Вы находитесь на странице: 1из 20

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»


Кафедра стоматологии ИНФПО
Заведующий кафедрой: Македонова Ю.А.

Реферат на тему: «Одонтогенные опухоли челюстей».

Выполнил:
Ординатор 1 года
Чмелёв А.С.

Волгоград 2021
Содержание

1.Введение

2. Одонтогенные доброкачественных опухолей челюстей

2.1. Амелобластома
2.2.Одонтома

2.3.Одонтогенная фиброма

2.4.Цементома

2.5.Кисты челюстей

2.5.Эпулид

2.6.Лечение кист челюстей

3.Список литературы
Введение

Опухоли челюстей - новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из


костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять
себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением
и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в
полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей
предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости
консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных
опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти,
удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).

Опухоли челюстей бывают остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и


злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-
лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии. Опухоли
челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у
детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из
костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка,
околочелюстных мягких тканей.
По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные
нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой
технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в
области челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии.

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения.


На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса со следующими состояниями:
• одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой
оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем, краями пломб,
некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.)
• длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом,
остеомиелитом челюсти, актиномикозом, синуситами и т. д.)
• не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел
верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
• воздействием неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего
излучения, радиойодтерапии, курения и пр.).

Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака


молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки, результатом
местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне
предраковых процессов – лейкоплакии полости рта, доброкачественных опухолей полости
рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.
Одонтогенные доброкачественных опухолей челюстей.
Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из
которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований относится
к органоспецифическим.

Классификация ( И.И.Ермолаев, 1964).

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы.

1. Адамантиномы ( амелобластомы).

2. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая,


парадентальная.

3. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:


первичная, фолликулярная, прорезывания.

4. Одонтогенные раки.

II. Одонтогенные образования соединительно-тканной природы: одонтогенная фиброма,


цементома, одонтогенная саркома.

III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительно-тканной (смешанной)


природы:

Амелобластома (адамантинома)
Под амелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального
происхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей
относят как истинную амелобластому, так и амелобластическую фиброму,
амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластому.

Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному,


инфильтративному) росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а
на верхней челюсти — в верхнечелюстную пазуху. Встречаются амелобластомы чаще у
больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть выявлены и в другом возрасте.
Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в
области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней челюсти, а также на
верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев
среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей.
Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти.

Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой


тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления.

Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-


клеточный, зернисто-клеточный варианты строения истинной амелобластомы.
Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными
комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган
зубного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими
клетками, в центре — эпителий с явлениями ретикулирования.

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний,


переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.

Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными


клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется
тенденция к формированию «роговых жемчужин».

Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи, а при зерни


стоклеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой
(оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена


островками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-
волокнистой ткани,

Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически


построена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием.
Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В
просвете этих железистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.

При амелобластическои фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих


строение амелобластическои фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не
образует типичных комплексов амелобластомы.

Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с


отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.

Все варианты амелобластом обладают местнодеструирующим ростом.

Клиника
Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращаются к врачу
лишь спустя продолжительное время после появления опухоли.

Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зубах.
Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после
удаления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое
припухание пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали
воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически
открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым
отделяемым. Если опухоль достигает больших размеров, то может нарушаться акт
жевания, речи.

При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного


утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в
складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль
безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не
затруднено. Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или
выбухание челюсти по переходной складке, а в некоторых случаях — утолщение
переднего края ветви нижней челюсти. Может обнаруживаться вздутие тела челюсти с
язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области патологического очага в цвете
не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кортикальную пластинку
челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль безболезненная,
плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появляется
флюктуация. При пункции -жидкость жёлтого или коричневого цвета. Зубы, которые
находятся в зоне патологического очага могут быть как неподвижными, так и
подвижными.

Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли


зубамиантагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как
обычный одонтогенный воспалительный процесс.

В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза


большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным
для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых
полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками.
Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости
соприкасаются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь
округлую форму, четкие, но неровные края. Амелобластома также может быть
представлена одной кистозной полостью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается
ряд мелких полостей. В кистозной полости может находиться ретенированный или
дистолированный зуб. Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни
зубов. А. Л. Козырева (1959) предлагает следующие варианты рентгенологической
картины амелобластом. Сопоставлением послойных рентгенограмм и
патоморфологических исследований Ю.А.Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали
наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7
см. в здоровую кость, что в большинстве случаев невидимо на обычных
рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при проведении хирургического
лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная томография уточняет
локализацию опухоли.

Диагностика
Прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной
остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим
остеомиелитом. Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно:
опухоль не сопровождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается
нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную
кровь, а не прозрачную жидкость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных
в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения
костной ткани. Однако все отличительные признаки относительные и окончательный
диагноз устанавливается после патогистологического исследования.

Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в


молодом, а рак — в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного;
быстрый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные
лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость
и нечеткость границ костного део))екта. Хронический остеомиелит в анамнезе
характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и
лабораторных анализов крови, увеличенными и болезненными регионарными
лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке
или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг патологического очага,
на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров),
присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

Лечение
Заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей.
Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к.
амелобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом.

Методы оперативного лечения:

I. Экономная резекция по П.В.Наумову (1965). Применяется при небольших участках


поражения.

Этапы операции:

• разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, обеспечивающие широкий


обзор операционного поля;
• удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза;
• обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захватом
здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого
расположения опухоли;
• заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питающей ножке;
• послойное наложение швов на края операционной раны.

II. Резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной аутоостеопластикой показана


при обширном поражении челюстной кости. Если адамантинома проросла в
околочелюстные ткани, субпериостальная резекция недопустима. Нужно удалить и
прилежащие пораженные ткани. Дефект замещается участком ребра или гребешком
подвздошной кости.

III. Реплантационная остеопластика. После удаления опухолевого участка кости, проводят


его проваривание, а затем моделирование по размеру дефекта.

У больных с амелобластомой, которая располагается в пределах альвеолярного отростка


или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с
сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти
необходимо отступить на 2см в сторону здоровой кости от рентгенологически видимых
границ опухоли. Если амелобластома располагается на верхней челюсти, то ее удаляют
путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности,
нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию челюсти
проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При
распространении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее
тканей. После проведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо
одновременно осуществить костную пластику. В качестве трансплантанта используется
ауто- или аллокость. При несвоевременном удалении амелобластомы возможно
осложнение — патологический перелом нижней челюсти.

Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций


аллотрансплантантом позволяет выделить следующие возможные осложнения:

- нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;

- образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) через
несколько месяцев после операции;

- частичная резорбция трансплантанта;

~ рецидив опухоли — прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при


нерадикальном удалении опухоли.

Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны.


Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки
лечения больного, но позволяют сохранить трансплантант.

Одонтома
Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и
мезенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком
развития зубных тканей.

Одонтома развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям


это образование отнести нельзя.

А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного


зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких
зачатков зубов или множества рудиментарных зубов).

Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или


округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации называются коронковыми,
корневыми или парддонтомами — «привески» к корням зубов).

Сложные одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно


перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества
правильно сформированных и спаянных между собой деформированных зубов). Деление
сложных одонтом на смешанные и составные чисто условное, т.к. достоверные
критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют.

Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой. По нашим данным, одонтомы


встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных
образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого возраста. Преимущественно
возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин.
Клиника
Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в определенном
возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том
месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома
располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда
симулирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может
прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами — антагонистами возникает ее
инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматики.

Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма


характерна. Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности
соответствует зубу) с четкими и неровными краями. По границе опухоли определяется
узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы.
Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически
слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней
челюсти. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей
дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную
локализацию слюнного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к
одонтоме, но в отличие от последней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней
всегда отсутствует полоска просветления по периферии опухоли (нет капсулы).

Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула


может служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом
больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения
обширного послеоперационного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или
биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной
ткани.

Прогноз благоприятен.

Одонтома твердая (обызвествленная). Различают 3 основные группы твердой


одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома образуется из ткани 1-го
зуба. Сложная одонтома возникает из нескольких зубов. При этом зубные ткани
представлены в отдельности. Составная одонтома состоит из конгломерата мелких
рудиментарных зубов или зубоподобных образований. Простые одонтомы могут быть
полными (состоят из всего зубного зачатка) и неполными (состоят из части зачатка).

Одонтома мягкая (амелобластическая фиброма) клинически по своему течению


напоминает амелобластому. Однако наблюдается чаще в период формирования зубов. По
мере роста опухоли кость вздувается, а затем разрушается кортикальная пластинка
челюсти, и опухоль прорастает в мягкие ткани. Выбухающая опухолевая ткань имеет
темный цвет. Опухоль эластичная, кровоточит и может изъязвляться. Зубы подвижны и
смещены. Гистологически определяются эпителиальные разрастания и нежноволокнистая
соединительная ткань в виде тяжей. В опухоли иногда располагается не полностью
сформированный постоянный зуб. Течение опухоли обычно доброкачественное, однако в
ряде случаев выявляются признаки инфильтративного роста (прорастание в мягкие ткани,
изъязвление).
Рентгенологическая картина опухоли напоминает амелобластому: истончение коркового
вещества, несколько кистоподобных участков просветления. В костных полостях могут
быть зубы и зачатки зубов. Границы опухоли четкие.

Лечение мягкой одонтомы хирургическое - резекция челюсти в пределах здоровых тканей


для профилактики ее рецидива. Выскабливание опухоли до здоровой кости может вести к
рецидивированию и даже малигнизации.

Одонтогенная фиброма
Одонтогенная фиброма состоит из зрелой соединительнотканной массы опухоли,
содержащей остатки одонтогенного зубообразующего эпителия. Источник одонтогенной
фибромы - соединительная ткань зубного зачатка Рост опухоли медленный,
безболезненный. Специфических клинических проявлений, кроме деформации челюсти,
опухоль не имеет. Рентгенологически определяются очаги резорбции костной ткани в
виде поликистозных образований с достаточно четкими границами. На фоне очагов
разрежения костной ткани встречаются плотные зубоподобные конгломераты. Отмечается
ретенция прилегающих зубов. Диагностика одонтогенной фибромы затруднительна и
возможна лишь при гистологическом исследовании образования.

Лечение одонтогенной фибромы хирургическое - экскохлеация (выскабливание)


опухоли до здоровой кости, а при больших размерах опухоли - резекция челюсти с
одномоментной костной пластикой.

Цементома
Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного происхождения, основным и
характерным элементом которой является грубоволокнистая ткань, сходная с цементом.

Патоморфология. Макроскопически представлена плотноэластической тканью с мягкими


кальцинатами или маломинерализованой костной тканью, которая легко режется ножом.
Выявляются и более плотные участки. Доброкачественная цементобластома образована
цементоподобной тканью в виде переплетающихся комплексов. По гистологическому
строению напоминает остеоидостеому, болезнь Педжета, атипичную остеогенную
саркому. Цементирующая фиброма представлена переплетающимися пучками клеточно-
волокнистой ткани, между которыми располагаются многочисленные интенсивно
обызвествленные участки. В некоторых случаях может напоминать доброкачественную
цементобластому. Периапикальная цементодисплазия на ранних стадиях сходна с
цементирующей фибромой. В последующем в ней образуются более плотные участки,
соответствующие по строению грубоволокнистой кости. Гигантоформная цементома
характеризуется образованием в различных отделах челюстей масс интенсивного, почти
бесклеточного, цементоподобного вещества. Цементирующая фиброма и
доброкачественная цементобластома всегда имеют капсулу, которая окружает
патологический очаг (опухоль).

Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуются на нижней


челюсти в области ее тела и угла. Развиваются вокруг корней зуба. Ведущим симптомом
цементомы является боль, которая возникает во время приема пищи и разговора. При
пальпации все больные отмечают боль. Болевые ощущения возникают в тех случаях,
когда кортикальный слой челюсти истончается и отдельные участки опухоли оказывают
давление на надкостницу челюсти.

На рентгенограмме определяется овальная, круглая или бесформенная, почти однородная


тень в области корня зуба. В других случаях вместо тени может определяться зона
просветления (минус ткань), на фоне которой видны несколько мелких плотных теней
неправильной формы.

Лечение цементом только хирургическое. Проводится операция - блоковая резекция


челюсти в пределах здоровых тканей вместе с зубами. Операция показана при наличии
боли, прогрессивного роста цементомы, хронического воспаления вокруг нее,
назревающей угрозы патологического перелома челюсти, функциональных и
косметических нарушений.

Во время операции удаляется зуб, спаянный с цементомой.

Кисты челюстей
Кисты челюстей – доброкачественные полостные опухолеподобные образования,
состоящие из зрелых клеточных элементов.

Выделяют:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая,


парадентальная.

2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:


первичная, фолликулярная, прорезывания.

Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или


непрорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить
прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме
имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные
кисты) или коронковая часть завшегося зуба находится в полости кисты строго по его
анатомической шейке. Окончательный диагноз уточняется после проведения
патогистологического исследования.

Радикулярная киста
Встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей. Предрасполагающие
факторы развития радикулярных кист – воспалительный процесс в периодонте, травмы
зубов.

Кистообразование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием


раздражающего воздействия воспалительного процесса в периодонте.

Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток: под влиянием


химического и механического раздражения продуктами воспаления эпителиальные
элементы в периодонте разрастаются и размножаются, образуя микроскопические
полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них
повышается давление. Это приводит к увеличению объема кисты. В начальной стадии
развития киста (или кистогранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на
ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы, на которой видна
ясно очерченная тень очага разрушения костного вещества.

При объективном обследовании определяется изменение конфигурации альвеолярного


отростка и тела челюсти в виде округлого выпячивания, которое, в зависимости от
направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной
поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного
отростка. Со временем появляется симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-
Дюпюитрена) или симптом резиновой или пластмассовой игрушки (Ю.И. Бернадский,
1966): при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость
стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной
стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая
оболочка. В результате этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление)
содержимого кисты.

На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости,


имеющий более или менее четко очерченные границы. Корни соседних зубов
оказываются отодвинутыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого
растет киста, разрушена и потому на рентгенограмме не контурируется.

При пункции кистозной полости (толстой иглой) получают янтарно-светлую жидкость с


примесью холестериновых зерен – блесток.

Таким образом, для развившейся радикулярной кисты характерными будут следующие


основные симптомы: внешне заметная деформация кости, симптом пергаментного
хруста, симптом флюктуации, наличие специфического пунктата (янтарный цвет,
блестки холестерина), дивергенция корней зубов.

В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение,


отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или
менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. Если нагноение
содержимого кисты переходит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы
этого заболевания. Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в
ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг корня которого
образовалась киста, отделенная от верхушки корня обычно лишь корневой оболочкой.

Зубосодержащая киста – корневая киста от временного зуба, содержащая зачаток


постоянного зуба. Механизм ее возникновения на первых порах ничем не отличается от
патогенеза корневой кисты. Однако далее при постепенном росте кисты оболочка ее
охватывает и смешает зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у
детей, только от временных зубов и не дистальнее 5 временного зуба. Диагностируются
чаще в возрасте 7-10 лет. Клинически не отличается от корневой кисты.
Рентгенологически определяется очаг деструкции округлой формы, связанный с корнем
временного зуба. Коронка, как правило, включена в кистозную полость, а корень
расположен за пределами кисты.

Фолликулярные кисты являются результатом порока развития зубообразовательного


эпителия (кистовидного перерождения тканей фолликула). Этим, очевидно, объясняется
то обстоятельство, что в тесной связи с собственно фолликулярной кистой всегда
находится нормальный, или рудиментарный, или сверхкомплексный зуб, полностью либо
частично закончивший свое развитие. Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть
всегда оказывается еще непрорезавшимся.

Диагноз основывается на следующих признаках: медленное, безболезненное


возникновение и увеличение асимметрии тела челюсти или альвеолярного отростка,
наличие связи кисты с аномалией прорезывания зуба; отсутствие, как правило,
гангренозных зубов, с которыми можно было бы связать происхождение кисты; наличие
весьма характерной рентгенографической картины: резко очерченного овального или
округлого дефекта костного вещества, погружение коронковой части непрорезавшегося
зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости. Характерной
особенностью является отсутствие компактной стенки фолликула зуба, а также дистопия,
смещение и поворот зуба или его зачатка. Пункция кисты дает прозрачную жидкость
янтарного цвета с примесью кристаллов холестерина.

Ретромолярные (парадентальные) кисты. К ретромолярным кистам относятся такие


кистозные «новообразования», которые локализуются обычно в области угла нижней
челюсти, сразу же позади нижнего зуба мудрости. Происхождение их связано с
хроническим воспалительным процессом в околозубных тканях, который возникает в
связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному
превращению воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом
(капюшоном) мягких тканей над прорезывающимся зубом.

Рентгенологически определяется участок разрежения полулунной формы, расположенный


в области непрорезавшегося зуба.

Первичные одонтогенные (кератокисты) кисты.


У этой группы одонтогенных кистозных образований отсутствует прямая анатомо-
топографическая связь с прорезавшимися зубами, или зубными зачатками. Характер
микроскопического строения и некоторые особенности клинико-рентгенологических
проявлений этих кист дают возможность рассматривать их как порок развития
одонтогенного эпителия сверхкомплектного зачатка, так как эпителий и другие и другие
ткани зачатка зуба расходуются на формирование собственно кисты.

Киста прорезывания. Появление кисты связано с прорезыванием зуба. Встречается в


детском возрасте. Ребенок жалуется на наличие образования на альвеолярном отростке на
месте отсутствующего постоянного или временного зуба. Клинически: образование
округлой формы, мягкое, безболезненное, синюшного цвета, покрытое неизмененной
слизистой оболочкой. Может пальпироваться прорезывающийся зуб. Рентгенологически
определяется очаг деструкции костной ткани с четкими границами вокруг коронки
прорезывающегося зуба. Лечение: цистотомия.

НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ.

Глобуло-максиллярная киста. Возникает из остатков эпителия на месте срастания


межчелюстной кости и верхней челюсти (фиссуральная киста). Клинически
обнаруживается между резцом и клыком верхней челюсти. В отличие от корневой кисты
зубы интактные. Может отмечаться дивергенция корней. Может воспаляться.
Киста резцового канала. Возникает их эпителиальных остатков носо-небного канала.
Растет медленно. Выбухание определяется в переднем отделе твердого неба по средней
линии. Резцы на верхней челюсти интактные. Может воспаляться.

Десневая киста. Наблюдается у маленьких детей до прорезывания зубов. Возникает из


эпителиальных элементов «желез» Серра. Определяется как эпителиальные жемчужины
из-за характерной клинической картины. Локализуется на альвеолярном отростке в виде
округлого белесоватого образования размером с рисовое или просяное зерно. Пальпация
безболезненна.

Носогубная киста. Локализуется на альвеолярном отростке у основания крыла носа.


Крыло носа приподнято.

ЭПУЛИД

Эпулид - новообразование, локализующееся на десне. Источником роста эпулидов


обычно является периодонт, чем и определяется тот факт, что на беззубой челюсти
эпулиды практически не развиваются. Однако возможно произрастание эпулида, особенно
– гигантоклеточного из эндоста и периоста челюсти.

Все виды наддесневых эпулидов подразделяются на:

-гигантоклеточные, которые относятся к периферической форме


остеобластокластом;

-банальные, то есть не опухолевой, а воспалительной или же нейроэндокринной


природы, к которым относят фиброзные и ангиоматозные эпулиды.

Предрасполагающим фактором для разрастания эпулида является травма десневого края


нерационально изготовленным протезом или пищевыми массами (при аномалийном
расположении зубов), а также беременность. Под влиянием беременности эпулиды
начинают быстрее расти. Кроме того, во время беременности они особенно часто
рецидивируют.

В соответствии со структурой консистенции эпулида может быть мягкой (ангиоматозная


форма) или твердой (преобладание фиброзных элементов), а цвет красный, светло-
красный, иногда – бурый, синюшный, гигантоклеточный. Опухоль всегда покрыта
неизъязвленным эпителием. Если же она ущемляется и травмируется между зубами-
антагонистами, то изъязвляется и покрывается грязно-серым налетом.

Ангиоматозный эпулис представляется как разрастание мягких тканей десны ярко-


красного цвета с цианотичным оттенком, мягко-эластической консистнции. Характерная
особенность – кровотечение, возникающее при малейшей травме. Поверхность опухоли
мелкобугристая.

Фиброзный эпулис - образование плотноэластической консистенции, округлой формы


безболезненное при пальпации. Поверхность образования гладкая или бугристая. При
небольших размерах эпулида устойчивость рядом расположенных зубов не нарушается.
По мере увеличения размеров эпулида и прорастания ножки его в толщу альвеол соседних
зубов они постепенно расшатываются.

Рентгенологические изменения: разрежение костной структуры в зоне роста эпулиса.


Лечение эпулидов хирургическое. Удалять необходимо не только сам эпулид, но и его
основу – ножку, глубоко уходящую в альвеолярный отросток, а также зуб, из периодонта
которого развился эпулис. В случае небольших банальных эпулидов, когда на
рентгенограмме еще не определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, можно не
прибегать к удалению зубов и ограничиться удалением только опухоли с последующим
выскабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой
хирургической ложкой, стоматологическим экскаватором или же фрезами, приводимыми
в движение бормашиной. После этого костная рана подлежит обработке 96% спиртом,
электрокоагулятором или пиоцидом. Во время такого вмешательства возможно некоторое
оголение одной из поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают
мобилизированным слизисто-периостальным лоскутом десны. Необходимо в
послеоперационном периоде принять меры для устранения в оголенных корнях болевых
ощущений (если они возникли) путем обработки обнаженных участков известными
анальгезирующими пастами.

Если эпулид имеет широкое основание и вызвал расшатанность 2-3 зубов, нужно думать
о гигантоклеточном эпулиде, то есть периферической форме остеобластомы, это
требует от хирурга радикального удаления всей опухоли в пределах здоровых тканей.

Профилактика эпулидов вытекает из патогенетических факторов: необходимо устранять


раздражения десен, особенно у беременных.

ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ


Кисты челюстей лечатся хирургическим способом. Известны два основных оперативных метода
— цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомия это радикальный хирургический метод лечения, который заключается в полном


удалении оболочки кисты с последующим зашиванием операционной раны наглухо (наложением
на рану первичного глухого шва).

Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором удаляется наружная (передняя) стенка
кисты вместе с прилегающей к ней костью и имеющуюся внутрикостную полость сообщают с
преддверием рта, т.е. кистозную полость превращают в добавочную бухту полости рта.

Показанием к цистэктомии являются одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей в любом


возрасте.

Показанием к цистотомии могут быть:

1. большие кисты верхней челюсти, которые прорастают в верхнечелюстную пазуху с


разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

2. обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти (в


том случае, если полное удаление оболочки кисты может значительно ослабить прочность
челюсти и способствовать возникновению патологического перелома);

3. старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечно-


сосудистых, эндокринных, кахексия и др,);

4. гематологические заболевания (геморрагические диатезы, гемофилия и т.п.);

5. в сменном прикусе, если при попытке полного удаления оболочки кисты могут повредиться
зачатки постоянных зубов, что отразится на формировании нормального прикуса.
Преимуществом цистэктомии нужно считать то, что удаляется вся оболочка кисты, которая
подвергается патоморфологическому исследованию, а в образовавшейся костной полости
происходит репаративная регенерация кости, т.к. послеоперационная рана зашивается наглухо.

Недостатки цистэктомии: травматичность операции; возможность повреждения рядом


расположенных интактных зубов; травмирование нервно-сосудистого пучка; вероятность
вскрытия стенок верхнечелюстной пазухи или носовой полости; не исключена возможность
аутолиза (разложения) кровяного сгустка, находящегося в костной полости.

Преимущества цистотомии: малая травматичность; операция легко выполнима; нет опасности


повреждения фолликулов постоянных или интактных зубов, а также окружающих костных
структур, полостей и нервно-сосудистых стволов.

Недостатки цистотомии: нерадикальность оперативного вмешательства; образование добавочных


бухт (полостей), которые требуют длительного послеоперационного ухода; наличие
послеоперационных деформаций челюстей; образовавшиеся открытые послеоперационные
дефекты челюстей ухудшают очищение полости рта ротовой жидкостью, что создает условия для
размножения микроорганизмов.

Методика операции цистэктомии. Оперативное вмешательство проводится под местным


обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают
трапециевидный (в передних отделах) или угловой (в боковых отделах) разрез. Горизонтальный
разрез слизистой проводят по гребню альвеолярного отростка при отсутствии зубов или по шейке
зубов. Разрез делают до кости. Боковые разрезы мягких тканей для отслаивания слизисто-
надкостничного лоскута необходимо проводить так, чтобы они проходили по здоровой
кости, т.е. на расстоянии не менее 1 см от рентгенологических границ кисты. Это следует
делать потому, чтобы не было совпадения линий швов с дефектом кости, что приводит к
образованию свищей, ведущих в послеоперационную костную полость. Отслаивают распатором
слизисто-надкостный лоскут. В дальнейшем приступают к трепанации кости или расширению уже
имеющегося трепанационного отверстия.

Отверстие в кости делают или расширяют до таких размеров, чтобы обеспечить хороший
обзор всей полости и находящихся в ней корней зубов. Затем приступают к вылущиванию
оболочки кисты. При помощи распатора (гладилки или другого инструмента) по краю полости
отделяют оболочку кисты от кости. Отслаивать оболочку нужно осторожно, чтобы ее не
повредить и не оставить участки оболочки на костной стенке. В области корней зубов и
противоположной костной стенки оболочку лучше отделять хирургической ложкой. После
промывания антисептиками и 3% раствором перекиси водорода тщательно осматривают
образовавшуюся полость, чтобы не оставить в ней участки кистозной оболочки. Если имеется
обильно кровоточащий костный сосуд, то его «забивают» при помощи тупого инструмента или
используют гемостатические препараты. Костными кусачками или острой хирургической ложкой
сглаживают острые края. После горизонтального рассечения надкостницы в области
переходной складки слизисто-надкостничный лоскут становится более подвижным
(мобилизация лоскута). Костная полость к этому времени должна выполниться кровяным
сгустком. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и рану зашивают обычным или
хромированным кетгутом или шелком. Последний снимают на седьмые сутки после операции.
Необходимо следить, чтобы была тщательно проведена изоляция костного дефекта от полости рта.
В противном случае будет происходить инфицирование кровяного сгустка и расхождение швов.
При этом осложнении послеоперационная рана будет заживать не первичным, а вторичным
заживлением.

Регенерация послеоперационного костного дефекта происходит путем соединительнотканной


организации кровяного сгустка с последующим длительным его замещением остеоидной тканью.
Регенерация происходит со стороны стенок костной полости к ее центру, т.е.
концентрически. Срок полного восстановления дефекта различен и зависит от размеров кисты,
локализации, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и составляет от 3-х
месяцев до одного года, а при больших размерах кисты — 2 года и даже более. Регенерирует
кость пристеночно, а в центре остается участок, заполненный фиброзной тканью
(характерно для больших кист челюстей). При проведении рентгенографии челюсти
начинающие врачи этот очаг затемнения в центре полости могут оценить как осложнение после
проведенного оперативного вмешательства. Длительная регенерация костного дефекта уменьшает
прочность кости.

При больших кистах челюстей нередко происходит аутолиз кровяного сгустка. По нашим
данным, это осложнение встречается у 27% больных с кистами больших размеров (более 3 см в
диаметре). Кровяной сгусток инфицируется, что приводит к частичному расхождению раны. В
этом случае приходится длительно промывать послеоперационный костный дефект до тех пор,
пока он не выполнится грануляционной тканью. Однако инфицированию кровяного сгустка может
способствовать его ретракция (уменьшение, сокращение). Между кровяным сгустком и костной
полостью образуется пространство, заполненное сывороткой крови (плазма без фибриногена).
Сыворотка крови легко может проникать через линию швов в полость рта и создавать условия для
инфицирования послеоперационной костной раны.

С целью профилактики нагноения кровяного сгустка, образовавшегося в костной полости после


проведения цистэктомии, предложено много способов заполнения послеоперационного дефекта
челюсти различными материалами или путем уменьшения размеров кистозной полости при
помощи матрацного шва. Последний способ имеет недостаток — ведет к деформации челюсти,
поэтому не находит широкого применения. Заполняя костную полость различными материалами,
мы не только уменьшаем ее объем, но и можем способствовать улучшению процессов
регенерации костной ткани.

Г.И. Семенченко (1964) для заполнения послеоперационной полости предложил использовать


гипс. Однако Г.Ф. Околот (1972) экспериментально доказал, что гипс в костной полости не
рассасывается в течение 6 месяцев и вызывает воспалительные явления в кости, отторгается или
инкапсулируется. Метод не нашел применения.

Для заполнения костных полостей, образовавшихся после цистэктомии предложено много


различных материалов: ткани мертворожденных плодов или погибших новорожденных
(брефопластика), а также ткани эмбрионального абортного материала (И.И. Ермолаев, В.А.
Спектров, 1968; Б.Л. Павлов, В.Ю. Шейман, 1978; А.Д. Чечин, 1994 и др.); аллокость (B.C.
Процык 1971; Н.С. Коваль, 1975; Т.В. Никитина и соавторы, 1977 и др.); гемостатическая губка
(A.M. Солнцев, B.C. Колесов, !982); клей БФ-6 с фуропластом и перхлорвинилом (А.Н. Левкович,
1990); костный мозг с коллагеновой губкой (В.П. Пюрик, 1993); деминерализованный костный
аллотрано плантат (И.М. Готь и соавторы, 1993; И.Я. Ломницкий, 1996 и др.); препараты,
содержащие оротовую кислоту (Г.И. Корниенко, 1995); биоактивная и биоинертная керамика
(А.А. Тимофеев, ГВ. Вардаев, 1995 В.Н. Балин и соавт., 1996 и др.); гидроксиапатит в сочетании,
с коллагеном или др. веществами (Р.К. Абоянц и соавторы. , 1996 ; И.Ю. Гончаров и соавторы ,
1996 ; А.С. Григорян и соавторы. , 1996 и др.); остим - 100- гидроксиапатит ультравысокой
дисперсности (В.П. Зуев и соавторы., 1996 и др.); ильмаплант (А.А. Тимофеев , Г.В. Вардаев,
1995); остеогель (А.А. Тимофеев, В.П. Цислюк, 1999); композит на основе полиакриламидного геля
и гидроксиапатита (А.С. Григорян, 1997) и другие материалы.

Пластическая цистэктомия - это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты,
но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-
надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона. Применяется
эта операция очень редко, обычно при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При нагноении
кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно, после антисептической
обработки костного дефекта, вправить слизисто-надкостничный лоскут в костную полость и
тампонировать йодоформным тампоном.

Методика цистотомии. Операцию выполняют под местной анестезией. Полуовальный слизисто-


надкостничный лоскут выкраивают с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется
передняя (наружная) стенка челюсти, т.е. делается костное окно по наибольшему диаметру кисты.
Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тщательно
сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут вправляют в полость кисты. Последняя
тампонируется йодоформной марлей, которая удерживает лоскут у входа в полость. Через неделю
проводят замену йодоформного тампона на такой же срок. Всего делают от 3 до 5 таких замен
тампонов. Примерно через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и превращается в
добавочную бухту полости рта.

Особенности хирургического лечения радикулярных кист. Перед проведением цистэктомии,


при одонтогенных кистах, необходимо провести пломбирование корней причинного зуба, который
подлежит резекции, а также зубов, проецируемых в полость кисты. Лучше это делать накануне
операции, чтобы не вызвать обострения воспалительного процесса в кисте. После пломбирования
корней зубов следует сделать контрольный рентгенснимок, чтобы убедиться в правильности их
пломбирования. Если причинный зуб не подлежит сохранению, то его удаляют.

Во время проведения цистэктомии выполняют резекцию верхушки корня причинного зуба. Удаляя
оболочку кисты за верхушками корней входящих в нее зубов необходимо следить за
тщательностью проведения этой манипуляции. Если нет уверенности, что вся оболочка кисты за
верхушкой корня какого-либо зуба удалена, то приходится ее резецировать с последующим
выскабливанием оболочки. Резекции верхушек зубов проводят в том случае, если затруднено
(технически сложно) удалить оболочку за этими корнями. Ретроградного допломбирования
корней зубов не рекомендуем проводить, т.к. это удлиняет сроки репаративной регенерации
костного дефекта челюсти.

Если во время проведения цистэктомии пришлось осуществить резекцию верхушек корней


незапломбированых зубов, входящих в полость кисты, то пломбирование каналов этих зубов
желательно проводить не ранее чем через один месяц после операции (в этот период в
пристеночном регенерате уже приобладает костная ткань, которая будет препятствовать
свободному проникновению пломбировочной массы за пределы верхушки корня зуба).

В том случае, если корень причинного зуба входит в полость кисты более чем на 1/3 его длины, то
он подлежит обязательному удалению.

Особенность хирургического лечения фолликулярных и парадентальных кист заключается в


том, что зубы, которые послужили причиной развития кисты подлежат обязательному удалению.

При оперативном лечении эпидермоидных кист челюстей следует помнить, что данные
образования могут иметь «дочерние» кисты, которые расположены рядом с основной кистой. Если
не удалить «дочернюю» кисту, то не происходит полного удаления опухолеподобного
образования и развитие кисты продолжается.

Особенности удаления кист, проросших в верхнечелюстную пазуху. Принцип операции


заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты соединяют с
верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой полости с нижним
носовым ходом (делается риностома). Операция называется ороантральной цистэктомией. Это
вмешательство выполняется в том случае, если костная стенка отделяющая полость от
верхнечелюстной пазухи тонкая или же перфорированная (имеет костное окно). При толщине
костной стенки в несколько миллиметров и более этого делать не нужно. О толщине костной
стенки можно судить по ее упругости.

Причинными зубами, ведущими к развитию таких кист являются премоляры и моляры, которые
подлежат удалению во время проведения операции. Поскольку лунка удаленного зуба будет
сообщаться через костный дефект челюсти с верхнечелюстной пазухой, а через риностому и с
полостью носа, то во время оперативного вмешательства возникает оро-антральное сообщение,
которое по завершению операции нужно закрыть. Чтобы не возникали сложности во время его
закрытия, необходимо для проведения этой операции делать трапециевидный разрез с переходом
на край альвеолярного отростка (т.е. операционный разрез проводят такой же как и при
гайморотомии с местной пластикой свища).

Особенности лечения нагноившихся кист. При нагноившейся кисте челюсти необходимо дать
отток гнойному экссудату. Если нагноилась радикулярная киста и причинный зуб не подлежит
сохранению, то после его удаления будет возможен отток для гнойного содержимого кисты.
Желательно промыть полость кисты антисептическим раствором.

При нагноении неодонтогенной или резидуальной кисты, а также фолликулярной, парадентальной


или эпидермоидной кисты необходимо помнить, что нельзя делать разрезы в зоне будущего
формирования (расположения) слизисто-надкостничного лоскута. Дать отток гнойному экссудату
нужно через разрез слизистой оболочки, проведенный по альвеолярному гребню (краю
альвеолярного отростка) с последующим отслоением слизисто-надкостничного лоскута и
перфорацией костной стенки челюсти. Дренирование гнойного очага лучше осуществить
дренажом выполненным из полутрубки (трубки, разрезанной вдоль ее длины).

К плановому оперативному лечению (цистэктомии) приступают только после ликвидации острых


воспалительных явлений.
Список литературы
1. А.А. Тимофеев. РУКОВОДСТВО ПО ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. КИЕВ - 2012

2.studfile.net›preview/5874534/page:54

3. И. И. Ленькова, Н. П. Пархимович. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ


ОПУХОЛИ КОСТЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. Минск БГМУ 2018

Вам также может понравиться