Вы находитесь на странице: 1из 304

У Д К 159.9(075.

8)
Б Б К 88я73
Р224

Ранняя д и а г н о с т и к а и к о р р е к ц и я . В 2 т. : п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о /
Р 2 2 4 п о д р е д . Удо Б . Б р а к а ; [науч. р е д . р у с с к о г о т е к с т а Н . М . Н а з а р о в а ; п е р .
с н е м . В . Т . А л т у х о в а ] . Т. 2. Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я . — М. : И з д а т е л ь с к и й
ц е н т р « А к а д е м и я » , 2 0 0 7 . — 304 с.
I S B N 978-5-7695-2647-3
В пособии приведены обширные сведения о методах диагностики и коррекции нару­
шений в развитии и поведении детей от рождения до 6 — 7 лет с позиций бихевиораль-
ной терапии. Рассмотрен весь спектр возможных в этих возрастах отклонений. Авторы —
известные в Германии врачи, психологи, преподаватели.
Для студентов психологических и педагогических факультетов вузов.
Глава 4
ИЗМЕРЕНИЕ И МОДИФИКАЦИЯ
ПОВЕДЕНЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

4 . 1 . НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ И ОТСТАВАНИЕ


В РАЗВИТИИ

Удо Б. Брак

Разделение понятий отставание в развитии (или задержка в развитии) и


нарушение поведения я в л я е т с я о б щ е п р и н я т ы м . В д а н н о й к н и г е о н о использует­
ся также и д л я п р и м е р н о г о подразделения диагностических и терапевтических
м е р о п р и я т и й . О д н а к о в индивидуальных случаях и п р и т щ а т е л ь н о м анализе
проблемы возникают большие трудности с различением обоих аспектов.

4.1.1. Попытки дифференциации

К о т с т а в а н и я м в р а з в и т и и о т н о с я т р а з н о о б р а з н ы е о т к л о н е н и я , д л я кото­
рых пока еще нет общего точного определения. О б ы ч н о о н и связываются:
- с п о в р е ж д е н и я м и м о з г а в р а н н е м д е т с т в е ( в к л ю ч а я п о в р е ж д е н и я в мате¬
р и н с к о й утробе) или
- с генетически обусловленными нарушениями. Grflser и R e i n e r t (1980)
подчеркивают аспект о т к л о н е н и я от н о р м ы , хотя он к о н е ч н о же играет такую
же существенную роль в анализе н а р у ш е н и й поведения.
П о н я т и е нарушения поведения в у з к о м с м ы с л е , н а п р о т и в , п о д ч е р к и в а е т важ­
ность предыстории научения, следствием которой оно является. Рассматривая
н а р у ш е н и я п о в е д е н и я и с к л ю ч и т е л ь н о с т о ч к и з р е н и я влияния факторов окру­
жающей среды, м о ж н о с д е л а т ь в ы в о д о т о м , ч т о п о д э т о п о н я т и е п о д п а д а ю т и
т а к и е т р а д и ц и о н н ы е к о н с т р у к т ы , к а к « н е в р о з ы » и л и « п с и х о р е а к т и в н ы е нару­
ш е н и я » . П р а в д а , с п о с л е д н и м и н е р е д к о с в я з ы в а ю т с я у ж е с п е ц и ф и ч е с к и е ме¬
ханизмы переработки.
О т н о с и т е л ь н о с т ь з н а ч е н и я к о н с т е л л я ц и и в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й прояв¬
л я е т с я , о д н а к о , в т о м , ч т о п р о ц е с с н а у ч е н и я р е г у л и р у е т с я о р г а н и з м о м , вклю¬
ч а ю щ и м в этот процесс с п е ц и ф и ч е с к и е условия. П о с л е д н и е в свою очередь
з а в и с я т о т о б щ е й с т р у к т у р ы , у н а с л е д о в а н н ы х о с о б е н н о с т е й и в о з м о ж н ы х по¬
в р е ж д е н и й м о з г а ( с м . 1.2, 1.3, 3.1 и 3.9).

Если во многих и с с л е д о в а н и я х д о м и н и р у ю щ у ю роль и г р а ю т в н е ш н и е р а з д р а ж и т е ­


л и , т о э т о о б ъ я с н я е т с я с т е м , что и с с л е д о в а т е л и а б с т р а г и р у ю т с я о т о р г а н и з м е н н ы х

5
ф а к т о р о в , о с о б е н н о ч а с т о н е у ч и т ы в а е т с я п р о ц е с с р а з в и т и я р е б е н к а ( с м . P h i l l i p s , Ray,
1980). П р и м е р о м такого подхода является п р и п и с ы в а н и е о п р е д е л е н н ы м видам «пове­
денческих нарушений» (например, разным формам агрессивности) врожденной обус­
л о в л е н н о с т и , и г р а ю щ е й роль с т и м у л а в о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х (Potegal, 1979).

4.1.2. Проявления в поведении

В о п р е д е л е н н ы х с л у ч а я х м о ж н о о б о й т и т р у д н о с т и д е ф и н и ц и и , абстрагиру­
я с ь о т у с л о в и й ф о р м и р о в а н и я и с о х р а н е н и я п о в е д е н и я и н а з ы в а я нарушением
(или отклонением) поведения в широком смысле слова любое бросающееся в гла­
за, и заметно отклоняющееся от нормы поведение. Д а н н ы й п о д х о д о п р а в д ы в а е т
с е б я , о д н а к о , л и ш ь в тех с л у ч а я х , к о г д а п р и и з у ч е н и и с п е ц и а л ь н ы х в о п р о с о в
( п р е ж д е в с е г о в о п р о с а о ф у н к ц и о н а л ь н ы х з а в и с и м о с т я х ) в ы д е л я ю т различ¬
ные формы поведения.
Д л я описания и классификации паттернов отклоняющегося поведения (в
с м ы с л е п о д р о б н о й их систематизации) в р а з л и ч н ы х ситуациях ( о б щ е н и е с
д р у г и м и д е т ь м и , с о б с т в е н н а я д е я т е л ь н о с т ь , у с п е ш н о с т ь и т . д.) р а з р а б о т а н о
м н о ж е с т в о схем, н а п р и м е р ( A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , D S M - I I I , 1980).
Н е з а в и с и м о о т т о г о , в ы д е л я ю т с я л и п р и э т о м п р о с т о р а з л и ч н ы е ф о р м ы пове­
д е н и я и л и о б р а з у ю т с я «оси» ( п о д р а з у м е в а ю щ и е с т а т и с т и ч е с к у ю н е з а в и с и м о с т ь
различных способов поведения), вопрос о выборе принципа классификации
н а о с н о в е категорий и л и измерений о с т а е т с я о т к р ы т ы м ( A c h e n b a c h , 1982). За
э т и м с т о я т о п р е д е л е н н ы е модели нарушений, о к о т о р ы х ш л а р е ч ь в 1.2: катего­
рия «психотическое поведение» указывает на качественное р а з л и ч и е между
«нормой» и ее «нарушением», в то время к а к к в а л и ф и к а ц и я очень беспокой­
ного р е б е н к а согласно шкале, п р о с т и р а ю щ е й с я от «апатии» и «адаптивности»
до «гиперактивности», п о д р а з у м е в а е т в ы д е л е н и е л и ш ь количественного а с п е к т а .
П р е д п р и н и м а в ш и е с я в п о с л е д н е е в р е м я п о п ы т к и к л а с с и ф и к а ц и и отстава¬
н и я в р а з в и т и и и н а р у ш е н и я п о в е д е н и я о с н о в а н ы н а с о п о с т а в и м ы х статисти¬
ч е с к и х д а н н ы х , т . е . и с х о д я т и з количественного а с п е к т а : « ф а к т о р ы » в ы в о д я т с я
и з ч а с т о т ы и л и и н т е н с и в н о с т и р а з л и ч н ы х ф о р м п о в е д е н и я , о т м е ч е н н ы х раз¬
личными наблюдателями.
О д н а к о в рамках специального а н к е т и р о в а н и я и л и соответствующих схем
в о з м о ж н о п р и м е н е н и е т а к ж е качественных п а р а м е т р о в , в ы р а ж а е м ы х , с к а ж е м ,
п р и м е н и т е л ь н о к а г р е с с и в н о с т и в а т р и б у т а х « с л а б ы й » , « с р е д н и й » и л и «силь¬
ный». К р о м е того, терапевт может квалифицировать определенную степень
в ы р а ж е н н о с т и п о в е д е н и я к а к «нарушение» и начать его л е ч е н и е .
В л ю б о м с л у ч а е , к о г д а н а б л ю д а т е л ю н е о б х о д и м о о ц е н и т ь п о в е д е н и е с точ¬
ки з р е н и я частоты и и н т е н с и в н о с т и его п р о я в л е н и я , играют р о л ь его л и ч н ы е
представления о норме.

К вопросу о классификации нарушений развития и поведения в детском


возрасте
Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я у д е т е й , т. е. о т к л о н е н и я в о б р а щ е н и и с д р у г и м и л ю д ь ¬
ми и предметами своего окружения, классифицируются по-разному.
Чисто интуитивные подходы, д о м и н и р о в а в ш и е раньше, определяются опытом
э к с п е р и м е н т а т о р а , е г о и н т е р е с а м и и о с н о в н о й с ф е р о й д е я т е л ь н о с т и . Так в о з н и к -

6
4.1.3. Общее и особенное

П о в е д е н ч е с к и е д е в и а ц и и у д е т е й к о в а р и а н т н ы м н о г и м п е р е м е н н ы м (обзор с м .
у Butollo et al., 1978) н а п р и м е р : р о д о в ы м т р а в м а м , р о д и т е л ь с к о м у с т и л ю воспи­
т а н и я и л и с о ц и а л ь н о й среде. InhofT et al. (1980) п о к а з а л и , ч т о м н о г и е п р о б л е м ы в
п о в е д е н и и и м е ю т с в о и х п р е д ш е с т в е н н и к о в уже н а п е р в о м году ж и з н и , а м н о г и е
т р у д н о в о с п и т у е м ы е д е т и и п о д р о с т к и о б н а р у ж и в а ю т л е г к и е н е в р о т и ч е с к и е дис¬
ф у н к ц и и ( R a u t e n s t r a u c h , Wittrock, 1974), ч т о н а н е к о т о р о е в р е м я п р и в е л о к
чрезмерному увлечению такой диагностической категорией, к а к «минимальная
мозговая д и с ф у н к ц и я » . (Расстановка акцентов зависит и от исторического фона:
т а к , в 1950-е гг. о с о б о п о д ч е р к и в а л а с ь р о л ь б и о л о г и ч е с к и х , в 1960-е гг. — соци­
а л ь н ы х , в 1970-е гг. — н е в р о л о г и ч е с к и х а с п е к т о в п о в е д е н ч е с к и х о т к л о н е н и й . )
На о с н о в а н и и р а з л и ч н ы х и с с л е д о в а н и й м о ж н о сделать вывод, что дети с
нарушениями моторики или перцепции, или отставанием в развитии имеют
и н о й о п ы т о б щ е н и я с с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м п о с р а в н е н и ю с «нормальны¬
м и » д е т ь м и , т а к к а к р е а к ц и и р е ф е р е н т н ы х л и ц н а п о в е д е н и е п е р в ы х отклоня¬
ю т с я о т « н о р м а л ь н о г о » с т и л я в о с п и т а н и я . Т а к , м н о г и е г л у х о н е м ы е д е т и , кото¬
рые достаточно сообразительны, чтобы осознать свой недостаток, стараются
обращать на себя внимание с п о м о щ ь ю агрессивного поведения, добиваясь при
э т о м успеха; э т а п р о б л е м а н е с т о л ь з н а ч и м а д л я д е т е й , р о д и т е л и к о т о р ы х т о ж е
л и ш е н ы слуха и р а н о н а ч а л и о б щ а т ь с я с н и м и н а я з ы к е ж е с т о в (Harris, 1978).
Особенно очевидны изменения поведения референтных лиц в отношении
д е т е й с п о в ы ш е н н ы м у р о в н е м б е с п о к о й с т в а , к о т о р о е , п о - в и д и м о м у , объясня¬
е т с я в р о ж д е н н ы м и с в о й с т в а м и : н а и х д о л ю д о с т а е т с я все б о л ь ш е п о р и ц а н и й з а
г и п е р а к т и в н о с т ь , а е с л и о н и с п о к о й н ы , т о э т о р е д к о з а м е ч а е т с я ( с м . 4.6).

В целом при р а с с м о т р е н и и всех эмпирических данных о сравнительном влиянии


в р о ж д е н н ы х и с р е д о в ы х ф а к т о р о в н а п о в е д е н и е д е т е й м о ж н о о т м е т и т ь , что з н а ч е н и е
п е р е м е н н о г о ф а к т о р а в о з р а с т а е т п о м е р е т о г о , как д р у г и е ф а к т о р ы о с т а ю т с я н е и з м е н ¬
ными. Степень активности поведения приобретает особую значимость, если обследу­
емые дети растут в одинаковых условиях воспитания; результат получается обратный,
если анализируются различные стили воспитания, но при этом уровень активности
остается с р а в н и т е л ь н о константным (Berkson, 1981, п о д р о б н о о п и с ы в а е т п р о б л е м ы ,
возникающие при исследовании взаимовлияния врожденных задатков и факторов
окружающей среды).

Н а к о н е ц , д и х о т о м и я н а р у ш е н и й п о в е д е н и я и о т с т а в а н и й р а з в и т и я ниве¬
л и р у е т с я в с л у ч а е , е с л и о н и р а с с м а т р и в а ю т с я в с в е т е о д н о й и т о й ж е психоло¬
гической модели, например стимул —реакция. Skinner (1975) о б с у ж д а е т дан¬
н ы й п о д х о д в р у с л е а н а л и з а ф и л о г е н е т и ч е с к и н о в ы х ф о р м п о в е д е н и я и меха¬
низмов избирательности; п р и н ц и п исследования онтогенетических девиаций
т о т ж е с а м ы й . В к а ж д о м случае т о л ь к о о п и с ы в а е т с я п о в е д е н и е и констатирует¬
ся его з а в и с и м о с т ь от в н е ш н и х раздражителей.

4.1.4. Диагностические критерии

Ч а с т о э к с п л и ц и т н о п р о д е к л а р и р о в а н н ы е и и м п л и ц и т н о п р и м е н я е м ы е ди¬
а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и в ы д в и г а ю т с я с ц е л ь ю р а з г р а н и ч и т ь н а р у ш е н и е пове¬
дения и отставание в развитии.

8
• О т с т а в а н и е в р а з в и т и и н е р е д к о с ч и т а е т с я особенно тяжелым и л и стойким.
Однако в соответствии с д а н н ы м и многих исследований с использованием
о ц е н о ч н ы х ш к а л (Achenbach, Edelbrock, 1978) о к а з ы в а е т с я , ч т о в и з в е с т н о й
с т е п е н и т е м и ж е к а ч е с т в а м и о б л а д а ю т и н е к о т о р ы е п о в е д е н ч е с к и е наруше¬
ния, например агрессивность или беспокойность.
• Предполагается, что существует наследственная предрасположенность к
н е к о т о р ы м ф о р м а м о т с т а в а н и й в р а з в и т и и ( э т о о т н о с и т с я , к п р и м е р у , к «се­
м е й н ы м р е ч е в ы м н а р у ш е н и я м » ; B u h m e , 1983). О д н а к о к о р р е л я ц и я м е ж д у по¬
в е д е н ч е с к и м и о т к л о н е н и я м и у родителей и их детей (на которую о п и р а е т с я
г и п о т е з а н а с л е д с т в е н н о с т и ) о т м е ч а е т с я т а к ж е в о т н о ш е н и и тех ф о р м , кото¬
р ы е о б ы ч н о ф и г у р и р у ю т в качестве ч и с т о п о в е д е н ч е с к и х н а р у ш е н и й , напри¬
м е р : с к р и п е н и е з у б а м и , р а з г о в о р ы в о с н е , э н у р е з и л и я р к о в ы р а ж е н н а я фор¬
м а и з б е г а н и я п о с т о р о н н и х (Abe, 1978).

При этом речь идет не только о простой и м и т а ц и и м е н я ю щ и х с я по м е р е развития


образцов поведения. Это проявляется и в чрезвычайной отсталости подобных ф о р м
п о в е д е н и я (Abe et al., 1982, о б н а р у ж и л и э т о у д е т е й , о б с л е д о в а н н ы х на т р е т ь е м и
в о с ь м о м г о д а х ж и з н и ) ; п о д т в е р ж д е н и е м я в л я е т с я и т о т факт, ч т о у п о м я н у т а я к о р р е л я ­
ц и я и м е е т м е с т о и в о т н о ш е н и и н е к о т о р ы х о т к л о н е н и й , и м е в ш и х с я у р о д и т е л е й толь¬
ко в д е т с т в е и з а т е м и с ч е з н у в ш и х .

• О т с т а в а н и я в р а з в и т и и н е р е д к о а с с о ц и и р у ю т с я с поражениями мозга; име¬


ется высокая степень к о р р е л я ц и и между с и л ь н ы м отставанием в развитии и
ц е р е б р а л ь н ы м и п о в р е ж д е н и я м и . О д н а к о с у щ е с т в у е т н е м а л о и т а к и х д е т е й , ко¬
торые п р и с и л ь н о м отставании в умственном развитии не обнаруживают — по
к р а й н е й мере п р и н ы н е ш н е м уровне п с и х о д и а г н о с т и к и — мозговых повреж­
дений. С другой стороны, у некоторых детей выявляются и з м е н е н и я в эхоэн-
ц е ф а л о г р а м м е , о д н а к о о н и н е о б н а р у ж и в а ю т с у щ е с т в е н н ы х п р о б л е м в наблю¬
даемом поведении.
• В а ж н о и м е т ь в в и д у , ч т о о т с т а в а н и я в р а з в и т и и г о р а з д о меньше поддаются
воздействию, ч е м ( н а у ч е н н ы е ) н а р у ш е н и я п о в е д е н и я . П л а с т и ч н о с т ь м о з г о в ы х
ф у н к ц и й , п р и с у щ а я и м е н н о д е т с к о м у в о з р а с т у ( с м . 2.6 и 3.1), п о з в о л я е т про¬
водить м е р о п р и я т и я по о п т и м и з а ц и и р а з в и т и я п р и в р о ж д е н н ы х и приобре¬
тенных повреждениях мозга.
К т о м у ж е н е к о т о р ы е п о в е д е н ч е с к и е н а р у ш е н и я и п р и и н т е н с и в н о й тера¬
п и и о к а з ы в а ю т с я о ч е н ь с т о й к и м и , а г и п о т е з а о н а у ч е н н о м х а р а к т е р е приоб¬
р е т е н н ы х н а р у ш е н и й в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в о с т а е т с я н е д о к а з а н н о й . Э т о свя¬
зано, в частности, с тем, что м н о г и е а с п е к т ы н а у ч е н и я е щ е не изучены: если
бы с л о ж н ы е и устойчивые ф о р м ы п о в е д е н и я приобретались в гетерогенном
естественном окружении, то было бы достаточно простой оперантной схемы,
ч т о б ы л е г к о у с т р а н и т ь и х п о с р е д с т в о м ц е л е н а п р а в л е н н о г о п р и м е н е н и я под¬
к р е п л я ю щ и х с т и м у л о в ; о д н а к о э т о а б с о л ю т н о п р о т и в о р е ч и т и м е ю щ е м у с я прак¬
тическому опыту.
П о э т о м у н а п р а к т и к е р а з м е ж е в а н и е о б е и х р а з н о в и д н о с т е й н а р у ш е н и й про¬
и з в о д и т с я п о д р у г и м к р и т е р и я м . Т а к , п р и д и а г н о с т и к е о т с т а в а н и я в разви¬
т и и р е ш а ю щ у ю роль играет вопрос о том, е с т ь л и у р е б е н к а постоянное и
наблюдаемое на протяжении определенного периода времени нарушение в рам¬
к а х и з в е с т н о й ф у н к ц и о н а л ь н о й с ф е р ы . Т о ж е с а м о е о т н о с и т с я к сложности
н е о б х о д и м о й п о в е д е н ч е с к о й р е а к ц и и : р е б е н о к , к о т о р ы й делает все б о л ь ш е

9
о ш и б о к п о м е р е у с л о ж н е н и я м а т е м а т и ч е с к и х з а д а ч , с к о р е е будет о т н е с е н к
о т с т а ю щ и м в р а з в и т и и . Е с л и ж е д о с т и ж е н и я в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и колеб¬
л ю т с я в н е з а в и с и м о с т и о т с л о ж н о с т и з а д а н и я , т о с к о р е е в с е г о будет д и а г н о ¬
стировано нарушение в поведении провокативного, тревожного характера
или мутизм.
В случае сомнения можно комбинировать разные критерии, чтобы отделить
с р а в н и т е л ь н о ф и к с и р о в а н н о е ф у н к ц и о н а л ь н о е н а р у ш е н и е о т н а р у ш е н и я , ко¬
т о р о е с к о р е е с в я з а н о с в л и я н и е м о к р у ж а ю щ е й с р е д ы . Т а к , р а в н о м е р н ы й ха¬
р а к т е р н а р у ш е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й о б л а с т и , о б н а р у ж е н н о г о п р и тестирова¬
нии, в сочетании с медленным прогрессом терапии оправдывает диагноз
отставания в р а з в и т и и с соответствующими п р о г н о с т и ч е с к и м и последствия¬
ми.

Поведенчески ориентированный подход также позволяет обойти проблему при


п р о в е д е н и и ц е л е н а п р а в л е н н о й д и а г н о с т и к и и п л а н и р о в а н и я т е р а п и и . Так, O ' L e a r y и
C a r r ( 1 9 8 2 ) о п и с ы в а ю т п о д р у б р и к о й « н а р у ш е н и я р а з в и т и я » ( « d e v e l o p m e n t a l disabilities»)
р а з л и ч н ы е о т к л о н е н и я , в к л ю ч а ю щ и е как о б ы ч н ы е « н а р у ш е н и я п о в е д е н и я » , т а к и п о в е ¬
д е н и е детей с с и м п т о м а м и аутизма, отставания в развитии или ш и з о ф р е н и и .

4.1.5. Терапевтические аспекты

А н а л и з н а р у ш е н и й у д е т е й с о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и в р а м к а х м о д е л и «сти­
м у л — р е а к ц и я » к а к о с н о в ы м н о г и х и с с л е д о в а н и й в п о с л е д н и е д в а с полови¬
н о й д е с я т и л е т и я , д а л с л е д у ю щ и й с у щ е с т в е н н ы й р е з у л ь т а т : н а р у ш е н и я пере¬
работки информации, в ы з в а н н ы е п о р а ж е н и е м мозга, м о г у т л е ч и т ь с я теми
же методами, ч т о и н а у ч е н н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я .
Т о т ф а к т , ч т о в с е - т а к и в о с н о в н о м с о х р а н я ю т с я з н а ч и м ы е д л я д а н н о й сфе¬
р ы д и а г н о с т и ч е с к и е к а т е г о р и и , о б ъ я с н я е т с я н е т о л ь к о т е м , ч т о в а ж н о объяс¬
нить родителям больного ребенка «причины» существующих у него проблем,
но и соображениями прогностического характера, и последнее — пожалуй,
самое существенное. По крайней мере среднестатистически провокационное
п о в е д е н и е в ф о р м е о т к а з а о т в ы п о л н е н и я к а к и х - л и б о д е й с т в и й и м е е т значи¬
т е л ь н о б о л е е б л а г о п р и я т н ы е п е р с п е к т и в ы , ч е м с т о й к о е ф у н к ц и о н а л ь н о е на¬
р у ш е н и е у р е б е н к а с п о р а ж е н и е м мозга. В случае с о м н е н и й н е ц е л е с о о б р а з н о
п р о с т о о ж и д а т ь р е з у л ь т а т о в д о л г о в р е м е н н о й т е р а п и и и л и с о д е й с т в и я разви¬
т и ю . Б о л е е т о г о , н е о б х о д и м о п о с т о я н н о п р и н и м а т ь решения с у ч е т о м прогно¬
зов в о т н о ш е н и и д и н а м и к и нарушения, т. е. относительно степени важности
р а з л и ч н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ш а г о в , н а п р а в л е н и я в в о с п и т а т е л ь н ы е учрежде¬
н и я , в ш к о л ы с о о т в е т с т в у ю щ е г о п р о ф и л я и л и р е ш е н и я о п р е к р а щ е н и и от¬
дельных терапевтических мероприятий.
С л о ж н о с т ь в ы н е с е н и я а д е к в а т н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х и п р о г н о с т и ч е с к и х ре­
ш е н и й возрастает по мере взросления ребенка. (Эта п р о б л е м а все е щ е н е р е д к о
упрощается п о с т а н о в к о й диагноза «позднее развитие».)
К р о м е того, часто имеет место обусловленная с м е ш е н и е м н а р у ш е н и й
органической природы и нарушений к а к результата научения неравномер¬
ность в динамике успешности терапии, что затрудняет прогноз. Так, дети с
легкой степенью умственной отсталости и сильными колебаниями в сфере
в н и м а н и я сначала обнаруживают быстрый прогресс в области концентра-

10
ц и и в н и м а н и я , з а т е м в у р о в н е р а б о т о с п о с о б н о с т и о т м е ч а е т с я п л а т о , начи¬
ная с которого даже интенсивный тренинг приносит л и ш ь минимальные
результаты.
С у м м и р у е м с л е д у ю щ и е и з в ы ш е с к а з а н н о г о в ы в о д ы д л я п р а к т и ч е с к о й тера¬
пии:
- необходимо проводить такие терапевтические мероприятия или шаги по
с о д е й с т в и ю р а з в и т и ю , к о т о р ы е б о л ь ш е о р и е н т и р у ю т с я н а н а б л ю д а е м о е пове¬
дение, нежели на предполагаемые п р и ч и н ы или обусловленность возникно¬
вения нарушения;
- следует п р о в о д и т ь т е к у щ и й к о н т р о л ь э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и и м е р п о
с о д е й с т в и ю р а з в и т и ю с ц е л ь ю п о л у ч е н и я п о в о з м о ж н о с т и в а л и д н ы х прогно¬
стических оценок.

4.1.6. Выводы

Д л я д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я (скорее стойких) задержек развития и (скорее


пластичных) н а р у ш е н и й п о в е д е н и я в п о н я т и й н о м и п р а к т и ч е с к и диагности¬
ч е с к о м п л а н а х б ы л а п р о д е л а н а б о л ь ш а я р а б о т а . В з я т ы е п о о т д е л ь н о с т и крите¬
р и и н е д а ю т ч е т к о й к а р т и н ы , т а к к а к в л ю б о м с л у ч а е и г р а ю т р о л ь к а к возмож¬
н о с т и и п р е д е л ы ц е н т р а л ь н о й п е р е р а б о т к и и н ф о р м а ц и и р е б е н к о м , т а к и фак¬
т о р ы в л и я н и я о к р у ж а ю щ е й с р е д ы , х о т я и х з н а ч е н и е р а с п р е д е л я е т с я по-раз¬
ному. Практически диагностические и терапевтические мероприятия должны
о р и е н т и р о в а т ь с я н а н а б л ю д а е м о е п о в е д е н и е , а н е н а с п е к у л я ц и и относитель¬
н о э т и о л о г и и н а р у ш е н и я . З а в ы ш е н н ы е о ж и д а н и я в о т н о ш е н и и у с п е х о в тера¬
п и и н е всегда о п р а в д ы в а ю т с я . В о всех случаях в ы я в л е н н ы х н а р у ш е н и й необхо¬
д и м к о н т р о л ь ф а к т и ч е с к о й э ф ф е к т и в н о с т и с о д е й с т в и я р а з в и т и ю и терапевти¬
ческих мероприятий, п р о в о д и м ы й с целью п р о г н о з и р о в а н и я и п р и н я т и я на
его о с н о в е р е ш е н и й , в а ж н ы х д л я д а л ь н е й ш е й ж и з н и р е б е н к а . Ч а с т о слабые
р е з у л ь т а т ы н а у ч е н и я , н е с м о т р я н а и н т е н с и в н о с т ь т е р а п е в т и ч е с к о г о воздей¬
ствия в н е ш н е й среды, обусловлены практически не п о д д а ю щ и м и с я в л и я н и ю
н а р у ш е н и я м и переработки стимулов.

4 . 2 . В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: РАССТРОЙСТВО
ПИТАНИЯ

Хайнц Зюсс

Р а с с т р о й с т в о п и т а н и я и п и т ь я — н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю щ а я с я пробле¬
м а , с к о т о р о й с т а л к и в а ю т с я р о д и т е л и д е т е й г р у д н о г о в о з р а с т а в п е р в ы е ме¬
с я ц ы п о с л е и х р о ж д е н и я . О б ы ч н о о н и п е р в ы м д е л о м о б р а щ а ю т с я з а консуль¬
тацией к педиатру. Только когда трудности, с в я з а н н ы е с п р и е м о м п и щ и ,
о б н а р у ж и в а ю т у с т о й ч и в ы й х а р а к т е р — ч а с т о о н и с о п р о в о ж д а ю т с я умствен¬
н о й о т с т а л о с т ь ю — р о д и т е л и о б р а щ а ю т с я з а с о в е т о м к к л и н и ч е с к о м у психо¬
логу.

11
4 . 2 . 1 . Отказ от п и щ и

4 . 2 . 1 . 1 . Постановка проблемы

В п с и х о л о г и ч е с к о й л и т е р а т у р е р е д к о в с т р е ч а ю т с я м а т е р и а л ы о б исследова¬
н и я х в области т е р а п и и тяжелых случаев расстройства п и т а н и я у младенцев
и л и детей с о т к л о н е н и я м и в развитии. И м е ю т с я отдельные отчеты о расстрой­
с т в а х п и т а н и я и п и т ь я у н о р м а л ь н о р а з в и т ы х м л а д е н ц е в (Irtel v o n Brenndorf,
Z i p p e l , 1981) и о т д е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я , к а с а ю щ и е с я д е т е й б о л е е с т а р ш е г о
в о з р а с т а (Dellisch, 1977), о д н а к о о т к а з о т п р и е м а п и щ и у д е т е й с о т с т а в а н и е м
в р а з в и т и и и л и с п о в р е ж д е н и я м и м о з г а , к а к п р а в и л о , о т н о с и т с я к проблем¬
н о й о б л а с т и ф и з и о т е р а п и и и л и л о г о п е д и и (Blockley, 1971; о б з о р п р о б л е м а т и ¬
ки с м . у Sagebiel et al., 1981).
Э т о т е м б о л е е у д и в и т е л ь н о , ч т о в ы р а ж е н н ы е р а с с т р о й с т в а п и т а н и я встре¬
ч а ю т с я с р а в н и т е л ь н о ч а с т о , а п р и е м п и щ и п р е д с т а в л я е т с о б о й в а ж н у ю и чув¬
с т в и т е л ь н у ю с ф е р у о т н о ш е н и й м а т е р и и р е б е н к а . П р о д о л ж и т е л ь н ы е расстрой¬
ства п и т а н и я у р е б е н к а могут довести с е м е й н ы е о т н о ш е н и я до г р а н и развала
и л и п о м е н ь ш е й м е р е п р и в е с т и к т о м у , ч т о б о л ь ш а я ч а с т ь д н я будет заполне¬
на попытками накормить ребенка. Наиболее важные проявления расстройства
питания заключаются в следующем:
- активное избегание приема п и щ и (ребенок кричит, отворачивается
и т. д . ) ;
- большая избирательность в приеме вкусовых компонентов (например,
только сладкая пища);
- отказ от подходящей по возрасту более грубой п и щ и ;
- п о л н ы й отказ от п р и е м а п и щ и (ребенок не открывает рот и л и сразу же
срыгивает проглоченную пищу, так что становится н е о б х о д и м ы м п и т а н и е п р и
п о м о щ и зонда).

4.2.1.2. Методы диагностики

Анализ проблемы включает:


- опрос родителей о протекании процесса кормления ребенка;
- н а б л ю д е н и я за поведением проблемного ребенка и р е а к ц и я м и на него
родителей;
- протоколирование количества, массы и способа приема п и щ и в течение
нескольких дней;
- п р о т о к о л и р о в а н и е веса ребенка;
- обследование моторики ротовой полости;
- анализ подкрепляющих стимулов и
- изучение уровня развития ребенка.
Часто родители жалуются на то, что их дети с самого р о ж де н и я плохо
п р и н и м а ю т ж и д к о с т и , ч т о о н и у с т а л ы , и л и п а с с и в н ы , и л и , н а п р о т и в , чрез¬
м е р н о а к т и в н ы . Н е р е д к о в связи с э т и м у п о м и н а е т с я и отсутствие у детей
чувства голода.

По-видимому, расстройства питания чаще всего вызываются изменениями спосо¬


ба питания (ложка вместо соски либо переход к более грубой пище). Кроме того, пи-

12
щевое поведение может колебаться в зависимости от специфического вкуса пищи, от
в р е м е н и дня и от наличия чувства голода (в начале к о р м л е н и я д е т и часто едят лучше).

В процессе наблюдения за п о в е д е н и е м о т с л е ж и в а е т с я т о п о г р а ф и я расстрой¬


ства п и т а н и я : это может быть, к примеру, отворачивание головы, з а к р ы в а н и е
р т а и л и в ы т а л к и в а н и е п и щ и и з о р т а я з ы к о м . К р о м е т о г о , о б ъ е к т о м наблюде¬
н и я я в л я е т с я р е а к ц и я р о д и т е л е й н а п р о б л е м н о е п о в е д е н и е ребенка, напри¬
м е р у д е р ж и в а н и е г о л о в ы р е б е н к а и л и отвлечение его в н и м а н и я п р и п о м о щ и
шуток или игрушек.
Протоколирование в к л ю ч а е т , в частности, количество принимаемой пищи,
измеряемое:
- числом ложек, примерным весом п и щ и или числом калорий;
- в з а в и с и м о с т и от в и д а п р е д л а г а е м о й п и щ и .
Взаимодействие м е ж д у р о д и т е л я м и и р е б е н к о м в о в р е м я к о р м л е н и я м о ж е т
б ы т ь о т р а ж е н о в с и с т е м е к а т е г о р и й ( T h o m p s o n e t al., 1977). Е с л и в ы з ы в а ю т
подозрения движения языка, глотание или слюнотечение, то для д о п о л н е н и я
неврологического диагноза следует п р о в е р и т ь ротовую моторику, например
с о г л а с н о с х е м е (Draft, 1975).

4.2.1.3. Ход обследования

Проводится опрос родителей и делается несколько наблюдений за тем,


как проходит кормление, после чего выдвигаются первые гипотетические
выводы о причинах сохранения нарушения.
П р о т о к о л и р о в а н и е п и щ е в о г о п о в е д е н и я в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х д н е й позво¬
л я е т к о н с т а т и р о в а т ь к о л е б а н и я в п о в е д е н и и р е б е н к а . С б о р д а н н ы х о система¬
тических поведенческих проявлениях у ребенка производится родителями, при
стационарном содержании пациента — обслуживающим медперсоналом. Во
в р е м я о б с л е д о в а н и я у наблюдателя есть в о з м о ж н о с т ь п р о я с н и т ь те м о м е н т ы ,
которые вызывают озабоченность, опасения или неуверенность родителей на
п о ч в е п р о б л е м с п и т а н и е м и х р е б е н к а ( H a t c h e r , 1979). Ч а с т о в ы я с н я е т с я , ч т о
у р о д и т е л е й н е п р а в и л ь н ы е п р е д с т а в л е н и я о т о м , с к о л ь к о д о л ж е н е с т ь и х ребе­
нок. Например, родители тревожатся, если ребенок, несмотря на хорошее
ф и з и ч е с к о е с о с т о я н и е , н е с о о т в е т с т в у е т о п р е д е л е н н ы м н о р м а т и в н ы м показа¬
т е л я м р о с т а ( « п е р ц е н т и л ь н ы й страх»); и м е ю т м е с т о т а к ж е н е а д е к в а т н ы е пред¬
ставления родителей о связи между количеством съедаемой п и щ и и здоровьем
ребенка или ликвидацией отставания в развитии.
П р о д о л ж а я н а б л ю д е н и я , п с и х о л о г д о л ж е н д о п о л н и т е л ь н о в ы я с н и т ь , су¬
ществуют ли д о п о л н и т е л ь н ы е п р о б л е м ы в детско-родительских взаимоотно¬
ш е н и я х ( н а п р и м е р , о б щ е е о т в е р ж е н и е с о с т о р о н ы р е б е н к а и л и к р а й н я я гипер¬
опека со стороны матери).

4 . 2 . 1 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и

В и н д и в и д у а л ь н о м с л у ч а е с л е д у е т п о д у м а т ь , с ч е г о в п е р в у ю о ч е р е д ь начи¬
н а т ь т е р а п и ю : с п и щ е в о г о п о в е д е н и я к а к ч а с т и о б щ е г о о т в е р г а ю щ е г о поведе¬
н и я ребенка или проблемы питания как центральной в отношениях родителей
м е ж д у с о б о й ( н а п р и м е р , е с л и м а т ь д е м о н с т р а т и в н о в ы к а з ы в а е т с в о ю сверхза¬
нятость к о р м л е н и е м р е б е н к а ) . От обсуждаемой здесь п р о б л е м ы отказа от п р и -

13
е м а п и щ и следует отличать п р о в о к а ц и и р е б е н к а , п о л у ч а ю щ е г о д о с т а т о ч н у ю
п о р ц и ю с ъ е с т н о г о ( н а п р и м е р : р а з м а з ы в а н и е п и щ и , O ' B r i e n e t al., 1972), не­
умение пользоваться во в р е м я еды л о ж к о й и в и л к о й (Kane, Kane, 1976), а
также чисто моторные нарушения ротовой полости, препятствующие приему
пищи.

4.2.1.5. Терапевтическая интервенция

Терапия отказа от приема п и щ и должна ориентироваться на:


- специфические проявления пищевого поведения ребенка и
- обращение с ребенком значимых взрослых к а к во время кормления, так
и в других ситуациях.
Общий отказ от приема любой пищи п р о я в л я е т с я в двух интраиндивидуально
стабильных формах, из к о т о р ы х с о о т в е т с т в е н н о с л е д у ю т м е т о д ы т е р а п и и (Sbss,
Brack, 1984):
- отказ, о б у с л о в л е н н ы й страхом, и
- провокационная форма отказа.
В первом случае р е б е н к а к о р м я т о т ч а с т и п р и н у д и т е л ь н о : ч а с т о в н а ч а л е кор¬
м л е н и я о н п р и н и м а е т н е с к о л ь к о л о ж е к п и т а н и я без особых проблем; после
э т о г о е г о с о п р о т и в л е н и е р а с т е т , н а ч т о м а т ь р е а г и р у е т п о р и ц а н и я м и , уговора¬
ми и все б о л ь ш е старается з а ф и к с и р о в а т ь п о л о ж е н и е б е с п о к о я щ е г о с я р е б е н к а .
В д а н н о м с л у ч а е п о к а з а н а ф о р м а десенсибилизации «in vivo».
Провокационная ф о р м а р а с с т р о й с т в а п и т а н и я п р о я в л я е т с я в р а з н ы х в и д а х
отказа р е б е н к а от взаимодействия с к о р м я щ и м . Время от в р е м е н и он прини¬
м а е т н е с к о л ь к о л о ж е к п и т а н и я , з а т е м в ы п л е в ы в а е т е г о и т . д . , ч т о о ч е н ь затя­
гивает процедуру к о р м л е н и я . М а т е р и п р и м е н я ю т здесь р а з л и ч н ы е стратегии.
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в о н и и н т е н с и в н о к о н т а к т и р у ю т с р е б е н к о м , н о стара¬
ю т с я о т в л е ч ь его в н и м а н и е , н а п р и м е р , и г р у ш к а м и ; п о р о й о н и п р и б е г а ю т к
п р и н у ж д е н и ю , засовывая л о ж к у с едой в рот ребенка. Т е р а п и я таких случаев
заключается в оперантном уменьшении проблемного поведения.
Ярко в ы р а ж е н н а я разборчивость во вкусе пищи п о д д а е т с я т е р а п и и с помо­
щ ь ю а д е к в а т н о п о д о б р а н н ы х п о д к р е п л е н и й . S c h r u d e r (1977) п р е д л а г а е т по¬
буждать ч р е з в ы ч а й н о и з б и р а т е л ь н о г о во вкусовых п р е д п о ч т е н и я х р е б е н к а с
н о р м а л ь н ы м и н т е л л е к т о м , п р и н и м а т ь в с е б о л ь ш е е к о л и ч е с т в о п и щ и , кото¬
рую тот до сих п о р отвергал. В качестве положительного стимула для этого
м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь п р е ж д е в с е г о п р е д п о ч и т а е м у ю р е б е н к о м п и щ у . П р и та¬
к о м п о д х о д е р е б е н о к , с ъ е д а ю щ и й о п р е д е л е н н о е к о л и ч е с т в о д о с и х п о р отвер¬
гавшейся п и щ и , получает н е м н о г о своего л ю б и м о г о блюда и л и оба вкусовых
к о м п о н е н т а предлагаются ему на о д н о й л о ж к е . В обоих случаях предпочитае¬
м ы й продукт постепенно изымается.
С т о й к и й о т к а з от п р и е м а грубой пищи п р и в о д и т к т о м у , ч т о у д е т е й п о я в л я ­
ется чрезмерная чувствительность к твердым частицам п и щ и . Ребенок либо
сразу отвергает такую п и щ у , л и б о берет ее в рот и в н о в ь выталкивает я з ы к о м ,
в ы п л е в ы в а е т и л и с р ы г и в а е т . В т а к и х с л у ч а я х и м е е т с м ы с л п р и б е г а т ь к десенси¬
б и л и з а ц и и , о д н а к о эта м е т о д и к а требует длительного и з м е н е н и я структуры
п и т а н и я . П и щ а п о с т е п е н н о предлагается во все более грубых к о н с и с т е н ц и я х
( н а п р и м е р , с т а к а н ч и к и д л я м л а д е н ц е в 5, 8 и 12 м е с я ц е в и л и п ю р е р а з л и ч н о й
густоты); ж и д к о е п и т а н и е , п р и м е н я в ш е е с я в качестве п о д к р е п л е н и я п р и е м а

14
более густой п и щ и , затем п о с т е п е н н о и з ы м а е т с я из к о р м л е н и я . В процессе
этих мероприятий по десенсибилизации м о ж н о подмешивать во фруктовую
кашу крошки печенья.

Пример терапии отказа от пищи, обусловленного страхом


Ребенок с и д и т в у д о б н о м для к о р м л е н и я стуле или на коленях у матери (не бу­
дучи жестко зафиксированным). Дневная порция питания разделяется на множе­
ство мелких долей, например, три ложки за одно кормление, если во время сбо­
ра диагностических данных ребенок без проблем съедал в среднем три ложки, но
зато его н е о б х о д и м о кормить очень часто, н а п р и м е р 40 раз в день в о п р е д е л е н ­
н о е в р е м я , е с л и д н е в н а я н о р м а с о с т а в л я е т 120 л о ж е к . Р е б е н к а н е л ь з я к о р м и т ь
п р и н у д и т е л ь н о . П о м е р е п р о д в и ж е н и я т е р а п и и количество п р е д л а г а е м о г о пита¬
ния п о с т е п е н н о возрастает, частота к о р м л е н и я с н и ж а е т с я , пока и то и д р у г о е не
достигнет обычной нормы.
В течение всего процесса терапии прием пищи сопровождается положитель­
ными п о д к р е п л е н и я м и (похвала, музыка и т.д.). В случае отказа от п и щ и или после
т о г о , как р е б е н о к с ъ е л с в о ю п о р ц и ю з а о д н о к о р м л е н и е ( н а п р и м е р , т р и л о ж к и ) ,
кормление (без каких-либо вербальных отвлечений внимания и пр.!) прерывает¬
ся до с л е д у ю щ е г о раза, т. е. ребенку б о л ь ш е не д а ю т есть, даже если бы он мог
съесть больше.

При полном или частичном замещении обычного способа питания питанием


через зонд д о л ж н ы , в частности, учитываться следующие аспекты:
- о б щ и й уровень развития;
- длительность питания через зонд и
- имеющиеся предпосылки для орального приема п и щ и .
Лечение приобретает длительный и мучительный характер, особенно если
д е т и п и т а ю т с я ч е р е з з о н д д о л г о ( и н о г д а г о д а м и ! ) . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в тера¬
п и я з а к л ю ч а е т с я в к о м б и н и р о в а н и и д е с е н с и б и л и з а ц и и и п о л о ж и т е л ь н о г о под¬
крепления.

Пример терапии провокационного отказа от пищи


Р е б е н о к с и д и т на у д о б н о м с т у л е или на коленях у м а т е р и , к о т о р а я с н а ч а л а об¬
р а щ а е т на него мало в н и м а н и я . П и щ а п р е д л а г а е т с я в о б ы ч н о е в р е м я и в обыч¬
ных количествах; п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь к о р м л е н и я , однако, о г р а н и ч и в а е т с я , напри¬
мер, 20 м и н у т а м и . П о л о ж и т е л ь н о е п о д к р е п л е н и е в виде, н а п р и м е р похвалы да¬
е т с я к а ж д ы й р а з , к а к т о л ь к о р е б е н о к п р и н я л п р е д л о ж е н н у ю е м у п и щ у . Е с л и на¬
б л ю д а ю т с я л е г к и е и з а р а н е е и з в е с т н ы е н а р у ш е н и я п о в е д е н и я , н а п р и м е р отво¬
рачивание головы, то предложение п и щ и тут же прерывается на короткое время —
п р и м е р н о на две минуты. При проявлении тяжелых н а р у ш е н и й (к примеру, ребе¬
нок кричит) или по истечении установленного в р е м е н и кормления п р е д л о ж е н и е
с р а з у ж е п р е р ы в а е т с я д о с л е д у ю щ е г о раза. Р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е и м е е т отсут¬
ствие какого-либо д р у г о г о вербального контакта (обещания, поучения, угрозы
и т. д . ) с п а ц и е н т о м , к р о м е п о х в а л ы .

У многих умственно о т с т а л ы х д е т е й н а б л ю д а е т с я н а р у ш е н и е моторики ро¬


товой полости. В д а н н о м с л у ч а е н а р я д у с н е о б х о д и м о й ф и з и о т е р а п и е й о б ы ч н о
б ы в а е т д о с т а т о ч н о т а к и х м е р о п р и я т и й , к а к м е д л е н н о е п р и у ч е н и е к б о л е е гру¬
бой п и щ е , чтобы шаг за шагом добиться ее ж е в а н и я и проглатывания. Л и ш ь в
случаях т я ж е л о й патологии в области м о т о р и к и р о т о в о й п о л о с т и н е о б х о д и м ы

15
и з о л и р о в а н н ы е у п р а ж н е н и я ее на развитие м о т о р и к и р о т о в о й п о л о с т и (см., в
частности, Gallender, 1979).
О б щ и м э л е м е н т о м всех н а з в а н н ы х терапевтических п р и е м о в п р и р а з н ы х
в и д а х р а с с т р о й с т в а п и т а н и я я в л я е т с я пищевая депривация. О н а д о с т и г а е т с я ог­
раничением времени кормления или количества предлагаемой п и щ и . Jacob et
al. (1972) п р и м е н я л и п и щ е в у ю д е п р и в а ц и ю д л я б ы с т р о г о о т у ч е н и я о т п р и н я ¬
тия п и щ и через зонд при ф о р м и р о в а н и и навыка орального приема п и щ и .
T h o m p s o n e t al. (1977) и с п о л ь з о в а л и е е д л я п о в ы ш е н и я а п п е т и т а в ц е л я х умень¬
ш е н и я п р о я в л е н и й п р о б л е м н о г о п и щ е в о г о п о в е д е н и я . О д н а к о в с я к и е терапев¬
тические интервенции обязательно должны проводиться при достаточном
п р е д л о ж е н и и р е б е н к у м а л о к а л о р и й н ы х ж и д к о с т е й и с о п р о в о ж д а т ь с я врачеб¬
н ы м контролем физического состояния ребенка.

Пример терапии в случае зависимости от питания через зонд


Это пример отучения ребенка от полного питания через зонд.
Ребенок одиннадцати лет страдал т я ж е л е й ш е й ф о р м о й у м с т в е н н о й отстало¬
сти, т. е. находился на уровне развития п р и м е р н о годовалого ребенка. Продол¬
ж и т е л ь н о с т ь к о р м л е н и я ч е р е з з о н д с о с т а в л я л а д е в я т ь лет, с о о т в е т с т в е н н о п а ц и ­
ент оказывал с и л ь н о е с о п р о т и в л е н и е п р и попытках п р и б л и з и т ь с я к его рту.
Анализ подкрепляющих стимулов выявил высокую эффективность проявления
ласки и внимания к больному ребенку. Они оказывались ему каждый раз в ответ
на желательные формы поведения. Дополнительно ребенок лишался внимания
каждый раз перед началом терапевтического сеанса в течение 10 мин. Терапия
включала следующие шаги.
• Сначала п р о в о д и л а с ь р а б о т а по с н я т и ю с о п р о т и в л е н и я п р и к о с н о в е н и ю к об¬
ласти рта, т. е. ребенок п о о щ р я л с я до тех пор, пока позволял прикоснуться с о с к о й
к его губам и щекам.
• З а т е м т а к и м же о б р а з о м р е б е н о к п р и у ч а л с я к с о с к е во рту.
• После этого п р о в о д и л о с ь приучение к соске, надетой на пустую бутылку. Эти
первые шаги заняли п р и м е р н о 4 недели при ежедневных терапевтических сеан¬
сах продолжительностью от одного до полутора часов.
• Вслед за тем ребенок получал крошечные п о р ц и и жидкости из бутылки, и ее
прием, прежде всего проглатывание, поощрялись похвалой и лаской.
• Количество ж и д к о с т и п о с т е п е н н о в о з р а с т а л о и в то же в р е м я с о к р а щ а л о с ь
питание через зонд.
• П о д о б н о т о м у , как р е б е н о к п р и у ч а л с я к с о с к е , е г о п р и у ч а л и к л о ж к е (снача¬
ла пустой).
• В к о н ц е к о н ц о в п о с т е п е н н о н а ч а л о с ь ф о р м и р о в а н и е п р и в ы ч к и к е д е с лож¬
ки, параллельно сворачивалось п р е д л о ж е н и е п и щ и из бутылки.
Проведение всех этих шагов в стационаре заняло примерно три месяца. Пос­
ле соответствующего инструктажа родители продолжили терапию в д о м а ш н и х ус­
л о в и я х и п о с т е п е н н о р а с ш и р и л и м е н ю , начав давать ребенку п и щ у б о л е е г р у б о й
к о н с и с т е н ц и и , п е р е х о д я к с а м о с т о я т е л ь н о м у п и т а н и ю и питью из чашки.

4.2.1.6. Контроль эффективности терапии

Контроль эффективности ориентирован на поставленную терапевтом цель


интервенции. Здесь в о з м о ж н ы следующие критерии:
- ч и с л о л о ж е к и л и вес с ъ е д е н н о й без к а к и х - л и б о п р о б л е м п и щ и ;
- калорийность съедаемой п и щ и (включая количество содержащихся в нем
м и к р о э л е м е н т о в ; T h o m p s o n e t al., 1977);

16
- у м е н ь ш е н и е ч у в с т в а н е у в е р е н н о с т и к о р м я щ е г о р е б е н к а в з р о с л о г о , изме¬
р я е м о е , в ч а с т н о с т и , п р и п о м о щ и ш к а л ы с а м о ч у в с т в и я ( « т е р м о м е т р страха»);
- взвешивание пациента; хотя это самый простой способ контроля, однако
с н и м могут быть с в я з а н ы п р о б л е м ы , т а к к а к результаты в з в е ш и в а н и я могут
у с и л и т ь « п е р ц е н т и л ь н ы й страх» м а т е р и .
С л е д у е т т а к ж е учесть, ч т о у л у ч ш е н и е п и щ е в о г о п о в е д е н и я н е о б я з а т е л ь н о
ведет к у в е л и ч е н и ю веса п а ц и е н т а , н а п р и м е р , п р и ц е н т р а л ь н о о б у с л о в л е н н о й
д и с т р о ф и и в р а м к а х ц е р е б р а л ь н о г о н а р у ш е н и я м о т о р и к и и л и в тех с л у ч а я х ,
к о г д а р е б е н о к у ж е д о н а ч а л а т е р а п и и п о л у ч а л д о с т а т о ч н о п и т а н и я ( в резуль¬
тате е ж е д н е в н ы х м н о г о ч а с о в ы х п о п ы т о к к о р м л е н и я ) .

4.2.1.7. Новые т е н д е н ц и и

Т е р а п и я н а з в а н н ы х р а с с т р о й с т в п и т а н и я средствами к л и н и ч е с к о й психо­
логии представляет собой совершенно новое явление. То, что даже тяжелые
расстройства питания у детей с тяжелыми ф о р м а м и отставания в развитии
успешно поддаются долгосрочному лечению, показывают катамнестические
исследования.

4.2.1.8. Выводы

Т я ж е л ы е р а с с т р о й с т в а п и т а н и я , п р е ж д е в с е г о у д е т е й с с и л ь н ы м отстаива¬
н и е м в развитии, до сих п о р мало освещались в психологической литературе.
Э т и н а р у ш е н и я м о г у т в а р ь и р о в а т ь о т о б щ е г о о т к а з а п р и н и м а т ь п и щ у , край¬
ней избирательности в о т н о ш е н и и вкусовых качеств п и щ и , отказа от приема
адекватной возрасту грубой п и щ и до полного отказа от орального питания.
Выраженные расстройства питания у детей являются сильным стрессором в
детско-родительских о т н о ш е н и я х . С б о р д а н н ы х п р о и з в о д и т с я прежде всего в
форме протоколирования количества и вида пищи, принятой при известных
условиях. Д о п о л н и т е л ь н о е диагностическое з н а ч е н и е могут иметь э л е м е н т ы
нарушения взаимодействия матери и ребенка во время кормления, например
з н а к и в н и м а н и я п р и о т к а з е о т п и щ и и л и к р а й н е е о г р а н и ч е н и е с в о б о д ы ре¬
бенка. И н т е р в е н ц и я всегда д о л ж н а н а ч и н а т ь с я с у с т р а н е н и я поведенческих
н а р у ш е н и й в о в р е м я п р и е м а п и щ и . Л и ш ь п о с л е э т о г о в п р о ц е с с т е р а п и и вклю¬
чаются р а с ш и р е н и е спектра вкусовых к о м п о н е н т о в , более грубые п и щ е в ы е
и н г р е д и е н т ы и л и п о с т е п е н н о е о т у ч е н и е о т п и т а н и я ч е р е з з о н д . В к а ч е с т в е те¬
р а п е в т и ч е с к и х методов п р и м е н я ю т с я э л е м е н т ы д е с е н с и б и л и з а ц и и , положи¬
тельное п о д к р е п л е н и е и п и щ е в а я д е п р и в а ц и я . К р о м е того, очень в а ж н у ю роль
и г р а е т и н с т р у к т и р о в а н и е р о д и т е л е й ( с м . 5.2 и 5.4).

4.2.2. Руминация и рвота

4 . 2 . 2 . 1 . Постановка проблемы

Р у м и н а ц и я и р в о т а м о г у т п р о и с х о д и т ь в о в р е м я п р и е м а п и щ и , непосред¬
ственно после него или же независимо от времени приема п и щ и — в том
числе у детей, п и т а ю щ и х с я через зонд.

17
В дальнейшем термином «руминация» мы будет о б о з н а ч а т ь срыгивание и
движение пищи во рту, в то время к а к рвота происходит потоком. (Понятие
« r u m i n a t i o n » у п о т р е б л я е т с я в а н г л о а м е р и к а н с к о й л и т е р а т у р е т а к ж е д л я обо­
значения регулярно возвращающихся навязчивых мыслей!)
Между руминацией и рвотой нет четких границ: во время р у м и н а ц и и также
могут наблюдаться р в о т н ы е д в и ж е н и я , п р и к о т о р ы х часть п р о г л о ч е н н о й п и щ и
в ы т а л к и в а е т с я и з о рта.
О б е э т и р а з н о в и д н о с т и н а р у ш е н и я п и щ е в о г о п о в е д е н и я о б ы ч н о наблюда¬
ю т с я в м я г к о й ф о р м е ; в т я ж е л ы х ф о р м а х о н и могут п р и в е с т и к о б е з в о ж и в а н и ю
о р г а н и з м а , в ы з ы в а я у б о л ь н о г о опасные для жизни состояния. О ч а с т о т е прояв¬
л е н и я р у м и н а ц и и и р в о т ы н е т т о ч н ы х д а н н ы х ; о н и и м е ю т м е с т о к а к у нор¬
мально развитых младенцев грудного возраста, т а к и у умственно отсталых
д е т е й , н а х о д я щ и х с я в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х у ч р е ж д е н и я х . О б а в и д а наруше¬
н и й , к а к правило, описываются в литературе вместе.

4.2.2.2. Методы диагностики

При опросе родителей, как правило, выясняются топография, интенсив¬


ность и время п р о я в л е н и я н а р у ш е н и я . С в е д е н и я , полученные от родителей о
в л и я н и и р а з л и ч н ы х п е р е м е н н ы х ( н а п р и м е р , к о н с и с т е н ц и и п и щ и и л и особен¬
н о с т е й п о в е д е н и я р е б е н к а ) н а ч а с т о т у и и н т е н с и в н о с т ь п р о я в л е н и й наруше¬
н и я у р е б е н к а , м о г у т п о с л у ж и т ь о т п р а в н ы м и т о ч к а м и д л я п о с л е д у ю щ е й ин¬
т е р в е н ц и и . У р о д и т е л е й следует с п р о с и т ь также о п р е д п р и н и м а в ш и х с я попыт­
к а х в м е ш а т е л ь с т в а и и х результатах. Н а п р и м е р , н е к о т о р ы е р о д и т е л и з а ж и м а ю т
ребенку нос, чтобы он вновь проглотил отрыгнутую пищу.
Во время наблюдений за поведением ребенка регистрируются проявления
нарушения, в особенности пусковые и подкрепляющие раздражители.
Протоколирование ч а с т о т ы , в р е м е н и и и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я наруше¬
н и я производится в условиях систематического варьирования предполагаемых
существенных переменных.

В первую очередь регистрируются:


- количество и вид предлагаемой пищи (при руминации — прежде всего консистен­
ция продуктов);
- активность ребенка во время проблемных ситуаций (например, стереотипная
игра);
- в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и ( т а к и е , как м у з ы к а и л и т е л е в и з о р ) в м о м е н т ы п р о я в л е н и я
нарушения;
- и н т е н с и в н о с т ь р е а к ц и й р е ф е р е н т н ы х л и ц во в р е м я п р о я в л е н и й н а р у ш е н и я и в
промежутках между ними.

П р и тяжелых н а р у ш е н и я х необходим, к р о м е того, п о с т о я н н ы й контроль за


в е с о м т е л а п а ц и е н т а и е г о ф и з и ч е с к и м с о с т о я н и е м . Во в р е м я анализа подкреп¬
ляющих стимулов следует, по к р а й н е й м е р е в н а ч а л е , о т к а з а т ь с я от предложе¬
н и я п а ц и е н т у п и щ и . В м е с т о э т о г о м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь п о л о ж и т е л ь н о е под¬
крепление: ласковое обращение, тактильное стимулирование или музыку.
Анализ альтернативных занятий может включать использование простых
и г р о в ы х м а н и п у л я ц и й ( н е с т р у к т у р и р о в а н н а я и г р а с д е т а л я м и д е р е в я н н о г о кон¬
структора), двигательную активность (катание на трехколесном велосипеде)

18
и л и и м и т а ц и о н н ы е у п р а ж н е н и я ( п о д р а ж а н и е п р о с т ы м ж е с т а м , н а п р и м е р хло¬
панью в ладоши).

4.2.2.3. Ход обследования

О п р о с р о д и т е л е й , п р е ж д е в с е г о о з а в и с и м о с т и н а р у ш е н и я о т определен¬
ных переменных (например, вида п и щ и ) , следует п р о в о д и т ь основательно,
так как подробное прояснение ситуации самим психологом отнимает много
в р е м е н и , а с о о б щ е н и я р о д и т е л е й в э т о м о т н о ш е н и и о б ы ч н о б ы в а ю т доста­
точно надежными. Беседа с родителями включает также выяснение вопроса о
признаках альтернативного поведения, предыдущих попытках интервенции и
их результатах.

В о в р е м я наблюдения з а п о в е д е н и е м р е б е н к а и р о д и т е л е й с л е д у е т п р е ж д е в с е г о
сконцентрироваться на реакциях родителей на п р о б л е м н о е поведение ребенка и их
попытках предотвратить его. Родители детей с тяжелыми нарушениями прежде всего
проявляют тенденцию к «паническому реагированию» и сумбурным действиям (напри­
м е р , с м е н а у г о в о р о в и н а к а з а н и й ) . Т а к и е р е а к ц и и р е г и с т р и р у ю т с я в п р о т о к о л е с по¬
мощью простой системы категорий.
Родители с о в с е м маленьких детей с часто п о в т о р я ю щ е й с я рвотой нередко стара¬
ю т с я « д о к о р м и т ь » их.

У ж е в п е р в ы е д н и о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т а м о ж н о п о л у ч и т ь д а н н ы е о вли¬
я н и и с о к р а щ е н и я п о р ц и й п и т а н и я ( п р и б о л е е ч а с т о м к о р м л е н и и ) н а прояв¬
ление рвотного рефлекса и запротоколировать их. В это же время следует
п р о в е с т и и н т е н с и в н о е и з у ч е н и е п о д к р е п л я ю щ и х с т и м у л о в , а т а к ж е подыс¬
кать для ребенка альтернативные занятия. Необходимо продумать вопрос о
расстановке акцентов в процессе интервенции. П р и тяжелых формах румина-
ц и и и л и р в о т ы и о ч е н ь с л а б ы х п о п ы т к а х к а л ь т е р н а т и в н ы м з а н я т и я м придет¬
ся с самого начала ориентироваться на симптомонаправленную терапию.
В б о л е е л е г к и х с л у ч а я х , в о з м о ж н о , и м е е т с м ы с л с н а ч а л а п о п ы т а т ь с я сфор¬
м и р о в а т ь а л ь т е р н а т и в н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я ( н а п р и м е р , у в е л и ч е н и е продол¬
ж и т е л ь н о с т и и г р о в ы х з а н я т и й п у т е м у л у ч ш е н и я в о с п и т а т е л ь н о г о с т и л я ро¬
д и т е л е й ; с м . 4.6).

4 . 2 . 2 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и

К р у м и н а ц и я м п о р о й относят ч р е з м е р н о долгое задерживание п и щ и во рту


и ее в ы т а л к и в а н и е я з ы к о м . Т а к о е поведение, а также в ы п л е в ы в а н и е частиц
грубой п и щ и подвергается терапии, к а к и другие ф о р м ы отказа от п и щ и (см.
4.2.1).

4.2.2.5. Терапевтическая интервенция

В литературе о п и с ы в а ю т с я о ч е н ь п о х о ж и е друг на друга м е т о д ы л е ч е н и я


р у м и н а ц и и и р в о т ы , п р о с т и р а ю щ и е с я о т с и с т е м а т и ч е с к о г о в а р ь и р о в а н и я пред¬
лагаемой пациенту п и щ и до использования штрафных раздражителей.
Терапия руминации может заключаться в постепенном переключении на
б о л е е твердую пищу (Westling, 1979). И н о г д а у д а е т с я т а к ж е д о б и т ь с я п р е с ы щ е -

19
н и я ребенка, прибегая к перекармливанию и предотвращая тем самым руми-
н а ц и и ( J a c k s o n e t al., 1975).

В ц е л о м с ч и т а е т с я , что б о л е е т в е р д а я п и щ а — по к р а й н е й м е р е н е к о т о р о е в р е м я
после ее п р и е м а — затрудняет р у м и н а ц и ю ; с другой стороны, существует опасность
т о г о , что в результате р е б е н о к будет получать очень мало ж и д к о с т и или б у д е т отказы¬
в а т ь с я о т п и щ и , т а к как н е с м о ж е т б о л ь ш е р у м и н и р о в а т ь .

Лишение прослушивания музыки при руминации в отдельных случаях также


м о ж е т с у с п е х о м с л у ж и т ь с т и м у л о м (Davis e t al., 1980), т а к у ю ж е р о л ь и г р а е т
л и ш е н и е в н и м а н и я п р и ч а с т ы х р в о т а х (Alford e t al., 1974).
Мягкие штрафные раздражители (впрыскивание в рот л и м о н н о г о сока или
сока табаско) с успехом применялись при лечении обоих видов нарушений
( M a r h o l i n et al., 1980; Sajwaj et al., 1974).

Названные методы годятся скорее для терапии маленьких детей или недавно по­
явившихся нарушений; укоренившуюся руминацию вряд ли можно будет существенно
поколебать.

Э ф ф е к т и в н ы м и в начале появления нежелательного поведения оказались


более сильные штрафные раздражители в форме легких электрических ударов
( L u c k y e t al., 1968; L i n s c h e i d , C u n n i n g h a m , 1977). И х п р и м е н е н и е о п р а в д а н о
прежде всего п р и угрожающих ж и з н и р е б е н к а ф о р м а х рвоты.
О медикаментозных т е р а п е в т и ч е с к и х подходах имеются сведения у Spergel
(1975) и C l a r a e t al. (1978). О д н а к о п р и м е н е н и е п р о т и в о р в о т н ы х с р е д с т в и м е е т
с м ы с л т о л ь к о в тех с л у ч а я х , к о г д а п р и ч и н о й р в о т ы , п о к р а й н е й м е р е о т ч а с т и ,
является органическое заболевание, как, например, воспаление желудочно-
к и ш е ч н о г о тракта.
В л и т е р а т у р е м а л о и н ф о р м а ц и и о ф о р м и р о в а н и и у р е б е н к а альтернативных
форм поведения (за и с к л ю ч е н и е м O ' N e i l et al., 1979).

Автор этих строк занимался лечением трехлетнего ребенка с тяжелыми умственны¬


м и и ф и з и ч е с к и м и н е д о с т а т к а м и . П р и м е н я л о с ь с т и м у л и р о в а н и е з р и т е л ь н ы м контак¬
т о м в сочетании с ф о р м и р о в а н и е м и г р о в о г о поведения и л и ш е н и е м внимания к паци¬
енту в течение трех минут при появлении первых признаков нарушения. Удалось с н и ­
зить частоту п р о я в л е н и я сильных рвот ( п р о я в л я в ш и х с я в начале до 14 раз в течение
суток) за двухнедельный п е р и о д до о д н о г о раза в день, а в течение е щ е нескольких
н е д е л ь — до о д н о г о - т р е х раз в н е д е л ю . С т а б и л ь н о с т ь результатов т е р а п и и б ы л а под¬
тверждена катамнестическим обследованием через десять месяцев.

A z r i n и W e s o l o w s k i (1975) о п и с а л и м е т о д ы , п е р в о н а ч а л ь н о п р е д н а з н а ч а в ¬
ш и е с я д л я в з р о с л ы х ; о д н а к о о н и о ч е н ь х о р о ш о з а р е к о м е н д о в а л и с е б я в тера¬
п и и детей, н а ч и н а я п р и м е р н о с 4-летнего интеллектуального возраста:
- состояние покоя («required r e l a x a t i o n » ) ; п о с л е к а ж д о г о п р и с т у п а р в о т ы па¬
ц и е н т д о л ж е н проводить в постели один-два часа;
- самокоррекция («self-correction»); пациент должен сам убирать за с о б о й
р в о т у с п о л а , о ч и щ а т ь о д е ж д у и т. д.;
- позитивные упражнения («positive practice»); пациент обучается адекват¬
н о м у п о в е д е н и ю , т . е . и д т и в туалет, н а к л о н и т ь с я н а д м и с к о й , о т к р ы в а т ь р о т ,
к а к п р и рвоте, пользоваться с м ы в о м и т. д.

20
Два последних метода подпадают под понятие сверхкоррекция ^ o v e r c o r r e c ­
t i o n * ; с м . 2.3). Р о д и т е л я м с л е д у е т д о в е р я т ь п р о в е д е н и е п о д о б н ы х м е р о п р и я т и й
только под контролем терапевта, т а к к а к связанное с н и м и принуждение (Duker
и Seys, 1977, о п и с а л и с л у ч а й о с о б е н н о э н е р г и ч н ы х д е й с т в и й ) л е г к о м о ж е т
трансформироваться в неконтингентное наказание пациента.

4.2.2.6. Контроль эффективности терапии

В ц е л я х к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и р е г и с т р и р у ю т с я частота и интенсивность
п р о я в л е н и я н а р у ш е н и й до н а ч а л а и по о к о н ч а н и и т е р а п и и , а также проверя¬
ю т с я п о с т о я н с т в о и г е н е р а л и з а ц и я п р и с в о е н н о г о в р е з у л ь т а т е н а у ч е н и я аль¬
т е р н а т и в н о г о п о в е д е н и я . В т я ж е л ы х случаях д о п о л н и т е л ь н о к о н т р о л и р у е т с я вес
п а ц и е н т а . В п р и н ц и п е с л е д у е т с т а р а т ь с я п р о в о д и т ь т е р а п и ю д о п о л н о г о устра¬
н е н и я рвоты или руминации в целях снижения вероятности рецидивов.

4.2.2.7. Новые т е н д е н ц и и

Р у м и н а ц и я и рвота все больше рассматриваются не и з о л и р о в а н н о , а под


углом з р е н и я их последствий для пациента. Это означает, что:
- терапия ограничивается теми формами проблемного поведения, которые
создают больше всего помех для с о ц и а л ь н о й и н т е г р а ц и и р е б е н к а (например,
рвота в общественных местах);
- п р и м е н я ю т с я ж е с т к и е м е т о д ы , в к л ю ч а я п р и н у ж д е н и е и н а к а з а н и я , в слу¬
ч а я х б е з у с п е ш н о с т и п р о ч и х м е т о д о в , д а б ы и з б е ж а т ь п о м е щ е н и я р е б е н к а в спе¬
циализированные воспитательные учреждения;
- возрастает значение ф о р м и р о в а н и я альтернативных ф о р м поведения ( и г р ы
и другие полезные занятия).

4.2.2.8. Выводы

Руминация и рвота иногда наблюдаются и у нормально развивающихся


детей, однако чаще всего о н и характерны для детей с тяжелой степенью
у м с т в е н н о й о т с т а л о с т и . О б а н а р у ш е н и я м о г у т р е г у л я р н о п р о я в л я т ь с я в мо¬
м е н т ы п р и н я т и я п и щ и , н о и н о г д а б ы в а ю т п о л н о с т ь ю н е з а в и с и м ы м и о т кор¬
мления.
Оба н а р у ш е н и я п р о т е к а ю т к а к в м я г к и х ф о р м а х (что м е ш а е т прежде всего
о к р у ж а ю щ и м ) , т а к и в т я ж е л ы х ф о р м а х (что создает угрозу ж и з н и п а ц и е н т а ) .
В процессе д и а г н о с т и к и в н и м а н и е прежде всего обращается на зависимость
п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я о т т а к и х п е р е м е н н ы х , к а к с п о с о б п р е д л о ж е н и я пита¬
н и я , поведение ребенка и р е а к ц и и родителей. К р о м е того, важное значение
имеет тщательный анализ альтернативных ф о р м поведения и подкрепляющих
стимулов.
Терапевтические и н т е р в е н ц и и могут включать в а р ь и р о в а н и е способов
предъявления питания и применение штрафных раздражителей. В любом
с л у ч а е т е р а п и я д о л ж н а с т р е м и т ь с я к п о л н о м у у с т р а н е н и ю н а и б о л е е одиоз¬
н ы х п р о я в л е н и й п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я в о и з б е ж а н и е р е ц и д и в о в и посто¬
я н н о г о с о д е р ж а н и я р е б е н к а в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х в о с п и т а т е л ь н ы х учреж¬
дениях.

21
4.2.3. Булимия

4 . 2 . 3 . 1 . Постановка проблемы

У взрослых связанная с избыточным весом булимия (ожирение) — часто


встречающееся явление. Б о л ь ш у ю проблему представляют собой прежде всего
о с л о ж н е н и я н а п о ч в е о ж и р е н и я ( G o l d r i n g e t al., 1979). В н а с т о я щ е е в р е м я в
индустриальных странах Запада ожирение стало наиболее распространенным
расстройством питания уже в детском возрасте (Maaser, 1976), причем этот
д и а г н о з с т а в и т с я у ж е п р и 2 0 % и з б ы т о ч н о г о в е с а ( C l e m e n s , 1980; K r e c h e t al.,
1974). П р а в д а , п о к а о с т а ю т с я н е в ы я с н е н н ы м и с в я з и м е ж д у о ж и р е н и е м у д е т е й
и в з р о с л ы х ( K o p e l m a n , P i l k i n g t o n , 1980) и у с л о в и я м и ж и з н и , в л и я ю щ и м и н а
р а з н и ц у между л ю д ь м и с н о р м а л ь н ы м и и з б ы т о ч н ы м весом (Kather, Simon,
1980). В ц е л о м ж е о ж и р е н и е у в з р о с л ы х и з у ч е н о л у ч ш е . П о м н е н и ю н е к о т о р ы х
а в т о р о в ( N i s b e t t , G u r w i t z , 1970), д а н н ы е и с с л е д о в а н и й в о б л а с т и б у л и м и и у
взрослых непосредственно п р и м е н и м ы и в о т н о ш е н и и детей.
Относительно генеза булимии существуют различные объяснения:
- нарушение энергетического баланса между количеством п р и н и м а е м ы х и
п о т р е б л я е м ы х к а л о р и й м о ж е т я в л я т ь с я п у с к о в ы м ф а к т о р о м н а р у ш е н и я регу¬
л я ц и и п и щ е в о г о п о в е д е н и я ( E p s t e i n e t al., 1976);
- на т и п ы п и т а н и я оказывают в л и я н и е п с и х о с о ц и а л ь н ы е ф а к т о р ы (Pudel,
Jung, 1975);
- в о з м о ж н о , н а р у ш е н и е м е т а б о л и з м а д е л а е т ч е л о в е к а у я з в и м ы м п о отно¬
ш е н и ю к и з б ы т о ч н о м у п и т а н и ю и о ж и р е н и ю ( K a t h e r , S i m o n , 1980).
П р и н е к о т о р ы х с и н д р о м а х ( н а п р и м е р , б о л е з н ь Д а у н а ; C l e m e n s , 1980) ожи¬
рение встречается чаще.

4.2.3.2. Методы диагностики


Опрос родителей п р е с л е д у е т ц е л ь выяснить, когда началось нарушение и
определить таким образом пусковые факторы, а также факторы детско-роди-
тельских в з а и м о о т н о ш е н и й в р а н н е м детстве, к о т о р ы е могли способствовать
ф о р м и р о в а н и ю и закреплению неправильного пищевого поведения. Mooshage
(1978) отмечает, что о ж и р е н и е часто встречается у детей чересчур п о л н ы х
матерей, которые л и б о не и с п ы т ы в а ю т от этого неудобств, л и б о требуют от
с в о и х д е т е й у м е р е н н о с т и в еде, с а м и н е о т л и ч а я с ь е ю .
Р о д и т е л е й следует т а к ж е о п р о с и т ь :
- о привычках питания, например слишком быстром поглощении п и щ и и
п и т ь я , ч т о G a u l e t al. (1975) с в я з ы в а ю т с о ж и р е н и е м . С ю д а ж е о т н о с и т с я п р и ­
в ы ч к а в с е г д а с ъ е д а т ь в с е , ч т о л е ж и т н а т а р е л к е (Ballard e t al., 1980) и п о с т о ­
р о н н и е з а н я т и я в о в р е м я е д ы , к о т о р ы е E p s t e i n e t al. (1976) о т н о с я т к к о п е р е -
менным ожирения;
- о частоте п р и е м а п и щ и и количестве съедаемого и выпиваемого (прежде
всего в ы с о к о к а л о р и й н ы х блюд и н а п и т к о в ) .
Другие вопросы к родителям касаются физической активности ребенка и
ее н а р у ш е н и й вследствие о ж и р е н и я .
В процессе наблюдения за поведением о т с л е ж и в а ю т с я у п о м я н у т ы е перемен¬
ные пищевого поведения, а также реакции родителей (например, похвала
р е б е н к у за то, что он съел все, что было на тарелке).

22
В протокол з а п и с ы в а е т с я :
- к а л о р и й н о с т ь с ъ е д е н н о г о и в ы п и т о г о за о д и н раз;
- частота и способы приема п и щ и и
- продолжительность трапезы.
Важно также вести протокол физической активности, при этом добрую
службу м о ж е т сослужить ш а г о м е р . Все р е г и с т р а ц и и могут п р о в о д и т ь с я (после
соответствующего инструктажа) родителями или (при достаточно развитом
и н т е л л е к т е ) с а м и м и д е т ь м и , в с т а ц и о н а р е э т у п р о ц е д у р у в ы п о л н я е т обслужи¬
вающий персонал. Диагностические данные дополняются обследованием уровня
р а з в и т и я р е б е н к а , ч т о н е о б х о д и м о д л я п р о ф и л и р о в а н и я т е р а п е в т и ч е с к и х ме¬
роприятий.

4.2.3.3. Ход обследования

П о с л е беседы с р о д и т е л я м и и р е б е н к о м следует п о н а б л ю д а т ь за тем, к а к


протекает п р и е м п и щ и , д е л а я это, по в о з м о ж н о с т и , в естественных домаш¬
н и х условиях. П р о в о д и т с я п р о т о к о л и р о в а н и е п р и е м а п и щ и , веса и физичес¬
к о й а к т и в н о с т и в т е ч е н и е недели, п р и э т о м следует учитывать, что р о д и т е л и
часто н е замечают, к а к р е б е н о к между р е г у л я р н ы м и п р и е м а м и п и щ и съедает
и выпивает что-либо еще, обычно «вкусненькое».
До начала интервенции рекомендуется выяснить, имеются ли у ребенка
н а р у ш е н и я в области социального взаимодействия, а также характер детско-
р о д и т е л ь с к и х в з а и м о о т н о ш е н и й и в л и я н и е н а р е б е н к а с о ц и а л ь н о г о окруже¬
н и я (например, прародителей).

4 . 2 . 3 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и

Терапия ожирения п р о в о д и т с я во в т о р у ю о ч е р е д ь и л и д о п о л н я е т с я други¬


ми, в том числе м ед иц инск им и, мероприятиями, если на первом плане стоят
нарушения детско-родительского взаимодействия, вкусовые предпочтения
( н а п р и м е р , р е б е н о к ест т о л ь к о сладости) и л и н а р у ш е н и я о б м е н а веществ.
Е с л и р е ф е р е н т н ы е л и ц а т о ж е о т л и ч а ю т с я н е у м е р е н н о с т ь ю в е д е , т о пер¬
в и ч н о й целью терапии д о л ж н о быть изменение их поведения.

4.2.3.5. Терапевтическая интервенция

Т е р а п и я н а п р а в л е н а на снижение количества потребляемой энергии и л и веса


пациента, п р и ч е м м о д и ф и к а ц и я потребления э н е р г и и представляется более
э ф ф е к т и в н о й , ч е м д р у г и е м е т о д ы ( п о M a h o n e y , 1974).
И н с т р у к т а ж р о д и т е л е й , п о д к р е п л я ю щ и е с т и м у л ы и с а м о к о н т р о л ь пресле¬
дуют д о с т и ж е н и е следующих целей:
- изменение структуры питания в п о л ь з у м е н е е к а л о р и й н о й п и щ и и л и пе­
р е х о д н а д и е т у ( R o s e n f e l d e t al., 1980);
- модификация привычек в области питания и питья в сторону дробного
п и т а н и я , более м е д л е н н о г о п р и е м а п и щ и и н а п и т к о в и и з б е г а н и я посторон¬
них з а н я т и й во время еды;
- определение частоты и периодичности приема п и щ и или
- комбинация различных мероприятий.

23
В к а ч е с т в е к о н т р м е р ы п о в ы ш е н н о м у п о т р е б л е н и ю к а л о р и й п р о в о д и т с я по¬
степенное н а р а щ и в а н и е физических нагрузок.
Б о л ь ш и н с т в о и н т е р в е н ц и й преследует цель постепенного с н и ж е н и я веса
п а ц и е н т а . П р и э т о м с т а в я т с я р е а л ь н ы е з а д а ч и , п о з в о л я ю щ и е п о н е м н о г у сни¬
ж а т ь вес в к о р о т к и е п р о м е ж у т к и в р е м е н и , ч т о я в л я е т с я д л я р е б е н к а п о л о ж и ¬
тельным стимулом. Более старшие дети с н о р м а л ь н ы м уровнем интеллекта
могут с а м и вести з а п и с и с н и ж е н и я веса ( н а п р и м е р , в ф о р м е м е т о к на весовой
шкале). С т а к и м и детьми м о ж н о также разучивать формулы самоинструктиро¬
в а н и я ( н а п р и м е р : « П о с л е к а ж д о г о п р о г л о ч е н н о г о к у с к а я д е л а ю паузу»). Тера¬
п и ю детей младшего возраста и детей с отставанием в развитии проводят
р о д и т е л и . Т е р а п и я о с л о ж н я е т с я в тех с л у ч а я х , к о г д а д е т и т а й к о м д о б ы в а ю т
п и щ у или их подкармливают прародители. Таким образом терапевтические
м е р о п р и я т и я могут быть б о й к о т и р о в а н ы . Здесь могут п о м о ч ь организацион¬
н ы е м е р ы , н а п р и м е р : з а п и р а н и е п р о д у к т о в , ч е т к и е д о г о в о р е н н о с т и и прото¬
колирование, а также частые беседы и консультации с терапевтом.
П р и о т с у т с т в и и г о т о в н о с т и р о д и т е л е й к с о т р у д н и ч е с т в у с т е р а п е в т о м мож¬
но п р о в о д и т ь т е р а п и ю у м с т в е н н о с о х р а н н ы х детей старшего возраста и без их
участия.
Параллельно в рамках индивидуальной или групповой терапии устраняется
д е ф и ц и т а р н о с т ь , н а п р и м е р , в о б л а с т и с о ц и а л ь н о й а д а п т а ц и и ( с м . 3.6 и 4.11).

4.2.3.6. Контроль эффективности терапии

Контроль эффективности включает регистрацию и з м е н е н и й в количестве


п о т р е б л я е м ы х к а л о р и й и д и н а м и к и веса п а ц и е н т а (для о р и е н т а ц и и служат
м е д и ц и н с к и е т а б л и ц ы ) . Д о с т и ж е н и е с т а б и л ь н ы х и з м е н е н и й в о б о и х парамет¬
рах в течение многих недель, а также поддержание ф и з и ч е с к о й активности на
д о с т а т о ч н о м у р о в н е м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь к а к у с л о в и я д л я п о с т е п е н н о г о умень¬
ш е н и я и окончания терапевтической интервенции.

4.2.3.7. Новые тенденции

В н а с т о я щ е е в р е м я утвердилось м н е н и е о с о м н и т е л ь н о с т и и недолговечно¬
сти э ф ф е к т а и з о л и р о в а н н ы х м е р о п р и я т и й , таких, к а к п р и м е н е н и е средств,
с н и ж а ю щ и х а п п е т и т , и л и о д н о с т о р о н н и х д и е т . Б о л ь ш и й э ф ф е к т д а е т проведе¬
н и е и н т е р в е н ц и й , в ходе к о т о р ы х параллельно о г р а н и ч и в а е т с я п о т р е б л е н и е
к а л о р и й и регулируется расход энергии. В с о в р е м е н н о й литературе особенно
подчеркивается необходимость выработки стабильных привычек в области
пищевого поведения путем переноса терапии и контрольных мероприятий в
естественные домашние условия.

4.2.3.8. Выводы

П е р е е д а н и е , к о т о р о е в е д е т к и з б ы т о ч н о м у весу, я в л я е т с я н а и б о л е е ч а с т ы м
н а р у ш е н и е м пищевого поведения в детском возрасте. П о к а еще нет ясности в
вопросах о наследственной предрасположенности и средовых переменных,
к о т о р ы е я в л я ю т с я п р и ч и н о й д а н н о г о н а р у ш е н и я . З а т о и з в е с т н ы ф а к т о р ы по¬
ведения, которые поддерживают нарушение (слишком калорийное питание,

24
определенные п р и в ы ч к и в области пищевого поведения и малая физическая
активность). Следует учитывать наличие о ж и р е н и я у родителей и д е ф и ц и т а р -
н о с т ь в с ф е р е с о ц и а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и й у д е т е й . К о м б и н и р о в а н н ы е меро¬
п р и я т и я , в к л ю ч а ю щ и е и з м е н е н и е п р и в ы ч е к , с н и ж е н и е к а л о р и й н о с т и потреб¬
л я е м о й п и щ и и п о в ы ш е н и е ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и , д а ю т б о л ь ш и й терапев¬
тический эффект, чем односторонние диеты.

4.3. В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: НАРУШЕНИЯ


ОПРЯТНОСТИ

Хайнц Зюсс

П р и у ч е н и ю д е т е й к о п р я т н о с т и м н о г и е р о д и т е л и у д е л я ю т б о л ь ш о е внима¬
н и е . Его роль тем более возрастает, когда н а в ы к и о п р я т н о с т и вырабатываются
у р е б е н к а с с и л ь н ы м о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и (что и м е е т м е с т о , в ч а с т н о с т и , у
у м с т в е н н о о т с т а л ы х д е т е й ) л и б о в случаях, к о г д а п о с л е з а к р е п л е н и я н а в ы к о в
опрятности случаются рецидивы.

4.3.1. Энурез

4 . 3 . 1 . 1 . Постановка проблемы

Ночное недержание мочи (Enuresis nocturna) в литературе по поведенческой


терапии занимает среди других с и м п т о м о в наиболее видное место (обзор см. у
Stegat, 1973). П р и ч и н ы с т о л ь п р и с т а л ь н о г о в н и м а н и я к э т о м у с и м п т о м у зак¬
лючаются, по-видимому, в том, что он сравнительно часто встречается и имеет
ч е т к о е о п р е д е л е н и е ; к р о м е т о г о , с у щ е с т в у е т з а п а т е н т о в а н н ы й у ж е в 1983 г .
с п е ц и а л ь н ы й будильник, в н а с т о я щ е е в р е м я уже м о д и ф и ц и р о в а н н ы й .
Сравнительно меньше описано дневное недержание мочи (Enuresis diurna),
х о т я э т о т с и м п т о м ч а с т о п р о я в л я е т с я в м е с т е с н о ч н ы м н е д е р ж а н и е м (см. Forsyte,
Redmond, 1974).
В о т н о ш е н и и н о р м а л ь н о р а з в и т ы х д е т е й п о н я т и я «Enuresis d i u r n a * употреб­
л я ю т п р и м е р н о с т р е х л е т , а «Enuresis n o c t u r n a * — с ч е т ы р е х . У д е т е й - и н в а л и ¬
дов возрастные г р а н и ц ы между о б о и м и диагнозами неустойчивы; диагносты
ориентируются на уровень общего развития л и б о на уровень самостоятельно¬
с т и в д р у г и х с ф е р а х ж и з н и ( с м . 3.6). Н е п о с л е д н ю ю р о л ь и г р а е т о т н о ш е н и е
окружающих (например, если ребенок находится днем в специализированном
воспитательном учреждении): определяется ли недержание мочи как норма
и л и к а к н а р у ш е н и е , а и м е н н о «Enuresis», к о т о р о е н у ж д а е т с я в л е ч е н и и .

4.3.1.2. Методы диагностики

Медицинское обследование включает выяснение предполагаемых сопутству­


ю щ и х з а б о л е в а н и й в о б л а с т и м о ч е п о л о в о г о т р а к т а ( H o l s c h n e i d e r , 1979). П р а в -

25
д а , м н о г и е д е т и п р о д о л ж а ю т м о ч и т ь с я и п о с л е л е ч е н и я у р о л о г и ч е с к и х заболе¬
в а н и й ( F r u h l i c h , W i c h m a n n , 1978). В л ю б о м с л у ч а е в н а ч а л е с л е д у е т о п р е д е л и т ь
емкость мочевого пузыря у больного ребенка. Д л я этого либо родители, л и б о
с а м р е б е н о к р е г и с т р и р у ю т к о л и ч е с т в о и ч а с т о т у п о г л о щ а е м о й ж и д к о с т и . Zaleski
e t al. (1973) о п и с ы в а ю т э т у и з м е р и т е л ь н у ю п р о ц е д у р у .
Опрос родителей и , е с л и в о з м о ж н о , р е б е н к а п о с в я щ а е т с я в ы я с н е н и ю пере¬
м е н н ы х , в л и я ю щ и х н а н е д е р ж а н и е м о ч и ; н а о с н о в а н и и э т о г о д е л а ю т с я выво¬
ды о с т р у к т у р и р о в а н и и п о с л е д у ю щ и х н а б л ю д е н и й и п р о т о к о л ь н ы х з а п и с е й . В
ц е н т р е в н и м а н и я находятся в о п р о с ы о частоте, в р е м е н и и количестве некон¬
т р о л и р у е м о г о м о ч е и с п у с к а н и я , о е г о к о л е б а н и я х в з а в и с и м о с т и от м е н я ю ¬
щ и х с я у с л о в и й ( н а п р и м е р , е с л и р е б е н о к с п и т в д р у г о м п о м е щ е н и и ) , о реак¬
ц и я х р о д и т е л е й н а п р о б л е м н о е п о в е д е н и е р е б е н к а и и х п о п ы т к а х предотвра¬
т и т ь п р о я в л е н и я э н у р е з а ( н а п р и м е р , п у т е м н о ч н ы х п о б у д о к ) . П р и н о ч н о м эну¬
р е з е в а ж н о з н а т ь , п р о с ы п а ю т с я л и п е р е д э т и м д е т и и м о ж н о л и и х заблаговре¬
м е н н о р а з б у д и т ь . П р и п о в т о р н о м э н у р е з е (т. е . к о г д а р е б е н о к уже д о л г о е в р е м я
оставался сухим) представляют интерес условия, в ы з в а в ш и е р е ц и д и в .

Прямые опросы могут дополняться проблемно-ориентированными опросниками


(Stegat, 1973). О б я з а т е л ь н о с л е д у е т учесть, что б о л е е с т а р ш и е д е т и б е з о т к л о н е н и й в
развитии очень стесняются вести беседу о своей беде в присутствии родителей.

Симптомоориентированное наблюдение за поведением охватывает особен¬


н о с т и п о в е д е н и я р е б е н к а до, во в р е м я и после н е п р о и з в о л ь н о г о мочеиспуска¬
н и я ( F i e l d i n g , 1980, и H a u g - S c h n a b e l , 1983, в ы я в и л и п р и э т о м и н д и в и д у а л ь ¬
н ы е р а з л и ч и я ) , р е а к ц и и р о д и т е л е й н а п р о б л е м н о е п о в е д е н и е р е б е н к а , а так¬
ж е м е р ы , п р е д п р и н и м а е м ы е и м и п о п р е д о т в р а щ е н и ю н е д е р ж а н и я м о ч и (на¬
пример, путем частых н а п о м и н а н и й ) .
В п р о т о к о л а х о т р а ж а ю т с я ч а с т о т а и в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я , а т а к ж е успеш¬
н ы е п о с е щ е н и я туалета; в з а в и с и м о с т и о т у р о в н я р а з в и т и я р е б е н к а с п о н т а н ¬
н о е п о с е щ е н и е туалета и л и п р о и з в о л ь н о е у с а ж и в а н и е р е б е н к а н а г о р ш о к р о -
дителями представляет собой в а ж н ы й поведенческий критерий. В протокол
з а н о с и т с я к а к п р и м е р н о е и л и т о ч н о и з м е р е н н о е к о л и ч е с т в о м о ч и , т а к и реак¬
ц и и р о д и т е л е й н а ф а к т ы н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я . В м е с т е с родите¬
л я м и диагност подыскивает действенные подкрепляющие стимулы и, исходя
из результатов тестового обследования общего уровня развития и л и уровня
интеллекта, определяет с п о с о б н о с т ь р е б е н к а к с а м о к о н т р о л ю л и б о понима¬
ние им простой системы баллов.

4.3.1.3. Ход обследования

Обследование должно заложить основу для успешной интервенции. Оно


включает:
- о п р о с р о д и т е л е й и п о в о з м о ж н о с т и с а м и х д е т е й о б и х п р о б л е м н о м пове¬
дении;
- диагноз уровня развития пациента;
- протокольные записи о н а р у ш е н и и в д о м а ш н и х условиях;
- н а б л ю д е н и я за п р о я в л е н и я м и н а р у ш е н и я ;
- н а б л ю д е н и я за п о в е д е н и е м во в р е м я в з а и м о д е й с т в и я с о к р у ж а ю щ и м и в
других ситуациях;
- анализ подкрепляющих стимулов;
- медицинские обследования;
- предварительное планирование интервенции.
На о с н о в а н и и беседы с родителями и в ы я с н е н и я уровня развития ребенка
о п р е д е л я е т с я , к а к и е ф о р м ы п о в е д е н и я будут н а б л ю д а т ь с я и п р о т о к о л и р о в а т ь с я
дома родителями, а какие — терапевтом (например, ночное недержание мочи
или прерывание игры при дневном энурезе). П р и н о ч н о м недержании мочи
следует в е с т и п р о т о к о л ь н ы е з а п и с и к а к м и н и м у м в т е ч е н и е двух н е д е л ь , п р и
частых дневных недержаниях — достаточно нескольких дней. Протоколирова¬
ние и наблюдения после инструктажа психологом проводятся родителями, в
с т а ц и о н а р е — о б с л у ж и в а ю щ и м м е д п е р с о н а л о м . С т а р ш и е по возрасту дети с
н о р м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м могут с а м и вести п р о т о к о л ь н ы е з а п и с и ,
если к этому побуждают тяжесть н а р у ш е н и я или имеются в н е ш н и е п р и ч и н ы .

Поскольку недержание мочи может зависеть от изменения жизненных привычек,


глубины сна и разных стрессовых факторов, следует одновременно выявлять отягоща­
ю щ и е аспекты в жизни ребенка. Однако не рекомендуется при всех обстоятельствах
выискивать какие-то проблемы, которые затем и н т е р п р е т и р у ю т с я в качестве причины
э н у р е з а ; так называемые «психодинамические» о б ъ я с н е н и я до сих пор не дали ни
цельной модели обусловливания, ни модели лечения энуреза.
М е д и ц и н с к о е обследование способствует не только д и ф ф е р е н ц и а ц и и органичес¬
кого заболевания, но часто помогает также успокоить родителей.
В конце д и а г н о с т и ч е с к о й фазы ф о р м у л и р у е т с я предварительная цель т е р а п и и . Для
многих детей с сильной задержкой развития она может ограничиваться достижением
« з а в и с и м о г о ч и с т о п л о т н о г о п о в е д е н и я » , т. е. когда р е б е н к у р е г у л я р н о н а п о м и н а ю т о
н е о б х о д и м о с т и с х о д и т ь в туалет.

4 . 3 . 1 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и

С и м п т о м о л о г и ч е с к о е л е ч е н и е н е п о к а з а н о и л и н е я в л я е т с я первоочеред¬
н ы м , когда речь идет о детях с урологическими а н о м а л и я м и и л и я р к о выра-

27
ж е н н ы м и п о в е д е н ч е с к и м и д е в и а ц и я м и ( н а п р и м е р , п р о в о к а ц и о н н ы м поведе¬
нием или стереотипиями), а также при недостаточной готовности родителей
и л и р е б е н к а с с о о т в е т с т в у ю щ и м в о з р а с т у у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м к сотрудни¬
честву. С у м с т в е н н о г о возраста п р и м е р н о ш е с т и лет дети в н е к о т о р ы х случаях
могут подвергаться т е р а п и и и без сотрудничества родителей, даже если и м е ю т
место другие семейные проблемы.

4.3.1.5. Терапевтическая интервенция

К н а и б о л е е ч а с т ы м м е р о п р и я т и я м , к о т о р ы е с п о н т а н н о и л и п о с о в е т у до¬
машнего врача проводят родители, относятся м н о г о к р а т н о е усаживание ре­
бенка на горшок в течение дня, ночные побудки, а также отказ в питье на ночь.
О д н а к о в о м н о г и х случаях э т и м е р ы п р о т и в о п о к а з а н ы ( G r o s s e , 1980), п о с к о л ь к у
препятствуют нормальному н а п о л н е н и ю мочевого пузыря, или из-за частого
п р и м е н е н и я п р и н у ж д е н и я , и л и н а р у ш е н и я р е ж и м а с н а . Все э т о м о ж е т п о в л е ч ь
за собой трудности в в о с п и т а н и и детей. Тем не менее эти методы находят
п р и м е н е н и е в различных стратегиях и н т е р в е н ц и й в систематизированном и
с в о б о д н о м о т н а к а з а н и й в и д е (т. е . в п о н я т н о й д л я р е б е н к а ф о р м е ) .
• П р и п р о в е д е н и и и н т е н с и в н о г о т р е н и н г а п о A z r i n и F o x x (1971) р е б е н к у
ч а с т о н а п о м и н а ю т с х о д и т ь в туалет и л и с е с т ь н а горшок; н о ч ь ю его р е г у л я р н о
будят д л я с о б л ю д е н и я о п р е д е л е н н ы х р и т у а л о в ( н а п р и м е р , д л я к о н т р о л я со¬
с т о я н и я п о с т е л и ) и п о с е щ е н и я т у а л е т а ( т а к ж е A z r i n et al., 1974). В з а в и с и м о с ¬
ти от успехов терапии интервалы побудок постепенно увеличиваются.
• Если методика контроля позволяет определить примерное время, когда у
пациента произойдет следующее непроизвольное мочеиспускание ночью, то
в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х н о ч е й е г о с л е д у е т б у д и т ь н е з а д о л г о п е р е д э т и м . Посте¬
п е н н о п о б у д к и н у ж н о с д в и г а т ь п р и м е р н о н а 1 5 м и н б л и ж е к утру.
• Azrin и Foxx (1971) значительно увеличивали прием жидкости на ночь,
чтобы повысить частоту м о ч е и с п у с к а н и я и усилить о щ у щ е н и е позыва к нему.
Stegat (1973) р е к о м е н д о в а л в р е м е н н о п о в ы с и т ь к о л и ч е с т в о в ы п и в а е м о й вече¬
р о м ж и д к о с т и в тех с л у ч а я х , е с л и н о ч н о е н е д е р ж а н и е м о ч и у р е б е н к а случает¬
с я р е д к о , ч т о б ы с р а б а т ы в а л б у д и л ь н и к . T a y l o r и T u r n e r (1975) т а к ж е увеличи¬
вали вечернюю дозу питья, чтобы закрепить достигнутые терапевтические
у с п е х и ( и л и ч т о б ы с н и з и т ь ч и с л о р е ц и д и в о в в п р о ц е с с е и с п о л ь з о в а н и я сиг¬
н а л ь н о г о п р и б о р а ; M o r g a n 1978).

К в р е м е н н о м у с о к р а щ е н и ю п р и е м а ж и д к о с т и на ночь м о ж н о прибегать в тех случа­


ях, к о г д а р е б е н о к о ч е н ь ч а с т о м о ч и т с я н о ч ь ю , с о з д а в а я т е м с а м ы м б о л ь ш и е п р о б л е ­
мы и д л я с е б я , и д л я р о д и т е л е й (Grosse, 1980).

• Для тренировки способности задерживать мочеиспускание (retention control


training) р е б е н о к , и с п ы т ы в а ю щ и й п о з ы в , д о л ж е н н е с р а з у ж е и д т и в туалет, а
н е к о т о р о е в р е м я в ы ж д а т ь . Э т и у п р а ж н е н и я м о ж н о п р о в о д и т ь с д е т ь м и , обла¬
д а ю щ и м и д о с т а т о ч н о й с п о с о б н о с т ь ю к с а м о к о н т р о л ю . О н и я в л я ю т с я полез¬
н ы м методом п о в ы ш е н и я функциональной емкости мочевого пузыря как при
н о ч н о м э н у р е з е ( H a r r i s , P u r o h i t , 1977), т а к и п р и д н е в н о м н е д е р ж а н и и м о ч и
(Berg et al., 1977). D o l e y s et al. (1977) т а к ж е д о с т и г л и х о р о ш и х р е з у л ь т а т о в с
п о м о щ ь ю э т о г о м е т о д а п р и д н е в н о м э н у р е з е , S t e w i n и S t u k k e (1981) — п р и
н о ч н о м э н у р е з е , а F i e l d i n g (1980) — в л е ч е н и и о б е и х ф о р м .

28
Имеют место также попытки оперантного обусловливания, в русле кото¬
р ы х п р и м е н я ю т с я с о ц и а л ь н ы е , м а т е р и а л ь н ы е с т и м у л ы и л и ж е т о н н а я сис¬
тема (исключительно или в качестве д о п о л н е н и я к другим методам; Wagner,
P a u l , 1 9 7 0 ) . П о д к р е п л е н и е п р о и з в о д и т с я с р а з у ж е п о с л е у с п е ш н о г о посе¬
щ е н и я туалета и л и когда р е б е н о к остается сухим в течение о п р е д е л е н н о г о
интервала времени, который постепенно увеличивается. Жетонная система
позволяет, естественно, лишать пациента соответствующего бонуса при
неудачах, что также следует и м е т ь в виду п р и п р о в е д е н и и этих п р о г р а м м
подкреплений.
С у щ е с т в у е т р я д технических средств д л я п о л у ч е н и я о б р а т н о й с в я з и об «ус­
пешном» и «неуспешном» поведении ребенка.
• Музыкальные горшки р а з л и ч н ы х к о н с т р у к ц и й используются прежде всего
днем для воспитания опрятности. Их можно применять также для уменьшения
страха перед г о р ш к о м и л и в качестве д о п о л н и т е л ь н о г о средства, н а п р и м е р , в
р а м к а х уже у п о м я н у т о й п р о г р а м м ы Azrin и Foxx (1971). П о д о б н ы е устройства
с у щ е с т в у ю т и д л я т у а л е т о в ( H a r t m a n n et al., 1981).
• Сигнализационные приборы м о г у т п о м е щ а т ь с я к а к на т е л е , т.е. применять¬
с я д л я т е р а п и и д н е в н о г о э н у р е з а , т а к и в п о с т е л и э н у р е т и к а . О н и используют¬
ся с а м о с т о я т е л ь н о и л и в качестве вспомогательного средства в более с л о ж н ы х
терапевтических программах.
• Все б о л ь ш у ю п о п у л я р н о с т ь в качестве вспомогательного терапевтическо¬
го средства приобретают куклы, которые могут мочиться, используемые либо
к а к модель для ребенка, либо к а к элемент более ш и р о к и х терапевтических
п р о г р а м м (Azrin, F o x x , 1971).
В о м н о г и х с л у ч а я х х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а ю т р а з л и ч н ы е медикаменты, при¬
м е н я е м ы е л и б о и з о л и р о в а н н о , л и б о в с о ч е т а н и и с с и г н а л и з а ц и о н н ы м и уст¬
р о й с т в а м и ( K e n n e d y , S l o o p , 1969), о с о б е н н о е с л и в к а ч е с т в е п е р в о о ч е р е д н о й
т е р а п е в т и ч е с к о й ц е л и с т а в и т с я з а д а ч а с д е л а т ь с о н б о л е е п о в е р х н о с т н ы м . В ста¬
дии дискуссии находятся методы биологической обратной связи д л я контроля
у р е т р а л ь н о г о с ф и н к т е р а ( W e a r e t al., 1979).

При всех ф о р м а х т е р а п и и случаются «аварии», т.е. р е ц и д и в ы э н у р е з а . Stegat (1973),


в п р и н ц и п е , р е к о м е н д у е т и г н о р и р о в а т ь их. Е с л и н о ч ь ю р е б е н о к н е п р о с ы п а е т с я п о
звуку сигнализационного устройства, то можно проводить изолированный т р е н и н г
пробуждения по акустическому сигналу, который постепенно с м е щ а е т с я в сторону
ф а з ы г л у б о к о г о с н а . A z r i n e t al. ( 1 9 7 4 ) р е к о м е н д у ю т « с в е р х к о р р е к ц и ю » в к а ч е с т в е « п о ­
ложительных упражнений». Ребенок по сигналу должен в точности выполнить все эле­
менты д е й с т в и й , необходимых для п о с е щ е н и я туалета, иначе при н е д е р ж а н и и мочи на
с л е д у ю щ у ю н о ч ь е г о б у д у т н е с к о л ь к о р а з б у д и т ь , ч т о б ы о н в с т а л и с х о д и л в туалет. S m i t h
(1979) применял целенаправленные п р е д у п р е ж д е н и я и кратковременное и г н о р и р о в а ­
ние. Siegel (1977) р е к о м е н д о в а л в тех случаях, когда д е т и не л ю б я т ходить в туалет или
мочатся рядом с ним, подвешивать в раковине туалета л ю б и м ы е детьми маленькие
п р е д м е т ы , которые будут служить «целью» п о с е щ е н и я туалета и, таким о б р а з о м , сти¬
мулировать воспитание опрятности.

4.3.1.6. Контроль эффективности терапии

П р о в е р к а у с п е ш н о с т и т е р а п и и п р о и з в о д и т с я с и с п о л ь з о в а н и е м протоколь¬
ных записей, ориентирующихся на поставленную цель. П р и н о ч н о м энурезе
т а к о й ц е л ь ю м о г у т б ы т ь 1 4 сухих н о ч е й п о д р я д .

29
4.3.1.7. Новые т е н д е н ц и и

В работах п о с л е д н е г о в р е м е н и отвергается и з о л и р о в а н н о е н а з н а ч е н и е «по


рецепту», н а п р и м е р только с и г н а л и з а ц и о н н ы х п р и б о р о в и л и медикаментов.
Н а о с н о в е п о д р о б н о й д и а г н о с т и к и и и н т е н с и в н о й р а б о т ы с р о д и т е л я м и пос¬
л е д о в а т е л ь н о и л и к о м б и н и р о в а н н о р е а л и з у ю т с я р а з л и ч н ы е м е р о п р и я т и я . Azrin
и Thienes (1978) сообщают об очень в ы с о к и х показателях результативности
такого подхода. М о й с о б с т в е н н ы й к л и н и ч е с к и й о п ы т с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я
детей с отставанием в развитии показывает хорошие результаты п р и большой
т р у д о е м к о с т и т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й . Д л я у л у ч ш е н и я р е з у л ь т а т о в Bollard
и W o o d r o f f e (1977) п р и в л е к а л и р о д и т е л е й к б о л е е т е с н о м у с о т р у д н и ч е с т в у ( с м .
С п р а в о ч н и к д л я р о д и т е л е й A z r i n e t al., 1980). N e t t e l b e c k и L a n g e l u d d e c k e (1979)
п о д ч е р к и в а ю т в о з м о ж н о с т ь р а б о т ы без с и г н а л и з а ц и о н н ы х устройств.
L a n c i o n i и C e c c a r a n i (1981) в е с ь м а д е т а л ь н о о п и с а л и п е р е х о д о т «зависи¬
мого» к «самостоятельному» с о б л ю д е н и ю о п р я т н о с т и , к о т о р ы й о б ы ч н о о ч е н ь
трудно дается умственно отсталым детям.

Амбулаторная терапия энуреза у 13-летней девочки (умственное разви­


тие соответствует норме)
Д е в о ч к а м о ч и л а с ь п р а к т и ч е с к и к а ж д у ю н о ч ь в т е ч е н и е п о ч т и д е в я т и лет. ( В в о з ­
расте около четырех лет р е б е н о к был с у х и м каждую ночь на п р о т я ж е н и и почти
6 мес.) В связи с энурезом обострились отношения в семье и возникли пробле­
мы в школе. М н о г о ч и с л е н н ы е п о п ы т к и р а з н о г о р о д а и н т е р в е н ц и й не д а л и ника¬
кого результата или п р и н о с и л и л и ш ь в р е м е н н о е улучшение в с о с т о я н и и больной.
Во время первой б е с е д ы , в которой приняли участие родители и ребенок, обсуж¬
далось протекание энуреза и связанные с ним социальные проблемы. Договори¬
л и с ь , что д е в о ч к а в т е ч е н и е т р е х д н е й б у д е т з а п и с ы в а т ь в п р о т о к о л в р е м я моче¬
и с п у с к а н и я , так как и з б е с е д ы в ы я с н и л о с ь , что д е в о ч к а м о ч и л а с ь о ч е н ь ч а с т о .
Кроме того, 14 дней подряд протоколировались случаи ночного недержания мочи
и мочеиспускания в туалете (под контролем родителей использовался сигнали¬
зационный прибор).
В ходе дальнейших бесед обсуждались проблемы воспитания, в частности,
обусловленные энурезом. Были проиграны, засняты на видеопленку и отрегули¬
р о в а н ы н е к о т о р ы е к р и т и ч е с к и е с и т у а ц и и , н а з в а н н ы е р е б е н к о м ( н а п р и м е р , раз¬
говор с родителями о школьной успеваемости).
В процессе терапии ребенок сначала должен был контролировать удержание
м о ч и , что п р и в е л о к с о к р а щ е н и ю ч и с л а д н е в н ы х м о ч е и с п у с к а н и й , н о н е о к а з а л о
никакого влияния на ночной энурез.
Поэтому через 3 недели был введен сигнализационный прибор, п р и м е н я в ш и й ­
ся ребенком самостоятельно. Кроме того, девочка по-прежнему протоколирова¬
ла время ночных и д н е в н ы х произвольных и н е п р о и з в о л ь н ы х м о ч е и с п у с к а н и й .
Примерно через 4 недели после введения сигнализационного устройства была
д о с т и г н у т а цель — 14 сухих ночей подряд. Д р у г и е м е р о п р и я т и я — у в е л и ч е н и е ко­
личества выпиваемой вечером жидкости и постепенный отказ от сигнализацион¬
ного устройства послужили закреплению результатов терапии.

4.3.1.8. Выводы

Энурез — часто встречающийся симптом, очень подробно о п и с а н н ы й в


л и т е р а т у р е . Д л я т е р а п и и н о ч н о г о э н у р е з а с у щ е с т в у е т р я д с т а н д а р т н ы х мето¬
дов, как, например, применение различных сигнализационных устройств и

30
м е д и к а м е н т о в , х о т я и х и з о л и р о в а н н о е и с п о л ь з о в а н и е н е я в л я е т с я бесспор¬
н ы м . М н о г и е п р и м е н я е м ы е р о д и т е л я м и п р и е м ы , к а к - т о : н е р е г у л я р н о е усажи¬
вание на горшок или лишение ребенка жидкости при такой симптоматике
часто противопоказаны. Более полезной и э ф ф е к т и в н о й , чем изолированное
п р и м е н е н и е стандартных методик, я в л я е т с я ц е л е н а п р а в л е н н а я индивидуаль¬
ная диагностика и основанная на ней ориентирующаяся на специфические
особенности поведения энуретика терапия.

4.3.2. Энкопрез

4 . 3 . 2 . 1 . Постановка проблемы

Энкопрез фигурирует в публикациях по клинической детской психологии


значительно реже, чем энурез. С а м о понятие употребляется по-разному. Parker
и Whitehead (1982) г о в о р я т об э н к о п р е з е , если дети, достигшие как минимум
4-летнего возраста, допускают недержание кала один раз в месяц или чаще. Объем
кала п р и этом может варьировать от степени легкого загрязнения белья до
о ф о р м л е н н о й п о р ц и и стула.

Д а н н ы е частоты п р о я в л е н и я с и м п т о м а т и к и к о л е б л ю т с я от 1,5%, полученных по


в ы б о р к е , до 7,5 % в г р у п п е д е т е й с о т к л о н я ю щ и м с я п о в е д е н и е м (Rick, Riedrich, 1978).
В этой категории н а р у ш е н и я мальчиков всегда больше, чем девочек (Strunk, 1976).

В с е п р е д ы д у щ и е п о п ы т к и о б ъ я с н е н и я э т и о л о г и и э н к о п р е з а неудовлетво¬
рительны. В настоящее время энкопрез интерпретируется только к а к проблема
н е д о с т а т о ч н о й т р е н и р о в а н н о с т и н а в ы к а п о с е щ е н и я т у а л е т а (Eysenk, R a c h m a n ,
1973, W o l t e r s , 1978) с ш и р о к и м с п е к т р о м д е й с т в у ю щ и х ф а к т о р о в л и б о к а к
психофизиологическое нарушение (Young,1973).
Столь же неутешительны результаты п о п ы т о к в ы я с н и т ь т и п и ч н ы е образцы
п о в е д е н и я д е т е й - э н к о п р е т и к о в . У н е к о т о р ы х , н о о т н ю д ь н е у всех, д е т е й об¬
н а р у ж и в а л и с ь п р и з н а к и ч р е з м е р н о й т р е в о ж н о с т и , с и л ь н о й а г р е с с и в н о с т и , не¬
адекватного поведения в ситуациях социального конфликта или энурез
( O l a t a w u r a , 1973; W a g e r e r , 1977; K r i s c h и J a h n , 1981).
Независимо от этих сопутствующих факторов энкопрез должен лечиться
как специфическое нарушение. Объяснения феномена и терапия заболевания
д о л ж н ы о р и е н т и р о в а т ь с я п р и э т о м н е н а о б щ у ю э т и о л о г и ю , а н а обусловли¬
в а н и е и н д и в и д у а л ь н о г о п о в е д е н и я (Krisch, 1980).

4.3.2.2. Методы диагностики

Опрос родителей (а т а к ж е , насколько это возможно, и ребенка) касается


в о п р о с о в в о з н и к н о в е н и я и а к т у а л ь н о г о с о с т о я н и я п р о б л е м ы , т . е . з д е с ь выяс¬
няются:
- в и д д е ф е к а ц и и ( м а л о е к о л и ч е с т в о стула — « с л е д ы к а л а » , о ф о р м и в ш и е с я
п о р ц и и стула и л и « п е р е л и в а ю щ и й с я э н к о п р е з » ; G r a n d i t s c h e t al., 1976, т . е .
о т н о с и т е л ь н о ж и д к и й стул п р и о д н о в р е м е н н о м з а п о р е , которого родители
часто не замечают);
- ч а с т о т а и в р е м я д е ф е к а ц и и , к о л и ч е с т в о стула, а т а к ж е «успехи» в т у а л е т е ;

31
- о б р а щ а ю щ и е на себя в н и м а н и е м о м е н т ы в поведении ребенка до, во
время и после дефекации (например, пассивность, посещение определенного
места или припрятывание испачканного белья);
- р е а к ц и и р о д и т е л е й н а п р о я в л е н и я э н к о п р е з а и п о с е щ е н и е р е б е н к о м туа¬
лета;
- к о л е б а н и я п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я в з а в и с и м о с т и о т о п р е д е л е н н ы х кон¬
стелляций раздражителей (например, смены обстановки);
- п р е д п р и н и м а в ш и е с я до сих пор профилактические м е р о п р и я т и я против
э н к о п р е з а (например, усаживание на горшок, к л и з м ы ) и их результаты;
- ф а к т о р « п е р в и ч н о с т и » (у р е б е н к а в с е г д а б ы л о н е д е р ж а н и е стула) и «вто-
ричности» (ребенок был постоянно опрятен в течение к а к м и н и м у м шести
м е с я ц е в ) , п р и э т о м в п о с л е д н е м случае часто дают о себе знать п у с к о в ы е
ф а к т о р ы (Keilbach, 1977).
П о с р е д с т в о м наблюдения за поведением о т с л е ж и в а ю т с я у п о м я н у т ы е в ы ш е ас¬
социированные с энкопрезом образцы поведения ребенка и реакции родителей
( к а к н а « а в а р и й н ы е случаи», т а к и н а д е ф е к а ц и ю в г о р ш о к и л и в туалете).
В протоколы з а н о с я т с я в р е м я , ч а с т о т а и в и д д е ф е к а ц и и , а т а к ж е «успехи» в
т у а л е т е и л и н а г о р ш к е . Д л я п о л у ч е н и я б о л е е и л и м е н е е с т а б и л ь н ы х результа¬
тов протокольные записи д о л ж н ы вестись к а к м и н и м у м две недели.
Далее проводится тщательный анализ подкрепляющих стимулов и проясня¬
е т с я уровень самостоятельности р е б е н к а в целом (включая способность к са¬
м о к о н т р о л ю ; с м . 2 . 1 , 3.6 и 4.5).
Е с т е с т в е н н о , в п с и х о т е р а п и и н е л ь з я о б о й т и с ь б е з н е о б х о д и м ы х медицин¬
ских обследований (например, дефекографии или электроманометрии;
W h i t e h e a d , S c h u s t e r , 1983). О д н а к о э т и т е м ы , т а к ж е к а к и в о п р о с о соответ­
с т в у ю щ и х о р г а н и ч е с к и х с и н д р о м а х ( н а п р и м е р , б о л е з н ь Г и р ш с п р у н г а ) , выхо¬
дят за рамки нашего изложения.

4.3.2.3. Ход обследования

С р а з у ж е п о с л е о п р о с а р о д и т е л е й и р е б е н к а с ле дуе т н а ч а т ь протоколирова¬
ние и п о з а б о т и т ь с я о п р о в е д е н и и н е о б х о д и м ы х м е д и ц и н с к и х о б с л е д о в а н и й .
П р и амбулаторной терапии наблюдения з а п р о б л е м н ы м поведением вряд ли
возможны; в данном случае можно обойтись инструктированием родителей
( и л и д р у г и х в з р о с л ы х , к о т о р ы е ч а с т о в и д я т р е б е н к а ) о п р о в е д е н и и тщатель¬
н ы х н а б л ю д е н и й . О д н о в р е м е н н о с п р о т о к о л и р о в а н и е м с ле дуе т з а н я т ь с я поис¬
к о м д е й с т в е н н ы х п о д к р е п л я ю щ и х стимулов и в ы я в и т ь степень самостоятель¬
ности ребенка. Необходимо также общее наблюдение за тем, к а к протекает
детско-родительское взаимодействие (например, в игровой ситуации), дабы
не остались н е з а м е ч е н н ы м и и другие н а р у ш е н и я .

4 . 3 . 2 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и

С и м п т о м о о р и е н т и р о в а н н а я т е р а п и я э н к о п р е з а н е п о к а з а н а и л и н е являет¬
ся первоочередной п р и наличии больших трудностей во взаимодействиях между
р о д и т е л я м и и р е б е н к о м , о д н о з н а ч н о у с т а н о в л е н н о г о о р г а н и ч е с к о г о наруше¬
н и я или тяжелого общего отставания в развитии, осложненного энурезом, и
сильно ограниченной самостоятельности.

32
4.3.2.5. Терапевтическая интервенция

И з м е н е н и е к о н с т е л л я ц и и раздражителей, например, при п о м е щ е н и и ре­


бенка в с т а ц и о н а р н е р е д к о п р и в о д и т к с п о н т а н н о м у у л у ч ш е н и ю е г о состоя­
ния или д а ж е к и с ч е з н о в е н и ю с и м п т о м о в (Rick, Riedrich, 1978). И з м е н е н и е
поведения р о д и т е л е й во время п р о т о к о л и р о в а н и я или н а б л ю д е н и я за поведе­
нием также м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь и з м е н е н и ю п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я ребен­
ка. Однако в б о л ь ш и н с т в е случаев спустя н е к о т о р о е время первоначальные
нарушения вновь восстанавливаются.

Стационарное лечение энкопреза у умственно отсталых детей

В клинике детского центра в Мюнхене пятеро умственно отсталых детей-эн-


копретиков в возрасте 4, 6, 7 и 9 лет лечились с помощью слабительных средств,
плацебо и регулярного усаживания на горшок (Süss, 1980).
В течение четырех недель велись протокольные записи всех «неудач» и «ус­
пехов» на горшке и в туалете. Последующая четырехнедельная терапия с приме­
нением одних поощрений почти не дала результатов.
После этого каждому ребенку в установленное время давали один раз в день,
слабительное и затем отправляли на горшок до тех пор, пока в течение трех дней
подряд у него не было «неудач». (Слабительные давались в то время дня, когда
до этого с ребенком чаще всего случались непроизвольные дефекации.)
По достижении данного критерия каждый ребенок получал ежедневно в уста­
новленное время попеременноплацебо или слабительное.
По мере успехов терапии сначала были исключены слабительные, а затем и
плацебо.
Продолжительность терапии с целью достижения ребенком успеха в течение
семи суток составила от 17 до 34 дней. Результаты катамнеза по прошествии 4—
8 месяцев были стабильными.

Страхи, отчасти связанные с усаживанием на горшок или п о с е щ е н и е м туале­


та (чаще всего о н и являются следствием о ш и б о ч н о г о воспитания), могут быть
уменьшены созданием приятных для ребенка условий (например, дверь в туалет
остается открытой, р е б е н о к может взять с с о б о й игрушку; АПпсг, Са&еЛ, 1979).
«Успехи» в туалете или б е с п р о б л е м н ы е п е р и о д ы , когда р е б е н о к остается
с у х и м и чистым, могут вознаграждаться сразу же ( с ъ е с т н о е в виде подкрепля­
ю щ и х стимулов) или н е к о т о р о е время спустя ( ж е т о н н а я с и с т е м а ) . Одновре­
м е н н о м о ж н о подкреплять и то и другое. Часто возникает н е о б х о д и м о с т ь в
легкой в р е м е н н о й д е п р и в а ц и и , н а п р и м е р р е б е н о к м о ж е т смотреть телепере­
дачи, только набрав о п р е д е л е н н о е количество баллов.
Улучшение восприятия императивного позыва к д е ф е к а ц и и , прежде всего
при перетекающем э н к о п р е з е , м о ж е т быть достигнуто за счет использования
гастро-идеалъного рефлекса. П р и этом р е б е н о к усаживается на горшок в момен­
ты п о в ы ш е н н о й к и ш е ч н о й моторики после приема п и щ и ( п р е ж д е всего после
завтрака). Врач может поддержать э т о мероприятие, прописывая различные виды
слабительных средств, которые принимаются в о п р е д е л е н н о м режиме. Легкие
слабительные могут не только повысить частоту стула (тем самым чаще будут
срабатывать п о д к р е п л я ю щ и е стимулы), но и размягчить его.

При этом следует принимать во внимание и недостатки послабляющих средств:


- ребенку труднее контролировать размягченный стул;

33
- возможно привыкание к слабительным (часто они бесконтрольно применяются
родителями) и
- при длительном применении возможны повреждения желудочно-кишечного
тракта.

Таким о б р а з о м , слабительные следует давать только п о д врачебным конт­


р о л е м и о г р а н и ч е н н о е время, т . е . сокращать их п р и м е н е н и е , как только начи­
нается т р е н и н г ч и с т о п л о т н о с т и . (Слабительные могут играть роль отрицатель­
ных стимулов, когда контролируемые выделения становятся с р е д с т в о м избе­
гания о б у с л о в л е н н о й т о л ь к о п р и е м о м с л а б и т е л ь н ы х д е ф е к а ц и и ; Kaplan,
Wellington, 1980.)
Crowley и Armstrong ( 1 9 7 7 ) пытались д о б и т ь с я контроля над с ф и н к т е р о м с
п о м о щ ь ю habit training, т.е. с о з н а т е л ь н о г о н а п р я ж е н и я и расслабления сфинк­
тера. Э т о т т р е н и н г п р о в о д и л с я в различных п о л о ж е н и я х тела.
Т а к у ю же цель п р е с л е д у ю т методы б и о л о г и ч е с к о й о б р а т н о й связи с рек­
тальным в в е д е н и е м н а д у в а е м о г о в о з д у х о м шара (Engel, 1983).
Д л я предотвращения «аварий» в х о д е т е р а п и и м о ж н о применять следую­
щ и е техники:
- с о к р а щ е н и е внимания к р е б е н к у со с т о р о н ы р е ф е р е н т н ы х л и ц в ф о р м е
высказываний с о ж а л е н и я , ругани или ритуалов о б м ы в а н и я (Conger, 1970);
- «сверхкоррекция» как реституция частой с м е н ы и стирки и с п а ч к а н н о г о
белья (Butler, 1977);
- «сверхкоррекция» в с м ы с л е положительных у п р а ж н е н и й , т.е. всех связан­
ных с п о с е щ е н и е м туалета д е й с т в и й (Crowley, Armstrong, 1977);
- л и ш е н и е п о д к р е п л я ю щ и х стимулов.
Д л я контроля н е п р и я т н ы х с и т у а ц и й , в о з н и к а ю щ и х в результате «аварий»,
Crowley и Armstrong ( 1 9 7 7 ) п р о в о д и л и со с т а р ш и м и детьми с н о р м а л ь н ы м
у м с т в е н н ы м развитием т р е н и н г с о о т в е т с т в у ю щ и х ф о р м п о в е д е н и я .

4.3.2.6. Контроль эффективности терапии


К о н т р о л ь э ф ф е к т и в н о с т и включает — в з а в и с и м о с т и от с п е ц и ф и к и про-
• б л е м ы в каждом отдельном случае — р е г и с т р а ц и ю частоты и в р е м е н и «успеш­
ных» п о с е щ е н и й туалета, количества и качества стула, а также и с ч е з н о в е н и е
запора. П р и э т о м «аварий» не д о л ж н о быть как м и н и м у м в т е ч е н и е о д н о й
недели. В какой с т е п е н и м о ж н о считать у с п е х о м то, что р е б е н о к хотя и не
пачкается, но время от в р е м е н и нуждается в н а п о м и н а н и я х о п о с е щ е н и и туа­
лета, будет зависеть от е г о возраста и л и интеллектуального развития.

4.3.2.7. Новые тенденции


В настоящее время представления о п р и ч и н н о й связи э н к о п р е з а с совершен­
но о п р е д е л е н н ы м и ф о р м а м и поведения, о к р у ж а ю щ и м и условиями или лично­
стными качествами угратили с в о ю актуальность. Стандартизированные методы
терапии для всех б е з исключения больных д е т е й также уже не применяются.
Более того, о с н о в о й индивидуальных терапевтических программ, предусматри­
вающих прежде всего п о о щ р е н и е , похвалу и самоконтроль, становится тща­
тельная индивидуальная диагностика. Методы о б р а т н о й б и о л о г и ч е с к о й связи
о б е щ а ю т неплохие результаты при разных формах н е д е р ж а н и я стула, о д н а к о
пока о н и с о п р о в о ж д а ю т с я большими с л о ж н о с т я м и т е х н и ч е с к о г о плана.

34
4.3.2.8. Выводы

П о п ы т к и с в е с т и п р о я в л е н и я э н к о п р с з а к е д и н о й э т и о л о г и и п о т е р п е л и не­
удачу.
Здесь требуется а н а л и з индивидуальной п р о б л е м ы пациента. В ходе диагно­
стики протоколируются частота и в р е м я «успешной» и «неудачной» дефека­
ц и и , а т а к ж е к о н с и с т е н ц и я стула ( п р е ж д е в с е г о п р и т а к н а з ы в а е м о м «перете­
кающем» энкопрезе). Дополнительно учитываются поведение ребенка до, во
время и п о с л е н е к о н т р о л и р у е м о г о стула и р е а к ц и я р о д и т е л е й на е г о п р о б л е м ­
н о е п о в е д е н и е , а т а к ж е н а е г о « у с п е х и » . Т е р а п и я о р и е н т и р у е т с я н а индивиду­
альный случай, используя в комплексе с м е д и ц и н с к и м лечением в первую
очередь положительное подкрепление и методы с а м о к о н т р о л я .

4 . 4 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : РАССТРОЙСТВО СНА

Детлеф Принц

4.4.1. Общая характеристика сна у детей

И з у ч е н и е с н а , е г о р а с с т р о й с т в и ф е н о м е н о в с н о в и д е н и й в н а с т о я щ е е вре­
мя представляет собой ш и р о к у ю область научных исследований, повлекших
ц е л ы й п о т о к п у б л и к а ц и й . П р а в д а , все о н и о п и с ы в а ю т п о в е д е н и е в о с н е взрос­
лых пробандов. Предметом изучения являются прежде всего физиологичес­
кие, биологические и нейроэндокринологические изменения в организме в
р а з л и ч н ы х ф а з а х с н а ( K c l l e r m a n , 1981; M e n d e l s o n e t al., 1977; S c h u b e r t , 1978).
Н е с м о т р я н а р а с п р о с т р а н е н н о с т ь р а с с т р о й с т в с н а у д е т е й р е д к о встречают­
ся с о о б щ е н и я , к о т о р ы е о с в е щ а л и бы п р о б л е м у с п о з и ц и й практической тера-

Т а б л и ца I. Потребность в сне у детей разного возраста (средние показатели)

Возраст Потребность в сне в час/день

От рождения до 3 мес 15-16

от 3 мес 14-15 •

от 6 мес 12-13

от 12 мес 13,5

Начало центрирования сна в середине дня и в ночное время; сильные индивидуаль­


ные колебания, начиная с 24-го месяца

4 — 5 лет 11,5-12

7—9 лет 11

1 0 - 1 1 лет 10,5

12—13 лет 10

1 4 - 1 6 лет 9

По: Strunk, 1976; Wechselberg, Puyn, 1979; Döring, Hellbrügge, 1981

35
Т а б л и ц а 2. Типичное протекание сна

- NREM-стадия I: стадия «блуждающего» сознания; «витание» при переходе от


сознания к потере сознания;

- NREM-стадия 2: собственно сон, полная потеря сознания;

- NREM-стадия 3: начало глубокого сна;

- NREM-стадия 4: стадия глубокого сна (стадии 3 и 4 называются также «slow-wave-


sleep»);

- NREM-стадии 3 и 2: выход из стадии глубокого сна

- REM-стадия: сновидения

пии. В частности, Anders ( 1 9 8 2 ) пишет, что результаты его с о б с т в е н н ы х и схо­


ж и х с н и м и работ, «к с о ж а л е н и ю , являются р а з о ч а р о в ы в а ю щ и м и для клини­
цистов, и о с о б е н н о к л и н и ц и с т о в , р а б о т а ю щ и х с детьми».
С о н грудного младенца и р е б е н к а до трех лет отличается от с н а взрослого
как по с в о е й в р е м е н н о й структуре, так и по п р о д о л ж и т е л ь н о с т и . Л и ш ь посте­
п е н н о р е б е н о к адаптируется к с у т о ч н о м у ритму с н а и б о д р с т в о в а н и я . В тече­
н и е п е р в о г о года ж и з н и шаг за шагом из часто с м е н я ю щ и х с я п е р и о д о в сна и
б о д р с т в о в а н и я о б р а з у ю т с я б о л е е крупные е д и н и ц ы .
В т е ч е н и е сна чередуются фазы, д л я которых характерны быстрые движе­
ния глаз (rapid eye m o v e m e n t s ; R E M - ф а з а ) и различные фазы б е з присутствия
этого ф е н о м е н а ( n o n - R E M ; N R E M - ф а з ы ) . П о э т о м у протекание с н а м о ж н о
анализировать при п о м о щ и трех и н д и к а т о р о в (кривая Э Э Г ; с т е п е н ь напряже­
ния м ы ш ц ; д в и ж е н и я глаз). П о с к о л ь к у испытуемые, как правило, с о о б щ а л и о
с н о в и д е н и я х только п о с л е п р о б у ж д е н и я во время R E M - ф а з ы , была выдвину­
та гипотеза, что э т о ф а з а с н о в и д е н и й , в то время как в отдельных стадиях
N R E M - ф а з ы с н о в и д е н и й н е наблюдается.

В процессе сна у детей наблюдается больше REM-фаз, чем у взрослых: у шести­


летних 30 % всей продолжительности сна приходятся на REM-фазы, у 20-летних — 24 —
2 5 % , у 80-летних — только 2 0 % (Koella, 1973).
После засыпания сравнительно быстро наступает NREM-стадия 4, которая длится
у спящего относительно долго. Примерно через 30 мин начинается возвращение к
предыдущему состоянию. После REM-фазы спящий может либо проснуться, либо
вновь погрузиться в стадии «slow-wave». У взрослого такая периодичность повторяет­
ся примерно 4 — 5 раз за ночь, поэтому каждый субпериод длится примерно 90 мин.

У д е т е й готовность к п р о б у ж д е н и ю после R E M - ф а з ы выше, чем у взрослых.


Не просыпаться дети научаются в п р о ц е с с е развития. С другой с т о р о н ы , систе­
мы органов чувств у д е т е й закрыты в б о л ь ш е й с т е п е н и , чем у взрослых, по­
этому д е т и м л а д ш е г о возраста в N R E M - ф а з а х оказывают значительно боль­
ш е е с о п р о т и в л е н и е п р о б у ж д а ю щ и м раздражителям.

У взрослых афферентные информационные каналы остаются открытыми и во сне,


поэтому поступающая в мозг информация анализируется и принимается решение,
должен ли организм продолжать спать или нет. Ребенок младшего возраста еще не
способен на столь дифференцированные действия.

Неоостаток сна, о б у с л о в л е н н ы й б о л е з н я м и или в н е ш н и м и раздражителя­


ми, о р г а н и з м стремится к о м п е н с и р о в а т ь у в е л и ч е н и е м е г о п р о д о л ж и т е л ь н о -

36
ста. Э т о о т н о с и т с я как к о б щ е й е г о п р о д о л ж и т е л ь н о с т и , так и к отдельным
его фазам и стадиям. ( Д о п о л н и т е л ь н у ю и н ф о р м а ц и ю об э т о м с м . Koella, 1973;
Mendelson et al., 1977.)
Расстройства сна, т . е . сильные о т к л о н е н и я от е г о о б ы ч н о г о ритма (у д е т е й
они о б ы ч н о проявляются в в и д е н о ч н ы х криков, усталости и неуравновешен­
ности д н е м ) , рассматриваются в литературе н е с и с т е м а т и ч е с к и : с п е к у л я ц и и
относительно в о з м о ж н ы х п р и ч и н н а р у ш е н и й с м е ш и в а ю т с я с н е с п е ц и ф и ч е с ­
кими р е к о м е н д а ц и я м и по п р о в е д е н и ю их т е р а п и и , включая т е р а п и ю родите­
лей, которых считают главными в и н о в н и к а м и н а р у ш е н и й с н а у детей. Л и ш ь в
п о с л е д н е е время п о я в и л и с ь с о о б щ е н и я о с и с т е м а х т е р а п и и , которые, правда,
пока е щ е носят характер о п и с а н и я отдельных случаев (см., например: Anderson,
1979; Richter, 1981; Weyhreter, 1982).

4.4.2. Оперантно обусловленные расстройства сна

4 . 4 . 2 . 1 . Постановка проблемы
П о с л е о п р е д е л е н н о г о с у б п е р и о д а д е т и с к л о н н ы б ы с т р е е пробуждаться о т о
сна, чем взрослые. В то же время первая ф а з а сна у н и х б о л е е уязвима. На э т о й
почве могут возникать т и п и ч н ы е расстройства сна, часто с о з д а ю щ и е серьез­
ные п о м е х и для о к р у ж а ю щ и х . В о б л а с т и о п е р а н т н о г о научения м о ж н о пред­
ставить с е б е п р и м е р н о с л е д у ю щ и е п р о ц е с с ы .
- С п е ц и ф и ч е с к и е условия (страхи, б о л и в ж и в о т е и т.д.) превращают для
р е б е н к а постель в у с л о в н о - р е ф л е к т о р н ы й раздражитель, вызывающий у него
протест. Н е с п о с о б н о с т ь заснуть п о л о ж и т е л ь н о подкрепляется взрослыми, ко­
торые в э т о время о б р а щ а ю т с я к р е б е н к у со с л о в а м и у т е ш е н и я и т. д. Возника­
ющая в результате п р о б л е м н а я ситуация превращается д л я о б е и х с т о р о н в
отрицательный стимул (для р е б е н к а отпадает н е о б х о д и м о с т ь о д н о м у отправ­
ляться спать или лежать в п о с т е л и в о д и н о ч е с т в е ; взрослый видит, что ребе­
нок у с п о к о и л с я ) . Н о такая с и т у а ц и я н е с о в м е с т и м а с о с н о м . Образуется пороч­
н ы й круг: усталый р е б е н о к становится плаксивым и неуправляемым, п о э т о м у
в з р о с л о м у п р и х о д и т с я прилагать б о л ь ш е у с и л и й , д а б ы е г о успокоить. Таким
образом, продолжается положительное подкрепление несовместимого со сном
п о в е д е н и я ребенка. (Эта с и т у а ц и я прекращается только п о с л е того, как ребе­
н о к в и з н е м о ж е н и и у с н е т сам.)
В к л и н и ч е с к о й практике п с и х о т е р а п е в т н е р е д к о сталкивается с п о д о б н ы м и
п р о б л е м а м и , когда в з а и м о д е й с т в и е между р о д и т е л я м и и р е б е н к о м ввиду опи­
санных у с л о в и й н а х о д и т с я в с в о е о б р а з н о м тупике.
- Специфические условия (например, громкий шум) прерывают сон.
У р е б е н к а м о ж е т появиться страх т е м н о т ы и т . д . О п и с а н н ы е с и т у а ц и и иллю­
стрируют м е х а н и з м ы о п е р а н т н о г о о б у с л о в л и в а н и я нарушений длительного сна.
В о з м о ж н а также р е с п о н д е н т н а я связь м е ж д у первоначально нейтральным раз­
д р а ж и т е л е м (темнота, постель) и страхом ( с м . д а л е е 4.4.3).

4.4.2.2. Методы диагностики

В качестве д и а г н о с т и ч е с к и х м е т о д о в на в о о р у ж е н и и терапевта находятся


п р е ж д е всего ц е л е н а п р а в л е н н о е обследование {беседа), наблюдения за поведени­
ем и анализ протекания сна.

37
О б с л е д о в а н и е в ф о р м е б е с е д ы с родителями д о л ж н о п о м о ч ь в ы я с н е н и ю тех
условий, в которых протекает засыпание. С ю д а же о т н о с и т с я реконструкция
протекания нарушения, и в частности реакций р о д и т е л е й на д е т с к о е поведе­
ние.
Для получения дополнительной информации рекомендуется попросить
родителей в т о ч н о с т и запротоколировать, как протекают расстройства в до­
м а ш н е й обстановке. В п р о т о к о л з а н о с я т с я с л е д у ю щ и е с в е д е н и я :
- чем занимается р е б е н о к н е п о с р е д с т в е н н о перед о т х о д о м ко сну;
- когда р е б е н к а укладывают в постель;
- каков ритуал отхода ко сну;
- как часто р е б е н о к н о ч ь ю кричит, встает и т . д . (время);
- как реагируют на крик р е ф е р е н т н ы е лица, берут ли о н и плачущего ре­
б е н к а к с е б е в постель;
- сколь п р о д о л ж и т е л ь н ы фазы б о д р с т в о в а н и я ;
- где р е б е н о к проводит остаток ночи; '
- когда он о к о н ч а т е л ь н о просыпается утром.

Иногда этих протоколов бывает достаточно, чтобы уладить ситуацию, так как они
позволяют родителям посмотреть на проблему с определенной дистанции и в зафик­
сированном виде. В то же время протокольные записи представляют собой основную
канву проблемного поведения ребенка, давая критерии для оценки успешности пос­
ледующей терапии.

4.4.2.3. Ход обследования

Наряду с о с б о р о м э т и х д а н н ы х н е о б х о д и м о направить р е б е н к а н а всесто­


р о н н е е о б с л е д о в а н и е к педиатру.
С о д е р ж а н и е и методы терапии расстройства сна у ребенка зависят от резуль­
татов б е с е д ( ы ) с р е ф е р е н т н ы м и лицами о других возможных его нарушениях,
от итогов н а б л ю д е н и й за родительским стилем воспитания и от диагностики
уровня развития ребенка. Очень рекомендуется перед началом терапии оценить
условия проживания семьи п р о б л е м н о г о ребенка, побывав у него на дому.

4.4.2.4. Границы проблемной области


Следует исключить д е й с т в и е различных факторов, с п о с о б с т в у ю щ и х сохра­
н е н и ю с у щ е с т в у ю щ е й проблемы.
Терапевт д о л ж е н убедиться, что у р е б е н к а отсутствуют болевые о щ у щ е н и я
и что е г о з а с ы п а н и ю не мешают внешние помехи ( н а п р и м е р , громко работаю­
щ и й телевизор в с о с е д н е й комнате). Вечером р е б е н о к не д о л ж е н быть ни пере­
утомлен, н и с л и ш к о м б о д р п о с л е п р о д о л ж и т е л ь н о г о п о с л е о б е д е н н о г о сна.
Следует проконтролировать занятия ребенка, н е п о с р е д с т в е н н о предшествую­
щ и е его отходу ко сну, так как р е б е н о к д о л ж е н быть с п о к о е н . К р о м е того,
постель д о л ж н а быть устроена так, чтобы о б е с п е ч и т ь с п о к о й н ы й с о н . П о с т е л ь
р е б е н к а , за и с к л ю ч е н и е м грудных младенцев, ни в коем случае не д о л ж н а
находиться в спальне р о д и т е л е й , так родителям трудно будет дистанцировать­
ся от п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я с в о е г о ребенка, е с л и о н и будут воспринимать
каждое его д в и ж е н и е во с н е . К т о м у же р е б е н о к о б я з а т е л ь н о н а й д е т пути к
тому, чтобы перебраться в н а х о д я щ у ю с я р я д о м постель родителей.

38
4.4.2.5. Терапевтическая интервенция

Т е р а п и я с т р о и т с я н а и з м е н е н и и у с л о в и й , в ы з ы в а ю щ и х п р о б л е м н о е пове­
д е н и е . П о д к р е п л е н и е н е с о в м е с т и м о г о с о с н о м п о в е д е н и я ( н а п р и м е р , утеше­
ние плачущего р е б е н к а ) д о л ж н о б ы т ь сведено к м и н и м у м у . О д н о в р е м е н н о
следует и с к л ю ч а т ь у с л о в н о - р е ф л е к т о р н ы е р а з д р а ж и т е л и , с т и м у л и р у ю щ и е про­
блемное поведение, т.е. л е ж а н и е в одной постели с р е б е н к о м как повод для
п р о в о к а ц и й ( к о т о р ы е в д а н н о й с и т у а ц и и в п р о ш л о м ч а с т о п о д к р е п л я л и с ь та­
ким о б р а з о м ) .
Н а п р о т и в , д о л ж н ы подкрепляться все ф о р м ы п о в е д е н и я , которые служат
п о д г о т о в к е к о с н у : л е ч ь в п о с т е л ь и у к р ы т ь с я ( и н с т р у м е н т а л ь н ы й а к т д л я на­
учения отхода ко сну, ч т о б ы п р о и з в е с т и его е с т е с т в е н н о е п о д к р е п л е н и е , т . е .
заснуть; В о о 1 г т , 1980).
Рекомендуется следующий подход. .
Контроль за ритуалом засыпания.
Ввиду н е о б х о д и м о с т и а д е к в а т н о г о к о н т р о л я з а с т и м у л а м и д л я д е т е й с про­
блемами с н а о с о б е н н о в а ж н о всегда соблюдать ритуалы отхода ко сну. Сначала
следует у с т а н о в и т ь в р е м я « у к л а д ы в а н и я в п о с т е л ь » , к о т о р о е о б я з а т е л ь н о со­
блюдается во время ф а з ы т е р а п и и . Далее т о ч н о определяются виды активнос­
т и , п р е д ш е с т в у ю щ и е отходу к о с н у . Э т о т р е б о в а н и е р а с п р о с т р а н я е т с я и н а т о т
м о м е н т , к о г д а р е б е н о к у ж е н а х о д и т с я в п о с т е л и . Т а к , с л е д у е т в т о ч н о с т и дого­
в о р и т ь с я о т н о с и т е л ь н о ч т е н и я вслух и с т о р и й , п е н и я п е с е н о к , п р о и з н е с е н и я
молитв и т.д.
Р е ф е р е н т н ы х л и ц с л е д у е т п р о и н с т р у к т и р о в а т ь , ч т о п р и всех о б с т о я т е л ь ­
ствах о н и д о л ж н ы с п о к о й н о о с у щ е с т в л я т ь в с е с о г л а с о в а н н ы е д е й с т в и я . Е с л и
р е б е н о к заявляет протест в к а к о м - л и б о месте ритуальной ц е п о ч к и , то о н а
п р е р ы в а е т с я , п о к а р е б е н о к в н о в ь н е у с п о к о и т с я , и п р о д о л ж а е т с я с о следую­
щего шага. Вечерний ритуал прекращается, если из-за помех, создаваемых
р е б е н к о м , он продолжается дольше 20 м и н . В таком случае м о ж н о опустить,
с к а ж е м , ч т е н и е и с т о р и и . Д л я к о н т р о л я у д о б н о п о л ь з о в а т ь с я п е с о ч н ы м и часа­
м и . Уход и з д е т с к о й в з р о с л о г о д о л ж е н б ы т ь в и д и м ы м ( м н о г и е р о д и т е л и уходят
« у к р а д к о й » ) . С м а л е н ь к и м и д е т ь м и у м е с т н о у п о т р е б л е н и е о п р е д е л е н н ы х вер­
бальных формул после того, как ребенка положили в удобное для засыпания
положение (например: «А теперь ты крепко заснешь»).
Изменение контингенций при проблемном поведении.
Ц е н т р а л ь н ы м м о м е н т о м в т е р а п и и р а с с т р о й с т в а с н а у д е т е й я в л я е т с я изме­
нение последствий несовместимого со сном поведения. Правда, этот способ
может потерпеть неудачу из-за поведения взрослых: к р а й н я я гиперопека столь
же мешает с п о к о й н о м у и уверенному о б р а щ е н и ю с р е б е н к о м , к а к и к р и з и с ы
супружеских отношений. И н ы м и словами, терапия расстройств детского сна
может п р о я с н и т ь другие п р о б л е м ы , в с в о ю очередь н у ж д а ю щ и е с я в терапев­
тической обработке.
Референтные л и ц а должны научиться не обращать внимания на ф о р м ы
п о в е д е н и я р е б е н к а , п р е п я т с т в у ю щ и е его з а с ы п а н и ю . Если р е б е н о к встает с
постели, то его снова молча отводят к себе. На к р и к и сначала не реагируют;
п о с л е у с т а н о в л е н н о г о в р е м е н и ( н а п р и м е р , 1 5 м и н ) в з р о с л ы й м о ж е т отпра­
виться к к р и ч а щ е м у ребенку, п о л о ж и т ь его поудобнее и в н о в ь удалиться.
Важно, чтобы это происходило молча, без наказаний. Те же требования со-

39
б л ю д а ю т с я в о время с о в е р ш е н и я д р у г и х д е й с т в и й , н е о б х о д и м ы х д л я того,
ч т о б ы р е б е н о к х о р о ш о с е б я чувствовал: п е р е п е л е н а т ь р е б е н к а , дать ему по­
пить и т . д . Р е ш а ю щ и м является п р и н я т и е м е р к т о м у , чтобы р е б е н о к не
получал п о д к р е п л е н и й за н е ж е л а н и е спать, за и с к л ю ч е н и е м явных случаев
заболевания.
П р и таком п о д х о д е сначала бывает, что н е с о в м е с т и м ы е с о с н о м проявле­
ния в п о в е д е н и и р е б е н к а усиливаются, п о э т о м у в м о м е н т ы о б о с т р е н и й нару­
ш е н и я ( н а п р и м е р , р е б е н о к п о с т о я н н о встает) взрослый м о ж е т п о с и д е т ь у его
постели, но ему н у ж н о сохранять н е в о з м у т и м о с т ь и воздерживаться от каких-
л и б о к о м м е н т а р и е в . З а т е м в т е ч е н и е нескольких вечеров э т о м у в з р о с л о м у ре­
к о м е н д у е т с я избегать о б щ е н и я с р е б е н к о м .
П р и работе с б о л е е с т а р ш и м и детьми м о ж н о п о п у т н о использовать жетон­
н у ю систему, е с л и н о ч и п р о х о д я т « с п о к о й н о » .
Правила, регулирующие сон ребенка.
П о д ч е р к н е м е щ е раз н е о б х о д и м о с т ь с т р о г о й о п р е д е л е н н о с т и к а ж д о г о шага
з а п л а н и р о в а н н о й и н т е р в е н ц и и . Если д а н н о е т р е б о в а н и е н е в о з м о ж н о соблюс­
ти в д о м а ш н е й о б с т а н о в к е , то следует подумать о п о м е щ е н и и п а ц и е н т а в
стационар. В а ж н о также с о р и е н т и р о в а т ь р е ф е р е н т н ы х взрослых, чтобы о н и
с о б л ю д а л и не только р е ж и м отхода р е б е н к а ко с н у , но и время е г о пробужде­
ния. П р и я в н о м п е р е с ы п а н и и р е б е н к а следует будить, д а б ы облегчить конт­
роль за раздражителями, когда не п р и х о д и т с я п р о в о д и т ь различие м е ж д у пра­
вилами и и с к л ю ч е н и я м и из них.
Консультирование родителей.
Поскольку р а с с т р о й с т в о сна у р е б е н к а часто отягощает в с ю с е м е й н у ю си­
туацию, б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т тщательное консультирование родителей.
Родителям следует раскрыть с о д е р ж а н и е терапевтической стратегии д а ж е в
т о м случае, если ( п р и с т а ц и о н а р н о м л е ч е н и и р е б е н к а ) о н и н е привлекаются
в качестве котерапевтов. Благодаря регулярным консультациям легче улажи­
вать в о з м о ж н ы е кризисы в д е т с к о - р о д и т е л ь с к и х в з а и м о о т н о ш е н и я х , возника­
ю щ и х на почве расстройства сна у ребенка.

План терапии нарушения сна у Мартина (5 лет)

Проблемы:
- повреждение мозга в возрасте трех лет вследствие менингита;
- неоднократные пребывания-в клинике;
- сильная тугоухость (носит слуховой аппарат) при среднем уровне интеллекта;
- трудности с засыпанием: встает около 10 раз после укладывания в постель;
кричит и протестует, когда его возвращают в постель; часто засыпает только пос­
ле полуночи;
- сложные отношения в семье из-за ежевечерних споров и столкновений, не­
уравновешенности невыспавшегося ребенка на следующий день.

План для матери


Что нужно делать перед отходом ко сну:
- Мартин может ежедневно посмотреть короткий фильм по детской програм­
ме;
- оба родителя резервируют 30 мин после ужина для игры с Мартином. Игра
не носит обязательного характера для Мартина, но у родителей должны быть эти
резервные 30 мин;

40
- в 19.30 начинается подготовка к отходу ко сну: раздевание, умывание, наде­
вание пижамы;
- отвергающее поведение Мартина игнорируется, но ему оказывается помощь
по делу, т.е. с минимальным принуждением его побуждают осуществить все не­
обходимые действия; всякие дискуссии и наказания при этом отменяются.
Ритуальные действия, когда Мартин уже находится в постели:
- мать укрывает его;
- ему читают короткую историю;
- в заключение мать говорит: «Так, теперь спи, Мартин, спокойной ночи»;
- после этого мать снимает у ребенка слуховой аппарат;
- после всего мать выходит из комнаты.
(Свет погашен, жалюзи закрыты не совсем, так что Мартин может еще ориен­
тироваться в темноте.)
Если Мартин встает (или отказывается идти в постель):
- родители сразу же прерывают его действия;
- ребенка без комментариев и наказаний ведут назад в детскую и укладыва­
ют в постель;
- в кровати его снова укрывают;
- мать выходит из детской.
По тому же сценарию родители действуют, когда Мартин ночью приходит к ним
в постель. Крики и топание ногами игнорируются; отношение к Мартину должно
быть дружелюбным, но определенным.
Результат терапии
Мартин изменил свое поведение буквально в течение одного уик-энда. Он
вставал лишь два раза и позволял отводить себя в постель. Родителям была дана
еще более подробная консультация по их стилю воспитания. Примерно через две
недели нарушение полностью прошло.

4.4.2.6. Контроль эффективности терапии

Для контроля э ф ф е к т и в н о с т и терапии п о л е з н о вести протоколы в течение


всей и н т е р в е н ц и и (структурируя их в соответствии с вышеназванными пунк­
тами). В д о л г о в р е м е н н о м плане д о с т а т о ч н о свидетельства родителей о том, что
р е б е н о к с п и т нормально. Если случаются рецидивы, т о н е о б х о д и м о больше
в н и м а н и я уделить ф о р м а м внутрисемейного взаимодействия, а также изложен­
ным н и ж е аспектам ( с м . 4.4.3).
У с п е ш н о с т ь т е р а п и и расстройств с н а проявляется о с о б е н н о явно в тех слу­
чаях, когда н а б л ю д е н и я и проверки показывают в о з р о с ш у ю уверенность ро­
дителей в о б р а щ е н и и с р е б е н к о м , п р и о б р е т е н н у ю в результате и н т е р в е н ц и и .

4.4.2.7. Новые тенденции

П о в е д е н ч е с к и е п р о б л е м ы , с в я з а н н ы е с в з а и м о д е й с т в и е м между р е б е н к о м
и е г о р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , о б ы ч н о не бывают столь и з о л и р о в а н н ы м и , как
их п р е п о д н о с я т терапевту. П о э т о м у в таких случаях укрепилась т е н д е н ц и я ана­
лизировать и корректировать весь стиль воспитания в ф о р м е родительского
тренинга ( с м . 5.2). Д о с т о и н с т в о э т и х м е р о п р и я т и й заключается в т о м , что при
п о я в л е н и и трудностей с р е б е н к о м в д а л ь н е й ш е м родителей м о ж н о использо­
вать в качестве котерапевтов, не говоря уже о том, что э т о п о м о ж е т им само­
с т о я т е л ь н о справляться с н е б о л ь ш и м и бытовыми п р о б л е м а м и .

41
4.4.2.8. Выводы

При о и с р а н т н о о б у с л о в л е н н ы х н а р у ш е н и я х сна р е к о м е н д у е т с я проводить


терапевтическую и н т е р в е н ц и ю , н а п р а в л е н н у ю на к о н т р о л и р о в а н н о е измене­
н и е условий п о в е д е н и я ребенка. Р е к о м е н д у е т с я п о э т а п н ы й п о д х о д , начинаю­
щ и й с я с фазы н а б л ю д е н и й , п о с л е чего для ребенка с о з д а ю т с я адекватные его
возрасту условия сна. Контроль за с о б л ю д е н и е м ритуалов засыпания комбини­
руется с и з м е н е н и е м условий при н е с о в м е с т и м ы х со с н о м ф о р м а х п о в е д е н и я .
С р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и р е б е н к а согласовывают детали и н т е р в е н ц и и и про­
водят п о д р о б н ы е консультации.

4.4.3. Нарушения сна из-за страхов, внешних раздражителей


или внутренних состояний организма

4 . 4 . 3 . 1 . Постановка проблемы

П с и х о а н а л и т и к и в о с о б е н н о с т и , а также представители других психологи­


ческих направлений приписывают страху (часто его называют «страхом разлу­
ки») центральную роль в н а р у ш е н и я х сна у д е т е й (Dührssen, 1970; N o w a k -
Vogl, 1976; Richter, 1981). В связи с этим н е р е д к о п р и х о д и т с я сталкиваться с
м н е н и е м , что из-за о б у с л о в л е н н ы х п р о ц е с с о м развития проблем переработки
и н ф о р м а ц и и н а р у ш е н и я с н а до 3-летнего возраста являются нормальным фе­
н о м е н о м ; с о о т в е т с т в е н н о разлука с матерью при отправлении ко с н у вызыва­
ет у д е т е й р а н н е г о возраста страх, для п р е о д о л е н и я которого о н и е щ е не вла­
д е ю т н е о б х о д и м ы м и техниками. П о в е д е н ч е с к и о р и е н т и р о в а н н ы е психологи в
б о л ь ш и н с т в е случаев пытаются н е п о с р е д с т в е н н о обращаться к конкретным
пусковым ситуациям страха в п р о ш л о м , когда страх а с с о ц и и р о в а л с я с раздра­
ж и т е л я м и , п р и в о д и в ш и м и к т р у д н о с т я м засыпания или н а р у ш е н и я м продол­
ж и т е л ь н о с т и сна.

Между обусловленными страхами расстройствами сна и расстройствами сна, ос­


нованными на внешних помехах или внутренних состояниях организма, существует
большое сходство. Во всех этих формах нарушений на первый план выходит контроль
раздражителей (и соответствующие ассоциации раздражителей), а не (первичное)
подкрепление поведения; т.е. их следует скорее относить к респондентной, а не опе-
рантной парадигме (см. 2.3).

К внешним помехам относятся п р е ж д е всего шум, свет и вибрация (напри­


мер, от п р о е з ж а ю щ е г о вблизи транспорта), а также п р и к о с н о в е н и я чрезмер­
но о з а б о ч е н н ы х р о д и т е л е й , которые н о ч ь ю часто п о с е щ а ю т с в о и х чад. Меша­
ю щ е е сну в о з д е й с т в и е этих раздражителей зависит не только от их интенсив­
н о с т и , но и от н е п р и в ы ч н о с т и д л я ребенка. Так, н а п р и м е р , незначительное
п о в ы ш е н и е шума в н о ч н ы е часы при п о с е щ е н и и прародителей м о ж е т суще­
с т в е н н о сказаться на глубине сна ребенка (и тем самым на его п о в е л е н и и во
время сна — в о з н и к а е т э н у р е з ) .
С р е д и внутренних состояний, с п о с о б н ы х отрицательно влиять на с о н , мож­
но в первую очередь назвать б о л и л ю б о г о п р о и с х о ж д е н и я и ф и з и ч е с к и е на­
грузки, н а п р и м е р п е р е п о л н е н н ы й желудок, а также реакции на п р и е м м е д и -

42
каментов, о с о б е н н о противоконвульсивных. Следует добавить с ю д а также эпи­
зодические п р о я в л е н и я во время сна таких н а р у ш е н и й , как н о ч н о й энурез,
ночной страх и с о м н а м б у л и з м , которые о б ы ч н о п р о и с х о д я т во время глубо­
ких фаз сна.

Ночной страх, как правило, проявляется, когда после засыпания ребенок достиг
стадий глубокого сна ЫПЕМ 3 и 4, т. е. в ранние ночные часы. Весьма показательными
симптомами страха являются крики и плач в связи с галлюцинированными видениями
каких-либо живых существ и вегетативными признаками страха. При пробуждении
ребенок этого не помнит; непосредственно после ночных проявлений страха к нему с
трудом возвращается способность к ориентации.
Похожим образом протекает также сомнамбулизм: здесь также имеет место амне­
зия; состояние сомнамбулизма может продолжаться от нескольких минут до получа­
са. В это время дети совершают координированные и, как правило, безобидные дей­
ствия (например, перемещаются в другую постель), но могут быть и опасные для жиз­
ни происшествия, например падения с лестницы.
Обе аномалии сна чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, у дошкольников и
учащихся первых классов.

4.4.3.2. Методы диагностики

П р и о б у с л о в л е н н ы х страхом расстройствах сна, прежде всего, естествен­


но, требуется выявить пусковые факторы страха ( э т о м о ж е т быть, например,
темнота). В методическом плане рекомендуется проводить б е с е д у с родителями
и вести протокольные з а п и с и сна. Поскольку ф и з и о л о г и ч е с к и е методы изме­
р е н и й в б о л ь ш и н с т в е случаев н е п р и м е н и м ы по т е х н и ч е с к и м причинам, сле­
дует как м о ж н о б о л е е внимательно понаблюдать за п о в е д е н и е м р е б е н к а в мо­
мент отправления его ко сну, чтобы о п р е д е л и т ь в о з м о ж н ы е явные признаки
страха. То же с а м о е о т н о с и т с я к расстройствам сна, о б у с л о в л е н н ы м внешними
и внутренними раздражителями: подробные беседы, протоколирование и —
что е щ е лучше — н е с к о л ь к о п о с е щ е н и й на д о м у могут пролить свет на факто­
ры, вызывающие б е с п о к о й с т в о р е б е н к а , например: громко р а б о т а ю щ и й теле­
визор, ссоры между родителями или п л о х о о р г а н и з о в а н н ы й с е м е й н ы й быт,
с л и ш к о м п о з д н и й или о б и л ь н ы й у ж и н , тяжелая п и ш а за у ж и н о м , уличные
шум и свет или такие же п о м е х и в квартире.

Если ребенок получает медикаменты, то в беседе с лечащим педиатром следует


выяснить, как долго еще продлится медикаментозное лечение и возможна ли замена
препаратов. Консультации с педиатром уместны также при наличии подозрений на то,
что ребенок испытывает боли в желудочно-кишечном тракте, в результате прорезыва­
ния зубов или каких-либо заболеваний. Терапия всех форм ночного страха и сомнамбу­
лизма основана на точном анализе времени их проявления, конкретных форм поведе­
ния ребенка и обусловливающих их внешних раздражителей.

4.4.3.3. Ход обследования

До начала терапевтической интервенции проводятся все названные в 4.4.2.3


мероприятия: о д н о в р е м е н н о в д о м а ш н и х условиях протоколируется с о н ре­
бенка, проводится его обследование у педиатра, и з у ч е н и е проблем взаимодей­
ствия членов семьи и тестирование уровня развития ребенка. При наличии у

43
ребенка других страхов или о т к л о н е н и й в п о в е д е н и и следует п о н а б л ю д а т ь за
родительским стилем в о с п и т а н и я в целом и при н е о б х о д и м о с т и провести тре­
нинг родителей д о начала т е р а п и и н а р у ш е н и я сна.

4.4.3.4. Границы проблемной области

Границы между разными формами расстройств сна неустойчивы. Уже доста­


т о ч н о трудно провести грань м е ж д у страхами, внешними раздражителями и
внутренними состояниями, отрицательно влияющими на с о н ребенка. Чаше
всего присутствует п о с т е п е н н о с к л а д ы в а ю щ и й с я комплекс в з а и м о с в я з а н н ы х
факторов, когда, к примеру, частые п р о б у ж д е н и я р е б е н к а - э н у р е т и к а порож­
д а ю т у него чувство б е с п о м о щ н о с т и й страха. П о д о б н ы м о б р а з о м о б с т о и т д е л о
с н о ч н ы м и страхами: по о п р е д е л е н и ю , э т о экстремальные ф о р м ы страхов,
н о , как правило, не удается о б н а р у ж и т ь т о ч н о о ч е р ч е н н о й констелляции пус­
ковых раздражителей (в, е щ е м е н ь ш е й с т е п е н и удается проследить и с т о р и ю
о б р е т е н и я страхов).
Н е ч е т к и м и контурами о б л а д а ю т также операитно о б у с л о в л е н н ы е и поддер­
живаемые расстройства.
Нередки случаи к о м б и н а ц и и легких страхов с явными провокациями. В не­
которых из н и х и с т о р и я о б р е т е н и я страхов очевидна, н а п р и м е р ночевка в
чужой о б с т а н о в к е : д е й с т в и е непривычных раздражителей м е ш а е т р е б е н к у зас­
нуть, родители пытаются его у с п о к о и т ь , н о с я т на руках или берут с с о б о й в
постель; р е б е н о к быстро начинает понимать, что ведя с е б я таким же о б р а з о м
д о м а , о н с м о ж е т о б е с п е ч и т ь с е б е такое ж е б а л у ю щ е е о т н о ш е н и е с о с т о р о н ы
родителей. О с о б е н н о я в н о проявляются п о д о б н ы е п р и з н а к и п о в е д е н и я п о с л е
пребывания д е т е й в б о л ь н и ц а х , где о н и почувствовали о д и н о ч е с т в о и испыта­
ли н о ч н о й страх в постели. И п о с л е б о л ь н и ц ы о н и е щ е н е к о т о р о е время боят­
ся спать о д н и , о д н а к о если проявлять к ним в п о д о б н ы х ситуациях избыточ­
н о е в н и м а н и е и ч р е з м е р н о опекать, то во многих случаях плач, вставания с
постели по ночам и т.п. п р и о б р е т а ю т я в н о п р о в о к а ц и о н н ы й характер.

Если мы тем не менее предпринимаем з д е с ь попытку различения форм расстройств


сна, то это делается по двум причинам: во-первых, имеются случаи, когда вполне воз­
можно отнести такие нарушения к оперантно обусловленным, вызываемым страхом
или внешними/внутренними раздражителями. Во-вторых, такая классификация при­
звана помочь расставить акценты при терапии смешанных форм расстройств сна.

4.4.3.5. Терапевтическая интервенция

Терапия о б у с л о в л е н н ы х страхами расстройств сна с о с т о и т , как правило, в


д е с е н с и б и л и з а ц и и . Вначале исключаются пусковые факторы страха, такие,
как темнота или закрытая дверь, т . е . в комнате р е б е н к а оставляют с л а б о е ос­
в е щ е н и е , а дверь не закрывают. К р о м е того, родители через о п р е д е л е н н ы е
интервалы в р е м е н и ( п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь которых зависит от частоты и интен­
с и в н о с т и проявлений страха) заходят к ребенку, чтобы н е м н о г о погладить
его, укрыть и сказать н е с к о л ь к о у с п о к о и т е л ь н ы х слов. П о с т е п е н н о все эти
меры п р и б л и ж а ю т с я к е с т е с т в е н н ы м условиям сна. Так, интервал п о с е щ е н и й
ребенка м о ж е т быть увеличен с получаса до часа, о с в е щ е н и е д е т с к о й стано­
вится все м е н е е и н т е н с и в н ы м , а в д в е р и оставляется только щелка.

44
Р е ш а ю щ и м и з д е с ь являются с л е д у ю щ и е условия:
- последовательное выполнение заранее установленной программы интервен­
ции, т.е. родители б о л ь ш е не возвращаются по м а л е й ш е м у поводу (за исклю­
чением четко о п р е д е л е н н ы х случаев, н а п р и м е р тяжелых з а б о л е в а н и й ) к уже
пройденным этапам;
- десенсибилизация не д о л ж н а привести к оперантно обусловленному рас­
стройству сна, что м о ж е т п р о и з о й т и , когда родители ц е л е н а п р а в л е н н о под­
крепляют н е с о в м е с т и м ы е с о с н о м ф о р м ы п о в е д е н и я , ч р е з м е р н о выражая э м -
патию в моменты у с п о к о е н и я р е б е н к а , который не м о ж е т заснуть.

Иногда родители, отправляя ребенка в постель, испытывают больший страх разлу­


ки, чем с а м р е б е н о к . В таких случаях с л е д у е т п р о а н а л и з и р о в а т ь и м о д и ф и ц и р о в а т ь не
только р о д и т е л ь с к и й с т и л ь в о с п и т а н и я , но и р а с с п р о с и т ь р о д и т е л е й о т н о с и т е л ь н о их
собственных проблем и трудностей супружеских отношений.
В простейшем случае возникает чересчур сильная зависимость между матерью и
р е б е н к о м . Е с л и н е т д о п о л н и т е л ь н ы х о т я г ч а ю щ и х о б с т о я т е л ь с т в , как н а п р и м е р , д е п р е с ­
сивных настроений у матери, то эту зависимость можно ослабить путем формирова­
ния с а м о с т о я т е л ь н о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я р е б е н к а п р и в о з р а с т а ю щ е й д и с т а н ц и и с о
с т о р о н ы в з р о с л о г о ( с м . 4.6).

Если п р и ч и н о й расстройства сна являются внешние или внутренние раздра­


жители, т о , е с т е с т в е н н о , н е о б х о д и м о постараться их устранить. П о с е щ е н и е
на д о м у (часто е г о вместе проводят п с и х о л о г и с о ц и а л ь н ы й работник; см. 5.7)
покажет, что м о ж н о и з м е н и т ь в с е м е й н о м быту. Ч а с т о речь идет о мелочах:
некоторые родители оставляют открытой дверь м е ж д у д е т с к о й и с в о е й комна­
той, чтобы услышать плач р е б е н к а , у которого прорезываются зубы, и в то же
время, находясь по с о с е д с т в у , громко разговаривают между с о б о й . В таком
случае д о с т а т о ч н о п о р е к о м е н д о в а т ь им закрывать д в е р и и иногда прерывать
разговор, чтобы услышать ребенка. Р о д и т е л и , п р о ж и в а ю щ и е в с о б с т в е н н о м
д о м е , н е р е д к о кладут р е б е н к а спать в п о м е щ е н и и , где е м у м е ш а ю т свет и
шум, но зато о н и находятся р я д о м ; в э т о м случае д о с т а т о ч н о установить про­
стое п е р е г о в о р н о е устройство в б о л е е с п о к о й н о м п о м е щ е н и и , где р е б е н о к
может спать б е з п о м е х , о б е с п е ч и в таким о б р а з о м связь с ним. Если квартира
п о д в е р ж е н а с и л ь н о м у в л и я н и ю в н е ш н и х в о з д е й с т в и й , которые родители не в
с о с т о я н и и устранить с а м о с т о я т е л ь н о ( н а п р и м е р , семья проживает в много­
квартирном д о м е с высоким у р о в н е м с л ы ш и м о с т и ) , то м о ж н о попытаться
(опять-таки в сотрудничестве с с о ц и а л ь н ы м р а б о т н и к о м ) улучшить условия
проживания, п о д а в заявку на п о л у ч е н и е б о л е е п р и е м л е м о г о с о ц и а л ь н о г о жи­
лья. Если такой вариант не представляется в о з м о ж н ы м в разумные с р о к и , то
следует прибегнуть к закаливанию р е б е н к а против д е й с т в и я п о м е х , п р и м е н и в
по сути м е т о д д е с е н с и б и л и з а ц и и .
О с о б у ю п р о б л е м у представляют с о б о й расстройства сна, когда у д е т е й что-
н и б у д ь болит. З д е с ь д е й с т в у ю т два о с н о в н ы х правила.
• Вес д е й с т в и я , н е о б х о д и м ы е по медицинским показаниям или улучшаю­
щ и е с а м о ч у в с т в и е р е б е н к а (взять е г о на руки, чтобы он отрыгнул; перепеле­
нать; и з м е р и т ь т е м п е р а т у р у тела и д р . ) , д о л ж н ы производиться спокойно,
дружелюбно и по возможности в установленное время, чтобы ребенок, не­
с м о т р я на и с п ы т ы в а е м ы е б о л и , мог адаптироваться к о п р е д е л е н н о м у ритму
сна.

45
• З а и с к л ю ч е н и е м с л у ч а е в т я ж е л ы х з а б о л е в а н и й , к о т о р ы е т р е б у ю т посто­
я н н о г о в н и м а н и я и у с п о к о е н и я р е б е н к у все другие формы опеки должны быть
сведены к минимуму, чтобы не д о б а в и т ь к о б у с л о в л е н н о м у б о л ь ю нарушению
сна еще и оперантный компонент.

Особенно важно приучить ребенка к тому, что родители не берут его в свою постель.
Благодаря этому удается не только избежать действия дополнительных факторов,
мешающих сну ребенка, но и уберечь от бессонницы родителей (в противном случае
это может отрицательно сказаться на взаимоотношениях членов семьи днем).

Терапия расстройств сна, носящих эпизодический характер, может прово­


д и т ь с я по аналогии с терапией нарушений сна, в с л у ч а я х к о г д а р е б е н о к и с п ы т ы ­
вает б о л ь . О д н а к о з д е с ь с л е д у е т о г р а н и ч и т ь с я п р о с т ы м и п р а в и л а м и п о в е д е н и я
для родителей (включая протоколирование частоты и условий в о з н и к н о в е н и я
эпизодических нарушений). Поскольку такого рода н а р у ш е н и я проявляются
спорадически и по мере взросления ребенка часто исчезают сами собой, их
и н т е н с и в н о е л е ч е н и е и к о н т р о л ь могут п р е д с т а в л я т ь с о б о й б о л е е с и л ь н ы й раз­
дражающий фактор, чем непосредственные пусковые факторы.

4.4.3.6. Контроль эффективности терапии

Результаты терапии расстройств сна, обусловленных страхом, внешними


и л и в н у т р е н н и м и раздражителями, также д о л ж н ы отражаться прежде всего в
протоколах сна р е б е н к а , которые ведут р о д и т е л и . Т е р а п е в т к о н т р о л и р у е т э т и
з а п и с и н е т о л ь к о д л я о т с л е ж и в а н и я ф а к т и ч е с к и х и з м е н е н и й в п о в е д е н и и па­
ц и е н т а . Д е л о в т о м , что в н е к о т о р ы х случаях, н е с м о т р я на я в н о е улучшение
сна ребенка, остающиеся в этой области проблемы существенно драматизи­
руются взрослым референтным л и ц о м . Это д о л ж н о насторожить терапевта,
ибо не и с к л ю ч е н о , что д а н н о е л и ц о «использует» р а с с т р о й с т в о сна р е б е н к а ,
к о т о р о е , в о з м о ж н о , и г р а е т с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в о т н о ш е н и я х м е ж д у родите­
лями.

Расхождения между содержанием протоколов и высказываниями родителей могут


указать на наличие других трудностей в семье, требующих внимания терапевта.

У с п е ш н о с т ь т е р а п и и о б с у ж д а е м ы х з д е с ь р а с с т р о й с т в с н а , п о м и м о е г о оп­
т и м и з а ц и и к а к т а к о в о й , о с о б е н н о о ч е в и д н о подтверждает и тот ф а к т , что
родители научаются использовать приобретенные ими навыки обращения с ре­
бенком и в д р у г и х о б л а с т я х в о с п и т а н и я .

4.4.3.7. Новые тенденции

Успехи н е й р о ф и з и о л о г и и в области и с с л е д о в а н и й страха и сна п о к а что не


оказывают заметного воздействия на практическую терапию расстройств сна
у д е т е й и з - з а н е о б х о д и м о с т и п р и м е н е н и я г р о м о з д к о г о т е х н и ч е с к о г о оборудо­
в а н и я . П о э т о м у б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т уже у п о м я н у т ы й а с п е к т ( с м . 4.4.2.7).
Во-первых, при н а л и ч и и у детей обусловленных страхами расстройств сна
не стоит сразу же делать в ы в о д о с у щ е с т в о в а н и и в ц е л о м серьезных проблем
в о в з а и м о д е й с т в и и м е ж д у ч л е н а м и с е м ь и и л и в о о б щ е в л ю б о м случае с т р е -

46
миться к с е м е й н о й т е р а п и и к а к т а к о в о й . В о - в т о р ы х , страхи и д р у г и е обуслов­
ливающие расстройства сна ф а к т о р ы часто проявляются не только по ночам,
но о к а з ы в а ю т в л и я н и е и на другие сферы жизни р е б е н к а . П о э т о м у с л е д у е т целе­
направленно выявлять эти сферы, чтобы в случае необходимости расширить
область т е р а п е в т и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я , р а с с м а т р и в а я т а к и м о б р а з о м р а с с т р о й ­
ство с н а в б о л е е ш и р о к о м к о н т е к с т е .

4.4.3.8. Выводы

О б у с л о в л е н н ы е с т р а х а м и н а р у ш е н и я з а с ы п а н и я и н е п р е р ы в н о г о с н а — ча­
сто в с т р е ч а ю щ е е с я у д е т е й я в л е н и е ; п р и н е б о л ь ш о й и н т е н с и в н о с т и м н о г и е
авторы р а с с м а т р и в а ю т е г о в п р е д е л а х « н о р м а л ь н о г о » р а з в и т и я . Т е м н е м е н е е
терапевтическое вмешательство во многих случаях оправдано как ухудшением
с а м о ч у в с т в и я д е т е й , т а к и н е г а т и в н ы м и п о с л е д с т в и я м и д л я с е м е й н о г о благо­
получия.
Терапия заключается в реализации простой программы десенсибилизации;
ее четкое в ы п о л н е н и е — ц е н т р а л ь н ы й м о м е н т и н с т р у к т и р о в а н и я родителей.
Если с т р а х и п р о я в л я ю т с я н е т о л ь к о в с и т у а ц и и с н а , т о р е з у л ь т а т ы т е р а п и и
распространяются и на другие важные с ф е р ы жизни ребенка.
М е ш а ю щ и е с н у в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и с л е д у е т у с т р а н я т ь , а е с л и э т о не­
возможно, то постепенно приучать к н и м ребенка.
Расстройства сна, обусловленные болевыми о щ у щ е н и я м и (а также стойкие
э п и з о д и ч е с к и п р о я в л я ю щ и е с я р а с с т р о й с т в а ) д о л ж н ы у с т р а н я т ь с я п у т е м ока­
зания всей н е о б х о д и м о й п о м о щ и ребенку; в то же время родителям не следует
ч р е з м е р н о б а л о в а т ь р е б е н к а , ч т о б ы в р е з у л ь т а т е у н е г о не с ф о р м и р о в а л о с ь
новое н а р у ш е н и е .
В о м н о г и х с л у ч а я х п о к а з а н а м о д и ф и к а ц и я о б щ е г о с т и л я р о д и т е л ь с к о г о вос­
питания, о с н о в а н н а я на в ы я в л е н и и проблем в о с п и т а н и я и взаимодействия в
семье.

4 . 5 . В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: НЕДОСТАТОЧНАЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ

Ульрике Петерманн

4.5.1. Постановка проблемы

В а ж н а я с ф е р а п р и м е н е н и я п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и з а к л ю ч а е т с я в умень­
ш е н и и нарушений у у м с т в е н н о о т с т а л ы х ( R e d l i n , 1974; T h o m p s o n , G r a b o w s k i ,
1976). Н а с ч и т ы в а е т с я ш е с т ь н а и б о л е е в а ж н ы х с ф е р , где с у щ е с т в у е т д е ф и ц и -
гарность развития (моторика, д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е восприятие, самообеспе­
ч е н и е , р е ч ь , о р и е н т а ц и я в о к р у ж а ю щ е м п р о с т р а н с т в е , с о ц и а л ь н о е поведе­
ние). Недостаточная самостоятельность проявляется прежде всего в области
с п о с о б н о с т е й к с а м о о б е с п е ч е н и ю . О д н а к о о н а не обязательно является след­
ствием отставания в развитии. Здесь также может доминировать аспект изоли-

47
р о в а н н о г о или о б у с л о в л е н н о г о отставанием в развитии нарушения поведения.
В 3.6 о п и с ы в а ю т с я о б щ и е м е р о п р и я т и я , п р о в о д и м ы е при н е д о с т а т о ч н о й са­
мостоятельности и н а р у ш е н и я х контактного п о в е д е н и я . З д е с ь мы представля­
ем методы, о р и е н т и р о в а н н ы е п р е ж д е всего на н а р у ш е н и я п о в е д е н и я в д а н н о й
с ф е р е как таковые, когда ставится задача целенаправленной и интенсивной те­
рапии отдельных н а р у ш е н и й с а м о с т о я т е л ь н о с т и .
У детей д о ш к о л ь н о г о возраста н а р у ш е н и я могут проявляться как м и н и м у м
в пяти областях:
- о п р я т н о с т ь ( у х о д за т е л о м ) ;
- еда и питье;
- о д е в а н и е и раздевание;
- безопасность (оценка и избегание опасностей);
- практические у м е н и я и навыки (накрывание на стол, уборка и т . д . ) .
Владение э т и м и навыками в значительной с т е п е н и о п р е д е л я е т с т е п е н ь сво­
б о д н о г о п о в е д е н и я р е б е н к а - и н в а л и д а в п о в с е д н е в н о й ж и з н и , а также призна­
ния е г о о к р у ж а ю щ и м и .

4.5.2. Методы диагностики

Существуют три д и а г н о с т и ч е с к и х подхода:


- н а б л ю д е н и е за п о в е д е н и е м ;
- анализ п о в е д е н и я на о с н о в а н и и о п р о с а р о д и т е л е й и
- этограммы.
О б з о р с п о с о б о в анализа и наблюдения за поведением п р и в о д я т Yule и Сагг
( 1 9 8 0 ) ; эти авторы р е к о м е н д у ю т разные ф о р м ы регистрации, но н а и б о л е е удоб­
ным, э к о н о м и ч н ы м и практичным с п о с о б о м с б о р а д а н н ы х оказался метод
временной выборки («time sampling*).
В б е с е д е с родителями выявляются и анализируются факторы, вызываю­
щие нарушения в поведении.
С с е р е д и н ы 1970-х гг. гейдельбергская рабочая группа занимается разработ­
кой н е м е ц к о й этограммы д л я у м с т в е н н о отсталых (Marker et al., 1978), кото­
рая базируется на 30 американских шкалах по и с с л е д о в а н и ю с о ц и а л ь н о й адап-
т и р о в а н н о с т и д е т е й с отставанием в развитии. Этограмма охватывает, в част­
н о с т и , отдельные п о в е д е н ч е с к и е аспекты всех названных выше с ф е р с доста­
т о ч н о й с т е п е н ь ю н а д е ж н о с т и . К р о м е того, Marker ( 1 9 8 1 ) отмечает, что нали­
чие перечней подкрепляющих стимулов для у м с т в е н н о отсталых д е т е й п о м о г а е т
б о л е е э ф ф е к т и в н о осуществлять о п е р а н т н у ю м о д и ф и к а ц и ю п о в е д е н и я , учи­
тывая в том числе и случай д е т е й , о т л и ч а ю щ и х с я только н а р у ш е н и я м и пове­
д е н и я (Petermann, Petermann, 1984).

4.5.3. Ход обследования

П о в е д е н ч е с к и е н а р у ш е н и я , связанные с н е д о с т а т о ч н о й самостоятельнос­
тью, д о с т а т о ч н о четко о б н а р у ж и в а ю т с я путем н а б л ю д е н и й , п о э т о м у для вы­
я с н е н и я п р о б л е м в э т о й области вполне м о ж н о ограничиться детальным на­
б л ю д е н и е м и а н а л и з о м п о в е д е н и я на о с н о в е п о л у ч е н н ы х в б е с е д е с родителя-

48
ми данных. О д н а к о э т о м у д о л ж н ы предшествовать м е д и ц и н с к о е и психологи­
ческое о б с л е д о в а н и я , дабы исключить п о в р е ж д е н и я мозга, н а р у ш е н и я мото­
рики или ф у н к ц и и восприятия, так как в экстремальных случаях п о с л е д н и е
могут служить о с н о в о й н е у в е р е н н о с т и р е б е н к а в с е б е и как следствие — недо­
статочной самостоятельности. П о м и м о всего н а з в а н н о г о для составления пла­
на терапии н е о б х о д и м о о б я з а т е л ь н о выявить уровень интеллектуального раз­
вития п р о б л е м н о г о ребенка.

4.5.4. Границы проблемной области

Прежде всего недостаточную самостоятельность в с о б с т в е н н о м смысле слова


следует отличать от вышеупомянутых н а р у ш е н и й , п е р ц е п ц и и или моторики,
которые косвенным о б р а з о м могут привести к о г р а н и ч е н и ю самостоятельнос­
ти. Э т о о т н о с и т с я и к другим о т к л о н е н и я м , в частности к гипер- и гипоактив-
ности, страхам, а г р е с с и в н о с т и , п р о в о к а ц и о н н о е ™ и негативизму (см. 4.6, 4.8
и 4.10).

Наличие вторичной дефицитарности самостоятельности не означает, однако, что


сначала всегда следует заниматься терапией «основного» нарушения, прежде чем
переходить к развитию самостоятельности; оба аспекта могут одновременно включать­
ся в план терапии и обрабатываться синхронно в рамках двух различных терапевтичес­
ких программ; можно также заниматься развитием восприятия, содействуя выработ­
ке самостоятельности посредством применения техник, направленных на повышение
перцептивных различительных способностей (см. 4.8, 4.13 и 5.5).

В о многих случаях будет д о с т а т о ч н о провести м е р о п р и я т и я п о относитель­


но неспецифичному развитию с а м о с т о я т е л ь н о с т и , о п и с а н н ы е в 3.6; о н и осуще­
ствляются в первую очередь с и л а м и р о д и т е л е й , с которыми предварительно
проводится работа п о к о р р е к ц и о н н о м у тренингу о б щ е г о стиля воспитания.
Целенаправленная интенсивная терапия н а р у ш е н и й в отдельных с ф е р а х са­
мостоятельности п о к а з а н а в с л е д у ю щ и х случаях:
- когда речь идет об о т н о с и т е л ь н о х о р о ш о п р о с м а т р и в а ю щ е м с я поведен­
ческом н а р у ш е н и и п р и сравнительно н о р м а л ь н о м у р о в н е у м с т в е н н о г о разви­
тия;
- когда имеет м е с т о о с о б е н н о с и л ь н о е отставание в области самостоятель­
ности в о п р е д е л е н н ы х с ф е р а х у у м с т в е н н о отсталого р е б е н к а или
- п р о в е д е н и е и н т е р в е н ц и и диктуется в н е ш н и м и факторами, например: от
уровня зависит п р и н я т и е р е б е н к а в д е т с к и й с а д (предполагается у м е н и е само­
стоятельно с х о д и т ь в туалет); или н е о б х о д и м о снять часть з а б о т матери по
р а з д е в а н и ю - о д е в а н и ю и к о р м л е н и ю ребенка-инвалида.
О б ы ч н о д е ф и ц и т а р н о с т ь с а м о с т о я т е л ь н о с т и складывается из различных от­
дельно идентифицируемых нарушений. Поэтому при формировании программ
п о в е д е н и я следует намечать н е б о л ь ш и е ступеньки научения и их последова­
тельность; в результате вырисовывается иерархия терапевтических мероприя­
тий.

Этот принцип играет особенно большую роль ввиду трудной обучаемости умственно
отсталых детей (см. д а л е е 4.5.5.1 и 2.3). На практике проблемные области выстраива­
ются по степени трудности. Наиболее простая проблема распадается на несколько

49
частных умений ( н а п р и м е р , отдельные движения при п р и е м е пищи и питья); лишь
п о с л е о в л а д е н и я этими простыми умениями с л е д у е т переходить к б о л е е сложным
действиям, например одеванию и раздеванию, где в зависимости от деталей одежды
от ребенка требуется большая ловкость и гибкость.

В таблице 3 представлены некоторые программы для развития самостоя­


тельности в различных сферах.
Программы посвящены, в частности, р е ш е н и ю узко специальных проблем,
н а п р и м е р ч и с т к е з у б о в ( т р е н и н г п о A b r a m s o n и W u n d e r l i c h , 1972) и л и м н о г о ­
ступенчатому тренингу самостоятельности (тренинг компетентности по Johnson
и Werner, 1975). Все п р и в е д е н н ы е в т а б л и ц е 3 п р о г р а м м ы м о г у т р е а л и з о в ы -
ваться р о д и т е л я м и и л и в о с п и т а т е л я м и после соответствующего инструктажа
терапевта.

4.5.5. Терапевтическая интервенция

П о я с н и м терапевтические подходы после изложения их общих предпосы­


л о к на трех п р и м е р а х (одевание, еда с л о ж к и , у м ы в а н и е и в ы т и р а н и е рук).
В с у щ н о с т и , и н т е р в е н ц и я п р е д с т а в л я е т с о б о й к о м б и н а ц и ю о п е р а н т н о г о под­
крепления и тренинга различительной способности.

4 . 5 . 5 . 1 . Предпосылки и действенные принципы научения

При тренинге самостоятельности у умственно отсталых детей необходимо


учитывать т и п и ч н ы е предпосылки научения.
• Из подкрепляющих стимулов у м с т в е н н о о т с т а л ы е д е т и ч а с т о п р е д п о ч и т а ю т
н е о б ы ч н ы е или неадекватные возрасту раздражители, н а п р и м е р , короткие
м у з ы к а л ь н ы е в с т а в к и и л и в и б р а ц и ю ; о б ы ч н о х о р о ш о д е й с т в у ю щ и е н а здоро­
вых детей с о ц и а л ь н ы е стимулы, т а к и е , к а к похвала и л и п о г л а ж и в а н и е , часто
н е д е й с т в у ю т н а у м с т в е н н о о т с т а л ы х д е т е й ( с м . 2.3; M a r k e r , 1981).
• У умственно отсталых детей имеет место д е ф и ц и т а р н о с т ь в области спон­
танного научения, т.е. с ними приходится разучивать такие цепочки стимулов

50
и р е а к ц и й , к о т о р ы е н о р м а л ь н ы м детям л а ю т с я «сами собой»: взять хотя бы
с п о н т а н н о е н а у ч е н и е п о л ь з о в а н и ю с т о л о в ы м и п р и б о р а м и п о п р и м е р у роди­
телей ( C l a r k e , C l a r k e , 1973).
• Во м н о г и х с л у ч а я х у м с т в е н н о о т с т а л ы е д е т и м е н е е ч у в с т в и т е л ь н ы к воз­
действию в н е ш н и х стимулов, чем дети с н о р м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м развитием
(см. 3.3 и 3.5). Дефицитарность внимания о б у с л о в л и в а е т ч а с т о в с т р е ч а ю щ у ю с я у
них н е п р е д с к а з у е м о с т ь р е а к ц и й .
• Умственно отсталым детям требуется больше повторений и осваиваемый
т р е н и н г о в ы й м а т е р и а л необходимо делить на более мелкие порции ( K u h l e n , 1972),
поскольку в процессе научения о н и совершают большое количество о ш и б о к ,
особенно при в ы п о л н е н и и заданий на различение раздражителей или диффе­
р е н ц и р о в а н и е р е а к ц и й ( P e t e r m a n n , 1981); к п р и м е р у , в о в р е м я т р е н и н г а на­
выка о д е в а н и я р е б е н о к д о л ж е н р а з л и ч а т ь д е т а л и о д е ж л ы и о с у щ е с т в л я т ь соот­
ветственные д в и ж е н и я .
• О б у ч а е м о с т ь у м с т в е н н о о т с т а л ы х в о г р о м н о й с т е п е н и з а в и с и т о т исполь­
зования тренинговых средств и материалов, т.е. учебных программ и карти­
н о к , от о д н о з н а ч н о с т и и ч е т к о с т и в е р б а л ь н ы х у к а з а н и й и ж е с т и к у л я ц и и тера­
певта и л и о т в ы б о р а с о о т в е т с т в у ю щ е й л о ж к и д л я т р е н и р о в к и п р и е м а п и щ и .
• Э ф ф е к т и в н о с т ь у ч е б н ы х п р о г р а м м д л я у м с т в е н н о о т с т а л ы х д е т е й в значи­
тельной степени зависит от оперантного подкрепления (Remschmidt. Schmidt,
1981). Часто е д и н с т в е н н ы м с п о с о б о м п о д к р е п л е н и я я в л я ю т с я л а к о м с т в а , н о ввиду
э ф ф е к т а н а с ы щ е н и я и х следует д а в а т ь в м а л ы х к о л и ч е с т в а х . З а т о п р е д ъ я в л е н и е
п и щ и в качестве стимула определенного поведения — о ч е н ь легко в ы п о л н и м ы й
прием, д а ю щ и й множество возможностей воздействовать на пациента.
Ц е н т р а л ь н о й парадигмой в области управления поведением детей является
научение реакции различения, т.е. приспособлению организма к д е й с т в и ю раз­
л и ч н ы х р а з д р а ж и т е л е й . Т а к и м о б р а з о м , тренинг различения н а п р а в л е н на улуч­
шение различительной функции.

При «синхронном тренинге различения» предъявляются несколько раздражителей,


п р и э т о м п о д к р е п л я е т с я а д е к в а т н а я р е а к ц и я л и ш ь н а о д и н и л и н е к о т о р ы е и з н и х . На­
пример, ребенок, получивший задание сервировать стол, получает на выбор кухонную
и столовую посуду. Он получит п о о щ р е н и е л и ш ь в т о м случае, е с л и будет ставить и
к л а с т ь н а с т о л т а р е л к и , ч а ш к и , л о ж к и и т . д . Н а у ч е н и е п р о х о д и т как п р о ц е с с п р и н я т и я
решений, переживаний успеха или неуспеха и соответственной модификации поведе­
ния. Подобный тренинг различения особенно хорош для оптимизации социального
поведения детей в случаях нормального развития.
При «последовательном тренинге различения» различные раздражители, реакция
н а к о т о р ы е л и б о п о о щ р я е т с я , л и б о нет, п р е д ъ я в л я ю т с я п о с л е д о в а т е л ь н о . В н а ш е м
п р и м е р е с с е р в и р о в к о й стола ребенку сначала д а ю т тарелку. Если он ставит ее на стол,
ему д а ю т подкрепление. Если же он сделает то же с а м о е , получив кастрюлю, то его не
подкрепляют. Такой метод т р е н и р о в к и о с о б е н н о п о д х о д я щ для д е т е й с отставанием в
р а з в и т и и . Как с и н х р о н н ы й , так и п о с л е д о в а т е л ь н ы й м е т о д т р е н и р о в к и р а з л и ч е н и я
редко применяется изолированно, чаще в комбинации с подкреплениями, имитацион­
ным научением и выработкой способности к самоконтролю.

В случаях т р е н и н г а для у м с т в е н н о отсталых детей метод последовательного


научения р а з л и ч е н и ю б о л е е предпочтителен:
- п о ш а г о в а я р е а л и з а ц и я п о з в о л я е т в ы с т р о и т ь и е р а р х и ю с и т у а ц и й п о степе­
ни трудности, что в целом облегчает процесс научения;

51
- исключается перегрузка д е т е й , поскольку о п р е д е л е н н а я ступенька иерар­
хии прорабатывается до тех п о р , пока не будет достигнута частная цель; к
тому ж е ступеньки включают только о д н о з в е н о с т и м у л — р е а к ц и я ;
- мотивация к учебе повышается благодаря тому, что д е т и получают мно­
ж е с т в о приятных и сравнительно л е г к о д о с т и ж и м ы х п е р е ж и в а н и й успешнос­
ти;
- при п о с л е д о в а т е л ь н о м т р е н и н г е различения о с о б е н н о легко применять
такие приемы, как п о м о щ ь , ф о р м и р о в а н и е , подача и п р о п у с к раздражите­
лей.
На каждой ступеньке п о с л е д о в а т е л ь н о г о тренинга различения повторяется
о д и н и тот же п о р я д о к т р е н и р о в о ч н ы х д е й с т в и й . Вначале терапевт демонстри­
рует н у ж н у ю реакцию. Затем он разучивает эту р е а к ц и ю вместе с р е б е н к о м до
тех пор, пока тот не покажет желательного п о в е д е н и я сначала хотя бы в зачат­
ке, а затем п о л н о с т ь ю с а м о с т о я т е л ь н о и, н а к о н е ц , б е з всякой д е м о н с т р а ц и и
(которая рассматривается как о к а з а н и е п о м о щ и ) . Каждый маленький ш а ж о к
подкрепляется: при д е м о н с т р а ц и и — э т о в н и м а н и е р е б е н к а , при с о в м е с т н о м
в ы п о л н е н и и — его участие, а при самостоятельных д е й с т в и я х — владение
всей о п е р а ц и е й ( ф о р м и р о в а н и е ) . П о мере у с п е ш н о г о п р о д в и ж е н и я р е б е н к а
вперед терапевт п о с т е п е н н о с н и м а е т с в о ю п о м о щ ь , пока р е б е н о к н е научится
выполнять т р е б у е м о е д е й с т в и е п о л н о с т ь ю , с а м о с т о я т е л ь н о и н е с к о л ь к о раз
б е з п о с т о р о н н е й п о м о щ и ( с н я т и е п о м о щ и ) . Только п о с л е э т о г о переходят к
о с в о е н и ю с л е д у ю щ е г о навыка.

4.5.5.2. Пример: одевание

О п и с а н н ы й выше п р и н ц и п и а л ь н ы й п о д х о д м о ж н о проиллюстрировать на
п р и м е р е о с у щ е с т в л е н и я программы о д е в а н и я , р а с с ч и т а н н о й н а у м с т в е н н о
отсталых д е т е й . Эта программа с о с т о и т как м и н и м у м из шести шагов.
• Вначале проверяется с п о с о б н о с т ь р е б е н к а п о н и м а т ь речь или жестикуля­
ц и ю д р у г о г о лица, чтобы согласовать с этим п о в е д е н и е терапевта. До начала
тренинга о д е в а н и я следует провести т е р а п и ю я в н о выраженных н а р у ш е н и й ,
которые могли бы с у щ е с т в е н н о помешать о с у щ е с т в л е н и ю д а н н о й программы
(например, сильная а г р е с с и в н о с т ь и аутоагрессивность или выраженный не­
гативизм).
• Р е б е н к у о д и н за другим показывают и называют предметы о д е ж д ы . Если
он ф и к с и р у е т их взглядом, то в ответ е г о п о д к р е п л я ю т улыбкой, похвалой,
лаской и т.д.
• Ребенка просят п р и н е с т и о п р е д е л е н н у ю часть о д е ж д ы .

Ребенка берут за руку и подводят к кучке различных предметов одежды. Терапевт


указывает на нужный предмет. Если ребенок пока не в состоянии выбрать его, тера­
певт подводит к нему детскую руку. Это действие тренируется при помощи различных
подкреплений до тех пор, пока ребенок не будет в состоянии самостоятельно брать и
приносить нужный предмет одежды.

• С п о м о щ ь ю веселой игры «Угадай-ка» р е б е н о к учится узнавать, какая


часть о д е ж д ы к какой части тела о т н о с и т с я : «Ну-ка с к а ж и , куда мы надеваем
свитер?» П р и этом терапевт указывает на грудь ребенка и д е р ж и т свитер перед
ней.

52
Упражнение повторяется до тех пор, пока ребенок в ответ на соответствующий
вопрос не будет самостоятельно прикладывать к нужной части тела тот или иной пред­
мет одежды.

• В с л е д у ю щ е м шаге к о м б и н и р у ю т с я д в а предыдущих: р е б е н о к упражняется


в самостоятельном п о и с к е с р е д и п р о ч и х н а з в а н н о г о или п о к а з а н н о г о терапев­
том предмета о д е ж д ы и прикладывает е г о к с о о т в е т с т в у ю щ е й части тела.
• В з а к л ю ч е н и е проводится с о б с т в е н н о т р е н и н г на о д е в а н и е , при э т о м от­
дельные части о д е ж д ы надеваются п о с л е д о в а т е л ь н о о д н а за другой. В зависи­
мости от с т е п е н и у м с т в е н н о й отсталости р е б е н к а н е о б х о д и м ы е для надевания
каждой части о д е ж д ы д в и ж е н и я разлагаются на м н о ж е с т в о е д и н и ч н ы х эле­
ментов, которые т р е н и р у ю т с я по о т д е л ь н о с т и (с п о д к р е п л е н и е м ) , а затем
сводятся в п о в е д е н ч е с к у ю ц е п о ч к у ( с м . 2.3). В л ю б о м случае и м е е т м е с т о от­
дельный т р е н и н г надевания б р ю к , н и ж н е г о белья, свитера, блуз и рубашек
без пуговиц, блуз и р у б а ш е к с застежками, н о с к о в и б о т и н о к .
Т о л ь к о п о с л е того, как р е б е н о к п о л н о с т ь ю овладеет первым шагом, тера­
певт переходит к п о с л е д у ю щ е м у и т . д . П о м о щ ь заключается в п о д в е д е н и и нуж­
ной части о д е ж д ы к с о о т в е т с т в у ю щ е й части тела р е б е н к а или в в е д е н и и (мож­
но частичном) е г о рук, ног или с т у п н е й . Такая т р е н и р о в к а с детьми с силь­
ной с т е п е н ь ю у м с т в е н н о й отсталости м о ж е т отнимать м н о г о времени, поэто­
му ее часто д е л е г и р у ю т р е ф е р е н т н ы м взрослым; т р е н и н г м о ж е т продлиться
н е с к о л ь к о н е д е л ь и л и м е с я ц е в при е ж е д н е в н ы х занятиях п р и м е р н о п о 2 0 мин.

4.5.5.3. Пример: еда из ложки

Baker et al. ( 1 9 7 6 ) разделили процесс научения еде из ложки на с е м ь шагов.


• Т р е н е р п о д в о д и т руку р е б е н к а с л о ж к о й к е д е , н а б и р а е т ее и затем под­
водит п о л н у ю л о ж к у к о рту ребенка.
• Т р е н е р ведет руку р е б е н к а с п о л н о й л о ж к о й почти до с а м о г о рта; остав­
ш у ю с я часть «пути» р е б е н о к проделывает сам.
• Т р е н е р ведет руку с п о л н о й л о ж к о й и л и ш ь слегка п р и п о д н и м а е т ее в
направлении рта, р е б е н о к с а м о с т о я т е л ь н о п о д в о д и т л о ж к у ко рту, съедает ее
с о д е р ж и м о е и кладет л о ж к у ( в о з м о ж н о , при п о д д е р ж к е терапевта) о б р а т н о в
тарелку.
• Т р е н е р передает л о ж к у ребенку, п о д в о д я ее как м о ж н о б л и ж е к его рту;
р е б е н о к с а м о с т о я т е л ь н о п о д н о с и т л о ж к у ко рту и затем возвращает ее д л я
следующей порции.
• Т р е н е р л и ш ь слегка п о м о г а е т р е б е н к у вести ложку, в остальном р е б е н о к
управляется с е д о й сам.
• Р е б е н о к с а м е с т мягкую пищу, н а п р и м е р картофельное пюре.
• Ребенок ест суп ложкой б е з посторонней помощи.
Д а н н ы й п р и м е р (Baker ct al., 1976) наглядно д е м о н с т р и р у е т как п о д б о р
малых шагов, так и действенную помощь тренера. Если р е б е н о к г о л о д е н и для
п о д б о р а т р е н и р о в к и приема п и щ и п о д б и р а ю т с я о с о б е н н о вкусные блюда, т о
о н и могут о д н о в р е м е н н о служить п о д к р е п л е н и е м всех п р е д ы д у щ и х шагов по­
в е д е н ч е с к о й ц е п о ч к и . Л о ж к а д л я у п р а ж н е н и й не д о л ж н а иметь острых краев и
быть с л и ш к о м б о л ь ш о й или т я ж е л о й . Лучше всего, если о н а сделана из прият­
н о г о ц в е т н о ю материала.

53
Помощь терапевта в управлении рукой ребенка при подведении ложки ко рту, ес­
тественно, может быть разделена на еще более мелкие (сантиметровые) шаги. Ману­
альная помощь является основной переменной процесса научения; ее снятие должно
производиться долго и осторожно, чтобы постепенно сформировать желательный са­
мостоятельный навык ребенка. Процедура тренинга облегчается, если его проводит
одно и то же лицо, а отвлекающие внешние раздражители (другие дети, телевизор,
пестрые игрушки) на первых порах исключаются по возможности полностью. Кроме
того, в зависимости от поведения ребенка следует определить дополнительные пра­
вила, например: каждая попытка схватить еду руками немедленно молча пресекается
без каких-либо наказаний; в течение 10 мин, пока длится тренинг ребенок не должен
вставать со своего стула.

Ф о р м и р о в а н и е самостоятельности в е д е е щ е б о л е е затрудняется, когда по­


м и м о о б щ е г о отставания в у м с т в е н н о м развитии у ребенка и м е ю т с я е щ е и
с п е ц и ф и ч е с к и е нарушения моторики; или ( с м . 4.2) сначала н е о б х о д и м о пре­
о д о л е т ь о б щ и й отказ от п и щ и , п р о в о к а ц и о н н о е размазывание или разбрасы­
вание п и щ и , или страх п е р е д к о р м л е н и е м . Д л я таких трудоемких у п р а ж н е н и й ,
как правило, а б с о л ю т н о н е о б х о д и м о привлечение р е ф е р е н т н ы х лиц.

4.5.5.4. П р и м е р : мытье и в ы т и р а н и е рук

Т р е н и н г с а м о с т о я т е л ь н о г о мытья и вытирания рук также распадается на


ряд отдельных шагов. Каждый из них представляет с о б о й навык, который дол­
жен тренироваться о т д е л ь н о и затем интегрироваться в о б щ у ю п о в е д е н ч е с к у ю
цепочку. О б у ч е н и е ребенка адекватным действиям при открывании крана тре­
бует п о р о й таких же у с и л и й , как о б у ч е н и е его правильному о б р а щ е н и ю с
л о ж к о й во время еды.

Т а б л и ц а 4 . 13 шагов, из которых состоит процесс обучения мытью и вытиранию


рук (по Johnson, Werner, 1975)

Последовательность действий:

- открыть кран;

- проверить температуру воды;

- подставить руки иод струю воды;

- в з я т ь о д н о й р у к о й кусок мыла и натереть им ладонь д р у г о й р у к и ;

- п о л о ж и т ь м ы л о назад в м ы л ь н и ц у ;

- потереть н а м ы л е н н ы е л а д о н и д р у г о д р у г а ;

- потереть правой л а д о н ь ю т ы л ь н у ю сторону левой р у к и ;

- потерстьлекой ладонью тыльную сторону правой руки;

- с м ы т ь мыло с обеих р у к под струей воды из крана;

- закрыть кран;

- снять полотенце с крючка;

- вытереть р у к и о п о л о т е н ц е ; •
- п о в е с и т ь п о л о т е н ц е на место.

54
Если п р и н я т ь в о в н и м а н и е р а з н о о б р а з и е о т д е л ь н ы х ш а г о в , к о т о р ы е необ­
ходимы д л я с о в е р ш е н и я с т о л ь т р и в и а л ь н о г о н а п е р в ы й в з г л я д д е й с т в и я , к а к
мытье и в ы т и р а н и е р у к ( с м . р а с к л а д п р о ц е с с а в т а б л и ц е 4 ) , и с в я з а н н ы е с
этим т р у д о з а т р а т ы т е р а п е в т а , т о с т а н о в я т с я в п о л н е о ч е в и д н ы м и п р е д е л ы тре­
нинга р а з л и ч е н и я с п р и м е н е н и е м о п е р а н т н о г о п о д к р е п л е н и я к а ж д о г о эле­
мента п о в е д е н ч е с к о й ц е п о ч к и . Н о п о с к о л ь к у у п р а ж н е н и я п о уходу з а т е л о м
обычно проводятся в к о н ц е продолжительного, охватывающего н е с к о л ь к о с ф е р
д е я т е л ь н о с т и т р е н и н г а с а м о с т о я т е л ь н о с т и , уже н а д а н н о й с т у п е н и м о ж н о и н и ­
циировать и м и т а ц и о н н ы е п р о ц е с с ы , к о т о р ы е п р о т е к а ю т гораздо более эко­
н о м н о , ч е м ч и с т о о п е р а н т н о е о б у с л о в л и в а н и е ф о р м и р о в а н и я с л о ж н ы х навы­
ков (см. 2.3).

4.5.6. Контроль эффективности терапии

В настоящее время имеется больше рекомендаций по проведению эффек­


тивности тренинга самостоятельности, чем э м п и р и ч е с к и подтвержденных
и с с л е д о в а н и й п о о ц е н к е э ф ф е к т и в н о с т и . Т а к , н а о с н о в а н и и , к а к п р а в и л о не­
больших в ы б о р о к , к а с а ю щ и х с я сугубо и н д и в и д у а л ь н ы х о б р а з ц о в н а р у ш е н и й ,
Yule и Сагг (1980) с т а в я т в о п р о с о н е о б х о д и м о с т и и з у ч е н и я и н д и в и д у а л ь н ы х
случаев т е р а п и и д л я о ц е н к и п о в е д е н ч е с к о г о т р е н и н г а у м с т в е н н о о т с т а л ы х де­
тей в ц е л о м . У д о б н е е в с е г о п р о в е с т и т а к у ю п р о в е р к у н а о с н о в а н и и иерархи­
чески в ы с т р о е н н ы х целей научения; повторные н а б л ю д е н и я за поведением в
каждом отдельном случае покажут, н а с к о л ь к о б ы л а достигнута та и л и и н а я
ц е л ь ( с м . 1.5).
Поскольку терапия, как правило, проводится с отдельными детьми и лишь
иногда в группах, п р и этом ее п р о г р а м м ы к о м п а к т н ы , а трудоемкие техники
измерения, требующие сбора индивидуальных данных за продолжительные
п е р и о д ы в р е м е н и , п р а к т и ч е с к и не п р и е м л е м ы по э к о н о м и ч е с к и м и организа­
ц и о н н ы м п р и ч и н а м , о т д е л ь н ы е п е р е м е н н ы е не могут б ы т ь т о ч н о о ц е н е н ы с
точки з р е н и я их э ф ф е к т и в н о с т и . Но в к о н к р е т н о м случае у с п е ш н о с т ь терапии
проявляется просто на том о с н о в а н и и , что ребенок приобрел отсутствующий
у него ранее н а в ы к самостоятельности в определенной области, что он может
и с п о л ь з о в а т ь его в п о в с е д н е в н о й ж и з н и и п е р е н о с и т ь на н о в ы е с и т у а ц и и .

4.5.7. Новые тенденции

Важное явление для н е м е ц к о я з ы ч н ы х стран представляет собой широкая


этограмма д л я умственно отсталых детей ( M a r k e r e t al., 1978), работа над
к о т о р о й п р о д о л ж а е т с я . С р е д и м е р п о о б е с п е ч е н и ю у с п е ш н о с т и т е р а п и и следу­
ет у п о м я н у т ь и н т е н с и в н ы е у с и л и я по вовлечению родителей в с о т р у д н и ч е с т в о
с т е р а п е в т о м , т а к к а к л и ш ь т о л ь к о э т а м е р а м о ж е т о б е с п е ч и т ь т р а н с ф е р тера­
п е в т и ч е с к и х э ф ф е к т о в н а п о в с е д н е в н о с т ь . Э т о т а с п е к т п о д ч е р к и в а е т с я в но­
в е й ш и х с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х о б з о р н ы х п у б л и к а ц и я х (Callias, 1980; Yule, Сагг,
1980). П р и э т о м р е к о м е н д у е т с я н е т о л ь к о п р о в о д и т ь о т д е л ь н ы е т р е н и н г о в ы е
шаги в домашней обстановке, но и поощрять родителей самостоятельному
расширению сферы усваиваемых детьми навыков п у т е м переноса в ы у ч е н н о г о на

55
новые области и в в е д е н и ю э т о г о а с п е к т а в с в о ю воспитательную деятельность
( с м . 5 . 1 , 5.2 и 5.4). П о с к о л ь к у о з н а ч и м о с т и р а б о т ы с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и
умственно отсталых детей и детей с н а р у ш е н и я м и поведения б ы л о известно
уже д а в н о , в н а с т о я щ е е в р е м я и м е е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о з а п р о г р а м м и р о ­
ванных руководств для родителей, воспитателей, медсестер и других групп
(Сагг, 1980; J o h n s o n , W e r n e r , 1975; K a n e , K a n e , 1976).

Так, программированное руководство (Johnson и Werner, 1975) состоит из 240 за­


даний, предназначенных для выполнения детьми под руководством родителей и вос­
питателей. Задания включают упражнения на развитие моторики, в том числе тонкой
(держание головы, сидение при поддержке, стояние, ходьба), самообеспечения (при­
ем пищи, одевание, опрятность, мытье рук), речи и восприятия. Задания описаны на­
столько подробно, снабжены таким количеством иллюстраций, что во многих случаях
их могут проводить сами родители и воспитатели без инструктирования терапевтом
(см. также комментарии к этим компактным программам в 3.6).
0

4.5.8. Выводы

Н е д о с т а т о ч н а я с а м о с т о я т е л ь н о с т ь п р о я в л я е т с я в д е ф и ц и т а р н о с т и в облас­
ти самообеспечения и выявляется путем наблюдений, анализа поведения на
о с н о в а н и и б е с е д с р о д и т е л я м и и с п о м о щ ь ю э т о г р а м м . П р и п р о в е д е н и и тре­
н и н г а самостоятельности с у м с т в е н н о о т с т а л ы м и детьми следует учитывать
т и п и ч н ы е о г р а н и ч е н и я их обучаемости; на первых этапах научения о с н о в н о е
значение придается оперантному подкреплению и последовательному тренингу
различения; по мере прогресса в терапии и п р и о с в о е н и и более к о м п л е к с н ы х
задач и с п о л ь з у е т с я и м и т а ц и о н н о е н а у ч е н и е . К о н к р е т н ы е п о д х о д ы к реализа­
ц и и п р и н ц и п о в научения иллюстрируются на трех п р и м е р н ы х программах
н а у ч е н и я о д е в а н и ю , еде и з л о ж к и , м ы т ь ю и в ы т и р а н и ю р у к . Р а с с м а т р и в а ю т с я
а к т у а л ь н ы е п р о б л е м ы в о б л а с т и р а б о т ы с п е ц и а л и с т о в с р о д и т е л я м и и инст­
руктирования обслуживающего персонала.

4 . 6 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : НАРУШЕНИЯ
АКТИВНОСТИ И ИГРОВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Удо Б. Брак

Е с л и у ш к о л ь н и к о в недостаток или избыток физической активности о б ы ч ­


но истолковывается к а к «отсутствие интереса» или « н е с п о с о б н о с т ь к концен­
т р а ц и и в н и м а н и я » , т о р о д и т е л и д е т е й д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а с т а к и м пове­
денческим нарушением жалуются преимущественно на то, что о н и проявля­
ют м а л о интереса к и г р у ш к а м .

Данная проблема может проявиться у детей с разными уровнями умственного раз­


вития, т.е. в принципе она не связана с умственной отсталостью. Поэтому здесь мы
рассматриваем ее в разделе нарушений поведения. Однако следует заметить, что

56
отклонения в области физической активности особенно часто встречаются у детей с
отставанием в развитии. Поэтому терапия часто комбинируется с мерами по содей­
ствию развитию либо с самого начала декларируется в этом качестве. Хотя наруше­
ния активности и нарушения игрового поведения обычно рассматриваются как взаи­
мосвязанные проблемы, далее мы описываем их отдельно, так как немало детей в
течение некоторого времени обнаруживают фазы адекватного игрового поведения,
которые прерываются пассивностью или изменением места пребывания. Другие, на­
против, не показывают элементарных признаков желания играть при вполне нормаль­
ном уровне физической активности.

4.6.1. Нарушения активности

4 . 6 . 1 . 1 . Постановка проблемы

Недостаток активности у в з р о с л ы х к а к о т н о с и т е л ь н о и з о л и р о в а н н ы й сим­


птом о п и с ы в а е т с я в п с и х и а т р и и в к о н т е к с т е п с и х о з о в и п о р а ж е н и й м о з г а к а к
«апатия». В л и т е р а т у р е по д е т с к о й т е р а п и и и н о г д а г о в о р и т с я о пассивности и л и
акинезии, но в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в н а з в а н и е с в я з а н о с п р е д п о л а г а е м о й при­
чиной или « о с н о в н ы м заболеванием», н а п р и м е р д е п р е с с и е й или чувством
п е ч а л и п р и д е п р и в а ц и и ( R u t t e r , 1972) и л и л е т а р г и е й п р и о п р е д е л е н н ы х гене­
т и ч е с к и о б у с л о в л е н н ы х с и н д р о м а х ( N a r d e l l a e t al., 1938). Н е д о с т а т о ч н а я актив­
ность у умственно отсталых детей и л и детей-аутистов часто описывается в
с о ц и а л ь н о м к о н т е к с т е т а к и м и т е р м и н а м и , к а к « и з б е г а н и е » , « и з б е г а ю щ е е по­
в е д е н и е » и л и « н е г а т и в и з м » ( H o w l i n , 1978). Т е м н е м е н е е , н е с м о т р я н а м н о ж е ­
с т в о о б о з н а ч е н и й , в к а ч е с т в е к о н к р е т н о й т е р а п е в т и ч е с к о й з а д а ч и д а н н о й про­
блеме в литературе уделяется с р а в н и т е л ь н о мало в н и м а н и я .
З а т о гиперактивность я в л я е т с я в н а с т о я щ е е в р е м я , п о ж а л у й , н а и б о л е е ча­
сто о б с у ж д а е м ы м в п с и х о п а т о л о г и и н а р у ш е н и е м у д е т е й в к а ч е с т в е и з о л и р о ­
ванного симптома. П р и ч и н а столь пристального в н и м а н и я к этому феномену
з а к л ю ч а е т с я , в о - п е р в ы х , в с е р ь е з н ы х н е г а т и в н ы х п о с л е д с т в и я х м о т о р н о й рас-
торможенности в сферах социального взаимодействия и школьного обучения.
О с о б е н н о с т р а д а ю т о т э т о г о г и п е р а к т и в н ы е д е т и с н о р м а л ь н ы м у р о в н е м ин­
теллекта. Во-вторых, возросшее в н и м а н и е к гиперактивности обусловлено тем,
что ее р а с с м а т р и в а ю т к а к ч а с т н ы й а с п е к т п р е д п о л а г а е м о г о с и н д р о м а «мини­
м а л ь н о й м о з г о в о й д и с ф у н к ц и и » , з а т р а г и в а ю щ е г о м н о г и е с ф е р ы д е т с к и х пе­
р е ж и в а н и й и п р о я в л е н и й п о в е д е н и я . В-третьих, в о к р у г п р о б л е м ы г и п е р а к т и в ­
н о с т и р а з в е р н у л и с ь ж а р к и е д и с к у с с и и п о в о п р о с у т е р а п и и н а р у ш е н и й пове­
дения психотропными средствами.

Именно потому, что пока еще не сформулирован синдром минимальной мозговой


дисфункции (Schmidt et al., 1982) и, несмотря на множество гипотез, не выяснено, какие
нарушения деятельности ЦНС приводят к гиперактивности (Kanter, 1982), такие нару­
шения представляют собой важную задачу клинической психологии: так же как отсут­
ствие терапии двигательной апатии из-за отношения к ней референтных лиц и сниже­
ния возможностей обучения апатичного ребенка таит в себе опасность все большей
изоляции пациента, гиперактивность часто порождает проблемы, сопровождающие
ребенка вплоть до подросткового, юношеского и взрослого возраста (Riddle, Rapoport,
1976). Как показали, в частности, Offord et al. (1979), результатом этой проблематики
могут стать нарастание у индивида нарушений в сфере социального взаимодействия,
в том числе таких, как делинквентность.

57
4.6.1.2. Методы диагностики

П о п ы т к и д и а г н о с т и р о в а т ь д в и г а т е л ь н ы е д е в и а ц и и н а б а з е уже у п о м и н а в ­
шейся «минимальной мозговой дисфункции» не прекращаются. Однако они
не дают терапевтически релевантной и н ф о р м а ц и и , так как при этом (Neuhäuser
et al., 1982а) д р у г с д р у г о м с м е ш и в а ю т с я р а з л и ч н ы е нечетко определенные
н а р у ш е н и я (грубой м о т о р и к и , т о н к о й м о т о р и к и , п е р ц е п ц и и , в н и м а н и я и т.д.),
т а к ч т о в к у п е с о в т о р и ч н ы м и н а р у ш е н и я м и , в ы з ы в а е м ы м и с о ц и а л ь н ы м и по­
с л е д с т в и я м и ( н а п р и м е р , « д е п р е с с и е й » р е а к ц и я м и ) , д и а г н о с т и к а в э т о й обла­
сти п е р е к р ы в а е т ш и р о к о е п о л е п с и х о п а т о л о г и и . Д а ж е е с л и д л я э т о г о п р и в л е ­
каются о п р е д е л е н н ы е к о н с т е л л я ц и и субтестов, входящих в тесты интеллекта
( н а п р и м е р , Krisch e t al., 1983), о б х о д н ы е п у т и п о с р е д с т в о м д и а г н о с т и к и моз­
г о в ы х п о в р е ж д е н и й о к а з ы в а ю т с я н е п р о д у к т и в н ы м и , т а к к а к в к а ч е с т в е крите­
рия валидности тестов в к о н е ч н о м итоге о п я т ь - т а к и используется медицинс­
кий диагноз. ,
Р е ш а ю щ и м о б с т о я т е л ь с т в о м д л я т е р а п и и и к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и я вля ­
е т с я о р и е н т а ц и я д и а г н о с т и к и на активность и п р я м о с в я з а н н ы е с н е й ф у н к ­
ц и и . Благодаря такому подходу становится в о з м о ж н ы м даже р а н н е е обнаруже­
ние нарушения: согласно (Achenbach, 1978а), п р е д ш е с т в е н н и к а м и г и п е р а к ­
тивности в более старшем возрасте часто являются ф о р м ы агрессивного и
п р о в о к а ц и о н н о г о поведения в р а н н е м детстве.
Abe e t al. (1982) п о к а з а л и , ч т о м н о г и е и з я в н о г и п е р а к т и в н ы х в о с ь м и л е т н и х
д е т е й уже в т р е х л е т н е м в о з р а с т е о т л и ч а л и с ь и з в е с т н о й б е с п о к о й и о с т ь ю .
Т а к и м о б р а з о м , и м е е т с я и д е а л ь н а я в о з м о ж н о с т ь с в о е в р е м е н н о н а ч а т ь тера­
п и ю п о с л е п р о в е д е н и я р а н н е й д и а г н о с т и к и в д е т с к о м саду, т е м б о л е е ч т о уже
имеются стандартизированные контрольные листы ляп детей раннего возраста
( с м . , н а п р и м е р , Fullard et. al., 1978, M c D e v i t , C a r e y , 1978).
Таким образом, основными аспектами диагностики являются наблюдение
за ребенком в р е л е в а н т н ы х с и т у а ц и я х и опрос его референтных лиц. Последнее
важно прежде всего потому, что о ц е н к а детского поведения р е ф е р е н т н ы м и
в з р о с л ы м и н е т о л ь к о в н е к о т о р о й с т е п е н и п р и о т к р ы в а е т з а в е с у н а д существу­
ющей проблемой, но и может пролить свет на стиль воспитания ребенка (с
к о т о р ы м , п о - в и д и м о м у , с в я з а н о т о о б с т о я т е л ь с т в о , ч т о м е ж д у «сверхчувстви­
тельностью и сверхреактивностью детей» и взрослых имеется высокая степень
к о р р е л я ц и и ; Abe, 1978).
В качестве диагностических инструментов поведения детей, начиная со
школьного возраста, часто используются Child Behavior Checklist ( A c h e n b a c h ,
1978; критический обзор у Achenbach и Edelbrock, 1978) и Ноте Screening
Questionnaire (Coons et al., 1981). Другие методики приводит Steinhausen,
(1982а).

То, что м н о г и е м е т о д и к и и м е ю т с я только в а м е р и к а н с к о м в а р и а н т е , не я в л я е т с я


проблемой: высокая степень содержательной валидности заданий обеспечивает их
относительную независимость от языка и необходимости делать стандартизационную
выборку.
Кроме того, сведения, получаемые на основании анкет и тестов, не служат непос­
редственным диагностическим материалом (в отличие от эпидемиологическо-статис-
тических данных), а всего л и ш ь становятся о с н о в о й для гипотез, которые затем д о п о л ­
няются материалами анамнеза и наблюдений.

58
Диагностическая анкета для родителей на немецком языке представляет
собой п р о с т о й к о н т р о л ь н ы й л и с т д л я п о л у ч е н и я п е р в о й и н ф о р м а ц и и ( D e h m e l t
et. al., 1974).
К о н ц е п ц и я недостаточной активности или гиперактивности используется
также п р и а н а л и з е рабочего стиля, на р е з у л ь т а т а х к о т о р о г о о с н о в а н ы структу­
рированные специфицированные тренинговые программы.

С п о м о щ ь ю з а д а н и й н а в о с п р и я т и е , в ч а с т н о с т и , M a t c h i n g F a m i l i a r F i q u r e s Test,
Kaqan (1966) п р о в е р я л т е м п о б р а б о т к и и к о л и ч е с т в о о ш и б о к . Б о л ь ш и й и н т е р е с , чем
сравнение х о р о ш и х и плохих результатов по о б о и м показателям, представляют с о б о й
несовпадения: высокий темп — множество ошибок, медленный темп — высокая точ­
н о с т ь в ы п о л н е н и я з а д а н и й . K a q a n о б о з н а ч и л э т и с т и л и с о о т в е т с т в е н н о как « и м п у л ь ­
сивный» и «рефлектирующий». В п о с л е д у ю щ е м импульсивность часто а с с о ц и и р о в а ­
лась с г и п е р а к т и в н о с т ь ю . Д и с к у с с и я о р а б о ч и х с т и л я х и их с в я з и с о б щ е й а к т и в н о с ­
тью о ж и в и л а с ь п о д в л и я н и е м «когнитивной п о в е д е н ч е с к о й терапии», где данная сфе­
ра з а н и м а е т о д н о из центральных мест, о с о б е н н о по M e i c h e n b a u m (1977; с м . 4.12).
Интерес к д а н н о м у направлению п с и х о т е р а п и и подкреплялся н а д е ж д о й получить прак­
тический доступ к терапии гиперактивности и нарушений концентрации внимания у
школьников (Wagner, 1976).

Наиболее ходовым тестом для проверки импульсивного или рефлектирую­


щего стиля трудового поведения является Kansas Reflection-Impulsivity Scale for
Preschoolers (Wright, 1971). Д л я э т о г о г о д я т с я т а к ж е все т е с т ы н а к о н ц е н т р а ц и ю
в н и м а н и я и в о с п р и я т и е , с о д е р ж а щ и е н о р м ы и л и о г р а н и ч е н и я в р е м е н и вы­
п о л н е н и я з а д а н и й и в к л ю ч а ю щ и е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о с р а в н и м ы х м е ж д у со­
бой заданий, например Тест успешности различения — КЕ (Kleber, Kleber,
1974).
О д н а к о г л а в н ы м д и а г н о с т и ч е с к и м и н с т р у м е н т о м д л я в ы я в л е н и я ч и с т о мо­
торных нарушений является наблюдение за поведением; его результаты наибо­
л е е з н а ч и м ы п р и р е ш е н и и в о п р о с а о п о к а з а н и и т е р а п и и в о о б щ е ( и л и оп р е де ­
ленной ее ф о р м ы ) . Объектом наблюдения является взаимодействие одного или
нескольких референтных лиц с ребенком в критических ситуациях, провоци­
р у ю щ и х проблемное поведение. В з а в и с и м о с т и от п р е д п о л а г а е м ы х п у с к о в ы х си­
туаций наблюдатель вводит в процесс взаимодействия те или иные задания
или п е р е м е н н ы е (скуку, избегающее поведение р е ф е р е н т н ы х л и ц и т.д.) (см.
2.4 и 5.4).
Детальное наблюдение за поведением п о р о й является более трудоемким
делом и занимает больше времени, чем сама терапия. Тем не менее усилия
с т о я т т о г о , т а к к а к с а м и т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я п р и н а р у ш е н и я х ак­
т и в н о с т и , к а к п р а в и л о , и м е ю т о ч е н ь простую структуру и их успех зависит
только от того, включаются ли в п р о ц е с с и н т е р в е н ц и и р е ш а ю щ и е перемен­
ные, т.е. критические ситуации и неадекватный стиль воспитания.
Для более точного измерения степени активности ребенка применяются
п р е ж д е в с е г о временные выборки ( с м . 2.4).

Снятая на видеопленку, поведенческая цепочка при п о м о щ и акустического сигна­


ла, который во избежание сдвигов границ между интервалами записывается на звуко­
вую д о р о ж к у видеопленки, разбивается на отрезки по 5 с; затем в з а в и с и м о с т и от
изучаемого в о п р о с а определяется, что делал ребенок в каждый из интервалов: сидел
на стуле, играл, б е с п о к о й н о передвигался по комнате, вставал и т.д.

59
В некоторых случаях оправдывает себя применение технических средств.
У Sprague и T o p p e ( 1 9 6 6 ) приводят о п и с а н и е стула с п р и с о е д и н е н н ы м к н е м у
п р и б о р о м для и з м е р е н и я двигательной активности, который часто применя­
ется в и с с л е д о в а н и я х п о в е д е н и я животных.
В н а с т о я щ е е время м о ж н о п р и о б р е с т и н е б о л ь ш и е измерительные прибо­
ры, первоначально разработанные д л я с п о р т с м е н о в . Их м о ж н о прикреплять
н е п о с р е д с т в е н н о к о д е ж д е д е т е й . Э т и простые приборы могут п р и м е н я т ь с я с
разными целями, о д н а к о о н и н е д о с т а т о ч н о чувствительны, п о э т о м у их следу­
ет н о с и т ь д н е м в т е ч е н и е многих часов, чтобы получить материал для сравне­
ния.
Существует п р о с т о й м е т о д для и з м е р е н и я д в и ж е н и й в п о м е щ е н и и , опи­
с а н н ы й Hütt и Hütt (1974): пол в п о м е щ е н и и для н а б л ю д е н и й расчерчивается
на квадраты; измеряется количество линий, которые п а ц и е н т пересечет за оп­
р е д е л е н н о е время. Таким о б р а з о м при стандартизированных условиях экспе­
римента м о ж н о получить д о с т а т о ч н о н а д е ж н ы е д а н н ы е как раз в случаях экст­
ремально высокой активности.
Н а к о н е ц , для р а с ш и р е н и я д и а г н о с т и ч е с к о г о репертуара м о ж н о использо­
вать ( н и з к и е ) д о с т и ж е н и я д е т е й с н а р у ш е н и я м и активности при выполнении
различных заданий ( о б з о р см. у Douglas, 1980): если у п о м и н а в ш и е с я выше тес­
ты для проверки к о н ц е н т р а ц и и внимания и т о ч н о с т и восприятия следует от­
н е с т и к с р е д н е й категории т е х н и ч е с к о й с л о ж н о с т и и т о ч н о с т и , то т а к о й
параметр, как время реакции п р и в ы п о л н е н и и заданий на восприятие, хотя и
определяется с б о л ь ш и м и с л о ж н о с т я м и т е х н и ч е с к о г о плана, но зато б о л е е
точен и чувствителен по о т н о ш е н и ю к планируемым м о д и ф и к а ц и я м поведе­
ния. С другой с т о р о н ы , несмотря на н е в ы с о к у ю степень контроля д е й с т в е н н ы х
переменных, но с учетом е с т е с т в е н н о с т и условий протекания м о ж н о исполь­
зовать продукты поведения, т.е. полностью завершенные за о п р е д е л е н н о е время
игровые действия, н а п р и м е р задания по д о м у (убрать игрушки) или на само­
о б с л у ж и в а н и е (одеваться б е з п о с т о р о н н е й п о м о щ и ) . Все э т о — отличный ин­
струментарий для выявления п р о б л е м в с ф е р е активности или о п р е д е л е н и я
результатов терапии в д о л г о в р е м е н н о й перспективе.

4.6.1.3. Ход обследования

Почти всегда следует начинать с. беседы с референтными лицами ребенка,


дабы выявить н а и б о л е е п р о б л е м н ы е аспекты нарушения активности, напри­
мер б е с п о к о й н о с т ь р е б е н к а во время приема пищи, что служит п о в о д о м для
разногласий м е ж д у родителями по поводу правильного стиля воспитания. При
б ы с т р о м у с т р а н е н и и э т и х п о м е х с к о р е е удастся привлечь родителей к сотруд­
ничеству в качестве котерапевтов (см. 4.5). В связи с э т и м лучше всего посетить
р е б е н к а на д о м у , чтобы представить с е б е п р и м е р н у ю картину в н е ш н и х усло­
вий ж и з н и и с о ц и а л ь н о г о в з а и м о д е й с т в и я в семье, которые будут влиять на
х о д терапии. О с о б е н н о в а ж н о выяснить факторы, о б у с л о в л и в а ю щ и е с и л ь н у ю
п а с с и в н о с т ь ( н а п р и м е р , отсутствие п о б у ж д е н и й ) или гиперактивность (на­
пример, б е с п о к о й н а я мать, которая не о б р а щ а е т в н и м а н и я на с п о к о й н у ю
игру с в о е г о р е б е н к а ) .
О д н о в р е м е н н о п р о в о д и т с я м е д и ц и н с к о е о б с л е д о в а н и е пациента для опре­
деления его общего состояния, возможных специфических нарушений обме-

60
на веществ и л и п р я м ы х н а р у ш е н и й м о т о р и к и (это могут б ы т ь неблагоприят­
ные у с л о в и я п и т а н и я , ф у н к ц и о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я с о с т о р о н ы щ и т о в и д н о й
железы и л и м и н и м а л ь н ы й ц е р е б р а л ь н ы й п а р е з ) .
П с и х о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е р е б е н к а м о ж е т н а ч а т ь с я в ф о р м е относительно
неструктурированного наблюдения за е г о п о в е д е н и е м (ребенок и его родители
играют в и г р у ш к и в т е ч е н и е п р и м е р н о о д н о г о ч а с а в к о м н а т е д л я н а б л ю д е н и й )
и тестирования общего уровня или уровня умственного развития.
Часто о т к л о н е н и я в области а к т и в н о с т и р е б е н к а я в л я ю т с я поводом для
« н а к л е и в а н и я я р л ы к о в » тех и л и и н ы х с и м п т о м о в . П о э т о м у с с а м о г о н а ч а л а
очень важно п р и выборе тестовых методик и структурировании н а б л ю д е н и й
н е «идти н а п о в о д у » б о л е е р а н н и х д и а г н о з о в , в ы с к а з ы в а н и й р о д и т е л е й и т . д . ,
так к а к в р е з у л ь т а т е м о ж н о п о т е р я т ь о ч е н ь в а ж н ы е д а н н ы е д л я о ц е н к и ф а к т и ­
ч е с к о г о п о л о ж е н и я д е л . С не м е н ь ш е й т щ а т е л ь н о с т ь ю с л е д у е т п о д х о д и т ь и к
подбору п о д х о д я щ и х п о д к р е п л я ю щ и х стимулов.
Ф а к т ы и гипотезы, о с н о в а н н ы е н а м а т е р и а л е п р е д ы д у щ и х и з ы с к а н и й , ис­
п о л ь з у ю т с я д л я продолжения сбора данных в о п р е д е л е н н ы х н а п р а в л е н и я х и из
о п р е д е л е н н ы х и с т о ч н и к о в , н а п р и м е р : и н ф о р м а ц и я о т д е л а п о д е л а м молоде­
ж и о т р у д н о с т я х в с ф е р е в о с п и т а н и я р е б е н к а , в ы я с н е н и е п р е д п о л а г а е м ы х про­
блем в о б л а с т и в о с п р и я т и я и л и о р г а н о в ч у в с т в , и л и н а б л ю д е н и е з а п о в е д е н и ­
ем матери и р е б е н к а в условиях ежеутреннего ц е й т н о т а в р е м е н и , который
о б ы ч н о п р и с у т с т в у е т в п о в с е д н е в н о й ж и з н и ( с м . 2.4 и 5.4).
Т о л ь к о п о с л е с у ж е н и я т а к и м о б р а з о м п о л я к р и т и ч е с к о г о п о в е д е н и я ребен­
к а в д о с т а т о ч н о й с т е п е н и и в ы я в л е н и я п р о б л е м н ы х с и т у а ц и й м о ж н о перехо­
д и т ь к с о з д а н и ю а д е к в а т н ы х в н е ш н и х у с л о в и й и о п р е д е л е н и ю з а д а н и й , необ­
ходимых для в ы я с н е н и я степени отклонений в сфере активности с п о м о щ ь ю
наблюдений, подсчетов или измерений.

4.6.1.4. Границы проблемной области

Д а ж е е с л и о т к л о н е н и я в с ф е р е д и а г н о с т и р о в а н ы , н е всегда п о к а з а н а пря­
мая модификация его поведения в д а н н о й с ф е р е . Д л я э т о г о е с т ь н е с к о л ь к о при­
чин:
- на п е р в о м п л а н е могут стоять м е д и ц и н с к и е , п с и х о л о г и ч е с к и е или соци­
альные проблемы, требующие более срочного вмешательства.

Если у ребенка наблюдаются припадки, в связи с чем необходимо исследовать


влияние медикаментов на его поведение, то, конечно, это мероприятие проводится в
первую очередь, равно как и терапия тяжелых проявлений аутоагрессивности у ребенка
с сильной умственной отсталостью или терапия наркомании у референтных лиц ребен­
ка с гиперкинезом.

• У к а з а н и я на «причины» н а р у ш е н и я в с ф е р е а к т и в н о с т и ( н е о б я з а т е л ь н о
прямые, например: проблемы супружеских о т н о ш е н и й между родителями)
или на констелляции раздражителей, которые необходимо изменить в первую
очередь, прежде чем переходить к долгосрочной м о д и ф и к а ц и и поведения с
н а д е ж д о й н а е е у с п е х ( н а п р и м е р , о ч е н ь п л о х и е ж и л и щ н ы е у с л о в и я и л и деп­
р е с с и в н о е с о с т о я н и е матери), о к а з ы в а ю т в л и я н и е н а о п р е д е л е н и е приорите­
тов терапии.

61
Сказанное относится только к очень конкретным указаниям: решительно нельзя
согласиться с часто наблюдаемыми попытками искать проблемные области в социаль­
ном окружении гиперактивного ребенка (например, общие проблемы взаимоотноше­
ний с братьями и сестрами или чрезмерная занятость матери) и объяснять каждую из
выявленных проблем именно его гиперактивностью (см. 1.5). Это относится и к тем
исследованиям, где, например, устанавливается связь между замедленной реакцией,
дисфункцией в области моторики и дефицитарностью в сфере внимания, и на этом
основании делаются далеко идущие выводы (ОШЬепз et а1., 1981); дело в том, что в дан­
ном случае речь может идти исключительно о моторике.

• Для обеспечения долговременной эффективности терапии ребенка часто


б ы в а е т н е о б х о д и м ы м о т д а т ь п р и о р и т е т т е р а п и и семейного взаимодействия, х о т я
здесь особенно велика опасность чрезмерной усложненной интерпретации,
н а п р и м е р в духе г л у б и н н о й п с и х о л о г и и .

Очень беспокойная в своих действиях и непоследовательная мать может быедро


свести на нет положительные результаты терапии своего ребенка.

• Е с л и у р е б е н к а е щ е не с ф о р м и р о в а л и с ь р е п е р т у а р ы и г р ы и ц е л е н а п р а в ­
л е н н ы х з а н я т и й , т о н е с л е д у е т с р а з у ж е о б р а щ а т ь с я к е г о а к т и в н о с т и : необхо­
димо сначала выстроить определенную систему контроля за поведенческими
раздражителями.

«Рефлектирующие» дети подвергаются сильному внутреннему, либо сильному


внешнему контролю, «импульсивные» — ни тому ни другому; АуаЬе, 1979.
Однако в большинстве случаев смешивается научение игровому поведению и це­
ленаправленным занятиям и чистая терапия (см. ниже 4.6.2). У чрезмерно пассивного
ребенка нарушения в области поведения или контроля за раздражителями проявля­
ются иногда в склонности к мутизму или страхам; эти тенденции, естественно, долж­
ны подвергаться терапии в первую очередь (см. 4.8 и 4.9).

Н о ч а щ е в с е г о п р е д м е т о м т е р а п и и в с е ж е с т а н о в и т с я проблема непосред­
ственно в сфере активности; э т о о т н о с и т с я т а к ж е ко м н о г и м к о н с т е л л я ц и я м ,
в к л ю ч а ю щ и м и д р у г и е тяжелые нарушения.
• Часто не существует очевидной взаимосвязи между г и п о - или гиперак­
тивностью ребенка и другими о т к л о н е н и я м и , н а п р и м е р в сфере воспитатель­
н ы х т е х н и к р о д и т е л е й , но н е я с н о е п р е д п о л о ж е н и е о н е й о с т а е т с я . В э т о м слу­
чае, если терапевт может достаточно уверенно контролировать внутрисемей­
н ы е в з а и м о д е й с т в и я , т р е н и н г б о л е е а к т и в н о г о и л и б о л е е с п о к о й н о г о поведе­
ния ребенка способен помочь выявить другие проблемы семейного плана.

Вполне возможны такие ситуации: мать, привлеченная в качестве котерапевта, дол­


жна поддерживать активность своего ребенка. Скоро выясняется, что она не умеет его
адекватно похвалить, очевидно, еще по-настоящему с ним не играла или не перено­
сит его беспокойного поведения; отец не проявляет интереса к терапии ребенка или
сознательно чинит ей препятствия, так что серьезные проблемы супружеских отноше­
ний, до тех пор скрывавшиеся родителями, всплывают на поверхность.
Такая «диагностика ех ^уапйЬиэ» предполагает нахождение контролируемых пере­
менных, чтобы с опорой на них модифицировать план терапии.

• Девиации в области а к т и в н о с т и следует л е ч и т ь даже в н е б л а г о п р и я т н ы х


условиях, которые могут отрицательно повлиять на результаты терапии, а

62
также в тех случаях, когда необходимо предотвратить угрозу появления у ре­
бенка вторичных нарушений.

При крайне беспокойном поведении ребенка в школе требуется срочная терапия,


дабы предотвратить его перевод в специальную школу, несмотря на разлад в семье.
В то же время необходимо попытаться повысить активность абсолютно пассивного
ребенка с сильной степенью умственной отсталости, чтобы не пропустить сенситив­
ные фазы приобретения важных навыков путем научения действием, несмотря на то
что задача глобального изменения жизненных условий ребенка, подвергающегося
истязаниям со стороны родителей, кажется в данном случае первоочередной.

Конечно, на практике далеко не всегда приходится встречаться с альтер­


нативной постановкой вопроса о терапии активности или другой сферы пове­
дения. Как правило, находятся возможности для одновременного или последова­
тельного лечения различных нарушений (см. 4 . 1 3 ; Douglas, 1980). Д а н н ы й под­
ход распространяется также на координацию психотерапевтических и меди­
каментозных мер по модификации активности. Однако п р и составлении сме­
шанных планов терапии необходимо следить за контролируемым характером
отдельных переменных; особенно важен этот контроль как раз в случаях тера­
пии гиперактивности — ввиду ее значения для всей последующей ж и з н и па­
циента, — так как здесь часто имеет место поспешное и непродуманное на­
значение медикаментов.

4.6.1.5. Терапевтическая интервенция

Центральным моментом терапии недостаточной или избыточной активно­


сти является подкрепление противоположного поведения; наблюдаемые в фазе
диагностики признаки целенаправленной активности или с п о к о й н о г о к о н ­
центрированного поведения д о л ж н ы стать исходными пунктами для посте­
пенной модификации уровня активности путем формирования и применения
других техник.

При этом профессиональный энтузиазм психолога не должен сдерживаться нали­


чием каких-либо указаний на закрепление нарушения активности ребенка в его «кон­
ституции» (Inoff et al., 1980), так как подобная фиксация имеет место во всех случаях
умственной отсталости; тем не менее «комбинирование инструкций, демонстраций,
физической поддержки и подкрепления... положительно сказалось на изменении по­
ведения во многих весьма разнообразных случаях нарушений у большого числа
умственно отсталых в самых разных контекстах» (Bimbrauer, 1976, S. 395). Как и во
многих других сферах, границы обучаемости обнаруживаются здесь лишь в процессе
терапии.
Что касается гиперактивности, то, несмотря на гетерогенность клинической карти­
ны этого нарушения, а также на необходимость индивидуальных диагностических и
терапевтических мероприятий (Pihl, 1980), терапевт может исходить из общей основы
всех разновидностей данного нарушения: Glow и Glow (1979) подчеркивают, что гипе­
рактивные дети с трудом отдают себе отчет о взаимосвязи между собственным пове­
дением и его последствиями. Тем самым авторы хотят подчеркнуть, насколько важно
уделять внимание осознанию этой взаимосвязи в процессе терапии.

Картина поведенческих отклонений в области активности складывается из


наиболее выраженных форм отклонений, сфер «нормального» поведения, уровня

63
интеллекта ребенка и дополнительных проблем типа с т е р е о т и п и и или провока­
ц и о н н о г о отказа о т сотрудничества.
Выстраивание плана т е р а п и и з а в и с и т от э т и х п е р е м е н н ы х . И с х о д н ы м мо­
ментом является определение временных границ ситуации, в пределах к о т о р о й
терапевт или — п о с л е п о д р о б н о г о инструктажа — котсрапевты предъявляют
ребенку о п р е д е л е н н ы й материал, д а ю т четкие указания, как н у ж н о действо­
вать, и п о с л е э т о г о п о д к р е п л я ю т отдельные заранее четко оговоренные формы
желательного поведения. П о с л е д н и е в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и зависят от уровня
у м с т в е н н о г о развития ребенка; напротив, время и м е с т о п р о в е д е н и я упраж­
н е н и й — от в о з м о ж н о с т е й р е ф е р е н т н ы х л и ц , е с л и т р е н и н г п р о в о д и т с я на
дому.

Ограничение сеансов домашней терапии примерно 20 мин ежедневных занятий


обязательно как раз при лечении ярко выраженных форм пассивного или гиперактив­
ного поведения, так как именно оно постоянно провоцирует взрослых на то, чтобы либо
понукать ребенка, либо наоборот сдерживать его активность. Поэтому вначале взрос­
лые будут способны к адекватным реакциям только в ситуациях исполнения ими роли
несколько отстраненных терапевтов. Кроме того, такое фокусирование терапевтичес­
ких занятий (см. 2.3, 2.4, 5.2 и 5.5) позволяет собирать информацию о дополнитель­
ных аспектах, например вербальных провокациях ребенка или низком уровне материн­
ского терпения, на основании чего можно будет делать выводы о необходимости со­
действия сотрудничеству (ребенка) или проведения упражнений на релаксацию (ма­
тери). . .

Повышение активности ребенка с сильной степенью умственной


отсталости
Определение мер по модификации активности ребенка зависит как от уровня
умственного развития пациента, так и от специфики выраженности его наруше­
ния, дополнительных поведенческих проблем и форм привлечения взрослых к со­
трудничеству.
Катрин — трехлетняя умственно отсталая девочка. Неврологическое обследо­
вание не выявило патологических признаков, т. е. не обусловило проведение спе­
цифической физиотерапии, однако девочка преимущественно пассивно лежит на
- полу, время от времени проявляет стереотипии, но не выказывает интереса к
игрушкам и не стремится подняться с пола, держась за мебель. Зрение и слух у
пациентки не нарушены, она любит слушать музыку. План терапии с участием
матери был составлен следующим образом: «Укладывайте Катрин ежедневно в
16.00 на мат в детской комнате. С интервалами в 30 с предлагайте ей по 10 раз
кубик, погремушку, пищалку или цветную пластмассовую ложку, несколько раз
постучав предметом по мату и затем положив его в 30 см от головы Катрин. Ни­
чего при этом не говорите. Если Катрин возьмет предмет, то похвалите ее как раз
в этот момент. Одновременно при помощи ножного выключателя включите музыку
примерно на 5 с. Через 30 с после первого предъявления следует второе и т.д.
Записывайте, пожалуйста, сколько раз из 40 предложений Катрин возьмет
предъявленный предмет в течение 30 с » .
В зависимости от успехов расстояние до предметов все больше увеличивает­
ся, их число и количество предложений возрастают, связанный с подкреплением
за захват предмета временной интервал сокращается, а предметы кладутся на не­
которое возвышение, например на книгу, чтобы Катрин приходилось тянуться
вверх. При достижении хороших результатов это упражнение позже можно будет
использовать для формирования сознательного игрового поведения.

64
Некоторые аспекты при с о с т а в л е н и и планов п о м о д и ф и к а ц и и м о т о р н о й
активности следует подчеркнуть о с о б о .
• Д л я подкрепления р е к о м е н д у е т с я использовать короткие, четко ограни­
ченные по в р е м е н и и в о с п р и н и м а е м ы е также на р а с с т о я н и и раздражители,
так как п о д к р е п л я е м ы е ф о р м ы п о в е д е н и я о б ы ч н о с о с т о я т из о ч е н ь коротких
движений и л и м о м е н т о в с п о к о й н ы х занятий, при э т о м р е б е н о к находится на
расстоянии всего нескольких метров от наблюдателя. П о э т о м у в качестве под­
крепляющих стимулов х о р о ш о использовать похвалу или музыку, правда, для
этого иногда н у ж н о их вначале ввести в качестве таковых.

Если эти раздражители будут скорее мешать ребенку, например при выполнении ком­
плексных заданий на расположение предметов по принадлежности, то можно использо­
вать короткие звуковые сигналы, например, для объявления ребенку: сейчас будет выдан
жетон. Прегнантность — обязательное требование к подкреплениям в терапии пациентов
с сильной степенью умственной отсталости или с гиперактивностью; эти стимулы долж­
ны предъявляться в бедной посторонними раздражителями среде. Поэтому первый шаг
терапии заключается в инструктировании матери: ей следует меньше говорить, вниматель­
но наблюдать за ребенком и предъявлять однозначные раздражители.

Умело п р и м е н я е м ы е планы подкреплений ( D R H или limited hold для повы­


шения уровня активности; D R L — для с н и ж е н и я активности, см. 2.3) столь
же важны, как и п о д б о р адекватных п о д к р е п л я ю щ и х стимулов. Если обеспе­
чивается в о з м о ж н о с т ь б ы с т р о г о и д и с т а н ц и о н н о г о их предъявления, и при
этом н е с о з д а е т с я п о м е х п о д к р е п л я е м о м у п о в е д е н и ю , т о палитра ж е т о н н о г о
стимулирования гиперактивного ребенка с нормальным у м с т в е н н ы м разви­
тием м о ж е т включать д а ж е в и б р а ц и ю (Bailey, Meyerson, 1969).

При терапии сильно выраженной гиперактивности следует учитывать, что поведе­


ние ребенка адаптируется к плану подкрепляющих стимулов и после возвращения его
в домашние условия становится относительно нечувствительным к изменению сти-
мульных образцов, так что подкрепление приходится ставить в зависимость от коле­
баний частоты проблемного поведения либо считаться с возможностью замедления
темпа его модификации (Buskist et al., 1980).

• Быстрое подкрепление похвалой м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь п о в ы ш е н и ю мотор­


ной активности у д е т е й - д а у н о в (Frith, Frith, 1974). Столь же н е о б х о д и м о о н о
для подкрепления спокойного поведения гиперактивных д е т е й с п о м о щ ь ю
р а д и о п р и б о р а (Patterson et al., 1965). Быстрота важна ввиду особенностей пове­
дения пациентов: часто у м с т в е н н о отсталые д е т и показывают о б р а з ц ы адекват­
н о г о п о в е д е н и я л и ш ь на короткие п р о м е ж у т к и в р е м е н и и к т о м у же е щ е и на
ф о н е с т е р е о т и п и и , п о э т о м у р е б е н о к в с о с т о я н и и зафиксировать только ко­
роткие и прегнантные стимулы.
Уже Fuller ( 1 9 4 9 ) показал, что такой п о д х о д п о з в о л я е т с ф о р м и р о в а т ь про­
с т е й ш и е ф о р м ы д в и ж е н и я у почти н е п о д в и ж н ы х п а ц и е н т о в с т я ж е л е й ш и м
п о в р е ж д е н и е м мозга («апаллический с и н д р о м » ) . В терапии этих п а ц и е н т о в ис­
пользуются м а л е й ш и е п р и з н а к и или м о м е н т ы желательного п о в е д е н и я , кото­
рые тут же находят и н т е н с и в н о е п о д к р е п л е н и е .
Выявление таких п о в е д е н ч е с к и х е д и н и ц у гиперактивных, п р е ж д е всего ум­
с т в е н н о отсталых д е т е й , хотя и трудоемкий, но н е о б х о д и м ы й п р о ц е с с (Safir
et al., 1979); что же касается у м с т в е н н о б о л е е развитых гиперактивных д е т е й ,
то, как подчеркивает Ross ( 1 9 8 1 ) , в план п о д к р е п л е н и й м о ж н о о д н о в р е м е н н о

65
в к л ю ч а т ь несколько видов адекватного поведения, а также техники самоконтро­
л я ( п о м о г а ю щ и е г е н е р а л и з и р о в а т ь в ы р а б а т ы в а е м ы е н а в ы к и ) ; д л я э т о й катего­
р и и г и п е р к и н е т и к о в м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь т а к ж е и таны терапии в группе. В пос­
леднем случае, н а п р и м е р , если т е р а п и я ребенка проводится в ш к о л ь н о м классе,
о с о б е н н о в а ж н о т о ч н о с ф о р м у л и р о в а т ь п р о б л е м н о е п о в е д е н и е ввиду разнооб­
разных влияний, которым он подвергается; кроме того, необходимо выбрать
заинтересованность всей группы в успешной терапии данного ребенка.
• В н е к о т о р ы х случаях м о ж н о проводить т е р а п и ю а к т и в н о с т и , в том числе с
о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и д е т е й , с п р и м е н е н и е м «когнитивных подходов» ( с м .
4.12, W a g n e r , 1976). О д н а к о с т а н д а р т н ы е т е х н и к и с а м о к о н т р о л я , о п и с а н н ы е у
M e i c h e n b a u m (1977) и п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я б о л е е с т а р ш и х и л и д е т е й с нор­
м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м , не следует п р и м е н я т ь вслепую, ч а с т и ч н о их
можно адаптировать к проблемам конкретных пациентов.
В качестве первого шага применяется такой прием: ребенок с отставанием
в р а з в и т и и д о л ж е н с а м о ц е н и т ь п р а в и л ь н о с т ь в ы п о л н е н и я и м н е с л о ж н ы х зга-
дач, адекватность о ц е н к и п о о щ р я е т с я похвалой (обратная связь). Управление
простыми действиями пациента в форме вербальных описаний и подражания
м о д е л я м п о в е д е н и я в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и в о з м о ж н о и п р и р а б о т е с ум­
с т в е н н о отсталыми д е т ь м и (Lauth, Dornauf, 1980).

Простые вербальные самопредписания применимы и в терапии частичных наруше­


ний функции у дошкольников (Jung, Schürmann, 1980). Ответить на вопрос о том, ка­
кую форму контроля в процессе тренинга гиперактивных детей следует предпочесть —
внутреннюю или внешнюю (дискуссию см. у Douglas, 1980), можно только после изу­
чения уровня умственного развития ребенка и практической попытки выработать у него
способность к внутреннему контролю.

• Применение медикаментов (например, «риталина» для гиперактивных


д е т е й ) , в ы з ы в а ю щ е е р е з к и е с п о р ы п р е ж д е в с е г о в л и т е р а т у р е п о д е т с к о й пси­
хиатрии, представляет интерес для к л и н и ч е с к о й психологии т о л ь к о в комби­
н а ц и и с м е р о п р и я т и я м и п о м о д и ф и к а ц и и п о в е д е н и я ( о б с у ж д е н и е э т о г о ас­
п е к т а с м . у Eisert et al., 1982).

Хотя техники поведенческой терапии во многих случаях оказываются более эффек­


тивными, чем медикаменты (O'Leary, O'Leary, 1980), все же от последних часто нельзя
отказаться полностью. Соответственно Douglas (1980) предлагает комбинировать ког­
нитивный тренинг, управление поведением при помощи подкреплений и — при необ­
ходимости — дополнительный прием медикаментов.

• В л и т е р а т у р е о п и с ы в а е т с я м н о г о дополнительных м е р о п р и я т и й по воздей­
ствию влияния на уровень активности детей.

Здесь мы не будем останавливаться на таких методиках, как клеточная импланта­


ция или диеты, не только потому, что они относятся к разряду медицинских, но и по
той причине, что дискуссия о них носит скорее идеологический, чем научный харак­
тер. Однако психологу часто приходится косвенно сталкиваться с этой проблемой, так
как озабоченные родители помимо психологической помощи ищут для своего ребен­
ка и другие средства.

Важно, чтобы в процессе психотерапии оказывалось прямое воздействие


на социальное окружение ребенка, которое в свою очередь дол ж н о поддержи-

66
вать п с и х о л о г и ч е с к у ю и н т е р в е н ц и ю . Т а к , ОиЬеу е і аі. (1977) с о о б щ и л и о б улуч­
шении поведения гиперактивных детей в результате т р е н и н г а их родителей
(см. 5.2). Т а к и м о б р а з о м , м е р ы п р я м о г о в о з д е й с т в и я н а о к р у ж а ю щ и х п о м о г а ю т
о п т и м и з и р о в а т ь с т и л ь в о с п и т а н и я р е б е н к а , с о д е й с т в у я г е н е р а л и з а ц и и резуль­
татов т е р а п и и и с т а б и л и з и р у я их во в р е м е н и .

Терапия гиперактивного школьника

Себастиан, первоклассник с нормальным уровнем умственного развития, об­


ращал на себя внимание с в о е й б е с п о к о й н о с т ь ю уже в д е т с к о м саду. Однако к те­
р а п е в т у е г о п р и в е л и т о л ь к о п о с л е т о г о , как н а ч а л и с ь с е р ь е з н ы е п р о б л е м ы в ш к о ­
ле. Б ы л о п р о в е д е н о т е с т и р о в а н и е е г о и н т е л л е к т у а л ь н ы х с п о с о б н о с т е й , в ы я с н е ­
ны п р о б л е м ы в с е м ь е , д а н ы у к а з а н и я р о д и т е л я м , как с е б я в е с т и в к р и т и ч е с к и х
ситуациях (на все требования родителей соблюдать правила, н а п р и м е р при оде­
вании или отходе ко сну, Себастиан реагировал п о в ы ш е н и е м беспокойства и
провокациями). Терапевт провел несколько консультаций с референтными лица­
ми, объяснив и м , что такое гиперактивность, после чего в п р о ц е с с т е р а п и и была
включена также учительница Себастиана.
Учительница о б ъ я с н и л а классу, что С е б а с т и а н у т р у д н о с и д е т ь на о д н о м мес-,
те и работать. Каждый день ему будут давать небольшие тренировочные задания,
и если он с н и м и справится, то всему классу будет прочитана интересная исто­
рия.
В течение одного дня без лишних комментариев учительница давала Себас­
тиану небольшие задания по обсуждавшемуся учебному материалу, устанавлива­
ла будильник на т р и минуты, и если Себастиан правильно и п о л н о с т ь ю выполнял
з а д а н и е д о т о г о , как п р о з в е н и т б у д и л ь н и к , о п у с к а л а п л а с т м а с с о в ы й к р у ж о к в с т е к ­
л я н н ы й ц и л и н д р , с т о я в ш и й н а е е п и с ь м е н н о м с т о л е . Как т о л ь к о д е с я т ь к р у ж к о в
оказывались в специально маркированном цилиндре (они могли собираться в
течение нескольких дней), учительница сразу же читала вслух короткую историю
из специально предназначенной для этого книжки.
То, что т р у д о в о е п о в е д е н и е С е б а с т и а н а б ы с т р о п о ш л о на п о п р а в к у и р а б о ч и е
интервалы с к о р о были увеличены до пяти, а затем и до д е с я т и минут, очевидно,
б ы л о о б у с л о в л е н о не только с а м и м т р е н и н г о м , но и т е м о б с т о я т е л ь с т в о м , что в
процессе терапии участвовали и другие дети. Будучи заинтересованными услы­
шать захватывающую историю, они не смеялись над Себастианом, а давали ему
возможность спокойно работать; учительница после короткого объяснения ситу­
а ц и и в начале и н т е р в е н ц и и последовательно и без л и ш н и х д и с к у с с и й выполняла
план терапии, поэтому т р е н и н г Себастиана и чтение вслух и с т о р и й не только не
м е ш а л и з а н я т и я м , но и положительно сказывались на всем климате в классе.

Гиперактивность: тренинг и прием медикаментов

С о д е р ж а щ и е с я в литературе по лечению г и п е р а к т и в н о с т и с в е д е н и я в у п р о ­
щенном виде можно свести к следующим выводам:
- практически все гиперактивные дети реагируют (в различной степени) на
применение методов модификации поведения, иногда с использованием когни­
тивных компонентов;
- некоторые д е т и («responder») показывают явное улучшение в сторону умень­
шения беспокойного поведения вследствие приема медикаментов;
- у этих детей снижение гиперактивности вследствие приема медикаментов
может быть одновременно эффективно дополнено техниками модификации по­
ведения.

67
4.6.1.6. Контроль эффективности терапии

Проверка эффективности действия терапевтических мероприятий ориен­


тируется п р е ж д е в с е г о н а и з м е н е н и я в а к т и в н о с т и п о в е д е н и я р е б е н к а , кото­
р ы е я в л я л и с ь целью терапевтической интервенции. Ч т о б ы о б е с п е ч и т ь в о з м о ж ­
ность прямых сравнений, психометрические процедуры в процессе лечения
д о л ж н ы б ы т ь т е м и ж е , ч т о и н а с т а д и и д и а г н о с т и к и ( с м . в ы ш е 4.6.1.2).
П о с л е э т о г о изучаются п р о я в л е н и я п о в е д е н и я в о всех з н а ч и м ы х с ф е р а х ж и з н и
пациента, даже если п р и п е р в и ч н о м а н а л и з е его п р о б л е м им уделялось мало
внимания.

Дело в том, что из поля зрения могли ускользнуть некоторые сложные моменты в
жизни ребенка или его родителей (например, серьезные проблемы супружеских от­
ношений), имеющие для семьи не меньшее значение, чем нарушения в сфере детс­
кой активности, которые собственно и были поводом для обращения за психологичес­
кой консультацией; кроме того, успешное течение терапии может стимулировать«е
начало в связи с другими нарушениями (например, зрительного восприятия), которые
вначале оказались на периферии внимания специалиста вследствие доминирования
проблемы активности пациента.

Проведение контрольных мероприятий в случае г и п е р а к т и в н о с т и м о ж н о


н а ч а т ь с п о в т о р я ю щ и х с я и з м е р е н и й а к т и в н о с т и р е б е н к а в т е ч е н и е двух д н е й с
п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о г о п р и б о р а и л и с к и н о с ъ е м к и и г р о в о й с и т у а ц и и и ана­
л и з а поведения по методу в р е м е н н о й в ы б о р к и . П р о в е р к а д и н а м и к и измене­
ний в сфере активности моторно пассивного ребенка с сильной степенью
умственной отсталости может проходить в ф о р м е повторного тестирования
(задания на грубую, т о н к у ю м о т о р и к у и п е р ц е п ц и ю ) .
Н е р е д к о т а к и е п р о в е р к и в о о б щ е с ле ду е т н а ч и н а т ь с о т в е т а н а в о п р о с , до­
с т и г л и р е б е н о к в р е з у л ь т а т е т е р а п и и т о г о с о с т о я н и я , к о г д а е г о м о ж н о тести­
ровать, и способен ли он на и м и т а ц и ю упражнений моторного тренинга.
Кроме того, большое значение имеет долговременный контроль успешности
терапии, в том числе с точки з р е н и я ее воздействия на различные аспекты
социального поведения ребенка; таким образом частично снимаются пробле-
•мы г и п е р а к т и в н ы х д е т е й , ч а с т о с о п р о в о ж д а ю щ и е и х в п л о т ь д о ю н о ш е с к о г о и
в з р о с л о г о в о з р а с т а ( R i d d l e , R a p o p o r t , 1976). П р и э т о м п р и н я т и е г и п е р а к т и в ­
ного р е б е н к а д р у г и м и детьми, а т а к ж е в о с с т а н о в л е н и е его с п о с о б н о с т и к игре
с н и м и я в л я ю т с я о с н о в а н и е м д л я х о р о ш е г о п р о г н о з а н а б у д у щ е е (Roff, 1974).

Точное описание проблемного поведения на стадии диагностики помогает сбору


данных для сравнения результатов психотерапии и медикаментозного лечения
(Petermann, 1981). Однако трудоемкий статистический анализ оправдан в тех случаях,
когда есть возможность получить надежные результаты измерений активности ребен­
ка. Если получить «твердые» данные не представляется возможным, то следует отдать
предпочтение оценочным шкалам (Zukow et al., 1978), пусть менее точным, но четко
ориентированным на реальные проблемы пациента в сфере социального взаимодей­
ствия.

4.6.1.7 Новые тенденции

Показатели двигательной активности детей ориентируются на социально


п р и е м л е м ы й о п т и м у м , о п р е д е л я е м ы й по средней частоте поведенческих п р о -

68
явлений (в отличие от э н к о п р е з а или а у т о а г р е с с и в н о с т и ) . П о э т о м у их о ц е н к а
до и п о с л е т е р а п и и о с о б е н н о з а в и с и т от с о ц и а л ь н ы х у с л о в и й ж и з н и пациента.
• Вследствие э т о г о в п о с л е д н и х п у б л и к а ц и я х в о с н о в н о м делается акцент
на «социальной валидности» м е р о п р и я т и й (КагсНп, 1 9 7 7 ) , т.е. терапевт д о л ж е н
уделять б о л ь ш е внимания о к р у ж е н и ю , н е ж е л и другим с ф е р а м его п о в е д е н и я .

При этом нужно поставить вопрос о том, какие изменения необходимы в непосред­
ственном социальном окружении ребенка, вместо того чтобы односторонне пытаться
устранить «нарушение», которое беспокоит его референтных лиц. Таким образом мож­
но выявить те черты, которые следовало бы сформировать в поведении последних (что
пойдет во благо и самому «пациенту»).

• Вторая т е н д е н ц и я — раннее обнаружение и ранняя терапия сильных откло­


нений в с ф е р е активности д е т е й . С о д н о й с т о р о н ы , упомянутая связь между
гиперактивностью и многими п о с л е д у ю щ и м и нарушениями (хотя наличие таких
связей трудно доказать; КНсрега, 1980) л о г и ч е с к и требует как м о ж н о б о л е е
раннего п р о в е д е н и я терапии, чтобы избежать н а к о п л е н и я п р о б л е м в дальней­
шем. С д р у г о й с т о р о н ы , в тяжелых случаях гиперактивности н е о б х о д и м конт­
роль всех важных ф а к т о р о в влияния на пациента, что лучше всего начинать в
р а н н е м возрасте; когда количество р е ф е р е н т н ы х л и ц р е б е н к а (включая това­
рищей по играм) е щ е поддается учету.

После прихода ребенка в школу терапия становится более трудоемкой. Часто учи­
теля противятся включению соответствующих упражнений в учебный процесс из-за
ограниченности времени и большого объема школьной программы. К тому же они
полагают, что для детей с нарушениями существуют специальные школы.

Д е т с к и е сады, как правило, б о л е е открыты для интеграции терапевтичес­


ких у п р а ж н е н и й в с в о и программы. А в д о м а ш н е й о б с т а н о в к е , пока она оста­
ется главной с р е д о й о б и т а н и я ребенка, часто бывает д о с т а т о ч н о ограничиться
т е х н и к о й п о о щ р е н и я желательного п о в е д е н и я путем к о н т р о л и р о в а н н о г о ог­
р а н и ч е н и я альтернатив, н а п р и м е р путем п о д б о р а с о о т в е т с т в у ю щ и х игрушек.
• Третья т е н д е н ц и я заключается в п р е д п о ч т е н и и терапии обнаруживаемых
у гиперактивных д е т е й частичных нарушений функции, например: в области слу­
х о в о й и зрительной кратковременной памяти (Бгешпаивеп, 1980) ИЛИ В обла­
сти д о л г о в р е м е н н о й памяти и восприятия в р е м е н и в с о ч е т а н и и с организаци­
ей б о л е е с л о ж н ы х п о в е д е н ч е с к и х цепочек (О'Ьеагу, О'Ьеагу, 1980).

Такой подход имеет смысл, если не делается поспешных выводов о прямых при­
чинно-следственных связях между частичными нарушениями функции и гиперактив­
ностью и пока упражнения направлены на формирование способности к концентрации
внимания и навыка спокойной работы. В этом случае ребенок может одновременно
работать над улучшением своей зрительной памяти и концентрации внимания во вре­
мя игры.

4.6.1.8. Выводы

Н а р у ш е н и я в с ф е р е активности, н е с м о т р я на н е я с н о с т ь их истоков с точки


з р е н и я н е й р о ф и з и о л о г и и и и с т о р и и научения, как правило, в п о л н е поддают­
ся п о в е д е н ч е с к и м м о д и ф и к а ц и я м . В э т и х случаях в о п р о с о н е о б х о д и м о с т и т е -

69
р а п и и в т а к о й ж е с т е п е н и з а в и с и т о т н о р м и у с т а н о в о к с о ц и а л ь н о г о окруже­
н и я ребенка, к а к и стабильность ее результатов от возможности и готовности
референтных л и ц к сотрудничеству в процессе интервенции.
Терапевтические п р о г р а м м ы , как правило, просты по своей структуре и
включают преимущественно такой прием, как подкрепление желательного
поведения, противоположного реально существующему; правда, при ярко
выраженных отклонениях или дополнительных отягощениях общей картины в
виде с и л ь н о й отсталости в р а з в и т и и следует заботиться о т о ч н о м режиме
предъявления раздражителей и тщательной периодизации терапевтических
ступеней. П р и работе с более с т а р ш и м и детьми с более в ы с о к о й степенью
у м с т в е н н о г о р а з в и т и я в с е ч а щ е п р и м е н я ю т с я « к о г н и т и в н ы е » м е т о д ы само­
контроля.
Т е р а п и я д о л ж н а проводиться как м о ж н о р а н ь ш е в целях б о л ь ш е й контро­
л и р у е м о с т и ф а к т о р о в в л и я н и я н а м а л е н ь к о г о р е б е н к а и п р е д о т в р а щ е н и я вто­
ричных нарушений. '

4.6.2. Основные нарушения в области игрового поведения

К а к уже у п о м и н а л о с ь в ы ш е , н а р у ш е н и я в с ф е р е а к т и в н о с т и ч а с т о т р у д н о
отделить от таковых в области игрового п о в е д е н и я . Более того, д е ф и ц и т ы в
игровой деятельности нередко используются для описания гипер- или гипо-
а к т и в н о с т и л и б о д а н н ы е о т к л о н е н и я лечатся с п о м о щ ь ю игр.
Но поскольку у многих детей превалирует тот или и н о й аспект поведения,
мы обсуждаем эти п р о б л е м ы по отдельности, не повторяя общие для них
д е т а л и , о п и с а н н ы е в 4.6.1. К р о м е т о г о , з д е с ь м ы о с т а н а в л и в а е м в н и м а н и е глав­
н ы м о б р а з о м н а о с н о в а х и г р о в о г о п о в е д е н и я , т . е . д а л е е п о й д е т р е ч ь о б обсле­
д о в а т е л ь с к о м п о в е д е н и и . ( О б с у ж д е н и е б о л е е с л о ж н ы х а с п е к т о в и г р о в о г о пове­
д е н и я с м . в 1.1, 2.1, 3.3, 3.7 и 4.11.)

4 . 6 . 2 . 1 . Постановка проблемы

У ж е у н о в о р о ж д е н н о г о р е ф л е к с ы о т л и ч а ю т с я о т п р о с т о г о с о ч е т а н и я сти­
м у л о в и р е а к ц и й . К а к п о к а з ы в а е т п р и м е р с о с а т е л ь н о г о р е ф л е к с а , о н и обла­
дают пластичностью, т.е. приспособляемостью к различным условиям окружа­
ющей среды. Н а и х о с н о в е п о м е р е п р и в л е ч е н и я в с е б о л ь ш е г о о б ъ е м а с е н с о р ­
ной и н ф о р м а ц и и развиваются паттерны поведения, с п о м о щ ь ю которого
ребенок может получать доступ ко все большему количеству и н т е р е с н ы х для
него предметов. Т а к и м о б р а з о м , д л я д о с т и ж е н и я своих целей, к о т о р ы е могут
рассматриваться как формирование вторичных подкреплений, ребенку не
требуется все в р е м я о с в а и в а т ь ц е п о ч к и все н о в ы х ф о р м п о в е д е н и я . Достаточ­
но применять заученные схемы поведения, отдельные элементы которых он
п о с т е п е н н о с о в е р ш е н с т в у е т , п о с т о я н н о у п р а ж н я я с ь в н и х п р о с т о и з «функ­
ц и о н а л ь н о г о ж е л а н и я » : « Н е и с п о л ь з у е м ы е в д а н н ы й м о м е н т с х е м ы н е исче­
з а ю т с а м и с о б о й , а т р о ф и р у я с ь в в и д у н е д о с т а т о ч н о с т и п р и м е н е н и я , н о по­
вторяются без какой-либо иной цели, кроме функционального желания,
с в я з а н н о г о с э т и м и у п р а ж н е н и я м и » ( Р і а § с І , 1969). П о э т о м у и г р а з а н и м а е т в
психологии развития значительное место как с точки зрения социализации

70
(обзор см. у Baldwin, 1974), так и в б о л е е у з к о м с м ы с л е — с точки з р е н и я
«освоения п р е д м е т н о г о мира» ( R a u h , 1982). Но как раз в э т о м и заключается
проблема м н о г и х о т с т а ю щ и х в развитии д е т е й и д е т е й с н а р у ш е н и я м и пове­
дения: у н и х отсутствует с п о с о б н о с т ь к « к о г н и т и в н о й п е р е р а б о т к е комплек­
сных ситуативных в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й и з в н е , д л я н а х о ж д е н и я оптималь­
ного с п о с о б а а д а п т и в н о г о реагирования», т.е. н е т г е н е р а л и з и р о в а н н о г о пат­
терна для « о з н а к о м л е н и я с н е и з в е с т н ы м » , чтобы з а т е м «отойти от известно­
го» (Papousck, Papousek, 1977).
Таким о б р а з о м , эти дети д о л ж н ы в первую очередь осваивать и присваивать
не отдельные игровые навыки — такие, к примеру, как н а н и з ы в а н и е б у с и н о к
или строительство б а ш е н о к ( в п о с л е д с т в и и часто п р и м е н я е м ы е ими стерео­
типно), но обучаться обследовательскому поведению, которое в н о р м е прояв­
ляется у д е т е й уже в первые же н е д е л и и месяцы п о с л е р о ж д е н и я .

4.6.2.2. Методы диагностики

Во всех тестах развития для м л а д е н ч е с к о г о возраста (см. 2.1) содержатся


задачи по выявлению признаков обследовательского поведения. Д а ж е если дети
достигли двух-трехлетнего уровня развития, но выказывают заметные при­
знаки задержки игрового п о в е д е н и я , следует использовать э т и задания (слег­
ка м о д и ф и ц и р о в а н н ы е с точки з р е н и я интенсивности обследовательского
п о в е д е н и я ) для его проверки.

Так, в Мюнхенской функциональной диагностике развития. Первый год жизни


(Hellbrügge et al., 1978) имеются графы: «подносит руку к игрушке и касается ее», «про­
извольно выпускает предмет из рук» или «координация обеих рук» (5, 9 или 10 мес).
На этой основе можно выяснить следующие вопросы: хватает ли ребенок предметы,
чтобы рассмотреть их? Пробует ли он их в действии? Располагает ли предметы в оп­
ределенном порядке, пользуясь при этом обеими руками? Совершает ли эти действия
(не в стереотипной форме) часто, в различных вариантах и б е з помощи референтных
лиц?

Затем в п р о ц е с с е свободного наблюдения (при этом п о в е д е н и е ребенка сни­


мается на пленку по в р е м е н н о й выборке с интервалом п р и м е р н о в 5 с) м о ж н о
провести б о л е е т о ч н о е о б с л е д о в а н и е о с н о в игрового п о в е д е н и я испытуемого:
нестереотипное манипулирование при одновременном визуальном фиксировании
предметов ( п о д « н е с т е р е о т и п н ы м манипулированием» подразумевается непо­
с р е д с т в е н н о е п о в т о р е н и е коротких д в и ж е н и й , например: постукивание, ко­
т о р о е не распространяется — по крайней мере, на д а н н о й н и ж н е й с т у п е н и
анализа — на б о л е е длительные о п е р а ц и и , в частности п о в т о р н о е строитель­
ство б а ш е н о к ) .

Для оценки деятельности ребенка с сильным нарушением игрового поведения


принципиально важно различать стереотипные или нефиксированные манипулятивные
действия и нестереотипные фиксированные манипуляции: в различных исследовани­
ях детских игр (см., например, van der Kooij, 1979) смешиваются такие категории, как
«повторяющиеся движения» и «исследовательские и экспериментирующие движения»;
противопоставление их креативным игровым формам приводит к тому, что в процес­
се терапии детей обучают отдельным игровым навыкам, а не простым образцам об­
следовательского поведения.

71
Л и ш ь п о с л е п р о в е р к и основ развития и г р о в о г о п о в е д е н и я с л е д у е т перехо­
д и т ь к и з у ч е н и ю следующих ступеней е г о развития ( F e n s o n et al., 1976), а
именно: с п о с о б н о с т и нахождения о т н о ш е н и й между предметами и способ­
н о с т и к с и м в о л и ч е с к о й игре. Э т и а с п е к т ы охватываются н е п о с р е д с т в е н н о
тестами развития или т е с т а м и к о г н и т и в н ы х структур (Sarimski 1982b). На их
о с н о в е м о ж н о п р о в о д и т ь м е р о п р и я т и я п о р а з в и т и ю отдельных ф у н к ц и й пу­
тем и н с т р у к т и р о в а н и я р е б е н к а или игры в с о о т в е т с т в у ю щ и е игрушки (в от­
л и ч и е о т развития о б с л е д о в а т е л ь с к о г о п о в е д е н и я ) , предназначенные для
упражнений в с о в е р ш е н и и б о л е е узких функционально ориентированных игро­
вых действий.

Как показали Campbell et al. (1977), путем наблюдений за простым игровым пове­
дением (например, за обычными игровыми занятиями в дошкольных учреждениях;
Risley, Twardosz, 1976) можно своевременно обнаружить нарушения игрового поведе­
ния, связанные с наличием гиперкинезов, которые впоследствии могут вызвать про­
блемы в школе. Кроме того, эти наблюдения способны вскрыть детали игрового пове­
дения, указывающие на специфические особенности воспитательного стиля или об­
разцы детских реакций, например реакции на запрет брать определенные игрушки
(Нот, Maxwell, 1979).

4.6.2.3. Ход обследования

П о д х о д ы аналогичны д и а г н о с т и ч е с к о м у о б с л е д о в а н и ю при н а р у ш е н и я х в
с ф е р е активности.
Медицинская диагностика сопровождается психологической диагности­
кой общего и интеллектуального развития. Кроме того, проводятся деталь­
н ы е наблюдения за и г р о в ы м п о в е д е н и е м в с о ч е т а н и и с и з у ч е н и е м воспита­
тельного стиля родителей. З а т е м в з а в и с и м о с т и от р а б о ч и х г и п о т е з на пер­
вый план в ы н о с я т с я п с и х о м е т р и я с а м о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я , а н а л и з вида
и и н т е н с и в н о с т и с т е р е о т и п и и или п р о в е р к а в н и м а н и я р е б е н к а к п р о с т е й ­
ш и м в н е ш н и м р а з д р а ж и т е л я м . П р и о б н а р у ж е н и и с л и ш к о м с и л ь н ы х стерео­
т и п и и или с л и ш к о м с л а б ы х р е а к ц и й н а р а з д р а ж и т е л и ( в н и м а н и е ) , указы­
вающих на практическое отсутствие обследовательского поведения, которое
м о ж н о б ы л о б ы п о д к р е п л я т ь и развивать, н е о б х о д и м о п р е д в а р и т е л ь н о про­
вести т р е н и н г н а д в и г а т е л ь н у ю и м и т а ц и ю в ч р е з в ы ч а й н о б е д н о й раздражи­
т е л я м и с р е д е п р и о ч е н ь с и л ь н о м к о н т р о л е з а к о н ц е н т р а ц и е й в н и м а н и я ре­
б е н к а ( с м . 3.3 и 3.5; Brack, F r ö h l i c h , 1979). Д о п о л н и т ь э т и у п р а ж н е н и я мож­
н о ф и з и ч е с к о й ф и к с а ц и е й или « с в е р х к о р р е к ц и е й » д л я у с т р а н е н и я стерео­
типии (см. 4.7).

Здесь, как и в терапии других проблемных областей, необходимо сначала помочь


ребенку избавиться от сильных стереотипии, прежде чем пытаться сформировать у
него навыки структурированного поведения. В таких случаях оправданы также интен­
сивные приемы, так как ребенок с сильно выраженными стойкими стереотипиями на­
верняка будет направлен в одно из специализированных воспитательных учреждений.

Не в п о с л е д н ю ю очередь следует выяснить с т е п е н ь готовности референтных


лиц к п р о в е д е н и ю у п р а ж н е н и й на игровое п о в е д е н и е в д о м а ш н и х условиях, а
также к адаптации с в о е г о п о в е д е н и я в быту к у р о в н ю игровых с п о с о б н о с т е й
с в о е г о р е б е н к а ( M a s h , Terdal, 1973).

72
4.6.2.4. Границы проблемной области

Ф о р м и р о в а н и е игрового п о в е д е н и я , о к о т о р о м з д е с ь говорится, п о к а з а н о
детям с тяжелыми н а р у ш е н и я м и в с ф е р е п о в е д е н и я или з а д е р ж к о й в разви­
тии, вследствие которых о н и не о б л а д а ю т навыками адекватного обследова­
тельского поведения хотя бы в е г о п р о с т е й ш и х ф о р м а х . Д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я
дети с дефицитом сенсорного опыта вследствие слепоты, глухоты или д е п р и -
вации (см. 3.4), а также дети с н е к о т о р ы м и н е п о с т о я н н ы м и признаками об­
следовательского п о в е д е н и я , с и с т е м а т и ч е с к и прерываемого вследствие гипе­
рактивности (см. выше 4.6.1) или вмешател1>ства референтных лиц. Кроме того,
д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я дети с к р а й н и м и ф о р м а м и с т е р е о т и п и и , препятствующи­
ми м а н и п у л и р о в а н и ю с п р е д м е т а м и , или д е т и со с п е ц и ф и ч е с к и м и функцио­
нальными нарушениями в п р о ц е с с е сравнительно с л о ж н ы х игр (моторная лов­
кость, с п о с о б н о с т ь различать цвета и т . д . ) .

Упражнения на формирование основ игрового поведения вполне могут применяться


также в качестве терапевтического блока при работе с детьми с аналогичными пробле­
мами, включающими нарушение игры (например, при гиперактивности). Кроме того,
формирование обследовательского поведения может стать основой развития или
спонтанной генерализации, например, переноса на социальное поведение (Buell et al.,
1968). Как подчеркивает Birnbrauer (1976), видимо, существует взаимозависимость
между базовыми нарушениями игрового поведения и нарушениями поведения или
задержками развития отдельных функциональных сфер.

4.6.2.5. Терапевтическая интервенция

М н о г и е дети с н а р у ш е н и я м и игрового п о в е д е н и я показывают его простей­


шие признаки до тех пор, п о к а чувствуют п о с т о я н н о е внимание или подкрепле­
ние со с т о р о н ы референтных лиц, всегда н а х о д я щ и х с я неподалеку от них. Но
как только эти условия и з м е н я ю т с я , иipa гут же прекращается.

При этом наблюдается интересный феномен: критическая пространственная дис­


танция в интраиндивидуальном плане остается сравнительно постоянной, т.е. ребенок
регулярно прекращает манипуляции с предметами и бежит к матери, как только она
удаляется, скажем, на расстояние пяти метров; у другого ребенка периодически отме­
чается такое же поведение, если мать отходит от него более, чем на один метр.

Эти н а б л ю д е н и я дали импульс к разработке ступенчатых программ (Brack,


Lederer, 1979), п о з в о л я ю щ и х опираться на индивидуальный игровой уровень
ребенка и проходить программу в зависимости от у с п е х о в терапии; кроме того,
такие программы настолько просты по структуре, что проводить их вполне
м о ж н о с и л а м и родителей или воспитателей.
У п р а ж н е н и я в рамках программы проводятся е ж е д н е в н о в п о м е щ е н и и , ог­
р а ж д е н н о м от п о с т о р о н н и х раздражителей, что в начале т е р а п и и является
обязательным для п о в ы ш е н и я э ф ф е к т и в н о с т и п о д к р е п л е н и й . В э т о м помеще­
нии д о л ж н ы находиться только р е б е н о к и (ко)терапевт, на столе — п р о с т о й
игровой материал: кубики, д е р е в я н н ы е зверушки, мячик, т . е . предметы, для
о б р а щ е н и я с которыми не требуется о с о б ы х навыков. Н а х о д я щ и й с я рядом
взрослый через короткие интервалы времени подкрепляет д е й с т в и я ребенка в
тот м о м е н т , когда тот манипулирует п р е д м е т о м , ф и к с и р у я е г о и не производя

73
стереотипных движений. Постепенно по мере выработки игрового поведения
материальное п о д к р е п л е н и е опускается, частота п о д к р е п л е н и й снижается, а
д и с т а н ц и я м е ж д у и г р а ю щ и м р е б е н к о м и с о п р о в о ж д а ю щ и м в з р о с л ы м увели­
чивается.
П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь ш а г о в м о ж е т б ы т ь у с т а н о в л е н а п р и м е р н о т а к , к а к изоб­
ражено на рис. 1(1 = неструктурированная игра).
П р о г р а м м а с ч и т а е т с я у с п е ш н о в ы п о л н е н н о й , если ребенок преимуществен­
но проявляет обследовательское поведение, несмотря на редкое подкрепление и
довольно большое удаление от него взрослого, который занимается своим делом и
иногда выходит из комнаты.
П о с л е ф о р м и р о в а н и я н е с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы м о ж н о п е р е х о д и т ь к ос­
в о е н и ю игры с определенной целью. Д л я э т о г о и с п о л ь з у ю т с я п р о с т ы е стандарт­
н ы е и г р ы , с о о т в е т с т в у ю щ и е у р о в н ю р а з в и т и я р е б е н к а . С н а ч а л а в з р о с л ы й умень­
шает дистанцию между собой и ребенком, ч т о б ы к о р о т к о объяснить ему смысл
игры в зависимости от степени понимания им речи, продемонстрировать выпол­
нение задачи, оказать на первых порах помощь и попросить продолжить нача­
тую игру.
Т а к же к а к и во время н е с т р у к т у р и р о в а н н о й игры, через к о р о т к и е проме­
жутки времени он подкрепляет адекватное поведение ребенка точно в момент
е г о п р о я в л е н и я , з а т е м п о с т е п е н н о сокращает подкрепление и увеличивает дис­
танцию между собой и ребенком.
Удачное прохождение и этой ступени означает достижение в а ж н о й цели:
ребенок в с о с т о я н и и некоторое — пусть и о г р а н и ч е н н о е — время с интересом
заниматься с а м о с т о я т е л ь н ы м делом на своем интеллектуальном уровне. Т а к и м
образом, м а т ь м о ж е т з а н и м а т ь с я в э т о в р е м я д о м а ш н и м и д е л а м и , н е отвлека­
ясь н а б е с п о к о й н о г о и п о с т о я н н о и щ у щ е г о в н и м а н и я р е б е н к а ; д о с т а т о ч н о ,
если о н а к а ж д ы е д в е м и н у т ы будет о д о б р и т е л ь н о в ы с к а з ы в а т ь с я о е г о и г р е .
В качестве к р и т е р и я д л я перехода к о с в о е н и ю с л е д у ю щ е й ступени плана
терапии может служить п р о я в л е н и е обследовательского п о в е д е н и я на уровне
только ч т о п р о й д е н н о й с т у п е н и в т е ч е н и е 9 0 % в р е м е н и ; д л я э т о г о , о д н а к о ,
требуется т о ч н о е и з м е р е н и е м е т о д о м в р е м е н н ы х в ы б о р о к . В п р о ц е с с е рутин­
ной т е р а п и и , когда н е в о з м о ж н о п р о в о д и т ь т р у д о е м к и е и з м е р е н и я , достаточ­
но, е с л и у ( к о ) т е р а п е в т а с о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е , ч т о н а п р о т я ж е н и и н е с к о л ь ­
ких с е с с и й н а с о о т в е т с т в у ю щ е й с т у п е н и п л а н а т е р а п и и р е б е н о к п р о в е л в игре
большую часть времени.

Часто бывает непросто обучить родителей правильному применению подкреплений,


т.е. производить его именно в тот момент, когда ребенок проявляет желательное об­
следовательское поведение, а не по завершении всего игрового действия или тогда,
когда ребенок требует от взрослого поощрения или похвалы. Во время тренинговых
занятий взрослый не должен что-либо говорить, кроме похвалы или коротких ответов
на вопросы ребенка; похвала должна быть краткой, а п о о щ р е н и е выдается маленьки­
ми порциями. Для выработки навыка выдачи подкрепления ч е р е з твердо установлен­
ные интервалы времени с котерапевтом можно провести упражнения, в ходе которых
он должен ч е р е з определенные промежутки времени смотреть на ребенка и подкреп­
лять его, если желательное поведение проявляется именно в этот момент.

Если вначале р е б е н о к неохотно проявляет обследовательское поведение,


т о е г о с л е д у е т п о д к р е п л я т ь и в тех с л у ч а я х , к о г д а о н п о к а з ы в а е т п р и з н а к и
желательного п о в е д е н и я не за столом для игры, а в л ю б о м месте п о м е щ е н и я .
На более высоких ступенях т р е н и н г а , когда взрослый находится на некотором
р а с с т о я н и и о т с т о л а , с л е д у е т п о д к р е п л я т ь игру т о л ь к о з а н и м , д а б ы л у ч ш е
контролировать поведение ребенка.
Переход к следующей ступени ( п р е ж д е в с е г о к т о й , где в з р о с л ы й н а ч и н а е т
з а н и м а т ь с я с в о и м и д е л а м и ) ч а с т о с о п р я ж е н с т р у д н о с т я м и , т а к к а к д е т и по­
рой п р е р ы в а ю т игру и стараются привлечь к себе в н и м а н и е . Если программа
терапии реализуется дома родителями, то важно организовать ее так, чтобы
по крайней мере переходы к н о в ы м ее этапам происходили во время визитов
к т е р а п е в т у ; т о л ь к о гак м о ж н о п р е д о т в р а т и т ь в о з в р а т р о д и т е л е й к п р е ж н е м у
стилю воспитания с п о с т о я н н ы м и одергиваниями, неуместными проявлени­
я м и в н и м а н и я и н а к а з а н и я м и . Х о р о ш и м поводом для совместной работы с
р о д и т е л я м и н а д э т и м а с п е к т о м я в л я ю т с я т е с т у п е н и п р о г р а м м ы , к о г д а взрос­
л ы й н а ч и н а е т н а н е к о т о р о е в р е м я в ы х о д и т ь и з к о м н а т ы , где н а х о д и т с я ребе­
нок. В эти м о м е н т ы терапевт обучает родителей тому, к а к в нескольких словах
дружелюбным тоном объявить ребенку о п р и б л и ж е н и и н е п р и я т н о г о для него
м о м е н т а и з а т е м с п о к о й н о , н о п о с л е д о в а т е л ь н о в ы п о л н и т ь с к а з а н н о е , н е под­
д а в а я с ь н а п р о в о к а ц и и и л и о т в л е к а ю щ и е м а н е в р ы р е б е н к а . Е с л и р е б е н о к бе­
ж и т вслед за у х о д я щ и м в з р о с л ы м , то следует молча, не прибегая к наказани­
я м , вернуть его на место; при этом п о д к р е п л е н и е игры п р о д о л ж а е т с я вплоть
д о с л е д у ю щ е г о м о м е н т а , когда в з р о с л ы й в ы х о д и т и з п о м е щ е н и я . З а т о е с л и
р е б е н о к о с т а л с я в к о м н а т е и с и д е л за с т о л о м , к о г д а ( к о ) т е р а п е в т в е р н у л с я
назад, то его хвалят е щ е раз.

75
При таком подходе удобно начать или продолжить терапию взаимодействия в се­
мье: родители в качестве котерапевтов обучаются ставить четкие цели в процессе
формирования игрового поведения, правильно подкрепляя желательные действия
ребенка, вместо того чтобы, как это часто бывает, уговаривать его, пытаясь сгладить
неприятные для него переживания, реагировать на провокации обещаниями и угроза­
ми или, более того, неожиданно наказывать за непослушание.

У п р а ж н е н и я по структурированной игре м о г у т в а р ь и р о в а т ь с я : в т е ч е н и е 30
м и н , т . е . н а п р о т я ж е н и и в с е г о с е а н с а т е р а п и и р е б е н о к з а н и м а е т с я о д н и м ви­
д о м и г р ы , и в з р о с л ы й ч е р е з о п р е д е л е н н ы е и н т е р в а л ы п о д к р е п л я е т е г о пра­
вильные действия или предлагает ему последовательно н е с к о л ь к о различных
игр, задания которых не требуют столько времени, к а к одна большая игра;
п р и э т о м д о п о л н и т е л ь н о м о ж н о з а д е й с т в о в а т ь и ж е т о н н у ю с и с т е м у , е с л и ре­
б е н о к вовремя з а к а н ч и в а е т к а к у ю - л и б о и з н е с к о л ь к и х игр. К р о м е того, могут
б ы т ь с ф о р м у л и р о в а н ы дополнительные условия д л я п о с т е п е н н о г о п е р е х о д а о т
ф о р м и р о в а н и я о п р е д е л е н н о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я к развитию отдельных фун­
кций ( о д н и м и з т а к и х у с л о в и й м о ж е т б ы т ь в ы д а ч а п о д к р е п л е н и я з а т о , ч т о п р и
в ы п о л н е н и и какого-либо игрового задания ребенок правильно выбрал цвет
необходимой детали).

При формировании навыков любой структурированной игры требуется четко опре­


делить границы оказания помощи ребенку (когда и какого рода помощь оказывается),
чтобы родители не возвращались к привычной практике выговоров, обещаний и т.д.,
дабы форсировать формирование отдельных навыков. Особенно терапевт должен сле­
дить за тем, чтобы аспект достижений вводился в практические занятия только после
хорошего усвоения ребенком навыков активного манипулирования и несложной струк­
турированной игры.

Н е р е д к о трудность перехода от н е с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы к структуриро­


в а н н о й з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о в з р о с л о м у п р и х о д и т с я д о п о л н и т е л ь н о побуж­
дать р е б е н к а з а н я т ь с я н о в о й и г р о й , и м н о г и е д е т и д е л а ю т э т о к р а й н е неохот­
н о . ( Н е д о с т а т о к ж е л а н и я к с о т р у д н и ч е с т в у м о ж е т пролить, с в е т н а и с т о р и ю
н а у ч е н и я р е б е н к а , в о с п и т ы в а в ш е г о с я в о п р е д е л е н н о м с т и л е ; н а э т о ч а щ е все­
го ж а л у ю т с я р о д и т е л и в п е р в о й б е с е д е с т е р а п е в т о м ) .
В т а к о м с л у ч а е т р е б о в а т ь от р е б е н к а все более продолжительных и сложных
действий в р а м к а х н е с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы с л е д у е т у ж е на начальном этапе
упражнений. Т а к и м о б р а з о м о в л а д е н и е н а в ы к а м и о б с л е д о в а т е л ь с к о г о поведе­
н и я и в ы п о л н е н и е требований взрослого протекают, сравнительно независи­
мо друг от друга, п р и б л и ж а я р е б е н к а к с т р у к т у р и р о в а н н о й игре.
Наполнение конкретным содержанием понятий «простое», «короткое», «продолжи­
тельное» и «сложное» действие зависит от результатов тестирования уровня развития.
Например, (ко)терапевт может обратиться к ребенку в течение 30 мин терапевтичес­
кого сеанса с тридцатью простыми требованиями типа: «дай мне кубик», «возьми чаш­
ку» и т.д. Важно, чтобы ребенок понимал требования и чтобы они выполнялись в тече­
ние нескольких секунд. По мере роста числа выполненных требований они становятся
более сложными (например, опустить треугольник в соответствующее гнездо), а за­
дания более продолжительными по времени (например, на три стержня надеть по
одному кольцу). Хотя выполнение требований подкрепляется отдельно, но они пока что
носят спорадический характер, будучи включенными в подкрепление основных эксп-
лоративных действий, — и это принципиально важно.

Н е з а д о л г о до п е р е х о д а к ф о р м и р о в а н и ю с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы в не­
структурированные игровые д е й с т в и я включаются н е с к о л ь к о более протяжен­
ные структурированные м а н и п у л я ц и и продолжительностью п р и м е р н о в одну
минуту; н а п р и м е р , из 20 карточек н у ж н о отобрать т о л ь к о круглые.
Все э т и т р е б о в а н и я д о л ж н ы н а х о д и т ь с я в п р е д е л а х п о н и м а н и я р е б е н к а . Д е л о
в том, что в б о л ь ш и н с т в е случаев родители н а ч и н а ю т с л и ш к о м р а н о сочетать
сотрудничество с «содействием» развитию, давая ребенку с л и ш к о м сложные
задания!
В п р о ц е с с е р е а л и з а ц и и в с е й т р е н и н г о в о й п р о г р а м м ы м о г у т в о з н и к а т ь раз­
л и ч н ы е трудности, с в я з а н н ы е п р е ж д е в с е ю с у ч а с т и е м в н е й в к а ч е с т в е ( к о ) -
т е р а п е в т о в р о д и т е л е й . П о с к о л ь к у п р и п р о в е д е н и и у п р а ж н е н и й п о в е д е н и е взрос­
лого должно быть направлено на угашение провокаций со стороны ребенка и
п р и в л е ч е н и я к себе в н и м а н и я , то на первых порах приходится считаться с
нарастанием провокационного агрессивного поведения и проявлений ярости;
о д н а к о п р и п о с л е д о в а т е л ь н о с т и р о д и т е л е й э т и р е а к ц и и б ы с т р о идут н а у б ы л ь
(Ваитпаиег, 1978).
К р о м е т о г о , и н о г д а в р е м е н н о о б о с т р я ю т с я с т е р е о т и п ы , с к о т о р ы м и мож­
но непосредственно работать и во время ф о р м и р о в а н и я игрового поведения,
если не б ы л о необходимости в предварительном с п е ц и ф и ч е с к о м тренинге.
В каждом и н д и в и д у а л ь н о м случае для этого в ы б и р а е т с я к о н к р е т н ы й подход:
ф и з и ч е с к и е о г р а н и ч е н и я и л и сверхкорректировка посредством положитель­
н ы х у п р а ж н е н и й (ОПеполск е1 а1., 1981; с м . 2.3).
П о в т о р я ю щ и е с я о ч е н ь ч а с т о п р о д о л ж и т е л ь н ы е с т е р е о т и п н ы е д е й с т в и я (на­
п р и м е р , е с л и р е б е н о к п о с т о я н н о с т р о и т о д н и и т е ж е б а ш е н к и и л и все в р е м я
ставит на полу в один ряд р а з л и ч н ы е предметы), подвергаются обработке по
п р и н ц и п у П р е м а к а , т.е. в з р о с л ы й разрешает ребенку их с о в е р ш и т ь в зависи­
м о с т и о т н а р а с т а ю щ е г о а л ь т е р н а т и в н о г о п о в е д е н и я (см. 2.3).

4.6.2.6. Контроль эффективности терапии

В первую очередь замеры у с п е ш н о с т и т е р а п и и и здесь о р и е н т и р у ю т с я на


данные диагностического обследования пациента. Если имеются показатели ча­
стоты и н т е р в а л о в с п р о я в л е н и е м обследовательского п о в е д е н и я , то следует
п о в т о р и т ь т у ж е в р е м е н н у ю в ы б о р к у ; в т о ж е в р е м я п р о в е р я ю т с я генерализация
(перенос действий н а д р у г и е с и т у а ц и и и л и н а д р у г и е и г р у ш к и ) и стабиль­
ность р е з у л ь т а т о в ( н а о с н о в а н и и п о в т о р н ы х и з м е р е н и й ч е р е з н е с к о л ь к о меся­
цев), с тем чтобы о ц е н к а у с п е ш н о с т и не ограничивалась т о л ь к о ситуацией
т е р а п и и и л и в ы б о р о м и г р о в о г о м а т е р и а л а ( Р и Н к с п е 1 а!., 1977).

77
Д л я о ц е н к и п о в е д е н и я р о д и т е л е й в о в р е м я д о м а ш н и х т е р а п е в т и ч е с к и х се­
ансов ( в о з м о ж н о , и в других бытовых ситуациях) вполне подойдуг споради­
ческие записи с п о м о щ ь ю м а г н и т о ф о н а или видеокамеры.
Самим родителям следует п о с л е каждого с е а н с а протоколировать существен­
ные моменты, в ы я в л я ю щ и е с я в п р о ц е с с е т р е н и н г а (в т о м ч и с л е и с о б с т в е н н ы е
н а г р у з к и ) , н а п р и м е р , н а о с н о в е о ц е н о ч н ы х ш к а л ( с м . 2.4 и 5.4).
К р о м е того, об у с п е ш н о с т и т е р а п и и м о г у т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь отзывы вос­
питателей д е т с к о г о с а д а и других учреждений, оценки референтных л и ц о
степени трудности общения с ребенком в повседневных ситуациях, результаты
т е с т о в р а з в и т и я и не в п о с л е д н ю ю о ч е р е д ь — о т в е т на в о п р о с о возможности
проведения других мероприятий ( н а п р и м е р , т е р а п и и р е ч и ) к а к с л е д с т в и е улуч­
ш е н и я о б с л е д о в а т е л ь с к о г о и и г р о в о г о п о в е д е н и я и п о я в л е н и я г о т о в н о с т и ре­
бенка к сотрудничеству.

4.6.2.7. Новые т е н д е н ц и и *
В п о с л е д н и е г о д ы п о я в и л о с ь м н о ж е с т в о р а б о т с д е т а л ь н ы м о п и с а н и е м дет­
с к о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я , в ы в о д ы и з к о т о р ы х л е г к о могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы
в целях расширения описанной игровой программы.
• Goetz и Ваег (1973) п о к а з а л и , ч т о на ч а с т о т е п р о я в л е н и я «нового» игрово­
го поведения п о л о ж и т е л ь н о с к а з ы в а е т с я е г о п о д к р е п л е н и е ( р е ч ь и д е т о ф о р м и ­
р о в а н и и пс просто о п р е д е л е н н о г о п о в е д е н и я , но и н о в ы х о б р а з ц о в креатив­
н о й и г р ы ! ) ; Limberg (1978) п о ш е л д а л ь ш е б о л е е д е т а л ь н о и п р о а н а л и з и р о в а л
«креативность» игры детей с нарушениями учебной деятельности, получив
п о л о ж и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы п о т а к и м к р и т е р и я м , к а к « о р и г и н а л ь н о с т ь » и «про­
дуктивность».
• Групповая терапия г о д и т с я не т о л ь к о д л я п р о в е д е н и я социальных игр, но и
для проработки р а з л и ч н ы х а с п е к т о в индивидуальной игры ( с м . 4.11), особенно
е с л и к о в с е м ч л е н а м г р у п п ы п р и м е н я ю т с я о б щ и е с т и м у л ы ( F r e n c h e t al., 1977).

В групповой терапии наблюдаются сложные взаимосвязи. Так, Olvera и Hake (1976)


показали, что взаимодействие или соперничество в группе зависят От таких факторов,
как частота подкрепления и трудность заданий. В то же время укреплению привязан­
ности ребенка к игрушке способствует участие в игре взрослого (Quilitch et al., 1977).
• Д е т и с с и л ь н ы м о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и с п о с о б н ы к и м и т а ц и о н н о м у при­
своению многих вариантов игрового поведения путем наблюдения за умело
п р е д с т а в л е н н ы м и моделями действий ( S a r i m s k i , 1982; Peck et al., 1978) отмеча­
ют устойчивость у с в о е н н о г о т а к и м образом п о в е д е н и я и его п о л о ж и т е л ь н о е
воздействие на социальное взаимодействие.
• П о д о б н о т о м у , к а к в с ф е р е ф о р м и р о в а н и я с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я осу­
ществляется перенос освоенных элементов игрового поведения на групповую
с и т у а ц и ю , в д р у г и х с ф е р а х т о ж е п р е д п р и н и м а е т с я все б о л ь ш е п о п ы т о к вклю­
чения в терапию к а к м о ж н о более «естественных» элементов (под контролем
терапевта). Сюда относятся, в частности, выбор детьми эквивалентов жетонов
прежде выдачи их самих, что только повышает их действенность (Kazdin,
Geesey, 1980), в к л ю ч е н и е в о б ы ч н ы й р а с п о р я д о к д н я о д н о в р е м е н н о й обра­
б о т к и р а з л и ч н ы х п о в е д е н ч е с к и х т р у д н о с т е й ( с м . 4.13 и 5.5) и л и п л а н и с п о л ь ­
з о в а н и я и г р у ш е к (их п о п у л я р н о с т ь у д е т е й в ы я с н я е т с я з а р а н е е ( Q u i l i t c h e t al.,
1977).

78
Наконец, вполне возможен перенос простых форм взаимодействия между матерью
и грудным младенцем или ребенком младшего возраста на формирование игрового
поведения у более старших детей с отставанием в развитии; особенно это касается
повторного использования известных стимулов и предъявления новых подкреплений
(Рароиэек, РароиБек, 1977). Если новорожденному младенцу для усвоения навыков
социального поведения требуется значительно больше времени, чем ребенку в воз­
расте нескольких месяцев (Рароиэек, Рароиэек, 1979), то такое же соотношение в оп­
ределенной степени, по-видимому, имеет место при сравнении отстающего в разви­
тии ребенка с нормально развивающимся.

4.6.2.8. Выводы

При наличии у детей очевидных нарушений в области игрового поведения


всегда с л е д у е т п р о в е р и т ь с о с т о я н и е и х б а з о в о г о о б с л е д о в а т е л ь с к о г о п о в е д е н и я .
П р е ж д е ч е м н а ч и н а т ь м е р о п р и я т и я п о р а з в и т и ю у т а к и х д е т е й о т д е л ь н ы х мо­
торных и п е р ц е п т и в н ы х н а в ы к о в , н е о б х о д и м ы х для п р и о б р е т е н и я разнооб­
р а з н о ю и с т а б и л ь н о г о игрового репертуара, следует с н а ч а л а с ф о р м и р о в а т ь у
них с п о с о б н о с т ь к а к т и в н о м у м а н и п у л и р о в а н и ю . Была представлена програм­
м а п о его ф о р м и р о в а н и ю посредством в и з у а л ь н о - м а н у а л ь н о й к о о р д и н а ц и и .
С п о м о щ ь ю этой программы ребенок постепенно приучается к отсутствию
р я д о м с н и м в з р о с л о ю и т е м с а м ы м п р и о б р е т а е т э л е м е н т а р н ы е н а в ы к и само­
с т о я т е л ь н о й и г р ы , к о т о р ы е з а т е м п е р е н о с я т с я н а с т р у к т у р и р о в а н н у ю игру.
В случае н е о б х о д и м о с т и и в качестве о с н о в ы для п р о в е д е н и я д а л ь н е й ш и х
т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й в эту п р о г р а м м у м о ж н о в к л ю ч а т ь т а к ж е ф о р м и ­
рование способности к взаимодействию.
О т д е л ь н ы е с т у п е н и п р о г р а м м ы реализуются в з а в и с и м о с т и от прогресса в
н а у ч е н и и р е б е н к а ; з н а ч и т е л ь н ы е е е ф р а г м е н т ы могут в ы п о л н я т ь с я родителя­
ми в д о м а ш н и х условиях п о д т е к у щ и м к о н т р о л е м терапевта, к о т о р ы й особен­
но важен п р и переходе к н о в ы м стадиям п р о г р а м м ы .
К о г д а о б с л е д о в а т е л ь с к о е п о в е д е н и е в д о с т а т о ч н о й с т е п е н и з а к р е п л е н о , мож­
но начать т е р а п и ю к а к в н а п р а в л е н и и с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я в группе, т а к и
р а з в и т и я о т д е л ь н ы х ф у н к ц и й . Н а е е о с н о в е в о з м о ж н о т а к ж е п р о д о л ж е н и е ин­
тервенции с целью совершенствования стиля воспитания родителей.

4.7. В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : САМОСТИМУЛЯЦИЯ

Хайнц Зюсс

4.7.1. Аутоагрессия

4 . 7 . 1 . 1 . Постановка проблемы

Под аутоагрессией понимаются самоповреждающие действия, направлен­


н ы е против собственного тела. Иногда о н и в р е м е н н о присутствуют в норме у
детей раннего возраста; у п а ц и е н т о в психиатрических лечебных заведений они
в с т р е ч а ю т с я п р и м е р н о в 4 % всех с л у ч а е в ( F r a n k e l , S i m m o n s , 1976).

79
О т н о с и т е л ь н о о б у с л о в л и в а н и я , э т и о л о г и и и с о х р а н е н и я аутоагрессий су­
ществуют различные гипотезы. Аутоагрессий рассматриваются:
- как симптомы психодинамического конфликта (Dührssen, 1970);
- как оперантные реакции по нормальной стимуляции с о б с т в е н н о г о тела
(Сагг et al., 1976), н а п р и м е р о б у с л о в л е н н ы е с о ц и а л ь н ы м и стимулами;
- как самостимуляции, в о з н и к а ю щ и е аналогичным о б р а з о м на о с н о в е то­
п о г р а ф и ч е с к и п о х о ж и х стереотипии р е б е н к а (Rincover et al., 1977);
- как экстремальные ф о р м ы невербальной коммуникации (Frankel, Simmons,
1976);
- как с и м п т о м структурных дефектов мозга или же нарушения происходя­
щих в н е м х и м и ч е с к и х п р о ц е с с о в , н а п р и м е р , при н а р у ш е н и я х о б м е н а ве­
ществ (Baumeister, Rollings, 1976). '

При определенных синдромах, например синдроме Леш-Нихана, или при наруше­


нии обмена пуринов (Nyhan, 1978) аутоагрессий наблюдаются очень часто; сообщаем­
ся о пониженной чувствительности к боли у таких пациентов (Nissen, 1975). Большую
проблему как для больных, так и для ухаживающих за ними лиц представляют собой
угрозы здоровью или даже жизни как проявления аутоагрессий, их непонятность для
окружающих и, как следствие, чувство беспомощности у референтных лиц. В таких
случаях диагностика и терапия занимают много времени и требуют усилий многих лиц.
Поэтому особенно важно тщательно планировать диагностические и терапевтичес­
кие мероприятия, а также производить текущие замеры происходящих в поведении
пациента изменений и организовать постоянный присмотр за ним со стороны рефе­
рентных лиц, детского сада и прочих учреждений, где воспитывается ребенок.

4.7.1.2. Методы диагностики

В диагностической беседе с родителями выясняются причины возникнове­


ния д а н н о г о нарушения п о в е д е н и я и в первую о ч е р е д ь вызывающие е г о раз­
дражители.

Начинающиеся аутоагрессий особенно не драматизируются родителями, если они


проистекают из аналогичных стереотипии, проявляются редко или в четко очерченных
ситуациях (например, при фрустрациях). При продолжительных или очень частых про­
явлениях родителям уже практически не удается установить четкую зависимость между
пусковыми раздражителями и аутоагрессивными реакциями. Тем не менее беседа с
родителями способна внести некоторую ясность в расстановку акцентов при последу­
ющих наблюдениях за поведением пациента и их протоколировании.

В п р о ц е с с е наблюдений за поведением пациента п о м и м о топографии само­


повреждающих действий прежде всего н е о б х о д и м о установить их зависимость
от определенных раздражителей или констелляций раздражителей.

Наиболее продуктивными в плане поиска таких зависимостей между стимулами и


аутоагрессиями оказываются полуструктурированные ситуации (см. 2.4), например:
- ребенок находится в комнате, где мало мебели и не получает никаких побужде­
ний;
- ребенок усаживается на стул, на столе перед ним лежат игрушки, референтное
лицо предлагает ему поиграть;
- в игровой ситуации на ребенка воздействуют сильные внешние раздражители,
например громкая музыка по радио;

80
- ребенка физически побуждают к простым действиям, например езде на трехко­
лесном велосипеде или игре в деревянные чурки.

Еще одним важным полем наблюдения является поведение ребенка в мо­


менты обращения к нему с определенными требованиями, т.е. в ситуациях
понуждения его к совершению конкретных действий, как это часто бывает
при одевании, отправлении ко сну и т.д.

Как раз в общении с аутоагрессивными детьми их воспитатели часто стараются не


«раздражать» их требованиями, чтобы невзначай не спровоцировать проблемного по­
ведения. С другой стороны, в результате оказываются скрытыми многие способности
такого ребенка. Поэтому рекомендуется выстроить иерархию реальных адаптирован­
ных к уровню развития ребенка ситуаций, где к нему обращаются с требованиями. Это
могут быть:
- побуждения к простому взаимодействию типа: «иди сюда» или «помоги мне» уб­
рать посуду;
- простые повелительные фразы, например: «брось кубик в эту коробку»;
- побуждения к простым действиям, относящимся к сфере самообслуживания,
например самостоятельно сходить в туалет, раздеться или одеться.

П о м и м о этого следует понаблюдать за реакциями ребенка на социальные


стимулы различной интенсивности, чтобы попытаться проконтролировать у п ­
равление аутоагрессивным поведением п р и п о м о щ и положительных стимулов.
Легко сконструировать с и т у а ц и и , которые будут служить ребенку сигналами о
различных возможностях получить социальное подкрепление:

- ребенок сидит на коленях референтного лица;


- ребенок сидит рядом со взрослым;
- взрослый держится от ребенка на расстоянии нескольких метров;
- референтное лицо занимается своими делами: рукоделием, чтением и т.д.;
- ребенок находится в комнате один без референтного лица.

Представляется интересной зависимость самоповреждающего поведения от


различных положений тела или доступности определенных предметов. Осо­
бенно это относится к детям с сильной степенью отставания в развитии. Так,
частота ударов головой о край стола или стула варьирует в зависимости от
близости нахождения к н и м .

Во время наблюдений ребенок, к примеру, может:


- сидеть за столом;
- сидеть на свободно стоящем стуле;
- лежать в постели недалеко от края кровати;
- сидеть в ванной.
Во время таких наблюдений следует позаботиться о том, чтобы ребенок не мог
сильно пораниться; для этого рекомендуется при необходимости закрыть твердые
предметы тонкими резиновыми матами.

В процессе наблюдений необходимо также выявить возможности прекраще­


ния самоповреждающих действий, для того чтобы найти подходы к модифика­
ц и и поведения.

81
Возможности прерывания самоповреждающих действий различны в каждом инди­
видуальном случае. Это могут быть:
- громко произнесенное слово «нет»;
-требование совершить действие, противоположное аутоагрессивному, например:
«Стой на месте!», если ребенок собирается упасть на пол, чтобы биться об него голо­
вой;
- имитация ребенком движения, противоположного аутоагрессивному (например:
сцепить руки над головой, если ребенок часто колотит себя кулаками в лицо);
- физическое удерживание конечности, при помощи которой совершается ауто-
агрессия, или кратковременная фиксация тела ребенка, сидящего на стуле, лежащего
в кровати и т.д.

Н е к о т о р ы е дети сами пытаются защититься от аутоагрессий. Ч а щ е всего к


такому п о в е д е н и ю с к л о н н ы более развитые в умственном о т н о ш е н и и дети
(синдром Леш-Нихана). Анализ действий, предпринимаемых детьми в порядке
самозащиты, может иметь большое значение для выстраивания терапевтичес­
ких мероприятий.

Способ самозащиты зависит от формы проявления аутоагрессий и внешних усло­


вий. Так, многие дети, постоянно кусающие ногти, стараются вцепиться в стул, засу­
нуть руки в карманы, спрятать их за спину или сесть на них. Если такого ребенка поло­
жить на стол для пеленания раздетым, то он будет искать положение тела, позволяю­
щее ему улечься на руки.

Если дети кусают себе пальцы или руки, то следует проверить, н а с к о л ь к о


в о з м о ж н о п р и б л и з и т ь и х к о рту, н е в ы з в а в п р и э т о м п р о я в л е н и й а у т о а г р е с с и й .
Д е т и , не о т д а ю щ и е себе отчета в своих действиях, нуждаются в з а щ и т е со
стороны взрослых.
П р и н и м а е м ы е р е б е н к о м варианты з а щ и т ы з н а ч и м ы не только с терапевти­
ческой т о ч к и з р е н и я , но и в целях нахождения возможностей оградить его от
тяжелых телесных п о в р е ж д е н и й как во время терапевтических сеансов, так и в
других ситуациях.

Если ребенок бьется головой о предметы, то в порядке эксперимента следует под­


ложить в это место подушку или постелить что-нибудь мягкое. Можно положить тако­
го ребенка в подвешенный гамак или надеть на его голову защитный шлем мотоцик­
листа.

Не менее важно в ы я в и т ь реакции референтных лиц на проблемное поведение


ребенка или предпринимаемые ими превентивные меры, а также способы
уменьшения или пресечения деструктивных действий (например, ребенка
к р е п к о д е р ж а т з а руку в о в р е м я п р о г у л о к , н е п о з в о л я я е м у с в о б о д н о п е р е д в и ­
гаться).
Гипотезы, составленные на основании опроса родителей, проверяются на
о с н о в а н и и протокольных данных о в ы б о р к е с т а н д а р т н ы х с и т у а ц и й . Д л я э т о г о
годятся, например, штриховые листы или в р е м е н н ы е выборки с применени­
ем п р о с т ы х к а т е г о р и й ( с м . 2.4). П р и анализе подкрепляющих стимулов учитыва­
ются также методы п а с с и в н о й с а м о з а ш и т ы , к о т о р ы е могут быть ч р е з в ы ч а й н о
э ф ф е к т и в н ы м и в качестве п о д к р е п л е н и й желательного поведения.

82
Поиск разумного альтернативного поведения д о л ж е н п р о и с х о д и т ь п р е ж д е всего
при н а л и ч и и у р е б е н к а п р и з н а к о в г о т о в н о с т и к с о т р у д н и ч е с т в у ; в н и м а н и е
фокусируется на п р и е м л е м ы х д в и ж е н и я х той части тела, с п о м о щ ь ю которой
совершаются самоповреждающие действия.

4.7.1.3. Ход обследования

О б с л е д о в а н и е н а ч и н а е т с я с диагностической беседы с родителями и п е р в ы х


неструктурированных наблюдений за п о в е д е н и е м . В с л у ч а я х т я ж е л ы х а у т о а г р е с -
с и в н ы х н а р у ш е н и й т е р а п и я и м е е т н е к о т о р ы е ш а н с ы н а у с п е х т о л ь к о п р и ус­
ловии, если проводится в стационаре, длительное время, при последующем
х о р о ш о с п л а н и р о в а н н о м и н т е н с и в н о м с о п р о в о ж д е н и и п а ц и е н т а . П о э т о м у сле­
дует с а м ы м т щ а т е л ь н ы м о б р а з о м в ы я с н и т ь , к а к о в ы условия содержания ребен­
ка в клинике и как будет осуществляться домашний уход за ним в дальнейшем.

Чтобы наметить план лечения, необходимо, в частности, получить ответы на сле­


дующие вопросы.
Достаточно ли персонала и времени для проведения трудоемкой диагностики и
терапии? Можно ли выделить для ухода за ребенком отдельного человека?
Можно ли обеспечить круглосуточный присмотр за ребенком, если у него, к при­
меру, случаются тяжелые приступы аутоагрессивности в ночные часы?
Каковы возможности для защиты ребенка, если он остается без присмотра?
В достаточной ли степени зажили предшествующие ранения?
Готовы ли родители или обслуживающий персонал прибегнуть к наказаниям в слу­
чае необходимости?

Е с л и р е с у р с о в ( в т о м ч и с л е п е р с о н а л ь н ы х ) д л я ухода з а р е б е н к о м доста­
т о ч н о , с л е д у е т б е з о т л а г а т е л ь н о п р и с т у п и т ь к систематическим наблюдениям за
его поведением с протоколированием результатов.
Ввиду б о л ь ш о й трудоемкости и н т е р в е н ц и и в д а н н о м случае все ш а г и в
процессе обследования должны скрупулезно соотноситься с проблемами в
п о в е д е н и и р е б е н к а ; н е о б х о д и м о т а к ж е у ч и т ы в а т ь п р е д е л ь н ы е в р е м е н н ы е , пер­
с о н а л ь н ы е и ф и н а н с о в ы е ф а к т о р ы т е р а п и и . Т а к , з а н и м а ю щ и й н е м е н е е двух
недель анализ страхов ребенка, кусающего свои пальцы, при приближении
р у к и к о рту, т о л ь к о п р и у с л о в и и , е с л и е с т ь ( к о ) т е р а п е в т д л я п р о в е д е н и я курса
^ д е с е н с и б и л и з а ц и и п о с л е т а к о г о а н а л и з а ( з а н я т и я с р е б е н к о м д о л ж н ы продол­
ж а т ь с я н е м е н е е двух м е с я ц е в п о т р и ч а с а е ж е д н е в н о ) .

4.7.1.4. Границы проблемной области

В д а л ь н е й ш е м мы р а с с м о т р и м п р е ж д е в с е г о с л у ч а и а у т о а г р е с с и и средней и
сильной интенсивности, н а б л ю д а е м ы е в о с н о в н о м у д е т е й с тяжелейшими фор­
мами умственной отсталости или с определенными синдромами (в о с о б е н н о с т и
с синдромом Леш-Нихана). Легкие ф о р м ы самоповреждающего поведения,
порой встречающиеся у детей, например, в моменты приступов ярости и в
н о р м е , здесь не рассматриваются; на них, соответственно, не распространя­
ются о п и с ы в а е м ы е здесь и н т е н с и в н ы е методы, да и устранение аутоагрессив-
ного поведения в легких формах не стоит при этом на первом плане. То же
самое относится к аутоагрессиям, с в я з а н н ы м с т я ж е л ы м и случаями социаль­
но-эмоциональной депривации.

83
4.7.1.5. Терапевтическая интервенция

Терапия тяжелых случаев аутоагрессивности может сопровождаться обре­


м е н и т е л ь н ы м и п е р е ж и в а н и я м и т е р а п е в т о в , р о д и т е л е й и о б с л у ж и в а ю щ е ю пер­
с о н а л а , и с п ы т ы в а ю щ и м и у г р ы з е н и я с о в е с т и . Д е л о в т о м , ч т о , с о д н о й сторо­
н ы , в с е п р и ч а с т н ы е к уходу з а т а к и м р е б е н к о м л и ц а с и л ь н о с т р а д а ю т в в и д у
тяжести с и м п т о м о в , н е о ж и д а н н о с т и их п р о я в л е н и й и значительных телесных
повреждений пациента, а с другой стороны, по р а з н ы м п р и ч и н а м нередко
отказываются от п р и м е н е н и я к нему ш т р а ф н ы х с а н к ц и й (это прежде всего
л е г к и е э л е к т р и ч е с к и е и м п у л ь с ы ) . « М я г к и е » м е р ы в о з д е й с т в и я ( н а п р и м е р , по­
п ы т к и у г а с и т ь а у т о а г р е с с и в н ы е д е й с т в и я и л и л и ш и т ь р е б е н к а с о ц и а л ь н ы х сти­
мулов) в тяжелых случаях д а ю т л и ш ь н е б о л ь ш о й или временный эффект
(Meyers, 1975).

Противоречивое отношение вызывают также меры пассивной защиты, такие, как


надевание шлема на голову при битье ей о какие-либо предметы или фиксирование
рук при вырывании собственных волос. Такие меры критикуются за их якобы терапев­
тическую бесполезность (Corbett, 1975), но в то же время признается их необходимость
для защиты детей от повреждений, хотя бы временной.

В литературе о п и с ы в а ю т с я весьма разные терапевтические подходы.


• P r i m r o s e ( 1 9 7 9 ) , а т а к ж е M a t i n и R u n d l e (1980) с о о б щ а ю т о п р и м е н е н и и
различных м е д и к а м е н т о в , прежде всего п р и л е ч е н и и детей с с и н д р о м о м Л е ш -
Нихана.
• Меры пассивной защиты рассматриваются многими авторами как часть
т е р а п и и в с о б с т в е н н о м с м ы с л е слова и л и в качестве ее с о п р о в о ж д е н и я .
• K o c h et al. (1979) ф о р м и р о в а л и а л ь т е р н а т и в н ы е с п о с о б ы п о в е д е н и я у
детей при одновременном п р и м е н е н и и средств п а с с и в н о й з а щ и т ы .
• Favell et al. (1978) п о к а з а л и , ч т о ф и к с и р о в а н и е ч а с т е й т е л а , а к т и в н о уча­
с т в у ю щ и х в с а м о п о в р е ж д е н и и у и с п ы т ы в а ю щ и х п е р е д н и м страх д е т е й м о ж е т
действовать к а к п о д к р е п л я ю щ и й стимул. О н и условно использовали ф и к с и р о -
, в а н и е — п о м и м о л е г к и х ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й п р и п е р в ы х п р и з н а к а х са­
м о п о в р е ж д е н и я — в п е р и о д ы , с в о б о д н ы е от п р о я в л е н и я аутоагрессивности.
• S t e e n и Zuriff ( 1 9 7 7 ) п р о в о д и л и с е а н с м ы ш е ч н о й р е л а к с а ц и и в о в р е м я
з а щ и т н о й ф и к с а ц и и , п о с т е п е н н о с н и м а я о г р а н и ч е н и е п о д в и ж н о с т и паци­
ента.
• Düker (1975) применял подкрепление альтернативных форм поведения в
с о ч е т а н и и с о с н я т и е м р а з д р а ж и т е л е й , п о д к р е п л я в ш и х а у т о а г р е с с и в н о е пове­
д е н и е ; Singh и P u l m a n (1979) к о м б и н и р о в а л и этот подход с п р е р ы в а н и е м
(тайм-ауг) нежелательного поведения.
• Bull и La Vecchio (1978) проводили систематическую десенсибилизацию
страха р е б е н к а п е р е д с и т у а ц и я м и , в ы з ы в а в ш и м и а у т о а г р е с с и в н о с т ь . О н и прак­
тиковали также к о м б и н и р о в а н н о е п р и м е н е н и е тайм-аута при ее проявлениях.
Вследствие успешного п р и м е н е н и я д е с е н с и б и л и з а ц и и вскрылся парадокс: при
некоторых нарушениях, сопровождающихся страхом перед аутоагрессивнос-
т ь ю , е е п р о я в л е н и я у ч а щ а л и с ь ; п о м е р е и з б а в л е н и я о т э т о г о с т р а х а — наблю­
дались реже!
• В некоторых отчетах о п р о в е д е н н о й т е р а п и и о п и с ы в а е т с я э ф ф е к т и в н о е
в о з д е й с т в и е позитивной практики, т . е . п р и е м л е м ы х д в и ж е н и й , п р о и з в о д и м ы х

84
посредством п о м о щ и извне, после проявления нежелательного поведения,
н а п р и м е р п о м а х и в а н и е р у к о й , в м е с т о т о г о ч т о б ы е е к у с а т ь ( W e b s t e r , Azrin,
1973). Другие формы сверхкоррекции (overcorrection) носят скорее характер
н а к а з а н и й , к о т о р ы е т о ж е п р и м е н я ю т с я у с л о в н о в с л у ч а я х п р о б л е м н о г о пове­
дения пациента. Обзор подходов, практикуемых в процессе интервенций, м о ж н о
найти у M u r p h y (1978).
• О п р и м е н е н и и легких электрических импульсов в к а ч е с т в е ш т р а ф н ы х раз­
д р а ж и т е л е й с о о б щ а е т с я , в ч а с т н о с т и , у M u t t a r et al. ( 1 9 7 5 ) .

Некоторые из описанных в литературе форм терапии, в частности, формирование


альтернативного поведения (Koch et al., 1979), легко применимы в работе с аутоагрес-
сивными детьми. Однако попытки заимствования приемов сверхкоррекции недоста­
точно опытным клиническим психологом могут привести его в некоторое замешатель­
ство, так как в литературе нет указаний на то, что делать, например, если дети оказы­
вают сильное сопротивление при попытке терапевта научить их приемлемым движе­
ниям.

На основе множества исследований в области терапии самоповреждений


можно вывести несколько главных правил.
• Легкие п р о я в л е н и я а у т о а г р е с с и в н о с т и , к о т о р ы е н а ч а л и п р о я в л я т ь с я не­
д а в н о и х о р о ш о п о д д а ю т с я к о н т р о л ю , м о ж н о л е ч и т ь , ф о р м и р у я разумное аль­
тернативное поведение. В то же в р е м я с л е д у е т п о п ы т а т ь с я у г а с и т ь п р о б л е м н о е
п о в е д е н и е путем л и ш е н и я р е б е н к а с о ц и а л ь н о г о с т и м у л и р о в а н и я и примене­
н и я т а й м - а у т а . ( В р е з у л ь т а т е э т и х п о п ы т о к д о л ж н о в ы я с н и т ь с я , в к а к о й степе­
н и с а м о п о в р е ж д е н и е п р и о б р е л о х а р а к т е р о п е р а н т н о о б у с л о в л е н н о г о поведе­
ния.)
• К о г д а ф о р м ы а у т о а г р е с с и в н о с т и более сильно в ы р а ж е н ы , но е щ е к о н т р о ­
л и р у е м ы , т . е . д е т и и с п ы т ы в а ю т страх п е р е д с а м о п о в р е ж д е н и е м и и щ у т о т н е г о
защиты, то наряду с ф о р м и р о в а н и е м альтернативного поведения показана
десенсибилизация к устрашающим ситуациям, провоцирующим самоповреж­
дающие действия пациента. Для этого рекомендуются: постепенное снятие мер
в н е ш н е й защиты или обучение детей приемам и мерам предосторожности, с
п о м о щ ь ю которых о н и смогут с а м и защищаться от аутоагрессий. Эти меры
с а м о п о м о щ и ( н а п р и м е р , р е б е н к а учат п о д н и м а т ь руки над краем стола не
выше чем на несколько сантиметров) по возможности не должны мешать
альтернативным занятиям (например, игре). Наряду с десенсибилизацией и
о б у ч е н и е м а л ь т е р н а т и в н о м у п о в е д е н и ю , е с т е с т в е н н о , с л е д у е т в с я ч е с к и стре­
миться к устранению положительного подкрепления проблемного поведения.
• П р и т я ж е л ы х и ч а с т ы х п р о я в л е н и я х а у т о а г р е с с и в н о с т и , с о з д а ю щ и х серь­
е з н у ю угрозу з д о р о в ь ю и ж и з н и детей, часто бывает н е о б х о д и м о п р и м е н я т ь
штрафные раздражители.

Если этого нельзя избежать, то для каждого индивидуального случая следует по­
дыскивать эффективные и более или менее приемлемые штрафные раздражители. В
случае сомнений всегда следует помнить, что альтернативой неприятия штрафных мер
может быть пожизненная госпитализация и ограничение двигательной активности (на­
пример, ношение на руках манжет). Если принято решение применять штрафные раз­
дражители, то для большей эффективности этой меры и сокращения срока ее приме­
нения ни в коем случае нельзя начинать с мягких форм раздражения с целью посте­
пенного наращивания его интенсивности. Обычно в тяжелых случаях приходится па-

85
раллельно использовать с р е д с т в а пассивной защиты (по крайней м е р е , в начале те­
рапии и затем в порядке сопутствующего мероприятия). Пока терапия не дала явных
положительных результатов, их можно использовать в перерывах между с е а н с а м и .

Аутоагрессии представляют собой гораздо более м н о г о п л а н о в ы й ф е н о м е н ,


чем это о б ы ч н о предполагается. П о э т о м у включая в п л а н т е р а п и и ф о р м и р о в а ­
ние альтернативного поведения, д е с е н с и б и л и з а ц и ю к страхам перед самопов­
р е ж д е н и е м и п р и м е н е н и е ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й , с л е д у е т всегда у ч и т ы в а т ь
уровень р а з в и т и я р е б е н к а , и н д и в и д у а л ь н у ю структуру аутоагрессивности, ее
з а в и с и м о с т ь от ситуации и с е м е й н ы х обстоятельств.

4.7.1.6. Контроль эффективности терапии

При проверке действенности терапии рассматриваются, с одной стороны,


изменения интенсивности и частоты самоповреждающих действий, а с дру­
гой — степень сформированности альтернативных способов поведения. Здесь
п о д р а з у м е в а ю т с я н е т о л ь к о у л у ч ш е н и я , н а б л ю д а е м ы е н а сеансах терапии, н о
п р е ж д е в с е ю п е р е н о с е е п о л о ж и т е л ь н ы х р е з у л ь т а т о в н а естественные условия
жизни п а ц и е н т а . Д л я г е н е р а л и з а ц и и у с п е х о в т е р а п и и н е о б х о д и м о в к л ю ч а т ь в
стационарную терапию по возможности близкие к реальной повседневной
ж и з н и с и т у а ц и и и вовлекать в т е р а п и ю р е ф е р е н т н ы х л и ц ребенка. Соответ­
ственно контроль включает следующие моменты:
- п р а в и л ь н о с т ь реакций родителей на аутоагрессивные проявления р е б е н к а в
соответствии с д а н н ы м и им и н с т р у к ц и я м и ;
- формирование альтернативного поведения родителей (включающего при­
менение подкрепляющих стимулов, п о м о щ ь ребенку и другие приемы) на
основе разученных с терапевтом образцов;
- адекватность требований, предъявляемых родителями к ребенку (родите­
ли не д о л ж н ы избегать предъявления требований к ребенку, мотивируя это
тем, что о н и не хотят его «раздражать»);
- степень уменьшения проявлений самоповреждающего поведения ребенка,
• о с о б е н н о в к р и т и ч е с к и х с и т у а ц и я х ( с м . 4.7.1.2);
- степень присвоения ребенком новых форм поведения, противоположных
аутоагрессивности, например таких, как интенсивная игра.
В содержательном плане контролъ э ф ф е к т и в н о с т и в первую очередь ориен­
тируется на д а н н ы е обследования, полученные во время диагностической фазы.

В принципе следует стремиться к избавлению от симптомов д а ж е в тяжелых слу­


чаях аутоагрессивности. Однако часто приходится довольствоваться частичными успе­
хами, например отсутствием симптоматики в течение дня с применением м е р пассив­
ной защиты в ночное в р е м я .

4.7.1.7. Новые тенденции

Е щ е н е с к о л ь к о л е т н а з а д в н е м е ц к о я з ы ч н о й с п е ц и а л ь н о й л и т е р а т у р е уде­
л я л о с ь м а л о в н и м а н и я о с в е щ е н и ю терапевтических и н т е р в е н ц и й в случаях
д е т с к о й а у г о а г р е с с и в н о с т и . В н а с т о я щ е е в р е м я эта с л о ж н а я п р о б л е м а , требую­
щ а я и н т е н с и в н о й р а б о т ы , о б с у ж д а е т с я все б о л е е о т к р ы т о . Д и с к у с с и и ведутся
прежде всего по т а к о м у «больному» вопросу, к а к о п р а в д а н н о с т ь весьма кру-

86
тых м е р , е с л и а л ь т е р н а т и в о й и м я в л я ю т с я п р и м е н е н и е п с и х о т р о п н ы х препа­
ратов в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и я х д л я б о л ь н ы х д е т е й , от­
крытые г н о я щ и е с я р а н ы , с ы п ь и л и н о ш е н и е на руках манжет, с к о в ы в а ю щ и х
движения ребенка.
В д и с к у с с и я х п о с л е д н и х лет:
- п о д ч е р к и в а е т с я з н а ч е н и е формирования альтернативного поведения;
- у к а з ы в а е т с я на о п р а в д а н н о с т ь б о р ь б ы с т я ж е л ы м и с а м о п о в р е ж д е н и я м и в
п е р в у ю о ч е р е д ь п о с р е д с т в о м аверсивного стимулирования; при этом в некото­
рых с л у ч а я х о к а з ы в а е т с я а б с о л ю т н о н е о б х о д и м ы м к р а т к о в р е м е н н о е п р и м е н е ­
ние с р а в н и т е л ь н о с и л ь н ы х ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й ( н а п р и м е р , л е г к и х элек­
трических импульсов);
- о т м е ч а е т с я з н а ч е н и е п о д р о б н о г о анализа обусловливания проблемного пове­
дения и интенсивных упражнений по г е н е р а л и з а ц и и п р и с в о е н н о г о п у т е м на­
учения поведения в повседневных ситуациях.

4.7.1.8. Выводы

Существуют различные, отчасти п р о т и в о р е ч а щ и е д р у г другу г и п о т е з ы о


причинах аутоагрессивного п о в е д е н и я . П р и некоторых о р г а н и ч е с к и х синдро­
мах о н о п р о я в л я е т с я о с о б е н н о ч а с т о и и н т е н с и в н о .
Д и а г н о с т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я н а п р а в л е н ы н а в ы я с н е н и е з а в и с и м о с т и про­
б л е м н о г о п о в е д е н и я о т д е й с т в и я в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й ( н а п р и м е р , интен­
сивности социальных стимулов, близости твердых предметов, ситуаций, в
к о т о р ы х п а ц и е н т у п р е д ъ я в л я ю т с я т р е б о в а н и я ) , о п р е д е л е н и е р е а к ц и й окружа­
ю щ и х н а э т о п о в е д е н и е , у с т а н о в л е н и е д е й с т в е н н о с т и и н д и в и д у а л ь н ы х под­
к р е п л е н и й и и з ы с к а н и е в о з м о ж н о с т е й ф о р м и р о в а н и я а л ь т е р н а т и в н о г о пове­
дения.
Д о н а ч а л а и н т е р в е н ц и и в ы я в л я ю т с я с т е п е н ь в о з м о ж н о й н а г р у з к и н а ребен­
к а и е г о в о с п и т а т е л е й , н е о б х о д и м ы й о б ъ е м т е р а п и и , о б я з а т е л ь н ы е м е р ы пас­
с и в н о й з а щ и т ы р е б е н к а и е г о с к л о н н о с т ь к с а м о з а щ и т е . П р и н а л и ч и и аутоаг-
рессивности в легкой и поддающейся контролю ф о р м е ( п о м и м о формирова­
н и я альтернативного п о в е д е н и я ) прежде всего п о к а з а н ы меры по десенсиби­
л и з а ц и и и у г а ш е н и ю ( с и м п т о м о с п е ц и ф и ч е с к а я и н т е р в е н ц и я ) . В случае тяже­
бных, п р а к т и ч е с к и н е к о н т р о л и р у е м ы х в а р и а н т о в а у т о а г р е с с и в н о с т и ч а с т о воз­
н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь в п р и м е н е н и и ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й — л е г к и х элек­
трических ударов, о г р а н и ч е н и и п о д в и ж н о с т и участвующих в аутоагрессивных
действиях конечностей или вынужденных заместительных действий.

4.7.2. Стереотипии

4 . 7 . 2 . 1 . Постановка проблемы

Стереотипиями называются часто повторяющиеся сравнительно однообраз­


ные д в и ж е н и я , с и т у а ц и о н н а я н е ц е л е с о о б р а з н о с т ь к о т о р ы х р е з к о б р о с а е т с я в
глаза ( н а п р и м е р , в м е с т о т о г о , ч т о б ы з а н и м а т ь с я л е ж а щ и м и п е р е д н и м игруш­
к а м и , р е б е н о к б е с п р е р ы в н о крутит пальцами одной руки перед глазами или
совершает я к т а ц и и , т.е. п о к а ч и в а ю щ и е д в и ж е н и я корпусом). Во время стерео-

87
т и п и й в о с п р и я т и е р е б е н к о м о к р у ж а ю щ е г о мира резко ограничивается (Lovaas
et al., 1971), а с п о с о б н о с т ь к о б у ч е н и ю п о н и ж а е т с я ( K o e g e l , C o v e r t , 1972).

Существует положительная корреляция между стереотипиями и понижением ост­


роты зрения (движения вслепую), младенческой и ранней детской депривацией, гос-
питализмом и низким уровнем умственного развития (Berkson, Davenport, 1962). Кро­
ме того, специфические формы стереотипии обнаруживают высокую степень устойчи­
вости в интраиндивидуальном плане (Kaufmann, Levitt, 1965).

О т н о с и т е л ь н о п р о и с х о ж д е н и я и с о х р а н е н и я с т е р е о т и п и и с у щ е с т в у ю т раз­
личные гипотезы: их обусловленность п р и п и с ы в а ю т факторам научения, а
также нейропсихологическим факторам (Baumeister, Forehand, 1973; Foxx,
Azrin, 1973).
П р о я в л е н и я стереотипного поведения у ребенка производят на окружаю­
щих впечатление нездоровья и беспокойности; кроме того, связанные с н и м
пониженная обучаемость и изоляция ребенка от окружающего мира т р е б у ю т те­
рапевтического вмешательства.

4.7.2.2. Методы диагностики

В ходе диагностической беседы с родителями п р е ж д е в с е г о с л е д у е т в ы я в и т ь


степень и н т е н с и в н о с т и и частоты п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и в з а в и с и м о с т и от
определенных видов активности ребенка (например, они случаются во время
игры в простые и г р у ш к и , а во время езды на т р е х к о л е с н о м велосипеде или
еды не наблюдаются) и в н е ш н и х раздражителей (например, музыки). Кроме
того, необходимо установить в ы р а ж е н н ы е в течение д н я флюктуации (Pohl,
1977). Р о д и т е л и м о г у т т а к ж е с о о б щ и т ь в а ж н у ю и н ф о р м а ц и ю о б а л ь т е р н а т и в ­
н ы х и н т е р е с а х с в о е г о р е б е н к а , о д е й с т в е н н ы х п о д к р е п л я ю щ и х с т и м у л а х и воз­
можностях прерывания проблемного поведения.
Наблюдения за поведением в к л ю ч а ю т т о п о г р а ф и ю с т е р е о т и п и и ( у ч и т ы в а ю т ­
ся также признаки нестереотипного игрового поведения, имеющие большое
( з н а ч е н и е д л я п л а н и р о в а н и я т е р а п и и ) , в л и я н и е с о ц и а л ь н ы х с т и м у л о в н а ин­
тенсивность н а р у ш е н и я и возможности его прерывания (например, коротким
г р о м к и м с л о в о м «нет» и л и к р а т к о в р е м е н н ы м ф и к с и р о в а н и е м п р о б л е м н о й р у к и ) .
На этой основе выдвигаются первые гипотезы об обстоятельствах, которые
могут с п о с о б с т в о в а т ь п р о я в л е н и ю и с о х р а н е н и ю н а р у ш е н и я .
При определении в о з м о ж н о с т е й альтернативного поведения о р и е н т и р у ю т ­
ся на уровень развития ребенка. Если выяснится, что он очень н и з о к , к а к это
ч а с т о б ы в а е т у д е т е й с с и л ь н ы м и ф о р м а м и с т е р е о т и п и и , т о п р е ж д е в с е г о тес­
т и р у е т с я способность к имитации. Д л я э т о г о с л е д у е т в е р б а л ь н о и л и с п о м о щ ь ю
жестов и, возможно, оказывая ребенку п о м о щ ь , попросить его сымитировать
простые д в и ж е н и я терапевта в четко структурированной с и т у а ц и и , исключа­
ющей воздействие внешних помех.

Для этого можно предложить ребенку несколько упражнений, ранжированных по


степени трудности:
- похлопать в ладоши;
- постучать одной рукой по бедру;
- положить кубик в чашку;

SS
- поставить один кубик на другой;
- встать со стула, открыть д в е р ь и снова с е с т ь на стул.

Кроме того, м о ж н о проверить способность к манипулированию неструкту­


рированным материалом. Например:

- отщипнуть кусочек пластилина, помять его и раскатать;


- разорвать листок бумаги или смять, сложить, р а з р е з а т ь его;
- повертеть в руках кубик, постучать одним кубиком о другой, поставить один ку­
бик на другой или потереть их друг о друга.

Д л я п р о в е д е н и я т е р а п и и в а ж н о в ы я с н и т ь готовность ребенка к сотрудниче­


ству. Для э т о г о м о ж н о :

- дать ребенку н е б о л ь ш о е поручение («Принеси из кухни чашки!», «Вытри стол!»


и др.);
- предложить ему поиграть вместе некоторое время (например, достать какую-ни­
будь игру из шкафа, поиграть в нее вместе с р е ф е р е н т н ы м лицом и затем снова поло­
жить на место).

Г л а в н о е в н и м а н и е в п р о ц е с с е а н а л и з а п о в е д е н и я р е б е н к а д о л ж н о б ы т ь на­
правлено на выяснение интенсивности и частоты проявления стереотипии в
р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х . Ч а с т о п а ц и е н т з а м е т н о р е а г и р у е т н а о п р е д е л е н н ы е ин­
тенсивные акустические или зрительные раздражители.

С учетом этого диагносту следует проявлять выдумку и фантазию:


- на кассетном магнитофоне можно проигрывать разнообразную музыку; некото­
рые дети реагируют на нее о с о б е н н о сильно, если надевают наушники;
- визуальные р а з д р а ж и т е л и , с п о с о б н ы е с у щ е с т в е н н о уменьшить с т е р е о т и п и и ,
можно предъявлять по телевизору или с помощью диапроектора. Роль такого раздра­
жителя может сыграть и вид работающей стиральной машины;
- годятся и комбинации акустических и визуальных стимулов, н а п р и м е р игр, где
нужно перекатывать звучащий шарик или детский «флиппер»;
- у некоторых детей заметно ослабляются стереотипии, если они воспринимают звук
собственного голоса через наушники или тактильные раздражения через вибратор.

Акустические, зрительные или тактильные раздражители подобного рода


пригодны не только в плане проверки их в л и я н и я на проблемное поведение,
но и в к а ч е с т в е в о з м о ж н ы х подкрепляющих стимулов н а р я д у с л а к о м с т в а м и и
с о ц и а л ь н ы м и стимулами. Д е й с т в е н н ы м и п о д к р е п л я ю щ и м и стимулами могут
оказаться также определенные игрушки, например, телефонный аппарат,
и з д а ю щ и й м у з ы к у , е с л и с н я т ь т р у б к у , р а з л и ч н ы е м о б и л ь н ы е и з в у ч а щ и е за­
водные конструкции.
Д л я протоколирования ч а с т о т ы и и н т е н с и в н о с т и с т е р е о т и п и и м о г у т и с п о л ь ­
з о в а т ь с я ш т р и х о в ы е л и с т ы , д в и г а т е л е м е р ы и л и с л о ж н ы е р е г и с т р и р у ю щ и е ус­
тройства (Pohl, 1976).

4.7.2.3. Ход обследования

Ц е л е н а п р а в л е н н ы й опрос родителей, с к о т о р о г о н а ч и н а е т с я о б с л е д о в а н и е ,
должен прежде всего способствовать подбору действенных п о д к р е п л е н и й и

89
с о р и е н т и р о в а т ь т е р а п е в т а в в о п р о с е ц е л е с о о б р а з н о с т и ф о р м и р о в а н и я тех и л и
иных видов альтернативного поведения ребенка.
П о в о з м о ж н о с т и уже н а р а н н е й с т а д и и д и а г н о с т и к и п о с р е д с т в о м наблюде­
ний и протоколирования с л е д у е т с ф о р м у л и р о в а т ь п е р в ы е г и п о т е з ы о т н о с и т е л ь ­
но подкрепляющих стереотипии условий и проверить зависимость частоты
п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и о т п р и м е н е н и я о п р е д е л е н н ы х к о н с т е л л я ц и й раздра­
жителей.
О б ы ч н о м н о г о в р е м е н и у х о д и т на д е т а л ь н ы й подбор альтернативных форм
поведения и поиск адекватных подкрепляющих стимулов. Э т а р а б о т а х о р о ш о увя­
з ы в а е т с я с т е с т и р о в а н и е м у р о в н я р а з в и т и я р е б е н к а . Д о п о л н и т е л ь н ы е бесе­
д ы — д о н а ч а л а и н т е р в е н ц и и — д о л ж н ы п р о я с н и т ь , в к а к о й с т е п е н и стерео­
т и п и и о б р е м е н я ю т ж и з н ь ребенка и его родителей, и п о м о ч ь выявить приори­
тетные н а п р а в л е н и я и н т е р в е н ц и и ( п р и н а л и ч и и других н а р у ш е н и й ) , заинте­
р е с о в а н н о с т ь р о д и т е л е й в у л у ч ш е н и и с о с т о я н и я р е б е н к а и о п р е д е л и т ь вне­
шние факторы, мешающие успешному проведению терапии.
П а р а л л е л ь н о , естественно, п р о в о д и т с я м е д и ц и н с к о е обследование ребен­
ка педиатром и н е в р о л о г о м . Его результаты могут в н е с т и с у щ е с т в е н н ы е изме­
нения в план интервенции или ф о р м ы клинико-психологической терапии,
если врачи назначат, к примеру, медикаментозное лечение или физиотера­
пию.

4.7.2.4. Границы п р о б л е м н о й области

И н о г д а к с т е р е о т и п и я м п р и ч и с л я ю т аутоагрессивность ( с м . 4.7.1) и румина-


цию (см. 4.2), ч т о с в я з а н о с о т н о с и т е л ь н ы м сходством п о в т о р я ю щ и х с я д в и ж е н и й
п р и этих н а р у ш е н и я х . О д н а к о п о с л е д н и е т р е б у ю т и н о г о т е р а п е в т и ч е с к о г о подхо­
да. К р о м е т о г о , о т к р а т к о в р е м е н н о п р о т е к а ю щ и х с т е р е о т и п и и следует отграничи­
вать более сложные, стереотипно повторяющиеся проявления игрового поведения и
вербальные стереотипии. У к а з а н и я на их л е ч е н и е с о д е р ж а т с я в 4.6 и 3.5.

4.7.2.5. Терапевтическая интервенция

Самым важным в лечении стереотипии является формирование разумного


альтернативного поведения (Cavalier, F e r r e t t i , 1980). Э т о м о г у т б ы т ь структури­
р о в а н н ы е и г р ы и л и п р о я в л е н и е с а м о с т о я т е л ь н о с т и в и г р е ( с м . 4.6), с о д е й с т в и е
развитию внимания, расширение поведенческого репертуара и выработка
умения контролировать раздражители в процессе упражнений на имитацию.
О д н а к о б о р ь б а с о с т е р е о т и п и я м и в е с ь м а т р у д о е м к а : ч а с т о д л я з а м е т н о г о умень­
ш е н и я их проявлений требуются многочасовые ежедневные занятия.
К способам прямого воздействия на стереотипии относятся угашение
(Baumeister, F o r e h a n d , 1971), а т а к ж е р а з л и ч н ы е в и д ы тайм-аута, о п и с ы в а е ­
м ы е S a c h s (197 3 ).
H i n g e n b o t t o m и C h o w (1975) п р е д ъ я в л я л и л ю б и м ы е д е т ь м и акустические и
визуальные подкрепляющие раздражители в о т в е т на признаки желательного
поведения. При проявлении стереотипии эти стимулы немедленно снимались.
Такого рода и н т е р в е н ц и и с п р и м е н е н и е м музыки (в том числе транслируемой
через н а у ш н и к и ) о ч е н ь легко в о с п р и н и м а ю т с я м н о г и м и детьми и приносят
у с п е х в д о м а ш н и х у с л о в и я х . Г л а в н о е — с л е д и т ь за т е м , ч т о б ы и н т е р в а л между

90
н а ч а л о м п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и и п р е р ы в а н и е м м у з ы к и б ы л к а к м о ж н о бо­
лее коротким. Это достигается при помощи кассетного м а г н и т о ф о н а с нож­
ным выключателем и внимательного наблюдения за поведением ребенка (по
вопросу п е р е н о с а ж е л а т е л ь н о г о п о в е д е н и я н а п о в с е д н е в н ы е с и т у а ц и и с м . A d a m s
et al., 1980).
В случаях м а с с и р о в а н н о г о п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и рекомендуется исполь­
зование аверсивныхраздражителей ( в т о м ч и с л е воздействующих на о б о н я н и е ;
Tanner, Zeiler, 1975), сверхкоррекции ( o v e r c o r r e c t i o n ) посредством м е т о д а по­
ложительной практики ( т . е . т р а н с ф о р м а ц и и с т е р е о т и п и и в д р у г и е в и д ы дви­
ж е н и я ; с м . 2.3; D e n n y , 1980) и л и с п о м о щ ь ю ограничительных мер в к а ч е с т в е
м я г к и х н а к а з а н и й ( F o x x , A z r i n , 1973).

Уменьшение количества стереотипии у ребенка с тяжелой степенью ум­


ственной отсталости
Штефан поступил на излечение в возрасте четырех лет; уровень его развития
соответствовал примерно уровню годовалого ребенка. Содержание стереотипии:
частое вращение расставленными пальцами правой руки перед глазами или уда-,
ры тыльной стороной ладони о твердые предметы, например о стол.
Сначала ребенку предстояло освоить простое движение путем имитации, т.е.
взять лежащий на столе кубик и положить его в коробочку. В качестве материаль­
ного подкрепления использовалась ложечка йогурта. Ребенок сидел напротив те­
рапевта за столом, на котором лежали кубик и коробочка.
Терапевт указывал ложечкой с йогуртом на кубик. Как только ребенок повора­
чивался в эту сторону, терапевт показывал ему, как нужно взять кубик, поднести
его к коробочке и опустить туда. После этого кубик извлекался из коробочки и
клался на место. Терапевт снова привлекал внимание ребенка к кубику, оказывал
ему помощь в выполнении операции, после чего выдавал подкрепление.
При проявлении стереотипии упражнение тут же прерывалось, и терапевт по­
ворачивал ребенка спиной к столу. Таким образом пациент на 30 с лишался воз­
можности получить подкрепление. Если в течение 30-секундного перерыва вновь
проявлялись стереотипии, то начиная с момента их проявления отсчитывался
новый интервал тайм-аута.
Дальнейшие шаги терапии заключались в следующем:
- постепенном исключении помощи;
- постепенном формировании простых элементов игрового поведения;
- последующей комбинации этих элементов и выстраивании более продолжи­
тельных поведенческих цепочек.
Таким образом удалось существенно уменьшить стереотипии. После инструк­
тирования мать смогла успешно проводить соответствующие упражнения дома,
что позволило генерализировать результаты терапии.

4.7.2.6. Контроль эффективности терапии

П р о в е р к а действенности т е р а п и и соответствует тем же п р и е м а м , которые


п р и м е н я ю т с я в о т н о ш е н и и а у т о а г р с с с и в н о с т и . Э т о о р и е н т а ц и я н а формирова­
ние и генерализацию разумного альтернативного поведения, а также на уменьше­
ние стереотипного поведения как во время терапевтических сеансов, так и в
повседневной жизни. В э т и х ц е л я х , к а к п р а в и л о , п р и м е н я ю т с я п р о с т ы е м е т о д ы
р е г и с т р а ц и и ( с м . 4.7.2.2), а н а б л ю д е н и я за р е б е н к о м п р о в о д я т с я о б ы ч н о в «кри­
тических» ситуациях.

91
Естественно, контроль эффективности терапии должен по возможности
в к л ю ч а т ь и ее п о с л е д с т в и я в п л а н е и з м е н е н и й в п о в е д е н и и р о д и т е л е й , т . е .
о п т и м и з а ц и ю и х о т н о ш е н и я к р е б е н к у , а т а к ж е у с п е ш н о с т ь и н т е г р а ц и и ре­
б е н к а в д е т с к о м саду.

4.7.2.7. Новые тенденции

В кругу с п е ц и а л и с т о в все ч а щ е п о д ч е р к и в а е т с я з н а ч е н и е действенных под­


крепляющих стимулов в формировании альтернативных форм поведения. Благо­
даря такому подходу в б о л ь ш и н с т в е случаев удается с у щ е с т в е н н о у м е н ь ш и т ь
проявление стереотипии, которые о б ы ч н о часто с а м о и о д к р е п л я ю т с я и зани­
мают у ребенка большую часть дневного времени. Если раньше преобладали
с и м и т о м о с п е ц и ф и ч е с к и е и н т е р в е н ц и и с п р и м е н е н и е м ш т р а ф н ы х раздражи­
телей, то сейчас в о с н о в н о м отошли от такой практики. В настоящее в р е м я '
и з о л и р о в а н н ы е п р и е м ы у г а ш е н и я и л и н а к а з а н и я п р и м е н я ю т с я т о л ь к о в слу­
чаях тяжелых н а р у ш е н и й в качестве в р е м е н н ы х д о п о л н и т е л ь н ы х м е р наряду с
п о о щ р е н и е м с о ц и а л ь н о ж е л а т е л ь н о г о п о в е д е н и я в р а м к а х к о м п л е к с н ы х пла­
нов терапии.

4.7.2.8. Выводы

Стереотипиями называются часто п р о я в л я ю щ и е с я однообразные кратко­


временные движения, воспринимаемые окружающими как неадекватные или
с о з д а ю щ и е помехи. Частота и и н т е н с и в н о с т ь п р о я в л е н и я стереотипии корре­
л и р у ю т с о с л е п о т о й , г о с п и т а л и з м о м и у м с т в е н н о й о т с т а л о с т ь ю . О б ы ч н о у ре­
бенка наблюдается н е б о л ь ш о е количество одних и тех же стереотипии.
К а к в д и а г н о с т и к е , т а к и в т е р а п и и п е р в о с т е п е н н о е з н а ч е н и е и м е ю т ана­
лиз подкрепляющих стимулов и формирование альтернативного поведения
(обычно это простые ф о р м ы игры). В р а с п о р я ж е н и и терапевта, проводящего
симптомосисцифическую терапию, находятся методы угашения, тайм-аута,
с в е р х к о р р е к ц и и и а в е р с и в н о й с т и м у л я ц и и . П о с л е д н и е два метода взаимосвя­
з а н ы и д о л ж н ы п р и м е н я т ь с я т о л ь к о в т е ч е н и е к о р о т к о г о в р е м е н и и п о д кон­
тролем их действенности.

4 . 8 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : СТРАХИ
И ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ

Маргарита Аннегрет Штааб

В л и т е р а т у р е по п с и х о п а т о л о г и и с т р а х и р а с с м а т р и в а ю т с я в к а ч е с т в е цент­
р а л ь н о г о к о м п о н е н т а н е в р о т и ч е с к и х и п с и х о т и ч е с к и х н а р у ш е н и й . Патологи­
ч е с к и е с т р а х и о п р е д е л я ю т с я к а к эксцессивные. О н и о б н а р у ж и в а ю т с е б я в р е ч и ,
м ы ш л е н и и и моторике. Дети в п р и н ц и п е значительно более уязвимы с точки
з р е н и я п о д в е р ж е н н о с т и страхам, ч е м взрослые, поскольку у них е щ е не сфор­
мировался когнитивный аппарат для переработки раздражителей (т.е. для их

92
предсказания и интерпретации в ситуационном контексте). В особой степени
это о т н о с и т с я к д е т я м с п о в р е ж д е н и е м м о з г а и о р г а н о в ч у в с т в .

В норме все новые сильные или внезапные раздражители способны вызвать у ре­
бенка страх. Субъективное ощущение интенсивности или неизвестности раздражите­
ля зависит от степени привыкания к нему, т.е. при частой повторяемости пускового
стимула страх может уменьшаться.
Дети школьного возраста могут назвать или показать примерно семь различных
объектов, вызывающих у них страх, причем по мере развития ребенка содержание стра­
хов тоже постоянно изменяется (Lapouse, Monk, 1959): маленькие дети больше боятся
осязаемых объектов, в то время как с возрастом чаще встречаются социальные страхи.
Кроме того, в результате когнитивной переработки формируются более сложные по
структуре страхи, вследствие чего бывает трудно выявить их пусковые стимулы. Дет­
ские страхи, как правило, транзиторны, т.е. в значительной степени подлежат спонтан­
ной ремиссии. Поэтому их прогностическая ценность относительно дальнейшего пси­
хического развития невелика.
В о з н и к н о в е н и е п а т о л о г и ч е с к и х с т р а х о в с в я з ы в а ю т с п р о ц е с с а м и респон-
дентного, оперантного и имитационного научения. На наш взгляд, не имеет
смысла проводить различие между детскими страхом, тревогой и ф о б и я м и ,
так как структура п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я часто меняется и плохо поддается
дифференциации.

4 . 8 . 1 . Боязнь предметов, животных и ситуаций

Б о я з н ь о п р е д е л е н н ы х о б ъ е к т о в , ж и в о т н ы х и л и с и т у а ц и й м о ж н о объеди­
н и т ь в о д н у г р у п п у п о п р и з н а к у а н а л о г и и и х т е р а п и и , п р о т и в о п о с т а в и в дру­
гим ф о р м а м страха, прежде всего с о ц и а л ь н ы м страхам, и о б щ е й заторможен­
ности.

4 . 8 . 1 . 1 . Постановка проблемы

Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н ы т а к и е ф о р м ы д е т с к и х с т р а х о в , к а к б о я з н ь посто­
р о н н и х , б о я з н ь р а з л у к и с м а т е р ь ю , б о я з н ь к у п а н и я , б о я з н ь б е л о г о халата вра­
ча, б о я з н ь з у б н о г о в р а ч а , б о я з н ь т е м н о т ы .
П р о я в л е н и е о п р е д е л е н н ы х страхов у детей зависит, в частности, от с о ц и о -
э к о н о м и ч е с к о г о статуса р о д и т е л е й (или с в я з а н н о г о с н и м стиля в о с п и т а н и я ) ,
возраста и пола.
Т е р а п и я с і р а х а н у ж н а в тех с л у ч а я х , к о г д а о п е р а н т н о в о з н и к ш е е и з б е г а ю ­
щее поведение приобрело сильно в ы р а ж е н н ы й генерализированный характер
и л и з а т р а г и в а е т в а ж н ы е с ф е р ы ж и з н и р е б е н к а , е с л и д е т и п о д в е р ж е н ы гипер­
о п е к е с о с т о р о н ы р о д и т е л е й и л и в ц е л о м н а б л ю д а е т с я я в н о в ы р а ж е н н а я бояз­
ливость ребенка.
П р и о п р е д е л е н и и целей т е р а п и и следует в н и м а т е л ь н о п р о а н а л и з и р о в а т ь
условия жизни р е б е н к а .

Нет смысла в лечении змеефобий у детей, которые редко видят живых змей и не
проявляют предохраняющего избегающего поведения. Зато необходимо заняться те­
рапией страха перед пчелами, если из-за этого ребенок не отваживается играть на
свежем воздухе.

93
4.8.1.2. Методы диагностики

Т е р а п е в т и ч е с к а я и н т е р в е н ц и я д о л ж н а о с н о в ы в а т ь с я н а т щ а т е л ь н о м анали­
зе п о в е д е н и я .
Д а н н ы е для анализа берутся из следующих и с т о ч н и к о в .
Наблюдение за поведением проводится по возможности нейтральным на­
б л ю д а т е л е м , к о т о р ы й з а т е м будет т а к ж е о т с л е ж и в а т ь э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и .
Н а б л ю д е н и я о с у щ е с т в л я ю т с я в р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х и л и в п р и с у т с т в и и раз­
л и ч н ы х р е ф е р е н т н ы х л и ц . В ц е л я х п р о в о ц и р о в а н и я и з б е г а ю щ е г о п о в е д е н и я мож­
н о в о с п о л ь з о в а т ь с я п р е д ъ я в л е н и е м в ы з ы в а ю щ и х страх р а з д р а ж и т е л е й . Уже н а
этой стадии следует п р о в о д и т ь к о л и ч е с т в е н н ы й а н а л и з получаемых д а н н ы х ,
ч т о н е о б х о д и м о д л я п о с л е д у ю щ и х с р а в н е н и й в ходе к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и
т е р а п и и . Д л я этого м о ж н о воспользоваться методом в р е м е н н ы х в ы б о р о к ( с м . 2.4).
Интервью с референтными лицами призвано помочь выявить формы тре­
в о ж н о г о и б о я з л и в о г о п о в е д е н и я , е г о с в я з и , п о с л е д с т в и я и м е х а н и з м ы под­
к р е п л е н и я . П р и м е н е н и е с т а н д а р т и з и р о в а н н о г о и н с т р у м е н т а р и я о б л е г ч и т про­
в е д е н и е и с с л е д о в а н и я ( р е к о м е н д а ц и и с м . у Miller, 1983).
Измерения страха на вербально-когнитивном уровне п р о и з в о д я т с я путем под­
робного опроса ребенка. При работе с более старшими детьми (учащимися
начальной школы) м о ж н о воспользоваться анкетами (см., в частности, Thurner,
Tewes, 1975).
П р и э т о м следует с т р е м и т ь с я в ы я в и т ь с м ы с л о в о е п о л е у п о т р е б л я е м ы х ре­
б е н к о м слов, ибо таким образом дети часто выражают свои идиосинкразии.
W i n d h e u s e r (1977) о п и с ы в а е т е ш е о д и н м е т о д и з м е р е н и я п о д н а з в а н и е м «от­
н о с и т е л ь н а я о ц е н к а страх а»; п р и э т о м о п р е д е л е н н ы й в и д с т р а х а и с с л е д у е т с я с
т о ч к и з р е н и я и н т е н с и в н о с т и е г о п р о я в л е н и я у р е б е н к а , н а х о д я щ е г о с я в об­
щ е с т в е о д н о г о и з ш е с т и р е ф е р е н т н ы х л и ц п о о ч е р е д н о ( т е м с а м ы м м о ж н о по­
лучить д а н н ы е о п о в е д е н и и и страхах р е ф е р е н т н ы х л и ц ) .
Тестирование интеллекта и восприятия поставляет данные о способности
ребенка обрабатывать раздражители на определенном уровне.
Фиксирование страхов референтных л и ц производится с помощью интер­
в ь ю и о п р о с н и к о в д л я в з р о с л ы х ( L a u x et al., 1981).
Ц е н н о с т ь физиологических методов измерения страхов, используемых при
обследовании взрослых (частота пульса, п с и х о г а л ь в а н и ч е с к и е к о ж н ы е реак­
ции и т.д.), кажется с о м н и т е л ь н о й по о т н о ш е н и ю к детскому возрасту, так
к а к у д е т е й е щ е н е д о с т а т о ч н о с ф о р м и р о в а л и с ь с о б с т в е н н ы е с п о с о б ы р е аги р о­
вания.
Н а р я д у с и с с л е д о в а н и е м с т р а х о в , к о т о р ы е р а с с м а т р и в а ю т с я в к а ч е с т в е на­
р у ш е н и я , с л е д у е т ф и к с и р о в а т ь т а к ж е п р о я в л е н и я о б щ е й т р е в о ж н о с т и и бояз­
ливости у клиента в н о в ы х ситуациях; полезную роль здесь играет дополни­
тельная и н ф о р м а ц и я , полученная из независимых источников.

4.8.1.3. Ход обследования

П о р я д о к проведения д и а г н о с т и к и в целом зависит от возраста ребенка,


в и д а и и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я с т р а х о в , а т а к ж е д р у г и х и м е ю щ и х с я у него
нарушений. Действует основной п р и н ц и п , согласно которому при наличии
страхов обследование д о л ж н о н о с и т ь п о в о з м о ж н о с т и более ш и р о к и й харак-

94
тер, д а б ы впоследствии не п р и ш л о с ь расходовать д р а г о ц е н н о е время т е р а п и и
н а о б р а б о т к у з а д а ч и , н а х о д я щ е й с я н а п е р и ф е р и и круга а к т у а л ь н ы х п р о б л е м .
• Как правило, первичная диагностическая беседа с родителями д а е т начало
сбору д а н н ы х . Уже н а э т о й с т а д и и м о ж н о п р и с т у п а т ь к с в о б о д н о м у наблюде­
нию за ребенком.
• За э т и м с л е д у е т и с с л е д о в а н и е интеллекта и а н а л и з специфических наруше­
ний у р е б е н к а , н а п р и м е р , в о б л а с т и в о с п р и я т и я . П р о в е д е н и е т е с т и р о в а н и я в
игровой ф о р м е п о з в о л я т психотерапевту заручиться д о в е р и е м ребенка, что
имеет б о л ь ш о е з н а ч е н и е на стадии с о б с т в е н н о т е р а п и и .
• П а р а л л е л ь н о с э т и м п р о в о д и т с я а н а л и з с т р а х а глазами ребенка — в зави­
с и м о с т и от у р о в н я е г о у м с т в е н н о г о р а з в и т и я — с п о м о щ ь ю б е с е д с н и м , а
также ролевых игр и игр с к у к л а м и . П р и этом в центре в н и м а н и я диагноста
о к а з ы в а ю т с я п р о т е к а н и е страха, его п о д о п л е к а и последствия. Э т о т диагнос­
т и ч е с к и й а с п е к т -может б ы т ь л и ш н и м т о л ь к о в т о м с л у ч а е , е с л и р е ч ь идет о
ребенке с сильной степенью умственной отсталости.
• П о л у ч е н н а я и н ф о р м а ц и я с т а н о в и т с я о с н о в о й п л а н и р о в а н и я целенаправ­
ленных наблюдений за поведением в различных пугающих ребенка ситуациях;
здесь используются с п е ц и ф и ч е с к и е категориальные с и с т е м ы , ф о р м и р у е м ы е
и н д и в и д у а л ь н о с учетом соответствующих проблем р е б е н к а .
• С т р а х и р е ф е р е н т н ы х л и ц , м о д е л и п о в е д е н и я р о д и т е л е й и о б щ а я обста­
н о в к а , в которой в о с п и т ы в а е т с я р е б е н о к , образуют п о с л е д н ю ю (предвари­
тельно) ступень обследования. При наличии к о н ф л и к т н ы х ситуаций в семье
р е к о м е н д у е т с я п р о в е д е н и е а н а л и з а п о в е д е н и я в с и с т с м о о р и е н т и р о в а н н о м ас­
п е к т е ( с м . , в ч а с т н о с т и , Selvini Palazzoli et al., 1978). Н е о б х о д и м о в ы я в и т ь
комплексные взаимосвязи в контексте семейного взаимодействия, которые
могут п о м е ш а т ь п р о в е д е н и ю т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й с р е б е н к о м .
Н е все н е о б х о д и м ы е д а н н ы е удается с о б р а т ь н а п е р в о м э т а п е д и а г н о с т и к и .
Выдвигаемые в процессе обследования гипотезы проверяются, дополняются
и л и м о д и ф и ц и р у ю т с я з а т е м в ходе т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и . П о дости­
ж е н и и п р о м е ж у т о ч н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ц е л е й р е к о м е н д у е т с я ч а с т и ч н о е по­
в т о р е н и е д и а г н о с т и к и , ч т о б ы о х в а т и т ь п о в о з м о ж н о с т и б о л е е ш и р о к и й круг
п р о б л е м , о т н о с я щ и х с я к п р о я в л е н и я м страха.

4.8.1.4. Границы проблемной области

Рассматриваемые здесь диагностические и терапевтические мероприятия


о р и е н т и р о в а н ы на страхи как п е р в и ч н ы е н а р у ш е н и я .
О д н а к о д е т с к и е с т р а х и могут в ы с т у п а т ь в к а ч е с т в е с о п р о в о ж д а ю щ и х д р у г и е
н а р у ш е н и я . В этих с л у ч а я х н е ц е л е с о о б р а з н о в ы д в и г а т ь к а к п е р в о о ч е р е д н у ю за­
дачу т е р а п и и д е т с к о г о страха. Э т о м о ж е т б ы т ь в следующих ситуациях:
- т я ж е л ы е с о с т о я н и я страха у родителей;
- порочные методы воспитания ребенка (побои и издевательства);
- резкое о г р а н и ч е н и е свободы д е й с т в и й ребенка родителями (что может в
с в о ю о ч е р е д ь о г р а н и ч и т ь в о з м о ж н о с т и с о п р и к о с н о в е н и я с п у г а ю щ и м и объек­
тами);
- психосоматические заболевания:
- нарушения детско-родительских взаимоотношений, когда избегающее
поведение ребенка носит исключительно характер провокации;

95
- н а р у ш е н и я переработки раздражителей, з а и к а н и е , энурез и т.д., когда
страх в к л ю ч а е т с я в п л а н т е р а п и и л и ш ь к а к о д и н и з е е а с п е к т о в .

Соотношения между совершенно определенными видами страха и нарушениями


восприятия (Augustin, 1980) рассматриваются пока в чисто гипотетическом плане.

Т а к и м о б р а з о м , следует воздерживаться от и н т е р в е н ц и и , н а п р а в л е н н о й
и с к л ю ч и т е л ь н о на т е р а п и ю страхов, если в п е р в у ю очередь требуется провес­
т и м о д и ф и к а ц и ю с т и л я в о с п и т а н и я р е б е н к а ( с м . 5.2), т е р а п и ю е г о р е ф е р е н т ­
ных л и ц или л е ч е н и е других с п о с о б с т в у ю щ и х с о х р а н е н и ю страхов н а р у ш е н и й .
О д н а к о в отдельных случаях м о ж н о начать с т е р а п и и страхов ребенка, чтобы
затем ш а г за ш а г о м п р и б л и з и т ь с я к обработке других его п р о б л е м .

В психиатрической литературе страхи или тревожно-мнительное фоновое настро­


ение часто рассматриваются как предвестники или спутники психозов (см., например,
Nissen, 1979)."
С точки зрения детского терапевта, проводить различия между «шизофренически­
ми» или «психотическими» страхами, с одной стороны, и «простыми» страхами, с дру­
гой, в настоящее время нецелесообразно. Уровень знаний, накопленных различными
направлениями психотерапии, не позволяет однозначно классифицировать страхи с
точки зрения их генеза, внутренней структуры и показаний терапии (Lovaas, Newsom,
1976).

4.8.1.5. Терапевтическая интервенция

Т е р а п и я страхов включает два к о м п о н е н т а :


- уменьшение проявлений страхов и избегающею поведения;
- формирование навыка адекватного приближения к объекту страха.
П о в е д е н ч е с к а я т е р а п и я р а с п о л а г а е т т р е м я м е т о д а м и л е ч е н и я д е т с к и х стра­
хов ( к о т о р ы е присутствуют т а к ж е в а р с е н а л е других н а п р а в л е н и й психотера­
пии, только под другими наименованиями):
- систематическая десенсибилизация;
, - имитационное научение и
- п е р е с т р у к т у р и р о в а н и е п о д к р е п л я ю щ и х с т и м у л о в п о с р е д с т в о м р а б о т ы (ин­
структирование и др.) с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и ребенка.
Н а з в а н н ы е методы могут п р и м е н я т ь с я по отдельности, к о м б и н и р о в а н н о ,
а также в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями. Schroder
(1977) р а с с м а т р и в а е т с в я з а н н ы е с э т и м в о з м о ж н о с т и и п р о б л е м ы . В т е р а п и и
описываемых здесь страхов прибегают прежде всего к д е с е н с и б и л и з а ц и и .
Систематическая десенсибилизация заключается в комбинировании иерар­
х и ч е с к и р а н ж и р о в а н н ы х п у с к о в ы х с т и м у л о в страха с п р о т и в о п о л о ж н ы м и страху
ф о р м а м и поведения. Эта техника может применяться к детям только с учетом
и х в о з р а с т н ы х о с о б е н н о с т е й ( с м . 1.3 и 2.3). Ч а щ е в с е г о п р о в о д и т с я д е с е н с и б и ­
л и з а ц и я in vivo, т . е . в е с т е с т в е н н ы х с и т у а ц и я х . И с п о л ь з у е м ы е д л я э т о г о возбу­
д и т е л и с т р а х а р е д к о н а з ы в а ю т с я с а м и м и п а ц и е н т а м и , т а к к а к д е т и , к а к пра­
вило, не з н а ю т соответствующих с л о в и не могут р а н ж и р о в а т ь у с т р а ш а ю щ и е
раздражители по с т е п е н и их воздействия. Следовательно, терапевт и референт­
н ы е л и ц а д о л ж н ы в м е с т е с р е б е н к о м о п р е д е л и т ь т е р а п е в т и ч е с к и е б л о к и . Тера­
п и ю проводят во время з а н я т и й , не с о в м е с т и м ы х с чувством страха и достав-

96

S
л я ю щ и х д е т я м у д о в о л ь с т в и е ( н а п р и м е р , е д а ) , и л и п р и м е н я ю т с о ц и а л ь н ы е сти­
мулы ( п о х в а л а , о б о д р е н и е , у с п о к а и в а ю щ и е с л о в а ) . П р и р а б о т е с б о л е е стар­
шими детьми с н о р м а л ь н ы м развитием используется, кроме того, м ы ш е ч н а я
релаксация ( н а п р и м е р , по Jacobson; см. Florin, 1975). О д н а к о р е л а к с а ц и я с
помощью соответствующих внешних раздражителей (спокойное помещение,
н е я р к и й с в е т , т е п л о ) д о с т у п н а и м а л е н ь к и м д е т я м , а т а к ж е д е т я м с отстава­
нием в развитии.
В п р о ц е с с е с и с т е м а т и ч е с к о й д е с е н с и б и л и з а ц и и п о с л е у м е н ь ш е н и я страха
на каждой ступени к о н ф р о н т а ц и и с в ы з ы в а ю щ и м его раздражителем реко­
м е н д у е т с я п о м е р е в о з м о ж н о с т и в в о д и т ь ф а з у а к т и в н о г о о б щ е н и я с пугаю­
щ и м р е б е н к а о б ъ е к т о м и л и с и т у а ц и е й . Т а к и м о б р а з о м в ы р а б а т ы в а е т с я аде­
кватное поведение.

В р а б о т е с д е т ь м и систематическая д е с е н с и б и л и з а ц и я обычно применяется как


метод индивидуальной терапии. Однако есть примеры и групповой десенсибилизации
школьников с п р и м е н е н и е м с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х иерархий р а з д р а ж и т е л е й . Есте­
ственно, такой подход и м е е т с м ы с л только при одинаковом с о д е р ж а н и и страхов у
нескольких детей, н а п р и м е р боязни инъекций, зубного врача или посторонних людей
(например, в случае избирательного мутизма; см. 4.9).

И н т е р е с н ы й вариант техники десенсибилизации для детей, не способных


расслабиться, б ы л р а з р а б о т а н Lazarus и Abramowitz (1962). Т е х н и к а называет­
с я « e mo ti ve i m a g e r y * и з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о р а с с к а з ы в а е м ы е д е т я м с к а з к и
иди истории вызывают у них сильный аффект, который подавляет реально
существующий. Ч т о б ы п р и м е н я т ь эту технику, терапевт д о л ж е н обладать в
достаточной степени развитой эмпатией и фантазией; она особенно эффек­
тивна в работе с д о ш к о л ь н и к а м и .

В работе обзорного характера (Hatzenbuehler, Schroeder, 1978) раскрываются воз­


можности систематической д е с е н с и б и л и з а ц и и в детском в о з р а с т е .

Имитационное научение п р е д с т а в л я е т с о б о й е щ е о д и н м е т о д т е р а п и и дет­


с к и х с т р а х о в п е р е д п р е д м е т а м и , ж и в о т н ы м и и с и т у а ц и я м и ( п о д р о б н о с т и под­
х о д а с м . в 4.8.2.5).
Т е х н и к и и м и т а ц и о н н о г о н а у ч е н и я , где п о д р а з у м е в а е т с я а к т и в н ы й т р е н и н г
б б щ е н и я с в ы з ы в а ю щ и м с т р а х о б ъ е к т о м ( « у ч а с т в у ю щ е е и м и т а ц и о н н о е науче­
н и е » ) , я в л я ю т с я н а и б о л е е р е з у л ь т а т и в н ы м и . Т е р а п е в т д е м о н с т р и р у е т уверен­
ное о б р а щ е н и е с т а к и м объектом, затем ребенок повторяет соответствующие
действия сначала при п о м о щ и терапевта, а затем самостоятельно (эта техника
о п и с а н а у T a y l o r et al., 1977; с м . 2.3.2.4).
Инструктаж родителей и д р у г и х р е ф е р е н т н ы х л и ц ( н а п р и м е р , воспитате­
л е й д е т с к о г о с а д а ) я в л я е т с я в а ж н о й д о п о л н и т е л ь н о й с о с т а в н о й ч а с т ь ю тера­
п и и , п о с к о л ь к у у ч а с т и е к о т е р а п е в т о в п о з в о л я е т в к л ю ч а т ь в п р о ц е с с интер­
венции подкрепляющие стимулы желательного поведения и систематически
и х и с п о л ь з о в а т ь . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х т а к о г о р о д а и н т е р в е н ц и и б ы в а е т доста­
точно, чтобы добиться м о д и ф и к а ц и и поведения ребенка.
Часто референтные лица невольно подкрепляют проблемное поведение,
уделяя р е б е н к у п о в ы ш е н н о е в н и м а н и е в м о м е н т ы п р о я в л е н и я у него страха
и л и а к т и в н о поддерживая его избегающее поведение. Другие воспитатели,

97
наоборот, ф о р с и р у ю т к о н ф р о н т а ц и ю ребенка с у с т р а ш а ю щ и м и раздражите­
лями, стремясь таким образом к уменьшению проблемного поведения; такой
подход м о ж н о назвать н е к о н т р о л и р у е м о й ф о р м о й д е с е н с и б и л и з а ц и и , ориен­
тированной н а и с п о л ь з о в а н и е «жестких» приемов. Э т о т в а р и а н т п р а к т и ч е с к и
не применяется в о т н о ш е н и и детей, так как его э ф ф е к т и в н о с т ь сомнительна,
а в е р о я т н о с т ь п о б о ч н ы х д е й с т в и й д о с т а т о ч н о в е л и к а . Т а к и м о б р а з о м , рефе­
р е н т н ы е л и ц а д о л ж н ы о с в о и т ь т е х н и к у а д е к в а т н о г о п о д к р е п л е н и я желатель­
ного п о в е д е н и я п а ц и е н т а и получить у терапевта к о н с у л ь т а ц и ю по вопросам
с о о т в е т с т в у ю щ е г о с т и л я в о с п и т а н и я , ч т о б ы с п о с о б с т в о в а т ь р е д у к ц и и страха.

4.8.1.6. Контроль эффективности терапии

Э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й п р о в е р я е т с я в п е р в у ю оче­
редь путем сравнения параметров диагностического обследования до и после те­
рапии. П р о в о д я т а к о е с р а в н е н и е , т е р а п е в т д о л ж е н с н а ч а л а о п р е д е л и т ь т е п о з и ­
тивные изменения (например, в аспекте избегающего поведения), которые
рассматриваются в качестве результатов т е р а п и и . В частности, это в а ж н о с
т о ч к и з р е н и я п р о г н о з и р о в а н и я д а л ь н е й ш е г о хода л е ч е н и я п р и о ц е н к е п р о м е ­
жуточных результатов терапии.
Далее приводятся важнейшие методы измерения.
• Н а б л ю д е н и я з а п о в е д е н и е м в уже и с п о л ь з о в а н н ы х н а с т а д и и д и а г н о с т и к и
ситуациях.

Количественные и з м е р е н и я вполне возможно проводить на о с н о в е первоначально


применявшейся системы категорий. Наблюдения следует поручать хорошо подготов­
ленному специалисту, который, однако, не информирован о целях терапии. Д е л о в том,
что в тех случаях, когда наблюдения проводит сам терапевт, существует часто недооце­
ниваемая вероятность искажения данных: д а ж е в хорошо составленной системе кате­
горий имеются з а з о р ы для интерпретации в пользу ожидаемых результатов.

• Опросы родителей, в о с п и т а т е л е й д е т с к о г о сада и д р у г и х р е ф е р е н т н ы х


л и ц дают и н ф о р м а ц и ю о качественных изменениях в поведении ребенка.

Рекомендуется провести опросы как можно большего числа референтных лиц, так
как и эти д а н н ы е могут быть легко искажены под влиянием ожидаемых результатов,
отношения к ребенку и т.д.

• В н е к о т о р ы х с л у ч а я х , н а п р и м е р , к о г д а в т е р а п и и у ч а с т в у ю т х о р о ш о под­
г о т о в л е н н ы е и о х о т н о с о т р у д н и ч а ю щ и е воспитатели детского сада, наблюде­
н и я м о г у т б ы т ь т а к ж е п о р у ч е н ы р е ф е р е н т н ы м л и ц а м , к о т о р ы е о с о б е н н о сле­
д я т з а ч а с т о т о й п р о я в л е н и я тех и л и и н ы х а с п е к т о в п о в е д е н и я .
• О п р о с н и к и г о д я т с я п р е ж д е в с е г о д л я у ч е н и к о в с т а р ш и х к л а с с о в началь­
н о й ш к о л ы б е з о т к л о н е н и й в р а з в и т и и (Miller, 1983).

Однако использование этих шкал для и з м е р е н и я изменений часто не д а е т возмож­


ности получить репрезентативные данные, так как при часто повторяющихся измере­
ниях получаемые результаты не надежны.

При наличии у ребенка множественных нарушений может применяться


т а к ж е т е х н и к а м н о ж е с т в е н н о й о с н о в н о й к р и в о й ( B r o w n i n g , 1967).

98
4.8.1.7. Новые тенденции

В о м н о г и х р а б о т а х п о с л е д н е г о в р е м е н и п о д ч е р к и в а е т с я в а ж н о с т ь предуп­
реждения д е т с к и х с т р а х о в . В п р о ф и л а к т и ч е с к и х ц е л я х м о ж е т п р и м е н я т ь с я осво­
е н и е р е б е н к о м п о в е д е н ч е с к и х с т р а т е г и й ( P o s e r , 1976) и л и ф о р м и р о в а н и е та­
к о г о с т и л я в о с п и т а н и я , п о с р е д с т в о м к о т о р о г о д е т с к и е с т р а х и с в о д я т с я к ми­
нимуму (Ulich, 1980).
Т е х н и к и к о г н и т и в н о й п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и ( с м . 4.12) т о ж е в с е ч а щ е нахо­
дят п р и м е н е н и е в л е ч е н и и детских страхов, о д н а к о соответствующие диагнос­
т и ч е с к и е м е т о д и к и е щ е н е д о с т а т о ч н о р а з р а б о т а н ы (Burstein, M e i c h e n b a u m , 1979).
И н т е р е с н ы м п р е д с т а в л я е т с я п о д х о д , в р у с л е к о т о р о г о фобии матери лечат­
ся вместе со страхами ее детей ( W i n d h e u s e r , 1977).

4.8.1.8. Выводы

С т р а х и п р е д с т а в л я ю т с о б о й н о р м а л ь н ы й ф е н о м е н д е т с к о г о р а з в и т и я . Не­
обходимость терапии страхов у детей определяется в первую очередь степенью
их генерализации и и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я избегающего поведения.
К п р и м е н я е м ы м м е т о д а м п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и о т н о с я т с я т е х н и к и система­
тической десенсибилизации, имитационного научения и инструктирования
родителей ребенка, страдающего страхами. П р и м е н е н и е жестких вариантов
десенсибилизации в детском возрасте отвергается б о л ь ш и н с т в о м терапевтов.
Диагностика и контроль эффективности опираются главным образом на
методы наблюдения за поведением ребенка и опросы референтных л и ц .

4.8.2. Социальные страхи

С о ц и а л ь н ы е страхи образуют отдельную категорию ввиду многообразия


м е ж л и ч н о с т н ы х о т н о ш е н и й , в л и я ю щ и х на их в о з н и к н о в е н и е и соответствен­
но на организацию и проведение терапии.

4 . 8 . 2 . 1 . Постановка проблемы

П р и с у щ и е в з р о с л ы м с т р а х и п е р е д с о ц и а л ь н ы м и с и т у а ц и я м и р е д к о встре­
чаются у детей в такой же ф о р м е . Л и ш ь по мере в з р о с л е н и я ребенок приобре­
тает все большую чувствительность к с о ц и а л ь н ы м т р е б о в а н и я м и осознает
с о б с т в е н н ы е н а р у ш е н и я . Т е м н е м е н е е уже с р е д и м а л е н ь к и х д е т е й в с т р е ч а ю т с я
пациенты, р е г у л я р н о п р о я в л я ю щ и е явные признаки страха ( и з б е г а ю щ е е пове­
д е н и е , р е а к ц и я б е г с т в а , п л а ч , ф и з и о л о г и ч е с к о е в о з б у ж д е н и е и т . д . ) в опреде­
ленной социальной ситуации. Т а к о й с и т у а ц и е й м о ж е т б ы т ь , н а п р и м е р р е а к ц и я
других л и ц на п р о б л е м н о е поведение ребенка, н а п р и м е р з а и к а н и е (см. далее в
4.9.1). В т а к и х с л у ч а я х п е д и а т р ч а с т о н е в е р н о д и а г н о с т и р у е т н а р у ш е н и е к а к
«затянувшуюся боязнь посторонних», и т а к и м образом за этим «ярлыком»
с к р ы в а е т с я суть п р о б л е м ы .
В литературе нет устоявшегося м н е н и я относительно точного определения,
а также объяснения природы и п р и ч и н в о з н и к н о в е н и я социальных страхов у
детей. Во многих случаях н а п р а ш и в а е т с я г и п о т е т и ч е с к и й вывод, что из-за н е -

99
достатка адекватных стратегий п о в е д е н и я р е б е н о к сталкивается с критикой,
о т в е р ж е н и е м со с т о р о н ы других л ю д е й , п е р е ж и в а е т неудачи, что в к о н е ч н о м
итоге влечет за с о б о й с о ц и а л ь н ы е страхи и п о р о ж д а е т с т р е м л е н и е к избега­
н и ю ситуаций, вызывающих с и л ь н о е чувство страха.
Часто мы сталкиваемся с такими я в л е н и я м и у д е т е й , в о с п и т а н н ы х в усло­
виях г и п е р о п е к и . Д е т и могут глубоко переживать, испытывая неловкость из-за
своих явных ф и з и ч е с к и х недостатков, приступов, о т к л о н е н и й в п о в е д е н и и
и т . д . Такие п е р е ж и в а н и я с о п р я ж е н ы с чувством страха и приводят к избегаю­
щему п о в е д е н и ю .

4.8.2.2. Методы диагностики

П р и и с с л е д о в а н и и с о ц и а л ь н ы х страхов п р и м е н я ю т с я т е ж е п р и н ц и п ы , что
и в о т н о ш е н и и других страхов (см. 4.8.1.2). О д н а к о д и а г н о с т у следует иметь в
виду в о з м о ж н о с т ь е щ е б о л е е с у щ е с т в е н н о г о и с к а ж е н и я д а н н ы х о социальных
страхах в п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и .
Приводимые далее источники получения д а н н ы х д л я ф у н к ц и о н а л ь н о г о
анализа п о в е д е н и я считаются весьма важными.
• Наблюдения за поведением на м о т о р н о м , в е р б а л ь н о - к о г н и т и в н о м и сома­
т и ч е с к о м уровнях.

Поведенческий репертуар должен регистрироваться в различных социальных кон­


текстах как по своему качеству, так и по частоте проявления. Наблюдение в естествен­
ных ситуациях проводится как можно более незаметно (например, через зеркальное
стекло или посредством видеосъемки с последующим количественным анализом).
Наблюдение с участием терапевта, например, в процессе совместной игры может
стать источником ценной информации и, кроме того, содействовать установлению
хорошего контакта с ребенком.

• Опрос родителей, воспитателей детского сада и других референтных лиц


р е б е н к а о т н о с и т е л ь н о вида и п р о т е к а н и я п о в е д е н ч е с к и х т р у д н о с т е й паци­
ента.

Стандартизированные опросники по страхам в детском возрасте обычно содержат


и вопросы, касающиеся социальных страхов (Miller, 1983).

• Опрос самого ребенка о е г о п е р е ж и в а н и я х в м о м е н т ы страха.

При работе с маленькими детьми можно дополнительно использовать ролевые игры


и игры с куклами, что иногда позволяет услышать и «внутренний монолог» ребенка в
ситуациях социального страха.

• Диагностика достижений п о с р е д с т в о м тестирования уровня развития, ин­


теллекта, восприятия и т . д .

Цель диагностики достижений заключается в обнаружении возможных нарушений


ребенка во взаимодействии со средой. Так, например, ребенок с легкой формой ум­
ственной отсталости может испытывать социальный страх, если не понимает того, что
говорят его ровесники, и не может интерпретировать их поведение.

100
• Составление перечня социальных навыков и нарушений ребенка.

Сильные в социальном плане стороны ребенка могут быть основой для выработки
умения справляться с критическими ситуациями.

• В ы я в л е н и е способов подкрепления во в р е м я т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и .
• Выявление уровня с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и и н а р у ш е н и й , а также
с т р а х о в у родителей р е б е н к а .

Дети особенно часто имитируют симптоматику родителей в области социальных


страхов.
На этой стадии диагностики подробные беседы с родителями могут дополняться
заполнением опросников для взрослых (Laux et al., 1981).
В беседах с родителями выясняются, в частности, стиль воспитания ребенка (фи­
зические наказания, лишение и т.д.), отношение родителей к стремлению ребенка к
самостоятельности, а также их реакции на проявления у него нарушений (обзор см. у
Bellack et al., 1979).

П р и и с с л е д о в а н и и с о ц и а л ь н ы х страхов следует придавать особое значение


п о д б о р у а д е к в а т н ы х с и т у а ц и й д л я п р о в е д е н и я н а б л ю д е н и й . Б о л ь ш у ю ч а с т ь ре­
левантных социальных ситуаций м о ж н о наблюдать только у детей младшего
в о з р а с т а ; д л я д е т е й п о с т а р ш е п р и х о д и т с я в м е с т е с р о д и т е л я м и с о с т а в л я т ь под­
борку н е к о т о р ы х е с т е с т в е н н ы х и л и и с к у с с т в е н н о с о з д а в а е м ы х с и т у а ц и й для
н а б л ю д е н и й , п р е д с т а в л я ю щ и х с о б о й сравнительно значимую социальную кон­
стелляцию в ж и з н и ребенка.
Показанность терапии зависит и от того, насколько часто проявляются
с о ц и а л ь н ы е страхи ребенка в повседневной ж и з н и .
Во в р е м я н а б л ю д е н и й о с о б о пристальное в н и м а н и е следует о б р а щ а т ь на
выбор ребенком партнеров для взаимодействия ( н а п р и м е р , м л а д ш и х по в о з р а с т у
д е т е й , ж е н щ и н , б о л е е « с и л ь н ы х » и л и «слабых» п а р т н е р о в ) .

4.8.2.3. Ход обследования

В п р и н ц и п е п р и п р о в е д е н и и д и а г н о с т и к и п о м и м о с а м о г о п р о б л е м н о г о по­
в е д е н и я следует стараться к а к м о ж н о ш и р е охватить все ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е
н а в о з н и к н о в е н и е и с о х р а н е н и е д а н н о г о н а р у ш е н и я . П р и м е н и т е л ь н о к соци­
а л ь н ы м с т р а х а м э т о о з н а ч а е т , ч т о о с о б е н н о б о л ь ш о е з н а ч е н и е п р и д а е т с я точ­
н о м у а н а л и з у в з а и м о д е й с т в и я к л и е н т а с е г о с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м (роди­
тели, братья и сестры, другие референтные л и ц а ) .
• У ж е первая беседа т е р а п е в т а с р о д и т е л я м и в п р и с у т с т в и и р е б е н к а м о ж е т
вскрыть важные аспекты внутрисемейного взаимодействия.
• После первых диагностических бесед определяется круг релевантных для
наблюдения ситуаций. З а т е м — в з а в и с и м о с т и от в и д а с т р а х о в — т е р а п е в т мо­
жет сам установить контакт с р е б е н к о м в процессе игры или понаблюдать за
взаимодействием матери и ребенка.
• На о с н о в а н и и п е р в ы х р а б о ч и х г и п о т е з п р и н и м а е т с я р е ш е н и е о более спе­
цифических наблюдениях (в е с т е с т в е н н ы х и л и с п е ц и а л ь н о с о з д а в а е м ы х д л я это­
г о с и т у а ц и я х ) ; п р и э т о м д л я к о л и ч е с т в е н н о й о ц е н к и е д и н и ц п о в е д е н и я разра­
батываются соответствующие категориальные системы.

101
• Обычно в процессе наблюдений у терапевта возникают дополнительные
вопросы, к о т о р ы е он проясняет с референтными лицами н а б л ю д а е м о г о ре­
бенка.
• Д л я п р о в е д е н и я диагностики отношения родителей к с в о е м у р е б е н к у и их
страхов рекомендуется в его отсутствие провести с н и м и отдельные беседы в
спокойной обстановке.
• И с с л е д о в а н и е уровня развития, успешности и эмоциональной сферы испы­
т ы в а ю щ е г о с о ц и а л ь н ы е страхи ребенка обычно завершает диагностический
цикл перед началом терапии.
Х о р о ш и й к о н т а к т м е ж д у т е р а п е в т о м и р е б е н к о м ( о с о б е н н о р е б е н к о м по­
старше) является важной предпосылкой п р о н и к н о в е н и я в мир переживаний
пациента и п р а в и л ь н о й о ц е н к и полученных результатов т е с т и р о в а н и я . В этих
целях м о ж н о воспользоваться « п р о е к т и в н ы м и » т е х н и к а м и ( н а п р и м е р , описа­
ние картинок с изображением различных социальных ситуаций).
• П о п у т н о в п р о ц е с с е д и а г н о с т и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я с о с т а в л я ю т с я переч­
ни подкрепляющих стимулов, социальных умений и навыков, а также нарушений
ребенка.

4.8.2.4. Границы проблемной области

С т р а х , о б у с л о в л е н н ы й с о ц и а л ь н ы м и с и т у а ц и я м и , м о ж е т п р о я в л я т ь с я так­
же в начале п с и х о т и ч е с к и х . з а б о л е в а н и й или при р а н н е м аутизме. О д н а к о в
э т и х с л у ч а я х с о ц и а л ь н ы й с т р а х п р е д с т а в л я е т с о б о й л и ш ь один из аспектов об­
щего круга проблем р е б е н к а и п о д в е р г а е т с я о т д е л ь н о й т е р а п и и т о л ь к о п р и о ч е н ь
сильной степени выраженности.
Т о ж е с а м о е о т н о с и т с я и к с о ц и а л ь н о м у страху р е б е н к а , у к а з ы в а ю щ е м у н а
п а т о л о г и ч е с к у ю с и т у а ц и ю в с е м ь е , в р е з у л ь т а т е к о т о р о й р е б е н о к л и ш е н воз­
можности получить адекватный опыт взаимодействия с внешним миром или
п о с т о я н н о испытывает неуверенность вследствие неправильного в о с п и т а н и я
или отвержения.

При экстремальной гиперопеке со стороны матери, когда ребенок в ее отсутствие


проявляет признаки страха в любой ситуации, проблему лучше обозначить термином
«страх разлуки».

В п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и всегда с л е д у е т д е р ж а т ь в п о л е з р е н и я т а к ж е воз­
м о ж н о с т ь н а л и ч и я у пациента д е ф е к т о в в области с е н с о р н о й с ф е р ы , напри­
мер тугоухости, что затрудняет п р и с в о е н и е р е б е н к о м м н о г о о б р а з н ы х правил
с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я и — к а к с л е д с т в и е е г о н е с о с т о я т е л ь н о с т и в оп р е де ­
л е н н ы х с и т у а ц и я х — м о ж е т п о р о ж д а т ь страх.

4.8.2.5. Терапевтическая интервенция

Т е р а п и я , к а к и в о п и с а н н ы х в ы ш е с л у ч а я х , м о ж е т п р о в о д и т ь с я с исполь­
зованием техник десенсибилизации, и м и т а ц и о н н о г о научения и инструктажа
родителей в качестве котерапевтов. О д н а к о эти методики м о д и ф и ц и р у ю т с я
п р и м е н и т е л ь н о к л е ч е н и ю с о ц и а л ь н ы х с т р а х о в . О с о б а я р о л ь о т в о д и т с я имита­
ционному научению.

102
К а к это принято в детской терапии, систематическая десенсибилизация про­
в о д и т с я in vivo, т. е. в р е а л ь н ы х с о ц и а л ь н ы х с и т у а ц и я х . В з а в и с и м о с т и от иерар­
х и и с т и м у л о в с т р а х а н а ч а т ь м о ж н о с и н д и в и д у а л ь н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х сеан­
с о в и з а т е м п о с т е п е н н о , ш а г з а ш а г о м , п о д к л ю ч а т ь р е ф е р е н т н ы х л и ц . В каче­
стве с т и м у л о в п р о т и в о п о л о ж н о г о с т р а х а м п о в е д е н и я р е к о м е н д у ю т с я еда, со­
циальные воздействия и интересные для ребенка занятия в рамках групповой
т е р а п и и ( с м . 4.8.1.5). П р и э т о м , е с т е с т в е н н о , с а м ы м з н а ч и м ы м я в л я е т с я с о ц и ­
а л ь н о е с т и м у л и р о в а н и е , н а п р и м е р д р у ж е с к и е о т н о ш е н и я с р е б е н к о м , а так­
же п р и з н а н и е его успехов в п р е о д о л е н и и к р и т и ч е с к о й с о ц и а л ь н о й ситуации.
П р и в л е ч е н и е к т е р а п и и д р у г и х л и ц п о в ы ш а е т в о з м о ж н о с т и имитационного
научения, з а н и м а ю щ е г о в т е р а п и и с о ц и а л ь н ы х с т р а х о в о с о б о е м е с т о в в и д у гла­
венствующей роли имитации в процессе естественного присвоения ребенком
навыков социального поведения и генерализации приобретенных умений в
повседневной ж и з н и . Эта методика о с о б е н н о х о р о ш о зарекомендовала себя
и м е н н о в р а б о т е с с о ц и а л ь н о и з о л и р о в а н н ы м и и р о б к и м и д е т ь м и , и б о имита­
ция открывает возможности для разнообразных вариаций в предъявлении
моделей и в о в л е ч е н и и р е б е н к а в а к т и в н у ю деятельность. Т а к , м о ж н о практи­
к о в а т ь показ фильмов с с ю ж е т н ы м и о б р а з ц а м и с о ц и а л ь н о к о м п е т е н т н ы х дей­
ствий детей, предъявление к л и е н т у образцов желательного поведения с а м и м те­
р а п е в т о м и л и е г о а с с и с т е н т а м и и л и предъявление моделей желательного обра­
за действий с одновременным разъяснением (инструктирование).
Вес чаще в т е р а п е в т и ч е с к у ю п р а к т и к у вводится к о г н и т и в н о е и м и т а ц и о н ­
ное научение, состоящее в и с п о л ь з о в а н и и м ы с л е н н ы х стратегий в разреше­
нии проблемных ситуаций.

В данном случае различаются две модели — «соріпд model» и «mastery model». Пер­
вая модель помогает совершить постепенный переход от исходной ситуации страха к
уверенному обращению с пугающим предметом или уверенному поведению в про­
блемной ситуации. При этом мысленные шаги по преодолению трудностей громко
проговариваются вслух. «Mastery model», напротив, направлена на первоначальное
овладение ситуацией, при этом пациенту демонстрируются когнитивные приемы бес­
страшного поведения. Показания к применению обеих этих форм когнитивного ими­
тационного научения неоднозначны, поскольку имеющиеся результаты исследований
отчасти противоречивы. Для ребенка, уже подверженного страхам, модель преодоле­
ния в принципе более предпочтительна (см. описание различных методов и результа­
нтов их воздействия у Poser, 1976).

Выходящие за пределы чисто имитационного научения техники наиболее


э ф ф е к т и в н ы : терапевт совместно с пациентом практикует ф о р м ы адекватного
поведения, или терапевт формирует таковые у своего подопечного (Bandura et
al., 1974; B o r n s t e i n et al., 1977).
Обе о п и с а н н ы е т е х н и к и базируются на п р е д п о л о ж е н и и , что успех практи­
куемой д е я т е л ь н о с т и способствует п о н и ж е н и ю у р о в н я страха. При терапии
с и л ь н ы х ф о р м страха может быть о п р а в д а н н ы м в к л ю ч е н и е д о п о л н и т е л ь н ы х
терапевтических блоков десенсибилизации.
И н с т р у к т а ж р о д и т е л е й в ц е л о м р а с с м а т р и в а е т с я к а к п о д д е р ж и в а ю щ е е ме­
роприятие, применяемое совместно с одним из названных методов, либо оно
является частью тренинга адекватных моделей родительского поведения. Цель
и н с т р у к т а ж а будет д о с т и г н у т а , е с л и р о д и т е л и о с о з н а ю т суть п р о ц е с с о в н а у ч е -

103
н и я ; с о п о р о й на них референтные лица смогут сами шаг за шагом развивать
с а м о с т о я т е л ь н о с т ь р е б е н к а , п о в о з м о ж н о с т и и г н о р и р у я его б о я з н ь .

До начала практического применения правил поведения родителей должны быть


проведены их тренинг, коррекция и письменная фиксация.
Лучше всего начать с коллективного тренинга родителей (см. 5.2), причем группа
необязательно должна быть однородной по составу с точки зрения проблемного по­
ведения детей.

4.8.2.6. Контроль эффективности терапии

П о к а з а т е л е м э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и , к о т о р а я изме­
ряется в первую очередь путем с р а в н е н и я с д и а г н о с т и ч е с к и м и д а н н ы м и (см.
4.8.1.6), я в л я е т с я и з м е н е н и е п о в е д е н и я р е б е н к а , а т а к ж е и з м е н е н и е р е а к ц и й
о к р у ж а ю щ и х на его «новое» поведение.
• В целях контроля проводятся наблюдения за поведением п а ц и е н т а по воз­
м о ж н о с т и в р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х в з а и м о д е й с т в и я , а с а м о п о в е д е н и е опи­
сывается в точном соответствии с заранее установленными категориями.
• Помимо количественных параметров фиксируются также качественные
характеристики модифицируемого поведения, в частности в форме общего
впечатления, производимого им на родителей, персонал детского сада и т.д.
Т а к и м о б р а з о м м о ж н о о х в а т и т ь п р а к т и ч е с к и н е п о д д а ю щ и е с я учету д р у г и м
способом переменные, например точный момент установления контакта.
• П о п у т н о п о л е з н о с о б р а т ь с о о б щ е н и я как можно большего числа референт­
ных лиц о поведении ребенка. Естественно, вопросы о конкретных проявлениях
и з м е н е н и й в п о в е д е н и и н е д о л ж н ы з в у ч а т ь с у г г е с т и в н о . С л е д у е т т а к ж е учиты­
вать, что н е п о д г о т о в л е н н ы й наблюдатель способен неадекватно охарактери­
з о в а т ь э т и и з м е н е н и я , т . е . н е д о о ц е н и т ь их, н а х о д я с ь п о д в п е ч а т л е н и е м про­
шлого опыта общения с ребенком.
Наконец, в а ж н ы м а с п е к т о м т е р а п е в т и ч е с к о г о к о н т р о л я я в л я е т с я «соци­
а л ь н а я в а л и д н о с т ь » (Wolf, 1978) п о в е д е н и я г л а з а м и с а м о г о . р е б е н к а . Т е р а п е в ­
т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я и их р е з у л ь т а т ы — и м е н н о в о б л а с т и с о ц и а л ь н о г о по­
ведения — д о л ж н ы быть п р и е м л е м ы и п о н я т н ы для пациента. Иногда в целях
с о ц и а л ь н о й гармонии возникает необходимость к о м п р о м и с с а между ц е л я м и ,
к к о т о р ы м с т р е м я т с я р е ф е р е н т н ы е л и ц а , и ц е л я м и п р о в е д е н и я тех и л и и н ы х
т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й во б л а г о р е б е н к а и е г о б у д у щ е г о — а с п е к т , об­
с у ж д а е м ы й , в ч а с т н о с т и , у W i l l e m s ( 197 4) .

4.8.2.7. Новые тенденции

П р е д у п р е ж д е н и е ( п р о ф и л а к т и к а ) н а х о д и т все б о л ь ш е с т о р о н н и к о в в т о м
числе и в области т е р а п и и с о ц и а л ь н ы х страхов. Т е м не менее трудно подобрать
э к о н о м и ч н ы е и в т о ж е в р е м я э ф ф е к т и в н ы е м е т о д ы о п р е д е л е н и я соответству­
ю щ и х превентивных мер для детей, о с о б е н н о д о ш к о л ь н о г о возраста (Greenwood
et al., 1979).
При л е ч е н и и с о ц и а л ь н ы х страхов в работе с более с т а р ш и м и детьми, по
крайней мере со средним уровнем умственного развития, п р и м е н я е т с я также
к л и е н т о ц е н т р и р о в а н н а я и г р о в а я т е р а п и я ( S c h m i d t c h e n , 1974). S c h m i d t c h e n ус­
м а т р и в а е т в к о м б и н и р о в а н и и п о д х о д а Axline с м е т о д а м и п о в е д е н ч е с к о й т е р а -

104
пии в о з м о ж н о с т ь р а б о т ы п р е ж д е в с е г о с з а т о р м о ж е н н ы м и д е т ь м и , п о с к о л ь к у
игре з д е с ь о т в о д и т с я б о л ь ш е м е с т а п о с р а в н е н и ю с в е р б а л ь н о й к о м м у н и к а ц и ­
ей. О н о п р о б о в а л э т о т п о д х о д , в ч а с т н о с т и , н а в о с п и т а н н и к а х д е т с к и х д о м о в ,
с т р а д а ю щ и х о б ш е й т р е в о ж н о с т ь ю , в ы с о к о й с т е п е н ь ю н е в р о т и з м а и различ­
ными нарушениями поведения.

4.8.2.8. Выводы

В к а ч е с т в е п р е о б л а д а ю щ е г о с и м п т о м а с о ц и а л ь н ы й с т р а х с р а в н и т е л ь н о ред­
к о в с т р е ч а е т с я в д е т с к о м в о з р а с т е . С к о р е е в с е г о , о т в е т с т в е н н о с т ь з а е г о воз­
н и к н о в е н и е м о ж е т б ы т ь в о з л о ж е н а в п е р в у ю о ч е р е д ь н а а в е р с и в н ы й о п ы т на­
учения ребенка. К терапевтическим методам относятся прежде всего имитаци­
онное научение, систематическая десенсибилизация и родительский тренинг.
Диагностические данные, так же к а к . и данные, необходимые для контроля
э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и , д о б ы в а ю т с я в ходе н а б л ю д е н и й з а п о в е д е н и е м и
опросов ребенка и его референтных л и ц .

4.8.3. Общая заторможенность

Е с л и с т р а х и , п р е ж д е в с е г о с о ц и а л ь н ы е , п р о я в л я ю т с я в с а м ы х р а з н ы х ситу­
а ц и я х , т о п о к а з а н а т е р а п и я , с ф о к у с и р о в а н н а я н е н а о т д е л ь н ы х страхах, а н а
более ш и р о к о м спектре социального поведения клиента в целом.

4 . 8 . 3 . 1 . Постановка проблемы

З а т о р м о ж е н н о с т ь в детском возрасте о б ы ч н о о б р а щ а е т на себя в н и м а н и е


при поступлении р е б е н к а в д е т с к и й сад. Д а н н о е н а р у ш е н и е характеризуется
н е с т о л ь к о к а ч е с т в е н н ы м и , с к о л ь к о к о л и ч е с т в е н н ы м и п р и з н а к а м и поведе­
ния.

Заторможенные дети меньше говорят со сверстниками, реже вступают в контакт и


быстрее обрывают попытки других завязать с ними отношения, чем дети с адекватным
поведением. Они, по всей видимости, чувствуют себя нехорошо, неуверенно, иногда
жалуются на недомогания, проявляют робость и порой открыто говорят, что им не по
себе.
Стремясь уменьшить страх, они самоизолируются, играя в одиночку и приобретая
таким образом привычку к избегающему поведению. Тем не менее такое поведение не
избавляет их от негативного социального опыта, который в свою очередь затем стано­
вится катализатором социального страха.
Ретроспективные исследования выявляют связь между заторможенностью в дет­
стве и трудностями с адаптацией в более старшем возрасте. Тем не менее отдален­
ные последствия заторможенности исследованы еще недостаточно, чтобы уверенно
определять показания терапии и назначать определенные ее формы в связи с этим
феноменом.

П р и п р и н я т и и р е ш е н и я о н е о б х о д и м о с т и и н т е р в е н ц и и д о л ж н ы учиты­
в а т ь с я н е т о л ь к о п о ж е л а н и я р е ф е р е н т н ы х л и ц , н о и все о б с т о я т е л ь с т в а жиз­
ни р е б е н к а . Е д и н с т в е н н ы м д е т я м в с е м ь е в о с о б е н н о с т и до н а ч а л а длитель­
ной терапии необходимо давать достаточное время для освоения начальных

105
правил социального поведения (не предъявляя к ним слишком высоких
т р е б о в а н и й ) , ч т о б ы о н и с м о г л и и н т е г р и р о в а т ь с я , н а п р и м е р , в г р у п п у детс­
к о г о сада.

4.8.3.2. Методы диагностики

На основании п р о в е д е н н ы х и с с л е д о в а н и й р а з р а б о т а н ы р а з л и ч н ы е ориен­
тирующие методики изучения проблемного поведения заторможенных детей
(Miller, 1983). О д н а к о п р и и н д и в и д у а л ь н о м о б с л е д о в а н и и д е т е й э т и м е т о д и к и
могут с л у ж и т ь л и ш ь д о п о л н и т е л ь н ы м с р е д с т в о м к н а б л ю д е н и я м з а п о в е д е н и ­
ем и п о д г о т о в к е к б е с е д а м с п а ц и е н т о м и е г о р о д и т е л я м и .
• Наблюдение за поведением в е с т е с т в е н н ы х с и т у а ц и я х , н а п р и м е р в обста­
новке свободной игры, для изучения взаимодействия (зрительный контакт,
вербальное п о в е д е н и е , ж е с т и к у л я ц и я и т.д.) является н а и л у ч ш и м средством
выяснения индивидуальной ф о р м ы заторможенности.
• П р и оценке поведения р е б е н к а в о с п и т а т е л я м и д е т с к о г о с а д а и д р у г и м и
р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и д о п у с т и м ы т а к и е к а т е г о р и и , к а к «частота в е р б а л ь н о г о
взаимодействия» или «расположение воспитателя». Важные указания на точки
п р и л о ж е н и я т е р а п и и могут дать о ц е н о ч н ы е ш к а л ы с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я
к л и е н т а в ц е л о м , о д н а к о о н и д о л ж н ы б ы т ь д о с т а т о ч н о в а л и д н ы м и и надеж­
н ы м и ( G r e e n w o o d e t al., 1979).
• Интервью с родителями может пролить свет на характерные признаки
п о в е д е н и я р е б е н к а , е г о ж и з н е н н ы е п р и в ы ч к и и и с т о р и ю р а з в и т и я . Все э т о —
ценные дополнительные сведения.
• Опрос ребенка и наблюдения за ним, например, в ролевой игре могут
вскрыть специфические проблемы.
• Инструментарий для диагностики успешности и восприятия д о п о л н я е т
арсенал средств получения необходимой для п л а н и р о в а н и я терапии инфор­
мации.
• Наконец, перечень подкрепляющих стимулов п о в ы ш а е т в е р о я т н о с т ь а к т и в ­
ного участия ребенка в и н т е р в е н ц и и .
, Всегда следует учитывать, что основополагающие социальные навыки,
в ы б р а н н ы е в качестве целей терапии, н е о д н о з н а ч н ы , но зависят от в н е ш н и х
условий ж и з н и , способностей ребенка и связанных с н и м ожиданий.

4.8.3.3. Ход обследования

О б ы ч н о н а п е р в и ч н у ю д и а г н о с т и ч е с к у ю б е с е д у р е б е н к а п р и в о д я т родите­
л и , делая это л и б о п о с о б с т в е н н о й и н и ц и а т и в е , л и б о п о совету третьих л и ц .
В п о с л е д н е м с л у ч а е ж е л а т е л ь н о , ч т о б ы д а н н о е л и ц о ( э т о м о ж е т б ы т ь , к при­
м е р у , в о с п и т а т е л ь н и ц а д е т с к о г о с а д а ) с с а м о г о н а ч а л а п р и в н о с и л о результа­
ты своих наблюдений в ф о н д диагностических данных.
П о с л е с в о б о д н о г о наблюдения за поведением р е б е н к а в р а з л и ч н ы х с о ц и а л ь н ы х
ситуациях следует произвести количественную оценку проблемного поведе­
ния на основании заранее установленных категорий.
Д о п о л н и т е л ь н о к э т о м у в о с п и т а т е л и д е т с к о г о сада и л и д р у г и е р е ф е р е н т ­
н ы е л и ц а могут з а п о л н и т ь опросники с у к а з а н и е м д а н н ы х о с о ц и а л ь н о й к о м п е ­
тентности ребенка и его о ц е н о к в сравнении с другими детьми.

106
После этого проводится д и а г н о с т и к а д о с т и ж е н и й и в о с п р и я т и я , в процес­
с е к о т о р о й в ы я в л я ю т с я н а р у ш е н и я , м е ш а ю щ и е п о с т о я н н о п р и о б р е т а т ь зна­
ния в с о ц и а л ь н о й с ф е р е . Б е с е д ы с р е б е н к о м , а н а л и з е г о в ы с к а з ы в а н и й (на­
п р и м е р , в о в р е м я и г р ы с к у к л а м и и т . д . ) д а ю т в о з м о ж н о с т ь в ы я в и т ь соци­
альные о ж и д а н и я , ч у в с т в а и а т р и б у ц и и п а ц и е н т а . ( Т а к и м п у т е м м о г у т б ы т ь
о б н а р у ж е н ы , в ч а с т н о с т и , р е ч е в ы е н а р у ш е н и я , я в л я ю щ и е с я в т о р и ч н о й при­
ч и н о й з а т о р м о ж е н н о с т и ; с м . 4.9.)
В повторной беседе с родителями в н и м а н и е ф о к у с и р у е т с я на м е т о д а х в о с п и ­
тания ребенка (модели поведения, п о д к р е п л е н и я ) и реакциях родителей на
его п р о б л е м н о е п о в е д е н и е .
С в я з у ю щ и м з в е н о м в с е г о о б с л е д о в а н и я я в л я е т с я о б я з а т е л ь н о е установле­
ние з а в и с и м о с т и м е ж д у п р о б л е м н ы м п о в е д е н и е м и т е м и л и и н ы м с о ц и а л ь н ы м
к о н т а к т о м ; т а к и м о б р а з о м , д и а г н о с т и к а д о л ж н а п р о в о д и т ь с я с ш и р о к и м ох­
ватом в с е в о з м о ж н ы х ф а к т о р о в .

4.8.3.4. Границы проблемной области

З а т о р м о ж е н н о с т ь следует о т л и ч а т ь от дефицита регулярных социальных знаний,


в о з н и к а ю щ е г о , в ч а с т н о с т и , вследствие г и п е р о п е к и со с т о р о н ы матери и л и от­
сутствия с о о т в е т с т в у ю щ и х о б р а з ц о в д л я п о д р а ж а н и я . К р о м е т о г о , заторможен­
ность д и ф ф е р е н ц и р у е т с я от о б щ е г о недостаточно высокого уровня спонтанной
активности влечений вследствие о р г а н и ч е с к о г о і ю р а ж е н и я мозга ( с м . 4.6.1).

З а т о р м о ж е н н о с т ь может быть также с л е д с т в и е м явного о б щ е г о недоразвития и


сопутствующим отклонением при мутизме (см. 4.9.2).
Провести границы между заторможенностью в р а с с м а т р и в а е м о м з д е с ь контексте
и крайней степенью избегающего поведения при раннем аутизме не составляет осо­
бого труда, поскольку они сильно различаются по качеству коммуникационных возмож­
ностей в благоприятных условиях.

4.8.3.5. Терапевтическая интервенция

Ц е л ь т е р а п и и заключается в ф о р м и р о в а н и и у р е б е н к а с и т у а ц и о н н о специ­
фических и социально адекватных форм поведения, не сопровождающихся
в о з н и к н о в е н и е м чувства с т р а х а .

Поскольку с о д е р ж а н и е и формы взаимодействия изменяются с возрастом по м е р е


развития ребенка, необходимо обучить его основным общепринятым навыкам соци­
ального поведения.

Б о л ь ш и н с т в о т р е н и н г о в ы х п р о г р а м м п о с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и , на­
п р и м е р D o p f n e r e t al. ( 1 9 8 1 ) , п р е д н а з н а ч е н о д е т я м ш к о л ь н о г о в о з р а с т а , одна­
к о и х р е з у л ь т а т и в н о с т ь с т о ч к и з р е н и я д о л г о с р о ч н о й п е р с п е к т и в ы представ­
л я е т с я с о м н и т е л ь н о й . С о о т в е т с т в у ю щ и е р у к о в о д с т в а д л я б о л е е м л а д ш и х детей
или детей с отставанием в развитии, как правило, являются составной частью
к о м п л е к с н ы х р а з в и в а ю щ и х п р о г р а м м ( B e n d e r , Valletutti, 1980). Spivack и S h u r e
(1974) и S h u r e и Spivack (1978) на о с н о в е о б ш и р н о г о и с с л е д о в а т е л ь с к о г о ма­
териала разработали множество к о м п о н е н т о в т р е н и н г а п о улучшению навыков
решения проблем межперсональных отношений д л я дошкольников.

107
Дети обучаются постоянным стратегиям, основанным на альтернативных действи­
ях в различных ситуациях. В процессе игр и диалогов дети вначале осваивают основ­
ные конструкты (например, «нет», «или», «по-другому»), затем логику социального дей­
ствия — «если..., то...». Отдельные упражнения для дошкольников разработаны вплоть
до мельчайших деталей и легко интегрируются в обычный ежедневный распорядок
детского сада или группового терапевтического сеанса.
В процессе пяти-десятиминутных индивидуальных сеансов дети должны научить­
ся оценивать свои способности к практическому действию при наличии неуверенно­
сти при общении и делать адекватный выбор способов таких действий: например, при
возникновении спора вокруг какого-либо предмета предложить другому ребенку вме­
сте поиграть во что-нибудь другое.
К этой тренинговой программе имеется " P r e s c h o o l I n t e r p e r s o n a l P r o b l e m - S o l v i n g
Test*. Как показали измерения эффективности терапии, проведенные вышеназванны­
ми авторами, данный инструментарий оказался наиболее эффективным в отношении
заторможенных, тревожных и социально самоизолированных детей, хотя в принципе
он был предназначен для социально активных, но плохо адаптированных детей. Но еще
более полезной терапия оказалась для испытуемых с уровнем развития ниже средне­
го. Однако нижняя граница применения данного инструментария с точки зрения интел­
лектуального развития пробанда должна определяться в зависимости от особенностей
проблемного поведения в каждом отдельном случае.

Т е р а п и я з а т о р м о ж е н н о с т и в р а м к а х е с т е с т в е н н о г о п о в е д е н и я в г р у п п е воз­
можна также с применением приемов имитационного научения. Так, терапевт
или воспитатель может в сторонке детально проинструктировать ребенка о
способах действия в о п р е д е л е н н о й ситуации и затем дать ему указания, к а к
понаблюдать за к о н к р е т н ы м поведением других детей и с в о и м с о б с т в е н н ы м
поведением, н а п р и м е р : «Как я п о п р о ш у другого ребенка дать м н е игрушку?»
С п о м о щ ь ю в о с п и т а т е л я м о ж н о тут ж е п о у п р а ж н я т ь с я в п р а к т и ч е с к о м п р и м е ­
н е н и и нужного поведения и подкрепить его.

4.8.3.6. Контроль эффективности терапии

Эффективность терапевтических мероприятий определяется оценкой из-


' менения поведения пациента в проблемных ситуациях, наблюдавшихся в
х о д е д и а г н о с т и к и ( с м . 4.8.1.6 и 4 . 8 . 2 . 6 ) . Д л я п р о в е р к и р е з у л ь т а т и в н о с т и е щ е
раз заслушиваются мнения воспитателей детского сада, референтных лиц
и др.
Э т и х а р а к т е р и с т и к и , е с т е с т в е н н о , о т р а ж а ю т н е т о л ь к о д е й с т в е н н о с т ь тера­
пии, возможны и искажения действительной картины поведения ребенка под
в л и я н и е м т о г о , ч т о о п р а ш и в а е м ы е л и ц а з н а ю т о п р о х о ж д е н и и р е б е н к о м кур­
с а т е р а п и и . Б о л е е о б ъ е к т и в н о й я в л я е т с я к а р т и н а п о в е д е н и я , в к о т о р о й ис­
пользованы количественные данные наблюдений нескольких независимых на­
блюдателей.

4.8.3.7. Новые тенденции

П о с к о л ь к у п о в е д е н и е р е б е н к а ф о р м и р у е т с я п о с р е д с т в о м р а з л и ч н ы х влия­
н и й (в том числе и воспитателей), особый интерес представляют подходы,
о п р е д е л я ю щ и е переменные поведения воспитателей и в о з м о ж н о с т и д л я профи­
л а к т и к и р о б о с т и и з а т о р м о ж е н н о с т и ( N e u b a u e r , 1980).

108
В о м н о г и х и с с л е д о в а н и я х р а с с м а т р и в а ю т с я э к о н о м и ч н ы е с п о с о б ы провер­
к и , о б е с п е ч и в а ю щ и е в о з м о ж н о с т ь р а н н е г о о б н а р у ж е н и я у д е т е й э т и х откло­
н е н и й ( G r e e n w o o d et al., 1977).

4.8.3.8. Выводы

З а т о р м о ж е н н о с т ь в д е т с к о м в о з р а с т е с п о с о б н а т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я в соци­
а л ь н ы е с т р а х и и и з б е г а ю щ е е п о в е д е н и е п о д в л и я н и е м а в е р с и в н о г о обусловли­
вания. О д н а к о сделать о д н о з н а ч н ы й прогноз о в л и я н и и сильной заторможенно­
сти н а д а л ь н е й ш е е п с и х и ч е с к о е р а з в и т и е р е б е н к а д о с т а т о ч н о с л о ж н о .
В к а ч е с т в е т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й п р е д л а г а ю т с я т р е н и н г о в ы е про­
г р а м м ы , н а п р а в л е н н ы е н а в ы р а б о т к у с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и и л и усвое­
ние н а в ы к о в р е ш е н и я межперсональных проблем, а также активное имитаци­
онное научение. Диагностика и контроль эффективности терапии проводятся
прежде всего с п о м о щ ь ю методов н а б л ю д е н и я , а также посредством о ц е н к и
п о в е д е н и я д е т е й в п р о б л е м н ы х с и т у а ц и я х р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , участвую­
щ и м и в их в о с п и т а н и и .

4.8.4. Возникновение страхов в младенческом возрасте

4 . 8 . 4 . 1 . Постановка проблемы

Н е к о т о р ы е ф е н о м е н ы в о б л а с т и страха м о ж н о о б ъ е д и н и т ь н а о с н о в е о б щ е й
модели объяснения:
- и н о г д а « н о р м а л ь н ы е » д е т с к и е с т р а х и п р о я в л я ю т с я в н е т и п и ч н о й ф а з е раз­
в и т и я р е б е н к а ( н а п р и м е р , б о я з н ь п о с т о р о н н и х н а 15-м м е с я ц е в м е с т о 9-го);
- о п р е д е л е н н ы е детские страхи и с в я з а н н ы е с н и м и н а р у ш е н и я поведения
предположительно имеют основой одно и то же эмоциональное нарушение;
- некоторые страхи, депрессии и психосоматические заболевания я в н о
проистекают из раннего детства.
Д л я о б ъ я с н е н и я п о д о б н ы х ф е н о м е н о в м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что г л а в н ы м и
п р и ч и н а м и и х п о я в л е н и я я в л я ю т с я н е д о с т а т о ч н а я ч у т к о с т ь м а т е р и ( и л и дру­
гих р е ф е р е н т н ы х л и ц ) к п о с ы л а е м ы м р е б е н к о м « с и г н а л а м » и п о н и м а н и е и х
целей.

Разные авторы, прежде всего Papousek и Papousek (1981 в), описывают, каким об­
разом маленький ребенок с помощью мимики, звуков и жестов подает сигналы, дос­
тупные для интерпретации референтными лицами. Смысл и значение этих знаков сле­
дует расшифровывать в контексте ситуации; но в большинстве случаев их трудно по­
нять однозначно. Поэтому до сих пор не удается доказать, что неправильное истолко­
вание этих сигналов позднее приводит к совершенно определенным нарушениям.
Ainsworth разработала различные тесты («Strange Situation»; см. Ainsworth et al.,
1971), показав с их помощью, что дети совершенно по-разному реагируют на разлуку
с матерью и присутствие чужих людей. Однако нельзя делать поспешный вывод, что
реакции детей объясняются только их переживаниями, связанными с материнским
поведением. Скорее, можно исходить из того, что уже новорожденный обладает каче­
ствами, позволяющими ему специфическим образом формировать последнее.

Существует множество разных м н е н и й относительно п р и ч и н появления


страхов у младенцев. О с о б е н н о с п о р н ы м и являются вопросы об установлении

109
связи между с п е ц и ф и ч е с к и м и п е р е ж и в а н и я м и и с п е ц и ф и ч е с к и м и нарушени­
ями в дальнейшем и о необходимости терапевтических мероприятий.

4.8.4.2. Методы диагностики

П р и ч и н ы в о з н и к н о в е н и я с т р а х о в в м л а д е н ч е с к о м в о з р а с т е п о к а н е выяс­
н е н ы , что не п о з в о л я е т разработать четкий д и а г н о с т и ч е с к и й и н в е н т а р и й для
их инструментального анализа.
- Наблюдения за взаимодействием матери и ребенка могут проводиться в
с в о б о д н о й о б с т а н о в к е и л и в с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х с и т у а ц и я х ( C o u l i n , 1977).
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в т е р а п е в т д а е т э м о ц и о н а л ь н о о к р а ш е н н у ю о ц е н к у взаи­
м о д е й с т в и я , ч а с т и ч н о о н а о п и р а е т с я н а к о л и ч е с т в е н н ы е п а р а м е т р ы наблюда­
емого поведения (продолжительность зрительного контакта, частота улыбок
и т.д.).
- Опросы родителей о т н о с и т е л ь н о к а ч е с т в а п е р е ж и в а е м о г о и м и о т н о ш е н и я ' к
р е б е н к у могут в ы я в и т ь н е к о т о р ы е п р и з н а к и д е в и а ц и и , о д н а к о н а р у ш е н и я в
этой сфере не должны служить поводом для поспешных выводов о том, что
именно они являются возможной причиной отклонений вЧюведении ребенка.
Л ю б а я д и а г н о с т и к а в этой области д о л ж н а п р о в о д и т ь с я с д о л ж н ы м крити­
ческим отношением к п р и м е н я е м ы м методам.

В настоящее время нет нормативных данных по взаимодействию матери и ребен­


ка; к тому же нет оснований считать, что профессиональный наблюдатель может «про­
читать» сигналы ребенка более точно, чем его мать. Прошлый опыт наблюдения ана­
логичных ситуаций не имеет большой ценности, поскольку в диаде «мать—дитя» уже
на ранних стадиях развития коммуникации появляются собственные сигналы или их
последовательности, и мать нередко приписывает им свое собственное значение.
Кроме того, постороннему в значительной степени недоступно такое важное средство
обмена информацией, как тактильный контакт.

4.8.4.3. Ход обследования

' С т р а х и у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а и с с л е д у ю т с я , к а к п р а в и л о , т о л ь к о в рам­
ках ц е л е в ы х и с с л е д о в а т е л ь с к и х п р о е к т о в . И н о г д а и м и з а н и м а е т с я п р а к т и к у ю ­
щ и й к л и н и ч е с к и й психолог, если родители обращаются к нему по поводу
того или и н о г о о т к л о н е н и я в поведении ребенка. В этих случаях в п е р в и ч н о й
беседе о б ы ч н о н а з ы в а ю т с я т а к и е с и м п т о м ы , как плач, чересчур с п о к о й н о е
п о в е д е н и е и л и п р и з н а к и страха.
П о с л е д у ю щ е е н а б л ю д е н и е за в з а и м о д е й с т в и е м м а т е р и и р е б е н к а в ситуа­
ц и и с в о б о д н о й и г р ы дает исследователю материал для выводов об индивиду­
а л ь н ы х о с о б е н н о с т я х их в з а и м о д е й с т в и я . В р а м к а х э т о г о н а б л ю д е н и я в о п р о с ы о
чувствах, и с п ы т ы в а е м ы х р о д и т е л я м и в п р о ц е с с е о б щ е н и я с р е б е н к о м , в о з н и ­
кают сами собой.

4.8.4.4. Границы проблемной области

П о с к о л ь к у н е в ы я в л е н о о с н о в н о е н а р у ш е н и е , я в л я ю щ е е с я п р и ч и н о й по­
я в л е н и я страхов в р а н н е м детстве, м о ж н о провести только п р и м е р н у ю грань

ПО
между э т и м ф е н о м е н о м и д р у г и м и о т к л о н е н и я м и , н а п р и м е р н е л а с к о в о с т ь ю
ребенка при р а н н е м аутизме (Wing, 1973) и л и у к л о н ч и в ы м п о в е д е н и е м , а
также с т р а х о м р е б е н к а с ф и з и ч е с к и м и н е д о с т а т к а м и п р и п о п ы т к а х и з м е н и т ь
п о л о ж е н и е тела (Augustin, 1980).
Б о л ь ш о й и н т е р е с с т о ч к и з р е н и я д и а г н о с т и к и п р е д с т а в л я ю т с о б о й исто­
рия р а з в и т и я р е б е н к а и у с л о в и я е г о в о с п и т а н и я : т а к , н е д о с т а т о ч н о е п р о я в л е ­
ние чуткости со с т о р о н ы матери м о ж е т быть с п о с о б о м адаптации к слабореа-
гируюшему ребенку, а не являться п р и ч и н о й н а р у ш е н и я .

4.8.4.5. Терапевтическая интервенция

Н е к о т о р ы е а в т о р ы п о д д е р ж и в а ю т г и п о т е з у о т о м , ч т о п р о б л е м н о е поведе­
н и е р е б е н к а о с н о в а н о н а н а р у ш е н и я х в о б л а с т и в о с п р и я т и я с и г н а л о в е г о ма­
т е р ь ю . И с х о д я и з э т о й п о с ы л к и , с т а в и т с я т е р а п е в т и ч е с к а я ц е л ь — повышение
внимания матери. В с в я з и с э т и м C o u l i n (1977) п р е д л а г а е т п р и м е н я т ь стандар­
т и з и р о в а н н ы е и г р о в ы е с и т у а ц и и , ч т о б ы научить мать более активно воспри­
нимать сигналы ребенка. П р и т а к о м п о д х о д е м а т ь л и ш ь р е а г и р у е т н а с и г н а л ы
ребенка, но избегает подачи их со своей стороны. После сеансов терапевт
обсуждает с матерью р а з н ы е п р е д п о л о ж е н и я о том, что о б о з н а ч а л и сигналы
р е б е н к а , в т о м ч и с л е и с т о ч к и з р е н и я б и о л о г и ч е с к и х п о т р е б н о с т е й . Возмож­
ны р а з л и ч н ы е варианты такого рода терапии взаимодействия, о д н а к о о н и
пока не систематизированы.

4.8.4.6. Контроль эффективности терапии

П р о в е р к а д е й с т в е н н о с т и т е р а п и и в з а и м о д е й с т в и я м е ж д у м а т е р ь ю и мла­
д е н ц е м затруднена не только из-за неясности э т и о л о г и и н а р у ш е н и я , но и
в в и д у с л о ж н о с т и и з м е р е н и я к а ч е с т в е н н ы х п а р а м е т р о в . П о э т о м у к о н т р о л ь те­
р а п и и д о л ж е н о п и р а т ь с я и с к л ю ч и т е л ь н о н а с у б ъ е к т и в н ы е д а н н ы е , получае­
м ы е путем н а б л ю д е н и й за п о в е д е н и е м и из бесед с р о д и т е л я м и . К р о м е того,
п р е д п о л а г а е т с я , ч т о в результате у с п е ш н о й и н т е р в е н ц и и с т р а х и и с ч е з а ю т с а м и
собой, как и обусловленные ими о т к л о н е н и я в п о в е д е н и и , не я в л я ю щ и е с я
непосредственным предметом терапии.
в

4.8.4.7. Новые тенденции

В п о с л е д н и е годы наблюдается о ж и в л е н и е ф у н д а м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й
параметров взаимодействия между матерью и ребенком раннего возраста.
Ведутся л о н г и т ю д н ы е и с с л е д о в а н и я с ц е л ь ю в ы я с н е н и я в л и я н и я у с л о в и й
« н о р м а л ь н о г о » и « о т к л о н я ю щ е г о с я » в з а и м о д е й с т в и я р е б е н к а с м а т е р ь ю в ран­
нем возрасте и с в я з а н н о г о с н и м п о я в л е н и я страхов на д а л ь н е й ш е е развитие
р е б е н к а (Schaffer, 1977).
Здесь могут п о я в и т ь с я в о з м о ж н о с т и для р а н н е г о о б н а р у ж е н и я н а р у ш е н и я
и соответствующего консультирования.
П а р а л е л ь н о ведутся м е т о д и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , г л а в н ы м п р е д м е т о м ко­
т о р ы х я в л я е т с я а н а л и з в а л и д н о с т и и н а д е ж н о с т и измеряемых параметров пове­
дения д е т е й в р а н н е м д е т с т в е .

111
4.8.4.8. Выводы

В качестве причины различных страхов, п о в е д е н ч е с к и х н а р у ш е н и й и пси­


хосоматических заболеваний часто рассматривается н а р у ш е н и е взаимодействия
между матерью и р е б е н к о м м л а д е н ч е с к о г о возраста, о б у с л о в л е н н о е недоста­
т о ч н о й чуткостью матери по о т н о ш е н и ю к сигналам ребенка. Т е о р е т и ч е с к а я
о с н о в а д а н н о й гипотезы является с п о р н о й .
П р о в о д и т с я терапия взаимодействия с целью н а у ч е н и я матери лучше реа­
гировать на сигналы ребенка. Д и а г н о с т и к а и контроль э ф ф е к т и в н о с т и терапии
затруднены в силу того, что качество д е т с к о - р о д и т е л ь с к о г о взаимодействия
определяется только на о с н о в а н и и субъективных о ц е н о к терапевта и рефе­
рентных лиц.
Работы п о с л е д н е г о времени о с в е щ а ю т в о с н о в н о м ф у н д а м е н т а л ь н ы е воп­
росы взаимодействия «мать — р е б е н о к » и и з м е р е н и я е г о п е р е м е н н ы х в р а н н е м
детстве. f

4 . 9 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : НАРУШЕНИЯ
КОММУНИКАЦИИ

Удо Б. Брак . .

Когда речь идет об у м с т в е н н о й отсталости или отставании в речевом разви­


тии, то и м е ю т с я в виду и н а р у ш е н и я к о м м у н и к а ц и и в ш и р о к о м с м ы с л е слова.
О д н а к о п о д нарушениями коммуникации в собственном смысле слова п р и н я т о
п о н и м а т ь о т к л о н е н и я в речевом развитии, затрагивающие не с и н т а к т и к о - с е -
м а н т и ч е с к у ю структуру речи, а артикуляцию ( н а р у ш е н и е р е ч и ) или условия
п р и м е н е н и я речи (речевая прагматика). Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м и форма­
ми являются з а и к а н и е и избирательный мутизм, о п и с ы в а е м ы е далее. О б е эти
п р о б л е м ы сравнительно р е д к о подвергаются терапии в ментальном дошколь­
н о м возрасте ( а и м е н н о э т о м у возрасту п р е и м у щ е с т в е н н о п о с в я щ е н д а н н ы й
с п р а в о ч н и к ) ; эти н а р у ш е н и я — о с о б е н н о з а и к а н и е — о б ы ч н о о т н о с я т с я к
к о м п е т е н ц и и л о г о п е д а , а не психолога; м н о г и е п р и м е н я е м ы е при э т о м диаг­
н о с т и ч е с к и е и терапевтические методы — о с о б е н н о в о т н о ш е н и и избиратель­
н о г о мутизма — аналогичны о п и с ы в а е м ы м в других главах э т о й книги, поэто­
му з д е с ь мы д а д и м л и ш ь краткий обзор проблематики, д о п о л н и в е г о ссылками
на с п е ц и а л ь н у ю литературу.

4.9.1. Заикание

Если з а и к а ю щ и х с я д е т е й в о о б щ е показывают психологу-клиницисту, то


э т о о б ы ч н о п р о и с х о д и т , во-первых, с ограниченным намерением выяснить уро­
вень у м с т в е н н о г о развития р е б е н к а для того, чтобы поддержать усилия лого­
педа и получить п о д д е р ж к у в р е ш е н и и с е м е й н ы х п р о б л е м , а во-вторых, часто
уже после п о с т у п л е н и я р е б е н к а в школу.

112
В ментальном д о ш к о л ь н о м возрасте возможности д и а г н о с т и к и и терапии
изначально с и л ь н о о г р а н и ч е н ы ввиду недостаточного п о н и м а н и я ребенком
к о м п л е к с н ы х т р е н и н г о в ы х з а д а н и й , о т с у т с т в и я у н е г о о щ у щ е н и я т я ж е с т и стра­
дания и недостаточной способности к абстрагированию, что необходимо для
самоконтроля в сфере собственного поведения (см. обзор соответствующих
а с п е к т о в у F r e e m a n n , 1982).

4 . 9 . 1 . 1 . Постановка проблемы

В первые три года ж и з н и , начиная с образования первых многочленных


предложений, повторение слогов и слов обусловлено «физиологически», т.е.
э т о т в и д з а и к а н и я ч а с т о в с т р е ч а е т с я п р и н о р м а л ь н о м р а з в и т и и и з а т е м исче­
зает сам с о б о й .
О д н а к о в н е к о т о р ы х случаях н а р у ш е н и е беглости речи проявляется более
и н т е н с и в н о и л и о б н а р у ж и в а е т с е б я уже п о с л е п е р и о д а ф и з и о л о г и ч е с к о г о заи­
к а н и я . Н а ч а л о э т о г о с о б с т в е н н о з а и к а н и я п о ч т и всегда х а р а к т е р и з у е т с я повто­
рением ф о н е м и л и с л о г о в , ч т о с о х р а н я е т с я и н а б о л е е п о з д н и х с т а д и я х разви­
тия, оставаясь частью обшей проблемы пациента («клоническое заикание»).
Л и ш ь п о с т е п е н н о к н и м д о б а в л я ю т с я блокировки р е ч и , к о г д а п а ц и е н т н а п р а с ­
н о с т а р а е т с я п р о и з н е с т и т о т и л и и н о й з в у к ; э т и б л о к и р о в к и — п р и достаточ­
ной выраженности — называются «тоническим заиканием».
Со временем появляются стремление избежать произнесения каких-либо
слов и сопутствующие телодвижения: слово, на'котором запнулся пациент,
з а м е н я е т с я д р у г и м и л и д р у г и м и ; б л о к и р о в к а с о п р о в о ж д а е т с я н е к о т о р ы м выд­
вижением головы вперед, при этом ладони п р и ж и м а ю т с я одна к другой.

В нормальной речи тоже бывает немало запинок и повторений. Однако в ней не


присутствуют обрывки слов и запинания не воспринимаются слушающими как заика­
ние (Freeman, 1982). Кроме того, в такой речи не наблюдаются явно выраженные бло­
кировки. С этим соотносится тот факт, что при собственно заикании клоническая форма
с повторениями без блокировок в целом имеет лучший прогноз, чем тоническое заи­
кание.
В связи с этим Van Riper (1971) подчеркивает, что заики обычно встречаются среди
детей, более того, заиканию во взрослом возрасте почти всегда предшествует заика­
ние в детстве. Он описывает четыре формы этиологии заикания в качестве моделей
его возникновения и протекания.

Относительно причин возникновения заикания имеется множество предпо­


л о ж е н и й . F i e d l e r и S t a n d o p (197$) п р и в о д я т о б з о р э т и х ч р е з в ы ч а й н о р а з н о р е ­
ч и в ы х г и п о т е з о н а с л е д с т в е н н ы х , о р г а н и ч е с к и х и о б у с л о в л е н н ы х о п ы т о м фак­
т о р а х п о я в л е н и я н а р у ш е н и я . T u n n e r (1974) о п и с ы в а е т п о п ы т к и о б ъ я с н е н и я с
точки зрения поведенчески о р и е н т и р о в а н н о г о подхода, a Wendland (1980)
перечисляет пусковые или подкрепляющие раздражители (в рсспондентном
или оперантном смысле) заикания.

Проблемность всех интерпретаций причин заикания в свете психологии научения,


в особенности в контексте конфликтных ситуаций (это может быть конфликт между
желанием что-то сказать и страхом наказания), заключается в том, что их сторонники
предполагают наличие сложных процессов научения, которые в принципе возможны,
но еще ни в одном случае не были выявлены. Зато гипотезы о нарушениях переработ-

113
ки сигналов на уровне центральной нервной системы, лежащих в о с н о в е заикания,
подкрепляются рядом впечатляющих экспериментов.

М н о г и е ф а к т ы с в и д е т е л ь с т в у ю т в п о л ь з у о р г а н и ч е с к о й м о з г о в о й предрас­
п о л о ж е н н о с т и к з а и к а н и ю , прежде всего в ф о р м е недостаточной п о л у ш а р н о й
д о м и н а н т н о с т и в о с у щ е с т в л е н и и речевой ф у н к ц и и , и л и п р о б л е м , вызывае­
мых и н т е р ф е р е н ц и е й в процессе речевой о б р а т н о й связи (обсуждение различ­
н ы х г е н е т и ч е с к и х и о р г а н и ч е с к и х ф а к т о р о в с м . у B o h m e , 1977).
Гипотеза относительно органической о с н о в ы з а и к а н и я хорошо согласуется
с т е м ф а к т о м , ч т о с и л а п р о я в л е н и я з а и к а н и я з а в и с и т о т с и т у а ц и и ( г а к , заика­
н и е м о ж е т п о л н о с т ь ю и с ч е з н у т ь в о в р е м я п е н и я и л и р а з г о в о р а с д е т ь м и , вы­
з ы в а ю щ е г о у з а и к а ю щ е г о с я м е н ь ш и й страх, чем о б щ е н и е со в з р о с л ы м и ) , если
и с х о д и т ь из п р е д п о л о ж е н и я о н а л и ч и и функционального отклонения в области
доминантности полушарий ( B i n d e l , 1982): чем больше чувство субъективной
ответственности за акт коммуникации, подкрепляемое предыдущим опытом,
т е м в б о л ь ш е й с т е п е н и н е р е ч е в о е ( о б ы ч н о п р а в о е ) п о л у ш а р и е в ы п о л н я е т ре­
гулирующие ф у н к ц и и речепроизводства и тем больше человек заикается.
С в я з а н н ы е с з а и к а н и е м п р о ц е с с ы н а у ч е н и я , о д н а к о , н е д о л ж н ы рассмат­
р и в а т ь с я у п р о щ е н н о . Н е о д н о з н а ч н о с т ь п р о б л е м ы в и д н а уже в т о м , ч т о в о вре­
мя т е р а п и и а в е р с и в н ы е раздражители в ответ на п р о я в л е н и е з а и к а н и я могут
у м е н ь ш и т ь его (по к р а й н е й мере, на короткое в р е м я ) , но такие же раздражи­
тели в повседневной к о м м у н и к а ц и и (например, в о з н и к н о в е н и е неприятных,
н е л о в к и х , м у ч и т е л ь н ы х с и т у а ц и й ) могут е г о д а ж е у с и л и т ь . В д а н н о м к о н т е к с т е
прослеживается условное значение штрафных раздражителей; наряду с этим
с у щ е с т в у е т в о з м о ж н о с т ь т о г о , ч т о б е з у с л о в н ы е ш т р а ф н ы е р а з д р а ж и т е л и вы­
з ы в а ю т страх, к о т о р ы й в с в о ю о ч е р е д ь г е н е р и р у е т у с и л е н и е з а и к а н и я , л и б о
заикание, прерывающее тягостную коммуникативную ситуацию, получает
отрицательное подкрепление.

Из этих примеров видно, что хотя выделение различных парадигм в области науче­
ния происходит с опорой на достоверные экспериментальные данные, что очень по­
л е з н о при поиске терапевтических подходов (см. 1.3 и 2.3), однако отнесение фраг­
ментов такого сложного поведенческого комплекса, как заикание, к какой-либо одной
парадигме в диагностических целях — весьма сложная задача.

Доступ к переменным н а у ч е н и я .у детей ограничен, что также сказывается


на возможностях терапии. Wittling и B o o t h (1980) н а з ы в а ю т ч е т ы р е о с н о в н ы х
условия успешной терапии:
- терапия направлена только на с п е ц и ф и к у з а и к а н и я ;
- у пациента необходимо выработать навыки самоконтроля;
- проводится обстоятельный тренинг генерализации;
- терапия носит длительный и очень и н т е н с и в н ы й характер.
В ы п о л н и т ь все э т и у с л о в и я п р и т е р а п и и з а и к а н и я у д е т е й т е м т р у д н е е , ч е м
младше пациенты или чем больше о н и отстают в своем развитии.

4.9.1.2. Методы диагностики

П р и опросе родителей и, если возможно, самого ребенка в п е р в у ю о ч е р е д ь


необходимо выяснить, в каких ситуациях заикание проявляется особенно силь-

114
но, а в к а к и х о н о м а л о з а м е т н о и л и не в с т р е ч а е т с я в о в с е . В з а в и с и м о с т и от
п р о б л е м ы в с ф е р у а н а л и з а в о в л е к а е т с я т а к ж е д е т с к и й сад и л и ш к о л а .
З а т е м н а о с н о в е п о л у ч е н н ы х п е р в и ч н ы х д а н н ы х в т е ч е н и е т р е х д н е й про­
водится наблюдение за ребенком в некоторых проблемных ситуациях, напри­
мер в о в р е м я ч т е н и я в с л у х в п р и с у т с т в и и в з р о с л о г о и л и в п р о ц е с с е свобод­
ной беседы со сверстниками. Частота событий заикания протоколируется
непосредственно или при п о м о щ и аудиозаписи с интервалом в две или
п я т ь м и н у т . W e n d t l a n d t ( 1 9 8 0 ) р е к о м е н д у е т в ы ч и с л я т ь процент произнесен­
ных с заиканием слогов, д л я ч е г о р е г и с т р и р у е т с я количество сказанных слов
или с л о г о в в м и н у т у , чтобы и с к л ю ч и т ь в о з м о ж н о с т ь и с к у с с т в е н н о г о сни­
ж е н и я р е б е н к о м и н т е н с и в н о с т и з а и к а н и я п у т е м п р о г о в а р и в а н и я с л о в на­
распев. Если в речи пациента отмечаются б л о к и р о в к и , то их число также
регистрируется.
Wendtlandt (1979) д а е т п о д р о б н ы е р е к о м е н д а ц и и , п р и в о д и т с п и с к и и фор­
м ы п р о т о к о л ь н ы х з а п и с е й н а в е с ь п е р и о д о б с л е д о в а н и я ( и н т е р в ь ю с родите­
л я м и , вопросы к ребенку, с п о с о б ы о п и с а н и я и н а б л ю д е н и я за п р о я в л е н и я м и
з а и к а н и я р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , в ы я в л е н и е с и т у а т и в н ы х в л и я н и й , наблюде­
ние и регистрация проблемного поведения терапевтом).

Поскольку клинические психологи лишь иногда сталкиваются с необходимостью


терапии заикания у детей, проработка указанных материалов, на наш взгляд, является
абсолютно необходимой. Иначе существует опасность того, что терапевт будет ориен­
тироваться не столько на конкретные речевые трудности ребенка, выявляемые на ос­
нове тщательного анализа, сколько на собственный практический репертуар. Чтобы не
упустить из поля зрения важные аспекты нарушения, терапевт, не имеющий достаточ­
ного опыта в области терапии заикания, вполне может воспользоваться «Диагности­
ческой схемой для подготовки терапевтических мероприятий», разработанной Fiedler
и Standop (1978); правда, она пригодна для использования в детской терапии только с
ограничениями. В дополнение терапевту следует вооружиться данными медицинско­
го обследования и выявить побочные симптомы, сопровождающие проявления заика­
ния (Bohme, 1977). Рекомендации по проведению детального анализа произнесенных
с заиканием речевых единиц (этот анализ имеет смысл только начиная с определен­
ного возраста, когда ребенок начинает испробовать на себе различные стратегии пре­
одоления заикания) дает, кроме того, Zerbin (1973).

Следует стремиться как м о ж н о более т о ч н о выявлять ситуации проявления


з а и к а н и я , и г р а ю щ и е р о л ь п у с к о в ы х ( э т о могут б ы т ь н а с т о й ч и в ы е р а с с п р о с ы
ребенка), последствия заикания (например, смущенное отворачивание или
вербальные подсказки родителей), слова или ф р а г м е н т ы предложений, при
п р о и з н е с е н и и к о т о р ы х особенно проявляется заикание ( н а п р и м е р , н а ч а л о пред­
ложений). Такой анализ позволяет не только специфицировать терапию, но и
проводить в а л и д н ы й к о н т р о л ь ее результатов.
С л е д у ю щ и й д и а г н о с т и ч е с к и й ш а г п о с в я щ а е т с я и з у ч е н и ю в о п р о с а о том,
у д а е т с я л и р е б е н к у о б о й т и с ь б е з з а и к а н и я , к о г д а о н поет, г о в о р и т шепотом,
ритмично или в сопровождении подаваемого через наушники белого шума, и л и же
з а и к а н и е уже п р о н и к л о и в эти с ф е р ы .
Е с л и , проведя эти п р о ц е д у р ы , терапевту удастся п р о д е м о н с т р и р о в а т ь , что
при определенных условиях ребенок может говорить вполне нормально, то
д л я с а м о г о р е б е н к а ( н о п р е ж д е всего д л я р о д и т е л е й ) э т о ч а с т о я в л я е т с я аргу­
м е н т о м в пользу начала д л и т е л ь н о й т е р а п и и з а и к а н и я . Д е л о в т о м , что родите-

115
л и у б е ж д а ю т с я , ч т о с у щ е с т в у е т в о з м о ж н о с т ь р е ш и т ь п р о б л е м у , п о н а ч а л у ка­
завшуюся неразрешимой.
Т о л ь к о в с о т р у д н и ч е с т в е с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и м о ж н о у з н а т ь б о л е е точ­
н о , в с е г д а ли с а м ребенок замечает свое заикание, с т р а д а е т ли он от э т о г о ,
сопровождается ли заикание страхами, имеет ли место сильная зависимость
проявлений заикания о т состояния возбуждения р е б е н к а ( к а к о т р и ц а т е л ь н о г о ,
так и положительного свойства).
З а т е м в п р о ц е с с е б е с е д ы и л и и г р ы в с о о т в е т с т в и и со с п о с о б н о с т я м и к вы­
ражению и уровнем интеллектуального развития пациента выясняется, какие
чувства о н и с п ы т ы в а е т в о в р е м я з а и к а н и я . О с о б у ю з н а ч и м о с т ь м о ж е т и м е т ь
о ж и д а н и е п р о я в л е н и й з а и к а н и я ( W i n g a t e , 1976) и л и — в о о б щ е — н е п р и я т н ы х
переживаний в течение д н я (Wendlandt, 1980). К р о м е т о г о , з а и к а н и е ч а с т о
т е с н о с в я з а н о с Я-концепцией р е б е н к а , с е г о оценкой собственных способностей
и с с о о т в е т с т в у ю щ и м и ожиданиями родителей, в т о м ч и с л е в о т н о ш е н и и ре­
зультатов терапии. *
В з а в и с и м о с т и от с п е ц и ф и к и п р о б л е м ы и н а л и ч и я в р е м е н и у т е р а п е в т а и
пациента (и его родителей) м о ж н о проанализировать и другие аспекты. Сюда
относятся способность ребенка к релаксации под руководством взрослого или
е г о с п о с о б н о с т ь о р и е н т и р о в а т ь с я п р и р а б о т е с п р и б о р о м биологической обрат­
ной связи ( н а п р и м е р , при получении сообщения о кожном сопротивлении;
Schulze, 1982), о с о б е н н о с т и е г о вербальной коммуникации в группе ровесников
и л и взаимодействия с референтными лицами. ( Р а з р а б о т а н а с о о т в е т с т в у ю щ а я си­
с т е м а к а т е г о р и й д л я о б н а р у ж е н и я п о с т о я н н ы х о б р а з ц о в о т к л о н я ю щ е г о с я по­
в е д е н и я ; M o t s c h et al., 1977.)
Е с т е с т в е н н о , д л я п л а н и р о в а н и я т е р а п и и в а ж н о т а к ж е п р о в е р и т ь умствен­
ные способности р е б е н к а в вербальной и невербальной областях, е г о манеру
общаться, а т а к ж е е г о у м е н и е пересказывать, читать и писать.

При проведении трудоемких диагностических мероприятий следует особенно


учитывать два аспекта. Во-первых, не следует спешить называть в качестве «при­
чины» заикания и, следовательно, определять в качестве дополнительной терапев­
тической цели обнаруженные констелляции семейных проблем или функциональ­
ные нарушения. Во-вторых, следует иметь в виду, что «раннее обнаружение и ди­
агноз таят в себе опасность усугубления симптоматики, особенно тогда, когда <...>
референтные лица, стремясь быстро устранить речевые трудности у ребенка, до­
саждают ему постоянными призывами проявлять больше самодисциплины» (Fiedler,
Standop, 1978, S. 178).

4.9.1.3. Ход обследования

Симптомы нарушений поведения ( п р е ж д е всего наличие робости и недо­


статочной уверенности в себе), часто сопутствующие з а и к а н и ю (Wendlandt,
1980) и т р е б у ю щ и е у ч е т а в п р о ц е с с е т е р а п и и , м о г у т б ы т ь о б н а р у ж е н ы уже
в процессе первичной беседы с родителями и одновременного наблюдения за
ребенком.
Последующее тестирование общего уровня умственного развития т а к ж е д а е т
возможность понаблюдать за поведением ребенка в целом, оценить, каким
образом проявляется з а и к а н и е , а также найти подходы к выработке стратегии
по его преодолению.

П6
Одновременно с анализом собственно заикания, который в амбулаторных
у с л о в и я х м о ж е т п р о д л и т ь с я н е м е н е е т р е х н е д е л ь ( п р и д в у х п о с е щ е н и я х в неде­
л ю ) , с л е д у е т п р о в е с т и медицинское обследование р е б е н к а с ц е л ь ю в ы я в л е н и я в
п е р в у ю о ч е р е д ь н е в р о л о г и ч е с к и х и р е ч е д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х нару­
ш е н и й . В э т о же в р е м я п р и н е о б х о д и м о с т и у с т а н а в л и в а е т с я контакт с детским
садом или школой.

Собственно терапию не следует начинать слишком рано и поспешно, чтобы не упу­


стить из поля зрения существенные проблемы и не пробудить завышенных ожиданий,
и в то же время нельзя откладывать ее начало больше, чем на одну неделю, чтобы не
вызвать снижения мотивации пациента и его референтных лиц из-за чересчур долго­
го сбора диагностических данных.

Ф а з а собственно терапии з а н и м а е т м и н и м у м н е с к о л ь к о м е с я ц е в . В процесс


т е р а п и и ш а г з а ш а г о м в к л ю ч а ю т с я м е р о п р и я т и я п о г е н е р а л и з а ц и и достигну­
т ы х у с п е х о в и и н с т р у к т и р о в а н и ю р е ф е р е н т н ы х л и ц . Д л и т е л ь н о с т ь курса тера­
п и и требует регулярного проведения контрольных м е р о п р и я т и й с целью q n -
ределения ее результативности, сверки фактических результатов с ожидае­
м ы м и э ф ф е к т а м и в начале о с у щ е с т в л е н и я ее плана и в о з м о ж н о й корректи­
ровки последнего.

4.9.1.4. Границы проблемной области

• П р е ж д е в с е г о от патологического заикания с л е д у е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь у ж е
у п о м и н а в ш е е с я в ы ш е физиологическое заикание, которое может продолжаться
вплоть до пятилетнего возраста. Э т о означает, что дети, у которых с началом
о б р а з о в а н и я м н о г о ч л е н н ы х п р е д л о ж е н и й с т а л и о б н а р у ж и в а т ь с я п р и з н а к и лег­
кого з а и к а н и я , но без ухудшения речи, д о л ж н ы наблюдаться через продолжи­
т е л ь н ы е и н т е р в а л ы в р е м е н и , о д н а к о с в е р х н е о б х о д и м ы х к о н с у л ь т а ц и й роди­
т е л я м т е р а п и я в этих случаях не нужна.
• От с о б с т в е н н о з а и к а н и я с л е д у е т д а л е е о т л и ч а т ь близкие к нему сопроводи­
тельные симптомы, т а к и е , к а к с о п у т с т в у ю щ и е д в и ж е н и я ( л и ц а и р у к ) , с л о в а
и з в у к и - в с т а в к и ( н а п р и м е р , «э...», «ну...») и л и о п и с а н и я ц е л ы х ч а с т е й пред­
л о ж е н и я , н а к о т о р ы х р е б е н о к м о ж е т з а с т р я т ь ( F i e d l e r , S t a n d o p , 1978).
• «Скороговорение» подразумевает, что у человека размытое торопливое
п р о и з н о ш е н и е , иногда включающее в себя элементы, похожие на заикание.
Однако в отличие от заикания скороговорение уменьшается, если говорящий
стремится к более четкому п р о и з н о ш е н и ю . Т а к и м образом, терапия торопли­
вости речи протекает гораздо легче, чем терапия з а и к а н и я .
• Паралалия о б о з н а ч а е т т р у д н о с т и п р о и з н е с е н и я о т д е л ь н ы х ф о н е м ( н а п р и ­
м е р , з в у к а «к», т . е . р е б е н о к г о в о р и т «таша» в м е с т о « к а ш а » ) . Р а з н о в и д н о с т ь
паралалии — сигматизм, или так называемая шепелявость, которая может
иметь р а з л и ч н ы е п р и ч и н ы , а ее длительные и у п о р н ы е п р о я в л е н и я требуют
вмешательства логопеда.
• В о б щ е м и ц е л о м от з а и к а н и я и е г о т е р а п и и с л е д у е т с т р о г о о т г р а н и ч и в а т ь
все проблемы координации в области ротовой моторики, частично связанные
также со скороговорением или шепелявостью.

.117
4.9.1.5. Терапевтическая интервенция

К л а с с и ф и к а ц и я методов л е ч е н и я з а и к а н и я часто п р о и з в о д и т с я по формуле


К а н ф е р а ( с м . 2.3), п р е ж д е в с е г о в п л а н е р а з л и ч е н и я пусковых раздражителей и
последствий заикания. Подробные обзоры приводят Wendlandt (1980), Wittling
и Booth (19 8 0). W e n d l a n d t о т м е ч а е т , ч т о п р и т е р а п и и з а и к а н и я у ч и т ы в а т ь :
- речевое поведение;
- социальное поведение;
- присутствие страха;
- наличие самоконтроля;
- физиологическое возбуждение организма.
Д л я п л а н и р о в а н и я т е р а п и и п р е д с т а в л я е т с я ц е л е с о о б р а з н ы м н а р я д у с ме­
роприятиями по подготовке собственно интервенции провести классифика­
цию терапевтических методов по следующим основаниям: ориентировать ли
т е р а п и ю в п е р в у ю о ч е р е д ь непосредственно на заикание или на произнесение '
речевых единиц без заикания, на речь в целом или на другие формы поведения'?
В табл. 5 п р и в о д и т с я к л а с с и ф и к а ц и я р а с п р о с т р а н е н н ы х методов по э т и м осно­
в а н и я м без д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я на детей и взрослых.

Практическое применение отдельных методов дополняется компактными програм­


м а м и (Perkins, 1973; Van Riper, 1973; Wendlandt, 1979; с р а в н и т е л ь н ы й о б з о р с м . у
Wittling, Booth, 1980). Хотя р е а л и з а ц и я этих программ стоит многих усилий, зато они
позволяют широко учитывать индивидуальные п е р е м е н н ы е в проблематике заикания
каждого пациента.
Кроме того, в целях генерализации достигнутых успехов терапии все формы интер­
венции обычно практикуются в различных ситуациях.
По отношению к детям рекомендуются прежде всего методики, ориентированные
на «условные» последствия проявления заикания (Schulze, 1973), т.е. на подкрепление
правильной речи б е з заикания или применение аверсивной или нейтральной стиму­
ляции в случаях его проявления.

В ходе подготовительных мероприятий следует стремиться сформировать


м о т и в а ц и ю к т е р а п и и не т о л ь к о у р е б е н к а , но и у е г о р о д и т е л е й , п р о б у д и в в
них т а к ж е п о т р е б н о с т ь в п о л у ч е н и и у т е р а п е в т а и н с т р у к т и в н ы х у к а з а н и й . О т
м а л е н ь к и х д е т е й в р я д л и с л е д у е т о ж и д а т ь а к т и в н о г о с о т р у д н и ч е с т в а и соб­
ственных предложений п о о р г а н и з а ц и и и п р о в е д е н и ю т е р а п е в т и ч е с к и х ме­
роприятий, что считает важным, н а п р и м е р , W e n d l a n d t ( 1 980) . Маленькому
ребенку нелегко также определить, когда он заикается, и трудно воспользо­
ваться п о л о ж и т е л ь н о й о б р а т н о й с в я з ь ю в р а м к а х с а м о к о н т р о л я п р и д о с т и ж е ­
н и и успехов в т е р а п и и . П о э т о м у у с л о в н о е п р е д ъ я в л е н и е д о п о л н и т е л ь н ы х сти­
м у л о в , п р е ж д е всего м а с с и р о в а н н о г о п о д к р е п л е н и я , и м е е т с т о л ь б о л ь ш о е зна­
чение при лечении заикающихся детей.
Этот подход рекомендуется также при и с п о л ь з о в а н и и в п р о ц е с с е интер­
венции целенаправленной ориентации как на заикание, так и на речь, свободную
о т заикания. ( П о д р о б н о е о п и с а н и е р е л е в а н т н ы х о п е р а н т н ы х а с п е к т о в заика­
ния см. у Shames и Egolf, 1976.) Применение интенсивного подкрепления
(например, в ф о р м е баллов, обмениваемых на сладости) за п р о и з н о ш е н и е
без з а и к а н и я часто является е д и н с т в е н н ы м с п о с о б о м ф о р м и р о в а н и я н а в ы к о в
с а м о к о н т р о л я за п р о б л е м н ы м п о в е д е н и е м у детей м л а д ш е г о возраста; в каче-

118
Т а б л и ц а 5. Обзор распространенных методов терапии заикания

Подготовительные мероприятия:

- мотивация в отношении терапии;

- упражнения на восприятие собственного заикания.

Ориентация на заикание или на речь без заикания:

- наказание («условная» задержка вербальной обратной связи, лишение жетонов


и т.д.);

- подкрепление единиц речи, произнесенных без заикания;

- угашение (игнорирование заикания);

- метод негативного воздействия (преднамеренное утрированное заикание);

- сверхкоррекция (правильное повторение фраз, до этого произнесенных с заика­


нием).

Общее воздействие на речь:

- «безусловная» задержка вербальной обратной связи;

- маскировка речи (белый шум через наушники);

- внешнее предъявление ритмического образца (говорение вслед за диктором,


говорение хором, говорение с использованием метронома);

- замедленная или растянутая речь;

- мягкий приступ или придыхание в начале слова;

- координация дыхания и речи;

- релаксация речевой мускулатуры.

Воздействие на другие формы поведения:

- изменение отношения к заиканию;

- модификация взаимодействия с референтными лицами;

- тренинг уверенности в себе;

- общая релаксация;

- систематическая десенсибилизация страхов.

с т в е д о п о л н е н и я м о ж н о в о с п о л ь з о в а т ь с я т а к ж е а п п а р а т н ы м и с р е д с т в а м и об­
р а т н о й с в я з и , с и г н а л и з и р у ю щ и м и о н а ч а л е з а и к а н и я ( S c h u l z e , 1982).
Подкрепление, наказание и угашение, п р а к т и к у е м ы е в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в
в ф о р м е п р е д ъ я в л е н и я и л и и з ъ я т и я ж е т о н о в , с о ц и а л ь н о г о п о д к р е п л е н и я про­
и з н о ш е н и я без з а и к а н и я и л и п р а в и л ь н о г о п р о и з н е с е н и я с л о в и л и предложе­
н и й , з н а ч и т е л ь н о с н и ж а ю т ч а с т о т у п р о я в л е н и й з а и к а н и я у м н о г и х д е т е й . Од­
н а к о у с п е х и т е р а п и и я в л я ю т с я с т а б и л ь н ы м и т о л ь к о в тех с л у ч а я х , е с л и э т и
приемы дополняются и другими методами.
Изолированное подкрепление негативного воздействия представляется не
о ч е н ь э ф ф е к т и в н о й м е р о й (Widlak, 1979). Л е г к и й п о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т до­
стигается только при к о н т и н г е н т н о м многократном сознательном повторе-

119
н и и е д и н и ц р е ч и с з а и к а н и е м , ч т о , о ч е в и д н о , о т ч а с т и о с н о в а н о н а улучше­
нии восприятия пациентом собственного заикания.
Данный компонент содержится также в стратегии под названием «self-
c o n t r o l o r i e n t e d b e h a v i o r strategy* ( F r i t s c h e , M a d e r t h a n e r , 1981), к о т о р а я пред­
ставляет собой сверхкоррекцию путем позитивной практики ( с м . 2.3). Приме­
н е н и е д а н н о й с т р а т е г и и п о р о й д а с т о ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы : п а ц и е н т на­
у ч а е т с я н е м е д л е н н о п р е р ы в а т ь р е ч ь п р и п е р в ы х п р и з н а к а х н а р у ш е н и я и по­
в т о р я т ь н у ж н о е с л о в о д о тех п о р , п о к а о н о н е будет п р о и з н о с и т ь с я б е з о ш и ­
бочно.
Преимущество методов терапевтического воздействия, ориентированных
на речь в целом, а не т о л ь к о на п р о я в л е н и е и л и о т с у т с т в и е з а и к а н и я , з а к л ю ч а ­
ется в т о м , что о н и ф о к у с и р у ю т в н и м а н и е п а ц и е н т а не и с к л ю ч и т е л ь н о на его
ошибках (этот аспект имеет большое значение и м е н н о в работе с детьми, как
подчеркивают Fiedler и Standop, 1978), о д н а к о о н и н е с п е ц и ф и ч н ы и при
о б н а р у ж е н и и п р и з н а к о в п р и б л и ж а ю щ е г о с я з а и к а н и я и х п р и х о д и т с я реструк­
турировать в сторону применения условных воздействий.
К р о м е т о г о , и х п р и м е н е н и е б о л ь ш е й ч а с т ь ю о с н о в а н о н а о т в л е ч е н и и вни­
м а н и я п а ц и е н т а к н и м , т . е . п о м е р е п р и в ы к а н и я п а ц и е н т а и у в е л и ч е н и я вре­
м е н и его н а х о ж д е н и я в « н о р м а л ь н о й » с и т у а ц и и о б щ е н и я их э ф ф е к т падает.
Эти выводы о с н о в а н ы на н а б л ю д е н и я х за п р о г о в а р и в а н и е м текстов вслед за
диктором (теневая речь), а также сильно замедленной или протекающей в
т а к т м е т р о н о м а р е ч и . П о э т о м у п р и и с п о л ь з о в а н и и э т и х м е т о д о в о с о б о е внима­
н и е следует о б р а щ а т ь н а у п р а ж н е н и я п о г е н е р а л и з а ц и и , о с о б е н н о п р и нали­
чии поразительно хороших результатов в начале терапии.
Естественно, эти с о о б р а ж е н и я относятся ко всем методам, н а п р а в л е н н ы м
н а у м е н ь ш е н и е з а и к а н и я , н о о д н о в р е м е н н о в о з д е й с т в у ю щ и м н а б о л е е широ­
кие сферы поведения.
П р и всех к о м б и н а ц и я х т е р а п е в т и ч е с к и х ц е л е й в п р а к т и ч е с к о й р а б о т е тера­
п е в т н е д о л ж е н т е р я т ь и з в и д у н и о д н у и з к о н к р е т н ы х з а д а ч : н а п р и м е р , десен­
с и б и л и з а ц и я р е б е н к а к страху п р о и з н е с е н и я в о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х пред­
ставляет с о б о й самостоятельную цель; о д н а к о в каждом отдельном случае сле-
.дует п р о в е р и т ь , н е у м е н ь ш и л о с ь л и в м е с т е с о с т р а х о м и з а и к а н и е .
Д е с е н с и б и л и з а ц и я п о о т н о ш е н и ю к с р а в н и т е л ь н о н е о п р е д е л е н н ы м ситуа­
ц и я м (включая попутное п р и м е н е н и е о б ы ч н о и м п л и ц и р о в а н н ы х в этот метод
техник релаксации) в работе с детьми всегда представляет собой трудную
задачу, т а к к а к с п о с о б н о с т ь д е т е й п р е д с т а в и т ь с е б е к о н к р е т н у ю с и т у а ц и ю и
о п и с а т ь е е е щ е недостаточно с ф о р м и р о в а н а . Schroder (1977), к о т о р ы й о ч е н ь
н а г л я д н о о п и с ы в а е т в о з м о ж н о с т и и м е т о д ы у м е н ь ш е н и я с т р а х о в у д е т е й , ре­
к о м е н д у е т м е т о д д е с е н с и б и л и з а ц и и i n vivo в п л о т ь д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а и
далее.
В качестве вспомогательного средства о с в о е н и я у п р а ж н е н и й на р е л а к с а ц и ю
м о ж н о в о с п о л ь з о в а т ь с я т е х н и к о й б и о л о г и ч е с к о й о б р а т н о й с в я з и (Legewie e t
al., 1975).
Р е к о м е н д а ц и и о г н о с и т е л ь н о м е д и к а м е н т о з н о й п о д д е р ж к и д а е т Boh т е (1977).
Wittling и B o o t h (1980) с д е л а л и о б з о р с п е ц и а л ь н о й л и т е р а т у р ы п о п р и м е н е ­
н и ю м е д и к а м е н т о в , где д е л а е т с я в ы в о д о т о м , ч т о и с п о л ь з о в а н и е т р а н к в и л и ­
з а т о р о в н е д а е т э ф ф е к т а , а н е й р о л е п т и к и в н е к о т о р ы х с л у ч а я х п р и н о с я т хоро­
ш и е результаты; ввиду в о з м о ж н о с т и п о б о ч н ы х д е й с т в и й и н е я с н о с т и в в о п р о -

120
се об отдаленных последствиях медикаментозного лечения о б ы ч н о примене­
ние медикаментов не рекомендуется.
Таким образом, в терапии заикания у детей с л е д у е т и с к а т ь д е й с т в е н н ы е
п о д к р е п л я ю щ и е с р е д с т в а и — д л я н а ч а л а — выбирать ситуации, где ребенок
меньше заикается ( W e n d l a n d t , 1979). Р е к о м е н д у е т с я т а к ж е и с п о л ь з о в а т ь л е г к и е
аверсивные стимулы типа тайм-аута в моменты заикания (Costello, 1975).
К с и т у а ц и я м , в к о т о р ы х з а и к а н и е н а б л ю д а е т с я н е ч а с т о , о т н о с я т с я , в частно­
с т и , р о л е в ы е и г р ы и л и р а з г о в о р ы вслух с и г р у ш е ч н ы м и ж и в о т н ы м и ( F i e d l e r ,
Standop, 1978).

Здесь просматривается общая проблема: часто бывает трудно подыскать достаточ­


ное количество развлекательных тем для работы с детьми, чтобы использовать их в
борьбе с заиканием. В этих целях терапевт может воспользоваться подборкой детских
игр (Hilsheimer, 1975), особенно если они рассчитаны на развитие коммуникативных
способностей (Gotte, 1979).

О ч е н ь п о л е з н о й м е р о й , в ч а с т н о с т и п р и л е ч е н и и д е т е й , я в л я е т с я структу­
р и р о в а н и е п р о г р а м м ы т е р а п и и , п р е д л а г а е м о е B o h m e (1977) в ц е л о м д л я заи­
к а ю щ и х с я п а ц и е н т о в (т.е. в первую очередь для взрослых и подростков). Он
проводит различие между п о с т о я н н о п р и м е н я е м о й базовой терапией (превен­
тивное прерывание, общая релаксация, дыхательные и речевые упражнения)
и дифференцированной терапией ( к о н с у л ь т а ц и и по вопросам воспитания, за­
н я т и я р и т м и к о й , м е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е и т . д . ) , к о м п о н е н т ы к о т о р о й при­
м е н я ю т с я и н д и в и д у а л ь н о - в ы б о р о ч н о . С о о т в е т с т в е н н о специально для терапии
детского заикания базовые упражнения к а к п о с т о я н н у ю и с т а б и л ь н у ю о с н о в у
т е р а п и и м о ж н о к о м б и н и р о в а т ь с с о п р о в о ж д а ю щ и м и м е р о п р и я т и я м и , отра­
ж е н н ы м и в о б о б щ е н н о м в и д е в т а б л . 6.
До пятилетнего возраста ребенка инструктирование его референтных лиц
занимает о д н о из центральных мест в работе терапевта. П р и е м ы правильного
социального стимулирования и игнорирования, а также навыки разумного
в з а и м о д е й с т в и я ц е л е с о о б р а з н е е в с е г о р а з у ч и в а т ь в р а м к а х е ж е д н е в н ы х упраж­
н е н и й п о ф о р м и р о в а н и ю и г р о в о г о п о в е д е н и я ( с м . 4.6) и п р и м е н я т ь и х в до­
м а ш н и х условиях.

Может потребоваться немало времени для того, чтобы родители отвыкли постоян-
* но требовать от своих детей говорить медленно, а при заикании пытаться оказать им
вербальную поддержку. В то же время правильное подкрепление беглого говорения
может быстро дать заметные, в том числе и для родителей, результаты (Ваг, 1973).

(Возрастные д а н н ы е относятся к умственному возрасту; п р и проведении


у п р а ж н е н и й ф у н к ц и и т е р а п е в т а п о в о з м о ж н о с т и д о л ж н ы в з я т ь н а с е б я роди­
тели.)
О д н о в р е м е н н о родители д о л ж н ы научиться п р и н и ж а т ь значение проблемы
з а и к а н и я в р а з г о в о р а х с с а м и м р е б е н к о м и о н е м , а т а к ж е п е р е н о с и т ь усвоен­
н ы е в ходе т р е н и н г а н а в ы к и о б р а щ е н и я с р е б е н к о м н а п о в с е д н е в н ы е ситуа­
ции.
В целом это относится ко всем предлагаемым мероприятиям: о н и должны
шаг за шагом переноситься в повседневные ситуации. И н ы м и с л о в а м и , п о м и м о
проработки конкретных терапевтических шагов в кабинете терапевта и в до-

121
Т а б л и ц а 6. Предложение по структурированию терапии детского заикания

Базовые упражнения Сопроводительные мероприятия

Д о 5-го года ж и з н и : Взависимости от интеллекта, и н т е р е с о в


и с п е ц и ф и ч е с к и х п р о б л е м ребенка:

- с о ц и а л ь н о е п о д к р е п л е н и е правиль­ - д о п о л н и т е л ь н ы е п о д р у ч н ы е средства
н о й речи; д л я развития правильной речи;

- и г н о р и р о в а н и е заикания; - с в е р х к о р р е к ц и я при з а и к а н и и ;

- ф о р м и р о в а н и е с п о к о й н о г о , ориенти­ - тренинг уверенности в с е б е ;


р о в а н н о г о на игру и занятия взаимодей­
ствия с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и

Д о 7-го года ж и з н и : - д е с е н с и б и л и з а ц и я страхов;

- д о п о л н и т е л ь н ы е у п р а ж н е н и я на по­ - терапия других п о в е д е н ч е с к и х проб-,


о щ р е н и е правильной и у г а ш е н и е непра­ лем: гиперактивности, а г р е с с и в н о с т и ,
вильной речи, например, путем предъяв­ н а р у ш е н и й с о ц и а л ь н о й компетентности;
ления и лишения жетонов

П о с л е 7-го года ж и з н и : - самоконтроль заикания;

- д о п о л н и т е л ь н о — метод р е л а к с а ц и и и - самоконтроль е ж е д н е в н ы х занятий


п о д р у ч н о е средство, н а п р и м е р м е т р о н о м

м а ш н и х , т . е . у з к о о г р а н и ч е н н ы х , у с л о в и я х н е о б х о д и м о т р а н с ф о р м и р о в а т ь уп­
р а ж н е н и я ( м о ж е т б ы т ь , в м о д и ф и ц и р о в а н н о й ф о р м е ) д л я п р и м е н е н и я в раз­
л и ч н ы х ситуативных контекстах, н а п р и м е р : в магазине, на прогулках, в игре
с другими детьми.

Родители, е с т е с т в е н н о , д о л ж н ы не только вовлекаться в т р е н и н г о в ы е занятия с


ребенком, но и посвящаться во все планы терапевта, связанные с п р о в е д е н и е м диаг­
ностических и терапевтических мероприятий. Wendlandt (1984) обсуждает разные ас­
пекты, связанные с участием родителей.
Freeman (1982) рекомендует при работе с маленькими детьми стараться изменить
только о к р у ж е н и е р е б е н к а (т.е. в п е р в у ю о ч е р е д ь п о в е д е н и е р е ф е р е н т н ы х л и ц ) , д а б ы
снизить напряжение ребенка во всех сферах: э м о ц и о н а л ь н о й , о б щ е н и я , речи и мото­
рики — или предотвратить его.

Упражнения, непосредственно направленные на обработку заикания, долж­


н ы н а ч и н а т ь с я н е р а н ь ш е п я т о г о г о д а ж и з н и ( л и б о с с о о т в е т с т в у ю щ е г о уров­
ня развития более старших по возрасту умственно отсталых детей). Д л я этого
следует в о б щ и х чертах р а з ъ я с н и т ь р е б е н к у м е х а н и з м з а и к а н и я и п л а н т е р а п и и
(Fawcus, 1980). Л и ш ь в н е к о т о р ы х с л у ч а я х б ы в а е т н е о б х о д и м о п о м е с т и т ь ре­
б е н к а в с т а ц и о н а р д л я о с в о е н и я у п р а ж н е н и й , х о т я т а м т е р а п и я м о ж е т прохо­
дить гораздо и н т е н с и в н е е (Brand, 1979).
Примерно с семилетнего возраста м о ж н о применять методы, требующие
более активного участия ребенка. О с о б е н н о э т о к а с а е т с я у п р а ж н е н и й на релак­
с а ц и ю : следует подбирать такие у п р а ж н е н и я , с п о м о щ ь ю которых р е б е н о к в
д а л ь н е й ш е м н а с т а д и и г е н е р а л и з а ц и и с м о ж е т б ы с т р о п р и й т и в н у ж н о е состо­
я н и е ( с м . 4 . 8 ; S c h r o d e r , 1977).

122
Говорение с метрономом д а е т б о л ь ш и й т е р а п е в т и ч е с к и й э ф ф е к т , ч е м повто­
р е н и е т е к с т а в с л е д з а д и к т о р о м ( т е н е в о е г о в о р е н и е ; Ost e t al., 1976), и д е т и
о б ы ч н о б ы с т р о е г о о с в а и в а ю т . Н о и з д е с ь с у щ е с т в у е т п р о б л е м а п е р е н о с а уп­
р а ж н е н и й п о р и т м и к е речи н а с и т у а ц и и п о в с е д н е в н о г о о б щ е н и я . Д л я привы­
кания существуют малоразмерные и гаптические метрономы, которые м о ж н о
носить на теле н е з а м е т н о для о к р у ж а ю щ и х (Brady, 1971).
Сопроводительные мероприятия могут к а с а т ь с я речи или других поведенче­
ских аспектов.
Д о п о л н и т е л ь н ы е вспомогательные средства при н а р у ш е н и и речи показаны
п р и с т а г н а ц и и т е р а п и и , а у п р а ж н е н и я на прерывание речевого потока, о п и с а н ­
н ы е M a r t i n ( M a r t i n e t al., 1972), р е к о м е н д у ю т с я п р и н е д о с т а т о ч н о м у м е н и и
пациента идентифицировать собственное заикание или определить признаки
его п р и б л и ж е н и я .
Д ы х а т е л ь н ы е у п р а ж н е н и я ц е л е с о о б р а з н ы т о л ь к о в ц е л я х к о о р д и н а ц и и ды­
хания и речевого потока.
На более с т а р ш и х детях в п о р я д к е э к с п е р и м е н т а м о ж н о опробовать метод
Azrin и N u n n ( 1 9 7 4 ) , р е з у л ь т а т ы п р и м е н е н и я к о т о р о г о п р е д с т а в л я ю т с я о ч е н ь
х о р о ш и м и , н о т е м н е м е н е е в о к р у г э т о г о м е т о д а ведутся с п о р ы . Э т и а в т о р ы
р е к о м е н д о в а л и п а ц и е н т а м п р и п е р в ы х п р и з н а к а х з а и к а н и я п р е р в а т ь р е ч ь , рас­
с л а б и т ь с я , с п о к о й н о в д о х н у т ь и в ы д о х н у т ь , о д н о в р е м е н н о м ы с л е н н о форму­
лируя высказывание, и только после этого произнести его.
В с п о м о г а т е л ь н о й м е р о й м о ж е т б ы т ь в ы р а з и т е л ь н а я ж е с т и к у л я ц и я (Fiedler,
Standop, 1978).
Ч а с т и ч н о у п р а ж н е н и я м о ж н о п р о в о д и т ь в группах и в к л ю ч а т ь их — в зави­
с и м о с т и от у р о в н я и н т е л л е к т у а л ь н о г о р а з в и т и я р е б е н к а — в планы научения
самоконтролю ( с м . 4.12).
В д о п о л н е н и е к э т о м у т е р а п и я других поведенческих отклонении т о ж е м о ж е т
оказаться п о л е з н о й к а к средство у м е н ь ш е н и я п р о я в л е н и й з а и к а н и я , Wahler
e t al. (1970) о п и с ы в а ю т п о л о ж и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы , п о л у ч е н н ы е в результате
терапии беспокойного поведения и негативизма. Эта дополнительная терапия
с л у ж и т , в ч а с т н о с т и , у с т р а н е н и ю в т о р и ч н ы х н а р у ш е н и й , я в л я ю щ и х с я след­
ствием заикания.
Для компенсации неправильного воспитательного поведения родителей
п о к а з а н п р е ж д е в с е г о т р е н и н г ч у в с т в а у в е р е н н о с т и в с е б е ( S c h r o d e r , 1977). М ы
н е будем р а с с м а т р и в а т ь здесь все ф о р м ы р е г и с т р а ц и и с и м п т о м о в или виды
самоконтроля в трудных социальных ситуациях, так как о н и применяются в
работе с более с т а р ш и м и детьми.

4.9.1.6. Контроль эффективности терапии

Р е з у л ь т а т ы т е р а п и и и з м е р я ю т с я н а о с н о в а н и и данных, п о л у ч е н н ы х н а ста­
д и и диагностики. С л е д у е т п р е д о с т е р е ч ь о т п с е в д о у с п е х о в , о с н о в а н н ы х н а при­
в ы к а н и и ребенка к терапевтической ситуации, когда, н а п р и м е р , он читает
т е к с т вслух т е р а п е в т у .
П о э т о м у в с е контрольные данные, полученные в повседневных ситуациях, осо­
б е н н о репрезентативны в плане о ц е н к и результативности терапии, даже если
о н и н о с я т о б щ и й х а р а к т е р ( н а п р и м е р , в о с п и т а т е л ь н и ц а д е т с к о г о с а д а гово­
рит: «Он говорит больше и более четко с другими детьми»).

123
О с о б е н н о в н и м а т е л ь н ы м и с л е д у е т б ы т ь п р и р а б о т е с б о л е е с т а р ш и м и деть­
м и , т а к к а к о н и с п е ц и а л ь н о у л у ч ш а ю т к а ч е с т в о р е ч и , з н а я , ч т о з а н и м и на­
блюдают (Ingham, 1975).
Контроль, естественно, распространяется на социальные последствия заи­
кания или улучшения речи.
Часто не придается должного значения долговременному послетерапевти-
ческому контролю, о д н а к о е г о н е о б х о д и м о с т ь с т а н о в и т с я о ч е в и д н о й , е с л и и м е т ь
в виду, ч т о б о л ь ш и н с т в о м е т о д о в т е р а п и и з а и к а н и я о к а з ы в а ю т с я д е й с т в е н н ы ­
м и л и ш ь о г р а н и ч е н н о е в р е м я ( F i e d l e r , S t a n d o p , 1978).

4.9.1.7. Новые тенденции

В л и т е р а т у р е все б о л ь ш е о б р а щ а е т н а с е б я в н и м а н и е т е н д е н ц и я к о б ъ е д и н е ­
нию разных гипотез относительно этиологии заикания на нейропсихологиче-
ской основе. В с в о ю о ч е р е д ь , с л е д у е т о ж и д а т ь п о я в л е н и я н о в ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ,
подходов в русле нейропсихологии.
Кроме того, все чаще прослеживается стремление к междисциплинарному
сотрудничеству в о т н о ш е н и и з а и к а н и я и к б о л е е т о ч н о м у а н а л и з у отдельных
переменных терапевтического процесса ( н а п р и м е р , самоконтроля при проявле­
н и я х з а и к а н и я ; J a m e s , 1981).
F r e e m a n (1982) выражает надежду, что в б л и ж а й ш е м будущем появится
больше ясности в отношении динамики речевого аппарата и более широко
будет п р и м е н я т ь с я методика биологической обратной связи.
И наконец, упоминаются превентивные м е р ы в в и д е раннего обнаружения
нарушения ( F a w c u s , 1980) и с о в е р ш е н с т в о в а н и я методов саморегуляции пове­
дения детьми (Kirschenbaum, Zastowny, 1980).

4.9.1.8. Выводы

Чем м л а д ш е р е б е н о к и л и чем в б о л ь ш е й с т е п е н и в ы р а ж е н а у н е г о умствен­


н а я о т с т а л о с т ь , т е м б о л е е о г р а н и ч и в а ю т с я в о з м о ж н о с т и д и а г н о с т и к и и тера­
п и и з а и к а н и я . Э т о о т н о с и т с я п р е ж д е в с е г о к о в с е м п о д х о д а м , в р а м к а х кото­
рых требуется активное сотрудничество п а ц и е н т о в , а также более высокая
способность к абстрагированию или самоконтролю.
О б с л е д о в а н и е п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я о х в а т ы в а е т к а к к р и т и ч е с к и е ситуа­
ции, на которые ребенок реагирует усилением з а и к а н и я , так и сопровождаю­
щ и е з а и к а н и е я в л е н и я , к а к - т о : и з б е г а ю щ е е п о в е д е н и е , с о п у т с т в у ю щ и е гово­
р е н и ю телодвижения и, н а к о н е ц , другие нарушения поведения.
Терапия должна включать базовые упражнения, нацеленные прежде всего
на с п о к о й н о е в з а и м о д е й с т в и е с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и ; в него затем интегри­
руются адекватные р е а к ц и и на з а и к а н и е или его отсутствие.
По мере взросления ребенка добавляются у п р а ж н е н и я , при в ы п о л н е н и и
к о т о р ы х п р а в и л ь н о е г о в о р е н и е стимулируется п о л о ж и т е л ь н ы м и л и отрица­
тельным условным подкреплением (например, л и ш е н и е м пациента важных
для него подкрепляющих стимулов).
П р и м е р н о с семилетнего возраста м о ж н о начинать работать с метрономом
и д р у г и м и п о д р у ч н ы м и с р е д с т в а м и , а т а к ж е п р и м е н я т ь у п р а ж н е н и я н а релак­
сацию.

124
Сопровождающие мероприятия дополнительно включают другие речевые
техники, п р и м е н я е м ы е по м е р е н а д о б н о с т и ; о н и также могут б ы т ь направле­
ны на л е ч е н и е страхов, с о ц и а л ь н о й неуверенности и других ф о р м отклоняю­
щегося п о в е д е н и я .
В б у д у щ е м с л е д у е т о ж и д а т ь п о я в л е н и я б о л е е с о в е р ш е н н ы х м о д е л е й объяс­
нения з а и к а н и я в русле нейропсихологии и более т о ч н о г о анализа процесса
терапии.

4.9.2. Избирательный мутизм

Если ребенок в определенных ситуациях или в обществе определенных л и ц


н и ч е г о и л и п о ч т и н и ч е г о н е г о в о р и т , н о в д р у г и х у с л о в и я х г о в о р и т ь в состоя­
нии, то такое «добровольное молчание»-называют «избирательным мутизмом».

4 . 9 . 2 . 1 . Постановка проблемы

В большинстве случаев это отклонение обращает на себя в н и м а н и е только


после поступления ребенка в школу; проходит е щ е год-два, прежде чем таких
детей п р и в о д я т на п р и е м к терапевту.
П о с к о л ь к у д а н н а я к н и г а в п е р в у ю о ч е р е д ь п о с в я щ е н а п р о б л е м а м д е т е й дош­
кольного возраста, а терапия мутизма во многом пересекается с терапией
с т р а х о в и з а т о р м о ж е н н о с т и ( с м . 4.8), м ы о с т а н о в и м с я з д е с ь л и ш ь н а н а и б о л е е
важных аспектах.
Гипотезы о т н о с и т е л ь н о э т и о л о г и и избирательного мутизма (прежде всего
они выдвигаются в русле «глубинной психологии») весьма разнообразны.
Schaller и S c h m i d t k e (1975) п р и в о д я т к р а т к и й о б з о р э т и х г и п о т е з . С и с т е м а т и ­
ческих изложений этиологии, диагностики и терапии данного нарушения
практически не имеется; немногочисленные попытки в этом направлении
( R i c h m a n , Eliason, 1983) н о с я т с р а в н и т е л ь н о п о в е р х н о с т н ы й х а р а к т е р и ци­
тируют в о с н о в н о м отдельные работы п р о ш л ы х лет. Отчасти это связано с
т е м , ч т о к а р т и н а д а н н о г о н а р у ш е н и я в о м н о г и х с л у ч а я х п р и ч и с л я е т с я к дру­
г и м н о з о л о г и ч е с к и м е д и н и ц а м ( п р е ж д е в с е г о с т р а х а м ) и о п и с ы в а е т с я други­
ми интерпретирующими категориями (например, т е р м и н о м «ступорно-деи-
рессивная реакция»).
В то же в р е м я , и м е е т с я множество отчетов об индивидуальной терапии это­
го нарушения у детей ( R e i d et al., 1967) и л и с о о б щ е н и й о к а т а м н е с г и ч е с к и х
аспектах (Lowenstein, 1979).
Т и п и ч н ы м в к а р т и н е д а н н о г о н а р у ш е н и я я в л я е т с я т о , ч т о д е т и , к а к прави­
л о , п р о ш л и п у т ь р е ч е в о г о р а з в и т и я с н е к о т о р о й з а д е р ж к о й , в с е м е й н о м кругу
и х п р о б л е м а н е о с о б е н н о б р о с а л а с ь в глаза, н о з а т е м в у с л о в и я х п о в ы ш е н н ы х
социальных и интеллектуальных требований или вынужденных контактов с
п о с т о р о н н и м и л и ц а м и ( о б ы ч н о э т о п р о и с х о д и т в ш к о л е , и н о г д а у ж е в детс­
к о м саду) о н и и з б е г а ю т р е ч е в ы х к о н т а к т о в и с т а н о в я т с я я в н ы м и аутсайдера­
ми.
В рамках модели обусловливания, о с н о в а н н о й на психологии научения,
данная проблема увязывается с респондентиыми и оперантными аспектами
страха, избегающего и провокационного поведения (Ross, 1981b). Как пишут

125
P a p o u s e k и P a p o u s e k ( 1 9 8 3 ) , п о я в и в ш и е с я уже в р а н н е м д е т с к о м в о з р а с т е за­
ч а т к и о т к л о н е н и я в с о ц и а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и я х п о д в л и я н и е м р е а к ц и и ок­
ружающих могут развиться в с и л ь н о в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я .
П р а к т и ч е с к и й опыт работы со м н о г и м и детьми, с т р а д а ю щ и м и избиратель­
н ы м мутизмом, оставляет впечатление:
- что интеллектуальное р а з в и т и е у б о л ь ш и н с т в а из н и х н е с к о л ь к о затормо­
ж е н о , в с л е д с т в и е ч е г о о н и о т с т а ю т в учебе ( н о э т о н е у м с т в е н н а я о т с т а л о с т ь ) ;
- ч т о э т о в о с н о в н о м д е т и из с е л ь с к о й м е с т н о с т и и
- что родители этих детей с а м и ж и л и о ч е н ь у е д и н е н н о в бедной контакта­
ми среде.
Э т о м у с о о т в е т с т в у е т и с т и л ь в о с п и т а н и я : хотя р е б е н о к н е о б д е л е н в н и м а ­
н и е м м а т е р и , о д н а к о о т г о р о ж е н о т в н е ш н и х к о н т а к т о в и п р а к т и ч е с к и н е пе­
р е ж и в а е т д о м а о т к р ы т ы х р а з г о в о р о в и бесед. Р е б е н о к н е р е д к о п р и б е г а е т к про­
вокациям при уменьшении к нему внимания.
Д а н н о е в п е ч а т л е н и е п о д т в е р ж д а е т с я и с с л е д о в а н и е м Rosier ( 1 9 8 1 ) , к о т о р а я
вскрывает существенные п е р е м е н н ы е мутизма: дети-мутисты почти исключи­
т е л ь н о б ы л и выходцами из сельской местности; их родители жили изолирован­
но, говорили мало, с сильным диалектом; э т а к а р т и н а д о п о л н я л а с ь гиперопекой
со с т о р о н ы м а т е р и и п о р о й жестким стилем воспитания со с т о р о н ы о т ц а .
У двух т р е т е й из 32 о б с л е д о в а н н ы х м у т и с т о в о б н а р у ж и л о с ь с о ч е т а н и е получен­
ного в раннем возрасте мозгового повреждения ( с л е д с т в и е м ч е г о я в и л о с ь отста­
в а н и е в р а з в и т и и о т л е г к о й д о с р е д н е й с т е п е н и ) с г и п е р о и е к о й и л и недоста­
т о ч н о й с т и м у л я ц и е й с о с т о р о н ы о к р у ж е н и я . У о с т а л ь н ы х д е т е й б ы л и оп ре д е ­
л е н ы р а з л и ч н ы е нарушения в поведении, п р е о б л а д а н и е л е в о р у к о с т и и з а д е р ж к и
в р а з в и т и и . 2 9 д е т е й п р о я в л я л и я в н ы е п р и з н а к и с т р а х а в р а з л и ч н ы х соци­
альных ситуациях.

Избирательный мутизм в литературе

Марбауэрнхоф расположен в глуши, на берегу реки Ротт, за заброшенными па­


стбищами. До Пфаррдорфа — добрый час пути.
Однажды хозяйка этого хутора привела в школу двух мальчиков-близнецов.
Она отдала их в руки ассистента учителя и снова вернулась домой. Мальчики, ос­
тавленные в школе, ни на шаг не отходили друг от друга и не сказали ни единого
слова. Они молчали и в первый день, и в последующие дни. Помощник учителя
всячески старался их разговорить, даже давал сладости, но они молча засовыва­
ли их в рот и... продолжали молчать. Молодой учитель вышел из себя, начал на
них кричать, разделил их, запирал в колокольне кирхи, отчаянно колотил — все
напрасно. Дети все сносили, страдали молча, не произнося ни слова, ни словеч­
ка. Тогда ассистент учителя пошел к моему отцу, сказал ему, что у него есть два
паршивца, которые ни за какие коврижки не хотят открыть свой рот, может, мой
отец сможет как-то помочь. Отец спросил, откуда они. Услышав, что это дети Мар-
бауэров, он сказал, что надежды мало. Если они не захотят, то не скажут ничего­
шеньки, хоть взорви их. Мой отец попытался попробовать разные хитрости, ко­
торые со временем откладываются в копилке у каждого опытного учителя. Он
ходил с ними на лошадиное пастбище и расспрашивал их о лошадях. Они могли
бы многое порассказать, и было видно, что они с трудом сдерживали себя, но ос­
тавались немы, лишь смотрели друг на друга и еще плотнее сжимали губы. Од­
нажды отец пронаблюдал за ними во время драки на площади перед школой. Они
добросовестно делали свое дело, дрались как следует, но молча, в то время как

126
другие дети орали вовсю. Во время последующего допроса близнецы и бровью
не повели.
Пришлось вызывать Марбауэра и его жену в школу. Те, сухо посмотрев, уди­
вились, потому что дома мальчишки говорили, но родители не знали, как заста­
вить их говорить в школе.
Пришлось оставить парней в покое. Учились они неплохо, чисто писали буквы
и цифры, считали на своих аспидных досках и водили пальцем в букваре вверх и
вниз — так и шло время.
Однажды осенью после школы идем мы с отцом по берегу Ротт. Это было вре­
мя сбора картофеля. Какое это красивое время, может сказать только тот, кто
вырос в долине Ротт. Мы мягко ступаем, нюхаем дым от сжигаемой картофель­
ной ботвы, смотрим, как Герауэр вытаскивает на двух вороных лошадях, от кото­
рых не оторвать глаз, тяжелый картофельный воз, застрявший в поле, плетемся
дальше и вдруг слышим за пастбищами громкое причмокивание, тирольские пе­
реливы, смех, крики и потом песню в исполнении двух звонких мальчишеских
голосов.
Наслушавшись вдоволь, мы решили посмотреть, кто это так здорово поет. Вот
это да! — пели двое немых с хутора Марбауэр.

Вильгельм Дис. Мальчишки с хутора Марбауэр (1979)'

4.9.2.2. Методы диагностики

Диагностика избирательного мутизма очень похожа на методы, применяе­


м ы е п р и о б с л е д о в а н и и д е т е й , с т р а д а ю щ и х страхами ( с м . 4.8). П р е ж д е всего
н е о б х о д и м о п о н а б л ю д а т ь з а п о в е д е н и е м р е б е н к а в с и т у а ц и я х , где о н п р о я в л я ­
ет молчаливость разной степени выраженности. К р а й н и м и п о л ю с а м и п р и э т о м
обычно являются разговоры с матерью наедине (положительный полюс) и
общение с несколькими незнакомыми людьми в незнакомой обстановке (отрица­
тельный полюс). «Нормальная», т.е. обычная в д о м а ш н и х условиях, интенсив­
н о с т ь в е р б а л ь н о г о к о н т а к т а с м а т е р ь ю ( и л и д р у г и м з н а ч и м ы м в з р о с л ы м ) ре­
а л и з у е т с я , о д н а к о , т о л ь к о п р и у с л о в и и , е с л и у р е б е н к а с о з д а л о с ь впечатле­
ние, что он действительно остался наедине с матерью; чтобы получить такой
э ф ф е к т , во время обследования ребенок остается с матерью несколько часов
кряду в комнате для наблюдений, чтобы привыкнуть к новой ситуации. После
получения первого впечатления о поведении ребенка в названных крайних
с и т у а ц и я х п р о в о д и т с я н а б л ю д е н и е в промежуточных ситуациях: э т о м о ж е т б ы т ь ,
к п р и м е р у , и г р а с м а т е р ь ю в к о м н а т е с о т к р ы т о й в с м е ж н о е п о м е щ е н и е две­
рью, в котором находятся п о с т о р о н н и е , или в присутствии знакомого, но
н е б л и з к о г о р е б е н к у ч е л о в е к а . Э т и э к с п е р и м е н т ы н у ж н ы д л я п о и с к а адекват­
н ы х п о д х о д о в к т е р а п и и . М е р о й п о в е д е н и я м о ж е т б ы т ь к о л и ч е с т в о с л о в , про­
и з н е с е н н ы х р е б е н к о м п р и м е р н о в течение 15 м и н .
Д л я п о с л е д у ю щ е г о к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и в к р и т и ч е с к и х ситуа­
циях пациенту следует предложить несколько структурированных задач, на­
п р и м е р : о т в е т и т ь н а о п р е д е л е н н ы е в о п р о с ы и л и п о в т о р и т ь з а в з р о с л ы м не­
сколько предложений. Это позволит выявить (наряду с подлежащими терапии
а с п е к т а м и ) р а з л и ч и я м е ж д у т а к и м и к о м п о н е н т а м и п р и с у щ е г о м у т и с т у пове­
дения, к а к боязливость и стремление привлечь к себе внимание к а к с р е д с т в о
з а щ и т ы . В з а в и с и м о с т и о т т о г о , к а к о й и м е н н о а с п е к т д о м и н и р у е т , R e e d (1963)
выделяет две ф о р м ы мутизма: п р и первой преобладает страх, п р и второй, —
скорее, провокативная форма.

127
Диагностическая беседа с родителями (часто сами родители бывают зам­
к н у т ы м и л ю д ь м и , п о э т о м у б е с е д а с н и м и м а л о ч т о д а е т ; в с и л у э т о г о раз­
говор должен вести исследователь, по к р а й н е й мере владеющий их диалек­
том) и к о н т а к т ы с у ч и т е л я м и или в о с п и т а т е л я м и д е т с к о г о сада могут при­
о т к р ы т ь з а в е с у н а д д р у г и м и п о в е д е н ч е с к и м и п р о б л е м а м и р е б е н к а , в част­
ности специфическими страхами. Иногда имеет смысл получить информа­
цию от родственников родителей, а также ведомства по делам молодежи,
где н е р е д к о у ж е з н а ю т о п р о б л е м н о м р е б е н к е и с о с в о е й с т о р о н ы н а б л ю д а ­
ют за н и м .
Страхи м о ж н о ф и к с и р о в а т ь не только посредством наблюдений, но и с
п о м о щ ь ю с о о т в е т с т в у ю щ и х оценочных шкал, ч т о п о з в о л я е т д а т ь и м б о л е е точ­
ную характеристику (Ollendick, 1983). Э л е м е н т ы д е п р е с с и в н о г о п о в е д е н и я ,
т а к ж е и г р а ю щ и е о п р е д е л е н н у ю р о л ь в к а р т и н е м у т и з м а , с н е к о т о р о й степе­
н ь ю н а д е ж н о с т и могут б ы т ь в ы я в л е н ы с п о м о щ ь ю с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х воп­
росов, в частности задаваемых родителями. О д н а к о это имеет смысл только
п р и о б с л е д о в а н и и д е т е й б о л е е с т а р ш и х в о з р а с т о в ( H e l s e l , M a t s o n , 1984). В лю­
бом случае д а н н ы е , с о б и р а е м ы е в ходе о б с л е д о в а н и я , не д о л ж н ы служить
поводом для с к о р о п а л и т е л ь н ы х суждений (в т о м числе не следует задаваться
б е с с м ы с л е н н ы м в о п р о с о м : р е б е н о к - м у т и с т н е «хочет» и л и н е «может» гово­
р и т ь ? Saloga, 1983).
Другие нарушения поведения, представляющие проблему для ребенка или
е г о с е м ь и и , т а к и м о б р а з о м , я в л я ю щ и е с я с а м о с т о я т е л ь н ы м п р е д м е т о м тера­
пии (например, агрессии), или нарушения, которые приходится учитывать
при л е ч е н и и мутизма ( н а п р и м е р , в ы с о к а я с т е п е н ь б е с п о к о й н о с т и ) , наблюда­
ю т с я о б ы ч н ы м и с п о с о б а м и , п р и ч е м п р и н е о б х о д и м о с т и н а б л ю д е н и я структу­
рируются более детально.
Важное дополнительное значение имеет диагностика уровня умственного
развития, т а к к а к о т е е р е з у л ь т а т о в з а в и с я т о ж и д а н и я , с в я з а н н ы е с к а ч е с т в о м
р е ч и п р о б л е м н о г о р е б е н к а и , с л е д о в а т е л ь н о , п л а н и р о в а н и е т е р а п и и . Есте­
с т в е н н о , к л и н и ч е с к и й п с и х о л о г п р и б е г а е т п р и э т о м в п е р в у ю о ч е р е д ь к невер­
бальным методикам исследования, и с п о л ь з у я , к п р и м е р у , L e i t e r Scale ( с м . 2.2).
Речь идет о таких инструментах, которые не требуют вербальных в ы р а ж е н и й
н и о т р е б е н к а , н и о т э к с п е р и м е н т а т о р а ( с м . 2.1 и 2.2; S a r i m s k i , 1984). Е с л и
в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь в и с с л е д о в а н и и в е р б а л ь н о г о и н т е л л е к т а и л и ребе­
н о к о т к а з ы в а е т с я от сотрудничества уже на стадии н е в е р б а л ь н ы х з а д а н и й , то
к п р о в е д е н и ю о п р е д е л е н н ы х ф р а г м е н т о в теста м о ж н о п р и в л е ч ь р е ф е р е н т н о е
л и ц о , н а п р и м е р мать.
Мутизм, по всей видимости, с и л ь н о зависит от в н е ш н и х условий ж и з н и и
с т и л я в о с п и т а н и я р е б е н к а , п о э т о м у не о б о й т и с ь от посещения его на дому, а
т а к ж е о т п о с е щ е н и я ш к о л ы и л и д е т с к о г о сада. В о в р е м я э т и х в и з и т о в т а к ж е
н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь п р а в и л а , о б е с п е ч и в а ю щ и е высокую степень валидности
наблюдений ( с м . 2.4), т . е . о н и д о л ж н ы б ы т ь д о с т а т о ч н о п р о д о л ж и т е л ь н ы м и ,
п р о х о д и т ь в р е а л ь н о й п о в с е д н е в н о й о б с т а н о в к е с у ч а с т и е м всех з н а ч и м ы х д л я
р е б е н к а р е ф е р е н т н ы х л и ц и в з н а ч и м ы х с и т у а ц и я х ( н а п р и м е р , в о в р е м я обыч­
ного ужина, когда вся семья в сборе).
В з а в и с и м о с т и от и н д и в и д у а л ь н ы х у с л о в и й а н а л и з и р у ю т с я и д р у г и е аспек­
т ы , в ч а с т н о с т и в л и я н и е р о д с т в е н н и к о в , к р у г з н а к о м ы х , п о в е д е н и е в свобод­
ное время, в з а и м о о т н о ш е н и я между р о д и т е л я м и и т.д.

128
4.9.2.3. Ход обследования

Медицинское обследование по в о з м о ж н о с т и с л е д у е т п р о в е с т и до психологи­


ческого, т а к к а к м е д и ц и н с к о е л е ч е н и е о с т р о г о з а б о л е в а н и я и л и т е р а п и я о б щ е ­
го ф и з и ч е с к о г о н е д о м о г а н и я м о ж е т задержать н а ч а л о т е р а п и и мутизма и в
результате п с и х о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п р и д е т с я п о в т о р я т ь .
Беседы с родителями позволяют сравнительно незаметно п о н а б л ю д а т ь за
ребенком. Затем ш а г з а ш а г о м в в о д и т с я целенаправленное наблюдение. Следу­
ет умело к о м б и н и р о в а т ь п о с е щ е н и я пациента на дому, п р и е м ы у терапев­
та, п о л у ч е н и е и н ф о р м а ц и и о п о в е д е н и и р е б е н к а в ш к о л е и л и д е т с к о м с а д у
и первые сеансы терапии, чтобы п о с т е п е н н о вовлекать родителей проблем­
ного ребенка в процесс интервенции, ибо, к а к уже б ы л о с к а з а н о , о н и
часто о б л а д а ю т н е п р о с т ы м н р а в о м и п р о я в л я ю т м а л о и н т е р е с а к сотрудни­
честву.

Родители сами нередко отличаются замкнутостью, немногословием, говорят на


диалекте, поэтому сам визит к терапевту им неприятен, не говоря уже о непривычном
обсуждении деталей личной жизни. Поэтому терапевт должен уметь говорить на диа­
лекте и проявлять интерес к работе родителей; целесообразно выразить одобрение
за их предыдущие попытки решить проблемы ребенка, чтобы они вдруг не отказались
от терапии.
Часто отцами страдающих мутизмом детей являются представители низших слоев
сельского населения и установить с ними контакт для решения проблем воспитания
удается только на почве разговора об их трудовой деятельности. Не следует при этом
перебарщивать с похвалой и быть слишком многословным в проявлении интереса к их
работе, чтобы не вызвать недоверия у скупых на слово и избегающих эмоциональных
проявлений родителей.

С о о т в е т с т в е н н о и с с л е д о в а н и я слуха и и н т е л л е к т а р е б е н к а , а т а к ж е е г о со­
циального поведения не нужно проводить заранее; лучше всего приурочить их
к фазе наблюдения и общения с родителями.

4.9.2.4. Границы проблемной области

Избирательный мутизм дифференцируется прежде всего от любых ф о р м


с и л ь н о г о отставания в речевом развитии ( с м . 3.5) н е з а в и с и м о от п р и ч и н пос­
л е д н е г о — будь то задержка умственного р а з в и т и я , и з о л и р о в а н н ы е речевые
д и с ф у н к ц и и н а у р о в н е Ц Н С и л и н а р у ш е н и я слуха.
В б о л ь ш и н с т в е случаев д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й д и а г н о з удается устано­
вить сразу: дети с с и л ь н о й с т е п е н ь ю отставания в речевом развитии л и б о
к а ж у т с я н а п е р в ы й в з г л я д я в н о у м с т в е н н о о т с т а л ы м и , л и б о п ы т а ю т с я уста­
новить контакт и проартикулировать свое желание общаться, не обладая
для этого адекватными языковыми средствами. Дети-мутисты, напротив,
и з б е г а ю т зрительного контакта и вербального ( ч а с т и ч н о т а к ж е невербаль­
ного) взаимодействия.
Б о л е е д е т а л ь н ы й а н а л и з т р е б у е т с я в пограничных случаях и л и п р и смешанной
картине нарушений, н а п р и м е р в ф о р м е умственной отсталости с р е д н е й тяже­
сти с л е г к и м и п р о я в л е н и я м и мутизма по о т н о ш е н и ю к чужим л ю д я м . В этих
случаях н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о согласовывать терапевтические м е р о п р и я т и я в
р а з н ы х п р о б л е м н ы х о б л а с т я х ( с м . 4.13).

129
П р и избирательном мутизме речь о б ы ч н о используется в зависимости от
ситуации. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х , к о г д а р е б е н о к п о д в е р г а е т с я о с о б е н н о с и л ь ­
н о й нагрузке, и з б и р а т е л ь н ы й м у т и з м в р е м е н н о п е р е х о д и т в п о л н о е молча­
ние.
Э т и м с и м п т о м а т и к а и з б и р а т е л ь н о г о м у т и з м а о т л и ч а е т с я о т т а к о в о й «му­
т и з м а » п с и х о т и ч е с к о г о и л и а у т и с т с к о г о п л а н а ( с м . 3.5), к о г д а к о л и ч е с т в о и
сложность речевых п р о я в л е н и й гораздо менее п о д в и ж н ы .

4.9.2.5. Терапевтическая интервенция

В соответствии с о с н о в н ы м и образцами планов терапии избирательного


м у т и з м а п р е д п о л а г а е т с я п о с т е п е н н о е т р а н с ф о р м и р о в а н и е с и т у а ц и й , в кото­
р ы х р е б е н о к г о в о р и т , в т а к и е , где о н ( с н а ч а л а ) м о л ч и т , с т е м ч т о б ы в ы з в а т ь
у него желание к вербальному о б щ е н и ю и в этих условиях.
В н а с т о я щ е е в р е м я ш и р о к о п р а к т и к у е т с я к о м б и н и р о в а н и е в п р и н ц и п е раз­
д е л и м ы х р е с п о н д е н т н ы х и о п е р а н т н ы х э л е м е н т о в (Suss, Brack, 1984) д л я обес­
п е ч е н и я б о л е е ш и р о к о г о с п е к т р а п р и е м о в т е р а п е в т и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я . Об­
р а з ц о в о й (и п е р в о п р о х о д ч е с к о й для всей п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и ) в этом
п л а н е я в л я е т с я р а б о т а Isaacs e t al. ( 1 9 6 0 ) , к о т о р ы м у д а л о с ь п у т е м у м е л о г о заме­
щ е н и я р а з д р а ж и т е л е й и ф о р м и р о в а н и я п о в е д е н и я д о б и т ь с я п р о я в л е н и я рече­
в о й а к т и в н о с т и у двух в з р о с л ы х ш и з о ф р е н и к о в с с и н д р о м о м м у т и з м а п о с л е 19
и 14 л е т н е м о т ы .
Blake и M o s s (1967) т а к ж е в ы я в и л и в о з м о ж н о с т ь п о л у ч е н и я т а к и х результа­
т о в п р и д о п о л н и т е л ь н о м п р и м е н е н и и и г р о в ы х с р е д с т в и п р и у с л о в и и тща­
тельно спланированных действий.
П р а к т и ч е с к и в о всех о п у б л и к о в а н н ы х и к о н т р о л и р о в а в ш и х с я п р о г р а м м а х
терапии мутизма применяется м е т о д последовательной аппроксимации, будь т о
десенсибилизация страхов ( R a s b u r y , 1974) и л и формирование о и е р а н т н о г о ре­
ч е в о г о п о в е д е н и я (Blake, M o s s , 1967).
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в т р е б у е т с я п р е б ы в а н и е п а ц и е н т а в к л и н и ч е с к о м ста­
ц и о н а р е , т а к к а к н е о б х о д и м ы е терапевтические м е р о п р и я т и я , к а к э т о посто­
я н н о п о д ч е р к и в а е т с я , в е с ь м а т р у д о е м к и ( R e i d e t al., 1967). Т а к , W u l b e r t e t al.
(1973) в п р о ц е с с е к у р с а , с о с т о я в ш е г о из 25 б л о к о в , в в о д и л и в с и т у а ц и ю вер­
б а л ь н о г о о б щ е н и я м а т е р и и р е б е н к а п о с т о р о н н е г о ч е л о в е к а , L o w e n s t e i n (1979)
с о о б щ а е т , в с в о ю о ч е р е д ь , о с р а в н и т е л ь н о х о р о ш и х р е з у л ь т а т а х т е р а п и и , за­
н и м а в ш е й от 2 до 21 сеанса, п р и ч е м результаты оставались х о р о ш и м и и по
прошествии с е м и лет.
В л ю б о м случае п л а н ы поведенческой терапии начинают с ситуации, в
которой р е б е н о к говорит ( к р а т к и й обзор п л а н о в см. у Kehrer, Tinkl-Damhorst,
1974). О б ы ч н о э т о и г р а с м а т е р ь ю . С о д е р ж а н и е д а л ь н е й ш и х ш а г о в и т е м п про­
ведения терапии зависят от индивидуальных проблем ребенка в речевой сфере.
В табл. 7 приводится п р и м е р и н т е р в е н ц и и . Д л я д о с т и ж е н и я к о н е ч н о й цели
терапии при такой последовательности шагов важно переходить к следующей
с т у п е н и т о л ь к о п о с л е достижения промежуточной цели на п р е д ы д у щ е й ступе­
н и , т . е . , н а п р и м е р , п о с т о р о н н и й ч е л о в е к с а д и т с я б л и ж е к м а т е р и т о л ь к о пос­
ле того, как р е б е н о к и н т е н с и в н о беседует с н е й в его присутствии только на
б о л е е д а л ь н е м р а с с т о я н и и ( в н а ч а л е т е р а п и и п а ц и е н т в о о б щ е н а х о д и т с я на­
едине с матерью).

130
Т а б л и ц а 7. Пример последовательной терапии избирательного мутизма

Игры наедине с матерью:

- она социально подкрепляет речевые высказывания ребенка;

- она задает дополнительные вопросы и материально подкрепляет каждый пра­


вильный ответ;

- она постепенно сокращает социальное подкрепление речевых высказываний и


материальное поощрение ребенка за его ответы, действуя методом прерывистого
подкрепления.

Привлечение постороннего лица:

- рядом с матерью стоит портрет незнакомого человека;

- в помещении демонстрируется видеозапись с участием постороннего человека;

- в соседней комнате, дверь в которую открыта, находится посторонний человек;

- посторонний человек сидит в той же комнате, что и ребенок с матерью;

- незнакомец сидит рядом с матерью;

- посторонний иногда говорит ребенку несколько слов. Если ребенок на них реаги­
рует, мать хвалит его;

- если ребенок реагирует на слова незнакомца, то он осторожно продолжает с ним


говорить;

- посторонний человек задает вопросы и поощряет ответы.

Исключение матери из общения:

- незнакомый человек в присутствии матери все больше берет инициативу в обще­


нии с ребенком на себя и задает все больше вопросов;

- мать постепенно удаляется отстала вместе с игрушками; ребенок получает социа­


льное подкрепление только в случае, если он не следует за матерью, а остается за
столом;

- мать выходит из помещения и все дольше остается за его пределами.

Упражнения на генерализацию:

- предыдущие ступени привлечения посторонних повторяются с участием разных


незнакомцев;

- упражнения проводятся в разных помещениях, на открытом воздухе (в саду


и т.д.);

- упражнения проводятся в разных ситуациях: покупки в магазине, прогулки


и т.д.;

- ребенок оказывается в вышеописанных ситуациях, общаясь уже с несколькими


незнакомцами.

Закрепление разговора ребенка с матерью наедине является лишь вопросом вре­


мени, которое необходимо пациенту, чтобы привыкнуть к новой обстановке (если те­
рапия проводится вне дома; в домашних условиях терапия проводится только внача­
ле, да и то в виде исключения). Часто необходим специальный тренинг или подроб-

131
ный инструктаж матери или другого референтного лица, выступающего в качестве «ка­
тализатора» (Lowenstein, 1979), чтобы они могли выполнять роль котерапевта (см. 5.2
и 5.4); здесь требуется умение последовательно и грамотно применять подкрепления
и избегать излишней требовательности к ребенку, дабы не подвергать опасности дос­
тигнутые результаты терапии.
Если ребенок умеет читать, то можно включать первые тексты уже в начале програм­
мы упражнений. Это помогает ребенку привыкнуть к присутствию постороннего чело­
века. Естественно, с самого начала терапии следует подкреплять любое спонтанное
стремление пациента к установлению контакта, если, например, ребенок хочет на что-
то указать взрослому, задает вопросы или выражает просьбы.

П р и м е н е н и е действенных подкреплений на п р о т я ж е н и и б о л ь ш е й ч а с т и те­


р а п и и , в к л ю ч а ю щ е й м н о г о с е а н с о в , — с о в е р ш е н н о н е о б х о д и м а я м е р а , по­
этому лучше всего воспользоваться жетонной системой с с а м ы м р а з н о о б р а з ­
н ы м «подкрепляющим меню» ( м а т е р и а л ь н ы е с т и м у л ы в о б м е н н а ж е т о н ы ; с м .
2.3). Э т а с и с т е м а д о л ж н а б ы т ь п р о з р а ч н о й д л я р е б е н к а и х о р о ш о в п и с ы в а т ь с я
в о б ы ч н ы й р а с п о р я д о к д н я . Н а п р и м е р , е ж е д н е в н о в 18.00 р а з д а е т с я у д а р гон­
га, с и г н а л и з и р у ю щ и й р е б е н к у , ч т о в т е ч е н и е 1 5 м и н о н м о ж е т о б м е н я т ь полу­
ченные жетоны на что-то материальное.
П е р в ы е б о л ь ш и е трудности ч а щ е всего в о з н и к а ю т , когда в п р о ц е с с интер­
венции вовлекается посторонний. Случается, что ребенок вовсе прекращает
всякую вербальную к о м м у н и к а ц и ю , д а ж е с матерью. В д а н н о м случае следует
воспользоваться методом последовательной аппроксимации, начиная, скажем,
с д в и ж е н и я губ и п р о и з н е с е н и я о т д е л ь н ы х з в у к о в (Blake, Moss, 1967). Э т а
техника весьма напоминает начальные у п р а ж н е н и я с о т с т а ю щ и м и в речевом
р а з в и т и и п а ц и е н т а м и ( с м . 3.5).
В ситуации появления постороннего ребенок может продолжать говорить с
матерью, но н а о т р е з отказывается общаться с незнакомцем. В таких случаях
W u l b e r t e t al. (1973) п р о с я т п о с т о р о н н е г о п о в т о р я т ь з а д а в а в ш и е с я в о п р о с ы
матери, чтобы оптимизировать перенос раздражения, и после каждого отказа
ребенка отвечать на вопрос на короткое время игнорируют его.
Мы получили о ч е н ь х о р о ш и е результаты п р и п о м о щ и следующего метода:
незнакомый человек обращается к р е б е н к у от и м е н и мягких игрушек, марионе­
ток и кукол, в н а ч а л е и н о г д а д а ж е ч е р е з р а з д е л и т е л ь н у ю ш и р м у , т а к ч т о он не
видит своего визави.
Л ю б о й з а с т о й в т е р а п и и о з н а ч а е т , . ч т о а п п р о к с и м и р о в а н н ы й к у р с необхо­
д и м о разделить на еще более м е л к и е шаги.
Это о т н о с и т с я и к тем случаям, когда р е б е н о к н а ч и н а е т ш е п о т о м отвечать
п о с т о р о н н е м у ( и л и в е г о п р и с у т с т в и и м а т е р и ) . Е щ е Blake и M o s s (1967) ис­
п о л ь з о в а л и п р и э т о м визуальную обратную связь в о т в е т на п р о и з н е с е н и е зву­
к о в р е ч и ( « с в е т о в о й о р г а н » ) . П р и з а т я г и в а н и и п е р и о д а о т в е т о в ш е п о т о м хоро­
ш о з а р е к о м е н д о в а л с е б я с л е д у ю щ и й п о д х о д : к и н д и к а т о р у у р о в н я з в у к а , ко­
т о р ы й н а с т р а и в а е т с я н а р а з л и ч н у ю г р о м к о с т ь ( е г о м о ж н о п р и о б р е с т и в торго­
вой сети), подключают самодельное устройство с н е с к о л ь к и м и л а м п о ч к а м и .
Чем громче говорит ребенок, тем больше л а м п о ч е к загорается. Определенное
к о л и ч е с т в о г о р я щ и х л а м п о ч е к п о д о г о в о р е н н о с т и с р е б е н к о м с л у ж и т под­
к р е п л я ю щ и м к р и т е р и е м , а н е о б х о д и м а я д л я э т о г о с и л а г о л о с а р е б е н к а посте­
п е н н о в о з р а с т а е т , а д а п т и р у я с ь к н а с т р о й к е д и а п а з о н а ч у в с т в и т е л ь н о с т и при­
бора.

132
Упражнения на генерализацию д о л ж н ы б ы т ь к а к м о ж н о более разнообраз­
ными, чтобы добиться переноса успехов терапии на повседневные ситуации
о б щ е н и я д о м а , в д е т с к о м саду и л и ш к о л е .
Э т о т п е р е н о с м о ж н о с т и м у л и р о в а т ь , п е р е в е д я р е б е н к а в небольшую тера­
певтическую группу ( с м . 3.6). О с о б е н н о а к т у а л ь н ы м т а к о й п е р е в о д с т а н о в и т с я
н а с т а д и и п о с т е п е н н о г о о с в о е н и я я з ы к о в ы х и г р ( G o t t e , 1979). О б у ч е н и е с о ц и ­
альным н а в ы к а м в ш и р о к о м смысле слова, когда в зависимости от степени
о т к р ы т о с т и и л и у м с т в е н н о г о р а з в и т и я р е б е н к а п р и м е н я ю т с я р а з н ы е методи­
ки, является основой для п р и м е н е н и я речи в бытовых ситуациях (Spence,
1983).
В е с ь п р о ц е с с т е р а п и и м о ж н о т а к ж е п е р е н е с т и в ш к о л у с сохранением же­
тонной системы поощрения, о ч е м п и ш у т B a u e r m e i s t e r и J e m a i l ( 1 9 7 5 ) ; о б а
а в т о р а к о н с т а т и р о в а л и о б у с л о в л е н н у ю э т и м п е р е н о с о м б ы с т р у ю генерализа­
цию успехов терапии на широкие с ф е р ы взаимодействия.
В н е к о т о р ы х с л у ч а я х б ы в а е т ц е л е с о о б р а з н о п р о в е с т и п о к а з ф и л ь м о в с де­
м о н с т р а ц и е й р а з л и ч н ы х с т у п е н е й модельного поведения ( O ' L e a r y , Carr, 1982)
и л и д а ж е п о п ы т а т ь с я у л у ч ш и т ь вербальную коммуникацию всей референтной груп­
п ы в ш к о л е и л и д е т с к о м саду ( P a t t e r s o n , M a s s a d , 1980), ч т о б ы т а к и м о б р а з о м
з а к р е п и т ь успехи т е р а п и и мутизма.
Наиболее плодотворным способом оптимизации поведения детей-мутис-
т о в я в и л о с ь б ы к о р е н н о е и з м е н е н и е ж и з н е н н ы х п р и в ы ч е к р о д и т е л е й и спосо­
б о в и х к о м м у н и к а ц и и . О д н а к о э т о удается в р е д к и х с л у ч а я х : к а к т о л ь к о к роди­
т е л я м о б р а щ а ю т с я с к о н к р е т н ы м п р е д л о ж е н и е м и н т е н с и ф и ц и р о в а т ь контак­
ты со с в о и м и з н а к о м ы м и или организовывать свое свободное время сообразно
потребностям развития ребенка, они обычно прекращают терапию. Решение
об о п р а в д а н н о с т и такого р и с к а или о проведении т е р а п и и с центрацией прежде
в с е г о н а р е б е н к е и е г о с о ц и а л ь н о м о к р у ж е н и и в ш к о л е и л и д е т с к о м саду,
оставляя родителей как бы «в стороне», п р и н и м а е т с я в каждом конкретном
с л у ч а е . В л ю б о й с и т у а ц и и п с и х о т е р а п е в т у с ле ду е т и с к а т ь д е й с т в е н н о й поддер­
ж к и с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а ( с м . 5.7 и 6.2).

4.9.2.6. Контроль эффективности терапии

Ч р е з в ы ч а й н о быстрое улучшение состояния п а ц и е н т о в после терапии, что


' в н е к о т о р ы х с л у ч а я х н а б л ю д а л L o w e n s t e i n ( 1 9 7 9 ) , н а в о д и т на м ы с л ь о значи­
т е л ь н о й р о л и спонтанной ремиссии п р и и з б и р а т е л ь н о м м у т и з м е . Н о п о с к о л ь к у
в к о н к р е т н о м случае ремиссия может быть прогнозируема только на основе
у с п е ш н о п р о в е д е н н о й т е р а п и и (т.е. ее п р я м о е участие в о б щ е м итоге л е ч е н и я
н е м о ж е т б ы т ь г л о б а л ь н о о п р е д е л е н о ) , т о д л я о ц е н к и э ф ф е к т и в н о с т и интер­
в е н ц и и сл едует о ц е н и т ь п о в о з м о ж н о с т и б о л е е т о ч н о :
- насколько изменилось речевое поведение ребенка в период интервенции
непосредственно в ситуации терапии,
- н а с к о л ь к о это и з м е н е н и е сказывается на взаимодействии с естественным
окружением пациента и
- н а с к о л ь к о с т а б и л ь н ы результаты по мере у в е л и ч е н и я в р е м е н н о й дистан­
ции от окончания терапии.
О с н о в о й д л я с р а в н и т е л ь н о г о а н а л и з а , е с т е с т в е н н о , я в л я ю т с я а с п е к т ы ре­
ч е в о г о п о в е д е н и я , в ы я в л е н н ы е п у т е м измерений на стадии первоначального ди-

133
агностического обследования. По аналогии с терапией заикания здесь также
следует и м е т ь в в и д у в о з м о ж н о с т ь н а л и ч и я п с е в д о у с п е х о в , к о т о р ы е з а к л ю ч а ­
ю т с я в т о м , ч т о р е б е н о к п р о с т о п р и в ы к а е т к о п р е д е л е н н ы м с и т у а ц и я м и ли­
цам.
П о м и м о о ц е н к и результатов « п р я м о й » г е н е р а л и з а ц и и в а ж н о е з н а ч е н и е и м е е т
и т а к о й в о п р о с : и с п о л ь з у е т ли р е б е н о к в е р н у в ш у ю с я к н е м у с п о с о б н о с т ь к
экспрессивной речи для проявления активности в новых областях взаимодей­
ствия? Если часто о б щ а ю щ и е с я с п р о б л е м н ы м р е б е н к о м л и ц а сообщают, что
с н а ч а л о м т е р а п и и он с т а л б о л ь ш е у ч а с т в о в а т ь в с о в м е с т н ы х с д р у г и м и деть­
м и и г р а х и л и стал о б р а щ а т ь с я с о с в о и м и м а л е н ь к и м и п р о б л е м а м и к взрос­
л ы м , то это говорит о результатах т е р а п и и б о л ь ш е , ч е м к о л и ч е с т в е н н ы е оцен­
к и п р о и з н е с е н н ы х р е ч е в ы х е д и н и ц в к о н т р о л и р у е м ы х с и т у а ц и я х . О с о б о е вни­
м а н и е следует о б р а щ а т ь на п о л о ж и т е л ь н ы е и з м е н е н и я в плане п о в ы ш е н и я
спонтанности при налаживании социальных контактов.

4.9.2.7. Новые тенденции

У п о м я н у т ы е в ы ш е техники обратной связи с р е ч е в ы м и в ы с к а з ы в а н и я м и в


д а л ь н е й ш е м н е с о м н е н н о будут у с о в е р ш е н с т в о в а н ы , д а в а я в р у к и т е р а п е в т а
инструмент для разрешения критических ситуаций (однако вспомогательные
средства, облегчающие ребенку говорение, п о с т е п е н н о д о л ж н ы исключаться
из интервенции!).
Существует также надежда, что благодаря т е н д е н ц и и к ранней диагности­
ке д е т с к о г о м у т и з м а в р о д и т е л ь с к о м д о м е и д е т с к о м саду ч а щ е с т а н у т интер­
венции уже в дошкольном возрасте, д а б ы избавить таких детей от с т р а д а н и й
и л и , п о м е н ь ш е й м е р е , с о к р а т и т ь их, т а к к а к все е щ е в о м н о г и х с л у ч а я х выяв­
л я е т с я у х у д ш е н и е с и м п т о м а т и к и в у с л о в и я х в о з р а с т а ю щ и х т р е б о в а н и й , предъяв­
л я е м ы х к н и м прежде всего в ш к о л е , что усугубляет о п а с н о с т ь «наклеивания
ярлыков» с психопатологическим диагнозом. Для профилактики дальнейшего
о б о с т р е н и я с и м п т о м о в избирательного мутизма во многих случаях б ы л о бы
д о с т а т о ч н о п р и м е н я т ь простые методы развития речи в п р и в ы ч н о й обстанов­
к е ( B e n d e r , Valletutti, 1980), е с л и н а р у ш е н и е о б н а р у ж е н о р а н о .
Еще одна новая т е н д е н ц и я , по крайней мерс в н е м е ц к о я з ы ч н ы х странах,
з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о все ч а щ е д е т и - м у т и с т ы и их р о д и т е л и н а б л ю д а ю т с я в
домашних условиях; т а м же по м е р е в о з м о ж н о с т и и ц е л е с о о б р а з н о с т и п р о в о ­
д и т с я и т е р а п и я . Т а к и м о б р а з о м р е а л и з у е т с я п р и н ц и п , с о г л а с н о к о т о р о м у за­
траты на терапевтическую и н т е р в е н ц и ю должны сводиться к необходимому
м и н и м у м у , д а б ы и з б е ж а т ь н е г а т и в н ы х п о б о ч н ы х я в л е н и й . Д е л о в т о м , ч т о по­
п ы т к а воздействовать на р о д и т е л е й и р е б е н к а в чуждой им о б с т а н о в к е соци­
альной о т г о р о ж е н н о с т и и часто н е п о н я т н ы м и им методами может привести к
н е к о н т р о л и р у е м ы м п о с л е д с т в и я м и н а р у ш и т ь с у щ е с т в у ю щ и й в с е м ь е внут­
ренний баланс.

4.9.2.8. Выводы

Избирательный мутизм в к л ю ч а е т компоненты страха и провокационного по­


ведения, к о т о р ы м в л и т е р а т у р е п р и д а е т с я р а з н а я з н а ч и м о с т ь . Э т и а с п е к т ы учи­
т ы в а ю т с я в т е р а п и и : вначале используются с и т у а ц и и , в которых р е б е н о к го-

134
ворит, а затем в интервенцию последовательно включаются раздражители, ме­
шающие экспрессивной речи п а ц и е н т а . По м е р е п р о г р е с с а т е р а п и и с и т у а ц и я об­
щ е н и я все б о л ь ш е п р и б л и ж а е т с я к е с т е с т в е н н о й , в н е е в к л ю ч а ю т с я все новые
элементы и лица.
Г е н е р а л и з а ц и я т е р а п и и с п е р е н о с о м е е р е з у л ь т а т о в н а с е м ь ю представля­
ется п р о б л е м а т и ч н о й , т а к к а к м н о г и е р о д и т е л и д е т е й - м у т и с т о в н е о б л а д а ю т
в ы с о к о р а з в и т ы м и н т е л л е к т о м , ж и в у т в у е д и н е н н о й с е л ь с к о й м е с т н о с т и и го­
ворят н а я р к о в ы р а ж е н н о м д и а л е к т е . Д а ж е в с л у ч а е н е у ч а с т и я р о д и т е л е й в
п р о ц е с с е и н т е р в е н ц и и т е р а п е в т у с л е д у е т п о п ы т а т ь с я п р о к о н т р о л и р о в а т ь си­
т у а ц и и в з а и м о д е й с т в и я в д е т с к о м саду и л и ш к о л е .

4 . 1 0 . В Е Д У Щ И Е С И М П Т О М Ы : АГРЕССИЯ,
ПРОВОКАЦИИ И НЕГАТИВИЗМ

Гизела Фрёлих

Если р е б е н о к ф и з и ч е с к и нападает на других детей, если он преимуще­


с т в е н н о д е л а е т т о , ч т о е м у з а п р е щ е н о , и л и , н а о б о р о т , о т к а з ы в а е т с я выпол­
нить то, о чем его просят в дружелюбной ф о р м е , то о к р у ж а ю щ и е восприни­
мают его поведение к а к в ы з ы в а ю щ е е . П о э т о м у п о д о б н ы е о т к л о н е н и я часто
н а з ы в а ю т нарушениями поведения в у з к о м с м ы с л е с л о в а .

4.10.1. Агрессия

Р о д и т е л и и в о с п и т а т е л и , не з а д у м ы в а я с ь , с в я з ы в а ю т с п о н я т и е м «агрес­
сия» множество разных поведенческих проявлений. Ч а щ е жалобы поступают
на такое поведение м а л ь ч и к о в , чем девочек, о с о б е н н о в д о ш к о л ь н о м и школь­
ном возрастах.

4 . 1 0 . 1 . 1 . Постановка проблемы

Н а у ч н ы е подходы к ф е н о м е н у агрессии могут быть с а м ы м и р а з н ы м и . Неко­


т о р ы е из них о т р а ж е н ы в табл. 8.
Р а з н о б о й в плане теоретических и н т е р п р е т а ц и й д о п о л н я е т с я отсутствием
у в е р е н н о с т и в в о п р о с е о т е р а п е в т и ч е с к и х п о д х о д а х , в ч а с т н о с т и о т о м , что и
как с л е д у е т м о д и ф и ц и р о в а т ь . Н а п р и м е р , е с л и и с х о д и т ь и з в р о ж д е н н ы х пред­
п о с ы л о к а г р е с с и в н о с т и , т о т е р а п и и « а г р е с с и в н о г о » п о в е д е н и я о т в о д и т с я не­
значительная роль.
П р е д п о с ы л к о й д л я п о с т а н о в к и ц е л и т е р а п и и я в л я е т с я б о л е е т о ч н о е опре­
д е л е н и е а г р е с с и и . Н е с м о т р я н а и н т е н с и в н ы е п о л у в е к о в ы е и с с л е д о в а н и я , со­
ответствующие попытки в данном направлении приводят к противоречивым
и неудовлетворительным результатам.
В б о л ь ш и н с т в е случаев исследователи выделяли аспект интенциональности
или н а п р а в л е н н о с т и агрессивного действия:

135
Т а б л и ц а 8. Некоторые подходы к анализу агрессии

Агрессия как наклонность По определению Freud (1930), склонность к аг­


рессии — это «дитя и главный представитель вле­
чения к смерти». Цель влечений заключается в
редукции напряжения потребности, т.е. обеспе­
чении гомеостатического равновесия

Агрессия как последствие Dollard et al. (1939) в качестве причины агрессии


фрустрации рассматривают предшествующее ей переживание
фрустрации

Агрессия как филогенетический Наряду с тремя основополагающими инстинкта­


реликт ми (потребность в пище, бегство, продолжение
рода) Lorenz (1963) постулирует наличие специ­
фического влечения к агрессии как «направлен­
ного на своих сородичей инстинкта борьбы у жи­
вотных и людей». Проявление агрессии рассмат- '
ривается как необходимость для поддержания
психического и физического здоровья человека

Агрессия как подражание наблю­ Дети имитируют агрессивное поведение прежде


даемым поведенческим стратеги­ всего в тех случаях, когда они сами или другие
ям демонстрирующие агрессию люди в результате
добиваются успеха. С помощью имитации может
быть усвоена по крайней мере большая часть
проявлений аїрессивности у людей. Главным
представителем этой точки зрения является
Bandura(1979 и др.)

Агрессия как следствие физиоло­ Данный подход сам по себе не объясняет возник­
гических процессов на уровне че­ новения аїрессии, однако направляет дискуссию
ловеческого организма, в том в сторону выявления измеримых процессов и от­
числе на уровне Ц Н С крывает возможность выдвижения верифицируе­
мых или фальсифицируемых гипотез (см. обзор
у Lischke, 1975)

- в часто ц и т и р у е м о й м о н о г р а ф и и Buss ( 1 9 6 1 ) агрессия о п р е д е л я е т с я как


«нанесение вредных раздражений»;
- п о д о б н о ему, Selg ( 1 9 6 8 ) усматривает с у щ е с т в е н н ы й а с п е к г агрессии «в
н а п р а в л е н н о м против организма или суррогата организма нанесении повреж­
дающего раздражения»;
- другие авторы, н а п р и м е р Капп и Kirk ( 1 9 6 8 ) , Kaufmann ( 1 9 6 5 ) и Schott
( 1 9 7 5 ) , рассматривают а г р е с с и ю как д е й с т в и е с п е р в о о ч е р е д н ы м н а м е р е н и е м
причинить другому боль или нанести ему вред.

В то время как «агрессией» обычно называют однократное событие, под «агрессив­


ностью» понимают относительно постоянную готовность к агрессивным формам пове­
дения (см., например, Selg, 1974). Как правило, такая готовность к агрессии у ребенка
описывается родителями и воспитателями как его личностная черта, что вызывает у них
озабоченность и побуждает обращаться к специалистам.
Для б о л е е точного определения проблемного поведения и описания его этиоло­
гии, а также возможностей его модификации необходимо учитывать социальное ок­
ружение.

136
Системным образом это пытаются делать представители тех теоретических подхо­
дов, в рамках которых, по крайней мере, существенные компоненты агрессивного по­
ведения рассматриваются как результат научения.
Skinner (1938 и др.) выделяет — в частности в агрессивном поведении — аспект опе-
рантного обусловливания (см. 2.3), т.е. частота проявлений поведения определяется
его последствиями, а его специфические формы — определенными условиями гене­
рализации и подкрепления; чем скорее за агрессивными действиями следуют поло­
жительные последствия, тем быстрее и прочнее укореняется агрессивность.
Patterson (1976) описывает, как происходит научение агрессии в семье, где царит
принуждение, в результате чего ребенок в значительной степени воспитывается по­
средством аверсивной стимуляции. Агрессивное поведение остальных членов семьи
(например, в виде реакции избегания) в ответ на агрессивность ребенка (см. 2.3) при­
водит к тому, что ребенок получает отрицательное подкрепление в виде прекращения
действия аверсивных раздражителей.
Bandura (1979) предполагает, что агрессивность, как и многие другие формы пове­
дения, в значительной степени приобретается посредством имитационного научения.
Модели, предъявляемые вербально или с помощью фильмов (а также других медиас-
редств), тоже копируются. Bandura et al. (1963) показали это на примере детей, вос­
принимавших реальные, снятые на пленку или нарисованные модели агрессивно­
го поведения, сравнивая результаты с контрольной группой, которой не демонстриро­
валось агрессивное поведение. Гипотеза присвоения агрессивного поведения путем
научения подкрепляется большим количеством экспериментальных данных.
O'Carrol et al. (1977) показали, что ровесники могут оказывать на детей столь же
сильное воздействие в качестве моделей агрессивного поведения, что и взрослые.
Zillmann (1979) на основании результатов исследований вывел теорию трех факто­
ров, согласно которой агрессивность определяется когнитивными способностями,
поведенческим репертуаром и степенью возбуждения индивида.
В связи с этим он рассматривает разные формы и предварительные стадии аг­
рессии.

Аспект научения или угашения агрессивного поведения имеет для терапии


центральное значение. Предпосылками ориентирующегося на научение под­
хода являются т о ч н ы й анализ проблемного поведения и правильное опреде­
ление поведения желательного.

4.10.1.2. Методы диагностики


Ввиду отсутствия единого мнения в п о н и м а н и и агрессивности при сборе
' анамнеза с участием родителей, учителей или воспитателей следует в точнос­
ти установить, какое именно поведение референтные лица воспринимают и
соответственно обозначают этим понятием. Палитра оценок очень широкая:
от вербальных проявлений (оскорбления, ругательства) до нанесения теле­
сных повреждений (удары руками и ногами, царапины и т.д.). Затем следует
выявить частоту и интенсивность форм поведения, описываемых как агрес­
сивность.
В связи с вопросом о социализации ребенка в будущем большое значение
имеют сведения о т о м , насколько он уже изолирован в семье или в других
сферах своего социального о к р у ж е н и я , например в группе детского сада,
и др.
В работе с более старшими детьми можно использовать также стандартизи­
рованные опросники (Petermann, Petermann, 1980), с п о м о щ ь ю которых дети
оценивают свое собственное поведение в разных проблемных ситуациях.

137
Опросники для родителей и воспитателей, а т а к ж е личностные опросники для
детей в к а ч е с т в е с р е д с т в п о л у ч е н и я д о п о л н и т е л ь н о й и н ф о р м а ц и и п р е д с т а в л е ­
н ы в 4. И .
Все н а з в а н н ы е м е т о д ы с л у ж а т т а к ж е с о з д а н и ю р е п р е з е н т а т и в н ы х ситуа­
ц и й д л я н а б л ю д е н и я з а п о в е д е н и е м р е б е н к а , к о г д а о н н а х о д и т с я о д и н , вме­
сте с с е м ь е й и л и в р а з н ы х д е т с к и х г р у п п а х . Э т и н а б л ю д е н и я д а ю т в о з м о ж ­
ность определить границы проблемного поведения и наметить терапевтиче­
ские шаги.

Именно в о б л а с т и а г р е с с и и часто п р о я в л я е т с я ц е н н о с т ь наблюдений за поведе­


нием, если они используются не только на стадии начальной диагностики, но и в ка­
честве сопровождающего терапию средства модификации поведения (см. 2 . 4 ) .
Многие аспекты п р о б л е м ы а г р е с с и в н о с т и п р о я с н я ю т с я только в п р о ц е с с е т е р а п и и .
Лишь при достаточно гибкой о р г а н и з а ц и и (что п о з в о л я е т учитывать новую инфор­
мацию, получаемую п о с р е д с т в о м наблюдений) она с м о ж е т с о о т в е т с т в о в а т ь специ­
ф и ч е с к и м п о т р е б н о с т я м каждого конкретного пациента и его с о ц и а л ь н о г о окруже­
ния.

П о в е д е н и е , о п р е д е л я е м о е по результатам диагностического обследования


в к о н е ч н о м с ч е т е к а к « а г р е с с и в н о е » и т р е б у ю щ е е т е р а п е в т и ч е с к о г о воздей­
ствия, зависит не только от самого ребенка, но и от условий его ж и з н и ,
о ж и д а н и й и п р о б л е м р е ф е р е н т н ы х л и ц и д р у г и х р а з н ы х п е р е м е н н ы х , в част­
н о с т и у р о в н я е г о и н т е л л е к т а . В л ю б о м случае а н а л и з у д о л ж н ы п о д в е р г а т ь с я н е
только нежелательные агрессивные ф о р м ы повеления, его пусковые ф а к т о р ы
и п о с л е д с т в и я , но и п о л о ж и т е л ь н ы е , п р и е м л е м ы е ф о р м ы п о в е д е н и я и ф а к т о ­
р ы и х с и т у а т и в н о г о о б у с л о в л и в а н и я . Т а к , н а п р и м е р , д л я л е ч е н и я ч а с т о напа­
д а ю щ е г о н а д р у г и х д е т е й р е б е н к а о ч е н ь в а ж н о в ы я в и т ь , ч т о о н л ю б и т масте­
рить со своим отцом, о д н а к о у того мало времени. Здесь более и н т е н с и в н ы е
с о в м е с т н ы е з а н я т и я с отцом могут стать б а з о й для р а з у ч и в а н и я с р е б е н к о м
игр, а игровое поведение, в свою очередь, — противоположной агрессивнос­
т и ф о р м о й в к а ч е с т в е п е р в о г о ш а г а в н а п р а в л е н и и с н и ж е н и я с т е п е н и е е про­
я в л е н и й (Johnson, Fennell, 1983).

4.10.1.3. Ход обследования

Основные данные собираются в следующей последовательности:


- с б о р анамнеза в м е с т е с р о д и т е л я м и ;
- опрос р о д и т е л е й и в о с п и т а т е л е й ;
- заполнение опросников;
- наблюдение за п о в е д е н и е м в р а з л и ч н ы х с т р у к т у р и р о в а н н ы х в с о о т в е т с т в и и
с проблематикой ситуациях;
- о п р е д е л е н и е цели терапии и
- п е р и о д и ч е с к а я верификация д и а г н о с т и ч е с к и х гипотез в ходе терапии.
В э т о т п р о ц е с с в к л ю ч а ю т с я т е с т и р о в а н и е у р о в н я и н т е л л е к т а р е б е н к а , уточ­
н я ю щ и й а н а л и з р о д и т е л ь с к о г о с т и л я в о с п и т а н и я и в ы я с н е н и е в о п р о с а , в ка­
к о й с т е п е н и т е р а п и я м о ж е т п р о д о л ж а т ь с я д о м а , в д е т с к о м саду и т . д .
М е д и ц и н с к о е о б с л е д о в а н и е у п е д и а т р а и н е в р о л о г а о б ы ч н о п р о в о д и т с я перед
клинико-психологическим. При подозрениях на соответствующие нарушения
о н о д о п о л н я е т с я о б с л е д о в а н и е м з р е н и я и слуха п а ц и е н т а .

138
4.10.1.4. Границы проблемной области

От агрессивности в собственном смысле слова следует отличать аутоагрес-


сшо (см. 4.7). То же самое касается недостаточности социального восприятия
или двигательной неловкости на фоне отставания в уровне развития (см. 3.2 и
3.6). И то и другое может восприниматься социальным окружением как агрес­
сия.

4.10.1.5. Терапевтическая интервенция

В зависимости от специфической формы агрессии, сопровождающих симп­


томов, семейных и социальных условий жизни применяются различные тера­
певтические методы ( M u r p h y , 1980).
• П р и угашений агрессивные формы поведения и г н о р и р у ю т с я , т.е. терапия
исходит из т о г о , что агрессивность пациента поддерживалась путем реагиро­
вания на нежелательное поведение.

Такой подход желательно применять только в тех случаях, когда агрессия проявляет­
ся сравнительно редко или не очень интенсивно. Иначе существует опасность того, что
игнорирование поведения ребенка взрослыми будет постоянно прерываться, напри­
мер, в таких ситуациях, когда он бьет других детей, создает вокруг себя невыносимую
обстановку, вынуждая взрослых к резкому вмешательству (приступ ярости в трамвае
и т.д.).

• Социальный тайм-аут означает, что сразу же после проявления агрессии


ребенок на некоторое время изолируется в нейтральном п о м е щ е н и и , чтобы
исключить всякую возможность действия подкрепляющих стимулов. Границы
между этим приемом и наказанием условны (см. 2.3).

Существуют различные исследования относительно разумной продолжительности


такой изоляции. Pendergrass (1971), например, сообщает о терапевтическом случае
пятилетней девочки, агрессивность которой заметно убавлялась независимо от того,
составляло ли время изоляции пять или двадцать минут.
Применение наказаний и близких к ним техник не должно проводиться без разбо­
ра и беспричинно. При детской агрессивности такая опасность особенно велика, так
как проявления агрессии часто вызывают гнев у окружающих. Поэтому родителей сле­
дует инструктировать в применении и других методов.

• Подкрепление альтернативного поведения часто комбинируется с обоими


названными методами. Для этого определяются некоторые желательные, про­
тивоположные агрессии формы поведения, например: адекватная игра с бра­
тьями и сестрами, выполнение требований родителей без проявления присту­
пов ярости и т.д.

Repp и Deitz (1974) описали терапевтический случай четырех детей с отставанием


в развитии, когда этот подход комбинировался с социальным тайм-аутом. Одного ре­
бенка, к примеру, вознаграждали сладостями, если он в течение определенного интер­
вала времени играл с другими детьми, не кусая, не царапая и не толкая их. Если на про­
тяжении этого периода проявлялась агрессия, то ребенка на 30 с оставляли одного в
другом помещении. После 12 сеансов терапии он уже был в состоянии в течение 15 мин
мирно играть с другими детьми.

139
При работе с более старшими детьми или детьми с легкой степенью умственной
отсталости вместо прямого поощрения можно применять жетонную систему; ее пре­
имущество состоит в том, что подкрепление желательного поведения можно комбини­
ровать с наказанием за нежелательное (responce cost; см. 2.3). Staby и Crowley (1978)
применяли в терапии трех-пятилетних детей подготовительного класса исключитель­
но социальное стимулирование желательного социального поведения. Наблюдения за
свободной игрой выявили у них заметное увеличение доли кооперативного поведения
и уменьшение — агрессивного во взаимодействии с другими детьми.

• С п о м о щ ь ю метода имитационного научения терапевт демонстрирует ре­


бенку адекватное социальное поведение. Если, к примеру, во время спора
вокруг и г р у ш к и ребенок хочет ударить другого, то терапевт показывает ему,
как можно использовать эту игрушку в совместной игре. Чем старше ребенок и
чем выше уровень его интеллекта, тем с большим успехом терапевт может
использовать вербальные способы объяснения ему правил и г р ы (см. 4.12). Кро-,
ме того, в качестве модели в групповой терапии может выступать и другой
ребенок (см. 4.11).

В ролевых играх альтернативное поведение может разучиваться с использовани­


ем моделей конфликтных ситуаций. Bandura (1979) описывает этот метод прежде все­
го в применении к детям старшего возраста. Petermann и Petermann (1984) на этой
основе разработали тренинг с агрессивными детьми.

В любом случае потребуется конструирование нескольких с и т у а ц и й , в к о ­


торых проявляется проблемное поведение. Терапевт придерживается правил
применения названных методов в о т н о ш е н и и одного ребенка или г р у п п ы де­
тей в зависимости от частоты проявлений желательного или нежелательного
поведения. В какой степени правила разъясняются детям для «когнитивного»
усвоения и применения, определяется умственным возрастом ребенка. Прове­
дение терапии в разных ситуациях, все более приближающихся к условиям
повседневной реальности, должно обеспечить перенос положительных резуль­
татов терапии на естественное окружение ребенка. П о м и м о этого, в плане
терапии должны учитываться специальные аспекты агрессивного поведения
или различные уровни переработки проблемы.
• Так, Z i l l m a n n (1979) в соответствии с уже упомянутым трехфакторным
подходом при проявлении преимущественно физической агрессии, протека­
ющей на сравнительно низком уровне возбуждения и чаще всего поддержива­
емой положительным подкреплением, рекомендует работать, исходя из по­
следствий агрессивного или желательного поведения, в частности применяя
подкрепляющие и аверсивные раздражители. П р и проявлении вербальной агрес­
с и и и общей враждебности, протекающих на более высоком уровне возбужде­
ния и получающих прежде всего отрицательное подкрепление, необходимо,
скорее, использовать когнитивные методы и техники контробусловливания ( н а ­
пример, мышечной релаксации).
• В соответствии с уровнем умственного развития ребенка или его способ­
ностью к символической переработке конфликтов можно применять клиенто-
центрированную игровую терапию по Axline ( 1 9 7 1 ) или Rogers (например, 1972;
см. также Schmidtchen, 1976).

140
В ситуации свободной игры создается климат, в котором ребенок может действо­
вать без страха, выражая все, что хочет. Вначале терапевт принимает все реакции
ребенка, т.е. не осуждает агрессивную игру в куклы или употребление ребенком руга­
тельств, сохраняя спокойствие и невозмутимость. Тем самым, с одной стороны, зада­
ется модель неагрессивного поведения, а с другой — агрессивный ребенок не дости­
гает изменения поведения взрослого. Одновременно терапевт пытается путем осто­
рожных вербальных рефлексий вскрывать заложенные в игре возможности поведения
(например, он говорит: «Да, кукла плачет, если ее толкают») и тем самым пробудить в
ребенке способность к самоконтролю. Цель такого подхода — обеспечить социальную
безопасность, самостоятельность и радостное отношение к игре.

В ряде исследований, посвященных поведению терапевта и другим пере­


менным терапевтического процесса, была показана действенность подхода,
основанного на игровой терапии (Schmidtchen, Hobriicker, 1978).
Новшество этого подхода заключается в том, что терапевт активно струк­
турирует игровую ситуацию. Вместе с ребенком он подбирает и г р у ш к и и темы
для и г р и определяет пределы дозволенного поведения. В то же время в тех
фазах терапии, где обсуждается и наглядно демонстрируется проблема ребен­
ка, терапевт может давать ему более директивные, чем это принято в игровой
терапии, и н с т р у к ц и и (например: «Если мы утешим куклу, она перестанет
плакать и снова станет с нами играть»). Однако при этом активность терапевта
не должна затмевать активности ребенка, чтобы не подавить когнитивного
структурирования проблемных аспектов поведения самим ребенком.

Простой план интервенции в случае агрессивного четырехлетнего ре­


бенка, разработанный для воспитательницы детского сада
• В последнее время мы все чаще наблюдали, что Александр бьет, кусает и ру­
гает других детей, которые его не трогают.
Пожалуйста, придерживайтесь следующих пройденных вами во время тренин­
га правил.
• Сразу же хвалите Александра, как только он проявит желательное поведение
в отношении других детей, т. е. если он дружелюбен, играет с ними или о чем-либо
просит их.
• Давайте ему ежедневно 20 маленьких заданий по совершению социальных
действий («Дай Гансу книжку с картинками», «Возьми свою соседку за руку»
и т.д.; требования должны выполняться в течение нескольких секунд, соответ­
ствовать контексту игры и высказываться только один раз; ограничьтесь только
одним заданием, если Александр правильно выполнил требование в течение
пяти секунд; полностью игнорируйте его в течение двух минут, если этого не про­
изошло. Записывайте, пожалуйста, требования и отмечайте результаты их вы­
полнения: + или - ) .
• Если он употребляет ругательства и пр., то игнорируйте его, пожалуйста,
таким же образом.
• Если Александр бьет, кусает других детей или просто физически угрожает им,
то попросите вашу помощницу отвести его в другую (пустую) комнату, ничего ему
не говоря и не наказывая его дополнительно. Это должно происходить незамед­
лительно и без обсуждений. Оставьте его на пять минут в этом помещении, пос­
ле этого так же молча приведите назад в группу.
• Записывайте, сколько раз за день вам приходилось отводить Александра в
отдельную комнату. Пожалуйста, фиксируйте все прочие отклонения в поведении
ребенка, чтобы родители учитывали их при повседневном уходе за ним.

141
4.10.1.6. Контроль эффективности терапии

Результаты т е р а п и и а г р е с с и в н о с т и м о ж н о п р о с л е д и т ь н а р а з л и ч н ы х у р о в н я х .
• Самостоятельные, специально структурированные сеансы наблюдений с це­
л ь ю и з м е р е н и я ч а с т о т ы п о в е д е н ч е с к и х п р о я в л е н и й д о л ж н ы п р о в о д и т ь с я в тех
случаях, когда с и с т е м а т и ч е с к о е н а б л ю д е н и е за п р о б л е м н ы м п о в е д е н и е м и е г о
и з м е н е н и е м в е с т е с т в е н н о м о к р у ж е н и и н е п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н ы м . Э т о т вид
наблюдений ориентируется на д а н н ы е , полученные на этапе диагностики.
• П р и м е н я в ш и е с я д о и н т е р в е н ц и и опросники м о г у т б ы т ь п р е д л о ж е н ы по­
вторно через продолжительные интервалы времени, однако о н и дают л и ш ь
косвенные указания на фактические перемены в поведении.
• Систематические наблюдения обеспечивают получение наиболее валид­
н ы х к о н т р о л ь н ы х д а н н ы х ; д л я э т о г о ведутся т о ч н ы е п р о т о к о л ь н ы е з а п и с и оп­
ределенных форм поведения.
Правда, столь трудоемкая процедура в о з м о ж н а в о с н о в н о м только в усло/
в и я х с т а ц и о н а р н о й т е р а п и и , п о с к о л ь к у требует а к т и в н о г о у ч а с т и я п е р с о н а л а —
б о л ь ш у ю ч а с т ь д н я в з р о с л ы й ч е л о в е к д о л ж е н п о с в я т и т ь н а б л ю д е н и я м з а од­
ним ребенком.
• Большое значение имеет изучение последствий, вызванных достигнутой
м о д и ф и к а ц и е й п о в е д е н и я п а ц и е н т а в е с т е с т в е н н ы х с о ц и а л ь н ы х у с л о в и я х . Оцен­
ка м о д и ф и к а ц и и п р о б л е м н ы х образцов поведения родителями, воспитателя­
ми д е т с к о г о сада, б р а т ь я м и и с е с т р а м и , а т а к ж е р о в е с н и к а м и — в т р у д н ы х
с л у ч а я х с п о м о щ ь ю с о ц и о г р а М м ы — м о ж е т с к а з а т ь о результатах т е р а п и и боль­
ше, чем количественные д а н н ы е наблюдений.
У м е н ь ш е н и е частоты п р о я в л е н и й агрессии м о ж н о считать весьма относи­
тельным результатом, если о д н о в р е м е н н о снижается игровая активность и
ослабляются социальные контакты.

4.10.1.7. Новые тенденции

В п о с л е д н и е г о д ы все б о л ь ш е е з н а ч е н и е п р и д а е т с я т о ч н о м у о п р е д е л е н и ю
показаний терапии (т.е. совместимости определенных техник интервенции с
о п р е д е л е н н ы м и с и м п т о м а м и а г р е с с и в н о с т и ) , с о д н о й с т о р о н ы , и согласова­
нию терапии со специфическими условиями жизни пациента, с другой.
• F e h r c n b a c h и T h e l e n (1982) в с в о е м о б з о р е п о в е д е н ч е с к и о р и е н т и р о в а н ­
ных ф о р м терапии агрессивности ставят вопрос о необходимости дальнейших
исследований с целью создания т е о р е т и ч е с к и х моделей агрессивности д л я бо­
лее строгой классификации и совершенствования оценок эффективности тера­
пии. О д н о в р е м е н н о э т о о б е с п е ч и л о б ы б о л е е ч е т к и й к о н т р о л ь з а п е р е н о с о м
результатов т е р а п и и на естественное о к р у ж е н и е п а ц и е н т а и с т а б и л ь н о с т ь ю
и н д у ц и р о в а н н ы х терапией поведенческих и з м е н е н и й в долгосрочной времен­
ной перспективе.
• Недостаточно «объективных» д а н н ы х т е р а п и и , чтобы считать ее социаль­
но валидной.

Wolf (1978) предлагает проводить контроль на трех уровнях: совпадение целей те­
рапии и окружающих ребенка людей; социальная адекватность процедур, т.е. оправ­
данность затрат с точки зрения получаемых результатов; социальная значимость об­
щего результата терапии и удовлетворенность им клиентов.

142
С точки з р е н и я с о ц и а л ь н о й иалидности следует чаще использовать опрос­
ники и другие методы о п р о с о в для получения с а м о о ц е н о к п а ц и е н т о в , а также
о ц е н о к происходящих и з м е н е н и й и их последствий со с т о р о н ы других людей.
• В р а з н ы х н о в ы х р а б о т а х и с с л е д у ю т с я д е т а л и д о с т а т о ч н о г л о б а л ь н ы х теоре­
тических подходов к изучению агрессий: парадигма имитационного научения
Bandura (Zumkley, 1980), подкрепляющее действие агрессивного поведения
(Potegal, 1979) и л и о т н е с е н и е а г р е с с и и к бегству к а к п а т т е р н у п о в е д е н и я (Сагг
et al., 1980).
• Целью многих исследований является более точная дифференциальная ди­
агностика, например дифференциация агрессивности и гиперактивности
( A b r a m o v i t c h et al., 1980; R u t t c r , O ' B r i a n , 1980; S t e w a r t et al., 1981).
• К р а б о т е по о п р е д е л е н и ю ц е л е й т е р а п и и и п р о в е д е н и ю и н т е р в е н ц и й все
больше привлекается социальное окружение р е б е н к а , например учитываются
в з а и м о о т н о ш е н и я в с е м ь е ( W a h l e r , F o x , 1980) и л и с т и л ь в о с п и т а н и я родите­
лей и других референтных л и ц (Petermann, 1980).

4.10.1.8. Выводы

П р о и с х о ж д е н и е а г р е с с и в н о с т и м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я с с а м ы х р а з н ы х тео­
ретических точек з р е н и я . Д а н н ы й с п е к т р сужается, п о с к о л ь к у в центре анали­
за оказываются вопросы приобретения или сохранения отдельных паттернов
агрессивного поведения; на основе нескольких вытекающих отсюда базовых
методов можно сравнительно надежно уменьшать агрессивное поведение, при
этом в работе с м а л о л е т н и м и и отстающими в развитии детьми в первую
о ч е р е д ь п р и м е н я ю т с о ч е т а н и е а в е р с и в н ы х с т и м у л о в к а к п о с л е д с т в и й агрес­
сивного поведения и подкрепление противоположных социально адекватных
форм поведения.
О с о б ы е трудности в о з н и к а ю т п р и о п р е д е л е н и и целей т е р а п и и , приемле­
м ы х о д н о в р е м е н н о и д л я р е б е н к а , и д л я всех в о в л е ч е н н ы х в т е р а п и ю р е ф е р е н ­
тных лиц.
Р е ш а ю щ и м д л я у с п е х а и н т е р в е н ц и и я в л я е т с я п е р е н о с в ы р а б о т а н н ы х в про­
цессе терапии м о д и ф и ц и р о в а н н ы х ф о р м поведения в самом ш и р о к о м смысле
э т о г о с л о в а , т . е . всех п р я м ы х и к о с в е н н ы х п о с л е д с т в и й л е ч е н и я д л я ж и з н и
р е б е н к а и о к р у ж а ю щ и х его л ю д е й .

4.10.2. Провокации и нарушение чувства дистанции

Г р а н и ц ы между агрессивностью и н е к о т о р ы м и другими видами поведения


относительны, т.е. последние могут переходить в агрессии, если существует
п р я м а я з а в и с и м о с т ь между ч а с т о т о й п р о я в л е н и й п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я и
интенсивностью его подкрепления.

4 . 1 0 . 2 . 1 . Постановка проблемы

Провокациями н а з ы в а ю т т а к и е ф о р м ы п о в е д е н и я , к о т о р ы е н е с т о л ь силь­
н о , к а к а г р е с с и и , м е ш а ю т с о ц и а л ь н о м у о к р у ж е н и ю и , в н е ш н е н е с л у ж а ника­
кой другой цели, воспринимаются как «преднамеренные» действия.

143
Например, если ребенок, испытывающий перегрузки в школе, начинает скучать и
мешать своему соседу, отбирая у него папку, укатывая в сторону ручку и т.д., то таким
образом он привлекает к себе внимание товарищей и учителя; хотя эти действия и не
одобряются, но при отсутствии прочих положительных раздражителей внимание ок­
ружающих играет роль подкрепления нежелательного поведения (см. 2.3).
Похожим образом провокации возникают у братьев и сестер, если мать интенсив­
но занимается одним ребенком, а другим долгое время уделяет мало внимания.

П р и отсутствии чувства дистанции д е т и б е з в с я к о й р о б о с т и п о д х о д я т к


ч у ж и м л ю д я м , д а ю т б р а т ь с е б я н а р у к и и д а ж е м о г у т п о й т и с н и м и куда
угодно. Такое поведение с в о й с т в е н н о п р е и м у щ е с т в е н н о детдомовским детям,
не наученным строить длительные отношения; они действуют неразборчиво,
стремясь п р и в л е ч ь к себе в н и м а н и е . "

4.10.2.2. Методы диагностики

Процедура сбора данных похожа на таковую при диагностике агрессивного


поведения.
Анамнез с участием наиболее близких ребенку референтных лиц служит полу­
ч е н и ю и н ф о р м а ц и и о видах п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я и в и д а х с в я з а н н ы х с н и м
раздражителей и ситуаций.
Опросники и ведомости для проведения наблюдений за д е т ь м и в р а з н ы х ж и з ­
н е н н ы х с и т у а ц и я х ( L a G r e c a , J 9 8 3 ) п р и м е н я ю т с я т а к ж е д л я и с с л е д о в а н и я это­
го аспекта недостаточной социальной компетентности.
Наблюдения за поведением в ц е л я х а н а л и з а в з а и м о д е й с т в и я с р а з н ы м и р е ф е ­
рентными лицами дают наиболее ценную информацию, так как провокации
и о т с у т с т в и е ч у в с т в а д и с т а н ц и и н е т о л ь к о п о д д е р ж и в а ю т с я с о ц и а л ь н ы м окру­
ж е н и е м , но и в п р и н ц и п е определяются с о ц и а л ь н ы м контекстом.

4.10.2.3. Ход обследования

Ход о б с л е д о в а н и я при н а л и ч и и п р о я в л е н и й провокационного поведения та­


к о й ж е , к а к и п р и а г р е с с и в н о с т и ( с м . 4.10.1.3), т . е . о н в к л ю ч а е т с б о р п р е д в а р и ­
т е л ь н о й и н ф о р м а ц и и , н а б л ю д е н и я з а п о в е д е н и е м и с о п р о в о ж д а ю щ у ю тера­
п и ю диагностику. П р и т е р а п и и отсутствия чувства дистанции с н а ч а л а в ы я с ­
няется, имеет л и место о п ы т с о ц и а л ь н о - э м о ц и о н а л ь н о й д е п р и в а ц и и , затем
п р о в о д и т с я а н а л и з с п е ц и ф и ч е с к и х ф о р м н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о п о и с к а вни­
м а н и я и у ч а с т и я и, н а к о н е ц ( н а р я д у с у п о м я н у т ы м и в 4.10.1.3 п у н к т а м и ) ,
р а с с м а т р и в а ю т с я у с л о в и я , в к о т о р ы х р е б е н о к будет р а с т и в б у д у щ е м . Во мно­
гих с л у ч а я х н е о б х о д и м о уже н а р а н н е й с т а д и и о б с л е д о в а н и я и т е р а п и и при­
в л е ч ь к с о т р у д н и ч е с т в у с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а ( с м . 5.7).

4.10.2.4. Границы проблемной области

Провокации с л е д у е т о т л и ч а т ь о т а г р е с с и й в с о б с т в е н н о м с м ы с л е с л о в а ( с м .
4.10.1).
Отсутствие чувства д и с т а н ц и и обсуждается здесь как о т н о с и т е л ь н о изоли­
р о в а н н ы й с и м п т о м б е з з а т р а г и в а н и я о с н о в о п о л а г а ю щ и х а с п е к т о в ранневозра-
стной депривации и л и общего отставания в развитии ( с м . 3.6 и 4.14).

144
4.10.2.5. Терапевтическая интервенция

Д л я т е р а п и и провокаций в п р и н ц и п е могут и с п о л ь з о в а т ь с я все в ы ш е о п и с а н ­


н ы е в разделе о б а г р е с с и я х т е р а п е в т и ч е с к и е м е т о д ы ( в ч а с т н о с т и , п о д к р е п л е ­
ние сотрудничества, н а к а з а н и я , тайм-аут или и м и т а ц и о н н о е научение). Т а к как
и н т е н с и в н о с т ь э т о й ф о р м ы п о в е д е н и я н е с т о л ь в е л и к а , к а к и н т е н с и в н о с т ь аг­
рессивности, то обычно выбираются методы ф о р м и р о в а н и я альтернативного
п о в е д е н и я и и г н о р и р о в а н и я п р о в о к а ц и й . П о с к о л ь к у п р о в о ц и р у ю щ и е дети в боль­
ш и н с т в е с в о е м в е с ь м а а к т и в н ы , в а ж н о з а р а н е е т о ч н о о п р е д е л и т ь в а р и а н т ы про­
в о к а ц и й ( н а п р и м е р , « м н о г о к р а т н о задает о д и н и т о т ж е в о п р о с » , «угрожает
р а з р у ш и т ь п р е д м е т ы » , «создает н е н у ж н ы й ш у м » ) , и в то же в р е м я ч е т к о выра­
б о т а т ь п о д к р е п л я ю щ и е с т и м у л ы а д е к в а т н о г о с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я (напри­
м е р , п о х в а л а , е с л и р е б е н о к с а м о с т о я т е л ь н о з а н и м а е т с я и г р у ш к а м и ) . В 4. і I на­
з ы в а ю т с я с о о т в е т с т в у ю щ и е в и д ы т е р а п и и и д л я г р у п п д е т е й о д н о г о возраста.

Базовые правила социального поведения для ребенка с нарушением


чувства дистанции
Клаудия, девятилетняя, рожденная вне брака девочка, живущая с незамужне^
матерью и братом (который намного старше ее), попала в клинику по поводу чрез­
мерного потреб-ления таблеток против головной боли и снотворного, а также труд­
ностей в общении с ровесниками. Уровень интеллекта и успеваемость были сред­
ними. Во время психологического обследования сразу же бросилось в глаза от­
сутствие чувства дистанции в отношении взрослых и детей, поэтому ее направи­
ли на групповую терапию.
На первом сеансе групповой терапии она сразу же, не стесняясь, рассказала
терапевту о своей главной проблеме: ее отвергают одноклассники как рожден­
ную вне брака и у нее нет друзей. Во время продолжения групповых сеансов она
ориентировалась исключительно на терапевта, искала ее внимания, поддакивая
тому, что та говорила, и делала все, что от нее требовали. Однако пациентка вме­
шивалась в дела других детей, как только группа оказывалась предоставленной
самой себе. Она не слушала того, что говорили другие дети, не участвовала в их
играх и не отвечала на их вопросы. Недостатки в репертуаре социального пове­
дения привели к тому, что вскоре в группе ее невзлюбили. Поэтому терапевт ус­
тановила в группе следующие правила:
- не прерывать, когда кто-то говорит;
- внимательно слушать, когда какой-нибудь ребенок что-нибудь рассказывает;
- сначала высказаться об услышанном, а потом уже рассказывать о своих про-
' блемах.
Терапевт и другие дети (которые уже некоторое время находились в группе)
показывали Клаудии образец желательного поведения.
Если Клаудия не придерживалась какого-либо правила, то ее коротко поправ­
ляли. Если эта мера не действовала, то ее игнорировали до тех пор, пока она не
проявляла адекватного поведения. В то же время она систематически получала
социальное признание всякий раз, как только правила ею выполнялись. Скоро
дети в группе освоили по примеру терапевта приемы игнорирования и социаль­
ного стимулирования.
Через несколько недель Клаудия была полностью интегрирована в группу, ее
признали и она стала переносить наученное поведение на бытовые ситуации.
Благодаря дополнительным мероприятиям удалось уменьшить головные боли
и нарушения сна (и соответственно злоупотребление таблетками), девочка научи­
лась применять упрощенные правила поведения в школе и стала полноправным
членом детского коллектива.

145
В т е р а п и и отсутствия чувства дистанции ( я в л я ю щ е г о с я н а р у ш е н и е м пове­
дения наряду с н а р у ш е н и я м и , вызванными депривацией) на первом плане
стоит соблюдение о с н о в н ы х правил социального контакта.
Обычно присвоение правил социального поведения посредством тренинга
представляет собой л и ш ь э л е м е н т всей п р о г р а м м ы т е р а п и и п р о в о к а ц и о н н о г о
п о в е д е н и я и отсутствия чувства д и с т а н ц и и , т а к к а к во м н о г и х случаях наряду
с э т и м и о т к л о н е н и я м и в к а ч е с т в е их п р и ч и н ы и л и с л е д с т в и я у д е т е й присут­
с т в у ю т е щ е и с т р а х и , недостаток уверенности в себе и л и нарушения работоспо­
собности. П р и р а б о т е с б о л е е с т а р ш и м и и у м с т в е н н о р а з в и т ы м и д е т ь м и боль­
ш о е з н а ч е н и е и м е е т у с в о е н и е н а в ы к о в с а м о к о н т р о л я ( с м . 4.12; K i r s c h e n b a u m ,
Zastowny, 1980).

4.10.2.6. Контроль эффективности терапии

По аналогии с терапией агрессивного поведения ( с м . 4.10.1.6) к о н т р о л ь


э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и п р о в о к а ц и о н н о г о п о в е д е н и я и о т с у т с т в и я ч у в с т в а ди­
станции начинается со сравнения результатов с первоначально полученными
данными о нежелательном поведении. Кроме того, и м е е т з н а ч е н и е увеличение
доли желательного, т.е. противоположного поведенческим нарушениям, спо­
соба поведения, но прежде всего оценка социальным окружением изменения
поведения пациента в пелом.

4.10.2.7. Новые тенденции

В е с о м о с т ь а с п е к т о в к о н т р о л я у в е л и ч и в а е т т е н д е н ц и я р а с с м а т р и в а т ь прово­
кации к а к п о в о д н е с т о л ь к о д л я у с т р а н е н и я н е ж е л а т е л ь н о г о , с к о л ь к о д л я обу­
ч е н и я н у ж н о м у п о в е д е н и ю ( с ю д а о т н о с и т с я п р е ж д е в с е г о и г р а ; с м . 4.6). Е щ е
больше это относится к симптомам отсутствия чувства дистанции: в этих
с л у ч а я х п р и о б р е т е н и е б а з о в ы х н а в ы к о в с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я и с а н а ц и я се­
м е й н ы х и и н д и в и д у а л ь н ы х у с л о в и й ж и з н и ( с м . 3.6, 4 . 5 , 4.11 и 5.8) все б о л ь ш е
рассматриваются как основная цель интервенции.

1
4.10.2.8. Выводы

Провокации м о г у т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к б о л е е м я г к а я ф о р м а а г р е с с и й , а от­
сутствие чувства д и с т а н ц и и — к а к н а р у ш е н и е в сфере присвоения правил
социального взаимодействия. Соответственно при провокациях на первый план
в ы с т у п а ю т а н а л и з н а р у ш е н и й п о в е д е н и я и в о з м о ж н о с т и о к а з а н и я н а н и х вли­
я н и я п у т е м и з м е н е н и я п о с л е д с т в и й , а п р и отсутствии чувства дистанции —
выявление н а р у ш е н и й в сфере социального взаимодействия или отсутствия
навыков и повышение социальной к о м п е т е н т н о с т и п у т е м усвоения правил со­
циального поведения. В последнем случае с о б с т в е н н о т е р а п и я сопровождается
более ш и р о к и м и м е р о п р и я т и я м и с о ц и а л ь н о й с а н а ц и и .

4.10.3. От