Вы находитесь на странице: 1из 125

Оглавление

Рецензия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . 7

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ:
маломобильный пациент и амбулаторная
помощь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ:
что мы знаем и что нам кажется, что знаем? . . 18

ИНТРИГА ПОЛИКЛИНИКИ 2016:


реальная практика помощи маломобильным
больным . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Психологический портрет маломобильного


пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Патофизиологические изменения
при длительной иммобилизации . . . . . . . . 60
ЦВБ как причина длительной иммобилизации . 67

Калейдоскоп судеб . . . . . . . . . . . . . . . 82

Примеры постановки диагноза . . . . . . . . 100

ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . 104
Приложение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
4 Приложение № 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Приложение № 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Приложение № 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Приложение № 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Приложение № 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Приложение № 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Приложение № 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Приложение № 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
РЕЦЕНЗИЯ

Эта книга — уже одиннадцатая книга в


новой, но уже ставшей традиционной серии
под названием «Амблуаторный прием». И я
не ошибусь, если отмечу, что она посвящена
наиболее сложному, противоречивому, мало-
изученному вопросу внутренней медицины.
В самом деле, на практике постоянно воз-
никают трудности в клинической оценке так
называемых маломобильных больных. Что
определяет их состояние и тяжесть? Каков
спектр возможных осложнений? Какие долж-
ны быть принципы терапии с учетом комор-
бидности, длительности и кратности приема
препаратов и их дозировках, порядке лабо-
раторного и инструментального контроля?
Как формулировать диагноз и определить по-
казания и сроки привлечения специалистов?
И этот список можно продолжить.
Все это свидетельствует не только об ак-
туальности, но и своевременности подготов-
ки данного пособия.
Эта книга, как и все предыдущие из се-
рии «Амбулаторный прием», подготовлена
сотрудниками кафедры терапии, клинической
фармакологии и скорой медицинской помощи
МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Убежден, что книга поможет практическо-
му врачу в решении трудных вопросов — ве-
6 дения маломобильных пациентов в амбула-
торных условиях.
Президент Российского научного
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

общества терапевтов,
академик РАН
Мартынов А. И.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
ГКБ — городская клиническая больница
ДЗ — департамент здравоохранения
ДИП — длительно иммобилизированный
пациент
ИБС — ингибиторы ангиотензинпревра-
щающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
МП — маломобильный пациент
СД — сахарный диабет
ОНМК — острое нарушение мозгового кро-
вообращения
СМП — скорая медицинская помощь
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ХБП — хроническая болезнь почек
ХИМ — хроническая ишемия мозга
ЦВБ — цереброваскулярные заболевания
ВВЕДЕНИЕ

Эта книга посвящена иммобилизации —


состоянию, влючающему в себя полиморф-
ную картину заболеваний, сопровождающе-
еся тяжелым психологическим стрессом для
пациента и окружающих его людей и запу-
скающим порой необратимые со временем
процессы, приводящие к смерти больных.
В практической работе с маломобильны-
ми пациентами чаще всего сталкиваются те-
рапевты и врачи общей практики в первич-
ном звене здравоохранения, а также врачи
стационаров, занимающиеся лечением ос-
ложнений, возникающих в результате все той
же обездвиженности.
Несмотря на относительную немногочис-
ленность иммобилизированных больных в
популяции (хотя регистр таких больных от-
сутствует), данная группа заслуживает более
тщательного изучения и внимания со сто-
роны врачей. От этого зависит дальнейший
прогноз по улучшению качества жизни таких
пациентов, снижение заболеваемости, смерт-
ности, а в некоторых случаях и восстановле-
ние дееспособности.
В 2013 году совместно с Дирекцией УЗ
САО города Москвы был разработан и из-
дан приказ № 70 от 26.03.2013 «Об улучше-
нии качества медицинского обслуживания
длительно иммобилизированных больных», 9
в основу которого легли создание документа-
ции для статистического учета, а также кли-

ВВЕДЕНИЕ
нических рекомендаций по ведению маломо-
бильных больных на догоспитальном этапе.
Реализация данного документа и легла в ос-
нову данной монографии.
Мы надеемся, что эта книга позволит при-
влечь внимание амбулаторных врачей к про-
блеме маломобильных пациентов и послужит
наглядным пособием для оптимизации их ве-
дения.
Авторы приносят благодарность заведу-
ющей отделением патологической анатомии
Астаховой О.И. И всем врачам терапевтиче-
ских отделений ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого
ДЗ города Москвы, а также сотрудникам Ди-
рекции УЗ САО города Москвы за неоцени-
мую помощь в подготовке данной книги.
ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ:
маломобильный пациент
и амбулаторная помощь

По данным анализа амбулаторной карты,


пациент Ш., 1944 г.р. наблюдался в одной из
поликлиник с 2001 по 2012 голд с диагно-
зом: ИБС. Атеросклероз коронарных сосудов.
В 2003 году он переносит ОНМК в бассейне
правой средней мозговой артерии с левосто-
роннним гемипарезом. В течение года полу-
чает курсами винпоцетин в дозе 5 мг 3 раза
в день и пирацетам по 400 мг 3 раза в день.
Далее с 2004 по 2007 год единичные осмо-
тры терапевта и невролога по поводу жалоб
на слабость в конечностях, головокружения и
снижение памяти. Указания на иммобилиза-
цию отсутствуют. С 2008 по 2012 год, по дан-
ным амбулаторной карты, пациент не наблю-
дался терапевтом. Лист учета заболеваемости
не велся. В 2012 году терапевтом отмечены
трофические нарушения и отечность нижних
конечностей, пролежни, снижение памяти и
плохой сон. Впервые указано на иммобили-
зацию: постоянно находится в постели. Диа-
гноз сформулирован следующим образом:
ХИМ. Состояние после ОНМК. Пролежни
стоп. Хронический тромбофлебит нижних
конечностей. ИБС. Атеросклероз коронарных
сосудов. Токсическая полиневропатия. НК 1. 11
Выписан феназепам по 0,5 мг на ночь. На-
значена консультация хирурга по поводу про-

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ
лежней стоп. Проведена их обработка. Следу-
ющая запись через 2 месяца — констатация
смерти. Посмертный эпикриз отсутствует.
На секции был установлен следующий ди-
агноз:
Основной:
1. Последствия инфаркта головного мозга.
Внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз ар-
терий виллизиева круга
2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.
Атеросклероз коронарных артерий
Фоновый:
1. Артериальная гипертензия.
2. Гипертрофия левого желудочка сердца.
Осложнения:
1. Длительная иммобилизация.
2. Хроническая сердечная недостаточ-
ность.
3. Невроангиосклероз.
4. Пролежни.
5. Интоксикация.
6. Отек головного мозга.
Сопутствующий:
Доброкачественная гиперплазия предста-
тельной железы
12
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Последствия ОНМК:
постинфарктные кисты головного мозга

Постинфарктный кардиосклероз
Атеросклероз сосудов головного мозга.
13
Отек головного мозга

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ
Атеросклероз коронарных артерий

Гипертрофия левого желудочка


Мускатная печень
14
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Полнокровные легкие

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы


Рис. 1. Результаты аутопсии больного 68 лет
В рамках академической книги, есте-
ственно, следует выдерживать определенный
стиль изложения, хотя каждому понятно, что
на протяжении 12 лет практически помощи
пациенту не было. Но тем не менее давайте
вместе проанализируем факты, так как они
изложены в амбулаторной карте. Итак, нач-
нем с диагноза ИБС, после которого вместо 15
определения клинической ее формы (постин-
фарктный кардиосклероз, хроническая анев-

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ
ризма и т.д.) доктор пишет морфологический
диагноз: атеросклероз коронарных сосудов.
В клинике этот диагноз может быть выстав-
лен только при условии имеющейся корона-
рографии. Далее, за 12 лет нет информации
об ЭКГ, нарушениях ритма и пр. Поэтому и
форму ИБС установить затруднительно, уже
не говоря об отсутствии за столько времени
ЭХОКГ. Но тем не менее диагноз был вы-
ставлен, были все показания для назначения
обоснованной терапии. Ни обоснований, ни
самой терапии в амбулаторной карте нет.
В 2003 году пациент переносит ОНМК, по-
сле чего ему назначают курсами винпоцетин
и пирацетам. Трудно комментировать эти на-
значения, поскольку нет не только доказа-
тельной базы эффективности указанных пре-
паратов, но и обоснованных рекомендаций
по их применению у больных после перене-
сенного инсульта. Далее с 2004 по 2007 год
единичные осмотры терапевта и невролога по
поводу жалоб на слабость в конечностях, го-
ловокружения и снижение памяти. Указания
на иммобилизацию отсутствуют. Очевидно,
что отсутствие наблюдения, медикаментоз-
16 ной и реабилитационной поддержки, а как
вы узнаете и позже — отсутствие понимания
значения маломобильности превратило суще-
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

ствование пациента только в одно — самосто-


ятельную борьбу за жизнь. Эта борьба была
продолжена еще в течение 4 лет. Случайным
осмотром отмечены трофические нарушения
и отечность нижних конечностей, пролежни,
снижение памяти и плохой сон. Интерпрета-
ции клинической дано не было, судить о при-
чине отеков (сердечная недостаточность или
местные кожные или сосудистые изменения)
невозможно. Цифры АД не указаны (!). Но
тем не менее был выставлен диагноз, в ко-
тором впервые прозвучала токсическая по-
линевропатия (что имелось в виду и какой
токсикоз, осталось за кадром клинических
мыслей врача), НК 1 и пролежни. Выпи-
сан феназепам по 0,5 мг на ночь (обещали
придерживаться академизма, но выдержать
сложно, цинизм в худшем его проявлении).
Следующая запись через 2 месяца — конста-
тация смерти. 68-летний пациент после смер-
ти даже «не заслужил» посмертного эпикри-
за. По данным секции, у больного был очень
высокий кардиоваскулярный риск (табл. 1),
определяемый мультифокальным атероскле-
розом, АГ и ХБП.
Таблица 1 17
Критерии очень высокого сердечно-

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ
сосудистого риска
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
Доказанный атеросклероз любой локализации (коронаро-
графия, МСКТ и др., перенесенные ИМ, ТЛБА, АКШ, МИ,
периферический атеросклероз)
СД II и I типа с поражением органов-мишеней (микроаль-
буминурией)
ХБП (СКФ<60 мл/мин/1,73м2)
ДЛИТЕЛЬНАЯ
ИММОБИЛИЗАЦИЯ:
что мы знаем и что нам
кажется, что знаем?

В поисковой системе Яндекс на слово-


сочетание «длительная иммобилизация»
приходится 388 000 ответов. При этом упо-
минаются следующие термины: длительно
нетранспортабельный, длительно лежачий,
длительно немобильный, длительно не хо-
дячий, с тяжелыми длительными двигатель-
ными нарушениями, постельный больной,
длительно находящиеся в вынужденном по-
ложении, на длительном постельном режиме,
обездвиженный пациент и пр.

 Ôðàíêëèí Äåëàíî Ðóçâåëüò, 32-é ïðåçèäåíò ÑØÀ,


â âîçðàñòå 39 ëåò îêàçàëñÿ ïàðàëèçîâàííûì ïî
ãðóäü. Ïóòåøåñòâóÿ íà ëîäêå âìåñòå ñ æåíîé è 6-þ
äåòüìè, îí çàìåòèë íà îäíîì èç îñòðîâîâ ïîæàð.
Òóøåíèå çàíÿëî ìíîãî ñèë è âðåìåíè, ïîñëå ÷åãî,
ðàçãîðÿ÷åííûé, ìóæ÷èíà áðîñèëñÿ â õîëîäíóþ âîäó.
Äëèòåëüíîå ïóòåøåñòâèå â ìîêðîì êîñòþìå ïðèâåëî
ê îñòðîìó ïðèñòóïó ïîëèîìèåëèòà, ñòàâøåãî ïðè÷èíîé
ïàðàëèçàöèè.

Согласно мировым данным в группу ри-


ска по длительной иммобилизации в пер-
вую очередь входят люди пожилого возраста
старше 60 лет и инвалиды. По данным Феде- 19
ральной службы государственной статисти-

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ки, на 1 января 2014 года в России насчиты-
вается около 27,8 миллиона человек старше
60 лет, что составляет около 19% от общей
численности населения страны. По данным
Росстата, за 2012 год количество зареги-
стрированных инвалидов в России состави-
ло 805 тысяч человек, из них инвалидами
первой группы признаны 15,9%, инвалидами
второй — 40,9%, а это потенциальные мало-
мобильные пациенты. По неофициальным
данным, всего в России около 12,8 миллиона
инвалидов, а это около 10% от всего населе-
ния страны.
Но отвлечемся от сухих статистических
цифр и попытаемся узнать: сколько мало-
мобильных пациентов обращаются к врачу,
существует и регистр данных больных, регла-
мент их ведения и пр.
Итак, 2012 год. Один из московских окру-
гов. Отсутствие полного представления, кто
такие маломобильные и иммобилизирован-
ные пациенты и сколько их. А между тем,
согласно нормативным актам: «Маломо-
бильные группы населения — люди, испыты-
вающие затруднения при самостоятельном
20 передвижении, получении услуги, необходи-
мой информации или при ориентировании
в пространстве. К маломобильным группам
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

населения здесь отнесены: инвалиды, люди


с временным нарушением здоровья, бере-
менные женщины, люди старших возрастов,
люди с детскими колясками и т.п.». Из чего
следует, что любой человек, использующий
хоть инвалидную, хоть детскую коляску, от-
носится к маломобильной группе населения!
Даже в поисковой системе Яндекс на запрос
о длительно иммобилизированном или ле-
жачем пациенте практически подавляющее
большинство ссылок приходилость на сред-
ства иммобилизации после различных пере-
ломов.
Необходимо напомнить, что согласно
РАСПОРЯЖЕНИЮ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ
от 30 декабря 2005 г. № 2347-р все больные
ДИП должны быть обеспечены всем необ-
ходимым для реабилитации средств, в том
числе:
1. Для восстановительной терапии (вклю-
чая лекарственное обеспечение при лечении за-
болевания, ставшего причиной инвалидности).
2. Для реконструктивной хирургии (вклю-
чая лекарственное обеспечение при лечении
заболевания, ставшего причиной инвалидно- 21
сти).
3. Санаторно-курортное лечение.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
В таблице 2 приведены краткий перечень
заболеваний из МКБ-10, приводящий к им-
мобилизации.
Ниже приведены заболевания, вследствие
которых наиболее часто пациенты становятся
иммобилизированными:
 A80 Острый полиомиелит
 М86 Остеомиелит
 C15–C97 Злокачественные новообразо-
вания различных локализаций
 F00–F09 Органические, включая сим-
птоматические психические расстрой-
ства (деменция)
 G12.2 Болезнь двигательного неврона
 G20 Болезнь Паркинсона
 G30–G32 Другие дегенеративные бо-
лезни нервной системы
 G37 Другие демиелинизирующие бо-
лезни центральной нервной системы
 G60–G64 Полиневропатии и другие по-
ражения периферической нервной си-
стемы
 G70–G73 Болезни нервно-мышечного
синапса и мышц
22  G80–G83 Церебральный паралич и
другие паралитические синдромы
 G91 Гидроцефалия
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

 G95.0 Сирингомиелия и сирингобуль-


бия
 I60–I69 Цереброваскулярные болезни
 I80 Флебит и тромбофлебит
 M05–M14 Воспалительные полиартро-
патии
 M15–M19 Артрозы
 M88 Болезнь Педжета [деформирую-
щий остеит]
 S06 Внутричерепная травма
 S12 Перелом шейного отдела позвоноч-
ника
 S24 Травма нервов и спинного мозга в
грудном отделе
 S34 Травма нервов и поясничного от-
дела спинного мозга на уровне живота,
нижней части спины и таза
 S70–S79 Травмы области тазобедрен-
ного сустава и бедра
 Т00–Т07 Травмы, захватывающие не-
сколько областей тела
 T80–T88 Осложнения хирургических
и терапевтических вмешательств, не
классифицированные в других рубри-
ках 23
 T90–T98 Последствия травм, отрав-
лений и других воздействий внешних

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
причин

Для поиска ДИП была просмотрена доку-


ментация 2 поликлиник. При этом оказалось,
что в медицинской статистике нет данных на
таких больных, несмотря на то, что в паспор-
тах терапевтических участков указываются
наиболее значимые заболевания и подлежа-
щие учету. Среди них гипертоническая бо-
лезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма,
онкозаболевания, глаукома и др. Но больных
ДИП в этом списке нет.

 Ìóõèíà Åëåíà Âÿ÷åñëàâîâíà, èçâåñòíàÿ ñî-


âåòñêàÿ ãèìíàñòêà, àáñîëþòíàÿ ÷åìïèîíêà ÑÑÑÐ
â âîçðàñòå 20 ëåò âî âðåìÿ ïîäãîòîâêè ê Ëåòíèì
Îëèìïèéñêèì èãðàì ïîëó÷èëà òÿæåëåéøóþ òðàâìó
ïîçâîíî÷íèêà è äî êîíöà æèçíè áûëà ïðèêîâàíà
ê èíâàëèäíîìó êðåñëó. È âñå 26 ëåò, ÷òî îíà æèëà
â 4 ñòåíàõ, î íåé íè ðàçó íå âñïîìíèëè íè òðåíåð,
ïî âèíå êîòîðîãî ïðîèçîøëî ïàäåíèå, íè äðóçüÿ, íè
ôàíàòû.

Для выявления ДИП и частоты их встре-


чаемости в 2012 году мы провели опрос
администрации 22 городских поликлиник
24 в одном из округов Москвы. В итоге полу-
чена информация о 2977 пациентах, зареги-
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

стрированных и обсуживающихся в город-


ских поликлиниках исключительно на дому
(рис. 2).

3000

2500
2506

2000

1500

1000
471
500
35 1
0
ДИ пациенты маломобильные
22 взрослые пол-ки
4 детские пол-ки

Рис. 2. Количество выявленных маломобильных


и иммобилизованных пациентов в САО города
Москвы в 2012 г.
Из них 471 полностью обездвижен и не
покидает свои постели. По данным амблу-
аторных карт, причинами ДИП у 471 боль-
ного явились в 45,4% (214 пациентов) ЦВБ
(рис. 3).
По данным поликлиник САО
г. Москвы за 2012 г. (n=471)

ЦВБ
25
травмы различной локализации
полиартропатии

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
злокачественные новообразования
другое

24,2%

45,5%
5,9%
5,9%

18,5%

Рис.3. Причины длительной иммобилизации


у амбулаторных пациентов (п=471)

На втором месте травмы различной ло-


кализации (18,5%, 87 пациентов) и на тре-
тьем в равном соотношении полиартропатии
и злокачественные новообразования по 5,9%
(по 28 пациентов).
В дальнейшем для объективной оцен-
ки причин, вызвавших иммобилизацию, мы
проанализировали причины ДИП у умер-
ших в стационаре (рис. 4). Таких пациентов
оказалось 302. В целом причины ДИП были
сопоставимы. Также на первом месте были
ЦВБ (64%), далее следуют травмы и зло-
качественные образования, соответственно,
16,8% и 13,2%.
26
По данным ПАВ ГКБ № 50
г. Москвы САО за 2011-2012 гг.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

(n=302)

ЦВБ
травмы различной этиологии
злокачественные новообразования
другое

16,8%
6%
64%
13,2%

Рис. 4. Основные причины иммобилизации


в стационаре и поликлиниках за 2012 год

На следующем этапе поиска ДИП был


предпринят анализ всех амбулаторных карт
умерших пациентов вне стационара за 2011–
2012 годы в 2 поликлиниках. Из 742 умер-
ших пациентов 273 оказались лежачими бо-
лее месяца до наступления смерти, что соста-
вило 37% от всех умерших вне стационара за
два года. Но определить, «от чего умерли и
чем данные пациенты болели», достоверно
оценить не удалось, так как карты велись
беспорядочно, не соблюдалась структура ди-
агноза, графа «установленные диагнозы» не 27
заполнялась.
Согласно приказу № 354 от 28.04.2012 го-

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
да ДЗ города Москвы «обязательному пато-
логоанатомическому вскрытию (ПАВ) под-
лежат тела умерших на дому в случаях: от-
сутствия в поликлинике амбулаторной карты
умершего лица, отсутствия в амбулаторной
карте умершего записей о медицинском на-
блюдении за больным последние 7 суток,
невозможности точного установления диа-
гноза основного заболевания или его смер-
тельного осложнения вне зависимости от
длительности медицинского наблюдения за
больным, смерти от онкологического забо-
левания при отсутствии гистологической ве-
рификации опухоли, смерти в течение меся-
ца после выписки пациента из стационара...
Также обязательному судебно-медицинскому
вскрытию подлежат тела умерших в случа-
ях насильственной смерти или подозрению
на нее. Особую настороженность проявлять
в случаях скоропостижной смерти одиноко
проживающих лиц престарелого и старче-
ского возраста».
Согласно данному документу все ДИП
подлежат обязательному вскрытию, одна-
ко на практике это не соблюдается: только в
28 32 случаях из 273 (11%) было проведено па-
тологоанатомическое вскрытие (рис. 5).
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

160 147
140 126
120
100 2011 год
80 74 2012 год
60 50
40 25
20 7
0
умерло ДИП направлено на проведено
ПАВ вскрытий

Рис. 5. Количество аутопсий ДИП


по данным двух поликлиник города Москвы
за 2011–2012 гг.

При этом расхождение патологоанатоми-


ческого и клинического диагноза составило в
2011 году 100%.
В этом плане заслуживают интерес следу-
ющие клинические примеры:
ПАЦИЕНТКА В., 77 ЛЕТ.
Наблюдение терапевтом 2 раза в год. Ча-
стые вызовы «03» по поводу хронического
колита (???). Диагноз при жизни: Сенильная
деменция. Лецение: рибоксин, винпоцитин.
Диагноз на секции: ИБС. Крупноочаговый
кардиосклероз. Осложнения: острые эрозии
и язвы желудка. Сопутствующая патология: 29
ХОБЛ.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ПАЦИЕНТКА Г., 97 ЛЕТ.
Однократный осмотр терапевта со скромным
диагнозом: ДЭП. Недержание мочи. Основ-
ной диагноз на секции: Аденокарцинома
поперечно-ободочной кишки с распадом.
Осложнения: Пролежни крестцовой области.
Отек головного мозга.

ПАЦИЕНТКА Л., 90 ЛЕТ, УВОВ.


29.03.12 осмотрена терапевтом. Диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ДЭП
3. Синдром раздраженного кишечника с за-
порами. 9.04.12 умерла. На секции: основ-
ной диагноз: атеросклеротическая гангрена
левой н/ конечности. Атеросклероз бедрен-
но-подколенного сегмента, левой бедренной
артерии с тромбозом. Постинфарктные кисты
головного мозга. Фоновое: АГ. Осложнения:
Левосторонняя сегментарная пневмония.
Острые эрозии желудка. Отек легких и голов-
ного мозга. Сопутствующий: Крупноочаговый
кардиосклероз. ХОБЛ.

30
 Ïèñàòåëü Íèêîëàé Îñòðîâñêèé, àâòîð ðîìà-
íà «Êàê çàêàëÿëàñü ñòàëü», çà 32 ãîäà ñâîåé æèçíè
ïðîøåë âñå êðóãè àäà, êàêèå òîëüêî ìîæåò ïðîéòè
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

ïàöèåíò. Â 16 ëåò îí âïåðâûå ïî÷óâñòâîâàë áîëè â


êîëåíÿõ. Ñ ãîäàìè áîëåçíü ïðîãðåññèðîâàëà. Ñâå-
òèëà ñîâåòñêîé ìåäèöèíû, àêàäåìèêè, òàêèå êàê
×àêëèí Â.Ä., Íîâàí÷åíêî Í.Ï., Âåãíåð Ê.Ô., Ñèòåí-
êî Ì.È., Øåíê À.Ê. òàê è íå ñìîãëè ïîñòàâèòü åìó
ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà, íî íåèçìåííî íàçíà÷àëè òå-
ðàïèþ. Êàæäîå ëå÷åíèå ïðèâîäèëî ê åùå áîëüøåìó
óõóäøåíèþ ñîñòîÿíèÿ. Ê 30 ãîäàì ïèñàòåëü èç ìàëî-
ïîäâèæíîãî ïàöèåíòà ïðåâðàòèëñÿ â æèâóþ ìóìèþ:
ñëåïîé, ñ çàêîñòåíåâøèìè ñóñòàâàìè, ñ ïðÿìûì, êàê
ïàëêà ïîçâîíî÷íèêîì, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è
ïå÷åíî÷íûìè êîëèêàìè. Îí óìåð, òàê è íå óçíàâ íà-
ñòîÿùåé ïðè÷èíû ñâîèõ ìó÷åíèé.

Обращает на себя внимание, что пациен-


ты, не способные к самостоятельному обслу-
живанию и передвижению, имели 1-ю груп-
пу инвалидности лишь в 17%, у 58% ДИП
вообще отсутствовала инвалидность, а 24%
имели 2-ю группу инвалидности, в большин-
стве случаев полученную до иммобилизации
(рис. 6).
Индивидуальными средствами реабили-
тации за 2 года до смерти были обеспечены
28% пациентов. Как правило, средствами
реабилитации обеспечивали пациентов, при-
чинами иммобилизации которых явились с
ОНМК. 31

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
1-я группа
17% инвалидности

2-я группа
инвалидности

58% 24% 3-я группа


инвалидности

нет инвалидности

1%

Рис. 6. Группы инвалидности у больных ДИП


(2012 г.)

Вновь напоминаем, что помимо упомя-


нутого РАСПОРЯЖЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РФ от 30 декабря 2005 года № 2347-р су-
ществует ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬ-
СТВА РФ «О порядке обеспечения за счет
средств федерального бюджета инвалидов
техническими средствами реабилитации и от-
дельных категорий граждан из числа ветера-
нов протезами (кроме зубных протезов), про-
тезно-ортопедическими изделиями» согласно
которому «Технические средства реабилита-
ции, протезы, протезно-ортопедические из-
делия, передаваемые инвалидам, ветеранам
бесплатно в безвозмездное пользование, не
подлежат отчуждению третьим лицам, в том
32
числе продаже или дарению». В этих до-
кументах требуется бесплатное обеспечение
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

всех нуждающихся в технических средствах


реабилитации:
1. Трости опорные и тактильные, косты-
ли, опоры, поручни.
2. Кресла-коляски с ручным приводом
(комнатные, прогулочные, активного типа),
с электроприводом, малогабаритные.
3. Протезы, в том числе эндопротезы и ор-
тезы.
4. Противопролежневые матрацы и по-
душки.
5. Приспособления для одевания, раздева-
ния и захвата предметов.
6. Специальная одежда.
7. Абсорбирующее белье, памперсы.
8. Кресла-стулья с санитарным оснаще-
нием.
9. Услуги.
10. Ремонт технических средств реабили-
тации, включая протезно-ортопедические из-
делия...
К сожалению, на период 2011 года По-
становления Правительства были выполнены
только у 7% больных ДИП.
Из рисунка 7 видно, что лишь 29% ДИП
осматривались участковым терапевтом чаще 33
1 раза в 2 месяца, 21% посещались терапев-
том с частотой более 1 раза в год, а в некото-

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
рых случаях 1 раз в 5–7 лет.

60
50 50

40
29 31 32
30 поликлиника
21
20 скорая помощь
10 6 4 9 стационар
0
0
раз в месяц или чаще несколько раз в год раз в год или реже

Рис. 7. Частота обращения ДИП


к медицинским службам в 2012 г.

Вызывали СМП на дом 46%, из них 80%


вызовов приходилось на купирование гипер-
тонического криза.
Стационарное лечение за последние 2 го-
да наблюдений получили 36% ДИП, из них
75% были госпитализированы экстренно и
лишь 25% — в плановом порядке (рис. 8).

госпитализация
экстренная
не получали получили 75%
стационарное стационарное
лечение лечение
64% 36% госпитализация
34 плановая
25%
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Рис. 8. Стационарное лечение ДИП по данным


амбулаторных карт 2 городских поликлиник
Москвы (2011–2012 гг).

На последнем году жизни лишь у трети


амбулаторных пациентов проводились до-
ступные на дому исследования (рис. 9).

100
%
80
60
40 38 32
30 30
20
4
0
общий анализ общий анализ биохимический ЭКГ УЗИ брюшной
мочи крови анализ крови полости

Рис. 9. Количество проведения медицинского


обследования у ДИП за год до смерти по данным
амбулаторных карт 2 городских поликлиник
Москвы (2011–2012 гг.)
Следует отдельно отметить, что клиниче-
ский диагноз формулировался произвольно,
а не в соответствии с требованиями МКБ-
10, нормативных документов МЗ РФ и ДЗ
Москвы. Отсутствовало деление диагноза на
основное, фоновое заболевание, осложнения
основного и сопутствующие заболевания.
Диагноз формулировался, как правило, на 35
основании субъективных причин: мотивация
вызова и жалобы больного. Ни в одной кар-

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
те не было указаний на вредные привычки.
Лист впервые выявленных заболеваний велся
только в 42% амбулаторных карт.
ИНТРИГА ПОЛИКЛИНИКИ
2016: реальная практика
помощи маломобильным
больным

С целью объективного изучения заболева-


емости и причин смерти ДИП был проведен
ретроспективный анализ 2803 карт пациен-
тов, умерших в многопрофильном стациона-
ре г. Москвы за 2011–2012 годы.
Здесь необходимо сделать отступление.
Один из основоположников отечественной
патологической анатомии И.В. Давыдовский
утверждал: «Патологическая анатомия — это
клиническая дисциплина, задача которой со-
стоит в самостоятельном и совместном с ле-
чащими врачами выяснении истинной при-
роды страдания и его нозологическая ин-
дикация». Поэтому и сегодня актуальным
звучат слова М.Я. Мудрова: «...должность
врачей вскрывать умершего, коего лечили».
Аутопсия — это самый правдивый и автори-
тетный учитель для врача. Аутопсии — это
единственный метод борьбы с ошибками, как
объективного, так и субьктивного характера,
обеспечивает оценку правильности выбран-
ного метода диагностики и лечения. Словом,
чтобы объективно судить о клиническом зна-
чении того или иного явления, нужны пре-
жде всего результаты аутопсии. Вот поэтому 37
мы и обратились к результатам патологоана-

ПОЛИКЛИНИКИ 2016
томического вскрытия умерших ДИП в ста-
ционаре.

ИНТРИГА

Давыдовский И.В.,
патолог, основатель научной школы

Отбор пациентов велся на основании


истории болезни и упоминании иммоби-
лизации больного более 3 недель или на-
личие тяжелого заболевания, предполага-
ющего неспособность к самостоятельному
обслуживанию. Это были последствия после
перенесенного ОНМК (плегии), тяжелый по-
стоперационный период с постельным режи-
мом, кахексии, наличие пролежней, тяжелые
заболевания нервной системы с системным
поражением мускулатуры, такие как боко-
38 вой амиотрофический склероз, 4-я стадия
болезни Паркинсона с выраженными посту-
ральными нарушениями, акинетико-регид-
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

ным синдромом, пациенты с выраженными


когнитивными нарушениями в сочетании с
выраженными вестибуло-атаксическим син-
дромом, переломы костей таза, позвоночни-
ка с неврологическим дефицитом, наличие
контрактур и анкилозов в анамнезе и др.
В итоге, из 2803 историй болезни были
отобраны 302 (10,8% от общего числа умер-
ших в стационаре за 2 года), в которых име-
лись прямые или косвенные признаки, что
умерший пациент являлся длительно лежа-
чим. Это были пожилые люди, средний воз-
раст которых составил 77,8±10,9 лет (66,9%
женщин и 33,1% мужчин). Именно они и
послужили основой для анализа заболевае-
мости и смертности ДИП, а также уточнения
причин иммобилизации.
 Ìèëòîí Ýðèêñîí — óäèâèòåëüíûé ÷åëîâåê.  äåò-
ñòâå îí ñòðàäàë äèñëåêñèåé, áûë ëèøåí ïðàâèëüíî-
ãî öâåòîîùóùåíèÿ è íå ðàçëè÷àë çâóêè íà âûñîòå.
 17 îí ïåðåíåñ åùå è ïîëèîìèåëèò, íî íå ñäàëñÿ.
Ìèëòîí ðàçðàáîòàë óíèêàëüíóþ ïðîãðàììó ðåàáèëè-
òàöèè, êîòîðàÿ äî 50 ëåò ïîìîãëà åìó æèòü ïîëíî-
öåííîé æèçíüþ. 29 ëåò ñâîåé æèçíè èçâåñòíûé ïñè-
õèàòð ïðîâåë â èíâàëèäíîì êðåñëå. Íî äî ïîñëåäíåé
ìèíóòû îí íå óñòàâàë ïîâòîðÿòü: «Åñëè åñòü òðóäíîñòü, 39
ñäåëàéòå åå èíòåðåñíîé äëÿ ñåáÿ. Ýòî ïîìîæåò âàì

ПОЛИКЛИНИКИ 2016
åå ïðåîäîëåòü».

Наиболее распрострененная и сложная


категория ДИП — это пожилые пациенты
с ЦВБ, чаще с выраженными проявления-
ми хронической ишемии головного мозга,
ввиду своих когнитивных, вестибулярных
нарушений не покидающие пределы сво-

ИНТРИГА
ей постели или с последствиями ОНМК,
сопровождающимися выраженными ве-
стибулярными нарушениями, парезами и
праличами. Это наиболее «запущенная» и
труднокурабельная группа больных в связи
с корорбидностью, когнитивно-мнестиче-
скими нарушениями, психологическими и
социальными особенностями и, как прави-
ло, наиболее неблагоприятным прогнозом
(рис. 10–13).
100
90
80
70 66,1
ДИП
60
50 47,2 ДИП с ЦВБ
43 39
40
30 25
18,5
20 11 8 10
10 3,9
0
40

ия
ВБ

БС

С
Б

ИБ
ЦВ

ан
ыИ
ыЦ

ев

мы
мы
рм
рм

ол

ор
ор
фо

заб
фо

еф
еф
ие
ие
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

ие

ры
ры
еск
еск

еск

ост
ост
ич
ич

гич
он
он

ло
хр
хр

ко
он

Рис. 10. Структура основого заболевания у ДИП


по данным аутопсии

Действительно, как видно на рис. 10 ДИП


с ЦВБ было больше, как правило у них име-
лись чаще признаки ИБС, как острые, так и
хронические формы. Это означает, что при
осмотре ДИП с ЦВБ, вне зависимости от
имеющейся клиники необходим строгий ЭКГ
контроль, его мониторирование и при воз-
можности выполнение ЭХОКГ.
Как известно, фоновое заболевание опре-
деляется как нозологическая единица (забо-
левание или травма), которая явилась одной
из причин развития другого самостоятельно-
го заболевания (состояния), отягощающее его
течение и способствующее возникновению
общих смертельных осложнений, приведших
к летальному исходу. Как видно на рис. 11,
чаще всего фоновой патологией у больных
ДИП, в том числе в сочетании с ЦВБ были
АГ и СД, а это значит, что при ведении ДИП
необходимо контролировать уровень АД и
глюкозы крови. 41

ПОЛИКЛИНИКИ 2016
100
91,1
90
80 74,5
70
ДИП
60
43,9 ДИП с ЦВБ
50
40 33,3
30
20
10 7 7,8 3,2
0
ГБ СД 2 типа ожирение хроническая

ИНТРИГА
Рис. 11. Структура фонового заболевания у ДИП
по данным аутопсии

Осложнение основного заболевания опре-


деляют как патологический процесс, патоге-
нетически и/или этиологически связанный с
основным заболеванием, утяжеляющий его
течение и нередко являющийся непосред-
ственной причиной смерти. Осложнение ос-
новного заболевания — это присоединение к
заболеванию синдрома нарушения физиоло-
гического процесса, нарушения целостности
органа или его стенки, кровотечения, острой
или хронической недостаточности функции
органа или системы органов.
100
90 83,9 ДИП
80
ДИП с ЦВБ
70
60 57,7 58,9
42 50 47,8 50 46,1
39,5
40 31,5
33,9
26,6 24,5 30
30 25 26,1
20,6
20 16,1 15
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

10 2,2
0

пр дца

я и кахе и
кси ия
я
Н

ия

ма Н
Н

ци
н
ни

ЖК

ци
ХС

ит ОС
ХП

оз

нто кс
еж
ем

сер

ка
мо

ек
мб

ол
ан

ф
ев

тро

ин
пн

ые

яр
йн

ни

ва
гно

ше

ко
ра
ру
на

Рис. 12. Осложнения основного заболевания у ДИП


по данным аутопсии

Среди всей группы осложнений основ-


ного заболевания выделяют одно важней-
шее — смертельное осложнение. В нашем
случае у ДИП чаще всего среди смертельных
осложнений встречались ХСН, тромбозы,
пневмония, ХПН, ЖКК, гнойные инфекции,
анемия, нарушения ритма сердца. Понимая
структуру осложнений, врач должен, с одной
стороны, их выявлять, с другой — иметь ар-
сенал лекарственных средств, предназначен-
ных для профилактики и лечения этих ос-
ложнений.
Сопутствующие заболевания, поскольку
они не способствуют смерти, не имеют при-
чинно-следственной связи с основным за-
болеванием, не могут быть ассоциированы
с причиной смерти. Однако они являются
чвстью той коморбидной патологии, которая 43
наблюдается у пожилых лиц и явно не улуч-

ПОЛИКЛИНИКИ 2016
шают их качество жизни.
У наших пациентов галерея сопутствую-
щей патологии представлена на рис. 13. В ос-
новном это ХОБЛ, ДГПЖ и другие хрониче-
ские заболевания внутренних органов.
100
90 85,3
80 ДИП
75
67,2 ДИП с ЦВБ
70
60

ИНТРИГА
50 49
40 35,5 42,8
32,2
30 26,6 29,9 27,2 27,8
20 20
10 11 13,3 9,9 9,210 12,8
10 6,1 6,8 2,2 7,2 4,1 4,2 5,72,8
0
та

сик я
ия
ич ных мы

ко ов сте ит
сте ВБ

ая зо оз
фо СД

ло е фо нов
Ж
БЛ

ан ания олев мия


БС

од вой ЖКТ

ток ни
А
ле
ГП

ал ые н о оид
ьн бра ор

ац
ко ы Ц
ыИ
ХО

хр ктив систе

ин ва
пе ески орга

ке
не
Д

гол оо оп
ре моч ния

ре
мы рм

йс
рм

ти
а

ый
ие

нн
еск

ле заб

му
у
ич

м
он
он

ре

тои
пр

нн
хр

ве
ау

ест
ия
заб забо

ач
ев

ок
ол

зл

Рис. 13. Сопутствующие заболевания у ДИП


по данным аутопсии
В целом все ДИП имели более 4 сопут-
ствующих заболеваний в анамнезе, за исклю-
чением пациентов среднего возраста причи-
ной иммобилизации которых явились злока-
чественные новообразования.
Итак, зная причины, вызвавшие иммо-
билизацию, осложнения, которые ухудшают
44 течение болезни и обеспечивают неблаго-
приятный прогноз, а также сопутствующую
патологию, негативно влияющую на и без
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

того некачественную жизнь больных, можно


предложить некий алгоритм диагностики и
лечения указанных пациентов.
Ну а пока рассмотрим реальную ситуа-
цию на примере ведения ДИП в 2 поликли-
никах Москвы. Для реализации данной за-
дачи были опрошены все участковые врачи
на предмет наличия у них таких пациентов
на каждом прикрепленном участке. Проана-
лизированы все амбулаторные карты паци-
ентов, регулярно вызывающих врача на дом
или больных, к которым врач сам актив-
но приходит на дом при помощи паспортов
участка. В результате найдено 147 карт ДИП.
Пациенты были лично посещены на дому с
целью определения мобильности, причины
и сроков иммобилизации, уточнения прово-
димого лечения.
Как видно из рис. 14. две трети пациен-
тов имели АГ, однако лечение получали лишь
70% из них, в том числе треть — только в ви-
де монотерапии.

ЛЕЧЕНИЕ ДИП
по данным 2 поликлиник Москвы (2012 год)
n=147
45

ПОЛИКЛИНИКИ 2016
23% ДИП с ГБ монотерапия
25%
не имели ГБ 45% не получали лечение
комбинированная терапия
77% 30%

28%
ХСН 35% лечились
не лечились
72% 65%

Рис. 14. Лечение ДИП в поликлинике (п=147) ИНТРИГА

Надо отметить, что в подавляющем боль-


шинстве у ДИП была изолированная систо-
лическая гипертония, что характерно для
старческого возраста, когда в генезе повы-
шения АД на первый план выходит избы-
точная жесткость артерий.
При тяжелом течении ГБ ускоряется
темп нарастания психоневрологических рас-
стройств, более раннее проявление цере-
бральных нарушений и высокий риск разви-
тия лакунарного инсульта.
Как правило, наши пациенты получали
монотерапию эналаприлом, треть — диу-
ретики, бета-адреноблокаторы 22% боль-
ных, БКК — 33%, в 14% амбулаторных карт
46 встречались записи о назначении клофелина
и магния сульфата для купирования гипер-
тонических кризов.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Примерно в 30% у ДИП были проявления


ХСН, но только 65% из них лечились.
Примерная ситуация была и у пациентов
с ФП: у трети она была диагностирована,
а в 20% лечение назначено не было. Подоб-
ные соотношения были и в случаях анемии
(рис. 15).
Что касается конкретных препаратов, то
следует отметить, что 40% ДИП получали ни-
траты, обоснованием служили диагнозы вра-
чей — стенокардия напряжения (?!). И это у
больных, у которых нагрузки вообще не мог-
ло быть по определению.
Таким образом, все пациенты имели вы-
сокий сердечно-сосудистый риск. Однако от-
сутствовали сартаны в комбинации с БКК, ни
в одной карте не было указаний на назначе-
ние гиполипидемических препаратов. Хотя
хорошо известно, что нарушение липидного
обмена является одним из факторов риска
инсульта и прогрессирования хронической
ишемии мозга.

ЛЕЧЕНИЕ ДИП
по данным 2 поликлиник Москвы (2012 год)
n=147 47

ПОЛИКЛИНИКИ 2016
фибрилляция лечились
29% предсердий 21%
не лечились

71 % 79 %

30% анемия 29% лечились


не лечились

70 % 71 %

ИНТРИГА
Рис. 15. Лечение ДИП в поликлинике (п=147)

Не получали пациенты и препараты АСК


или другие антиагреганты. Хотя хорошо
известно, что одним из самых эффектив-
ных подходов к профилактике ССЗ являет-
ся применение АСК, что было многократно
подтверждено, в том числе в мета-анализе,
объединившем 287 рандомизированных кли-
нических исследований с участием 135 тысяч
пациентов.
В другом мета-анализе, включавшем
18 778 больных, перенесших инфаркт мио-
карда, 27-месячный прием АСК уменьшил
на четверть вероятность сердечно-сосуди-
стых осложнений и нефатального инсульта,
48 на половину — нефатального ИМ и общую
сердечно-сосудистую смертность. АСК не-
селективно инактивирует ЦОГ, приводя к
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

торможению агрегации тромбоцитов, обла-


дает противовоспалительными эффектами,
оказывая влияние не только на медиаторы
воспаления — цитокины, но и на оксид азо-
та (NO).
С другой стороны, АСК приводит к ин-
гибированию простагланидина Е, обеспечи-
вающего основной резерв защиты слизистой
ЖКТ, и может вызывать апоптоз эпители-
альных клеток, что является причиной раз-
вития осложнений со стороны ЖКТ. По-
этому для решения вопроса о приеме АСК
следует учитывать как общий риск сердечно-
сосудистых заболеваний, так и вероятность
ЖКК.
Сегодня существует несколько вариантов
АСК: обычные таблетки, кишечнораство-
римые (аспирин кардио) и комбинирован-
ные с антацидами (так называемая буферная
форма).
Мета-анализ сравнения безопасности пре-
паратов АСК показал, что наименьшую ча-
стоту развития осложнений со стороны орга-
нов ЖКТ имеет аспирин кардио.
Иллюстрацией этому служат наблюде-
ния Е.Ю. Булаховой с соавторами, согласно 49
которым через год аспирин кардио вызы-

ПОЛИКЛИНИКИ 2016
вал наименьшую частоту развития диспеп-
сии по сравнению с другими формами АСК
(рис. 16).

%
30
25
20
15

ИНТРИГА
10
5
0
3 мес. 6 мес. 12 мес.
– Аспирин кардио – Тромбо Асс – Кардиомагнил – АСК

Рис. 16. Частота развития диспепсии


на фоне применения различных препаратов,
содержащих АСК

Более того, аспирин кардио продемон-


стрировал и достоверно меньшую часто-
ту развития эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ
(рис. 17).
Приведенные данные — это еще одно до-
казательство необходимости обращать особое
внимание на безопасность терапии препара-
тами АСК. А при выборе предпочтение от-
давать оригинальному препарату — аспирину
50 кардио, подтвердившему высокую гастропро-
текцию.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

%
30
25 – Аспирин кардио
20 – Тромбо Асс
15 – Кардиомагнил
10 – АСК
5
0
12 мес.

Рис. 17. Частота развития эрозивно-язвенных


поражений слизистой оболочки верхних отделов
ЖКТ на фоне применения препаратов,
содержащих АСК

Не было обоснованной терапии и у


больных с ЦВБ. Беспорядочные назначе-
ния вазоактивных препаратов и ноотропов
(64%), в 41% — метаболические корректоры,
в 27% — препараты, улучшающие микроцир-
куляцию, и по 9% проводилась терапия по-
вышенными дозами витаминов группы (???)
и холинергическими средствами.
Пациенты с анемией без уточнения при-
чины получали препараты железа, в основ-
ном в виде 2-валентных форм, а современную
сахароснижающую терапию метформином и
инкретинами не получал ни один пациент с
СД (рис. 18). 51

ПОЛИКЛИНИКИ 2016
ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА У ДИП
по данным 2 поликлиник Москвы (2012 год)
n=147

15% сахарный лечился


диабет 2 типа не лечился
33%

67%
85%

%
80

ИНТРИГА
60

40

20

0
инсулин производные бигуаниды
сульфанилмочевины

Рис. 18. Лечение СД у ДИП в поликлинике

При анализе амбулаторных карт наших


больных при постановке диагноза пневмония
или хронический бронхит в стадии обостре-
ния ни одному пациенту не была проведено
рентгенологическое исследование легких.
При этом назначались антибактериальные
препараты. Преимущественно это были це-
фалоспорины 1 поколения (рис. 19). Также
назначались муколитики и обильное теплое
питье.
52
цефалоспорины 1 поколения
(цефазолин)
6%
,
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

цефалоспорины 3 поколения
11% (цефтриаксон)
35% макролиды (азитромицин)
12%
фторхинолоны 1 поколения
(ципрофлоксацин)
12%
аминогликозиды (гентамицин)
24%
полусинтетические пенициллины
(амоксициллин)

Рис. 19. Антибактериальная терапия


внебольничной пневмонии у ДИП в поликлинике
Психологический портрет
маломобильного пациента

Для подавляющего большинства ДИП ха-


рактерной является и социально-психическая
дезадаптация. Это обусловлено ограничением
возможности общения и трудностями само-
обслуживания.
Неспособность адаптироваться к постоян-
но меняющимся условиям и самостоятельно
справляться с повседневными заботами при-
водит к зависимости от других, что вызывает
у многих из них чувство неполноценности,
бессилия, покинутости.
В результате нередко развиваются такие
нарушения, как тревожные cocтояния, де-
прессии, ипохондрический синдром.
Указанные симптомы или синдромы так-
же требуют врачебного вмешательства.
При проведении опроса ДИП большая
часть больных отметила, что чувствуют бес-
помощность (рис. 20). В такой ситуации
крайне важен вопрос доверия самих пациен-
тов к людям, которые непосредственно свя-
заны с их новым укладом жизни. К таким
лицам можно отнести близких людей (дети,
супруги), работников социальной службы,
которые обеспечивают заботу и уход над па-
циентом, а также врачей поликлиник и ско-
54 рой помощи.

20 18,5
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

18
16
14 13,5 – Тип «беспомощность»
12 – Тип «принятие»
Баллы

10 9,9 – Тип «выгода»


8
6
4
2
0

Рис. 20. Результаты опроса ДИП по когнитивной


оценке заболевания (опросник ICQ)

Оценка психологического статуса в наших


условиях была предсказуема. Так, результа-
ты методики «SID» показали, что наиболь-
шая степень доверия была обращена к детям
и супругам, а из структур, представляющих
медицинскую сферу, — к врачам «Скорой
помощи» и участковым терапевтам, наи-
меньшая — к работникам социальных служб
(рис. 21). Это при том, что 34,6% ДИП поль-
зуются услугами социальных служб (рис. 22).

7
6
Шкала SID, баллы

5
4
3 55
2
1

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ МАЛОМОБИЛЬНОГО ПАЦИЕНТА


0
ь

ле ой
и

ти
ка

ый
ощ

ру
ик

иц

де
ни

асе льн

суп

ом
я
нн

ьн
ом

ни
ли

ы н иа

ак
тве

л
яп

ик

зн
ит оц
иб
дс
ол
ра

не
с
ро

ач
яп
ско

защ ение
вр
ва

вл
ко

ра
ас т

уп
уч

Рис. 21. Степень недоверия ДИП к своему


окружению (шкала SID)

34,6%
родственники
65,4% социальные службы

Рис. 22. Ближайшее окружение ДИП,


осуществляющих уход и помощь по результатам
опроса больных за 2012 год
Обращаем ваше внимание на степень до-
верия к участковым терапевтам, которые, как
показано на рис. 23, далеко не всегда отвеча-
ли на желание встречи с ними ДИП.

45 42,8
40
35 ДИП, причина
28,6 иммобилизации
56 30 25 25 25 25
25 которых ОНМК
20 ДИП, причина
15 14,3 14,3
иммобилизации
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

10 которых ХИМ
5
0
а Пациенты с ОНМК

ще
ес
с
с

с
од
1 р 3 ме
ме

ме
м

наблюдались чаще,
об

аз/

-6

-12

во
-
в4

ше
в2

чем с ХИМ
в7

ись
ль
аз
аз

аз

ал
бо

юд
бл
на
не

Рис. 23. Частота посещений участковыми


терапевтами ДИП

С помощью госпитальной шкалы HADS


была отмечена тревога, что в баллах соста-
вило 8,4, при показателе «нормы» равном
7,0 (рис. 24). В этой ситуации ДИП пережи-
вают внутреннее состояние напряженности,
повышенной чувствительности в отношении
негативных событий или неудач в настоя-
щее время или в ближайшем будущем. Ярко
выраженные симптомы депрессии у ДИП не
наблюдались. У части ДИП было отмечено
состояние депрессии, которое проявляется в
преобладании сниженного фона настроения,
общего состояния безрадостности, вплоть до
суицидальных мыслей. В таких случаях необ-
ходима консультация психотерапевта.

10 57
HADS, баллы

8
6 – депрессия

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ МАЛОМОБИЛЬНОГО ПАЦИЕНТА


4 – тревога
2
0

Рис. 24. Результаты опроса ДИП по опроснику


госпитальной тревоги и депрессии

Как видно из рис. 25, ситуативная тре-


вожность (здесь и сейчас, возникает как ре-
акция на стрессоры, чаще всего социально-
психологического плана — ожидание агрес-
сивной реакции, угроза самоуважению и т.д.)
находится в пределах нормы и является по-
казателем того, что при взаимодействии с
кем-то уровень тревожности заметно падает,
в отличие от личностной тревожности (дает
представление о подверженности личности
воздействию тех или иных стрессоров по
причине своих индивидуальных особенно-
стей), которая находится на высоком уровне.
Это может отражать важность социальной
ситуации взаимодействия врача, психолога
и нашего пациента. Колебания данного по-
казателя (ситуативной тревожности по от-
ношению к личностной) свидетельствуют о
58 крайней значимости социальной поддержки
и заботы по отношению к ДИП.
Тест Спилбергера-Ханина — это един-
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

ственная методика, которая позволяет диф-


ференцировано измерять тревожность и как
личностное свойство, и как состояние, свя-
занное с текущей ситуацией.
Подтверждением этого может служить
и известный факт, что среди причин вызо-
вов бригад СМП и участкового врача на дом
весомое место занимает желание получить
психологическую поддержку (заботу, живое
общение, бережное отношение, эмоциональ-
ную и личностную поддержку).
Практически встает вопрос об органи-
зации структурированного психологическо-
го сопровождения ДИП с целью оптимиза-
ции психического ресурса на изменившуюся
жизненную ситуацию. Это подтверждается
результатами оценки «Опросника Когниций
Болезни ICQ».
50
45
40
35
баллы

30 – ситуативная тревожность
25 – личностная тревожность
20
15
10
5 59
0

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ МАЛОМОБИЛЬНОГО ПАЦИЕНТА


Рис. 25. Результаты опроса ДИП по Шкала
Спилбергера-Ханина для определения личностной
и ситуативной тревожности

Имея подобные результаты, был инспири-


рован пилотный проект по улучшению каче-
ства медицинского обслуживания ДИП. Были
созданы документы для статистического уче-
та (Приложение № 1), клинические рекомен-
дации (Приложение № 2) и алгоритм веде-
ния ДИП (Приложение № 3). Эти материалы
легли в основу Приказа № 70 от 26.03.2013
Дирекции УЗ САО города Москвы «Об улуч-
шении качества медицинского обслуживания
длительно иммобилизированных больных»
(Приложение № 4).
Патофизиологические
изменения при длительной
иммобилизации

В результате длительной иммобилизации


происходит ряд патофизиологических изме-
нений в организме. Так, развивается мышеч-
ная атрофия. Причем подвергаются в первую
очередь белые волокна, а затем красные.
В основе атрофии лежит уменьшение количе-
ства саркоплазмы и незначительная пучковая
атрофия миофибрилл. Однако могут быть за-
действованы и другие механизмы, например
при заболевании суставов вследствие рас-
стройства симпатической и парасимпатиче-
ской иннервации мышц и нарушения обмен-
ных процессов в мышцах.

 Ñòèâåí Óèëüÿì Õîêèíã — ïðîôåññîð ìàòåìàòèêè


è ãðàâèòàöèîííîé ôèçèêè, ðàçðàáîòàâøèé òåîðèþ
«èñïàðåíèÿ» ÷åðíûõ äûð âñëåäñòâèå êâàíòîâûõ ýô-
ôåêòîâ, â âîçðàñòå 21 ãîäà íà÷àë ñïîòûêàòüñÿ ïðè
õîäüáå, à ê 30 ãîäàì îêàçàëñÿ â èíâàëèäíîì êðåñ-
ëå. Åãî ïîðàçèëà íåèçëå÷èìàÿ áîëåçíü — áîêîâîé
àìèîòðîôè÷åñêèé ñêëåðîç.  ðåçóëüòàòå îïåðàöèè íà
òðàõåþ îí òàêæå ïîòåðÿë äàð ðå÷è. Õîêèíã è ñåãîäíÿ
ïðîäîëæàåò ñâîè èññëåäîâàíèÿ, à â 2007 ãîäó ñîâåð-
øèë ïîëåò â íåâåñîìîñòü. Íà åãî ñòðàíèöå â èíòåð-
íåòå íàïèñàíî: «Ïåðñïåêòèâà ðàíî óìåðåòü çàñòàâèëà
ìåíÿ ïîíÿòü, ÷òî æèçíü ñòîèò òîãî, ÷òîáû åå ïðîæèòü.
Êàæäûé ìîæåò ñäåëàòü òàê ìíîãî!»

61
У больных, длительно лежащих на спи-
не, часто возникают пролежни — это уча-

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕИЗМЕНЕНИЯПРИДЛИТЕЛЬНОЙИММОБИЛИЗАЦИИ
сток ишемии и некроза тканей, возникающий
в области постоянного давления на ткани.
Наиболее часто пролежни возникают в об-
ласти крестца, седалищного бугра, большого
вертела бедренной кости, пяточной области,
пролежни могут возникать в области затыл-
ка, а в случаях кифоза грудного отдела по-
звоночника — над остистыми отростками по-
звонков.
Возникновение пролежней сопровожда-
ется болью, депрессией, присоединением
инфекции (абсцессы, септические артриты,
бактериемия, сепсис). У 26% больных с не-
заживающими пролежнями развивается осте-
омиелит, при этом риск летального исхода
возрастает в 4–5 раз.
В патогенезе пролежней можно выде-
лить патомеханические (сдавление, трение,
смещение, мацерация кожных покровов, не-
подвижность) и патофизиологические (ли-
хорадка, сопутствующие инфекции, анемия,
гипоксемия, неполноценность питания и
сниженная масса тела, поражение спинного
мозга и периферических нервов). Пролежни
возникают обычно при сочетанном воздей-
62 ствии этих факторов. Постоянная компрес-
сия приводит к сдавлению капилляров в со-
ответствующем участке кожи, к ее ишемии
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

и гипоксии, результатом чего становятся


гибель клеток и некроз тканей. Трение тела
об опорную поверхность (как правило, по-
стель) приводит к микро- и макротравмати-
зации кожи, в особенности если кожа сухая
(повышается коэффициент трения) либо из-
лишне влажная (увлажнение кожных покро-
вов потом, мочой способствует повышению
ее чувствительности к действию повреждаю-
щих агентов). Смещение кожи в плоскости,
параллельной плоскости опоры, также спо-
собствует повреждению и чаще всего воз-
никает в области крестца под воздействием
горизонтальной составляющей силы тяжести
туловища при полусидячем положении боль-
ного в постели. Неподвижность пациента в
постели пролонгирует действие комприми-
тирующих факторов. Если здоровый чело-
век во время сна совершает какие-либо дви-
жения и меняет положение тела в среднем
каждые 15 минут, то обездвиженные вслед-
ствие паралича или травмы лишены этой
возможности. По данным J. Barbenel и соав-
торов [1985], риск развития пролежней по-
является при совершении больным на про-
тяжении ночи менее 20 движений. Сопут- 63
ствующие заболевания (анемия, сердечная
недостаточность, артериальная гипотензия),

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕИЗМЕНЕНИЯПРИДЛИТЕЛЬНОЙИММОБИЛИЗАЦИИ
инфекции, недостаток питания сопровожда-
ются ухудшением репаративных процессов
в организме, создают облегченные условия
для возникновения пролежней и замедляют
их заживление. Значительно усугубляет по-
ложение поражение периферических нервов
либо спинного мозга. При этом, во-первых,
нарушаются трофические нервные влияния,
во-вторых, страдает система сенсомоторной
обратной связи, в норме обеспечивающая
смену положения тела при первых проявле-
ниях дискомфорта.
Длительное вынужденное пассивное по-
ложение в постели приводит к ослаблению
тонуса поперечнополосатых мышц и глад-
кой мускулатуры бронхов и, как следствие,
к резкому ослаблению вентиляции легких с
уменьшением их дыхательной поверхности,
развитию застоя в малом круге кровообраще-
ния. Гемодинамические расстройства сопро-
вождаются нарушением дренажной функции
бронхов и легочной вентиляции. В условиях
гипостаза и гиповентиляции в бронхах ска-
пливается густая и вязкая мокрота, развива-
ется условно-патогенная и патогенная микро-
64 флора, вызывающая развитие пневмонии.
Как правило, пневмония возникает у паци-
ентов, имеющих в анамнезе соматические
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

заболевания: ИБС, постинфарктный карди-


осклероз, пороки сердца, гипертоническую
болезнь, ФП, ХОБЛ, сахарный диабет и др.
Особенно подвержены возникновению пнев-
моний пациенты старше 60 лет.
Длительное горизонтальное положение
может повлечь за собой изменения в моче-
выделительной системе. В горизонтальном
положении моча дольше задерживается в ло-
ханке, что способствует возникновению ин-
фекционного процесса, а затем и образова-
нию камней в почках.
Отсутствие активных движений при лежа-
нии приводит к снижению тонуса желудоч-
но-кишечного тракта, в особенности толстой
кишки, что, в свою очередь, приводит к за-
порам.
При обездвиженности часть сосудов, осо-
бенно в нижних конечностях, подвергается
частичному или полному сдавлению. Отсут-
ствие активных движений и мышечных со-
кращений, в результате которых кровь вы-
давливается из венозного русла, снижает
скорость кровотока. Снижению кровотока
способствуют также параличи и парезы. Это 65
может привести к избыточному тромбообра-
зованию и риску ТЭЛА.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕИЗМЕНЕНИЯПРИДЛИТЕЛЬНОЙИММОБИЛИЗАЦИИ
Хронический бронхит, Нарушение пищеварения
застойная пневмония и перистальтики кишечника

Повышение
Остеопороз
тромбообразования

Пролежни Контрактуры
ДЛИТЕЛЬНАЯ и анкилозы
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Остеомиелит Снижение выработки
клеток крови

Мышечная атрофия Мочекаменная болезнь,


инфекции мочевыделительной системы

Рис. 26. Патофизиологические изменения


при длительной иммобилизации

Ограничение активных и пассивных дви-


жений в суставах в результате длительного
неподвижного состояния конечности при-
водит к развитию контрактур. Если паци-
енты лежат неподвижно длительное время
и профилактика контрактур не проводится,
то не исключена полная потеря подвижно-
сти суставов в результате костного сращения
суставных концов костей. При отсутствии
движения и физических нагрузок в костях
снижается содержание кальция, кости по-
66 степенно становятся хрупкими. Развивается
остеопороз.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ
ЦВБ как причина
длительной
иммобилизации

Напомним читателю, что около половины


причин длительной иммобилизации, особен-
но у пожилых пациентов связаны с церебро-
васкулярными заболеваниями.
Известно, что с возрастом снижаются
компенсаторные возможности центральных
механизмов регуляции, нарастает сосудисто-
мозговая недостаточность, появляются атеро-
склеросклеротические изменения в сосудах,
ухудшается координация и быстрота реакции,
что приводит к двигательным нарушениям.
Двигательные нарушения в пожилом возрас-
те (до 40% случаев) обусловлены поражени-
ем лобных долей и их связей с подкорковы-
ми образованиями. Нарушение координации
часто сопровождается падениями, приводя
в пожилом возрасте к переломам различной
локализации, чаще шейки бедра.
По данным ряда исследователей, падения
хотя бы один раз в течение года отмечаются
у 30% лиц в возрасте 65 лет и старше, при
этом примерно в половине случаев это про-
исходит более одного раза в год.
Вероятность падений усиливается при на-
личии нарушений когнитивных функций, де-
68 прессии, а также приеме пациентами антиде-
прессантов, транквилизаторов бензодиазепи-
нового ряда, гипотензивных средств.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Согласно данным ряда эпидемиологиче-


ских исследований, от 25 до 48% людей стар-
ше 65 лет испытывают разнообразные нару-
шения сна.
Нарушение сна и легкие когнитивные рас-
стройства являются одними из первых при-
знаков развития ЦВБ.
По данным исследования «Прометей»,
умеренные когнитивные расстройства встре-
чаются у 56% больных с ХИМ. Когнитивные
нарушения, видимые ближайшему окруже-
нию пациентов, проявляются тогда, когда
диффузное поражение белого вещества го-
ловного мозга превышает 10% от объема бе-
лого вещества полушарий. В течение последу-
ющих 5 лет 70–80% пациентов с умеренными
когнитивными расстройствами «переходят»
в группу больных с деменцией.
ХИМ является ведущей причиной разви-
тия сосудистой деменции. На этапе демен-
ции пациенты частично или полностью за-
висимы от окружающих. Наличие в анамнезе
сердечно-сосудистых заболеваний ухудшает
прогноз таких пациентов и способствует не-
уклонному прогрессированию когнитивных
нарушений. По мере прогрессирования де- 69
менции количество жалоб пациентов умень-
шается, что обусловлено снижением критики

ЦВБ КАК ПРИЧИНА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ


больных к своему состоянию. При этом со-
храняются жалобы на неустойчивость при
ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушение
сна. Возрастает выраженность социальной
дезадаптации. Часто такие пациенты из-за
выраженных постуральных и когнитивных
нарушений, страха падений и потери дезори-
ентации перестают выходить из дома. Посте-
пенно снижается их бытовая активность до
одной комнаты. Социальная дезадаптация и
сниженная физическая нагрузка постепенно
ухудшают состояние больного и приводят к
иммобилизации.

 Èçâåñòíàÿ ìåêñèêàíñêàÿ õóäîæíèöà Ôðèäà Êàëî-


è-Êàëüäåðîí â 6 ëåò ïåðåáîëåëà ïîëèîìèåëèòîì,
â ðåçóëüòàòå åå ëåâóþ íîãó ÷àñòè÷íî ïàðàëèçîâà-
ëî, è îíà óñîõëà. Â 18 ëåò Êàëî ïîïàëà â ñòðàøíóþ
àâàðèþ: å¸ íîãà áûëà ñëîìàíà â 11 ìåñòàõ, èìåëñÿ
òðîéíîé ïåðåëîì òàçà è ïîçâîíî÷íèêà â îáëàñòè ïî-
ÿñíèöû, áûëî âûâèõíóòî ëåâîå ïëå÷î, ñëîìàíà øåéêà
áåäðà... Ýòà àâàðèÿ ñòàëà íà÷àëîì òâîð÷åñêîãî ïóòè
õóäîæíèöû. Ëåæà â êðîâàòè, Êàëî ïèñàëà óäèâèòåëü-
íûå êàðòèíû, êîòîðûå ïîêîðÿëè è ïîêîðÿþò çðèòåëåé
äî ñèõ ïîð.

70 Недавно были опубликованы в журнале


Lancet результаты масштабного исследова-
ния, выводы которого свидетельствовали о
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

тотальной распространенности коморбидной


патологии. При этом за 23 года наблюдений
увеличилось количество заболеваний, имею-
щихся у одного пациента. И сегодня их коли-
чество достигает даже 10 заболеваний!
Важно отметить, что ведущими по рас-
пространенности и смертности являются
кардиоваскулярные заболевания, которые
составляют так называемое «ядро» комор-
бидной патологии. С ними тесно связаны
сахарный диабет, остеоартрит, хроническая
боль, анемия, тревожно-депрессивные рас-
стройства. Более того, коморбидные пациен-
ты не лишены и многочисленных факторов
риска, которые являются сами по себе про-
вокаторами активации патофизиологических
процессов (стимуляция синтеза свободных
радикалов, деструктивных медиаторов вос-
паления, потеря способности синтеза белков,
дефицит ферментов цикла Кребса), приво-
дящих к оксидативному стрессу, эндотели-
альной дисфункции, инициации апоптоза
клеток и формированию дефицита энергии.
Этот универсальный механизм повреждения
действует однотипно во всех органах и тка-
нях и вызывает развитие тканевой гипоксии. 71
Курение, употребление алкоголя, избыточная
масса тела, повышенное АД, хронический

ЦВБ КАК ПРИЧИНА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ


стресс приводят к полисистемному пораже-
нию и обусловливают развитие коморбидной
патологии.
Все это характеризует и ДИП с сформиро-
вавшейся коморбидной патологией: жизнеу-
грожающие (сосудистые катастрофы, тромбо-
зы и эмболии, ХБП) и жизнемодифицирую-
щие (деменция, нейродегенерация, перелом
шейки бедра, эндопротезирование, хрониче-
ский пиелонефрит).
Возникает вопрос — как же правильно
лечить столько заболеваний? Современный
пациент вынужден принимать массу лекар-
ственных препаратов, с возрастом количе-
ство которых неуклонно растет. Количество
лекарственных препаратов также возрастает
в зависимости от числа заболеваний у паци-
ента. Действительно, пациент с коморбид-
ной патологией принимает как минимум 3–4
сердечно-сосудистых препарата, гипогли-
кемические средства при сахарном диабете,
НПВП, гастропротекторы, метаболические
сосудистые препараты... При этом эффек-
тивность каждого препарата при увеличении
их общего числа значительно уменьшает-
72 ся в связи с полипрагмазией. Поэтому пока
приходится продолжать поиск «таблетки от
всего», применяемой при любом варианте
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

коморбидной патологии. Из большого ар-


сенала лекарственных препаратов сегодня к
этому определению наиболее приближает-
ся группа корректоров метаболизма. «Иде-
альный» метаболический препарат должен
препятствовать образованию в клетках не-
доокисленных жирных кислот и тем самым
предотвращать повреждение клеточных
мембран, усиливать поступление пирувата
в клетки либо его образование из лактата
путем активации гликолиза, предотвращать
оксидативный стресс, инактивируя активные
формы кислорода. В наибольшей степени
этим требованиям отвечает препарат Мил-
дронат (3-2,2,2-триметилгидразиний пропи-
онат). Препарат предотвращает накопление
токсических промежуточных продуктов об-
мена веществ (ацилкарнитин и ацил-КоА) и
вызванные ими повреждения клеток. Мил-
дронат стимулирует аэробный гликолиз, что
не сопровождается накоплением в тканях
лактата. Милдронат, стимулируя рецепторы
ацетилхолина, вызывает индукцию эндоте-
лиальной NO-синтазы. В результате увели-
чивается синтез оксида азота, что приводит
к миорелаксации, улучшению микроцирку- 73
ляции, улучшению эндотелиальной функции.
Все эти механизмы позволяют полноценно

ЦВБ КАК ПРИЧИНА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ


функционировать клетке в условиях гипок-
сии и ишемии. Основным отличием Мил-
дроната от других лекарственных средств,
применяемых для коррекции метаболизма,
является наличие дополнительных лечебных
эффектов, которые открывают широкие воз-
можности для его применения.

 Ó ðóññêîãî õóäîæíèêà Áîðèñà Ìèõàéëîâè÷à Êó-


ñòîäèåâà â 34 ãîäà áûëà äèàãíîñòèðîâàíà îïóõîëü
ñïèííîãî ìîçãà. Îïåðàöèÿ ëèøü íà âðåìÿ îáëåã÷èëà
ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, à ïîñëå ïîâòîðíîãî õèðóðãè÷å-
ñêîãî âìåøàòåëüñòâà ó íåãî ðàçâèëñÿ ïàðàëè÷ íèæ-
íåé ÷àñòè òåëà. Âñþ ñâîþ íåóåìíóþ ýíåðãèþ Êóñòîäè-
åâ íàïðàâèë â òâîð÷åñòâî. Çà 15 ëåò æèçíè â 4 ñòå-
íàõ îí ñîçäàë ñàìûå ÿðêèå ðàáîòû: «Ìàñëåíèöà»,
«Êðàñàâèöà», «Äåâóøêà íà Âîëãå», «Ðóññêàÿ Âåíåðà».
È íà âñåõ ýòèõ êàðòèíàõ ñâåòèò ñîëíöå! Ñîëíöå, êîòî-
ðîãî òàê íå õâàòàëî õóäîæíèêó.
Сложные эфиры Милдроната и гамма-
бутиробетаина являются структуральными
аналогами ацетилхолина. Милдронат, сти-
мулируя рецепторы ацетилхолина, вызыва-
ет индукцию эндотелиальной NO-синтазы.
В результате увеличивается синтез оксида
азота (NO), что приводит к миорелаксации,
74 улучшению микроциркуляции, улучшению
эндотелиальной функции. Ацетилхолин яв-
ляется одним из важнейших нейротранс-
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

миттеров не только в нейромускулярных и


вегетативных синапсах, но и в межнейрон-
ных связях центральной нервной системы.
Воздействуя в качестве активатора на ре-
цепторы ацетилхолина, милдронат улучшает
нейропластические свойства мозга, а также
улучшает мозговой кровоток, что, безуслов-
но, важно у пациентов с хронической ише-
мией головного мозга и после перенесенного
ОНМК.
У таких пациентов на фоне лечения Мил-
дронатом происходит улучшение со стороны
как субъективной, так и объективной невро-
логической симптоматики, причем наиболее
четкую динамику претерпевают кохлеовести-
булярный, астеноневротический и цефалги-
ческий синдромы заболевания. Кроме того,
Милдронат в дозе 1000 мг в сутки в течение
20 дней оказывает статистически значимое
влияние на тяжесть неврологических наруше-
ний у больных с ишемическим инсультом в
остром периоде его развития.
Эффективность Милдроната показана и
у пациентов с кардиоваскулярной патологи-
ей: ИБС, гипертонической болезнью. ИБС
характеризуется кратковременным уменьше- 75
нием кровоснабжения и преходящими на-
рушениями метаболизма сердечной мыш-

ЦВБ КАК ПРИЧИНА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ


цы. В связи с чем применение корректоров
метаболизма у пациентов с ИБС оправдано,
так как Милдронат работает непосредствен-
но в кардиомиоците, защищая его от гипок-
сии. Кроме того, по данным И.Я. Калвиньша,
в здоровых кардиомиоцитах Милдронат осу-
ществляет так называемый фармакологиче-
ский тренинг, который заключается в подго-
товке клеток к возможным неблагоприятным
условиям и активации экономичного пути
производства энергии через окисление глю-
козы. Таким образом, Милдронат оказыва-
ет эффект прекондиционирования, который
предупреждает развитие инфаркта в услови-
ях ишемии миокарда.
Кроме того, Милдронат улучшает пере-
носимость физических нагрузок и качество
жизни пациентов с ИБС. Это подтверждают
результаты исследований МILSSI и MILLSII.
Имеются данные об отчетливом улучшении
состояния больных с ИБС, осложненной сер-
дечной недостаточностью, и предотвращении
возникновения желудочковых аритмий при
курсовом применении милдроната.

76  Âëàäèìèð Èëüè÷ Ëåíèí íà çàêàòå ñâîåé æèçíè


òàêæå îêàçàëñÿ ïàðàëèçîâàí. Ïåðâîíà÷àëüíî îêðó-
æàþùèå ìîãëè íàáëþäàòü êðàòêîâðåìåííûå ïîòåðè
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

ñîçíàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îíåìåíèåì ïðàâîé


ñòîðîíû òåëà. Çàòåì ê ýòîìó ïðèáàâèëèñü ðàññòðîé-
ñòâà ðå÷è. Áîëåçíü áûñòðî ïðîãðåññèðîâàëà, è óæå
÷åðåç ãîä Âëàäèìèð Èëüè÷ âîîáùå íå ìîã ãîâîðèòü.
Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè âðà÷è íàçâàëè àòåðî-
ñêëåðîç ñîñóäîâ íà ïî÷âå ïðåæäåâðåìåííîãî èõ èç-
íàøèâàíèÿ.

Доказан и антиангиальный эффект Мил-


дроната, обусловленный способностью пре-
парата стимулировать выработку оксида азо-
та эндотелием сосудов, что вызывает их ва-
зодилатацию. Благодаря этому уменьшается
частота приступов стенокардии и снижается
потребность в нитратах.
В исследованиях, проведенных в Россий-
ском кардиологическом центре им. Мясни-
кова, было доказано гиполипидемическое
действие Милдроната. Так, было показано
дополнительное снижение фракции атеро-
генных липидов ХС-ЛПНП на 12% в тече-
ние 3 месяцев терапии на дозе Милдроната
1 г в сутки, относительно контрольной груп-
пы. Также был продемонстрирован прирост
синтеза оксида азота на 31%. Дополнитель-
ное снижение ХС-ЛПНП на 12% сравнимо с
4-кратным повышением дозы статинов, что 77
может рассматриваться как существенное до-
полнение и помощь основной статинотерапии

ЦВБ КАК ПРИЧИНА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ


в улучшении показателей достижения целе-
вых уровней липидов.
Российское кардиологическое общество
определяет НК как заболевание с комплек-
сом характерных симптомов, которые свя-
заны с неадекватной перфузией органов и
тканей. Это приводит к функционированию
клеток в условиях гипоксии и метаболиче-
ского «голода». Учитывая универсальный
механизм действия в отношении коррекции
метаболизма в любой клетке, Милдронат
оптимизирует метаболизм тканей в услови-
ях гипоксии не только в миокарде, но и во
всех органах, страдающих при НК. При до-
бавлении Милдроната к стандартной тера-
пии НК повышается толерантность к физи-
ческой нагрузке, снижается функциональный
класс НК.
 Àëåêñåé Ïåòðîâè÷ Ìàðåñüåâ, âîåííûé ëåò÷èê,
ïðîòîòèï ãëàâíîãî ãåðîÿ Ìåðåñüåâà èç «Ïîâåñòè î
íàñòîÿùåì ÷åëîâåêå» Á. Ïîëåâîãî äåéñòâèòåëüíî
ëèøèëñÿ íîã. Îòìîðîæåííûå êîíå÷íîñòè ïðèøëîñü
àìïóòèðîâàòü, òàê êàê íà÷àëàñü ãàíãðåíà. Áëàãî-
äàðÿ ïîääåðæêå äðóçåé, ïðîôåññèîíàëèçìó âðà÷åé
è ñîáñòâåííîé æåëåçíîé âîëå ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò
Àëåêñåé ñíîâà íà÷àë õîäèòü — íà ïðîòåçàõ. Ñïåðâà
îí äåëàë ýòî ñ êîñòûëÿìè, ïîòîì ñ òðîñòüþ, à â êîí-
78 öå æèçíè — îáõîäèëñÿ ïðàêòè÷åñêè áåç ïîääåðæêè.
Âñòàâ íà íîãè, Ìåðåñüåâ çàïèñàëñÿ â ëåòíóþ øêîëó,
ñ óñïåõîì ñäàë ýêçàìåíû è ñíîâà íà÷àë ëåòàòü.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Применение Милдроната совместно с ги-


потензивными препаратами позволяет более
эффективно добиваться снижения уровня АД.
Так, по данным Хлебодарова и Дзерве, при-
менение в терапии больных гипертонической
болезнью Милдроната и Эналаприла или Ли-
зиноприла способствует более быстрой нор-
мализации процессов свободнорадикального
окисления, коррекции эндотелиальной дис-
функции и суточного профиля АД, улучшает
морфофункциональное состояние миокарда
левого желудочка. И такое влияние сочетан-
ной терапии на состояние миокарда и вну-
трисердечную гемодинамику сохранялось в
течение 2 месяцев после отмены цитопротек-
тора. Милдронат усиливает действие ингиби-
торов АПФ, нитроглицерина, антагонистов
кальция, бета-адреноблокаторов и других
антигипертензивных средств. Это позволяет,
сохраняя органопротективные свойства пре-
паратов, достигать целевых значений АД ча-
ще и используя меньшие дозы препаратов ос-
новной терапии.
Кроме того, Милдронат способен акти-
вировать гены, отвечающие за защиту орга- 79
низма от стресса. Активация же «антистрес-
сорных» генов, способность производить

ЦВБ КАК ПРИЧИНА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ


дополнительное количество макроэргиче-
ских соединений увеличивают работоспо-
собность, позволяют организму легче справ-
ляться с повышенными нагрузками. Наличие
Милдроната в двух лекарственных формах
(капсулы и раствор для инъекций) обеспе-
чивает удобство для применения его в днев-
ном стационаре, а также преемственность
между амбулаторным и стационарным эта-
пами подготовки пациента к оперативному
лечению.
Резюмируя вышесказанное, применение
Милдроната патофизиологически и клиниче-
ски обосновано при коморбидной патологии
у больных ДИП.
Помимо Милдроната маломобильным
пациентам с учетом данных проведенного
исследования показаны (и это было осу-
ществлено на практике) антитромботические
препараты, своевременная антибиотикотера-
пия с учетом микрофлоры у пожилых при
лечении пневмонии, уроинфекции, адекват-
ная гипотензивная терапия, НПВП строго по
показаниям с одновременным приемом ин-
гибиторов протонной помпы, профилакти-
80 ка и лечение остеопороза бисфосфонатами,
препаратами Са, витамином, гепатопротек-
торы у онкологических больных, адекватная
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

седация пациента, использование современ-


ных диуретических средств (предпочтение
отдано торасемиду и верошпирону), своев-
ременное и обоснованное назначение про-
лонгированных препаратов 3-валентного Fe,
витамина В12.
В результате клинических и организаци-
онных мер увеличилось количество выявля-
емости ДИП на 58%, число активов участко-
вых терапевтов на дому — на 24%, реабили-
тационные мероприятия стали проводиться у
82% больных. Почти у половины (вместо 7%
до Приказа) была усилена группа инвалид-
ности и обеспеченность средствами индиви-
дуальной реабилитации, активизирована кон-
сультативная работа специалистов на дому на
36%, начато обучение родственников по ухо-
ду, организованы стационары на дому.
В результате всех действий уменьшилось
количество госпитализаций по экстренным
показаниям на 77% и снизилась частота ак-
тивов скорой помощи ДИП на 11%. В 9%
удалось перевести ДИП в группу маломо-
бильных.
Таким образом, медикаментозная терапия
наряду с двигательной активностью, психо- 81
коррегирующими тренингами, реабилитаци-
онными мероприятиями позволило достичь

ЦВБ КАК ПРИЧИНА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ


существенного улучшения ведения ДИП на
этапе поликлиники (рис. 27).
– Увеличилась выявляемость ДИП на 58%
•Двигательная актив- Наличие – Возросло число активов врача на дом на
ность индивидуальных 24%
средств – Активизировалась реабилитация на
•Реалибитационные реабилитации, дому на 82%
мероприятия стационар на дому
– Повысилось количество случаев
организации стационара на дому на 24%
•Психо-коррегирую- – Усиление группы инвалидности и
Консультации
специалистов,
обеспечение средсвами ИПР на 42%
щие тренинги – Консультативная активность специали-
школы ДИП
стов на дому возросла на 36%
– Начато обучение родственников по
Полноценное уходу за ДИП
•Обеспечение мета- питание, – Уменьшение госпитализаций по
болической активно- метаболические экстренным показаниям на 77%
сти мышечной ткани корректоры, – Снижение частоты активов «03» на 11%
витамины, массаж – Переход из ДИП в группу маломобиль-
ных на 9%

Рис. 27. Профилактика и лечение ДИП


Калейдоскоп судеб

ПАЦИЕНТКА М., 78 ЛЕТ.


По данным амбулаторной карты наблюдалась
в поликлинике более 15 лет с диагнозом: Бо-
лезнь Альцгеймера. ГБ 2. Последние 1,5 года
до смерти полностью иммобилизирована. Лече-
ние от болезни Альцгеймера не получала.
За 2 года до смерти выявлен СД 2 типа, при
этом гипогликемическая терапия в назначе-
ниях врача отсутствовала, уровень сахара не
контролировался, несмотря на ежекварталь-
ные посещения терапевтом. Несмотря на фи-
гурирующий в амбулаторной карте диагноз ГБ,
в осмотрах врача колебания уровня АД были
не выше 120 и 80 мм рт.ст. Гипотензивная
терапия не назначалась. 2 раза в год были
рекомендованы инъекции церебролизина с
мексидолом.
Последний год в карте имеются указания на
пролежни мягких тканей, хирургом не осматри-
валась. За год до смерти пациентки лишь еди-
ножды брали общий анализ мочи, других анали-
зов в карте нет. За 2 месяца до смерти выяв-
лена пневмония. Назначен цефтриаксон и АЦЦ.
В посмертном эпикризе отмечен основной диа-
гноз: болезнь Альцгеймера.
Фоновое: ГБ 2. СД 2 типа. Осложнение: Дли-
тельная иммобилизация. Внебольничная пнев-
мония. Пролежни.
На секции диагноз подтвердился: 83

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ

Рис. 28. Признаки болезни Альцгеймера:


атрофия коры, выраженная гидроцефалия
84
Рис. 29. Гипертрофия миокарда ЛЖ
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Рис. 30. Пневмония

Анализируя данный клинический пример,


необходимо отметить, что:
1. Информации о социальном статусе в
амбулаторной карте нет.
2. Наблюдение на дому. В соответствии
с приказом кратность посещений врача мало-
мобильных пациентов — 1 раз в месяц, при
необходимости — лабораторные исследова-
ния минимум 2 раза в год. В данном случае
полное несоблюдение регламента ведения по-
добных больных.
3. Клинический диагноз. Должен быть
сформулирован в соответствии с МКБ Х пере-
смотра. В данном примере нет формулировки
диагноза с указанием основного, фонового 85
заболевания, осложнений и сопутствующей
патологии.

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ
4. Обоснованность назначения лекар-
ственных препаратов в соответствии с диа-
гнозом. В данной карте информации о назна-
чении препаратов для ГБ и СД нет. Регламент
назначения гипотензивной и сахароснижаю-
щей терапии см. В Приложении 4.
Таким образом, наряду с указанными за-
мечаниями врач не оценил тяжесть состоя-
ния, что не позволило решить вопрос о по-
казанной госпитализации.

ПАЦИЕНТКА М., 82 ГОДА.


УВОВ, инвалид 2 группы с 2008 года по пово-
ду перенесенного ОНМК. После этого она ста-
ла маломобильной, последние 5 месяцев жиз-
ни — полностью иммобилизирована. В анамне-
зе: ИБС. СН 2. ПИКС неизвестной давности.
СД 2 типа с 2008 года. Хронический пиелонеф-
рит. Наблюдается терапевтом 1 раз в 3 ме-
сяца. В связи с тем, что являлась участником
ВОВ, проходила диспансеризацию 2 раза в год
с осмотром специалистов (невролог, уролог, хи-
рург, офтальмолог) и сдачей общего анализа
крови, мочи, ЭКГ. По результатам анализов бы-
ла выявлена анемия, которая осталась терапев-
том без комментариев. Принимала диабетон,
86 уровень сахара в крови не контролировался.
Урологом при последнем осмотре был выписан
нолицин от хронического пиелонефрита. За ме-
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

сяц до смерти диагностирована пневмония и


назначен азитрокс.
В посмертном эпикризе указан Основной диа-
гноз: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС.
СН 2. ПИКС. Фоновое: СД 2 типа, сопутству-
ющее: хронический пиелонефрит. Осложнения:
внебольничная пневмония.
На секции

Рис. 31. Последствия перенесенного ОНМК


Рис. 32. Атеросклероз церебральных артерий 87

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ
Рис. 33. Постинфарктный кардиосклероз

Рис. 34. Гипертрофия миокарда левого желудочка


Рис. 35. Признаки ХСН: мускатный фиброз печени
88
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Рис. 36. Пневмония

Рис. 37. Признаки хронического пиелонефрита


Анализируя данный клинический пример,
необходимо отметить, что:
1. Социальный статус, за исключением
указания на участие в ВОВ, не обозначен.
2. Наблюдение на дому. Полное несо-
блюдение регламента наблюдения ДИП. Кли-
нический диагноз. Записи в амбулаторной
карте нет. При этом диагноз должен быть 89
следующим: Основной: последствия ОНМК
от 2008 года. ИБС. Постинфарктный карди-

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ
осклероз. Фоновое: Гипертоническая болезнь
3 ст., 3 ст. риск 4. СД 2 типа. Осложнения:
Длительная иммобилизация. Внебольничная
пневмония. НК 2. Хронический пиелонефрит.
Анемия.
3. Обоснованность лекарственных пре-
паратов: терапия СД проводилась вне соот-
ветствия с клиническими рекомендациями,
контроль за уровнем гликемии не осущест-
влялся, лечение анемии отсутствовало, вместе
с тем при отсутствии подтвержденных дан-
ных за пиелонефрит были назначены анти-
биотики.
Таким образом, наряду с указанными за-
мечаниями врач не оценил тяжесть состоя-
ния, что не позволило решить вопрос о по-
казанной госпитализации.
Приложение № 5 — алгоритм лечения
анемии.
Приложении № 6 — самоконтроль уровня
глюкозы.

ПАЦИЕНТКА Ф., 84 ГОДА.


Умерла в январе 2011 года. Иммобилизирована
90
с марта 2010 года в связи с закрытым перело-
мом лонной и седалищной кости. В карте еже-
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

месячные осмотры терапевта в связи с акти-


вами СМП. Причина вызовов: гипертонические
кризы и болевой синдром. За год до смерти
проведены доступные на дому анализы. В пла-
новом порядке в апреле 2010 году проходила
стационарное лечение в терапевтическом отде-
лении. Диагноз при выписке: дисциркуляторная
энцефалопатия 2 ст. ГБ. ИБС. СН 3. ПИКС от
2001 года. Железодефицитная анемия. Закры-
тый перелом лонной и седалищной кости спра-
ва. Амбулаторно после стационара принимала
энап Н и винпоцетин.
В посмертном эпикризе указан Основной диа-
гноз: 1) дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.
и ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 г. НК 2А. Фоно-
вое: ГБ
Сопутствующее: хроническая железодефицит-
ная анемия. Закрытый перелом лонной и седа-
лищной кости от 11.03.2010.
91
Рис. 38. Повторный инфаркт головного мозга

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ
Рис. 39. Постинфарктный кардиосклероз

Рис. 40. Атеросклероз коронарных артерий


92
Рис. 41. Проявления НК: мускатный фиброз печени
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Рис. 42. Острые эрозии желудка

Рис. 43. Атеросклероз аорты


Замечания к ведению больного следую-
щие:
1. Социальный статус. Информации нет.
2. Наблюдение на дому. Посещение тера-
певта осуществлялось только в связи с акти-
вами СМП.
3. Клинический диагноз: нет правильной
формулировки диагноза. При этом правиль- 93
ный диагноз был бы следующим: Основной
диагноз: 1) Повторный инфаркт головного

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ
мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардио-
склероз от 2001 г. Фоновое: Гипертониче-
ская болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: Закры-
тый перелом лонной и седалищной кости от
11.03.2010. Длительная иммобилизация. НК
2. Острые эрозии. Хроническая железодефи-
цитная анемия. Сопутствующие: Атероскле-
роз аорты
4. Обоснованность назначения лекар-
ственных препаратов: лекарственная моно-
терапия ГБ эналаприлом неэффективна, что
повлекло за собой неоднократные гиперто-
нические кризы и вызовы СМП, нет лечения
проявлений ПИКС и анемии.
Таким образом, не было оценки тяжести
состояния, наличие тяжелой степени АГ у
больной с перенесенным ОНМК и инфаркта
миокарда, кризовым течением и признаками
СН, что требовало госпитализации пациента.
Приложение № 7 — Ведение больного,
перенесшего инфаркт миокарда.

ПАЦИЕНТКА Б., 95 ЛЕТ.


Иммобилизирована. Карта малоинформативна.
94 Осмотры терапевта 1–2 раза в год, лист впер-
вые выявленных диагнозов не ведется. Ана-
лизы отсутствуют. Известно, что наблюдалась
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

с диагнозом ИБС, ЦВБ. Хронический бронхит.


ОНМК с левосторонним гемипарезом и перелом
шейки бедра без указания давности. В карте
имеются указания на пролежни. За последние
2 года до смерти терапевтом были назначены:
пирацетам, предуктал, мексидол, проведен курс
ЛФК на дому.
Посмертный эпикриз отсутствует.
На секции:

Рис. 44. Последствия перенесенного инфаркта


головного мозга
Рис. 45. Постинфарктный кардиосклероз 95

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ
Рис. 46. Гипертрофия миокарда левого желудочка

Рис. 47. ТЭЛА


Замечания к ведению данной амбулатор-
ной карты:
1. Социальный статус. Информация от-
сутствует.
2. Наблюдение на дому. Полное несо-
блюдение регламента наблюдения ДИП.
3. Клинический диагноз. Не установлен.
96 Правильный диагноз должен быть следу-
ющим: Основной диагноз: 1) Последствия
перенесенного инфаркта головного мозга.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.


Фоновое: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст.
Осложнения: Перелом шейки бедра. Длитель-
ная иммобилизация. Пролежни. ТЭЛА. Со-
путствующие: Хронический бронхит.
5. Обоснованность назначения лекар-
ственных препаратов: не было оценки тяже-
сти состояния, не сформулирован диагноз и
не назначена терапия, в том числе для про-
филактики ТЭЛА
Приложение № 8 — Ведение больного с
ТЭЛА.

ПАЦИЕНТКА С., 69 ЛЕТ.


С 2002 года ГБ 3 ст., кризовое течение. При-
нимала энап 10 мг 2 раза в день и кордаф-
лекс 20 мг 2 раза в день. Несмотря на про-
водимую гипотензивную терапию наблюдались
периодические скачки АД до 190/110 мм
рт.ст. адаптирована в АД 140) и 90 мм.рт.ст.
При гипертонических кризах терапевтом на-
значались: папаверин 20% 2,0 и дибазол 1%
3,0 в/м.
В 2003 году пациентка перенесла инфаркт
головного мозга в вертебро-базилярном бас- 97
сейне.
Помимо этого имелись такие заболевания, как

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ
деформирующий остеоартроз тазобедренных
суставов, остеохондроз пояснично-крестцово-
го отдела позвоночника. С 2008 года отмеча-
лись частые эпизоды падения. Наблюдалась с
диагнозом ЦВБ. Последствия ОНМК в ВББ от
2003 года.
В 2010 году в связи с появившейся слабостью
в ногах неврологом поставлен диагноз «Моно-
парез малоберцового нерва слева. Дорсопатия.
Множественные грыжи дисков». Были назна-
чены мильгамма, фенотропил, церебролизин,
ЛФК, ФТЛ, диклофенак.
После этого пациентка 1,5 года не наблюда-
лась вообще. За это время наросла слабость
в конечностях, усилились боли в спине, по-
явились трудности с приемом твердой пищи,
ухудшилась речь, появилась слабость во всем
теле.
В 2011 году пациентка консультирована в НИИ
неврологии, где выявлен боковой амиотрофиче-
ский склероз.
С 2012 года регулярно наблюдалась терапев-
том 1 раз в 2 месяца и 1 раз в месяц — не-
врологом. Скорректирована гипотензивная те-
рапия, стабилизировано АД до 120 и 80 мм.рт.
ст. Пациентке регулярно проводились курсы
98 ЛФК и массажа. Получала цераксон, тиолепту,
нейромидин, зопиклон.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

В 2014 г. переведена на ИВЛ в связи с нарас-


тающей мышечной слабостью.
В конце 2014 года констатирована смерть от
бокового амиотрофического склероза.

Замечания следующие:
1. Социальный статус. Нет информации.
2. Наблюдение на дому. Несоблюдение
регламента наблюдения ДИП.
3. Клинический диагноз. Диагноз отсут-
ствует.
4. Обоснованность лекарственных пре-
паратов: лекарственная терапия ГБ на на-
чальном этапе была неэффективна, так как
сопровождалась кризами.

Итак, анализируя все клинические приме-


ры, можно констатировать, что ведение боль-
ных ДИП на амбулаторном этапе полностью
не соответствует правилам, установленным
для данной категории больных. Кроме того,
отсутствует диагноз по установленной форме,
а следовательно, не обоснован выбор препа-
ратов и показания для госпитализации.

99

КАЛЕЙДОСКОП СУДЕБ
Примеры постановки
диагноза

БОЛЬНОЙ З., 56 ЛЕТ.


Основной:
1. ИБС: отрый крупноочаговый задне-боковой
инфаркт миокарда от 22.03.2013 г. Стенозиру-
ющий атеросклероз коронарных артерий.
2. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга
3 ст. Последствия перенесенного ОНМК в бас-
сейне левой мозговой артерии от 2008 г.
Фон: Гипертоническая болезнь II ст, высокого
риска. Сахарный диабет 2 типа, декомпенса-
ция. Алкогольная поливисцеропатия.
Осложнения: Длительная иммобилизация. Гипо-
статическая пневмония. Интоксикация. ТЭЛА.
Отек головного мозга.
Сопутствующие: Атеросклероз аорты. Хрони-
ческий панкреатит. Хронический бронхит, обо-
стрение. ДГПЖ.
БОЛЬНОЙ Н., 80 ЛЕТ.
Основной:
1. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга
3 ст. С умеренными когнитивными и вестибу-
лярными нарушениями. Болезнь Паркинсона,
акинетико-регидная форма, тяжелое течение.
2. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз от 101
2011 года.

ПРИМЕРЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА


Фон: Гипертоническая болезнь III ст., очень вы-
сокого риска.
Осложнения: НК 11. Пароксизмальная мерца-
тельная аритмия. Длительная иммобилизация.
Сопутствующие: ДГПЖ. Гипертензионный не-
фросклероз. ХБП С2А1.

БОЛЬНАЯ Р. 77 ЛЕТ.
Основной:
1. Последствия ОНМК в бассейне правой моз-
говой артерии от 2009 года.
2. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз от
2007 года.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., очень вы-
сокого риска. Сахарный диабет 2 типа, в ста-
дии субкомпенсации.
Осложнения: Длительная иммобилизация. НК
11. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Интоксикация. Нормоцитараная анемия сред-
ней тяжести.
Сопутствующие: ХОБЛ: Хронический обструк-
тивный бронхит, вне обострения. Эмфизема.
Пневмосклероз.
102
БОЛЬНАЯ Р. 77 ЛЕТ
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

Основной:
1. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
2. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Атеро-
склероз коронарных артерий.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., высокого
риска. Сахарный диабет 2 типа, в стадии ком-
пенсации.
Осложнения: Опухолевая интоксикация. Дли-
тельная иммобилизация. Левосторонняя нижне-
долевая пневмония. Гипохромная анемия сред-
ней тяжести. Отек головного мозга.
Сопутствующие: ЦВБ. Хроническая ишемия
головного мозга 2 ст. ХОБЛ: Хронический об-
структивный бронхит, вне обострения. Эмфизе-
ма. Пневмосклероз. Состояние после перелома
шейки бедра справа от 2008 г.
БОЛЬНАЯ Б. 81 ГОД.
Основной:
1. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга
3 ст. С выраженными когнитивными нарушени-
ями.
2. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Атеро-
склероз коронарных артерий.
103
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., очень вы-
сокого риска. Сахарный диабет 2 типа, впер-

ПРИМЕРЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА


вые выявленный.
Осложнения: Мерцание и трепетание пред-
сердий, пароксизм от 5.06.2012 г. Длительная
иммобилизация. Пролежни крестца, левой лок-
тевой области. Гипостатическая полисегментар-
ная пневмония в нижней доле справа. НК 11.
Отек легких, головного мозга.
ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1
Департамент здравоохранения города
Москвы ГКУ «Дирекция по обеспечению
деятельности государственных учрежде-
ний здравоохранения Северного админи-
стративного округа города Москвы»
ПРИКАЗ № 70 от 26.03.2013
«Об улучшении качества медицинского
обслуживания длительно
иммобилизированных больных»

В результате проведенного анализа каче-


ства медицинского обслуживания лежачих
больных, прикрепленных к поликлиникам
САО г. Москвы, было выявлено отсутствие
надлежащего наблюдения и медицинского
обеспечения за данной группой пациентов.
Во исполнение приказов Минздравсоц-
развития РФ от 19.04.2007 г. № 282, от
07.12.2005 г. № 282 «Об утверждении кри-
териев оценки эффективности деятельности
врача-терапевта участкового», от 07.12.2005
№ 282 «Об организации деятельности врача-
терапевта участкового», в целях совершен-
ствования медицинского обслуживания лежа-
чих больных, а также для предупреждения и
снижения показателей смертности указанной 105
группы пациентов.
ПРИКАЗЫВАЮ:

ПРИЛОЖЕНИЯ
1. Утвердить:
1.1. Рекомендации по ведению длительно
иммобилизированных больных (ДИП) (При-
ложение № 1);
1.2. Табель частоты посещения ДИБ
участковым врачом-терапевтом (Приложе-
ние № 2);
1.3. Форму-приложение к паспорту участ-
ка о проведении диспансеризации пациен-
тов, обсуживающихся на дому (Приложе-
ние № 3);
2. Главным врачам государственных
учреждений здравоохранения ДЗМ:
2.1. Взять под личный контроль вопросы,
связанные с медицинским обслуживанием на
дому ДИП, и соблюдение рекомендаций по
ведению ДИБ (Приложение № 1).
2.2. Проводить систематический анализ
качества медицинского обслуживания ДИБ и
причин смерти ДИБ с полным разбором дис-
пансерного наблюдения, обследования и ле-
чения данной категории больных;
2.3 Представлять в Дирекцию УЗ САО от-
четную форму в соответствии с Приложени-
106 ем № 4 не менее 1 раза в квартал, в срок до
5 числа следующего за отчетным месяца.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ
Приложение № 2
Приложение № 1
к Приказу № 70 от 26.03.2013

Рекомендации по ведению ДИБ


во внебольничных условиях
107
Основная роль в наблюдении за ДИБ от-
водится участковой службе амбулаторно-по-

ПРИЛОЖЕНИЯ
ликлинических учреждений. Именно участ-
ковый врач-терапевт и участковая медсестра
должны четко знать основные принципы ку-
рации данной группы больных.
Принципы курации ДИБ могут быть раз-
делены на два основных направления — со-
циальные и медицинские, которые тесно вза-
имосвязаны между собой.

I. МЕДИЦИНСКИЕ ВОПРОСЫ

1. Периодичность осмотров участковым


врачом-терапевтом
Участковый врач-терапевт обязан не реже
1 раза в месяц наблюдать ДИБ, при условии,
что состояние пациента стабильно. Участко-
вый терапевт должен проводить тщательный
осмотр больного (учитывая основные прин-
ципы пропедевтики), анализировать резуль-
таты проведенных лабороторно-инструмен-
тальных исследований и проводить коррек-
цию терапии.

2. Периодичность патронажа участковой


медсестры
108 Участковая медсестра не реже 1 раза в
месяц обязана осуществлять патронаж ДИБ,
обучать родственников (сиделку) основным
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

принципам ухода за больным. Информиро-


вать участкового врача о состоянии больного.

3. Проведение диспансеризации ДИП


1 раз в год участковый терапевт обязан
проводить диспансеризацию ДИБ. Диспансе-
ризация ДИБ включает проведение клиниче-
ского анализа крови, биохимического анали-
за крови, коагуллограммы, снятие ЭКГ, забо-
ра мокроты для определения туберкулезной
палочки (при наличии показаний).
Участковый врач-терапевт определяет не-
обходимость осмотра ДИБ врачами-специ-
алистами поликлиники. В случае необходи-
мости привлекает специалистов психиатриче-
ской и онкологической служб.
4. Участковый врач-терапевт при необ-
ходимости своевременно направляет на го-
спитализацию ДИБ (учитывая стационары,
имеющие специально выделенные койки для
ДИБ).

5. Участковый врач-терапевт совместно с


участковой медсестрой проводит организа-
цию стационара на дому.
109
6. Реабилитация ДИБ в домашних усло-
виях.

ПРИЛОЖЕНИЯ
Для проведения реабилитации ДИБ участ-
ковый врач-терапевт привлекает логопеда,
врача-физиотерапевта (проведение массажа
на дому), врача ЛФК.

7. Ведение отчетной документации.


Участковый врач-терапевт обязан:
– заполнять табель посещения ДИБ (При-
ложение № 2) и предоставлять его для кон-
троля заведующему терапевтическим отделе-
нием амбулаторно-поликлинического учреж-
дения 1 раз в месяц;
– вести форму-приложение к паспорту
участка о проведении диспансеризации боль-
ных, обслуживающихся на дому (Приложе-
ние № 3).
1 раз в квартал форма-приложение к па-
спорту участка о проведении диспансери-
зации больных, обслуживающихся на дому
(Приложение № 3) контролируется заведую-
щим терапевтическим отделением амбулатор-
но-поликлинического учреждения.
При проведении ежемесячных ПИЛИ в
терапевтических отделениях поликлиник не-
обходимо уделять особое внимание тактике
110 ведения умерших ДИБ, проводить сопостав-
ление клинического и патологоанатомическо-
го диагнозов.
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

II. СОЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.В соответствии с приказом Минздрав-


соцразвития РФ от 28.07.2011 г. № 283н
«Об утверждении классификации техниче-
ских средств реабилитации в рамках феде-
рального перечня реабилитационных меро-
приятий, технических средств реабилита-
ции и услуг, предоставляемых инвалиду в
целях определения размера компенсации за
технические средства реабилитации, приоб-
ретенные инвалидами за собственный счет
и (или) оплаченные за счет собственных
средств услуги по их ремонту», постанов-
лением от 07.04.2008 г. № 240 «О поряд-
ке обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и отдельных ка-
тегорий граждан из числа ветеранов про-
тезами (кроме зубных протезов), протезно-
ортопедическими изделиями», участковый
врач-терапевт должен информировать ДИБ
и/или его родственников о возможности
обеспечения средствами ИПР (адсорбиру-
ющее белье, противопролежневый матрас,
прикроватный столик, инвалидное кресло 111
и т.д.).

ПРИЛОЖЕНИЯ
2. Необходимо взаимодействие участко-
вой и социальной служб. Проведение общих
ежеквартальных совещаний, на которых про-
исходил бы обмен данными о ДИБ, решение
вопросов по совместному ведению одиноких
и одиноко-проживающих граждан из группы
ДИБ.

3. Для оптимизации внебольничной по-


мощи ДИБ пациентам перспективным и це-
лесообразным следует считать функциони-
рование медицинских бригад, осуществляю-
щих во внебольничных условиях (домашний
стационар) многостороннее наблюдение за
пожилым больным с учетом специфики со-
матических и психических проблем (забо-
левания опорно-двигательного аппарата,
недержание мочи, депрессия и др.). В со-
став этих бригад могут входить наряду с
участковым врачом (врач-гериатр, семей-
ный врач) специально обученная медсестра,
психотерапевт, социальный работник (со-
циальная сестра), решающий различные со-
циально-бытовые вопросы. Включение в эти
бригады других специалистов, например ло-
112 гопедов, специалистов, обучающих навыкам
и приемам самообслуживания, отвечает раз-
нообразным потребностям ДИБ пациентов
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

и направлено на поддержание сложивших-


ся жизненных стереотипов и обеспечение
больным ощущения достаточного качества
жизни.
ФИО
Адрес
Телефон
маломобильный
ДИБ
терапевт
январь
Приложение № 3

медсестра
терапевт
февраль
медсестра
терапевт
март
медсестра
обслуживающихся на дому

терапевт
апрель
медсестра
Табель частоты посещения больных,

терапевт
май
медсестра

ПРИЛОЖЕНИЯ
113
114
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ
Приложение
к паспорту участка

Лист проведения диспансеризации


длительно иммобилизированных больных
ФИО. Проведенные Осмотр Госпита- Стационар Сан-кур.
Адрес исследования специали- лизация на дому лечение
Телефон стов (в т.ч. на
инвалидность дому)

ЭКГ

ОАК
Другое

Биохимия
Анализ мочи

Коагулограмма
плановая
экстренная

ПРИЛОЖЕНИЯ
115
Приложение № 4

Приказ Дирекции здравоохранения


САО Москвы от 26.03.2013 № 70
«Об улучшении качества медицинского
обслуживания длительно
иммобилизированных больных»
116
— участковый врач-терапевт должен не
реже 1 раза в месяц наблюдать пациента,
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

при условии, что состояние пациента ста-


бильно;
— участковая медсестра не реже 1 раза в
месяц обязана осуществлять патронаж паци-
ента, обучать родственников (сиделку) ос-
новным принципам ухода за больным и ин-
формировать участкового врача о состоянии
больного;
— 2 раза в год терапевт должен прово-
дить диспансеризацию. При этом проводится
забор крови для проведения клинического и
биохимического анализов, коагуллограммы и
мокроты для определения туберкулезной па-
лочки; снятие ЭКГ;
— терапевт определяет необходимость
осмотра пациента врачами-специалистами
(психиатра, онколога, логопеда, врача-физио-
терапевта и ЛФК);
— терапев должен вести журнал наблю-
дения с полной информацией о количестве
пациентов и диагнозах, регистрировать вновь
взятых и «снятых» с учета;
— терапевт обеспечивает средствами ре-
абилитации (кресла-колсяски, противопро-
лежневые матрасы, адсорбирующее белье и
прочее); 117
— терапевт осуществляет метаболическую
поддержку мышечной ткани (полноценное

ПРИЛОЖЕНИЯ
питание, витаминотерапия, назначает коррек-
торы метаболизма).
118
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ Приложение № 5
Приложение № 6

119

ПРИЛОЖЕНИЯ
120
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ Приложение № 7
Приложение № 8

121

ПРИЛОЖЕНИЯ
122
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ
Приложение № 9

123

ПРИЛОЖЕНИЯ
124
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ
ПРИЛОЖЕНИЯ
125
126
МАЛОМОБИЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ ВЫХИ_1
ВЫХИ_2

ПРИЛОЖЕНИЯ
127