8)
Б Б К 88я73
Р224
Ранняя д и а г н о с т и к а и к о р р е к ц и я . В 2 т. : п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о /
Р 2 2 4 п о д р е д . Удо Б . Б р а к а ; [науч. р е д . р у с с к о г о т е к с т а Н . М . Н а з а р о в а ; п е р .
с н е м . В . Т . А л т у х о в а ] . Т. 2. Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я . — М. : И з д а т е л ь с к и й
ц е н т р « А к а д е м и я » , 2 0 0 7 . — 304 с.
I S B N 978-5-7695-2647-3
В пособии приведены обширные сведения о методах диагностики и коррекции нару
шений в развитии и поведении детей от рождения до 6 — 7 лет с позиций бихевиораль-
ной терапии. Рассмотрен весь спектр возможных в этих возрастах отклонений. Авторы —
известные в Германии врачи, психологи, преподаватели.
Для студентов психологических и педагогических факультетов вузов.
Глава 4
ИЗМЕРЕНИЕ И МОДИФИКАЦИЯ
ПОВЕДЕНЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Удо Б. Брак
К о т с т а в а н и я м в р а з в и т и и о т н о с я т р а з н о о б р а з н ы е о т к л о н е н и я , д л я кото
рых пока еще нет общего точного определения. О б ы ч н о о н и связываются:
- с п о в р е ж д е н и я м и м о з г а в р а н н е м д е т с т в е ( в к л ю ч а я п о в р е ж д е н и я в мате¬
р и н с к о й утробе) или
- с генетически обусловленными нарушениями. Grflser и R e i n e r t (1980)
подчеркивают аспект о т к л о н е н и я от н о р м ы , хотя он к о н е ч н о же играет такую
же существенную роль в анализе н а р у ш е н и й поведения.
П о н я т и е нарушения поведения в у з к о м с м ы с л е , н а п р о т и в , п о д ч е р к и в а е т важ
ность предыстории научения, следствием которой оно является. Рассматривая
н а р у ш е н и я п о в е д е н и я и с к л ю ч и т е л ь н о с т о ч к и з р е н и я влияния факторов окру
жающей среды, м о ж н о с д е л а т ь в ы в о д о т о м , ч т о п о д э т о п о н я т и е п о д п а д а ю т и
т а к и е т р а д и ц и о н н ы е к о н с т р у к т ы , к а к « н е в р о з ы » и л и « п с и х о р е а к т и в н ы е нару
ш е н и я » . П р а в д а , с п о с л е д н и м и н е р е д к о с в я з ы в а ю т с я у ж е с п е ц и ф и ч е с к и е ме¬
ханизмы переработки.
О т н о с и т е л ь н о с т ь з н а ч е н и я к о н с т е л л я ц и и в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й прояв¬
л я е т с я , о д н а к о , в т о м , ч т о п р о ц е с с н а у ч е н и я р е г у л и р у е т с я о р г а н и з м о м , вклю¬
ч а ю щ и м в этот процесс с п е ц и ф и ч е с к и е условия. П о с л е д н и е в свою очередь
з а в и с я т о т о б щ е й с т р у к т у р ы , у н а с л е д о в а н н ы х о с о б е н н о с т е й и в о з м о ж н ы х по¬
в р е ж д е н и й м о з г а ( с м . 1.2, 1.3, 3.1 и 3.9).
5
ф а к т о р о в , о с о б е н н о ч а с т о н е у ч и т ы в а е т с я п р о ц е с с р а з в и т и я р е б е н к а ( с м . P h i l l i p s , Ray,
1980). П р и м е р о м такого подхода является п р и п и с ы в а н и е о п р е д е л е н н ы м видам «пове
денческих нарушений» (например, разным формам агрессивности) врожденной обус
л о в л е н н о с т и , и г р а ю щ е й роль с т и м у л а в о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х (Potegal, 1979).
В о п р е д е л е н н ы х с л у ч а я х м о ж н о о б о й т и т р у д н о с т и д е ф и н и ц и и , абстрагиру
я с ь о т у с л о в и й ф о р м и р о в а н и я и с о х р а н е н и я п о в е д е н и я и н а з ы в а я нарушением
(или отклонением) поведения в широком смысле слова любое бросающееся в гла
за, и заметно отклоняющееся от нормы поведение. Д а н н ы й п о д х о д о п р а в д ы в а е т
с е б я , о д н а к о , л и ш ь в тех с л у ч а я х , к о г д а п р и и з у ч е н и и с п е ц и а л ь н ы х в о п р о с о в
( п р е ж д е в с е г о в о п р о с а о ф у н к ц и о н а л ь н ы х з а в и с и м о с т я х ) в ы д е л я ю т различ¬
ные формы поведения.
Д л я описания и классификации паттернов отклоняющегося поведения (в
с м ы с л е п о д р о б н о й их систематизации) в р а з л и ч н ы х ситуациях ( о б щ е н и е с
д р у г и м и д е т ь м и , с о б с т в е н н а я д е я т е л ь н о с т ь , у с п е ш н о с т ь и т . д.) р а з р а б о т а н о
м н о ж е с т в о схем, н а п р и м е р ( A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , D S M - I I I , 1980).
Н е з а в и с и м о о т т о г о , в ы д е л я ю т с я л и п р и э т о м п р о с т о р а з л и ч н ы е ф о р м ы пове
д е н и я и л и о б р а з у ю т с я «оси» ( п о д р а з у м е в а ю щ и е с т а т и с т и ч е с к у ю н е з а в и с и м о с т ь
различных способов поведения), вопрос о выборе принципа классификации
н а о с н о в е категорий и л и измерений о с т а е т с я о т к р ы т ы м ( A c h e n b a c h , 1982). За
э т и м с т о я т о п р е д е л е н н ы е модели нарушений, о к о т о р ы х ш л а р е ч ь в 1.2: катего
рия «психотическое поведение» указывает на качественное р а з л и ч и е между
«нормой» и ее «нарушением», в то время к а к к в а л и ф и к а ц и я очень беспокой
ного р е б е н к а согласно шкале, п р о с т и р а ю щ е й с я от «апатии» и «адаптивности»
до «гиперактивности», п о д р а з у м е в а е т в ы д е л е н и е л и ш ь количественного а с п е к т а .
П р е д п р и н и м а в ш и е с я в п о с л е д н е е в р е м я п о п ы т к и к л а с с и ф и к а ц и и отстава¬
н и я в р а з в и т и и и н а р у ш е н и я п о в е д е н и я о с н о в а н ы н а с о п о с т а в и м ы х статисти¬
ч е с к и х д а н н ы х , т . е . и с х о д я т и з количественного а с п е к т а : « ф а к т о р ы » в ы в о д я т с я
и з ч а с т о т ы и л и и н т е н с и в н о с т и р а з л и ч н ы х ф о р м п о в е д е н и я , о т м е ч е н н ы х раз¬
личными наблюдателями.
О д н а к о в рамках специального а н к е т и р о в а н и я и л и соответствующих схем
в о з м о ж н о п р и м е н е н и е т а к ж е качественных п а р а м е т р о в , в ы р а ж а е м ы х , с к а ж е м ,
п р и м е н и т е л ь н о к а г р е с с и в н о с т и в а т р и б у т а х « с л а б ы й » , « с р е д н и й » и л и «силь¬
ный». К р о м е того, терапевт может квалифицировать определенную степень
в ы р а ж е н н о с т и п о в е д е н и я к а к «нарушение» и начать его л е ч е н и е .
В л ю б о м с л у ч а е , к о г д а н а б л ю д а т е л ю н е о б х о д и м о о ц е н и т ь п о в е д е н и е с точ¬
ки з р е н и я частоты и и н т е н с и в н о с т и его п р о я в л е н и я , играют р о л ь его л и ч н ы е
представления о норме.
6
4.1.3. Общее и особенное
П о в е д е н ч е с к и е д е в и а ц и и у д е т е й к о в а р и а н т н ы м н о г и м п е р е м е н н ы м (обзор с м .
у Butollo et al., 1978) н а п р и м е р : р о д о в ы м т р а в м а м , р о д и т е л ь с к о м у с т и л ю воспи
т а н и я и л и с о ц и а л ь н о й среде. InhofT et al. (1980) п о к а з а л и , ч т о м н о г и е п р о б л е м ы в
п о в е д е н и и и м е ю т с в о и х п р е д ш е с т в е н н и к о в уже н а п е р в о м году ж и з н и , а м н о г и е
т р у д н о в о с п и т у е м ы е д е т и и п о д р о с т к и о б н а р у ж и в а ю т л е г к и е н е в р о т и ч е с к и е дис¬
ф у н к ц и и ( R a u t e n s t r a u c h , Wittrock, 1974), ч т о н а н е к о т о р о е в р е м я п р и в е л о к
чрезмерному увлечению такой диагностической категорией, к а к «минимальная
мозговая д и с ф у н к ц и я » . (Расстановка акцентов зависит и от исторического фона:
т а к , в 1950-е гг. о с о б о п о д ч е р к и в а л а с ь р о л ь б и о л о г и ч е с к и х , в 1960-е гг. — соци
а л ь н ы х , в 1970-е гг. — н е в р о л о г и ч е с к и х а с п е к т о в п о в е д е н ч е с к и х о т к л о н е н и й . )
На о с н о в а н и и р а з л и ч н ы х и с с л е д о в а н и й м о ж н о сделать вывод, что дети с
нарушениями моторики или перцепции, или отставанием в развитии имеют
и н о й о п ы т о б щ е н и я с с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м п о с р а в н е н и ю с «нормальны¬
м и » д е т ь м и , т а к к а к р е а к ц и и р е ф е р е н т н ы х л и ц н а п о в е д е н и е п е р в ы х отклоня¬
ю т с я о т « н о р м а л ь н о г о » с т и л я в о с п и т а н и я . Т а к , м н о г и е г л у х о н е м ы е д е т и , кото¬
рые достаточно сообразительны, чтобы осознать свой недостаток, стараются
обращать на себя внимание с п о м о щ ь ю агрессивного поведения, добиваясь при
э т о м успеха; э т а п р о б л е м а н е с т о л ь з н а ч и м а д л я д е т е й , р о д и т е л и к о т о р ы х т о ж е
л и ш е н ы слуха и р а н о н а ч а л и о б щ а т ь с я с н и м и н а я з ы к е ж е с т о в (Harris, 1978).
Особенно очевидны изменения поведения референтных лиц в отношении
д е т е й с п о в ы ш е н н ы м у р о в н е м б е с п о к о й с т в а , к о т о р о е , п о - в и д и м о м у , объясня¬
е т с я в р о ж д е н н ы м и с в о й с т в а м и : н а и х д о л ю д о с т а е т с я все б о л ь ш е п о р и ц а н и й з а
г и п е р а к т и в н о с т ь , а е с л и о н и с п о к о й н ы , т о э т о р е д к о з а м е ч а е т с я ( с м . 4.6).
Н а к о н е ц , д и х о т о м и я н а р у ш е н и й п о в е д е н и я и о т с т а в а н и й р а з в и т и я ниве¬
л и р у е т с я в с л у ч а е , е с л и о н и р а с с м а т р и в а ю т с я в с в е т е о д н о й и т о й ж е психоло¬
гической модели, например стимул —реакция. Skinner (1975) о б с у ж д а е т дан¬
н ы й п о д х о д в р у с л е а н а л и з а ф и л о г е н е т и ч е с к и н о в ы х ф о р м п о в е д е н и я и меха¬
низмов избирательности; п р и н ц и п исследования онтогенетических девиаций
т о т ж е с а м ы й . В к а ж д о м случае т о л ь к о о п и с ы в а е т с я п о в е д е н и е и констатирует¬
ся его з а в и с и м о с т ь от в н е ш н и х раздражителей.
Ч а с т о э к с п л и ц и т н о п р о д е к л а р и р о в а н н ы е и и м п л и ц и т н о п р и м е н я е м ы е ди¬
а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и в ы д в и г а ю т с я с ц е л ь ю р а з г р а н и ч и т ь н а р у ш е н и е пове¬
дения и отставание в развитии.
8
• О т с т а в а н и е в р а з в и т и и н е р е д к о с ч и т а е т с я особенно тяжелым и л и стойким.
Однако в соответствии с д а н н ы м и многих исследований с использованием
о ц е н о ч н ы х ш к а л (Achenbach, Edelbrock, 1978) о к а з ы в а е т с я , ч т о в и з в е с т н о й
с т е п е н и т е м и ж е к а ч е с т в а м и о б л а д а ю т и н е к о т о р ы е п о в е д е н ч е с к и е наруше¬
ния, например агрессивность или беспокойность.
• Предполагается, что существует наследственная предрасположенность к
н е к о т о р ы м ф о р м а м о т с т а в а н и й в р а з в и т и и ( э т о о т н о с и т с я , к п р и м е р у , к «се
м е й н ы м р е ч е в ы м н а р у ш е н и я м » ; B u h m e , 1983). О д н а к о к о р р е л я ц и я м е ж д у по¬
в е д е н ч е с к и м и о т к л о н е н и я м и у родителей и их детей (на которую о п и р а е т с я
г и п о т е з а н а с л е д с т в е н н о с т и ) о т м е ч а е т с я т а к ж е в о т н о ш е н и и тех ф о р м , кото¬
р ы е о б ы ч н о ф и г у р и р у ю т в качестве ч и с т о п о в е д е н ч е с к и х н а р у ш е н и й , напри¬
м е р : с к р и п е н и е з у б а м и , р а з г о в о р ы в о с н е , э н у р е з и л и я р к о в ы р а ж е н н а я фор¬
м а и з б е г а н и я п о с т о р о н н и х (Abe, 1978).
9
о ш и б о к п о м е р е у с л о ж н е н и я м а т е м а т и ч е с к и х з а д а ч , с к о р е е будет о т н е с е н к
о т с т а ю щ и м в р а з в и т и и . Е с л и ж е д о с т и ж е н и я в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и колеб¬
л ю т с я в н е з а в и с и м о с т и о т с л о ж н о с т и з а д а н и я , т о с к о р е е в с е г о будет д и а г н о ¬
стировано нарушение в поведении провокативного, тревожного характера
или мутизм.
В случае сомнения можно комбинировать разные критерии, чтобы отделить
с р а в н и т е л ь н о ф и к с и р о в а н н о е ф у н к ц и о н а л ь н о е н а р у ш е н и е о т н а р у ш е н и я , ко¬
т о р о е с к о р е е с в я з а н о с в л и я н и е м о к р у ж а ю щ е й с р е д ы . Т а к , р а в н о м е р н ы й ха¬
р а к т е р н а р у ш е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й о б л а с т и , о б н а р у ж е н н о г о п р и тестирова¬
нии, в сочетании с медленным прогрессом терапии оправдывает диагноз
отставания в р а з в и т и и с соответствующими п р о г н о с т и ч е с к и м и последствия¬
ми.
А н а л и з н а р у ш е н и й у д е т е й с о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и в р а м к а х м о д е л и «сти
м у л — р е а к ц и я » к а к о с н о в ы м н о г и х и с с л е д о в а н и й в п о с л е д н и е д в а с полови¬
н о й д е с я т и л е т и я , д а л с л е д у ю щ и й с у щ е с т в е н н ы й р е з у л ь т а т : н а р у ш е н и я пере¬
работки информации, в ы з в а н н ы е п о р а ж е н и е м мозга, м о г у т л е ч и т ь с я теми
же методами, ч т о и н а у ч е н н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я .
Т о т ф а к т , ч т о в с е - т а к и в о с н о в н о м с о х р а н я ю т с я з н а ч и м ы е д л я д а н н о й сфе¬
р ы д и а г н о с т и ч е с к и е к а т е г о р и и , о б ъ я с н я е т с я н е т о л ь к о т е м , ч т о в а ж н о объяс¬
нить родителям больного ребенка «причины» существующих у него проблем,
но и соображениями прогностического характера, и последнее — пожалуй,
самое существенное. По крайней мере среднестатистически провокационное
п о в е д е н и е в ф о р м е о т к а з а о т в ы п о л н е н и я к а к и х - л и б о д е й с т в и й и м е е т значи¬
т е л ь н о б о л е е б л а г о п р и я т н ы е п е р с п е к т и в ы , ч е м с т о й к о е ф у н к ц и о н а л ь н о е на¬
р у ш е н и е у р е б е н к а с п о р а ж е н и е м мозга. В случае с о м н е н и й н е ц е л е с о о б р а з н о
п р о с т о о ж и д а т ь р е з у л ь т а т о в д о л г о в р е м е н н о й т е р а п и и и л и с о д е й с т в и я разви¬
т и ю . Б о л е е т о г о , н е о б х о д и м о п о с т о я н н о п р и н и м а т ь решения с у ч е т о м прогно¬
зов в о т н о ш е н и и д и н а м и к и нарушения, т. е. относительно степени важности
р а з л и ч н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ш а г о в , н а п р а в л е н и я в в о с п и т а т е л ь н ы е учрежде¬
н и я , в ш к о л ы с о о т в е т с т в у ю щ е г о п р о ф и л я и л и р е ш е н и я о п р е к р а щ е н и и от¬
дельных терапевтических мероприятий.
С л о ж н о с т ь в ы н е с е н и я а д е к в а т н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х и п р о г н о с т и ч е с к и х ре
ш е н и й возрастает по мере взросления ребенка. (Эта п р о б л е м а все е щ е н е р е д к о
упрощается п о с т а н о в к о й диагноза «позднее развитие».)
К р о м е того, часто имеет место обусловленная с м е ш е н и е м н а р у ш е н и й
органической природы и нарушений к а к результата научения неравномер¬
ность в динамике успешности терапии, что затрудняет прогноз. Так, дети с
легкой степенью умственной отсталости и сильными колебаниями в сфере
в н и м а н и я сначала обнаруживают быстрый прогресс в области концентра-
10
ц и и в н и м а н и я , з а т е м в у р о в н е р а б о т о с п о с о б н о с т и о т м е ч а е т с я п л а т о , начи¬
ная с которого даже интенсивный тренинг приносит л и ш ь минимальные
результаты.
С у м м и р у е м с л е д у ю щ и е и з в ы ш е с к а з а н н о г о в ы в о д ы д л я п р а к т и ч е с к о й тера¬
пии:
- необходимо проводить такие терапевтические мероприятия или шаги по
с о д е й с т в и ю р а з в и т и ю , к о т о р ы е б о л ь ш е о р и е н т и р у ю т с я н а н а б л ю д а е м о е пове¬
дение, нежели на предполагаемые п р и ч и н ы или обусловленность возникно¬
вения нарушения;
- следует п р о в о д и т ь т е к у щ и й к о н т р о л ь э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и и м е р п о
с о д е й с т в и ю р а з в и т и ю с ц е л ь ю п о л у ч е н и я п о в о з м о ж н о с т и в а л и д н ы х прогно¬
стических оценок.
4.1.6. Выводы
4 . 2 . В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: РАССТРОЙСТВО
ПИТАНИЯ
Хайнц Зюсс
Р а с с т р о й с т в о п и т а н и я и п и т ь я — н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю щ а я с я пробле¬
м а , с к о т о р о й с т а л к и в а ю т с я р о д и т е л и д е т е й г р у д н о г о в о з р а с т а в п е р в ы е ме¬
с я ц ы п о с л е и х р о ж д е н и я . О б ы ч н о о н и п е р в ы м д е л о м о б р а щ а ю т с я з а консуль¬
тацией к педиатру. Только когда трудности, с в я з а н н ы е с п р и е м о м п и щ и ,
о б н а р у ж и в а ю т у с т о й ч и в ы й х а р а к т е р — ч а с т о о н и с о п р о в о ж д а ю т с я умствен¬
н о й о т с т а л о с т ь ю — р о д и т е л и о б р а щ а ю т с я з а с о в е т о м к к л и н и ч е с к о м у психо¬
логу.
11
4 . 2 . 1 . Отказ от п и щ и
4 . 2 . 1 . 1 . Постановка проблемы
В п с и х о л о г и ч е с к о й л и т е р а т у р е р е д к о в с т р е ч а ю т с я м а т е р и а л ы о б исследова¬
н и я х в области т е р а п и и тяжелых случаев расстройства п и т а н и я у младенцев
и л и детей с о т к л о н е н и я м и в развитии. И м е ю т с я отдельные отчеты о расстрой
с т в а х п и т а н и я и п и т ь я у н о р м а л ь н о р а з в и т ы х м л а д е н ц е в (Irtel v o n Brenndorf,
Z i p p e l , 1981) и о т д е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я , к а с а ю щ и е с я д е т е й б о л е е с т а р ш е г о
в о з р а с т а (Dellisch, 1977), о д н а к о о т к а з о т п р и е м а п и щ и у д е т е й с о т с т а в а н и е м
в р а з в и т и и и л и с п о в р е ж д е н и я м и м о з г а , к а к п р а в и л о , о т н о с и т с я к проблем¬
н о й о б л а с т и ф и з и о т е р а п и и и л и л о г о п е д и и (Blockley, 1971; о б з о р п р о б л е м а т и ¬
ки с м . у Sagebiel et al., 1981).
Э т о т е м б о л е е у д и в и т е л ь н о , ч т о в ы р а ж е н н ы е р а с с т р о й с т в а п и т а н и я встре¬
ч а ю т с я с р а в н и т е л ь н о ч а с т о , а п р и е м п и щ и п р е д с т а в л я е т с о б о й в а ж н у ю и чув¬
с т в и т е л ь н у ю с ф е р у о т н о ш е н и й м а т е р и и р е б е н к а . П р о д о л ж и т е л ь н ы е расстрой¬
ства п и т а н и я у р е б е н к а могут довести с е м е й н ы е о т н о ш е н и я до г р а н и развала
и л и п о м е н ь ш е й м е р е п р и в е с т и к т о м у , ч т о б о л ь ш а я ч а с т ь д н я будет заполне¬
на попытками накормить ребенка. Наиболее важные проявления расстройства
питания заключаются в следующем:
- активное избегание приема п и щ и (ребенок кричит, отворачивается
и т. д . ) ;
- большая избирательность в приеме вкусовых компонентов (например,
только сладкая пища);
- отказ от подходящей по возрасту более грубой п и щ и ;
- п о л н ы й отказ от п р и е м а п и щ и (ребенок не открывает рот и л и сразу же
срыгивает проглоченную пищу, так что становится н е о б х о д и м ы м п и т а н и е п р и
п о м о щ и зонда).
12
щевое поведение может колебаться в зависимости от специфического вкуса пищи, от
в р е м е н и дня и от наличия чувства голода (в начале к о р м л е н и я д е т и часто едят лучше).
4 . 2 . 1 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и
В и н д и в и д у а л ь н о м с л у ч а е с л е д у е т п о д у м а т ь , с ч е г о в п е р в у ю о ч е р е д ь начи¬
н а т ь т е р а п и ю : с п и щ е в о г о п о в е д е н и я к а к ч а с т и о б щ е г о о т в е р г а ю щ е г о поведе¬
н и я ребенка или проблемы питания как центральной в отношениях родителей
м е ж д у с о б о й ( н а п р и м е р , е с л и м а т ь д е м о н с т р а т и в н о в ы к а з ы в а е т с в о ю сверхза¬
нятость к о р м л е н и е м р е б е н к а ) . От обсуждаемой здесь п р о б л е м ы отказа от п р и -
13
е м а п и щ и следует отличать п р о в о к а ц и и р е б е н к а , п о л у ч а ю щ е г о д о с т а т о ч н у ю
п о р ц и ю с ъ е с т н о г о ( н а п р и м е р : р а з м а з ы в а н и е п и щ и , O ' B r i e n e t al., 1972), не
умение пользоваться во в р е м я еды л о ж к о й и в и л к о й (Kane, Kane, 1976), а
также чисто моторные нарушения ротовой полости, препятствующие приему
пищи.
14
более густой п и щ и , затем п о с т е п е н н о и з ы м а е т с я из к о р м л е н и я . В процессе
этих мероприятий по десенсибилизации м о ж н о подмешивать во фруктовую
кашу крошки печенья.
15
и з о л и р о в а н н ы е у п р а ж н е н и я ее на развитие м о т о р и к и р о т о в о й п о л о с т и (см., в
частности, Gallender, 1979).
О б щ и м э л е м е н т о м всех н а з в а н н ы х терапевтических п р и е м о в п р и р а з н ы х
в и д а х р а с с т р о й с т в а п и т а н и я я в л я е т с я пищевая депривация. О н а д о с т и г а е т с я ог
раничением времени кормления или количества предлагаемой п и щ и . Jacob et
al. (1972) п р и м е н я л и п и щ е в у ю д е п р и в а ц и ю д л я б ы с т р о г о о т у ч е н и я о т п р и н я ¬
тия п и щ и через зонд при ф о р м и р о в а н и и навыка орального приема п и щ и .
T h o m p s o n e t al. (1977) и с п о л ь з о в а л и е е д л я п о в ы ш е н и я а п п е т и т а в ц е л я х умень¬
ш е н и я п р о я в л е н и й п р о б л е м н о г о п и щ е в о г о п о в е д е н и я . О д н а к о в с я к и е терапев¬
тические интервенции обязательно должны проводиться при достаточном
п р е д л о ж е н и и р е б е н к у м а л о к а л о р и й н ы х ж и д к о с т е й и с о п р о в о ж д а т ь с я врачеб¬
н ы м контролем физического состояния ребенка.
16
- у м е н ь ш е н и е ч у в с т в а н е у в е р е н н о с т и к о р м я щ е г о р е б е н к а в з р о с л о г о , изме¬
р я е м о е , в ч а с т н о с т и , п р и п о м о щ и ш к а л ы с а м о ч у в с т в и я ( « т е р м о м е т р страха»);
- взвешивание пациента; хотя это самый простой способ контроля, однако
с н и м могут быть с в я з а н ы п р о б л е м ы , т а к к а к результаты в з в е ш и в а н и я могут
у с и л и т ь « п е р ц е н т и л ь н ы й страх» м а т е р и .
С л е д у е т т а к ж е учесть, ч т о у л у ч ш е н и е п и щ е в о г о п о в е д е н и я н е о б я з а т е л ь н о
ведет к у в е л и ч е н и ю веса п а ц и е н т а , н а п р и м е р , п р и ц е н т р а л ь н о о б у с л о в л е н н о й
д и с т р о ф и и в р а м к а х ц е р е б р а л ь н о г о н а р у ш е н и я м о т о р и к и и л и в тех с л у ч а я х ,
к о г д а р е б е н о к у ж е д о н а ч а л а т е р а п и и п о л у ч а л д о с т а т о ч н о п и т а н и я ( в резуль¬
тате е ж е д н е в н ы х м н о г о ч а с о в ы х п о п ы т о к к о р м л е н и я ) .
4.2.1.7. Новые т е н д е н ц и и
Т е р а п и я н а з в а н н ы х р а с с т р о й с т в п и т а н и я средствами к л и н и ч е с к о й психо
логии представляет собой совершенно новое явление. То, что даже тяжелые
расстройства питания у детей с тяжелыми ф о р м а м и отставания в развитии
успешно поддаются долгосрочному лечению, показывают катамнестические
исследования.
4.2.1.8. Выводы
Т я ж е л ы е р а с с т р о й с т в а п и т а н и я , п р е ж д е в с е г о у д е т е й с с и л ь н ы м отстаива¬
н и е м в развитии, до сих п о р мало освещались в психологической литературе.
Э т и н а р у ш е н и я м о г у т в а р ь и р о в а т ь о т о б щ е г о о т к а з а п р и н и м а т ь п и щ у , край¬
ней избирательности в о т н о ш е н и и вкусовых качеств п и щ и , отказа от приема
адекватной возрасту грубой п и щ и до полного отказа от орального питания.
Выраженные расстройства питания у детей являются сильным стрессором в
детско-родительских о т н о ш е н и я х . С б о р д а н н ы х п р о и з в о д и т с я прежде всего в
форме протоколирования количества и вида пищи, принятой при известных
условиях. Д о п о л н и т е л ь н о е диагностическое з н а ч е н и е могут иметь э л е м е н т ы
нарушения взаимодействия матери и ребенка во время кормления, например
з н а к и в н и м а н и я п р и о т к а з е о т п и щ и и л и к р а й н е е о г р а н и ч е н и е с в о б о д ы ре¬
бенка. И н т е р в е н ц и я всегда д о л ж н а н а ч и н а т ь с я с у с т р а н е н и я поведенческих
н а р у ш е н и й в о в р е м я п р и е м а п и щ и . Л и ш ь п о с л е э т о г о в п р о ц е с с т е р а п и и вклю¬
чаются р а с ш и р е н и е спектра вкусовых к о м п о н е н т о в , более грубые п и щ е в ы е
и н г р е д и е н т ы и л и п о с т е п е н н о е о т у ч е н и е о т п и т а н и я ч е р е з з о н д . В к а ч е с т в е те¬
р а п е в т и ч е с к и х методов п р и м е н я ю т с я э л е м е н т ы д е с е н с и б и л и з а ц и и , положи¬
тельное п о д к р е п л е н и е и п и щ е в а я д е п р и в а ц и я . К р о м е того, очень в а ж н у ю роль
и г р а е т и н с т р у к т и р о в а н и е р о д и т е л е й ( с м . 5.2 и 5.4).
4 . 2 . 2 . 1 . Постановка проблемы
Р у м и н а ц и я и р в о т а м о г у т п р о и с х о д и т ь в о в р е м я п р и е м а п и щ и , непосред¬
ственно после него или же независимо от времени приема п и щ и — в том
числе у детей, п и т а ю щ и х с я через зонд.
17
В дальнейшем термином «руминация» мы будет о б о з н а ч а т ь срыгивание и
движение пищи во рту, в то время к а к рвота происходит потоком. (Понятие
« r u m i n a t i o n » у п о т р е б л я е т с я в а н г л о а м е р и к а н с к о й л и т е р а т у р е т а к ж е д л я обо
значения регулярно возвращающихся навязчивых мыслей!)
Между руминацией и рвотой нет четких границ: во время р у м и н а ц и и также
могут наблюдаться р в о т н ы е д в и ж е н и я , п р и к о т о р ы х часть п р о г л о ч е н н о й п и щ и
в ы т а л к и в а е т с я и з о рта.
О б е э т и р а з н о в и д н о с т и н а р у ш е н и я п и щ е в о г о п о в е д е н и я о б ы ч н о наблюда¬
ю т с я в м я г к о й ф о р м е ; в т я ж е л ы х ф о р м а х о н и могут п р и в е с т и к о б е з в о ж и в а н и ю
о р г а н и з м а , в ы з ы в а я у б о л ь н о г о опасные для жизни состояния. О ч а с т о т е прояв¬
л е н и я р у м и н а ц и и и р в о т ы н е т т о ч н ы х д а н н ы х ; о н и и м е ю т м е с т о к а к у нор¬
мально развитых младенцев грудного возраста, т а к и у умственно отсталых
д е т е й , н а х о д я щ и х с я в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х у ч р е ж д е н и я х . О б а в и д а наруше¬
н и й , к а к правило, описываются в литературе вместе.
18
и л и и м и т а ц и о н н ы е у п р а ж н е н и я ( п о д р а ж а н и е п р о с т ы м ж е с т а м , н а п р и м е р хло¬
панью в ладоши).
О п р о с р о д и т е л е й , п р е ж д е в с е г о о з а в и с и м о с т и н а р у ш е н и я о т определен¬
ных переменных (например, вида п и щ и ) , следует п р о в о д и т ь основательно,
так как подробное прояснение ситуации самим психологом отнимает много
в р е м е н и , а с о о б щ е н и я р о д и т е л е й в э т о м о т н о ш е н и и о б ы ч н о б ы в а ю т доста
точно надежными. Беседа с родителями включает также выяснение вопроса о
признаках альтернативного поведения, предыдущих попытках интервенции и
их результатах.
В о в р е м я наблюдения з а п о в е д е н и е м р е б е н к а и р о д и т е л е й с л е д у е т п р е ж д е в с е г о
сконцентрироваться на реакциях родителей на п р о б л е м н о е поведение ребенка и их
попытках предотвратить его. Родители детей с тяжелыми нарушениями прежде всего
проявляют тенденцию к «паническому реагированию» и сумбурным действиям (напри
м е р , с м е н а у г о в о р о в и н а к а з а н и й ) . Т а к и е р е а к ц и и р е г и с т р и р у ю т с я в п р о т о к о л е с по¬
мощью простой системы категорий.
Родители с о в с е м маленьких детей с часто п о в т о р я ю щ е й с я рвотой нередко стара¬
ю т с я « д о к о р м и т ь » их.
У ж е в п е р в ы е д н и о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т а м о ж н о п о л у ч и т ь д а н н ы е о вли¬
я н и и с о к р а щ е н и я п о р ц и й п и т а н и я ( п р и б о л е е ч а с т о м к о р м л е н и и ) н а прояв¬
ление рвотного рефлекса и запротоколировать их. В это же время следует
п р о в е с т и и н т е н с и в н о е и з у ч е н и е п о д к р е п л я ю щ и х с т и м у л о в , а т а к ж е подыс¬
кать для ребенка альтернативные занятия. Необходимо продумать вопрос о
расстановке акцентов в процессе интервенции. П р и тяжелых формах румина-
ц и и и л и р в о т ы и о ч е н ь с л а б ы х п о п ы т к а х к а л ь т е р н а т и в н ы м з а н я т и я м придет¬
ся с самого начала ориентироваться на симптомонаправленную терапию.
В б о л е е л е г к и х с л у ч а я х , в о з м о ж н о , и м е е т с м ы с л с н а ч а л а п о п ы т а т ь с я сфор¬
м и р о в а т ь а л ь т е р н а т и в н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я ( н а п р и м е р , у в е л и ч е н и е продол¬
ж и т е л ь н о с т и и г р о в ы х з а н я т и й п у т е м у л у ч ш е н и я в о с п и т а т е л ь н о г о с т и л я ро¬
д и т е л е й ; с м . 4.6).
4 . 2 . 2 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и
19
н и я ребенка, прибегая к перекармливанию и предотвращая тем самым руми-
н а ц и и ( J a c k s o n e t al., 1975).
В ц е л о м с ч и т а е т с я , что б о л е е т в е р д а я п и щ а — по к р а й н е й м е р е н е к о т о р о е в р е м я
после ее п р и е м а — затрудняет р у м и н а ц и ю ; с другой стороны, существует опасность
т о г о , что в результате р е б е н о к будет получать очень мало ж и д к о с т и или б у д е т отказы¬
в а т ь с я о т п и щ и , т а к как н е с м о ж е т б о л ь ш е р у м и н и р о в а т ь .
Названные методы годятся скорее для терапии маленьких детей или недавно по
явившихся нарушений; укоренившуюся руминацию вряд ли можно будет существенно
поколебать.
A z r i n и W e s o l o w s k i (1975) о п и с а л и м е т о д ы , п е р в о н а ч а л ь н о п р е д н а з н а ч а в ¬
ш и е с я д л я в з р о с л ы х ; о д н а к о о н и о ч е н ь х о р о ш о з а р е к о м е н д о в а л и с е б я в тера¬
п и и детей, н а ч и н а я п р и м е р н о с 4-летнего интеллектуального возраста:
- состояние покоя («required r e l a x a t i o n » ) ; п о с л е к а ж д о г о п р и с т у п а р в о т ы па¬
ц и е н т д о л ж е н проводить в постели один-два часа;
- самокоррекция («self-correction»); пациент должен сам убирать за с о б о й
р в о т у с п о л а , о ч и щ а т ь о д е ж д у и т. д.;
- позитивные упражнения («positive practice»); пациент обучается адекват¬
н о м у п о в е д е н и ю , т . е . и д т и в туалет, н а к л о н и т ь с я н а д м и с к о й , о т к р ы в а т ь р о т ,
к а к п р и рвоте, пользоваться с м ы в о м и т. д.
20
Два последних метода подпадают под понятие сверхкоррекция ^ o v e r c o r r e c
t i o n * ; с м . 2.3). Р о д и т е л я м с л е д у е т д о в е р я т ь п р о в е д е н и е п о д о б н ы х м е р о п р и я т и й
только под контролем терапевта, т а к к а к связанное с н и м и принуждение (Duker
и Seys, 1977, о п и с а л и с л у ч а й о с о б е н н о э н е р г и ч н ы х д е й с т в и й ) л е г к о м о ж е т
трансформироваться в неконтингентное наказание пациента.
В ц е л я х к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и р е г и с т р и р у ю т с я частота и интенсивность
п р о я в л е н и я н а р у ш е н и й до н а ч а л а и по о к о н ч а н и и т е р а п и и , а также проверя¬
ю т с я п о с т о я н с т в о и г е н е р а л и з а ц и я п р и с в о е н н о г о в р е з у л ь т а т е н а у ч е н и я аль¬
т е р н а т и в н о г о п о в е д е н и я . В т я ж е л ы х случаях д о п о л н и т е л ь н о к о н т р о л и р у е т с я вес
п а ц и е н т а . В п р и н ц и п е с л е д у е т с т а р а т ь с я п р о в о д и т ь т е р а п и ю д о п о л н о г о устра¬
н е н и я рвоты или руминации в целях снижения вероятности рецидивов.
4.2.2.7. Новые т е н д е н ц и и
4.2.2.8. Выводы
21
4.2.3. Булимия
4 . 2 . 3 . 1 . Постановка проблемы
22
В протокол з а п и с ы в а е т с я :
- к а л о р и й н о с т ь с ъ е д е н н о г о и в ы п и т о г о за о д и н раз;
- частота и способы приема п и щ и и
- продолжительность трапезы.
Важно также вести протокол физической активности, при этом добрую
службу м о ж е т сослужить ш а г о м е р . Все р е г и с т р а ц и и могут п р о в о д и т ь с я (после
соответствующего инструктажа) родителями или (при достаточно развитом
и н т е л л е к т е ) с а м и м и д е т ь м и , в с т а ц и о н а р е э т у п р о ц е д у р у в ы п о л н я е т обслужи¬
вающий персонал. Диагностические данные дополняются обследованием уровня
р а з в и т и я р е б е н к а , ч т о н е о б х о д и м о д л я п р о ф и л и р о в а н и я т е р а п е в т и ч е с к и х ме¬
роприятий.
4 . 2 . 3 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и
23
В к а ч е с т в е к о н т р м е р ы п о в ы ш е н н о м у п о т р е б л е н и ю к а л о р и й п р о в о д и т с я по¬
степенное н а р а щ и в а н и е физических нагрузок.
Б о л ь ш и н с т в о и н т е р в е н ц и й преследует цель постепенного с н и ж е н и я веса
п а ц и е н т а . П р и э т о м с т а в я т с я р е а л ь н ы е з а д а ч и , п о з в о л я ю щ и е п о н е м н о г у сни¬
ж а т ь вес в к о р о т к и е п р о м е ж у т к и в р е м е н и , ч т о я в л я е т с я д л я р е б е н к а п о л о ж и ¬
тельным стимулом. Более старшие дети с н о р м а л ь н ы м уровнем интеллекта
могут с а м и вести з а п и с и с н и ж е н и я веса ( н а п р и м е р , в ф о р м е м е т о к на весовой
шкале). С т а к и м и детьми м о ж н о также разучивать формулы самоинструктиро¬
в а н и я ( н а п р и м е р : « П о с л е к а ж д о г о п р о г л о ч е н н о г о к у с к а я д е л а ю паузу»). Тера¬
п и ю детей младшего возраста и детей с отставанием в развитии проводят
р о д и т е л и . Т е р а п и я о с л о ж н я е т с я в тех с л у ч а я х , к о г д а д е т и т а й к о м д о б ы в а ю т
п и щ у или их подкармливают прародители. Таким образом терапевтические
м е р о п р и я т и я могут быть б о й к о т и р о в а н ы . Здесь могут п о м о ч ь организацион¬
н ы е м е р ы , н а п р и м е р : з а п и р а н и е п р о д у к т о в , ч е т к и е д о г о в о р е н н о с т и и прото¬
колирование, а также частые беседы и консультации с терапевтом.
П р и о т с у т с т в и и г о т о в н о с т и р о д и т е л е й к с о т р у д н и ч е с т в у с т е р а п е в т о м мож¬
но п р о в о д и т ь т е р а п и ю у м с т в е н н о с о х р а н н ы х детей старшего возраста и без их
участия.
Параллельно в рамках индивидуальной или групповой терапии устраняется
д е ф и ц и т а р н о с т ь , н а п р и м е р , в о б л а с т и с о ц и а л ь н о й а д а п т а ц и и ( с м . 3.6 и 4.11).
В н а с т о я щ е е в р е м я утвердилось м н е н и е о с о м н и т е л ь н о с т и и недолговечно¬
сти э ф ф е к т а и з о л и р о в а н н ы х м е р о п р и я т и й , таких, к а к п р и м е н е н и е средств,
с н и ж а ю щ и х а п п е т и т , и л и о д н о с т о р о н н и х д и е т . Б о л ь ш и й э ф ф е к т д а е т проведе¬
н и е и н т е р в е н ц и й , в ходе к о т о р ы х параллельно о г р а н и ч и в а е т с я п о т р е б л е н и е
к а л о р и й и регулируется расход энергии. В с о в р е м е н н о й литературе особенно
подчеркивается необходимость выработки стабильных привычек в области
пищевого поведения путем переноса терапии и контрольных мероприятий в
естественные домашние условия.
4.2.3.8. Выводы
П е р е е д а н и е , к о т о р о е в е д е т к и з б ы т о ч н о м у весу, я в л я е т с я н а и б о л е е ч а с т ы м
н а р у ш е н и е м пищевого поведения в детском возрасте. П о к а еще нет ясности в
вопросах о наследственной предрасположенности и средовых переменных,
к о т о р ы е я в л я ю т с я п р и ч и н о й д а н н о г о н а р у ш е н и я . З а т о и з в е с т н ы ф а к т о р ы по¬
ведения, которые поддерживают нарушение (слишком калорийное питание,
24
определенные п р и в ы ч к и в области пищевого поведения и малая физическая
активность). Следует учитывать наличие о ж и р е н и я у родителей и д е ф и ц и т а р -
н о с т ь в с ф е р е с о ц и а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и й у д е т е й . К о м б и н и р о в а н н ы е меро¬
п р и я т и я , в к л ю ч а ю щ и е и з м е н е н и е п р и в ы ч е к , с н и ж е н и е к а л о р и й н о с т и потреб¬
л я е м о й п и щ и и п о в ы ш е н и е ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и , д а ю т б о л ь ш и й терапев¬
тический эффект, чем односторонние диеты.
Хайнц Зюсс
П р и у ч е н и ю д е т е й к о п р я т н о с т и м н о г и е р о д и т е л и у д е л я ю т б о л ь ш о е внима¬
н и е . Его роль тем более возрастает, когда н а в ы к и о п р я т н о с т и вырабатываются
у р е б е н к а с с и л ь н ы м о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и (что и м е е т м е с т о , в ч а с т н о с т и , у
у м с т в е н н о о т с т а л ы х д е т е й ) л и б о в случаях, к о г д а п о с л е з а к р е п л е н и я н а в ы к о в
опрятности случаются рецидивы.
4.3.1. Энурез
4 . 3 . 1 . 1 . Постановка проблемы
25
д а , м н о г и е д е т и п р о д о л ж а ю т м о ч и т ь с я и п о с л е л е ч е н и я у р о л о г и ч е с к и х заболе¬
в а н и й ( F r u h l i c h , W i c h m a n n , 1978). В л ю б о м с л у ч а е в н а ч а л е с л е д у е т о п р е д е л и т ь
емкость мочевого пузыря у больного ребенка. Д л я этого либо родители, л и б о
с а м р е б е н о к р е г и с т р и р у ю т к о л и ч е с т в о и ч а с т о т у п о г л о щ а е м о й ж и д к о с т и . Zaleski
e t al. (1973) о п и с ы в а ю т э т у и з м е р и т е л ь н у ю п р о ц е д у р у .
Опрос родителей и , е с л и в о з м о ж н о , р е б е н к а п о с в я щ а е т с я в ы я с н е н и ю пере¬
м е н н ы х , в л и я ю щ и х н а н е д е р ж а н и е м о ч и ; н а о с н о в а н и и э т о г о д е л а ю т с я выво¬
ды о с т р у к т у р и р о в а н и и п о с л е д у ю щ и х н а б л ю д е н и й и п р о т о к о л ь н ы х з а п и с е й . В
ц е н т р е в н и м а н и я находятся в о п р о с ы о частоте, в р е м е н и и количестве некон¬
т р о л и р у е м о г о м о ч е и с п у с к а н и я , о е г о к о л е б а н и я х в з а в и с и м о с т и от м е н я ю ¬
щ и х с я у с л о в и й ( н а п р и м е р , е с л и р е б е н о к с п и т в д р у г о м п о м е щ е н и и ) , о реак¬
ц и я х р о д и т е л е й н а п р о б л е м н о е п о в е д е н и е р е б е н к а и и х п о п ы т к а х предотвра¬
т и т ь п р о я в л е н и я э н у р е з а ( н а п р и м е р , п у т е м н о ч н ы х п о б у д о к ) . П р и н о ч н о м эну¬
р е з е в а ж н о з н а т ь , п р о с ы п а ю т с я л и п е р е д э т и м д е т и и м о ж н о л и и х заблаговре¬
м е н н о р а з б у д и т ь . П р и п о в т о р н о м э н у р е з е (т. е . к о г д а р е б е н о к уже д о л г о е в р е м я
оставался сухим) представляют интерес условия, в ы з в а в ш и е р е ц и д и в .
4 . 3 . 1 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и
С и м п т о м о л о г и ч е с к о е л е ч е н и е н е п о к а з а н о и л и н е я в л я е т с я первоочеред¬
н ы м , когда речь идет о детях с урологическими а н о м а л и я м и и л и я р к о выра-
27
ж е н н ы м и п о в е д е н ч е с к и м и д е в и а ц и я м и ( н а п р и м е р , п р о в о к а ц и о н н ы м поведе¬
нием или стереотипиями), а также при недостаточной готовности родителей
и л и р е б е н к а с с о о т в е т с т в у ю щ и м в о з р а с т у у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м к сотрудни¬
честву. С у м с т в е н н о г о возраста п р и м е р н о ш е с т и лет дети в н е к о т о р ы х случаях
могут подвергаться т е р а п и и и без сотрудничества родителей, даже если и м е ю т
место другие семейные проблемы.
К н а и б о л е е ч а с т ы м м е р о п р и я т и я м , к о т о р ы е с п о н т а н н о и л и п о с о в е т у до¬
машнего врача проводят родители, относятся м н о г о к р а т н о е усаживание ре
бенка на горшок в течение дня, ночные побудки, а также отказ в питье на ночь.
О д н а к о в о м н о г и х случаях э т и м е р ы п р о т и в о п о к а з а н ы ( G r o s s e , 1980), п о с к о л ь к у
препятствуют нормальному н а п о л н е н и ю мочевого пузыря, или из-за частого
п р и м е н е н и я п р и н у ж д е н и я , и л и н а р у ш е н и я р е ж и м а с н а . Все э т о м о ж е т п о в л е ч ь
за собой трудности в в о с п и т а н и и детей. Тем не менее эти методы находят
п р и м е н е н и е в различных стратегиях и н т е р в е н ц и й в систематизированном и
с в о б о д н о м о т н а к а з а н и й в и д е (т. е . в п о н я т н о й д л я р е б е н к а ф о р м е ) .
• П р и п р о в е д е н и и и н т е н с и в н о г о т р е н и н г а п о A z r i n и F o x x (1971) р е б е н к у
ч а с т о н а п о м и н а ю т с х о д и т ь в туалет и л и с е с т ь н а горшок; н о ч ь ю его р е г у л я р н о
будят д л я с о б л ю д е н и я о п р е д е л е н н ы х р и т у а л о в ( н а п р и м е р , д л я к о н т р о л я со¬
с т о я н и я п о с т е л и ) и п о с е щ е н и я т у а л е т а ( т а к ж е A z r i n et al., 1974). В з а в и с и м о с ¬
ти от успехов терапии интервалы побудок постепенно увеличиваются.
• Если методика контроля позволяет определить примерное время, когда у
пациента произойдет следующее непроизвольное мочеиспускание ночью, то
в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х н о ч е й е г о с л е д у е т б у д и т ь н е з а д о л г о п е р е д э т и м . Посте¬
п е н н о п о б у д к и н у ж н о с д в и г а т ь п р и м е р н о н а 1 5 м и н б л и ж е к утру.
• Azrin и Foxx (1971) значительно увеличивали прием жидкости на ночь,
чтобы повысить частоту м о ч е и с п у с к а н и я и усилить о щ у щ е н и е позыва к нему.
Stegat (1973) р е к о м е н д о в а л в р е м е н н о п о в ы с и т ь к о л и ч е с т в о в ы п и в а е м о й вече¬
р о м ж и д к о с т и в тех с л у ч а я х , е с л и н о ч н о е н е д е р ж а н и е м о ч и у р е б е н к а случает¬
с я р е д к о , ч т о б ы с р а б а т ы в а л б у д и л ь н и к . T a y l o r и T u r n e r (1975) т а к ж е увеличи¬
вали вечернюю дозу питья, чтобы закрепить достигнутые терапевтические
у с п е х и ( и л и ч т о б ы с н и з и т ь ч и с л о р е ц и д и в о в в п р о ц е с с е и с п о л ь з о в а н и я сиг¬
н а л ь н о г о п р и б о р а ; M o r g a n 1978).
28
Имеют место также попытки оперантного обусловливания, в русле кото¬
р ы х п р и м е н я ю т с я с о ц и а л ь н ы е , м а т е р и а л ь н ы е с т и м у л ы и л и ж е т о н н а я сис¬
тема (исключительно или в качестве д о п о л н е н и я к другим методам; Wagner,
P a u l , 1 9 7 0 ) . П о д к р е п л е н и е п р о и з в о д и т с я с р а з у ж е п о с л е у с п е ш н о г о посе¬
щ е н и я туалета и л и когда р е б е н о к остается сухим в течение о п р е д е л е н н о г о
интервала времени, который постепенно увеличивается. Жетонная система
позволяет, естественно, лишать пациента соответствующего бонуса при
неудачах, что также следует и м е т ь в виду п р и п р о в е д е н и и этих п р о г р а м м
подкреплений.
С у щ е с т в у е т р я д технических средств д л я п о л у ч е н и я о б р а т н о й с в я з и об «ус
пешном» и «неуспешном» поведении ребенка.
• Музыкальные горшки р а з л и ч н ы х к о н с т р у к ц и й используются прежде всего
днем для воспитания опрятности. Их можно применять также для уменьшения
страха перед г о р ш к о м и л и в качестве д о п о л н и т е л ь н о г о средства, н а п р и м е р , в
р а м к а х уже у п о м я н у т о й п р о г р а м м ы Azrin и Foxx (1971). П о д о б н ы е устройства
с у щ е с т в у ю т и д л я т у а л е т о в ( H a r t m a n n et al., 1981).
• Сигнализационные приборы м о г у т п о м е щ а т ь с я к а к на т е л е , т.е. применять¬
с я д л я т е р а п и и д н е в н о г о э н у р е з а , т а к и в п о с т е л и э н у р е т и к а . О н и используют¬
ся с а м о с т о я т е л ь н о и л и в качестве вспомогательного средства в более с л о ж н ы х
терапевтических программах.
• Все б о л ь ш у ю п о п у л я р н о с т ь в качестве вспомогательного терапевтическо¬
го средства приобретают куклы, которые могут мочиться, используемые либо
к а к модель для ребенка, либо к а к элемент более ш и р о к и х терапевтических
п р о г р а м м (Azrin, F o x x , 1971).
В о м н о г и х с л у ч а я х х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а ю т р а з л и ч н ы е медикаменты, при¬
м е н я е м ы е л и б о и з о л и р о в а н н о , л и б о в с о ч е т а н и и с с и г н а л и з а ц и о н н ы м и уст¬
р о й с т в а м и ( K e n n e d y , S l o o p , 1969), о с о б е н н о е с л и в к а ч е с т в е п е р в о о ч е р е д н о й
т е р а п е в т и ч е с к о й ц е л и с т а в и т с я з а д а ч а с д е л а т ь с о н б о л е е п о в е р х н о с т н ы м . В ста¬
дии дискуссии находятся методы биологической обратной связи д л я контроля
у р е т р а л ь н о г о с ф и н к т е р а ( W e a r e t al., 1979).
П р о в е р к а у с п е ш н о с т и т е р а п и и п р о и з в о д и т с я с и с п о л ь з о в а н и е м протоколь¬
ных записей, ориентирующихся на поставленную цель. П р и н о ч н о м энурезе
т а к о й ц е л ь ю м о г у т б ы т ь 1 4 сухих н о ч е й п о д р я д .
29
4.3.1.7. Новые т е н д е н ц и и
4.3.1.8. Выводы
30
м е д и к а м е н т о в , х о т я и х и з о л и р о в а н н о е и с п о л ь з о в а н и е н е я в л я е т с я бесспор¬
н ы м . М н о г и е п р и м е н я е м ы е р о д и т е л я м и п р и е м ы , к а к - т о : н е р е г у л я р н о е усажи¬
вание на горшок или лишение ребенка жидкости при такой симптоматике
часто противопоказаны. Более полезной и э ф ф е к т и в н о й , чем изолированное
п р и м е н е н и е стандартных методик, я в л я е т с я ц е л е н а п р а в л е н н а я индивидуаль¬
ная диагностика и основанная на ней ориентирующаяся на специфические
особенности поведения энуретика терапия.
4.3.2. Энкопрез
4 . 3 . 2 . 1 . Постановка проблемы
В с е п р е д ы д у щ и е п о п ы т к и о б ъ я с н е н и я э т и о л о г и и э н к о п р е з а неудовлетво¬
рительны. В настоящее время энкопрез интерпретируется только к а к проблема
н е д о с т а т о ч н о й т р е н и р о в а н н о с т и н а в ы к а п о с е щ е н и я т у а л е т а (Eysenk, R a c h m a n ,
1973, W o l t e r s , 1978) с ш и р о к и м с п е к т р о м д е й с т в у ю щ и х ф а к т о р о в л и б о к а к
психофизиологическое нарушение (Young,1973).
Столь же неутешительны результаты п о п ы т о к в ы я с н и т ь т и п и ч н ы е образцы
п о в е д е н и я д е т е й - э н к о п р е т и к о в . У н е к о т о р ы х , н о о т н ю д ь н е у всех, д е т е й об¬
н а р у ж и в а л и с ь п р и з н а к и ч р е з м е р н о й т р е в о ж н о с т и , с и л ь н о й а г р е с с и в н о с т и , не¬
адекватного поведения в ситуациях социального конфликта или энурез
( O l a t a w u r a , 1973; W a g e r e r , 1977; K r i s c h и J a h n , 1981).
Независимо от этих сопутствующих факторов энкопрез должен лечиться
как специфическое нарушение. Объяснения феномена и терапия заболевания
д о л ж н ы о р и е н т и р о в а т ь с я п р и э т о м н е н а о б щ у ю э т и о л о г и ю , а н а обусловли¬
в а н и е и н д и в и д у а л ь н о г о п о в е д е н и я (Krisch, 1980).
31
- о б р а щ а ю щ и е на себя в н и м а н и е м о м е н т ы в поведении ребенка до, во
время и после дефекации (например, пассивность, посещение определенного
места или припрятывание испачканного белья);
- р е а к ц и и р о д и т е л е й н а п р о я в л е н и я э н к о п р е з а и п о с е щ е н и е р е б е н к о м туа¬
лета;
- к о л е б а н и я п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я в з а в и с и м о с т и о т о п р е д е л е н н ы х кон¬
стелляций раздражителей (например, смены обстановки);
- п р е д п р и н и м а в ш и е с я до сих пор профилактические м е р о п р и я т и я против
э н к о п р е з а (например, усаживание на горшок, к л и з м ы ) и их результаты;
- ф а к т о р « п е р в и ч н о с т и » (у р е б е н к а в с е г д а б ы л о н е д е р ж а н и е стула) и «вто-
ричности» (ребенок был постоянно опрятен в течение к а к м и н и м у м шести
м е с я ц е в ) , п р и э т о м в п о с л е д н е м случае часто дают о себе знать п у с к о в ы е
ф а к т о р ы (Keilbach, 1977).
П о с р е д с т в о м наблюдения за поведением о т с л е ж и в а ю т с я у п о м я н у т ы е в ы ш е ас¬
социированные с энкопрезом образцы поведения ребенка и реакции родителей
( к а к н а « а в а р и й н ы е случаи», т а к и н а д е ф е к а ц и ю в г о р ш о к и л и в туалете).
В протоколы з а н о с я т с я в р е м я , ч а с т о т а и в и д д е ф е к а ц и и , а т а к ж е «успехи» в
т у а л е т е и л и н а г о р ш к е . Д л я п о л у ч е н и я б о л е е и л и м е н е е с т а б и л ь н ы х результа¬
тов протокольные записи д о л ж н ы вестись к а к м и н и м у м две недели.
Далее проводится тщательный анализ подкрепляющих стимулов и проясня¬
е т с я уровень самостоятельности р е б е н к а в целом (включая способность к са¬
м о к о н т р о л ю ; с м . 2 . 1 , 3.6 и 4.5).
Е с т е с т в е н н о , в п с и х о т е р а п и и н е л ь з я о б о й т и с ь б е з н е о б х о д и м ы х медицин¬
ских обследований (например, дефекографии или электроманометрии;
W h i t e h e a d , S c h u s t e r , 1983). О д н а к о э т и т е м ы , т а к ж е к а к и в о п р о с о соответ
с т в у ю щ и х о р г а н и ч е с к и х с и н д р о м а х ( н а п р и м е р , б о л е з н ь Г и р ш с п р у н г а ) , выхо¬
дят за рамки нашего изложения.
С р а з у ж е п о с л е о п р о с а р о д и т е л е й и р е б е н к а с ле дуе т н а ч а т ь протоколирова¬
ние и п о з а б о т и т ь с я о п р о в е д е н и и н е о б х о д и м ы х м е д и ц и н с к и х о б с л е д о в а н и й .
П р и амбулаторной терапии наблюдения з а п р о б л е м н ы м поведением вряд ли
возможны; в данном случае можно обойтись инструктированием родителей
( и л и д р у г и х в з р о с л ы х , к о т о р ы е ч а с т о в и д я т р е б е н к а ) о п р о в е д е н и и тщатель¬
н ы х н а б л ю д е н и й . О д н о в р е м е н н о с п р о т о к о л и р о в а н и е м с ле дуе т з а н я т ь с я поис¬
к о м д е й с т в е н н ы х п о д к р е п л я ю щ и х стимулов и в ы я в и т ь степень самостоятель¬
ности ребенка. Необходимо также общее наблюдение за тем, к а к протекает
детско-родительское взаимодействие (например, в игровой ситуации), дабы
не остались н е з а м е ч е н н ы м и и другие н а р у ш е н и я .
4 . 3 . 2 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и
С и м п т о м о о р и е н т и р о в а н н а я т е р а п и я э н к о п р е з а н е п о к а з а н а и л и н е являет¬
ся первоочередной п р и наличии больших трудностей во взаимодействиях между
р о д и т е л я м и и р е б е н к о м , о д н о з н а ч н о у с т а н о в л е н н о г о о р г а н и ч е с к о г о наруше¬
н и я или тяжелого общего отставания в развитии, осложненного энурезом, и
сильно ограниченной самостоятельности.
32
4.3.2.5. Терапевтическая интервенция
33
- возможно привыкание к слабительным (часто они бесконтрольно применяются
родителями) и
- при длительном применении возможны повреждения желудочно-кишечного
тракта.
34
4.3.2.8. Выводы
П о п ы т к и с в е с т и п р о я в л е н и я э н к о п р с з а к е д и н о й э т и о л о г и и п о т е р п е л и не
удачу.
Здесь требуется а н а л и з индивидуальной п р о б л е м ы пациента. В ходе диагно
стики протоколируются частота и в р е м я «успешной» и «неудачной» дефека
ц и и , а т а к ж е к о н с и с т е н ц и я стула ( п р е ж д е в с е г о п р и т а к н а з ы в а е м о м «перете
кающем» энкопрезе). Дополнительно учитываются поведение ребенка до, во
время и п о с л е н е к о н т р о л и р у е м о г о стула и р е а к ц и я р о д и т е л е й на е г о п р о б л е м
н о е п о в е д е н и е , а т а к ж е н а е г о « у с п е х и » . Т е р а п и я о р и е н т и р у е т с я н а индивиду
альный случай, используя в комплексе с м е д и ц и н с к и м лечением в первую
очередь положительное подкрепление и методы с а м о к о н т р о л я .
4 . 4 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : РАССТРОЙСТВО СНА
Детлеф Принц
И з у ч е н и е с н а , е г о р а с с т р о й с т в и ф е н о м е н о в с н о в и д е н и й в н а с т о я щ е е вре
мя представляет собой ш и р о к у ю область научных исследований, повлекших
ц е л ы й п о т о к п у б л и к а ц и й . П р а в д а , все о н и о п и с ы в а ю т п о в е д е н и е в о с н е взрос
лых пробандов. Предметом изучения являются прежде всего физиологичес
кие, биологические и нейроэндокринологические изменения в организме в
р а з л и ч н ы х ф а з а х с н а ( K c l l e r m a n , 1981; M e n d e l s o n e t al., 1977; S c h u b e r t , 1978).
Н е с м о т р я н а р а с п р о с т р а н е н н о с т ь р а с с т р о й с т в с н а у д е т е й р е д к о встречают
ся с о о б щ е н и я , к о т о р ы е о с в е щ а л и бы п р о б л е м у с п о з и ц и й практической тера-
от 3 мес 14-15 •
от 6 мес 12-13
от 12 мес 13,5
4 — 5 лет 11,5-12
7—9 лет 11
1 0 - 1 1 лет 10,5
12—13 лет 10
1 4 - 1 6 лет 9
35
Т а б л и ц а 2. Типичное протекание сна
- REM-стадия: сновидения
36
ста. Э т о о т н о с и т с я как к о б щ е й е г о п р о д о л ж и т е л ь н о с т и , так и к отдельным
его фазам и стадиям. ( Д о п о л н и т е л ь н у ю и н ф о р м а ц и ю об э т о м с м . Koella, 1973;
Mendelson et al., 1977.)
Расстройства сна, т . е . сильные о т к л о н е н и я от е г о о б ы ч н о г о ритма (у д е т е й
они о б ы ч н о проявляются в в и д е н о ч н ы х криков, усталости и неуравновешен
ности д н е м ) , рассматриваются в литературе н е с и с т е м а т и ч е с к и : с п е к у л я ц и и
относительно в о з м о ж н ы х п р и ч и н н а р у ш е н и й с м е ш и в а ю т с я с н е с п е ц и ф и ч е с
кими р е к о м е н д а ц и я м и по п р о в е д е н и ю их т е р а п и и , включая т е р а п и ю родите
лей, которых считают главными в и н о в н и к а м и н а р у ш е н и й с н а у детей. Л и ш ь в
п о с л е д н е е время п о я в и л и с ь с о о б щ е н и я о с и с т е м а х т е р а п и и , которые, правда,
пока е щ е носят характер о п и с а н и я отдельных случаев (см., например: Anderson,
1979; Richter, 1981; Weyhreter, 1982).
4 . 4 . 2 . 1 . Постановка проблемы
П о с л е о п р е д е л е н н о г о с у б п е р и о д а д е т и с к л о н н ы б ы с т р е е пробуждаться о т о
сна, чем взрослые. В то же время первая ф а з а сна у н и х б о л е е уязвима. На э т о й
почве могут возникать т и п и ч н ы е расстройства сна, часто с о з д а ю щ и е серьез
ные п о м е х и для о к р у ж а ю щ и х . В о б л а с т и о п е р а н т н о г о научения м о ж н о пред
ставить с е б е п р и м е р н о с л е д у ю щ и е п р о ц е с с ы .
- С п е ц и ф и ч е с к и е условия (страхи, б о л и в ж и в о т е и т.д.) превращают для
р е б е н к а постель в у с л о в н о - р е ф л е к т о р н ы й раздражитель, вызывающий у него
протест. Н е с п о с о б н о с т ь заснуть п о л о ж и т е л ь н о подкрепляется взрослыми, ко
торые в э т о время о б р а щ а ю т с я к р е б е н к у со с л о в а м и у т е ш е н и я и т. д. Возника
ющая в результате п р о б л е м н а я ситуация превращается д л я о б е и х с т о р о н в
отрицательный стимул (для р е б е н к а отпадает н е о б х о д и м о с т ь о д н о м у отправ
ляться спать или лежать в п о с т е л и в о д и н о ч е с т в е ; взрослый видит, что ребе
нок у с п о к о и л с я ) . Н о такая с и т у а ц и я н е с о в м е с т и м а с о с н о м . Образуется пороч
н ы й круг: усталый р е б е н о к становится плаксивым и неуправляемым, п о э т о м у
в з р о с л о м у п р и х о д и т с я прилагать б о л ь ш е у с и л и й , д а б ы е г о успокоить. Таким
образом, продолжается положительное подкрепление несовместимого со сном
п о в е д е н и я ребенка. (Эта с и т у а ц и я прекращается только п о с л е того, как ребе
н о к в и з н е м о ж е н и и у с н е т сам.)
В к л и н и ч е с к о й практике п с и х о т е р а п е в т н е р е д к о сталкивается с п о д о б н ы м и
п р о б л е м а м и , когда в з а и м о д е й с т в и е между р о д и т е л я м и и р е б е н к о м ввиду опи
санных у с л о в и й н а х о д и т с я в с в о е о б р а з н о м тупике.
- Специфические условия (например, громкий шум) прерывают сон.
У р е б е н к а м о ж е т появиться страх т е м н о т ы и т . д . О п и с а н н ы е с и т у а ц и и иллю
стрируют м е х а н и з м ы о п е р а н т н о г о о б у с л о в л и в а н и я нарушений длительного сна.
В о з м о ж н а также р е с п о н д е н т н а я связь м е ж д у первоначально нейтральным раз
д р а ж и т е л е м (темнота, постель) и страхом ( с м . д а л е е 4.4.3).
37
О б с л е д о в а н и е в ф о р м е б е с е д ы с родителями д о л ж н о п о м о ч ь в ы я с н е н и ю тех
условий, в которых протекает засыпание. С ю д а же о т н о с и т с я реконструкция
протекания нарушения, и в частности реакций р о д и т е л е й на д е т с к о е поведе
ние.
Для получения дополнительной информации рекомендуется попросить
родителей в т о ч н о с т и запротоколировать, как протекают расстройства в до
м а ш н е й обстановке. В п р о т о к о л з а н о с я т с я с л е д у ю щ и е с в е д е н и я :
- чем занимается р е б е н о к н е п о с р е д с т в е н н о перед о т х о д о м ко сну;
- когда р е б е н к а укладывают в постель;
- каков ритуал отхода ко сну;
- как часто р е б е н о к н о ч ь ю кричит, встает и т . д . (время);
- как реагируют на крик р е ф е р е н т н ы е лица, берут ли о н и плачущего ре
б е н к а к с е б е в постель;
- сколь п р о д о л ж и т е л ь н ы фазы б о д р с т в о в а н и я ;
- где р е б е н о к проводит остаток ночи; '
- когда он о к о н ч а т е л ь н о просыпается утром.
Иногда этих протоколов бывает достаточно, чтобы уладить ситуацию, так как они
позволяют родителям посмотреть на проблему с определенной дистанции и в зафик
сированном виде. В то же время протокольные записи представляют собой основную
канву проблемного поведения ребенка, давая критерии для оценки успешности пос
ледующей терапии.
38
4.4.2.5. Терапевтическая интервенция
Т е р а п и я с т р о и т с я н а и з м е н е н и и у с л о в и й , в ы з ы в а ю щ и х п р о б л е м н о е пове
д е н и е . П о д к р е п л е н и е н е с о в м е с т и м о г о с о с н о м п о в е д е н и я ( н а п р и м е р , утеше
ние плачущего р е б е н к а ) д о л ж н о б ы т ь сведено к м и н и м у м у . О д н о в р е м е н н о
следует и с к л ю ч а т ь у с л о в н о - р е ф л е к т о р н ы е р а з д р а ж и т е л и , с т и м у л и р у ю щ и е про
блемное поведение, т.е. л е ж а н и е в одной постели с р е б е н к о м как повод для
п р о в о к а ц и й ( к о т о р ы е в д а н н о й с и т у а ц и и в п р о ш л о м ч а с т о п о д к р е п л я л и с ь та
ким о б р а з о м ) .
Н а п р о т и в , д о л ж н ы подкрепляться все ф о р м ы п о в е д е н и я , которые служат
п о д г о т о в к е к о с н у : л е ч ь в п о с т е л ь и у к р ы т ь с я ( и н с т р у м е н т а л ь н ы й а к т д л я на
учения отхода ко сну, ч т о б ы п р о и з в е с т и его е с т е с т в е н н о е п о д к р е п л е н и е , т . е .
заснуть; В о о 1 г т , 1980).
Рекомендуется следующий подход. .
Контроль за ритуалом засыпания.
Ввиду н е о б х о д и м о с т и а д е к в а т н о г о к о н т р о л я з а с т и м у л а м и д л я д е т е й с про
блемами с н а о с о б е н н о в а ж н о всегда соблюдать ритуалы отхода ко сну. Сначала
следует у с т а н о в и т ь в р е м я « у к л а д ы в а н и я в п о с т е л ь » , к о т о р о е о б я з а т е л ь н о со
блюдается во время ф а з ы т е р а п и и . Далее т о ч н о определяются виды активнос
т и , п р е д ш е с т в у ю щ и е отходу к о с н у . Э т о т р е б о в а н и е р а с п р о с т р а н я е т с я и н а т о т
м о м е н т , к о г д а р е б е н о к у ж е н а х о д и т с я в п о с т е л и . Т а к , с л е д у е т в т о ч н о с т и дого
в о р и т ь с я о т н о с и т е л ь н о ч т е н и я вслух и с т о р и й , п е н и я п е с е н о к , п р о и з н е с е н и я
молитв и т.д.
Р е ф е р е н т н ы х л и ц с л е д у е т п р о и н с т р у к т и р о в а т ь , ч т о п р и всех о б с т о я т е л ь
ствах о н и д о л ж н ы с п о к о й н о о с у щ е с т в л я т ь в с е с о г л а с о в а н н ы е д е й с т в и я . Е с л и
р е б е н о к заявляет протест в к а к о м - л и б о месте ритуальной ц е п о ч к и , то о н а
п р е р ы в а е т с я , п о к а р е б е н о к в н о в ь н е у с п о к о и т с я , и п р о д о л ж а е т с я с о следую
щего шага. Вечерний ритуал прекращается, если из-за помех, создаваемых
р е б е н к о м , он продолжается дольше 20 м и н . В таком случае м о ж н о опустить,
с к а ж е м , ч т е н и е и с т о р и и . Д л я к о н т р о л я у д о б н о п о л ь з о в а т ь с я п е с о ч н ы м и часа
м и . Уход и з д е т с к о й в з р о с л о г о д о л ж е н б ы т ь в и д и м ы м ( м н о г и е р о д и т е л и уходят
« у к р а д к о й » ) . С м а л е н ь к и м и д е т ь м и у м е с т н о у п о т р е б л е н и е о п р е д е л е н н ы х вер
бальных формул после того, как ребенка положили в удобное для засыпания
положение (например: «А теперь ты крепко заснешь»).
Изменение контингенций при проблемном поведении.
Ц е н т р а л ь н ы м м о м е н т о м в т е р а п и и р а с с т р о й с т в а с н а у д е т е й я в л я е т с я изме
нение последствий несовместимого со сном поведения. Правда, этот способ
может потерпеть неудачу из-за поведения взрослых: к р а й н я я гиперопека столь
же мешает с п о к о й н о м у и уверенному о б р а щ е н и ю с р е б е н к о м , к а к и к р и з и с ы
супружеских отношений. И н ы м и словами, терапия расстройств детского сна
может п р о я с н и т ь другие п р о б л е м ы , в с в о ю очередь н у ж д а ю щ и е с я в терапев
тической обработке.
Референтные л и ц а должны научиться не обращать внимания на ф о р м ы
п о в е д е н и я р е б е н к а , п р е п я т с т в у ю щ и е его з а с ы п а н и ю . Если р е б е н о к встает с
постели, то его снова молча отводят к себе. На к р и к и сначала не реагируют;
п о с л е у с т а н о в л е н н о г о в р е м е н и ( н а п р и м е р , 1 5 м и н ) в з р о с л ы й м о ж е т отпра
виться к к р и ч а щ е м у ребенку, п о л о ж и т ь его поудобнее и в н о в ь удалиться.
Важно, чтобы это происходило молча, без наказаний. Те же требования со-
39
б л ю д а ю т с я в о время с о в е р ш е н и я д р у г и х д е й с т в и й , н е о б х о д и м ы х д л я того,
ч т о б ы р е б е н о к х о р о ш о с е б я чувствовал: п е р е п е л е н а т ь р е б е н к а , дать ему по
пить и т . д . Р е ш а ю щ и м является п р и н я т и е м е р к т о м у , чтобы р е б е н о к не
получал п о д к р е п л е н и й за н е ж е л а н и е спать, за и с к л ю ч е н и е м явных случаев
заболевания.
П р и таком п о д х о д е сначала бывает, что н е с о в м е с т и м ы е с о с н о м проявле
ния в п о в е д е н и и р е б е н к а усиливаются, п о э т о м у в м о м е н т ы о б о с т р е н и й нару
ш е н и я ( н а п р и м е р , р е б е н о к п о с т о я н н о встает) взрослый м о ж е т п о с и д е т ь у его
постели, но ему н у ж н о сохранять н е в о з м у т и м о с т ь и воздерживаться от каких-
л и б о к о м м е н т а р и е в . З а т е м в т е ч е н и е нескольких вечеров э т о м у в з р о с л о м у ре
к о м е н д у е т с я избегать о б щ е н и я с р е б е н к о м .
П р и работе с б о л е е с т а р ш и м и детьми м о ж н о п о п у т н о использовать жетон
н у ю систему, е с л и н о ч и п р о х о д я т « с п о к о й н о » .
Правила, регулирующие сон ребенка.
П о д ч е р к н е м е щ е раз н е о б х о д и м о с т ь с т р о г о й о п р е д е л е н н о с т и к а ж д о г о шага
з а п л а н и р о в а н н о й и н т е р в е н ц и и . Если д а н н о е т р е б о в а н и е н е в о з м о ж н о соблюс
ти в д о м а ш н е й о б с т а н о в к е , то следует подумать о п о м е щ е н и и п а ц и е н т а в
стационар. В а ж н о также с о р и е н т и р о в а т ь р е ф е р е н т н ы х взрослых, чтобы о н и
с о б л ю д а л и не только р е ж и м отхода р е б е н к а ко с н у , но и время е г о пробужде
ния. П р и я в н о м п е р е с ы п а н и и р е б е н к а следует будить, д а б ы облегчить конт
роль за раздражителями, когда не п р и х о д и т с я п р о в о д и т ь различие м е ж д у пра
вилами и и с к л ю ч е н и я м и из них.
Консультирование родителей.
Поскольку р а с с т р о й с т в о сна у р е б е н к а часто отягощает в с ю с е м е й н у ю си
туацию, б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т тщательное консультирование родителей.
Родителям следует раскрыть с о д е р ж а н и е терапевтической стратегии д а ж е в
т о м случае, если ( п р и с т а ц и о н а р н о м л е ч е н и и р е б е н к а ) о н и н е привлекаются
в качестве котерапевтов. Благодаря регулярным консультациям легче улажи
вать в о з м о ж н ы е кризисы в д е т с к о - р о д и т е л ь с к и х в з а и м о о т н о ш е н и я х , возника
ю щ и х на почве расстройства сна у ребенка.
Проблемы:
- повреждение мозга в возрасте трех лет вследствие менингита;
- неоднократные пребывания-в клинике;
- сильная тугоухость (носит слуховой аппарат) при среднем уровне интеллекта;
- трудности с засыпанием: встает около 10 раз после укладывания в постель;
кричит и протестует, когда его возвращают в постель; часто засыпает только пос
ле полуночи;
- сложные отношения в семье из-за ежевечерних споров и столкновений, не
уравновешенности невыспавшегося ребенка на следующий день.
40
- в 19.30 начинается подготовка к отходу ко сну: раздевание, умывание, наде
вание пижамы;
- отвергающее поведение Мартина игнорируется, но ему оказывается помощь
по делу, т.е. с минимальным принуждением его побуждают осуществить все не
обходимые действия; всякие дискуссии и наказания при этом отменяются.
Ритуальные действия, когда Мартин уже находится в постели:
- мать укрывает его;
- ему читают короткую историю;
- в заключение мать говорит: «Так, теперь спи, Мартин, спокойной ночи»;
- после этого мать снимает у ребенка слуховой аппарат;
- после всего мать выходит из комнаты.
(Свет погашен, жалюзи закрыты не совсем, так что Мартин может еще ориен
тироваться в темноте.)
Если Мартин встает (или отказывается идти в постель):
- родители сразу же прерывают его действия;
- ребенка без комментариев и наказаний ведут назад в детскую и укладыва
ют в постель;
- в кровати его снова укрывают;
- мать выходит из детской.
По тому же сценарию родители действуют, когда Мартин ночью приходит к ним
в постель. Крики и топание ногами игнорируются; отношение к Мартину должно
быть дружелюбным, но определенным.
Результат терапии
Мартин изменил свое поведение буквально в течение одного уик-энда. Он
вставал лишь два раза и позволял отводить себя в постель. Родителям была дана
еще более подробная консультация по их стилю воспитания. Примерно через две
недели нарушение полностью прошло.
П о в е д е н ч е с к и е п р о б л е м ы , с в я з а н н ы е с в з а и м о д е й с т в и е м между р е б е н к о м
и е г о р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , о б ы ч н о не бывают столь и з о л и р о в а н н ы м и , как
их п р е п о д н о с я т терапевту. П о э т о м у в таких случаях укрепилась т е н д е н ц и я ана
лизировать и корректировать весь стиль воспитания в ф о р м е родительского
тренинга ( с м . 5.2). Д о с т о и н с т в о э т и х м е р о п р и я т и й заключается в т о м , что при
п о я в л е н и и трудностей с р е б е н к о м в д а л ь н е й ш е м родителей м о ж н о использо
вать в качестве котерапевтов, не говоря уже о том, что э т о п о м о ж е т им само
с т о я т е л ь н о справляться с н е б о л ь ш и м и бытовыми п р о б л е м а м и .
41
4.4.2.8. Выводы
4 . 4 . 3 . 1 . Постановка проблемы
42
каментов, о с о б е н н о противоконвульсивных. Следует добавить с ю д а также эпи
зодические п р о я в л е н и я во время сна таких н а р у ш е н и й , как н о ч н о й энурез,
ночной страх и с о м н а м б у л и з м , которые о б ы ч н о п р о и с х о д я т во время глубо
ких фаз сна.
Ночной страх, как правило, проявляется, когда после засыпания ребенок достиг
стадий глубокого сна ЫПЕМ 3 и 4, т. е. в ранние ночные часы. Весьма показательными
симптомами страха являются крики и плач в связи с галлюцинированными видениями
каких-либо живых существ и вегетативными признаками страха. При пробуждении
ребенок этого не помнит; непосредственно после ночных проявлений страха к нему с
трудом возвращается способность к ориентации.
Похожим образом протекает также сомнамбулизм: здесь также имеет место амне
зия; состояние сомнамбулизма может продолжаться от нескольких минут до получа
са. В это время дети совершают координированные и, как правило, безобидные дей
ствия (например, перемещаются в другую постель), но могут быть и опасные для жиз
ни происшествия, например падения с лестницы.
Обе аномалии сна чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, у дошкольников и
учащихся первых классов.
43
ребенка других страхов или о т к л о н е н и й в п о в е д е н и и следует п о н а б л ю д а т ь за
родительским стилем в о с п и т а н и я в целом и при н е о б х о д и м о с т и провести тре
нинг родителей д о начала т е р а п и и н а р у ш е н и я сна.
44
Р е ш а ю щ и м и з д е с ь являются с л е д у ю щ и е условия:
- последовательное выполнение заранее установленной программы интервен
ции, т.е. родители б о л ь ш е не возвращаются по м а л е й ш е м у поводу (за исклю
чением четко о п р е д е л е н н ы х случаев, н а п р и м е р тяжелых з а б о л е в а н и й ) к уже
пройденным этапам;
- десенсибилизация не д о л ж н а привести к оперантно обусловленному рас
стройству сна, что м о ж е т п р о и з о й т и , когда родители ц е л е н а п р а в л е н н о под
крепляют н е с о в м е с т и м ы е с о с н о м ф о р м ы п о в е д е н и я , ч р е з м е р н о выражая э м -
патию в моменты у с п о к о е н и я р е б е н к а , который не м о ж е т заснуть.
45
• З а и с к л ю ч е н и е м с л у ч а е в т я ж е л ы х з а б о л е в а н и й , к о т о р ы е т р е б у ю т посто
я н н о г о в н и м а н и я и у с п о к о е н и я р е б е н к у все другие формы опеки должны быть
сведены к минимуму, чтобы не д о б а в и т ь к о б у с л о в л е н н о м у б о л ь ю нарушению
сна еще и оперантный компонент.
Особенно важно приучить ребенка к тому, что родители не берут его в свою постель.
Благодаря этому удается не только избежать действия дополнительных факторов,
мешающих сну ребенка, но и уберечь от бессонницы родителей (в противном случае
это может отрицательно сказаться на взаимоотношениях членов семьи днем).
У с п е ш н о с т ь т е р а п и и о б с у ж д а е м ы х з д е с ь р а с с т р о й с т в с н а , п о м и м о е г о оп
т и м и з а ц и и к а к т а к о в о й , о с о б е н н о о ч е в и д н о подтверждает и тот ф а к т , что
родители научаются использовать приобретенные ими навыки обращения с ре
бенком и в д р у г и х о б л а с т я х в о с п и т а н и я .
46
миться к с е м е й н о й т е р а п и и к а к т а к о в о й . В о - в т о р ы х , страхи и д р у г и е обуслов
ливающие расстройства сна ф а к т о р ы часто проявляются не только по ночам,
но о к а з ы в а ю т в л и я н и е и на другие сферы жизни р е б е н к а . П о э т о м у с л е д у е т целе
направленно выявлять эти сферы, чтобы в случае необходимости расширить
область т е р а п е в т и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я , р а с с м а т р и в а я т а к и м о б р а з о м р а с с т р о й
ство с н а в б о л е е ш и р о к о м к о н т е к с т е .
4.4.3.8. Выводы
О б у с л о в л е н н ы е с т р а х а м и н а р у ш е н и я з а с ы п а н и я и н е п р е р ы в н о г о с н а — ча
сто в с т р е ч а ю щ е е с я у д е т е й я в л е н и е ; п р и н е б о л ь ш о й и н т е н с и в н о с т и м н о г и е
авторы р а с с м а т р и в а ю т е г о в п р е д е л а х « н о р м а л ь н о г о » р а з в и т и я . Т е м н е м е н е е
терапевтическое вмешательство во многих случаях оправдано как ухудшением
с а м о ч у в с т в и я д е т е й , т а к и н е г а т и в н ы м и п о с л е д с т в и я м и д л я с е м е й н о г о благо
получия.
Терапия заключается в реализации простой программы десенсибилизации;
ее четкое в ы п о л н е н и е — ц е н т р а л ь н ы й м о м е н т и н с т р у к т и р о в а н и я родителей.
Если с т р а х и п р о я в л я ю т с я н е т о л ь к о в с и т у а ц и и с н а , т о р е з у л ь т а т ы т е р а п и и
распространяются и на другие важные с ф е р ы жизни ребенка.
М е ш а ю щ и е с н у в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и с л е д у е т у с т р а н я т ь , а е с л и э т о не
возможно, то постепенно приучать к н и м ребенка.
Расстройства сна, обусловленные болевыми о щ у щ е н и я м и (а также стойкие
э п и з о д и ч е с к и п р о я в л я ю щ и е с я р а с с т р о й с т в а ) д о л ж н ы у с т р а н я т ь с я п у т е м ока
зания всей н е о б х о д и м о й п о м о щ и ребенку; в то же время родителям не следует
ч р е з м е р н о б а л о в а т ь р е б е н к а , ч т о б ы в р е з у л ь т а т е у н е г о не с ф о р м и р о в а л о с ь
новое н а р у ш е н и е .
В о м н о г и х с л у ч а я х п о к а з а н а м о д и ф и к а ц и я о б щ е г о с т и л я р о д и т е л ь с к о г о вос
питания, о с н о в а н н а я на в ы я в л е н и и проблем в о с п и т а н и я и взаимодействия в
семье.
4 . 5 . В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: НЕДОСТАТОЧНАЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
Ульрике Петерманн
В а ж н а я с ф е р а п р и м е н е н и я п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и з а к л ю ч а е т с я в умень
ш е н и и нарушений у у м с т в е н н о о т с т а л ы х ( R e d l i n , 1974; T h o m p s o n , G r a b o w s k i ,
1976). Н а с ч и т ы в а е т с я ш е с т ь н а и б о л е е в а ж н ы х с ф е р , где с у щ е с т в у е т д е ф и ц и -
гарность развития (моторика, д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е восприятие, самообеспе
ч е н и е , р е ч ь , о р и е н т а ц и я в о к р у ж а ю щ е м п р о с т р а н с т в е , с о ц и а л ь н о е поведе
ние). Недостаточная самостоятельность проявляется прежде всего в области
с п о с о б н о с т е й к с а м о о б е с п е ч е н и ю . О д н а к о о н а не обязательно является след
ствием отставания в развитии. Здесь также может доминировать аспект изоли-
47
р о в а н н о г о или о б у с л о в л е н н о г о отставанием в развитии нарушения поведения.
В 3.6 о п и с ы в а ю т с я о б щ и е м е р о п р и я т и я , п р о в о д и м ы е при н е д о с т а т о ч н о й са
мостоятельности и н а р у ш е н и я х контактного п о в е д е н и я . З д е с ь мы представля
ем методы, о р и е н т и р о в а н н ы е п р е ж д е всего на н а р у ш е н и я п о в е д е н и я в д а н н о й
с ф е р е как таковые, когда ставится задача целенаправленной и интенсивной те
рапии отдельных н а р у ш е н и й с а м о с т о я т е л ь н о с т и .
У детей д о ш к о л ь н о г о возраста н а р у ш е н и я могут проявляться как м и н и м у м
в пяти областях:
- о п р я т н о с т ь ( у х о д за т е л о м ) ;
- еда и питье;
- о д е в а н и е и раздевание;
- безопасность (оценка и избегание опасностей);
- практические у м е н и я и навыки (накрывание на стол, уборка и т . д . ) .
Владение э т и м и навыками в значительной с т е п е н и о п р е д е л я е т с т е п е н ь сво
б о д н о г о п о в е д е н и я р е б е н к а - и н в а л и д а в п о в с е д н е в н о й ж и з н и , а также призна
ния е г о о к р у ж а ю щ и м и .
П о в е д е н ч е с к и е н а р у ш е н и я , связанные с н е д о с т а т о ч н о й самостоятельнос
тью, д о с т а т о ч н о четко о б н а р у ж и в а ю т с я путем н а б л ю д е н и й , п о э т о м у для вы
я с н е н и я п р о б л е м в э т о й области вполне м о ж н о ограничиться детальным на
б л ю д е н и е м и а н а л и з о м п о в е д е н и я на о с н о в е п о л у ч е н н ы х в б е с е д е с родителя-
48
ми данных. О д н а к о э т о м у д о л ж н ы предшествовать м е д и ц и н с к о е и психологи
ческое о б с л е д о в а н и я , дабы исключить п о в р е ж д е н и я мозга, н а р у ш е н и я мото
рики или ф у н к ц и и восприятия, так как в экстремальных случаях п о с л е д н и е
могут служить о с н о в о й н е у в е р е н н о с т и р е б е н к а в с е б е и как следствие — недо
статочной самостоятельности. П о м и м о всего н а з в а н н о г о для составления пла
на терапии н е о б х о д и м о о б я з а т е л ь н о выявить уровень интеллектуального раз
вития п р о б л е м н о г о ребенка.
Этот принцип играет особенно большую роль ввиду трудной обучаемости умственно
отсталых детей (см. д а л е е 4.5.5.1 и 2.3). На практике проблемные области выстраива
ются по степени трудности. Наиболее простая проблема распадается на несколько
49
частных умений ( н а п р и м е р , отдельные движения при п р и е м е пищи и питья); лишь
п о с л е о в л а д е н и я этими простыми умениями с л е д у е т переходить к б о л е е сложным
действиям, например одеванию и раздеванию, где в зависимости от деталей одежды
от ребенка требуется большая ловкость и гибкость.
50
и р е а к ц и й , к о т о р ы е н о р м а л ь н ы м детям л а ю т с я «сами собой»: взять хотя бы
с п о н т а н н о е н а у ч е н и е п о л ь з о в а н и ю с т о л о в ы м и п р и б о р а м и п о п р и м е р у роди
телей ( C l a r k e , C l a r k e , 1973).
• Во м н о г и х с л у ч а я х у м с т в е н н о о т с т а л ы е д е т и м е н е е ч у в с т в и т е л ь н ы к воз
действию в н е ш н и х стимулов, чем дети с н о р м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м развитием
(см. 3.3 и 3.5). Дефицитарность внимания о б у с л о в л и в а е т ч а с т о в с т р е ч а ю щ у ю с я у
них н е п р е д с к а з у е м о с т ь р е а к ц и й .
• Умственно отсталым детям требуется больше повторений и осваиваемый
т р е н и н г о в ы й м а т е р и а л необходимо делить на более мелкие порции ( K u h l e n , 1972),
поскольку в процессе научения о н и совершают большое количество о ш и б о к ,
особенно при в ы п о л н е н и и заданий на различение раздражителей или диффе
р е н ц и р о в а н и е р е а к ц и й ( P e t e r m a n n , 1981); к п р и м е р у , в о в р е м я т р е н и н г а на
выка о д е в а н и я р е б е н о к д о л ж е н р а з л и ч а т ь д е т а л и о д е ж л ы и о с у щ е с т в л я т ь соот
ветственные д в и ж е н и я .
• О б у ч а е м о с т ь у м с т в е н н о о т с т а л ы х в о г р о м н о й с т е п е н и з а в и с и т о т исполь
зования тренинговых средств и материалов, т.е. учебных программ и карти
н о к , от о д н о з н а ч н о с т и и ч е т к о с т и в е р б а л ь н ы х у к а з а н и й и ж е с т и к у л я ц и и тера
певта и л и о т в ы б о р а с о о т в е т с т в у ю щ е й л о ж к и д л я т р е н и р о в к и п р и е м а п и щ и .
• Э ф ф е к т и в н о с т ь у ч е б н ы х п р о г р а м м д л я у м с т в е н н о о т с т а л ы х д е т е й в значи
тельной степени зависит от оперантного подкрепления (Remschmidt. Schmidt,
1981). Часто е д и н с т в е н н ы м с п о с о б о м п о д к р е п л е н и я я в л я ю т с я л а к о м с т в а , н о ввиду
э ф ф е к т а н а с ы щ е н и я и х следует д а в а т ь в м а л ы х к о л и ч е с т в а х . З а т о п р е д ъ я в л е н и е
п и щ и в качестве стимула определенного поведения — о ч е н ь легко в ы п о л н и м ы й
прием, д а ю щ и й множество возможностей воздействовать на пациента.
Ц е н т р а л ь н о й парадигмой в области управления поведением детей является
научение реакции различения, т.е. приспособлению организма к д е й с т в и ю раз
л и ч н ы х р а з д р а ж и т е л е й . Т а к и м о б р а з о м , тренинг различения н а п р а в л е н на улуч
шение различительной функции.
51
- исключается перегрузка д е т е й , поскольку о п р е д е л е н н а я ступенька иерар
хии прорабатывается до тех п о р , пока не будет достигнута частная цель; к
тому ж е ступеньки включают только о д н о з в е н о с т и м у л — р е а к ц и я ;
- мотивация к учебе повышается благодаря тому, что д е т и получают мно
ж е с т в о приятных и сравнительно л е г к о д о с т и ж и м ы х п е р е ж и в а н и й успешнос
ти;
- при п о с л е д о в а т е л ь н о м т р е н и н г е различения о с о б е н н о легко применять
такие приемы, как п о м о щ ь , ф о р м и р о в а н и е , подача и п р о п у с к раздражите
лей.
На каждой ступеньке п о с л е д о в а т е л ь н о г о тренинга различения повторяется
о д и н и тот же п о р я д о к т р е н и р о в о ч н ы х д е й с т в и й . Вначале терапевт демонстри
рует н у ж н у ю реакцию. Затем он разучивает эту р е а к ц и ю вместе с р е б е н к о м до
тех пор, пока тот не покажет желательного п о в е д е н и я сначала хотя бы в зачат
ке, а затем п о л н о с т ь ю с а м о с т о я т е л ь н о и, н а к о н е ц , б е з всякой д е м о н с т р а ц и и
(которая рассматривается как о к а з а н и е п о м о щ и ) . Каждый маленький ш а ж о к
подкрепляется: при д е м о н с т р а ц и и — э т о в н и м а н и е р е б е н к а , при с о в м е с т н о м
в ы п о л н е н и и — его участие, а при самостоятельных д е й с т в и я х — владение
всей о п е р а ц и е й ( ф о р м и р о в а н и е ) . П о мере у с п е ш н о г о п р о д в и ж е н и я р е б е н к а
вперед терапевт п о с т е п е н н о с н и м а е т с в о ю п о м о щ ь , пока р е б е н о к н е научится
выполнять т р е б у е м о е д е й с т в и е п о л н о с т ь ю , с а м о с т о я т е л ь н о и н е с к о л ь к о раз
б е з п о с т о р о н н е й п о м о щ и ( с н я т и е п о м о щ и ) . Только п о с л е э т о г о переходят к
о с в о е н и ю с л е д у ю щ е г о навыка.
О п и с а н н ы й выше п р и н ц и п и а л ь н ы й п о д х о д м о ж н о проиллюстрировать на
п р и м е р е о с у щ е с т в л е н и я программы о д е в а н и я , р а с с ч и т а н н о й н а у м с т в е н н о
отсталых д е т е й . Эта программа с о с т о и т как м и н и м у м из шести шагов.
• Вначале проверяется с п о с о б н о с т ь р е б е н к а п о н и м а т ь речь или жестикуля
ц и ю д р у г о г о лица, чтобы согласовать с этим п о в е д е н и е терапевта. До начала
тренинга о д е в а н и я следует провести т е р а п и ю я в н о выраженных н а р у ш е н и й ,
которые могли бы с у щ е с т в е н н о помешать о с у щ е с т в л е н и ю д а н н о й программы
(например, сильная а г р е с с и в н о с т ь и аутоагрессивность или выраженный не
гативизм).
• Р е б е н к у о д и н за другим показывают и называют предметы о д е ж д ы . Если
он ф и к с и р у е т их взглядом, то в ответ е г о п о д к р е п л я ю т улыбкой, похвалой,
лаской и т.д.
• Ребенка просят п р и н е с т и о п р е д е л е н н у ю часть о д е ж д ы .
52
Упражнение повторяется до тех пор, пока ребенок в ответ на соответствующий
вопрос не будет самостоятельно прикладывать к нужной части тела тот или иной пред
мет одежды.
53
Помощь терапевта в управлении рукой ребенка при подведении ложки ко рту, ес
тественно, может быть разделена на еще более мелкие (сантиметровые) шаги. Ману
альная помощь является основной переменной процесса научения; ее снятие должно
производиться долго и осторожно, чтобы постепенно сформировать желательный са
мостоятельный навык ребенка. Процедура тренинга облегчается, если его проводит
одно и то же лицо, а отвлекающие внешние раздражители (другие дети, телевизор,
пестрые игрушки) на первых порах исключаются по возможности полностью. Кроме
того, в зависимости от поведения ребенка следует определить дополнительные пра
вила, например: каждая попытка схватить еду руками немедленно молча пресекается
без каких-либо наказаний; в течение 10 мин, пока длится тренинг ребенок не должен
вставать со своего стула.
Последовательность действий:
- открыть кран;
- п о л о ж и т ь м ы л о назад в м ы л ь н и ц у ;
- потереть н а м ы л е н н ы е л а д о н и д р у г о д р у г а ;
- закрыть кран;
- вытереть р у к и о п о л о т е н ц е ; •
- п о в е с и т ь п о л о т е н ц е на место.
54
Если п р и н я т ь в о в н и м а н и е р а з н о о б р а з и е о т д е л ь н ы х ш а г о в , к о т о р ы е необ
ходимы д л я с о в е р ш е н и я с т о л ь т р и в и а л ь н о г о н а п е р в ы й в з г л я д д е й с т в и я , к а к
мытье и в ы т и р а н и е р у к ( с м . р а с к л а д п р о ц е с с а в т а б л и ц е 4 ) , и с в я з а н н ы е с
этим т р у д о з а т р а т ы т е р а п е в т а , т о с т а н о в я т с я в п о л н е о ч е в и д н ы м и п р е д е л ы тре
нинга р а з л и ч е н и я с п р и м е н е н и е м о п е р а н т н о г о п о д к р е п л е н и я к а ж д о г о эле
мента п о в е д е н ч е с к о й ц е п о ч к и . Н о п о с к о л ь к у у п р а ж н е н и я п о уходу з а т е л о м
обычно проводятся в к о н ц е продолжительного, охватывающего н е с к о л ь к о с ф е р
д е я т е л ь н о с т и т р е н и н г а с а м о с т о я т е л ь н о с т и , уже н а д а н н о й с т у п е н и м о ж н о и н и
циировать и м и т а ц и о н н ы е п р о ц е с с ы , к о т о р ы е п р о т е к а ю т гораздо более эко
н о м н о , ч е м ч и с т о о п е р а н т н о е о б у с л о в л и в а н и е ф о р м и р о в а н и я с л о ж н ы х навы
ков (см. 2.3).
55
новые области и в в е д е н и ю э т о г о а с п е к т а в с в о ю воспитательную деятельность
( с м . 5 . 1 , 5.2 и 5.4). П о с к о л ь к у о з н а ч и м о с т и р а б о т ы с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и
умственно отсталых детей и детей с н а р у ш е н и я м и поведения б ы л о известно
уже д а в н о , в н а с т о я щ е е в р е м я и м е е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о з а п р о г р а м м и р о
ванных руководств для родителей, воспитателей, медсестер и других групп
(Сагг, 1980; J o h n s o n , W e r n e r , 1975; K a n e , K a n e , 1976).
4.5.8. Выводы
Н е д о с т а т о ч н а я с а м о с т о я т е л ь н о с т ь п р о я в л я е т с я в д е ф и ц и т а р н о с т и в облас
ти самообеспечения и выявляется путем наблюдений, анализа поведения на
о с н о в а н и и б е с е д с р о д и т е л я м и и с п о м о щ ь ю э т о г р а м м . П р и п р о в е д е н и и тре
н и н г а самостоятельности с у м с т в е н н о о т с т а л ы м и детьми следует учитывать
т и п и ч н ы е о г р а н и ч е н и я их обучаемости; на первых этапах научения о с н о в н о е
значение придается оперантному подкреплению и последовательному тренингу
различения; по мере прогресса в терапии и п р и о с в о е н и и более к о м п л е к с н ы х
задач и с п о л ь з у е т с я и м и т а ц и о н н о е н а у ч е н и е . К о н к р е т н ы е п о д х о д ы к реализа
ц и и п р и н ц и п о в научения иллюстрируются на трех п р и м е р н ы х программах
н а у ч е н и я о д е в а н и ю , еде и з л о ж к и , м ы т ь ю и в ы т и р а н и ю р у к . Р а с с м а т р и в а ю т с я
а к т у а л ь н ы е п р о б л е м ы в о б л а с т и р а б о т ы с п е ц и а л и с т о в с р о д и т е л я м и и инст
руктирования обслуживающего персонала.
4 . 6 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : НАРУШЕНИЯ
АКТИВНОСТИ И ИГРОВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Удо Б. Брак
56
отклонения в области физической активности особенно часто встречаются у детей с
отставанием в развитии. Поэтому терапия часто комбинируется с мерами по содей
ствию развитию либо с самого начала декларируется в этом качестве. Хотя наруше
ния активности и нарушения игрового поведения обычно рассматриваются как взаи
мосвязанные проблемы, далее мы описываем их отдельно, так как немало детей в
течение некоторого времени обнаруживают фазы адекватного игрового поведения,
которые прерываются пассивностью или изменением места пребывания. Другие, на
против, не показывают элементарных признаков желания играть при вполне нормаль
ном уровне физической активности.
4 . 6 . 1 . 1 . Постановка проблемы
57
4.6.1.2. Методы диагностики
П о п ы т к и д и а г н о с т и р о в а т ь д в и г а т е л ь н ы е д е в и а ц и и н а б а з е уже у п о м и н а в
шейся «минимальной мозговой дисфункции» не прекращаются. Однако они
не дают терапевтически релевантной и н ф о р м а ц и и , так как при этом (Neuhäuser
et al., 1982а) д р у г с д р у г о м с м е ш и в а ю т с я р а з л и ч н ы е нечетко определенные
н а р у ш е н и я (грубой м о т о р и к и , т о н к о й м о т о р и к и , п е р ц е п ц и и , в н и м а н и я и т.д.),
т а к ч т о в к у п е с о в т о р и ч н ы м и н а р у ш е н и я м и , в ы з ы в а е м ы м и с о ц и а л ь н ы м и по
с л е д с т в и я м и ( н а п р и м е р , « д е п р е с с и е й » р е а к ц и я м и ) , д и а г н о с т и к а в э т о й обла
сти п е р е к р ы в а е т ш и р о к о е п о л е п с и х о п а т о л о г и и . Д а ж е е с л и д л я э т о г о п р и в л е
каются о п р е д е л е н н ы е к о н с т е л л я ц и и субтестов, входящих в тесты интеллекта
( н а п р и м е р , Krisch e t al., 1983), о б х о д н ы е п у т и п о с р е д с т в о м д и а г н о с т и к и моз
г о в ы х п о в р е ж д е н и й о к а з ы в а ю т с я н е п р о д у к т и в н ы м и , т а к к а к в к а ч е с т в е крите
рия валидности тестов в к о н е ч н о м итоге о п я т ь - т а к и используется медицинс
кий диагноз. ,
Р е ш а ю щ и м о б с т о я т е л ь с т в о м д л я т е р а п и и и к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и я вля
е т с я о р и е н т а ц и я д и а г н о с т и к и на активность и п р я м о с в я з а н н ы е с н е й ф у н к
ц и и . Благодаря такому подходу становится в о з м о ж н ы м даже р а н н е е обнаруже
ние нарушения: согласно (Achenbach, 1978а), п р е д ш е с т в е н н и к а м и г и п е р а к
тивности в более старшем возрасте часто являются ф о р м ы агрессивного и
п р о в о к а ц и о н н о г о поведения в р а н н е м детстве.
Abe e t al. (1982) п о к а з а л и , ч т о м н о г и е и з я в н о г и п е р а к т и в н ы х в о с ь м и л е т н и х
д е т е й уже в т р е х л е т н е м в о з р а с т е о т л и ч а л и с ь и з в е с т н о й б е с п о к о й и о с т ь ю .
Т а к и м о б р а з о м , и м е е т с я и д е а л ь н а я в о з м о ж н о с т ь с в о е в р е м е н н о н а ч а т ь тера
п и ю п о с л е п р о в е д е н и я р а н н е й д и а г н о с т и к и в д е т с к о м саду, т е м б о л е е ч т о уже
имеются стандартизированные контрольные листы ляп детей раннего возраста
( с м . , н а п р и м е р , Fullard et. al., 1978, M c D e v i t , C a r e y , 1978).
Таким образом, основными аспектами диагностики являются наблюдение
за ребенком в р е л е в а н т н ы х с и т у а ц и я х и опрос его референтных лиц. Последнее
важно прежде всего потому, что о ц е н к а детского поведения р е ф е р е н т н ы м и
в з р о с л ы м и н е т о л ь к о в н е к о т о р о й с т е п е н и п р и о т к р ы в а е т з а в е с у н а д существу
ющей проблемой, но и может пролить свет на стиль воспитания ребенка (с
к о т о р ы м , п о - в и д и м о м у , с в я з а н о т о о б с т о я т е л ь с т в о , ч т о м е ж д у «сверхчувстви
тельностью и сверхреактивностью детей» и взрослых имеется высокая степень
к о р р е л я ц и и ; Abe, 1978).
В качестве диагностических инструментов поведения детей, начиная со
школьного возраста, часто используются Child Behavior Checklist ( A c h e n b a c h ,
1978; критический обзор у Achenbach и Edelbrock, 1978) и Ноте Screening
Questionnaire (Coons et al., 1981). Другие методики приводит Steinhausen,
(1982а).
58
Диагностическая анкета для родителей на немецком языке представляет
собой п р о с т о й к о н т р о л ь н ы й л и с т д л я п о л у ч е н и я п е р в о й и н ф о р м а ц и и ( D e h m e l t
et. al., 1974).
К о н ц е п ц и я недостаточной активности или гиперактивности используется
также п р и а н а л и з е рабочего стиля, на р е з у л ь т а т а х к о т о р о г о о с н о в а н ы структу
рированные специфицированные тренинговые программы.
С п о м о щ ь ю з а д а н и й н а в о с п р и я т и е , в ч а с т н о с т и , M a t c h i n g F a m i l i a r F i q u r e s Test,
Kaqan (1966) п р о в е р я л т е м п о б р а б о т к и и к о л и ч е с т в о о ш и б о к . Б о л ь ш и й и н т е р е с , чем
сравнение х о р о ш и х и плохих результатов по о б о и м показателям, представляют с о б о й
несовпадения: высокий темп — множество ошибок, медленный темп — высокая точ
н о с т ь в ы п о л н е н и я з а д а н и й . K a q a n о б о з н а ч и л э т и с т и л и с о о т в е т с т в е н н о как « и м п у л ь
сивный» и «рефлектирующий». В п о с л е д у ю щ е м импульсивность часто а с с о ц и и р о в а
лась с г и п е р а к т и в н о с т ь ю . Д и с к у с с и я о р а б о ч и х с т и л я х и их с в я з и с о б щ е й а к т и в н о с
тью о ж и в и л а с ь п о д в л и я н и е м «когнитивной п о в е д е н ч е с к о й терапии», где данная сфе
ра з а н и м а е т о д н о из центральных мест, о с о б е н н о по M e i c h e n b a u m (1977; с м . 4.12).
Интерес к д а н н о м у направлению п с и х о т е р а п и и подкреплялся н а д е ж д о й получить прак
тический доступ к терапии гиперактивности и нарушений концентрации внимания у
школьников (Wagner, 1976).
59
В некоторых случаях оправдывает себя применение технических средств.
У Sprague и T o p p e ( 1 9 6 6 ) приводят о п и с а н и е стула с п р и с о е д и н е н н ы м к н е м у
п р и б о р о м для и з м е р е н и я двигательной активности, который часто применя
ется в и с с л е д о в а н и я х п о в е д е н и я животных.
В н а с т о я щ е е время м о ж н о п р и о б р е с т и н е б о л ь ш и е измерительные прибо
ры, первоначально разработанные д л я с п о р т с м е н о в . Их м о ж н о прикреплять
н е п о с р е д с т в е н н о к о д е ж д е д е т е й . Э т и простые приборы могут п р и м е н я т ь с я с
разными целями, о д н а к о о н и н е д о с т а т о ч н о чувствительны, п о э т о м у их следу
ет н о с и т ь д н е м в т е ч е н и е многих часов, чтобы получить материал для сравне
ния.
Существует п р о с т о й м е т о д для и з м е р е н и я д в и ж е н и й в п о м е щ е н и и , опи
с а н н ы й Hütt и Hütt (1974): пол в п о м е щ е н и и для н а б л ю д е н и й расчерчивается
на квадраты; измеряется количество линий, которые п а ц и е н т пересечет за оп
р е д е л е н н о е время. Таким о б р а з о м при стандартизированных условиях экспе
римента м о ж н о получить д о с т а т о ч н о н а д е ж н ы е д а н н ы е как раз в случаях экст
ремально высокой активности.
Н а к о н е ц , для р а с ш и р е н и я д и а г н о с т и ч е с к о г о репертуара м о ж н о использо
вать ( н и з к и е ) д о с т и ж е н и я д е т е й с н а р у ш е н и я м и активности при выполнении
различных заданий ( о б з о р см. у Douglas, 1980): если у п о м и н а в ш и е с я выше тес
ты для проверки к о н ц е н т р а ц и и внимания и т о ч н о с т и восприятия следует от
н е с т и к с р е д н е й категории т е х н и ч е с к о й с л о ж н о с т и и т о ч н о с т и , то т а к о й
параметр, как время реакции п р и в ы п о л н е н и и заданий на восприятие, хотя и
определяется с б о л ь ш и м и с л о ж н о с т я м и т е х н и ч е с к о г о плана, но зато б о л е е
точен и чувствителен по о т н о ш е н и ю к планируемым м о д и ф и к а ц и я м поведе
ния. С другой с т о р о н ы , несмотря на н е в ы с о к у ю степень контроля д е й с т в е н н ы х
переменных, но с учетом е с т е с т в е н н о с т и условий протекания м о ж н о исполь
зовать продукты поведения, т.е. полностью завершенные за о п р е д е л е н н о е время
игровые действия, н а п р и м е р задания по д о м у (убрать игрушки) или на само
о б с л у ж и в а н и е (одеваться б е з п о с т о р о н н е й п о м о щ и ) . Все э т о — отличный ин
струментарий для выявления п р о б л е м в с ф е р е активности или о п р е д е л е н и я
результатов терапии в д о л г о в р е м е н н о й перспективе.
60
на веществ и л и п р я м ы х н а р у ш е н и й м о т о р и к и (это могут б ы т ь неблагоприят
ные у с л о в и я п и т а н и я , ф у н к ц и о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я с о с т о р о н ы щ и т о в и д н о й
железы и л и м и н и м а л ь н ы й ц е р е б р а л ь н ы й п а р е з ) .
П с и х о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е р е б е н к а м о ж е т н а ч а т ь с я в ф о р м е относительно
неструктурированного наблюдения за е г о п о в е д е н и е м (ребенок и его родители
играют в и г р у ш к и в т е ч е н и е п р и м е р н о о д н о г о ч а с а в к о м н а т е д л я н а б л ю д е н и й )
и тестирования общего уровня или уровня умственного развития.
Часто о т к л о н е н и я в области а к т и в н о с т и р е б е н к а я в л я ю т с я поводом для
« н а к л е и в а н и я я р л ы к о в » тех и л и и н ы х с и м п т о м о в . П о э т о м у с с а м о г о н а ч а л а
очень важно п р и выборе тестовых методик и структурировании н а б л ю д е н и й
н е «идти н а п о в о д у » б о л е е р а н н и х д и а г н о з о в , в ы с к а з ы в а н и й р о д и т е л е й и т . д . ,
так к а к в р е з у л ь т а т е м о ж н о п о т е р я т ь о ч е н ь в а ж н ы е д а н н ы е д л я о ц е н к и ф а к т и
ч е с к о г о п о л о ж е н и я д е л . С не м е н ь ш е й т щ а т е л ь н о с т ь ю с л е д у е т п о д х о д и т ь и к
подбору п о д х о д я щ и х п о д к р е п л я ю щ и х стимулов.
Ф а к т ы и гипотезы, о с н о в а н н ы е н а м а т е р и а л е п р е д ы д у щ и х и з ы с к а н и й , ис
п о л ь з у ю т с я д л я продолжения сбора данных в о п р е д е л е н н ы х н а п р а в л е н и я х и из
о п р е д е л е н н ы х и с т о ч н и к о в , н а п р и м е р : и н ф о р м а ц и я о т д е л а п о д е л а м молоде
ж и о т р у д н о с т я х в с ф е р е в о с п и т а н и я р е б е н к а , в ы я с н е н и е п р е д п о л а г а е м ы х про
блем в о б л а с т и в о с п р и я т и я и л и о р г а н о в ч у в с т в , и л и н а б л ю д е н и е з а п о в е д е н и
ем матери и р е б е н к а в условиях ежеутреннего ц е й т н о т а в р е м е н и , который
о б ы ч н о п р и с у т с т в у е т в п о в с е д н е в н о й ж и з н и ( с м . 2.4 и 5.4).
Т о л ь к о п о с л е с у ж е н и я т а к и м о б р а з о м п о л я к р и т и ч е с к о г о п о в е д е н и я ребен
к а в д о с т а т о ч н о й с т е п е н и и в ы я в л е н и я п р о б л е м н ы х с и т у а ц и й м о ж н о перехо
д и т ь к с о з д а н и ю а д е к в а т н ы х в н е ш н и х у с л о в и й и о п р е д е л е н и ю з а д а н и й , необ
ходимых для в ы я с н е н и я степени отклонений в сфере активности с п о м о щ ь ю
наблюдений, подсчетов или измерений.
Д а ж е е с л и о т к л о н е н и я в с ф е р е д и а г н о с т и р о в а н ы , н е всегда п о к а з а н а пря
мая модификация его поведения в д а н н о й с ф е р е . Д л я э т о г о е с т ь н е с к о л ь к о при
чин:
- на п е р в о м п л а н е могут стоять м е д и ц и н с к и е , п с и х о л о г и ч е с к и е или соци
альные проблемы, требующие более срочного вмешательства.
• У к а з а н и я на «причины» н а р у ш е н и я в с ф е р е а к т и в н о с т и ( н е о б я з а т е л ь н о
прямые, например: проблемы супружеских о т н о ш е н и й между родителями)
или на констелляции раздражителей, которые необходимо изменить в первую
очередь, прежде чем переходить к долгосрочной м о д и ф и к а ц и и поведения с
н а д е ж д о й н а е е у с п е х ( н а п р и м е р , о ч е н ь п л о х и е ж и л и щ н ы е у с л о в и я и л и деп
р е с с и в н о е с о с т о я н и е матери), о к а з ы в а ю т в л и я н и е н а о п р е д е л е н и е приорите
тов терапии.
61
Сказанное относится только к очень конкретным указаниям: решительно нельзя
согласиться с часто наблюдаемыми попытками искать проблемные области в социаль
ном окружении гиперактивного ребенка (например, общие проблемы взаимоотноше
ний с братьями и сестрами или чрезмерная занятость матери) и объяснять каждую из
выявленных проблем именно его гиперактивностью (см. 1.5). Это относится и к тем
исследованиям, где, например, устанавливается связь между замедленной реакцией,
дисфункцией в области моторики и дефицитарностью в сфере внимания, и на этом
основании делаются далеко идущие выводы (ОШЬепз et а1., 1981); дело в том, что в дан
ном случае речь может идти исключительно о моторике.
• Е с л и у р е б е н к а е щ е не с ф о р м и р о в а л и с ь р е п е р т у а р ы и г р ы и ц е л е н а п р а в
л е н н ы х з а н я т и й , т о н е с л е д у е т с р а з у ж е о б р а щ а т ь с я к е г о а к т и в н о с т и : необхо
димо сначала выстроить определенную систему контроля за поведенческими
раздражителями.
Н о ч а щ е в с е г о п р е д м е т о м т е р а п и и в с е ж е с т а н о в и т с я проблема непосред
ственно в сфере активности; э т о о т н о с и т с я т а к ж е ко м н о г и м к о н с т е л л я ц и я м ,
в к л ю ч а ю щ и м и д р у г и е тяжелые нарушения.
• Часто не существует очевидной взаимосвязи между г и п о - или гиперак
тивностью ребенка и другими о т к л о н е н и я м и , н а п р и м е р в сфере воспитатель
н ы х т е х н и к р о д и т е л е й , но н е я с н о е п р е д п о л о ж е н и е о н е й о с т а е т с я . В э т о м слу
чае, если терапевт может достаточно уверенно контролировать внутрисемей
н ы е в з а и м о д е й с т в и я , т р е н и н г б о л е е а к т и в н о г о и л и б о л е е с п о к о й н о г о поведе
ния ребенка способен помочь выявить другие проблемы семейного плана.
62
также в тех случаях, когда необходимо предотвратить угрозу появления у ре
бенка вторичных нарушений.
63
интеллекта ребенка и дополнительных проблем типа с т е р е о т и п и и или провока
ц и о н н о г о отказа о т сотрудничества.
Выстраивание плана т е р а п и и з а в и с и т от э т и х п е р е м е н н ы х . И с х о д н ы м мо
ментом является определение временных границ ситуации, в пределах к о т о р о й
терапевт или — п о с л е п о д р о б н о г о инструктажа — котсрапевты предъявляют
ребенку о п р е д е л е н н ы й материал, д а ю т четкие указания, как н у ж н о действо
вать, и п о с л е э т о г о п о д к р е п л я ю т отдельные заранее четко оговоренные формы
желательного поведения. П о с л е д н и е в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и зависят от уровня
у м с т в е н н о г о развития ребенка; напротив, время и м е с т о п р о в е д е н и я упраж
н е н и й — от в о з м о ж н о с т е й р е ф е р е н т н ы х л и ц , е с л и т р е н и н г п р о в о д и т с я на
дому.
64
Некоторые аспекты при с о с т а в л е н и и планов п о м о д и ф и к а ц и и м о т о р н о й
активности следует подчеркнуть о с о б о .
• Д л я подкрепления р е к о м е н д у е т с я использовать короткие, четко ограни
ченные по в р е м е н и и в о с п р и н и м а е м ы е также на р а с с т о я н и и раздражители,
так как п о д к р е п л я е м ы е ф о р м ы п о в е д е н и я о б ы ч н о с о с т о я т из о ч е н ь коротких
движений и л и м о м е н т о в с п о к о й н ы х занятий, при э т о м р е б е н о к находится на
расстоянии всего нескольких метров от наблюдателя. П о э т о м у в качестве под
крепляющих стимулов х о р о ш о использовать похвалу или музыку, правда, для
этого иногда н у ж н о их вначале ввести в качестве таковых.
Если эти раздражители будут скорее мешать ребенку, например при выполнении ком
плексных заданий на расположение предметов по принадлежности, то можно использо
вать короткие звуковые сигналы, например, для объявления ребенку: сейчас будет выдан
жетон. Прегнантность — обязательное требование к подкреплениям в терапии пациентов
с сильной степенью умственной отсталости или с гиперактивностью; эти стимулы долж
ны предъявляться в бедной посторонними раздражителями среде. Поэтому первый шаг
терапии заключается в инструктировании матери: ей следует меньше говорить, вниматель
но наблюдать за ребенком и предъявлять однозначные раздражители.
65
в к л ю ч а т ь несколько видов адекватного поведения, а также техники самоконтро
л я ( п о м о г а ю щ и е г е н е р а л и з и р о в а т ь в ы р а б а т ы в а е м ы е н а в ы к и ) ; д л я э т о й катего
р и и г и п е р к и н е т и к о в м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь т а к ж е и таны терапии в группе. В пос
леднем случае, н а п р и м е р , если т е р а п и я ребенка проводится в ш к о л ь н о м классе,
о с о б е н н о в а ж н о т о ч н о с ф о р м у л и р о в а т ь п р о б л е м н о е п о в е д е н и е ввиду разнооб
разных влияний, которым он подвергается; кроме того, необходимо выбрать
заинтересованность всей группы в успешной терапии данного ребенка.
• В н е к о т о р ы х случаях м о ж н о проводить т е р а п и ю а к т и в н о с т и , в том числе с
о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и д е т е й , с п р и м е н е н и е м «когнитивных подходов» ( с м .
4.12, W a g n e r , 1976). О д н а к о с т а н д а р т н ы е т е х н и к и с а м о к о н т р о л я , о п и с а н н ы е у
M e i c h e n b a u m (1977) и п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я б о л е е с т а р ш и х и л и д е т е й с нор
м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м , не следует п р и м е н я т ь вслепую, ч а с т и ч н о их
можно адаптировать к проблемам конкретных пациентов.
В качестве первого шага применяется такой прием: ребенок с отставанием
в р а з в и т и и д о л ж е н с а м о ц е н и т ь п р а в и л ь н о с т ь в ы п о л н е н и я и м н е с л о ж н ы х зга-
дач, адекватность о ц е н к и п о о щ р я е т с я похвалой (обратная связь). Управление
простыми действиями пациента в форме вербальных описаний и подражания
м о д е л я м п о в е д е н и я в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и в о з м о ж н о и п р и р а б о т е с ум
с т в е н н о отсталыми д е т ь м и (Lauth, Dornauf, 1980).
• В л и т е р а т у р е о п и с ы в а е т с я м н о г о дополнительных м е р о п р и я т и й по воздей
ствию влияния на уровень активности детей.
66
вать п с и х о л о г и ч е с к у ю и н т е р в е н ц и ю . Т а к , ОиЬеу е і аі. (1977) с о о б щ и л и о б улуч
шении поведения гиперактивных детей в результате т р е н и н г а их родителей
(см. 5.2). Т а к и м о б р а з о м , м е р ы п р я м о г о в о з д е й с т в и я н а о к р у ж а ю щ и х п о м о г а ю т
о п т и м и з и р о в а т ь с т и л ь в о с п и т а н и я р е б е н к а , с о д е й с т в у я г е н е р а л и з а ц и и резуль
татов т е р а п и и и с т а б и л и з и р у я их во в р е м е н и .
С о д е р ж а щ и е с я в литературе по лечению г и п е р а к т и в н о с т и с в е д е н и я в у п р о
щенном виде можно свести к следующим выводам:
- практически все гиперактивные дети реагируют (в различной степени) на
применение методов модификации поведения, иногда с использованием когни
тивных компонентов;
- некоторые д е т и («responder») показывают явное улучшение в сторону умень
шения беспокойного поведения вследствие приема медикаментов;
- у этих детей снижение гиперактивности вследствие приема медикаментов
может быть одновременно эффективно дополнено техниками модификации по
ведения.
67
4.6.1.6. Контроль эффективности терапии
Дело в том, что из поля зрения могли ускользнуть некоторые сложные моменты в
жизни ребенка или его родителей (например, серьезные проблемы супружеских от
ношений), имеющие для семьи не меньшее значение, чем нарушения в сфере детс
кой активности, которые собственно и были поводом для обращения за психологичес
кой консультацией; кроме того, успешное течение терапии может стимулировать«е
начало в связи с другими нарушениями (например, зрительного восприятия), которые
вначале оказались на периферии внимания специалиста вследствие доминирования
проблемы активности пациента.
68
явлений (в отличие от э н к о п р е з а или а у т о а г р е с с и в н о с т и ) . П о э т о м у их о ц е н к а
до и п о с л е т е р а п и и о с о б е н н о з а в и с и т от с о ц и а л ь н ы х у с л о в и й ж и з н и пациента.
• Вследствие э т о г о в п о с л е д н и х п у б л и к а ц и я х в о с н о в н о м делается акцент
на «социальной валидности» м е р о п р и я т и й (КагсНп, 1 9 7 7 ) , т.е. терапевт д о л ж е н
уделять б о л ь ш е внимания о к р у ж е н и ю , н е ж е л и другим с ф е р а м его п о в е д е н и я .
При этом нужно поставить вопрос о том, какие изменения необходимы в непосред
ственном социальном окружении ребенка, вместо того чтобы односторонне пытаться
устранить «нарушение», которое беспокоит его референтных лиц. Таким образом мож
но выявить те черты, которые следовало бы сформировать в поведении последних (что
пойдет во благо и самому «пациенту»).
После прихода ребенка в школу терапия становится более трудоемкой. Часто учи
теля противятся включению соответствующих упражнений в учебный процесс из-за
ограниченности времени и большого объема школьной программы. К тому же они
полагают, что для детей с нарушениями существуют специальные школы.
Такой подход имеет смысл, если не делается поспешных выводов о прямых при
чинно-следственных связях между частичными нарушениями функции и гиперактив
ностью и пока упражнения направлены на формирование способности к концентрации
внимания и навыка спокойной работы. В этом случае ребенок может одновременно
работать над улучшением своей зрительной памяти и концентрации внимания во вре
мя игры.
4.6.1.8. Выводы
69
р а п и и в т а к о й ж е с т е п е н и з а в и с и т о т н о р м и у с т а н о в о к с о ц и а л ь н о г о окруже
н и я ребенка, к а к и стабильность ее результатов от возможности и готовности
референтных л и ц к сотрудничеству в процессе интервенции.
Терапевтические п р о г р а м м ы , как правило, просты по своей структуре и
включают преимущественно такой прием, как подкрепление желательного
поведения, противоположного реально существующему; правда, при ярко
выраженных отклонениях или дополнительных отягощениях общей картины в
виде с и л ь н о й отсталости в р а з в и т и и следует заботиться о т о ч н о м режиме
предъявления раздражителей и тщательной периодизации терапевтических
ступеней. П р и работе с более с т а р ш и м и детьми с более в ы с о к о й степенью
у м с т в е н н о г о р а з в и т и я в с е ч а щ е п р и м е н я ю т с я « к о г н и т и в н ы е » м е т о д ы само
контроля.
Т е р а п и я д о л ж н а проводиться как м о ж н о р а н ь ш е в целях б о л ь ш е й контро
л и р у е м о с т и ф а к т о р о в в л и я н и я н а м а л е н ь к о г о р е б е н к а и п р е д о т в р а щ е н и я вто
ричных нарушений. '
К а к уже у п о м и н а л о с ь в ы ш е , н а р у ш е н и я в с ф е р е а к т и в н о с т и ч а с т о т р у д н о
отделить от таковых в области игрового п о в е д е н и я . Более того, д е ф и ц и т ы в
игровой деятельности нередко используются для описания гипер- или гипо-
а к т и в н о с т и л и б о д а н н ы е о т к л о н е н и я лечатся с п о м о щ ь ю игр.
Но поскольку у многих детей превалирует тот или и н о й аспект поведения,
мы обсуждаем эти п р о б л е м ы по отдельности, не повторяя общие для них
д е т а л и , о п и с а н н ы е в 4.6.1. К р о м е т о г о , з д е с ь м ы о с т а н а в л и в а е м в н и м а н и е глав
н ы м о б р а з о м н а о с н о в а х и г р о в о г о п о в е д е н и я , т . е . д а л е е п о й д е т р е ч ь о б обсле
д о в а т е л ь с к о м п о в е д е н и и . ( О б с у ж д е н и е б о л е е с л о ж н ы х а с п е к т о в и г р о в о г о пове
д е н и я с м . в 1.1, 2.1, 3.3, 3.7 и 4.11.)
4 . 6 . 2 . 1 . Постановка проблемы
У ж е у н о в о р о ж д е н н о г о р е ф л е к с ы о т л и ч а ю т с я о т п р о с т о г о с о ч е т а н и я сти
м у л о в и р е а к ц и й . К а к п о к а з ы в а е т п р и м е р с о с а т е л ь н о г о р е ф л е к с а , о н и обла
дают пластичностью, т.е. приспособляемостью к различным условиям окружа
ющей среды. Н а и х о с н о в е п о м е р е п р и в л е ч е н и я в с е б о л ь ш е г о о б ъ е м а с е н с о р
ной и н ф о р м а ц и и развиваются паттерны поведения, с п о м о щ ь ю которого
ребенок может получать доступ ко все большему количеству и н т е р е с н ы х для
него предметов. Т а к и м о б р а з о м , д л я д о с т и ж е н и я своих целей, к о т о р ы е могут
рассматриваться как формирование вторичных подкреплений, ребенку не
требуется все в р е м я о с в а и в а т ь ц е п о ч к и все н о в ы х ф о р м п о в е д е н и я . Достаточ
но применять заученные схемы поведения, отдельные элементы которых он
п о с т е п е н н о с о в е р ш е н с т в у е т , п о с т о я н н о у п р а ж н я я с ь в н и х п р о с т о и з «функ
ц и о н а л ь н о г о ж е л а н и я » : « Н е и с п о л ь з у е м ы е в д а н н ы й м о м е н т с х е м ы н е исче
з а ю т с а м и с о б о й , а т р о ф и р у я с ь в в и д у н е д о с т а т о ч н о с т и п р и м е н е н и я , н о по
вторяются без какой-либо иной цели, кроме функционального желания,
с в я з а н н о г о с э т и м и у п р а ж н е н и я м и » ( Р і а § с І , 1969). П о э т о м у и г р а з а н и м а е т в
психологии развития значительное место как с точки зрения социализации
70
(обзор см. у Baldwin, 1974), так и в б о л е е у з к о м с м ы с л е — с точки з р е н и я
«освоения п р е д м е т н о г о мира» ( R a u h , 1982). Но как раз в э т о м и заключается
проблема м н о г и х о т с т а ю щ и х в развитии д е т е й и д е т е й с н а р у ш е н и я м и пове
дения: у н и х отсутствует с п о с о б н о с т ь к « к о г н и т и в н о й п е р е р а б о т к е комплек
сных ситуативных в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й и з в н е , д л я н а х о ж д е н и я оптималь
ного с п о с о б а а д а п т и в н о г о реагирования», т.е. н е т г е н е р а л и з и р о в а н н о г о пат
терна для « о з н а к о м л е н и я с н е и з в е с т н ы м » , чтобы з а т е м «отойти от известно
го» (Papousck, Papousek, 1977).
Таким о б р а з о м , эти дети д о л ж н ы в первую очередь осваивать и присваивать
не отдельные игровые навыки — такие, к примеру, как н а н и з ы в а н и е б у с и н о к
или строительство б а ш е н о к ( в п о с л е д с т в и и часто п р и м е н я е м ы е ими стерео
типно), но обучаться обследовательскому поведению, которое в н о р м е прояв
ляется у д е т е й уже в первые же н е д е л и и месяцы п о с л е р о ж д е н и я .
71
Л и ш ь п о с л е п р о в е р к и основ развития и г р о в о г о п о в е д е н и я с л е д у е т перехо
д и т ь к и з у ч е н и ю следующих ступеней е г о развития ( F e n s o n et al., 1976), а
именно: с п о с о б н о с т и нахождения о т н о ш е н и й между предметами и способ
н о с т и к с и м в о л и ч е с к о й игре. Э т и а с п е к т ы охватываются н е п о с р е д с т в е н н о
тестами развития или т е с т а м и к о г н и т и в н ы х структур (Sarimski 1982b). На их
о с н о в е м о ж н о п р о в о д и т ь м е р о п р и я т и я п о р а з в и т и ю отдельных ф у н к ц и й пу
тем и н с т р у к т и р о в а н и я р е б е н к а или игры в с о о т в е т с т в у ю щ и е игрушки (в от
л и ч и е о т развития о б с л е д о в а т е л ь с к о г о п о в е д е н и я ) , предназначенные для
упражнений в с о в е р ш е н и и б о л е е узких функционально ориентированных игро
вых действий.
Как показали Campbell et al. (1977), путем наблюдений за простым игровым пове
дением (например, за обычными игровыми занятиями в дошкольных учреждениях;
Risley, Twardosz, 1976) можно своевременно обнаружить нарушения игрового поведе
ния, связанные с наличием гиперкинезов, которые впоследствии могут вызвать про
блемы в школе. Кроме того, эти наблюдения способны вскрыть детали игрового пове
дения, указывающие на специфические особенности воспитательного стиля или об
разцы детских реакций, например реакции на запрет брать определенные игрушки
(Нот, Maxwell, 1979).
П о д х о д ы аналогичны д и а г н о с т и ч е с к о м у о б с л е д о в а н и ю при н а р у ш е н и я х в
с ф е р е активности.
Медицинская диагностика сопровождается психологической диагности
кой общего и интеллектуального развития. Кроме того, проводятся деталь
н ы е наблюдения за и г р о в ы м п о в е д е н и е м в с о ч е т а н и и с и з у ч е н и е м воспита
тельного стиля родителей. З а т е м в з а в и с и м о с т и от р а б о ч и х г и п о т е з на пер
вый план в ы н о с я т с я п с и х о м е т р и я с а м о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я , а н а л и з вида
и и н т е н с и в н о с т и с т е р е о т и п и и или п р о в е р к а в н и м а н и я р е б е н к а к п р о с т е й
ш и м в н е ш н и м р а з д р а ж и т е л я м . П р и о б н а р у ж е н и и с л и ш к о м с и л ь н ы х стерео
т и п и и или с л и ш к о м с л а б ы х р е а к ц и й н а р а з д р а ж и т е л и ( в н и м а н и е ) , указы
вающих на практическое отсутствие обследовательского поведения, которое
м о ж н о б ы л о б ы п о д к р е п л я т ь и развивать, н е о б х о д и м о п р е д в а р и т е л ь н о про
вести т р е н и н г н а д в и г а т е л ь н у ю и м и т а ц и ю в ч р е з в ы ч а й н о б е д н о й раздражи
т е л я м и с р е д е п р и о ч е н ь с и л ь н о м к о н т р о л е з а к о н ц е н т р а ц и е й в н и м а н и я ре
б е н к а ( с м . 3.3 и 3.5; Brack, F r ö h l i c h , 1979). Д о п о л н и т ь э т и у п р а ж н е н и я мож
н о ф и з и ч е с к о й ф и к с а ц и е й или « с в е р х к о р р е к ц и е й » д л я у с т р а н е н и я стерео
типии (см. 4.7).
72
4.6.2.4. Границы проблемной области
Ф о р м и р о в а н и е игрового п о в е д е н и я , о к о т о р о м з д е с ь говорится, п о к а з а н о
детям с тяжелыми н а р у ш е н и я м и в с ф е р е п о в е д е н и я или з а д е р ж к о й в разви
тии, вследствие которых о н и не о б л а д а ю т навыками адекватного обследова
тельского поведения хотя бы в е г о п р о с т е й ш и х ф о р м а х . Д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я
дети с дефицитом сенсорного опыта вследствие слепоты, глухоты или д е п р и -
вации (см. 3.4), а также дети с н е к о т о р ы м и н е п о с т о я н н ы м и признаками об
следовательского п о в е д е н и я , с и с т е м а т и ч е с к и прерываемого вследствие гипе
рактивности (см. выше 4.6.1) или вмешател1>ства референтных лиц. Кроме того,
д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я дети с к р а й н и м и ф о р м а м и с т е р е о т и п и и , препятствующи
ми м а н и п у л и р о в а н и ю с п р е д м е т а м и , или д е т и со с п е ц и ф и ч е с к и м и функцио
нальными нарушениями в п р о ц е с с е сравнительно с л о ж н ы х игр (моторная лов
кость, с п о с о б н о с т ь различать цвета и т . д . ) .
73
стереотипных движений. Постепенно по мере выработки игрового поведения
материальное п о д к р е п л е н и е опускается, частота п о д к р е п л е н и й снижается, а
д и с т а н ц и я м е ж д у и г р а ю щ и м р е б е н к о м и с о п р о в о ж д а ю щ и м в з р о с л ы м увели
чивается.
П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь ш а г о в м о ж е т б ы т ь у с т а н о в л е н а п р и м е р н о т а к , к а к изоб
ражено на рис. 1(1 = неструктурированная игра).
П р о г р а м м а с ч и т а е т с я у с п е ш н о в ы п о л н е н н о й , если ребенок преимуществен
но проявляет обследовательское поведение, несмотря на редкое подкрепление и
довольно большое удаление от него взрослого, который занимается своим делом и
иногда выходит из комнаты.
П о с л е ф о р м и р о в а н и я н е с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы м о ж н о п е р е х о д и т ь к ос
в о е н и ю игры с определенной целью. Д л я э т о г о и с п о л ь з у ю т с я п р о с т ы е стандарт
н ы е и г р ы , с о о т в е т с т в у ю щ и е у р о в н ю р а з в и т и я р е б е н к а . С н а ч а л а в з р о с л ы й умень
шает дистанцию между собой и ребенком, ч т о б ы к о р о т к о объяснить ему смысл
игры в зависимости от степени понимания им речи, продемонстрировать выпол
нение задачи, оказать на первых порах помощь и попросить продолжить нача
тую игру.
Т а к же к а к и во время н е с т р у к т у р и р о в а н н о й игры, через к о р о т к и е проме
жутки времени он подкрепляет адекватное поведение ребенка точно в момент
е г о п р о я в л е н и я , з а т е м п о с т е п е н н о сокращает подкрепление и увеличивает дис
танцию между собой и ребенком.
Удачное прохождение и этой ступени означает достижение в а ж н о й цели:
ребенок в с о с т о я н и и некоторое — пусть и о г р а н и ч е н н о е — время с интересом
заниматься с а м о с т о я т е л ь н ы м делом на своем интеллектуальном уровне. Т а к и м
образом, м а т ь м о ж е т з а н и м а т ь с я в э т о в р е м я д о м а ш н и м и д е л а м и , н е отвлека
ясь н а б е с п о к о й н о г о и п о с т о я н н о и щ у щ е г о в н и м а н и я р е б е н к а ; д о с т а т о ч н о ,
если о н а к а ж д ы е д в е м и н у т ы будет о д о б р и т е л ь н о в ы с к а з ы в а т ь с я о е г о и г р е .
В качестве к р и т е р и я д л я перехода к о с в о е н и ю с л е д у ю щ е й ступени плана
терапии может служить п р о я в л е н и е обследовательского п о в е д е н и я на уровне
только ч т о п р о й д е н н о й с т у п е н и в т е ч е н и е 9 0 % в р е м е н и ; д л я э т о г о , о д н а к о ,
требуется т о ч н о е и з м е р е н и е м е т о д о м в р е м е н н ы х в ы б о р о к . В п р о ц е с с е рутин
ной т е р а п и и , когда н е в о з м о ж н о п р о в о д и т ь т р у д о е м к и е и з м е р е н и я , достаточ
но, е с л и у ( к о ) т е р а п е в т а с о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е , ч т о н а п р о т я ж е н и и н е с к о л ь
ких с е с с и й н а с о о т в е т с т в у ю щ е й с т у п е н и п л а н а т е р а п и и р е б е н о к п р о в е л в игре
большую часть времени.
75
При таком подходе удобно начать или продолжить терапию взаимодействия в се
мье: родители в качестве котерапевтов обучаются ставить четкие цели в процессе
формирования игрового поведения, правильно подкрепляя желательные действия
ребенка, вместо того чтобы, как это часто бывает, уговаривать его, пытаясь сгладить
неприятные для него переживания, реагировать на провокации обещаниями и угроза
ми или, более того, неожиданно наказывать за непослушание.
У п р а ж н е н и я по структурированной игре м о г у т в а р ь и р о в а т ь с я : в т е ч е н и е 30
м и н , т . е . н а п р о т я ж е н и и в с е г о с е а н с а т е р а п и и р е б е н о к з а н и м а е т с я о д н и м ви
д о м и г р ы , и в з р о с л ы й ч е р е з о п р е д е л е н н ы е и н т е р в а л ы п о д к р е п л я е т е г о пра
вильные действия или предлагает ему последовательно н е с к о л ь к о различных
игр, задания которых не требуют столько времени, к а к одна большая игра;
п р и э т о м д о п о л н и т е л ь н о м о ж н о з а д е й с т в о в а т ь и ж е т о н н у ю с и с т е м у , е с л и ре
б е н о к вовремя з а к а н ч и в а е т к а к у ю - л и б о и з н е с к о л ь к и х игр. К р о м е того, могут
б ы т ь с ф о р м у л и р о в а н ы дополнительные условия д л я п о с т е п е н н о г о п е р е х о д а о т
ф о р м и р о в а н и я о п р е д е л е н н о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я к развитию отдельных фун
кций ( о д н и м и з т а к и х у с л о в и й м о ж е т б ы т ь в ы д а ч а п о д к р е п л е н и я з а т о , ч т о п р и
в ы п о л н е н и и какого-либо игрового задания ребенок правильно выбрал цвет
необходимой детали).
Н е з а д о л г о до п е р е х о д а к ф о р м и р о в а н и ю с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы в не
структурированные игровые д е й с т в и я включаются н е с к о л ь к о более протяжен
ные структурированные м а н и п у л я ц и и продолжительностью п р и м е р н о в одну
минуту; н а п р и м е р , из 20 карточек н у ж н о отобрать т о л ь к о круглые.
Все э т и т р е б о в а н и я д о л ж н ы н а х о д и т ь с я в п р е д е л а х п о н и м а н и я р е б е н к а . Д е л о
в том, что в б о л ь ш и н с т в е случаев родители н а ч и н а ю т с л и ш к о м р а н о сочетать
сотрудничество с «содействием» развитию, давая ребенку с л и ш к о м сложные
задания!
В п р о ц е с с е р е а л и з а ц и и в с е й т р е н и н г о в о й п р о г р а м м ы м о г у т в о з н и к а т ь раз
л и ч н ы е трудности, с в я з а н н ы е п р е ж д е в с е ю с у ч а с т и е м в н е й в к а ч е с т в е ( к о ) -
т е р а п е в т о в р о д и т е л е й . П о с к о л ь к у п р и п р о в е д е н и и у п р а ж н е н и й п о в е д е н и е взрос
лого должно быть направлено на угашение провокаций со стороны ребенка и
п р и в л е ч е н и я к себе в н и м а н и я , то на первых порах приходится считаться с
нарастанием провокационного агрессивного поведения и проявлений ярости;
о д н а к о п р и п о с л е д о в а т е л ь н о с т и р о д и т е л е й э т и р е а к ц и и б ы с т р о идут н а у б ы л ь
(Ваитпаиег, 1978).
К р о м е т о г о , и н о г д а в р е м е н н о о б о с т р я ю т с я с т е р е о т и п ы , с к о т о р ы м и мож
но непосредственно работать и во время ф о р м и р о в а н и я игрового поведения,
если не б ы л о необходимости в предварительном с п е ц и ф и ч е с к о м тренинге.
В каждом и н д и в и д у а л ь н о м случае для этого в ы б и р а е т с я к о н к р е т н ы й подход:
ф и з и ч е с к и е о г р а н и ч е н и я и л и сверхкорректировка посредством положитель
н ы х у п р а ж н е н и й (ОПеполск е1 а1., 1981; с м . 2.3).
П о в т о р я ю щ и е с я о ч е н ь ч а с т о п р о д о л ж и т е л ь н ы е с т е р е о т и п н ы е д е й с т в и я (на
п р и м е р , е с л и р е б е н о к п о с т о я н н о с т р о и т о д н и и т е ж е б а ш е н к и и л и все в р е м я
ставит на полу в один ряд р а з л и ч н ы е предметы), подвергаются обработке по
п р и н ц и п у П р е м а к а , т.е. в з р о с л ы й разрешает ребенку их с о в е р ш и т ь в зависи
м о с т и о т н а р а с т а ю щ е г о а л ь т е р н а т и в н о г о п о в е д е н и я (см. 2.3).
77
Д л я о ц е н к и п о в е д е н и я р о д и т е л е й в о в р е м я д о м а ш н и х т е р а п е в т и ч е с к и х се
ансов ( в о з м о ж н о , и в других бытовых ситуациях) вполне подойдуг споради
ческие записи с п о м о щ ь ю м а г н и т о ф о н а или видеокамеры.
Самим родителям следует п о с л е каждого с е а н с а протоколировать существен
ные моменты, в ы я в л я ю щ и е с я в п р о ц е с с е т р е н и н г а (в т о м ч и с л е и с о б с т в е н н ы е
н а г р у з к и ) , н а п р и м е р , н а о с н о в е о ц е н о ч н ы х ш к а л ( с м . 2.4 и 5.4).
К р о м е того, об у с п е ш н о с т и т е р а п и и м о г у т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь отзывы вос
питателей д е т с к о г о с а д а и других учреждений, оценки референтных л и ц о
степени трудности общения с ребенком в повседневных ситуациях, результаты
т е с т о в р а з в и т и я и не в п о с л е д н ю ю о ч е р е д ь — о т в е т на в о п р о с о возможности
проведения других мероприятий ( н а п р и м е р , т е р а п и и р е ч и ) к а к с л е д с т в и е улуч
ш е н и я о б с л е д о в а т е л ь с к о г о и и г р о в о г о п о в е д е н и я и п о я в л е н и я г о т о в н о с т и ре
бенка к сотрудничеству.
4.6.2.7. Новые т е н д е н ц и и *
В п о с л е д н и е г о д ы п о я в и л о с ь м н о ж е с т в о р а б о т с д е т а л ь н ы м о п и с а н и е м дет
с к о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я , в ы в о д ы и з к о т о р ы х л е г к о могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы
в целях расширения описанной игровой программы.
• Goetz и Ваег (1973) п о к а з а л и , ч т о на ч а с т о т е п р о я в л е н и я «нового» игрово
го поведения п о л о ж и т е л ь н о с к а з ы в а е т с я е г о п о д к р е п л е н и е ( р е ч ь и д е т о ф о р м и
р о в а н и и пс просто о п р е д е л е н н о г о п о в е д е н и я , но и н о в ы х о б р а з ц о в креатив
н о й и г р ы ! ) ; Limberg (1978) п о ш е л д а л ь ш е б о л е е д е т а л ь н о и п р о а н а л и з и р о в а л
«креативность» игры детей с нарушениями учебной деятельности, получив
п о л о ж и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы п о т а к и м к р и т е р и я м , к а к « о р и г и н а л ь н о с т ь » и «про
дуктивность».
• Групповая терапия г о д и т с я не т о л ь к о д л я п р о в е д е н и я социальных игр, но и
для проработки р а з л и ч н ы х а с п е к т о в индивидуальной игры ( с м . 4.11), особенно
е с л и к о в с е м ч л е н а м г р у п п ы п р и м е н я ю т с я о б щ и е с т и м у л ы ( F r e n c h e t al., 1977).
78
Наконец, вполне возможен перенос простых форм взаимодействия между матерью
и грудным младенцем или ребенком младшего возраста на формирование игрового
поведения у более старших детей с отставанием в развитии; особенно это касается
повторного использования известных стимулов и предъявления новых подкреплений
(Рароиэек, РароиБек, 1977). Если новорожденному младенцу для усвоения навыков
социального поведения требуется значительно больше времени, чем ребенку в воз
расте нескольких месяцев (Рароиэек, Рароиэек, 1979), то такое же соотношение в оп
ределенной степени, по-видимому, имеет место при сравнении отстающего в разви
тии ребенка с нормально развивающимся.
4.6.2.8. Выводы
4.7. В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : САМОСТИМУЛЯЦИЯ
Хайнц Зюсс
4.7.1. Аутоагрессия
4 . 7 . 1 . 1 . Постановка проблемы
79
О т н о с и т е л ь н о о б у с л о в л и в а н и я , э т и о л о г и и и с о х р а н е н и я аутоагрессий су
ществуют различные гипотезы. Аутоагрессий рассматриваются:
- как симптомы психодинамического конфликта (Dührssen, 1970);
- как оперантные реакции по нормальной стимуляции с о б с т в е н н о г о тела
(Сагг et al., 1976), н а п р и м е р о б у с л о в л е н н ы е с о ц и а л ь н ы м и стимулами;
- как самостимуляции, в о з н и к а ю щ и е аналогичным о б р а з о м на о с н о в е то
п о г р а ф и ч е с к и п о х о ж и х стереотипии р е б е н к а (Rincover et al., 1977);
- как экстремальные ф о р м ы невербальной коммуникации (Frankel, Simmons,
1976);
- как с и м п т о м структурных дефектов мозга или же нарушения происходя
щих в н е м х и м и ч е с к и х п р о ц е с с о в , н а п р и м е р , при н а р у ш е н и я х о б м е н а ве
ществ (Baumeister, Rollings, 1976). '
80
- ребенка физически побуждают к простым действиям, например езде на трехко
лесном велосипеде или игре в деревянные чурки.
81
Возможности прерывания самоповреждающих действий различны в каждом инди
видуальном случае. Это могут быть:
- громко произнесенное слово «нет»;
-требование совершить действие, противоположное аутоагрессивному, например:
«Стой на месте!», если ребенок собирается упасть на пол, чтобы биться об него голо
вой;
- имитация ребенком движения, противоположного аутоагрессивному (например:
сцепить руки над головой, если ребенок часто колотит себя кулаками в лицо);
- физическое удерживание конечности, при помощи которой совершается ауто-
агрессия, или кратковременная фиксация тела ребенка, сидящего на стуле, лежащего
в кровати и т.д.
82
Поиск разумного альтернативного поведения д о л ж е н п р о и с х о д и т ь п р е ж д е всего
при н а л и ч и и у р е б е н к а п р и з н а к о в г о т о в н о с т и к с о т р у д н и ч е с т в у ; в н и м а н и е
фокусируется на п р и е м л е м ы х д в и ж е н и я х той части тела, с п о м о щ ь ю которой
совершаются самоповреждающие действия.
Е с л и р е с у р с о в ( в т о м ч и с л е п е р с о н а л ь н ы х ) д л я ухода з а р е б е н к о м доста
т о ч н о , с л е д у е т б е з о т л а г а т е л ь н о п р и с т у п и т ь к систематическим наблюдениям за
его поведением с протоколированием результатов.
Ввиду б о л ь ш о й трудоемкости и н т е р в е н ц и и в д а н н о м случае все ш а г и в
процессе обследования должны скрупулезно соотноситься с проблемами в
п о в е д е н и и р е б е н к а ; н е о б х о д и м о т а к ж е у ч и т ы в а т ь п р е д е л ь н ы е в р е м е н н ы е , пер
с о н а л ь н ы е и ф и н а н с о в ы е ф а к т о р ы т е р а п и и . Т а к , з а н и м а ю щ и й н е м е н е е двух
недель анализ страхов ребенка, кусающего свои пальцы, при приближении
р у к и к о рту, т о л ь к о п р и у с л о в и и , е с л и е с т ь ( к о ) т е р а п е в т д л я п р о в е д е н и я курса
^ д е с е н с и б и л и з а ц и и п о с л е т а к о г о а н а л и з а ( з а н я т и я с р е б е н к о м д о л ж н ы продол
ж а т ь с я н е м е н е е двух м е с я ц е в п о т р и ч а с а е ж е д н е в н о ) .
В д а л ь н е й ш е м мы р а с с м о т р и м п р е ж д е в с е г о с л у ч а и а у т о а г р е с с и и средней и
сильной интенсивности, н а б л ю д а е м ы е в о с н о в н о м у д е т е й с тяжелейшими фор
мами умственной отсталости или с определенными синдромами (в о с о б е н н о с т и
с синдромом Леш-Нихана). Легкие ф о р м ы самоповреждающего поведения,
порой встречающиеся у детей, например, в моменты приступов ярости и в
н о р м е , здесь не рассматриваются; на них, соответственно, не распространя
ются о п и с ы в а е м ы е здесь и н т е н с и в н ы е методы, да и устранение аутоагрессив-
ного поведения в легких формах не стоит при этом на первом плане. То же
самое относится к аутоагрессиям, с в я з а н н ы м с т я ж е л ы м и случаями социаль
но-эмоциональной депривации.
83
4.7.1.5. Терапевтическая интервенция
84
посредством п о м о щ и извне, после проявления нежелательного поведения,
н а п р и м е р п о м а х и в а н и е р у к о й , в м е с т о т о г о ч т о б ы е е к у с а т ь ( W e b s t e r , Azrin,
1973). Другие формы сверхкоррекции (overcorrection) носят скорее характер
н а к а з а н и й , к о т о р ы е т о ж е п р и м е н я ю т с я у с л о в н о в с л у ч а я х п р о б л е м н о г о пове
дения пациента. Обзор подходов, практикуемых в процессе интервенций, м о ж н о
найти у M u r p h y (1978).
• О п р и м е н е н и и легких электрических импульсов в к а ч е с т в е ш т р а ф н ы х раз
д р а ж и т е л е й с о о б щ а е т с я , в ч а с т н о с т и , у M u t t a r et al. ( 1 9 7 5 ) .
Если этого нельзя избежать, то для каждого индивидуального случая следует по
дыскивать эффективные и более или менее приемлемые штрафные раздражители. В
случае сомнений всегда следует помнить, что альтернативой неприятия штрафных мер
может быть пожизненная госпитализация и ограничение двигательной активности (на
пример, ношение на руках манжет). Если принято решение применять штрафные раз
дражители, то для большей эффективности этой меры и сокращения срока ее приме
нения ни в коем случае нельзя начинать с мягких форм раздражения с целью посте
пенного наращивания его интенсивности. Обычно в тяжелых случаях приходится па-
85
раллельно использовать с р е д с т в а пассивной защиты (по крайней м е р е , в начале те
рапии и затем в порядке сопутствующего мероприятия). Пока терапия не дала явных
положительных результатов, их можно использовать в перерывах между с е а н с а м и .
Е щ е н е с к о л ь к о л е т н а з а д в н е м е ц к о я з ы ч н о й с п е ц и а л ь н о й л и т е р а т у р е уде
л я л о с ь м а л о в н и м а н и я о с в е щ е н и ю терапевтических и н т е р в е н ц и й в случаях
д е т с к о й а у г о а г р е с с и в н о с т и . В н а с т о я щ е е в р е м я эта с л о ж н а я п р о б л е м а , требую
щ а я и н т е н с и в н о й р а б о т ы , о б с у ж д а е т с я все б о л е е о т к р ы т о . Д и с к у с с и и ведутся
прежде всего по т а к о м у «больному» вопросу, к а к о п р а в д а н н о с т ь весьма кру-
86
тых м е р , е с л и а л ь т е р н а т и в о й и м я в л я ю т с я п р и м е н е н и е п с и х о т р о п н ы х препа
ратов в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и я х д л я б о л ь н ы х д е т е й , от
крытые г н о я щ и е с я р а н ы , с ы п ь и л и н о ш е н и е на руках манжет, с к о в ы в а ю щ и х
движения ребенка.
В д и с к у с с и я х п о с л е д н и х лет:
- п о д ч е р к и в а е т с я з н а ч е н и е формирования альтернативного поведения;
- у к а з ы в а е т с я на о п р а в д а н н о с т ь б о р ь б ы с т я ж е л ы м и с а м о п о в р е ж д е н и я м и в
п е р в у ю о ч е р е д ь п о с р е д с т в о м аверсивного стимулирования; при этом в некото
рых с л у ч а я х о к а з ы в а е т с я а б с о л ю т н о н е о б х о д и м ы м к р а т к о в р е м е н н о е п р и м е н е
ние с р а в н и т е л ь н о с и л ь н ы х ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й ( н а п р и м е р , л е г к и х элек
трических импульсов);
- о т м е ч а е т с я з н а ч е н и е п о д р о б н о г о анализа обусловливания проблемного пове
дения и интенсивных упражнений по г е н е р а л и з а ц и и п р и с в о е н н о г о п у т е м на
учения поведения в повседневных ситуациях.
4.7.1.8. Выводы
4.7.2. Стереотипии
4 . 7 . 2 . 1 . Постановка проблемы
87
т и п и й в о с п р и я т и е р е б е н к о м о к р у ж а ю щ е г о мира резко ограничивается (Lovaas
et al., 1971), а с п о с о б н о с т ь к о б у ч е н и ю п о н и ж а е т с я ( K o e g e l , C o v e r t , 1972).
О т н о с и т е л ь н о п р о и с х о ж д е н и я и с о х р а н е н и я с т е р е о т и п и и с у щ е с т в у ю т раз
личные гипотезы: их обусловленность п р и п и с ы в а ю т факторам научения, а
также нейропсихологическим факторам (Baumeister, Forehand, 1973; Foxx,
Azrin, 1973).
П р о я в л е н и я стереотипного поведения у ребенка производят на окружаю
щих впечатление нездоровья и беспокойности; кроме того, связанные с н и м
пониженная обучаемость и изоляция ребенка от окружающего мира т р е б у ю т те
рапевтического вмешательства.
SS
- поставить один кубик на другой;
- встать со стула, открыть д в е р ь и снова с е с т ь на стул.
Г л а в н о е в н и м а н и е в п р о ц е с с е а н а л и з а п о в е д е н и я р е б е н к а д о л ж н о б ы т ь на
правлено на выяснение интенсивности и частоты проявления стереотипии в
р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х . Ч а с т о п а ц и е н т з а м е т н о р е а г и р у е т н а о п р е д е л е н н ы е ин
тенсивные акустические или зрительные раздражители.
Ц е л е н а п р а в л е н н ы й опрос родителей, с к о т о р о г о н а ч и н а е т с я о б с л е д о в а н и е ,
должен прежде всего способствовать подбору действенных п о д к р е п л е н и й и
89
с о р и е н т и р о в а т ь т е р а п е в т а в в о п р о с е ц е л е с о о б р а з н о с т и ф о р м и р о в а н и я тех и л и
иных видов альтернативного поведения ребенка.
П о в о з м о ж н о с т и уже н а р а н н е й с т а д и и д и а г н о с т и к и п о с р е д с т в о м наблюде
ний и протоколирования с л е д у е т с ф о р м у л и р о в а т ь п е р в ы е г и п о т е з ы о т н о с и т е л ь
но подкрепляющих стереотипии условий и проверить зависимость частоты
п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и о т п р и м е н е н и я о п р е д е л е н н ы х к о н с т е л л я ц и й раздра
жителей.
О б ы ч н о м н о г о в р е м е н и у х о д и т на д е т а л ь н ы й подбор альтернативных форм
поведения и поиск адекватных подкрепляющих стимулов. Э т а р а б о т а х о р о ш о увя
з ы в а е т с я с т е с т и р о в а н и е м у р о в н я р а з в и т и я р е б е н к а . Д о п о л н и т е л ь н ы е бесе
д ы — д о н а ч а л а и н т е р в е н ц и и — д о л ж н ы п р о я с н и т ь , в к а к о й с т е п е н и стерео
т и п и и о б р е м е н я ю т ж и з н ь ребенка и его родителей, и п о м о ч ь выявить приори
тетные н а п р а в л е н и я и н т е р в е н ц и и ( п р и н а л и ч и и других н а р у ш е н и й ) , заинте
р е с о в а н н о с т ь р о д и т е л е й в у л у ч ш е н и и с о с т о я н и я р е б е н к а и о п р е д е л и т ь вне
шние факторы, мешающие успешному проведению терапии.
П а р а л л е л ь н о , естественно, п р о в о д и т с я м е д и ц и н с к о е обследование ребен
ка педиатром и н е в р о л о г о м . Его результаты могут в н е с т и с у щ е с т в е н н ы е изме
нения в план интервенции или ф о р м ы клинико-психологической терапии,
если врачи назначат, к примеру, медикаментозное лечение или физиотера
пию.
90
н а ч а л о м п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и и п р е р ы в а н и е м м у з ы к и б ы л к а к м о ж н о бо
лее коротким. Это достигается при помощи кассетного м а г н и т о ф о н а с нож
ным выключателем и внимательного наблюдения за поведением ребенка (по
вопросу п е р е н о с а ж е л а т е л ь н о г о п о в е д е н и я н а п о в с е д н е в н ы е с и т у а ц и и с м . A d a m s
et al., 1980).
В случаях м а с с и р о в а н н о г о п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и рекомендуется исполь
зование аверсивныхраздражителей ( в т о м ч и с л е воздействующих на о б о н я н и е ;
Tanner, Zeiler, 1975), сверхкоррекции ( o v e r c o r r e c t i o n ) посредством м е т о д а по
ложительной практики ( т . е . т р а н с ф о р м а ц и и с т е р е о т и п и и в д р у г и е в и д ы дви
ж е н и я ; с м . 2.3; D e n n y , 1980) и л и с п о м о щ ь ю ограничительных мер в к а ч е с т в е
м я г к и х н а к а з а н и й ( F o x x , A z r i n , 1973).
91
Естественно, контроль эффективности терапии должен по возможности
в к л ю ч а т ь и ее п о с л е д с т в и я в п л а н е и з м е н е н и й в п о в е д е н и и р о д и т е л е й , т . е .
о п т и м и з а ц и ю и х о т н о ш е н и я к р е б е н к у , а т а к ж е у с п е ш н о с т ь и н т е г р а ц и и ре
б е н к а в д е т с к о м саду.
4.7.2.8. Выводы
4 . 8 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : СТРАХИ
И ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ
В л и т е р а т у р е по п с и х о п а т о л о г и и с т р а х и р а с с м а т р и в а ю т с я в к а ч е с т в е цент
р а л ь н о г о к о м п о н е н т а н е в р о т и ч е с к и х и п с и х о т и ч е с к и х н а р у ш е н и й . Патологи
ч е с к и е с т р а х и о п р е д е л я ю т с я к а к эксцессивные. О н и о б н а р у ж и в а ю т с е б я в р е ч и ,
м ы ш л е н и и и моторике. Дети в п р и н ц и п е значительно более уязвимы с точки
з р е н и я п о д в е р ж е н н о с т и страхам, ч е м взрослые, поскольку у них е щ е не сфор
мировался когнитивный аппарат для переработки раздражителей (т.е. для их
92
предсказания и интерпретации в ситуационном контексте). В особой степени
это о т н о с и т с я к д е т я м с п о в р е ж д е н и е м м о з г а и о р г а н о в ч у в с т в .
В норме все новые сильные или внезапные раздражители способны вызвать у ре
бенка страх. Субъективное ощущение интенсивности или неизвестности раздражите
ля зависит от степени привыкания к нему, т.е. при частой повторяемости пускового
стимула страх может уменьшаться.
Дети школьного возраста могут назвать или показать примерно семь различных
объектов, вызывающих у них страх, причем по мере развития ребенка содержание стра
хов тоже постоянно изменяется (Lapouse, Monk, 1959): маленькие дети больше боятся
осязаемых объектов, в то время как с возрастом чаще встречаются социальные страхи.
Кроме того, в результате когнитивной переработки формируются более сложные по
структуре страхи, вследствие чего бывает трудно выявить их пусковые стимулы. Дет
ские страхи, как правило, транзиторны, т.е. в значительной степени подлежат спонтан
ной ремиссии. Поэтому их прогностическая ценность относительно дальнейшего пси
хического развития невелика.
В о з н и к н о в е н и е п а т о л о г и ч е с к и х с т р а х о в с в я з ы в а ю т с п р о ц е с с а м и респон-
дентного, оперантного и имитационного научения. На наш взгляд, не имеет
смысла проводить различие между детскими страхом, тревогой и ф о б и я м и ,
так как структура п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я часто меняется и плохо поддается
дифференциации.
Б о я з н ь о п р е д е л е н н ы х о б ъ е к т о в , ж и в о т н ы х и л и с и т у а ц и й м о ж н о объеди
н и т ь в о д н у г р у п п у п о п р и з н а к у а н а л о г и и и х т е р а п и и , п р о т и в о п о с т а в и в дру
гим ф о р м а м страха, прежде всего с о ц и а л ь н ы м страхам, и о б щ е й заторможен
ности.
4 . 8 . 1 . 1 . Постановка проблемы
Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н ы т а к и е ф о р м ы д е т с к и х с т р а х о в , к а к б о я з н ь посто
р о н н и х , б о я з н ь р а з л у к и с м а т е р ь ю , б о я з н ь к у п а н и я , б о я з н ь б е л о г о халата вра
ча, б о я з н ь з у б н о г о в р а ч а , б о я з н ь т е м н о т ы .
П р о я в л е н и е о п р е д е л е н н ы х страхов у детей зависит, в частности, от с о ц и о -
э к о н о м и ч е с к о г о статуса р о д и т е л е й (или с в я з а н н о г о с н и м стиля в о с п и т а н и я ) ,
возраста и пола.
Т е р а п и я с і р а х а н у ж н а в тех с л у ч а я х , к о г д а о п е р а н т н о в о з н и к ш е е и з б е г а ю
щее поведение приобрело сильно в ы р а ж е н н ы й генерализированный характер
и л и з а т р а г и в а е т в а ж н ы е с ф е р ы ж и з н и р е б е н к а , е с л и д е т и п о д в е р ж е н ы гипер
о п е к е с о с т о р о н ы р о д и т е л е й и л и в ц е л о м н а б л ю д а е т с я я в н о в ы р а ж е н н а я бояз
ливость ребенка.
П р и о п р е д е л е н и и целей т е р а п и и следует в н и м а т е л ь н о п р о а н а л и з и р о в а т ь
условия жизни р е б е н к а .
Нет смысла в лечении змеефобий у детей, которые редко видят живых змей и не
проявляют предохраняющего избегающего поведения. Зато необходимо заняться те
рапией страха перед пчелами, если из-за этого ребенок не отваживается играть на
свежем воздухе.
93
4.8.1.2. Методы диагностики
Т е р а п е в т и ч е с к а я и н т е р в е н ц и я д о л ж н а о с н о в ы в а т ь с я н а т щ а т е л ь н о м анали
зе п о в е д е н и я .
Д а н н ы е для анализа берутся из следующих и с т о ч н и к о в .
Наблюдение за поведением проводится по возможности нейтральным на
б л ю д а т е л е м , к о т о р ы й з а т е м будет т а к ж е о т с л е ж и в а т ь э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и .
Н а б л ю д е н и я о с у щ е с т в л я ю т с я в р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х и л и в п р и с у т с т в и и раз
л и ч н ы х р е ф е р е н т н ы х л и ц . В ц е л я х п р о в о ц и р о в а н и я и з б е г а ю щ е г о п о в е д е н и я мож
н о в о с п о л ь з о в а т ь с я п р е д ъ я в л е н и е м в ы з ы в а ю щ и х страх р а з д р а ж и т е л е й . Уже н а
этой стадии следует п р о в о д и т ь к о л и ч е с т в е н н ы й а н а л и з получаемых д а н н ы х ,
ч т о н е о б х о д и м о д л я п о с л е д у ю щ и х с р а в н е н и й в ходе к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и
т е р а п и и . Д л я этого м о ж н о воспользоваться методом в р е м е н н ы х в ы б о р о к ( с м . 2.4).
Интервью с референтными лицами призвано помочь выявить формы тре
в о ж н о г о и б о я з л и в о г о п о в е д е н и я , е г о с в я з и , п о с л е д с т в и я и м е х а н и з м ы под
к р е п л е н и я . П р и м е н е н и е с т а н д а р т и з и р о в а н н о г о и н с т р у м е н т а р и я о б л е г ч и т про
в е д е н и е и с с л е д о в а н и я ( р е к о м е н д а ц и и с м . у Miller, 1983).
Измерения страха на вербально-когнитивном уровне п р о и з в о д я т с я путем под
робного опроса ребенка. При работе с более старшими детьми (учащимися
начальной школы) м о ж н о воспользоваться анкетами (см., в частности, Thurner,
Tewes, 1975).
П р и э т о м следует с т р е м и т ь с я в ы я в и т ь с м ы с л о в о е п о л е у п о т р е б л я е м ы х ре
б е н к о м слов, ибо таким образом дети часто выражают свои идиосинкразии.
W i n d h e u s e r (1977) о п и с ы в а е т е ш е о д и н м е т о д и з м е р е н и я п о д н а з в а н и е м «от
н о с и т е л ь н а я о ц е н к а страх а»; п р и э т о м о п р е д е л е н н ы й в и д с т р а х а и с с л е д у е т с я с
т о ч к и з р е н и я и н т е н с и в н о с т и е г о п р о я в л е н и я у р е б е н к а , н а х о д я щ е г о с я в об
щ е с т в е о д н о г о и з ш е с т и р е ф е р е н т н ы х л и ц п о о ч е р е д н о ( т е м с а м ы м м о ж н о по
лучить д а н н ы е о п о в е д е н и и и страхах р е ф е р е н т н ы х л и ц ) .
Тестирование интеллекта и восприятия поставляет данные о способности
ребенка обрабатывать раздражители на определенном уровне.
Фиксирование страхов референтных л и ц производится с помощью интер
в ь ю и о п р о с н и к о в д л я в з р о с л ы х ( L a u x et al., 1981).
Ц е н н о с т ь физиологических методов измерения страхов, используемых при
обследовании взрослых (частота пульса, п с и х о г а л ь в а н и ч е с к и е к о ж н ы е реак
ции и т.д.), кажется с о м н и т е л ь н о й по о т н о ш е н и ю к детскому возрасту, так
к а к у д е т е й е щ е н е д о с т а т о ч н о с ф о р м и р о в а л и с ь с о б с т в е н н ы е с п о с о б ы р е аги р о
вания.
Н а р я д у с и с с л е д о в а н и е м с т р а х о в , к о т о р ы е р а с с м а т р и в а ю т с я в к а ч е с т в е на
р у ш е н и я , с л е д у е т ф и к с и р о в а т ь т а к ж е п р о я в л е н и я о б щ е й т р е в о ж н о с т и и бояз
ливости у клиента в н о в ы х ситуациях; полезную роль здесь играет дополни
тельная и н ф о р м а ц и я , полученная из независимых источников.
94
тер, д а б ы впоследствии не п р и ш л о с ь расходовать д р а г о ц е н н о е время т е р а п и и
н а о б р а б о т к у з а д а ч и , н а х о д я щ е й с я н а п е р и ф е р и и круга а к т у а л ь н ы х п р о б л е м .
• Как правило, первичная диагностическая беседа с родителями д а е т начало
сбору д а н н ы х . Уже н а э т о й с т а д и и м о ж н о п р и с т у п а т ь к с в о б о д н о м у наблюде
нию за ребенком.
• За э т и м с л е д у е т и с с л е д о в а н и е интеллекта и а н а л и з специфических наруше
ний у р е б е н к а , н а п р и м е р , в о б л а с т и в о с п р и я т и я . П р о в е д е н и е т е с т и р о в а н и я в
игровой ф о р м е п о з в о л я т психотерапевту заручиться д о в е р и е м ребенка, что
имеет б о л ь ш о е з н а ч е н и е на стадии с о б с т в е н н о т е р а п и и .
• П а р а л л е л ь н о с э т и м п р о в о д и т с я а н а л и з с т р а х а глазами ребенка — в зави
с и м о с т и от у р о в н я е г о у м с т в е н н о г о р а з в и т и я — с п о м о щ ь ю б е с е д с н и м , а
также ролевых игр и игр с к у к л а м и . П р и этом в центре в н и м а н и я диагноста
о к а з ы в а ю т с я п р о т е к а н и е страха, его п о д о п л е к а и последствия. Э т о т диагнос
т и ч е с к и й а с п е к т -может б ы т ь л и ш н и м т о л ь к о в т о м с л у ч а е , е с л и р е ч ь идет о
ребенке с сильной степенью умственной отсталости.
• П о л у ч е н н а я и н ф о р м а ц и я с т а н о в и т с я о с н о в о й п л а н и р о в а н и я целенаправ
ленных наблюдений за поведением в различных пугающих ребенка ситуациях;
здесь используются с п е ц и ф и ч е с к и е категориальные с и с т е м ы , ф о р м и р у е м ы е
и н д и в и д у а л ь н о с учетом соответствующих проблем р е б е н к а .
• С т р а х и р е ф е р е н т н ы х л и ц , м о д е л и п о в е д е н и я р о д и т е л е й и о б щ а я обста
н о в к а , в которой в о с п и т ы в а е т с я р е б е н о к , образуют п о с л е д н ю ю (предвари
тельно) ступень обследования. При наличии к о н ф л и к т н ы х ситуаций в семье
р е к о м е н д у е т с я п р о в е д е н и е а н а л и з а п о в е д е н и я в с и с т с м о о р и е н т и р о в а н н о м ас
п е к т е ( с м . , в ч а с т н о с т и , Selvini Palazzoli et al., 1978). Н е о б х о д и м о в ы я в и т ь
комплексные взаимосвязи в контексте семейного взаимодействия, которые
могут п о м е ш а т ь п р о в е д е н и ю т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й с р е б е н к о м .
Н е все н е о б х о д и м ы е д а н н ы е удается с о б р а т ь н а п е р в о м э т а п е д и а г н о с т и к и .
Выдвигаемые в процессе обследования гипотезы проверяются, дополняются
и л и м о д и ф и ц и р у ю т с я з а т е м в ходе т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и . П о дости
ж е н и и п р о м е ж у т о ч н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ц е л е й р е к о м е н д у е т с я ч а с т и ч н о е по
в т о р е н и е д и а г н о с т и к и , ч т о б ы о х в а т и т ь п о в о з м о ж н о с т и б о л е е ш и р о к и й круг
п р о б л е м , о т н о с я щ и х с я к п р о я в л е н и я м страха.
95
- н а р у ш е н и я переработки раздражителей, з а и к а н и е , энурез и т.д., когда
страх в к л ю ч а е т с я в п л а н т е р а п и и л и ш ь к а к о д и н и з е е а с п е к т о в .
Т а к и м о б р а з о м , следует воздерживаться от и н т е р в е н ц и и , н а п р а в л е н н о й
и с к л ю ч и т е л ь н о на т е р а п и ю страхов, если в п е р в у ю очередь требуется провес
т и м о д и ф и к а ц и ю с т и л я в о с п и т а н и я р е б е н к а ( с м . 5.2), т е р а п и ю е г о р е ф е р е н т
ных л и ц или л е ч е н и е других с п о с о б с т в у ю щ и х с о х р а н е н и ю страхов н а р у ш е н и й .
О д н а к о в отдельных случаях м о ж н о начать с т е р а п и и страхов ребенка, чтобы
затем ш а г за ш а г о м п р и б л и з и т ь с я к обработке других его п р о б л е м .
96
S
л я ю щ и х д е т я м у д о в о л ь с т в и е ( н а п р и м е р , е д а ) , и л и п р и м е н я ю т с о ц и а л ь н ы е сти
мулы ( п о х в а л а , о б о д р е н и е , у с п о к а и в а ю щ и е с л о в а ) . П р и р а б о т е с б о л е е стар
шими детьми с н о р м а л ь н ы м развитием используется, кроме того, м ы ш е ч н а я
релаксация ( н а п р и м е р , по Jacobson; см. Florin, 1975). О д н а к о р е л а к с а ц и я с
помощью соответствующих внешних раздражителей (спокойное помещение,
н е я р к и й с в е т , т е п л о ) д о с т у п н а и м а л е н ь к и м д е т я м , а т а к ж е д е т я м с отстава
нием в развитии.
В п р о ц е с с е с и с т е м а т и ч е с к о й д е с е н с и б и л и з а ц и и п о с л е у м е н ь ш е н и я страха
на каждой ступени к о н ф р о н т а ц и и с в ы з ы в а ю щ и м его раздражителем реко
м е н д у е т с я п о м е р е в о з м о ж н о с т и в в о д и т ь ф а з у а к т и в н о г о о б щ е н и я с пугаю
щ и м р е б е н к а о б ъ е к т о м и л и с и т у а ц и е й . Т а к и м о б р а з о м в ы р а б а т ы в а е т с я аде
кватное поведение.
97
наоборот, ф о р с и р у ю т к о н ф р о н т а ц и ю ребенка с у с т р а ш а ю щ и м и раздражите
лями, стремясь таким образом к уменьшению проблемного поведения; такой
подход м о ж н о назвать н е к о н т р о л и р у е м о й ф о р м о й д е с е н с и б и л и з а ц и и , ориен
тированной н а и с п о л ь з о в а н и е «жестких» приемов. Э т о т в а р и а н т п р а к т и ч е с к и
не применяется в о т н о ш е н и и детей, так как его э ф ф е к т и в н о с т ь сомнительна,
а в е р о я т н о с т ь п о б о ч н ы х д е й с т в и й д о с т а т о ч н о в е л и к а . Т а к и м о б р а з о м , рефе
р е н т н ы е л и ц а д о л ж н ы о с в о и т ь т е х н и к у а д е к в а т н о г о п о д к р е п л е н и я желатель
ного п о в е д е н и я п а ц и е н т а и получить у терапевта к о н с у л ь т а ц и ю по вопросам
с о о т в е т с т в у ю щ е г о с т и л я в о с п и т а н и я , ч т о б ы с п о с о б с т в о в а т ь р е д у к ц и и страха.
Э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й п р о в е р я е т с я в п е р в у ю оче
редь путем сравнения параметров диагностического обследования до и после те
рапии. П р о в о д я т а к о е с р а в н е н и е , т е р а п е в т д о л ж е н с н а ч а л а о п р е д е л и т ь т е п о з и
тивные изменения (например, в аспекте избегающего поведения), которые
рассматриваются в качестве результатов т е р а п и и . В частности, это в а ж н о с
т о ч к и з р е н и я п р о г н о з и р о в а н и я д а л ь н е й ш е г о хода л е ч е н и я п р и о ц е н к е п р о м е
жуточных результатов терапии.
Далее приводятся важнейшие методы измерения.
• Н а б л ю д е н и я з а п о в е д е н и е м в уже и с п о л ь з о в а н н ы х н а с т а д и и д и а г н о с т и к и
ситуациях.
Рекомендуется провести опросы как можно большего числа референтных лиц, так
как и эти д а н н ы е могут быть легко искажены под влиянием ожидаемых результатов,
отношения к ребенку и т.д.
• В н е к о т о р ы х с л у ч а я х , н а п р и м е р , к о г д а в т е р а п и и у ч а с т в у ю т х о р о ш о под
г о т о в л е н н ы е и о х о т н о с о т р у д н и ч а ю щ и е воспитатели детского сада, наблюде
н и я м о г у т б ы т ь т а к ж е п о р у ч е н ы р е ф е р е н т н ы м л и ц а м , к о т о р ы е о с о б е н н о сле
д я т з а ч а с т о т о й п р о я в л е н и я тех и л и и н ы х а с п е к т о в п о в е д е н и я .
• О п р о с н и к и г о д я т с я п р е ж д е в с е г о д л я у ч е н и к о в с т а р ш и х к л а с с о в началь
н о й ш к о л ы б е з о т к л о н е н и й в р а з в и т и и (Miller, 1983).
98
4.8.1.7. Новые тенденции
В о м н о г и х р а б о т а х п о с л е д н е г о в р е м е н и п о д ч е р к и в а е т с я в а ж н о с т ь предуп
реждения д е т с к и х с т р а х о в . В п р о ф и л а к т и ч е с к и х ц е л я х м о ж е т п р и м е н я т ь с я осво
е н и е р е б е н к о м п о в е д е н ч е с к и х с т р а т е г и й ( P o s e r , 1976) и л и ф о р м и р о в а н и е та
к о г о с т и л я в о с п и т а н и я , п о с р е д с т в о м к о т о р о г о д е т с к и е с т р а х и с в о д я т с я к ми
нимуму (Ulich, 1980).
Т е х н и к и к о г н и т и в н о й п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и ( с м . 4.12) т о ж е в с е ч а щ е нахо
дят п р и м е н е н и е в л е ч е н и и детских страхов, о д н а к о соответствующие диагнос
т и ч е с к и е м е т о д и к и е щ е н е д о с т а т о ч н о р а з р а б о т а н ы (Burstein, M e i c h e n b a u m , 1979).
И н т е р е с н ы м п р е д с т а в л я е т с я п о д х о д , в р у с л е к о т о р о г о фобии матери лечат
ся вместе со страхами ее детей ( W i n d h e u s e r , 1977).
4.8.1.8. Выводы
С т р а х и п р е д с т а в л я ю т с о б о й н о р м а л ь н ы й ф е н о м е н д е т с к о г о р а з в и т и я . Не
обходимость терапии страхов у детей определяется в первую очередь степенью
их генерализации и и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я избегающего поведения.
К п р и м е н я е м ы м м е т о д а м п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и о т н о с я т с я т е х н и к и система
тической десенсибилизации, имитационного научения и инструктирования
родителей ребенка, страдающего страхами. П р и м е н е н и е жестких вариантов
десенсибилизации в детском возрасте отвергается б о л ь ш и н с т в о м терапевтов.
Диагностика и контроль эффективности опираются главным образом на
методы наблюдения за поведением ребенка и опросы референтных л и ц .
4 . 8 . 2 . 1 . Постановка проблемы
П р и с у щ и е в з р о с л ы м с т р а х и п е р е д с о ц и а л ь н ы м и с и т у а ц и я м и р е д к о встре
чаются у детей в такой же ф о р м е . Л и ш ь по мере в з р о с л е н и я ребенок приобре
тает все большую чувствительность к с о ц и а л ь н ы м т р е б о в а н и я м и осознает
с о б с т в е н н ы е н а р у ш е н и я . Т е м н е м е н е е уже с р е д и м а л е н ь к и х д е т е й в с т р е ч а ю т с я
пациенты, р е г у л я р н о п р о я в л я ю щ и е явные признаки страха ( и з б е г а ю щ е е пове
д е н и е , р е а к ц и я б е г с т в а , п л а ч , ф и з и о л о г и ч е с к о е в о з б у ж д е н и е и т . д . ) в опреде
ленной социальной ситуации. Т а к о й с и т у а ц и е й м о ж е т б ы т ь , н а п р и м е р р е а к ц и я
других л и ц на п р о б л е м н о е поведение ребенка, н а п р и м е р з а и к а н и е (см. далее в
4.9.1). В т а к и х с л у ч а я х п е д и а т р ч а с т о н е в е р н о д и а г н о с т и р у е т н а р у ш е н и е к а к
«затянувшуюся боязнь посторонних», и т а к и м образом за этим «ярлыком»
с к р ы в а е т с я суть п р о б л е м ы .
В литературе нет устоявшегося м н е н и я относительно точного определения,
а также объяснения природы и п р и ч и н в о з н и к н о в е н и я социальных страхов у
детей. Во многих случаях н а п р а ш и в а е т с я г и п о т е т и ч е с к и й вывод, что из-за н е -
99
достатка адекватных стратегий п о в е д е н и я р е б е н о к сталкивается с критикой,
о т в е р ж е н и е м со с т о р о н ы других л ю д е й , п е р е ж и в а е т неудачи, что в к о н е ч н о м
итоге влечет за с о б о й с о ц и а л ь н ы е страхи и п о р о ж д а е т с т р е м л е н и е к избега
н и ю ситуаций, вызывающих с и л ь н о е чувство страха.
Часто мы сталкиваемся с такими я в л е н и я м и у д е т е й , в о с п и т а н н ы х в усло
виях г и п е р о п е к и . Д е т и могут глубоко переживать, испытывая неловкость из-за
своих явных ф и з и ч е с к и х недостатков, приступов, о т к л о н е н и й в п о в е д е н и и
и т . д . Такие п е р е ж и в а н и я с о п р я ж е н ы с чувством страха и приводят к избегаю
щему п о в е д е н и ю .
П р и и с с л е д о в а н и и с о ц и а л ь н ы х страхов п р и м е н я ю т с я т е ж е п р и н ц и п ы , что
и в о т н о ш е н и и других страхов (см. 4.8.1.2). О д н а к о д и а г н о с т у следует иметь в
виду в о з м о ж н о с т ь е щ е б о л е е с у щ е с т в е н н о г о и с к а ж е н и я д а н н ы х о социальных
страхах в п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и .
Приводимые далее источники получения д а н н ы х д л я ф у н к ц и о н а л ь н о г о
анализа п о в е д е н и я считаются весьма важными.
• Наблюдения за поведением на м о т о р н о м , в е р б а л ь н о - к о г н и т и в н о м и сома
т и ч е с к о м уровнях.
100
• Составление перечня социальных навыков и нарушений ребенка.
Сильные в социальном плане стороны ребенка могут быть основой для выработки
умения справляться с критическими ситуациями.
• В ы я в л е н и е способов подкрепления во в р е м я т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и .
• Выявление уровня с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и и н а р у ш е н и й , а также
с т р а х о в у родителей р е б е н к а .
В п р и н ц и п е п р и п р о в е д е н и и д и а г н о с т и к и п о м и м о с а м о г о п р о б л е м н о г о по
в е д е н и я следует стараться к а к м о ж н о ш и р е охватить все ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е
н а в о з н и к н о в е н и е и с о х р а н е н и е д а н н о г о н а р у ш е н и я . П р и м е н и т е л ь н о к соци
а л ь н ы м с т р а х а м э т о о з н а ч а е т , ч т о о с о б е н н о б о л ь ш о е з н а ч е н и е п р и д а е т с я точ
н о м у а н а л и з у в з а и м о д е й с т в и я к л и е н т а с е г о с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м (роди
тели, братья и сестры, другие референтные л и ц а ) .
• У ж е первая беседа т е р а п е в т а с р о д и т е л я м и в п р и с у т с т в и и р е б е н к а м о ж е т
вскрыть важные аспекты внутрисемейного взаимодействия.
• После первых диагностических бесед определяется круг релевантных для
наблюдения ситуаций. З а т е м — в з а в и с и м о с т и от в и д а с т р а х о в — т е р а п е в т мо
жет сам установить контакт с р е б е н к о м в процессе игры или понаблюдать за
взаимодействием матери и ребенка.
• На о с н о в а н и и п е р в ы х р а б о ч и х г и п о т е з п р и н и м а е т с я р е ш е н и е о более спе
цифических наблюдениях (в е с т е с т в е н н ы х и л и с п е ц и а л ь н о с о з д а в а е м ы х д л я это
г о с и т у а ц и я х ) ; п р и э т о м д л я к о л и ч е с т в е н н о й о ц е н к и е д и н и ц п о в е д е н и я разра
батываются соответствующие категориальные системы.
101
• Обычно в процессе наблюдений у терапевта возникают дополнительные
вопросы, к о т о р ы е он проясняет с референтными лицами н а б л ю д а е м о г о ре
бенка.
• Д л я п р о в е д е н и я диагностики отношения родителей к с в о е м у р е б е н к у и их
страхов рекомендуется в его отсутствие провести с н и м и отдельные беседы в
спокойной обстановке.
• И с с л е д о в а н и е уровня развития, успешности и эмоциональной сферы испы
т ы в а ю щ е г о с о ц и а л ь н ы е страхи ребенка обычно завершает диагностический
цикл перед началом терапии.
Х о р о ш и й к о н т а к т м е ж д у т е р а п е в т о м и р е б е н к о м ( о с о б е н н о р е б е н к о м по
старше) является важной предпосылкой п р о н и к н о в е н и я в мир переживаний
пациента и п р а в и л ь н о й о ц е н к и полученных результатов т е с т и р о в а н и я . В этих
целях м о ж н о воспользоваться « п р о е к т и в н ы м и » т е х н и к а м и ( н а п р и м е р , описа
ние картинок с изображением различных социальных ситуаций).
• П о п у т н о в п р о ц е с с е д и а г н о с т и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я с о с т а в л я ю т с я переч
ни подкрепляющих стимулов, социальных умений и навыков, а также нарушений
ребенка.
С т р а х , о б у с л о в л е н н ы й с о ц и а л ь н ы м и с и т у а ц и я м и , м о ж е т п р о я в л я т ь с я так
же в начале п с и х о т и ч е с к и х . з а б о л е в а н и й или при р а н н е м аутизме. О д н а к о в
э т и х с л у ч а я х с о ц и а л ь н ы й с т р а х п р е д с т а в л я е т с о б о й л и ш ь один из аспектов об
щего круга проблем р е б е н к а и п о д в е р г а е т с я о т д е л ь н о й т е р а п и и т о л ь к о п р и о ч е н ь
сильной степени выраженности.
Т о ж е с а м о е о т н о с и т с я и к с о ц и а л ь н о м у страху р е б е н к а , у к а з ы в а ю щ е м у н а
п а т о л о г и ч е с к у ю с и т у а ц и ю в с е м ь е , в р е з у л ь т а т е к о т о р о й р е б е н о к л и ш е н воз
можности получить адекватный опыт взаимодействия с внешним миром или
п о с т о я н н о испытывает неуверенность вследствие неправильного в о с п и т а н и я
или отвержения.
В п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и всегда с л е д у е т д е р ж а т ь в п о л е з р е н и я т а к ж е воз
м о ж н о с т ь н а л и ч и я у пациента д е ф е к т о в в области с е н с о р н о й с ф е р ы , напри
мер тугоухости, что затрудняет п р и с в о е н и е р е б е н к о м м н о г о о б р а з н ы х правил
с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я и — к а к с л е д с т в и е е г о н е с о с т о я т е л ь н о с т и в оп р е де
л е н н ы х с и т у а ц и я х — м о ж е т п о р о ж д а т ь страх.
Т е р а п и я , к а к и в о п и с а н н ы х в ы ш е с л у ч а я х , м о ж е т п р о в о д и т ь с я с исполь
зованием техник десенсибилизации, и м и т а ц и о н н о г о научения и инструктажа
родителей в качестве котерапевтов. О д н а к о эти методики м о д и ф и ц и р у ю т с я
п р и м е н и т е л ь н о к л е ч е н и ю с о ц и а л ь н ы х с т р а х о в . О с о б а я р о л ь о т в о д и т с я имита
ционному научению.
102
К а к это принято в детской терапии, систематическая десенсибилизация про
в о д и т с я in vivo, т. е. в р е а л ь н ы х с о ц и а л ь н ы х с и т у а ц и я х . В з а в и с и м о с т и от иерар
х и и с т и м у л о в с т р а х а н а ч а т ь м о ж н о с и н д и в и д у а л ь н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х сеан
с о в и з а т е м п о с т е п е н н о , ш а г з а ш а г о м , п о д к л ю ч а т ь р е ф е р е н т н ы х л и ц . В каче
стве с т и м у л о в п р о т и в о п о л о ж н о г о с т р а х а м п о в е д е н и я р е к о м е н д у ю т с я еда, со
циальные воздействия и интересные для ребенка занятия в рамках групповой
т е р а п и и ( с м . 4.8.1.5). П р и э т о м , е с т е с т в е н н о , с а м ы м з н а ч и м ы м я в л я е т с я с о ц и
а л ь н о е с т и м у л и р о в а н и е , н а п р и м е р д р у ж е с к и е о т н о ш е н и я с р е б е н к о м , а так
же п р и з н а н и е его успехов в п р е о д о л е н и и к р и т и ч е с к о й с о ц и а л ь н о й ситуации.
П р и в л е ч е н и е к т е р а п и и д р у г и х л и ц п о в ы ш а е т в о з м о ж н о с т и имитационного
научения, з а н и м а ю щ е г о в т е р а п и и с о ц и а л ь н ы х с т р а х о в о с о б о е м е с т о в в и д у гла
венствующей роли имитации в процессе естественного присвоения ребенком
навыков социального поведения и генерализации приобретенных умений в
повседневной ж и з н и . Эта методика о с о б е н н о х о р о ш о зарекомендовала себя
и м е н н о в р а б о т е с с о ц и а л ь н о и з о л и р о в а н н ы м и и р о б к и м и д е т ь м и , и б о имита
ция открывает возможности для разнообразных вариаций в предъявлении
моделей и в о в л е ч е н и и р е б е н к а в а к т и в н у ю деятельность. Т а к , м о ж н о практи
к о в а т ь показ фильмов с с ю ж е т н ы м и о б р а з ц а м и с о ц и а л ь н о к о м п е т е н т н ы х дей
ствий детей, предъявление к л и е н т у образцов желательного поведения с а м и м те
р а п е в т о м и л и е г о а с с и с т е н т а м и и л и предъявление моделей желательного обра
за действий с одновременным разъяснением (инструктирование).
Вес чаще в т е р а п е в т и ч е с к у ю п р а к т и к у вводится к о г н и т и в н о е и м и т а ц и о н
ное научение, состоящее в и с п о л ь з о в а н и и м ы с л е н н ы х стратегий в разреше
нии проблемных ситуаций.
В данном случае различаются две модели — «соріпд model» и «mastery model». Пер
вая модель помогает совершить постепенный переход от исходной ситуации страха к
уверенному обращению с пугающим предметом или уверенному поведению в про
блемной ситуации. При этом мысленные шаги по преодолению трудностей громко
проговариваются вслух. «Mastery model», напротив, направлена на первоначальное
овладение ситуацией, при этом пациенту демонстрируются когнитивные приемы бес
страшного поведения. Показания к применению обеих этих форм когнитивного ими
тационного научения неоднозначны, поскольку имеющиеся результаты исследований
отчасти противоречивы. Для ребенка, уже подверженного страхам, модель преодоле
ния в принципе более предпочтительна (см. описание различных методов и результа
нтов их воздействия у Poser, 1976).
103
н и я ; с о п о р о й на них референтные лица смогут сами шаг за шагом развивать
с а м о с т о я т е л ь н о с т ь р е б е н к а , п о в о з м о ж н о с т и и г н о р и р у я его б о я з н ь .
П о к а з а т е л е м э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и , к о т о р а я изме
ряется в первую очередь путем с р а в н е н и я с д и а г н о с т и ч е с к и м и д а н н ы м и (см.
4.8.1.6), я в л я е т с я и з м е н е н и е п о в е д е н и я р е б е н к а , а т а к ж е и з м е н е н и е р е а к ц и й
о к р у ж а ю щ и х на его «новое» поведение.
• В целях контроля проводятся наблюдения за поведением п а ц и е н т а по воз
м о ж н о с т и в р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х в з а и м о д е й с т в и я , а с а м о п о в е д е н и е опи
сывается в точном соответствии с заранее установленными категориями.
• Помимо количественных параметров фиксируются также качественные
характеристики модифицируемого поведения, в частности в форме общего
впечатления, производимого им на родителей, персонал детского сада и т.д.
Т а к и м о б р а з о м м о ж н о о х в а т и т ь п р а к т и ч е с к и н е п о д д а ю щ и е с я учету д р у г и м
способом переменные, например точный момент установления контакта.
• П о п у т н о п о л е з н о с о б р а т ь с о о б щ е н и я как можно большего числа референт
ных лиц о поведении ребенка. Естественно, вопросы о конкретных проявлениях
и з м е н е н и й в п о в е д е н и и н е д о л ж н ы з в у ч а т ь с у г г е с т и в н о . С л е д у е т т а к ж е учиты
вать, что н е п о д г о т о в л е н н ы й наблюдатель способен неадекватно охарактери
з о в а т ь э т и и з м е н е н и я , т . е . н е д о о ц е н и т ь их, н а х о д я с ь п о д в п е ч а т л е н и е м про
шлого опыта общения с ребенком.
Наконец, в а ж н ы м а с п е к т о м т е р а п е в т и ч е с к о г о к о н т р о л я я в л я е т с я «соци
а л ь н а я в а л и д н о с т ь » (Wolf, 1978) п о в е д е н и я г л а з а м и с а м о г о . р е б е н к а . Т е р а п е в
т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я и их р е з у л ь т а т ы — и м е н н о в о б л а с т и с о ц и а л ь н о г о по
ведения — д о л ж н ы быть п р и е м л е м ы и п о н я т н ы для пациента. Иногда в целях
с о ц и а л ь н о й гармонии возникает необходимость к о м п р о м и с с а между ц е л я м и ,
к к о т о р ы м с т р е м я т с я р е ф е р е н т н ы е л и ц а , и ц е л я м и п р о в е д е н и я тех и л и и н ы х
т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й во б л а г о р е б е н к а и е г о б у д у щ е г о — а с п е к т , об
с у ж д а е м ы й , в ч а с т н о с т и , у W i l l e m s ( 197 4) .
П р е д у п р е ж д е н и е ( п р о ф и л а к т и к а ) н а х о д и т все б о л ь ш е с т о р о н н и к о в в т о м
числе и в области т е р а п и и с о ц и а л ь н ы х страхов. Т е м не менее трудно подобрать
э к о н о м и ч н ы е и в т о ж е в р е м я э ф ф е к т и в н ы е м е т о д ы о п р е д е л е н и я соответству
ю щ и х превентивных мер для детей, о с о б е н н о д о ш к о л ь н о г о возраста (Greenwood
et al., 1979).
При л е ч е н и и с о ц и а л ь н ы х страхов в работе с более с т а р ш и м и детьми, по
крайней мере со средним уровнем умственного развития, п р и м е н я е т с я также
к л и е н т о ц е н т р и р о в а н н а я и г р о в а я т е р а п и я ( S c h m i d t c h e n , 1974). S c h m i d t c h e n ус
м а т р и в а е т в к о м б и н и р о в а н и и п о д х о д а Axline с м е т о д а м и п о в е д е н ч е с к о й т е р а -
104
пии в о з м о ж н о с т ь р а б о т ы п р е ж д е в с е г о с з а т о р м о ж е н н ы м и д е т ь м и , п о с к о л ь к у
игре з д е с ь о т в о д и т с я б о л ь ш е м е с т а п о с р а в н е н и ю с в е р б а л ь н о й к о м м у н и к а ц и
ей. О н о п р о б о в а л э т о т п о д х о д , в ч а с т н о с т и , н а в о с п и т а н н и к а х д е т с к и х д о м о в ,
с т р а д а ю щ и х о б ш е й т р е в о ж н о с т ь ю , в ы с о к о й с т е п е н ь ю н е в р о т и з м а и различ
ными нарушениями поведения.
4.8.2.8. Выводы
В к а ч е с т в е п р е о б л а д а ю щ е г о с и м п т о м а с о ц и а л ь н ы й с т р а х с р а в н и т е л ь н о ред
к о в с т р е ч а е т с я в д е т с к о м в о з р а с т е . С к о р е е в с е г о , о т в е т с т в е н н о с т ь з а е г о воз
н и к н о в е н и е м о ж е т б ы т ь в о з л о ж е н а в п е р в у ю о ч е р е д ь н а а в е р с и в н ы й о п ы т на
учения ребенка. К терапевтическим методам относятся прежде всего имитаци
онное научение, систематическая десенсибилизация и родительский тренинг.
Диагностические данные, так же к а к . и данные, необходимые для контроля
э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и , д о б ы в а ю т с я в ходе н а б л ю д е н и й з а п о в е д е н и е м и
опросов ребенка и его референтных л и ц .
Е с л и с т р а х и , п р е ж д е в с е г о с о ц и а л ь н ы е , п р о я в л я ю т с я в с а м ы х р а з н ы х ситу
а ц и я х , т о п о к а з а н а т е р а п и я , с ф о к у с и р о в а н н а я н е н а о т д е л ь н ы х страхах, а н а
более ш и р о к о м спектре социального поведения клиента в целом.
4 . 8 . 3 . 1 . Постановка проблемы
П р и п р и н я т и и р е ш е н и я о н е о б х о д и м о с т и и н т е р в е н ц и и д о л ж н ы учиты
в а т ь с я н е т о л ь к о п о ж е л а н и я р е ф е р е н т н ы х л и ц , н о и все о б с т о я т е л ь с т в а жиз
ни р е б е н к а . Е д и н с т в е н н ы м д е т я м в с е м ь е в о с о б е н н о с т и до н а ч а л а длитель
ной терапии необходимо давать достаточное время для освоения начальных
105
правил социального поведения (не предъявляя к ним слишком высоких
т р е б о в а н и й ) , ч т о б ы о н и с м о г л и и н т е г р и р о в а т ь с я , н а п р и м е р , в г р у п п у детс
к о г о сада.
На основании п р о в е д е н н ы х и с с л е д о в а н и й р а з р а б о т а н ы р а з л и ч н ы е ориен
тирующие методики изучения проблемного поведения заторможенных детей
(Miller, 1983). О д н а к о п р и и н д и в и д у а л ь н о м о б с л е д о в а н и и д е т е й э т и м е т о д и к и
могут с л у ж и т ь л и ш ь д о п о л н и т е л ь н ы м с р е д с т в о м к н а б л ю д е н и я м з а п о в е д е н и
ем и п о д г о т о в к е к б е с е д а м с п а ц и е н т о м и е г о р о д и т е л я м и .
• Наблюдение за поведением в е с т е с т в е н н ы х с и т у а ц и я х , н а п р и м е р в обста
новке свободной игры, для изучения взаимодействия (зрительный контакт,
вербальное п о в е д е н и е , ж е с т и к у л я ц и я и т.д.) является н а и л у ч ш и м средством
выяснения индивидуальной ф о р м ы заторможенности.
• П р и оценке поведения р е б е н к а в о с п и т а т е л я м и д е т с к о г о с а д а и д р у г и м и
р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и д о п у с т и м ы т а к и е к а т е г о р и и , к а к «частота в е р б а л ь н о г о
взаимодействия» или «расположение воспитателя». Важные указания на точки
п р и л о ж е н и я т е р а п и и могут дать о ц е н о ч н ы е ш к а л ы с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я
к л и е н т а в ц е л о м , о д н а к о о н и д о л ж н ы б ы т ь д о с т а т о ч н о в а л и д н ы м и и надеж
н ы м и ( G r e e n w o o d e t al., 1979).
• Интервью с родителями может пролить свет на характерные признаки
п о в е д е н и я р е б е н к а , е г о ж и з н е н н ы е п р и в ы ч к и и и с т о р и ю р а з в и т и я . Все э т о —
ценные дополнительные сведения.
• Опрос ребенка и наблюдения за ним, например, в ролевой игре могут
вскрыть специфические проблемы.
• Инструментарий для диагностики успешности и восприятия д о п о л н я е т
арсенал средств получения необходимой для п л а н и р о в а н и я терапии инфор
мации.
• Наконец, перечень подкрепляющих стимулов п о в ы ш а е т в е р о я т н о с т ь а к т и в
ного участия ребенка в и н т е р в е н ц и и .
, Всегда следует учитывать, что основополагающие социальные навыки,
в ы б р а н н ы е в качестве целей терапии, н е о д н о з н а ч н ы , но зависят от в н е ш н и х
условий ж и з н и , способностей ребенка и связанных с н и м ожиданий.
О б ы ч н о н а п е р в и ч н у ю д и а г н о с т и ч е с к у ю б е с е д у р е б е н к а п р и в о д я т родите
л и , делая это л и б о п о с о б с т в е н н о й и н и ц и а т и в е , л и б о п о совету третьих л и ц .
В п о с л е д н е м с л у ч а е ж е л а т е л ь н о , ч т о б ы д а н н о е л и ц о ( э т о м о ж е т б ы т ь , к при
м е р у , в о с п и т а т е л ь н и ц а д е т с к о г о с а д а ) с с а м о г о н а ч а л а п р и в н о с и л о результа
ты своих наблюдений в ф о н д диагностических данных.
П о с л е с в о б о д н о г о наблюдения за поведением р е б е н к а в р а з л и ч н ы х с о ц и а л ь н ы х
ситуациях следует произвести количественную оценку проблемного поведе
ния на основании заранее установленных категорий.
Д о п о л н и т е л ь н о к э т о м у в о с п и т а т е л и д е т с к о г о сада и л и д р у г и е р е ф е р е н т
н ы е л и ц а могут з а п о л н и т ь опросники с у к а з а н и е м д а н н ы х о с о ц и а л ь н о й к о м п е
тентности ребенка и его о ц е н о к в сравнении с другими детьми.
106
После этого проводится д и а г н о с т и к а д о с т и ж е н и й и в о с п р и я т и я , в процес
с е к о т о р о й в ы я в л я ю т с я н а р у ш е н и я , м е ш а ю щ и е п о с т о я н н о п р и о б р е т а т ь зна
ния в с о ц и а л ь н о й с ф е р е . Б е с е д ы с р е б е н к о м , а н а л и з е г о в ы с к а з ы в а н и й (на
п р и м е р , в о в р е м я и г р ы с к у к л а м и и т . д . ) д а ю т в о з м о ж н о с т ь в ы я в и т ь соци
альные о ж и д а н и я , ч у в с т в а и а т р и б у ц и и п а ц и е н т а . ( Т а к и м п у т е м м о г у т б ы т ь
о б н а р у ж е н ы , в ч а с т н о с т и , р е ч е в ы е н а р у ш е н и я , я в л я ю щ и е с я в т о р и ч н о й при
ч и н о й з а т о р м о ж е н н о с т и ; с м . 4.9.)
В повторной беседе с родителями в н и м а н и е ф о к у с и р у е т с я на м е т о д а х в о с п и
тания ребенка (модели поведения, п о д к р е п л е н и я ) и реакциях родителей на
его п р о б л е м н о е п о в е д е н и е .
С в я з у ю щ и м з в е н о м в с е г о о б с л е д о в а н и я я в л я е т с я о б я з а т е л ь н о е установле
ние з а в и с и м о с т и м е ж д у п р о б л е м н ы м п о в е д е н и е м и т е м и л и и н ы м с о ц и а л ь н ы м
к о н т а к т о м ; т а к и м о б р а з о м , д и а г н о с т и к а д о л ж н а п р о в о д и т ь с я с ш и р о к и м ох
ватом в с е в о з м о ж н ы х ф а к т о р о в .
Ц е л ь т е р а п и и заключается в ф о р м и р о в а н и и у р е б е н к а с и т у а ц и о н н о специ
фических и социально адекватных форм поведения, не сопровождающихся
в о з н и к н о в е н и е м чувства с т р а х а .
Б о л ь ш и н с т в о т р е н и н г о в ы х п р о г р а м м п о с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и , на
п р и м е р D o p f n e r e t al. ( 1 9 8 1 ) , п р е д н а з н а ч е н о д е т я м ш к о л ь н о г о в о з р а с т а , одна
к о и х р е з у л ь т а т и в н о с т ь с т о ч к и з р е н и я д о л г о с р о ч н о й п е р с п е к т и в ы представ
л я е т с я с о м н и т е л ь н о й . С о о т в е т с т в у ю щ и е р у к о в о д с т в а д л я б о л е е м л а д ш и х детей
или детей с отставанием в развитии, как правило, являются составной частью
к о м п л е к с н ы х р а з в и в а ю щ и х п р о г р а м м ( B e n d e r , Valletutti, 1980). Spivack и S h u r e
(1974) и S h u r e и Spivack (1978) на о с н о в е о б ш и р н о г о и с с л е д о в а т е л ь с к о г о ма
териала разработали множество к о м п о н е н т о в т р е н и н г а п о улучшению навыков
решения проблем межперсональных отношений д л я дошкольников.
107
Дети обучаются постоянным стратегиям, основанным на альтернативных действи
ях в различных ситуациях. В процессе игр и диалогов дети вначале осваивают основ
ные конструкты (например, «нет», «или», «по-другому»), затем логику социального дей
ствия — «если..., то...». Отдельные упражнения для дошкольников разработаны вплоть
до мельчайших деталей и легко интегрируются в обычный ежедневный распорядок
детского сада или группового терапевтического сеанса.
В процессе пяти-десятиминутных индивидуальных сеансов дети должны научить
ся оценивать свои способности к практическому действию при наличии неуверенно
сти при общении и делать адекватный выбор способов таких действий: например, при
возникновении спора вокруг какого-либо предмета предложить другому ребенку вме
сте поиграть во что-нибудь другое.
К этой тренинговой программе имеется " P r e s c h o o l I n t e r p e r s o n a l P r o b l e m - S o l v i n g
Test*. Как показали измерения эффективности терапии, проведенные вышеназванны
ми авторами, данный инструментарий оказался наиболее эффективным в отношении
заторможенных, тревожных и социально самоизолированных детей, хотя в принципе
он был предназначен для социально активных, но плохо адаптированных детей. Но еще
более полезной терапия оказалась для испытуемых с уровнем развития ниже средне
го. Однако нижняя граница применения данного инструментария с точки зрения интел
лектуального развития пробанда должна определяться в зависимости от особенностей
проблемного поведения в каждом отдельном случае.
Т е р а п и я з а т о р м о ж е н н о с т и в р а м к а х е с т е с т в е н н о г о п о в е д е н и я в г р у п п е воз
можна также с применением приемов имитационного научения. Так, терапевт
или воспитатель может в сторонке детально проинструктировать ребенка о
способах действия в о п р е д е л е н н о й ситуации и затем дать ему указания, к а к
понаблюдать за к о н к р е т н ы м поведением других детей и с в о и м с о б с т в е н н ы м
поведением, н а п р и м е р : «Как я п о п р о ш у другого ребенка дать м н е игрушку?»
С п о м о щ ь ю в о с п и т а т е л я м о ж н о тут ж е п о у п р а ж н я т ь с я в п р а к т и ч е с к о м п р и м е
н е н и и нужного поведения и подкрепить его.
П о с к о л ь к у п о в е д е н и е р е б е н к а ф о р м и р у е т с я п о с р е д с т в о м р а з л и ч н ы х влия
н и й (в том числе и воспитателей), особый интерес представляют подходы,
о п р е д е л я ю щ и е переменные поведения воспитателей и в о з м о ж н о с т и д л я профи
л а к т и к и р о б о с т и и з а т о р м о ж е н н о с т и ( N e u b a u e r , 1980).
108
В о м н о г и х и с с л е д о в а н и я х р а с с м а т р и в а ю т с я э к о н о м и ч н ы е с п о с о б ы провер
к и , о б е с п е ч и в а ю щ и е в о з м о ж н о с т ь р а н н е г о о б н а р у ж е н и я у д е т е й э т и х откло
н е н и й ( G r e e n w o o d et al., 1977).
4.8.3.8. Выводы
З а т о р м о ж е н н о с т ь в д е т с к о м в о з р а с т е с п о с о б н а т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я в соци
а л ь н ы е с т р а х и и и з б е г а ю щ е е п о в е д е н и е п о д в л и я н и е м а в е р с и в н о г о обусловли
вания. О д н а к о сделать о д н о з н а ч н ы й прогноз о в л и я н и и сильной заторможенно
сти н а д а л ь н е й ш е е п с и х и ч е с к о е р а з в и т и е р е б е н к а д о с т а т о ч н о с л о ж н о .
В к а ч е с т в е т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й п р е д л а г а ю т с я т р е н и н г о в ы е про
г р а м м ы , н а п р а в л е н н ы е н а в ы р а б о т к у с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и и л и усвое
ние н а в ы к о в р е ш е н и я межперсональных проблем, а также активное имитаци
онное научение. Диагностика и контроль эффективности терапии проводятся
прежде всего с п о м о щ ь ю методов н а б л ю д е н и я , а также посредством о ц е н к и
п о в е д е н и я д е т е й в п р о б л е м н ы х с и т у а ц и я х р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , участвую
щ и м и в их в о с п и т а н и и .
4 . 8 . 4 . 1 . Постановка проблемы
Н е к о т о р ы е ф е н о м е н ы в о б л а с т и страха м о ж н о о б ъ е д и н и т ь н а о с н о в е о б щ е й
модели объяснения:
- и н о г д а « н о р м а л ь н ы е » д е т с к и е с т р а х и п р о я в л я ю т с я в н е т и п и ч н о й ф а з е раз
в и т и я р е б е н к а ( н а п р и м е р , б о я з н ь п о с т о р о н н и х н а 15-м м е с я ц е в м е с т о 9-го);
- о п р е д е л е н н ы е детские страхи и с в я з а н н ы е с н и м и н а р у ш е н и я поведения
предположительно имеют основой одно и то же эмоциональное нарушение;
- некоторые страхи, депрессии и психосоматические заболевания я в н о
проистекают из раннего детства.
Д л я о б ъ я с н е н и я п о д о б н ы х ф е н о м е н о в м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что г л а в н ы м и
п р и ч и н а м и и х п о я в л е н и я я в л я ю т с я н е д о с т а т о ч н а я ч у т к о с т ь м а т е р и ( и л и дру
гих р е ф е р е н т н ы х л и ц ) к п о с ы л а е м ы м р е б е н к о м « с и г н а л а м » и п о н и м а н и е и х
целей.
Разные авторы, прежде всего Papousek и Papousek (1981 в), описывают, каким об
разом маленький ребенок с помощью мимики, звуков и жестов подает сигналы, дос
тупные для интерпретации референтными лицами. Смысл и значение этих знаков сле
дует расшифровывать в контексте ситуации; но в большинстве случаев их трудно по
нять однозначно. Поэтому до сих пор не удается доказать, что неправильное истолко
вание этих сигналов позднее приводит к совершенно определенным нарушениям.
Ainsworth разработала различные тесты («Strange Situation»; см. Ainsworth et al.,
1971), показав с их помощью, что дети совершенно по-разному реагируют на разлуку
с матерью и присутствие чужих людей. Однако нельзя делать поспешный вывод, что
реакции детей объясняются только их переживаниями, связанными с материнским
поведением. Скорее, можно исходить из того, что уже новорожденный обладает каче
ствами, позволяющими ему специфическим образом формировать последнее.
109
связи между с п е ц и ф и ч е с к и м и п е р е ж и в а н и я м и и с п е ц и ф и ч е с к и м и нарушени
ями в дальнейшем и о необходимости терапевтических мероприятий.
П р и ч и н ы в о з н и к н о в е н и я с т р а х о в в м л а д е н ч е с к о м в о з р а с т е п о к а н е выяс
н е н ы , что не п о з в о л я е т разработать четкий д и а г н о с т и ч е с к и й и н в е н т а р и й для
их инструментального анализа.
- Наблюдения за взаимодействием матери и ребенка могут проводиться в
с в о б о д н о й о б с т а н о в к е и л и в с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х с и т у а ц и я х ( C o u l i n , 1977).
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в т е р а п е в т д а е т э м о ц и о н а л ь н о о к р а ш е н н у ю о ц е н к у взаи
м о д е й с т в и я , ч а с т и ч н о о н а о п и р а е т с я н а к о л и ч е с т в е н н ы е п а р а м е т р ы наблюда
емого поведения (продолжительность зрительного контакта, частота улыбок
и т.д.).
- Опросы родителей о т н о с и т е л ь н о к а ч е с т в а п е р е ж и в а е м о г о и м и о т н о ш е н и я ' к
р е б е н к у могут в ы я в и т ь н е к о т о р ы е п р и з н а к и д е в и а ц и и , о д н а к о н а р у ш е н и я в
этой сфере не должны служить поводом для поспешных выводов о том, что
именно они являются возможной причиной отклонений вЧюведении ребенка.
Л ю б а я д и а г н о с т и к а в этой области д о л ж н а п р о в о д и т ь с я с д о л ж н ы м крити
ческим отношением к п р и м е н я е м ы м методам.
' С т р а х и у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а и с с л е д у ю т с я , к а к п р а в и л о , т о л ь к о в рам
ках ц е л е в ы х и с с л е д о в а т е л ь с к и х п р о е к т о в . И н о г д а и м и з а н и м а е т с я п р а к т и к у ю
щ и й к л и н и ч е с к и й психолог, если родители обращаются к нему по поводу
того или и н о г о о т к л о н е н и я в поведении ребенка. В этих случаях в п е р в и ч н о й
беседе о б ы ч н о н а з ы в а ю т с я т а к и е с и м п т о м ы , как плач, чересчур с п о к о й н о е
п о в е д е н и е и л и п р и з н а к и страха.
П о с л е д у ю щ е е н а б л ю д е н и е за в з а и м о д е й с т в и е м м а т е р и и р е б е н к а в ситуа
ц и и с в о б о д н о й и г р ы дает исследователю материал для выводов об индивиду
а л ь н ы х о с о б е н н о с т я х их в з а и м о д е й с т в и я . В р а м к а х э т о г о н а б л ю д е н и я в о п р о с ы о
чувствах, и с п ы т ы в а е м ы х р о д и т е л я м и в п р о ц е с с е о б щ е н и я с р е б е н к о м , в о з н и
кают сами собой.
П о с к о л ь к у н е в ы я в л е н о о с н о в н о е н а р у ш е н и е , я в л я ю щ е е с я п р и ч и н о й по
я в л е н и я страхов в р а н н е м детстве, м о ж н о провести только п р и м е р н у ю грань
ПО
между э т и м ф е н о м е н о м и д р у г и м и о т к л о н е н и я м и , н а п р и м е р н е л а с к о в о с т ь ю
ребенка при р а н н е м аутизме (Wing, 1973) и л и у к л о н ч и в ы м п о в е д е н и е м , а
также с т р а х о м р е б е н к а с ф и з и ч е с к и м и н е д о с т а т к а м и п р и п о п ы т к а х и з м е н и т ь
п о л о ж е н и е тела (Augustin, 1980).
Б о л ь ш о й и н т е р е с с т о ч к и з р е н и я д и а г н о с т и к и п р е д с т а в л я ю т с о б о й исто
рия р а з в и т и я р е б е н к а и у с л о в и я е г о в о с п и т а н и я : т а к , н е д о с т а т о ч н о е п р о я в л е
ние чуткости со с т о р о н ы матери м о ж е т быть с п о с о б о м адаптации к слабореа-
гируюшему ребенку, а не являться п р и ч и н о й н а р у ш е н и я .
Н е к о т о р ы е а в т о р ы п о д д е р ж и в а ю т г и п о т е з у о т о м , ч т о п р о б л е м н о е поведе
н и е р е б е н к а о с н о в а н о н а н а р у ш е н и я х в о б л а с т и в о с п р и я т и я с и г н а л о в е г о ма
т е р ь ю . И с х о д я и з э т о й п о с ы л к и , с т а в и т с я т е р а п е в т и ч е с к а я ц е л ь — повышение
внимания матери. В с в я з и с э т и м C o u l i n (1977) п р е д л а г а е т п р и м е н я т ь стандар
т и з и р о в а н н ы е и г р о в ы е с и т у а ц и и , ч т о б ы научить мать более активно воспри
нимать сигналы ребенка. П р и т а к о м п о д х о д е м а т ь л и ш ь р е а г и р у е т н а с и г н а л ы
ребенка, но избегает подачи их со своей стороны. После сеансов терапевт
обсуждает с матерью р а з н ы е п р е д п о л о ж е н и я о том, что о б о з н а ч а л и сигналы
р е б е н к а , в т о м ч и с л е и с т о ч к и з р е н и я б и о л о г и ч е с к и х п о т р е б н о с т е й . Возмож
ны р а з л и ч н ы е варианты такого рода терапии взаимодействия, о д н а к о о н и
пока не систематизированы.
П р о в е р к а д е й с т в е н н о с т и т е р а п и и в з а и м о д е й с т в и я м е ж д у м а т е р ь ю и мла
д е н ц е м затруднена не только из-за неясности э т и о л о г и и н а р у ш е н и я , но и
в в и д у с л о ж н о с т и и з м е р е н и я к а ч е с т в е н н ы х п а р а м е т р о в . П о э т о м у к о н т р о л ь те
р а п и и д о л ж е н о п и р а т ь с я и с к л ю ч и т е л ь н о н а с у б ъ е к т и в н ы е д а н н ы е , получае
м ы е путем н а б л ю д е н и й за п о в е д е н и е м и из бесед с р о д и т е л я м и . К р о м е того,
п р е д п о л а г а е т с я , ч т о в результате у с п е ш н о й и н т е р в е н ц и и с т р а х и и с ч е з а ю т с а м и
собой, как и обусловленные ими о т к л о н е н и я в п о в е д е н и и , не я в л я ю щ и е с я
непосредственным предметом терапии.
в
В п о с л е д н и е годы наблюдается о ж и в л е н и е ф у н д а м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й
параметров взаимодействия между матерью и ребенком раннего возраста.
Ведутся л о н г и т ю д н ы е и с с л е д о в а н и я с ц е л ь ю в ы я с н е н и я в л и я н и я у с л о в и й
« н о р м а л ь н о г о » и « о т к л о н я ю щ е г о с я » в з а и м о д е й с т в и я р е б е н к а с м а т е р ь ю в ран
нем возрасте и с в я з а н н о г о с н и м п о я в л е н и я страхов на д а л ь н е й ш е е развитие
р е б е н к а (Schaffer, 1977).
Здесь могут п о я в и т ь с я в о з м о ж н о с т и для р а н н е г о о б н а р у ж е н и я н а р у ш е н и я
и соответствующего консультирования.
П а р а л е л ь н о ведутся м е т о д и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , г л а в н ы м п р е д м е т о м ко
т о р ы х я в л я е т с я а н а л и з в а л и д н о с т и и н а д е ж н о с т и измеряемых параметров пове
дения д е т е й в р а н н е м д е т с т в е .
111
4.8.4.8. Выводы
4 . 9 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : НАРУШЕНИЯ
КОММУНИКАЦИИ
Удо Б. Брак . .
4.9.1. Заикание
112
В ментальном д о ш к о л ь н о м возрасте возможности д и а г н о с т и к и и терапии
изначально с и л ь н о о г р а н и ч е н ы ввиду недостаточного п о н и м а н и я ребенком
к о м п л е к с н ы х т р е н и н г о в ы х з а д а н и й , о т с у т с т в и я у н е г о о щ у щ е н и я т я ж е с т и стра
дания и недостаточной способности к абстрагированию, что необходимо для
самоконтроля в сфере собственного поведения (см. обзор соответствующих
а с п е к т о в у F r e e m a n n , 1982).
4 . 9 . 1 . 1 . Постановка проблемы
113
ки сигналов на уровне центральной нервной системы, лежащих в о с н о в е заикания,
подкрепляются рядом впечатляющих экспериментов.
М н о г и е ф а к т ы с в и д е т е л ь с т в у ю т в п о л ь з у о р г а н и ч е с к о й м о з г о в о й предрас
п о л о ж е н н о с т и к з а и к а н и ю , прежде всего в ф о р м е недостаточной п о л у ш а р н о й
д о м и н а н т н о с т и в о с у щ е с т в л е н и и речевой ф у н к ц и и , и л и п р о б л е м , вызывае
мых и н т е р ф е р е н ц и е й в процессе речевой о б р а т н о й связи (обсуждение различ
н ы х г е н е т и ч е с к и х и о р г а н и ч е с к и х ф а к т о р о в с м . у B o h m e , 1977).
Гипотеза относительно органической о с н о в ы з а и к а н и я хорошо согласуется
с т е м ф а к т о м , ч т о с и л а п р о я в л е н и я з а и к а н и я з а в и с и т о т с и т у а ц и и ( г а к , заика
н и е м о ж е т п о л н о с т ь ю и с ч е з н у т ь в о в р е м я п е н и я и л и р а з г о в о р а с д е т ь м и , вы
з ы в а ю щ е г о у з а и к а ю щ е г о с я м е н ь ш и й страх, чем о б щ е н и е со в з р о с л ы м и ) , если
и с х о д и т ь из п р е д п о л о ж е н и я о н а л и ч и и функционального отклонения в области
доминантности полушарий ( B i n d e l , 1982): чем больше чувство субъективной
ответственности за акт коммуникации, подкрепляемое предыдущим опытом,
т е м в б о л ь ш е й с т е п е н и н е р е ч е в о е ( о б ы ч н о п р а в о е ) п о л у ш а р и е в ы п о л н я е т ре
гулирующие ф у н к ц и и речепроизводства и тем больше человек заикается.
С в я з а н н ы е с з а и к а н и е м п р о ц е с с ы н а у ч е н и я , о д н а к о , н е д о л ж н ы рассмат
р и в а т ь с я у п р о щ е н н о . Н е о д н о з н а ч н о с т ь п р о б л е м ы в и д н а уже в т о м , ч т о в о вре
мя т е р а п и и а в е р с и в н ы е раздражители в ответ на п р о я в л е н и е з а и к а н и я могут
у м е н ь ш и т ь его (по к р а й н е й мере, на короткое в р е м я ) , но такие же раздражи
тели в повседневной к о м м у н и к а ц и и (например, в о з н и к н о в е н и е неприятных,
н е л о в к и х , м у ч и т е л ь н ы х с и т у а ц и й ) могут е г о д а ж е у с и л и т ь . В д а н н о м к о н т е к с т е
прослеживается условное значение штрафных раздражителей; наряду с этим
с у щ е с т в у е т в о з м о ж н о с т ь т о г о , ч т о б е з у с л о в н ы е ш т р а ф н ы е р а з д р а ж и т е л и вы
з ы в а ю т страх, к о т о р ы й в с в о ю о ч е р е д ь г е н е р и р у е т у с и л е н и е з а и к а н и я , л и б о
заикание, прерывающее тягостную коммуникативную ситуацию, получает
отрицательное подкрепление.
Из этих примеров видно, что хотя выделение различных парадигм в области науче
ния происходит с опорой на достоверные экспериментальные данные, что очень по
л е з н о при поиске терапевтических подходов (см. 1.3 и 2.3), однако отнесение фраг
ментов такого сложного поведенческого комплекса, как заикание, к какой-либо одной
парадигме в диагностических целях — весьма сложная задача.
114
но, а в к а к и х о н о м а л о з а м е т н о и л и не в с т р е ч а е т с я в о в с е . В з а в и с и м о с т и от
п р о б л е м ы в с ф е р у а н а л и з а в о в л е к а е т с я т а к ж е д е т с к и й сад и л и ш к о л а .
З а т е м н а о с н о в е п о л у ч е н н ы х п е р в и ч н ы х д а н н ы х в т е ч е н и е т р е х д н е й про
водится наблюдение за ребенком в некоторых проблемных ситуациях, напри
мер в о в р е м я ч т е н и я в с л у х в п р и с у т с т в и и в з р о с л о г о и л и в п р о ц е с с е свобод
ной беседы со сверстниками. Частота событий заикания протоколируется
непосредственно или при п о м о щ и аудиозаписи с интервалом в две или
п я т ь м и н у т . W e n d t l a n d t ( 1 9 8 0 ) р е к о м е н д у е т в ы ч и с л я т ь процент произнесен
ных с заиканием слогов, д л я ч е г о р е г и с т р и р у е т с я количество сказанных слов
или с л о г о в в м и н у т у , чтобы и с к л ю ч и т ь в о з м о ж н о с т ь и с к у с с т в е н н о г о сни
ж е н и я р е б е н к о м и н т е н с и в н о с т и з а и к а н и я п у т е м п р о г о в а р и в а н и я с л о в на
распев. Если в речи пациента отмечаются б л о к и р о в к и , то их число также
регистрируется.
Wendtlandt (1979) д а е т п о д р о б н ы е р е к о м е н д а ц и и , п р и в о д и т с п и с к и и фор
м ы п р о т о к о л ь н ы х з а п и с е й н а в е с ь п е р и о д о б с л е д о в а н и я ( и н т е р в ь ю с родите
л я м и , вопросы к ребенку, с п о с о б ы о п и с а н и я и н а б л ю д е н и я за п р о я в л е н и я м и
з а и к а н и я р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , в ы я в л е н и е с и т у а т и в н ы х в л и я н и й , наблюде
ние и регистрация проблемного поведения терапевтом).
115
л и у б е ж д а ю т с я , ч т о с у щ е с т в у е т в о з м о ж н о с т ь р е ш и т ь п р о б л е м у , п о н а ч а л у ка
завшуюся неразрешимой.
Т о л ь к о в с о т р у д н и ч е с т в е с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и м о ж н о у з н а т ь б о л е е точ
н о , в с е г д а ли с а м ребенок замечает свое заикание, с т р а д а е т ли он от э т о г о ,
сопровождается ли заикание страхами, имеет ли место сильная зависимость
проявлений заикания о т состояния возбуждения р е б е н к а ( к а к о т р и ц а т е л ь н о г о ,
так и положительного свойства).
З а т е м в п р о ц е с с е б е с е д ы и л и и г р ы в с о о т в е т с т в и и со с п о с о б н о с т я м и к вы
ражению и уровнем интеллектуального развития пациента выясняется, какие
чувства о н и с п ы т ы в а е т в о в р е м я з а и к а н и я . О с о б у ю з н а ч и м о с т ь м о ж е т и м е т ь
о ж и д а н и е п р о я в л е н и й з а и к а н и я ( W i n g a t e , 1976) и л и — в о о б щ е — н е п р и я т н ы х
переживаний в течение д н я (Wendlandt, 1980). К р о м е т о г о , з а и к а н и е ч а с т о
т е с н о с в я з а н о с Я-концепцией р е б е н к а , с е г о оценкой собственных способностей
и с с о о т в е т с т в у ю щ и м и ожиданиями родителей, в т о м ч и с л е в о т н о ш е н и и ре
зультатов терапии. *
В з а в и с и м о с т и от с п е ц и ф и к и п р о б л е м ы и н а л и ч и я в р е м е н и у т е р а п е в т а и
пациента (и его родителей) м о ж н о проанализировать и другие аспекты. Сюда
относятся способность ребенка к релаксации под руководством взрослого или
е г о с п о с о б н о с т ь о р и е н т и р о в а т ь с я п р и р а б о т е с п р и б о р о м биологической обрат
ной связи ( н а п р и м е р , при получении сообщения о кожном сопротивлении;
Schulze, 1982), о с о б е н н о с т и е г о вербальной коммуникации в группе ровесников
и л и взаимодействия с референтными лицами. ( Р а з р а б о т а н а с о о т в е т с т в у ю щ а я си
с т е м а к а т е г о р и й д л я о б н а р у ж е н и я п о с т о я н н ы х о б р а з ц о в о т к л о н я ю щ е г о с я по
в е д е н и я ; M o t s c h et al., 1977.)
Е с т е с т в е н н о , д л я п л а н и р о в а н и я т е р а п и и в а ж н о т а к ж е п р о в е р и т ь умствен
ные способности р е б е н к а в вербальной и невербальной областях, е г о манеру
общаться, а т а к ж е е г о у м е н и е пересказывать, читать и писать.
П6
Одновременно с анализом собственно заикания, который в амбулаторных
у с л о в и я х м о ж е т п р о д л и т ь с я н е м е н е е т р е х н е д е л ь ( п р и д в у х п о с е щ е н и я х в неде
л ю ) , с л е д у е т п р о в е с т и медицинское обследование р е б е н к а с ц е л ь ю в ы я в л е н и я в
п е р в у ю о ч е р е д ь н е в р о л о г и ч е с к и х и р е ч е д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х нару
ш е н и й . В э т о же в р е м я п р и н е о б х о д и м о с т и у с т а н а в л и в а е т с я контакт с детским
садом или школой.
• П р е ж д е в с е г о от патологического заикания с л е д у е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь у ж е
у п о м и н а в ш е е с я в ы ш е физиологическое заикание, которое может продолжаться
вплоть до пятилетнего возраста. Э т о означает, что дети, у которых с началом
о б р а з о в а н и я м н о г о ч л е н н ы х п р е д л о ж е н и й с т а л и о б н а р у ж и в а т ь с я п р и з н а к и лег
кого з а и к а н и я , но без ухудшения речи, д о л ж н ы наблюдаться через продолжи
т е л ь н ы е и н т е р в а л ы в р е м е н и , о д н а к о с в е р х н е о б х о д и м ы х к о н с у л ь т а ц и й роди
т е л я м т е р а п и я в этих случаях не нужна.
• От с о б с т в е н н о з а и к а н и я с л е д у е т д а л е е о т л и ч а т ь близкие к нему сопроводи
тельные симптомы, т а к и е , к а к с о п у т с т в у ю щ и е д в и ж е н и я ( л и ц а и р у к ) , с л о в а
и з в у к и - в с т а в к и ( н а п р и м е р , «э...», «ну...») и л и о п и с а н и я ц е л ы х ч а с т е й пред
л о ж е н и я , н а к о т о р ы х р е б е н о к м о ж е т з а с т р я т ь ( F i e d l e r , S t a n d o p , 1978).
• «Скороговорение» подразумевает, что у человека размытое торопливое
п р о и з н о ш е н и е , иногда включающее в себя элементы, похожие на заикание.
Однако в отличие от заикания скороговорение уменьшается, если говорящий
стремится к более четкому п р о и з н о ш е н и ю . Т а к и м образом, терапия торопли
вости речи протекает гораздо легче, чем терапия з а и к а н и я .
• Паралалия о б о з н а ч а е т т р у д н о с т и п р о и з н е с е н и я о т д е л ь н ы х ф о н е м ( н а п р и
м е р , з в у к а «к», т . е . р е б е н о к г о в о р и т «таша» в м е с т о « к а ш а » ) . Р а з н о в и д н о с т ь
паралалии — сигматизм, или так называемая шепелявость, которая может
иметь р а з л и ч н ы е п р и ч и н ы , а ее длительные и у п о р н ы е п р о я в л е н и я требуют
вмешательства логопеда.
• В о б щ е м и ц е л о м от з а и к а н и я и е г о т е р а п и и с л е д у е т с т р о г о о т г р а н и ч и в а т ь
все проблемы координации в области ротовой моторики, частично связанные
также со скороговорением или шепелявостью.
.117
4.9.1.5. Терапевтическая интервенция
118
Т а б л и ц а 5. Обзор распространенных методов терапии заикания
Подготовительные мероприятия:
- общая релаксация;
с т в е д о п о л н е н и я м о ж н о в о с п о л ь з о в а т ь с я т а к ж е а п п а р а т н ы м и с р е д с т в а м и об
р а т н о й с в я з и , с и г н а л и з и р у ю щ и м и о н а ч а л е з а и к а н и я ( S c h u l z e , 1982).
Подкрепление, наказание и угашение, п р а к т и к у е м ы е в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в
в ф о р м е п р е д ъ я в л е н и я и л и и з ъ я т и я ж е т о н о в , с о ц и а л ь н о г о п о д к р е п л е н и я про
и з н о ш е н и я без з а и к а н и я и л и п р а в и л ь н о г о п р о и з н е с е н и я с л о в и л и предложе
н и й , з н а ч и т е л ь н о с н и ж а ю т ч а с т о т у п р о я в л е н и й з а и к а н и я у м н о г и х д е т е й . Од
н а к о у с п е х и т е р а п и и я в л я ю т с я с т а б и л ь н ы м и т о л ь к о в тех с л у ч а я х , е с л и э т и
приемы дополняются и другими методами.
Изолированное подкрепление негативного воздействия представляется не
о ч е н ь э ф ф е к т и в н о й м е р о й (Widlak, 1979). Л е г к и й п о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т до
стигается только при к о н т и н г е н т н о м многократном сознательном повторе-
119
н и и е д и н и ц р е ч и с з а и к а н и е м , ч т о , о ч е в и д н о , о т ч а с т и о с н о в а н о н а улучше
нии восприятия пациентом собственного заикания.
Данный компонент содержится также в стратегии под названием «self-
c o n t r o l o r i e n t e d b e h a v i o r strategy* ( F r i t s c h e , M a d e r t h a n e r , 1981), к о т о р а я пред
ставляет собой сверхкоррекцию путем позитивной практики ( с м . 2.3). Приме
н е н и е д а н н о й с т р а т е г и и п о р о й д а с т о ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы : п а ц и е н т на
у ч а е т с я н е м е д л е н н о п р е р ы в а т ь р е ч ь п р и п е р в ы х п р и з н а к а х н а р у ш е н и я и по
в т о р я т ь н у ж н о е с л о в о д о тех п о р , п о к а о н о н е будет п р о и з н о с и т ь с я б е з о ш и
бочно.
Преимущество методов терапевтического воздействия, ориентированных
на речь в целом, а не т о л ь к о на п р о я в л е н и е и л и о т с у т с т в и е з а и к а н и я , з а к л ю ч а
ется в т о м , что о н и ф о к у с и р у ю т в н и м а н и е п а ц и е н т а не и с к л ю ч и т е л ь н о на его
ошибках (этот аспект имеет большое значение и м е н н о в работе с детьми, как
подчеркивают Fiedler и Standop, 1978), о д н а к о о н и н е с п е ц и ф и ч н ы и при
о б н а р у ж е н и и п р и з н а к о в п р и б л и ж а ю щ е г о с я з а и к а н и я и х п р и х о д и т с я реструк
турировать в сторону применения условных воздействий.
К р о м е т о г о , и х п р и м е н е н и е б о л ь ш е й ч а с т ь ю о с н о в а н о н а о т в л е ч е н и и вни
м а н и я п а ц и е н т а к н и м , т . е . п о м е р е п р и в ы к а н и я п а ц и е н т а и у в е л и ч е н и я вре
м е н и его н а х о ж д е н и я в « н о р м а л ь н о й » с и т у а ц и и о б щ е н и я их э ф ф е к т падает.
Эти выводы о с н о в а н ы на н а б л ю д е н и я х за п р о г о в а р и в а н и е м текстов вслед за
диктором (теневая речь), а также сильно замедленной или протекающей в
т а к т м е т р о н о м а р е ч и . П о э т о м у п р и и с п о л ь з о в а н и и э т и х м е т о д о в о с о б о е внима
н и е следует о б р а щ а т ь н а у п р а ж н е н и я п о г е н е р а л и з а ц и и , о с о б е н н о п р и нали
чии поразительно хороших результатов в начале терапии.
Естественно, эти с о о б р а ж е н и я относятся ко всем методам, н а п р а в л е н н ы м
н а у м е н ь ш е н и е з а и к а н и я , н о о д н о в р е м е н н о в о з д е й с т в у ю щ и м н а б о л е е широ
кие сферы поведения.
П р и всех к о м б и н а ц и я х т е р а п е в т и ч е с к и х ц е л е й в п р а к т и ч е с к о й р а б о т е тера
п е в т н е д о л ж е н т е р я т ь и з в и д у н и о д н у и з к о н к р е т н ы х з а д а ч : н а п р и м е р , десен
с и б и л и з а ц и я р е б е н к а к страху п р о и з н е с е н и я в о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х пред
ставляет с о б о й самостоятельную цель; о д н а к о в каждом отдельном случае сле-
.дует п р о в е р и т ь , н е у м е н ь ш и л о с ь л и в м е с т е с о с т р а х о м и з а и к а н и е .
Д е с е н с и б и л и з а ц и я п о о т н о ш е н и ю к с р а в н и т е л ь н о н е о п р е д е л е н н ы м ситуа
ц и я м (включая попутное п р и м е н е н и е о б ы ч н о и м п л и ц и р о в а н н ы х в этот метод
техник релаксации) в работе с детьми всегда представляет собой трудную
задачу, т а к к а к с п о с о б н о с т ь д е т е й п р е д с т а в и т ь с е б е к о н к р е т н у ю с и т у а ц и ю и
о п и с а т ь е е е щ е недостаточно с ф о р м и р о в а н а . Schroder (1977), к о т о р ы й о ч е н ь
н а г л я д н о о п и с ы в а е т в о з м о ж н о с т и и м е т о д ы у м е н ь ш е н и я с т р а х о в у д е т е й , ре
к о м е н д у е т м е т о д д е с е н с и б и л и з а ц и и i n vivo в п л о т ь д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а и
далее.
В качестве вспомогательного средства о с в о е н и я у п р а ж н е н и й на р е л а к с а ц и ю
м о ж н о в о с п о л ь з о в а т ь с я т е х н и к о й б и о л о г и ч е с к о й о б р а т н о й с в я з и (Legewie e t
al., 1975).
Р е к о м е н д а ц и и о г н о с и т е л ь н о м е д и к а м е н т о з н о й п о д д е р ж к и д а е т Boh т е (1977).
Wittling и B o o t h (1980) с д е л а л и о б з о р с п е ц и а л ь н о й л и т е р а т у р ы п о п р и м е н е
н и ю м е д и к а м е н т о в , где д е л а е т с я в ы в о д о т о м , ч т о и с п о л ь з о в а н и е т р а н к в и л и
з а т о р о в н е д а е т э ф ф е к т а , а н е й р о л е п т и к и в н е к о т о р ы х с л у ч а я х п р и н о с я т хоро
ш и е результаты; ввиду в о з м о ж н о с т и п о б о ч н ы х д е й с т в и й и н е я с н о с т и в в о п р о -
120
се об отдаленных последствиях медикаментозного лечения о б ы ч н о примене
ние медикаментов не рекомендуется.
Таким образом, в терапии заикания у детей с л е д у е т и с к а т ь д е й с т в е н н ы е
п о д к р е п л я ю щ и е с р е д с т в а и — д л я н а ч а л а — выбирать ситуации, где ребенок
меньше заикается ( W e n d l a n d t , 1979). Р е к о м е н д у е т с я т а к ж е и с п о л ь з о в а т ь л е г к и е
аверсивные стимулы типа тайм-аута в моменты заикания (Costello, 1975).
К с и т у а ц и я м , в к о т о р ы х з а и к а н и е н а б л ю д а е т с я н е ч а с т о , о т н о с я т с я , в частно
с т и , р о л е в ы е и г р ы и л и р а з г о в о р ы вслух с и г р у ш е ч н ы м и ж и в о т н ы м и ( F i e d l e r ,
Standop, 1978).
О ч е н ь п о л е з н о й м е р о й , в ч а с т н о с т и п р и л е ч е н и и д е т е й , я в л я е т с я структу
р и р о в а н и е п р о г р а м м ы т е р а п и и , п р е д л а г а е м о е B o h m e (1977) в ц е л о м д л я заи
к а ю щ и х с я п а ц и е н т о в (т.е. в первую очередь для взрослых и подростков). Он
проводит различие между п о с т о я н н о п р и м е н я е м о й базовой терапией (превен
тивное прерывание, общая релаксация, дыхательные и речевые упражнения)
и дифференцированной терапией ( к о н с у л ь т а ц и и по вопросам воспитания, за
н я т и я р и т м и к о й , м е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е и т . д . ) , к о м п о н е н т ы к о т о р о й при
м е н я ю т с я и н д и в и д у а л ь н о - в ы б о р о ч н о . С о о т в е т с т в е н н о специально для терапии
детского заикания базовые упражнения к а к п о с т о я н н у ю и с т а б и л ь н у ю о с н о в у
т е р а п и и м о ж н о к о м б и н и р о в а т ь с с о п р о в о ж д а ю щ и м и м е р о п р и я т и я м и , отра
ж е н н ы м и в о б о б щ е н н о м в и д е в т а б л . 6.
До пятилетнего возраста ребенка инструктирование его референтных лиц
занимает о д н о из центральных мест в работе терапевта. П р и е м ы правильного
социального стимулирования и игнорирования, а также навыки разумного
в з а и м о д е й с т в и я ц е л е с о о б р а з н е е в с е г о р а з у ч и в а т ь в р а м к а х е ж е д н е в н ы х упраж
н е н и й п о ф о р м и р о в а н и ю и г р о в о г о п о в е д е н и я ( с м . 4.6) и п р и м е н я т ь и х в до
м а ш н и х условиях.
Может потребоваться немало времени для того, чтобы родители отвыкли постоян-
* но требовать от своих детей говорить медленно, а при заикании пытаться оказать им
вербальную поддержку. В то же время правильное подкрепление беглого говорения
может быстро дать заметные, в том числе и для родителей, результаты (Ваг, 1973).
121
Т а б л и ц а 6. Предложение по структурированию терапии детского заикания
- с о ц и а л ь н о е п о д к р е п л е н и е правиль - д о п о л н и т е л ь н ы е п о д р у ч н ы е средства
н о й речи; д л я развития правильной речи;
- и г н о р и р о в а н и е заикания; - с в е р х к о р р е к ц и я при з а и к а н и и ;
м а ш н и х , т . е . у з к о о г р а н и ч е н н ы х , у с л о в и я х н е о б х о д и м о т р а н с ф о р м и р о в а т ь уп
р а ж н е н и я ( м о ж е т б ы т ь , в м о д и ф и ц и р о в а н н о й ф о р м е ) д л я п р и м е н е н и я в раз
л и ч н ы х ситуативных контекстах, н а п р и м е р : в магазине, на прогулках, в игре
с другими детьми.
122
Говорение с метрономом д а е т б о л ь ш и й т е р а п е в т и ч е с к и й э ф ф е к т , ч е м повто
р е н и е т е к с т а в с л е д з а д и к т о р о м ( т е н е в о е г о в о р е н и е ; Ost e t al., 1976), и д е т и
о б ы ч н о б ы с т р о е г о о с в а и в а ю т . Н о и з д е с ь с у щ е с т в у е т п р о б л е м а п е р е н о с а уп
р а ж н е н и й п о р и т м и к е речи н а с и т у а ц и и п о в с е д н е в н о г о о б щ е н и я . Д л я привы
кания существуют малоразмерные и гаптические метрономы, которые м о ж н о
носить на теле н е з а м е т н о для о к р у ж а ю щ и х (Brady, 1971).
Сопроводительные мероприятия могут к а с а т ь с я речи или других поведенче
ских аспектов.
Д о п о л н и т е л ь н ы е вспомогательные средства при н а р у ш е н и и речи показаны
п р и с т а г н а ц и и т е р а п и и , а у п р а ж н е н и я на прерывание речевого потока, о п и с а н
н ы е M a r t i n ( M a r t i n e t al., 1972), р е к о м е н д у ю т с я п р и н е д о с т а т о ч н о м у м е н и и
пациента идентифицировать собственное заикание или определить признаки
его п р и б л и ж е н и я .
Д ы х а т е л ь н ы е у п р а ж н е н и я ц е л е с о о б р а з н ы т о л ь к о в ц е л я х к о о р д и н а ц и и ды
хания и речевого потока.
На более с т а р ш и х детях в п о р я д к е э к с п е р и м е н т а м о ж н о опробовать метод
Azrin и N u n n ( 1 9 7 4 ) , р е з у л ь т а т ы п р и м е н е н и я к о т о р о г о п р е д с т а в л я ю т с я о ч е н ь
х о р о ш и м и , н о т е м н е м е н е е в о к р у г э т о г о м е т о д а ведутся с п о р ы . Э т и а в т о р ы
р е к о м е н д о в а л и п а ц и е н т а м п р и п е р в ы х п р и з н а к а х з а и к а н и я п р е р в а т ь р е ч ь , рас
с л а б и т ь с я , с п о к о й н о в д о х н у т ь и в ы д о х н у т ь , о д н о в р е м е н н о м ы с л е н н о форму
лируя высказывание, и только после этого произнести его.
В с п о м о г а т е л ь н о й м е р о й м о ж е т б ы т ь в ы р а з и т е л ь н а я ж е с т и к у л я ц и я (Fiedler,
Standop, 1978).
Ч а с т и ч н о у п р а ж н е н и я м о ж н о п р о в о д и т ь в группах и в к л ю ч а т ь их — в зави
с и м о с т и от у р о в н я и н т е л л е к т у а л ь н о г о р а з в и т и я р е б е н к а — в планы научения
самоконтролю ( с м . 4.12).
В д о п о л н е н и е к э т о м у т е р а п и я других поведенческих отклонении т о ж е м о ж е т
оказаться п о л е з н о й к а к средство у м е н ь ш е н и я п р о я в л е н и й з а и к а н и я , Wahler
e t al. (1970) о п и с ы в а ю т п о л о ж и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы , п о л у ч е н н ы е в результате
терапии беспокойного поведения и негативизма. Эта дополнительная терапия
с л у ж и т , в ч а с т н о с т и , у с т р а н е н и ю в т о р и ч н ы х н а р у ш е н и й , я в л я ю щ и х с я след
ствием заикания.
Для компенсации неправильного воспитательного поведения родителей
п о к а з а н п р е ж д е в с е г о т р е н и н г ч у в с т в а у в е р е н н о с т и в с е б е ( S c h r o d e r , 1977). М ы
н е будем р а с с м а т р и в а т ь здесь все ф о р м ы р е г и с т р а ц и и с и м п т о м о в или виды
самоконтроля в трудных социальных ситуациях, так как о н и применяются в
работе с более с т а р ш и м и детьми.
Р е з у л ь т а т ы т е р а п и и и з м е р я ю т с я н а о с н о в а н и и данных, п о л у ч е н н ы х н а ста
д и и диагностики. С л е д у е т п р е д о с т е р е ч ь о т п с е в д о у с п е х о в , о с н о в а н н ы х н а при
в ы к а н и и ребенка к терапевтической ситуации, когда, н а п р и м е р , он читает
т е к с т вслух т е р а п е в т у .
П о э т о м у в с е контрольные данные, полученные в повседневных ситуациях, осо
б е н н о репрезентативны в плане о ц е н к и результативности терапии, даже если
о н и н о с я т о б щ и й х а р а к т е р ( н а п р и м е р , в о с п и т а т е л ь н и ц а д е т с к о г о с а д а гово
рит: «Он говорит больше и более четко с другими детьми»).
123
О с о б е н н о в н и м а т е л ь н ы м и с л е д у е т б ы т ь п р и р а б о т е с б о л е е с т а р ш и м и деть
м и , т а к к а к о н и с п е ц и а л ь н о у л у ч ш а ю т к а ч е с т в о р е ч и , з н а я , ч т о з а н и м и на
блюдают (Ingham, 1975).
Контроль, естественно, распространяется на социальные последствия заи
кания или улучшения речи.
Часто не придается должного значения долговременному послетерапевти-
ческому контролю, о д н а к о е г о н е о б х о д и м о с т ь с т а н о в и т с я о ч е в и д н о й , е с л и и м е т ь
в виду, ч т о б о л ь ш и н с т в о м е т о д о в т е р а п и и з а и к а н и я о к а з ы в а ю т с я д е й с т в е н н ы
м и л и ш ь о г р а н и ч е н н о е в р е м я ( F i e d l e r , S t a n d o p , 1978).
В л и т е р а т у р е все б о л ь ш е о б р а щ а е т н а с е б я в н и м а н и е т е н д е н ц и я к о б ъ е д и н е
нию разных гипотез относительно этиологии заикания на нейропсихологиче-
ской основе. В с в о ю о ч е р е д ь , с л е д у е т о ж и д а т ь п о я в л е н и я н о в ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ,
подходов в русле нейропсихологии.
Кроме того, все чаще прослеживается стремление к междисциплинарному
сотрудничеству в о т н о ш е н и и з а и к а н и я и к б о л е е т о ч н о м у а н а л и з у отдельных
переменных терапевтического процесса ( н а п р и м е р , самоконтроля при проявле
н и я х з а и к а н и я ; J a m e s , 1981).
F r e e m a n (1982) выражает надежду, что в б л и ж а й ш е м будущем появится
больше ясности в отношении динамики речевого аппарата и более широко
будет п р и м е н я т ь с я методика биологической обратной связи.
И наконец, упоминаются превентивные м е р ы в в и д е раннего обнаружения
нарушения ( F a w c u s , 1980) и с о в е р ш е н с т в о в а н и я методов саморегуляции пове
дения детьми (Kirschenbaum, Zastowny, 1980).
4.9.1.8. Выводы
124
Сопровождающие мероприятия дополнительно включают другие речевые
техники, п р и м е н я е м ы е по м е р е н а д о б н о с т и ; о н и также могут б ы т ь направле
ны на л е ч е н и е страхов, с о ц и а л ь н о й неуверенности и других ф о р м отклоняю
щегося п о в е д е н и я .
В б у д у щ е м с л е д у е т о ж и д а т ь п о я в л е н и я б о л е е с о в е р ш е н н ы х м о д е л е й объяс
нения з а и к а н и я в русле нейропсихологии и более т о ч н о г о анализа процесса
терапии.
4 . 9 . 2 . 1 . Постановка проблемы
125
P a p o u s e k и P a p o u s e k ( 1 9 8 3 ) , п о я в и в ш и е с я уже в р а н н е м д е т с к о м в о з р а с т е за
ч а т к и о т к л о н е н и я в с о ц и а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и я х п о д в л и я н и е м р е а к ц и и ок
ружающих могут развиться в с и л ь н о в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я .
П р а к т и ч е с к и й опыт работы со м н о г и м и детьми, с т р а д а ю щ и м и избиратель
н ы м мутизмом, оставляет впечатление:
- что интеллектуальное р а з в и т и е у б о л ь ш и н с т в а из н и х н е с к о л ь к о затормо
ж е н о , в с л е д с т в и е ч е г о о н и о т с т а ю т в учебе ( н о э т о н е у м с т в е н н а я о т с т а л о с т ь ) ;
- ч т о э т о в о с н о в н о м д е т и из с е л ь с к о й м е с т н о с т и и
- что родители этих детей с а м и ж и л и о ч е н ь у е д и н е н н о в бедной контакта
ми среде.
Э т о м у с о о т в е т с т в у е т и с т и л ь в о с п и т а н и я : хотя р е б е н о к н е о б д е л е н в н и м а
н и е м м а т е р и , о д н а к о о т г о р о ж е н о т в н е ш н и х к о н т а к т о в и п р а к т и ч е с к и н е пе
р е ж и в а е т д о м а о т к р ы т ы х р а з г о в о р о в и бесед. Р е б е н о к н е р е д к о п р и б е г а е т к про
вокациям при уменьшении к нему внимания.
Д а н н о е в п е ч а т л е н и е п о д т в е р ж д а е т с я и с с л е д о в а н и е м Rosier ( 1 9 8 1 ) , к о т о р а я
вскрывает существенные п е р е м е н н ы е мутизма: дети-мутисты почти исключи
т е л ь н о б ы л и выходцами из сельской местности; их родители жили изолирован
но, говорили мало, с сильным диалектом; э т а к а р т и н а д о п о л н я л а с ь гиперопекой
со с т о р о н ы м а т е р и и п о р о й жестким стилем воспитания со с т о р о н ы о т ц а .
У двух т р е т е й из 32 о б с л е д о в а н н ы х м у т и с т о в о б н а р у ж и л о с ь с о ч е т а н и е получен
ного в раннем возрасте мозгового повреждения ( с л е д с т в и е м ч е г о я в и л о с ь отста
в а н и е в р а з в и т и и о т л е г к о й д о с р е д н е й с т е п е н и ) с г и п е р о и е к о й и л и недоста
т о ч н о й с т и м у л я ц и е й с о с т о р о н ы о к р у ж е н и я . У о с т а л ь н ы х д е т е й б ы л и оп ре д е
л е н ы р а з л и ч н ы е нарушения в поведении, п р е о б л а д а н и е л е в о р у к о с т и и з а д е р ж к и
в р а з в и т и и . 2 9 д е т е й п р о я в л я л и я в н ы е п р и з н а к и с т р а х а в р а з л и ч н ы х соци
альных ситуациях.
126
другие дети орали вовсю. Во время последующего допроса близнецы и бровью
не повели.
Пришлось вызывать Марбауэра и его жену в школу. Те, сухо посмотрев, уди
вились, потому что дома мальчишки говорили, но родители не знали, как заста
вить их говорить в школе.
Пришлось оставить парней в покое. Учились они неплохо, чисто писали буквы
и цифры, считали на своих аспидных досках и водили пальцем в букваре вверх и
вниз — так и шло время.
Однажды осенью после школы идем мы с отцом по берегу Ротт. Это было вре
мя сбора картофеля. Какое это красивое время, может сказать только тот, кто
вырос в долине Ротт. Мы мягко ступаем, нюхаем дым от сжигаемой картофель
ной ботвы, смотрим, как Герауэр вытаскивает на двух вороных лошадях, от кото
рых не оторвать глаз, тяжелый картофельный воз, застрявший в поле, плетемся
дальше и вдруг слышим за пастбищами громкое причмокивание, тирольские пе
реливы, смех, крики и потом песню в исполнении двух звонких мальчишеских
голосов.
Наслушавшись вдоволь, мы решили посмотреть, кто это так здорово поет. Вот
это да! — пели двое немых с хутора Марбауэр.
127
Диагностическая беседа с родителями (часто сами родители бывают зам
к н у т ы м и л ю д ь м и , п о э т о м у б е с е д а с н и м и м а л о ч т о д а е т ; в с и л у э т о г о раз
говор должен вести исследователь, по к р а й н е й мере владеющий их диалек
том) и к о н т а к т ы с у ч и т е л я м и или в о с п и т а т е л я м и д е т с к о г о сада могут при
о т к р ы т ь з а в е с у н а д д р у г и м и п о в е д е н ч е с к и м и п р о б л е м а м и р е б е н к а , в част
ности специфическими страхами. Иногда имеет смысл получить информа
цию от родственников родителей, а также ведомства по делам молодежи,
где н е р е д к о у ж е з н а ю т о п р о б л е м н о м р е б е н к е и с о с в о е й с т о р о н ы н а б л ю д а
ют за н и м .
Страхи м о ж н о ф и к с и р о в а т ь не только посредством наблюдений, но и с
п о м о щ ь ю с о о т в е т с т в у ю щ и х оценочных шкал, ч т о п о з в о л я е т д а т ь и м б о л е е точ
ную характеристику (Ollendick, 1983). Э л е м е н т ы д е п р е с с и в н о г о п о в е д е н и я ,
т а к ж е и г р а ю щ и е о п р е д е л е н н у ю р о л ь в к а р т и н е м у т и з м а , с н е к о т о р о й степе
н ь ю н а д е ж н о с т и могут б ы т ь в ы я в л е н ы с п о м о щ ь ю с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х воп
росов, в частности задаваемых родителями. О д н а к о это имеет смысл только
п р и о б с л е д о в а н и и д е т е й б о л е е с т а р ш и х в о з р а с т о в ( H e l s e l , M a t s o n , 1984). В лю
бом случае д а н н ы е , с о б и р а е м ы е в ходе о б с л е д о в а н и я , не д о л ж н ы служить
поводом для с к о р о п а л и т е л ь н ы х суждений (в т о м числе не следует задаваться
б е с с м ы с л е н н ы м в о п р о с о м : р е б е н о к - м у т и с т н е «хочет» и л и н е «может» гово
р и т ь ? Saloga, 1983).
Другие нарушения поведения, представляющие проблему для ребенка или
е г о с е м ь и и , т а к и м о б р а з о м , я в л я ю щ и е с я с а м о с т о я т е л ь н ы м п р е д м е т о м тера
пии (например, агрессии), или нарушения, которые приходится учитывать
при л е ч е н и и мутизма ( н а п р и м е р , в ы с о к а я с т е п е н ь б е с п о к о й н о с т и ) , наблюда
ю т с я о б ы ч н ы м и с п о с о б а м и , п р и ч е м п р и н е о б х о д и м о с т и н а б л ю д е н и я структу
рируются более детально.
Важное дополнительное значение имеет диагностика уровня умственного
развития, т а к к а к о т е е р е з у л ь т а т о в з а в и с я т о ж и д а н и я , с в я з а н н ы е с к а ч е с т в о м
р е ч и п р о б л е м н о г о р е б е н к а и , с л е д о в а т е л ь н о , п л а н и р о в а н и е т е р а п и и . Есте
с т в е н н о , к л и н и ч е с к и й п с и х о л о г п р и б е г а е т п р и э т о м в п е р в у ю о ч е р е д ь к невер
бальным методикам исследования, и с п о л ь з у я , к п р и м е р у , L e i t e r Scale ( с м . 2.2).
Речь идет о таких инструментах, которые не требуют вербальных в ы р а ж е н и й
н и о т р е б е н к а , н и о т э к с п е р и м е н т а т о р а ( с м . 2.1 и 2.2; S a r i m s k i , 1984). Е с л и
в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь в и с с л е д о в а н и и в е р б а л ь н о г о и н т е л л е к т а и л и ребе
н о к о т к а з ы в а е т с я от сотрудничества уже на стадии н е в е р б а л ь н ы х з а д а н и й , то
к п р о в е д е н и ю о п р е д е л е н н ы х ф р а г м е н т о в теста м о ж н о п р и в л е ч ь р е ф е р е н т н о е
л и ц о , н а п р и м е р мать.
Мутизм, по всей видимости, с и л ь н о зависит от в н е ш н и х условий ж и з н и и
с т и л я в о с п и т а н и я р е б е н к а , п о э т о м у не о б о й т и с ь от посещения его на дому, а
т а к ж е о т п о с е щ е н и я ш к о л ы и л и д е т с к о г о сада. В о в р е м я э т и х в и з и т о в т а к ж е
н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь п р а в и л а , о б е с п е ч и в а ю щ и е высокую степень валидности
наблюдений ( с м . 2.4), т . е . о н и д о л ж н ы б ы т ь д о с т а т о ч н о п р о д о л ж и т е л ь н ы м и ,
п р о х о д и т ь в р е а л ь н о й п о в с е д н е в н о й о б с т а н о в к е с у ч а с т и е м всех з н а ч и м ы х д л я
р е б е н к а р е ф е р е н т н ы х л и ц и в з н а ч и м ы х с и т у а ц и я х ( н а п р и м е р , в о в р е м я обыч
ного ужина, когда вся семья в сборе).
В з а в и с и м о с т и от и н д и в и д у а л ь н ы х у с л о в и й а н а л и з и р у ю т с я и д р у г и е аспек
т ы , в ч а с т н о с т и в л и я н и е р о д с т в е н н и к о в , к р у г з н а к о м ы х , п о в е д е н и е в свобод
ное время, в з а и м о о т н о ш е н и я между р о д и т е л я м и и т.д.
128
4.9.2.3. Ход обследования
С о о т в е т с т в е н н о и с с л е д о в а н и я слуха и и н т е л л е к т а р е б е н к а , а т а к ж е е г о со
циального поведения не нужно проводить заранее; лучше всего приурочить их
к фазе наблюдения и общения с родителями.
129
П р и избирательном мутизме речь о б ы ч н о используется в зависимости от
ситуации. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х , к о г д а р е б е н о к п о д в е р г а е т с я о с о б е н н о с и л ь
н о й нагрузке, и з б и р а т е л ь н ы й м у т и з м в р е м е н н о п е р е х о д и т в п о л н о е молча
ние.
Э т и м с и м п т о м а т и к а и з б и р а т е л ь н о г о м у т и з м а о т л и ч а е т с я о т т а к о в о й «му
т и з м а » п с и х о т и ч е с к о г о и л и а у т и с т с к о г о п л а н а ( с м . 3.5), к о г д а к о л и ч е с т в о и
сложность речевых п р о я в л е н и й гораздо менее п о д в и ж н ы .
130
Т а б л и ц а 7. Пример последовательной терапии избирательного мутизма
- посторонний иногда говорит ребенку несколько слов. Если ребенок на них реаги
рует, мать хвалит его;
Упражнения на генерализацию:
131
ный инструктаж матери или другого референтного лица, выступающего в качестве «ка
тализатора» (Lowenstein, 1979), чтобы они могли выполнять роль котерапевта (см. 5.2
и 5.4); здесь требуется умение последовательно и грамотно применять подкрепления
и избегать излишней требовательности к ребенку, дабы не подвергать опасности дос
тигнутые результаты терапии.
Если ребенок умеет читать, то можно включать первые тексты уже в начале програм
мы упражнений. Это помогает ребенку привыкнуть к присутствию постороннего чело
века. Естественно, с самого начала терапии следует подкреплять любое спонтанное
стремление пациента к установлению контакта, если, например, ребенок хочет на что-
то указать взрослому, задает вопросы или выражает просьбы.
132
Упражнения на генерализацию д о л ж н ы б ы т ь к а к м о ж н о более разнообраз
ными, чтобы добиться переноса успехов терапии на повседневные ситуации
о б щ е н и я д о м а , в д е т с к о м саду и л и ш к о л е .
Э т о т п е р е н о с м о ж н о с т и м у л и р о в а т ь , п е р е в е д я р е б е н к а в небольшую тера
певтическую группу ( с м . 3.6). О с о б е н н о а к т у а л ь н ы м т а к о й п е р е в о д с т а н о в и т с я
н а с т а д и и п о с т е п е н н о г о о с в о е н и я я з ы к о в ы х и г р ( G o t t e , 1979). О б у ч е н и е с о ц и
альным н а в ы к а м в ш и р о к о м смысле слова, когда в зависимости от степени
о т к р ы т о с т и и л и у м с т в е н н о г о р а з в и т и я р е б е н к а п р и м е н я ю т с я р а з н ы е методи
ки, является основой для п р и м е н е н и я речи в бытовых ситуациях (Spence,
1983).
В е с ь п р о ц е с с т е р а п и и м о ж н о т а к ж е п е р е н е с т и в ш к о л у с сохранением же
тонной системы поощрения, о ч е м п и ш у т B a u e r m e i s t e r и J e m a i l ( 1 9 7 5 ) ; о б а
а в т о р а к о н с т а т и р о в а л и о б у с л о в л е н н у ю э т и м п е р е н о с о м б ы с т р у ю генерализа
цию успехов терапии на широкие с ф е р ы взаимодействия.
В н е к о т о р ы х с л у ч а я х б ы в а е т ц е л е с о о б р а з н о п р о в е с т и п о к а з ф и л ь м о в с де
м о н с т р а ц и е й р а з л и ч н ы х с т у п е н е й модельного поведения ( O ' L e a r y , Carr, 1982)
и л и д а ж е п о п ы т а т ь с я у л у ч ш и т ь вербальную коммуникацию всей референтной груп
п ы в ш к о л е и л и д е т с к о м саду ( P a t t e r s o n , M a s s a d , 1980), ч т о б ы т а к и м о б р а з о м
з а к р е п и т ь успехи т е р а п и и мутизма.
Наиболее плодотворным способом оптимизации поведения детей-мутис-
т о в я в и л о с ь б ы к о р е н н о е и з м е н е н и е ж и з н е н н ы х п р и в ы ч е к р о д и т е л е й и спосо
б о в и х к о м м у н и к а ц и и . О д н а к о э т о удается в р е д к и х с л у ч а я х : к а к т о л ь к о к роди
т е л я м о б р а щ а ю т с я с к о н к р е т н ы м п р е д л о ж е н и е м и н т е н с и ф и ц и р о в а т ь контак
ты со с в о и м и з н а к о м ы м и или организовывать свое свободное время сообразно
потребностям развития ребенка, они обычно прекращают терапию. Решение
об о п р а в д а н н о с т и такого р и с к а или о проведении т е р а п и и с центрацией прежде
в с е г о н а р е б е н к е и е г о с о ц и а л ь н о м о к р у ж е н и и в ш к о л е и л и д е т с к о м саду,
оставляя родителей как бы «в стороне», п р и н и м а е т с я в каждом конкретном
с л у ч а е . В л ю б о й с и т у а ц и и п с и х о т е р а п е в т у с ле ду е т и с к а т ь д е й с т в е н н о й поддер
ж к и с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а ( с м . 5.7 и 6.2).
133
агностического обследования. По аналогии с терапией заикания здесь также
следует и м е т ь в в и д у в о з м о ж н о с т ь н а л и ч и я п с е в д о у с п е х о в , к о т о р ы е з а к л ю ч а
ю т с я в т о м , ч т о р е б е н о к п р о с т о п р и в ы к а е т к о п р е д е л е н н ы м с и т у а ц и я м и ли
цам.
П о м и м о о ц е н к и результатов « п р я м о й » г е н е р а л и з а ц и и в а ж н о е з н а ч е н и е и м е е т
и т а к о й в о п р о с : и с п о л ь з у е т ли р е б е н о к в е р н у в ш у ю с я к н е м у с п о с о б н о с т ь к
экспрессивной речи для проявления активности в новых областях взаимодей
ствия? Если часто о б щ а ю щ и е с я с п р о б л е м н ы м р е б е н к о м л и ц а сообщают, что
с н а ч а л о м т е р а п и и он с т а л б о л ь ш е у ч а с т в о в а т ь в с о в м е с т н ы х с д р у г и м и деть
м и и г р а х и л и стал о б р а щ а т ь с я с о с в о и м и м а л е н ь к и м и п р о б л е м а м и к взрос
л ы м , то это говорит о результатах т е р а п и и б о л ь ш е , ч е м к о л и ч е с т в е н н ы е оцен
к и п р о и з н е с е н н ы х р е ч е в ы х е д и н и ц в к о н т р о л и р у е м ы х с и т у а ц и я х . О с о б о е вни
м а н и е следует о б р а щ а т ь на п о л о ж и т е л ь н ы е и з м е н е н и я в плане п о в ы ш е н и я
спонтанности при налаживании социальных контактов.
4.9.2.8. Выводы
134
ворит, а затем в интервенцию последовательно включаются раздражители, ме
шающие экспрессивной речи п а ц и е н т а . По м е р е п р о г р е с с а т е р а п и и с и т у а ц и я об
щ е н и я все б о л ь ш е п р и б л и ж а е т с я к е с т е с т в е н н о й , в н е е в к л ю ч а ю т с я все новые
элементы и лица.
Г е н е р а л и з а ц и я т е р а п и и с п е р е н о с о м е е р е з у л ь т а т о в н а с е м ь ю представля
ется п р о б л е м а т и ч н о й , т а к к а к м н о г и е р о д и т е л и д е т е й - м у т и с т о в н е о б л а д а ю т
в ы с о к о р а з в и т ы м и н т е л л е к т о м , ж и в у т в у е д и н е н н о й с е л ь с к о й м е с т н о с т и и го
ворят н а я р к о в ы р а ж е н н о м д и а л е к т е . Д а ж е в с л у ч а е н е у ч а с т и я р о д и т е л е й в
п р о ц е с с е и н т е р в е н ц и и т е р а п е в т у с л е д у е т п о п ы т а т ь с я п р о к о н т р о л и р о в а т ь си
т у а ц и и в з а и м о д е й с т в и я в д е т с к о м саду и л и ш к о л е .
4 . 1 0 . В Е Д У Щ И Е С И М П Т О М Ы : АГРЕССИЯ,
ПРОВОКАЦИИ И НЕГАТИВИЗМ
Гизела Фрёлих
4.10.1. Агрессия
Р о д и т е л и и в о с п и т а т е л и , не з а д у м ы в а я с ь , с в я з ы в а ю т с п о н я т и е м «агрес
сия» множество разных поведенческих проявлений. Ч а щ е жалобы поступают
на такое поведение м а л ь ч и к о в , чем девочек, о с о б е н н о в д о ш к о л ь н о м и школь
ном возрастах.
4 . 1 0 . 1 . 1 . Постановка проблемы
135
Т а б л и ц а 8. Некоторые подходы к анализу агрессии
Агрессия как следствие физиоло Данный подход сам по себе не объясняет возник
гических процессов на уровне че новения аїрессии, однако направляет дискуссию
ловеческого организма, в том в сторону выявления измеримых процессов и от
числе на уровне Ц Н С крывает возможность выдвижения верифицируе
мых или фальсифицируемых гипотез (см. обзор
у Lischke, 1975)
136
Системным образом это пытаются делать представители тех теоретических подхо
дов, в рамках которых, по крайней мере, существенные компоненты агрессивного по
ведения рассматриваются как результат научения.
Skinner (1938 и др.) выделяет — в частности в агрессивном поведении — аспект опе-
рантного обусловливания (см. 2.3), т.е. частота проявлений поведения определяется
его последствиями, а его специфические формы — определенными условиями гене
рализации и подкрепления; чем скорее за агрессивными действиями следуют поло
жительные последствия, тем быстрее и прочнее укореняется агрессивность.
Patterson (1976) описывает, как происходит научение агрессии в семье, где царит
принуждение, в результате чего ребенок в значительной степени воспитывается по
средством аверсивной стимуляции. Агрессивное поведение остальных членов семьи
(например, в виде реакции избегания) в ответ на агрессивность ребенка (см. 2.3) при
водит к тому, что ребенок получает отрицательное подкрепление в виде прекращения
действия аверсивных раздражителей.
Bandura (1979) предполагает, что агрессивность, как и многие другие формы пове
дения, в значительной степени приобретается посредством имитационного научения.
Модели, предъявляемые вербально или с помощью фильмов (а также других медиас-
редств), тоже копируются. Bandura et al. (1963) показали это на примере детей, вос
принимавших реальные, снятые на пленку или нарисованные модели агрессивно
го поведения, сравнивая результаты с контрольной группой, которой не демонстриро
валось агрессивное поведение. Гипотеза присвоения агрессивного поведения путем
научения подкрепляется большим количеством экспериментальных данных.
O'Carrol et al. (1977) показали, что ровесники могут оказывать на детей столь же
сильное воздействие в качестве моделей агрессивного поведения, что и взрослые.
Zillmann (1979) на основании результатов исследований вывел теорию трех факто
ров, согласно которой агрессивность определяется когнитивными способностями,
поведенческим репертуаром и степенью возбуждения индивида.
В связи с этим он рассматривает разные формы и предварительные стадии аг
рессии.
137
Опросники для родителей и воспитателей, а т а к ж е личностные опросники для
детей в к а ч е с т в е с р е д с т в п о л у ч е н и я д о п о л н и т е л ь н о й и н ф о р м а ц и и п р е д с т а в л е
н ы в 4. И .
Все н а з в а н н ы е м е т о д ы с л у ж а т т а к ж е с о з д а н и ю р е п р е з е н т а т и в н ы х ситуа
ц и й д л я н а б л ю д е н и я з а п о в е д е н и е м р е б е н к а , к о г д а о н н а х о д и т с я о д и н , вме
сте с с е м ь е й и л и в р а з н ы х д е т с к и х г р у п п а х . Э т и н а б л ю д е н и я д а ю т в о з м о ж
ность определить границы проблемного поведения и наметить терапевтиче
ские шаги.
138
4.10.1.4. Границы проблемной области
Такой подход желательно применять только в тех случаях, когда агрессия проявляет
ся сравнительно редко или не очень интенсивно. Иначе существует опасность того, что
игнорирование поведения ребенка взрослыми будет постоянно прерываться, напри
мер, в таких ситуациях, когда он бьет других детей, создает вокруг себя невыносимую
обстановку, вынуждая взрослых к резкому вмешательству (приступ ярости в трамвае
и т.д.).
139
При работе с более старшими детьми или детьми с легкой степенью умственной
отсталости вместо прямого поощрения можно применять жетонную систему; ее пре
имущество состоит в том, что подкрепление желательного поведения можно комбини
ровать с наказанием за нежелательное (responce cost; см. 2.3). Staby и Crowley (1978)
применяли в терапии трех-пятилетних детей подготовительного класса исключитель
но социальное стимулирование желательного социального поведения. Наблюдения за
свободной игрой выявили у них заметное увеличение доли кооперативного поведения
и уменьшение — агрессивного во взаимодействии с другими детьми.
140
В ситуации свободной игры создается климат, в котором ребенок может действо
вать без страха, выражая все, что хочет. Вначале терапевт принимает все реакции
ребенка, т.е. не осуждает агрессивную игру в куклы или употребление ребенком руга
тельств, сохраняя спокойствие и невозмутимость. Тем самым, с одной стороны, зада
ется модель неагрессивного поведения, а с другой — агрессивный ребенок не дости
гает изменения поведения взрослого. Одновременно терапевт пытается путем осто
рожных вербальных рефлексий вскрывать заложенные в игре возможности поведения
(например, он говорит: «Да, кукла плачет, если ее толкают») и тем самым пробудить в
ребенке способность к самоконтролю. Цель такого подхода — обеспечить социальную
безопасность, самостоятельность и радостное отношение к игре.
141
4.10.1.6. Контроль эффективности терапии
Результаты т е р а п и и а г р е с с и в н о с т и м о ж н о п р о с л е д и т ь н а р а з л и ч н ы х у р о в н я х .
• Самостоятельные, специально структурированные сеансы наблюдений с це
л ь ю и з м е р е н и я ч а с т о т ы п о в е д е н ч е с к и х п р о я в л е н и й д о л ж н ы п р о в о д и т ь с я в тех
случаях, когда с и с т е м а т и ч е с к о е н а б л ю д е н и е за п р о б л е м н ы м п о в е д е н и е м и е г о
и з м е н е н и е м в е с т е с т в е н н о м о к р у ж е н и и н е п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н ы м . Э т о т вид
наблюдений ориентируется на д а н н ы е , полученные на этапе диагностики.
• П р и м е н я в ш и е с я д о и н т е р в е н ц и и опросники м о г у т б ы т ь п р е д л о ж е н ы по
вторно через продолжительные интервалы времени, однако о н и дают л и ш ь
косвенные указания на фактические перемены в поведении.
• Систематические наблюдения обеспечивают получение наиболее валид
н ы х к о н т р о л ь н ы х д а н н ы х ; д л я э т о г о ведутся т о ч н ы е п р о т о к о л ь н ы е з а п и с и оп
ределенных форм поведения.
Правда, столь трудоемкая процедура в о з м о ж н а в о с н о в н о м только в усло/
в и я х с т а ц и о н а р н о й т е р а п и и , п о с к о л ь к у требует а к т и в н о г о у ч а с т и я п е р с о н а л а —
б о л ь ш у ю ч а с т ь д н я в з р о с л ы й ч е л о в е к д о л ж е н п о с в я т и т ь н а б л ю д е н и я м з а од
ним ребенком.
• Большое значение имеет изучение последствий, вызванных достигнутой
м о д и ф и к а ц и е й п о в е д е н и я п а ц и е н т а в е с т е с т в е н н ы х с о ц и а л ь н ы х у с л о в и я х . Оцен
ка м о д и ф и к а ц и и п р о б л е м н ы х образцов поведения родителями, воспитателя
ми д е т с к о г о сада, б р а т ь я м и и с е с т р а м и , а т а к ж е р о в е с н и к а м и — в т р у д н ы х
с л у ч а я х с п о м о щ ь ю с о ц и о г р а М м ы — м о ж е т с к а з а т ь о результатах т е р а п и и боль
ше, чем количественные д а н н ы е наблюдений.
У м е н ь ш е н и е частоты п р о я в л е н и й агрессии м о ж н о считать весьма относи
тельным результатом, если о д н о в р е м е н н о снижается игровая активность и
ослабляются социальные контакты.
В п о с л е д н и е г о д ы все б о л ь ш е е з н а ч е н и е п р и д а е т с я т о ч н о м у о п р е д е л е н и ю
показаний терапии (т.е. совместимости определенных техник интервенции с
о п р е д е л е н н ы м и с и м п т о м а м и а г р е с с и в н о с т и ) , с о д н о й с т о р о н ы , и согласова
нию терапии со специфическими условиями жизни пациента, с другой.
• F e h r c n b a c h и T h e l e n (1982) в с в о е м о б з о р е п о в е д е н ч е с к и о р и е н т и р о в а н
ных ф о р м терапии агрессивности ставят вопрос о необходимости дальнейших
исследований с целью создания т е о р е т и ч е с к и х моделей агрессивности д л я бо
лее строгой классификации и совершенствования оценок эффективности тера
пии. О д н о в р е м е н н о э т о о б е с п е ч и л о б ы б о л е е ч е т к и й к о н т р о л ь з а п е р е н о с о м
результатов т е р а п и и на естественное о к р у ж е н и е п а ц и е н т а и с т а б и л ь н о с т ь ю
и н д у ц и р о в а н н ы х терапией поведенческих и з м е н е н и й в долгосрочной времен
ной перспективе.
• Недостаточно «объективных» д а н н ы х т е р а п и и , чтобы считать ее социаль
но валидной.
Wolf (1978) предлагает проводить контроль на трех уровнях: совпадение целей те
рапии и окружающих ребенка людей; социальная адекватность процедур, т.е. оправ
данность затрат с точки зрения получаемых результатов; социальная значимость об
щего результата терапии и удовлетворенность им клиентов.
142
С точки з р е н и я с о ц и а л ь н о й иалидности следует чаще использовать опрос
ники и другие методы о п р о с о в для получения с а м о о ц е н о к п а ц и е н т о в , а также
о ц е н о к происходящих и з м е н е н и й и их последствий со с т о р о н ы других людей.
• В р а з н ы х н о в ы х р а б о т а х и с с л е д у ю т с я д е т а л и д о с т а т о ч н о г л о б а л ь н ы х теоре
тических подходов к изучению агрессий: парадигма имитационного научения
Bandura (Zumkley, 1980), подкрепляющее действие агрессивного поведения
(Potegal, 1979) и л и о т н е с е н и е а г р е с с и и к бегству к а к п а т т е р н у п о в е д е н и я (Сагг
et al., 1980).
• Целью многих исследований является более точная дифференциальная ди
агностика, например дифференциация агрессивности и гиперактивности
( A b r a m o v i t c h et al., 1980; R u t t c r , O ' B r i a n , 1980; S t e w a r t et al., 1981).
• К р а б о т е по о п р е д е л е н и ю ц е л е й т е р а п и и и п р о в е д е н и ю и н т е р в е н ц и й все
больше привлекается социальное окружение р е б е н к а , например учитываются
в з а и м о о т н о ш е н и я в с е м ь е ( W a h l e r , F o x , 1980) и л и с т и л ь в о с п и т а н и я родите
лей и других референтных л и ц (Petermann, 1980).
4.10.1.8. Выводы
П р о и с х о ж д е н и е а г р е с с и в н о с т и м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я с с а м ы х р а з н ы х тео
ретических точек з р е н и я . Д а н н ы й с п е к т р сужается, п о с к о л ь к у в центре анали
за оказываются вопросы приобретения или сохранения отдельных паттернов
агрессивного поведения; на основе нескольких вытекающих отсюда базовых
методов можно сравнительно надежно уменьшать агрессивное поведение, при
этом в работе с м а л о л е т н и м и и отстающими в развитии детьми в первую
о ч е р е д ь п р и м е н я ю т с о ч е т а н и е а в е р с и в н ы х с т и м у л о в к а к п о с л е д с т в и й агрес
сивного поведения и подкрепление противоположных социально адекватных
форм поведения.
О с о б ы е трудности в о з н и к а ю т п р и о п р е д е л е н и и целей т е р а п и и , приемле
м ы х о д н о в р е м е н н о и д л я р е б е н к а , и д л я всех в о в л е ч е н н ы х в т е р а п и ю р е ф е р е н
тных лиц.
Р е ш а ю щ и м д л я у с п е х а и н т е р в е н ц и и я в л я е т с я п е р е н о с в ы р а б о т а н н ы х в про
цессе терапии м о д и ф и ц и р о в а н н ы х ф о р м поведения в самом ш и р о к о м смысле
э т о г о с л о в а , т . е . всех п р я м ы х и к о с в е н н ы х п о с л е д с т в и й л е ч е н и я д л я ж и з н и
р е б е н к а и о к р у ж а ю щ и х его л ю д е й .
4 . 1 0 . 2 . 1 . Постановка проблемы
Провокациями н а з ы в а ю т т а к и е ф о р м ы п о в е д е н и я , к о т о р ы е н е с т о л ь силь
н о , к а к а г р е с с и и , м е ш а ю т с о ц и а л ь н о м у о к р у ж е н и ю и , в н е ш н е н е с л у ж а ника
кой другой цели, воспринимаются как «преднамеренные» действия.
143
Например, если ребенок, испытывающий перегрузки в школе, начинает скучать и
мешать своему соседу, отбирая у него папку, укатывая в сторону ручку и т.д., то таким
образом он привлекает к себе внимание товарищей и учителя; хотя эти действия и не
одобряются, но при отсутствии прочих положительных раздражителей внимание ок
ружающих играет роль подкрепления нежелательного поведения (см. 2.3).
Похожим образом провокации возникают у братьев и сестер, если мать интенсив
но занимается одним ребенком, а другим долгое время уделяет мало внимания.
Провокации с л е д у е т о т л и ч а т ь о т а г р е с с и й в с о б с т в е н н о м с м ы с л е с л о в а ( с м .
4.10.1).
Отсутствие чувства д и с т а н ц и и обсуждается здесь как о т н о с и т е л ь н о изоли
р о в а н н ы й с и м п т о м б е з з а т р а г и в а н и я о с н о в о п о л а г а ю щ и х а с п е к т о в ранневозра-
стной депривации и л и общего отставания в развитии ( с м . 3.6 и 4.14).
144
4.10.2.5. Терапевтическая интервенция
145
В т е р а п и и отсутствия чувства дистанции ( я в л я ю щ е г о с я н а р у ш е н и е м пове
дения наряду с н а р у ш е н и я м и , вызванными депривацией) на первом плане
стоит соблюдение о с н о в н ы х правил социального контакта.
Обычно присвоение правил социального поведения посредством тренинга
представляет собой л и ш ь э л е м е н т всей п р о г р а м м ы т е р а п и и п р о в о к а ц и о н н о г о
п о в е д е н и я и отсутствия чувства д и с т а н ц и и , т а к к а к во м н о г и х случаях наряду
с э т и м и о т к л о н е н и я м и в к а ч е с т в е их п р и ч и н ы и л и с л е д с т в и я у д е т е й присут
с т в у ю т е щ е и с т р а х и , недостаток уверенности в себе и л и нарушения работоспо
собности. П р и р а б о т е с б о л е е с т а р ш и м и и у м с т в е н н о р а з в и т ы м и д е т ь м и боль
ш о е з н а ч е н и е и м е е т у с в о е н и е н а в ы к о в с а м о к о н т р о л я ( с м . 4.12; K i r s c h e n b a u m ,
Zastowny, 1980).
В е с о м о с т ь а с п е к т о в к о н т р о л я у в е л и ч и в а е т т е н д е н ц и я р а с с м а т р и в а т ь прово
кации к а к п о в о д н е с т о л ь к о д л я у с т р а н е н и я н е ж е л а т е л ь н о г о , с к о л ь к о д л я обу
ч е н и я н у ж н о м у п о в е д е н и ю ( с ю д а о т н о с и т с я п р е ж д е в с е г о и г р а ; с м . 4.6). Е щ е
больше это относится к симптомам отсутствия чувства дистанции: в этих
с л у ч а я х п р и о б р е т е н и е б а з о в ы х н а в ы к о в с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я и с а н а ц и я се
м е й н ы х и и н д и в и д у а л ь н ы х у с л о в и й ж и з н и ( с м . 3.6, 4 . 5 , 4.11 и 5.8) все б о л ь ш е
рассматриваются как основная цель интервенции.
1
4.10.2.8. Выводы
Провокации м о г у т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к б о л е е м я г к а я ф о р м а а г р е с с и й , а от
сутствие чувства д и с т а н ц и и — к а к н а р у ш е н и е в сфере присвоения правил
социального взаимодействия. Соответственно при провокациях на первый план
в ы с т у п а ю т а н а л и з н а р у ш е н и й п о в е д е н и я и в о з м о ж н о с т и о к а з а н и я н а н и х вли
я н и я п у т е м и з м е н е н и я п о с л е д с т в и й , а п р и отсутствии чувства дистанции —
выявление н а р у ш е н и й в сфере социального взаимодействия или отсутствия
навыков и повышение социальной к о м п е т е н т н о с т и п у т е м усвоения правил со
циального поведения. В последнем случае с о б с т в е н н о т е р а п и я сопровождается
более ш и р о к и м и м е р о п р и я т и я м и с о ц и а л ь н о й с а н а ц и и .
Н а х о д я с ь в т е с н о м кругу с е м ь и и л и в д е т с к о м саду, ш к о л е и т . д . , р е б е н о к
д о л ж е н п р и м е н я т ь н а в ы к и взаимодействия во м н о г и х и н т е р а к т и в н ы х ситуа-
146
циях. Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я в этой области — п о м и м о агрессий, п р о в о к а ц и й
и других в и д о в п р о б л е м н о г о с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я — о п и с ы в а ю т с я в каче
стве о т д е л ь н о й к а р т и н ы н а р у ш е н и я .
4 . 1 0 . 3 . 1 . Постановка проблемы
Ввиду с р а в н и т е л ь н о п а с с и в н о г о характера о б щ е й п о з и ц и и н е г а т и в и з м а в а ж н о
провести о б ш и р н у ю диагностику, дабы правильно оценить состояние ребенка
без преждевременного «наклеивания ярлыка» Д е л о в т о м , ч т о р е б е н о к с сим
п т о м а м и негативизма производит впечатление «упрямого», «строптивого» или
« о з л о б л е н н о г о » , н о э т о н е з н а ч и т , ч т о с ле дуе т п р е н е б р е г а т ь а н а л и з о м обстоя
тельств, в л и я ю щ и х на его п о в е д е н и е .
• Обследование с помощью шкал развития, тестов интеллекта и тестов
успешности ( с м . 2.1 2.2) н е д о л ж н о б ы т ь с л и ш к о м о б р е м е н и т е л ь н ы м д л я ре
бенка из-за н е п о н и м а н и я им смысла заданий.
• Тщательный анамнез о х в а т ы в а е т не т о л ь к о о б щ и й стиль воспитания и
ситуации, в которых п р е и м у щ е с т в е н н о проявляется негативизм, но и особые
с о б ы т и я , с к о т о р ы м и б ы л и с в я з а н ы п е р в ы е м а н и ф е с т а ц и и д а н н о г о поведе
ния.
• Д л я п р о в е д е н и я наблюдений сле д у е т п о д б и р а т ь т а к и е с и т у а ц и и , в к о т о р ы х
негативизм проявляется особенно сильно или особенно слабо.
• Личностные опросники ( с м . 4.11) м о г у т д о п о л н и т е л ь н о и с п о л ь з о в а т ь с я в
работе со с т а р ш и м и детьми.
• Шкалы для оценки детского поведения, с о д е р ж а щ и е с у щ е с т в е н н ы е в о п р о
сы ( н а п р и м е р , в области « п а с с и в н о - а г р е с с и в н о г о поведения»; Lederer, 1975;
R o s s e t al., 1965), м о г у т д а т ь д о п о л н и т е л ь н ы й м а т е р и а л в о т н о ш е н и и п р о я в л е
ний негативизма дома, в д е т с к о м саду и ш к о л е ( н а п р и м е р , « л ю б а я ф о р м а
д и с ц и п л и н а р н ы х т р е б о в а н и й п р и в о д и т е г о в я р о с т ь » ; «он с т а н о в и т с я упря
м ы м , если что-нибудь идет не так, к а к он хочет»).
П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь с б о р а д а н н ы х п р и м е р н о с о о т в е т с т в у е т т а к о в о й п р и об
следовании в случаях п р о я в л е н и я агрессий и п р о в о к а ц и й . О д н а к о ситуации, в
147
которых имеют место о с о б е н н о сильные проявления негативизма, должны
н а б л ю д а т ь с я л и ш ь в конце всего обследования, ч т о б ы у р е б е н к а не в о з н и к л о
сильное чувство о т в е р ж е н и я терапевта. И н а ч е у последнего практически не
будет в о з м о ж н о с т и и з у ч и т ь « п о л о ж и т е л ь н ы й р е п е р т у а р » п о в е д е н и я , т . е . ф о р
мы взаимодействия, в начале обследования.
148
П р и работе с более с т а р ш и м и или более умственно развитыми детьми
м о ж н о в з а к л ю ч е н и е переходить к более с л о ж н ы м з а д а н и я м на взаимодей
с т в и е ( с п р и м е н е н и е м в с я ч е с к о г о п о д к р е п л е н и я а л ь т е р н а т и в н о г о поведе
н и я ; с м . 4.10.1.5). Э т о могут б ы т ь с о в м е с т н ы е з а н я т и я р у ч н ы м т р у д о м и л и
участие в групповой игре в мяч с д о п о л н и т е л ь н ы м подкреплением л и ш ь в
конце игры.
F o r e h a n d и King (1977) о п и с ы в а ю т з н а ч е н и е р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а , ко
т о р ы й м о ж е т б ы т ь р е к о м е н д о в а н к а к с о п р о в о д и т е л ь н о е т е р а п е в т и ч е с к о е ме
р о п р и я т и е п р и р а б о т е с д е т с к и м н е г а т и в и з м о м ( с м . 5.2). F o r e h a n d и M c M a h o n
(1981) п р е д с т а в л я ю т , к р о м е т о г о , п р о г р а м м ы п о т е р а п и и с а м и х д е т е й , обсуж
д а я в с е в о з м о ж н ы е в а р и а ц и и ( о в з а и м о д е й с т в и и в в ы п о л н е н и и з а д а н и й с м . 3.3,
4.5, 4.11 и 4 . 1 2 ) .
В о п р о с « с о ц и а л ь н о й в а л и д н о с т и » (Wolf, 1978) и м е е т о с о б о е з н а ч е н и е п р и
л е ч е н и и н е г а т и в и з м а . С о о т в е т с т в е н н о все б о л ь ш е е м е с т о в п р о ф е с с и о н а л ь н ы х
дискуссиях занимает разграничение сознательного взаимодействия и слепого
п о с л у ш а н и я . Н а м и уже о т м е ч а л с я э т и ч е с к и й а с п е к т п р о б л е м ы в с в я з и с права
ми детей.
Ross (1981) д е м о н с т р и р у е т п р а в а и о б я з а н н о с т и детей в п р о ц е с с е воспи
тания на примере ребенка, который отказывается соблюдать элементарные
п р а в и л а п о р я д к а и х о р о ш е г о п о в е д е н и я , д о в о д я э т и м с в о ю м а т ь д о отчая
ния.
4.10.3.8. Выводы
149
4 . 1 1 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : НАРУШЕНИЯ
В ОБЛАСТИ ГРУППОВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Гизела Фрёлих
Р а з н о п л а н о в ы е н а р у ш е н и я п о в е д е н и я о с о б е н н о з а м е т н ы , когда р е б е н о к
н а х о д и т с я в г р у п п е д р у г и х д е т е й . А н а л и з и т е р а п и я м н о г и х о т к л о н е н и й , про
я в л я ю щ и х с я в ж и з н е д е я т е л ь н о с т и г р у п п ы , п р е д с т а в л я ю т с я н а и б о л е е целесо
о б р а з н ы м и , к о г д а д е т и с с и л ь н ы м и « э м о ц и о н а л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и » нахо
дятся в стационаре.
В ы б о р а д е к в а т н ы х д и а г н о с т и ч е с к и х м е т о д о в з а в и с и т о т в о з р а с т а и интел
л е к т у а л ь н о г о у р о в н я р е б е н к а , с о о т в е т с т в е н н о о п р е д е л я ю т с я и ц е л и обследо
вания: либо это только наблюдения за проявлением отклонений, на которые
ж а л у ю т с я р е ф е р е н т н ы е л и ц а , л и б о у г л у б л е н н ы й а н а л и з л и ч н о с т н ы х и соци
альных н а р у ш е н и й , частично в о с п р и н и м а е м ы х самим ребенком.
Анамнез с у ч а с т и е м р е ф е р е н т н ы х л и ц п о м о г а е т в ы я в и т ь н а и б о л е е бросаю
щ и е с я в глаза проблемы р е б е н к а в социальной сфере и первичные пусковые
факторы нарушения.
150
В п е р в у ю о ч е р е д ь в ы я в л я ю т топографию и частоту проявлений п р о б л е м н о г о
п о в е д е н и я , п р е ж д е в с е г о х а р а к т е р н ы е ситуации, в к о т о р ы х с к а з ы в а ю т с я нару
шения в социальной сфере.
Спонтанные сообщения ребенка (если только его интеллектуальное разви
тие позволяет это сделать) о его трудностях в о б щ е н и и с другими детьми и
его р е а к ц и я х , когда его понуждают к участию в і р у п п о в о м взаимодействии,
могут п р о л и т ь свет на структуру н а р у ш е н и я .
Специфические формы проблемного поведения, например, если ребенок ни
когда н е п р о я в л я е т и н и ц и а т и в ы , ч т о б ы п о и г р а т ь с д р у г и м и д е т ь м и , и л и зате
вает к о н ф л и к т ы в с к о р е п о с л е п р и х о д а в г р у п п у , и л и н е м о ж е т н и ч е м з а н я т ь с я
с а м о с т о я т е л ь н о , в ы я в л я ю т с я в ходе б е с е д с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , а т а к ж е в
похожих ситуациях.
Опрашиваемые
Название Возраст детей Примечания
лица
151
Для планирования терапии важное значение имеет картина нарушения в данный
момент. Анамнестические данные о раннем детстве и выявление условий возникнове
ния проблем, конечно, нужны для объяснения причин нарушения, однако (в отличие от
причин, обусловливающих нарушения в социальной сфере) они не имеют первостепен
ной важности для составления плана терапии.
Соответственно вопросы к воспитателям и учителям должны ориентироваться на
поведенческие проблемы в данный момент, а не на гипотезы относительно возможных
причин или интерпретации нарушений в области группового поведения.
152
Т а б л и ц а 10. Опросники для детей
мому, указывает на то, что явно выраженное «чересчур активное поведение» (см. 2.3)
воспринимается социальным окружением сравнительно одинаково, в то время как
нарушения социального поведения в собственном смысле слова в большей степени
определяются особенностями среды и нуждаются, следовательно, в более индивиду
альном терапевтическом подходе. Такие оценочные методики, будучи более экономич
ными, чем прямые наблюдения, больше всего подходят для контроля эффективности
групповой терапии.
В ц е л о м же наблюдение за поведением я в л я е т с я н а и б о л е е в а ж н ы м и р а с п р о
с т р а н е н н ы м д и а г н о с т и ч е с к и м и н с т р у м е н т о м в ы я в л е н и я с п о с о б н о с т и к обще
н и ю в г р у п п е п р е ж д е в с е г о у д е т е й с о г р а н и ч е н н ы м и в о з м о ж н о с т я м и здоро
в ь я и у д е т е й м л а д ш е г о в о з р а с т а . ( В 2.4 м ы б о л е е п о д р о б н о р а с с м а т р и в а е м
различные методики наблюдения.)
Н а р у ш е н и я с п о с о б н о с т и к о б щ е н и ю в г р у п п е д о л ж н ы н а б л ю д а т ь с я п о воз
м о ж н о с т и в группах р а з н о г о р а з м е р а , чтобы в к л ю ч а т ь в п л а н ы т е р а п и и наибо
л е е в а ж н ы е а с п е к т ы и с о б и р а т ь к л ю ч е в ы е д а н н ы е д л я к о н т р о л я т е ч е н и я тера
п и и и генерализации ее результатов. Н а и б о л е е у с п е ш н о эта работа может быть
проделана в условиях клинико-психологического стационара: во-первых, в
течение д н я за детьми может вести наблюдение специально подготовленный
п е р с о н а л , а во-вторых, под руководством п с и х о л о г о в там могут создаваться
структурированные п р о б л е м н ы е ситуации в малых группах.
П е р е д з а ч и с л е н и е м р е б е н к а в группу следует посредством н а б л ю д е н и й в
отдельных ситуациях установить наличие у него минимальных предпосылок к
социальному поведению, т.е. выяснить, обладает ли он способностью:
153
- имитировать отдельные движения (см. 3.5);
- на короткое время оставаться одному и играть (см. 4.6);
- выражать желания, а при соответствующем требовании немного подождать, преж
де чем ему что-либо дадут или не р а з р е ш а т чем-либо заняться (см. 3.6).
От н е д о с т а т о ч н о й с п о с о б н о с т и к о б щ е н и ю в группе в с о б с т в е н н о м с м ы с л е
с л о в а с л е д у е т в п е р в у ю о ч е р е д ь о т г р а н и ч и т ь д е в и а ц и и н а ф о н е с т о л ь силь-
154
ного отставания в развитии, ч т о о с н о в а д л я а д е к в а т н о г о п о в е д е н и я в груп
п е в о о б щ е о т с у т с т в у е т ( с м . 4 . 1 1 . 2 ) . Т о ж е с а м о е о т н о с и т с я к д е т я м с выра
ж е н н ы м и п с и х о т и ч е с к и м и с и м п т о м а м и или п о в р е ж д е н и я м и органов чувств;
а с п е к т г р у п п о в о й и н т е г р а ц и и т а к и х д е т е й х о т я и м о ж е т б ы т ь у ч т е н в тера
п и и , к а к и п р и р а б о т е с о т н о с и т е л ь н о и з о л и р о в а н н ы м и н а р у ш е н и я м и со
ц и а л ь н о й и н т е г р а ц и и , о д н а к о и н т е р в е н ц и я , к а к п р а в и л о , з а т р а г и в а е т дру
гие области. Явные проявления агрессивности и провокационности, несмот
р я н а и х о б щ н о с т ь с о б с у ж д а е м ы м и з д е с ь н а р у ш е н и я м и п о в е д е н и я в груп
пе, также подлежат д и ф ф е р е н ц и а ц и и , так как описываются в другом месте
( с м . 4.10).
Равным образом нарушения группового поведения в дошкольном или
ш к о л ь н о м возрасте, в ы з в а н н ы е п р е и м у щ е с т в е н н о н а р у ш е н и я м и работоспо
собности, должны отграничиваться от нарушений социального поведения,
к о т о р ы е з а в и с я т от г р у п п о в о й с и т у а ц и и как т а к о в о й , хотя т а к о е р а з л и ч е н и е
часто дается с трудом и нередко бывает показана т е р а п и я с учетом обоих
аспектов.
Д л я в ы р а б о т к и р а з л и ч н ы х н а в ы к о в , н е о б х о д и м ы х д л я а д е к в а т н о г о поведе
ния в г р у п п е , л у ч ш е в с е г о д е й с т в о в а т ь на о с н о в е поэтапной программы, каж
д ы й шаг которой представляет собой основу для следующего.
В з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а , с т е п е н и у м с т в е н н о й о т с т а л о с т и и в и д а н а р у ш е
ния поведения в группе устанавливается, с какой ступени нижеописываемой
п р о г р а м м ы следует начать.
155
4.11.5.1. Требования к группе
Целью научения н а п е р в о й с т у п е н и п р о г р а м м ы т е р а п и и я в л я е т с я д о с т и ж е
н и е управляемости группой взрослым и участие всех детей в простой игре. Для
этого необходимо четкое структурирование терапевтического процесса.
• Помещение для терапии должно быть не н а с ы щ е н н ы м стимулами, т.е.
с о д е р ж а т ь л и ш ь н е о б х о д и м у ю м е б е л ь и н е м н о г о с а м ы х п р о с т ы х и г р у ш е к , что
б ы д е т и н е о т в л е к а л и с ь . Д е т и и т е р а п е в т с и д я т з а с т о л о м . ( В о з м о ж н о , к а к уже
г о в о р и л о с ь , п о т р е б у ю т с я у п р а ж н е н и я н а у с в о е н и е п р о с т е й ш и х н а в ы к о в , на
п р и м е р с и д е т ь , н е в с т а в а я с м е с т а ; с м . 4.6.)
• Р е б е н о к , в ы п о л н я ю щ и й р о л ь модели, т . е . с п о с о б н ы й у в е р е н н о в ы п о л н я т ь
т р е б о в а н и я , д е л а е т о б у ч е н и е других д е т е й б о л е е л е г к и м и п о м о г а е т терапевту,
и з б а в л я я его о т н е о б х о д и м о с т и к о н т р о л и р о в а т ь б у к в а л ь н о к а ж д ы й ш а г т е р а п и и .
• О с н о в у у п р а ж н е н и й с о с т а в л я ю т простые подвижные игры, в к о т о р ы х д е т и
п о т р е б о в а н и ю в з р о с л о г о и м и т и р у ю т е г о д е й с т в и я . С н а ч а л а т р е б о в а н и я обрау
щ е н ы к к а ж д о м у р е б е н к у и н д и в и д у а л ь н о ; л и ш ь п о с л е т о г о , к а к каждый и з
детей н а у ч и т с я и х в ы п о л н я т ь ( в н а ч а л е в о з м о ж н ы п о м о щ ь и и н т е н с и в н о е под
к р е п л е н и е ) , о н и а д р е с у ю т с я всей группе.
П о д б о р у п р а ж н е н и й о р и е н т и р у е т с я н а детей: з а д а н и я д о л ж н ы и м нравить
ся и привлекать их в н и м а н и е ; последнее является предпосылкой концентри
рованного взаимодействия.
Примеры: «Покажите ваш нос», «Положите руки на спину», «Сделайте домик» (сло
жить руки над головой, будто это крыша); подуть, похлопать в ладоши и т.д.
Примеры: поднять руки вверх и ходить «как великан», сесть на корточки, расставить
руки в стороны и махать ими «как птица» и т.д.
156
К р о м е т о г о , о н д о л ж е н н а у ч и т ь с я б ы с т р о в ы п о л н я т ь з а д а н и я , п е р е д а в а т ь иг
р у ш к и п о н а з н а ч е н и ю и и г р а т ь б е з п е р е р ы в а п р и м е р н о п о л ч а с а ; э т о предпо
л а г а е т умение следить за происходящим в группе, т . е . н а б л ю д а т ь за д р у г и м и деть
м и . К о н е ч н а я ц е л ь н а э т о й с т у п е н и — н а у ч и т ь д е т е й п о м о г а т ь д р у г другу, е с л и
кто-то сделал о ш и б к у или р е б е н о к не может с п р а в и т ь с я с задачей. В н е ш н и е
т р е б о в а н и я к п р о т е к а н и ю процесса и на этой ступени достаточно простые.
• В п о м е щ е н и и не д о л ж н о б ы т ь лишних раздражителей и о т в л е к а ю щ и х пред
метов.
157
Примеры: ролевые игры «в почту», «кукольный театр», «Я делаю покупки»; игры с
заданными проблемными ситуациями типа: «Ладить между собой, а не драться» (Tausch
et. al., 1977), «Оказание помощи» (Tausch et al., 1975) — или игры, применяемые в те
рапии агрессивности (Petermann, Petermann, 1984).
Van Hasselt и д р . ( 1 9 7 9 ) у к а з ы в а ю т н а т о , ч т о в о в р е м я т р е н и н г а с о ц и
а л ь н ы х н а в ы к о в в о з н и к а ю т б о л ь ш и е п р о б л е м ы м е т о д и ч е с к о г о п л а н а : недо
статок точных систем к л а с с и ф и к а ц и и поведения социально неадаптирован-
158
н ы х д е т е й , а т а к ж е д а н н ы х п о г е н е р а л и з а ц и и и с т а б и л и з а ц и и э ф ф е к т о в тера
пии.
Е с л и с о д е й с т в и е с о ц и а л ь н о й и н т е г р а ц и и о с у щ е с т в л я е т с я в к о н т е к с т е под
г о т о в к и р е б е н к а к д е т с к о м у саду и л и ш к о л е , т о н е о б х о д и м п е р е х о д к а с п е к т у
работоспособности и успешности ( о д н а к о , к а к уже у п о м и н а л о с ь , целенаправ
л е н н о е р а з в и т и е с п о с о б н о с т е й в э т о м н а п р а в л е н и и з д е с ь н е о б с у ж д а е т с я ) . На
рушения детей в этой области простираются от н е у м е н и я самостоятельно
р а б о т а т ь в г р у п п е до п о л н о г о о т к а з а у ч а с т в о в а т ь в и г р а х ( с м . о б с у ж д а в ш и е с я в
4.10 п р о б л е м ы в з а и м о д е й с т в и я ) .
Используя материал, обработка которого требует н е к о т о р о й выдержки и
т о ч н о с т и д е й с т в и й , м о ж н о д о б и т ь с я в ы х о д а н а у р о в е н ь т р е б о в а н и й , предъяв
л я е м ы х к р е б е н к у в д е т с к о м саду и ш к о л е .
Важнейшие цели научения на этой ступени заключаются в следующем:
- п о с л е выполнения задания и л и е с л и о н о не м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н о само
стоятельно, с п о к о й н о ждать, что скажет взрослый;
- находить собственные стратегии решения проблем;
- п ы т а т ь с я р е ш а т ь и сложные задачи;
- не мешать работе г р у п п ы .
В к а ч е с т в е стимульного материала п о д х о д я т д о с т а т о ч н о с л о ж н ы е з а д а н и я на
составление или сортировку, рабочие листки (подобные тем, к о т о р ы е ис
п о л ь з у ю т с я д л я у п р а ж н е н и й на в о с п р и я т и е ; с м . 3.3) и л и — п р и р а б о т е с от
с т а ю щ и м и в р а з в и т и и д е т ь м и — н е с к о л ь к о б о л е е т р у д о е м к и е , н о ч е т к о по
ставленные задачи из повседневного быта (например, н а к р ы т ь на стол).
Г л а в н о е , ч т о б ы в ы п о л н я л и с ь в р е м е н н ы е и с о д е р ж а т е л ь н ы е к р и т е р и и по
ставленного задания без угрозы долговременных последствий, как это имеет
место, в частности, в школе.
Д л я терапии п о д х о д я т п р е ж д е в с е г о п р о с т е й ш и е к о г н и т и в н ы е п р и е м ы , т . е .
в е р б а л ь н о е р а з ъ я с н е н и е п р а в и л и т р е н и н г с а м о к о н т р о л я ( с м . 4.12).
Bryant и B u d d (1982) приводят инструктивный пример того, как нужно
руководить действиями ребенка в процессе обучения его простым навыкам
самостоятельной работы.