Вы находитесь на странице: 1из 5

дисфункция ВНЧС

Взаимосвязь звона в ушах


и дисфункции височно-
нижнечелюстного
сустава

Константин Ронкин,
DMD, FLVI
Бостонский институт
эстетической стоматологии

Звон в ушах (tinnitus – лат.) может являться одним из симптомов дисфункции ВНЧС. Связь между дисфункцией височно-нижне-
челюстного сустава (ДВНЧС) и шумом в ушах была показана во многих исследованиях, начиная с Dr. David Goodfriend и James
Costes (1920). Недавние исследования, проведенные Harold Gelb, Michael Gelb, Douglas Morgan и многими другими еще раз
подтвердили это экспериментально и клинически.1

Характер звуков, которые слышит можно увидеть с помощью отоскопа. органа. В них происходит преобра-
пациент, может быть разнообраз- Вибрация барабанной перепонки зование этого движения в нервный
ным: звон, свист, стрекотание, скре- передается через молоточек, нако- импульс, который передается по
жет, хлюпанье, музыка, пение, щел- вальню и стремя среднего уха во улитковой ветви преддверно-улит-
канье, завывание ветра, шум, жур- внутреннее ухо. Это создает измене- кового нерва в головной мозг, где эти
чание, шум дождя, набегающей вол- ние давления в улитке, движение импульсы воспринимаются в виде
ны и т.д. Звук может быть посто- жидкости в ней, что приводит в дви- шума (рис. 1).
янным или сменяться периодами жение волоски клеток кортиева
нормального состояния. Интенсив-
ность тоже может быть различна и
часто движение плечей, головы,
Рис 1. Вибрация
языка, глаз могут изменять ее.
барабанной перепонки
Разделяют две формы звона в ушах.
передается через
Первой формой является тиннитус
молоточек, наковальню
центрального происхождения, ко-
и стремя среднего уха
торый имеет преимущественно сим-
во внутреннее ухо.
птоматический характер. При этом
виде шума в ушах никаких видимых
изменений в ухе не происходит.
С точки зрения лечения ДВНЧС
наибольший интерес представляет
вторая форма – объективный тин-
нитус. Он может возникать из-за
гиперактивности мышц, когда звук
в ушах связан с видимой вибрацией
барабанной перепонки, которую 1

Dental Market #2 2011 77


нейромышечная стоматология

2 3 4 5

Рис 2. К барабанной перепонке прикрепляется мышца, напрягающая Рис 4. Дискомолотковая связка (discomalleolar ligament) [DML] присутствует
барабанную перепонку (m. Tensor tympani). Мышца, поднимающая мягкое в виде треугольной плоской соеденительнотканной связки, прикрепленной
небо (m. tensor levi palatini) вплетается в стенку евстахиевой трубы. к молоточку [M]. [TM] – барабанная перепонка, [CT] - барабанная струна,
Рис 3. Мышца Tensor tympani [TT] и мышца Tensor levi palatini [TP-L] [AD] - суставной диск 3.
связаны между собой. (Rood SR, Doyle WJ Morphology of the Tensor Рис 5. Вид снизу на мандибулярную впадину ВНЧС [MF]. Дискомолотковая
levi palatini, Tensor tympani and dilatator tubae muscules. Ann Otol Rinol связка проходит из среднего уха через petrotympanic fissure [PTF]
Laryngol 1978;87:202-10) в мандибулярную впадину [MF], где соединяется с диском и капсулой 3.

Ухо имеет две мышцы, играющие Немаловажную роль в механизме 5. Стременная мышца (stapedius m.)
роль в понимании связи шума в возникновения шума в ушах играют (иннервируется лицевым нервом,
ушах и ДВНЧС. евстахиевы трубы, соединяющие VII пара черепно-мозговых нервов).
К барабанной перепонке прикреп- среднее ухо с глоткой и ротовой Неправильное положение ниж-
ляется мышца, напрягающая бара- полостью (Рис. 1). В спокойном сос- ней челюсти ведет к гипертонусу
банную перепонку (m. Tensor tympa- тоянии из-за эластичности стенок мышц, что влияет на просвет евс-
ni), которая начинается от больших евстахиевы трубы закрыты. Во вре- тахиевых труб, прохождение через
крыльев клиновидной кости и впле- мя чихания, зевания и глотания они которые воздуха может вызывать
тается своими волокнами в шейку и открываются. звук.
рукоятку молоточка (Рис. 2). Ее Основными функциями слуховых
основная функция заключается в труб являются: Нейромышечный подход
стабилизации барабанной перепон- – Защита среднего уха от попада- При расслаблении мышц с помо-
ки и косточек среднего уха при ния выделений из носоглотки, щью электронейростимуляции пос-
очень громких звуках. звуковая изоляция. редством стимуляции тройничного
Другой является мышца, поднима- – Вентиляция среднего уха и вы- нерва, происходит расслабление
ющая мягкое небо (m. Tensor levi равнивание давления между уш- мышц, в том числе, напрягающих
palatini). Она вплетается в стенку ной и ротовой полостями. барабанные перепонки и подни-
евстахиевой трубы и помогает от- – Дренаж жидкости из среднего мающих мягкое небо.
крывать и закрывать ее, выравни- уха. Нейромышечное лечение с помо-
вая давление между ушной и рото- Функция евстахиевых труб осущес- щью ортотика может способство-
вой полостями. Обе мышцы иннер- твляется под действием пяти мышц: вать восстановлению тонуса мышц
вируются тройничным нервом. Обе 1. Мышца, напрягающая мягкое уха, что обуславливает исчезнове-
мышцы имеют соединение между небо (иннервируется мандибуляр- ние шума в ушах.
собой 2 (Рис. 3). ным нервом, V пара черепномозго- При лечении пациентов с дисфунк-
Как правило, если у пациента наб- вых нервов). цией височно-нижнечелюстного
людается гипертонус или спазм 2. Мышца, поднимающая мягкое сустава (ДВНЧС) и шумом в ушах не-
жевательных мышц, мышцы уха небо (иннервируется блуждающим обходимо учитывать и то, что при
также находятся в гипертонусе или нервом, Х пара черепномозговых сужении верхней челюсти мышца,
спазме. Возможным объяснением нервов и добавочным нервом, ХI поднимающая мягкое небо, нахо-
этого является их общая иннерва- пара). дится в гипертонусе. Ее соединение
ция тройничным нервом. 3. Трубно-глоточная мышца (m. sal- с мышцей, напрягающей барабан-
Гипертонус обеих мышц, изменение pingopharyngeus) (иннервируется ную перепонку, может влиять на
давления в ушной и ротовой поло- блуждающим нервом, Х пара че- тонус последней и поэтому может
стях может вызывать шум в ушах репномозговых нервов). вызывать шум в ушах. В этой связи
различной частоты и интенсивно- 4. Мышца, напрягающая барабан- ортодонтическое расширение верх-
сти. Перемещение слуховых косто- ную перепонку (иннервируется ман- ней челюсти может способствовать
чек также может восприниматься в дибулярным нервом, V пара череп- нормализации тонуса мышцы, под-
виде щелчков. номозговых нервов). нимающей мягкое небо.

78 Dental Market #2 2011


дисфункция ВНЧС

6а 6б

Рис. 6а. Пример электромиографии мышц до электронейростимуляции. Рис. 6б. Пример миографии после электронейростимуляции.
Гипертонус жевательной группы мышц. Электропотенциал мышц значительно снижен и более сбалансирован.

Другой структурой, играющей роль Цель исследования рентгенологическое обследование


в связи ДВНЧС и ушными симпто- С клинической точки зрения дифе- (боковая ТРГ, фронтальная ТРГ че-
мами, такими как боли в области ренциальная диагностика звона в рез открытый рот, ортопантомогра-
уха, снижение или потеря слуха, ушах имеет первостепенное значе- фия, томография ВНЧС), биометри-
заложенность в ушах, головокруже- ние во взаимосвязи с дисфункцией ческое обследование с помощью
ние и шум в ушах, является малень- ВНЧС и прогнозе лечения. Целями диагностической системы Миотро-
кая связка между молоточком сред- данного исследования являлось: никс К7 (электромиография, ком-
него уха с одной стороны и артику- – Выявить частоту наличия симпто- пьютерная гнатография, электросо-
ляционным диском и суставной ма звона в ушах у пациентов с нография).
капсулой с другой. Эта дискомолот- ДВНЧС; Электронейростимуляция мышц,
ковая связка (discomalleolar liga- – Определить наличие или отсутст- иннервируемых тройничным, лице-
ment) была открыта в 1962 году док- вие корреляции между звоном в вым и добавочным нервами, прово-
тором Pinto и получила его имя (Рис. ушах и гипертонусом жеватель- дилась в течение 60 минут миомо-
4). Связка проходит из среднего уха ных мышц; нитором J5 компании Миотроникс.
через petrotympanic fissure в манди- – Определить наличие или отсутст-
булярную впадину, где соединяется вие корреляции между устранени- Результаты
с диском и капсулой (Рис. 5). Дис- ем этого симптома и расслаблени- Из 116 пациентов с дисфункцией
тальное смещение суставной голов- ем мышц с помощью электроней- ВНЧС у 45 человек (38 женщин и 7
ки передается через связку к моло- ростимуляции. мужчин) наблюдался звон в ушах,
точку в среднем ухе и может вызы- что составило 38,79% (график 1).
вать шум в ушах. Материал и методы Возрастной разброс представлен на
Рядом со связкой между рукояткой обследования графике 2.
молоточка и ножкой наковальни В исследовании приняли участие Интенсивность звона была субъек-
проходит ветвь лицевого нерва – ба- 116 пациентов с дисфункцией тивно оценена пациентами по пяти-
рабанная струна (Chorda Tympani) ВНЧС ( 74 женщины и 42 мужчины) бальной системе (от 0 до 4) и нашла
(Рис. 4), которая несет афферентные в возрасте от 13 до 64 лет. отражение на графике 3.
волокна вкусовой чувствительности При первичной консультации у каж- – У 39 пациентов показатели элек-
к передним двум третям языка. дого пациента были выявлены сим- тромиографии выявили повышен-
Поэтому у пациентов с ДВНЧС часто птомы, связанные с дисфункцией ный тонус височных и жевательных
бывают вкусовые изменения. ВНЧС, результаты опроса занесены мышц, который после проведения
С точки зрения дифференциальной в таблицу. Каждому симптому паци- элктронейростимуляции снизился в
диагностики необходимо учиты- ент давал субъективную оценку по среднем на 69% (Рис. 6), что указы-
вать, что пульсирующая форма зву- пятибальной системе. На протяже- вает на начальный гипертонус
ков может быть связана с наруше- нии лечения при каждом повторном мышц.
ниями кровообращения при атеро- посещении опрос повторялся. – У 5 пациентов показатели электро-
склерозе (диабет). В редких случаях Первичная диагностика включала в миографии тех же мышц были низ-
это может быть признаком аневриз- себя клиническое обследование, кими и после электронейростимуля-
мы каротидного синуса, васкулита. пальпацию жевательных мышц, ции увеличились в среднем на 32%,

Dental Market #2 2011 79


нейромышечная стоматология

7 8а

8б 8в

Рис 7. Пример компьютерной гнатографии с определением оптимального Рис. 8б. Электромиография сильного сжатия зубами показывает хороший
положения нижней челюсти на нейромышечной траектории при регистрации тонус мышц при сжатии, что свидетельствует об оптимальном положении
нейромышечной центральной окклюзии. Точка 1. челюсти в момент центральной окклюзии и отсутствии преждевременных
Рис 8а. Компьютерная гнатография жевательного цикла. контактов.
Отсутствие преждевременных контактов дает возможность Рис. 8в. Электромиография указывает на одновременность окклюзионных
нижней челюсти выходить и входить в точку терминального контакта контактов в положении центральной окклюзии, что является признаком
центральной окклюзии. идеального окклюзионного контакта и говорит об отсутствии суперконтактов.

что может свидетельствовать о хро- По окончании первой фазы лече- Повторное биометрическое обс-
нической усталости мышц. ния (4-6 месяцев от начала лечения) ледование 44 пациентов выявило:
– У одного пациента показатели было проведено повторное обследо- – 41 пациент имел привычную тра-
миографии до и после электроней- вание на предмет наличия звона в екторию движения НЧ, совпадаю-
ростимуляции оставались без изме- ушах и состояния мышц. щую с нейромышечной траектори-
нений. Всем пациентам было опре- Из 44 пациентов, закончивших пер- ей. Окклюзия у них характеризова-
делено оптимальное положение вую фазу лечения: лась отсутствием преждевременных
нижней челюсти в нейромышечной – у 8 пациентов полностью исчез контактов (рис. 8). В эту группу вош-
окклюзии (рис. 7) и изготовлен орто- шум в ушах (18,2%), ли все пациенты с улучшением сим-
тик на нижнюю челюсть (рис. 8), из – у 15 пациентов (34%) значительно птома «звон в ушах».
которых 44 были съемные и 1 улучшилась ситуация (звон в ушах – 37 пациентов имели улучшенный
несъемный. В течение 4 – 6 месяцев стал появляться реже, меньшей ин- тонус мышц, который определялся
пациенты носили ортотики в сред- тенсивности), путем сравнения миографии при
нем по 19 часов в сутки. 20 пациентов не отмечали никаких первичном осмотре и миографии,
В течение этого времени проводи- изменений (45,5%), полученной при окончании первой
лись пришлифовки ортотиков с – у одной пациентки (2,3%) звон в фазы лечения. Все пациенты с улуч-
целью устранения суперконтактов с ушах стал более интенсивным (гра- шенным симптомом звона в ушах
периодичностью в среднем 1 месяц. фик 4). вошли в эту группу.

80 Dental Market #2 2011


дисфункция ВНЧС

25
4 1 3

45 20
1 1 до 20
Всего пациентов 2 до 30
15
Пациенты 3 до 40
со звоном 4 до 50 10
116 в ушах 19 5 до 60
11 6 до 70 5

График 1. Количество пациентов с симптомом График 2. Возрастные группы пациентов, График 3. Интенсивность звона в ушах согласно
звона в ушах относительно общего числа принявших участие в исследовании. субъективной оценке пациентов.
пациентов с ДВНЧС.

Обсуждение – У 11% пациентов наблюдалась Заключение


Проведенное обследование подтвер- хроническая усталость жеватель- Данное исследование еще раз под-
ждает наличие корреляции между ной мускулатуры. тверждает тот факт, что звон в ушах
тонусом жевательных мышц и нали- – После проведенного лечения у может быть одним из частых симп-
чием звона в ушах. большинства пациентов (95%) был томов дисфункции ВНЧС.
– У 86% пациентов с симптомом зво- нормализован тонус жевательных и У пациентов со звоном в ушах, как
на в ушах было обнаружено повы- височных мышц и восстановлена правило, обнаруживается гиперто-
шение тонуса жевательных мышц, стабильная нейромышечная траек- нус жевательных мышц.
тория (84%). Из числа этих пациен- Нормализация тонуса жевательных
тов (41) улучшение симптома звона мышц, создание нейромышечной
в ушах наблюдалось у 23 (56%). траектории движения нижней че-
Безусловно, такая оценка связи по- люсти и оптимальной окклюзии мо-
Полностью исчез звон вышенного тонуса височных и же- жет полностью или частично устра-
Улучшение симптома вательных мышц и возникновения нить звон в ушах.
Без изменений шума в ушах не дает объективной
Ухудшение симптома характеристики процессам, про-
исходящим в ухе.
1 Данное исследование не предусмат-
8
Литература:
ривало непосредственное измере-
1. Gelb H, Geld M,Wagner M, The relationship of Tinnitus
ние тонуса мышц среднего уха и to Craniocervical Mandibular Disorders. J Craniomandi-
20
прилегающей области (m.stapedius, bular Pract 2010, Vol 15, №2
m. tensor levi palatini, m. tensor tym- 2. Rood SR, Doyle WJ Morphology of the Tensor levi pala-
pani). tini, Tensor tympani and dilatator tubae muscules. Ann
Otol Rinol Laryngol 1978;87:202-10
15 Однако, общая иннервация этих 3. Rowiki T, Xakraewska J, A study of the discomalleolar
мышц с жевательными мышцами, ligament in the adult human. Folia Morphol 2006, Vol65,
непосредственная анатомическая 2, pp. 121-125
связь структур среднего уха с дис-
ком и капсулой ВНЧС позволяет
График 4. Распределение наличия симптома
предположить, что повышенный то-
звона в ушах по результатам первой фазы
нус жевательных мышц коррелиру-
лечения пациентов.
ет с повышенным тонусом мышц
среднего уха, который в свою оче-
График 5. Результаты биометрического редь приводит к звону в ушах.3
обследования. Дальнейшее изучение связи симп-
тома звона в ушах и ДВНЧС помо-
жет дать более обективное объясне-
ние возможной корреляции между
звоном в ушах и повышенным тону-
сом жевательных мышц. Материал предоставлен Бостонским
Институтом Эстетической Стоматологии
Москва, Мичуринский пр., д.7, корп. 1,
Тел.: (495) 514-3517, 644-4961;
www.dental-spa.ru

Dental Market #2 2011 81

Вам также может понравиться