Вы находитесь на странице: 1из 73

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.

Цели, задачи и методы


исследования.
Топографическая анатомия — наука, которая изучает взаимное расположение органов и
тканей в той или иной области тела. Области условно выделяют в пределах известных
частей тела — головы, шеи, туловища и конечностей.

Цель - приобретение научных знаний о топографической анатомии человека и


применение этих знаний для обоснования и выполнения медицинских манипуляций и
хирургических вмешательств.

Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими


образованиями (сосудисто-нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их
проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза
вовремя операции, используют систему внешних ориентиров. Внешние ориентиры —
это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или
пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности
тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени
развития подкожной жировой клетчатки (

Еще более важный по значимости метод — послойное изучение области. В каждой


области вследза кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с
поверхностной фасцией, затем — собственная фасция, под которой лежат глубокие,
подфасциальные образования.

Оперативная хирургия — наука, изучающая способы и правила проведения


хирургических операций.

2. Н.И.Пирогов- основоположник топографической анатомии и оперативной


хирургии.
Впервые описал языковой треугольник, в пределах которого перевязывают язычную
артерию.
Треугольник Пирогова или языковой треугольник шеи (лат. Trigonum linguale) —
анатомическая участок, расположенный в подчелюстном треугольнике в пределах
занижньощелепнои ямки и под подъязычно-языковым мышцей (m. Hyoglossus).
Треугольник впервые описан украинским хирургом и анатомом Николаем Пироговым.

Границы. Снизу и сзади — сухожилие заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.


Digastricus). Впереди — задний край челюстно-подъязычной мышцы (m. Мylohyoideus)
Сверху — подъязычная нерв.

Основоположник топографической анатомии. Впервые применил эксперимент на


трупе. Он установил законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, создал
обширный атлас распилов, предложил методы поперечн, сагитал, фронтальн распилов
замороженных трупов. Он исследовал анатомо -функционально: т е делал распилы в
различных положениях конечн. Перед замораживанием наполнял желудок, МП водой,
кишечник воздухом, уточняя тем самым топографию вн.орг. Предложил кожно–
пластические ампутации голени, что послужило началом развития костно-
пластических операций на конечностях. Ввел в практику эксперимент на животных.
Н.И.Пирогов в совершенстве владел хир.техникой. Описал положение артерий и
окружающих их слоев. Труды: «Хир.анатомия артериальных стволов и фасций»,
«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия
описательно-физиологическая и хирургическая)», «Иллюстрированная
топографическая анатомия распилов, проведенных в 3 направлениях через
замороженное человеческое тело» и др.

3. Общий обзор головы. Деление на области.


Граница между головой и шеей проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине
сосцевидного отростка, а далее — по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis
externa. Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми
проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного
слухового прохода.

В мозговом отделе головы различают свод черепа, fornix cranii, и основание, basis cranii.
Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем,
верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее — верхней
выйной линией и protuberantia occipitalis externa. В своде черепа выделяют области:
непарные — лобную, теменную, затылочную и парные — височные, ушной раковины и
области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения первых трех
позволяет объединить их в одну — лобно-теменно-затылочную.

Границы лобно-теменно-затылочной области головы

Передняя граница — надглазничный край, margo supraorbitalis, задняя граница —


наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия,
linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по
бокам граница — начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на
черепе верхней височной линии.

Границы височной области головы

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным


отростком скуловой костей, от боковой области лица — скуловой дугой. Верхняя граница
определяется контуром верхнего края височной мышцы.

Границы околоушно - жевательной области

Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя —


передний край жевательной мышцы, задняя — линия, проведенная от наружного
слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.

4. Лобно-теменно-затылочная область. Особенности строения,

кровоснабжения.
Границы. Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparietooccipitalis) ограничена
надглазничным краем, верхней височной линией, верхней выйной линией и наружным
затылочным бугром.
Слои . Кожа значительной толщины, особенно в области теменной кости. В области лобной кости
она относительно подвижна. Содержит большое количество волосяных луковиц, сальных и
потовых желез. Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из первой ветви
тройничного нерва - лобным (n. frontalis) и надглазничным (n. supraorbitalis). В теменном отделе
кожа иннервируется ушно-височным нервом (n. аuriculotemporalis), отходящим от третьей ветви
тройничного нерва. В затылочном отделе области располагаются нервные окончания большого
затылочного нерва (n. occipitalis major), формирующегося из задней ветви второго шейного
спинномозгового нерва. Иннервацию кожи также осуществляет малый затылочный нерв (n.
occipitalis minor), выходящий из шейного нервного сплетения.

Подкожная клетчатка  из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих кожу с


сухожильным шлемом, отличается плотностью. Это определяет своеобразие патологических
процессов в ней, их ограниченный характер, повышение внутритканевого давления, сдавливание
сосудов и нервных окончаний и т.д. Подкожная клетчатка содержит большое количество
кровеносных сосудов, фиксированных к фиброзным перегородкам. Поэтому раны головы
характеризуются обильным кровотечением.

В лобном отделе области располагаются надблоковая (a. supratrochlearis) и надглазничная (a.


supraorbitalis) артерии - ветви глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной
артерии. Их сопровождают лобный и надглазничный нервы (рис. 8.3).

В теменном отделе области распределяются конечные ветви поверхностной височной артерии (a.
temporalis superficialis) из системы наружной сонной артерии. Их сопровождают ветви
одноименных вен и ушно-височных нервов.

В затылочном отделе области позади ушной раковины в подкожной клетчатке располагается


задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) - ветвь наружной сонной артерии и одноименный
нерв (ветвь лицевого нерва). Несколько кзади лежат затылочная артерия (a.occipitalis) - ветвь
наружной сонной артерии, большой и малый затылочные нервы.

Кровеносные сосуды имеют в основном радиальный ход, направляясь к темени, как к центру.
Имеются многочисленные артериальные как межсистемные анастомозы (между ветвями
наружной и внутренней сонных артерий), так и внутрисистемные связи. Обильное
кровоснабжение повышает регенеративную способность тканей.

Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с одноименными артериями. Они


анастомозируют с венами, расположенными в более

глубоких слоях: венами губчатого слоя кости (диплоические вены) и венозными синусами твердой
оболочки головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным). Кроме того, вены
подкожного слоя анастомозируют с ветвями лицевой вены. Это может приводить к широкому
распространению инфицированного тромбоза.

Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в три группы регионарных


лимфатических узлов: поверхностные околоушные, заушные и затылочные. Их выносящие
лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфоузлы.

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из


лобной мышцы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы (m. occipitalis) сзади и соединяющей эти
мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea
aponeurotica). Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными
сухожильными перемычками, а с надкостницей - рыхло. При травмах нередко наблюдаются
скальпированные раны, характеризующиеся отслаиванием поверхностных тканей от
надкостницы. Однако благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей раны хорошо
заживают.

Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой подапоневротической клетчатки.

Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных швов. На остальном ее
протяжении под ней располагается поднадкостничная клетчатка.

Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобнотеменно-затылочной области


определяют своеобразие клинических проявлений гематом. Подкожная гематома носит
локальный характер (в виде «шишки»), при этом повышенное внутритканевое давление приводит
к сдавлению нервных окончаний и кровеносных сосудов. Подапоневротическая гематома имеет
распространенный характер и ограничивается пределами области. Поднадкостничная гематома
определяется в пределах одной кости.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней плотных костных пластинок, между
которыми находится губчатое вещество. Верхний компактный слой отличается высокой
прочностью и определяет защитные свойства костей. Внутренняя стекловидная пластинка очень
тонкая, хрупкая и при чрезмерных динамических нагрузках может изолированно повреждаться с
образованием большого количества осколков.

На своде черепа выделяют места наибольшей прочности - контрфорсы, располагающиеся в


радиальных направлениях (рис. 8.4). Начинаются они или на лицевом отделе черепа, или на
основании черепа.

Передний контрфорс начинается на верхней челюсти и занимает большую часть срединного


отдела в области лба. Непосредственно к переднему примыкает верхнечелюстной контрфорс,
начинающийся на верхней челюсти и скуловой кости. Оба эти контрфорса соединяются в области
надбровных дуг. Третий контрфорс сосцевидный, начинается в области одноименного отростка
височной

кости и прилежащей части затылочной кости. Идет снизу вверх по задней части теменной кости.
Этот контрфорс соединятся с верхнечелюстным посредством скуловой дуги. Четвертый контрфорс
расположен вдоль срединной части чешуи затылочной кости.

В губчатом веществе располагаются диплоические вены. Они связаны с венозной сетью


поверхностных тканей и сину- сами твердой оболочки головного мозга посредством
венвыпускников (эмиссариев). Эти венозные образования являются частью системы регуляции
моз- гового кровообращения и имеют определенное значение также в терморегуляции.

5.Височная область. Область сосцевидного отростка. Трепанация

сосцевидного отростка.
 ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы. Височная область (regio temporalis) имеет границы, соответствующие сверху
верхней височной линии (месту прикрепления височного апоневроза к костям), снизу -
скуловой дуге и основанию сосцевидного отростка, спереди - наружному краю глазницы.
Слои (рис. 8.5). Кожа в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью более тонка и
подвижна. Имеется большое количество сальных и потовых желез, волосяных
фолликулов. В передних отделах области кожа иннервируется ветвями тройничного
нерва, в задних - малым затылочным нервом. Подкожная жировая
клетчатка расположена между кожей и поверхностной фасцией. Здесь может
располагаться поверхностная флегмона. Содержимым этого слоя являются
поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) из бассейна наружной сонной
артерии, одноименная вена, впадающая в позадинижнечелюстную вену (v.
Retromandibularis) и ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis), являющийся ветвью
третьей
ветви тройничного нерва - нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Позади ушной
раковины лежат ветви задней ушной артерии (a. auricularis posterior), большого ушного (n.
auricularis magnus) и малого затылочного (n.occipitalis minor) нервов. Здесь же
располагаются рудиментарные мышцы ушной раковины.
Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные околоушные и
позадиушные лимфоузлы.
Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височный
апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный его
листок прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а внутренний листок -
к внутренней ее поверхности. Между ними находится рыхлая межапоневротическая
клетчатка, в которой могут образовываться гнойники или при переломе скуловой дуги
ограниченные гематомы. Она замкнута или в переднем ее отделе может через
щелевидное пространство соединяться с клетчаткой скуловой области (скуловой
клетчаткой). Остеомиелит скуловой дуги может быть причиной нагноения
межапоневротической клетчатки, или нагноительный процесс может проникнуть сюда из
соседних отделов височной области. Содержимым являются средняя височная артерия
(a.temporalis medialis) и сопровождающие ее одноименные вены.
Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий слой жировой клетчатки
- подапоневротический. Он располагается в промежутке между глубоким листком
височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы, покрытой тонким
фасциальным листком. Содержимым является задний отросток жирового комка щеки и
вены. Здесь могут располагаться срединные подапоневротические флегмоны.
Подапоневротическая клетчатка посредством
жирового тела щеки сообщается с межмышечным клетчаточным пространством щеки,
височно-крыловидным и межкрыловидным про- странствами, а вниз по наружной
поверхности височной мышцы - с пространствами, расположенными под жевательной
мышцей.
Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и надкостницей
височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a., v. et n. temporales
profundi). Внизу этот слой сообщается с клетчаткой, расположенной между латеральной
крыловидной (m. pterygoideus lateralis) и подвисочной ямкой, а также с височно-
крыловидным и межкрыловидным пространствами, в которые и проникает гной при
развитии глубоких флегмон височной области.
Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю
височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в
мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.
В толще височной мышцы проходят глубокие височные артерия, вена и нерв (a., v. et n.
temporalia profundaе). Глубокие височные артерии происходят главным образом из
верхнечелюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва,
причем отхо- дят от его двигательной порции, которая иннервирует жевательные мышцы:
m. temporalis, mm. pterygoidei et m. masseter.
Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глубокие околоушные
лимфатические узлы и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области
сосцевидного отростка и среднего уха.
Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в
остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной
области.
Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества и легко
подвергается перелому. Так как к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат
сосуды, то переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияними и сдавлением
мозгового вещества.
Со стороны полости черепа в височной области между костью и твердой оболочкой
головного мозга проходит средняя менингеаль- ная артерия, являющаяся основной
артерией твердой оболочки. Она является ветвью верхнечелюстной артерии и через
остистое отверстие вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви:
переднюю и заднюю. Средняя менингеальная артерия и ее ветви довольно плотно
соединены с твердой оболочкой, а на костях образуют бороздки.
На покровах черепа положение средней менингеальной артерии и ее ветвей
определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии,
предложенной Кренлейном. Средняя менингеальная артерия определяется на
пересечении передней вертикали и нижней горизонтали (над серединой скуловой дуги).
Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали
с верхней горизонталью, а задняя ветвь - на уровне пересечения той же горизонтали с
задней вертикалью.
Область соответствует сосцевидной части височной кости и ограничена сверху линией,
составляющей продолжение скуловой дуги, а спереди достигает основания ушной
раковины.
Кожа тонкая, умеренно подвижная, иннервируется малым затылочным и большим ушным
нервами. В рыхлой подкожной жировой клетчатке расположены задняя мышца ушной
раковины, задняя ушная артерия, ветви большого ушного нерва (из шейного сплетения).
Иннервация мышц осуществляется ветвями заднего ушного нерва (ветвь лицевого
нерва).
Собственная фасция представляет истонченное продолжение сухожильного шлема.
Надкостница плотно соединяется с костью, но в пределах трепана- ционного
треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая. К кости снизу прикрепляется ряд
мышц шеи.
В передневерхнем отделе области располагается треугольная площадка
(трепанационный треугольник Шипо) (рис. 8.8). В этом месте производят трепанацию
сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении
среднего уха. Его границами являются спереди задний край наружного слухового
отверстия, сзади - сосцевидный гребешок, сверху - линия продолжения скуловой дуги. К
задней стороне трепанационного треугольника прилежит сигмовидная венозная пазуха, а
спереди проходит в толще кости нижний отдел канала лицевого нерва.
При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной
пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во
избежание этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго
параллельно задней стенке наружного слухового прохода.
По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости может
быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки заполняют весь отдел
кости, или к склеротическому типу, когда полостей нет или они выражены очень слабо.
6. Наружное основание черепа.

Наружная поверхность основания черепа представляет собой анатомически исключительно


сложную область, труднодоступную для хирургического вмешательства.

Граница наружной поверхности основания черепа по П.А. Куприянову проводится по следующим


ориентирам: от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии до места соединения
лямбдовидного (теменно-затылочного), теменно-височного и височно-затылочного швов, затем
по основанию сосцевидного отростка височной кости, далее огибает сзади и снизу наружный
слуховой проход, идет по корню скуловой дуги, по подвисочному гребню до нижней глазничной
щели, затем проходит впереди крыловидного отростка до клюва основной кости (rostrum
sfehoidale). В пределах указанных границ на основании черепа можно выделить две неравные
части - переднюю и заднюю. Границей между ними является линия, проведенная через передний
отдел большого затылочного отверстия и соединяющая сосцевидные отростки.

Наиболее сложен и важен в хирургическом отношении передний отдел. В значительной своей


части передний пономина basis cranii externa прикрыта костями лицевого черепа, а задние части,
образованные затылочной, височной и клиновидными костями, остаются свободными. В
образовании переднего отдела основания черепа принимают участие (рис. 3): сзади сосцевидные
отростки, пирамиды височных костей, кнутри от которых и кпереди от foramen occipitale magnum
лежит базилярная часть затылочной кости, а перед ней - нижняя поверхность тела клиновидной
кости с крыловидными отростками и большими крыльями. По бокам от большого затылочного
отверстия расположены затылочные мыщелки (condyl occipite), образующие с 1 шейным
позвонком (атлантом) атлантозатылочный сустав (articulation atlantooccipitalis). Спереди и выше
вершины мыщелков находится наружное отверстие подъязычного канала (canalis hipoglossalis)
для подъязычного нерва (XII пара). Его не следует путать с маленьким каналом, находящимся
позади затылочных мыщелков, так называемым мыщелковым каналом (canalis condylaris), в
котором проходят эмиссарные вены. В переднем отделе располагаются многочисленные
отверстия, через которые проходят сосуды черепномозговые нервы. Отверстия располагаются с
каждой стороны почти по прямым линиям (lin. foraminifera), проводимыми от foramen
stylomastoideum к foramen incisivum (у которого эти линии сходятся под острым углом).

По этой же линии прикрепляется крыловидно-шиловидно-сосцевидный апоневроз (aponevrosys


pterigostylomastoideum) (рис. 4), представляющий собой соединительнотканное образование,
сформированное за счет фасций, начинающихся в области этого гребня мышц (крыловидных,
шилоглоточной, шилоподъязычной). Апоневроз начинается от наружной пластинки крыловидного
отростка основной кости, далее идет по наружному краю ладьевидной ямки (fosse scaphoidea),
проходит по наружному краю желобка евстахиевой трубы у внутреннего края овального
отверстия, прикрепляется к угловой ости (spina angulares), идет по vagina sthylaangularis до
шиловидного отростка (processus styloideus),затем по vagina stylomastoidea до сосцевидного
orpocT K a(processus mastoideus).

По бокам от апоневроза располагаются парные боковые отделы, входящие в состав глубокой


области лица. Кнутри от апоневрозов находится непарный срединный отдел основания черепа -
срединная часть ворот черепа (pars mediana hiji crani). Здесь расположена глоточная ямка (fossa
guturalis), составляющая верхнюю стенку примыкающей к основанию черепа носоглотки. В
области глоточной ямки прикрепляется глотка, покрытая глоточноосновной фасцией, последняя
фиксируется к наружному основанию черепа. Начинается она от основания внутренней пластинки
крыловидного отростка основной кости, далее идет по внутреннему краю ладьевидной ямки
(fossa scaphoidea), по внутренней поверхности хрящевой части евстахиевой трубы до уровня
углового отростка, затем косо пересекает пирамиду височной кости кпереди от наружного
отверстия канала внутренней сонной артерии, потом проходит кпереди от большого затылочного
отверстия по основанию затылочной кости и прикрепляется к глоточному бугорку (tuberculum
pfaryngeum). Линия фиксации глоточноосновной фасции противоположной стороны проходит
аналогично. Глоточная ямка имеет различную форму: у лиц долихоморфного сложения она
вытянута в продольном направлении с меньшей кривизной и высотой свода в сагиттальной
плоскости. У лиц брахиморфного сложения она более широкая с большей кривизной и высотой
свода в сагиттальной плоскости. Эти особенности учитываются при выборе оперативного доступа
к области турецкого седла (гипофизу): у долихоморфных лиц - через полость рта, а у лиц
брахиморфного сложения - через полость носа. Между глоточноосновной фасцией и крыловидно-
шиловидно-сосцевидным апоневрозом заключено окологлоточное пространство (верхний отдел,
примыкающий к основанию черепа). С наружной стороны окологлоточное пространство
ограничено внутренней крыловидной мышцей, мышцами «анатомического букета» и глоточным
отростком околоушной слюнной железы. Во фронтальной плоскости окологлоточное
пространство разделяется шилоглоточной фасцией на передний и задний отделы. В передний
отдел обращен глоточный отросток околоушной слюнной железы, который либо не покрыт
фасцией, либо она отсутствует, что способствует прорыву гноя в этот отдел. В заднем отделе
проходит внутренняя сонная артерия, выходящая из одноименного канала, кзади от нее выходит
через яремное отверстие внутренняя яремная вена вместе с IX, X, XI парами мозговых нервов (пп.
glossipharyngeus, accessories, vagus).Сюда же открывается канал п. hipoglossus (XII пара). Развитие
гнойного воспаления в заднем отделе окологлоточного пространства опасно из-за возможного
распространения гноя по ходу сосудов и нервов на шею. Позади глотки расположено заглоточное
пространство, которое отделено от окологлоточного апоневрозом Шарли (f. faringoprevertebralis
lateralis) в сагиттальном направлении. Заглоточное 22 пространство сагиттальным отрогом faringo-
prevertebralis medialis делится на правый и левый отделы. Следовательно, у человека никогда не
бывает двустороннего заглоточного абсцесса. Возникающие в этом пространстве гнойники опасны
не только сужением дыхательных путей, воспалительной припухлостью, но и распространением
гноя в ретровисциральное (позадиорганное) пространство шеи и ниже - в заднее средостение.

В наружной части ворот черепа имеются два отдела: передний и задний. Передний отдел -
представлен подвисочной ямкой. Дном подвисочной ямки является крылонёбная ямка,
ограниченная спереди бугром верхней челюсти, сзади крыловидным отростком основной кости и
изнутри - вертикальной пластинкой небной кости. Она сообщается пятью отверстиями со
смежными областями: через foramen rotundum со средней черепной ямкой, через нижнюю
глазничную щель с полостью глазницы, через canalis pterigoideus с наружным основанием черепа,
через canalis pterigopalatinus с полостью рта, через foramen sphenopalatinus с полостью носа. Эти
пути распространения гнойных затеков имеют большое значение при флегмоне глубокой области
лица. Строение заднего отдела наружной части ворот черепа менее сложное, в руководствах по
топографической анатомии этой половине уделяется мало внимания, в то время как для
нейрохирурга она представляет гораздо больший интерес, так как через нее осуществляется
доступ к содержимому задней черепной ямки (мозжечку). Эта половина наружного основания
черепа образована телом, боковыми частями (partes laterals) и нижней половиной чешуи
затылочной кости, лежащей ниже наружной затылочной бугристости и верхней выйной линии.
Здесь имеется большое затылочное отверстие, через которое выходит спинной мозг, позвоночные
вены и входят в полость черепа позвоночные артерии

7.Внутреннее основание черепа.

На внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три ступенеобразно


расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et
posterior). Передняя черепная ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной
кости и костным валиком, лежащими кпереди от перекреста зрительных нервов (chiasma opticus),
средняя черепная ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид
обеих височных костей.

8.6.1. Передняя черепная ямка

Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. Передний отдел
этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки
помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня (CTista galli) лежат обонятельные
луковицы, от которых начинаются обонятельные тракты.

Наиболее кпереди располагается слепое отверстие. В него входит отросток твердой мозговой
оболочки с непостоянным венозным выпускником, связывающим подслизистое венозное
сплетение стенок полости носа с верхним сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с
боков от петушиного гребня располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой
кости, пропускающие обонятельные нити и переднюю решетчатую артерию из глазной артерии в
сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви тройничного нерва). Твердая
оболочка плотно прикрепляется к костной основе, образует углубление в области
продырявленной пластинки и сопровождает обонятельные нервы в пределах кости.

Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным


признаком являются кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью.
Кровотечение может быть умеренным при разрыве передней решетчатой артерии и сильным при
повреждении пещеристой пазухи. Часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и век, а также под
кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии
в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока - экзофтальм. Истечение
цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек,
сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена лобная доля мозга, то через нос могут
выходить частички мозгового вещества. При

повреждении стенок лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта может наблюдаться


выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа
(пневмоцефалия).

Повреждение обонятельных нервов вызывает расстройство обоняния различной степени. При


скоплении крови в глазнице могут возникать нарушения функции III, IV, VI нервов и первой ветви V
нерва (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Может возникать повреждение
зрительного нерва при переломе переднего наклоненного отростка клиновидной кости, к
которому прикрепляется твердая оболочка (на границе со средней черепной ямкой). Поскольку
твердая оболочка образует широкий воронкообразный вход в зрительный канал, то чаще
наблюдается периневральное кровоизлияние.
Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются
следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница,
полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может
распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности,
переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в
результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости, при этом может развиться менингит, эпи-
и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такие абсцессы развиваются вследствие
распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль обонятельных нервов и
лимфатических путей, а наличие связей между верхним сагиттальным синусом и венами стенок
полости носа обусловливает возможность перехода инфекции на верхний сагиттальный синус.

8.6.2. Средняя черепная ямка

Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит
клиновидную пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление - ямку
турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Окружая ямку турецкого
седла, твердая мозговая оболочка образует боковые стенки и диафрагму седла. В центре
последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием
мозга. Кпереди от турецкого седла над твердой оболочкой располагается перекрест зрительных
нервов. С боков от турецкого седла расположены пещеристые пазухи твердой оболочки головного
мозга, спереди и сзади турецкого седла соединяющиеся между собой межпещеристыми
пазухами. Под твердой оболочкой латеральнее турецкого седла проходят из задней черепной
ямки глазодвигательный (n.oculomotorius), блоковый (n.trochlearis) и отводящий (n. abducens)
нервы. Тройничный нерв, проникая в твердую оболочку из задней черепной ямки, располагается
на передней поверхности пирамиды височной кости около ее верхушки и образует полулунный
узел, который располагается в тройничной полости (cavum Meckeli). Последняя образована
расщеплением твердой оболочки. Вокруг турецкого седла на поверхности твердой оболочки
формируется артериальный (виллизиев) круг, который окружает сосковидные тела, серый бугор и
перекрест зрительных путей.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных


костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга.

Из костных отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал (canalis
opticus), выстланный твердой оболочкой, по которому в глазницу проходят зрительный нерв и
глазная артерия. Между малыми и большими крыльями клиновидной кости образуется верхняя
глазничная щель, через которую проходят верхние и нижние глазные вены, впадающие в
пещеристую пазуху, и глазодвигательный (III), блоковый (IV), глазной (первая ветвь тройничного
нерва) и отводящий (VI) нервы. Кзади от верхней глазничной щели лежат круглое отверстие,
пропускающее верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), и венозный выпускник.
Еще более кзади и латеральнее от круглого отверстия располагается овальное отверстие, через
которое проходят нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие
венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus) с пещеристой пазухой. Кзади и
кнаружи от овального отверстия находится остистое отверстие с расположенной здесь средней
оболочечной артерией (a. meningea media) (из верхнечелюстной артерии). Между верхушкой
пирамиды и телом клиновидной кости лежит рваное отверстие, выполненное хрящом, через
который проходит большой каменистый нерв (n.petrosus major), являющийся ветвью лицевого
нерва. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии. Все эти анатомические
образования и отверстия покрыты твердой оболочкой, поэтому боковые отделы средней
черепной ямки имеют относительно гладкий рельеф.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней
черепной ямки, наблюдаются крово- течения из носа и носоглотки (рис. 8.11). Они возникают в
результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения
пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной
артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда
клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса
является пульсирующий экзофтальм, объясняющийся тем, что кровь из поврежденной сонной
артерии проникает в систему глазных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется


кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает
цереброспинальная жидкость.

При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в
результате чего возникают сходящееся косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуха
на стороне поражения.

Что касается распространения инфекции на содержимое средней черпной ямки, то оно может
быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции из глазницы, придаточных пазух носа
и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются глазные
вены, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного
оттока из глазницы. Тромбоз пещеристой пазухи может сопровождаться нарушением функции
проходящих через пазуху или в толще ее стенок черепных нервов: III, IV, VI и первой ветви V, чаще
на VI нерве.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости. При
нарушении целостности этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может
образоваться либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо
субдуральный (под твердой мозговой оболочкой) абсцесс. Иногда

развивается разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке
барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень
тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич
лицевого нерва.

8.6.3. Задняя черепная ямка

Содержимым задней черепной ямки являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в


переднем отделе ямки на скате, и мозжечок, заполняющий остальную часть ямки. Черепные
нервы, в отличие от средней черепной ямки, располагаются над твердой оболочкой и, покидая
полость черепа, проникают через нее.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими


являются поперечные, переходящие в сигмовидные, затылочная и краевые пазухи.
Над скатом затылочной кости, покрытым твердой оболочкой, располагаются базилярная артерия
и ее ветви. Здесь через твердую оболочку по направлению к средней черепной ямке проходят
глазодвигательный, блоковый, отводящий и тройничный нервы. Костные отверстия задней
черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди на задней
грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus).
Через него проходят артерия лабиринта и лицевой (VII), преддверно-улитковый (VIII) и
промежуточный нервы. Кзади располагается яремное отверстие, через передний отдел которого
проходят языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и добавочный (XI) нервы. Задний отдел покрыт
твердой оболочкой и является местом расположения луковицы внутренней яремной вены.
Большое затылочное отверстие занимает центральное положение задней черепной ямки. Через
него проходит продолговатый мозг с его оболочками, позвоночные артерии, внут- реннее
позвоночное венозное сплетение и спинномозговые корешки добавочного нерва. Сбоку от
большого затылочного отверстия располагается подъязычный канал, содержащий одноименный
нерв (XII).

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния и


характеризуются клиническими симптомами повреждения мозжечка и расположенных здесь
черепных нервов. Отогенные гнойные процессы могут вызывать гнойное поражение сигмовидной
пазухи, гнойный лептоменингит, абсцессы мозжечка.

8.Черепно-мозговая топография Кронлейна-Брюсовой.

В клинике особенно необходимой является проекция основных борозд и извилин мозга,


сосудов твердой мозговой оболочки на покровы черепа. Это достаточно точно но «волна
сделать схема черепно-мозговой топографии Кронлейна-Брюсовой . Построение этой
схемы производится в следующем порядке. Построение начинается со средней
сагиттальной линии головы. Она ведется от переносицы (glabella) до наружного
затылочного бугра (protuberantia occipitalis externa). Далее строятся горизонтальные
линии, начинают с нижней горизонтали. Она ведется от нижнего края глазницы по
скуловой дуге, но верхнему краю наружного слухового прохода. Верхняя горизонталь
ведется параллельно нижней горизонтальной линии через верхний край глазницы. Далее
строятся три вертикальные линии: передняя, средняя и задняя, проходящие
перпендикулярно горизонталям. Передняя проходит через середину скуловой дуги,
средняя через височно-нижнечелюстной сустав, задняя проходя через заднюю точку
основания сосцевидного отростка. Все вертикальные линии ведутся до верхней
сагиттальной линии.

Схему черепно-мозговой топографии обычно используют для определения проекции


средней менингеальной артерии (a. meningea media) и ее ветвей.

9. Оболочки головного мозга. Цистерны головного мозга

Головной мозг покрывают три оболочки: твердая мозговая оболочка - самая наружная,
паутинная и сосудистая (прилегающая к мозгу.)

Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) представляет собой плотную


фиброзную пластинку толщиной около 0,5 мм, которая непосредственно прилежит к
внутренней поверхности свода и основания черепа, состоит из двух листков: наружного и
внутреннего, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки с проходящими в
ней сосудами и нервами. Благодаря этому, поверхностный листок оболочки, может быть
легко отделен от другого и использован для замещения дефекта

Паутинная оболочка - (arachnoidea encefali) вторая оболочка головного мозга,


располагается за твердой мозговой оболочкой, равномерно покрывает извилины мозга, не
заходя в глубину борозд. Она представляет собой нежную, бессосудистую, очень тонкую,
почти прозрачную, легко разрывающуюся пластинку.

С твердой мозговой оболочкой паутинная оболочка головного мозга связана неодинаково


прочно. Эта связь осуществляется прежде всего многочисленными венами, впадающими в
пазухи твердой мозговой оболочки, а также посредством соединительнотканных волокон.
Паутинная оболочка имеет 2 листка - париетальный (lamina parietalis) и висцеральный
(lamina visceralis). Париетальный листок выстилает внутреннюю поверхность твердой
мозговой оболочки и переходит в висцеральный листок, который покрывает мягкую
мозговую оболочку

. Мягкая или сосудистая оболочка (pio mater encefali) - непосредственно покрывает


головной мозг, заходя во все борозды и щели его поверхности, проникает в желудочки
головного мозга, образует сосудистые сплетения, которые продуцируют ликвор.
расположенные в ней сосуды проникают вглубь вещества головного мозга. Сосудистую
оболочку можно снять вместе с её многочисленными разветвленными сосудами.
Сосудистая оболочка погружается в глубину борозд головного мозга, плотно покрывая
отделы мозга. Сосудистая оболочка с развитыми артериальными и особенно венозными
сосудами имеет связи с венами покровов черепа через выпускники и внутрикостные вены.
Это играет большую роль в венозном оттоке от головного мозга. Так, даже небольшие
затруднения оттока могут привести к повышению внутричерепного давления. Венозная
кровь оттекает от больших полушарий головного мозга главным образом по
поверхностным венам сосудистой оболочки и по глубоким венам в большую вену мозга

Цистерны головного мозга

. 1) Мозжечково-бульбарная R!iH6onbuiaa(cistemacere bellomedullaris) образована


нижней поверхностью мозжечка и задним отделом продолговатого мозга. Она
сообщается с IV желудочком и с подпаутинным пространством спинного мозга,
расположенным позади неё. Большая цистерна является одним из мест для
введения лекарственных и контрастных веществ в подпаутинное пространство.
2)Цистерна сильвиевой борозды (cistema sulcus silvii, s. fossa lateralis cerebri) -
образована перекидывающейся паутинной оболочкой над сильвиевой бороздой. На
дне цистерны проходят крупные венозные сосуды (средняя вена мозга).
3)Цистерна перекрестка (cistema chiasmatica) или передняя (cistcma anterior) -
располагается между перекрестом зрительных нервов и лобными долями мозга.
Она сообщается с большой и межножковой цистернами.
4)Межножковая цистерна - cistema interpeduncularis - находится между ножками
мозга, позади от воронки гипофиза. Ограничена варолиевым мостом и
медиальными краями височных долей мозга. В ней проходит основная артерия,
начальные отделы мозговых нервов.
5)Цистерна мозолистого тела (cistema corpus callosi) - располагается на тыльной
поверхности мозолистого тела. 11ри травматическом отеке мозга, абсцессах и
опухолях цистерны подпаутинного пространства могут сдавливаться,
перекрываться, а возникающие нарушение нормального движения ликвора
порождает патологическое состояние центральной нервной системы. с
убарахноидальные кровоизлияния сопровождаются нарастающими головными
болями преимущественно в лобной и затылочной областях.

10. Артериальное кровоснабжение мозгового и лицевого отделов головы

Кровоснабжение головного мозга осуществляется внутренними сонными и позвоночными


артериями .Внутренние сонные артерии попадают в полость черепа через внутреннее
отверстие canalis caroticus и ложится в одноименную борозду клиновидной кости.
Направляясь вперед, артерия проходит толщу пещеристой пазухи и, сделав изгиб вверх и
кзади, отдает крупную ветвь - a. ophtalmica. Затем внутренняя сонная артерия прободает
твердую мозговую и паутинную оболочки и делится на конечные ветви: переднюю и
среднюю мозговые артерии. Позвоночные артерии проникают в полость черепа через
большое затылочное отверстие и на скате основной кости сливаются в общий ствол,
создавая основную артерию (a. basilaris). Последняя, проходя по скату, отдает ряд ветвей
мозжечку и продолговатому мозгу. У спинки турецкого седла основная артерия
разделяется на свои конечные ветви - задние мозговые. Вокруг турецкого седла мозговые
сосуды соединены анастомозами, образуя сосудистое кольцо ( circulus arteriosus Willisii).
Так, задняя соединительная артерия является анастомозом, соединяющим внутреннюю
сонную артерию с задней артерией большого мозга, а передняя соединяющая артерия
следует от одной к другой передней артерии головного мозга. Анастомозы кольца играют
роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке сонной артерии.
Передние мозговые артерии (аа. cerebri anterior) следуют в продолговатую щель между
полушариями мозга, перегибаются через колено мозолистого тела и далее вдоль него
направляются кзади. Средние мозговые артерии(а. cerebri mediae) следуют по сильвиевой
борозде к наружной поверхности лобной, теменной и височной долей мозга. Задние
мозговые артерии (аа. cerebri posterior) ложатся спереди моста по ножкам мозга и
направляются к нижней поверхности затылочной доли мозга

11. Венозная система мозгового и лицевого отделов головы

Твердая мозговая оболочка образует ряд венозных пазух треугольной формы, которые
лишены клапанов, и при травмах являются источниками трудно останавливаемых
кровотечений. Венозные синусы представляют собой своеобразные коллекторы для
венозной крови головного мозга и его оболочек. Они распологаются в дубликатуре
твердой мозговой оболочки, между ее внутренними и наружными листками, выстланы
изнутри эндотелием и у места впадения в них вен имеют клапаны, регулирующие
циркуляцию крови в головном мозге. В венозные пазухи открываются вены не только
головного мозга и всех его оболочек, но и вены несущие кровь от глазного яблока и
среднего уха.

Верхний сагиттальный синус -располагается вдоль верхнего края серповидного


отростка твёрдой мозговой оболочки, оканчиваясь сзади на уровне внутреннего
затылочного выступа, где открывается чаще всего в правый поперечный синус.

Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) -короче и уже верхнего синуса.
Располагается он по нижнему, свободному краю большого серповидного отростка твердой
мозговой оболочки и сзади впадает в прямой синус.

Прямой синус (sinus rectus) -находится по линии соединения большого серповидного


отростка с наметом мозжечка, чаще впадает в синусовый сток, реже в левую поперечную
пазуху. Прямая пазуха принимает вены мозжечка, серповидного отростка, твердой
мозговой оболочки, а также большую вену головного мозга (v. halena magna).

Поперечный синус (sinus transversus) - самый большой из всех венозных синусов твердой
мозговой оболочки, играющий роль главного коллектора венозного русла головного
мозга. Поперечный синус проецируется по линии, проведенной от линии наружного
затылочного бугра к верхнему краю скуловой дуги. Он распо32 ложен соответственно
месту прикрепления мозжечкового намета с обеих сторон, залегая в поперечной борозде
затылочной кости. На уровне сосцевидного угла теменной поперечный синус меняет свое
направление и переходит в сигмовидную пазуху, которая располагается в сигмовидной
борозде височной кости. Размеры правого синуса во всех случаях больше левого.

Затылочный синус (sinus occipitalis ) заключен в дубликатуре серповидного отростка


мозжечка и располагается вдоль внутреннего затылочного гребня от внутренней
затылочной бугристости затылочной кости к большому затылочному отверстию, которое
синус обходит справа и слева, образуя вокруг заднего края его циркулярный синус, а
затем впадает в сигмовидный синус своей стороны.

Пещеристый синус (sinus cavemosus) располагается в средней черепной ямке, по бокам


от турецкого седла. Синус делится соединительнотканными перегородками на множество
полостей, сообщающихся между собой и придающих синусу вид пещеристого тела. Синус
парный и располагается у корня больших крыльев основной кости, направляясь далее от
вершины пирамиды височной кости до глазной щели. Между правым и левым
пещеристыми синусами проходит межпещеристые синусы. Внутри синуса лежит
внутренняя сонная артерия. В стенках синуса располагается первая ветвь тройничного
нерва, глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы. Пещеристый синус
располагается вблизи гипофиза. В него впадают глазные вены и клиновидно-теменной
синус. Отток из пещеристого синуса осуществляется по верхнему и нижнему каменистому
синусам.

Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) располагается в сигмовидной борозде височной


кости и впадает в верхнюю луковицу внутренней яремной вены яремного отверстия.
Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior)- связывает между собой
пещеристый и сигмовидный синусы. Располагается по верхней грани пирамиды височной
кости, впадает в сигмовидный синус.

Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) - начинается как и верхний у заднего
края пещеристого синуса, идет по скату кзади, между пирамидой височной кости и
затылочной костью, а затем впадает во внутреннюю яремную вену.

Клиновидно-лобный синус (sinus sphenoparietalis) — парный, 33 располагается по


заднему свободному краю малого крыла клиновидной кости. Начинается латерально,
затем поворачивается в медиальную сторону и впадает в пещеристую пазуху

Венозный отток от лица осуществляется по системам передней и задней лицевых вен, w.


faciales anterior et posterior.

V. facialis anterior – передняя лицевая вена – формируется у медиального угла глаза


соединением лобной вены, v. frontalis, надглазничной вены, v. supraorbitalis, и мелких
носовых вен, w. nasales, которые образуют угловую вену, v. angularis.

V. facialis posterior – задняя лицевая вена – собирает кровь от височной области, являясь
продолжением v. temporalis superficialis; она залегает позади v. temporalis superficialis,

направляется вниз и у угла нижней челюсти соединяется с v. facialis anterior.

Большое скопление вен с образованием крыловидного сплетения, plexus pterygoideus,


располагается в пределах крыловидных мышц.

В это сплетение впадают вены от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки,
глубокие височные вены, крылонебные вены и нижние альвеолярные вены. А так же,
поступает кровь от жевательных мышц, околоушной слюнной железы, челюстно-
височного сустава и окружающих его тканей. Через нижнеглазничную щель крыловидное
сплетение имеет связь с ветвями лицевой вены, с глоточным венозным спле тением. Через
глазные вены с пещеристым синусом и с внутренними венами посредством средних
оболочечных вен. При одонтогенном воспалительном процессе челюстей и окружающих
мягких тканей через крыловидное венозное сплетение инфекция по венам проникает в
глазницу, а затем в пещеристый синус и на оболочки мозга. Воспалительный процесс
распространяется быстро, так как нет клапанов в анастомозирующих стволах,
связывающих вены лица с внутричерепными венозными образованиями. Из крыловидного
сплетения кровь оттекает по короткой, но широкой верхнечелюстной вене, которая
вливается в заднечелюстную вену. Заднечелюстная вена является прямым продолжением
поверхностной височной вены. Она идет вниз позади угла нижней челюсти и сливается с
глубокой веной лица, образуя лицевую вену

12. Поверхностная боковая область лица. Щечная область

Границей лицевого отдела является линия, проведенная от переносицы по верхне-


глазничному краю, затем по скуловому отростку лобной кости, лобному отростку
скуловой кости по скуловой кости, скуловой дуге до наружного слухового отверстия.
В лицевом отделе различают боковую область лица и передний отдел головы, который
включает область глазницы, область носа, область рта. К лицевому отделу головы следует
относить также и зачелюстную ямку. Боковая область лица отделяется от передней
области носогубной и носощечной складками. Боковая область лица состоит из щечной
области (region bucalis) или мимических мышц, околоушно-жевательной (regio
parotideomasseterica) или челюстно-жевательной области и глубокой области лица (region
facialis profunda).

Щечная область (region bucalis) - простирается от нижнего края глазницы до нижнего


края нижней челюсти. Передней границей служит носогубная и носощечная складки, а
задней - передний край жевательной мышцы

Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез.


Подкожная клетчатка хорошо развита и прочно сращена с кожей.
Межмышечное пространство щеки содержит:
 • жировое тело щеки;
 • выводной проток околоушной железы (стенонов проток (St6nsen)), который имеет
длину около 5 см. Его проекция на кожные покровы соответствует средней трети
линии, соединяющей основание мочки ушной раковины с серединой расстояния
между крылом носа и углом рта. Проток открывается в преддверие ротовой
полости на уровне второго моляра верхней челюсти;
 • лицевую артерию;
 • щечную артерию (ветвь верхнечелюстной артерии);
 • лицевую вену (располагается сзади от лицевой артерии);
 • щечные ветви лицевого нерва;
 • щечный лимфатический узел.

Щечно-глоточная фасция с поверхности щечной мышцы переходит на констрикторы


глотки. Щечная мышца - одна из мышц лица. Слизистая оболочка преддверия ротовой
полости имеет хорошо выраженную подслизистую основу.
13.Топография околоушно-жевательной области.

Делят на поверхностный и глубокий отделы.

Глубокий отдел

Границы  глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы,
изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка и часть височной поверхности большого
крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти, сзади - ложе околоушной слюнной железы,
сверху - подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости. (подробнее ниже)

Поверхностный отдел

Границы  околоушно-жевательной области (regio parotideоmasseterica) соответствуют скуловой


дуге сверху, краю нижней челюсти снизу, переднему краю жевательной мышцы спереди,
наружному слуховому проходу сзади.

Внешние ориентиры.  В верхней части области можно пропальпировать скуловую дугу. Хорошо
определяются контуры ветви и тела нижней челюсти. При выполнении жевательных движений
кпереди от козелка ушной раковины определяется составной отросток нижней челюсти.
Венечный ее отросток выявляется сразу ниже скуловой дуги.

Кожа  тонкая, эластичная, берется в складку, имеет хорошо выраженные придатки в виде
потовых, сальных желез, волосяных фолликулов. Чувствительная иннервация осуществляется в
верхних отделах области ушно-височным нервом (n.auriculotemporalis) из третьей ветви
(n.mandibularis) тройничного нерва, а нижняя часть - большим ушным нервом (n. auricularis
magnus) из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка  содержит кожные артерии, венозную сеть, ветви большого
ушного и ушно-височного нервов, ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной
слюнной железы.

Поверхностная фасция  пронизывает подкожную жировую клетчатку, соединяя кожу и


околоушно-жевательную фасцию.

Околоушно-жевательная фасция  покрывает околоушную слюнную железу. Вверху она


фиксирована к скуловой дуге и скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной
мышцы, снизу продолжается как собственная фасция шеи, прикрепляясь к краю нижней челюсти.

Фасция состоит из двух листков. Наружный листок покрывает околоушную слюнную железу и
внутрь железы отдает соединительнотканные отроги, которые делят ее на отдельные фрагменты,
что может способствовать появлению ограниченных очагов воспаления при гнойном паротите.
Глубокий листок фасции образует ложе железы.

Последняя покрыта фасцией не полностью. Имеются два слабых места - область глоточного
отростка железы, расположенная между шиловидным отростком и задним краем внутренней
крыловидной мышцы, и участок фасции, прилежащий снизу к хрящевой части наружного
слухового прохода и пропускающий лимфатические сосуды.

Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному отростку височной кости и мышцам,


отходящим от него: шилоязычной (m. styloglossus), шилоподъязычной (m. stylohyoideus),
шилоглоточной (m. styloprmryngeus), а также связкам - шилонижнечелюстной (lig.
Stylomandibulare) и шилоподъязычной (lig. Stylohyoideum), формирующим «анатомический
букет».

Околоушная слюнная железа  расположена в основном в занижнечелюстной ямке. Небольшая


ее часть распространяется кпереди от наружного слухового прохода на латеральной поверхности
жевательной мышцы. Занижнечелюстная ямка ограничена следующими анатомическими
образованиями: спереди - задним краем ветви нижней челюсти, сзади - сосцевидным отростком
и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сверху - наружным слуховым
проходом, снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы. Снизу железа отделена от
поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным участком собственной фасции шеи.

Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия, которая внутри нее делится на ветви -
верхнечелюстную, заднюю ушную и поверхностную височную. Последнюю сопровождают
занижнечелюстная вена и ушно-височный нерв. Через железу проходит лицевой нерв, который
формирует околоушное сплетение. Выйдя на поверхность железы, ветви лицевого нерва
образуют «большую гусиную лапку» - веерообразно расходящиеся височную, скуловую, щечную,
краевую и шейную его ветви.
При воспалительных процессах в железе возможно осложнение в виде сочетания поражения
ветвей лицевого нерва.

Внутри околоушной железы расположены поверхностные и глубокие лимфатические узлы.


Первые принимают лимфу от кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового
прохода, а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой оболочки мягкого нёба.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) расположен на поверхности


жевательной мышцы по линии от наружного слухового протока к точке, расположенной на
середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже
скуловой дуги. На уровне переднего края мышцы он прободает жировой комок Биша по
направлению с поверхности в глубину, затем пронизывает щечную мышцу и открывается в
преддверии полости рта на уровне 2-го верхнего большого коренного зуба.

Глубокий отдел

Границы  глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы,
изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка и часть височной поверхности большого
крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти, сзади - ложе околоушной слюнной железы,
сверху - подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости.

Наиболее поверхностно расположено крыловидное венозное сплетение  (plexus venosus


pterygoideus). Сплетение сформировано венами, сопровождающими ветви глубже
расположенной верхнечелюстной артерии. Далее венозная кровь оттекает в
позадинижнечелюстную вену (v. retromandubularis) и лицевую вену (v. facialis). Наличие этих
анастомозов, а также связь с венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами твердой
мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены объясняют возможность
распространения воспалительных процессов в эти области.

Содержимым этого пространства является верхнечелюстная артерия  (a. maxillaris), которая


пересекает его почти поперек. Она отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной
слюнной железы несколько ниже шейки нижней челюсти и направляется к клиновидно-нёбному
отверстию. Артерия в пределах области топографически подразделяется на три отдела:
нижнечелюстной - за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между наружной
крыловидной и височной мышцей; крылонёбный - в пределах крылонёбной ямки.

Нервы  расположены глубже верхнечелюстной артерии и латеральной крыловидной мышцы. Они


отходят от третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального отверстия: жевательный,
глубокие височные, латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушно-височный, нижний
альвеолярный и язычный нервы.

Нижний альвеолярный нерв,  смешанный, расположен между латеральной и медиальной


крыловидной мышцей, проходит в щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью
нижней челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое вместе с
одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.

Язычный нерв,  чувствительный, идет так же, как и нижний аль- веолярный, но кпереди от него.
Проходя по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в область дна
полости рта (в подъязычное пространство).
Жевательный нерв,  преимущественно двигательный, проходит через вырезку нижней челюсти
над верхним краем латеральной крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит
чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.

Глубокие височные нервы,  двигательные, направляются вверх и кнаружи к основанию черепа,


огибая подвисочный гребень, иннервируют височную мышцу.

Латеральный крыловидный нерв,  двигательный, иннервирует одноименную мышцу.

Щечный нерв,  чувствительный, между головками латеральной кры- ловидной мышцы


направляется к коже и слизистой оболочке щеки и коже угла рта, может быть анестезирован
внутриротовым способом.

Медиальный крыловидный нерв,  в основном двигательный, направляется к одноименной


мышце. Отдает веточки к мягкому нёбу (к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной
перепонке (к мышце, напрягающей барабанную перепонку).

Ушно-височный нерв,  чувствительный, идет по внутренней поверхности суставного отростка


нижней челюсти, по сумке сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную
железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе и
наружному слуховому проходу.

Наиболее глубоко располагаются вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной


нерв  и крылонёбный узел.

В местах скопления жировой клетчатки могут возникать нагноительные процессы - флегмоны


крыловидно-челюстного (нижнечелюстного) пространства, подвисочной и крыловидно-нёбной
ямок.

Крыловидно-челюстная флегмона развивается между внутренней поверхностью ветви нижней


челюсти снаружи, наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы медиально, нижней
поверхностью латеральной крыловидной мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной
слюнной железой сзади. Ее причиной обычно являются несвоевременно или неправильно
леченые затруднения прорезывания нижних зубов мудрости, когда развиваются перикоронарит,
затем первичный периостит, течение которого может осложниться флегмонами крыловидно-
челюстного пространства. Причиной возникновения флегмоны может также послужить
воспаление периапекальных тканей в области 7-8-х нижних коренных зубов. Распространение
нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при
парадонтозе. Чаще всего причинными зубами при этом являются 8-е или 7-е нижние зубы. Иногда
флегмона может развиться в результате воспалительных процессов, происходящих в области
больших коренных зубов верхней челюсти.

Флегмона может распространиться в позадинижнечелюстное (через щель вдоль заднего края


медиальной крыловидной мышцы), крылонёбное, подвисочное, височное, поднижнечелюстное и
передний отдел окологлоточного пространства.

14. Глубокая область лица. Подвисочная ямка.

Глубокая область лица доступна для обозрения после удаления восходящей ветви нижней
челюсти и пересечения скуловой дуги.
Практически глубокая область лица представлена крылонёбной и подвисочной ямками. То есть,
располагается между восходящей ветвью нижней челюсти, бугром верхней челюсти и большим
крылом основной кости.

Ограничена глубокая область спереди и изнутри бугром верхней челюсти, снаружи восходящей
ветвью нижней челюсти, с прикрепляющимся к венечному отростку её сухожилием височной
мышцы. Сзади - шиловидным отростком и мышцами анатомического букета (шилоглоточной,
шилоязычной и шилоподъязычной). Кроме того, сзади в клетчатку глубокой области лица вдается
около ушная слюнная железа. Вверху глубокая область ограничена основанием черепа (большим
крылом основной кости) и внизу доходит до нижнего края нижней челюсти.

Глубокая область лица выполнена наружной, внутренней крыловидными мышцами, сосудисто-


нервными образованиями, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой. Обе крыловидные
мышцы берут начало в основном от отростков клиновидной кости: наружная крыловидная мышца
(m. pterygoideus lateralis) начинается от наружной пластики крыловидного отростка, а внутренняя
крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) - из межкрыловидной ямки. В дальнейшем они
идут раздельно. Наружная крыловидная мышца направляется назад к шейке суставного отростка
нижней челюсти, а внутренняя крыловидная мышца следует вниз и прикрепляется к внутренней
поверхности угла нижней челюсти.

В пределах глубокой области лица различают два основных клетчаточных промежутка или
щели, которые описал Н.И. Пирогов.

1. Височно-крыловидное пространство (interstitium temporo- pterygoideum) расположено между


наружной крыловидной и височной мышцами. В этом промежутке располагаются в основном
сосуды: верхнечелюстная артерия (a. maxillaxis) со своими ветвями, венозное крыловидное
сплетение (plexus venosus pterygoideus).

2. Межкрыловидное пространство (interstitium interpterygoideus). В глубокой области лица


занимает внутреннее положение. Располагается между наружной и внутренней крыловидными
мышцами. Сюда сверху входит нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), чувствительная часть
которого здесь отдает три нерва - щечный (n. buccalis), язычный (n. ligualis) и нижний луночковый
(п. alveolaris inferior). Здесь же частично располагаются ветви верхнечелюстной артерии и
венозного крыловидного сплетения и лимфатические образования.

В стоматологии выделяют ещё один промежуток или щель.

3. Крыловидно-челюстная щель (fissura pterygomandibularc). Она занимает в межкрыловидном


промежутке наружно-нижнее положение. Щель расположена между наружной поверхностью
внутренней крыловидной мышцы и восходящей ветвью нижней челюсти. Содержит нижний
луночковый сосудисто-нервный пучок (а. V. n. alveolaris inferior). Крыловидно-челюстная щель
широко сообщается с межкрыловидным клетчаточным пространством, а вверху переходит
непосредственно в костно-мышечную клетчаточную щель между височной мышцей и чешуей
височной кости.

Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного пространства достигает отверстий на


основании черепа и по направлению кзади и кнутри она сообщается с крылонебной ямкой и
глазницей. Количество клетчатки глубокой области лица не исчерпывается её содержанием лишь
в вышеописанных промежутках. Скопление клетчатки в глубокой области лица является наиболее
крупным на голове. Это скопление можно считать своеобразным клетчаточным конгломератом
или центром, который имеет широкие связи практически со всеми остальными клетчаточными
пространствами и щелями головы.

Так, В.Ф. Войно-Ясенецкий описал переход нагноительного процесса клетчатки височно-


крыловидного пространства на твердую мозговую оболочку по ходу средней артерии мозговой
обоочки и ветвей тройничного нерва через отверстия на основании черепа (остистое, овальное,
круглое).

Гнойники при перимандибулярных остеофлегмонах, при поражении нижних коренных зубов,


распространяются на клетчаточные пространства межчелюстной области. Первым признаком
этого является тризм, так как вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца.

Клетчатка глубокой области лица по ходу сосудисто-нервных образований может сообщаться с


клетчаткой в области шеи.

15.Топография лицевого нерва.

Методичка

VII пара - лицевой нерв (n.facialis) - двигательный нерв мимической мускулатуры лица. Ядро
нерва располагается в дорсальной части варолиева моста. Нерв выходит на основание мозга в
мостомозжечковом углу, вместе с VIII парой черепных нервов (преддверно – улитковый нерв).
Вступает во внутреннее слуховое отверстие и поступает во внутренний слуховой проход (meatus
acusticus intemus) и поступает в лицевой канал (canalis facialis), который называют так же
фаллопиевым каналом. Проходя по каналу, нерв повторяет все изгибы канала. Канал
располагается в толще каменистой части височной кости. Лицевой нерв выходит из полости
черепа через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), затем, направляясь вперед
и вверх, он входит в околоушную слюнную железу, где делится на свои конечные ветви. Лицевой
нерв имеет множественные связи с V (тройничный нерв) и IX (языкоглоточный нерв) парами
черепных нервов.

Клиническая картина поражения лицевого нерва зависит от уровня его повреждения


(внутричерепной и внечерепной) и достаточно разнообразна.

Учебник

Лицевой нерв  (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода
проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в
околоушную слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода.
Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от
козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в
височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния
между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной
слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю
нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к
переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Подвисочная ямка  располагается у основания черепа. Сверху она ограничена большим крылом
клиновидной кости и чешуей височной кости, медиально - латеральной пластинкой крыловидного
отростка клиновидной кости и боковой стенки глотки, латерально - скуловой дугой и ветвью
нижней челюсти, спереди - задней поверхностью бугра нижней челюсти, сообщаясь здесь с
височной областью. В подвисочной ямке располагаются два клетчаточных пространства -
межкрыловидное и височно-крыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных
образований через отверстия и щели:

•  вверх и кпереди - с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель;

•  вверх и кнаружи - с височной ямкой;

•  медиально - с крылонёбной ямкой;

•  кзади - с занижнечелюстной ямкой;

•  вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через круглое и овальное отверстия
через остистое отверстие по ходу средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;

•  спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта. Дополнительно к этому височно-крыловидное


пространство имеет связь с глубокой клетчаткой височной ямки (вверх), а внизу переходит в
клетчатку межкрыловидного пространства.

16. Двигательная иннервация лица.

Двигательная иннервация лица. Все мимические мышцы иннервируются лицевым нервом (VII
пара черепных нервов).

Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, между верхушкой
сосцевидного отростка и шиловидным отростком. Перед вхождением в околоушную слюнную
железу он отдает задний ушной нерв, который идет в сторону уха кзади и кверху, иннервируя
затылочное брюшко лобно-затылочной мышцы и заднюю ушную мышцу. Затем лицевой нерв
входит в околоушную слюнную железу, где образует гусиную лапку, отдавая пять своих конечных
ветвей.

Височная ветвь идет кверху над скуловой костью, иннервируя лобное брюшко лобно-затылочной
мышцы и круговую мышцу глаза.

Скуловая ветвь делится на ряд мелких ветвей, иннервирующих лобные пазухи и круговые мышцы
глаза.

Щечная ветвь проходит кпереди, иннервируя щечную мышцу и круговую мышцу рта.

Нижнечелюстнаая ветвь покидает околоушную слюнную железу у ее нижнего края, пересекает


нижнюю челюсть глубже платизмы (подкожная мышца шеи) внутри фасции поднижнечелюстной
железы и затем иннервирует мышцу, опускающую угол рта.

Шейная ветвь идет книзу и иннервирует платизму (подкожная мышца шеи). Помимо мимических
мышц лицевой нерв обеспечивает иннервацию заднего брюшка двубрюшной, шилоподъязычной
и стременной мышц.

17. Чувствительная иннервация лица.

Чувствительная иннервация лица обеспечивается в первую очередь тройничным нервом (V пара


черепных нервов). После отхождения от тройничного ганглия он отдает три ветви: глазничную,
верхнечелюстную и нижнечелюстную. Глазничная и верхнечелюстная ветви являются полностью
чувствительными, нижнечелюстная ветвь имеет двигательные волокна для иннервации
жевательных и некоторых мелких мышц.

Глазничная ветвь является наименьшей из трех. После отхождения от тройничного ганглия она
проходит через верхнюю глазничную щель, разделяясь на три конечные ветви: носоресничную,
лобную и слезную. Они иннервируют нос (посредством подблокового и наружного носового
нервов), кожу лба и верхних век (посредством слезного, надблокового и надглазничного нервов).
Верхнечелюстной нерв является средней ветвью тройничного нерва, он покидает полость черепа
через круглое отверстие и входит в крылонебную ямку. Перед прохождением через
подглазничное отверстие он отдает ветви к крылонебному ганглию, а также скуловую ветвь.

Перед тем, как покинуть подглазничное отверстие и стать кожным подглазничным нервом, он
отдает скуловисочную и скулолицевую ветви. Он ответственен за чувствительность кожи висков,
верхней части щеки, нижних век, верхней губы, верхних зубов и слизистой верхнечелюстной
пазухи. Наиболее крупной ветвью тройничного нерва является нижнечелюстной нерв,
покидающий полость черепа через овальное отверстие. Его ветвями являются ушно-височный,
нижний альвеолярный и щечный нервы, иннервирующие нижнюю половину лица. Ушно-
височный нерв происходит из двух корешков, проходящих рядом со средней менингеальной
артерией, и идет через околоушную слюнную железу к коже височной области.

Он обеспечивает секреторную парасимпатическую иннервацию железы, а также чувствительную


иннервацию ушной раковины, наружного слухового прохода и кожи височной области. Щечная и
нижняя альвеолярная ветви иннервируют щеку, слизистую щек, кожу подбородка, нижнюю губу и
слизистую губ.

18. Область носа.


Верхняя граница области носа соответствует горизонтальной линии,
соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя граница
области носа — линии, проведенной через прикрепление носовой
перегородки, а боковые границы носовой области определяются
носощечными и носогубными складками. Область носа делится на
наружный нос и полость носа. Различают наружную область (нос) и полость
носа.
Наружный нос (nasus extemus) имеет вид трехгранной пирамиды. На форму
носа влияют как индивидуальные особенности, так и возраст, пол, а также
расовая принадлежность. Различают корень носа, затем спинку носа,
переходящую в кончик носа. Остов наружного носа составляют костно-
хрящевые образования - вверху это носовые косточки, определяющие
кривизну спинки носа, и прилежащие к ним с боков лобные отростки
верхней челюсти, а продолжением костей вниз являются боковые или
треугольные хрящи (cartilago nasi lateralis), большие и малые крыловидные
хрящи (cartilago alaris major et minors)
Кожные покровы у корня и спинки носа тонкие и подвижные за счет
небольшого слоя клетчатки. На кончике носа и на крыльях кожа толстая,
богата сальными и потовыми железами, она малоподвижна за счет сращения
с надхрящницей, что затрудняет смещение кожи при пластических
операциях. Здесь подкожная клетчатка представлена соединительной
тканью с небольшим количеством жира и потовых желез. В подкожной
клетчатке расположены мышцы, которые не имеют практического значения.
Это мышца гордецов в области корня носа и две небольшие мышцы,
которые расширяют и сжимают нос. Здесь же расположены сосуды и нервы:
это ветви лицевой артерии и тыльная артерия носа (a. dorsalis nasi) от
глазной (a. ophthalmica) артерии. Иннервация осуществляется первой ветвью
тройничного нерва nn. Infratrochlearis et etgmoidalis anterior, которые
осуществляют чувствительную иннервацию спинки, крыльев и кончика
носа, и производными второй ветви тройничного нерва n. infraorbitalis
Верхняя стенка полости носа (paries superior) спереди образована носовыми
костями, носовой частью лобной кости, сзади — решетчатой пластинкой
решетчатой кости и нижней поверхностью тела клиновидной кости. Сверху
в носовую полость свисают ячейки решетчатой кости.
Нижняя стенка полости носа (paries inferior) сформирована нёбными
отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками нёбных
костей. По срединной линии эти кости образуют носовой гребень (crista
nasalis), к которому присоединяется костная перегородка носа, являющаяся
медиальной стенкой для правой и левой половин полости носа.
Латеральную стенку полости носа (paries lateralis) образуют носовая
поверхность тела и лобный отросток верхней челюсти, носовая кость,
слезная кость, решетчатый лабиринт решетчатой кости, перпендикулярная
пластинка нёбной кости, медиальная пластинка крыловидного отростка
клиновидной кости. На латеральной стенке полости носа выступают три
изогнутые костные пластинки — носовые раковины, расположенные одна
над другой. Верхняя и средняя носовые раковины принадлежат
решетчатому лабиринту, а нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior)
— самостоятельная кость. Над верхней носовой раковиной может
располагаться самая верхняя носовая раковина (concha nasalis supreme) —
Санториниева раковина — непостоянная тонкая костная пластинка,
расположенная на медиальной стенке лабиринта решетчатой кости
Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и
средней раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и
располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются
sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и открываются задние ячейки
решетчатой кости.
Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается между средней и
нижней носовыми раковинами. Он значительно длиннее и шире верхнего
носового хода. В средний носовой ход открываются передние и средние
ячейки решетчатой кости, апертура лобной пазухи посредством решетчатой
воронки и полулунная расщелина (hiatus semilunaris), ведущая в
верхнечелюстную пазуху (sinus maxillaris) — Гайморову пазуху
Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) — самый длинный и самый
широкий, ограничен сверху нижней носовой раковиной, а снизу — твердым
нёбом (носовой поверхностью нёбного отростка верхней челюсти и
горизонтальной пластинки нёбной кости). Латеральную стенку нижнего
носового хода образует нижняя часть стенки верхнечелюстной (гайморовой)
пазухи. В передний отдел нижнего носового хода открывается носослезный
канал, начинающийся в глазнице (ямке слезного мешка) и содержащий
носослезный проток.
19. Добавочные полости носа.

Верхнечелюстная или гайморова пазуха (sinus maxillaries) самая большая из


всех придаточных полостей носа, располагается в теле верхней челюсти. По
форме она близка к четырехсторонней пирамиде, основание которой
обращено к боковой стенке полости носа. Ее передняя или передне-
наружная стенка образована участком верхней челюсти между нижне-
глазничным краем и альвеолярным отростком. Эта стенка представлена
тонкой пластинкой в центре, соответствующей fossa canina, которая
утолщается к периферии. На этой стенке расположен подглазничный
сосудисто-нервный пучок (n. a. inffaorbitales). В толще передней стенки
проходят rami alveolares superior, anterior et medius, образующие plexus
dentalis superior, а также aa. alveolares superior anterior et posterior из a.
maxillaris.

Задняя стенка sinus maxillaris представлена верхнечелюстным бугром (tuber


maxillae), ограничивающим спереди крылонёбную ямку. Здесь
располагаются ветви a. maxillaries: a. infraorbitalis, а. palatina descendes, a.
alveolaris superior posterior с одноименными венами, а так же n. ifraorbitalis,
ganglion sphenopalatinum. Эта стенка дает доступ к крылонебной ямке. К
tuber maxillae направляются ветви от ganglion pterygopalatinus - nn. palatini и
rr. Alveolaris superiores posteriores.

Внутренняя стенка sinus maxillaris прилежит к среднему и нижнему


носовым ходам. Стенка среднего носового хода имеет отверстие, которое
ведет в верхнечелюстную пазуху. Учитывая тонкость внутренней стенки,
здесь можно сделать пункцию гайморовой пазухи. В средний носовой ход
открывается канал лобной пазухи и отверстия передних и средних ячеек
решетчатой кости. Так же, на внутренней стенке гайморовой пазухи
располагается носослезный канал. Его отверстие находится под нижней
носовой раковиной и отстоит от края ноздри на 2-4 см. Имеет
протяженность от 2см до 3 см. Расположен в толще кости внутренней
стенки гайморовой пазухи, а со стороны полости носа покрыт слизистой
оболочкой.

Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи представлена альвеолярным


отростком верхней челюсти, имеющим протяженность от второго верхнего
малого до переднего большого коренного зуба, а иногда и третьего
коренного зуба (зуба мудрости). Корни зубов нередко могу]' вдаваться в
полость в виде возвышения. Здесь иногда костная пластинка истончена или
имеет щель. Это способствует распространению инфекции с пораженных
корней зубов на слизистую гайморовой пазухи или проникновению зуба в
пазуху при экстирпации. Дно гайморовой пазухи может лежать на 1-2 мм
выше дна носовой полости, на уровне этого дна или его. Делая пункцию
гайморовой пазухи это надо помнить.

Верхняя стенка sinus maxillaris является нижней стенкой глазницы. В ней


проходит нижнеглазничный канал, в котором располагается a. v.
infraorbitalis. Эта стенка может быть истончена и даже иметь форму щели.
Тогда сосудисто-нервный пучок будет отделен от пазухи лишь слизистой
оболочкой, а это приведет к воспалению подглазничного нерва и сильным
болям. При воспалении слизистой верхнечелюстной пазухи процесс может
распространиться в область глазницы.

Лобные пазухи (sinus frontalis) - находятся в толще лобной кости, они


варьирует в размерах, перегородкой разделяются на правую и левую пазухи.
Чаще всего перегородка не занимает срединного положения, может даже
отсутствовать. Лобные пазухи имеют вид трехгранной пирамиды с
основанием, обращенным вниз. Различают три стенки. Переднюю стенку,
включающую надбровные дуги, покрытую мягкими тканями. На эту
поверхность передней стенки у медиального края глазницы выходят
надблоковые сосуды и нервы, а ближе к латеральному краю через
надглазничную щель (отверстие) - надглазничные сосуды и нервы,
являющиесят ветвями первой ветви тройничного нерва и внутренней сонной
артерии (глазничной артерии). Производя здесь оперативные вмешательства
о них надо помнить и щадить. Вверх пазуха поднимается немного выше
надбровных дуг. Задняя стенка лобных пазух относительно тонкая и
отделяет их от передней черепной ямки. При выскабливании лобной пазухи
возможно повреждение этой стенки и проникновение в полость черепа.
Нижняя стенка граничит с частью верхней стенки глазницы и кнутри с
полостью носа. Лобные пазухи открываются через aperture sinus frontalis в
средний носовой ход впереди отверстия верхнечелюстных пазух.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) располагается в теле клиновидной


кости позади решетчатого лабиринта над хоанами и сводом носоглотки.
Перегородка делит пазуху на две неодинаковые по объему части. Форма её
варьирует, выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и две боковых
стенки. В медиальной части передней стенки имеется отверстие apertura
sinus sphenoidalis, через которое пазуха сообщается с задним отделом
верхнего носового хода. К ней прилежит перегородка носа. Все доступы к
основной пазухе и придатку мозга (гипофизу) осуществляются через
переднюю стенку пазухи. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод
полости носа и носоглотки. На ней располагается глоточная миндалина, на
которой производят оперативные вмешательства. Через нижнюю стенку так
же возможен доступ к основной пазухе и гипофизу. Верхняя стенка пазухи
обращена в сторону средней черепной ямки. В среднем отделе верхней
стенки находится турецкое седло с гипофизом, а кпереди от них - перекрест
зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной
части ее верхней стенки прилежат sinus cavemosus с a. carotis interna, и
нервы, проходящие в боковой стенке sinus cavemosus - глазодвигательный,
блоковый, глазничный, отводящий. Поэтому повреждение верхней стенки
клиновидной пазухи сопровождается осложнениями. Задняя стенка
клиновидной пазухи обращена в сторону задней черепной ямки и здесь
располагается мощное венозное сплетение (plexus basilaris), которое может
быть повреждено во время операции, если стенка гонка. Сюда же прилежит
основная артерия, прикрытая варолиевым мостом.

Решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis) находится впереди от тела


клиновидной кости. Представляет собой неправильной формы ячейки,
расположенные сбоку от перпендикулярной пластинки решетчатой кости.
Внутренней стенкой лабиринт решетчатой кости обращен к верхнему
отделу боковой стенки полости носа, то есть составляет латеральную стенку
полости носа, а наружной стенкой отделен от глазницы бумажной
пластинкой (lamina раругосеа). В результате повреждения этой стенки
воздух может попасть в окологлазничную клетчатку, что приведет к
развитию эмфиземы и выпячиванию глазного яблока. Сверху ячейки
лабиринта отграничены от передней черепной ямки тонкой глазной порцией
лобной кости, от глазницы - глазничной пластинкой и снизу - телом верхней
челюсти. Ячейки решетчатой кости подразделяют на три группы -
переднюю, среднюю и заднюю. Ячейки имеют сообщение с полостью носа.
Передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние - в
верхний носовой ход

20. Область рта. Преддверие полости рта.

Граница области рта проводится сверху по горизонтальной линии, идущей


через прикрепление перегородки носа, снизу - линией, проведенной над
подбородком и с боков - носогубными складками. К области рта относят
губы, преддверие и полость рта. Верхняя и нижняя губы образуют
переднюю стенку преддверия полости рта. Они состоят из мягких тканей,
покрытых снаружи кожей, а изнутри слизистой оболочкой.

Кожа губ области рта содержит сальные и потовые железы, у мужчин имеет
волосы, у женщин — пушок. По красной кайме кожа переходит в слизистую
оболочку внутренних поверхностей губ.

Подкожная клетчатка области рта практически не выражена, так как к коже


прикрепляются мимические мышцы. Наиболее выражена круговая мышца
рта, m. orbicularis oris, кроме нее в этой области располагаются мышцы,
поднимающие и опускающие угол рта и всю губу в целом. Мышцы ротовой
области, как и все мимические мышцы, иннервируются ветвями лицевого
нерва, подходящими к задней (глубокой) поверхности мышц: rr. buccales и r.
marginalis mandibularis. Мимические мышцы покрыты поверхностной
фасцией.

Чувствительная иннервация области рта обеспечивается нервными ветвями


из системы тройничного нерва.

Рыхлая подслизистая клетчатка области рта лежит вслед за мышечным


слоем. В ней проходят сосуды: верхние и нижние губные артерии от
лицевой артерии с сопровождающими их венами.

Слизистая оболочка области рта посредине образует верхнюю и нижнюю


уздечки. В боковых отделах она переходит в слизистую оболочку щек,
вверху и внизу — на десны, образуя верхний и нижний своды.

Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные и, кроме


того, в щечные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные
лимфатические узлы. Сосуды от средней части нижней губы несут лимфу в
подбородочные узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко
анастомозируют между собой, поэтому патологический процесс может
вызвать реакцию лимфатических узлов другой стороны.
Преддверие полости рта (vestibulum oris) - это щель между альвеолярными
отростками челюстей с зубами изнутри, губами и щеками снаружи.
Слизистая губ, переходя на десны, образует складки или своды. Надо
помнить, что верхний свод располагается ниже верхнечелюстной пазухи. На
десне слизистая теряет свою подвижность из-за отсутствия подслизистого
слоя. От нижней и верхней губ к деснам по средней линии идут складки -
уздечки. В преддверие рта на уровне первого - второго моляров верхней
челюсти открываются на papilla parotidea выводные протоки правой и левой
околоушной слюнной железы. Под слизистой оболочкой на середине
передней поверхности нижней челюсти находится подбородочное
отверстие, из которого выходит подбородочный сосудисто-нервный пучок.
Преддверие рта имеет связь с полостью рта при сомкнутых челюстях через
щели между восьмыми молярами и крыловидно-челюстной складкой
слизистой оболочки (plica pterygomandibularis)

21. Топография дна полости рта.

Дно полости рта является нижней стенкой собственно полости рта и


представляет совокупность мягких тканей, расположенных между языком и
диафрагмой рта. Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой, которая в
месте перехода её на нижнюю поверхность языка образует складку - уздечку
языка (frenulum linguae), по бокам от которой имеются бугорки, на которых
открываются caruncula sublingualis - общим отверстием подчелюстных и
подъязычных желез. В области диафрагмы рта выделяем следующие
клетчаточные пространства: два боковых, ограниченных снизу m.
mylohyoideus , снаружи нижней челюстью и m. hioglossus, изнутри
мышцами языка и сверху слизистой оболочкой. В этих пространствах лежат
подъязычные слюнные железы (железа Ривинуса), проток подчелюстной
слюнной железы, n. lingualis, v. lingualis, n. hypo-glossus и a. profunda linguae.
И имеется одно непарное клетчаточное пространство, расположенное между
подбородочно-язычными мышцами. В нижних отделах дна полости рта
расположены парные клетчаточные щели: между челюстно-подъязычной и
подъязычно-язычной мышцами. Между ними проходит прогок
подчелюстной слюнной железы, п. hypoglossus, V. lingualis. I la нижней
поверхности m. mylohyoideus и m liyoglossus у края нижней челюсти
находятся поднижнечелюстin.il- киеIматочные пространства, заключенные в
листки второй фасции шеи (lamina superlicialis fasciae coli propria)
подчелюстные слюнные железы, лицевая вена и артерия, подбородочный
сосудисто-нервный пучок (a. v. submentalis et n. mylohyoidei), лежащий в
поднижнечелюстной нише.
Диафрагма рта образована парными челюстно-подъязычными
мышцами, покрытыми фасциями, а также подбородочно-язычная и
подбородочно-подъязычная мышцы.
1. Челюстно-подъязычная мышца, парная, плоская, начинается на
внутренней поверхности нижней челюсти от челюстно-подъязычной
линии, которая располагается ниже корней фронтальной группы зубов и
выше верхушек корней больших коренных зубов. Волокна ее,
соединяясь по средней линии, образуют сухожильный шов, идущий от
подбородка к подъязычной кости. Волокна задней части мышцы
прикрепляются к телу подъязычной кости. Между пучками челюстно-
подъязычной мышцы имеются щели, через которые проходят
анастомозы между кровеносными сосудами дан полости рта и
подбородочной области. При сокращении мышцы поднимают
подъязычную кость, а при фиксированной подъязычной кости опускают
челюсть.
2. Подбородочно-подъязычная мышца, расположена выше предыдущей,
начинается от подбородочной ости, направляется вниз и кзади,
прикрепляется к телу подъязычной кости. При сокращении обеих мышц
поднимает подъязычную кость, а при фиксированной подъязычной
кости опускает нижнюю челюсть.
3. Подбородочно-язычная мышца располагается еще выше, начинаясь от
подбородочной ости и расходясь веерообразно, вплетается в язык
(описана выше).
Дно полости рта выстлано слизистой оболочкой. Имеется хорошо
выраженный подслизистый слой, состоящий из рыхлой соединительной
и жировой ткани. Слизистая оболочка слабо связана с подлежащими
тканями и между ней и мышцами дна полости рта заключены три
основных клетчаточных пространства, определяющих возможное
распространение воспалительных процессов.
1. Парные боковые клетчаточные пространства ограничены сверху
слизистой оболочкой, снизу диафрагмой рта, медиально – мышцами
языка, латерально – нижней челюстью. В этих пространствах залегают
окруженные клетчаткой подъязычные слюнные железы.
2. Внутренний межмышечный промежуток, непарный, находится между
двумя подбородочно-язычными мышцами; выполнен рыхлой
соединительной тканью.
3. Наружные межмышечные промежутки парные, образуются между
подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами.
4. Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит между
челюстно-подъязычной мышцей и передними брюшками двубрюшных
мышц.
5. Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образованы
снаружи внутренней поверхностью нижней челюсти ниже челюстно-
подъязычной линии, а изнутри – расщеплением собственной фасции (2-
й фасции шеи).
Кровоснабжение:
o язычная артерия;
o лицевая артерия;
o верхняя щитовидная артерия.
Иннервация:
o язычный нерв;
o нижний альвеолярный нерв.
Лимфоотток: подбородочные и глубокие шейные лимфоузлы.
22. Топография тройничного нерва.

Тройничный нерв является V парой мозговых нервов, по функции он


смешанный нерв. Выходит в области варолиева моста двумя порциями:
чувствительной более толстой и двигательной более тонкой. Оба корешка
идут к передней поверхности пирамидки височной кости и проникают в щель
между листками твердой мозговой оболочки. Здесь на верхушке пирамиды
височной кости в области вдавления (empressio trigemeni) чувствительный
корешок образует полулунный узел, который лежит в полости (cavum
Meckeli), образованной расщеплением твердой мозговой оболочки. В
образовании полулунного узла двигательная порция не участвует, она его
огибает. В полости черепа тройничный нерв делится на три крупные ветви:
глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы.

Первая ветвь тройничного нерва это глазничный нерв. Он является


чувствительным нервом. Проникает в полость глазницы через верхнюю
глазничную щель и распадается на ряд ветвей, которые иннервируют
содержимое глазницы, в том числе глазное яблоко, слезную железу,
слизистую оболочку верхних отделов полости носа, кожу спинки носа.
Глазничный нерв делится на три ветви: лобный нерв (n. frontalis), слезный
нерв (n. ciliaris) и носо-ресничный нерв п. nasociliaris). Самая большая ветвь
глазничного нерва - лобный нерв, который в свою очередь делится на ряд
ветвей: -надблоковую ветвь (г. supratrochlearis) и подблоковую ветвь (г.
infratrohlearis), иннервирующие кожу и конъюнктиву верхнего века, корень
носа, слезный мешок.; - надглазничную ветвь, supraorbitalis), она делится на
две ветви, одна из которых проходит через надглазничную вырезку или
отверстие, они направляются к коже лба. Слезный нерв направляется к
слезной железе, а так же участвует в иннервации кожи в области наружного
угла глаза и верхнего века. Носо-ресничный нерв отдает ряд ветвей —
подблоковидную, переднюю и заднюю решетчатую ветви, длинные
ресничные нервы, иннервирующие кожу угла глаза и корня носа, слизистую
оболочку лобной и основной пазух, боковую стенку полости носа,
сосудистую оболочку и склеру глаза.

Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв. Это


чувствительный нерв, он из полости черепа выходит через круглое отверстие
и попадает в крылонёбную ямку. Перед входом в круглое отверстие от него
отходят 1-3 ветви к твердой мозговой оболочке. В крылонёбной ямке он
делится на ветви: скуловой нерв (n. zigomaticus), крылонёбные нервы (nn.
hetrigopalatini), нижнеглазничный или подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и
тесно связан с крылонёбным узлом. Ветви верхнечелюстного нерва
иннервируют кожу нижнего века, наружного угла глаза и носа, кожу боковой
области лица, верхнюю губу, слизистую нижнего отдела носовой полости,
гайморову пазуху и верхнюю челюсть с её зубным аппаратом. Конечной
ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв, который
через нижнеглазничную щель попадает в полость глазницы. Затем проходит
нижнеглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие в пределы
«собачьей ямки», где распадается на мелкие ветви, образуя «малую гусиную
лапку», иннервирующую мягкие ткани щеки. Нижнеглазничный нерв
осуществляет иннервацию верхних зубов, он отдает три ветви: заднюю,
среднюю и переднюю. Задние верхние луночковые нервы (nn. alveolaris
superiors posteriores) отходят от нерва в пределах крылонёбной ямки и идут к
большим коренным зубам. Средний верхний луночковый нерв (n. alveolaris
superior medius) отходит от подглазничного нерва в одноименном канале и
идет к малым коренным зубам. Передние верхние луночковые нервы (nn.
alveolaris superiores anteriores) отходят от подглазничного нерва вблизи
выхода из его костного канала и идут к клыку и резцам. Все три группы
ветвей нижнеглазничного нерва в толще верхней челюсти образуют
сплетения, от которых направляют свои ветви к корням зубов и деснам.

Третья ветвь тройничного нерва это нижнечелюстной нерв. В своем составе


имеет чувствительные и двигательные волокна, то есть является смешанным
нервом. Выходит из полости черепа через овальное отверстие в подвисочную
ямку кзади от крыловидного отростка. Ниже овального отверстия отдает
оболочечную ветвь (г. meningeus), которая через остистое отверстие (foramen
spinosum) возвращается в полость черепа и иннервирует твердую мозговую
оболочку. Чувствительные волокна нижнечелюстного нерва иннервируют
кожу нижней губы, подбородка, нижнюю часть щеки, задние отделы боковой
поверхности лица, нижнюю челюсть с её зубами, слизистую щеки, часть дна
ротовой полости и язык. Двигательные волокна иннервируют все
жевательные мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

23. Топография глотки


Гортань (larynx) формируют 9 хрящей (3 парных и 3 непарных).
Основанием гортани является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI
шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается
щитовидный. Щитовидный хрящ связан с подъязыч ной костью перепонкой (membrana
hyothyroidea), от перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyroidei и ligg.
cricoarytenoidei.
В полости гортани различают три отдела: верхний (vestibulum laryngis), средний,
соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний,
называемый в ларингологии подсвязочным простран ством.
Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до
нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя часть щитовидного хряща может достигать
уровня IV шейного позвонка. Положение гортани резко меняется у одного и того же
человека в зависимости от положения головы. Так, при высунутом языке гортань
поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, открывая
вход в гортань.
Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних и нижних щитовидных
артерий.
Иннервация гортани осуществляется глоточным сплетением, которое образуется ветвями
симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Верхний и нижний гортанные
нервы (n. laringeus superior et inferior) являются ветвями блуждающего нерва. При этом
верхний гортанный нерв, являясь преимущественно чувствительным, иннервирует
слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани, а также перстнещитовидную
мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь преимущественно двигательным, иннервирует
мышцы гортани и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.

Лимфоотток. В отношении лимфооттока принято делить гортань на два отдела: верхний


— выше голосовых связок и нижний — ниже голосовых связок.
Регионарными лимфатическими узлами верхнего отдела гортани являются главным
образом глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней
яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего от дела гортани заканчиваются в узлах,
расположенных около трахеи. Эти узлы связаны с глубокими шейными лимфатическими
узлами.

24.Окологлоточное и заглоточное пространство.


Позади глотки между щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку снаружи, и
париетальным листком внутришейной фасции расположено заглоточное пространство,
имеющее важное значение как место расположения заглоточных абсцессов. По бокам от
глотки находится парное клетчаточное боковое окологлоточное пространство ,
ограниченное медиально боковой стенкой глотки, латерально — ветвью нижней челюсти,
крыловидными мышцами и мышцами, на чинающимися на шиловидном отростке, сзади
— париетальным листком внутришейной фасции. В нем располагаются внутренняя
сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII пары черепных нервов, а также
верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

25. Крылонебная ямка и ее содержимое.


Крыловидно-нёбная ямка ограничена: спереди--задней поверхностью верхней челюсти,
сзади — большим крылом и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной
кости, сверху — в наиболее широкой части - нижней поверхностью большого крыла
клиновидной кости, снизу — суживаясь, переходит в крыловиднонёбный канал,
медиально — наружной поверхностью перпендикулярной пластинки нёбной кости,
латерально — широко сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с
полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный канал с подслизистой
основой нёба.

Крылонёбная ямка содержит: крылонёбный узел, образованный


ветвями верхнечелюстного нерва; терминальную треть верхнечелюстной артерии;
верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва) с крыловидным нервом
(продолжением лицевого нерва)

26. Отток лимфы в мозговом и лицевом отделах головы.


Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в три группы
регионарных лимфатических узлов: поверхностные околоушные, заушные и затылочные.
Их выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфоузлы.

Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глубокие околоушные


лимфатические узлы и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области
сосцевидного отростка и среднего уха.

В области ушной раковины происходит дренаж лимфы — в передние и задние ушные


узлы.

В глубоком отделе области глазницы лимфатические сосуды через нижнюю глазничную


щель направляются к щечным лимфатическим узлам.

В подглазничной области лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные


лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды наружного носа и переднего отдела носовой полости


открываются в поднижнечелюстных лимфатических узлах. От остальных отделов носа
лимфатические сосуды несут лимфу в глубокие верхние шейные лимфатические узлы,
расположенные по ходу внутренней яремной вены, частично — в заглоточные узлы.
Лимфоотток области рта осуществляется в поднижнечелюстные, подбородочные,
щечные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфоузлы.

Лимфа от твердого нёба оттекает по сосудам, расположенным в толще нёбных дужек, в


лимфатические узлы боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.
Лимфоотток мягкого неба происходит в окологлоточные, заглоточные и верхние
глубокие шейные лимфатические узлы.

Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие шейные и подбородочные группы


лимфатических узлов.

Отток лимфы от зубов нижней челюсти осуществляется в поднижнечелюстные,


околоушные и заглоточные, а от зубов верхней челюсти — в поднижнечелюстные
лимфатические узлы.

Лимфоотток языка происходит в подбородочные, поднижнечелюстные и заглоточные


лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды подбородочной области отводят лимфу в подподбородочные и


поднижнечелюстные лимфатические узлы, расположенные в одноименных треугольниках
передней поверхности шеи.

Лимфоотток от верхней челюсти осуществляется в лицевые лимфатические узлы,


расположенные по ходу одноименной артерии. Далее лимфа оттекает в
поднижнечелюстные лимфоузлы. От ротовой поверхности десны лимфа оттекает в
глубокие шейные лимфатические узлы, частично в позадиглоточные и
поднижнечелюстные.

Лимфатические сосуды надкостницы нижней челюсти несут лимфу к передним и


средним поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Глубокие лимфатические сосуды
нижней челюсти выходят через подбородочные отверстия и направляются к передним
поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Региональными для нижней челюсти
являются поднижнечелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатические
узлы.

Лимфоотток височно-нижнечелюстного сустава осуществляется в поверхностные и


глубокие околоушные лимфатические узлы.

27. Строение нижней челюсти, особенности кровоснабжения.


Нижняя челюсть является костной основой передненижнего отдела лица.
Состоит из двух половин, срастающихся полностью к концу 1-го года жизни. Нижняя
челюсть состоит из тела, альвеолярного отростка и двух ветвей. Тело нижней челюсти
(corpus mandibulae) состоит из основания (basis), альвеолярной части (pars alveolaris) и
имеет наружную (лицевую) выпуклую и внутреннюю (язычную) вогнутую поверхности. В
основании тела последние переходят одна в другую, в альвеолярной части они отделены
альвеолами. Правая и левая половины тела срастаются под углом, имеющим
индивидуальные различия, и образуют базальную дугу. Высота тела челюсти наибольшая
в области резцов, наименьшая на уровне VIII зуба. На середине наружной поверхности
находится подбородочный выступ, а по обеим его сторонам ближе к нижнему краю —
подбородочные бугорки, кнаружи от них расположены подбородочные отверстия
нижнечелюстных каналов — места выхода подбородочных сосудов и нерва. Отверстия
чаще располагаются в проекции 5-го зуба, однако могут смещаться до уровня 4-го или
промежутка 5–6 зубов. У новорожденных отверстие расположено ближе к основанию, а
на беззубых челюстях с атрофированной альвеолярной частью (в старческом возрасте) —
ближе к верхнему краю челюсти.
На внутренней поверхности тела челюсти вблизи срединной линии располагается
подбородочная ость — место прикрепления подбородочно-подъязычной и подбородочно-
язычной мышц. Ниже и кнаружи от ости расположены места прикрепления передних
брюшек двубрюшных мышц. Еще более кзади расположены челюстно-подъязычные
линии, на которых фиксируются верхний сжиматель глотки и челюстно-подъязычные
мышцы. Ниже и вдоль этих линий проходят одноименные борозды, к которым прилежат
сосуды и нервы.

Альвеолярная часть содержит 16 зубных альвеол. Альвеолы отделены друг от друга


межальвеолярными перегородками. На поверхности тела нижней челюсти альвеолам
соответствуют альвеолярные возвышения, которые особенно хорошо видны на уровне 3 и
4 зубов и могут быть пропальпированы. Между альвеолами резцов и подбородочным
выступом находится подрезцовое вдавление. Участок, расположенный позади 8-го зуба,
имеет форму треугольника и называется позадимолярной ямкой. В губчатом веществе
тела расположен канал нижней челюсти, в котором проходят сосуды и нервы. Канал
начинается отверстием на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и
заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности ее тела. Ветви
нижней челюсти (ramus mandibulae) имеют наружные и внутренние поверхности,
передние и задние края, которые переходят соответственно в венечные (processus
coronoideus) и мыщелковые (processus condylaris) отростки. К венечным отросткам
крепятся височные мышцы, а мыщелковые служат для формирования височно-
нижнечелюстного сустава. Между отростками располагаются вырезки нижней челюсти.
Мыщелковые отростки несут на себе головки с суставными поверхностями для
соединения с нижнечелюстными ямками височных костей, ниже расположены шейки. На
переднемедиальных поверхностях шеек отростков расположены крыловидные ямки —
места прикрепления наружных крыловидных мышц. Передний край ветви нижней
челюсти ограничивает позадимолярную ямку. Задний край ветви переходит в основание
челюсти, образуя угол, величина которого имеет возрастные и индивидуальные различия.
На наружной поверхности крепится жевательная мышца. На внутренней поверхности
ветви расположено место прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Здесь же
посередине расположено отверстие нижней челюсти. Выше и кпереди от него находится
нижнечелюстной валик — место прикрепления челюстно-крыловидной и челюстно-
клиновидной связок. Чаще нижнечелюстное отверстие расположено на уровне
жевательной поверхности больших коренных зубов, реже — выше или ниже. Иногда оно
может быть двойным.

Контрфорсы нижней челюсти: альвеолярный — направляется вверх к альвеолярным


ячейкам; восходящий — идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и головке
мыщелкового отростка.
Артерии и вены нижней челюсти. Артериальная кровь поступает главным образом из
нижней альвеолярной артерии (ветви верхнечелюстной артерии). Она спускается между
медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти вместе с нижним
альвеолярным нервом к отверстию нижней челюсти, входит в ее канал, отдавая ветви к
нижним зубам (зубные ветви), к стенкам зубных альвеол (межальвеолярные ветви) и к
деснам (десневые ветви). Сосуд разделяется у 4-го зуба на ветвь к резцам и ветвь к
подбородку (подбородочную артерию), выходящую под кожу через подбородочное
отверстие. Кроме того, у входа в канал нижней челюсти от нее отходит челюстно-
подъязычная ветвь, которая идет в одноименной борозде к челюстно-подъязычной и
медиальной крыловидной мышцам.

Венозный отток осуществляется через нижнюю альвеолярную вену в


позадинижнечелюстную, а затем во внутреннюю яремную. Кроме того, лицевая вена,
проходя под углом нижней челюсти, принимает кровь от подбородочных вен, которые
также отводят кровь от нижней челюсти.

Лимфатические сосуды надкостницы нижней челюсти несут лимфу к передним и


средним поднижнечелюстным лимфатическим узлам.
Глубокие лимфатические сосуды нижней челюсти выходят через подбородочные
отверстия и направляются к передним поднижнечелюстным лимфатическим узлам.
Региональными для нижней челюсти являются поднижнечелюстные, околоушные и
медиальные заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация нижней челюсти осуществляется главным образом нижним альвеолярным


нервом (из нижнечелюстного нерва — третьей ветви тройничного нерва). Он отдает
нижние десневые ветви, нижние зубные ветви и ветви в кости. Надкостница нижней
челюсти иннервируется подбородочным, язычным, челюстно-подъязычным, жевательным
и лицевым нервами. Проникновение нервов в надкостницу происходит из мышц,
сухожилий и окружающей соединительной ткани. Часть нервных волокон проникает в
надкостницу вместе с сосудами. Надкостница на наружной поверхности тела челюсти
имеет более богатую иннервацию, чем на внутренней. Кроме того, нервы
концентрируются больше в местах прикрепления мышц и у альвеолярного края челюсти.

28. Топография височно-челюстного сустава.

Сустав находится в близком соседстве с околоушной слюнной железой,


поэтому вычленение суставного отростка небезопасно из-за возможности
повреждения как самой железы, так и артерий и нервов, расположенных
близко к суставу. Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви
у заднего края шейки суставного отростка. Верхнечелюстная артерия при
этом проходит по внутренней поверхности шейки суставного отростка, а
поверхностная височная — по наружной поверхности сустава в толще
железы. Шейку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв. Недалеко от
сустава сзади и снизу расположен основной ствол лицевого нерва,
выходящий из шилососцевидного отверстия.
29.Верхняя челюсть, особенности ее строения.

Верхняя челюсть состоит из тела и 4 отростков: лобного, скулового, нёбного


и альвеолярного. Тело верхней челюсти содержит верхнечелюстную
(гайморову) пазуху и по форме напоминает четырехугольник. Верхняя
челюсть соединена с лобной и скуловой костями. Нёбные отростки обеих
костей (правой и левой) смыкаются по средней линии тела и участвуют в
формировании твердого нёба.

Размеры и форма альвеолярного отростка изменяются по мере развития и


прорезывания зубов. Преддверная и нёбная стенки отростка обращены под
углом друг к другу и содержат губчатое вещество и по нижнему краю 8
зубных ячеек. Форма верхней челюсти имеет индивидуальные различия.
Лица брахиморфного типа телосложения имеют широкую и низкую форму
челюсти, а долихоморфного — узкую и высокую
30. Клетчаточные пространства области лица.

В области лицевого отдела головы выделяют несколько наиболее значимых


клетчаточных пространств:

клетчатка «собачьей» ямки и подглазничная клетчатка относятся к


подглазничной области; «жировой комок Биша» (жировое тело щеки ) —
скопление жировой клетчатки, расположенное в щечной области;
крыловидно-челюстное (нижнечелюстное, височно-крыловидное )
пространство; подвисочная ямка; крыловидно-нёбная ямка ; окологлоточное
пространство; заглоточное пространство; боковые клетчаточные
пространства дна полости рта ; внутренний межмышечный промежуток дна
полости рта ; наружные межмышечные промежутки дна полости рта; нижний
межмышечный промежуток дна полости рта.
31. Основные данные о черепно-мозговых нервах.

I пара - обонятельные нервы (nervi olfactorii) начинаются в слизистой


оболочке обонятельной области (region olfactoria) полости
носа от обонятельных клеток. Обонятельный нерв представлен 18-
20 обонятельными тоненькими нервными нитями (fila olfactoria),
проникающими через отверстия продырявленной пластинки
решетчатой кости (os ethmoidalie) в переднюю черепную ямку.Здссь
они вступают в обонятельную луковицу (bulbus ollm lonus) .Затем
луковица переходит в обонятельный тракт, который идет по нижней
поверхности обонятельной доли мозга назад, где заканчивается в
обонятельном треугольнике (trigonum olfactorium). Огсюда
обонятельные импульсы направляются к обонятельным центрам.
Повреждения лобных долей мозга вызывают расстройства
обоняния.

II пара - зрительные нервы


Зрительный нерв (n. opticus) состоит из нервных волокон, образуемых
отростками мультиполярных нервных клеток сетчатой оболочки глазного
яблока (рис. 227). Зрительный нерв формируется на заднем полушарии
глазного яблока и проходит в глазнице к зрительному каналу, откуда
выходит в полость черепа. Здесь в предперекрестной борозде оба зрительных
нерва соединяются, образуя зрительный перекрест (chiasma
opticum). Продолжение зрительных путей называется зрительным
трактом (tractus opticus). В зрительном перекресте медиальная группа
нервных волокон каждого нерва переходит в зрительный тракт
противоположной стороны, а латеральная продолжается в соответствующий
зрительный тракт. Зрительные тракты достигают подкорковых зрительных
центров
III пара - глазодвигательные нервы
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) в основном двигательный,
возникает в двигательном ядре (nucleus nervi oculomotorii) среднего мозга
и висцеральных автономных добавочных ядрах (nuclei visceralis accessorii n.
oculomotorii). Выходит на основание мозга у медиального края ножки мозга
и идет вперед в верхней стенке пещеристого синуса до верхней глазничной
щели, через которую вступает в глазницу и разделяется на верхнюю ветвь (r.
superior) - к верхней прямой мышце и мышце, поднимающей веко, и
нижнюю ветвь (r. inferior) - к медиальной и нижней прямым и нижней косой
мышцам (рис. 228). От нижней ветви отходит ветвь к ресничному узлу,
являющаяся его парасимпатическим корешком.
IV пара - блоковые нервы
Блоковый нерв (n. trochlearis) двигательный, берет начало в двигательном
ядре (nucleus n. trochlearis), расположенном в среднем мозге на уровне
нижнего двухолмия. Выходит на основание мозга кнаружи от моста и
продолжается вперед в наружной стенке пещеристого синуса. Через
верхнюю глазничную щель впадает в глазницу и разветвляется в верхней
косой мышце
V пара - тройничный нерв (n. trigeminus). Смешанный нерв, состоящий из
чувствительных и двигательных волокон.
Ядра тройничного нерва (три чувствительных и одно двигательное)
находятся в дорсальной части варолиева моста. Нерв выходит
из боковых провсрхностей моста двумя порциями - чувствительным
корешком (radix sensoria) и двигательным (radix motoria), направляется к
верхушке пирамиды височной кости. Там, в расщеплении твердой мозговой
оболочки (cavum Mekkeli) лежит тройничный узел (ganglion trigeminale) или
гассеров узел. Этот полулунный узел образован чувствительным корешком
нерва, лежит
рядом с двигательным корешком, который в образовании узла участия не
принимает, а лишь прилежит к его нижней поверхности.
Тройничный узел отдает три основные чувствительные ветви: первая -
глазная ветвь (n. ophthalmicus); вторая - верхнечелюстная (п.
maxillaris) и третья - нижнечелюстная (n.mandibularis). К третьей
ветви присоединяется двигательная порция, поэтому третья ветвь
- смешанная, так как содержит и двигательные и чувствительные
волокна.
Глазной нерв (n. ophthalmicus) проходит в боковой стенке пещеристого
синуса (ниже блокового — IV пара и латеральней отводящего - VI пара
нервов). Далее идет кпереди, проходит через верхнюю глазничную щель и
попадает в полость глазницы. Здесь он
отдает три ветви: лобный нерв(п. frontalis), слезный (n. lacrimalis)
и носо-ресничный нерв(п. nasociliaris). Эти ветви обеспечивают
чувствительную иннервацию кожи лба, слезной железы, конъюнктивы,
спинки и кончика носа.
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaries), выйдя из тройничного
узла, двигается вперед, проходит через круглое отверстие и попада

ет в крылонебную ямку. Здесь он отдаез веши к мим- imu.i or угла


глаза до угла рта, верхним зубам, слизистой оболочке понос гм носа.
Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) соединят! и себе чувствительные
волокна и двигательный корешок i ройннчного нерва.
Он проходит через овальное отверстие (foramen ovale), выходит в
глубокую область лица. Ниже овального отверстия от нижнечелюстного
нерва отходит оболочечная ветвь (г. meningeus), которая
через остистое отверстие возвращается в полость черепа, где иннервирует
твердую мозговую оболочку. Он отдает двигательные
волокна к жевательным мышцам и чувствительные нервы к коже
лица, нижним зубам, слизистой оболочке щек и дна полости рта.
Нарушение проводимости тройничного нерва приводит к нарушению
чувствительности (анестезия, гипостезия, гиперстезия)
кожи лица, твердого и мягкого неба, зубов и десен, кроме того, может
наблюдаться паралич жевательных мышц и уменьшение слезоотделения.
VII кара - лицевой нерв (n.facialis) - двигательный нерв мимической
мускулатуры лица. Ядро нерва располагается в дорсальной
части варолиева моста. Нерв выходит на основание мозга в
мостомозжечковом углу, вместе с VIII парой черепных нервов. Вступает во
внутреннее слуховое отверстие и поступает во внутренний
слуховой проход (meatus acusticus intemus) и поступает в лицевой
канал (canalis facialis), который называют так же фаллопиевым
каналом. Проходя по каналу, нерв повторяет все изгибы канала.
Канал располагается в толще каменистой части височной кости.
Лицевой нерв выходит из полости черепа через шилососцевидное
отверстие (foramen stylomastoideum), затем, направляясь вперед и
вверх, он входит в околоушную слюнную железу, где делится на
свои конечные ветви. Лицевой нерв имеет множественные связи с
V и IX парами черепных нервов.
Клиническая картина поражения лицевого нерва зависит от

уровня его повреждения (внутричерепной и внечерепной) и достаточно


разнообразна.
VIII пара - преддверно-улитковый нерв (n. vestibule-cochlearis).
Он состоит из улитковой и преддверной частей. Улитковая часть
проводит слуховые импульсы от внутреннего уха к ядрам, которые
расположены в дорсальной части моста и проецируются на переднюю часть
ромбовидной ямки. Вестибулярная часть VIII пары черепных нервов
отвечает за поддержание равновесия тела и идет от
внутреннего уха к четырем ядрам находящимся также в дорсальной части
моста. Обе части нерва соединяются на дне внутреннего слухового прохода и
образуют преддверно-улитковый нерв,
который проходит по внутреннему слуховому проходу (вместе с
VII парой). Через внутреннее слуховое отверстие нерв поступает в
полость черепа и направляется к основанию мозга, входит в мозг в
области мостомозжечкового узла.
Повреждение преддверно-улиткового нерва в чистом виде
встречается крайне редко. При переломах основания черепа с повреждением
пирамиды височной кости, как правило, страдают
сразу три нерва, проходящие в слуховом проходе: лицевой, преддверно-
улитковый и промежуточный нервы. Это приводит к развитию характерного
симптомокомплекса: потеря слуха, нарушение
слюноотделения и поражение лицевого нерва.

IX пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus) - смешанный нерв. Он


имеет в своем составе двигательные, чувствительные
и парасимпатические волокна. Ядра нерва располагаются в продолговатом
мозге и проецируются на нижнюю часть ромбовидной
ямки. Нерв выходит из продолговатого мозга 4-6 корешками, которые
поступают на основание мозга, соединяются в единый ствол,
который выходит из полости черепа через яремное отверстие
(foramen jugulare) и располагается в его передней части вместе с X
и XI парами, в результате чего часто наблюдается их комплексное
поражение. Языкоглоточный нерв образует в яремном отверстии
верхний узел, а ниже его в каменистой ямочке пирамиды височной
кости находится нижний узел — нерв, отдающий ветви к барабанной
полости.
X пара - блуждающий нерв (n.vagus) - смешанный нерв. В его
составе есть двигательные волокна для произвольных и гладких
мышц, чувствительные, а так же секреторные волокна для желез.
Ядра нерва находятся в продолговатом мозге, проецируются на ромбовидную
ямку в области треугольника блуждающего нерва.
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга 10-15 корешками ниже
языкоглоточного нерва. Их полос i и черти нерв выходит через яремное
отверстие, располагаясь между IX н XI парами нервов. Блуждающий нерв
образует 2 узла (ganglia superior et
inferior), один в яремном отверстии, другой ниже него.
Нарушение проводимости блуждающего нерва приводит к нарушению
функции ЖКТ (спастические состояния), расстройству сердечной
деятельности, функции гортани (афония) и акта дыхания.
XI пара - добавочный нерв
Добавочный нерв (n. accessories) в основном двигательный, отделившийся в
процессе развития от блуждающего нерва. Начинается двумя частями -
блуждающей и спинномозговой - от соответствующих двигательных ядер в
продолговатом и спинном мозге. Афферентные волокна подходят в ствол
через спинномозговую часть от клеток чувствительных узлов (рис. 253).
Блуждающая часть выходит черепным корешком (radix cranialis) из
продолговатого мозга ниже выхода блуждающего нерва, спинномозговая
часть формируется спинномозговым корешком (radix spinalis), выходящим
из спинного мозга между задними и передними корешками.
Спинномозговая часть нерва поднимается к большому отверстию, входит
через него в полость черепа, где соединяется с блуждающей частью и
формирует общий ствол нерва.
В полости черепа добавочный нерв разделяется на две
ветви: внутреннюю и наружную.
1. Внутренняя ветвь (r. internus) подходит к блуждающему нерву. Через эту
ветвь в состав блуждающего нерва включаются двигательные нервные
волокна, которые покидают его через гортанные нервы. Можно полагать, что
чувствительные волокна также проходят в блуждающий и далее в гортанный
нерв.
2. Наружная ветвь (r. externus) выходит из полости черепа через яремное
отверстие на шею и идет сначала позади заднего брюшка двубрюшной
мышцы, а далее изнутри грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прободая
последнюю, наружная ветвь направляется вниз и заканчивается в
трапециевидной мышце. Образуются связи между добавочным и шейными
нервами. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную
мышцы.
XII пара - подъязычный нерв
Подъязычный нерв (n. hypoglossus) преимущественно двигательный,
образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых
сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы (см. рис. 223).
Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток
его двигательного ядра, находящегося в продолговатом мозге (см. рис. 225).
Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками.
Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва
на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней
сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной
мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности
подъязычноязычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника
Пирогова (язычного треугольника) (рис. 254, см. рис. 193); разветвляется на
конечные язычные ветви (rr. linguales), иннервирующие мышцы языка.
От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний
корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis), который соединяется
с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате
чего образуется шейная петля (ansa cervicalis). От шейной петли отходит
несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.
Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с
длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у
людей с короткой шеей - высоко. Это важно учитывать при операциях на
нерве.
В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон.
Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего
нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным
ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами.
Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной
ветви с верхним узлом симпатического ствола.
XIII пара - промежуточный нерв (n. intermedins). Промежуточный нерв
выходит у заднего края моста, между ним и продолговатым мозгом вместе с
лицевым нервом. Входит вместе с лицевым и
преддверно-улитковым нервами во внутреннее слуховое отверстие пирамиды
височной кости во внутренний слуховой проход. Здесь лицевой и
промежуточный нервы сливаются вместе и вступают в канал лицевого нерва.
Лицевой нерв в месте первого изгиба утолщается за счет вхождения в него
волокон промежуточного нерва.
32. Твердая мозговая оболочка и венозные синусы.

Твердая оболочка головного мозга (dura mater encephali). Мозг покрыт тремя
оболочками, из которых самой наружной является твердая. Она состоит из
двух листков. Благодаря этому поверхностный листок оболочки может быть
легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой
мозговой оболочки (способ Н.Н. Бурденко). На своде черепа твердая
мозговая оболочка связана с костями рыхлой эпидуральной клетчаткой и
легко отслаивается. На основании черепа она прикрепляется к костям очень
прочно, особенно позади продырявленной пластинки решетчатой кости, в
окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височных костей.
Меньшее количество эпидуральной клетчатки и особенности ее
расположения обусловливают более редкую встречаемость эпидуральных
гематом на основании черепа по сравнению со сводом. От петушиного
гребня до внутреннего затылочного выступа в сагиттальной плоскости по
своду черепа располагается верхний серповидный отросток твердой
оболочки — серп большого мозга, разделяющий полушария большого мозга.
Нижний край серпа достигает мозолистого тела. В заднем отделе серп
большого мозга соединяется с горизонтально расположенным отростком
твердой оболочки — наметом мозжечка. Последний отделяет мозжечок от
больших полушарий и имеет вырезку намета, через которую проходит
стволовая часть мозга. Ниже намета по срединной линии располагается
отросток твердой оболочки — серп мозжечка, проникающий между его
полушариями. Твердая оболочка головного мозга образует ряд венозных
пазух, которые лишены клапанов, имеют выраженные каркасные свойства и
при травмах являются источниками трудно останавливаемых кровотечений
(рис. 8.12). Серп большого мозга содержит верхнюю и нижнюю сагиттальные
пазухи, которые располагаются по его верхнему и нижнему краям. На линии
соединения серпа большого мозга и намета мозжечка находится прямая
пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха и большие вены
мозга. В толще серпа мозжечка располагается затылочная пазуха,
источниками формирования которой являются краевые пазухи, лежащие в
окружности большого затылочного отверстия. Слияние верхней
сагиттальной, прямой и затылочной пазух обозначается как синусный сток .
От него берут начало поперечные пазухи, лежащие по периметру намета
мозжечка и переходящие в сигмовидные пазухи (рис. 8.14). Последние в
области яремного отверстия переходят в верхнюю луковицу внутренней
яремной вены. По обе стороны от турецкого седла имеются
анастомозирующие между собой пещеристые пазухи, собирающие кровь от
мелких пазух твердой оболочки. В пещеристые пазухи впадают глазные
вены; через эмиссарии пещеристая пазуха сообщается с крыловидным
венозным сплетением глубокого отдела околоушно-жевательной области.
Пазухи твердой оболочки имеют значительные сообщения посредством
эмиссарных вен с поверхностной венозной системой головы. Кроме
отростков и пазух, твердая оболочка головного мозга формирует стенки и
диафрагму турецкого седла, тройничную полость , выстилает ряд костных
отверстий внутреннего основания черепа.
Оболочка кровоснабжается передними, средними и задними
менингеальными артериями. Вены проходят в толще оболочки вместе с
артериальными стволами и имеют большое количество анастомозов.
Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки располагаются между ее
наружным и внутренним слоем и отводят лимфу в лимфатические узлы
головы и шеи. В иннервации твердой оболочки принимают участие
блоковый, тройничный, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы.

33. Паутинная оболочка и подпаутинные пространства.


Паутинная оболочка (arachnoidea mater cranialis) отделена от твердой оболочки
щелевидным, субдуральным пространством . Она тонкая, не содержит сосудов и, в
отличие от мягкой мозговой оболочки, не заходит в борозды, разграничивающие
мозговые извилины. Паутинная оболочка образует особые ворсинки (пахионовы
грануляции), прободающие твердую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух
или оставляющие отпечатки на костях.

Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного мозга, pia mater


cranialis (encephali), располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство,
вместе с оболочками переходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг
спинного

мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую жидкость, liquor


cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет и желудочки мозга.

Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хорошо выражено на


базальной поверхности мозга. Расширенные участки пространства называются
подпаутинными цистернами. Самая большая из десяти цистерн - задняя мозжечково-
мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая цистерна,
располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она
сообщается с полостью IV желудочка, далее через мозговой, или сильвиев [Sylvius]
водопровод - с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга.
Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством спинного мозга.

Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna


chiasmatica. Развивающийся здесь воспалительный процесс (оптохиазмальный
арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.

34. Сосудистая оболочка и артериальный круг


Мягкая ( сосудистая ) оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali), вплотную
прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосудами, питающими головной
мозг. Проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосудистые сплетения,
продуцирующие спинномозговую жидкость.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется из бассейнов 4 артерий: внутренних
сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на скате затылочной кости сливаются,
образуя базилярную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности
мозгового моста. От нее отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней
сонной артерии — передние и средние мозговые артерии, а также задние
соединительные артерии. Последние соединяют внутренние сонные артерии с задними
мозговыми. Кроме того, между передними мозговыми артериями имеется анастомоз
(передняя соединительная артерия). Таким образом, возникает виллизиев артериальный
круг, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет
протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста.
На внутреннем основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на
основании мозга — сосцевидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов.
Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов:
артерии мозговой коры и артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой
крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя. В области ее
ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются нарушения кровообращения. В ряде
случаев артериальный круг основания головного мозга бывает незамкнутым в связи с
отсутствием передней соединительной, одной или обеих задних соединительных
артерий. Иногда не происходит слияния позвоночных артерий в единый ствол, и тогда
каждая из них кровоснабжает соответствующую часть мозжечка и имеет анастомозы с
задними соединительными артериями своей стороны.

35. Твердое и мягкое небо


Костную основу твердого нёба составляют нёбные отростки верхних челюстей и
горизонтальные пластинки нёбных костей. У людей долихоморфного типа
телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного телосложения — более
плоский.

У новорожденных нёбо обычно плоское. Свод нёба формируется по мере развития


верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и роста. В пожилом и старческом возрасте
при потере зубов происходят регресс альвеолярного отростка и уплощение свода
твердого нёба.

У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти соединены между собой


прослойкой соединительной ткани. С возрастом прослойка соединительной ткани
уменьшается. К 35–45 годам костное сращение шва нёба заканчивается и место
соединения отростков приобретет определенный рельеф: вогнутый, гладкий или
выпуклый. При выпуклой форме шва посередине нёба заметен выступ — нёбный валик
(torus palatinus). Иногда валик может располагаться справа или слева от средней
линии. Наличие резко выраженного нёбного валика затрудняет протезирование
верхней челюсти. При недоразвитии нёбных отростков между ними остается диастаз,
характерный для врожденного порока («волчья пасть»). Нёбные отростки верхней
челюсти, в свою очередь, срастаются с горизонтальными пластинками нёбных костей,
образуя поперечный костный шов. Толщина слизистой оболочки различна. В латеральных
отделах она более толстая и истончается к срединной линии. Иногда по срединной линии
заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков. В области
нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует, а
слизистая оболочка сращена непосредственно с надкостницей. В передних отделах в
подслизистом слое находится жировая ткань, а в задних отделах — скопления слизистых
желез. На слизистой оболочке виден ряд возвышений. У переднего конца продольного
шва вблизи центральных резцов хорошо виден резцовый сосочек (papilla incisiva),
который соответствует расположенной здесь резцовой ямке (fossa incisivа). В этой ямке
открываются резцовые каналы (canales incisivi), в которых проходят носонёбные нервы
(nn. nasopalatini). Здесь производят местную анестезию с целью обезболивания
переднего отдела нёба. В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут
поперечные нёбные складки (plicae palatinae transversae) в количестве 2–6, чаще 3–4.

На уровне третьих больших коренных зубов на расстоянии 1–1,5 см кнутри от десневого


края расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят большие нёбные
артерии, вены и нервы (aa., vv., nn. palatini majores), а кзади от них — проекции малых
нёбных отверстий большого нёбного канала, через которые на нёбо выходят малые
нёбные кровеносные сосуды и нервы (aa., vv., nn. palatini minores). Венозные сосуды
отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены подслизистого сплетения носа
(через анастомоз с передними венами носа в области резцового отверстия). Лимфа от
твердого нёба оттекает по сосудам, расположенным в толще нёбных дужек, в
лимфатические узлы боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.

Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в спокойном состоянии свободно


свисает вниз и кзади, соприкасаясь своим свободным краем с корнем языка, составляя,
таким образом, заднюю стенку полости рта. При сокращении мягкого нёба оно
приподнимается и формирует зев, посредством которого полость рта сообщается с
полостью глотки. У людей брахиморфного типа телосложения мягкое нёбо уплощено и
лежит горизонтально. У лиц долихоморфного телосложения оно опускается более
вертикально. У новорожденных мягкое нёбо состоит из двух половин, срастающихся
после рождения, и расположено горизонтально. Мягкое нёбо образовано фиброзной
пластинкой — нёбным апоневрозом (aponeurosis palatinus) и парными мышцами:
мышцей, поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatin), мышцей, напрягающей
мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), язычно-нёбной мышцей (m. palatoglossus), глоточно-
нёбной мышцей (m. palatopharyngeus), мышцей язычка (m. uvulae). Спереди фиброзная
пластинка прикрепляется к твердому нёбу. Мягкое нёбо имеет форму неправильного
четырехугольника и покрыто слизистой оболочкой. В подслизистой основе мягкого нёба
располагается большое количество слизистых желез. На заднем крае имеется выступ —
язычок (uvula palatina), по бокам образуются две дужки: передняя — язычнонёбная —
идет от средней части мягкого нёба к боковой поверхности заднего отдела языка, задняя
— глоточно-нёбная — направляется к боковой стенке глотки. Между дужками
расположена миндаликовая ямка, нижняя часть ее углублена и носит название
миндаликовой пазухи. В ней располагается нёбная миндалина. Кровоснабжение мягкого
нёба осуществляется малыми и большими нёбными артериями, а также веточками от
артерий стенок полости носа. Венозный отток осуществляется в одноименные вены и
далее в крыловидное венозное сплетение, вены глотки и лицевую вену. Лимфоотток
происходит в окологлоточные, заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические
узлы. Иннервация осуществляется малыми нёбными нервами из глоточного нервного
сплетения. Мышцы, напрягающие нёбную занавеску, иннервируются нижнечелюстным
нервом.

36. Область зева, лимфоидное кольцо


Термином «зев» (fauces) обозначается пространство, посредством которого полость рта
сообщается с полостью глотки. С боков оно отграничено нёбными дужками, снизу —
корнем языка, сверху — мягким нёбом. В основании дужек заложены мышцы — нёбно-
язычная и нёбноглоточная. В момент сокращения первой размеры зева уменьшаются, а
при сокращении второй приподнимаются гортаноглотка и гортань. Между дужками
расположены миндаликовые ямки, в которых лежат нёбные миндалины. Нёбная
миндалина - это скопление лимфоидной ткани диаметром до 2-2,5 см. Нёбная миндалина
фиксирована к верхнему констриктору глотки, имеет углубления - миндаликовые
крипты (cryptae tonsillares), где создаются условия для развития инфекции. На задней
поверхности корня языка расположено непарное скопление лимфоидной ткани,
называемое язычной миндалиной (tonsilla lingualis). Эти образования входят в состав
лимфоэпителиального кольца Пирогова, представленного шестью миндалинами: двумя
нёбными (tonsilla palatina), язычной (tonsilla lingualis), непарной глоточной (tonsilla
pharyngea) и двумя трубными (tonsilla tubaria) миндалинами, расположенными у
глоточных отверстий слуховых труб.

Кровоснабжение миндалин осуществляется ветвями восходящей глоточной артерии


(из наружной сонной). Венозный отток происходит в крыловидное венозное сплетение.
Лимфоотток направляется к поднижнечелюстным, околоушным и заглоточным
узлам. Иннервируют миндалину веточки языкоглоточного, язычного, блуждающего
нервов, пограничного симпатического ствола и крылонёбного узла.

37. Строение зубов, зубная формула

Каждый зуб, dens, состоит из: 1) коронки зуба, corona dentis, 2) шейки, collum dentis и 3)
корня, radix dentis Коронка выдается над десной, шейка (слегка суженная часть зуба)
охватывается десной, а корень сидит в зубной альвеоле и оканчивается верхушкой, apex
radicis, на которой даже невооруженным глазом видно маленькое отверстие верхушки —
foramen apicis. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри коронки зуба
имеется полость, cavitas dentis, в которой различают коронковый отдел, наиболее
обширную часть полости, и корневой отдел, суживающуюся часть полости, носящую
название корневого канала, canalis radicis dentis. Канал открывается на верхушке
упомянутым выше отверстием верхушки. Полость зуба выполнена зубной мякотью, pulpa
dentis, богатой сосудами и нервами. Зубные корни плотно срастаются с поверхностью
зубных ячеек посредством альвеолярной надкостницы, periodontium, богатой
кровеносными сосудами. Зуб, периодонт, стенка альвеолы и десна составляют зубной
орган. Твердое вещество зуба состоит из: 1) дентина, dentinum, 2) эмали, enamelum, и 3)
цемента, cementum. Главную массу зуба, окружающую полость зуба, составляет дентин.
Эмаль покрывает снаружи коронку, а корень покрыт цементом. Зубы заключены в
челюстях таким образом, что коронки зубов находятся снаружи и образуют зубные ряды
— верхний и нижний. Каждый зубной ряд содержит по 16 зубов, расположенных в виде
зубной дуги.

В каждом зубе различают 5 поверхностей: 1) обращенную в преддверие рта, facies


vestibularis, которая у передних зубов соприкасается со слизистой губы, а у задних — со
слизистой щеки; 2) обращенную в полость рта, к языку, facies lingualis; 3 и 4)
контактирующие с соседними зубами своего ряда, facies contactus. Контактные
поверхности зубов, направленные к центру зубной дуги, обозначаются как facies mesialis
(meso, греч. — между). У передних зубов такая поверхность является медиальной, а у
задних зубов — передней. Контактные поверхности зубов, направленные в сторону,
противоположную центру зубного ряда, называются дистальными, facies distalis. У
передних зубов эта поверхность является латеральной, а у задних зубов — задней; 5)
жевательную поверхность, или поверхность смыкания с зубами противоположного ряда,
facies occlusalis. Для определения локализации патологических процессов на зубе
стоматологи применяют термины, соответствующие названным поверхностям: вести-
булярно, орально, медиально, мезиально, дистально, окклюзиально, апи-кально (по
направлению к apex radicis).

Для установления принадлежности зуба к правой или левой стороне служат три признака:
1) признак корня, 2) признак угла коронки и 3) признак кривизны коронки. Признак корня
заключается в том, что продольная ось корня наклонена в дистальную сторону, образуя
угол с линией, проходящей через середину коронки. Признак угла коронки состоит в том,
что линия жевательного края зуба по вестибулярной стороне при переходе на
мезиальную поверхность образует меньший угол, чем при переходе на дистальную.
Признак кривизны коронки состоит в том, что вестибулярная поверхность коронки
переходит в мезиальную более круто, чем в дистальную. Следовательно, мезиальный
отрезок вестибулярной поверхности в поперечном направлении будет более выпуклым,
чем дистальный. Это объясняется тем, что мезиальный отдел коронки развит более
мощно, чем дистальный. Образуется мезиодистальный скат вестибулярной поверхности
коронки. Принадлежность отдельно взятого зуба к верхней или нижней челюсти
определяется формой коронки, а также формой и числом корней. Поэтому необходимо
знать форму коронки и число корней не только для определенных групп зубов, но и для
каждого отдельного зуба данной группы.

Зубы, dentes
Зубы располагаются в виде двух дуг, находящихся одна над другой, arcus dentalis superior
et inferior, и свободно выступающих коронками в полость рта. При максимальном
поднимании нижней челюсти обе дуги смыкаются коронками. Зубы отделяют преддверие
рта от собственно полости рта.

В зубе, dens, различают коронку, corona dentis, шейку, cervix dentis, и корень, radix


dentis. Дентин, являющийся их основой, в области коронок покрыт эмалью, а на корне -
цементом. Внутри зуба находится полость, саvitas dentis, продолжающаяся в корень (или
корни) в виде канала, canalis radicis dentis. Последний на верхушках корней зуба
заканчивается отверстием, foramen apicis dentis. Полость зуба заполнена пульпой, pulpa
dentis, в которую через верхушечное отверстие корня проникают из челюстей сосуды и
нервы.

Соединение корня зуба со стенкой луночки происходит по типу


вколачивания (gomphosis). Связка, удерживающая в луночке корень зуба, называется
периодонтом, periodontium.

Передние зубы называются резцами, dentes incisivi. По бокам от резцов, в участке


наибольшего изгиба зубной дуги, находятся зубы с остроконечными коническими
коронками - клыки, dentes canini. Кзади от них расположены двухбугорковые малые
коренные зубы, или премоляры, dentes premolares. Самые задние, многобугорковые
зубы, называются большими коренными зубами - молярами, dentes molares.

Формула молочных зубов

54321| 12345 окончательно формируется,

54321| 12345 по данным А.Ф. Тура , к 2 годам.

Формула постоянных зубов представлена следующим образом:

87654321| 12345678

87654321| 12345678

38. Зубы, их кровоснабжение и иннервация, лимфоотток.


Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из бассейна
верхнечелюстной артерии-верхней задней луночковой, верхней передней
луночковой, подглазничной артериями. Зубы нижней челюсти
кровоснабжаются ветвями нижней луночковой артерии.
Иннервация осуществляется ветвями верхнечелюстного нерва для зубов
верхней челюсти (верхние луночковые к большим коренным зубам, средние
лунрчковые к малым коренным зубам, передние луночковые нервы к резцам
и клыкам) и нижнечелюстным нервом для зубов нижней челюсти (нижним
луночковым нервом)
Отток лимфы от зубов нижней челюсти осуществляется в
поднижнечелюстные, околоушные и заглоточные, а от зубов верхней
челюсти - в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
39. Язык, кровоснабжение, иннервация, пути лимфооттока.
Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая
формирует внутриорганное сосудистое русло. Отток крови осуществляется
через язычную вену , впадающую в бассейн внутренней яремной вены.
Лимфоотток происходит в подбородочные, поднижнечелюстные и
заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация мышц языка происходит за счёт подъязычного нерва,
слизистой оболочки в передних 2/3 - язычным(из нижнечелюстного), а
задней - 1/3 языкоглоточным нервом, а участка корня языка , прилежащего к
надгортаннику - верхним гортанным(из блуждающего).

40. Подъязычное пространство. Отверстие выводных протоков слюнных


желез.
Границы подъязычной области. Верхняя — слизистая оболочка полости рта,
нижняя — верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы (m.
mylohyoideus), боковая и передняя — внутренняя поверхность тела нижней
челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus).
По направлению кзади клетчатка подъязычного пространства
непосредственно продолжается в клетчатку так называемого челюстно-
язычного желобка и корня языка. В подъязычном пространстве располагается
подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis), язычный нерв (n.
lingualis), 1-2 лимфатических узла, ветви язычной артерии, одноименной
вены и вартонов проток (ductus submandibularls), в месте прохождения
которого через челюстно-подъязычную мышцу подъязычное клетчаточное
пространство сообщается с поднижнечелюстным клетчаточным
пространством.
Выводной проток подчелюстной слюнной железы (лат. ductus
submandibularis; синонимы: вартонов проток, вартоновский проток,
подчелюстной проток, поднижнечелюстной проток) — проток
подчелюстной железы, по которому секрет железы (слюна) попадает в ротовую
полость.

Выводной проток подчелюстной слюнной железы — обозначен


англ. submandibular duct
Выводные протоки подчелюстных слюнных желёз открываются в ротовую
полость и отверстия их находятся на верхушке подъязычных сосочков,
находящихся по одному справа и слева на сторонах уздечки языка. Длина
протока около 5 см. Вариабельно, перед выводным отверстием
подчелюстного протока, к подчелюстному протоку примыкает большой
подъязычный проток и слюна подъязычной железы поступает в ротовую полость
также через выводное отверстие подчелюстного протока.

41. Топография подбородочной области.


Границы подбородочной области : сверху-подбородочно-губная борозда, с
боков-носогубные складки, снизу-нижний край нижней челюсти.
Мышцы. По сторонам от средней линии расположены подбородные
мышцы, снаружи от них-мышцы, опускающие угол рта. Под этими мышцами
располагается мышца, опускающая нижнюю губу.
Под мышцами располагается слой рыхлой жировой клетчатки.
Затем следует надкостница, рыхло соединенная с нижней челюстью.
В пределах области располагается подбородочное отверстие,
проецирующееся на середине расстояния между верхним и нижним краями
нижней челюсти, чаще в области1-2-ого малых коренных зубов. Через
отверстие проходят подбородочные сосуды и нерв. Артерия является
продолжением нижней луночковой артерии , нерв, являясь продолжением
нижнего луночкового нерва, иннервирует кожу подбородка.
Лимфатические сосуды подбородочной области отводят лимфу в
подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы,
расположенные в одноимённых треугольниках передней поверхности шеи.

42Топография позадичелюстной ямки.


Она представляет овальной формы углубление, расположенное позади
восходящей ветви нижней челюсти.
Ее границы: спереди - восходящая ветвь нижней челюсти, ramus ascendens
mandibulae; сзади – сосцевидный отросток, processus mastoideus, сверху –
наружный слуховой проход, meatus acusticus externus; снизу – заднее брюшко
двубрюшной мышцы, venter posterior m. digastrici. Дно этого углубления
составляет шиловидный отросток с так называемым «анатомическим
букетом мышц», представленным тремя мышцами. Все они начинаются от
шиловидного отростка, processus styloideus, и по месту прикрепления
называются: m. Stylohyoideus – шило-подъязычная мышца, m. styloglossus –
шило-язычная мышца и m. stylopharyngeus – шило-глоточная мышца.
В пределах позадичелюстной ямы находятся:
1. Glandula parotis – околоушная железа – с окружающей ее плотной
околоушно-жевательной фасцией, fascia parotideomasseterica.
2. A. carotis externa – наружная сонная артерия – восходит вверх вдоль края
восходящей ветви нижней челюсти. Деление ее на а. temporalis superficialis и
a. maxillaris interna осуществляется на уровне шейки суставного отростка
нижнёй чёлюсти.
3. V. jugularis externa – наружная яремная вена – формируется позади ушной
раковины из слияния двух вен – v. Jugularis externa posterior и v. occipitalis,
несколько ниже, в пределах позади-челюстной ямы, наружная ярёмная вена
соединяется с v. facialis posterior.
4. A. auricularis posterior – задняя ушная артерия – ветвь наружной сонной
артерии, отделяется от основного ствола в пределах позадичелюстной ямы.
5. N. facialis – лицевой нерв – по выходе из foramen stylomastoideum тут же
вступает в толщу околоушной железы.
6. N. auriculotemporalis – ушновисочный нерв, – отделившись от n.
mandibularis, переходит из позадичелюстной ямы на височную область, где
сопровождает поверхностную височную артерию.

46. Проводниковое обезболивание


При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани операционного поля, а на не-
котором расстоянии от него — в область нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмеша-
тельства.

Обезболивающий раствор можно ввести эндо-неврально или периневрально. При эндоневраль-


ном способе (по особым показаниям) анестетик вводят непосредственно в нервный ствол, при пе-
риневральном, применяемом чаще всего, — в непосредственной близости от него, при этом анес-
тетик постепенно'пропитывает волокна нерва.

Проводниковое обезболивание позволяет выключить-болевую чувствительность на значительном


участке верхней или нижней челюсти и прилежащих мягких тканей. В связи с этим оно имеет
преимущество перед инфильтрационным обезболиванием в случае необходимости удаления не-
скольких зубов, новообразований, вскрытия под-надкостничных гнойников и др. При проводнико-
вой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола, а не в толщу его, т.е. периневра-
льно. Достаточно выраженное обезболивание достигается введением меньшего количества
анестетика, чем при инфильтрационной анестезии. Место вкола иглы на коже лица или слизистой
оболочке рта определяют по анатомическим ориентирам, которые будут рассмотрены при
описании методики каждой анестезии. Нервные стволы при проводниковом обезболивании
блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую
анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области подглазничного, большого небного,
резцового, нижнечелюстного и подбородочного отверстий. Выключают также язычный,
щечный и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно
блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия — всю III ветвь тройничного нерва.

47. Резекция верхушки корня зуба –это удаление корня вместе с прилежащей к нему
коронковой частью зуба удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой
части рассечение моляров нижней челюсти ниже уровня бифуркации. Такую процедуру
применяют в том случае, когда невозможно добиться положительного результата с помощью
эндодонтического лечения. Данная операция очень сложная, позволяет сохранить зуб и оставить
зубную дугу целой, убрать одонтогенный очаг инфекции, не давая ему развиться в осложнения.
Такую процедуру проводят, если диагностируется периодонтит, образование гранулемы, киста
или фиброма, некачественное пломбирование каналов, искривление корневых каналов,
перфорация корня, инородное тело, воспаление зуба протезом, обострение однокоренных зубов
с сохранившейся коронкой, глубокий отлом инструмента в канале, перелом корня и его верхушки,
искривленность верхушки корня.

48.Передне-задняя тампонада носа.


Лучшим средством для остановки кровотечения является плотная
тампонада стерильной марлей или ватой соответствующей половины
носа. Для этого в передний отдел носа вкладывается плотный комок ваты,
который иногда полезно пропитать адреналином, таким образом, чтобы
прижать передний участок носовой перегородки, откуда чаще всего и
происходит кровотечение.

Иногда отчетливо виден кровоточащий сосуд носовой перегородки. В таком


случае прижимают это место тампоном, смоченным раствором кокаина и
адреналина, и, как только кровотечение прекратится, прижигают замеченную
точку хромовой кислотой или ляписом, напаянными на зонде. В результате
этого получается небольшой струп и на наших глазах кровоточащий сосуд
тромбозируется.

В тяжелых случаях, где, несмотря на плотную переднюю тампонаду, все же


происходит просачивание крови и особенно затекание ее в носоглотку,
необходимо применить так называемую заднюю тампонаду.

Задняя тампонада состоит в следующем: в нос вводится смазанный


вазелином мягкий резиновый катетр Нелатона таким образом, чтобы конец
его показался в зеве. Там он захватывается пинцетом и конец его выводится
через рот наружу. Заранее заготовляется из ваты, покрытый марлей, тампон в
виде шарика, величиной в грецкий орех, обвязанный накрест шелковой
нитью и имеющий три длинные нити свободными. Две из этих нитей
привязываются к выстоящему изо рта больного кончику катетра и,
потягиванием последнего обратно из носа, проводятся через носоглотку и
ноздрю наружу. Продолжая тянуть нити из носа, проводят тампон в рот,
откуда, при помощи пальца, он проталкивается в носоглотку, где и
удерживается натяжением нитей, выстоящих из носа. После этого
соответствующая половина носа тампонируется через ноздрю и обе нити
привязываются снаружи к плотному марлевому валику. Третья нить,
свисающая изо рта, фиксируется на щеке больного липким пластырем или
коллодием. Она необходима для извлечения в нужный момент тампона
обратно. Задняя тампонада, закрывающая как хоанальные, так и наружные
отверстия носа, является наиболее надежным способом остановки носового
кровотечения. Не рекомендуется оставлять тампон в носоглотке более суток,
ибо вызываемое им раздражение дает иногда воспаление среднего уха.
Целесообразнее, в случае надобности, сделать повторно заднюю тампонаду,
чем оставлять первоначально введенный тампон.
49. Границы шеи, деление на области, треугольники шеи.
Границами области шеи являются сверху линия, проведенная от
подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосце-
видного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному
бугру, снизу - линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю
ключицы до ключично-акромиального сочленения и далее к остистому
отростку VII шейного позвонка.

Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную линию шеи и


остистые отростки шейных позвонков, область шеи делится на правую и
левую половины, а фронтальной плоскостью, проведенной через
поперечные отростки позвонков, - на переднюю и заднюю области.
Каждая передняя область шеи грудиноключично-сосцевидной мышцей
делится на внутренний (медиальный) и наружный (латеральный)
треугольники.
Границами медиального треугольника являются сверху нижний край нижней
челюсти, сзади - передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы,
спереди - срединная линия шеи. В пределах медиального треугольника
находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод,
щитовидная и околощитовидные железы) и различают ряд более мелких
треугольников: подподбородочный треугольник (trigonum submentale),
поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), сонный
треугольник (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный треугольник
(trigonum omotra- cheale).
Границами латерального треугольника шеи являются снизу ключица,
медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади -
край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной
мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный
треугольники.

50. Фасции шеи, клетчаточные пространства шеи.


Согласно классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко, на шее
выделяют 5 фасций:
•  поверхностную фасцию шеи (fascia superficialis colli);
•  поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae
colli propriae);
•  глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascae colli
propriae);
•  внутришейную фасцию (fascia
endocervicalis), состоящую из двух листков - париетального (4а - lamina
parietalis) и висцерального (lamina visceralis);
•  предпозвоночную фасцию (fascia prevertebralis).
По Международной анатомической номенклатуре, вторая и третья фасции ше
и соответственно носят названия собственной (fascia colli
propria) и лопаточно-ключичной (fascia omoclavicularis).
Первая фасция шеи покрывает как заднюю, так и переднюю ее поверхность,
образуя влагалище для подкожной мышцы шеи (m. platysma). Вверху она
переходит на лицо, а внизу - на область груди.
Вторая фасция шеи крепится к передней поверхности рукоятки грудины и
ключиц, а в вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к поперечным
отросткам позвонков, а сзади прикрепляется к остистым их отросткам. Эта
фасция формирует футляры для грудино-ключично-сосцевидной (m.
sternocleidomastoideus) и трапециевидной ( m.trapezius) мышц, а также для
поднижнечелюстной слюнной железы. Поверхностный листок фасции,
идущий от подъязычной кости к наружной поверхности нижней челюсти,
отличается плотностью и прочностью. Глубокий листок достигает значи-
тельной прочности лишь у границ поднижнечелюстного ложа: на месте
прикрепления его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней
челюсти, при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной мышцы и
шилоподъязычной мышцы. В области челюстно-подъязычной и подъязычно-
язычной мышц он разрыхлен и слабо выражен. В подподбородочном
треугольнике эта фасция образует футляры для передних брюшков
двубрюшных мышц. По срединной линии, образованной швом челюстно-
подъязычной мышцы, поверхностный и глубокий листки сращены между
собой
Третья фасция шеи начинается от подъязычной кости, опускается вниз,
имея наружной границей лопаточно-подъязычную мышцу (m.omohyoideus), а
внизу крепится к задней поверхности рукоятки грудины и ключиц. Она
образует фасциальные влагалища для грудино-подъязычной (m.
sternohyoideus), лопаточно-подъязычной (m. omohyoideus), грудино-
щитовидной (m. sternothyrcoideus) и щитоподъязычной (m. thyreohyoideus)
мышц.

Вторая и третья фасции по средней линии шеи срастаются в промежутке


между подъязычной костью и точкой, расположенной на 3-3,5 см выше
рукоятки грудины. Это образование носит название белой линии шеи.
Ниже этой точки вторая и третья фасции расходятся, формируя надгрудинное
межапоневротическое пространство.
Четвертая фасция вверху крепится к наружному основанию черепа. Она
состоит из париетального и висцерального листков. Висцеральный листок
образует футляры для всех органов шеи (глотка, пищевод, гортань, трахея,
щитовидная и паращитовидные железы). Париетальный листок фасции
прочными отрогами связан с предпозвоночной фасцией. Глоточно-
позвоночные фасциальные отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и
пищевода на позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную)
клетчатку. Последняя, в свою очередь, делится на передний и задний отделы,
границей между которыми является шилоглоточный апоневроз. Передний
отдел является дном поднижнечелюстного треугольника и опускается до
подъязычной мышцы. Задний отдел содержит общую сонную артерию,
внутреннюю яремную вену, 4 последних пары черепных нервов (IX, X, XI,
XII), глубокие шейные лимфатические узлы.
Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от задней стенки глотки
к предпозвоночной фасции на протяжении от основания черепа до III-IV
шейных позвонков и делящий заглоточное пространство на правую и левую
половины. От границ задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной
фасции тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное
пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.
Висцеральный листок образует фиброзные футляры для органов и желез,
располагающихся в области медиальных треугольников шеи - глотки,
пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез.
Пятая фасция располагается на мышцах позвоночника, образует замкнутые
футляры для длинных мышц головы и шеи и переходит на мышцы,
начинающиеся от поперечных отростков шейных позвонков. Наружная часть
предпозвоночной фасции состоит из нескольких отрогов, образующих
футляры для мышцы, поднимающей лопатку, лестничных мышц. Эти
футляры являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребрам. Между
отрогами находятся клетчаточные щели (предлестничный и межлестничный
промежутки), где проходят подключичные артерия и вена, а также плечевое
сплетение.
Фасция принимает участие в формировании фасциального влагалища
плечевого сплетения и подключичного сосудисто-нервного пучка. В
расщеплении предпозвоночной фасции расположена шейная часть
симпатического ствола. В толще предпозвоночной фасции проходят
позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и восходящие шейные сосуды,
а также диафрагмальный нерв.
Клетчаточные пространства
Наиболее важным является клетчаточное пространство, окружающее
внутренности шеи. В боковых отделах к нему прилегают фасциальные
влагалища сосудисто-нервных пучков. Окружающая органы клетчатка
спереди имеет вид выраженной жировой ткани, а в заднебоковых отделах -
рыхлой соединительной ткани.
Спереди от гортани и трахеи располагается претрахеальное клетчаточное
пространство, ограниченное сверху сращением третьей фасции шеи
(глубокий листок собственной фасции шеи) с подъязычной костью, с боков -
ее сращением с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков
медиального треугольника шеи, сзади - трахеей, вниз доходит до 7-8 колец
трахеи. На передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не
выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится жировая
клетчатка, содержащая сосуды [наинижайшая щитовидная артерия и вены (a.
et vv. thyroideae imae)]. Претрахеальное пространство в боковых отделах
переходит на наружную поверхность долей щитовидной железы. Внизу
претрахеальное пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с
клетчаткой переднего средостения.
Претрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое околопищеводное
пространство, являющееся продолжением окологлоточного
пространства головы. Околопищеводное пространство ограничено снаружи
влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи, сзади - боковыми
фасциальными отрогами, идущими от висцерального листка внутришейной
фасции, формирующего фиброзный футляр пищевода, к влагалищам
сосудисто-нервных пучков.
Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное пространство
ограничено спереди висцеральным листком внутришейной фасции на задней
стенке пищевода, в боковых отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти
отроги разграничивают околопищеводные и позадипищеводное
пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную клетчатку,
разделенную на правую и левую половины фасциальным листком, идущим
от задней стенки глотки к позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз он
не спускается ниже VI-VII шейных позвонков.
Между второй и третьей фасцией непосредственно над рукояткой грудины
расположено надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство
(spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальный размер его
составляет 4-5 см. В стороны от срединной линии это пространство
сообщается с мешками Грубера - клетчаточными пространствами,
расположенными позади нижних отделов грудиноключично-сосцевидных
мышц. Вверху они отграничены сращениями второй и третьей фасций шеи
(на уровне промежуточных сухожилий лопаточно-подъязычных мышц),
снизу - краем вырезки грудины и верхней поверхностью грудиноключичных
суставов, снаружи доходят до латерального края грудиноключично-
сосцевидных мышц.
Фасциальные футляры грудиноключично-сосцевидных мышц образованы
поверхностным листком собственной фасции шеи. Внизу они доходят до
прикрепления мышцы к ключице, грудине и их сочленению, а вверху - до
нижней границы формирования сухожилия мышц, где и срастаются с ними.
Эти футляры замкнуты. В большей степени прослойки жировой ткани
выражены на задней и внутренней поверхностях мышц, в меньшей - на
передней.
Передняя стенка фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков в
зависимости от уровня формируется либо третьей (ниже пересечения
грудиноключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц), либо
париетальным листком четвертой (выше этого пересечения) фасции шеи.
Заднюю стенку формирует отрог предпозвоночной фасции. Каждый элемент
сосудисто-нервного пучка имеет собственное влагалище, таким образом,
общее сосудисто-нервное влагалище суммарно состоит из трех - влагалище
общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. На
уровне пересечения сосудов и нерва с мышцами, идущими от шиловидного
отростка, они плотно фиксированы к задней стенке фасциальных футляров
этих мышц, и, таким образом, нижняя часть влагалища сосудисто-нервного
пучка отграничена от заднего отдела окологлоточного пространства.
Предпозвоночное пространство находится позади органов и
позадиглоточной клетчатки. Оно отграничено общей предпозвоночной
фасцией. Внутри этого пространства находятся клетчаточные щели
фасциальных футляров отдельных мышц, лежащих на позвоночнике. Эти
щели отграничены друг от друга прикреплением футляров вместе с
длинными мышцами на телах позвонков (внизу эти пространства доходят до
II-III грудных позвонков).
Фасциальные футляры лестничных мышц и стволов плечевого сплетения
расположены кнаружи от тел шейных позвонков. Стволы сплетения
расположены между передней и средней лестничными мышцами.
Межлестничное пространство по ходу ветвей подключичной артерии
соединяется с предпозвоночным пространством (по ходу позвоночной
артерии), с претрахеальным пространством (по ходу нижней щитовидной
артерии), с фасциальным футляром жирового комка шеи между второй и
пятой фасцией в лопаточно-трапециевидном треугольнике (по ходу
поперечной артерии шеи).
Фасциальный футляр жирового комка шеи образован поверхностным
листком собственной фасции шеи (спереди) и предпозвоночной (сзади)
фасцией между грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами
в лопаточно-трапециевидном треугольнике. Вниз жировая клетчатка этого
футляра опускается в лопаточно-ключичный треугольник, располагаясь под
глубоким листком собственной фасции шеи.
Сообщения клетчаточных пространств шеи. 
Клетчаточные пространства поднижнечелюстной области имеют
непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна полости
рта, так и с жировой клетчаткой, заполняющей переднее окологлоточное
клетчаточное пространство.
Позадиглоточное пространство головы непосредственно переходит в
клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время эти два
пространства обособлены от других клетчаточных пространств головы и
шеи.
Жировая клетчатка сосудисто-нервного пучка является хорошо
отграниченной от соседних клетчаточных пространств. Крайне редко
наблюдается распространение воспалительных процессов в задний отдел
окологлоточного пространства по ходу внутренней сонной артерии и
внутренней яремной вены. Также редко отмечается связь между этим
пространством и передним отделом окологлоточного пространства. Это
может произойти из-за недостаточного развития фасции между
шилоподъязычной и щилоглоточной мышцами. Вниз клетчатка
распространяется до уровня венозного угла (Пирогова) и места отхождения
от дуги аорты ее ветвей.
Околопищеводное пространство в большинстве случаев сообщается с
клетчаткой, расположенной на передней поверхности перстневидного хряща
и боковой поверхности гортани.
Претрахеальное пространство иногда сообщается с околопищеводными
пространствами, значительно реже - с передней медиасти- нальной
клетчаткой.
Надгрудинное межфасциальное пространство с мешками Грубера также
являются изолированными.
Клетчатка латерального треугольника шеи имеет сообщения по ходу стволов
плечевого сплетения и ветвей подключичной артерии.
51. Надподъязычная область.

52. Сонный треугольник.

Сонный треугольник (trigonum caroticum), ограничен латерально передним


краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху - задним брюшком
двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, изнутри - верхним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.
Иннервация осуществляется поперечным нервом шеи (n. transverses colli) из
шейного сплетения.
Поверхностная фасция содержит волокна подкожной мышцы шеи.
Между первой и второй фасцией располагается поперечный нерв шеи (n.
transversus colli) из шейного сплетения. Одна из его ветвей направляется к
телу подъязычной кости.
Поверхностный листок собственной фасции шеи под грудиноключично-
сосцевидной мышцей срастается с влагалищем сосудисто- нервного пучка,
образованным париетальным листком четвертой фасции шеи.
Во влагалище сосудисто-нервного пучка латеральнее располагается
внутренняя яремная вена, медиальнее - общая сонная артерия (a. carotis
communis), а сзади между ними - блуждающий нерв (n.vagus). Каждый
элемент сосудисто-нервного пучка имеет собственное фиброзное влагалище.
В вену сверху и медиально под острым углом впадает общая лицевая вена (v.
facialis communis). В углу у места их слияния может располагаться большой
лимфатический узел. Вдоль вены в ее влагалище расположена цепочка
глубоких лимфатических узлов шеи.
На поверхности общей сонной артерии спускается сверху вниз и медиально
верхний корешок шейной петли.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится
на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия (a.carotis externa)
обычно располагается поверхностнее и медиальнее, а внутренняя сонная -
латеральнее и глубже. Это один из признаков отличия сосудов друг от друга.
Другим отличительным признаком является наличие ветвей у наружной
сонной артерии и отсутствие их у внутренней сонной. В области бифуркации
имеет место небольшое расширение, продолжающееся на внутреннюю
сонную артерию, - каротидный синус (sinus caroticus).
На задней (иногда на медиальной) поверхности внутренней сонной артерии
располагается каротидный клубок (glomus caroticum). В жировой клетчатке,
окружающей каротидный синус и каротидный клубок, залегает нервное
сплетение, сформированное ветвями языкоглоточного, блуждающего нервов
и пограничного симпатического ствола. Это рефлексогенная зона,
содержащая баро- и хеморецепторы, регулирующие посредством нерва
Геринга вместе с нервом Людвига-Циона кровообращение и дыхание.
Наружная сонная артерия располагается в углу, образованном стволом общей
лицевой вены изнутри, внутренней яремной веной латерально, подъязычным
нервом сверху (треугольник Фарабефа).
У места формирования наружной сонной артерии располагается верхняя
щитовидная артерия (a.thyroidea superior), идущая медиально и вниз, уходя
под край верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. На уровне
верхнего края щитовидного хряща от этой артерии отходит в поперечном
направлении верхняя гортанная артерия.
Несколько выше отхождения верхней щитовидной артерии на уровне
большого рожка подъязычной кости непосредственно ниже подъязычного
нерва на передней поверхности наружной сонной артерии располагается
устье язычной артерии (a. lingualis), которая скрывается под наружным краем
подъязычно-язычной мышцы.
На этом же уровне, но от внутренней поверхности наружной сонной артерии,
отходит восходящая глоточная артерия (a.pharyngea ascendens).
Выше язычной артерии отходит лицевая артерия (a.facialis). Она
направляется вверх и медиально под заднее брюшко двубрюшной мышцы,
прободает глубокий листок второй фасции шеи и, делая изгиб в медиальную
сторону, входит в ложе поднижнечелюстной слюнной железы (см. рис. 12.4).
На этом же уровне от латеральной поверхности наружной сонной артерии
отходит грудино-ключично-сосцевидная артерия (a. sternocleidomastoidea).
На задней поверхности наружной сонной артерии на уровне отхождения
лицевой и грудино-ключично-сосцевидной артерий располагается устьe
затылочной артерии (a.occipitalis). Она направляется назад и вверх вдоль
нижнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Под задним брюшком двубрюшной мышцы кпереди от внутренней сонной
артерии располагается подъязычный нерв, который образует дугу
выпуклостью книзу. Нерв направляется вперед под нижний край
двубрюшной мышцы.
Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) располагается на уровне
большого рожка подъязычной кости сзади от обеих сонных артерий на
предпозвоночной фасции. Он делится на две ветви: внут- реннюю и
наружную. Внутренняя ветвь направляется вниз и вперед в сопровождении
верхней гортанной артерии (a.laryngeа superior), расположенной ниже нерва.
Далее она прободает щитоподъязычную мембрану и проникает в стенку
гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва направляется
вертикально вниз к перстнещитовидной мышце.
Шейный отдел пограничного симпатического ствола расположен под пятой
фасцией шеи сразу кнутри от прощупываемых передних бугорков
поперечных отростков шейных позвонков. Он лежит непосредственно на
длинных мышцах головы и шеи. На уровне Thn-Thni расположен верхний
шейный симпатический узел, достигающий 2-4 см в длину и 5-6 мм в
ширину.
53. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы


и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.
Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца,
которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию,
внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный
треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт
ее грудинной порцией.

54. Боковой треугольник шеи.

Топография шеи и ее треугольники Шею, cervix, делят на четыре области: заднюю,


латеральную, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и переднюю.
Задняя область, regie cervicalis posterior, располагается позади наружного края m. trapezius
и представляет собой затылок, или выю, nucha. Латеральная область, regio cervicalis
lateralis (trigonum coli laterale) лежит позади m. sternocleidomastoideus и ограничена
спереди названной мышцей, снизу ключицей и сзади m. trapezius.

Regio sternocleidomastoidea соответствует проекции этой мышцы. Передняя область, regio


cervicalis anterior, лежит кпереди от m. sternocleidomastoideus и ограничена сзади
названной мышцей, спереди — средней линией шеи и сверху — краем нижней челюсти.
Небольшая область позади угла нижней челюсти и впереди сосцевидного отростка носит
название fossa retromandibularis. В ней помещаются задний отдел околоушной железы,
нервы и сосуды. Передняя и латеральная область разбиваются на ряд треугольников
посредством m. omohyoideus, проходящим косо, сверху вниз и назад, и пересекающим m.
sternocleidomastoideus. В regio cervicalis lateralis выделяют два треугольника: 1) trigonum
omoclaviculare, который ограничен m. sternocleidomastoideus (спереди), нижним брюшком
m. omohyoideus (сверху) и ключицей (снизу); и 2) trigonum omotrapezoideum,
образованный нижним брюшком m. omohyoideus, mv trapezius и m. sternocleidomastoideus.
В regio cervicalis anterior выделяют три треугольника: 1) trigonum caroticum (в нем
проходит a. carotis) образован m. sternocleidomastoideus (сзади), задним брюшком m.
digastricus (спереди и сверху) и верхним брюшком m. omohyoideus (спереди и снизу); 2)
trigonum submandibulare (в нем лежит под-нижнечелюстная железа) образован нижним
краем mandibulae (сверху) и двумя брюшками m. digastricus. В нем в практических целях
выделен треугольник Пирогова, ограниченный задним краем m. mylohyoideus (спереди),
задним брюшком m. digastricus (сзади) и n. hypoglossus (вверху). В нем проходит a.
lingualis; 3) trigonum omotracheale образованным верхним брюшком m. omohyoideus,
средней линии шеи и m. sternocleidomastoideus.

Между лестничными мышцами имеются треугольные щели или пространства, сквозь


которые проходят нервы и сосуды верхней конечности. 1. Между mm. scaleni anterior et
medius — spatium interscalenum, ограниченное снизу I ребром, где проходят подключичная
артерия и плечевое нервное сплетение. 2. Впереди m. scalenus anterior — spatium
antescalenum, прикрытое спереди mm. sternothyroideus и sternohyoideus (в нем проходят
подключичная вена, a. suprascapularis и m. omohyoideus).

55. Поднижнечелюстной треугольник.

Внешние ориентиры поднижнечелюстного треугольника. Нижний край нижней челюсти,


большой рожок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок. Границы
поднижнечелюстного треугольника Верхняя граница поднижнечелюстного треугольника
— нижний край нижней челюсти, перед-ненижняя граница поднижнечелюстного
треугольника — проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого
рожка подъязычной кости до подбородка, задненижняя граница поднижнечелюстного
треугольника — проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого
рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка.
Проекции сосудов и нервов в области поднижнечелюстного треугольника на кожу
Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая ветвь лицевого нерва.
У верхней границы поднижнечелюстного треугольника, на средине нижнего края нижней
челюсти, или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную
область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для
временной остановки кровотечения. Слои поднижнечелюстного треугольника.
Нижнечелюстная слюнная железа. Топография нижнечелюстной слюной железы. Лицевая
артерия. Лицевая вена. Кожа поднижнечелюстного треугольника тонкая, подвижная,
тесно связана с подкожной клетчаткой, развита индивидуально. Подкожная жировая
клетчатка поднижнечелюстного треугольника рыхлая, сращена со следующим слоем.
Поверхностная фасция в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для
platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением
верхненаружного угла. В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь
лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus
cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в
том же слое, на 1—2 см ниже края нижней челюсти, проходит краевая ветвь нижней
челюсти, ramus marginalis mandibularis n. facialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на
уровне угла нижней челюсти. При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху
из-за паралича мышцы, опускающей угол рта.

56. Глубокие межмышечные промежутки. (Лестнично - предпозвоночный,


межлестничный, предлестничный).

На шее во внутреннем треугольнике в глубоких слоях грудино-ключично-сосцевидной


области выделяют следующие глубокие межмышечные промежутки: 1) предлестничная
щель – первый межмышечный промежуток (spatium antescalenum); 2) лестнично-
позвоночный треугольник – второй межмышечный промежуток (trigonum
scalenovertebrale); 3) межлестничная щель – третий межмышечный промежуток (spatium
interscalenum).
Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах
шеи является передняя лестничная мышца. Именно по отношению к ней описывается
топография практически всех анатомических образований области.
Между лестничными мышцами находятся два пространства — межлестничное
пространство, ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I
ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное
пространство, расположенное между передней лестничной мышцей сзади и
грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят
подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв).
2. Лестнично-позвоночный треугольник: границы, содержимое.
Лестнично-позвоночное пространство (треугольник ), spatium (trigonum) scalenovertebrale,
— наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся кзади от предлестничной щели,
позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно
расположено в косо сагиттальной плоскости.
Его основанием является купол плевры, вершиной — поперечный отросток VI шейного
позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а
спереди и латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы,
направляющейся к переднему отделу I ребра.
Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного
пространства (треугольника): 1-й отдел подключичной артерии (начало шейного отдела
подключичной артерии) с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного
(лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной
(звездчатый) узлы симпатического ствола.
Значение этого отдела очень велико, так как здесь проходят три важные ветви:
позвоночная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерия.
Анатомические особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно
свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке от устья до вхождения в
костный канал шейных позвонков, т.е. в лестнично - позвоночном треугольнике – первом
ее отделе. Второй отдел находится в костном канале, третий – по выходе из атланта с
образованием сифона и четвертый – внутричерепной.
Лестнично позвоночный треугольник – вторая рефлексогенная зона шеи, так как позади
подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди блуждающий
нерв, снаружи на передней лестничной мышце – диафрагмальный нерв.

57. Топография гортани.

Топография гортани:
• Голотопия: область шеи
• Скелетотопия: 4-6 шейные позвонки.• Синтопия: спереди щитовидная железа, сзади
глотка, сбоку кровеносные сосуды шеи, покрыта внутришейной фасцией, внизу гортань
переходит в трахею.
Функции:дыхательная, защитная, голосовая и речевая
Хрящи гортани.
· Перстневидный хрящгиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой
пластинки, сзади и дуги спереди и с боков.
· Щитовидный хрящ самый крупный, гиалиновый, состоит из двух пластинок,
срастающихся под углом. У детей и женщин пластинки эти сходятся закругленно,
поэтому у них нет такого угловатого выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко).
· Черпаловидные хрящи имеют прямое отношение к голосовым связкам и мышцам. В
основании два отростка: 1) передний (из эластического хряща) служит местом
прикрепления голосовой связки и потому называется голосовым и 2) латеральный (из
гиалинового хряща) для прикрепления мышц.
· В толще надглоточной складки находятся рожковидные хрящи и кпереди от них
клиновидные.
· Надгортанный хрящ представляет собой листовидной формы пластинку эластической
хрящевой ткани, поставленную впереди входа в гортань и непосредственно кзади от
основания языка. Книзу он суживается, образуя стебелек надгортанника.
Эластический конус представляет собой нижнюю часть эластической перепонки гортани,
верхний свободный край которого представляет голосовую связку. Пучки его
эластических волокон берут свое начало от внутренней поверхности пластинок
щитовидного хряща. Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется
крепкая перстнещитовидная связка. Голосовая связка спереди прикрепляется к углу
щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны,
сзади — к processus vocalis черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических
волокон, которые идут параллельно друг другу. У детей и юношей имеются еще и
перекрещивающиеся эластические волокна, которые у взрослых исчезают. Медиальный
край голосовой связки заострен, латерально и книзу связка переходит в эластический
конус.Выше голосовой связки лежит парная связка преддверия. Она ограничивает снизу
преддверие гортани.
Сочленения хрящей:
1. Перстнещитовидный парный комбинированный сустав с поперечной осью вращения.
2. Перстнечерпаловидные парные суставы с вертикальной осью.

58. Щитовидная железа, паращитовидные тельца


Щитовидная железа, glandula thyreoidea. состоит из правой и левой долей, lobus dexter et
lobus sinister, и перешейка isthmus glandulae thyreoideae. Помимо этого, в */з случаев
наблюдается пирамидальная долька, lobus pyramidalis, которая в виде конусовидного
отростка поднимается на боковую пластинку щитовидного хряща.
Перешеек щитовидной железы располагается на уровне двух верхних трахеальных
хрящей; обе доли направлены назад и охватывают трахею с боков подковообразно. С
помощью довольно плотной соединительнотканной клетчатки перешеек щитовидной
железы фиксирован к трахеальным кольцам.
Щитовидная железа покрыта двумя капсулами: наружной капсулой, capsula externa, из
плотной соединительной ткани и внутренней фиброзной собственной капсулой, capsula
interna. Последняя посылает внутрь железы плотные перегородки и по этой причине не
может сниматься с железы. Обе капсулы очень рыхло между собой связаны. В
щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а
также паращитовидные железы. Боковые доли щитовидной железы прилежат с той и
другой стороны к пищеводно-трахеальным желобкам, sulci oesophagotracheales dexter et
sinister, в которых располагаются возвратные нервы.
В наружных отделах боковые доли щитовидной железы прилежат к главному сосудисто-
нервному пучку той и другой стороны. Нижние концы боковых долей простираются вниз
до уровня 5–6-го трахеальных колец; верхние достигают середины cartilage thyreoidea.
Непосредственно на железе располагается m. sternothyreoideus, а эту мышцу покрывают
еще две: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Лишь по средней линии перешеек не закрыт
мышцами. Позади к боковым долям, как сказано, прилежат сосудисто-нервные пучки.
При этом a. carotis communis касается непосредственно железы, оставляя на ней
соответствующий отпечаток – продольную бороздку. Еще медиальнее боковые доли
касаются в верхнем отделе глотки, а ниже – боковой стенки пищевода.
Наружная капсула щитовидной железы сращена с соседними частями средней фасции
шеи и с влагалищем сосудисто-нервного пучка.
Будучи фиксированной перешейком к трахее, железа следует за всеми ее движениями в
процессе дыхания.
Вариации развития щитовидной железы проявляются нередко в отсутствии перешейка. В
этих случаях орган является парным. Иногда встречаются и добавочные щитовидные
железы glandulae thyreoidea accessoriae.
Кровоснабжение железы происходит от:
1. A. thyreoidea -superior – верхняя щитовидная артерия – парная, отходит от наружной
сонной, артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы;
снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.
2. A. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – отходит от truncus thyreocervicalis
и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы; снабжает кровью главным
образом задний отдел органа
3. A. thyreoidea ima – непарная щитовидная артерия – является ветвью дуги аорты
непосредственно, встречается в 10% случаев, поднимается кверху и выступает в нижний
край перешейка щитовидной железы
Венозный отток осуществляется по одноименным венам, w. thyreoideae superiores et
inferiores, в систему яремных вен. Из перешейка кровь направляется вниз по v. thyreoidea
ima – непарной вене щитовидной железы, которая внизу в пределах spatium
interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare образует венозное непарное сплетение,
plexus venosus impar.
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (glandulae parathyreoideae), или ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ
ТЕЛЬЦА, небольших размеров, плотные, округлые или эллипсоидной формы. С
щитовидной железой они связаны лишь топографически, но по происхождению и функции
являются вполне самостоятельными органами. Они подразделяются
на наружную (gl. parathyreoidea externa) и внутреннюю (gl. parathyreoidea interna)
железы. Наружная паращитовидная железа располагается близ щитовидной железы,
тогда как внутренняя — или под ее капсулой, или в ее паренхиме. Однако
местоположение и размеры паращитовидных желез характеризуются большим
разнообразием, что находится в зависимости от вида, породы, пола и возраста
животного.
Строение. Снаружи паращитовидные железы окружены фиброзной капсулой,
которая наиболее выражена у крупных жвачных и лошади. У желез,
расположенных в паренхиме щитовидной железы, капсула или очень тонкая, или
отсутствует. Наряду с коллагеновыми волокнами в капсуле имеются эластические
волокна и одиночные гладкие мышечные клетки. Внутриорганные перегородки
между дольками желез представлены рыхлой соединительной тканью, которая
наиболее выражена у свиньи и крупных жвачных, очень слабо у лошади и мелких
жвачных. Паренхима железок состоит из компактной клеточной массы,
пронизанной густой сетью капиллярных сосудов.
Кровоснабжение осуществляется ветвями общей сонной артерии или
краниальной щитовидной артерии.
Иннервация. Нервные волокна вступают в околощитовидные железы или
самостоятельно от n. vagus, или в виде периваскулярных сплетений.
59. Ход блуждающего нерва на шее.
Блуждающий нерв, п. vagus, является смешанным нервов. Его чувствительные волокна
заканчиваются в ядре одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра (оба
ядра — общие с языкоглоточным' нервом), а вегетативные — от заднего ядра
блуждающего нерва. Блуждающий нерв иннервирует обширную территорию. Волокна,
выходящие из вегетативного ядра, составляют большую часть блуждающего нерва и
обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюшной
полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм
сердцебиения, расширяют сосуды (реф-лекторно регулируют давление крови в сосудах),
суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры кишечника,
вызывают усиленную секрецию желез желудочно-кишечного тракта.
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга в задней боковой борозде
несколькими корешками, которые, соединяясь, образуют единый ствол, направляющийся
к яремному отверстию. В самом отверстии и по выходе из него нерв имеет два утолщения:
верхний и нижний узлы, ganglion supe-rius et ganglion inferius. Эти узлы образованы
телами чувствительных нейронов. Периферические отростки нейронов этих узлов идут к
внутренним органам, твердой оболочке головного мозга, коже наружного слухового про-
хода. В яремном отверстии к стволу блуждающего нерва подходит и соединяется с ним
внутренняя ветвь добавочного нерва.
К шейному отделу блуждающего нерва относится та его часть, которая располагается
между нижним узлом и отхожде-нием возвратного гортанного нерва. Ветви шейного
отдела блуждающего нерва:
1Глоточные ветви, rr. pharyngei [pharingedlis], идут к стенке глотки, где, соединяясь с
ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола, образуют глоточное
сплетение, plexus pharyngeus [pharyngedlis]. Глоточные ветви иннервируют слизистую
оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягкого неба, за исключением мышцы,
напрягающей небную занавеску.
2Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicdles superiores, в количестве 1—3
отходят от блуждающего нерва, спускаясь вдоль общей сонной артерии, и вместе с ветвя-
ми симпатического ствола входят в сердечные сплетения.
3Верхний гортанный нерв, п. laryngeus [laryngealis] superior, отходит от нижнего узла
блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъ-
язычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви. Наружная ветвь,
г. externus, иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани. Внутренняя ветвь,
г. internus, сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает
щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку
гортани выше голосовой щели и часть слизистой оболочки корня языка.
4Возвратный гортанный нерв, п. laryngeus [laryngealis] recurrens, имеет различное начало
справа и слева. Левый возвратный гортанный нерв начинается на уровне дуги аорты и,
обогнув ее снизу в переднезаднем направлении, поднимается вертикально вверх в борозде
между пищеводом и трахеей. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждаю-
щего нерва на уровне правой подключичной артерии, огибает ее снизу и также в заднем
направлении и поднимается вверх по латеральной поверхности трахеи. Конечная ветвь
возвратного гортанного нерва — нижний гортанный нерв, п. laryngealis infe-
rior, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы
гортани, кроме перстнещитовидной. От воз вратного гортанного нерва отходят
также трахейные ветви, rr. trachedles, пищеводные
ветви, rr. esophagei [oesophagealis] и нижние uieuHbie сердечные
ветви, rr. cardiaci cervicdles infe-riores, которые идут к сердечным сплетениям. От нижнего
гортанного нерва отходит также соединительная ветвь (с внутренней гортанной ветвью
верхнего гортанного нерва), г. communicans (cum r. laryngeo interno).
60. Проекция сонных артерий. Обнажение и перевязка сонной
артерии.
Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от
плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева – от дуги аорты. Делится
на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие
полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани
лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую
область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.
Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает.
Венозные элементы лежат более поверхностно, во внутреннюю яремную вену
здесь впадает общая лицевая вена. Общая сонная артерия в сонном
треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща (по Пирогову) делится
на внутреннюю и наружную ветви. Практически важно знать их отличия.
Анатомически достоверный признак наружной сонной артерии – наличие у нее
боковых ветвей в сонном треугольнике, из них постоянными являются верхняя
щитовидная, язычная и лицевая артерия. Перевязка наружной сонной артерии с
целью остановки кровотечения на протяжении при травмах челюстно – лицевой
области выполняется сразу после отхождения верхней щитовидной артерии.
Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, кровоснаб-жает мозг и орган
зрения. Начальный отдел артерии — ее шейная
часть, pars cervicdlis, располагается латерально и сзади, а затем медиально от
наружной сонной артерии. Между глоткой и внутренней яремной веной артерия
поднимается вертикально вверх (не отдавая ветвей) к наружному отверстию
сонного канала. Позади и медиально от нее расположены симпатический ствол и
блуждающий нерв, впереди и латерально — подъязычный нерв, выше —
языкоглоточный нерв. В сонном канале находится каменистая
часть, pars petrosa, внутренней сонной артерии, которая образует изгиб и отдает
в барабанную полость тонкие сонно-барабанные артерии, аа. caroticotympdnicae.
По выходе из канала внутренняя сонная артерия делает изгиб кверху и ложится в
короткую одноименную борозду клиновидной кости, а затем пещеристая
часть, pars caverno-sa, артерии проходит через пещеристую пазуху твердой
оболочки головного мозга. На уровне зрительного канала мозговая
часть, pars cerebrdlis, артерии делает еще один изгиб, обращенный выпуклостью
вперед, отдает глазную артерию и у внутреннего края переднего наклоненного
отростка делится на свои конечные ветви — переднюю и среднюю мозговые
артерии.
1. Глазная артерия, a, ophthalmica (рис. 46), отходит в области последнего изгиба
внутренней сонной артерии и вместе со зрительным нервом вступает через
зрительный канал в глазницу. Далее глазная артерия следует по медиальной
стенке глазницы к медиальному углу глаза, где распадается на свои конечные
ветви — медиальные артерии век и дорсальную артерию носа.
2. Передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior (рис. 47), отходит от
внутренней сонной артерии немного выше глазной артерии, сближается с
одноименной артерией противоположной стороны и соединяется с ней
короткой непарной соединительной артерией, a. communicans anterior. Затем
передняя мозговая артерия ложится в борозду мозолистого тела, огибает
мозолистое тело (рис. 48) и направляется в сторону затылочной доли полушария
большого мозга, кровоснабжая медиальные поверх ности лобной, теменной и
отчасти затылочной долей, а также обонятельные луковицы, тракты и полосатое
тело. К веществу мозга артерия отдает две группы ветвей — корковые и цент-
ральные.
3Средняя мозговая артерия, a. cerebri media, является самой крупной ветвью
внутренней сонной артерии. В ней различают клиновидную
часть, pars sphenoidalis, прилежащую к большому крылу клиновидной кости, и
островковую часть, pars insularis. Последняя поднимается кверху, вступает в
латеральную борозду большого мозга, прилегая к островку. Далее она
продолжается в свою третью, конечную (корковую)
часть, pars terminalis (pars corticalis), которая разветвляется на верхнебоковой
поверхности полушария большого мозга. Средняя мозговая артерия также отдает
корковые и центральные ветви.
4Задняя соединительная артерия, a. communicans posterior, отходит от конца
внутренней сонной артерии до разделения последней на переднюю и среднюю
мозговые артерии. Направляется задняя соединительная артерия в сторону
моста и у его переднего края впадает в заднюю мозговую артерию (ветвь ба-
зилярной артерии).
5. Передняя ворсинчатая артерия, a. choroidea anterior, — тонкий сосуд,
отходит от внутренней сонной артерии позади задней соединительной артерии,
проникает в нижний рог бокового желудочка, а затем в III желудочек. Своими
ветвями участвует в формировании сосудистых сплетений. Отдает также мно-
гочисленные тонкие ветви к серому и белому веществу головного мозга: к
зрительному тракту, латеральному коленчатому телу, внутренней капсуле,
базальным ядрам, ядрам гипоталамуса и к красному ядру.
Наружная сонная артерия, a. carotis externa, является одной из двух конечных
ветвей общей сонной артерии. Она отделяется от общей сонной артерии в
пределах сонного треугольника на уровне верхнего края щитовидного хряща.
Вначале она расположена медиальнее внутренней сонной артерии, а затем —
латеральнее ее. Начальная часть наружной сонной артерии снаружи покрыта
грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а в области сонного треугольника —
поверхностной пластинкой шейной фасции и подкожной мышцей шеи. Находясь
кнутри от шило-подъязычной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы,
наружная сонная артерия на уровне шейки нижней челюсти (в толще околоушной
железы) делится на свои конечные ветви — поверхностную височную и
верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд
ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу
ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав
задней группы входят грудино-ключично-сосце-видная, затылочная и задняя
ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия.
Передние ветви наружной .сонной артерии:
1Верхняя щитовидная артерия, а. thyreoidea superior, 
2Язычная артерия, a.  lingualis, 
1. Лицевая артерия, a.  facidlis, 

Задние ветви наружной сонной артерии: 

1. Затылочная артерия, a. occipitdlis
2. Задняя ушная артерия, a. auriculdris  posterior,
Медиальная ветвь наружной сонной артерии — восходящая глоточная
артерия, a. pharyngea ascendens. 

Конечные ветви наружной сонной артерии:


1. Поверхностная височная артерия, a. tempordlis superficid-lis
2. Верхнечелюстная артерия, a. maxilldris
Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей у места их отхождения. Целью
операции является остановка кровотечения при ранении ветвей наружной сонной
артерии при невозможности перевязки их в ране, при операции удаления опухолей
околоушной железы, языка и резекции верхней челюсти. Положение больного,
обезболивание те же, что и в предыдущих операциях.
Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa) обычно переносится без
серьёзных осложнений и может быть использована как предварительный этап при
резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии вместо
наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой
инвалидизации. Причиной смертельных осложнений чаще всего может служить
тромбоз внутренней сонной артерии.
Техника. Голова повёрнута в противоположную сторону (рис. 8-4). Разрез длиной 6—8
см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, повяхностную фасцию шеи (fascia colli
superficial^ с подкожной мышцей шеи. Вскрывают пеЛдний листок влагалища грудино-
ключично-1 сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнаружи. В ране происходит
обнажение заднего! листка влагалища грудино-ключично-сосце-1 видной мышцы,
связанного с передней стен-1 кой влагалища сосудисто-нервного пучка ме- [ диального
треугольника шеи. Последнюю! рассекают, и в ране становится видна внут-1 ренняя
яремная вена (v. jugularis interna) с впадающими в неё венами, из них самая крум ная —
лицевая вена (v. facialis). Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной
и подъязычным нервом. Перевязку наружной сонной артерии необходимо производить
в промежутке между отходящими от неё | верхней щитовидной артерией и язычной
артерией (реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии).

Вам также может понравиться