prolongadas, mayor número de reingresos y,
en último término, mayores probabilidades de mortalidad y reduc-
ción importante de la esperanza de vida. Todos y cada uno de estos
puntos están contrastados en la literatura médica al respecto.

4.3. Recomendaciones dietéticas

Es difícil establecerlas con carácter general ya que, como ocurre

siempre en geriatría, las circunstancias individuales van a ser muy
diferentes de unos casos a otros en función de la propia edad, del sexo,
del nivel asistencial en que se encuentre el anciano (domicilio, resi-
dencia u hospital), de su estado de salud, de la historia dietética ante-
rior, de los fármacos consumidos, y de otro largo etcétera de variables.
En todo caso sí que existen algunas recomendaciones de carácter ge-
nérico que voy a intentar resumir de manera muy esquemática:

348
 ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO

a) Necesidades energéticas. Suelen limitarse con la edad debido

tanto a la pérdida progresiva de masa muscular como a la
reducción en la actividad física. En general se admite que si
el anciano está en situación de normopeso, las necesidades
calóricas se encuentran en torno a las 30 Kcal/Kg de peso/
día, debiendo elevarse esta cantidad en los casos de desnutri-
ción y reduciéndola en los de sobrepeso u obesidad. Existen
diversas fórmulas (Harris-Benedict, OMS) que no da tiempo
a comentar aquí para calcular de forma más precisa estas
necesidades de acuerdo con el peso actual del individuo.

b) Ingesta proteica. Las recomendaciones de los diferentes orga-

nismos en este campo se han ido incrementando en el curso
de los últimos años hasta situarse por encima del gr/día por
Kg de peso. Importa destacar que en situaciones especiales,
esta cantidad debe ser aún más alta, especialmente cuando
existe desnutrición o ante problemas clínicos como las úlce-
ras de presión, los procesos agudos intercurrentes y en el
curso de los pre y postoperatorios.
c) Ingesta grasa. Se recomienda que cubra entre un 30-40% del
total de aporte calórico necesario, siendo fundamentalmente
grasas monosaturadas y, en todo caso menor de un 10% la
proporción de grasas saturadas. La cuantía diaria de coleste-
rol no debe llegar a los 300 mgs. También aquí los valores
totales como las proporciones pueden modificarse teniendo
en cuenta las circunstancias individuales del anciano: estado
nutricional previo, edad, enfermedades asociadas, etc.
d) Ingesta de hidratos de carbono. Deberán representar algo más
de la mitad del aporte calórico total (50-55%), intentando que
los azúcares y sus derivados no llegen al 10% de esta propor-
ción. Situaciones clínicas como la diabetes mellitus tipo 2 o
la obesidad, entre otras, pueden condicionar modificaciones
en estas recomendaciones.

Por lo que respecta a los micronutrientes (minerales y vitaminas)

importa asegurar un aporte suficiente de todos ellos, lo que normal-
mente se va a conseguir si el anciano está básicamente sano y con-
sume una dieta variada, amplia y rica en alimentos frescos. No es

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 JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO

deseable administrar suplementos de manera indiscriminada, pero,

sin embargo, puede resultar imprescindible acudir a ellos con cierta
frecuencia ante determinadas patologías o situaciones clínicas e
incluso sociales que pueden hacer sospechar determinados déficits.
Las deficiencias más frecuentes son las de calcio y vitamina D vin-
culadas habitualmente a la presencia de osteoporosis, así como las
de vitaminas del complejo B, incluyendo los folatos, y la del propio
hierro.
Dos apuntes finales. El primero insistir en la necesidad de ingerir
una dieta rica en fibra, bien sea esta natural del tipo de las verduras,
bien, si fuera necesario, en forma de preparados farmacéuticos. La
fibra va a prevenir y en su caso ayudar a un buen control de proce-
sos tan frecuentes en estas edades como pueden serlo el estreñimien-
to, la diverticulosis y la propia diabetes mellitus.
La última nota tiene que ver con el esfuerzo por mantener una
hidratación adecuada. Conviene recordar con mayúsculas que «el
agua es el más esencial de todos los alimentos».

En el caso de anciano concurren varias circunstancias desfavora-

bles. En primer lugar una tendencia fisiológica a la peor hidratación.
Con la edad se reducen las proporciones tanto del agua extracelular
como de la intracelular, pero junto a ello pierden fuerza los sistemas
de homeostasis, incluida la sed. A ello hay que añadir las limitacio-
nes funcionales que experimentan todos nuestros órganos y siste-
mas, especialmente aquellos más sensibles a la pérdida hídrica como
pueden ser riñón, piel y sistema nervioso central. Todo ello hace que
ante situaciones de pérdidas patológicas, como pueden ser el calor
durante los meses de verano, las diarreas, los vómitos, las quemadu-
ras o el uso poco juicioso de diuréticos, el riesgo de deshidratación
sea muy alto y con él las posibilidades de claudicación funcional e
incluso de muerte.

En base a todo lo anterior se recomienda que la ingesta hídri-

ca no sea en ningún caso inferior a los dos litros al día, sea cual
fuere la forma en que se administre (agua, leche, zumos, sopas, ti-
sanas, etc.), y ello tenga o no sed el anciano. También que se extre-
men las medidas precautorias ante cualquiera de las situaciones des-
critas en el párrafo anterior para reforzar esta ingesta llegado el caso.

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 ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO

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