Заболевание Гепатит А Гепатит Е

Возбудитель Вирус гепатита А (HAV), род Hepatovirus, семейство
Picornaviridae
Простой вирус, геном – одноцепочечная (+) РНК
По консервативному капсидному антигену VP1
делятся на 6 генотипов; генотипы 1-3 инфицируют
людей;
Антигены капсида консервативны → всего 1 серотип
Вне клетки существует в 2 основных формах:
 Безоболочечные вирионы: секретируются
через апикальную мембрану гепатоцита в
желчь → желчь растворяет липидный
суперкапсид → «голые» капсиды попадают с
желчью в ЖКТ, откуда выделяются с
фекалиями в окружающую среду
 Квазиоболочечные вирионы (псевдоэкзосомы):
вирионы, упакованные в везикулы, состоящие
из мембран клеток, но не содержащие на
поверхности вирусных антигенов;
секретируются через базолатеральную
поверхность гепатоцитов в кровоток.
Вирус гепатита Е (HEV), род Hepevirus, семейство
Hepeviridae
Простой вирус, геном – одноцепочечная (+) РНК
8 генотипов; генотипы 1 (5 подтипов) и 2 (2 подтипа)
вызывают острую инфекцию только у людей, 3-8
инфицируют животных и передаются от них человеку, у
людей вызывают самолимитирующую инфекцию
Антигены капсида консервативны → всего 1 серотип
Устойчив в окружающей среде (< чем HAV): хорошо
сохраняется при температуре – 200С, но при температуре
выше 0С, особенно при оттаивании, быстро разрушается.
Вирус сохраняет свою активность при его экранировании
(плохо прожаренное мясо), стабилен в умеренно кислой и
щелочной средах и выживает в желудочно-кишечном тракте.
Уязвим к: кипячению, автоклавированию (+121°С, 20 мин),
сухожаровой обработке, дезинфицирующим средствам, УФО.

Высокоустойчив в окружающей среде; способен

длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах,
сточных водах, на различных объектах внешней
среды в течение нескольких месяцев в температурном
диапазоне от +4 до +20°С.

Устойчив к детергентам, органическим

растворителям, изменениям pH (в том числе в кислой
среде желудка)
Уязвим к: кипячению, автоклавированию (+121°С,
20 мин), сухожаровой обработке, дезинфицирующим
средствам, УФО.
Патогенез Попадение возбудителя в ЖКТ через рот → Малоизучен; скорее всего, аналогичен патогенезу гепатита А
первичная репликация в эпителии крипт слизистой Стадии патогенеза:
 оболочки тонкой кишки и/или в регионарных 1. Внедрение вирусов (ЖКТ — преимущественно тонкая
лимфоузлах (куда вирус попадает, проникнув через кишка).
М-клетки в подслизистую основу, где его 2. Энтеральная фаза (репликация возбудителя в тонкой
фагоцитируют макрофаги) → портальный кровоток кишке).
→ рецептор-опосредованный (TIM4R?) эндоцитоз 3. Регионарный лимфаденит
внутрь гепатоцита → нелитическое инфицирование 4. Первичная генерализация инфекции (попадание в
гепатоцитов (репликация без гибели клетки) → кровь и занос возбудителя в печень).
выделение вирионов и псевдоэкзосом из гепатоцитов 5. Гепатогенная стадия:
в желчь и кровь → специфический CD8+ и CD4+ T- 1) Начальная, нецитопатогенная
клеточный имунный ответ → повреждение и некроз (иммунологическая);
гепатоцитов + появление в кровотоке HAV- 2) Цитопатогенная.
специфических антител 6. Стадия иммуногенеза и выздоровления
Стадии патогенеза:
1. Внедрение вирусов (ЖКТ — преимущественно
тонкая кишка).
2. Энтеральная фаза (репликация возбудителя в
тонкой кишке).
3. Регионарный лимфаденит
4. Первичная генерализация инфекции
(попадание в кровь и занос возбудителя в
печень).
5. Гепатогенная стадия:
1) Начальная, нецитопатогенная
(иммунологическая);
2) Цитопатогенная
6. Стадия иммуногенеза и выздоровления
Эпидемиология Строгий антропоноз Антропозооноз
Вирус выделяется больными с различными формами Менее контагиозен, чем гепатит А; редко передается от
заболевания. При манифестном варианте течения человека к человеку
заболевания вирус выделяется с фекалиями наиболее Механизм передачи – фекально-оральный
интенсивно уже в конце инкубационного, в течение Пути передачи:
всего продромального (преджелтушного) и в первую  Естественные: пищевой, водный, контактно-бытовой
неделю желтушного периодов  «Неестественные» (обусловленные длительной
Высоко контагиозен виремией): парентеральный, гемотрансфузионный,
Механизм передачи – фекально-оральный трансплацентарный
Пути передачи:
  Естественные: пищевой, водный, контактно-
бытовой
 «Неестественные» (обусловленные длительной
(до 5 недель) виремией): парентеральный,
гемотрансфузионный, трансплацентарный

Клиническая По МКБ-10: По МКБ-10:

классификация B15 Острый гепатит А B17.2 Острый гепатит E
B15.9 Острый гепатит А без печеночной комы
B15.0 Острый гепатит А с печеночной комой По клинической форме:
 Манифестная
По клинической форме:  Безсимптомная
 Манифестная:
o желтушная По степени тяжести:
 желтушная цитолитическая 1. Легкая
(типичная); 2. Средняя
 желтушная цитолитическая с 3. Тяжелая
холестатическим синдромом
 желтушная холестатическая По длительности течения:
(атипичная) 1. Острое циклическое - до 3 мес.
o безжелтушная 2. Острое затяжное - 3-6 мес.
o стертая
 Бессимптомная
o субклиническая
o инаппарантная

По степени тяжести:
1. Легкая
2. Средняя
3. Тяжелая

По длительности течения:
1. Острое циклическое - до 3 мес.
2. Острое затяжное - 3-6 мес.
Инкубационный период 7-50 дней (1-7 недель), в среднем – 20 дней 20-65 дней (3-8 недель), в среднем - 40 дней (> чем у
гепатита А)
Клиническая картина Острый гепатит А без печеночной
недостаточности
Продромальный (преджелтушный) период (до 1
недели)
 Гриппоподобный синдром (+/- катаральный
синдром)
 Астеновегетативный синдром
 Диспептический синдром
 Гепатолиенальный синдром
 За 2-3 дня до появления желтушности склер и
кожи – потемнение мочи и посветление кала
Период разгара (желтушный период) (2-3 недели)
 Желтушный синдром
 Синдром цитолиза гепатоцитов
 Холестатический синдром
 Мезенхимально-воспалительный синдром
 Интоксикация, как правило, снижается или
исчезает
Период реконвалесценции (2-3 месяцев)
Остаточные клинические проявления
Гепатит А с печеночной недостаточностью
(фульмитантный гепатит)
Крайне быстрое (часы-сутки) развитие ОПН,
сопровождающейся:
 Острой печеночной энцефалопатией
(заторможенность, нарушения ВНФ,
симптоматика отёка мозга, астериксис,
гиперрефлексия, судороги, ступор, кома)
 Геморрагическим синдромом
 Уремической интоксикацией
 Гипогликемией
 Лактацидозом
 ССВО → коллапс, шок
Острый гепатит Е без печеночной недостаточности:
Продромальный (преджелтушный) период (до 1 недели)
 Гриппоподобный синдром (+/- катаральный синдром)
 Астеновегетативный синдром
 Диспептический синдром
 Гепатолиенальный синдром
 За 2-3 дня до появления желтушности склер и кожи –
потемнение мочи и посветление кала
Период разгара (желтушный период) (1-3 недели)
 Желтушный синдром
 Синдром цитолиза гепатоцитов
 Холестатический синдром
 Мезенхимально-воспалительный синдром
 Интоксикация, как правило, сохраняется
Период реконвалесценции (2-3 месяцев)
Остаточные клинические проявления
Гепатит Е с печеночной недостаточностью
(фульмитантный гепатит): развивается редко, как правило,
у беременных; клиническая картина ОПН;
Специфичный симптом - значительное уменьшение размеров
печени (симптом "пустого подреберья")
Острый гепатит Е может протекать как супер-инфекция у
пациентов с хроническими вирусными гепатитами.
Хронический гепатит Е:
 Развивается на фоне иммуносупрессии у реципиентов
донорских органов, ВИЧ-инфицированных,
онкологических пациентов
 Прогрессирующее развитие фиброза и цирроза печени
 Астенический синдром
 Синдром паренхиматозной недостаточности
 Желтушный синдром
  Гепаторенальным синдромом
 Гепатопульмональным сидромом
Внепеченочные Cыпь Со стороны ПНС: мононевриты, полинейропатии,
проявления Острый панкреатит полирадикулопатии, синдром Гийена-Барре, миозиты,
Мононевриты, полинейропатии, полирадикулопатии, нейропатии и невриты черепных нервов
синдром Гийена-Барре Со стороны ЦНС: поперечный миелит, энцефалит, судороги,
ОПП, гломерулонефрит (МПГН), интерстициальный pseudotumor cerebri
нефрит Со стороны почек: ОПП, МПГН
Пневмонит Со стороны системы крови: гемолитическая и апластическая
Миокардит анемии, тромбоцитопания, MGUS, гемофагоцитарный
Плевральный или перикардиальный выпот синдром, ТТР
Артрит Пневмонит
Гемолиз (особенно у Миокардит
пациентов с дефицитом глюкозо-6- Плевральный или перикардиальный выпот
фосфатдегидрогеназы) Острый панкреатит
Апластическая анемия Сыпь
Аутоимунные забоелвания (АИГ? АИТ?)+

Диагностика Клинические критерии: Клинические критерии:

 Лихорадка: отсутствует или субфебрильная  Лихорадка: отсутствует или субфебрильная
 Синдром интоксикации  Синдром интоксикации
 Желтуха  Желтуха
 Гепатомегалия  Гепатомегалия
 Лабораторные изменения (↑АЛТ, ↑АСТ, Лабораторные изменения (↑АЛТ, ↑АСТ, ↑общий и прямой
↑общий и прямой билирубин) билирубин)

Эпидемиологические критерии: Эпидемиологические критерии:

 Пребывание в очаге в период,
соответствующий инкубационному периоду.
 Наличие эндемичной вспышки (водного или
пищевого характера)
 Сезонность (осенне-зимний период для ГА)
 Возможные пути передачи:
o Употреблении водопроводной
(контаминированной
канализационными водами ) воды
 Пребывание в очаге в период, соответствующий
инкубационному периоду.
 Наличие эндемичной вспышки (водного или пищевого
характера)
 Возможные пути передачи:
o Употреблении водопроводной
(контаминированной канализационными водами )
воды
o Употребление контаминированных продуктов
 o Употребление контаминированных
продуктов питания, в основном, не
подвергавшихся термической обработке
(свежие овощи, соки), а также
моллюски (устрицы)
o Через загрязненные предметы обихода,
грязные руки
Специфическая лабораторная диагностика:
Выявление в крови специфических антител к вирусу При невозможности определения антител класса IgM
класса IgM иммуноферментным анализом (anti-HAV
IgM)
При невозможности определения антител класса IgM менее, чем в 4 раза
диагностика может быть проведена по увеличению
титра специфических антител класса IgG в парных
сыворотках не менее, чем в 4 раза
Дополнительные специфические методы:
РТ-ПЦР для выявления РНК вируса гепатита А;
Лечение Госпитализация требуется редко (среднетяжелое и
тяжелое течение; фульмитантный гепатит)
Поддерживающая симптоматическая терапия
Диспансерное Все реконвалесценты ГА должны находиться на
наблюдение диспансерном наблюдении в кабинете инфекционных
заболеваний поликлиники в течение 3 – 6 месяцев
При отсутствии каких-либо клинических и
лабораторных отклонений от нормальных
показателей они могут быть сняты с учета с
рекомендацией освобождения от тяжелой физической
работы и занятий спортом. После выписки из
питания, в основном, не подвергавшихся
термической обработке (свежие овощи, соки), а
также моллюски (устрицы)
o Через загрязненные предметы обихода, грязные
руки
Специфическая лабораторная диагностика:
Выявление в крови специфических антител к вирусу класса
IgM иммуноферментным анализом (anti-HЕV IgM)
диагностика может быть проведена по увеличению титра
специфических антител класса IgG в парных сыворотках не
Дополнительные специфические методы:
РТ-ПЦР для выявления РНК вируса гепатита Е;
Госпитализация требуется редко (среднетяжелое и тяжелое
течение; фульмитантный гепатит)
Острый гепатит Е: поддерживающая симптоматическая
терапия
Хронический гепатит Е: оптимизация иммуносупрессивной
терапии с целью минимизации прогрессии цирроза
Этиотропная терапия: рибавирин (у небеременных),
рибавирин + рекомбинантный интерферон-альфа,
софосбувир? (нет исследований)
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ГЕ
проводится в течение 1–3 месяцев.
 стационара в течение 6 месяцев противопоказаны
профилактические прививки, кроме (при наличии
показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для
профилактики бешенства. Нежелательно проведение
плановых операций, противопоказано назначение
гепатотоксичных препаратов в течение 6 месяцев
после перенесенного гепатита А.
Профилактика Неспецифическая профилактика Неспецифическая профилактика
 Соблюдения личной гигиены, такой как  Соблюдения личной гигиены, такой как регулярное
регулярное мытье рук безопасной водой. мытье рук безопасной водой.
 Обеспечение надлежащего снабжения  Обеспечение надлежащего снабжения безопасной
безопасной питьевой водой; питьевой водой;

 Обеспеченте надлежащей утилизации сточных  Обеспеченте надлежащей утилизации сточных вод в

вод в отдельных сообществах; отдельных сообществах;
 Обеспечение качественными продуктами  Обеспечение качественными продуктами питания, не
питания, не подвергающихся термической подвергающихся термической обработке (овощи,
обработке (овощи, фрукты, моллюски и т.д.) фрукты, моллюски и т.д.)
Специфическая профилактика:  Санитарный и ветеринарный надзор
Вакцинация (вакцина содержит инактивированный Специфическая профилактика:
адсорбированный HAV («Хаврикс 1440»), проводится Вакцинация: вакцины (первая – рекомбинатный капсидный
по эпидемиологическим показаниям) белок HEV, адсорбированный на гидроксиде алюминия;
Вакцинация показана: вторая («Хеколин») – рекомбинантный вирусный белок
 Лица с повышенным риском инфицирования ORF2, экспрессируемый в E.coli) находятся на этапе
гепатитом А: клинических испытаний («Хеколин» одобрен в КНР)
 Лица, путешествующие в регионы с высокой
распространенностью гепатита А. Эти регионы
включают в себя Африку, Азию,
Средиземноморский бассейн, Средний Восток,
Центральную и Южную Америку.
 Военнослужащие вооруженных сил, которые
направляются в регионы с повышенной
эндемичностью или регионы с
неудовлетворительными санитарными
условиями
 Лица, для которых существует риск
 заболевания гепатитом А из-за их
профессиональной деятельности, или для
которых существует повышенный риск
передачи заболевания: персонал детских
дошкольных учреждений, медсестры, врачи,
младший медицинский персонал в больницах
и других лечебно-профилактических
учреждениях, особенно в
гастроэнтерологических и педиатрических
отделениях, рабочие, обслуживающие системы
канализации и водоочистные сооружения,
работники общественного питания и
продовольственных складов, другие категории.
 Лица, находящиеся в группе повышенного
риска из-за своего полового поведения
Гомосексуалы, лица, имеющие несколько
сексуальных партнеров.
 Больные гемофилией
 Лица, использующие инъекционные наркотики
 Лица, контактирующие с инфицированными
людьми
 Лица, требующие защиты, как части контроля
вспышек гепатита А, или из-за увеличения
заболеваемости в регионе
 ·Лица с хроническими заболеваниями печени
или для которых существует повышенный
риск развития хронических заболеваний
печени (например, хронические носители
вируса гепатита В или вируса гепатита С и
лица, злоупотребляющие алкоголем).
Курс состоит из 2 доз с интервалом в 2 месяца; вторая
доза может быть комбинированной вакциной (HAV +
HBV)