Удо Брак Нарушения Поведения

У Д К 159.9(075.
8)
Б Б К 88я73
Р224
Ранняя д и а г н о с т и к а и к о р р е к ц и я . В 2 т. : п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о /
Р 2 2 4 п о д р е д . Удо Б . Б р а к а ; [науч. р е д . р у с с к о г о т е к с т а Н . М . Н а з а р о в а ; п е р .
с н е м . В . Т . А л т у х о в а ] . Т. 2. Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я . — М. : И з д а т е л ь с к и й
ц е н т р « А к а д е м и я » , 2 0 0 7 . — 304 с.
I S B N 978-5-7695-2647-3
В пособии приведены обширные сведения о методах диагностики и коррекции нару
шений в развитии и поведении детей от рождения до 6 — 7 лет с позиций бихевиораль-
ной терапии. Рассмотрен весь спектр возможных в этих возрастах отклонений. Авторы —
известные в Германии врачи, психологи, преподаватели.
Для студентов психологических и педагогических факультетов вузов.
Глава 4
ИЗМЕРЕНИЕ И МОДИФИКАЦИЯ
ПОВЕДЕНЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
4 . 1 . НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ И ОТСТАВАНИЕ

В РАЗВИТИИ
Удо Б. Брак
Разделение понятий отставание в развитии (или задержка в развитии) и

нарушение поведения я в л я е т с я о б щ е п р и н я т ы м . В д а н н о й к н и г е о н о использует
ся также и д л я п р и м е р н о г о подразделения диагностических и терапевтических
м е р о п р и я т и й . О д н а к о в индивидуальных случаях и п р и т щ а т е л ь н о м анализе
проблемы возникают большие трудности с различением обоих аспектов.
4.1.1. Попытки дифференциации
К о т с т а в а н и я м в р а з в и т и и о т н о с я т р а з н о о б р а з н ы е о т к л о н е н и я , д л я кото
рых пока еще нет общего точного определения. О б ы ч н о о н и связываются:
- с п о в р е ж д е н и я м и м о з г а в р а н н е м д е т с т в е ( в к л ю ч а я п о в р е ж д е н и я в мате¬
р и н с к о й утробе) или
- с генетически обусловленными нарушениями. Grflser и R e i n e r t (1980)
подчеркивают аспект о т к л о н е н и я от н о р м ы , хотя он к о н е ч н о же играет такую
же существенную роль в анализе н а р у ш е н и й поведения.
П о н я т и е нарушения поведения в у з к о м с м ы с л е , н а п р о т и в , п о д ч е р к и в а е т важ
ность предыстории научения, следствием которой оно является. Рассматривая
н а р у ш е н и я п о в е д е н и я и с к л ю ч и т е л ь н о с т о ч к и з р е н и я влияния факторов окру
жающей среды, м о ж н о с д е л а т ь в ы в о д о т о м , ч т о п о д э т о п о н я т и е п о д п а д а ю т и
т а к и е т р а д и ц и о н н ы е к о н с т р у к т ы , к а к « н е в р о з ы » и л и « п с и х о р е а к т и в н ы е нару
ш е н и я » . П р а в д а , с п о с л е д н и м и н е р е д к о с в я з ы в а ю т с я у ж е с п е ц и ф и ч е с к и е ме¬
ханизмы переработки.
О т н о с и т е л ь н о с т ь з н а ч е н и я к о н с т е л л я ц и и в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й прояв¬
л я е т с я , о д н а к о , в т о м , ч т о п р о ц е с с н а у ч е н и я р е г у л и р у е т с я о р г а н и з м о м , вклю¬
ч а ю щ и м в этот процесс с п е ц и ф и ч е с к и е условия. П о с л е д н и е в свою очередь
з а в и с я т о т о б щ е й с т р у к т у р ы , у н а с л е д о в а н н ы х о с о б е н н о с т е й и в о з м о ж н ы х по¬
в р е ж д е н и й м о з г а ( с м . 1.2, 1.3, 3.1 и 3.9).
Если во многих и с с л е д о в а н и я х д о м и н и р у ю щ у ю роль и г р а ю т в н е ш н и е р а з д р а ж и т е

л и , т о э т о о б ъ я с н я е т с я с т е м , что и с с л е д о в а т е л и а б с т р а г и р у ю т с я о т о р г а н и з м е н н ы х
5
ф а к т о р о в , о с о б е н н о ч а с т о н е у ч и т ы в а е т с я п р о ц е с с р а з в и т и я р е б е н к а ( с м . P h i l l i p s , Ray,
1980). П р и м е р о м такого подхода является п р и п и с ы в а н и е о п р е д е л е н н ы м видам «пове
денческих нарушений» (например, разным формам агрессивности) врожденной обус
л о в л е н н о с т и , и г р а ю щ е й роль с т и м у л а в о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х (Potegal, 1979).
4.1.2. Проявления в поведении
В о п р е д е л е н н ы х с л у ч а я х м о ж н о о б о й т и т р у д н о с т и д е ф и н и ц и и , абстрагиру
я с ь о т у с л о в и й ф о р м и р о в а н и я и с о х р а н е н и я п о в е д е н и я и н а з ы в а я нарушением
(или отклонением) поведения в широком смысле слова любое бросающееся в гла
за, и заметно отклоняющееся от нормы поведение. Д а н н ы й п о д х о д о п р а в д ы в а е т
с е б я , о д н а к о , л и ш ь в тех с л у ч а я х , к о г д а п р и и з у ч е н и и с п е ц и а л ь н ы х в о п р о с о в
( п р е ж д е в с е г о в о п р о с а о ф у н к ц и о н а л ь н ы х з а в и с и м о с т я х ) в ы д е л я ю т различ¬
ные формы поведения.
Д л я описания и классификации паттернов отклоняющегося поведения (в
с м ы с л е п о д р о б н о й их систематизации) в р а з л и ч н ы х ситуациях ( о б щ е н и е с
д р у г и м и д е т ь м и , с о б с т в е н н а я д е я т е л ь н о с т ь , у с п е ш н о с т ь и т . д.) р а з р а б о т а н о
м н о ж е с т в о схем, н а п р и м е р ( A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , D S M - I I I , 1980).
Н е з а в и с и м о о т т о г о , в ы д е л я ю т с я л и п р и э т о м п р о с т о р а з л и ч н ы е ф о р м ы пове
д е н и я и л и о б р а з у ю т с я «оси» ( п о д р а з у м е в а ю щ и е с т а т и с т и ч е с к у ю н е з а в и с и м о с т ь
различных способов поведения), вопрос о выборе принципа классификации
н а о с н о в е категорий и л и измерений о с т а е т с я о т к р ы т ы м ( A c h e n b a c h , 1982). За
э т и м с т о я т о п р е д е л е н н ы е модели нарушений, о к о т о р ы х ш л а р е ч ь в 1.2: катего
рия «психотическое поведение» указывает на качественное р а з л и ч и е между
«нормой» и ее «нарушением», в то время к а к к в а л и ф и к а ц и я очень беспокой
ного р е б е н к а согласно шкале, п р о с т и р а ю щ е й с я от «апатии» и «адаптивности»
до «гиперактивности», п о д р а з у м е в а е т в ы д е л е н и е л и ш ь количественного а с п е к т а .
П р е д п р и н и м а в ш и е с я в п о с л е д н е е в р е м я п о п ы т к и к л а с с и ф и к а ц и и отстава¬
н и я в р а з в и т и и и н а р у ш е н и я п о в е д е н и я о с н о в а н ы н а с о п о с т а в и м ы х статисти¬
ч е с к и х д а н н ы х , т . е . и с х о д я т и з количественного а с п е к т а : « ф а к т о р ы » в ы в о д я т с я
и з ч а с т о т ы и л и и н т е н с и в н о с т и р а з л и ч н ы х ф о р м п о в е д е н и я , о т м е ч е н н ы х раз¬
личными наблюдателями.
О д н а к о в рамках специального а н к е т и р о в а н и я и л и соответствующих схем
в о з м о ж н о п р и м е н е н и е т а к ж е качественных п а р а м е т р о в , в ы р а ж а е м ы х , с к а ж е м ,
п р и м е н и т е л ь н о к а г р е с с и в н о с т и в а т р и б у т а х « с л а б ы й » , « с р е д н и й » и л и «силь¬
ный». К р о м е того, терапевт может квалифицировать определенную степень
в ы р а ж е н н о с т и п о в е д е н и я к а к «нарушение» и начать его л е ч е н и е .
В л ю б о м с л у ч а е , к о г д а н а б л ю д а т е л ю н е о б х о д и м о о ц е н и т ь п о в е д е н и е с точ¬
ки з р е н и я частоты и и н т е н с и в н о с т и его п р о я в л е н и я , играют р о л ь его л и ч н ы е
представления о норме.
К вопросу о классификации нарушений развития и поведения в детском

возрасте
Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я у д е т е й , т. е. о т к л о н е н и я в о б р а щ е н и и с д р у г и м и л ю д ь ¬
ми и предметами своего окружения, классифицируются по-разному.
Чисто интуитивные подходы, д о м и н и р о в а в ш и е раньше, определяются опытом
э к с п е р и м е н т а т о р а , е г о и н т е р е с а м и и о с н о в н о й с ф е р о й д е я т е л ь н о с т и . Так в о з н и к -
6
4.1.3. Общее и особенное
П о в е д е н ч е с к и е д е в и а ц и и у д е т е й к о в а р и а н т н ы м н о г и м п е р е м е н н ы м (обзор с м .
у Butollo et al., 1978) н а п р и м е р : р о д о в ы м т р а в м а м , р о д и т е л ь с к о м у с т и л ю воспи
т а н и я и л и с о ц и а л ь н о й среде. InhofT et al. (1980) п о к а з а л и , ч т о м н о г и е п р о б л е м ы в
п о в е д е н и и и м е ю т с в о и х п р е д ш е с т в е н н и к о в уже н а п е р в о м году ж и з н и , а м н о г и е
т р у д н о в о с п и т у е м ы е д е т и и п о д р о с т к и о б н а р у ж и в а ю т л е г к и е н е в р о т и ч е с к и е дис¬
ф у н к ц и и ( R a u t e n s t r a u c h , Wittrock, 1974), ч т о н а н е к о т о р о е в р е м я п р и в е л о к
чрезмерному увлечению такой диагностической категорией, к а к «минимальная
мозговая д и с ф у н к ц и я » . (Расстановка акцентов зависит и от исторического фона:
т а к , в 1950-е гг. о с о б о п о д ч е р к и в а л а с ь р о л ь б и о л о г и ч е с к и х , в 1960-е гг. — соци
а л ь н ы х , в 1970-е гг. — н е в р о л о г и ч е с к и х а с п е к т о в п о в е д е н ч е с к и х о т к л о н е н и й . )
На о с н о в а н и и р а з л и ч н ы х и с с л е д о в а н и й м о ж н о сделать вывод, что дети с
нарушениями моторики или перцепции, или отставанием в развитии имеют
и н о й о п ы т о б щ е н и я с с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м п о с р а в н е н и ю с «нормальны¬
м и » д е т ь м и , т а к к а к р е а к ц и и р е ф е р е н т н ы х л и ц н а п о в е д е н и е п е р в ы х отклоня¬
ю т с я о т « н о р м а л ь н о г о » с т и л я в о с п и т а н и я . Т а к , м н о г и е г л у х о н е м ы е д е т и , кото¬
рые достаточно сообразительны, чтобы осознать свой недостаток, стараются
обращать на себя внимание с п о м о щ ь ю агрессивного поведения, добиваясь при
э т о м успеха; э т а п р о б л е м а н е с т о л ь з н а ч и м а д л я д е т е й , р о д и т е л и к о т о р ы х т о ж е
л и ш е н ы слуха и р а н о н а ч а л и о б щ а т ь с я с н и м и н а я з ы к е ж е с т о в (Harris, 1978).
Особенно очевидны изменения поведения референтных лиц в отношении
д е т е й с п о в ы ш е н н ы м у р о в н е м б е с п о к о й с т в а , к о т о р о е , п о - в и д и м о м у , объясня¬
е т с я в р о ж д е н н ы м и с в о й с т в а м и : н а и х д о л ю д о с т а е т с я все б о л ь ш е п о р и ц а н и й з а
г и п е р а к т и в н о с т ь , а е с л и о н и с п о к о й н ы , т о э т о р е д к о з а м е ч а е т с я ( с м . 4.6).
В целом при р а с с м о т р е н и и всех эмпирических данных о сравнительном влиянии

в р о ж д е н н ы х и с р е д о в ы х ф а к т о р о в н а п о в е д е н и е д е т е й м о ж н о о т м е т и т ь , что з н а ч е н и е
п е р е м е н н о г о ф а к т о р а в о з р а с т а е т п о м е р е т о г о , как д р у г и е ф а к т о р ы о с т а ю т с я н е и з м е н ¬
ными. Степень активности поведения приобретает особую значимость, если обследу
емые дети растут в одинаковых условиях воспитания; результат получается обратный,
если анализируются различные стили воспитания, но при этом уровень активности
остается с р а в н и т е л ь н о константным (Berkson, 1981, п о д р о б н о о п и с ы в а е т п р о б л е м ы ,
возникающие при исследовании взаимовлияния врожденных задатков и факторов
окружающей среды).
Н а к о н е ц , д и х о т о м и я н а р у ш е н и й п о в е д е н и я и о т с т а в а н и й р а з в и т и я ниве¬
л и р у е т с я в с л у ч а е , е с л и о н и р а с с м а т р и в а ю т с я в с в е т е о д н о й и т о й ж е психоло¬
гической модели, например стимул —реакция. Skinner (1975) о б с у ж д а е т дан¬
н ы й п о д х о д в р у с л е а н а л и з а ф и л о г е н е т и ч е с к и н о в ы х ф о р м п о в е д е н и я и меха¬
низмов избирательности; п р и н ц и п исследования онтогенетических девиаций
т о т ж е с а м ы й . В к а ж д о м случае т о л ь к о о п и с ы в а е т с я п о в е д е н и е и констатирует¬
ся его з а в и с и м о с т ь от в н е ш н и х раздражителей.
4.1.4. Диагностические критерии
Ч а с т о э к с п л и ц и т н о п р о д е к л а р и р о в а н н ы е и и м п л и ц и т н о п р и м е н я е м ы е ди¬
а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и в ы д в и г а ю т с я с ц е л ь ю р а з г р а н и ч и т ь н а р у ш е н и е пове¬
дения и отставание в развитии.
8
• О т с т а в а н и е в р а з в и т и и н е р е д к о с ч и т а е т с я особенно тяжелым и л и стойким.
Однако в соответствии с д а н н ы м и многих исследований с использованием
о ц е н о ч н ы х ш к а л (Achenbach, Edelbrock, 1978) о к а з ы в а е т с я , ч т о в и з в е с т н о й
с т е п е н и т е м и ж е к а ч е с т в а м и о б л а д а ю т и н е к о т о р ы е п о в е д е н ч е с к и е наруше¬
ния, например агрессивность или беспокойность.
• Предполагается, что существует наследственная предрасположенность к
н е к о т о р ы м ф о р м а м о т с т а в а н и й в р а з в и т и и ( э т о о т н о с и т с я , к п р и м е р у , к «се
м е й н ы м р е ч е в ы м н а р у ш е н и я м » ; B u h m e , 1983). О д н а к о к о р р е л я ц и я м е ж д у по¬
в е д е н ч е с к и м и о т к л о н е н и я м и у родителей и их детей (на которую о п и р а е т с я
г и п о т е з а н а с л е д с т в е н н о с т и ) о т м е ч а е т с я т а к ж е в о т н о ш е н и и тех ф о р м , кото¬
р ы е о б ы ч н о ф и г у р и р у ю т в качестве ч и с т о п о в е д е н ч е с к и х н а р у ш е н и й , напри¬
м е р : с к р и п е н и е з у б а м и , р а з г о в о р ы в о с н е , э н у р е з и л и я р к о в ы р а ж е н н а я фор¬
м а и з б е г а н и я п о с т о р о н н и х (Abe, 1978).
При этом речь идет не только о простой и м и т а ц и и м е н я ю щ и х с я по м е р е развития

образцов поведения. Это проявляется и в чрезвычайной отсталости подобных ф о р м
п о в е д е н и я (Abe et al., 1982, о б н а р у ж и л и э т о у д е т е й , о б с л е д о в а н н ы х на т р е т ь е м и
в о с ь м о м г о д а х ж и з н и ) ; п о д т в е р ж д е н и е м я в л я е т с я и т о т факт, ч т о у п о м я н у т а я к о р р е л я
ц и я и м е е т м е с т о и в о т н о ш е н и и н е к о т о р ы х о т к л о н е н и й , и м е в ш и х с я у р о д и т е л е й толь¬
ко в д е т с т в е и з а т е м и с ч е з н у в ш и х .
• О т с т а в а н и я в р а з в и т и и н е р е д к о а с с о ц и и р у ю т с я с поражениями мозга; име¬

ется высокая степень к о р р е л я ц и и между с и л ь н ы м отставанием в развитии и
ц е р е б р а л ь н ы м и п о в р е ж д е н и я м и . О д н а к о с у щ е с т в у е т н е м а л о и т а к и х д е т е й , ко¬
торые п р и с и л ь н о м отставании в умственном развитии не обнаруживают — по
к р а й н е й мере п р и н ы н е ш н е м уровне п с и х о д и а г н о с т и к и — мозговых повреж
дений. С другой стороны, у некоторых детей выявляются и з м е н е н и я в эхоэн-
ц е ф а л о г р а м м е , о д н а к о о н и н е о б н а р у ж и в а ю т с у щ е с т в е н н ы х п р о б л е м в наблю¬
даемом поведении.
• В а ж н о и м е т ь в в и д у , ч т о о т с т а в а н и я в р а з в и т и и г о р а з д о меньше поддаются
воздействию, ч е м ( н а у ч е н н ы е ) н а р у ш е н и я п о в е д е н и я . П л а с т и ч н о с т ь м о з г о в ы х
ф у н к ц и й , п р и с у щ а я и м е н н о д е т с к о м у в о з р а с т у ( с м . 2.6 и 3.1), п о з в о л я е т про¬
водить м е р о п р и я т и я по о п т и м и з а ц и и р а з в и т и я п р и в р о ж д е н н ы х и приобре¬
тенных повреждениях мозга.
К т о м у ж е н е к о т о р ы е п о в е д е н ч е с к и е н а р у ш е н и я и п р и и н т е н с и в н о й тера¬
п и и о к а з ы в а ю т с я о ч е н ь с т о й к и м и , а г и п о т е з а о н а у ч е н н о м х а р а к т е р е приоб¬
р е т е н н ы х н а р у ш е н и й в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в о с т а е т с я н е д о к а з а н н о й . Э т о свя¬
зано, в частности, с тем, что м н о г и е а с п е к т ы н а у ч е н и я е щ е не изучены: если
бы с л о ж н ы е и устойчивые ф о р м ы п о в е д е н и я приобретались в гетерогенном
естественном окружении, то было бы достаточно простой оперантной схемы,
ч т о б ы л е г к о у с т р а н и т ь и х п о с р е д с т в о м ц е л е н а п р а в л е н н о г о п р и м е н е н и я под¬
к р е п л я ю щ и х с т и м у л о в ; о д н а к о э т о а б с о л ю т н о п р о т и в о р е ч и т и м е ю щ е м у с я прак¬
тическому опыту.
П о э т о м у н а п р а к т и к е р а з м е ж е в а н и е о б е и х р а з н о в и д н о с т е й н а р у ш е н и й про¬
и з в о д и т с я п о д р у г и м к р и т е р и я м . Т а к , п р и д и а г н о с т и к е о т с т а в а н и я в разви¬
т и и р е ш а ю щ у ю роль играет вопрос о том, е с т ь л и у р е б е н к а постоянное и
наблюдаемое на протяжении определенного периода времени нарушение в рам¬
к а х и з в е с т н о й ф у н к ц и о н а л ь н о й с ф е р ы . Т о ж е с а м о е о т н о с и т с я к сложности
н е о б х о д и м о й п о в е д е н ч е с к о й р е а к ц и и : р е б е н о к , к о т о р ы й делает все б о л ь ш е
9
о ш и б о к п о м е р е у с л о ж н е н и я м а т е м а т и ч е с к и х з а д а ч , с к о р е е будет о т н е с е н к
о т с т а ю щ и м в р а з в и т и и . Е с л и ж е д о с т и ж е н и я в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и колеб¬
л ю т с я в н е з а в и с и м о с т и о т с л о ж н о с т и з а д а н и я , т о с к о р е е в с е г о будет д и а г н о ¬
стировано нарушение в поведении провокативного, тревожного характера
или мутизм.
В случае сомнения можно комбинировать разные критерии, чтобы отделить
с р а в н и т е л ь н о ф и к с и р о в а н н о е ф у н к ц и о н а л ь н о е н а р у ш е н и е о т н а р у ш е н и я , ко¬
т о р о е с к о р е е с в я з а н о с в л и я н и е м о к р у ж а ю щ е й с р е д ы . Т а к , р а в н о м е р н ы й ха¬
р а к т е р н а р у ш е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й о б л а с т и , о б н а р у ж е н н о г о п р и тестирова¬
нии, в сочетании с медленным прогрессом терапии оправдывает диагноз
отставания в р а з в и т и и с соответствующими п р о г н о с т и ч е с к и м и последствия¬
ми.
Поведенчески ориентированный подход также позволяет обойти проблему при

п р о в е д е н и и ц е л е н а п р а в л е н н о й д и а г н о с т и к и и п л а н и р о в а н и я т е р а п и и . Так, O ' L e a r y и
C a r r ( 1 9 8 2 ) о п и с ы в а ю т п о д р у б р и к о й « н а р у ш е н и я р а з в и т и я » ( « d e v e l o p m e n t a l disabilities»)
р а з л и ч н ы е о т к л о н е н и я , в к л ю ч а ю щ и е как о б ы ч н ы е « н а р у ш е н и я п о в е д е н и я » , т а к и п о в е ¬
д е н и е детей с с и м п т о м а м и аутизма, отставания в развитии или ш и з о ф р е н и и .
4.1.5. Терапевтические аспекты
А н а л и з н а р у ш е н и й у д е т е й с о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и в р а м к а х м о д е л и «сти
м у л — р е а к ц и я » к а к о с н о в ы м н о г и х и с с л е д о в а н и й в п о с л е д н и е д в а с полови¬
н о й д е с я т и л е т и я , д а л с л е д у ю щ и й с у щ е с т в е н н ы й р е з у л ь т а т : н а р у ш е н и я пере¬
работки информации, в ы з в а н н ы е п о р а ж е н и е м мозга, м о г у т л е ч и т ь с я теми
же методами, ч т о и н а у ч е н н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я .
Т о т ф а к т , ч т о в с е - т а к и в о с н о в н о м с о х р а н я ю т с я з н а ч и м ы е д л я д а н н о й сфе¬
р ы д и а г н о с т и ч е с к и е к а т е г о р и и , о б ъ я с н я е т с я н е т о л ь к о т е м , ч т о в а ж н о объяс¬
нить родителям больного ребенка «причины» существующих у него проблем,
но и соображениями прогностического характера, и последнее — пожалуй,
самое существенное. По крайней мере среднестатистически провокационное
п о в е д е н и е в ф о р м е о т к а з а о т в ы п о л н е н и я к а к и х - л и б о д е й с т в и й и м е е т значи¬
т е л ь н о б о л е е б л а г о п р и я т н ы е п е р с п е к т и в ы , ч е м с т о й к о е ф у н к ц и о н а л ь н о е на¬
р у ш е н и е у р е б е н к а с п о р а ж е н и е м мозга. В случае с о м н е н и й н е ц е л е с о о б р а з н о
п р о с т о о ж и д а т ь р е з у л ь т а т о в д о л г о в р е м е н н о й т е р а п и и и л и с о д е й с т в и я разви¬
т и ю . Б о л е е т о г о , н е о б х о д и м о п о с т о я н н о п р и н и м а т ь решения с у ч е т о м прогно¬
зов в о т н о ш е н и и д и н а м и к и нарушения, т. е. относительно степени важности
р а з л и ч н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ш а г о в , н а п р а в л е н и я в в о с п и т а т е л ь н ы е учрежде¬
н и я , в ш к о л ы с о о т в е т с т в у ю щ е г о п р о ф и л я и л и р е ш е н и я о п р е к р а щ е н и и от¬
дельных терапевтических мероприятий.
С л о ж н о с т ь в ы н е с е н и я а д е к в а т н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х и п р о г н о с т и ч е с к и х ре
ш е н и й возрастает по мере взросления ребенка. (Эта п р о б л е м а все е щ е н е р е д к о
упрощается п о с т а н о в к о й диагноза «позднее развитие».)
К р о м е того, часто имеет место обусловленная с м е ш е н и е м н а р у ш е н и й
органической природы и нарушений к а к результата научения неравномер¬
ность в динамике успешности терапии, что затрудняет прогноз. Так, дети с
легкой степенью умственной отсталости и сильными колебаниями в сфере
в н и м а н и я сначала обнаруживают быстрый прогресс в области концентра-
10
ц и и в н и м а н и я , з а т е м в у р о в н е р а б о т о с п о с о б н о с т и о т м е ч а е т с я п л а т о , начи¬
ная с которого даже интенсивный тренинг приносит л и ш ь минимальные
результаты.
С у м м и р у е м с л е д у ю щ и е и з в ы ш е с к а з а н н о г о в ы в о д ы д л я п р а к т и ч е с к о й тера¬
пии:
- необходимо проводить такие терапевтические мероприятия или шаги по
с о д е й с т в и ю р а з в и т и ю , к о т о р ы е б о л ь ш е о р и е н т и р у ю т с я н а н а б л ю д а е м о е пове¬
дение, нежели на предполагаемые п р и ч и н ы или обусловленность возникно¬
вения нарушения;
- следует п р о в о д и т ь т е к у щ и й к о н т р о л ь э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и и м е р п о
с о д е й с т в и ю р а з в и т и ю с ц е л ь ю п о л у ч е н и я п о в о з м о ж н о с т и в а л и д н ы х прогно¬
стических оценок.
4.1.6. Выводы
Д л я д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я (скорее стойких) задержек развития и (скорее

пластичных) н а р у ш е н и й п о в е д е н и я в п о н я т и й н о м и п р а к т и ч е с к и диагности¬
ч е с к о м п л а н а х б ы л а п р о д е л а н а б о л ь ш а я р а б о т а . В з я т ы е п о о т д е л ь н о с т и крите¬
р и и н е д а ю т ч е т к о й к а р т и н ы , т а к к а к в л ю б о м с л у ч а е и г р а ю т р о л ь к а к возмож¬
н о с т и и п р е д е л ы ц е н т р а л ь н о й п е р е р а б о т к и и н ф о р м а ц и и р е б е н к о м , т а к и фак¬
т о р ы в л и я н и я о к р у ж а ю щ е й с р е д ы , х о т я и х з н а ч е н и е р а с п р е д е л я е т с я по-раз¬
ному. Практически диагностические и терапевтические мероприятия должны
о р и е н т и р о в а т ь с я н а н а б л ю д а е м о е п о в е д е н и е , а н е н а с п е к у л я ц и и относитель¬
н о э т и о л о г и и н а р у ш е н и я . З а в ы ш е н н ы е о ж и д а н и я в о т н о ш е н и и у с п е х о в тера¬
п и и н е всегда о п р а в д ы в а ю т с я . В о всех случаях в ы я в л е н н ы х н а р у ш е н и й необхо¬
д и м к о н т р о л ь ф а к т и ч е с к о й э ф ф е к т и в н о с т и с о д е й с т в и я р а з в и т и ю и терапевти¬
ческих мероприятий, п р о в о д и м ы й с целью п р о г н о з и р о в а н и я и п р и н я т и я на
его о с н о в е р е ш е н и й , в а ж н ы х д л я д а л ь н е й ш е й ж и з н и р е б е н к а . Ч а с т о слабые
р е з у л ь т а т ы н а у ч е н и я , н е с м о т р я н а и н т е н с и в н о с т ь т е р а п е в т и ч е с к о г о воздей¬
ствия в н е ш н е й среды, обусловлены практически не п о д д а ю щ и м и с я в л и я н и ю
н а р у ш е н и я м и переработки стимулов.
4 . 2 . В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: РАССТРОЙСТВО
ПИТАНИЯ
Хайнц Зюсс
Р а с с т р о й с т в о п и т а н и я и п и т ь я — н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю щ а я с я пробле¬
м а , с к о т о р о й с т а л к и в а ю т с я р о д и т е л и д е т е й г р у д н о г о в о з р а с т а в п е р в ы е ме¬
с я ц ы п о с л е и х р о ж д е н и я . О б ы ч н о о н и п е р в ы м д е л о м о б р а щ а ю т с я з а консуль¬
тацией к педиатру. Только когда трудности, с в я з а н н ы е с п р и е м о м п и щ и ,
о б н а р у ж и в а ю т у с т о й ч и в ы й х а р а к т е р — ч а с т о о н и с о п р о в о ж д а ю т с я умствен¬
н о й о т с т а л о с т ь ю — р о д и т е л и о б р а щ а ю т с я з а с о в е т о м к к л и н и ч е с к о м у психо¬
логу.
11
4 . 2 . 1 . Отказ от п и щ и
4 . 2 . 1 . 1 . Постановка проблемы
В п с и х о л о г и ч е с к о й л и т е р а т у р е р е д к о в с т р е ч а ю т с я м а т е р и а л ы о б исследова¬
н и я х в области т е р а п и и тяжелых случаев расстройства п и т а н и я у младенцев
и л и детей с о т к л о н е н и я м и в развитии. И м е ю т с я отдельные отчеты о расстрой
с т в а х п и т а н и я и п и т ь я у н о р м а л ь н о р а з в и т ы х м л а д е н ц е в (Irtel v o n Brenndorf,
Z i p p e l , 1981) и о т д е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я , к а с а ю щ и е с я д е т е й б о л е е с т а р ш е г о
в о з р а с т а (Dellisch, 1977), о д н а к о о т к а з о т п р и е м а п и щ и у д е т е й с о т с т а в а н и е м
в р а з в и т и и и л и с п о в р е ж д е н и я м и м о з г а , к а к п р а в и л о , о т н о с и т с я к проблем¬
н о й о б л а с т и ф и з и о т е р а п и и и л и л о г о п е д и и (Blockley, 1971; о б з о р п р о б л е м а т и ¬
ки с м . у Sagebiel et al., 1981).
Э т о т е м б о л е е у д и в и т е л ь н о , ч т о в ы р а ж е н н ы е р а с с т р о й с т в а п и т а н и я встре¬
ч а ю т с я с р а в н и т е л ь н о ч а с т о , а п р и е м п и щ и п р е д с т а в л я е т с о б о й в а ж н у ю и чув¬
с т в и т е л ь н у ю с ф е р у о т н о ш е н и й м а т е р и и р е б е н к а . П р о д о л ж и т е л ь н ы е расстрой¬
ства п и т а н и я у р е б е н к а могут довести с е м е й н ы е о т н о ш е н и я до г р а н и развала
и л и п о м е н ь ш е й м е р е п р и в е с т и к т о м у , ч т о б о л ь ш а я ч а с т ь д н я будет заполне¬
на попытками накормить ребенка. Наиболее важные проявления расстройства
питания заключаются в следующем:
- активное избегание приема п и щ и (ребенок кричит, отворачивается
и т. д . ) ;
- большая избирательность в приеме вкусовых компонентов (например,
только сладкая пища);
- отказ от подходящей по возрасту более грубой п и щ и ;
- п о л н ы й отказ от п р и е м а п и щ и (ребенок не открывает рот и л и сразу же
срыгивает проглоченную пищу, так что становится н е о б х о д и м ы м п и т а н и е п р и
п о м о щ и зонда).
4.2.1.2. Методы диагностики
Анализ проблемы включает:

- опрос родителей о протекании процесса кормления ребенка;
- н а б л ю д е н и я за поведением проблемного ребенка и р е а к ц и я м и на него
родителей;
- протоколирование количества, массы и способа приема п и щ и в течение
нескольких дней;
- п р о т о к о л и р о в а н и е веса ребенка;
- обследование моторики ротовой полости;
- анализ подкрепляющих стимулов и
- изучение уровня развития ребенка.
Часто родители жалуются на то, что их дети с самого р о ж де н и я плохо
п р и н и м а ю т ж и д к о с т и , ч т о о н и у с т а л ы , и л и п а с с и в н ы , и л и , н а п р о т и в , чрез¬
м е р н о а к т и в н ы . Н е р е д к о в связи с э т и м у п о м и н а е т с я и отсутствие у детей
чувства голода.
По-видимому, расстройства питания чаще всего вызываются изменениями спосо¬

ба питания (ложка вместо соски либо переход к более грубой пище). Кроме того, пи-
12
щевое поведение может колебаться в зависимости от специфического вкуса пищи, от
в р е м е н и дня и от наличия чувства голода (в начале к о р м л е н и я д е т и часто едят лучше).
В процессе наблюдения за п о в е д е н и е м о т с л е ж и в а е т с я т о п о г р а ф и я расстрой¬

ства п и т а н и я : это может быть, к примеру, отворачивание головы, з а к р ы в а н и е
р т а и л и в ы т а л к и в а н и е п и щ и и з о р т а я з ы к о м . К р о м е т о г о , о б ъ е к т о м наблюде¬
н и я я в л я е т с я р е а к ц и я р о д и т е л е й н а п р о б л е м н о е п о в е д е н и е ребенка, напри¬
м е р у д е р ж и в а н и е г о л о в ы р е б е н к а и л и отвлечение его в н и м а н и я п р и п о м о щ и
шуток или игрушек.
Протоколирование в к л ю ч а е т , в частности, количество принимаемой пищи,
измеряемое:
- числом ложек, примерным весом п и щ и или числом калорий;
- в з а в и с и м о с т и от в и д а п р е д л а г а е м о й п и щ и .
Взаимодействие м е ж д у р о д и т е л я м и и р е б е н к о м в о в р е м я к о р м л е н и я м о ж е т
б ы т ь о т р а ж е н о в с и с т е м е к а т е г о р и й ( T h o m p s o n e t al., 1977). Е с л и в ы з ы в а ю т
подозрения движения языка, глотание или слюнотечение, то для д о п о л н е н и я
неврологического диагноза следует п р о в е р и т ь ротовую моторику, например
с о г л а с н о с х е м е (Draft, 1975).
4.2.1.3. Ход обследования
Проводится опрос родителей и делается несколько наблюдений за тем,

как проходит кормление, после чего выдвигаются первые гипотетические
выводы о причинах сохранения нарушения.
П р о т о к о л и р о в а н и е п и щ е в о г о п о в е д е н и я в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х д н е й позво¬
л я е т к о н с т а т и р о в а т ь к о л е б а н и я в п о в е д е н и и р е б е н к а . С б о р д а н н ы х о система¬
тических поведенческих проявлениях у ребенка производится родителями, при
стационарном содержании пациента — обслуживающим медперсоналом. Во
в р е м я о б с л е д о в а н и я у наблюдателя есть в о з м о ж н о с т ь п р о я с н и т ь те м о м е н т ы ,
которые вызывают озабоченность, опасения или неуверенность родителей на
п о ч в е п р о б л е м с п и т а н и е м и х р е б е н к а ( H a t c h e r , 1979). Ч а с т о в ы я с н я е т с я , ч т о
у р о д и т е л е й н е п р а в и л ь н ы е п р е д с т а в л е н и я о т о м , с к о л ь к о д о л ж е н е с т ь и х ребе
нок. Например, родители тревожатся, если ребенок, несмотря на хорошее
ф и з и ч е с к о е с о с т о я н и е , н е с о о т в е т с т в у е т о п р е д е л е н н ы м н о р м а т и в н ы м показа¬
т е л я м р о с т а ( « п е р ц е н т и л ь н ы й страх»); и м е ю т м е с т о т а к ж е н е а д е к в а т н ы е пред¬
ставления родителей о связи между количеством съедаемой п и щ и и здоровьем
ребенка или ликвидацией отставания в развитии.
П р о д о л ж а я н а б л ю д е н и я , п с и х о л о г д о л ж е н д о п о л н и т е л ь н о в ы я с н и т ь , су¬
ществуют ли д о п о л н и т е л ь н ы е п р о б л е м ы в детско-родительских взаимоотно¬
ш е н и я х ( н а п р и м е р , о б щ е е о т в е р ж е н и е с о с т о р о н ы р е б е н к а и л и к р а й н я я гипер¬
опека со стороны матери).
4 . 2 . 1 . 4 . Границы п р о б л е м н о й о б л а с т и
В и н д и в и д у а л ь н о м с л у ч а е с л е д у е т п о д у м а т ь , с ч е г о в п е р в у ю о ч е р е д ь начи¬
н а т ь т е р а п и ю : с п и щ е в о г о п о в е д е н и я к а к ч а с т и о б щ е г о о т в е р г а ю щ е г о поведе¬
н и я ребенка или проблемы питания как центральной в отношениях родителей
м е ж д у с о б о й ( н а п р и м е р , е с л и м а т ь д е м о н с т р а т и в н о в ы к а з ы в а е т с в о ю сверхза¬
нятость к о р м л е н и е м р е б е н к а ) . От обсуждаемой здесь п р о б л е м ы отказа от п р и -
13
е м а п и щ и следует отличать п р о в о к а ц и и р е б е н к а , п о л у ч а ю щ е г о д о с т а т о ч н у ю
п о р ц и ю с ъ е с т н о г о ( н а п р и м е р : р а з м а з ы в а н и е п и щ и , O ' B r i e n e t al., 1972), не
умение пользоваться во в р е м я еды л о ж к о й и в и л к о й (Kane, Kane, 1976), а
также чисто моторные нарушения ротовой полости, препятствующие приему
пищи.
4.2.1.5. Терапевтическая интервенция
Терапия отказа от приема п и щ и должна ориентироваться на:

- специфические проявления пищевого поведения ребенка и
- обращение с ребенком значимых взрослых к а к во время кормления, так
и в других ситуациях.
Общий отказ от приема любой пищи п р о я в л я е т с я в двух интраиндивидуально
стабильных формах, из к о т о р ы х с о о т в е т с т в е н н о с л е д у ю т м е т о д ы т е р а п и и (Sbss,
Brack, 1984):
- отказ, о б у с л о в л е н н ы й страхом, и
- провокационная форма отказа.
В первом случае р е б е н к а к о р м я т о т ч а с т и п р и н у д и т е л ь н о : ч а с т о в н а ч а л е кор¬
м л е н и я о н п р и н и м а е т н е с к о л ь к о л о ж е к п и т а н и я без особых проблем; после
э т о г о е г о с о п р о т и в л е н и е р а с т е т , н а ч т о м а т ь р е а г и р у е т п о р и ц а н и я м и , уговора¬
ми и все б о л ь ш е старается з а ф и к с и р о в а т ь п о л о ж е н и е б е с п о к о я щ е г о с я р е б е н к а .
В д а н н о м с л у ч а е п о к а з а н а ф о р м а десенсибилизации «in vivo».
Провокационная ф о р м а р а с с т р о й с т в а п и т а н и я п р о я в л я е т с я в р а з н ы х в и д а х
отказа р е б е н к а от взаимодействия с к о р м я щ и м . Время от в р е м е н и он прини¬
м а е т н е с к о л ь к о л о ж е к п и т а н и я , з а т е м в ы п л е в ы в а е т е г о и т . д . , ч т о о ч е н ь затя
гивает процедуру к о р м л е н и я . М а т е р и п р и м е н я ю т здесь р а з л и ч н ы е стратегии.
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в о н и и н т е н с и в н о к о н т а к т и р у ю т с р е б е н к о м , н о стара¬
ю т с я о т в л е ч ь его в н и м а н и е , н а п р и м е р , и г р у ш к а м и ; п о р о й о н и п р и б е г а ю т к
п р и н у ж д е н и ю , засовывая л о ж к у с едой в рот ребенка. Т е р а п и я таких случаев
заключается в оперантном уменьшении проблемного поведения.
Ярко в ы р а ж е н н а я разборчивость во вкусе пищи п о д д а е т с я т е р а п и и с помо
щ ь ю а д е к в а т н о п о д о б р а н н ы х п о д к р е п л е н и й . S c h r u d e r (1977) п р е д л а г а е т по¬
буждать ч р е з в ы ч а й н о и з б и р а т е л ь н о г о во вкусовых п р е д п о ч т е н и я х р е б е н к а с
н о р м а л ь н ы м и н т е л л е к т о м , п р и н и м а т ь в с е б о л ь ш е е к о л и ч е с т в о п и щ и , кото¬
рую тот до сих п о р отвергал. В качестве положительного стимула для этого
м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь п р е ж д е в с е г о п р е д п о ч и т а е м у ю р е б е н к о м п и щ у . П р и та¬
к о м п о д х о д е р е б е н о к , с ъ е д а ю щ и й о п р е д е л е н н о е к о л и ч е с т в о д о с и х п о р отвер¬
гавшейся п и щ и , получает н е м н о г о своего л ю б и м о г о блюда и л и оба вкусовых
к о м п о н е н т а предлагаются ему на о д н о й л о ж к е . В обоих случаях предпочитае¬
м ы й продукт постепенно изымается.
С т о й к и й о т к а з от п р и е м а грубой пищи п р и в о д и т к т о м у , ч т о у д е т е й п о я в л я
ется чрезмерная чувствительность к твердым частицам п и щ и . Ребенок либо
сразу отвергает такую п и щ у , л и б о берет ее в рот и в н о в ь выталкивает я з ы к о м ,
в ы п л е в ы в а е т и л и с р ы г и в а е т . В т а к и х с л у ч а я х и м е е т с м ы с л п р и б е г а т ь к десенси¬
б и л и з а ц и и , о д н а к о эта м е т о д и к а требует длительного и з м е н е н и я структуры
п и т а н и я . П и щ а п о с т е п е н н о предлагается во все более грубых к о н с и с т е н ц и я х
( н а п р и м е р , с т а к а н ч и к и д л я м л а д е н ц е в 5, 8 и 12 м е с я ц е в и л и п ю р е р а з л и ч н о й
густоты); ж и д к о е п и т а н и е , п р и м е н я в ш е е с я в качестве п о д к р е п л е н и я п р и е м а
14
более густой п и щ и , затем п о с т е п е н н о и з ы м а е т с я из к о р м л е н и я . В процессе
этих мероприятий по десенсибилизации м о ж н о подмешивать во фруктовую
кашу крошки печенья.
Пример терапии отказа от пищи, обусловленного страхом

Ребенок с и д и т в у д о б н о м для к о р м л е н и я стуле или на коленях у матери (не бу
дучи жестко зафиксированным). Дневная порция питания разделяется на множе
ство мелких долей, например, три ложки за одно кормление, если во время сбо
ра диагностических данных ребенок без проблем съедал в среднем три ложки, но
зато его н е о б х о д и м о кормить очень часто, н а п р и м е р 40 раз в день в о п р е д е л е н
н о е в р е м я , е с л и д н е в н а я н о р м а с о с т а в л я е т 120 л о ж е к . Р е б е н к а н е л ь з я к о р м и т ь
п р и н у д и т е л ь н о . П о м е р е п р о д в и ж е н и я т е р а п и и количество п р е д л а г а е м о г о пита¬
ния п о с т е п е н н о возрастает, частота к о р м л е н и я с н и ж а е т с я , пока и то и д р у г о е не
достигнет обычной нормы.
В течение всего процесса терапии прием пищи сопровождается положитель
ными п о д к р е п л е н и я м и (похвала, музыка и т.д.). В случае отказа от п и щ и или после
т о г о , как р е б е н о к с ъ е л с в о ю п о р ц и ю з а о д н о к о р м л е н и е ( н а п р и м е р , т р и л о ж к и ) ,
кормление (без каких-либо вербальных отвлечений внимания и пр.!) прерывает¬
ся до с л е д у ю щ е г о раза, т. е. ребенку б о л ь ш е не д а ю т есть, даже если бы он мог
съесть больше.
При полном или частичном замещении обычного способа питания питанием

через зонд д о л ж н ы , в частности, учитываться следующие аспекты:
- о б щ и й уровень развития;
- длительность питания через зонд и
- имеющиеся предпосылки для орального приема п и щ и .
Лечение приобретает длительный и мучительный характер, особенно если
д е т и п и т а ю т с я ч е р е з з о н д д о л г о ( и н о г д а г о д а м и ! ) . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в тера¬
п и я з а к л ю ч а е т с я в к о м б и н и р о в а н и и д е с е н с и б и л и з а ц и и и п о л о ж и т е л ь н о г о под¬
крепления.
Пример терапии провокационного отказа от пищи

Р е б е н о к с и д и т на у д о б н о м с т у л е или на коленях у м а т е р и , к о т о р а я с н а ч а л а об¬
р а щ а е т на него мало в н и м а н и я . П и щ а п р е д л а г а е т с я в о б ы ч н о е в р е м я и в обыч¬
ных количествах; п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь к о р м л е н и я , однако, о г р а н и ч и в а е т с я , напри¬
мер, 20 м и н у т а м и . П о л о ж и т е л ь н о е п о д к р е п л е н и е в виде, н а п р и м е р похвалы да¬
е т с я к а ж д ы й р а з , к а к т о л ь к о р е б е н о к п р и н я л п р е д л о ж е н н у ю е м у п и щ у . Е с л и на¬
б л ю д а ю т с я л е г к и е и з а р а н е е и з в е с т н ы е н а р у ш е н и я п о в е д е н и я , н а п р и м е р отво¬
рачивание головы, то предложение п и щ и тут же прерывается на короткое время —
п р и м е р н о на две минуты. При проявлении тяжелых н а р у ш е н и й (к примеру, ребе¬
нок кричит) или по истечении установленного в р е м е н и кормления п р е д л о ж е н и е
с р а з у ж е п р е р ы в а е т с я д о с л е д у ю щ е г о раза. Р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е и м е е т отсут¬
ствие какого-либо д р у г о г о вербального контакта (обещания, поучения, угрозы
и т. д . ) с п а ц и е н т о м , к р о м е п о х в а л ы .
У многих умственно о т с т а л ы х д е т е й н а б л ю д а е т с я н а р у ш е н и е моторики ро¬

товой полости. В д а н н о м с л у ч а е н а р я д у с н е о б х о д и м о й ф и з и о т е р а п и е й о б ы ч н о
б ы в а е т д о с т а т о ч н о т а к и х м е р о п р и я т и й , к а к м е д л е н н о е п р и у ч е н и е к б о л е е гру¬
бой п и щ е , чтобы шаг за шагом добиться ее ж е в а н и я и проглатывания. Л и ш ь в
случаях т я ж е л о й патологии в области м о т о р и к и р о т о в о й п о л о с т и н е о б х о д и м ы
15
и з о л и р о в а н н ы е у п р а ж н е н и я ее на развитие м о т о р и к и р о т о в о й п о л о с т и (см., в
частности, Gallender, 1979).
О б щ и м э л е м е н т о м всех н а з в а н н ы х терапевтических п р и е м о в п р и р а з н ы х
в и д а х р а с с т р о й с т в а п и т а н и я я в л я е т с я пищевая депривация. О н а д о с т и г а е т с я ог
раничением времени кормления или количества предлагаемой п и щ и . Jacob et
al. (1972) п р и м е н я л и п и щ е в у ю д е п р и в а ц и ю д л я б ы с т р о г о о т у ч е н и я о т п р и н я ¬
тия п и щ и через зонд при ф о р м и р о в а н и и навыка орального приема п и щ и .
T h o m p s o n e t al. (1977) и с п о л ь з о в а л и е е д л я п о в ы ш е н и я а п п е т и т а в ц е л я х умень¬
ш е н и я п р о я в л е н и й п р о б л е м н о г о п и щ е в о г о п о в е д е н и я . О д н а к о в с я к и е терапев¬
тические интервенции обязательно должны проводиться при достаточном
п р е д л о ж е н и и р е б е н к у м а л о к а л о р и й н ы х ж и д к о с т е й и с о п р о в о ж д а т ь с я врачеб¬
н ы м контролем физического состояния ребенка.
Пример терапии в случае зависимости от питания через зонд

Это пример отучения ребенка от полного питания через зонд.
Ребенок одиннадцати лет страдал т я ж е л е й ш е й ф о р м о й у м с т в е н н о й отстало¬
сти, т. е. находился на уровне развития п р и м е р н о годовалого ребенка. Продол¬
ж и т е л ь н о с т ь к о р м л е н и я ч е р е з з о н д с о с т а в л я л а д е в я т ь лет, с о о т в е т с т в е н н о п а ц и
ент оказывал с и л ь н о е с о п р о т и в л е н и е п р и попытках п р и б л и з и т ь с я к его рту.
Анализ подкрепляющих стимулов выявил высокую эффективность проявления
ласки и внимания к больному ребенку. Они оказывались ему каждый раз в ответ
на желательные формы поведения. Дополнительно ребенок лишался внимания
каждый раз перед началом терапевтического сеанса в течение 10 мин. Терапия
включала следующие шаги.
• Сначала п р о в о д и л а с ь р а б о т а по с н я т и ю с о п р о т и в л е н и я п р и к о с н о в е н и ю к об¬
ласти рта, т. е. ребенок п о о щ р я л с я до тех пор, пока позволял прикоснуться с о с к о й
к его губам и щекам.
• З а т е м т а к и м же о б р а з о м р е б е н о к п р и у ч а л с я к с о с к е во рту.
• После этого п р о в о д и л о с ь приучение к соске, надетой на пустую бутылку. Эти
первые шаги заняли п р и м е р н о 4 недели при ежедневных терапевтических сеан¬
сах продолжительностью от одного до полутора часов.
• Вслед за тем ребенок получал крошечные п о р ц и и жидкости из бутылки, и ее
прием, прежде всего проглатывание, поощрялись похвалой и лаской.
• Количество ж и д к о с т и п о с т е п е н н о в о з р а с т а л о и в то же в р е м я с о к р а щ а л о с ь
питание через зонд.
• П о д о б н о т о м у , как р е б е н о к п р и у ч а л с я к с о с к е , е г о п р и у ч а л и к л о ж к е (снача¬
ла пустой).
• В к о н ц е к о н ц о в п о с т е п е н н о н а ч а л о с ь ф о р м и р о в а н и е п р и в ы ч к и к е д е с лож¬
ки, параллельно сворачивалось п р е д л о ж е н и е п и щ и из бутылки.
Проведение всех этих шагов в стационаре заняло примерно три месяца. Пос
ле соответствующего инструктажа родители продолжили терапию в д о м а ш н и х ус
л о в и я х и п о с т е п е н н о р а с ш и р и л и м е н ю , начав давать ребенку п и щ у б о л е е г р у б о й
к о н с и с т е н ц и и , п е р е х о д я к с а м о с т о я т е л ь н о м у п и т а н и ю и питью из чашки.
4.2.1.6. Контроль эффективности терапии
Контроль эффективности ориентирован на поставленную терапевтом цель

интервенции. Здесь в о з м о ж н ы следующие критерии:
- ч и с л о л о ж е к и л и вес с ъ е д е н н о й без к а к и х - л и б о п р о б л е м п и щ и ;
- калорийность съедаемой п и щ и (включая количество содержащихся в нем
м и к р о э л е м е н т о в ; T h o m p s o n e t al., 1977);
16
- у м е н ь ш е н и е ч у в с т в а н е у в е р е н н о с т и к о р м я щ е г о р е б е н к а в з р о с л о г о , изме¬
р я е м о е , в ч а с т н о с т и , п р и п о м о щ и ш к а л ы с а м о ч у в с т в и я ( « т е р м о м е т р страха»);
- взвешивание пациента; хотя это самый простой способ контроля, однако
с н и м могут быть с в я з а н ы п р о б л е м ы , т а к к а к результаты в з в е ш и в а н и я могут
у с и л и т ь « п е р ц е н т и л ь н ы й страх» м а т е р и .
С л е д у е т т а к ж е учесть, ч т о у л у ч ш е н и е п и щ е в о г о п о в е д е н и я н е о б я з а т е л ь н о
ведет к у в е л и ч е н и ю веса п а ц и е н т а , н а п р и м е р , п р и ц е н т р а л ь н о о б у с л о в л е н н о й
д и с т р о ф и и в р а м к а х ц е р е б р а л ь н о г о н а р у ш е н и я м о т о р и к и и л и в тех с л у ч а я х ,
к о г д а р е б е н о к у ж е д о н а ч а л а т е р а п и и п о л у ч а л д о с т а т о ч н о п и т а н и я ( в резуль¬
тате е ж е д н е в н ы х м н о г о ч а с о в ы х п о п ы т о к к о р м л е н и я ) .
4.2.1.7. Новые т е н д е н ц и и
Т е р а п и я н а з в а н н ы х р а с с т р о й с т в п и т а н и я средствами к л и н и ч е с к о й психо
логии представляет собой совершенно новое явление. То, что даже тяжелые
расстройства питания у детей с тяжелыми ф о р м а м и отставания в развитии
успешно поддаются долгосрочному лечению, показывают катамнестические
исследования.
4.2.1.8. Выводы
Т я ж е л ы е р а с с т р о й с т в а п и т а н и я , п р е ж д е в с е г о у д е т е й с с и л ь н ы м отстаива¬
н и е м в развитии, до сих п о р мало освещались в психологической литературе.
Э т и н а р у ш е н и я м о г у т в а р ь и р о в а т ь о т о б щ е г о о т к а з а п р и н и м а т ь п и щ у , край¬
ней избирательности в о т н о ш е н и и вкусовых качеств п и щ и , отказа от приема
адекватной возрасту грубой п и щ и до полного отказа от орального питания.
Выраженные расстройства питания у детей являются сильным стрессором в
детско-родительских о т н о ш е н и я х . С б о р д а н н ы х п р о и з в о д и т с я прежде всего в
форме протоколирования количества и вида пищи, принятой при известных
условиях. Д о п о л н и т е л ь н о е диагностическое з н а ч е н и е могут иметь э л е м е н т ы
нарушения взаимодействия матери и ребенка во время кормления, например
з н а к и в н и м а н и я п р и о т к а з е о т п и щ и и л и к р а й н е е о г р а н и ч е н и е с в о б о д ы ре¬
бенка. И н т е р в е н ц и я всегда д о л ж н а н а ч и н а т ь с я с у с т р а н е н и я поведенческих
н а р у ш е н и й в о в р е м я п р и е м а п и щ и . Л и ш ь п о с л е э т о г о в п р о ц е с с т е р а п и и вклю¬
чаются р а с ш и р е н и е спектра вкусовых к о м п о н е н т о в , более грубые п и щ е в ы е
и н г р е д и е н т ы и л и п о с т е п е н н о е о т у ч е н и е о т п и т а н и я ч е р е з з о н д . В к а ч е с т в е те¬
р а п е в т и ч е с к и х методов п р и м е н я ю т с я э л е м е н т ы д е с е н с и б и л и з а ц и и , положи¬
тельное п о д к р е п л е н и е и п и щ е в а я д е п р и в а ц и я . К р о м е того, очень в а ж н у ю роль
и г р а е т и н с т р у к т и р о в а н и е р о д и т е л е й ( с м . 5.2 и 5.4).
4.2.2. Руминация и рвота
Р у м и н а ц и я и р в о т а м о г у т п р о и с х о д и т ь в о в р е м я п р и е м а п и щ и , непосред¬
ственно после него или же независимо от времени приема п и щ и — в том
числе у детей, п и т а ю щ и х с я через зонд.
17
В дальнейшем термином «руминация» мы будет о б о з н а ч а т ь срыгивание и
движение пищи во рту, в то время к а к рвота происходит потоком. (Понятие
« r u m i n a t i o n » у п о т р е б л я е т с я в а н г л о а м е р и к а н с к о й л и т е р а т у р е т а к ж е д л я обо
значения регулярно возвращающихся навязчивых мыслей!)
Между руминацией и рвотой нет четких границ: во время р у м и н а ц и и также
могут наблюдаться р в о т н ы е д в и ж е н и я , п р и к о т о р ы х часть п р о г л о ч е н н о й п и щ и
в ы т а л к и в а е т с я и з о рта.
О б е э т и р а з н о в и д н о с т и н а р у ш е н и я п и щ е в о г о п о в е д е н и я о б ы ч н о наблюда¬
ю т с я в м я г к о й ф о р м е ; в т я ж е л ы х ф о р м а х о н и могут п р и в е с т и к о б е з в о ж и в а н и ю
о р г а н и з м а , в ы з ы в а я у б о л ь н о г о опасные для жизни состояния. О ч а с т о т е прояв¬
л е н и я р у м и н а ц и и и р в о т ы н е т т о ч н ы х д а н н ы х ; о н и и м е ю т м е с т о к а к у нор¬
мально развитых младенцев грудного возраста, т а к и у умственно отсталых
д е т е й , н а х о д я щ и х с я в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х у ч р е ж д е н и я х . О б а в и д а наруше¬
н и й , к а к правило, описываются в литературе вместе.
При опросе родителей, как правило, выясняются топография, интенсив¬

ность и время п р о я в л е н и я н а р у ш е н и я . С в е д е н и я , полученные от родителей о
в л и я н и и р а з л и ч н ы х п е р е м е н н ы х ( н а п р и м е р , к о н с и с т е н ц и и п и щ и и л и особен¬
н о с т е й п о в е д е н и я р е б е н к а ) н а ч а с т о т у и и н т е н с и в н о с т ь п р о я в л е н и й наруше¬
н и я у р е б е н к а , м о г у т п о с л у ж и т ь о т п р а в н ы м и т о ч к а м и д л я п о с л е д у ю щ е й ин¬
т е р в е н ц и и . У р о д и т е л е й следует с п р о с и т ь также о п р е д п р и н и м а в ш и х с я попыт
к а х в м е ш а т е л ь с т в а и и х результатах. Н а п р и м е р , н е к о т о р ы е р о д и т е л и з а ж и м а ю т
ребенку нос, чтобы он вновь проглотил отрыгнутую пищу.
Во время наблюдений за поведением ребенка регистрируются проявления
нарушения, в особенности пусковые и подкрепляющие раздражители.
Протоколирование ч а с т о т ы , в р е м е н и и и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я наруше¬
н и я производится в условиях систематического варьирования предполагаемых
существенных переменных.
В первую очередь регистрируются:

- количество и вид предлагаемой пищи (при руминации — прежде всего консистен
ция продуктов);
- активность ребенка во время проблемных ситуаций (например, стереотипная
игра);
- в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и ( т а к и е , как м у з ы к а и л и т е л е в и з о р ) в м о м е н т ы п р о я в л е н и я
нарушения;
- и н т е н с и в н о с т ь р е а к ц и й р е ф е р е н т н ы х л и ц во в р е м я п р о я в л е н и й н а р у ш е н и я и в
промежутках между ними.
П р и тяжелых н а р у ш е н и я х необходим, к р о м е того, п о с т о я н н ы й контроль за

в е с о м т е л а п а ц и е н т а и е г о ф и з и ч е с к и м с о с т о я н и е м . Во в р е м я анализа подкреп¬
ляющих стимулов следует, по к р а й н е й м е р е в н а ч а л е , о т к а з а т ь с я от предложе¬
н и я п а ц и е н т у п и щ и . В м е с т о э т о г о м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь п о л о ж и т е л ь н о е под¬
крепление: ласковое обращение, тактильное стимулирование или музыку.
Анализ альтернативных занятий может включать использование простых
и г р о в ы х м а н и п у л я ц и й ( н е с т р у к т у р и р о в а н н а я и г р а с д е т а л я м и д е р е в я н н о г о кон¬
структора), двигательную активность (катание на трехколесном велосипеде)
18
и л и и м и т а ц и о н н ы е у п р а ж н е н и я ( п о д р а ж а н и е п р о с т ы м ж е с т а м , н а п р и м е р хло¬
панью в ладоши).
О п р о с р о д и т е л е й , п р е ж д е в с е г о о з а в и с и м о с т и н а р у ш е н и я о т определен¬
ных переменных (например, вида п и щ и ) , следует п р о в о д и т ь основательно,
так как подробное прояснение ситуации самим психологом отнимает много
в р е м е н и , а с о о б щ е н и я р о д и т е л е й в э т о м о т н о ш е н и и о б ы ч н о б ы в а ю т доста
точно надежными. Беседа с родителями включает также выяснение вопроса о
признаках альтернативного поведения, предыдущих попытках интервенции и
их результатах.
В о в р е м я наблюдения з а п о в е д е н и е м р е б е н к а и р о д и т е л е й с л е д у е т п р е ж д е в с е г о
сконцентрироваться на реакциях родителей на п р о б л е м н о е поведение ребенка и их
попытках предотвратить его. Родители детей с тяжелыми нарушениями прежде всего
проявляют тенденцию к «паническому реагированию» и сумбурным действиям (напри
м е р , с м е н а у г о в о р о в и н а к а з а н и й ) . Т а к и е р е а к ц и и р е г и с т р и р у ю т с я в п р о т о к о л е с по¬
мощью простой системы категорий.
Родители с о в с е м маленьких детей с часто п о в т о р я ю щ е й с я рвотой нередко стара¬
ю т с я « д о к о р м и т ь » их.
У ж е в п е р в ы е д н и о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т а м о ж н о п о л у ч и т ь д а н н ы е о вли¬
я н и и с о к р а щ е н и я п о р ц и й п и т а н и я ( п р и б о л е е ч а с т о м к о р м л е н и и ) н а прояв¬
ление рвотного рефлекса и запротоколировать их. В это же время следует
п р о в е с т и и н т е н с и в н о е и з у ч е н и е п о д к р е п л я ю щ и х с т и м у л о в , а т а к ж е подыс¬
кать для ребенка альтернативные занятия. Необходимо продумать вопрос о
расстановке акцентов в процессе интервенции. П р и тяжелых формах румина-
ц и и и л и р в о т ы и о ч е н ь с л а б ы х п о п ы т к а х к а л ь т е р н а т и в н ы м з а н я т и я м придет¬
ся с самого начала ориентироваться на симптомонаправленную терапию.
В б о л е е л е г к и х с л у ч а я х , в о з м о ж н о , и м е е т с м ы с л с н а ч а л а п о п ы т а т ь с я сфор¬
м и р о в а т ь а л ь т е р н а т и в н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я ( н а п р и м е р , у в е л и ч е н и е продол¬
ж и т е л ь н о с т и и г р о в ы х з а н я т и й п у т е м у л у ч ш е н и я в о с п и т а т е л ь н о г о с т и л я ро¬
д и т е л е й ; с м . 4.6).
К р у м и н а ц и я м п о р о й относят ч р е з м е р н о долгое задерживание п и щ и во рту

и ее в ы т а л к и в а н и е я з ы к о м . Т а к о е поведение, а также в ы п л е в ы в а н и е частиц
грубой п и щ и подвергается терапии, к а к и другие ф о р м ы отказа от п и щ и (см.
4.2.1).
В литературе о п и с ы в а ю т с я о ч е н ь п о х о ж и е друг на друга м е т о д ы л е ч е н и я

р у м и н а ц и и и р в о т ы , п р о с т и р а ю щ и е с я о т с и с т е м а т и ч е с к о г о в а р ь и р о в а н и я пред¬
лагаемой пациенту п и щ и до использования штрафных раздражителей.
Терапия руминации может заключаться в постепенном переключении на
б о л е е твердую пищу (Westling, 1979). И н о г д а у д а е т с я т а к ж е д о б и т ь с я п р е с ы щ е -
19
н и я ребенка, прибегая к перекармливанию и предотвращая тем самым руми-
н а ц и и ( J a c k s o n e t al., 1975).
В ц е л о м с ч и т а е т с я , что б о л е е т в е р д а я п и щ а — по к р а й н е й м е р е н е к о т о р о е в р е м я
после ее п р и е м а — затрудняет р у м и н а ц и ю ; с другой стороны, существует опасность
т о г о , что в результате р е б е н о к будет получать очень мало ж и д к о с т и или б у д е т отказы¬
в а т ь с я о т п и щ и , т а к как н е с м о ж е т б о л ь ш е р у м и н и р о в а т ь .
Лишение прослушивания музыки при руминации в отдельных случаях также

м о ж е т с у с п е х о м с л у ж и т ь с т и м у л о м (Davis e t al., 1980), т а к у ю ж е р о л ь и г р а е т
л и ш е н и е в н и м а н и я п р и ч а с т ы х р в о т а х (Alford e t al., 1974).
Мягкие штрафные раздражители (впрыскивание в рот л и м о н н о г о сока или
сока табаско) с успехом применялись при лечении обоих видов нарушений
( M a r h o l i n et al., 1980; Sajwaj et al., 1974).
Названные методы годятся скорее для терапии маленьких детей или недавно по
явившихся нарушений; укоренившуюся руминацию вряд ли можно будет существенно
поколебать.
Э ф ф е к т и в н ы м и в начале появления нежелательного поведения оказались

более сильные штрафные раздражители в форме легких электрических ударов
( L u c k y e t al., 1968; L i n s c h e i d , C u n n i n g h a m , 1977). И х п р и м е н е н и е о п р а в д а н о
прежде всего п р и угрожающих ж и з н и р е б е н к а ф о р м а х рвоты.
О медикаментозных т е р а п е в т и ч е с к и х подходах имеются сведения у Spergel
(1975) и C l a r a e t al. (1978). О д н а к о п р и м е н е н и е п р о т и в о р в о т н ы х с р е д с т в и м е е т
с м ы с л т о л ь к о в тех с л у ч а я х , к о г д а п р и ч и н о й р в о т ы , п о к р а й н е й м е р е о т ч а с т и ,
является органическое заболевание, как, например, воспаление желудочно-
к и ш е ч н о г о тракта.
В л и т е р а т у р е м а л о и н ф о р м а ц и и о ф о р м и р о в а н и и у р е б е н к а альтернативных
форм поведения (за и с к л ю ч е н и е м O ' N e i l et al., 1979).
Автор этих строк занимался лечением трехлетнего ребенка с тяжелыми умственны¬

м и и ф и з и ч е с к и м и н е д о с т а т к а м и . П р и м е н я л о с ь с т и м у л и р о в а н и е з р и т е л ь н ы м контак¬
т о м в сочетании с ф о р м и р о в а н и е м и г р о в о г о поведения и л и ш е н и е м внимания к паци¬
енту в течение трех минут при появлении первых признаков нарушения. Удалось с н и
зить частоту п р о я в л е н и я сильных рвот ( п р о я в л я в ш и х с я в начале до 14 раз в течение
суток) за двухнедельный п е р и о д до о д н о г о раза в день, а в течение е щ е нескольких
н е д е л ь — до о д н о г о - т р е х раз в н е д е л ю . С т а б и л ь н о с т ь результатов т е р а п и и б ы л а под¬
тверждена катамнестическим обследованием через десять месяцев.
A z r i n и W e s o l o w s k i (1975) о п и с а л и м е т о д ы , п е р в о н а ч а л ь н о п р е д н а з н а ч а в ¬
ш и е с я д л я в з р о с л ы х ; о д н а к о о н и о ч е н ь х о р о ш о з а р е к о м е н д о в а л и с е б я в тера¬
п и и детей, н а ч и н а я п р и м е р н о с 4-летнего интеллектуального возраста:
- состояние покоя («required r e l a x a t i o n » ) ; п о с л е к а ж д о г о п р и с т у п а р в о т ы па¬
ц и е н т д о л ж е н проводить в постели один-два часа;
- самокоррекция («self-correction»); пациент должен сам убирать за с о б о й
р в о т у с п о л а , о ч и щ а т ь о д е ж д у и т. д.;
- позитивные упражнения («positive practice»); пациент обучается адекват¬
н о м у п о в е д е н и ю , т . е . и д т и в туалет, н а к л о н и т ь с я н а д м и с к о й , о т к р ы в а т ь р о т ,
к а к п р и рвоте, пользоваться с м ы в о м и т. д.
20
Два последних метода подпадают под понятие сверхкоррекция ^ o v e r c o r r e c
t i o n * ; с м . 2.3). Р о д и т е л я м с л е д у е т д о в е р я т ь п р о в е д е н и е п о д о б н ы х м е р о п р и я т и й
только под контролем терапевта, т а к к а к связанное с н и м и принуждение (Duker
и Seys, 1977, о п и с а л и с л у ч а й о с о б е н н о э н е р г и ч н ы х д е й с т в и й ) л е г к о м о ж е т
трансформироваться в неконтингентное наказание пациента.
В ц е л я х к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и р е г и с т р и р у ю т с я частота и интенсивность
п р о я в л е н и я н а р у ш е н и й до н а ч а л а и по о к о н ч а н и и т е р а п и и , а также проверя¬
ю т с я п о с т о я н с т в о и г е н е р а л и з а ц и я п р и с в о е н н о г о в р е з у л ь т а т е н а у ч е н и я аль¬
т е р н а т и в н о г о п о в е д е н и я . В т я ж е л ы х случаях д о п о л н и т е л ь н о к о н т р о л и р у е т с я вес
п а ц и е н т а . В п р и н ц и п е с л е д у е т с т а р а т ь с я п р о в о д и т ь т е р а п и ю д о п о л н о г о устра¬
н е н и я рвоты или руминации в целях снижения вероятности рецидивов.
Р у м и н а ц и я и рвота все больше рассматриваются не и з о л и р о в а н н о , а под

углом з р е н и я их последствий для пациента. Это означает, что:
- терапия ограничивается теми формами проблемного поведения, которые
создают больше всего помех для с о ц и а л ь н о й и н т е г р а ц и и р е б е н к а (например,
рвота в общественных местах);
- п р и м е н я ю т с я ж е с т к и е м е т о д ы , в к л ю ч а я п р и н у ж д е н и е и н а к а з а н и я , в слу¬
ч а я х б е з у с п е ш н о с т и п р о ч и х м е т о д о в , д а б ы и з б е ж а т ь п о м е щ е н и я р е б е н к а в спе¬
циализированные воспитательные учреждения;
- возрастает значение ф о р м и р о в а н и я альтернативных ф о р м поведения ( и г р ы
и другие полезные занятия).
Руминация и рвота иногда наблюдаются и у нормально развивающихся

детей, однако чаще всего о н и характерны для детей с тяжелой степенью
у м с т в е н н о й о т с т а л о с т и . О б а н а р у ш е н и я м о г у т р е г у л я р н о п р о я в л я т ь с я в мо¬
м е н т ы п р и н я т и я п и щ и , н о и н о г д а б ы в а ю т п о л н о с т ь ю н е з а в и с и м ы м и о т кор¬
мления.
Оба н а р у ш е н и я п р о т е к а ю т к а к в м я г к и х ф о р м а х (что м е ш а е т прежде всего
о к р у ж а ю щ и м ) , т а к и в т я ж е л ы х ф о р м а х (что создает угрозу ж и з н и п а ц и е н т а ) .
В процессе д и а г н о с т и к и в н и м а н и е прежде всего обращается на зависимость
п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я о т т а к и х п е р е м е н н ы х , к а к с п о с о б п р е д л о ж е н и я пита¬
н и я , поведение ребенка и р е а к ц и и родителей. К р о м е того, важное значение
имеет тщательный анализ альтернативных ф о р м поведения и подкрепляющих
стимулов.
Терапевтические и н т е р в е н ц и и могут включать в а р ь и р о в а н и е способов
предъявления питания и применение штрафных раздражителей. В любом
с л у ч а е т е р а п и я д о л ж н а с т р е м и т ь с я к п о л н о м у у с т р а н е н и ю н а и б о л е е одиоз¬
н ы х п р о я в л е н и й п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я в о и з б е ж а н и е р е ц и д и в о в и посто¬
я н н о г о с о д е р ж а н и я р е б е н к а в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х в о с п и т а т е л ь н ы х учреж¬
дениях.
21
4.2.3. Булимия
У взрослых связанная с избыточным весом булимия (ожирение) — часто

встречающееся явление. Б о л ь ш у ю проблему представляют собой прежде всего
о с л о ж н е н и я н а п о ч в е о ж и р е н и я ( G o l d r i n g e t al., 1979). В н а с т о я щ е е в р е м я в
индустриальных странах Запада ожирение стало наиболее распространенным
расстройством питания уже в детском возрасте (Maaser, 1976), причем этот
д и а г н о з с т а в и т с я у ж е п р и 2 0 % и з б ы т о ч н о г о в е с а ( C l e m e n s , 1980; K r e c h e t al.,
1974). П р а в д а , п о к а о с т а ю т с я н е в ы я с н е н н ы м и с в я з и м е ж д у о ж и р е н и е м у д е т е й
и в з р о с л ы х ( K o p e l m a n , P i l k i n g t o n , 1980) и у с л о в и я м и ж и з н и , в л и я ю щ и м и н а
р а з н и ц у между л ю д ь м и с н о р м а л ь н ы м и и з б ы т о ч н ы м весом (Kather, Simon,
1980). В ц е л о м ж е о ж и р е н и е у в з р о с л ы х и з у ч е н о л у ч ш е . П о м н е н и ю н е к о т о р ы х
а в т о р о в ( N i s b e t t , G u r w i t z , 1970), д а н н ы е и с с л е д о в а н и й в о б л а с т и б у л и м и и у
взрослых непосредственно п р и м е н и м ы и в о т н о ш е н и и детей.
Относительно генеза булимии существуют различные объяснения:
- нарушение энергетического баланса между количеством п р и н и м а е м ы х и
п о т р е б л я е м ы х к а л о р и й м о ж е т я в л я т ь с я п у с к о в ы м ф а к т о р о м н а р у ш е н и я регу¬
л я ц и и п и щ е в о г о п о в е д е н и я ( E p s t e i n e t al., 1976);
- на т и п ы п и т а н и я оказывают в л и я н и е п с и х о с о ц и а л ь н ы е ф а к т о р ы (Pudel,
Jung, 1975);
- в о з м о ж н о , н а р у ш е н и е м е т а б о л и з м а д е л а е т ч е л о в е к а у я з в и м ы м п о отно¬
ш е н и ю к и з б ы т о ч н о м у п и т а н и ю и о ж и р е н и ю ( K a t h e r , S i m o n , 1980).
П р и н е к о т о р ы х с и н д р о м а х ( н а п р и м е р , б о л е з н ь Д а у н а ; C l e m e n s , 1980) ожи¬
рение встречается чаще.

Опрос родителей п р е с л е д у е т ц е л ь выяснить, когда началось нарушение и
определить таким образом пусковые факторы, а также факторы детско-роди-
тельских в з а и м о о т н о ш е н и й в р а н н е м детстве, к о т о р ы е могли способствовать
ф о р м и р о в а н и ю и закреплению неправильного пищевого поведения. Mooshage
(1978) отмечает, что о ж и р е н и е часто встречается у детей чересчур п о л н ы х
матерей, которые л и б о не и с п ы т ы в а ю т от этого неудобств, л и б о требуют от
с в о и х д е т е й у м е р е н н о с т и в еде, с а м и н е о т л и ч а я с ь е ю .
Р о д и т е л е й следует т а к ж е о п р о с и т ь :
- о привычках питания, например слишком быстром поглощении п и щ и и
п и т ь я , ч т о G a u l e t al. (1975) с в я з ы в а ю т с о ж и р е н и е м . С ю д а ж е о т н о с и т с я п р и
в ы ч к а в с е г д а с ъ е д а т ь в с е , ч т о л е ж и т н а т а р е л к е (Ballard e t al., 1980) и п о с т о
р о н н и е з а н я т и я в о в р е м я е д ы , к о т о р ы е E p s t e i n e t al. (1976) о т н о с я т к к о п е р е -
менным ожирения;
- о частоте п р и е м а п и щ и и количестве съедаемого и выпиваемого (прежде
всего в ы с о к о к а л о р и й н ы х блюд и н а п и т к о в ) .
Другие вопросы к родителям касаются физической активности ребенка и
ее н а р у ш е н и й вследствие о ж и р е н и я .
В процессе наблюдения за поведением о т с л е ж и в а ю т с я у п о м я н у т ы е перемен¬
ные пищевого поведения, а также реакции родителей (например, похвала
р е б е н к у за то, что он съел все, что было на тарелке).
22
В протокол з а п и с ы в а е т с я :
- к а л о р и й н о с т ь с ъ е д е н н о г о и в ы п и т о г о за о д и н раз;
- частота и способы приема п и щ и и
- продолжительность трапезы.
Важно также вести протокол физической активности, при этом добрую
службу м о ж е т сослужить ш а г о м е р . Все р е г и с т р а ц и и могут п р о в о д и т ь с я (после
соответствующего инструктажа) родителями или (при достаточно развитом
и н т е л л е к т е ) с а м и м и д е т ь м и , в с т а ц и о н а р е э т у п р о ц е д у р у в ы п о л н я е т обслужи¬
вающий персонал. Диагностические данные дополняются обследованием уровня
р а з в и т и я р е б е н к а , ч т о н е о б х о д и м о д л я п р о ф и л и р о в а н и я т е р а п е в т и ч е с к и х ме¬
роприятий.
П о с л е беседы с р о д и т е л я м и и р е б е н к о м следует п о н а б л ю д а т ь за тем, к а к

протекает п р и е м п и щ и , д е л а я это, по в о з м о ж н о с т и , в естественных домаш¬
н и х условиях. П р о в о д и т с я п р о т о к о л и р о в а н и е п р и е м а п и щ и , веса и физичес¬
к о й а к т и в н о с т и в т е ч е н и е недели, п р и э т о м следует учитывать, что р о д и т е л и
часто н е замечают, к а к р е б е н о к между р е г у л я р н ы м и п р и е м а м и п и щ и съедает
и выпивает что-либо еще, обычно «вкусненькое».
До начала интервенции рекомендуется выяснить, имеются ли у ребенка
н а р у ш е н и я в области социального взаимодействия, а также характер детско-
р о д и т е л ь с к и х в з а и м о о т н о ш е н и й и в л и я н и е н а р е б е н к а с о ц и а л ь н о г о окруже¬
н и я (например, прародителей).
Терапия ожирения п р о в о д и т с я во в т о р у ю о ч е р е д ь и л и д о п о л н я е т с я други¬

ми, в том числе м ед иц инск им и, мероприятиями, если на первом плане стоят
нарушения детско-родительского взаимодействия, вкусовые предпочтения
( н а п р и м е р , р е б е н о к ест т о л ь к о сладости) и л и н а р у ш е н и я о б м е н а веществ.
Е с л и р е ф е р е н т н ы е л и ц а т о ж е о т л и ч а ю т с я н е у м е р е н н о с т ь ю в е д е , т о пер¬
в и ч н о й целью терапии д о л ж н о быть изменение их поведения.
Т е р а п и я н а п р а в л е н а на снижение количества потребляемой энергии и л и веса

пациента, п р и ч е м м о д и ф и к а ц и я потребления э н е р г и и представляется более
э ф ф е к т и в н о й , ч е м д р у г и е м е т о д ы ( п о M a h o n e y , 1974).
И н с т р у к т а ж р о д и т е л е й , п о д к р е п л я ю щ и е с т и м у л ы и с а м о к о н т р о л ь пресле¬
дуют д о с т и ж е н и е следующих целей:
- изменение структуры питания в п о л ь з у м е н е е к а л о р и й н о й п и щ и и л и пе
р е х о д н а д и е т у ( R o s e n f e l d e t al., 1980);
- модификация привычек в области питания и питья в сторону дробного
п и т а н и я , более м е д л е н н о г о п р и е м а п и щ и и н а п и т к о в и и з б е г а н и я посторон¬
них з а н я т и й во время еды;
- определение частоты и периодичности приема п и щ и или
- комбинация различных мероприятий.
23
В к а ч е с т в е к о н т р м е р ы п о в ы ш е н н о м у п о т р е б л е н и ю к а л о р и й п р о в о д и т с я по¬
степенное н а р а щ и в а н и е физических нагрузок.
Б о л ь ш и н с т в о и н т е р в е н ц и й преследует цель постепенного с н и ж е н и я веса
п а ц и е н т а . П р и э т о м с т а в я т с я р е а л ь н ы е з а д а ч и , п о з в о л я ю щ и е п о н е м н о г у сни¬
ж а т ь вес в к о р о т к и е п р о м е ж у т к и в р е м е н и , ч т о я в л я е т с я д л я р е б е н к а п о л о ж и ¬
тельным стимулом. Более старшие дети с н о р м а л ь н ы м уровнем интеллекта
могут с а м и вести з а п и с и с н и ж е н и я веса ( н а п р и м е р , в ф о р м е м е т о к на весовой
шкале). С т а к и м и детьми м о ж н о также разучивать формулы самоинструктиро¬
в а н и я ( н а п р и м е р : « П о с л е к а ж д о г о п р о г л о ч е н н о г о к у с к а я д е л а ю паузу»). Тера¬
п и ю детей младшего возраста и детей с отставанием в развитии проводят
р о д и т е л и . Т е р а п и я о с л о ж н я е т с я в тех с л у ч а я х , к о г д а д е т и т а й к о м д о б ы в а ю т
п и щ у или их подкармливают прародители. Таким образом терапевтические
м е р о п р и я т и я могут быть б о й к о т и р о в а н ы . Здесь могут п о м о ч ь организацион¬
н ы е м е р ы , н а п р и м е р : з а п и р а н и е п р о д у к т о в , ч е т к и е д о г о в о р е н н о с т и и прото¬
колирование, а также частые беседы и консультации с терапевтом.
П р и о т с у т с т в и и г о т о в н о с т и р о д и т е л е й к с о т р у д н и ч е с т в у с т е р а п е в т о м мож¬
но п р о в о д и т ь т е р а п и ю у м с т в е н н о с о х р а н н ы х детей старшего возраста и без их
участия.
Параллельно в рамках индивидуальной или групповой терапии устраняется
д е ф и ц и т а р н о с т ь , н а п р и м е р , в о б л а с т и с о ц и а л ь н о й а д а п т а ц и и ( с м . 3.6 и 4.11).
Контроль эффективности включает регистрацию и з м е н е н и й в количестве

п о т р е б л я е м ы х к а л о р и й и д и н а м и к и веса п а ц и е н т а (для о р и е н т а ц и и служат
м е д и ц и н с к и е т а б л и ц ы ) . Д о с т и ж е н и е с т а б и л ь н ы х и з м е н е н и й в о б о и х парамет¬
рах в течение многих недель, а также поддержание ф и з и ч е с к о й активности на
д о с т а т о ч н о м у р о в н е м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь к а к у с л о в и я д л я п о с т е п е н н о г о умень¬
ш е н и я и окончания терапевтической интервенции.
4.2.3.7. Новые тенденции
В н а с т о я щ е е в р е м я утвердилось м н е н и е о с о м н и т е л ь н о с т и и недолговечно¬
сти э ф ф е к т а и з о л и р о в а н н ы х м е р о п р и я т и й , таких, к а к п р и м е н е н и е средств,
с н и ж а ю щ и х а п п е т и т , и л и о д н о с т о р о н н и х д и е т . Б о л ь ш и й э ф ф е к т д а е т проведе¬
н и е и н т е р в е н ц и й , в ходе к о т о р ы х параллельно о г р а н и ч и в а е т с я п о т р е б л е н и е
к а л о р и й и регулируется расход энергии. В с о в р е м е н н о й литературе особенно
подчеркивается необходимость выработки стабильных привычек в области
пищевого поведения путем переноса терапии и контрольных мероприятий в
естественные домашние условия.
П е р е е д а н и е , к о т о р о е в е д е т к и з б ы т о ч н о м у весу, я в л я е т с я н а и б о л е е ч а с т ы м
н а р у ш е н и е м пищевого поведения в детском возрасте. П о к а еще нет ясности в
вопросах о наследственной предрасположенности и средовых переменных,
к о т о р ы е я в л я ю т с я п р и ч и н о й д а н н о г о н а р у ш е н и я . З а т о и з в е с т н ы ф а к т о р ы по¬
ведения, которые поддерживают нарушение (слишком калорийное питание,
24
определенные п р и в ы ч к и в области пищевого поведения и малая физическая
активность). Следует учитывать наличие о ж и р е н и я у родителей и д е ф и ц и т а р -
н о с т ь в с ф е р е с о ц и а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и й у д е т е й . К о м б и н и р о в а н н ы е меро¬
п р и я т и я , в к л ю ч а ю щ и е и з м е н е н и е п р и в ы ч е к , с н и ж е н и е к а л о р и й н о с т и потреб¬
л я е м о й п и щ и и п о в ы ш е н и е ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и , д а ю т б о л ь ш и й терапев¬
тический эффект, чем односторонние диеты.
4.3. В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: НАРУШЕНИЯ

ОПРЯТНОСТИ
Хайнц Зюсс
П р и у ч е н и ю д е т е й к о п р я т н о с т и м н о г и е р о д и т е л и у д е л я ю т б о л ь ш о е внима¬
н и е . Его роль тем более возрастает, когда н а в ы к и о п р я т н о с т и вырабатываются
у р е б е н к а с с и л ь н ы м о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и (что и м е е т м е с т о , в ч а с т н о с т и , у
у м с т в е н н о о т с т а л ы х д е т е й ) л и б о в случаях, к о г д а п о с л е з а к р е п л е н и я н а в ы к о в
опрятности случаются рецидивы.
4.3.1. Энурез
Ночное недержание мочи (Enuresis nocturna) в литературе по поведенческой

терапии занимает среди других с и м п т о м о в наиболее видное место (обзор см. у
Stegat, 1973). П р и ч и н ы с т о л ь п р и с т а л ь н о г о в н и м а н и я к э т о м у с и м п т о м у зак¬
лючаются, по-видимому, в том, что он сравнительно часто встречается и имеет
ч е т к о е о п р е д е л е н и е ; к р о м е т о г о , с у щ е с т в у е т з а п а т е н т о в а н н ы й у ж е в 1983 г .
с п е ц и а л ь н ы й будильник, в н а с т о я щ е е в р е м я уже м о д и ф и ц и р о в а н н ы й .
Сравнительно меньше описано дневное недержание мочи (Enuresis diurna),
х о т я э т о т с и м п т о м ч а с т о п р о я в л я е т с я в м е с т е с н о ч н ы м н е д е р ж а н и е м (см. Forsyte,
Redmond, 1974).
В о т н о ш е н и и н о р м а л ь н о р а з в и т ы х д е т е й п о н я т и я «Enuresis d i u r n a * употреб
л я ю т п р и м е р н о с т р е х л е т , а «Enuresis n o c t u r n a * — с ч е т ы р е х . У д е т е й - и н в а л и ¬
дов возрастные г р а н и ц ы между о б о и м и диагнозами неустойчивы; диагносты
ориентируются на уровень общего развития л и б о на уровень самостоятельно¬
с т и в д р у г и х с ф е р а х ж и з н и ( с м . 3.6). Н е п о с л е д н ю ю р о л ь и г р а е т о т н о ш е н и е
окружающих (например, если ребенок находится днем в специализированном
воспитательном учреждении): определяется ли недержание мочи как норма
и л и к а к н а р у ш е н и е , а и м е н н о «Enuresis», к о т о р о е н у ж д а е т с я в л е ч е н и и .
Медицинское обследование включает выяснение предполагаемых сопутству

ю щ и х з а б о л е в а н и й в о б л а с т и м о ч е п о л о в о г о т р а к т а ( H o l s c h n e i d e r , 1979). П р а в -
25
д а , м н о г и е д е т и п р о д о л ж а ю т м о ч и т ь с я и п о с л е л е ч е н и я у р о л о г и ч е с к и х заболе¬
в а н и й ( F r u h l i c h , W i c h m a n n , 1978). В л ю б о м с л у ч а е в н а ч а л е с л е д у е т о п р е д е л и т ь
емкость мочевого пузыря у больного ребенка. Д л я этого либо родители, л и б о
с а м р е б е н о к р е г и с т р и р у ю т к о л и ч е с т в о и ч а с т о т у п о г л о щ а е м о й ж и д к о с т и . Zaleski
e t al. (1973) о п и с ы в а ю т э т у и з м е р и т е л ь н у ю п р о ц е д у р у .
Опрос родителей и , е с л и в о з м о ж н о , р е б е н к а п о с в я щ а е т с я в ы я с н е н и ю пере¬
м е н н ы х , в л и я ю щ и х н а н е д е р ж а н и е м о ч и ; н а о с н о в а н и и э т о г о д е л а ю т с я выво¬
ды о с т р у к т у р и р о в а н и и п о с л е д у ю щ и х н а б л ю д е н и й и п р о т о к о л ь н ы х з а п и с е й . В
ц е н т р е в н и м а н и я находятся в о п р о с ы о частоте, в р е м е н и и количестве некон¬
т р о л и р у е м о г о м о ч е и с п у с к а н и я , о е г о к о л е б а н и я х в з а в и с и м о с т и от м е н я ю ¬
щ и х с я у с л о в и й ( н а п р и м е р , е с л и р е б е н о к с п и т в д р у г о м п о м е щ е н и и ) , о реак¬
ц и я х р о д и т е л е й н а п р о б л е м н о е п о в е д е н и е р е б е н к а и и х п о п ы т к а х предотвра¬
т и т ь п р о я в л е н и я э н у р е з а ( н а п р и м е р , п у т е м н о ч н ы х п о б у д о к ) . П р и н о ч н о м эну¬
р е з е в а ж н о з н а т ь , п р о с ы п а ю т с я л и п е р е д э т и м д е т и и м о ж н о л и и х заблаговре¬
м е н н о р а з б у д и т ь . П р и п о в т о р н о м э н у р е з е (т. е . к о г д а р е б е н о к уже д о л г о е в р е м я
оставался сухим) представляют интерес условия, в ы з в а в ш и е р е ц и д и в .
Прямые опросы могут дополняться проблемно-ориентированными опросниками

(Stegat, 1973). О б я з а т е л ь н о с л е д у е т учесть, что б о л е е с т а р ш и е д е т и б е з о т к л о н е н и й в
развитии очень стесняются вести беседу о своей беде в присутствии родителей.
Симптомоориентированное наблюдение за поведением охватывает особен¬

н о с т и п о в е д е н и я р е б е н к а до, во в р е м я и после н е п р о и з в о л ь н о г о мочеиспуска¬
н и я ( F i e l d i n g , 1980, и H a u g - S c h n a b e l , 1983, в ы я в и л и п р и э т о м и н д и в и д у а л ь ¬
н ы е р а з л и ч и я ) , р е а к ц и и р о д и т е л е й н а п р о б л е м н о е п о в е д е н и е р е б е н к а , а так¬
ж е м е р ы , п р е д п р и н и м а е м ы е и м и п о п р е д о т в р а щ е н и ю н е д е р ж а н и я м о ч и (на¬
пример, путем частых н а п о м и н а н и й ) .
В п р о т о к о л а х о т р а ж а ю т с я ч а с т о т а и в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я , а т а к ж е успеш¬
н ы е п о с е щ е н и я туалета; в з а в и с и м о с т и о т у р о в н я р а з в и т и я р е б е н к а с п о н т а н ¬
н о е п о с е щ е н и е туалета и л и п р о и з в о л ь н о е у с а ж и в а н и е р е б е н к а н а г о р ш о к р о -
дителями представляет собой в а ж н ы й поведенческий критерий. В протокол
з а н о с и т с я к а к п р и м е р н о е и л и т о ч н о и з м е р е н н о е к о л и ч е с т в о м о ч и , т а к и реак¬
ц и и р о д и т е л е й н а ф а к т ы н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я . В м е с т е с родите¬
л я м и диагност подыскивает действенные подкрепляющие стимулы и, исходя
из результатов тестового обследования общего уровня развития и л и уровня
интеллекта, определяет с п о с о б н о с т ь р е б е н к а к с а м о к о н т р о л ю л и б о понима¬
ние им простой системы баллов.
Обследование должно заложить основу для успешной интервенции. Оно

включает:
- о п р о с р о д и т е л е й и п о в о з м о ж н о с т и с а м и х д е т е й о б и х п р о б л е м н о м пове¬
дении;
- диагноз уровня развития пациента;
- протокольные записи о н а р у ш е н и и в д о м а ш н и х условиях;
- н а б л ю д е н и я за п р о я в л е н и я м и н а р у ш е н и я ;
- н а б л ю д е н и я за п о в е д е н и е м во в р е м я в з а и м о д е й с т в и я с о к р у ж а ю щ и м и в
других ситуациях;
- анализ подкрепляющих стимулов;
- медицинские обследования;
- предварительное планирование интервенции.
На о с н о в а н и и беседы с родителями и в ы я с н е н и я уровня развития ребенка
о п р е д е л я е т с я , к а к и е ф о р м ы п о в е д е н и я будут н а б л ю д а т ь с я и п р о т о к о л и р о в а т ь с я
дома родителями, а какие — терапевтом (например, ночное недержание мочи
или прерывание игры при дневном энурезе). П р и н о ч н о м недержании мочи
следует в е с т и п р о т о к о л ь н ы е з а п и с и к а к м и н и м у м в т е ч е н и е двух н е д е л ь , п р и
частых дневных недержаниях — достаточно нескольких дней. Протоколирова¬
ние и наблюдения после инструктажа психологом проводятся родителями, в
с т а ц и о н а р е — о б с л у ж и в а ю щ и м м е д п е р с о н а л о м . С т а р ш и е по возрасту дети с
н о р м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м могут с а м и вести п р о т о к о л ь н ы е з а п и с и ,
если к этому побуждают тяжесть н а р у ш е н и я или имеются в н е ш н и е п р и ч и н ы .
Поскольку недержание мочи может зависеть от изменения жизненных привычек,

глубины сна и разных стрессовых факторов, следует одновременно выявлять отягоща
ю щ и е аспекты в жизни ребенка. Однако не рекомендуется при всех обстоятельствах
выискивать какие-то проблемы, которые затем и н т е р п р е т и р у ю т с я в качестве причины
э н у р е з а ; так называемые «психодинамические» о б ъ я с н е н и я до сих пор не дали ни
цельной модели обусловливания, ни модели лечения энуреза.
М е д и ц и н с к о е обследование способствует не только д и ф ф е р е н ц и а ц и и органичес¬
кого заболевания, но часто помогает также успокоить родителей.
В конце д и а г н о с т и ч е с к о й фазы ф о р м у л и р у е т с я предварительная цель т е р а п и и . Для
многих детей с сильной задержкой развития она может ограничиваться достижением
« з а в и с и м о г о ч и с т о п л о т н о г о п о в е д е н и я » , т. е. когда р е б е н к у р е г у л я р н о н а п о м и н а ю т о
н е о б х о д и м о с т и с х о д и т ь в туалет.
С и м п т о м о л о г и ч е с к о е л е ч е н и е н е п о к а з а н о и л и н е я в л я е т с я первоочеред¬
н ы м , когда речь идет о детях с урологическими а н о м а л и я м и и л и я р к о выра-
27
ж е н н ы м и п о в е д е н ч е с к и м и д е в и а ц и я м и ( н а п р и м е р , п р о в о к а ц и о н н ы м поведе¬
нием или стереотипиями), а также при недостаточной готовности родителей
и л и р е б е н к а с с о о т в е т с т в у ю щ и м в о з р а с т у у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м к сотрудни¬
честву. С у м с т в е н н о г о возраста п р и м е р н о ш е с т и лет дети в н е к о т о р ы х случаях
могут подвергаться т е р а п и и и без сотрудничества родителей, даже если и м е ю т
место другие семейные проблемы.
К н а и б о л е е ч а с т ы м м е р о п р и я т и я м , к о т о р ы е с п о н т а н н о и л и п о с о в е т у до¬
машнего врача проводят родители, относятся м н о г о к р а т н о е усаживание ре
бенка на горшок в течение дня, ночные побудки, а также отказ в питье на ночь.
О д н а к о в о м н о г и х случаях э т и м е р ы п р о т и в о п о к а з а н ы ( G r o s s e , 1980), п о с к о л ь к у
препятствуют нормальному н а п о л н е н и ю мочевого пузыря, или из-за частого
п р и м е н е н и я п р и н у ж д е н и я , и л и н а р у ш е н и я р е ж и м а с н а . Все э т о м о ж е т п о в л е ч ь
за собой трудности в в о с п и т а н и и детей. Тем не менее эти методы находят
п р и м е н е н и е в различных стратегиях и н т е р в е н ц и й в систематизированном и
с в о б о д н о м о т н а к а з а н и й в и д е (т. е . в п о н я т н о й д л я р е б е н к а ф о р м е ) .
• П р и п р о в е д е н и и и н т е н с и в н о г о т р е н и н г а п о A z r i n и F o x x (1971) р е б е н к у
ч а с т о н а п о м и н а ю т с х о д и т ь в туалет и л и с е с т ь н а горшок; н о ч ь ю его р е г у л я р н о
будят д л я с о б л ю д е н и я о п р е д е л е н н ы х р и т у а л о в ( н а п р и м е р , д л я к о н т р о л я со¬
с т о я н и я п о с т е л и ) и п о с е щ е н и я т у а л е т а ( т а к ж е A z r i n et al., 1974). В з а в и с и м о с ¬
ти от успехов терапии интервалы побудок постепенно увеличиваются.
• Если методика контроля позволяет определить примерное время, когда у
пациента произойдет следующее непроизвольное мочеиспускание ночью, то
в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х н о ч е й е г о с л е д у е т б у д и т ь н е з а д о л г о п е р е д э т и м . Посте¬
п е н н о п о б у д к и н у ж н о с д в и г а т ь п р и м е р н о н а 1 5 м и н б л и ж е к утру.
• Azrin и Foxx (1971) значительно увеличивали прием жидкости на ночь,
чтобы повысить частоту м о ч е и с п у с к а н и я и усилить о щ у щ е н и е позыва к нему.
Stegat (1973) р е к о м е н д о в а л в р е м е н н о п о в ы с и т ь к о л и ч е с т в о в ы п и в а е м о й вече¬
р о м ж и д к о с т и в тех с л у ч а я х , е с л и н о ч н о е н е д е р ж а н и е м о ч и у р е б е н к а случает¬
с я р е д к о , ч т о б ы с р а б а т ы в а л б у д и л ь н и к . T a y l o r и T u r n e r (1975) т а к ж е увеличи¬
вали вечернюю дозу питья, чтобы закрепить достигнутые терапевтические
у с п е х и ( и л и ч т о б ы с н и з и т ь ч и с л о р е ц и д и в о в в п р о ц е с с е и с п о л ь з о в а н и я сиг¬
н а л ь н о г о п р и б о р а ; M o r g a n 1978).
К в р е м е н н о м у с о к р а щ е н и ю п р и е м а ж и д к о с т и на ночь м о ж н о прибегать в тех случа

ях, к о г д а р е б е н о к о ч е н ь ч а с т о м о ч и т с я н о ч ь ю , с о з д а в а я т е м с а м ы м б о л ь ш и е п р о б л е
мы и д л я с е б я , и д л я р о д и т е л е й (Grosse, 1980).
• Для тренировки способности задерживать мочеиспускание (retention control

training) р е б е н о к , и с п ы т ы в а ю щ и й п о з ы в , д о л ж е н н е с р а з у ж е и д т и в туалет, а
н е к о т о р о е в р е м я в ы ж д а т ь . Э т и у п р а ж н е н и я м о ж н о п р о в о д и т ь с д е т ь м и , обла¬
д а ю щ и м и д о с т а т о ч н о й с п о с о б н о с т ь ю к с а м о к о н т р о л ю . О н и я в л я ю т с я полез¬
н ы м методом п о в ы ш е н и я функциональной емкости мочевого пузыря как при
н о ч н о м э н у р е з е ( H a r r i s , P u r o h i t , 1977), т а к и п р и д н е в н о м н е д е р ж а н и и м о ч и
(Berg et al., 1977). D o l e y s et al. (1977) т а к ж е д о с т и г л и х о р о ш и х р е з у л ь т а т о в с
п о м о щ ь ю э т о г о м е т о д а п р и д н е в н о м э н у р е з е , S t e w i n и S t u k k e (1981) — п р и
н о ч н о м э н у р е з е , а F i e l d i n g (1980) — в л е ч е н и и о б е и х ф о р м .
28
Имеют место также попытки оперантного обусловливания, в русле кото¬
р ы х п р и м е н я ю т с я с о ц и а л ь н ы е , м а т е р и а л ь н ы е с т и м у л ы и л и ж е т о н н а я сис¬
тема (исключительно или в качестве д о п о л н е н и я к другим методам; Wagner,
P a u l , 1 9 7 0 ) . П о д к р е п л е н и е п р о и з в о д и т с я с р а з у ж е п о с л е у с п е ш н о г о посе¬
щ е н и я туалета и л и когда р е б е н о к остается сухим в течение о п р е д е л е н н о г о
интервала времени, который постепенно увеличивается. Жетонная система
позволяет, естественно, лишать пациента соответствующего бонуса при
неудачах, что также следует и м е т ь в виду п р и п р о в е д е н и и этих п р о г р а м м
подкреплений.
С у щ е с т в у е т р я д технических средств д л я п о л у ч е н и я о б р а т н о й с в я з и об «ус
пешном» и «неуспешном» поведении ребенка.
• Музыкальные горшки р а з л и ч н ы х к о н с т р у к ц и й используются прежде всего
днем для воспитания опрятности. Их можно применять также для уменьшения
страха перед г о р ш к о м и л и в качестве д о п о л н и т е л ь н о г о средства, н а п р и м е р , в
р а м к а х уже у п о м я н у т о й п р о г р а м м ы Azrin и Foxx (1971). П о д о б н ы е устройства
с у щ е с т в у ю т и д л я т у а л е т о в ( H a r t m a n n et al., 1981).
• Сигнализационные приборы м о г у т п о м е щ а т ь с я к а к на т е л е , т.е. применять¬
с я д л я т е р а п и и д н е в н о г о э н у р е з а , т а к и в п о с т е л и э н у р е т и к а . О н и используют¬
ся с а м о с т о я т е л ь н о и л и в качестве вспомогательного средства в более с л о ж н ы х
терапевтических программах.
• Все б о л ь ш у ю п о п у л я р н о с т ь в качестве вспомогательного терапевтическо¬
го средства приобретают куклы, которые могут мочиться, используемые либо
к а к модель для ребенка, либо к а к элемент более ш и р о к и х терапевтических
п р о г р а м м (Azrin, F o x x , 1971).
В о м н о г и х с л у ч а я х х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а ю т р а з л и ч н ы е медикаменты, при¬
м е н я е м ы е л и б о и з о л и р о в а н н о , л и б о в с о ч е т а н и и с с и г н а л и з а ц и о н н ы м и уст¬
р о й с т в а м и ( K e n n e d y , S l o o p , 1969), о с о б е н н о е с л и в к а ч е с т в е п е р в о о ч е р е д н о й
т е р а п е в т и ч е с к о й ц е л и с т а в и т с я з а д а ч а с д е л а т ь с о н б о л е е п о в е р х н о с т н ы м . В ста¬
дии дискуссии находятся методы биологической обратной связи д л я контроля
у р е т р а л ь н о г о с ф и н к т е р а ( W e a r e t al., 1979).
При всех ф о р м а х т е р а п и и случаются «аварии», т.е. р е ц и д и в ы э н у р е з а . Stegat (1973),

в п р и н ц и п е , р е к о м е н д у е т и г н о р и р о в а т ь их. Е с л и н о ч ь ю р е б е н о к н е п р о с ы п а е т с я п о
звуку сигнализационного устройства, то можно проводить изолированный т р е н и н г
пробуждения по акустическому сигналу, который постепенно с м е щ а е т с я в сторону
ф а з ы г л у б о к о г о с н а . A z r i n e t al. ( 1 9 7 4 ) р е к о м е н д у ю т « с в е р х к о р р е к ц и ю » в к а ч е с т в е « п о
ложительных упражнений». Ребенок по сигналу должен в точности выполнить все эле
менты д е й с т в и й , необходимых для п о с е щ е н и я туалета, иначе при н е д е р ж а н и и мочи на
с л е д у ю щ у ю н о ч ь е г о б у д у т н е с к о л ь к о р а з б у д и т ь , ч т о б ы о н в с т а л и с х о д и л в туалет. S m i t h
(1979) применял целенаправленные п р е д у п р е ж д е н и я и кратковременное и г н о р и р о в а
ние. Siegel (1977) р е к о м е н д о в а л в тех случаях, когда д е т и не л ю б я т ходить в туалет или
мочатся рядом с ним, подвешивать в раковине туалета л ю б и м ы е детьми маленькие
п р е д м е т ы , которые будут служить «целью» п о с е щ е н и я туалета и, таким о б р а з о м , сти¬
мулировать воспитание опрятности.
П р о в е р к а у с п е ш н о с т и т е р а п и и п р о и з в о д и т с я с и с п о л ь з о в а н и е м протоколь¬
ных записей, ориентирующихся на поставленную цель. П р и н о ч н о м энурезе
т а к о й ц е л ь ю м о г у т б ы т ь 1 4 сухих н о ч е й п о д р я д .
29
В работах п о с л е д н е г о в р е м е н и отвергается и з о л и р о в а н н о е н а з н а ч е н и е «по

рецепту», н а п р и м е р только с и г н а л и з а ц и о н н ы х п р и б о р о в и л и медикаментов.
Н а о с н о в е п о д р о б н о й д и а г н о с т и к и и и н т е н с и в н о й р а б о т ы с р о д и т е л я м и пос¬
л е д о в а т е л ь н о и л и к о м б и н и р о в а н н о р е а л и з у ю т с я р а з л и ч н ы е м е р о п р и я т и я . Azrin
и Thienes (1978) сообщают об очень в ы с о к и х показателях результативности
такого подхода. М о й с о б с т в е н н ы й к л и н и ч е с к и й о п ы т с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я
детей с отставанием в развитии показывает хорошие результаты п р и большой
т р у д о е м к о с т и т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й . Д л я у л у ч ш е н и я р е з у л ь т а т о в Bollard
и W o o d r o f f e (1977) п р и в л е к а л и р о д и т е л е й к б о л е е т е с н о м у с о т р у д н и ч е с т в у ( с м .
С п р а в о ч н и к д л я р о д и т е л е й A z r i n e t al., 1980). N e t t e l b e c k и L a n g e l u d d e c k e (1979)
п о д ч е р к и в а ю т в о з м о ж н о с т ь р а б о т ы без с и г н а л и з а ц и о н н ы х устройств.
L a n c i o n i и C e c c a r a n i (1981) в е с ь м а д е т а л ь н о о п и с а л и п е р е х о д о т «зависи¬
мого» к «самостоятельному» с о б л ю д е н и ю о п р я т н о с т и , к о т о р ы й о б ы ч н о о ч е н ь
трудно дается умственно отсталым детям.
Амбулаторная терапия энуреза у 13-летней девочки (умственное разви

тие соответствует норме)
Д е в о ч к а м о ч и л а с ь п р а к т и ч е с к и к а ж д у ю н о ч ь в т е ч е н и е п о ч т и д е в я т и лет. ( В в о з
расте около четырех лет р е б е н о к был с у х и м каждую ночь на п р о т я ж е н и и почти
6 мес.) В связи с энурезом обострились отношения в семье и возникли пробле
мы в школе. М н о г о ч и с л е н н ы е п о п ы т к и р а з н о г о р о д а и н т е р в е н ц и й не д а л и ника¬
кого результата или п р и н о с и л и л и ш ь в р е м е н н о е улучшение в с о с т о я н и и больной.
Во время первой б е с е д ы , в которой приняли участие родители и ребенок, обсуж¬
далось протекание энуреза и связанные с ним социальные проблемы. Договори¬
л и с ь , что д е в о ч к а в т е ч е н и е т р е х д н е й б у д е т з а п и с ы в а т ь в п р о т о к о л в р е м я моче¬
и с п у с к а н и я , так как и з б е с е д ы в ы я с н и л о с ь , что д е в о ч к а м о ч и л а с ь о ч е н ь ч а с т о .
Кроме того, 14 дней подряд протоколировались случаи ночного недержания мочи
и мочеиспускания в туалете (под контролем родителей использовался сигнали¬
зационный прибор).
В ходе дальнейших бесед обсуждались проблемы воспитания, в частности,
обусловленные энурезом. Были проиграны, засняты на видеопленку и отрегули¬
р о в а н ы н е к о т о р ы е к р и т и ч е с к и е с и т у а ц и и , н а з в а н н ы е р е б е н к о м ( н а п р и м е р , раз¬
говор с родителями о школьной успеваемости).
В процессе терапии ребенок сначала должен был контролировать удержание
м о ч и , что п р и в е л о к с о к р а щ е н и ю ч и с л а д н е в н ы х м о ч е и с п у с к а н и й , н о н е о к а з а л о
никакого влияния на ночной энурез.
Поэтому через 3 недели был введен сигнализационный прибор, п р и м е н я в ш и й
ся ребенком самостоятельно. Кроме того, девочка по-прежнему протоколирова¬
ла время ночных и д н е в н ы х произвольных и н е п р о и з в о л ь н ы х м о ч е и с п у с к а н и й .
Примерно через 4 недели после введения сигнализационного устройства была
д о с т и г н у т а цель — 14 сухих ночей подряд. Д р у г и е м е р о п р и я т и я — у в е л и ч е н и е ко
личества выпиваемой вечером жидкости и постепенный отказ от сигнализацион¬
ного устройства послужили закреплению результатов терапии.
Энурез — часто встречающийся симптом, очень подробно о п и с а н н ы й в

л и т е р а т у р е . Д л я т е р а п и и н о ч н о г о э н у р е з а с у щ е с т в у е т р я д с т а н д а р т н ы х мето¬
дов, как, например, применение различных сигнализационных устройств и
30
м е д и к а м е н т о в , х о т я и х и з о л и р о в а н н о е и с п о л ь з о в а н и е н е я в л я е т с я бесспор¬
н ы м . М н о г и е п р и м е н я е м ы е р о д и т е л я м и п р и е м ы , к а к - т о : н е р е г у л я р н о е усажи¬
вание на горшок или лишение ребенка жидкости при такой симптоматике
часто противопоказаны. Более полезной и э ф ф е к т и в н о й , чем изолированное
п р и м е н е н и е стандартных методик, я в л я е т с я ц е л е н а п р а в л е н н а я индивидуаль¬
ная диагностика и основанная на ней ориентирующаяся на специфические
особенности поведения энуретика терапия.
4.3.2. Энкопрез
Энкопрез фигурирует в публикациях по клинической детской психологии

значительно реже, чем энурез. С а м о понятие употребляется по-разному. Parker
и Whitehead (1982) г о в о р я т об э н к о п р е з е , если дети, достигшие как минимум
4-летнего возраста, допускают недержание кала один раз в месяц или чаще. Объем
кала п р и этом может варьировать от степени легкого загрязнения белья до
о ф о р м л е н н о й п о р ц и и стула.
Д а н н ы е частоты п р о я в л е н и я с и м п т о м а т и к и к о л е б л ю т с я от 1,5%, полученных по

в ы б о р к е , до 7,5 % в г р у п п е д е т е й с о т к л о н я ю щ и м с я п о в е д е н и е м (Rick, Riedrich, 1978).
В этой категории н а р у ш е н и я мальчиков всегда больше, чем девочек (Strunk, 1976).
В с е п р е д ы д у щ и е п о п ы т к и о б ъ я с н е н и я э т и о л о г и и э н к о п р е з а неудовлетво¬
рительны. В настоящее время энкопрез интерпретируется только к а к проблема
н е д о с т а т о ч н о й т р е н и р о в а н н о с т и н а в ы к а п о с е щ е н и я т у а л е т а (Eysenk, R a c h m a n ,
1973, W o l t e r s , 1978) с ш и р о к и м с п е к т р о м д е й с т в у ю щ и х ф а к т о р о в л и б о к а к
психофизиологическое нарушение (Young,1973).
Столь же неутешительны результаты п о п ы т о к в ы я с н и т ь т и п и ч н ы е образцы
п о в е д е н и я д е т е й - э н к о п р е т и к о в . У н е к о т о р ы х , н о о т н ю д ь н е у всех, д е т е й об¬
н а р у ж и в а л и с ь п р и з н а к и ч р е з м е р н о й т р е в о ж н о с т и , с и л ь н о й а г р е с с и в н о с т и , не¬
адекватного поведения в ситуациях социального конфликта или энурез
( O l a t a w u r a , 1973; W a g e r e r , 1977; K r i s c h и J a h n , 1981).
Независимо от этих сопутствующих факторов энкопрез должен лечиться
как специфическое нарушение. Объяснения феномена и терапия заболевания
д о л ж н ы о р и е н т и р о в а т ь с я п р и э т о м н е н а о б щ у ю э т и о л о г и ю , а н а обусловли¬
в а н и е и н д и в и д у а л ь н о г о п о в е д е н и я (Krisch, 1980).
Опрос родителей (а т а к ж е , насколько это возможно, и ребенка) касается

в о п р о с о в в о з н и к н о в е н и я и а к т у а л ь н о г о с о с т о я н и я п р о б л е м ы , т . е . з д е с ь выяс¬
няются:
- в и д д е ф е к а ц и и ( м а л о е к о л и ч е с т в о стула — « с л е д ы к а л а » , о ф о р м и в ш и е с я
п о р ц и и стула и л и « п е р е л и в а ю щ и й с я э н к о п р е з » ; G r a n d i t s c h e t al., 1976, т . е .
о т н о с и т е л ь н о ж и д к и й стул п р и о д н о в р е м е н н о м з а п о р е , которого родители
часто не замечают);
- ч а с т о т а и в р е м я д е ф е к а ц и и , к о л и ч е с т в о стула, а т а к ж е «успехи» в т у а л е т е ;
31
- о б р а щ а ю щ и е на себя в н и м а н и е м о м е н т ы в поведении ребенка до, во
время и после дефекации (например, пассивность, посещение определенного
места или припрятывание испачканного белья);
- р е а к ц и и р о д и т е л е й н а п р о я в л е н и я э н к о п р е з а и п о с е щ е н и е р е б е н к о м туа¬
лета;
- к о л е б а н и я п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я в з а в и с и м о с т и о т о п р е д е л е н н ы х кон¬
стелляций раздражителей (например, смены обстановки);
- п р е д п р и н и м а в ш и е с я до сих пор профилактические м е р о п р и я т и я против
э н к о п р е з а (например, усаживание на горшок, к л и з м ы ) и их результаты;
- ф а к т о р « п е р в и ч н о с т и » (у р е б е н к а в с е г д а б ы л о н е д е р ж а н и е стула) и «вто-
ричности» (ребенок был постоянно опрятен в течение к а к м и н и м у м шести
м е с я ц е в ) , п р и э т о м в п о с л е д н е м случае часто дают о себе знать п у с к о в ы е
ф а к т о р ы (Keilbach, 1977).
П о с р е д с т в о м наблюдения за поведением о т с л е ж и в а ю т с я у п о м я н у т ы е в ы ш е ас¬
социированные с энкопрезом образцы поведения ребенка и реакции родителей
( к а к н а « а в а р и й н ы е случаи», т а к и н а д е ф е к а ц и ю в г о р ш о к и л и в туалете).
В протоколы з а н о с я т с я в р е м я , ч а с т о т а и в и д д е ф е к а ц и и , а т а к ж е «успехи» в
т у а л е т е и л и н а г о р ш к е . Д л я п о л у ч е н и я б о л е е и л и м е н е е с т а б и л ь н ы х результа¬
тов протокольные записи д о л ж н ы вестись к а к м и н и м у м две недели.
Далее проводится тщательный анализ подкрепляющих стимулов и проясня¬
е т с я уровень самостоятельности р е б е н к а в целом (включая способность к са¬
м о к о н т р о л ю ; с м . 2 . 1 , 3.6 и 4.5).
Е с т е с т в е н н о , в п с и х о т е р а п и и н е л ь з я о б о й т и с ь б е з н е о б х о д и м ы х медицин¬
ских обследований (например, дефекографии или электроманометрии;
W h i t e h e a d , S c h u s t e r , 1983). О д н а к о э т и т е м ы , т а к ж е к а к и в о п р о с о соответ
с т в у ю щ и х о р г а н и ч е с к и х с и н д р о м а х ( н а п р и м е р , б о л е з н ь Г и р ш с п р у н г а ) , выхо¬
дят за рамки нашего изложения.
С р а з у ж е п о с л е о п р о с а р о д и т е л е й и р е б е н к а с ле дуе т н а ч а т ь протоколирова¬
ние и п о з а б о т и т ь с я о п р о в е д е н и и н е о б х о д и м ы х м е д и ц и н с к и х о б с л е д о в а н и й .
П р и амбулаторной терапии наблюдения з а п р о б л е м н ы м поведением вряд ли
возможны; в данном случае можно обойтись инструктированием родителей
( и л и д р у г и х в з р о с л ы х , к о т о р ы е ч а с т о в и д я т р е б е н к а ) о п р о в е д е н и и тщатель¬
н ы х н а б л ю д е н и й . О д н о в р е м е н н о с п р о т о к о л и р о в а н и е м с ле дуе т з а н я т ь с я поис¬
к о м д е й с т в е н н ы х п о д к р е п л я ю щ и х стимулов и в ы я в и т ь степень самостоятель¬
ности ребенка. Необходимо также общее наблюдение за тем, к а к протекает
детско-родительское взаимодействие (например, в игровой ситуации), дабы
не остались н е з а м е ч е н н ы м и и другие н а р у ш е н и я .
С и м п т о м о о р и е н т и р о в а н н а я т е р а п и я э н к о п р е з а н е п о к а з а н а и л и н е являет¬
ся первоочередной п р и наличии больших трудностей во взаимодействиях между
р о д и т е л я м и и р е б е н к о м , о д н о з н а ч н о у с т а н о в л е н н о г о о р г а н и ч е с к о г о наруше¬
н и я или тяжелого общего отставания в развитии, осложненного энурезом, и
сильно ограниченной самостоятельности.
32
И з м е н е н и е к о н с т е л л я ц и и раздражителей, например, при п о м е щ е н и и ре

бенка в с т а ц и о н а р н е р е д к о п р и в о д и т к с п о н т а н н о м у у л у ч ш е н и ю е г о состоя
ния или д а ж е к и с ч е з н о в е н и ю с и м п т о м о в (Rick, Riedrich, 1978). И з м е н е н и е
поведения р о д и т е л е й во время п р о т о к о л и р о в а н и я или н а б л ю д е н и я за поведе
нием также м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь и з м е н е н и ю п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я ребен
ка. Однако в б о л ь ш и н с т в е случаев спустя н е к о т о р о е время первоначальные
нарушения вновь восстанавливаются.
Стационарное лечение энкопреза у умственно отсталых детей
В клинике детского центра в Мюнхене пятеро умственно отсталых детей-эн-

копретиков в возрасте 4, 6, 7 и 9 лет лечились с помощью слабительных средств,
плацебо и регулярного усаживания на горшок (Süss, 1980).
В течение четырех недель велись протокольные записи всех «неудач» и «ус
пехов» на горшке и в туалете. Последующая четырехнедельная терапия с приме
нением одних поощрений почти не дала результатов.
После этого каждому ребенку в установленное время давали один раз в день,
слабительное и затем отправляли на горшок до тех пор, пока в течение трех дней
подряд у него не было «неудач». (Слабительные давались в то время дня, когда
до этого с ребенком чаще всего случались непроизвольные дефекации.)
По достижении данного критерия каждый ребенок получал ежедневно в уста
новленное время попеременноплацебо или слабительное.
По мере успехов терапии сначала были исключены слабительные, а затем и
плацебо.
Продолжительность терапии с целью достижения ребенком успеха в течение
семи суток составила от 17 до 34 дней. Результаты катамнеза по прошествии 4—
8 месяцев были стабильными.
Страхи, отчасти связанные с усаживанием на горшок или п о с е щ е н и е м туале

та (чаще всего о н и являются следствием о ш и б о ч н о г о воспитания), могут быть
уменьшены созданием приятных для ребенка условий (например, дверь в туалет
остается открытой, р е б е н о к может взять с с о б о й игрушку; АПпсг, Са&еЛ, 1979).
«Успехи» в туалете или б е с п р о б л е м н ы е п е р и о д ы , когда р е б е н о к остается
с у х и м и чистым, могут вознаграждаться сразу же ( с ъ е с т н о е в виде подкрепля
ю щ и х стимулов) или н е к о т о р о е время спустя ( ж е т о н н а я с и с т е м а ) . Одновре
м е н н о м о ж н о подкреплять и то и другое. Часто возникает н е о б х о д и м о с т ь в
легкой в р е м е н н о й д е п р и в а ц и и , н а п р и м е р р е б е н о к м о ж е т смотреть телепере
дачи, только набрав о п р е д е л е н н о е количество баллов.
Улучшение восприятия императивного позыва к д е ф е к а ц и и , прежде всего
при перетекающем э н к о п р е з е , м о ж е т быть достигнуто за счет использования
гастро-идеалъного рефлекса. П р и этом р е б е н о к усаживается на горшок в момен
ты п о в ы ш е н н о й к и ш е ч н о й моторики после приема п и щ и ( п р е ж д е всего после
завтрака). Врач может поддержать э т о мероприятие, прописывая различные виды
слабительных средств, которые принимаются в о п р е д е л е н н о м режиме. Легкие
слабительные могут не только повысить частоту стула (тем самым чаще будут
срабатывать п о д к р е п л я ю щ и е стимулы), но и размягчить его.
При этом следует принимать во внимание и недостатки послабляющих средств:

- ребенку труднее контролировать размягченный стул;
33
- возможно привыкание к слабительным (часто они бесконтрольно применяются
родителями) и
- при длительном применении возможны повреждения желудочно-кишечного
тракта.
Таким о б р а з о м , слабительные следует давать только п о д врачебным конт

р о л е м и о г р а н и ч е н н о е время, т . е . сокращать их п р и м е н е н и е , как только начи
нается т р е н и н г ч и с т о п л о т н о с т и . (Слабительные могут играть роль отрицатель
ных стимулов, когда контролируемые выделения становятся с р е д с т в о м избе
гания о б у с л о в л е н н о й т о л ь к о п р и е м о м с л а б и т е л ь н ы х д е ф е к а ц и и ; Kaplan,
Wellington, 1980.)
Crowley и Armstrong ( 1 9 7 7 ) пытались д о б и т ь с я контроля над с ф и н к т е р о м с
п о м о щ ь ю habit training, т.е. с о з н а т е л ь н о г о н а п р я ж е н и я и расслабления сфинк
тера. Э т о т т р е н и н г п р о в о д и л с я в различных п о л о ж е н и я х тела.
Т а к у ю же цель п р е с л е д у ю т методы б и о л о г и ч е с к о й о б р а т н о й связи с рек
тальным в в е д е н и е м н а д у в а е м о г о в о з д у х о м шара (Engel, 1983).
Д л я предотвращения «аварий» в х о д е т е р а п и и м о ж н о применять следую
щ и е техники:
- с о к р а щ е н и е внимания к р е б е н к у со с т о р о н ы р е ф е р е н т н ы х л и ц в ф о р м е
высказываний с о ж а л е н и я , ругани или ритуалов о б м ы в а н и я (Conger, 1970);
- «сверхкоррекция» как реституция частой с м е н ы и стирки и с п а ч к а н н о г о
белья (Butler, 1977);
- «сверхкоррекция» в с м ы с л е положительных у п р а ж н е н и й , т.е. всех связан
ных с п о с е щ е н и е м туалета д е й с т в и й (Crowley, Armstrong, 1977);
- л и ш е н и е п о д к р е п л я ю щ и х стимулов.
Д л я контроля н е п р и я т н ы х с и т у а ц и й , в о з н и к а ю щ и х в результате «аварий»,
Crowley и Armstrong ( 1 9 7 7 ) п р о в о д и л и со с т а р ш и м и детьми с н о р м а л ь н ы м
у м с т в е н н ы м развитием т р е н и н г с о о т в е т с т в у ю щ и х ф о р м п о в е д е н и я .

К о н т р о л ь э ф ф е к т и в н о с т и включает — в з а в и с и м о с т и от с п е ц и ф и к и про-
• б л е м ы в каждом отдельном случае — р е г и с т р а ц и ю частоты и в р е м е н и «успеш
ных» п о с е щ е н и й туалета, количества и качества стула, а также и с ч е з н о в е н и е
запора. П р и э т о м «аварий» не д о л ж н о быть как м и н и м у м в т е ч е н и е о д н о й
недели. В какой с т е п е н и м о ж н о считать у с п е х о м то, что р е б е н о к хотя и не
пачкается, но время от в р е м е н и нуждается в н а п о м и н а н и я х о п о с е щ е н и и туа
лета, будет зависеть от е г о возраста и л и интеллектуального развития.

В настоящее время представления о п р и ч и н н о й связи э н к о п р е з а с совершен
но о п р е д е л е н н ы м и ф о р м а м и поведения, о к р у ж а ю щ и м и условиями или лично
стными качествами угратили с в о ю актуальность. Стандартизированные методы
терапии для всех б е з исключения больных д е т е й также уже не применяются.
Более того, о с н о в о й индивидуальных терапевтических программ, предусматри
вающих прежде всего п о о щ р е н и е , похвалу и самоконтроль, становится тща
тельная индивидуальная диагностика. Методы о б р а т н о й б и о л о г и ч е с к о й связи
о б е щ а ю т неплохие результаты при разных формах н е д е р ж а н и я стула, о д н а к о
пока о н и с о п р о в о ж д а ю т с я большими с л о ж н о с т я м и т е х н и ч е с к о г о плана.
34
П о п ы т к и с в е с т и п р о я в л е н и я э н к о п р с з а к е д и н о й э т и о л о г и и п о т е р п е л и не
удачу.
Здесь требуется а н а л и з индивидуальной п р о б л е м ы пациента. В ходе диагно
стики протоколируются частота и в р е м я «успешной» и «неудачной» дефека
ц и и , а т а к ж е к о н с и с т е н ц и я стула ( п р е ж д е в с е г о п р и т а к н а з ы в а е м о м «перете
кающем» энкопрезе). Дополнительно учитываются поведение ребенка до, во
время и п о с л е н е к о н т р о л и р у е м о г о стула и р е а к ц и я р о д и т е л е й на е г о п р о б л е м
н о е п о в е д е н и е , а т а к ж е н а е г о « у с п е х и » . Т е р а п и я о р и е н т и р у е т с я н а индивиду
альный случай, используя в комплексе с м е д и ц и н с к и м лечением в первую
очередь положительное подкрепление и методы с а м о к о н т р о л я .
4 . 4 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : РАССТРОЙСТВО СНА
Детлеф Принц
4.4.1. Общая характеристика сна у детей
И з у ч е н и е с н а , е г о р а с с т р о й с т в и ф е н о м е н о в с н о в и д е н и й в н а с т о я щ е е вре
мя представляет собой ш и р о к у ю область научных исследований, повлекших
ц е л ы й п о т о к п у б л и к а ц и й . П р а в д а , все о н и о п и с ы в а ю т п о в е д е н и е в о с н е взрос
лых пробандов. Предметом изучения являются прежде всего физиологичес
кие, биологические и нейроэндокринологические изменения в организме в
р а з л и ч н ы х ф а з а х с н а ( K c l l e r m a n , 1981; M e n d e l s o n e t al., 1977; S c h u b e r t , 1978).
Н е с м о т р я н а р а с п р о с т р а н е н н о с т ь р а с с т р о й с т в с н а у д е т е й р е д к о встречают
ся с о о б щ е н и я , к о т о р ы е о с в е щ а л и бы п р о б л е м у с п о з и ц и й практической тера-
Т а б л и ца I. Потребность в сне у детей разного возраста (средние показатели)
Возраст Потребность в сне в час/день
От рождения до 3 мес 15-16
от 3 мес 14-15 •
от 6 мес 12-13
от 12 мес 13,5
Начало центрирования сна в середине дня и в ночное время; сильные индивидуаль

ные колебания, начиная с 24-го месяца
4 — 5 лет 11,5-12
7—9 лет 11
1 0 - 1 1 лет 10,5
12—13 лет 10
1 4 - 1 6 лет 9
По: Strunk, 1976; Wechselberg, Puyn, 1979; Döring, Hellbrügge, 1981
35
Т а б л и ц а 2. Типичное протекание сна
- NREM-стадия I: стадия «блуждающего» сознания; «витание» при переходе от

сознания к потере сознания;
- NREM-стадия 2: собственно сон, полная потеря сознания;
- NREM-стадия 3: начало глубокого сна;
- NREM-стадия 4: стадия глубокого сна (стадии 3 и 4 называются также «slow-wave-

sleep»);
- NREM-стадии 3 и 2: выход из стадии глубокого сна
- REM-стадия: сновидения
пии. В частности, Anders ( 1 9 8 2 ) пишет, что результаты его с о б с т в е н н ы х и схо

ж и х с н и м и работ, «к с о ж а л е н и ю , являются р а з о ч а р о в ы в а ю щ и м и для клини
цистов, и о с о б е н н о к л и н и ц и с т о в , р а б о т а ю щ и х с детьми».
С о н грудного младенца и р е б е н к а до трех лет отличается от с н а взрослого
как по с в о е й в р е м е н н о й структуре, так и по п р о д о л ж и т е л ь н о с т и . Л и ш ь посте
п е н н о р е б е н о к адаптируется к с у т о ч н о м у ритму с н а и б о д р с т в о в а н и я . В тече
н и е п е р в о г о года ж и з н и шаг за шагом из часто с м е н я ю щ и х с я п е р и о д о в сна и
б о д р с т в о в а н и я о б р а з у ю т с я б о л е е крупные е д и н и ц ы .
В т е ч е н и е сна чередуются фазы, д л я которых характерны быстрые движе
ния глаз (rapid eye m o v e m e n t s ; R E M - ф а з а ) и различные фазы б е з присутствия
этого ф е н о м е н а ( n o n - R E M ; N R E M - ф а з ы ) . П о э т о м у протекание с н а м о ж н о
анализировать при п о м о щ и трех и н д и к а т о р о в (кривая Э Э Г ; с т е п е н ь напряже
ния м ы ш ц ; д в и ж е н и я глаз). П о с к о л ь к у испытуемые, как правило, с о о б щ а л и о
с н о в и д е н и я х только п о с л е п р о б у ж д е н и я во время R E M - ф а з ы , была выдвину
та гипотеза, что э т о ф а з а с н о в и д е н и й , в то время как в отдельных стадиях
N R E M - ф а з ы с н о в и д е н и й н е наблюдается.
В процессе сна у детей наблюдается больше REM-фаз, чем у взрослых: у шести

летних 30 % всей продолжительности сна приходятся на REM-фазы, у 20-летних — 24 —
2 5 % , у 80-летних — только 2 0 % (Koella, 1973).
После засыпания сравнительно быстро наступает NREM-стадия 4, которая длится
у спящего относительно долго. Примерно через 30 мин начинается возвращение к
предыдущему состоянию. После REM-фазы спящий может либо проснуться, либо
вновь погрузиться в стадии «slow-wave». У взрослого такая периодичность повторяет
ся примерно 4 — 5 раз за ночь, поэтому каждый субпериод длится примерно 90 мин.
У д е т е й готовность к п р о б у ж д е н и ю после R E M - ф а з ы выше, чем у взрослых.

Не просыпаться дети научаются в п р о ц е с с е развития. С другой с т о р о н ы , систе
мы органов чувств у д е т е й закрыты в б о л ь ш е й с т е п е н и , чем у взрослых, по
этому д е т и м л а д ш е г о возраста в N R E M - ф а з а х оказывают значительно боль
ш е е с о п р о т и в л е н и е п р о б у ж д а ю щ и м раздражителям.
У взрослых афферентные информационные каналы остаются открытыми и во сне,

поэтому поступающая в мозг информация анализируется и принимается решение,
должен ли организм продолжать спать или нет. Ребенок младшего возраста еще не
способен на столь дифференцированные действия.
Неоостаток сна, о б у с л о в л е н н ы й б о л е з н я м и или в н е ш н и м и раздражителя

ми, о р г а н и з м стремится к о м п е н с и р о в а т ь у в е л и ч е н и е м е г о п р о д о л ж и т е л ь н о -
36
ста. Э т о о т н о с и т с я как к о б щ е й е г о п р о д о л ж и т е л ь н о с т и , так и к отдельным
его фазам и стадиям. ( Д о п о л н и т е л ь н у ю и н ф о р м а ц и ю об э т о м с м . Koella, 1973;
Mendelson et al., 1977.)
Расстройства сна, т . е . сильные о т к л о н е н и я от е г о о б ы ч н о г о ритма (у д е т е й
они о б ы ч н о проявляются в в и д е н о ч н ы х криков, усталости и неуравновешен
ности д н е м ) , рассматриваются в литературе н е с и с т е м а т и ч е с к и : с п е к у л я ц и и
относительно в о з м о ж н ы х п р и ч и н н а р у ш е н и й с м е ш и в а ю т с я с н е с п е ц и ф и ч е с
кими р е к о м е н д а ц и я м и по п р о в е д е н и ю их т е р а п и и , включая т е р а п и ю родите
лей, которых считают главными в и н о в н и к а м и н а р у ш е н и й с н а у детей. Л и ш ь в
п о с л е д н е е время п о я в и л и с ь с о о б щ е н и я о с и с т е м а х т е р а п и и , которые, правда,
пока е щ е носят характер о п и с а н и я отдельных случаев (см., например: Anderson,
1979; Richter, 1981; Weyhreter, 1982).
4.4.2. Оперантно обусловленные расстройства сна
П о с л е о п р е д е л е н н о г о с у б п е р и о д а д е т и с к л о н н ы б ы с т р е е пробуждаться о т о
сна, чем взрослые. В то же время первая ф а з а сна у н и х б о л е е уязвима. На э т о й
почве могут возникать т и п и ч н ы е расстройства сна, часто с о з д а ю щ и е серьез
ные п о м е х и для о к р у ж а ю щ и х . В о б л а с т и о п е р а н т н о г о научения м о ж н о пред
ставить с е б е п р и м е р н о с л е д у ю щ и е п р о ц е с с ы .
- С п е ц и ф и ч е с к и е условия (страхи, б о л и в ж и в о т е и т.д.) превращают для
р е б е н к а постель в у с л о в н о - р е ф л е к т о р н ы й раздражитель, вызывающий у него
протест. Н е с п о с о б н о с т ь заснуть п о л о ж и т е л ь н о подкрепляется взрослыми, ко
торые в э т о время о б р а щ а ю т с я к р е б е н к у со с л о в а м и у т е ш е н и я и т. д. Возника
ющая в результате п р о б л е м н а я ситуация превращается д л я о б е и х с т о р о н в
отрицательный стимул (для р е б е н к а отпадает н е о б х о д и м о с т ь о д н о м у отправ
ляться спать или лежать в п о с т е л и в о д и н о ч е с т в е ; взрослый видит, что ребе
нок у с п о к о и л с я ) . Н о такая с и т у а ц и я н е с о в м е с т и м а с о с н о м . Образуется пороч
н ы й круг: усталый р е б е н о к становится плаксивым и неуправляемым, п о э т о м у
в з р о с л о м у п р и х о д и т с я прилагать б о л ь ш е у с и л и й , д а б ы е г о успокоить. Таким
образом, продолжается положительное подкрепление несовместимого со сном
п о в е д е н и я ребенка. (Эта с и т у а ц и я прекращается только п о с л е того, как ребе
н о к в и з н е м о ж е н и и у с н е т сам.)
В к л и н и ч е с к о й практике п с и х о т е р а п е в т н е р е д к о сталкивается с п о д о б н ы м и
п р о б л е м а м и , когда в з а и м о д е й с т в и е между р о д и т е л я м и и р е б е н к о м ввиду опи
санных у с л о в и й н а х о д и т с я в с в о е о б р а з н о м тупике.
- Специфические условия (например, громкий шум) прерывают сон.
У р е б е н к а м о ж е т появиться страх т е м н о т ы и т . д . О п и с а н н ы е с и т у а ц и и иллю
стрируют м е х а н и з м ы о п е р а н т н о г о о б у с л о в л и в а н и я нарушений длительного сна.
В о з м о ж н а также р е с п о н д е н т н а я связь м е ж д у первоначально нейтральным раз
д р а ж и т е л е м (темнота, постель) и страхом ( с м . д а л е е 4.4.3).
В качестве д и а г н о с т и ч е с к и х м е т о д о в на в о о р у ж е н и и терапевта находятся

п р е ж д е всего ц е л е н а п р а в л е н н о е обследование {беседа), наблюдения за поведени
ем и анализ протекания сна.
37
О б с л е д о в а н и е в ф о р м е б е с е д ы с родителями д о л ж н о п о м о ч ь в ы я с н е н и ю тех
условий, в которых протекает засыпание. С ю д а же о т н о с и т с я реконструкция
протекания нарушения, и в частности реакций р о д и т е л е й на д е т с к о е поведе
ние.
Для получения дополнительной информации рекомендуется попросить
родителей в т о ч н о с т и запротоколировать, как протекают расстройства в до
м а ш н е й обстановке. В п р о т о к о л з а н о с я т с я с л е д у ю щ и е с в е д е н и я :
- чем занимается р е б е н о к н е п о с р е д с т в е н н о перед о т х о д о м ко сну;
- когда р е б е н к а укладывают в постель;
- каков ритуал отхода ко сну;
- как часто р е б е н о к н о ч ь ю кричит, встает и т . д . (время);
- как реагируют на крик р е ф е р е н т н ы е лица, берут ли о н и плачущего ре
б е н к а к с е б е в постель;
- сколь п р о д о л ж и т е л ь н ы фазы б о д р с т в о в а н и я ;
- где р е б е н о к проводит остаток ночи; '
- когда он о к о н ч а т е л ь н о просыпается утром.
Иногда этих протоколов бывает достаточно, чтобы уладить ситуацию, так как они
позволяют родителям посмотреть на проблему с определенной дистанции и в зафик
сированном виде. В то же время протокольные записи представляют собой основную
канву проблемного поведения ребенка, давая критерии для оценки успешности пос
ледующей терапии.
Наряду с о с б о р о м э т и х д а н н ы х н е о б х о д и м о направить р е б е н к а н а всесто

р о н н е е о б с л е д о в а н и е к педиатру.
С о д е р ж а н и е и методы терапии расстройства сна у ребенка зависят от резуль
татов б е с е д ( ы ) с р е ф е р е н т н ы м и лицами о других возможных его нарушениях,
от итогов н а б л ю д е н и й за родительским стилем воспитания и от диагностики
уровня развития ребенка. Очень рекомендуется перед началом терапии оценить
условия проживания семьи п р о б л е м н о г о ребенка, побывав у него на дому.
4.4.2.4. Границы проблемной области

Следует исключить д е й с т в и е различных факторов, с п о с о б с т в у ю щ и х сохра
н е н и ю с у щ е с т в у ю щ е й проблемы.
Терапевт д о л ж е н убедиться, что у р е б е н к а отсутствуют болевые о щ у щ е н и я
и что е г о з а с ы п а н и ю не мешают внешние помехи ( н а п р и м е р , громко работаю
щ и й телевизор в с о с е д н е й комнате). Вечером р е б е н о к не д о л ж е н быть ни пере
утомлен, н и с л и ш к о м б о д р п о с л е п р о д о л ж и т е л ь н о г о п о с л е о б е д е н н о г о сна.
Следует проконтролировать занятия ребенка, н е п о с р е д с т в е н н о предшествую
щ и е его отходу ко сну, так как р е б е н о к д о л ж е н быть с п о к о е н . К р о м е того,
постель д о л ж н а быть устроена так, чтобы о б е с п е ч и т ь с п о к о й н ы й с о н . П о с т е л ь
р е б е н к а , за и с к л ю ч е н и е м грудных младенцев, ни в коем случае не д о л ж н а
находиться в спальне р о д и т е л е й , так родителям трудно будет дистанцировать
ся от п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я с в о е г о ребенка, е с л и о н и будут воспринимать
каждое его д в и ж е н и е во с н е . К т о м у же р е б е н о к о б я з а т е л ь н о н а й д е т пути к
тому, чтобы перебраться в н а х о д я щ у ю с я р я д о м постель родителей.
38
Т е р а п и я с т р о и т с я н а и з м е н е н и и у с л о в и й , в ы з ы в а ю щ и х п р о б л е м н о е пове
д е н и е . П о д к р е п л е н и е н е с о в м е с т и м о г о с о с н о м п о в е д е н и я ( н а п р и м е р , утеше
ние плачущего р е б е н к а ) д о л ж н о б ы т ь сведено к м и н и м у м у . О д н о в р е м е н н о
следует и с к л ю ч а т ь у с л о в н о - р е ф л е к т о р н ы е р а з д р а ж и т е л и , с т и м у л и р у ю щ и е про
блемное поведение, т.е. л е ж а н и е в одной постели с р е б е н к о м как повод для
п р о в о к а ц и й ( к о т о р ы е в д а н н о й с и т у а ц и и в п р о ш л о м ч а с т о п о д к р е п л я л и с ь та
ким о б р а з о м ) .
Н а п р о т и в , д о л ж н ы подкрепляться все ф о р м ы п о в е д е н и я , которые служат
п о д г о т о в к е к о с н у : л е ч ь в п о с т е л ь и у к р ы т ь с я ( и н с т р у м е н т а л ь н ы й а к т д л я на
учения отхода ко сну, ч т о б ы п р о и з в е с т и его е с т е с т в е н н о е п о д к р е п л е н и е , т . е .
заснуть; В о о 1 г т , 1980).
Рекомендуется следующий подход. .
Контроль за ритуалом засыпания.
Ввиду н е о б х о д и м о с т и а д е к в а т н о г о к о н т р о л я з а с т и м у л а м и д л я д е т е й с про
блемами с н а о с о б е н н о в а ж н о всегда соблюдать ритуалы отхода ко сну. Сначала
следует у с т а н о в и т ь в р е м я « у к л а д ы в а н и я в п о с т е л ь » , к о т о р о е о б я з а т е л ь н о со
блюдается во время ф а з ы т е р а п и и . Далее т о ч н о определяются виды активнос
т и , п р е д ш е с т в у ю щ и е отходу к о с н у . Э т о т р е б о в а н и е р а с п р о с т р а н я е т с я и н а т о т
м о м е н т , к о г д а р е б е н о к у ж е н а х о д и т с я в п о с т е л и . Т а к , с л е д у е т в т о ч н о с т и дого
в о р и т ь с я о т н о с и т е л ь н о ч т е н и я вслух и с т о р и й , п е н и я п е с е н о к , п р о и з н е с е н и я
молитв и т.д.
Р е ф е р е н т н ы х л и ц с л е д у е т п р о и н с т р у к т и р о в а т ь , ч т о п р и всех о б с т о я т е л ь
ствах о н и д о л ж н ы с п о к о й н о о с у щ е с т в л я т ь в с е с о г л а с о в а н н ы е д е й с т в и я . Е с л и
р е б е н о к заявляет протест в к а к о м - л и б о месте ритуальной ц е п о ч к и , то о н а
п р е р ы в а е т с я , п о к а р е б е н о к в н о в ь н е у с п о к о и т с я , и п р о д о л ж а е т с я с о следую
щего шага. Вечерний ритуал прекращается, если из-за помех, создаваемых
р е б е н к о м , он продолжается дольше 20 м и н . В таком случае м о ж н о опустить,
с к а ж е м , ч т е н и е и с т о р и и . Д л я к о н т р о л я у д о б н о п о л ь з о в а т ь с я п е с о ч н ы м и часа
м и . Уход и з д е т с к о й в з р о с л о г о д о л ж е н б ы т ь в и д и м ы м ( м н о г и е р о д и т е л и уходят
« у к р а д к о й » ) . С м а л е н ь к и м и д е т ь м и у м е с т н о у п о т р е б л е н и е о п р е д е л е н н ы х вер
бальных формул после того, как ребенка положили в удобное для засыпания
положение (например: «А теперь ты крепко заснешь»).
Изменение контингенций при проблемном поведении.
Ц е н т р а л ь н ы м м о м е н т о м в т е р а п и и р а с с т р о й с т в а с н а у д е т е й я в л я е т с я изме
нение последствий несовместимого со сном поведения. Правда, этот способ
может потерпеть неудачу из-за поведения взрослых: к р а й н я я гиперопека столь
же мешает с п о к о й н о м у и уверенному о б р а щ е н и ю с р е б е н к о м , к а к и к р и з и с ы
супружеских отношений. И н ы м и словами, терапия расстройств детского сна
может п р о я с н и т ь другие п р о б л е м ы , в с в о ю очередь н у ж д а ю щ и е с я в терапев
тической обработке.
Референтные л и ц а должны научиться не обращать внимания на ф о р м ы
п о в е д е н и я р е б е н к а , п р е п я т с т в у ю щ и е его з а с ы п а н и ю . Если р е б е н о к встает с
постели, то его снова молча отводят к себе. На к р и к и сначала не реагируют;
п о с л е у с т а н о в л е н н о г о в р е м е н и ( н а п р и м е р , 1 5 м и н ) в з р о с л ы й м о ж е т отпра
виться к к р и ч а щ е м у ребенку, п о л о ж и т ь его поудобнее и в н о в ь удалиться.
Важно, чтобы это происходило молча, без наказаний. Те же требования со-
39
б л ю д а ю т с я в о время с о в е р ш е н и я д р у г и х д е й с т в и й , н е о б х о д и м ы х д л я того,
ч т о б ы р е б е н о к х о р о ш о с е б я чувствовал: п е р е п е л е н а т ь р е б е н к а , дать ему по
пить и т . д . Р е ш а ю щ и м является п р и н я т и е м е р к т о м у , чтобы р е б е н о к не
получал п о д к р е п л е н и й за н е ж е л а н и е спать, за и с к л ю ч е н и е м явных случаев
заболевания.
П р и таком п о д х о д е сначала бывает, что н е с о в м е с т и м ы е с о с н о м проявле
ния в п о в е д е н и и р е б е н к а усиливаются, п о э т о м у в м о м е н т ы о б о с т р е н и й нару
ш е н и я ( н а п р и м е р , р е б е н о к п о с т о я н н о встает) взрослый м о ж е т п о с и д е т ь у его
постели, но ему н у ж н о сохранять н е в о з м у т и м о с т ь и воздерживаться от каких-
л и б о к о м м е н т а р и е в . З а т е м в т е ч е н и е нескольких вечеров э т о м у в з р о с л о м у ре
к о м е н д у е т с я избегать о б щ е н и я с р е б е н к о м .
П р и работе с б о л е е с т а р ш и м и детьми м о ж н о п о п у т н о использовать жетон
н у ю систему, е с л и н о ч и п р о х о д я т « с п о к о й н о » .
Правила, регулирующие сон ребенка.
П о д ч е р к н е м е щ е раз н е о б х о д и м о с т ь с т р о г о й о п р е д е л е н н о с т и к а ж д о г о шага
з а п л а н и р о в а н н о й и н т е р в е н ц и и . Если д а н н о е т р е б о в а н и е н е в о з м о ж н о соблюс
ти в д о м а ш н е й о б с т а н о в к е , то следует подумать о п о м е щ е н и и п а ц и е н т а в
стационар. В а ж н о также с о р и е н т и р о в а т ь р е ф е р е н т н ы х взрослых, чтобы о н и
с о б л ю д а л и не только р е ж и м отхода р е б е н к а ко с н у , но и время е г о пробужде
ния. П р и я в н о м п е р е с ы п а н и и р е б е н к а следует будить, д а б ы облегчить конт
роль за раздражителями, когда не п р и х о д и т с я п р о в о д и т ь различие м е ж д у пра
вилами и и с к л ю ч е н и я м и из них.
Консультирование родителей.
Поскольку р а с с т р о й с т в о сна у р е б е н к а часто отягощает в с ю с е м е й н у ю си
туацию, б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т тщательное консультирование родителей.
Родителям следует раскрыть с о д е р ж а н и е терапевтической стратегии д а ж е в
т о м случае, если ( п р и с т а ц и о н а р н о м л е ч е н и и р е б е н к а ) о н и н е привлекаются
в качестве котерапевтов. Благодаря регулярным консультациям легче улажи
вать в о з м о ж н ы е кризисы в д е т с к о - р о д и т е л ь с к и х в з а и м о о т н о ш е н и я х , возника
ю щ и х на почве расстройства сна у ребенка.
План терапии нарушения сна у Мартина (5 лет)
Проблемы:
- повреждение мозга в возрасте трех лет вследствие менингита;
- неоднократные пребывания-в клинике;
- сильная тугоухость (носит слуховой аппарат) при среднем уровне интеллекта;
- трудности с засыпанием: встает около 10 раз после укладывания в постель;
кричит и протестует, когда его возвращают в постель; часто засыпает только пос
ле полуночи;
- сложные отношения в семье из-за ежевечерних споров и столкновений, не
уравновешенности невыспавшегося ребенка на следующий день.
План для матери

Что нужно делать перед отходом ко сну:
- Мартин может ежедневно посмотреть короткий фильм по детской програм
ме;
- оба родителя резервируют 30 мин после ужина для игры с Мартином. Игра
не носит обязательного характера для Мартина, но у родителей должны быть эти
резервные 30 мин;
40
- в 19.30 начинается подготовка к отходу ко сну: раздевание, умывание, наде
вание пижамы;
- отвергающее поведение Мартина игнорируется, но ему оказывается помощь
по делу, т.е. с минимальным принуждением его побуждают осуществить все не
обходимые действия; всякие дискуссии и наказания при этом отменяются.
Ритуальные действия, когда Мартин уже находится в постели:
- мать укрывает его;
- ему читают короткую историю;
- в заключение мать говорит: «Так, теперь спи, Мартин, спокойной ночи»;
- после этого мать снимает у ребенка слуховой аппарат;
- после всего мать выходит из комнаты.
(Свет погашен, жалюзи закрыты не совсем, так что Мартин может еще ориен
тироваться в темноте.)
Если Мартин встает (или отказывается идти в постель):
- родители сразу же прерывают его действия;
- ребенка без комментариев и наказаний ведут назад в детскую и укладыва
ют в постель;
- в кровати его снова укрывают;
- мать выходит из детской.
По тому же сценарию родители действуют, когда Мартин ночью приходит к ним
в постель. Крики и топание ногами игнорируются; отношение к Мартину должно
быть дружелюбным, но определенным.
Результат терапии
Мартин изменил свое поведение буквально в течение одного уик-энда. Он
вставал лишь два раза и позволял отводить себя в постель. Родителям была дана
еще более подробная консультация по их стилю воспитания. Примерно через две
недели нарушение полностью прошло.
Для контроля э ф ф е к т и в н о с т и терапии п о л е з н о вести протоколы в течение

всей и н т е р в е н ц и и (структурируя их в соответствии с вышеназванными пунк
тами). В д о л г о в р е м е н н о м плане д о с т а т о ч н о свидетельства родителей о том, что
р е б е н о к с п и т нормально. Если случаются рецидивы, т о н е о б х о д и м о больше
в н и м а н и я уделить ф о р м а м внутрисемейного взаимодействия, а также изложен
ным н и ж е аспектам ( с м . 4.4.3).
У с п е ш н о с т ь т е р а п и и расстройств с н а проявляется о с о б е н н о явно в тех слу
чаях, когда н а б л ю д е н и я и проверки показывают в о з р о с ш у ю уверенность ро
дителей в о б р а щ е н и и с р е б е н к о м , п р и о б р е т е н н у ю в результате и н т е р в е н ц и и .
П о в е д е н ч е с к и е п р о б л е м ы , с в я з а н н ы е с в з а и м о д е й с т в и е м между р е б е н к о м
и е г о р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , о б ы ч н о не бывают столь и з о л и р о в а н н ы м и , как
их п р е п о д н о с я т терапевту. П о э т о м у в таких случаях укрепилась т е н д е н ц и я ана
лизировать и корректировать весь стиль воспитания в ф о р м е родительского
тренинга ( с м . 5.2). Д о с т о и н с т в о э т и х м е р о п р и я т и й заключается в т о м , что при
п о я в л е н и и трудностей с р е б е н к о м в д а л ь н е й ш е м родителей м о ж н о использо
вать в качестве котерапевтов, не говоря уже о том, что э т о п о м о ж е т им само
с т о я т е л ь н о справляться с н е б о л ь ш и м и бытовыми п р о б л е м а м и .
41
При о и с р а н т н о о б у с л о в л е н н ы х н а р у ш е н и я х сна р е к о м е н д у е т с я проводить

терапевтическую и н т е р в е н ц и ю , н а п р а в л е н н у ю на к о н т р о л и р о в а н н о е измене
н и е условий п о в е д е н и я ребенка. Р е к о м е н д у е т с я п о э т а п н ы й п о д х о д , начинаю
щ и й с я с фазы н а б л ю д е н и й , п о с л е чего для ребенка с о з д а ю т с я адекватные его
возрасту условия сна. Контроль за с о б л ю д е н и е м ритуалов засыпания комбини
руется с и з м е н е н и е м условий при н е с о в м е с т и м ы х со с н о м ф о р м а х п о в е д е н и я .
С р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и р е б е н к а согласовывают детали и н т е р в е н ц и и и про
водят п о д р о б н ы е консультации.
4.4.3. Нарушения сна из-за страхов, внешних раздражителей

или внутренних состояний организма
П с и х о а н а л и т и к и в о с о б е н н о с т и , а также представители других психологи

ческих направлений приписывают страху (часто его называют «страхом разлу
ки») центральную роль в н а р у ш е н и я х сна у д е т е й (Dührssen, 1970; N o w a k -
Vogl, 1976; Richter, 1981). В связи с этим н е р е д к о п р и х о д и т с я сталкиваться с
м н е н и е м , что из-за о б у с л о в л е н н ы х п р о ц е с с о м развития проблем переработки
и н ф о р м а ц и и н а р у ш е н и я с н а до 3-летнего возраста являются нормальным фе
н о м е н о м ; с о о т в е т с т в е н н о разлука с матерью при отправлении ко с н у вызыва
ет у д е т е й р а н н е г о возраста страх, для п р е о д о л е н и я которого о н и е щ е не вла
д е ю т н е о б х о д и м ы м и техниками. П о в е д е н ч е с к и о р и е н т и р о в а н н ы е психологи в
б о л ь ш и н с т в е случаев пытаются н е п о с р е д с т в е н н о обращаться к конкретным
пусковым ситуациям страха в п р о ш л о м , когда страх а с с о ц и и р о в а л с я с раздра
ж и т е л я м и , п р и в о д и в ш и м и к т р у д н о с т я м засыпания или н а р у ш е н и я м продол
ж и т е л ь н о с т и сна.
Между обусловленными страхами расстройствами сна и расстройствами сна, ос

нованными на внешних помехах или внутренних состояниях организма, существует
большое сходство. Во всех этих формах нарушений на первый план выходит контроль
раздражителей (и соответствующие ассоциации раздражителей), а не (первичное)
подкрепление поведения; т.е. их следует скорее относить к респондентной, а не опе-
рантной парадигме (см. 2.3).
К внешним помехам относятся п р е ж д е всего шум, свет и вибрация (напри

мер, от п р о е з ж а ю щ е г о вблизи транспорта), а также п р и к о с н о в е н и я чрезмер
но о з а б о ч е н н ы х р о д и т е л е й , которые н о ч ь ю часто п о с е щ а ю т с в о и х чад. Меша
ю щ е е сну в о з д е й с т в и е этих раздражителей зависит не только от их интенсив
н о с т и , но и от н е п р и в ы ч н о с т и д л я ребенка. Так, н а п р и м е р , незначительное
п о в ы ш е н и е шума в н о ч н ы е часы при п о с е щ е н и и прародителей м о ж е т суще
с т в е н н о сказаться на глубине сна ребенка (и тем самым на его п о в е л е н и и во
время сна — в о з н и к а е т э н у р е з ) .
С р е д и внутренних состояний, с п о с о б н ы х отрицательно влиять на с о н , мож
но в первую очередь назвать б о л и л ю б о г о п р о и с х о ж д е н и я и ф и з и ч е с к и е на
грузки, н а п р и м е р п е р е п о л н е н н ы й желудок, а также реакции на п р и е м м е д и -
42
каментов, о с о б е н н о противоконвульсивных. Следует добавить с ю д а также эпи
зодические п р о я в л е н и я во время сна таких н а р у ш е н и й , как н о ч н о й энурез,
ночной страх и с о м н а м б у л и з м , которые о б ы ч н о п р о и с х о д я т во время глубо
ких фаз сна.
Ночной страх, как правило, проявляется, когда после засыпания ребенок достиг
стадий глубокого сна ЫПЕМ 3 и 4, т. е. в ранние ночные часы. Весьма показательными
симптомами страха являются крики и плач в связи с галлюцинированными видениями
каких-либо живых существ и вегетативными признаками страха. При пробуждении
ребенок этого не помнит; непосредственно после ночных проявлений страха к нему с
трудом возвращается способность к ориентации.
Похожим образом протекает также сомнамбулизм: здесь также имеет место амне
зия; состояние сомнамбулизма может продолжаться от нескольких минут до получа
са. В это время дети совершают координированные и, как правило, безобидные дей
ствия (например, перемещаются в другую постель), но могут быть и опасные для жиз
ни происшествия, например падения с лестницы.
Обе аномалии сна чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, у дошкольников и
учащихся первых классов.
П р и о б у с л о в л е н н ы х страхом расстройствах сна, прежде всего, естествен

но, требуется выявить пусковые факторы страха ( э т о м о ж е т быть, например,
темнота). В методическом плане рекомендуется проводить б е с е д у с родителями
и вести протокольные з а п и с и сна. Поскольку ф и з и о л о г и ч е с к и е методы изме
р е н и й в б о л ь ш и н с т в е случаев н е п р и м е н и м ы по т е х н и ч е с к и м причинам, сле
дует как м о ж н о б о л е е внимательно понаблюдать за п о в е д е н и е м р е б е н к а в мо
мент отправления его ко сну, чтобы о п р е д е л и т ь в о з м о ж н ы е явные признаки
страха. То же с а м о е о т н о с и т с я к расстройствам сна, о б у с л о в л е н н ы м внешними
и внутренними раздражителями: подробные беседы, протоколирование и —
что е щ е лучше — н е с к о л ь к о п о с е щ е н и й на д о м у могут пролить свет на факто
ры, вызывающие б е с п о к о й с т в о р е б е н к а , например: громко р а б о т а ю щ и й теле
визор, ссоры между родителями или п л о х о о р г а н и з о в а н н ы й с е м е й н ы й быт,
с л и ш к о м п о з д н и й или о б и л ь н ы й у ж и н , тяжелая п и ш а за у ж и н о м , уличные
шум и свет или такие же п о м е х и в квартире.
Если ребенок получает медикаменты, то в беседе с лечащим педиатром следует

выяснить, как долго еще продлится медикаментозное лечение и возможна ли замена
препаратов. Консультации с педиатром уместны также при наличии подозрений на то,
что ребенок испытывает боли в желудочно-кишечном тракте, в результате прорезыва
ния зубов или каких-либо заболеваний. Терапия всех форм ночного страха и сомнамбу
лизма основана на точном анализе времени их проявления, конкретных форм поведе
ния ребенка и обусловливающих их внешних раздражителей.
До начала терапевтической интервенции проводятся все названные в 4.4.2.3

мероприятия: о д н о в р е м е н н о в д о м а ш н и х условиях протоколируется с о н ре
бенка, проводится его обследование у педиатра, и з у ч е н и е проблем взаимодей
ствия членов семьи и тестирование уровня развития ребенка. При наличии у
43
ребенка других страхов или о т к л о н е н и й в п о в е д е н и и следует п о н а б л ю д а т ь за
родительским стилем в о с п и т а н и я в целом и при н е о б х о д и м о с т и провести тре
нинг родителей д о начала т е р а п и и н а р у ш е н и я сна.
Границы между разными формами расстройств сна неустойчивы. Уже доста

т о ч н о трудно провести грань м е ж д у страхами, внешними раздражителями и
внутренними состояниями, отрицательно влияющими на с о н ребенка. Чаше
всего присутствует п о с т е п е н н о с к л а д ы в а ю щ и й с я комплекс в з а и м о с в я з а н н ы х
факторов, когда, к примеру, частые п р о б у ж д е н и я р е б е н к а - э н у р е т и к а порож
д а ю т у него чувство б е с п о м о щ н о с т и й страха. П о д о б н ы м о б р а з о м о б с т о и т д е л о
с н о ч н ы м и страхами: по о п р е д е л е н и ю , э т о экстремальные ф о р м ы страхов,
н о , как правило, не удается о б н а р у ж и т ь т о ч н о о ч е р ч е н н о й констелляции пус
ковых раздражителей (в, е щ е м е н ь ш е й с т е п е н и удается проследить и с т о р и ю
о б р е т е н и я страхов).
Н е ч е т к и м и контурами о б л а д а ю т также операитно о б у с л о в л е н н ы е и поддер
живаемые расстройства.
Нередки случаи к о м б и н а ц и и легких страхов с явными провокациями. В не
которых из н и х и с т о р и я о б р е т е н и я страхов очевидна, н а п р и м е р ночевка в
чужой о б с т а н о в к е : д е й с т в и е непривычных раздражителей м е ш а е т р е б е н к у зас
нуть, родители пытаются его у с п о к о и т ь , н о с я т на руках или берут с с о б о й в
постель; р е б е н о к быстро начинает понимать, что ведя с е б я таким же о б р а з о м
д о м а , о н с м о ж е т о б е с п е ч и т ь с е б е такое ж е б а л у ю щ е е о т н о ш е н и е с о с т о р о н ы
родителей. О с о б е н н о я в н о проявляются п о д о б н ы е п р и з н а к и п о в е д е н и я п о с л е
пребывания д е т е й в б о л ь н и ц а х , где о н и почувствовали о д и н о ч е с т в о и испыта
ли н о ч н о й страх в постели. И п о с л е б о л ь н и ц ы о н и е щ е н е к о т о р о е время боят
ся спать о д н и , о д н а к о если проявлять к ним в п о д о б н ы х ситуациях избыточ
н о е в н и м а н и е и ч р е з м е р н о опекать, то во многих случаях плач, вставания с
постели по ночам и т.п. п р и о б р е т а ю т я в н о п р о в о к а ц и о н н ы й характер.
Если мы тем не менее предпринимаем з д е с ь попытку различения форм расстройств

сна, то это делается по двум причинам: во-первых, имеются случаи, когда вполне воз
можно отнести такие нарушения к оперантно обусловленным, вызываемым страхом
или внешними/внутренними раздражителями. Во-вторых, такая классификация при
звана помочь расставить акценты при терапии смешанных форм расстройств сна.
Терапия о б у с л о в л е н н ы х страхами расстройств сна с о с т о и т , как правило, в

д е с е н с и б и л и з а ц и и . Вначале исключаются пусковые факторы страха, такие,
как темнота или закрытая дверь, т . е . в комнате р е б е н к а оставляют с л а б о е ос
в е щ е н и е , а дверь не закрывают. К р о м е того, родители через о п р е д е л е н н ы е
интервалы в р е м е н и ( п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь которых зависит от частоты и интен
с и в н о с т и проявлений страха) заходят к ребенку, чтобы н е м н о г о погладить
его, укрыть и сказать н е с к о л ь к о у с п о к о и т е л ь н ы х слов. П о с т е п е н н о все эти
меры п р и б л и ж а ю т с я к е с т е с т в е н н ы м условиям сна. Так, интервал п о с е щ е н и й
ребенка м о ж е т быть увеличен с получаса до часа, о с в е щ е н и е д е т с к о й стано
вится все м е н е е и н т е н с и в н ы м , а в д в е р и оставляется только щелка.
44
Р е ш а ю щ и м и з д е с ь являются с л е д у ю щ и е условия:
- последовательное выполнение заранее установленной программы интервен
ции, т.е. родители б о л ь ш е не возвращаются по м а л е й ш е м у поводу (за исклю
чением четко о п р е д е л е н н ы х случаев, н а п р и м е р тяжелых з а б о л е в а н и й ) к уже
пройденным этапам;
- десенсибилизация не д о л ж н а привести к оперантно обусловленному рас
стройству сна, что м о ж е т п р о и з о й т и , когда родители ц е л е н а п р а в л е н н о под
крепляют н е с о в м е с т и м ы е с о с н о м ф о р м ы п о в е д е н и я , ч р е з м е р н о выражая э м -
патию в моменты у с п о к о е н и я р е б е н к а , который не м о ж е т заснуть.
Иногда родители, отправляя ребенка в постель, испытывают больший страх разлу

ки, чем с а м р е б е н о к . В таких случаях с л е д у е т п р о а н а л и з и р о в а т ь и м о д и ф и ц и р о в а т ь не
только р о д и т е л ь с к и й с т и л ь в о с п и т а н и я , но и р а с с п р о с и т ь р о д и т е л е й о т н о с и т е л ь н о их
собственных проблем и трудностей супружеских отношений.
В простейшем случае возникает чересчур сильная зависимость между матерью и
р е б е н к о м . Е с л и н е т д о п о л н и т е л ь н ы х о т я г ч а ю щ и х о б с т о я т е л ь с т в , как н а п р и м е р , д е п р е с
сивных настроений у матери, то эту зависимость можно ослабить путем формирова
ния с а м о с т о я т е л ь н о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я р е б е н к а п р и в о з р а с т а ю щ е й д и с т а н ц и и с о
с т о р о н ы в з р о с л о г о ( с м . 4.6).
Если п р и ч и н о й расстройства сна являются внешние или внутренние раздра

жители, т о , е с т е с т в е н н о , н е о б х о д и м о постараться их устранить. П о с е щ е н и е
на д о м у (часто е г о вместе проводят п с и х о л о г и с о ц и а л ь н ы й работник; см. 5.7)
покажет, что м о ж н о и з м е н и т ь в с е м е й н о м быту. Ч а с т о речь идет о мелочах:
некоторые родители оставляют открытой дверь м е ж д у д е т с к о й и с в о е й комна
той, чтобы услышать плач р е б е н к а , у которого прорезываются зубы, и в то же
время, находясь по с о с е д с т в у , громко разговаривают между с о б о й . В таком
случае д о с т а т о ч н о п о р е к о м е н д о в а т ь им закрывать д в е р и и иногда прерывать
разговор, чтобы услышать ребенка. Р о д и т е л и , п р о ж и в а ю щ и е в с о б с т в е н н о м
д о м е , н е р е д к о кладут р е б е н к а спать в п о м е щ е н и и , где е м у м е ш а ю т свет и
шум, но зато о н и находятся р я д о м ; в э т о м случае д о с т а т о ч н о установить про
стое п е р е г о в о р н о е устройство в б о л е е с п о к о й н о м п о м е щ е н и и , где р е б е н о к
может спать б е з п о м е х , о б е с п е ч и в таким о б р а з о м связь с ним. Если квартира
п о д в е р ж е н а с и л ь н о м у в л и я н и ю в н е ш н и х в о з д е й с т в и й , которые родители не в
с о с т о я н и и устранить с а м о с т о я т е л ь н о ( н а п р и м е р , семья проживает в много
квартирном д о м е с высоким у р о в н е м с л ы ш и м о с т и ) , то м о ж н о попытаться
(опять-таки в сотрудничестве с с о ц и а л ь н ы м р а б о т н и к о м ) улучшить условия
проживания, п о д а в заявку на п о л у ч е н и е б о л е е п р и е м л е м о г о с о ц и а л ь н о г о жи
лья. Если такой вариант не представляется в о з м о ж н ы м в разумные с р о к и , то
следует прибегнуть к закаливанию р е б е н к а против д е й с т в и я п о м е х , п р и м е н и в
по сути м е т о д д е с е н с и б и л и з а ц и и .
О с о б у ю п р о б л е м у представляют с о б о й расстройства сна, когда у д е т е й что-
н и б у д ь болит. З д е с ь д е й с т в у ю т два о с н о в н ы х правила.
• Вес д е й с т в и я , н е о б х о д и м ы е по медицинским показаниям или улучшаю
щ и е с а м о ч у в с т в и е р е б е н к а (взять е г о на руки, чтобы он отрыгнул; перепеле
нать; и з м е р и т ь т е м п е р а т у р у тела и д р . ) , д о л ж н ы производиться спокойно,
дружелюбно и по возможности в установленное время, чтобы ребенок, не
с м о т р я на и с п ы т ы в а е м ы е б о л и , мог адаптироваться к о п р е д е л е н н о м у ритму
сна.
45
• З а и с к л ю ч е н и е м с л у ч а е в т я ж е л ы х з а б о л е в а н и й , к о т о р ы е т р е б у ю т посто
я н н о г о в н и м а н и я и у с п о к о е н и я р е б е н к у все другие формы опеки должны быть
сведены к минимуму, чтобы не д о б а в и т ь к о б у с л о в л е н н о м у б о л ь ю нарушению
сна еще и оперантный компонент.
Особенно важно приучить ребенка к тому, что родители не берут его в свою постель.
Благодаря этому удается не только избежать действия дополнительных факторов,
мешающих сну ребенка, но и уберечь от бессонницы родителей (в противном случае
это может отрицательно сказаться на взаимоотношениях членов семьи днем).
Терапия расстройств сна, носящих эпизодический характер, может прово

д и т ь с я по аналогии с терапией нарушений сна, в с л у ч а я х к о г д а р е б е н о к и с п ы т ы
вает б о л ь . О д н а к о з д е с ь с л е д у е т о г р а н и ч и т ь с я п р о с т ы м и п р а в и л а м и п о в е д е н и я
для родителей (включая протоколирование частоты и условий в о з н и к н о в е н и я
эпизодических нарушений). Поскольку такого рода н а р у ш е н и я проявляются
спорадически и по мере взросления ребенка часто исчезают сами собой, их
и н т е н с и в н о е л е ч е н и е и к о н т р о л ь могут п р е д с т а в л я т ь с о б о й б о л е е с и л ь н ы й раз
дражающий фактор, чем непосредственные пусковые факторы.
Результаты терапии расстройств сна, обусловленных страхом, внешними

и л и в н у т р е н н и м и раздражителями, также д о л ж н ы отражаться прежде всего в
протоколах сна р е б е н к а , которые ведут р о д и т е л и . Т е р а п е в т к о н т р о л и р у е т э т и
з а п и с и н е т о л ь к о д л я о т с л е ж и в а н и я ф а к т и ч е с к и х и з м е н е н и й в п о в е д е н и и па
ц и е н т а . Д е л о в т о м , что в н е к о т о р ы х случаях, н е с м о т р я на я в н о е улучшение
сна ребенка, остающиеся в этой области проблемы существенно драматизи
руются взрослым референтным л и ц о м . Это д о л ж н о насторожить терапевта,
ибо не и с к л ю ч е н о , что д а н н о е л и ц о «использует» р а с с т р о й с т в о сна р е б е н к а ,
к о т о р о е , в о з м о ж н о , и г р а е т с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в о т н о ш е н и я х м е ж д у родите
лями.
Расхождения между содержанием протоколов и высказываниями родителей могут

указать на наличие других трудностей в семье, требующих внимания терапевта.
У с п е ш н о с т ь т е р а п и и о б с у ж д а е м ы х з д е с ь р а с с т р о й с т в с н а , п о м и м о е г о оп
т и м и з а ц и и к а к т а к о в о й , о с о б е н н о о ч е в и д н о подтверждает и тот ф а к т , что
родители научаются использовать приобретенные ими навыки обращения с ре
бенком и в д р у г и х о б л а с т я х в о с п и т а н и я .
Успехи н е й р о ф и з и о л о г и и в области и с с л е д о в а н и й страха и сна п о к а что не

оказывают заметного воздействия на практическую терапию расстройств сна
у д е т е й и з - з а н е о б х о д и м о с т и п р и м е н е н и я г р о м о з д к о г о т е х н и ч е с к о г о оборудо
в а н и я . П о э т о м у б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т уже у п о м я н у т ы й а с п е к т ( с м . 4.4.2.7).
Во-первых, при н а л и ч и и у детей обусловленных страхами расстройств сна
не стоит сразу же делать в ы в о д о с у щ е с т в о в а н и и в ц е л о м серьезных проблем
в о в з а и м о д е й с т в и и м е ж д у ч л е н а м и с е м ь и и л и в о о б щ е в л ю б о м случае с т р е -
46
миться к с е м е й н о й т е р а п и и к а к т а к о в о й . В о - в т о р ы х , страхи и д р у г и е обуслов
ливающие расстройства сна ф а к т о р ы часто проявляются не только по ночам,
но о к а з ы в а ю т в л и я н и е и на другие сферы жизни р е б е н к а . П о э т о м у с л е д у е т целе
направленно выявлять эти сферы, чтобы в случае необходимости расширить
область т е р а п е в т и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я , р а с с м а т р и в а я т а к и м о б р а з о м р а с с т р о й
ство с н а в б о л е е ш и р о к о м к о н т е к с т е .
О б у с л о в л е н н ы е с т р а х а м и н а р у ш е н и я з а с ы п а н и я и н е п р е р ы в н о г о с н а — ча
сто в с т р е ч а ю щ е е с я у д е т е й я в л е н и е ; п р и н е б о л ь ш о й и н т е н с и в н о с т и м н о г и е
авторы р а с с м а т р и в а ю т е г о в п р е д е л а х « н о р м а л ь н о г о » р а з в и т и я . Т е м н е м е н е е
терапевтическое вмешательство во многих случаях оправдано как ухудшением
с а м о ч у в с т в и я д е т е й , т а к и н е г а т и в н ы м и п о с л е д с т в и я м и д л я с е м е й н о г о благо
получия.
Терапия заключается в реализации простой программы десенсибилизации;
ее четкое в ы п о л н е н и е — ц е н т р а л ь н ы й м о м е н т и н с т р у к т и р о в а н и я родителей.
Если с т р а х и п р о я в л я ю т с я н е т о л ь к о в с и т у а ц и и с н а , т о р е з у л ь т а т ы т е р а п и и
распространяются и на другие важные с ф е р ы жизни ребенка.
М е ш а ю щ и е с н у в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и с л е д у е т у с т р а н я т ь , а е с л и э т о не
возможно, то постепенно приучать к н и м ребенка.
Расстройства сна, обусловленные болевыми о щ у щ е н и я м и (а также стойкие
э п и з о д и ч е с к и п р о я в л я ю щ и е с я р а с с т р о й с т в а ) д о л ж н ы у с т р а н я т ь с я п у т е м ока
зания всей н е о б х о д и м о й п о м о щ и ребенку; в то же время родителям не следует
ч р е з м е р н о б а л о в а т ь р е б е н к а , ч т о б ы в р е з у л ь т а т е у н е г о не с ф о р м и р о в а л о с ь
новое н а р у ш е н и е .
В о м н о г и х с л у ч а я х п о к а з а н а м о д и ф и к а ц и я о б щ е г о с т и л я р о д и т е л ь с к о г о вос
питания, о с н о в а н н а я на в ы я в л е н и и проблем в о с п и т а н и я и взаимодействия в
семье.
4 . 5 . В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: НЕДОСТАТОЧНАЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
Ульрике Петерманн
4.5.1. Постановка проблемы
В а ж н а я с ф е р а п р и м е н е н и я п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и з а к л ю ч а е т с я в умень
ш е н и и нарушений у у м с т в е н н о о т с т а л ы х ( R e d l i n , 1974; T h o m p s o n , G r a b o w s k i ,
1976). Н а с ч и т ы в а е т с я ш е с т ь н а и б о л е е в а ж н ы х с ф е р , где с у щ е с т в у е т д е ф и ц и -
гарность развития (моторика, д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е восприятие, самообеспе
ч е н и е , р е ч ь , о р и е н т а ц и я в о к р у ж а ю щ е м п р о с т р а н с т в е , с о ц и а л ь н о е поведе
ние). Недостаточная самостоятельность проявляется прежде всего в области
с п о с о б н о с т е й к с а м о о б е с п е ч е н и ю . О д н а к о о н а не обязательно является след
ствием отставания в развитии. Здесь также может доминировать аспект изоли-
47
р о в а н н о г о или о б у с л о в л е н н о г о отставанием в развитии нарушения поведения.
В 3.6 о п и с ы в а ю т с я о б щ и е м е р о п р и я т и я , п р о в о д и м ы е при н е д о с т а т о ч н о й са
мостоятельности и н а р у ш е н и я х контактного п о в е д е н и я . З д е с ь мы представля
ем методы, о р и е н т и р о в а н н ы е п р е ж д е всего на н а р у ш е н и я п о в е д е н и я в д а н н о й
с ф е р е как таковые, когда ставится задача целенаправленной и интенсивной те
рапии отдельных н а р у ш е н и й с а м о с т о я т е л ь н о с т и .
У детей д о ш к о л ь н о г о возраста н а р у ш е н и я могут проявляться как м и н и м у м
в пяти областях:
- о п р я т н о с т ь ( у х о д за т е л о м ) ;
- еда и питье;
- о д е в а н и е и раздевание;
- безопасность (оценка и избегание опасностей);
- практические у м е н и я и навыки (накрывание на стол, уборка и т . д . ) .
Владение э т и м и навыками в значительной с т е п е н и о п р е д е л я е т с т е п е н ь сво
б о д н о г о п о в е д е н и я р е б е н к а - и н в а л и д а в п о в с е д н е в н о й ж и з н и , а также призна
ния е г о о к р у ж а ю щ и м и .
4.5.2. Методы диагностики
Существуют три д и а г н о с т и ч е с к и х подхода:

- н а б л ю д е н и е за п о в е д е н и е м ;
- анализ п о в е д е н и я на о с н о в а н и и о п р о с а р о д и т е л е й и
- этограммы.
О б з о р с п о с о б о в анализа и наблюдения за поведением п р и в о д я т Yule и Сагг
( 1 9 8 0 ) ; эти авторы р е к о м е н д у ю т разные ф о р м ы регистрации, но н а и б о л е е удоб
ным, э к о н о м и ч н ы м и практичным с п о с о б о м с б о р а д а н н ы х оказался метод
временной выборки («time sampling*).
В б е с е д е с родителями выявляются и анализируются факторы, вызываю
щие нарушения в поведении.
С с е р е д и н ы 1970-х гг. гейдельбергская рабочая группа занимается разработ
кой н е м е ц к о й этограммы д л я у м с т в е н н о отсталых (Marker et al., 1978), кото
рая базируется на 30 американских шкалах по и с с л е д о в а н и ю с о ц и а л ь н о й адап-
т и р о в а н н о с т и д е т е й с отставанием в развитии. Этограмма охватывает, в част
н о с т и , отдельные п о в е д е н ч е с к и е аспекты всех названных выше с ф е р с доста
т о ч н о й с т е п е н ь ю н а д е ж н о с т и . К р о м е того, Marker ( 1 9 8 1 ) отмечает, что нали
чие перечней подкрепляющих стимулов для у м с т в е н н о отсталых д е т е й п о м о г а е т
б о л е е э ф ф е к т и в н о осуществлять о п е р а н т н у ю м о д и ф и к а ц и ю п о в е д е н и я , учи
тывая в том числе и случай д е т е й , о т л и ч а ю щ и х с я только н а р у ш е н и я м и пове
д е н и я (Petermann, Petermann, 1984).
4.5.3. Ход обследования
П о в е д е н ч е с к и е н а р у ш е н и я , связанные с н е д о с т а т о ч н о й самостоятельнос
тью, д о с т а т о ч н о четко о б н а р у ж и в а ю т с я путем н а б л ю д е н и й , п о э т о м у для вы
я с н е н и я п р о б л е м в э т о й области вполне м о ж н о ограничиться детальным на
б л ю д е н и е м и а н а л и з о м п о в е д е н и я на о с н о в е п о л у ч е н н ы х в б е с е д е с родителя-
48
ми данных. О д н а к о э т о м у д о л ж н ы предшествовать м е д и ц и н с к о е и психологи
ческое о б с л е д о в а н и я , дабы исключить п о в р е ж д е н и я мозга, н а р у ш е н и я мото
рики или ф у н к ц и и восприятия, так как в экстремальных случаях п о с л е д н и е
могут служить о с н о в о й н е у в е р е н н о с т и р е б е н к а в с е б е и как следствие — недо
статочной самостоятельности. П о м и м о всего н а з в а н н о г о для составления пла
на терапии н е о б х о д и м о о б я з а т е л ь н о выявить уровень интеллектуального раз
вития п р о б л е м н о г о ребенка.
4.5.4. Границы проблемной области
Прежде всего недостаточную самостоятельность в с о б с т в е н н о м смысле слова

следует отличать от вышеупомянутых н а р у ш е н и й , п е р ц е п ц и и или моторики,
которые косвенным о б р а з о м могут привести к о г р а н и ч е н и ю самостоятельнос
ти. Э т о о т н о с и т с я и к другим о т к л о н е н и я м , в частности к гипер- и гипоактив-
ности, страхам, а г р е с с и в н о с т и , п р о в о к а ц и о н н о е ™ и негативизму (см. 4.6, 4.8
и 4.10).
Наличие вторичной дефицитарности самостоятельности не означает, однако, что

сначала всегда следует заниматься терапией «основного» нарушения, прежде чем
переходить к развитию самостоятельности; оба аспекта могут одновременно включать
ся в план терапии и обрабатываться синхронно в рамках двух различных терапевтичес
ких программ; можно также заниматься развитием восприятия, содействуя выработ
ке самостоятельности посредством применения техник, направленных на повышение
перцептивных различительных способностей (см. 4.8, 4.13 и 5.5).
В о многих случаях будет д о с т а т о ч н о провести м е р о п р и я т и я п о относитель

но неспецифичному развитию с а м о с т о я т е л ь н о с т и , о п и с а н н ы е в 3.6; о н и осуще
ствляются в первую очередь с и л а м и р о д и т е л е й , с которыми предварительно
проводится работа п о к о р р е к ц и о н н о м у тренингу о б щ е г о стиля воспитания.
Целенаправленная интенсивная терапия н а р у ш е н и й в отдельных с ф е р а х са
мостоятельности п о к а з а н а в с л е д у ю щ и х случаях:
- когда речь идет об о т н о с и т е л ь н о х о р о ш о п р о с м а т р и в а ю щ е м с я поведен
ческом н а р у ш е н и и п р и сравнительно н о р м а л ь н о м у р о в н е у м с т в е н н о г о разви
тия;
- когда имеет м е с т о о с о б е н н о с и л ь н о е отставание в области самостоятель
ности в о п р е д е л е н н ы х с ф е р а х у у м с т в е н н о отсталого р е б е н к а или
- п р о в е д е н и е и н т е р в е н ц и и диктуется в н е ш н и м и факторами, например: от
уровня зависит п р и н я т и е р е б е н к а в д е т с к и й с а д (предполагается у м е н и е само
стоятельно с х о д и т ь в туалет); или н е о б х о д и м о снять часть з а б о т матери по
р а з д е в а н и ю - о д е в а н и ю и к о р м л е н и ю ребенка-инвалида.
О б ы ч н о д е ф и ц и т а р н о с т ь с а м о с т о я т е л ь н о с т и складывается из различных от
дельно идентифицируемых нарушений. Поэтому при формировании программ
п о в е д е н и я следует намечать н е б о л ь ш и е ступеньки научения и их последова
тельность; в результате вырисовывается иерархия терапевтических мероприя
тий.
Этот принцип играет особенно большую роль ввиду трудной обучаемости умственно
отсталых детей (см. д а л е е 4.5.5.1 и 2.3). На практике проблемные области выстраива
ются по степени трудности. Наиболее простая проблема распадается на несколько
49
частных умений ( н а п р и м е р , отдельные движения при п р и е м е пищи и питья); лишь
п о с л е о в л а д е н и я этими простыми умениями с л е д у е т переходить к б о л е е сложным
действиям, например одеванию и раздеванию, где в зависимости от деталей одежды
от ребенка требуется большая ловкость и гибкость.
В таблице 3 представлены некоторые программы для развития самостоя

тельности в различных сферах.
Программы посвящены, в частности, р е ш е н и ю узко специальных проблем,
н а п р и м е р ч и с т к е з у б о в ( т р е н и н г п о A b r a m s o n и W u n d e r l i c h , 1972) и л и м н о г о
ступенчатому тренингу самостоятельности (тренинг компетентности по Johnson
и Werner, 1975). Все п р и в е д е н н ы е в т а б л и ц е 3 п р о г р а м м ы м о г у т р е а л и з о в ы -
ваться р о д и т е л я м и и л и в о с п и т а т е л я м и после соответствующего инструктажа
терапевта.
4.5.5. Терапевтическая интервенция
П о я с н и м терапевтические подходы после изложения их общих предпосы

л о к на трех п р и м е р а х (одевание, еда с л о ж к и , у м ы в а н и е и в ы т и р а н и е рук).
В с у щ н о с т и , и н т е р в е н ц и я п р е д с т а в л я е т с о б о й к о м б и н а ц и ю о п е р а н т н о г о под
крепления и тренинга различительной способности.
4 . 5 . 5 . 1 . Предпосылки и действенные принципы научения
При тренинге самостоятельности у умственно отсталых детей необходимо

учитывать т и п и ч н ы е предпосылки научения.
• Из подкрепляющих стимулов у м с т в е н н о о т с т а л ы е д е т и ч а с т о п р е д п о ч и т а ю т
н е о б ы ч н ы е или неадекватные возрасту раздражители, н а п р и м е р , короткие
м у з ы к а л ь н ы е в с т а в к и и л и в и б р а ц и ю ; о б ы ч н о х о р о ш о д е й с т в у ю щ и е н а здоро
вых детей с о ц и а л ь н ы е стимулы, т а к и е , к а к похвала и л и п о г л а ж и в а н и е , часто
н е д е й с т в у ю т н а у м с т в е н н о о т с т а л ы х д е т е й ( с м . 2.3; M a r k e r , 1981).
• У умственно отсталых детей имеет место д е ф и ц и т а р н о с т ь в области спон
танного научения, т.е. с ними приходится разучивать такие цепочки стимулов
50
и р е а к ц и й , к о т о р ы е н о р м а л ь н ы м детям л а ю т с я «сами собой»: взять хотя бы
с п о н т а н н о е н а у ч е н и е п о л ь з о в а н и ю с т о л о в ы м и п р и б о р а м и п о п р и м е р у роди
телей ( C l a r k e , C l a r k e , 1973).
• Во м н о г и х с л у ч а я х у м с т в е н н о о т с т а л ы е д е т и м е н е е ч у в с т в и т е л ь н ы к воз
действию в н е ш н и х стимулов, чем дети с н о р м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м развитием
(см. 3.3 и 3.5). Дефицитарность внимания о б у с л о в л и в а е т ч а с т о в с т р е ч а ю щ у ю с я у
них н е п р е д с к а з у е м о с т ь р е а к ц и й .
• Умственно отсталым детям требуется больше повторений и осваиваемый
т р е н и н г о в ы й м а т е р и а л необходимо делить на более мелкие порции ( K u h l e n , 1972),
поскольку в процессе научения о н и совершают большое количество о ш и б о к ,
особенно при в ы п о л н е н и и заданий на различение раздражителей или диффе
р е н ц и р о в а н и е р е а к ц и й ( P e t e r m a n n , 1981); к п р и м е р у , в о в р е м я т р е н и н г а на
выка о д е в а н и я р е б е н о к д о л ж е н р а з л и ч а т ь д е т а л и о д е ж л ы и о с у щ е с т в л я т ь соот
ветственные д в и ж е н и я .
• О б у ч а е м о с т ь у м с т в е н н о о т с т а л ы х в о г р о м н о й с т е п е н и з а в и с и т о т исполь
зования тренинговых средств и материалов, т.е. учебных программ и карти
н о к , от о д н о з н а ч н о с т и и ч е т к о с т и в е р б а л ь н ы х у к а з а н и й и ж е с т и к у л я ц и и тера
певта и л и о т в ы б о р а с о о т в е т с т в у ю щ е й л о ж к и д л я т р е н и р о в к и п р и е м а п и щ и .
• Э ф ф е к т и в н о с т ь у ч е б н ы х п р о г р а м м д л я у м с т в е н н о о т с т а л ы х д е т е й в значи
тельной степени зависит от оперантного подкрепления (Remschmidt. Schmidt,
1981). Часто е д и н с т в е н н ы м с п о с о б о м п о д к р е п л е н и я я в л я ю т с я л а к о м с т в а , н о ввиду
э ф ф е к т а н а с ы щ е н и я и х следует д а в а т ь в м а л ы х к о л и ч е с т в а х . З а т о п р е д ъ я в л е н и е
п и щ и в качестве стимула определенного поведения — о ч е н ь легко в ы п о л н и м ы й
прием, д а ю щ и й множество возможностей воздействовать на пациента.
Ц е н т р а л ь н о й парадигмой в области управления поведением детей является
научение реакции различения, т.е. приспособлению организма к д е й с т в и ю раз
л и ч н ы х р а з д р а ж и т е л е й . Т а к и м о б р а з о м , тренинг различения н а п р а в л е н на улуч
шение различительной функции.
При «синхронном тренинге различения» предъявляются несколько раздражителей,

п р и э т о м п о д к р е п л я е т с я а д е к в а т н а я р е а к ц и я л и ш ь н а о д и н и л и н е к о т о р ы е и з н и х . На
пример, ребенок, получивший задание сервировать стол, получает на выбор кухонную
и столовую посуду. Он получит п о о щ р е н и е л и ш ь в т о м случае, е с л и будет ставить и
к л а с т ь н а с т о л т а р е л к и , ч а ш к и , л о ж к и и т . д . Н а у ч е н и е п р о х о д и т как п р о ц е с с п р и н я т и я
решений, переживаний успеха или неуспеха и соответственной модификации поведе
ния. Подобный тренинг различения особенно хорош для оптимизации социального
поведения детей в случаях нормального развития.
При «последовательном тренинге различения» различные раздражители, реакция
н а к о т о р ы е л и б о п о о щ р я е т с я , л и б о нет, п р е д ъ я в л я ю т с я п о с л е д о в а т е л ь н о . В н а ш е м
п р и м е р е с с е р в и р о в к о й стола ребенку сначала д а ю т тарелку. Если он ставит ее на стол,
ему д а ю т подкрепление. Если же он сделает то же с а м о е , получив кастрюлю, то его не
подкрепляют. Такой метод т р е н и р о в к и о с о б е н н о п о д х о д я щ для д е т е й с отставанием в
р а з в и т и и . Как с и н х р о н н ы й , так и п о с л е д о в а т е л ь н ы й м е т о д т р е н и р о в к и р а з л и ч е н и я
редко применяется изолированно, чаще в комбинации с подкреплениями, имитацион
ным научением и выработкой способности к самоконтролю.
В случаях т р е н и н г а для у м с т в е н н о отсталых детей метод последовательного

научения р а з л и ч е н и ю б о л е е предпочтителен:
- п о ш а г о в а я р е а л и з а ц и я п о з в о л я е т в ы с т р о и т ь и е р а р х и ю с и т у а ц и й п о степе
ни трудности, что в целом облегчает процесс научения;
51
- исключается перегрузка д е т е й , поскольку о п р е д е л е н н а я ступенька иерар
хии прорабатывается до тех п о р , пока не будет достигнута частная цель; к
тому ж е ступеньки включают только о д н о з в е н о с т и м у л — р е а к ц и я ;
- мотивация к учебе повышается благодаря тому, что д е т и получают мно
ж е с т в о приятных и сравнительно л е г к о д о с т и ж и м ы х п е р е ж и в а н и й успешнос
ти;
- при п о с л е д о в а т е л ь н о м т р е н и н г е различения о с о б е н н о легко применять
такие приемы, как п о м о щ ь , ф о р м и р о в а н и е , подача и п р о п у с к раздражите
лей.
На каждой ступеньке п о с л е д о в а т е л ь н о г о тренинга различения повторяется
о д и н и тот же п о р я д о к т р е н и р о в о ч н ы х д е й с т в и й . Вначале терапевт демонстри
рует н у ж н у ю реакцию. Затем он разучивает эту р е а к ц и ю вместе с р е б е н к о м до
тех пор, пока тот не покажет желательного п о в е д е н и я сначала хотя бы в зачат
ке, а затем п о л н о с т ь ю с а м о с т о я т е л ь н о и, н а к о н е ц , б е з всякой д е м о н с т р а ц и и
(которая рассматривается как о к а з а н и е п о м о щ и ) . Каждый маленький ш а ж о к
подкрепляется: при д е м о н с т р а ц и и — э т о в н и м а н и е р е б е н к а , при с о в м е с т н о м
в ы п о л н е н и и — его участие, а при самостоятельных д е й с т в и я х — владение
всей о п е р а ц и е й ( ф о р м и р о в а н и е ) . П о мере у с п е ш н о г о п р о д в и ж е н и я р е б е н к а
вперед терапевт п о с т е п е н н о с н и м а е т с в о ю п о м о щ ь , пока р е б е н о к н е научится
выполнять т р е б у е м о е д е й с т в и е п о л н о с т ь ю , с а м о с т о я т е л ь н о и н е с к о л ь к о раз
б е з п о с т о р о н н е й п о м о щ и ( с н я т и е п о м о щ и ) . Только п о с л е э т о г о переходят к
о с в о е н и ю с л е д у ю щ е г о навыка.
4.5.5.2. Пример: одевание
О п и с а н н ы й выше п р и н ц и п и а л ь н ы й п о д х о д м о ж н о проиллюстрировать на
п р и м е р е о с у щ е с т в л е н и я программы о д е в а н и я , р а с с ч и т а н н о й н а у м с т в е н н о
отсталых д е т е й . Эта программа с о с т о и т как м и н и м у м из шести шагов.
• Вначале проверяется с п о с о б н о с т ь р е б е н к а п о н и м а т ь речь или жестикуля
ц и ю д р у г о г о лица, чтобы согласовать с этим п о в е д е н и е терапевта. До начала
тренинга о д е в а н и я следует провести т е р а п и ю я в н о выраженных н а р у ш е н и й ,
которые могли бы с у щ е с т в е н н о помешать о с у щ е с т в л е н и ю д а н н о й программы
(например, сильная а г р е с с и в н о с т ь и аутоагрессивность или выраженный не
гативизм).
• Р е б е н к у о д и н за другим показывают и называют предметы о д е ж д ы . Если
он ф и к с и р у е т их взглядом, то в ответ е г о п о д к р е п л я ю т улыбкой, похвалой,
лаской и т.д.
• Ребенка просят п р и н е с т и о п р е д е л е н н у ю часть о д е ж д ы .
Ребенка берут за руку и подводят к кучке различных предметов одежды. Терапевт

указывает на нужный предмет. Если ребенок пока не в состоянии выбрать его, тера
певт подводит к нему детскую руку. Это действие тренируется при помощи различных
подкреплений до тех пор, пока ребенок не будет в состоянии самостоятельно брать и
приносить нужный предмет одежды.
• С п о м о щ ь ю веселой игры «Угадай-ка» р е б е н о к учится узнавать, какая

часть о д е ж д ы к какой части тела о т н о с и т с я : «Ну-ка с к а ж и , куда мы надеваем
свитер?» П р и этом терапевт указывает на грудь ребенка и д е р ж и т свитер перед
ней.
52
Упражнение повторяется до тех пор, пока ребенок в ответ на соответствующий
вопрос не будет самостоятельно прикладывать к нужной части тела тот или иной пред
мет одежды.
• В с л е д у ю щ е м шаге к о м б и н и р у ю т с я д в а предыдущих: р е б е н о к упражняется

в самостоятельном п о и с к е с р е д и п р о ч и х н а з в а н н о г о или п о к а з а н н о г о терапев
том предмета о д е ж д ы и прикладывает е г о к с о о т в е т с т в у ю щ е й части тела.
• В з а к л ю ч е н и е проводится с о б с т в е н н о т р е н и н г на о д е в а н и е , при э т о м от
дельные части о д е ж д ы надеваются п о с л е д о в а т е л ь н о о д н а за другой. В зависи
мости от с т е п е н и у м с т в е н н о й отсталости р е б е н к а н е о б х о д и м ы е для надевания
каждой части о д е ж д ы д в и ж е н и я разлагаются на м н о ж е с т в о е д и н и ч н ы х эле
ментов, которые т р е н и р у ю т с я по о т д е л ь н о с т и (с п о д к р е п л е н и е м ) , а затем
сводятся в п о в е д е н ч е с к у ю ц е п о ч к у ( с м . 2.3). В л ю б о м случае и м е е т м е с т о от
дельный т р е н и н г надевания б р ю к , н и ж н е г о белья, свитера, блуз и рубашек
без пуговиц, блуз и р у б а ш е к с застежками, н о с к о в и б о т и н о к .
Т о л ь к о п о с л е того, как р е б е н о к п о л н о с т ь ю овладеет первым шагом, тера
певт переходит к п о с л е д у ю щ е м у и т . д . П о м о щ ь заключается в п о д в е д е н и и нуж
ной части о д е ж д ы к с о о т в е т с т в у ю щ е й части тела р е б е н к а или в в е д е н и и (мож
но частичном) е г о рук, ног или с т у п н е й . Такая т р е н и р о в к а с детьми с силь
ной с т е п е н ь ю у м с т в е н н о й отсталости м о ж е т отнимать м н о г о времени, поэто
му ее часто д е л е г и р у ю т р е ф е р е н т н ы м взрослым; т р е н и н г м о ж е т продлиться
н е с к о л ь к о н е д е л ь и л и м е с я ц е в при е ж е д н е в н ы х занятиях п р и м е р н о п о 2 0 мин.
4.5.5.3. Пример: еда из ложки
Baker et al. ( 1 9 7 6 ) разделили процесс научения еде из ложки на с е м ь шагов.

• Т р е н е р п о д в о д и т руку р е б е н к а с л о ж к о й к е д е , н а б и р а е т ее и затем под
водит п о л н у ю л о ж к у к о рту ребенка.
• Т р е н е р ведет руку р е б е н к а с п о л н о й л о ж к о й почти до с а м о г о рта; остав
ш у ю с я часть «пути» р е б е н о к проделывает сам.
• Т р е н е р ведет руку с п о л н о й л о ж к о й и л и ш ь слегка п р и п о д н и м а е т ее в
направлении рта, р е б е н о к с а м о с т о я т е л ь н о п о д в о д и т л о ж к у ко рту, съедает ее
с о д е р ж и м о е и кладет л о ж к у ( в о з м о ж н о , при п о д д е р ж к е терапевта) о б р а т н о в
тарелку.
• Т р е н е р передает л о ж к у ребенку, п о д в о д я ее как м о ж н о б л и ж е к его рту;
р е б е н о к с а м о с т о я т е л ь н о п о д н о с и т л о ж к у ко рту и затем возвращает ее д л я
следующей порции.
• Т р е н е р л и ш ь слегка п о м о г а е т р е б е н к у вести ложку, в остальном р е б е н о к
управляется с е д о й сам.
• Р е б е н о к с а м е с т мягкую пищу, н а п р и м е р картофельное пюре.
• Ребенок ест суп ложкой б е з посторонней помощи.
Д а н н ы й п р и м е р (Baker ct al., 1976) наглядно д е м о н с т р и р у е т как п о д б о р
малых шагов, так и действенную помощь тренера. Если р е б е н о к г о л о д е н и для
п о д б о р а т р е н и р о в к и приема п и щ и п о д б и р а ю т с я о с о б е н н о вкусные блюда, т о
о н и могут о д н о в р е м е н н о служить п о д к р е п л е н и е м всех п р е д ы д у щ и х шагов по
в е д е н ч е с к о й ц е п о ч к и . Л о ж к а д л я у п р а ж н е н и й не д о л ж н а иметь острых краев и
быть с л и ш к о м б о л ь ш о й или т я ж е л о й . Лучше всего, если о н а сделана из прият
н о г о ц в е т н о ю материала.
53
Помощь терапевта в управлении рукой ребенка при подведении ложки ко рту, ес
тественно, может быть разделена на еще более мелкие (сантиметровые) шаги. Ману
альная помощь является основной переменной процесса научения; ее снятие должно
производиться долго и осторожно, чтобы постепенно сформировать желательный са
мостоятельный навык ребенка. Процедура тренинга облегчается, если его проводит
одно и то же лицо, а отвлекающие внешние раздражители (другие дети, телевизор,
пестрые игрушки) на первых порах исключаются по возможности полностью. Кроме
того, в зависимости от поведения ребенка следует определить дополнительные пра
вила, например: каждая попытка схватить еду руками немедленно молча пресекается
без каких-либо наказаний; в течение 10 мин, пока длится тренинг ребенок не должен
вставать со своего стула.
Ф о р м и р о в а н и е самостоятельности в е д е е щ е б о л е е затрудняется, когда по

м и м о о б щ е г о отставания в у м с т в е н н о м развитии у ребенка и м е ю т с я е щ е и
с п е ц и ф и ч е с к и е нарушения моторики; или ( с м . 4.2) сначала н е о б х о д и м о пре
о д о л е т ь о б щ и й отказ от п и щ и , п р о в о к а ц и о н н о е размазывание или разбрасы
вание п и щ и , или страх п е р е д к о р м л е н и е м . Д л я таких трудоемких у п р а ж н е н и й ,
как правило, а б с о л ю т н о н е о б х о д и м о привлечение р е ф е р е н т н ы х лиц.
4.5.5.4. П р и м е р : мытье и в ы т и р а н и е рук
Т р е н и н г с а м о с т о я т е л ь н о г о мытья и вытирания рук также распадается на

ряд отдельных шагов. Каждый из них представляет с о б о й навык, который дол
жен тренироваться о т д е л ь н о и затем интегрироваться в о б щ у ю п о в е д е н ч е с к у ю
цепочку. О б у ч е н и е ребенка адекватным действиям при открывании крана тре
бует п о р о й таких же у с и л и й , как о б у ч е н и е его правильному о б р а щ е н и ю с
л о ж к о й во время еды.
Т а б л и ц а 4 . 13 шагов, из которых состоит процесс обучения мытью и вытиранию

рук (по Johnson, Werner, 1975)
Последовательность действий:
- открыть кран;
- проверить температуру воды;
- подставить руки иод струю воды;
- в з я т ь о д н о й р у к о й кусок мыла и натереть им ладонь д р у г о й р у к и ;
- п о л о ж и т ь м ы л о назад в м ы л ь н и ц у ;
- потереть н а м ы л е н н ы е л а д о н и д р у г о д р у г а ;
- потереть правой л а д о н ь ю т ы л ь н у ю сторону левой р у к и ;
- потерстьлекой ладонью тыльную сторону правой руки;
- с м ы т ь мыло с обеих р у к под струей воды из крана;
- закрыть кран;
- снять полотенце с крючка;
- вытереть р у к и о п о л о т е н ц е ; •
- п о в е с и т ь п о л о т е н ц е на место.
54
Если п р и н я т ь в о в н и м а н и е р а з н о о б р а з и е о т д е л ь н ы х ш а г о в , к о т о р ы е необ
ходимы д л я с о в е р ш е н и я с т о л ь т р и в и а л ь н о г о н а п е р в ы й в з г л я д д е й с т в и я , к а к
мытье и в ы т и р а н и е р у к ( с м . р а с к л а д п р о ц е с с а в т а б л и ц е 4 ) , и с в я з а н н ы е с
этим т р у д о з а т р а т ы т е р а п е в т а , т о с т а н о в я т с я в п о л н е о ч е в и д н ы м и п р е д е л ы тре
нинга р а з л и ч е н и я с п р и м е н е н и е м о п е р а н т н о г о п о д к р е п л е н и я к а ж д о г о эле
мента п о в е д е н ч е с к о й ц е п о ч к и . Н о п о с к о л ь к у у п р а ж н е н и я п о уходу з а т е л о м
обычно проводятся в к о н ц е продолжительного, охватывающего н е с к о л ь к о с ф е р
д е я т е л ь н о с т и т р е н и н г а с а м о с т о я т е л ь н о с т и , уже н а д а н н о й с т у п е н и м о ж н о и н и
циировать и м и т а ц и о н н ы е п р о ц е с с ы , к о т о р ы е п р о т е к а ю т гораздо более эко
н о м н о , ч е м ч и с т о о п е р а н т н о е о б у с л о в л и в а н и е ф о р м и р о в а н и я с л о ж н ы х навы
ков (см. 2.3).
4.5.6. Контроль эффективности терапии
В настоящее время имеется больше рекомендаций по проведению эффек

тивности тренинга самостоятельности, чем э м п и р и ч е с к и подтвержденных
и с с л е д о в а н и й п о о ц е н к е э ф ф е к т и в н о с т и . Т а к , н а о с н о в а н и и , к а к п р а в и л о не
больших в ы б о р о к , к а с а ю щ и х с я сугубо и н д и в и д у а л ь н ы х о б р а з ц о в н а р у ш е н и й ,
Yule и Сагг (1980) с т а в я т в о п р о с о н е о б х о д и м о с т и и з у ч е н и я и н д и в и д у а л ь н ы х
случаев т е р а п и и д л я о ц е н к и п о в е д е н ч е с к о г о т р е н и н г а у м с т в е н н о о т с т а л ы х де
тей в ц е л о м . У д о б н е е в с е г о п р о в е с т и т а к у ю п р о в е р к у н а о с н о в а н и и иерархи
чески в ы с т р о е н н ы х целей научения; повторные н а б л ю д е н и я за поведением в
каждом отдельном случае покажут, н а с к о л ь к о б ы л а достигнута та и л и и н а я
ц е л ь ( с м . 1.5).
Поскольку терапия, как правило, проводится с отдельными детьми и лишь
иногда в группах, п р и этом ее п р о г р а м м ы к о м п а к т н ы , а трудоемкие техники
измерения, требующие сбора индивидуальных данных за продолжительные
п е р и о д ы в р е м е н и , п р а к т и ч е с к и не п р и е м л е м ы по э к о н о м и ч е с к и м и организа
ц и о н н ы м п р и ч и н а м , о т д е л ь н ы е п е р е м е н н ы е не могут б ы т ь т о ч н о о ц е н е н ы с
точки з р е н и я их э ф ф е к т и в н о с т и . Но в к о н к р е т н о м случае у с п е ш н о с т ь терапии
проявляется просто на том о с н о в а н и и , что ребенок приобрел отсутствующий
у него ранее н а в ы к самостоятельности в определенной области, что он может
и с п о л ь з о в а т ь его в п о в с е д н е в н о й ж и з н и и п е р е н о с и т ь на н о в ы е с и т у а ц и и .
4.5.7. Новые тенденции
Важное явление для н е м е ц к о я з ы ч н ы х стран представляет собой широкая

этограмма д л я умственно отсталых детей ( M a r k e r e t al., 1978), работа над
к о т о р о й п р о д о л ж а е т с я . С р е д и м е р п о о б е с п е ч е н и ю у с п е ш н о с т и т е р а п и и следу
ет у п о м я н у т ь и н т е н с и в н ы е у с и л и я по вовлечению родителей в с о т р у д н и ч е с т в о
с т е р а п е в т о м , т а к к а к л и ш ь т о л ь к о э т а м е р а м о ж е т о б е с п е ч и т ь т р а н с ф е р тера
п е в т и ч е с к и х э ф ф е к т о в н а п о в с е д н е в н о с т ь . Э т о т а с п е к т п о д ч е р к и в а е т с я в но
в е й ш и х с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х о б з о р н ы х п у б л и к а ц и я х (Callias, 1980; Yule, Сагг,
1980). П р и э т о м р е к о м е н д у е т с я н е т о л ь к о п р о в о д и т ь о т д е л ь н ы е т р е н и н г о в ы е
шаги в домашней обстановке, но и поощрять родителей самостоятельному
расширению сферы усваиваемых детьми навыков п у т е м переноса в ы у ч е н н о г о на
55
новые области и в в е д е н и ю э т о г о а с п е к т а в с в о ю воспитательную деятельность
( с м . 5 . 1 , 5.2 и 5.4). П о с к о л ь к у о з н а ч и м о с т и р а б о т ы с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и
умственно отсталых детей и детей с н а р у ш е н и я м и поведения б ы л о известно
уже д а в н о , в н а с т о я щ е е в р е м я и м е е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о з а п р о г р а м м и р о
ванных руководств для родителей, воспитателей, медсестер и других групп
(Сагг, 1980; J o h n s o n , W e r n e r , 1975; K a n e , K a n e , 1976).
Так, программированное руководство (Johnson и Werner, 1975) состоит из 240 за

даний, предназначенных для выполнения детьми под руководством родителей и вос
питателей. Задания включают упражнения на развитие моторики, в том числе тонкой
(держание головы, сидение при поддержке, стояние, ходьба), самообеспечения (при
ем пищи, одевание, опрятность, мытье рук), речи и восприятия. Задания описаны на
столько подробно, снабжены таким количеством иллюстраций, что во многих случаях
их могут проводить сами родители и воспитатели без инструктирования терапевтом
(см. также комментарии к этим компактным программам в 3.6).
0
4.5.8. Выводы
Н е д о с т а т о ч н а я с а м о с т о я т е л ь н о с т ь п р о я в л я е т с я в д е ф и ц и т а р н о с т и в облас
ти самообеспечения и выявляется путем наблюдений, анализа поведения на
о с н о в а н и и б е с е д с р о д и т е л я м и и с п о м о щ ь ю э т о г р а м м . П р и п р о в е д е н и и тре
н и н г а самостоятельности с у м с т в е н н о о т с т а л ы м и детьми следует учитывать
т и п и ч н ы е о г р а н и ч е н и я их обучаемости; на первых этапах научения о с н о в н о е
значение придается оперантному подкреплению и последовательному тренингу
различения; по мере прогресса в терапии и п р и о с в о е н и и более к о м п л е к с н ы х
задач и с п о л ь з у е т с я и м и т а ц и о н н о е н а у ч е н и е . К о н к р е т н ы е п о д х о д ы к реализа
ц и и п р и н ц и п о в научения иллюстрируются на трех п р и м е р н ы х программах
н а у ч е н и я о д е в а н и ю , еде и з л о ж к и , м ы т ь ю и в ы т и р а н и ю р у к . Р а с с м а т р и в а ю т с я
а к т у а л ь н ы е п р о б л е м ы в о б л а с т и р а б о т ы с п е ц и а л и с т о в с р о д и т е л я м и и инст
руктирования обслуживающего персонала.
4 . 6 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : НАРУШЕНИЯ
АКТИВНОСТИ И ИГРОВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Удо Б. Брак
Е с л и у ш к о л ь н и к о в недостаток или избыток физической активности о б ы ч

но истолковывается к а к «отсутствие интереса» или « н е с п о с о б н о с т ь к концен
т р а ц и и в н и м а н и я » , т о р о д и т е л и д е т е й д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а с т а к и м пове
денческим нарушением жалуются преимущественно на то, что о н и проявля
ют м а л о интереса к и г р у ш к а м .
Данная проблема может проявиться у детей с разными уровнями умственного раз

вития, т.е. в принципе она не связана с умственной отсталостью. Поэтому здесь мы
рассматриваем ее в разделе нарушений поведения. Однако следует заметить, что
56
отклонения в области физической активности особенно часто встречаются у детей с
отставанием в развитии. Поэтому терапия часто комбинируется с мерами по содей
ствию развитию либо с самого начала декларируется в этом качестве. Хотя наруше
ния активности и нарушения игрового поведения обычно рассматриваются как взаи
мосвязанные проблемы, далее мы описываем их отдельно, так как немало детей в
течение некоторого времени обнаруживают фазы адекватного игрового поведения,
которые прерываются пассивностью или изменением места пребывания. Другие, на
против, не показывают элементарных признаков желания играть при вполне нормаль
ном уровне физической активности.
4.6.1. Нарушения активности
Недостаток активности у в з р о с л ы х к а к о т н о с и т е л ь н о и з о л и р о в а н н ы й сим

птом о п и с ы в а е т с я в п с и х и а т р и и в к о н т е к с т е п с и х о з о в и п о р а ж е н и й м о з г а к а к
«апатия». В л и т е р а т у р е по д е т с к о й т е р а п и и и н о г д а г о в о р и т с я о пассивности и л и
акинезии, но в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в н а з в а н и е с в я з а н о с п р е д п о л а г а е м о й при
чиной или « о с н о в н ы м заболеванием», н а п р и м е р д е п р е с с и е й или чувством
п е ч а л и п р и д е п р и в а ц и и ( R u t t e r , 1972) и л и л е т а р г и е й п р и о п р е д е л е н н ы х гене
т и ч е с к и о б у с л о в л е н н ы х с и н д р о м а х ( N a r d e l l a e t al., 1938). Н е д о с т а т о ч н а я актив
ность у умственно отсталых детей и л и детей-аутистов часто описывается в
с о ц и а л ь н о м к о н т е к с т е т а к и м и т е р м и н а м и , к а к « и з б е г а н и е » , « и з б е г а ю щ е е по
в е д е н и е » и л и « н е г а т и в и з м » ( H o w l i n , 1978). Т е м н е м е н е е , н е с м о т р я н а м н о ж е
с т в о о б о з н а ч е н и й , в к а ч е с т в е к о н к р е т н о й т е р а п е в т и ч е с к о й з а д а ч и д а н н о й про
блеме в литературе уделяется с р а в н и т е л ь н о мало в н и м а н и я .
З а т о гиперактивность я в л я е т с я в н а с т о я щ е е в р е м я , п о ж а л у й , н а и б о л е е ча
сто о б с у ж д а е м ы м в п с и х о п а т о л о г и и н а р у ш е н и е м у д е т е й в к а ч е с т в е и з о л и р о
ванного симптома. П р и ч и н а столь пристального в н и м а н и я к этому феномену
з а к л ю ч а е т с я , в о - п е р в ы х , в с е р ь е з н ы х н е г а т и в н ы х п о с л е д с т в и я х м о т о р н о й рас-
торможенности в сферах социального взаимодействия и школьного обучения.
О с о б е н н о с т р а д а ю т о т э т о г о г и п е р а к т и в н ы е д е т и с н о р м а л ь н ы м у р о в н е м ин
теллекта. Во-вторых, возросшее в н и м а н и е к гиперактивности обусловлено тем,
что ее р а с с м а т р и в а ю т к а к ч а с т н ы й а с п е к т п р е д п о л а г а е м о г о с и н д р о м а «мини
м а л ь н о й м о з г о в о й д и с ф у н к ц и и » , з а т р а г и в а ю щ е г о м н о г и е с ф е р ы д е т с к и х пе
р е ж и в а н и й и п р о я в л е н и й п о в е д е н и я . В-третьих, в о к р у г п р о б л е м ы г и п е р а к т и в
н о с т и р а з в е р н у л и с ь ж а р к и е д и с к у с с и и п о в о п р о с у т е р а п и и н а р у ш е н и й пове
дения психотропными средствами.
Именно потому, что пока еще не сформулирован синдром минимальной мозговой

дисфункции (Schmidt et al., 1982) и, несмотря на множество гипотез, не выяснено, какие
нарушения деятельности ЦНС приводят к гиперактивности (Kanter, 1982), такие нару
шения представляют собой важную задачу клинической психологии: так же как отсут
ствие терапии двигательной апатии из-за отношения к ней референтных лиц и сниже
ния возможностей обучения апатичного ребенка таит в себе опасность все большей
изоляции пациента, гиперактивность часто порождает проблемы, сопровождающие
ребенка вплоть до подросткового, юношеского и взрослого возраста (Riddle, Rapoport,
1976). Как показали, в частности, Offord et al. (1979), результатом этой проблематики
могут стать нарастание у индивида нарушений в сфере социального взаимодействия,
в том числе таких, как делинквентность.
57
П о п ы т к и д и а г н о с т и р о в а т ь д в и г а т е л ь н ы е д е в и а ц и и н а б а з е уже у п о м и н а в
шейся «минимальной мозговой дисфункции» не прекращаются. Однако они
не дают терапевтически релевантной и н ф о р м а ц и и , так как при этом (Neuhäuser
et al., 1982а) д р у г с д р у г о м с м е ш и в а ю т с я р а з л и ч н ы е нечетко определенные
н а р у ш е н и я (грубой м о т о р и к и , т о н к о й м о т о р и к и , п е р ц е п ц и и , в н и м а н и я и т.д.),
т а к ч т о в к у п е с о в т о р и ч н ы м и н а р у ш е н и я м и , в ы з ы в а е м ы м и с о ц и а л ь н ы м и по
с л е д с т в и я м и ( н а п р и м е р , « д е п р е с с и е й » р е а к ц и я м и ) , д и а г н о с т и к а в э т о й обла
сти п е р е к р ы в а е т ш и р о к о е п о л е п с и х о п а т о л о г и и . Д а ж е е с л и д л я э т о г о п р и в л е
каются о п р е д е л е н н ы е к о н с т е л л я ц и и субтестов, входящих в тесты интеллекта
( н а п р и м е р , Krisch e t al., 1983), о б х о д н ы е п у т и п о с р е д с т в о м д и а г н о с т и к и моз
г о в ы х п о в р е ж д е н и й о к а з ы в а ю т с я н е п р о д у к т и в н ы м и , т а к к а к в к а ч е с т в е крите
рия валидности тестов в к о н е ч н о м итоге о п я т ь - т а к и используется медицинс
кий диагноз. ,
Р е ш а ю щ и м о б с т о я т е л ь с т в о м д л я т е р а п и и и к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и я вля
е т с я о р и е н т а ц и я д и а г н о с т и к и на активность и п р я м о с в я з а н н ы е с н е й ф у н к
ц и и . Благодаря такому подходу становится в о з м о ж н ы м даже р а н н е е обнаруже
ние нарушения: согласно (Achenbach, 1978а), п р е д ш е с т в е н н и к а м и г и п е р а к
тивности в более старшем возрасте часто являются ф о р м ы агрессивного и
п р о в о к а ц и о н н о г о поведения в р а н н е м детстве.
Abe e t al. (1982) п о к а з а л и , ч т о м н о г и е и з я в н о г и п е р а к т и в н ы х в о с ь м и л е т н и х
д е т е й уже в т р е х л е т н е м в о з р а с т е о т л и ч а л и с ь и з в е с т н о й б е с п о к о й и о с т ь ю .
Т а к и м о б р а з о м , и м е е т с я и д е а л ь н а я в о з м о ж н о с т ь с в о е в р е м е н н о н а ч а т ь тера
п и ю п о с л е п р о в е д е н и я р а н н е й д и а г н о с т и к и в д е т с к о м саду, т е м б о л е е ч т о уже
имеются стандартизированные контрольные листы ляп детей раннего возраста
( с м . , н а п р и м е р , Fullard et. al., 1978, M c D e v i t , C a r e y , 1978).
Таким образом, основными аспектами диагностики являются наблюдение
за ребенком в р е л е в а н т н ы х с и т у а ц и я х и опрос его референтных лиц. Последнее
важно прежде всего потому, что о ц е н к а детского поведения р е ф е р е н т н ы м и
в з р о с л ы м и н е т о л ь к о в н е к о т о р о й с т е п е н и п р и о т к р ы в а е т з а в е с у н а д существу
ющей проблемой, но и может пролить свет на стиль воспитания ребенка (с
к о т о р ы м , п о - в и д и м о м у , с в я з а н о т о о б с т о я т е л ь с т в о , ч т о м е ж д у «сверхчувстви
тельностью и сверхреактивностью детей» и взрослых имеется высокая степень
к о р р е л я ц и и ; Abe, 1978).
В качестве диагностических инструментов поведения детей, начиная со
школьного возраста, часто используются Child Behavior Checklist ( A c h e n b a c h ,
1978; критический обзор у Achenbach и Edelbrock, 1978) и Ноте Screening
Questionnaire (Coons et al., 1981). Другие методики приводит Steinhausen,
(1982а).
То, что м н о г и е м е т о д и к и и м е ю т с я только в а м е р и к а н с к о м в а р и а н т е , не я в л я е т с я

проблемой: высокая степень содержательной валидности заданий обеспечивает их
относительную независимость от языка и необходимости делать стандартизационную
выборку.
Кроме того, сведения, получаемые на основании анкет и тестов, не служат непос
редственным диагностическим материалом (в отличие от эпидемиологическо-статис-
тических данных), а всего л и ш ь становятся о с н о в о й для гипотез, которые затем д о п о л
няются материалами анамнеза и наблюдений.
58
Диагностическая анкета для родителей на немецком языке представляет
собой п р о с т о й к о н т р о л ь н ы й л и с т д л я п о л у ч е н и я п е р в о й и н ф о р м а ц и и ( D e h m e l t
et. al., 1974).
К о н ц е п ц и я недостаточной активности или гиперактивности используется
также п р и а н а л и з е рабочего стиля, на р е з у л ь т а т а х к о т о р о г о о с н о в а н ы структу
рированные специфицированные тренинговые программы.
С п о м о щ ь ю з а д а н и й н а в о с п р и я т и е , в ч а с т н о с т и , M a t c h i n g F a m i l i a r F i q u r e s Test,
Kaqan (1966) п р о в е р я л т е м п о б р а б о т к и и к о л и ч е с т в о о ш и б о к . Б о л ь ш и й и н т е р е с , чем
сравнение х о р о ш и х и плохих результатов по о б о и м показателям, представляют с о б о й
несовпадения: высокий темп — множество ошибок, медленный темп — высокая точ
н о с т ь в ы п о л н е н и я з а д а н и й . K a q a n о б о з н а ч и л э т и с т и л и с о о т в е т с т в е н н о как « и м п у л ь
сивный» и «рефлектирующий». В п о с л е д у ю щ е м импульсивность часто а с с о ц и и р о в а
лась с г и п е р а к т и в н о с т ь ю . Д и с к у с с и я о р а б о ч и х с т и л я х и их с в я з и с о б щ е й а к т и в н о с
тью о ж и в и л а с ь п о д в л и я н и е м «когнитивной п о в е д е н ч е с к о й терапии», где данная сфе
ра з а н и м а е т о д н о из центральных мест, о с о б е н н о по M e i c h e n b a u m (1977; с м . 4.12).
Интерес к д а н н о м у направлению п с и х о т е р а п и и подкреплялся н а д е ж д о й получить прак
тический доступ к терапии гиперактивности и нарушений концентрации внимания у
школьников (Wagner, 1976).
Наиболее ходовым тестом для проверки импульсивного или рефлектирую

щего стиля трудового поведения является Kansas Reflection-Impulsivity Scale for
Preschoolers (Wright, 1971). Д л я э т о г о г о д я т с я т а к ж е все т е с т ы н а к о н ц е н т р а ц и ю
в н и м а н и я и в о с п р и я т и е , с о д е р ж а щ и е н о р м ы и л и о г р а н и ч е н и я в р е м е н и вы
п о л н е н и я з а д а н и й и в к л ю ч а ю щ и е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о с р а в н и м ы х м е ж д у со
бой заданий, например Тест успешности различения — КЕ (Kleber, Kleber,
1974).
О д н а к о г л а в н ы м д и а г н о с т и ч е с к и м и н с т р у м е н т о м д л я в ы я в л е н и я ч и с т о мо
торных нарушений является наблюдение за поведением; его результаты наибо
л е е з н а ч и м ы п р и р е ш е н и и в о п р о с а о п о к а з а н и и т е р а п и и в о о б щ е ( и л и оп р е де
ленной ее ф о р м ы ) . Объектом наблюдения является взаимодействие одного или
нескольких референтных лиц с ребенком в критических ситуациях, провоци
р у ю щ и х проблемное поведение. В з а в и с и м о с т и от п р е д п о л а г а е м ы х п у с к о в ы х си
туаций наблюдатель вводит в процесс взаимодействия те или иные задания
или п е р е м е н н ы е (скуку, избегающее поведение р е ф е р е н т н ы х л и ц и т.д.) (см.
2.4 и 5.4).
Детальное наблюдение за поведением п о р о й является более трудоемким
делом и занимает больше времени, чем сама терапия. Тем не менее усилия
с т о я т т о г о , т а к к а к с а м и т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я п р и н а р у ш е н и я х ак
т и в н о с т и , к а к п р а в и л о , и м е ю т о ч е н ь простую структуру и их успех зависит
только от того, включаются ли в п р о ц е с с и н т е р в е н ц и и р е ш а ю щ и е перемен
ные, т.е. критические ситуации и неадекватный стиль воспитания.
Для более точного измерения степени активности ребенка применяются
п р е ж д е в с е г о временные выборки ( с м . 2.4).
Снятая на видеопленку, поведенческая цепочка при п о м о щ и акустического сигна

ла, который во избежание сдвигов границ между интервалами записывается на звуко
вую д о р о ж к у видеопленки, разбивается на отрезки по 5 с; затем в з а в и с и м о с т и от
изучаемого в о п р о с а определяется, что делал ребенок в каждый из интервалов: сидел
на стуле, играл, б е с п о к о й н о передвигался по комнате, вставал и т.д.
59
В некоторых случаях оправдывает себя применение технических средств.
У Sprague и T o p p e ( 1 9 6 6 ) приводят о п и с а н и е стула с п р и с о е д и н е н н ы м к н е м у
п р и б о р о м для и з м е р е н и я двигательной активности, который часто применя
ется в и с с л е д о в а н и я х п о в е д е н и я животных.
В н а с т о я щ е е время м о ж н о п р и о б р е с т и н е б о л ь ш и е измерительные прибо
ры, первоначально разработанные д л я с п о р т с м е н о в . Их м о ж н о прикреплять
н е п о с р е д с т в е н н о к о д е ж д е д е т е й . Э т и простые приборы могут п р и м е н я т ь с я с
разными целями, о д н а к о о н и н е д о с т а т о ч н о чувствительны, п о э т о м у их следу
ет н о с и т ь д н е м в т е ч е н и е многих часов, чтобы получить материал для сравне
ния.
Существует п р о с т о й м е т о д для и з м е р е н и я д в и ж е н и й в п о м е щ е н и и , опи
с а н н ы й Hütt и Hütt (1974): пол в п о м е щ е н и и для н а б л ю д е н и й расчерчивается
на квадраты; измеряется количество линий, которые п а ц и е н т пересечет за оп
р е д е л е н н о е время. Таким о б р а з о м при стандартизированных условиях экспе
римента м о ж н о получить д о с т а т о ч н о н а д е ж н ы е д а н н ы е как раз в случаях экст
ремально высокой активности.
Н а к о н е ц , для р а с ш и р е н и я д и а г н о с т и ч е с к о г о репертуара м о ж н о использо
вать ( н и з к и е ) д о с т и ж е н и я д е т е й с н а р у ш е н и я м и активности при выполнении
различных заданий ( о б з о р см. у Douglas, 1980): если у п о м и н а в ш и е с я выше тес
ты для проверки к о н ц е н т р а ц и и внимания и т о ч н о с т и восприятия следует от
н е с т и к с р е д н е й категории т е х н и ч е с к о й с л о ж н о с т и и т о ч н о с т и , то т а к о й
параметр, как время реакции п р и в ы п о л н е н и и заданий на восприятие, хотя и
определяется с б о л ь ш и м и с л о ж н о с т я м и т е х н и ч е с к о г о плана, но зато б о л е е
точен и чувствителен по о т н о ш е н и ю к планируемым м о д и ф и к а ц и я м поведе
ния. С другой с т о р о н ы , несмотря на н е в ы с о к у ю степень контроля д е й с т в е н н ы х
переменных, но с учетом е с т е с т в е н н о с т и условий протекания м о ж н о исполь
зовать продукты поведения, т.е. полностью завершенные за о п р е д е л е н н о е время
игровые действия, н а п р и м е р задания по д о м у (убрать игрушки) или на само
о б с л у ж и в а н и е (одеваться б е з п о с т о р о н н е й п о м о щ и ) . Все э т о — отличный ин
струментарий для выявления п р о б л е м в с ф е р е активности или о п р е д е л е н и я
результатов терапии в д о л г о в р е м е н н о й перспективе.
Почти всегда следует начинать с. беседы с референтными лицами ребенка,

дабы выявить н а и б о л е е п р о б л е м н ы е аспекты нарушения активности, напри
мер б е с п о к о й н о с т ь р е б е н к а во время приема пищи, что служит п о в о д о м для
разногласий м е ж д у родителями по поводу правильного стиля воспитания. При
б ы с т р о м у с т р а н е н и и э т и х п о м е х с к о р е е удастся привлечь родителей к сотруд
ничеству в качестве котерапевтов (см. 4.5). В связи с э т и м лучше всего посетить
р е б е н к а на д о м у , чтобы представить с е б е п р и м е р н у ю картину в н е ш н и х усло
вий ж и з н и и с о ц и а л ь н о г о в з а и м о д е й с т в и я в семье, которые будут влиять на
х о д терапии. О с о б е н н о в а ж н о выяснить факторы, о б у с л о в л и в а ю щ и е с и л ь н у ю
п а с с и в н о с т ь ( н а п р и м е р , отсутствие п о б у ж д е н и й ) или гиперактивность (на
пример, б е с п о к о й н а я мать, которая не о б р а щ а е т в н и м а н и я на с п о к о й н у ю
игру с в о е г о р е б е н к а ) .
О д н о в р е м е н н о п р о в о д и т с я м е д и ц и н с к о е о б с л е д о в а н и е пациента для опре
деления его общего состояния, возможных специфических нарушений обме-
60
на веществ и л и п р я м ы х н а р у ш е н и й м о т о р и к и (это могут б ы т ь неблагоприят
ные у с л о в и я п и т а н и я , ф у н к ц и о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я с о с т о р о н ы щ и т о в и д н о й
железы и л и м и н и м а л ь н ы й ц е р е б р а л ь н ы й п а р е з ) .
П с и х о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е р е б е н к а м о ж е т н а ч а т ь с я в ф о р м е относительно
неструктурированного наблюдения за е г о п о в е д е н и е м (ребенок и его родители
играют в и г р у ш к и в т е ч е н и е п р и м е р н о о д н о г о ч а с а в к о м н а т е д л я н а б л ю д е н и й )
и тестирования общего уровня или уровня умственного развития.
Часто о т к л о н е н и я в области а к т и в н о с т и р е б е н к а я в л я ю т с я поводом для
« н а к л е и в а н и я я р л ы к о в » тех и л и и н ы х с и м п т о м о в . П о э т о м у с с а м о г о н а ч а л а
очень важно п р и выборе тестовых методик и структурировании н а б л ю д е н и й
н е «идти н а п о в о д у » б о л е е р а н н и х д и а г н о з о в , в ы с к а з ы в а н и й р о д и т е л е й и т . д . ,
так к а к в р е з у л ь т а т е м о ж н о п о т е р я т ь о ч е н ь в а ж н ы е д а н н ы е д л я о ц е н к и ф а к т и
ч е с к о г о п о л о ж е н и я д е л . С не м е н ь ш е й т щ а т е л ь н о с т ь ю с л е д у е т п о д х о д и т ь и к
подбору п о д х о д я щ и х п о д к р е п л я ю щ и х стимулов.
Ф а к т ы и гипотезы, о с н о в а н н ы е н а м а т е р и а л е п р е д ы д у щ и х и з ы с к а н и й , ис
п о л ь з у ю т с я д л я продолжения сбора данных в о п р е д е л е н н ы х н а п р а в л е н и я х и из
о п р е д е л е н н ы х и с т о ч н и к о в , н а п р и м е р : и н ф о р м а ц и я о т д е л а п о д е л а м молоде
ж и о т р у д н о с т я х в с ф е р е в о с п и т а н и я р е б е н к а , в ы я с н е н и е п р е д п о л а г а е м ы х про
блем в о б л а с т и в о с п р и я т и я и л и о р г а н о в ч у в с т в , и л и н а б л ю д е н и е з а п о в е д е н и
ем матери и р е б е н к а в условиях ежеутреннего ц е й т н о т а в р е м е н и , который
о б ы ч н о п р и с у т с т в у е т в п о в с е д н е в н о й ж и з н и ( с м . 2.4 и 5.4).
Т о л ь к о п о с л е с у ж е н и я т а к и м о б р а з о м п о л я к р и т и ч е с к о г о п о в е д е н и я ребен
к а в д о с т а т о ч н о й с т е п е н и и в ы я в л е н и я п р о б л е м н ы х с и т у а ц и й м о ж н о перехо
д и т ь к с о з д а н и ю а д е к в а т н ы х в н е ш н и х у с л о в и й и о п р е д е л е н и ю з а д а н и й , необ
ходимых для в ы я с н е н и я степени отклонений в сфере активности с п о м о щ ь ю
наблюдений, подсчетов или измерений.
Д а ж е е с л и о т к л о н е н и я в с ф е р е д и а г н о с т и р о в а н ы , н е всегда п о к а з а н а пря
мая модификация его поведения в д а н н о й с ф е р е . Д л я э т о г о е с т ь н е с к о л ь к о при
чин:
- на п е р в о м п л а н е могут стоять м е д и ц и н с к и е , п с и х о л о г и ч е с к и е или соци
альные проблемы, требующие более срочного вмешательства.
Если у ребенка наблюдаются припадки, в связи с чем необходимо исследовать

влияние медикаментов на его поведение, то, конечно, это мероприятие проводится в
первую очередь, равно как и терапия тяжелых проявлений аутоагрессивности у ребенка
с сильной умственной отсталостью или терапия наркомании у референтных лиц ребен
ка с гиперкинезом.
• У к а з а н и я на «причины» н а р у ш е н и я в с ф е р е а к т и в н о с т и ( н е о б я з а т е л ь н о
прямые, например: проблемы супружеских о т н о ш е н и й между родителями)
или на констелляции раздражителей, которые необходимо изменить в первую
очередь, прежде чем переходить к долгосрочной м о д и ф и к а ц и и поведения с
н а д е ж д о й н а е е у с п е х ( н а п р и м е р , о ч е н ь п л о х и е ж и л и щ н ы е у с л о в и я и л и деп
р е с с и в н о е с о с т о я н и е матери), о к а з ы в а ю т в л и я н и е н а о п р е д е л е н и е приорите
тов терапии.
61
Сказанное относится только к очень конкретным указаниям: решительно нельзя
согласиться с часто наблюдаемыми попытками искать проблемные области в социаль
ном окружении гиперактивного ребенка (например, общие проблемы взаимоотноше
ний с братьями и сестрами или чрезмерная занятость матери) и объяснять каждую из
выявленных проблем именно его гиперактивностью (см. 1.5). Это относится и к тем
исследованиям, где, например, устанавливается связь между замедленной реакцией,
дисфункцией в области моторики и дефицитарностью в сфере внимания, и на этом
основании делаются далеко идущие выводы (ОШЬепз et а1., 1981); дело в том, что в дан
ном случае речь может идти исключительно о моторике.
• Для обеспечения долговременной эффективности терапии ребенка часто

б ы в а е т н е о б х о д и м ы м о т д а т ь п р и о р и т е т т е р а п и и семейного взаимодействия, х о т я
здесь особенно велика опасность чрезмерной усложненной интерпретации,
н а п р и м е р в духе г л у б и н н о й п с и х о л о г и и .
Очень беспокойная в своих действиях и непоследовательная мать может быедро

свести на нет положительные результаты терапии своего ребенка.
• Е с л и у р е б е н к а е щ е не с ф о р м и р о в а л и с ь р е п е р т у а р ы и г р ы и ц е л е н а п р а в
л е н н ы х з а н я т и й , т о н е с л е д у е т с р а з у ж е о б р а щ а т ь с я к е г о а к т и в н о с т и : необхо
димо сначала выстроить определенную систему контроля за поведенческими
раздражителями.
«Рефлектирующие» дети подвергаются сильному внутреннему, либо сильному

внешнему контролю, «импульсивные» — ни тому ни другому; АуаЬе, 1979.
Однако в большинстве случаев смешивается научение игровому поведению и це
ленаправленным занятиям и чистая терапия (см. ниже 4.6.2). У чрезмерно пассивного
ребенка нарушения в области поведения или контроля за раздражителями проявля
ются иногда в склонности к мутизму или страхам; эти тенденции, естественно, долж
ны подвергаться терапии в первую очередь (см. 4.8 и 4.9).
Н о ч а щ е в с е г о п р е д м е т о м т е р а п и и в с е ж е с т а н о в и т с я проблема непосред
ственно в сфере активности; э т о о т н о с и т с я т а к ж е ко м н о г и м к о н с т е л л я ц и я м ,
в к л ю ч а ю щ и м и д р у г и е тяжелые нарушения.
• Часто не существует очевидной взаимосвязи между г и п о - или гиперак
тивностью ребенка и другими о т к л о н е н и я м и , н а п р и м е р в сфере воспитатель
н ы х т е х н и к р о д и т е л е й , но н е я с н о е п р е д п о л о ж е н и е о н е й о с т а е т с я . В э т о м слу
чае, если терапевт может достаточно уверенно контролировать внутрисемей
н ы е в з а и м о д е й с т в и я , т р е н и н г б о л е е а к т и в н о г о и л и б о л е е с п о к о й н о г о поведе
ния ребенка способен помочь выявить другие проблемы семейного плана.
Вполне возможны такие ситуации: мать, привлеченная в качестве котерапевта, дол

жна поддерживать активность своего ребенка. Скоро выясняется, что она не умеет его
адекватно похвалить, очевидно, еще по-настоящему с ним не играла или не перено
сит его беспокойного поведения; отец не проявляет интереса к терапии ребенка или
сознательно чинит ей препятствия, так что серьезные проблемы супружеских отноше
ний, до тех пор скрывавшиеся родителями, всплывают на поверхность.
Такая «диагностика ех ^уапйЬиэ» предполагает нахождение контролируемых пере
менных, чтобы с опорой на них модифицировать план терапии.
• Девиации в области а к т и в н о с т и следует л е ч и т ь даже в н е б л а г о п р и я т н ы х

условиях, которые могут отрицательно повлиять на результаты терапии, а
62
также в тех случаях, когда необходимо предотвратить угрозу появления у ре
бенка вторичных нарушений.
При крайне беспокойном поведении ребенка в школе требуется срочная терапия,

дабы предотвратить его перевод в специальную школу, несмотря на разлад в семье.
В то же время необходимо попытаться повысить активность абсолютно пассивного
ребенка с сильной степенью умственной отсталости, чтобы не пропустить сенситив
ные фазы приобретения важных навыков путем научения действием, несмотря на то
что задача глобального изменения жизненных условий ребенка, подвергающегося
истязаниям со стороны родителей, кажется в данном случае первоочередной.
Конечно, на практике далеко не всегда приходится встречаться с альтер

нативной постановкой вопроса о терапии активности или другой сферы пове
дения. Как правило, находятся возможности для одновременного или последова
тельного лечения различных нарушений (см. 4 . 1 3 ; Douglas, 1980). Д а н н ы й под
ход распространяется также на координацию психотерапевтических и меди
каментозных мер по модификации активности. Однако п р и составлении сме
шанных планов терапии необходимо следить за контролируемым характером
отдельных переменных; особенно важен этот контроль как раз в случаях тера
пии гиперактивности — ввиду ее значения для всей последующей ж и з н и па
циента, — так как здесь часто имеет место поспешное и непродуманное на
значение медикаментов.
Центральным моментом терапии недостаточной или избыточной активно

сти является подкрепление противоположного поведения; наблюдаемые в фазе
диагностики признаки целенаправленной активности или с п о к о й н о г о к о н
центрированного поведения д о л ж н ы стать исходными пунктами для посте
пенной модификации уровня активности путем формирования и применения
других техник.
При этом профессиональный энтузиазм психолога не должен сдерживаться нали

чием каких-либо указаний на закрепление нарушения активности ребенка в его «кон
ституции» (Inoff et al., 1980), так как подобная фиксация имеет место во всех случаях
умственной отсталости; тем не менее «комбинирование инструкций, демонстраций,
физической поддержки и подкрепления... положительно сказалось на изменении по
ведения во многих весьма разнообразных случаях нарушений у большого числа
умственно отсталых в самых разных контекстах» (Bimbrauer, 1976, S. 395). Как и во
многих других сферах, границы обучаемости обнаруживаются здесь лишь в процессе
терапии.
Что касается гиперактивности, то, несмотря на гетерогенность клинической карти
ны этого нарушения, а также на необходимость индивидуальных диагностических и
терапевтических мероприятий (Pihl, 1980), терапевт может исходить из общей основы
всех разновидностей данного нарушения: Glow и Glow (1979) подчеркивают, что гипе
рактивные дети с трудом отдают себе отчет о взаимосвязи между собственным пове
дением и его последствиями. Тем самым авторы хотят подчеркнуть, насколько важно
уделять внимание осознанию этой взаимосвязи в процессе терапии.
Картина поведенческих отклонений в области активности складывается из

наиболее выраженных форм отклонений, сфер «нормального» поведения, уровня
63
интеллекта ребенка и дополнительных проблем типа с т е р е о т и п и и или провока
ц и о н н о г о отказа о т сотрудничества.
Выстраивание плана т е р а п и и з а в и с и т от э т и х п е р е м е н н ы х . И с х о д н ы м мо
ментом является определение временных границ ситуации, в пределах к о т о р о й
терапевт или — п о с л е п о д р о б н о г о инструктажа — котсрапевты предъявляют
ребенку о п р е д е л е н н ы й материал, д а ю т четкие указания, как н у ж н о действо
вать, и п о с л е э т о г о п о д к р е п л я ю т отдельные заранее четко оговоренные формы
желательного поведения. П о с л е д н и е в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и зависят от уровня
у м с т в е н н о г о развития ребенка; напротив, время и м е с т о п р о в е д е н и я упраж
н е н и й — от в о з м о ж н о с т е й р е ф е р е н т н ы х л и ц , е с л и т р е н и н г п р о в о д и т с я на
дому.
Ограничение сеансов домашней терапии примерно 20 мин ежедневных занятий

обязательно как раз при лечении ярко выраженных форм пассивного или гиперактив
ного поведения, так как именно оно постоянно провоцирует взрослых на то, чтобы либо
понукать ребенка, либо наоборот сдерживать его активность. Поэтому вначале взрос
лые будут способны к адекватным реакциям только в ситуациях исполнения ими роли
несколько отстраненных терапевтов. Кроме того, такое фокусирование терапевтичес
ких занятий (см. 2.3, 2.4, 5.2 и 5.5) позволяет собирать информацию о дополнитель
ных аспектах, например вербальных провокациях ребенка или низком уровне материн
ского терпения, на основании чего можно будет делать выводы о необходимости со
действия сотрудничеству (ребенка) или проведения упражнений на релаксацию (ма
тери). . .
Повышение активности ребенка с сильной степенью умственной

отсталости
Определение мер по модификации активности ребенка зависит как от уровня
умственного развития пациента, так и от специфики выраженности его наруше
ния, дополнительных поведенческих проблем и форм привлечения взрослых к со
трудничеству.
Катрин — трехлетняя умственно отсталая девочка. Неврологическое обследо
вание не выявило патологических признаков, т. е. не обусловило проведение спе
цифической физиотерапии, однако девочка преимущественно пассивно лежит на
- полу, время от времени проявляет стереотипии, но не выказывает интереса к
игрушкам и не стремится подняться с пола, держась за мебель. Зрение и слух у
пациентки не нарушены, она любит слушать музыку. План терапии с участием
матери был составлен следующим образом: «Укладывайте Катрин ежедневно в
16.00 на мат в детской комнате. С интервалами в 30 с предлагайте ей по 10 раз
кубик, погремушку, пищалку или цветную пластмассовую ложку, несколько раз
постучав предметом по мату и затем положив его в 30 см от головы Катрин. Ни
чего при этом не говорите. Если Катрин возьмет предмет, то похвалите ее как раз
в этот момент. Одновременно при помощи ножного выключателя включите музыку
примерно на 5 с. Через 30 с после первого предъявления следует второе и т.д.
Записывайте, пожалуйста, сколько раз из 40 предложений Катрин возьмет
предъявленный предмет в течение 30 с » .
В зависимости от успехов расстояние до предметов все больше увеличивает
ся, их число и количество предложений возрастают, связанный с подкреплением
за захват предмета временной интервал сокращается, а предметы кладутся на не
которое возвышение, например на книгу, чтобы Катрин приходилось тянуться
вверх. При достижении хороших результатов это упражнение позже можно будет
использовать для формирования сознательного игрового поведения.
64
Некоторые аспекты при с о с т а в л е н и и планов п о м о д и ф и к а ц и и м о т о р н о й
активности следует подчеркнуть о с о б о .
• Д л я подкрепления р е к о м е н д у е т с я использовать короткие, четко ограни
ченные по в р е м е н и и в о с п р и н и м а е м ы е также на р а с с т о я н и и раздражители,
так как п о д к р е п л я е м ы е ф о р м ы п о в е д е н и я о б ы ч н о с о с т о я т из о ч е н ь коротких
движений и л и м о м е н т о в с п о к о й н ы х занятий, при э т о м р е б е н о к находится на
расстоянии всего нескольких метров от наблюдателя. П о э т о м у в качестве под
крепляющих стимулов х о р о ш о использовать похвалу или музыку, правда, для
этого иногда н у ж н о их вначале ввести в качестве таковых.
Если эти раздражители будут скорее мешать ребенку, например при выполнении ком
плексных заданий на расположение предметов по принадлежности, то можно использо
вать короткие звуковые сигналы, например, для объявления ребенку: сейчас будет выдан
жетон. Прегнантность — обязательное требование к подкреплениям в терапии пациентов
с сильной степенью умственной отсталости или с гиперактивностью; эти стимулы долж
ны предъявляться в бедной посторонними раздражителями среде. Поэтому первый шаг
терапии заключается в инструктировании матери: ей следует меньше говорить, вниматель
но наблюдать за ребенком и предъявлять однозначные раздражители.
Умело п р и м е н я е м ы е планы подкреплений ( D R H или limited hold для повы

шения уровня активности; D R L — для с н и ж е н и я активности, см. 2.3) столь
же важны, как и п о д б о р адекватных п о д к р е п л я ю щ и х стимулов. Если обеспе
чивается в о з м о ж н о с т ь б ы с т р о г о и д и с т а н ц и о н н о г о их предъявления, и при
этом н е с о з д а е т с я п о м е х п о д к р е п л я е м о м у п о в е д е н и ю , т о палитра ж е т о н н о г о
стимулирования гиперактивного ребенка с нормальным у м с т в е н н ы м разви
тием м о ж е т включать д а ж е в и б р а ц и ю (Bailey, Meyerson, 1969).
При терапии сильно выраженной гиперактивности следует учитывать, что поведе

ние ребенка адаптируется к плану подкрепляющих стимулов и после возвращения его
в домашние условия становится относительно нечувствительным к изменению сти-
мульных образцов, так что подкрепление приходится ставить в зависимость от коле
баний частоты проблемного поведения либо считаться с возможностью замедления
темпа его модификации (Buskist et al., 1980).
• Быстрое подкрепление похвалой м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь п о в ы ш е н и ю мотор

ной активности у д е т е й - д а у н о в (Frith, Frith, 1974). Столь же н е о б х о д и м о о н о
для подкрепления спокойного поведения гиперактивных д е т е й с п о м о щ ь ю
р а д и о п р и б о р а (Patterson et al., 1965). Быстрота важна ввиду особенностей пове
дения пациентов: часто у м с т в е н н о отсталые д е т и показывают о б р а з ц ы адекват
н о г о п о в е д е н и я л и ш ь на короткие п р о м е ж у т к и в р е м е н и и к т о м у же е щ е и на
ф о н е с т е р е о т и п и и , п о э т о м у р е б е н о к в с о с т о я н и и зафиксировать только ко
роткие и прегнантные стимулы.
Уже Fuller ( 1 9 4 9 ) показал, что такой п о д х о д п о з в о л я е т с ф о р м и р о в а т ь про
с т е й ш и е ф о р м ы д в и ж е н и я у почти н е п о д в и ж н ы х п а ц и е н т о в с т я ж е л е й ш и м
п о в р е ж д е н и е м мозга («апаллический с и н д р о м » ) . В терапии этих п а ц и е н т о в ис
пользуются м а л е й ш и е п р и з н а к и или м о м е н т ы желательного п о в е д е н и я , кото
рые тут же находят и н т е н с и в н о е п о д к р е п л е н и е .
Выявление таких п о в е д е н ч е с к и х е д и н и ц у гиперактивных, п р е ж д е всего ум
с т в е н н о отсталых д е т е й , хотя и трудоемкий, но н е о б х о д и м ы й п р о ц е с с (Safir
et al., 1979); что же касается у м с т в е н н о б о л е е развитых гиперактивных д е т е й ,
то, как подчеркивает Ross ( 1 9 8 1 ) , в план п о д к р е п л е н и й м о ж н о о д н о в р е м е н н о
65
в к л ю ч а т ь несколько видов адекватного поведения, а также техники самоконтро
л я ( п о м о г а ю щ и е г е н е р а л и з и р о в а т ь в ы р а б а т ы в а е м ы е н а в ы к и ) ; д л я э т о й катего
р и и г и п е р к и н е т и к о в м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь т а к ж е и таны терапии в группе. В пос
леднем случае, н а п р и м е р , если т е р а п и я ребенка проводится в ш к о л ь н о м классе,
о с о б е н н о в а ж н о т о ч н о с ф о р м у л и р о в а т ь п р о б л е м н о е п о в е д е н и е ввиду разнооб
разных влияний, которым он подвергается; кроме того, необходимо выбрать
заинтересованность всей группы в успешной терапии данного ребенка.
• В н е к о т о р ы х случаях м о ж н о проводить т е р а п и ю а к т и в н о с т и , в том числе с
о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и д е т е й , с п р и м е н е н и е м «когнитивных подходов» ( с м .
4.12, W a g n e r , 1976). О д н а к о с т а н д а р т н ы е т е х н и к и с а м о к о н т р о л я , о п и с а н н ы е у
M e i c h e n b a u m (1977) и п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я б о л е е с т а р ш и х и л и д е т е й с нор
м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м , не следует п р и м е н я т ь вслепую, ч а с т и ч н о их
можно адаптировать к проблемам конкретных пациентов.
В качестве первого шага применяется такой прием: ребенок с отставанием
в р а з в и т и и д о л ж е н с а м о ц е н и т ь п р а в и л ь н о с т ь в ы п о л н е н и я и м н е с л о ж н ы х зга-
дач, адекватность о ц е н к и п о о щ р я е т с я похвалой (обратная связь). Управление
простыми действиями пациента в форме вербальных описаний и подражания
м о д е л я м п о в е д е н и я в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и в о з м о ж н о и п р и р а б о т е с ум
с т в е н н о отсталыми д е т ь м и (Lauth, Dornauf, 1980).
Простые вербальные самопредписания применимы и в терапии частичных наруше

ний функции у дошкольников (Jung, Schürmann, 1980). Ответить на вопрос о том, ка
кую форму контроля в процессе тренинга гиперактивных детей следует предпочесть —
внутреннюю или внешнюю (дискуссию см. у Douglas, 1980), можно только после изу
чения уровня умственного развития ребенка и практической попытки выработать у него
способность к внутреннему контролю.
• Применение медикаментов (например, «риталина» для гиперактивных

д е т е й ) , в ы з ы в а ю щ е е р е з к и е с п о р ы п р е ж д е в с е г о в л и т е р а т у р е п о д е т с к о й пси
хиатрии, представляет интерес для к л и н и ч е с к о й психологии т о л ь к о в комби
н а ц и и с м е р о п р и я т и я м и п о м о д и ф и к а ц и и п о в е д е н и я ( о б с у ж д е н и е э т о г о ас
п е к т а с м . у Eisert et al., 1982).
Хотя техники поведенческой терапии во многих случаях оказываются более эффек

тивными, чем медикаменты (O'Leary, O'Leary, 1980), все же от последних часто нельзя
отказаться полностью. Соответственно Douglas (1980) предлагает комбинировать ког
нитивный тренинг, управление поведением при помощи подкреплений и — при необ
ходимости — дополнительный прием медикаментов.
• В л и т е р а т у р е о п и с ы в а е т с я м н о г о дополнительных м е р о п р и я т и й по воздей
ствию влияния на уровень активности детей.
Здесь мы не будем останавливаться на таких методиках, как клеточная импланта

ция или диеты, не только потому, что они относятся к разряду медицинских, но и по
той причине, что дискуссия о них носит скорее идеологический, чем научный харак
тер. Однако психологу часто приходится косвенно сталкиваться с этой проблемой, так
как озабоченные родители помимо психологической помощи ищут для своего ребен
ка и другие средства.
Важно, чтобы в процессе психотерапии оказывалось прямое воздействие

на социальное окружение ребенка, которое в свою очередь дол ж н о поддержи-
66
вать п с и х о л о г и ч е с к у ю и н т е р в е н ц и ю . Т а к , ОиЬеу е і аі. (1977) с о о б щ и л и о б улуч
шении поведения гиперактивных детей в результате т р е н и н г а их родителей
(см. 5.2). Т а к и м о б р а з о м , м е р ы п р я м о г о в о з д е й с т в и я н а о к р у ж а ю щ и х п о м о г а ю т
о п т и м и з и р о в а т ь с т и л ь в о с п и т а н и я р е б е н к а , с о д е й с т в у я г е н е р а л и з а ц и и резуль
татов т е р а п и и и с т а б и л и з и р у я их во в р е м е н и .
Терапия гиперактивного школьника
Себастиан, первоклассник с нормальным уровнем умственного развития, об

ращал на себя внимание с в о е й б е с п о к о й н о с т ь ю уже в д е т с к о м саду. Однако к те
р а п е в т у е г о п р и в е л и т о л ь к о п о с л е т о г о , как н а ч а л и с ь с е р ь е з н ы е п р о б л е м ы в ш к о
ле. Б ы л о п р о в е д е н о т е с т и р о в а н и е е г о и н т е л л е к т у а л ь н ы х с п о с о б н о с т е й , в ы я с н е
ны п р о б л е м ы в с е м ь е , д а н ы у к а з а н и я р о д и т е л я м , как с е б я в е с т и в к р и т и ч е с к и х
ситуациях (на все требования родителей соблюдать правила, н а п р и м е р при оде
вании или отходе ко сну, Себастиан реагировал п о в ы ш е н и е м беспокойства и
провокациями). Терапевт провел несколько консультаций с референтными лица
ми, объяснив и м , что такое гиперактивность, после чего в п р о ц е с с т е р а п и и была
включена также учительница Себастиана.
Учительница о б ъ я с н и л а классу, что С е б а с т и а н у т р у д н о с и д е т ь на о д н о м мес-,
те и работать. Каждый день ему будут давать небольшие тренировочные задания,
и если он с н и м и справится, то всему классу будет прочитана интересная исто
рия.
В течение одного дня без лишних комментариев учительница давала Себас
тиану небольшие задания по обсуждавшемуся учебному материалу, устанавлива
ла будильник на т р и минуты, и если Себастиан правильно и п о л н о с т ь ю выполнял
з а д а н и е д о т о г о , как п р о з в е н и т б у д и л ь н и к , о п у с к а л а п л а с т м а с с о в ы й к р у ж о к в с т е к
л я н н ы й ц и л и н д р , с т о я в ш и й н а е е п и с ь м е н н о м с т о л е . Как т о л ь к о д е с я т ь к р у ж к о в
оказывались в специально маркированном цилиндре (они могли собираться в
течение нескольких дней), учительница сразу же читала вслух короткую историю
из специально предназначенной для этого книжки.
То, что т р у д о в о е п о в е д е н и е С е б а с т и а н а б ы с т р о п о ш л о на п о п р а в к у и р а б о ч и е
интервалы с к о р о были увеличены до пяти, а затем и до д е с я т и минут, очевидно,
б ы л о о б у с л о в л е н о не только с а м и м т р е н и н г о м , но и т е м о б с т о я т е л ь с т в о м , что в
процессе терапии участвовали и другие дети. Будучи заинтересованными услы
шать захватывающую историю, они не смеялись над Себастианом, а давали ему
возможность спокойно работать; учительница после короткого объяснения ситу
а ц и и в начале и н т е р в е н ц и и последовательно и без л и ш н и х д и с к у с с и й выполняла
план терапии, поэтому т р е н и н г Себастиана и чтение вслух и с т о р и й не только не
м е ш а л и з а н я т и я м , но и положительно сказывались на всем климате в классе.
Гиперактивность: тренинг и прием медикаментов
С о д е р ж а щ и е с я в литературе по лечению г и п е р а к т и в н о с т и с в е д е н и я в у п р о
щенном виде можно свести к следующим выводам:
- практически все гиперактивные дети реагируют (в различной степени) на
применение методов модификации поведения, иногда с использованием когни
тивных компонентов;
- некоторые д е т и («responder») показывают явное улучшение в сторону умень
шения беспокойного поведения вследствие приема медикаментов;
- у этих детей снижение гиперактивности вследствие приема медикаментов
может быть одновременно эффективно дополнено техниками модификации по
ведения.
67
Проверка эффективности действия терапевтических мероприятий ориен

тируется п р е ж д е в с е г о н а и з м е н е н и я в а к т и в н о с т и п о в е д е н и я р е б е н к а , кото
р ы е я в л я л и с ь целью терапевтической интервенции. Ч т о б ы о б е с п е ч и т ь в о з м о ж
ность прямых сравнений, психометрические процедуры в процессе лечения
д о л ж н ы б ы т ь т е м и ж е , ч т о и н а с т а д и и д и а г н о с т и к и ( с м . в ы ш е 4.6.1.2).
П о с л е э т о г о изучаются п р о я в л е н и я п о в е д е н и я в о всех з н а ч и м ы х с ф е р а х ж и з н и
пациента, даже если п р и п е р в и ч н о м а н а л и з е его п р о б л е м им уделялось мало
внимания.
Дело в том, что из поля зрения могли ускользнуть некоторые сложные моменты в
жизни ребенка или его родителей (например, серьезные проблемы супружеских от
ношений), имеющие для семьи не меньшее значение, чем нарушения в сфере детс
кой активности, которые собственно и были поводом для обращения за психологичес
кой консультацией; кроме того, успешное течение терапии может стимулировать«е
начало в связи с другими нарушениями (например, зрительного восприятия), которые
вначале оказались на периферии внимания специалиста вследствие доминирования
проблемы активности пациента.
Проведение контрольных мероприятий в случае г и п е р а к т и в н о с т и м о ж н о

н а ч а т ь с п о в т о р я ю щ и х с я и з м е р е н и й а к т и в н о с т и р е б е н к а в т е ч е н и е двух д н е й с
п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о г о п р и б о р а и л и с к и н о с ъ е м к и и г р о в о й с и т у а ц и и и ана
л и з а поведения по методу в р е м е н н о й в ы б о р к и . П р о в е р к а д и н а м и к и измене
ний в сфере активности моторно пассивного ребенка с сильной степенью
умственной отсталости может проходить в ф о р м е повторного тестирования
(задания на грубую, т о н к у ю м о т о р и к у и п е р ц е п ц и ю ) .
Н е р е д к о т а к и е п р о в е р к и в о о б щ е с ле ду е т н а ч и н а т ь с о т в е т а н а в о п р о с , до
с т и г л и р е б е н о к в р е з у л ь т а т е т е р а п и и т о г о с о с т о я н и я , к о г д а е г о м о ж н о тести
ровать, и способен ли он на и м и т а ц и ю упражнений моторного тренинга.
Кроме того, большое значение имеет долговременный контроль успешности
терапии, в том числе с точки з р е н и я ее воздействия на различные аспекты
социального поведения ребенка; таким образом частично снимаются пробле-
•мы г и п е р а к т и в н ы х д е т е й , ч а с т о с о п р о в о ж д а ю щ и е и х в п л о т ь д о ю н о ш е с к о г о и
в з р о с л о г о в о з р а с т а ( R i d d l e , R a p o p o r t , 1976). П р и э т о м п р и н я т и е г и п е р а к т и в
ного р е б е н к а д р у г и м и детьми, а т а к ж е в о с с т а н о в л е н и е его с п о с о б н о с т и к игре
с н и м и я в л я ю т с я о с н о в а н и е м д л я х о р о ш е г о п р о г н о з а н а б у д у щ е е (Roff, 1974).
Точное описание проблемного поведения на стадии диагностики помогает сбору

данных для сравнения результатов психотерапии и медикаментозного лечения
(Petermann, 1981). Однако трудоемкий статистический анализ оправдан в тех случаях,
когда есть возможность получить надежные результаты измерений активности ребен
ка. Если получить «твердые» данные не представляется возможным, то следует отдать
предпочтение оценочным шкалам (Zukow et al., 1978), пусть менее точным, но четко
ориентированным на реальные проблемы пациента в сфере социального взаимодей
ствия.
4.6.1.7 Новые тенденции
Показатели двигательной активности детей ориентируются на социально

п р и е м л е м ы й о п т и м у м , о п р е д е л я е м ы й по средней частоте поведенческих п р о -
68
явлений (в отличие от э н к о п р е з а или а у т о а г р е с с и в н о с т и ) . П о э т о м у их о ц е н к а
до и п о с л е т е р а п и и о с о б е н н о з а в и с и т от с о ц и а л ь н ы х у с л о в и й ж и з н и пациента.
• Вследствие э т о г о в п о с л е д н и х п у б л и к а ц и я х в о с н о в н о м делается акцент
на «социальной валидности» м е р о п р и я т и й (КагсНп, 1 9 7 7 ) , т.е. терапевт д о л ж е н
уделять б о л ь ш е внимания о к р у ж е н и ю , н е ж е л и другим с ф е р а м его п о в е д е н и я .
При этом нужно поставить вопрос о том, какие изменения необходимы в непосред
ственном социальном окружении ребенка, вместо того чтобы односторонне пытаться
устранить «нарушение», которое беспокоит его референтных лиц. Таким образом мож
но выявить те черты, которые следовало бы сформировать в поведении последних (что
пойдет во благо и самому «пациенту»).
• Вторая т е н д е н ц и я — раннее обнаружение и ранняя терапия сильных откло

нений в с ф е р е активности д е т е й . С о д н о й с т о р о н ы , упомянутая связь между
гиперактивностью и многими п о с л е д у ю щ и м и нарушениями (хотя наличие таких
связей трудно доказать; КНсрега, 1980) л о г и ч е с к и требует как м о ж н о б о л е е
раннего п р о в е д е н и я терапии, чтобы избежать н а к о п л е н и я п р о б л е м в дальней
шем. С д р у г о й с т о р о н ы , в тяжелых случаях гиперактивности н е о б х о д и м конт
роль всех важных ф а к т о р о в влияния на пациента, что лучше всего начинать в
р а н н е м возрасте; когда количество р е ф е р е н т н ы х л и ц р е б е н к а (включая това
рищей по играм) е щ е поддается учету.
После прихода ребенка в школу терапия становится более трудоемкой. Часто учи
теля противятся включению соответствующих упражнений в учебный процесс из-за
ограниченности времени и большого объема школьной программы. К тому же они
полагают, что для детей с нарушениями существуют специальные школы.
Д е т с к и е сады, как правило, б о л е е открыты для интеграции терапевтичес

ких у п р а ж н е н и й в с в о и программы. А в д о м а ш н е й о б с т а н о в к е , пока она оста
ется главной с р е д о й о б и т а н и я ребенка, часто бывает д о с т а т о ч н о ограничиться
т е х н и к о й п о о щ р е н и я желательного п о в е д е н и я путем к о н т р о л и р о в а н н о г о ог
р а н и ч е н и я альтернатив, н а п р и м е р путем п о д б о р а с о о т в е т с т в у ю щ и х игрушек.
• Третья т е н д е н ц и я заключается в п р е д п о ч т е н и и терапии обнаруживаемых
у гиперактивных д е т е й частичных нарушений функции, например: в области слу
х о в о й и зрительной кратковременной памяти (Бгешпаивеп, 1980) ИЛИ В обла
сти д о л г о в р е м е н н о й памяти и восприятия в р е м е н и в с о ч е т а н и и с организаци
ей б о л е е с л о ж н ы х п о в е д е н ч е с к и х цепочек (О'Ьеагу, О'Ьеагу, 1980).
Такой подход имеет смысл, если не делается поспешных выводов о прямых при
чинно-следственных связях между частичными нарушениями функции и гиперактив
ностью и пока упражнения направлены на формирование способности к концентрации
внимания и навыка спокойной работы. В этом случае ребенок может одновременно
работать над улучшением своей зрительной памяти и концентрации внимания во вре
мя игры.
Н а р у ш е н и я в с ф е р е активности, н е с м о т р я на н е я с н о с т ь их истоков с точки

з р е н и я н е й р о ф и з и о л о г и и и и с т о р и и научения, как правило, в п о л н е поддают
ся п о в е д е н ч е с к и м м о д и ф и к а ц и я м . В э т и х случаях в о п р о с о н е о б х о д и м о с т и т е -
69
р а п и и в т а к о й ж е с т е п е н и з а в и с и т о т н о р м и у с т а н о в о к с о ц и а л ь н о г о окруже
н и я ребенка, к а к и стабильность ее результатов от возможности и готовности
референтных л и ц к сотрудничеству в процессе интервенции.
Терапевтические п р о г р а м м ы , как правило, просты по своей структуре и
включают преимущественно такой прием, как подкрепление желательного
поведения, противоположного реально существующему; правда, при ярко
выраженных отклонениях или дополнительных отягощениях общей картины в
виде с и л ь н о й отсталости в р а з в и т и и следует заботиться о т о ч н о м режиме
предъявления раздражителей и тщательной периодизации терапевтических
ступеней. П р и работе с более с т а р ш и м и детьми с более в ы с о к о й степенью
у м с т в е н н о г о р а з в и т и я в с е ч а щ е п р и м е н я ю т с я « к о г н и т и в н ы е » м е т о д ы само
контроля.
Т е р а п и я д о л ж н а проводиться как м о ж н о р а н ь ш е в целях б о л ь ш е й контро
л и р у е м о с т и ф а к т о р о в в л и я н и я н а м а л е н ь к о г о р е б е н к а и п р е д о т в р а щ е н и я вто
ричных нарушений. '
4.6.2. Основные нарушения в области игрового поведения
К а к уже у п о м и н а л о с ь в ы ш е , н а р у ш е н и я в с ф е р е а к т и в н о с т и ч а с т о т р у д н о
отделить от таковых в области игрового п о в е д е н и я . Более того, д е ф и ц и т ы в
игровой деятельности нередко используются для описания гипер- или гипо-
а к т и в н о с т и л и б о д а н н ы е о т к л о н е н и я лечатся с п о м о щ ь ю игр.
Но поскольку у многих детей превалирует тот или и н о й аспект поведения,
мы обсуждаем эти п р о б л е м ы по отдельности, не повторяя общие для них
д е т а л и , о п и с а н н ы е в 4.6.1. К р о м е т о г о , з д е с ь м ы о с т а н а в л и в а е м в н и м а н и е глав
н ы м о б р а з о м н а о с н о в а х и г р о в о г о п о в е д е н и я , т . е . д а л е е п о й д е т р е ч ь о б обсле
д о в а т е л ь с к о м п о в е д е н и и . ( О б с у ж д е н и е б о л е е с л о ж н ы х а с п е к т о в и г р о в о г о пове
д е н и я с м . в 1.1, 2.1, 3.3, 3.7 и 4.11.)
У ж е у н о в о р о ж д е н н о г о р е ф л е к с ы о т л и ч а ю т с я о т п р о с т о г о с о ч е т а н и я сти
м у л о в и р е а к ц и й . К а к п о к а з ы в а е т п р и м е р с о с а т е л ь н о г о р е ф л е к с а , о н и обла
дают пластичностью, т.е. приспособляемостью к различным условиям окружа
ющей среды. Н а и х о с н о в е п о м е р е п р и в л е ч е н и я в с е б о л ь ш е г о о б ъ е м а с е н с о р
ной и н ф о р м а ц и и развиваются паттерны поведения, с п о м о щ ь ю которого
ребенок может получать доступ ко все большему количеству и н т е р е с н ы х для
него предметов. Т а к и м о б р а з о м , д л я д о с т и ж е н и я своих целей, к о т о р ы е могут
рассматриваться как формирование вторичных подкреплений, ребенку не
требуется все в р е м я о с в а и в а т ь ц е п о ч к и все н о в ы х ф о р м п о в е д е н и я . Достаточ
но применять заученные схемы поведения, отдельные элементы которых он
п о с т е п е н н о с о в е р ш е н с т в у е т , п о с т о я н н о у п р а ж н я я с ь в н и х п р о с т о и з «функ
ц и о н а л ь н о г о ж е л а н и я » : « Н е и с п о л ь з у е м ы е в д а н н ы й м о м е н т с х е м ы н е исче
з а ю т с а м и с о б о й , а т р о ф и р у я с ь в в и д у н е д о с т а т о ч н о с т и п р и м е н е н и я , н о по
вторяются без какой-либо иной цели, кроме функционального желания,
с в я з а н н о г о с э т и м и у п р а ж н е н и я м и » ( Р і а § с І , 1969). П о э т о м у и г р а з а н и м а е т в
психологии развития значительное место как с точки зрения социализации
70
(обзор см. у Baldwin, 1974), так и в б о л е е у з к о м с м ы с л е — с точки з р е н и я
«освоения п р е д м е т н о г о мира» ( R a u h , 1982). Но как раз в э т о м и заключается
проблема м н о г и х о т с т а ю щ и х в развитии д е т е й и д е т е й с н а р у ш е н и я м и пове
дения: у н и х отсутствует с п о с о б н о с т ь к « к о г н и т и в н о й п е р е р а б о т к е комплек
сных ситуативных в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й и з в н е , д л я н а х о ж д е н и я оптималь
ного с п о с о б а а д а п т и в н о г о реагирования», т.е. н е т г е н е р а л и з и р о в а н н о г о пат
терна для « о з н а к о м л е н и я с н е и з в е с т н ы м » , чтобы з а т е м «отойти от известно
го» (Papousck, Papousek, 1977).
Таким о б р а з о м , эти дети д о л ж н ы в первую очередь осваивать и присваивать
не отдельные игровые навыки — такие, к примеру, как н а н и з ы в а н и е б у с и н о к
или строительство б а ш е н о к ( в п о с л е д с т в и и часто п р и м е н я е м ы е ими стерео
типно), но обучаться обследовательскому поведению, которое в н о р м е прояв
ляется у д е т е й уже в первые же н е д е л и и месяцы п о с л е р о ж д е н и я .
Во всех тестах развития для м л а д е н ч е с к о г о возраста (см. 2.1) содержатся

задачи по выявлению признаков обследовательского поведения. Д а ж е если дети
достигли двух-трехлетнего уровня развития, но выказывают заметные при
знаки задержки игрового п о в е д е н и я , следует использовать э т и задания (слег
ка м о д и ф и ц и р о в а н н ы е с точки з р е н и я интенсивности обследовательского
п о в е д е н и я ) для его проверки.
Так, в Мюнхенской функциональной диагностике развития. Первый год жизни

(Hellbrügge et al., 1978) имеются графы: «подносит руку к игрушке и касается ее», «про
извольно выпускает предмет из рук» или «координация обеих рук» (5, 9 или 10 мес).
На этой основе можно выяснить следующие вопросы: хватает ли ребенок предметы,
чтобы рассмотреть их? Пробует ли он их в действии? Располагает ли предметы в оп
ределенном порядке, пользуясь при этом обеими руками? Совершает ли эти действия
(не в стереотипной форме) часто, в различных вариантах и б е з помощи референтных
лиц?
Затем в п р о ц е с с е свободного наблюдения (при этом п о в е д е н и е ребенка сни

мается на пленку по в р е м е н н о й выборке с интервалом п р и м е р н о в 5 с) м о ж н о
провести б о л е е т о ч н о е о б с л е д о в а н и е о с н о в игрового п о в е д е н и я испытуемого:
нестереотипное манипулирование при одновременном визуальном фиксировании
предметов ( п о д « н е с т е р е о т и п н ы м манипулированием» подразумевается непо
с р е д с т в е н н о е п о в т о р е н и е коротких д в и ж е н и й , например: постукивание, ко
т о р о е не распространяется — по крайней мере, на д а н н о й н и ж н е й с т у п е н и
анализа — на б о л е е длительные о п е р а ц и и , в частности п о в т о р н о е строитель
ство б а ш е н о к ) .
Для оценки деятельности ребенка с сильным нарушением игрового поведения

принципиально важно различать стереотипные или нефиксированные манипулятивные
действия и нестереотипные фиксированные манипуляции: в различных исследовани
ях детских игр (см., например, van der Kooij, 1979) смешиваются такие категории, как
«повторяющиеся движения» и «исследовательские и экспериментирующие движения»;
противопоставление их креативным игровым формам приводит к тому, что в процес
се терапии детей обучают отдельным игровым навыкам, а не простым образцам об
следовательского поведения.
71
Л и ш ь п о с л е п р о в е р к и основ развития и г р о в о г о п о в е д е н и я с л е д у е т перехо
д и т ь к и з у ч е н и ю следующих ступеней е г о развития ( F e n s o n et al., 1976), а
именно: с п о с о б н о с т и нахождения о т н о ш е н и й между предметами и способ
н о с т и к с и м в о л и ч е с к о й игре. Э т и а с п е к т ы охватываются н е п о с р е д с т в е н н о
тестами развития или т е с т а м и к о г н и т и в н ы х структур (Sarimski 1982b). На их
о с н о в е м о ж н о п р о в о д и т ь м е р о п р и я т и я п о р а з в и т и ю отдельных ф у н к ц и й пу
тем и н с т р у к т и р о в а н и я р е б е н к а или игры в с о о т в е т с т в у ю щ и е игрушки (в от
л и ч и е о т развития о б с л е д о в а т е л ь с к о г о п о в е д е н и я ) , предназначенные для
упражнений в с о в е р ш е н и и б о л е е узких функционально ориентированных игро
вых действий.
Как показали Campbell et al. (1977), путем наблюдений за простым игровым пове
дением (например, за обычными игровыми занятиями в дошкольных учреждениях;
Risley, Twardosz, 1976) можно своевременно обнаружить нарушения игрового поведе
ния, связанные с наличием гиперкинезов, которые впоследствии могут вызвать про
блемы в школе. Кроме того, эти наблюдения способны вскрыть детали игрового пове
дения, указывающие на специфические особенности воспитательного стиля или об
разцы детских реакций, например реакции на запрет брать определенные игрушки
(Нот, Maxwell, 1979).
П о д х о д ы аналогичны д и а г н о с т и ч е с к о м у о б с л е д о в а н и ю при н а р у ш е н и я х в
с ф е р е активности.
Медицинская диагностика сопровождается психологической диагности
кой общего и интеллектуального развития. Кроме того, проводятся деталь
н ы е наблюдения за и г р о в ы м п о в е д е н и е м в с о ч е т а н и и с и з у ч е н и е м воспита
тельного стиля родителей. З а т е м в з а в и с и м о с т и от р а б о ч и х г и п о т е з на пер
вый план в ы н о с я т с я п с и х о м е т р и я с а м о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я , а н а л и з вида
и и н т е н с и в н о с т и с т е р е о т и п и и или п р о в е р к а в н и м а н и я р е б е н к а к п р о с т е й
ш и м в н е ш н и м р а з д р а ж и т е л я м . П р и о б н а р у ж е н и и с л и ш к о м с и л ь н ы х стерео
т и п и и или с л и ш к о м с л а б ы х р е а к ц и й н а р а з д р а ж и т е л и ( в н и м а н и е ) , указы
вающих на практическое отсутствие обследовательского поведения, которое
м о ж н о б ы л о б ы п о д к р е п л я т ь и развивать, н е о б х о д и м о п р е д в а р и т е л ь н о про
вести т р е н и н г н а д в и г а т е л ь н у ю и м и т а ц и ю в ч р е з в ы ч а й н о б е д н о й раздражи
т е л я м и с р е д е п р и о ч е н ь с и л ь н о м к о н т р о л е з а к о н ц е н т р а ц и е й в н и м а н и я ре
б е н к а ( с м . 3.3 и 3.5; Brack, F r ö h l i c h , 1979). Д о п о л н и т ь э т и у п р а ж н е н и я мож
н о ф и з и ч е с к о й ф и к с а ц и е й или « с в е р х к о р р е к ц и е й » д л я у с т р а н е н и я стерео
типии (см. 4.7).
Здесь, как и в терапии других проблемных областей, необходимо сначала помочь

ребенку избавиться от сильных стереотипии, прежде чем пытаться сформировать у
него навыки структурированного поведения. В таких случаях оправданы также интен
сивные приемы, так как ребенок с сильно выраженными стойкими стереотипиями на
верняка будет направлен в одно из специализированных воспитательных учреждений.
Не в п о с л е д н ю ю очередь следует выяснить с т е п е н ь готовности референтных

лиц к п р о в е д е н и ю у п р а ж н е н и й на игровое п о в е д е н и е в д о м а ш н и х условиях, а
также к адаптации с в о е г о п о в е д е н и я в быту к у р о в н ю игровых с п о с о б н о с т е й
с в о е г о р е б е н к а ( M a s h , Terdal, 1973).
72
Ф о р м и р о в а н и е игрового п о в е д е н и я , о к о т о р о м з д е с ь говорится, п о к а з а н о
детям с тяжелыми н а р у ш е н и я м и в с ф е р е п о в е д е н и я или з а д е р ж к о й в разви
тии, вследствие которых о н и не о б л а д а ю т навыками адекватного обследова
тельского поведения хотя бы в е г о п р о с т е й ш и х ф о р м а х . Д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я
дети с дефицитом сенсорного опыта вследствие слепоты, глухоты или д е п р и -
вации (см. 3.4), а также дети с н е к о т о р ы м и н е п о с т о я н н ы м и признаками об
следовательского п о в е д е н и я , с и с т е м а т и ч е с к и прерываемого вследствие гипе
рактивности (см. выше 4.6.1) или вмешател1>ства референтных лиц. Кроме того,
д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я дети с к р а й н и м и ф о р м а м и с т е р е о т и п и и , препятствующи
ми м а н и п у л и р о в а н и ю с п р е д м е т а м и , или д е т и со с п е ц и ф и ч е с к и м и функцио
нальными нарушениями в п р о ц е с с е сравнительно с л о ж н ы х игр (моторная лов
кость, с п о с о б н о с т ь различать цвета и т . д . ) .
Упражнения на формирование основ игрового поведения вполне могут применяться

также в качестве терапевтического блока при работе с детьми с аналогичными пробле
мами, включающими нарушение игры (например, при гиперактивности). Кроме того,
формирование обследовательского поведения может стать основой развития или
спонтанной генерализации, например, переноса на социальное поведение (Buell et al.,
1968). Как подчеркивает Birnbrauer (1976), видимо, существует взаимозависимость
между базовыми нарушениями игрового поведения и нарушениями поведения или
задержками развития отдельных функциональных сфер.
М н о г и е дети с н а р у ш е н и я м и игрового п о в е д е н и я показывают его простей

шие признаки до тех пор, п о к а чувствуют п о с т о я н н о е внимание или подкрепле
ние со с т о р о н ы референтных лиц, всегда н а х о д я щ и х с я неподалеку от них. Но
как только эти условия и з м е н я ю т с я , иipa гут же прекращается.
При этом наблюдается интересный феномен: критическая пространственная дис

танция в интраиндивидуальном плане остается сравнительно постоянной, т.е. ребенок
регулярно прекращает манипуляции с предметами и бежит к матери, как только она
удаляется, скажем, на расстояние пяти метров; у другого ребенка периодически отме
чается такое же поведение, если мать отходит от него более, чем на один метр.
Эти н а б л ю д е н и я дали импульс к разработке ступенчатых программ (Brack,

Lederer, 1979), п о з в о л я ю щ и х опираться на индивидуальный игровой уровень
ребенка и проходить программу в зависимости от у с п е х о в терапии; кроме того,
такие программы настолько просты по структуре, что проводить их вполне
м о ж н о с и л а м и родителей или воспитателей.
У п р а ж н е н и я в рамках программы проводятся е ж е д н е в н о в п о м е щ е н и и , ог
р а ж д е н н о м от п о с т о р о н н и х раздражителей, что в начале т е р а п и и является
обязательным для п о в ы ш е н и я э ф ф е к т и в н о с т и п о д к р е п л е н и й . В э т о м помеще
нии д о л ж н ы находиться только р е б е н о к и (ко)терапевт, на столе — п р о с т о й
игровой материал: кубики, д е р е в я н н ы е зверушки, мячик, т . е . предметы, для
о б р а щ е н и я с которыми не требуется о с о б ы х навыков. Н а х о д я щ и й с я рядом
взрослый через короткие интервалы времени подкрепляет д е й с т в и я ребенка в
тот м о м е н т , когда тот манипулирует п р е д м е т о м , ф и к с и р у я е г о и не производя
73
стереотипных движений. Постепенно по мере выработки игрового поведения
материальное п о д к р е п л е н и е опускается, частота п о д к р е п л е н и й снижается, а
д и с т а н ц и я м е ж д у и г р а ю щ и м р е б е н к о м и с о п р о в о ж д а ю щ и м в з р о с л ы м увели
чивается.
П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь ш а г о в м о ж е т б ы т ь у с т а н о в л е н а п р и м е р н о т а к , к а к изоб
ражено на рис. 1(1 = неструктурированная игра).
П р о г р а м м а с ч и т а е т с я у с п е ш н о в ы п о л н е н н о й , если ребенок преимуществен
но проявляет обследовательское поведение, несмотря на редкое подкрепление и
довольно большое удаление от него взрослого, который занимается своим делом и
иногда выходит из комнаты.
П о с л е ф о р м и р о в а н и я н е с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы м о ж н о п е р е х о д и т ь к ос
в о е н и ю игры с определенной целью. Д л я э т о г о и с п о л ь з у ю т с я п р о с т ы е стандарт
н ы е и г р ы , с о о т в е т с т в у ю щ и е у р о в н ю р а з в и т и я р е б е н к а . С н а ч а л а в з р о с л ы й умень
шает дистанцию между собой и ребенком, ч т о б ы к о р о т к о объяснить ему смысл
игры в зависимости от степени понимания им речи, продемонстрировать выпол
нение задачи, оказать на первых порах помощь и попросить продолжить нача
тую игру.
Т а к же к а к и во время н е с т р у к т у р и р о в а н н о й игры, через к о р о т к и е проме
жутки времени он подкрепляет адекватное поведение ребенка точно в момент
е г о п р о я в л е н и я , з а т е м п о с т е п е н н о сокращает подкрепление и увеличивает дис
танцию между собой и ребенком.
Удачное прохождение и этой ступени означает достижение в а ж н о й цели:
ребенок в с о с т о я н и и некоторое — пусть и о г р а н и ч е н н о е — время с интересом
заниматься с а м о с т о я т е л ь н ы м делом на своем интеллектуальном уровне. Т а к и м
образом, м а т ь м о ж е т з а н и м а т ь с я в э т о в р е м я д о м а ш н и м и д е л а м и , н е отвлека
ясь н а б е с п о к о й н о г о и п о с т о я н н о и щ у щ е г о в н и м а н и я р е б е н к а ; д о с т а т о ч н о ,
если о н а к а ж д ы е д в е м и н у т ы будет о д о б р и т е л ь н о в ы с к а з ы в а т ь с я о е г о и г р е .
В качестве к р и т е р и я д л я перехода к о с в о е н и ю с л е д у ю щ е й ступени плана
терапии может служить п р о я в л е н и е обследовательского п о в е д е н и я на уровне
только ч т о п р о й д е н н о й с т у п е н и в т е ч е н и е 9 0 % в р е м е н и ; д л я э т о г о , о д н а к о ,
требуется т о ч н о е и з м е р е н и е м е т о д о м в р е м е н н ы х в ы б о р о к . В п р о ц е с с е рутин
ной т е р а п и и , когда н е в о з м о ж н о п р о в о д и т ь т р у д о е м к и е и з м е р е н и я , достаточ
но, е с л и у ( к о ) т е р а п е в т а с о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е , ч т о н а п р о т я ж е н и и н е с к о л ь
ких с е с с и й н а с о о т в е т с т в у ю щ е й с т у п е н и п л а н а т е р а п и и р е б е н о к п р о в е л в игре
большую часть времени.
Часто бывает непросто обучить родителей правильному применению подкреплений,

т.е. производить его именно в тот момент, когда ребенок проявляет желательное об
следовательское поведение, а не по завершении всего игрового действия или тогда,
когда ребенок требует от взрослого поощрения или похвалы. Во время тренинговых
занятий взрослый не должен что-либо говорить, кроме похвалы или коротких ответов
на вопросы ребенка; похвала должна быть краткой, а п о о щ р е н и е выдается маленьки
ми порциями. Для выработки навыка выдачи подкрепления ч е р е з твердо установлен
ные интервалы времени с котерапевтом можно провести упражнения, в ходе которых
он должен ч е р е з определенные промежутки времени смотреть на ребенка и подкреп
лять его, если желательное поведение проявляется именно в этот момент.
Если вначале р е б е н о к неохотно проявляет обследовательское поведение,

т о е г о с л е д у е т п о д к р е п л я т ь и в тех с л у ч а я х , к о г д а о н п о к а з ы в а е т п р и з н а к и
желательного п о в е д е н и я не за столом для игры, а в л ю б о м месте п о м е щ е н и я .
На более высоких ступенях т р е н и н г а , когда взрослый находится на некотором
р а с с т о я н и и о т с т о л а , с л е д у е т п о д к р е п л я т ь игру т о л ь к о з а н и м , д а б ы л у ч ш е
контролировать поведение ребенка.
Переход к следующей ступени ( п р е ж д е в с е г о к т о й , где в з р о с л ы й н а ч и н а е т
з а н и м а т ь с я с в о и м и д е л а м и ) ч а с т о с о п р я ж е н с т р у д н о с т я м и , т а к к а к д е т и по
рой п р е р ы в а ю т игру и стараются привлечь к себе в н и м а н и е . Если программа
терапии реализуется дома родителями, то важно организовать ее так, чтобы
по крайней мере переходы к н о в ы м ее этапам происходили во время визитов
к т е р а п е в т у ; т о л ь к о гак м о ж н о п р е д о т в р а т и т ь в о з в р а т р о д и т е л е й к п р е ж н е м у
стилю воспитания с п о с т о я н н ы м и одергиваниями, неуместными проявлени
я м и в н и м а н и я и н а к а з а н и я м и . Х о р о ш и м поводом для совместной работы с
р о д и т е л я м и н а д э т и м а с п е к т о м я в л я ю т с я т е с т у п е н и п р о г р а м м ы , к о г д а взрос
л ы й н а ч и н а е т н а н е к о т о р о е в р е м я в ы х о д и т ь и з к о м н а т ы , где н а х о д и т с я ребе
нок. В эти м о м е н т ы терапевт обучает родителей тому, к а к в нескольких словах
дружелюбным тоном объявить ребенку о п р и б л и ж е н и и н е п р и я т н о г о для него
м о м е н т а и з а т е м с п о к о й н о , н о п о с л е д о в а т е л ь н о в ы п о л н и т ь с к а з а н н о е , н е под
д а в а я с ь н а п р о в о к а ц и и и л и о т в л е к а ю щ и е м а н е в р ы р е б е н к а . Е с л и р е б е н о к бе
ж и т вслед за у х о д я щ и м в з р о с л ы м , то следует молча, не прибегая к наказани
я м , вернуть его на место; при этом п о д к р е п л е н и е игры п р о д о л ж а е т с я вплоть
д о с л е д у ю щ е г о м о м е н т а , когда в з р о с л ы й в ы х о д и т и з п о м е щ е н и я . З а т о е с л и
р е б е н о к о с т а л с я в к о м н а т е и с и д е л за с т о л о м , к о г д а ( к о ) т е р а п е в т в е р н у л с я
назад, то его хвалят е щ е раз.
75
При таком подходе удобно начать или продолжить терапию взаимодействия в се
мье: родители в качестве котерапевтов обучаются ставить четкие цели в процессе
формирования игрового поведения, правильно подкрепляя желательные действия
ребенка, вместо того чтобы, как это часто бывает, уговаривать его, пытаясь сгладить
неприятные для него переживания, реагировать на провокации обещаниями и угроза
ми или, более того, неожиданно наказывать за непослушание.
У п р а ж н е н и я по структурированной игре м о г у т в а р ь и р о в а т ь с я : в т е ч е н и е 30
м и н , т . е . н а п р о т я ж е н и и в с е г о с е а н с а т е р а п и и р е б е н о к з а н и м а е т с я о д н и м ви
д о м и г р ы , и в з р о с л ы й ч е р е з о п р е д е л е н н ы е и н т е р в а л ы п о д к р е п л я е т е г о пра
вильные действия или предлагает ему последовательно н е с к о л ь к о различных
игр, задания которых не требуют столько времени, к а к одна большая игра;
п р и э т о м д о п о л н и т е л ь н о м о ж н о з а д е й с т в о в а т ь и ж е т о н н у ю с и с т е м у , е с л и ре
б е н о к вовремя з а к а н ч и в а е т к а к у ю - л и б о и з н е с к о л ь к и х игр. К р о м е того, могут
б ы т ь с ф о р м у л и р о в а н ы дополнительные условия д л я п о с т е п е н н о г о п е р е х о д а о т
ф о р м и р о в а н и я о п р е д е л е н н о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я к развитию отдельных фун
кций ( о д н и м и з т а к и х у с л о в и й м о ж е т б ы т ь в ы д а ч а п о д к р е п л е н и я з а т о , ч т о п р и
в ы п о л н е н и и какого-либо игрового задания ребенок правильно выбрал цвет
необходимой детали).
При формировании навыков любой структурированной игры требуется четко опре

делить границы оказания помощи ребенку (когда и какого рода помощь оказывается),
чтобы родители не возвращались к привычной практике выговоров, обещаний и т.д.,
дабы форсировать формирование отдельных навыков. Особенно терапевт должен сле
дить за тем, чтобы аспект достижений вводился в практические занятия только после
хорошего усвоения ребенком навыков активного манипулирования и несложной струк
турированной игры.
Н е р е д к о трудность перехода от н е с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы к структуриро

в а н н о й з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о в з р о с л о м у п р и х о д и т с я д о п о л н и т е л ь н о побуж
дать р е б е н к а з а н я т ь с я н о в о й и г р о й , и м н о г и е д е т и д е л а ю т э т о к р а й н е неохот
н о . ( Н е д о с т а т о к ж е л а н и я к с о т р у д н и ч е с т в у м о ж е т пролить, с в е т н а и с т о р и ю
н а у ч е н и я р е б е н к а , в о с п и т ы в а в ш е г о с я в о п р е д е л е н н о м с т и л е ; н а э т о ч а щ е все
го ж а л у ю т с я р о д и т е л и в п е р в о й б е с е д е с т е р а п е в т о м ) .
В т а к о м с л у ч а е т р е б о в а т ь от р е б е н к а все более продолжительных и сложных
действий в р а м к а х н е с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы с л е д у е т у ж е на начальном этапе
упражнений. Т а к и м о б р а з о м о в л а д е н и е н а в ы к а м и о б с л е д о в а т е л ь с к о г о поведе
н и я и в ы п о л н е н и е требований взрослого протекают, сравнительно независи
мо друг от друга, п р и б л и ж а я р е б е н к а к с т р у к т у р и р о в а н н о й игре.
Наполнение конкретным содержанием понятий «простое», «короткое», «продолжи
тельное» и «сложное» действие зависит от результатов тестирования уровня развития.
Например, (ко)терапевт может обратиться к ребенку в течение 30 мин терапевтичес
кого сеанса с тридцатью простыми требованиями типа: «дай мне кубик», «возьми чаш
ку» и т.д. Важно, чтобы ребенок понимал требования и чтобы они выполнялись в тече
ние нескольких секунд. По мере роста числа выполненных требований они становятся
более сложными (например, опустить треугольник в соответствующее гнездо), а за
дания более продолжительными по времени (например, на три стержня надеть по
одному кольцу). Хотя выполнение требований подкрепляется отдельно, но они пока что
носят спорадический характер, будучи включенными в подкрепление основных эксп-
лоративных действий, — и это принципиально важно.
Н е з а д о л г о до п е р е х о д а к ф о р м и р о в а н и ю с т р у к т у р и р о в а н н о й и г р ы в не
структурированные игровые д е й с т в и я включаются н е с к о л ь к о более протяжен
ные структурированные м а н и п у л я ц и и продолжительностью п р и м е р н о в одну
минуту; н а п р и м е р , из 20 карточек н у ж н о отобрать т о л ь к о круглые.
Все э т и т р е б о в а н и я д о л ж н ы н а х о д и т ь с я в п р е д е л а х п о н и м а н и я р е б е н к а . Д е л о
в том, что в б о л ь ш и н с т в е случаев родители н а ч и н а ю т с л и ш к о м р а н о сочетать
сотрудничество с «содействием» развитию, давая ребенку с л и ш к о м сложные
задания!
В п р о ц е с с е р е а л и з а ц и и в с е й т р е н и н г о в о й п р о г р а м м ы м о г у т в о з н и к а т ь раз
л и ч н ы е трудности, с в я з а н н ы е п р е ж д е в с е ю с у ч а с т и е м в н е й в к а ч е с т в е ( к о ) -
т е р а п е в т о в р о д и т е л е й . П о с к о л ь к у п р и п р о в е д е н и и у п р а ж н е н и й п о в е д е н и е взрос
лого должно быть направлено на угашение провокаций со стороны ребенка и
п р и в л е ч е н и я к себе в н и м а н и я , то на первых порах приходится считаться с
нарастанием провокационного агрессивного поведения и проявлений ярости;
о д н а к о п р и п о с л е д о в а т е л ь н о с т и р о д и т е л е й э т и р е а к ц и и б ы с т р о идут н а у б ы л ь
(Ваитпаиег, 1978).
К р о м е т о г о , и н о г д а в р е м е н н о о б о с т р я ю т с я с т е р е о т и п ы , с к о т о р ы м и мож
но непосредственно работать и во время ф о р м и р о в а н и я игрового поведения,
если не б ы л о необходимости в предварительном с п е ц и ф и ч е с к о м тренинге.
В каждом и н д и в и д у а л ь н о м случае для этого в ы б и р а е т с я к о н к р е т н ы й подход:
ф и з и ч е с к и е о г р а н и ч е н и я и л и сверхкорректировка посредством положитель
н ы х у п р а ж н е н и й (ОПеполск е1 а1., 1981; с м . 2.3).
П о в т о р я ю щ и е с я о ч е н ь ч а с т о п р о д о л ж и т е л ь н ы е с т е р е о т и п н ы е д е й с т в и я (на
п р и м е р , е с л и р е б е н о к п о с т о я н н о с т р о и т о д н и и т е ж е б а ш е н к и и л и все в р е м я
ставит на полу в один ряд р а з л и ч н ы е предметы), подвергаются обработке по
п р и н ц и п у П р е м а к а , т.е. в з р о с л ы й разрешает ребенку их с о в е р ш и т ь в зависи
м о с т и о т н а р а с т а ю щ е г о а л ь т е р н а т и в н о г о п о в е д е н и я (см. 2.3).
В первую очередь замеры у с п е ш н о с т и т е р а п и и и здесь о р и е н т и р у ю т с я на

данные диагностического обследования пациента. Если имеются показатели ча
стоты и н т е р в а л о в с п р о я в л е н и е м обследовательского п о в е д е н и я , то следует
п о в т о р и т ь т у ж е в р е м е н н у ю в ы б о р к у ; в т о ж е в р е м я п р о в е р я ю т с я генерализация
(перенос действий н а д р у г и е с и т у а ц и и и л и н а д р у г и е и г р у ш к и ) и стабиль
ность р е з у л ь т а т о в ( н а о с н о в а н и и п о в т о р н ы х и з м е р е н и й ч е р е з н е с к о л ь к о меся
цев), с тем чтобы о ц е н к а у с п е ш н о с т и не ограничивалась т о л ь к о ситуацией
т е р а п и и и л и в ы б о р о м и г р о в о г о м а т е р и а л а ( Р и Н к с п е 1 а!., 1977).
77
Д л я о ц е н к и п о в е д е н и я р о д и т е л е й в о в р е м я д о м а ш н и х т е р а п е в т и ч е с к и х се
ансов ( в о з м о ж н о , и в других бытовых ситуациях) вполне подойдуг споради
ческие записи с п о м о щ ь ю м а г н и т о ф о н а или видеокамеры.
Самим родителям следует п о с л е каждого с е а н с а протоколировать существен
ные моменты, в ы я в л я ю щ и е с я в п р о ц е с с е т р е н и н г а (в т о м ч и с л е и с о б с т в е н н ы е
н а г р у з к и ) , н а п р и м е р , н а о с н о в е о ц е н о ч н ы х ш к а л ( с м . 2.4 и 5.4).
К р о м е того, об у с п е ш н о с т и т е р а п и и м о г у т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь отзывы вос
питателей д е т с к о г о с а д а и других учреждений, оценки референтных л и ц о
степени трудности общения с ребенком в повседневных ситуациях, результаты
т е с т о в р а з в и т и я и не в п о с л е д н ю ю о ч е р е д ь — о т в е т на в о п р о с о возможности
проведения других мероприятий ( н а п р и м е р , т е р а п и и р е ч и ) к а к с л е д с т в и е улуч
ш е н и я о б с л е д о в а т е л ь с к о г о и и г р о в о г о п о в е д е н и я и п о я в л е н и я г о т о в н о с т и ре
бенка к сотрудничеству.
4.6.2.7. Новые т е н д е н ц и и *
В п о с л е д н и е г о д ы п о я в и л о с ь м н о ж е с т в о р а б о т с д е т а л ь н ы м о п и с а н и е м дет
с к о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я , в ы в о д ы и з к о т о р ы х л е г к о могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы
в целях расширения описанной игровой программы.
• Goetz и Ваег (1973) п о к а з а л и , ч т о на ч а с т о т е п р о я в л е н и я «нового» игрово
го поведения п о л о ж и т е л ь н о с к а з ы в а е т с я е г о п о д к р е п л е н и е ( р е ч ь и д е т о ф о р м и
р о в а н и и пс просто о п р е д е л е н н о г о п о в е д е н и я , но и н о в ы х о б р а з ц о в креатив
н о й и г р ы ! ) ; Limberg (1978) п о ш е л д а л ь ш е б о л е е д е т а л ь н о и п р о а н а л и з и р о в а л
«креативность» игры детей с нарушениями учебной деятельности, получив
п о л о ж и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы п о т а к и м к р и т е р и я м , к а к « о р и г и н а л ь н о с т ь » и «про
дуктивность».
• Групповая терапия г о д и т с я не т о л ь к о д л я п р о в е д е н и я социальных игр, но и
для проработки р а з л и ч н ы х а с п е к т о в индивидуальной игры ( с м . 4.11), особенно
е с л и к о в с е м ч л е н а м г р у п п ы п р и м е н я ю т с я о б щ и е с т и м у л ы ( F r e n c h e t al., 1977).
В групповой терапии наблюдаются сложные взаимосвязи. Так, Olvera и Hake (1976)

показали, что взаимодействие или соперничество в группе зависят От таких факторов,
как частота подкрепления и трудность заданий. В то же время укреплению привязан
ности ребенка к игрушке способствует участие в игре взрослого (Quilitch et al., 1977).
• Д е т и с с и л ь н ы м о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и с п о с о б н ы к и м и т а ц и о н н о м у при
своению многих вариантов игрового поведения путем наблюдения за умело
п р е д с т а в л е н н ы м и моделями действий ( S a r i m s k i , 1982; Peck et al., 1978) отмеча
ют устойчивость у с в о е н н о г о т а к и м образом п о в е д е н и я и его п о л о ж и т е л ь н о е
воздействие на социальное взаимодействие.
• П о д о б н о т о м у , к а к в с ф е р е ф о р м и р о в а н и я с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я осу
ществляется перенос освоенных элементов игрового поведения на групповую
с и т у а ц и ю , в д р у г и х с ф е р а х т о ж е п р е д п р и н и м а е т с я все б о л ь ш е п о п ы т о к вклю
чения в терапию к а к м о ж н о более «естественных» элементов (под контролем
терапевта). Сюда относятся, в частности, выбор детьми эквивалентов жетонов
прежде выдачи их самих, что только повышает их действенность (Kazdin,
Geesey, 1980), в к л ю ч е н и е в о б ы ч н ы й р а с п о р я д о к д н я о д н о в р е м е н н о й обра
б о т к и р а з л и ч н ы х п о в е д е н ч е с к и х т р у д н о с т е й ( с м . 4.13 и 5.5) и л и п л а н и с п о л ь
з о в а н и я и г р у ш е к (их п о п у л я р н о с т ь у д е т е й в ы я с н я е т с я з а р а н е е ( Q u i l i t c h e t al.,
1977).
78
Наконец, вполне возможен перенос простых форм взаимодействия между матерью
и грудным младенцем или ребенком младшего возраста на формирование игрового
поведения у более старших детей с отставанием в развитии; особенно это касается
повторного использования известных стимулов и предъявления новых подкреплений
(Рароиэек, РароиБек, 1977). Если новорожденному младенцу для усвоения навыков
социального поведения требуется значительно больше времени, чем ребенку в воз
расте нескольких месяцев (Рароиэек, Рароиэек, 1979), то такое же соотношение в оп
ределенной степени, по-видимому, имеет место при сравнении отстающего в разви
тии ребенка с нормально развивающимся.
При наличии у детей очевидных нарушений в области игрового поведения

всегда с л е д у е т п р о в е р и т ь с о с т о я н и е и х б а з о в о г о о б с л е д о в а т е л ь с к о г о п о в е д е н и я .
П р е ж д е ч е м н а ч и н а т ь м е р о п р и я т и я п о р а з в и т и ю у т а к и х д е т е й о т д е л ь н ы х мо
торных и п е р ц е п т и в н ы х н а в ы к о в , н е о б х о д и м ы х для п р и о б р е т е н и я разнооб
р а з н о ю и с т а б и л ь н о г о игрового репертуара, следует с н а ч а л а с ф о р м и р о в а т ь у
них с п о с о б н о с т ь к а к т и в н о м у м а н и п у л и р о в а н и ю . Была представлена програм
м а п о его ф о р м и р о в а н и ю посредством в и з у а л ь н о - м а н у а л ь н о й к о о р д и н а ц и и .
С п о м о щ ь ю этой программы ребенок постепенно приучается к отсутствию
р я д о м с н и м в з р о с л о ю и т е м с а м ы м п р и о б р е т а е т э л е м е н т а р н ы е н а в ы к и само
с т о я т е л ь н о й и г р ы , к о т о р ы е з а т е м п е р е н о с я т с я н а с т р у к т у р и р о в а н н у ю игру.
В случае н е о б х о д и м о с т и и в качестве о с н о в ы для п р о в е д е н и я д а л ь н е й ш и х
т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й в эту п р о г р а м м у м о ж н о в к л ю ч а т ь т а к ж е ф о р м и
рование способности к взаимодействию.
О т д е л ь н ы е с т у п е н и п р о г р а м м ы реализуются в з а в и с и м о с т и от прогресса в
н а у ч е н и и р е б е н к а ; з н а ч и т е л ь н ы е е е ф р а г м е н т ы могут в ы п о л н я т ь с я родителя
ми в д о м а ш н и х условиях п о д т е к у щ и м к о н т р о л е м терапевта, к о т о р ы й особен
но важен п р и переходе к н о в ы м стадиям п р о г р а м м ы .
К о г д а о б с л е д о в а т е л ь с к о е п о в е д е н и е в д о с т а т о ч н о й с т е п е н и з а к р е п л е н о , мож
но начать т е р а п и ю к а к в н а п р а в л е н и и с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я в группе, т а к и
р а з в и т и я о т д е л ь н ы х ф у н к ц и й . Н а е е о с н о в е в о з м о ж н о т а к ж е п р о д о л ж е н и е ин
тервенции с целью совершенствования стиля воспитания родителей.
4.7. В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : САМОСТИМУЛЯЦИЯ
Хайнц Зюсс
4.7.1. Аутоагрессия
Под аутоагрессией понимаются самоповреждающие действия, направлен

н ы е против собственного тела. Иногда о н и в р е м е н н о присутствуют в норме у
детей раннего возраста; у п а ц и е н т о в психиатрических лечебных заведений они
в с т р е ч а ю т с я п р и м е р н о в 4 % всех с л у ч а е в ( F r a n k e l , S i m m o n s , 1976).
79
О т н о с и т е л ь н о о б у с л о в л и в а н и я , э т и о л о г и и и с о х р а н е н и я аутоагрессий су
ществуют различные гипотезы. Аутоагрессий рассматриваются:
- как симптомы психодинамического конфликта (Dührssen, 1970);
- как оперантные реакции по нормальной стимуляции с о б с т в е н н о г о тела
(Сагг et al., 1976), н а п р и м е р о б у с л о в л е н н ы е с о ц и а л ь н ы м и стимулами;
- как самостимуляции, в о з н и к а ю щ и е аналогичным о б р а з о м на о с н о в е то
п о г р а ф и ч е с к и п о х о ж и х стереотипии р е б е н к а (Rincover et al., 1977);
- как экстремальные ф о р м ы невербальной коммуникации (Frankel, Simmons,
1976);
- как с и м п т о м структурных дефектов мозга или же нарушения происходя
щих в н е м х и м и ч е с к и х п р о ц е с с о в , н а п р и м е р , при н а р у ш е н и я х о б м е н а ве
ществ (Baumeister, Rollings, 1976). '
При определенных синдромах, например синдроме Леш-Нихана, или при наруше

нии обмена пуринов (Nyhan, 1978) аутоагрессий наблюдаются очень часто; сообщаем
ся о пониженной чувствительности к боли у таких пациентов (Nissen, 1975). Большую
проблему как для больных, так и для ухаживающих за ними лиц представляют собой
угрозы здоровью или даже жизни как проявления аутоагрессий, их непонятность для
окружающих и, как следствие, чувство беспомощности у референтных лиц. В таких
случаях диагностика и терапия занимают много времени и требуют усилий многих лиц.
Поэтому особенно важно тщательно планировать диагностические и терапевтичес
кие мероприятия, а также производить текущие замеры происходящих в поведении
пациента изменений и организовать постоянный присмотр за ним со стороны рефе
рентных лиц, детского сада и прочих учреждений, где воспитывается ребенок.
В диагностической беседе с родителями выясняются причины возникнове

ния д а н н о г о нарушения п о в е д е н и я и в первую о ч е р е д ь вызывающие е г о раз
дражители.
Начинающиеся аутоагрессий особенно не драматизируются родителями, если они

проистекают из аналогичных стереотипии, проявляются редко или в четко очерченных
ситуациях (например, при фрустрациях). При продолжительных или очень частых про
явлениях родителям уже практически не удается установить четкую зависимость между
пусковыми раздражителями и аутоагрессивными реакциями. Тем не менее беседа с
родителями способна внести некоторую ясность в расстановку акцентов при последу
ющих наблюдениях за поведением пациента и их протоколировании.
В п р о ц е с с е наблюдений за поведением пациента п о м и м о топографии само

повреждающих действий прежде всего н е о б х о д и м о установить их зависимость
от определенных раздражителей или констелляций раздражителей.
Наиболее продуктивными в плане поиска таких зависимостей между стимулами и

аутоагрессиями оказываются полуструктурированные ситуации (см. 2.4), например:
- ребенок находится в комнате, где мало мебели и не получает никаких побужде
ний;
- ребенок усаживается на стул, на столе перед ним лежат игрушки, референтное
лицо предлагает ему поиграть;
- в игровой ситуации на ребенка воздействуют сильные внешние раздражители,
например громкая музыка по радио;
80
- ребенка физически побуждают к простым действиям, например езде на трехко
лесном велосипеде или игре в деревянные чурки.
Еще одним важным полем наблюдения является поведение ребенка в мо

менты обращения к нему с определенными требованиями, т.е. в ситуациях
понуждения его к совершению конкретных действий, как это часто бывает
при одевании, отправлении ко сну и т.д.
Как раз в общении с аутоагрессивными детьми их воспитатели часто стараются не

«раздражать» их требованиями, чтобы невзначай не спровоцировать проблемного по
ведения. С другой стороны, в результате оказываются скрытыми многие способности
такого ребенка. Поэтому рекомендуется выстроить иерархию реальных адаптирован
ных к уровню развития ребенка ситуаций, где к нему обращаются с требованиями. Это
могут быть:
- побуждения к простому взаимодействию типа: «иди сюда» или «помоги мне» уб
рать посуду;
- простые повелительные фразы, например: «брось кубик в эту коробку»;
- побуждения к простым действиям, относящимся к сфере самообслуживания,
например самостоятельно сходить в туалет, раздеться или одеться.
П о м и м о этого следует понаблюдать за реакциями ребенка на социальные

стимулы различной интенсивности, чтобы попытаться проконтролировать у п
равление аутоагрессивным поведением п р и п о м о щ и положительных стимулов.
Легко сконструировать с и т у а ц и и , которые будут служить ребенку сигналами о
различных возможностях получить социальное подкрепление:
- ребенок сидит на коленях референтного лица;

- ребенок сидит рядом со взрослым;
- взрослый держится от ребенка на расстоянии нескольких метров;
- референтное лицо занимается своими делами: рукоделием, чтением и т.д.;
- ребенок находится в комнате один без референтного лица.
Представляется интересной зависимость самоповреждающего поведения от

различных положений тела или доступности определенных предметов. Осо
бенно это относится к детям с сильной степенью отставания в развитии. Так,
частота ударов головой о край стола или стула варьирует в зависимости от
близости нахождения к н и м .
Во время наблюдений ребенок, к примеру, может:

- сидеть за столом;
- сидеть на свободно стоящем стуле;
- лежать в постели недалеко от края кровати;
- сидеть в ванной.
Во время таких наблюдений следует позаботиться о том, чтобы ребенок не мог
сильно пораниться; для этого рекомендуется при необходимости закрыть твердые
предметы тонкими резиновыми матами.
В процессе наблюдений необходимо также выявить возможности прекраще

ния самоповреждающих действий, для того чтобы найти подходы к модифика
ц и и поведения.
81
Возможности прерывания самоповреждающих действий различны в каждом инди
видуальном случае. Это могут быть:
- громко произнесенное слово «нет»;
-требование совершить действие, противоположное аутоагрессивному, например:
«Стой на месте!», если ребенок собирается упасть на пол, чтобы биться об него голо
вой;
- имитация ребенком движения, противоположного аутоагрессивному (например:
сцепить руки над головой, если ребенок часто колотит себя кулаками в лицо);
- физическое удерживание конечности, при помощи которой совершается ауто-
агрессия, или кратковременная фиксация тела ребенка, сидящего на стуле, лежащего
в кровати и т.д.
Н е к о т о р ы е дети сами пытаются защититься от аутоагрессий. Ч а щ е всего к

такому п о в е д е н и ю с к л о н н ы более развитые в умственном о т н о ш е н и и дети
(синдром Леш-Нихана). Анализ действий, предпринимаемых детьми в порядке
самозащиты, может иметь большое значение для выстраивания терапевтичес
ких мероприятий.
Способ самозащиты зависит от формы проявления аутоагрессий и внешних усло

вий. Так, многие дети, постоянно кусающие ногти, стараются вцепиться в стул, засу
нуть руки в карманы, спрятать их за спину или сесть на них. Если такого ребенка поло
жить на стол для пеленания раздетым, то он будет искать положение тела, позволяю
щее ему улечься на руки.
Если дети кусают себе пальцы или руки, то следует проверить, н а с к о л ь к о

в о з м о ж н о п р и б л и з и т ь и х к о рту, н е в ы з в а в п р и э т о м п р о я в л е н и й а у т о а г р е с с и й .
Д е т и , не о т д а ю щ и е себе отчета в своих действиях, нуждаются в з а щ и т е со
стороны взрослых.
П р и н и м а е м ы е р е б е н к о м варианты з а щ и т ы з н а ч и м ы не только с терапевти
ческой т о ч к и з р е н и я , но и в целях нахождения возможностей оградить его от
тяжелых телесных п о в р е ж д е н и й как во время терапевтических сеансов, так и в
других ситуациях.
Если ребенок бьется головой о предметы, то в порядке эксперимента следует под

ложить в это место подушку или постелить что-нибудь мягкое. Можно положить тако
го ребенка в подвешенный гамак или надеть на его голову защитный шлем мотоцик
листа.
Не менее важно в ы я в и т ь реакции референтных лиц на проблемное поведение

ребенка или предпринимаемые ими превентивные меры, а также способы
уменьшения или пресечения деструктивных действий (например, ребенка
к р е п к о д е р ж а т з а руку в о в р е м я п р о г у л о к , н е п о з в о л я я е м у с в о б о д н о п е р е д в и
гаться).
Гипотезы, составленные на основании опроса родителей, проверяются на
о с н о в а н и и протокольных данных о в ы б о р к е с т а н д а р т н ы х с и т у а ц и й . Д л я э т о г о
годятся, например, штриховые листы или в р е м е н н ы е выборки с применени
ем п р о с т ы х к а т е г о р и й ( с м . 2.4). П р и анализе подкрепляющих стимулов учитыва
ются также методы п а с с и в н о й с а м о з а ш и т ы , к о т о р ы е могут быть ч р е з в ы ч а й н о
э ф ф е к т и в н ы м и в качестве п о д к р е п л е н и й желательного поведения.
82
Поиск разумного альтернативного поведения д о л ж е н п р о и с х о д и т ь п р е ж д е всего
при н а л и ч и и у р е б е н к а п р и з н а к о в г о т о в н о с т и к с о т р у д н и ч е с т в у ; в н и м а н и е
фокусируется на п р и е м л е м ы х д в и ж е н и я х той части тела, с п о м о щ ь ю которой
совершаются самоповреждающие действия.
О б с л е д о в а н и е н а ч и н а е т с я с диагностической беседы с родителями и п е р в ы х

неструктурированных наблюдений за п о в е д е н и е м . В с л у ч а я х т я ж е л ы х а у т о а г р е с -
с и в н ы х н а р у ш е н и й т е р а п и я и м е е т н е к о т о р ы е ш а н с ы н а у с п е х т о л ь к о п р и ус
ловии, если проводится в стационаре, длительное время, при последующем
х о р о ш о с п л а н и р о в а н н о м и н т е н с и в н о м с о п р о в о ж д е н и и п а ц и е н т а . П о э т о м у сле
дует с а м ы м т щ а т е л ь н ы м о б р а з о м в ы я с н и т ь , к а к о в ы условия содержания ребен
ка в клинике и как будет осуществляться домашний уход за ним в дальнейшем.
Чтобы наметить план лечения, необходимо, в частности, получить ответы на сле

дующие вопросы.
Достаточно ли персонала и времени для проведения трудоемкой диагностики и
терапии? Можно ли выделить для ухода за ребенком отдельного человека?
Можно ли обеспечить круглосуточный присмотр за ребенком, если у него, к при
меру, случаются тяжелые приступы аутоагрессивности в ночные часы?
Каковы возможности для защиты ребенка, если он остается без присмотра?
В достаточной ли степени зажили предшествующие ранения?
Готовы ли родители или обслуживающий персонал прибегнуть к наказаниям в слу
чае необходимости?
Е с л и р е с у р с о в ( в т о м ч и с л е п е р с о н а л ь н ы х ) д л я ухода з а р е б е н к о м доста
т о ч н о , с л е д у е т б е з о т л а г а т е л ь н о п р и с т у п и т ь к систематическим наблюдениям за
его поведением с протоколированием результатов.
Ввиду б о л ь ш о й трудоемкости и н т е р в е н ц и и в д а н н о м случае все ш а г и в
процессе обследования должны скрупулезно соотноситься с проблемами в
п о в е д е н и и р е б е н к а ; н е о б х о д и м о т а к ж е у ч и т ы в а т ь п р е д е л ь н ы е в р е м е н н ы е , пер
с о н а л ь н ы е и ф и н а н с о в ы е ф а к т о р ы т е р а п и и . Т а к , з а н и м а ю щ и й н е м е н е е двух
недель анализ страхов ребенка, кусающего свои пальцы, при приближении
р у к и к о рту, т о л ь к о п р и у с л о в и и , е с л и е с т ь ( к о ) т е р а п е в т д л я п р о в е д е н и я курса
^ д е с е н с и б и л и з а ц и и п о с л е т а к о г о а н а л и з а ( з а н я т и я с р е б е н к о м д о л ж н ы продол
ж а т ь с я н е м е н е е двух м е с я ц е в п о т р и ч а с а е ж е д н е в н о ) .
В д а л ь н е й ш е м мы р а с с м о т р и м п р е ж д е в с е г о с л у ч а и а у т о а г р е с с и и средней и
сильной интенсивности, н а б л ю д а е м ы е в о с н о в н о м у д е т е й с тяжелейшими фор
мами умственной отсталости или с определенными синдромами (в о с о б е н н о с т и
с синдромом Леш-Нихана). Легкие ф о р м ы самоповреждающего поведения,
порой встречающиеся у детей, например, в моменты приступов ярости и в
н о р м е , здесь не рассматриваются; на них, соответственно, не распространя
ются о п и с ы в а е м ы е здесь и н т е н с и в н ы е методы, да и устранение аутоагрессив-
ного поведения в легких формах не стоит при этом на первом плане. То же
самое относится к аутоагрессиям, с в я з а н н ы м с т я ж е л ы м и случаями социаль
но-эмоциональной депривации.
83
Терапия тяжелых случаев аутоагрессивности может сопровождаться обре

м е н и т е л ь н ы м и п е р е ж и в а н и я м и т е р а п е в т о в , р о д и т е л е й и о б с л у ж и в а ю щ е ю пер
с о н а л а , и с п ы т ы в а ю щ и м и у г р ы з е н и я с о в е с т и . Д е л о в т о м , ч т о , с о д н о й сторо
н ы , в с е п р и ч а с т н ы е к уходу з а т а к и м р е б е н к о м л и ц а с и л ь н о с т р а д а ю т в в и д у
тяжести с и м п т о м о в , н е о ж и д а н н о с т и их п р о я в л е н и й и значительных телесных
повреждений пациента, а с другой стороны, по р а з н ы м п р и ч и н а м нередко
отказываются от п р и м е н е н и я к нему ш т р а ф н ы х с а н к ц и й (это прежде всего
л е г к и е э л е к т р и ч е с к и е и м п у л ь с ы ) . « М я г к и е » м е р ы в о з д е й с т в и я ( н а п р и м е р , по
п ы т к и у г а с и т ь а у т о а г р е с с и в н ы е д е й с т в и я и л и л и ш и т ь р е б е н к а с о ц и а л ь н ы х сти
мулов) в тяжелых случаях д а ю т л и ш ь н е б о л ь ш о й или временный эффект
(Meyers, 1975).
Противоречивое отношение вызывают также меры пассивной защиты, такие, как

надевание шлема на голову при битье ей о какие-либо предметы или фиксирование
рук при вырывании собственных волос. Такие меры критикуются за их якобы терапев
тическую бесполезность (Corbett, 1975), но в то же время признается их необходимость
для защиты детей от повреждений, хотя бы временной.
В литературе о п и с ы в а ю т с я весьма разные терапевтические подходы.

• P r i m r o s e ( 1 9 7 9 ) , а т а к ж е M a t i n и R u n d l e (1980) с о о б щ а ю т о п р и м е н е н и и
различных м е д и к а м е н т о в , прежде всего п р и л е ч е н и и детей с с и н д р о м о м Л е ш -
Нихана.
• Меры пассивной защиты рассматриваются многими авторами как часть
т е р а п и и в с о б с т в е н н о м с м ы с л е слова и л и в качестве ее с о п р о в о ж д е н и я .
• K o c h et al. (1979) ф о р м и р о в а л и а л ь т е р н а т и в н ы е с п о с о б ы п о в е д е н и я у
детей при одновременном п р и м е н е н и и средств п а с с и в н о й з а щ и т ы .
• Favell et al. (1978) п о к а з а л и , ч т о ф и к с и р о в а н и е ч а с т е й т е л а , а к т и в н о уча
с т в у ю щ и х в с а м о п о в р е ж д е н и и у и с п ы т ы в а ю щ и х п е р е д н и м страх д е т е й м о ж е т
действовать к а к п о д к р е п л я ю щ и й стимул. О н и условно использовали ф и к с и р о -
, в а н и е — п о м и м о л е г к и х ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й п р и п е р в ы х п р и з н а к а х са
м о п о в р е ж д е н и я — в п е р и о д ы , с в о б о д н ы е от п р о я в л е н и я аутоагрессивности.
• S t e e n и Zuriff ( 1 9 7 7 ) п р о в о д и л и с е а н с м ы ш е ч н о й р е л а к с а ц и и в о в р е м я
з а щ и т н о й ф и к с а ц и и , п о с т е п е н н о с н и м а я о г р а н и ч е н и е п о д в и ж н о с т и паци
ента.
• Düker (1975) применял подкрепление альтернативных форм поведения в
с о ч е т а н и и с о с н я т и е м р а з д р а ж и т е л е й , п о д к р е п л я в ш и х а у т о а г р е с с и в н о е пове
д е н и е ; Singh и P u l m a n (1979) к о м б и н и р о в а л и этот подход с п р е р ы в а н и е м
(тайм-ауг) нежелательного поведения.
• Bull и La Vecchio (1978) проводили систематическую десенсибилизацию
страха р е б е н к а п е р е д с и т у а ц и я м и , в ы з ы в а в ш и м и а у т о а г р е с с и в н о с т ь . О н и прак
тиковали также к о м б и н и р о в а н н о е п р и м е н е н и е тайм-аута при ее проявлениях.
Вследствие успешного п р и м е н е н и я д е с е н с и б и л и з а ц и и вскрылся парадокс: при
некоторых нарушениях, сопровождающихся страхом перед аутоагрессивнос-
т ь ю , е е п р о я в л е н и я у ч а щ а л и с ь ; п о м е р е и з б а в л е н и я о т э т о г о с т р а х а — наблю
дались реже!
• В некоторых отчетах о п р о в е д е н н о й т е р а п и и о п и с ы в а е т с я э ф ф е к т и в н о е
в о з д е й с т в и е позитивной практики, т . е . п р и е м л е м ы х д в и ж е н и й , п р о и з в о д и м ы х
84
посредством п о м о щ и извне, после проявления нежелательного поведения,
н а п р и м е р п о м а х и в а н и е р у к о й , в м е с т о т о г о ч т о б ы е е к у с а т ь ( W e b s t e r , Azrin,
1973). Другие формы сверхкоррекции (overcorrection) носят скорее характер
н а к а з а н и й , к о т о р ы е т о ж е п р и м е н я ю т с я у с л о в н о в с л у ч а я х п р о б л е м н о г о пове
дения пациента. Обзор подходов, практикуемых в процессе интервенций, м о ж н о
найти у M u r p h y (1978).
• О п р и м е н е н и и легких электрических импульсов в к а ч е с т в е ш т р а ф н ы х раз
д р а ж и т е л е й с о о б щ а е т с я , в ч а с т н о с т и , у M u t t a r et al. ( 1 9 7 5 ) .
Некоторые из описанных в литературе форм терапии, в частности, формирование

альтернативного поведения (Koch et al., 1979), легко применимы в работе с аутоагрес-
сивными детьми. Однако попытки заимствования приемов сверхкоррекции недоста
точно опытным клиническим психологом могут привести его в некоторое замешатель
ство, так как в литературе нет указаний на то, что делать, например, если дети оказы
вают сильное сопротивление при попытке терапевта научить их приемлемым движе
ниям.
На основе множества исследований в области терапии самоповреждений

можно вывести несколько главных правил.
• Легкие п р о я в л е н и я а у т о а г р е с с и в н о с т и , к о т о р ы е н а ч а л и п р о я в л я т ь с я не
д а в н о и х о р о ш о п о д д а ю т с я к о н т р о л ю , м о ж н о л е ч и т ь , ф о р м и р у я разумное аль
тернативное поведение. В то же в р е м я с л е д у е т п о п ы т а т ь с я у г а с и т ь п р о б л е м н о е
п о в е д е н и е путем л и ш е н и я р е б е н к а с о ц и а л ь н о г о с т и м у л и р о в а н и я и примене
н и я т а й м - а у т а . ( В р е з у л ь т а т е э т и х п о п ы т о к д о л ж н о в ы я с н и т ь с я , в к а к о й степе
н и с а м о п о в р е ж д е н и е п р и о б р е л о х а р а к т е р о п е р а н т н о о б у с л о в л е н н о г о поведе
ния.)
• К о г д а ф о р м ы а у т о а г р е с с и в н о с т и более сильно в ы р а ж е н ы , но е щ е к о н т р о
л и р у е м ы , т . е . д е т и и с п ы т ы в а ю т страх п е р е д с а м о п о в р е ж д е н и е м и и щ у т о т н е г о
защиты, то наряду с ф о р м и р о в а н и е м альтернативного поведения показана
десенсибилизация к устрашающим ситуациям, провоцирующим самоповреж
дающие действия пациента. Для этого рекомендуются: постепенное снятие мер
в н е ш н е й защиты или обучение детей приемам и мерам предосторожности, с
п о м о щ ь ю которых о н и смогут с а м и защищаться от аутоагрессий. Эти меры
с а м о п о м о щ и ( н а п р и м е р , р е б е н к а учат п о д н и м а т ь руки над краем стола не
выше чем на несколько сантиметров) по возможности не должны мешать
альтернативным занятиям (например, игре). Наряду с десенсибилизацией и
о б у ч е н и е м а л ь т е р н а т и в н о м у п о в е д е н и ю , е с т е с т в е н н о , с л е д у е т в с я ч е с к и стре
миться к устранению положительного подкрепления проблемного поведения.
• П р и т я ж е л ы х и ч а с т ы х п р о я в л е н и я х а у т о а г р е с с и в н о с т и , с о з д а ю щ и х серь
е з н у ю угрозу з д о р о в ь ю и ж и з н и детей, часто бывает н е о б х о д и м о п р и м е н я т ь
штрафные раздражители.
Если этого нельзя избежать, то для каждого индивидуального случая следует по
дыскивать эффективные и более или менее приемлемые штрафные раздражители. В
случае сомнений всегда следует помнить, что альтернативой неприятия штрафных мер
может быть пожизненная госпитализация и ограничение двигательной активности (на
пример, ношение на руках манжет). Если принято решение применять штрафные раз
дражители, то для большей эффективности этой меры и сокращения срока ее приме
нения ни в коем случае нельзя начинать с мягких форм раздражения с целью посте
пенного наращивания его интенсивности. Обычно в тяжелых случаях приходится па-
85
раллельно использовать с р е д с т в а пассивной защиты (по крайней м е р е , в начале те
рапии и затем в порядке сопутствующего мероприятия). Пока терапия не дала явных
положительных результатов, их можно использовать в перерывах между с е а н с а м и .
Аутоагрессии представляют собой гораздо более м н о г о п л а н о в ы й ф е н о м е н ,

чем это о б ы ч н о предполагается. П о э т о м у включая в п л а н т е р а п и и ф о р м и р о в а
ние альтернативного поведения, д е с е н с и б и л и з а ц и ю к страхам перед самопов
р е ж д е н и е м и п р и м е н е н и е ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й , с л е д у е т всегда у ч и т ы в а т ь
уровень р а з в и т и я р е б е н к а , и н д и в и д у а л ь н у ю структуру аутоагрессивности, ее
з а в и с и м о с т ь от ситуации и с е м е й н ы х обстоятельств.
При проверке действенности терапии рассматриваются, с одной стороны,

изменения интенсивности и частоты самоповреждающих действий, а с дру
гой — степень сформированности альтернативных способов поведения. Здесь
п о д р а з у м е в а ю т с я н е т о л ь к о у л у ч ш е н и я , н а б л ю д а е м ы е н а сеансах терапии, н о
п р е ж д е в с е ю п е р е н о с е е п о л о ж и т е л ь н ы х р е з у л ь т а т о в н а естественные условия
жизни п а ц и е н т а . Д л я г е н е р а л и з а ц и и у с п е х о в т е р а п и и н е о б х о д и м о в к л ю ч а т ь в
стационарную терапию по возможности близкие к реальной повседневной
ж и з н и с и т у а ц и и и вовлекать в т е р а п и ю р е ф е р е н т н ы х л и ц ребенка. Соответ
ственно контроль включает следующие моменты:
- п р а в и л ь н о с т ь реакций родителей на аутоагрессивные проявления р е б е н к а в
соответствии с д а н н ы м и им и н с т р у к ц и я м и ;
- формирование альтернативного поведения родителей (включающего при
менение подкрепляющих стимулов, п о м о щ ь ребенку и другие приемы) на
основе разученных с терапевтом образцов;
- адекватность требований, предъявляемых родителями к ребенку (родите
ли не д о л ж н ы избегать предъявления требований к ребенку, мотивируя это
тем, что о н и не хотят его «раздражать»);
- степень уменьшения проявлений самоповреждающего поведения ребенка,
• о с о б е н н о в к р и т и ч е с к и х с и т у а ц и я х ( с м . 4.7.1.2);
- степень присвоения ребенком новых форм поведения, противоположных
аутоагрессивности, например таких, как интенсивная игра.
В содержательном плане контролъ э ф ф е к т и в н о с т и в первую очередь ориен
тируется на д а н н ы е обследования, полученные во время диагностической фазы.
В принципе следует стремиться к избавлению от симптомов д а ж е в тяжелых слу

чаях аутоагрессивности. Однако часто приходится довольствоваться частичными успе
хами, например отсутствием симптоматики в течение дня с применением м е р пассив
ной защиты в ночное в р е м я .
Е щ е н е с к о л ь к о л е т н а з а д в н е м е ц к о я з ы ч н о й с п е ц и а л ь н о й л и т е р а т у р е уде
л я л о с ь м а л о в н и м а н и я о с в е щ е н и ю терапевтических и н т е р в е н ц и й в случаях
д е т с к о й а у г о а г р е с с и в н о с т и . В н а с т о я щ е е в р е м я эта с л о ж н а я п р о б л е м а , требую
щ а я и н т е н с и в н о й р а б о т ы , о б с у ж д а е т с я все б о л е е о т к р ы т о . Д и с к у с с и и ведутся
прежде всего по т а к о м у «больному» вопросу, к а к о п р а в д а н н о с т ь весьма кру-
86
тых м е р , е с л и а л ь т е р н а т и в о й и м я в л я ю т с я п р и м е н е н и е п с и х о т р о п н ы х препа
ратов в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и я х д л я б о л ь н ы х д е т е й , от
крытые г н о я щ и е с я р а н ы , с ы п ь и л и н о ш е н и е на руках манжет, с к о в ы в а ю щ и х
движения ребенка.
В д и с к у с с и я х п о с л е д н и х лет:
- п о д ч е р к и в а е т с я з н а ч е н и е формирования альтернативного поведения;
- у к а з ы в а е т с я на о п р а в д а н н о с т ь б о р ь б ы с т я ж е л ы м и с а м о п о в р е ж д е н и я м и в
п е р в у ю о ч е р е д ь п о с р е д с т в о м аверсивного стимулирования; при этом в некото
рых с л у ч а я х о к а з ы в а е т с я а б с о л ю т н о н е о б х о д и м ы м к р а т к о в р е м е н н о е п р и м е н е
ние с р а в н и т е л ь н о с и л ь н ы х ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й ( н а п р и м е р , л е г к и х элек
трических импульсов);
- о т м е ч а е т с я з н а ч е н и е п о д р о б н о г о анализа обусловливания проблемного пове
дения и интенсивных упражнений по г е н е р а л и з а ц и и п р и с в о е н н о г о п у т е м на
учения поведения в повседневных ситуациях.
Существуют различные, отчасти п р о т и в о р е ч а щ и е д р у г другу г и п о т е з ы о

причинах аутоагрессивного п о в е д е н и я . П р и некоторых о р г а н и ч е с к и х синдро
мах о н о п р о я в л я е т с я о с о б е н н о ч а с т о и и н т е н с и в н о .
Д и а г н о с т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я н а п р а в л е н ы н а в ы я с н е н и е з а в и с и м о с т и про
б л е м н о г о п о в е д е н и я о т д е й с т в и я в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й ( н а п р и м е р , интен
сивности социальных стимулов, близости твердых предметов, ситуаций, в
к о т о р ы х п а ц и е н т у п р е д ъ я в л я ю т с я т р е б о в а н и я ) , о п р е д е л е н и е р е а к ц и й окружа
ю щ и х н а э т о п о в е д е н и е , у с т а н о в л е н и е д е й с т в е н н о с т и и н д и в и д у а л ь н ы х под
к р е п л е н и й и и з ы с к а н и е в о з м о ж н о с т е й ф о р м и р о в а н и я а л ь т е р н а т и в н о г о пове
дения.
Д о н а ч а л а и н т е р в е н ц и и в ы я в л я ю т с я с т е п е н ь в о з м о ж н о й н а г р у з к и н а ребен
к а и е г о в о с п и т а т е л е й , н е о б х о д и м ы й о б ъ е м т е р а п и и , о б я з а т е л ь н ы е м е р ы пас
с и в н о й з а щ и т ы р е б е н к а и е г о с к л о н н о с т ь к с а м о з а щ и т е . П р и н а л и ч и и аутоаг-
рессивности в легкой и поддающейся контролю ф о р м е ( п о м и м о формирова
н и я альтернативного п о в е д е н и я ) прежде всего п о к а з а н ы меры по десенсиби
л и з а ц и и и у г а ш е н и ю ( с и м п т о м о с п е ц и ф и ч е с к а я и н т е р в е н ц и я ) . В случае тяже
бных, п р а к т и ч е с к и н е к о н т р о л и р у е м ы х в а р и а н т о в а у т о а г р е с с и в н о с т и ч а с т о воз
н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь в п р и м е н е н и и ш т р а ф н ы х р а з д р а ж и т е л е й — л е г к и х элек
трических ударов, о г р а н и ч е н и и п о д в и ж н о с т и участвующих в аутоагрессивных
действиях конечностей или вынужденных заместительных действий.
4.7.2. Стереотипии
Стереотипиями называются часто повторяющиеся сравнительно однообраз

ные д в и ж е н и я , с и т у а ц и о н н а я н е ц е л е с о о б р а з н о с т ь к о т о р ы х р е з к о б р о с а е т с я в
глаза ( н а п р и м е р , в м е с т о т о г о , ч т о б ы з а н и м а т ь с я л е ж а щ и м и п е р е д н и м игруш
к а м и , р е б е н о к б е с п р е р ы в н о крутит пальцами одной руки перед глазами или
совершает я к т а ц и и , т.е. п о к а ч и в а ю щ и е д в и ж е н и я корпусом). Во время стерео-
87
т и п и й в о с п р и я т и е р е б е н к о м о к р у ж а ю щ е г о мира резко ограничивается (Lovaas
et al., 1971), а с п о с о б н о с т ь к о б у ч е н и ю п о н и ж а е т с я ( K o e g e l , C o v e r t , 1972).
Существует положительная корреляция между стереотипиями и понижением ост

роты зрения (движения вслепую), младенческой и ранней детской депривацией, гос-
питализмом и низким уровнем умственного развития (Berkson, Davenport, 1962). Кро
ме того, специфические формы стереотипии обнаруживают высокую степень устойчи
вости в интраиндивидуальном плане (Kaufmann, Levitt, 1965).
О т н о с и т е л ь н о п р о и с х о ж д е н и я и с о х р а н е н и я с т е р е о т и п и и с у щ е с т в у ю т раз
личные гипотезы: их обусловленность п р и п и с ы в а ю т факторам научения, а
также нейропсихологическим факторам (Baumeister, Forehand, 1973; Foxx,
Azrin, 1973).
П р о я в л е н и я стереотипного поведения у ребенка производят на окружаю
щих впечатление нездоровья и беспокойности; кроме того, связанные с н и м
пониженная обучаемость и изоляция ребенка от окружающего мира т р е б у ю т те
рапевтического вмешательства.
В ходе диагностической беседы с родителями п р е ж д е в с е г о с л е д у е т в ы я в и т ь

степень и н т е н с и в н о с т и и частоты п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и в з а в и с и м о с т и от
определенных видов активности ребенка (например, они случаются во время
игры в простые и г р у ш к и , а во время езды на т р е х к о л е с н о м велосипеде или
еды не наблюдаются) и в н е ш н и х раздражителей (например, музыки). Кроме
того, необходимо установить в ы р а ж е н н ы е в течение д н я флюктуации (Pohl,
1977). Р о д и т е л и м о г у т т а к ж е с о о б щ и т ь в а ж н у ю и н ф о р м а ц и ю о б а л ь т е р н а т и в
н ы х и н т е р е с а х с в о е г о р е б е н к а , о д е й с т в е н н ы х п о д к р е п л я ю щ и х с т и м у л а х и воз
можностях прерывания проблемного поведения.
Наблюдения за поведением в к л ю ч а ю т т о п о г р а ф и ю с т е р е о т и п и и ( у ч и т ы в а ю т
ся также признаки нестереотипного игрового поведения, имеющие большое
( з н а ч е н и е д л я п л а н и р о в а н и я т е р а п и и ) , в л и я н и е с о ц и а л ь н ы х с т и м у л о в н а ин
тенсивность н а р у ш е н и я и возможности его прерывания (например, коротким
г р о м к и м с л о в о м «нет» и л и к р а т к о в р е м е н н ы м ф и к с и р о в а н и е м п р о б л е м н о й р у к и ) .
На этой основе выдвигаются первые гипотезы об обстоятельствах, которые
могут с п о с о б с т в о в а т ь п р о я в л е н и ю и с о х р а н е н и ю н а р у ш е н и я .
При определении в о з м о ж н о с т е й альтернативного поведения о р и е н т и р у ю т
ся на уровень развития ребенка. Если выяснится, что он очень н и з о к , к а к это
ч а с т о б ы в а е т у д е т е й с с и л ь н ы м и ф о р м а м и с т е р е о т и п и и , т о п р е ж д е в с е г о тес
т и р у е т с я способность к имитации. Д л я э т о г о с л е д у е т в е р б а л ь н о и л и с п о м о щ ь ю
жестов и, возможно, оказывая ребенку п о м о щ ь , попросить его сымитировать
простые д в и ж е н и я терапевта в четко структурированной с и т у а ц и и , исключа
ющей воздействие внешних помех.
Для этого можно предложить ребенку несколько упражнений, ранжированных по

степени трудности:
- похлопать в ладоши;
- постучать одной рукой по бедру;
- положить кубик в чашку;
SS
- поставить один кубик на другой;
- встать со стула, открыть д в е р ь и снова с е с т ь на стул.
Кроме того, м о ж н о проверить способность к манипулированию неструкту

рированным материалом. Например:
- отщипнуть кусочек пластилина, помять его и раскатать;

- разорвать листок бумаги или смять, сложить, р а з р е з а т ь его;
- повертеть в руках кубик, постучать одним кубиком о другой, поставить один ку
бик на другой или потереть их друг о друга.
Д л я п р о в е д е н и я т е р а п и и в а ж н о в ы я с н и т ь готовность ребенка к сотрудниче

ству. Для э т о г о м о ж н о :
- дать ребенку н е б о л ь ш о е поручение («Принеси из кухни чашки!», «Вытри стол!»

и др.);
- предложить ему поиграть вместе некоторое время (например, достать какую-ни
будь игру из шкафа, поиграть в нее вместе с р е ф е р е н т н ы м лицом и затем снова поло
жить на место).
Г л а в н о е в н и м а н и е в п р о ц е с с е а н а л и з а п о в е д е н и я р е б е н к а д о л ж н о б ы т ь на
правлено на выяснение интенсивности и частоты проявления стереотипии в
р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х . Ч а с т о п а ц и е н т з а м е т н о р е а г и р у е т н а о п р е д е л е н н ы е ин
тенсивные акустические или зрительные раздражители.
С учетом этого диагносту следует проявлять выдумку и фантазию:

- на кассетном магнитофоне можно проигрывать разнообразную музыку; некото
рые дети реагируют на нее о с о б е н н о сильно, если надевают наушники;
- визуальные р а з д р а ж и т е л и , с п о с о б н ы е с у щ е с т в е н н о уменьшить с т е р е о т и п и и ,
можно предъявлять по телевизору или с помощью диапроектора. Роль такого раздра
жителя может сыграть и вид работающей стиральной машины;
- годятся и комбинации акустических и визуальных стимулов, н а п р и м е р игр, где
нужно перекатывать звучащий шарик или детский «флиппер»;
- у некоторых детей заметно ослабляются стереотипии, если они воспринимают звук
собственного голоса через наушники или тактильные раздражения через вибратор.
Акустические, зрительные или тактильные раздражители подобного рода

пригодны не только в плане проверки их в л и я н и я на проблемное поведение,
но и в к а ч е с т в е в о з м о ж н ы х подкрепляющих стимулов н а р я д у с л а к о м с т в а м и и
с о ц и а л ь н ы м и стимулами. Д е й с т в е н н ы м и п о д к р е п л я ю щ и м и стимулами могут
оказаться также определенные игрушки, например, телефонный аппарат,
и з д а ю щ и й м у з ы к у , е с л и с н я т ь т р у б к у , р а з л и ч н ы е м о б и л ь н ы е и з в у ч а щ и е за
водные конструкции.
Д л я протоколирования ч а с т о т ы и и н т е н с и в н о с т и с т е р е о т и п и и м о г у т и с п о л ь
з о в а т ь с я ш т р и х о в ы е л и с т ы , д в и г а т е л е м е р ы и л и с л о ж н ы е р е г и с т р и р у ю щ и е ус
тройства (Pohl, 1976).
Ц е л е н а п р а в л е н н ы й опрос родителей, с к о т о р о г о н а ч и н а е т с я о б с л е д о в а н и е ,
должен прежде всего способствовать подбору действенных п о д к р е п л е н и й и
89
с о р и е н т и р о в а т ь т е р а п е в т а в в о п р о с е ц е л е с о о б р а з н о с т и ф о р м и р о в а н и я тех и л и
иных видов альтернативного поведения ребенка.
П о в о з м о ж н о с т и уже н а р а н н е й с т а д и и д и а г н о с т и к и п о с р е д с т в о м наблюде
ний и протоколирования с л е д у е т с ф о р м у л и р о в а т ь п е р в ы е г и п о т е з ы о т н о с и т е л ь
но подкрепляющих стереотипии условий и проверить зависимость частоты
п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и о т п р и м е н е н и я о п р е д е л е н н ы х к о н с т е л л я ц и й раздра
жителей.
О б ы ч н о м н о г о в р е м е н и у х о д и т на д е т а л ь н ы й подбор альтернативных форм
поведения и поиск адекватных подкрепляющих стимулов. Э т а р а б о т а х о р о ш о увя
з ы в а е т с я с т е с т и р о в а н и е м у р о в н я р а з в и т и я р е б е н к а . Д о п о л н и т е л ь н ы е бесе
д ы — д о н а ч а л а и н т е р в е н ц и и — д о л ж н ы п р о я с н и т ь , в к а к о й с т е п е н и стерео
т и п и и о б р е м е н я ю т ж и з н ь ребенка и его родителей, и п о м о ч ь выявить приори
тетные н а п р а в л е н и я и н т е р в е н ц и и ( п р и н а л и ч и и других н а р у ш е н и й ) , заинте
р е с о в а н н о с т ь р о д и т е л е й в у л у ч ш е н и и с о с т о я н и я р е б е н к а и о п р е д е л и т ь вне
шние факторы, мешающие успешному проведению терапии.
П а р а л л е л ь н о , естественно, п р о в о д и т с я м е д и ц и н с к о е обследование ребен
ка педиатром и н е в р о л о г о м . Его результаты могут в н е с т и с у щ е с т в е н н ы е изме
нения в план интервенции или ф о р м ы клинико-психологической терапии,
если врачи назначат, к примеру, медикаментозное лечение или физиотера
пию.
4.7.2.4. Границы п р о б л е м н о й области
И н о г д а к с т е р е о т и п и я м п р и ч и с л я ю т аутоагрессивность ( с м . 4.7.1) и румина-

цию (см. 4.2), ч т о с в я з а н о с о т н о с и т е л ь н ы м сходством п о в т о р я ю щ и х с я д в и ж е н и й
п р и этих н а р у ш е н и я х . О д н а к о п о с л е д н и е т р е б у ю т и н о г о т е р а п е в т и ч е с к о г о подхо
да. К р о м е т о г о , о т к р а т к о в р е м е н н о п р о т е к а ю щ и х с т е р е о т и п и и следует отграничи
вать более сложные, стереотипно повторяющиеся проявления игрового поведения и
вербальные стереотипии. У к а з а н и я на их л е ч е н и е с о д е р ж а т с я в 4.6 и 3.5.
Самым важным в лечении стереотипии является формирование разумного

альтернативного поведения (Cavalier, F e r r e t t i , 1980). Э т о м о г у т б ы т ь структури
р о в а н н ы е и г р ы и л и п р о я в л е н и е с а м о с т о я т е л ь н о с т и в и г р е ( с м . 4.6), с о д е й с т в и е
развитию внимания, расширение поведенческого репертуара и выработка
умения контролировать раздражители в процессе упражнений на имитацию.
О д н а к о б о р ь б а с о с т е р е о т и п и я м и в е с ь м а т р у д о е м к а : ч а с т о д л я з а м е т н о г о умень
ш е н и я их проявлений требуются многочасовые ежедневные занятия.
К способам прямого воздействия на стереотипии относятся угашение
(Baumeister, F o r e h a n d , 1971), а т а к ж е р а з л и ч н ы е в и д ы тайм-аута, о п и с ы в а е
м ы е S a c h s (197 3 ).
H i n g e n b o t t o m и C h o w (1975) п р е д ъ я в л я л и л ю б и м ы е д е т ь м и акустические и
визуальные подкрепляющие раздражители в о т в е т на признаки желательного
поведения. При проявлении стереотипии эти стимулы немедленно снимались.
Такого рода и н т е р в е н ц и и с п р и м е н е н и е м музыки (в том числе транслируемой
через н а у ш н и к и ) о ч е н ь легко в о с п р и н и м а ю т с я м н о г и м и детьми и приносят
у с п е х в д о м а ш н и х у с л о в и я х . Г л а в н о е — с л е д и т ь за т е м , ч т о б ы и н т е р в а л между
90
н а ч а л о м п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и и п р е р ы в а н и е м м у з ы к и б ы л к а к м о ж н о бо
лее коротким. Это достигается при помощи кассетного м а г н и т о ф о н а с нож
ным выключателем и внимательного наблюдения за поведением ребенка (по
вопросу п е р е н о с а ж е л а т е л ь н о г о п о в е д е н и я н а п о в с е д н е в н ы е с и т у а ц и и с м . A d a m s
et al., 1980).
В случаях м а с с и р о в а н н о г о п р о я в л е н и я с т е р е о т и п и и рекомендуется исполь
зование аверсивныхраздражителей ( в т о м ч и с л е воздействующих на о б о н я н и е ;
Tanner, Zeiler, 1975), сверхкоррекции ( o v e r c o r r e c t i o n ) посредством м е т о д а по
ложительной практики ( т . е . т р а н с ф о р м а ц и и с т е р е о т и п и и в д р у г и е в и д ы дви
ж е н и я ; с м . 2.3; D e n n y , 1980) и л и с п о м о щ ь ю ограничительных мер в к а ч е с т в е
м я г к и х н а к а з а н и й ( F o x x , A z r i n , 1973).
Уменьшение количества стереотипии у ребенка с тяжелой степенью ум

ственной отсталости
Штефан поступил на излечение в возрасте четырех лет; уровень его развития
соответствовал примерно уровню годовалого ребенка. Содержание стереотипии:
частое вращение расставленными пальцами правой руки перед глазами или уда-,
ры тыльной стороной ладони о твердые предметы, например о стол.
Сначала ребенку предстояло освоить простое движение путем имитации, т.е.
взять лежащий на столе кубик и положить его в коробочку. В качестве материаль
ного подкрепления использовалась ложечка йогурта. Ребенок сидел напротив те
рапевта за столом, на котором лежали кубик и коробочка.
Терапевт указывал ложечкой с йогуртом на кубик. Как только ребенок повора
чивался в эту сторону, терапевт показывал ему, как нужно взять кубик, поднести
его к коробочке и опустить туда. После этого кубик извлекался из коробочки и
клался на место. Терапевт снова привлекал внимание ребенка к кубику, оказывал
ему помощь в выполнении операции, после чего выдавал подкрепление.
При проявлении стереотипии упражнение тут же прерывалось, и терапевт по
ворачивал ребенка спиной к столу. Таким образом пациент на 30 с лишался воз
можности получить подкрепление. Если в течение 30-секундного перерыва вновь
проявлялись стереотипии, то начиная с момента их проявления отсчитывался
новый интервал тайм-аута.
Дальнейшие шаги терапии заключались в следующем:
- постепенном исключении помощи;
- постепенном формировании простых элементов игрового поведения;
- последующей комбинации этих элементов и выстраивании более продолжи
тельных поведенческих цепочек.
Таким образом удалось существенно уменьшить стереотипии. После инструк
тирования мать смогла успешно проводить соответствующие упражнения дома,
что позволило генерализировать результаты терапии.
П р о в е р к а действенности т е р а п и и соответствует тем же п р и е м а м , которые

п р и м е н я ю т с я в о т н о ш е н и и а у т о а г р с с с и в н о с т и . Э т о о р и е н т а ц и я н а формирова
ние и генерализацию разумного альтернативного поведения, а также на уменьше
ние стереотипного поведения как во время терапевтических сеансов, так и в
повседневной жизни. В э т и х ц е л я х , к а к п р а в и л о , п р и м е н я ю т с я п р о с т ы е м е т о д ы
р е г и с т р а ц и и ( с м . 4.7.2.2), а н а б л ю д е н и я за р е б е н к о м п р о в о д я т с я о б ы ч н о в «кри
тических» ситуациях.
91
Естественно, контроль эффективности терапии должен по возможности
в к л ю ч а т ь и ее п о с л е д с т в и я в п л а н е и з м е н е н и й в п о в е д е н и и р о д и т е л е й , т . е .
о п т и м и з а ц и ю и х о т н о ш е н и я к р е б е н к у , а т а к ж е у с п е ш н о с т ь и н т е г р а ц и и ре
б е н к а в д е т с к о м саду.
В кругу с п е ц и а л и с т о в все ч а щ е п о д ч е р к и в а е т с я з н а ч е н и е действенных под

крепляющих стимулов в формировании альтернативных форм поведения. Благо
даря такому подходу в б о л ь ш и н с т в е случаев удается с у щ е с т в е н н о у м е н ь ш и т ь
проявление стереотипии, которые о б ы ч н о часто с а м о и о д к р е п л я ю т с я и зани
мают у ребенка большую часть дневного времени. Если раньше преобладали
с и м и т о м о с п е ц и ф и ч е с к и е и н т е р в е н ц и и с п р и м е н е н и е м ш т р а ф н ы х раздражи
телей, то сейчас в о с н о в н о м отошли от такой практики. В настоящее в р е м я '
и з о л и р о в а н н ы е п р и е м ы у г а ш е н и я и л и н а к а з а н и я п р и м е н я ю т с я т о л ь к о в слу
чаях тяжелых н а р у ш е н и й в качестве в р е м е н н ы х д о п о л н и т е л ь н ы х м е р наряду с
п о о щ р е н и е м с о ц и а л ь н о ж е л а т е л ь н о г о п о в е д е н и я в р а м к а х к о м п л е к с н ы х пла
нов терапии.
Стереотипиями называются часто п р о я в л я ю щ и е с я однообразные кратко

временные движения, воспринимаемые окружающими как неадекватные или
с о з д а ю щ и е помехи. Частота и и н т е н с и в н о с т ь п р о я в л е н и я стереотипии корре
л и р у ю т с о с л е п о т о й , г о с п и т а л и з м о м и у м с т в е н н о й о т с т а л о с т ь ю . О б ы ч н о у ре
бенка наблюдается н е б о л ь ш о е количество одних и тех же стереотипии.
К а к в д и а г н о с т и к е , т а к и в т е р а п и и п е р в о с т е п е н н о е з н а ч е н и е и м е ю т ана
лиз подкрепляющих стимулов и формирование альтернативного поведения
(обычно это простые ф о р м ы игры). В р а с п о р я ж е н и и терапевта, проводящего
симптомосисцифическую терапию, находятся методы угашения, тайм-аута,
с в е р х к о р р е к ц и и и а в е р с и в н о й с т и м у л я ц и и . П о с л е д н и е два метода взаимосвя
з а н ы и д о л ж н ы п р и м е н я т ь с я т о л ь к о в т е ч е н и е к о р о т к о г о в р е м е н и и п о д кон
тролем их действенности.
4 . 8 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : СТРАХИ
И ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ
Маргарита Аннегрет Штааб
В л и т е р а т у р е по п с и х о п а т о л о г и и с т р а х и р а с с м а т р и в а ю т с я в к а ч е с т в е цент
р а л ь н о г о к о м п о н е н т а н е в р о т и ч е с к и х и п с и х о т и ч е с к и х н а р у ш е н и й . Патологи
ч е с к и е с т р а х и о п р е д е л я ю т с я к а к эксцессивные. О н и о б н а р у ж и в а ю т с е б я в р е ч и ,
м ы ш л е н и и и моторике. Дети в п р и н ц и п е значительно более уязвимы с точки
з р е н и я п о д в е р ж е н н о с т и страхам, ч е м взрослые, поскольку у них е щ е не сфор
мировался когнитивный аппарат для переработки раздражителей (т.е. для их
92
предсказания и интерпретации в ситуационном контексте). В особой степени
это о т н о с и т с я к д е т я м с п о в р е ж д е н и е м м о з г а и о р г а н о в ч у в с т в .
В норме все новые сильные или внезапные раздражители способны вызвать у ре
бенка страх. Субъективное ощущение интенсивности или неизвестности раздражите
ля зависит от степени привыкания к нему, т.е. при частой повторяемости пускового
стимула страх может уменьшаться.
Дети школьного возраста могут назвать или показать примерно семь различных
объектов, вызывающих у них страх, причем по мере развития ребенка содержание стра
хов тоже постоянно изменяется (Lapouse, Monk, 1959): маленькие дети больше боятся
осязаемых объектов, в то время как с возрастом чаще встречаются социальные страхи.
Кроме того, в результате когнитивной переработки формируются более сложные по
структуре страхи, вследствие чего бывает трудно выявить их пусковые стимулы. Дет
ские страхи, как правило, транзиторны, т.е. в значительной степени подлежат спонтан
ной ремиссии. Поэтому их прогностическая ценность относительно дальнейшего пси
хического развития невелика.
В о з н и к н о в е н и е п а т о л о г и ч е с к и х с т р а х о в с в я з ы в а ю т с п р о ц е с с а м и респон-
дентного, оперантного и имитационного научения. На наш взгляд, не имеет
смысла проводить различие между детскими страхом, тревогой и ф о б и я м и ,
так как структура п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я часто меняется и плохо поддается
дифференциации.
4 . 8 . 1 . Боязнь предметов, животных и ситуаций
Б о я з н ь о п р е д е л е н н ы х о б ъ е к т о в , ж и в о т н ы х и л и с и т у а ц и й м о ж н о объеди
н и т ь в о д н у г р у п п у п о п р и з н а к у а н а л о г и и и х т е р а п и и , п р о т и в о п о с т а в и в дру
гим ф о р м а м страха, прежде всего с о ц и а л ь н ы м страхам, и о б щ е й заторможен
ности.
Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н ы т а к и е ф о р м ы д е т с к и х с т р а х о в , к а к б о я з н ь посто
р о н н и х , б о я з н ь р а з л у к и с м а т е р ь ю , б о я з н ь к у п а н и я , б о я з н ь б е л о г о халата вра
ча, б о я з н ь з у б н о г о в р а ч а , б о я з н ь т е м н о т ы .
П р о я в л е н и е о п р е д е л е н н ы х страхов у детей зависит, в частности, от с о ц и о -
э к о н о м и ч е с к о г о статуса р о д и т е л е й (или с в я з а н н о г о с н и м стиля в о с п и т а н и я ) ,
возраста и пола.
Т е р а п и я с і р а х а н у ж н а в тех с л у ч а я х , к о г д а о п е р а н т н о в о з н и к ш е е и з б е г а ю
щее поведение приобрело сильно в ы р а ж е н н ы й генерализированный характер
и л и з а т р а г и в а е т в а ж н ы е с ф е р ы ж и з н и р е б е н к а , е с л и д е т и п о д в е р ж е н ы гипер
о п е к е с о с т о р о н ы р о д и т е л е й и л и в ц е л о м н а б л ю д а е т с я я в н о в ы р а ж е н н а я бояз
ливость ребенка.
П р и о п р е д е л е н и и целей т е р а п и и следует в н и м а т е л ь н о п р о а н а л и з и р о в а т ь
условия жизни р е б е н к а .
Нет смысла в лечении змеефобий у детей, которые редко видят живых змей и не
проявляют предохраняющего избегающего поведения. Зато необходимо заняться те
рапией страха перед пчелами, если из-за этого ребенок не отваживается играть на
свежем воздухе.
93
Т е р а п е в т и ч е с к а я и н т е р в е н ц и я д о л ж н а о с н о в ы в а т ь с я н а т щ а т е л ь н о м анали
зе п о в е д е н и я .
Д а н н ы е для анализа берутся из следующих и с т о ч н и к о в .
Наблюдение за поведением проводится по возможности нейтральным на
б л ю д а т е л е м , к о т о р ы й з а т е м будет т а к ж е о т с л е ж и в а т ь э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и .
Н а б л ю д е н и я о с у щ е с т в л я ю т с я в р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х и л и в п р и с у т с т в и и раз
л и ч н ы х р е ф е р е н т н ы х л и ц . В ц е л я х п р о в о ц и р о в а н и я и з б е г а ю щ е г о п о в е д е н и я мож
н о в о с п о л ь з о в а т ь с я п р е д ъ я в л е н и е м в ы з ы в а ю щ и х страх р а з д р а ж и т е л е й . Уже н а
этой стадии следует п р о в о д и т ь к о л и ч е с т в е н н ы й а н а л и з получаемых д а н н ы х ,
ч т о н е о б х о д и м о д л я п о с л е д у ю щ и х с р а в н е н и й в ходе к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и
т е р а п и и . Д л я этого м о ж н о воспользоваться методом в р е м е н н ы х в ы б о р о к ( с м . 2.4).
Интервью с референтными лицами призвано помочь выявить формы тре
в о ж н о г о и б о я з л и в о г о п о в е д е н и я , е г о с в я з и , п о с л е д с т в и я и м е х а н и з м ы под
к р е п л е н и я . П р и м е н е н и е с т а н д а р т и з и р о в а н н о г о и н с т р у м е н т а р и я о б л е г ч и т про
в е д е н и е и с с л е д о в а н и я ( р е к о м е н д а ц и и с м . у Miller, 1983).
Измерения страха на вербально-когнитивном уровне п р о и з в о д я т с я путем под
робного опроса ребенка. При работе с более старшими детьми (учащимися
начальной школы) м о ж н о воспользоваться анкетами (см., в частности, Thurner,
Tewes, 1975).
П р и э т о м следует с т р е м и т ь с я в ы я в и т ь с м ы с л о в о е п о л е у п о т р е б л я е м ы х ре
б е н к о м слов, ибо таким образом дети часто выражают свои идиосинкразии.
W i n d h e u s e r (1977) о п и с ы в а е т е ш е о д и н м е т о д и з м е р е н и я п о д н а з в а н и е м «от
н о с и т е л ь н а я о ц е н к а страх а»; п р и э т о м о п р е д е л е н н ы й в и д с т р а х а и с с л е д у е т с я с
т о ч к и з р е н и я и н т е н с и в н о с т и е г о п р о я в л е н и я у р е б е н к а , н а х о д я щ е г о с я в об
щ е с т в е о д н о г о и з ш е с т и р е ф е р е н т н ы х л и ц п о о ч е р е д н о ( т е м с а м ы м м о ж н о по
лучить д а н н ы е о п о в е д е н и и и страхах р е ф е р е н т н ы х л и ц ) .
Тестирование интеллекта и восприятия поставляет данные о способности
ребенка обрабатывать раздражители на определенном уровне.
Фиксирование страхов референтных л и ц производится с помощью интер
в ь ю и о п р о с н и к о в д л я в з р о с л ы х ( L a u x et al., 1981).
Ц е н н о с т ь физиологических методов измерения страхов, используемых при
обследовании взрослых (частота пульса, п с и х о г а л ь в а н и ч е с к и е к о ж н ы е реак
ции и т.д.), кажется с о м н и т е л ь н о й по о т н о ш е н и ю к детскому возрасту, так
к а к у д е т е й е щ е н е д о с т а т о ч н о с ф о р м и р о в а л и с ь с о б с т в е н н ы е с п о с о б ы р е аги р о
вания.
Н а р я д у с и с с л е д о в а н и е м с т р а х о в , к о т о р ы е р а с с м а т р и в а ю т с я в к а ч е с т в е на
р у ш е н и я , с л е д у е т ф и к с и р о в а т ь т а к ж е п р о я в л е н и я о б щ е й т р е в о ж н о с т и и бояз
ливости у клиента в н о в ы х ситуациях; полезную роль здесь играет дополни
тельная и н ф о р м а ц и я , полученная из независимых источников.
П о р я д о к проведения д и а г н о с т и к и в целом зависит от возраста ребенка,

в и д а и и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я с т р а х о в , а т а к ж е д р у г и х и м е ю щ и х с я у него
нарушений. Действует основной п р и н ц и п , согласно которому при наличии
страхов обследование д о л ж н о н о с и т ь п о в о з м о ж н о с т и более ш и р о к и й харак-
94
тер, д а б ы впоследствии не п р и ш л о с ь расходовать д р а г о ц е н н о е время т е р а п и и
н а о б р а б о т к у з а д а ч и , н а х о д я щ е й с я н а п е р и ф е р и и круга а к т у а л ь н ы х п р о б л е м .
• Как правило, первичная диагностическая беседа с родителями д а е т начало
сбору д а н н ы х . Уже н а э т о й с т а д и и м о ж н о п р и с т у п а т ь к с в о б о д н о м у наблюде
нию за ребенком.
• За э т и м с л е д у е т и с с л е д о в а н и е интеллекта и а н а л и з специфических наруше
ний у р е б е н к а , н а п р и м е р , в о б л а с т и в о с п р и я т и я . П р о в е д е н и е т е с т и р о в а н и я в
игровой ф о р м е п о з в о л я т психотерапевту заручиться д о в е р и е м ребенка, что
имеет б о л ь ш о е з н а ч е н и е на стадии с о б с т в е н н о т е р а п и и .
• П а р а л л е л ь н о с э т и м п р о в о д и т с я а н а л и з с т р а х а глазами ребенка — в зави
с и м о с т и от у р о в н я е г о у м с т в е н н о г о р а з в и т и я — с п о м о щ ь ю б е с е д с н и м , а
также ролевых игр и игр с к у к л а м и . П р и этом в центре в н и м а н и я диагноста
о к а з ы в а ю т с я п р о т е к а н и е страха, его п о д о п л е к а и последствия. Э т о т диагнос
т и ч е с к и й а с п е к т -может б ы т ь л и ш н и м т о л ь к о в т о м с л у ч а е , е с л и р е ч ь идет о
ребенке с сильной степенью умственной отсталости.
• П о л у ч е н н а я и н ф о р м а ц и я с т а н о в и т с я о с н о в о й п л а н и р о в а н и я целенаправ
ленных наблюдений за поведением в различных пугающих ребенка ситуациях;
здесь используются с п е ц и ф и ч е с к и е категориальные с и с т е м ы , ф о р м и р у е м ы е
и н д и в и д у а л ь н о с учетом соответствующих проблем р е б е н к а .
• С т р а х и р е ф е р е н т н ы х л и ц , м о д е л и п о в е д е н и я р о д и т е л е й и о б щ а я обста
н о в к а , в которой в о с п и т ы в а е т с я р е б е н о к , образуют п о с л е д н ю ю (предвари
тельно) ступень обследования. При наличии к о н ф л и к т н ы х ситуаций в семье
р е к о м е н д у е т с я п р о в е д е н и е а н а л и з а п о в е д е н и я в с и с т с м о о р и е н т и р о в а н н о м ас
п е к т е ( с м . , в ч а с т н о с т и , Selvini Palazzoli et al., 1978). Н е о б х о д и м о в ы я в и т ь
комплексные взаимосвязи в контексте семейного взаимодействия, которые
могут п о м е ш а т ь п р о в е д е н и ю т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й с р е б е н к о м .
Н е все н е о б х о д и м ы е д а н н ы е удается с о б р а т ь н а п е р в о м э т а п е д и а г н о с т и к и .
Выдвигаемые в процессе обследования гипотезы проверяются, дополняются
и л и м о д и ф и ц и р у ю т с я з а т е м в ходе т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и . П о дости
ж е н и и п р о м е ж у т о ч н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ц е л е й р е к о м е н д у е т с я ч а с т и ч н о е по
в т о р е н и е д и а г н о с т и к и , ч т о б ы о х в а т и т ь п о в о з м о ж н о с т и б о л е е ш и р о к и й круг
п р о б л е м , о т н о с я щ и х с я к п р о я в л е н и я м страха.
Рассматриваемые здесь диагностические и терапевтические мероприятия

о р и е н т и р о в а н ы на страхи как п е р в и ч н ы е н а р у ш е н и я .
О д н а к о д е т с к и е с т р а х и могут в ы с т у п а т ь в к а ч е с т в е с о п р о в о ж д а ю щ и х д р у г и е
н а р у ш е н и я . В этих с л у ч а я х н е ц е л е с о о б р а з н о в ы д в и г а т ь к а к п е р в о о ч е р е д н у ю за
дачу т е р а п и и д е т с к о г о страха. Э т о м о ж е т б ы т ь в следующих ситуациях:
- т я ж е л ы е с о с т о я н и я страха у родителей;
- порочные методы воспитания ребенка (побои и издевательства);
- резкое о г р а н и ч е н и е свободы д е й с т в и й ребенка родителями (что может в
с в о ю о ч е р е д ь о г р а н и ч и т ь в о з м о ж н о с т и с о п р и к о с н о в е н и я с п у г а ю щ и м и объек
тами);
- психосоматические заболевания:
- нарушения детско-родительских взаимоотношений, когда избегающее
поведение ребенка носит исключительно характер провокации;
95
- н а р у ш е н и я переработки раздражителей, з а и к а н и е , энурез и т.д., когда
страх в к л ю ч а е т с я в п л а н т е р а п и и л и ш ь к а к о д и н и з е е а с п е к т о в .
Соотношения между совершенно определенными видами страха и нарушениями

восприятия (Augustin, 1980) рассматриваются пока в чисто гипотетическом плане.
Т а к и м о б р а з о м , следует воздерживаться от и н т е р в е н ц и и , н а п р а в л е н н о й
и с к л ю ч и т е л ь н о на т е р а п и ю страхов, если в п е р в у ю очередь требуется провес
т и м о д и ф и к а ц и ю с т и л я в о с п и т а н и я р е б е н к а ( с м . 5.2), т е р а п и ю е г о р е ф е р е н т
ных л и ц или л е ч е н и е других с п о с о б с т в у ю щ и х с о х р а н е н и ю страхов н а р у ш е н и й .
О д н а к о в отдельных случаях м о ж н о начать с т е р а п и и страхов ребенка, чтобы
затем ш а г за ш а г о м п р и б л и з и т ь с я к обработке других его п р о б л е м .
В психиатрической литературе страхи или тревожно-мнительное фоновое настро

ение часто рассматриваются как предвестники или спутники психозов (см., например,
Nissen, 1979)."
С точки зрения детского терапевта, проводить различия между «шизофренически
ми» или «психотическими» страхами, с одной стороны, и «простыми» страхами, с дру
гой, в настоящее время нецелесообразно. Уровень знаний, накопленных различными
направлениями психотерапии, не позволяет однозначно классифицировать страхи с
точки зрения их генеза, внутренней структуры и показаний терапии (Lovaas, Newsom,
1976).
Т е р а п и я страхов включает два к о м п о н е н т а :

- уменьшение проявлений страхов и избегающею поведения;
- формирование навыка адекватного приближения к объекту страха.
П о в е д е н ч е с к а я т е р а п и я р а с п о л а г а е т т р е м я м е т о д а м и л е ч е н и я д е т с к и х стра
хов ( к о т о р ы е присутствуют т а к ж е в а р с е н а л е других н а п р а в л е н и й психотера
пии, только под другими наименованиями):
- систематическая десенсибилизация;
, - имитационное научение и
- п е р е с т р у к т у р и р о в а н и е п о д к р е п л я ю щ и х с т и м у л о в п о с р е д с т в о м р а б о т ы (ин
структирование и др.) с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и ребенка.
Н а з в а н н ы е методы могут п р и м е н я т ь с я по отдельности, к о м б и н и р о в а н н о ,
а также в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями. Schroder
(1977) р а с с м а т р и в а е т с в я з а н н ы е с э т и м в о з м о ж н о с т и и п р о б л е м ы . В т е р а п и и
описываемых здесь страхов прибегают прежде всего к д е с е н с и б и л и з а ц и и .
Систематическая десенсибилизация заключается в комбинировании иерар
х и ч е с к и р а н ж и р о в а н н ы х п у с к о в ы х с т и м у л о в страха с п р о т и в о п о л о ж н ы м и страху
ф о р м а м и поведения. Эта техника может применяться к детям только с учетом
и х в о з р а с т н ы х о с о б е н н о с т е й ( с м . 1.3 и 2.3). Ч а щ е в с е г о п р о в о д и т с я д е с е н с и б и
л и з а ц и я in vivo, т . е . в е с т е с т в е н н ы х с и т у а ц и я х . И с п о л ь з у е м ы е д л я э т о г о возбу
д и т е л и с т р а х а р е д к о н а з ы в а ю т с я с а м и м и п а ц и е н т а м и , т а к к а к д е т и , к а к пра
вило, не з н а ю т соответствующих с л о в и не могут р а н ж и р о в а т ь у с т р а ш а ю щ и е
раздражители по с т е п е н и их воздействия. Следовательно, терапевт и референт
н ы е л и ц а д о л ж н ы в м е с т е с р е б е н к о м о п р е д е л и т ь т е р а п е в т и ч е с к и е б л о к и . Тера
п и ю проводят во время з а н я т и й , не с о в м е с т и м ы х с чувством страха и достав-
96
S
л я ю щ и х д е т я м у д о в о л ь с т в и е ( н а п р и м е р , е д а ) , и л и п р и м е н я ю т с о ц и а л ь н ы е сти
мулы ( п о х в а л а , о б о д р е н и е , у с п о к а и в а ю щ и е с л о в а ) . П р и р а б о т е с б о л е е стар
шими детьми с н о р м а л ь н ы м развитием используется, кроме того, м ы ш е ч н а я
релаксация ( н а п р и м е р , по Jacobson; см. Florin, 1975). О д н а к о р е л а к с а ц и я с
помощью соответствующих внешних раздражителей (спокойное помещение,
н е я р к и й с в е т , т е п л о ) д о с т у п н а и м а л е н ь к и м д е т я м , а т а к ж е д е т я м с отстава
нием в развитии.
В п р о ц е с с е с и с т е м а т и ч е с к о й д е с е н с и б и л и з а ц и и п о с л е у м е н ь ш е н и я страха
на каждой ступени к о н ф р о н т а ц и и с в ы з ы в а ю щ и м его раздражителем реко
м е н д у е т с я п о м е р е в о з м о ж н о с т и в в о д и т ь ф а з у а к т и в н о г о о б щ е н и я с пугаю
щ и м р е б е н к а о б ъ е к т о м и л и с и т у а ц и е й . Т а к и м о б р а з о м в ы р а б а т ы в а е т с я аде
кватное поведение.
В р а б о т е с д е т ь м и систематическая д е с е н с и б и л и з а ц и я обычно применяется как

метод индивидуальной терапии. Однако есть примеры и групповой десенсибилизации
школьников с п р и м е н е н и е м с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х иерархий р а з д р а ж и т е л е й . Есте
ственно, такой подход и м е е т с м ы с л только при одинаковом с о д е р ж а н и и страхов у
нескольких детей, н а п р и м е р боязни инъекций, зубного врача или посторонних людей
(например, в случае избирательного мутизма; см. 4.9).
И н т е р е с н ы й вариант техники десенсибилизации для детей, не способных

расслабиться, б ы л р а з р а б о т а н Lazarus и Abramowitz (1962). Т е х н и к а называет
с я « e mo ti ve i m a g e r y * и з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о р а с с к а з ы в а е м ы е д е т я м с к а з к и
иди истории вызывают у них сильный аффект, который подавляет реально
существующий. Ч т о б ы п р и м е н я т ь эту технику, терапевт д о л ж е н обладать в
достаточной степени развитой эмпатией и фантазией; она особенно эффек
тивна в работе с д о ш к о л ь н и к а м и .
В работе обзорного характера (Hatzenbuehler, Schroeder, 1978) раскрываются воз

можности систематической д е с е н с и б и л и з а ц и и в детском в о з р а с т е .
Имитационное научение п р е д с т а в л я е т с о б о й е щ е о д и н м е т о д т е р а п и и дет

с к и х с т р а х о в п е р е д п р е д м е т а м и , ж и в о т н ы м и и с и т у а ц и я м и ( п о д р о б н о с т и под
х о д а с м . в 4.8.2.5).
Т е х н и к и и м и т а ц и о н н о г о н а у ч е н и я , где п о д р а з у м е в а е т с я а к т и в н ы й т р е н и н г
б б щ е н и я с в ы з ы в а ю щ и м с т р а х о б ъ е к т о м ( « у ч а с т в у ю щ е е и м и т а ц и о н н о е науче
н и е » ) , я в л я ю т с я н а и б о л е е р е з у л ь т а т и в н ы м и . Т е р а п е в т д е м о н с т р и р у е т уверен
ное о б р а щ е н и е с т а к и м объектом, затем ребенок повторяет соответствующие
действия сначала при п о м о щ и терапевта, а затем самостоятельно (эта техника
о п и с а н а у T a y l o r et al., 1977; с м . 2.3.2.4).
Инструктаж родителей и д р у г и х р е ф е р е н т н ы х л и ц ( н а п р и м е р , воспитате
л е й д е т с к о г о с а д а ) я в л я е т с я в а ж н о й д о п о л н и т е л ь н о й с о с т а в н о й ч а с т ь ю тера
п и и , п о с к о л ь к у у ч а с т и е к о т е р а п е в т о в п о з в о л я е т в к л ю ч а т ь в п р о ц е с с интер
венции подкрепляющие стимулы желательного поведения и систематически
и х и с п о л ь з о в а т ь . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х т а к о г о р о д а и н т е р в е н ц и и б ы в а е т доста
точно, чтобы добиться м о д и ф и к а ц и и поведения ребенка.
Часто референтные лица невольно подкрепляют проблемное поведение,
уделяя р е б е н к у п о в ы ш е н н о е в н и м а н и е в м о м е н т ы п р о я в л е н и я у него страха
и л и а к т и в н о поддерживая его избегающее поведение. Другие воспитатели,
97
наоборот, ф о р с и р у ю т к о н ф р о н т а ц и ю ребенка с у с т р а ш а ю щ и м и раздражите
лями, стремясь таким образом к уменьшению проблемного поведения; такой
подход м о ж н о назвать н е к о н т р о л и р у е м о й ф о р м о й д е с е н с и б и л и з а ц и и , ориен
тированной н а и с п о л ь з о в а н и е «жестких» приемов. Э т о т в а р и а н т п р а к т и ч е с к и
не применяется в о т н о ш е н и и детей, так как его э ф ф е к т и в н о с т ь сомнительна,
а в е р о я т н о с т ь п о б о ч н ы х д е й с т в и й д о с т а т о ч н о в е л и к а . Т а к и м о б р а з о м , рефе
р е н т н ы е л и ц а д о л ж н ы о с в о и т ь т е х н и к у а д е к в а т н о г о п о д к р е п л е н и я желатель
ного п о в е д е н и я п а ц и е н т а и получить у терапевта к о н с у л ь т а ц и ю по вопросам
с о о т в е т с т в у ю щ е г о с т и л я в о с п и т а н и я , ч т о б ы с п о с о б с т в о в а т ь р е д у к ц и и страха.
Э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й п р о в е р я е т с я в п е р в у ю оче
редь путем сравнения параметров диагностического обследования до и после те
рапии. П р о в о д я т а к о е с р а в н е н и е , т е р а п е в т д о л ж е н с н а ч а л а о п р е д е л и т ь т е п о з и
тивные изменения (например, в аспекте избегающего поведения), которые
рассматриваются в качестве результатов т е р а п и и . В частности, это в а ж н о с
т о ч к и з р е н и я п р о г н о з и р о в а н и я д а л ь н е й ш е г о хода л е ч е н и я п р и о ц е н к е п р о м е
жуточных результатов терапии.
Далее приводятся важнейшие методы измерения.
• Н а б л ю д е н и я з а п о в е д е н и е м в уже и с п о л ь з о в а н н ы х н а с т а д и и д и а г н о с т и к и
ситуациях.
Количественные и з м е р е н и я вполне возможно проводить на о с н о в е первоначально

применявшейся системы категорий. Наблюдения следует поручать хорошо подготов
ленному специалисту, который, однако, не информирован о целях терапии. Д е л о в том,
что в тех случаях, когда наблюдения проводит сам терапевт, существует часто недооце
ниваемая вероятность искажения данных: д а ж е в хорошо составленной системе кате
горий имеются з а з о р ы для интерпретации в пользу ожидаемых результатов.
• Опросы родителей, в о с п и т а т е л е й д е т с к о г о сада и д р у г и х р е ф е р е н т н ы х

л и ц дают и н ф о р м а ц и ю о качественных изменениях в поведении ребенка.
Рекомендуется провести опросы как можно большего числа референтных лиц, так
как и эти д а н н ы е могут быть легко искажены под влиянием ожидаемых результатов,
отношения к ребенку и т.д.
• В н е к о т о р ы х с л у ч а я х , н а п р и м е р , к о г д а в т е р а п и и у ч а с т в у ю т х о р о ш о под
г о т о в л е н н ы е и о х о т н о с о т р у д н и ч а ю щ и е воспитатели детского сада, наблюде
н и я м о г у т б ы т ь т а к ж е п о р у ч е н ы р е ф е р е н т н ы м л и ц а м , к о т о р ы е о с о б е н н о сле
д я т з а ч а с т о т о й п р о я в л е н и я тех и л и и н ы х а с п е к т о в п о в е д е н и я .
• О п р о с н и к и г о д я т с я п р е ж д е в с е г о д л я у ч е н и к о в с т а р ш и х к л а с с о в началь
н о й ш к о л ы б е з о т к л о н е н и й в р а з в и т и и (Miller, 1983).
Однако использование этих шкал для и з м е р е н и я изменений часто не д а е т возмож

ности получить репрезентативные данные, так как при часто повторяющихся измере
ниях получаемые результаты не надежны.
При наличии у ребенка множественных нарушений может применяться

т а к ж е т е х н и к а м н о ж е с т в е н н о й о с н о в н о й к р и в о й ( B r o w n i n g , 1967).
98
В о м н о г и х р а б о т а х п о с л е д н е г о в р е м е н и п о д ч е р к и в а е т с я в а ж н о с т ь предуп
реждения д е т с к и х с т р а х о в . В п р о ф и л а к т и ч е с к и х ц е л я х м о ж е т п р и м е н я т ь с я осво
е н и е р е б е н к о м п о в е д е н ч е с к и х с т р а т е г и й ( P o s e r , 1976) и л и ф о р м и р о в а н и е та
к о г о с т и л я в о с п и т а н и я , п о с р е д с т в о м к о т о р о г о д е т с к и е с т р а х и с в о д я т с я к ми
нимуму (Ulich, 1980).
Т е х н и к и к о г н и т и в н о й п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и ( с м . 4.12) т о ж е в с е ч а щ е нахо
дят п р и м е н е н и е в л е ч е н и и детских страхов, о д н а к о соответствующие диагнос
т и ч е с к и е м е т о д и к и е щ е н е д о с т а т о ч н о р а з р а б о т а н ы (Burstein, M e i c h e n b a u m , 1979).
И н т е р е с н ы м п р е д с т а в л я е т с я п о д х о д , в р у с л е к о т о р о г о фобии матери лечат
ся вместе со страхами ее детей ( W i n d h e u s e r , 1977).
С т р а х и п р е д с т а в л я ю т с о б о й н о р м а л ь н ы й ф е н о м е н д е т с к о г о р а з в и т и я . Не
обходимость терапии страхов у детей определяется в первую очередь степенью
их генерализации и и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я избегающего поведения.
К п р и м е н я е м ы м м е т о д а м п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и о т н о с я т с я т е х н и к и система
тической десенсибилизации, имитационного научения и инструктирования
родителей ребенка, страдающего страхами. П р и м е н е н и е жестких вариантов
десенсибилизации в детском возрасте отвергается б о л ь ш и н с т в о м терапевтов.
Диагностика и контроль эффективности опираются главным образом на
методы наблюдения за поведением ребенка и опросы референтных л и ц .
4.8.2. Социальные страхи
С о ц и а л ь н ы е страхи образуют отдельную категорию ввиду многообразия

м е ж л и ч н о с т н ы х о т н о ш е н и й , в л и я ю щ и х на их в о з н и к н о в е н и е и соответствен
но на организацию и проведение терапии.
П р и с у щ и е в з р о с л ы м с т р а х и п е р е д с о ц и а л ь н ы м и с и т у а ц и я м и р е д к о встре
чаются у детей в такой же ф о р м е . Л и ш ь по мере в з р о с л е н и я ребенок приобре
тает все большую чувствительность к с о ц и а л ь н ы м т р е б о в а н и я м и осознает
с о б с т в е н н ы е н а р у ш е н и я . Т е м н е м е н е е уже с р е д и м а л е н ь к и х д е т е й в с т р е ч а ю т с я
пациенты, р е г у л я р н о п р о я в л я ю щ и е явные признаки страха ( и з б е г а ю щ е е пове
д е н и е , р е а к ц и я б е г с т в а , п л а ч , ф и з и о л о г и ч е с к о е в о з б у ж д е н и е и т . д . ) в опреде
ленной социальной ситуации. Т а к о й с и т у а ц и е й м о ж е т б ы т ь , н а п р и м е р р е а к ц и я
других л и ц на п р о б л е м н о е поведение ребенка, н а п р и м е р з а и к а н и е (см. далее в
4.9.1). В т а к и х с л у ч а я х п е д и а т р ч а с т о н е в е р н о д и а г н о с т и р у е т н а р у ш е н и е к а к
«затянувшуюся боязнь посторонних», и т а к и м образом за этим «ярлыком»
с к р ы в а е т с я суть п р о б л е м ы .
В литературе нет устоявшегося м н е н и я относительно точного определения,
а также объяснения природы и п р и ч и н в о з н и к н о в е н и я социальных страхов у
детей. Во многих случаях н а п р а ш и в а е т с я г и п о т е т и ч е с к и й вывод, что из-за н е -
99
достатка адекватных стратегий п о в е д е н и я р е б е н о к сталкивается с критикой,
о т в е р ж е н и е м со с т о р о н ы других л ю д е й , п е р е ж и в а е т неудачи, что в к о н е ч н о м
итоге влечет за с о б о й с о ц и а л ь н ы е страхи и п о р о ж д а е т с т р е м л е н и е к избега
н и ю ситуаций, вызывающих с и л ь н о е чувство страха.
Часто мы сталкиваемся с такими я в л е н и я м и у д е т е й , в о с п и т а н н ы х в усло
виях г и п е р о п е к и . Д е т и могут глубоко переживать, испытывая неловкость из-за
своих явных ф и з и ч е с к и х недостатков, приступов, о т к л о н е н и й в п о в е д е н и и
и т . д . Такие п е р е ж и в а н и я с о п р я ж е н ы с чувством страха и приводят к избегаю
щему п о в е д е н и ю .
П р и и с с л е д о в а н и и с о ц и а л ь н ы х страхов п р и м е н я ю т с я т е ж е п р и н ц и п ы , что
и в о т н о ш е н и и других страхов (см. 4.8.1.2). О д н а к о д и а г н о с т у следует иметь в
виду в о з м о ж н о с т ь е щ е б о л е е с у щ е с т в е н н о г о и с к а ж е н и я д а н н ы х о социальных
страхах в п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и .
Приводимые далее источники получения д а н н ы х д л я ф у н к ц и о н а л ь н о г о
анализа п о в е д е н и я считаются весьма важными.
• Наблюдения за поведением на м о т о р н о м , в е р б а л ь н о - к о г н и т и в н о м и сома
т и ч е с к о м уровнях.
Поведенческий репертуар должен регистрироваться в различных социальных кон

текстах как по своему качеству, так и по частоте проявления. Наблюдение в естествен
ных ситуациях проводится как можно более незаметно (например, через зеркальное
стекло или посредством видеосъемки с последующим количественным анализом).
Наблюдение с участием терапевта, например, в процессе совместной игры может
стать источником ценной информации и, кроме того, содействовать установлению
хорошего контакта с ребенком.
• Опрос родителей, воспитателей детского сада и других референтных лиц

р е б е н к а о т н о с и т е л ь н о вида и п р о т е к а н и я п о в е д е н ч е с к и х т р у д н о с т е й паци
ента.
Стандартизированные опросники по страхам в детском возрасте обычно содержат

и вопросы, касающиеся социальных страхов (Miller, 1983).
• Опрос самого ребенка о е г о п е р е ж и в а н и я х в м о м е н т ы страха.
При работе с маленькими детьми можно дополнительно использовать ролевые игры

и игры с куклами, что иногда позволяет услышать и «внутренний монолог» ребенка в
ситуациях социального страха.
• Диагностика достижений п о с р е д с т в о м тестирования уровня развития, ин

теллекта, восприятия и т . д .
Цель диагностики достижений заключается в обнаружении возможных нарушений

ребенка во взаимодействии со средой. Так, например, ребенок с легкой формой ум
ственной отсталости может испытывать социальный страх, если не понимает того, что
говорят его ровесники, и не может интерпретировать их поведение.
100
• Составление перечня социальных навыков и нарушений ребенка.
Сильные в социальном плане стороны ребенка могут быть основой для выработки
умения справляться с критическими ситуациями.
• В ы я в л е н и е способов подкрепления во в р е м я т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и .
• Выявление уровня с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и и н а р у ш е н и й , а также
с т р а х о в у родителей р е б е н к а .
Дети особенно часто имитируют симптоматику родителей в области социальных

страхов.
На этой стадии диагностики подробные беседы с родителями могут дополняться
заполнением опросников для взрослых (Laux et al., 1981).
В беседах с родителями выясняются, в частности, стиль воспитания ребенка (фи
зические наказания, лишение и т.д.), отношение родителей к стремлению ребенка к
самостоятельности, а также их реакции на проявления у него нарушений (обзор см. у
Bellack et al., 1979).
П р и и с с л е д о в а н и и с о ц и а л ь н ы х страхов следует придавать особое значение

п о д б о р у а д е к в а т н ы х с и т у а ц и й д л я п р о в е д е н и я н а б л ю д е н и й . Б о л ь ш у ю ч а с т ь ре
левантных социальных ситуаций м о ж н о наблюдать только у детей младшего
в о з р а с т а ; д л я д е т е й п о с т а р ш е п р и х о д и т с я в м е с т е с р о д и т е л я м и с о с т а в л я т ь под
борку н е к о т о р ы х е с т е с т в е н н ы х и л и и с к у с с т в е н н о с о з д а в а е м ы х с и т у а ц и й для
н а б л ю д е н и й , п р е д с т а в л я ю щ и х с о б о й сравнительно значимую социальную кон
стелляцию в ж и з н и ребенка.
Показанность терапии зависит и от того, насколько часто проявляются
с о ц и а л ь н ы е страхи ребенка в повседневной ж и з н и .
Во в р е м я н а б л ю д е н и й о с о б о пристальное в н и м а н и е следует о б р а щ а т ь на
выбор ребенком партнеров для взаимодействия ( н а п р и м е р , м л а д ш и х по в о з р а с т у
д е т е й , ж е н щ и н , б о л е е « с и л ь н ы х » и л и «слабых» п а р т н е р о в ) .
В п р и н ц и п е п р и п р о в е д е н и и д и а г н о с т и к и п о м и м о с а м о г о п р о б л е м н о г о по
в е д е н и я следует стараться к а к м о ж н о ш и р е охватить все ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е
н а в о з н и к н о в е н и е и с о х р а н е н и е д а н н о г о н а р у ш е н и я . П р и м е н и т е л ь н о к соци
а л ь н ы м с т р а х а м э т о о з н а ч а е т , ч т о о с о б е н н о б о л ь ш о е з н а ч е н и е п р и д а е т с я точ
н о м у а н а л и з у в з а и м о д е й с т в и я к л и е н т а с е г о с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м (роди
тели, братья и сестры, другие референтные л и ц а ) .
• У ж е первая беседа т е р а п е в т а с р о д и т е л я м и в п р и с у т с т в и и р е б е н к а м о ж е т
вскрыть важные аспекты внутрисемейного взаимодействия.
• После первых диагностических бесед определяется круг релевантных для
наблюдения ситуаций. З а т е м — в з а в и с и м о с т и от в и д а с т р а х о в — т е р а п е в т мо
жет сам установить контакт с р е б е н к о м в процессе игры или понаблюдать за
взаимодействием матери и ребенка.
• На о с н о в а н и и п е р в ы х р а б о ч и х г и п о т е з п р и н и м а е т с я р е ш е н и е о более спе
цифических наблюдениях (в е с т е с т в е н н ы х и л и с п е ц и а л ь н о с о з д а в а е м ы х д л я это
г о с и т у а ц и я х ) ; п р и э т о м д л я к о л и ч е с т в е н н о й о ц е н к и е д и н и ц п о в е д е н и я разра
батываются соответствующие категориальные системы.
101
• Обычно в процессе наблюдений у терапевта возникают дополнительные
вопросы, к о т о р ы е он проясняет с референтными лицами н а б л ю д а е м о г о ре
бенка.
• Д л я п р о в е д е н и я диагностики отношения родителей к с в о е м у р е б е н к у и их
страхов рекомендуется в его отсутствие провести с н и м и отдельные беседы в
спокойной обстановке.
• И с с л е д о в а н и е уровня развития, успешности и эмоциональной сферы испы
т ы в а ю щ е г о с о ц и а л ь н ы е страхи ребенка обычно завершает диагностический
цикл перед началом терапии.
Х о р о ш и й к о н т а к т м е ж д у т е р а п е в т о м и р е б е н к о м ( о с о б е н н о р е б е н к о м по
старше) является важной предпосылкой п р о н и к н о в е н и я в мир переживаний
пациента и п р а в и л ь н о й о ц е н к и полученных результатов т е с т и р о в а н и я . В этих
целях м о ж н о воспользоваться « п р о е к т и в н ы м и » т е х н и к а м и ( н а п р и м е р , описа
ние картинок с изображением различных социальных ситуаций).
• П о п у т н о в п р о ц е с с е д и а г н о с т и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я с о с т а в л я ю т с я переч
ни подкрепляющих стимулов, социальных умений и навыков, а также нарушений
ребенка.
С т р а х , о б у с л о в л е н н ы й с о ц и а л ь н ы м и с и т у а ц и я м и , м о ж е т п р о я в л я т ь с я так
же в начале п с и х о т и ч е с к и х . з а б о л е в а н и й или при р а н н е м аутизме. О д н а к о в
э т и х с л у ч а я х с о ц и а л ь н ы й с т р а х п р е д с т а в л я е т с о б о й л и ш ь один из аспектов об
щего круга проблем р е б е н к а и п о д в е р г а е т с я о т д е л ь н о й т е р а п и и т о л ь к о п р и о ч е н ь
сильной степени выраженности.
Т о ж е с а м о е о т н о с и т с я и к с о ц и а л ь н о м у страху р е б е н к а , у к а з ы в а ю щ е м у н а
п а т о л о г и ч е с к у ю с и т у а ц и ю в с е м ь е , в р е з у л ь т а т е к о т о р о й р е б е н о к л и ш е н воз
можности получить адекватный опыт взаимодействия с внешним миром или
п о с т о я н н о испытывает неуверенность вследствие неправильного в о с п и т а н и я
или отвержения.
При экстремальной гиперопеке со стороны матери, когда ребенок в ее отсутствие

проявляет признаки страха в любой ситуации, проблему лучше обозначить термином
«страх разлуки».
В п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и всегда с л е д у е т д е р ж а т ь в п о л е з р е н и я т а к ж е воз
м о ж н о с т ь н а л и ч и я у пациента д е ф е к т о в в области с е н с о р н о й с ф е р ы , напри
мер тугоухости, что затрудняет п р и с в о е н и е р е б е н к о м м н о г о о б р а з н ы х правил
с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я и — к а к с л е д с т в и е е г о н е с о с т о я т е л ь н о с т и в оп р е де
л е н н ы х с и т у а ц и я х — м о ж е т п о р о ж д а т ь страх.
Т е р а п и я , к а к и в о п и с а н н ы х в ы ш е с л у ч а я х , м о ж е т п р о в о д и т ь с я с исполь
зованием техник десенсибилизации, и м и т а ц и о н н о г о научения и инструктажа
родителей в качестве котерапевтов. О д н а к о эти методики м о д и ф и ц и р у ю т с я
п р и м е н и т е л ь н о к л е ч е н и ю с о ц и а л ь н ы х с т р а х о в . О с о б а я р о л ь о т в о д и т с я имита
ционному научению.
102
К а к это принято в детской терапии, систематическая десенсибилизация про
в о д и т с я in vivo, т. е. в р е а л ь н ы х с о ц и а л ь н ы х с и т у а ц и я х . В з а в и с и м о с т и от иерар
х и и с т и м у л о в с т р а х а н а ч а т ь м о ж н о с и н д и в и д у а л ь н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х сеан
с о в и з а т е м п о с т е п е н н о , ш а г з а ш а г о м , п о д к л ю ч а т ь р е ф е р е н т н ы х л и ц . В каче
стве с т и м у л о в п р о т и в о п о л о ж н о г о с т р а х а м п о в е д е н и я р е к о м е н д у ю т с я еда, со
циальные воздействия и интересные для ребенка занятия в рамках групповой
т е р а п и и ( с м . 4.8.1.5). П р и э т о м , е с т е с т в е н н о , с а м ы м з н а ч и м ы м я в л я е т с я с о ц и
а л ь н о е с т и м у л и р о в а н и е , н а п р и м е р д р у ж е с к и е о т н о ш е н и я с р е б е н к о м , а так
же п р и з н а н и е его успехов в п р е о д о л е н и и к р и т и ч е с к о й с о ц и а л ь н о й ситуации.
П р и в л е ч е н и е к т е р а п и и д р у г и х л и ц п о в ы ш а е т в о з м о ж н о с т и имитационного
научения, з а н и м а ю щ е г о в т е р а п и и с о ц и а л ь н ы х с т р а х о в о с о б о е м е с т о в в и д у гла
венствующей роли имитации в процессе естественного присвоения ребенком
навыков социального поведения и генерализации приобретенных умений в
повседневной ж и з н и . Эта методика о с о б е н н о х о р о ш о зарекомендовала себя
и м е н н о в р а б о т е с с о ц и а л ь н о и з о л и р о в а н н ы м и и р о б к и м и д е т ь м и , и б о имита
ция открывает возможности для разнообразных вариаций в предъявлении
моделей и в о в л е ч е н и и р е б е н к а в а к т и в н у ю деятельность. Т а к , м о ж н о практи
к о в а т ь показ фильмов с с ю ж е т н ы м и о б р а з ц а м и с о ц и а л ь н о к о м п е т е н т н ы х дей
ствий детей, предъявление к л и е н т у образцов желательного поведения с а м и м те
р а п е в т о м и л и е г о а с с и с т е н т а м и и л и предъявление моделей желательного обра
за действий с одновременным разъяснением (инструктирование).
Вес чаще в т е р а п е в т и ч е с к у ю п р а к т и к у вводится к о г н и т и в н о е и м и т а ц и о н
ное научение, состоящее в и с п о л ь з о в а н и и м ы с л е н н ы х стратегий в разреше
нии проблемных ситуаций.
В данном случае различаются две модели — «соріпд model» и «mastery model». Пер
вая модель помогает совершить постепенный переход от исходной ситуации страха к
уверенному обращению с пугающим предметом или уверенному поведению в про
блемной ситуации. При этом мысленные шаги по преодолению трудностей громко
проговариваются вслух. «Mastery model», напротив, направлена на первоначальное
овладение ситуацией, при этом пациенту демонстрируются когнитивные приемы бес
страшного поведения. Показания к применению обеих этих форм когнитивного ими
тационного научения неоднозначны, поскольку имеющиеся результаты исследований
отчасти противоречивы. Для ребенка, уже подверженного страхам, модель преодоле
ния в принципе более предпочтительна (см. описание различных методов и результа
нтов их воздействия у Poser, 1976).
Выходящие за пределы чисто имитационного научения техники наиболее

э ф ф е к т и в н ы : терапевт совместно с пациентом практикует ф о р м ы адекватного
поведения, или терапевт формирует таковые у своего подопечного (Bandura et
al., 1974; B o r n s t e i n et al., 1977).
Обе о п и с а н н ы е т е х н и к и базируются на п р е д п о л о ж е н и и , что успех практи
куемой д е я т е л ь н о с т и способствует п о н и ж е н и ю у р о в н я страха. При терапии
с и л ь н ы х ф о р м страха может быть о п р а в д а н н ы м в к л ю ч е н и е д о п о л н и т е л ь н ы х
терапевтических блоков десенсибилизации.
И н с т р у к т а ж р о д и т е л е й в ц е л о м р а с с м а т р и в а е т с я к а к п о д д е р ж и в а ю щ е е ме
роприятие, применяемое совместно с одним из названных методов, либо оно
является частью тренинга адекватных моделей родительского поведения. Цель
и н с т р у к т а ж а будет д о с т и г н у т а , е с л и р о д и т е л и о с о з н а ю т суть п р о ц е с с о в н а у ч е -
103
н и я ; с о п о р о й на них референтные лица смогут сами шаг за шагом развивать
с а м о с т о я т е л ь н о с т ь р е б е н к а , п о в о з м о ж н о с т и и г н о р и р у я его б о я з н ь .
До начала практического применения правил поведения родителей должны быть

проведены их тренинг, коррекция и письменная фиксация.
Лучше всего начать с коллективного тренинга родителей (см. 5.2), причем группа
необязательно должна быть однородной по составу с точки зрения проблемного по
ведения детей.
П о к а з а т е л е м э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и , к о т о р а я изме
ряется в первую очередь путем с р а в н е н и я с д и а г н о с т и ч е с к и м и д а н н ы м и (см.
4.8.1.6), я в л я е т с я и з м е н е н и е п о в е д е н и я р е б е н к а , а т а к ж е и з м е н е н и е р е а к ц и й
о к р у ж а ю щ и х на его «новое» поведение.
• В целях контроля проводятся наблюдения за поведением п а ц и е н т а по воз
м о ж н о с т и в р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х в з а и м о д е й с т в и я , а с а м о п о в е д е н и е опи
сывается в точном соответствии с заранее установленными категориями.
• Помимо количественных параметров фиксируются также качественные
характеристики модифицируемого поведения, в частности в форме общего
впечатления, производимого им на родителей, персонал детского сада и т.д.
Т а к и м о б р а з о м м о ж н о о х в а т и т ь п р а к т и ч е с к и н е п о д д а ю щ и е с я учету д р у г и м
способом переменные, например точный момент установления контакта.
• П о п у т н о п о л е з н о с о б р а т ь с о о б щ е н и я как можно большего числа референт
ных лиц о поведении ребенка. Естественно, вопросы о конкретных проявлениях
и з м е н е н и й в п о в е д е н и и н е д о л ж н ы з в у ч а т ь с у г г е с т и в н о . С л е д у е т т а к ж е учиты
вать, что н е п о д г о т о в л е н н ы й наблюдатель способен неадекватно охарактери
з о в а т ь э т и и з м е н е н и я , т . е . н е д о о ц е н и т ь их, н а х о д я с ь п о д в п е ч а т л е н и е м про
шлого опыта общения с ребенком.
Наконец, в а ж н ы м а с п е к т о м т е р а п е в т и ч е с к о г о к о н т р о л я я в л я е т с я «соци
а л ь н а я в а л и д н о с т ь » (Wolf, 1978) п о в е д е н и я г л а з а м и с а м о г о . р е б е н к а . Т е р а п е в
т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я и их р е з у л ь т а т ы — и м е н н о в о б л а с т и с о ц и а л ь н о г о по
ведения — д о л ж н ы быть п р и е м л е м ы и п о н я т н ы для пациента. Иногда в целях
с о ц и а л ь н о й гармонии возникает необходимость к о м п р о м и с с а между ц е л я м и ,
к к о т о р ы м с т р е м я т с я р е ф е р е н т н ы е л и ц а , и ц е л я м и п р о в е д е н и я тех и л и и н ы х
т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й во б л а г о р е б е н к а и е г о б у д у щ е г о — а с п е к т , об
с у ж д а е м ы й , в ч а с т н о с т и , у W i l l e m s ( 197 4) .
П р е д у п р е ж д е н и е ( п р о ф и л а к т и к а ) н а х о д и т все б о л ь ш е с т о р о н н и к о в в т о м
числе и в области т е р а п и и с о ц и а л ь н ы х страхов. Т е м не менее трудно подобрать
э к о н о м и ч н ы е и в т о ж е в р е м я э ф ф е к т и в н ы е м е т о д ы о п р е д е л е н и я соответству
ю щ и х превентивных мер для детей, о с о б е н н о д о ш к о л ь н о г о возраста (Greenwood
et al., 1979).
При л е ч е н и и с о ц и а л ь н ы х страхов в работе с более с т а р ш и м и детьми, по
крайней мере со средним уровнем умственного развития, п р и м е н я е т с я также
к л и е н т о ц е н т р и р о в а н н а я и г р о в а я т е р а п и я ( S c h m i d t c h e n , 1974). S c h m i d t c h e n ус
м а т р и в а е т в к о м б и н и р о в а н и и п о д х о д а Axline с м е т о д а м и п о в е д е н ч е с к о й т е р а -
104
пии в о з м о ж н о с т ь р а б о т ы п р е ж д е в с е г о с з а т о р м о ж е н н ы м и д е т ь м и , п о с к о л ь к у
игре з д е с ь о т в о д и т с я б о л ь ш е м е с т а п о с р а в н е н и ю с в е р б а л ь н о й к о м м у н и к а ц и
ей. О н о п р о б о в а л э т о т п о д х о д , в ч а с т н о с т и , н а в о с п и т а н н и к а х д е т с к и х д о м о в ,
с т р а д а ю щ и х о б ш е й т р е в о ж н о с т ь ю , в ы с о к о й с т е п е н ь ю н е в р о т и з м а и различ
ными нарушениями поведения.
В к а ч е с т в е п р е о б л а д а ю щ е г о с и м п т о м а с о ц и а л ь н ы й с т р а х с р а в н и т е л ь н о ред
к о в с т р е ч а е т с я в д е т с к о м в о з р а с т е . С к о р е е в с е г о , о т в е т с т в е н н о с т ь з а е г о воз
н и к н о в е н и е м о ж е т б ы т ь в о з л о ж е н а в п е р в у ю о ч е р е д ь н а а в е р с и в н ы й о п ы т на
учения ребенка. К терапевтическим методам относятся прежде всего имитаци
онное научение, систематическая десенсибилизация и родительский тренинг.
Диагностические данные, так же к а к . и данные, необходимые для контроля
э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и , д о б ы в а ю т с я в ходе н а б л ю д е н и й з а п о в е д е н и е м и
опросов ребенка и его референтных л и ц .
4.8.3. Общая заторможенность
Е с л и с т р а х и , п р е ж д е в с е г о с о ц и а л ь н ы е , п р о я в л я ю т с я в с а м ы х р а з н ы х ситу
а ц и я х , т о п о к а з а н а т е р а п и я , с ф о к у с и р о в а н н а я н е н а о т д е л ь н ы х страхах, а н а
более ш и р о к о м спектре социального поведения клиента в целом.
З а т о р м о ж е н н о с т ь в детском возрасте о б ы ч н о о б р а щ а е т на себя в н и м а н и е

при поступлении р е б е н к а в д е т с к и й сад. Д а н н о е н а р у ш е н и е характеризуется
н е с т о л ь к о к а ч е с т в е н н ы м и , с к о л ь к о к о л и ч е с т в е н н ы м и п р и з н а к а м и поведе
ния.
Заторможенные дети меньше говорят со сверстниками, реже вступают в контакт и

быстрее обрывают попытки других завязать с ними отношения, чем дети с адекватным
поведением. Они, по всей видимости, чувствуют себя нехорошо, неуверенно, иногда
жалуются на недомогания, проявляют робость и порой открыто говорят, что им не по
себе.
Стремясь уменьшить страх, они самоизолируются, играя в одиночку и приобретая
таким образом привычку к избегающему поведению. Тем не менее такое поведение не
избавляет их от негативного социального опыта, который в свою очередь затем стано
вится катализатором социального страха.
Ретроспективные исследования выявляют связь между заторможенностью в дет
стве и трудностями с адаптацией в более старшем возрасте. Тем не менее отдален
ные последствия заторможенности исследованы еще недостаточно, чтобы уверенно
определять показания терапии и назначать определенные ее формы в связи с этим
феноменом.
П р и п р и н я т и и р е ш е н и я о н е о б х о д и м о с т и и н т е р в е н ц и и д о л ж н ы учиты
в а т ь с я н е т о л ь к о п о ж е л а н и я р е ф е р е н т н ы х л и ц , н о и все о б с т о я т е л ь с т в а жиз
ни р е б е н к а . Е д и н с т в е н н ы м д е т я м в с е м ь е в о с о б е н н о с т и до н а ч а л а длитель
ной терапии необходимо давать достаточное время для освоения начальных
105
правил социального поведения (не предъявляя к ним слишком высоких
т р е б о в а н и й ) , ч т о б ы о н и с м о г л и и н т е г р и р о в а т ь с я , н а п р и м е р , в г р у п п у детс
к о г о сада.
На основании п р о в е д е н н ы х и с с л е д о в а н и й р а з р а б о т а н ы р а з л и ч н ы е ориен
тирующие методики изучения проблемного поведения заторможенных детей
(Miller, 1983). О д н а к о п р и и н д и в и д у а л ь н о м о б с л е д о в а н и и д е т е й э т и м е т о д и к и
могут с л у ж и т ь л и ш ь д о п о л н и т е л ь н ы м с р е д с т в о м к н а б л ю д е н и я м з а п о в е д е н и
ем и п о д г о т о в к е к б е с е д а м с п а ц и е н т о м и е г о р о д и т е л я м и .
• Наблюдение за поведением в е с т е с т в е н н ы х с и т у а ц и я х , н а п р и м е р в обста
новке свободной игры, для изучения взаимодействия (зрительный контакт,
вербальное п о в е д е н и е , ж е с т и к у л я ц и я и т.д.) является н а и л у ч ш и м средством
выяснения индивидуальной ф о р м ы заторможенности.
• П р и оценке поведения р е б е н к а в о с п и т а т е л я м и д е т с к о г о с а д а и д р у г и м и
р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и д о п у с т и м ы т а к и е к а т е г о р и и , к а к «частота в е р б а л ь н о г о
взаимодействия» или «расположение воспитателя». Важные указания на точки
п р и л о ж е н и я т е р а п и и могут дать о ц е н о ч н ы е ш к а л ы с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я
к л и е н т а в ц е л о м , о д н а к о о н и д о л ж н ы б ы т ь д о с т а т о ч н о в а л и д н ы м и и надеж
н ы м и ( G r e e n w o o d e t al., 1979).
• Интервью с родителями может пролить свет на характерные признаки
п о в е д е н и я р е б е н к а , е г о ж и з н е н н ы е п р и в ы ч к и и и с т о р и ю р а з в и т и я . Все э т о —
ценные дополнительные сведения.
• Опрос ребенка и наблюдения за ним, например, в ролевой игре могут
вскрыть специфические проблемы.
• Инструментарий для диагностики успешности и восприятия д о п о л н я е т
арсенал средств получения необходимой для п л а н и р о в а н и я терапии инфор
мации.
• Наконец, перечень подкрепляющих стимулов п о в ы ш а е т в е р о я т н о с т ь а к т и в
ного участия ребенка в и н т е р в е н ц и и .
, Всегда следует учитывать, что основополагающие социальные навыки,
в ы б р а н н ы е в качестве целей терапии, н е о д н о з н а ч н ы , но зависят от в н е ш н и х
условий ж и з н и , способностей ребенка и связанных с н и м ожиданий.
О б ы ч н о н а п е р в и ч н у ю д и а г н о с т и ч е с к у ю б е с е д у р е б е н к а п р и в о д я т родите
л и , делая это л и б о п о с о б с т в е н н о й и н и ц и а т и в е , л и б о п о совету третьих л и ц .
В п о с л е д н е м с л у ч а е ж е л а т е л ь н о , ч т о б ы д а н н о е л и ц о ( э т о м о ж е т б ы т ь , к при
м е р у , в о с п и т а т е л ь н и ц а д е т с к о г о с а д а ) с с а м о г о н а ч а л а п р и в н о с и л о результа
ты своих наблюдений в ф о н д диагностических данных.
П о с л е с в о б о д н о г о наблюдения за поведением р е б е н к а в р а з л и ч н ы х с о ц и а л ь н ы х
ситуациях следует произвести количественную оценку проблемного поведе
ния на основании заранее установленных категорий.
Д о п о л н и т е л ь н о к э т о м у в о с п и т а т е л и д е т с к о г о сада и л и д р у г и е р е ф е р е н т
н ы е л и ц а могут з а п о л н и т ь опросники с у к а з а н и е м д а н н ы х о с о ц и а л ь н о й к о м п е
тентности ребенка и его о ц е н о к в сравнении с другими детьми.
106
После этого проводится д и а г н о с т и к а д о с т и ж е н и й и в о с п р и я т и я , в процес
с е к о т о р о й в ы я в л я ю т с я н а р у ш е н и я , м е ш а ю щ и е п о с т о я н н о п р и о б р е т а т ь зна
ния в с о ц и а л ь н о й с ф е р е . Б е с е д ы с р е б е н к о м , а н а л и з е г о в ы с к а з ы в а н и й (на
п р и м е р , в о в р е м я и г р ы с к у к л а м и и т . д . ) д а ю т в о з м о ж н о с т ь в ы я в и т ь соци
альные о ж и д а н и я , ч у в с т в а и а т р и б у ц и и п а ц и е н т а . ( Т а к и м п у т е м м о г у т б ы т ь
о б н а р у ж е н ы , в ч а с т н о с т и , р е ч е в ы е н а р у ш е н и я , я в л я ю щ и е с я в т о р и ч н о й при
ч и н о й з а т о р м о ж е н н о с т и ; с м . 4.9.)
В повторной беседе с родителями в н и м а н и е ф о к у с и р у е т с я на м е т о д а х в о с п и
тания ребенка (модели поведения, п о д к р е п л е н и я ) и реакциях родителей на
его п р о б л е м н о е п о в е д е н и е .
С в я з у ю щ и м з в е н о м в с е г о о б с л е д о в а н и я я в л я е т с я о б я з а т е л ь н о е установле
ние з а в и с и м о с т и м е ж д у п р о б л е м н ы м п о в е д е н и е м и т е м и л и и н ы м с о ц и а л ь н ы м
к о н т а к т о м ; т а к и м о б р а з о м , д и а г н о с т и к а д о л ж н а п р о в о д и т ь с я с ш и р о к и м ох
ватом в с е в о з м о ж н ы х ф а к т о р о в .
З а т о р м о ж е н н о с т ь следует о т л и ч а т ь от дефицита регулярных социальных знаний,

в о з н и к а ю щ е г о , в ч а с т н о с т и , вследствие г и п е р о п е к и со с т о р о н ы матери и л и от
сутствия с о о т в е т с т в у ю щ и х о б р а з ц о в д л я п о д р а ж а н и я . К р о м е т о г о , заторможен
ность д и ф ф е р е н ц и р у е т с я от о б щ е г о недостаточно высокого уровня спонтанной
активности влечений вследствие о р г а н и ч е с к о г о і ю р а ж е н и я мозга ( с м . 4.6.1).
З а т о р м о ж е н н о с т ь может быть также с л е д с т в и е м явного о б щ е г о недоразвития и

сопутствующим отклонением при мутизме (см. 4.9.2).
Провести границы между заторможенностью в р а с с м а т р и в а е м о м з д е с ь контексте
и крайней степенью избегающего поведения при раннем аутизме не составляет осо
бого труда, поскольку они сильно различаются по качеству коммуникационных возмож
ностей в благоприятных условиях.
Ц е л ь т е р а п и и заключается в ф о р м и р о в а н и и у р е б е н к а с и т у а ц и о н н о специ
фических и социально адекватных форм поведения, не сопровождающихся
в о з н и к н о в е н и е м чувства с т р а х а .
Поскольку с о д е р ж а н и е и формы взаимодействия изменяются с возрастом по м е р е

развития ребенка, необходимо обучить его основным общепринятым навыкам соци
ального поведения.
Б о л ь ш и н с т в о т р е н и н г о в ы х п р о г р а м м п о с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и , на
п р и м е р D o p f n e r e t al. ( 1 9 8 1 ) , п р е д н а з н а ч е н о д е т я м ш к о л ь н о г о в о з р а с т а , одна
к о и х р е з у л ь т а т и в н о с т ь с т о ч к и з р е н и я д о л г о с р о ч н о й п е р с п е к т и в ы представ
л я е т с я с о м н и т е л ь н о й . С о о т в е т с т в у ю щ и е р у к о в о д с т в а д л я б о л е е м л а д ш и х детей
или детей с отставанием в развитии, как правило, являются составной частью
к о м п л е к с н ы х р а з в и в а ю щ и х п р о г р а м м ( B e n d e r , Valletutti, 1980). Spivack и S h u r e
(1974) и S h u r e и Spivack (1978) на о с н о в е о б ш и р н о г о и с с л е д о в а т е л ь с к о г о ма
териала разработали множество к о м п о н е н т о в т р е н и н г а п о улучшению навыков
решения проблем межперсональных отношений д л я дошкольников.
107
Дети обучаются постоянным стратегиям, основанным на альтернативных действи
ях в различных ситуациях. В процессе игр и диалогов дети вначале осваивают основ
ные конструкты (например, «нет», «или», «по-другому»), затем логику социального дей
ствия — «если..., то...». Отдельные упражнения для дошкольников разработаны вплоть
до мельчайших деталей и легко интегрируются в обычный ежедневный распорядок
детского сада или группового терапевтического сеанса.
В процессе пяти-десятиминутных индивидуальных сеансов дети должны научить
ся оценивать свои способности к практическому действию при наличии неуверенно
сти при общении и делать адекватный выбор способов таких действий: например, при
возникновении спора вокруг какого-либо предмета предложить другому ребенку вме
сте поиграть во что-нибудь другое.
К этой тренинговой программе имеется " P r e s c h o o l I n t e r p e r s o n a l P r o b l e m - S o l v i n g
Test*. Как показали измерения эффективности терапии, проведенные вышеназванны
ми авторами, данный инструментарий оказался наиболее эффективным в отношении
заторможенных, тревожных и социально самоизолированных детей, хотя в принципе
он был предназначен для социально активных, но плохо адаптированных детей. Но еще
более полезной терапия оказалась для испытуемых с уровнем развития ниже средне
го. Однако нижняя граница применения данного инструментария с точки зрения интел
лектуального развития пробанда должна определяться в зависимости от особенностей
проблемного поведения в каждом отдельном случае.
Т е р а п и я з а т о р м о ж е н н о с т и в р а м к а х е с т е с т в е н н о г о п о в е д е н и я в г р у п п е воз
можна также с применением приемов имитационного научения. Так, терапевт
или воспитатель может в сторонке детально проинструктировать ребенка о
способах действия в о п р е д е л е н н о й ситуации и затем дать ему указания, к а к
понаблюдать за к о н к р е т н ы м поведением других детей и с в о и м с о б с т в е н н ы м
поведением, н а п р и м е р : «Как я п о п р о ш у другого ребенка дать м н е игрушку?»
С п о м о щ ь ю в о с п и т а т е л я м о ж н о тут ж е п о у п р а ж н я т ь с я в п р а к т и ч е с к о м п р и м е
н е н и и нужного поведения и подкрепить его.
Эффективность терапевтических мероприятий определяется оценкой из-

' менения поведения пациента в проблемных ситуациях, наблюдавшихся в
х о д е д и а г н о с т и к и ( с м . 4.8.1.6 и 4 . 8 . 2 . 6 ) . Д л я п р о в е р к и р е з у л ь т а т и в н о с т и е щ е
раз заслушиваются мнения воспитателей детского сада, референтных лиц
и др.
Э т и х а р а к т е р и с т и к и , е с т е с т в е н н о , о т р а ж а ю т н е т о л ь к о д е й с т в е н н о с т ь тера
пии, возможны и искажения действительной картины поведения ребенка под
в л и я н и е м т о г о , ч т о о п р а ш и в а е м ы е л и ц а з н а ю т о п р о х о ж д е н и и р е б е н к о м кур
с а т е р а п и и . Б о л е е о б ъ е к т и в н о й я в л я е т с я к а р т и н а п о в е д е н и я , в к о т о р о й ис
пользованы количественные данные наблюдений нескольких независимых на
блюдателей.
П о с к о л ь к у п о в е д е н и е р е б е н к а ф о р м и р у е т с я п о с р е д с т в о м р а з л и ч н ы х влия
н и й (в том числе и воспитателей), особый интерес представляют подходы,
о п р е д е л я ю щ и е переменные поведения воспитателей и в о з м о ж н о с т и д л я профи
л а к т и к и р о б о с т и и з а т о р м о ж е н н о с т и ( N e u b a u e r , 1980).
108
В о м н о г и х и с с л е д о в а н и я х р а с с м а т р и в а ю т с я э к о н о м и ч н ы е с п о с о б ы провер
к и , о б е с п е ч и в а ю щ и е в о з м о ж н о с т ь р а н н е г о о б н а р у ж е н и я у д е т е й э т и х откло
н е н и й ( G r e e n w o o d et al., 1977).
З а т о р м о ж е н н о с т ь в д е т с к о м в о з р а с т е с п о с о б н а т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я в соци
а л ь н ы е с т р а х и и и з б е г а ю щ е е п о в е д е н и е п о д в л и я н и е м а в е р с и в н о г о обусловли
вания. О д н а к о сделать о д н о з н а ч н ы й прогноз о в л и я н и и сильной заторможенно
сти н а д а л ь н е й ш е е п с и х и ч е с к о е р а з в и т и е р е б е н к а д о с т а т о ч н о с л о ж н о .
В к а ч е с т в е т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й п р е д л а г а ю т с я т р е н и н г о в ы е про
г р а м м ы , н а п р а в л е н н ы е н а в ы р а б о т к у с о ц и а л ь н о й к о м п е т е н т н о с т и и л и усвое
ние н а в ы к о в р е ш е н и я межперсональных проблем, а также активное имитаци
онное научение. Диагностика и контроль эффективности терапии проводятся
прежде всего с п о м о щ ь ю методов н а б л ю д е н и я , а также посредством о ц е н к и
п о в е д е н и я д е т е й в п р о б л е м н ы х с и т у а ц и я х р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , участвую
щ и м и в их в о с п и т а н и и .
4.8.4. Возникновение страхов в младенческом возрасте
Н е к о т о р ы е ф е н о м е н ы в о б л а с т и страха м о ж н о о б ъ е д и н и т ь н а о с н о в е о б щ е й
модели объяснения:
- и н о г д а « н о р м а л ь н ы е » д е т с к и е с т р а х и п р о я в л я ю т с я в н е т и п и ч н о й ф а з е раз
в и т и я р е б е н к а ( н а п р и м е р , б о я з н ь п о с т о р о н н и х н а 15-м м е с я ц е в м е с т о 9-го);
- о п р е д е л е н н ы е детские страхи и с в я з а н н ы е с н и м и н а р у ш е н и я поведения
предположительно имеют основой одно и то же эмоциональное нарушение;
- некоторые страхи, депрессии и психосоматические заболевания я в н о
проистекают из раннего детства.
Д л я о б ъ я с н е н и я п о д о б н ы х ф е н о м е н о в м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что г л а в н ы м и
п р и ч и н а м и и х п о я в л е н и я я в л я ю т с я н е д о с т а т о ч н а я ч у т к о с т ь м а т е р и ( и л и дру
гих р е ф е р е н т н ы х л и ц ) к п о с ы л а е м ы м р е б е н к о м « с и г н а л а м » и п о н и м а н и е и х
целей.
Разные авторы, прежде всего Papousek и Papousek (1981 в), описывают, каким об
разом маленький ребенок с помощью мимики, звуков и жестов подает сигналы, дос
тупные для интерпретации референтными лицами. Смысл и значение этих знаков сле
дует расшифровывать в контексте ситуации; но в большинстве случаев их трудно по
нять однозначно. Поэтому до сих пор не удается доказать, что неправильное истолко
вание этих сигналов позднее приводит к совершенно определенным нарушениям.
Ainsworth разработала различные тесты («Strange Situation»; см. Ainsworth et al.,
1971), показав с их помощью, что дети совершенно по-разному реагируют на разлуку
с матерью и присутствие чужих людей. Однако нельзя делать поспешный вывод, что
реакции детей объясняются только их переживаниями, связанными с материнским
поведением. Скорее, можно исходить из того, что уже новорожденный обладает каче
ствами, позволяющими ему специфическим образом формировать последнее.
Существует множество разных м н е н и й относительно п р и ч и н появления

страхов у младенцев. О с о б е н н о с п о р н ы м и являются вопросы об установлении
109
связи между с п е ц и ф и ч е с к и м и п е р е ж и в а н и я м и и с п е ц и ф и ч е с к и м и нарушени
ями в дальнейшем и о необходимости терапевтических мероприятий.
П р и ч и н ы в о з н и к н о в е н и я с т р а х о в в м л а д е н ч е с к о м в о з р а с т е п о к а н е выяс
н е н ы , что не п о з в о л я е т разработать четкий д и а г н о с т и ч е с к и й и н в е н т а р и й для
их инструментального анализа.
- Наблюдения за взаимодействием матери и ребенка могут проводиться в
с в о б о д н о й о б с т а н о в к е и л и в с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х с и т у а ц и я х ( C o u l i n , 1977).
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в т е р а п е в т д а е т э м о ц и о н а л ь н о о к р а ш е н н у ю о ц е н к у взаи
м о д е й с т в и я , ч а с т и ч н о о н а о п и р а е т с я н а к о л и ч е с т в е н н ы е п а р а м е т р ы наблюда
емого поведения (продолжительность зрительного контакта, частота улыбок
и т.д.).
- Опросы родителей о т н о с и т е л ь н о к а ч е с т в а п е р е ж и в а е м о г о и м и о т н о ш е н и я ' к
р е б е н к у могут в ы я в и т ь н е к о т о р ы е п р и з н а к и д е в и а ц и и , о д н а к о н а р у ш е н и я в
этой сфере не должны служить поводом для поспешных выводов о том, что
именно они являются возможной причиной отклонений вЧюведении ребенка.
Л ю б а я д и а г н о с т и к а в этой области д о л ж н а п р о в о д и т ь с я с д о л ж н ы м крити
ческим отношением к п р и м е н я е м ы м методам.
В настоящее время нет нормативных данных по взаимодействию матери и ребен

ка; к тому же нет оснований считать, что профессиональный наблюдатель может «про
читать» сигналы ребенка более точно, чем его мать. Прошлый опыт наблюдения ана
логичных ситуаций не имеет большой ценности, поскольку в диаде «мать—дитя» уже
на ранних стадиях развития коммуникации появляются собственные сигналы или их
последовательности, и мать нередко приписывает им свое собственное значение.
Кроме того, постороннему в значительной степени недоступно такое важное средство
обмена информацией, как тактильный контакт.
' С т р а х и у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а и с с л е д у ю т с я , к а к п р а в и л о , т о л ь к о в рам
ках ц е л е в ы х и с с л е д о в а т е л ь с к и х п р о е к т о в . И н о г д а и м и з а н и м а е т с я п р а к т и к у ю
щ и й к л и н и ч е с к и й психолог, если родители обращаются к нему по поводу
того или и н о г о о т к л о н е н и я в поведении ребенка. В этих случаях в п е р в и ч н о й
беседе о б ы ч н о н а з ы в а ю т с я т а к и е с и м п т о м ы , как плач, чересчур с п о к о й н о е
п о в е д е н и е и л и п р и з н а к и страха.
П о с л е д у ю щ е е н а б л ю д е н и е за в з а и м о д е й с т в и е м м а т е р и и р е б е н к а в ситуа
ц и и с в о б о д н о й и г р ы дает исследователю материал для выводов об индивиду
а л ь н ы х о с о б е н н о с т я х их в з а и м о д е й с т в и я . В р а м к а х э т о г о н а б л ю д е н и я в о п р о с ы о
чувствах, и с п ы т ы в а е м ы х р о д и т е л я м и в п р о ц е с с е о б щ е н и я с р е б е н к о м , в о з н и
кают сами собой.
П о с к о л ь к у н е в ы я в л е н о о с н о в н о е н а р у ш е н и е , я в л я ю щ е е с я п р и ч и н о й по
я в л е н и я страхов в р а н н е м детстве, м о ж н о провести только п р и м е р н у ю грань
ПО
между э т и м ф е н о м е н о м и д р у г и м и о т к л о н е н и я м и , н а п р и м е р н е л а с к о в о с т ь ю
ребенка при р а н н е м аутизме (Wing, 1973) и л и у к л о н ч и в ы м п о в е д е н и е м , а
также с т р а х о м р е б е н к а с ф и з и ч е с к и м и н е д о с т а т к а м и п р и п о п ы т к а х и з м е н и т ь
п о л о ж е н и е тела (Augustin, 1980).
Б о л ь ш о й и н т е р е с с т о ч к и з р е н и я д и а г н о с т и к и п р е д с т а в л я ю т с о б о й исто
рия р а з в и т и я р е б е н к а и у с л о в и я е г о в о с п и т а н и я : т а к , н е д о с т а т о ч н о е п р о я в л е
ние чуткости со с т о р о н ы матери м о ж е т быть с п о с о б о м адаптации к слабореа-
гируюшему ребенку, а не являться п р и ч и н о й н а р у ш е н и я .
Н е к о т о р ы е а в т о р ы п о д д е р ж и в а ю т г и п о т е з у о т о м , ч т о п р о б л е м н о е поведе
н и е р е б е н к а о с н о в а н о н а н а р у ш е н и я х в о б л а с т и в о с п р и я т и я с и г н а л о в е г о ма
т е р ь ю . И с х о д я и з э т о й п о с ы л к и , с т а в и т с я т е р а п е в т и ч е с к а я ц е л ь — повышение
внимания матери. В с в я з и с э т и м C o u l i n (1977) п р е д л а г а е т п р и м е н я т ь стандар
т и з и р о в а н н ы е и г р о в ы е с и т у а ц и и , ч т о б ы научить мать более активно воспри
нимать сигналы ребенка. П р и т а к о м п о д х о д е м а т ь л и ш ь р е а г и р у е т н а с и г н а л ы
ребенка, но избегает подачи их со своей стороны. После сеансов терапевт
обсуждает с матерью р а з н ы е п р е д п о л о ж е н и я о том, что о б о з н а ч а л и сигналы
р е б е н к а , в т о м ч и с л е и с т о ч к и з р е н и я б и о л о г и ч е с к и х п о т р е б н о с т е й . Возмож
ны р а з л и ч н ы е варианты такого рода терапии взаимодействия, о д н а к о о н и
пока не систематизированы.
П р о в е р к а д е й с т в е н н о с т и т е р а п и и в з а и м о д е й с т в и я м е ж д у м а т е р ь ю и мла
д е н ц е м затруднена не только из-за неясности э т и о л о г и и н а р у ш е н и я , но и
в в и д у с л о ж н о с т и и з м е р е н и я к а ч е с т в е н н ы х п а р а м е т р о в . П о э т о м у к о н т р о л ь те
р а п и и д о л ж е н о п и р а т ь с я и с к л ю ч и т е л ь н о н а с у б ъ е к т и в н ы е д а н н ы е , получае
м ы е путем н а б л ю д е н и й за п о в е д е н и е м и из бесед с р о д и т е л я м и . К р о м е того,
п р е д п о л а г а е т с я , ч т о в результате у с п е ш н о й и н т е р в е н ц и и с т р а х и и с ч е з а ю т с а м и
собой, как и обусловленные ими о т к л о н е н и я в п о в е д е н и и , не я в л я ю щ и е с я
непосредственным предметом терапии.
в
В п о с л е д н и е годы наблюдается о ж и в л е н и е ф у н д а м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й
параметров взаимодействия между матерью и ребенком раннего возраста.
Ведутся л о н г и т ю д н ы е и с с л е д о в а н и я с ц е л ь ю в ы я с н е н и я в л и я н и я у с л о в и й
« н о р м а л ь н о г о » и « о т к л о н я ю щ е г о с я » в з а и м о д е й с т в и я р е б е н к а с м а т е р ь ю в ран
нем возрасте и с в я з а н н о г о с н и м п о я в л е н и я страхов на д а л ь н е й ш е е развитие
р е б е н к а (Schaffer, 1977).
Здесь могут п о я в и т ь с я в о з м о ж н о с т и для р а н н е г о о б н а р у ж е н и я н а р у ш е н и я
и соответствующего консультирования.
П а р а л е л ь н о ведутся м е т о д и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , г л а в н ы м п р е д м е т о м ко
т о р ы х я в л я е т с я а н а л и з в а л и д н о с т и и н а д е ж н о с т и измеряемых параметров пове
дения д е т е й в р а н н е м д е т с т в е .
111
В качестве причины различных страхов, п о в е д е н ч е с к и х н а р у ш е н и й и пси

хосоматических заболеваний часто рассматривается н а р у ш е н и е взаимодействия
между матерью и р е б е н к о м м л а д е н ч е с к о г о возраста, о б у с л о в л е н н о е недоста
т о ч н о й чуткостью матери по о т н о ш е н и ю к сигналам ребенка. Т е о р е т и ч е с к а я
о с н о в а д а н н о й гипотезы является с п о р н о й .
П р о в о д и т с я терапия взаимодействия с целью н а у ч е н и я матери лучше реа
гировать на сигналы ребенка. Д и а г н о с т и к а и контроль э ф ф е к т и в н о с т и терапии
затруднены в силу того, что качество д е т с к о - р о д и т е л ь с к о г о взаимодействия
определяется только на о с н о в а н и и субъективных о ц е н о к терапевта и рефе
рентных лиц.
Работы п о с л е д н е г о времени о с в е щ а ю т в о с н о в н о м ф у н д а м е н т а л ь н ы е воп
росы взаимодействия «мать — р е б е н о к » и и з м е р е н и я е г о п е р е м е н н ы х в р а н н е м
детстве. f
4 . 9 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : НАРУШЕНИЯ
КОММУНИКАЦИИ
Удо Б. Брак . .
Когда речь идет об у м с т в е н н о й отсталости или отставании в речевом разви

тии, то и м е ю т с я в виду и н а р у ш е н и я к о м м у н и к а ц и и в ш и р о к о м с м ы с л е слова.
О д н а к о п о д нарушениями коммуникации в собственном смысле слова п р и н я т о
п о н и м а т ь о т к л о н е н и я в речевом развитии, затрагивающие не с и н т а к т и к о - с е -
м а н т и ч е с к у ю структуру речи, а артикуляцию ( н а р у ш е н и е р е ч и ) или условия
п р и м е н е н и я речи (речевая прагматика). Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м и форма
ми являются з а и к а н и е и избирательный мутизм, о п и с ы в а е м ы е далее. О б е эти
п р о б л е м ы сравнительно р е д к о подвергаются терапии в ментальном дошколь
н о м возрасте ( а и м е н н о э т о м у возрасту п р е и м у щ е с т в е н н о п о с в я щ е н д а н н ы й
с п р а в о ч н и к ) ; эти н а р у ш е н и я — о с о б е н н о з а и к а н и е — о б ы ч н о о т н о с я т с я к
к о м п е т е н ц и и л о г о п е д а , а не психолога; м н о г и е п р и м е н я е м ы е при э т о м диаг
н о с т и ч е с к и е и терапевтические методы — о с о б е н н о в о т н о ш е н и и избиратель
н о г о мутизма — аналогичны о п и с ы в а е м ы м в других главах э т о й книги, поэто
му з д е с ь мы д а д и м л и ш ь краткий обзор проблематики, д о п о л н и в е г о ссылками
на с п е ц и а л ь н у ю литературу.
4.9.1. Заикание
Если з а и к а ю щ и х с я д е т е й в о о б щ е показывают психологу-клиницисту, то

э т о о б ы ч н о п р о и с х о д и т , во-первых, с ограниченным намерением выяснить уро
вень у м с т в е н н о г о развития р е б е н к а для того, чтобы поддержать усилия лого
педа и получить п о д д е р ж к у в р е ш е н и и с е м е й н ы х п р о б л е м , а во-вторых, часто
уже после п о с т у п л е н и я р е б е н к а в школу.
112
В ментальном д о ш к о л ь н о м возрасте возможности д и а г н о с т и к и и терапии
изначально с и л ь н о о г р а н и ч е н ы ввиду недостаточного п о н и м а н и я ребенком
к о м п л е к с н ы х т р е н и н г о в ы х з а д а н и й , о т с у т с т в и я у н е г о о щ у щ е н и я т я ж е с т и стра
дания и недостаточной способности к абстрагированию, что необходимо для
самоконтроля в сфере собственного поведения (см. обзор соответствующих
а с п е к т о в у F r e e m a n n , 1982).
В первые три года ж и з н и , начиная с образования первых многочленных

предложений, повторение слогов и слов обусловлено «физиологически», т.е.
э т о т в и д з а и к а н и я ч а с т о в с т р е ч а е т с я п р и н о р м а л ь н о м р а з в и т и и и з а т е м исче
зает сам с о б о й .
О д н а к о в н е к о т о р ы х случаях н а р у ш е н и е беглости речи проявляется более
и н т е н с и в н о и л и о б н а р у ж и в а е т с е б я уже п о с л е п е р и о д а ф и з и о л о г и ч е с к о г о заи
к а н и я . Н а ч а л о э т о г о с о б с т в е н н о з а и к а н и я п о ч т и всегда х а р а к т е р и з у е т с я повто
рением ф о н е м и л и с л о г о в , ч т о с о х р а н я е т с я и н а б о л е е п о з д н и х с т а д и я х разви
тия, оставаясь частью обшей проблемы пациента («клоническое заикание»).
Л и ш ь п о с т е п е н н о к н и м д о б а в л я ю т с я блокировки р е ч и , к о г д а п а ц и е н т н а п р а с
н о с т а р а е т с я п р о и з н е с т и т о т и л и и н о й з в у к ; э т и б л о к и р о в к и — п р и достаточ
ной выраженности — называются «тоническим заиканием».
Со временем появляются стремление избежать произнесения каких-либо
слов и сопутствующие телодвижения: слово, на'котором запнулся пациент,
з а м е н я е т с я д р у г и м и л и д р у г и м и ; б л о к и р о в к а с о п р о в о ж д а е т с я н е к о т о р ы м выд
вижением головы вперед, при этом ладони п р и ж и м а ю т с я одна к другой.
В нормальной речи тоже бывает немало запинок и повторений. Однако в ней не

присутствуют обрывки слов и запинания не воспринимаются слушающими как заика
ние (Freeman, 1982). Кроме того, в такой речи не наблюдаются явно выраженные бло
кировки. С этим соотносится тот факт, что при собственно заикании клоническая форма
с повторениями без блокировок в целом имеет лучший прогноз, чем тоническое заи
кание.
В связи с этим Van Riper (1971) подчеркивает, что заики обычно встречаются среди
детей, более того, заиканию во взрослом возрасте почти всегда предшествует заика
ние в детстве. Он описывает четыре формы этиологии заикания в качестве моделей
его возникновения и протекания.
Относительно причин возникновения заикания имеется множество предпо

л о ж е н и й . F i e d l e r и S t a n d o p (197$) п р и в о д я т о б з о р э т и х ч р е з в ы ч а й н о р а з н о р е
ч и в ы х г и п о т е з о н а с л е д с т в е н н ы х , о р г а н и ч е с к и х и о б у с л о в л е н н ы х о п ы т о м фак
т о р а х п о я в л е н и я н а р у ш е н и я . T u n n e r (1974) о п и с ы в а е т п о п ы т к и о б ъ я с н е н и я с
точки зрения поведенчески о р и е н т и р о в а н н о г о подхода, a Wendland (1980)
перечисляет пусковые или подкрепляющие раздражители (в рсспондентном
или оперантном смысле) заикания.
Проблемность всех интерпретаций причин заикания в свете психологии научения,

в особенности в контексте конфликтных ситуаций (это может быть конфликт между
желанием что-то сказать и страхом наказания), заключается в том, что их сторонники
предполагают наличие сложных процессов научения, которые в принципе возможны,
но еще ни в одном случае не были выявлены. Зато гипотезы о нарушениях переработ-
113
ки сигналов на уровне центральной нервной системы, лежащих в о с н о в е заикания,
подкрепляются рядом впечатляющих экспериментов.
М н о г и е ф а к т ы с в и д е т е л ь с т в у ю т в п о л ь з у о р г а н и ч е с к о й м о з г о в о й предрас
п о л о ж е н н о с т и к з а и к а н и ю , прежде всего в ф о р м е недостаточной п о л у ш а р н о й
д о м и н а н т н о с т и в о с у щ е с т в л е н и и речевой ф у н к ц и и , и л и п р о б л е м , вызывае
мых и н т е р ф е р е н ц и е й в процессе речевой о б р а т н о й связи (обсуждение различ
н ы х г е н е т и ч е с к и х и о р г а н и ч е с к и х ф а к т о р о в с м . у B o h m e , 1977).
Гипотеза относительно органической о с н о в ы з а и к а н и я хорошо согласуется
с т е м ф а к т о м , ч т о с и л а п р о я в л е н и я з а и к а н и я з а в и с и т о т с и т у а ц и и ( г а к , заика
н и е м о ж е т п о л н о с т ь ю и с ч е з н у т ь в о в р е м я п е н и я и л и р а з г о в о р а с д е т ь м и , вы
з ы в а ю щ е г о у з а и к а ю щ е г о с я м е н ь ш и й страх, чем о б щ е н и е со в з р о с л ы м и ) , если
и с х о д и т ь из п р е д п о л о ж е н и я о н а л и ч и и функционального отклонения в области
доминантности полушарий ( B i n d e l , 1982): чем больше чувство субъективной
ответственности за акт коммуникации, подкрепляемое предыдущим опытом,
т е м в б о л ь ш е й с т е п е н и н е р е ч е в о е ( о б ы ч н о п р а в о е ) п о л у ш а р и е в ы п о л н я е т ре
гулирующие ф у н к ц и и речепроизводства и тем больше человек заикается.
С в я з а н н ы е с з а и к а н и е м п р о ц е с с ы н а у ч е н и я , о д н а к о , н е д о л ж н ы рассмат
р и в а т ь с я у п р о щ е н н о . Н е о д н о з н а ч н о с т ь п р о б л е м ы в и д н а уже в т о м , ч т о в о вре
мя т е р а п и и а в е р с и в н ы е раздражители в ответ на п р о я в л е н и е з а и к а н и я могут
у м е н ь ш и т ь его (по к р а й н е й мере, на короткое в р е м я ) , но такие же раздражи
тели в повседневной к о м м у н и к а ц и и (например, в о з н и к н о в е н и е неприятных,
н е л о в к и х , м у ч и т е л ь н ы х с и т у а ц и й ) могут е г о д а ж е у с и л и т ь . В д а н н о м к о н т е к с т е
прослеживается условное значение штрафных раздражителей; наряду с этим
с у щ е с т в у е т в о з м о ж н о с т ь т о г о , ч т о б е з у с л о в н ы е ш т р а ф н ы е р а з д р а ж и т е л и вы
з ы в а ю т страх, к о т о р ы й в с в о ю о ч е р е д ь г е н е р и р у е т у с и л е н и е з а и к а н и я , л и б о
заикание, прерывающее тягостную коммуникативную ситуацию, получает
отрицательное подкрепление.
Из этих примеров видно, что хотя выделение различных парадигм в области науче
ния происходит с опорой на достоверные экспериментальные данные, что очень по
л е з н о при поиске терапевтических подходов (см. 1.3 и 2.3), однако отнесение фраг
ментов такого сложного поведенческого комплекса, как заикание, к какой-либо одной
парадигме в диагностических целях — весьма сложная задача.
Доступ к переменным н а у ч е н и я .у детей ограничен, что также сказывается

на возможностях терапии. Wittling и B o o t h (1980) н а з ы в а ю т ч е т ы р е о с н о в н ы х
условия успешной терапии:
- терапия направлена только на с п е ц и ф и к у з а и к а н и я ;
- у пациента необходимо выработать навыки самоконтроля;
- проводится обстоятельный тренинг генерализации;
- терапия носит длительный и очень и н т е н с и в н ы й характер.
В ы п о л н и т ь все э т и у с л о в и я п р и т е р а п и и з а и к а н и я у д е т е й т е м т р у д н е е , ч е м
младше пациенты или чем больше о н и отстают в своем развитии.
П р и опросе родителей и, если возможно, самого ребенка в п е р в у ю о ч е р е д ь

необходимо выяснить, в каких ситуациях заикание проявляется особенно силь-
114
но, а в к а к и х о н о м а л о з а м е т н о и л и не в с т р е ч а е т с я в о в с е . В з а в и с и м о с т и от
п р о б л е м ы в с ф е р у а н а л и з а в о в л е к а е т с я т а к ж е д е т с к и й сад и л и ш к о л а .
З а т е м н а о с н о в е п о л у ч е н н ы х п е р в и ч н ы х д а н н ы х в т е ч е н и е т р е х д н е й про
водится наблюдение за ребенком в некоторых проблемных ситуациях, напри
мер в о в р е м я ч т е н и я в с л у х в п р и с у т с т в и и в з р о с л о г о и л и в п р о ц е с с е свобод
ной беседы со сверстниками. Частота событий заикания протоколируется
непосредственно или при п о м о щ и аудиозаписи с интервалом в две или
п я т ь м и н у т . W e n d t l a n d t ( 1 9 8 0 ) р е к о м е н д у е т в ы ч и с л я т ь процент произнесен
ных с заиканием слогов, д л я ч е г о р е г и с т р и р у е т с я количество сказанных слов
или с л о г о в в м и н у т у , чтобы и с к л ю ч и т ь в о з м о ж н о с т ь и с к у с с т в е н н о г о сни
ж е н и я р е б е н к о м и н т е н с и в н о с т и з а и к а н и я п у т е м п р о г о в а р и в а н и я с л о в на
распев. Если в речи пациента отмечаются б л о к и р о в к и , то их число также
регистрируется.
Wendtlandt (1979) д а е т п о д р о б н ы е р е к о м е н д а ц и и , п р и в о д и т с п и с к и и фор
м ы п р о т о к о л ь н ы х з а п и с е й н а в е с ь п е р и о д о б с л е д о в а н и я ( и н т е р в ь ю с родите
л я м и , вопросы к ребенку, с п о с о б ы о п и с а н и я и н а б л ю д е н и я за п р о я в л е н и я м и
з а и к а н и я р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , в ы я в л е н и е с и т у а т и в н ы х в л и я н и й , наблюде
ние и регистрация проблемного поведения терапевтом).
Поскольку клинические психологи лишь иногда сталкиваются с необходимостью

терапии заикания у детей, проработка указанных материалов, на наш взгляд, является
абсолютно необходимой. Иначе существует опасность того, что терапевт будет ориен
тироваться не столько на конкретные речевые трудности ребенка, выявляемые на ос
нове тщательного анализа, сколько на собственный практический репертуар. Чтобы не
упустить из поля зрения важные аспекты нарушения, терапевт, не имеющий достаточ
ного опыта в области терапии заикания, вполне может воспользоваться «Диагности
ческой схемой для подготовки терапевтических мероприятий», разработанной Fiedler
и Standop (1978); правда, она пригодна для использования в детской терапии только с
ограничениями. В дополнение терапевту следует вооружиться данными медицинско
го обследования и выявить побочные симптомы, сопровождающие проявления заика
ния (Bohme, 1977). Рекомендации по проведению детального анализа произнесенных
с заиканием речевых единиц (этот анализ имеет смысл только начиная с определен
ного возраста, когда ребенок начинает испробовать на себе различные стратегии пре
одоления заикания) дает, кроме того, Zerbin (1973).
Следует стремиться как м о ж н о более т о ч н о выявлять ситуации проявления

з а и к а н и я , и г р а ю щ и е р о л ь п у с к о в ы х ( э т о могут б ы т ь н а с т о й ч и в ы е р а с с п р о с ы
ребенка), последствия заикания (например, смущенное отворачивание или
вербальные подсказки родителей), слова или ф р а г м е н т ы предложений, при
п р о и з н е с е н и и к о т о р ы х особенно проявляется заикание ( н а п р и м е р , н а ч а л о пред
ложений). Такой анализ позволяет не только специфицировать терапию, но и
проводить в а л и д н ы й к о н т р о л ь ее результатов.
С л е д у ю щ и й д и а г н о с т и ч е с к и й ш а г п о с в я щ а е т с я и з у ч е н и ю в о п р о с а о том,
у д а е т с я л и р е б е н к у о б о й т и с ь б е з з а и к а н и я , к о г д а о н поет, г о в о р и т шепотом,
ритмично или в сопровождении подаваемого через наушники белого шума, и л и же
з а и к а н и е уже п р о н и к л о и в эти с ф е р ы .
Е с л и , проведя эти п р о ц е д у р ы , терапевту удастся п р о д е м о н с т р и р о в а т ь , что
при определенных условиях ребенок может говорить вполне нормально, то
д л я с а м о г о р е б е н к а ( н о п р е ж д е всего д л я р о д и т е л е й ) э т о ч а с т о я в л я е т с я аргу
м е н т о м в пользу начала д л и т е л ь н о й т е р а п и и з а и к а н и я . Д е л о в т о м , что родите-
115
л и у б е ж д а ю т с я , ч т о с у щ е с т в у е т в о з м о ж н о с т ь р е ш и т ь п р о б л е м у , п о н а ч а л у ка
завшуюся неразрешимой.
Т о л ь к о в с о т р у д н и ч е с т в е с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и м о ж н о у з н а т ь б о л е е точ
н о , в с е г д а ли с а м ребенок замечает свое заикание, с т р а д а е т ли он от э т о г о ,
сопровождается ли заикание страхами, имеет ли место сильная зависимость
проявлений заикания о т состояния возбуждения р е б е н к а ( к а к о т р и ц а т е л ь н о г о ,
так и положительного свойства).
З а т е м в п р о ц е с с е б е с е д ы и л и и г р ы в с о о т в е т с т в и и со с п о с о б н о с т я м и к вы
ражению и уровнем интеллектуального развития пациента выясняется, какие
чувства о н и с п ы т ы в а е т в о в р е м я з а и к а н и я . О с о б у ю з н а ч и м о с т ь м о ж е т и м е т ь
о ж и д а н и е п р о я в л е н и й з а и к а н и я ( W i n g a t e , 1976) и л и — в о о б щ е — н е п р и я т н ы х
переживаний в течение д н я (Wendlandt, 1980). К р о м е т о г о , з а и к а н и е ч а с т о
т е с н о с в я з а н о с Я-концепцией р е б е н к а , с е г о оценкой собственных способностей
и с с о о т в е т с т в у ю щ и м и ожиданиями родителей, в т о м ч и с л е в о т н о ш е н и и ре
зультатов терапии. *
В з а в и с и м о с т и от с п е ц и ф и к и п р о б л е м ы и н а л и ч и я в р е м е н и у т е р а п е в т а и
пациента (и его родителей) м о ж н о проанализировать и другие аспекты. Сюда
относятся способность ребенка к релаксации под руководством взрослого или
е г о с п о с о б н о с т ь о р и е н т и р о в а т ь с я п р и р а б о т е с п р и б о р о м биологической обрат
ной связи ( н а п р и м е р , при получении сообщения о кожном сопротивлении;
Schulze, 1982), о с о б е н н о с т и е г о вербальной коммуникации в группе ровесников
и л и взаимодействия с референтными лицами. ( Р а з р а б о т а н а с о о т в е т с т в у ю щ а я си
с т е м а к а т е г о р и й д л я о б н а р у ж е н и я п о с т о я н н ы х о б р а з ц о в о т к л о н я ю щ е г о с я по
в е д е н и я ; M o t s c h et al., 1977.)
Е с т е с т в е н н о , д л я п л а н и р о в а н и я т е р а п и и в а ж н о т а к ж е п р о в е р и т ь умствен
ные способности р е б е н к а в вербальной и невербальной областях, е г о манеру
общаться, а т а к ж е е г о у м е н и е пересказывать, читать и писать.
При проведении трудоемких диагностических мероприятий следует особенно

учитывать два аспекта. Во-первых, не следует спешить называть в качестве «при
чины» заикания и, следовательно, определять в качестве дополнительной терапев
тической цели обнаруженные констелляции семейных проблем или функциональ
ные нарушения. Во-вторых, следует иметь в виду, что «раннее обнаружение и ди
агноз таят в себе опасность усугубления симптоматики, особенно тогда, когда <...>
референтные лица, стремясь быстро устранить речевые трудности у ребенка, до
саждают ему постоянными призывами проявлять больше самодисциплины» (Fiedler,
Standop, 1978, S. 178).
Симптомы нарушений поведения ( п р е ж д е всего наличие робости и недо

статочной уверенности в себе), часто сопутствующие з а и к а н и ю (Wendlandt,
1980) и т р е б у ю щ и е у ч е т а в п р о ц е с с е т е р а п и и , м о г у т б ы т ь о б н а р у ж е н ы уже
в процессе первичной беседы с родителями и одновременного наблюдения за
ребенком.
Последующее тестирование общего уровня умственного развития т а к ж е д а е т
возможность понаблюдать за поведением ребенка в целом, оценить, каким
образом проявляется з а и к а н и е , а также найти подходы к выработке стратегии
по его преодолению.
П6
Одновременно с анализом собственно заикания, который в амбулаторных
у с л о в и я х м о ж е т п р о д л и т ь с я н е м е н е е т р е х н е д е л ь ( п р и д в у х п о с е щ е н и я х в неде
л ю ) , с л е д у е т п р о в е с т и медицинское обследование р е б е н к а с ц е л ь ю в ы я в л е н и я в
п е р в у ю о ч е р е д ь н е в р о л о г и ч е с к и х и р е ч е д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х нару
ш е н и й . В э т о же в р е м я п р и н е о б х о д и м о с т и у с т а н а в л и в а е т с я контакт с детским
садом или школой.
Собственно терапию не следует начинать слишком рано и поспешно, чтобы не упу

стить из поля зрения существенные проблемы и не пробудить завышенных ожиданий,
и в то же время нельзя откладывать ее начало больше, чем на одну неделю, чтобы не
вызвать снижения мотивации пациента и его референтных лиц из-за чересчур долго
го сбора диагностических данных.
Ф а з а собственно терапии з а н и м а е т м и н и м у м н е с к о л ь к о м е с я ц е в . В процесс

т е р а п и и ш а г з а ш а г о м в к л ю ч а ю т с я м е р о п р и я т и я п о г е н е р а л и з а ц и и достигну
т ы х у с п е х о в и и н с т р у к т и р о в а н и ю р е ф е р е н т н ы х л и ц . Д л и т е л ь н о с т ь курса тера
п и и требует регулярного проведения контрольных м е р о п р и я т и й с целью q n -
ределения ее результативности, сверки фактических результатов с ожидае
м ы м и э ф ф е к т а м и в начале о с у щ е с т в л е н и я ее плана и в о з м о ж н о й корректи
ровки последнего.
• П р е ж д е в с е г о от патологического заикания с л е д у е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь у ж е
у п о м и н а в ш е е с я в ы ш е физиологическое заикание, которое может продолжаться
вплоть до пятилетнего возраста. Э т о означает, что дети, у которых с началом
о б р а з о в а н и я м н о г о ч л е н н ы х п р е д л о ж е н и й с т а л и о б н а р у ж и в а т ь с я п р и з н а к и лег
кого з а и к а н и я , но без ухудшения речи, д о л ж н ы наблюдаться через продолжи
т е л ь н ы е и н т е р в а л ы в р е м е н и , о д н а к о с в е р х н е о б х о д и м ы х к о н с у л ь т а ц и й роди
т е л я м т е р а п и я в этих случаях не нужна.
• От с о б с т в е н н о з а и к а н и я с л е д у е т д а л е е о т л и ч а т ь близкие к нему сопроводи
тельные симптомы, т а к и е , к а к с о п у т с т в у ю щ и е д в и ж е н и я ( л и ц а и р у к ) , с л о в а
и з в у к и - в с т а в к и ( н а п р и м е р , «э...», «ну...») и л и о п и с а н и я ц е л ы х ч а с т е й пред
л о ж е н и я , н а к о т о р ы х р е б е н о к м о ж е т з а с т р я т ь ( F i e d l e r , S t a n d o p , 1978).
• «Скороговорение» подразумевает, что у человека размытое торопливое
п р о и з н о ш е н и е , иногда включающее в себя элементы, похожие на заикание.
Однако в отличие от заикания скороговорение уменьшается, если говорящий
стремится к более четкому п р о и з н о ш е н и ю . Т а к и м образом, терапия торопли
вости речи протекает гораздо легче, чем терапия з а и к а н и я .
• Паралалия о б о з н а ч а е т т р у д н о с т и п р о и з н е с е н и я о т д е л ь н ы х ф о н е м ( н а п р и
м е р , з в у к а «к», т . е . р е б е н о к г о в о р и т «таша» в м е с т о « к а ш а » ) . Р а з н о в и д н о с т ь
паралалии — сигматизм, или так называемая шепелявость, которая может
иметь р а з л и ч н ы е п р и ч и н ы , а ее длительные и у п о р н ы е п р о я в л е н и я требуют
вмешательства логопеда.
• В о б щ е м и ц е л о м от з а и к а н и я и е г о т е р а п и и с л е д у е т с т р о г о о т г р а н и ч и в а т ь
все проблемы координации в области ротовой моторики, частично связанные
также со скороговорением или шепелявостью.
.117
К л а с с и ф и к а ц и я методов л е ч е н и я з а и к а н и я часто п р о и з в о д и т с я по формуле

К а н ф е р а ( с м . 2.3), п р е ж д е в с е г о в п л а н е р а з л и ч е н и я пусковых раздражителей и
последствий заикания. Подробные обзоры приводят Wendlandt (1980), Wittling
и Booth (19 8 0). W e n d l a n d t о т м е ч а е т , ч т о п р и т е р а п и и з а и к а н и я у ч и т ы в а т ь :
- речевое поведение;
- социальное поведение;
- присутствие страха;
- наличие самоконтроля;
- физиологическое возбуждение организма.
Д л я п л а н и р о в а н и я т е р а п и и п р е д с т а в л я е т с я ц е л е с о о б р а з н ы м н а р я д у с ме
роприятиями по подготовке собственно интервенции провести классифика
цию терапевтических методов по следующим основаниям: ориентировать ли
т е р а п и ю в п е р в у ю о ч е р е д ь непосредственно на заикание или на произнесение '
речевых единиц без заикания, на речь в целом или на другие формы поведения'?
В табл. 5 п р и в о д и т с я к л а с с и ф и к а ц и я р а с п р о с т р а н е н н ы х методов по э т и м осно
в а н и я м без д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я на детей и взрослых.
Практическое применение отдельных методов дополняется компактными програм

м а м и (Perkins, 1973; Van Riper, 1973; Wendlandt, 1979; с р а в н и т е л ь н ы й о б з о р с м . у
Wittling, Booth, 1980). Хотя р е а л и з а ц и я этих программ стоит многих усилий, зато они
позволяют широко учитывать индивидуальные п е р е м е н н ы е в проблематике заикания
каждого пациента.
Кроме того, в целях генерализации достигнутых успехов терапии все формы интер
венции обычно практикуются в различных ситуациях.
По отношению к детям рекомендуются прежде всего методики, ориентированные
на «условные» последствия проявления заикания (Schulze, 1973), т.е. на подкрепление
правильной речи б е з заикания или применение аверсивной или нейтральной стиму
ляции в случаях его проявления.
В ходе подготовительных мероприятий следует стремиться сформировать

м о т и в а ц и ю к т е р а п и и не т о л ь к о у р е б е н к а , но и у е г о р о д и т е л е й , п р о б у д и в в
них т а к ж е п о т р е б н о с т ь в п о л у ч е н и и у т е р а п е в т а и н с т р у к т и в н ы х у к а з а н и й . О т
м а л е н ь к и х д е т е й в р я д л и с л е д у е т о ж и д а т ь а к т и в н о г о с о т р у д н и ч е с т в а и соб
ственных предложений п о о р г а н и з а ц и и и п р о в е д е н и ю т е р а п е в т и ч е с к и х ме
роприятий, что считает важным, н а п р и м е р , W e n d l a n d t ( 1 980) . Маленькому
ребенку нелегко также определить, когда он заикается, и трудно воспользо
ваться п о л о ж и т е л ь н о й о б р а т н о й с в я з ь ю в р а м к а х с а м о к о н т р о л я п р и д о с т и ж е
н и и успехов в т е р а п и и . П о э т о м у у с л о в н о е п р е д ъ я в л е н и е д о п о л н и т е л ь н ы х сти
м у л о в , п р е ж д е всего м а с с и р о в а н н о г о п о д к р е п л е н и я , и м е е т с т о л ь б о л ь ш о е зна
чение при лечении заикающихся детей.
Этот подход рекомендуется также при и с п о л ь з о в а н и и в п р о ц е с с е интер
венции целенаправленной ориентации как на заикание, так и на речь, свободную
о т заикания. ( П о д р о б н о е о п и с а н и е р е л е в а н т н ы х о п е р а н т н ы х а с п е к т о в заика
ния см. у Shames и Egolf, 1976.) Применение интенсивного подкрепления
(например, в ф о р м е баллов, обмениваемых на сладости) за п р о и з н о ш е н и е
без з а и к а н и я часто является е д и н с т в е н н ы м с п о с о б о м ф о р м и р о в а н и я н а в ы к о в
с а м о к о н т р о л я за п р о б л е м н ы м п о в е д е н и е м у детей м л а д ш е г о возраста; в каче-
118
Т а б л и ц а 5. Обзор распространенных методов терапии заикания
Подготовительные мероприятия:
- мотивация в отношении терапии;
- упражнения на восприятие собственного заикания.
Ориентация на заикание или на речь без заикания:
- наказание («условная» задержка вербальной обратной связи, лишение жетонов

и т.д.);
- подкрепление единиц речи, произнесенных без заикания;
- угашение (игнорирование заикания);
- метод негативного воздействия (преднамеренное утрированное заикание);
- сверхкоррекция (правильное повторение фраз, до этого произнесенных с заика

нием).
Общее воздействие на речь:
- «безусловная» задержка вербальной обратной связи;
- маскировка речи (белый шум через наушники);
- внешнее предъявление ритмического образца (говорение вслед за диктором,

говорение хором, говорение с использованием метронома);
- замедленная или растянутая речь;
- мягкий приступ или придыхание в начале слова;
- координация дыхания и речи;
- релаксация речевой мускулатуры.
Воздействие на другие формы поведения:
- изменение отношения к заиканию;
- модификация взаимодействия с референтными лицами;
- тренинг уверенности в себе;
- общая релаксация;
- систематическая десенсибилизация страхов.
с т в е д о п о л н е н и я м о ж н о в о с п о л ь з о в а т ь с я т а к ж е а п п а р а т н ы м и с р е д с т в а м и об
р а т н о й с в я з и , с и г н а л и з и р у ю щ и м и о н а ч а л е з а и к а н и я ( S c h u l z e , 1982).
Подкрепление, наказание и угашение, п р а к т и к у е м ы е в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в
в ф о р м е п р е д ъ я в л е н и я и л и и з ъ я т и я ж е т о н о в , с о ц и а л ь н о г о п о д к р е п л е н и я про
и з н о ш е н и я без з а и к а н и я и л и п р а в и л ь н о г о п р о и з н е с е н и я с л о в и л и предложе
н и й , з н а ч и т е л ь н о с н и ж а ю т ч а с т о т у п р о я в л е н и й з а и к а н и я у м н о г и х д е т е й . Од
н а к о у с п е х и т е р а п и и я в л я ю т с я с т а б и л ь н ы м и т о л ь к о в тех с л у ч а я х , е с л и э т и
приемы дополняются и другими методами.
Изолированное подкрепление негативного воздействия представляется не
о ч е н ь э ф ф е к т и в н о й м е р о й (Widlak, 1979). Л е г к и й п о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т до
стигается только при к о н т и н г е н т н о м многократном сознательном повторе-
119
н и и е д и н и ц р е ч и с з а и к а н и е м , ч т о , о ч е в и д н о , о т ч а с т и о с н о в а н о н а улучше
нии восприятия пациентом собственного заикания.
Данный компонент содержится также в стратегии под названием «self-
c o n t r o l o r i e n t e d b e h a v i o r strategy* ( F r i t s c h e , M a d e r t h a n e r , 1981), к о т о р а я пред
ставляет собой сверхкоррекцию путем позитивной практики ( с м . 2.3). Приме
н е н и е д а н н о й с т р а т е г и и п о р о й д а с т о ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы : п а ц и е н т на
у ч а е т с я н е м е д л е н н о п р е р ы в а т ь р е ч ь п р и п е р в ы х п р и з н а к а х н а р у ш е н и я и по
в т о р я т ь н у ж н о е с л о в о д о тех п о р , п о к а о н о н е будет п р о и з н о с и т ь с я б е з о ш и
бочно.
Преимущество методов терапевтического воздействия, ориентированных
на речь в целом, а не т о л ь к о на п р о я в л е н и е и л и о т с у т с т в и е з а и к а н и я , з а к л ю ч а
ется в т о м , что о н и ф о к у с и р у ю т в н и м а н и е п а ц и е н т а не и с к л ю ч и т е л ь н о на его
ошибках (этот аспект имеет большое значение и м е н н о в работе с детьми, как
подчеркивают Fiedler и Standop, 1978), о д н а к о о н и н е с п е ц и ф и ч н ы и при
о б н а р у ж е н и и п р и з н а к о в п р и б л и ж а ю щ е г о с я з а и к а н и я и х п р и х о д и т с я реструк
турировать в сторону применения условных воздействий.
К р о м е т о г о , и х п р и м е н е н и е б о л ь ш е й ч а с т ь ю о с н о в а н о н а о т в л е ч е н и и вни
м а н и я п а ц и е н т а к н и м , т . е . п о м е р е п р и в ы к а н и я п а ц и е н т а и у в е л и ч е н и я вре
м е н и его н а х о ж д е н и я в « н о р м а л ь н о й » с и т у а ц и и о б щ е н и я их э ф ф е к т падает.
Эти выводы о с н о в а н ы на н а б л ю д е н и я х за п р о г о в а р и в а н и е м текстов вслед за
диктором (теневая речь), а также сильно замедленной или протекающей в
т а к т м е т р о н о м а р е ч и . П о э т о м у п р и и с п о л ь з о в а н и и э т и х м е т о д о в о с о б о е внима
н и е следует о б р а щ а т ь н а у п р а ж н е н и я п о г е н е р а л и з а ц и и , о с о б е н н о п р и нали
чии поразительно хороших результатов в начале терапии.
Естественно, эти с о о б р а ж е н и я относятся ко всем методам, н а п р а в л е н н ы м
н а у м е н ь ш е н и е з а и к а н и я , н о о д н о в р е м е н н о в о з д е й с т в у ю щ и м н а б о л е е широ
кие сферы поведения.
П р и всех к о м б и н а ц и я х т е р а п е в т и ч е с к и х ц е л е й в п р а к т и ч е с к о й р а б о т е тера
п е в т н е д о л ж е н т е р я т ь и з в и д у н и о д н у и з к о н к р е т н ы х з а д а ч : н а п р и м е р , десен
с и б и л и з а ц и я р е б е н к а к страху п р о и з н е с е н и я в о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х пред
ставляет с о б о й самостоятельную цель; о д н а к о в каждом отдельном случае сле-
.дует п р о в е р и т ь , н е у м е н ь ш и л о с ь л и в м е с т е с о с т р а х о м и з а и к а н и е .
Д е с е н с и б и л и з а ц и я п о о т н о ш е н и ю к с р а в н и т е л ь н о н е о п р е д е л е н н ы м ситуа
ц и я м (включая попутное п р и м е н е н и е о б ы ч н о и м п л и ц и р о в а н н ы х в этот метод
техник релаксации) в работе с детьми всегда представляет собой трудную
задачу, т а к к а к с п о с о б н о с т ь д е т е й п р е д с т а в и т ь с е б е к о н к р е т н у ю с и т у а ц и ю и
о п и с а т ь е е е щ е недостаточно с ф о р м и р о в а н а . Schroder (1977), к о т о р ы й о ч е н ь
н а г л я д н о о п и с ы в а е т в о з м о ж н о с т и и м е т о д ы у м е н ь ш е н и я с т р а х о в у д е т е й , ре
к о м е н д у е т м е т о д д е с е н с и б и л и з а ц и и i n vivo в п л о т ь д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а и
далее.
В качестве вспомогательного средства о с в о е н и я у п р а ж н е н и й на р е л а к с а ц и ю
м о ж н о в о с п о л ь з о в а т ь с я т е х н и к о й б и о л о г и ч е с к о й о б р а т н о й с в я з и (Legewie e t
al., 1975).
Р е к о м е н д а ц и и о г н о с и т е л ь н о м е д и к а м е н т о з н о й п о д д е р ж к и д а е т Boh т е (1977).
Wittling и B o o t h (1980) с д е л а л и о б з о р с п е ц и а л ь н о й л и т е р а т у р ы п о п р и м е н е
н и ю м е д и к а м е н т о в , где д е л а е т с я в ы в о д о т о м , ч т о и с п о л ь з о в а н и е т р а н к в и л и
з а т о р о в н е д а е т э ф ф е к т а , а н е й р о л е п т и к и в н е к о т о р ы х с л у ч а я х п р и н о с я т хоро
ш и е результаты; ввиду в о з м о ж н о с т и п о б о ч н ы х д е й с т в и й и н е я с н о с т и в в о п р о -
120
се об отдаленных последствиях медикаментозного лечения о б ы ч н о примене
ние медикаментов не рекомендуется.
Таким образом, в терапии заикания у детей с л е д у е т и с к а т ь д е й с т в е н н ы е
п о д к р е п л я ю щ и е с р е д с т в а и — д л я н а ч а л а — выбирать ситуации, где ребенок
меньше заикается ( W e n d l a n d t , 1979). Р е к о м е н д у е т с я т а к ж е и с п о л ь з о в а т ь л е г к и е
аверсивные стимулы типа тайм-аута в моменты заикания (Costello, 1975).
К с и т у а ц и я м , в к о т о р ы х з а и к а н и е н а б л ю д а е т с я н е ч а с т о , о т н о с я т с я , в частно
с т и , р о л е в ы е и г р ы и л и р а з г о в о р ы вслух с и г р у ш е ч н ы м и ж и в о т н ы м и ( F i e d l e r ,
Standop, 1978).
Здесь просматривается общая проблема: часто бывает трудно подыскать достаточ

ное количество развлекательных тем для работы с детьми, чтобы использовать их в
борьбе с заиканием. В этих целях терапевт может воспользоваться подборкой детских
игр (Hilsheimer, 1975), особенно если они рассчитаны на развитие коммуникативных
способностей (Gotte, 1979).
О ч е н ь п о л е з н о й м е р о й , в ч а с т н о с т и п р и л е ч е н и и д е т е й , я в л я е т с я структу
р и р о в а н и е п р о г р а м м ы т е р а п и и , п р е д л а г а е м о е B o h m e (1977) в ц е л о м д л я заи
к а ю щ и х с я п а ц и е н т о в (т.е. в первую очередь для взрослых и подростков). Он
проводит различие между п о с т о я н н о п р и м е н я е м о й базовой терапией (превен
тивное прерывание, общая релаксация, дыхательные и речевые упражнения)
и дифференцированной терапией ( к о н с у л ь т а ц и и по вопросам воспитания, за
н я т и я р и т м и к о й , м е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е и т . д . ) , к о м п о н е н т ы к о т о р о й при
м е н я ю т с я и н д и в и д у а л ь н о - в ы б о р о ч н о . С о о т в е т с т в е н н о специально для терапии
детского заикания базовые упражнения к а к п о с т о я н н у ю и с т а б и л ь н у ю о с н о в у
т е р а п и и м о ж н о к о м б и н и р о в а т ь с с о п р о в о ж д а ю щ и м и м е р о п р и я т и я м и , отра
ж е н н ы м и в о б о б щ е н н о м в и д е в т а б л . 6.
До пятилетнего возраста ребенка инструктирование его референтных лиц
занимает о д н о из центральных мест в работе терапевта. П р и е м ы правильного
социального стимулирования и игнорирования, а также навыки разумного
в з а и м о д е й с т в и я ц е л е с о о б р а з н е е в с е г о р а з у ч и в а т ь в р а м к а х е ж е д н е в н ы х упраж
н е н и й п о ф о р м и р о в а н и ю и г р о в о г о п о в е д е н и я ( с м . 4.6) и п р и м е н я т ь и х в до
м а ш н и х условиях.
Может потребоваться немало времени для того, чтобы родители отвыкли постоян-
* но требовать от своих детей говорить медленно, а при заикании пытаться оказать им
вербальную поддержку. В то же время правильное подкрепление беглого говорения
может быстро дать заметные, в том числе и для родителей, результаты (Ваг, 1973).
(Возрастные д а н н ы е относятся к умственному возрасту; п р и проведении

у п р а ж н е н и й ф у н к ц и и т е р а п е в т а п о в о з м о ж н о с т и д о л ж н ы в з я т ь н а с е б я роди
тели.)
О д н о в р е м е н н о родители д о л ж н ы научиться п р и н и ж а т ь значение проблемы
з а и к а н и я в р а з г о в о р а х с с а м и м р е б е н к о м и о н е м , а т а к ж е п е р е н о с и т ь усвоен
н ы е в ходе т р е н и н г а н а в ы к и о б р а щ е н и я с р е б е н к о м н а п о в с е д н е в н ы е ситуа
ции.
В целом это относится ко всем предлагаемым мероприятиям: о н и должны
шаг за шагом переноситься в повседневные ситуации. И н ы м и с л о в а м и , п о м и м о
проработки конкретных терапевтических шагов в кабинете терапевта и в до-
121
Т а б л и ц а 6. Предложение по структурированию терапии детского заикания
Базовые упражнения Сопроводительные мероприятия
Д о 5-го года ж и з н и : Взависимости от интеллекта, и н т е р е с о в

и с п е ц и ф и ч е с к и х п р о б л е м ребенка:
- с о ц и а л ь н о е п о д к р е п л е н и е правиль - д о п о л н и т е л ь н ы е п о д р у ч н ы е средства
н о й речи; д л я развития правильной речи;
- и г н о р и р о в а н и е заикания; - с в е р х к о р р е к ц и я при з а и к а н и и ;
- ф о р м и р о в а н и е с п о к о й н о г о , ориенти - тренинг уверенности в с е б е ;

р о в а н н о г о на игру и занятия взаимодей
ствия с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и
Д о 7-го года ж и з н и : - д е с е н с и б и л и з а ц и я страхов;
- д о п о л н и т е л ь н ы е у п р а ж н е н и я на по - терапия других п о в е д е н ч е с к и х проб-,

о щ р е н и е правильной и у г а ш е н и е непра лем: гиперактивности, а г р е с с и в н о с т и ,
вильной речи, например, путем предъяв н а р у ш е н и й с о ц и а л ь н о й компетентности;
ления и лишения жетонов
П о с л е 7-го года ж и з н и : - самоконтроль заикания;
- д о п о л н и т е л ь н о — метод р е л а к с а ц и и и - самоконтроль е ж е д н е в н ы х занятий

п о д р у ч н о е средство, н а п р и м е р м е т р о н о м
м а ш н и х , т . е . у з к о о г р а н и ч е н н ы х , у с л о в и я х н е о б х о д и м о т р а н с ф о р м и р о в а т ь уп
р а ж н е н и я ( м о ж е т б ы т ь , в м о д и ф и ц и р о в а н н о й ф о р м е ) д л я п р и м е н е н и я в раз
л и ч н ы х ситуативных контекстах, н а п р и м е р : в магазине, на прогулках, в игре
с другими детьми.
Родители, е с т е с т в е н н о , д о л ж н ы не только вовлекаться в т р е н и н г о в ы е занятия с

ребенком, но и посвящаться во все планы терапевта, связанные с п р о в е д е н и е м диаг
ностических и терапевтических мероприятий. Wendlandt (1984) обсуждает разные ас
пекты, связанные с участием родителей.
Freeman (1982) рекомендует при работе с маленькими детьми стараться изменить
только о к р у ж е н и е р е б е н к а (т.е. в п е р в у ю о ч е р е д ь п о в е д е н и е р е ф е р е н т н ы х л и ц ) , д а б ы
снизить напряжение ребенка во всех сферах: э м о ц и о н а л ь н о й , о б щ е н и я , речи и мото
рики — или предотвратить его.
Упражнения, непосредственно направленные на обработку заикания, долж

н ы н а ч и н а т ь с я н е р а н ь ш е п я т о г о г о д а ж и з н и ( л и б о с с о о т в е т с т в у ю щ е г о уров
ня развития более старших по возрасту умственно отсталых детей). Д л я этого
следует в о б щ и х чертах р а з ъ я с н и т ь р е б е н к у м е х а н и з м з а и к а н и я и п л а н т е р а п и и
(Fawcus, 1980). Л и ш ь в н е к о т о р ы х с л у ч а я х б ы в а е т н е о б х о д и м о п о м е с т и т ь ре
б е н к а в с т а ц и о н а р д л я о с в о е н и я у п р а ж н е н и й , х о т я т а м т е р а п и я м о ж е т прохо
дить гораздо и н т е н с и в н е е (Brand, 1979).
Примерно с семилетнего возраста м о ж н о применять методы, требующие
более активного участия ребенка. О с о б е н н о э т о к а с а е т с я у п р а ж н е н и й на релак
с а ц и ю : следует подбирать такие у п р а ж н е н и я , с п о м о щ ь ю которых р е б е н о к в
д а л ь н е й ш е м н а с т а д и и г е н е р а л и з а ц и и с м о ж е т б ы с т р о п р и й т и в н у ж н о е состо
я н и е ( с м . 4 . 8 ; S c h r o d e r , 1977).
122
Говорение с метрономом д а е т б о л ь ш и й т е р а п е в т и ч е с к и й э ф ф е к т , ч е м повто
р е н и е т е к с т а в с л е д з а д и к т о р о м ( т е н е в о е г о в о р е н и е ; Ost e t al., 1976), и д е т и
о б ы ч н о б ы с т р о е г о о с в а и в а ю т . Н о и з д е с ь с у щ е с т в у е т п р о б л е м а п е р е н о с а уп
р а ж н е н и й п о р и т м и к е речи н а с и т у а ц и и п о в с е д н е в н о г о о б щ е н и я . Д л я привы
кания существуют малоразмерные и гаптические метрономы, которые м о ж н о
носить на теле н е з а м е т н о для о к р у ж а ю щ и х (Brady, 1971).
Сопроводительные мероприятия могут к а с а т ь с я речи или других поведенче
ских аспектов.
Д о п о л н и т е л ь н ы е вспомогательные средства при н а р у ш е н и и речи показаны
п р и с т а г н а ц и и т е р а п и и , а у п р а ж н е н и я на прерывание речевого потока, о п и с а н
н ы е M a r t i n ( M a r t i n e t al., 1972), р е к о м е н д у ю т с я п р и н е д о с т а т о ч н о м у м е н и и
пациента идентифицировать собственное заикание или определить признаки
его п р и б л и ж е н и я .
Д ы х а т е л ь н ы е у п р а ж н е н и я ц е л е с о о б р а з н ы т о л ь к о в ц е л я х к о о р д и н а ц и и ды
хания и речевого потока.
На более с т а р ш и х детях в п о р я д к е э к с п е р и м е н т а м о ж н о опробовать метод
Azrin и N u n n ( 1 9 7 4 ) , р е з у л ь т а т ы п р и м е н е н и я к о т о р о г о п р е д с т а в л я ю т с я о ч е н ь
х о р о ш и м и , н о т е м н е м е н е е в о к р у г э т о г о м е т о д а ведутся с п о р ы . Э т и а в т о р ы
р е к о м е н д о в а л и п а ц и е н т а м п р и п е р в ы х п р и з н а к а х з а и к а н и я п р е р в а т ь р е ч ь , рас
с л а б и т ь с я , с п о к о й н о в д о х н у т ь и в ы д о х н у т ь , о д н о в р е м е н н о м ы с л е н н о форму
лируя высказывание, и только после этого произнести его.
В с п о м о г а т е л ь н о й м е р о й м о ж е т б ы т ь в ы р а з и т е л ь н а я ж е с т и к у л я ц и я (Fiedler,
Standop, 1978).
Ч а с т и ч н о у п р а ж н е н и я м о ж н о п р о в о д и т ь в группах и в к л ю ч а т ь их — в зави
с и м о с т и от у р о в н я и н т е л л е к т у а л ь н о г о р а з в и т и я р е б е н к а — в планы научения
самоконтролю ( с м . 4.12).
В д о п о л н е н и е к э т о м у т е р а п и я других поведенческих отклонении т о ж е м о ж е т
оказаться п о л е з н о й к а к средство у м е н ь ш е н и я п р о я в л е н и й з а и к а н и я , Wahler
e t al. (1970) о п и с ы в а ю т п о л о ж и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы , п о л у ч е н н ы е в результате
терапии беспокойного поведения и негативизма. Эта дополнительная терапия
с л у ж и т , в ч а с т н о с т и , у с т р а н е н и ю в т о р и ч н ы х н а р у ш е н и й , я в л я ю щ и х с я след
ствием заикания.
Для компенсации неправильного воспитательного поведения родителей
п о к а з а н п р е ж д е в с е г о т р е н и н г ч у в с т в а у в е р е н н о с т и в с е б е ( S c h r o d e r , 1977). М ы
н е будем р а с с м а т р и в а т ь здесь все ф о р м ы р е г и с т р а ц и и с и м п т о м о в или виды
самоконтроля в трудных социальных ситуациях, так как о н и применяются в
работе с более с т а р ш и м и детьми.
Р е з у л ь т а т ы т е р а п и и и з м е р я ю т с я н а о с н о в а н и и данных, п о л у ч е н н ы х н а ста
д и и диагностики. С л е д у е т п р е д о с т е р е ч ь о т п с е в д о у с п е х о в , о с н о в а н н ы х н а при
в ы к а н и и ребенка к терапевтической ситуации, когда, н а п р и м е р , он читает
т е к с т вслух т е р а п е в т у .
П о э т о м у в с е контрольные данные, полученные в повседневных ситуациях, осо
б е н н о репрезентативны в плане о ц е н к и результативности терапии, даже если
о н и н о с я т о б щ и й х а р а к т е р ( н а п р и м е р , в о с п и т а т е л ь н и ц а д е т с к о г о с а д а гово
рит: «Он говорит больше и более четко с другими детьми»).
123
О с о б е н н о в н и м а т е л ь н ы м и с л е д у е т б ы т ь п р и р а б о т е с б о л е е с т а р ш и м и деть
м и , т а к к а к о н и с п е ц и а л ь н о у л у ч ш а ю т к а ч е с т в о р е ч и , з н а я , ч т о з а н и м и на
блюдают (Ingham, 1975).
Контроль, естественно, распространяется на социальные последствия заи
кания или улучшения речи.
Часто не придается должного значения долговременному послетерапевти-
ческому контролю, о д н а к о е г о н е о б х о д и м о с т ь с т а н о в и т с я о ч е в и д н о й , е с л и и м е т ь
в виду, ч т о б о л ь ш и н с т в о м е т о д о в т е р а п и и з а и к а н и я о к а з ы в а ю т с я д е й с т в е н н ы
м и л и ш ь о г р а н и ч е н н о е в р е м я ( F i e d l e r , S t a n d o p , 1978).
В л и т е р а т у р е все б о л ь ш е о б р а щ а е т н а с е б я в н и м а н и е т е н д е н ц и я к о б ъ е д и н е
нию разных гипотез относительно этиологии заикания на нейропсихологиче-
ской основе. В с в о ю о ч е р е д ь , с л е д у е т о ж и д а т ь п о я в л е н и я н о в ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ,
подходов в русле нейропсихологии.
Кроме того, все чаще прослеживается стремление к междисциплинарному
сотрудничеству в о т н о ш е н и и з а и к а н и я и к б о л е е т о ч н о м у а н а л и з у отдельных
переменных терапевтического процесса ( н а п р и м е р , самоконтроля при проявле
н и я х з а и к а н и я ; J a m e s , 1981).
F r e e m a n (1982) выражает надежду, что в б л и ж а й ш е м будущем появится
больше ясности в отношении динамики речевого аппарата и более широко
будет п р и м е н я т ь с я методика биологической обратной связи.
И наконец, упоминаются превентивные м е р ы в в и д е раннего обнаружения
нарушения ( F a w c u s , 1980) и с о в е р ш е н с т в о в а н и я методов саморегуляции пове
дения детьми (Kirschenbaum, Zastowny, 1980).
Чем м л а д ш е р е б е н о к и л и чем в б о л ь ш е й с т е п е н и в ы р а ж е н а у н е г о умствен

н а я о т с т а л о с т ь , т е м б о л е е о г р а н и ч и в а ю т с я в о з м о ж н о с т и д и а г н о с т и к и и тера
п и и з а и к а н и я . Э т о о т н о с и т с я п р е ж д е в с е г о к о в с е м п о д х о д а м , в р а м к а х кото
рых требуется активное сотрудничество п а ц и е н т о в , а также более высокая
способность к абстрагированию или самоконтролю.
О б с л е д о в а н и е п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я о х в а т ы в а е т к а к к р и т и ч е с к и е ситуа
ции, на которые ребенок реагирует усилением з а и к а н и я , так и сопровождаю
щ и е з а и к а н и е я в л е н и я , к а к - т о : и з б е г а ю щ е е п о в е д е н и е , с о п у т с т в у ю щ и е гово
р е н и ю телодвижения и, н а к о н е ц , другие нарушения поведения.
Терапия должна включать базовые упражнения, нацеленные прежде всего
на с п о к о й н о е в з а и м о д е й с т в и е с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и ; в него затем интегри
руются адекватные р е а к ц и и на з а и к а н и е или его отсутствие.
По мере взросления ребенка добавляются у п р а ж н е н и я , при в ы п о л н е н и и
к о т о р ы х п р а в и л ь н о е г о в о р е н и е стимулируется п о л о ж и т е л ь н ы м и л и отрица
тельным условным подкреплением (например, л и ш е н и е м пациента важных
для него подкрепляющих стимулов).
П р и м е р н о с семилетнего возраста м о ж н о начинать работать с метрономом
и д р у г и м и п о д р у ч н ы м и с р е д с т в а м и , а т а к ж е п р и м е н я т ь у п р а ж н е н и я н а релак
сацию.
124
Сопровождающие мероприятия дополнительно включают другие речевые
техники, п р и м е н я е м ы е по м е р е н а д о б н о с т и ; о н и также могут б ы т ь направле
ны на л е ч е н и е страхов, с о ц и а л ь н о й неуверенности и других ф о р м отклоняю
щегося п о в е д е н и я .
В б у д у щ е м с л е д у е т о ж и д а т ь п о я в л е н и я б о л е е с о в е р ш е н н ы х м о д е л е й объяс
нения з а и к а н и я в русле нейропсихологии и более т о ч н о г о анализа процесса
терапии.
4.9.2. Избирательный мутизм
Если ребенок в определенных ситуациях или в обществе определенных л и ц

н и ч е г о и л и п о ч т и н и ч е г о н е г о в о р и т , н о в д р у г и х у с л о в и я х г о в о р и т ь в состоя
нии, то такое «добровольное молчание»-называют «избирательным мутизмом».
В большинстве случаев это отклонение обращает на себя в н и м а н и е только

после поступления ребенка в школу; проходит е щ е год-два, прежде чем таких
детей п р и в о д я т на п р и е м к терапевту.
П о с к о л ь к у д а н н а я к н и г а в п е р в у ю о ч е р е д ь п о с в я щ е н а п р о б л е м а м д е т е й дош
кольного возраста, а терапия мутизма во многом пересекается с терапией
с т р а х о в и з а т о р м о ж е н н о с т и ( с м . 4.8), м ы о с т а н о в и м с я з д е с ь л и ш ь н а н а и б о л е е
важных аспектах.
Гипотезы о т н о с и т е л ь н о э т и о л о г и и избирательного мутизма (прежде всего
они выдвигаются в русле «глубинной психологии») весьма разнообразны.
Schaller и S c h m i d t k e (1975) п р и в о д я т к р а т к и й о б з о р э т и х г и п о т е з . С и с т е м а т и
ческих изложений этиологии, диагностики и терапии данного нарушения
практически не имеется; немногочисленные попытки в этом направлении
( R i c h m a n , Eliason, 1983) н о с я т с р а в н и т е л ь н о п о в е р х н о с т н ы й х а р а к т е р и ци
тируют в о с н о в н о м отдельные работы п р о ш л ы х лет. Отчасти это связано с
т е м , ч т о к а р т и н а д а н н о г о н а р у ш е н и я в о м н о г и х с л у ч а я х п р и ч и с л я е т с я к дру
г и м н о з о л о г и ч е с к и м е д и н и ц а м ( п р е ж д е в с е г о с т р а х а м ) и о п и с ы в а е т с я други
ми интерпретирующими категориями (например, т е р м и н о м «ступорно-деи-
рессивная реакция»).
В то же в р е м я , и м е е т с я множество отчетов об индивидуальной терапии это
го нарушения у детей ( R e i d et al., 1967) и л и с о о б щ е н и й о к а т а м н е с г и ч е с к и х
аспектах (Lowenstein, 1979).
Т и п и ч н ы м в к а р т и н е д а н н о г о н а р у ш е н и я я в л я е т с я т о , ч т о д е т и , к а к прави
л о , п р о ш л и п у т ь р е ч е в о г о р а з в и т и я с н е к о т о р о й з а д е р ж к о й , в с е м е й н о м кругу
и х п р о б л е м а н е о с о б е н н о б р о с а л а с ь в глаза, н о з а т е м в у с л о в и я х п о в ы ш е н н ы х
социальных и интеллектуальных требований или вынужденных контактов с
п о с т о р о н н и м и л и ц а м и ( о б ы ч н о э т о п р о и с х о д и т в ш к о л е , и н о г д а у ж е в детс
к о м саду) о н и и з б е г а ю т р е ч е в ы х к о н т а к т о в и с т а н о в я т с я я в н ы м и аутсайдера
ми.
В рамках модели обусловливания, о с н о в а н н о й на психологии научения,
данная проблема увязывается с респондентиыми и оперантными аспектами
страха, избегающего и провокационного поведения (Ross, 1981b). Как пишут
125
P a p o u s e k и P a p o u s e k ( 1 9 8 3 ) , п о я в и в ш и е с я уже в р а н н е м д е т с к о м в о з р а с т е за
ч а т к и о т к л о н е н и я в с о ц и а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и я х п о д в л и я н и е м р е а к ц и и ок
ружающих могут развиться в с и л ь н о в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я .
П р а к т и ч е с к и й опыт работы со м н о г и м и детьми, с т р а д а ю щ и м и избиратель
н ы м мутизмом, оставляет впечатление:
- что интеллектуальное р а з в и т и е у б о л ь ш и н с т в а из н и х н е с к о л ь к о затормо
ж е н о , в с л е д с т в и е ч е г о о н и о т с т а ю т в учебе ( н о э т о н е у м с т в е н н а я о т с т а л о с т ь ) ;
- ч т о э т о в о с н о в н о м д е т и из с е л ь с к о й м е с т н о с т и и
- что родители этих детей с а м и ж и л и о ч е н ь у е д и н е н н о в бедной контакта
ми среде.
Э т о м у с о о т в е т с т в у е т и с т и л ь в о с п и т а н и я : хотя р е б е н о к н е о б д е л е н в н и м а
н и е м м а т е р и , о д н а к о о т г о р о ж е н о т в н е ш н и х к о н т а к т о в и п р а к т и ч е с к и н е пе
р е ж и в а е т д о м а о т к р ы т ы х р а з г о в о р о в и бесед. Р е б е н о к н е р е д к о п р и б е г а е т к про
вокациям при уменьшении к нему внимания.
Д а н н о е в п е ч а т л е н и е п о д т в е р ж д а е т с я и с с л е д о в а н и е м Rosier ( 1 9 8 1 ) , к о т о р а я
вскрывает существенные п е р е м е н н ы е мутизма: дети-мутисты почти исключи
т е л ь н о б ы л и выходцами из сельской местности; их родители жили изолирован
но, говорили мало, с сильным диалектом; э т а к а р т и н а д о п о л н я л а с ь гиперопекой
со с т о р о н ы м а т е р и и п о р о й жестким стилем воспитания со с т о р о н ы о т ц а .
У двух т р е т е й из 32 о б с л е д о в а н н ы х м у т и с т о в о б н а р у ж и л о с ь с о ч е т а н и е получен
ного в раннем возрасте мозгового повреждения ( с л е д с т в и е м ч е г о я в и л о с ь отста
в а н и е в р а з в и т и и о т л е г к о й д о с р е д н е й с т е п е н и ) с г и п е р о и е к о й и л и недоста
т о ч н о й с т и м у л я ц и е й с о с т о р о н ы о к р у ж е н и я . У о с т а л ь н ы х д е т е й б ы л и оп ре д е
л е н ы р а з л и ч н ы е нарушения в поведении, п р е о б л а д а н и е л е в о р у к о с т и и з а д е р ж к и
в р а з в и т и и . 2 9 д е т е й п р о я в л я л и я в н ы е п р и з н а к и с т р а х а в р а з л и ч н ы х соци
альных ситуациях.
Избирательный мутизм в литературе
Марбауэрнхоф расположен в глуши, на берегу реки Ротт, за заброшенными па

стбищами. До Пфаррдорфа — добрый час пути.
Однажды хозяйка этого хутора привела в школу двух мальчиков-близнецов.
Она отдала их в руки ассистента учителя и снова вернулась домой. Мальчики, ос
тавленные в школе, ни на шаг не отходили друг от друга и не сказали ни единого
слова. Они молчали и в первый день, и в последующие дни. Помощник учителя
всячески старался их разговорить, даже давал сладости, но они молча засовыва
ли их в рот и... продолжали молчать. Молодой учитель вышел из себя, начал на
них кричать, разделил их, запирал в колокольне кирхи, отчаянно колотил — все
напрасно. Дети все сносили, страдали молча, не произнося ни слова, ни словеч
ка. Тогда ассистент учителя пошел к моему отцу, сказал ему, что у него есть два
паршивца, которые ни за какие коврижки не хотят открыть свой рот, может, мой
отец сможет как-то помочь. Отец спросил, откуда они. Услышав, что это дети Мар-
бауэров, он сказал, что надежды мало. Если они не захотят, то не скажут ничего
шеньки, хоть взорви их. Мой отец попытался попробовать разные хитрости, ко
торые со временем откладываются в копилке у каждого опытного учителя. Он
ходил с ними на лошадиное пастбище и расспрашивал их о лошадях. Они могли
бы многое порассказать, и было видно, что они с трудом сдерживали себя, но ос
тавались немы, лишь смотрели друг на друга и еще плотнее сжимали губы. Од
нажды отец пронаблюдал за ними во время драки на площади перед школой. Они
добросовестно делали свое дело, дрались как следует, но молча, в то время как
126
другие дети орали вовсю. Во время последующего допроса близнецы и бровью
не повели.
Пришлось вызывать Марбауэра и его жену в школу. Те, сухо посмотрев, уди
вились, потому что дома мальчишки говорили, но родители не знали, как заста
вить их говорить в школе.
Пришлось оставить парней в покое. Учились они неплохо, чисто писали буквы
и цифры, считали на своих аспидных досках и водили пальцем в букваре вверх и
вниз — так и шло время.
Однажды осенью после школы идем мы с отцом по берегу Ротт. Это было вре
мя сбора картофеля. Какое это красивое время, может сказать только тот, кто
вырос в долине Ротт. Мы мягко ступаем, нюхаем дым от сжигаемой картофель
ной ботвы, смотрим, как Герауэр вытаскивает на двух вороных лошадях, от кото
рых не оторвать глаз, тяжелый картофельный воз, застрявший в поле, плетемся
дальше и вдруг слышим за пастбищами громкое причмокивание, тирольские пе
реливы, смех, крики и потом песню в исполнении двух звонких мальчишеских
голосов.
Наслушавшись вдоволь, мы решили посмотреть, кто это так здорово поет. Вот
это да! — пели двое немых с хутора Марбауэр.
Вильгельм Дис. Мальчишки с хутора Марбауэр (1979)'
Диагностика избирательного мутизма очень похожа на методы, применяе

м ы е п р и о б с л е д о в а н и и д е т е й , с т р а д а ю щ и х страхами ( с м . 4.8). П р е ж д е всего
н е о б х о д и м о п о н а б л ю д а т ь з а п о в е д е н и е м р е б е н к а в с и т у а ц и я х , где о н п р о я в л я
ет молчаливость разной степени выраженности. К р а й н и м и п о л ю с а м и п р и э т о м
обычно являются разговоры с матерью наедине (положительный полюс) и
общение с несколькими незнакомыми людьми в незнакомой обстановке (отрица
тельный полюс). «Нормальная», т.е. обычная в д о м а ш н и х условиях, интенсив
н о с т ь в е р б а л ь н о г о к о н т а к т а с м а т е р ь ю ( и л и д р у г и м з н а ч и м ы м в з р о с л ы м ) ре
а л и з у е т с я , о д н а к о , т о л ь к о п р и у с л о в и и , е с л и у р е б е н к а с о з д а л о с ь впечатле
ние, что он действительно остался наедине с матерью; чтобы получить такой
э ф ф е к т , во время обследования ребенок остается с матерью несколько часов
кряду в комнате для наблюдений, чтобы привыкнуть к новой ситуации. После
получения первого впечатления о поведении ребенка в названных крайних
с и т у а ц и я х п р о в о д и т с я н а б л ю д е н и е в промежуточных ситуациях: э т о м о ж е т б ы т ь ,
к п р и м е р у , и г р а с м а т е р ь ю в к о м н а т е с о т к р ы т о й в с м е ж н о е п о м е щ е н и е две
рью, в котором находятся п о с т о р о н н и е , или в присутствии знакомого, но
н е б л и з к о г о р е б е н к у ч е л о в е к а . Э т и э к с п е р и м е н т ы н у ж н ы д л я п о и с к а адекват
н ы х п о д х о д о в к т е р а п и и . М е р о й п о в е д е н и я м о ж е т б ы т ь к о л и ч е с т в о с л о в , про
и з н е с е н н ы х р е б е н к о м п р и м е р н о в течение 15 м и н .
Д л я п о с л е д у ю щ е г о к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и в к р и т и ч е с к и х ситуа
циях пациенту следует предложить несколько структурированных задач, на
п р и м е р : о т в е т и т ь н а о п р е д е л е н н ы е в о п р о с ы и л и п о в т о р и т ь з а в з р о с л ы м не
сколько предложений. Это позволит выявить (наряду с подлежащими терапии
а с п е к т а м и ) р а з л и ч и я м е ж д у т а к и м и к о м п о н е н т а м и п р и с у щ е г о м у т и с т у пове
дения, к а к боязливость и стремление привлечь к себе внимание к а к с р е д с т в о
з а щ и т ы . В з а в и с и м о с т и о т т о г о , к а к о й и м е н н о а с п е к т д о м и н и р у е т , R e e d (1963)
выделяет две ф о р м ы мутизма: п р и первой преобладает страх, п р и второй, —
скорее, провокативная форма.
127
Диагностическая беседа с родителями (часто сами родители бывают зам
к н у т ы м и л ю д ь м и , п о э т о м у б е с е д а с н и м и м а л о ч т о д а е т ; в с и л у э т о г о раз
говор должен вести исследователь, по к р а й н е й мере владеющий их диалек
том) и к о н т а к т ы с у ч и т е л я м и или в о с п и т а т е л я м и д е т с к о г о сада могут при
о т к р ы т ь з а в е с у н а д д р у г и м и п о в е д е н ч е с к и м и п р о б л е м а м и р е б е н к а , в част
ности специфическими страхами. Иногда имеет смысл получить информа
цию от родственников родителей, а также ведомства по делам молодежи,
где н е р е д к о у ж е з н а ю т о п р о б л е м н о м р е б е н к е и с о с в о е й с т о р о н ы н а б л ю д а
ют за н и м .
Страхи м о ж н о ф и к с и р о в а т ь не только посредством наблюдений, но и с
п о м о щ ь ю с о о т в е т с т в у ю щ и х оценочных шкал, ч т о п о з в о л я е т д а т ь и м б о л е е точ
ную характеристику (Ollendick, 1983). Э л е м е н т ы д е п р е с с и в н о г о п о в е д е н и я ,
т а к ж е и г р а ю щ и е о п р е д е л е н н у ю р о л ь в к а р т и н е м у т и з м а , с н е к о т о р о й степе
н ь ю н а д е ж н о с т и могут б ы т ь в ы я в л е н ы с п о м о щ ь ю с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х воп
росов, в частности задаваемых родителями. О д н а к о это имеет смысл только
п р и о б с л е д о в а н и и д е т е й б о л е е с т а р ш и х в о з р а с т о в ( H e l s e l , M a t s o n , 1984). В лю
бом случае д а н н ы е , с о б и р а е м ы е в ходе о б с л е д о в а н и я , не д о л ж н ы служить
поводом для с к о р о п а л и т е л ь н ы х суждений (в т о м числе не следует задаваться
б е с с м ы с л е н н ы м в о п р о с о м : р е б е н о к - м у т и с т н е «хочет» и л и н е «может» гово
р и т ь ? Saloga, 1983).
Другие нарушения поведения, представляющие проблему для ребенка или
е г о с е м ь и и , т а к и м о б р а з о м , я в л я ю щ и е с я с а м о с т о я т е л ь н ы м п р е д м е т о м тера
пии (например, агрессии), или нарушения, которые приходится учитывать
при л е ч е н и и мутизма ( н а п р и м е р , в ы с о к а я с т е п е н ь б е с п о к о й н о с т и ) , наблюда
ю т с я о б ы ч н ы м и с п о с о б а м и , п р и ч е м п р и н е о б х о д и м о с т и н а б л ю д е н и я структу
рируются более детально.
Важное дополнительное значение имеет диагностика уровня умственного
развития, т а к к а к о т е е р е з у л ь т а т о в з а в и с я т о ж и д а н и я , с в я з а н н ы е с к а ч е с т в о м
р е ч и п р о б л е м н о г о р е б е н к а и , с л е д о в а т е л ь н о , п л а н и р о в а н и е т е р а п и и . Есте
с т в е н н о , к л и н и ч е с к и й п с и х о л о г п р и б е г а е т п р и э т о м в п е р в у ю о ч е р е д ь к невер
бальным методикам исследования, и с п о л ь з у я , к п р и м е р у , L e i t e r Scale ( с м . 2.2).
Речь идет о таких инструментах, которые не требуют вербальных в ы р а ж е н и й
н и о т р е б е н к а , н и о т э к с п е р и м е н т а т о р а ( с м . 2.1 и 2.2; S a r i m s k i , 1984). Е с л и
в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь в и с с л е д о в а н и и в е р б а л ь н о г о и н т е л л е к т а и л и ребе
н о к о т к а з ы в а е т с я от сотрудничества уже на стадии н е в е р б а л ь н ы х з а д а н и й , то
к п р о в е д е н и ю о п р е д е л е н н ы х ф р а г м е н т о в теста м о ж н о п р и в л е ч ь р е ф е р е н т н о е
л и ц о , н а п р и м е р мать.
Мутизм, по всей видимости, с и л ь н о зависит от в н е ш н и х условий ж и з н и и
с т и л я в о с п и т а н и я р е б е н к а , п о э т о м у не о б о й т и с ь от посещения его на дому, а
т а к ж е о т п о с е щ е н и я ш к о л ы и л и д е т с к о г о сада. В о в р е м я э т и х в и з и т о в т а к ж е
н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь п р а в и л а , о б е с п е ч и в а ю щ и е высокую степень валидности
наблюдений ( с м . 2.4), т . е . о н и д о л ж н ы б ы т ь д о с т а т о ч н о п р о д о л ж и т е л ь н ы м и ,
п р о х о д и т ь в р е а л ь н о й п о в с е д н е в н о й о б с т а н о в к е с у ч а с т и е м всех з н а ч и м ы х д л я
р е б е н к а р е ф е р е н т н ы х л и ц и в з н а ч и м ы х с и т у а ц и я х ( н а п р и м е р , в о в р е м я обыч
ного ужина, когда вся семья в сборе).
В з а в и с и м о с т и от и н д и в и д у а л ь н ы х у с л о в и й а н а л и з и р у ю т с я и д р у г и е аспек
т ы , в ч а с т н о с т и в л и я н и е р о д с т в е н н и к о в , к р у г з н а к о м ы х , п о в е д е н и е в свобод
ное время, в з а и м о о т н о ш е н и я между р о д и т е л я м и и т.д.
128
Медицинское обследование по в о з м о ж н о с т и с л е д у е т п р о в е с т и до психологи

ческого, т а к к а к м е д и ц и н с к о е л е ч е н и е о с т р о г о з а б о л е в а н и я и л и т е р а п и я о б щ е
го ф и з и ч е с к о г о н е д о м о г а н и я м о ж е т задержать н а ч а л о т е р а п и и мутизма и в
результате п с и х о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п р и д е т с я п о в т о р я т ь .
Беседы с родителями позволяют сравнительно незаметно п о н а б л ю д а т ь за
ребенком. Затем ш а г з а ш а г о м в в о д и т с я целенаправленное наблюдение. Следу
ет умело к о м б и н и р о в а т ь п о с е щ е н и я пациента на дому, п р и е м ы у терапев
та, п о л у ч е н и е и н ф о р м а ц и и о п о в е д е н и и р е б е н к а в ш к о л е и л и д е т с к о м с а д у
и первые сеансы терапии, чтобы п о с т е п е н н о вовлекать родителей проблем
ного ребенка в процесс интервенции, ибо, к а к уже б ы л о с к а з а н о , о н и
часто о б л а д а ю т н е п р о с т ы м н р а в о м и п р о я в л я ю т м а л о и н т е р е с а к сотрудни
честву.
Родители сами нередко отличаются замкнутостью, немногословием, говорят на

диалекте, поэтому сам визит к терапевту им неприятен, не говоря уже о непривычном
обсуждении деталей личной жизни. Поэтому терапевт должен уметь говорить на диа
лекте и проявлять интерес к работе родителей; целесообразно выразить одобрение
за их предыдущие попытки решить проблемы ребенка, чтобы они вдруг не отказались
от терапии.
Часто отцами страдающих мутизмом детей являются представители низших слоев
сельского населения и установить с ними контакт для решения проблем воспитания
удается только на почве разговора об их трудовой деятельности. Не следует при этом
перебарщивать с похвалой и быть слишком многословным в проявлении интереса к их
работе, чтобы не вызвать недоверия у скупых на слово и избегающих эмоциональных
проявлений родителей.
С о о т в е т с т в е н н о и с с л е д о в а н и я слуха и и н т е л л е к т а р е б е н к а , а т а к ж е е г о со
циального поведения не нужно проводить заранее; лучше всего приурочить их
к фазе наблюдения и общения с родителями.
Избирательный мутизм дифференцируется прежде всего от любых ф о р м

с и л ь н о г о отставания в речевом развитии ( с м . 3.5) н е з а в и с и м о от п р и ч и н пос
л е д н е г о — будь то задержка умственного р а з в и т и я , и з о л и р о в а н н ы е речевые
д и с ф у н к ц и и н а у р о в н е Ц Н С и л и н а р у ш е н и я слуха.
В б о л ь ш и н с т в е случаев д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й д и а г н о з удается устано
вить сразу: дети с с и л ь н о й с т е п е н ь ю отставания в речевом развитии л и б о
к а ж у т с я н а п е р в ы й в з г л я д я в н о у м с т в е н н о о т с т а л ы м и , л и б о п ы т а ю т с я уста
новить контакт и проартикулировать свое желание общаться, не обладая
для этого адекватными языковыми средствами. Дети-мутисты, напротив,
и з б е г а ю т зрительного контакта и вербального ( ч а с т и ч н о т а к ж е невербаль
ного) взаимодействия.
Б о л е е д е т а л ь н ы й а н а л и з т р е б у е т с я в пограничных случаях и л и п р и смешанной
картине нарушений, н а п р и м е р в ф о р м е умственной отсталости с р е д н е й тяже
сти с л е г к и м и п р о я в л е н и я м и мутизма по о т н о ш е н и ю к чужим л ю д я м . В этих
случаях н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о согласовывать терапевтические м е р о п р и я т и я в
р а з н ы х п р о б л е м н ы х о б л а с т я х ( с м . 4.13).
129
П р и избирательном мутизме речь о б ы ч н о используется в зависимости от
ситуации. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х , к о г д а р е б е н о к п о д в е р г а е т с я о с о б е н н о с и л ь
н о й нагрузке, и з б и р а т е л ь н ы й м у т и з м в р е м е н н о п е р е х о д и т в п о л н о е молча
ние.
Э т и м с и м п т о м а т и к а и з б и р а т е л ь н о г о м у т и з м а о т л и ч а е т с я о т т а к о в о й «му
т и з м а » п с и х о т и ч е с к о г о и л и а у т и с т с к о г о п л а н а ( с м . 3.5), к о г д а к о л и ч е с т в о и
сложность речевых п р о я в л е н и й гораздо менее п о д в и ж н ы .
В соответствии с о с н о в н ы м и образцами планов терапии избирательного

м у т и з м а п р е д п о л а г а е т с я п о с т е п е н н о е т р а н с ф о р м и р о в а н и е с и т у а ц и й , в кото
р ы х р е б е н о к г о в о р и т , в т а к и е , где о н ( с н а ч а л а ) м о л ч и т , с т е м ч т о б ы в ы з в а т ь
у него желание к вербальному о б щ е н и ю и в этих условиях.
В н а с т о я щ е е в р е м я ш и р о к о п р а к т и к у е т с я к о м б и н и р о в а н и е в п р и н ц и п е раз
д е л и м ы х р е с п о н д е н т н ы х и о п е р а н т н ы х э л е м е н т о в (Suss, Brack, 1984) д л я обес
п е ч е н и я б о л е е ш и р о к о г о с п е к т р а п р и е м о в т е р а п е в т и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я . Об
р а з ц о в о й (и п е р в о п р о х о д ч е с к о й для всей п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и ) в этом
п л а н е я в л я е т с я р а б о т а Isaacs e t al. ( 1 9 6 0 ) , к о т о р ы м у д а л о с ь п у т е м у м е л о г о заме
щ е н и я р а з д р а ж и т е л е й и ф о р м и р о в а н и я п о в е д е н и я д о б и т ь с я п р о я в л е н и я рече
в о й а к т и в н о с т и у двух в з р о с л ы х ш и з о ф р е н и к о в с с и н д р о м о м м у т и з м а п о с л е 19
и 14 л е т н е м о т ы .
Blake и M o s s (1967) т а к ж е в ы я в и л и в о з м о ж н о с т ь п о л у ч е н и я т а к и х результа
т о в п р и д о п о л н и т е л ь н о м п р и м е н е н и и и г р о в ы х с р е д с т в и п р и у с л о в и и тща
тельно спланированных действий.
П р а к т и ч е с к и в о всех о п у б л и к о в а н н ы х и к о н т р о л и р о в а в ш и х с я п р о г р а м м а х
терапии мутизма применяется м е т о д последовательной аппроксимации, будь т о
десенсибилизация страхов ( R a s b u r y , 1974) и л и формирование о и е р а н т н о г о ре
ч е в о г о п о в е д е н и я (Blake, M o s s , 1967).
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в т р е б у е т с я п р е б ы в а н и е п а ц и е н т а в к л и н и ч е с к о м ста
ц и о н а р е , т а к к а к н е о б х о д и м ы е терапевтические м е р о п р и я т и я , к а к э т о посто
я н н о п о д ч е р к и в а е т с я , в е с ь м а т р у д о е м к и ( R e i d e t al., 1967). Т а к , W u l b e r t e t al.
(1973) в п р о ц е с с е к у р с а , с о с т о я в ш е г о из 25 б л о к о в , в в о д и л и в с и т у а ц и ю вер
б а л ь н о г о о б щ е н и я м а т е р и и р е б е н к а п о с т о р о н н е г о ч е л о в е к а , L o w e n s t e i n (1979)
с о о б щ а е т , в с в о ю о ч е р е д ь , о с р а в н и т е л ь н о х о р о ш и х р е з у л ь т а т а х т е р а п и и , за
н и м а в ш е й от 2 до 21 сеанса, п р и ч е м результаты оставались х о р о ш и м и и по
прошествии с е м и лет.
В л ю б о м случае п л а н ы поведенческой терапии начинают с ситуации, в
которой р е б е н о к говорит ( к р а т к и й обзор п л а н о в см. у Kehrer, Tinkl-Damhorst,
1974). О б ы ч н о э т о и г р а с м а т е р ь ю . С о д е р ж а н и е д а л ь н е й ш и х ш а г о в и т е м п про
ведения терапии зависят от индивидуальных проблем ребенка в речевой сфере.
В табл. 7 приводится п р и м е р и н т е р в е н ц и и . Д л я д о с т и ж е н и я к о н е ч н о й цели
терапии при такой последовательности шагов важно переходить к следующей
с т у п е н и т о л ь к о п о с л е достижения промежуточной цели на п р е д ы д у щ е й ступе
н и , т . е . , н а п р и м е р , п о с т о р о н н и й ч е л о в е к с а д и т с я б л и ж е к м а т е р и т о л ь к о пос
ле того, как р е б е н о к и н т е н с и в н о беседует с н е й в его присутствии только на
б о л е е д а л ь н е м р а с с т о я н и и ( в н а ч а л е т е р а п и и п а ц и е н т в о о б щ е н а х о д и т с я на
едине с матерью).
130
Т а б л и ц а 7. Пример последовательной терапии избирательного мутизма
Игры наедине с матерью:
- она социально подкрепляет речевые высказывания ребенка;
- она задает дополнительные вопросы и материально подкрепляет каждый пра

вильный ответ;
- она постепенно сокращает социальное подкрепление речевых высказываний и

материальное поощрение ребенка за его ответы, действуя методом прерывистого
подкрепления.
Привлечение постороннего лица:
- рядом с матерью стоит портрет незнакомого человека;
- в помещении демонстрируется видеозапись с участием постороннего человека;
- в соседней комнате, дверь в которую открыта, находится посторонний человек;
- посторонний человек сидит в той же комнате, что и ребенок с матерью;
- незнакомец сидит рядом с матерью;
- посторонний иногда говорит ребенку несколько слов. Если ребенок на них реаги
рует, мать хвалит его;
- если ребенок реагирует на слова незнакомца, то он осторожно продолжает с ним

говорить;
- посторонний человек задает вопросы и поощряет ответы.
Исключение матери из общения:
- незнакомый человек в присутствии матери все больше берет инициативу в обще

нии с ребенком на себя и задает все больше вопросов;
- мать постепенно удаляется отстала вместе с игрушками; ребенок получает социа

льное подкрепление только в случае, если он не следует за матерью, а остается за
столом;
- мать выходит из помещения и все дольше остается за его пределами.
Упражнения на генерализацию:
- предыдущие ступени привлечения посторонних повторяются с участием разных

незнакомцев;
- упражнения проводятся в разных помещениях, на открытом воздухе (в саду

и т.д.);
- упражнения проводятся в разных ситуациях: покупки в магазине, прогулки

и т.д.;
- ребенок оказывается в вышеописанных ситуациях, общаясь уже с несколькими

незнакомцами.
Закрепление разговора ребенка с матерью наедине является лишь вопросом вре

мени, которое необходимо пациенту, чтобы привыкнуть к новой обстановке (если те
рапия проводится вне дома; в домашних условиях терапия проводится только внача
ле, да и то в виде исключения). Часто необходим специальный тренинг или подроб-
131
ный инструктаж матери или другого референтного лица, выступающего в качестве «ка
тализатора» (Lowenstein, 1979), чтобы они могли выполнять роль котерапевта (см. 5.2
и 5.4); здесь требуется умение последовательно и грамотно применять подкрепления
и избегать излишней требовательности к ребенку, дабы не подвергать опасности дос
тигнутые результаты терапии.
Если ребенок умеет читать, то можно включать первые тексты уже в начале програм
мы упражнений. Это помогает ребенку привыкнуть к присутствию постороннего чело
века. Естественно, с самого начала терапии следует подкреплять любое спонтанное
стремление пациента к установлению контакта, если, например, ребенок хочет на что-
то указать взрослому, задает вопросы или выражает просьбы.
П р и м е н е н и е действенных подкреплений на п р о т я ж е н и и б о л ь ш е й ч а с т и те

р а п и и , в к л ю ч а ю щ е й м н о г о с е а н с о в , — с о в е р ш е н н о н е о б х о д и м а я м е р а , по
этому лучше всего воспользоваться жетонной системой с с а м ы м р а з н о о б р а з
н ы м «подкрепляющим меню» ( м а т е р и а л ь н ы е с т и м у л ы в о б м е н н а ж е т о н ы ; с м .
2.3). Э т а с и с т е м а д о л ж н а б ы т ь п р о з р а ч н о й д л я р е б е н к а и х о р о ш о в п и с ы в а т ь с я
в о б ы ч н ы й р а с п о р я д о к д н я . Н а п р и м е р , е ж е д н е в н о в 18.00 р а з д а е т с я у д а р гон
га, с и г н а л и з и р у ю щ и й р е б е н к у , ч т о в т е ч е н и е 1 5 м и н о н м о ж е т о б м е н я т ь полу
ченные жетоны на что-то материальное.
П е р в ы е б о л ь ш и е трудности ч а щ е всего в о з н и к а ю т , когда в п р о ц е с с интер
венции вовлекается посторонний. Случается, что ребенок вовсе прекращает
всякую вербальную к о м м у н и к а ц и ю , д а ж е с матерью. В д а н н о м случае следует
воспользоваться методом последовательной аппроксимации, начиная, скажем,
с д в и ж е н и я губ и п р о и з н е с е н и я о т д е л ь н ы х з в у к о в (Blake, Moss, 1967). Э т а
техника весьма напоминает начальные у п р а ж н е н и я с о т с т а ю щ и м и в речевом
р а з в и т и и п а ц и е н т а м и ( с м . 3.5).
В ситуации появления постороннего ребенок может продолжать говорить с
матерью, но н а о т р е з отказывается общаться с незнакомцем. В таких случаях
W u l b e r t e t al. (1973) п р о с я т п о с т о р о н н е г о п о в т о р я т ь з а д а в а в ш и е с я в о п р о с ы
матери, чтобы оптимизировать перенос раздражения, и после каждого отказа
ребенка отвечать на вопрос на короткое время игнорируют его.
Мы получили о ч е н ь х о р о ш и е результаты п р и п о м о щ и следующего метода:
незнакомый человек обращается к р е б е н к у от и м е н и мягких игрушек, марионе
ток и кукол, в н а ч а л е и н о г д а д а ж е ч е р е з р а з д е л и т е л ь н у ю ш и р м у , т а к ч т о он не
видит своего визави.
Л ю б о й з а с т о й в т е р а п и и о з н а ч а е т , . ч т о а п п р о к с и м и р о в а н н ы й к у р с необхо
д и м о разделить на еще более м е л к и е шаги.
Это о т н о с и т с я и к тем случаям, когда р е б е н о к н а ч и н а е т ш е п о т о м отвечать
п о с т о р о н н е м у ( и л и в е г о п р и с у т с т в и и м а т е р и ) . Е щ е Blake и M o s s (1967) ис
п о л ь з о в а л и п р и э т о м визуальную обратную связь в о т в е т на п р о и з н е с е н и е зву
к о в р е ч и ( « с в е т о в о й о р г а н » ) . П р и з а т я г и в а н и и п е р и о д а о т в е т о в ш е п о т о м хоро
ш о з а р е к о м е н д о в а л с е б я с л е д у ю щ и й п о д х о д : к и н д и к а т о р у у р о в н я з в у к а , ко
т о р ы й н а с т р а и в а е т с я н а р а з л и ч н у ю г р о м к о с т ь ( е г о м о ж н о п р и о б р е с т и в торго
вой сети), подключают самодельное устройство с н е с к о л ь к и м и л а м п о ч к а м и .
Чем громче говорит ребенок, тем больше л а м п о ч е к загорается. Определенное
к о л и ч е с т в о г о р я щ и х л а м п о ч е к п о д о г о в о р е н н о с т и с р е б е н к о м с л у ж и т под
к р е п л я ю щ и м к р и т е р и е м , а н е о б х о д и м а я д л я э т о г о с и л а г о л о с а р е б е н к а посте
п е н н о в о з р а с т а е т , а д а п т и р у я с ь к н а с т р о й к е д и а п а з о н а ч у в с т в и т е л ь н о с т и при
бора.
132
Упражнения на генерализацию д о л ж н ы б ы т ь к а к м о ж н о более разнообраз
ными, чтобы добиться переноса успехов терапии на повседневные ситуации
о б щ е н и я д о м а , в д е т с к о м саду и л и ш к о л е .
Э т о т п е р е н о с м о ж н о с т и м у л и р о в а т ь , п е р е в е д я р е б е н к а в небольшую тера
певтическую группу ( с м . 3.6). О с о б е н н о а к т у а л ь н ы м т а к о й п е р е в о д с т а н о в и т с я
н а с т а д и и п о с т е п е н н о г о о с в о е н и я я з ы к о в ы х и г р ( G o t t e , 1979). О б у ч е н и е с о ц и
альным н а в ы к а м в ш и р о к о м смысле слова, когда в зависимости от степени
о т к р ы т о с т и и л и у м с т в е н н о г о р а з в и т и я р е б е н к а п р и м е н я ю т с я р а з н ы е методи
ки, является основой для п р и м е н е н и я речи в бытовых ситуациях (Spence,
1983).
В е с ь п р о ц е с с т е р а п и и м о ж н о т а к ж е п е р е н е с т и в ш к о л у с сохранением же
тонной системы поощрения, о ч е м п и ш у т B a u e r m e i s t e r и J e m a i l ( 1 9 7 5 ) ; о б а
а в т о р а к о н с т а т и р о в а л и о б у с л о в л е н н у ю э т и м п е р е н о с о м б ы с т р у ю генерализа
цию успехов терапии на широкие с ф е р ы взаимодействия.
В н е к о т о р ы х с л у ч а я х б ы в а е т ц е л е с о о б р а з н о п р о в е с т и п о к а з ф и л ь м о в с де
м о н с т р а ц и е й р а з л и ч н ы х с т у п е н е й модельного поведения ( O ' L e a r y , Carr, 1982)
и л и д а ж е п о п ы т а т ь с я у л у ч ш и т ь вербальную коммуникацию всей референтной груп
п ы в ш к о л е и л и д е т с к о м саду ( P a t t e r s o n , M a s s a d , 1980), ч т о б ы т а к и м о б р а з о м
з а к р е п и т ь успехи т е р а п и и мутизма.
Наиболее плодотворным способом оптимизации поведения детей-мутис-
т о в я в и л о с ь б ы к о р е н н о е и з м е н е н и е ж и з н е н н ы х п р и в ы ч е к р о д и т е л е й и спосо
б о в и х к о м м у н и к а ц и и . О д н а к о э т о удается в р е д к и х с л у ч а я х : к а к т о л ь к о к роди
т е л я м о б р а щ а ю т с я с к о н к р е т н ы м п р е д л о ж е н и е м и н т е н с и ф и ц и р о в а т ь контак
ты со с в о и м и з н а к о м ы м и или организовывать свое свободное время сообразно
потребностям развития ребенка, они обычно прекращают терапию. Решение
об о п р а в д а н н о с т и такого р и с к а или о проведении т е р а п и и с центрацией прежде
в с е г о н а р е б е н к е и е г о с о ц и а л ь н о м о к р у ж е н и и в ш к о л е и л и д е т с к о м саду,
оставляя родителей как бы «в стороне», п р и н и м а е т с я в каждом конкретном
с л у ч а е . В л ю б о й с и т у а ц и и п с и х о т е р а п е в т у с ле ду е т и с к а т ь д е й с т в е н н о й поддер
ж к и с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а ( с м . 5.7 и 6.2).
Ч р е з в ы ч а й н о быстрое улучшение состояния п а ц и е н т о в после терапии, что

' в н е к о т о р ы х с л у ч а я х н а б л ю д а л L o w e n s t e i n ( 1 9 7 9 ) , н а в о д и т на м ы с л ь о значи
т е л ь н о й р о л и спонтанной ремиссии п р и и з б и р а т е л ь н о м м у т и з м е . Н о п о с к о л ь к у
в к о н к р е т н о м случае ремиссия может быть прогнозируема только на основе
у с п е ш н о п р о в е д е н н о й т е р а п и и (т.е. ее п р я м о е участие в о б щ е м итоге л е ч е н и я
н е м о ж е т б ы т ь г л о б а л ь н о о п р е д е л е н о ) , т о д л я о ц е н к и э ф ф е к т и в н о с т и интер
в е н ц и и сл едует о ц е н и т ь п о в о з м о ж н о с т и б о л е е т о ч н о :
- насколько изменилось речевое поведение ребенка в период интервенции
непосредственно в ситуации терапии,
- н а с к о л ь к о это и з м е н е н и е сказывается на взаимодействии с естественным
окружением пациента и
- н а с к о л ь к о с т а б и л ь н ы результаты по мере у в е л и ч е н и я в р е м е н н о й дистан
ции от окончания терапии.
О с н о в о й д л я с р а в н и т е л ь н о г о а н а л и з а , е с т е с т в е н н о , я в л я ю т с я а с п е к т ы ре
ч е в о г о п о в е д е н и я , в ы я в л е н н ы е п у т е м измерений на стадии первоначального ди-
133
агностического обследования. По аналогии с терапией заикания здесь также
следует и м е т ь в в и д у в о з м о ж н о с т ь н а л и ч и я п с е в д о у с п е х о в , к о т о р ы е з а к л ю ч а
ю т с я в т о м , ч т о р е б е н о к п р о с т о п р и в ы к а е т к о п р е д е л е н н ы м с и т у а ц и я м и ли
цам.
П о м и м о о ц е н к и результатов « п р я м о й » г е н е р а л и з а ц и и в а ж н о е з н а ч е н и е и м е е т
и т а к о й в о п р о с : и с п о л ь з у е т ли р е б е н о к в е р н у в ш у ю с я к н е м у с п о с о б н о с т ь к
экспрессивной речи для проявления активности в новых областях взаимодей
ствия? Если часто о б щ а ю щ и е с я с п р о б л е м н ы м р е б е н к о м л и ц а сообщают, что
с н а ч а л о м т е р а п и и он с т а л б о л ь ш е у ч а с т в о в а т ь в с о в м е с т н ы х с д р у г и м и деть
м и и г р а х и л и стал о б р а щ а т ь с я с о с в о и м и м а л е н ь к и м и п р о б л е м а м и к взрос
л ы м , то это говорит о результатах т е р а п и и б о л ь ш е , ч е м к о л и ч е с т в е н н ы е оцен
к и п р о и з н е с е н н ы х р е ч е в ы х е д и н и ц в к о н т р о л и р у е м ы х с и т у а ц и я х . О с о б о е вни
м а н и е следует о б р а щ а т ь на п о л о ж и т е л ь н ы е и з м е н е н и я в плане п о в ы ш е н и я
спонтанности при налаживании социальных контактов.
У п о м я н у т ы е в ы ш е техники обратной связи с р е ч е в ы м и в ы с к а з ы в а н и я м и в

д а л ь н е й ш е м н е с о м н е н н о будут у с о в е р ш е н с т в о в а н ы , д а в а я в р у к и т е р а п е в т а
инструмент для разрешения критических ситуаций (однако вспомогательные
средства, облегчающие ребенку говорение, п о с т е п е н н о д о л ж н ы исключаться
из интервенции!).
Существует также надежда, что благодаря т е н д е н ц и и к ранней диагности
ке д е т с к о г о м у т и з м а в р о д и т е л ь с к о м д о м е и д е т с к о м саду ч а щ е с т а н у т интер
венции уже в дошкольном возрасте, д а б ы избавить таких детей от с т р а д а н и й
и л и , п о м е н ь ш е й м е р е , с о к р а т и т ь их, т а к к а к все е щ е в о м н о г и х с л у ч а я х выяв
л я е т с я у х у д ш е н и е с и м п т о м а т и к и в у с л о в и я х в о з р а с т а ю щ и х т р е б о в а н и й , предъяв
л я е м ы х к н и м прежде всего в ш к о л е , что усугубляет о п а с н о с т ь «наклеивания
ярлыков» с психопатологическим диагнозом. Для профилактики дальнейшего
о б о с т р е н и я с и м п т о м о в избирательного мутизма во многих случаях б ы л о бы
д о с т а т о ч н о п р и м е н я т ь простые методы развития речи в п р и в ы ч н о й обстанов
к е ( B e n d e r , Valletutti, 1980), е с л и н а р у ш е н и е о б н а р у ж е н о р а н о .
Еще одна новая т е н д е н ц и я , по крайней мерс в н е м е ц к о я з ы ч н ы х странах,
з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о все ч а щ е д е т и - м у т и с т ы и их р о д и т е л и н а б л ю д а ю т с я в
домашних условиях; т а м же по м е р е в о з м о ж н о с т и и ц е л е с о о б р а з н о с т и п р о в о
д и т с я и т е р а п и я . Т а к и м о б р а з о м р е а л и з у е т с я п р и н ц и п , с о г л а с н о к о т о р о м у за
траты на терапевтическую и н т е р в е н ц и ю должны сводиться к необходимому
м и н и м у м у , д а б ы и з б е ж а т ь н е г а т и в н ы х п о б о ч н ы х я в л е н и й . Д е л о в т о м , ч т о по
п ы т к а воздействовать на р о д и т е л е й и р е б е н к а в чуждой им о б с т а н о в к е соци
альной о т г о р о ж е н н о с т и и часто н е п о н я т н ы м и им методами может привести к
н е к о н т р о л и р у е м ы м п о с л е д с т в и я м и н а р у ш и т ь с у щ е с т в у ю щ и й в с е м ь е внут
ренний баланс.
Избирательный мутизм в к л ю ч а е т компоненты страха и провокационного по

ведения, к о т о р ы м в л и т е р а т у р е п р и д а е т с я р а з н а я з н а ч и м о с т ь . Э т и а с п е к т ы учи
т ы в а ю т с я в т е р а п и и : вначале используются с и т у а ц и и , в которых р е б е н о к го-
134
ворит, а затем в интервенцию последовательно включаются раздражители, ме
шающие экспрессивной речи п а ц и е н т а . По м е р е п р о г р е с с а т е р а п и и с и т у а ц и я об
щ е н и я все б о л ь ш е п р и б л и ж а е т с я к е с т е с т в е н н о й , в н е е в к л ю ч а ю т с я все новые
элементы и лица.
Г е н е р а л и з а ц и я т е р а п и и с п е р е н о с о м е е р е з у л ь т а т о в н а с е м ь ю представля
ется п р о б л е м а т и ч н о й , т а к к а к м н о г и е р о д и т е л и д е т е й - м у т и с т о в н е о б л а д а ю т
в ы с о к о р а з в и т ы м и н т е л л е к т о м , ж и в у т в у е д и н е н н о й с е л ь с к о й м е с т н о с т и и го
ворят н а я р к о в ы р а ж е н н о м д и а л е к т е . Д а ж е в с л у ч а е н е у ч а с т и я р о д и т е л е й в
п р о ц е с с е и н т е р в е н ц и и т е р а п е в т у с л е д у е т п о п ы т а т ь с я п р о к о н т р о л и р о в а т ь си
т у а ц и и в з а и м о д е й с т в и я в д е т с к о м саду и л и ш к о л е .
4 . 1 0 . В Е Д У Щ И Е С И М П Т О М Ы : АГРЕССИЯ,
ПРОВОКАЦИИ И НЕГАТИВИЗМ
Гизела Фрёлих
Если р е б е н о к ф и з и ч е с к и нападает на других детей, если он преимуще

с т в е н н о д е л а е т т о , ч т о е м у з а п р е щ е н о , и л и , н а о б о р о т , о т к а з ы в а е т с я выпол
нить то, о чем его просят в дружелюбной ф о р м е , то о к р у ж а ю щ и е восприни
мают его поведение к а к в ы з ы в а ю щ е е . П о э т о м у п о д о б н ы е о т к л о н е н и я часто
н а з ы в а ю т нарушениями поведения в у з к о м с м ы с л е с л о в а .
4.10.1. Агрессия
Р о д и т е л и и в о с п и т а т е л и , не з а д у м ы в а я с ь , с в я з ы в а ю т с п о н я т и е м «агрес
сия» множество разных поведенческих проявлений. Ч а щ е жалобы поступают
на такое поведение м а л ь ч и к о в , чем девочек, о с о б е н н о в д о ш к о л ь н о м и школь
ном возрастах.
4 . 1 0 . 1 . 1 . Постановка проблемы
Н а у ч н ы е подходы к ф е н о м е н у агрессии могут быть с а м ы м и р а з н ы м и . Неко

т о р ы е из них о т р а ж е н ы в табл. 8.
Р а з н о б о й в плане теоретических и н т е р п р е т а ц и й д о п о л н я е т с я отсутствием
у в е р е н н о с т и в в о п р о с е о т е р а п е в т и ч е с к и х п о д х о д а х , в ч а с т н о с т и о т о м , что и
как с л е д у е т м о д и ф и ц и р о в а т ь . Н а п р и м е р , е с л и и с х о д и т ь и з в р о ж д е н н ы х пред
п о с ы л о к а г р е с с и в н о с т и , т о т е р а п и и « а г р е с с и в н о г о » п о в е д е н и я о т в о д и т с я не
значительная роль.
П р е д п о с ы л к о й д л я п о с т а н о в к и ц е л и т е р а п и и я в л я е т с я б о л е е т о ч н о е опре
д е л е н и е а г р е с с и и . Н е с м о т р я н а и н т е н с и в н ы е п о л у в е к о в ы е и с с л е д о в а н и я , со
ответствующие попытки в данном направлении приводят к противоречивым
и неудовлетворительным результатам.
В б о л ь ш и н с т в е случаев исследователи выделяли аспект интенциональности
или н а п р а в л е н н о с т и агрессивного действия:
135
Т а б л и ц а 8. Некоторые подходы к анализу агрессии
Агрессия как наклонность По определению Freud (1930), склонность к аг

рессии — это «дитя и главный представитель вле
чения к смерти». Цель влечений заключается в
редукции напряжения потребности, т.е. обеспе
чении гомеостатического равновесия
Агрессия как последствие Dollard et al. (1939) в качестве причины агрессии

фрустрации рассматривают предшествующее ей переживание
фрустрации
Агрессия как филогенетический Наряду с тремя основополагающими инстинкта

реликт ми (потребность в пище, бегство, продолжение
рода) Lorenz (1963) постулирует наличие специ
фического влечения к агрессии как «направлен
ного на своих сородичей инстинкта борьбы у жи
вотных и людей». Проявление агрессии рассмат- '
ривается как необходимость для поддержания
психического и физического здоровья человека
Агрессия как подражание наблю Дети имитируют агрессивное поведение прежде

даемым поведенческим стратеги всего в тех случаях, когда они сами или другие
ям демонстрирующие агрессию люди в результате
добиваются успеха. С помощью имитации может
быть усвоена по крайней мере большая часть
проявлений аїрессивности у людей. Главным
представителем этой точки зрения является
Bandura(1979 и др.)
Агрессия как следствие физиоло Данный подход сам по себе не объясняет возник
гических процессов на уровне че новения аїрессии, однако направляет дискуссию
ловеческого организма, в том в сторону выявления измеримых процессов и от
числе на уровне Ц Н С крывает возможность выдвижения верифицируе
мых или фальсифицируемых гипотез (см. обзор
у Lischke, 1975)
- в часто ц и т и р у е м о й м о н о г р а ф и и Buss ( 1 9 6 1 ) агрессия о п р е д е л я е т с я как

«нанесение вредных раздражений»;
- п о д о б н о ему, Selg ( 1 9 6 8 ) усматривает с у щ е с т в е н н ы й а с п е к г агрессии «в
н а п р а в л е н н о м против организма или суррогата организма нанесении повреж
дающего раздражения»;
- другие авторы, н а п р и м е р Капп и Kirk ( 1 9 6 8 ) , Kaufmann ( 1 9 6 5 ) и Schott
( 1 9 7 5 ) , рассматривают а г р е с с и ю как д е й с т в и е с п е р в о о ч е р е д н ы м н а м е р е н и е м
причинить другому боль или нанести ему вред.
В то время как «агрессией» обычно называют однократное событие, под «агрессив

ностью» понимают относительно постоянную готовность к агрессивным формам пове
дения (см., например, Selg, 1974). Как правило, такая готовность к агрессии у ребенка
описывается родителями и воспитателями как его личностная черта, что вызывает у них
озабоченность и побуждает обращаться к специалистам.
Для б о л е е точного определения проблемного поведения и описания его этиоло
гии, а также возможностей его модификации необходимо учитывать социальное ок
ружение.
136
Системным образом это пытаются делать представители тех теоретических подхо
дов, в рамках которых, по крайней мере, существенные компоненты агрессивного по
ведения рассматриваются как результат научения.
Skinner (1938 и др.) выделяет — в частности в агрессивном поведении — аспект опе-
рантного обусловливания (см. 2.3), т.е. частота проявлений поведения определяется
его последствиями, а его специфические формы — определенными условиями гене
рализации и подкрепления; чем скорее за агрессивными действиями следуют поло
жительные последствия, тем быстрее и прочнее укореняется агрессивность.
Patterson (1976) описывает, как происходит научение агрессии в семье, где царит
принуждение, в результате чего ребенок в значительной степени воспитывается по
средством аверсивной стимуляции. Агрессивное поведение остальных членов семьи
(например, в виде реакции избегания) в ответ на агрессивность ребенка (см. 2.3) при
водит к тому, что ребенок получает отрицательное подкрепление в виде прекращения
действия аверсивных раздражителей.
Bandura (1979) предполагает, что агрессивность, как и многие другие формы пове
дения, в значительной степени приобретается посредством имитационного научения.
Модели, предъявляемые вербально или с помощью фильмов (а также других медиас-
редств), тоже копируются. Bandura et al. (1963) показали это на примере детей, вос
принимавших реальные, снятые на пленку или нарисованные модели агрессивно
го поведения, сравнивая результаты с контрольной группой, которой не демонстриро
валось агрессивное поведение. Гипотеза присвоения агрессивного поведения путем
научения подкрепляется большим количеством экспериментальных данных.
O'Carrol et al. (1977) показали, что ровесники могут оказывать на детей столь же
сильное воздействие в качестве моделей агрессивного поведения, что и взрослые.
Zillmann (1979) на основании результатов исследований вывел теорию трех факто
ров, согласно которой агрессивность определяется когнитивными способностями,
поведенческим репертуаром и степенью возбуждения индивида.
В связи с этим он рассматривает разные формы и предварительные стадии аг
рессии.
Аспект научения или угашения агрессивного поведения имеет для терапии

центральное значение. Предпосылками ориентирующегося на научение под
хода являются т о ч н ы й анализ проблемного поведения и правильное опреде
ление поведения желательного.

Ввиду отсутствия единого мнения в п о н и м а н и и агрессивности при сборе
' анамнеза с участием родителей, учителей или воспитателей следует в точнос
ти установить, какое именно поведение референтные лица воспринимают и
соответственно обозначают этим понятием. Палитра оценок очень широкая:
от вербальных проявлений (оскорбления, ругательства) до нанесения теле
сных повреждений (удары руками и ногами, царапины и т.д.). Затем следует
выявить частоту и интенсивность форм поведения, описываемых как агрес
сивность.
В связи с вопросом о социализации ребенка в будущем большое значение
имеют сведения о т о м , насколько он уже изолирован в семье или в других
сферах своего социального о к р у ж е н и я , например в группе детского сада,
и др.
В работе с более старшими детьми можно использовать также стандартизи
рованные опросники (Petermann, Petermann, 1980), с п о м о щ ь ю которых дети
оценивают свое собственное поведение в разных проблемных ситуациях.
137
Опросники для родителей и воспитателей, а т а к ж е личностные опросники для
детей в к а ч е с т в е с р е д с т в п о л у ч е н и я д о п о л н и т е л ь н о й и н ф о р м а ц и и п р е д с т а в л е
н ы в 4. И .
Все н а з в а н н ы е м е т о д ы с л у ж а т т а к ж е с о з д а н и ю р е п р е з е н т а т и в н ы х ситуа
ц и й д л я н а б л ю д е н и я з а п о в е д е н и е м р е б е н к а , к о г д а о н н а х о д и т с я о д и н , вме
сте с с е м ь е й и л и в р а з н ы х д е т с к и х г р у п п а х . Э т и н а б л ю д е н и я д а ю т в о з м о ж
ность определить границы проблемного поведения и наметить терапевтиче
ские шаги.
Именно в о б л а с т и а г р е с с и и часто п р о я в л я е т с я ц е н н о с т ь наблюдений за поведе

нием, если они используются не только на стадии начальной диагностики, но и в ка
честве сопровождающего терапию средства модификации поведения (см. 2 . 4 ) .
Многие аспекты п р о б л е м ы а г р е с с и в н о с т и п р о я с н я ю т с я только в п р о ц е с с е т е р а п и и .
Лишь при достаточно гибкой о р г а н и з а ц и и (что п о з в о л я е т учитывать новую инфор
мацию, получаемую п о с р е д с т в о м наблюдений) она с м о ж е т с о о т в е т с т в о в а т ь специ
ф и ч е с к и м п о т р е б н о с т я м каждого конкретного пациента и его с о ц и а л ь н о г о окруже
ния.
П о в е д е н и е , о п р е д е л я е м о е по результатам диагностического обследования

в к о н е ч н о м с ч е т е к а к « а г р е с с и в н о е » и т р е б у ю щ е е т е р а п е в т и ч е с к о г о воздей
ствия, зависит не только от самого ребенка, но и от условий его ж и з н и ,
о ж и д а н и й и п р о б л е м р е ф е р е н т н ы х л и ц и д р у г и х р а з н ы х п е р е м е н н ы х , в част
н о с т и у р о в н я е г о и н т е л л е к т а . В л ю б о м случае а н а л и з у д о л ж н ы п о д в е р г а т ь с я н е
только нежелательные агрессивные ф о р м ы повеления, его пусковые ф а к т о р ы
и п о с л е д с т в и я , но и п о л о ж и т е л ь н ы е , п р и е м л е м ы е ф о р м ы п о в е д е н и я и ф а к т о
р ы и х с и т у а т и в н о г о о б у с л о в л и в а н и я . Т а к , н а п р и м е р , д л я л е ч е н и я ч а с т о напа
д а ю щ е г о н а д р у г и х д е т е й р е б е н к а о ч е н ь в а ж н о в ы я в и т ь , ч т о о н л ю б и т масте
рить со своим отцом, о д н а к о у того мало времени. Здесь более и н т е н с и в н ы е
с о в м е с т н ы е з а н я т и я с отцом могут стать б а з о й для р а з у ч и в а н и я с р е б е н к о м
игр, а игровое поведение, в свою очередь, — противоположной агрессивнос
т и ф о р м о й в к а ч е с т в е п е р в о г о ш а г а в н а п р а в л е н и и с н и ж е н и я с т е п е н и е е про
я в л е н и й (Johnson, Fennell, 1983).
Основные данные собираются в следующей последовательности:

- с б о р анамнеза в м е с т е с р о д и т е л я м и ;
- опрос р о д и т е л е й и в о с п и т а т е л е й ;
- заполнение опросников;
- наблюдение за п о в е д е н и е м в р а з л и ч н ы х с т р у к т у р и р о в а н н ы х в с о о т в е т с т в и и
с проблематикой ситуациях;
- о п р е д е л е н и е цели терапии и
- п е р и о д и ч е с к а я верификация д и а г н о с т и ч е с к и х гипотез в ходе терапии.
В э т о т п р о ц е с с в к л ю ч а ю т с я т е с т и р о в а н и е у р о в н я и н т е л л е к т а р е б е н к а , уточ
н я ю щ и й а н а л и з р о д и т е л ь с к о г о с т и л я в о с п и т а н и я и в ы я с н е н и е в о п р о с а , в ка
к о й с т е п е н и т е р а п и я м о ж е т п р о д о л ж а т ь с я д о м а , в д е т с к о м саду и т . д .
М е д и ц и н с к о е о б с л е д о в а н и е у п е д и а т р а и н е в р о л о г а о б ы ч н о п р о в о д и т с я перед
клинико-психологическим. При подозрениях на соответствующие нарушения
о н о д о п о л н я е т с я о б с л е д о в а н и е м з р е н и я и слуха п а ц и е н т а .
138
От агрессивности в собственном смысле слова следует отличать аутоагрес-

сшо (см. 4.7). То же самое касается недостаточности социального восприятия
или двигательной неловкости на фоне отставания в уровне развития (см. 3.2 и
3.6). И то и другое может восприниматься социальным окружением как агрес
сия.
В зависимости от специфической формы агрессии, сопровождающих симп

томов, семейных и социальных условий жизни применяются различные тера
певтические методы ( M u r p h y , 1980).
• П р и угашений агрессивные формы поведения и г н о р и р у ю т с я , т.е. терапия
исходит из т о г о , что агрессивность пациента поддерживалась путем реагиро
вания на нежелательное поведение.
Такой подход желательно применять только в тех случаях, когда агрессия проявляет
ся сравнительно редко или не очень интенсивно. Иначе существует опасность того, что
игнорирование поведения ребенка взрослыми будет постоянно прерываться, напри
мер, в таких ситуациях, когда он бьет других детей, создает вокруг себя невыносимую
обстановку, вынуждая взрослых к резкому вмешательству (приступ ярости в трамвае
и т.д.).
• Социальный тайм-аут означает, что сразу же после проявления агрессии

ребенок на некоторое время изолируется в нейтральном п о м е щ е н и и , чтобы
исключить всякую возможность действия подкрепляющих стимулов. Границы
между этим приемом и наказанием условны (см. 2.3).
Существуют различные исследования относительно разумной продолжительности

такой изоляции. Pendergrass (1971), например, сообщает о терапевтическом случае
пятилетней девочки, агрессивность которой заметно убавлялась независимо от того,
составляло ли время изоляции пять или двадцать минут.
Применение наказаний и близких к ним техник не должно проводиться без разбо
ра и беспричинно. При детской агрессивности такая опасность особенно велика, так
как проявления агрессии часто вызывают гнев у окружающих. Поэтому родителей сле
дует инструктировать в применении и других методов.
• Подкрепление альтернативного поведения часто комбинируется с обоими

названными методами. Для этого определяются некоторые желательные, про
тивоположные агрессии формы поведения, например: адекватная игра с бра
тьями и сестрами, выполнение требований родителей без проявления присту
пов ярости и т.д.
Repp и Deitz (1974) описали терапевтический случай четырех детей с отставанием

в развитии, когда этот подход комбинировался с социальным тайм-аутом. Одного ре
бенка, к примеру, вознаграждали сладостями, если он в течение определенного интер
вала времени играл с другими детьми, не кусая, не царапая и не толкая их. Если на про
тяжении этого периода проявлялась агрессия, то ребенка на 30 с оставляли одного в
другом помещении. После 12 сеансов терапии он уже был в состоянии в течение 15 мин
мирно играть с другими детьми.
139
При работе с более старшими детьми или детьми с легкой степенью умственной
отсталости вместо прямого поощрения можно применять жетонную систему; ее пре
имущество состоит в том, что подкрепление желательного поведения можно комбини
ровать с наказанием за нежелательное (responce cost; см. 2.3). Staby и Crowley (1978)
применяли в терапии трех-пятилетних детей подготовительного класса исключитель
но социальное стимулирование желательного социального поведения. Наблюдения за
свободной игрой выявили у них заметное увеличение доли кооперативного поведения
и уменьшение — агрессивного во взаимодействии с другими детьми.
• С п о м о щ ь ю метода имитационного научения терапевт демонстрирует ре

бенку адекватное социальное поведение. Если, к примеру, во время спора
вокруг и г р у ш к и ребенок хочет ударить другого, то терапевт показывает ему,
как можно использовать эту игрушку в совместной игре. Чем старше ребенок и
чем выше уровень его интеллекта, тем с большим успехом терапевт может
использовать вербальные способы объяснения ему правил и г р ы (см. 4.12). Кро-,
ме того, в качестве модели в групповой терапии может выступать и другой
ребенок (см. 4.11).
В ролевых играх альтернативное поведение может разучиваться с использовани

ем моделей конфликтных ситуаций. Bandura (1979) описывает этот метод прежде все
го в применении к детям старшего возраста. Petermann и Petermann (1984) на этой
основе разработали тренинг с агрессивными детьми.
В любом случае потребуется конструирование нескольких с и т у а ц и й , в к о

торых проявляется проблемное поведение. Терапевт придерживается правил
применения названных методов в о т н о ш е н и и одного ребенка или г р у п п ы де
тей в зависимости от частоты проявлений желательного или нежелательного
поведения. В какой степени правила разъясняются детям для «когнитивного»
усвоения и применения, определяется умственным возрастом ребенка. Прове
дение терапии в разных ситуациях, все более приближающихся к условиям
повседневной реальности, должно обеспечить перенос положительных резуль
татов терапии на естественное окружение ребенка. П о м и м о этого, в плане
терапии должны учитываться специальные аспекты агрессивного поведения
или различные уровни переработки проблемы.
• Так, Z i l l m a n n (1979) в соответствии с уже упомянутым трехфакторным
подходом при проявлении преимущественно физической агрессии, протека
ющей на сравнительно низком уровне возбуждения и чаще всего поддержива
емой положительным подкреплением, рекомендует работать, исходя из по
следствий агрессивного или желательного поведения, в частности применяя
подкрепляющие и аверсивные раздражители. П р и проявлении вербальной агрес
с и и и общей враждебности, протекающих на более высоком уровне возбужде
ния и получающих прежде всего отрицательное подкрепление, необходимо,
скорее, использовать когнитивные методы и техники контробусловливания ( н а
пример, мышечной релаксации).
• В соответствии с уровнем умственного развития ребенка или его способ
ностью к символической переработке конфликтов можно применять клиенто-
центрированную игровую терапию по Axline ( 1 9 7 1 ) или Rogers (например, 1972;
см. также Schmidtchen, 1976).
140
В ситуации свободной игры создается климат, в котором ребенок может действо
вать без страха, выражая все, что хочет. Вначале терапевт принимает все реакции
ребенка, т.е. не осуждает агрессивную игру в куклы или употребление ребенком руга
тельств, сохраняя спокойствие и невозмутимость. Тем самым, с одной стороны, зада
ется модель неагрессивного поведения, а с другой — агрессивный ребенок не дости
гает изменения поведения взрослого. Одновременно терапевт пытается путем осто
рожных вербальных рефлексий вскрывать заложенные в игре возможности поведения
(например, он говорит: «Да, кукла плачет, если ее толкают») и тем самым пробудить в
ребенке способность к самоконтролю. Цель такого подхода — обеспечить социальную
безопасность, самостоятельность и радостное отношение к игре.
В ряде исследований, посвященных поведению терапевта и другим пере

менным терапевтического процесса, была показана действенность подхода,
основанного на игровой терапии (Schmidtchen, Hobriicker, 1978).
Новшество этого подхода заключается в том, что терапевт активно струк
турирует игровую ситуацию. Вместе с ребенком он подбирает и г р у ш к и и темы
для и г р и определяет пределы дозволенного поведения. В то же время в тех
фазах терапии, где обсуждается и наглядно демонстрируется проблема ребен
ка, терапевт может давать ему более директивные, чем это принято в игровой
терапии, и н с т р у к ц и и (например: «Если мы утешим куклу, она перестанет
плакать и снова станет с нами играть»). Однако при этом активность терапевта
не должна затмевать активности ребенка, чтобы не подавить когнитивного
структурирования проблемных аспектов поведения самим ребенком.
Простой план интервенции в случае агрессивного четырехлетнего ре

бенка, разработанный для воспитательницы детского сада
• В последнее время мы все чаще наблюдали, что Александр бьет, кусает и ру
гает других детей, которые его не трогают.
Пожалуйста, придерживайтесь следующих пройденных вами во время тренин
га правил.
• Сразу же хвалите Александра, как только он проявит желательное поведение
в отношении других детей, т. е. если он дружелюбен, играет с ними или о чем-либо
просит их.
• Давайте ему ежедневно 20 маленьких заданий по совершению социальных
действий («Дай Гансу книжку с картинками», «Возьми свою соседку за руку»
и т.д.; требования должны выполняться в течение нескольких секунд, соответ
ствовать контексту игры и высказываться только один раз; ограничьтесь только
одним заданием, если Александр правильно выполнил требование в течение
пяти секунд; полностью игнорируйте его в течение двух минут, если этого не про
изошло. Записывайте, пожалуйста, требования и отмечайте результаты их вы
полнения: + или - ) .
• Если он употребляет ругательства и пр., то игнорируйте его, пожалуйста,
таким же образом.
• Если Александр бьет, кусает других детей или просто физически угрожает им,
то попросите вашу помощницу отвести его в другую (пустую) комнату, ничего ему
не говоря и не наказывая его дополнительно. Это должно происходить незамед
лительно и без обсуждений. Оставьте его на пять минут в этом помещении, пос
ле этого так же молча приведите назад в группу.
• Записывайте, сколько раз за день вам приходилось отводить Александра в
отдельную комнату. Пожалуйста, фиксируйте все прочие отклонения в поведении
ребенка, чтобы родители учитывали их при повседневном уходе за ним.
141
Результаты т е р а п и и а г р е с с и в н о с т и м о ж н о п р о с л е д и т ь н а р а з л и ч н ы х у р о в н я х .
• Самостоятельные, специально структурированные сеансы наблюдений с це
л ь ю и з м е р е н и я ч а с т о т ы п о в е д е н ч е с к и х п р о я в л е н и й д о л ж н ы п р о в о д и т ь с я в тех
случаях, когда с и с т е м а т и ч е с к о е н а б л ю д е н и е за п р о б л е м н ы м п о в е д е н и е м и е г о
и з м е н е н и е м в е с т е с т в е н н о м о к р у ж е н и и н е п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н ы м . Э т о т вид
наблюдений ориентируется на д а н н ы е , полученные на этапе диагностики.
• П р и м е н я в ш и е с я д о и н т е р в е н ц и и опросники м о г у т б ы т ь п р е д л о ж е н ы по
вторно через продолжительные интервалы времени, однако о н и дают л и ш ь
косвенные указания на фактические перемены в поведении.
• Систематические наблюдения обеспечивают получение наиболее валид
н ы х к о н т р о л ь н ы х д а н н ы х ; д л я э т о г о ведутся т о ч н ы е п р о т о к о л ь н ы е з а п и с и оп
ределенных форм поведения.
Правда, столь трудоемкая процедура в о з м о ж н а в о с н о в н о м только в усло/
в и я х с т а ц и о н а р н о й т е р а п и и , п о с к о л ь к у требует а к т и в н о г о у ч а с т и я п е р с о н а л а —
б о л ь ш у ю ч а с т ь д н я в з р о с л ы й ч е л о в е к д о л ж е н п о с в я т и т ь н а б л ю д е н и я м з а од
ним ребенком.
• Большое значение имеет изучение последствий, вызванных достигнутой
м о д и ф и к а ц и е й п о в е д е н и я п а ц и е н т а в е с т е с т в е н н ы х с о ц и а л ь н ы х у с л о в и я х . Оцен
ка м о д и ф и к а ц и и п р о б л е м н ы х образцов поведения родителями, воспитателя
ми д е т с к о г о сада, б р а т ь я м и и с е с т р а м и , а т а к ж е р о в е с н и к а м и — в т р у д н ы х
с л у ч а я х с п о м о щ ь ю с о ц и о г р а М м ы — м о ж е т с к а з а т ь о результатах т е р а п и и боль
ше, чем количественные д а н н ы е наблюдений.
У м е н ь ш е н и е частоты п р о я в л е н и й агрессии м о ж н о считать весьма относи
тельным результатом, если о д н о в р е м е н н о снижается игровая активность и
ослабляются социальные контакты.
В п о с л е д н и е г о д ы все б о л ь ш е е з н а ч е н и е п р и д а е т с я т о ч н о м у о п р е д е л е н и ю
показаний терапии (т.е. совместимости определенных техник интервенции с
о п р е д е л е н н ы м и с и м п т о м а м и а г р е с с и в н о с т и ) , с о д н о й с т о р о н ы , и согласова
нию терапии со специфическими условиями жизни пациента, с другой.
• F e h r c n b a c h и T h e l e n (1982) в с в о е м о б з о р е п о в е д е н ч е с к и о р и е н т и р о в а н
ных ф о р м терапии агрессивности ставят вопрос о необходимости дальнейших
исследований с целью создания т е о р е т и ч е с к и х моделей агрессивности д л я бо
лее строгой классификации и совершенствования оценок эффективности тера
пии. О д н о в р е м е н н о э т о о б е с п е ч и л о б ы б о л е е ч е т к и й к о н т р о л ь з а п е р е н о с о м
результатов т е р а п и и на естественное о к р у ж е н и е п а ц и е н т а и с т а б и л ь н о с т ь ю
и н д у ц и р о в а н н ы х терапией поведенческих и з м е н е н и й в долгосрочной времен
ной перспективе.
• Недостаточно «объективных» д а н н ы х т е р а п и и , чтобы считать ее социаль
но валидной.
Wolf (1978) предлагает проводить контроль на трех уровнях: совпадение целей те
рапии и окружающих ребенка людей; социальная адекватность процедур, т.е. оправ
данность затрат с точки зрения получаемых результатов; социальная значимость об
щего результата терапии и удовлетворенность им клиентов.
142
С точки з р е н и я с о ц и а л ь н о й иалидности следует чаще использовать опрос
ники и другие методы о п р о с о в для получения с а м о о ц е н о к п а ц и е н т о в , а также
о ц е н о к происходящих и з м е н е н и й и их последствий со с т о р о н ы других людей.
• В р а з н ы х н о в ы х р а б о т а х и с с л е д у ю т с я д е т а л и д о с т а т о ч н о г л о б а л ь н ы х теоре
тических подходов к изучению агрессий: парадигма имитационного научения
Bandura (Zumkley, 1980), подкрепляющее действие агрессивного поведения
(Potegal, 1979) и л и о т н е с е н и е а г р е с с и и к бегству к а к п а т т е р н у п о в е д е н и я (Сагг
et al., 1980).
• Целью многих исследований является более точная дифференциальная ди
агностика, например дифференциация агрессивности и гиперактивности
( A b r a m o v i t c h et al., 1980; R u t t c r , O ' B r i a n , 1980; S t e w a r t et al., 1981).
• К р а б о т е по о п р е д е л е н и ю ц е л е й т е р а п и и и п р о в е д е н и ю и н т е р в е н ц и й все
больше привлекается социальное окружение р е б е н к а , например учитываются
в з а и м о о т н о ш е н и я в с е м ь е ( W a h l e r , F o x , 1980) и л и с т и л ь в о с п и т а н и я родите
лей и других референтных л и ц (Petermann, 1980).
4.10.1.8. Выводы
П р о и с х о ж д е н и е а г р е с с и в н о с т и м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я с с а м ы х р а з н ы х тео
ретических точек з р е н и я . Д а н н ы й с п е к т р сужается, п о с к о л ь к у в центре анали
за оказываются вопросы приобретения или сохранения отдельных паттернов
агрессивного поведения; на основе нескольких вытекающих отсюда базовых
методов можно сравнительно надежно уменьшать агрессивное поведение, при
этом в работе с м а л о л е т н и м и и отстающими в развитии детьми в первую
о ч е р е д ь п р и м е н я ю т с о ч е т а н и е а в е р с и в н ы х с т и м у л о в к а к п о с л е д с т в и й агрес
сивного поведения и подкрепление противоположных социально адекватных
форм поведения.
О с о б ы е трудности в о з н и к а ю т п р и о п р е д е л е н и и целей т е р а п и и , приемле
м ы х о д н о в р е м е н н о и д л я р е б е н к а , и д л я всех в о в л е ч е н н ы х в т е р а п и ю р е ф е р е н
тных лиц.
Р е ш а ю щ и м д л я у с п е х а и н т е р в е н ц и и я в л я е т с я п е р е н о с в ы р а б о т а н н ы х в про
цессе терапии м о д и ф и ц и р о в а н н ы х ф о р м поведения в самом ш и р о к о м смысле
э т о г о с л о в а , т . е . всех п р я м ы х и к о с в е н н ы х п о с л е д с т в и й л е ч е н и я д л я ж и з н и
р е б е н к а и о к р у ж а ю щ и х его л ю д е й .
4.10.2. Провокации и нарушение чувства дистанции
Г р а н и ц ы между агрессивностью и н е к о т о р ы м и другими видами поведения

относительны, т.е. последние могут переходить в агрессии, если существует
п р я м а я з а в и с и м о с т ь между ч а с т о т о й п р о я в л е н и й п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я и
интенсивностью его подкрепления.
Провокациями н а з ы в а ю т т а к и е ф о р м ы п о в е д е н и я , к о т о р ы е н е с т о л ь силь
н о , к а к а г р е с с и и , м е ш а ю т с о ц и а л ь н о м у о к р у ж е н и ю и , в н е ш н е н е с л у ж а ника
кой другой цели, воспринимаются как «преднамеренные» действия.
143
Например, если ребенок, испытывающий перегрузки в школе, начинает скучать и
мешать своему соседу, отбирая у него папку, укатывая в сторону ручку и т.д., то таким
образом он привлекает к себе внимание товарищей и учителя; хотя эти действия и не
одобряются, но при отсутствии прочих положительных раздражителей внимание ок
ружающих играет роль подкрепления нежелательного поведения (см. 2.3).
Похожим образом провокации возникают у братьев и сестер, если мать интенсив
но занимается одним ребенком, а другим долгое время уделяет мало внимания.
П р и отсутствии чувства дистанции д е т и б е з в с я к о й р о б о с т и п о д х о д я т к

ч у ж и м л ю д я м , д а ю т б р а т ь с е б я н а р у к и и д а ж е м о г у т п о й т и с н и м и куда
угодно. Такое поведение с в о й с т в е н н о п р е и м у щ е с т в е н н о детдомовским детям,
не наученным строить длительные отношения; они действуют неразборчиво,
стремясь п р и в л е ч ь к себе в н и м а н и е . "
Процедура сбора данных похожа на таковую при диагностике агрессивного

поведения.
Анамнез с участием наиболее близких ребенку референтных лиц служит полу
ч е н и ю и н ф о р м а ц и и о видах п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я и в и д а х с в я з а н н ы х с н и м
раздражителей и ситуаций.
Опросники и ведомости для проведения наблюдений за д е т ь м и в р а з н ы х ж и з
н е н н ы х с и т у а ц и я х ( L a G r e c a , J 9 8 3 ) п р и м е н я ю т с я т а к ж е д л я и с с л е д о в а н и я это
го аспекта недостаточной социальной компетентности.
Наблюдения за поведением в ц е л я х а н а л и з а в з а и м о д е й с т в и я с р а з н ы м и р е ф е
рентными лицами дают наиболее ценную информацию, так как провокации
и о т с у т с т в и е ч у в с т в а д и с т а н ц и и н е т о л ь к о п о д д е р ж и в а ю т с я с о ц и а л ь н ы м окру
ж е н и е м , но и в п р и н ц и п е определяются с о ц и а л ь н ы м контекстом.
Ход о б с л е д о в а н и я при н а л и ч и и п р о я в л е н и й провокационного поведения та

к о й ж е , к а к и п р и а г р е с с и в н о с т и ( с м . 4.10.1.3), т . е . о н в к л ю ч а е т с б о р п р е д в а р и
т е л ь н о й и н ф о р м а ц и и , н а б л ю д е н и я з а п о в е д е н и е м и с о п р о в о ж д а ю щ у ю тера
п и ю диагностику. П р и т е р а п и и отсутствия чувства дистанции с н а ч а л а в ы я с
няется, имеет л и место о п ы т с о ц и а л ь н о - э м о ц и о н а л ь н о й д е п р и в а ц и и , затем
п р о в о д и т с я а н а л и з с п е ц и ф и ч е с к и х ф о р м н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о п о и с к а вни
м а н и я и у ч а с т и я и, н а к о н е ц ( н а р я д у с у п о м я н у т ы м и в 4.10.1.3 п у н к т а м и ) ,
р а с с м а т р и в а ю т с я у с л о в и я , в к о т о р ы х р е б е н о к будет р а с т и в б у д у щ е м . Во мно
гих с л у ч а я х н е о б х о д и м о уже н а р а н н е й с т а д и и о б с л е д о в а н и я и т е р а п и и при
в л е ч ь к с о т р у д н и ч е с т в у с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а ( с м . 5.7).
Провокации с л е д у е т о т л и ч а т ь о т а г р е с с и й в с о б с т в е н н о м с м ы с л е с л о в а ( с м .
4.10.1).
Отсутствие чувства д и с т а н ц и и обсуждается здесь как о т н о с и т е л ь н о изоли
р о в а н н ы й с и м п т о м б е з з а т р а г и в а н и я о с н о в о п о л а г а ю щ и х а с п е к т о в ранневозра-
стной депривации и л и общего отставания в развитии ( с м . 3.6 и 4.14).
144
Д л я т е р а п и и провокаций в п р и н ц и п е могут и с п о л ь з о в а т ь с я все в ы ш е о п и с а н

н ы е в разделе о б а г р е с с и я х т е р а п е в т и ч е с к и е м е т о д ы ( в ч а с т н о с т и , п о д к р е п л е
ние сотрудничества, н а к а з а н и я , тайм-аут или и м и т а ц и о н н о е научение). Т а к как
и н т е н с и в н о с т ь э т о й ф о р м ы п о в е д е н и я н е с т о л ь в е л и к а , к а к и н т е н с и в н о с т ь аг
рессивности, то обычно выбираются методы ф о р м и р о в а н и я альтернативного
п о в е д е н и я и и г н о р и р о в а н и я п р о в о к а ц и й . П о с к о л ь к у п р о в о ц и р у ю щ и е дети в боль
ш и н с т в е с в о е м в е с ь м а а к т и в н ы , в а ж н о з а р а н е е т о ч н о о п р е д е л и т ь в а р и а н т ы про
в о к а ц и й ( н а п р и м е р , « м н о г о к р а т н о задает о д и н и т о т ж е в о п р о с » , «угрожает
р а з р у ш и т ь п р е д м е т ы » , «создает н е н у ж н ы й ш у м » ) , и в то же в р е м я ч е т к о выра
б о т а т ь п о д к р е п л я ю щ и е с т и м у л ы а д е к в а т н о г о с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я (напри
м е р , п о х в а л а , е с л и р е б е н о к с а м о с т о я т е л ь н о з а н и м а е т с я и г р у ш к а м и ) . В 4. і I на
з ы в а ю т с я с о о т в е т с т в у ю щ и е в и д ы т е р а п и и и д л я г р у п п д е т е й о д н о г о возраста.
Базовые правила социального поведения для ребенка с нарушением

чувства дистанции
Клаудия, девятилетняя, рожденная вне брака девочка, живущая с незамужне^
матерью и братом (который намного старше ее), попала в клинику по поводу чрез
мерного потреб-ления таблеток против головной боли и снотворного, а также труд
ностей в общении с ровесниками. Уровень интеллекта и успеваемость были сред
ними. Во время психологического обследования сразу же бросилось в глаза от
сутствие чувства дистанции в отношении взрослых и детей, поэтому ее направи
ли на групповую терапию.
На первом сеансе групповой терапии она сразу же, не стесняясь, рассказала
терапевту о своей главной проблеме: ее отвергают одноклассники как рожден
ную вне брака и у нее нет друзей. Во время продолжения групповых сеансов она
ориентировалась исключительно на терапевта, искала ее внимания, поддакивая
тому, что та говорила, и делала все, что от нее требовали. Однако пациентка вме
шивалась в дела других детей, как только группа оказывалась предоставленной
самой себе. Она не слушала того, что говорили другие дети, не участвовала в их
играх и не отвечала на их вопросы. Недостатки в репертуаре социального пове
дения привели к тому, что вскоре в группе ее невзлюбили. Поэтому терапевт ус
тановила в группе следующие правила:
- не прерывать, когда кто-то говорит;
- внимательно слушать, когда какой-нибудь ребенок что-нибудь рассказывает;
- сначала высказаться об услышанном, а потом уже рассказывать о своих про-
' блемах.
Терапевт и другие дети (которые уже некоторое время находились в группе)
показывали Клаудии образец желательного поведения.
Если Клаудия не придерживалась какого-либо правила, то ее коротко поправ
ляли. Если эта мера не действовала, то ее игнорировали до тех пор, пока она не
проявляла адекватного поведения. В то же время она систематически получала
социальное признание всякий раз, как только правила ею выполнялись. Скоро
дети в группе освоили по примеру терапевта приемы игнорирования и социаль
ного стимулирования.
Через несколько недель Клаудия была полностью интегрирована в группу, ее
признали и она стала переносить наученное поведение на бытовые ситуации.
Благодаря дополнительным мероприятиям удалось уменьшить головные боли
и нарушения сна (и соответственно злоупотребление таблетками), девочка научи
лась применять упрощенные правила поведения в школе и стала полноправным
членом детского коллектива.
145
В т е р а п и и отсутствия чувства дистанции ( я в л я ю щ е г о с я н а р у ш е н и е м пове
дения наряду с н а р у ш е н и я м и , вызванными депривацией) на первом плане
стоит соблюдение о с н о в н ы х правил социального контакта.
Обычно присвоение правил социального поведения посредством тренинга
представляет собой л и ш ь э л е м е н т всей п р о г р а м м ы т е р а п и и п р о в о к а ц и о н н о г о
п о в е д е н и я и отсутствия чувства д и с т а н ц и и , т а к к а к во м н о г и х случаях наряду
с э т и м и о т к л о н е н и я м и в к а ч е с т в е их п р и ч и н ы и л и с л е д с т в и я у д е т е й присут
с т в у ю т е щ е и с т р а х и , недостаток уверенности в себе и л и нарушения работоспо
собности. П р и р а б о т е с б о л е е с т а р ш и м и и у м с т в е н н о р а з в и т ы м и д е т ь м и боль
ш о е з н а ч е н и е и м е е т у с в о е н и е н а в ы к о в с а м о к о н т р о л я ( с м . 4.12; K i r s c h e n b a u m ,
Zastowny, 1980).
По аналогии с терапией агрессивного поведения ( с м . 4.10.1.6) к о н т р о л ь

э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и п р о в о к а ц и о н н о г о п о в е д е н и я и о т с у т с т в и я ч у в с т в а ди
станции начинается со сравнения результатов с первоначально полученными
данными о нежелательном поведении. Кроме того, и м е е т з н а ч е н и е увеличение
доли желательного, т.е. противоположного поведенческим нарушениям, спо
соба поведения, но прежде всего оценка социальным окружением изменения
поведения пациента в пелом.
В е с о м о с т ь а с п е к т о в к о н т р о л я у в е л и ч и в а е т т е н д е н ц и я р а с с м а т р и в а т ь прово
кации к а к п о в о д н е с т о л ь к о д л я у с т р а н е н и я н е ж е л а т е л ь н о г о , с к о л ь к о д л я обу
ч е н и я н у ж н о м у п о в е д е н и ю ( с ю д а о т н о с и т с я п р е ж д е в с е г о и г р а ; с м . 4.6). Е щ е
больше это относится к симптомам отсутствия чувства дистанции: в этих
с л у ч а я х п р и о б р е т е н и е б а з о в ы х н а в ы к о в с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я и с а н а ц и я се
м е й н ы х и и н д и в и д у а л ь н ы х у с л о в и й ж и з н и ( с м . 3.6, 4 . 5 , 4.11 и 5.8) все б о л ь ш е
рассматриваются как основная цель интервенции.
1
4.10.2.8. Выводы
Провокации м о г у т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к б о л е е м я г к а я ф о р м а а г р е с с и й , а от
сутствие чувства д и с т а н ц и и — к а к н а р у ш е н и е в сфере присвоения правил
социального взаимодействия. Соответственно при провокациях на первый план
в ы с т у п а ю т а н а л и з н а р у ш е н и й п о в е д е н и я и в о з м о ж н о с т и о к а з а н и я н а н и х вли
я н и я п у т е м и з м е н е н и я п о с л е д с т в и й , а п р и отсутствии чувства дистанции —
выявление н а р у ш е н и й в сфере социального взаимодействия или отсутствия
навыков и повышение социальной к о м п е т е н т н о с т и п у т е м усвоения правил со
циального поведения. В последнем случае с о б с т в е н н о т е р а п и я сопровождается
более ш и р о к и м и м е р о п р и я т и я м и с о ц и а л ь н о й с а н а ц и и .
4.10.3. Отказ от взаимодействия (негативизм)
Н а х о д я с ь в т е с н о м кругу с е м ь и и л и в д е т с к о м саду, ш к о л е и т . д . , р е б е н о к
д о л ж е н п р и м е н я т ь н а в ы к и взаимодействия во м н о г и х и н т е р а к т и в н ы х ситуа-
146
циях. Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я в этой области — п о м и м о агрессий, п р о в о к а ц и й
и других в и д о в п р о б л е м н о г о с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я — о п и с ы в а ю т с я в каче
стве о т д е л ь н о й к а р т и н ы н а р у ш е н и я .
Негативизм как отказ от взаимодействия во многих ситуациях означает,

что р е б е н о к сравнительно пассивно — по с р а в н е н и ю с а г р е с с и в н ы м и и л и про
в о к а ц и о н н о д е й с т в у ю щ и м и детьми — сопротивляется требованиям взрослых.
П о к а это е щ е ничего не говорит о том, о п р а в д а н о такое поведение или нет.
Но, поскольку цели воспитания устанавливаются взрослым, ребенок обычно
a priori о к а з ы в а е т с я н е п р а в , с о п р о т и в л я я с ь е г о т р е б о в а н и я м .
Т а к о е п о в е д е н и е с о з д а е т о с о б ы е п р о б л е м ы в тех с л у ч а я х , к о г д а н е г а т и в и з м
ведет к неуспеваемости в школе, в с в я з и с ч е м р е б е н о к о т с т а е т в у ч е б е и в о з н и
к а е т о п а с н о с т ь п е р е в о д а е г о в с п е ц ш к о л у . К п о с л е д с т в и я м н е г а т и в и з м а отно
сятся также к о н ф л и к т ы с р о д и т е л я м и вследствие к р у ш е н и я их надежд в плане
дальнейшего развития ребенка.
Ввиду с р а в н и т е л ь н о п а с с и в н о г о характера о б щ е й п о з и ц и и н е г а т и в и з м а в а ж н о
провести о б ш и р н у ю диагностику, дабы правильно оценить состояние ребенка
без преждевременного «наклеивания ярлыка» Д е л о в т о м , ч т о р е б е н о к с сим
п т о м а м и негативизма производит впечатление «упрямого», «строптивого» или
« о з л о б л е н н о г о » , н о э т о н е з н а ч и т , ч т о с ле дуе т п р е н е б р е г а т ь а н а л и з о м обстоя
тельств, в л и я ю щ и х на его п о в е д е н и е .
• Обследование с помощью шкал развития, тестов интеллекта и тестов
успешности ( с м . 2.1 2.2) н е д о л ж н о б ы т ь с л и ш к о м о б р е м е н и т е л ь н ы м д л я ре
бенка из-за н е п о н и м а н и я им смысла заданий.
• Тщательный анамнез о х в а т ы в а е т не т о л ь к о о б щ и й стиль воспитания и
ситуации, в которых п р е и м у щ е с т в е н н о проявляется негативизм, но и особые
с о б ы т и я , с к о т о р ы м и б ы л и с в я з а н ы п е р в ы е м а н и ф е с т а ц и и д а н н о г о поведе
ния.
• Д л я п р о в е д е н и я наблюдений сле д у е т п о д б и р а т ь т а к и е с и т у а ц и и , в к о т о р ы х
негативизм проявляется особенно сильно или особенно слабо.
• Личностные опросники ( с м . 4.11) м о г у т д о п о л н и т е л ь н о и с п о л ь з о в а т ь с я в
работе со с т а р ш и м и детьми.
• Шкалы для оценки детского поведения, с о д е р ж а щ и е с у щ е с т в е н н ы е в о п р о
сы ( н а п р и м е р , в области « п а с с и в н о - а г р е с с и в н о г о поведения»; Lederer, 1975;
R o s s e t al., 1965), м о г у т д а т ь д о п о л н и т е л ь н ы й м а т е р и а л в о т н о ш е н и и п р о я в л е
ний негативизма дома, в д е т с к о м саду и ш к о л е ( н а п р и м е р , « л ю б а я ф о р м а
д и с ц и п л и н а р н ы х т р е б о в а н и й п р и в о д и т е г о в я р о с т ь » ; «он с т а н о в и т с я упря
м ы м , если что-нибудь идет не так, к а к он хочет»).
П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь с б о р а д а н н ы х п р и м е р н о с о о т в е т с т в у е т т а к о в о й п р и об
следовании в случаях п р о я в л е н и я агрессий и п р о в о к а ц и й . О д н а к о ситуации, в
147
которых имеют место о с о б е н н о сильные проявления негативизма, должны
н а б л ю д а т ь с я л и ш ь в конце всего обследования, ч т о б ы у р е б е н к а не в о з н и к л о
сильное чувство о т в е р ж е н и я терапевта. И н а ч е у последнего практически не
будет в о з м о ж н о с т и и з у ч и т ь « п о л о ж и т е л ь н ы й р е п е р т у а р » п о в е д е н и я , т . е . ф о р
мы взаимодействия, в начале обследования.
Негативизм не связан с отставанием в р а з в и т и и , из-за которого р е б е н о к

был бы не в с о с т о я н и и в ы п о л н я т ь определенные задания. Кроме того, прояв
л е н и я крайних ф о р м негативизма часто ограничиваются с о в е р ш е н н о конкрет
н ы м и о б л а с т я м и ( н а п р и м е р , п р и и з б и р а т е л ь н о м м у т и з м е ; с м . 4.9).
4.10.3.5. Терапевтическая интервенция '
О б ы ч н о и н т е р в е н ц и я начинается с у п р а ж н е н и й , которые терапевт прово

дит индивидуально с каждым ребенком. Л и ш ь позднее к терапии привлекают
ся р о д и т е л и и д р у г и е р е ф е р е н т н ы е л и ц а ( с м . 5.2 и 5.4).
Т е р а п и я о с н о в а н а на т щ а т е л ь н о й градации требований к р е б е н к у , труд
н о с т ь в ы п о л н е н и я к о т о р ы х в п л а н е к о м п л е к с н о с т и в з а и м о д е й с т в и я все б о л е е
возрастает. П р и этом и н т е р п р е т а ц и я подхода о с о б о й роли не играет, будь то
десенсибилизация с т р а х о в п е р е д в ы п о л н е н и е м з а д а н и й и л и ф о р м и р о в а н и е по
в е д е н ч е с к о г о р е п е р т у а р а ( с м . 2.3 и 4.8).
Главное, чтобы вначале ребенку д а в а л и с ь з а д а н и я , с к о т о р ы м и он навер
няка справится.
Тренинг моторной имитации ( н а п р и м е р , похлопать в ладоши) позволяет
сделать первый шаг в развитии взаимодействия, в том числе с детьми с
тяжелыми нарушениями, так к а к здесь может быть легко оказана п о м о щ ь в
в ы с т р а и в а н и и п о в е д е н и я . П о с л е этого во м н о г и х случаях п о к а з а н а терапия
по ф о р м и р о в а н и ю игрового п о в е д е н и я (см. 4.6), в п р о ц е с с е к о т о р о й в игру
ш а г за ш а г о м включаются задания на выполнение разных требований в игро
в о й с и т у а ц и и ( « Д а й м н е к у к л у » , « П о с а д и к у к л у н а стул», « П о л о ж и м и ш к у в
постель» и т.д.); п р а в и л ь н ы е д е й с т в и я сразу же и ц е л е н а п р а в л е н н о подкреп
ляются.
З а т е м з а д а н и я п р е д л а г а ю т с я в разных ситуациях ( с м . 4.11) в группе для пере
носа освоенного поведения в сферу социальных взаимодействий.
Вслед за э т и м т р е н и н г в ы п о л н е н и я т р е б о в а н и й интегрируется в о б ы ч н ы й
р а с п о р я д о к д н я ; д о п о л н и т е л ь н о м о ж н о д а в а т ь р е б е н к у несложные бытовые
задания ( « П р и н е с и м н е , п о ж а л у й с т а , газету» и т . д . ) , о п я т ь - т а к и с р а з у же под
к р е п л я я их.
На последней стадии производится тренинг взаимодействия при выполне
н и и рутинных бытовых дел ( о б ы ч н о в э т о й с и т у а ц и и негативизм проявляется
наиболее часто и и н т е н с и в н о ) .
И на этой стадии важно сначала выбирать п о н я т н ы е для ребенка задания,
которые он легко может выполнить (например, п р и н е с т и ч а ш к у и з кухни,
е с л и е е н е хватает з а с т о л о м ; н о н е с л е д у е т с р а з у ж е з а с т а в л я т ь р е б е н к а у б и р а т ь
и г р у ш к и во всей к о м н а т е ) .
148
П р и работе с более с т а р ш и м и или более умственно развитыми детьми
м о ж н о в з а к л ю ч е н и е переходить к более с л о ж н ы м з а д а н и я м на взаимодей
с т в и е ( с п р и м е н е н и е м в с я ч е с к о г о п о д к р е п л е н и я а л ь т е р н а т и в н о г о поведе
н и я ; с м . 4.10.1.5). Э т о могут б ы т ь с о в м е с т н ы е з а н я т и я р у ч н ы м т р у д о м и л и
участие в групповой игре в мяч с д о п о л н и т е л ь н ы м подкреплением л и ш ь в
конце игры.
F o r e h a n d и King (1977) о п и с ы в а ю т з н а ч е н и е р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а , ко
т о р ы й м о ж е т б ы т ь р е к о м е н д о в а н к а к с о п р о в о д и т е л ь н о е т е р а п е в т и ч е с к о е ме
р о п р и я т и е п р и р а б о т е с д е т с к и м н е г а т и в и з м о м ( с м . 5.2). F o r e h a n d и M c M a h o n
(1981) п р е д с т а в л я ю т , к р о м е т о г о , п р о г р а м м ы п о т е р а п и и с а м и х д е т е й , обсуж
д а я в с е в о з м о ж н ы е в а р и а ц и и ( о в з а и м о д е й с т в и и в в ы п о л н е н и и з а д а н и й с м . 3.3,
4.5, 4.11 и 4 . 1 2 ) .
Д а н н ы е о взаимодействии собираются не только до начала терапии, но и

периодически отслеживаются во время самой интервенции. Во время каждой
ф а з ы т е р а п и и р е г и с т р и р у е т с я количество требований к ребенку ( и х м о ж н о под
разделить на разные категории) и соответственно число в ы п о л н е н н ы х (не
в ы п о л н е н н ы х ) им. Следует о б р а щ а т ь в н и м а н и е на с о б л ю д е н и е стандартизи
р о в а н н ы х у с л о в и й , т . е . т р е б о в а н и е в ы с к а з ы в а е т с я т о л ь к о о д и н р а з и отмечает
ся как выполненное при условии, если ребенок положительно отреагировал
на него в течение п я т и секунд.
В о п р о с « с о ц и а л ь н о й в а л и д н о с т и » (Wolf, 1978) и м е е т о с о б о е з н а ч е н и е п р и
л е ч е н и и н е г а т и в и з м а . С о о т в е т с т в е н н о все б о л ь ш е е м е с т о в п р о ф е с с и о н а л ь н ы х
дискуссиях занимает разграничение сознательного взаимодействия и слепого
п о с л у ш а н и я . Н а м и уже о т м е ч а л с я э т и ч е с к и й а с п е к т п р о б л е м ы в с в я з и с права
ми детей.
Ross (1981) д е м о н с т р и р у е т п р а в а и о б я з а н н о с т и детей в п р о ц е с с е воспи
тания на примере ребенка, который отказывается соблюдать элементарные
п р а в и л а п о р я д к а и х о р о ш е г о п о в е д е н и я , д о в о д я э т и м с в о ю м а т ь д о отчая
ния.
4.10.3.8. Выводы
Отказ ребенка от взаимодействия переживается его р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и

как существенное отклонение в поведении. Релевантные ситуации, в которых
проявляется проблема, моделируются довольно легко. Терапия заключается в
п е р в у ю о ч е р е д ь в п о б у ж д е н и и р е б е н к а к в ы п о л н е н и ю все б о л е е с л о ж н ы х з а д а ч
н а в з а и м о д е й с т в и е с п р и м е н е н и е м ц е л е н а п р а в л е н н о г о п о д к р е п л е н и я . В и д за
д а н и й и с т е п е н ь их с л о ж н о с т и о п р е д е л я ю т с я в с о о т в е т с т в и и с у р о в н е м интел
лекта ребенка. Прямое измерение эффективности терапии легко осуществлять
в процессе интервенции. О д н а к о вопрос о пределах целесообразного тренинга
взаимодействия связан с п р о б л е м а м и этического плана, к а с а ю щ и м и с я всего
процесса воспитания.
149
4 . 1 1 . В Е Д У Щ И Й С И М П Т О М : НАРУШЕНИЯ
В ОБЛАСТИ ГРУППОВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Гизела Фрёлих
Р а з н о п л а н о в ы е н а р у ш е н и я п о в е д е н и я о с о б е н н о з а м е т н ы , когда р е б е н о к
н а х о д и т с я в г р у п п е д р у г и х д е т е й . А н а л и з и т е р а п и я м н о г и х о т к л о н е н и й , про
я в л я ю щ и х с я в ж и з н е д е я т е л ь н о с т и г р у п п ы , п р е д с т а в л я ю т с я н а и б о л е е целесо
о б р а з н ы м и , к о г д а д е т и с с и л ь н ы м и « э м о ц и о н а л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и » нахо
дятся в стационаре.
Н а р у ш е н и я поведения в группе становятся, как правило, о ч е в и д н ы м и т о л ь к о

тогда, когда д е т и п р и х о д я т в д е т с к и й сад и л и ш к о л у . Е с л и в о с п и т а т е л и и л и
учителя о б р а щ а ю т на это в н и м а н и е родителей, то последние часто игнориру
ют н а р у ш е н и я в поведении своих детей, так как в с е м е й н о й обстановке им
( п о к а ) удается с р а в н и т е л ь н о х о р о ш о у п р а в л я т ь и м и . Л и ш ь п о м е р е н а р а с т а н и я
т р у д н о с т е й ( н а п р и м е р , если, р е б е н о к с о ц и а л ь н о н е а д а п т и р о в а н , в с л е д с т в и е
ч е г о и с к л ю ч а е т с я и з д е т с к о г о сада и л и школы) родители начинают искать
помощи у специалистов.
Нередки случаи, когда р е б е н о к без в н е ш н е р е з к о в ы р а ж е н н ы х д е в и а ц и й ,
п р о я в л я ю щ и х с я , н а п р и м е р , в ф о р м е а г р е с с и в н о с т и , практически не принима
ет участия в деятельности группы, не воспринимает обращений к группе, не
считается с другими детьми и не идет на контакт с ними и л и д е л а е т э т о край
не недифференцированно.
4.11.2. Методы диагностики
В ы б о р а д е к в а т н ы х д и а г н о с т и ч е с к и х м е т о д о в з а в и с и т о т в о з р а с т а и интел
л е к т у а л ь н о г о у р о в н я р е б е н к а , с о о т в е т с т в е н н о о п р е д е л я ю т с я и ц е л и обследо
вания: либо это только наблюдения за проявлением отклонений, на которые
ж а л у ю т с я р е ф е р е н т н ы е л и ц а , л и б о у г л у б л е н н ы й а н а л и з л и ч н о с т н ы х и соци
альных н а р у ш е н и й , частично в о с п р и н и м а е м ы х самим ребенком.
Анамнез с у ч а с т и е м р е ф е р е н т н ы х л и ц п о м о г а е т в ы я в и т ь н а и б о л е е бросаю
щ и е с я в глаза проблемы р е б е н к а в социальной сфере и первичные пусковые
факторы нарушения.
Полученные в раннем детском возрасте травмы могут быть источником социальных

страхов (см. 4.8); этому обычно способствуют и условия, в которых растет ребенок, в
том числе неадекватный стиль воспитания. Иногда резкие изменения в окружающей
среде, например переезд или разлука с друзьями, рождение или смерть брата или
сестры и т.д. (РШрр, 1981), влекут за собой существенные изменения социального
поведения. В последнее время в связи с этим широко дискутируется вопрос о разво
де родителей (РШепакгё е1 а1., 1982).
150
В п е р в у ю о ч е р е д ь в ы я в л я ю т топографию и частоту проявлений п р о б л е м н о г о
п о в е д е н и я , п р е ж д е в с е г о х а р а к т е р н ы е ситуации, в к о т о р ы х с к а з ы в а ю т с я нару
шения в социальной сфере.
Спонтанные сообщения ребенка (если только его интеллектуальное разви
тие позволяет это сделать) о его трудностях в о б щ е н и и с другими детьми и
его р е а к ц и я х , когда его понуждают к участию в і р у п п о в о м взаимодействии,
могут п р о л и т ь свет на структуру н а р у ш е н и я .
Специфические формы проблемного поведения, например, если ребенок ни
когда н е п р о я в л я е т и н и ц и а т и в ы , ч т о б ы п о и г р а т ь с д р у г и м и д е т ь м и , и л и зате
вает к о н ф л и к т ы в с к о р е п о с л е п р и х о д а в г р у п п у , и л и н е м о ж е т н и ч е м з а н я т ь с я
с а м о с т о я т е л ь н о , в ы я в л я ю т с я в ходе б е с е д с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , а т а к ж е в
похожих ситуациях.
Т а б л и ц а 9. Опросники для родителей и воспитателей
Опрашиваемые
Название Возраст детей Примечания
лица
Диагностический Родители 5 — 13 лет Не нормирован: является

опросник для ро вспомогательным средст
дителей (Dehmet et вом для опроса референт
al., 1974) ных лиц
Марбургский по Родители 6 — 1 2 лет Удобен для оценки страха

веденческий оп перед установлением кон
росный лист такта и неадекватного
( E h l e r s e t a l . , 1978) социального поведения
Portland Problem Учителя и От детского сала до Охватывает широкий

Behavior Checklist воспитатели 8-го класса школы спектр поведения детей
(Waksman, 1980) детского сада в относительно большом
возрастном диапазоне
Prosocial Behaviour Учителя 5—11 лет Удобен для выяснения

Questionnaire нарушений в ссрере соци
(Weir, Duveen, ального взаимодействия и
1981) определения специфиче
ских целей терапии
Pittsburgh Учителя 6 — 12 лет Хорошо зарекомендовав

Adjustment Survey ший себя инструмент
Scales (Ross ct al., оценки форм аїрессивно-
1965; Lederer, го, заторможенного, со
1975) циально неадаптирован
ного и пассивно-агрессив
ного поведения мальчиков
Лист для проведе Воспитатели 4 — 6 лет Содержит вопросы в об

ния наблюдений детского сада ласти социального, игро
за детьми дошко вого и трудового поведе
льного возраста ния, а также эмоциональ
4 - 6 (Duhm, ной сферы; имеет важное
Althaus, 1979) значение для ранней диаг
ностики в детском саду
151
Для планирования терапии важное значение имеет картина нарушения в данный
момент. Анамнестические данные о раннем детстве и выявление условий возникнове
ния проблем, конечно, нужны для объяснения причин нарушения, однако (в отличие от
причин, обусловливающих нарушения в социальной сфере) они не имеют первостепен
ной важности для составления плана терапии.
Соответственно вопросы к воспитателям и учителям должны ориентироваться на
поведенческие проблемы в данный момент, а не на гипотезы относительно возможных
причин или интерпретации нарушений в области группового поведения.
Л и ц а , и м е ю щ и е возможность п о с т о я н н о наблюдать за ребенком в группе,

интересны прежде всего как носители информации о частоте сменяемости
воспитателей, реакциях других детей на отклонения в поведении пациента
( н а п р и м е р , д р а з н я т е г о и л и н е о б р а щ а ю т н а н е г о в н и м а н и я ) и л и о е г о недо
статочно а к т и в н о м участии в групповых играх и в с в я з и с э т и м о его роли в
д е т с к о м к о л л е к т и в е ( н а п р и м е р , « к о з е л о т п у щ е н и я » , к л а с с н ы й ш у т и л и аут
с а й д е р ) . З н а ч е н и е и м е е т т а к ж е состояние эмоциональных отношений между вос
питателями и ребенком: я в л я ю т с я л и о н и б о л е е и л и м е н е е р о в н ы м и и л и у ж е
п р и о б р е л и н а с т о л ь к о у с т о й ч и в о - н е г а т и в н ы й х а р а к т е р , ч т о в о с п и т а т е л и , не
смотря на перспективу постепенного улучшения поведения подопечного, в
п р и н ц и п е против его д а л ь н е й ш е г о п р е б ы в а н и я в группе.
Отдельные аспекты нарушений социального поведения можно выявить с
п о м о щ ь ю опросников для родителей, учителей и воспитателей. В т а б л . 9 п р и в о
дятся некоторые часто п р и м е н я е м ы е стандартизированные о п р о с н и к и . Обзор
более широкого спектра аналогичного инструментария, а также дискуссий
о т н о с и т е л ь н о ц е л е с о о б р а з н о с т и и х п р и м е н е н и я д а е т L a G r e c a ( 1 983) .
Д е т и б о л е е с т а р ш е г о в о з р а с т а м о г у т с а м и о т р а з и т ь в опросниках и оценочных
шкалах с в о и т р у д н о с т и и п р о б л е м ы , а т а к ж е о с о б е н н о с т и с в о е г о п о в е д е н и я в
сравнительно беспроблемных областях и в э м о ц и о н а л ь н о й сфере.
В т а б л . 10 п р и в о д я т с я н е к о т о р ы е с о о т в е т с т в у ю щ и е м е т о д и к и . О с о б е н н о ин
т е р е с н ы с р а в н е н и я с а м о о ц е н к и с о ц е н к а м и п о с т о р о н н и х л и ц , где м о г у т выя
в и т ь с я з н а ч и т е л ь н ы е р а с х о ж д е н и я , н а п р и м е р , е с л и р е б е н о к с н и т а е т с е б я срав
нительно х о р о ш о и н т е г р и р о в а н н ы м , а учитель, напротив, рассматривает его
как явного аутсайдера.
Социометрические методы, опробованные во многих исследованиях, при
меняются также в работе с детьми младшего возраста. Их м о ж н о использовать
как для анализа проблемного поведения, так и для контроля э ф ф е к т и в н о с т и
т е р а п и и ( с м . , н а п р и м е р , B o r n s t e i n ct al., 1977; D r a b m a n et al., 1974; Pekarik et
al., 1976).
Интересен вопрос о степени совпадения результатов обследования, проведенного

с помощью различных методик.
Ledingham et al. (1982) изучали соотношения между самооценками школьников 1-го,
4-го и 7-го классов и оценками учителей и одноклассников по таким факторам, как
агрессивность, избегающее поведение и популярность. Например, требовалось на
звать ребенка, которого прежде всего можно было бы оценить следующим образом:
«всегда спорит», «слишком боязлив в установлении дружеских контактов», «помогает
другим» и т.д.
Соответствие между оценками учителей и одноклассников было большим, чем
между самооценкой ребенка и его оценками учителей и ровесников. При этом совпа
дение мнений в отношении фактора агрессивности было наибольшим, что, по-види-
152
Т а б л и ц а 10. Опросники для детей
Наименование Возраст Примечания
Гамбургская шкала нейро- 8 - 1 7 лет Хорошо обоснована статистически;

тизма и экстраверсии для для групповой терапии имеют зна
детей и подростков чение данные о повышенной экстра-
HANES KJ (Buggle, вертированности, так как они могут
Baumgartel, 1975) свидетельствовать об относительно
медленном научении социальному
поведению
Гамбургский личностный 9 — 1 3 лет Охватывает многие аспекты личност

опросник для детей ного развития, в частности особенно
HAPEF - К (Wagner, сти реагирования в различных социа
Baumgartel, 1978) льных ситуациях
Личностный опросник для 9 —14 лет' Ориентирован на стили поведения

детей PFK 9—14 (Seitz, в различных областях, специфические
Rausche, 1976) обоснования поведения и представле
ние о себе ребенка
Групповой тест социальных 8-15лет Надежно интерпретирует аспекты «со

установок циальная зрелость» и «социальная же
лательность»
мому, указывает на то, что явно выраженное «чересчур активное поведение» (см. 2.3)
воспринимается социальным окружением сравнительно одинаково, в то время как
нарушения социального поведения в собственном смысле слова в большей степени
определяются особенностями среды и нуждаются, следовательно, в более индивиду
альном терапевтическом подходе. Такие оценочные методики, будучи более экономич
ными, чем прямые наблюдения, больше всего подходят для контроля эффективности
групповой терапии.
В ц е л о м же наблюдение за поведением я в л я е т с я н а и б о л е е в а ж н ы м и р а с п р о
с т р а н е н н ы м д и а г н о с т и ч е с к и м и н с т р у м е н т о м в ы я в л е н и я с п о с о б н о с т и к обще
н и ю в г р у п п е п р е ж д е в с е г о у д е т е й с о г р а н и ч е н н ы м и в о з м о ж н о с т я м и здоро
в ь я и у д е т е й м л а д ш е г о в о з р а с т а . ( В 2.4 м ы б о л е е п о д р о б н о р а с с м а т р и в а е м
различные методики наблюдения.)
Н а р у ш е н и я с п о с о б н о с т и к о б щ е н и ю в г р у п п е д о л ж н ы н а б л ю д а т ь с я п о воз
м о ж н о с т и в группах р а з н о г о р а з м е р а , чтобы в к л ю ч а т ь в п л а н ы т е р а п и и наибо
л е е в а ж н ы е а с п е к т ы и с о б и р а т ь к л ю ч е в ы е д а н н ы е д л я к о н т р о л я т е ч е н и я тера
п и и и генерализации ее результатов. Н а и б о л е е у с п е ш н о эта работа может быть
проделана в условиях клинико-психологического стационара: во-первых, в
течение д н я за детьми может вести наблюдение специально подготовленный
п е р с о н а л , а во-вторых, под руководством п с и х о л о г о в там могут создаваться
структурированные п р о б л е м н ы е ситуации в малых группах.
П е р е д з а ч и с л е н и е м р е б е н к а в группу следует посредством н а б л ю д е н и й в
отдельных ситуациях установить наличие у него минимальных предпосылок к
социальному поведению, т.е. выяснить, обладает ли он способностью:
- воспринимать других людей и в какой-то степени ориентироваться в их поведе

нии, что представляет собой проблему, скажем, для детей-аутистов (см. 3.3, 3.4 и 3.10);
- выполнять требования в отдельных ситуациях (см. 3.6);
153
- имитировать отдельные движения (см. 3.5);
- на короткое время оставаться одному и играть (см. 4.6);
- выражать желания, а при соответствующем требовании немного подождать, преж
де чем ему что-либо дадут или не р а з р е ш а т чем-либо заняться (см. 3.6).
Только при наличии этих о с н о в н ы х предпосылок имеет смысл отдавать

р е б е н к а в группу и н а б л ю д а т ь за н и м в групповом к о н т е к с т е , чтобы в ы я в и т ь
с п е ц и ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я в его с о ц и а л ь н о м поведении.
В принципе, конечно, м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь т р у д о е м к и е измерения взаимо
действий ( M e r k e n s , Seiler, 1978). О д н а к о в п р и м е н е н и и к д е т я м м л а д ш е г о воз
раста и детям с отставанием в развитии, к о т о р ы м в первую очередь посвяще
на д а н н а я книга, как правило, вполне достаточно простых индивидуализиро
ванных категорий ( « с и д и т о д и н в углу», «не в ы п о л н я е т т р е б о в а н и й к г р у п п е »
и т.д.). Такие категории м о ж н о з а т е м и с п о л ь з о в а т ь в общих характеристиках
н а б л ю д а е м о й с и т у а ц и и и л и в б о л е е т о ч н ы х временных и событийных выбороч
ных пробах (сМ. 2.4). С л е д у е т и м е т ь в виду, ч т о о б ы ч н о д е т и с н а з в а н н ы м и в ы ш е
н а р у ш е н и я м и поступают на т е р а п и ю недостаточной с п о с о б н о с т и к взаимо
д е й с т в и ю в г р у п п е т о л ь к о в тех с л у ч а я х , к о г д а о т д е л ь н ы е п р о я в л е н и я про
б л е м н о г о п о в е д е н и я с т а н о в я т с я н а с т о л ь к о з н а ч и т е л ь н ы м и , ч т о с р а з у ж е обра
щ а ю т на себя в н и м а н и е при п р о с т е й ш е м н а б л ю д е н и и , не нуждаясь в количе
ственных психометрических измерениях.
4.11.3. Ход обследования
После сбора анамнеза с участием референтных л и ц принимается решение

о в ы б о р е о п р о с н и к о в и о ц е н о ч н ы х ш к а л д л я п о л у ч е н и я д о п о л н и т е л ь н о й объек
т и в н о й и н ф о р м а ц и и . П а р а л л е л ь н о п р о в о д и т с я о б я з а т е л ь н о е т е с т и р о в а н и е об
щего уровня умственного развития и отдельных сфер работоспособности.
Предварительные данные используются для структурирования наблюдений
в различных ситуациях, в которых п р о б л е м н о е поведение в группе проявляет
ся особенно интенсивно или наименее заметно, п р и ч е м в р а з н ы х ф о р м а х .
В ц е л я х к о н т р о л я за х о д о м т е р а п и и и и з м е р е н и я ее р е з у л ь т а т о в о т д е л ь н ы е
о п р о с н и к и или наблюдения повторяются во время интервенции и после нее.
Именно при нарушениях социального поведения, в сильной степени определяемых

окружающей с р е д о й , нужно четко выстроить очередность проведения различных ди
агностических мероприятий и ориентировать их на индивидуальные проблемы ребен
ка. Например, иногда между консультациями у психотерапевта ц е л е с о о б р а з н о прове
сти наблюдения за поведением ребенка в детском саду или школе, чтобы прояснить
картину нарушения; либо использовать короткие ф а з ы терапии как часть диагности
ки, когда, например, имеется н а м е р е н и е проверить, улучшилось ли поведение паци
ента в группе после трех с е а н с о в с индивидуальным тренингом выполнения требова
ний (чтобы принять р е ш е н и е о переходе к б о л е е сложному уровню группового взаи
модействия), или ребенок отвечает на таковые сильными провокациями.
4.11.4. Границы проблемной области
От н е д о с т а т о ч н о й с п о с о б н о с т и к о б щ е н и ю в группе в с о б с т в е н н о м с м ы с л е
с л о в а с л е д у е т в п е р в у ю о ч е р е д ь о т г р а н и ч и т ь д е в и а ц и и н а ф о н е с т о л ь силь-
154
ного отставания в развитии, ч т о о с н о в а д л я а д е к в а т н о г о п о в е д е н и я в груп
п е в о о б щ е о т с у т с т в у е т ( с м . 4 . 1 1 . 2 ) . Т о ж е с а м о е о т н о с и т с я к д е т я м с выра
ж е н н ы м и п с и х о т и ч е с к и м и с и м п т о м а м и или п о в р е ж д е н и я м и органов чувств;
а с п е к т г р у п п о в о й и н т е г р а ц и и т а к и х д е т е й х о т я и м о ж е т б ы т ь у ч т е н в тера
п и и , к а к и п р и р а б о т е с о т н о с и т е л ь н о и з о л и р о в а н н ы м и н а р у ш е н и я м и со
ц и а л ь н о й и н т е г р а ц и и , о д н а к о и н т е р в е н ц и я , к а к п р а в и л о , з а т р а г и в а е т дру
гие области. Явные проявления агрессивности и провокационности, несмот
р я н а и х о б щ н о с т ь с о б с у ж д а е м ы м и з д е с ь н а р у ш е н и я м и п о в е д е н и я в груп
пе, также подлежат д и ф ф е р е н ц и а ц и и , так как описываются в другом месте
( с м . 4.10).
Равным образом нарушения группового поведения в дошкольном или
ш к о л ь н о м возрасте, в ы з в а н н ы е п р е и м у щ е с т в е н н о н а р у ш е н и я м и работоспо
собности, должны отграничиваться от нарушений социального поведения,
к о т о р ы е з а в и с я т от г р у п п о в о й с и т у а ц и и как т а к о в о й , хотя т а к о е р а з л и ч е н и е
часто дается с трудом и нередко бывает показана т е р а п и я с учетом обоих
аспектов.
4.11.5. Терапевтическая интервенция
Д л я в ы р а б о т к и р а з л и ч н ы х н а в ы к о в , н е о б х о д и м ы х д л я а д е к в а т н о г о поведе
ния в г р у п п е , л у ч ш е в с е г о д е й с т в о в а т ь на о с н о в е поэтапной программы, каж
д ы й шаг которой представляет собой основу для следующего.
В з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а , с т е п е н и у м с т в е н н о й о т с т а л о с т и и в и д а н а р у ш е
ния поведения в группе устанавливается, с какой ступени нижеописываемой
п р о г р а м м ы следует начать.
В случае ребенка с умственной отсталостью, который хотя и способен сравнитель

но хорошо заниматься чем-нибудь самостоятельно, но мешает группе, например, тем,
что беспрестанно встает во время совместной игры за столом, лучше всего начать с
первой ступени («выполнение требований группы»). Со здоровым пятилетним ребен
ком, саботирующим групповые занятия, разбрасывая кругом игрушки, если не может
настоять на своем, можно сразу же начинать с третьей ступени («более сложные вза
имодействия»).
Численность группы (обычно это два-три человека), игровой материал и

обстановка комнаты для терапевтического тренинга д о л ж н ы быть т а к и м и , чтобы
д е т и у ж е в н а ч а л е т е р а п и и о щ у щ а л и с в о ю успешность, т . е . п о л у ч а л и п о х в а л у з а
в ы п о л н е н и е п р о с т ы х т р е б о в а н и й г р у п п ы ( « у с п е ш н о с т ь » в д а н н о м с л у ч а е зак
л ю ч а е т с я не в т о м , ч т о р е б е н к у н р а в и т с я с и т у а ц и я в ц е л о м , а в т о м , ч т о
достигаются частичные цели терапии; именно в этом аспекте организации
терапии часто совершаются о ш и б к и ) .
П р и р а б о т е с д е т ь м и с о г р а н и ч е н н ы м и в о з м о ж н о с т я м и и с к р а й н е неус
тойчивым вниманием помещение должно быть бедным на раздражители, в то
в р е м я к а к д е т я м с н о р м а л ь н ы м у м с т в е н н ы м р а з в и т и е м , н о н е с к о л ь к о замкну
т ы м нужен более разнообразный игровой материал в качестве стимульного.
О д н а к о всегда н у ж н о с л е д и т ь з а т е м , ч т о б ы и г р у ш к и н е б ы л и с л и ш к о м р а з н о
о б р а з н ы м и , х р у п к и м и и л и о п а с н ы м и и ч т о б ы п с и х о л о г н е о т в л е к а л с я о т вы
полнения своей терапевтической программы.
155
4.11.5.1. Требования к группе
Целью научения н а п е р в о й с т у п е н и п р о г р а м м ы т е р а п и и я в л я е т с я д о с т и ж е
н и е управляемости группой взрослым и участие всех детей в простой игре. Для
этого необходимо четкое структурирование терапевтического процесса.
• Помещение для терапии должно быть не н а с ы щ е н н ы м стимулами, т.е.
с о д е р ж а т ь л и ш ь н е о б х о д и м у ю м е б е л ь и н е м н о г о с а м ы х п р о с т ы х и г р у ш е к , что
б ы д е т и н е о т в л е к а л и с ь . Д е т и и т е р а п е в т с и д я т з а с т о л о м . ( В о з м о ж н о , к а к уже
г о в о р и л о с ь , п о т р е б у ю т с я у п р а ж н е н и я н а у с в о е н и е п р о с т е й ш и х н а в ы к о в , на
п р и м е р с и д е т ь , н е в с т а в а я с м е с т а ; с м . 4.6.)
• Р е б е н о к , в ы п о л н я ю щ и й р о л ь модели, т . е . с п о с о б н ы й у в е р е н н о в ы п о л н я т ь
т р е б о в а н и я , д е л а е т о б у ч е н и е других д е т е й б о л е е л е г к и м и п о м о г а е т терапевту,
и з б а в л я я его о т н е о б х о д и м о с т и к о н т р о л и р о в а т ь б у к в а л ь н о к а ж д ы й ш а г т е р а п и и .
• О с н о в у у п р а ж н е н и й с о с т а в л я ю т простые подвижные игры, в к о т о р ы х д е т и
п о т р е б о в а н и ю в з р о с л о г о и м и т и р у ю т е г о д е й с т в и я . С н а ч а л а т р е б о в а н и я обрау
щ е н ы к к а ж д о м у р е б е н к у и н д и в и д у а л ь н о ; л и ш ь п о с л е т о г о , к а к каждый и з
детей н а у ч и т с я и х в ы п о л н я т ь ( в н а ч а л е в о з м о ж н ы п о м о щ ь и и н т е н с и в н о е под
к р е п л е н и е ) , о н и а д р е с у ю т с я всей группе.
П о д б о р у п р а ж н е н и й о р и е н т и р у е т с я н а детей: з а д а н и я д о л ж н ы и м нравить
ся и привлекать их в н и м а н и е ; последнее является предпосылкой концентри
рованного взаимодействия.
Примеры: «Покажите ваш нос», «Положите руки на спину», «Сделайте домик» (сло
жить руки над головой, будто это крыша); подуть, похлопать в ладоши и т.д.
• В работе с группой п р и необходимости оказывается п о м о щ ь в в ы п о л н е н и и

з а д а н и й ; в л ю б о м случае и м е е т м е с т о позитивная обратная связь, е с л и р е б е н о к
п р о я в л я е т г о т о в н о с т ь к с о т р у д н и ч е с т в у . Е с л и п р и з н а к и т а к о й г о т о в н о с т и в по
в е д е н и и р е б е н к а с о п р о в о ж д а ю т с я п р о я в л е н и я м и и н т е р е с а и в и д и м о г о удоволь
ствия, то п о м о щ ь п о с т е п е н н о с н и м а е т с я и в заключение похвала выражается
т о л ь к о в случае с а м о с т о я т е л ь н о г о в ы п о л н е н и я т р е б о в а н и й к г р у п п е .
• У п р а ж н е н и я н а с в о б о д н о е п е р е д в и ж е н и е в п о м е щ е н и и д о л ж н ы предла
г а т ь с я т о л ь к о т о г д а , к о г д а д е т и будут в с о с т о я н и и у ч а с т в о в а т ь в и г р е з а с т о л о м
довольно продолжительное время (например, полчаса), не игнорируя общих
групповых занятий или не мешая им.
Примеры: поднять руки вверх и ходить «как великан», сесть на корточки, расставить
руки в стороны и махать ими «как птица» и т.д.
На этой ступени р е ш а ю щ и м является выполнение простых, легко контро

лируемых действий; на первый план не должны выходить сложные игры, дабы
не потерялась из виду с о б с т в е н н о цель т е р а п и и , а и м е н н о участие в действиях
всей группы.
4.11.5.2. Соблюдение простых правил в начале взаимодействия

детей
Цели научения на э т о й с т у п е н и : р е б е н о к д о л ж е н у с в о и т ь принцип последова

тельности действий и научиться ждать, п о к а его не призовут к действию.
156
К р о м е т о г о , о н д о л ж е н н а у ч и т ь с я б ы с т р о в ы п о л н я т ь з а д а н и я , п е р е д а в а т ь иг
р у ш к и п о н а з н а ч е н и ю и и г р а т ь б е з п е р е р ы в а п р и м е р н о п о л ч а с а ; э т о предпо
л а г а е т умение следить за происходящим в группе, т . е . н а б л ю д а т ь за д р у г и м и деть
м и . К о н е ч н а я ц е л ь н а э т о й с т у п е н и — н а у ч и т ь д е т е й п о м о г а т ь д р у г другу, е с л и
кто-то сделал о ш и б к у или р е б е н о к не может с п р а в и т ь с я с задачей. В н е ш н и е
т р е б о в а н и я к п р о т е к а н и ю процесса и на этой ступени достаточно простые.
• В п о м е щ е н и и не д о л ж н о б ы т ь лишних раздражителей и о т в л е к а ю щ и х пред
метов.
В качестве игрового материала можно использовать простые игры (например, мо

заику или игры на сочетание) либо простые, четко структурированные социальные
игры: сидя на полу, перекатывать по очереди друг другу мяч, перебрасывать друг дру
гу колечки; игра в прятки по четко установленным правилам; игры с пением, игры в
кругу (например, «Зайчик в лежке»).
• Т е р а п е в т у с т а н а в л и в а е т правила игры и в з а в и с и м о с т и от у р о в н я интеллек

та детей о б ъ я с н я е т их путем д е м о н с т р а ц и и или п р о с т о т р е н и р о в к и детей в их
выполнении.
Н а п р и м е р , каждый ребенок по очереди вставляет фигурку в с п е ц и а л ь н ы й
я щ и ч е к и передает его дальше.
Н а с л е д у ю щ е й с т у п е н и и г р ы с т р о я т с я т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы п о в ы с и т ь спо
собность к установлению взаимных контактов.
• С п о с о б а м и п р я м о г о в о з д е й с т в и я на п о в е д е н и е д е т е й и в д а н н о м случае
являются оказание помощи при выполнении заданий и положительная обратная
связь п р и д о с т и ж е н и и успеха. П о с т е п е н н о ф и з и ч е с к а я п о м о щ ь з а м е н я е т с я вер
бальной, которая затем в свою очередь полностью исключается.
О т д е л ь н ы е ш а г и и м е р о п р и я т и я н а э т о й с т у п е н и т а к ж е ч е т к о структуриру
ются в целях с о з д а н и я с т а б и л ь н о й о с н о в ы для ф о р м и р о в а н и я н а в ы к о в комп
лексного социального поведения в более свободных ситуациях.
4.11.5.3. Более сложные взаимодействия
В интересах интеграции ребенка в детский сад или к а к о е - л и б о иное детское

учреждение в качестве д а л ь н е й ш и х целей т е р а п и и следует определить прежде
в с е г о генерализацию в н о в ь о с в о е н н о г о п о в е д е н и я , п е р е н о с е г о н а б о л е е круп
н у ю группу и с о б л ю д е н и е п р а в и л п о в е д е н и я в к о м н а т е с б о л ь ш и м количе
с т в о м и г р о в о г о м а т е р и а л а , т . е . в у с л о в и я х , где д е й с т в у е т м н о ж е с т в о о т в л е к а ю
щих стимулов.
Таким о б р а з о м , эта и последующие программные ступени рассчитаны не столько

на умственно отсталых детей, сколько на детей с нормальным умственным развитием,
имеющих проблемы в области взаимодействия.
На этой ступени п е р в о о ч е р е д н о й задачей является не просто сотрудниче

с т в о с г р у п п о й и л и с о б л ю д е н и е п р о с т ы х п р а в и л п о в е д е н и я , а совместное до
стижение игровой цели путем распределения задач. Д л я э т о г о н е о б х о д и м о сво
бодное проведение упражнений в нескольких измерениях.
• П р е д л а г а е м ы й и г р о в о й м а т е р и а л д о л ж е н с т и м у л и р о в а т ь р е б е н к а к учас
т и ю в структурированной игре с р а с п р е д е л е н н ы м и ролями.
157
Примеры: ролевые игры «в почту», «кукольный театр», «Я делаю покупки»; игры с
заданными проблемными ситуациями типа: «Ладить между собой, а не драться» (Tausch
et. al., 1977), «Оказание помощи» (Tausch et al., 1975) — или игры, применяемые в те
рапии агрессивности (Petermann, Petermann, 1984).
• Игра должна проходить в о с н о в н о м б е з в н е ш н и х подкрепляющих стимулов,

и ее ход д о л ж е н определяться детьми в о с н о в н о м самостоятельно.
• В то же время ребенок должен осознавать квази-реальный характер сим
в о л ь н о й и г р ы , р а с ш и р я я с е е п о м о щ ь ю г р а н и ц ы р е а л ь н о г о м и р а ( J a e d e , 1980).
И н а э т о й с т у п е н и следует п р о д в и г а т ь с я в п е р е д м а л ы м и ш а г а м и . Н о е с л и
д е т и о ч е н ь м е д л е н н о о с в а и в а ю т з а д а н н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я , т о п р о ц е с с сня
тия внешних подкрепляющих стимулов может быть смягчен применением
ж е т о н н о й с и с т е м ы в переходной ф а з е . Наиболее в а ж н ы е с о с т а в л я ю щ и е основ
ной цели научения на д а н н о й ступени:
- пытаться совместно решать поставленные задачи;
- п о м о г а т ь друг другу;
- слушать других сравнительно долгое время;
- в о с п р и н и м а т ь э м о ц и о н а л ь н о о к р а ш е н н ы е ф о р м ы поведения других детей
и выражать с о б с т в е н н ы е чувства.
Терапевтический подход о б у с л о в л е н с л о ж н о с т ь ю п о с т а в л е н н о й з а д а ч и и по
э т о м у б о л е е разнообразен, чем на предыдущих ступенях; однако прохождение
последних является п р е д п о с ы л к о й более гибкого характера и н т е р в е н ц и и на
д а н н о м этапе:
- т е р а п е в т д о л ж е н п р е д ъ я в л я т ь м о д е л ь а д е к в а т н о г о , р а з н о о б р а з н о г о струк
турированного социального поведения;
- в случае в о з н и к н о в е н и я с п о р о в между детьми терапевт вмешивается, л и ш ь
слегка поправляя ситуацию (кроме опасных случаев), н а п р и м е р предлагая
варианты решения возникшей проблемы;
- вместе с детьми он обсуждает с п о с о б ы р е ш е н и я проблем;
- вместе с детьми он решает, к а к провести время з а н я т и й ;
1
- вместе с детьми он устанавливает правила социального п о в е д е н и я .
В з а в и с и м о с т и от уровня р а з в и т и я р е б е н к а и с п е ц и ф и ч е с к и х поведенческих
проблем методы терапии ориентируются на принципы имитационного науче
ния ( B a n d u r a , 1979), когнитивной модификации поведения ( M e i c h e n b a u m , 1979;
с м . 4.12) и клиентоцентрированной игровой терапии ( S c h m i d t c h e n , 1976). Осо
б ы й и н т е р е с п р и э т о м п р е д с т а в л я е т п о д х о д к р е ш е н и ю п р о б л е м ы в тех случа
ях, когда н а р у ш е н и я с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я сочетаются с и м п у л ь с и в н о с т ь ю
или сильно выраженным избегающим поведением (Lauth, 1983).
Во многих исследованиях, посвященных проблеме «просоциального поведения»

(см., например, Bornstein et al., 1977, 1980; Bottenber, 1981; Combs, Slaby, 1977), изу
чались детали терапевтического процесса (диагностические критерии и содержание
терапии), например: зрительный контакт, мимика, жесты, интонация, частота инфор
мативных констатации, форма задавания вопросов, комплименты, предложения о по
мощи, адекватные требования относительно нового поведения.
Van Hasselt и д р . ( 1 9 7 9 ) у к а з ы в а ю т н а т о , ч т о в о в р е м я т р е н и н г а с о ц и
а л ь н ы х н а в ы к о в в о з н и к а ю т б о л ь ш и е п р о б л е м ы м е т о д и ч е с к о г о п л а н а : недо
статок точных систем к л а с с и ф и к а ц и и поведения социально неадаптирован-
158
н ы х д е т е й , а т а к ж е д а н н ы х п о г е н е р а л и з а ц и и и с т а б и л и з а ц и и э ф ф е к т о в тера
пии.
4.11.5.4. Подготовка к детскому саду и школе
Е с л и с о д е й с т в и е с о ц и а л ь н о й и н т е г р а ц и и о с у щ е с т в л я е т с я в к о н т е к с т е под
г о т о в к и р е б е н к а к д е т с к о м у саду и л и ш к о л е , т о н е о б х о д и м п е р е х о д к а с п е к т у
работоспособности и успешности ( о д н а к о , к а к уже у п о м и н а л о с ь , целенаправ
л е н н о е р а з в и т и е с п о с о б н о с т е й в э т о м н а п р а в л е н и и з д е с ь н е о б с у ж д а е т с я ) . На
рушения детей в этой области простираются от н е у м е н и я самостоятельно
р а б о т а т ь в г р у п п е до п о л н о г о о т к а з а у ч а с т в о в а т ь в и г р а х ( с м . о б с у ж д а в ш и е с я в
4.10 п р о б л е м ы в з а и м о д е й с т в и я ) .
Используя материал, обработка которого требует н е к о т о р о й выдержки и
т о ч н о с т и д е й с т в и й , м о ж н о д о б и т ь с я в ы х о д а н а у р о в е н ь т р е б о в а н и й , предъяв
л я е м ы х к р е б е н к у в д е т с к о м саду и ш к о л е .
Важнейшие цели научения на этой ступени заключаются в следующем:
- п о с л е выполнения задания и л и е с л и о н о не м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н о само
стоятельно, с п о к о й н о ждать, что скажет взрослый;
- находить собственные стратегии решения проблем;
- п ы т а т ь с я р е ш а т ь и сложные задачи;
- не мешать работе г р у п п ы .
В к а ч е с т в е стимульного материала п о д х о д я т д о с т а т о ч н о с л о ж н ы е з а д а н и я на
составление или сортировку, рабочие листки (подобные тем, к о т о р ы е ис
п о л ь з у ю т с я д л я у п р а ж н е н и й на в о с п р и я т и е ; с м . 3.3) и л и — п р и р а б о т е с от
с т а ю щ и м и в р а з в и т и и д е т ь м и — н е с к о л ь к о б о л е е т р у д о е м к и е , н о ч е т к о по
ставленные задачи из повседневного быта (например, н а к р ы т ь на стол).
Г л а в н о е , ч т о б ы в ы п о л н я л и с ь в р е м е н н ы е и с о д е р ж а т е л ь н ы е к р и т е р и и по
ставленного задания без угрозы долговременных последствий, как это имеет
место, в частности, в школе.
Д л я терапии п о д х о д я т п р е ж д е в с е г о п р о с т е й ш и е к о г н и т и в н ы е п р и е м ы , т . е .
в е р б а л ь н о е р а з ъ я с н е н и е п р а в и л и т р е н и н г с а м о к о н т р о л я ( с м . 4.12).
Bryant и B u d d (1982) приводят инструктивный пример того, как нужно
руководить действиями ребенка в процессе обучения его простым навыкам
самостоятельной работы.
Простая самоинструкция в процессе подготовки к выполнению опреде

ленных заданий
Гельмуту 4 года, у него небольшое отставание в умственном развитии (IQ 80),
слабая концентрация внимания в присутствии других детей. В процессе подго
товки к детскому саду во время сеанса групповой терапии он получает пять ра
бочих листков для упражнений на визуально-моторную координацию. Будильник
ставится на пять минут. А в качестве вспомогательного средства помимо оказа
ния прямой помощи при обработке листков Гельмуту проговаривают вслух сле
дующие правила.
«Я должен прочертить линию карандашом от круга до треугольника, остава
ясь при этом в коридоре (двойная линия между началом и конечным пунктом)»
(постановка задания).
«Я должен оставаться в коридоре и чертить линию» (концентрация внимания
во время выполнения задания).
159
«Стоп, я заехал за пределы коридора» (комментарий ошибок).
«Так, листок готов; я сделал одну (не сделал ни одной) ошибку» (подтвержде
ние выполнения задания).
По прошествии пяти минут листки собираются. Правильно выполненные за
дания стимулируются выдачей жетонов; ошибки, исправленные самим ребенком,
остаются без последствий; неисправленные — влекут за собой штрафные баллы.
Через некоторое время Гельмут получает баллы только при выполнении зада
ния самостоятельно, проговаривая при этом правила громко, а затем вполголо
са.
После успешного освоения этого приема проговаривание правил вслух и де
тальное подкрепление снимаются, ребенка только хвалят, если он по требованию
взрослого выполняет аналогичные задания в группе примерно в заданное время.
Если тренинговые программы, в ходе которых в игровой форме формируются
первоначальные навыки трудового поведения, должны переноситься затем в дет
ский сад и школу, то без активного участия в этом деле воспитателей не обойтись.
Многократно доказано, что подобные приемы очень хорошо зарекомендовали '
себя и при выработке прочных навыков работоспособности (Koblitz-Tank, Jehle,
1979). Однако если с этим связаны мероприятия по усиленному стимулированию
ребенка (Kazdin, Geesey, 1980) или постоянный контроль за подкрепляемым по
ведением (Deitz et al., 1978; Hobbs et al., 1977), то они возможны только при соот
ветствующей ориентации всего стиля жизни пациента.
4.11.6. Контроль эффективности терапии
П о с к о л ь к у и н т е г р а ц и я в группу не т о л ь к о зависит от многих ситуативных

факторов, но и сама п о к а еще определяется в е с ь м а р а с п л ы в ч а т о , т р у д н о су
д и т ь о т о м , н а с к о л ь к о у с п е ш н о могут быть п р о й д е н ы ступени в ы ш е о п и с а н
ной программы. В п р и н ц и п е рекомендуется п р и м е н е н и е методов, упомянутых
в 4.П.2:
- повторное использование о п р о с н и к о в и оценочных шкал с интервалом в
несколько месяцев;
, - п о в т о р е н и е н а б л ю д е н и й за п о в е д е н и е м с н а ч а л а с и н т е р в а л о м в н е с к о л ь
ко дней или недель;
- опросы родителей, воспитателей и учителей через большие промежутки
времени после окончания терапии.
Помимо этого, центральными источниками информации о воздействии
интервенции на пациента являются контроль проявления форм поведения,
о с в о е н н ы х им в п р о ц е с с е т е р а п и и , и с в о б о д н о е н а б л ю д е н и е за н и м в г р у п п е
со стороны терапевта и р е ф е р е н т н ы х л и ц .
В исследованиях последнего времени, посвященных тренингу интеграции в

г р у п п у , н е р е д к о с т а в и т с я в о п р о с о т о ч н о м о п р е д е л е н и и п р о б л е м н о г о и жела
т е л ь н о г о п о в е д е н и я ; п р и э т о м в к о н е ч н о м с ч е т е р е ч ь и д е т о социальной компе
тентности ( F o s t e r , R i t c h e y , 1979; K a z d i n et al., 1981) и л и о т д е л ь н ы х ее аспек
тах ( T o f t e - T i p p s et al., I 9 8 2 ; Whitehill et al., I980).
160
П р и э т о м и з м е н е н и я п о в е д е н и я с п о м о щ ь ю о ц е н о ч н ы х ш к а л и д р у г и х спо
с о б о в все ч а щ е о ц е н и в а ю т с я ровесниками п а ц и е н т а и л и им самим, ч т о б ы обес
печить наибольшую валидность собственно групповой интеграции.
Тем с а м ы м затрагивается в о п р о с социальной валидности, и м е ю щ и й боль
ш о е з н а ч е н и е д л я п р о в о д и м о й и н т е р в е н ц и и п р и н а л и ч и и н а р у ш е н и я группо
в о й и н т е г р а ц и и . Т е р а п е в т — э т о п о с т о я н н о п о д ч е р к и в а е т с я в р а б о т а х после
д н е г о в р е м е н и — д о л ж е н н е т о л ь к о ч и с т о « т е х н и ч е с к и » с о д е й с т в о в а т ь группо
в о й и н т е г р а ц и и , н о и д е р ж а т ь в п о л е з р е н и я а с п е к т е е д о л г о в р е м е н н о г о вли
я н и я на жизнь ребенка.
4.11.8. Выводы
Н а р у ш е н и я с п о с о б н о с т и к в з а и м о д е й с т в и ю в группе, не с в я з а н н ы е исклю
чительно с тяжелыми психическими нарушениями, выявляются с помощью
о п р о с н и к о в , оценочных шкал, наблюдений за поведением и социометричес
ких методов. Терапия по ступенчатой программе включает в себя освоение
н а в ы к о в в ы п о л н е н и я п р о с т ы х т р е б о в а н и й к о в с е й г р у п п е и с о б л ю д е н и е про
стых правил взаимодействия, т р е н и н г более сложных ф о р м взаимодействия и
п о в ы ш е н и е р а б о т о с п о с о б н о с т и в п р о ц е с с е п о д г о т о в к и к д е т с к о м у саду и ш к о
ле. Оказание п о м о щ и , подкрепление, имитационное научение и когнитивное
усвоение на к о г н и т и в н о м уровне — т а к о в ы о с н о в н ы е методы д о с т и ж е н и я этих
целей.
У с п е х т е р а п и и м о ж е т о п р е д е л я т ь с я п о н а л и ч и ю п р и с в о е н н ы х н а в ы к о в по
ведения, п о о т з ы в а м р е ф е р е н т н ы х л и ц , н о прежде всего п о о ц е н к а м членов
группы и самих пациентов.
4 . 1 2 . РАСШИРЕНИЕ СПЕКТРА ТЕРАПИИ:

КОГНИТИВНЫЕ ПОДХОДЫ
Криста Каннхайзер-Бурее
Т р а д и ц и о н н ы е ф о р м ы т е р а п и и н а р у ш е н и й у д е т е й ц е н т р и р о в а н ы , к а к пра
вило, л и б о на наблюдаемое поведение и его обусловленность окружающей
средой, л и б о на преимущественно субъективно трактуемые эмоциональные и
психодинамические аспекты.
В р а м к а х н о в ы х п о д х о д о в п о в е д е н и е ф о р м и р у е т с я с п о м о щ ь ю процессов опо
средования, что позволяет ребенку управлять своим поведением, оказывать
в л и я н и е на окружающих и благодаря этому как можно скорее освобождаться
от опеки терапевта. Д л я содействия развитию подобных когнитивных навыков
п р и м е н я ю т с я , в ч а с т н о с т и , п р и е м ы и м е т о д ы имажинации, решения проблем,
имитационного научения и самовербализации; они призваны помочь ребенку
с п р а в и т ь с я с п р о б л е м н о й с и т у а ц и е й , в ы я в л я я е е с у щ е с т в е н н ы е а с п е к т ы в со
ц и а л ь н о й и л и э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р е , а также в области в ы п о л н е н и я специ
фического задания.
161
В русле бихевиоризма исходным пунктом анализа была попытка установить зако
номерные связи между измеряемыми аспектами раздражителей и поведением. Бихе-
виористы стремились избегать использования конструктов, относящихся к состоянию
организма.
Расширение данного подхода началось уже с введения в объект исследования орга-
низменной переменной, т.е. таких паттернов связей между стимулом и реакцией, ко
торые являются специфическими для человеческого индивида или человека как био
логического вида.
Когнитивный подход выходит за эти рамки, стремясь выявить управляющие пове
дением скрытые механизмы в форме определенных правил или мысленных стратегий
и использовать их для воздействия на поведение.
Для эмпирической бихевиористской ориентации такой метод приемлем, пока он
служит созданию верифицируемых или фальсифицируемых гипотез, повышая тем
самым прогностическую ценность законов поведения. Опасность данного подхода,
однако, заключается в том, что такие процессы, как вербальное научение, иногда бе
зосновательно рассматриваются в русле известных парадигм обусловливания (см.
критику у Jaeggi, 1979) или такие конструкты, как «когниции», принимаются как реаль
но существующие, в результате чего эмпирический подход подменяется расплывчаты
ми переменными (Eysenck, 1982).
Создание адекватных моделей детской саморегуляции пока только н а ч и

нается. В этой области идет разработка вопросов, относящихся к к л и н и к е .
Поэтому пока нет четких критериев для определения возможности у с п е ш н о
го применения когнитивных.методов в работе с детьми д о ш к о л ь н о г о возра
ста. Если о н и будут вырабатываться с ориентацией на умственный возраст
детей (особенно в плане п о н и м а н и я речи; см. 2.I и 3.5), то благодаря этому
клиническая практика может быть существенно обогащена и выиграет ее
эффективность.
Мы не будем останавливаться здесь на теоретической дискуссии о когнитивно-

ориентированных формах терапии и их отличиях от других методов (Hoffmann, 1979;
Jaeggi, 1979; Schulte, 1977; Semmer, Frese, 1979), тем более что вопросы психологии
развития и дифференциальной детской терапии в этом контексте практически не выд
вигались. Мы ограничимся лишь некоторыми теоретическими соображениями, отно
сящимися к деятельности (Semmer, Frese, 1979), которые, возможно, пригодятся в кон
кретной терапевтической практике.
4.12.1. Когнитивная терапия страхов и заторможенности
4.12.1.1. Нарушения поведения в сфере решения проблем
Если традиционная поведенческая терапия центрирована на относительно

изолированном тренинге просоциальных форм поведения, то когнитивный
подход н а п р а в л е н tia содействие ф о р м и р о в а н и ю о с н о в с о ц и а л ь н ы х н а в ы к о в
путем переработки критических ситуаций в моторной и вербальной областях
для выработки адекватной характеристики проблемной ситуации и решения
социальных проблем.
П е р в ы е и н а и б о л е е в а ж н ы е ш а г и в э т о й о б л а с т и с д е л а л и Spivack и е г о со
трудники, рассматривавшие проблемное социальное поведение (в частности,
страхи и заторможенность) к а к с л е д с т в и е недостаточного развития когнитив-
I62
ных навыков решения интерперсональных проблем (см. обзор у Spivack, Shure,
1974; Spivack e t a t , 1976).
О с о б е н н о э т о к а с а е т с я н а в ы к о в , к о т о р ы е о б ы ч н о уже п р и с у т с т в у ю т у д о ш
кольника в той или иной степени выраженности:
- умение находить варианты р е ш е н и й типичных возрастных социальных
проблем;
- умение предвосхищать последствия социальных действий;
- умение распознавать причины социальных действий и
- видеть с п е ц и ф и ч е с к и й межперсональный аспект многих проблем.
У з а т о р м о ж е н н ы х д е т е й п р о я в л я ю т с я с е р ь е з н ы е н а р у ш е н и я в о б л а с т и пер
в ы х д в у х н а в ы к о в . С о о т в е т с т в е н н о первоочередная цель интервенции — н а у ч и т ь
р е б е н к а с п о с о б а м а н а л и з а п р о б л е м ы и з а т е м у ж е н а в т о р о м э т а п е — определе
нию конкретных действий, необходимых для се решения.
Для этого необходимо предварительно усвоить некоторые вербальные паттерны:

- альтернативное мышление предполагает овладение понятием «или»;
- чтобы отклонить альтернативу, следует понимать слово «нет»;
- р а с с м о т р е н и е нескольких аспектов предполагает о б р а щ е н и е с понятием «и»; '
- на б о л е е сложной стадии интервенции в целях сенсибилизации к восприятию и
сравнению социальных процессов в речевом репертуаре ребенка должны присутство
вать такие понятия, как «некоторые», «другие», «различный», «одинаковый», а для опи
сания чувств — понятия «радость», «печаль» или «ярость».
Д л я п е р в о н а ч а л ь н о й о ц е н к и с п о с о б н о с т и р е б е н к а р е ш а т ь п р о б л е м ы в рус
ле к о г н и т и в н о о р и е н т и р о в а н н о г о подхода к его л е ч е н и ю часто предпринима
е т с я п о п ы т к а с п о м о щ ь ю п е р с о н и ф и ц и р о в а н н ы х п р и м е р о в ( н а п р и м е р , «Ганс
делает что-то другое, чем Анна») научить его п о н я т и й н ы м началам р е ш е н и я
социальных проблем. В норме дети нередко овладевают п р о с т е й ш и м и из этих
п о н я т и й л и ш ь н а п я т о м году ж и з н и . Д а ж е е с л и о н и и с п о л ь з у ю т и х р а н ь ш е , т о
ч а с т о п р и д а ю т и м и н о е ф у н к ц и о н а л ь н о е з н а ч е н и е (Spivack, S h u r e , 1974); н о в
этих случаях в о з м о ж н о более быстрое п о с т и ж е н и е и м и адекватного з н а ч е н и я
данных слов.
Поэтому при терапевтической обработке способности детей к решению проблем в

дошкольном в о з р а с т е взрослому следует проявлять осторожность в употреблении,
н а п р и м е р , таких формулировок, как «Тони тоже хочет играть» или «Петер обиделся,
потому что ты его оттолкнул», так как дети, с одной стороны, не понимают описания
э м о ц и й и причинно-следственных с в я з е й , а с другой стороны, не нужно лишать их
возможности с а м и м сделать такие открытия.
4.12.1.2. Выявление когнитивной способности к решению

межперсональных проблем
Spivack и S h u r e (1974) о п и с ы в а ю т н е к о т о р ы е с т а н д а р т и з и р о в а н н ы е мето
д и к и для проверки способности распознавать социальные ситуации, находить
и х р е ш е н и е и п р е д в и д е т ь п о с л е д с т в и я . Э т и м е т о д и к и м о ж н о п р и м е н я т ь уже с
четвертого года ж и з н и , и на их о с н о в е н е п о с р е д с т в е н н о строятся терапевти
ческие упражнения.
Preschool Interpersonal Problemsolving Test с л у ж и т д л я п р о в е р к и г и б к о с т и п р о -
б а н д а п р и разрешении социальных конфликтов. С п о м о щ ь ю и л л ю с т р и р о в а н н ы х
163
карточек с изображением различных л и ц и игрушек тестируются решения
некоторых разновидностей социальных конфликтов.
Обычно ровесники конфликтуют из-за игрушек и игр («Сегодня Г. хотел бы покатать

ся на качелях, но X. уже катается. Кто на качелях? Правильно, X. Кто тоже хотел бы сесть
на качели? Правильно, Г. Что может сделать Г., чтобы тоже покататься на качелях?») или
спорят с авторитетами после неудачи или неправильного поведения («А. разбил гор
шок с любимым цветком своей матери и теперь боится ее гнева. Что может сказать или
сделать А., чтобы мать на него не сердилась?»).
В и г р е « What happens next?» д е т е й с п р а ш и в а ю т о последствиях определенных

социальных действий.
Это опять может быть игровая ситуация с участием ровесников («А. играл с грузо
вичком. Б. тоже хотел поиграть с ним и выхватил игрушку у А. Скажи мне, что нужно
делать дальше?») или ситуация общения со взрослыми («Б. взял карманный фонарик
у фрау Браун, не спросив у нее разрешения. Какое продолжение может быть у этой
истории?»).
Д е т и д о л ж н ы н а й т и к а к можно больше ответов на поставленные вопросы.

И н д и в и д у а л ь н ы е р е з у л ь т а т ы т е с т и р о в а н и я к а ж д о г о р е б е н к а будут з а в и с е т ь о т
количества — но не от содержания — различных ответов, так как оказалось,
что к о л и ч е с т в о ответов в б о л ь ш е й с т е п е н и , чем их с о д е р ж а н и е , коррелирует с
п р о я в л е н и я м и с о ц и а л ь н о п р и е м л е м о г о п о в е д е н и я в о в р е м я к о н ф л и к т о в неза
висимо от уровня развития речи или интеллектуального уровня ребенка.
Butler и Meichenbaum (1981) справедливо критикуют способ подбора тестовых за

даний в этом подходе: он основан на субъективном мнении авторов о социально адек
ватном поведении, а не на репрезентативных данных. Фактически в обеих методиках
используются только два типа проблемных ситуаций, релевантность которых зависит
от возраста, социально-экономического статуса и специфических поведенческих про
блем ребенка.
Н е с м о т р я н а к р и т и ч е с к и е з а м е ч а н и я в и х а д р е с , н а з в а н н ы е м е т о д и к и пред
ставляют собой новаторское достижение в области выявления когнитивных
н а в ы к о в у детей д о ш к о л ь н о г о возраста. По к р а й н е й мере, в н е м е ц к о я з ы ч н ы х
странах до сих п о р не п о я в и л о с ь убедительных альтернатив д а н н о м у подходу.
М е т о д Croissier e t al. ( 1 9 7 9 ) , п р е д н а з н а ч е н н ы й д л я п р о в е р к и с п о с о б н о с т и
р а с п о з н а в а т ь н а м е р е н и я и ч у в с т в а и н а х о д и т ь в ы х о д ы и з к о н ф л и к т н ы х ситуа
ц и й , гораздо более с л о ж е н и поэтому годится только д л я детей более старше
го возраста. З а в и с и м о с т ь между результатами т е с т и р о в а н и я и н а б л ю д а е м ы м
поведением не исследовалась, а о б ъ е к т и в н о с т ь о ц е н о к н е в е л и к а прежде всего
вследствие недостаточной д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о с т и р а з л и ч н ы х р е ш е н и й и их
последствий.
4.12.1.3. Выявление способности к решению проблем

в практической работе с робкими и заторможенными детьми
Х о т я Spivack e t al. ( 1 9 7 6 ) у с т а н о в и л и т е с н у ю с в я з ь м е ж д у з а т о р м о ж е н н ы м
социальным поведением и отсутствием навыков р е ш е н и я межперсональных
164
проблем, такая связь не обязательно присутствует в каждом индивидуальном
с л у ч а е ( с м . т а к ж е Butler, M e i c h e n b a u m , 1981).
• П о э т о м у в к а ж д о м к о н к р е т н о м с л у ч а е на с т а д и я х п о с т а н о в к и д и а г н о з а и
п р о в е р к и э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и следует учитывать н е т о л ь к о к о г н и т и в н ы е
а с п е к т ы с и м п т о м а т и к и р е б е н к а , но и е г о поведение в реальной ситуации. Д е л о
в т о м , что р е б е н о к может обладать х о р о ш и м и н а в ы к а м и р е ш е н и я с о ц и а л ь н ы х
проблем, но с и л ь н ы е н е к о н т р о л и р у е м ы е импульсы страха м е ш а ю т ему их ре-
а л и з о в ы в а т ь ; э т о п р о и с х о д и т в тех с л у ч а я х , к о г д а с о ц и а л ь н ы е у м е н и я п о я в л я
ются сравнительно поздно, например в процессе терапевтического тренинга
(Semmer, Frese, 1979).
Д л я того чтобы репертуар с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я п р е т в о р я л с я в практи
ческой деятельности, необходимо овладеть д о п о л н и т е л ь н ы м и стратегиями
п р е о д о л е н и я с т р а х а , а д а п т и р о в а н н ы м и к к о г н и т и в н о м у п о д х о д у ( с м . 4.12.1.4)
и л и п р о в о д и м ы м и в русле т р а д и ц и о н н ы х п о в е д е н ч е с к и х подходов к терапии
( с м . 4.8).
И т а к , если п р и опросах родителей и в процессе н а б л ю д е н и я за поведением
будет в ы я в л е н о н а л и ч и е у р е б е н к а с и л ь н ы х с т р а х о в , р е а к ц и и и з б е г а н и я и т . д . ,
т о н и з к и е п о к а з а т е л и н а в ы к о в р е ш е н и я м е ж п е р с о н а л ь н ы х п р о б л е м укажут
п р е ж д е в с е г о на. н е о б х о д и м о с т ь т р е н и н г а э т и х н а в ы к о в ( а з а т е м н о в о г о обсле
дования ребенка); высокие показатели способности к решению социальных
проблем, напротив, покажут, что терапия в первую очередь д о л ж н а ориенти
р о в а т ь с я н а п р е о д о л е н и е с а м и х с т р а х о в , в ы з ы в а е м ы х о п р е д е л е н н ы м и ситуа
циями.
П о с л е о к о н ч а н и я курса т е р а п и и для проверки ее э ф ф е к т и в н о с т и д о л ж н ы
п р и м е н я т ь с я главным образом те же методы, что и на стадии диагностики.
С л и ш к о м м а л ы е у с п е х и т е р а п и и я в л я ю т с я п о в о д о м д л я и н т е н с и ф и к а ц и и со
ответствующей интервенции.
Если первоначально низкие показатели с п о с о б н о с т и к решению межперсо
н а л ь н ы х п р о б л е м значительно повысились, но в с е е щ е с у щ е с т в у ю т сильные страхи
и реакции избегания, то на в т о р о м э т а п е т а к ж е н е о б х о д и м о п р е ж д е в с е г о со
средоточиться на преодолении страхов.
К о м б и н и р о в а н н ы й подход к л е ч е н и ю социальных страхов, включающий
как к о г н и т и в н ы е к о м п о н е н т ы , т а к и к о н ф р о н т а ц и ю с р е а л ь н ы м и ситуация
м и , оправдал себя прежде всего в работе с д е т ь м и младшего возраста, что
' п о з в о л я е т надеяться на его э ф ф е к т и в н о с т ь в п л а н е д а л ь н е й ш и х п е р с п е к т и в
п р и м е н е н и я (Rickel et al., 1983).
4.12.1.4. Терапевтические методы
Тренинг когнитивных навыков решения межперсональных проблем проходит в

ф о р м е простых, последовательно надстраиваемых друг над другом игровых
е д и н и ц , т р у д н о с т ь и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь к о т о р ы х п о с т е п е н н о в о з р а с т а ю т . В ка
честве з а п р о г р а м м и р о в а н н ы х шагов он включает следующие к о м п о н е н т ы :
- н е о б х о д и м ы е речевые конструкты ( с м . 4.12.1.1);
- идентификация эмоций других лиц;
- р а с п о з н а в а н и е симпатий и антипатий других лиц, т . е . с б о р и н ф о р м а ц и и о
других людях;
- определение условий возникновения эмоций;
165
- а н т и ц и п а ц и я последствии деятельности и действии;
- суждение о социальной адекватности действий;
- н а х о ж д е н и е различных решений п р и с о ц и а л ь н ы х к о н ф л и к т а х и
- о ц е н к а э т и х р е ш е н и й н а о с н о в е и х последствий.
П р о г р а м м ы д л я о б у ч е н и я э т и м н а в ы к а м детей дошкольного возраста в г р у п п е
(Spivack, Shure, 1974), а т а к ж е при индивидуальной терапии (Shure, Spivack,
1978) содержатся в специальном справочнике.
После трехмесячного курса, основанного на групповой программе, наблюдались

существенные улучшения в плане решения межперсональных проблем, а также опти
мизация социального поведения в целом у четырехлетних детей даже по прошествии
года и более; программа индивидуальной терапии имеется также на немецком языке
(Shure, Spivack, 1981), она годится для применения родителями, работающими со сво
им ребенком, и в домашней обстановке.
Игровые блоки составлены разнообразно и привлекательно для детей, они

просты, п о н я т н ы и не предъявляют высоких требований к владению речью. Д л я
того чтобы справиться примерно с половиной многоступенчатой программы,
достаточно знаков, которые делаются руками, имитации жестов, называния
п р е д м е т о в и д е я т с л ы ю с т е й , а т а к ж е у м е н и я о б р а з о в ы в а т ь п р е д л о ж е н и я и з двух-
трех с л о в . Н е с м о т р я н а о т с у т с т в и е с в е д е н и й о т о м , к а к и м м и н и м а л ь н ы м уров
нем интеллекта д о л ж н ы обладать дети для того, чтобы м о ж н о б ы л о использо
вать эту п р о г р а м м у , в е р о я т н о , , с ее п о м о щ ь ю м о ж н о о к а з ы в а т ь с о д е й с т в и е раз
витию умственно отсталым детям, по крайней мерс в плане освоения основ
социального поведения, в том числе способности к наблюдению.
Б о л е е в ы с о к и е т р е б о в а н и я к с п о с о б н о с т и т е р а п е в т а с т р у к т у р и р о в а т ь пред
л а г а е м ы е с о ц и а л ь н ы е с и т у а ц и и и к р а з л и ч и т е л ь н о й с п о с о б н о с т и д е т е й .предъяв
л я е т вторая часть п р о г р а м м ы , в к о т о р о й дети д о л ж н ы научиться различать и
оценивать разные варианты р е ш е н и я проблем и их последствий.
Наряду с представлением решений и их последствий в вербальной или письмен

ной форме (что предпочитают Spivack и Shure, 1974) именно в работе с младшими
детьми рекомендуется использовать иллюстрированные карточки для наглядной де
монстрации образа действий, в частности таких форм поведения, которые демонст
рируют, как ладить друг с другом, а не драться (Tausch et al., 1977). Если терапевт не
хочет связывать себя заданными темами и стремится избежать долгих поисков под
ходящих карточек, отвлекающих внимание ребенка, он может воспользоваться са
модельными карточками, демонстрирующими способы решения социальных конфлик
тов и их последствия (Croissier et al., 1979). Такой подход способен обеспечить боль
шее соответствие терапии индивидуальным проблемам и предложениям детей. Если
удается привлечь детей к активному сотрудничеству (в том числе благодаря примене
нию жетонной системы), они начинают запоминать процесс решения проблем и пре
творять его в собственных действиях. Съемки ролевых игр на видеопленку и затем их
показ благодаря возможности повторить последовательности адекватных действий
являются очень хорошим средством наглядной демонстрации связей между способа
ми решения проблем и конфликтов и их последствиями; это может выглядеть примерно
так: «Здесь ты его оттолкнул. Это одна возможность. Я покажу тебе это еще один раз.
Ты видишь, каким стало его лицо?»
Важно не давать слишком поспешных оценок вариантов поведения (па-

пример, «это п р а в и л ь н о , а это неправильно»); во время демонстрационных
166
игр с п р е д с т а в л е н и е м с о ц и а л ь н ы х к о н ф л и к т о в , их р е ш е н и й и последствий
с н а ч а л а к с в е д е н и ю п р и н и м а ю т с я все п р е д л о ж е н и я , т а к к а к р е б е н о к д о л ж е н
н а у ч и т ь с я с а м о с т о я т е л ь н о с у д и т ь о с в о и х р е ш е н и я х н а о с н о в а н и и и х послед
ствий. Т а к и м образом, цель терапии заключается не в том, чтобы «привить»
ребенку определенное желательное поведение, а в том, чтобы р а с ш и р и т ь его
о ц е н о ч н ы й и связанный с ним поведенческий репертуар.
А н а л о г и ч н у ю ц е л ь п р е с л е д у ю т C r o i s s i e r e t al. ( 1 9 7 9 ) , п р е д л а г а я « э л е м е н
тарные игры по социальному научению». Эти игры также направлены на
содействие выработке социально-когнитивных навыков, однако входящие в
их состав 55 игровых б л о к о в для 5 — 6 - л е т н и х детей более с л о ж н ы е и предъяв
ляют более высокие требования к пациентам с точки зрения вербальных,
у м с т в е н н ы х и с о ц и а л ь н о - к о г н и т и в н ы х с п о с о б н о с т е й детей, чем м а т е р и а л ы
S p i v a c k и S h u r e ( 1 9 7 4 ) и л и S h u r e и Spivack ( 1 9 8 1 ) (в ч а с т н о с т и , в п о с л е д н и х
не с т а в и т с я задача в ы р а б о т к и п о н и м а н и я о с н о в н ы х п о н я т и й , а п о и с к реше
н и й и оценка последствий менее д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы и однозначны). Цели
этих игр отличаются б о л ь ш и м разнообразием, но в целом о н и направлены
н а р а с ш и р е н и е с п е к т р а з н а н и й д е т е й о с о ц и а л ь н ы х в з а и м о с в я з я х , предлага
ют и н т е р е с н у ю и богатую о т т е н к а м и палитру р е ш а е м ы х п р о б л е м и конфлик
т о в . В ц е л о м э т и и г р о в ы е б л о к и б о л ь ш е ц е н т р и р о в а н ы н а п р е д л о ж е н и е раз
н о о б р а з н ы х с о ц и а л ь н ы х с и т у а ц и й , ч е м н а о б у ч е н и е о с н о в о п о л а г а ю щ и м стра
тегиям и соответствующее инструктирование воспитателей. То же самое можно
сказать и об объемной разработке «Социальное научение» Рабочей группы
д о ш к о л ь н о г о в о с п и т а н и я (1981), содержащей текстовой и иллюстративный
материал.
К а к уже у п о м и н а л о с ь , к о г н и т и в н ы й п о д х о д п р и л е ч е н и и с п е ц и ф и ч е с к и х
страхов используется наряду с т р а д и ц и о н н ы м и методами обусловливания (см.
4.8), е с л и у д е т е й о д н о в р е м е н н о с х о р о ш и м и н а в ы к а м и р е ш е н и я м е ж п е р с о
нальных п р о б л е м н а б л ю д а ю т с я с и л ь н о в ы р а ж е н н ы е с о ц и а л ь н ы е страхи или
заторможенность. В р а с п о р я ж е н и и терапевта находятся различные методы:
- ролевая игра с и с п о л ь з о в а н и е м т е м а т и ч е с к о г о м а т е р и а л а ( с т р а х ) , напри
м е р и г р у ш е ч н о г о ч е м о д а н ч и к а д о к т о р а , и с п о л ь з у е т с я п о п р е и м у щ е с т в у в тех
с л у ч а я х , к о г д а п р е д с т о я т о п р е д е л е н н ы е , н о в ы з ы в а ю щ и е с и л ь н ы й страх со
б ы т и я ( н а п р и м е р , п о м е щ е н и е в б о л ь н и ц у ; Burstcin, M e i c h e n b a u m , 1979);
- разговор с самим собой о с о б с т в е н н о й к о м п е т е н т н о с т и и с п о с о б н о с т и спра
в и т ь с я с у с т р а ш а ю щ е й с и т у а ц и е й м о ж е т у м е н ь ш и т ь с т р а х . Н а п р и м е р : « Я храб
р ы й и могу сам постоять за себя в темноте» (если р е б е н о к б о и т с я оставаться
один в темной комнате; Kanfer e t al., 1975) и л и « С к о р о м н е с н о в а с т а н е т
легче!» ( п е р е д п о с е щ е н и е м з у б н о г о в р а ч а ; Siegel, P e t e r s o n , 1980);
- в с п о м о г а т е л ь н у ю р о л ь в у м е н ь ш е н и и с т р а х а м о ж е т с ы г р а т ь предъявление
простой информации о в ы з ы в а ю щ е й с т р а х с и т у а ц и и , н а п р и м е р п р о и г р ы в а н и е
а у д и о з а п и с и з в у ч а н и я б о р м а ш и н ы п е р е д в и з и т о м к д а н т и с т у (Siegel, P e t e r s o n ,
1980);
- наблюдение за моделью, к о т о р а я не и с п ы т ы в а е т с т р а х а ( B a n d u r a et al., 1967;
с м . 2.3 и 4.8), и и м и т а ц и я се п о в е д е н и я ч а с т о п р и в о д я т к у л у ч ш е н и ю проблем
ного поведения;
- наконец, сочетание приятных и расслабляющих представлений со стимула
м и с т р а х а м о ж е т о с л а б и т ь в о з д е й с т в и е п о с л е д н и х (Siegel, P e t e r s o n , 1980; с м .
4.8).
167
П о и м е ю щ и м с я д а н н ы м , и с п о л ь з о в а н и е с а м о п р е д п и с а н и й , а т а к ж е роле
вых игр п р и в о д и т к заметному с н и ж е н и ю страха т о л ь к о н а ч и н а я с пятилетне
г о в о з р а с т а ; п о э т о м у п р и р а б о т е с м л а д ш и м и д е т ь м и б о л е е э ф ф е к т и в н о ком
б и н и р о в а н и е н е с к о л ь к и х п о д х о д о в , в к л ю ч а ю щ и х р е а л ь н у ю с и т у а ц и ю (Sheslow
et al., 1982).
О п и с ы в а е м а я в э к с п е р и м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и я х т е р а п и я ч а с т о представ
ляется искусственной и механической из-за изоляции отдельных переменных.
Это не пример для подражания в клинической практике. К о м б и н и р о в а н н о е
п р е д ъ я в л е н и е в ы ш е о п и с а н н ы х с т р а т е г и й ( л у ч ш е в с е г о в г р у п п а х , но т а к ж е и в
индивидуальных случаях) могло бы выглядеть с л е д у ю щ и м образом.
• В с и т у а ц и и с в о б о д н о й и г р ы т е р а п е в т п о б у ж д а е т р е б е н к а к ролевой игре с
п о м о щ ь ю надеваемых на руки кукол . Т а к и м способом легче привлечь пока еще
не з н а к о м ы х с р о л е в о й и г р о й д е т е й к с о т р у д н и ч е с т в у в м о т о р н о й и вербаль
н о й сферах. ( П р и необходимости в этой ф а з е м о ж н о ц е л е н а п р а в л е н н о приме
н я т ь в т е р а п е в т и ч е с к и х ц е л я х и с к л ю ч и т е л ь н о р о л е в у ю игру, к а к о н а о п и с а н а у
Saltz et al., 1977.)
• К а к т о л ь к о д е т и с г о т о в н о с т ь ю будут у ч а с т в о в а т ь в и г р е , в нее п о с т е п е н
но в в о д я т с я возбуждающие страх элементы; по в о з м о ж н о с т и д е т и а к т и в н о вов
л е к а ю т с я в п р о ц е с с в ы р а б о т к и первых стратегий п р е о д о л е н и я страха: напри
мер, петрушка боится с о б а к и и с п р а ш и в а е т у детей, что ему делать.
• С п о м о щ ь ю н а д е в а е м ы х на р у к и к у к о л т е р а п е в т в в о д и т монологи с ц е л ь ю
постепенного приближения пациента к ситуации, в которой действуют фоби-
ч е с к и е р а з д р а ж и т е л и (Jakibchuk, Smeriglio, 1976). Э т и м о н о л о г и в к л ю ч а ю т т а к ж е
з а р а н е е р а з р а б о т а н н ы е п р е д л о ж е н и я д е т е й п о п р е о д о л е н и ю с т р а х а . Т а к , тера
п е в т м о г бы ш е в е л и т ь р у к о й с н а д е т о й на н е е к у к л о й — п е т р у ш к о й и гово
4
рить:
«Грета и г р а е т с с о б а к о й . . . Я б о ю с ь туда и д т и , с о б а к а м о ж е т м е н я п о к у с а т ь
или г р о м к о меня облаять... Но ее собака не трогает...может быть, я все-таки
подойду поближе... С о б а к а все е щ е о ч е н ь с п о к о й н а . . . Е щ е ближе... Т е п е р ь я
с т о ю п р я м о перед н е й , о н а н и ч е г о м н е не делает... Я е щ е н е м н о ж к о б о ю с ь , но
не так сильно... Завтра я, м о ж е т быть, поглажу собаку... Это б ы л о смело с
м о е й с т о р о н ы . . . Супер!»
Ребенок поощряется к ведению таких монологов со с в о и м и куклами. Его
участие подкрепляется похвалой терапевта.
Таким о б р а з о м , чувство страха не отрицается, а пусковой стимул страха не подвер

гается положительной переинтерпретации (например: «Собаки — отличные товарищи
для игр»; о меньшей действенности такого р о д а разговоров с с а м и м собой см. Kanfer
et al. (1975)). Ф о р м а постепенного приближения к источнику страха также соответствует
поведению боязливого ребенка: он узнает с е б я в предлагаемой модели и становится
б о л е е восприимчивым к ее воздействию, с т а р а я с ь ее сымитировать. Meichenbaum
(1979) описывает большую терапевтическую д е й с т в е н н о с т ь «соріпд»-стратегий, т.е.
способов адекватного совладания с появляющимся страхом, по сравнению с «mastery»-
стратегиями, предполагающими б е с с т р а ш и е и уверенность в с е б е .
• Степень реалистичности упражнений п о с т е п е н н о повышается, т.е. ролевая

игра с куклами з а м е н я е т с я р а с п р е д е л е н и е м ролей между детьми и терапевтом;
растет интенсивность предъявляемых ф о б и ч е с к и х раздражителей ( н а п р и м е р ,
собака лает или рычит).
168
• К р о м е т о г о , у м е н ь ш и т ь с т р а х м о ж н о н а ф о н е релаксации с п о м о щ ь ю про
стых по структуре п р е д с т а в л е н и й в р а м к а х к о н т р о б у с л о в л и в а н и я ( с м . 2.3). Пред
с т а в л е н и я д о л ж н ы б ы т ь л е г к о з а п о м и н а ю щ и м и с я и л е г к о в ы з ы в а е м ы м и в кри
тических ситуациях. Н а п р и м е р , это может быть образ снеговика: «Представь,
что ты с н е г о в и к . На дворе стужа. Ты втянул голову в плечи... сжал кулаки...
р у к и п р и ж а л к телу... В с е у т е б я о д е р е в е н е л о от х о л о д а . . .
Вдруг и з - з а о б л а к о в в ы ш л о с о л н ц е . Т е б е с т а л о с о в с е м т е п л о . . . Г о л о в а н а ч а л а
таять и б е с с и л ь н о п р о в и с л а ...Руки...плечи...все нагрелось и ослабло...»
4.12.2. Когнитивная терапия агрессивности
4 . 1 2 . 2 . 1 . Постановка п р о б л е м ы
Хотя поведение агрессивных детей на первый взгляд п о л н о с т ь ю отличается

от п о в е д е н и я тревожных и заторможенных детей, оба н а р у ш е н и я связаны с
недостаточной когнитивной способностью находить варианты решений в кри
тических социальных ситуациях (Spivack, S h u r e , 1974). Поэтому описанная te-
рапия социального поведения может быть рекомендована агрессивным детям,
хотя у м е н ь ш е н и е а г р е с с и в н о г о п о в е д е н и я методом вербального структуриро
в а н и я к р и т и ч е с к и х с и т у а ц и й ч а с т о п р о д в и г а е т с я в п е р е д о ч е н ь м е д л е н н о . Фор
мы агрессивности, перешедшие в стадию прочно утвердившихся автоматизмов
и и м е ю щ и е п р о д о л ж и т е л ь н у ю и с т о р и ю ф о р м и р о в а н и я ( п о д о б н о я р к о выра
ж е н н ы м с т р а х а м ) , м о г у т в ы з в а т ь к ж и з н и старые способы действования в стрес
совых к о н ф л и к т н ы х ситуациях, когда ребенок о щ у щ а е т чувство опасности или
вызов извне.
Этот аспект терапии агрессивного поведения требует о с о б о г о внимания, так как

а г р е с с и я обычно получает быстрое подкрепление (если, к примеру, ребенок может
запросто з а в л а д е т ь привлекательной игрушкой, б е з долгих р а з г о в о р о в отобрав ее у
однокашника).
В ситуациях агрессии хорошо зарекомендовал себя следующий прием

(Semmer, Frese, 1979): в о в р е м я у п р а ж н е н и й п р е д ъ я в л е н и е р а з д р а ж и т е л е й ,
f вызывающих стойкие проявления агрессивности, сопровождается сигналом,
н а п р и м е р ударом гонга, п р и в л е к а ю щ и м в н и м а н и е к моменту, когда следует
п р и м е н и т ь и н ы е , т . е . а л ь т е р н а т и в н ы е , с п о с о б ы д е й с т в и я , к о т о р ы е осваива
лись ребенком в процессе терапии.
В ч а с т н о с т и , с и г н а л торможения импульса м о ж е т п о д д е р ж и в а т ь с я представ
л е н и е м о «черепахе», что с успехом п р и м е н я л и Schneider и R o b i n (1975) и
R o b i n et. al. ( 1 9 7 6 ) , р а б о т а я с п я т и - ш е с т и л е т н и м и д е т ь м и с п р о я в л е н и я м и аг
р е с с и в н о с т и ( с м . 4.12.2.3).
4.12.2.2. Агрессивное поведение и альтернативные действия
Перед использованием когнитивных подходов для терапии агрессивного

п о в е д е н и я следует прежде всего п о н а б л ю д а т ь за п о в е д е н и е м р е б е н к а в макси
м а л ь н о п р и б л и ж е н н ы х к ж и з н и с и т у а ц и я х ( с м . 4 . Ю ) . Е с л и в н а б л ю д а е м ы х ситу
ациях ребенку предъявляются разнообразные требования, то наряду со специ-
169
ф и ч е с к и м и ф о р м а м и п р о я в л е н и я а г р е с с и и и м е ю т м е с т о а л ь т е р н а т и в н ы е спо
собы действия, отвечающие представлениям о социальной компетентности.
Попутно могут использоваться вышеупомянутые методы проверки навыков
решения межперсональных проблем. Н а к о н е ц , д л я т е с т и р о в а н и я п о в е д е н и я ре
б е н к а в с и т у а ц и я х , л е г к о п р о в о ц и р у ю щ и х е г о а г р е с с и в н о с т ь , а т а к ж е е г о спо
с о б н о с т и к в е р б а л и з а ц и и п р и г о д н ы социальные игры, а д а п т и р о в а н н ы е к пове
д е н ч е с к о й п р о б л е м е и с о о т в е т с т в у ю щ и е у р о в н ю у м с т в е н н о г о р а з в и т и я ребен
ка. П р и м е р о м т а к о г о п о д х о д а м о ж е т с л у ж и т ь п р о в о к а ц и о н н а я и г р а (Blue e t al.,
1981): в о к р у г р е б е н к а о ч е р ч и в а ю т о к р у ж н о с т ь , е г о т о в а р и щ и , н а х о д я щ и е с я
в н е круга, д р а з н я т и п р о в о ц и р у ю т е г о , н е п р и к а с а я с ь к н е м у . П о б е ж д а е т т о т ,
к т о м а к с и м а л ь н о д о л г о в ы д е р ж и в а е т э т и «атаки».
Р е а к ц и и ребенка в процессе таких игр дают терапевту материал о его
устойчивости к фрустрациям и с п о с о б н о с т и п р и м е н я т ь альтернативные дей
ствия, и м е в ш и е с я в р е п е р т у а р е е г о п о в е д е н и я д о н а ч а л а т е р а п и и , н а п р и м е р :
п е р е х о д и т ь к с л о в е с н о й о б о р о н е , з а н и м а т ь с я ч е м - н и б у д ь с а м о с т о я т е л ь н о или*
п р о я в и т ь и н и ц и а т и в у к с о в м е с т н о й и г р е с д р у г и м и в м е с т о а г р е с с и в н ы х дей
ствий.
Планирование терапии строится по сценарию, напоминающему таковой
п р и л е ч е н и и п о д в е р ж е н н ы х с т р а х а м д е т е й ( с м . 4.12.1.3): п р и слабо развитых
навыках решения социальных проблем с н а ч а л а на п е р в ы й п л а н в ы х о д и т э т а об
л а с т ь , п р о в о д и т с я к о н т р о л ь э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и п о д у г л о м з р е н и я сниже
ния степени агрессивности. Е с л и же р е б е н о к п р о я в л я е т а г р е с с и в н о с т ь , несмот
ря на наличие адекватного когнитивно-социального репертуара, то н а п р а ш и -
ч вается (по к р а й н е й мере, в качестве д о п о л н и т е л ь н о г о условия) проведение
прямой терапии агрессивных паттернов поведения, к о т о р а я в с в о ю о ч е р е д ь мо
ж е т о р и е н т и р о в а т ь с я н а к о г н и т и в н ы й и л и т р а д и ц и о н н ы й п о д х о д ( с м . 4.10).
4.12.2.3. Ход терапии
Если терапия агрессивного п о в е д е н и я начинается с о п т и м и з а ц и и способ

ности к р е ш е н и ю социальных проблем, то последовательность интервенции
будет а н а л о г и ч н а т р е н и н г у , п р е д л а г а е м о м у S c h n e i d e r и R o b i n ( 1 9 7 5 ) .
• Т е р а п е в т рассказывает и с т о р и ю , которая о с о б е н н о н р а в и т с я д е т я м дош
кольного возраста: маленькая ч е р е п а ш к а очень часто ввязывалась в с п о р ы и
раздоры, но затем п р и с л у ш а л а с ь к старой и о ч е н ь мудрой черепахе, которая
сказала ей: «Укройся в своем п а н ц и р е , если ты рассердилась и хочешь нанести
удар»;
• Терапевт демонстрирует детям поведение черепахи и разучивает его с
детьми: втянуть руки и н о г и , з а к р ы т ь глаза, голову п о л о ж и т ь на стол или
втянуть в плечи;
• Д е т и учатся тому, чтобы по сигналу (крику: «Черепаха!») вести себя к а к
черепашка, причем сначала этот сигнал дает только воспитатель, в том числе
в неожиданных ситуациях;
• В группе обсуждаются с и т у а ц и и , когда следует р е а г и р о в а т ь к а к черепаш
ка;
• В итоге в к р и т и ч е с к и х с и т у а ц и я х к о н т р о л ь н ы й с и г н а л «Черепаха!» д а ю т
товарищи по играм, дабы предотвратить агрессивное поведение ребенка и
побудить его к самоконтролю.
170
В с п р а в о ч н и к е по т р е н и н г у д а ю т с я ц е н н ы е у к а з а н и я по выработке тормозя
щих агрессивные проявления представлений, хотя и с н е с к о л ь к о с м е щ е н н ы м и в
с т о р о н у в н е ш н е г о к о н т р о л я а к ц е н т а м и , т . е . с о т р у д н и ч е с т в о с а м и х д е т е й в про
в е д е н и и у п р а ж н е н и й н е д о с т а т о ч н о а к т и в и р у е т с я . Н о п р о г р а м м у л е г к о моди
ф и ц и р о в а т ь : н а п р и м е р , в о с п и т а т е л ь н е п е р е ч и с л я е т с и т у а ц и и , в к о т о р ы х де
тям следует вести себя п о д о б н о ч е р е п а ш к е , а сам с п р а ш и в а е т у н и х об э т о м ;
т а к и м о б р а з о м , дети н а ч и н а ю т лучше р а с п о з н а в а т ь чувства досады и гнева,
о щ у щ а я их п р и б л и ж е н и е и научаясь держать их под к о н т р о л е м . Если же функ
ц и ю к о н т р о л я будут в ы п о л н я т ь т о л ь к о р о в е с н и к и р е б е н к а и л и т е р а п е в т , т о ,
к а к о т м е ч а ю т S c h n e i d e r и R o b i n , э т о м о ж е т п р и в о д и т ь к з а п а з д ы в а н и ю реак
ции агрессивного ребенка.
В области терапии агрессивного, как, впрочем, и социального, поведений в целом

особенно важно видеть пределы возможностей использования заранее структуриро
ванных терапевтических программ. Никогда не следует применять их догматически, т. е.
необходимо адаптировать их к проблемам индивидуального ребенка. Часто в програм
мах терапии называются цели желательного поведения, но не указывается, как при
влечь детей к сотрудничеству, если они не идут на это спонтанно. В таких случаях
можно применять обычные методы модификации поведения (см. 2.3) или комбиниро
вать разные программы друг с другом. При работе с агрессивным поведением может
быть рекомендована комбинация подходов Schneider и Robin (1975) и Blue et al. (1981).
Т р е н и н г S c h n e i d e r и R o b i n (1975) н а п р а в л е н н е т о л ь к о н а у с т р а н е н и е не
желательного п о в е д е н и я , но и на более поздней ступени — на ф о р м и р о в а н и е
поведения, альтернативного просоциальному, с применением упражнений на
релаксацию и выработку стратегий р е ш е н и я проблем. Правда, и здесь дети
д о л ж н ы о б л а д а т ь д о с т а т о ч н о р а з в и т о й способностью к соображению. Поэтому
е г о с о ч е т а н и е с уже о п и с а н н ы м п о д х о д о м р е ш е н и я п р о б л е м Spivack и S h u r e
( 1 9 8 1 ; с м . 4.12.1.4), где на п е р в о м п л а н е с т о и т р а з р а б о т к а альтернативных стра
тегий, к а ж е т с я н а м о п р а в д а н н ы м . Д е л о в т о м , ч т о п р и н е д о с т а т о ч н о ^ с ф о р м и -
р о в а н н о й с п о с о б н о с т и к в о о б р а ж е н и ю и о т с у т с т в и и у д е т е й к о н к р е т н ы х аль
тернатив дсйствования существует опасность п р о я в л е н и я недифференциро
в а н н о й реакции избегания, как это н е о д н о к р а т н о наблюдали Schneider и Robin
(1975).
4.12.3. Когнитивная терапия: формирование навыков

решения проблем
Е щ е з а д о л г о д о н а с т у п л е н и я ш к о л ь н о г о в о з р а с т а у р е б е н к а ч а с т о могут
наблюдаться первые нарушения работоспособности: дети, которые не могут
д о с т а т о ч н о долго играть, часто п е р е х о д я щ и е от о д н о г о з а н я т и я к другому и
п р о я в л я ю щ и е высокую степень двигательного беспокойства, легко отвлекаю
щ и е с я , д е л а ю щ и е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о о ш и б о к и о т в о р а ч и в а ю щ и е с я о т како
го-либо дела при первых же неудачах или же и щ у щ и е п о м о щ и и в н и м а н и я
референтного лица, в последующем чаще всего обнаруживают ограниченную
р а б о т о с п о с о б н о с т ь ( с м . 4.6).
171
З д е с ь н е и м е ю т с я в в и д у д е т и , к о т о р ы е н е м о г у т о с и л и т ь к а к о е - л и б о мыс
л и т е л ь н о е з а д а н и е ; р е ч ь и д е т о д е т я х , к о т о р ы е н е в с о с т о я н и и п р о я в и т ь опти
мальный уровень у с п е ш н о с т и ввиду поведенческих н а р у ш е н и й , что во многих
случаях может б ы т ь о п и с а н о к а к недостаток к о г н и т и в н ы х стратегий р е ш е н и я
проблем.
Отдельные аспекты этих н а р у ш е н и й в последние годы б ы л и предметом
и н т е н с и в н ы х д и с к у с с и й , ц е н т р о м к о т о р ы х б ы л и т а к и е п о н я т и я , к а к гиперак
тивность и л и импульсивность. Эти п о н я т и я , однако, часто употребляются нео
боснованно (Meichenbaum, 1979), ч т о м а л о с п о с о б с т в у е т п р а в и л ь н о й д и а г н о
стике и планированию терапии.
Существенным моментом при проверке специфической, т.е. ориентиро
ванной на решение задачи, ф у н к ц и о н а л ь н о й способности является вопрос, в
какой степени дети в с о с т о я н и и использовать п р е п о д а н н ы е им в вербальной
ф о р м е п р а в и л а д л я у п р а в л е н и я с в о и м п о в е д е н и е м и п л а н и р о в а н и я с в о е й не
вербальной деятельности (см. по этой теме о б з о р и к р и т и к у у Meichenbaum',
1979, и M e i c h e n b a u m и G o o d m a n , 1979); п р и н ц и п и а л ь н о в а ж н о , ч т о , к а к под
ч е р к н у л е щ е Л у р и я ( 1 9 5 9 ) , д е й с т в е н н о е о б у ч е н и е п р а в и л а м в о з м о ж н о уже в
д о ш к о л ь н о м возрасте, причем в довольно ш и р о к о м поведенческом диапазоне.
Д л я с о д е й с т в и я р а з в и т и ю д а н н о й с п о с о б н о с т и M e i c h e n b a u m и G o o d m a n (1971)
р а з р а б о т а л и т р е н и н г о в у ю п р о г р а м м у ( с м . н и ж е 4.12.3.3), э ф ф е к т и в н о с т ь кото
рой была доказана во многих исследованиях (например, Jung, Schurmann,
1980; K e n d a l l , Z u p a n , 1981;. L a u t h , D o r n a u f , 1980).
4.12.3.2. Проверка способности к р е ш е н и ю специфических

проблем
В англоязычных странах для определения ф у н к ц и о н а л ь н ы х способностей к

р е ш е н и ю с п е ц и ф и ч е с к и х п р о б л е м ч а с т о п р и м е н я ю т с я Matching Familiar Figures
Test ( K a g a n , 1966) или — для д о ш к о л ь н и к о в — Kansas Reflection-Impulsivity
Scale for Preschoolers ( W h r i g h t , 1971). В Г е р м а н и и , о д н а к о , эти" м е т о д ы не с т о л ь
распространены. Вместо них используются различные тесты д о с т и ж е н и й или
т е с т ы к о н ц е н т р а ц и и в н и м а н и я ( в т о м ч и с л е ф р а г м е н т ы ц е л о с т н ы х т е с т о в ин
т е л л е к т а ; с м . 2.2).
К с о ж а л е н и ю , д о с и х п о р о т с у т с т в у е т с т а н д а р т и з и р о в а н н ы й т е с т д л я про
верки спонтанного вербального самовыражения при решении специфических
проблем. П р и е м ы наблюдения и категоризации вербального самовыражения,
о р и е н т и р о в а н н ы е , правда, на детей ш к о л ь н о г о возраста, м о ж н о найти у C a m p
(1977), Flavell et al. (1966) и L a u t h ( 1 9 8 3 ) .
По данным Flavell et. al. (1966), у пятилетних детей спонтанного вербального само
выражения практически не наблюдается. Отчасти это могло объясняться высокими
требованиями к пробандам при выполнении задач и большим количеством наблюда
телей (трое на одного ребенка).
Наличие определенного уровня доверительности в отношениях с тестиров-

щ и к о м особенно необходимо при наблюдениях за спонтанным вербальным
самовыражением у д о ш к о л ь н и к о в . В интересах более четкого планирования
терапевтической интервенции наблюдения должны проводиться по возмож-
172
н о с т и в р а з н ы х с в о б о д н ы х и з а д а н н ы х и г р о в ы х с и т у а ц и я х и с и т у а ц и я х тестиро
в а н и я . П р и э т о м т е с т ы д о с т и ж е н и й могут п р и м е н я т ь с я к а к в ц е л я х в ы я в л е н и я
и н т е л л е к т у а л ь н ы х и р е ч е в ы х с п о с о б н о с т е й , т а к и д л я с б о р а д а н н ы х о вербаль
н о м с а м о в ы р а ж е н и и : в ы п о л н е н и е з а д а н и я «домики животных» в тесте H A W I V A
( с м . 2.2) у н е к о т о р ы х д е т е й с п о н т а н н о с о п р о в о ж д а е т с я в ы с к а з ы в а н и я м и : на
п р и м е р «собака... ч е р н ы й дом» и т . д .
Поскольку для успешного решения любой задачи требуется более или менее про
должительное занятие с определенным материалом, в рамках общего наблюдения за
поведением можно фиксировать частоту смены ребенком места игры и игрового ма
териала (Routh, Schroeder, 1976).
Импульсивность у дошкольников
Хотя термин «импульсивность» увязывается со многими проблемами — агрес
сивностью, беспокойностью, неуспеваемостью, отсутствием навыков решения
проблем и умственной отсталостью, в научной среде нет единого определения
этого конструкта, как пишет Wagner (1976). Сама она рассматривает в качестве
центрального аспекта импульсивности совершенно определенный когнитивный
стиль, а именно: «...поспешные, необдуманные действия при решении проблем».
Такой вывод она (Wagner, 1982) делает на основании данных, полученных при
использовании Matching Familiar Figures Test (Kagan, 1966). В соответствии с этим
тестом и его версией для дошкольников — Kansas Reflection-lmpulsivity Scale for
Preschoolers (Whright, 1971) к импульсивным относятся дети, которые выполняют
визуальные задания на нахождение соответствий очень быстро, делая при этом
множество ошибок.
Концепция этих тестов и способы оценки полученных при их помощи данных
неоднократно подвергались критике (Tiedemann, 1983; Wagner, 1981, 1982). Было
вообще выражено сомнение в их релевантности для клинической диагностики
(Cole, Kazdin, 1980).
Spivack и Shure (1974) рассматривают импульсивность прежде всего в соци
альном контексте и измеряют ее такими мерками, как нетерпеливость, повышен
ная эмоциональность и чрезмерная агрессивность — критерии, оставляющие
большой простор для интерпретации.
Попутно импульсивность измерялась в соответствие со степенью терпеливо
сти при откладывании вознаграждения, величиной контроля за грубой моторикой
либо возможностью сдерживания неконтролируемых моторных импульсов, а так
же данными зрительно-моторных тестов (обобщение см. у Paulsen, Johnson,
1980).
Однако сколь мало эти различные критерии и концепции импульсивности со
гласуются с общей тенденцией соответствующего поведения, показывает упомя
нутое исследование Paulsen и Johnson. .
Трех-пятилетние дошкольники были обследованы в соответствие с пятью кри
териями, связанными в литературе с понятием «импульсивность»:
- готовность согласиться с откладыванием вознаграждения (дети могли выби
рать между маленькой конфеткой сразу и плиткой шоколада потом);
- оценка поведения ребенка воспитателями («реагирует медленно, сначала ду
мает», «реагирует быстро, никогда не задумываясь»);
- тест моторного контроля (дети получали задание дважды пройтись вдоль ли
нии — один раз в темпе по своему усмотрению, а второй раз «как можно медлен
нее»);
- оценка вида и контроля общей моторной активности и
- Matching Familiar Figures Test.
173
Авторы установили очень малую степень корреляции между этими критерия
ми. Импульсивность, видимо, является N-.гЮгомерным конструктом с неопределен
ными очертаниями. Поэтому это понятие, если оно уж употребляется, должно ис
пользоваться с большой осторожностью и только при точной спецификации сфер
поведения.
4.12.3.3. Ход терапии
M e i c h e n b a u m и G o o d m a n (1971) р а з р а б о т а л и м е т о д т р е н и н г а , в п р о ц е с с е
которого дети путем п о с т е п е н н о й и м и т а ц и и и с а м о в е р б а л и з а ц и и терапевта
научаются:
- формулировать вопросы об особенностях поставленной перед ними задачи
(«О ч е м и д е т р е ч ь ? » , « Ч т о , с о б с т в е н н о , я д о л ж е н с д е л а т ь ? » ) ;
- давать соответствующие ответы, повторяя инструкцию или планируя
с в о и д е й с т в и я («Я буду с т р о и т ь » и л и « Я все р а з л о ж у п о п о р я д к у » , « Н а ч н у
сверху»);
- удерживать внимание, стараясь не отвлекаться и контролировать свои
д е й с т в и я , н е д е л а я п о с п е ш н ы х ш а г о в ( « О с т о р о ж н о ! З д е с ь будет т р у д н о ! » , « Н е
спеши!», «Не отвлекайся!»);
- распознавать, исправлять и эмоционально перерабатывать ошибки
(«Я с р а в н ю — э т о н е п р а в и л ь н о » , « Н и к а к о й п а н и к и » ) и
- оценивать свои результаты и х в а л и т ь с е б я ( « П р а в и л ь н о ! » , «Все получает
ся!», «Здорово!»).
П о д р о б н о е о п и с а н и е т е о р е т и ч е с к и х и п р а к т и ч е с к и х а с п е к т о в э т о г о под
х о д а п р и в о д я т W a g n e r ( 1 9 7 6 ) и M e i c h e n b a u m ( 1 9 7 9 ) . Э т о т м е т о д н а х о д и т сей
час п р и м е н е н и е во многих областях детской терапии и педагогики. Интере
сен прежде всего в о п р о с о возрастных и интеллектуальных г р а н и ц а х е г о при
менения.
П е р в о н а ч а л ь н ы й вариант тренинга был опробован на детях пятилетнего
в о з р а с т а и с т а р ш е ( M e i c h e n b a u m , G o o d m a n , 1971), а з а т е м п р е и м у щ е с т в е н н о
на ш к о л ь н и к а х ( K e n d a l l , Wilcox, 1980). Bornstein и Q u c v i l l o n (1976) п р о в е л и
интересное исследование на трех-четырехлетних детях.
Д е й с т в е н н о с т ь э т о г о м е т о д а , о ч е в и д н о , з а в и с и т о т и н т е л л е к т у а л ь н о й зре
лости детей ( C o h e n , Kazdin, 1980; C o l e et al., 1981). L a u t h и D o r n a u f (1980)
п р е д п о л а г а ю т , ч т о д л я с т а б и л ь н о г о у с п е х а н е о б х о д и м м и н и м а л ь н ы й умствен
н ы й в о з р а с т в п я т ь лет. О т ч а с т и э т о с в я з а н о с т е м , ч т о ч а с т о д е т и п р о я в л я ю т
явное неприятие необычного для них способа выражения своих мыслей
(Bornstein, Quevillon, 1976). О д н а к о с л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о в о всех о п у б л и к о
в а н н ы х и с с л е д о в а н и я х п о д а н н о м у виду т р е н и н г а п р и в о д и л и с ь о ч е н ь д л и н н ы е
ф о р м у л ы с а м о в е р б а л и : і а ц и и с о с м е ш е н и е м м н о г и х в ы ш е н а з в а н н ы х содержа
тельных аспектов (Wagner, 1976; Meichenbaum, Goodman, 1971). Чтобы не
перенапрягать память, не расширять диапазон в н и м а н и я , учитывая речевые
в о з м о ж н о с т и р е б е н к а д о ш к о л ь н о г о возраста, и в то же время поддерживать
е г о и н т е р е с к н е п р и в ы ч н о м у д л я н е г о методу о б щ е н и я ( « д у м а т ь вслух»), необ
ходимо соблюдать следующие условия.
• Для развития общей готовности к вербализации можно начать с ролевых
и с и м в о л и ч е с к и х и г р ( M e i c h e n b a u m , 1979; Saltz et al., 1977).
174
• О с н о в ы в а я с ь на д а н н ы х н а б л ю д е н и й , следует отдавать п р е д п о ч т е н и е тем
э л е м е н т а м с а м о в е р б а л и з а ц и и , к о т о р ы е н е д о с т а т о ч н о р а з в и т ы у р е б е н к а (на
пример, в вопросах, связанных с усвоением смысла поставленной задачи).
• Эти э л е м е н т ы с а м о в е р б а л и з а ц и и д о л ж н ы вводиться по отдельности и
малыми шагами.
• Н а ч и н а т ь следует с н е с л о ж н ы х з а д а н и й и л ю б и м ы х игр, к о т о р ы е откры
в а ю т ш и р о к и й п р о с т о р д л я р а з н ы х в а р и а н т о в д е й с т в о в а н и я и н е т р е б у ю т ин
т е н с и в н о г о с о п р о в о ж д а ю щ е г о п р о г о в а р и в а н и я ( н а п р и м е р , материал Montessori).
Л и ш ь после этого м о ж н о переходить к более трудным з а д а н и я м с сопровожде
н и е м коротких моторных действий несколько более и н т е н с и в н ы м и актами
с а м о в е р б а л и з а ц и и ( н а п р и м е р , п р и о б р а б о т к е м а т е р и а л а Frostig; с м . 3.3).
• С а м о в е р б а л и з а ц и я предъявляется в л а к о н и ч н ы х , с к о н ц е н т р и р о в а н н ы х на
с а м о м с у щ е с т в е н н о м ф о р м у л а х ( L a u t h , Dornauf, 1980).
• Рекомендуется использовать р а з л и ч н ы й материал, воздействующий на
р а з н ы е о р г а н ы ч у в с т в , ч т о б ы о б е с п е ч и т ь к а к м о ж н о б о л е е ш и р о к у ю генерали
з а ц и ю результатов терапии и поддерживать интерес к з а н я т и я м .
• Мотивационные и эмоциональные аспекты имеют центральное значение
и м е н н о в р а б о т е с б о л е е м л а д ш и м и и м е н е е с п о с о б н ы м и д е т ь м и (Wagner,
1976). Х о р о ш и е о т н о ш е н и я м е ж д у т е р а п е в т о м и п а ц и е н т о м , и г р о в а я ф о р м а
занятий и п р о я в л я е м ы й иногда «энтузиазм» в подаче материала (Meichenbaum,
1979) в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и о п р е д е л я ю т успех э т о й — и л ю б о й д р у г о й —
формы когнитивного тренинга.
Если предстоит терапия ребенка в соответствии с к о г н и т и в н о ориентиро

в а н н ы м подходом, то рекомендуется сначала установить, в к а к о й степени у
него нарушена к о г н и т и в н а я с п о с о б н о с т ь к р е ш е н и ю проблем с подразделени
ем последних на м е ж п е р с о н а л ь н ы е (т.е. в с ф е р е о б щ е н и я ) и с п е ц и ф и ч е с к и е .
Е с л и п о к а з а т е л и , о т н о с я щ и е с я к с ф е р е о б щ е н и я , будут н и з к и м и ^ т о с т о и т
предпринять попытку добиться уменьшения страхов и степени проявлений
а г р е с с и в н о с т и п у т е м т р е н и н г а с о о т в е т с т в у ю щ и х н а в ы к о в . Е с л и эта п о п ы т к а
будет н е у д а ч н о й и л и д а н н о е н а р у ш е н и е п р и с у т с т в у е т , н е с м о т р я н а и з н а ч а л ь -
' но х о р о ш и е н а в ы к и о б щ е н и я , в р а с п о р я ж е н и и терапевта находятся когнитив
но о р и е н т и р о в а н н ы е методы для п р я м о г о воздействия на страхи и агрессии
р е б е н к а . Д а н н ы е м е т о д ы могут к о м б и н и р о в а т ь с я с т р а д и ц и о н н ы м и п о д х о д а м и
поведенческой терапии.
Для обработки нарушений когнитивной способности к решению специфи
ческих проблем имеются специальные терапевтические программы.
Ц е н т р а л ь н ы м и м о м е н т а м и к о г н и т и в н о г о подхода я в л я ю т с я вербальное
предъявление и присвоение стратегий решения социальных или специальных
проблем.
В р а б о т е с д е т ь м и м л а д ш е г о в о з р а с т а и л и у м с т в е н н о о т с т а л ы м и д е т ь м и ус
пех т а к о г о п о д х о д а з а в и с и т о т т о г о , н а с к о л ь к о п р о с т ы м и р е л ь е ф н ы м будет
представление обрабатываемых проблемных структур и н а с к о л ь к о вербальные
п р и е м ы будут д о п о л н я т ь с я и л л ю с т р а т и в н ы м м а т е р и а л о м , р о л е в ы м и и г р а м и
и т . д . Л и ш ь т а к и м о б р а з о м удается д о с т и ч ь п е р в о о ч е р е д н о й ц е л и к о г н и т и в н о й
175
терапии, а именно умения гибко и самостоятельно применять присвоенные
путем н а у ч е н и я с т р а т е г и и п о в е д е н и я п р и р а з р е ш е н и и н о в ы х п р о б л е м н ы х кон
стелляций.
4.13. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНОВ МНОГОЦЕЛЕВОЙ

ТЕРАПИИ
Удо Б. Брак
4 . 1 3 . 1 . Постановка проблемы
Внешние структурные рамки традиционной психотерапии б ы л и в е с ь м а про

с т ы : х о т я с у щ е с т в о в а л а о т д а л е н н а я ц е л ь т е р а п и и , к о т о р а я д о н е к о т о р о й сте
п е н и о к а з ы в а л а в л и я н и е н а е е т е ч е н и е , о д н а к о к о н к р е т н ы е детали взаимо
д е й с т в и я между терапевтом и п а ц и е н т о м несли на себе отпечаток с п е ц и ф и
ческих реакций последнего, а интенсивность терапии зависела от количества
часов, которые терапевт мог посвятить пациенту и которые тот мог оплатить.
Т а к а я м о д е л ь р е а л и з у е т с я и с е г о д н я , по к р а й н е й м е р е , в части терапевтичес
ких мероприятий п р и м е н и т е л ь н о к о т с т а ю щ и м в развитии детям.
В ц е л о м же б л а г о д а р я п р о г р е с с у п с и х о т е р а п и и в о б л а с т и н а р у ш е н и й пове
д е н и я и переносу ее подходов на и н т е р в е н ц и и в случаях н а р у ш е н и я развития
( с м . 2.3) п р о ц е с с т е р а п и и п р е т е р п е л с у щ е с т в е н н ы е и з м е н е н и я . Речь идет о
более т о ч н о м определении целей терапии, об усилении о п е р а ц и о н а л и з а ц и и
ее м е т о д о в , об у л у ч ш е н и и ее р е з у л ь т а т о в , о п р и в л е ч е н и и р о д и т е л е й и д р у г и х
р е ф е р е н т н ы х л и ц в качестве котерапевтов, а также о в к л ю ч е н и и терапевти
ческих мероприятий в повседневную жизнь пациента. В связи с этим возникает
вопрос: как более полно использовать многообразные терапевтические возмож
ности и к а к их согласовать друг с другом, ч т о б ы не с л и ш к о м о б р е м е н я т ь и
п а ц и е н т а , и его р е ф е р е н т н ы х л и ц ?
В литературе эти аспекты почти не рассматриваются. Скорее, большинство
э м п и р и ч е с к и о р и е н т и р о в а н н ы х работ направлено на лечение относительно
изолированных нарушений. Разработанные с их учетом методы приходится
затем к о м б и н и р о в а т ь друг с другом и м о д и ф и ц и р о в а т ь , чтобы п р и б л и з и т ь с я к
индивидуальной констелляции проблем пациента.
О с о б е н н о это касается детей с отставанием в развитии и детей с ограни
ч е н н ы м и возможностями здоровья, когда психологу-клиницисту приходится
не т о л ь к о о к а з ы в а т ь с о д е й с т в и е р а з в и т и ю и п р о в о д и т ь т е р а п и ю сопутствую
щих нарушений поведения, но и учитывать необходимость проведения физи
о т е р а п е в т и ч е с к и х , л о г о п е д и ч е с к и х и д р у г и х м е р о п р и я т и й . К р о м е т о г о , н е обой
тись без п р и м е н е н и я многочисленных технических вспомогательных средств
для детей с о г р а н и ч е н и я м и здоровья (Jacobsen, Kalbe, 1984) и с о г л а с о в а н и я
их с п р о г р а м м о й п с и х о т е р а п и и . Участие референтных лиц в качестве котера
певтов ( с м . 5.4) о т к р ы в а е т р а з н о о б р а з н ы е в о з м о ж н о с т и , н у ж д а ю щ и е с я в ко
ординации.
176
В то же время р а с ш и р е н и е спектра терапевтических возможностей таит в
себе о п а с н о с т ь « и з б ы т о ч н о й т е р а п и и » , т . е . п о т е р и и з виду р е а л ь н ы х п р о б л е м
п а ц и е н т а , и н ы м и с л о в а м и , утраты с о ц и а л ь н о й в а л и д н о с т и (Wolf, 1978) и л и
« п р и к л е и в а н и я я р л ы к а » н е к о м п е т е н т н о с т и р е ф е р е н т н ы м л и ц а м ( R o t t h a u s , 1984).
4.13.2. Цели терапии
Б о л ь ш и н с т в о случаев, в которых представляется ц е л е с о о б р а з н ы м приме

нение многоцелевой к л и н и ч е с к о й психотерапии, может быть сведено к трем
различным исходным ситуациям.
• Нередко психологическое обследование выявляет н е с к о л ь к о сравнитель
но хорошо дифференцируемых проблемных областей, которые в принципе
могут стать объектом т е р а п и и о д н о в р е м е н н о , что в с в о ю очередь ставит в
повестку д н я согласование между собой отдельных мероприятий. Возьмем,
например, пятилетнего ребенка с крайней степенью отставания в речевом
развитии, н о ч н ы м и д н е в н ы м энурезом, а также я в н о в ы р а ж е н н о й беспокой-
ностью; и все эти н а р у ш е н и я требуют срочного л е ч е н и я .
• О т к л о н е н и е , которое на первых порах, казалось б ы , диктует постановку
о д н о й т е р а п е в т и ч е с к о й ц е л и , в п р о ц е с с е и н т е р в е н ц и и м о ж е т о к а з а т ь с я на
с т о л ь к о многосложным, что потребуется выработка различных целей терапии,
к о т о р ы е в с в о ю о ч е р е д ь будут н у ж д а т ь с я в к о о р д и н и р о в а н н ы х п о д х о д а х . Т а к ,
п р и б л и ж а й ш е м р а с с м о т р е н и и н а р у ш е н и е и г р о в о г о п о в е д е н и я м о ж е т склады
ваться из о б щ е й двигательной п а с с и в н о с т и , н а р у ш е н и я з р и т е л ь н о г о восприя
тия и провокационного поведения в отношении референтных лиц.
• Н е р е д к о требуется согласовывать клинико-психологическую интервен
ц и ю с другими терапевтическими мероприятиями. Это относится как к чисто
в р е м е н н ы м а с п е к т а м ( н а п р и м е р , если мать после и н с т р у к т а ж а психотерапев
та п р о в о д и т д о м а с р е б е н к о м у п р а ж н е н и я на а р т и к у л я ц и ю и в результате у
н е е н е о с т а е т с я в р е м е н и н а р е к о м е н д о в а н н ы е п с и х о л о г о м з а н я т и я п о содей
ствию развитию), так и к содержательной стороне проводимых с разными
ц е л я м и м е р о п р и я т и й . Н а п р и м е р , р е б е н о к с о с п а з м о м о к а з ы в а е т т а к о е силь
н о е с о п р о т и в л е н и е е ж е д н е в н ы м ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и м п р о ц е д у р а м , ч т о на
ряду с з а п л а н и р о в а н н ы м и мероприятиями психологу приходится назначать
дополнительное лечение.
Содержание данной главы не распространяется на не пересекающиеся между со

бой или п е р е с е к а ю щ и е с я лишь на п е р и ф е р и и констелляции различных терапевтичес
ких целей.
Сюда относятся:
- тот тривиальный случай, когда каждая ф о р м а проблемного поведения или нару
шение развития могут быть б е з труда подразделены на отдельные аспекты, проработка
которых — а это решающий критерий — не требует постановки самостоятельных те
рапевтических целей. Так, при формировании игрового поведения н е ц е л е с о о б р а з н о
р а з б и в а т ь его на различные движения руки (такое п о д р а з д е л е н и е , однако, вполне
может иметь смысл при постановке другой терапевтической проблемы);
- простое суммирование отдельных целей, явно разнесенных по времени (напри
м е р , ф о р м и р о в а н и е обследовательского поведения в двухлетнем хронологическом
в о з р а с т е и обучение чтению в возрасте шести лет) под общим глобальным понятием
«содействие развитию»;
177
- внешнее совпадение психологической интервенции (например, содействие раз
витию восприятия) с другими мероприятиями (например, физиотерапией), б е з суще
ственного пересечения по времени и содержанию.
Взвешенное определение релевантных целей терапии предполагает комп

ромисс между двумя п р о т и в о п о л о ж н ы м и устремлениями. С одной стороны,
с л е д у е т ф о р м у л и р о в а т ь множество целей, ч т о б ы и н т е р в е н ц и я б ы л а к а к м о ж н о
более у с п е ш н о й . Ч е м т о ч н е е в п л а н т е р а п и и будут в п и с ы в а т ь с я д а н н ы е и з
области психологии р а з в и т и я , т е м б о л ь ш е будут в ы р и с о в ы в а т ь с я значимые
цели (такой подход встречается п о к а что с л и ш к о м редко; Phillips, Ray, 1980);
этот аспект имеет б о л ь ш о е з н а ч е н и е к а к раз в п е р в ы е годы ж и з н и ребенка
в в и д у п л а с т и ч н о с т и и о б у ч а е м о с т и д е т с к о г о м о з г а ( с м . 1.2, 3.1 и 3.9).
С д р у г о й с т о р о н ы , с л е д у е т ограничивать количество целей, ч т о б ы не с л и ш
к о м в м е ш и в а т ь с я в е с т е с т в е н н ы е у с л о в и я р а з в и т и я п а ц и е н т а ( с м . 6.3).
В а ж н ы м шагом на пути к о б ъ е д и н е н и ю обоих п р и н ц и п о в б ы л а бы п о п ы т к а
н а х о ж д е н и я о б щ и х о б л а с т е й м е ж д у р а з л и ч н ы м и с ф е р а м и , где и м е ю т с я нару
ш е н и я ( н а п р и м е р , « ч р е з м е р н а я и з б и р а т е л ь н о с т ь » к а к о б щ и й з н а м е н а т е л ь не
скольких видов н а р у ш е н и й развития; Wilhelm, Lovaas, 1976), и о р и е н т а ц и я
т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й н а э т и о б щ и е м о м е н т ы ; б л а г о д а р я т а к о м у под
ходу м о ж н о б ы л о б ы н а д е я т ь с я п о л у ч и т ь э ф ф е к т и р р а д и а ц и и у с п е х а в л е ч е н и и
одной проблемной с ф е р ы на другие области поведения и развития ребенка,
т . е . достичь к о с в е н н ы м путем сразу нескольких целей.
4.13.3. Структурирование многоцелевой интервенции
З а п о с л е д н и е 2 5 л е т и с с л е д о в а н и я в о б л а с т и п с и х о т е р а п и и н е т о л ь к о выя
вили необходимость ее ограничения, дабы не вмешиваться во многие сферы
р а з в и т и я п а ц и е н т а , но и показали также о г р а н и ч е н н о с т ь ее воздействия —
в ы в о д , к о т о р ы й в е щ е б о л ь ш е й с т е п е н и о т н о с и т с я к т е р а п и и н а р у ш е н и й раз
в и т и я . И м е н н о тот ф а к т , ч т о к р а й н е е п р е у в е л и ч е н и е в о з м о ж н о с т е й т е р а п и и
(и с в я з а н н а я с этим п о п ы т к а найти о б ъ я с н е н и е числу неудач) уступило место
б о л е е реалистичным оценкам, заставляет прибегать к долгосрочному планирова-
, нию всех к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к и х м е р о п р и я т и й , р а с с ч и т а н н ы х на отстаю
щего в своем развитии ребенка с нарушениями поведения. (При имеющейся
тенденции постоянного согласования терапии с данными диагностики или
и с п о л ь з о в а н и я т е р а п и и к а к о д н о г о и з средств д и а г н о с т и к и это м о ж е т отно
ситься только к структурированию целей и последовательности терапевтичес
ких шагов, но не к к о н к р е т н ы м п р а к т и ч е с к и м действиям в смысле жесткого
установления отдельных терапевтических мероприятий.)
Поэтому в к о м п л е к с н ы х программах важно оставлять место для их гибкой
к о р р е к ц и и , получения обратной связи с результатами внесенных и з м е н е н и й
и п р и н я т и я р е ш е н и й о с м е щ е н и и а к ц е н т о в в рамках всей целевой структуры.
4.13.3.1. Основные модели многоцелевой терапии

Для того чтобы комбинировать программы, необходимо сначала их разгра
ничить. П о д « т е р а п и е й » м ы п о н и м а е м с р а в н и т е л ь н о у з к о о ч е р ч е н н ы й п р о ц е с с ,
направленный на достижение четко с ф о р м у л и р о в а н н о й цели, а «программа
терапии» представляет с о б о й последовательность т е с н о с в я з а н н ы х между с о -
178
бой согласованных шагов, также направленных на достижение определенным
о б р а з о м о п и с а н н о й п е л и . В п р а к т и ч е с к о й р а б о т е п о с т о я н н о и с п о л ь з у ю т с я не
которые основные модели терапии и составления терапевтических программ.
Последовательная модель предполагает достижение определенной последо
в а т е л ь н о с т и ц е л е й с п о м о щ ь ю р а з л и ч н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й . Та
к и е м о д е л и п о к а з а н ы в тех с л у ч а я х , к о г д а о д н а ц е л ь н а д с т р а и в а е т с я н а д дру
гой ( н а п р и м е р , е с л и с н а ч а л а п р о в о д и т с я т р е н и н г в з а и м о д е й с т в и я , а з а т е м
речевая терапия) и л и когда время для ежедневных з а н я т и й о г р а н и ч е н о .
Между последовательной моделью терапии и «терапевтической програм
м о й » в с о б с т в е н н о м с м ы с л е с л о в а г р а н и ц ы у с л о в н ы , о н и п р о я в л я ю т с я в ос
н о в н о м п р и ч е т к о м с л е д о в а н и и м е т о д и к е ф о р м и р о в а н и я п о в е д е н и я и л и вы
т е с н е н и я одного раздражителя другим, н а п р и м е р при терапии чрезмерной
и з б и р а т е л ь н о с т и по Schrcibman (1975).
Альтернативные модели п р е д с т а в л я ю т с о б о й ч а с т н ы й с л у ч а й последователь
н ы х м о д е л е й : о т д е л ь н ы е т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я м н о г о к р а т н о чередуют
с я между с о б о й . П р и м е р о м а л ь т е р н а т и в н о й м о д е л и м о ж е т с л у ж и т ь р е ч е в а я тера
п и я , когда в о в р е м я з а н я т и й с о т с т а ю щ и м в р а з в и т и и р е б е н к о м т р е н и н г произ
н е с е н и я п р е д л о ж е н и я и з двух с л о в п е р и о д и ч е с к и п е р е м е ж а е т с я с ф а з а м и уп
р а ж н е н и й т о л ь к о д л я у л у ч ш е н и я а р т и к у л я ц и и . С т р о г о г о в о р я , о б альтернатив
н о й м о д е л и м о ж е т и д т и р е ч ь т о л ь к о тогда, когда о т д е л ь н ы е п р о г р а м м ы и сме
н я ю щ и е друг д р у г а ц е л и о с т а ю т с я ( о т н о с и т е л ь н о ) к о н с т а н т н ы м и .
Параллельная модель п р е д п о л а г а е т , ч т о д в е и л и н е с к о л ь к о т е р а п е в т и ч е с к и х
п р о г р а м м р е а л и з у ю т с я о д н о в р е м е н н о и п а р а л л е л ь н о , б е з д е т а л ь н о г о согласо
в а н и я и х с о д е р ж а н и я , о р и е н т и р у я с ь н а е д и н у ю ц е л ь . Н а п р и м е р , м а т ь прово
дит с ребенком дома тренинг навыков опрятности и параллельно делает с
ним упражнения на зрительно-моторную координацию.
Сочетанные модели п р е д с т а в л я ю т с о б о й н а и б о л е е я р к о в ы р а ж е н н у ю ф о р м у
к о о р д и н а ц и и р а з н ы х т е р а п и й : п р о г р а м м ы т е р а п и й в с т р а и в а ю т с я д р у г в друга
д л я с о е д и н е н и я и л и с о г л а с о в а н и я и х в з а и м о з а в и с и м ы х ц е л е й . Т и п и ч н ы й при
м е р ( с м . 4.6): ф о р м и р о в а н и е п о и с к о в о г о и г р о в о г о п о в е д е н и я п р о в о д и т с я вме
сте с с о д е й с т в и е м р а з в и т и ю в з а и м о д е й с т в и я и л и р е ч и ; к о г д а и г р о в о е поведе
ние, с которого начинается интервенция, достигнет определенного уровня, в
игру вводятся у п р а ж н е н и я на взаимодействие или развитие речи, которые
п о с т е п е н н о с т а н о в я т с я о с н о в н ы м с о д е р ж а н и е м т е р а п и и , в т о в р е м я к а к игра
'составляет л и ш ь ф о н для нее.
О п и с а н н ы е м о д е л и ( н е путать и х с п л а н а м и п о д к р е п л е н и й ! ) могут к о м б и
нироваться друг с другом и м о д и ф и ц и р о в а т ь с я в самых различных сочетаниях.
4.13.3.2. Практические аспекты терапии
В п л а н т е р а п и и п о м и м о с о о б р а ж е н и й о т н о с и т е л ь н о того, к а к и е терапевти
ч е с к и е м е р о п р и я т и я с о г л а с у ю т с я и л и к о м б и н и р у ю т с я друг с д р у г о м , а к а к и е
п р о в о д я т с я р а з д е л ь н о , в к л ю ч а ю т с я р а з л и ч н ы е м о м е н т ы , к а с а ю щ и е с я паци
ента, его р е ф е р е н т н ы х л и ц , его условий ж и з н и и в о з м о ж н о с т е й терапевта:
- существенную роль играет дневной бюджет времени ребенка, но п р е ж д е
всего его р е ф е р е н т н ы х л и ц в качестве котерапевтов;
- то же с а м о е касается времени, которым располагает терапевт для работы
с данным пациентом, т а к к а к к о м п л е к с н ы е м о д е л и т е р а п е в т и ч е с к и х п р о г р а м м
179
в б о л ь ш и н с т в е случаев и м е ю т ш а н с ы на успех т о л ь к о тогда, когда их выпол
нение находится под постоянным текущим контролем;
- не менее важную роль, чем время, и г р а е т устойчивость референтных лиц
к нагрузкам, т . е . их г о т о в н о с т ь в к л ю ч и т ь в с в о й р а с п о р я д о к д н я р а з н о о б р а з н ы е
т е р а п е в т и ч е с к и е з а н я т и я с р е б е н к о м и т о ч н о следовать и н с т р у к ц и я м терапев
та в осуществлении п л а н о в терапевтических м е р о п р и я т и й ;
- с э т и м с в я з а н ы т а к ж е трудозатраты на д о с т и ж е н и е р а з л и ч н ы х т е р а п е в
тических целей: простые по структуре у п р а ж н е н и я на п о н и м а н и е о б р а щ е н н о й
речи, з а н и м а ю щ и е 10 м и н ежедневно легче интегрировать в к о м п л е к с н у ю
терапевтическую модель, чем лечение аутоагрессий, которое длится минимум
о д и н час е ж е д н е в н о , и в п р о ц е с с е которого приходится учитывать м н о ж е с т в о
аспектов поведения, чтобы предотвратить самоповреждение ребенка;
- перед началом осуществления длительной и трудоемкой терапевтической
п р о г р а м м ы следует п о д у м а т ь и о т о м , к а к у ю р о л ь и г р а ю т внешние условия жизни
пациента с у ч е т о м т а к и х ф а к т о р о в , как переезды, п о с е щ е н и е д е т с к о г о сада
и л и п е р е е з д п р а р о д и т е л е й р е б е н к а в д о м , где п р о ж и в а е т е г о с е м ь я ;
- совместимость или несовместимость терапевтических целей в индивиду
альном случае оказывает существенное в л и я н и е на п р и н я т и е р е ш е н и я о том,
возможно ли вообще или в какой степени реально составление комплексных
программ терапии на длительную перспективу;
- отношение родителей к нарушению ребенка, зависящее и от т а к и х ф а к т о
р о в , к а к о б щ и й у р о в е н ь д е п р е с с и в н о с т и ( R i c k a r d e t al., 1981), о п р е д е л я е т сте
п е н ь их готовности к сотрудничеству или согласие на лечение ребенка;
- н а к о н е ц , к а к уже у п о м и н а л о с ь , т р у д о е м к и й п р о ц е с с п л а н и р о в а н и я тера
п и и всегда следует р а с с м а т р и в а т ь п о д у г л о м з р е н и я социальной валидности (Wolf,
1978), ч т о о с о б е н н о з н а ч и м о д л я в с е й ж и з н и р е б е н к а ; п о д э т и м ж е у г л о м
з р е н и я следует о ц е н и в а т ь и о г р а н и ч е н н о с т ь в о з м о ж н о с т е й т е р а п и и .
Д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е целей терапии, претворение планов терапии в ж и з н ь
и их и н т е г р а ц и я в к о м п л е к с н ы е м о д е л и т е р а п и и п р о и с х о д я т с р а з н ы м и вне
шними ограничениями.
Л ю б а я т е р а п е в т и ч е с к а я и н т е р в е н ц и я , с о с т о я щ а я и з н е к о т о р о й последователь
н о с т и ш а г о в (т.е. п о с л е д о в а т е л ь н а я , а л ь т е р н и р у ю щ а я и с о ч е т а н н а я м о д е л и ) , пред
полагает переход к с л е д у ю щ е й с т у п е н и по д о с т и ж е н и и о п р е д е л е н н о г о к р и т е р и я ,
т.е. в з а в и с и м о с т и от успешности ребенка. Если (например, при лечении детей
с т а р ш е г о возраста) п р и м е н я ю т с я р е ц и п р о к н ы е к о н т р а к т ы с р е ф е р е н т н ы м и ли
ц а м и (Besalel, Azrin, 1981), то п о м и м о д о с т и ж е н и й р е б е н к а у ч и т ы в а ю т с я е щ е и
«успехи» в з р о с л о г о , о т к о т о р ы х з а в и с и т п р о д о л ж е н и е т е р а п е в т и ч е с к о й м о д е л и .
Ч а с т о д о л г о с р о ч н о е п л а н и р о в а н и е т е р а п и и и м п л и ц и т н о п р е д п о л а г а е т умень
шение комплексности. П р е ж д е в с е г о э т о п р о и с х о д и т в т е х с л у ч а я х , к о г д а в про
ц е с с е и н т е р в е н ц и и н е о б х о д и м о п е р е й т и к к о г н и т и в н о о р и е н т и р о в а н н ы м под
х о д а м ( с м . 4.12), н а п р и м е р , е с л и у м е н ь ш е н и е с о ц и а л ь н ы х с т р а х о в и устране
ние функциональных нарушений обрабатываются на основе единого плана
т е р а п и и ; другой п р и м е р : когда ж е т о н н ы е системы о б ъ е д и н я ю т с я в е д и н ы й
к о н т р а к т ( L e v e n d u s k y e t al., 1983). ( С л е д у е т , о д н а к о , п р е д о с т е р е ч ь о т с л и ш к о м
п о с п е ш н о г о перехода к е д и н ы м к о г н и т и в н ы м стратегиям, несмотря на их
п р е и м у щ е с т в а ; р а з л и ч н ы е и с с л е д о в а н и я п о к а з ы в а ю т , что в д а н н о м случае
э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и заметно н и ж е , чем подходы, строго ориентирующие
с я н а п о в е д е н ч е с к у ю т е р а п и ю ; с м . , н а п р и м е р , M i c h e l s o n e t al., 1983.)
180
В к о н ц е к о н ц о в и с а м т е р а п е в т в с и л у с о б с т в е н н ы х и н т е р е с о в не будет со
с т а в л я т ь с л и ш к о м к о м п л е к с н ы х п р о г р а м м т е р а п и и , т а к к а к э т о с в я з а н о с ог
ромным объемом работы по выяснению эффективности интервенции.
4.13.3.3. Планирование терапии и междисциплинарное

сотрудничество
Н а с к о л ь к о к л и н и ч е с к и й п с и х о л о г н е в с о с т о я н и и п р о н и к н у т ь в ме ль ч ай
ш и е д е т а л и ж и з н и с в о е г о п а ц и е н т а п р и с т р у к т у р и р о в а н и и и о ц е н к е результа
тов собственной терапии, н а с т о л ь к о ж е о н н е м о ж е т п р о в е р и т ь терапевтичес
кие мероприятия врачей других специальностей на их с о в м е с т и м о с т ь и л и н е с о в -
м е с т и м о с т ь с о с в о е й и н т е р в е н ц и е й . В т о ж е в р е м я будет н е п р а в и л ь н ы м посто
я н н о игнорировать попытки повлиять на поведение ребенка только на том
о с н о в а н и и , ч т о о н и п р е д п р и н и м а ю т с я , п р е д с т а в и т е л я м и д р у г и х о б л а с т е й ме
дицины.
Т а к и м о б р а з о м , с м е ж н ы е м е р о п р и я т и я д о л ж н ы подвергаться более точно
му учету и а н а л и з у в р а м к а х д о л г о в р е м е н н о г о п л а н и р о в а н и я п с и х о т е р а п и и с
точки зрения их и н т е р ф е р е н ц и и с м е р о п р и я т и я м и психолога.
С л е д у ю щ и й ш а г , а и м е н н о б о л е е д е т а л ь н о е м е ж д и с ц и п л и н а р н о е согласо
в а н и е о б щ е й и н т е р в е н ц и и , в с т р е ч а е т с я н а п р а к т и к е р е д к о , и т о , к а к прави
л о , только в условиях с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я р е б е н к а (Brack, 1979).
Как правило, наибольшее пересечение с т о ч к и зрения содержания имеет
м е с т о п р и п р о в е д е н и и трудотерапии. П о э т о м у ц е л и и м е т о д ы т е р а п и и д о л ж н ы
гармонизироваться для включения эрготерапевтического воздействия.
С о г л а с о в а н и е с другими направлениями терапии ( м у з ы к о т е р а и и я , ф и з и о т е
рапия, мототерапия) обычно носит исключительно временной характер. Ис
к л ю ч е н и я делаются, когда п р о в е д е н и ю т е р а п и и препятствуют поведенческие
проблемы, для устранения которых привлекается психолог.
В э т о м с л у ч а е о п р е д е л е н н а я ф о р м а с о ц и а л ь н о г о с т и м у л и р о в а н и я п р и про
явлениях (непроявлениях) п о в е д е н ч е с к о й п р о б л е м ы с т а н о в и т с я т о ч к о й со
п р и к о с н о в е н и я п р и работе с ребенком специалистов разных направлений;
п р и п о с л е д о в а т е л ь н о м о с у щ е с т в л е н и и т а к о й п о д х о д м о ж е т о к а з а т ь н а поведе
н и е р е б е н к а в е с ь м а б л а г о т в о р н о е в о з д е й с т в и е ( D u k e r , Seys, 1980).
Несмотря на ограниченность возможностей и недостаточную готовность к междис

циплинарному сотрудничеству, до начала планирования многоцелевой психотерапии
следует позаботиться о наличии хотя бы минимальных условий для согласования раз
личных терапевтических мероприятий.
• Нельзя давать родителям противоречивых инструкций, когда, например, в случае
провокационного поведения ребенка один терапевт рекомендует отвлечение внима
ния, другой же настаивает на игнорировании провокаций (см. 5.2 и 5.4).
• Мероприятия по обусловливанию поведения (в частности, подкрепление его оп
ределенных форм) должны ограничиваться наиболее существенными аспектами, дабы
возыметь действие (Levine, Fasnacht, 1974). Правда, опытный терапевт может исполь
зовать существующую избыточность «искусственного подкрепляющего контроля»: сни
жение этого контроля будет восприниматься как подкрепление (Kazdin, Mascitelli, 1980)!
• Специалисты, проводящие терапию в русле разных направлений, должны быть
готовы к тому, что на определенных ее этапах может возникнуть необходимость в ак
центуации тех или иных целевых мероприятий, например, если мать в течение несколь
ких недель занимается с ребенком речевой терапией или проводит с ним тренинг вза-
181
имодействия, то она не будет уделять столько же внимания физиотерапевтическим
процедурам или упражнениям на развитие восприятия в рамках трудотерапии.
Планирование многоцелевой терапии

Основные модели многоцелевой терапии применяются в разных исходных си
туациях. Они приобретают большое значение прежде всего при участии в тера
певтических интервенциях котерапевтов из числа референтных лиц.
Последовательный подход рекомендуется в тех случаях, когда цели терапии
последовательно надстраиваются друг над другом, а время для ежедневных уп
ражнений ограничено; когда на первый план однозначно выходит определенная
проблема или когда вначале существу
ет потребность проверить готовность
референтных лиц к сотрудничеству. •
Альтернативный подход показан,
когда существует острая необходи
мость в терапии двух (или более) функ
циональных областей, но нет уверен
ности в том, что референтные лица
смогут четко разграничить инструк
ции, т.е. интервенции не будут прово
диться с должной мерой определен
ности.
Параллельный подход рекоменду
ется в условиях проведения терапий, преследующих разные цели, и при наличии
легко различимых инструкций: данный подход обеспечивает возможность одно
временной обработки нескольких функциональных сфер, не пропуская ни одной
из важных фаз развития ребенка.
Сочетанный подход рекомендуется как идеальный терапевтический метод,
обеспечивающий согласование целей терапии в содержательном отношении; этот
метод годится прежде всего для долговременной терапии детей с ограниченны
ми возможностями и отклонениями в поведении.
Вышеназванные модели могут модифицироваться и комбинироваться в самых
разных вариантах, т.е. адаптироваться к специфическим условиям индивидуаль
ного лечения — в зависимости, однако, от контролируемости мероприятий.
Последовательная модель может использоваться прежде всего для проверки
генерализации через определенные интервалы времени. Множественные пробле
мы часто с успехом обрабатываются
родителями в домашних условиях,
если сочетать друг с другом последо
вательный и параллельный подходы.
При последовательном подходе
ребенок часто проявляет большую го
товность к сотрудничеству, если ос
нованные на нем планы терапии на
кладываются друг на друга, т.е. одна
интервенция медленно завершается,
а другая так же медленно начинается.
Наконец, при недостаточной ре
зультативности терапевтических ме
роприятий во многих случаях помогает временная интенсификация какой-либо
интервенции в виде «блока» при одновременном сокращении других мероприя
тий. „
182
4.13.4. Успешность и контроль эффективности терапии
Ч е м б о л ь ш е е ч и с л о о т д е л ь н ы х т е р а п и й о б ъ е д и н я е т с я в к о м п л е к с н о й тера
певтической модели, тем труднее практически р е а л и з о в ы в а т ь основные эле
менты интервенции ( н а п р и м е р , выдавать подкрепления или ч е т к о структури
р о в а т ь р а з д р а ж и т е л и ) т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы м о ж н о б ы л о о ж и д а т ь стабильных
результатов н а всех е е н а п р а в л е н и я х . О т и з о б р е т а т е л ь н о с т и т е р а п е в т а з а в и с и т
решение проблемы: м о ж н о ли подобрать для индивидуальной констелляции
нарушений и трудностей ребенка методы, которые бы оказались действенны
ми в ш и р о к о м д и а п а з о н е и д о с т а т о ч н о п р о д о л ж и т е л ь н о е время? С этой целью
м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь и м и т а ц и о н н ы й м е т о д ( п р и п о д б о р е п о д к р е п л я ю щ и х сти
м у л о в : Sarimski, 1982а), а т а к ж е п р и н ц и п P r e m a c k ; с м . 2.3; W a r d l a w , 1980).
П р и контроле эффективности терапии д е й с т в у е т т о т же п р и н ц и п : ч е м слож
нее модель т е р а п и и и чем б о л ь ш е с ф е р ж и з н и пациента охватывает интервен
ц и я , тем труднее осуществлять этот контроль. По к р а й н е й мере, долговремен
н о е воздействие з а т р а г и в а ю щ и х в с ю с е м ь ю и н т е р в е н ц и й в отдельных случаях
п о д д а е т с я л и ш ь п р и б л и з и т е л ь н ы м о ц е н к а м ( P a t t e r s o n , F l c i s c h m a n , 1979). .
У ж е формулировка общей цели терапии в ы з ы в а е т п р о б л е м ы : часто в этом
о т н о ш е н и и т р е б у е т с я н е ч т о б о л ь ш е е , ч е м п р о с т о с у м м а ц е л е й о т д е л ь н ы х те
р а п и й , с о с т а в л я ю щ и х к о м п л е к с , и л и м о д е л ь и н т е р в е н ц и и , а и м е н н о генера
л и з а ц и я р е з у л ь т а т о в р а б о т ы п о о т д е л ь н ы м ф у н к ц и о н а л ь н ы м о б л а с т я м , кото
р ы е п о д в е р г а л и с ь т е р а п е в т и ч е с к о м у в о з д е й с т в и ю . П о н я т н о , ч т о а д е к в а т н о свя
з а н н ы е между с о б о й р а з в и т и е р е ч и и р а з в и т и е с о ц и а л ь н о г о п о в е д е н и я , а так
ж е у м е н ь ш е н и е п р о я в л е н и й п р о в о к а ц и о н н о е ™ в с и т у а ц и я х п р е д ъ я в л е н и я тре
бований должны повысить уровень самостоятельности и восприимчивости.
О д н а к о в л и я н и е и н т е р в е н ц и и в о д н о й п с и х о л о г и ч е с к о й области на другие
сферы з а т р у д н я е т задачу в ы я в л е н и я э ф ф е к т о в о т п р о в е д е н и я отдельных ме
роприятий (так н а з ы в а е м а я carry-over-problem) либо задачу их отделения от
естественного прогресса в развитии ребенка, независимого от терапии, от
и з м е н е н и я у с л о в и й ж и з н и и т . д . ( с м . 1.5). П о э т о м у во м н о г и х с л у ч а я х — н а р я д у
с п р о г р е с с о м в о т д е л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х с ф е р а х — о п р е д е л я е т с я глобальная
цель терапии, ч а щ е в с е г о в р а м к а х уже у п о м и н а в ш е й с я « с о ц и а л ь н о й в а л и д н о -
сти»; эта цель может формулироваться в весьма о б щ и х категориях ( н а п р и м е р ,
, « у л у ч ш е н и е и н т е г р а ц и и в д е т с к о м саду»), п р о в е р я е м ы х с п о м о щ ь ю о п р о с н и
к о в , з а п о л н я е м ы х в о с п и т а т е л ь н и ц е й д е т с к о г о сада, л и б о д л я э т о г о использу
ю т с я г о р а з д о б о л е е т о н к и е и н д и к а т о р ы . C o c c h i (1980) а н а л и з и р о в а л , п р а в д а ,
в ф и з и о л о г и ч е с к о м и з м е р е н и и «тягу к с л а д к о м у » к а к к р и т е р и й и з м е н е н и я
депрессивного состояния ребенка под влиянием терапии.
Ни в к о е м случае р а з н о о б р а з и е т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й и соответ
с т в е н н о п р о б л е м ы к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и н е д о л ж н ы п р и в о д и т ь к расплыв
чатости ф о р м у л и р о в о к ц е л е й т е р а п и и , а о ц е н к а их д о с т и ж е н и я в с е ц е л о отда
в а т ь с я н а у с м о т р е н и е с а м о г о терапевта. К р и т е р и е м всегда д о л ж н о б ы т ь на
б л ю д е н и е за п о в е д е н и е м п а ц и е н т а в реальной проблемной ситуации; и г н о р и р о
вание этого тривиального требования и проведение проверки изменений в
с о с т о я н и и п а ц и е н т а т о л ь к о в у с л о в и я х р о л е в о й и г р ы м о г у т с у щ е с т в е н н о иска
з и т ь о ц е н к у е г о р е а л ь н о г о п о в е д е н и я ( K a z d i n e t al., 1984).
В качестве методов и з м е р е н и я , в том числе и при осуществлении комплекс
ных планов терапии, используются методики и приемы, разработанные изна-
183
чально для сравнительно хорошо дифференцируемых отдельных раздражителей
и р е а к ц и й ( с м . 1.5; Yule, 1980). О с о б о е з н а ч е н и е и м е е т « m u l t i e l e m e n t baseline
design* ( U l m a n , Sulzer-Azaroff, 1975), с п о м о щ ь ю к о т о р о г о не с т о л ь к о изучает
ся уровень стабильности п о в е д е н и я до начала терапии, в течение т е р а п и и и
п о с л е н е е , с к о л ь к о а н а л и з и р у ю т с я и з м е н е н и я , н а с т у п а ю щ и е п о с л е ф а з тера
п и и , не требуя при этом строгой о р и е н т а ц и и на статистический материал.
Во м н о г и х с л у ч а я х т о ч н о е и с с л е д о в а н и е п р о б л е м д е т е й с о т с т а в а н и е м в
развитии и с нарушениями поведения выявляет множество терапевтически
р е л е в а н т н ы х а с п е к т о в . С о о т в е т с т в у ю щ и е и м о т д е л ь н ы е т е р а п е в т и ч е с к и е ме
р о п р и я т и я могут к о м б и н и р о в а т ь с я и согласовываться друг с другом в с а м ы х
разных вариантах. П о я в л я ю щ и е с я в результате к о м п л е к с н ы е м о д е л и т е р а п и и ,
подходят прежде всего д л я о п р е д е л е н н ы х п р о б л е м н ы х к о н с т е л л я ц и й , п р и этом
в а ж н у ю р о л ь и г р а ю т т а к и е а с п е к т ы , к а к б ю д ж е т в р е м е н и , у с т о й ч и в о с т ь к на
г р у з к а м р е ф е р е н т н ы х л и ц и л и с о ч е т а е м о с т ь ц е л е й о т д е л ь н ы х н а п р а в л е н и й те
рапии по содержанию.
П о м и м о к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к и х а с п е к т о в н е о б х о д и м о с о г л а с о в ы в а т ь так
же междисциплинарные терапевтические мероприятия, однако возможности
для этого ограничены.
В л ю б о м с л у ч а е д о л ж е н б ы т ь н а й д е н к о м п р о м и с с м е ж д у р а с ш и р е н и е м об
л а с т и в о з д е й с т в и я т е р а п и и н а р а з в и т и е р е б е н к а , с о д н о й с т о р о н ы , и е е огра
ничением, с другой, чтобы избежать массированного вмешательства в ж и з н ь
п а ц и е н т а и его семьи и в то же в р е м я обеспечить к о н т р о л ь процесса т е р а п и и
и его результатов.
4.14. Э М О Ц И О Н А Л Ь Н Ы Й АСПЕКТ
' Грета Парей к
4.14.1. Критика модификации поведения
По поводу м о д и ф и к а ц и и поведения говорят, что поведенческая терапия

п р е н е б р е г а е т э м о ц и о н а л ь н ы м а с п е к т о м . Ч е л о в е к р а с с м а т р и в а е т с я к а к слож
ная м а ш и н а , ф у н к ц и о н и р у ю щ а я п о д д е й с т в и е м в н е ш н и х и в н у т р е н н и х стиму
л о в (Volker, 1980). В то же в р е м я ч у в с т в а и э м о ц и о н а л ь н ы е п о т р е б н о с т и ребен
ка остаются вне сферы в н и м а н и я терапевта. Т е р а п и я направлена только на
в н е ш н и е п р о я в л е н и я п о в е д е н и я с ц е л ь ю и х и з м е н е н и я ; п р и м е н я е м ы е п о от
н о ш е н и ю к ребенку методы жесткие и фрустрирующие. Кроме того, приме
н я е м ы е аверсивные раздражители якобы часто вызывают негативные э м о ц и и .
Ввиду с у щ е с т в о в а н и я э т и х н е с т о л ь у ж и р е д к и х м н е н и й с т о и т р а с с м о т р е т ь
в о п р о с о т о м , в д о с т а т о ч н о й ли с т е п е н и п р и р а б о т е с о т с т а ю щ и м и в р а з в и т и и
д е т ь м и у ч и т ы в а ю т с я и х э м о ц и и . Д л я в ы я с н е н и я э т о г о в о п р о с а н е о б х о д и м о оста
н о в и т ь с я к а к н а методах п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и ( в ч а с т н о с т и , а в е р с и в н о й т е р а -
184
пии), непосредственно воздействующих на эмоциональную сферу ребенка, так
и на ф о р м а х м о д и ф и к а ц и и поведения, которые в первую очередь н а п р а в л е н ы
на другие с ф е р ы психики, но, тем не менее, тесно связаны с э м о ц и о н а л ь н ы м
аспектом. Но сначала обратимся к проблеме определения эмоций.
4.14.2. Понятие эмоции в применении к детям
4.14.2.1. Структура эмоций у детей
Следует отметить, что ни в с п е ц и а л ь н о й литературе, ни в обиходной речи

не существует однозначного т о л к о в а н и я п о н я т и я э м о ц и и . В психологической
л и т е р а т у р е , п о с в я щ е н н о й ч у в с т в а м и э м о ц и я м ( с м . о б о б щ а ю щ у ю р а б о т у Euler,
M a n d l , 1983) п р и в о д и т с я р я д т е о р и й , о с н о в а н н ы х н а с о в е р ш е н н о р а з н ы х по
с ы л к а х и п о д к р е п л е н н ы х с р а в н и т е л ь н о м а л ы м к о л и ч е с т в о м э м п и р и ч е с к и х дан
ных, — о с о б е н н о это касается детского возраста.
Теоретические подходы к определению понятия э м о ц и и

Насколько различны подходы и взгляды на эмоции, свидетельствуют следую-'
щие примеры.
• В психоанализе Фрейда эмоции («аффекты») — всегда смешанные формы
элементов бессознательного — «Оно» или «суперэго» и защитных механизмов
(Freud, 1940).
• Знаменитый тезис Schachter и Singer (1962) гласит: «Эмоция — это физио
логическое возбуждение плюс когниция».
• Plutchik (1980) полагает, что существует ограниченное число первичных врож
денных эмоций, возникших в процессе эволюции и служащих задаче выживания.
• По Lazarus (1981) эмоции являются следствием (но не составной частью) ког
нитивной оценки ситуации.
Т а к и м образом, вопрос об определении п о н я т и я э м о ц и и рассматривается

в рамках разных теорий о д н о з н а ч н о . Б о л ь ш и н с т в о авторов согласны с тем, что
с у щ е с т в у е т множество отличающихся друг от друга эмоций и что их можно
р а с с м а т р и в а т ь под разным углом зрения. В ы д е л я ю т с я с л е д у ю щ и е а с п е к т ы :
- субъективный аспект переживаний и опыта;
- аспект поведения;
- нейрофизиологические корреляты и
' - аспект выражения.
Существует, н а к о н е ц , и единое м н е н и е относительно тесной связи когни-
ц и и и э м о ц и и ( U l i c h , 1982; H u b e r , M a n d l , 1983).
По д а н н ы м психологии развития, д и ф ф е р е н ц и а ц и я эмоций происходит
п о с т е п е н н о . Н е с п е ц и ф и ч е с к о е возбуждение сначала распадается на два полю
са: у д о в о л ь с т в и е — н е у д о в о л ь с т в и е . В д а л ь н е й ш е м все б о л е е в а ж н у ю р о л ь начи
н а ю т и г р а т ь п о с л е д о в а т е л ь н ы е п р о ц е с с ы н а у ч е н и я , в х о д е к о т о р ы х образуют
ся т е с н ы е связи между о п р е д е л е н н ы м и ситуациями, л и ц а м и и эмоциональ
н ы м и р е а к ц и я м и . Л и ш ь в б о л е е п о з д н е м д е т с т в е в о з н и к а ю т э м о ц и и в виде
р е а к ц и и н е т о л ь к о н а в н е ш н ю ю с и т у а ц и ю , н о и н а е е м ы с л е н н о е представле
н и е , н е с у щ е е н а с е б е о т п е ч а т о к п р о ш л о г о о п ы т а ; п р и э т о м к о г н и т и в н ы е ком
п о н е н т ы п р и о б р е т а ю т все б о л ь ш е е з н а ч е н и е ( O e r t e r , W e b e r , 1975).
Н а с к о л ь к о сильно у детей младшего возраста э м о ц и и связаны с в н е ш н и м и
с и т у а ц и я м и , п о к а з а л и H a r r i s e t al. (1981) н а о с н о в е п р о в е д е н н ы х в с т а н д а р т и -
185
зированных ситуациях наблюдений. Маленькие дети знают о существовании у
с е б я э м о ц и й н а о с н о в а н и и т о л ь к о двух к о м п о н е н т о в : в н е ш н е й с и т у а ц и и (на
п р и м е р , д е н ь р о ж д е н и я , с с о р а ) и грубо с т р у к т у р и р о в а н н ы х р е а к ц и й ( н а п р и
мер, смех, шутки, плач). Д е т и могут р а с п о з н а в а т ь свои с о б с т в е н н ы е чувства и
чувства д р у г и х л ю д е й т о л ь к о с п о м о щ ь ю о б о и х э т и х к о м п о н е н т о в . В и д э м о ц и и
зависит от той или иной ситуации и степени возбуждения, испытываемого
при этом детьми. Д е т и п р о я в л я ю т с в о и чувства в виде о т к р ы т о в о с п р и н и м а е
мых р е а к ц и й . Генерализация происходит по п р и н ц и п у ф и з и ч е с к о й схожести и
с о в п а д е н и я п о в р е м е н и . П о - в и д и м о м у , л и ш ь у б о л е е с т а р ш и х д е т е й н а струк
туру э м о ц и й в л и я ю т б о л е е с л о ж н ы е м е н т а л ь н ы е п р о ц е с с ы .
4.14.2.2. Эмоциональное развитие и научение
По д а н н ы м некоторых исследований в области м о д и ф и к а ц и и поведения

и м е ю т с я с в и д е т е л ь с т в а в л и я н и я п р о ц е с с о в н а у ч е н и я н а э м о ц и о н а л ь н о е *раз-
в и т и е . О д н о и з н а и б о л е е р а н н и х и с с л е д о в а н и й о т н о с и т с я к 1920 г . W a t s o n про
вел т о г д а э к с п е р и м е н т ы по обусловливанию с т р а х а у м а л ь ч и к а по и м е н и Аль
берт, к о т о р ы е п о м о г л и разработать до сих пор п р и м е н я ю щ и е с я в психотера
п и и т е х н и к и л и к в и д а ц и и страха у детей.
Е щ е о д н и м в а ж н ы м ш а г о м в э т о м н а п р а в л е н и и б ы л и р е з у л ь т а т ы исследо
в а н и й B a n d u r a и е г о с о т р у д н и к о в (в ч а с т н о с т и , в 1961 г.) в о б л а с т и имитаци
онного научения. Б л а г о д а р я им б ы л а о п р е д е л е н а р о л ь э м о ц и й в и м и т а ц и о н н о м
н а у ч е н и и детей: л и ц а , п р и в л е к а т е л ь н ы е д л я р е б е н к а в э м о ц и о н а л ь н о м отно
ш е н и и , пробуждают в нем стремление к подражанию, дают повод для эмоци
ональных реакций и имитаций эмоций.
Д о с и х п о р м а л о ч т о и з в е с т н о о т о м , к а к э м о ц и и в о з н и к а ю т и л и развива
ются. О д н а к о существует единое м н е н и е относительно того, что по к р а й н е й
м е р е ч а с т и ч н о э м о ц и и у с в а и в а ю т с я п у т е м н а у ч е н и я и , т а к и м о б р а з о м , имеет
с я в о з м о ж н о с т ь д л я п р и м е н е н и я т е р а п е в т и ч е с к о г о м е т о д а н а у ч е н и я и п р и на
рушениях в эмоциональной сфере.
4.14.3. Терапевтические подходы к модификации э м о ц и й

у детей
4.14.3.1. Дети с нарушениями в эмоциональной сфере
Уже д а в н о и з в е с т н ы м е т о д ы м о д и ф и к а ц и и п о в е д е н и я д е т е й с э м о ц и о н а л ь
ными нарушениями, например, страхами или з а т о р м о ж е н н о с т ь ю , д о к а з а в
ш и е с в о ю э ф ф е к т и в н о с т ь н а п р а к т и к е ( U l i c h , 1982). Т а к , M i l o s и Reiss (1982)
п о к а з а л и , ч т о м о ж н о с у щ е с т в е н н о с н и з и т ь страх р а з л у к и у д е т е й 2 — 6 л е г ,
если заранее ц е л е н а п р а в л е н н о проиграть с н и м и разлуку в рамках терапии.
( О с о д е р ж а н и и т е р а п и и с т р а х о в и з а т о р м о ж е н н о с т и с м . 4.8.)
Страхи детей часто бывают п р я м о с в я з а н н ы м и с отставанием в развитии
хотя бы отчасти: р е б е н о к с о г р а н и ч е н н ы м и к о г н и т и в н ы м и с п о с о б н о с т я м и не
м о ж е т а д е к в а т н о п р о а н а л и з и р о в а т ь с и т у а ц и ю , в к о т о р о й о н н а х о д и т с я , осо
б е н н о , к о г д а к н е м у п р е д ъ я в л я ю т с я н о в ы е т р е б о в а н и я , н е в ы п о л н е н и е кото
рых чревато негативными последствиями; н а п р и м е р , ребенок взял в руки новую
186
более сложную в о б р а щ е н и и ложку, и испачкался, вызвав резкую р е а к ц и ю
м а т е р и . В э т о й с и т у а ц и и р е б е н о к чувствует с е б я б е с п о м о щ н ы м и пугается. Э т о т
страх у м е н ь ш а е т в о з м о ж н о с т ь о б у ч е н и я р е б е н к а , е г о к о г н и т и в н ы е м е х а н и з м ы
преодоления трудностей сдерживаются. Таким образом, и в этом негативном
контексте к о г н и ц и и и э м о ц и и т е с н о с в я з а н ы друг с другом.
Если же р е ф е р е н т н ы е л и ц а структурируют ситуацию для ребенка с приме
н е н и е м п р о с т ы х з а к о н о в н а у ч е н и я , т о т а к о в а я с т а н о в и т с я д л я н е г о б о л е е про
з р а ч н о й . Т а к и м способом м о ж н о избавить детей с отставанием в р а з в и т и и от
многих страхов, не прибегая к трудоемким терапевтическим м е р о п р и я т и я м .
4.14.3.2. Нарушения взаимодействия между матерью и ребенком
О т к л о н е н и я в э м о ц и о н а л ь н о й сфере, с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и е м взаимодей
ствия между р е б е н к о м и его р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , могут быть у м е н ь ш е н ы
путем п р и м е н е н и я п р о с т ы х з а к о н о в н а у ч е н и я , к о г д а в з р о с л ы й б о л е е ч е т к о
структурирует свой стиль воспитания и старается реже прибегать к наказани
ям ( U l i c h , 1982; с м . 4.8, 4 . Ю , 5.2 и 5.4). П р о б л е м ы в о б л а с т и в з а и м о д е й с т в и я с
детьми с отставанием в развитии, если исключить случаи я в н о г о отвержения
их со с т о р о н ы р е ф е р е н т н ы х л и ц , с и л ь н о й з а п у щ е н н о с т и или абсолютного
н е д о с т а т к а в н и м а н и я , л ю б в и и з а щ и щ е н н о с т и , ч а с т о в о з н и к а ю т и з - з а предъяв
л е н и я к н и м чрезмерных требований со стороны родителей. Д е л о в том, что
родители нередко исходят из хронологического возраста детей, а не из факти
ч е с к о г о у р о в н я и х р а з в и т и я , н е у ч и т ы в а я т е м с а м ы м и у р о в е н ь р а з в и т и я эмо
ц и о н а л ь н о й с ф е р ы . В р е з у л ь т а т е к р е б е н к у п р е д ъ я в л я ю т с я з а в ы ш е н н ы е требо
в а н и я в п л а н е у с п е ш н о с т и и э м о ц и о н а л ь н о г о р е а г и р о в а н и я , к о т о р ы е о н про
с т о н е в с о с т о я н и и в ы п о л н и т ь . К а к с л е д с т в и е п е р е ж и в а н и я н е у д а ч могут при
вести к с т о й к и м э м о ц и о н а л ь н ы м н а р у ш е н и я м — страхам, неуверенности и
п о д а в л е н н о с т и ( M e i c h e n b a u m , Butler, 1980).
Если р е б е н о к н е может в ы п о л н и т ь т р е б о в а н и й р о д и т е л е й , т о его м е н ь ш е
п о о щ р я ю т или ж е п о о щ р я ю т н е а д е к в а т н ы м о б р а з о м , что т о л ь к о усиливает его
страх, чувство б е с п о м о щ н о с т и или п р о я в л е н и е и з б е г а ю щ е г о поведения. Этот
п о р о ч н ы й к р у г м о ж н о п р е р в а т ь , н а у ч и в р о д и т е л е й п о д в о д и т ь р е б е н к а к пере
ж и в а н и ю чувства успеха и с о и з м е р я т ь с в о и т р е б о в а н и я с его о г р а н и ч е н н ы м и
в о з м о ж н о с т я м и . В с о о т в е т с т в и и с п о э т а п н ы м п л а н о м т е р а п и и , п р и реализа
ц и и к о т о р о г о п о д к р е п л я е т с я к а ж д ы й с д е л а н н ы й р е б е н к о м ш а г , м о ж н о посте
п е н н о в е р н у т ь р е б е н к у е г о п о л о ж и т е л ь н у ю с а м о о ц е н к у ( н а п р и м е р , п у т е м раз
в и т и я с а м о с т о я т е л ь н о с т и и л и и г р о в о г о п о в е д е н и я ; с м . 4.5 и 4.6). С п о м о щ ь ю
т а к о г о п о д х о д а , с у щ н о с т ь к о т о р о г о с о с т а в л я ю т ч е т к и е п о с л е д с т в и я и адекват
ные цели, изменяют эмоциональное состояние ребенка. При этом конкретная
работа по м о д и ф и к а ц и и поведения ребенка дает гораздо б о л ь ш и й эффект,
чем п р о с т о к о н с у л ь т и р о в а н и е его родителей т е р а п е в т о м .
О т с т а ю щ и й в р а з в и т и и ребенок реагирует на о б р а щ е н и я к нему родителей
не так, как о б ы ч н ы й , поэтому его родители переживают фрустрацию. Если
т а к о в а я и м е е т м е с т о все ч а щ е , т о р о д и т е л и о щ у щ а ю т с е б я б е с п о м о щ н ы м и ,
р а з д р а ж а ю т с я , а их о т н о ш е н и е к р е б е н к у м е н я е т с я , с т а н о в я с ь все б о л е е не
п о с л е д о в а т е л ь н ы м и д а ж е г р у б ы м ( н а к а з а н и я ) . В с в я з и с в о з н и к а ю щ и м на э т о й
о с н о в е н а р у ш е н и е м э м о ц и о н а л ь н ы х о т н о ш е н и й н а п о в е с т к у д н я н е р е д к о ста
вится терапия не только детско-родительского взаимодействия, но личных
187
Влияние терапии на эмоциональное поведение ребенка
Ганса направили в стационар, так как он не мог больше находиться в специ
альном детском саду. Он не участвовал в играх, отказывался выполнять большин
ство требований, отрицательно качая при этом головой. Но главную проблему со
ставляла его плаксивость. Приступы плача могли продолжаться до трех часов без
перерыва и случались по нескольку раз на день. После проведения подробной ди
агностики (Гансу было 6 лет, он сильно отставал в развитии и не владел активной
речью) были сделаны наблюдения за его поведением в ситуациях, когда он обычно
плакал. В результате удалось глубоко проанализировать проблемное поведение
Ганса и его зависимость от внешних условий. Выяснилось, что, вообще говоря,
Ганс не был «несчастливым» или эмоционально «недогруженным» ребенком —
например, он плакал даже сидя на коленях у матери. Просто он научился избе
гать с помощью плача все обращенные к нему требования. Вначале терапии Ган
са лишали социального подкрепления, если он начинал плакать, зато с ним об
ращались особенно ласково, когда он чем-нибудь занимался и не плакал. Спустя
некоторое время интервалы без плача заполнялись упражнениями на альтерна
тивное поведение (более сложные игры и развитие речи).
Через неполные три недели плач полностью прекратился; ребенок плакал
только тогда, когда ему было больно или по другому конкретному поводу. С этого
момента началось более форсированное формирование альтернативного пове
дения.
Благодаря терапии Ганс стал совсем другим ребенком: вместо того, чтобы пла
кать, он начал интересоваться своим окружением и учебным материалом.
п р о б л е м и в з а и м о о т н о ш е н и й с а м и х р о д и т е л е й , так как о т н о ш е н и е к р е б е н к у
н е с е т н а с е б е и х отпечаток.
У д е т е й с отставанием в развитии часто появляются д о п о л н и т е л ь н ы е пове
д е н ч е с к и е н а р у ш е н и я в рамках расстройств э м о ц и о н а л ь н ы х о т н о ш е н и й (на
пример, гиперактивность или н а р у ш е н и е взаимодействия в д е т с к о м коллек
тиве; см. 4.6, 4 . 1 1 ) . Как следствие, о к р у ж а ю щ и е е щ е м е н е е , чем прежде, под
крепляют их адекватное п о в е д е н и е и е щ е б о л ь ш е их наказывают. Э с к а л а ц и я
п р о б л е м м о ж е т быть остановлена только путем в н е с е н и я положительных мо
ментов в ж и з н ь такого р е б е н к а ( н а п р и м е р , х о р о ш и е о т н о ш е н и я с прародите
лями, с п о с о б н о с т и и х о р о ш а я у с п е в а е м о с т ь / п р и з н а н и е у с п е х о в в отдельных
школьных п р е д м е т а х ) , а также п о с р е д с т в о м терапевтической и н т е р в е н ц и и .
В п р о т и в н о м случае существует о п а с н о с т ь ф о р м и р о в а н и я у р е б е н к а крайне
отрицательной Я - к о н ц е п ц и и , у н е г о могут появиться « п с и х о с о м а т и ч е с к и е »
реакции — рвота или головные б о л и л и б о на п р о т я ж е н и и ш к о л ь н о г о п е р и о д а
о н проявит а с о ц и а л ь н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я .
При нарушениях взаимодействия или поведения следует сфокусировать вни
м а н и е на п р о б л е м а х в о б л а с т и э м о ц и о н а л ь н ы х в з а и м о о т н о ш е н и й м е ж д у мате
рью (или н а и б о л е е б л и з к и м р е ф е р е н т н ы м л и ц о м ) и р е б е н к о м в рамках всей
семьи. З д е с ь н е д о с т а т о ч н о п р о с т о с о з д а т ь д л я р е б е н к а п р и я т н у ю а т м о с ф е р у
или о с н о в а т е л ь н о о б с у д и т ь со в с е м и р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и их проблемы, свя
з а н н ы е с о с ф е р о й э м о ц и о н а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и й ; г о р а з д о п о л е з н е е провес
ти а н а л и з п о в е д е н и я , п о с т р о и т ь на е г о о с н о в е план т е р а п и и и постараться
реально и з м е н и т ь в з а и м о д е й с т в и е п а ц и е н т а с н а и б о л е е з н а ч и м ы м и л ю д ь м и
из его о к р у ж е н и я . Р е б е н к у с отставанием в развитии будет легче учиться, и у
188
н е г о будет м е н ь ш е о т к л о н е н и й в э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р е , е с л и ему будут предъяв
ляться четкие последствия, адекватные стимулы и структуры взаимодействия;
т а к и м о б р а з о м м о ж н о будет и н т е г р и р о в а т ь в б о л е е ш и р о к у ю с о ц и а л ь н у ю сре
ду и д е т е й с с е р ь е з н ы м и о г р а н и ч е н и я м и по з д о р о в ь ю .
4.14.3.3. Аверсивная терапия
О п р е д е л е н н ы е п р о б л е м ы , с у щ е с т в у ю щ и е у д е т е й ( о с о б е н н о у д е т е й с от
с т а в а н и я м и в р а з в и т и и ) , н а п р и м е р , аутоагрессии и л и м а с с и р о в а н н ы е п р о я в
л е н и я а г р е с с и в н о с т и , о п р а в д ы в а ю т п р и м е н е н и е а в е р с и в н ы х методов. Несмот
р я н а т о ч т о п р и м е н е н и е э т о т п о д х о д а с в я з а н о с н е п р и я т н ы м и и л и поврежда
ю щ и м и п о б о ч н ы м и э ф ф е к т а м и , о н п о к а з а н в тех с л у ч а я х , к о г д а я в л я е т с я един
с т в е н н ы м с р е д с т в о м у б е р е ч ь р е б е н к а и о к р у ж а ю щ и х е г о л ю д е й о т б о л е е тяже
лых последствий.
У детей с отставанием в развитии, с аутоагрессивностью или массирован
н ы м и проявлениями агрессивности обычно имеются серьезные повреждения
м о з г а , т . е . их (ауто) агрессивность не связана в первую очередь с нарушением
эмоциональных отношений или проблемами переработки эмоций. З д е с ь а в е р с и в
н а я т е р а п и я п р и з в а н а быстро и н а д е ж н о предотвратить в о з м о ж н о с т ь нанесе
н и я ребенком повреждений другим детям и самому себе. (Отказ от примене
н и я энергичных мер повлечет за собой закрепление проблемного поведения,
социальную и з о л я ц и ю и, к а к следствие, частое п о м е щ е н и е ребенка в специ
а л и з и р о в а н н ы е учреждения.) Представление о том, что аверсивная терапия
я в л я е т с я п р и ч и н о й с т р е с с о в о й с и т у а ц и и в с е м ь е , м о ж н о и з м е н и т ь , предста
вив, что необходимые п р и в и в к и тоже проводятся против воли ребенка или
ч т о х и р у р г д е л а е т н е о б х о д и м у ю о п е р а ц и ю д а ж е в тех с л у ч а я х , к о г д а п р и ч и н я
е т р е б е н к у б о л ь ( B e g e l m a n , 1975; с м . т а к ж е 4.7 и 4.10).
Копируется ли аверсивное поведение терапевта?

Kanfer и Phillips (1970) изучали вопрос, не рассматривается ли сам терапевт,
прибегающий к аверсивным методам, в качестве модели агрессивного поведе
ния и не научаются ли у него пациенты проявлениям аутоагрессии и агрессивно
сти? Ответ был отрицательным. Более того, оказалось, что четко структурирован
ные аверсивные раздражители, предъявлявшиеся в качестве последствия край
них форм поведения, облегчали формирование желательного социально адпти-
рованного поведения.
4.14.4. Терапевтические мероприятия: побочное влияние

на эмоциональную сферу
Во всех видах т е р а п и и , даже если о н и п р я м о не н а п р а в л е н ы на эмоцио

н а л ь н у ю с ф е р у р е б е н к а ( в о з ь м е м , н а п р и м е р , р е ч е в у ю т е р а п и ю , р а з в и т и е вос
приятия, формирование социального поведения или устранение энуреза),
косвенным образом так или иначе затрагиваются эмоции. Дети с отставанием
в развитии, принимаемые родителями, т.е. не подверженные эмоциональной
д е п р и в а ц и и , не н у ж д а ю т с я в п е р в у ю о ч е р е д ь в т е р а п и и н а р у ш е н и й в э м о ц и о
нальной сфере, однако мероприятия, прямо направленные на устранение
отставания или м о д и ф и к а ц и ю поведенческого нарушения, т.е. на улучшение
189
с о с т о я н и я д е т е й в ж и з н е н н о в а ж н ы х с ф е р а х , и м п л и ц и т н о с о д е р ж а т в себе
эмоциональные компоненты.
4.14.4.1. Адекватные подкрепления и эмоциональная стабильность
Х о р о ш о с т р у к т у р и р о в а н н а я т е р а п и я п о з в о л я е т р е б е н к у п о с т о я н н о полу
чать подкрепления в виде переживаний успеха при выполнении небольших
ш а г о в ; к р о м е т о г о , р е б е н о к все в р е м я п о л у ч а е т п о х в а л у з а к а ж д ы й с в о й ус
пех в в ы п о л н е н и и з а д а н и й и л и п о д к р е п л е н и е в д р у г о й ф о р м е . В ходе т е р а п и и
д е т и и н т е р н а л и з и р у ю т э т о т п р о ц е с с : с н а ч а л а п о с л е в ы п о л н е н и я к а ж д о й за
дачи они начинают требовать похвалы; при умелом сокращении частоты
п о д к р е п л е н и й ( с м . 2.3) д е т и н а ч и н а ю т с а м и х в а л и т ь с е б я и р а д о в а т ь с я успеху.
Переход к интернализации сигнализирует явное изменение эмоционального
о т н о ш е н и я к воспитывающему, т.е. предъявляющему требования референт
ному лицу. *
Такие э м о ц и и выполняют еще и регулирующую ф у н к ц и ю , они способны
а к т и в и р о в а т ь д е й с т в и я и м ы с л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы и л и т о р м о з и т ь их. П о л о ж и
тельные эмоции стимулируют восприятие и научение (Reykowski, 1973). Этот
м е х а н и з м и с п о л ь з у е т с я в с т р у к т у р и р о в а н н о й т е р а п и и , т . е . в м е с т о ч а с т о при
м е н я ю щ и х с я в с е м е й н о м в о с п и т а н и и угроз или уговоров ребенка побуждают
к адекватному поведению с п о м о щ ь ю целенаправленного подкрепления.
4.14.4.2. Содействие развитию и дифференцирование э м о ц и й
Э м о ц и и и к о г н и ц и и н е о т д е л и м ы д р у г о т д р у г а , т . е . в о всех а к т а х в о с п р и я
т и я , д е й с т в и я х и л и р е ч е в ы х в ы с к а з ы в а н и я х у ч а с т в у ю т э м о ц и и . В ходе л ю б о й
терапии, направленной на п о в ы ш е н и е комплексности восприятия и действо-
в а н и я , а т а к ж е н а р а з в и т и е р е ч и р е б е н к а , к о с в е н н о п р о и с х о д и т р а з в и т и е так
ж е э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р ы в п л а н е все б о л ь ш е г о е е д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я : ребе
н о к , к о т о р ы й о в л а д е в а е т б о л е е с л о ж н ы м и н а в ы к а м и о б р а щ е н и я с предмета
ми и более детальными ф о р м а м и речевой экспрессии, имеет больше шансов
сформировать способности к более тонкому п е р е ж и в а н и ю и в ы р а ж е н и ю своих
эмоций.
Сюда же относится и переживание последствий своего поведения. Чувство,
что его п о в е д е н и е о к а з ы в а е т воздействие, в ц е л о м , о ч е в и д н о , я в л я е т с я для
ребенка подкреплением, а о щ у щ е н и е его безрезультатности — и с т о ч н и к о м
н е г а т и в н ы х э м о ц и й (Reykowski, 1973). В процессе соответствующей уровню
р а з в и т и я р е б е н к а и н а х о д я щ е й с я п о д п о с т о я н н ы м к о н т р о л е м т е р а п и и отдель
ные шаги и н т е р в е н ц и и настолько согласованы друг с другом, что ребенку
удается б о л ь ш и н с т в о з а д а н и й и о н , т а к и м о б р а з о м , ч а с т о п е р е ж и в а е т у с п е х ,
т.е. видит результаты своей деятельности. Т а к о й же механизм, естественно,
д е й с т в у е т и в тех с л у ч а я х , когда в к а ч е с т в е к о т е р а п е в т о в в ы с т у п а ю т р о д и т е л и .
4.14.4.3. Терапия с участием родителей и эмоциональный

климат в семье
Вовлечение в процесс содействия развитию и терапии родителей детей с

отставанием в развитии, у которых возникают проблемы с переработкой дан-
I90
ного н а р у ш е н и я , облегчает их ж и з н ь , так к а к т р а н с п о н и р о в а н и е эмоциональ
ной проблемы с субъективного уровня пассивного переживания на уровень
конкретных действий может уменьшить парализующее в л и я н и е существую
щ е й п р о б л е м ы (Jaeggi, 1976).
Т а к и м ж е п у т е м м о г у т б ы т ь у м е н ь ш е н ы и о п а с н ы е п о с л е д с т в и я многолет
них неудач, которые п е р е ж и в а л и с ь ребенком с отставанием в развитии (это
п о д ч е р к и в а е т , в ч а с т н о с т и , Ross, 1974), и с н и ж е н а в т о р и ч н а я н е в р о т и з а ц и я
(Frostig, 1981).
О п р е д е л е н и е п о н я т и я «эмоция» з а в и с и т от т е р а п е в т и ч е с к о г о подхода. Име

е т с я л и ш ь н е м н о г о э м п и р и ч е с к и х д а н н ы х о р а з в и т и и э м о ц и й в д е т с к о м возра
сте. Существует е д и н с т в о м н е н и й о т е с н о й с в я з и э м о ц и й и к о г н и ц и й , а также
о доступности эмоций процессам научения.
М о д и ф и к а ц и я поведения детей с отставанием в развитии и нарушениями
поведения учитывает их э м о ц и и как в процессе терапии, непосредственно
н а п р а в л е н н о й ца э м о ц и о н а л ь н ы е р е а к ц и и ребенка, так и в интервенциях,
ц е н т р и р о в а н н ы х н а д р у г и х а с п е к т а х п о в е д е н и я п а ц и е н т а . Н а и б о л е е в а ж н ы сле
дующие аспекты.
• При модификации поведения используют э ф ф е к т и в н ы е методы терапии
э м о ц и о н а л ь н ы х н а р у ш е н и й . О д н а к о о н и д о л ж н ы п р и м е н я т ь с я т о л ь к о в тех
с л у ч а я х , к о г д а п р о б л е м ы в э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р е д е й с т в и т е л ь н о присутству
ют. Е с л и у р е б е н к а с о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и н е т с у щ е с т в е н н ы х проблем в
области в з а и м о о т н о ш е н и й с р о д и т е л я м и , которые х о р о ш о «подпитывают» его
э м о ц и о н а л ь н о , то этот аспект м о ж н о не включать в п л а н т е р а п и и .
• Содействие развитию положительных эмоциональных реакций имплици
р о в а н о в а д е к в а т н ы е с о с т о я н и ю р е б е н к а п л а н ы т е р а п и и , н а п р а в л е н н ы е в пер
вую очередь на обработку других с ф е р его п о в е д е н и я .
• Э м о ц и о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я в области взаимодействия матери и ребенка
и л и п р о б л е м ы в н у т р и с е м ь и , ч а с т о с в я з а н н ы е с о т с т а в а н и е м р е б е н к а в разви
тии, д о л ж н ы своевременно предотвращаться или подвергаться терапии.
4 . 1 5 . В Ы В О Д Ы И ПЕРСПЕКТИВЫ
Удо Б. Брак
С э т и о л о г и ч е с к о й и п р о г н о с т и ч е с к о й т о ч е к з р е н и я р а з л и ч и е м е ж д у нару
шениями п о в е д е н и я и о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и н о с и т не т о л ь к о эмпирический,
но и дефиниционный х а р а к т е р . Р а с с м о т р е н и е п е р в о й к а т е г о р и и в п л а н е науче
н и я , а в т о р о й к а к д о н е к о т о р о й с т е п е н и о р г а н и ч е с к и о б у с л о в л е н н о г о нару
ш е н и я , х о т я , в о з м о ж н о , и д а е т к а к и е - т о о т п р а в н ы е т о ч к и , о д н а к о представ
л я е т с о б о й грубое у п р о щ е н и е . Д е л о в т о м , ч т о н а о б е э т и к а т е г о р и и о к а з ы в а е т
определяющее в л и я н и е развитие р е б е н к а ; кроме того, проблемы в области
191
п о в е д е н и я , я в н о с в я з а н н ы е с о п ы т о м н а у ч е н и я , н е с у т н а с е б е о т п е ч а т о к ин
дивидуальных о с о б е н н о с т е й р е б е н к а , к о т о р ы е не могут быть сведены т о л ь к о к
п р е д ы с т о р и и его р а з в и т и я . К тому же д а н н ы е п о н я т и я тяготеют к тем или
иным моделям: так, нарушения работоспособности, возрастающие по мере
увеличения трудностей предъявляемых заданий, интерпретируются скорее в
с в е т е о т с т а в а н и я в у м с т в е н н о м р а з в и т и и , в то в р е м я к а к п р о б л е м ы в о б л а с т и
школьной успеваемости, быстро поддающиеся терапевтическому воздействию,
скорее относятся к нарушениям поведения.
С о о т в е т с т в е н н о т а к и е п р и з н а к и , к а к отсутствие о р г а н и ч е с к и х поврежде
н и й , х о р о ш и й п р о г н о з п р и н а л и ч и и б л а г о п р и я т н ы х в н е ш н и х у с л о в и й , быст
р ы е т е м п ы и з м е н е н и й в с л е д с т в и е п р о ц е с с о в н а у ч е н и я и о г р а н и ч е н н о с т ь фун
кциональных расстройств у ребенка о б ы ч н о используются на практике для
определения нарушений поведения.
Т е н д е н ц и я к к в а н т и ф и к а ц и и поведения в русле э м п и р и к о - б и х е в и о р и с т с -
к р г о подхода позволяет п р и м е н я т ь методы статистического анализа и делать
в ы в о д ы об о п р е д е л е н н ы х к о н с т е л л я ц и я х . Ч а с т о о б р а з у ю т с я две большие, срав
н и т е л ь н о х о р о ш о о т л и ч и м ы е д р у г о т д р у г а , группы, п р и ч е м п а р ы п р о т и в о п о
ложностей носят скорее условный характер: н а п р и м е р , агрессивное —боязли
вое п о в е д е н и е ; н а р у ш е н и я п о в е д е н и я — л и ч н о с т н ы е н а р у ш е н и я ; г и п е р а к т и в
ное поведение —пассивное поведение.
Однако наличие найденных в процессе долгих научных поисков категорий
н е д о л ж н о з а с л о н я т ь т о г о ф а к т а , ч т о с у щ е с т в е н н ы й а с п е к т н а р у ш е н и й пове
д е н и я (особенно это касается детского возраста) выявляется в той мере, в
которой пациент и окружающие его люди субъективно ощущают помехи,
п р и ч и н о й к о т о р ы х я в л я е т с я о т к л о н я ю щ е е с я п о в е д е н и е д а н н о г о р е б е н к а ; не
к о т о р ы е д е в и а ц и и вообще поддаются регистрации к а к «нарушения взаимо
действия» только с учетом поведения референтных лиц.
Х о т я между п р е д с т а в и т е л я м и р а з л и ч н ы х н а п р а в л е н и й п с и х о т е р а п и и н е т раз
н о г л а с и й по вопросу о том, что н а р у ш е н и я п о в е д е н и я в о с н о в н о м обусловли
ваются влиянием окружающей среды, о д н а к о с у щ е с т в у ю т г л у б о к и е расхожде
ния во взглядах, когда н е о б х о д и м о в ы я в и т ь п р и ч и н у о п р е д е л е н н о г о наруше
н и я п о в е д е н и я в д а н н о м и н д и в и д у а л ь н о м случае. Э т о о т н о с и т с я т а к ж е к «объяс
н е н и я м » в рамках к о н ц е п ц и и п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и : проследить в деталях
п р о ц е с с ы н а у ч е н и я , к о т о р ы е п р и в е л и к в о з н и к н о в е н и ю н а р у ш е н и я в кон
к р е т н о м и н д и в и д у а л ь н о м случае., п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н о .
О д н а к о эта проблема обостряется и в плане п р а к т и ч е с к о й т е р а п и и , и с
т о ч к и з р е н и я т е о р е т и ч е с к о й д и с к у с с и и л и ш ь в тех с л у ч а я х , к о г д а н е д о с т а т о к
и н ф о р м а ц и и о б и н д и в и д у а л ь н о м с и м п т о м о г е н е з е в о с п о л н я е т с я н е з а с ч е т ве
рифицируемых гипотез, а путем правдоподобно звучащих псевдообъяснений
( н а п р и м е р , « к о н ф л и к т и д е н т и ч н о с т и с отцом»), в результате чего родителям
п р и п и с ы в а ю т с я о ш и б к и в в о с п и т а н и и , н о к о н к р е т н о н е н а з ы в а ю т с я . Все е щ е
р а с п р о с т р а н е н н ы й м е т о д контаминации критериев, заключающийся, в част
ности, в поисках причин возникновения нарушений (например, проблемы
с у п р у ж е с к и х в з а и м о о т н о ш е н и й , с о ц и а л ь н а я н е а д е к в а т н о с т ь м а т е р и и л и час
тое отсутствие в семье отца) в с о ц и а л ь н о м о к р у ж е н и и п р о б л е м н о г о ребенка
б е з с о о т в е т с т в у ю щ е й п р о в е р к и п о д о б н ы х г и п о т е з п р и в о д и т к п р и н я т и ю не
а д е к в а т н ы х р е ш е н и й т е р а п е в т а и л и к н е о б о с н о в а н н ы м у п р е к а м в а д р е с роди
телей.
192
Р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е и м е е т в ы б о р тех и л и и н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я
т и й н а о с н о в а н и и р е з у л ь т а т о в д и а г н о с т и к и ; э т а с в я з ь в п о л н е м о ж е т и м е т ь ги
потетический характер, если обеспечена проверка эффективности терапии и
имеется возможность для пересмотра практикуемых терапевтических мер.
Б л а г о д а р я т а к о й ( к в а з и ) э к с п е р и м е н т а л ь н о й о р г а н и з а ц и и и н т е р в е н ц и й уда
лось выработать методы лечения отклонений в поведении, в основе которых
(например, заикания) лежит органическая предрасположенность (нарушение
мозговой деятельности); в целом открылась в о з м о ж н о с т ь для более п о л н о г о
учета т а к н а з ы в а е м о й о р г а н и з м е н н о й п е р е м е н н о й .
Л о г и ч н ы м о б р а з о м р а с с м о т р е н и е т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и к а к про
ц е с с а формулирования и проверки гипотез п р е д с т а в л я л о с о б о й п р е о д о л е н и е тра
д и ц и и в ы д е л е н и я ф а з д и а г н о с т и к и и т е р а п и и ; т е р а п и я с т а л а п р о ц е с с о м про
ектирования, и с п ы т а н и я , проверки и м о д и ф и к а ц и и подходов с привлечени
ем р е ф е р е н т н ы х л и ц детей в качестве, котерапсвтов — п р о ц е с с о м , к о т о р ы й в
то же время неотделим от диагностических мероприятий.
С о д н о й с т о р о н ы , э т о п о з в о л и л о б о л е е т р е з в о о ц е н и в а т ь в о з м о ж н о с т и тера
п и и , б о л е е ч е т к о о п р е д е л я т ь ее границы и с с а м о г о н а ч а л а у ч и т ы в а т ь их п р и
планировании интервенции. С другой стороны, были разработаны эффектив
ные и надежные стандартизированные методики, которые м о ж н о у с п е ш н о при
м е н я т ь в т е р а п и и р а з л и ч н ы х н а р у ш е н и й п о в е д е н и я у д е т е й ( н а п р и м е р , страхи
и л и э н у р е з ) , не п р и б е г а я в к а ж д о м о т д е л ь н о м случае к т р у д о е м к и м статисти
ческим процедурам с целью определения эффективности интервенций.
В д а н н о м т о м е р а с с м а т р и в а ю т с я п р е ж д е в с е г о п р о б л е м ы д е т е й младенчес
кого, младшего и д о ш к о л ь н о г о возрастов, т.е. умственного возраста от нуля
д о ш е с т и л е т . С о о т в е т с т в е н н о и н а р у ш е н и я п о в е д е н и я р а с п р е д е л я ю т с я п о сте
пени их возрастной значимости: преимущественно затрагиваются такие темы,
к а к игра, п и т а н и е , в ы д е л е н и е , п р о с т ы е страхи или р а н н и е ступени социаль
ного поведения; выраженная асоциальность, депрессивные реакции, обычно
п р о я в л я ю щ и е с я л и ш ь в более с т а р ш е м возрасте, р а с с м а т р и в а ю т с я л и ш ь вскользь.
К о р о т к о обсуждаются такие ф о р м ы нарушений, как з а и к а н и е или недостаток
когнитивных стратегий, обнаружение которых, как правило, не связано с
верхней границей названного возрастного диапазона.
П р и п р о в е д е н и и диагностики н а р у ш е н и й п о в е д е н и я в д е т с к о м в о з р а с т е н а
первый план выходит терапевтическая релевантность полученных данных, т.е.
возможность их использования в процессе терапии. Вместо детального анализа
в с е й п р е д ы с т о р и и р а з в и т и я р е б е н к а д о с т а т о ч н о о г р а н и ч и т ь с я а н а л и з о м кон
кретных условий его жизни; д л я т е р а п и и с т р а д а ю щ е г о о ж и р е н и е м р е б е н к а боль
ше пользы принесет в ы я с н е н и е особенностей п и т а н и я в семье с п о с е щ е н и е м
ее на дому, чем вопрос о т о м , был ли р е б е н о к «желанным» п р и р о ж д е н и и .
А н а л и з у с л о в и й н е д о л ж е н п р о в о д и т ь с я п о д у г л о м з р е н и я возникновения сим
птоматики. Прежде всего важен вопрос: что поддерживает симптоматику в
момент обследования пациента.
Т а к и м образом, диагностика не может и не должна полностью охватывать
весь м и р п е р е ж и в а н и й и п о в е д е н и я п а ц и е н т а ; следует с к о н ц е н т р и р о в а т ь с я на
э к о н о м и ч н о м п о д х о д е к о б с л е д о в а н и ю лишь некоторых аспектов. Но д л я э т о г о
н е о б х о д и м о с т р у к т у р и р о в а т ь с б о р д а н н ы х , д а б ы н е з а в и с е т ь о т б о л е е и л и ме
нее случайной и н ф о р м а ц и и о п а ц и е н т е , его р е ф е р е н т н ы х л и ц а х и условиях
жизни.
193
Уже с самого начала д и а г н о с т и к и п р о в о д и м ы е н а б л ю д е н и я за п р о б л е м н ы м
п о в е д е н и е м к о н ц е н т р и р у ю т с я на специфических вопросах: е с л и у р е б е н к а име
ю т с я т р у д н о с т и с к о н ц е н т р а ц и е й в н и м а н и я , т о н а б л ю д а т е л ь п о с т а р а е т с я оце
н и т ь п р е ж д е в с е г о комплексные формы поведения во в р е м я и г р и з а н я т и й . В случае
ребенка, отказывающегося принимать пищу, в а ж н о е з н а ч е н и е будут и м е т ь
в р е м я и ф о р м а простого движения ( о т в о р а ч и в а н и е г о л о в ы ) п р и п р и б л и ж е н и и
л о ж к и с п и щ е й к е г о рту.
С т а к о й же т щ а т е л ь н о с т ь ю следует подходить к анализу п о д к р е п л я ю щ и х
с т и м у л о в и в ы б о р у а л ь т е р н а т и в н ы х ф о р м п о в е д е н и я в р е п е р т у а р е р е б е н к а (осо
б е н н о э т о в а ж н о п р и р а б о т е с д е т ь м и м л а д ш е г о в о з р а с т а и д е т ь м и с отстава
нием в развитии).
Е с л и д о п о л н и т е л ь н о п р о в о д и т с я а н а л и з о т н о ш е н и я р е ф е р е н т н ы х л и ц к от
к л о н я ю щ е м у с я п о в е д е н и ю ребенка (в ф о р м е бесед, о п р о с н и к о в , этограмм) и
д и а г н о с т и к а д о п о л н я е т с я о ц е н к о й п е р в ы х р е з у л ь т а т о в т е р а п и и , т о п о и с к «глу
бинных» причин (которым была перегружена традиционная психодиагности
к а ) п р е в р а щ а е т с я в выявление общих аспектов п о в е д е н и я р е б е н к а и е г о рефе
рентных лиц.
П р и этом н а б л ю д е н и е за п о в е д е н и е м , о п р о с ы ребенка, беседы с родителя
м и и т е с т и р о в а н и е з а н и м а ю т все м е н ь ш е м е с т а : н а п р и м е р , н а ч а в с о р и е н т и
р у ю щ е г о н а б л ю д е н и я з а с в о б о д н о й и г р о й п а ц и е н т а с р о д и т е л я м и и л и братья
ми и с е с т р а м и , п е р е х о д я т к о ц е н к е в з а и м о д е й с т в и я м а т е р и и п а ц и е н т а в х о д е
выполнения структурированных заданий и заканчивают измерением частоты
с о ц и а л ь н о г о п о д к р е п л е н и я с о с т о р о н ы м а т е р и п р и в ы п о л н е н и и р е б е н к о м до
м а ш н и х заданий и т е с т и р о в а н и е м в ы п о л н е н и я им а р и ф м е т и ч е с к и х задач. П р и
э т о м ц е л ь н е и з м е н я е т с я : н е о б х о д и м о к а к м о ж н о б о л ь ш е п р и б л и з и т ь с я к ре
а л ь н ы м , п р о б л е м а т и ч н ы м для р е б е н к а и его с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я ситуаци
ям и к р е л е в а н т н ы м м о д и ф и ц и р у е м ы м ф о р м а м поведения.
Т о л ь к о п о с т о я н н о удерживая эту ц е л ь в поле з р е н и я , терапевт сможет, с
о д н о й с т о р о н ы , п р и м е н я т ь р а з н о о б р а з н ы е с т а н д а р т и з и р о в а н н ы е м е т о д ы на
б л ю д е н и я , р е г и с т р а ц и и и о п р о с о в , и м е ю щ и е с я с е г о д н я в р а с п о р я ж е н и и диаг
носта для в ы я с н е н и я н а р у ш е н и й поведения, а с другой стороны, проводить
а н а л и з нарушения настолько гибко и креативно, чтобы на его основе м о ж н о
было разработать план терапии в соответствии с индивидуальной проблемой
ребенка и его р е ф е р е н т н ы х л и ц .
Проблемоориентированность диагностики находит свое выражение также в
формах применения медицинских диагнозов. Для работы психолога-клиници
с т а о н и м а л о ч т о м о г у т д а т ь , е с л и с ф о р м у л и р о в а н ы ч е р е с ч у р о б о б щ е н н о («по
в р е ж д е н и е м о з г а » ) и л и с п е к у л я т и в н ы м о б р а з о м о б ъ я с н я ю т к о м п л е к с н ы е про
блемы в сфере п о в е д е н и я н а р у ш е н и я м и на уровне о р г а н и ч е с к о г о субстрата
( « м и н и м а л ь н а я мозговая д и с ф у н к ц и я » ) ; но в то же в р е м я могут б ы т ь полезны
м и , если содержат э л е м е н т ы прогноза ( н а п р и м е р , о т н о с и т е л ь н о прогрессиру
ю щ и х органических процессов в мозге) или используются прежде всего для
разъяснительной работы с родителями относительно причин возникновения
нарушения у ребенка.
Т а к о й п о д х о д к д и а г н о с т и к е о з н а ч а е т , ч т о в н а ч а л е п с и х о л о г п ы т а е т с я су
з и т ь д о в о л ь н о р а с п л ы в ч а т о с ф о р м у л и р о в а н н у ю п р о б л е м у д о о б о з р и м о г о ко
личества поддающихся к о н к р е т н о м у о п и с а н и ю аспектов, исследуя поведение
ребенка и его связь с поведением р е ф е р е н т н ы х л и п (и тем с а м ы м стараясь
194
В
о п р е д е л и т ь м е с т о н а р у ш е н и я в с е м е й н о м в з а и м о д е й с т в и и ) , п р о в е р я я надеж
ность и о б о с н о в а н н о с т ь п о л у ч е н н ы х д а н н ы х , к о т о р ы е могут быть и с к а ж е н ы в
ходе н а б л ю д е н и й , и л и ш ь п о с л е э т о г о П р о в о д и т п о в т о р н о е с т р у к т у р и р о в а н и е
р а з н о о б р а з н ы х д а н н ы х в ц е л я х с о с т а в л е н и я плана терапии.
Т е р а п и я н а р у ш е н и й п о в е д е н и я в к л и н и ч е с к и х у с л о в и я х д о л ж н а б ы т ь согла
сована прежде всего с л е ч е б н ы м и мероприятиями, проводимыми врачами
других с п е ц и а л ь н о с т е й . О с о б е н н о в а ж н а к о о р д и н а ц и я д е й с т в и й физиотера
певта, логопеда, эрготерапевта и т.д. в о т н о ш е н и и ребенка, у которого поми
мо п р о б л е м в с ф е р е п о в е д е н и я наличествует е ш е и отставание в р а з в и т и и . Это
н е о б х о д и м о к а к д л я о р г а н и з а ц и и « к о м п л е к с н о г о » л е ч е н и я , т а к и в о избежа
ние перегрузок ребенка и его родителей. С к а з а н н о е , естественно, относится
также к назначенному врачом медикаментозному лечению.
К а к п о к а з ы в а е т п р а к т и к а , д л я с о с т а в л е н и я п р о е к т а т е р а п е в т и ч е с к о г о пла
на можно с пользой для дела ориентироваться н а п а р а д и г м ы респондентного,
оперантного и имитационного научения, н е с м о т р я на т о , ч т о н а у ч н а я о б о с н о
ванность такой категоризации бывает поставлена под сомнение; например, в
о б л а с т и д е т с к и х с т р а х о в и л и и з б и р а т е л ь н о г о м у т и з м а с о о т в е т с т в у ю щ а я струк
т у р и з а ц и я р е л е в а н т н о г о п о в е д е н и я у д а е т с я л и ш ь о т ч а с т и , ч т о в л е ч е т необхо
д и м о с т ь в ы р а б о т к и д о в о л ь н о ш и р о к о й к о н ц е п ц и и т е р а п и и , в к л ю ч а ю щ е й мно
жество аспектов.
К а к б ы т о н и б ы л о , в л ю б о м с л у ч а е н е о б х о д и м о расставлять акценты. М н о
г и е г р а н и п р о б л е м ы , в ы я в л я е м ы е в ходе д и а г н о с т и к и , о ц е н и в а ю т с я п о степе
н и с р о ч н о с т и и х м о д и ф и к а ц и и ( т а к к а к о т н е е м н о г о е з а в и с и т в ж и з н и ребен
к а ; н а п р и м е р , о т р е ш е н и я ч а с т н о й п р о б л е м ы з а в и с и т т е р а п и я д р у г и х рас
с т р о й с т в ) и по в о з м о ж н о с т и их согласования друг с другом или комбинирования
р а з л и ч н ы х ш а г о в т е р а п и и . Т а к и е ф а к т о р ы о п р е д е л я ю т , ц е л е с о о б р а з н о л и ком
бинировать тренинг самостоятельности с содействием р а з в и т и ю восприя
тия или же этому должны предшествовать упражнения на имитацию.
Е с л и д о л г о с р о ч н а я ц е л ь т е р а п и и у ч т е н а , т о м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь вспомога
тельные технические средства ( н а п р и м е р , б у д и л ь н и к п р и э н у р е з е ) и л и при
менять стандартизированные терапевтические программы (например, для те
рапии проявлений агрессивности или социального поведения в группе), так
к а к о н и у с к о р я ю т ход л е ч е н и я и м о г у т с о к р а т и т ь т р у д о е м к о с т ь т е р а п и и .
П р и э т о м , с о д н о й с т о р о н ы , с л е д у е т всегда с т р е м и т ь с я к э к о н о м н о м у ис
п о л ь з о в а н и ю м е т о д о в т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и , а с д р у г о й — н е л ь з я не
у ч и т ы в а т ь в а ж н о с т и э м о ц и о н а л ь н о г о и с о ц и а л ь н о г о а с п е к т о в в угоду р а з в и т и я
работоспособности или проработке индивидуальных проблем.
К о г н и т и в н а я т е р а п и я , п р и м е н я е м а я ' к д е т я м б о л е е с т а р ш и х в о з р а с т о в , по
зволяет о д н о в р е м е н н о учитывать множество отдельных целей, в то время как
т е р а п и я , больше о р и е н т и р у ю щ а я с я на к о н к р е т н о е поведение, соответствен
но требует проработки каждой цели индивидуально. О д н а к о п р и е м ы такой
т е р а п и и ( и в э т о м п р е и м у щ е с т в о п о с л е д н е й ) м о г у т н е п о с р е д с т в е н н о исполь
з о в а т ь с я р о д и т е л я м и в в о с п и т а н и и р е б е н к а . Т о ж е м о ж н о с к а з а т ь и о совре
м е н н ы х методах и к р и т е р и я х п л а н и р о в а н и я т е р а п и и , т.е. четком структуриро
в а н и и п р о б л е м , п р о с т о т е п о д х о д о в ( н а п р и м е р , и с к л ю ч е н и и п о с т о р о н н и х раз
дражителей на первых этапах т е р а п и и ) и о п р е д е л е н и и методов п р о в е р к и эф
фективности интервенции (простые приемы регистрации поведения), что
в п о л н е п о з в о л я е т родителям проводить ее и в д о м а ш н и х условиях.
195
Все о п и с а н н ы е м е р о п р и я т и я п о т е р а п и и р а з л и ч н ы х о т к л о н е н и й п о в е д е н и я
о т л и ч а ю т с я простотой и прозрачностью. Э т и к а ч е с т в а п р о я в л я ю т с я п р е ж д е в с е г о
в операционализации сложных проблем, т.е. разложении их на более простые
е д и н и ц ы . П р и н а р у ш е н и я х с н а т а к и м и е д и н и ц а м и будут п о д г о т о в к а р е б е н к а
ко сну, в н е ш н и е условия — о с в е щ е н и е и уровень шума в спальне, р е а к ц и я
родителей на плач просыпающегося по ночам ребенка, специальные правила
поведения во время б о л е з н и ребенка и т.д.
П р и п о с т а н о в к е ц е л е й о т д е л ь н ы х ш а г о в т е р а п и и т а к ж е п р о я в л я е т с я тен
д е н ц и я к у п р о щ е н и ю . Н а и б о л е е н а г л я д н о о н а п р о с л е ж и в а е т с я в о б л а с т и при
менения важнейшего принципа успешной терапии нарушений поведения —
последовательного приближения; этим принципом руководствуются в терапии
страхов, заторможенности и л и с о ц и а л ь н о й неуверенности; п р и м е н и т е л ь н о к
э т и м н а р у ш е н и я м его н а з ы в а ю т п р и н ц и п о м с и с т е м а т и ч е с к о й десенсибилиза
ц и и . Ч т о ж е к а с а е т с я т е р а п и и а г р е с с и в н о с т и , э н у р е з а и л и н е д о с т а т о ч н о й са
мостоятельности, то здесь этот п р и н ц и п воплощается в методе ф о р м и р о в а н и я .
Д а н н ы й п о д х о д о б у с л о в и л п о я в л е н и е с т а н д а р т и з и р о в а н н ы х ( и все ж е и н д и в и
д у а л ь н о м о д и ф и ц и р у е м ы х ) п р о г р а м м т е р а п и и , п р и г о д н ы х д л я н а у ч е н и я кли
ентов навыкам самообслуживания или эксплоративного игрового поведения;
к р о м е того, он указал путь к о б р а б о т к е столь т я ж е л ы х поведенческих наруше
н и й , как стереотипии, р у м и н а ц и я и л и аутоагрессивность, в о с н о в н о м без
применения наказаний.
К р о м е т о г о , п р о с т о т а п л а н о в т е р а п и и о б е с п е ч и в а е т точность и последова
тельность проведения интервенций и облегчает контроль эффективности тера
певтических мероприятий; о п е р а ц и о н а л и з и р о в а н н ы е , с о с т а в л е н н ы е в п и с ь м е н
н о й ф о р м е п р о г р а м м ы могут быть д о в е р е н ы д л я п р а к т и ч е с к о г о осуществле
ния котерапевтам, прежде всего родителям.
Четкий контроль эффективности осуществления таких планов в отдельных
случаях, естественно, проблематичен. Н о уже с а м а п о п ы т к а о с у щ е с т в л е н и я
т а к о г о к о н т р о л я я в л я е т с я с т и м у л о м д л я т е р а п е в т а , а п р и с т а ц и о н а р н о м лече
нии пациента — для обслуживающего персонала строго следовать намеченно
му плану, даже если он заключается только в д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о м распреде-
, лении социальных стимулов (например, при терапии легких провокаций) или
в быстром подкреплении минимальных движений пациента (например, при
о б у ч е н и и е г о н а в ы к а м о б с л е д о в а т е л ь с к о г о п о в е д е н и я ) . Т о л ь к о б л а г о д а р я это
му появилась возможность более у с п е ш н о применять методы клинической
психотерапии для работы с такими нарушениями, к а к отказ от приема пищи,
л е ч е н и е к о т о р ы х м е д и ц и н с к и м и с р е д с т в а м и т р а д и ц и о н н о н е п р и н о с и л о су
щественных результатов.
Н а к о н е ц , прозрачность и четкость методики позволяет формировать столь
с л о ж н ы е модели поведения, как и м и т а ц и я или игра; последние представля
ют собой в некотором роде «элементы» социального поведения, а также
поведения, ориентированного на достижение определенных результатов.
П р и ч е м у м е н ь ш е н и е в о з н и к а ю щ и х п о в е д е н ч е с к и х п р о б л е м и б ы с т р ы й пере
н о с результатов т е р а п и и в р е а л ь н у ю ж и з н ь в о з м о ж н ы уже в п е р в ы е годы
жизни ребенка.
П р и м е н я я м н о г о к р а т н о и с п ы т а н н ы е м е т о д ы ( н а п р и м е р , ж е т о н н у ю систе
му) или более н о в ы е м е т о д ы ( с в е р х к о р р е к ц и я ) на о с н о в е о п и с а н н ы х в ы ш е
п л а н о в т е р а п и и , м о ж н о составлять многоцелевые п р о г р а м м ы , проводить груп-
196
повую т е р а п и ю и реализовывать разнообразные ф о р м ы м е ж д и с ц и п л и н а р н о г о
сотрудничества специалистов.
Учет д е я т е л ь н о с т и врачей других специальностей, а также социального
работника поможет клиническому психологу избежать о ш и б к и , негативно
в л и я ю щ е й н а результаты т е р а п и и , когда ж и з н ь п а ц и е н т а р а с с м а т р и в а е т с я т о л ь к о
с к в о з ь п р и з м у п о с л е д н е й , а п о л о ж и т е л ь н ы е с т о р о н ы е г о л и ч н о с т и увязыва
ю т с я т о л ь к о с ее п р о г р е с с о м .
В силу этого при обсуждении возможностей терапии н а р у ш е н и й поведения
м ы п о с т о я н н о о б р а щ а л и с ь к в о п р о с у о е е « с о ц и а л ь н о й в а л и д н о с т и » , подразу
м е в а я п о д э т и м учет с о п у т с т в у ю щ и х э ф ф е к т о в и н т е р в е н ц и и , е е с о ц и а л ь н ы х
последствий и в л и я н и я на с а м о о ц е н к у пациента и его р е ф е р е н т н ы х л и ц .
В э т о й с в я з и с л е д у е т т а к ж е п о д ч е р к н у т ь н е о б х о д и м о с т ь ограничения интер
венции. Это относится к тем случаям, когда н е к о т о р ы е учреждения годами
п р о в о д я т т е р а п и ю д е т е й с п о с т а н о в к о й все н о в ы х , о б ы ч н о р а с п л ы в ч а т о с ф о р
м у л и р о в а н н ы х ц е л е й , а т а к ж е к с т р е м л е н и ю м н о г и х р о д и т е л е й в в о д и т ь в до
м а ш н и е з а н я т и я в т о р о с т е п е н н ы е ц е л и ( н а п р и м е р , в с п о к о й н у ю и г р у — требо
в а н и я б о л ь ш е й р а б о т о с п о с о б н о с т и и л и у с п е ш н о с т и ) . Н е л ь з я н е о т м е т и т ь так
ж е в о ш е д ш е е в п р и в ы ч к у м н о г и х т е р а п е в т о в ж е л а н и е н а о с н о в е л ю б о г о нару
ш е н и я у р е б е н к а с к о н с т р у и р о в а т ь п о в о д д л я т е р а п и и р о д и т е л е й и л и д л я «се
мейной терапии».
Если учитывать г р а н и ц ы возможностей терапии и если терапевт подвергает
с а м о к о н т р о л ю с в о и д е й с т в и я , к р и т и ч е с к и о т н о с я с ь к ее результатам, то в
общем и целом можно рассчитывать на успешность лечения детей во многих
областях. Д а н н ы й в ы в о д о т н о с и т с я д а ж е к т а к и м с л у ч а я м , где э т и о л о г и я нару
ш е н и я н а х о д и т с я п о к а п о д п о к р о в о м н е и з в е с т н о с т и и с у щ е с т в е н н у ю р о л ь иг
рает «органический компонент» (например, з а и к а н и е ) .
Учет в терапии эмоциональных аспектов (например, в форме воспитания
э м о ц и о н а л ь н о й у р а в н о в е ш е н н о с т и в ходе с п о к о й н ы х и г р ) и п о д к л ю ч е н и е к
процессу терапии референтных лиц в качестве котерапевтов открывает воз
м о ж н о с т ь в с е ч а щ е п е р е х о д и т ь о т т е р а п и и к профилактике н а р у ш е н и й поведе
ния: благодаря с п е ц и ф и к а ц и и факторов обусловливания, ф о р м а м и способам
м о д и ф и к а ц и и тех и л и и н ы х п о в е д е н ч е с к и х п р о б л е м м о ж н о и з б е ж а т ь п о я в л е
н и я с о ц и а л ь н ы х п р о б л е м в д е т с к о м саду путем и з м е н е н и я стиля в о с п и т а н и я в
р а н н е м д е т с к о м в о з р а с т е , а п у т е м с в о е в р е м е н н о г о т е р а п е в т и ч е с к о г о вмеша
т е л ь с т в а в д е т с а д о в с к о м в о з р а с т е — у б е р е ч ь р е б е н к а от п р о б л е м с у с п е в а е м о
с т ь ю в ш к о л е . Т а к и м о б р а з о м , т е р а п и я и в о с п и т а н и е с л и в а ю т с я в е д и н о е це
лое.
Глава 5
РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ
И ДОЛГОВРЕМЕННОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
5 . 1 . ОБУЧЕНИЕ М Л А Д Ш Е Г О И СРЕДНЕГО
МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В СТАЦИОНАРЕ
5.1.1.1. Определение целевых групп
Обслуживание детей, находящихся в клинико-психологическом стациона

ре, н а п р и м е р в социально-педиатрической клинике, осуществляется пред
ставителями различных профессиональных групп, и м е ю щ и х разный уровень
п о д г о т о в к и и о п ы т а о б р а щ е н и я с д е т ь м и с о г р а н и ч е н и я м и по з д о р о в ь ю и
н а р у ш е н и я м и п о в е д е н и я . Т а к , п о м и м о м е д и ц и н с к и х с е с т е р в э т о й р а б о т е уча
ствуют воспитатели, п р а к т и к а н т ы в области с о ц и а л ь н о й педагогики и других
учебных специальностей, г р а ж д а н с к и е с л у ж б ы с р а з н ы м у р о в н е м образова
ния и знаний в области работы с детьми. Как правило, в соответствующем
у ч е б н о м з а в е д е н и и о б с л у ж и в а ю щ и й п е р с о н а л н е п о л у ч и л д о с т а т о ч н о й подго
товки к работе в учреждении, где д е т и п р о х о д я т стационарную психотерапию.
5.1.1.2. Необходимость повышения квалификации
Обслуживающему персоналу вышеназванных специализированных учреж-

, дений надлежит выполнять значительно больший объем воспитательной и
п е д а г о г и ч е с к о й р а б о т ы , н е ж е л и с о т р у д н и к а м о б ы ч н ы х п е д и а т р и ч е с к и х кли
н и к . Д е т и с р а з л и ч н ы м и о г р а н и ч е н и я м и п о з д о р о в ь ю и п р о б л е м н ы м поведе
н и е м н у ж д а ю т с я в п о с т о я н н о й о ц е н к е в о с п и т а т е л е й в г р у п п е , где к а ж д ы й
ребенок индивидуально получает необходимую психотерапевтическую п о м о щ ь
в контексте повседневного о б щ е н и я в стационаре. Кроме того, в некоторых
клиниках обслуживающий персонал выполняет обязанности котерапевтов в
р а м к а х и н д и в и д у а л ь н о й т е р а п и и . В э т и х у с л о в и я х д о л ж н а б ы т ь с о з д а н а атмо
сфера эмоциональной з а щ и щ е н н о с т и , дабы смягчить негативные последствия
разлуки с родителями, д л я щ е й с я порой несколько недель.
В о в р е м я п о с е щ е н и я д е т е й р о д и т е л я м и , н а п р и м е р в в ы х о д н ы е д н и , обслу
ж и в а ю щ и й п е р с о н а л д о л ж е н , с о д н о й с т о р о н ы , с о б и р а т ь д и а г н о с т и ч е с к и важ
н ы е с в е д е н и я , н а п р и м е р о д е т с к о - р о д и т с л ь с к и х в з а и м о о т н о ш е н и я х и л и пси
х и ч е с к о м с о с т о я н и и р е ф е р е н т н ы х л и ц , а с д р у г о й с т о р о н ы , с у м е т ь з а корот
к о е в р е м я п р о д е м о н с т р и р о в а т ь п о с е т и т е л я м р е б е н к а р а з л и ч н ы е ф о р м ы пове
дения (например, игнорирование приступов ярости или оказание адекватной
помощи ребенку).
198
Т а к и м о б р а з о м , п о м и м о к о м п е т е н т н о с т и в в о п р о с а х ухода о б с л у ж и в а ю щ и й
персонал должен обладать основательными з н а н и я м и в области воспитания,
с о д е й с т в и я р а з в и т и ю и л е ч е н и я д е т е й с о г р а н и ч е н и я м и по з д о р о в ь ю и нару
шениями поведения, а также навыками общения с родителями.
5.1.1.3. Повышение квалификации: организация
Обилие у ч е б н о г о м а т е р и а л а о б у с л о в л и в а е т п р о в е д е н и е ф о р м а л ь н о г о тре
н и н г а . М е р о п р и я т и я п о э к о н о м и и с р е д с т в в о б л а с т и з д р а в о о х р а н е н и я и орга
н и з а ц и о н н ы е трудности в некоторых учреждениях приводят к ограничениям в
с ф е р е п о в ы ш е н и я к в а л и ф и к а ц и и и п е р е п о д г о т о в к и , ч т о в ы з ы в а е т недоволь
ство обслуживающего персонала своей работой и ограничивает потенциаль
ные возможности терапии детей.
Сначала нужно выяснить следующие организационные вопросы.
Когда д о л ж н ы проводиться мероприятия но п о в ы ш е н и ю квалификации?
Возможен ли т р е н и н г всего обслуживающего персонала без отрыва от работы,
и л и ж е п е р с о н а л г о т о в у ч а с т в о в а т ь в у ч е б н о м п р о ц е с с е в о в н е с л у ж е б н о е вре
мя? М о ж е т ли учеба в сверхурочное в р е м я к о м п е н с и р о в а т ь с я отгулами?
Где д о л ж е н . п р о х о д и т ь т р е н и н г ? М о ж н о ли п р о в о д и т ь з а н я т и я непосред
с т в е н н о в л е ч е б н о м учреждении, или лучше сделать это за его пределами?
Сколь/со человек м о ж н о о д н о в р е м е н н о в к л ю ч и т ь в о д н у у ч е б н у ю группу?
Если ответы на первые два вопроса в о с н о в н о м зависят от ф и н а н с о в о г о
положения к л и н и к и (не каждое медицинское учреждение может предоставить
п е р с о н а л у в р е м я д л я о б у ч е н и я л и б о н а п р а в и т ь е г о н а к у р с ы п о в ы ш е н и я ква
л и ф и к а ц и и ) , т о о п т и м а л ь н ы й с о с т а в у ч е б н о й г р у п п ы о п р е д е л я е т с я в соответ
ствии с о б щ и м и п р и н ц и п а м и организации учебного процесса. П р и наличии
х о р о ш е й д и д а к т и ч е с к о й к о н ц е п ц и и основной курс м о ж е т б ы т ь п р о ч и т а н в со
с т а в е группы из более 20 человек. Д л я индивидуального прохождения и л у ч ш е г о
о с в о е н и я у ч е б н о г о м а т е р и а л а ( н а п р и м е р , в ф о р м е р о л е в ы х и г р ) л у ч ш е обра
з о в ы в а т ь малые группы из 3— 5 человек.
5.1.2. Обучение персонала
5 . 1 . 2 . 1 . Содержание и методы обучения
По своему содержанию учеба п е р с о н а л а в ч а с т и м е т о д и к и п р о в е д е н и я пове

д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и н е з н а ч и т е л ь н о о т л и ч а е т с я от тренинга родителей (см.
5.2). З д е с ь м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь к о н ц е п ц и ю lnnerhofer (1977). Д о п о л н и т е л ь н о пер
с о н а л с о ц и а л ь н о - п е д и а т р и ч е с к и х к л и н и к нуждается в п о л у ч е н и и з н а н и й в обла
сти педиатрии и детской психологии ( п о с к о л ь к у о н и н у ж н ы д л я п о н и м а н и я при
ч и н в о з н и к н о в е н и я и с о х р а н е н и я о т с т а в а н и я в р а з в и т и и и н а р у ш е н и й поведе
н и я ) , а также в подробном о з н а к о м л е н и и с методикой реабилитации развития
( т . е . с д и а г н о с т и ч е с к и м и и т е р а п е в т и ч е с к и м и а с п е к т а м и л е ч е б н о й педагогики,
л о г о п е д и и , ф и з и о т е р а п и и , м о т о п е д а г о г и к и и м у з ы к о т е р а п и и ) . К р о м е того, не
о б х о д и м о о б у ч е н и е п р и е м а м р а б о т ы с р о д и т е л я м и и п р о в е д е н и я бесед с н и м и .
Методика обучения д о л ж н а учитывать особенности отношений между об
с л у ж и в а ю щ и м п е р с о н а л о м и п о д о п е ч н ы м и детьми. В отличие от семьи персо-
199
нал о б с л у ж и в а е т ч у ж и х д е т е й , находящихся в стационаре л и ш ь несколько
н е д е л ь . П о м и м о е с т е с т в е н н ы х и н д и в и д у а л ь н ы х р а з л и ч и й в п о в е д е н и и э т и па
циенты имеют в плане ограничения физического и психического здоровья,
ч т о т р е б у е т и н д и в и д у а л ь н о г о п о д х о д а . П е р с о н а л в ы п о л н я е т эту т р у д н у ю рабо
ту в с м е н н о м режиме; т а к и м образом, медсестра, дежурившая по н о ч а м в
течение недели, затем н е с к о л ь к о д н е й не выходит на работу, так что ей снова
приходится восстанавливать отношения с пациентами. Создание нормального
в т е р а п е в т и ч е с к о м о т н о ш е н и и и э м о ц и о н а л ь н о п р и е м л е м о г о к л и м а т а в дет
с к о й группе в столь непростых условиях требует от о б с л у ж и в а ю щ е г о персона
ла гибкости и э м о ц и о н а л ь н о й устойчивости при о б р а щ е н и и с п а ц и е н т а м и .
В рамках п о в ы ш е н и я к в а л и ф и к а ц и и эти н а в ы к и л у ч ш е всего вырабатывать в
м а л ы х г р у п п а х с а к ц е н т о м на о б с у ж д е н и и и п р о в е д е н и и п р а к т и ч е с к и х упраж
н е н и й , к о т о р ы е з а д а ю т с я «на д о м » . Т а к и е з а н я т и я , п р о в о д и м ы е п о д наблюде
н и е м п с и х о л о г о в , с п о с о б н ы п о в ы с и т ь в о с п р и и м ч и в о с т ь п е р с о н а л а к а к п о от
н о ш е н и ю к с е б е л и ч н о , т а к и п о о т н о ш е н и ю к п а ц и е н т а м , з а л о ж и в т е м 'са
м ы м о с н о в ы и д л я р а б о т ы с р о д и т е л я м и . П р о р а б а т ы в а я т е р а п е в т и ч е с к и е ситу
а ц и и в р а м к а х р о л е в ы х и г р , м о ж н о д о б и т ь с я у г л у б л е н и я и з а к р е п л е н и я полу
ченных знаний — метод, который сначала воспринимается обслуживающим
персоналом весьма сдержанно.
Т а к и м образом, только прохождение о с н о в н о г о теоретического курса в
к о м б и н а ц и и с и н т е н с и в н ы м и индивидуальными занятиями в малых группах
может в достаточной степени подготовить персонал к в ы п о л н е н и ю трудной
задачи обслуживания п а ц и е н т о в стационара.
5.1.2.2. Эффективность обучения
По вопросам основательной переподготовки обслуживающего персонала с

о р и е н т а ц и е й на п р о в е д е н и е п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и п р а к т и ч е с к и нет литера
т у р ы ; к т о м у ж е в н е м н о г и х и м е ю щ и х с я п у б л и к а ц и я х н а эту т е м у н е д о с т а т о ч
но р а с к р ы в а е т с я з н а ч е н и е контроля эффективности обучения. По к р а й н е й м е р е ,
нам не известны работы по исследованию долговременной эффективности
, о п и с а н н ы х в ы ш е тренинговых методов. Ц е л е н а п р а в л е н н ы й а н а л и з результатов
с о в м е с т н о г о обучения л ю д е й р а з л и ч н ы х п р о ф е с с и о н а л ь н ы х групп, работаю
щ и х , в ч а с т н о с т и , в о д н о й с о ц и а л ь н о - п е д и а т р и ч е с к о й к о м а н д е , п о к а отсут
ствует. Д л я и з у ч е н и я н е п о с р е д с т в е н н ы х р е з у л ь т а т о в т р е н и н г а п е р с о н а л а при
г о д н ы т е с т ы п р и о б р е т е н н ы х т е о р е т и ч е с к и х з н а н и й и н а б л ю д е н и я з а поведе
нием в стандартизированных ситуациях (индивидуальная терапия, групповая
р а б о т а с д е т ь м и ) , где т р е б у е т с я п р и м е н е н и е п о л у ч е н н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х на
выков.
M a r t i n (1972) р а с с м а т р и в а е т п р о б л е м у п о в ы ш е н и я м о т и в а ц и и о б с л у ж и в а
ю щ е г о персонала к с о х р а н е н и ю в с в о е м арсенале и з у ч е н н ы х методов поведен
ч е с к о й т е р а п и и , о д н а к о и о н к о н т р о л и р у е т л и ш ь к о л и ч е с т в е н н ы е , а н е каче
ственные аспекты поведения терапевтов.
5.1.2.3. Примерная структура курса обучения
H u c k ( I 9 8 1 ) о п и с ы в а е т п р и м е р н ы й п л а н о р г а н и з а ц и и и п р о в е д е н и я подго
товки и переподготовки персонала. П р е д у с м а т р и в а ю т с я и з у ч е н и е т е о р е т и ч е с к и х
200
о с н о в г р у п п о в о й р а б о т ы с д е т ь м и , и м е ю щ и м и о г р а н и ч е н и я з д о р о в ь я , и овла
д е н и е н а в ы к а м и м е ж д и с ц и п л и н а р н о й р а б о т ы в к о м а н д е ; в п р о г р а м м е подго
товки учитывается также э м о ц и о н а л ь н ы й аспект терапии. В качестве целей
обучения называются:
- изучение основ педиатрии, детской психологии и терапии;
- м о т и в и р о в а н и е и л и п о в ы ш е н и е м о т и в а ц и и п е р с о н а л а д л я р а б о т ы с име
ю щ и м и о г р а н и ч е н и я по здоровью детьми путем обсуждения этой п р о б л е м ы
на основании личного опыта;
- обучение навыкам обслуживания детей и общения с ними (практическое
применение изученного);
- у п р а ж н е н и я в н а б л ю д е н и я х за с о б с т в е н н ы м п о в е д е н и е м ;
- обучение н а б л ю д е н и я м за п о в е д е н и е м детей и их р е ф е р е н т н ы х л и ц ;
- обучение сотрудничеству в терапевтической команде.
Такое обучение и переподготовка проводятся в пределах рабочего времени.
Кроме того, в рамках этой модели, о р и е н т и р о в а н н о й на клинику детского
ц е н т р а в М ю н х е н е , п р е д л а г а ю т с я к у р с ы р е а б и л и т а ц и и р а з в и т и я д л я внештат
н ы х м е д с е с т е р и в о с п и т а т е л е й ( п о д р о б н е е с м . у G i e b l e r ct al., 1982).
Д в у х л е т н и й курс в к л ю ч а е т т е о р е т и ч е с к у ю ч а с т ь в о б ъ е м е 240 ч а с о в ( о с н о в ы
педиатрии, детской психологии, лечебной и общей педагогики, социальной
р а б о т ы ; о с н о в н ы е р е л е в а н т н ы е м е т о д ы т е р а п и и и р а б о т ы с р о д и т е л я м и ) . До
полнительно проводится повышение квалификации в условиях клиники в
о б ъ е м е 470 ч а с о в .
Обслуживающий персонал, который не может быть освобожден от работы
н а д л и т е л ь н ы й с р о к , п р о х о д и т т е о р е т и ч е с к у ю ч а с т ь к у р с а в в и д е трех курсо
вых б л о к о в , к а ж д ы й п о т р и н е д е л и .
Зачеты и заключительные экзамены дают персоналу возможность оценить
уровень полученных знаний и навыков.
О б с л у ж и в а ю щ е м у персоналу предлагаются четыре курса продолжительно
с т ь ю от 4 до 6 м е с я ц е в п р и д в у х ч а с о в ы х з а н я т и я х в н е д е л ю .
5.1.3. Система повышения квалификации: достижения

и ограничения
5 . 1 . 3 . 1 . Новые тенденции
В рамках контроля так называемой «социальной валидности» терапевтиче

с к и х м е р о п р и я т и й ( с м . 6.3) K a z d i n e t a l . ( l 9 8 l ) п р о с и л и о б с л у ж и в а ю щ и й пер
с о н а л о ц е н и т ь п р и е м л е м о с т ь тех и л и и н ы х м е т о д о в т е р а п и и . В с л у ч а я х т е р а п и и
детей с т я ж е л ы м и ф о р м а м и н а р у ш е н и й поведения медсестры и социальные
р а б о т н и к и п р е д п о ч и т а л и п о д к р е п л е н и е п р о т и в о п о л о ж н о г о п р о б л е м н о м у по
в е д е н и я п о л о ж и т е л ь н ы м у п р а ж н е н и я м , м е д и к а м е н т о з н о м у л е ч е н и ю и л и ли
ш е н и ю подкрепляющих стимулов.
В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е п р и п о д б о р е р а в н о ц е н н ы х м е т о д о в т е р а п и и следу
ет отдавать предпочтение тем из них, которые признаются обслуживающим
персоналом.
В о д н о м о б ш и р н о м и с с л е д о в а н и и ( M a r k s e t al., 1977) б ы л о п о к а з а н о , что
с п е ц и а л ь н о подготовленному в области поведенческой терапии для взрослых
201
п е р с о н а л у м о ж н о п р а к т и ч е с к и п о л н о с т ь ю д о в е р и т ь п о д б о р и п р о в е д е н и е тех
ник лечения, включая диагностические беседы и контроль э ф ф е к т и в н о с т и .
Хотя результаты этого и с с л е д о в а н и я о с п а р и в а ю т с я , в них содержатся отправ
ные пункты и для работы по обслуживанию детей.
5.1.3.2. Возможности для обучения
П о л о ж е н и е с подготовкой и переподготовкой о б с л у ж и в а ю щ е г о персона

ла в у ч р е ж д е н и я х , где п р о в о д и т с я т е р а п и я д е т е й с о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и и
с п р о б л е м а м и в с ф е р е п о в е д е н и я , д а е т п о в о д д л я р я д а к р и т и ч е с к и х замеча
ний.
Есть клиники, которые в силусвоего стесненного финансового положения
чрезвычайно жестко регламентируют служебное время своего персонала, т.е.
учеба и п е р е п о д г о т о в к а в р а м к а х с л у ж е б н о г о в р е м е н и п р а к т и ч е с к и не прово
д я т с я . П о э т о м у о б с л у ж и в а ю щ и й п е р с о н а л п о л у ч а е т п о д д е р ж к у в с в о е й труд
ной работе т о л ь к о в рамках обсуждения к о н к р е т н ы х случаев, когда ведется
н а г л я д н о е р а з ъ я с н е н и е т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й . Э т о г о , к о н е ч н о , недо
с т а т о ч н о . В ц е л я х в ы х о д а и з э т о г о п о л о ж е н и я н е о б х о д и м о о т в е т и т ь н а следую
щие вопросы.
• Н е м о ж е т л и к л и н и к а в с е - т а к и в ы д е л и т ь ф и н а н с о в ы е с р е д с т в а н а обуче
ние и переподготовку среднего обслуживающего персонала, если учесть, что
тем самым обеспечивается успешная работа на годы вперед?
• Г о т о в ли о б с л у ж и в а ю щ и й п е р с о н а л п о й т и на учебу во в н е с л у ж е б н о е вре
м я , к а к э т о т р е б у е т с я , в ч а с т н о с т и , от п с и х о л о г о в и д р у г и х с п е ц и а л и с т о в в
области терапии?
Б е з с т р е м л е н и я к к о м п р о м и с с у в д а н н ы х в о п р о с а х в р я д л и м о ж н о будет
найти приемлемые р е ш е н и я в рассматриваемой области.
5.1.4. Выводы
Подготовка и переподготовка обслуживающего персонала стационарных

у ч р е ж д е н и й , где п р о в о д и т с я п с и х о т е р а п и я д е т е й , я в л я ю т с я о б я з а т е л ь н ы м и и
н е о б х о д и м ы м и , т а к к а к н и о д н а и з п р о ф е с с и о н а л ь н ы х г р у п п н е г о т о в а в дос
таточной степени к с о п р о в о ж д е н и ю терапии, т.е. и н т е н с и в н о м у участию в
воспитательной деятельности, д и а г н о с т и к е и работе с р о д и т е л я м и . В зависи
м о с т и о т у с л о в и й в т о й и л и и н о й к л и н и к е у ч е б н ы е м е р о п р и я т и я м о г у т прохо
дить к а к в рабочее, т а к и во внерабочее время, в с а м о й к л и н и к е и л и вне ее.
У ч е б н ы й курс д о л ж е н в к л ю ч а т ь т е о р е т и ч е с к и е о с н о в ы и о с в о е н и е п р а к т и ч е с
ких н а в ы к о в п а о с н о в е п р и о б р е т е н н ы х з н а н и й , в к л ю ч а я и э м о ц и о н а л ь н ы е
а с п е к т ы . Э т и з а н я т и я л у ч ш е всего п р о в о д и т ь в н е б о л ь ш и х г р у п п а х п о д н а б л ю
дением психологов.
Контроль эффективности тренинга может быть осуществлен с помощью
тестов и н а б л ю д е н и й за п о в е д е н и е м . В п о с л е д н и х и с с л е д о в а н и я х изучается
вопрос так называемой социальной валидности терапевтических мероприя
т и й с п о з и ц и й о б с л у ж и в а ю щ е г о персонала с учетом в о з м о ж н о с т и возложе
н и я з н а ч и т е л ь н о й д о л и о т в е т с т в е н н о с т и н а с п е ц и а л ь н о п о д г о т о в л е н н ы х мед
сестер.
202
5 . 2 . ТРЕНИНГ РОДИТЕЛЕЙ И О Б Щ И Й СТИЛЬ
ВОСПИТАНИЯ
5.2.1. Обзор литературы
Э ф ф е к т даже очень Интенсивной терапии ребенка может быть подорван

или в о о б щ е сведен к нулю п р и его в о з в р а щ е н и и в п р е ж н ю ю н е б л а г о п р и я т н у ю
среду. З а п о с л е д н и е 2 5 л е т м н о г и е а в т о р ы п о к а з а л и , ч т о р о д и т е л и п о д д е р ж и в а
ю т н е а д е к в а т н ы е и д е в и а н т н ы с ф о р м ы п о в е д е н и я с в о и х д е т е й п у т е м непра
в и л ь н о г о и с п о л ь з о в а н и я п о д к р е п л е н и й ( H a r r i s et al., 1964; Scott et al., I967
и л и Williams, 1959; о б з о р и л и п о д б о р к у р а з л и ч н ы х с т а т е й п о э т о й т е м е с м . у
Kuhlen, 1974 и л и U l l m a n n , K r a s n e r , 1965).
5 . 2 . 1 . 1 . Конкретные упражнения
Вывод, к которому п р и ш л и авторы и с с л е д о в а н и й , дал т о л ч о к переходу от

общего консультирования родителей к конкретному тренингу родителей, важ
ное место в котором отводилось правильному и с п о л ь з о в а н и ю обусловливаю
щих поведение стимулов (обзор ранних публикаций приводят Innenhofer,
Muller, 1974).
Б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е ю т п о п ы т к и р а з р а б о т а т ь с т а н д а р т и з и р о в а н н ы е про
граммы родительского тренинга н а о с н о в е п о в е д е н ч е с к о й т е р а п и и , пред
п р и н я т ы е W a l d e r et al. ( і 9 6 8 ) , а т а к ж е P a t t e r s o n et al. ( 1 9 7 2 ) . W a l d e r et al.
( 1 9 6 8 ) с о с т а в и л и о п р е д е л е н н у ю п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь у п р а ж н е н и й в ц е л я х из
м е н е н и я в о с п и т а т е л ь н о г о с т и л я р о д и т е л е й . Patterson взял эту последователь
н о с т ь за о с н о в у и у с о в е р ш е н с т в о в а л ее в р а м к а х с в о е й т р е н и н г о в о й концеп
ции.
• У с в о е н и е т е о р е т и ч е с к и х о с н о в : о з н а к о м л е н и е с з а к о н а м и н а у ч е н и я и обу
чение приемам наблюдения за поведением.
• П р и м е н е н и е теоретических знаний к поведенческим проблемам детей:
с о с т а в л е н и е плана м о д и ф и к а ц и и п о в е д е н и я и п р о в е д е н и е м е р о п р и я т и й под
руководством супервизора.
• Р а с ш и р е н и е п л а н а м о д и ф и к а ц и и и р а с п р о с т р а н е н и е его на других членов
семьи, если проблемное поведение ребенка не меняется к лучшему.
Т р е н и н г п о д к о н т р о л е м с у п е р в и з о р а п р о д о л ж а л с я т р и м е с я ц а . Ч е р е з полго
д а п о с л е его о к о н ч а н и я б ы л с о б р а н к а т а м н е з , ч т о в ы я в и л о с у щ е с т в е н н о е умень
ш е н и е п р о я в л е н и й о т к л о н я ю щ е г о с я п о в е д е н и я д е т е й . О д н а к о Eyberg и J o h n s o n
(1974) п о к а з а л и о т н о с и т е л ь н о с т ь э т и х п о л о ж и т е л ь н ы х р е з у л ь т а т о в , о б ъ я с н и в
их п р и м е н я в ш и м и с я методами измерений.
Н а ч и н а я п р и м е р н о с 1970 г., п о я в и л а с ь ц е л а я с е р и я р а б о т , п р е д с т а в л я в
ш и х и н с т р у к т и в н ы е к о н ц е п ц и и р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а . П о ч т и в о всех случа
я х о н и к а с а л и с ь т о ч н о о п и с а н н ы х п р о б л е м н ы х с ф е р . Н е с м о т р я н а т о ч т о боль
шинство авторов придерживались позиций поведенческой психотерапии, они
л и ш ь в р е д к и х с л у ч а я х с о о б щ а ю т о к о н т р о л е и с с л е д о в а н и й ( T a p l i n , Reid, 1977).
203
С е й ч а с п р и ч и н ы э т и х н е д о ч е т о в м е т о д и ч е с к о г о п л а н а и з м е н и л и с ь : е с л и ран
н и е и с с л е д о в а н и я ч а с т о н о с и л и х а р а к т е р о п и с а н и я о т д е л ь н ы х с л у ч а е в , в кото
р ы х о т с у т с т в о в а л и т о ч н ы е к о л и ч е с т в е н н ы е д а н н ы е , т о п р о б л е м а б о л е е позд
них публикаций заключается, скорее, в выборе подходящих методов о ц е н к и
( к р и т и ч е с к и й о б з о р п р и в о д и т O ' D e l l , 1974).
В Г е р м а н и и I n n e n h o f c r (1977) п р е д п р и н я л п о п ы т к у с т а н д а р т и з и р о в а т ь тре
н и н г родителей. В то время, когда групповая т е р а п и я была открыта в качестве
терапевтического инструмента, интерес детских психологов фокусировался
на вопросах группового тренинга родителей: делались п о п ы т к и с п о м о щ ь ю
стандартизации планов инструктажа разрешить проблему неблагоприятной
среды для ребенка, особенно это касалось недостаточной компетентности
родителей в вопросах в о с п и т а н и я . ' М ы знаем, что вопреки о ж и д а н и я м этого не
удалось д о с т и ч ь в п о л н о й мере.
5.2.1.2. Родительский тренинг: ограниченные возможности
И м е ю т с я с в и д е т е л ь с т в а т о г о , ч т о р о д и т е л и могут о с в о и т ь и п р и м е н я т ь при
емы воздействия на п о в е д е н и е своих детей в о п р е д е л е н н ы х областях. В основ
ном прояснено, какие элементы родительского тренинга особенно актуальны.
В то же время известно, что этот т р е н и н г не с л и ш к о м э ф ф е к т и в е н вследствие
недостаточной генерализации.
А в т о р ы и с с л е д о в а н и й о т м е ч а ю т , ч т о н е о п р е д е л е н н о с т ь в о т н о ш е н и и ста
б и л ь н о с т и д о с т и г н у т ы х р е з у л ь т а т о в т р е н и н г а т е м б о л ь ш е , ч е м б о л ь ш е време
ни проходит со времени его завершения до катамнеза. В некоторых публикаци
я х с о о б щ а е т с я , ч т о в д о л г о в р е м е н н о м п л а н е и з м е н е н и й в п о в е д е н и и родите
л е й в о о б щ е н е б ы л о в ы я в л е н о (Feierfeil, W e t z e l , 1980; M c A u l e y , 1982). Т а к и м
о б р а з о м , р е т р о с п е к т и в н ы й в з г л я д н а о п ы т р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а з а послед
ние 20 лет обнаруживает, скорее, неудовлетворительную картину положения
дел в э т о й области. П о э т о м у п о с л е д н и е т е н д е н ц и и з а к л ю ч а ю т с я в ш и р о к о м
в о в л е ч е н и и в т е р а п е в т и ч е с к и й п р о ц е с с всех ч л е н о в с е м ь и р е б е н к а с п р о б л е м
н ы м п о в е д е н и е м ( с м . , н а п р и м е р , F o r e h a n d e t al., 1979). О с т а е т с я п о д о ж д а т ь ,
п о я в я т с я л и н а э т о й о с н о в е п р и г о д н ы е д л я п р а к т и ч е с к о г о п р и м е н е н и я в дет
ской психотерапии приемы.
П о д в о д я итоги, м о ж н о сказать, что сам по себе родительский т р е н и н г едва
ли м о ж е т о б е с п е ч и т ь д л и т е л ь н о е в о з д е й с т в и е на общий стиль воспитания в
семье, о с о б е н н о е с л и п о с л е д н и й н о с и т в е с ь м а х а о т и ч н ы й х а р а к т е р , а пробле
мы детей характеризуются р а з н о п л а н о в ы м содержанием.
В последнее время увеличилось количество публикаций с с о о б щ е н и я м и о
систематических исследованиях различных методик инструкгажа (Glogower,
S l o o p , 1976; H u d s o n , 1982; O ' D e l l et al., 1982). В н и х п р и в о д я т с я а р г у м е н т ы в
п о л ь з у комбинированного использования нескольких методов, в частности:
- информирование клиентов о теоретических принципах поведенческой
терапии;
- имитация модели поведения терапевта;
- обучение т е х н и к а м в о с п и т а н и я в процессе ролевых игр;
- о б у ч е н и е к о н к р е т н ы м ф о р м а м п о в е д е н и я в о б р а щ е н и и с р е б е н к о м с ис
пользованием обратной связи (с помощью видеотехники);
- т р е н и н г переноса изученного на другие проблемные ситуации.
204
Н е о б х о д и м о с т ь — в т о м ч и с л е по с о о б р а ж е н и я м э к о н о м и ч н о с т и — п о э т а п
н о г о подхода к о р г а н и з а ц и и и п р о в е д е н и ю т р е н и н г а д и к т у е т с я м е т о д и ч е с к и м
р а з н о о б р а з и е м ; о т д е л ь н ы е ф р а г м е н т ы т р е н и н г а могут п р о в о д и т ь с я в группах,
другие же нуждаются в и н д и в и д у а л ь н о й п р о р а б о т к е . Д л я работы с группой
родителей детей с о г р а н и ч е н и я м и по здоровью и н а р у ш е н и я м и поведения
рекомендуется такая последовательность шагов:
- групповой родительский тренинг;
- индивидуальный инструктаж;
- п о с л е д у ю щ е е с о п р о в о ж д е н и е ( с м . 5.3 и 5.4).
5.2.2. Планирование программы родительского тренинга
При составлении конкретного плана группового родительского тренинга

с л е д у е т у ч и т ы в а т ь е г о р е л е в а н т н о с т ь р а з н ы м а с п е к т а м в о с п и т а н и я и согласо
в ы в а т ь о т д е л ь н ы е ш а г и друг с другом".
В с и т у а ц и и г р у п п о в о г о т р е н и н г а м о ж н о п р и м е н я т ь с л е д у ю щ и е м е т о д ы обу
чения и модификации поведения:
- вербальный инструктаж;
- научение действием в процессе ролевых игр;
- о б р а т н а я с в я з ь и обучение путем н а б л ю д е н и я за с о б с т в е н н ы м поведением
с помощью видеотехники и
- и м и т а ц и о н н о е н а у ч е н и е п о м о д е л и , п р е д ъ я в л я е м о й т р е н е р о м и л и други
ми участниками обучения.
Ц е л е в а я г р у п п а в с е г д а с о с т о и т и з р о д и т е л е й , в о с п и т ы в а ю щ и х д е т е й с раз
л и ч н ы м и ограничениями по здоровью и нарушениями поведения (в самом
ш и р о к о м с м ы с л е с л о в а ) , к о т о р ы е н е м о г у т с а м и п о в л и я т ь н а п о в е д е н и е сво
и х д е т е й . В в и д у н е о д н о р о д н о с т и с о с т а в а г р у п п ы с т а н о в и т с я о ч е в и д н ы м пер
воочередное требование к программе тренинга: упражнения не должны быть
чрезмерно стандартизированы (это, как правило, не отвечает потребностям
всей группы). О д н а к о не обладающему б о л ь ш и м о п ы т о м терапевту рекомен
д у е т с я д л я н а ч а л а о с в о и т ь и п р и м е н я т ь н а п р а к т и к е с т р о г о з а д а н н ы е стан
д а р т и з и р о в а н н ы е т р е н и н г о в ы е п р о г р а м м ы ( н а п р и м е р , п о I n n e n h o f e r , 1977),
ч т о б ы п о л у ч и т ь п е р в ы е н а в ы к и п р о г р а м м о ц е н т р и р о в а н н о й р а б о т ы с груп
пой.
П р и в е д е н н а я н и ж е программа построена вне строгих к а н о н о в стандартиза
ц и и ; сначала это может вызвать чувство неуверенности у неопытного тренера,
т а к к а к п р е д п о л а г а е т с я д о с т а т о ч н о с у в е р е н н о е о б р а щ е н и е т е р а п е в т а с родите
л я м и , о с о б е н н о в том, что касается м е д и ц и н с к и х и клинико-психологических
диагнозов и проблем.
Предлагаемая здесь слабостандартизированная программа родительского
тренинга охватывает четыре учебные цели.
Учебная цель 1: осознание важности непредвзятого восприятия поведения
ребенка.
Учебная ц е л ь 2: понимание роли подкрепления и наказания и их з н а ч е н и я
для поведения воспитателя.
Учебная цель 3: рассмотрение нарушений поведения детей как результата
неадекватного процесса научения с в о з м о ж н о с т ь ю е г о м о д и ф и к а ц и и путем ока
зания рациональной помощи.
205
Учебная цель 4: оценка проблемного поведения р е б е н к а к а к поддающейся
разрешению задачи.
5 . 2 . 2 . 1 . Поведение ребенка: восприятие родителей
Р о д и т е л и и н т е р п р е т и р у ю т п о в е д е н и е с в о и х д е т е й в з а в и с и м о с т и о т соб
ственного опыта научения и о б щ е н и я с ребенком. Поэтому целью первого
этапа родительского т р е н и н г а является выработка о б ъ е к т и в н ы х о с н о в о ц е н к и
п о в е л е н и я д е т е й путем о з н а к о м л е н и я р о д и т е л е й с м е т о д а м и н а б л ю д е н и я з а
п о в е д е н и е м и р е г и с т р а ц и и е г о р е з у л ь т а т о в . Р о д и т е л и д о л ж н ы п о н я т ь , ч т о че
л о в е ч е с к о е п о в е д е н и е п о д ч и н я е т с я о п р е д е л е н н ы м з а к о н о м е р н о с т я м и ч т о ро
дители и дети оказывают взаимное в л и я н и е на свое поведение.
В качестве учебного и д и с к у с с и о н н о г о материала используются видеосъемки
р е а л ь н ы х д с т с к о - р о д и т е л ь с к и х в з а и м о д е й с т в и й , в ы п о л н е н н ы е в н е б о л ь ш и х груп
пах; п р и р а б о т е в б о л ь ш и х группах с и т у а ц и и , к о т о р ы е р о д и т е л и с ч и т а ю т про
б л е м н ы м и , р а з ы г р ы в а ю т с я в р а м к а х р о л е в ы х игр и с н и м а ю т с я в и д е о к а м е р о й .
Оценка записанного видеоматериала производится в форме группового
обсуждения. Для родителей детей со многими поведенческими проблемами
этот методический этап может быть д о п о л н е н и н т е н с и в н ы м и з а н я т и я м и по
в ы р а б о т к е о с н о в н ы х н а в ы к о в н а б л ю д е н и я и р е г и с т р а ц и и п о в е д е н и я ( с м . 2.4.
5.4). П о с к о л ь к у д а н н ы й п о д х о д з а н и м а е т о ч е н ь м н о г о в р е м е н и , с л е д у е т с са
мого начала создать группу родителей с а н а л о г и ч н ы м и п р о б л е м а м и .
Для прохождения первого этапа обучения требуется от трех часов до четы-
рех-пяти д н е й (с п я т и ч а с о в ы м е ж е д н е в н ы м т р е н и н г о м ) — в з а в и с и м о с т и от
объема и сложности изучаемых техник регистрации поведения.
Д л я к о н т р о л я р е з у л ь т а т о в о б у ч е н и я р о д и т е л я м д а е т с я з а д а н и е о п и с а т ь за
д а н н у ю с и т у а ц и ю в з а и м о д е й с т в и я , о п и р а я с ь н а и з у ч е н н ы е м е т о д ы л и б о про
вести р е г и с т р а ц и ю н а б л ю д а е м о г о п о в е д е н и я .
5.2.2.2. Подкрепление и наказание: функциональное значение
Если п е р в ы й этап обучения достаточно прост в методическом пл ан е , так

•как в к л ю ч а е т к о н к р е т н о е в з а и м о д е й с т в и е , р о л е в ы е и г р ы и а н а л и з в и д е о ф и л ь
мов, то второй блок родительского тренинга дидактически более сложен, ибо
з д е с ь р е ч ь идет уже о з н а к о м с т в е с т е о р е т и ч е с к и м и п р и н ц и п а м и . Ч т о б ы огра
н и ч и в а т ь с я т о л ь к о т е о р е т и ч е с к и м м а т е р и а л о м , м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь стенгазе
ты и т.д.
Р а з р а б о т а н н а я I n n e r h o f e r (1977) д е м о н с т р а ц и о н н а я р о л е в а я и г р а д л я об
у ч е н и я п р и м е н е н и ю п о д к р е п л е н и й и н а к а з а н и й т а к ж е г о д и т с я в к а ч е с т в е ме
тодического подспорья.
Тренер просит родителей по очереди рассказать ему перед видеокамерой о том,

как протекает их день. Внимательно слушая говорящего, тренер создает благоприят
ные условия для того, чтобы клиент (родитель) чувствовал себя достаточно раскован
но и смог высказаться на заданную тему как можно подробнее. С определенного мо
мента (какого именно, рассказчик не знает) тренер начинает вести себя неподобаю
щим образом (наказующее поведение): не обращает внимания на говорящего, преры
вает его не относящимися к делу вопросами. В результате речь клиента заметно туск
неет и он приходит в замешательство, не сознавая, что происходит.
206
О б е ч а с т и р о л е в о й и г р ы о ц е н и в а ю т с я у ч а с т н и к а м и т р е н и н г а , уже имею
щ и м и н а в ы к и п р о в е д е н и я н а б л ю д е н и й з а п о в е д е н и е м . Т а к и м о б р а з о м , совмест
н ы м и у с и л и я м и в ы я в л я ю т с я у с л о в и я , в к о т о р ы х у м е с т н о п р и м е н е н и е под
креплений и наказаний.
П о п ы т к а д е м о н с т р а ц и и тех ж е п р и н ц и п о в н а п р и м е р е в и д е о с ц е н д е т с к о -
родительских в з а и м о о т н о ш е н и й во м н о г и х случаях о к а з ы в а е т с я менее успеш
ной, так к а к родителям труднее р а с п о з н а т ь в з а и м о с в я з и в процессе интерак
ц и и и з - з а о т с у т с т в и я в а ж н о г о э л е м е н т а , а и м е н н о с о б с т в е н н о г о о п ы т а , свя
з а н н о г о с о щ у щ е н и е м н а себе д е й с т в е н н о с т и п р о с т ы х п р и н ц и п о в п о д к р е п л е
ния и наказания.
В р а м к а х с л е д у ю щ е г о за э т и м т е о р е т и ч е с к о г о б л о к а р о д и т е л и з н а к о м я т с я с
далеко идущими последствиями подкрепляющего и наказующего поведения.
Центральные тезисы ф и к с и р у ю т с я в стенгазете.
Хотя, судя п о м н о г и м п у б л и к а ц и я м , этот т е о р е т и ч е с к и й б л о к н е имеет
большой ценности в плане изменения родительского поведения, однако он
д а е т к а н в у д л я о ц е н к и р о д и т е л я м и с п о с о б о в п о в е д е н и я т е р а п е в т о в , работаю
щих с их детьми и часто в н е ш н е п р о т и в о р е ч а щ и х р а с п р о с т р а н е н н ы м методам
воспитания.
Н а п р о х о ж д е н и е в т о р о г о у ч е б н о г о б л о к а уходит с р а в н и т е л ь н о н е м н о г о вре
м е н и — от трех до ч е т ы р е х ч а с о в в з а в и с и м о с т и от р а з м е р о в г р у п п ы и ожив
ленности дискуссии.
5 . 2 . 2 . 3 . Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я как р е з у л ь т а т н е а д е к в а т н ы х
процессов научения: возможность модификации
По н а ш и м о ц е н к а м , третий учебный блок тренинга для родителей менее

всего поддается с т а н д а р т и з а ц и и , поскольку необходимая п о м о щ ь в сильной
степени зависит от индивидуальных проблем детей.
Если области проблемного поведения детей ограничены в первую очередь
с ф е р о й работоспособности, то имеет смысл п р и м е н и т ь д е м о н с т р а ц и о н н ы й
п р и м е р для р о д и т е л е й , о п и с а н н ы й Innerhofer (1977).
Тренер з а д а е т участвующему в тренинге родителю п е р е д видеокамерой задачу на

сообразительность. Сначала т р е н е р с т а р а е т с я продемонстрировать нежелательную
«помощь», т.е. в дружелюбном тоне комментирует происходящее неадекватным обра
зом, якобы стремясь помочь решению задачи (например: «Хорошенько подумайте»).
Пробанду не удается найти решение в таких условиях. Затем в подчеркнуто спокойной
обстановке тренер дает целенаправленные эффективные подсказки, приближающие
пробанда к решению задачи. В этих условиях последнему удается справиться с про
блемой. Затем вся сцена, снятая на видеопленку, обсуждается всей группой.
Э т а игра п о д х о д и т тем р о д и т е л я м , которые сталкиваются с трудностями

в ы п о л н е н и я домашних заданий с в о и м и д е т ь м и . П е р в а я ч а с т ь и г р о в о й с и т у а ц и и
п р е д с т а в л я е т с о б о й п а р о д и ю н а р а с п р о с т р а н е н н у ю ф о р м у п о в е д е н и я родите
лей, поэтому се легко связать с д о м а ш н е й ситуацией. Трудности в о з н и к а ю т в
тех с л у ч а я х , к о г д а к о н к р е т н у ю п р о б л е м у р е б е н к а н е л ь з я н е п о с р е д с т в е н н о со
поставить с ситуацией ролевой игры. Даже продвинутым в интеллектуальном
о т н о ш е н и и р о д и т е л я м л и ш ь с б о л ь ш и м т р у д о м у д а е т с я п е р е н е с т и наблюдае
мую игровую ситуацию на собственную проблематику.
207
В т а к и х у с л о в и я х л у ч ш е в с е г о непосредственно проконтролировать проблем
ную ситуацию в о б щ е н и и с с а м и м р е б е н к о м : во в р е м я а н а л и з а ц е л е й воспита
н и я следует о б р а т и т ь о с о б о е в н и м а н и е н а п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь о ж и д а е м ы х о т
ребенка действий и форм поведения, так как одновременное стремление к
нескольким целям приведет к перегрузке как детей, так и родителей.
Т а к и м о б р а з о м , в р а м к а х т р е т ь е г о у ч е б н о г о б л о к а о с у щ е с т в л я е т с я замед
ленное и изолированное проигрывание проблемных ситуаций (в п о в с е д н е в н о й прак
тике воспитания в них о б ы ч н о действуют быстрее), с тем чтобы продемонст
р и р о в а т ь р о д и т е л я м в о з м о ж н о с т и и х с т р у к т у р и р о в а н и я . У с т а н а в л и в а е т с я опре
д е л е н н а я в р е м е н н а я п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь ц е л е й в о с п и т а н и я , т е м с а м ы м созда
ется п р е д п о с ы л к а д л я п р о в е д е н и я т р е н и н г а т е р а п е в т и ч е с к и х т е х н и к н а при
мере р е ш е н и я к о н к р е т н о й п р о б л е м ы . - С р е д и т е х н и к следует выделить прежде
всего формирование поведения {shaping) и оказание конкретной помощи {prompting).
З д е с ь с к а з ы в а е т с я п о л е з н о е в л и я н и е п е р в о г о у ч е б н о г о б л о к а , т а к к а к д л я вос
приятия малых поведенческих единиц и соответственно правильной реакции ,
воспитателя необходим устойчивый н а в ы к наблюдения. Ролевая игра в рамках
группы — хорошее средство воспроизведения критических ситуаций, которые
м н о г о к р а т н о могут повторяться ц е л и к о м и л и ч а с т и ч н о .
В целях п р и д а н и я п р о з р а ч н о с т и п р и н ц и п а м т е р а п и и достаточно интенсив
но п р о ж р а т ь л и ш ь несколько примерных ситуаций. Подсказки в ф о р м е специ
а л ь н о о ф о р м л е н н ы х с т е н г а з е т , а т а к ж е п р о с т ы е « д о м а ш н и е з а д а н и я » с ис
пользованием дополнительный литературы хорошо зарекомендовали себя в
работе с родителями.
В зависимости от сложности прорабатываемых проблем затраты времени на
т р е т и й б л о к с о с т а в л я ю т о т н е с к о л ь к и х ч а с о в д о трех д н е й . У ч е б н а я ц е л ь счита
ется достигнутой, если родители н а у ч и л и с ь о ц е н и в а т ь условия, в которых
проявляются о с н о в н ы е п р о б л е м ы их детей, и готовы оказывать им конкрет
ного п о м о щ ь , а к т и в н о р е ш а я о т д е л ь н ы е задачи в о с п и т а н и я .
5.2.2.4. Проблемы детского поведения: задача, поддающаяся

разрешению
"В р а м к а х э т о г о у ч е б н о г о б л о к а р а з р а б а т ы в а е т с я к о н к р е т н ы й п л а н и з м е н е
н и я п о в е д е н и я р о д и т е л е й н а о с н о в е уже н а р а б о т а н н о й т е х н и к и . З д е с ь подхо
д и т т е х н и к а р о л е в о й и г р ы , п о з в о л я ю щ а я н е п о с р е д с т в е н н о п р о в е р и т ь отдель
н ы е м е р о п р и я т и я н а и х п р а к т и ч е с к у ю п р и г о д н о с т ь . О к о н ч а т е л ь н ы й п л а н вклю
чает о б ы ч н ы е ш а г и т е р а п и и , о х в а т ы в а я с л е д у ю щ и е о б л а с т и .
Цели: к а к уже у п о м и н а л о с ь , в а ж н е й ш и е ц е л и в о с п и т а н и я р а с п р е д е л я ю т с я
по шкале очередности. Родителям надлежит решить, является ли определен
н о е п о в е д е н и е ж е л а т е л ь н ы м , т . е . д а е т в о з м о ж н о с т ь д в и г а т ь с я д а л ь ш е , и л и не
желательным, т. е. блокирует д а л ь н е й ш е е развитие.
Материал: ч т о н е о б х о д и м о , ч т о б ы о б л е г ч и т ь р е б е н к у п е р е х о д к желатель
ному поведению?
Время: в к а к о е в р е м я с у т о к м о ж н о о ж и д а т ь о т р е б е н к а ж е л а т е л ь н о г о пове
д е н и я или как долго он может вести себя п о д о б а ю щ и м образом?
Место: к а к и м к р и т е р и я м д о л ж н о с о о т в е т с т в о в а т ь м е с т о ( н а п р и м е р , отсут
с т в и е р а з д р а ж и т е л е й ) , п р е д н а з н а ч е н н о е д л я т р е н и н г а о п р е д е л е н н ы х ф о р м по
ведения и взаимодействия?
208
Поощрения: е с т ь л и в н е ш н и е с т и м у л ы д л я ф о р м и р о в а н и я ж е л а т е л ь н о г о по
ведения ребенка или к а к и е стимулы м о ж н о задействовать в этих целях?
Протокол: ц е л е с о о б р а з н ы л и м е р ы п о р е г и с т р а ц и и п о в е д е н и я , ф и к с а ц и и
п р о ц е с с а о б у ч е н и я и к а к о в ы к р и т е р и и о ц е н к и и з м е н и в ш е г о с я в л у ч ш у ю сто
рону воспитательного поведения родителей по сравнению с проявлявшимся
ранее?
Реализация на практике: все названные аспекты подвергаются детальной
проработке с учетом адекватности и м е ю щ е й с я п р о б л е м ы , их практическая
реализация приобретает вид системы тщательно продуманных м е р о п р и я т и й с
учетом:
- исходных условий, н а п р и м е р р а с п о л о ж е н и я взрослого и ребенка в поме
щ е н и и , где п р о в о д и т с я т р е н и н г ;
- предъявления материала или вербального требования;
- соответствия реакций ребенка поставленным целям воспитания, помощь
взрослого в случае о ш и б о к ребенка;
- с п о с о б о в р е ш е н и я п р о б л е м р е б е н к о м , н а п р и м е р м е р о п р и я т и я п о быст
рому решению проблем, коррекция о ш и б о к взрослого;
- о б р а т н о й с в я з и , н а п р и м е р и н ф о р м и р о в а н и я р е б е н к а о б у с п е ш н о м про
х о ж д е н и и и м п о в е д е н ч е с к о г о круга ( с т и м у л — р е а к ц и я — р е ш е н и е п р о б л е м ы ) ;
- общих правил для воспитателя, например замечаний по правильному
в е р б а л ь н о м у п о в е д е н и ю и л и р е к о м е н д а ц и й в с л о ж н ы х д л я р о д и т е л е й случаях
( н а п р и м е р , у м е с т н о с т ь п о х в а л ы з а с а м о с о б о й р а з у м е ю щ и е с я ф о р м ы поведе
ния ребенка).
Хотя все эти п у н к т ы могут б ы т ь п р о р а б о т а н ы р о д и т е л я м и в р а м к а х ролевых
игр п р и прохождении группового тренинга, в о з м о ж н о с т ь их практического
п р и м е н е н и я в конечном итоге определяется только в конкретных ситуациях
о б щ е н и я с р е б е н к о м . П о э т о м у н а п о м н и м е щ е р а з в д а н н о м к о н т е к с т е о значи
м о с т и и н т е г р а ц и и р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а и ' д р у г и х т е р а п е в т и ч е с к и х меро
приятий, особенно послетерапевтического сопровождения.
О п ы т и н т е н с и в н о й т е р а п и и , п р е ж д е в с е г о в с т а ц и о н а р н ы х у с л о в и я х , пока
зывает, что участие родителей в групповом т р е н и н г е п о в ы ш а е т их готовность
к саморефлексии собственного воспитательного поведения. Однако многим
родителям вначале с трудом удается п е р е н о с и т ь и з у ч е н н ы е техники на конк
ретное взаимодействие с ребенком. В первое время часто наступает обратный
э ф ф е к т : приобретенное во время группового тренинга о с о з н а н и е того, что
о н и до сих п о р делали м н о г о е н е п р а в и л ь н о , м о ж е т стать препятствием для
спонтанной реализации наученного.
П р и о б р е т е н и е н а с т о я щ и х а л ь т е р н а т и в н ы х ф о р м п о в е д е н и я м о ж е т б ы т ь до
с т и г н у т о т о л ь к о п у т е м к о о р д и н а ц и и всех т е р а п е в т и ч е с к и х и в о с п и т а т е л ь н ы х
мероприятий; таким образом, родительский т р е н и н г представляет собой л и ш ь
с о с т а в н у ю ч а с т ь т е р а п и и , о с о б е н н о т о й , где р о д и т е л и в ы с т у п а ю т в к а ч е с т в е
к о т е р а п е в т о в ( с м . 5.4).
5.2.3. Выводы
О б з о р литературы показывает отсутствие единства м н е н и й авторов относи

т е л ь н о э ф ф е к т и в н о с т и р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а . Н е к о т о р ы е и с с л е д о в а т е л и ставят
209
вопрос о п о л е з н о с т и таких и н т е р в е н ц и й в п р и н ц и п е , хотя и нельзя о т р и ц а т ь ,
ч т о р о д и т е л и могут п о с т а в и т ь п о д с о м н е н и е у с п е х и т е р а п и и д е т е й с в о и м не
п р а в и л ь н ы м п о в е д е н и е м . К о н к р е т н ы й о п ы т о с у щ е с т в л е н и я п р о г р а м м роди
т е л ь с к о г о т р е н и н г а п о у л у ч ш е н и ю о б щ е г о с т и л я в о с п и т а н и я т а к ж е подтверж
дает аргументацию критиков. Однако если тренинг родителей интегрируется в
общую терапевтическую к о н ц е п ц и ю , то становится важным поддерживаю
щ и м ф а к т о р о м . З д е с ь б ы л и к о р о т к о п р е д с т а в л е н ы и п р о к о м м е н т и р о в а н ы эле
м е н т ы п р о г р а м м р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а , о п р е д е л я е м ы х б о л ь ш и н с т в о м авто
р о в в к а ч е с т в е р е л е в а н т н ы х з а д а ч м о д и ф и к а ц и и п о в е д е н и я ; о н и н а х о д я т прак
тическое применение в клинической терапии.
5 . 3 . ПРОБЛЕМА ОГРАНИЧЕНИЙ ПО З Д О Р О В Ь Ю :
РАБОТА С РЕФЕРЕНТНЫМИ Л И Ц А М И
5.3.1. Введение: переработка проблемы
Проблема существования детей с о г р а н и ч е н и я м и по здоровью в н а ш е м

о б щ е с т в е н а и б о л е е г л у б о к о п р о я в л я е т с я в м а л ы х с е м ь я х , где к а ч е с т в о ж и з н и
п р я м о з а в и с и т о т у р о в н я р а б о т о с п о с о б н о с т и к а ж д о г о . Н а л и ч и е р е б е н к а с про
блемами в сфере здоровья означает выпадение целого элемента из системы
м а л о й с е м ь и , трату э н е р г и и в с в я з и с н е о б х о д и м о с т ь ю м е д и ц и н с к о г о обслу
ж и в а н и я со всеми в ы т е к а ю щ и м и отсюда последствиями ф и н а н с о в о г о , соци
ального и э м о ц и о н а л ь н о г о толка. Страдающая семья не может п о л н о ц е н н о
в ы п о л н я т ь с в о и ф у н к ц и и и у ч а с т в о в а т ь в ж и з н и о б щ е с т в а . П о н я т н о , ч т о роди
тели таких детей о щ у щ а ю т на себе печать «злого рока», т.е. чувствуют себя
и з г о я м и (Balzcr, Rolli, 1975). Не вызывает с о м н е н и я и тот факт, что такая
' с и т у а ц и я м о ж е т о с л о ж н я т ь о т н о ш е н и я м е ж д у с у п р у г а м и , а также м е ж д у роди
телями и здоровыми детьми.
По м н е н и ю м н о г и х а в т о р о в , братья и сестры д е т е й с о г р а н и ч е н и я м и по
здоровью часто бывают подвержены расстройствам в эмоциональной сфере,
т а к ч т о и х с л е д у е т с в о е в р е м е н н о в к л ю ч а т ь в п р о ц е с с п р о в е д е н и я т е р а п и и . Де
лается это для того, чтобы в процессе и н т е р в е н ц и и н е в о л ь н о не создать в
с е м ь е д и с б а л а н с а о т н о ш е н и й , когда р о д и т е л и я в н о у д е л я ю т б о л ь ш е в н и м а н и я
п р о б л е м н о м у р е б е н к у , н е ж е л и е г о з д о р о в ы м б р а т ь я м и с е с т р а м (Breslau, 1982;
Kew, 1975; Мс M i c h a e l , 1972).
П с и х о л о г и ч е с к а я переработка б о л е з н е н н о г о с о с т о я н и я ребенка осуществ
л я е т с я в соответствии с и н д и в и д у а л ь н о й и с т о р и е й р а з в и т и я его родителей.
В ходе б е с е д с о т ц о м и м а т е р ь ю — в т о м ч и с л е и н д и в и д у а л ь н ы х — т е р а п е в т
д о л ж е н в ы я в и т ь их личные опасения и стремления. П р е н е б р е ж е н и е э т о й сторо
н о й и н т е р в е н ц и и м о ж е т п р и в е с т и к т о м у , ч т о п р и в л е ч е н и е р о д и т е л е й в каче
стве к о т е р а п е в т о в м о ж е т п о в л е ч ь н е п р е д с к а з у е м ы е и з м е н е н и я в и х поведе
н и и , несмотря на т р е н и р о в а н н ы е действия под н е п о с р е д с т в е н н ы м руковод-
210
с т в о м т е р а п е в т а . В о з м о ж н о с т ь т о г о , ч т о р о д и т е л и п о - с в о е м у будут и н т е р п р е
т и р о в а т ь и н с т р у к ц и ю т е р а п е в т а , д о л ж н а у ч и т ы в а т ь с я у ж е в м о м е н т предъяв
ления последней.
П р и з н а н и е т о г о ф а к т а , ч т о р е б е н о к и м е е т о г р а н и ч е н и я п о з д о р о в ь ю , явля
е т с я с е р ь е з н ы м и с п ы т а н и е м д л я в с е й с е м ь и , и е г о о с о з н а н и е ч а с т о растягива
ется на долгие годы. В литературе фигурирует м н о ж е с т в о м н е н и й о т н о с и т е л ь н о
« п р и з н а н и я » в е г о к о н к р е т н о м з н а ч е н и и и в о о б щ е в о з м о ж н о с т и п о л н о г о при
з н а н и я ( с м . п о д р о б н о е и з л о ж е н и е т е м а т и к и у Balzer, Rolli, J 975; S p o r k e n , 1975).
В процессе работы терапевта с родителями нездоровых детей складываются
представления о с т у п е н я х моделей переработки; одну из т а к и х моделей пред
ставил Sporken. Но эти модели не н а с т о л ь к о и с ч е р п ы в а ю щ и и л и объективиру
е м ы (впрочем, о н и и нс претендуют на это), что их м о ж н о б ы л о бы использо
вать для постановки точных «диагнозов» относительно уровня переработки
проблемы.
К а к бы то ни было, эти модели дают представление о проблематике и
ориентируют в о т н о ш е н и и структурного плана в столь сложной области, как
психологическая переработка ограничений по здоровью у детей. Однако, как
я в с т в у е т и з о б з о р о в с п е ц и а л ь н о й л и т е р а т у р ы , о н и л и ш ь в с л а б о й с т е п е н и при
г о д н ы д л я п р я м о г о т е р а п е в т и ч е с к о г о и с п о л ь з о в а н и я (Darling, 1979; F e a t h e r s t o n e ,
1980; G u s k i , 19*77; Voysey, 1975).
Фазы в развитии отношения родителей к проблеме ограничения по здо

ровью своих детей
Как с в и д е т е л ь с т в у е т S p o r k e n ( 1 9 7 5 ) , п е р е р а б о т к а р о д и т е л я м и п р о б л е м ы о г р а
н и ч е н и й п о з д о р о в ь ю с в о и х д е т е й о б ы ч н о я в л я е т с я д л и т е л ь н ы м п р о ц е с с о м . Его
м о ж н о разбить на ряд последовательных фаз:
- незнание т о г о , ч т о н о в о р о ж д е н н ы й р е б е н о к н е з д о р о в ;
- беспокойство, в ы з в а н н о е о б н а р у ж е н и е м н е о б ы ч н ы х п р и з н а к о в в м о т о р н о й ,
когнитивной или эмоциональной сфере ребенка;
- скрытое отрицание: о б ъ е к т и в н ы е , я в н ы е п р и з н а к и н а р у ш е н и й у р е б е н к а н е
в о с п р и н и м а ю т с я как т а к о в ы е ;
- подтверждение правдивости п р о и с х о д я щ е г о с п е ц и а л и с т а м и или путем соб
ственных наблюдений;
- видимое отрицание: и з б е г а н и е п р о б л е м ы , с о п р о в о ж д а ю щ е е с я ч у в с т в а м и р а
зочарования, замешательства или потрясения;
- несогласие и протест, х а р а к т е р и з у ю щ и е с я п о и с к о м п р и ч и н о б н а р у ж е н н ы х о г
р а н и ч е н и й , н а п р и м е р с т р е м л е н и е н а й т и «козла о т п у щ е н и я » ;
- спор с судьбой, н а п р и м е р о б р а щ е н и е в р а з н ы е м е д и ц и н с к и е у ч р е ж д е н и я с
ц е л ь ю п о в т о р н ы х д и а г н о з о в ; о б р а щ е н и е к р е л и г и и и т.д.;
- чувства горечи и стыда и з - з а п р о б л е м с р е б е н к о м : у х о д в о д и н о ч е с т в о , о з а
боченность будущим;
- согласие с судьбой путем примирения с реальностью: нездоровье ребенка
б о л ь ш е н е в о с п р и н и м а е т с я как г л а в н а я у г р о з а ж и з н е н н о м у б л а г о п о л у ч и ю .
5.3.2. Практико-ориентированная модель
И з в ы ш е п р и в е д е н н ы х р а с с у ж д е н и й вытекает н е о б х о д и м о с т ь с о з д а н и я моде
л и , н е п о с р е д с т в е н н о о р и е н т и р о в а н н о й на терапию процесса переработки ( р и с . 3).
С о о б щ а я р о д и т е л я м д и а г н о з , т е р а п е в т в ы з ы в а е т у н и х р е а к ц и и , н а кото
рые накладывают свой отпечаток общесоциальные, интерперсональные и ин-
211
т р а п е р с о н а л ь н ы е ф а к т о р ы . Э т и р е а к ц и и , к а к п р а в и л о , н о с я т отвергающий и л и
депрессивный характер. Поэтому принятию родителями имеющего ограниче
ния по здоровью ребенка и его интеграции должен предшествовать процесс
пересмотра установок, определивших первую р е а к ц и ю родителей.
В ходе и н д и в и д у а л ь н ы х бесед терапевт старается определить эти установки.
С о д н о й с т о р о н ы , э т о п о з в о л я е т п р и д а т ь д и а г н о з у б о л е е с п е ц и а л ь н ы й харак
т е р п у т е м учета о т д е л ь н ы х а с п е к т о в н а р у ш е н и й р е б е н к а . Родителям нужно
о б ъ я с н и т ь , п о ч е м у и х р е б е н о к ведет с е б я т а к и м о б р а з о м , и т е м с а м ы м с п о с о б
ствовать адекватному восприятию ими специальных потребностей и реакций
р е б е н к а ( с м . 5.2).
С д р у г о й с т о р о н ы , т е р а п е в т н е п о с р е д с т в е н н о п е р е х о д и т к п о п ы т к а м поло
ж и т е л ь н о в о з д е й с т в о в а т ь на конкретное взаимодействие м е ж д у р о д и т е л я м и и
ребенком. П р и этом на первый план выходят обучение приемам успешного
в о с п и т а н и я и л и с о д е й с т в и я р а з в и т и ю и в о з м о ж н о с т ь в ы з в а т ь у р о д и т е л е й по
л о ж и т е л ь н ы е э м о ц и и в связи с их в о с п и т а т е л ь н ы м и д е й с т в и я м и . Подробности
э т о й и н т е р в е н ц и и и з л о ж е н ы в 5.2 и 5.4. П о м и м о м о д е л и п е р е р а б о т к и , осуще
с т в л я е м о й п о д р у к о в о д с т в о м т е р а п е в т а , с у щ е с т в у ю т е щ е д в е м о д е л и , отража
ю щ и е самостоятельные попытки р о д и т е л е й п с и х о л о г и ч е с к и с п р а в и т ь с я с фак
том н а л и ч и я о г р а н и ч е н и й у их ребенка. В этих моделях терапевту отводится
л и ш ь м е с т о л е к а р я п о в е д е н ч е с к и х н а р у ш е н и й и л и о т с т а в а н и я р е б е н к а в раз
витии.
Позитивное течение п р о ц е с с а п е р е р а б о т к и и м е е т м е с т о в т е х с л у ч а я х , к о г д а
на интеграцию проблемного ребенка положительно влияют ф о н о в ы е условия
семейной жизни (например, либеральное отношение к проблеме успешности
р е б е н к а , г а р м о н и ч н о с т ь в з а и м о д е й с т в и я и с б а л а н с и р о в а н н о с т ь и н т е р е с о в всех
ч л е н о в с е м ь и ) . О д н а к о и в этих случаях первая р е а к ц и я на с о о б щ е н и е диагно
за, к а к п р а в и л о , б ы в а е т д е п р е с с и в н о й . П р о ц е с с ы п е р е р а б о т к и п р о т е к а ю т тог
да в будничной с е м е й н о й о б с т а н о в к е без п о м о щ и терапевта. С у щ е с т в е н н у ю
поддержку родителям могут оказать р о д с т в е н н и к и и з н а к о м ы е , субъективной
опорой для них является и собственная психологическая устойчивость.
К терапевту о б р а щ а ю т с я за консультацией, чтобы определить сравнитель
н о х о р о ш о п р о с м а т р и в а ю щ и е с я п р о б л е м н ы е о б л а с т и и п р и н я т ь м е р ы п о со
д е й с т в и ю р а з в и т и ю и т е р а п и и п о в е д е н ч е с к и х н а р у ш е н и й . Р е ш е н и е о т о м , при
н и м а т ь л и т р е б о в а н и я р о д и т е л е й и л и в с о т р у д н и ч е с т в е с н и м и н а м е т и т ь дру
гие ц е л и и н т е р в е н ц и и , о с т а е т с я п р е р о г а т и в о й т е р а п е в т а .
Т е р а п е в т , к к о т о р о м у о б р а щ а ю т с я за к о н с у л ь т а ц и е й , ч а щ е сталкивается с
негативной м о д е л ь ю п е р е р а б о т к и , обусловленной недостаточной поддержкой
родителей.
Н е д о с т а т о к с т а б и л и з и р у ю щ и х ф а к т о р о в в п о в е д е н и и р о д и т е л е й , в их взаи
м о д е й с т в и и и в н е ш н и х обстоятельствах ж и з н и м е ш а е т н о р м а л и з а ц и и процес
са п е р е р а б о т к и и в э м о ц и о н а л ь н о м п л а н е , и в п л а н е п р а к т и ч е с к о г о п р и н я т и я
н е з д о р о в ь я р е б е н к а . Но даже в этих обстоятельствах из-за плохого обеспече
ния психотерапевтической п о м о щ ь ю или негативного о т н о ш е н и я родителей
до интервенции с целью о к а з а н и я им поддержки дело не доходит.
К а к результат выделяются два о с н о в н ы х т и п а неадекватного родительского
п о в е д е н и я : смирение и сверхопека.
Смирение с т е м , ч т о у р е б е н к а о т с у т с т в у е т п р о г р е с с в р а з в и т и и , п р и в о д и т к
е г о о т в е р ж е н и ю , и г н о р и р о в а н и ю е г о п о т р е б н о с т е й и эмоциональной недогру-
213
женности. В то же в р е м я т а к а я в ц е л о м н е г а т и в н а я у с т а н о в к а в ы з ы в а е т чрез
мерную требовательность родителей по о т н о ш е н и ю к его работоспособности,
что в с в о ю очередь обусловливает н а р а с т а н и е неудач. Н е п р а в и л ь н о е использо
вание социальных стимулов в форме порицаний и проявления недовольства
порождает избегающее поведение ребенка; в то же время взрослые игнориру
ют достигнутые частичные цели, угашая тем с а м ы м начальные п р о я в л е н и я
д е е с п о с о б н о с т и ребенка. Р е б е н о к обескуражен р а с ш и р е н и е м пропасти между
с о б с т в е н н о й н е с о с т о я т е л ь н о с т ь ю и п р е т е н з и я м и р о д и т е л е й . Е с л и о б р а з ц ы та
к о г о п о в е д е н и я з а к р е п л я ю т с я , т о могут в о з н и к н у т ь н а р у ш е н и я п о в е д е н и я и
взаимодействия, что наблюдается на ф о н е п о с т о я н н о й фрустрации с обеих
сторон.
Все э т о в е д е т к п р е у в е л и ч е н и ю " п р о б л е м и н е д о с т а т к о в р е б е н к а р о д и т е л я м и
в беседах с т е р а п е в т о м : р е б е н к а с р а в н и в а ю т с р о в е с н и к а м и , заостряя внима
н и е на е г о н е д о с т а т к а х , в то же в р е м я п о л о ж и т е л ь н ы е с д в и г и в р а з в и т и и иг
норируются как само собой разумеющиеся. к
Гиперопека к а к р е а к ц и я н а о ч е в и д н у ю б е с п о м о щ н о с т ь р е б е н к а п р и в о д и т к
к о н с е р в а ц и и е г о п р о б л е м . В т а к и х с л у ч а я х ч а с т о н а б л ю д а е т с я с т р е м л е н и е роди
т е л е й (на ф о н е в о з н и к а ю щ и х п р о б л е м в и х о т н о ш е н и я х ) п о т а к а т ь з а в и с и м о
сти ребенка в интересах с т а б и л и з а ц и и супружеских о т н о ш е н и й . Т а к о в ф о н , на
к о т о р о м р о д и т е л и н е в е р н о т р а к т у ю т п о т р е б н о с т и р е б е н к а : э м о ц и о н а л ь н о обус
л о в л е н н ы е м о т и в ы р о д и т е л е й ведут к э м о ц и о н а л ь н о й ж е п е р е г р у з к е р е б е н к а ,
в то в р е м я к а к т р е б о в а н и я в ч а с т и р а б о т о с п о с о б н о с т и и у с п е ш н о с т и с н и м а ю т
ся вовсе.
И з б е г а я д а ж е м а л е й ш и х н а г р у з о к н а р е б е н к а , р о д и т е л и л и ш а ю т е г о пере
ж и в а н и й успеха. В о т л и ч и е о т с л у ч а е в , когда р о д и т е л и с м и р я ю т с я , з д е с ь гипер
о п е к а и с л а б а я д е е с п о с о б н о с т ь р е б е н к а н о сути п о к р ы в а ю т д р у г д р у г а , х о т я в
основе обоих т и п о в родительского поведения лежит один и тот же механизм:
подкрепление избегающего поведения и игнорирование прогресса в развитии
ребенка. Спорадические требования к ребенку блокируются им, так как он
п ы т а е т с я м а н и п у л и р о в а т ь о к р у ж а ю щ и м и , с т а р а я с ь и з б е ж а т ь к а к и х - л и б о тре
б о в а н и й . Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я и в з а и м о д е й с т в и я п р е у м е н ь ш а ю т с я и л и в це
лом отрицаются, объясняемые особенностями ребенка.
Обе в ы ш е и з л о ж е н н ы е крайние п о з и ц и и родителей и возможные смешан
н ы е ф о р м ы т р е б у ю т а к т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а т е р а п е в т а в ц е л я х к о н т р о л я пе
реработки. Как правило, в начале активных действий терапевта повторяется
информация о поставленном диагнозе.
5.3.3. Сообщение о диагнозе и его значение
Как правило, сообщение об актуальных диагностических данных я в л я е т с я

н а ч а л о м п р а к т и ч е с к и х д е й с т в и й т е р а п е в т а . В з а в и с и м о с т и от д и а г н о з а , о кото
р о м п р е д с т о и т с о о б щ и т ь ( и с в я з а н н о г о с н и м п р о г н о з а ) , в ходе п р е д в а р и т е л ь
ных бесед с родителями, ведущихся о д н о в р е м е н н о с т е к у щ и м тестированием
и н а б л ю д е н и я м и за поведением, рекомендуется изучить ф о н внутрисемейных
отношений.
Результаты этой предварительной работы д о л ж н ы существенно повлиять
на ф о р м ы и с п о с о б ы о з н а к о м л е н и я родителей с результатами д и а г н о с т и к и их
214
ребенка. Оправдала себя практика опроса родителей об их наблюдениях за
р е б е н к о м и о п ы т е о б р а щ е н и я с н и м с у ч е т о м е г о недостатков и возможно
стей, с о п о с т а в и в д а н н ы е р о д и т е л е й с о б ъ е к т и в н ы м и п о к а з а т е л я м и д и а г н о с
тики. Расхождения д а н н ы х с обеих сторон и р а з л и ч и я во м н е н и я х родителей
становятся поводом для разговора о потенциале развития ребенка.
Во м н о г и х случаях оправдала себя п р а к т и к а п р и в л е ч е н и я родителей — в
з а в и с и м о с т и от с т е п е н и их з а г р у ж е н н о с т и — к у ч а с т и ю в п р о ц е с с е д и а г н о с т и
ки, что помогает им п р и н я т ь д и а г н о з и использовать полученные сведения в
о б щ е н и и со знакомыми и родственниками ( е с л и родители молодые, им прихо
дится давать о б ъ я с н е н и я и с в о и м р о д и т е л я м ) ; от этого выигрывает и ребенок,
поскольку обсуждается проблема его социальной интеграции.
Н е р е д к о т е р а п е в т у п р и х о д и т с я и м е т ь д е л о с р о д и т е л я м и , к о т о р ы е уже по
к а з ы в а л и р е б е н к а д р у г и м с п е ц и а л и с т а м , т . е . в т о й и л и и н о й с т е п е н и уже пере
р а б о т а л и п р о б л е м у в духе в ы ш е и з л о ж е н н ы х м о д е л е й .
В интересах п р о ч н о й интеграции ребенка, что само по себе представляет
д о л г о с р о ч н у ю задачу, с о о б щ е н и е р о д и т е л я м д и а г н о з а у в я з ы в а е т с я с м е р о п р и
я т и я м и т е р а п е в т а по модификации восприятия родителями п р о б л е м ребенка и
п р я м о м у т е р а п е в т и ч е с к о м у в о з д е й с т в и ю н а н а р у ш е н и я в е г о р а з в и т и и . В дан
н о м к о н т е к с т е . с о о б щ е н и е о д и а г н о з е п о н и м а е т с я к а к п р о ц е с с , в ходе которо
г о р о д и т е л и , п о л у ч а ю щ и е о б ъ е к т и в н ы е д а н н ы е о п р о г р е с с е ( а т а к ж е неуда
чах) т е р а п и и , а т а к ж е с т а т у с е с в о е г о р е б е н к а , о т к р ы в а ю т д л я с е б я в с е н о в ы е
с т о р о н ы его л и ч н о с т и .
Это означает, что о п и с а н н ы й ц и к л : с о о б щ е н и е диагноза — с п е ц и ф и ч е с к а я
р е а к ц и я р о д и т е л е й — с о о б щ е н и е м о д и ф и ц и р о в а н н о г о д и а г н о з а — и т . д . обыч
но многократно повторяется.
Д л я п а ц и е н т о в , н а х о д я щ и х с я н а с т а д и и п о с е щ е н и я р а з н ы х л е ч е б н ы х учреж
д е н и й , э т о т п р о ц е с с — в р е з к о с о к р а щ е н н о м виде — уже п о в т о р я л с я во м н о г и х
м е с т а х , где о н и у ж е у с п е л и п о б ы в а т ь , о д н а к о т а м и х р е а к ц и и н е н а х о д и л и
адекватной и модифицированной поддержки. Соответственно такая ситуация
н и к а к не способствовала разрядке напряженной семейной обстановки.
Д а ж е п о с л е д л и т е л ь н о г о т е р а п е в т и ч е с к о г о с о п р о в о ж д е н и я р о д и т е л е й мо
жет случиться «рецидив» в виде в о з в р а щ е н и я на р а н н и е ступени переработки.
Однако согласованное терапевтическое сопровождение сокращает дистанцию
до того рубежа, к о т о р ы й м о ж н о считать началом к о н с т р у к т и в н о г о взаимодей
ствия с терапевтом.
Не с л е д у е т н е г а т и в н о р а с ц е н и в а т ь п о я в л е н и е критических фаз в р а з в и т и и
п р о ц е с с а п е р е р а б о т к и и и н т е г р а ц и и ; н а п р о т и в , в и н т е р е с а х д о с т и ж е н и я ре
ального сотрудничества терапевт должен обращать в н и м а н и е родителей на
критические моменты.
Л и ш ь у с п е ш н а я п е р е р а б о т к а — хотя б ы д а ж е ч а с т и ч н а я — н е г а т и в н о г о о п ы т а
может обеспечить устойчивость результатов т е р а п и и в долгосрочном плане.
В качестве к р и т е р и я у с п е ш н о с т и переработки следует рассматривать разрядку
напряженных партнерских, семейных и внесемейных о т н о ш е н и й родителей,
а т а к ж е их в з а и м о д е й с т в и е с т е р а п е в т о м ; с о о т в е т с т в у ю щ и е п о в е д е н ч е с к и е кор
р е л я т ы м о ж н о о б ъ е к т и в и р о в а т ь в ходе н а б л ю д е н и й з а в з а и м о д е й с т в и е м , обле
кая их в ф о р м у определенных категорий (например, «родители принимают
п р е д л о ж е н и я р е б е н к а » , « р о д и т е л и могут п о л ь з о в а т ь с я а д е к в а т н ы м и с о ц и а л ь н ы
ми подкреплениями в э м о ц и о н а л ь н о позитивной атмосфере»).
215
5.3.4. Возможности решения проблемы и терапевтическая
интервенция
Ф а з а с о о б щ е н и я д и а г н о з а (со в с е м и ее м о д и ф и к а ц и я м и в з а в и с и м о с т и от
с п е ц и ф и к и к о н к р е т н о г о с л у ч а я ) я в л я е т с я о т п р а в н ы м п у н к т о м д л я н а ч а л а те
рапевтической интервенции, которая включает несколько ступеней.
П о д р у к о в о д с т в о м т е р а п е в т а , к о т о р ы й , с о о б щ а я р о д и т е л я м д и а г н о з , обра
щает их внимание на необходимость адекватного восприятия потребностей
ребенка, проводится п р а к т и ч е с к и й т р е н и н г соответствующего н а в ы к а в опре
деленных ситуациях.
По мере прохождения тренинга родители все больше учитывают эти потребности,

так как научаются ориентироваться на объективные критерии в оценке как потребно
стей ребенка, так и собственных к нему требований: справляется ли ребенок с пред
ложенной ему игрой? Необходима ли ему физическая помощь? Нужна ли ему вербаль
ная информация? Понял ли он инструкцию? Как можно разложить задачу на более про
стые составные части? Получает ли ребенок достаточное подкрепление за правильные
действия?
Д л я д о с т и ж е н и я э т и х ц е л е й т е р а п е в т и с п о л ь з у е т к о н к р е т н ы е ситуации вза
имодействия, о п и с а н н ы е в 5.2, 5.4 и 5.5.
Успешная переработка проблем, связанных с нездоровьем ребенка, под-
п и т ы в а е т с я в п е р в у ю о ч е р е д ь б л а г о д а р я ц е л е н а п р а в л е н н о й т е р а п и и тех эле
м е н т о в п о в е д е н и я р е б е н к а и л и д е т с к о - р о д и т е л ь с к о г о в з а и м о д е й с т в и я , кото
р ы е субъективно в о с п р и н и м а ю т с я к а к о с о б е н н о с е р ь е з н ы е , будь т о провока
ц и и , беспокойность, отказ от приема п и щ и или агрессивность. Часто задачей
терапевта являются структурирование довольно с л о ж н ы х п р о б л е м н ы х комп
л е к с о в и п о э т а п н а я п р о р а б о т к а их составных э л е м е н т о в , с тем чтобы через
у л у ч ш е н и е в з а и м о д е й с т в и я д о б и т ь с я т а к ж е у л у ч ш е н и я в тех с ф е р а х , где н а
первый план выходят принятие и переработка трудностей ребенка.
Р е ш е н и ю проблемы з а к р е п л е н и я интеграции ребенка, несмотря на его
недостаток, служит т р е н и н г постановки перед н и м адекватных задач, когда
• терапевт совместно с родителями разрабатывает цели воспитания; тем самым
п о в ы ш а е т с я в е р о я т н о с т ь д о с т и ж е н и я п о л о ж и т е л ь н ы х р е з у л ь т а т о в и удовлет
воренности и родителей, и ребенка.
Н а к о н е ц , в м е с т е с р о д и т е л я м и о б с у ж д а е т с я в о п р о с о редукции терапевти
ческой поддержки ( с м . 3.10, 5.4, 5.5 и 6.3), ч т о б ы в е р н у т ь им о щ у щ е н и е с а м о
с т о я т е л ь н о с т и н а у р о в н е в л а д е н и я н о в ы м и т е о р е т и ч е с к и м и з н а н и я м и и мето
дами.
5.3.5. Выводы
Р о д и т е л и , п е р е д к о т о р ы м и с т о и т з а д а ч а а д е к в а т н о г о в о с п и т а н и я и содей
ствия р а з в и т и ю своего р е б е н к а , д о л ж н ы п с и х о л о г и ч е с к и «переработать» ф а к т
н а л и ч и я у н е г о о г р а н и ч е н и й п о з д о р о в ь ю , т . е . п р и н я т ь э т у п р о б л е м у к а к дан
ность и на этой основе построить свое поведение, ориентируясь на специфи
ч е с к и е п о т р е б н о с т и р е б е н к а . В п р о ц е с с е п е р е р а б о т к и м о ж н о в ы д е л и т ь различ
ные фазы, в том числе избегание проблемы, депрессии и, наконец, принятия
216
р е а л ь н о с т и . В тех с л у ч а я х , к о г д а р о д и т е л я м т р е б у е т с я т е р а п е в т и ч е с к а я п о м о щ ь
в переработке, и н т е р в е н ц и я начинается с с о о б щ е н и я им диагноза ребенка;
затем в з а в и с и м о с т и от р е а к ц и и р о д и т е л е й п р о в о д я т с я д а л ь н е й ш и е стабили
з и р у ю щ и е и н ф о р м а т и в н ы е беседы и у п р а ж н е н и я на взаимодействие между
родителями и ребенком, а также терапия нарушений ребенка.
При этом вполне возможны критические фазы, которые терапевт должен
использовать в интересах укрепления сотрудничества с родителями.
5 . 4 . РОДИТЕЛИ В КАЧЕСТВЕ КОТЕРАПЕВТОВ
Удо Б. Брак
T a v o r m i n a (1974) с о п о с т а в л я е т д в е ф о р м ы р а б о т ы с р о д и т е л я м и , д е т е й ко
т о р ы х о б с л у ж и в а е т п с и х о т е р а п е в т : в о д н о м с л у ч а е п е р в о о ч е р е д н а я ц е л ь за
к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о б ы в ы з в а т ь у н и х рефлексию их отношения к ребенку (учи
т ы в а я т а к ж е п р о ш л ы е э м о ц и и ) , а в другом случае главная ц е л ь — и з м е н е н и е
и х п о в е д е н и я ( т . е . о т н о ш е н и е к р е б е н к у в б у д у щ е м ) . Т а к и м о б р а з о м , наруше
н и я у детей в о д н о м случае рассматриваются п р е и м у щ е с т в е н н о к а к следствие
и н т р а п с и х и ч е с к о г о к о н ф л и к т а , а в д р у г о м — к а к р е з у л ь т а т в о з д е й с т в и я опре
д е л е н н ы х у с л о в и й и с о б ы т и й в их о к р у ж е н и и .
Л и ш ь п о м е р е р а с п р о с т р а н е н и я в т о р о й т о ч к и з р е н и я с т а л о в о з м о ж н ы м ак
т и в н о вовлекать родителей и других р е ф е р е н т н ы х л и ц в процесс терапии и
осуществлять профилактические меры в отношении нарушений поведения и
р а з в и т и я . Более того, второй подход во многих местах стал о с н о в о й планиро
в а н и я государственных мер по психотерапевтическому о б с л у ж и в а н и ю (Perrez,
1979).
5.4.1. Возможности использования котерапевтов
Анализ взаимодействий между организмом и средой при изучении причин

возникновения нарушений поведения и развития детей, а также в процессе
т е р а п и и в ы я в и л н е о б х о д и м о с т ь р е а л и з а ц и и н а п р а к т и к е м н о ж е с т в а диагно
с т и ч е с к и х и м о д и ф и ц и р у ю щ и х м е р о п р и я т и й и в то же в р е м я н е в о з м о ж н о с т ь
их проведения силами одних только терапевтов.
5 . 4 . 1 . 1 . Поддержка профессионального терапевта
В зависимости от к о н к р е т н ы х проблем ребенка наряду, вместо или после

лечения у профессионального терапевта показаны такие мероприятия, как
о б у ч е н и е р о д и т е л е й о с н о в а м в о с п и т а н и я ( с м . 5.2), и н с т р у к т и р о в а н и е обслу
ж и в а ю щ е г о п е р с о н а л а с т а ц и о н а р н ы х у ч р е ж д е н и й ( с м . 5.1), м о д и ф и к а ц и я вза
и м о д е й с т в и я м е ж д у р о д и т е л я м и и д е т ь м и , о б у ч е н и е р о д и т е л е й п р и е м а м ока
з а н и я в л и я н и я н а с п е ц и ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я п о в е д е н и я д е т е й и л и инструк
таж по о к а з а н и ю содействия развитию в разных функциональных сферах.
217
В к о н к р е т н о й работе с родителями часто приходится наблюдать с м е ш е н и е
р а з л и ч н ы х целей и н т е р в е н ц и и , ради которых их п р и в л е к а ю т к сотрудничеству
(Callias, 1980); о с о б е н н о э т о к а с а е т с я н о в о й т е н д е н ц и и п р и в л е к а т ь р о д и т е л е й
к у ч а с т и ю в с т р о г о ц е л е н а п р а в л е н н о й терапии развития и в п р е д в а р и т е л ь н о м
родительском тренинге перед началом и н т е р в е н ц и и (Langschmidt, Prinz, 1978).
(Понятие « р о д и т е л ь с к и й т р е н и н г » у п о т р е б л я е т с я з д е с ь и в о в с е й к н и г е при
менительно к описанным в 5.2 с т а н д а р т и з и р о в а н н ы м программам по выра
ботке адекватного стиля воспитания, которые не ориентированы н а совер
шенно определенные индивидуальные нарушения у детей.)
Тем не менее на стадии п л а н и р о в а н и я следует различать р а з н ы е цели.
М н о г и е т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я , п р е ж д е в с е г о п о с о д е й с т в и ю разви
т и ю ( B a k e r , 1976; B i d d e r e t al., 1975), х о т я и п р о с т ы п о с т р у к т у р е , н о чрезвы
ч а й н о трудоемкие; т а к , ч т о б ы н а у ч и т ь р е б е н к а с т я ж е л о й с т е п е н ь ю умствен
ной отсталости простой моторной имитации, требуются е ж е д н е в н ы е упраж
н е н и я в т е ч е н и е одного-двух ч а с о в , а т е р а п и я о т с т а в а н и я в р е ч е в о м р а з в и т и и —
п р и 20-минутных е ж е д н е в н ы х у п р а ж н е н и я х — растягивается более чем на два
года. Т а к у ю и н т е р в е н ц и ю , т р е б у ю щ у ю о г р о м н ы х з а т р а т в р е м е н и и ф и н а н с о
вых с р е д с т в , не сможет проводить ни один п р о ф е с с и о н а л ь н ы й терапевт. Но
мать, которая в л ю б о м случае е ж е д н е в н о играет со с в о и м р е б е н к о м , во мно
гих случаях может сравнительно легко включать терапевтические мероприя
тия в игровую ситуацию.
Естественно, нельзя просто так переложить на плечи референтных лиц ребенка все
проблемы, связанные с нехваткой профессиональных психотерапевтов. Чем больше
терапия касается нарушений поведения в собственном смысле слова (см. 4.1), а в
рамках этой интервенции — отдельных аспектов взаимодействия, тем чаще котерапев-
ты попадают в положение пациентов и тем в большей степени необходимо учитывать
степень их эмоциональной вовлеченности (см. 5.3). Ни один опытный терапевт не рас
считывает на то, что мать безоговорочно согласится выполнять план терапии, в соот
ветствии с которым в течение всего дня ей придется игнорировать агрессий и прово
кации ребенка, доводящие ее до отчаяния, и при этом со всей любовью реагировать
на проявления «нормального» поведения.
В характеристике семей существенную роль играют такие факторы, как «эмоцио
нальная привязанность и дифференцированность членов семьи», а также «выражен
ность и пластичность функциональных ролевых отношений внутри семьи» (Mattejat,
Remschmidt, 1981). В зависимости от того, какая сфера представляется терапевту наи
более проблематичной и соответственно требующей первоочередного вмешательства,
в процесс терапии будет вовлекаться тот или иной член семьи. Так, проживающие
совместно с молодыми родителями прародители ребенка часто реагируют особенно
чувствительно и пытаются обойти план терапии в той части, которая касается контро
ля социального подкрепления в интересах редукции поведенческих нарушений паци
ента, что, естественно, вносит определенный дисбаланс в эмоциональную атмосферу
в семье.
Эта проблема не является столь острой в случаях терапии нарушения развития у
ребенка, если, конечно, у пациента не наблюдается серьезных отклонений в поведе
нии.
Хотя многие терапевты согласны с тем, что терапия детей может принести
н а и б о л ь ш и й э ф ф е к т , если она проводится в д о м а ш н и х условиях и как можно
ч а щ е , т е м н е м е н е е в о м н о г и х с л у ч а я х ( н а п р и м е р , в р а м к а х « р а н н е г о содей
ствия развитию») п р о ф е с с и о н а л ь н ы е терапевты выезжают к пациенту на дом,
218
не давая п р и этом и н с т р у к ц и й р е ф е р е н т н ы м л и ц а м по п р о в е д е н и ю упражне
н и й . П р и ч и н а , в о з м о ж н о , к р о е т с я в н е д о с т а т о ч н о м д о в е р и и к м е т о д а м роди
т е л ь с к о г о и н с т р у к т а ж а , в о п а с е н и я х т е р а п е в т о в ч р е з м е р н о н а г р у з и т ь родите
лей или же поступиться своей к о м п е т е н ц и е й .
П р и э т о м и м е е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о и с с л е д о в а н и й , п о д т в е р ж д а ю щ и х ре
зультативность и с п о л ь з о в а н и я родителей в качестве котерапевтов. Во многих
из н и х р е ч ь и д е т о нарушениях поведения, п р е ж д е в с е г о н а р у ш е н и я х в о б л а с т и
в з а и м о д е й с т в и я д е т е й ( P e e d e t al., 1977, у к а з ы в а ю т н а в о з м о ж н о с т и т е р а п и и и
п р о в о д я т о ц е н к и е е р е з у л ь т а т о в ; с м . т а к ж е 4.10). П р и э т о м , с о д н о й с т о р о н ы ,
прослеживаются общие моменты с семейной терапией (в будущем, очевидно,
придется больше учитывать взаимосвязи между н а р у ш е н и я м и поведения у
р о д и т е л е й и определенными н а р у ш е н и я м и у их д е т е й ; W o h n l i c h , 1980). С д р у г о й
стороны, в и д и м о , открываются в о з м о ж н о с т и для м о д и ф и к а ц и и взаимодей
ствия между матерью и р е б е н к о м н а . р а н н е й стадии развития, если имеется
очевидная к о р р е л я ц и я между о п р е д е л е н н ы м и ф о р м а м и их в з а и м о о т н о ш е н и й
и м а т е р и н с к и м стилем в о с п и т а н и я (Egeland, Farber, 1984); к т о м у ж е у ж е
и м е ю т с я р а з л и ч н ы е п о п ы т к и о к а з ы в а т ь в л и я н и е н а с т и л ь в о с п и т а н и я в пер
в ы е м е с я ц ы ж и з н и р е б е н к а ( с м . 4.8).
К а к п о д р о б н о о п и с ы в а е т с я в 3.2 — 3.6, и с п о л ь з о в а н и е р о д и т е л е й и д р у г и х
р е ф е р е н т н ы х л и ц в к а ч е с т в е к о т е р а п е в т о в п р и л е ч е н и и д е т е й с отставанием в
развитии т а к ж е с т а л о п р о ч н о й с о с т а в н о й ч а с т ь ю и н т е р в е н ц и и .
Тот факт, что в литературе уделяется мало внимания роли родителей в мероприя
тиях по оказанию помощи детям с отставанием в развитии, объясняется своеобраз
ной поляризацией мнений специалистов: если некоторые терапевты вообще не рас
сматривают этот вопрос (либо направляют д е т е й на музыкотерапию, трудотерапию,
игротерапию и т. д., где родители хотя и принимают участие, но не в качестве проинст
руктированных и контролируемых котерапевтов), то другие считают участие настоль
ко с а м о собой разумеющимся, что специально этот аспект не выделяют.
М е ж д у т е м б е з п о д д е р ж к и р о д и т е л е й н е в о з м о ж н о о с у щ е с т в и т ь м н о г и е име
ю щ и е с я в р а с п о р я ж е н и и т е р а п е в т о в п р о г р а м м ы , о с о б е н н о э т о к а с а е т с я раз
в и т и я р е ч и , с а м о с т о я т е л ь н о с т и и и г р о в о г о п о в е д е н и я ( с м . 3.5, 3.6 и 4.6); со
трудничество родителей и м п л и ц и т н о подразумевается в описаниях программ
п о п р о р а б о т к е н а з в а н н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х о б л а с т е й ( н а п р и м е р , у Callias, 1980
' и л и R o s s , 1981). Н е к о т о р ы е а в т о р ы р а с с м а т р и в а ю т у ч а с т и е р о д и т е л е й в т е с н о й
с в я з и с п о с т а н о в к о й задач р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а в у з к о м с м ы с л е с л о в а ( P r i n z
et al., 1981).
5.4.1.2. Расширение спектра терапии: участие котерапевтов
К а к п и ш е т Rotthaus (1984), л е ч е н и е ребенка т о л ь к о л и ш ь профессиональ

н ы м т е р а п е в т о м т а и т в с е б е о п а с н о с т ь отказа родителям в компетентности,
что вызывает у них чувство б е с п о м о щ н о с т и и заставляет протестовать против
интервенции. Напротив, вовлечение родителей в процесс терапии повышает
их компетентность в вопросах воспитания и п о д ч е р к и в а е т значимость их учас
тия в терапевтической интервенции. В п е р в у ю о ч е р е д ь э т о к а с а е т с я р о д и т е л е й с
с и л ь н о о т к л о н я ю щ и м с я стилем п о в е д е н и я , когда д е л о доходит д о и с т я з а н и я
д е т е й (Wolfe et al., 1981).
219
Таким образом, наибольшую возможность расширения спектра терапии
путем в к л ю ч е н и я в нее к о т е р а п е в т а дает п е р е н о с о с н о в н ы х а с п е к т о в интер
венции в р е а л ь н у ю будничную обстановку воспитания р е б е н к а .
Н а п р и м е р , умственно отсталые дети отличаются я в н ы м и н а р у ш е н и я м и в
о б л а с т и в з а и м о д е й с т в и я ( S a r i m s k i , 1983b), а и х м а т е р я м с в о й с т в е н н а т е н д е н
ц и я в ы п о л н я т ь з а н и х д а ж е с а м ы е п р о с т ы е д е й с т в и я (Innerhofer, P e t e r a n d e r , 1984).
Е с л и в р а м к а х т р а д и ц и о н н о г о п о д х о д а т е р а п е в т в т е ч е н и е о д н о г о ч а с а в неде
л ю о б р а б а т ы в а е т п о с л е д с т в и я т а к о г о п а т т е р н а п о в е д е н и я — а п а т и ю , недоста
т о ч н у ю с а м о с т о я т е л ь н о с т ь ( в т о м ч и с л е в и г р е ) и л и п р о в о к а ц и и , — т о вовле
ч е н и е р о д и т е л е й п о з в о л я е т не т о л ь к о ч а щ е п р о в о д и т ь у п р а ж н е н и я , но и изме
н я т ь п р и в о д я щ и е к н а р у ш е н и ю п е р е м е н н ы е в о с п и т а т е л ь н о г о с т и л я родите
лей.
Т о ж е с а м о е о т н о с и т с я к о т с т а в а н и ю в р а з в и т и и : н а п р и м е р , р о д и т е л и мо
гут н е т о л ь к о е ж е д н е в н о з а н и м а т ь с я с р е б е н к о м п о п р о г р а м м е р е ч е в о г о раз
вития, но и одновременно улучшать свою речь, чтобы служить для ребенка
образцом в этом о т н о ш е н и и (обсуждение связанных с этим проблем см. у
Crohnfeldt, 1983).
В д о п о л н е н и е к р а с п р о с т р а н е н н ы м п р о г р а м м а м р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а су
щ е с т в у ю щ и е м е т о д ы и н с т р у к т а ж а к о т е р а п е в т о в п о з в о л я ю т г о т о в и т ь посредни
ков, в с в о ю о ч е р е д ь р а б о т а ю щ и х с р о д и т е л я м и . Э т и м е т о д ы г о д я т с я д л я обуче
ния социальных работников, а также подготовки «обучающих родителей»
(Kirigin e t al., 1975), к о т о р ы е в м е с т о т е р а п е в т а п о с е щ а ю т с о ц и а л ь н о неблаго
п о л у ч н ы е с е м ь и и и н с т р у к т и р у ю т р о д и т е л е й в р е а л ь н ы х с и т у а ц и я х . Pauls (1982)
о т м е ч а е т , н а с к о л ь к о п о м е р е у г л у б л е н и я в п р о б л е м ы р е б е н к а и с е м е й н ы х от
н о ш е н и й п е р е п л е т а ю т с я а с п е к т ы п с и х о л о г и и р а з в и т и я и к л и н и ч е с к о й психо
терапии.
Н е к о т о р ы е п р о б л е м ы п о в е д е н и я и р а з в и т и я д е т е й и у с л о в и я в р я д е медуч
реждений с соответствующей клиентурой позволяют готовить котерапевтов в
группах, ч т о , е с т е с т в е н н о , э к о н о м и т с р е д с т в а н а и х о б у ч е н и е . О б р а з ц о м м о ж е т
с л у ж и т ь п р о г р а м м а р а з в и т и я с а м о с т о я т е л ь н о с т и ( К а п е , К а п е , 1976).
Т а к и м о б р а з о м , в к л ю ч е н и е т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й в п р о ц е с с вос
п и т а н и я н е т о л ь к о о б е с п е ч и в а е т в о з м о ж н о с т ь генерализации и н и ц и и р о в а н н ы х
п р о ф е с с и о н а л ь н ы м т е р а п е в т о м и з м е н е н и й , н о е щ е и с л у ж и т импульсом д л я
и н т е р в е н ц и и , что б ы л о бы н е в о з м о ж н о без участия котерапевтов. Главной
а р е н о й д е й с т в и й р о д и т е л е й я в л я ю т с я и н т е р в е н ц и и , в р у с л е к о т о р ы х необхо
д и м о в т е ч е н и е в с е г о д н я варьировать отношение к ребенку в з а в и с и м о с т и от
его п о в е д е н и я ( н а п р и м е р , д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о распределять в н и м а н и е к нему;
Ross, 1981b), и л и ж е м е р о п р и я т и я , где п о л о ж и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы т е р а п и и
могут б ы т ь г а р а н т и р о в а н н о з а к р е п л е н ы н а д о л г о т о л ь к о п у т е м п о с л е д о в а т е л ь
ного продолжения работы терапевта проинструктированными родителями
( L o v a a s e t al., 1973, п о к а з а л и э т о н а п р и м е р е т е р а п и и д е т е й - а у т и с т о в ) .
В тех случаях, когда участие родителей заключается не в привнесении легких из

менений в «нормальный» в целом стиль их воспитания, а в проведении совершенно
определенных упражнений, ориентированных на специфические функциональные на
рушения ребенка — например, в сфере восприятия, — желательный побочный эффект
сотрудничества родителей в качестве котерапевтов проявляется при применении ими
изученных методов к воспитанию ребенка в обычных условиях повседневной жизни;
одно лишь спокойное, последовательное ограничение ребенка в выборе игрушек без
220
применения наказаний, как показали Nordlund и Ronnberg (1980), может побудить его
к более концентрированному игровому поведению, способствующему развитию пер
цептивной сферы.
5.4.2. Планирование сотрудничества котерапевтов
В о в л е ч е н и е р о д и т е л е й в п р о ц е с с т е р а п и и о с у щ е с т в л я е т с я с учетом трех
аспектов: н а д е ж д ы н а т о , ч т о д о с т и г н у т ы е т е р а п е в т о м у с п е х и будут л у ч ш е
генерализироваться; ограниченных временных и финансовых возможностей
п р о ф е с с и о н а л ь н о г о т е р а п е в т а и с т р е м л е н и я п р о и н с т р у к т и р о в а т ь р о д и т е л е й так
ж е и в о т н о ш е н и и о б щ е г о с т и л я и х в о с п и т а н и я (Callias, 1980). К а ж д а я и з трех
н а з в а н н ы х п р и ч и н с а м а п о с е б е о п р а в д ы в а е т д о с т а т о ч н о т р у д о е м к у ю процеду
р у и н с т р у к т и р о в а н и я р о д и т е л е й . Е с т е с т в е н н о , п р е д п о л а г а е т с я н а л и ч и е готов
ности родителей к сотрудничеству. В большинстве случаев такая готовность
п р и с у т с т в у е т , т а к к а к у р о д и т е л е й — о с о б е н н о у р о д и т е л е й о ч е н ь «тяжелых»
д е т е й — в о п р е к и о п а с е н и я м м н о г и х т е р а п е в т о в п р и с у т с т в у е т н е с т о л ь к о отри
цательный, агрессивный настрой и л и чувство в и н ы , с к о л ь к о о щ у щ е н и е своей
б е с п о м о щ н о с т и (Ferguson, Watt, 1980).
Но чтобы п о в ы с и т ь их уверенность в вопросах в о с п и т а н и я и содействия
развитию детей, необходимо тщательно планировать сотрудничество.
5 . 4 . 2 . 1 . Организация и осуществление планов терапии
П р е ж д е ч е м п р и в л е к а т ь к р а б о т е к о т е р а п е в т а , н е о б х о д и м о с п р а в и т ь с я о его
р а с п о р я д к е д н я и б ю д ж е т е в р е м е н и . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в т о л ь к о м а т е р и мо
гут у ч а с т в о в а т ь в т е р а п и и н а п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о в р е м е н и , о д н а к о н а н и х
и без того л о ж и т с я главное б р е м я забот о семье. П о э т о м у их перегруженность
и является наиболее частой п р и ч и н о й прекращения сотрудничества (Koch,
Dirlich-Wilhelm, 1980).
С у ч е т о м э т и х о б с т о я т е л ь с т в т е р а п е в т у в о м н о г и х с л у ч а я х н е о б х о д и м о посе
тить семью на дому, чтобы познакомиться с ее бытовыми условиями. Иногда
такое посещение дает возможность совершенно по-иному решать вопросы,
связанные с проведением диагностики и терапии. Этот аспект особенно на-
, г л я д н о п р о д е м о н с т р и р о в а л н а двух п р и м е р а х T o b i a s ( 1 9 7 9 ) .
Возможен и такой результат выяснения условий жизни и характера взаимодействий

в семье, когда на некоторое время потребуется изолировать ребенка от семьи, напри
мер поместить его в стационар, чтобы более основательно разобраться в тяжелой и
запутанной семейной обстановке и сделать хотя бы первые шаги в сторону изменения
его поведения.
Если посещение на дому невозможно, то терапевту следует, по крайней мере по
рассказам референтного лица, составить себе максимально точное представление о
жилищных условиях и распорядке дня семьи.
При наличии нескольких целей терапии, достижению которых должны

содействовать родители, следует вначале подобрать соответствующие этим
ц е л я м у п р а ж н е н и я ( с м . 4.13).
После этого можно провести функциональный анализ п р о б л е м ы (см. 2.3) с
п р и в л е ч е н и е м родителей и других р е ф е р е н т н ы х л и ц , ж и в у щ и х вместе с ре-
221
б е н к о м и л и о к а з ы в а ю щ и х в л и я н и е н а е г о в о с п и т а н и е . П е р е д э т и м ч а с т о быва
е т п о л е з н о п р о в е с т и р о д и т е л ь с к и й т р е н и н г ( с м . 5.2). В р а м к а х э т о г о а н а л и з а
родители имеют право получить и н ф о р м а ц и ю о прогнозе, прежде чем они
приступят к трудоемким упражнениям. Обсуждение прогноза предполагает
т а к ж е о п р е д е л е н и е ц е л и т е р а п и и : е с л и з а д а ч а з а к л ю ч а е т с я в п о с т е п е н н о м раз
в и т и и с а м о с т о я т е л ь н о с т и у м с т в е н н о о т с т а л о г о р е б е н к а , т о и н с т р у к т а ж будет
и м е т ь и н о й х а р а к т е р , чем п р и о б с у ж д е н и и т е р а п и и п р о в о к а ц и й р е б е н к а с
н о р м а л ь н ы м и н т е л л е к т о м ( п р и у м е л о м п о д х о д е о т п р о в о к а ц и й м о ж н о изба
виться вовсе).
П е р е д н а ч а л о м и н т е р в е н ц и и с л е д у е т ч е т к о о п р е д е л и т ь с я , к т о и к а к и е уп
р а ж н е н и я будет п р о в о д и т ь и когда и м е н н о : будет л и э т о д е л а т ь м а т ь в о в т о р о й
п о л о в и н е д н я и л и о т е ц вечером" — з а в и с и т о т с т е п е н и з а н я т о с т и р о д и т е л е й н а
работе, присутствия братьев и сестер п а ц и е н т а , р е ж и м а его сна и т.д. В л ю б о м
случае (по к р а й н е й мере, в начале т е р а п и и ) это д о л ж е н быть о д и н человек,
к о т о р ы й п р о в о д и т т р е н и н г і з у с т а н о в л е н н о е в р е м я . Л и ш ь тогда м о ж н о будет в
н е к о т о р о й с т е п е н и п р о я с н и т ь в о з н и к а ю щ и е в п р о ц е с с е у п р а ж н е н и й пробле
м ы и п р о к о н т р о л и р о в а т ь п р о г р е с с т е р а п и и ( с м . 5.5).
Во время п р о в е д е н и я занятий с ребенком следует свести до минимума возмож

ность помех; часто бывает необходимо договориться с родителями, что они не будут
отвечать на т е л е ф о н н ы е звонки и принимать посетителей. Братья и сестры пациен
та могут с о з д а в а т ь сильные помехи; хорошо, если в это время они находятся в дет
ском саду, спят или занимаются чем-либо с отцом. Они могут участвовать в заняти
ях только в тех случаях, если родители уже поднаторели в роли котерапевтов; напри
м е р , в виде игры повторять предложения, которые во время упражнений произносит
котерапевт.
Инструктаж родителей о б ы ч н о п р о и с х о д и т в амбулаторных условиях. Озна

комление с планом домашней терапии в стационаре п о к а з а н о т о л ь к о при
наличии тяжелых нарушений у ребенка или больших трудностей, испытывае
мых р о д и т е л я м и при о с в о е н и и у п р а ж н е н и й . В этих случаях более целесообраз
н о о б р а з о в а т ь г р у п п у р о д и т е л е й д л я п р о в е д е н и я с н и м и и н с т р у к т а ж а в усло
в и я х с т а ц и о н а р а , ч т о с э к о н о м и т м н о г о в р е м е н и б е з у щ е р б а д л я к а ч е с т в а под
г о т о в к и к о т е р а п е в т о в ( C h r i s t e n s e n et al., 1980).
Предлагаемые родителям методы терапии д о л ж н ы излагаться четко и ясно.
Л у ч ш е всего з а р е к о м е н д о в а л себя метод д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о распределе
н и я в н и м а н и я родителей к ребенку в з а в и с и м о с т и от его п о в е д е н и я . О д н а к о
часто — о с о б е н н о в начале длительного терапевтического курса с о т с т а ю щ и м
в р а з в и т и и р е б е н к о м — не о б о й т и с ь б е з материального подкрепления. З д е с ь сле
дует и м е т ь в виду, ч т о в е с т е с т в е н н о м о к р у ж е н и и р е б е н к а п р и м е н я ю т с я и
другие подкрепления, нежели п р а к т и к у е м ы е в кабинете терапевта (Morris,
1980); н е м а л о в а ж е н в о п р о с , н а с к о л ь к о п о д к р е п л я ю щ и е с т и м у л ы а д е к в а т н ы
п о в е д е н и ю п а ц и е н т а и с и т у а ц и и ( S m e e t s , Kauffman, 1980); к р о м е т о г о , роди
тели должны усвоить, что п о д к р е п л е н и я , используемые в процессе тренинга,
н е д о л ж н ы п р и м е н я т ь с я в других с и т у а ц и я х , н а п р и м е р в к а ч е с т в е е д ы и л и
стимула в терапии других поведенческих проблем.
Котерапевт должен по в о з м о ж н о с т и избегать п р и м е н е н и я штрафных раз
дражителей, иначе о н и могут стать « р а з р е ш е н н ы м » средством в о с п и т а н и я в
о б ы ч н о й о б с т а н о в к е . То же с а м о е о т н о с и т с я к о к а з а н и ю помощи в сфере мото-
222
рики: о н а д о л ж н а с л у ж и т ь л и ш ь л е г к и м п о д с п о р ь е м в р а б о т е с р е б е н к о м , ина
че родители могут начать и с п о л ь з о в а т ь ее к а ж д ы й д е н ь и без в с я к о й п р я м о й
необходимости.
Иногда приходится учить родителей правильно реагировать на незначи
тельные проявления поведения ребенка, например мимически-эмоциональ
ные (которые, по-видимому, являются важным предвестником адекватных
ф о р м в з а и м о д е й с т в и я ; D a l y et al., 1980); в э т о м с л у ч а е р е к о м е н д у е т с я н а ч а т ь с
б о л е е простых по структуре упражнений, д а б ы и з б е ж а т ь н е п о с л е д о в а т е л ь н о
с т и в их п р о в е д е н и и и п е р е г р у з к и р о д и т е л е й .
Р о д и т е л я м н у ж н о д а т ь в р е м я д л я в х о ж д е н и я в н о в у ю р о л ь и о б р е т е н и я уве
ренности, чтобы о н и смогли п р и н и м а т ь активное участие в п л а н и р о в а н и и
терапии. Ф а к т непосредственного вовлечения их в работу со с в о и м р е б е н к о м
должен оказывать на них не парализующее, а мобилизующее действие. П о р о й ,
п р а в д а , п р и х о д и т с я с д е р ж и в а т ь ч р е з м е р н у ю т е р а п е в т и ч е с к у ю а к т и в н о с т ь ро
дителей, с т р е м я щ и х с я забегать вперед; в таких случаях м о ж н о настоятельно
порекомендовать им не превышать количество упражнений в заданное время
и п е р е х о д и т ь к с л е д у ю щ и м ш а г а м т о л ь к о п о с л е т о ч н о г о и у с п е ш н о г о выпол
н е н и я р е б е н к о м п о с т а в л е н н ы х п е р е д н и м «задач».
Безусловно, п р о т и в о п о к а з а н о п р и в л е к а т ь родителей в качестве котерапев
т о в в тех с л у ч а я х , к о г д а о н и с а м и н у ж д а ю т с я в п с и х о т е р а п и и . Е с л и ж е послед
н я я н о с и т х а р а к т е р с е м е й н о й т е р а п и и , т о в о з м о ж н а к о м б и н а ц и я р о л е й роди
т е л я - п а ц и е н т а и р о д и т е л я - к о т е р а п е в т а ( M e i t i n g e r , H e i l , 1979; с м . 5.5). Ч е м труд
н е е д а е т с я и н с т р у к т а ж , т е м б о л ь ш е е з н а ч е н и е п р и о б р е т а е т в о п р о с : с ч е г о на
чать т е р а п и ю ? Л у ч ш е всего начать с проблем, которые о к а з ы в а ю т сильное
н е г а т и в н о е в о з д е й с т в и е н а с е м ь ю , н о т е р а п е в т и ч е с к и д о с т а т о ч н о п р о с т о струк
турированы; например, это может быть энурез или п р о в о к а ц и и у ребенка.
Т о л ь к о п о т о м м о ж н о п е р е х о д и т ь к у п р а ж н е н и я м , р а с с ч и т а н н ы м н а продол
жительный срок и требующим большого терпения.
Т а к о е начало позволяет использовать результаты первых шагов терапии в
диагностических целях для проверки выносливости и выдержки родителей,
а также для в ы я в л е н и я других семейных проблем и степени обучаемости
ребенка.
О д н а к о п р е д в а р и т е л ь н о в б е с е д е с р о д и т е л я м и с л е д у е т согласовать неболь
шие терапевтические шаги на основе четко поставленных целей', терапевт дол-
'жен продемонстрировать им, как конкретно делать упражнения, пообещав,
ч т о о н и п о л у ч а т практические инструкции по п р о в е д е н и ю з а н я т и й с и с п о л ь з о
в а н и е м в и д е о к о н т р о л я ( с м . 2.4) в п о м е щ е н и и , с п е ц и а л ь н о о б о р у д о в а н н о м д л я
наблюдений. Кроме того, терапевт должен продемонстрировать родителям
с е р ь е з н о с т ь с в о и х н а м е р е н и й , о с у щ е с т в л я я к о н т р о л ь п р о д е л ы в а е м ы х и м и уп
ражнений и степень приближения к поставленной цели.
Однако здесь кроется источник многих ошибок, например возможность осуществ

ления псевдотерапевтических мероприятий, которые, возможно, понравятся родите
лям, но будут неэффективными в достижении поставленных целей. Дело в том, что
терапевт может легко скрыть свою неуверенность при конкретном общении с ребен
ком и в результатах применения предложенных им мероприятий, ограничившись лишь
вербальными инструкциями родителям, т.е. постарается избежать демонстрации уп
ражнений и проведения контроля за действиями родителей in vivo. Кроме того, он легко
может объяснить отсутствие прогресса в терапии неблагоприятными семейными ус-
223
ловиями, негативным отношением к терапии родителей или нарушениями во взаимо
отношениях между матерью и ребенком, не прибегая к доказательствам на основании
наблюдаемого поведения. В этом отношении психотерапевтам следует ориентировать
ся не столько на свою традиционную роль, сколько на практические подходы к работе
с детьми воспитателей детского с а д а или трудотерапевтов, которые ежедневно стал
киваются с проблемой действенности переменных в воспитании.
Именно практическая помощь родителям, о с о б е н н о имеющим д е т е й с тяжелыми
нарушениями, может реально облегчить им задачу воспитания — в большей степени,
чем просто поддержка в вопросах «переработки» их проблем (Heifetz, 1977), хотя, ко
нечно, и этот аспект во многих случаях имеет столь важное значение (см. 5.3), что в
экстремальных ситуациях самим родителям может быть рекомендовано обратиться к
психотерапевту.
Если родителям трудно осуществлять согласованный план действий, то во

м н о г и х с л у ч а я х м о ж е т п о м о ч ь ф о к у с и р о в к а н а р е ш е н и и п р о б л е м ы : п о с л е об
суждения терапевтически релевантных трудностей, связанных с поведением
ребенка или его референтных л и ц на первом этапе д и а г н о с т и к и , терапевт
фокусирует свое в н и м а н и е на задачах родителей при в ы п о л н е н и и первого этапа
у п р а ж н е н и й д о тех п о р , п о к а е г о ц е л ь н е будет д о с т и г н у т а . Т а к а я к р а т к о в р е
м е н н а я к о н ц е н т р а ц и я н а о д н о м - е д и н с т в е н н о м п у н к т е д о л ж н а п о м о ч ь родите
л я м п р е о д о л е т ь п о р о г м е ж д у в е р б а л ь н ы м о б с у ж д е н и е м п р о б л е м и и х жалоба
ми, с одной стороны, и конкретными действиями — с другой.
Ч е м б о л е е о п ы т н ы м и и з а и н т е р е с о в а н н ы м и с т а н о в я т с я р о д и т е л и в каче
с т в е к о т е р а п е в т о в , т е м б о л ь ш е е у ч а с т и е о н и м о г у т п р и н и м а т ь в активном осу
ществлении т е р а п е в т и ч е с к и х мероприятий; соответственно терапевт при об
щ е н и и с ними может переходить от модели поведения, ориентированной на
руководство ситуацией, к модели, направленной на решение проблемы (см.
4.8). Н а п р и м е р , е с л и м а т ь з а п и с ы в а е т в е р б а л ь н ы е в ы с к а з ы в а н и я р е б е н к а з а
пределами проводимой ею речевой терапии, включая их в программу текущих
занятий, то она получает одобрение терапевта.
Д о п о л н и т е л ь н о м о ж н о п о с в я щ а т ь к о т е р а п е в т а в д о л г о с р о ч н ы е п л а н ы тера
пии и вместе с н и м определять последующие ш а г и интервенции. П р и этом
котерапевты снабжаются соответствующей литературой, например получают
' о п и с а н и я п р о г р а м м по р а з в и т и ю в о с п р и я т и я , р е ч и и игрового п о в е д е н и я (см.
3.3, 3.5 и 4.6).
К а к и в о в с е й д е т с к о й п с и х о т е р а п и и , з д е с ь т а к ж е н у ж н о у ч и т ы в а т ь необхо
димость разумного ограничения терапевтических мероприятий: дополнитель
н а я н а г р у з к а н а р о д и т е л е й - к о т е р а п е в т о в к о м п е н с и р у е т с я к о о р д и н а ц и е й меж
д и с ц и п л и н а р н ы х м е р о п р и я т и й ( с м . 4.13 и 6.2) и р а з в и т и е м их н а б л ю д а т е л ь н о
с т и , ч т о п о з в о л я е т з а м е ч а т ь п о з и т и в н ы е с д в и г и в п о в е д е н и и и р а з в и т и и ре
бенка.
5.4.2.2. Контроль терапии
Е с т е с т в е н н о , что п р о ф е с с и о н а л ь н ы й терапевт п р и п р о в е д е н и и к о н т р о л я
т е р а п и и н е всегда у в е р е н в т о м , ч т о т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я п р о в о д я т с я
к о т е р а п е в т о м п р а в и л ь н о ( с м . 5.5). Х о т я т е р а п е в т м о ж е т н а б л ю д а т ь и з м е н е н и я в
п о в е д е н и и ребенка, получать отзывы от других л и ц и опираться на результаты
о п р о с н и к о в и т е с т о в , о д н а к о о н л и ш е н в о з м о ж н о с т и п р о к о н т р о л и р о в а т ь ре
гулярность занятий, аккуратность и последовательность котерапевтов в вы-
224
п о л н е н и и н а м е ч е н н о й п р о г р а м м ы , а т а к ж е п р а в д и в о с т ь о т р а ж е н н ы х в прото
коле д а н н ы х о п о в е д е н и и р е б е н к а в о в р е м я у п р а ж н е н и й . И м е н н о н е у д а ч и в
п р о в е д е н и и и н т е р в е н ц и и о б я з ы в а ю т с л е д и т ь з а т о ч н о с т ь ю и н ф о р м а ц и и , что
бы м о ж н о было судить о н е э ф ф е к т и в н о с т и в ы б р а н н о й стратегии и п р и н и м а т ь
м е р ы к ее к о р р е к т и р о в к е .
Специфические проблемы контроля деятельности котерапевтов-родителей
в о з н и к а ю т , т а к и м о б р а з о м , н е с т о л ь к о в п л а н е о ц е н к и д е й с т в е н н о с т и наме
ч е н н о й т е р а п и и , с к о л ь к о в ч а с т и , к а с а ю щ е й с я ее исполнения.
П о э т о м у , к а к уже говорилось, б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е ю т изучение условий
ж и з н и с е м ь и п а ц и е н т а и т о ч н ы й и н с т р у к т а ж к о т е р а п е в т о в i n vivo. Л и ш ь т а к и м
о б р а з о м м о ж н о и з б е ж а т ь п о я в л е н и я н е о ж и д а н н ы х э ф ф е к т о в , н а п р и м е р уча
щ е н и я « н а к а з у е м о г о » п о в е д е н и я в с л е д с т в и е т о г о , ч т о н е к о н т р о л и р у е м ы е пе
р е м е н н ы е т е р а п и и , в ч а с т н о с т и р е д у к ц и я с о ц и а л ь н о г о с т и м у л и р о в а н и я , при
менялись за пределами занятий, так как последние существенно изменили
р а с п о р я д о к д н я в с е м ь е ( S i n g h el al., Г984).
Ч а с т о т а и т щ а т е л ь н о с т ь п р о в е д е н и я к о н т р о л ь н ы х с е с с и й у т е р а п е в т а , есте
ственно, также влияют на точность проведения домашних упражнений, равно
как и ограничение числа целей и простота структуры терапевтических планбв.
О с н о в о п о л а г а ю щ е е з н а ч е н и е и м е е т в к л ю ч е н и е в д о м а ш н ю ю т е р а п и ю кон
трольных мероприятий в ф о р м е регистрации, оценок, аудио- и видеосъемок
или, по крайней мере, кратких д н е в н и к о в ы х записей.
«Учет» в с а м о м широком с м ы с л е слова оправдал с е б я во многих терапевтических

подходах (Katkin, 1980). При этом точность учитываемых данных зависит от постановки
вопроса (что учитывать?): в развитии речи можно ориентироваться на точное количество
сымитированных предложений; при формировании спокойного игрового поведения мать
может примерно оценить время, которое ребенок спокойно провел за столом; если же
при терапии гиперактивного ребенка необходимо оценить, насколько он был спокоен во
второй половине дня, то достаточно будет воспользоваться шкалой оценок.
Н а л и ч и е письменного плана терапии и п р о в е д е н и е учета ч а с т о п р о и з в о д я т

у д и в и т е л ь н о е д е й с т в и е : р о д и т е л и , в е р б а л ь н ы е с о о б щ е н и я к о т о р ы х о терапев
т и ч е с к и х з а н я т и я х д о м а д а л е к и о т и с т и н ы , в о в р е м я б е с е д с т е р а п е в т о м начи
н а ю т подходить к делу с гораздо б о л ь ш е й тщательностью; вряд ли найдутся
р о д и т е л и , к о т о р ы е будуг п р е д н а м е р е н н о и с к а ж а т ь р е г и с т р и р у е м ы е д а н н ы е , —
с к о р е е , о н и п р е к р а т я т т е р а п и ю . Ф а л ь с и ф и к а ц и я д а н н ы х п р е д с т а в л я л а б ы со
бой существенный когнитивный диссонанс по о т н о ш е н и ю к принятой ими
роли котерапевта.
Е с л и т е р а п е в т о п а с а е т с я , ч т о м а т ь ч а с т о будет о т к л а д ы в а т ь н а ч а л о упраж
н е н и й и в результате окажется в цейтноте (так к а к ей, к примеру, нужно
готовить ужин), то он вместе с ней должен не только установить более ранний
срок для начала тренинга, но и договориться о регистрации точного факти
ческого времени начала ежедневных занятий.
А н а л о г и ч н ы м о б р а з о м в о м н о г и х с л у ч а я х у д а е т с я б ы с т р о и у с п е ш н о прове
с т и т е р а п и ю н а р у ш е н и й в з а и м о д е й с т в и я м е ж д у р о д и т е л я м и и д е т ь м и п р и ус
л о в и и о с у щ е с т в л е н и я ч а с т о г о контроля с помощью опросников и т . д . (Eyberg,
R o b i n s o n , 1982). П р и р а б о т е с д е т ь м и б о л е е с т а р ш е г о в о з р а с т а э т и п р о б л е м ы
м о г у т р е ш а т ь с я на о с н о в е к о н т р а к т о в м е ж д у р о д и т е л я м и и д е т ь м и с включе
н и е м в н и х п о л о ж е н и я о в з а и м н о м к о н т р о л е (Besalel, A z r i n , 1981).
225
С л и ш к о м ж е с т к и й контроль таит в себе не только опасность того, что
собственно терапия отступит на второй план из-за обилия всевозможных
процедур регистрации, но и возможность се п р е к р а щ е н и я родителями, если
о н и будут о щ у щ а т ь н а с е б е н е у с ы п н о е н а б л ю д е н и е .
Поэтому, с одной стороны, необходимо постоянно поддерживать с ними
обратную связь, в ы р а ж а я им признательность за м а л е й ш и е л е т а л и , с в и д е т е л ь
с т в у ю щ и е о т о ч н о м в ы п о л н е н и и п л а н а т е р а п и и ( т а к и м с п о с о б о м м о ж н о так
же д о б и т ь с я с т а б и л ь н о г о у л у ч ш е н и я о т н о ш е н и я к делу и п е р с о н а л а стацио
н а р н ы х у ч р е ж д е н и й ; D u k e r , Seys, 1980); с д р у г о й с т о р о н ы , с л е д у е т у ч и т ы в а т ь
т а к ж е их собственные проблемы, в о з н и к а ю щ и е при проведении терапии. Э т о м о ж н о
делать в ф о р м е бесед; безусловно, нужно п р и н и м а т ь к с в е д е н и ю эмоциональ
ные аспекты, отражаемые в регистрационных записях.
К о н т р о л ь о б л е г ч а е т с я п у т е м п р и в л е ч е н и я р о д и т е л е й к п л а н и р о в а н и ю тера
пии, а также применения понятных и н е с л о ж н ы х м е т о д о в регистрации ( с м .
2.4) и п о д р а з д е л е н и я т е р а п и и н а р я д э т а п о в , и м е ю щ и х р е а л ь н ы е и с р а в н и
т е л ь н о л е г к о д о с т и ж и м ы е ч а с т и ч н ы е ц е л и . В э т о й с в я з и о т м е т и м н е послед
н ю ю р о л ь д о к у м е н т и р о в а н и я п р о г р е с с а в р а з в и т и и р е б е н к а п о с р е д с т в о м реги
страции или видеосъемок.
Разные практические методы контроля рассматриваются в 2.4, составление самих

планов терапии — в 3.1 —3.10, 4.1 —4.14, общие аспекты сотрудничества с котерапев-
тами — в 5.1 —5.3 и 5.5, координация множественных целей терапии и междисципли
нарное сотрудничество — в 4.13 и 6.2.
5.4.3. Привлечение котерапевтов: специфические проблемы
Х о т я а к т и в н о е у ч а с т и е р е ф е р е н т н ы х л и ц р е б е н к а в т е р а п е в т и ч е с к и х меро
п р и я т и я х с у щ е с т в е н н о р а с ш и р я е т р е п е р т у а р т е р а п и и , о н о в т о ж е в р е м я по
вышает число потенциальных помех.
5 . 4 . 3 . 1 . Нежелание родителей сотрудничать
Е с л и к о т с р а п е в т ы п р о я в л я ю т м а л о и н т е р е с а к с о т р у д н и ч е с т в у с терапев
т о м , н е о х о т н о и н е б р е ж н о в ы п о л н я ю т у п р а ж н е н и я с р е б е н к о м и о д и н роди
т е л ь м е ш а е т д р у г о м у , т о з д е с ь с к а з ы в а е т с я с т е п е н ь и х т р а в м и р о в а н н о с т и фак
т о м б о л е з н и р е б е н к а ( с м . 5.3): н е к о т о р ы е р о д и т е л и е г о н е д о о ц е н и в а ю т и по
этому не желают участвовать в т р у д о е м к о м процессе т е р а п и и , другие же не в
с о с т о я н и и э т и м з а н и м а т ь с я , т а к к а к с л и ш к о м п е р е ж и в а ю т , п о э т о м у л и б о от
вергают своего р е б е н к а , л и б о , н а о б о р о т , с л и ш к о м балуют его. В о б о и х случаях
т е р а п е в т д о л ж е н п о п ы т а т ь с я в ходе б е с е д с р о д и т е л я м и и з м е н и т ь их о т н о ш е
н и е к п р о б л е м е в л у ч ш у ю с т о р о н у . Е с л и эта п о п ы т к а будет н е у д а ч н о й , то в
п е р в о м с л у ч а е с л е д у е т п о д о ж д а т ь д о тех п о р , п о к а н е в о з р а с т е т с т е п е н ь пере
ж и в а н и й р о д и т е л е й ( н а п р и м е р , е с л и п р е д с т о и т н а п р а в и т ь р е б е н к а в специ
а л ь н о е у ч р е ж д е н и е ) , з а и с к л ю ч е н и е м с и т у а ц и и , к о г д а р е б е н о к з а п у щ е н на
с т о л ь к о , что требуется в м е ш а т е л ь с т в о ведомства по делам детей и м о л о д е ж и .
Если же сотрудничество родителей н е в о з м о ж н о в силу того, что о н и очень
переживают за ребенка, то целесообразно в свою очередь п о р е к о м е н д о в а т ь им
обратиться за п о м о щ ь ю к психотерапевту для р е ш е н и я их собственных про-
226
б л е м . Т о ж е с а м о е м о ж н о п о р е к о м е н д о в а т ь п р и н а л и ч и и с л о ж н о с т е й в супру
жеских о т н о ш е н и я х или индивидуальных, не с в я з а н н ы х с р е б е н к о м , проблем
у о д н о г о из с у п р у г о в .
Недостаточная готовность к в з а и м о д е й с т в и ю с т е р а п е в т о м проявляется уже, как

правило, на стадии предварительного родительского тренинга: несмотря на то что в
его п р о ц е с с е терапевт лишь отдаленно к а с а е т с я специфических проблем ребенка,
процент случаев п р е к р а щ е н и я тренинга р о д и т е л я м и очень высок (Forehand et al.,
1983).
П о м и м о травмированности фактом нездоровья ребенка имеется еще целый

р я д ф а к т о р о в , в л и я ю щ и х н а г о т о в н о с т ь р о д и т е л е й к с о т р у д н и ч е с т в у с тера
п е в т о м ( K o c h , D i r l i c h - W i l h e l m , 1980), о д н а к о д о м и н и р у ю щ е е м е с т о з а н и м а е т
несогласие с необходимостью целенаправленно управлять поведением ребенка. В этом
с л у ч а е Callias (1980) п р е д л а г а е т не п у с к а т ь с я в п р и н ц и п и а л ь н ы е д е б а т ы с
р о д и т е л я м и о т н о с и т е л ь н о о б у с л о в л е н н о с т и п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , н о по
с т а р а т ь с я на п р а к т и ч е с к и х п р и м е р а х раскрыть смысл влияния на поведение ре
бенка. Е с л и р о д и т е л и в о з р а ж а ю т п р о т и в п р и м е н е н и я п о д к р е п л е н и й , м о ж н о
о б ъ я с н и т ь и м , ч т о у д е т е й ( в т о м ч и с л е и у и х р е б е н к а ) т а к и м о б р а з о м разви
в а ю т с я и н т е р е с ы ; п р и э т о м т е р а п е в т м о ж е т п р о д е м о н с т р и р о в а т ь д е й с т в и е про
стых подкрепляющих стимулов и пояснить, что по мере прогресса терапии
будет п р о и с х о д и т ь и х р е д у к ц и я .
Р о д и т е л и , к о т о р ы е п р и х о д я т к т е р а п е в т у , р у к о в о д с т в у я с ь в о с н о в н о м соб
с т в е н н ы м и п о б у ж д е н и я м и , т . е . н е п о н а с т о я н и ю л е ч а щ е г о в р а ч а р е б е н к а , зна
к о м ы х и л и в е д о м с т в а п о д е л а м м о л о д е ж и , ч а щ е в с е г о н а п е р в ы х п о р а х изъяв
л я ю т г о т о в н о с т ь к с о т р у д н и ч е с т в у . Д р у г о е д е л о , ч т о и н о г д а б ы в а е т т р у д н о под
д е р ж а т ь и х з а и н т е р е с о в а н н о с т ь н а п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о в р е м е н и (Brack,
1982). К а к о в ы б ы т о н и б ы л и п р и ч и н ы в о з н и к н о в е н и я п о м е х с о т р у д н и ч е с т в у
р о д и т е л е й , н е о б х о д и м о с л е д и т ь з а т е м , ч т о б ы т е р а п и я н е с в о д и л а с ь преиму
щ е с т в е н н о к с е т о в а н и я м по п о в о д у и м е ю щ и х с я у р е б е н к а п р о б л е м и их «пере
работке»; нужно стремиться к тому, чтобы значительная часть этих проблем
увязывалась с поиском возможностей их активного преодоления, даже если,
к а к о т м е ч а е т T y m c h u k ( 1 9 8 3 ) , э т о будет п р о с т о э м о ц и о н а л ь н о е с о п р о в о ж д е
ние родителей, имеющих детей с врожденными недостатками.
П о в ы с и т ь а к т и в н о с т ь родителей м о ж н о не т о л ь к о путем п р и в л е ч е н и я их к
* п л а н и р о в а н и ю т е р а п и и , но и п о с р е д с т в о м синтеза практических упражнений с
объяснением лежащих в их основе принципов ( M c M a h o n et al., 1984). Т а к о е соче
т а н и е — хорошее средство воздействия на к о л е б л ю щ и х с я родителей. В допол
н е н и е к р е г и с т р а ц и и с о б с т в е н н ы х э м о ц и й , и с п ы т ы в а е м ы х р о д и т е л я м и в о вре
мя упражнений с ребенком, м о ж н о рекомендовать такие виды деятельности,
которые являются подкреплением не только для детей, но и для родителей,
н а п р и м е р : п о с е щ е н и е з о о п а р к а , в е л о с и п е д н а я прогулка. К р о м е того, следует
п о о щ р я т ь р о д и т е л е й к т о м у , ч т о б ы о н и н е « з а ц и к л и в а л и с ь » н а п р о б л е м а х ре
бенка, а с пользой проводили свое собственное свободное время, отдавая
должное своим увлечениям. Последнее может вызвать сильное сопротивление
с и х с т о р о н ы , о с о б е н н о е с л и д о с и х п о р в е с ь о б р а з ж и з н и б ы л п о д ч и н е н уходу
з а р е б е н к о м . С т р е м л е н и ю к а к т и в и з а ц и и д е я т е л ь н о с т и р о д и т е л е й в противо
вес п а с с и в н ы м п е р е ж и в а н и я м отвечает характер п л а н и р о в а н и я и н т е р в е н ц и и :
терапевт раскрывает родителям смысл планируемых м е р о п р и я т и й , называет
227
цели терапии и разъясняет возможности и з м е н е н и я проблемных моментов к
лучшему. Д о п о л н и т е л ь н ы м средством п о д д е р ж к и а к т и в н о с т и р о д и т е л е й явля
е т с я к о н т р о л ь с т р у к т у р и р о в а н н о й т е р а п и и с их с у ч а с т и е м , а т а к ж е н а б л ю д е
н и й з а р е б е н к о м и р е г и с т р а ц и е й р е з у л ь т а т о в п р о и з о ш е д ш и х и з м е н е н и й . Бла
годаря такой поддержке терапевта родители н а ч и н а ю т вести себя по отноше
н и ю к р е б е н к у более суверенно, ч т о п о в ы ш а е т их у в е р е н н о с т ь в п р а в и л ь н о с т и
своих действий.
С т и м у л о м д л я б о л е е т е с н о г о в з а и м о д е й с т в и я с п р о ф е с с и о н а л ь н ы м тера
п е в т о м я в л я е т с я т а к ж е т о ч н о е д о к у м е н т и р о в а н и е п р о г р е с с а в р а з в и т и и ребен
ка по возможности с п о м о щ ь ю видеосъемок, о к а з а н и е п о м о щ и родителям в
р е ш е н и и различных семейных проблем (в том числе с участием социального
работника). Родители, которых все-таки не покидают сомнения, м е ш а ю щ и е
им преодолеть с в о ю н е у в е р е н н о с т ь , в н е к о т о р ы х случаях н а ч и н а ю т сотрудни
чать под впечатлением подчеркнутой активности самого терапевта, когда тот
прекращает бесплодные дискуссии, показывает им упражнения на практике и
без о б и н я к о в приводит необходимые инструкции, давая всячески понять, что
его цель заключается в д о с т и ж е н и и м а к с и м а л ь н о й н е з а в и с и м о с т и д е й с т в и й
р о д и т е л е й и от н е г о с а м о г о , и — в д а л ь н е й ш е м — от е г о т е р а п е в т и ч е с к и х
мероприятий.
Принципы инструктирования котерапевтов

Чтобы достичь адекватного участия родителей и других референтных лиц ре
бенка в терапии нарушений поведения и развития, необходимо учитывать неко
торые принципы.
• Терапия разбивается на маленькие, доступные для восприятия шаги;
• Начинать следует с тех областей, где ожидаются наиболее быстрые резуль
таты, в которых заинтересованы родители;
• Терапевт должен лично продемонстрировать, как правильно заниматься с ре
бенком, письменно зафиксировать порядок действий и проинструктировать ро
дителей по вопросам практического осуществления терапии;
• Предпосылкой точного выполнения плана терапии является детальная реги
страция текущих занятий с ребенком в домашних условиях; :
• Регистрации подлежат также оценки того, в какой степени успешно (или не
успешно) справляются со своими обязанностями родители;
• Внимание терапевта и котерапевтов должно быть обращено не только на
отклонения, но и на положительные качества ребенка, а также на то, чтобы роди
тели не пренебрегали своими интересами в пользу занятий с ребенком;
• Профессиональный терапевт должен регулярно контролировать проведение
упражнений с ребенком.
5.4.3.2. Ф а к т о р ы , з а т р у д н я ю щ и е оценку результатов деятельности

котерапевтов
П р о б л е м ы п р о в е р к и э ф ф е к т и в н о с т и д е т с к о й т е р а п и и с а м и п о себе доволь
н о с л о ж н ы е . Е с т е с т в е н н о , о н и е щ е в о з р а с т а ю т , е с л и п р о ф е с с и о н а л ь н ы й тера
п е в т п о б о л ь ш е й ч а с т и л и ш е н в о з м о ж н о с т и п р я м ы х н а б л ю д е н и й з а проведе
н и е м т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й ( и д о п о л н и т е л ь н о г о в о з д е й с т в и я н а ре
бенка).
П р и п р о в е д е н и и д о м а ш н и х у п р а ж н е н и й всегда е с т ь р и с к о т к л о н и т ь с я о т
первоначального плана (Halpern, 1984), п о э т о м у д л я к о н т р о л я п р о г р е с с а в
228
т е р а п и и ч а с т о б ы в а е т н е д о с т а т о ч н о о г р а н и ч и т ь с я о д н и м и п о с е щ е н и я м и ре
б е н к а н а д о м у : д е л о в т о м , ч т о п р и н е з н а ч и т е л ь н ы х успехах к о р р е к т и р о в к а
плана терапии может не затронуть существа проблемы (например, котерапевт
строго не п р и д е р ж и в а е т с я р а з р а б о т а н н о г о плана, вследствие чего терапевт не
в с о с т о я н и и в ы я в и т ь все р е л е в а н т н ы е п е р е м е н н ы е ) .
По этой причине описанный нами выше точный контроль адекватного
сотрудничества родителей имеет большое значение и для оценки действен
ности з а п л а н и р о в а н н ы х м е р о п р и я т и й . (Все исследования в области модифи
к а ц и и с т и л е й в о с п и т а н и я з а в и с я т о т с о т р у д н и ч е с т в а р о д и т е л е й ; S m i t h e t al.,
1984.)
Таким образом, значительную часть всего сопровождения деятельности
котерапевта занимает контроль выполнения упражнений с пациентом. Как
уже у п о м и н а л о с ь , р а з л и ч н ы м и в и д а м и р е г и с т р а ц и и м о г у т с л у ж и т ь п и с ь м е н
н ы е з а п и с и , а т а к ж е а у д и о - и в и д е о з а п и с и : м о ж н о п р о и н с т р у к т и р о в а т ь коте
р а п е в т а , ч т о б ы о н п р о ч и т ы в а л п и с ь м е н н ы й п л а н ( и р е г и с т р и р о в а л э т о ) пе
ред к а ж д ы м у п р а ж н е н и е м , раз в неделю записывал сеанс речевой терапии
и л и т р е н и н г а на в ы п о л н е н и е т р е б о в а н и й с п о м о щ ь ю а у д и о а п п а р а т у р ы , а иг
ровые упражнения — видеоаппаратуры (соответствующая техника имеется
сейчас во многих семьях, в т о м ч и с л е и н о с т р а н н ы х рабочих и л и ц с невысо
к и м у р о в н е м д о х о д о в , где в о з н и к а ю т п р о б л е м ы п о ч а с т и и н с т р у к т а ж а ) . Со
блюдение котерапевтом плана терапии является предпосылкой адекватной
о ц е н к и последней путем с р а в н е н и я д а н н ы х до и после ее п р о в е д е н и я (или
определенного ее этапа); еще более важно это при п р о в е д е н и и и регистрации
текущих измерений в д о м а ш н и х условиях. Текущие измерения представляют
с о б о й в а ж н о е м е р о п р и я т и е п о а н а л и з у в з а и м о с в я з е й м е ж д у р а з л и ч н ы м и пере
м е н н ы м и , о с о б е н н о п р и н а л и ч и и п р о б л е м в о б л а с т и в з а и м о д е й с т в и я (Mattejat,
Wiesse, 1983).
П р и м е р н ы х д а н н ы х , п о л у ч е н н ы х и з з а п и с е й р о д и т е л е й , в п о л н е м о ж е т хва
т и т ь д л я п р о в е д е н и я т е к у щ и х п р о в е р о к хода т е р а п и и ; N o a c k и P e t e r m a n n (1982)
описывают такой метод.
Д л я о ц е н к и э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и , р а в н о к а к и всех д р у г и х ф о р м интер
в е н ц и и , о п и с а н н ы х в д а н н о м т о м е , с ле д уе т и с п о л ь з о в а т ь н е т о л ь к о и з м е н е
н и я в п о в е д е н и и , з а н и м а ю щ и е ц е н т р а л ь н о е м е с т о в п л а н е т е р а п и и , но и бо
л е е ш и р о к и е п о с л е д с т в и я п о с л е д н е й д л я р о д и т е л е й , р е б е н к а и его с о ц и а л ь н о
го окружения.
Уже и з м е н е н и е о ц е н к и с и т у а ц и и р о д и т е л я м и (Offe, 1983) м о ж е т я в и т ь с я
сигналом существенной перемены в их воспитательных установках. Картину
могут д о п о л н и т ь д а н н ы е , п о л у ч е н н ы е п у т е м н а б л ю д е н и й , о п р о с о в р е б е н к а , а
также и н ф о р м а ц и я д о м а ш н е г о врача; с у щ е с т в е н н ы м показателем может стать
п р и е м р е б е н к а в д е т с к и й сад, ч т о р а н е е б ы л о н е в о з м о ж н о и з - з а н е о п р я т н о с т и
или явных проявлений агрессивности.
5.4.4. Выводы
П о я в л е н и е з а п о с л е д н и е д в а д е с я т и л е т и я м н о ж е с т в а р а з н о о б р а з н ы х диа
г н о с т и ч е с к и х и т е р а п е в т и ч е с к и х м е т о д о в д е т с к о й т е р а п и и о б у с л о в и л о жела
тельность привлечения котерапевтов не только по экономическим причинам,
229
но и в с в я з и с н е о б х о д и м о с т ь ю с б о р а д а н н ы х и г е н е р а л и з а ц и и у с п е х о в тера
п и и . Благодаря работе котерапевтов появилась возможность р е ш е н и я таких
проблем, которые о б ы ч н о недоступны для профессионального терапевта; в
первую очередь это касается деликатных подробностей повседневного стиля
воспитания в семье.
Д л я привлечения родителей к адекватному сотрудничеству необходимо четко
о п р е д е л и т ь п л а н ы т е р а п и и ( и х с т р у к т у р а д о л ж н а б ы т ь п о в о з м о ж н о с т и про
стой), проводить конкретный и подробный инструктаж родителей и текущий
к о н т р о л ь п р о в е д е н и я у п р а ж н е н и й п у т е м р е г и с т р а ц и и с п о м о щ ь ю р а з н ы х тех
нических средств.
С п е ц и ф и ч е с к и е п р о б л е м ы м о г у т в о з н и к н у т ь в о б л а с т и м о т и в а ц и и родите
л е й к у ч а с т и ю в т е р а п и и и о ц е н к и ее р е з у л ь т а т о в с у ч е т о м д е й с т в е н н о с т и
различных переменных.
Т щ а т е л ь н ы й а н а л и з и учет и н д и в и д у а л ь н ы х о с о б е н н о с т е й , з а г р у ж е н н о с т и
и образа ж и з н и родителей, а также контроль проведения терапии в д о м а ш н и х
у с л о в и я х и о ц е н к а п о л у ч е н н ы х р е з у л ь т а т о в с н и ж а ю т о с т р о т у н а з в а н н ы х про
блем.
5 . 5 . АДАПТАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

К Д О М А Ш Н Е Й ОБСТАНОВКЕ
5 . 5 . 1 . Терапия в д о м а ш н е м окружении
Работа в естественном окружении с участием референтных л и ц ребенка

является одним из основополагающих принципов поведенческой терапии, тем
б о л е е з н а ч и м ы м , ч е м м л а д ш е р е б е н о к ( с м . 5.4).
• Успехи т е р а п и и , п р о в о д и м о й в л е ч е б н о м учреждении, д о л ж н ы перено
ситься на естественные условия ж и з н и пациента. П р о ф е с с и о н а л ь н ы й терапевт
м о ж е т о х в а т и т ь л и ш ь н е б о л ь ш о й ф р а г м е н т ж и з н и п а ц и е н т а , п о э т о м у и роди
т е л и , и д р у г и е р е ф е р е н т н ы е л и ц а ( б р а т ь я и с е с т р ы ) д о л ж н ы п о л у ч и т ь инст
р у к ц и и д л я п р о д о л ж е н и я в о з д е й с т в и я н а р е б е н к а в н у ж н о м н а п р а в л е н и и (т. е .
в с т о р о н у и з м е н е н и я е г о п о в е д е н и я ) . Ч е м б о л ь ш е т а к и х л и ц с т а н о в и т с я в окру
ж е н и и р е б е н к а по мере в з р о с л е н и я , тем труднее терапевту давать необходи
мые наставления.
• Следует избегать ч р е з м е р н о долгого п р е б ы в а н и я ребенка в к л и н и к е или
с л и ш к о м ч а с т ы х п о с е щ е н и й т е р а п е в т а в а м б у л а т о р и и , н а ч а в к а к м о ж н о рань
ше работать с н и м в д о м а ш н и х условиях.
• П р о в е д е н и е ц е л е н а п р а в л е н н о г о а м б у л а т о р н о г о и н с т р у к т и р о в а н и я роди
телей в качестве котерапевтов обусловлено э к о н о м и ч е с к и м и с о о б р а ж е н и я м и ,
так как интенсивное лечение — часто несколько терапевтических сеансов в
день — с п р и в л е ч е н и е м о д н о г о п р о ф е с с и о н а л ь н о г о терапевта б ы л о бы слиш
ком дорогостоящим.
230
5.5.2. Терапевтическая интервенция в естественной
домашней обстановке
5 . 5 . 2 . 1 . Обучение референтных лиц приемам терапии
С т о ч к и з р е н и я п с и х о л о г а в п р и н ц и п е в о з м о ж н ы два подхода:
- терапевт на приеме в своем кабинете дает первичные инструкции р е ф е р е н т
ному лицу, к а к п р а в и л о матери, и затем шаг за шагом переводит инструкти
рование в русло текущих терапевтических мероприятий, оказывает п о м о щ ь и
постепенно отходит на второй план;
- вся процедура и н с т р у к т и р о в а н и я и п о с в я щ е н и я в т е х н и к у т е р а п и и прохо
дит в домашней обстановке.
В т о р о й п о д х о д п р е д с т а в л я е т с я м е н е е э ф ф е к т и в н ы м , т а к к а к о с в о е н и е спе
циальных методик н о в и ч к а м и протекает п р о щ е и дает больше результатов в
искусственной обстановке, т.е. в отсутствие п о с т о р о н н и х раздражителей и в
ситуации, которой всецело руководит терапевт.
К о м б и н и р о в а н н ы й п о д х о д , с о е д и н я ю щ и й в о е д и н о т е о р е т и ч е с к и е установ
ки и п р а к т и ч е с к и е у п р а ж н е н и я и п о з в о л я ю щ и й п л а в н о п е р е й т и от лаборатор
н о й к д о м а ш н е й обстановке, наиболее целесообразен. О д н а к о часто референт
н ы е л и ц а н е могут в о с п о л ь з о в а т ь с я т а к о й м е т о д и к о й и з - з а н е х в а т к и в р е м е н и
( з а г р у ж е н н о с т ь на р а б о т е и в с е м ь е ) .
В к а ч е с т в е дидактических техник в р а б о т е с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и ис
пользуются вербальные инструкции, демонстрация желательного поведения
( и м и т а ц и о н н о е научение), в и д е о к о н т р о л ь с п о м о щ ь ю н а б л ю д е н и я профес
с и о н а л ь н о г о терапевта из-за зеркального стекла за д е й с т в и я м и работающего
с ребенком котерапевта, сопровождаемые корректирующими указаниями и
з а м е ч а н и я м и . В ы б о р и к о м б и н а ц и я этих методов п р о и з в о д я т с я индивидуаль
н о с у ч е т о м тех и л и и н ы х ц е л е й о б у ч е н и я , о б у ч а е м о с т и р е ф е р е н т н ы х л и ц и
прочих базовых условий. Т а к и м образом, твердых правил для вовлечения
р о д и т е л е й в т е р а п е в т и ч е с к и й п р о ц е с с с с а м о г о н а ч а л а и л и в ходе т е р а п и и не
существует — насколько гладко произойдет переход к д о м а ш н е й терапии,
зависит от изобретательности и чувствительности терапевта. Д л я того чтобы
постепенно привлечь членов семьи к участию в терапии, вначале м о ж н о
доверить им только выдачу подкрепляющих стимулов в виде жетонов
'(Coleman, 1973).
5.5.2.2. Основные направления терапии
Главная проблема переноса к о м п л е к с н о й т е р а п и и в д о м а ш н ю ю обстановку

з а к л ю ч а е т с я в о п р е д е л е н и и е е о с н о в н ы х н а п р а в л е н и й , т . е . в ы б о р е ц е л е й , дви
жение к которым осуществляется одновременно или последовательно.
Э т и цели могут состоять, н а п р и м е р , в ф о р м и р о в а н и и з р и т е л ь н о г о контак
та, в о с п и т а н и и ч и с т о п л о т н о с т и и л и п р о в е д е н и и и н т е н с и в н о й ф и з и о т е р а п и и
и л и к а с а т ь с я о п р е д е л е н н ы х а с п е к т о в п о в е д е н и я в р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х (на
п р и м е р , у м е н ь ш е н и я п р о я в л е н и й г е н е р а л и з и р о в а н н о г о п р о в о к а ц и о н н о г о по
ведения).
П р и н и м а я р е ш е н и е относительно плана терапии, психологу предстоит найти
к о м п р о м и с с между тем, что необходимо с теоретической точки зрения, и
23!
тем, на что способен непрофессиональный котерапевт. Как цели, так и мето
ды интервенции подробно обсуждаются с референтными лицами.
Успешность лечения в домашних условиях подвергается сомнению в тех случаях,

когда котерапевты не разделяют мнение профессионального терапевта о релевантно
сти определенной им терапевтической цели, или связывают с терапией иные, чем те
рапевт, ожидания, или отклоняют предлагаемые им техники (проблема «социальной
валидности» терапевтических мероприятий; Kazdin, 1977).
В редких случаях, например при тяжелой форме аутоагрессивности, одному сим
птому отводится абсолютный приоритет при планировании терапии. В остальных
случаях будущий котерапевт может пользоваться известной свободой в выборе
целей и техник интервенции (см. 5.4; при этом, по-видимому, не играет роли, ка
кая проблема сначала выходит на первый план — «легкая» или «тяжелая»; Eyberg,
Johnson, 1974).
Любая самостоятельная работа референтных л и ц предполагает наличие у

н и х основ знании о картине н а р у ш е н и я у ребенка и некоторое владение тео
р и е й , лежащей в основе применяемых терапевтических техник. С о д н о й сто
р о н ы , это позволяет более г и б к о подходить к п р и м е н е н и ю изученной мето
д и к и , однако, с д р у г о й с т о р о н ы , часто родителей пугает обилие учебного
материала и многие из н и х досрочно ретируются.
Нельзя недооценивать и опасность злоупотребления знаниями методики
в целях чрезмерного контролирования ребенка. Уже начиная с первой бесе
д ы , психологу следует прозондировать степень обучаемости и ответственно
сти референтных л и ц . П р и известных обстоятельствах терапевт должен оце
н и т ь возможность группового инструктажа родителей ( п о этой и д р у г и м п р о
блемам родительского т р е н и н г а см. 5.2).
5.5.2.3. Факторы, влияющие на деятельность котерапевта
П е р е д н а ч а л о м в в е д е н и я к о т е р а п е в т о в в курс д о м а ш н е й т е р а п и и н е о б х о д и -
•мо т щ а т е л ь н о п р о а н а л и з и р о в а т ь у с л о в и я , в л и я ю щ и е н а р е а л ь н у ю о с у щ е с т в и
мость намеченной программы терапии и мотивацию котерапевтов.
Сюда относятся личностные характеристики (например, надежность, выдержка) и

семейные условия (проблемы супружеских отношений, размеры семьи, загруженность
членов семьи на работе и т.д.), а также отношения к ребенку и испытываемые к нему
чувства.
Так, долгосрочное участие родителей в терапии предполагает наличие у них надеж
ности в работе, известной устойчивости к стрессам и уверенности в том, что их рабо
та положительно скажется на развитии их ребенка (см. 5.4).
Вид и объем м е р о п р и я т и й в д о м а ш н е й о б с т а н о в к е могут б ы т ь адекватно

определены только после изучения условий, в рамках которых предполагается
их проведение. Рекомендуется собрать как м о ж н о больше детальной информа
ц и и : с к о л ь к о в р е м е н и у м а т е р и д л я в ы п о л н е н и я т а к о й д о п о л н и т е л ь н о й рабо
т ы ? И м е ю т с я л и д о м а п о д х о д я щ и е п о м е щ е н и я ? М о г у т л и д р у г и е д е т и в о вре
мя сеанса терапии заниматься чем-нибудь другим?
232
Т а б л и ц а I I . Некоторые вспомогательные мероприятия для котерапевтов
Проблема Возможные вспомогательные мероприятия
Восприятие времени; установление П р и п о м о щ и песочных часов или будильника

временных рамок для ребенка ставить небольшие интервалы, по о к о н ч а н и и
к о т о р ы х раздается с и г н а л
Н а й т и время для т е р а п и и , несмотря Введение в систему к р у п н ы х разовых закупок

на занятость д о м а ш н и м и делами в магазинах; предварительная варка/замороз
ка п р о д у к т о в ; распределение обязанностей в
семье
Изменение ж и з н е н н о г о уклада Облегчение д о м а ш н е й р у т и н ы путем некото

рых пространственных изменений (например,
перестановка мебели в столовой для ф о р м и
рования адекватного поведения ребенка во
время п р и е м а п и щ и )
Ревность братьев и сестер, дети м е ш а Договоренность о соблюдении установленно

ют проведению терапевтических заня го режима для и г р по аналогии с терапевти
тий ческими сеансами
Провокационное поведение ребенка П р о ф и л а к т и к а в о з м о ж н ы х и н ц и д е н т о в : вре

и л и с ю братьев и сестер м е н н о убрать о п а с н ы е п р е д м е т ы (вазы и т . д . )
В с в я з и с э т и м о т м е т и м , ч т о д л я р о д и т е л е й могут с у щ е с т в о в а т ь с у б ъ е к т и в н о
непреодолимые препятствия, которые подготовленный терапевт, возможно,
сочтет н е з н а ч и т е л ь н ы м и . Поэтому терапевту не следует упускать возможности
п р е д л о ж и т ь с в о ю п о м о щ ь и в р е ш е н и и таких в о п р о с о в . В условиях повседнев
ного стресса котерапевт может и не заметить, что те или иные проблемы
о ч е н ь п р о с т о р е ш а ю т с я . К т о м у ж е у н е г о , е с т е с т в е н н о , н е т т о г о о п ы т а , кото
р ы м о б л а д а е т п р о ф е с с и о н а л ь н ы й т е р а п е в т . В т а б л и ц е 11 о т р а ж е н ы н е к о т о р ы е
вспомогательные мероприятия.
К р о м е т о г о , в ходе д и а г н о с т и к и и к о н с у л ь т и р о в а н и я н е л ь з я у п у с к а т ь и з
в и д у ф и н а н с о в о е п о л о ж е н и е с е м ь и . I n n e r h o f e r и W a r n k e (1978) п о к а з а л и на
л и ч и е я в н о й с в я з и м е ж д у с о ц и о э к о н о м и ч е с к и м и у с л о в и я м и и с т е п е н ь ю учас
т и я б у д у щ и х к о т е р а п е в т о в в р о д и т е л ь с к о м т р е н и н г е . П о в о з м о ж н о с т и следует
подключиться социальному работнику, чтобы до начала домашней терапии
вместе с в о с п и т а т е л я м и р е б е н к а р е ш и т ь в о п р о с ы , с в я з а н н ы е с их правами на
п о л у ч е н и е ф и н а н с о в ы х л ь г о т и п о с о б и й ( п л а т а з а в о с п и т а н и е и л и уход, день
ги на д о м а ш н и е расходы и т.д.). Для облегчения процедуры проведения столь
т р у д о е м к и х и с с л е д о в а н и й с у щ е с т в у ю т р а з л и ч н ы е а н к е т ы ( н а п р и м е р , о сотруд
ничестве матери; Innerhofer, Warnke, там же). О д н а к о такой измерительный
и н с т р у м е н т а р и й не м о ж е т з а м е н и т ь с о б о й п о д р о б н ы х бесед и н а б л ю д е н и й (луч
ш е в с е г о в о в р е м я п о с е щ е н и й т е р а п е в т а н а д о м у ) . Д е л о в т о м , что м н о г и е
р о д и т е л и н а ч и н а ю т г о в о р и т ь о с в о и х чувствах и с в о е м о т н о ш е н и и к пробле
мам ребенка, а также о собственных проблемах в плане здоровья только после
м н о ж е с т в а л и ч н ы х к о н т а к т о в с т е р а п е в т о м ; о д н а к о т а к а я и н ф о р м а ц и я абсо
л ю т н о необходима для о ц е н к и стрессоустойчивое™ л и ц , входящих в домаш
нее о к р у ж е н и е п а ц и е н т а .
233
5.5.3. Интервенция в д о м а ш н е й обстановке: специфические
проблемы
5 . 5 . 3 . 1 . Стабильность результатов терапии
В литературе имеется лишь несколько катамнестических исследований ста

бильности результатов родительского т р е н и н г а (Mazza, Pumroy, 1975). Есть
о с н о в а н и я п о л а г а т ь , ч т о з н а ч и т е л ь н а я ч а с т ь п р и о б р е т е н н ы х н а в ы к о в утрачи
вается в рутине п о в с е д н е в н о й ж и з н и . П о э т о м у к о н т р о л ь п р о т е к а н и я т е р а п и и и
п р о в е р к а ее р е з у л ь т а т о в д о л ж н ы п р о в о д и т ь с я р е г у л я р н о и ч а с т о . В з а в и с и м о с т и
от исходной проблемы важное з н а ч е н и е и м е ю т прежде всего:
- н а б л ю д е н и е з а ф о р м а м и п о в е д е н и я п р о х о д я щ е г о т е р а п и ю р е б е н к а в раз
л и ч н ы х с и т у а ц и я х и в р а з н о е в р е м я ( н а п р и м е р , ч а с т о т а п р о я в л е н и я желатель
ного и нежелательного поведения), а также L
- отслеживание д и н а м и к и развития пациента с п о м о щ ь ю соответствующих
тестовых методик (например, Мюнхенской функциональной диагностики разви
тия д л я и з у ч е н и я п р о г р е с с а в о б л а с т и т о н к о й м о т о р и к и ; с м . 2.1).
Т е с т и р о в а н и е о б я з а т е л ь н о п р о в о д и т с я с п е ц и а л ь н о п о д г о т о в л е н н ы м персо
налом, хотя н е к о т о р ы е тесты могут п о к а з а т ь с я н е п р о ф е с с и о н а л у л е г к и м и д л я
усвоения, проведения и интерпретации. Через продолжительные интервалы
в р е м е н и психолог д о л ж е н п р и х о д и т ь на д о м , чтобы п о н а б л ю д а т ь за проведе
н и е м т е р а п и и , з а р е г и с т р и р о в а т ь п о л о ж и т е л ь н у ю д и н а м и к у , в с л у ч а е необхо
димости принять меры по к о р р е к ц и и целей и методов терапии.
Для лучшей с р а в н и м о с т и е д и н и ц наблюдаемого поведения рекомендуется в нача

ле терапии разработать индивидуальную с и с т е м у категорий, которая охватывала бы все
существенные стороны проблемного поведения ребенка, включая и такие, которые
пока не в ы д в и г а ю т с я в качестве актуальных целей т е р а п и и . Повторные н а б л ю д е н и я в
стандартизированных ситуациях (например, в обстановке свободной игры или терапев
т и ч е с к о й с е с с и и ) д о л ж н ы в ы я в и т ь в о з м о ж н ы е у л у ч ш е н и я или у х у д ш е н и я в тех сферах,
которые подвергались или не подвергались терапии.
, При этом опытный наблюдатель сразу заметит допускаемые в лечении ошибки и без
создания искусственныхситуаций.
Контроль терапии только в форме .посещений на дому вряд ли возможен

прежде всего п о э к о н о м и ч е с к и м п р и ч и н а м . Поэтому часто к о н т р о л ь эффек
т и в н о с т и с т а н о в и т с я д е л о м к о т е р а п е в т а ( с м . 5.4). Т а к и м о б р а з о м , с п о с о б н о с т ь
к о т е р а п е в т а к к р и т и ч е с к о й о ц е н к е р е з у л ь т а т о в с в о е й д е я т е л ь н о с т и и управле
н и ю собственным поведением представляет собой одну из главных проблем
переноса терапии в д о м а ш н и е условия. Здесь нужны высоковалидные методы
р е г и с т р а ц и и э ф ф е к т о в т е р а п и и и н а х о ж д е н и я и с т о ч н и к о в о ш и б о ч н ы х дей
ствий котерапевта, с тем чтобы п р и н и м а т ь адекватные меры по и з м е н е н и ю
целей и методов терапии.
К о т е р а п е в т у с л е д у е т д а в а т ь т о ч н ы е и н с т р у к ц и и в о т н о ш е н и и ф о р м ы , про
должительности и частоты контрольных м е р о п р и я т и й . Могут быть рекомендо
в а н ы с л е д у ю щ и е т е х н и к и д о к у м е н т и р о в а н и я е д и н и ц т е р а п и и ( с м . 2.4):
- постоянное ведение записей о поведении пациента (описание должно
производиться в определенных категориях);
234
- подсчет наблюдаемых поведенческих е д и н и ц в установленные интервалы
времени (с помощью штриховых листов);
- самоконтроль с п о м о щ ь ю видеозаписей (при наличии соответствующей
аппаратуры дома) или аудиозаписей;
- с а м о о ц е н к а к о т е р а п е в т о м о п р е д е л е н н ы х д е й с т в и й в о в р е м я с е а н с о в тера
пии.
С одной стороны, эти д а н н ы е дают котерапевту возможность ориентиро
в а т ь с я в с в о е й р а б о т е , о т м е ч а я у с п е х и , р е г р е с с и л и з а с т о й р е з у л ь т а т о в . С дру
гой с т о р о н ы , н а и х о с н о в е о п р е д е л я е т с я с о д е р ж а н и е р е г у л я р н ы х б е с е д с пси
хологом, включая обсуждение коррекции процесса интервенции.
В этой связи не следует забывать, что и родителям требуется п о д к р е п л е н и е
их д е я т е л ь н о с т и . П о з и т и в н а я о б р а т н а я с в я з ь с к о т е р а п е в т о м и п о х в а л а в е г о
а д р е с о с о б е н н о н е о б х о д и м ы в тех с л у ч а я х , к о г д а и н т е р в е н ц и я р а з б и т а н а мно
жество мелких шагов, что обусловливает медленное п р о д в и ж е н и е вперед, или
успехи терапии сказываются в первую очередь во в н е д о м а ш н е й обстановке
( н а п р и м е р , в ш к о л е ) , т.е. « д о м а ш н и й » терапевт узнает о н и х л и ш ь опосредо
ванно.
М ы у ж е у к а з ы в а л и н а з н а ч е н и е п с и х о л о г и ч е с к и х у с т а н о в о к и ч у в с т в роди
телей по о т н о ш е н и ю к проблемам ребенка. Время от времени имеет смысл
регистрировать и з м е н е н и я и в этой сфере. Если имеется хороший контакт с
психологом, то л у ч ш е всего э т о делать н е п о с р е д с т в е н н о в диалоге с ним.
В к а ч е с т в е а л ь т е р н а т и в ы м о ж н о п р е д л о ж и т ь р о д и т е л я м в е с т и д н е в н и к о в ы е за
п и с и , отражая в них, в частности, и з м е н е н и я в сфере чувств и установок,
с к а з ы в а ю щ и е с я н а ходе т е р а п и и ( н а п р и м е р , с н и ж е н и е м о т и в а ц и и у котера
певта на ф о н е н а р а с т а ю щ е г о р а з о ч а р о в а н и я ) , чтобы в случае необходимости
пересмотреть цели и методы воздействия на ребенка.
5.5.3.2. Терапия в д о м а ш н е й обстановке: риски
А д а п т а ц и я к о м п л е к с н о й т е р а п и и к д о м а ш н и м у с л о в и я м т а и т в с е б е три
основных риска.
• Задачи, поставленные перед семейным котерапевтом, могут о к а з а т ь с я
д л я н е г о н е п о с и л ь н ы м и . К л и н и ч е с к и й п с и х о л о г н е всегда м о ж е т о х в а т и т ь все
н ю а н с ы д о м а ш н е й о б с т а н о в к и . Р е ф е р е н т н ы е л и ц а р е б е н к а н е могут одновре
м е н н о б ы т ь п с и х о л о г а м и , л о г о п е д а м и , ф и з о т е р а п е в т а м и и л е ч е б н ы м и педаго
гами. С другой с т о р о н ы , т щ е с л а в и е и давление с о ц и а л ь н ы х обстоятельств не
п о з в о л я ю т котерапевтам с в о е в р е м е н н о дать себе отчет в своей состоятельно
с т и . П о э т о м у у ж е н а с т а д и и п л а н и р о в а н и я д о м а ш н е й т е р а п и и н е о б х о д и м о по
стараться и с к л ю ч и т ь в о з м о ж н о с т ь ф и з и ч е с к о г о и л и д у ш е в н о г о перенапряже
ния котерапевта.
• Детско-родительское взаимодействие может пострадать в результате пре
о б л а д а ю щ е г о крена в сторону терапевтических аспектов о т н о ш е н и й между
ребенком и родителями. Даже если вначале о т н о ш е н и я были н о р м а л ь н ы м и , в
н е к о т о р ы х с л у ч а я х д о м а ш н я я т е р а п и я м о ж е т в р е м е н н о в ы з в а т ь э ф ф е к т отчуж
д е н и я и э м о ц и о н а л ь н о г о р а с с т р о й с т в а . Е с л и т а к о й э ф ф е к т будет о б н а р у ж е н в
ходе к о н т р о л я д о м а ш н е й т е р а п и и с о с т о р о н ы п р о ф е с с и о н а л ь н о г о т е р а п е в т а —
о б ы ч н о с а м и р е ф е р е н т н ы е л и ц а говорят об этих и з м е н е н и я х , — то следует на
короткое время прервать терапию и затем возобновить ее, придав должное
235
з н а ч е н и е ш и р о т е с е м е й н о г о в з а и м о д е й с т в и я , д а б ы и з б е ж а т ь п о в т о р е н и я нега
т и в н ы х п о с л е д с т в и й . Л у ч ш е , к о н е ч н о , е с л и с с а м о г о н а ч а л а будут у ч и т ы в а т ь с я
интересы и о с о б е н н о с т и членов семьи. О с т о р о ж н о с т ь уместна в том случае,
е с л и р е ф е р е н т н ы е л и ц а с л и ш к о м р е т и в о н а с т а и в а ю т н а и з б р а н и и и х в каче
стве к о т е р а п с в т о в . З д е с ь н е о б х о д и м о в ы я с н и т ь п о д о п л е к у э т о г о с т р е м л е н и я :
не скрывается ли за этим проблема недостаточной переработки или принятия
н а р у ш е н и й ребенка, когда претендент на роль котерапевта и щ е т техническую
замену с п о н т а н н ы м ф о р м а м о б щ е н и я с ребенком. Если это так, то передача
широких терапевтических «полномочий» референтному лицу из домашнего
о к р у ж е н и я р е б е н к а н е п о к а з а н а ввиду в о з м о ж н о с т и п о я в л е н и я п р о б л е м в с ф е р е
э м о ц и о н а л ь н о г о развития пациента в будущем.
• Н а к о н е ц , т е р а п и я в д о м а ш н и х у с л о в и я х с и л а м и к о т е р а п е в т о в т а и т в себе
н е к о т о р ы е р и с к и и для самого психолога, и их не стоит н е д о о ц е н и в а т ь : часто
оказывается н е о б х о д и м ы м проводить т е р а п и ю сразу в н е с к о л ь к и х направле
н и я х . К о м п у л ь с и в н о с т ь в п о в е д е н и и м а т е р и , д е п р е с с и я о т ц а , п р о б л е м ы Суп
р у ж е с к и х о т н о ш е н и й и т . д . в ы я в л я ю т с я уже в п р о ц е с с е п о д р о б н о й д и а г н о с т и
к и . Все э т о т р е б у е т ц е л е н а п р а в л е н н о г о т е р а п е в т и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я , в т о м
числе во благо ребенка, которого опекает психолог. Здесь терапевт должен
осознать пределы своих возможностей в плане своего влияния и реального
о б ъ е м а т е р а п е в т и ч е с к о й и н т е р в е н ц и и в ц е л о м ( с м . 6.4), с в о е в р е м е н н о напра
в и т ь т а к у ю с е м ь ю к к о м п е т е н т н ы м к о л л е г а м и л и в с о о т в е т с т в у ю щ и е учрежде
ния или, по крайней мере, расставить основные акценты интервенции.
5.5.3.3. Сочетание д о м а ш н е й и с е м е й н о й терапии
П о с л е д н и е г о д ы о т м е ч е н ы п о и с к о м п у т е й к о м б и н и р о в а н и я системно ори
ентированных подходов ( M i n u c h i n , 1974; Selvini P a l a z z o l i et al., 1978) с п р и м е
нением техник поведенческой терапии в области семейной терапии. За этим
стоит стремление к э л и м и н а ц и и механизмов, поддерживающих нарушения
в з а и м о д е й с т в и я в с е м ь е . Х о т я п р и п о в е р х н о с т н о м р а с с м о т р е н и и и д е й н о е со
держание обоих вышеназванных направлений психотерапии весьма разное,
тем н е м е н е е н а и х о с н о в е м о ж н о с о з д а т ь и н т е г р а т и в н у ю к о н ц е п ц и ю . Rosenberg
и L i n d b l a d (1978) о п и с ы в а ю т т а к о й п о д х о д к т е р а п и и и з б и р а т е л ь н о г о м у т и з м а .
О д н а к о трудоемкость такого подхода обусловливает его п р и м е н и м о с т ь т о л ь к о
в отдельных случаях к о м п л е к с н ы х н а р у ш е н и й .
5.5.4. Выводы
А д а п т а ц и я к о м п л е к с н о й т е р а п и и к д о м а ш н е й о б с т а н о в к е я в л я е т с я необхо
д и м о й в целях д о с т и ж е н и я г е н е р а л и з а ц и и результатов т е р а п и и , т.е. их перено
с а н а р е а л ь н у ю о к р у ж а ю щ у ю с р е д у р е б е н к а с н а р у ш е н и я м и р а з в и т и я и л и по
ведения, сокращения пребывания ребенка в клинике и обеспечения ф и н а н -
с и р у е м о с т и и н т е н с и в н о й т е р а п и и . И н с т р у к т а ж р е ф е р е н т н ы х л и ц л у ч ш е всего
одновременно проводить в лечебном учреждении и лома, в и н ы х условиях
определяя при этом о с н о в н ы е цели и н т е р в е н ц и и . Т щ а т е л ь н ы й а н а л и з условий
ж и з н и с е м ь и д о л ж е н в ы я в и т ь с т е п е н ь в о з м о ж н о й н а г р у з к и н а всех е е ч л е н о в ,
создаваемой д о м а ш н е й т е р а п и е й , с тем чтобы с в о е в р е м е н н о п р и н я т ь меры
236
для ее у м е н ь ш е н и я ( с н и ж е н и е занятости на работе, оказание ф и н а н с о в о й
п о м о щ и ) . Частый контроль терапии силами самого котерапевта, регулярная
п о м о щ ь и контроль лечащего психолога абсолютно необходимы для постоян
ной адаптации целей и методов терапии, а также обеспечения устойчивости
ее р е з у л ь т а т о в .
П р и н ц и п и а л ь н о недопустимы перегрузки референтных л и ц и негативное
в о з д е й с т в и е т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й , п р о в о д и м ы х к о т е р а п е в т о м , н а от
н о ш е н и я между детьми и взрослыми.
В н е к о т о р ы х случаях в рамках интегративного подхода в о з м о ж н а комбина
ция проводимой в д о м а ш н и х условиях поведенческой терапии с системно
ориентированной семейной терапией.
5 . 6 . СПЕЦИФИЧЕСКИЕ П Р О Б Л Е М Ы ДЕТЕЙ
ИНОСТРАНЦЕВ
Кристина Каннхайзер-Буррее
5.6.1. Исходная ситуация
С н а ч а л а 60-х г о д о в Ф е д е р а т и в н а я Р е с п у б л и к а Г е р м а н и я п р и н я л а о к о л о
пяти м и л л и о н о в и н о с т р а н н ы х рабочих. Во времена э к о н о м и ч е с к о г о расцвета
о н и были ж е л а н н ы в качестве рабочей силы, и с п о л ь з о в а н и е которой повыша
ло рост производства. Поскольку в о с н о в н о м требовались неквалифицирован
н ы е р а б о ч и е , в б о л ь ш и х к о л и ч е с т в а х их в е р б о в а л и , к а к п р а в и л о , в экономи
чески и культурно отсталых р е г и о н а х ю ж н о й Е в р о п ы ( C a n o s a ct al., 1980). Вслед
с т в и е э т о г о с е м ь и и н о с т р а н ц е в р е з к о о т л и ч а ю т с я п о с в о е м у ж и з н е н н о м у ук
ладу от местного н а с е л е н и я и соответственно живут в условиях п о в ы ш е н н о г о
с т р е с с а . ( S t e i n h a u s e n и R e m s c h m i d t , 1982, о п у б л и к о в а л и с т а т и с т и ч е с к и й мате
риал эпидемиологического исследования пациентов детской психиатрической
клиники.)
' Б у д у ч и в о с н о в н о м в ы х о д ц а м и из с е л ь с к о й м е с т н о с т и и л ю д ь м и и н о г о куль
т у р н о г о у р о в н я , о н и п е р е ж и в а ю т р е з к у ю ломку ценностных ориентиров в усло
в и я х у р б а н и с т и ч е с к о - и н д у с т р и а л ь н о г о о б р а з а ж и з н и в н о в о й д л я н и х окружа
ю щ е й с р е д е . П о э т о м у в о с п и т а н и е и и н т е г р а ц и я в эту с р е д у д е т е й и н о с т р а н ц е в
происходят под воздействием множества ф а к т о р о в риска (Steinhausen, 1982):
проблемы коммуникации обусловлены жизнью в условиях гетто, неблагоприят
ные ж и л и щ н ы е условия господствуют почти повсеместно, разлука с оставши
мися на родине родственниками порождает неуверенность, а неопределен
ность срока п р е б ы в а н и я в Германии может свести на нет л ю б ы е серьезные
п о п ы т к и интегрироваться в здешнее общество. П о м и м о всего п р о ч е г о , наруше
ния развития и поведения, как правило, выявляются у этих детей поздно, так
к а к их родители не з н а к о м ы с н а ш е й системой м е д и ц и н с к о г о и социального
о б с л у ж и в а н и я ; н е р е д к о п р и х о д и т с я о к а з ы в а т ь с и л ь н о е д а в л е н и е н а родите
лей, прежде чем о н и приводят своего ребенка на профилактическое обследо-
237
в а н и е к п е д и а т р у , з а п и с ы в а ю т его в д е т с к и й с а д и л и о б р а щ а ю т с я за консуль
т а ц и е й к педагогу.
Все э т и ф а к т о р ы в с у м м е о б у с л о в л и в а ю т о с о б е н н о в ы с о к и й п р о ц е н т д е т е й -
и н о с т р а н ц е в со с н и ж е н н ы м и с п о с о б н о с т я м и , с отставанием в развитии
( S c h m i d t , E r h a r d t , 1975) и л и с о г р а н и ч е н и я м и п о з д о р о в ь ю (Majewski e t al.,
1980) п о с р а в н е н и ю с н а ш и м и н о р м а м и . О б с л у ж и в а н и е т а к и х д е т е й в учреж
дениях реабилитации развития связано с решением специфических проблем.
5.6.2. Языковой барьер
5 . 6 . 2 . 1 . Работа с р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и : я з ы к о в о й б а р ь е р
П р о ж и в а н и е в условиях гетто п р и в о д и т к и з о л я ц и и семей и н о с т р а н ц е в ;

к о н т а к т с н е м е ц к и м и с е м ь я м и отсутствует, в р е з у л ь т а т е ч е г о в о з н и к а ю т Серь
езные языковые трудности: л и ш ь о к о л о 30 % и н о с т р а н н ы х р а б о ч и х б о л е е - м е н е е
бегло говорят п о - н е м е ц к и . Т у р к и , п р е д с т а в л я ю щ и е собой самую многочис
л е н н у ю к о л о н и ю и н о с т р а н ц е в , д а ж е п о с л е м н о г о л е т н е г о п р о ж и в а н и я в Гер
мании плохо п о н и м а ю т немецкую речь и говорят на ломаном языке; особенно
э т о о т н о с и т с я к н е р а б о т а ю щ и м ж е н щ и н а м к а к г л а в н ы м ц е н т р а л ь н ы м рефе
рентным лицам проблемных детей, привлечение которых к участию в терапии
было бы особенно важным. К тому же немецкое население практически не
з н а е т т у р е ц к о г о , с е р б о - х о р в а т с к о г о и г р е ч е с к о г о я з ы к о в , т . е . р о д н ы х д л я по
давляющего большинства иностранных рабочих.
На ф о н е всего сказанного п о н я т н о , что существенным шагом вперед в
т е р а п и и детей-иностранцев является н а п р а в л е н и е хотя бы одного родителя на
курсы немецкого языка. П р и э т о м т р е б у е т с я о с т о р о ж н о с т ь и д е л и к а т н о с т ь , т а к
как подача заявления на прием в народный университет представляет собой
б о л ь ш о е п р е п я т с т в и е д л я ч е л о в е к а и н о й к у л ь т у р н о й п р и н а д л е ж н о с т и . В о мно
гих с л у ч а я х т р е б у е т с я м о б и л и з а ц и я всех в о з м о ж н о с т е й в с о т р у д н и ч е с т в е с со
ц и а л ь н ы м и р а б о т н и к а м и ( с м . 5.7), у ч р е ж д е н и я м и п о о к а з а н и ю п о д д е р ж к и
и н о с т р а н ц а м , п р о и з в о д с т в е н н ы м и с о в е т а м и , п р о ф с о ю з а м и , о т д е л о м п о ра
б о т е с п е р с о н а л о м ф и р м ы , где т р у д и т с я о т е ц , ч т о б ы о б у ч и т ь р е ф е р е н т н ы х
л и ц проблемного ребенка немецкому языку. Обслуживающие учреждения с
и н о с т р а н н о й к л и е н т у р о й д о л ж н ы п о в о з м о ж н о с т и д е р ж а т ь в к а ч е с т в е персо
нала сотрудников-иностранцев, говорящих на разных языках.
Ч а с т о д л я с б о р а а н а м н е з а и л и п о с в я щ е н и я р о д и т е л е й в п л а н ы предстоя
щ е й т е р а п и и п р и х о д и т с я п р и б е г а т ь к у с л у г а м переводчика и л и д р у г о г о говоря
щ е г о н а и х я з ы к е л и ц а . И н о г д а т а к о в ы х п р е д о с т а в л я ю т в е д о м с т в а п о делам
и н о с т р а н ц е в , т а к ч т о з а и х р а б о т у н е п р и х о д и т с я п л а т и т ь . В л ю б о м случае
следует п о з а б о т и т ь с я о т о м , ч т о б ы н а п р о т я ж е н и и н е о б х о д и м о г о в р е м е н и в
р а с п о р я ж е н и и т е р а п е в т а н а х о д и л с я о д и н и т о т ж е п е р е в о д ч и к . Э т о н у ж н о для
проведения инструктажа родителей, выступающих в качестве котерапевтов,
к о т о р ы е н е в л а д е ю т н е м е ц к и м я з ы к о м ( с м . 5.4).
Часто случается, что только мать располагает временем для упражнений с ребен
ком (например, на развитие восприятия или игрового поведения), однако только отец
сносно говорит по-немецки и понимает обращенную к нему речь. В этом случае, по
238
крайней мере в начале интервенции, помимо отца должен использоваться перевод
чик, так как отец будет либо «фильтровать», либо искажать информацию, предназна
ченную для матери. Например, он может не сообщить ей, сколько нужно заниматься с
ребенком, или умолчать о степени тяжести нарушения, или же добавить от себя заме
чания о ее стиле воспитания, хотя терапевт этого не говорил. Опасность таких иска
жений особенно велика в тех случаях, когда в силу культурных обычаев имеет место
совершенно иное распределение ролей между мужчиной и женщиной, чем в той сре
де, к которой принадлежит терапевт. Такая же опасность подстерегает участников те
рапии, если у ребенка имеются очень тяжелые нарушения, вследствие чего перед
родителями стоят серьезные задачи.
С л е д у е т п р о я в л я т ь о с т о р о ж н о с т ь и к и н ф о р м а ц и и , п е р е д а в а е м о й перевод
чиком, особенно если он является соотечественником родителей проблемно
го ребенка: он может переформулировать вопросы психолога таким образом,
ч т о р о д и т е л я м д о л ж н ы будут о т в е ч а т ь о п р е д е л е н н ы м о б р а з о м и л и ж е неуве
р е н н ы е о т в е т ы р о д и т е л е й в с о о т в е т с т в и и с е г о п о н и м а н и е м будут з в у ч а т ь к а к
в п о л н е о д н о з н а ч н ы е . П р и з н а к о м т а к и х и н т е р п р е т а ц и й я в л я е т с я ч а с т о встреча
ю щ а я с и т у а ц и я , когда к о р о т к и е вопросы психотерапевта переводятся длин
н ы м и фразами или, наоборот, продолжительные разъяснения укладываются
в несколько слов.
П о э т о м у , к т о б ы н и п е р е в о д и л — ч л е н с е м ь и и л и д о п о л н и т е л ь н ы й перевод
ч и к , — будет п р а в и л ь н ы м , е с л и п с и х о л о г будет ф о р м у л и р о в а т ь с в о и в о п р о с ы и
д р у г и е в ы с к а з ы в а н и я кратко и п р о с и т ь п е р е в о д ч и к а п е р е в о д и т ь адекватно.
Большей точности перевода можно добиться, если переводчик переведет несколько

вопросов из анамнестического вопросника или этограммы, затем родитель, который
в основном будет заниматься с ребенком, ответит на них письменно, а переводчик в
свою очередь письменно переведет их на немецкий язык. Но поскольку такой подход
чаще всего непривычен для матерей-иностранок, следует ограничиться лишь несколь
кими наиболее существенными вопросами о развитии, воспитании или поведении
ребенка. (Естественно, при этом нужно проверить точность наблюдений или сведений,
сообщаемых родителями: если мать скажет, что ее ребенок начал ходить с пяти меся
цев, или целый день ведет себя агрессивно, или кричит, то и к другим ее данным сле
дует относиться с осторожностью.)
Н е д о р а з у м е н и я на почве я з ы к о в ы х проблем могут в о з н и к н у т ь в о т н о ш е н и и

' не т о л ь к о с в е д е н и й о развитии и поведении р е б е н к а , но и о ж и д а н и й и опасе
н и й р о д и т е л е й , с в я з а н н ы х с причинами н а р у ш е н и й , прогнозом и в о з м о ж н о с т я
ми т е р а п и и . Не в п о с л е д н ю ю очередь это о т н о с и т с я и к ц е л я м и н т е р в е н ц и и :
если родители п о н и м а ю т , что у их ребенка имеется отставание в р а з в и т и и или
нарушение поведения, и согласны на проведение интервенции, то это еще
д а л е к о не значит, что о н и согласны п р и н я т ь а к т и в н о е участие в и з м е н е н и и
статуса развития и п о в е д е н и я своего ребенка. А если о н и д а ю т п о н я т ь , что
д о п у с к а л и м н о г о о ш и б о к в в о с п и т а н и и , то это о т н ю д ь не свидетельствует о
п р и з н а н и и и м и с в о е г о «вклада» в в о з н и к н о в е н и е н а р у ш е н и й у р е б е н к а .
Я з ы к о в ы е т о н к о с т и , р а с к р ы в а ю щ и е и с т и н н о е о т н о ш е н и е р о д и т е л е й к про
блеме поведения или развития, о б ы ч н о теряются и при хорошем переводе.
Т а к и е п о т е р и и н ф о р м а ц и и с л у ч а ю т с я р е ж е , е с л и п е р е в о д ч и к ч а щ е сотрудни
чает с д е т с к и м п с и х о т е р а п е в т о м : н а э т о с т о и т о б р а щ а т ь в н и м а н и е , когда к
беседам с родителями-иностранцами привлекаются переводчики. Еще лучше,
239
е с т е с т в е н н о , е с л и в с т а ц и о н а р н ы х у ч р е ж д е н и я х с р е д и о б с л у ж и в а ю щ е г о пер
с о н а л а ( с м . 5.1) и м е ю т с я с о т р у д н и к и , в л а д е ю щ и е т у р е ц к и м и л и с е р б о - х о р в а т
ским языком.
5.6.2.2. Языковые проблемы при работе с детьми
В п р и н ц и п е в с е н а з в а н н ы е п р о б л е м ы м о г у т в о з н и к а т ь и в п р о ц е с с е терапии
детей-иностранцев, правда, со смещением акцентов.
• Поскольку иностранные рабочие, как правило, приводят своих детей к
психологу т о л ь к о при н а л и ч и и у них тяжелых о т к л о н е н и й , речь идет в основ
ном о случаях в ы р а ж е н н о й умственной отсталости, когда на первом плане
с т о я т н е п р о б л е м ы р а з в и т и я реч"и, а н а р у ш е н и я м о т о р и к и , п е р ц е п ц и и и игро
вого поведения.
• Б о л е е с т а р ш и е п о в о з р а с т у д е т и - и н о с т р а н ц ы с н о р м а л ь н ы м у р о в н е м ум
с т в е н н о г о р а з в и т и я ч а с т о в л а д е ю т я з ы к о м лучше своих родителей, т а к ч т о глав
н о й проблемой является о б щ е н и е с п о с л е д н и м и . М о ж е т возникнуть тот же
в о п р о с , ч т о и в с л у ч а е р о д и т е л е й - н е м ц е в , н е п р о я в л я ю щ и х ж е л а н и я сотруд
ничать с терапевтом: не лучше ли лечить детей без участия родителей? Но это
о б ы ч н о ни к чему не приводит, о с о б е н н о если родители не и з м е н я ю т своего
стиля в о с п и т а н и я . Согласие сотрудничать опять-таки предполагает преодоле
ние языкового барьера.
• Проблемы общения, возникают с детьми с легкой степенью умственной
отсталости, а т а к ж е с недавно приехавшими в Германию. При работе с н и м и
необходимо стремиться к о д н о я з ы ч н о м у терапевтическому обслуживанию: если
через к о р о т к о е время ожидается в о з в р а щ е н и е семьи на р о д и н у , то следует
с о г л а с и т ь с я с в о с п и т а н и е м н а р о д н о м я з ы к е в с е м ь е , д е т с к о м саду и ш к о л е ;
в о з м о ж н о , и в этих условиях удастся о р г а н и з о в а т ь м е р о п р и я т и я по о к а з а н и ю
содействия развитию или терапии ребенка. Если же дети, напротив, надолго
о с т а н у т с я в с т р а н е п р е б ы в а н и я , т о н а п е р в ы й п л а н д о л ж н а в ы х о д и т ь и х адап
т а ц и я к н е м е ц к о й я з ы к о в о й среде; если родители не готовы з а н я т ь с я изучени
ем языка страны пребывания, то особое значение для проблемного ребенка
п р и о б р е т а е т п о с е щ е н и е д е т с к о г о с а д а и л и ш к о л ы , где о б щ е н и е и п р е п о д а в а
н и е п р о и с х о д я т н а н е м е ц к о м я з ы к е . В э т и х с л у ч а я х л ю б а я и н т е р в е н ц и я , свя
з а н н а я с п р о б л е м о й я з ы к о в о г о о б щ е н и я , д о л ж н а п р о и с х о д и т ь с у ч а с т и е м дет
ского сада, ш к о л ы или н е п о с р е д с т в е н н о терапевта.
• Тестирование д е т е й - и н о с т р а н ц е в т а к ж е н е о б х о д и м о м о д и ф и ц и р о в а т ь с уче
т о м р е а л и й и х р о д н о г о я з ы к а . П р и п р о х о ж д е н и и т е с т и р о в а н и я р а з в и т и я ( с м . 2.1)
з а д а н и я с м о ж е т в п о л н е п е р е в е с т и п е р е в о д ч и к . Т е с т ы и н т е л л е к т а и т е с т ы успеш
н о с т и в у з к о м с м ы с л е с л о в а ( с м . 2.2) л у ч ш е п р о в о д и т ь с п о м о щ ь ю невербаль
ных технологий во избежание и с к а ж е н и й при переводе; правда, при использо
в а н и и н е в е р б а л ь н ы х м е т о д и к т а к ж е следует с ч и т а т ь с я с н е к о т о р о й о б д е л е н н о -
стью и н о с т р а н н ы х детей ввиду недостатка у них адекватных игрушек.
5.6.3. Проблемы межкультурных различий
П р о б л е м ы в з а и м о о т н о ш е н и й между и н о с т р а н н о й клиентурой и немецки

ми т е р а п е в т а м и с в я з а н ы не т о л ь к о с я з ы к о в ы м и б а р ь е р а м и , но и с культур-
240
ными различиями, разным укладом жизни, менталитетом, уровнем образования
и социальной принадлежностью.
Значительная часть этих проблем возникает и при взаимодействии с клиентами-

немцами, и обусловлены они также схожими факторами. Однако применительно к
иностранцам они стоят особенно остро, усугубляясь к тому же языковыми трудно
стями. Тем не менее следует предостеречь от огульных оправданий всех препят
ствий при работе с иностранцами происхождением последних, когда таким обра
зом объясняется высокая степень их резистентности по отношению к необходимым
изменениям.
О т н о ш е н и е к п р о б л е м а м д е т е й с о с т о р о н ы и х р о д и т е л е й , к о т о р ы е испове
д у ю т и н ы е к у л ь т у р н ы е ц е н н о с т и , н е ж е л и п р е д с т а в и т е л и н а ш е й з а п а д н о й куль
туры с ее т р а д и ц и о н н ы м р а ц и о н а л ь н ы м м ы ш л е н и е м , а т а к ж е их о ж и д а н и я ,
связанные с интервенцией, часто проявляются только в процессе последней.
П р и этом можно выделить ряд типичных аспектов.
• О б р а щ а е т на с е б я в н и м а н и е фатализм в ц е л о м . Д е в и а ц и и в п о в е д е н и и , и
п р е ж д е в с е г о о т с т а в а н и е р е б е н к а в р а з в и т и и , р а с с м а т р и в а ю т с я к а к судьба, н о
н е к а к п р о б л е м а , к о т о р у ю м о ж н о р е ш и т ь хотя б ы ч а с т и ч н о . Т о ж е с а м о е отно
сится и к прогнозу: часто бывает трудно убедить родителей в т о м , что сильное
отставание в развитии со временем приведет к о г р а н и ч е н и я м по здоровью,
т.е. не ясно, как пойдет дальнейшее развитие ребенка.
• К о г д а р о д и т е л и н а ч и н а ю т п р и с л у ш и в а т ь с я к д о в о д а м р а з у м а , то в боль
ш и н с т в е с в о е м х о т я т у с л ы ш а т ь п о в о з м о ж н о с т и т о ч н ы й , органически обосно
ванный диагноз, с о о т в е т с т в у ю щ и й их п р е д с т а в л е н и я м об о р г а н и з м е к а к про
стом л и н е й н о ф у н к ц и о н и р у ю щ е м механизме.
• С э т и м с в я з а н ы их о ж и д а н и я , ч т о терапия осуществляется в в и д е с в о е г о
рода ремонта, проводимого с п о м о щ ь ю медикаментов или о п е р а ц и и . Таким
о б р а з о м , м ы с л ь о р е а б и л и т а ц и и , т . е . м е д л е н н о й и н т е г р а ц и и п а ц и е н т а в «нор
мальном» мире, не присутствует в представлениях родителей.
• С о о т в е т с т в е н н о о н и о б ы ч н о с б о л ь ш и м н е д о в е р и е м о т н о с я т с я к предло
ж е н и ю с п о м о щ ь ю небольших шагов, к р о п о т л и в ы х у п р а ж н е н и й , т щ а т е л ь н о г о
а н а л и з а и м о д и ф и к а ц и и с т и л я в о с п и т а н и я п о р а б о т а т ь н а д у м е н ь ш е н и е м про
блем своего ребенка. Многим родителям ближе ритуальные и диэтические
' м е т о д ы , о с о б е н н о е с л и учесть, ч т о и х м о д е л ь о б у с л о в л и в а н и я б о л е з н и вклю
чает в с е б я п р е д с т а в л е н и е о т о м , ч т о н а р у ш е н и я и м е ю т м е с т о п о в о л е Б о г а
или являются наказанием.
- И н о г д а в с т р е ч а ю т с я о ж и д а н и я и у с т а н о в к и ( с м . 5.3), х а р а к т е р н ы е д л я
определенного региона. Т а к , м н о г и е р о д и т е л и из а р а б с к и х с т р а н п р о я в л я ю т боль
ш о й и н т е р е с к т е р а п и и с в о и х д о ч е р е й , п р а к т и ч е с к и н е в ы к а з ы в а я е г о п о от
н о ш е н и ю к с ы н о в ь я м . О б о с н о в а н и е т а к о й т о ч к и з р е н и я п а р а д о к с а л ь н ы м об
р а з о м к р о е т с я в д о м и н и р у ю щ е м п о л о ж е н и и м у ж ч и н ы в о б щ е с т в е . Е с л и лече
н и е и м е ю щ е й ф и з и ч е с к и е или у м с т в е н н ы е н е д о с т а т к и д е в о ч к и о б е щ а е т пусть
даже н е б о л ь ш о е улучшение, это п о в ы ш а е т ее ш а н с ы в будущем выйти замуж,
а лечение мальчика с т а к и м и же н а р у ш е н и я м и может оказаться социально
р е л е в а н т н ы м т о л ь к о при условии п о л н о г о и з л е ч е н и я . Р о д и т е л и п р и з н а ю т , что
е ш с совсем н е д а в н о в их регионах нездоровые м а л ь ч и к и оставались без помо
щ и , в то время как девочек лечили.
241
Еще один пример: родители с маленького греческого острова привели своего двух
летнего сына (умственное развитие мальчика соответствовало норме) к терапевту из-
за массированного отказа ребенка принимать пищу. Целыми днями мать только тем и
занималась, что пыталась накормить его силой (см. 4.2). В стационаре он прошел курс
терапии с применением социального стимулирования в случае приема пищи и с ли
шением его при отказе от еды; в течение нескольких дней таким путем была достигну
та нормализация питания. Однако попытка перенести этот простой, но последователь
ный способ в домашние условия не удалась. Выяснилось, что на родине матери гос
подствовало мнение о том, что даже кратковременное прерывание питания у мальчи
ков в будущем становится причиной импотенции.
Все названные аспекты нелегко учесть в процессе терапии, так же как и

проводить ее вопреки имеющимся препятствиям. Т е м не м е н е е м о ж н о в ы в е с т и
н е с к о л ь к о правил, к о т о р ы е окажутся п о л е з н ы м и , по к р а й н е й мере, в некото
рых областях или в н е к о т о р ы х случаях.
• Родители, п р и н а д л е ж а щ и е и н о й культурной среде, с о с о б ы м в н и м а н и е м
о т н о с я т с я к выяснению условий проведения интервенции. Н е с м о т р я на я з ы к о в о й
барьер, терапевт должен постараться выяснить жизненные п р и в ы ч к и , жи
л и щ н ы е у с л о в и я и д о х о д с е м ь и , с т и л ь в о с п и т а н и я , п л а н ы , с в я з а н н ы е с про
должительностью пребывания в Германии или в другом месте жительства,
о б е с п е ч е н н о с т ь р а б о т о й и ее п е р с п е к т и в ы у р а б о т о с п о с о б н ы х ч л е н о в с е м ь и и
т . д . ( с м . 5.5).
• Т е р а п и я р е б е н к а д о л ж н а б ы т ь с т р у к т у р и р о в а н а т а к и м о б р а з о м , ч т о сна
чала родители выполняют лишь несложные задачи, например регистрация в
д о м а ш н и х условиях н а в ы к о в о п р я т н о с т и р е б е н к а и пунктуальности посеще
н и й т е р а п е в т а . Т а к и м п у т е м м о ж н о с в о е в р е м е н н о в ы я в и т ь с в я з а н н ы е с выпол
нением плана терапии трудности, обусловленные культурными различиями,
и п р о з о н д и р о в а т ь п р е д е л ы г о т о в н о с т и р о д и т е л е й к с о т р у д н и ч е с т в у ( с м . 4.13).
• Поэтому с самого начала ц е л е с о о б р а з н о о п р е д е л и т ь реальные рамки пла
н и р о в а н и я т е р а п и и с т о ч к и з р е н и я к а к о ж и д а е м ы х э ф ф е к т о в , т а к и междис
ц и п л и н а р н о г о с о т р у д н и ч е с т в а ( с м . 6.2). Т а к , н а п р и м е р , ф и з и о т е р а п е в т , пси
холог, с о ц и а л ь н ы й р а б о т н и к и в р а ч д о л ж н ы с о в м е с т н о п о р а б о т а т ь с родите
л я м и , чтобы сначала добиться регулярного проведения лечебной гимнастики,
н е с м о т р я на то что и м е ю т с я е щ е и другие цели т е р а п и и .
• Хотя требования, предъявляемые к родителям, д о л ж н ы быть небольши
м и , н е о б х о д и м о настаивать на согласованном сотрудничестве х о т я бы в м и н и
м а л ь н о м о б ъ е м е ( с м . 5.4). Э т о с в я з а н о п р е ж д е всего с часто н а б л ю д а е м ы м стрем
л е н и е м р о д и т е л е й , п р и н а д л е ж а щ и х и н о й к у л ь т у р н о й с р е д е , д е л е г и р о в а т ь по
с т а в л е н н ы е п е р е д н и м и з а д а ч и д р у г и м л и ц а м . Т а к , м о ж е т с л у ч и т ь с я , ч т о крат
кие з а п и с и о п р о я в л е н и и р е б е н к о м агрессивности или н е б о л ь ш и е упражне
н и я н а р а з в и т и е в о с п р и я т и я , в м е н е н н ы е в о б я з а н н о с т ь м а т е р и , вдруг н а ч и н а
ет выполнять отец, так к а к мать перестала с этим справляться; или богатые
родители из стран — экспортеров нефти ( Б л и ж н и й Восток) могут р е ш и т ь ,
что п о к а з а н н ы е им м е р о п р и я т и я по ф о р м и р о в а н и ю н а в ы к о в самостоятельно
г о п и т а н и я и о д е в а н и я у м с т в е н н о о т с т а л о г о р е б е н к а л у ч ш е п е р е д а т ь н а и с п ол
н е н и е с п е ц и а л ь н о н а н я т о м у слуге и з с о б с т в е н н о й с т р а н ы , П а к и с т а н а , И н д и и
или Ф и л и п п и н .
• Родители, не у л а в л и в а ю щ и е п р и ч и н н о й связи между и н т е р в е н ц и е й и
прогрессом в развитии ребенка, в первую очередь нуждаются в постоянной
242
обратной связи в отношении достигнутых успехов. Д л я э т о г о п р е ж д е в с е г о под
х о д я т в и д е о с ъ е м к и (Heilveil, 1984), о с о б е н н о е с л и т е р а п е в т с п о с о б е н нагляд
н о и ж и в о о п и с а т ь п о с л е д с т в и я этих э ф ф е к т о в .
5.6.4. Стационарное лечение и долговременное

сопровождение: проблемы и трудности
Ч е м б о л ь ш е т е р а п и я р е б е н к а - и н о с т р а н ц а будет п р о т и в о р е ч и т ь т р а д и ц и о н
н о м у укладу ж и з н и е г о р о д и т е л е й и с п о с о б а м а д а п т а ц и и с е м ь и в с т р а н е пре
б ы в а н и я , тем б о л е е о т ч у ж д е н н о о н и будут р е а г и р о в а т ь .
П р и лечении ребенка в стационаре ( е с л и э т о не ч и с т о с о м а т и ч е с к о е заболе
вание, а в первую очередь нарушения поведения и развития) сами посещения
ребенка родителями нередко таят в себе к о н ф л и к т н ы й материал: родители
замечают, что терапия н а р у ш е н и й ребенка не может обойти стороной и их
поведение, которое тоже находится под наблюдением, они встречаются с
д р у г и м и р о д и т е л я м и и о б с л у ж и в а ю щ и м п е р с о н а л о м , к о т о р ы й ве де т с е б я не
п р и в ы ч н ы м для них образом по о т н о ш е н и ю к их ребенку.
Порожденная этими обстоятельствами неувереннность нередко является
причиной прекращения посещений ребенка, несмотря на то что родители
о ч е н ь к нему п р и в я з а н ы . О с о б е н н о я в н о такая с д е р ж а н н о с т ь дает о себе знать,
когда встает вопрос о привлечении родителей к активному сотрудничеству с
п е р с о н а л о м и л и , б о л е е т о г о , об их п р е б ы в а н и и в с т а ц и о н а р е в м е с т е с ребен
к о м ( с м . 5.2). М а т е р и , к о т о р ы е е щ е н и р а з у н е п о к и д а л и с е м е й н о г о очага,
порой реагируют панически на подобные мероприятия.
В таких случаях следует действовать о ч е н ь о с т о р о ж н о , чтобы предотвратить
п р е ж д е в р е м е н н о е п р е к р а щ е н и е т е р а п и и . С н а ч а л а , е с л и э т о в о з м о ж н о , реко
мендуется разместить обоих родителей в одной комнате с ребенком. Только
п о с л е т о г о , к а к такая о б с т а н о в к а с т а н е т д л я с е м ь и п р и в ы ч н о й , м о ж н о будет
оставить в стационаре только одного родителя, предоставив ребенку для сна
другую комнату.
Очень хорошо, если в стационаре есть персонал, владеющий родным языком ро-
, дителей, которому понятны их специфические проблемы и который может оказать им
помощь.
Для некоторых иностранцев большое значение имеют посещения родственников и
знакомых из числа их соотечественников; насколько это возможно, следует либерально
подойти к этому желанию. Кроме того, частые беседы с терапевтами, которые с пони
манием относятся к проблемам родителей, повышают их уверенность в себе.
Сопровождение родителей-иностранцев, опекающих своего проблемного

р е б е н к а , д о л ж н о о с у щ е с т в л я т ь с я в т е ч е н и е д о с т а т о ч н о п р о д о л ж и т е л ь н о г о вре
м е н и , т а к к а к о б и л и е н а з в а н н ы х п р о б л е м н е р е д к о п р и в о д и т к б ы с т р о м у угаса
н и ю их п е р в о н а ч а л ь н о й готовности к сотрудничеству.
Е с л и т е р а п е в т не хочет, ч т о б ы р о д и т е л и о т н о с и л и с ь к н е м у к а к к ч е л о в е к у ,
к о т о р ы й д о б а в л я е т к их п о в с е д н е в н ы м з а б о т а м в с е новые и новые трудности,
о н д о л ж е н в н и м а т е л ь н о в н и к а т ь в и х п р о б л е м ы , с в я з а н н ы е , н а п р и м е р , с ра
ботой или ж и л ь е м , и стараться п о м о ч ь р а з р е ш и т ь их в рамках м е ж д и с ц и п л и -
243
Пример планирования терапии для семьи иностранных рабочих
На лечение был направлен двухлетний спастический ребенок из семьи иност
ранных рабочих (южная Европа). Выяснилось, что мать ни слова не говорит по-
немецки и занималась домашним воспитанием этого мальчика и пятилетней де
вочки с нормальным умственным развитием. Отец работал на фабрике и сносно
говорил по-немецки. Из беседы с ним выяснилось, что его рабочее место в обо
зримом будущем было гарантировано. По вечерам, когда отец бывал дома, мать
работала уборщицей в офисе.
Вначале было проведено психологическое и медицинское обследование па
циента, социальный работник выяснил финансовое положение семьи и ее жилищ
ные условия. Он помог родителям подать заявление на получение более простор
ного социального жилья.
Врач и психолог подробно разъяснили родителям, что их ребенок отстает в
развитии и нуждается в физиотерапевтических процедурах. На беседе присут
ствовала медсестра, владевшая родным языком родителей и следившая за пра
вильностью перевода с немецкого языка, который делал для матери отец. *
После этого мать была устроена на курсы немецкого языка, получив задание
вести конспекты занятий и показывать их при еженедельных посещениях клиники.
Отца проинструктировали, как нужно ежедневно делать физиотерапевтические
процедуры с ребенком.
По договоренности с работодателем матери тот сократил ее рабочее время в
офисе до двух часов по два раза в неделю. Для сестры пациента психолог нашел
место в детском саду, чтобы она могла лучше изучить немецкий язык и подгото
виться к школе. . .
Через три месяца уровень знания немецкого языка позволил матери адекват
но общаться с физиотерапевтом, и она была уже в состоянии взять на себя про
стые упражнения с мальчиком, которые прежде выполнял отец. Еще через четы
ре месяца она уже могла ежедневно проделывать с ребенком 15-минутные упраж
нения, освоенные с помощью психолога.
нарного сотрудничества. Поддержка со стороны с о ц и а л ь н о ю работника может

мотивировать некоторых родителей к сотрудничеству в большей степени, чем
добрые советы терапевта.
В качестве факторов, препятствующих долговременному с о п р о в о ж д е н и ю
с е м е й и н о с т р а н ц е в , м о ж н о н а з в а т ь в ы с о к у ю м о б и л ь н о с т ь , что о с о б е н н о от
л и ч а е т т у р е ц к и х р а б о ч и х (Majewski, 1980), н е о п р е д е л е н н о с т ь о т н о с и т е л ь н о
возможности возвращения на родину и нестабильность семейной ситуации
в в и д у б е з р а б о т и ц ы и ч а с т о й с м е н ы м е с т а р а б о т ы . Н е р е д к о и з - з а э т о г о прихо
дится устраивать таких детей в учреждения по опеке над несовершеннолетни
ми ( с м . 5.8; Hellbriigge, 1980).
Несмотря на эти трудности, адаптация терапевтических м е р о п р и я т и й к
индивидуальным проблемам клиентов, ограничение наиболее существенны
ми аспектами лечения и действенное междисциплинарное взаимодействие
могут с о з д а т ь о с н о в у д л я о к а з а н и я а д е к в а т н о й п о м о щ и .
5.6.5. Выводы
Р а б о т а с п а ц и е н т а м и , п р и н а д л е ж а щ и м и к и н о й к у л ь т у р н о й с р е д е , сопря
ж е н а со м н о ж е с т в о м проблем. Я з ы к о в о й барьер о с л о ж н я е т работу с ребенком,
244
н о о с о б е н н о — с е г о р о д и т е л я м и . И с п о л ь з о в а н и е а д е к в а т н ы х м е т о д и к тестиро
в а н и я , п р и в л е ч е н и е переводчиков и н а п р а в л е н и е родителей на курсы немец
к о г о я з ы к а п о м о г у т р е ш и т ь эту п р о б л е м у . Более значительную роль играют
р а з л и ч и я в культуре ( п о с р а в н е н и ю с н е м е ц к о я з ы ч н ы м и п а ц и е н т а м и ) в пла
не о т н о ш е н и я р о д и т е л е й к н а р у ш е н и я м р е б е н к а и их о ж и д а н и й , с в я з а н н ы х с
терапией. Предпосылками достижения положительных результатов терапии
я в л я ю т с я о с о б о е в н и м а н и е к э т и м а с п е к т а м , о г р а н и ч е н и е п л а н и р у е м ы х тера
певтических мероприятий, осторожное вовлечение родителей и концентра
ц и я п о м о щ и н а у з л о в ы х п р о б л е м а х с е м ь и п о л и н и и м е ж д и с ц и п л и н а р н о г о со
трудничества.
5.7. ОБСЛУЖИВАНИЕ ДЕТЕЙ И РОДИТЕЛЕЙ

С О Ц И А Л Ь Н Ы М И РАБОТНИКАМИ
Райнер Мазур
5.7.1. Социальная служба в области реабилитации развития
Социальная работа всегда носит характер индивидуальной интервенции; в

р е а б и л и т а ц и и р а з в и т и я э т а д е я т е л ь н о с т ь п р е д п о л а г а е т н а л и ч и е з н а н и й о ме
д и ц и н с к и х и п с и х о л о г и ч е с к и х м е т о д а х т е р а п и и , а т а к ж е о м н о г и х индивиду
а л ь н ы х м о м е н т а х в ж и з н и с е м ь и п р о б л е м н о г о р е б е н к а , учет к о т о р ы х н е о б х о -
245
д и м для о р г а н и з а ц и и ш и р о к о г о подхода к и м е ю щ и м с я н а р у ш е н и я м , включая
материальные и э м о ц и о н а л ь н ы е аспекты. Предлагаемая схема такого подхода
отражена на рис. 4.
Э т о т п о д х о д х а р а к т е р и з у е т к о м п л е к с н у ю т е р а п и ю : врач с т а в и т д и а г н о з от
н о с и т е л ь н о вида и с т е п е н и тяжести ф у н к ц и о н а л ь н о г о н а р у ш е н и я , психолог
рекомендует соответствующие формы терапии на основании поставленных
ц е л е й , с о ц и а л ь н ы й р а б о т н и к о б е с п е ч и в а е т к о н с а л т и н г в с ф е р е о к а з а н и я со
ц и а л ь н о - п р а в о в о й п о м о щ и и э к о н о м и ч е с к о й поддержки. Д е я т е л ь н о с т ь соци
ального работника н а п р а в л е н а прежде всего на в ы я с н е н и е целей и ценност
н ы х п р е д с т а в л е н и й п а ц и е н т а и е г о с е м ь и ; т а к и м о б р а з о м , с о ц и а л ь н ы й работ
н и к д о л ж е н вести диалог с п р о б л е м н ы м и детьми и их р е ф е р е н т н ы м и л и п а м и ,
н а о с н о в а н и и к о т о р о г о з а т е м д е л а ю т с я в ы в о д ы о н е о б х о д и м ы х м е р а х п о кон
сультированию и оказанию поддержки.
5.7.2. Работа с р о д и т е л я м и д е т е й с о г р а н и ч е н и я м и
по здоровью
В 5.3 о п и с а н ы т я ж е л ы е п с и х и ч е с к и е н а г р у з к и , к о т о р ы е и с п ы т ы в а ю т роди
т е л и д е т е й с о г р а н и ч е н и я м и п о з д о р о в ь ю , а т а к ж е п о с л е д с т в и я э т о г о неблаго
п о л у ч и я в о б л а с т и с е м е й н ы х в з а и м о о т н о ш е н и й , п р о ф е с с и о н а л ь н о й деятель
н о с т и и с о ц и а л ь н о г о в з а и м о д е й с т в и я . Д а л е е м ы о с т а н о в и м с я л и ш ь н а тех ас
пектах, которые составляют с о ц и а л ь н ы й ф о н , но б ы л и недостаточно освеще
ны в к о н т е к с т е т е р а п и и д е т е й и р о д и т е л е й .
5.7.2.1. Нарушение привычного уклада жизни
Р о д и т е л и , о ж и д а ю щ и е р о ж д е н и я з д о р о в о г о р е б е н к а , с в я з ы в а ю т с е г о по
я в л е н и е м на свет б о л ь ш и е надежды; если выясняется, что ребенок не здоров,
о н и п о н а ч а л у к а ж у т с я р у х н у в ш и м и . Все э т о с и л ь н о в л и я е т н а п р и в ы ч к и , жиз
н е н н ы й уклад и структуру с е м ь и (см. р и с . 5).
На р и с . 5 п о к а з а н ы р а з н о о б р а з н ы е в о з м о ж н о с т и н е т е р а п е в т и ч е с к о й помо
щ и с о с т о р о н ы с о ц и а л ь н о й с л у ж б ы , к о т о р ы е в к у п е с т е р а п е в т и ч е с к и м воз
действием в целом призваны стабилизировать развитие ребенка.
П о м о щ ь социальных работников заключается прежде в с е г о в умении вы
слушать и понять, сопереживать, ободрить и установить контакт. Отноше
н и я с т а н о в я т с я о п о р о й в тех с л у ч а я х , к о г д а о н и о с н о в а н ы н а д о в е р и и , со
здающем предпосылку принятия нетерапевтической личной помощи. Л и ш ь
т о г д а о н и п о л о ж и т е л ь н о с к а з ы в а ю т с я н а т е р а п и и . З а т е м уже с л е д у ю т консуль
тирование как таковое, оказание влияния, управление процессом терапии и
сопровождение.
Насколько важны гармония в семейных отношениях и любовное принятие
нездорового ребенка его р о д и т е л я м и , в и д н о из результатов международного
и с с л е д о в а н и я госпитали ша, п р о в е д е н н о г о в 1950 г.: а т м о с ф е р а л ю б в и и при
н я т и я , ц а р я щ и е в с е м ь е , о к а з ы в а е т с т о л ь ж е б л а г о т в о р н о е в л и я н и е н а разви
тие ребенка, как и целенаправленные терапевтические интервенции.
В ф а з е к о н с у л ь т и р о в а н и я и с о п р о в о ж д е н и я беседа я в л я е т с я в а ж н е й ш и м ин
с т р у м е н т о м с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а ( с м . д а л е е 5.7.4.2).
246
5.7.2.2. Протест
В 5.3 эта ф а з а о п и с ы в а е т с я б о л е е п о д р о б н о . З а н е й с л е д у е т ф а з а н е у с т а н н о г о
хождения по медицинским учреждениям в поисках терапевтической п о м о щ и .
Здесь у социального работника, не являющегося медиком или психологом,
имеются л и ш ь минимальные возможности для интервенции.
Он использует доверие родителей проблемного ребенка, чтобы помочь им
преодолеть с о м н е н и я относительно предлагаемой им терапии. Соответственно
н а с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а л о ж и т с я б о л ь ш а я д о л я о т в е т с т в е н н о с т и к а к органи
затора первых шагов в направлении терапевтических мероприятий.
5.7.2.3. Помощь семье: интегративные мероприятия
Ц е л ь д е я т е л ь н о с т и с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а н о о к а з а н и ю п о м о щ и с е м ь е за
к л ю ч а е т с я в к о н е ч н о м и т о г е в т о м , ч т о б ы л ю д и н а ч а л и помогать себе сами. Э т а
с а м о п о м о щ ь д о п о л н я е т с я м е т о д а м и п с и х о л о г и ч е с к о й р е а б и л и т а ц и и , родитель
с к и м т р е н и н г о м , и н д и в и д у а л ь н ы м и б е с е д а м и р о д и т е л е й с т е р а п е в т о м ; необ
х о д и м ы т а к ж е к о н к р е т н ы е м е р о п р и я т и я п о и н т е г р а ц и и ( с м . р и с . 7).
Уже упоминавшиеся группы самопомощи родителей позволяют им обмениваться

опытом преодоления боязни вступления в контакт, изоляции и активного взаимодей
ствия с социальной с р е д о й . Объединяясь, родителям легче покончить со своей изо
ляцией, приглушить чувство разочарования, тревоги и, наоборот, стать б о л е е уравно
в е ш е н н ы м и и у д о в л е т в о р е н н ы м и . Они обретают б о л е е реальный взгляд на своего
ребенка, учатся радоваться его успехам и ориентироваться на его реальные возмож
ности (см. 5.7.4.3).
5.7.3. Братья и с е с т р ы д е т е й с о г р а н и ч е н и я м и по з д о р о в ь ю
Р е з у л ь т а т ы п р о ш л ы х и с с л е д о в а н и й м е х а н и з м а п е р е р а б о т к и у б р а т ь е в и се
с т е р п р о б л е м н ы х д е т е й и их и н т е р п р е т а ц и и ( с м . 5.3) в н а с т о я щ е е в р е м я пред
стают в н е с к о л ь к о ином свете: с и б л и н г и н е о б я з а т е л ь н о п е р е ж и в а ю т такой же
ш о к , как их родители, сталкиваясь с проблемой брата или сестры. Скорее
м о ж н о сказать, что о н и с р а в н и т е л ь н о быстро п о н и м а ю т , что их брат или
сестра может не все, что д о с т у п н о им с а м и м , и часто н а ч и н а ю т их о п е к а т ь и
защищать.
П р о б л е м а т и ч н о й с и т у а ц и я с т а н о в и т с я т о л ь к о тогда, когда о н и замечают
неадекватные реакции родителей на нездоровье своего брата или сестры, так
к а к и з - з а э т о г о в с е м е й н ы х о т н о ш е н и я х м н о г о е м е н я е т с я : в с е в р а щ а е т с я во
круг п р о б л е м ы , и з д о р о в ы е д е т и в и д я т , к а к б е с п о м о щ н ы и х р о д и т е л и .
Ввиду э т о г о т е р а п е в т и ч е с к и е и с о ц и а л ь н о - п е д а г о г и ч е с к и е и н т е р в е н ц и и
должны помочь родителям не потерять или восстановить умение оказывать
д о с т а т о ч н о е в н и м а н и е и с в о и м з д о р о в ы м д е т я м . В то в р е м я к а к п с и х о л о г стара
е т с я в о в л е ч ь б р а т ь е в и с е с т е р в п р о ц е с с т е р а п и и , с о ц и а л ь н ы й р а б о т н и к про
водит индивидуальные беседы с целью поддержки таких семейных и внесе-
мейных м е р о п р и я т и й , которые о б ъ е д и н я л и бы с е м ь ю э м о ц и о н а л ь н о , чтобы
н а э т о м ф о н е б р а т ь я и с е с т р ы м о г л и н а й т и с а м о с т о я т е л ь н ы е о б ъ я с н е н и я про
б л е м ы и п е р е р а б о т а т ь ее. Д о п о л н и т е л ь н ы м п о д с п о р ь е м в э т о м я в л я е т с я не
247
Рис. 5. Влияние службы социальных работников на ход интервенции
т е р а п е в т и ч е с к а я , н о э м о ц и о н а л ь н о р а з г р у ж а ю щ а я р о д и т е л е й р а б о т а в роди
т е л ь с к и х г р у п п а х ( с м . 5.7.4.3): с о в м е с т н ы е м е р о п р и я т и я н е т о л ь к о у м е н ь ш а ю т
чувство в и н ы у родителей за то, что о н и не могут уделять е щ е б о л ь ш е внима-
248
н и я своему больному ребенку, но и помогают з д о р о в ы м братьям и сестрам
п а ц и е н т а п о н я т ь , что т р у д н о с т и у их р о д с т в е н н и к а — не и с к л ю ч е н и е и ч т о
д р у г и е с е м ь и т а к ж е с т а р а ю т с я э м о ц и о н а л ь н о с п р а в и т ь с я с а н а л о г и ч н ы м и про
блемами, возможно, иными способами.
5.7.4. Основные направления социальной работы в области

реабилитации развития
5 . 7 . 4 . 1 . Сбор социального анамнеза
Только на основании точного и широкого социального анамнеза можно

сделать выводы о возможных формах с о ц и а л ь н о й п о м о щ и . С о ц и а л ь н ы й работ-
249
н и к с т р е м и т с я п р е ж д е в с е ю к т о м у , ч т о б ы п о л у ч и т ь р е а л ь н у ю к а р т и н у окру
ж е н и я п а ц и е н т а и т о ч н ы е с в е д е н и я о в з а и м о д е й с т в и и между проблемным ре
бенком и окружающими его людьми.
M a s u r et al. (1982) р а з р а б о т а л и с т р у к т у р и р о в а н н ы й и о б ъ е м и с т ы й к а т а л о г
по сбору анамнестических данных. Наиболее важные вопросы представлены
н а р и с . 8.
5.7.4.2. Деятельность социального работника: роль б е с е д ы
П о м н е н и ю Biestek (1970) и д р у г и х а в т о р о в , задача с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а

з а к л ю ч а е т с я в о к а з а н и и п о м о щ и с о б е с е д н и к у п у т е м с о о б щ е н и я н у ж н ы х ему
с в е д е н и й в н е п о с р е д с т в е н н о м д и а л о г е . О д н а к о п р и н а л и ч и и ч у в с т в а ответ
с т в е н н о с т и у с о б е с е д н и к а у с п е х т а к о й а к ц и и будет з а в и с е т ь о т с т е п е н и вза
имного доверия и откровенности, а с о д е р ж а н и е в с е й п о с л е д у ю щ е й д е я т е л ь н о
сти — определяться соответственно интерпретацией и рефлексией фактбв,
составивших содержание этой беседы.
При этом можно выражать свои чувства, не получая их немедленной оценки; каж
дый участник б е с е д ы описывает свои сильные и слабые стороны на основании своего
собственного жизненного опыта, выражая чувство с а м о ц е н н о с т и ; б е с е д а в е д е т с я с
позиций равноценности сторон; социальный работник делится своими профессио
нальными знаниями и выражает готовность учитывать потребности клиента.
5.7.4.3. Группы р о д и т е л е й : с а м о п о м о щ ь
М н о г и е родители с к л о н н ы скорее п р и н я т ь п о м о щ ь от людей, находящихся

в аналогичной или похожей ситуации, ч е м от « с п е ц и а л и с т о в » , п р я м о не затро
нутых той же п р о б л е м о й , так к а к о б м е н и н ф о р м а ц и е й и опытом в первом
случае приобретает весьма л и ч н ы й характер.
Работа в составе родительских групп п о л е з н а не т о л ь к о членам группы, но
и с а м и м т е р а п е в т а м . Д е л о в т о м , ч т о в г р у п п е р о д и т е л и с т а н о в я т с я более кри
т и ч н ы м и , в н и м а т е л ь н ы м и и а к т и в н ы м и ; о н и б о л е е с е р ь е з н о о т н о с я т с я к по
м о щ и т е р а п е в т а , в ы с т у п а я в к а ч е с т в е к о т е р а п е в т о в . Р а б о т а в группах протека
ет в ф о р м е б е с е д с ц е л ь ю д о с т и ж е н и я в з а и м о п о н и м а н и я и о б м е н а о п ы т о м .
П р и э т о м с с а м о г о н а ч а л а с у щ е с т в у е т в е р о я т н о с т ь , ч т о г р у п п а будет «забал
т ы в а т ь » п р о б л е м у , в т о ж е в р е м я о т д е л ь н ы е е е ч л е н ы будут и с к л ю ч е н ы и з
о б м е н а м н е н и я м и , т а к к а к о н и н е с м о г у т и л и н е з а х о т я т с п е ц и а л ь н о сформу
л и р о в а т ь с в о ю т о ч к у з р е н и я . П о э т о м у с о ц и а л ь н о м у р а б о т н и к у п р и д е т с я струк
турировать первые групповые встречи в п л а н е к а к о б с у ж д а е м ы х п р о б л е м , так и
у ч а с т н и к о в обсуждения. В г р у п п о в о й работе м о ж н о использовать правовую
и н ф о р м а ц и ю , д е м о н с т р и р о в а т ь ф и л ь м ы и л и п р е д о с т а в л я т ь с в е д е н и я о воз
можностях получения помощи. Н а э т о й о с н о в е ч л е н а м г р у п п ы будет легче
с ф о р м у л и р о в а т ь с в о и п о т р е б н о с т и , с т е м ч т о б ы н а п о с л е д у ю щ и х встречах со
в м е с т н ы м и у с и л и я м и п о и с к а т ь в о з м о ж н о с т и и з м е н е н и я с и т у а ц и и к лучшему.
Т а к и м о б р а з о м , н а п е р в ы х п о р а х с о ц и а л ь н ы й р а б о т н и к в ы п о л н я е т направ
л я ю щ у ю ф у н к ц и ю , выступая не столько как эксперт, ориентирующийся на те
или иные темы и л и п р о б л е м ы , с к о л ь к о к а к организатор. Д о т о г о м о м е н т а ,
к о г д а г р у п п а н а ч н е т р а б о т а т ь п о л н о с т ь ю с а м о с т о я т е л ь н о , е г о задача с о с т о и т в
т о м , ч т о б ы в о в л е ч ь р о д и т е л е й в р а б о т у , помочь им наметить ориентиры и об
рести чувство уверенности. Социальный работник старается п о д д е р ж а т ь инте
р е с ч л е н о в г р у п п ы к у ч а с т и ю в с о в м е с т н о й р а б о т е д о т о г о , к а к будут выраже
н ы и о б с у ж д е н ы п е р в ы е с о в м е с т н ы е п о т р е б н о с т и ; о н с л е д и т з а р а б о т о й груп
п ы и в м е ш и в а е т с я т о л ь к о в тех с л у ч а я х , к о г д а г р у п п а н е н а б и р а е т с о б с т в е н н о й
д и н а м и к и . В т а к и е м о м е н т ы о н с о о б щ а е т и н т е р е с н у ю д л я всех и н ф о р м а ц и ю о
в о з м о ж н о с т я х п о л у ч е н и я п о м о щ и и о т с т у п а е т н а в т о р о й п л а н т о л ь к о тогда,
к о г д а а к т и в н о с т ь ч л е н о в г р у п п ы д о с т и г н е т д о с т а т о ч н о г о у р о в н я , чтобы гово
рить о «групповой самопомощи».
251
Т а к и м о б р а з о м , р а б о т а в г р у п п е не является заменой терапии; о н а п р о в о
д и т с я д л я т о г о , ч т о б ы п о м о ч ь р о д и т е л я м о с о з н а т ь э м о ц и о н а л ь н ы е и соци
а л ь н ы е у с л о в и я в з а и м о д е й с т в и я с р е б е н к о м , и м е ю щ и м о г р а н и ч е н и я п о здо
р о в ь ю , и у л у ч ш и т ь их в р а м к а х с о в м е с т н о й р а б о т ы с « т о в а р и щ а м и по несча
стью».
5.7.5. Другие направления социальной работы
П о м и м о названных в ы ш е с ф е р с о ц и а л ь н а я работа ведется в следующих

направлениях.
• В о п р о с ы в о с п и т а н и я о с т а ю т с я в н е с ф е р ы в н и м а н и я с о ц и а л ь н о г о работ
н и к а к а к т е с н о с в я з а н н ы е с з а д а ч а м и и н д и в и д у а л ь н о й п с и х о л о г и ч е с к о й реа
б и л и т а ц и и р а з в и т и я ( с м . 5.4).
• Н а п р а в л е н и е д е т е й с о г р а н и ч е н и я м и но з д о р о в ь ю в с п е ц и а л ь н ы е учреж
дения, в семьи приемных родителей и к опекунам подробно рассматривается
в 5.8.
• Б л а г о д а р я с п е ц и а л ь н о й п о д г о т о в к е и о с в е д о м л е н н о с т и об и н д и в и д у а л ь
ной ситуации проблемного ребенка и его семьи с о ц и а л ь н ы й работник может
д а т ь р о д и т е л я м п о д р о б н у ю к о н с у л ь т а ц и ю п о в с е м с о ц и а л ь н о - п р а в о в ы м воп
росам, н а п р и м е р о с о ц и а л ь н о й п о м о щ и и льготах, у с т а н о в л е н н ы х з а к о н о м
д л я л и ц , п о л у ч и в ш и х т я ж к и е у в е ч ь я . Т а к и м о б р а з о м , п о м и м о о к а з а н и я эмо
ц и о н а л ь н о й п о д д е р ж к и о н п о м о г а е т с е м ь е п о л у ч и т ь н е о б х о д и м у ю материаль
ную п о м о щ ь , ф и н а н с о в ы е льготы, а также облегчает ее бремя, с в я з а н н о е с
л е ч е н и е м б о л ь н о г о р е б е н к а и у х о д о м з а н и м ( с м . р и с . 11).
• Д р у г и е в и д ы а д м и н и с т р а т и в н о й п о м о щ и о к а з ы в а ю т с я с ц е л ь ю укрепле
н и я э к о н о м и ч е с к о г о п о л о ж е н и я семьи, с тем чтобы освободить и без того
п е р е г р у ж е н н ы е в э м о ц и о н а л ь н о м п л а н е с е м ь и о т н а и б о л е е н а с у щ н ы х матери
а л ь н ы х з а б о т и т е м с а м ы м о б л е г ч и т ь задачу и н т е г р а ц и и н е з д о р о в ы х д е т е й в их
семейное окружение. Часто бывает необходимым целенаправленно сориенти
р о в а т ь р о д и т е л е й т а к и х детей п о с л е д у ю щ и м а с п е к т а м а д м и н и с т р а т и в н о г о права:
- н а п р а в л е н и е в места отдыха для д е т е й - и н в а л и д о в ;
- получение детских пособий;
- охрана материнства и отпуска для матерей;
- трудовое право;
252
- помощь несовершеннолетним;
- ю р и д и ч е с к а я к о н с у л ь т а ц и я и о с в о б о ж д е н и е от с у д е б н ы х и з д е р ж е к ;
- выплата алиментов;
- о п л а ч и в а е м ы й о т п у с к н а о с о б ы х о с н о в а н и я х и л и п л а т а з а в о с п и т а н и е или
уход;
- у ч р е ж д е н и я по о к а з а н и ю с о д е й с т в и я р а з в и т и ю в р а н н е м в о з р а с т е и соот
ветствующие мероприятия;
- специальные детские сады и д н е в н ы е учреждения;
- специальные школы;
- ф о р м ы н а п р а в л е н и я детей в другие воспитательные учреждения.
Ввиду б о л ь ш о г о р а з н о о б р а з и я и м е р о п р и я т и й р а з н о й с т е п е н и и х и н т е н с и в
н о с т и д е я т е л ь н о с т ь с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а с л е д у е т р а с с м а т р и в а т ь к а к допол
н е н и е к к о н к р е т н ы м т е р а п е в т и ч е с к и м м е р о п р и я т и я м ; о н а н е з а м е н и м а , если
говорить об адекватности обслуживания детей с серьезными ограничениями
по здоровью или н а р у ш е н и я м и поведения, а также их референтных лиц.
5.7.6. Выводы
С л у ж б а с о ц и а л ь н ы х р а б о т н и к о в и г р а е т в а ж н у ю р о л ь в т е р а п и и детей с
о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и и с н а р у ш е н и я м и п о в е д е н и я . С о д н о й с т о р о н ы , со
циальные работники собирают и н ф о р м а ц и ю , необходимую для диагностики
н а р у ш е н и й и п р о в е д е н и я т е р а п и и у с и л и я м и р а з н ы х с п е ц и а л и с т о в , работаю
щ и х с р е б е н к о м и его р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , а с другой — социальные
р а б о т н и к и с а м и п р е д о с т а в л я ю т а к т и в н у ю п о м о щ ь в р е ш е н и и м н о г и х соци
а л ь н ы х и а д м и н и с т р а т и в н ы х п р о б л е м , к о т о р а я в о м н о г и х случаях я в л я е т с я
п р е д п о с ы л к о й п р о в е д е н и я т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й в с о б с т в е н н о м смыс
ле слова.
253
И м е н н о с о ц и а л ь н ы й р а б о т н и к м о ж е т п р е д л о ж и т ь р е ф е р е н т н ы м л и ц а м про
б л е м н ы х д е т е й п о м о щ ь и п о д д е р ж к у п<"> п р е о д о л е н и ю и л и п р о ф и л а к т и к е со
ц и а л ь н о й и з о л я ц и и с е м ь и и в ы р а б о т к е у ее ч л е н о в г о т о в н о с т и к а д е к в а т н о м у
в ы п о л н е н и ю роли котерапевтов.
С р е д с т в а м и и и н с т р у м е н т а м и о к а з а н и я п о м о щ и могут б ы т ь б е с е д ы , посе
щ е н и я на дому или консультации по правовым и ф и н а н с о в ы м вопросам, а
т а к ж е о б р а з о в а н и е р о д и т е л ь с к и х г р у п п с а м о п о м о щ и и р у к о в о д с т в о и х рабо
той.
П о м и м о поддержки родителей в плане организации родительской самопо
м о щ и во многих случаях у с и л и я м и с о ц и а л ь н ы х р а б о т н и к о в создаются осново
п о л а г а ю щ и е у с л о в и я , о б е с п е ч и в а ю щ и е успех т е р а п и и ребенка.
5.8. ПОДДЕРЖКА ПРИЕМНЫХ РОДИТЕЛЕЙ
Райнер Мазур
У ч р е ж д е н и я , з а н и м а ю щ и е с я л е ч е н и е м и о б с л у ж и в а н и е м д е т е й с отстава
нием в развитии и серьезными нарушениями поведения, нередко ставятся
п е р е д н е о б х о д и м о с т ь ю н а х о ж д е н и я н о в ы х р е ф е р е н т н ы х л и ц д л я с в о и х подо
печных, так как многие родители отвергают своих детей из-за их нездоровья.
Часть таких детей поступают из н е б л а г о п р и я т н ы х семей; иногда это нежелан
ные дети, появившиеся на свет в результате м и м о л е т н ы х л ю б о в н ы х связей
юных родителей.
Р а з в и т и е р е б е н к а в с и л ь н о й с т е п е н и з а в и с и т о т у с л о в и й о к р у ж а ю щ е й сре
ды в м л а д е н ч е с т в е и р а н н е м д е т с к о м в о з р а с т е . Тесные отношения с о д н и м и л и
н е с к о л ь к и м и р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и , всегда н а х о д я щ и м и с я р я д о м , я в л я ю т с я
п р е д п о с ы л к о й п р и с в о е н и я д е т ь м и у с т о й ч и в ы х н а в ы к о в м е ж л и ч н о с т н о г о об
щения, равно как и восприятия ими сложных внешних раздражителей
(Pechstein, 1975).
Дети по-разному реагируют на д е п р и в а ц и ю . Однако вероятность компенса
ции н а р у ш е н и й , в ы з в а н н ы х д е п р и в а ц и е й посредством о п т и м и з а ц и и социаль
ной ситуации, очевидно, все-таки выше, чем предполагалось ранее (ВОЗ,
1962).
И т а к , действуя во благо детей с о г р а н и ч е н и я м и по здоровью, оставшихся
без родителей, необходимо попытаться найти им приемную семью.
5 . 8 . 1 . Постановка проблемы
5.8.1.1. Размежевание с воспитанием в детском доме
Д е т с к и е д о м а , о р и е н т и р у ю щ и е с я н а л е ч е б н у ю п е д а г о г и к у и т е р а п и ю , мо
гут с л у ж и т ь м е с т о м в р е м е н н о г о п р е б ы в а н и я р е б е н к а д л я р е ш е н и я с п е ц и ф и
ч е с к и х п р о б л е м , н а п р и м е р , если а г р е с с и в н о е п о в е д е н и е р е б е н к а представ
ляет угрозу для о к р у ж а ю щ и х и л и его надо на время оградить от стрессовых
нагрузок, о б у с л о в л е н н ы х н е б л а г о п р и я т н о й о б с т а н о в к о й в семье. О д н а к о сле-
254
дуст у с о м н и т ь с я в о п р а в д а н н о с т и д л и т е л ь н о г о н а х о ж д е н и я д е т е й в т а к и х
ломах, так как ребенок может н о р м а л ь н о развиваться только в обстановке
т е с н о г о в з а и м о д е й с т в и я с о в з р о с л ы м и , о с о б е н н о в кругу с е м ь и ; и м е н н о э т о
условие не может быть в ы п о л н е н о в детских домах из-за отсутствия индиви
д у а л ь н о г о п о д х о д а к р е б е н к у , н е п о л н о т ы с о ц и а л ь н о й с и т у а ц и и , а т а к ж е вос
питательных мер, направленных в о с н о в н о м на соблюдение социально-ги
гиенических норм.
5.8.1.2. Мотивация приемных родителей
Родители, ж е л а ю щ и е взять ребенка на воспитание, сами, как правило,

п р о и с х о д я т и з м н о г о д е т н ы х с е м е й и в с р е д н е м уже и м е ю т д в о и х с о б с т в е н н ы х
детей д о ш к о л ь н о г о или ш к о л ь н о г о возраста. Их р е ш е н и е взять на воспитание
ребенка с п р о б л е м а м и в сфере здоровья часто бывает п р о д и к т о в а н о религиоз
н о - э т и ч е с к и м и с о о б р а ж е н и я м и . О н и с о з н а т е л ь н о о т к а з ы в а ю т с я о т роста мате
р и а л ь н о г о б л а г о с о с т о я н и я ( н а п р и м е р , ж е н а н е р а б о т а е т ) и , к р о м е т о г о , час
то по л и ч н о м у опыту з н а к о м ы с проблемой и н в а л и д н о с т и в семье (Masur,
1980). К т о м у ж е б о л ь ш и н с т в о и з н и х д о в о л ь н ы р е з у л ь т а т а м и в о с п и т а н и я соб
ственных детей, что подкрепляет их социально активную п о з и ц и ю .
И м е я э м о ц и о н а л ь н ы й опыт воспитания и обладая чувством привязанности
к д е т я м , э т и р о д и т е л и о щ у щ а ю т с е б я с п о с о б н ы м и п р и н я т ь в с е м ь ю нездоро
в о г о р е б е н к а и о т н о с и т ь с я к н е м у ( п о ч т и ) к а к к с о б с т в е н н ы м з д о р о в ы м де
т я м , к о т о р ы е у ж е п р о в о д я т ч а с т ь д н я в д е т с к о м саду и л и ш к о л е .
5.8.2. Подготовка приемных родителей
В интересах будущих п р и е м н ы х родителей, а также и самого п р и е м н о г о

ребенка проводится ш и р о к а я подготовка. Это делается с целью устранения
в о з м о ж н о й н е у в е р е н н о с т и , д а б ы о б с у д и т ь н е п р е д в и д е н н ы е п р о б л е м ы и уже
имеющиеся вопросы.
5 . 8 . 2 . 1 . Приемная семья
П е р е д т е м к а к р е б е н о к будет п е р е д а н с е м ь е , с о ц и а л ь н о м у р а б о т н и к у , пси
хологу и врачу в л ю б о м случае н е о б х о д и м о е щ е раз обсудить с п р и е м н ы м и
р о д и т е л я м и м о т и в ы , п о б у д и в ш и е их обратиться с з а я в л е н и е м в ведомство по
д е л а м н е с о в е р ш е н н о л е т н и х . В ходе э т о й б е с е д ы р е ч ь не идет о к р и т е р и я х под
бора ребенка или причинах для отклонения заявления родителей. Тема данно
г о р а з г о в о р а — р е а л ь н а я о ц е н к а п р о б л е м ы р о д и т е л я м и , п р и н я т и е и м и взве
ш е н н о г о р е ш е н и я в з я т ь н а в о с п и т а н и е и л и у с ы н о в и т ь р е б е н к а . С ю д а включа
ю т с я в о п р о с ы , все л и ч л е н ы с е м ь и с о г л а с н ы с э т и м р е ш е н и е м и с о г л а с н ы л и
о н и нести с в о ю д о л ю ответственности за его в о с п и т а н и е со всеми вытекаю
щ и м и отсюда последствиями. Необходимо также переговорить с родителями о
предельных нагрузках, которые они готовы нести, и в о з м о ж н ы х л и ш е н и я х :
отказ от любимых занятий, ограничение свободного времени, ограничение
в р е м е н и д л я з а н я т и й с с о б с т в е н н ы м и д е т ь м и — э т о л и ш ь н е к о т о р ы е послед
ствия воспитания н о в о ю ребенка в семье, тем более п р о б л е м н о г о .
255
Следует обсудить также р е а к ц и ю со стороны родственников, знакомых и
соседей. Ведь н е всегда с о ц и а л ь н а я а н г а ж и р о в а н н о с т ь п р и е м н ы х р о д и т е л е й
р а з д е л я е т с я и х о к р у ж е н и е м . Р о д и т е л я м сле дуе т у к а з а т ь н а э м о ц и о н а л ь н о не
приятные факторы в этой сфере отношений.
С у щ е с т в е н н о й з а д а ч е й у ч р е ж д е н и я , к о т о р о е з а н и м а е т с я п о д г о т о в к о й пе
р е д а ч и п р и е м н ы х д е т е й н а в о с п и т а н и е с п р а в о м п р и н я т и я с о б с т в е н н о г о ре
ш е н и я , является подбор семей с о т в е ч а ю щ е й задаче с о ц и а л и з а ц и и п р и е м н о г о
р е б е н к а с т р у к т у р о й . К р и т е р и я м и т а к о й и н т е г р а ц и и я в л я ю т с я ж и л и щ н ы е усло
в и я , в о з р а с т р о д и т е л е й , но п р е ж д е в с е г о к о л и ч е с т в о и в о з р а с т б р а т ь е в и сес
т е р в с е м ь е . О д н о й д о б р о й в о л и р о д и т е л е й н е д о с т а т о ч н о . Т а к , с е м е й н а я ситу
ация часто становится проблемной, если п р и е м н ы й р е б е н о к одного возраста
с с о б с т в е н н ы м р е б е н к о м , а т а к ж е е с л и в с е м ь ю с одним ребенком п р и н и м а е т с я
д р у г о й ребенок с сильными отклонениями в п о в е д е н и и . К о м а н д а , з а н и м а ю щ а я с я
п е р е д а ч е й ч у ж о г о р е б е н к а на в о с п и т а н и е в с е м ь ю , не может принимать реше
ние о том, п о д х о д я т ли потенциальные приемные родители по своему стилю
воспитания д л я в ы п о л н е н и я э т о й з а д а ч и , н о и м е е т п р а в о в ф а з е п о д г о т о в к и к
этой акции принять отрицательное решение по конкретному ребенку только
на о с н о в а н и и анализа структуры семьи.
5.8.2.2. Приемный ребенок
П л а н и р о в а н и е передачи конкретного ребенка на воспитание осуществля

е т с я с у ч е т о м т о г о , ч т о с о ц и а л ь н о м у р а б о т н и к у и п с и х о л о г у , к о т о р ы е пред
варительно устанавливают и поддерживают к о н т а к т с п р и е м н ы м и родителя
м и , т о ч н о известны и с т о р и я его развития, д и а г н о з , потребность в т е р а п и и и
э м о ц и о н а л ь н ы е п о т р е б н о с т и . Э т о н е о б х о д и м о д л я т о г о , ч т о б ы п р и е м н ы е ро
дители:
- были хорошо п р о и н ф о р м и р о в а н ы о развитии и актуальном состоянии
ребенка и могли на этой основе п р и н я т ь обдуманное решение;
- сразу были о с в е д о м л е н ы о н е о б х о д и м о м объеме д о м а ш н е й т е р а п и и ;
- н е п и т а л и н е о б о с н о в а н н ы х н а д е ж д н а «чудесное и с ц е л е н и е » ;
- не в п а д а л и в к р а й н о с т и в о ц е н к е ф а к т и ч е с к и х с п о с о б н о с т е й р е б е н к а (в
•смысле и х н е д о о ц е н к и и л и п е р е о ц е н к и ) ;
- с в о е в р е м е н н о могли получить и н ф о р м а ц и ю о необходимости и возмож
ностях получения профессиональных консультаций (чтобы решить, нужна ли
им действительно эта п о м о щ ь ) ;
- в ц е л о м с о с т а в и л и с е б е р е а л ь н у ю к а р т и н у о р е б е н к е и е г о б у д у щ е м разви
тии, насколько его м о ж н о предсказать, и соответственно спланировали силы
и средства своей семьи.
5.8.3. Поддержка родителей в процессе передачи им

ребенка на воспитание
Н а с т а д и и у с т а н о в л е н и я к о н т а к т а , т . е . в п р о м е ж у т к е м е ж д у п е р в ы м зна
к о м с т в о м и м о м е н т о м п р и в о д а р е б е н к а в п р и е м н у ю с е м ь ю , в задачу психоло
га входит согласование воспитательной установки родителей с п о т р е б н о с т я м и
ребенка. Задача социального работника:
256
- позаботиться о п р а в о в о м статусе р е б е н к а в его новой семье;
- н а д о г о в о р н о й о с н о в е у р е г у л и р о в а т ь н е о б х о д и м ы е д л я р е б е н к а д е т а л и его
о т н о ш е н и й с р о д н ы м и р о д и т е л я м и (в случае учреждения попечительства);
- п р о и н ф о р м и р о в а т ь п р и е м н ы х р о д и т е л е й о в о з м о ж н о с т я х п о л у ч е н и я ма
т е р и а л ь н о й и п р а в о в о й п о м о щ и со с т о р о н ы ведомства по делам несовершен
н о л е т н и х и ведомства по с о ц и а л ь н ы м в о п р о с а м , р а в н о как и об их надзорных
функциях;
- п р о и н ф о р м и р о в а т ь н о в ы х р о д и т е л е й в т о м же о б ъ е м е , ч т о и р о д н ы х ро
д и т е л е й , о в о з м о ж н о с т я х п о л у ч е н и я п р а в о в о й п о м о щ и ( с м . 5.7);
- р а з ъ я с н и т ь п р и е м н ы м р о д и т е л я м и х с п е ц и ф и ч е с к и й п р а в о в о й статус н а
о с н о в а н и и з а к о н а о п о п е ч е н и и н е с о в е р ш е н н о л е т н и х и Гражданского кодекса;
- п р о в е с т и п о д г о т о в к у п о с л е д у ю щ е г о с о ц и а л ь н о г о и т е р а п е в т и ч е с к о г о об
служивания, согласовав ее с н о в ы м и родителями;
- о с у щ е с т в и т ь к о о р д и н а ц и ю д е й с т в и й всех с п е ц и а л и с т о в , участвующих в
подготовке передачи ребенка, чтобы облегчить будущим р о д и т е л я м задачу
принятия предлагаемой им п о м о щ и .
5.8.4. Поддержка родителей после передачи ребенка

на воспитание
5.8.4.1. Общие аспекты
Здесь мы не будем останавливаться на обязанностях по консультированию

и т е р а п и и , которые надлежит в ы п о л н я т ь психологу. К о о р д и н а ц и я различных
м е р о п р и я т и й входит в о б я з а н н о с т и с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а , поддерживающе
го наиболее тесные о т н о ш е н и я с п р и е м н ы м и родителями. С в о и действия он
согласует с терапевтом. С о ц и а л ь н ы й р а б о т н и к берет на себя основную ношу
в ы п о л н е н и я в с е х ф о р м а л ь н о с т е й по административной линии, т а к к а к задача
п р и е м н ы х р о д и т е л е й з а к л ю ч а е т с я п р е ж д е в с е г о в н а д л е ж а щ е м воспитании при
емного ребенка, а не в а д м и н и с т р а т и в н ы х х л о п о т а х по п о в о д у р е ш е н и я всех
с в я з а н н ы х с э т и м в о п р о с о в . Д о п о л н и т е л ь н о к у ж е и з л о ж е н н ы м з а д а ч а м соци
альный работник выясняет следующие моменты:
- право на получение пособия для многодетных семей;
- право на получение денег на воспитание приемного ребенка;
- право на получение ф и н а н с и р о в а н и я из больничной кассы;
- о т в е т с т в е н н о с т ь , о б я з а н н о с т ь по н а д з о р у и о с н о в н ы е у с л о в и я страхова
ния;
- возможность получения д о п о л н и т е л ь н ы х выплат по л и н и и органов по
оказанию помощи несовершеннолетним и
- о б ъ е м т е р а п е в т и ч е с к и х услуг, н е о п л а ч и в а е м ы х б о л ь н и ч н ы м и к а с с а м и .
П р и р а б о т е с б о л е е с т а р ш и м и п р и е м н ы м и д е т ь м и ч а с т о п р и х о д и т с я допол
нительно заниматься
- организацией почасовой службой опеки,
- поиском подходящих детских или подростковых групп,
- оказанием поддержки при поступлении ребенка в школу и
- с о д е й с т в и е м п р и е м н ы м р о д и т е л я м в п о л у ч е н и и в о з м о ж н о с т е й обучения
с о ц и а л ь н ы м н а в ы к а м , н а п р и м е р , в группах ролевых игр.
257
5.8.4.2. Группы п р и е м н ы х р о д и т е л е й
О д н и м и з в а ж н е й ш и х в с п о м о г а т е л ь н ы х м е р о п р и я т и й я в л я е т с я интегра
ция в группу п р и е м н ы х родителей, в рамках которой м о ж н о координиро
в а т ь в с е п р о в о д и в ш и е с я д о с и х п о р и н д и в и д у а л ь н о м е р о п р и я т и я . Ц е л ь дея
т е л ь н о с т и т а к о й г р у п п ы с о с т о и т , и с к л ю ч а я о к а з а н и е и н д и в и д у а л ь н ы х те
р а п е в т и ч е с к и х услуг, в р е а л и з а ц и и всех а с п е к т о в с о ц и а л ь н о й п о м о щ и и
поддержки:
- с о з д а н и е в о з м о ж н о с т е й для у с т а н о в л е н и я к о н т а к т о в с другими родителя
ми и д е т ь м и , н а х о д я щ и м и с я в схожей с и т у а ц и и ;
- благодаря своим п р и е м н ы м родителям дети, играя, легко убеждаются в
т о м , ч т о в и х с и т у а ц и и н е т н и ч е г о н е о б ы ч н о г о ; о н а с к о р е е н о р м а л ь н а , по
с к о л ь к у о н и в с т р е ч а ю т с я с д р у г и м и п р и е м н ы м и д е т ь м и , з д о р о в ы м и и л и про
блемными;
- о б м е н о п ы т о м с д р у г и м и р о д и т е л я м и д а е т в о з м о ж н о с т ь ч е т к о структури
ровать воспитание;
- новые родители п р и е м н ы х детей научаются вести себя в присутствии
родных родителей более раскованно и открыто;
- совместные семинары, лекции и мероприятия помогают сконцентриро
ваться на ц е н т р а л ь н ы х в о п р о с а х в о с п и т а н и я , п о м о г а я р о д и т е л я м чувствовать
себя более уверенно;
- благодаря обмену о п ы т о м и и н ф о р м а ц и е й п р и е м н ы м родителям легче
общаться с административными органами;
- индивидуальные проблемы обсуждаются в доверительной атмосфере,
благодаря чему родители получают импульсы д л я их р е ш е н и я и с п ы т а н н ы м и в
других семьях с п о с о б а м и .
Таким образом, поддержка означает партнерство и совместное обучение;
к а т а л о г услуг с л у ж б ы с о ц и а л ь н ы х р а б о т н и к о в д о л ж е н о р и е н т и р о в а т ь с я н а
п о т р е б н о с т и р о д и т е л е й и их д е т е й .
Передача в семью на длительное воспитание ребенка с ограничением

по здоровью
Пятилетний Саша был направлен на стационарное обслуживание со следую
щим диагнозом: состояние после менингоэнцефалита, умственная отсталость,
массированные нарушения поведения в связи с чрезвычайно амбивалентным вос
питательным поведением одинокой, сильно загруженной и имеющей склонность
к суициду матери.
В течение пяти месяцев проводилась интенсивная терапия отсутствия чувства
дистанции и провокационное™. Одновременно занимались развитием концент
рации внимания во время игр, взаимодействия со знакомыми взрослыми, рече
вой терапией и терапией нарушений перцепции.
Беседы с родной матерью и внимательные наблюдения за ее взаимодействи
ем с Сашей показали ее непригодность в обозримом будущем к нормальному вос
питанию ребенка или использованию ее в качестве котерапевта, поскольку она
сама нуждалась в лечении.
В течение двух месяцев на всей территории Германии продолжались поиски
родителей, готовых взять Сашу на длительное воспитание. После того как такие
родители были найдены, их на три недели пригласили в клинику для обучения.
Приемных родителей готовили к взаимодействию с Сашей, общение с которым
258
все еще было проблематичным: их обучали тому, в какой форме им следует
предъявлять требования к ребенку, какое поведение нужно игнорировать, как
вести себя в случаях провокаций и т.д.
Сначала Саша, за которым было организовано постоянное наблюдение, пока
зал резкое возрастание своих поведенческих нарушений: он употреблял бранные
слова, отказывался выполнять любые требования, выбегал из дома, кричал и
плакал при малейшей фрустрации.
Благодаря интенсивному обучению правильному стилю воспитания и четким
инструкциям по проведению необходимых терапевтических упражнений новые
родители были в состоянии уверенно и последовательно справляться с поведен
ческими проблемами Саши. Несмотря на то что уже после приема ребенка на
воспитание у него обнаружилось подозрение на эпилептические припадки и кож
ную болезнь, приемные родители, которых постоянно курировала клиника, твер
до решили оставить Сашу у себя. Их отношение к нему во всем соответствовало
позиции любящих и ответственных родителей.
Через несколько недель проблемное поведение Саши заметно пошло на
убыль; вскоре после этого он смог ходить в специализированный детский сад
лечебной педагогики. Родители продолжали сохранять свободный контакт с кли
никой, чтобы время от времени получать там консультации по воспитанию и раз
витию ребенка.
5.8.5. Выводы
П р и работе с ребенком с явно в ы р а ж е н н ы м и н а р у ш е н и я м и поведения

или р а з в и т и я в ходе и н т е р в е н ц и и может потребоваться с м е н а р е ф е р е н т н ы х
л и ц . П р и этом служба с о ц и а л ь н ы х р а б о т н и к о в в ы п о л н я е т р о л ь консультан
т а и к о о р д и н а т о р а . Е е ц е л ь з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о б ы н е д о п у с т и т ь по
спешного окончательного разлучения проблемного ребенка с родными
родителями, с одной с т о р о н ы , а с другой — позаботиться о своевремен
н о й п е р е д а ч е р е б е н к а в н о в ы е б л а г о п р и я т н ы е с е м е й н ы е у с л о в и я в тех слу
чаях, когда адекватное в о с п и т а н и е ребенка в родной семье не гарантирова
н о . Э т и м е р ы н а п р а в л е н ы н а то, ч т о б ы п р е р в а т ь все е щ е в с т р е ч а ю щ у ю с я
альтернативу, когда с и т у а ц и я остается в п о д в е ш е н н о м с о с т о я н и и , а ребен
ка п о м е щ а ю т на д л и т е л ь н ы й с р о к в д о м д л я д е т е й - и н в а л и д о в . Ввиду важ-
' н о с т и с в я з и р е б е н к а с п о с т о я н н ы м и р е ф е р е н т н ы м и л и ц а м и в п е р в ы е годы
ж и з н и п е р е д а ч а п р о б л е м н о г о р е б е н к а п р и е м н ы м р о д и т е л я м д о л ж н а осуще
ствляться не т о л ь к о как м о ж н о р а н ь ш е , но и с учетом структуры п р и н и м а ю
щей семьи.
П р и э т о м б о л ь ш у ю р о л ь и г р а ю т н е т о л ь к о н о в ы е , о б ы ч н о с о ц и а л ь н о ак
т и в н ы е , р о д и т е л и , н о и уже и м е ю щ и е с я в н о в о й с е м ь е д е т и , б л и з к и е род
с т в е н н и к и и другие п р и н и м а ю щ и е участие в ж и з н и семьи л и ц а .
Служба социальных работников не только консультирует п р и н и м а ю щ у ю
с е м ь ю в о т н о ш е н и и ее прав и о б я з а н н о с т е й , но и з а н и м а е т с я к о о р д и н а ц и е й
психологических, медицинских и административных мер. К р о м е того, она может
внести с у щ е с т в е н н ы й вклад в с т а б и л и з а ц и ю условий ж и з н и и тем с а м ы м в
и н т е г р а ц и ю п р и е м н о г о р е б е н к а в е г о н о в о е с о ц и а л ь н о е о к р у ж е н и е путем ини
ц и и р о в а н и я создания родительских групп и долговременного сопровождения
таких семей.
259
5.9. В Ы В О Д Ы И ПЕРСПЕКТИВЫ
Удо Б. Брак
Включение родителей и других референтных л и ц в процесс клинической

психотерапии ребенка становится необходимым и естественным при наличии
серьезных о ш и б о к в воспитании. В этой ситуации референтные лица являются
с о б с т в е н н о п а ц и е н т а м и . В б о л е е л е г к и х случаях и л и в п о р я д к е п р е д о т в р а щ е н и я
о ш и б о к в о с п и т а н и я м о ж н о воспользоваться с т а н д а р т и з и р о в а н н ы м и програм
мами родительского тренинга. Кроме того, в целом содействие развитию и
терапия детей с н а р у ш е н и я м и развития и поведения все чаще проводятся с
участием родителей. О н и з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а ю т нагрузку профессионально
го терапевта, беря на себя осуществление большой части терапевтической
программы в домашней обстановке.
П о м и м о всего п р о ч е г о , к о т е р а п е в т ы с п о с о б с т в у ю т р е ш е н и ю з а д а ч и пере
носа положительных результатов т е р а п и и на н о в ы е ситуации и в н е д р е н и ю
основных элементов интервенции в повседневную практику воспитания.
Г р а н и ц ы м е ж д у р о л я м и т е р а п е в т а и п а ц и е н т а , к о т о р ы е о д н о в р е м е н н о иг
рает р е ф е р е н т н о е л и ц о , у с л о в н ы : в з а в и с и м о с т и от того, н а с к о л ь к о собствен
ное поведение р е ф е р е н т н о г о л и ц а о т в е т с т в е н н о за в о з н и к н о в е н и е и сохране
ние отклонений в поведении ребенка, оно является либо первоочередным
объектом интервенции, л и б о в первую очередь котерапевтом.
Участие родителей в т е р а п и и и м е е т две с т о р о н ы . Во-первых, р е ф е р е н т н ы е
л и ц а д о л ж н ы п р и н я т ь о п р е д е л е н н ы е п р о б л е м ы р е б е н к а и т е р п и м о к н и м от
носиться; с другой с т о р о н ы , их необходимо оснастить методикой, п р и м е н я я
к о т о р у ю о н и могут д о б и т ь с я к о н к р е т н ы х и з м е н е н и й в п р о б л е м н ы х о б л а с т я х
поведения и развития ребенка.
О с о б о е з н а ч е н и е с о т р у д н и ч е с т в о р о д и т е л е й п р и о б р е т а е т в с в я з и с долго
в р е м е н н ы м х а р а к т е р о м т е р а п е в т и ч е с к о г о о б с л у ж и в а н и я д е т е й . Т о л ь к о родите
л и м о г у т о б е с п е ч и т ь н а д л е ж а щ у ю п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь т е р а п и и и п о м о ч ь за
к р е п л е н и ю ее п о л о ж и т е л ь н ы х результатов в п е р с п е к т и в е . Э т о о т н о с и т с я к а к к
п р о б л е м е с о х р а н е н и я о п р е д е л е н н о г о с т и л я в о с п и т а н и я д е т е й с т я ж е л ы м и на
рушениями поведения, так и к р е ш е н и ю трудной задачи содействия развитию
п р о б л е м н ы х д е т е й н а п р о т я ж е н и и м н о г и х лет.
В с о ч е т а н и и с т щ а т е л ь н о п р о в е д е н н о й д и а г н о с т и к о й и п р о г н о з о м сотруд
ничество родителей с терапевтом является той ф о р м о й взаимодействия, в
р а м к а х к о т о р о й и м м о ж е т б ы т ь о б е с п е ч е н о е д и н о е , о х в а т ы в а ю щ е е в с е суще
с т в е н н ы е с т о р о н ы в о с п и т а н и я , с о п р о в о ж д е н и е , ч т о и з б а в л я е т и х о т необхо
д и м о с т и о б р а щ а т ь с я к о все н о в ы м т е р а п е в т а м и м е д и ц и н с к и м у ч р е ж д е н и я м ,
п о л у ч а я р а з н о р е ч и в ы е р е к о м е н д а ц и и и к о л е б л я с ь м е ж д у з а в ы ш е н н ы м и ожи
даниями и п о л н ы м отчаянием. Поскольку сотрудничество представляет собой
ш а н с у л у ч ш и т ь о б с л у ж и в а н и е д е т е й в д о л г о с р о ч н о м п л а н е , т о следует н е т о л ь к о
опираться на родителей (учитывая, естественно, их эмоциональные реакции
в с в я з и с н а р у ш е н и я м и р е б е н к а ) , но т а к ж е с т а р а т ь с я в о в л е ч ь в с о т р у д н и ч е
с т в о и д р у г и х р е ф е р е н т н ы х л и ц с и х с п е ц и ф и ч е с к и м и з а д а ч а м и . С ю д а относят
ся как инструктаж обслуживающего персонала стационарных учреждений,
260
где п р о х о д и т л е ч е н и е , т а к и п р и в л е ч е н и е к е ж е д н е в н ы м у п р а ж н е н и я м с па
циентом его братьев и сестер.
Отсюда л и ш ь один шаг к анализу и координации междисциплинарного
сотрудничества, з а н и м а ю щ е г о в д е т с к о й т е р а п и и центральное место. Т а к и м
о б р а з о м удается н а й т и п о д х о д ы ( п р и ч е м в е с ь м а р е з у л ь т а т и в н ы е ) к т р у д н ы м и
с л о ж н ы м п р о б л е м а м , н а п р и м е р к содействию р а з в и т и ю детей иностранных
рабочих, чему часто м е ш а ю т я з ы к о в ы е барьеры и культурные различия.
П о в ы с и т ь с т е п е н ь у в е р е н н о с т и и к о м п е т е н т н о с т и р е ф е р е н т н ы х л и ц в обра
щ е н и и с д е т ь м и , и м е ю щ и м и н а р у ш е н и я р а з в и т и я и л и п о в е д е н и я , что позво
л и л о бы им чувствовать себя более н е з а в и с и м ы м и от терапевта, м о ж н о только
путем т щ а т е л ь н о г о подбора п р и м е н я е м ы х методов.
Нет н и к а к и х с о м н е н и й относительно показания интервенций в связи с
п р о б л е м а м и «переработки» о г р а н и ч е н и й здоровья или угрозы инвалидности
детей родителями. На этот случай имеются модели о б р а щ е н и я референтных
л и ц с э т о й п р о б л е м о й . Г л а в н ы м и ф а к т о р а м и я в л я ю т с я с т р е м л е н и е к интегра
ц и и с т р а д а ю щ и х р о д и т е л е й в их е с т е с т в е н н о е с о ц и а л ь н о е о к р у ж е н и е и избега
н и е о д н о с т о р о н н е й ф и к с а ц и и всей семьи на проблемах нездоровья ребенка.
Родителям должны предоставляться возможности постепенной адаптации к
в о з н и к а ю щ и м трудностям при поддержке со с т о р о н ы не только терапевта, но
и с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а , с т е м ч т о б ы о н и м о г л и и с к а т ь с о б с т в е н н ы е подхо
ды к р е ш е н и ю п р о б л е м ы , п о в ы ш а л и с в о ю самостоятельность и более спокой
но о т н о с и л и с ь к трудностям ребенка.
Е с л и п р и н я т о р е ш е н и е о б а к т и в н о м п р и в л е ч е н и и р о д и т е л е й к т е р а п и и ре
бенка, то необходимо определить, в к а к о й с т е п е н и это касается вопроса о
м о д и ф и к а ц и и их стиля воспитания.
Р а з р а б о т а н н ы е в а р и а н т ы р о д и т е л ь с к о г о т р е н и н г а п р е д с т а в л я ю т с о б о й со
в м е щ е н и е теоретических з а н я т и й и п р а к т и ч е с к и х у п р а ж н е н и й , к о т о р ы е ради
э к о н о м и и с р е д с т в м о г у т п р о в о д и т ь с я в г р у п п а х . У с п е ш н о с т ь т а к о й подготов
к и , п о - в и д и м о м у , з а в и с и т в о с н о в н о м о т к о н к р е т н о с т и п р о р а б о т к и поведен
ч е с к и х п р о б л е м д е т е й ; п р а к т и ч е с к а я р е а л и з а ц и я и н с т р у к ц и й т е р а п е в т а долж
на одновременно содействовать улучшению детско-родительских отношений.
Чем больше общий инструктаж родителей пронизан индивидуальными
о с о б е н н о с т я м и п р о б л е м а т и к и к л и е н т о в , т е м б о л е е с л о ж н о й с т а н о в и т с я взаи
м о с в я з ь т е р а п е в т и ч е с к и х , и н д и в и д у а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к и х и с о ц и а л ь н ы х под
х о д о в . Т а к а я с в я з ь п р о я в л я е т с я о с о б е н н о ч е т к о , к о г д а п р и в р а б о т е с родите
л я м и делается акцент на их подготовку к роли котерапевтов.
Р о д и т е л и п р и о б р е т а ю т н а в ы к и н а б л ю д е н и я з а с в о и м и д е т ь м и и регистра
ц и и и х п о в е д е н и я , о б у ч а ю т с я с в о е в р е м е н н о и п р а в и л ь н о р е а г и р о в а т ь н а пове
дение ребенка в форме оказания помощи и социального стимулирования. Они
учатся также сообразовывать собственное поведение с поведением ребенка.
Т а к и м о б р а з о м , о н и о б р е т а ю т с п о с о б н о с т ь н е т о л ь к о в о з д е й с т в о в а т ь н а пове
д е н ч е с к и е д е в и а ц и и в с т о р о н у и х у м е н ь ш е н и я и с о д е й с т в о в а т ь р а з в и т и ю про
б л е м н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х областей, но и практиковать единство терапии и
воспитания в реальной повседневной жизни.
Подходы поведенческой терапии позволяют раскрывать родителям общие
п л а н ы терапии и разлагать каждую проблему на отдельные доступные для
и с п о л н е н и я ш а г и . В т о ж е в р е м я т е р а п е в т м о ж е т с б о л ь ш е й у в е р е н н о с т ь ю при
влекать родителей к п л а н и р о в а н и ю т е р а п и и , вовлекать в и н т е р в е н ц и ю брать-
261
ев и с е с т е р п а ц и е н т а и а д а п т и р о в а т ь ее к и н д и в и д у а л ь н ы м у с л о в и я м ж и з н и
семьи. П р и таком подходе находится место и для р е ш е н и я специфических
проблем детей-иностранцев и приемных родителей.
И н с т р у к т а ж р е ф е р е н т н ы х л и ц , у п р а ж н е н и я в д о м а ш н и х у с л о в и я х , регист
р а ц и я и к о н т р о л ь со стороны терапевта, безусловно, ориентируются в первую
о ч е р е д ь н а п о с т а в л е н н ы е ц е л и т е р а п и и . В к а ч е с т в е т а к о в ы х м о г у т б ы т ь повы
ш е н и е к о н к р е т н ы х показателей р а б о т о с п о с о б н о с т и , м о д и ф и к а ц и я поведен
ческих о т к л о н е н и й или социальная адаптация. И м п л и ц и т н о й является задача
родителей самостоятельно п р и м е н я т ь изученное и в других областях, напри
мер в ежедневно возникающих ситуациях с выполнением домашних заданий
братьями и сестрами п р о б л е м н о г о ребенка, что подразумевает также оптими
з а ц и ю п р и м е н е н и я м е р в о с п и т а т е л ь н о г о в о з д е й с т в и я , т . е . , к п р и м е р у , ис
п о л ь з у е т с я п о х в а л а з а ж е л а т е л ь н о е п о в е д е н и е в м е с т о н а к а з а н и я з а нежела
тельное.
Если р о л ь котерапевтов предъявляет к родителям в ы с о к и е т р е б о в а н и я , то
контроль со стороны терапевта, свидетельствующий о том, что он придает
серьезное значение всем деталям состоявшегося ранее тренинга родителей,
является предпосылкой правильного и с п о л н е н и я ими своей миссии. То же
самое касается и п о с т о я н н о й о б р а т н о й связи терапевта с р о д и т е л я м и в виде
похвалы за п р а в и л ь н о е и у с п е ш н о е в ы п о л н е н и е и м и о б я з а н н о с т е й котерапев
тов.
Т а к о г о р о д а р а б о т а с р о д и т е л я м и , с о д н о й с т о р о н ы , с б л и ж а е т ее с семей
ной терапией. С другой стороны, она представляет собой модель обучения
других котерапевтов, прежде всего о б с л у ж и в а ю щ е г о п е р с о н а л а с т а ц и о н а р н ы х
учреждений.
Обслуживающий персонал клинических отделений детской психотерапии
наряду с непосредственным обслуживанием детей в ы п о л н я е т т р о й н у ю функ
ц и ю : о н п р и з в а н с о з д а в а т ь д л я п а ц и е н т о в с е м е й н у ю а т м о с ф е р у , ч а с т и ч н о вы
п о л н я т ь с д е т ь м и т е р а п е в т и ч е с к и е п р о ц е д у р ы и в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и вы
ступать в качестве п о с р е д н и к о в п р и о б щ е н и и родителей с н а х о д я щ и м и с я в
с т а ц и о н а р е д е т ь м и . П о э т о м у ц е н т р а л ь н о й з а д а ч е й в р а б о т е с п е р с о н а л о м яв
ляется выработка у него уверенных навыков обращения с трудными детьми,
т . е . у м е н и я п р а в и л ь н о п о л ь з о в а т ь с я с о ц и а л ь н ы м и с т и м у л а м и , о к а з ы в а т ь по
м о щ ь и предъявлять раздражители. И в д а н н о м случае поведенческая терапия
и о с н о в а н н ы е н а н е й п о д х о д ы я в л я ю т с я д о с т а т о ч н о г и б к и м и , ч т о б ы адапти
роваться и к особым условиям стационара.
Существует м н о г о общего между работой с о б с л у ж и в а ю щ и м персоналом в
стационаре и инструктажем приемных родителей и членов семей иностранцев.
В связи с б о л ь ш и м количеством трудностей в н а з в а н н ы х областях требуется
принимать множество мер, которые, однако, приходится ограничивать, так
к а к и з б ы т о к и н т е р в е н ц и и в с т у п а л б ы в п р о т и в о р е ч и е с е ж е д н е в н ы м распо
рядком д н я клиента, делал бы его с л и ш к о м зависимым от терапевта в течение
д о л г о г о в р е м е н и и в к о н е ч н о м и т о г е з а т р у д н я л б ы р е ш е н и е п р о б л е м ы конт
роля за действиями котерапевтов.
Т а к и м о б р а з о м , п р и и н с т р у к т а ж е к о т е р а п е в т о в и п р и п л а н и р о в а н и и долго
в р е м е н н о й и н т е р в е н ц и и п р и х о д и т с я с о б л ю д а т ь р а з у м н у ю м е р у , ч т о н е долж
н о , о д н а к о , о т р и ц а т е л ь н о с к а з ы в а т ь с я н а р е з у л ь т а т а х т е р а п и и , е с л и о н а ори
ентирована на решение конкретных проблем, постоянно корректируется с
262
учетом у с п е ш н о с т и и л и неудач тех и л и и н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й ,
п р и у ч а е т к о т е р а п е в т о в к с а м о с т о я т е л ь н о м у п р и м е н е н и ю в ы р а б о т а н н о й мето
дики и предусматривает междисциплинарное сотрудничество.
Естественно, при этом возникают значительные трудности, особенно если
котерапевтов готовят к участию в обработке тяжелых случаев отставания в
развитии и нарушений поведения или к терапии социально неблагополучных
д е т е й в у с л о в и я х с е м ь и , а л ь т е р н а т и в о й к о т о р о й б ы л о бы н а п р а в л е н и е их в
с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е дома для несовершеннолетних.
П р и подготовке котерапевтов следует учитывать их р а с п о р я д о к д н я , время,
которым о н и располагают, психологические з н а н и я , текучесть обслуживаю
щего персонала стационаров или, к примеру, к о н ф л и к т н у ю ситуацию в семье
проблемного ребенка. Эти ф а к т о р ы играют о с о б е н н о существенную роль в
длительном процессе содействия развитию детей с отставанием в развитии.
Д о п о л н и т е л ь н о п р и х о д и т с я п о с т о я н н о о т с л е ж и в а т ь у р о в е н ь м о т и в а ц и и ко
т е р а п е в т о в , о с о б е н н о в п е р и о д ы неудач т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й и п р и
д л и т е л ь н ы х и н т е р в е н ц и я х , а т а к ж е у ч и т ы в а т ь и х в о з р а ж е н и я п р о т и в опреде
ленных аспектов интервенции.
П р и всех т р у д н о с т я х н е л ь з я н е с ч и т а т ь о б н а д е ж и в а ю щ и м и у с п е х и в д е л е
инструктажа родителей и т е н д е н ц и и , обозначившиеся в настоящее время в
р е ш е н и и относящихся к этой сфере проблем.
С и с т е м а т и ч е с к о е п р о в е д е н и е б а з о в о й т е о р е т и ч е с к о й п о д г о т о в к и в группах
(с чтением д о п о л н и т е л ь н о й литературы), переходящее к более специфиче
ской проработке проблем воспитания в малых группах и затем к тренингу
навыков, необходимых для терапии собственного ребенка, видимо, является
о п р а в д а в ш и м себя на п р а к т и к е подходом. В д о п о л н е н и е к нему проводится
адаптация п р о г р а м м ы терапии к с п е ц и ф и ч е с к и м условиям ж и з н и , ожидани
ям и п р и в ы ч к а м семьи пациента, причем значительную роль играют также
интересы р е ф е р е н т н ы х л и ц , существующие вне с ф е р ы нарушений ребенка и
обязанностей котерапевтов. Сотрудничество референтных лиц проблемного
р е б е н к а я в л я е т с я ч р е з в ы ч а й н о п р о д у к т и в н ы м п о д с п о р ь е м в д е я т е л ь н о с т и про
фессионального терапевта, если их трудозатраты с н и ж а ю т с я до приемлемого
у р о в н я , в о з н и к а ю щ и е п р о б л е м ы у ч и т ы в а ю т с я в р а м к а х п е р и о д и ч е с к о г о конт
р о л я т е р а п и и , а т е р а п е в т п о с в я щ а е т их в с в о и п л а н ы и р а з в и в а е т их с о б с т в е н
н у ю инициативу.
Гл а в а 6
К ВОПРОСУ О СТРУКТУРЕ ПРОЦЕССА
ИНТЕРВЕНЦИИ
6 . 1 . ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ: ТЕСНАЯ

ВЗАИМОСВЯЗЬ
Йон Баумхауэр
Согласно канонам традиционной психотерапии, следующим «медицинской

модели», т е р а п и я опирается на н е з а в и с и м ы й от нее д и а г н о с т и ч е с к и й процесс.
В с о в р е м е н н о й к л и н и ч е с к о й п с и х о л о г и и , н а п р о т и в , п о д ч е р к и в а е т с я взаимо
зависимость обоих аспектов.
6.1.1. Основания для диагностических выводов
В п с и х о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к е и с п о л ь з у ю т с я к р и т е р и и с а м о г о р а з н о г о про
исхождения. Ч а щ е в с е г о э т о н е к р и т и ч е с к и п р и м е н я е м ы е п с и х о л о г и ч е с к и е по
с т у л а т ы , х а р а к т е р и з у ю щ и е п р о д у к т п р о ц е с с а научения, т . е . д и а г н о с т и м е е т д е л о
с п а т о л о г и ч е с к и м ф е н о м е н о м и с у щ е с т в у ю щ и м и н а э т о т с ч е т т е о р и я м и . Выра
ботка психологических диагностических суждений может быть изображена в
ф о р м е п е т л и ( с м . р и с . 14).
В блоке I хранится информация, состоящая из знаний, приобретенных в процессе

обучения и становления общего понятия о психологии («здравый смысл», чтение ма
териалов об аналогичных случаях, прослеживание развития ребенка, опыт собствен
ного воспитания и т.д.). Эти знания становятся основой для выработки теоретических
представлений (блок III), модифицируемых с учетом данных опыта наблюдений за по
ведением клиентов (блок II). Этот блок в свою очередь формируется под влиянием
устанавливаемых диагнозов по мере того, как подтверждается их достоверность, т.е.
терапевтическая релевантность.
Недостаточная объективность процесса диагностики, т.е. его зависимость от про
шлых знаний (блок I), обсуждается, по крайней мере, со времен Платона. На возраже
ние Менона: «Можно ли искать то, чего не знаешь?» — Сократ отвечает: «Я понимаю,
что ты хочешь сказать, Менон!.. Что человек в самом деле не может искать ни того, что
он знает, ни того, что он не знает. Ведь ни то, что он знает, он не может искать, так как
он это уже знает и этого уже не нужно искать; ни того, что он не знает, так как и тогда
он не знает, что же ему искать» (Платон: Менон, 80-е).
Процесс нахождения диагностических суждений начинается с анализа на

блюдаемого поведения, например приступа ярости у ребенка; назовем это
264
поведение с и м п т о м о м , стимулом или реакцией (например, симптом аутизма,
с т и м у л д л я п о л у ч е н и я в н и м а н и я в з р о с л о г о и л и р е а к ц и я н а т о , ч т о м а т ь отвер
нулась). Т а к и м о б р а з о м , часть д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а уже состоялась,
п о в е д е н и е уже и д е н т и ф и ц и р о в а н о и к л а с с и ф и ц и р о в а н о с о г л а с н о к а т е г о р и я м
б л о к а I I I . О д н а к о в э т о й к л а с с и ф и к а ц и и е щ е отсутствует п р и ч и н н а я цепочка,
которая привела диагноста к установленному диагнозу.
С о з н а т е л ь н о е д и а г н о с т и ч е с к о е и з у ч е н и е м о т о р н о - м и м и ч е с к о й ф о р м ы вы
р а ж е н и я п о в е д е н и я , к о т о р о е м ы о п р е д е л я е м п о н я т и е м « в с п ы л ь ч и в о с т ь » , осно
в а н о н а в з а и м о д е й с т в и и с л о ж н ы х п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и х и к о г н и т и в н ы х фак
т о р о в в в о с п р и я т и и с а м о г о д и а г н о с т а , к о т о р ы е , в с в о ю о ч е р е д ь , и м е ю т соб
с т в е н н ы е п р е д п о с ы л к и , п р е д ы с т о р и ю развития путем научения и последствий.
Т а к и м образом, диагност должен осознавать, что та категория поведения,
к о т о р у ю о н « о т к р ы в а е т » , уже п р е д с т а в л я е т с о б о й к о н е ч н ы й п р о д у к т ц е п о ч к и
его собственного поведения.
Понятия «симптом», «поведение», «раздражитель», «реакция» или «диа
гноз» и с п о л ь з у ю т с я н а м и в о ч е н ь р а з н ы х п с и х о и с т о р и ч с с к и х к о н т е к с т а х и в
с и л ь н о меняющихся теоретических взаимосвязях ( с м . 1.2 и 1.3).
О с о б е н н о четко это в и д н о при р а с с м о т р е н и и т а к н а з ы в а е м ы х психосома
тических нарушений.
« С а м о е о б щ е е д о п у щ е н и е п с и х о с о м а т и ч е с к о й м е д и ц и н ы г л а с и т , что состо
я н и я д у ш е в н о г о в о з б у ж д е н и я н а х о д я т с я в о в з а и м о д е й с т в и и с т е л е с н ы м и . Од
н а к о с о ц и а л и з а ц и я , т . е . с о б с т в е н н о о ч е л о в е ч и в а н и е п о в е д е н и я , т р е б у е т овла
д е н и я с о с т о я н и я м и в о з б у ж д е н и я . Ч а с т ь в о з б у ж д е н и й — в ы з в а н ы л и о н и воз
действиями в н е ш н е й среды или внутренними и н с т и н к т и в н ы м и процессами —
всегда п р и д е т с я п о д а в л я т ь . И м е н н о о б э т о й ц е л е н а п р а в л е н н о п о д а в л я е м о й части
и и д е т р е ч ь . П о д а в л е н и е о з н а ч а е т , ч т о в о з р а ж е н и я Э г о и С у п е р э г о препят
с т в у ю т т о м у , ч т о б ы и н с т и н к т и в н о е в л е ч е н и е б ы л о у д о в л е т в о р е н о путем раз
р я д к и в о в н е — в н а п р а в л е н и и ж е л а н н о г о , н о и з б е г а е м о г о о б ъ е к т а . Т а к и м об
разом, — в н е с к о л ь к о у п р о щ е н н о м виде — в о з н и к а е т п е р м а н е н т н ы й сигнал
т р е в о г и в о т н о ш е н и и д е й с т в и й , к о т о р ы е н и к а к н е л ь з я с о в е р ш и т ь » (Mitscherlich,
1969, s. 30).
Б.сли м ы с л и т е л ь н а я с х е м а п с и х о л о г а ( к а т е г о р и з и р у е м а я в с о о т в е т с т в и и с
б л о к а м и I и 111) с о о т в е т с т в у е т п с и х о а н а л и т и ч е с к о м у н а п р а в л е н и ю , то ф и з и
ч е с к и е б о л и р е б е н к а , в о з н и к а ю щ и е п е р е д о т п р а в л е н и е м в д е т с к и й сад, о н и с -
265
Пример постановки вопроса с «психосоматической» точки зрения
Утром во время одевания, перед тем как отправиться в детский сад, пятилет
ний ребенок жалуется своей матери на боли в животе. Боли появляются все чаще,
однако обследование у врача не выявило явных соматических признаков. Роди
тели знают, что их ребенок не любит ходить в детский сад и что между ним и вос
питательницей установились напряженно-агрессивные отношения. Напрашивался
вывод о подозрении на психогенную природу симптоматики, поэтому мать обра
тилась к детскому психологу.
На основании высказываний матери еще до начала диагностической работы в
собственном смысле слова у терапевта возникает предвзятое мнение, которое су
щественно влияет на сбор анамнестических данных и выбор методов диагности
ки. Понятие «психосоматическое заболевание» порождает ассоциации различной
теоретической ориентации. Такие понятия, как «избегающее поведение», «симп
томатика нарушения коммуникабельности», «вегетативная дистония» и т.д., с са
мого начала указывают на направление диагностического процесса: от принад
лежности диагноста к тому или иному теоретическому направлению (отчасти так
же от основного содержания рассказа матери) зависит, будет ли он расспраши
вать о травмах, полученных ребенком в раннем детстве, о прочих болезнях под
воздействием стрессовых нагрузок или о реакциях родителей на жалобы ребен
ка о том, что у него что-то болит. По мере сбора данных такого рода круг вопро
сов (и ответов) будет все больше сужаться до отдельных аспектов, которые соот
ветствуют выдвигаемым диагностом промежуточным гипотезам, основанным на
его исходных посылках о наличии «психосоматических» заболеваний.
толкует как «психосоматическое событие» и сфокусирует интервью с матерью

на подавляемые факторы, препятствующие разрядке н а п р я ж е н и я у ребенка.
П о - и н о м у к э т о й п р о б л е м е п о д о й д е т е г о к о л л е г а с д р у г и м п р о ф и л е м обра
зования, т.е. с другой структурой з н а н и й , используемых в качестве диагнос
тического инструментария.
« П р е д с т а в л е н и е о п с и х о с о м а т и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х , в о з н и к а ю щ и х п о д вли
я н и е м п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в н а т е л е с н ы е п р о ц е с с ы . . . о с н о в а н о п р е ж д е всего
на н е я с н о м и ч а с т о о ш и б о ч н о м н а у ч н о - т е о р е т и ч е с к о м п р е д с т а в л е н и и . . . о по
в е д е н и и ч е л о в е к а . . . П о в е д е н и е ч е л о в е к а и е г о н а р у ш е н и я с в о д я т с я к недо
ступным для наблюдения "психическим аппаратам" (Оно, Эго, Суперэго) в
отдельно взятом индивиде, развитие которых, в свою очередь, относится к
р е т р о с п е к т и в н о н е в о с с т а н о в и м о м у р а н н е м у детству... В л и я н и е " п с и х и ч е с к и х "
процессов на их органический базис нельзя помыслить, и поэтому о н о не
м о ж е т с л у ж и т ь о с н о в о й д л я н а у ч н о г о д о п у щ е н и я » ( B i r b a u m e r , 1975, S . 230).
Согласно д а н н о й точке зрения понятие «психосоматическая болезнь» не
т о л ь к о м е н я е т с в о е з н а ч е н и е , н о и с т о ч к и з р е н и я п с и х о л о г а с т а н о в и т с я тав
тологией, а посему непригодно для диагностики.
Ч е м ж е з а н и м а е т с я , т а к и м о б р а з о м , д и а г н о с т ? В о с п р о и з в о д и т л и о н в стан
д а р т и з и р о в а н н ы х т е р м и н а х т о л ь к о в з а и м о з а м е н я е м ы е и с а м и н о с е б е н е име
ю щ и е ц е н н о с т и т е о р е т и ч е с к и е м н е н и я б е з к а к и х - л и б о п р е т е н з и й н а объек
тивность?
6.1.2. Задачи диагностики
Если проследить (на н а ш е м п р и м е р е с п я т и л е т н и м р е б е н к о м , у которого

болит живот) отдельные шаги диагностического процесса, то окажется, что
266
правила, п о к о т о р ы м н а ч и н а е т действовать д и а г н о с т , в ы т е к а ю т и з того, что
ему вначале расскажут родители.
О н п о п ы т а е т с я е щ е д о а н а л и з а всех п р и ч и н н ы х с в я з е й п е р в ы м д е л о м по
нять причину и следствия нарушения поведения ( м ы с о з н а т е л ь н о и з б е г а е м з д е с ь
267
избитого в истории психологии понятия «симптом», исторически принятого
в п с и х о л о г и и ) . П о н я т ь ( к а к о б э т о м п и ш е т D i l t h e y ) — з н а ч и т м ы с л е н н о про
следить причину и следствие, не предпринимая попытки установить физичес
ки закономерную причинно-следственную связь.
Этому поможет попытка рассмотреть услышанные факты в биографическом
контексте п а ц и е н т а , что позволит найти первые подходы для построения
анамнеза с дальним прицелом. В р а с п о р я ж е н и и диагноста находится множе
с т в о с х е м с о с т а в л е н и я а н а м н е з а , у ч и т ы в а ю щ и х социальное окружение. П о э т о м у
диагност постарается в к л ю ч и т ь в сферу своего анализа с о ц и а л ь н у ю среду за
п р е д е л а м и с е м е й н о г о круга и о х в а т и т ь м о т и в а ц и о н н ы е в з а и м о с в я з и , в р а м к а х
которых растет ребенок.
В сущности диагност не должен останавливаться и на этом, т. е. ему надо попытаться

понять систему отношений, складывавшихся в жизни родителей, а также братьев и
сестер пациента. Таким образом, в идеальном случае мы получим «систему экологи
ческих координат», в которой частичный элемент (в данном случае патологический
«симптом») предстает перед нами как функция всего образа жизни ребенка. Этот спо
соб понимания функции пришел из экобиологических полевых исследований. В осно
ве этого понимания лежит идея равновесия (гомеостаза), устанавливающегося в рам
ках многофакторного процесса. Применительно к протеканию психических процессов
это означает, что семья представляет собой экологическую систему, внутри которой
должны происходить изменения, выражающиеся, в частности, в нарушениях поведе
ния, в ином случае ее внутреннее равновесие будет нарушено.
Наглядным примером является поведение лис, охотящихся за зайцами.
Заимствованные из биологии и зоологии аналогии допускают предположе

ние, что и модификация поведения в рамках семьи, которую мы м о ж е м рас
сматривать как экологическую систему, вызывает существенные последствия
для ее равновесия, что требует п р и м е н е н и я положительных и отрицательных
процессов обратной связи к интерпретации поведенческих нарушений.
В вышеприведенном примере с мальчиком, у которого начинал болеть живот перед

приходом в детский сад, это означает, что боли в животе оказывают влияние на пове
дение матери, братьев и сестер, воспитателей детского сада и косвенно — на самого
ребенка, пока не возникнет равновесие, в которое функционально вписался симптом.
Диагност должен отдавать себе отчет в существовании этой функциональной взаимо
связи, чтобы определить место для своих диагностических методов.
К а к п р а в и л о , д и а г н о с т и ч е с к и й п р о ц е с с , я в л я ю щ и й с я п о д г о т о в к о й к выбо
р у с о о т в е т с т в у ю щ и х т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й , с о д е р ж и г в с е б е т р и ас
пекта: он служит анализу функциональных взаимосвязей, прогнозу нарушений и
оценке социальной релевантности в с е й проблематики (Jutternann, 1984).
6 . 1 . 2 . 1 . Д и а г н о з как а н а л и з
Аналитический аспект д и а г н о с т и к и служит изучению условий возникнове

ния и последствий проблемного поведения и тем самым позволяет относить
е г о к о п р е д е л е н н ы м к а р т и н а м з а б о л е в а н и я и л и с и н д р о м а м ( с м . 2.5). Д и а г н о с т
с т а р а е т с я о х в а т и т ь «гештальт» з а б о л е в а н и я и р а б о т а т ь с н и м в п р о ц е с с е ком
муникации.
268
О д н а к о в о м н о г и х этих д е с к р и п т и в н ы х н а и м е н о в а н и я х б о л е з н е й скрывает
ся в в о д я щ е е в з а б л у ж д е н и е п р е д с т а в л е н и е , б у д т о р е ч ь и д е т о е д и н и ц е заболе
в а н и я с у с т а н о в л е н н о й э т и о л о г и е й , к о т о р а я б ы л а « о т к р ы т а » в ходе д и а г н о с
тики. Такое предположение является источником многих недоразумений.
Чрезвычайно низкая успеваемость ученика второго класса по чтению и письму вы

зывает у учительницы п о д о з р е н и е на легастению. Она прибегает к методам тестиро
вания, основанным на квантификации симптомов легастении. Показатели тестирова
ния у ребенка получаются значительно ниже средних, что, на взгляд учительницы, под
тверждает ее п о д о з р е н и е на наличие «настоящей» легастении. Результаты тестирова
ния ( п о к а з а в ш и е , что с т а т и с т и ч е с к и р е б е н о к якобы я в л я е т с я «чистым» л е г а с т е н и к о м )
впервые д а ю т с в о е г о р о д а «объяснение» плохой у с п е в а е м о с т и школьника. Получает
с я , что ребенок с т р а д а е т «легастенией». И все-таки ни ребенок, ни учительница, ни
родители после постановки диагноза ни на йоту не продвинулись вперед в понимании
н а р у ш е н и я : как и до д и а г н о с т и к и я с н о , что р е б е н о к хуже д р у г и х д е т е й в к л а с с е ч и т а е т
и пишет. Этот факт ничего не «объясняет», не говоря уже о в ы я с н е н и и факторов лега-
стенического поведения.
В п о х о ж е м п о л о ж е н и и д и а г н о с т н а х о д и т с я и в тех с л у ч а я х , к о г д а п о н я т и е
диагноза и м п л и ц и т н о содержит указания на этиологию поведения, которую
м о ж н о п р о с л е д и т ь п о б и о г р а ф и ч е с к о м у а н а м н е з у р е б е н к а . Т а к , п о в е д е н и е ре
бенка, обнаруживающее типичные признаки эмоциональной запущенности
после долгой разлуки с семьей, описывается термином «депривационный
синдром» или «госпитализм».
Х о т я н а и м е н о в а н и е з а б о л е в а н и я с о д е р ж и т у к а з а н и я н а э т и о л о г и ч е с к и е эле
м е н т ы (в частности, э м о ц и о н а л ь н у ю запущенность в р а н н е м детстве, частые
р а с с т а в а н и я с с е м ь е й и т . д . ) , все же в к о н е ч н о м и т о г е д и а г н о з н е д а л е к о выхо
д и т з а р а м к и с х е м а т и ч е с к о г о о п и с а н и я состояния «депривации», т . е . э т о описа
н и е л и ш ь г л о б а л ь н о к а с а е т с я п р и ч и н н ы х с в я з е й , у к а з ы в а я н а н а л и ч и е измере
н и я в историческом ракурсе при определении заболевания.
6 . 1 . 2 . 2 . Д и а г н о з как п р о г н о з
Д и а г н о с т и ч е с к и й м е т о д м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я т а к ж е д л я п о с т р о е н и я про
гноза п о в е д е н и я , т . е . к о н с т а т а ц и я н а л и ч и я т о г о и л и м н о г о п о в е д е н и я с в я з ы в а
е т с я с о ж и д а н и е м т о г о , ч т о д а н н о е п о в е д е н и е будет п р о я в л я т ь с я и в б у д у щ е м .
Диагностика и ее последствия в басне Геллерта «Обезьяны и медведи» (1765)
Как-то раз обезьяны спросили медведей: Первая информация;

«В чем корень вашего искусства, в котором стереотипы
равных нет вам во всем лесном царстве, а опыт
наш ничтожно мал — растить детей, но так,
что просто загляденье: и крупны дети, и силь
ны, ну что твои богатыри?»
«Быть может, — молвила одна мамаша, благо Формулирование гипотезы;

говения полна, — наш молодняк и худ, и чахл отправные моменты для сбора
л и ш ь оттого, что кушает он мало. Иль мало мы данных — психогенные факторы
лелеем чад несчастных, иль молоко повинно в
их недугах, а может, фрукты слабят их желу
док?»
269
Окончание
ис
«Быть может, воздух сам, что их окутал» — ~ Образование новых гипотез;
точник напасти кругой, но кто, помилуйте, интерпретация в духе возможной
без воздуха прожить способен, хоть это яд, что предрасположенности —
травит ихнешадно, л и ш ь только первый вздох соматические факторы?
отверз уста их. Понять бы нам причину зла,
что кроется в движении, пожалуй: ведь не
присядут ни на миг: все скок, да прыг, все
скок, да прыг! А грудь слаба, а нервы тонки,
вот и болеют детки звонки».
Растрогалась от слов своих мамаша и плакать Собственная динамика диагноза

тихо начала, и нежно тискает в руках обезья {«самосбывающееся предсказание»)
ненка, а у него — гляди — поникла головен Нарушение равновесия с
ка, и уж не дышит он. фатальными последствиями
П о д с п у д н о в о з н и к а е т в п е ч а т л е н и е п р е д р а с п о л о ж е н н о с т и к л и е н т а к э т о м у на
рушению, и на поверхность всплывают такие конструкты, как «личность»,
«черта х а р а к т е р а » , « н е в р о з » и т . д . ( с м . 1.2).
Так, понятие «аффективная лабильность» ассоциируется с ожиданием, что ребенок

и в дальнейшем будет реагировать на с т р е с с о в ы е ситуации агрессивными вспышка
ми, что быстрые перепады его настроения и в будущем будут держать семью в состо
янии страха и неуверенности. Еще б о л е е обескураживающе звучит д и а г н о з «олиго
френия с чертами аутизма». Этот диагноз в значительной степени прогнозирует даль
нейшую судьбу клиента.
6 . 1 . 2 . 3 . Д и а г н о з как о ц е н к а с о ц и а л ь н о й р е л е в а н т н о с т и
поведенческой проблемы
О т д е л ь н ы е х а р а к т е р и с т и к и , о б р а з ц ы п о в е д е н и я и э л е м е н т ы б и о г р а ф и и па
циента могут б ы т ь сведены в о е д и н о в ф у н к ц и о н а л ь н о м а н а л и з е с о ц и а л ь н о й
с р е д ы и п о с л у ж и т ь о с н о в о й д л я т р а к т о в к и с и м п т о м а т и к и в р а м к а х экологиче
ского процесса. Здесь в поле зрения аналитика попадает аспект «социальной
в а л и д н о с т и » ( с м . 2.3, 4.13 и 4.14), т . е . в о п р о с о з н а ч е н и и н а р у ш е н и я поведе
н и я или терапии для ж и з н и ребенка после того, к а к поведенческие отклоне
ния были идентифицированы и классифицированы как таковые референтны
ми л и ц а м и ребенка. Точнее говоря, социальная релевантность п о в е д е н и я , ко
торая сначала описывается матерью в терминах «нарушение», «патология»,
«ненормальность» и т.д. и «диагностируется» терапевтом, д о л ж н а быть понята
и и н т е р п р е т и р о в а н а т а к ж е с точки зрения ее значения для ребенка. В с в я з и с
этим возникает вопрос: является ли конкретное поведение ребенка вообще
«нарушением», или, может быть, оно, скорее, выполняет важную ф у н к ц и ю
сохранения психического равновесия?
6.1.3. Взаимосвязь диагностики и терапии
Для анализа взаимодействия диагностических и терапевтических меропри

ятий необходимо учитывать образование терапевта и поставленные им цели
терапии, а также уяснить последовательность отдельных мероприятий.
270
K a m i n s k i (1970) т щ а т е л ь н о п р о а н а л и з и р о в а л п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь психоте
р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й в к л и н и ч е с к и х условиях и п р о д е м о н с т р и р о в а л ее
на практических примерах.
На основании жалоб родителей на стереотипные движения ребенка последователь

ность действий терапевта в процессе выработки гипотезы могла бы быть следующей.
• Прежде всего психолог должен адекватно назвать поведение. Он может сделать
выбор между такими понятиями, как тики, стереотипии, последствия депривации,
моторные выпадения и т.д. В конце концов он останавливается на наименовании
«тики», так как оно больше всего подходит к той модели, которая ассоциируется у него
с этим термином.
• Начинается процесс анализа взаимосвязей, характеризуемых данным диагности
ческим суждением.
• Устанавливается цель, которая может заключаться в сборе дополнительных дан
ных или в попытке редукции проявления данного нарушения.
• Терапевт взвешивает принципиальные возможности модификации проблемного
поведения при помощи психологических средств.
• Если проблема относится к области, не доступной для психологической интервен
ции, то следует определить, к какой отрасли медицины ее следует делегировать. •
• Если проблема по силам возможностям психотерапии, то тем не менее необхо
димо выяснить, является ли она первоочередной, или, может быть, прежде всего сле
дует заняться другими аспектами (например, проблемами супружеских отношений).
• Если представляется необходимым обратиться непосредственно к проблемному
поведению ребенка, то нужно посмотреть, возможно ли прямое воздействие на пове
дение, или действовать можно только через «лежащие в его основе» или «стоящие за
этим» дефициты или нарушения, например, в области игрового поведения или взаи
модействия с матерью.
Каждый из этих шагов предполагает использование терапевтом знаний,

п р и ч е м д и а г н о с т и ч е с к и е и терапевтические а с п е к т ы с м е ш и в а ю т с я . Kaminski
р а з л и ч а е т т р и ф о р м ы з н а н и я , и г р а ю щ и е р о л ь в э т о м п р о ц е с с е (см. р и с . 14):
- з н а н и е о т о м , ч т о н е о б х о д и м ы и з м е н е н и я (W 1),
- к о м п е т е н т н о с т ь (W 2 ) ,
- з н а н и е у с л о в и й (W 3).
На рис. 14 представлена блок-схема о п и с а н н ы х в ы ш е действий диагноста с
момента получения им первой информации о проблемном п о в е д е н и и д о на
учала т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й .
6.1.4. Диагностика и цель терапии
Т р а д и ц и о н н а я , о р и е н т и р у ю щ а я с я на « м е д и ц и н с к у ю модель», диагности
к а , к к о т о р о й п р и б е г а е т к л и н и ч е с к а я п с и х о л о г и я , р а с с м а т р и в а е т соответству
ю щ и е м е р о п р и я т и я к а к о б ъ е к т и в н у ю базу д л я п р я м о г о в ы б о р а м е т о д а т е р а п и и .
Н а п р а к т и к е ж е и г р а ю т р о л ь м н о г и е субъективные ф а к т о р ы .
6 . 1 . 4 . 1 . Личность исследователя
П о м и м о «технической стороны» теории диагностики и е е в л и я н и я н а про

ц е с с в ы р а б о т к и д и а г н о з а не м е н е е в а ж н у ю р о л ь и г р а е т личность самого диагно
ста. Н и о д и н т е р а п е в т н е будет о т р и ц а т ь , ч т о о т е г о п о з и ц и и в з н а ч и т е л ь н о й
271
с т е п е н и з а в и с и т в ы б о р п у т е й и с р е д с т в л е ч е н и я , с к а ж е м , а г р е с с и в н о г о ребен
ка, который доставляет своим родителям немало неприятностей дома. Приве
д е м н е к о т о р ы е а с п е к т ы с у б ъ е к т и в н ы х р е ш е н и й т е р а п е в т а в д а н н о м случае:
- с л е д у е т л и п у т е м с о о т в е т с т в у ю щ и х т е р а п е в т и ч е с к и х м а н и п у л я ц и й адап
тировать ребенка, уступая п о ж е л а н и я м родителей, которые хотят видеть его
спокойным и «беспроблемным»?
- может быть, н у ж н о сначала заняться т е р а п и е й недостаточной толерант
ности к фрустрации матери ребенка, которая критикует вполне нормальное и
соответствующее возрасту поведение ребенка?
- т е р а п е в т может не пойти навстречу пожеланиям своих клиентов (которые
платят деньги!) и вместо т е р а п и и п р е д л о ж и т ь услуги с о ц и а л ь н о г о р а б о т н и к а ,
т а к к а к в е г о глазах д а н н а я п р о б л е м а " — т и п и ч н ы й с л у ч а й и з ж и з н и о п р е д е л е н
ных (низших) социальных слоев;
272
- терапевт может п р и в н е с т и в а н а л и з д а н н о г о случая свой собственный
с е м е й н ы й опыт и посоветовать отцу агрессивного ребенка дистанцироваться
от с в о е й с е м ь и и ее п р о б л е м .
Е с т е с т в е н н о , о б р а з о в а н и е , п о л у ч е н н о е т е р а п е в т о м , будет в л и я т ь н а в ы б о р
и м т е р а п е в т и ч е с к и х м е т о д о в . И н ы м и с л о в а м и , в ы б о р и м п р о б л е м д л я прове
д е н и я т е р а п и и и п о д б о р т е р а п е в т и ч е с к и х с р е д с т в и м е т о д о в могут п о л н о с т ь ю
з а в и с е т ь от т о г о , к а к и м и «техниками» он владеет.
Если, к примеру, в процессе теоретического и практического обучения
т е р а п е в т с п е ц и а л и з и р о в а л с я н а п р о б л е м а х н а р у ш е н и я в о с п р и я т и я , т о суще
ствует о п а с н о с т ь т о г о , ч т о , о б с л е д у я р е б е н к а , у к о т о р о г о и м е ю т с я т о л ь к о при
з н а к и о т с т а в а н и я в р е ч е в о м р а з в и т и и , о н будет п р о д о л ж а т ь с в о ю д и а г н о с т и к у
д о тех п о р , п о к а н е н а й д е т у н е г о к а к о г о - л и б о с и м п т о м а н а р у ш е н и я в о с п р и я
тия. Исходя из этого, он может п р и н я т ь решение в пользу хорошо известного
ему метода терапии н а р у ш е н и й восприятия, а главный с и м п т о м — отставание
в р е ч е в о м р а з в и т и и — будет о с т а в л е н и м б е з в н и м а н и я .
6.1.4.2. Выбор точки зрения
О п и с а н н ы е н а м и д и а г н о с т и ч е с к и е п р о ц е с с ы и о с н о в а н н ы е н а н и х терапев
тические мероприятия имеют свои особенности применительно к формам их
р е а л и з а ц и и и расстановке а к ц е н т о в в з а в и с и м о с т и от к о н к р е т н о г о н а р у ш е н и я
п о в е д е н и я и л и р а з в и т и я , к о т о р ы е р а с с м а т р и в а л и с ь в п р е д ы д у щ и х главах.
В п р и н ц и п е о п и с а н н а я в б л о к - с х е м е на р и с . 16 п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь д и а г н о -
с т и к о - т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й о т н о с и т с я к любой форме клинической пси
хологической интервенции. О д н а к о о н а м о ж е т б ы т ь с п е ц и ф и ц и р о в а н а в зависи
мости от постановки вопроса при рассмотрении того или иного нарушения.
На р и с . 17 в н и м а н и е с ф о к у с и р о в а н о на ребенке и его нарушениях. П о с л е д о в а
тельность д е й с т в и й определяется п о д углом з р е н и я н а б л ю д а е м ы х о т к л о н е н и й
и р е з у л ь т а т о в б о л е е т о ч н о г о о б с л е д о в а н и я . Н а р и с . 18, н а п р о т и в , в ы д е л я е т с я
формальная структура диагностического процесса.
П р и п р о в е д е н и и к о н к р е т н о й и н т е р в е н ц и и схема н а п о л н я е т с я подробно
с т я м и д и а г н о с т и ч е с к и х д а н н ы х , т . е . о б щ и е у к а з а н и я у с т у п а ю т м е с т о поста
новке конкретных вопросов.
На р и с . 19 п р о ц е с с и н т е р в е н ц и и п р е д с т а в л е н в аспекте показания терапии,
' который играет роль, начиная с первого контакта, при л ю б о й ф о р м е работы
с пациентом.
К а к о й б ы с х е м о й п с и х о л о г н и р у к о в о д с т в о в а л с я , г л а в н о е , ч т о б ы предло
ж е н н а я ф о р м а л и з а ц и я п р о ц е с с а и н т е р в е н ц и и п о б у ж д а л а е г о к с б о р у доста
т о ч н о г о к о л и ч е с т в а д а н н ы х , п р о в е р к е г и п о т е з и о ц е н к е э ф ф е к т и в н о с т и тера
пии.
В к а ж д о м о т д е л ь н о м с л у ч а е т е р а п и и п а ц и е н т а н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь тес
ное переплетение основных аспектов диагностики и терапии на протяжении
всего периода и н т е р в е н ц и и .
• В и д и о б ъ е м д и а г н о с т и к и о п р е д е л я ю т с я необходимостью терапии и ее воз
можностями.
• Д и а г н о з ы и с т о я щ и е за н и м и в з а и м о с в я з и д о л ж н ы б ы т ь верифицируемы
или фальсифицируемы, т . е . д о с т у п н ы д л я п е р е п р о в е р к и в ходе т е р а п и и . Нефаль-
с и ф и ц и р у е м ы е д и а г н о з ы ( н а п р и м е р , « н е д о с т а т о ч н о с т ь с и л ы Я») б о л ь ш е с п о -
273
собствуют « н а к л е и в а н и ю ярлыков» и ухудшают результаты т е р а п и и , нежели
служат п р о я с н е н и ю с и т у а ц и и .
• Д и а г н о з — к а к о с н о в а т е р а п и и — д о л ж е н б ы т ь попятным в д в о й н о м смыс
ле слова: во-первых, родители (и п р и соответствующих условиях их дети)
д о л ж н ы быть в с о с т о я н и и о ц е н и т ь его з н а ч е н и е для текущего и перспективно
г о п л а н и р о в а н и я ж и з н и р е б е н к а ; в о - в т о р ы х , о н д о л ж е н б ы т ь о д н о з н а ч н о оп
ределен для научных целей и целей междисциплинарного сотрудничества,
л у ч ш е всего, если это п р о и з о й д е т с п р и м е н е н и е м м е ж д у н а р о д н о г о диагнос
т и ч е с к о г о к о д а ( с м . 1.2; D e g k w i t z et al., 1980).
• Ч т о б ы не у п у с т и т ь релевантных терапии аспектов, д и а г н о з д о л ж е н содер
жать указания на функциональные взаимосвязи между нарушением и перемен
н ы м и окружающей среды.
274
Рис. 17. Терапия в ракурсе диагностики и ее последствий
6.1.5. Выводы
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я — э т о п р о ц е с с ы , к о т о р ы е н е я в л я ю т с я независи
м ы м и д р у г о т д р у г а и к о т о р ы е н е л ь з я и с к у с с т в е н н о р а з д е л я т ь в р а м к а х интер
венции.
275
О б щ е й о с н о в о й д л я о б о и х п р о ц е с с о в я в л я е т с я ф о р м и р о в а н и е м н е н и я те
рапевта относительно аспектов исходной п р о б л е м ы , которые рассматрива
ю т с я к а к н а р у ш е н и я и т р е б у ю т м о д и ф и к а ц и и . Ф о р м и р о в а н и е м н е н и я зави
сит от уровня з н а н и й и установок терапевта, в л и я ю щ и х на процессы интер
венции.
Таким образом, диагностика не является изолированным процессом, она
д о л ж н а о р и е н т и р о в а т ь с я н а ф е н о м е н ы , и м е ю щ и е терапевтическую релевант
ность; терапия д о л ж н а в деталях согласовываться с д а н н ы м и , получаемыми в
п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и ( в к л ю ч а я а н а л и з всех о б с т о я т е л ь с т в ж и з н и п а ц и е н т а ) .
Т е с н а я в з а и м о с в я з ь д и а г н о с т и к и и т е р а п и и м о ж е т б ы т ь п р е д с т а в л е н а в раз
личных ф о р м а л ь н ы х моделях протекания процесса интервенции, о б щ и м для
к о т о р ы х я в л я е т с я т р е б о в а н и е к п с и х о л о г у п р о в о д и т ь т щ а т е л ь н ы й а н а л и з нару
ш е н и я и учитывать последствия своих действий.
6 . 2 . КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
Грета Па рей к
Оптимальное обслуживание детей с отставанием в развитии предполагает

согласование целей разных терапевтов, з а н и м а ю щ и х с я их лечением. Д е л о в
том, что родители, сталкивающиеся с р а з л и ч н ы м и и отчасти противоречащи
м и друг другу п р о г р а м м а м и с о д е й с т в и я р а з в и т и ю и п р о г р а м м а м и т е р а п и и , н е
в с о с т о я н и и в ы п о л н я т ь их п о л н о с т ь ю и р е г у л я р н о .
6.2.1. Согласование психотерапевтических и иных лечебных

мероприятий
I
6.2.1.1. Примерная модель
П л а н ы т е р а п и и д о л ж н ы б ы т ь н а п и с а н ы « о д н о й р у к о й » и согласованы друг с
другом. Ч т о б ы о б е с п е ч и т ь в ы р а б о т к у е д и н о й , с п о з и ц и й к л и н и ч е с к о й психо
логии, совместной к о н ц е п ц и и м е ж д и с ц и п л и н а р н о г о сотрудничества специа
листов разных направлений, необходимо выполнить несколько условий.
• У всех т е р а п е в т о в д о л ж е н б ы т ь д о с т у п ко в с е й и н ф о р м а ц и и о п а ц и е н т е , о
его д и а г н о з е , последовательности терапевтических м е р о п р и я т и й и т.д.
• П р и м е н я е м ы е терапевтические методы д о л ж н ы быть известны специали
стам, п р и н и м а ю щ и м участие в л е ч е н и и ребенка; в особенности это относится
к м е т о д а м к л и н и ч е с к о й п с и х о л о г и и , к о т о р а я , е с л и о т в л е ч ь с я о т ч и с т о меди
ц и н с к и х а с п е к т о в , в ы п о л н я е т к о о р д и н и р у ю щ у ю ф у н к ц и ю с р е д и всех в и д о в
т е р а п и и , где и с п о л ь з у ю т с я у п р а ж н е н и я .
• М е т о д и к и в рамках различных терапевтических н а п р а в л е н и й и специаль
ностей должны взаимно признаваться специалистами.
• Терапевты д о л ж н ы в п р и н ц и п е быть готовыми к сотрудничеству.
276
• Д л я выработки общей совместной концепции должна быть обеспечена
в о з м о ж н о с т ь п р о в е д е н и я б е с е д м е ж д у с п е ц и а л и с т а м и , у ч а с т и я в терапевти
ческих упражнениях, проводимых коллегами, и т.д.
Н а п р и м е р е к л и н и к и Д е т с к о г о ц е н т р а в М ю н х е н е н а р и с . 1 8 п о к а з а н а воз
м о ж н а я м о д е л ь м е ж д и с ц и п л и н а р н о г о с о т р у д н и ч е с т в а между к л и н и ч е с к о й пси
хологией и другими дисциплинами в с т а ц и о н а р н ы х условиях.
6.2.1.2. Преимущества междисциплинарного сотрудничества

в рамках клинической психологии
М е ж д и с ц и п л и н а р н о е с о т р у д н и ч е с т в о в о м н о г и х о т н о ш е н и я х в л и я е т н а ра
боту к л и н и ч е с к о г о психолога и с у щ е с т в е н н о п о в ы ш а е т его возможности.
• У д а е т с я избегать постановки глобальных диагнозов в п о л ь з у б о л е е т о ч н о г о
а н а л и з а . Т а к и м о б р а з о м , н а п р и м е р , в н о с и т с я б о л ь ш а я я с н о с т ь в психологи
ч е с к и й д и а г н о з «аутизм». Э т о у д а е т с я б л а г о д а р я о б н а р у ж е н и ю р а з л и ч н ы х ме
д и ц и н с к и х о т к л о н е н и й , более точной «расшифровке» игрового поведения
р е б е н к а и его п р о б л е м трудотерапевтом и благодаря о п р е д е л е н и ю различных
н а р у ш е н и й м о т о р и к и н е в р о л о г о м и л и ф и з и о т е р а п е в т о м . Ч е м т о ч н е е и деталь
н е е д и а г н о с т и ч е с к и е д а н н ы е , п о л у ч а е м ы е в р а з л и ч н ы х о т д е л е н и я х , тем одно
значнее и адекватнее терапевтические, вытекающие из них мероприятия.
• Более точно удается специфицировать смешанные диагнозы. К примеру,
диагноз «церебральный парез с социальными трудностями в д е т с к о м саду»
может быть д и ф ф е р е н ц и р о в а н на более точно о п и с ы в а е м ы е составляющие:
м о т о р н ы е т р у д н о с т и р е б е н к а , с о д н о й с т о р о н ы , и о б у с л о в л е н н ы е и м и вто
ричные социальные проблемы, что п о з в о л я е т более о п т и м а л ь н о построить
содействие развитию ребенка с таким диагнозом.
• Ц е н т р а л ь н о е з н а ч е н и е м е ж д и с ц и п л и н а р н о г о сотрудничества заключается
в т о м , ч т о о н о п о з в о л я е т расставлять акценты в терапии. М н о г о о б р а з н ы е фун
к ц и о н а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а , с в я з а н н ы е с с и л ь н ы м о т с т а в а н и е м в р а з в и т и и или
т я ж е л ы м и п о в е д е н ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и , п р а к т и ч е с к и н и к о г д а н е удается
о б р а б а т ы в а т ь о д н о в р е м е н н о . Б л а г о д а р я в з а и м о д е й с т в и ю р а з л и ч н ы х специали
с т о в м о ж н о , к п р и м е р у , н а н е к о т о р о е в р е м я о т д а т ь п р и о р и т е т р е ч е в о м у раз
витию, перейдя затем к терапии нарушений моторики.
• Б о л ь ш и н с т в о р о д и т е л е й не в с о с т о я н и и в д о м а ш н и х у с л о в и я х е ж е д н е в н о
заниматься с ребенком разными упражнениями.
• Благодаря междисциплинарному сотрудничеству становится возможным
н а б л ю д а т ь целостное поведение р е б е н к а в е г о в е с т е с т в е н н ы х у с л о в и я х . Н а п р и
м е р , е с л и с о ц и а л ь н ы й р а б о т н и к а н а л и з и р у е т с е м е й н ы е у с л о в и я , а воспита
т е л ь н и ц а д е т с к о г о сада о п и с ы в а е т с о ц и а л ь н о е п о в е д е н и е р е б е н к а в д е т с к о м
саду, то и с п о л ь з о в а н и е э т о й и н ф о р м а ц и и может, с у щ е с т в е н н о п о в л и я т ь на
составление и осуществление терапевтических программ, более того, помочь
о с т о р о ж н о и н т е г р и р о в а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е м е р о п р и я т и я в е с т е с т в е н н о е ок
р у ж е н и е р е б е н к а вместо того, чтобы в ы р ы в а т ь его и з п р и в ы ч н о г о социально
го контекста и навешивать на него п о ж и з н е н н ы й «ярлык» больного.
• И н ф о р м а ц и о н н ы й о б м е н м е ж д у у ч а с т в у ю щ и м и в и н т е р в е н ц и и отдельны
ми т е р а п е в т а м и с п о с о б с т в у е т п о в ы ш е н и ю эффективности терапии. Т а к , уп
р а ж н е н и я н а р а з в и т и е и г р о в о г о п о в е д е н и я , п р е д л а г а е м ы е трудотерапевтом,
м о г у т б ы т ь в к л ю ч е н ы в п с и х о л о г и ч е с к и е п р о г р а м м ы с о д е й с т в и я развитию, а
277
и м и т а ц и я звуков в п р о ц е с с е музотерапии — и н т е г р и р у е м а в п р о г р а м м у ими
тационных моторных упражнений с психологом.
• Б л а г о д а р я с о т р у д н и ч е с т в у п р е д с т а в и т е л и р а з л и ч н ы х с п е ц и а л ь н о с т е й , уча
ствующие в терапии, п о в ы ш а ю т с в о ю компетентность. Т а к , психолог может
научиться выполнять упражнения на развитие м о т о р и к и рук спастического
ребенка таким образом, чтобы не нарушать предписаний физиотерапевта, или
ввести в свои у п р а ж н е н и я и г р у ш к и , к о т о р ы е увидел на занятиях трудотера-
певта. П с и х о л о г , с о д е й с т в у ю щ и й в с е с т о р о н н е м у и п о л н о м у о б м е н у и н ф о р м а
ц и е й м е ж д у п р е д с т а в и т е л я м и всех с п е ц и а л ь н о с т е й , о д н о в р е м е н н о п о м о г а е т
им повысить уровень своей компетентности за счет опыта коллег и в з а и м н о й
ответственности за о б щ и й итог терапии.
6.2.2. Взаимосвязи клинической психологии с отдельными

дисциплинами
6.2.2.1. Модель развертывания междисциплинарного

сотрудничества во времени
На рис. 19 представлен еще один пример из практики к л и н и к и Детского

центра в М ю н х е н е , а и м е н н о : распределение а к ц е н т о в во взаимодействии
психолога к л и н и к и с другими с п е ц и а л и с т а м и на п р о т я ж е н и и 10-недельного
пребывания ребенка в стационаре.
278
В п р о ц е с с е и н т е р в е н ц и и в о з м о ж н ы в а р и а н т ы : в о д н о м с л у ч а е р е б е н о к мо
жет находиться под к о н т р о л е м врача в течение всего п р е б ы в а н и я в к л и н и к е ,
т а к к а к страдает э п и л е п т и ч е с к и м и п р и п а д к а м и , к о т о р ы е н е о б х о д и м о остано
вить с помощью медикаментов; в д р у г о м случае о б с л у ж и в а ю щ и й персонал
п о т р е б у е т с я п о д к л ю ч и т ь п о з д н е е , т а к к а к в п е р в ы е н е д е л и в к л и н и к е с ребен
к о м н а х о д и т с я мать; не и с к л ю ч е н о , что трудотерапевт или в о с п и т а т е л ь н и ц а
д е т с к о г о сада м о ж е т у ч а с т в о в а т ь в т е р а п и и уже н а с т а д и и д и а г н о с т и к и .
6.2.2.2. Клиническая психология и медицина
В о б я з а н н о с т и врача, занятого п о и с к о м соматических п р и ч и н н а р у ш е н и я ,

входят прежде всего сбор а н а м н е с т и ч е с к и х д а н н ы х о п р о т е к а н и и беременно
с т и и р о д о в , о р г а н и з а ц и я о б с л е д о в а н и я р е б е н к а у н е в р о л о г а и т е р а п е в т а (об
с л е д о в а н и е ф у н к ц и й о р г а н о в ч у в с т в , а п п а р а т н а я д и а г н о с т и к а , н а п р и м е р элек
т р о - и э х о э н ц е ф а л о г р а м м а ) , а в с л у ч а е н е о б х о д и м о с т и — н а п р а в л е н и е в спе
ц и а л и з и р о в а н н ы е к л и н и к и д л я б о л е е д е т а л ь н о г о о б с л е д о в а н и я . Т а к и м обра
з о м , в р а ч м о ж е т в н е с т и с в о й в к л а д в п о и с к в а ж н о г о д л я к л и н и ч е с к о г о психо
лога ответа на вопрос: насколько то или иное нарушение в первую очередь
' о б у с л о в л е н о органическими причинами и л и в о з д е й с т в и е м окружающей среды ( с м .
1.2). Э т о о т н о с и т с я и к т е м с л у ч а я м , к о г д а у 40 — 5 0 % д е т е й с о г р а н и ч е н и я м и
п о з д о р о в ь ю уже н е удается у с т а н о в и т ь т о ч н у ю п р и ч и н у н а р у ш е н и я ( N e u h a u s e r ,
1982). Д л я п с и х о л о г а и м е е т о с о б о е з н а ч е н и е д и а г н о с т и к а п р о г р е с с и р у ю щ и х
органических заболеваний.
З н а ч е н и е т е с н о г о сотрудничества с п е ц и а л и с т о в п р о я в л я е т с я уже в т о м , что
часто проведение медицинского обследования становится в о з м о ж н ы м только
п о с л е п р е д в а р и т е л ь н о й п о д г о т о в к и р е б е н к а к в з а и м о д е й с т в и ю у с и л и я м и пси
холога.
Во многих случаях ц е н т р а л ь н о й целью направления ребенка с отставанием
в развитии или нарушениями поведения в стационар является ознакомление
р о д и т е л е й с е г о д и а г н о з о м и п о д г о т о в к а их к с о т р у д н и ч е с т в у в к а ч е с т в е к о т е -
р а п е в т о в н а п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о в р е м е н и ( с м . 5.4; G i r a r d e t , 1981). Повтор
ные осторожные беседы врача и психолога с родителями о получаемых в про-
279
ц с с с е д и а г н о с т и к и д а н н ы х р е б е н к а и о с н о в а н н ы х н а н и х в о з м о ж н о с т я х тера
п и и могут п р о и з в е с т и н а р о д и т е л е й в е с ь м а п о л о ж и т е л ь н о е в п е ч а т л е н и е .
Если в т р а д и ц и о н н о м о б щ е н и и врача и пациента ведущая роль принадле
ж и т врачу ( N o r d m e y e r et al., 1981; Rust, 1983), то в б е с е д а х на т е м у д и а г н о с т и
к и и п р о г н о з а б у д у щ е г о р а з в и т и я р е б е н к а д о л ж е н ц а р и т ь дух о т к р ы т о с т и , т . е .
у р о д и т е л е й д о л ж н а б ы т ь в о з м о ж н о с т ь о т к р ы т о в ы р а ж а т ь с в о и м н е н и я и воз
р а ж е н и я п о п о в о д у п р е д л о ж е н н ы х п с и х о л о г о м м е р о п р и я т и й . О н и д о л ж н ы так
же ч у в с т в о в а т ь , ч т о п с и х о л о г и врач с е р ь е з н о о т н о с я т с я к их в ы с к а з ы в а н и я м и
у ч и т ы в а ю т их, н а с к о л ь к о э т о в о з м о ж н о . Л и ш ь н а э т о й о с н о в е р о д и т е л и о х о т н о
согласятся выполнять ф у н к ц и и котерапевтов.
С о т р у д н и ч е с т в о с п с и х о л о г о м не в п о с л е д н ю ю о ч е р е д ь и м е е т б о л ь ш о е зна
чение и для врача, к о т о р ы й убеждается в т о м , что его д и а г н о з используется
д л я ц е л е н а п р а в л е н н о й т е р а п и и и с о с т о р о н ы п с и х о л о г а ; д е л о в т о м , что е щ е
не так д а в н о педиатры давали родителям п р о б л е м н ы х детей советы поместить
их в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е д е т с к и е у ч р е ж д е н и я , ч е м , с о б с т в е н н о , ИХ П О М О Щ Ь * !
ограничивалась.
6.2.2.3. Клиническая психология: обслуживающий персонал
Уход з а д е т ь м и , н е и м е ю щ и м и о с т р ы х с о м а т и ч е с к и х з а б о л е в а н и й , н о от
стающими в своем развитии и отличающимися отклонениями в поведении,
представляет собой серьезную о р г а н и з а ц и о н н у ю и э м о ц и о н а л ь н о трудную для
о б с л у ж и в а ю щ е г о п е р с о н а л а з а д а ч у ( B r a c k , 1979), т а к к а к р а б о т а с т а к и м и
детьми д о л ж н а вестись целый день, включая игры с н и м и ; п р а к т и ч е с к и это
означает, что персонал берет на себя ф у н к ц и и воспитателя на п р о т я ж е н и и
всего п р е б ы в а н и я р е б е н к а в к л и н и к е .
П е р с о н а л о к а з ы в а е т к л и н и ч е с к о й п с и х о л о г и ч е с к о й службе п о м о щ ь п р е ж д е
всего в п р о в е д е н и и н а б л ю д е н и й за р е б е н к о м , в р е а л и з а ц и и т р е н и н г о в ы х про
г р а м м , н а п р а в л е н н ы х на п р и у ч е н и е р е б е н к а к о п р я т н о с т и , к с а м о с т о я т е л ь н о м у
приему п и щ и и т.д., и использует р е к о м е н д а ц и и психолога в о р г а н и з а ц и и с
д е т ь м и игр и п р о в е д е н и и с н и м и р а з в и в а ю щ и х з а н я т и й в т е ч е н и е д н я .
Благодаря участию в терапии персонала психолог получает возможность
убедиться в д е й с т в е н н о с т и своих р е к о м е н д а ц и й , о с о б е н н о е с л и о н и способ
с т в у ю т р е а л ь н о м у п р о г р е с с у в м о д и ф и к а ц и и п о в е д е н и я р е б е н к а и л и е г о раз
витии.
О с о б е н н о п л о д о т в о р н ы м т а к о е с о т р у д н и ч е с т в о о к а з ы в а е т с я в тех с л у ч а я х ,
когда о б с л у ж и в а ю щ и й п е р с о н а л , е с л и э т о п о з в о л я ю т е г о п о в с е д н е в н ы е ру
т и н н ы е о б я з а н н о с т и , в ы п о л н я е т ф у н к ц и и к о т е р а п е в т о в , т . е . п р о в о д и т еже
д н е в н ы е т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я в с о о т в е т с т в и и с п р о г р а м м о й психо
лога в контролируемых условиях.
Часто бывает нелегко сохранить баланс между т о ч н ы м с о б л ю д е н и е м плана
во время т е р а п е в т и ч е с к и х с е с с и й и т р е б о в а н и е м к персоналу п р о я в л я т ь как
м о ж н о б о л ь ш е к р е а т и в н о с т и и с п о н т а н н о с т и в о в р е м я е ж е д н е в н о г о «воспита
н и я » д е т е й . Д л я д о с т и ж е н и я э т о й ц е л и следует п р е д о с т а в л я т ь с о т р у д н и к а м кли
ники достаточно широкую возможность свободного выбора мер, с помощью
к о т о р ы х о н и о с у щ е с т в л я ю т уже с т а в ш и е п р и в ы ч н ы м и д л я н и х п р о с т ы е тера
певтические мероприятия (например, формирование адекватного пищевого
поведения или умения самостоятельно одеваться и раздеваться).
280
Рис. 20. Функции обслуживающего персонала, осуществляющего уход за детьми
в стационаре
М о ж н о с о к р а т и т ь н а г р у з к у н а о б с л у ж и в а ю щ и й п е р с о н а л , с в я з а н н у ю с ра
ботой с детьми, и м е ю щ и м и тяжелые н а р у ш е н и я развития и поведения (и,
е с т е с т в е н н о , э м о ц и о н а л ь н у ю н а г р у з к у н а с а м и х д е т е й ) , е с л и у м е н ь ш и т ь теку
честь среди м л а д ш е г о и среднего состава, занятого ц е л ы й д е н ь обслуживани
ем проблемных детей.
На рис. 20 схематически представлены задачи о б с л у ж и в а ю щ е г о персонала.
6.2.2.4. Клиническая психология: речевая терапия
В о з м о ж н о с т и р е ч е в о й т е р а п и и с у щ е с т в е н н о р а с ш и р я ю т с я п р и у с л о в и и со
трудничества между к л и н и ч е с к и м психологом и л о г о п е д о м . Хотя в настоящее
в р е м я языковые нарушения ( о т с т а в а н и я в р а з в и т и и г р а м м а т и ч е с к и х н а в ы к о в )
о б р а б а т ы в а ю т с я в о с н о в н о м уже п с и х о л о г а м и , о д н а к о и д и а г н о с т и к а , и тера
пия проходят точнее и и н т е н с и в н е е , если логопед з а н и м а е т с я и с к л ю ч и т е л ь н о
д а н н о й т е м о й . К р о м е т о г о , о с т а е т с я е щ е ш и р о к а я с ф е р а речевых нарушений
( т . е . н а р у ш е н и й а р т и к у л я ц и и и л и р е ч е в о г о п о т о к а ) , с к о т о р ы м и н е в состоя
н и и с п р а в и т ь с я т о л ь к о п с и х о л о г и , о д н а к о и х т е р а п и я и м е е т в а ж н е й ш е е зна
чение для детей.
П о с к о л ь к у п р о г р а м м ы языковой и речевой терапии, о с н о в а н н ы е на резуль
татах т е с т и р о в а н и я и а н а л и з а с п о н т а н н о й р е ч и , р е а л и з у ю т с я с у ч а с т и е м роди
т е л е й и о ч е н ь трудоемкие, то их с о г л а с о в а н и е с д р у г и м и т е р а п е в т и ч е с к и м и
мероприятиями абсолютно необходимо.
6.2.2.5. Клиническая психология: трудотерапия
М е р о п р и я т и я по л и н и и трудотерапии (эрготераиии) часто пересекаются с

психологическими п р о г р а м м а м и , о с о б е н н о в том, что касается выработки
н а в ы к о в п р о с т о г о игрового поведения ( с м . 4 . 6 ) .
П р и к о о р д и н а ц и и д е й с т в и й р а з д е л е н и е труда с п е ц и а л и с т о в в ы г л я д и т при
м е р н о с л е д у ю щ и м образом: в о б я з а н н о с т и к л и н и ч е с к о ю психолога входит
о п р е д е л е н и е внешних факторов т р е н и н г а ( в р е м я п р е д ъ я в л е н и я р а з д р а ж и т е
л е й , вид о к а з а н и я п о м о щ и п а ц и е н т у , с о о т н о ш е н и е и г н о р и р о в а н и я и соци
ального стимулирования, адекватное п р и м е н е н и е стимулирования и т.д.);
специалист по трудотерапии, в свою очередь, подбирает соответствующие
и г р у ш к и и п р и в н о с и т в т е р а п и ю с в о и з н а н и я в о б л а с т и г р у б о й и м е л к о й мо
торики р е б е н к а .
П р и т а к о м подходе эрготерапевт, н а б л ю д а ю щ и й за игрой ребенка, может
п о м о ч ь в с б о р е д и а г н о с т и ч е с к и х д а н н ы х , с у щ е с т в е н н о п о п о л н я ю щ и х базу дан
ных психологического обследования.
281
Ввиду б о л ь ш о й с х о ж е с т и у п р а ж н е н и й , п р е д л а г а е м ы х п с и х о л о г о м и э р г о т е -
рапевтом, согласование их действий о с о б е н н о необходимо, чтобы у родителей
не было лишних вопросов или им не давались противоречивые инструкции.
6.2.2.6. Клиническая психология: музыкотерапия
К о о р д и н а ц и я д е й с т в и й н а у р о в н е м у з ы к о т е р а п и и и п о в е д е н ч е с к о й психо
т е р а п и и в о м н о г и х с л у ч а я х д а е т с я н е л е г к о : в т о в р е м я к а к к л и н и ч е с к а я психо
логия стремится как м о ж н о более точно описать свои цели и методы, чтобы
на их основе к о н т р о л и р о в а т ь д о с т и ж е н и е поставленных целей, музыкотера
пия, как правило, п о д ч е р к и в а е т креативные моменты, т.е. четкий п л а н дей
с т в и й о б ы ч н о отсутствует, а ц е л и ф о р м у л и р у ю т с я р а с п л ы в ч а т о ; т а к и м обра
з о м , т е р а п е в т , ждет, к а к будет р а з в и в а т ь с я р е б е н о к . И т е м н е м е н е е в о з м о ж н о
с о г л а с о в а н и е д е й с т в и й , в ы х о д я щ и х з а п р е д е л ы п р о с т о г о р а з г р а н и ч е н и я ас
пектов терапии. Музыку можно использовать не только в качестве подкреплен
ния; в различных психологических программах, например, для формирова
н и я и г р о в о г о п о в е д е н и я и л и р а з в и т и я и м и т а ц и о н н ы х с п о с о б н о с т е й м о г у т це
ленаправленно применяться музыкальные компоненты как специфический
в а р и а н т п р е д ъ я в л е н и я р а з д р а ж и т е л е й и л и в ы р а ж е н и я р е а к ц и й . К р о м е Того,
к л и н и ч е с к и й п с и х о л о г будет с о з н а т е л ь н о с т р е м и т ь с я к с о т р у д н и ч е с т в у с му-
з ы к о т е р а п е в т о м , е с л и о н р а б о т а е т с д е т ь м и с н е д о с т а т о ч н о й с п о н т а н н о й ак
т и в н о с т ь ю и л и н у ж д а ю щ и м и с я в р а з в и т и и и г р о в о г о п о в е д е н и я , а т а к ж е в об
щем развитии ввиду с и л ь н о й з а п у щ е н н о с т и в п р о ш л о м .
6.2.2.7. Клиническая психология: физиотерапия
Ф и з и о т е р а п и я в целом ближе к медицине, чем к клинической психологии.

В т о ж е в р е м я о б е о т р а с л и в л и я ю т д р у г н а д р у г а в двух в а ж н ы х п л о с к о с т я х :
физиотерапевтические мероприятия, проводимые дома, часто бывают весьма
н а п р я ж е н н ы м и для матери и ребенка и отнимают большую часть необходимо
г о д л я т е р а п и и б ю д ж е т а в р е м е н и . П о э т о м у о б ъ е к т и в н о э т и м е р о п р и я т и я долж
ны согласовываться с п с и х о л о г и ч е с к и м и п р о г р а м м а м и , с тем чтобы мать не
пыталась делать дома упражнения, которые нельзя выполнить в домашних
у с л о в и я х п о л н о с т ь ю ( с м . 5.4).
Е щ е о д и н в а ж н ы й а с п е к т з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о часто д е т и не могут получать
а д е к в а т н о е о б с л у ж и в а н и е с о с т о р о н ы ф и з и о т е р а п е в т а , е с л и р е ч ь идет о т а к и х
н а р у ш е н и я х , к а к н е г а т и в и з м , к р и к и , страхи и л и а п а т и я . О с н о в у д л я будущих
ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х с е а н с о в могут з а л о ж и т ь т а к и е м е т о д ы п с и х о л о г и ч е с к о г о
в о з д е й с т в и я , как д е с е н с и б и л и з а ц и я страха, о п е р а н т н о е ф о р м и р о в а н и е коопера
т и в н о г о п о в е д е н и я или п о д к р е п л е н и е п о и с к о в о г о п о в е д е н и я и с п о н т а н н о й ак
т и в н о с т и со с т о р о н ы психолога. К р о м е того, ф и з и о т е р а п е в т , р а б о т а ю щ и й с деть
ми с н а р у ш е н и я м и м о т о р и к и , м о ж е т д а в а т ь психологу р е к о м е н д а ц и и относи
т е л ь н о в к л ю ч е н и я тех и л и и н ы х д в и г а т е л ь н ы х к о м п л е к с о в в свои у п р а ж н е н и я .
6.2.2.8. Клиническая психология: социальная работа
Взаимодействие с о ц и а л ь н ы х р а б о т н и к о в и к л и н и ч е с к и х психологов часто

играет н е з а м е н и м у ю роль в процессе т е р а п и и детей с н а р у ш е н и я м и развития
и поведения.
282
С о ц и а л ь н ы й работник, осуществляющий п о с е щ е н и я на дому, беседы с
р о д и т е л я м и , к о н т а к т ы с с о о т в е т с т в у ю щ и м и в е д о м с т в а м и н о д е л а м несовер
ш е н н о л е т н и х и т . д . , п о л у ч а е т и н ф о р м а ц и ю о б у с л о в и я х ж и з н и с е м ь и и обста
н о в к е в н е й . Б л а г о д а р я е г о д е я т е л ь н о с т и в о м н о г и х с л у ч а я х в о о б щ е открывает
с я в о з м о ж н о с т ь д л я д о в е р и я к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к и х м е р о п р и я т и й рефе
рентным лицам. Кроме того, социальный работник может выявить специфи
ческие стрессовые факторы, действующие в семье и оказывающие негативное
воздействие на проведение терапии. И н ы м и словами, часто л и ш ь благодаря
с л у ж б е с о ц и а л ь н ы х р а б о т н и к о в удается п о л у ч и т ь д о с т у п к п о н и м а н и ю усло
в и й ж и з н и в с е й с е м ь и , а н е т о л ь к о с и т у а ц и и п р о б л е м н о г о р е б е н к а ( с м . 5.7).
Нередко проводимые социальным работником мероприятия обеспечивают
н а ч а л о с а н а ц и и у с л о в и й ж и з н и с е м ь и в ц е л о м , т . е . с о з д а н и е о с н о в ы д л я тера
пии проблемного ребенка, и оказываются гораздо более д е й с т в е н н ы м и в том
ч и с л е и в д о л г о с р о ч н о м п л а н е , ч е м и з о л и р о в а н н ы е п с и х о л о г и ч е с к и е програм
мы.
С ю д а о т н о с и т с я т а к ж е к о н с у л ь т и р о в а н и е п о в с е м в о п р о с а м п о л у ч е н и я со
ц и а л ь н о й и м а т е р и а л ь н о й п о м о щ и ( M e n s , G l a t z e l , 1978), а т а к ж е п р и необхо
димости поиска компетентных учреждений и административных органов по
м е с т у ж и т е л ь с т в а с е м ь и , о б е с п е ч и в а ю щ и х ж и з н е н н о в а ж н у ю п о д д е р ж к у нуж
дающимся.
Н е р е д к о с л у ж б а с о ц и а л ь н ы х р а б о т н и к о в и г р а е т ц е н т р а л ь н у ю р о л ь в реше
н и и в о п р о с о в , с в я з а н н ы х с п о и с к о м , о ф о р м л е н и е м и с о п р о в о ж д е н и е м при
е м н ы х р о д и т е л е й д л я д е т е й с о т к л о н е н и я м и в р а з в и т и и и п о в е д е н и и ( с м . 5.8).
Б л а г о д а р я у д а ч н о м у о б ъ е д и н е н и ю у с и л и й с о ц и а л ь н ы х р а б о т н и к о в и психоло
г о в , з а н и м а ю щ и х с я т е р а п и е й и р а з в и т и е м д е т е й , в о м н о г и х случаях удается
о с у щ е с т в и т ь к о р е н н о й п е р е л о м в их судьбе к л у ч ш е м у .
6.2.2.9. Клиническая психология: детский сад
П о с е щ е н и е р е б е н к о м д е т с к о г о сада в о в р е м я с т а ц и о н а р н о г о и л и амбула
т о р н о г о л е ч е н и я дает прежде всего в о з м о ж н о с т и для сбора диагностических
д а н н ы х . Н е з а в и с и м о от п р и н а д л е ж н о с т и детского сада к с т а ц и о н а р н о м у или
амбулаторному тину или и н о й его принадлежности при условии готовности
е г о п е р с о н а л а к с о т р у д н и ч е с т в у т е р а п е в т м о ж е т п о л у ч и т ь в е с ь м а ц е н н ы е све
д е н и я о с о ц и а л ь н о м п о в е д е н и и р е б е н к а из н а б л ю д е н и й в о с п и т а т е л е й . В боль
ш и н с т в е случаев у психолога п р о с т о нет и н о й в о з м о ж н о с т и п р о а н а л и з и р о в а т ь
п о в е д е н и е р е б е н к а в м а л ы х г р у п п а х , к р о м е к а к в д е т с к о м саду. Во в р е м я с б о р а
д и а г н о с т и ч е с к и х д а н н ы х в д е т с к о м саду могут б ы т ь в ы я в л е н ы о п р е д е л е н н ы е
проблемы с игровым поведением и в обращении ребенка с игрушками. Эти
н а б л ю д е н и я н е р е д к о я в л я ю т с я о т п р а в н ы м и п у н к т а м и д л я п р о в е д е н и я тести
р о в а н и я восприятия или уровня к о н ц е н т р а ц и и в н и м а н и я .
Ч т о к а с а е т с я т е р а п и и , т о д е т с к и й сад д а е т в о з м о ж н о с т ь к о н т р о л и р у е м о г о
осуществления разработанных психологом программ терапии социального
п о в е д е н и я . Е с л и п р о в е д е н и е в д е т с к о м саду д о п о л н и т е л ь н ы х у п р а ж н е н и й (на
п р и м е р , с п е ц и а л ь н о г о р е ч е в о г о т р е н и н г а , п р и у ч е н и я к о п р я т н о с т и и л и само
с т о я т е л ь н о м у п р и е м у п и щ и ) ч а ш е в с е г о н е в о з м о ж н о в п о л н о й м е р е , т о вос
п и т а т е л и д е т с к о г о сада м н о г о е могут п о ч е р п н у т ь и з о б щ е н и я с п с и х о л о г о м в
п л а н е а д е к в а т н о г о о б р а щ е н и я с п р о б л е м н ы м р е б е н к о м . В к о н е ч н о м итоге целью
283
многих психологических м е р о п р и я т и й является их п о с т е п е н н ы й перенос в
е с т е с т в е н н о е о к р у ж е н и е р е б е н к а , к о т о р ы м д л я б о л ь ш и н с т в а д е т е й о т трех д о
ш е с т и л е т — п о к р а й н е й м е р е б о л ь ш у ю ч а с т ь д н я — я в л я е т с я д е т с к и й сад.
6.2.2.10. Клиническая психология: школа
В каком бы возрасте ребенок ни попал в сферу в н и м а н и я к л и н и ч е с к о г о

п с и х о л о г а — е щ е до ш к о л ы и л и уже п о с л е п о с т у п л е н и я в н е е , — в л ю б о м
случае т е с н о е в з а и м о д е й с т в и е у ч и т е л е й и п с и х о л о г а с п о с о б н о с у щ е с т в е н н о
о б л е г ч и т ь р а б о т у о б е и х с т о р о н . Т а к , п с и х о л о г м о ж е т п р о к о н с у л ь т и р о в а т ь учи
телей по поводу внедрения в классе ж е т о н н о й системы или указать на специ
фические проблемы восприятия у ребенка. Учитель со своей стороны снабжает
психолога и н ф о р м а ц и е й о п о в е д е н и и р е б е н к а в ш к о л е и о п о д р о б н о с т я х его
работоспособности на занятиях, что является существенным подспорьем в
диагностической и терапевтической работе психолога.
В п о с л е д н и е годы с у щ е с т в е н н о п р о д в и н у л о с ь вперед м е ж д и с ц и п л и н а р н о е
с о т р у д н и ч е с т в о в т е р а п и и д е т е й (Hcllbriigge, 19S1). П р о с м а т р и в а е т с я т е н д е н
ц и я к с т и р а н и ю г р а н и ц м е ж д у р а з л и ч н ы м и с ф е р а м и п р о ф е с с и о н а л ь н о й дея
тельности в области т е р а п и и , благодаря чему п о я в л я ю т с я в о з м о ж н о с т и для
б о л е е г и б к о г о с о ч е т а н и я м е р о п р и я т и й , п р о в о д и м ы х п о л и н и и р а з л и ч н ы х дис
ц и п л и н . От этого в ы и г р ы в а ю т дети, н а р у ш е н и я которых находятся на стыке
компетентности разных лечебных специальностей. В п р о ш л о м такие дети часто
«мигрировали» от о д н о й и н с т а н ц и и к другой, переходя из рук в руки, напри
м е р от п с и х о л о г а к л о г о п е д у , от н е г о к ф и з и о т е р а п е в т у , д а л е е — к т р у д о т е р а -
певту и, н а к о н е ц , с н о в а к п с и х о л о г у .
Х о т я у з л о в ы е м о м е н т ы т е р а п и и в р а м к а х т о й и л и и н о й д и с ц и п л и н ы оста
ются и д о л ж н ы оставаться, сейчас наблюдается тенденция междисциплинар
н о г о п о д х о д а уже н а с т а д и и о б у ч е н и я т е р а п е в т о в р а з н ы х с п е ц и а л ь н о с т е й , ког
д а о н и все ч а щ е з а г л я д ы в а ю т к с о с е д я м н е т о л ь к о с ц е л ь ю о р и е н т а ц и и в т о м ,
к к о м у следует н а п р а в л я т ь р е б е н к а со с п е ц и ф и ч е с к и м и п р о б л е м а м и в буду
щ е м , но и с целью р е ш е н и я задачи к о о р д и н а ц и и своих действий с к о л л е г а м и .
6.2.4. Выводы
В з а и м о д е й с т в и е с п е ц и а л и с т о в р а з н ы х п р о ф е с с и о н а л ь н ы х д и с ц и п л и н с кли
н и ч е с к и м психологом в процессе л е ч е н и я детей с н а р у ш е н и я м и развития и
п о в е д е н и я о к а з а л о с ь , к а к п о к а з ы в а е т п р а к т и ч е с к и й о п ы т , н е т о л ь к о полез
н ы м , н о и н е о б х о д и м ы м . П р и э т о м ц е н т р а л ь н ы м и я в л я ю т с я с л е д у ю щ и е ас
пекты.
• Н е о б х о д и м о р а с ш и р и т ь спектр д и а г н о с т и к и путем м е ж д и с ц и п л и н а р н о г о
сотрудничества, объединив диагностические данные в единую картину.
• Т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я д о л ж н ы с о г л а с о в ы в а т ь с я друг с д р у г о м с
целью более э ф ф е к т и в н о й терапии проблем и трудностей ребенка.
284
• Только благодаря междисциплинарному взаимодействию референтные
л и ц а могут в к о н е ч н о м итоге п о л у ч и т ь я с н у ю к а р т и н у н а р у ш е н и я и п р о г н о з а
развития ребенка.
• В к о н е ч н о м итоге м е ж д и с ц и п л и н а р н о е сотрудничество н а п р а в л е н о на то,
ч т о б ы и з б а в и т ь , в ч а с т н о с т и , р е ф е р е н т н ы х л и ц р е б е н к а о т м н о ж е с т в а проти
в о р е ч и в ы х и л и п о п р о с т у н е в ы п о л н и м ы х р е к о м е н д а ц и й п о п р о в е д е н и ю тре
н и н г о в . Б л а г о д а р я с о г л а с о в а н н ы м друг с д р у г о м т е р а п е в т и ч е с к и м м е р о п р и я
т и я м , их о п р е д е л е н н о й последовательности о н и н а ч и н а ю т п о н и м а т ь , что, с
одной стороны, им придется до некоторой степени примириться с наличием
н а р у ш е н и й у их р е б е н к а , а с д р у г о й — б л а г о д а р я к о н к р е т н ы м и ц е л е н а п р а в
л е н н ы м д е й с т в и я м о н и могут д о б и т ь с я с у щ е с т в е н н ы х у л у ч ш е н и й в п о в е д е н и и
и развитии ребенка.
6 . 3 . ГРАНИЦЫ ИНТЕРВЕНЦИИ
Йон Баумхауэр
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я всегда в ы н у ж д е н ы о г р а н и ч и в а т ь с я о п р е д е л е н н ы м и
методами, определенными аспектами нарушения и определенными сферами
ж и з н и пациента и его с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я .
При этом, с одной стороны, речь и д е т об ограниченности возможностей,
п р и с у щ и х д и а г н о с т и к е и т е р а п и и с с а м о г о н а ч а л а в в и д у о г р а н и ч е н н о с т и зна
ний психолога.
С д р у г о й с т о р о н ы , в а ж н у ю р о л ь и г р а ю т планируемые ограничения и н т е р в е н
ц и и , в ч а с т н о с т и по э т и ч е с к и м с о о б р а ж е н и я м и в с и л у с о ц и а л ь н о й релевант
н о с т и э ф ф е к т о в и н т е р в е н ц и и в ц е л о м ( в к л ю ч а я все п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы ) .
П р о м е ж у т о ч н о е п о л о ж е н и е з а н и м а ю т ограничения интервенции, связанные с
недостатком возможностей контроля ее хода: хотя они задаются терапевту
извне, однако он решает самостоятельно, в какой степени к интервенции
п р и м е н и м ы средства текущего контроля.
6.3.1. Объективные ограничения диагностики и терапии
П р о в о д я щ и й и н т е р в е н ц и ю п с и х о л о г о г р а н и ч е н в с в о и х д е й с т в и я х объек
тивными условиями, которые л и ш ь отчасти подвластны его к о н т р о л ю и с
которыми он должен считаться. Терапевт не может тратить сколь угодно много
в р е м е н и на пациента, у него в р а с п о р я ж е н и и л и ш ь о п р е д е л е н н ы е тесты, во
многих лечебных учреждениях приветствуются лишь определенные методы
терапии и т.д.
6 . 3 . 1 . 1 . Ограниченность диагностического спектра
Д и а г н о с т и р о в а т ь — з н а ч и т к а т е г о р и з и р о в а т ь . К а ч е с т в о д и а г н о с т и к и зави
с и т н е т о л ь к о о т у р о в н я р а з в и т и я н а у к и . О н а н е о б х о д и м о п о д р а з у м е в а е т упро-
285
щение с л о ж н ы х в з а и м о с в я з е й и пропуск и н ф о р м а ц и и : н а б л ю д е н и е з а поведе
н и е м г и п е р а к т и в н о ю р е б е н к а в д е т с к о м с а д у м о ж е т о х в а т и т ь л и ш ь ч а с т ь реле
вантного поведения, наблюдение за неправильным п р и м е н е н и е м социально
г о п о д к р е п л е н и я р о д и т е л я м и о з н а ч а е т п р е н е б р е ж е н и е м н о г и м и д р у г и м и фак
торами влияния. В значительной степени р е ш е н и я диагноста испытывают на
с е б е в л и я н и е е г о б и о г р а ф и ч е с к и х д а н н ы х ( с м . 6.1).
Решения диагноста:
- определяются его собственной историей научения; возможно, он будет придавать
особое значение наказаниям ребенка родителями при интерпретации причин возник
новения нарушения, если его самого в детстве часто наказывали;
- зависят от особенностей восприятия им д о м и н и р у ю щ и х переменных окружающей
с р е д ы ; диагност, в о з м о ж н о , п о с п е ш н о решит, что крайне нервная мать ребенка, кото
рая при каждой встрече вызывает у него р а з д р а ж е н и е с в о е й н е р в о з н о с т ь ю , в значи
тельной степени содействует сохранению у ребенка симптомов нарушения;
- зависят от его личных социокультурных условий жизни; например, он может пой-»
ти на личную встречу по приглашению родителей пациента (и постарается получить во
время нее и н ф о р м а ц и ю , которая повлияет на его диагноз), если у родителей те же
и н т е р е с ы , что и у н е г о ;
- несут на с е б е отпечаток о р г а н о - ф и з и о л о г и ч е с к и х и и н д и в и д у а л ь н ы х ф а к т о р о в ;
степень усталости психолога после длинного рабочего дня скажется на количестве
информации, извлеченной им из длинного рассказа родителей; его интерес к иссле
дованиям агрессивности может повлиять на выделение аспекта агрессивности в сти
ле в о с п и т а н и я р о д и т е л е й . , .
Ограниченность диагностической и н ф о р м а ц и и может являться следствием

предпочтений, отдаваемых диагностом тем или иным способам и методам
сбора данных; например, один психолог в п р и н ц и п е проводит п о с е щ е н и я на
дому для получения и н ф о р м а ц и и о клиенте и его с о ц и а л ь н о й среде (Tobias,
1979), д р у г о й , н а п р о т и в , я в л я е т с я п р и н ц и п и а л ь н ы м п р о т и в н и к о м т а к и х ви
зитов.
К р о м е т о г о , в с е д и а г н о с т и ч е с к и е м е т о д и к и и и н с т р у м е н т ы , н а п р и м е р тес
т ы , о п р о с н и к и и т . д . , в с е г д а о г р а н и ч е н ы в п л а н е о п р е д е л е н н ы х а с п е к т о в ин
формации.
Ощутить ограниченность возможностей диагноста в общении с клиентом можно

посредством м ы с л е н н о й , но е щ е лучше фактической смены ролей. Если сам терапевт
захочет испытать на себе собственные методы д и а г н о с т и к и , то почувствует внутрен
нее с о п р о т и в л е н и е в о т н о ш е н и и предлагаемых ему тестовых заданий или связанных
с ними ожиданий тестировщика. Поэтому применяемые тесты должны опробоваться
на себе. Благодаря этому возможно прочувствовать также масштабы и качество о ш и
бок и н т е р п р е т а ц и и и их источников. Опыт над с а м и м с о б о ю о п р а в д а н и тогда, когда
тестовые задания предназначены для д е т е й м л а д ш е г о возраста: в этих случаях кажет
ся, что р е ш е н и я лежат на поверхности.
6.3.1.2. Пределы возможностей терапии
Цель диагностики и анализа возможных методов терапии заключается в

поиске «правильной» терапии, положительно влияющей на нарушение, но
при этом по возможности минимизирующей побочные негативные воздей
ствия на другие ф у н к ц и о н а л ь н ы е с ф е р ы . Терапевтические в о з м о ж н о с т и огра-
286
н и ч е н ы тем, что, с о д н о й с т о р о н ы , н а ш и з н а н и я о т н о с и т е л ь н о «правильной»
т е р а п и и о ч е н ь о г р а н и ч е н н ы , н о , с д р у г о й с т о р о н ы , ч а с т о п р и х о д и т с я выби
рать между о г р а н и ч е н н о й терапией с н е с у щ е с т в е н н ы м и п о б о ч н ы м и явления
м и и б о л е е с и л ь н ы м т е р а п е в т и ч е с к и м в о з д е й с т в и е м с о м н о г и м и нежелатель
н ы м и п о б о ч н ы м и э ф ф е к т а м и . В с у щ н о с т и г о в о р я , в е с ь д и а г н о с т и ч е с к и й про
ц е с с н е с е т на с е б е о т п е ч а т о к значимых для терапии решений ( с м . 6 . 1 ; J a g c r et
al., 1984), к о т о р ы е п о б о л ь ш е й ч а с т и у ч и т ы в а ю т в о з м о ж н ы е п о б о ч н ы е дей
ствия. Приведем пример.
Восьмилетняя Беттина была направлена к психологу с ярко выраженной
агрессивностью, крайней нечистоплотностью и проблемами с успеваемостью.
В ы я с н и л о с ь , что о н а уже н е с к о л ь к о лет страдает р е ц и д и в и р у ю щ и м и н ф е к ц и
о н н ы м заболеванием мочевыводящих путей, о р г а н и ч е с к и е п р и ч и н ы к о т о р о ю
не были обнаружены, несмотря на продолжительные, в том числе стационар
ные, обследования. М н о г о л е т н е е л е ч е н и е а н т и б и о т и к а м и результатов не дало.
Б е т т и н а ч а с т о п р о п у с к а л а ш к о л у , а и з - з а б о л е й и н е д е р ж а н и я м о ч и б ы л а изо
л и р о в а н а в классе. Н е д е р ж а н и е мочи не п о з в о л я л о ей п р и н и м а т ь участие в
поездках класса за город, с в я з а н н ы х с н о ч е в к о й .
Пропуски школьных занятий и снижение к ним интереса прогрессировали.
Б е т т и н а все б о л ь ш е у е д и н я л а с ь в с в о е й к о м н а т е , у с т р а и в а л а т а м с т р а ш н ы й
б е с п о р я д о к , а н а к а ж д у ю п о п ы т к у р о д и т е л е й у с т а н о в и т ь с н е й к о н т а к т реаги
ровала раздраженно-агрессивно и отвергающе. Поскольку она отказалась от
п о в т о р н о й к а т е т е р и з а ц и и , д а л ь н е й ш и е м е д и ц и н с к и е о б с л е д о в а н и я б ы л и пре
кращены.
В з а в и с и м о с т и о т д о п о л н и т е л ь н о й и н ф о р м а ц и и и н а у ч н о й о р и е н т а ц и и диа
г н о с т а - п с и х о л о г а в ы б и р а ю т с я различные терапевтические подходы, которые в
л ю б о м случае о г р а н и ч и в а ю т с я о п р е д е л е н н ы м и а с п е к т а м и :
- е с л и н а о с н о в а н и и н а б л ю д е н и й з а п о в е д е н и е м н а ш е й к л и е н т к и обследу
ю щ и й ее п с и х о л о г п р и д е т к в ы в о д у о н а л и ч и и у н е е о б щ е г о о т с т а в а н и я в
р а з в и т и и , т о н е д е р ж а н и е м о ч и о н будет р а с с м а т р и в а т ь в е г о к о н т е к с т е и про
ведет широкую терапию развития;
- е с л и до п о с т а н о в к и д и а г н о з а у п с и х о л о г а с л о ж и л о с ь в п е ч а т л е н и е , ч т о в
д а н н о м с л у ч а е н а б л ю д а е т с я с к о р е е « с л у ч а й н ы й » , т . е . п о с в о е м у х а р а к т е р у сиг
н а л ь н ы й и з а м е н я е м ы й , б о л е з н е н н ы й с и м п т о м , о т р а ж а ю щ и й с е м е й н ы й кон
ф л и к т , то необходимо провести а н а л и з ролевых о т н о ш е н и й в семье; как след-
' с т в и е , будет п о к а з а н а семейная терапия;
- в к о н е ч н о м и т о г е п р е д в а р и т е л ь н о е р е ш е н и е на с т а д и и д и а г н о с т и к и в
пользу «внешних» или «внутренних» п р и ч и н заболевания и к о н ф л и к т а имеет
о п р е д е л я ю щ е е значение для всего процесса т е р а п и и : если на п е р в ы й план в
анализе в ы й д у т п е р е м е н н ы е окружающей среды п а ц и е н т а , то предпринимает
с я п о п ы т к а и з м е н и т ь ее, е с л и ж е г л а в е н с т в у ю щ у ю р о л ь и г р а ю т « в н у т р е н н и е »
к о н ф л и к т ы , то терапия должна быть сфокусирована н а переработке патоген
ных факторов.
При этом речь идет о поисках ответа на вопрос: нужно ли пытаться выяснить пус
ковые факторы воспаления мочевыводящих путей и терапевтически воздействовать на
его причины, или, может быть, следует выяснить, почему клиентка «решила болеть».
О п и с а н н ы е н а м и подходы являются п р и м е р о м постановки диагностиче

ских вопросов, которые можно разбить на множество подвопросов, в свою
287
очередь и м п л и ц и р у ю щ и х о г р а н и ч е н н ы е и отчасти в з а и м о и с к л ю ч а ю щ и е друг
друга т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я . П о к а ж е м э т о н а к о н к р е т н ы х т е р а п е в т и
ческих последствиях.
Если, как в в ы ш е о п и с а н н о м случае, предполагается с в я з ь между симпто
мами п а ц и е н т к и и н а р у ш е н и я м и с е м е й н о г о взаимодействия (без в ы я в л е н и я
соответствующей ц е п о ч к и п р и ч и н и следствий), то «объективные» наруше
н и я о т с т у п а ю т н а в т о р о й п л а н п о о т н о ш е н и ю к « с у б ъ е к т и в н ы м » ж а л о б а м всех
у ч а с т в у ю щ и х в о в з а и м о д е й с т в и и л и ц . В о п р о с о т о м , н а с к о л ь к о «действитель
но» с у щ е с т в е н н ы н а р у ш е н и я м о ч е и с п у с к а н и я у Б с т т и н ы и л и б е с п о р я д о к в е е
к о м н а т е (хотя э т и а с п е к т ы , е с т е с т в е н н о , и г р а ю т р о л ь и в д а л ь н е й ш е м их сле
дует д е р ж а т ь п о д к о н т р о л е м ) , и м е е т тогда уже н е с т о л ь б о л ь ш о е з н а ч е н и е , к а к
в о п р о с , к т о во всей э т о й с и с т е м е — Б е т т и н а , с е м ь я , т о в а р и щ и по учебе и т . д . —
страдает от п р о я в л е н и я о п и с а н н ы х с и м п т о м о в и в чем состоят его п р о б л е м ы ?
К а к в и д и м , в н а ш е м п р и м е р е п р е д п р и н и м а л а с ь п о п ы т к а ограничить тера
пию семейным взаимодействием и р а с с м а т р и в а т ь всю к а р т и н у з а б о л е в а н и я п р е ж д е
всего под этим углом з р е н и я .
Д о б а в и м е щ е , ч т о с б о р о б ъ е к т и в н ы х д а н н ы х д л я и з м е р е н и я б о л е й в моче
вом п у з ы р е , н е з н а ч и т е л ь н о г о н е д е р ж а н и я м о ч и и д о м а ш н е г о б е с п о р я д к а во
обще невозможен или сопряжен с большими трудозатратами и помехами, так
ч т о на п е р в ы й план в л ю б о м с л у ч а е в ы х о д я т субъективные высказывания участ
ников взаимодействия.
Детали, связанные с проведением и ограничением терапевтических мероприятий,

в свою очередь зависят от уровня и качества знаний психолога, занимающегося ин
тервенцией: очень простые, ориентированные на совершенно конкретные формы по
ведения тренинговые упражнения на взаимодействие были выбраны не только из-за
их простоты, но и на основании того факта, что часто они бывают столь же эффектив
ными, как и трудоемкая с е м е й н а я терапия (Eyberg, Robinson, 1982); упражнения на
взаимодействие были с самого начала спланированы в реальных бытовых условиях,
поскольку в с е м ь е действуют, как правило, другие констелляции раздражителей, чем
в искусственно созданных ситуациях в кабинете у терапевта (Morris, 1980).
Однако необходимо подчеркнуть, что столь сильное ограничение терапии

и м е е т с м ы с л т о л ь к о т о г д а , к о г д а и н т е р в е н ц и я п л а н и р у е т с я в с в я з и с выдви
жением и верификацией гипотез, т . е . когда проводится текущий контроль с
ц е л ь ю о п е р а т и в н ы х и з м е н е н и й хода т е р а п и и ( с м . 1.5, 2.4 и 4.13).
6.3.2. Ограничение терапии определенными контрольными

переменными
З н а н и я , которыми руководствуется психолог при проведении диагностики

и т е р а п и и , н е п о с р е д с т в е н н о в л и я ю т т а к ж е н а в ы б о р п е р е м е н н ы х , п о кото
р ы м судят о действенности терапевтической интервенции. На с а м о м д е л е с в я з ь
м е ж д у н и м и е щ е б о л е е т е с н а я : к о н т р о л ь н ы е п е р е м е н н ы е , з н а ч и м о с т ь кото
р ы х , п о м н е н и ю т е р а п е в т а , н е с о м н е н н а , и г р а ю т р о л ь уже н а с т а д и и п о д б о р а
а д е к в а т н ы х д и а г н о с т и ч е с к и х и т е р а п е в т и ч е с к и х с р е д с т в ( P l e s s e n , 1982).
Если терапевт придает значение наблюдаемому и и з м е р я е м о м у поведению в ка

честве критерия успешности терапии, то уже в начале обследования он квантифици-
288
рует проблемное поведение и сориентирует терапию на это поведение и изменение
его количественных параметров. Если же терапевт в первую о ч е р е д ь придает значе
ние мнениям и оценкам окружающих ребенка лиц, то его диагноз будет в значитель
ной степени построен на результатах б е с е д с ними, а терапия организована с учетом
потенциально возможных положительных вербальных откликов со стороны пациента
или его референтных лиц.
Т а к и м образом, в процессе терапии психолог ориентируется на целевые

п е р е м е н н ы е , с т р е м я с ь п о л у ч и т ь н а о с н о в е п р е д в о с х и щ а е м о й ц е л и соответ
ствующие количественные параметры поведения или д а н н ы е наблюдений,
н а г л я д н о с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о б и з м е н е н и и п о в е д е н и я к л и е н т а . Э т а ориента
ц и я н е д о л ж н а б о л е е п р о и з в о л ь н о м е н я т ь с я в ходе т е р а п и и , о н а и о п р е д е л я е т
свободу действий терапевта.
Выбор контрольных переменных зависит не только от образовательного
п р о ф и л я терапевта, его п р и в е р ж е н н о с т и той или и н о й п с и х о л о г и ч е с к о й шко
ле и его научных интересов, но и от трудоемкости к о н т р о л ь н ы х м е р о п р и я т и й
и г о т о в н о с т и р е ф е р е н т н ы х л и ц к с о т р у д н и ч е с т в у с н и м ( с м . 5.4). Е с л и в о д н о м
с л у ч а е о д н и м и з с п о с о б о в к о н т р о л я будет с п о с о б н о с т ь м а т е р и ч и т а т ь м и м и
ч е с к и е с и г н а л ы с в о е г о г р у д н о г о р е б е н к а и в с в о ю о ч е р е д ь а д е к в а т н о реагиро
в а т ь н а н и х м и м и к о й ( з н а ч е н и е э т о г о а с п е к т а п о к а з а л и D a l y e t al., 1980), т о в
д р у г о м будет д о с т а т о ч н о п р о с т о г о и л е г к о к о н т р о л и р у е м о г о о г р а н и ч е н и я аль
тернативных способов поведенческих проявлений ребенка, чтобы м о ж н о было
г о в о р и т ь о р е ш е н и и п р о б л е м ы ( N o r d l u n d , R o n n b e r g , 1980).
В п р и м е р е с Б е т т и н о й терапевт, о п и р а я с ь на свои теоретические з н а н и я ,
следует п р и н ц и п у а н т и ц и п а ц и и и з м е н е н и й в ролевом п о в е д е н и и членов ее
семьи. Н а п р и м е р , он надеется избавить пациентку от п р и в ы ч н о й для нее роли
больной, а также переиначить роль матери, выступающей в качестве н я н ь к и с
изрядной долей материнского внимания, и поколебать ф и к с а ц и ю на болезни.
То же с а м о е о т н о с и т с я и к о т ц у , а т а к ж е б р а т ь я м и с е с т р а м к л и е н т к и . По
с к о л ь к у т е р а п е в т и ч е с к а я и н т е р в е н ц и я в т а к о м духе в о з м о ж н а т о л ь к о в т о м
с л у ч а е , е с л и в с е н о с и т е л и с в о и х р о л е й будут с о о т в е т с т в е н н о м о т и в и р о в а н ы ,
то в рамках д и а г н о с т и к и психолог проводит с н и м и работу по р а з ъ я с н е н и ю
с в о е й т е р а п е в т и ч е с к о й к о н ц е п ц и и и е е т е о р е т и ч е с к и х п о с ы л о к . Н а э т о й ста
дии интервенции психолог принимает, таким образом, решение о целесооб-
f разности и н ф о р м и р о в а н и я к л и е н т о в об основах терапии (и других возможных
ограничениях интервенции).
В л ю б о м с л у ч а е о н будет и з м е р я т ь у с п е ш н о с т ь т е р а п и и н а о с н о в а н и и дан
н ы х , з а н и м а ю щ и х центральное положение в диагностике, в л и я ю щ и х на выбор
формы т е р а п и и и ограничивающих интервенцию в целом ( и л и , по к р а й н е й м е р е ,
ее первую часть), т.е. полученных из бесед с р е б е н к о м , его родителями и,
возможно, учительницей.
6.3.3. Этические ограничения
Вопрос об этических ограничениях терапевтических мероприятий является

важным не только в экстремальных ситуациях (например, при необходимости
п р и м е н е н и я с и л ь н ы х ш т р а ф н ы х с а н к ц и й п р и а у т о а г р е с с и я х ; с м . 4.7), н о уже в
с а м о й постановке вопроса о целях т е р а п и и , л о к а л и з о в а н н ы х в пределах «нор-
289
м ы » , т . е . ш и р о к о п р и з н а н н ы х ф о р м п о в е д е н и я . Э т о к а с а е т с я , н а п р и м е р , рас
п р о с т р а н е н н о й т е н д е н ц и и о р и е н т и р о в а т ь с о д е й с т в и е р а з в и т и ю д е т е й с отста
в а н и е м в р а з в и т и и на общественные нормы успешности, ч т о п о д р а з у м е в а е т мо
д и ф и к а ц и ю и х г и п о а к т и в н о с т и путем р е д у к ц и и , к а к п р а в и л о , я в н о выражен
ной к о м м у н и к а т и в н о й а к т и в н о с т и р е ф е р е н т н ы х л и ц (Sarimski, 1983).
В э т о м д е л е о г р а н и ч и т е л я м и я в л я ю т с я собственные ценностные представле
ния и м о р а л ь н ы е п р и н ц и п ы т е р а п е в т а .
И с х о д я из п р и о р и т е т а д е т с к о г о р а з в и т и я , в п р о ц е с с е т е р а п и и д е т е й с от
клонениями поведения психолог постоянно сталкивается с вопросом выбора
между ц е л е с о о б р а з н о с т ь ю т е р а п и и о т н о ш е н и й между р о д и т е л я м и , если о н и
переживают тяжелый кризис, или, наоборот, работой по урегулированию их
р а с с т а в а н и я . Т а к и е п р и н ц и п и а л ь н ы е " р е ш е н и я в к о н е ч н о м и т о г е н е м о г у т при
ниматься в рамках «нейтральной д и а г н о с т и к и » , более того, о н и несут на себе
четкий отпечаток л и ч н ы х ценностных представлений терапевта, сложивших
ся на п р о т я ж е н и и его ж и з н е н н о г о пути. в
Терапевту недостаточно сослаться на позицию невмешательства под предлогом

того, что решение в конечном итоге должно приниматься только и только пациентом,
а он должен только оказывать ему помощь. В процессе интервенции сами собой всплы
вают названные события, о чем психолог должен отдавать себе отчет.
То же самое относится к преодолению семейных конфликтов на почве таких явле
ний, которые неизбежно требуют моральной оценки, например сексуального поведе
ния родителей и детей. Здесь особенно четко видно, что некоторые проблемы инду
цируются общественной моралью, а не порождаются в лоне семейных отношений.
В конечном итоге на проблемы конкретной семьи или отдельного клиента могут
наложиться трудности самого процесса терапии (дополнительно к существующим се
мейным конфликтам), например, когда терапевт преследует неадекватно высокие цели
или его собственные социальные трудности влияют на ход интервенции.
6.3.4. Социальная валидность как ф а к т о р о г р а н и ч е н и я

интервенции
У п о м и н а в ш и е с я до сих п о р о г р а н и ч е н и я , действующие в процессе диагно

стики и терапии, либо вытекают из условий проведения интервенции, либо
диктуются о б щ и м и соображениями морального порядка. Существует е щ е один
вид о г р а н и ч е н и й интервенции, которые находятся на усмотрении самого те
рапевта и в р а м к а х к о т о р ы х он д о л ж е н д е й с т в о в а т ь , д а б ы н е д о п у с т и м ы м об
р а з о м н е п о к у ш а т ь с я н а р а с с т а н о в к у о п р е д е л е н н ы х ж и з н е н н ы х вех п а ц и е н т а .
В л ю б о й т е р а п и и всегда к р о ю т с я т а к ж е негативные последствия д л я к л и е н т а
и е г о с е м ь и : п о м и м о временнь'гх з а т р а т с е м ь я к л и е н т а п о п а д а е т в з а в и с и м о с т ь
о т п о м о щ и с п е ц и а л и с т а и с л ы в е т к а к « н е б л а г о п о л у ч н а я с е м ь я » с о в с е м и выте
кающими отсюда социальными последствиями.
Поэтому особое значение приобретает требование, обозначаемое поняти
ем «социальная валидность» (Wolf, 1978), о т н о с я щ е е с я к у л у ч ш е н и ю к а ч е с т в а
ж и з н и п а ц и е н т а и его с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я , т . е . п о м и м о э ф ф е к т о в т е р а п и и
в у з к о м с м ы с л е с л о в а в н е г о в к л ю ч а ю т с я в с е побочные действия.
Так, терапия детско-родительского взаимодействия, обычно воспринима
емая в е с ь м а б о л е з н е н н о к а к п р и з н а к «глубокого» неблагополучия в семье,
290
может быть заменена групповыми упражнениями для нескольких родителей
о д н о в р е м е н н о , к о т о р ы е я в л я ю т с я н е м е н е е э ф ф е к т и в н ы м и ( C h r i s t e n s e n e t al.,
1980), н о н е н е с у т н а с е б е я р л ы к а с о ц и а л ь н о й у щ е р б н о с т и .
О д н о й из мер в этом направлении является также как можно более раннее
в к л ю ч е н и е т е р а п и и в п р а к т и к у п о в с е д н е в н о г о в о с п и т а н и я р е б е н к а , ч т о по
з в о л я е т с е м ь е о щ у щ а т ь с е б я с а м о с т о я т е л ь н о й е д и н и ц е й . П р и м е р о м т а к о г о пе
реноса является з а м е н а «искусственных» п о д к р е п л я ю щ и х стимулов подкреп
л я ю щ и м и д е й с т в и я м и в с о о т в е т с т в и и с п р и н ц и п о м P r e m a k ( с м . 2.3), что по
зволяет адаптировать терапию к естественным ж и з н е н н ы м условиям пациента
( W a r d l a w , 1980).
П р и э т о м , е с т е с т в е н н о , н е с л е д у е т о т к а з ы в а т ь с я о т н е о б х о д и м ы х м е р , спо
с о б с т в у ю щ и х м о д и ф и к а ц и и п р о б л е м н о г о п о в е д е н и я . Т а к , в уже у п о м и н а в ш е м с я
в ы ш е п р и м е р е с Б е т т и н о й п с и х о л о г п р и б е г а л к и н т е р в е н ц и и в ц е л я х улучше
ния семейного взаимодействия, но это вмешательство было ограниченным:
после нескольких семейных сессий в начале интервенции проводилась только
т е р а п и я о т н о ш е н и й между р о д и т е л я м и , после чего последовала вербальная
т е р а п и я т о л ь к о с м а т е р ь ю д е в о ч к и . П о с л е п е р е с м о т р а р о л е в о г о п о в е д е н и я чле
н а м и семьи, что п р о и з о ш л о д о в о л ь н о быстро, п о л н о с т ь ю исчезла и симпто
м а т и к а к л и е н т к и . Т е р а п е в т с в о е в р е м е н н о (на р а н н е й с т а д и и ) п р и н я л реше
ние об ограничении терапевтической методики и выборе клиентов, однако
уже д о в о л ь н о с к о р о о к а з а л о с ь , что п р а р о д и т е л и с о б е и х с т о р о н с и л ь н о конт
р о л и р о в а л и п о в е д е н и е всех ч л е н о в с е м ь и , п о э т о м у в о в л е ч е н и е и х в и н т е р в е н
ц и ю в качестве клиентов было бы вполне оправданным.
Н е следует з а б ы в а т ь и о б о п а с н о с т и , н а к о т о р у ю у к а з а л H o o d (1979): с л и ш
к о м ш и р о к о р а з в е р н у т ы е м е р о п р и я т и я н о р а з в и т и ю и т е р а п и и р е б е н к а обес
ц е н и в а ю т с я с а м и с о б о й , т а к к а к о н и о к а з ы в а ю т неконтролируемое действие и
сами ускользают от контроля.
Т а к и м образом, перед терапевтом стоит задача не т о л ь к о придерживаться
м е т о д и ч е с к и з а д а н н ы х г р а н и ц , н о и с т р е м и т ь с я к с о б л ю д е н и ю п р и н ц и п а эко
н о м и и в терапии, который, с одной стороны, означает достижение им своих
профессиональных целей, а с другой — позволяет р а ц и о н а л ь н о использовать
п о т е н ц и а л семьи и сохраняет ее м о т и в а ц и ю к у л у ч ш е н и ю с и т у а ц и и . Интер
венции в цепочке с о ц и а л ь н о й детерминированности д о л ж н ы но необходимо
с т и о г р а н и ч и в а т ь с я ; о п а с н о с т ь , с в я з а н н а я с о с т р е м л е н и е м п р е д о т в р а т и т ь все
' н е ж е л а т е л ь н ы е в л и я н и я , с у щ е с т в у е т п р е ж д е в с е г о т о г д а , к о г д а т е х н и к а тера
пии является с л и ш к о м гладкой и практичной.
6.3.5. Выводы
Возможности психологической интервенции о г р а н и ч е н н ы . Каждое прини

маемое в рамках д и а г н о с т и к и и т е р а п и и р е ш е н и е в той и л и и н о й мере направ
л е н о н а о с у щ е с т в л е н и е н е о б х о д и м ы х м е р о п р и я т и й , в ч е м и н а х о д и т с в о е вы
ражение ограничение спектра действий психотерапевта. И м е ю т место выбор
у з л о в ы х м о м е н т о в и н т е р в е н ц и и , о т с е и в а н и е и н ф о р м а ц и и и и с к л ю ч е н и е аль
тернативных вариантов интервенции.
О г р а н и ч е н и е терапии находит свое выражение также в области возможно
стей д л я п р о в е д е н и я к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и л ю б о й п о п ы т к и м о д и ф и ц и р о -
291
вать п о в е д е н и е . Ч е м б о л ь ш е т е р а п е в т с т р е м и т с я к к о н т р о л ю т е р а п и и с о б с т в е н
н ы м и с и л а м и и с р е д с т в а м и , т е м б о л ь ш е о н д о л ж е н о г р а н и ч и в а т ь с я л и ш ь не
сколькими аспектами.
Источником определения границ интервенции являются также этические
п р и н ц и п ы и н е о б х о д и м о с т ь учета всех п о б о ч н ы х р е з у л ь т а т о в . Л и ш ь т а к тера
пия может быть т е м , чем о н а п р и з в а н а быть: не частью ж и з н и р е б е н к а и его
р е ф е р е н т н ы х л и ц , а т о л ь к о с п о с о б о м о к а з ы в а т ь п о м о щ ь и п о д д е р ж к у в реше
нии конкретных проблем.
6 . 4 . В Ы В О Д Ы И ПЕРСПЕКТИВЫ
Удо Б. Брак
Клинический психотерапевтический процесс — это особенно относится к

д е т с к о й т е р а п и и — о т л и ч а е т с я т е с н о й в з а и м о с в я з ь ю д и а г н о с т и ч е с к и х и тера
певтических мероприятий в рамках междисциплинарного сотрудничества,
необходимого при лечении детей с ограничениями по здоровью, нарушения
м и п о в е д е н и я и р а з в и т и я , п о д ч е р к и в а е т с я е д и н с т в о о б о и х э т и х а с п е к т о в . Бла
годаря ему психолог получает д о п о л н и т е л ь н у ю и н ф о р м а ц и ю д л я планирова
н и я и н т е р в е н ц и и , в т о ж е в р е м я о н о о б у с л о в л и в а е т с о г л а с о в а н и е д е т а л е й те
рапии, проводимой по л и н и и разных дисциплин.
В о т л и ч и е о т т р а д и ц и о н н о й п с и х о т е р а п и и , о р и е н т и р о в а в ш е й с я н а «меди
ц и н с к у ю модель», с о в р е м е н н а я д и а г н о с т и к а б о л ь ш е не рассматривается как
н е з а в и с и м ы й п р о ц е с с с б о р а о б ъ е к т и в н ы х д а н н ы х , н а о с н о в а н и и к о т о р ы х оп
р е д е л я е т с я п о к а з а н и е тех и л и и н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й . В н а с т о я щ е е
в р е м я п о д ч е р к и в а е т с я в з а и м о д е й с т в и е и в з а и м о в л и я н и е о б о и х а с п е к т о в , про
являющееся, в частности, в том, что п р о в о д я щ и й обследование терапевт в
с и л у с в о е й н а у ч н о - п р а к т и ч е с к о й к о м п е т е н т н о с т и о с у щ е с т в л я е т в ы б о р диа
гностических методов и о п р е д е л я е т структуру п р о ц е с с а д и а г н о с т и к и , о с н о в ы -
, в а я с ь н а к а т е г о р и з а ц и и н а б л ю д а е м ы х п о в е д е н ч е с к и х ф е н о м е н о в в в и д е тера
певтически релевантных единиц.
То, к а к у ю с п е ц и ф и ч е с к у ю ф о р м у в каждом отдельном случае п р и н и м а е т
э т о в з а и м о д е й с т в и е , з а в и с и т к а к о т . в н е ш н и х у с л о в и й , т а к и о т н а у ч н о й ори
ентации и л и ч н о с т н ы х особенностей терапевта: н а п р и м е р , на выборе диагно
стических инструментов, подлежащих более скрупулезному исследованию
функциональных областей и сфер ж и з н и пациента или п р и м е н я е м ы х методов
терапии сказываются, в частности, такие факторы, как время, имеющееся в
р а с п о р я ж е н и и п а ц и е н т а , у с л о в и я е г о ж и з н и , а т а к ж е п р и н а д л е ж н о с т ь психо
лога к тому или и н о м у п с и х о т е р а п е в т и ч е с к о м у н а п р а в л е н и ю и л и его личност
ные особенности.
И н т е р в е н ц и я всегда о з н а ч а е т в ы б о р п с и х о л о г о м « в а ж н ы х » а с п е к т о в и «пра
вильных» методов. В свою очередь р е ш е н и я п р и н и м а ю т с я под в л и я н и е м таких
факторов, как образование психолога, следование его этическим н о р м а м , в
результате чего рождаются гипотезы о п р и ч и н а х в о з н и к н о в е н и я п р о б л е м ы ,
прогнозах ее р е ш е н и я , ее с о ц и а л ь н о й релевантности, а также возможностях
м о д и ф и к а ц и и статуса п а ц и е н т а .
292
Ф о р м а л ь н о п р о ц е с с и н т е р в е н ц и и м о ж е т а н а л и з и р о в а т ь с я р а з н ы м и спосо
б а м и . Г л а в н о е , ч т о б ы т а к о й а н а л и з п о м о г а л т е р а п е в т у п р о в е р я т ь с в о и гипоте
зы о т н о с и т е л ь н о каждого индивидуального п а ц и е н т а в ходе с а м о й интервен
ц и и и чтобы ее п р о д о л ж е н и е с т р о и л о с ь с учетом результатов э т о й верифика
ции.
Таким образом, помимо ограничений диагностики и терапии внешними
у с л о в и я м и , с у б ъ е к т и в н ы м и о с о б е н н о с т я м и т е р а п е в т а ( у р о в е н ь , к а ч е с т в о , ори
е н т а ц и я е г о з н а н и й и с в о й с т в а л и ч н о с т и ) д о л ж н ы д е й с т в о в а т ь и т а к и е огра
ничители, как невозможность в е р и ф и к а ц и и или ф а л ь с и ф и к а ц и и гипотез в
процессе интервенции, а также обстоятельства, при которых диагностика и
т е р а п и я не о г р а н и ч и в а ю т друг друга, но р а с с м а т р и в а ю т с я к а к два самостоя
тельных процесса.
Все э т и а с п е к т ы и м е ю т о с о б о е з н а ч е н и е д л я с о д е й с т в и я р а з в и т и ю и тера
п и и д е т е й в п е р в ы е г о д ы и х ж и з н и , чему и п о с в я щ е н а э т а к н и г а . В п р о в е д е н и и
всех д и а г н о с т и ч е с к и х и т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й в а ж н у ю р о л ь и г р а ю т
референтные лица; кроме того, взаимозависимость диагностики и терапии
становится еще более сложной под влиянием фактора развития.
Участие референтных л и ц значительным образом влияет на диагностику,
т а к к а к их п о в е д е н и е и л и ч н о с т н ы е х а р а к т е р и с т и к и (включая стиль воспита
н и я ) , а т а к ж е д о м а ш н я я о б с т а н о в к а д о п о л н и т е л ь н о в к л ю ч а ю т с я в с ф е р у ана
лиза с целью получения и н ф о р м а ц и и о релевантных терапии в л и я н и я х на
поведение ребенка. Кроме того, эти переменные необходимо включать в план
терапии, чтобы повысить успешность модификации поведения.
Вся с е м ь я м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к э к о л о г и ч е с к а я с и с т е м а , к о т о р а я стре
мится к равновесию, и нарушения ребенка занимают определенное место.
Т а к и м образом, и м е н н о в детской терапии представляется необходимым
о г р а н и ч и в а т ь с б о р и и с п о л ь з о в а н и е и н ф о р м а ц и о н н ы х д а н н ы х н а и б о л е е суще
с т в е н н ы м и аспектами д и а г н о с т и к и и терапии и тщательно проводить верифи
к а ц и ю гипотез.
П р о ц е с с в е р и ф и к а ц и и г и п о т е з в ходе и н т е р в е н ц и и д о л ж е н п р о х о д и т ь с
учетом аспектов психологии развития ребенка: с одной стороны, при оценке
результатов т е р а п и и играют роль и з м е н е н и я , п р о и с х о д я щ и е с ребенком по
м е р е е г о р а з в и т и я вне т е р а п и и , с д р у г о й с т о р о н ы , п р е д с т а в л е н и я т е р а п е в т а
в об о б р а щ е н и и с р е б е н к о м , а д е к в а т н о м его у р о в н ю р а з в и т и я , о ч е н ь с и л ь н о
в л и я ю т на в ы б о р д и а г н о с т и ч е с к и х и терапевтических средств и методов. Э т о

взаимовлияние психотерапии и психологии развития является п р и ч и н о й того,
что детская терапия к а к н а р у ш е н и й поведения, так и отставания в развитии
с о п р о в о ж д а е т с я м н о ж е с т в о м и д е о л о г и ч е с к и о к р а ш е н н ы х а р г у м е н т о в , а опас
н о с т ь т о г о , ч т о и н т е р в е н ц и я будет с л у ж и т ь н е т р е з в о й п р о в е р к е г и п о т е з , а
сбору доказательств собственной правоты, особенно велика.
П о с к о л ь к у в р а м к а х всех п р о ф е с с и о н а л ь н ы х д и с ц и п л и н , з а н и м а ю щ и х с я
с о д е й с т в и е м р а з в и т и ю и м о д и ф и к а ц и е й п о в е д е н и я , о с о б о е з н а ч е н и е придает
с я п е р в ы м г о д а м ж и з н и р е б е н к а , п а п е р в ы й п л а н в ы х о д я т п р о б л е м ы междис
ц и п л и н а р н о г о сотрудничества.
М е ж д и с ц и п л и н а р н о е с о т р у д н и ч е с т в о з а т р у д н я ю т т а к и е ф а к т о р ы , к а к не
обходимость согласования диагностических и терапевтических мероприятий
к а к п о с о д е р ж а н и ю , т а к и п о в р е м е н и и х п р о в е д е н и я , учет н а г р у з к и н а ребен
ка и референтных л и ц , ориентация клинического психолога не только на свои
293
возможности, но и на возможности, н а п р и м е р , матери ребенка, п р и з в а н н о й
ежедневно заниматься еще и ф и з и о т е р а п и е й , а также распределение обязан
ностей и нагрузка обслуживающего персонала к л и н и к и .
О д н а к о м е ж д и с ц и п л и н а р н о е в з а и м о д е й с т в и е и м е е т т о п р е и м у щ е с т в о , что
психолог может п о в ы с и т ь уровень своей к в а л и ф и к а ц и и как в области диагно
стики, так и т е р а п и и ; он ближе з н а к о м и т с я с репертуаром других д и с ц и п л и н ,
п о л у ч а е т д е й с т в е н н у ю п о д д е р ж к у о т с в о и х к о л л е г и д р у г и х с о т р у д н и к о в , что
п о м о г а е т ему л у ч ш е п л а н и р о в а т ь и н т е р в е н ц и ю : в з я т ь хотя б ы у ч а с т и е обслу
ж и в а ю щ е г о п е р с о н а л а к л и н и к и в т е р а п и и в к а ч е с т в е к о т е р а п е в т о в и л и дея
тельность социального работника, анализирующего и санирующего условия
жизни семьи пациента.
Т а к и м о б р а з о м , п о м и м о о г р а н и ч е н и й д е я т е л ь н о с т и к л и н и ч е с к о г о психо
лога, н а п р и м е р вследствие м е д и ц и н с к и х д и а г н о з о в и лечебных м е р о п р и я т и й ,
имеет место р а с ш и р е н и е его поля д е я т е л ь н о с т и к а к в д и а г н о с т и к е , так и в
т е р а п и и б л а г о д а р я р е ш е н и ю д о п о л н и т е л ь н ы х задач и в з а и м о д е й с т в и ю с дру
г и м и с п е ц и а л и с т а м и , п р и ч е м н а п с и х о л о г а н е р е д к о л о ж и т с я ф у н к ц и я коор
динатора междисциплинарного сотрудничества.
Это взаимодействие различных д и с ц и п л и н заставляет психолога с особым
вниманием относиться к разным аспектам интервенции, которые в целом
играют важную роль в содействии развитию и терапии детей. Так, п о с п е ш н а я
интерпретация несистематизированных констелляций с и м п т о м о в в качестве
б о л е з н и или п р е д р а с п о л о ж е н н о с т и к н е й м о ж е т о с о б е н н о н е г а т и в н о п о в л и я т ь
н а р е б е н к а и е г о с е м ь ю в с м ы с л е « н а к л е и в а н и я я р л ы к о в » , что с к а з ы в а е т с я н а
п о л о ж е н и и семьи в с о ц и а л ь н о м окружении и на д а л ь н е й ш е й ж и з н и ребенка.
П о э т о м у э м п и р и ч е с к и й к о н т р о л ь д и а г н о с т и ч е с к и х в ы в о д о в и р е з у л ь т а т о в те
р а п и и , с о д н о й с т о р о н ы , и их р е л я т и в и р о в а н и е с у ч е т о м с о ц и а л ь н о й реле
в а н т н о с т и в с е й п р о б л е м а т и к и , с д р у г о й , з а н и м а ю т в д е т с к о й т е р а п и и цент
ральное место.
Т о т ф а к т , ч т о к н а р у ш е н и ю р е б е н к а всегда в т о й и л и и н о й с т е п е н и и м е ю т
о т н о ш е н и е е г о р о д и т е л и , п р а р о д и т е л и , б р а т ь я и с е с т р ы , в о с п и т а т е л и детско
го сада, у ч и т е л я и т . д . , д е л а е т м е ж д и с ц и п л и н а р н о е с о т р у д н и ч е с т в о и о г р а н и
ч е н и е и н т е р в е н ц и и н е о б х о д и м ы м м и н и м у м о м п е р е м е н н ы х а б с о л ю т н о й необ
х о д и м о с т ь ю , т а к к а к т о л ь к о т а к и м о б р а з о м м о ж н о о б е с п е ч и т ь к о н т р о л ь гене
р а л и з а ц и и р е з у л ь т а т о в т е р а п и и и их д о л г о в р е м е н н о г о з а к р е п л е н и я , ч т о с са
мого начала д о л ж н о составлять цель и н т е р в е н ц и и .
С учетом всего с к а з а н н о г о м о ж н о сделать вывод, что за п о с л е д н и е два
десятилетия в русле терапии детей с н а р у ш е н и я м и р а з в и т и я и п о в е д е н и я
появилась в з н а ч и т е л ь н о й степени новая структура п р о ц е с с а и н т е р в е н ц и и .
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я теперь не п р о т и в о с т о я т друг другу как самостоятель
ные задачи, более того, это два в з а и м о с в я з а н н ы х п р о ц е с с а . Благодаря этому
был выработан более д и н а м и ч н ы й и к о м п л е к с н ы й взгляд на н а р у ш е н и я , а
т а к и е т р а д и ц и о н н ы е к а т е г о р и и и п о н я т и я , к а к « п с и х о с о м а т и к а » , подверга
ются с о м н е н и ю , л и б о о с н о в а н н ы е на н и х модели рассматриваются в н о в о м
свете.
М е ж д и с ц и п л и н а р н о е с о т р у д н и ч е с т в о н е т о л ь к о в о з р о с л о , в е г о р а м к а х рас
ш и р и л а с ь сфера деятельности клинического психолога: теперь он сам может
проводить речевую т е р а п и ю или к о о р д и н и р о в а т ь свои действия с з а н я т и я м и
трудотерапией. В то же в р е м я сеть о к а з а н и я п о м о щ и п р о б л е м н ы м детям и их
294
р е ф е р е н т н ы м л и ц а м , в ч а с т н о с т и б л а г о д а р я с о т р у д н и ч е с т в у с о с л у ж б о й соци
альных р а б о т н и к о в , стала более п л о т н о й .
М н о г о о б р а з и е н о в ы х д и а г н о с т и ч е с к и х и т е р а п е в т и ч е с к и х п о д х о д о в , с од
ной стороны, и расширение сферы деятельности психотерапии, с другой,
повысили опасность неконтролируемых и неограничиваемых действий. Если
ранее на первом плане стоял центральный вопрос о возможностях терапии,
то сейчас к нему добавилось требование усиления к о н т р о л я и продуманного
ограничения интервенции: требование, выражаемое в понятии «социальная
в а л и д н о с т ь » , п о д р а з у м е в а е т учет п р и п л а н и р о в а н и и и о с у щ е с т в л е н и и к л и н и
к е - п с и х о л о г и ч е с к и х м е р о п р и я т и й всех н е г а т и в н ы х п о б о ч н ы х д е й с т в и й интер
в е н ц и и , в ч а с т н о с т и « н а к л е и в а н и я я р л ы к о в » на п а ц и е н т а и его р е ф е р е н т н ы х
л и ц , появления зависимости от терапевта, возможности самообесценивания
и н т е р в е н ц и и от избытка или недостатка контролируемых м е р о п р и я т и й и, как
следствие, ограничения диагностики и терапии л и ш ь несколькими верифи
цируемыми аспектами.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 4. Измерение и модификация поведенческих нарушений 5
4.1. Нарушение поведения и отставание в развитии 5

4.1.1. Попытки дифференциации 5
4.1.2. Проявления в поведении 6
4.1.3. Общее и особенное 8
4.1.4. Диагностические критерии 8
4.1.5. Терапевтические аспекты 10
4.1.6. Выводы 11
4.2. Ведущий симптом: расстройство питания 11
4.2.1. Отказ от п и щ и 12
4.2.1.1. Постановка проблемы 12
4.2.1.2. Методы диагностики 12
4.2.1.3. Ход обследования 13
4.2.1.4. Границы проблемной области 13
4.2.1.5. Терапевтическая интервенция 14
4.2.1.6. Контроль эффективности терапии 16
4.2.1.7. Новые тенденции 17
4.2.1.8. Выводы 17
4.2.2. Руминация и рвота 17
4.2.2.8. Выводы 21
4.2.3. Булимия 22
4.2.3.8. Выводы 24
4.3. Ведущий симптом: нарушения опрятности 25
4.3.1. Энурез 25
4.3.1.8. Выводы 30
4.3.2. Энкопрез 31
4.3.2.8. Выводы 35
4.4. Ведущий симптом: расстройство сна 35
4.4.1. Общая характеристика сна у детей 35
4.4.2. Оперантно обусловленные расстройства сна 37
4.4.2.8. Выводы 42
4.4.3. Нарушения сна из-за страхов, внешних раздражителей или внутренних
состояний организма 42
4.4.3.8. Выводы 47
4.5. Ведущий симптом: недостаточная самостоятельность 47
4.5.1. Постановка проблемы 47
4.5.2. Методы диагностики 48
4.5.3. Ход обследования 48
4.5.4. Границы проблемной области 49
4.5.5. Терапевтическая интервенция 50
4.5.5.1. Предпосылки и действенные принципы научения 50
4.5.5.2. Пример: одевание 52
4.5.5.3. Пример: еда из ложки 53
4.5.5.4. Пример: мытье и вытирание рук 54
4.5.6. Контроль эффективности терапии 55
4.5.7. Новые тенденции 55
4.5.8. Выводы 56
4.6. Ведущий симптом: нарушения активности и игрового поведения 56
4.6.1. Нарушения активности 57
4.6.1.7 Новые тенденции 68
4.6.1.8. Выводы 69
4.6.2. Основные нарушения в области игрового поведения 70
4.6.2.8. Выводы 79
4.7. Ведущий симптом: самостимуляция 79
4.7.1. Аутоагрессия 79
4.7.1.8. Выводы 87
4.7.2. Стереотипии 87
4.7.2.8. Выводы 92
4.8. Ведущий симптом: страхи и заторможенность 92
4.8.1. Боязнь предметов, животных и ситуаций 93
4.8.1.8. Выводы 99
4.8.2. Социальные страхи 99
4.8.2.8. Выводы 105
4.8.3. Общая заторможенность 105
4.8.3.8. Выводы 109
4.8.4. Возникновение страхов в младенческом возрасте 109
4.8.4.8. Выводы 112
4.9. Ведущий симптом: нарушения коммуникации 112
4.9.1. Заикание 112
4.9.1.8. Выводы 124
4.9.2. Избирательный мутизм 125
4.9.2.8. Выводы 134
4.10. Ведущие симптомы: агрессия, провокации и негативизм 135
4.10.1. Агрессия 135
4.10.1.8. Выводы 143
4.10.2. Провокации и нарушение чувства дистанции 143
4.10.2.8. Выводы 146
4.10.3. Отказ от взаимодействия (негативизм) 146
4.10.3.8. Выводы 149
4.11. Ведущий симптом: нарушения в области группового поведения 150
4.11.2. Методы диагностики 150
4.11.3. Ход обследования 154
4.11.4. Границы проблемной области 154
4.11.5. Терапевтическая интервенция 155
4.11.5.1. Требования к группе 156
4.11.5.2. Соблюдение простых правил в начале взаимодействия детей 156
4.11.5.3. Более сложные взаимодействия 157
4.11.5.4. Подготовка к детскому саду и школе 159
4.11.6. Контроль эффективности терапии 160
4.11.8. Выводы 161
4.12. Расширение спектра терапии: когнитивные подходы 161
4.12.1. Когнитивная терапия страхов и заторможенности 162
4.12.1.1. Нарушения поведения в сфере решения проблем 162
4.12.1.2. Выявление когнитивной способности к решению
межперсональных проблем 163
4.12.1.3. Выявление способности к решению проблем в практической
работе с робкими и заторможенными детьми 164
4.12.1.4. Терапевтические методы 165
4.12.2. Когнитивная терапия агрессивности 169
4.12.2.2. Агрессивное поведение и альтернативные действия 169
4.12.2.3. Ход терапии 170
4.12.3. Когнитивная терапия: формирование навыков решения проблем 171
4.12.3.2. Проверка способности к решению специфических проблем 172
4.12.3.3. Ход терапии 174
4.12.4. Выводы 175
4.13. Составление планов многоцелевой терапии 176
4.13.2. Цели терапии 177
4.13.3. Структурирование многоцелевой интервенции 178
4.13.3.1. Основные модели многоцелевой терапии 178
4.13.3.2. Практические аспекты терапии 179
4.13.3.3. Планирование терапии и междисциплинарное сотрудничество 181
4.13.4. Успешность и контроль эффективности терапии 183
4.13.5. Выводы 184
4.14. Эмоциональный аспект 184
4.14.1. Критика модификации поведения 184
4.14.2. Понятие эмоции в применении к детям 185
4.14.2.1. Структура эмоций у детей 185
4.14.2.2. Эмоциональное развитие и научение 186
4.14.3. Терапевтические подходы к модификации эмоций у детей 186
4.14.3.1. Дети с нарушениями в эмоциональной сфере 186
4.14.3.2. Нарушения взаимодействия между матерью и ребенком 187
4.14.3.3. Аверсивная терапия 189
4.14.4. Терапевтические мероприятия: побочное влияние на эмоциональную
сферу 189
4.14.4.1. Адекватные подкрепления и эмоциональная стабильность 190
4.14.4.2. Содействие развитию и дифференцирование эмоций 190
4.14.4.3. Терапия с участием родителей и эмоциональный климат в семье 190
4.14.5. Выводы 191
4.15. Выводы и перспективы 191
Глава 5. Работа с родителями и долговременное сопровождение 198
5.1. Обучение младшего и среднего медицинского персонала в стационаре 198

5.1.1.1. Определение целевых групп 198
5.1.1.2. Необходимость повышения квалификации 198
5.1.1.3. Повышение квалификации: организация 199
5.1.2. Обучение персонала 199
5.1.2.1. Содержание и методы обучения 199
5.1.2.2. Эффективность обучения 200
5.1.2.3. Примерная структура курса обучения 200
5.1.3. Система повышения квалификации: достижения и ограничения 201
5.1.3.2. Возможности для обучения 202
5.1.4. Выводы 202
5.2. Тренинг родителей и общий стиль воспитания 203
5.2.1. Обзор литературы 203
5.2.1.1. Конкретные упражнения 203
5.2.1.2. Родительский тренинг: ограниченные возможности 204
5.2.2. Планирование программы родительского тренинга 205
5.2.2.1. Поведение ребенка: восприятие родителей 206
5.2.2.2. Подкрепление и наказание: функциональное значение 206
5.2.2.3. Нарушения поведения как результат неадекватных процессов
научения: возможность модификации 207
5.2.2.4. Проблемы детского поведения: задача, поддающаяся разрешению .. 208
5.2.3. Выводы 209
5.3. Проблема ограничений по здоровью: работа с референтными лицами 210
5.3.1. Введение: переработка проблемы 210
5.3.2. Практико-ориентированная модель 211
5.3.3. Сообщение о диагнозе и его значение 214
5.3.4. Возможности решения проблемы и терапевтическая интервенция 216
5.3.5. Выводы 216
5.4. Родители в качестве котерапевтов 217
5.4.1. Возможности использования котерапевтов 217
5.4.1.1. Поддержка профессионального терапевта 217
5.4.1.2. Расширение спектра терапии: участие котерапевтов 219
5.4.2. Планирование сотрудничества котерапевтов 221
5.4.2.1. Организация и осуществление планов терапии 221
5.4.2.2. Контроль терапии 224
5.4.3. Привлечение котерапевтов: специфические проблемы 226
5.4.3.1. Нежелание родителей сотрудничать 226
5.4.3.2. Факторы, затрудняющие оценку результатов деятельности
котерапевтов 228
5.4.4. Выводы 229
5.5. Адаптация комплексной терапии к домашней обстановке 230
5.5.1. Терапия в домашнем окружении 230
5.5.2. Терапевтическая интервенция в естественной домашней
обстановке 231
5.5.2.1. Обучение референтных л и ц приемам терапии 231
5.5.2.2. Основные направления терапии 231
5.5.2.3. Факторы, влияющие на деятельность котерапевта 232
5.5.3. Интервенция в домашней обстановке: специфические проблемы 234
5.5.3.1. Стабильность результатов терапии 234
5.5.3.2. Терапия в домашней обстановке: риски 235
5.5.3.3. Сочетание домашней и семейной терапии 236
5.5.4. Выводы 236
5.6. Специфические проблемы детей иностранцев 237
5.6.1. Исходная ситуация 237
5.6.2. Языковой барьер 238
5.6.2.1. Работа с референтными лицами: языковой барьер 238
5.6.2.2. Языковые проблемы при работе с детьми 240
5.6.3. Проблемы межкультурных различий 240
5.6.4. Стационарное лечение и долговременное сопровождение: проблемы
и трудности 243
5.6.5. Выводы 244
5.7. Обслуживание детей и родителей социальными работниками 245
5.7.1. Социальная служба в области реабилитации развития 245
5.7.2. Работа с родителями детей с ограничениями по здоровью 246
5.7.2.1. Нарушение привычного уклада ж и з н и 246
5.7.2.2. Протест 247
5.7.2.3. Помощь семье: интегративные мероприятия 247
5.7.3. Братья и сестры детей с ограничениями по здоровью 247
5.7.4. Основные направления социальной работы в области реабилитации
развития 249
5.7.4.1. Сбор социального анамнеза 249
5.7.4.2. Деятельность социального работника: роль беседы 250
5.7.4.3. Группы родителей: самопомощь 251
5.7.5. Другие направления социальной работы 252
5.7.6. Выводы 253
5.8. Поддержка приемных родителей 254
5.8.1.1. Размежевание с воспитанием в детском доме 254
5.8.1.2. Мотивация приемных родителей 255
5.8.2. Подготовка приемных родителей 255
5.8.2.1. Приемная семья 255
5.8.2.2. Приемный ребенок 256
5.8.3. Поддержка родителей в процессе передачи им ребенка на воспитание 256
5.8.4. Поддержка родителей после передачи ребенка на воспитание 257
5.8.4.1. Общие аспекты 257
5.8.4.2. Группы приемных родителей 258
5.8.5. Выводы 259
Глава 6. К вопросу о структуре процесса интервенции 264
6.1. Диагностика и терапия: тесная взаимосвязь 264

6.1.1. Основания для диагностических выводов 264
6.1.2. Задачи диагностики 266
6.1.2.1. Диагноз как анализ 268
6.1.2.2. Диагноз как прогноз 269
6.1.2.3. Диагноз как оценка социальной релевантности поведенческой
проблемы 270
6.1.3. Взаимосвязь диагностики и терапии 270
6.1.4. Диагностика и цель терапии 271
6.1.4.1. Личность исследователя 271
6.1.4.2. Выбор точки зрения 273
6.1.5. Выводы 275
6.2. Клиническая психология и междисциплинарное сотрудничество 276
6.2.1. Согласование психотерапевтических и иных лечебных мероприятий 276
6.2.1.1. Примерная модель 276
6.2.1.2. Преимущества междисциплинарного сотрудничества в рамках
клинической психологии 277
6.2.2. Взаимосвязи клинической психологии с отдельными дисциплинами 278
6.2.2.1. Модель развертывания междисциплинарного сотрудничества
во времени 278
6.2.2.2. Клиническая психология и медицина 279
6.2.2.3. Клиническая психология: обслуживающий персонал 280
6.2.2.4. Клиническая психология: речевая терапия 281
6.2.2.5. Клиническая психология: трудотерапия 281
6.2.2.6. Клиническая психология: музыкотерапия 282
6.2.2.7. Клиническая психология: физиотерапия 282
6.2.2.8. Клиническая психология: социальная работа 282
6.2.2.9. Клиническая психология: детский сад 283
6.2.2.10. Клиническая психология: школа 284
6.2.4. Выводы 284
6.3. Границы интервенции 285
6.3.1. Объективные ограничения диагностики и терапии 285
6.3.1.1. Ограниченность диагностического спектра 285
6.3.1.2. Пределы возможностей терапии 286
6.3.2. Ограничение терапии определенными контрольными переменными 288
6.3.3. Этические ограничения 289
6.3.4. Социальная валидность как фактор ограничения интервенции 290
6.3.5. Выводы 291
Учебное издание
Ранняя диагностика и коррекция
П о д редакцией Удо Б. Брака
Учебное пособие
Том II
Нарушения поведения
Редактор М. И. Черкасская
Ответственный редактор Н. В. Менщикова
Технический редактор Е. Ф. Коржуева
Компьютерная верстка: Е. Ю. Матвеева
Корректоры В. Н. Рейбекель, Т. С. Власкина
Иад№ 101112725. Подписано в печать 28.12.06. Формат 7 0 * 100/16. Гарнитура «Тайме».

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 24,7. Тираж 3 000 экз. Заказ № 6803.
Издательский ц е ш р «Академия», www.acadcmia-inoscow.ru

Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004.
117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337.
Отпечатано с электронных носителей издательства.

ОАО "Тверской полиграфический комбинат", 170024, г. Тверь, пр-т Ленина, 5,
Телефон: ( 4 8 2 2 ) 44-52-03,44-50-34, Телефон/факс (4822) 44-42-15
Home page - www. tverpk.ru Электронная почта (E-mail) - sales@tverpk.ru %.

Удо Брак Нарушения Поведения

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Удо Брак Нарушения Поведения

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

У Д К 159.9(075.

4 . 1 . НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ И ОТСТАВАНИЕ

Разделение понятий отставание в развитии (или задержка в развитии) и

4.1.1. Попытки дифференциации

Если во многих и с с л е д о в а н и я х д о м и н и р у ю щ у ю роль и г р а ю т в н е ш н и е р а з д р а ж и т е ­

4.1.2. Проявления в поведении

К вопросу о классификации нарушений развития и поведения в детском

В целом при р а с с м о т р е н и и всех эмпирических данных о сравнительном влиянии

4.1.4. Диагностические критерии

При этом речь идет не только о простой и м и т а ц и и м е н я ю щ и х с я по м е р е развития

• О т с т а в а н и я в р а з в и т и и н е р е д к о а с с о ц и и р у ю т с я с поражениями мозга; име¬

Поведенчески ориентированный подход также позволяет обойти проблему при

4.1.5. Терапевтические аспекты

Д л я д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я (скорее стойких) задержек развития и (скорее

4.2.1.2. Методы диагностики

Анализ проблемы включает:

По-видимому, расстройства питания чаще всего вызываются изменениями спосо¬

В процессе наблюдения за п о в е д е н и е м о т с л е ж и в а е т с я т о п о г р а ф и я расстрой¬

4.2.1.3. Ход обследования

Проводится опрос родителей и делается несколько наблюдений за тем,

4.2.1.5. Терапевтическая интервенция

Терапия отказа от приема п и щ и должна ориентироваться на:

Пример терапии отказа от пищи, обусловленного страхом

При полном или частичном замещении обычного способа питания питанием

Пример терапии провокационного отказа от пищи

У многих умственно о т с т а л ы х д е т е й н а б л ю д а е т с я н а р у ш е н и е моторики ро¬

Пример терапии в случае зависимости от питания через зонд

4.2.1.6. Контроль эффективности терапии

Контроль эффективности ориентирован на поставленную терапевтом цель

4.2.2. Руминация и рвота

4.2.2.2. Методы диагностики

При опросе родителей, как правило, выясняются топография, интенсив¬

В первую очередь регистрируются:

П р и тяжелых н а р у ш е н и я х необходим, к р о м е того, п о с т о я н н ы й контроль за

4.2.2.3. Ход обследования

К р у м и н а ц и я м п о р о й относят ч р е з м е р н о долгое задерживание п и щ и во рту

4.2.2.5. Терапевтическая интервенция

В литературе о п и с ы в а ю т с я о ч е н ь п о х о ж и е друг на друга м е т о д ы л е ч е н и я

Лишение прослушивания музыки при руминации в отдельных случаях также

Э ф ф е к т и в н ы м и в начале появления нежелательного поведения оказались

Автор этих строк занимался лечением трехлетнего ребенка с тяжелыми умственны¬

4.2.2.6. Контроль эффективности терапии

Р у м и н а ц и я и рвота все больше рассматриваются не и з о л и р о в а н н о , а под

Руминация и рвота иногда наблюдаются и у нормально развивающихся

У взрослых связанная с избыточным весом булимия (ожирение) — часто

4.2.3.2. Методы диагностики

4.2.3.3. Ход обследования

П о с л е беседы с р о д и т е л я м и и р е б е н к о м следует п о н а б л ю д а т ь за тем, к а к

Терапия ожирения п р о в о д и т с я во в т о р у ю о ч е р е д ь и л и д о п о л н я е т с я други¬

4.2.3.5. Терапевтическая интервенция

Т е р а п и я н а п р а в л е н а на снижение количества потребляемой энергии и л и веса

4.2.3.6. Контроль эффективности терапии

Контроль эффективности включает регистрацию и з м е н е н и й в количестве

4.2.3.7. Новые тенденции

4.3. В Е Д У Щ И Й СИМПТОМ: НАРУШЕНИЯ

Ночное недержание мочи (Enuresis nocturna) в литературе по поведенческой

4.3.1.2. Методы диагностики

Медицинское обследование включает выяснение предполагаемых сопутству­

Прямые опросы могут дополняться проблемно-ориентированными опросниками

Симптомоориентированное наблюдение за поведением охватывает особен¬

4.3.1.3. Ход обследования

Обследование должно заложить основу для успешной интервенции. Оно

Поскольку недержание мочи может зависеть от изменения жизненных привычек,

4.3.1.5. Терапевтическая интервенция

Если во многих и с с л е д о в а н и я х д о м и н и р у ю щ у ю роль и г р а ю т в н е ш н и е р а з д р а ж и т е

Медицинское обследование включает выяснение предполагаемых сопутству

К в р е м е н н о м у с о к р а щ е н и ю п р и е м а ж и д к о с т и на ночь м о ж н о прибегать в тех случа

Амбулаторная терапия энуреза у 13-летней девочки (умственное разви

И з м е н е н и е к о н с т е л л я ц и и раздражителей, например, при п о м е щ е н и и ре

Страхи, отчасти связанные с усаживанием на горшок или п о с е щ е н и е м туале

Таким о б р а з о м , слабительные следует давать только п о д врачебным конт

Начало центрирования сна в середине дня и в ночное время; сильные индивидуаль

пии. В частности, Anders ( 1 9 8 2 ) пишет, что результаты его с о б с т в е н н ы х и схо

В процессе сна у детей наблюдается больше REM-фаз, чем у взрослых: у шести

Неоостаток сна, о б у с л о в л е н н ы й б о л е з н я м и или в н е ш н и м и раздражителя

Наряду с о с б о р о м э т и х д а н н ы х н е о б х о д и м о направить р е б е н к а н а всесто

П с и х о а н а л и т и к и в о с о б е н н о с т и , а также представители других психологи

Между обусловленными страхами расстройствами сна и расстройствами сна, ос

К внешним помехам относятся п р е ж д е всего шум, свет и вибрация (напри

П р и о б у с л о в л е н н ы х страхом расстройствах сна, прежде всего, естествен

Границы между разными формами расстройств сна неустойчивы. Уже доста

Иногда родители, отправляя ребенка в постель, испытывают больший страх разлу

Если п р и ч и н о й расстройства сна являются внешние или внутренние раздра

Терапия расстройств сна, носящих эпизодический характер, может прово