CONVENIO DE PRESTACION DE SERVICIOS ENTRE

AFOCAT SAN MARTIN Y EL CENTRO MEDICO “FONSECA

BRICEÑO”

Conste, por el presente documento, el Convenio de Prestación de Servicios, que celebran

de una parte la Asociación Fondo Contra Accidentes de Tránsito de la Región San
Martin – “AFOCAT San Martin”, con RUC Nº 20450166686, con Partida Registral Nº
11027074, con domicilio Institucional en la Avenida Alfonso Ugarte Nº 957, Distrito de
Tarapoto, Provincia y Región San Martin, representada por el Gerente, Señor Econ. Juan
Zegarra Chung, identificado con DNI Nº 08191302, a quien en adelante se le denominara
“AFOCAT San Martin” y de la otra parte EL CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO”,
con Registro Único de Contribuyente Nº 5053152988, ubicada en el Jirón Jorge Chávez
Nº 525 Distrito de Tocache, Provincia y Región San Martin, debidamente representada
por su Gerente, Señora Irma Briceño Contreras, con DNI Nº 01016907, a quien en
adelante se le denominara “CENTRO MEDICO FONSECA BRICEÑO” de acuerdo a los
términos y condiciones establecidas en las siguientes clausulas:

PRIMERA: ANTECEDENTES:
1.1.- La Asociación Fondo Contra Accidentes de Transito de la Región San Martin -
AFOCAT San Martin, es una Asociación Civil sin fines de lucro, que tiene como objeto
brindar ayuda mutua y asistencia medica a nuestros asociados, pasajeros y peatones,
frente a la ocurrencia de un accidente de transito; para cuyo efecto administramos un
fondo contra accidentes de transito de manera responsable, amparados por la Ley Nº
28839 y el D.S. Nº 040-2007-MTC y demás modificatorias.

1.2.- EL CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO” es una Institución privada cuya

finalidad es brindar servicios de atención de salud, con sentido integral, en las áreas de
emergencia, hospitalización, cirugías, consulta externa, diagnóstico por imágenes,
laboratorio.

SEGUNDA: OBJETIVOS DEL CONVENIO:

EL CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO” Se compromete a brindar sus servicios de
atención de salud, y gastos de tratamiento medico en sentido integral en emergencia,
hospitalización, cirugías, consulta externa, diagnostico por imágenes, laboratorio,
debidamente autorizadas por AFOCAT San Martin para la atención medica de los
asegurados, conforme al tarifario previamente acordadas según el Tarifario Único
regulado en la Primera Disposición Transitoria de la Ley Nº 28839, y que es parte
integrante del presente Convenio, el siguiente horario:
• Consulta externa en el horario establecido por el CENTRO MEDICO “FONSECA
BRICEÑO” en emergencia y hospitalización las 24 horas durante los 365 días del
año.
TERCERA: DE LAS OBLIGACIONES DEL CENTRO MEDICO:
3.1.- Brindar un servicio de calidad tanto de los insumos como del servicio profesional,
conforme se precisa y detalla en el anexo de “Servicios a prestar por el Centro Medico
“FONSECA BRICEÑO” que son parte integrante del presente convenio.

3.2.- Se compromete a respetar los precios convenidos y pactados, por cada uno de los
servicios que se brinde conforme al anexo de los “Servicios a prestar por el Centro
Medico “FONSECA BRICEÑO” de los servicios, que se consignan en documento
adjunto.

CUARTA: DE LAS OBLIGACIONES DE AFOCAT SAN MARTIN:

4.1.- AFOCAT San Martin, no cubrirá la prestación del servicio, sino se cumple con los
requisitos de la Auditoria Médica de AFOCAT San Martin, siempre y cuando el Centro
Medico “FONSECA BRICEÑO”, no brinde la Auditoria o contravenga lo dispuesto en el
Articulo Nº 30 y siguientes de la Ley Nº 28839.

4.2.- Pagar la prestación en su integridad de los servicios brindados.

QUINTA: AMBITO DE LA PRESTACION DEL SERVICIO:

El Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, se compromete a prestar los servicios
médicos para el beneficiario en su local cito en el Jirón Jorge Chávez Nº 525 Distrito de
Tocache, Provincia y Región San Martin, según el horario previsto en la clausula segunda.

SEXTA: DE LAS EXCLUSIONES DE LA PRESTACION DEL SERVICIO:

La Asociación Fondo Contra Accidentes de Transito de la Región San Martin – AFOCAT
San Martin, no cubrirá la prestación del servicio medico si no se cumple con los requisitos
de auditoria medica de AFOCAT San Martin.

SEPTIMA: DE LA FORMA DE PAGO DEL SERVICIO:

AFOCAT San Martin, cumplirá con el pago por la prestación del servicio, en su oficina,
dentro de los 45 días hábiles siguientes a su presentación de los detalles de los gastos y
la facturación correspondiente al asociado atendido conforme, visadas por el supervisor
de AFOCAT San Martin, las cuales deberán estar sustentadas con el detalle de gastos,
epicrisis del paciente, reporte operatorio, recetas, ordenes medicas de laboratorio,
ordenes de diagnosticas por imagen, kardex de enfermería, historia clínica, todo estos
documentos en copia simple. El cumplimiento de plazo señalado, será estrictamente
respetado por AFOCAT San Martin salvo que existan observaciones al servicio prestado
o a la facturación del mismo, en tal sentido el plazo, se computara desde la fecha en que
ambas partes arriben a un acuerdo respeto a las observaciones formuladas.
OCTAVA: DE LAS OTRAS OBLIGACIONES DEL CENTRO MEDICO:
El Centro Medico “FONSECA BRICEÑO” se obliga a tener y mantener la historia clínica
de los pacientes a disposición absoluta de AFOCAT San Martin, para que pueda efectuar
su revisión cuando lo considere conveniente, así como también permitir el ingreso del
personal debidamente acreditada para realizar las coordinaciones que correspondan al
objeto del convenio y los anexos que son parte del mismo.

NOVENA: PLAZO DE VIGENCIA DEL CONVENIO:

Las partes acuerdan en el presente convenio tendrá un plazo de vigencia de un (10)
meses, a partir del 01 de Marzo del 2010 hasta el 31 Diciembre del 2010, salvo prorroga
expresa y consensual de las partes.

DECIMA: DE LA RESOLUCION DEL CONVENIO:

Cualquiera de las partes dará por resuelto el Convenio, en caso exista incumplimiento de
algunas de las clausulas descritas anteriormente, con una anticipación de 15 días hábiles,
mediante comunicación escrita vía notarial.

DECIMA PRIMERA: DE LA RESPONSABILIDAD:

AFOCAT San Martin, por la suscripción del presente convenio queda exenta de toda
responsabilidad por el actuar profesional del personal medico que presta servicio por
parte del Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, conforme al presente convenio y sus
anexos que son parte del mismo.

DECIMA SEGUNDA: CASO ESPECIAL DE FALLECIMIENTO:

Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, no se hace responsable frente al fallecimiento
de un paciente que ingrese al Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, en un estado
hemodialicamente inestable a pesar de los esfuerzos del cuerpo medico.

DECIMA TERCERA: COMPETENCIA TERRITORIAL:

Las partes señalan sus domicilios indicados en la introducción del presente convenio y se
someten a la jurisdicción de los jueces y tribunales del distrito de Tarapoto.

Ambas partes conocedores del Convenio, lo aceptan y suscriben en señal de

conformidad, en la ciudad de Tarapoto a los veinte y seis días del mes de febrero del año
dos mil diez

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AFOCAT REGION SAN MARTIN CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO”
 CENTRO MEDICO
FONSECA BRICEÑO
TOCACHE - SAN MARTIN
COSTO
DENOMINACION S/.
SERVICIOS VARIOS
CARNET SANITARIO NUEVO 15.00
CERTIFICADO MEDICO 10.00
DUPLICADO DE CERTIFICADO MEDICO 10.00
FORMATO DE CERTIFICADO MEDICO 10.00
RECONOCIMIENTO MEDICO LEGAL 15.00
VISACION DE CERTIFICADO MEDICO FORMATO 10.00
VISACION DE CONSTANCIA DE SALUD 10.00
CAMILLA 30.00
SERVICIOS VARIOS
EMERGENCIA 15.00
OBSTETRICIA 8.00
MEDICINA INTERNA 15.00
ODONTOLOGIA 10.00
CONTROL - LECTURA DE ANALISIS 15.00
INTERCONSULTAS 15.00
SERVICIOS DE EMERGENCIA
PUNCION LUMBAR 30.00
SUTURAS (PEQUEÑAS) 17.00
SUTURAS (GRANDES) 25.00
INYECCION INTROVENOSA 5.00
INYECCION SUBCUTANEO 3.00
LAVADO DE OIDO 25.00
OXIGENO POR LIBRA 0.15
COLOCACION SONDA FOLEY 12.00
NEBULIZACION (3 VECES) 20.00
PARACENTESIS 45.00
TOMO PRESION ARTERIAL 5.00
SERVICIOS DE HOSPITALIZACION MEDICO QUIRURGICO
MEDICINA 25.00
PARTO NORMAL 130.00
OBSERVACION 20.00
SERVICIOS DE CARDIOLOGIA
ELECTRO CARDIOGRAMA EKG 25.00
RIESGO QUIRURGICO 35.00
SERVICIOS DE CIRUGIA
CIRUGIA MENOR EN SOP 90.00

SERVICIOS DE TOPICO DE SOP O EMERGENCIA

CIRUGIA MENOR 50.00
CURACION PEQUEÑA 10.00
CURACION MEDIANA 15.00
CURACION GRANDE 25.00
EXTRACCION DE UÑAS 40.00
RETIRO DE PUNTOS 10.00
DRENAJE ABCESO PEQUEÑO 20.00
DRENAJE ABCESO GRANDE 40.00
COLOCACION SONDA FOLEY 15.00
PUNCION LUMBAR 25.00
TORACOCENTESIS 30.00
DRENAJE TORAXICO 55.00
COLOCACION SONDA NASOGASTRICO 15.00
ENEMA EVACUANTE 15.00
SERVICIOS DE TRAUMATOLOGIA
CIRUGIA MENOR EN TOPICO 25.00
INFILTRACIONES 25.00
COLOCACION DE YESO S/MOL 50.00
TERIRO DE YESO 25.00
CURACION DE QUEMADURAS
PEQUEÑA 15.00
MEDIANA 25.00
GRANDE 35.00
130.0
CURACION BAJO ANESTECIA 0
CURACION DE QUEMADURAS
100.0
PEQUEÑA 0
150.0
GRANDE 0
SUTURA EN CARA (CADA 10 PUNTOS) 35.00
HOSPITALIZACION PACIENTE QUEMADO POR DIA 40.00
SERVICIO DE ECOGRAFIA
ABDOMINAL 35.00
ABDOMINAL + RENAL 40.00
SERVICIO DE RADIOGRAFIA
PLACA 10 X 12 20.00
PLACA 14 X 14 25.00
PLACA 30 X 40 30.00
150.0
COLON POR ENEMA 0
 150.0
ESTOMAGO DUODENO 0
150.0
TRANSITO INTESTINAL 0
ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR X LADO 40.00

HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ 40.00

CUELLO F.P 40.00
COLUMNA CERVICAL - FP 40.00
COLUMNA CERVICAL - FPO 50.00
COLUMNA DORSAL - FP 50.00
COLUMNA LUMBO SACRO FP 50.00
COLUMNA SACRO COXIGEA FP 50.00
PELVIS F.P 35.00
CADERA F.P X LADO 40.00
ARTICULACION COXOFEMORAL F.P X LADO 40.00
FEMUR F.P. 40.00
RODILLA F.P 40.00
CRANEO F.P.O 50.00
PIERNA F.P. PULMONES (TORAX) 40.00
TORAX F.P. 40.00
TOBILLO F.L 40.00
PIE F.L 40.00
HOMBRO F.P. X LADO 40.00
CLAVICULA POR LADO 40.00
HUMERO F.P X LADO 40.00
CODO F.P. X LADO 40.00
ANTEBRAZO F.P X LADO 40.00
MUÑECA F.P X LADO 40.00
MANO F.P X LADO 40.00
PARRILLA COSTAL F.P X LADO 40.00
ABDOMEN SIMPLE - APARATO URINARIO 40.00
ABDOMEN DE PIE DECUBITO 60.00
CALCANEO X LADO 40.00
ARCO CIGOMATICO X LADO 40.00
MASTOIDE (SHULAR - TOWEN) POR LADO 30.00
SERVICIO DE LABORATORIO
BIOQUIMICA:
ACIDO URICO 16
ADENOSINA DE AMINASA 30
AMILASA 16
BILIRRUBINA 16
CALCIO 16
COLESTEROL TOTAL 13
CREATININA 13
FOSFATASA ACIDA PROSTATICA 13
FOSFATASA ACIDA TOTAL 13

FOSFATASA ALCALINA 13
GLUCOSA 13
HDL COLESTEROL 13
LDL COLESTEROL 13
PERFIL LIPIDICO (C,HDL,LDLD,TT) 35
PROTEINAS TOTALES 15
TOLERANCIA A LA GLUCOSA 33
TRANSAMINASAS TGO - TGP TRIGLICERIDOS 15
TRIGLICERIDOS 13
UREA 13
HEMATOLOGIA:
CONSTANTES CORPUSCULARES 18
ESTUDIO DE LAMINA PERIFERICA 8
HEMATOCRITO 10
HEMOGLOBINA 10
HEMOGRAMA 10
RECUENTO DE EOSINOFILOS 8
RECUENTO DE RETICULOSITOS 8
RECUENTO DE PLAQUETAS 8
TIEMPO DE COAGULACIOON Y SANGRIA 8
LAMINA PERIFERICA 8
TES DE ADA 25
VELOC. SEDIMENTACION GLOBULAR (VSG) 8
INMUNOHEMATOLOGIA:
GRUPO SANGUINEO 10
CELULAS L.E. (FENOMENO L.E) 15
PRUEBA CRUZADA MAYOR 15
PRUEBA CRUZADA MENOR 15
TEST COOMBS DIRECTO 15
TEST COOMBS INDIRECTO 15
VARIANTE Du 15
INMUNOLOGIA:
AGLUTINACION O ANTIGENEOS FABRILES 10
ANTIESTREPTOLISINA O (ASO) 13
ANTIGENEO DE SUPERFICIE (HBsAg) 15
FACVTOR REUMATOIDEO (F.R) 13
PREGNOSTICON (ORINA) 8
PROTEINA CREAQTIVA (PRC) 15
RPR 8
SUB UNIDAD BETA (EMBARAZO) 15
SEDIMENTO URINARIO 3

VIH 30
MICROBIOLOGIA:
AZUCARES REDUCTORES 8
COPROLOGICO FUNCIONAL 20
GRAM 7
HECES:
HECES SERIADO X 3 15
HECES SIMPLE 8
PH 5
REACCIOPN INFLAMATORIA 7
TEST DE GRAHAM 7
THEVENON (SANGRE OCULAR) 8
ORUCULTIVO ANTIBIOGRAMA 25
TAMIZAJE 80
COPROCULTIVO 25
HEMOCULTIVO 30
CULTIVO SECRECION FARINGEA 30
OTROS
CITIQUIMICO LIQUIDO BIOLOGOS 20
RASPADO DE PIEL 8
SECRECION VAGINAL (DIRECTO Y GRAM) 10
HEPATITIS B 15
CURACION SIMPLE DENTAL 20.00 / 30.00
EXODONCIA 10
DESTARTAGE 20
PROFILAXIS 20
CURACION CON RECINA 30
DIA DE HOSPITALIZACION 30