Вы находитесь на странице: 1из 10

‘ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедры, доктор медицинских наук, профессор Чабан Т.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Смирнов Фёдор Алексеевич

Клинический диагноз заболевания:

Основной: Лептоспироз, желтушно – геморрагическая форма, тяжелое течение

Сопутствующий: хронический панкреатит

Осложнения: острая повреждение почек, анурическая стадия (3 стадия по KDIGO)

Куратор: Деренжи Артём Дмитриевич

V курс, группа № 2

Асистент Бочаров В.М.

Время курации:

19. 04 – 25.04 2021 года.


Одесса, 2021

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Смирнов Фёдор Алексеевич

Пол: мужской

Дата рождения: 15.09.1982

Возраст: 39 лет

Место проживания: г. Овидиополь

Место работы: Одесский мясокомбинат (г. Одесса, ул. Черноморского Казачества 80)

Порядок поступления в стационар: плановая госпитализация

Дата поступления: 19.04.2021

Диагноз при поступлении: Лептоспироз, желтушно – геморрагическая форма, тяжелое


течение острая почечная недостаточность.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Волнообразное повышение температуры с сильным ознобом, головная боль, слабость,


боли в икроножных мышцах, мышцах поясничной области, спины и шеи; сильная
тошнота, многократная рвота, практически не приносящая облегчения, диарея,
отсутствие аппетита; сердцебиение; пожелтение кожи и склер, сыпь на коже;
отсутствие мочеиспускания;

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Заболел остро 9.04: появились головная боль, слабость, сильный озноб, температура
39,6ºС. Отмечал выраженные боль в мышцах, особенно икроножных, боль в поясничной
области, стал меньше мочиться. С диагнозом «острый пиелонефрит» наблюдался врачом
поликлиники, принимал 5-НОК, бисептол. Однако, высокая температура не снижалась и в
течение последующих 5 дней сохранялась на уровне 38º-39ºС. 13.04 появилась желтуха,
кровоизлияния на коже. В течении суток не мочился. После повторного осмотра врачом
поликлиники больной 19.04 был направлен в инфекционный стационар.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 15.09.2021 в г.Овидиополь в семье рабочего и учительницы первым ребенком.
Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Образование – среднее специальное:
9 классов ООШ и техникум. Работает в «ОДЕССКИЙ МЯСОКОМБИНАТ ПРАТ» с 2000
года. Оперирован в 2010 году по поводу острого панкреатита. В 2014 году выставлен
диагноз «хронический панкреатит». Ранений и контузий не было. Жилищные условия
удовлетворительные. Туберкулез, вирусные гепатиты, другие инфекционные заболевания
больной отрицает.
Вредные привычки: регулярно употребляет алкоголь, курит по 1 пачке в день в
течении 20 лет.
Наследственный анамнез не отягощен. Непереносимость лекарственных средств,
пищевых продуктов, вакцин, сывороток отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние тяжелое. Сознание помраченное. Выраженное беспокойство.
Положение тела пассивное. Телосложение нормостеническое. Рост – 180 см, вес – 90 кг,
ИМТ – 28. Температура тела – 38.8 С.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, серо-желтого цвета, сухие,
тургор снижен. Отмечается симметричная петехильная сыпь на коже груди, туловища и
конечностей, следы расчесов. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отмечается
пастозность стоп и голеней, отёчность век и одутловатость лица, конънктивальная
инъекция. Задние шейные лимфатические узлы увеличены. Глаза запавшие.
Костно-мышечная система: мышцы развиты нормально; икроножные мышцы, а также
мышцы спины и поясничной области резко болезненны при пальпации; отмечаются
единичные подергивания. Конфигурация, объем движений суставов не изменены, кожа над
суставами не гиперемирована, не болезненны при пальпации.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ


Носовое дыхание свободное, голос осиплый. Грудная клетка нормостенической
формы, симметричная, все отделы учавствуют в акте дыхания. ЧД – 25/мин.
Пальпация: эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание не усилено.
Сравнительная перкуссия: над всеми отделями легких ясный легочной звук
Топографическая перкуссия: нижняя граница легких, высота стояния верхушек легких
(поля Кренига) и подвижность нижнего края легких – в пределах нормы.
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации не определяется. Шум
трения плевры не выслушивается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ


Пульс на лучевых артериях симметричный, частый, ритмичный, слабого напряжения и
наполнения. ЧСС – 115 уд/мин. Давление на обеих плечевых артериях – 90/60 мм.рт.ст.
Пальпаторно: верхушечный толчок определяется, без патологических изменений.
Пульсация в эпигастральной области и в области яремных вен не выявляется.
Перкуторно: границы относительной тупости сердца и ширина сосудистого пучка – в
пределах нормы.
Аускультативно: S3 и S4 не выслушиваются; все тоны сердца приглушены, акцент II
тона на аорте; систолический шум на верхушке. Слабый шум трения перикарда.
СИСТЕМА ОРАГНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Отмечается иктеричность слизистой полости рта, точечные кровоизлияния. Язык
обложен серым налетом. Живот симметричен, без выпячиваний, учавствует в акте
дыхания, передняя брюшная стенка без патологии, слабо болезненен при пальпации в
эпигастральной и околопупочной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
Глубокая топографическая пальпация органов брюшной полости – без особенностей.
Нижний край печени выступает на 6 см из-под края реберной дуги. Перкуторно
размеры печени по Курлову: 15 см / 14 м / 13 см. Консистенция плотная, поверхность
ровная, нижний край – острый, отмечается болезненность. Желчный пузырь и
поджелудочная железа не изменена, болезненности при пальпации в их проекции не
определяется.
Селезенка пальпируется, край её острый, умеренно болезненный.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Выпячиваний и покраснений в поясничной обасти не определяется. Симптом
поколачивания положительный с обеих сторонж Пальпация подреберных, верхних
мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно-позвоночниковых, реберно-
поясничных точек умеренно болезненна в силу тех же причин.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы
снижены. Рефлексы со слизистых оболочек сохранены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА


На основании:
Жалоб: волнообразное повышение температуры с сильным ознобом, головная боль,
слабость, боли в икроножных мышцах, мышцах поясничной области, спины и шеи;
сильная тошнота, рвота, диарея, отсутствие аппетита; (лихорадочно-интоксикационный
синдром)
Данных анамнеза болезни и жизни: острое начало, наличие факторов
эпидемиологического риска (работник мясокомбината)
Объективного исследования: иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек,
наличие точечных кровоизлияний на них, выраженная болезненность в икроножных
мышцах, мышцах шеи, спины, поясничной области; гепатоспленомегалия;
(геморрагический, желтушный, миалгический, гепатолиенальный синдромы)
Данные, свидетельствующие о наличии осложнений: анурия, гипотензия, тахикардия,
следы расчесов, шум трения перикарда (ОПП)
Можно выставить предварительный диагноз: Лептоспироз, желтушно –
геморрагическая форма, тяжелое течение; осложнение – острое повреждение почек.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови (общий белок,


глюкоза, креатинин, мочевина, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая
проба, электролиты (K+, Na+)

Инструментальные методы: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ ОБП

Специальные методы исследования:

Микроскопический метод: темнопольная микроскопия цитратной крови и мочи

Серологический метод: РМА для определения антител к Leptospira interrogans, ИФА


(определение специфических IgM)

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови общий

Показатель Дата
12
Эритроциты, *10 /л 3,58
Гемоглобин, г/л 100
ЦП 0,83
Ретикулоциты, ‰
СОЭ, мм/ч 35
Тромбоциты, *109/л 162,5
Гематокрит, % 0,44
Лейкоциты, *109/л 15,6
Нейтрофилы метамиелоцитарные, % 0
Нейтрофилы палочкоядерные, % 15
Нейтрофилы сегментоядерные, % 62
Эозинофилы, % 3
Базофилы, % 0
Лимфоциты, % 18
Моноциты, % 2

Заключение: анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом


влево, тромбоцитопения.
Анализ мочи общий
Показатель Дата
Количество 14,0
Цвет желтый
Прозрачность мутная
рН 6,9
Отн. плотность 1001
Белок 0,73
Сахар -
Кетоновые тела -
Уробилин -
Билирубин -
Эритроциты 52-63 в поле зрения
Лейкоциты 15-17 в поле зрения
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Эпителий почечный 5-6 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые 2-3 в поле зрения
Цилиндры зернистые 5-7 в поле зрения
Микробное число -

Заключение: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия,


цилиндрурия, эпителиурия.

Показатель Результат
Общий белок, г/л 52,51
Глюкоза, ммоль/л 3,21
ПТИ,% 68
Мочевина, ммоль/л 65,23
Креатинин, мкмоль/л 400,25
Общий билирубин, мкмоль/л 250,65
Прямой билирубин, мкмоль/л 103,28
Тимоловая проба, ЕД 5,85
Калий, ммоль/л 6,99
Натрий, ммоль/л 123,21
АлАТ 2,5
АсАТ 2,44
Биохимическое исследование крови
Заключение:гипопротеинемия, гипогликемия, гиперкреатинемия, азотемия,
гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), гиперкалиемия, гипонатриемия,
повышение трансаминаз, гипокоагуляция;

ЭКГ: синусовая тахикардия, пиковые Т-зубцы, неспецифическая элевация сегмента ST


во всех отведениях кроме aVR.
УЗИ ОБП и почек: гепатоспленомегалия, гипоэхогенность паренхимы печени,
некоторое уменьшение размеров поджелудочной железы с наличием кистозных
расширений протоковой системы; увеличение размеров и кортикальная гиперэхогенность
почек;
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, а также - данных
лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК: анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево,


тромбоцитопения (признаки системной воспалительной реакции;
тромбогеморрагический синдром)

ОАМ: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия,


эпителиурия (признаки острого вторичного инфекционно-токсического поражения
почек)

Б/х крови: гипопротеинемия, гипогликемия, гиперкреатинемия, азотемия,


гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), гиперкалиемия, гипонатриемия,
повышение трансаминаз, гипокоагуляция; (синдром поражения печени и цитолиза
гепатоцитов, признаки ОПП)

ЭКГ: синусовая тахикардия, пиковые Т-зубцы, неспецифическая элевация сегмента ST


во всех отведениях кроме aVR.
УЗИ ОБП и почек: гепатоспленомегалия, гипоэхогенность паренхимы печени,
некоторое уменьшение размеров поджелудочной железы с наличием кистозных
расширений протоковой системы; увеличение размеров и кортикальная гиперэхогенность
почек;
Можно поставить клинический диагноз:
Основной: Лептоспироз, желтушно – геморрагическая форма, тяжелое течение

Сопутствующий: хронический панкреатит

Осложнения: острая повреждение почек, анурическая стадия (3 стадия по KDIGO)

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Немедикаментозное лечение:
 Постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
 Диета с исключением жареной, копченой, соленой, острой пищи, спиртных и
газированных напитков, кофе; ограничение жидкости (диурез за пред.день + 300
мл)жиров, белков, калия и поваренной соли, обогащенная витаминами и
микроэлементами.

Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия:
 Бензилпенициллина натриевая соль 5 млн ЕД в/в каждые 6 часов
Патогенетическая терапия:
 Натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки - до
восполнения дефицита ОЦК;
 Кальция глюконат 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии
изменений на ЭКГ - повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта
– гемодиализ);
 20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого
действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня
калия в крови;
 фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;

Симптоматическая терапия:
 Ацетаминофен (парацетамол) таблетки 0,5 г п/о до 4 р/с, максимальная суточная
доза – 4 г.
Рекомендации к лечению: показана консультация нефролога для определения
показаний и составления графика гемодиализа

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
Дата Темп. тела Текст дневника Назначения
19.04.2021 38.8 С Волнообразное повышение Лабораторные: ОАК,
температуры с сильным ознобом, ОАМ, биохимическое
головная боль, слабость, боли в исследование крови
икроножных мышцах, мышцах (общий белок, глюкоза,
поясничной области, спины и шеи; креатинин, мочевина,
сильная тошнота, многократная рвота, общий и прямой
практически не приносящая билирубин, АЛТ, АСТ,
облегчения, диарея, отсутствие тимоловая проба,
аппетита; сердцебиение; пожелтение электролиты (K+, Na+)
кожи и склер, сыпь на коже; отсутствие Инструментальные:
мочеиспускания; ЭКГ, УЗИ ОБП и почек
Объективно: Общее состояние тяжелое.
Сознание помраченное. Выраженное Бензилпенициллина
беспокойство. натриевая соль 5 млн
ЧСС – 115 уд/мин. АД – 90/60 мм.рт.ст. ЕД в/в каждые 6 часов
ЧД – 25/мин. Натрия хлорид 0,9% в\в
Кожные покровы бледные, серо- кап 500 мл или 10% 20
желтого цвета, сухие, тургор снижен. мл в\в 1-2 раза в сутки -
Иктеричность кожи, склер, видимых до восполнения
слизистых оболочек, петехиальная сыпь дефицита ОЦК;
на них же. Глаза запавшие. Язык Кальция глюконат 10%
обложен. Икроножные мышцы, а также 20 мл в/в в течение 2-3
мышцы спины и поясничной области минут №1 (при
резко болезненны при пальпации; отсутствии изменений
отмечаются единичные подергивания на ЭКГ - повторное
Со стороны ССС: все тоны сердца введение в той же дозе,
приглушены, акцент II тона на аорте; при отсутствии
систолический шум на верхушке. эффекта – гемодиализ);
Слабый шум трения перикарда. 20% глюкоза 500 мл +
Перкуторное увеличение размеров 50 МЕ инсулина
печени и селезенки. растворимого
Со стороны мочеполовой системы: человеческого
симптом поколачивания короткого действия в/в
положительный с обеих сторон. кап 15-30 ЕД каждые 3
часа 1-3 суток, до
нормализации уровня
калия в крови;
Фуросемид 200-400 мг
в\в через перфузор, под
контролем почасового
диуреза;
20.04.2021 38.4 С Жалобы на лихорадку, желтушность
кожи, склер и слизистых, тошноту,
рвоту, диарею и анорексию
сохраняются.
21.04.2021 37.6 С

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


 Инфекционные болезни [Текст] : учебник / О. А. Голубовская [и др.] ; ред. О. А.
Голубовская. - Киев : ВСИ "Медицина", 2014. - 784 с. (616.9/И 74)
 Возианова, Ж.И. Инфекционные болезни [Текст]: учеб. пособие В 3-х томах. Т. 3
/ Ж.И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002. - 904 с. + Гриф МОЗ. - 42-00.
 Md, J. B. E., Md, D. R., & Md, M. B. J. (2019). Mandell, Douglas, and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases: 2-Volume Set (9th ed.). Elsevier.
 Diagnosis, Case Management Prevention and Control of Leptospirosis /Jagdish
Prasad. //Programme for Prevention and Control of Leptospirosis. National
Guidelines.- 2015.- 18 c.
 KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney
injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138.