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MICOLOGÍA CUTÁNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
Acreditaciones:
Solicitada acreditación:
CFC Comisión de formación continuada del Ministerio de Sanidad
ISBN:
- Obra completa: 84-611-0869-8
- Volúmen I: 84-611-0870-1
Depósito Legal: M-xxx-xxx
Impreso en España - Printed in Spain
Autores:
Vicente Crespo Erchiga
Vicente Delgado Florencio
Madrid 2006
ÍNDICE
TOMO I. MICOSIS UNGUEALES
PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ETIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIÓN PRIMARIA: DERMATOFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIÓN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIÓN OPORTUNISTA (MOHOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ONICOMICOSIS DORSAL (OBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ONICOMICOSIS DISTRÓFICA TOTAL (ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
PARONIQUIA MICÓTICA CRÓNICA (PMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO ESPECÍFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TIÑA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
CANDIDOSIS UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ONICOMICOSIS POR MOHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGÍA CUTANEA TOMO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
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MICOSIS UNGUEALES
PRÓLOGO
Las micosis cutáneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribución
es universal. Constituyen por ello frecuente motivo de consulta, tanto para el médico de
familia como para el dermatólogo, y tanto su clínica, muy variada, como los recientes e
importantes avances en el terreno de la terapéutica, nos obligan a permanecer constante-
mente actualizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la inciden-
cia de esta patología se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de la
población padece una infección micótica superficial.
Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medio
son los dermatofitos en sus tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton y
las levaduras de los géneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el plano
etiológico se ve complicada por las numerosas formas de presentación clínica que adoptan
las tiñas y las candidosis cutáneas. En nuestro medio, las micosis cutáneas se distribuyen
de la siguiente manera: las tiñas representan aproximadamente un 60%, las candidosis un
30% y la pitiriasis versicolor un 10%.
El diagnóstico de las micosis superficiales se establece en base a la clínica y a los datos de
laboratorio micológico. Sin duda, el diagnóstico micológico es esencial y, cada vez con
mayor frecuencia, se están estableciendo las técnicas de diagnóstico rápido. Tiene especial
importancia el diagnóstico en tiempo real por observación microscópica, lo que conocemos
como examen directo.
La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifúngicos es el mejor argumento para
demostrar que las micosis están en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales,
en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias específicas.
Los medios actuales contribuyen a que nuestra intención pedagógica se vea fortalecida con
una mayor eficacia.
Este proyecto de formación en micosis cutáneas se ha distribuido en tres tomos que se
corresponden con los siguientes títulos:
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INTRODUCCIÓN
La aparición de los nuevos antifúngicos, más eficaces, ha venido a reavivar el manejo de
las onicomicosis, que había permanecido en una fase estacionaria por la escasa eficacia de
la griseofulvina frente a las mismas. Era nuestra asignatura pendiente pero, un presente
esperanzador aparece en el horizonte. Las micosis ungueales no suponen únicamente un
problema cosmético. Las uñas tienen numerosas funciones que pueden alterarse por la
invasión fúngica, reduciendo la calidad de vida, influyendo en la autoestima y produciendo
a veces incapacidad laboral.
Nuestro primer propósito es precisar, una vez más, la terminología. En 1991 la Sociedad
Internacional de Micología Humana y Animal elaboró unas recomendaciones y emitió un
informe sobre la nomenclatura de las enfermedades fúngicas. En él se precisaba con clari-
dad meridiana que es recomendable utilizar el término tiña ungueal (tinea unguium) para
indicar micosis de las uñas causada por dermatofitos; Candidosis ungueal para la infección
ungueal por levaduras del género Candida; quedando reducida la palabra Onicomicosis en
sentido estricto (sensu stricto) a la invasión de las uñas por hongos filamentosos no perte-
necientes a los dos grupos anteriores y que, genéricamente, llamamos mohos.
ONICOMICOSIS quiere decir "infección de la uña por hongos", éste significado en sentido
amplio (sensu late), tan usado, da lugar a numerosos problemas, puesto que no indica la
causa (el tipo de hongo que la produce), induciendo a errores terapéuticos, ya que existen
antifúngicos de espectro reducido a un determinado grupo de hongos.
Concretando, usaremos MICOSIS UNGUEAL en lugar de onicomicosis en sentido amplio;
TIÑA UNGUEAL, como enfermedad de las uñas producidas por dermatofitos; CANDIDOSIS
UNGUEAL, para la patología producida por candidas y reservamos el uso de la palabra
ONICOMICOSIS para la infección producida por mohos.
En la historia suceden primero los descubrimientos del origen candidiásico. Las primeras
onixis blastomicéticas fueron señaladas por Dubendorfer en 1904, y la perionixis típica, en
envasadoras de frutas, por Kingery y Thienes en 1925.
Sabouraud en su libro "Les Tignes" 1910, usa el término tiña ungueal para la infección de
las uñas producidas por dermatofitos. Las onicomicosis por mohos comienzan por Negroni
(1930), por Cephalosporium spp; Bereston y Keil (1941), por Aspergillus flavus, Brumpt
(1949), por Scopulariosis brevicaulis; Gentles y Evans (1970), por Hendersonula toruloidea
(Syttalidium dimidiatum); y Campbell y Mulder (1977), por Scytalidium hyalinum.
Las micosis ungueales son las más frecuentes de las enfermedades de las uñas, represen-
tando entre el 18 y el 50% de los problemas de esta localización. Pueden suponer entre el 2
y 10% de todas las enfermedades de la piel y sus anejos. En los últimos años, han aumenta-
do considerablemente, llegando en el Reino Unido a una incidencia de 4,8/10.000 habitantes.
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Las cifras son mayores conforme nos acercamos a los trópicos. En diabéticos, psoriásicos y
enfermos de sida, la prevalencia aumenta hasta el doble de la cifra inicial.
ETIOLOGÍA
Como hemos establecido conceptualmente al principio, las micosis ungueales pueden estar
producidas por dermatofitos (tiña ungueal), levaduras (candidosis ungueales) y hongos fila-
mentosos no dermatofitos o mohos (onicomicosis). Son posibles, aunque excepcionales, las
infecciones mixtas, por dos dermatofitos, dermatofitos más mohos o levaduras más mohos.
La invasión fúngica de la uña puede representar una infección primaria, una infección secun-
daria o una infección oportunista.
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CLÍNICA
Las vías por las que un hongo puede penetrar en la uña son: hiponiquio (distal), eponiquio
(proximal), superficie de la lámina (dorsal) y a través del pliegue periungueal (Tabla 1).
DISTAL
DORSAL
PROXIMAL
POR LOS PLIEGUES
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Uniendo las vías de infección y las alteraciones que producen, podemos establecer unos
patrones clínicos ungueales, que si bien, no son específicos de género ni de especie, en
alguna ocasión, pueden orientar sobre la posible causa.
Con esta base hemos establecido los siguientes patrones clínicos de micosis ungueales, sin
comentar los posibles subgrupos de cada tipo. Como la terminología es muy complicada y
utiliza numerosas abreviaturas, hemos querido simplificar en español cada forma clínica, con
una palabra representativa, y así facilitar la comunicación (Tabla 3).
1. DISTAL (O.S.D.L.)
2. DORSAL (O.B.S.)
3. PROXIMAL (O.S.P.)
4. TOTAL (O.D.T.)
5. PLIEGUES (P.M.C.)
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mando parte de la triada manos, boca y piel, junto a su resistencia terapéutica. Aquí, la paro-
niquia aumenta de grosor la parte distal de los dedos y la destrucción de la uña hiperquera-
tósica, es prácticamente total.
Casi siempre están producidas por C. albicans, aunque pueden estar acompañadas de
Pseudomona aeruginosa, Streptococcus faecalis, Proteus, o infecciónes mixtas. Puede aso-
ciarse a Scytalidium spp, (la coloración marrón puede orientar). El foco puede estar en la
boca, el intestino y menos frecuentemente en la vagina. La persistencia de los factores pre-
disponentes determina su cronicidad.
Resumiendo, la forma más frecuente de invasión ungueal por dermatofitos es la OSDL, loca-
lizada en uñas de pies, mientras que las candidas son las únicas responsables de las PMC,
localizadas en manos. Por último, los mohos, muy poco frecuentes, darían lugar a los tres
patrones iniciales con predominio en uñas de pies.
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1. DISTAL (OSDL):
ONICOPATIA PSORIÁSICA
2. DORSAL (OBS):
LEUCONIQUIAS TRAUMÁTICAS
3. PROXIMAL (OSP):
ONICOMADESIS
4. TOTAL (ODT):
ONICOLISIS TOTALES
5. PLIEGUES (PMC):
PARONIQUIAS
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Fig. 39. Diagnóstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Pénfigo crónico vulgar
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4. Es necesario diferenciar las ODT de las ONICOLISIS TOTALES: las onicolisis del liquen
plano, dermatosis congénitas-hereditaria, displasia ectodérmica, epidermolisis ampollosas y
adquiridas, psoriasis, psoriasis pustulosa de Hallopeau, reticulosis actínica, radiodermitis, y
toxicodermias traumáticas.
Fig. 41. Diagnóstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (liquen plano)
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INVESTIGACIÓN MICOLÓGICA:
Se basa en tres pilares: toma de muestras, examen directo y cultivo e identificación
(Tabla 10).
1. TOMA DE MUESTRAS
2. EXAMEN DIRECTO
3. CULTIVO/IDENTIFICACIÓN
1. TOMA MICOLÓGICA
El resultado del estudio micológico va a depender en gran medida de la técnica utilizada para
la obtención de muestras. En las uñas hay que extremar el cuidado, dado el alto porcentaje
de falsos negativos. La técnica consiste en recortar con tijeras (alicates de podólogo para
uñas de pies), procurando llegar lo más cerca posible de la frontera entre la invasión fúngica
y la zona de uña sana, lugar donde los hongos son viables (y por tanto cultivables).
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NO NO
Fig. 48. Toma de muestras: Técnica inadecuada
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También, se puede realizar con escarpelos, curetas, con el mismo ángulo del portaobjeto o
con bisturí, recortando progresivamente, con cuidado, hasta llegar a la zona citada
Asimismo, puede utilizarse una fresa rotatoria (pequeño taladro) o incluso realizar una biop-
sia punch ungueal.
El material así obtenido se deposita entre dos portaobjetos, en una placa de petri estéril o en
un sobre estéril. Se reparte el material obtenido, para examen directo y para los diversos cul-
tivos. Es aconsejable realizar, antes de la toma, un lavado enérgico y asegurarnos de que no
ha existido tratamiento antifúngico previo. Con estas precauciones se evita, en gran medida,
los porcentajes de falsos negativos.
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1. TOMA DE MUESTRAS:
INSTRUMENTAL
TÉCNICA
2. EXAMEN DIRECTO:
PREPARACIÓN KOH
OBSERVACIÓN MICROSCOPIO
3. CULTIVO
Es imprescindible para la identificación del género y de las especies. Se lleva a cabo en
medio glucosado de Sabouraud (M.G.S.). En el campo de las uñas es fundamental una cues-
tión previa: sembrar en medios sin cicloheximida, sustancia que inhibe el crecimiento de la
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Fig. 59. Cultivos: Identificación: Dermatofitos
1. T. mentagrophytes (var. mentagrophytes).
2. T. rubrum.
3. T. mentagrophytes (var. interdigitale).
4. T. tonsurans.
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4. HISTOPATOLOGÍA
Argumentando las altas tasas de falsos negativos en el estudio micológico de las uñas, algu-
nos autores aconsejan practicar biopsias punch/bisturí de la lámina y lecho ungueal en los
casos donde tanto el examen directo como el cultivo son repetidamente negativos. Parece
que su propuesta apenas tiene éxito, por temor a producir una distrofia ungueal permanente.
Sin embargo, recientemente se han encontrado publicaciones, muy interesantes, utilizando
el mismo método de rutina que se usa para el procesamiento de las biopsias de piel, sobre
recortes de lámina ungueal previamente reblandecidos. En resumen, primero se sumergen
los fragmentos en una solución de formaldehído al 4%, después se reblandece (con KOH y
calentamiento), se parafinan, cortan y tiñen con PAS.
Estas técnicas sólo requieren una muestra de lámina ungueal y no de lecho. No necesitan
utilizar anestesia y no se practíca ninguna incisión en la piel. Es necesario precisar que, aun-
que el método histológico tiene alta sensibilidad para demostrar la presencia de hifas y espo-
ras que confirmen el diagnóstico, no permite, como hemos indicado, la identificación. El cul-
tivo es imprescindible.
Personalmente, aconsejo en primer lugar, la utilización combinada de KOH y cultivo. El estu-
dio histológico estaría indicado cuando los dos primeros son repetidamente negativos y per-
siste la sospecha de micosis.
TRATAMIENTO:
Muchos dermatomicólogos compartimos la aseveración de que "una de las causas más
importantes de la pobre eficacia de la terapéutica en micosis ungueales es el diagnóstico
incorrecto". Insistimos en que primero es necesario la confirmación fúngica del proceso y
después la terapéutica.
Así pues, es necesario indicar unas premisas en las que basar el éxito en el tratamiento de
las micosis ungueales:
1.- La velocidad de crecimiento de las uñas y la diferencia, entre las de las manos y las de
los pies.
2.- Es obligatorio la demostración de la presencia del hongo, dermatofito, levadura o moho,
y que se cumplan los criterios de patogenicidad.
3.- Es necesario el tratamiento sistémico en casos en los que la matriz ungueal esté afectada.
4.- Estudiar la relación coste-efectividad y la razón de ser del tratamiento.
5.- La extirpación (quirúrgica o química) acorta o reduce la duración del tratamiento. No evita
la recaída.
Teniendo en cuenta estas premisas y con la aparición de los recientes antifúngicos, pensa-
mos poder acabar con el mito de la escasa o nula eficacia de la terapéutica en las infeccio-
nes fúngicas ungueales.
TABLA 14
TRATAMIENTO
Etiológico específico
TIÑA UNGUEAL
CANDIDOSIS UNGUEAL
ONICOMICOSIS
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Tiña ungueal
El tratamiento sistémico es obligatorio, el ketoconazol no está indicado, la griseofulvina es
muy poco eficaz. Tienen demostrada eficacia la terbinafina y el itraconazol. El fluconazol
también ofrece buenas expectativas. El tratamiento tópico parece discutible, sólo en la
OBS o en la OSDL, cuando la invasión es menor de un tercio distal de la uña, podría ser
útil como terapia exclusiva con amorolfina o ciclopirox. La avulsión ungueal mejora todos
los tratamientos sistémicos. El uso posterior de los tratamientos tópicos podría ser razona-
ble, especialmente en los pies. Existen numerosas pautas: Terbinafina 250 mg/día, seis
semanas para manos y doce para pies. Itraconazol 100 mg/día, tres o cuatro meses.
Fluconazol: 150 mg/día, un día a la semana, de tres a 12 meses (Tabla 15).
Fig. 72. Tiña ungueal. T. mentagrophytes (v. interdigitale). Antes y después del tratamiento
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Candidosis ungueal
Después de discutir, razonar y concluir sobre el papel patógeno de la especie aislada, lo pri-
mero es aconsejar que se eviten aquellas circunstancias que favorecen su aparición. En la
actualidad, existen tres preparados que son eficaces: ketoconazol y especialmente flucona-
zol e itraconazol. Los antifúngicos tópicos tal vez sean útiles en la paroniquia, más eficaces
en lacas ungueales que en cremas, porque penetran mejor en el saco periungueal. Los imi-
dazólicos, ciclopirox y amorolfina son más eficaces. No está indicada la avulsión ungueal.
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Fig. 75. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Flavus). Antes y después del tratamiento
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Fig. 76. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Niger). Antes y después del tratamiento
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BIBLIOGRAFÍA
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3.- La mayoría de los estudios publicados indican que el dermatofito que con mayor
frecuencia se aísla en las tiñas ungueales es:
a. E. floccosum
b. T. violaceum
c. T. mentagrophytes
d. M. canis
e. T. rubrum
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5.- De las siguientes formas clínicas de micosis ungueales, ¿cual es la más frecuente?
a. Onicomicosis distrófica total
b. Onicomicosis proximal
c. Onicomicosis distal y lateral
d. Onicomicosis blanca superficial
e. Paroniquia micótica crónica
7.- De los siguientes hongos, ¿cuál sería más frecuente como causa de onicomicosis
dorsal (OBS)?
a.. T. rubrum
b. T. mentagrophytes
c. Aspergillus
d. Fusarium
e. Acremonium
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9.- Los resultados del estudio micológico van a depender en gran medida de:
a. Los medios de cultivos usados.
b. La procedencia rural del enfermo
c. La práctica habitual de deporte del enfermo
d. La técnica utilizada para la obtención de muestras
e. Que la infección no sobrepase un tercio de la uña
10. ¿Cuál de las siguientes indicaciones mejora en un 50% el rendimiento del trata-
miento de las tiñas ungueales?
a. El lavado previo a la aplicación del tratamiento tópico
b. La extirpación (química o quirúrgica) de la uña
c. La implantación inmediata del tratamiento sistémico
d. La combinación de tratamiento sistémico y tópico
e. El uso, tres veces al día, de povidona yodada
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