ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PULMONAR

MEDIANTE ESPIROMETRÍA
P. Casan Clarà
Departamento de Pneumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.

INTRODUCCIÓN
La espirometría es una prueba médica que mide el volumen de aire que un individuo puede
movilizar en función del tiempo. A efectos prácticos, se utiliza el término espirometría cuando
se dispone de un trazado de flujo/volumen en sus vertientes espiratoria e inspiratoria (bucle
flujo/volumen completo). En algunos equipos suele utilizarse únicamente el registro de volumen/
tiempo, pero la incorporación de los neumotacómetros ha ido marginando estos aparatos
y la curva flujo/volumen completa ha tomado el protagonismo. Se trata de una exploración
sencilla de realizar, aunque al requerir la colaboración del paciente, puede resultar difícil de
interpretar. Proporciona información médica básica, al igual que la determinación de la presión
arterial o el ECG y su uso se ha extendido ampliamente, ya que los datos que se obtienen se
relacionan de forma significativa con los de morbilidad y de expectativa de vida. La espirometría
se utiliza en la toma de decisiones clínicas, ya sea de tipo diagnóstico, pronóstico o terapéutico
y en los últimos años se ha convertido en un buen instrumento de evaluación epidemiológica.
Forma parte también de la mayoría de protocolos realizados con ensayos clínicos
farmacológicos, en especial aquellos que se relacionan con las enfermedades obstructivas de las
vías aéreas (Fig. 1).
¿CON QUÉ SE HACE UNA ESPIROMETRÍA?
La espirometría se realiza con un espirómetro. Elegir un buen espirómetro es fundamental
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PULMONAR
MEDIANTE ESPIROMETRÍA
P. Casan Clarà
Departamento de Pneumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
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III
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para que el resultado final sea aceptable y creible. Esquemáticamente podemos dividir los
espirómetros
en dos grandes compartimentos, el dedicado a la recogida de la señal de aire en movimiento
y el conjunto de instrumentos dedicados al proceso, almacén, cálculo y registro de
esta señal.
Para el proceso de recogida de la señal se dispone de diversos equipos. El más popular e
introducido es el neumotacómetro, aunque algunos espirómetros cuentan con lectores tipo
«fluxómetro
de masas» o »turbina». La Sociedad Americana del Tórax (ATS) ha revisado y editado
en diversas ocasiones las recomendaciones mínimas exigibles a un equipo de lectura, así como
las exigencias de calibración necesarias para estos equipos(1). Las principales especificaciones
técnicas que debe reunir un espirómetro son las siguientes:
• ser capaz de realizar una lectura de volumen de al menos 8 L.
• acumular la señal de volumen al menos durante 30 segundos.
• medir los flujos con una exactitud de al menos 5% o 100 ml y una precisión del 3% o 50
ml.
• determinar el inicio del trazado por el método de extrapolación retrógrada o similar.
• contar con una linealidad del sistema de ± 3%.
• disponer de una resolución de lectura de 25–50 ml.
• la resistencia total del sistema debe ser inferior a 1,5 cm H2O/L/s en un flujo entre 0–14 L.
De forma resumida, las características mínimas que deben reunir estos instrumentos se detallan
en la tabla I.
Una vez recogida la señal inicial (flujo o volumen), debe procesarse, efectuar los cálculos,
almacenarla para poder compararla con otras lecturas anteriores o posteriores y obtener un
registro numérico y gráfico final. Para ello se han desarrollado diversos utillajes, que hacen el
conjunto del equipo más pesado o portátil, más sencillo o complejo, a la vez que más o menos
asequible por su coste final.
0
2
4
6
8
10
12
l/s
-12
-10
-8
-6
-4
-2
8L
Figura 1. Curva flujo/volumen. En ordenadas se refleja el flujo (l/s) y en abscisas el volumen (l). La parte superior
muestra
la espiración y la inferior la inspiración.
Estudio de la función pulmonar mediante espirometría
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En la elección de un espirómetro intervienen variables muy diversas y complejas que serían
difícil de enumerar en detalle. En cualquier caso, y además del cumplimiento de las
recomendaciones
mencionadas, deben tenerse en cuenta algunos aspectos como los siguientes:
• adecuación a las necesidades de número y tipo de estudios a realizar.
• garantías de mantenimiento y reparación del equipo.
• limpieza, portabilidad, manejo y coste.
Existen en el mercado nacional, suficientes equipos de espirometría que cumplen adecuadamente
las indicaciones de la Sociedad Torácica Americana y que han sido fabricados según
las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología (SEPAR), publicadas en 1985(2).
VOLÚMENES, FLUJOS E ÍNDICES OBTENIDOS DE LA ESPIROMETRÍA
De la espirometría se obtienen diferentes variables e índices fundamentales, que necesitan
ser definidas.
FVC: Capacida vital forzada.
Volumen obtenido mediante una espiración forzada y brusca desde la posición
de inspiración máxima. Las unidades generalmente utilizadas son litros.
VC: Capacidad vital.
Volumen obtenido mediante una espiración lenta y sostenida desde la posición
de inspiración máxima. Generalmente es algo superior a la FVC ya que
en ésta maniobra pueden comprimirse vías aéreas y quedar aire atrapado.
FEV1 o VEMS: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
Volumen obtenido en el primer segundo de la maniobra de Capacidad Vital
Forzada. Las unidades utilizadas son litros/segundo.
FEV1/FVC o Relación entre el volumen de aire que se obtiene en el primer segundo de la
FEV1%: espiración forzada (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), Es el índice más
utilizado para definir la existencia de limitación u obstrucción al flujo aéreo y
se expresa como porcentaje (%). No confundir con el índice de Tiffeneau (relación
entre VEMS y CV) obtenido cuando la capacidad vital no es forzada.
PEF: Flujo espiratorio máximo o pico.
Flujo espiratorio máximo obtenido durante la maniobra de espiración forza-
Tabla I Características mínimas que debe reunir un espirómetro
Márgenes de lectura: 0,50 – 8 L
Exactitud: 5% o 100 ml
Precisión: 3% o 50 ml
Linealidad: 3%
Resolución: 25 – 50 ml
Resistencia: < 1,5 cmH2O/L/s entre 0–14 L
Volumen mínimo detectable: 30 ml
Señal de prueba: 24 curvas flujo/volumen
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da. En muchos equipos se obtiene en litros/segundo y en los aparatos portátiles
que se utilizan para monitorizar a los pacientes asmáticos, la notación
se expresa en litros/minuto.
FEF25–75% o Flujo espiratorio medido entre el 25% y el 75% de la FVC. También denomi-
MMEF: nado flujo espiratorio medio o intercuartil.
Flujo espiratorio obtenido durante la parte media de la maniobra de espiración
forzada, cuando ha salido el 25% del aire y queda aún por salir el último
25%, medidos sobre el volumen de la capacidad vital. Las unidades son
litros/segundo.
MEF50%FVC: Flujo espiratorio medio.
Flujo espiratorio obtenido en el punto medio de la maniobra de espiración
forzada, cuando ha salido el 50% del aire y queda la otra mitad de aire por
salir. Las unidades son igualmente litros/segundo.
Además de estas variables, consideradas fundamentales en la espirometría, la mayoría de
equipos están preparados para obtener otros índices y relaciones, que tienen un interés secundario
y para los que, muchas veces, no disponemos de valores de referencia.
FEV0,5: Flujo espiratorio forzado en el primer medio segundo de la espiración (L/s).
FEV0,5/FVC: Relación entre el flujo espiratorio forzado en los primeros 0,5 segundos y la
capacidad vital forzada (%).
MEF75%FVC: Flujo espiratorio máximo obtenido durante la maniobra de espiración forzada
cuando ha salido el 25% del aire y queda el 75% en el interior de los pulmones
(L/s).
MEF25%FVC: Flujo espiratorio máximo obtenido durante la maniobra de espiración forzada
cuando ha salido el 75% del aire y queda el 25% en el interior de los pulmones
(L/s).
FEF75%–85%: Flujo espiratorio forzado medido entre el 75% y el 85% de la maniobra de
capacidad vital forzada (L/s).
Dado que la maniobra completa del bucle flujo/volumen incluye también la inspiración
máxima una vez terminada la espiración forzada, del trazado pueden derivarse algunas variables
e índices que merecen ser destacados.
FIVC: Capacidad vital forzada inspiratoria (L).
FIV1 ó VIMS: Volumen inspiratorio máximo en el primer segundo (L/s).
PIF: flujo inspiratorio máximo o pico (L/s).
MIF50%: Flujo inspiratorio máximo medido en el 50% de la capacidad vital inspiratoria
(L/s).
FEV1/FIV1: Relación entre los flujos espiratorio e inspiratorio obtenidos en el primer segundo
de las maniobras respectivas de espiración e inspiración forzada (%).
MEF50%/MIF50%: Relación entre los índices espiratorio e inspiratorio máximos, en el 50% de la
capacidad vital espiratoria e inspiratoria (%).
PEF/PIF: Relación entre los dos puntos de flujo espiratorio máximo, espiratorio e inspiratorio
(%).
Estudio de la función pulmonar mediante espirometría
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¿CÓMO SE HACE UNA ESPIROMETRÍA?
Para que los datos obtenidos de la espirometría sean correctamente interpretados, debemos
asegurar que la prueba ha sido realizada con las máximas precauciones y garantías. Es fundamental
que exista una perfecta colaboración y entendimiento entre la persona que dirige las
maniobras y quien las ejecuta, que pueda disponerse de información gráfica de los trazados,
simultáneamente a la realización de las maniobras y que los equipos se hallen en perfectas
condiciones
de calibración y mantenimiento.
El paciente dispondrá de instrucciones previas a la prueba y el técnico se asegurará de su
conocimiento y grado de cumplimiento. En caso contrario, se anotarán y tendrán en cuenta
las modificaciones. El paciente que va a realizar una espirometría debe abstenerse de fumar
en las 12–24 horas previas, evitar las comidas abundantes y las bebidas estimulantes (café, cola,
té) o el esfuerzo, no llevar ropa excesivamente ajustada que impida los movimientos respiratorios
y encontrarse mentalmente capacitado, para colaborar en las indicaciones que va a recibir.
Hay que advertir de la conveniencia de no haber tomado medicación broncodilatadora en
las horas previas (en función de la potencia y tiempo de actividad del fármaco, oscilará entre
6 y 24 horas). Antes de iniciar las maniobras deberemos explicar detalladamente al paciente,
el objetivo y las características del estudio que vamos a realizar y qué se espera de su colaboración.
Una de las fuentes de variabilidad más importantes de la espirometría se encuentra en la
incorrecta realización de las maniobras. Por este motivo, las indicaciones que debe recibir el
paciente y su estricto cumplimiento son fundamentales. Para realizar una espirometría correcta
debe iniciarse por tener al paciente cómodamente sentado, sin cruzar las piernas y atento a
las indicaciones que recibe. Aunque no es imprescindible, se recomienda utilizar unas pinzas
nasales para evitar las fugas de aire por la nariz, especialmente durante la determinación de
la capacidad vital no forzada.
La espirometría se inicia por una maniobra de inspiración máxima obtenida de forma lenta
y relajada. En este momento y una vez confirmada la perfecta conexión entre la boca del paciente
y el equipo (debe asegurarse la inexistencia de fugas), se ordenará de forma súbita y tajante
que inicie una espiración rápida y mantenida, que finalizará cuando el técnico ordene. El inicio
de la espiración debe ser limpio e identificable gráficamente y durante el resto de la maniobra,
el técnico procurará que el esfuerzo del paciente no decaiga hasta asegurar la perfecta salida
del aire. Una vez concluida la espiración, el paciente iniciará, también de forma rápida y sostenida,
una maniobra de inspiración máxima. Una vez terminada puede procederse a la desconexión
del paciente con el espirómetro. Los errores más frecuentemente detectados en las
espirometrías se resumen en la tabla II.
La Sociedad Europea de Neumología ha publicado unas recomendaciones sobre la correcta
realización de una espirometría, que deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar su
interpretación(
3). Deben realizarse un mínimo de tres maniobras técnicamente satisfactorias y, generalmente,
se acepta que un máximo de ocho, para no fatigar innecesariamente al paciente. Cada
uno de los intentos debe estar separado del siguiente por, al menos, 30 segundos. Una vez
seleccionadas
las tres maniobras consideradas aceptables, los índices antes mencionados (FVC, FEV1)
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se obtendrán de la curva con mejores valores, siempre que no diferan más de un 5% o 100 ml.
Todos los datos se determinarán en condiciones de BTPS, para lo cual se contará con la
información
de una pequeña estación metereológica y el sistema adecuado de corrección de temperatura
por parte del equipo.
VALORES DE REFERENCIA
Los datos obtenidos en la espirometría deben compararse con aquellos teóricos que corresponden
a cada indivíduo, en función de su sexo, edad y características antropométricas. Para
ello contamos con lo que se denominan «valores de referencia», obtenidos mediante ecuaciones
de predicción de una población sana previamente estudiada. Los mejores valores de referencia
son aquellos valores propios de cada individuo, previamente conocidos por haber realizado
una prueba previa idéntica. De esta forma, igual que ocurre al comparar una radiografía
de tórax, podemos conocer si los datos de la espirometría se han modificado y relacionar
estos hallazgos con la situación clínica que los motiva. En ausencia de esta posibilidad, los mejores
valores de referencia son aquéllos realizados con el mismo personal, equipo y procedimiento
que luego se realiza la exploración. Asu vez, cuanto más cercana sea la población de referencia
estudiada mucho mejor ajustados serán los valores obtenidos al comparar. Para la población
española se utilizan con amplia aceptación los valores de referencia obtenidos por Roca y
colaboradores en una amplia muestra de población mediterránea(4) y cuyos valores fueron ava-
Tabla II Errores más frecuentes en la realización de una espirometría
Atribuibles al paciente:
• Problemas de colaboración (voluntarios o involuntarios)
• Falta de comprensión de las indicaciones
• Incumplimiento de las instrucciones previas
Atribuibles al técnico:
• No disponer de registro gráfico simultáneo
• Falta de energía en las órdenes de la espirometría
• Desconocimiento preciso del procedimiento
Atribuibles al equipo:
• Problemas de calibración
• Suciedad o limpieza deficiente en las rejillas del neumotacómetro
• Entrada incorrecta de datos en el microprocesador
Atribuibles a las maniobras:
• Comienzo indeciso
• Finalización precoz
• Obstrucción lingual o dental
• Esfuerzo insuficiente
• Espiración irregular
• Golpes de tos
• Fugas del circuito
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lados por la propia Sociedad Española de Neumología (SEPAR) en sus recomendaciones para
la realización de la espirometría forzada. Las ecuaciones se detallan en la tabla III.
La bondad de utilizar otros modelos de ecuaciones de referencia (sumariales, de tipo exponencial)
ha sido recientemente analizada por Roca y cols.(5), demostrando las diferencias que
pueden producirse de utilizar uno u otro modelo de valores de referencia. Para la práctica de
la espirometría en nuestro medio, las ecuaciones descritas gozan de más de 10 años de experiencia
en su uso y han demostrado su corrección al ajustarse a la demanda clínica diaria con
una nota excelente.
EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS
Los resultados de la espirometría deben expresarse en forma numérica y gráfica. Para la
forma numérica suelen utilizarse tres columnas: la primera expresa los valores medidos para
Tabla III Ecuaciones de referencia para la espirometría forzada
Variable Sexo Ecuación (6-20 años)
FVC M 0,02800 T + 0,03451 P + 0,05728 E-3,21
F 0,03049 T + 0,02220 P + 0,03550 E-3,04
FEV1 M 0,02483 T + 0,02266 P + 0,07148 E-2,91
F 0,02866 T + 0,01713 P + 0,02955 E-2,87
FEF25-75% M 0,038 T + 0,140 E-4,33
F 0,046 T + 0,051 E-4,30
PEF M 0,075 T + 0,275 E-9,08
F 0,073 T + 0,134 E-7,57
MEF50%FVC M 0,017 T + 0,157 E+0,029 P-2,17
F 0,046 T + 0,067 E-4,17
MEF25%FVC M 0,024 T + 0,066 E-2,61
F 0,027 T + 0,032 E-2,68
Variable Sexo Ecuación (20-70 años)
FVC M 0,0678 T - 0,0147 E-6,05
F 0,0454 T - 0,0211 E-2,83
FEV1 M 0,0499 T - 0,0211 E-3,84
F 0,0317 T - 0,0250 E-1,23
FEF25-75% M 0,0392 T - 0,0430 E-1,16
F 0,0230 T - 0,0456 E+1,11
PEF M 0,0945 T - 0,0209 E-5,77
F 0,0448 T - 0,0304 E+0,35
MEF50%FVC M 0,0517 T - 0,0397 E-2,40
F 0,0242 T - 0,0418 E+1,62
MEF25%FVC M 0,0190 T - 0,0356 E-+0,14
F 0,02 T - 0,031 E-0,0062 P-0,21
M: Masculino; F: Femenino; T: Talla en cm; P: Peso en kg; E: Edad en años.
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cada variable, la segunda los valores de referencia que le corresponden y para la tercera acostumbra
a utilizarse el porcentaje de la primera sobre la segunda. La expresión en porcentaje permite
clasificar el grado de alteración observado, aunque no puede delimitar exactamente el
punto de corte entre la población «normal» y la «patológica». Para ello lo ideal sería expresar
el resultado en percentiles, de forma similar a como se hace en las pruebas psicológicas o en el
peso corporal de los niños. Tomando el 80% del valor de referencia como un punto de corte
arbitrario
para separar los valores «normales» de los «alterados», pueden clasificarse las alteraciones
ventilatorias en ligeras, moderadas, intensas o muy intensas, según la FVC, el FEV1 o ambas
variables estén entre el 65%, 50%, 35% o inferior a 35% de su valor de referencia (ver tabla IV).
La espirometría debe contar también con una expresión gráfica de los resultados. Para
ello, la curva flujo/volumen debe representarse sobre pantalla (simultaneamente a su ejecución)
y en papel (salida posterior). La primera de ellas permitirá al técnico confirmar que la
prueba ha sido bien realizada, y la segunda que el paciente y el médico dispongan de la
comprobación
de estos datos. La escala a utilizar en el bucle flujo/volumen será de 5 mm/L/s para
el flujo y de 10 mm/L para el volumen.
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, LIMITACIONES Y PRECAUCIONES DE
LA
ESPIROMETRÍA
Las principales indicaciones para realizar una espirometría son las siguientes:
• Valorar la capacidad respiratoria ante la presencia de síntomas relacionados con la respiración
(disnea, tos, expectoración, cianosis, etc.).
• Valorar el impacto respiratorio de las enfermedades de otros órganos o sistemas (patología
cardíaca, renal, hepática, neuromuscular, etc.).
• Cribaje de alteración funcional respiratoria en pacientes de riesgo (tabaco, desencadenantes
laborales, problemas alérgicos, etc.).
• Determinación del riesgo anestésico – quirúrgico.
• Estudios epidemiológicos.
• Valoración de la respuesta terapéutica frente a diferentes fármacos y realización de ensayos
clínicos farmacológicos.
• Evaluación medicolegal
Las principales contraindicaciones o limitaciones para la realización de una espirometría
Tabla IV Clasificación de las alteraciones ventilatorias según las variables de la espirometría
Intensidad Porcentaje
Ligera > 65%
Moderada 50 – 64%
Intensa 35 – 49%
Muy intensa < 35%
Estudio de la función pulmonar mediante espirometría
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son relativas y dependen de la situación concreta y de la forma en que vaya a realizarse el
procedimiento. Así, la falta de comprensión para realizar las maniobras, los defectos de
colaboración
voluntarios o involuntarios por parte del paciente, las enfermedades que cursan con
dolor torácico inestable que pueda aumentar con las maniobras respiratorias forzadas, el
neumotórax,
la hemoptisis franca, el desprendimiento de retina, son situaciones que deben valorarse
con atención y que casi siempre impedirán realizar correctamente la espirometría. En
muchas otras situaciones (traqueostomía, lesiones bucales, ausencia de dentadura, etc.) el
impedimento
es aún más relativo y debe valorarse detalladamente el resultado final obtenido.
Las principales precauciones hacen referencia a la limpieza y desinfección del utillaje utilizado
para realizar el procedimiento. Los equipos que tienen reservorios de agua son especialmente
delicados para mantener un foco de contagio. Los neumotacómetros deben limpiarse
adecuadamente y evitar los tapones de saliva en las rejillas. Deben tomarse especiales cuidados
con la hepatitis C, la tuberculosis y la infección por virus HIV. En algunos casos está indicado
utilizar un filtro para evitar el contagio y no aumentar excesivamente la resistencia al paso del
aire(6).
BIBLIOGRAFÍA
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1107–1136.
2. Sanchís J, Casan P, Castillo J y cols. Normativa para la espirometría forzada. Recomendaciones SEPAR núm. 1.
Barcelona. Ed.Doyma, S.A. 1985.
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Community for Steel and Coal. Eur Respir J 1993; 5(suppl. 16).
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5. Roca J, Burgos F, Sunyer J y cols. Reference values for forced spirometry. Eur Respir J 1998; 11: 1354–1362.
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Recomendaciones SEPAR núm. 18. Barcelona. Ed. Doyma, S.A. 1995.