PNC-GPC-IDA-H
HCE-001-10
HISTO
ORIA CLINICA ESTOMATOLO
OGICA DEL AD
DULTO

HCCE N0 __________DNI________-001
Feecha Ingreso: _________Hora:_____
I. ANAMNES
SIS

1. F
FILIACION

Apellidoos: Nombres:
Edad: Fecha de día mes año Sexo: M F Estado S C D V CO Religióón:
Naccimiento: Civil:
Lugar de
d nacimiento: Procedencia:
P
Grado de instrucción primariaa secundaria superior Ocupación:
O
Domicilio: Callle, Avenida Lotte Nº Urbanizaación Distrito
Teléfonnos: casa celuular Coorreo electrónico
Nombree y apellido del apoderado
a o respponsable
Dirección Calle, Avenida Lote Nº Urbbanización Diistrito Teléfono

2. ENFERMEDAD ACTUAL
E
M
MOTIVO DE CO
ONSULTA: ( Maarcar la opción quue corresponda)

_____________________________________________________________________________________________________

Tiemppo de Fechha de inicio de

enferm
medad la ennfermedad
Formaa de Inicio: Brusco Inssidioso Evoluución Progresivo Estacionarioo Episódico
Signoss y síntomas prrincipales:
Relato
o de la enfermeedad:

Funcio
ones Apetito
A Norm
mal Alterad
do Sed Normal Allterado
Biológ
gicas: Sueño Norm
mal Alterad
do Orina Normal Allterado
D
Deposiciones Norm
mal Alterad
do

3. ANTECEDE
ENTES: ( Marccar la opción que corresponda)

A. GENERAL LES:
Vivienda No
oble Rustico Servicios Luz Agua Desaagüe
Trabajjo(hrs/día) Situación socio-económica Alta Media Baja

B. PERSONA
ALES:

Fisioló
ógicos: M
Menarquia Embarazo SI NO Mesess:
Inmunnizaciones recibidas (especificar)

Patoló
ógicos:
¿Es allérgico a algún medicamento?? SI NO ¿Ha sido operado? SII NO
¿Ha sido hospitalizaddo en últimos 5 años? SI NO Diagnnóstico:
Causaa:………………………………… ……………
APELLID
DOS Y NOMBRES DE
EL PACIENTE: ………
…………………………
……………………………………………………
…………………………
……….. HCE……………..…….
APELLID
DOS Y NOMBRES DEL
D ODONTOLOGO RESPONSABLE……
R …………………………… …………………………………….. COP….……………
…………………………
FECHA DE
D INGRESO :………
……………………………HORA DE INGRES
SO …………………………. 1
       
Ha sid
do diagnosticaado de :
¿Diabeetes? SI NO ¿Enffermedad de la piel? SII NO
Tipo: Cual:
¿Anem mia? SI NO ¿Enffermedad de traansmisión sexual? SII NO
¿Hipertensión arteriaal? SI NO Cual
¿Enfermedad cardiacca? SI NO ¿Enffermedad renal?? SII NO
Cual: Cual
¿Hepaatitis? SI NO ¿Enffermedad tiroideea? SII NO
Cual: Cual
¿Enfermedades Bronncopulmonares?? SI NO ¿Enffermedad mentaal o neurológicaa? SII NO
Cual: Cual
¿Enfermedad sanguíínea? SI NO ¿Suffre alguna enferrmedad no antees SII NO
Cual: menccionada?
Cual

Revisión anamnesicca de sistemass y aparatos (R

RASA)

¿Tienee moretones o hematomas con S

SI NO ¿Haa recibido radiotterapia o quimiooterapia? SII NO
frecueencia?
¿Sufree de dolores dee cabeza? S
SI NO ¿Haa sido tratado alguna vez por tumores? SII NO
Frecueencia:……………………… ¿Cuuál?....................................
Medicaación:…………………………… …………… ¿Traatamiento?........................................
¿Ha teenido reaccionees anormales a la S
SI NO ¿Orrina muchas vecces al día? SII NO
anesteesia?
¿Sufree de dolores dee pecho? SI
S NO ¿Suufre de hemorraagias? SII NO
¿Padeece de problemas estomacaless? S
SI NO ¿Haa recibido transffusiones sanguuíneas? SII NO
¿Cuál??...............................................................
¿Escuucha zumbidos y/o ruidos? SI
S NO ¿Vivve o ha vivido con
c Tuberculosoos? SII NO
¿Tienee mucha hambrre? S
SI NO ¿Esstá embarazadaa? SII NO
¿Cuuántos meses?
¿Tienee mucha sed? SI
S NO ¿Esstá amamantanddo? SII NO
¿Sus heridas
h tardan en cicatrizar? S
SI NO ¿Tooma algún mediicamento actuaalmente? SII NO
¿Cuuál?

C. FAMILIARE
ES

Padre: Edad aaños Sano SI NO Enferm

medades:
Madree: Edad a
años Sano SI NO Enferm
medades:
Hermaanos Masculino Nº Fem
menino  Nº Sano SI NO Enferm
medades:

D. HABITOS ( Marcar la opcióón que corresponnda)

Tabaqquismo (Nº/día): Alcohol: Tipo Frecuencia

Café, té
t Freccuencia: Tóxicos SI NO (Cocaaína, marihuana, ccrack, éxtasis, LSD
D, otro)

Ampliaación: _________________________________________________________________________________________

El pacciente:____________________________________________ deeja constancia que toda la infoormación vertida en el

cuestioonario anterior corresponde a la realidad

Firma

APELLID
DOS Y NOMBRES DE
EL PACIENTE: ………
…………………………
……………………………………………………
…………………………
……….. HCE……………..…….
APELLID
DOS Y NOMBRES DEL
D ODONTOLOGO RESPONSABLE……
R …………………………… …………………………………….. COP….……………
…………………………
FECHA DE
D INGRESO :………
……………………………HORA DE INGRES
SO …………………………. 2
       
II. EXAMEN CLINICO
C ( Maarcar la opción quue corresponda)

1. GENERAL

Ectoscopía AB
BEG PAS PAE Marcha Normal Alterada
Funcioones Vitales: Temperatura: Pulso: P.A: F.R: Peso: Talla:
Tipo Píccnico Lepto
osómico Atlético Piel y Pigm
mentaciones Lesio
ones:
constituucional: anexoos:

Personnalidad Inttrovertido Extrovertido Comportam

miento Receeptivo Escéptico Histéricco Pasivo

2. ESTOMATOLOGICO

A EXTRAORA
A. AL:

Cráneo:
Posición y tamañoo
P Normocéffalo Braquicééfalo Dolicoccéfalo Conssistencia Firme Reblaandecida
Cabeza

Cara: Forma: mesofaccial dolicofaacial braquifacial Perfil Convexo Cóncavo recto

Faciees: caracteríística N característicaa
No Piel Normal Lessiones
Leesiones cutáneas eritem
ma placcas ero
osiones nnódulos ampollas
C
Corto Largo Grueso Delgado Ganglios: No palpabbles Adenom
megalia Adenitis
A
Cuello

Glándulas Salivales: Blandas Sólidas Dolorosaas

Glándula Tirooides: No palpablee Palpable Dolorosaa
Ruidos Click Crepitacción Luxacioones ó desviaciones Derrecha Izquierda
ATM

Dolor Presentte Ausen

nte Movimientos Siméétricos Asimétricos

B INTRAORA
B. AL: (Registrar laa presencia de lesiones, alteracionnes de color, textura, humedad)

Labioss Carrillos
Paladaar Duro Paaladar Blando
Istmo de las fauces Orofaringe
Lengua Piiso de Boca
Encía Saaliva
Reborrdes Alveolares Frrenillos

APELLID
DOS Y NOMBRES DE
EL PACIENTE: ………
…………………………
……………………………………………………
…………………………
……….. HCE……………..…….
APELLID
DOS Y NOMBRES DEL
D ODONTOLOGO RESPONSABLE……
R …………………………… …………………………………….. COP….……………
…………………………
FECHA DE
D INGRESO :………
……………………………HORA DE INGRES
SO …………………………. 3
        

OCLU
USIÓN:

Relación dentaria RMd RMi RCd RCi

Relación intermaxilarr
Otros

III. D
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
O

1.- Del estado de saluud general _________________________________________________________________________

2.- Del estado de saluud estomatológgico
2.1._______________________________________________ 2.2. ____________________________________________
2.3. ______________________________________________ 2.4. ____________________________________________
2.5._______________________________________________ 2.6. _____________________________________________

IV. P
PLAN DE TRAB
BAJO PARA EL
L DIAGNOSTIC
CO: (Marcar conn una “X” la opcióón que corresponnda)

1.- Análisis complem

mentarios:

Hemog
grama SI N
NO Grupo saanguíneo y RH SI NO Pruebas de ccoagulación SI NO

Hemog
globina SI N
NO Tiempo de saangría SI NO

Hemattocrito SI N
NO Urea y Creatinina SI NO Tiempo de cooagulación SI NO

Glucossa SI N
NO Examen Histopatológico
o SI NO Tiempo de protrombina SI NO

Cultivo
o y Antibiogram
ma SI N
NO Análisis de Orina SI NO Tiempo de trromboplastina SI NO

Otros :

APELLID
DOS Y NOMBRES DE
EL PACIENTE: ………
…………………………
……………………………………………………
…………………………
……….. HCE……………..…….
APELLID
DOS Y NOMBRES DEL
D ODONTOLOGO RESPONSABLE……
R …………………………… …………………………………….. COP….……………
…………………………
FECHA DE
D INGRESO :………
……………………………HORA DE INGRES
SO …………………………. 4
        
2.- Exaamen Imagino
ológico: (Seriadda, Periapical, Bitewing,
B Panorrámica, Cefalom
metrica, Tomoggrafía, otros)

N° Técnica Piezas, zona, corte

c

INFORM
ME IMAGINOLO
OGICO

3.- Inteerconsultas médicas

m y/o esttomatológicass:
3.1___________________________________________ 3.2 __________________________________________________
3.3 ___________________________________________ 3.4__________________________________________________

V. DIAGNOSTTICO DEFINITIV
VO
1. DEL ESTADO DE SALUD D GENERAL

_____________________________________________________________________________ RIIESGO
_____________________________________________________________________________

Recom
mendaciones: _________________________________________________________________________________

2. DEL ESTADO DE SALUD

D ESTOMATOL
LÓGICO

E
Especialidad Diagnóstico CIE-10
C
1
2
3
4
5
6
7
8

ACEPTA
ACIÓN DEL PA
ACIENTE

Yo: ________________________________ con DNI: ____________

_ _________, aceepto el Diagnósttico, que me haa sido
explicaado por el Odonntólogo tratantee y descrito en la presente Hisstoria Clínica Esstomatológica.

Firma del paciente: _____________

_ _________________ Fecha____________________

VI. P
PRONOSTICO: Bueeno Malo Regular

APELLID
DOS Y NOMBRES DE
EL PACIENTE: ………
…………………………
……………………………………………………
…………………………
……….. HCE……………..…….
APELLID
DOS Y NOMBRES DEL
D ODONTOLOGO RESPONSABLE……
R …………………………… …………………………………….. COP….……………
…………………………
FECHA DE
D INGRESO :………
……………………………HORA DE INGRES
SO …………………………. 5
        
VII. PLAN DE TRATAMIENTO
T O ESTOMATOL
LOGICO:

Especialidad Plan de
d Tratamiento
o Estomatológ
gico CIE-10
C
1
2
3
4
5
6
7
8

ACEPTA
ACIÓN DEL PA
ACIENTE

Yo: ________________________________ con DNI: ____________

_ _________, aceepto el Plan de tratamiento, quue me
ha sidoo explicado porr el Odontólogoo tratante y desccrito en la preseente Historia Clínica Estomatoológica.

Firma del paciente: _____________

_ _________________ Fecha____________________

VIII. C
CONTROL Y EVOLUCIÓN DE
EL TRATAMIEN
NTO ESTOMA
ATOLÓGICO

Fechaa Hora Evvolución y regiistro de tratam

mientos:

IX. A
ALTA ESTOMA
ATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO DEL ALTA: _________________________________________

D
F
Fecha y hora del alta: ______________, __________________

Apellido y Nombre del Odontólogo trratante

COP Sello y Firma
 

APELLID
DOS Y NOMBRES DE
EL PACIENTE: ………
…………………………
……………………………………………………
…………………………
……….. HCE……………..…….
APELLID
DOS Y NOMBRES DEL
D ODONTOLOGO RESPONSABLE……
R …………………………… …………………………………….. COP….……………
…………………………
FECHA DE
D INGRESO :………
……………………………HORA DE INGRES
SO …………………………. 6