EPU-H

RADIOLOGIE
THORACIQUE
Epu-H, 5-6 octobre 2002
Expert : Dr O.Carré, Service de Pneumologie, CHU Amiens Sud
Formateur : Dr A.Laudren, Amiens
 Radiologie thoracique 2

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RADIOLOGIE THORACIQUE 1

POUR LE LECTEUR PRESSÉ 3

INTRODUCTION 4
LA RADIOGRAPHIE DE THORAX 4
PLAN D’INTERPRETATION DU CLICHE THORACIQUE 5
LA TOMODENSITOMETRIE THORACIQUE 6
LE SYNDROME DE COMBLEMENT PULMONAIRE OU SD DE COMBLEMENT ALVEOLAIRE 7
LE SYNDROME BRONCHIQUE 8
LES ATELECTASIES 9
LE SYNDROME CAVITAIRE OU ABCES 9
LE SYNDROME INTERSTITIEL 10
INTRA-DERMOREACTION A LA TUBERCULINE 11
INTERPRÉTATION 11
LE SYNDROME PLEURAL 12
LE SYNDROME MEDIASTINAL 13
OPACITES PULMONAIRES 14
OPACITÉS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRES 15
TOPOGRAPHIE DES OPACITÉS MÉDIASTINALES 16

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Expert : Dr Carré ; Formateur : Dr Laudren
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POUR LE LECTEUR PRESSE

Devant un syndrome alvéolaire penser : Pneumonie et OAP
Devant une pneumopathie récidivante penser : Néoplasie, DDB

Toutes atélectasies nécessitent une fibroscopie bronchique ; Devant une

atélectasie penser : Néoplasie +++
Devant une image avec niveau hydro-aérique penser : abcès infectieux et cancer
nécrosé

Tout syndrome interstitiel doit bénéficier d’un IDR, d’un TDM thoracique avec
coupe millimétrique et d’une fibroscopie bronchique
Penser toujours à éliminer une tuberculose
Devant un syndrome interstitiel penser : tuberculose, cancer et légionellose

Épanchement pleural + fièvre = ponction pleurale exploratrice en urgence

Épanchement pleural bilatéral = OAP

Toutes les opacités pulmonaires doivent bénéficier d’une fibroscopie bronchique et

TDM thoracique avec injection d’iode comme bilan minimum.
Devant une opacité avec critères de malignité, réaliser d’emblée un scanner
thoraco-abdomino-cérébal avec injection d’iode.

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INTRODUCTION
Parmi les explorations radiologiques courantes, la radiographie de thorax est de
loin l’examen le plus demandé.
Les informations fournies par cet examen dépendent de la qualité du cliché et de la
rigueur de son analyse.
• L’analyse est l’étape essentielle :elle consiste à étudier selon un plan précis
toutes les structures visibles. Ceci nécessite une bonne connaissance de
l’anatomie radiologique et des principales images pathologiques.

• Une fois l’analyse terminée, il est possible de proposer plusieurs diagnostics

en s’aidant de la clinique et des autres examens complémentaires.

LA RADIOGRAPHIE DE THORAX
Les deux incidences essentielles, face et profil, se font sur un patient en position
debout, en apnée complète après une inspiration profonde.
Le faisceau de rayon X doit être horizontal. Toute sur- ou sous-exposition du film
réduit considérablement la qualité du cliché et donc la quantité d’informations.
L’incidence de face est postéro-antérieure, c’est-à-dire la poitrine contre la
plaque, le rayonnement incident pénétrant dans le thorax par sa face postérieure.
Dans la position couchée, l’incidence est antéro-postérieure (dos contre la plaque)
et ceci entraîne des modifications morphologiques de l’image thoracique avec un
élargissement de la silhouette cardiaque et des structures médiastinales antérieurs et
osseuses.
L’incidence de profil : le patient est debout, les bras surélevés vers l’avant, le
coté contre la plaque. le rayonnement est centré sur le ligne médio-axillaire.
Le profil le plus utilisé est le profil gauche. En effet, il permet de réduire au
minimum l’agrandissement l’image du cœur.
Les schémas de cet exposé sont tirés du « Guide pratique de radiologie » de
C.CHELLE, Édition Internat Médecine

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PLAN D’INTERPRETATION DU CLICHE

THORACIQUE
1) Vérifier le nom, le prénom et la date
2) Vérifier les qualités techniques du cliché :
La pénétration doit être suffisante pour permettre de voir des vaisseaux en base
gauche à travers la silhouette cardiaque et pouvoir deviner le rachis dorsal
Un noircissement correct permet à l’état normal de voir les vaisseaux jusqu’à
environ 1 à 2 cm de la paroi thoracique.
Le cliché doit être en inspiration : 7 arcs antérieurs des cotes doivent être visibles
au dessus des coupoles diaphragmatiques.
Le cliché doit être de face : l’extrémité interne des clavicules est symétrique par
rapport aux épineuses des vertèbres dorsales.
Les omoplates doivent être dégagées.
3) Etudier les parties molles extra-thoraciques et les structures osseuses.
4) Analyser le médiastin :
La silhouette cardiaque et l’aorte
La trachée, la carène et les hiles pulmonaires.
5) Analyser la plèvre :
Suivre les contours du poumon pour repérer une anomalie pleurale (pariétale,
diaphragmatique ou médiastinale)
6) Repérer les scissures visibles
7) Analyser le parenchyme pulmonaire :
Transparence identique des deux champs pulmonaires
Analyse des anomalies éventuelles en tentant de repérer la localisation
anatomique.

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LA TOMODENSITOMETRIE THORACIQUE
La tomodensitométrie thoracique (T.D.M) ou scanner thoracique apporte à
l’imagerie un progrès considérable dans le diagnostic des affections respiratoires.
Cette technique exprime la densité radiologique des structures anatomiques.
Les densités radiologiques des tissus sont rapportées à celle de l’eau, ce qui a
permis de définir l’échelle des unités Hounsfield (U.H), qui s’étale de – 800 U.H pour le
parenchyme pulmonaire à + 1000 H.U pour la densité osseuse (0 pour l’eau, - 300 pour
la graisse).
Le T.D.M se réalise le plus souvent en apnée inspiratoire. Les coupes en
expiration peuvent être réaliser en complément dans certaines indications (recherche de
trappage…)
L’examen TDM du thorax requiert ,dans de nombreuses indications cliniques, une
étude avec injection de produit de contraste iodé. L’un des objectifs de l’injection est de
différencier les structures vasculaires hilaires et/ou médiastinales normales des
processus pathologiques, qu’ils soient tumoraux ou vasculaires.
En résumé : l’injection de produit de contraste iodée est à effectuer lors d’un bilan
d’une opacité et d’une masse médiastinale, d’une recherche d’adénopathies, d’une
suspicion de pathologies vasculaires (malformations artério-veineuses, embolie
pulmonaire…). La recherche de dilatation de bronches (DDB), d’emphysèmes et d’un
syndrome interstitiel (aspect en verre dépoli) ne nécessite pas l’injection d’iode mais la
réalisation d’un scanner thoracique avec coupes millimétriques.
N’oublions pas que le scanner thoracique peut être utilisé pour guider une
cytoponction transpariètale.

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LE SYNDROME DE COMBLEMENT
PULMONAIRE OU SYNDROME DE COMBLEMENT
ALVEOLAIRE
Il correspond à l’ensemble des signes radiologiques consécutifs à la disparition de
l’air habituellement contenu dans les alvéoles pulmonaires et remplacé soit par un
liquide exsudé (alvéolite à éosinophiles ou fibrino-leucocytaire) ou transsudé dans
l’alvéole (œdème alvéolaire), soit par le développement intra-alvéolaire d’un tissu
pathologique (adénocarcinome bronchiole-alvéolaire).
Il donne naissance à des opacités, plus ou moins denses et homogènes,
systématisées ou non, non rétractiles, renfermant souvent un bronchogramme aérique
(dû à la visibilité de l’air intra-bronchique). Ces opacités peuvent être localisées ou
diffuses, uni- ou bilatérales et ont une évolution le plus souvent rapide et précoce.

Etiologies possibles :
• pneumonies aiguës ou chroniques (infectieuses ou toxiques)
• OAP (souvent opacités péri-hilaires « en ailes de papillon »)
• Lymphome pulmonaire
• Cancer bronchiolo-alvéolaire …

MESSAGES :
Devant un syndrome alvéolaire penser :
Pneumonie et OAP
Devant une pneumopathie récidivante penser :
Néoplasie et DDB

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LE SYNDROME BRONCHIQUE
Le syndrome bronchique donne naissance à des signes directs ou indirects (tel est
le cas des atélectasies)
Signes directs :
• Epaississement pariétal
• Dilatation de la lumière
• Accumulation des secrétions

En cas d’aspects pathologiques, on observera :

• Des images en rail (opacités linéaires parallèles, tubulées, dues à
l’épaississement des parois en coupe longitudinale) ou en bague à chaton (en
coupe transversale).
• Des images kystiques (clartés arrondies, de taille variable, renfermant ou
non un niveau liquidien)
• Des images en doigts de gants (bronchocèles) (bronches pleines se
traduisant par des opacités digitiformes, uniques ou multiples)
Ces anomalies sont mieux visualisées au scanner thoracique en coupe
millimétrique sans injection de produits de contraste.

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LES ATELECTASIES
Elles correspondent à un phénomène d’obstruction de la lumière bronchique
intrinsèque ou extrinsèque (corps étranger, tumeur bénigne ou maligne, compression
ganglionnaire ou tumorale) entraînant la disparition progressive de l’air intra-alveolaire,
d’ou rétraction du poumon, du lobe ou du segment concerné.
L’image est celle d’une condensation systématisée, opacité homogène, plus ou
moins rétractile, sans bronchogramme aérique, d’importance variable.

MESSAGES
Toutes atélectasies nécessitent une fibroscopie
bronchique
Devant une atélectasie penser : Néoplasie +++

LE SYNDROME CAVITAIRE OU ABCES

Il regroupe l’ensemble des signes radiologiques qui traduisent la présence d’une
ou de plusieurs pertes de substances du parenchyme pulmonaire. Il s’agit de cavités, de
taille et de forme variables, se présentant sous forme de clartés en général arrondies,
renfermant ou non un niveau liquidien (niveau hydro-aerique). La paroi peut-être fine
(bulle) ou épaisse (abcès), présence ou non d’une bronche de drainage.
Etiologies possibles :
• Abcès du poumon
• Caverne tuberculeuse
• Cancer nécrosé
• Aspergillome pulmonaire, bulle d’emphysème…

MESSAGE
Devant une image avec niveau hydro-aérique
penser : abcès infectieux et cancer nécrosé

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LE SYNDROME INTERSTITIEL
Il traduit l’atteint d’un ou plusieurs des compartiments qui constituent le tissu
interstitiel pulmonaire ou tissu conjonctif du poumon
Ce tissu, normalement invisible, devient radio-opaque lorsqu’il s’épaissit, pouvant
être secondaire soit à une infiltration liquidienne ( œdème interstitiel), soit à un
engorgement lymphatique (lymphangite), soit à une prolifération cellulaire anormale (
granulomatose, fibrose, alvéolite).
La TDM en haute résolution en coupe millimétrique est ici indispensable
Les aspects sont variables :
• Opacités micronodulaires (ou miliaires) et nodulaires
• Opacités linéaires (lignes de Kerley)
• Aspect en verre dépoli (correspond à une augmentation de densité de
l’image TDM)
• Images en « rayons de miel » ou en « nid d’abeille »
Les étiologies sont multiples, les plus fréquentes sont :
• Infectieuses (tuberculose, légionellose…)
• Néoplasique (lymphangite carcinomateuse)
• Systémique (sarcoïdose, fibrose idiopathique…)
• Pneumopathie d’hypersensibilité (poumon d’éleveurs d’oiseau…)
• Iatrogène (Cordarone®…)
• Pneumoconioses (silicose…)

MESSAGE
Tout syndrome interstitiel doit bénéficier d’un IDR, d’un TDM
thoracique avec coupe millimétrique et d’une fibroscopie bronchique

Penser toujours à éliminer une Tuberculose

Devant un syndrome interstitiel penser : Tuberculose, cancer et

légionellose

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INTRA-DERMOREACTION A LA TUBERCULINE
Il correspond au témoignage de l’apparition de l’allergie tuberculinique. la réaction
cutanée tuberculinique est une réaction d’hypersensibilité de type retardée ; la lecture
s’effectue 72 heures après l’injection sous cutanée de 10 unités de tuberculine purifiée.
Cette injection se réalise dans le derme de l’avant-bras avec une aiguille courte et
fine, la pointe de l’aiguille, biseau vers le haut, est enfoncée parallèlement à la peau.
L’injection crée une papule créant l’aspect de peau d’orange.

INTERPRETATION
Chez les patients non immunodéprimés, l’infection tuberculeuse donne une
induration de 8 à 10 mm de diamètre voir plus en l’absence de vaccination par le BCG
antérieur ou une augmentation d’au moins 5 mm de l’induration après vaccination par
rapport au dernier IDR.
La primo infection dite latente correspond à un virage tuberculinique sans
anomalies cliniques ou radiologiques

traitement antibiotique soit INH pendant 6 mois (5mg/Kg/j)
soit INH (5mg/Kg/j) + RIFAMPICINE(10mg/Kg/j) pendant 3 mois

LA PRIMO INFECTION DITE PATENTE = MALADIE

TUBERCULEUSE

quadri-ou tri-thérapie avec INH (5mg/kg/J)
RIFAMPICINE (10 mg/Kg/j)
ETHAMBUTOL (15mg/Kg/j)
PYRAZINAMIDE (30mg/Kg/j)
Trithérapie de 9 mois avec INH+ RMP+ PYR (3 mois) puis INH + RMP (6 mois)
Quadrithérapie de 6 mois avec INH+ RMP+ PYR+ ETH (2 mois), puis INH + RMP
(4 mois)

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LE SYNDROME PLEURAL
Il apparaît dès que se constitue entre les deux feuillets pleuraux soit un
épanchement pleural, soit un épanchement gazeux ,soit un développement anormal
d’un tissu tumoral (mésotheliome) ou soit l’apparition de calcifications (asbestose, « os
de seiche tuberculeux »).
•L’épanchement liquidien se traduit le plus souvent par l’apparition d’une opacité
dense, homogène, de siège postéro-basal, en « croissant de lune » (ligne de
Damoiseau).
•Le pneumothorax se traduit par une hyperclarté d’importance variable en
fonction du siège et de son importance.
•Le mésotheliome donne l’aspect de plèvre festonnée plus ou moins
volumineuses ou/et d’un épaississement concentrique de celle-ci (aspect en cadre ou
pachypleurite).

MESSAGE
Épanchement pleural + fièvre = ponction pleurale exploratrice en
urgence
Épanchement pleural bilatéral = OAP

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LE SYNDROME MEDIASTINAL
Il est secondaire à la présence d’une tumeur médiastinale, c’est-à-dire d’un
processus expansif ou infiltrant anormale.
Il donne l’aspect d’une opacité dense, homogène, renfermant parfois des
calcifications, de volume variable, encapsulée ou non, dont le siège dans telle ou telle
anatomique médiastinale oriente le plus souvent le diagnostic étiologique.
Etiologies à évoquer en fonction de la topographie :
• de siège opacité supérieur : tumeur d’origine thyroïdienne
• opacité paravertébrale : tumeurs d’origine nerveuse (neurinome)
• tumeur antérieure et moyenne : T d’origine thymique (thymome)
• tumeur antérieur et basale : kyste pleuro-péricardique
• opacités de siège centro-médiastinale hilaire, latéro-trachéal.. :
adénomégalies ou kystes bronchogèniques.

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OPACITES PULMONAIRES
Ces images bénéficient du scanner thoracique à la fois pour le diagnostic et pour
apprécier l’extension locorégionale.
L’image ronde, le plus souvent solitaire, est de constatation fréquente : elle peut
être de nature maligne ou bénigne.
Critères radiologiques pouvant orienter le diagnostic :
• la taille : opacité de plus de 5 cm de diamètre est souvent de nature maligne
(sauf kyste hydatique)
• les contours : une opacité cancéreuse est le plus souvent spiculaire, avec la
présence ou non d’un raccord pleural alors que l’opacité bénigne est régulière
• les images associées :des adénopathies hilaires, une lyse costale orientent vers
une nature néoplasique.
Diagnostics à évoquer :
• opacités malignes : cancer bronchique +++ et métastase unique
• opacités bénignes :tuberculome, kyste hydatique, hamartochondrome,
aspergillome, infarctus pulmonaire, kyste bronchogénique..

MESSAGES
Toutes les opacités pulmonaires doivent bénéficier :
fibroscopie bronchique et TDM thoracique avec injection d’iode comme
bilan minimum.
Devant une opacité avec critères de malignité, réaliser d’emblée un
scanner thoraco-abdomino-cérébal avec injection d’iode.

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OPACITÉS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRES

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TOPOGRAPHIE DES OPACITÉS MÉDIASTINALES

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