Вы находитесь на странице: 1из 322

УДК 616

ББК 53
М42

М42 Медицина для умных : современные аспекты доказательной медицины


для думающих пациентов / Сергей Бутрий, Алексей Парамонов, Василий
Штабницкий и др. — Москва : Эксмо, 2021. — 320 с. — (Интеллектуальный
научпоп. Медицина не для всех).
ISBN 978-5-04-106535-5
Термин Healthhacking означает применение достижений медицинской науки для
долгой и комфортной жизни. В России чаще говорят «доказательная медицина», имея
в виду, что предложенные схемы и методы лечения прошли плацебо-контролируемые
когортные исследования. Книгу, которую вы держите в руках, написала команда вра-
чей, работающих по принципам Evidence Based Medicine (Медицины, основанной на
доказательствах). Тут не будет рекомендаций, которые нельзя объяснить, сославшись
на источник, где данные были получены. А предложенные рецепты способны либо
продлевать жизнь, либо улучшать ее качество. Основные разделы посвящены проб-
лемам со здоровьем в среднем возрасте: кардиологии, неврологии, пульмонологии,
эндокринологии и гинекологии. Прочитав книгу, вы сможете разобраться в основ-
ных заболеваниях органов и систем, которые могут затронуть вас или ваших близких
в наиболее активный возраст, и своевременно решить проблему или предотвратить ее
появление.
УДК 616
ББК 53

© Парамонов А., Бутрий С., Штабницкий В. и соавт., текст, 2021


ISBN 978-5-04-106535-5 © Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021
Содержание

Вступительное слово . . . . . . . . . . . . . . . 9 Боль в правом подреберье. Камни и полипы


Введение: как сохранить здоровье желчного пузыря. Чистка печени . . . . . 52
и не утратить желания жить . . . . . . . . 11 Боль в левом подреберье. . . . . . . . . . . . 55
Пищеварение и вес . . . . . . . . . . . . . . . 55
Раздел 1. КАРДИОЛОГИЯ. . . . . . . . . . 13
Что нужно знать непрофессионалу Раздел 4. ГЕПАТОЛОГИЯ . . . . . . . . . 57
о профилактике сердечно-сосудистых Неалкогольная жировая болезнь печени . . 59
заболеваний?. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Гепатит и гепатопротекторы . . . . . . . . . 61
Откуда вообще взялась профилактическая Гепатит С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
кардиология. Рузвельт и Фремингемское Цирроз печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
исследование. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Факторы риска. Раздел 5. УРОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . 65
Какие они бывают и что с ними делать?. . 17 Предстательная железа, простата,
У меня есть фактор риска… хронический простатит: физиология . . 67
Доктор, все плохо? . . . . . . . . . . . . . . 20 А у вас, батенька, простатит . . . . . . . . . . 68
А что, если их много? Острый бактериальный простатит
Что такое суммарный риск? . . . . . . . . 20 (I категория) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Принципы коррекции основных Хронический бактериальный простатит
модифицируемых факторов риска . . . . 22 (II категория) . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Хронический абактериальный простатит/
Раздел 2. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ . . . . . . . 29 синдром хронической тазовой боли
Астма и ХОБЛ – как избежать этих (III категория) . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
заболеваний и что делать, Бессимптомный (асимптоматический)
если они уже есть . . . . . . . . . . . . . . . 31 хронический простатит (IV категория) . . 77
Лечение астмы и ХОБЛ . . . . . . . . . . . . . .33 Цистит — не мужское заболевание . . . . . . 78
Бросаем курить . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Лечение цистита . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Врачебные хитрости Хронический цистит . . . . . . . . . . . . . . 83
и ужасы кальяна . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Бактерии в моче.
О пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Нужно ли лечить это? . . . . . . . . . . . . 87
Пневмококковая инфекция
и вакцинация . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Раздел 6. ГИНЕКОЛОГИЯ. . . . . . . . . . 89
Гриппозная пневмония. . . . . . . . . . . . . 39 Восстановление после родов . . . . . . . . . 91
Когда обратиться к врачу . . . . . . . . . . . 93
Раздел 3. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ . . . . 41
Дисбактериоз?! Раздел 7. НЕВРОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . 95
И это в «доказательной-то» медицине? . . 43 Почему болит спина. . . . . . . . . . . . . . . 97
Избыточный рост бактерий в тонкой Факторы риска болей в спине . . . . . . . . 98
кишке, или СИБР . . . . . . . . . . . . . . . 44 Обследование и анализы . . . . . . . . . . . . 98
А как же глисты и лямблии? . . . . . . . . . . 45
Злобный глютен и СРК. . . . . . . . . . . . . 45 Раздел 8. ДЕРМАТОЛОГИЯ . . . . . . . . 101
Подари мне, Санта, антидепрессанты . . . 47 Сухость кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Желудок и пищевод . . . . . . . . . . . . . . . 49 Чувствительная кожа . . . . . . . . . . . . . . . 105
Рефлюксная болезнь и функциональный Рак кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
рефлюкс. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Меланома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4 СОДЕРЖАНИЕ

Немеланомный рак кожи . . . . . . . . . . . . 109 Раздел 13. ФАКТОРЫ ЗДОРОВЬЯ


Профилактика рака кожи . . . . . . . . . . . . 110 И СОВРЕМЕННЫЙ CHECK UP . . . . . 185
Ультрафиолетовое излучение Меняем образ жизни . . . . . . . . . . . . . 188
и его эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Рекомендации по здоровому питанию . . 189
Фотозащитные средства . . . . . . . . . . . . . 113 Об алкоголе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Гелевый маникюр и онкология. . . . . . . . . 115 Краткое резюме
Грибок ногтей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 по рациональному питанию . . . . . . . 204
Рекомендации
Раздел 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ- по физической активности . . . . . . . . 204
ИММУНОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . 119 Физическая активность. . . . . . . . . . . . 205
Вокруг иммунитета . . . . . . . . . . . . . . 121 Физическая активность:
Ненужные анализы . . . . . . . . . . . . . . 123 техника безопасности . . . . . . . . . . . 211
Иммунитет: врожденный Краткое резюме
и приобретенный. . . . . . . . . . . . . . 123 по физической активности . . . . . . . . 212
Иммуномодуляторы, витамины, БАДы . . 124 Поддержание нормального веса . . . . . . 212
Здравые пути для укрепления Об авитаминозе и приеме витаминов. . . 214
иммунитета. . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 О микроклимате в помещениях . . . . . . . 216
Иммунная система и возраст . . . . . . . . 125 Не забывайте про защиту от солнца. . . . 216
Питание, еда и иммунная система . . . . . 126 Современный chek up, общие принципы
Можно ли улучшить иммунитет в зависимости от пола и возраста. . . . 217
с помощью трав и БАДов? . . . . . . . . 127 Как правильно пройти chek up . . . . . . . 217
Стресс и функции иммунной системы . . 127
Ослабляют ли простуды иммунитет? . . . . 127 Раздел 14. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ . . . . . 219
Физические нагрузки и иммунитет. Компьютерный зрительный синдром. . . 221
Хорошо или плохо?. . . . . . . . . . . . . 128 Снижение зрения после 40 лет . . . . . . . 223
Волшебная таблетка для иммунитета . . . 129 Коррекция пресбиопии . . . . . . . . . . . 226
ВИЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Синдром сухого глаза . . . . . . . . . . . . . 227
Когда обследоваться на ВИЧ?. . . . . . . . 131 О профилактике . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Вакцинация взрослых, или Как
не умереть от детской болезни . . . . . . 131 Раздел 15. ОНКОЛОГИЯ. . . . . . . . . . 233
Что такое рак . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Раздел 10. ПЕДИАТРИЯ . . . . . . . . . . 139 Клеточная биология. . . . . . . . . . . . . . 235
Корь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Виды злокачественных опухолей . . . . . . 239
Коклюш . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Распространенность злокачественных
Расширенный график вакцинации. . . . . 144 опухолей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Сомнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Профилактика рака . . . . . . . . . . . . . . 241
Скрининг рака . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Раздел 11. ОРТОПЕДИЯ . . . . . . . . . . 147 Методы диагностики
Остеоартрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 онкологических заболеваний . . . . . . 246
Плоскостопие. . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Морфологическая диагностика . . . . . . . 247
Остеопороз Бабина . . . . . . . . . . . . . . 160 Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . 248
Лучевая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Раздел 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ . . . . 167 Химиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Заболевания щитовидной железы . . . . . 169 Иммунотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Сахарный диабет Таргетная терапия. . . . . . . . . . . . . . . 256
и его профилактика . . . . . . . . . . . . 174 Гормонотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Ожирение: оптимальные способы Контроль после проведенного лечения . 262
контролировать вес . . . . . . . . . . . . 178 Паллиативная терапия . . . . . . . . . . . . 263
СОДЕРЖАНИЕ 5

Раздел 16. ПУТЕШЕСТВИЯ . . . . . . . . 26 Как мозг обучается. . . . . . . . . . . . . . . 284


Здоровье в путешествиях. . . . . . . . . . . 267 Человек – это его коннектом . . . . . . . . 286
Аптечка путешественника . . . . . . . . . . 267 Можно ли обогатить коннектом . . . . . . 287
Вакцинация и химиопрофилактика . . . . 268 Что такое когнитивные функции
Медицинская помощь вдали от дома . . . 274 и где они живут . . . . . . . . . . . . . . . 289
Контроль поведения . . . . . . . . . . . . . 298
Раздел ПОСЛЕДНИЙ . . . . . . . . . . . . 275 Память . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Как устроен головной мозг . . . . . . . . . 277
Умное серое вещество . . . . . . . . . . . . 279 Список литературы и полезные ссылки. . 305
Верный друг и напарник –
белое вещество . . . . . . . . . . . . . . . 282 Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . 309
Клеточное строение мозга. . . . . . . . . . 283
Ломовая лошадка мозга – нейрон . . . . . 284
БЕЗГРАНИЧНО РАЗУМНЫМ ПОСВЯЩАЕТСЯ
Авторы заявляют отсутствие конфликта интересов:
данная книга не имеет сторонних источников финансирования.
Уважаемый читатель!

Авторы этой книги  практикующие врачи, со многими из которых я знаком годы


и даже десятки лет.
У книги необычный для обращенной к пациенту литературы формат  она в большей
степени направлена на выявление и контроль факторов риска и раннюю диагностику тех
заболеваний, где ранняя диагностика может принести пользу,  к сожалению, еще не при
всех болезнях медицина способна остановить болезнь.
Кратко содержание книги можно описать так: что делать, пока негативное событие еще
не случилось и чтобы не случилось в будущем. Современная медицина не может гаран-
тировать благополучного будущего, но может оценивать его в вероятностных категориях
и также с определенной вероятностью предотвращать нежелательные события.
Книга дает пациенту знания, когда нужно обратиться к врачу и что нужно делать, чтобы
такая потребность возникала реже. Профилактика заболеваний уже сотни лет деклариру-
ется врачами как приоритет, но в лечении мы пока преуспели гораздо больше. Пусть эта
книга станет малым вкладом в большое дело профилактики.
Здоровья вам и долгих продуктивных лет жизни.

С уважением, Алексей Свет,


кардиолог, к.м.н., доцент,
главный врач Первой градской больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы,
телеведущий
Введение:
как сохранить здоровье и не утратить желания жить

Термин Healthhacking придуман не нами, ной смерти 28-летнего основателя биоха-


но его пока нельзя назвать общепринятым. кинговой компании. На наш взгляд, первым
Мы и некоторые наши единомышленники биохакером был Майкл Джексон, который
в разных концах света вкладываем сюда сле- путем посещения барокамеры и дезинфек-
дующий смысл: использование достижений ции всего вокруг планировал прожить 150
медицинской науки для долгой и комфорт- лет. Результат нам известен.
ной жизни с применением только проверен- Книгу, которую вы держите в руках, напи-
ных в исследованиях методов. сала команда врачей, работающих по прин-
Более распространенная практика био- ципам Evidence Based Medicine (медицины,
хакинга (Biohacking) могла бы показать- основанной на доказательствах, или доказа-
ся, на первый взгляд, в чем-то похожей, тельной медицины). Тут не будет рекомен-
но мы ее считаем, скорее, антиподом науч- даций, которые мы не могли бы объяснить
ной медицины и ее принципов. Биохакинг — и сослаться на источник — исследование,
движение, призывающее использовать пло- где данные были получены. Это главный,
хо исследованные «новейшие» технологии но не единственный принцип, который лег
для продления жизни и получения супер- в основу этой книги.
способностей (необычных памяти, ско- Другой принцип — рецепты, которые
рости мышления, остроты зрения, слуха мы предлагаем, должны либо продлевать
и т.д.). Биохакеры «спешат жить». Вчера га- жизнь, либо улучшать ее качество. Абстракт-
зеты написали об успешном исследовании ные рекомендации, ценность, которых нель-
нового препарата на крысах, а сегодня био- зя оценить, такие как «улучшение мозгово-
хакеры его добывают любыми средствами, го кровообращения» или «чистка сосудов
не всегда законными, и принимают. Вра- от шлаков», вы здесь не встретите.
чи, участвовавшие в клинических испыта- Третий принцип — рекомендации долж-
ниях, смотрят на эту практику с грустной ны быть посильны и исполнимы. Известно,
улыбкой, поскольку знают, как часто успех что среди деревенских жителей небогатых
на одной модели не подтверждается на дру- горных районов много долгожителей. Там
гой. То, что помогает крысам, для челове- люди питаются не слишком калорийно, едят
ка может быть убийственным. Биохакеры много растительной пищи, у них регулярные
принимают десятки биодобавок, содержа- физические нагрузки. Но мы не будем пред-
щих витамины, селен, таурин, триптофан, лагать переселиться в горный аул: думаем,
вводят себе половые гормоны, применя- немногие из вас согласятся. Если мы даем
ют психостимуляторы и антидепрессанты, рекомендации, требующие от вас известных
средства улучшения памяти и многое дру- усилий, например бросить курить, мы со-
гое. Общее у биохакеров одно — при се- общим и о наиболее эффективных и реали-
рьезной теоретической базе, подведенной стичных способах достичь этой цели.
под «системы продления жизни», у них нет Из третьего принципа проистекает и по-
экспериментального подтверждения. Экс- нятие комплаенса, то есть приверженности
перимент они проводят на себе, поэтому данным рекомендациям. Если мы будем
не удивляют сообщения прессы о внезап- предлагать вам «бремена тяжелые и неудо-
12

боносимые», надеяться на долгое их ноше- риск и риск развития рака желудка и тол-
ние не придется. В этой книге особое вни- стой кишки.
мание уделено легкореализуемым рецептам, Поскольку книга ориентирована на лю-
которые приносят очевидный результат. дей наиболее активного возраста, особое
Издание может быть полезно людям внимание в ней уделено сохранению муж-
любого возраста, но в первую очередь оно ского и женского здоровья, восстановлению
ориентировано на читателей средней воз- после беременности и медицинским рискам,
растной категории, когда факторы риска которым подвержены много путешествую-
уже появляются, но болезни либо еще нет, щие.
либо она не приняла необратимый харак- Завершает издание краткая, но достаточ-
тер. Поэтому в разделе «кардиология» ная информация об объеме профилактиче-
не будет информации, как лечить стенокар- ского обследования check up, которое разум-
дию напряжения, мы напишем, как не допу- но проходить в зависимости от вашего пола
стить ее развития. В «гастроэнтерологии» и возраста.
мы не пишем, как лечить язву желудка, Приятного чтения, уважаемые будущие
но напишем, как максимально снизить ее долгожители!
РАЗДЕЛ 1
КАРДИОЛОГИЯ
Автор: Ольга Соколова,
врач-кардиолог высшей квалификационной категории,
кандидат медицинских наук
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ НЕПРОФЕССИОНАЛУ О ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ? 15

Что нужно знать непрофессионалу


о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний?

За последние сто лет мир сильно изме- зачеркнуть — белая смерть» уже давно зна-
нился, и люди научились противостоять ет каждый школьник. Даже то количество
угрозам, которые до того успешно убивали шуточек и анекдотов, которые немедлен-
их в течение многих столетий. Но золотой но всплывают в голове любого из нас при
век почему-то не наступил. С тех пор как мысли о здоровом образе жизни и активном
люди, во всяком случае в развитых стра- долголетии («курящая мать никогда не ста-
нах, научились не умирать в молодом воз- нет отцом», «кто не курит и не пьет, тот здо-
расте от голода и инфекций и в среднем ровеньким помрет» и т.д.), свидетельствует
стали жить дольше, оказалось, что пальма о том, что тема давно и прочно укоренилась
первенства среди причин смертности при- в общественном сознании.
надлежит сердечно-сосудистым заболева- С другой стороны, поскольку
ниям. Поскольку инфарктам и инсультам научный поиск в любой области
свойственно убивать людей внезапно, часто всегда идет через череду ошибок
в совершенно активном еще возрасте, а тем, и заблуждений и новая инфор-
кто остается в живых, существенно портить мация нередко опровергает пре-
качество жизни, вполне понятно, что чело- дыдущую, в общественном со-
вечество тратит довольно много сил и дру- знании существует значительная
гих ресурсов для того, чтобы избежать этой путаница в отношении того, что
напасти. Следует признать, что мы многому именно надо и не надо делать, чтобы не уме-
научились в этой области и многое знаем. реть от инфаркта или не инвалидизировать-
Мы — это и человечество в целом, и каж- ся в результате инсульта, не закончив еще все
дый случайный прохожий на улице, и каж- свои жизненные планы. В этой главе мы по-
дый конкретный читатель этой книги. Да- стараемся разобраться во всей этой путани-
да, сейчас люди, как правило, значительно це, ориентируясь на ту научную информацию
более информированы в этом вопросе, чем в области профилактической кардиологии, ко-
их родители и тем более бабушки и дедушки, торая существует на данный момент. При этом
даже если они совершенно не интересуются следует учитывать, что развитие этого направ-
здоровым образом жизни. «Здоровый образ ления продолжается, и вполне возможно, что
жизни» звучит сейчас, как говорится, из каж- уже через год-два этот текст будет нуждаться
дого утюга, и что «соль/сахар/ненужное в существенной правке.

Откуда вообще взялась профилактическая кардиология.


Рузвельт и Фремингемское исследование
Так вот. Начнем с начала. Сейчас в это уже человечество не знало очень многих вещей,
сложно поверить, но совсем недавно никакой которые теперь известны даже школьникам.
профилактической кардиологии еще не было. И тогдашние доктора считали естественными
Еще в 30-40-х годах XX века — среди нас проявлениями нормального старения очень
живут люди, которые помнят это время, — многое из того, чего мы давно привыкли
16 РАЗДЕЛ 1. КАРДИОЛОГИЯ

опасаться, например повышение уровня хо- и проблема серьезнейшая, но еще практиче-


лестерина или артериального давления. Бо- ски не было никакой научной информации
лее того, в те времена единственным риском, о том, какие причины лежат в основе сло-
с которым в массовом сознании связывалось жившейся ситуации. Было понятно, что для
курение, был ущерб для семейного бюджета. поиска этих причин нужны серьезные ис-
И так бы все продолжалось и дальше, если бы следования, которые потребуют серьезных
не 32-й президент США, Франклин Делано денег. Получить согласие Конгресса на фи-
Рузвельт. Да, появлением профилактической нансирование таких исследований следую-
кардиологии мы обязаны ему, но не как по- щему президенту США Гарри Трумэну уда-
литику, а как пациенту. лось только в 1948 г., и именно судьба его
В 1932 году во время своей избирательной предшественника и послужила решающим
кампании Франклин Рузвельт обнародовал, аргументом.
как это принято и сейчас, свои медицинские
данные. На тот момент его уровень артери- ДВА КРУГА КРООБРАЩЕНИЯ
ального давления составлял 140/100 мм рт.
ст., и это совершенно не считалось тогда Легочные капилляры
поводом для какого-либо вмешательства. Легочная Легочная
вена артерия
После того, как Рузвельт стал президентом,
он выбрал в качестве своего персонального
врача отоларинголога, потому что самыми Малый круг кровообращения

частыми медицинскими проблемами в его


предшествующей жизни были синуситы. К
1941 году артериальное давление президента
достигало уже 188/105 мм рт. ст., но это тоже
считалось вполне нормальным для мужчины
его возраста. Несмотря на то что президент
выглядел откровенно плохо, и это стало Аорта
Вена
бросаться в глаза окружающим, тогдашняя
медицина признала проблему только в 1944
г., когда у Рузвельта уже появилась сердеч-
Большой круг кровообращения
ная недостаточность. Впрочем, эффектив-
ных лекарств ни от высокого артериального
давления, ни от сердечной недостаточности
тогда не существовало, и Франклин Дела-
Капилляры тела и органов
но Рузвельт умер от кровоизлияния в мозг
в апреле 1945 г. Ему было 63 года, и его ар-
териальное давление на момент инсульта К тому моменту представители северо-
составляло 300/190 мм рт. ст. Так прези- американского Минздрава и медицинской
дент Рузвельт разделил судьбу очень мно- школы Гарвардского университета уже вов-
гих своих соотечественников, поскольку, сю занимались планированием большого
по тогдашней статистике, сердечно-сосуди- эпидемиологического исследования. В каче-
стые заболевания уже были наиболее частой стве идеального места для его проведения
причиной смертности в стране. На тот мо- был выбран город Фремингем в штате Мас-
мент всем уже было ясно, что это проблема, сачусетс — далеко не в последнюю очередь
ФАКТОРЫ РИСКА. КАКИЕ ОНИ БЫВАЮТ И ЧТО С НИМИ ДЕЛАТЬ? 17

из-за географической близости к Гарварду в него были включены 5209 здоровых жи-
и энтузиазма местных врачей. Впрочем, Фре- телей города в возрасте от 28 до 62 лет.
мингем, который насчитывал на тот момент Каждые 2 года они проходили достаточно
около 28 тысяч жителей и относительно не- подробные медицинские осмотры и сдавали
давно превратился из сельскохозяйственной анализы, кроме того, исследователи отсле-
местности в промышленный город, действи- живали информацию о болезнях, госпита-
тельно считался вполне репрезентативным лизациях и смертях участников. Уже через
для США 1940-х годов. Жители города, ко- 6 лет такого наблюдения ученым удалось
торые уже имели некоторый опыт участия сформулировать то, что сейчас лежит в ос-
в эпидемиологических проектах (раньше там нове всей современной профилактической
уже проводилось такое исследование в обла- кардиологии, — что существуют определен-
сти туберкулеза), дали свое согласие, и про- ные обстоятельства, которые сами по себе
филактическая кардиология родилась. могут и не быть медицинскими проблемами,
На первом этапе Фремингемского ис- но которые увеличивают вероятность разви-
следования, которое потом стало леген- тия сердечно-сосудистых заболеваний в бу-
дой (кстати, оно продолжается до сих пор), дущем. Их назвали факторами риска.

Факторы риска.
Какие они бывают и что с ними делать?
Сейчас принято делить все факторы ри- о родственнике мужского пола или до 65
ска сердечно-сосудистых заболеваний на те, лет, если речь идет о женщине), то это уве-
на которые мы можем воздействовать, напри- личивает ваши шансы стать пациентом кар-
мер с помощью лекарств или изменения обра- диолога.
за жизни (их называют модифицируемыми), • Принадлежность к определенным
и на те, которые мы изменить не в силах (они этническим группам. У людей африканско-
называются немодифицируемыми). го происхождения и у выходцев из некото-
К немодифицируемым факторам риска рых стран Азии риск выше, чем у европеои-
относятся: дов.
• Возраст. Чем старше мы становимся, Как все понимают, на современном эта-
тем выше шансы стать пациентом кардиоло- пе развития человечества мы действительно
га. Увы, это так, особенно после 65 лет. ничего не можем поделать с этими обстоя-
• Мужской пол. Мы против гендер- тельствами. Хорошая новость состоит в том,
ной дискриминации, но это факт. Женщины что тех факторов риска, которые мы можем
до менопаузы естественным образом защи- изменить (модифицируемых факторов), су-
щены от сердечно-сосудистых катастроф. щественно больше.
После менопаузы риск увеличивается, но все • Курение. Несмотря на то что у каждо-
равно женщины в среднем начинают болеть го из нас есть пример родственника или зна-
примерно на 10 лет позже мужчин. комого, который всю жизнь дымил как паро-
• Наследственность. Если у кого-либо воз и умер в глубокой старости в результате
из ваших ближайших родственников слу- несчастного случая, курить действительно
чился инфаркт или инсульт в относительно вредно. При этом курящий приносит вред
молодом возрасте (до 55 лет, если речь идет не только себе, но и всем тем, кто вдыхает
18 РАЗДЕЛ 1. КАРДИОЛОГИЯ

дым от его сигареты. По статистике, курение мы увеличиваем вероятность серьезных про-


сокращает продолжительность жизни в сред- блем со здоровьем примерно в два раза.
нем примерно на десять лет. Поскольку этот Следует помнить, что риск сердечно-со-
раздел посвящен профилактике сердечно- судистых заболеваний увеличивают любые
сосудистых заболеваний, мы сконцентриру- табачные продукты и все многообразные
емся здесь на том, что курение делает с си- способы их употребления, которые за свою
стемой кровообращения и не будем касаться долгую историю придумало человечество.
здесь онкологических рисков, повреждающе- Выраженность их повреждающего действия
го воздействия на органы дыхания и прочих максимальна при тех способах потребления
медицинских последствий этой привычки. табака, когда человек вдыхает дым, но риск
Итак, в кровеносной системе курение статистически достоверен и при употребле-
повреждает внутренний слой сосудистой нии бездымных продуктов. Следует отдельно
стенки (эндотелий), чем способствует атеро- оговорить, что переход на сигареты, кото-
склерозу — процессу отложения в толще со- рые маркируются как «легкие», совершенно
судистой стенки жиров, который в конечном не решает эту проблему: давно удалось по-
итоге приводит к сужению артерий за счет казать, что потребители таких сигарет, как
формирования атеросклеротических бля- правило, просто глубже и чаще затягиваются
шек. Кроме того, курение увеличивает склон- и в результате получают ту же дозу никотина,
ность артерий к спазму и способность кро- что и обычно.
ви к тромбообразованию. Дополнительной • Высокий уровень холестерина. Если
проблемой является тот факт, что курение говорить очень упрощенно, то холестерин —
усиливает действие других факторов риска, это то самое жироподобное вещество, кото-
о которых речь будет идти немного позже: рое при неудачном стечении обстоятельств
повышает уровень вредной разновидности может забиваться в толщу сосудистой стенки
холестерина и снижает содержание полез- и образовывать атеросклеротические бляш-
ной, приводит к повышению артериального ки, о которых мы уже писали чуть выше.
давления и частоты сердечных сокращений. Правда, здесь надо оговориться, что в крови
В результате всех этих обстоятельств у ку- холестерин плавает не сам по себе, а в соста-
рильщиков заметно выше риски практиче- ве комплексов с белками (липопротеинов),
ски всех сердечно-сосудистых осложнений и разные липопротеины ведут себя в этом
по сравнению с некурящими. Это касается отношении очень по-разному. Липопроте-
и риска заболевания у ранее здоровых людей, ины низкой плотности (ЛПНП, так называ-
и риска новых проблем у пациентов с уже емый вредный холестерин) действительно
имеющимся диагнозом. Различные кардио- так и норовят проникнуть в артериальную
логические риски увеличиваются под дей- стенку и учинить там форменное безобразие,
ствием курения в разной степени, но в сред- а липопротеины высокой плотности (ЛПВП,
нем надо исходить из того, что, продолжая «полезный холестерин»), наоборот, тащат хо-
финансировать табачную промышленность,

Большинство людей с повышенным уровнем холестерина – это


вовсе не любители фастфуда, а просто обладатели тех или иных
биохимических дефектов, чаще всего – не слишком удачной
конструкции рецепторов к липопротеинам низкой плотности.
ФАКТОРЫ РИСКА. КАКИЕ ОНИ БЫВАЮТ И ЧТО С НИМИ ДЕЛАТЬ? 19

лестерин подальше от греха в печень, чтобы активность помогает держать под контро-
та использовала его для чего-то нужного. лем другие факторы риска — артериальное
Да-да, нужного. На самом-то деле холе- давление, холестерин, сахар крови, массу тела
стерин — это очень полезная молекула, хотя и психологические факторы.
у читателей научно-популярных страшилок, • Сахарный диабет. При всех типах
скорее всего, сложилась противоположная сахарного диабета примерно в 2-4 раза по-
точка зрения. Холестерин — это универсаль- вышен риск разнообразных, но одинаково
ный строительный материал, который вхо- малоприятных приключений в области кар-
дит в состав любых мембран (оболочек) всех диологии. Собственно, большинство людей
клеток человеческого тела, из которого наш с диабетом в конечном итоге умирают имен-
организм делает многие гормоны, витамин но от сердечно-сосудистых заболеваний. Это
D и даже компоненты желчи для перевари- связано с тем, что повышенный уровень глю-
вания пищи. Именно поэтому мы прекрасно козы в крови повреждает сосуды, делая их
застрахованы природой от нехватки холесте- более уязвимыми для атеросклероза. Пло-
рина из-за неудачной охоты на мамонта или хая новость заключается в том, что наличие
внезапного решения стать веганом: большую диабета увеличивает кардиологические ри-
часть содержащегося у нас в крови холесте- ски даже у людей с хорошим контролем за-
рина синтезирует печень, и она будет его син- болевания, то есть даже у тех, кому удалось
тезировать даже если мы перейдем на хлеб достичь нормальных или практически нор-
и воду. Наоборот, вопреки распространен- мальных уровней сахара. По-
ным стереотипам с пищей человек получает этому при диабете важно мак-
относительно немного холестерина — не бо- симально корректировать и все
лее 15% от общего количества. остальные факторы риска, тем
• Высокое артериальное давление (ар- более что у людей с диабетом
териальная гипертензия). Устойчивое по- чаще бывают повышенное арте-
вышение уровня артериального давления риальное давление и проблемы
≥140/90 мм рт. ст. при измерении на при- с холестерином.
еме врача (или ≥ 135/85 мм рт. ст. при само- • Избыточная масса тела и ожирение.
контроле) способно испортить многое в на- На самом деле это фактор риска с наиболее
шем организме. Артериальная гипертензия противоречивой доказательной базой, пото-
повреждает эндотелий сосудов (а это, как му что существует так называемый парадокс
мы помним, помогает холестерину прони- ожирения: с одной стороны, наличие лиш-
кать через него и образовывать бляшки). него веса увеличивает сердечно-сосудистый
Кроме того, повышенное артериальное дав- риск у здоровых людей молодого и средне-
ление ухудшает функцию почек, заставляет го возраста, особенно если речь идет об от-
утолщаться стенки сердца, увеличивает ве- ложении жира в брюшной полости — абдо-
роятность развития инфарктов, инсультов, минальном ожирении. С другой стороны,
сердечной недостаточности, некоторых на- у людей с уже имеющимися сердечно-сосу-
рушений сердечного ритма. дистыми заболеваниями, особенно с сердеч-
• Недостаточная физическая активность. ной недостаточностью, наличие нетяжелого
Да, образ жизни «диван-руль-компьютер- ожирения улучшает прогноз, и это же отно-
руль-диван» где-то на треть увеличивает ве- сится к пожилым людям старше 65 лет. Как
роятность в какой-то момент жизни стать па- бы то ни было, у людей с избыточной массой
циентом кардиолога. Кроме того, физическая тела чаще встречаются другие факторы ри-
20 РАЗДЕЛ 1. КАРДИОЛОГИЯ

ска — артериальная гипертензия, сахарный уровнем, с низким уровнем дохода, у тех, кто
диабет, проблемы с холестерином. одинок и не имеет социальной поддержки,
Несколько особняком стоит группа пси- при наличии депрессии, тревожности, высо-
хосоциальных факторов риска — некоторые ком уровне стресса, некоторых личностных
авторы относят их к категории модифициру- характеристиках (так называемом типе лич-
емых, некоторые — к категории немодифи- ности D). Отчасти эти факторы действуют
цируемых. Действительно, если человек еще за счет прямого изменения биохимии орга-
как-то может изменить свой уровень стресса, низма, отчасти — за счет худшего контро-
то очень немногим удается что-то сделать, ля других факторов риска: например, человек
например, с бедностью. Как бы то ни было, в депрессии, скорее всего, не будет пытаться
сердечно-сосудистые риски действительно бросить курить, у него может не быть сил ре-
выше у людей с низким образовательным гулярно принимать таблетки и т.д.

У меня есть фактор риска…


Доктор, все плохо?

Нет, в большинстве случаев наличие тельно выше, чем если бы он был закреплен
фактора риска совершенно не означает, что идеально, но это лишь один из возможных
вы обязательно заболеете, — сценариев. Этот лист может вообще никогда
оно лишь увеличивает статисти- не оторваться, потому что в городе не будет
ческую вероятность такого хода достаточно сильного ветра, он может по-
событий в будущем. Если попро- пасться на глаза сотрудникам коммунальных
бовать объяснить это на неме- служб, и они примут необходимые меры, на-
дицинском примере, то фактор конец, он может все же оторваться, но ночью,
риска — это что-то типа плохо когда на улице не будет людей.
закрепленного листа кровель- Единственным исключением тут могут быть
ного железа на крыше одного из домов той ситуации с очень высокими уровнями отдель-
улицы, по которой вы каждый день ходите ных факторов риска, например при некоторых
на работу. Вероятность, что этот лист жести генетических синдромах, связанных с экстре-
оторвется и упадет вам на голову, действи- мально высоким уровнем холестерина.

А что, если их много?


Что такое суммарный риск?

На самом деле очень часто бывает, что у че- показали, что факторы риска усиливают дей-
ловека имеется вовсе даже не один, а несколь- ствие друг друга. В результате этого может
ко факторов риска. Что происходит в таких оказаться так, что, допустим, курящий 1-2 си-
ситуациях, мы знаем тоже благодаря Фремин- гареты в день человек с немного повышенным
гемскому исследованию: построенные на ос- давлением и холестерином на верхней грани-
новании его данных математические модели це нормы может рисковать в той же степени,
А ЧТО, ЕСЛИ ИХ МНОГО? ЧТО ТАКОЕ СУММАРНЫЙ РИСК? 21

что и его некурящий ровесник с нормальным калькулятором, но его валидизация (проверка


давлением и очень высоким холестерином. В работоспособности) применительно к нашим
связи с этим было придумано понятие суммар- условиям пока не завершена, так что верить
ного риска — вероятности развития сердеч- ему следует с определенными ограничениями.
но-сосудистых заболеваний или смерти от них Более того, вполне может оказаться так, что
у конкретного человека на основании имею- создание одного-единственного инструмента,
щихся у него факторов риска. Этот суммарный который одинаково хорошо будет предсказы-
риск определяют с помощью так называемых вать риск в разных регионах огромной и очень
калькуляторов риска, которые создаются для разной России, — это просто-напросто нере-
определенных географических регионов с уче- альная задача. Впрочем, поскольку лучшего
том местной статистики распространенности, калькулятора риска у нас нет и в ближайшее
с одной стороны, сердечно-сосудистых забо- время не предвидится, мы используем этот.
леваний, а с другой — наиболее важных фак- Да, SCORE (как и другие калькулято-
торов риска. Необходимость географической ры) можно использовать самостоятельно,
привязки обусловлена тем, что в разных частях но свой результат лучше обсудить с врачом
света живут люди с довольно разными гене- (особенно если вы в чем-то сомневаетесь).
тическими особенностями, разным рационом Начать с того, что у некоторых людей вооб-
питания, культурными традициями и образом ще не нужно использовать таблицы SCORE,
жизни в целом, наконец, они живут в разных и речь идет даже не о том, что этот калькуля-
экологических условиях. В результате судьба тор риска рассчитан только на людей средне-
людей с одинаковым профилем факторов ри- го возраста — от 40 до 65 лет. Дело в том,
ска, живущих, например, на Средиземномор- что уровень риска у некоторых людей мож-
ском побережье и в отечественной глубинке, но определить сразу, не прибегая к помощи
может быть очень различной. В разных странах калькулятора.
к этой необходимости подходят по-разному: Например, очень высокий риск сердечно-
где-то создают принципиально новый каль- сосудистых осложнений однозначно имеют
кулятор риска, проведя перед этим соб- люди с уже приобретенными сердечно-сосу-
ственные эпидемиологические исследования, дистыми заболеваниями. Кроме них, к этой
где-то берут готовый инструмент и адаптиру- категории относятся люди с тяжелой почеч-
ют его к своим условиям, используя локальную ной недостаточностью, а также с сахарным
статистику. В большинстве стран Европы для диабетом при наличии у них или признаков
оценки суммарного риска используется каль- диабетического поражения каких-либо ор-
кулятор SCORE, который существует в виде ганов (например, почек или глаз), или дру-
таблиц или в виде онлайн-калькулятора. В гих факторов риска, например курения, вы-
своем классическом варианте таблицы SCORE сокого холестерина, высокого давления.
основаны на пяти параметрах: пол, возраст, ку- Также без помощи таблиц нередко мож-
рение, уровень общего холестерина и уровень но распознать категорию высокого риска:
систолического артериального давления, при сюда относятся люди с умеренной почеч-
этом существуют отдельные таблицы для стран ной недостаточностью, с очень высоким
с низким и высоким уровнем риска (к послед- уровнем одного из факторов риска (напри-
ней категории относится и Россия). При созда- мер, с концентрацией общего холестерина
нии версии SCORE для стран с высоким уров- ≥8 ммоль/л или артериальным давлением
нем риска использовались российские данные, ≥180/110 мм рт. ст.), а также большинство
так что мы вполне можем пользоваться этим остальных людей с диабетом (за исключени-
22 РАЗДЕЛ 1. КАРДИОЛОГИЯ

ем молодежи с 1-м типом сахарного диабета Эти категории риска придуманы для того,
без осложнений). чтобы сделать рекомендации по коррекции
Если у человека нет ни одного из перечис- факторов риска более индивидуальными.
ленных выше обстоятельств, то для оценки Дело в том, что эффект любого профилак-
его риска в таблице SCORE нужно выбрать тического вмешательства бывает тем боль-
тот столбец, который соответствует его полу ше, чем больше исходный риск. В результа-
и статусу курения, а в этом столбце — тот ква- те одно и то же вмешательство у человека
драт, который будет наиболее близко подхо- с очень высоким риском и у представителя
дить к его возрасту, уровню общего холесте- категории низкого риска, скорее всего, спа-
рина и артериального давления. Если цифра, сет первого из них от какой-нибудь меди-
которая изображена в этом квадрате, окажет- цинской неприятности, но у второго имеет
ся менее 1%, этот человек будет относиться довольно много шансов оказаться напрас-
к категории низкого риска. Если там будет ным потому, что с этим человеком и так
от ≥1% до <5%, это будет соответствовать уме- бы ничего не случилось. Следствием этого
ренному риску. Значение от ≥5% до <10% гово- будут лишние усилия, лишние денежные за-
рит, что его обладатель имеет высокий риск, траты и лишний риск побочных эффектов.
а ≥10% — очень высокий риск. Надо заметить, Конечно, надо учитывать, что эта система
что калькулятор SCORE оценивает риск фа- разделения людей с высоким и низким ри-
тальных событий, то есть вероятность смерти ском пока еще далека от совершенства и,
от сердечно-сосудистых заболеваний в тече- вполне вероятно, что в будущем мы научим-
ние ближайших 10 лет. Чтобы узнать вероят- ся это делать гораздо точнее, например,
ность любых сердечно-сосудистых событий с помощью генетики. Тем не менее, пока что
(и тех, которые заканчиваются смертью, и тех, у нас нет ничего лучшего, и некоторые сове-
когда человек заболевает, но остается в жи- ты из следующего раздела будут различаться
вых), полученную цифру надо умножить на 3 для людей с различным исходным риском.
у мужчин или на 4 у женщин.

Принципы коррекции основных модифицируемых


факторов риска
В этом разделе мы поговорим о принци- в конце концов умирает именно от пре-
пах коррекции основных модифицируемых дотвратимых последствий этой привычки,
факторов риска — в той же последователь- и в 50% этих смертей непосредственной
ности, в которой мы перечисляли их в начале причиной оказываются те или иные сер-
этой главы. дечно-сосудистые заболевания. Напротив,
отказ от этой привычки приводит к сниже-
Курение нию сердечно-сосудистого риска примерно
Здесь никаких разночтений нет и быть в два раза. Более того, если сравнивать все
не может. Курить вредно всем — и детям, методы профилактики сердечно-сосудистых
и взрослым, и молодым, и старым, и лю- заболеваний, отказ от курения окажется
дям с низким сердечно-сосудистым риском, среди них на первом месте по экономиче-
и представителям групп высокого и очень ской эффективности (соотношению между
высокого риска. Половина курильщиков масштабом пользы и затратами). При этом,
ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА 23

с учетом вполне доказанного вреда от пас- самое большее, примерно 5 кг, и медицин-
сивного курения, успешный отказ от куре- ская польза от отказа от курения значитель-
ния одного человека во многих случаях по- но превышает потенциальный вред от этой
могает нескольким. небольшой прибавки. Все многочисленные
случаи, когда после отказа от курения люди
набирают 15-20 кг, обусловлены различными
нарушениями пищевого поведения: напри-
мер человек, который привык справлять-
ся со стрессовыми ситуациями с помощью
сигареты, продолжает тянуть что-то в рот,
будучи взволнованным или расстроенным.
Итак, решение принято: вы бросаете ку-
рить. Как это сделать так, чтобы процесс
прошел максимально легко? Для начала
имеет смысл оценить масштаб проблемы.
Найдите в интернете и заполните тест Фа-
герстрема (или попросите своего врача за-
полнить его с вами). Он позволяет оценить
степень никотиновой зависимости и, соот-
ветственно, степень той поддержки, кото-
рая вам понадобится. Кроме того, можно
в течение некоторого времени записывать
В этом месте следует коснуться не- все ситуации, когда вы закуриваете, — это
скольких распространенных заблуждений, позволит выявить наиболее значимые для
которые мешают многим людям бросить вас провоцирующие факторы. После этого
курить. Во-первых, резко бросать курить наметьте день отказа от курения: это может
не вредно, даже если вы уже давно и мно- быть и рабочий день, и выходной, но лучше
го курите. Впрочем, это не отменяет того не планировать эту дату на те периоды, ког-
факта, что на свете есть люди, которым да вы ожидаете большую нагрузку на рабо-
комфортнее рубить хвост по частям и по- те или другие стрессовые ситуации. К этому
степенно снижать количество выкуривае- дню следует убрать из дома все сигареты
мых сигарет. Во-вторых, не вредно отказы- и прочие предметы, которые ассоциируют-
ваться от курения и тем людям, которые уже ся у вас с курением (пепельницы, зажигалки
имеют какие-то хронические заболевания. и т.д.). Кроме того, желательно заранее за-
В-третьих, очень многие люди не бросают ручиться поддержкой близких, совсем хоро-
курить, потому что боятся поправиться. шо — если вы сможете бросать за компанию
Этот страх имеет под собой некоторые ос- с кем-то из членов семьи или друзей. Наобо-
нования: никотин действительно ограничи- рот, в первые дни без сигарет желательно из-
вает способность организма набирать вес, бегать общества курящих людей, а также тех
и у многих из нас есть знакомые, которые типичных для вас провоцирующих ситуаций,
сильно поправились после того, как броси- которые вы вычислили на подготовительном
ли курить. Тем не менее на данный момент этапе. Не забывайте также вознаграждать
доказано, что увеличение массы тела именно себя за каждую пройденную ступеньку (день
вследствие отказа от никотина составляет, без сигарет, неделя без сигарет и т.д.).
24 РАЗДЕЛ 1. КАРДИОЛОГИЯ

Если у вас уже были неудачные попытки телей соответствующего региона), которая
отказа от курения или результаты теста Фа- тоже довольно слабо влияет на уровень хо-
герстрема свидетельствуют о высокой сте- лестерина, но зато располагает достаточно
пени никотиновой зависимости, обсудите убедительной доказательной базой в отно-
с врачом возможность дополнительной под- шении профилактики сердечно-сосудистых
держки. В настоящее время существует не- событий. Кроме того, в современном мире
сколько лекарственных препаратов, которые доступны вполне эффективные лекарства,
облегчают процесс отказа от курения и до- которые снижают уровень холестерина и дру-
стоверно увеличивают вероятность успеха, гих липидных фракций в значительно боль-
кроме того, во многих случаях также бывает шей степени, чем любые диетические вме-
эффективной помощь психолога. шательства — собственно говоря, во многих
случаях назначение таких лекарств является
Высокий уровень холестерина единственным реальным способом достиже-
Рекомендации в отношении этого фак- ния целевых уровней холестерина. Наиболее
тора риска зависят от расчетного риска часто используемыми лекарствами из этой
у конкретного пациента — и с точки зрения группы являются представители класса ста-
оптимальной интенсивности вмешатель- тинов, которые, помимо своего мощного
ства, и с точки зрения желаемого конечного воздействия на уровень холестерина, обла-
результата. Конечный результат принято дают прекрасно доказанной способностью
оценивать по целевым уровням «вредной» снижать риски разнообразных приключений
фракции холестерина — холестерина ЛНП. в области кардиологии, а также уменьшать
У людей с очень высоким расчетным риском вероятность смерти от любых причин. Более
следует стремиться к ЛНП <1,4 ммоль/л, того, несмотря на значительную распростра-
с высоким риском — <1,8 ммоль/л, с умерен- ненность сомнений в безопасности статинов
ным — <2,6 ммоль/л, а при низком риске це- (вероятно, все интересующиеся этой обла-
левой уровень составит <3,0 ммоль/л. стью медицины люди хотя бы раз слышали,
Каким образом этого можно достичь? что «статины разрушают печень»), эти стра-
Как мы уже говорили раньше, уровень хо- хи имеют очень мало научных оснований. На
лестерина в крови значительно меньше за- самом деле, хотя в начале приема статинов
висит от питания, чем принято считать. По- действительно примерно у 3% пациентов
этому даже самая строгая диета с жестким в крови отмечается повышение концентра-
ограничением пищевых источников холе- ции ферментов печени, как правило, этот ла-
стерина и других жиров снижает холестерин бораторный феномен не имеет клинического
довольно незначительно, хотя и статистиче- значения, а частота развития острой пече-
ски достоверно. ночной недостаточности на фоне статинов
Более того, имеющиеся научные доказа- не превышает 1 случая на миллион — при-
тельства того, что такая диета может не толь- мерно столько же, сколько и среди населения
ко снизить уровень холестерина, но и значимо в целом.
повлиять на вероятность развития сердеч- Почему же такие прекрасные эффективные
но-сосудистых заболеваний, выглядят до- и безопасные статины не назначают абсолют-
вольно ненадежно. Зато на свете существует но всем людям просто по факту обнаружения
так называемая средиземноморская диета повышенного холестерина? Все очень просто.
(как можно догадаться из названия, это ра- Люди с низким суммарным риском с большой
цион питания, который характерен для жи- долей вероятности просто будут принимать
ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА 25

таблетки зря. Поэтому общее правило таково: • Рыбу следует есть не реже чем 1–2
пациенты из групп высокого и очень высоко- раза в неделю, при этом хотя бы один раз
го риска должны начинать медикаментозную в неделю это должна быть жирная рыба.
терапию немедленно, людям с низким риском, • В ежедневный рацион должно вхо-
как правило, достаточно здорового образа дить примерно 30 г любых несоленых орехов.
жизни, а у промежуточной категории решение • Если вы в принципе употребляете
принимается индивидуально, с учетом пред- алкогольные напитки (это не обязательно),
почтений пациента и ряда дополнительных то их следует ограничивать 2 стандартными
параметров. дозами (20 г этанола) в сутки для мужчин
При этом решение ограничиться здоро- и 1 стандартной дозой (10 г этанола) в сутки
вым образом жизни совершенно не означает для женщин.
никаких драконовских ограничений в обла- • В рационе должно быть как мож-
сти питания. Согласно действующим евро- но меньше сахара (не более 10% от общей
пейским рекомендациям по профилактике энергетической ценности рациона согласно
сердечно-сосудистых заболеваний здоровое позиции ВОЗ), при этом следует обращать
питание должно отвечать следующим кри- особое внимание на ограничение содержа-
териям: щих сахар напитков.
• Содержание в рационе насыщенных
жиров должно быть <10% от энергетической Артериальная гипертензия
ценности рациона за счет замещения их источ- Как и в случае с холестерином, такти-
никами полиненасыщенных жирных кислот. ка в отношении повышенного давления
• Потребление транс-изомеров жир- различается в зависимости от расчетно-
ных кислот должно быть сведено к мини- го риска, а также от тяжести гипертензии.
муму (они появляются в пище при жарке В частности, у людей с низким риском
со значительным количеством масла, так- и не более чем 1-й степенью гипертензии
же их много в маргарине и в содержащих (АД <160/100 мм рт. ст.) в течение 3–6 ме-
его продуктах, например в промышленной сяцев пытаются нормализовать давление
выпечке). Общее содержание в рационе с помощью немедикаментозных методов,
транс-изомеров должно составлять <1% а при более выраженном повышении дав-
от суточного калоража и поступать они ления или при высоком исходном риске
должны только из естественных источни- сразу назначают лекарства одновременно
ков (в говядине и коровьем молоке всегда с воздействием на образ жизни. Первона-
содержатся следовые количества транс- чальной целью у всех пациентов является
изомеров). уровень ниже 140/90 мм рт. ст. В дальней-
• Потребление поваренной соли долж- шем в большинстве случаев (за исключе-
но ограничиваться <5 г в сутки. нием пожилых людей в возрасте 65 лет
• В ежедневный рацион должно вхо- и старше) целесообразно попытаться до-
дить 30–45 г пищевых волокон, предпочти- стичь более жесткого целевого уровня ниже
тельно из цельнозерновых продуктов. 130/80 мм рт. ст. — это сопряжено с рядом
• Все люди должны ежедневно потреб- медицинских преимуществ, но не всегда хо-
лять ≥200 г фруктов (примерно 2–3 порции) рошо переносится. Надо также оговорить-
и ≥200 г овощей (тоже примерно 2–3 пор- ся, что большинству людей с артериальной
ции). гипертензией для устойчивого контроля
АД необходим прием комбинации из хотя
26 РАЗДЕЛ 1. КАРДИОЛОГИЯ

бы двух препаратов, однако сейчас доступ- мической физической активности у взрос-


но много фиксированных комбинаций, ко- лых людей составляет 150 минут в неделю
торые объединяют эти лекарства в составе при нагрузке умеренной интенсивности или
одной таблетки и помогают организовать 75 минут в неделю при интенсивных заняти-
все максимально удобно для пациента. ях соответствующими видами спорта. Воз-
На данный момент можно считать дока- можна также эквивалентная комбинация
занной эффективность следующих немеди- умеренных и интенсивных нагрузок. Таким
каментозных способов снижения артери- образом, мы должны себе хотя бы 30 минут
ального давления: движения в день в течение хотя бы 5 дней
• Ограничение потребления соли в неделю. Эти полчаса в день можно делить
до <5 г в сутки. на более короткие тренировки, однако их
• Ограничение алкоголя до тех преде- продолжительность не может быть менее 10
лов, о которых уже говорилось выше. При минут. Чтобы получить еще больше пользы
этом очень важно избегать разового потреб- для здоровья, имеет смысл постепенно уве-
ления значительного количества спиртного. личивать длительность динамической фи-
• Рацион питания в целом должен зической активности до 300 минут в неде-
соответствовать описанным выше прин- лю в случае умеренных нагрузок или до 150
ципам здорового питания: необходимо до- минут в неделю для интенсивных трени-
статочное потребление овощей, фруктов, ровок. Известно довольно много способов
рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кис- точной оценки интенсивности физической
лот (оливкового масла), молочных продук- нагрузки, однако в случае любительского
тов с невысокой жирностью и ограничение спорта у практически здоровых людей боль-
красного мяса. шого смысла в их применении нет, вы мо-
• Поддержание нормального диапазо- жете смело ориентироваться на свои ощу-
на массы тела. щения. Считается, что, если в результате
• Регулярные аэробные физические физической нагрузки вы чувствуете себя не-
нагрузки. много запыхавшимся и вспотевшим, но при
• При необходимости — отказ от куре- этом вам хватает дыхания, чтобы поддержи-
ния. вать разговор, это умеренный уровень ак-
тивности, а более высокие уровни нагрузки
Физическая активность будут считаться интенсивными.
Пришло время поговорить о том, каким,
собственно, должен быть достаточный уро- Избыточная масса тела и ожирение
вень физической активности. Тут следует Для оценки массы тела, как правило, ис-
сразу уточнить, что для поддержания здо- пользуют или индекс массы тела (он вы-
ровья сердечно-сосудистой си- числяется по формуле масса тела в кг/(рост
стемы наиболее полезны ди- в см и довольно часто критикуется по це-
намические (подвижные) виды лому ряду соображений), или окружность
физической активности, а ста- талии (которая характеризует сердечно-со-
тические нагрузки, к которым судистый риск более точно). Риск сердечно-
относятся все силовые упраж- сосудистых осложнений, по статистике, ока-
нения, важны скорее для ко- зывается наименьшим при индексе массы
стей и суставов. Минимально тела в диапазоне 20-25 кг/см, а желатель-
достаточное количество дина- ный диапазон окружности талии составля-
ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА 27

ет <94 см у мужчин и <80 см у женщин. В (так называемая бариатрическая хирургия).


основе поддержания массы тела в физио- Тем не менее необходимо признаться, что
логическом диапазоне лежат уже обсуждав- на данном этапе развития человечества
шиеся выше здоровое питание и достаточ- не существует идеального способа лечения
ная физическая активность, кроме того, при ожирения (хотя научная работа в этой об-
наличии нарушений пищевого поведения ласти ведется достаточно активно), поэтому
также будет полезна помощь психолога или важно понимать, что здоровый образ жизни
психотерапевта. Если дело зашло достаточ- полезен сам по себе и пойдет вам на пользу
но далеко, возможны также медикаментоз- даже в том случае, если показания весов вас
ная терапия и хирургические вмешательства разочаровывают.
РАЗДЕЛ 2
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Автор: Василий Штабницкий,
пульмонолог, врач функциональной диагностики,
кандидат медицинских наук
АСТМА И ХОБЛ – КАК ИЗБЕЖАТЬ ЭТИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ОНИ УЖЕ ЕСТЬ 31

Астма и ХОБЛ – как избежать этих заболеваний


и что делать, если они уже есть

Эти болезни очень похожи и даже частич- кроты. И все это в комплексе затрудняет
но одинаково лечатся. Но и отличий много. дыхание.
Для начала нужно дать определение этим за- Астма бывает как аллергическая, так и не-
болеваниям. аллергическая. Но второй вариант — это бо-
лее сложное заболевание, про которое не все
Астма понятно. Классическая астма — аллергиче-
Нормальные Дыхательные ская. Она возникает как одно из проявлений
дыхательные пути пути при астме атопии — свойства организма реагировать
на чужеродные объекты, участвующие в фор-
мировании атопических реакций.
Кроме аллергии существует много фак-
торов, которые влияют на астму. Среди них
и нервный стресс. Так, болезнь усиливается
на фоне нервных переживаний — возникает
сильный приступ. Бронхоспазм может по-
явиться и как реакция на дыхание холодным
воздухом.
Бронхоспазм случается всегда, когда
в клетках бронхов находятся клетки аллер-
гического воспаления. Как только они от-
туда уходят, человек перестает реагировать
на раздражители — на стресс, на аллерге-
ны — начинает дышать хорошо, у него уходят
Астма — это хроническое воспалитель- все приступы. Мы называем это контроли-
ное заболевание нижних дыхательных путей, руемой астмой. То есть астму можно лечить
чаще всего аллергического характера. Они и жить с ней долго без проблем.
характеризуется приступами или эпизодами ХОБЛ — это хроническое заболевание всех
бронхоспазма, когда бронхи сужаются и че- легких. Его тоже можно и нужно лечить. В от-
ловек начинает задыхаться. личие от астмы, при ХОБЛ бронхи сужают-
Причина астмы кроется чаще всего ся, но самостоятельно не расширяются. Кро-
в аллергических реакциях. И если взять ме того, ХОБЛ характеризуется поражением
микроскоп и посмотреть кусочек бронхов практически всего дыхательного аппарата.
с астмой под микроскопом, мы увидим Эмфизема легких — это практически синоним
клетки аллергического воспаления. Эози- ХОБЛ. То есть воздушность легких ухудша-
нофилы вместе с другими клетками бу- ется, потому, что теряется эластичность тка-
дут встречаться во всех слоях бронхов. ней. Легкие уже не являются надувным воз-
Эти клетки выделяют вещества, которые душным шариком, а становятся чем-то вроде
в процессе аллергических болезней осво- целлофанового пакета, который всегда надут,
бождаются и приводят к бронхоспазмам. и сам по себе не сдувается. Если при астме
Слизистая отекает, идет продукция мо- мы можем «надуть» бронхи и они сдуются
32 РАЗДЕЛ 2. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

сами, то при ХОБЛ — нет. Мы можем их на- в том числе и недоокисленные, предметы го-
дуть, но, чтобы сдуть, надо приложить усилия. рения. В их число входят активные радикалы.
А если посмотреть через микроскоп ку- Они являются, по сути, кислотой, поврежда-
сочек бронхов больного ХОБЛ, мы снова ющей эпителий, который, в свою очередь,
увидим инфильтрацию, то есть заполнение выполняет важную защитную функцию ды-
клетками воспаления всех отделов бронхов. хательных путей. Когда эпителий погибает,
Но в отличие от астмы клетки эти не аллер- органы дыхания остаются незащищенными.
гические. Они тоже вызывают воспаление, На месте убитых эпителий оказываются бак-
но по-другому. При ХОБЛ нет постоянного терии. Они начинают размножаться, и, что-
приступообразного бронхоспазма. Бронхи бы бороться с бактериями, приходят клетки
могут быть сужены за счет отека слизистой, нейтрофилы, которые борются с бактерия-
большого количества мокроты. Мышцы ми единственными известными им спосо-
бронхов будут тоже увеличены, они начнут бами — высвобождением ферментов. А уже
сужать просветы между путями, но бронхо- эти сжигают все на своем пути, в том числе
спазм иногда есть, иногда нет. и эластические волокна легких. При посто-
ХОБЛ, в отличие от астмы, возникает янном воздействии табачного дыма вот это
всегда как приобретенное заболевание. последствие перерожденного иммунитета
ХОБЛ — это только следствие курения. приводит к формированию болезни под на-

Астма – болезнь аллергическая и является врожденным


заболеванием. И факторов риска, провоцирующих ее
развитие, очень много. ХОБЛ возникает без аллергии,
но исключительно из-за дыма.

ХОБЛ — искусственно созданная болезнь, званием ХОБЛ. Плюс регулярное воспаление


которой бы не было, если бы человек не ку- приводит к деформации бронхов, продукции
рил. мокроты, утолщению мышечного слоя брон-
Также ХОБЛ находят у людей, которые хов, что сужает просвет дыхательных путей.
живут в примитивных хижинах, в частности Чтобы астма не развивалась, ее надо во-
в Африке. Они сжигают помет коров в оча- время начать лечить. Необходимо прекра-
ге для приготовления пищи, что становится тить аллергическое воспаление в дыхатель-
причиной заболевания ХОБЛ. Эта болезнь ных путях, чтобы оно не распространялось
развивается при любом воздействии дыма, дальше. В противном случае организм будет
неважно какого. Плохо собранная русская «обучаться борьбе» с новыми аллергенами,
печь или неправильная конфорка, с которой усиливать сенсибилизацию. И все больше
всю жизнь соприкасалась женщина, может разных фактов будет вызывать бронхзоспазм.
приводить к формированию ХОБЛ. В молодом возрасте аллергическое воспале-
Дым содержит большое количество так на- ние протекает гораздо мягче, чем в пожи-
зываемых активных радикалов, недоокислен- лом. И если астму не лечить, она может тоже
ных продуктов горения. Любое органическое сформировать феномен необратимой ситу-
вещество распадается на СО и HO. Но это ации. Необходимо регулярно употреблять
на бумаге. В реальности даже при большой правильные препараты и прекратить контак-
температуре горения образуются разные, тировать с аллергенами.
ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ И ХОБЛ 33

Лечение астмы и ХОБЛ


Теперь непосредственно о лечении. С се- центов легочного объема пациент может вы-
редины 90-х годов астму лечат ингаляцион- дохнуть за первую секунду.
ными кортикостероидами. При их постоян- Большую роль в постановке диагноза
ном применении у 95% пациентов полностью играет анамнез. Так, например, у двадца-
исчезает аллергическое воспаление из брон- тилетнего пациента, который курит 2 года,
хов. Клетки, которые вызывали воспаление, вряд ли будет ХОБЛ. Но у него может быть
исчезают, отек спадает, мокрота перестает тяжелая астма с необратимой абстракцией.
выделяться. Уменьшается степень гипертро- Отличие астмы от ХОБЛ в том, что при аст-
фии мышц бронхов и пропадает феномен ме есть гиперактивность дыхательных путей,
бронхоспазма. После лечения легкие и брон- а ХОБЛ — это необратимая обструкция.
хи больного астмой ничем не отличаются Во всем мире увеличивается количество
от легких и бронхов здорового человека. пациентов с астмой. Это связано с тем, что
До сих пор существует миф, что лечиться мы живем в эпоху сверхчистой гигиены, у нас
гормонами небезопасно. Что от этого бы- очень мало контактов с внешним миром. И
вают самые неприятные побочные эффек- поэтому, когда мы все-таки встречаемся
ты: ожирение, эндокринные заболевания, с аллергенами, наш организм часто реагирует
сахарный диабет, повышение артериально- формированием сенсибилизаций. А посколь-
го давления, кожные проблемы, иммуноде- ку мы живем в больших городах с плохой
фицит, остеопороз, катаракта. И действи- экологией, это приводит к массовым аллер-
тельно, прием таблетированных гормонов гическим заболеваниям.
крайне опасен, особенно длительный. Со- Существует гигиеническая теория разви-
временные гормональные препараты (ин- тия аллергии. Она гласит, что, если ребенок
галяторы), которые лечат астму, не имеют с младенчества будет соприкасаться с аллер-

Чтобы излечиться от ХОБЛ, в первую


очередь необходимо бросить курить.
Препараты второстепенны.

этих побочных эффектов. Их можно ис- генами, аллергии не будет. До года ребенок
пользовать в любом возрасте — от 0 до 100 должен познакомиться с большим количе-
лет. Единственное отличие — детям нужны ством продуктов, а также общаться с жи-
только специальные средства доставки ле- вотными, больше бывать на природе, чтобы
карства, так как они сами вдыхать препарат в дальнейшем не сформировалась аллергия.
не могут. Но и с астмой, и с ХОБЛ можно и нужно
И ХОБЛ, и астма диагностируются с по- жить комфортно.
мощью спирометрии — измерения легочного В первую очередь в обоих случаях не-
объема и скорости выдыхания. Астма ставит- обходимо наблюдение у врача. Хотя бы
ся либо при сужении, либо при расширении у врача общей практики. Но если заболева-
бронхов под воздействием препаратов. ние уже запущено, то у пульмонолога. Обе
ХОБЛ диагностируется по снижению ин- болезни могут выходить из-под контроля.
декса Тиффно. Он показывает, сколько про- И в том и в другом случае врач знает, что
34 РАЗДЕЛ 2. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

нужно сделать, когда это произойдет. На- изжогу. Да, даже попадание небольшого
пример, пациенты с астмой принимают количества кислот в верхние дыхательные
вентолин — бронхорасширяющий ингаля- пути, вызывает одышку. Также появлению
тор кратковременного действия, чаще, чем астмы способствуют лишний вес, прием бе-
два раза в месяц. Некоторые употребляют та-блокаторов, сырость.
его каждый день, чего делать категориче- Для пациентов с ХОБЛ все это тоже спра-
ски нельзя, так как это уже один из призна- ведливо. Но кроме обязательного отказа
ков отсутствия контроля над течением за- от курения пациентам с ХОБЛ необходима
болевания. Поэтому врач должен назначить физическая нагрузка. У них часто снижена
лечение, при котором бронхорасширяю- физическая активность из-за атрофии ске-
щих препаратов короткого действия не бу- лета мускулатуры. Пациент с ХОБЛ должен
дет. Мы не всегда можем залезть в бронхи принудительно получать серии физических
и посмотреть, сколько сейчас аллергиче- нагрузок, каждый день, как лечение. На-
ских клеток сидит внутри. Но мы всегда это пример, он должен проходить от 2 до 10 км
оцениваем позже — по симптомам, по мо- в день, делать зарядку, заниматься с ганте-
кроте, по функции дыхания, по пассивным лями. Очень важно контролировать вес. И,
маркерам. И в случае наличия признаков конечно, нельзя впадать в стресс, так как
какого-то воспаления задача врача — его он может стать причиной обструктивной
убрать. Это справедливо и для астмы, и для болезни легких.
ХОБЛ. Тяжелый пациент с ХОБЛ должен быть
Для пациента с астмой самое главное — опекаем целой врачебной командой —
прием препаратов и образ жизни. Он дол- пульмонологом, кардиологом, терапевтом,
жен знать, что ему надо избегать прово- диетологом, специалистом по спортивной
цирующие факторы — курение, пассивное медицине, психологом, наркологом, специ-
курение, вдыхание различных загрязнен- алистом по остеопорозу.
ных веществ, вдыхание аллергенов, стресс,

Aльвеолярные
мембраны
разрушаются

Здоровые альвеолы Эмфизема

Воспаление
и избыток
слизи

Здоровые бронхи Бронхит


БРОСАЕМ КУРИТЬ 35

Бросаем курить
Первое проявление ХОБЛ возникает че- чем зависимость от курения. Поэтому, ког-
рез 20 лет курения по одной пачке в день. А да курильщик говорит, что он не может сам
серьезное развитие болезни начнется через бросить курить, он действительно не может
30-35 лет после курения одной пачки в день. бросить. Не нужно думать, что у него нет

Процент успеха самостоятельного бросания


курить – это 10%. 90% остаются курильщиками.

При такой ситуации в 60 лет пациент может силы воли.


стать инвалидом. Существует много методов борьбы с нико-
Как уже было сказано, единственный тиновой зависимостью. И даже просто раз-
способ снизить ХОБЛ — бросить курить. говор врача с пациентом о том, что надо бро-
Но это очень трудно сделать, так как зависи- сать курить, может иметь последствия.
мость от курения сравнима с зависимостью Для начала надо понять степень зависи-
от героина и кокаина. Легкие наркотики — мости от курения.
марихуана, ЛСД, экстази гораздо слабее,

Высокая зависимость Низкая зависимость

Человек первую сигарету выкуривает Первая сигарета идет на работе,


до завтрака после обеда

Первое, что должен сделать человек, ре- находится в стрессе, то по назначению врача
шив для себя, что он бросает курить, — это он должен получить антидепрессанты и про-
решить, что он бросает курить. Если такое тивотревожные препараты.
решение созрело, то он уже на полшага к по- Никотин дает организму ощущение спо-
беде. Нужно выбрать день отказа от курения койствия. Он вырабатывает дофамин — удов-
и как следует к нему подготовиться. Соответ- летворение от чего-то. Поскольку мы все
ственно, это не может быть завтра. Подготов- сегодня живем в состоянии тревожности,
ка заключается в том, что человек составляет то курение оказывается легким противотре-
список триггеров, которые вызывают желание вожным препаратом. Поэтому при отказе
закурить. Это то, с чем ассоциируется куре- от курения очень важно принимать антиде-
ние, — стресс, кофе, футбольный матч, бокал прессанты. Через какое-то время мозг при-
пива, секс, обед. Поэтому в первую очередь учается жить без тревоги и депрессии, адек-
надо избавиться от триггеров, которые напо- ватно реагирует, у человека уже появляется
минают о сигарете. Например, кофе заменить внутренняя батарейка, которая поддержи-
на чай, не пить алкоголь (он усиливает тягу вает его. И позже, убрав антидепрессанты,
к сигарете), не ходить в магазины, где всегда мы можем самостоятельно поддерживать
покупал сигареты. Если человек в этот момент уровень счастья и удовольствия.
36 РАЗДЕЛ 2. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Если у человека есть хроническая боль — Варениклин


беспокоят суставы, спина или ноги, то дис- Варениклин стимулирует наш мозг на вы-
комфорт может усилиться на фоне отказа брос дофамина. Он также блокирует воспри-
от курения. Поэтому врач должен в этот мо- имчивость организма к никотину. Если на фоне
мент подобрать препараты от боли. приема вариликлина человек покурит, он ни-
чего не почувствует. Удовольствия от курения
Жвачка и пластырь получать не будет, но и тяги тоже не будет.
Очень популярна и эффективна никоти- Через три месяца он чувствует себя хорошо
нозаменительная терапия. Никотин вводит- и уже его собственный никотин возбуждает
ся в организм безопасным способом — через рецепторы. Когда человек сразу бросает ку-
пластырь, жвачку, ингалятор или спрей. По- рение, за счет варениклина у него появляется
скольку, как мы уже говорили, никотин дает много никотина, чтобы выработать дофомин.
нам ощущение спокойствия и удовольствия Он действует на психологическую зависи-
благодаря выбросу дофамина, отсутствие си- мость. Человек еще может покуривать сигаре-
гареты приводит к никотиновому голоду. Нет ты и на фоне этого препарата, но не получит
дофамина — нам плохо. Поэтому для получе- удовольствия от курения. Соответственно,
ния необходимой дозы никотина рекоменду- в мозге сломается психологическая ассоциа-
ется использовать сразу два способа никоти- ция между курением и удовольствием.
нозаменительной терапии — пластырь и либо Варениклин дает самый большой эф-
ингалятор, либо жвачку. Но у этих подходов фект отказа от курения — 90% в течение 3
есть один минус — пластырь и жвачка идут месяцев. Но 10% останутся курильщиками
в больших дозах. Поэтому люди с физической навсегда. На сегодня это самый лучший ре-
зависимостью, которые используют не мно- зультат, более эффективного средства еще
го никотина, могут получить передозировку не придумали.
с тошнотой, головокружением, онемением Заставить человека бросить курить нель-
в руках. То есть пластырь подходит для тех, зя. Это должно быть его самостоятельным
кто курит 20 сигарет в день. Для тех, кто ку- решением. Только работа в тандеме с вра-
рит меньше, ситуация сложнее. чом может привести к результатам.

Врачебные хитрости и ужасы кальяна


Врачи прибегают к различным способам с пациентом внимательно рассматривает его
убеждения. Так, одно из них — исследование легкие, ищет узелки и новообразования.
возраста легких. Курящему пациенту пред- Страшные картинки, которые размещают
лагается пройти спирометрию. Благодаря ее на сигаретных пачках, тоже заставляют мно-
результатам можно посчитать, какого возрас- гих задумываться. Реклама сигарет практи-
та легкие курильщика. Иногда это шокирует чески везде запрещена. И сегодня люди дей-
людей. Например, человек в 40 лет видит, что ствительно гораздо меньше курят.
его легкие выглядят на 60 лет. После такого Тем, кто бросает курить, рекомендуется
исследования многие задумываются — может занять свое свободное время новым увле-
быть, все же стоит бросить курить. Иногда чением, чтобы руки не тянулись к сигаре-
также работает КТ легких, когда врач вместе там. Нужно найти что-то, что-то приносит
О ПНЕВМОНИИ 37

положительные эмоции. Новое хобби, пу- Кальян, котором увлекаются люди, — это
тешествия, а можно подарить себе вещь, тоже дым. Да, он проходит через воду, но это

Кальян – основная причина заражения микобактерией –


родственницей туберкулеза.

о которой давно мечтал. То есть у процесса тоже дым. И в организм попадают продукты
бросания курить должно быть позитивное окисления. А еще там много ароматических
подкрепление. Можно и нужно уделять мно- веществ, которые тоже непредсказуемо мо-
го внимания спорту — велосипедные прогул- гут повлиять на легкие. Ароматические моле-
ки, плаванье, спортивная ходьба. кулы и эфиры крайне плохо воспринимают-
Табачные компании ощутили кризис свое- ся бронхами. Они не умеют перерабатывать
го бизнеса, поэтому они придумывают новые и выводить жироподобные субстанции, в том
способы удержания людей. Так появились числе эфиры. Формируются капли, и когда
электронные сигареты. Они позиционируют- человека вскрывают после смерти, то эти
ся как безопасное курение. Но мы не знаем, капли находят в легких.
как на самом деле будет реагировать на них Кроме этого, кальян передает множе-
организм. Слишком мало времени прошло, ство инфекций. Колба не стерилизуется,
чтобы делать выводы. По отзывам курящих и из-за этого во влажной среде размножает-
людей, неприятное дыхание, кашель все рав- ся и передается микобактерия — родствен-
но сохраняются какое-то время. Позиция ник туберкулеза. Когда человек заражается
ВОЗ однозначна и неизменна — безопасно- ею, его состояние очень похоже на туберку-
го курения не существует. В легкие ничего лез. Но это не туберкулез. Лечение гораздо
лишнего попадать не должно, только чистый дольше. Человек пьет антибиотики 2-3 года,
воздух! прежде чем выздоравливает.

О пневмонии
Ну и о пневмонии. Добром старом заболе- инфильтрата, в результате чего в кровь попа-
вании, от которого есть лекарства, но от него дает много белков, жиров. И во время борь-
сегодня также умирают люди. бы с бактериями легкие в одном месте запол-
Начнем с определения — что же такое няются плотной жидкой средой.
пневмония? Пневмония — острое инфекци- Есть еще атипичная пневмония. Она была
онное заболевание дыхательных путей, кото- описана позже и была связана с инфекциями
рая характеризуется так называемой внутри- от попадания патогенов — хламидий, мико-
легочной инфильтрацией. Это определение плазмы, лионеллы. Иногда воспаление вме-
старой, классической, типичной пневмонии, сто того, чтобы идти внутри альвеолы, идет
о которой писал еще Боткин. снаружи ее. Это тоже необычное течение. Ну
В легкие, которые представляют со- и наверное, к атипичной пневмонии можно
бой структуру воздушных мешочков, где отнести вирусную пневмонию.
происходит газообмен, приходят бактерии Среди ученых всего мира шел долгий
и на этих бактерии набрасываются клетки спор, существует вирусная пневмония или ее
воспаления. Это приводит к формированию нет? Этот спор был разрешен во время по-
38 РАЗДЕЛ 2. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Бактериальные пневмонии, протекающие в легкой форме,


так же, как и вирусные, не требуют применения антибиотиков.

следней эпидемии гриппа H1S1, во время ко- с другими последствиями, нежели класси-
торой признали, что гриппозная пневмония ческая.
существует. На мой взгляд, сегодня мы окон- Бактериальная пневмония чаще все-
чательно убедились, что пневмония бывает го протекает в легкой форме. Потому, что
не только бактериальная, но и вирусная. люди начинают принимать антибиотики
и легко выздоравливают. В современном
ПНЕВМОНИЯ мире даже идет дискуссия, а надо ли ле-
чить такое заболевание? Есть специаль-
Альвеола ные тесты, с помощью которых выявляют
степень бактериальной пневмонии. И если
результаты показывают минимальное вос-
паление, то антибиотики не дают, пациенты
прекрасно выздоравливают и без них.
Одна из самых тяжелых пневмоний —
Жидкость
пневмококковая. Пневмококк может рас-
пространяться сквозь альвеолы и давать
двухстороннюю пневмонию. Особенно тя-
жело она проходит у людей в возрасте 65+,
при наличии таких заболеваний, как астма,
ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахар-
Воспаление
ный диабет, ожирение, почечная и печеноч-
ная недостаточность, аутоиммунное забо-
левание, иммунодефицит. Любая патология
У нас нет сомнений, что коронавирусная осложняет течение пневмонии. А наличие
инфекция тоже вызывает вирусную пнев- нескольких патологий многократно утяже-
монию. И она протекает совершенно иначе, ляет и может привести к летальному исходу.

Пневмококковая инфекция и вакцинация


Пневмококковая пневмония дает высо- Вакцинация от пневмококка — один
кую температуру, красную мокроту, слабость, из способов снижения заболеваемости
боль в груди, сильный кашель, интоксикацию. и смертностью. Сегодня активно применя-
В ситуации с тяжелой пневмонией надо всегда ются 13-валентная и 23-валентная вакцины.
искать конкретных возбудителей, лечить на- Первой появилась 23-валентная вакцина,
обум здесь нельзя. И вот именно из-за того, в которой находится 23 варианта пневмокок-
что вовремя не находят возбудителя конкрет- ка. А их всего живет на этом свете около 100.
ной пневмонии, человек может умереть. Не- Для вакцины выбраны наиболее актуальные,
смотря на банальность заболевания, бывают патогенные, агрессивные штаммы пневмокок-
тяжелые пациенты с плохой микрофлорой, ка. 23-валентная вакцинация — полисахарид-
которая не всегда поддается лечению. ная, повторять ее надо раз в пять лет.
ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ 39

13-валентная вакцина — конъюгиро- Самым тяжелым пациентам вводится


ванная на дифтерийном токсине. Наличие 13-валентная вакцина и через год 23-валент-
конъюгата¹ позволяет сформировать более ная. И считается, что этого достаточно.
мощный иммунный ответ, хотя там всего 13 Показания к вакцинации — это также
штаммов. И считается, что если взрослому хронические заболевания легких, ХОБЛ,
человеку лишь однажды ввести такую вак- курение.
цину, то создается иммунитет на всю жизнь.

Гриппозная пневмония
Следующая по популярности — грип- Сегодняшняя коронавирусная пневмо-
позная пневмония. Она обладает больши- ния — это родственник той пневмонии. Бо-
ми возможностями осложнения. Но сейчас лезнь более коварная, она распространяет-
гриппозная пневмония отошла на второй ся от бессимптомных носителей, заражает
план, так как менее агрессивна, чем корона- большее количество людей, а летальность
вирусная. Хотя стоит помнить, что гриппоз- ниже — от 10 до 15%.
ная пневмония — это всегда показание для Самый главной фактор риска — возраст
госпитализации. и наличие сердечно-сосудистых заболева-
В отличие от коронавирусной пневмонии ний. Дальше идет почечное заболевание.
при гриппозной в лечении не используются Астма не является фактором риска. У боль-
гормоны. При гриппе происходит присоеди- шинства пациентов-астматиков коронави-
нение вторичной инфекции, чаще всего ста- русная инфекция протекает в легкой форме,
филококковой. А вот коронавирус гораздо похожа на грипп. Однако бывает по-всякому.
реже замечен во вторичной бактериальной Иногда на вторую неделю пациент попадает
инфекции. в больницу с тяжелой одышкой, тогда это
От гриппа тоже есть вакцины, но к ним мно- считается тяжелым течением болезни. Если
го вопросов, так как они не дают 100% защиту. совсем не повезет, — подключают к ИВЛ.
И хотя вокруг идет много споров, но врачебное Летальной исход для тяжелых форм коро-
сообщество склоняется к тому, что вакцинация навирусной пневмонии — 50%. Много? Без-
все же должна проводиться. Сейчас создают- условно. Но просто для сравнения: гриппоз-
ся новые универсальные вакцины от гриппа. ная пневмония дает точно такие же тяжелые
И лично я выступаю за вакцинацию от гриппа. летальные последствия.
Коронавирус — это новая инфекция, Частота пневмонии при коронавирусной
но чем-то напоминает коронавирус 1-го инфекции оказалась выше. Это, главным об-
типа, который закончился в виде локальной разом, и определяет ее опасность.
вспышки в 2006-2008 годах в Китае. У него
летальность была гораздо больше — 30%.

Конъюгат – искусственная молекула, которая состоит не менее чем из двух химически объединенных компонентов,
часто различного происхождения. – Примеч. ред.
РАЗДЕЛ 3
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Автор: Алексей Парамонов,
гастроэнтеролог, терапевт, кандидат медицинских наук
ДИСБАКТЕРИОЗ?! И ЭТО В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ-ТО МЕДИЦИНЕ? 43

Этот раздел про общую гастроэнтероло- вас, если в животе вечно что-нибудь болит,
гию — жизнь желудочно-кишечной трубки то голова думает не о прекрасном, а о каче-
в организме. стве пищеварения. Это сильно мешает ощу-
На продолжительность жизни влияют щению счастья.
преимущественно онкологические заболева- Больше всего нарушают нам здоровье
ния этих органов, способ уберечься от кото- дисбактериоз, глисты и лямблии. Правда,
рых рассмотрен в соответствующей главе. в большей степени психическое, поскольку
Здесь мы поговорим о том, как нашу дол- причиной недомоганий они бывают доста-
гую жизнь прожить еще и, по возможно- точно редко. Эрудированный читатель мне
сти, счастливо. Вы спросите: «Где счастье, возразит, что дисбактериоза вовсе не бывает.
а где — желудок, сравнил!» Однако, уверяю Это не совсем так.

Дисбактериоз?! И это в доказательной-то медицине?


Он бывает. Но, конечно, не в качестве прост. Если классический анализ не работает,
диагноза. И анализы на него сдавать смыс- мы применим масс-спектрометрию по Оси-
ла нет. Парадокс в этом утверждении есть пову. Это анализ крови на «дисбактериоз».
только на первый взгляд. Если мы отойдем Анализ видит уже несколько сотен бактерий,
от «советского» восприятия «дисбактерио- но в крови. И стоит гораздо дороже анализа
за», мы за этим термином увидим многое. на дисбактериоз. Этим его
Итак, «советский дисбактериоз» — это достоинства исчерпывают-
состояние общей неудовлетворенности пи- ся. Метод высокотехноло-
щеварением с поносами, запорами, вздутием гичный, дорогой, одобрен
и другими симптомами, подтвержденный из- Росздравнадзором, его вы-
менениями в «анализе на дисбактериоз». В полняют в научных институ-
нем может быть мало лакто- и бифидобак- тах. Недостаток один — этот
терий, кишечная палочка в нем оказывается набор полосочек в анали-
гемолизирующей и неправильной, в худших зах не отражает ничего, что можно соотне-
случаях находят клебсиеллу и золотистый сти с клинической медициной. И место ему
стафилококк. Проблема этого диагноза и ана- там же, где и предшественнику, — в архиве
лиза в нулевой повторяемости результатов Остапа Ибрагимовича Бендера.
исследования кала на дисбактериоз. Анализ Тем не менее, хотя дисбактериоза и не бы-
изучает примерно 20 бактерий из нескольких вает, болезни, связанные с нарушением ки-
тысяч в кишечнике и отражает скорее темпе- шечной флоры нередки и, случается, прини-
ратуру в лаборатории и питательность среды мают затяжные и даже опасные для жизни
для роста бактерий. А симптомы? Они вызва- формы.
ны чем угодно, от целиакии до раздраженной В первую очередь это антибиотикассоци-
кишки. Но «советский дисбактериоз» не так ированная диарея и ее более тяжелые вари-

Снизить риск диареи при приеме антибиотиков


можно, одновременно назначив препарат
сахаромицетов (в России это энтерол).
44 РАЗДЕЛ 3. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

анты — антибиотикассоциированный колит гивают Clostridium difficile — этот микроб


и псевдомембранозный колит. Это нередкое в норме живет в кишечнике, и его вредо-
явление. В момент приема антибиотиков носный потенциал сдерживается осталь-
и вскоре после него расстройства стула воз- ными представителями кишечной флоры.
никают почти у 10% пациентов. В большин- Когда контроль над ним утрачен, клостри-
стве случаев проблема решается сама. дий производит токсины, повреждающие
Такая рекомендация, например, вошла кишку. Токсины можно и нужно опреде-
в Европейский консенсус Маастрихт V — лять в анализе кала и помнить, что отри-
при лечении хеликобактерной инфекции цательный результат не гарантирует отсут-
антибиотиком следует добавлять сахаро- ствия клостридиального колита, а посев
мицеты. У небольшой части пролеченных на наличие клостридия так и вовсе не име-
антибиотиком диарея становится затяж- ет смысла — микроб определяется в нор-
ной и иногда приобретает очень тяжелые ме. Вот этот — всем дисбактериозам дис-
формы, когда в кишечнике образуются бактериоз. От него и умереть можно, если
язвы. Тяжелое течение болезни более ве- вовремя не распознать и не начать лечить.
роятно у пожилых, при многократных Обычно с ним удается справиться антибио-
курсах антибиотиков, у пациентов, осла- тиками, активными против клостридия, —
бленных тяжелыми хроническими заболе- метронидазолом, ванкомицином, рифак-
ваниями, после операций, например, после симином, фидаксомицином. При тяжелом
протезирования суставов. Такое развитие рецидивирующем течении и неэффектив-
событий обусловлено тем, что большин- ности лекарств единственный действенный
ство антибиотиков неселективно влияют метод — трансплантация кала от здорового
на десятки разных бактерий, но не затра- донора.

Избыточный рост бактерий в тонкой кишке, или СИБР


Близка к дисбактериозу ситуация из- го толстой кишки в тонкую при функцио-
быточного роста бактерий в тонкой кишке нальных заболеваниях толстой кишки. Для
(СИБР). Обычно в тонкой кишке бактерий инструментальной диагностики синдрома
очень мало, они все живут в толстом. В не- используют несколько разновидностей ды-
которых ситуациях они про- хательных тестов — дают выпить раствор
никают туда и размножаются, сахаров и смотрят прирост водорода в вы-
сбраживая кишечное содер- дыхаемом воздухе. Тест не слишком точный.
жимое. Проявление — газо- Точный — поместить трубку в тонкую киш-
образование и понос. Луч- ку и взять ее содержимое. Сами понимаете,
шая питательная среда для желающих получить такие ощущения не-
бактерий — сахар, поэтому много. Поэтому диагностика чаще клини-
синдром избыточного роста ческая — ограничение углеводов, в крайнем
можно провоцировать злоупо- варианте это FODMAP-диета, жестко огра-
треблением углеводами — хлебом, сахаром, ничивающая некоторые углеводы, бобовые
виноградом и т.д. К СИБР предрасполагают и ряд других продуктов. Долго применять ее
сахарный диабет и ожирение. Возможный неприятно и не полезно. Еще нередко назна-
механизм — обратный заброс содержимо- чают кишечный септик рифаксимин, и, если
А КАК ЖЕ ГЛИСТЫ И ЛЯМБЛИИ? 45

он дает значительное улучшение самочув- роста и лечат периодическими курсами ри-


ствия, диагностируют синдром избыточного факсимина дальше.

А как же глисты и лямблии?


Лямблиоз встречается чаще у детей. При мичную зону, будете пить там воду из лужи
расстройстве работы кишечника цисты лямб- и есть сырую рыбу.
лий определяют в кале. Но до сих пор неясно, Кстати, в местностях, где любят сырую
патогенны ли они или все симптомы опре- речную рыбу, гельминтозы нередки. Обыч-
деляются синдромом раздраженной толстой но это Север и азиатская часть России. Но
кишки. Не следует делать анализы крови местные доктора обычно хорошо разбира-
на «лямблии» и потом лечить эти анализы. ются в небезобидных привычках своих зем-
Глисты в городских условиях в европей- ляков.
ской части России встречаются достаточно Если у вас дома живет кошка или собака —
редко. При подозрении на гельминтоз дела- это также не повод регулярно глотать
ют анализ кала «с обогащением», например противоглистное. В 99% «человеческие»
Parasep. Если анализ кала нормальный — и «кошкособачьи» глисты либо относятся
скорее глистов нет. Делать анализы крови к разным видам, либо им требуется про-
на антитела к гельминтам — почти всегда межуточный хозяин. Например, собака

Риск умереть от токсического поражения печени


противоглистными средствами намного выше риска
получить червяка от домашней кошки или собаки.

бессмысленный акт, приводящий к ненуж- должна покакать яйцами глистов в пруд,


ному лечению. Плохая практика — «профи- а вы должны съесть зараженную улитку
лактически» принимать противоглистные из этого пруда.
препараты, если только вы не едете в энде-

Злобный глютен и СРК


А почему же вы читаете уже не пер- целиакии (глютеновой энтеропатии), она
вую страницу, а я еще не запретил вам есть чаще проявляется у детей, но мне прихо-
глютен ради вашего же блага? дилось диагностировать ее и у 70-летней
Потому что глютен (белок клейковины, пациентки. Типичные симптомы — вздутие
оболочки пшеницы, ржи, ячменя) вреден живота, поносы или запоры, метеоризм, де-
пациентам с целиакией. Их примерно 1-2% фицит железа, анемия. Иногда поражается
среди страдающих животом. Непереноси- кожа. Типична задержка роста у детей. В не-
мость глютена, не связанная с целиакией, — давнем прошлом единственным способом
просто невероятная редкость. Что касается диагностировать целиакию была биопсия
46 РАЗДЕЛ 3. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

двенадцатиперстной кишки. Кишка лысеет — Ничего не нашли в анализах, «красных


исчезают ворсинки, от этого и все проблемы. флагов нет». Вам говорят: синдром раздра-
В большинстве случаев достаточно анали- женной толстой кишки — диагноз исклю-
за крови на антитела к эндомизию, транс- чения. И что? Колоноскопия? Не верьте.
глутаминазе, дезаминированному глиадину. Используя тайное знание, данное нам рож-
Если тесты отрицательны, — использовать денным в Италии, но признаваемым во всем
безглютеновую диету никакого смысла нет. мире консенсусом Римские критерии IV,
Обширный многостраничный анализ на «пи- имеем право определить синдром раздра-
щевую непереносимость и непереносимость женной кишки (СРК) или другое функцио-
глютена» путем определения IgG4 — бес- нальное расстройство на основании диагно-
смысленная трата денег и способ уморить стических алгоритмов.
себя голодом. Надо сказать, что статистически СРК встре-
Теперь мы знаем, что многих болезней чается во много раз чаще, чем все остальные
не существует или мы о них неправильно ду- заболевания кишечника, вместе взятые. Кро-
мали. Но живот болит, понос, запор, вздутие, ме того, это одно из самых распространенных
нужно искать туалет по дороге на работу, заболеваний на свете в принципе.
что, я это все придумал? СРК — почти всегда причина хрониче-
Нет, конечно, это именно то, что мешает ских запоров, поносов, их чередования, хро-
нашему счастью. нической боли в животе, вздутия и еще 100
И при таких симптомах нужно убедить- мелких недомоганий. От него не умирают,
ся, что у вас нет воспалительного заболе- но жизнь он может портить с невероятной
вания кишечника (язвенного колита, болез- настойчивостью.
ни Крона, недифференцированного колита
или примкнувших к ним эозинофильного Откуда он берется и можно ли помочь?
колита и болезни Бехчета). Как это сде- Откуда берется — не совсем ясно. Но ясно
лать, не замучить себя, не потерять много многое. Например, нередко можно просле-
времени и не разориться? Колоноскопия, дить начало СРК, особенно с диареей, от пе-
конечно же. Хорошая новость: она нужна ренесенной кишечной инфекции. Более того,
не всем. Нужна тем, у кого есть «красные в США сейчас используют иммунологические
флаги», — людям старше 45, если позывы тесты для диагностики СРК. Парадокс — это
на стул нарушают сон, если есть необъяс- функциональное, чуть ли не «психологиче-
нимая потеря веса, непонятные подъемы ское» расстройство, а для его диагностики
температуры, примеси крови или желтой создали высокоточные анализы. Это антите-
гноевидной жидкости в кале. Остальным ла к цитолетальному разрыхляющему токси-
для полного спокойствия можем сделать ну и антитела к кишечному винкулину. Они
анализ кала на кальпротектин и анализ кала повышены при СРК с диареей и отражают
на скрытую кровь точным (иммуннохими- раннюю историю болезни, когда бактериаль-
ческим) методом. Кальпротектин — белок, ный токсин повреждал нервные окончания
выделяемый в просвет кишки воспалитель- в стенке кишки. Тем не менее иммунологиче-
ными клетками. ские тесты не позволяют свести СРК к эпизо-

Примерно в 80% у пациентов с СРК находят тревогу,


или депрессию, или «астению».
ПОДАРИ МНЕ, САНТА, АНТИДЕПРЕССАНТЫ 47

ду воспаления. Продолженного воспаления Иногда такой ответ продиктован восприя-


при СРК нет, по крайней мере противовос- тием факта «стресса» — как большого, не-
палительные средства при СРК бесполезны. приятного, шокирующего психотравмиру-
При этом СРК хотя и не равнозначен психо- ющего события. Это далеко не всегда так.
логическим неустройствам, но тесно с ними Нередко фоном для СРК становятся повсед-
связан. невная суета, однообразие быта, усталость,
Когда мы задаем вопрос пациенту об ощу- недостаточный сон, высокий уровень ответ-
щении тревоги, не все могут определенно ственности дома и на работе, необходимость
на него ответить. Чаще тревога ощущается отслеживать множество процессов (собрать
как чувство внутреннего напряжения. Не- детей в школу — забрать из школы — отвез-
редки случаи, когда болезнь длительная, ти в музыкальную школу — пригласить ре-
яркая эмоциональная окраска тревожных петиторов — купить продуты, успеть сдать
эпизодов теряется. Пациент ощущает при- статью в журнал сегодня ночью).
ступы сердцебиения, «ком в горле», эпизо- Депрессия. Про депрессию много ска-
ды «нехватки воздуха». Если его подробно зано. Мы находим ее не так часто, как тре-
расспрашивать, можно проследить, что ра- вогу. Многие пациенты считают, что живот
нее эти симптомы сопровождались страхом, болит, поэтому настроение плохое. Чаще —
тревогой, боязнью смерти. Потом пережи- наоборот. Кроме того, депрессия — не толь-
вания смягчились и позабылись, а реакция ко настроение. Это и качество сна, и рабо-
тела на тревогу осталась. Такой механизм тоспособность, и желание что-либо делать,
может распространяться и на функциони- и уровень либидо, и «все болит». Но глав-
рование кишечника и желудка. Зачастую па- ное — при СРК может не быть ни депрессии,
циент на наш интерес к его эмоциональному ни тревоги, ни любого другого психологиче-
состоянию реагирует сообщением «да все ского феномена. А антидепрессанты все рав-
у меня отлично, лучше, чем когда-либо». но помогают.

Подари мне, Санта, антидепрессанты² (С)


Мы с вами уже поняли, что, за редким является поносом. Ими же лечат и запоры
исключением неприятности в кишечнике — при СРК, поскольку запор реализуется че-
это СРК. Как же его лечить? Поскольку сим- рез спазм. Эффект есть от мебевирина, от-
птомы СРК возникают у 30% людей в раз- илония, тримебутина и даже от капсул масла
ные периоды жизни, распространенность мяты перечной и других. Но эффект доста-
его огромна и внимание со стороны меди- точно скромный и неустойчивый, он сохра-
цинской науки давнее и пристальное. Ис- няется главным образом в период приема
следования исчислялись сотнями. Посколь- препарата.
ку частый симптом СРК — боль, частично Поносы успешно лечили лоперамидом.
возникающая из-за спазма, спазмолитики Он позволяет сносно существовать при СРК
применяют давно и разные. Кроме того, с поносом, бояться этого препарата не нуж-
ими пытались сдерживать избыточную дви- но, но использовать следует только при обо-
гательную активность кишки, которая про- стрении и при планируемых ответственных
Фрагмент из песни «Антидепрессанты» группы «Ленинград». — Примеч. ред.
48 РАЗДЕЛ 3. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

мероприятиях, дальних переездах. Однако И только такой подход позволил получать


это решение на один день. Сегодня пережи- периоды ремиссии — благополучия без не-
ли, а завтра видно будет. прерывного лечения. Наиболее исследова-
СРК с запорами лечат сочетанием спаз- ны старые трициклические антидепрессан-
молитика и объемдающего слабительного ты, такие как амитриптилин. Они хорошо
(макроголь, псилиум, лактулоза). Слабитель- работают, но плохо переносятся. Поскольку
ные без спазмолитика приводят при СРК наш пациент — человек деятельный, актив-
к болезненному вздутию живота. И вначале ный, работающий, мы используем препара-
лечения нередка потребность в дополни- ты группы ингибиторов обратного захвата
тельном слабительном другого типа. Частая серотонина — эсциталопрам, сертралин
причина отказа от такого лечения — живот и другие. Эффективность та же, перено-
раздуло. Это говорит о том, что нужна кор- симость несопоставимо лучше. Следует
рекция лечения, но никак не отказ от него. отметить, что все антидепрессанты, заре-
При настойчивых запорах отлично себя по- гистрированные в России, не вызывают за-
казал линаклотид — слабительное нового висимости. Назначаться они должны стро-
типа, заставляющее кишку продуцировать го врачом, использование их безопасно,
жидкость в свой просвет. Но в России его если назначение делает квалифицирован-
нет. Увы. ный специалист, учитывающий все нюан-
Все написанное выше про лечение СРК, сы: от риска суицида у подростков до риска
эффективно. Но эффективность и, особенно, аритмий у пожилых.
устойчивость эффекта — невелики. Сопоставима с антидепрессантами по эф-
Результатами терапии в течение десяти- фективности оказалась когнитивно-поведен-
летий были недовольны и врачи, и паци- ческая психотерапия. Этот вид психотерапии
енты. Все ведущие научные центры мира лучше всего изучен при функциональных
занимаются исследованиями СРК, но осо- расстройствах ЖКТ. Но на основании по-
бое место все же занимает Римский фонд следних исследований Римский фонд вклю-
исследований https://theromefoundation. чил в рекомендации по лечению СРК также
org/ — международная организация, объ- гипноз и медитацию.
единяющая ученых разных стран на почве Эффективность других психотропных
изучения функциональных расстройств пи- препаратов существенно ниже. Анксиолити-
щеварения. Десятилетия исследований раз- ки, нейролептики, антиконвульсанты, нор-
ных препаратов, для оценки которых роль мотимики тоже применяются, но их роль
фонда стала кристаллизующей, позволили скорее вспомогательная, они не способны
назвать способы существенно улучшить ка- индуцировать ремиссию.
чество жизни пациентов с СРК, иногда эту С ног на голову, с кишечника на желудок.
жизнь просто развернуть в русло комфор- Мы обсудили синдром раздраженной
та и радости восприятия мира. Изучались кишки, хотя в медицине есть древний обычай
разные подходы, но оптимальное решение описывать органы сверху вниз. Я сознатель-
на сегодня — это сочетание «гастроэнте- но выбрал СРК как наиболее известное за-
рологических средств», о которых я писал болевание функциональной природы, чтобы
выше, с антидепрессантами и психотерапи- на его примере рассмотреть механизмы, даю-
ей. Причем подчеркну, что мы не лечим де- щие сбой и при расстройстве работы других
прессию. У большинства пациентов с СРК органов.
ее нет, а эффект от антидепрессантов есть.
ЖЕЛУДОК И ПИЩЕВОД 49

Желудок и пищевод
Пара слов про Helicobacter pylori. Эта антибиотиками. В 90% случаев после унич-
бактерия — главный фактор развития тожения (эрадикации) хеликобактера боль
язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, и прочие неприятности останутся. Зна-

Хеликобактер и курение – основные факторы риска


рака желудка.

гастрита. Кроме хеликобактера, можно на- чит ли это, что в устранении хеликобак-
звать такие провокаторы болезни, как не- тера смысла нет или он невелик? Нет. Не
стероидные обезболивающие и курение. значит. Дело в том, что истинный гастрит
Об этом подробно написано в «онколо- (воспаление) можно диагностировать толь-
гическом» разделе. ко при биопсии слизистой желудка. При
этом желудок обычно не болит. Но эради-
кацию проводят чтобы снизить риск язвы,
желудочных кровотечений, улучшить вса-
сывание железа и предотвратить у предрас-
положенных к нему пациентов рак. Боль тут
почти ни при чем.
Что же болит? В подавляющем большин-
стве случаев боль и дискомфорт в верхней
части живота связаны с функциональными
расстройствами. Их много, они классифици-
рованы тем же консенсусом Римские кри-
терии IV, но для простоты объединим их
общим термином Функциональная дис-
пепсия (ФД). Поскольку мы уже обсудили,
как развивается СРК, здесь нам будет на-
много проще. ФД — это что-то вроде СРК,
но на уровне желудка, иногда пищевода.
Анатомия органов не нарушена, а функ-
ция страдает — желудок некстати сокраща-
Мы часто слышим «у меня гастрит — бо- ется, двенадцатиперстная кишка выплески-
лит желудок» или «при гастроскопии у меня вает желчь в желудок, нервные рецепторы
нашли причину моего чувства переполне- стенки желудка начинают ощущать кисло-
ния в животе — гастрит». В действитель- ту, которая там есть и должна быть всегда,
ности гастрит (воспаление слизистой же- но не должна ощущаться. Эмоциональный
лудка, инфильтрация ее воспалительными фон схож с таковым при СРК — трево-
клетками), судя по всему, служит причиной га, депрессия, усталость, любовная лодка
дискомфорта и боли в животе не более чем разбилась о быт. Нередко это состояние
в 10% случаев. Именно эту долю симптомов встречается у детей, особенно при высо-
можно устранить, уничтожив хеликобактер кой учебной нагрузке или неблагополуч-
50 РАЗДЕЛ 3. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ном психологическом климате в семье или ности. При ФД страдать можно годами. Язва
школе. обычно заживает за пару месяцев даже без
Основные симптомы ФД похожи на те, лечения. А если мы даем ИПП, то при язве/
что в советских учебниках описаны для яз- гастрите эффект почти мгновенный и раду-
венной болезни и гастрита. Боль и диском- ющий пациента. При ФД он либо неполный,
форт в верхней половине живота, связанные либо неустойчивый, а иногда его и вовсе нет.
с едой, — как после нее, так и при длитель- Лечить ФД должен врач, но вам не лишне
ных перерывах в приемах пищи. Вздутие и тя- знать, что в большинстве случаев, наиболее
жесть в верхней части живота, тошнота. От- эффективное лечение — сочетание ИПП
дельная история — изжога и отрыжка. Они и антидепрессанта. И так же, как при СРК,
могут быть как проявлением функциональ- мы лечим не депрессию, задачи у этой груп-
ной диспепсии, так и гастро-эзофагеальной пы препаратов — изменить чувствитель-
рефлюксной болезни (ГЭРБ). Отличие сим- ность стенки желудка и убрать хаотичные
птомов при ФД и гастрите/язве в их длитель- движения его мышечной оболочки.

Рефлюксная болезнь и функциональный рефлюкс


Гастроэзофагеальная рефлюксная бо- ятность рефлюкса возрастает многократно,
лезнь (ГЭРБ) известна хорошо. Состояние особенно на правом боку.
весьма частое — до трети жителей земли
испытывали ее симптомы. Классические
проявления — изжога и отрыжка. Не клас- Слюнные
железы
сических гораздо больше.
Как мы видим биомеханику ГЭРБ?
Желудок можно представить в виде изогну- Рот
Пищевод
той колбы, вход и выход из которой спра-
ва, а слева расположен основной резервуар.
Поэтому если желудок переполнить, то лежа Печень Поджелудочная
на левом боку может ничего не произой- железа
ти — пища озером разольется в основном
объеме желудка, не достигая «бутылочно-
го» горлышка. На правом боку такого ана-
томического преимущества нет и все теперь
зависит только от крепости пищеводного Желчный Желудок
пузырь
сфинктера — круговой мышцы, располо-
женной между пищеводом и желудком. Тонкий
При «классической» ГЭРБ есть несколько кишечник
стандартных механизмов возникновения Толстая
рефлюкса. Один мы уже начали обсуждать. кишка
Это — переедание. Желудок растянут боль-
шим количеством содержимого, оно давит
Аппендикс
на вход и проникает в пищевод. В положе-
Прямая кишка Анус
нии лежа под действием силы тяжести веро-
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 51

Давление на вход в желудок усиливается при наклонах,


нагрузке на пресс, при использовании тугих ремней
и утягивающей одежды.

Пищеводный сфинктер могут расслаб- зывают рак, давно пора забыть. Реальные
лять некоторые пищевые провокации. Осо- осложнения многолетнего приема в боль-
бенно продукты, содержащие лук и чеснок, ших дозах — нарушение всасывания каль-
томатную пасту. При этом другие пряности ция, магния, железа. Поэтому раз в году
далеко не так активны в отношении тону- следует проверять магний, железо и фер-
са пищеводного сфинктера, и бифштекс ритин крови и раз в 2-3 года делать ден-
с черным перцем намного более предпо- ситометрию (измерение плотности костей
чтителен, чем паровая котлета с луком. специальным рентгеновским аппаратом).
Вход в желудок открывается под воздей- При остеопорозе врач назначит лечение
ствием кофеина (кофе, шоколад, крепкий и укажет частоту обследований.
чай, кола, энергетики). Почему не стоит К проявлениям ГЭРБ, помимо изжоги
применять 1-й и 5-й столы по Певзнеру? и отрыжки, относят хроническую боль
Потому что это сборник дурных советов. в горле, «хронический тонзиллит», осип-
При рефлюксе крайне нежелательны пюре- лость голоса, эпизоды схваткообразной
образные продукты — будь то мясное суф- боли в нижней части груди, длительный
ле или манная каша. Продукты, имеющие сухой кашель. Эти симптомы могут проис-
консистенцию кусочков (котлеты, фарш) ходить от разных причин, но ГЭРБ всегда
гораздо лучше — они труднее проникают должна рассматриваться в их числе. Мы
через пищеводный сфинктер. наблюдали многократно грустную исто-
Рекомендации не лежать 3 часа после рию удаления миндалин («гланды», «аде-
еды и ограничивать некоторые продукты ноиды»), в тех случаях, когда нужно было
носят название антирефлюксных правил. лечить ГЭРБ.
Они — основа лечения ГЭРБ. Однако пе- Упомянутые выше ИПП
речисленные диетические способы относи- при ГЭРБ весьма эффектив-
тельны. Главное — прислушиваться к себе. ны, особенно в отношении
Если продукт вызывает изжогу или иной изжоги. Но сам заброс эти
дискомфорт, ограничиваем именно этот препараты не устраняют.
продукт, даже когда его нет в «черных спи- В некоторых случаях, ког-
сках». Если нелекарственных методов не- да ИПП не приносят об-
достаточно, добавляют ИПП (омепразол, легчения и наличие ГЭРБ
рабепразол, эзомепразол и т.д.). Многим доказано инструментальными методами,
пациентам достаточно принять трехмесяч- оптимальный выход — антирефлюксная
ный курс, а затем держать таблетки под ру- операция. Она выполняется лапароскопи-
кой и принимать их время от времени при чески (через «прокол»), восстановление
минимальном дискомфорте. В других слу- после нее достаточно быстрое и эффект
чаях необходим постоянный прием ИПП. хороший, сохраняется много лет. Но важ-
У нас достаточно информации о том, но правильно выбрать пациента для этой
что многолетний прием вполне безопасен. операции и не прооперировать человека
Страхи из интернета, про то, как ИПП вы- с функциональным расстройством, похо-
52 РАЗДЕЛ 3. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

жим на ГЭРБ, иначе одни симптомы сме- ненные позывы к отрыжке будут не более
нятся другими — вздутие живота и болез- приятны, чем исходные жалобы.

Боль в правом подреберье.


Камни и полипы желчного пузыря. Чистка печени

Боль в подреберье — нередкая жалоба. Камни и тем более «полипы» дают боль
И нередкая причина бессмысленных, а порой редко. Если камень из желчного пузыря вы-
опасных действий. шел в желчный проток, будет острая боль,
«Доктор, у меня печень болит!» Нет не пе- обычно схваткообразная, плохое общее са-
чень. Если боль как-то и связана с печенью, мочувствие, нередко — высокая температура
то только в двух случаях: и желтуха. Ситуация острая, постоянно бо-
— резкое увеличение печени с растяже- леть не может. Камень или проходит желч-
нием капсулы (гепатит, сердечная недоста- ный проток, и пациент выздоравливает, или
точность, тромбоз печеночной вены) — это нужна помощь хирурга.
тяжелые состояния с массой других симпто- Камень может вклиниться в шейку желч-
мов. Эта боль не длится долго, и она не глав- ного пузыря — то место, где желчный пузырь
ный симптом; соединяется с желчным протоком. Тогда воз-
— проблемы с желчными протоками никнет схваткообразная боль. Может быть
и желчным пузырем. перерастяжение и нагноение желчного пузы-
Ткань печени не содержит болевых рецеп- ря. Бывает, что симптомов нет никаких. Но
торов. Признаки болезней печени рассмо- это не постоянная многолетняя боль, в лю-
трим в следующей главе. Здесь обсудим боль бом случае.
в верхней части живота справа. «Полипы» — выросты на стенке желчного
Как это обычно бывает? Заболело — сде- пузыря не болят вовсе, если не брать казуи-
лал УЗИ — нашли камень или полип желч- стические ситуации, когда полип перекрыва-
ного пузыря — лечили таблетками без успе- ет выход из желчного пузыря.
ха — удалили желчный пузырь — продолжает Чаще всего камни и полипы желчного пу-
болеть дальше. зыря — случайная находка при УЗИ. Боль
в правом подреберье есть, и мы ее связываем
с желчным пузырем если:
- она появляется после еды;
- ее провоцирует жирная пища;
- она схваткообразная, может быть силь-
ной, но достаточно кратковременна (не мо-
жет болеть каждый день неделями);
- при этом могут находить камень в желч-
ном протоке, в шейке желчного пузыря, мо-
гут быть изменены анализы крови.
В абсолютном большинстве ситуаций,
когда мы находим камни желчного пузыря,
БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ. КАМНИ И ПОЛИПЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. ЧИСТКА ПЕЧЕНИ 53

они не являются причиной боли. Поэтому ция при помощи лапароскопа на этом фоне
«лечить» их большого смысла нет. представляется неоправданной.
Хорошо, боль от другого (об этом ниже
поговорим). А если я хочу избавиться от кам- А что же с полипами?
ня, можно его растворить, раздробить? Их несколько видов, но для простоты
Раздробить — нет. Такие попытки были, мы разделим их на истинные и ложные. В
но принесли вреда больше, чем пользы. 95% случаев полипы не «живые» — это от-
(При этом для лечения мочекаменной ложение холестерина желчи на стенке желч-
болезни этот метод вполне актуален). ного пузыря. Холестерин крови к этому
Растворить — можно попробовать. Пре- явлению отношения не имеет. Обычно та-
параты желчных кислот, которые могут ких полипов несколько — 2-4, они меньше
растворять некоторые камни, не слиш- 5 мм. Истинные полипы — обычно, добро-
ком эффективны. Но есть ситуации, когда качественные опухоли (чаще всего аде-
можно попробовать. Если камень выявлен номы). Они нередко бывают одинокими
недавно, менее полугода назад, если кам- и классически достигают размера 10 мм.
ней один или два и каждый менее санти- Мы при обследовании обычно не можем
метра. Желательно, чтобы эти камни были с уверенностью сказать, истинный это по-
не видны при компьютерной томографии. лип или ложный. Почему это важно? Аде-
При УЗИ мы можем обнаружить все виды нома со временем может преобразоваться
камней, ультразвуковая волна отражается в злокачественную опухоль. Наблюдения
от всех их видов. Рентгеновская волна при показали, что риск этого растет, когда аде-
компьютерной томографии хорошо по- нома достигает размера 10 мм. Это опреде-
глощается плотным камнем, содержащим ленное основание удалить желчный пузырь,
кальций. Такой камень виден при томогра- такой полип. Меньшие полипы можно на-
фии и растворить его не получится. «Мяг- блюдать — делать УЗИ раз в году. Но ино-
кие» камни пропускают рентгеновский луч гда мы отправляем к хирургу и пациента
насквозь, при КТ не видны, вероятность с мелким полипом, если у последнего вид-
их растворения есть, но процесс это дол- на тонкая ножка, если в нем доплеровским
гий — таблетки нужно принимать многие методом при УЗИ виден кровоток — тогда
месяцы. лучше сделать операцию. Хотя решение это
Всем остальным камни удалять хирурги- всегда непростое. Если хотите разобрать-
чески? Нет. Европейское общество хирур- ся глубже, вот полезный обзор британских
гов рекомендует удалять камни, если есть авторов. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
приступы такой боли, которую мы обсуди- articles/PMC6048427/
ли выше (схваткообразной после еды), если
камень больше 25 мм, тогда растет риск Так что же там, справа, болит, если
нагноения и рака желчного пузыря. Отно- это не камни, не печень, не полипы?
сительные показания — сахарный диабет, Чаще всего природа длительной (много-
детский возраст и путешествия в дикую месячной) повторяющейся боли в правом
местность без возможности медицинской подреберье определяется одной их этих
помощи. Если желчекаменная болезнь бес- причин:
симптомна (а обычно это так), вероятность - нейрогенная и миофасциальная боль
дожить без проблем свой век настолько в области реберной дуги и передней брюш-
велика, что даже малоинвазивная опера- ной стенки,
54 РАЗДЕЛ 3. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

- синдром раздраженной толстой кишки; переносимых градаций, которые приводят


- синдром функциональной диспепсии; в больницу и к ошибочным хирургическим
- хроническая функциональная абдоми- операциям.
нальная боль. Синдром пылающего рта, глосал-
Раздраженную кишку и функциональную гия — боль и жжение в языке, нёбе, деснах
диспепсию мы уже обсудили в этой главе. с теми же характеристиками постоянства
Миофасциальную боль и нейрогенную опи- и мучительности. Часто принимают за про-
сал коллега в другой главе. явление рефлюксной болезни и лечат про-
Что такое хроническая функциональная тивокислотными препаратами, безуспешно.
абдоминальная боль (ХФАБ)? Часто лечат у стоматолога, меняют зубы,
Это то, что мироздание послало нам коронки, импланты, исследуют полумифи-
за грехи наши. Эта грустная шутка рожде- ческие «гальванические токи» во рту. Лечат
на тем, что мы толком не знаем ее природу. несуществующий стоматит.
ХФАБ — длительная, возникающая почти Хроническая боль в области прямой
каждый день, длящаяся часами боль в жи- кишки, промежности, паха, не связанная
воте (любой его части, не только в подребе- с дефекацией и движениями, часто имену-
рье), не сколько сильная, сколько мучитель- ется хроническим простатитом, хрониче-
ная и изматывающая. Она не мешает спать, ским аднекситом, но ими не является.
но в течение дня портит жизнь, как умеет Общее у этих синдромов, пожалуй,
еще мало какая болезнь. От нее не умира- одно — они ассоциированы со стрессом,
ют, от нее страдают годами. Хотя природу тревогой, эмоциональным перенапряжени-
этого явления мы точно не знаем, мы можем ем, депрессией и нарушением сна. Лечить их
найти схожие состояния в других частях непросто, но комбинацией психотерапии,
организма. Абдоминальная боль возникает физических методов (лечебная физкульту-

Если есть задача опорожнить


желчный пузырь, достаточно съесть яичницу
или бутерброд с сыром. Желчный пузырь
сократится и «очистится».

в животе, в отличие от миофасциального ра, тепловые процедуры), антидепрессан-


синдрома, тут нет связи с болью в мышцах тов, антиконвульсантов и транквилизато-
и не помогает спорт, в отличие от болево- ров мы добиваемся ремиссии. Если с вами
го варианта синдрома раздраженной киш- это вдруг случилось, не отчаивайтесь. Вам
ки и функциональной диспепсии, нет связи можно помочь.
с дефекацией и приемом пищи. Пальпация
живота обычно безболезненна. Абдоми- А можно мне почистить печень?
нальная функциональная боль очень похожа И чистят. Смесью оливкового масла,
по своим характеристикам на хроническую сульфата магния, чеснока, соевого соуса
тазовую боль, на атипичную лицевую боль, и нарзана. Тюбаж, называется. Про поль-
на «синдром пылающего рта». Боль бывает зу метода ничего не скажу. При желчека-
слабая, едва заметная, огорчающая своим менной болезни он очень опасен. Для всех
постоянством, но иногда достигает трудно остальных просто потенциально опасен.
БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ 55

Боль в левом подреберье


А что у меня там? Поджелудочная и селе- боль + тошнота + повышение температуры
зенка, это они болят? + понос + общее плохое самочувствие и по-
Селезенку сразу в отставку. Она болит требность в голоде. При УЗИ в этот момент
только когда внезапно увеличивается, напри- обнаруживают отек, жидкость вокруг под-
мер при инфекционном мононуклеозе или желудочной, участки разрушения ткани же-
тромбозе портальной вены. лезы, расширение ее протока. В анализах
Панкреатит и другие болезни поджелу- лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок,
дочной железы — действительно, реальная высокая амилаза, липаза. Это — панкреа-
проблема. Но встречается панкреатит в сот- тит. А «диффузные изменения повышен-
ни раз реже, чем это слово слышат пациенты ной эхогенности» — канцелярская фигура
на постсоветском пространстве. письменной речи.
Почему слово «панкреатит» у нас знает
почти каждый, кому хотя бы раз в жизни сде- Причины хронической боли
лали УЗИ органов брюшной полости? в левом подреберье те же, что
Потому что прижилось устойчивое сло- в правом, — смотри выше. Пан-
восочетание в протоколах УЗИ «поджелу- креатит — рецидивирующая до-
дочная железа повышенной эхогенности статочно тяжелая болезнь, ко-
(плотности), в ней определяются диффузные торая не ограничивается болью
изменения — признаки хронического пан- и невнятными находками при
креатита». УЗИ.
Так вот, дорогие друзья, признаки хро-
нического панкреатита — это приступы

Пищеварение и вес
- Доктор у меня плохое пищеварение. вает при синдроме раздраженной толстой
Я поэтому толстею. И пища выходит не- кишки или просто при переедании. Пища
переваренная. Ферменты пью, но помога- не успевает перевариться — слишком бы-
ют не всегда. стра кишка. Ферменты помогают, если
Давайте разберемся. Если пищеварение у пациента снижена функция поджелудоч-
плохое — зачем толстеть? При плохом пи- ной железы. Помогают против
щеварении (мальабсорбции) худеют, пада- жирового поноса и похудания.
ют белки и жиры крови, железо и витами- Мы узнаем о недостаточности
ны не всасываются. ферментов поджелудочной же-
«Плохо переваренная пища» — видимые лезы по наличию жирового по-
ее кусочки. Обычно речь идет об овощах носа и при помощи анализа
и фруктах, которые содержат неперевари- кала на эластазу (если она низ-
ваемую клетчатку. Они до конца не могут кая — ферментов мало). Таким
перевариться, ферментов у человека для людям ферментные препара-
этого нет. Вторая ситуация — ускоренное ты помогут. Похудеть от таких лекарств
движение пищи по кишечнику, которое бы- нельзя. Наоборот, один из эффективных
56 РАЗДЕЛ 3. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

препаратов для похудания — орлистат — не виновато. Лучше перейти к главе о кон-


нейтрализует ферменты в просвете кишеч- троле веса и эндокринных нарушениях.
ника и вызывает жировую диарею. Так что Но сперва еще немного поговорим о пе-
если вопрос в прибавке веса, пищеварение чени.
РАЗДЕЛ 4
ГЕПАТОЛОГИЯ
Автор: Тэя Розина,
врач-гастроэнтеролог, гепатолог,
кандидат медицинских наук
НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ 59

Неалкогольная жировая болезнь печени


Неалкогольная жировая болезнь пече- ный уровень холестерина в крови. И все это
ни/НАЖБП (стеатоз печении или жиро- приводит к отложению большого количества
вой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит) жира в печени. Иногда причиной может стать
во всем мире является большой проблемой. употребление определенных препаратов. Но
Ведь это одно из самых распространенных это индивидуально, и об этом нужно гово-
заболеваний в гепатологии, приводящее рить со своим лечащим врачом.
к ухудшению качества жизни, инвалидиза- Но наличие жира в печени больным ничем
ции и смерти. не угрожает. Если пациент следит за весом,
А все потому, что что во всем мире на- снижает сахар, нормализует уровень холе-
растает количество пациентов с избыточной стерина, то в этом состоянии количество
массой тела. Это основная причина отложе- жира уменьшается, и человек лучше себя
ния избыточного количества жира в печени. чувствует.

При неалкогольной жировой болезни печени есть


жир и нет никакого воспаления.

Плюс к тому — к отложению жира — процесс Вторая стадия неалкогольной жировой бо-
приводит и плохо контролируемому диабету, лезни печени — это когда к жиру присоединя-
когда у человека повышается сахар крови. ется воспаление. Развивается стеатогепатит.
Людям с предиабетом непросто соблюдать Слово гепатит совсем не означает наличие
диету, кто-то неправильно принимает лекар- вирусов гепатита. Оно говорит о наличии
ство, и в результате развивается гиперглике- воспаления. Раньше врачи использовали тер-
мия, то есть высокий уровень сахара. А это мин жировой гепатоз. Сейчас он считается
предрасполагает к отложению лишнего жира устаревшим. Мы же говорим: стеатоз и неал-
в печени. когольный стеатогепатит. Но стеатогепатит
Еще одним осложняющим фактором от- бывает и алкогольным, кстати, тоже.
ложения жира в печени является повышение Неалкогольный стеатогепатит повышает
уровня холестерина и других вредных липидов. риск возникновения онкологических заболе-
Очень часто к нам приходят пациенты, ваний — рак яичников или молочной желе-
у которых совпадают все три фактора — из- зы; сердечно-сосудистых заболеваний, в том
быточный вес, избыточный сахар, избыточ- числе гипертонии, инфаркта и инсульта.

Здоровая печень Жировая печень Фиброз печени Цирроз печени

Отложения жира вызывают Образуется рубцовая ткань Рубцовой ткани становится больше
увеличение печени и она нарушает работу печени
60 РАЗДЕЛ 4. ГЕПАТОЛОГИЯ

Также стеатогепатит, при длительном су- сколько снижается насыщение крови кис-
ществовании, может привести к цирро- лородом. Дальше доктор анализирует зна-
зу печени. И без всяких дополнительных чимость событий, и пациенту подбирается
на то причин. специальной препарат, с которым он дальше
Проблема заключается в том, что для ле- будет спать. Таким образом корректируют-
чения стеатогепатита нет препаратов, где ся остановки дыхания, и человек лучше себя
в показаниях к применению было бы напи- чувствует.
сано «неалкогольный стеатогепатит». Сейчас Обычно также предлагается маска, в кото-
ученые всего мира работают над созданием рой необходимо спать. Через нее в дыхатель-
эффективного лекарства. Но на сегодняшний ные пути подается повышенное давление,
день основным путем лечения заболевания и пациент нормально дышит ночью. Такая
является снижение веса не менее чем на 13%. терапия позволяет пациентам нормализо-
Необходимо уменьшать количество пищи, вать самочувствие и очень существенно сни-
следить за ее составом, не есть быстрые угле- зить вес.
воды. И обязательно заниматься спортом Ну и, конечно же, есть оперативные ме-
для того, чтобы тратить калории и снижать тоды лечения — это бариатрическая хирур-
вес. Это большая сложная работа, которая гия, когда человеку удаляют часть желудка.
требует от пациента силы воли, желания, Речь идет о так называемой рукавной га-
мотивации и времени. Есть лекарства, кото- стропластике, когда резистируется боль-
рые, например, нарушают всасывание жира шой объем желудка. Оставляется только
в кишечнике. Из диетологии к нам пришли объем в 200–250 мл. В итоге пациенты
препараты КПП1, используемые для лечения не могут много есть и благодаря этому
сахарного диабета и снижения веса, лира- очень хорошо худеют. И, соответственно,
глютин, например. на фоне снижения веса улучшается функци-
ональное состояние печени. Исследования
Лишний вес и апноэ печени пациентов, перенесших бариатри-
Еще очень тревожный момент — у паци- ческие операции, показывает значительное
ентов с избыточным весом развивается син- снижение жира.
дром обструктивного апноэ сна. Такие люди Самое главное для здоровья печении
громко храпят, ночью у них возникает пауза и всего организма в целом — это старать-
в дыхании. На какое-то время человек пере- ся не набирать вес. Вес является значи-
стает дышать. Снижается сатурация, то есть тельным фактором в развитии сахарного
насыщение крови кислородом. Пациент на- диабета, гипертонии, остеоартрита. Паци-
ходится в состоянии гипоксии. Бывает, что енты с лишним весом входят в группу ри-
случается до нескольких десятков остано- ска по развитию различных опухолей и, ко-
вок дыхания в час. И это, конечно, приводит нечно же, неалкогольной жировой болезни
к негативным последствиям: по утрам болит печени. Если человек уже набрал лишний
голова, повышается давление. Эти люди так- вес, надо его максимально снизить. Это
же много едят, вследствие чего повышается наиболее правильный путь лечения неалко-
вес. И часто таким пациентам мы рекоменду- гольной жировой болезни. Когда снижается
ем проведение кардиореспираторного мони- количество жира в печени, снижается вос-
торирования, когда на ночь надевается спе- паление. Происходит нормализация обмена
циальный аппарат, который считает, сколько глюкозы и липидов при использовании со-
пауз в дыхании было сделано ночью и на- ответствующих препаратов.
ГЕПАТИТ И ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ 61

Гепатит и гепатопротекторы
Я уже говорила о том, что гепатит не оз- употребление так называемых гепатопро-
начает наличие вирусов. Суффикс -ит обо- текторов. Это препараты, которые не входят
значает воспаление. Оно может быть ал- ни в какие рекомендации. Ни европейские,
когольное, токсическое, лекарственное, ни американские, ни азиат-
связанное с избытком железа, аутоиммун- ско-тихоокеанские ассоциа-
ное и т.д. Гепатит нельзя лечить, не понимая, ции не употребляют их для
чем он вызван. Главное лечение воспаление лечения печени. Вообще,
печени — это поиск того этиологического слово «гепатопротекторы»
фактора, который это воспаление вызвал. популярно только на постсо-
И правильное лечение заключается в воз- ветском пространстве. Надо
действии на этот самый этиологический четко понимать, что не суще-
фактор. Если у больного вирус гепатита С, ствует лекарств для очистки
мы будем лечить гепатит С. Если у больно- печени и лечения печени как таковой. Мы мо-
го вирус гепатита В, будем лечить гепатит жем (и должны!) только найти причину воспа-
В. Если у больного аутоиммунный гепатит, ления и начать на нее влиять, и это абсолют-
мы будем подавлять иммунную систему, но не гепатопротекторы, а совершенно другие
которая уничтожает собственные печеноч- препараты.
ные клетки. Лечение всегда должно быть При длительном течении гепатита, к при-
направлено на устранение этиологического меру, на протяжение нескольких десятков
фактора либо на воздействие на те звенья лет, у некоторых пациентов может развиться
так называемого патогенеза, которые позво- цирроз печени. Более того, это универсаль-
ляют снизить воспаления в печени. ный исход нескольких заболеваний печени,

В общем и целом гепатопротекторы не эффективны.


Неработающие лекарства, на которые пациентам
не следует тратить деньги.

В нашей стране существует один очень которые вовремя не были пролечены соот-
распространенный миф, который и здоровью ветствующими правильными препаратами,
вредит, и мешает грамотному лечению. Это а совсем не гепатопротекторами.

Вирусный гепатит В
К сожалению, во всем мире, основной ся профилактическая вакцинация этой бо-
способ передачи этого вируса — половой. лезни. В нашей стране прививка от гепатита
Наша страна не исключение. И тут, конечно, В также была включена в национальный ка-
хотелось бы призвать к барьерной контра- лендарь 20 лет назад, и это привело к суще-
цепции, потому что вирус гепатита В — это ственному, очень существенному снижению
не единственная инфекция, которую можно количества пациентов с острым течением
получить половым путем. В мире проводит- заболевания. И сейчас, два десятилетия спу-
62 РАЗДЕЛ 4. ГЕПАТОЛОГИЯ

стя, мы видим тенденцию к снижению боль- фазу инфекции. Иногда это случается спон-
ных с хроническим гепатитом В. Поэтому все танно, иногда происходит под воздействи-
новорожденные дети должны прививаться. ем препаратов, когда мы, врачи, находим
А если взрослый человек не вакцинирован, опухоль. Например, при химиотерапии или
то обязательно следует сделать это, потому при лечении различных ревматологических
что прививка защищает как от острой, так заболеваний. То есть лечение, направлен-
и от хронической инфекции. ное на подавление иммунного ответа, может
Кроме того, есть второй вирус гепатита — приводить к реактивации вирусного гепатита
D, который не может жить без вируса гепати- В. Об этом нужно помнить. Поэтому всем не-
та В. Он присутствует только как второй со- активным носителям при проведении опре-
сед. Размножение одного вируса невозможно деленных видов лечения мы профилактиче-
без наличия второго. И, соответственно, вак- ски назначаем противовирусную терапию.
цинация от вирусного гепатита В автоматиче- 70% больных — это неактивные носители.
ски защищает и от вирусного гепатита D. Если А 30% пациентов с хронической инфекцией
взять пациентов с хронической B-инфекцией, болеют гепатитом В. У них много вируса, у них
то они делятся на две неравные группы. При- много воспаления в печени. И вот эта группа
мерно 70% — это неактивные носители HBS- пациентов может со временем прогрессиро-
антигена. Говоря простым языком, у них вать — вплоть до развития цирроза печени.
очень мало вируса, и нет воспаления в пече- В данной ситуации пациентам обязатель-
ни. Заболевание не прогрессирует. Эти паци- но назначается противовирусная терапия.
енты не нуждаются в применении вирусных В России сейчас доступны все препараты, ко-
препаратов. Мы их просто наблюдаем раз торые есть в мире. У нас существует возмож-
в год. Смотрим показатели, берем печеноч- ность быстро снизить размножение вируса.
ные ферменты, оцениваем, не появилось ли Подавить активность воспаления в печени
воспаление. Исследуем количество вируса. и сделать так, чтобы у больного не наблюда-
Смотрим, сохранилось ли оно. Делаем УЗИ лось прогрессирование до цирроза.
брюшной полости и берем печеночный он- Еще хочу повторить — с активным гепати-
комаркер, потому что сохраняется опасность том В надо назначать не гепатопротекторы,
развития опухоли печени. Все это мы отсле- а определенные противовирусные препара-
живаем. Раз в год пациентов надо обследо- ты, которые не дают вирусу размножаться.
вать, чтобы не пропустить, когда неактивное Нет размножения, нет воспаления в печени.
носительство вируса переходит в активную Нет прогрессирования до цирроза.

Гепатит С
В середине 90-х годов появился не очень патитом С есть риск развития рака печени.
правильный термин «ласковый убийца». Позиция ВОЗ такова, что всех выявленных
К сожалению, пациенты до сих пор его упо- пациентов надо активно вылечивать. Прово-
требляют и, соответственно, так считают. дить скрининг, выявлять больных и тут же
На самом деле вирус гепатита С — достаточ- лечить. В отличие от гепатита В для гепатита
но мягкое заболевание, которое только за 30 С половой путь передачи не очень актуален.
лет приводит к развитию цирроза. Но тем Риск передачи половым путем не превышает
не менее мы понимаем, что у больных с ге- 5%. В основном им заражаются в результа-
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ 63

те каких-то действий с повреждением кож- что мы обнаружили при анализах вирусных


ных покровов. Это могут быть оперативное мутаций. Сейчас мы можем вылечить от ге-
вмешательство, переливание крови, меди- патита С всех пациентов. Независимо от пола
цинские манипуляции, татуировки, пирсинг, и возраста, от тех сопутствующих заболева-
внутривенное употребление психоактив- ний, которые у него есть, сейчас практиче-
ных веществ. Все эти факторы риска могут ски нет ни одного состояния, при котором
привести к развитию вирусного гепатита С. противопоказана противовирусная терапия
Ну и людям, у которых в жизни были эти ри- против гепатита С. Мы даже можем лечить
ски, хорошо бы пройти скрининг, сдать на ан- пациентов с далеко зашедшим циррозом пе-
титела, посмотреть. Если их нет, и хорошо. чени. И больных старшего возраста, в том
А если выявлены антитела к вирусу гепатита числе и 90-, и столетних. И будет отличный
С, это повод обратиться к доктору, провести результат!
дальнейшее исследование. И доктор назна- Кроме вирусных гепатитов есть масса дру-
чит лечение. гих причин для заболевания печени. Это ал-
Более 5 лет назад в лечении гепатита С коголь, лекарства, токсины, избыток меди,
произошла революция. У нас появились но- железа, иммунные болезни печени. Врач
вые хорошие лекарства, так называемые пре- должен поставить диагноз правильно и на-
параты с прямым противовирусным действи- значить этиотропное лечение. То есть такое
ем. Это таблетки, которые применяются 1-2 лечение, которое позволит устранить причи-
раза в день. Безопасны, легко переносятся. ну заболевания либо повлиять на организм
Эффективность лечения составляет 90-95%. человека так, активность болезни снизилась
Если вдруг пациент не отвечает на курс те- до минимальной или прошла совсем. Наша
рапии, мы ищем вирусные мутации, смотрим задача — сделать так, чтобы у пациента
почему так случилось и назначаем второй не развился цирроз печени и не понадоби-
курс лечения — уже в зависимости от того, лась трансплантация этого органа.

Цирроз печени
Этот диагноз обычно очень пугает наших ваться. В мифе про Прометея есть вполне
пациентов. Многие думают, что если по- реальная медицинская база. Печень обла-
ставили диагноз цирроза, то пути назад нет дает колоссальными способностями к реге-
и пациент скоро умрет. Это вовсе не так. Ког- нерации. Например, есть такая операция,
да мы выявляем цирроз печени, наша главная когда у родственника забирают живую долю
задача — уточнить причину его возникнове- печени и пересаживают пациенту. Так вот,
ния, после чего можно ее устранить. А при у живого родственника печень за 3–4 недели
устранении причины печень имеет большую вырастает до прежних размеров. То есть она
способность регенерировать и восстанавли- способна восстанавливаться. Если мы убра-

Нет лекарств для восстановления печени,


нет лекарств для очистки печени. Печени мешают
в основном два фактора – злоупотребление алкоголем
и избыточный жир, который в нее отложен.
64

ли фактор, который ее повреждал, она сама рировать, и пациенты смогут жить столько,
может потихонечку регенерировать. Наша сколько им положено.
задача — не мешать ей. Если же есть причина, по которой
Поэтому если пациент излечен от ви- мы не можем справиться с заболеванием,
руса гепатита С на стадии цирроза печени, и оно прогрессирует, нам на помощь прихо-
не употребляет алкоголь, не имеет избыточ- дят трансплантологи. Это, например, боль-
ного веса, не имеет плохо контролируемого ные с так называемым терминальным цир-
сахарного диабета, то печень с течением вре- розом, который очень давний, запущенный.
мени будет потихонечку восстанавливаться. Когда печень плохо работает, когда разви-
У нас есть много научных доказательств вается печеночная недостаточность. Тут
того, что с течением времени в печени мо- нам на помощь приходят коллеги-хирурги.
жет уменьшаться количество фиброза. Есть Они выполняют трансплантацию: труп-
много работ, где больным с циррозом дела- ную — это когда орган забирается у погиб-
ли биопсию до лечения и после него — через шего человека, или родственную — когда
5–7 лет. И показано, что печень восстанав- у живого родственного донора берут часть
ливается, уменьшается количество фиброз- печени. Центры трансплантации печени
ной ткани. есть не только в Москве, но и по всей стра-
Есть пациенты с болезнью Вильсона, у кото- не. Их достаточно много. Операции про-
рых заболевание связано с избытком меди. Мы водятся успешно, с 80% выживаемостью.
даем им препарат, который удаляет этот избы- Все боятся реакции отторжения печени.
ток, в результате чего полностью проходят все Но сейчас есть много хороших препаратов,
клинические симптомы, улучшаются показате- которые после пересадки подбирают и на-
ли, и пациенты живут до глубокой старости. Их значают пациентам. Эти препараты про-
качество жизни не отличается от популяции, филактируют реакцию отторжения. Сейчас
продолжительность жизни тоже не становится случаи отторжения случаются значительно
меньше. Единственное исключение — необхо- реже, чем 20 лет назад. Пациенты прини-
димость постоянно принимать препарат, кото- мают их на протяжении всей жизни. Есть
рый удаляет избыток меди. И все. люди, которые наблюдаются и 15, и 20, и 30
Женщины с циррозом печени, у которых лет после пересадки печени. Могу с уверен-
достигнута ремиссия, нормально рожают ностью сказать, что трансплантация — это
здоровых деток. Одним словом, цирроз — жизнеспасающая операция, которая в Рос-
это не приговор! Больные с циррозом могут сии доступна. Она все чаще и шире приме-
прожить с ним и 50 лет, и 60 лет, при усло- няется. Лучше работает донорская служба.
вии, что мы нашли причину и устранили ее. И перспективы этого направления очень
Дальше печень будет потихонечку регене- хорошие.
РАЗДЕЛ 5
УРОЛОГИЯ
Автор: Артем Локтев,
врач-уролог, кандидат медицинских наук
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА, ПРОСТАТА, ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ: ФИЗИОЛОГИЯ 67

Предстательная железа, простата,


хронический простатит: физиология

Вначале хотелось бы сказать, что данная ций) на передней, боковой и задних поверх-
тема особенная для меня, как и для любого ностях. По задней поверхности простата
уролога. Предстательная железа, простата, граничит с ампулой прямой кишки, они раз-
хронический простатит, аденома простаты, граничены ретровезикальной фасцией, или
гиперплазия простаты, рак простаты — эти фасцией Денонвилье, что позволяет паль-
словосочетания любой практикующий уро- пировать заднюю поверхность предстатель-
лог слышит практически каждый день. Как ной железы.
вы, надеюсь, знаете, предстательная железа Анатомически предстательная желе-
(простата — синоним) имеется только у муж- за тесно связана с семенными пузырьками
чин. Давайте немного углубимся в анатомию и семявыносящими протоками. Интерес-
и вкратце опишем сам орган, вызывающий но, что эмбриологически, то есть во время
столько дискуссий и споров. формирования органов в утробе матери,
Простата представляет собой неболь- простата и семенные пузырьки происходят
шую железу, являющуюся частью мужской из отдельных структур. Семенные пузырь-
репродуктивной системы и гормонозависи- ки лежат выше простаты, под основани-
мым органом. Форму и размер ее сравнива- ем мочевого пузыря, и имеют длину около
ют с крупным грецким орехом. Нормальная 6 см. Каждый семенной пузырек соединяется
предстательная железа весит около 20 г, име- с соответствующим протоком для образо-
ет объем 15-25 мл и размеры: 3 см в длину, вания эякуляторного протока перед входом
4 см в ширину и 2 см в глубину. в толщу простаты, где открываются на вер-
Предстательная железа располагается шине семенного бугорка. Семенной бугорок
в малом тазу, под мочевым пузырем и над представляет собой утолщение уретры на ее
прямой кишкой. Через толщу железы про- задней поверхности длиной от 10 до 20 мм
ходит мочеиспускательный канал — уретра. и высотой 3-4 мм. На его поверхности от-
Простата окружена капсулой, состоящей крываются выводные протоки предстатель-
из коллагеновых, эластических и большого ной железы, откуда в уретру попадает секрет
количества гладких мышц; покрыта тремя предстательной железы. Данные протоки
слоями плотной соединительной ткани (фас- играют ключевую роль в развитии проста-

Мочевой
пузырь

Моча

Предстательная
железа

Здоровая Воспаленная Увеличенная


предстательная железа предстательная железа предстательная железа
68 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

тита. На вершине семенного бугорка имеется как различные ферменты и витамины, лимон-
щелевидное углубление, именуемое «мужской ная кислота, ионы цинка, которые способству-
маточкой». Считается, что это рудиментарное ют улучшению подвижности и активности
образование. сперматозоидов.
Предстательная железа примерно на 70% 2. Простата содержит гладкомышечные
состоит из железистой ткани и на 30% — из фи- волокна, которые помогают выбросу спермы
бромышечной стромы. Принято разделять ор- из уретры во время эякуляции, препятствуют
ган на три зоны. забросу спермы в мочевой пузырь и участвуют
- Переходная зона. На переходную зону в механизме удержания мочи.
приходится 10% железистой ткани и 20% слу-
чаев злокачественных образований простаты.
В этой зоне формируется одно из основных
возрастных заболеваний мужчины — добро-
качественная гиперплазия простаты, которая
может приводить к затрудненному мочеиспу-
сканию за счет разрастания ткани.
- Центральная зона — область, окружаю-
щая эякуляторные протоки. Состоит на 25 %
из железистой ткани и в большом количе-
стве — из соединительной ткани и мышеч-
ных элементов. Опухоли встречаются в этой
зоне крайне редко.
- Периферическая зона охватывает заднюю
и боковую стороны предстательной железы
и содержит 70% железистой ткани. Зона, кото-
рая пальпируется через прямую кишку и по- Несмотря на столь малый размер и функции,
зволяет урологу оценивать состояние пред- в первую очередь необходимые в репродуктив-
стательной железы. До 70% злокачественных ном возрасте, простата причиняет немало про-
опухолей локализуются именно в перифери- блем мужчине. Простатит, доброкачественная
ческой зоне. Поэтому пальцевое ректальное гиперплазия простаты и рак простаты — три
исследование — необходимый метод диагно- основных заболевания, в которых часто муж-
стики и должно обязательно проводиться всем чины путаются и приписывают свои жалобы
пациентам старше 45 лет. не тому заболеванию, которое у них в действи-
Функции предстательной железы. тельности есть. Интересно, что все три болезни
1. Выработка секрета предстательной же- могут сосуществовать в одной простате одно-
лезы, который является составной частью спер- временно, то есть наличие простатита не ис-
мы, и участвует в разжижении эякулята и насы- ключает наличия гиперплазии простаты и рака
щении его питательными веществами, такими предстательной железы у пациента и наоборот.

А у вас, батенька, простатит


Хотелось бы начать с громкой и нашу- Простатит — это заболевание, характе-
мевшей темы — простатита. ризующиеся наличием воспаления и/или
А У ВАС, БАТЕНЬКА, ПРОСТАТИТ 69

инфекции, локализующейся в предстатель- ми. Схема сложна и запутанна, названия


ной железе. Термин «простатит» опреде- непонятны и неизвестны, да и цена за все
ляется как микроскопическое воспаление пугает…
ткани предстательной железы и может К сожалению, данный пример «диагно-
идентифицироваться широким спектром стики» и дальнейшего лечения, основанного
клинических проявлений и жалоб. на ней, очень распространен.
В медицине, как вам наверняка извест- Для того чтобы разобраться в том, что
но, существует понятие «диагностика». из себя представляет простатит, обратимся
Медицинская диагностика — это процесс для начала к его классификации.
установления диагноза, то есть заключения По общепризнанной классификации
о сущности болезни и состоянии пациента, простатита Американского национально-
выраженное в принятой медицинской тер- го института здравоохранения (NIH USA)
минологии. различают четыре категории простатита,
Тут может быть две крайности: традиционно обозначаемые римскими

В амбулаторной урологии, наверное, самым частым примером


гипердиагностики у пациентов мужского пола является постановка
диагноза, именуемого «хронический простатит».

- гиподиагностика — недообследование, цифрами.


пропуск реально существующих заболева- • Категория I — острый бактериаль-
ний, ный простатит;
- гипердиагностика — ошибочное меди- • Категория II — хронический бакте-
цинское заключение о наличии у обследуе- риальный простатит;
мого болезни или ее осложнений, которые • Категория III — хронический абакте-
на самом деле отсутствуют либо выражены риальный простатит/синдром хронической
слабее, чем указано в заключении. тазовой боли (CP/CPPS):
Типичная картина: приходит мужчина • Категория IIIa — хронический про-
к урологу с жалобами на, допустим, дис- статит/синдром хронической тазовой боли
комфорт в промежности. Уролог, выслушав с признаками воспаления;
жалобы пациента, хватается за ультразвуко- • Категория IIIb — хронический про-
вой датчик, прикладывает его к лону либо статит/синдром хронической тазовой боли
вообще вставляет датчик в известное место. без признаков воспаления;
«О-о-о, батенька, так у вас простатит!» — • Категория IV — асимптоматический
грозно говорит врач. У пациента в голове (бессимптомный) хронический простатит.
моментально проносятся рекламные ролики, По статистике, простатит — самое рас-
слоганы, заголовки с телевидения и интерне- пространенное урологическое заболевание
та, связанные с этим страшным словом. у мужчин младше 50 лет и третье по распро-
Не успел пациент опомниться от сказан- страненности у мужчин старше 50 лет после
ного, как уролог уже назначает схему лечения гиперплазии предстательной железы и рака
на двух листах А4, с расписанными пилюля- предстательной железы. Простатит состав-
ми, уколами, капельницами, прогревания- ляет от 6 до 8% амбулаторных посещений
ми и всякими унизительными процедура- мужчин к урологу.
70 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

Самый распространенный возбудитель стройства, при лечении которых отмечено


простатита — штаммы кишечной палочки уменьшение симптомов простатита и веро-
(E.coli), которые определяются до 80% слу- ятности его рецидивов.
чаев. Более редкие возбудители — энтеро- - Особенности образа жизни. Установле-
кокки, синегнойная палочка, клебсиелла но, что половое воздержание или чрезмерная
и другие грамотрицательные бактерии. Роль сексуальная активность — факторы риска
инфекций, передаваемых половым путем, та- развития простатита. Сюда также относятся:
ких как хламидия трахоматис, в воспалении привычка сдерживать эякуляцию, курение,
простаты до сих пор точно не установлена работа по ночам, сидячий образ жизни, не-
и находится в стадии изучения. У пациентов достаточное потребление жидкости, непра-
с ВИЧ-инфекцией и другими тяжелыми изме- вильное питание.
нениями в иммунной системе возможными Стандартный метод диагностики про-
возбудителями могут быть цитомегаловирус, статита — выполнение 4-стаканной про-
микобактерии туберкулеза, грибки и другие бы. Она была предложена еще в 1968 году
редкие возбудители. Есть данные, указыва- E.M. Meares и T.A. Stamey. Данное иссле-
ющие на наличие в предстательной железе дование заключается в микроскопическом
микроорганизмов, которые не определяются и бактериологическом исследовании проб
при стандартных исследованиях, но играют мочи, полученной из разных отделов мо-
роль в появлении воспалительных измене- чеполового тракта и секрета предстатель-
ний и последующем развитии симптомов ной железы. Однако данный метод доста-
простатита. точно трудоемок. В настоящий момент
чаще используются модификации проб
Возможные причины простатита Meares и Stamey — трехстаканная про-
- Интрапростатический рефлюкс мочи в ре- ба и двухстаканная проба. Альтернатива
зультате дисфункционального мочеиспускания. данным исследованиям — сдача эякулята
Это означает, что моча при определенных (спермы) на микроскопическое и бакте-
предрасполагающих факторах может попадать риологическое исследование, так как эя-
внутрь предстательной железы через протоки кулят частично состоит из (не менее 1/3)
простаты, вызывая воспалительный процесс. секрета предстательной железы. Этот ме-
- Незащищенный анальный секс. тод комфортнее для пациентов. Есть муж-
- Сужение крайней плоти (фимоз). чины, которые категорически отказыва-
- Аутоиммунные заболевания. ются от ректального осмотра, тем более
- Функциональные и анатомические изме- от выполнения диагностического массажа
нения мышц тазового дна. предстательной железы с целью получения
- Изменения в центральной нервной си- секрета простаты. Сдача эякулята на бакте-
стеме, в том числе функциональные и анато- риологическое исследование входит в диа-
мические изменения в головном мозге. гностический алгоритм при инфекциях
- Травматическая и необычная сексуаль- мужских половых органов, при обследова-
ная активность. нии мужчины по поводу бесплодия. Одна-
- Психологические факторы. В ряде ис- ко данный метод диагностики имеет более
следований доказано влияние психологиче- низкую информативность и достоверность
ского стресса на возникновение симптомов по сравнению с двух- и трехстаканной про-
хронического простатита. У части пациентов бой.
диагностированы психосоматические рас-
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ (I КАТЕГОРИЯ) 71

Острый бактериальный простатит (I категория)


Несмотря на широкое распространение риологический посев мочи. По результатам
простатита, острый бактериальный проста- анализа можно определить наличие бактерий
тит встречается нечасто, около 5% от всех и их чувствительность к антибиотику и со-
случаев. Зато его диагностика достаточно ответственно скорректировать назначенную
проста, так как чаще всего имеет место ярко антибактериальную терапию. Также вы-
выраженная картина заболевания. Мужчина полняется общий анализ крови для оценки
жалуется на резко учащенное, болезненное общего состояния организма и его реакции
мочеиспускание, боли в области лона и про- на воспалительный процесс.
межности. Характерен подъем температуры Взятие секрета предстательной железы
тела, причем часто до высоких значений — для диагностики при остром простатите про-
38⁰С и выше. тивопоказано в связи с увеличением риска
Необходимо осмотреть пациента ректаль- появления жизнеугрожающего состояния-
но, то есть выполнить пальцевое ректальное бактериемии и сепсиса. Определение онко-
исследование (ПРИ), которое заключается маркера (ПСА), его фракций также не реко-
в прощупывании (пальпации) предстатель- мендовано в виду низкой информативности
ной железы указательным пальцем через и искажения данных на фоне воспаления.
задний проход (прямую кишку). Вообще, Основным методом лечения простатита
пальцевое ректальное исследование — обя- большую часть ХХ века был лечебный массаж
зательная манипуляция при подозрении предстательной железы. Антибактериальная
на любую патологию со стороны предста- терапия стала использоваться с появлением
тельной железы. Хотя данному методу иссле- антибактериальных препаратов группы суль-
дования не менее 100 лет, он не утратил своей фаниламидов в 1930-е годы. Следующим
актуальности. Для выполнения не нужно ни- этапом развития диагностики и лечения про-
чего, кроме опытных урологических пальцев статита было внедрение в 1960-х годах пробы
(перчатки и вазелин тоже не помешали бы). Meares-Stamey. Создание нового метода диа-
Мало кем из пациентов данный метод осмо- гностики и введение системы классификации
тра воспринимается с восторгом, кто-то и во- простатита, лучшее понимание патогенеза
все отказывается. Но другого метода «пощу- заболевания, проведение многоцентровых
пать» простату не существует. рандомизированных плацебо-контролируе-
При остром бактериальном простатите мых исследований радикальным образом из-
простата при пальпации резко болезненна, менили подход к методам лечения простати-
отечна, чаще всего увеличена в размерах. та — массаж простаты как основной метод
По данным УЗИ также возможно увидеть лечения уступил место антибактериальной
увеличение размеров предстательной желе- терапии.
зы, очаги гнойного расплавления ткани про- Антибактериальная терапия является ба-
статы (абсцессы), но это бывает не так часто зовой терапией пациентов с простатитом
и является, чаще всего следствием запущен- всех категорий. В 1970-х, 1980-х годах ря-
ного процесса. дом урологов были проведены эксперимен-
К лабораторной диагностике относится ты, доказывающие, что только небольшая
в первую очередь общий анализ мочи, в кото- часть антибактериальных препаратов может
ром отмечается увеличение количества лей- накапливаться в предстательной железе.
коцитов. Рекомендуется выполнить бакте- Это связано с некоторыми особенностями
72 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

строения простаты, такими как барьер меж- Возможно применение противовоспали-


ду микроциркуляторным руслом и стромой тельных препаратов, таких как диклофенак,
простаты и низкий уровень Ph секрета пред- которые эффективно уменьшают болевой
стательной железы. синдром и дискомфорт при мочеиспуска-
Воспалительный процесс при остром нии, уменьшая отек предстательной желе-
бактериальном простатите приводит к зы, а также способствуют некоторому улуч-
повышенной чувствительности простаты шению качества мочеиспускания.
к широкому спектру антибиотиков, кото- Острый бактериальный простатит ча-
рые неэффективны при других категориях сто становится поводом для госпитализа-
простатита. ции в стационар, где назначается антибак-
Вторая эффективная группа лекарствен- териальная терапия в виде внутривенных
ных препаратов — альфа-адреноблокаторы. инъекций. После стабилизации состояния
Шейка мочевого пузыря и простата богата антибиотики пациент продолжает получать
а-адренорецепторами, блокада улучшает мо- в виде таблеток в течение 30 и более дней
чеиспускание и тем самым уменьшает воз- с целью предотвращения перехода острого
можность попадания мочи в предстатель- простатита в хронический бактериальный
ную железу (интрапростатический рефлюкс простатит.
мочи), что является одной из причин про- По статистике, у 10% пациентов, пере-
статита. Самые эффективные и популярные несших острый простатит, развивается
препараты — тамсулозин и силодозин. Они хронический бактериальный простатит
также широко используются для улучшения и еще у 10% пациентов в будущем разви-
мочеиспускания пациентов с гиперплазией вается синдром хронической тазовой боли
простаты. (хронический простатит категории 3В)

Хронический бактериальный простатит (II категория)


Характеризуется постоянными или ре- мочи в протоки предстательной железы
цидивирующими урогенитальными сим- (см. интрапростатический рефлюкс мочи).
птомами с доказанной бактериальной Частой причиной хронического бактери-
инфекцией в предстательной железе. Про- ального простатита становится неадекват-
статит данной категории встречается также ное лечение либо короткий курс лечения
нечасто, примерно в 10% случаев всех про- острого бактериального простатита.
статитов. Идут споры о том, могут ли ати- Мужчина предъявляет жалобы на уча-
пичные возбудители, такие как Ureaplasma щенное и/или болезненное мочеиспускание,
Urealiticum, провоцировать воспаление резкие позывы к мочеиспусканию, диском-
простаты. Однако они могут присутство- форт в промежности, члене или мошонке.
вать у мужчин и без каких-либо признаков Жалобы могут быть как на ряд симптомов,
воспаления и жалоб. так и на какой-либо симптом в отдельно-
Причины у хронического простатита сти. Подъем температуры тела не характерен
в основном те же, что и у острого. Попа- либо имеет место незначительное повыше-
дание микроорганизмов в простату в боль- ние температуры тела.
шинстве случаев происходит через моче- По данным пальцевого ректального ис-
испускательный канал в результате заброса следования простата может быть болезнен-
ХРОНИЧЕСКИЙ АБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ/ СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ (III КАТЕГОРИЯ) 73

Рекомендованный курс антибактериальной терапии при хроническом


бактериальном простатите составляет от 4 до 6 недель.
на при пальпации, несколько отечна. Однако при котором курс лечения ограничивается
чаще всего никаких характерных признаков тремя-пятью днями. Однако такой курс
хронического бактериального простатита антибактериальной терапии основывается
нет по данным ПРИ. на результатах крупных многоцентровых
Для хронического бактериального про- исследований, указывающих на снижение
статита при лабораторной диагностике вероятности рецидивов возникновения
не обязательно характерно наличие призна- простатита именно при длительном при-
ков воспаления, таких как большое количе- еме антибиотиков. Как было сказано выше,
ство лейкоцитов в секрете простаты либо простата привередлива в плане выбора
в постмассажной моче. антибиотика, необходимо достаточное
Антибиотики группы фторхинолонов время для проникновения и воздействия
(ципрофлоксацин, левофлоксацин) являют- антибактериального препарата на ткань
ся оптимальным антимикробным препара- простаты. Поэтому месячный и более курс
том для лечения хронического бактериаль- антибиотиков оправдан.
ного простатита. Рекомендованный курс: При диагностике инфекций, передаваемых
от 4 до 6 недель. половым путем (ИППП), таких как хламидия
Часто пациентов пугает настолько трахоматис, прерогативным антибактери-
длинный курс антибиотиков. Идет срав- альным препаратом является использование
нение с другими воспалительными заболе- антибиотика группы макролидов (азитроми-
ваниями, допустим, с острым бронхитом, цин, кларитромицин).

Хронический абактериальный простатит/


синдром хронической тазовой боли (III категория)
Хронический абактериальный проста- Разделение этих категорий больше но-
тит/синдром хронической тазовой боли — сит научный характер, так как симптомы
клинический синдром, который определя- и тактика лечения этих категорий в целом
ется на основе урологических симптомов одинаковые. В связи с этим далее я не буду
и наличия дискомфорта/боли в области разделять эти понятия.
таза. Разделен на две подгруппы: Большинству мужчин с диагнозом «про-
- IIIA. Хронический абактериальный статит» как раз выставлена данная кате-
простатит. Характеризуется наличием гория простатита, которая встречается
большого количества лейкоцитов в секре- намного чаще острого простатита и хро-
те предстательной железы, в сперме либо нического бактериального простатита. Са-
в порции мочи, полученной после массажа мое интересное то, что роль самого орга-
простаты. на — простаты — в проявлении симптомов
- IIIB. Синдром хронической тазовой до конца не установлена. То есть сам термин
боли. Включает пациентов, у которых «простатит» и его определение как воспа-
не выявлено воспалительных изменений лительные изменения в простате не может
в моче и секрете предстательной железы. использоваться относительно этих пациен-
74 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

тов. Многие ученые говорят о несовершен- ме возникновения и поддержания эрекции


стве данной классификации, и, вероятно, играет психологическая составляющая. По-
в ближайшие годы нас ждет кардинальное этому нередко у мужчины резко снижается
изменение существующего определения эрекция сразу после вынесения приговора:
простатита и усовершенствование методов «У вас простатит».
его диагностики. Иногда этот факт порож- Особенностью диагноза «хронический
дает крайние точки зрения, например про- простатит» является то, что это диагноз-
фессор Д.Ю. Пушкарь не так давно в сво- исключение, то есть он устанавливается
ем интервью в одном известном мужском на основании исключения других заболе-
журнале сказал, что простатита как такого ваний мочеполовой системы, в первую оче-
не существует. редь:
Для хронического простатита характерны: - Уретрита.
- Дискомфорт либо боль: в промеж- - Онкологических заболеваний (рак
ности, нижних отделах живота, в области предстательной железы, рак мочевого пу-
паха, мошонки, полового члена, диском- зыря).
форт во время эякуляции. - Гиперплазии предстательной железы.
- Изменения мочеиспускания: затруд- - Стриктуры уретры.
ненное мочеиспускание, учащенное моче- - Нейрогенных расстройств мочеиспу-
испускание малыми порциями, чувство не- скания.
полного опорожнения мочевого пузыря. Пациенты с хроническим простатитом,
как правило, не имеют системных симпто-
Эректильная дисфункция и хронический мов, таких как подъем температуры тела,
простатит снижение массы тела, общая слабость.
Реклама, средства массовой информа- Для оценки жалоб пациента использует-
ции приписывают простатиту проблемы ся опросник NIH-CPSI (индекс симптомов
с эрекцией, и многие мужчины связывают хронического простатита), по которому
проблемы с эрекцией именно с проста- можно объективизировать жалобы пациен-
титом. Но это не так. Даже тот факт, что та. Обязательным исследованием при всех
эрекция может сохраняться даже при пол- категориях простатита является выполне-
ном удалении простаты (радикальной про- ние общего анализа мочи и бактериологи-
статэктомии) в связи с наличием злокаче- ческого исследования мочи.
ственной опухоли данного органа, говорит Как уже упоминалось выше, хронический
о том, что сама простата не играет роли простатит категории IIIB — диагноз исклю-
в поддержании эрекции. По мнению мно- чения, в связи с чем он устанавливается
гих авторитетных урологов, эректильная на основании отсутствия изменений в ана-
дисфункция у пациентов с хроническим лизах либо при рецидиве или неэффектив-
простатитом обусловлена психогенными ности предыдущего лечения других катего-
и невротическими проблемами. Проблема рий простатита.
с эрекцией может быть связана с болевым Диагноз «хронический простатит и син-
синдром, присутствующим у этих больных. дром хронической тазовой боли» устанав-
Но данная проблема может возникнуть как ливается на основании дискомфорта или
при болях, связанных с простатитом так, боли в области таза, области мошонки, чле-
например, и при болях в суставах или при на в течение более чем трех месяцев из по-
головных болях. Огромную роль в механиз- следних шести.
ХРОНИЧЕСКИЙ АБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ/СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ (III КАТЕГОРИЯ) 75

При осмотре ректально пациентов с хро- вильно. Прерогатива формулировки дан-


ническим простатитом никаких изменений, ного диагноза лежит на плечах уролога, ко-
указывающих на воспалительный процесс, торый устанавливает диагноз на основании
нет. То есть основываться на результатах жалоб, анамнеза, лабораторных исследова-
ректального исследования для диагно- нии и только после этого УЗИ.
стики хронического простатита нельзя. Трансректальное ультразвуковое иссле-
При ректальном осмотре возможно вы- дование — один из лучших методов диагно-
явление кальцинатов предстательной желе- стики заболеваний предстательной железы,
зы, очагов уплотнения (опухоль) или раз- особенно полезно использование ТРУЗИ
мягчения (киста, абсцесс), однако судить для оценки объема предстательной железы
о наличии воспаления не представляется и наведения при трансректальной биопсии
возможным только на основании ректаль- предстательной железы. Также возможно
ного осмотра. выявление абсцессов и кист простаты. Од-
Результаты лабораторных исследований нако для отличия злокачественных и до-
также не вносят ясность, с чем мы имеем брокачественных образований простаты,
дело: общий анализ мочи, общий анализ воспаления простаты ТРУЗИ является
крови, биохимический анализ крови и дру- спорным методом. Проведен ряд работ,
гие общеклинические анализы, скорее все- указывающих, что наличие диффузных из-
го, будут в пределах нормы. менений простаты, кальцинатов в простате
То есть специфической картины для не связано с воспалением или каким-либо
хронического простатита по результатам заболеванием предстательной железы.
рутинного обследования нет. Самый частый ультразвуковой признак,
На ультразвуковом исследовании хоте- по которому выставляют диагноз «хрони-
лось бы остановиться поподробнее. ческий простатит» — так называемые диф-
Как видно из приведенного в начале при- фузные изменения предстательной железы.
мера, диагноз хронический простатит не- Диффузные изменения простаты — это
которыми специалистами устанавливается дистрофические нарушения структуры па-
по данным УЗИ. Диагноз «хронический ренхимы простаты, связанные с перенесен-
простатит» только по данным УЗИ ставить ным воспалительным процессом либо дру-
некорректно! гими изменениями в паренхиме простаты.
Европейской и американской ассоциа- Это своего рода фиброзный процесс, за-
цией урологов не рекомендовано выпол- мещение нормальной паренхимы проста-
нение УЗИ для диагностики простатита. ты рубцовой тканью. Однако корреляции
Вид выполнения в данном случае не ва- количества фиброзных изменений в про-
жен — трансабдоминально (через перед- стате с наличием жалоб нет. С возрастом
нюю брюшную стенку — низ живота) или шансы на появление таких «рубцов» в про-
трансректально (ТРУЗИ — через прямую стате увеличиваются, однако мужчина мо-
кишку). жет прожить всю жизнь, не чувствуя ника-
Писать в заключении ультразвукового кого дискомфорта в промежности, области
исследования «хронический простатит», лобка и т.д., а по данным УЗИ у него будут
«ультразвуковые признаки хроническо- изменения, по которым некоторые специ-
го простатита», «признаки конгестивного алисты сразу решат выставить диагноз
простатита» и другие интересные слова «простатит». И у некоторых мужчин поя-
с привязкой к слову «простатит» непра- вится ощущение, что они и вправду тяжело
76 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

больны, начнут прислушиваться к себе, по- центровые рандомизированные хорошо


чувствуют у себя все те жалобы, что опи- контролируемые исследования, которых
саны в интернете, и т.д… начнется чистая в этой области крайне мало. Особенность
психосоматика. экстрактов растений — нестабильность
У доброй половины мужчин после 30 растительных компонентов в порции веще-
лет будут те самые диффузные изменения ства, которые могут отличаться даже в пре-
по результатам ультразвукового исследова- парате одного производителя.
ния. А при большом желании специалиста Самые изученные фитопрепараты по ле-
ультразвуковой диагностики либо уролога, чению простатита:
владеющего навыками УЗИ, эти изменения - Кварцетин (Quercetin) — биофлавоно-
могут быть описаны у каждого мужчины. ид, содержащийся в растениях красного
Это минус ультразвуковой диагностики — цвета, луке, гречневой крупе. Позициони-
многое зависит от опыта, желания и субъ- руется как антиоксидант, который обладает
ективных ощущений оператора. противовоспалительными свойствами.
Несмотря на возможное отсутствие до- - Цернилтон. Препарат, в основе которо-
казательств воспалительного процесса го содержится экстракт пыльцы растений.
в простате, лечение схоже с другими кате- Обладает противовоспалительным, миоре-
гориями простатита. лаксирующим действием.
Если в течение предыдущих 6 меся- По данным растительным препаратам
цев пациенту не назначались антибиотики проводили исследования, в части из кото-
по поводу простатита, рекомендуется дли- рых доказана их эффективность. В свя-
тельное использование (6 недель) антибио- зи с этим в рекомендациях европейской
тиков группы фторхинолонов (ципрофлок- и американской ассоциации урологов акку-
сацин, левофлоксацин). Вероятнее всего, ратно указано о возможности применения
эта рекомендация основывается на том, данных препаратов у некоторых пациентов.
что по результатам анализов не всегда под- - Экстракт плодов пальмы ползучей (Се-
тверждают воспалительный процесс, и ан- реноя ползучая, Serenoa repens). Один из са-
тибиотики назначаются с прицелом на «не- мых популярных растительных экстрактов
выявленную» инфекцию в простате. по лечению заболеваний простаты в Рос-
Есть данные о снижении расслабления сии, содержится во многих рекламируемых
шейки мочевого пузыря у больных с хрони- препаратах. Однако, по результатам круп-
ческим простатитом, что ведет к рефлюксу ных мировых исследований, в настоящий
мочи в простатические протоки в уретре, момент отсутствуют данные, подтверж-
вызывая воспаление ткани простаты и впо- дающие эффективность экстракта плодов
следствии — боль. Как уже говорилось, пальмы ползучей в лечении хронического
шейка мочевого пузыря и простата бога- простатита.
ты а-адренорецепторами, блокада которых Массаж предстательной железы и дру-
может улучшить мочеиспускание. Соответ- гие методы лечения хронического проста-
ственно, таким пациентам рекомендовано тита
назначение альфа-адреноблокаторов (там- Как указано в начале главы по проста-
сулозин, силодозин). титу, массаж простаты использовался как
Для пациентов очень заманчивым пред- основа лечения в середине XX века. С но-
ложением является использование фи- вым научным подходом и классификацией
тотерапии. Однако необходимы много- Meares-Stamey в 1968 массаж простаты стал
БЕССИМПТОМНЫЙ (АСИМПТОМАТИЧЕСКИЙ) ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ (IV КАТЕГОРИЯ) 77

важным инструментом в диагностике про- - Иглоукалывание. Небольшое количе-


статита, но не в лечении. Вскоре он обрел ство исследований указывает на преиму-
популярность у некоторых пациентов с ре- щества использования иглоукалывания для
цидивирующими симптомами простатита. контроля боли по сравнению с плацебо
В исследованиях Hennenfent и Feliciano у пациентов с хроническим простатитом.
в 1998 году доказывалась положительная - Экстракорпоральная ударно-волновая
роль лечебного массажа простаты с целью терапия. Метод основан на воздействии
улучшения дренирования закупоренных акустических импульсов значительной ам-
протоков предстательной железы и повы- плитуды на соединительную и костную
шения возможности попадания антибио- ткань. Широко применяется при лечении
тиков в ткань предстательной железы. Од- заболеваний опорно-двигательного аппара-
нако в другом более новом исследовании та. С недавнего времени популярен при ле-
(2006 год, Ateya и соавторы) отмечено от- чении в урологии, все больше клиник при-
сутствие дополнительной пользы в виде обретает соответствующее оборудование.
лечебного массажа простаты при лечении В систематическом обзоре, включающем
хронического простатита. Есть предпо- три небольших исследования эффективно-
ложения, что частая эякуляция по своим сти экстракорпоральной ударно-волновой
свойствам аналогична сеансам лечебного терапии, показано уменьшение симпто-
массажа простаты. мов хронического простатита, однако эф-
Таким образом, лечебный массаж про- фект от терапии не всегда был устойчивым
статы не является калечащей процедурой, и длительным. Методика находится в ста-
однако более физиологично и адекватно дии дальнейшего изучения.
со стороны мужчины выбрать регулярную - Поскольку хронический простатит ас-
половую жизнь (которая гораздо приятнее социируется с низким качеством жизни
пальца уролога в прямой кишке, согласи- и развитием депрессии, поведенческая те-
тесь?) рапия и психологическая поддержка могут
К другим методам, эффективность ко- улучшить качество жизни и уменьшить не-
торых доказана по результатам одного или которые симптомы заболевания.
нескольких исследований, либо находится Видимо, действительно изменения, вы-
в процессе исследований, относятся: являемые в простате у пациентов с хрони-
- Тренировка мышц тазового дна. Неко- ческой тазовой болью и сама боль, далеко
торые данные свидетельствуют об эффек- не всегда связаны между собой. На это кос-
тивности выполнения тренировки мышц венно указывает высокая эффективность
тазового дна в борьбе с симптомами хро- антидепрессантов (например, дулоксетина)
нического простатита и синдрома хрониче- и антиконвульсантов (таких, как прегабалин)
ской тазовой боли. при симптомах хронической тазовой боли.

Бессимптомный (асимптоматический) хронический


простатит (IV категория)
Диагноз чаще всего устанавливается стательной железы либо после оперативно-
по результатам гистологического заключе- го лечения простаты. Частота обнаружения
ния — после выполненной биопсии пред- воспаления в тканях простаты варьируется
78 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

в пределах от 44% (при био-псии простаты) лечения простатита. О чем это говорит? О
до 98–100% (после оперативного лечения том, что тема простатита вызывает очень
простаты). Учеными высказано предпо- много вопросов, на некоторые из которых,
ложение, что воспалительные изменения, к сожалению, до сих пор нет четкого ответа.
обнаруживаемые при гистологическом Существует большое количество современ-
исследовании, являются не более чем ных препаратов, эффект которых доказан.
возрастной физиологической особенно- Однако пациентов с диагнозом «хрониче-
стью. Специально диагностикой этой ка- ский простатит» меньше не становится.
тегории простатита никто не занимается, Как уже говорилось, психологическое со-
это своего рода случайная находка. В ле- стояние может влиять на возникновение
чении не нуждается, никаких дальнейших симптомов простатита, и это доказанный
действии со стороны врача и пациента факт. Некий заслуженный уролог, член-
не требует. корр. РАН, профессор, однажды подме-
За последние 10 лет в России издано 47 тил, что урологи хроническим простати-
монографий по простатиту и защищено 64 том не страдают. И действительно, в моей
кандидатских и докторских диссертаций, практике и в практике моих коллег такие
не говоря уже о различных «народных» из- не встречались. Выводы можете сделать
даниях, в которых красочно описаны при- сами.
чины, диагностика и различные методы

Цистит — не мужское заболевание


В начале повествования о цистите хочу тельной системы, без серьезных сопутствую-
прояснить момент, который мало кто из не- щих заболеваний.
специалистов знает. Чаще всего у урологов
вызывает искреннее веселье следующее:
«Моему мужу (сыну, парню, папе, брату
и т.д.) больно писать; он часто бегает пи-
сать… наверное, у него цистит».
Так вот, дорогие мамы, жены, сестры. За-
помните: у мужчин цистита не бывает. А если
бывает, то крайне редко и в особых случаях,
о которых я расскажу ниже.
Что такое цистит? Цистит — это воспа-
ление слизистой оболочки мочевого пузыря.
Бывает острым и рецидивирующим, инфек-
ционным и неинфекционным, осложненным
и неосложненным. В этой книге мы погово-
рим о самом распространенном — остром
неосложненном цистите. Под неосложнен-
ным циститом подразумевается цистит не-
беременных женщин без анатомических
и функциональных отклонений мочевыдели-
ЦИСТИТ — НЕ МУЖСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ 79

Немного статистики: жалобы отдельно или в комбинации встре-


- более чем 50% всех женщин хоть раз чаются у 90% женщин с острым циститом.
в жизни имели эпизод острого цистита; Подъем температуры тела выше 37,3⁰С
- каждый год 10% женщин сообщают не характерен для цистита и может указы-
о наличии у них эпизода цистита; вать на более серьезный воспалительный
- к 24 годам примерно 1/3 женщин хотя процесс в почках — острый пиелонефрит.
бы один раз перенесла острый цистит. Отдельно хочется упомянуть появление
О чем говорит эта статистика? О том, крови в моче. Часто именно эта жалоба
что острый цистит — одно из самых рас- вызывает панический страх у женщины,
пространенных заболеваний у женщин. По- она часто переоценивает значение крови
чему же у женщин эта патология так часта? в моче, предполагая что-то серьезнее, что
Анатомически женская уретра намного ко- опаснее банального цистита.
роче и шире мужской, имеет длину 2–4 см Сочетание болевых ощущений при мо-
и расположена близко к естественным воз- чеиспускании и наличие примеси крови
можным источникам инфицирования, та- в моче говорит в пользу острого воспале-
ким как влагалище и анус. У мужчин длина ния мочевого пузыря (так называемого ге-
мочеиспускательного канала около 20 см, моррагического цистита), а не другой бо-
анатомически делится на несколько отде- лее серьезной урологической патологии,
лов. Перед входом в мочевой пузырь уре- например опухоли мочевыводящих путей,
тра проходит через предстательную железу, при наличии которой дизурия не характер-
являющуюся естественным барьером перед на. Появление крови в моче бывает след-
инфицированием мочевого пузыря. ствием хронического цистита, приводя-
Предрасполагающими факторами для щего к гиперваскуляризации (увеличению
развития цистита являются: количества кровеносных сосудов) в под-
- Анатомо-физиологические особенно- слизистом слое мочевого пузыря, их лом-
сти женского организма; изменение распо- кости и склонности к кровоизлиянию. Так-
ложения уретры. же возможные причины геморрагического
- Чрезмерно активная половая жизнь. цистита: лучевая терапия, химиотерапия,
- Новый половой партнер, частая смена применение некоторых лекарственных
половых партеров. препаратов. Однако не обязательно долж-
- Использование спермицидов. ны быть такие предшествующие факторы:
- Эпизод инфекции мочевыводящих пу- цистит с появлением примеси крови в моче
тей в детстве. может возникнуть остро, без наличия при-
- Анамнез инфекций мочевыводящих знаков хронического воспаления. Алго-
путей у матери. ритм лечения чаще всего ограничивается
Возбудителем острого цистита в 70–95% теми же мерами, что и при остром цистите
случаев является E.coli, то есть кишечная без примеси крови в моче.
палочка. Другие возбудители, такие как
стафилококк, клебсиеллы, протеи встреча- С чем можно перепутать острый цистит?
ются гораздо реже. - Вагинит характеризуется учащенным
Симптомы цистита чаще всего вклю- мочеиспусканием, связанным с вагиналь-
чают: учащенное, болезненное мочеиспу- ным раздражением, и проявляется стер-
скание (дизурия), боли в нижних отделах тым, вялотекущим течением. Часто связа-
живота, неприятный запах мочи. Данные но с новым сексуальным партнером либо
80 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

чрезмерной сексуальной активностью. Обыч- называемая эмпирическая терапия). Взятие


но кровь в моче, боли при мочеиспускании, мочи на посев (бактериологическое иссле-
боли в нижних отделах живота отсутствуют. дование) не обязательно у пациенток при
При осмотре можно обнаружить выделения неосложненном цистите. Посев мочи необ-
из влагалища, при исследовании которых об- ходимо выполнять только в ряде случаев,
наруживают воспалительный процесс. таких как наличие беременности, подозре-
- При уретрите также присутствует уча- ние на острый пиелонефрит, затяжное те-
щенное, болезненное мочеиспускание, одна- чение цистита (более 2 недель), атипичное
ко выраженность симптомов обычно слабее, течение заболевания. При наличии в посеве
чем при остром цистите. Есть взаимосвязь мочи бактерий в количестве больше чем 10
с новыми сексуальными контактами либо в третьей степени можно микробиологиче-
новым половым партером. Выделения ски подтвердить диагноз острый цистит.
из уретры больше характерны для мужчин. Выполнение ультразвукового исследо-
Причиной уретрита чаще всего становится вания или других методов визуализации
гонорея, трихомониаз, хламидиоз и вирус не входит в алгоритм диагностики острого
простого герпеса. цистита. Специфической картины по дан-
Диагноз острый цистит устанавливают ным УЗИ мочевого пузыря может не быть.
на основании жалоб пациентки. Для уточне- Такие ультразвуковые признаки, как «утол-
ния диагноза в идеале используются анализ щение стенки мочевого пузыря», «наличие
мочи тест-полосками, которые не распро- взвеси мочевого пузыря» не говорят об обя-
странены в нашей стране. Соответственно, зательном наличии воспаления слизистой
необходимо ориентироваться на общий ана- мочевого пузыря. Чаще всего целью УЗИ
лиз мочи. мочевого пузыря становится исключение
Назначение лечения острого цистита опухоли, наличия камней мочеточников.
возможно без получения результатов ана- Выполнение цистоскопии при остром ци-
лиза мочи, с опорой только на жалобы (так стите противопоказано.

Лечение цистита
Так как в основе этой книги лежат реко- Доказано, что у 90% женщин после начала
мендации европейской и американской ассо- антибактериальной терапии симптомы остро-
циаций урологов, то препараты, назначаемые го цистита проходят в течение 72 часов.
при остром цистите, могут отличаться от тех, Средствами первой линии при остром ци-
что есть в продаже в России. В связи с этим стите являются препараты, создающие высо-

Основа терапии острого цистита —


антибактериальная терапия.

в первую очередь речь пойдет о лекарствах, кую концентрацию действующего вещества


которые зарегистрированы у нас в стране, в моче и низкую — в крови, то есть действу-
при отсутствии аналогов буду указывать пре- ющие преимущественно именно в мочевых
параты импортного производства. путях.
ЛЕЧЕНИЕ ЦИСТИТА 81

Такими препаратами являются: рованные формы антибиотика, такие как:


- Фосфомицин (Монурал). Антибакте- Цефиксим (Супракс, Супракс Солютаб,
риальный препарат широкого спектра дей- Панцеф), Цефтибутен (Цедекс).
ствия в виде гранул для приема внутрь. Схема приема: 400 мг (1 таблетка) 1 раз
Особенностью приема является однократ- в день в течение 3–5 дней..
ный прием при остром цистите — ввиду Альтернативные антибактериальные
создания и поддержания высокой концен- препараты:
трации вещества в моче достаточно выпить - Фторхинолоны. Высокоэффективная
одну дозу (3 г для взрослых) порошка. Этот группа антибиотиков, широко используе-
подход может быть применим при началь- мая в урологической практике. Наиболее
ных проявлениях цистита. При наличии часто назначаемые: Ципрофлоксацин, Ле-
признаков воспаления мочевого пузыря вофлоксацин. Применяются при лечении
в течение нескольких дней часто бывает не- острого цистита, однако в настоящий мо-
достаточно приема одной дозы Монурала. мент не рекомендованы для эмпирической
Возможно применение еще одной дозы пре- терапии в связи с ростом резистентности
парата через 24 часа после первого приема. к ним. Назначаются по результатам бакте-
- Нитрофурантоин макрокристалли- риологического посева мочи при наличии
ческий. В России в продаже отсутствует. чувствительности к ним, используются
Самый близкий по химическому составу чаще в лечении пиелонефрита, простатита.
Фуразидина калиевая соль (Фурамаг). Про- Противопоказаны к применению беремен-
тивомикробное средство широкого спек- ным и пациентам до 18 лет.
тра действия относится к группе нитрофу- Схема приема:
ранов. Создан на замену более устаревшего Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет)
фурагина. Обладает лучшей всасываемо- 250 мг 2 раза в день в течение 3–5 дней.
стью, более высокой концентрацией дей- - Пенициллины. Самая первая искус-
ствующего вещества и меньшим количе- ственно синтезируемая группа антибио-
ством побочных эффектов. Схема приема тиков. Представитель: Амоксициллин. Не
при остром цистите: 100 мг 3 раза в день рекомендован для эмпирической терапии
в течение 5 дней. острого цистита в связи с повышением
Антибактериальные препараты, дей- уровня резистентности кишечной палочки
ствующие системно, не рекомендованы для к нему по всему миру. Однако комбинацию
лечения острого неосложненного цистита амоксициллина и клавулановой кислоты
как препараты первой линии, а могут быть можно использовать в некоторых случаях,
использованы только как возможная аль- например при наличии воспаления слизи-
тернатива. К ним относятся: стой мочевого пузыря у беременных.
- Цефалоспорины. Группа антибиотиков Схема приема: Амоксициллин + клаву-
широкого спектра действия, но в отличие лановая кислота (Амоксиклав, Аугментин)
от Монурала и Фурамага, создающая высо- 625 мг х 3 р/день в течение 7 дней.
кие концентрации действующего вещества
не только в моче, но и в крови. Различают 4 Цистит при беременности
поколения цефалоспоринов. Используются Основа лечения цистита у беремен-
при различных заболеваниях: от синусита ных — назначение антибактериальной те-
до перитонита. При лечении острого ци- рапии, однако не все препараты разрешены
стита чаще всего используются таблети- к применению.
82 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

Допустим прием Монурала, Фурамага путей. Выводится с мочой, оказывая мест-


и антибиотика пенициллинового ряда или ный обезболивающий эффект на слизистую
группы цефалоспоринов. мочевыделительного тракта. Сам по себе
Цистит у мужчин не приводит к избавлению от бактерий или
Как было сказано выше, у мужчин изо- от повреждения слизистой, используется
лированное воспаление слизистой мо- только для уменьшения симптомов. Воз-
чевого пузыря бывает крайне редко. Это можно использование вместе с антибакте-
связано с более длинной уретрой, чем риальными препаратами для уменьшения
у женщин, меньшим количеством бакте- дискомфорта. Рекомендуется использовать
рий в периуретральной зоне, наличием не более двух дней, так как более длитель-
антибактериальных компонентов в секре- ное лечение может маскировать симптомы
те предстательной железы. Факторами, заболевания. Также применяется для устра-
способствующими возникновению цистита нения дискомфорта, резей во время моче-
у мужчин, являются диагностические ма- испускания после катетеризации мочевого
нипуляции и оперативные вмешательства пузыря, эндоскопических вмешательствах,
на мочевыводящих путях, лучевая, химио- операциях на уретре.
терапия, а также незащищенный анальный - Нестероидные противовоспалительные
секс. Лечение проводится антибактериаль- средства (НПВС) оказывают выраженное
ными препаратами, которые также исполь- противовоспалительное, анальгезирующее
зуются при лечении воспаления предста- и умеренное жаропонижающее действие.
тельной железы: В урологической практике широко ис-
- Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день пользуют НПВС, часто в виде ректальных
в течение как минимум 7 дней. свечей. Самые популярные — диклофенак,
А если антибиотики пить не хочется, индометацин, кетопрофен. В особых случа-
есть ли другие препараты, эффективные ях — при отсутствии возможности приема
при остром цистите? антибиотика и наличии рецидивирующего
Антибактериальная терапия — это ос- цистита (о котором речь пойдет ниже) мо-
нова терапии острого цистита, использо- гут служить основным лекарственным пре-
вание других лекарственных препаратов, паратом в течение короткого времени.
БАДов малоэффективно либо приводит Растительные препараты
к уменьшению жалоб пациентки, но сохра- На рынке множество препаратов
нению возбудителя, что ведет к рецидиву на основе растений, которые изготавлива-
заболевания. ют из корней, семян, цветочной пыльцы,
Возможно использование противовос- могут быть из экстрактов одного расте-
палительных препаратов и анальгетиков ния (монопрепараты) или двух или более
для уменьшения выраженности боли, дис- растений (комбинированные препараты).
комфорта в нижних отделах живота. Для лечения мочевыделительной систе-
- Феназопиридин — препарат, давно мы чаще всего используют такие растения,
известный за рубежом, однако в России как трава золототысячника, корни люби-
только недавно появившийся под торго- стока лекарственного, листья ортосифона,
вым названием Феназалгин. Относится листья толокнянки, трава полевого хвоща
к анальгетикам для купирования болевого и многие другие. Фитопрепараты позицио-
синдрома при воспалительных заболева- нируются как средства, обладающие анти-
ниях мочевого пузыря и мочевыводящих микробными, противовоспалительными,
ХРОНИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ 83

спазмолитическими и диуретическими Что нужно делать после эпизода остро-


свойствами. С позиции доказательной ме- го цистита?
дицины проверить это достаточно сложно, Надо ли обследоваться, сдавать допол-
так как экстракты одного и того же расте- нительные анализы и пить что-то для про-
ния, произведенные разными компаниями, филактики?
не всегда имеют одинаковую биологиче- После адекватного лечения острого ци-
скую и клиническую эффективность. Эф- стита необходимости в дополнительных
фективность одного и того же препарата, обследованиях нет. Рекомендовано доста-
изготовленного разными производителями, точное потребление жидкости, избегание
может быть различной. Есть данные о раз- переохлаждения, соблюдение личной ги-
личных концентрациях активного вещества гиены, гигиены половой жизни, своевре-
даже в разных партиях одного производи- менное лечение гинекологических заболе-
теля. Учитывая это, фармакокинетические ваний, инфекций, передаваемых половым
свойства у растительных экстрактов могут путем. Профилактическое применение ка-
значительно отличаться. В связи с этим ких-либо препаратов после однократного
в рекомендациях по лечению цистита рас- эпизода острого цистита не показано.
тительным препаратам нет места. При возникновении симптомов цистита
Большие надежды возлагались на клюкву в течение двух недель после проведенного
и бруснику (потребление большого количе- лечения, при отсутствии эффекта от про-
ства ягодного морса) как на натуральный водимой терапии следует провести посев
уроантисептик. В ряде исследований были мочи с определением чувствительности
получены доказательства, подтверждающие выделенных возбудителей к антибиотикам.
эффективность приема брусники в сниже- По результатам бактериологического по-
нии частоты инфекции мочевыделительной сева рекомендовано назначение антибак-
системы у женщин. Однако в метаанализе, териального препарата согласно чувстви-
включавшем 24 исследования и 4473 паци- тельности возбудителя к препарату.
ента, было показано, что продукты, содер- При неэффективности терапии либо
жащие клюкву и бруснику, статистически частых рецидивах цистит относят к кате-
значимо не снижают частоту возникнове- гории рецидивирующего, что с некоторой
ния инфекции мочевыделительной системы, долей упрощения можно назвать «хрони-
в том числе острого цистита у женщин. ческим».

Хронический цистит
Рецидивирующим циститом называется нако их желательно проводить при атипичных
цистит, эпизоды которого случаются не менее симптомах и проявлениях цистита, наличии
трех раз в год или не менее двух эпизодов в те- повторяющихся эпизодов гематурии (крови
чение шести последних месяцев. Диагноз под- в моче) с целью исключения других патологий
тверждается результатом посева мочи, в кото- мочевого пузыря, таких как опухоль мочевого
ром обнаружены патогенные возбудители. пузыря, камни мочевого пузыря и др.
Ультразвуковое исследование, цистоско- Самым частым возбудителем рецидиви-
пия не используются для постановки диагноза рующего цистита, как и острого, становится
из-за низкой диагностической ценности, од- кишечная палочка — E.coli. Причем если вы-
84 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

сеяна кишечная палочка, вероятность раз- презервативов со спермицидным покрыти-


вития повторного эпизода цистита в тече- ем приводит к увеличению риска рецидива,
ние последующих шести месяцев намного так как использование спермицидов может
выше чем при цистите, возбудителем кото- способствовать колонизации во влагалище
рого является другая бактерия. кишечной палочки.
Механизм развития рецидивирующего - Женщины в постменопаузе. Часто стра-
цистита, опять же, аналогичен развитию дают инфекциями мочевыводящей системы.
единичных эпизодов острого цистита. Пато- К возможным причинам относится:
генные бактерии происходят из флоры пря- а) наличие остаточной мочи после моче-
мой кишки, колонизируют парауретральную испускания, связанное с пролапсом генита-
зону и уретру и далее попадают в мочевой лий;
пузырь. Современные данные говорят, что б) снижение уровня эстрогенов, веду-
предрасполагающим фактором к колониза- щее к изменению микрофлоры влагалища,
ции E.coli во влагалище является нарушение снижению количества лактобактерий и уве-
нормальной флоры влагалища и уменьшение личению колонизации кишечной палочки
количества HO-продуцирующих лактоба- во влагалище.

Использование спермицидов может способствовать


колонизации во влагалище кишечной палочки.

цилл. Также возможной причиной в разви- - Анатомические особенности располо-


тии рецидивирующих циститов может быть жения уретры. У некоторых женщин отме-
генетическая предрасположенность к коло- чается более низкое расположение уретры
низации влагалища такими уропатогенами, либо повышенная подвижность (гипермо-
как кишечная палочка. бильность) наружного отверстия уретры,
Важными причинами рецидивирующего что ведет к смещению наружного отверстия
цистита являются поведенческие факторы, во влагалище во время полового акта, вы-
такие как: зывая заброс влагалищной флоры в мочевой
- частота половых контактов; пузырь и приводя к так называемому пост-
- использование антибиотиков, негатив- коитальному циститу.
но влияющих на флору кишечника и влага- Лечение и профилактика рецидивиру-
лища; ющих инфекций мочевыделительной си-
- появление нового сексуального партне- стемы основывается на возможном устра-
ра в течение последнего года. нении негативных факторов, которые
Также вероятности развития рецидиви- становятся причиной рецидива заболева-
рующего цистита подвержены: ний, а также включает в себя изменение
- Женщины, использующие в качестве образа жизни, адекватную антибактери-
контрацепции диафрагму со спермицида- альную терапию и антибактериальную
ми. Причем даже использование партнером профилактику.

Увеличение потребления жидкости доказанно


снижает частоту рецидивов цистита.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ 85

К изменениям образа жизни относится: Возможно применение антибиотикопро-


- Подмывание после акта дефекации спе- филактики, разной по схемам приема: не-
реди назад, исключение ношения тугого прерывная и посткоитальная. Обе схемы
синтетического нижнего белья, исключе- доказали свою эффективность в лечении ре-
ние спринцевания влагалища, принудитель- цидивирующего цистита. Многочисленные
ное мочеиспускание сразу после полового исследования показали, что непрерывная
акта. В недавних исследованиях убедитель- профилактика уменьшает рецидивы до 95%
но не доказана роль этих мер для сниже- по сравнению с плацебо. В качестве препа-
ния риска развития рецидива заболевания, рата для профилактики возможно исполь-
но считается, что эти меры не вредны и их зование фосфомицина, нитрофурантоина,
применение все же возможно. ципрофлоксацина.
- Обильное потребление жидкости: от 2 Посткоитальная профилактика может
до 3 литров в день. В недавнем рандомизи- быть методом выбора у пациенток, чьи обо-
рованном исследовании 140 женщин с ре- стрения четко связаны с половым актом.
цидивирующим циститом, которые употре- Это также относится и к беременным жен-
бляли небольшое количество жидкости щинам, желающим предотвратить эпизоды
первоначально, дополнительно добавили цистита во время беременности. Однако
в рацион 1,5 литра воды, что привело к сни- в этом случае выбор лекарственных препа-
жению частоты рецидивов цистита на 50%! ратов ограничен, возможен прием нитрофу-
У женщин постменопаузального возрас- рантоина и антибиотика цефалоспориново-
та эффективно применение местной заме- го ряда.
стительной терапии эстрогенами. Исполь- В последнее время популярность наби-
зование свечей с эстрогенами позволяет рает D-манноза — натуральный вид сахара,
восстановить количество лактобактерий представляющий собой соединение, имити-
во влагалище, что способствует ликвида- рующее рецепторы стенки мочевого пузыря.
ции роста патогенных бактерий. Также ча- Она может конкурентно связываться с бак-
стой причиной рецидивов у данной кате- териями и уменьшать количество бактерий,
гории женщин бывает наличие пролапса прикрепляющихся к слизистой оболочке
гениталий (опущение или выпадение орга- мочевого пузыря, тем самым снижая вероят-
нов малого таза через влагалище). В данном ность развития цистита. Однако существу-
случае необходима коррекция пролапса — ющие данные об эффективности препарата
консервативная либо оперативная. пока не достаточно убедительны и малочис-
Доказана эффективность профилактики ленны. Также не очень понятно, какие имен-
иммуноактивными препаратами (Уро-Вак- но дозы D-маннозы эффективны и как и в ка-
сом, StroVac). К зарегистрированным в Рос- ком количестве они должны использоваться.
сии препаратам относится Уро-Ваксом. Ак- В ряде исследований показано, что
тивным действующим веществом препарата D-манноза в ежедневной дозе 2 г превос-
является лиофилизированныйлизат бакте- ходит плацебо и сопоставима по действию
рий Escherichiacoli. Используется при ре- с 50 мг нитрофурантоина (Фурамага). Выпу-
цидивирующих циститах, возможен прием скается в виде БАДа, в России официально
совместно с антибактериальными препара- не производится. Может служить альтер-
тами, имеет небольшое количество побоч- нативой для пациенток с посткоитальным
ных эффектов. Назначается курсовым при- циститом наряду с посткоитальной анти-
емом до 3 месяцев. бактериальной профилактикой.
86 РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ

При случае неэффективности консерва- Внутрипузырные инстилляции гиалуро-


тивного лечения и выявления четкой свя- новой кислоты (Уро-гиал, Уролайф) исполь-
зи симптомов цистита с половой активно- зуют для восстановления защитного глико-
стью возможно выполнение оперативного заминогликанового слоя и эффективны при
лечения, заключающегося в хирургической лечении интерстициального, постлучевого
коррекции анатомического расположения цистита, а также могут быть использованы
наружного отверстия уретры — транспо- для лечения и профилактики рецидивиру-
зиции дистального отверстия уретры. Суть ющего цистита. Существуют методики под-
операции заключается в выделении ко- слизистого введения гиалуроновой кисло-
нечного отдела уретры и его перемещении ты в уретру и мочевой пузырь, результаты
выше входа во влагалище. которых еще находятся в процессе изуче-
ния в крупных исследованиях.

Бактерии в моче. Нужно ли лечить это?


Часто приходится сталкиваться с тем, При этом у молодых здоровых женщин
что при наличии бактерий в моче пациенты бактериурия редко длится дольше несколь-
без других жалоб и изменений в анализах ких недель.
начинают ходить к врачам или самостоя- В норме моча стерильна, однако при
тельно их безжалостно выводить антибио- определенных условиях она может стать хо-
тиками. И это неверный подход. рошей средой для размножения бактерий,
Вначале хотелось бы уточнить что под- например при сахарном диабете.
разумевается под термином «бессимптом- Наличие в общем анализе мочи бактерий
ная бактериурия». не говорит об обязательном высевании
Бессимптомная бактериурия определяет- какой либо бактерии при бактериологи-
ся как выделение определенного количества ческом анализе (то есть при посеве мочи).
бактерий в порции правильно собранной Также повышенное количество лейкоцитов
мочи у пациента без признаков и симптомов не всегда свидетельствует о наличии бакте-
воспаления мочевыводящих путей. рий в моче.
Диагноз бессимптомной бактериурии У мужчин бессимптомная бактериурия
устанавливается по результатам посева встречается редко. У 6-15% пожилых муж-
мочи при выявлении в ней концентрации чин старше 75 лет в моче возможно обна-
бактерий >=10 в пятой степени в двух по- ружение бактерий. При наличии бессим-
следовательных анализах у женщин и в од- птомной бактериурии у молодых мужчин
ном анализе у мужчин. рекомендовано дообследование с целью ис-
Распространенность бессимптомной бак- ключения бактериального простатита.
териурии у женщин увеличивается с возрас- Лечить бессимптомную бактериурию
том: от 1% среди школьниц до более 20% не надо, потому что:
среди женщин старше 80 лет. - наличие бактерий в моче не увеличива-
Также есть взаимосвязь между наличием ет вероятность развития заболеваний моче-
бактерий в моче и сексуальной активностью: вого пузыря и почек;
у сексуально активных женщин распространен- - она не приводит к повышению смерт-
ность выше, чем у монахинь того же возраста. ности;
БАКТЕРИИ В МОЧЕ. НУЖНО ЛИ ЛЕЧИТЬ ЭТО? 87

- антибиотики первоначально стерили- рию беременным? Ответ не очевиден. Хотя


зуют мочу почти у всех пациентов, однако в официальных рекомендациях европейской
примерно через 6 месяцев бактериурия сно- ассоциации урологов, российских рекомен-
ва появляется. То есть лечение антибиоти- дациях прописано, что это необходимо.
ками не только бесполезно, но и вредно, так Возможно, при наличии большего количе-
как развивается невосприимчивость бакте- ства качественных исследований в будущем
рий к антибиотикам — резистентность. эта тенденция будет видоизменена. А пока
Лечение бессимптомной бактериурии рекомендованы короткие курсы антибакте-
показано у небольшой группы пациентов, риальной терапии для уменьшения частоты
а именно: побочных эффектов. Возможно использова-
- пациенты, которым планируется выпол- ние фосфомицина (Монурал) или антибио-
нение оперативного лечения с возможным тика пенициллинового либо цефалоспори-
повреждением слизистых мочевых путей нового ряда (Амоксиклав, Супракс).
и возможным кровотечением; Таким образом, цистит и бактериурия
- пациенты, перенесшие пересадку почки; весьма распространены и часто встречают-
- беременные женщины. ся у женщин всех возрастов. Однако не сле-
С беременными тоже все не совсем одно- дует сразу поддаваться волнению, бежать
значно. По статистике, от 2 до 10% беремен- штудировать форумы в интернете или слу-
ных женщин имеют диагноз «бессимптомная шать советы друзей и знакомых. Развитие
бактериурия». Часто при наличии бактерий цистита следует рассматривать скорее как
в общем анализе мочи или наличии бакте- неприятность, вызванную особенностью
рии в низком титре (например, 10 в третей анатомического строения, и без лишней
степени) женщине сходу назначается анти- паники обратиться к специалисту, который
биотик, который, скорее всего, совсем не ну- поможет вам развеять опасения, а также на-
жен в этой ситуации. значит адекватное лечение.
Большинство исследований по диагно-
стике и лечению бессимптомной бактериу-
рии у беременных относятся к 70-80-м го-
дам (то есть это довольно давно), и по их
результатам у 20-30% беременных с бессим-
птомной бактериурией развивается острый
пиелонефрит, который сопряжен с невы-
нашиванием беременности, низкой массой
плода и другими неблагоприятными факто-
рами.
За прошедшие десятилетия изменились
многие факторы, сами пациентки стали не-
сколько другими. По немногочисленным ис-
следованиям после 2000-х гг. риск развития
пиелонефрита у беременных женщин с бес-
симптомной бактериурией намного ниже —
около 3%!
Отсюда следует вопрос: все же нуж-
но ли лечить бессимптомную бактериу-
РАЗДЕЛ 6
ГИНЕКОЛОГИЯ
Автор: Елена Бахрех,
врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ РОДОВ 91

Так как адресаты нашей книги — люди мо- Гинекология» их может интересовать в пер-
лодого и среднего возраста, желающие стать вую очередь тема восстановления после ро-
или только ставшие родителями, в разделе дов. Об этом и поговорим.

Восстановление после родов


Послеродовой период начинается сразу он составляет около 5 недель. Если вы заме-
после окончания родов и длится 42 дня. Од- чаете большие сгустки или у вас кровотечение
нако не все системы органов возвращаются более чем через одну прокладку каждый час,
к исходному состоянию в течение этого пе- немедленно обратитесь к врачу, чтобы исклю-
риода, по этой причине некоторые авторы чить послеродовое кровотечение.
считают длительность послеродового пери-
ода — 12 месяцев после родов. Боль в животе
Первые дни послеродового периода чаще По мере того как матка возвращается
всего проходят в условиях стационара, где к своим нормальным размерам и форме,
большинство женщин остаются в течение женщины чувствуют боль в нижней части
приблизительно 2-4 дней после вагиналь- живота. Боль может усиливать-
ного родоразрешения и 3-5 дней после ке- ся во время кормления грудью,
сарева сечения. Этот период используется, потому что грудное вскармли-
чтобы убедиться в стабильном состоянии вание стимулирует выработку
родильницы и обучить ее уходу за ребенком. окситоцина, который застав-
Во время нахождения в больнице контроли- ляет матку сокращаться (на-
руют объем потери крови, наличие призна- прягаться). Применение тепла
ков инфекции, аномального артериального в нижней части живота (грел-
давления, сокращения матки и способности ка) помогает уменьшить боль. Боль в животе
к мочеиспусканию. Также уделяется внима- должна уменьшаться со временем. Если боли
ние резус-совместимости, материнской им- усиливаются или не стихают, вам следует об-
мунизации и кормлению грудью. ратиться к врачу.

Кровотечение после родов Грудное вскармливание


В первые-вторые сутки после родов про- Изменения в груди, которые готовят ор-
исходит замена эндометрия — внутреннего ганизм к грудному вскармливанию, проис-
эпителия матки, выражающаяся кровяни- ходят на протяжении всей беременности.
стыми выделениями. Кровотечение может Плацента обеспечивает высокий уровень
быть обильным в течение первых трех-десяти циркулирующего прогестерона, активирует
дней, затем оно уменьшается — от красного зрелые альвеолярные клетки в молочной же-
до розового, от коричневого до желтовато-бе- лезе, что приводит к выделению небольшого
лого. Процесс эпителизации матки продолжа- количества молока. После рождения плацен-
ется еще 2-3 недели после родов. По проше- ты происходит быстрое снижение прогесте-
ствии 2 недель размеры матки возвращаются рона, которое вызывает начало производства
к ее нормальным размерам. Период времени, молока и последующее нагрубание молоч-
в течение которого могут быть послеродо- ных желез в послеродовом периоде. Молози-
вые выделения (лохии), варьирует, в среднем во — это жидкость, которая выделяется мо-
92 РАЗДЕЛ 6. ГИНЕКОЛОГИЯ

лочной железой в течение первых 2–4 дней Тонус мышц может возвращаться или не воз-
после родов, содержит большое количество вращаться к норме, в зависимости от степени
белка и защитных антител. В течение первых повреждения мышц, нервов и соединитель-
7 дней молоко «созревает» и содержит все ных тканей, обычно восстановление зани-
необходимые питательные вещества для но- мает от 6 недель до нескольких месяцев. За-
ворожденного. Молоко продолжает менять- живление швов займет 7–10 дней, мойте швы
ся в течение всего периода грудного вскарм- и промежность теплой водой после каждого
ливания, чтобы удовлетворить меняющиеся использования туалета. Сообщите своему
потребности ребенка в питании. врачу, если область промежности не стано-
Первые несколько дней груд- вится менее болезненной каждый день или
ного вскармливания женщина у вас есть какие-либо признаки инфекции.
может ощущать боль в сосках Половые контакты можно возобновить,
и груди. Если болезненность когда ярко-красное кровотечение прекраща-
продолжается более нескольких ется, влагалище и вульва заживают, а женщи-
дней, возможно, ребенок непра- на физически и эмоционально готова.
вильно захватывает грудь. По-
пробуйте поменять положение Геморрой
или обратитесь за помощью к специалисту Геморрой — еще одна проблема в по-
по грудному вскармливанию. Американская слеродовом периоде, которая может затро-
академия семейных врачей (AAFP) рекомен- нуть женщин после вагинальных родов. Ге-
дует, чтобы все дети, за редким исключени- моррой часто проходит самостоятельно,
ем, находились на грудном вскармливании по мере восстановления промежности. В
и/или получали только сцеженное грудное послеродовом периоде проводят симптома-
молоко в течение первых шести месяцев тическое лечение геморроя путем использо-
жизни. Грудное вскармливание следует про- вания кортикостероидных кремов, холодных
должать с добавлением прикорма в течение компрессов и местных анестетиков в допол-
второй половины первого года. нение к режиму питания, который позволяет
избежать запоров.
Боль в промежности
Промежность — это область между вла- Послеродовая депрессия
галищем и задним проходом. После ваги- В послеродовом периоде до 85% женщин
нальных родов у многих женщин возникает испытывают расстройства настроения. Хотя
отек промежности и, как следствие, боль. у большинства женщин симптомы расстрой-
Дискомфорт усиливается, если ства настроения временные и относительно
у женщины была эпизиотомия легкие (послеродовый блюз), 10–15% женщин
(разрез промежности) или раз- испытывают более тяжелую и постоянную
рывы. Для облегчения боли мож- форму депрессии, а 0,1–0,2% страдают по-
но использовать прикладывание слеродовым психозом. Женщины, которые
льда в течение первых 24 часов сообщают о неадекватной социальной под-
после родов. Также используют держке, семейных разногласиях или недав-
обезболивающие препараты, как них негативных жизненных событиях, таких
системно, в виде нестероидных противовос- как смерть в семье, финансовые трудности
палительных средств (НПВС), так и местный или потеря работы, чаще страдают от по-
анестезирующий спрей для промежности. слеродовой депрессии. Послеродовой блюз
КОГДА ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ 93

проявляется быстро изменяющимся настро- ность постепенно, помня об общей устало-


ением, слезливостью, раздражительностью сти и истощении, возникающих при уходе
и беспокойством. Симптомы достигают мак- за новорожденным. Беременность, роды
симума на четвертый или пятый день после и уход за новорожденным — напряженная
родов и длятся в течение нескольких дней, и стрессовая ситуация, и матери необходим
спонтанно исчезают в течение первых 2 недель достаточный отдых для выздоровления.
после родов. Симптомы не влияют на способ- Женщинам обычно назначают плановый
ность матери заботиться о своем ребенке. послеродовой осмотр через 4–6 недель по-
Послеродовой блюз, как правило, умеренный сле родов.
по тяжести и разрешается самопроизвольно, Послеродовое посещение включает
никакого специального лечения не требуется, оценку физического и психологического
кроме поддержки и участия со стороны близ- состояния пациента, обзор истории вак-
ких. Женщины с более тяжелыми симптомами цинации, обзор истории скрининга на рак
или симптомами, сохраняющимися дольше 2 шейки матки и консультацию по контрацеп-
недель, должны пройти обследование на по- ции. Для женщин с гестационным сахар-
слеродовую депрессию. ным диабетом (ГСД) послеродовой период
является важным временем для скрининга
Роды и спорт нарушенной толерантности к глюкозе или
Женщина, у которой было вагинальное сахарного диабета 2-го типа — необходимо
родоразрешение, может сразу возобно- пройти 2-часовой оральный тест на толе-
вить все физические нагрузки, включая ис- рантность к глюкозе между 6–12 неделями
пользование лестницы, вождение автомо- после родов. Пациенты с ГСД и нормаль-
биля, выполнение упражнений для тонуса ными результатами послеродового скри-
мышц, при условии, что она не испытывает нинга должны проходить повторное тести-
ограничивающей боли или дискомфорта. рование каждые 3 года из-за повышенного
Важно возобновить нормальную деятель- риска развития диабета в будущем.

Когда обратиться к врачу


- Вагинальное кровотечение (более одной - Рвота.
прокладки в час, или вагинальное кровоте- - Разрез от кесарева сечения или эпизиото-
чение, которое увеличивается каждый день мии красный, мокрый (с гноем) или опухший.
вместо того, чтобы уменьшаться). - Боль в животе (нижняя часть живота),
- Озноб и / или лихорадка более 37,8 ° F. которая усиливается, или вновь возникшая
- Обморок или головокружение. боль в животе.
- Изменения зрения или сильная головная - Боль в груди, красные или горячие
боль (постоянная). на ощупь молочные железы.
- Болезненное мочеиспускание или за- - Боль в ногах с покраснением или отеком.
труднение мочеиспускания.
- Выделения из влагалища с сильным за-
пахом.
- Сердцебиение, боль в груди или затруд-
ненное дыхание.
РАЗДЕЛ 7
НЕВРОЛОГИЯ
Автор: Юрий Елисеев,
врач-невролог, эпилептолог
ПОЧЕМУ БОЛИТ СПИНА 97

Почему болит спина


Человек — хордовое животное, основной Нужно проявить настороженность, если
частью осевого скелета которого является боль продолжается 3–4 недели или ее ин-
позвоночник. Необходимость нести нагруз- тенсивность не позволяет вам выполнять
ку, создаваемую весом тела человека, и при повседневную нагрузку, в таком случае не-
этом сохранять гибкость для осуществления обходимо уведомить врача и рассказать
движений создают предпосылку для раз- о том, какие действия в связи с этим пред-
вития повреждений позвоночника, одним принимаете.
из проявлений которого является боль в спи- Позвоночник и окружающие его мыш-
не. Она хотя бы раз возникала у 84% людей, цы — часть опорно-двигательного аппара-
но чаще всего не требует лечения большего, та. Следовательно, их повреждение почти
чем прием анальгетиков, и проходит само- всегда сопровождается болью при движе-
стоятельно. Однако менее чем в 1% случаев нии, которая может вызываться наклонами
боль в спине может иметь значимые для жиз- или поворотами головы и тела, а ослабе-
ни причины (опухоль или инфекцию), а менее вать — в покое. Анатомически позвоночник
чем в 10% — такие причины, как компресси- представлен чередующимися позвонками
онный перелом позвоночника, ущемление и межпозвонковыми дисками, последние
спинномозгового корешка или стеноз позво- со временем подвержены процессу дегене-
ночного канала. рации, что в свою очередь приводит к фор-
Если продолжительность боли в спине мированию протрузий и грыж. Эти струк-
ограничена одним месяцем, то такая боль туры могут как сами становиться причиной
определяется как острая, если тремя — по- болей, так и вызывать ее посредством сдав-
дострая, все что больше — хроническая боль ления соседних структур — нервных кореш-
в спине. ков и связок позвоночника. В ряде случаев
они способны вызывать стеноз (сужение)
позвоночного канала — пространства, в ко-
тором располагается спинной мозг. Прибли-
зительно у 3–4% пациентов с болями в пояс-
нице причиной становится грыжа диска или
спинальный стеноз. В таких случаях грыжа
диска может сдавливать спинномозговой
корешок, располагающийся рядом, вызывая
радикулит. Более 90% случаев радикулопа-
тии — это поражение L5 и S1 корешков по-
ясничного отдела позвоночника.
Помимо прочего, позвонки соединены
парными фасеточными суставами, струк-
турой более жесткой, чем межпозвонковый
диск, их повреждение по разным данным
в 15–65% случаев вызывает боль в спине.
До 30% болей в пояснице обусловлено
поражением крестцово-подвздошного соч-
ленения — парной структуры, соединяющей
98 РАЗДЕЛ 7. НЕВРОЛОГИЯ

крестец и кости таза. В конечном счете, бо- Сложность структуры позвоночника и мно-
левое раздражение повышает тонус мышц гообразие причин болей осложняют диагно-
вокруг, что с течением времени вызыва- стику, а доброкачественность течения дела-
ет отдельный миофасциальный синдром. ет ее не всегда целесообразной.

Факторы риска болей в спине


Факторы риска, связанные с жалобами (болезнь Бехтерева). Данное состояние чаще
на боль в спине, включают курение, ожире- диагностируется у мужчин в возрасте до 40
ние, возраст, женский пол, физически или лет и проявляется симптомами, указываю-
психологически напряженную или работу щими на воспалительную природу заболева-
в длительном положении сидя, низкий уро- ния (утренняя скованность, уменьшение боли
вень образования, неудовлетворенность ра- с физической нагрузкой, боль в ночное вре-
ботой и другие психологические факторы, мя). Множество заболеваний других органов
например тревогу или депрессию. Как пра- может приводить к болям в спине, особенно
вило, к болям в спине приводит физическая это характерно для мочекаменной болезни,
нагрузка, особенно, когда она интенсивна, пиелонефрита, панкреатита, язвенной болез-
производится в неестественной позе или со- ни и грыжи пищеводного отверстия диафраг-
пряжена с длительным нахождением в вы- мы, аневризмы брюшного отдела аорты или
нужденном положении, например за рулем для опоясывающего лишая, — таким образом
автомобиля или за рабочим столом. Большое установить точную причину не всегда легко.
значение имеют масса тела и тренирован- Если боль возникает после приема пищи,
ность человека, так как тяжесть физической похода в туалет, сопровождается тошнотой,
нагрузки всегда относительна. изменением цвета стула или мочи, патологи-
Среди пациентов, которые обращаются ческими выделениями и не ослабевает в по-
за медицинской помощью при болях в спи- кое, то следует предположить заболевание
не, примерно у 0,5% имеется генетическое внутренних органов.
заболевание анкилозирующий спондилит

Обследование и анализы
Для большинства пациентов с острой бо- способствующие развитию инфекционных
лью в спине лабораторные анализы и рентге- осложнений, такие как сахарный диабет, за-
нологические исследования не требуются при болевания крови, иммуносупрессивная тера-
первичной диагностике. Настороженность пия при онкологических и аутоиммунных за-
возникает при наличии лихорадки, сыпи болеваниях, ВИЧ-инфекция. В более сложных
на коже, значимой травмы незадолго до на- случаях боль сопровождается неврологиче-
чала болей, необъяснимой потере веса, высо- ским дефицитом, к которому врачи относят
ких рисках переломов при остеопорозе или слабость или онемение в конечностях, а также
применении стероидных препаратов, также нарушения мочеиспускания или стула. Здесь
при подозрении на онкологическое заболева- требуется консультация врача, так как боль
ние. Обращают на себя внимание состояния, может стать следствием более значимого
ОБСЛЕДОВАНИЕ И АНАЛИЗЫ 99

патологического процесса, требующего до- значимые травмы, инфекции или дегенератив-


полнительного обследования. В остальных ные изменения накладывают дополнительный
случаях прогноз благоприятный, диагностика отпечаток на коррекцию состояния.
минимальна, а лечение стандартно. На сегодняшний день наиболее информа-
Безусловно, единожды возникнув, боль тивными средствами диагностики остаются
в спине склонна к рецидивам. Это обу- методы магнитно-резонансной томографии
словлено анатомическими особенностями (МРТ) и рентгеновской компьютерной то-
и современным образом жизни. Наш позво- мографии (РКТ), а также электромиография.
ночник формировался миллионы лет совер- Однако ряд исследований показал, что раннее
шенно в других условиях, ему не свойствен- использование методов нейровизуализации
на адаптация к длительному нахождению при неосложненных болях в спине не улуч-
в вынужденных позах за рабочим столом шает результатов лечения, но увеличивает
или за рулем автомобиля, а неожиданно его стоимость и частоту использования ин-
увеличившиеся масса тела и продолжитель- вазивных процедур. Кроме того, патологии
ность жизни человека в последнее столетие межпозвонковых дисков выявляются при
лишь усугубляют ситуацию. Говоря словами МРТ у 22–67% здоровых людей, а признаки
американского антрополога Брюса Лати- спинального стеноза — у 21% бессимптом-
мера: «Мы единственные млекопитающие, ных взрослых в возрасте старше 60 лет. Даже
способные случайно сломать позвоночник». когда рентгенологические данные согласу-
Следствием этого становятся необходимыми ются с клинической картиной, степень из-
мероприятия по профилактике болей в виде менений может не соответствовать тяжести
укрепления опорно-двигательного аппарата состояния, и данные снимков дают неполное
и снижения массы тела. представление о прогнозе заболевания.

Патологии межпозвонковых дисков выявляются при МРТ


у 22–67% здоровых людей, а признаки спинального стеноза —
у 21% бессимптомных взрослых старше 60 лет.

Восприятие боли субъективно: стресс, тре- Как правило, человек, регулярно сталки-
вога и депрессия создают негативный фон вающийся с болями в спине, прекрасно знает
для оценки боли и требуют дополнительного течение своего заболевания и средства его
внимания. С учетом вышесказанного немеди- лечения, ему уже подбиралась
каментозная профилактика сводится к нор- терапия ранее, он обследован
мализации режима дня с достаточными сном и может применять привыч-
и отдыхом, ограничению стресса, активному ные способы лечения. Вне за-
образу жизни и занятиям спортом. Каждый висимости от выбора лечения,
человек уникален, и наличие данных за де- большинство людей с острой
формацию или нестабильность позвоночника, болью в пояснице испыты-

Постельный режим отрицательно влияет на прогноз,


увеличивает срок восстановления, поэтому при
острой боли в спине нецелесообразен.
100 РАЗДЕЛ 7. НЕВРОЛОГИЯ

вают улучшение в течении четырех недель, ные, угрожающие формы, требуются кон-
поэтому основная задача — краткосрочное сультации специалистов: невролога, уролога
обезболивающее лечение. Предпочтения от- или гинеколога. В осложненных случаях про-
даются немедикаментозным методам, таким филактику и лечение желательно проводить
как местное тепло, массаж и физиотерапия. под наблюдением как узкого специалиста,
Также не нужны и локальные инъекцион- так и врача общей практики, это необходи-
ные терапии (паравертебральные и эпиду- мо для эффективной диагностики и оцен-
ральные блокады, блокады триггерных точек ки рисков непереносимости лекарственных
и фасеточных суставов), потому как на фоне средств и их взаимодействий.
высокой вероятности спонтанного выздо-
ровления грозят жизнеугрожающими инфек-
ционными осложнениями и не дают никакой
пользы по сравнению с плацебо при исследо-
ваниях с длительным наблюдением.
Основные средства медикаментозного
воздействия — это обезболивающие препа-
раты (ибупрофен, диклофенак, напроксен,
в меньшей степени парацетамол). Они позво-
ляют добиться большей физической актив-
ности, не снижая качества жизни. Учитывая
большое значение повышенного мышечного
тонуса в формировании болевого синдрома,
к лечению зачастую добавляют миорелак-
санты (толперизон, тизанидин, баклофен).
В редких случаях назначается опиоидный
анальгетик трамадол. Данные об эффектив-
ности антидепрессантов, стероидов, проти-
воэпилептических средств, местных средств
или фитотерапии противоречивы и недоста-
точны. Ключевые риски — это прежде всего
индивидуальная непереносимость и лекар-
ственные взаимодействия препаратов. При
наличии подобных рисков, особенно у по-
жилых пациентов, важно проводить лечение
совместно с врачом.
Желательно, чтобы каждого человека ре-
гулярно наблюдал врач общей практики или
терапевт. Это важно, так как в этом форма-
те обеспечивается возможность проведения
периодических обследовании и вакцинаций.
Большинство пациентов с болями в спине
могут наблюдаться и лечиться у терапевта.
Однако если стандартная терапия не дает
эффекта или состояние приобретает необыч-
РАЗДЕЛ 8
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Автор: Вера Воронина,
врач-дерматолог, трихолог, кандидат медицинских наук
СУХОСТЬ КОЖИ 103

Сухость кожи
Сухая кожа шелушится, становится гру- экспериментальной программе на заклю-
бой на ощупь, появляются мелкие трещины, ченных тюрьмы Холмсбург, видя в заклю-
поверхность ее кажется растрескавшейся. ченных, по его собственным словам, лишь
Беспокоит ощущение дискомфорта, стягива- «бесконечные акры кожи». Один из та-
ния, может ощущаться жжение, легкий зуд. ких экспериментов, спонсируемых армией
Сухую кожу врач может назвать терминами США, был направлен на увеличение прочно-
«ксероз»,«ксеродерма» или «астеатоз». сти кожи. Теоретически укрепленная кожа
Причина такого состояния в недоста- могла бы защитить солдат от химических
точном содержании воды в поверхностном раздражителей в зонах боевых действий.
слое кожи, называемом роговым (Stratum Клигман применял различные кремы и хи-
corneum). мические средства на заключенных, но един-
До второй половины ХХ века роговой ственными результатами стали многочис-
слой кожи считали неживой волокнистой ленные рубцы и боль.
пленкой, образовавшейся в процессе распа- Кроме революционных исследований кор-
да более глубоких слоев. Функции его сво- необиологии, этот ученый первым использо-
дились к формированию механического ба- вал в лечении акне (угревой сыпи) ретиноиды,
рьера, наподобие целлофана. Роговой слой считающиеся сегодня наиболее эффектив-
представлялся слоем мертвых роговых пла- ными препаратами для лечения этого ча-
стин, покрытых водно-липидной мантией. стого состояния и используемые для лечения
И хотя в лечении кожи традиционно исполь- многих других заболеваний кожи, первым
зовались нейтральные успокаивающие и ув- предложил теорию старения кожи под воз-
лажняющие средства, оставалось неясно, как действием ультрафиолетовых лучей.
это может работать. В 2000 году, вскоре после публикации кни-
В 60–70-х годах ХХ века было показано, ги по экспериментам в Холмесбурге, око-
что роговой слой кожи — живая и активно ло 300 бывших заключенных подали в суд
функционирующая структура. Основате- на доктора Клигмана, Пенсильванский уни-
лем учения о роговом слое (корнеобиоло- верситет, фармацевтические компании
гии и корнеотерапии) считают Альберта Johnson & Johnson и Dow Chemical, утверж-
Клигмана. Сам он, однако, называет осно- дая, что эксперименты вызвали серьезные
воположником корнеобиологии Антони Ро- проблемы со здоровьем. Суды постановили,
улингса, ученого и шеф-редактора журнала что срок давности истек.
The International Journal of Cosmetic Science. Господин Клигман никогда не сомневал-
Представления о роговом слое изменились ся в необходимости этих экспериментов,
и в настоящее время — его считают живой о чем сообщил в своем интервью Dermatology
тканью с особыми функциями предотвраще- Times в 2003 году.
ния диффузии и потери воды, защиты про- В 1983 г. M. Elias предложил схематиче-
тив враждебных факторов внешней среды скую модель, объясняющую строение и про-
и проникновения химических веществ и ан- ницаемость рогового слоя, которую назвал
тигенов. «кирпичи в растворе», где клетки рогового
К сожалению, дерматолог Альберт Клиг- слоя (корнеоциты) представлены «кирпи-
ман отмечен в неэтичных экспериментах: чами», окруженными липидами, т.е. раство-
в 1960-х годах он участвовал в комплексной ром (цементом).
104 РАЗДЕЛ 8. ДЕРМАТОЛОГИЯ

Основная функция рогового слоя — при- • Минеральные масла не дают воде ис-
тяжение и удержание воды — обеспечивается: паряться через каналы между клетками.
• межклеточными липидами; • Компоненты NMF, комплекса низ-
• каналами между клетками; комолекулярных водорастворимых компо-
• натуральным увлажняющим факто- нентов, появляющихся в результате транс-
ром NMF, представляющим из себя комплекс формации продуцируемого клетками белка
низкомолекулярных водорастворимых ком- филаггрина (в первую очередь это мочеви-
понентов, появляющихся в результате транс- на) удерживают воду в роговом слое за счет
формации продуцируемого клетками белка своих осмотических свойств.
филаггрина. Почему кожа сохнет
При нарушении какого-то из компонен- Сухость кожи может быть проявлени-
тов увеличивается потеря воды через эпи- ем заболеваний кожи (ихтиоз, атопический
дермис, и кожа становится сухой. дерматит), заболеваний других органов
Появившиеся знания о процессах, проис- (гипотиреоз, хронические заболевания по-
ходящих в поверхностном слое кожи, по- чек, дефицит питания и потеря веса, сахар-
зволили понять, почему не содержащие ни- ный диабет, может возникать при таких се-
каких лекарственных средств нейтральные рьезных заболеваниях, как ВИЧ-инфекция
кремы и мази могут оказывать лечебный и опухолевые процессы), может появить-
эффект. На этих знаниях построены прин- ся в период постменопаузы и почти всегда
ципы корнеотерапии — возможности влия- сухой становится кожа после 60 лет. При
ния на восстановление барьерных функций использовании некоторых лекарств (рети-
рогового слоя, поврежденного в результате ноиды, мочегонные средства, никотиновая
болезни, генетических нарушений, физиче- кислота, гидроксимочевина, ингибиторы
ских, химических или механических внеш- протеинкиназы, ингибиторы рецепторов
них воздействий. В составе современных эпидермальных факторов роста) кожа также
средств для ухода за кожей могут быть: может становиться сухой.
• Липиды — церамиды, сфиногомиелин Намного чаще сухость кожи связана
и др. — восполняют межклеточные липиды. с факторами внешней среды:

СЛОИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ КОЖИ


Кожное сало

Роговой слой

Зернистый слой
Эпидермис

Шиповатый слой

Базальный слой
Дерма
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ КОЖА 105

• Низкая влажность в условиях холод- го липиды, отдавайте предпочтение мягким


ного и ветреного климата или в засушливых очищающим средствам — синдетам и мас-
районах. лам.
• УФ-излучение. • Избегайте использования скрабов,
• Чрезмерное кондиционирование брашей и мочалок, механически поврежда-
воздуха. ющих вашу кожу. Не растирайте, а промо-
• Источники тепла (радиаторы, камины). кайте кожу полотенцем.
• Слишком продолжительные водные • Наносите увлажняющие средства
процедуры. сразу после ванной или душа, это позволит
• Контакт кожи с мылами, детерген- создать защитную пленку, удерживающую
тами, поверхностно активными веществами полученную влагу.
и растворителями, абразивами. • Используйте стиральные порошки
• Одежда из грубых необработанных без ароматизаторов и избегайте кондицио-
тканей. неров для белья.
Для того чтобы уменьшить сухость • Старайтесь не носить непосред-
кожи: ственно на кожу шерстяную или другую раз-
• Используйте увлажнители воздуха, дражающую одежду.
поддерживающие влажность воздуха около • Используйте фотозащитный крем
60%. даже зимой.
• Ограничьте время ежедневных во- Сухая кожа в большинстве случаев не яв-
дных процедур до 5-10 минут, пользуйтесь ляется серьезной проблемой, но иногда мо-
теплой, но не горячей водой, чтобы не вы- жет привести к появлению экземы, трещин,
мывались липиды поверхностного защитно- кожных инфекций или расширению кожных
го слоя. капилляров. При их появлении, а также если
• Минимизируйте использование вы не можете справиться с сухостью в тече-
мыла, также вымывающего и разрушающе- ние 2-3 недель, обратитесь ко врачу.

Чувствительная кожа
Чувствительная кожа — это скорее осо- Характерно ухудшение состояния в сухом
бенность, а не заболевание. Чувствительная и холодном климате. Проявления могут уси-
кожа склонна реагировать на нанесение раз- ливаться в зависимости от погоды, работы
личных косметических продуктов, средств кондиционера, менструаль-
ухода, умывание водой или очищающими ного цикла, свойств одеж-
средствами жжением, зудом, покраснением, ды, используемых моющих
при отсутствии каких-либо видимых высыпа- средств. Часто чувствитель-
ний. Иногда возможно появление небольшо- ны только участки с тонким
го покраснения или шелушения. Повышенная слоем кожи — лицо, осо-
чувствительность кожи к различным внеш- бенно веки, кожа в области
ним факторам может сопровождать такие крупных складок и половых
заболевания кожи, как атопический дерма- органов. Ранее считалось,
тит и экзема, дермографическая крапивница, что женщины чаще сообщают о явлениях
контакный дерматит, кожный зуд или другие. чувствительной кожи, однако проведенные
106 РАЗДЕЛ 8. ДЕРМАТОЛОГИЯ

в последние годы исследования показали, барьерные функции кожи. При воспалитель-


что мужчины так же часто сообщают о по- ном типе возможно использование средств
вышенной чувствительности кожи или ре- с противовоспалительными компонентами,
агируют на нанесение на кожу ирритантов такими как флавоноиды или ингибиторы ва-
(веществ с раздражающими свойствами), как нилоидных рецепторов.
и женщины. Принципы ухода за чувствительной кожей:
Точные причины повышенной чувстви- • Используйте очищающие средства
тельности кожи неизвестны, предположи- без содержания мыла (синдеты или масла),
тельно, это может быть следствием более детергентов и отдушек.
тонкого поверхностного слоя кожи (рого- • Используйте увлажняющие и воспол-
вого слоя) с уменьшенной площадью клеток няющие липиды средства ухода, предпочти-
корнеоцитов, нарушение баланса липидов тельно без ароматических добавок.
межклеточного вещества ведущие к повы- • Используйте фотозащитные средства
шенному проникновению через кожу водо- с SPF не ниже 30, если вы планируете нахо-
растворимых химических веществ (сниже- диться под лучами солнца более 20 минут.
нию барьерной функции рогового слоя При использовании средств, содержащих
кожи), изменения ванилоидных рецепторов, только физические фильтры (фильтры, соз-
ответственных за восприятие ряда внешних дающие непроницаемый слой в виде белой
стимулов или передачи импульсов между пленки на пути УФ-лучей — оксиды цинка
нейронами, повышенная плотность клеток и титана) вероятность возникновения раз-
(мастоцитов или тучных клеток), участвую- дражения кожи меньше, чем при исполь-
щих в выбросе сигнальных веществ воспа- зовании химических фильтров (вступают
ления (медиаторов). в фотохимическую реакцию и нейтрализуют
Чувствительную кожу можно разделить УФ-лучи, но не образуют на коже заметного
на три группы: глазом слоя).
- со сниженной барьерной функцией; • Не используйте абразивные средства
- с воспалением; (скрабы, гоммаж), пилинг.
- без нарушения барьерных свойств и вос- • Отдайте предпочтение средствам
палительных изменений. ухода с минимальным количеством ингре-
Какие-либо четкие правила диагностики диентов в составе, без ароматизаторов. Ис-
чувствительной кожи отсутствуют, главным ключайте средства, содержащие дезодори-
критерием являются ощущения. Тестиро- рующие компоненты, алкоголь, ретиноиды
вание с аппликацией раздражающих хими- и альфа-гидроксикислоты.
ческих веществ на кожу и оценкой местной При использовании декоративной косме-
реакции и субъективных ощущений прово- тики:
дится только в исследовательских целях. • Используйте базовые кремы на сили-
Вследствие неоднородности причин по- коновой основе.
вышенной чувствительности кожи нет стан- • Не используйте водостойкую космети-
дартных рекомендаций по коррекции этого ку и специальные средства для ее очищения.
состояния. Чувствительная кожа разных лю- • Черная тушь и подводка меньше раз-
дей может по-разному реагировать на одни дражают кожу, чем цветные.
и те же средства ухода. Для уменьшения • Жидкая подводка может содержать
проявлений чувствительной кожи могут ис- латекс и быть причиной контактного дерма-
пользоваться средства, восстанавливающие тита.
РАК КОЖИ 107

• Следите за сроком годности и своев- • Если раздражения нет, наносите сред-


ременно заменяйте косметику с истекшим ства на всю необходимую зону.
сроком. Информацию о составе и возможных ре-
Проверяйте новые средства на переноси- акциях на ингредиенты средств ухода за ко-
мость: жей и бытовой химии, информацию о том
• Нанесите небольшое количество как связаться с производителем можно уз-
средства на кожу за ухом на ночь. нать на сайте https://householdproducts.nlm.
• Если раздражения нет, нанесите не- nih.gov/about.htm
большое количество средства на участок
кожи около глаза.

Рак кожи
Онкология возникает, когда клетки кожи ноциты, из которых возникает базальнокле-
изменяются, приобретают аномальные свой- точный и плоскоклеточный рак. Существуют
ства и начинают быстро делиться. Рак кожи опухоли кожи, источником которых являют-
может возникать из меланоцитов, клеток, ся другие клетки, например опухоль, состо-
производящих пигмент меланин (меланин ящая из клеток Меркеля, светлоклеточный
придает окраску коже, волосам, радужной рак кожи и некоторые другие формы. Часто-
оболочке глаз, необходим для защиты от лу- та встречаемости таких форм рака намного
чей ультрафиолета), и тогда речь идет о мела- меньше, чем исходящих из кератиноцитов.
номе. Если изменения происходят с другими Разделение на меланомные и немеланомные
клетками кожи, возникают немеланомные формы связано с гораздо более серьезным
формы рака кожи. Наиболее часто источни- прогнозом для жизни при меланоме, нежели
ком немеланомных форм являются керати- при других формах.

Меланома
Форма рака кожи, возникающего из клеток свидетельствующие о недоброкачественно-
меланоцитов, синтезирующих пигмент мела- сти родинки можно по формуле ABCDЕ. Аб-
нин, придающий цвет коже, волосам и глазам. бревиатура составлена из английских слов:
По данным National cancer institute, мелано- • Asymmetry — асимметрия — отличие
ма составляет около 2% от всех выявленных частей родинки по одной или нескольким
случаев рака кожи, но характеризуется высо- осям.
кой частотой метастазирования и приводит • Border — границы — зазубренная
к самой высокой смертности по сравнению или неровная граница образования.
со всеми другими формами рака кожи. • Color — цвет — может состоять
В типичных случаях выглядит меланома из разных цветов.
как коричневое или черное пятнышко, по- • Diameter — диаметр дольше ластика
хожее на родинку. Но имеет признаки, от- на конце карандаша.
личающие ее от обычной родинки. Легко • Evolution — изменения размера, цве-
запомнить тревожные признаки, возможно, та или формы на протяжении времени.
108 РАЗДЕЛ 8. ДЕРМАТОЛОГИЯ

Признаком меланомы может быть по- Меланому не всегда можно предот-


явление покраснения, отека, кровоточиво- вратить, поскольку не все случаи связаны
сти или шелушения. Родинка может начать с избыточным действием ультрафиолета.
увеличивается в размерах или возвышаться Другие факторы, влияющие на риск возник-
над кожей. Эти изменения могут произойти новения меланомы:
в течение нескольких недель или месяцев. • Возраст — более 25% случаев мела-
Большинство родинок не представляет номы диагностируется у пациентов старше
опасности. Это нормально, если ребенок 50 лет.
родился с родинками, если родинки появля- • Цвет кожи и способность кожи фор-
ются и меняются у детей и подростков, или мировать загар. Более темная, легко и бы-
исчезают с возрастом, или темнеют во вре- стро формирующая загар кожа лучше за-
мя беременности. щищена от воздействия ультрафиолета (так
Необходимо обратиться ко врачу, если SPF, создаваемый загорелой кожей европей-
новая или имевшаяся ранее родинка: ца около 3, а SPF этнически африканской
• меняет форму или выглядит нерав- кожи около 14).
номерно; • Общее количество и наличие неву-
• меняет цвет, становится темнее или сов с определенными характеристиками,
имеет более 2 цветов; так называемых диспластических невусов.
• появилась после 35 лет. Считается, что большое число невусов мо-
Большинство родинок не являются мела- жет свидетельствовать о более высокой
номой, но если вас что-то беспокоит или сму- чувствительности кожи к УФО. У людей
щает, имеет смысл показать родинку врачу. с большим количеством невусов мелано-

Если число невусов на руке 11 и более, вероятно,


что и их общее число будет более 100.

Ультрафиолетовое облучение как фактор мы часто возникают на участках кожи,


риска меланомы не подвергающихся значительному УФ-
На сегодняшний день непосредственная облучению, закрытых одеждой. Тогда как
причинно-следственная связь меланомы у людей с небольшим числом невусов ме-
и УФО не имеет экспериментального под- ланомы чаще локализуются на открытых
тверждения. облучению и наиболее подверженных сол-
Влияние УФО на возникновение мелано- нечным ожогам частях кожи (лицо, плечи).
мы подтверждают следующие факты: Большим считается наличие более 50-100
• частота меланомы возросла с появле- невусов. Получить представление об общем
нием возможностей проводить отдых в зонах количестве невусов можно, подсчитав их
интенсивного ультрафиолетового излучения; число на одной руке.
• частота меланомы выше в регионах, • Наличие больших и гигантских (ори-
располагающихся ближе к экватору; ентироваться можно на размер более 5 см)
• частота меланомы выше при дли- врожденных (существующих с рождения
тельном или при периодическом, но интен- или появившихся на первом году жизни)
сивном УФО облучении кожи, особенно со- невусов увеличивает риск меланомы. Суще-
провождавшимся получением ожога. ствует мнение, что большинство меланом,
НЕМЕЛАНОМНЫЙ РАК КОЖИ 109

исходящих из врожденных невусов, может и по Clark используются и в настоящее вре-


возникать в течение первых лет жизни. мя для определения тактики лечения и про-
• Наличие диспластических невусов гноза заболевания.
(неправильной формы, пестрой окраски, • Наличие меланомы у прямых род-
размером более 5 мм). ственников или ранее выявленной и проле-
Первое описание меланомы было сделано ченной меланомы. Также важны перенесенные
еще Гиппократом. Но наибольший вклад ранее другие формы рака кожи (плоскокле-
в изучение этой опасной опухоли сделан точный или базальноклеточный рак).
двумя американскими учеными-патомор- • Снижение иммунитета на фоне забо-
фологами. W. Clarc с группой ученых была леваний или некоторых видов лечения.
предложена концепция диспластических Не получено убедительных данных о вли-
невусов и разработана схема стадирова- янии профессионального контакта с хими-
ния меланомы. В ходе наблюдений были ческими веществами, курения, питания
выявлены семьи с предрасположенностью (в частности, антиоксидантов, витаминов
к возникновению меланомы и замечено, С, Е, ретиноидов и кофе). Небольшое ис-
что невусы у членов этих семей отлича- следование «случай—контроль» показывает
ются по своим характеристикам – име- положительную роль в уменьшении частоты
ют неправильную форму, пеструю окраску меланомы употребления витамина D и каро-
и большие размеры. Термин «диспаласти- тиноидов и низкого употребления алкоголя.
ческий невус» вызывает споры, посколь- Как это ни странно, курение не оказывает
ку более правильно его использование существенного влияния на риск возникно-
не к клиническим проявлениям, а к данным, вения меланомы.
полученным при микроскопическом иссле- Оценить индивидуальный риск возникно-
довании удаленных тканей. Но именно эти вения меланомы и получить рекомендации
исследования положили начало диагности- по профилактике можно по ссылке: https://
ке меланомы на ранних стадиях. www.nhs.uk/Tools/Pages/moleassessment.aspx
Другим исследователем меланомы был Как правильно использовать прави-
A. Breslow, выявивший закономерность тече- ло ABCDE при самостоятельном осмотре
ния меланомы от толщины первичной опу- кожи: https://www.nhs.uk/Tools/Pages/Mole-
холи. Методики оценки меланомы по Breslow slideshow.aspx?Tag=Skin+health

Немеланомный рак кожи


Выглядит как необычные и длительно су- skincancer.org/skin-cancer-information/basal-
ществующие на одном месте очаги на коже: cell-carcinoma/the-five-warning-signs-images
- розовые; В большинстве случаев немеланомный
- красные и отечные; рак кожи прогрессирует медленно и эф-
- шелушащиеся; фективно лечится. Без лечения очаги могут
- кровоточащие ранки; приобретать большие размеры, изъязвлять-
- утолщенные и приподнятые. ся и распространяться на внутренние орга-
Посмотреть, как может выглядеть одна ны. Очаги на коже могут и не быть раком,
из самых частых форм рака кожи — базально- но если появились какие-то необычные из-
клеточный рак, можно по ссылке: https://www. менения, лучше показать их врачу.
110 РАЗДЕЛ 8. ДЕРМАТОЛОГИЯ

Исследований факторов риска возник- При помощи какого анализа можно вы-
новения немеланомного рака кожи намного явить рак кожи.
меньше, чем меланомы. Наиболее значимы Если на осмотре выявлены какие-либо
УФ-облучение и солнечные ожоги. Риск на- подозрительные образования на коже, не-
прямую зависит от полученной в течение обходимо сделать биопсию. Это значит, что
жизни дозы УФО. Имеют значение сниже- специальным инструментом у вас возьмут
ние активности иммунитета, возраст, на- кусочек кожи и посмотрят его под микро-
личие рака кожи в семейной или личной скопом. Определить рак кожи при помо-
истории. Значительно чаще немеланомные щи анализов крови, мочи, онкомаркеров
формы рака кожи возникают при наличии или при обычном осмотре нельзя. Помочь
некоторых заболеваний кожи (таких как аль- в выявлении подозрительного образования
бинизм, пигментная ксеродерма или буллез- на коже может осмотр кожи с увеличени-
ный эпидермолиз). Из химических факторов ем — дерматоскопия.
имеет значение профессиональный контакт
с мышьяком.

Профилактика рака кожи


• Постоянное использование фотоза- пользование фотозащитных кремов воз-
щитного крема широкого спектра защиты можно с возраста шести месяцев.
(UVA\UVB) SPF не ниже 15, при значении • Старайтесь не загорать и никогда
индекса UVI 3 и выше или при продолжи- не пользуйтесь соляриями.
тельном (более 2 часов) пребывании вне • Закрывайте кожу одеждой, но-
помещения SPF30 и выше. Наносите фо- сите широкополую шляпы и очки с UV-
тозащитный крем за 30 минут до выхода фильтром.
на улицу, повторяйте нанесение после ку- • Регулярно проводите самостоятель-
пания и каждые 2 часа. ный осмотр кожи, ежегодно проходите про-
• Находитесь в тени, особенно между фессиональный осмотр кожи у дерматолога
10 и 16 часами. Подробнее:
• Избегайте солнечных ожогов. Это - https://www.skincancer.org/skin-cancer-
особенно это важно для детей и молодых information/melanoma/melanoma-causes-
взрослых (до 24 лет). and-risk-factors
• Не допускайте пребывания на солн- - http://www.who.int/uv/sun_protection/
це младенцев первых месяцев жизни. Ис- en/
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ И ЕГО ЭФФЕКТЫ 111

Ультрафиолетовое излучение и его эффекты


Человеку солнечный свет необходим для проникают в поверхностный слой кожи. Их
синтеза витамина D и поддержания хоро- влияние вызывает солнечные ожоги и появ-
шего настроения. Однако ультрафиолетовое ление пигментации кожи (загар). Лучи UVB
облучение (УФО, UV) может вызывать и не- повреждают ДНК клеток кожи, что в даль-
благоприятные явления. Острые — в виде нейшем может приводить к возникновению
солнечных ожогов или отдаленные, возника- рака.
ющие через много лет эффекты фотостаре- Оставшиеся 95 % достигающих поверх-
ния кожи и увеличения риска возникновения ности земли лучей имеют длину волны 320–
рака кожи. Отдаленные побочные эффек- 400 нм и относятся к спектру А (UVA). Лучи
ты с большей частотой возникают у людей UVA обладают самой высокой способностью
со светлой кожей, но и люди с темной кожей поникать через живые ткани и не вызывают
подвержены возникновению фотостарения, при этом ощущения дискомфорта за счет
рака кожи и меланомы. Чем светлее окраше- покраснения и ожога кожи (покраснение
на кожа, волосы и радужная оболочка глаз, и ожоги связаны с воздействием лучей UVB).
тем сложнее формируется загар и легче воз- Лучи UVA способны, к примеру, проникнуть
никают солнечные ожоги. Люди со светлой в комнату через стекло. Лучи спектра UVA
кожей и глазами имеют меньше пигмента повреждают ДНК клеток путем окисления
меланина, защищающего кожу от проникно- в присутствии меланина (пигмент, продуци-
вения УФО, вследствие чего больше подвер- руемый меланоцитами, от него зависит цвет
жены неблагоприятным эффектам УФО, как кожи и волос, этот пигмент вырабатывает-
острым, так и хроническим. Использование ся при образовании загара). Лучи спектра А
фотозащитных средств необходимо даже участвуют, как и UVB, в процессах возник-
если солнечные ожоги не возникают никог- новения рака кожи, способствуют наруше-
да. Людям со светлой кожей рекомендуется нию структурных компонентов, что ведет
использование фотозащитных средств с SPF к появлению признаков фотостарения. По-
30 и выше. этому так важно защищать кожу не только
Солнечные лучи имеют разную длину от лучей UVB, но и UVA.
волны. Выделены три участка спектра сол- УФО оказывает не только местное воз-
нечных лучей, принципиально отличающи- действие на кожу, но и влияет на работу
еся по своим характеристикам, — способ- иммунной системы во всем организме. На
ности к проникновению через различные воздействии УФ лучей на иммунную си-
среды (в том числе и биологические среды стему основано использование в медицине
организма) и влиянию на человека и другие методик фототерапии (узкополосная фото-
живые организмы. терапия, ПУВА-терапия, широкополосная
Лучи с длиной волны 100–280 нм (спектр фототерапия и другие).
С или UVC) оказывают самое разруши- По заключению ВОЗ, 4 из 5 случаев рака
тельное воздействие на живые существа, кожи можно предотвратить, поскольку
но к счастью практически не достигают по- основным и к тому же управляемым фак-
верхности земли. тором риска возникновения рака кожи
Около 5% лучей, достигающих поверхно- является УФО. Масштабные программы
сти земли, имеют длину волны 290–320 нм по профилактике рака кожи проводятся
и относятся к спектру В (UVB). UVB лучи в США, Австралии и Бразилии (надо от-
112 РАЗДЕЛ 8. ДЕРМАТОЛОГИЯ

метить, что все эти страны расположены 3 — низкими. Защита от ультрафиолето-


в южных широтах, где интенсивность сол- вых лучей необходима при значениях UVI 3
нечного излучения очень высока). В России и выше.
в течение многих лет ежегодно в третий
понедельник мая проводится российский
UV UV UV UV UV UV UV UV UV UV UV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11+
день диагностики меланомы. В этот день INDEX INDEX INDEX INDEX INDEX INDEX INDEX INDEX INDEX INDEX INDEX

можно попасть на осмотр к дерматологу


Очень Экстремально
для проведения оценки образований на коже. Низкий Средний Высокий
высокий высокий
(1,2) (3,4,5) (6,7) (8,9,10) (11+)
С подробной информацией об этом меро- Зеленый Желтый Оранжевый Красный Фиолетовый
приятии можно ознакомиться на сайте PMS 375 PMS 102 PMS 151 PMS 032 PMS 265
Table 4: Presenting the UVI International colour codes1
melanomaday.ru. (http://www.who.int/uv/sun_
protection/en/)
Защита от УФО (фотозащита) включает Если значения UVI недоступны, можно
не только использование специальных фото- воспользоваться Правилом Тени. Если тень
защитных кремов. Возможно, даже более короче вашего роста, возможность фото-
важны исключение пребывания на открытом повреждения кожи высока и необходимо
солнце в часы интенсивного излучения и за- использование фотозащиты.
щита кожи одеждой и шляпой, защита глаз Самый простой способ защиты от уль-
солнцезащитными очками с линзами, обе- трафиолетовых лучей обеспечивает одеж-
спечивающими защиту от УФ-лучей. да. Для оценки фотозащит-
ных свойств тканей Australian
Radiation Protection and Nuclear
Safety Agency разработан индекс
UPF (ultraviolet protection factor)
и предложены правила марки-
ровки фотозащитных свойств
одежды. UPF показывает, сколь-
ко ультрафиолета пройдет через
ткань. Так, при значение UPF 50
из 50 единиц излучения через
ткань проникнет одна.
На фотозащитные свойства
тканей влияют:
• Состав волокон
Натуральный белый лен обла-
Оценить интенсивность излучения уль- дает UPF 10; окрашенный натуральными
трафиолетовых лучей можно с помощью ин- красителями в темный цвет — UPF >50,
декса UVI, отражающего интенсивность из- а вот синтетические красители для льна за-
лучения, вызывающего покраснение кожи. щитных свойств не прибавляют.
Индекс UVI в режиме реального времени У отбеленного хлопка UPF 4 (почти все
можно видеть, например, в нижней строч- фабричные белые вещи); неотбеленный,
ке стандартного приложения «Погода» для окрашенный натуральным красителем хло-
iPhone. Значения UVI выше 10 считаются пок (зеленый, коричневый, бежевый) —
экстремально высокими, значения менее 46–65 UPF.
ФОТОЗАЩИТНЫЕ СРЕДСТВА 113

Высокой степенью фотозащиты облада- • У тканей stretch степень фотозащиты


ют 100% полиэстер, синий и голубой деним, ниже.
шерсть мериноса. • Индекс фотозащиты снижается при
Шелк, вискоза и белый деним обладают намокании (между волокнами формируются
низкими фотозащитными свойствами. отверстия, через которые излучение фокуси-
• Плотность переплетения волокон. руется в каплях воды), у изношенных и вы-
• Цвет ткани (темные ткани обладают цветших тканей.
более высокой степенью фотозащиты, синий • Специальная фотозащитная пропит-
и красный цвета одежды обеспечивают луч- ка тканей придает дополнительную степень
шую защиту, чем белый и желтый). защиты.

Фотозащитные средства
Фотозащитные средства наносят на кожу. часть облучения, достигающего поверхности
Их активные ингредиенты либо поглоща- земли и вносящего основной вклад в разви-
ют, либо отражают солнечное излучение. US тие фотостарения и повышение риска воз-
Food and Drug Administration (FDA) относит никновения рака кожи. Средства с SPF обе-
их к лекарственным средствам, отпускаемым спечат защиту только от возникновения
без рецепта (OTC). Фотозащитные средства солнечного ожога, но не могут обеспечить
выпускаются в виде кремов, лосьонов, масел, полноценную защиту от возникновения фо-
спреев, в которые добавлены различные ком- тостарения и рака кожи.
поненты, способные уменьшать проникнове- Средства, содержащие защиту от UVA,
ние лучей разной длины волны. Фотозащитные имеют дополнительно маркировку значком
средства могут быть эффективны в отношении UVА, взятым в овальную рамку. Для оцен-
UVA, UVB или иметь эффективность широ- ки защиты от UVA используется метод кри-
кого спектра в отношении UVA и UVB. Совре- тической длины волны (Critical Wavelength
менные фотозащитные средства безопасны, Method). В США уровень защиты от про-
не получено данных о возможности всасыва- никновения UVA не маркируется на фотоза-
ния их с поверхности кожи и возникновения щитных средствах. В Европе может исполь-
системных побочных эффектов. зоваться маркировка пятью звездочками,
SPF (sun protection factor) отражает сте- показывающими степень защиты.
пень защиты от облучения, способного вы- Средства, содержащие защиту и от UVB,
звать ожог кожи и относящегося в основном и от UVA маркируются как broad spectrum.
к спектру UVB. Чем выше показатель SPF Только средства broad spectrum, имеющие
солнцезащитного средства, тем выше доза SPF не менее 15, могут обеспечивать сниже-
облучения, которое потребуется, чтобы воз- ние риска возникновения рака кожи и старе-
ник солнечный ожог кожи: ния кожи, обусловленного ультрафиолетовы-
• крем с SPF 15 поглощает 93% UVB- ми лучами.
лучей; Важной характеристикой фотозащит-
• с SPF 30 — 97%; ных средств является их устойчивость
• с SPF 50 — 98%. в воде и при высокой физической активно-
Значение SPF не отражает степень защи- сти с интенсивным потоотделением. Если
ты от лучей UVA, составляющего основную на средстве имеется маркировка water
114 РАЗДЕЛ 8. ДЕРМАТОЛОГИЯ

resistant, SPF снижается через 40 минут ку- с учетом одежды, обуви, роста и веса, вос-
пания или высокой активности, маркиров- пользуйтесь «солнечным» калькулятором
ка very water resistant позволяет сохранять некоммерческой австралийской кампании
SPF до 80 минут. по ссылке: http://www.sunsmart.com.au/
Компоненты фотозащитных средств, suncreen-calculator/tool.asp
непосредственно обеспечивающие фото- Или воспользуйтесь простым алгорит-
защиту, могут быть органическими (хи- мом «чайной ложки» (определяется на глаз)
мические фильтры) или неорганическими по 1 чайной ложке для каждой зоны:
(физические фильтры). - для лица, шеи и ушей;
Органические фильтры способны погло- - для каждой руки;
щать UV излучение и трансформировать - для передней половины туловища;
энергию ультрафиолетового излучения - для задней половины туловища;
в небольшое количество тепла. Основ- - по 2 чайные ложки для каждой ноги.
ными органическими фильтрами являют- Наносить фотозащитный крем необхо-
ся циннаматы и салицилаты (Avobensone, димо за 15-30 минут перед выходом на ули-
Octinoxate, Oxybenzone, Mexoril, Tinosorb цу и повторять нанесение каждые 2 часа
и другие). и после каждого купания (или активности,
Неорганические фильтры обладают спо- сопровождавшейся обильным потоотде-
собностью отражать лучи ультрафиолета лением), если производителем не указано
от поверхности кожи. К наиболее часто иначе.
используемым неорганическим фильтрам Поскольку солнечные лучи необходи-
относятся оксид цинка и диоксид титана. мы для синтеза 25-гидроксивитамина D
Ранее частицы неорганических фильтров в коже, существует опасение, что фото-
крупного размера формировали на поверх- защитные меры могут привести к дефи-
ности кожи неэстетичную и липкую белую циту витамина D. Проведенные рандоми-
пленку. В настоящее время разработаны зированные исследования показали, что
технологии, позволяющие уменьшить раз- использование солнцезащитного крема
мер частиц, и нанесение фотозащитных в обычном режиме не оказывает значи-
средств, содержащих неорганические филь- тельного подавляющего влияния на синтез
тры, более не приводит к появлению плен- витамина D в коже. Для синтеза витами-
ки на поверхности кожи. на D достаточно небольшого ультрафио-
Содержание в одном средстве несколь- летового облучения, проникающего в кожу
ких фильтров позволяет создавать защиту при использовании солнцезащитного кре-
широкого спектра. ма. У пациентов, которым необходимо
Наносить фотозащитный крем на кожу принимать строгие фотозащитные меры
необходимо равномерным и достаточно (например, при фотодерматозах или не-
толстым слоем. Не следует втирать фотоза- которых других заболеваниях, связанных
щитное средство. Для обеспечения уровня с повышением чувствительности орга-
фотозащиты, соответствующего обозначен- низма к УФ-лучам), пероральный прием
ному на этикетке, необходимо использова- является безопасной, хорошо переносимой
ние 2 мг крема на 1см, для человека ростом и недорогой альтернативой воздействию
170 см и весом 60 кг это составит около солнца для достижения адекватных уров-
35 г крема. Для подсчета количества кре- ней витамина D.
ма, необходимого индивидуально для вас,
ГЕЛЕВЫЙ МАНИКЮР И ОНКОЛОГИЯ 115

Гелевый маникюр и онкология


В последние годы высокой популярно- составлять от 1,1 до 1,5 МЭД, а во время
стью пользуются разные варианты гелево- сеанса гелевого маникюра менее чем за 10
го маникюра (гель-лак, шеллак, акриловые минут кожа рук получает облучение в дозе,
покрытия и т.д.). Такой маникюр красиво практически эквивалентной рекомендуе-
выглядит и намного долговечнее по срав- мому суточному лимиту. При этом энергия
нению с обычным лаком для ногтей. Осо- облучения в лампах для сушки покрытия
бенно значим эстетический эффект гелево- полностью генерируется за счет UVA, об-
го маникюра в случае, если ногти изменены ладающего более выраженным повреждаю-
вследствие травмы или имеют неэстетич- щим эффектом по сравнению с естествен-
ный вид (ломкие, исчерченные, бугристые, ным излучением солнца.
с белыми включениями). В настоящее время Американской Ака-
Безопасность использования устройств демией Дерматологии (AAD) рекомендова-
для сушки таких покрытий вызывает мно- но использование солнцезащитного сред-
го вопросов, на которые не получены пока ства широкого спектра с высоким SPF (30
однозначные ответы, подтвержденные ис- и выше) за 30 минут до сушки. Возможно
следованиями. также применение специальных фотоза-
Предполагается возможность долго- щитных перчаток.
срочных рисков повреждения ДНК клеток Ногтевая пластина практически полно-
кожи, в первую очередь меланоцитов и ке- стью блокирует UVB и позволяет проникать
ратиноцитов кожи и ногтевого матрикса только 0,5–2,5% UVA, будучи эффективным
под воздействием ультрафиолета ламп для фотозащитным слоем для ногтевого ложа.
сушки покрытий. Основываясь на имеющихся данных,
За годы использования ламп для сушки канцерогенный риск низок; тем не менее
маникюра был проведен ряд исследований, понимание возможных рисков и пред-
показавших противоречивые результаты. упреждение о потенциальных неблагопри-
Большинство из них свидетельствует о не- ятных эффектах позволит потребителям
большом увеличении риска развития рака сделать осознанный выбор.
кожи (включая меланому). На сегодняшний Если гель-маникюр выполнен правильно
день имеются лишь единичные сообщения с использованием УФ-защиты, клиентки
о возможно ассоциированных с примене- маникюрных салонов могут пользоваться
нием ламп для сушки маникюра случаях преимуществами, не испытывая отрица-
немеланомного рака кожи, частота прибли- тельных эффектов.
зительно может составлять возникнове- Подробнее: https://www.aad.org/public/
ние одного случая плоскоклеточного рака skin-hair-nails/nail-care/manicure-safety/gel-
на 100 000. manicures
Существуют конфликтующие резуль- Исследований, показывающих увеличе-
таты исследования, показавшего высокую ние частоты рака кожи среди использовав-
интенсивность излучения ламп для сушки ших лампы для сушки гелевого маникюра
маникюра при проведении независимой в настоящее время не проведено. Рекомен-
экспертизы их мощности. Данные говорят дации основаны на расчетах суммарных
о том, что при регулярном использова- доз излучения. Исследование Curtis пока-
нии суммарная доза в течение года будет зывает, что доза излучения при использо-
116 РАЗДЕЛ 8. ДЕРМАТОЛОГИЯ

вании лампы для сушки гелевого маникюра Ацетон, используемый для удаления гель-
в течение времени, рекомендованного про- лака, может высушивать ногтевую пласти-
изводителем, составляет 0,06-0,09 ми- ну. Для уменьшения повреждения ногтей
нимальной эритемной дозы (МЭД). При важно обеспечить правильное нанесение
регулярном использовании суммарная доза и удаление гель-маникюра, делать переры-
в течение года будет составлять от 1,1 вы в использовании маникюра и использо-
до 1,5 МЭД. Энергия излучения на сеанс со- вать косметические средства, увлажняю-
ставит 15–22,5 Дж/м. Международной щие ногтевые пластины.
Комиссией по защите от неионизирующей Подробнее об этом читайте тут:
радиации установлен предел экспозиции 1. Curtis J, Tanner P, Judd C, Childs
для уличных работ – 30 Дж/м в течение B, Hull C, Leachman S. Acrylic nail curing
8 часов. Хотя кумулятивные МЭД низ- UV lamps: high-intensity exposure warrants
кие, во время гелевого маникюра менее чем further research of skin cancer risk. J Am
за 10 минут кожа рук получают энергию Acad Dermatol. 2013 Dec;69(6):1069-70
в дозе, практически эквивалентной реко- 2. J Invest Dermatol. 2013
мендуемому суточному лимиту. Энергия Apr;133(4):1097-9. doi: 10.1038/jid.2012.440.
облучения в лампах для сушки покрытия Epub 2012 Dec 6.
полностью генерируется за счет UVA, об- 3. Risk of skin cancer associated with the
ладающего более выраженным повреждаю- use of UV nail lamp. Markova A, Weinstock
щим эффектом по сравнению с естествен- MA.
ным излучением солнца. 4. https://www.skincancer.org/media-
Другие риски гель-маникюра включают and-press/press-release-2015/nail-lamps
физическое повреждение ногтевой пласти- 5. https ://w w w.aad.org/media/ne ws-
ны, отслоение ногтевой пластины от ног- releases/gel-manicures-dermatologists-share-
тевого ложа во время процедуры снятия tips-to-keep-nails-healthy
гель-лака, очистки и шлифовки ногтевой 6. https://www.skincancer.org/media-
пластины перед повторным нанесением. and-press/press-release-2015/nail-lamps

Грибок ногтей
Поражение ногтей грибковыми ин- сахарный диабет, ожирение, деформации
фекциями распространено очень широко. стопы.
Дети практически не подвержены пораже- Пораженные грибком ногти становятся
ниям ногтей грибками. Ногти у них отрас- утолщенными, меняют цвет на белый, серый,
тают очень быстро, и нити мицелия гриба желтый, коричневый. Разные виды грибов вы-
не успевают прорасти в ногтевую пластину. зывают похожие проблемы, и отличить их мож-
С возрастом скорость роста ногтей замед- но, только проведя посев на специальные среды.
ляется, и частота поражения ногтей грибко- Грибковые инфекции заразны. Заражение
выми инфекциями возрастает. У пожилых может произойти от больного члена семьи
людей частота поражения ногтей, по дан- или в местах общего пользования — бассей-
ным, полученным в РФ, может составлять нах, спортивных залах, саунах, раздевалках.
до 45%. Благоприятными факторами для Благоприятна для размножения грибов те-
заражения являются заболевания сосудов, плая и влажная среда.
ГРИБОК НОГТЕЙ 117

Для того чтобы предотвратить зараже- Старайтесь избегать влажных ног в течение
ние, рекомендуется соблюдать следующие дня.
меры: • Увлажняйте сухую кожу, мелкие тре-
• Носите шлепанцы или сандалии, щины могут быть входными воротами для
когда находитесь в жарких и влажных по- инфекции.
мещениях (бассейн, сауна, СПА и т.д.) — • Если появилась сухость, шелуше-
это уменьшает возможность контакта с на- ние, покраснение кожи стоп, трещины, ше-
ходящимися там спорами грибов. лушение между пальцами, это может быть
• Сохраняйте стопы сухими. Меняйте проявлениями грибковой инфекции кожи
носки ежедневно и каждый раз, когда они (так называемой атлетической стопы). Не-
стали влажными. Полезным может быть обходимо обратиться ко врачу и провести
использование носков из влагоотводящих лечение. Считается, что начинается ин-
мембранных тканей. фекция с поражения кожи и только потом
• Носите обувь, которая хорошо си- распространяется на ногти. Пока инфек-
дит и не натирает, изготовлена из кожи или ция ограничена только кожей, она хорошо
холщовой ткани, не промокает. и быстро может быть излечена с помощью
• Носите обувь в альтернирующем ре- одних только наружных средств. Лечение
жиме. Давайте паре обуви отдохнуть и по- ногтей занимает намного больше времени,
сохнуть 24 часа. требует более кропотливого подхода в вы-
• Присыпайте внутреннюю поверх- полнении назначений врача, часто требует-
ность обуви противогрибковой пудрой. ся назначение не только наружных средств
• Коротко стригите ногти, это умень- но и лекарств для приема внутрь.
шит возможность роста грибков и другой • Если вы прошли курс лечения гриб-
флоры под ногтями. ковой инфекции, выкиньте всю обувь, ко-
• Дезинфицируйте маникюрные/пе- торую носили (включая коньки, лыжные
дикюрные принадлежности водой с мылом, ботинки и т.д.). В обуви могут сохраняться
а затем спиртом. Если делаете маникюр/ возбудители, контакт с которыми способен
педикюр в салоне, интересуйтесь, обраба- привести к повторному заболеванию. Если
тываются ли инструменты после каждого обувь дорогая и нет возможности ее за-
клиента. менить, используйте приспособления для
• Никогда не обменивайтесь инстру- обработки обуви ультрафиолетом или об-
ментами для ухода за ногтями, обувью ратитесь в кабинет обработки озоном, если
(в том числе и спортивной), полотенцами таковые есть в вашем городе.
и другими личными вещами.
• Сохраняйте стопы чистыми и сухи-
ми. Ежедневно мойте стопы с мылом и тща-
тельно просушивайте полотенцем, обращая
внимание на межпальцевые промежутки.

В медицинских источниках нет столь активно предлагаемых


рекламой рекомендаций использовать противогрибковые
лаки и мази с профилактической целью.
РАЗДЕЛ 9
АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ
Автор: Кирилл Сердобинцев,
врач аллерголог-иммунолог
ВОКРУГ ИММУНИТЕТА 121

Вокруг иммунитета
В настоящее время вокруг нас много скорректировав сопутствующие заболева-
обещаний «укрепить иммунитет» разными ния, можно снизить риск развития инфек-
«волшебными» средствами — йогуртом, пи- ций и помочь иммунитету.
щевыми добавками и даже лекарственными Часто можно услышать о так называемом
препаратами. Многие люди, даже скепти- местном иммунитете — это самый первый
чески настроенные, начинают рассуждать иммунный барьер организма, то есть в коже
о сниженном иммунитете и ищут способы, и слизистых оболочках. Если проницае-
чтобы его укрепить. Нарушениями в иммун- мость этого барьера повышена, то и риск
ной системе можно объяснять любые забо- инфекций возрастает. Местная защита на-
левания, а эксперименты с малоизученными рушается, если у человека есть хронические
препаратами люди ставят и на себе и на сво- очаги инфекции (например, хронический
их детях. Особенно эти заблуждения попу- тонзиллит, кариес на зубах).
лярны в нашей стране. Иммунодефицитное состояние — это са-
Иммунная система формировалась с мо- мое настоящее снижение иммунитета, свя-
мента появления человека и имеет тесные занное с различными причинами. При нали-
взаимосвязи с нервной, эндокринной и дру- чии иммунодефицитного состояния человек
гими системами организма. начинает часто и, самое главное, тяжело бо-
Иммунитет регулирует себя сам, и на- леть. Частые ОРВИ, особенно в детском воз-
нести вред организму, приняв какое-либо расте, не относятся к иммунодефицитному
средство народной медицины или выйдя состоянию, поскольку данные заболевания
на улицу в холодную погоду, невозможно. А имеют четкие диагностические критерии,
вот длительная усталость, сильный стресс, подтверждаются с помощью специальных
неправильное питание, курение увеличива- анализов.
ют восприимчивость организма к инфекци- Иммунодефицитные состояния делятся
ям. на первичные, то есть генетически обуслов-
Когда страдает работа иммунной систе- ленные поломками в одном или нескольких
мы, то значительно повышается риск за- генах, которые отвечают за правильную ра-
болеть инфекционным заболеванием. На боту иммунитета и вторичные. Генетические
некоторые факторы, ухудшающие работу дефекты иммунной системы служат причи-
иммунной системы, может повлиять сам ной повышенной восприимчивости к широ-
человек: например бросить курить, потому кому кругу инфекций, поражающих кожу,
что вредно не только само курение, но и ку- уши, легкие, кишечник и другие части и ор-
рение для окружающих (пассивное курение). ганы тела. Как правило, этот диагноз уста-
Конечно, неблагоприятно на организм влия- навливают в детстве, когда ребенок начина-
ет употребление наркотиков. ет тяжело болеть. Но в некоторых случаях
Некоторые болезни также могут снижать иммунодефицит остается нераспознанным
иммунитет — хроническая патология носа до подросткового или взрослого возраста.
или бронхиальная астма повышают воспри- К признакам, которые заставляют запо-
имчивость и риск заболеть инфекцией ды- дозрить первичный иммунодефицит, отно-
хательной системы. Гастроэзофагеальный сятся (речь идет о взрослых людях):
рефлюкс влияет на частоту возникновения 1. Частые гнойные отиты (не менее 3–4
пневмонии и ларингита. Таким образом, раз в течение одного года).
122 РАЗДЕЛ 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ

2. Частые синуситы (воспаление око- с ВИЧ-инфекцией, у больных ревматологи-


лоносовых пазух), протекающие длительно ческими заболеваниями, у людей, страдаю-
и тяжело. щих онкологическими заболеваниями, кото-
3. Тяжелое течение бронхолегочной па- рым проводят химиотерапию или лучевую
тологии с частыми обострениями. терапию, или людей, которые принимают
4. Повторные глубокие абсцессы (гной- специальные лекарства для подавления им-
ники) кожи и внутренних органов. мунной системы.
5. Необходимость в длительной, иногда Дети дошкольного возраста часто (по-
внутривенной терапии антибиотиками для рой до 10–12 раз в год) болеют вирусными
купирования инфекции (до 2 месяцев и доль- инфекциями, чаще всего верхних дыхатель-
ше). ных путей, то есть тем, что обычно называют
6. Перенесенные не менее 2 раз в год «простуда» или «ОРВИ». Многие родители
глубокие инфекции, такие как менингит, и родственники считают, что это проблема
остеомиелит, сепсис. с иммунитетом плюс агрессивная реклама
7. Тяжелое (атипичное) течение гемато- разнообразных стимуляторов иммунитета,
логических заболеваний. мнение друзей и непроверенная информация
8. Тяжелое рецидивирующее (атипич- в интернете заставляют взрослых приводить
ное) течение аутоиммунных заболеваний. детей на прием к иммунологу в попытках по-
9. Рецидивирующие системные инфек- иска причины болезней и ради «повышения
ции, вызванные атипичными микобактерия- иммунитета».
ми. На самом деле частая заболеваемость ма-
10. Рецидивирующие оппортунистиче- леньких детей — это нормальная возрастная
ские инфекции (пневмоцисты). То есть такие особенность. Ребенок рождается с незрелой
инфекции, возбудитель которых может при- иммунной системой, и для ее «тренировки»
сутствовать в организме в норме у здорового нужны вирусные инфекции. Человек всегда
человека, но не вызывать никаких инфекций, окружен тысячами вирусов, бактерий и дру-
потому что иммунитет работает нормально. гими микроорганизмами, которые хотят
11. Повторные эпизоды диареи (жидкого жить в организме человека. В подавляющем
стула) без других явных признаков кишечной большинстве случаев иммунная система
инфекции (нормальная температура тела, нет успешно противостоит этим угрозам. Пере-
рвоты). болев много раз в течение раннего детства,
12. Наличие у родственников первичных иммунитет укрепляется, лучше противо-
иммунодефицитов, ранних смертей от тяже- стоит вирусам, дети начинают меньше бо-
лых инфекций или одного из вышеперечис- леть. С возрастом частота болезней обычно
ленных симптомов. уменьшается. Дети после 8–10 лет жизни,
У взрослых людей чаще всего встреча- подростки и взрослые люди болеют ОРВИ
ются вторичные иммунодефицитные со- несколько раз в год — это и есть результат
стояния, то есть проблемы с иммунитетом, упорной тренировки вирусами в раннем
связанные с другой болезнью, например детстве.

Дети в возрасте от 2 до 6 лет могут до половины


дней в году иметь симптомы вирусной инфекции.
И это нормально.
НЕНУЖНЫЕ АНАЛИЗЫ 123

Поскольку вирусные инфекции не пред- и симптоматические средства, облегчающие


ставляют опасности для здоровья и жизни состояние больного.
человека, поскольку не существует средств Заметьте, в этот список не входят никакие
с доказанной эффективностью для лечения средства против вирусов. Данные препараты
вирусных инфекцией, то все лечение заклю- отсутствуют во всех клинических протоко-
чается в обеспечении наилучших условий для лах лечения вирусных инфекций и за рубе-
скорейшего выздоровления — домашний ре- жом, и в современных российских стандар-
жим, покой, обильное питье, жаропонижа- тах лечения их тоже нет.
ющие препараты при высокой температуре

Ненужные анализы
В России и странах бывшего СССР часто (80-е и 90-е годы XX века) англоязычная ин-
проводят анализы на герпес-вирусы, такие формация. По современным представлени-
как герпес 1, 2-го типов, вирус Эпштейна- ям, данные вирусы не представляют ника-
Барр, цитомегаловирус и некоторые другие. кой угрозы здоровью человеку с нормально
Эти анализы часто назначают в целях выя- функционирующим иммунитетом, то есть
вить «скрытые» инфекции, то есть считает- для человека без подтвержденного иммуно-
ся, что именно в наличии этих вирусов кро- дефицитного состояния.
ется причина частых болезней, выпадения Частые простуды, бес-
волос, роста аденоидов и множества других сонница, выпадение во-
проблем. лос, бородавки и множе-
Как правило, выявив IgG к данным виру- ство других состояний,
сам, то есть клетки иммунной системы, ко- которые требуют «лече-
торые свидетельствуют о наличии иммунной ния», не относятся к «про-
памяти и перенесенной в прошлом инфекции, блемам с иммунитетом».
назначается «противовирусное лечение», ко- Также не рекомендуется рутинное обследова-
торое должно избавить организм от данных ние на данные вирусы всем подряд, посколь-
вирусов, и все пройдет само собой. ку в этом нет никакого смысла, ведь следы
В интернете много информации о влия- перенесенного контакта организма с вирусом
нии этих вирусов на иммунитет, хотя это или в виде защитных антител сохраняются в те-
отечественные «открытия» или устаревшая чение многих лет и о болезни не говорят.

Иммунитет: врожденный и приобретенный


Иммунная система делится на врожден- Приобретенный имму-
ную и приобретенную. нитет более специфичен —
Врожденный иммунитет неспецифичен, то есть направлен на конкрет-
то есть защищает много от чего — от виру- ные чужеродные агенты. Он
сов, бактерий, грибов и других изменений, формируется тогда, когда им-
которые могут привести к болезни. мунитет уже знает возбуди-
теля. Для правильной работы
124 РАЗДЕЛ 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ

приобретенного иммунитета нередко требу- мунной системы против чужеродных агентов.


ется время, поэтому важно делать профи- В будущем, при встрече организма с таким
лактические прививки, которые могут зара- агентом (возбудителем болезни) защита сра-
нее «натренировать» иммунную систему для ботает быстро и эффективно и обезопасит
борьбы с вирусами и бактериями, которые человека полностью (в большинстве случаев)
могут вызвать тяжелые болезни. или частично, то есть предотвратит осложне-
На этом основан принцип вакцинации — ния, которые могут вызвать болезнь.
заблаговременное обучение (тренировка) им-

Иммуномодуляторы, витамины, БАДы


В России зарегистрировано огромное эффективность в многочисленных меди-
количество безрецептурных «иммуномоду- цинских исследованиях, поэтому и не реко-
ляторов», однако никакого эффекта на им- мендуется, поскольку не влияет на частоту
мунную систему они не оказывают. и тяжесть простудных заболеваний.
Конечно, существуют лекарства с боль- Недостаток витамина С действительно
шой буквы (то есть имеющие побочные эф- негативно влияет на работу иммунитета,
фекты, иногда достаточно серьезные, и про- но в современной жизни встретить такую
тивопоказания), которые могут повлиять ситуацию практически невозможно.
на работу иммунитета, но они Это же утверждение относится и к дру-
назначаются и применятся при гим витаминам и микроэлементам, напри-
наличии действительно тяже- мер к кальцию, цинку, железу. Если есть
лых заболеваний, таких как доказанный дефицит, его надо корректиро-
истинные (первичные) имму- вать, но это не значит, что недостаток вита-
нодефицитные состояния, рев- минов и микроэлементов надо искать у всех,
матоидный артрит и другие ау- кто часто простужается.
тоиммунные заболевания, при Если все же дефицит витаминов развил-
состояниях после пересадки органов, про- ся (например, у людей с заболеваниями ки-
ведения химиотерапии при онкологических шечника, которые ухудшают всасывание ви-
заболеваниях. таминов; у вегетарианцев), то лечить такие
Такой популярный метод лечения вирус- дефициты надо по медицинским стандартам
ных инфекций, как прием больших доз вита- и протоколам, а не произвольно выбранны-
мина С (якобы помогает уменьшить часто- ми поливитаминами, у которых хорошие от-
ту и длительность ОРВИ), не доказал свою зывы в интернете.

Здравые пути для укрепления иммунитета


Первая линия «укрепления иммунитета» — Любая часть нашего организма, включая
это здоровый образ жизни (ЗОЖ). Следуя об- иммунную систему, хорошо работает, когда
щим и хорошо известным рекомендациям, защищена от внешних угроз и поддержива-
вы можете поддерживать хорошую работу им- ется стратегией, основные моменты которой
мунной системы самыми простыми способами. следующие:
ИММУННАЯ СИСТЕМА И ВОЗРАСТ 125

- не курите. Если курите, то бросьте ку- вяных телец в целях улучшения спортивных
рить. Если вы не можете самостоятельно рас- показателей, на самом деле увеличивают
статься с этой вредной привычкой, то обра- свои шансы заработать нарушение мозгово-
титесь к специалисту, который вам поможет; го кровообращения (инсульт).
- ешьте больше фруктов и овощей; Попытки усилить клетки иммунной си-
- регулярно занимайтесь физическими стемы особенно сложны, потому что суще-
упражнениями; ствует огромное количество разных типов
- поддерживайте нормальную массу тела; клеток, которые выполняют разнообразные
- употребляйте алкоголь в умеренном ко- функции по борьбе с разными типами угроз.
личестве, а лучше вообще не употребляйте; Какие клетки надо улучшать? Насколько их
- спите достаточное количество времени нужно усилить? Никто не знает ответы на эти
(не менее 8 часов в сутки); вопросы.
- предпринимайте шаги, которые помогут Все, что мы знаем, — организм постоянно
вам избегать инфекций. Например чаще мой- вырабатывает новые клетки. Конечно новых
те руки, тщательно готовьте пищу (особенно клеток вырабатывается больше, чем нужно
мясо), мойте продукты перед едой; организму, поэтому лишние организм раз-
- попробуйте минимизировать стресс рушает сам путем апоптоза (запрограмми-
в своей жизни. рованной клеточной гибели) — некоторые
Многие продукты на магазинных пол- ликвидируются еще до участия в иммунном
ках обещают «укрепление иммунитета» ответе, а некоторые уже после, когда имму-
и «поддержку иммунитета». Но в концеп- нитет победил врага и эти клетки переста-
ции «поддержки и укрепления иммуните- ют быть нужны. Никто из ученых и врачей
та» на самом деле мало научного подхода не знает, как много клеток и какого типа
и здравого смысла. нужно организму в конкретный момент вре-
К примеру атлеты, которые используют мени и какое их соотношение будет самым
«кровяной допинг», то есть введение в орга- лучшим для идеальной работы иммунной
низм дополнительного объема красных кро- системы.

Иммунная система и возраст


С возрастом иммунная система стано- Выводы многих крупных научных ис-
вится слабее, ей тяжелее отвечать на внеш- следований говорят о том, что пожи-
ние угрозы и защищать организм, то есть лые люди чаще заболевают инфекциями
можно сказать, что с возрастом «иммуни- по сравнению с более мо-
тет снижается» сам по себе, что приводит лодыми людьми, и, самое
к увеличению числа инфекций и онколо- главное, имеют больший
гических заболеваний у пожилых и старых риск умереть от этой ин-
людей. фекции. Инфекции дыха-
То есть при увеличении ожидаемой про- тельной системы, грипп,
должительности жизни (особенно в разви- и частично пневмо-
тых странах) соответственно увеличива- ния — одни из лидирую-
ется число заболеваний и патологических щих причин смерти у людей старше
состояний, связанных с возрастом. 65 лет во всем мире.
126 РАЗДЕЛ 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ

Точную причину никто не знает, но пред- нее эффективна по сравнению с вакцинаци-


полагается что есть корреляция между уве- ей от гриппа здоровых детей старше 2 лет.
личением риска смерти и снижением коли- Но несмотря на снижение эффективности,
чества Т-клеток, которые вырабатываются вакцинация против гриппа и пневмокок-
тимусом (вилочковой железой). ковой инфекции достоверно снижает риск
С возрастом, из-за инволюции тимуса заболевания и смерти у пожилых людей
(то есть ткань железы замещается соедини- по сравнению с теми людьми, кто вообще
тельной тканью) количество этих клеток па- не был привит.
дает естественным образом. Другая теория Также появляются данные о взаимосвязи
гласит, что с возрастом красный костный между питанием и состоянием иммуните-
мозг начинает работать менее эффектив- та у пожилых людей. Если человек с пита-
но в плане производства стволовых («наи- нием не получает достаточного количества
вных») клеток, которые являются родо- важных витаминов и микроэлементов, это
начальниками для всех остальных клеток влияет на иммунитет в худшую сторону.
иммунной системы. Снижение иммунного У пожилых людей отмечается тенденция
ответа против инфекций у пожилых людей к снижению их количества, люди меньше
было продемонстрировано на примере эф- едят, а их рацион часто однообразен. Дан-
фективности вакцинации в данной возраст- ный вопрос требует обсуждения с лечащим
ной категории. врачом для выявления и коррекции тех
К примеру, при проведении научных ис- дефицитов микронутриентов с помощью
следований было показано, что вакцинация БАДов, которые выявляются в каждом кон-
против гриппа у лиц старше 65 лет была ме- кретном случае.

Питание, еда и иммунная система


Для нормального функционирования лю- Так что же мы можем сделать? Если есть
бой системы и органа в организме (иммун- подозрение, что ваш рацион не обеспечи-
ная система не исключение) требуется хоро- вает поступления достаточного количе-
шее полноценное питание. ства необходимых витаминов и микро-
Ученым уже известно, что люди, живу- элементов (например, вы не едите овощи),
щие в бедности и нищете, питающиеся пло- то ежедневный прием мультивитаминов
хо и нерегулярно, гораздо более подверже- может быть полезен не только своим
ны инфекционным заболеваниям. прямым эффектом (увеличение посту-
Есть доказательства того, что разнообраз- пления необходимых микронутриентов),
ные дефициты микроэлементов (полученные но и опосредованно повлиять на иммуни-
с помощью лабораторных данных), к примеру тет. Прием огромных доз какого-то опре-
цинка, селена, железа, меди, фолиевой кисло- деленного витамина не требуется — боль-
ты, витаминов А, В, С и Е, оказывают нега- ше не значит лучше.
тивное влияние на работу иммунной системы.
Большинство этих исследований проведено
на животных, и только некоторые — на людях,
поэтому нельзя уверенно дать оценку этим
данным применительно к человеку.
МОЖНО ЛИ УЛУЧШИТЬ ИММУНИТЕТ С ПОМОЩЬЮ ТРАВ И БАДОВ? 127

Можно ли улучшить иммунитет с помощью трав и БАДов?


Посещая магазины, вы можете найти огром- сборы могут укрепить иммунитет в плане
ное количество баночек с таблетками, капсула- усиления защиты против болезней и инфек-
ми, каплями, содержащими разные травяные ций. Получение таких доказательств — край-
сборы, нужные «для укрепления иммунитета». не сложная задача. Исследователи все еще
Хотя некоторые травяные сборы дей- не пришли к единому мнению относительно
ствительно могут повлиять на определенные понимания того, могут ли травы повысить
компоненты иммунной системы, но до сих уровень антител и какое значение этот факт
пор не получено доказательств того, что эти имеет для работы иммунной системы.

Стресс и функции иммунной системы


Современная медицина пришла к пони- ются под воздействием стресса, например
маю тесной взаимосвязи между телом и «ду- частоту сердечных сокращений, частоту ды-
хом». Большое количество болезней, включая хания и артериальное давление. Проблема
заболевания ЖКТ, аллергические заболева- в том что все эти изменения абсолютно ин-
ния (например, крапивница) и даже заболе- дивидуальны, и сложно найти корреляцию
вания сердечно-сосудистой системы связаны между ними и работой иммунитета.
с сильным эмоциональным стрессом. Несмо- Также можно количественно определить
тря на сложности, работы по изучению вза- уровень какого-либо химического веще-
имосвязи между стрессом и состоянием им- ства и в дальнейшем отслеживать эффекты
мунной системы продолжаются. от этого изменения. Например, количество
С одной стороны, стрессу сложно дать антител, выработанных клетками иммунной
единое определение, потому что то, что явля- системы в ответ на изменение концентрации
ется стрессом для одного человека, для дру- отслеживаемого химического вещества.
гого субъекта стрессом не будет. В живом организме, особенно в таком
Когда люди подвергаются стрессовым сложном, как тело человека, подобный тип
ситуациям, трудно оценить уровень эмоци- контроля просто невозможен, так как еже-
ональной нагрузки и определить, как имен- секундно, постоянно происходит множество
но, как сильно люди испытали стресс и как разнообразных процессов, и невозможно по-
они (люди) субъективно переживают его. нять, какие изменения повлияли на какие по-
Нет единого объективного критерия. Ученые казатели.
могу измерить показатели, которые меня-

Ослабляют ли простуды иммунитет?


Почти все матери на земле говорят: «на- (в русскоговорящих странах обычно в народе
день куртку (или шапку), а то простудишь- говорят ОРЗ — острое респираторное забо-
ся». Правда ли это? До сих пор исследователи левание). Большинство экспертов согласны
считают, что воздействие умеренного холо- с тем, что зима является сезоном «простуд
да не увеличивает риск заболеть простудой и гриппа», но это не потому что людям хо-
128 РАЗДЕЛ 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ

лодно, а потому что люди много времени Правда, неясно, было ли связано это увели-
проводят в закрытых помещениях, в близ- чение заболеваемости с холодом, или с ин-
ком контакте между собой, чаще кашляют, тенсивными физическими нагрузками, или
чихают, что приводит к усилению «обмена» с сухостью воздуха. Группа канадских ученых,
вирусами и увеличению частоты инфекций. изучивших все работы, связанные с воздей-
Некоторое количество исследований ствием холода на организм человека, а так-
(на мышах) показали, что воздействие холо- же проводивших собственные исследования,
да может снизить способность иммунитета сделала вывод, что умеренное воздействие
противостоять инфекциям. Но как насчет холода не оказывает определяющего эффек-
людей? та на иммунную систему.
В условиях Канадских Скалистых гор про- Стоит ли утепляться, если холодно? Ответ
водили исследования на людях во время «да», если на холоде вы испытываете диском-
лыжных соревнований. Был зафиксирован форт или же собираетесь проводить на от-
факт увеличения частоты инфекций верх- крытом воздухе на морозе много времени,
них дыхательных путей у спортсменов, ко- потому что это снижает риск обморожения,
торые интенсивно тренировались на холоде. но никак не влияет на иммунитет.

Физические нагрузки и иммунитет. Хорошо или плохо?


Регулярные упражнения — один из осно- брали анализы крови и мочи до и после
вополагающих принципов здорового образа тренировок для оценки влияния нагрузок
жизни. А как мы уже поняли, ЗОЖ благо- на клетки иммунной системы. Несмотря
творно влияет на иммунитет. на то что удалось зафиксировать изменение
Физические упражнения улучшают состо- параметров, иммунологи пока не поняли,
яние сердечно-сосудистой системы, снижают как интерпретировать данный факт и как
артериальное давление, помогают контроли- эти изменения могут повлиять на иммун-
ровать вес и предотвращают разнообразные ный ответ.
болезни. Но помогает ли физкультура укре- А что можно сказать об «обычном» чело-
пить и поддержать «хороший» иммунитет? веке, который делает только зарядку по утрам
Физические нагрузки способствуют лучшему или пару раз в неделю ходит в тренажерной
кровоснабжению тканей, что дает возмож- зал и пыхтит на беговой дорожке или делает
ность клеткам иммунитета быстрее дости- стандартные упражнения? Поможет ли за-
гать своих целей в разных органах и тканях, рядка укрепить иммунитет?
лучше делать свою работу, соответственно, На сегодняшний день, хотя прямая при-
иммунитет, работает эффективнее. чинно-следственная связь между зарядкой
Делаются попытки и прямого изучения и состоянием иммунитета не установлена,
влияния физических упражнений и воспри- есть основания полагать, что регулярные
имчивости к инфекциям. Например, влияют умеренные физические упражнения — один
ли чрезмерно интенсивные нагрузки (у про- из хороших средств в арсенале ЗОЖ, что мо-
фессиональных спортсменов) на увеличение жет поддерживать вашу иммунную систему
риска заболеть инфекцией? Или наоборот, и ваше тело в хорошем состоянии.
чем больше упражнений, тем меньше риск
заболевания? У профессиональных атлетов
ВОЛШЕБНАЯ ТАБЛЕТКА ДЛЯ ИММУНИТЕТА 129

Волшебная таблетка для иммунитета


Как бы ни хотелось найти и принять волшеб- ми, нужно следовать простым правилам —
ную таблетку для укрепления иммунитета, надо вести здоровый образ жиз-
понимать что таких средств не существует. ни, не курить, полноценно
Более того, хотя современная медици- и разнообразно питаться,
на научилась подавлять работу иммунной делать необходимые при-
системы (при аутоиммунных заболеваниях вивки и своевременно ле-
или после пересадки органов и тканей), пока чить и не пускать на самотек
не разработано способов усилить или сти- хронические заболевания.
мулировать работу иммунитета. А также не злоупотреблять
Да и не нужно этого делать. А чтобы реже алкоголем, не принимать
болеть простудами и вирусными инфекция- наркотические средства и больше двигаться.

ВИЧ
Говоря об иммунодефицитных состояни- после попадания в организм внедряется
ях, важно знать, что иммунодефициты ус- и начинает размножаться в специальных
ловно разделяются на две большие группы — клетках иммунной системы, которые на-
первичные иммунодефицитные состояния, зываются CD4+ T-лимфоциты. Эти клет-
которые связаны с генетическими поломка- ки отвечают за защиту против инфекций,
ми, и вторичные иммунодефицитные состоя- и у здорового человека их содержится
ния, которые развиваются на фоне других за- в среднем 800–1000 кл/мкл. Количество
болеваний и состояний, таких как сахарный этих клеток со временем уменьшается,
диабет, ревматоидный артрит, онкологиче- и человек становится гораздо сильнее
ские заболевания и наличие ВИЧ-инфекции. восприимчив к присоединению инфекций
На последнем хочется остановится под- с тяжелым течением и некоторым опухоле-
робнее, потому что ВИЧ играет огромную выми заболеваниям. ВИЧ — вирус нестой-
роль в развитии вторичных иммунодефи- кий, погибает вне среды человеческого
цитных состояний у взрослых людей. Пер- организма при высыхании содержащих его
вичные, генетически-обусловленные имму- жидкостей; практически моментально по-
нодефициты у взрослых очень редки, потому гибает при температуре выше 55⁰ С. ВИЧ
что они часто начинаются в детском возрас- содержится во всех биологических жидко-
те, и к условному «взрослому» возрасту диаг- стях человеческого организма. Однако до-
ноз уже установлен и человек получает необ- статочное для заражения количество ВИЧ
ходимое лечение. То есть ВИЧ — наиболее содержится в крови, сперме, вагиналь-
частая причина вторичных иммунодефицит- ном секрете, грудном молоке. Слюна, пот
ных состояний, то есть проблем с иммуните- и моча не содержат достаточного количе-
том, связанным не с генетическим поломка- ства вируса для заражения.
ми, а в результате другого заболевания. Если лечение не начато вовремя и коли-
ВИЧ — это вирус иммунодефицита че- чество CD4+ лимфоцитов снизилось ниже
ловека, который вызывает болезнь под критического уровня 200 кл/мкл, у пациен-
названием «ВИЧ-инфекция». Этот вирус та вырастает вероятность развития СПИДа.
130 РАЗДЕЛ 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ

СПИД (синдром приобретенного имму- 6. Общая посуда и столовые приборы.


нодефицита) — это конечная стадия ВИЧ- 7. При посещении бассейнов и других
инфекции. Это — тяжелое состояние, кото- мест общественного купания.
рое развивается у человека на фоне снижения 8. При посещении общественного туа-
иммунитета, вызванного длительным течени- лета.
ем ВИЧ-инфекции. Средняя продолжитель- 9. При использовании общего телефона.
ность течения ВИЧ-инфекции без лечения ВИЧ-инфекция — это типичная «поведен-
до перехода в стадию СПИД составляет око- ческая болезнь». Поведение человека, то есть
ло 10 лет. У человека отмечается значитель- его осознанный выбор (употреблять нарко-
ное снижение иммунитета и наличие одного тики или нет, пользоваться только стериль-
или нескольких тяжелых заболеваний, назы- ным инструментарием или нет, практиковать
ваемых СПИД-ассоциированными. СПИД- безопасный секс или нет, использовать пре-
ассоциированные заболевания и становятся зерватив или нет) и определяет степень его
причиной смерти ВИЧ-инфицированных па- защищенности от ВИЧ.
циентов. СПИДа можно избежать при пра- Это подтверждается данными мировой
вильном и вовремя начатом лечении. статистики: риск заражения ВИЧ в 27 раз
Заразиться ВИЧ-инфекцией может каж- выше среди мужчин, вступающих в половые
дый человек независимо от пола, возраста, связи с мужчинами; в 23 раза выше среди по-
национальности, сексуальной ориентации, требителей инъекционных наркотиков; в 13
материального достатка или принадлежно- раз выше среди женщин, работающих в секс-
сти к какой-либо социальной группе. индустрии; в 12 раз выше среди женщин-
Пути инфицирования ВИЧ таковы: транссексуалов.
1. Незащищенный сексуальный контакт. Сейчас в мире бушует «эпидемия» ВИЧ-
2. Совместное использование шприцов инфекции. По данным ЮНЭЙДС (UNAIDS),
для инъекций. к июню 2017 г. общее число людей инфици-
3. Использование нестерильного обору- рованных ВИЧ составило 37 миллионов че-
дования для татуировок и пирсинга. ловек.
4. Пользование чужими бритвенными Если говорить про Россию, то статистика
принадлежностями и зубными щетками. противоречива. В июле 2018 года Минздрав
5. От ВИЧ-инфицированной матери ре- опубликовал отчет, в котором говорилось,
бенку (возможно инфицирование во время что в Москве на 20% выросла заболевае-
беременности, родов и при кормлении гру- мость ВИЧ (то есть в 2017-м новых случаев
дью). заболевания было на 500 больше, чем в 2016
В обществе много заблуждений, мифов году). Данные говорят о том, что заболевае-
и страхов, связанных с ВИЧ-инфекцией, по- мость ВИЧ-инфекцией в России возрастает.
этому важно знать о том, посредством чего Заболевание вышло из групп маргинальных
ВИЧ не передается: и асоциальных людей, таких как гомосексу-
1. Бытовые контакты дома, на работе алы, работники секс-индустрии, наркоманы,
или в общественных местах. транссексуалы, лица, находящиеся в местах
2. Продукты, воздух, вода. заключения, и мигранты.
3. Укусы насекомых/комаров. Инфекция шагнула к обычным благопо-
4. Кашель, чихание, плевки. лучным людям, к среднему классу.
5. Рукопожатия, прикосновения, поце- Симптомы, характерные для ВИЧ инфек-
луи или объятия. ции, очень неспецифичны и напоминают не-
КОГДА ОБСЛЕДОВАТЬСЯ НА ВИЧ? 131

большую простуду Эта стадия может про- явлениями энцефалита. Обычно это длится
ходить бессимптомно либо сопровождаться от нескольких дней до 2 месяцев, и при об-
лихорадкой, увеличением лимфатических уз- ращении к врачу вероятность заподозрить
лов, стоматитом, пятнистой сыпью, фаринги- ВИЧ невелика.
том, диареей, увеличением селезенки, иногда

Когда обследоваться на ВИЧ?


Выделим основные моменты, когда реко- да антитела к вирусу только начинают вы-
мендуется сдать анализ на ВИЧ. рабатываться и их уровень ниже порогового
1. Обследование по желанию. значения, определяемого тест-системами.
Обычно тест на ВИЧ является строго до- Аналогичная ситуация — при подозре-
бровольной процедурой. Но если вы хоти- нии заражения через кровь, например при
те убедиться в том, что у вас нет инфекции, употреблении инъекционных наркотиков
можно сдать анализ. нестерильным шприцем. После опасных
В глазах общества обследование на ВИЧ с точки зрения заражения ВИЧ ситуаций
до сих пор выглядит необычно и даже стран- при отрицательных результатах первого об-
но. Возможно, ваши знакомые и родные, следования повторные анализы желательно
узнав о ваших планах пройти тестирова- сдавать каждые три месяца в течение года.
ние, заподозрят вас в «плохом» поведении. 4. Если есть признаки болезни.
А зря. Потому что обследование на ВИЧ — Иногда анализ крови на ВИЧ необходим
это прежде всего признак заботы о своем по клиническим признакам, например если
здоровье. у человека имеется выраженный иммуно-
2. Половая активность. дефицит или есть клинические признаки,
Обследоваться на ВИЧ следует каждому, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию
кто начинает вести половую жизнь. Опти- или СПИД. Рекомендовано обследование
мально выяснить ВИЧ-статус партнера еще также при выявлении заболеваний, переда-
до вступления с ним в интимные отноше- ющихся половым путем, гепатита В или С,
ния. Если это не удалось сделать, то обсле- туберкулеза.
доваться на ВИЧ-инфекцию нужно через 3 5. Представители некоторых профес-
месяца после начала половой жизни. То же сий.
самое касается и ситуации смены полового Представителям ряда профессий, кото-
партнера. Если на протяжении долгого вре- рые при работе непосредственно контак-
мени половой партнер всегда постоянный, тируют с кровью и биологическими жидко-
то необходимости в периодическом обсле- стями, — врачам, лаборантам, медицинским
довании на ВИЧ нет. сестрам — анализ крови на ВИЧ-инфекцию
3. Обследование после опасных ситуаций. следует делать ежегодно. Кроме того, обсле-
В ситуации случайного полового контак- доваться нужно медицинским работникам
та с партнером, ВИЧ-статус которого неиз- СПИД-центров, которые постоянно контак-
вестен, информативное определение анти- тируют с ВИЧ-положительными.
тел к ВИЧ в крови возможно только через 6. Контакты с ВИЧ-положительными.
три месяца. Первые три месяца после инфи- Особенно важно тестирование для лиц,
цирования ВИЧ длится период «окна», ког- контактирующих с ВИЧ-инфицированными,
132 РАЗДЕЛ 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ

в том числе в быту. Людям, имеющим инфекции. Таким образом, новорожденным


регулярные половые контакты с ВИЧ- или выполняют ПЦР-диагностику ВИЧ, или
инфицированным, нужно обследоваться после 18-ти месяцев — анализ на антитела
каждые три месяца, даже при условии по- к ВИЧ.
стоянного использования презерватива. 10. Обследование представителей групп
7. После переливания крови и транс- риска по заражению ВИЧ.
плантации. Людям из групп риска по заражению
Пациентам, которым переливали компо- ВИЧ — гомосексуалам и коммерческим
ненты крови (особенно это касается эритро- секс-работникам — следует тестировать-
цитарной массы), через три месяца жела- ся на ВИЧ каждые три месяца, независимо
тельно сделать исследование на ВИЧ. То же от того, пользуются ли они презервативом
самое касается тех, кому были пересажены при половых контактах. Употребляющим
донорские органы и ткани. наркотики также нужно обследоваться регу-
8. Обследование беременных. лярно, раз в три месяца, в том числе и тем,
Обследоваться на ВИЧ также нужно бе- кто употребляет неинъекционные формы
ременным женщинам на ранних сроках — наркотиков.
при обращении в женскую консультацию. ВИЧ-инфекция очень коварна и в течение
При отрицательном результате тестирова- длительного времени у человека нет ника-
ние повторяют в третьем триместре бере- ких симптомов, которые могли бы заставить
менности, чтобы исключить период «окна». самого человека или врача предположить
9. Обследование детей, рожденных наличие инфекции. Симптомы появляются
от ВИЧ-позитивных женщин. вместе с прогрессированием заболевания.
Что касается детей, рожденных от ВИЧ- Вот поэтому особенно важно всем взрос-
инфицированных женщин, в течение пер- лым людям с 13 до 64 лет хотя бы один раз
вых 12-18 месяцев анализ крови на анти- сдавать анализ на наличие ВИЧ-инфекции
тела к ВИЧ проводить нецелесообразно. (рекомендации американского центра
Дело в том, что при беременности материн- по контролю заболеваемости — CDC). С
ские антитела к ВИЧ переносятся с кровью учетом заболеваемости в России анализ
к плоду и сохраняются у ребенка в крови на ВИЧ желательно сдавать ежегодно. Мож-
до 18-ти месяцев даже при отсутствии ВИЧ- но платно и бесплатно. Можно анонимно.

Вакцинация взрослых,
или Как не умереть от детской болезни

Вакцинация — относительно дешевый, чество людей, которые не болели детски-


но действенный и эффективный метод ми инфекциями в детстве, такими как
профилактики некоторых инфекционных ветряная оспа или коклюш, и существует
заболеваний. Многие взрослые забывают опасность перенести болезнь во взрослом
про то, что им тоже надо делать привив- возрасте гораздо тяжелее, чем у детей. На-
ки, причем регулярно. Это помогает укре- пример, в 2018 году в РФ ветряной оспой
пить иммунитет после тяжелых и опасных заболели около 46 тысяч людей старше 18
инфекций. Также есть достаточное коли- лет. Своевременная вакцинация могла бы
ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ, ИЛИ КАК НЕ УМЕРЕТЬ ОТ ДЕТСКОЙ БОЛЕЗНИ 133

предотвратить большую часть эпизодов Дифтерия тоже передается по возду-


заболевания. ху, но в мире встречается крайне редко
Можно сказать, что вакцинация — это (из-за широкого охвата вакцинацией всех
прямое влияние на иммунитет, потому что, людей). Токсины возбудителя поражают
вводя в организм человека убитые или жи- сердце, нервные стволы, вызывают пораже-
вые ослабленные возбудители инфекци- ние почек.
онных заболеваний, мы заранее трениру- Вакцинацию против столбняка, дифте-
ем иммунную систему к встрече с живым рии у взрослых людей проводят каждые 10
и не ослабленным возбудителем инфекции. лет. Абсолютных противопоказаний про-
Иммунитет уже будет наготове, и болезнь тив данной вакцинации не существует. В
не разовьется вообще или разовьется, государственных поликлиниках применяют
но человек переболеет нетяжело и без ос- отечественный препарат АДС-М. Как раз
ложнений. факт того, что взрослых не вакцинировали
Большую часть прививок делают малень- против коклюша (вакцина, содержащая ко-
ким детям, потому что в силу возраста их клюшный компонент, применяется только
иммунитет еще не зрелый, нетренирован- у младших детей), приводит к тому, что за-
ный и не работает в полную силу. Из-за это- болеваемость коклюшем особенно высока
го дети более подвержены инфекциям, по- в группе старших школьников и взрослых
этому их защищают в первую очередь. людей. Также в России доступна вакцина
В каждой стране существует националь- «Адасель», которая защищает сразу от трех
ный календарь вакцинации, где указано, болезней. Рекомендуется вакцинация имен-
в какие сроки, кому и как проводится вак- но данной вакциной, но препарат доступен
цинация. Большая часть российского кален- только в частных медцентрах.
даря касается детей, но и про взрослых там 2. Корь, паротит, краснуха.
тоже есть упоминания. Корь — вирусная инфекция, которая мо-
В российском национальном календа- жет вызвать тяжелые осложнения — пора-
ре прописана вакцинация взрослых только жение глаз, отиты, пневмонии, поражение
против 6 инфекций, но во всем мире при- головного мозга — менингит и энцефалит.
вивок для взрослых предусмотрено гораздо У беременных может произойти выкидыш.
больше. Мы составили собственный список, В 2018 году в РФ зарегистрировано 2538
объединив весь мировой опыт. случаев кори, из них взрослых заболело 1124
1. Столбняк, дифтерия, коклюш. человека, а детей 1414 человек. А в 2017 году
Чтобы заболеть столбняком, достаточно всего было зарегистрировано 725 случаев
получить даже небольшую травму на ули- кори, из них на детей пришлось 468 случаев,
це — споры столбняка попадают в рану и на- а на взрослых — 257 случаев, то есть заболе-
чинает развиваться болезнь. Любая травма ваемость выросла более чем в 3 раза за год.
на открытом воздухе чревата развитием бо- Это связано с тем, что многие люди стали
лезни. Болезнь поражает центральную нерв- отказываться от прививок, и «старые», уже
ную систему, приводя к сильнейшим судо- почти побежденные болезни вновь начина-
рогам и параличу мускулатуры. ют возвращаться, и количество их растет
Коклюш передается по воздуху — доста- лавинообразно.
точно контакта с больным человеком. Бо- Краснуха опасна прежде всего для бере-
лезнь проявляется в виде приступообразно- менных. При заражении женщины в первом
го кашля, который длится несколько недель. триместре у ребенка могут быть врожденные
134 РАЗДЕЛ 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ

заболевания: глухота, катаракта, сердеч- 3. Ветряная оспа (ветрянка).


ная недостаточность, повреждения печени Всем известная «детская» инфекция,
и селезенки, интеллектуальные нарушения при которой отмечаются повышение тем-
(Синдром Грегга). пературы, недомогание и характерная
Эпидемическим паротитом (в просторе- сыпь по всему телу по типу «пузырьков».
чии свинкой) в РФ в 2018 году заразились Инфекция очень заразна — для зараже-
более 1000 взрослых людей. У мужчин, пе- ния достаточно кратковременного контакт
реболевших паротитом, могут воспалиться с больным. Заболевание длится 2-3 неде-
яички, у женщин — яичники. Еще инфек- ли, у взрослых болезнь протекает тяжелее,
ция проявляется в виде панкреатита, энце- часто возникают осложнения: пневмонии
фалита, менингита, может вызвать глухоту. и энцефалиты. После выздоровления вирус
От краснухи настоятельно рекомендуют остается в нервных клетках и может вы-
вакцинироваться всем непривитым и не бо- звать опоясывающий лишай. В 2018 году
левшим женщинам, которые планируют бере- ветрянкой переболели почти 47 000 взрос-
менность. Если не помните, болели ли вы крас- лых россиян.
нухой, уточните у врача, как лучше поступить: Вакцинация важна всем тем, кто не болел
сначала сдать анализ крови на антитела или ветрянкой и не прививался от нее в детстве.
сразу сделать прививку. Позаботьтесь о дан- В России доступна только одна вакцина
ном вопросе заранее: после прививки нельзя от ветряной оспы — «Варилрикс». Делают
беременеть минимум месяц. два укола с интервалом в 6-8 недель.
Если вы — одинокий мужчина, все рав- Есть возможность экстренной иммуниза-
но лучше вакцинироваться. Если заболеете, ции — у вас есть 96 часов (желательно сде-
то станете угрозой для других непривитых лать в первые 72 часа от момента контакта)
и неболевших людей (особенно опасно за- для обращения к врачу и вакцинации.
ражение беременной женщины), с кото- 4. Пневмококковая инфекция.
рыми общаетесь: вирус распространяется Пневмококк — бактерия, которая вы-
воздушно-капельным путем и легко пере- зывает такие заболевания, как отит, пнев-
дается от человека к человеку. мония, менингит, сепсис (заражение кро-
Двукратная вакцинация против кори, ви). Заразиться можно, проконтактировав
краснухи, паротита обеспечивает почти по- с больным человеком или носителем (дан-
жизненный иммунитет. Чтобы понять, нуж- ный микроб иногда живет в носу и глотке
на ли вам прививка, уточните у врача или человека, не вызывая болезнь).
проверьте старые записи об уже сделанных В группе риска — дети до 17 лет, все люди
прививках — если прививок нет вообще старше 65 лет, курильщики, а также люди
или есть только одна, то нужно ввести до- с хроническими заболеваниями (например,
полнительную дозу. с бронхиальной астмой, хроническими за-
В РФ сейчас доступны вакцины отече- болеваниями легких) и сниженным имму-
ственного производства — отдельно против нитетом из-за ВИЧ-инфекции, онкологиче-
кори, краснухи и эпидемического паротита. ского заболевания и ряда других серьезных
Привиться можно бесплатно в поликлини- болезней.
ке. Также в 2019 появилась новая (для Рос- Узнать, нужно ли вакцинироваться имен-
сии) трехкомпонентная американская вак- но вам, можно у своего лечащего врача.
цина — ММР II. Она обеспечивает защиту Существует две разновидности данной
сразу от трех болезней. прививки — конъюгированная вакцина (за-
ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ, ИЛИ КАК НЕ УМЕРЕТЬ ОТ ДЕТСКОЙ БОЛЕЗНИ 135

щищает от 13 разновидностей микроба) против менингита типа В, но чтобы при-


и полисахаридная вакцина (защищает про- виться ей, надо ехать за границу.
тив 23 типов бактерий). 13-компонентной 6. Клещевой энцефалит.
вакциной прививаются однократно, далее Это болезнь, которую переносят кле-
через год делают 23-компонентную вакцину. щи, и заразиться можно, если вас укусил
Вакцина может вызвать поствакциналь- клещ в эндемичном регионе весной или
ную реакцию — боль, отек и покраснение летом. Вирус поражает головной мозг, при-
в месте укола, и редко — повышение темпе- водя к тяжелому воспалению. Существует
ратуры и общее недомогание. Это не страш- риск смерти и инвалидизации. Специфиче-
но и проходит само собой через несколько ское лечение не разработано. Иммуногло-
дней. Врач предупредит о возможных ре- булин, который применяют в России, имеет
акциях и даст конкретные рекомендации ограниченные данные по эффективности.
о действиях при развитии поствакциналь- Поэтому вакцинация — единственный спо-
ных реакций. соб предотвратить болезнь. Каждый год
5. Менингококковая инфекция. список регионов обновляет Роспотреб-
Менигкококк — микроорганизм, кото- надзор, данные можно найти в интернете,
рый вызывает воспаление оболочек голов- если вы планируете путешествие в такой
ного мозга — менингит. Это крайне тяже- регион (клещевые регио-
лое и опасное инфекционное заболевание, ны есть во всех Федераль-
приводящее к инвалидности и смерти. За- ных округах России, кроме
разиться можно, пообщавшись с больным Южного). Также есть мно-
человеком. У некоторых людей данный жество стран Европы, где
микроб вызывает обычный насморк, но та- существует вероятность
кой больной может передать микроб дру- заразиться энцефалитом.
гому человеку, у которого уже разовьется Если вы постоянно прожи-
менингит. Особенно подвержены болезни ваете в энцефалитном реги-
дети и люди в организованных коллекти- оне, то вакцинироваться нужно регулярно,
вах, включая офисы. Данная вакцинация каждые несколько лет.
важна для людей с ослабленным иммуни- В России зарегистрировано несколько
тетом. Также актуальна вакцинация для вакцин против клещевого энцефалита. Как
путешественников, которые собираются импортные (ФСМЕ иммун, Энцепур), так
в Африку, и паломникам, которые совер- и отечественные (например, КлещЭвак). По
шают хадж. состоянию на 2019 год в РФ доступны толь-
В 2018 году данной инфекцией зараз- ко вакцины отечественного производства.
илось 1027 человек, из них взрослых 351 Вакцинацию проводят осенью и весной,
человек. Как мы видим заболевших мало, далее регулярно делают повторные привив-
но последствия от заболевания достаточ- ки. Схемы определяют исходя из вакцины,
но тяжелые, поэтому вакцинироваться которая в наличии.
очень желательно. Если вы забыли сделать прививку вовре-
В России доступна вакцина «Менактра» мя, то существуют схемы экстренной вакци-
(США), которая защищает от 4 разновидно- нации, которые предусматривают введение
стей менингита (A, C, Y, W-135). Вакцинация вакцины дважды в течение месяца, после
проводится однократно. В других странах чего вырабатывается защита и ехать в эн-
(Евросоюз, США, Кипр) доступна вакцина демичный регион уже можно без опаски.
136 РАЗДЕЛ 9. АЛЛЕРГОЛОГИЯ-ИММУНОЛОГИЯ

7. Гепатиты А и В. кровь — незащищенный секс, внутривенное


Гепатит — это инфекционное заболева- введение наркотиков, стоматологическое
ние, которое поражает печень. Вообще бы- лечение, маникюр и педикюр, пользова-
вает несколько разных вирусов, которые ние чужими зубными щетками и бритвами.
поражают печень. Традиционно их обозна- Около четверти случаев острого гепатита В
чают буквами — А, В, С, Д (дельта). Обыч- переходят в хронический гепатит, то есть
но гепатит проявляется плохим самочув- поражение печени останется навсегда,
ствием, недомоганием, пожелтением кожи, в конце концов приводя к циррозу печени
склер глаз и слизистой рта, потемнением и печеночной недостаточности. Существу-
мочи, рвотой и диареей. ют специальные препараты от гепатита В,
но они очень дорогие, а если заболевание
Гепатит А (желтуха, болезнь Боткина) перешло в хроническую форму, то лечиться
Это самый «легкий» вид гепатита (если придется всю жизнь.
так вообще можно говорить). Данный вид В РФ и почти всех странах мира от гепа-
гепатита проникает в организм через рот — тита В прививают младенцев, защиты хва-
заразиться можно, съев плохо мытые про- тает на многие годы. Если вы не знаете,
дукты, попив воды сомнительного каче- прививали ли вас в детстве, то можно сдать
ства. Специального лечения не существует, анализ и определить уровень защитных
поэтому действия направлены на облегче- антител. Если уровень защиты хороший,
ние симптомов и упование на иммунитет, то делать не надо. Если уровень недоста-
который справится с вирусом. Человек вы- точный, то вакцинацию проводят заново.
здоравливает сам, но долго — от несколь- Также особенно актуальна вакцинация для
ких недель до нескольких месяцев. Гепатит лиц, употребляющих внутривенные нарко-
А не приводит к хроническим болезням пе- тики, имеющие другие хронические заболе-
чени, но может ослабить здоровье. вания (ВИЧ, диабет, почечную и печеноч-
Рекомендуется вакцинироваться всем ную недостаточность, а также пациенты,
не болевшим и не привитым, но особенно которым регулярно проводят гемодиализ),
важна вакцинация для путешественников, если данная болезнь есть у кого-то в вашей
лицам с хроническими заболеваниями пе- семье, для гомосексуалистов.
чени, почек, людям некоторых профессий В РФ доступны отечественные вакцины
(врачи, люди, работающие в общепите), (Регевак, Комбиотех), а также импортные
страдающим наркоманией, гомосексуали- (Эувакс, Энджерикс).
стам и бездомным. Прививки делают по стандартной схеме
В России зарегистрировано несколько 0-1-6 месяцев. Если есть контакты в семье
вакцин от гепатита А — импортные Авак- по гепатиту В, то вводят дополнительную дозу.
сим, Хаврикс и отечественные Альгавак 8. Грипп.
и ГЕП-А-ин-вак. Прививают дважды, вто- Грипп — это такое очень тяжелое ОРВИ.
рое введение вакцины осуществляют через Болезнь протекает с температурой более
6-12 месяцев от первого укола. Этой защи- 39⁰ С, с ломотой в мышцах и катаральны-
ты хватает на многие годы. ми симптомами. Эпидемии гриппа проис-
ходят каждый год, зимой, потому что грипп
Гепатит В очень-очень заразен, а в холодное время
Это более тяжело протекающий гепа- года люди стараются быть внутри поме-
тит, заражение которым происходит через щений и тесно контактируют между собой.
ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ, ИЛИ КАК НЕ УМЕРЕТЬ ОТ ДЕТСКОЙ БОЛЕЗНИ 137

Заразиться можно, пообщавшись с боль- у мужчин — неоплазии полового члена


ным человеком, и чем теснее контакт, тем и анального канала, а также аногениталь-
больше риск заболевания. Любой органи- ные кондиломы у обоих полов).
зованный коллектив — от детского сада Известно множество разновидностей
до офиса — территория, где легко можно вируса. Самые опасные (онкогенные) штам-
подхватить вирус. мы вируса — типы 16 и 18. На них прихо-
Вакцинация против гриппа особенно дится 70% всех случаев рака шейки матки.
важна для пожилых людей, беременных Прививки делают женщинам до 26 лет
(начиная со второго триместра), для детей и мужчинам — до 21 года, которых не вакци-
и людей, у которых есть хронические забо- нировали в подростковом возрасте. Лучше
левания. У них грипп способен спровоци- всего сделать прививку до начала половой
ровать заболевания сердца, легких, почек, жизни, это обеспечивает максимальную за-
печени и привести к осложнениям и обо- щиту. Но транссексуалам, мужчинам-гомо-
стрениям основных болезней. сексуалам и ВИЧ-инфицированным реко-
Поскольку вирус гриппа часто мутиру- мендуют прививаться и после 26 лет.
ет, каждый год вакцину создают заново, Безопасность и эффективность вакци-
добавляя в нее те разновидности, которые ны оценивали у девочек и женщин от 9
с высокой долей вероятности вызовут эпи- до 45 лет. Поэтому прививаться женщинам
демию в новом году. старше 26 лет можно и нужно. Более того,
Рекомендуется вакцинироваться с помо- вакцинация показана даже женщинам, ко-
щью импортных вакцин, доступных в Рос- торые уже заразились вирусом папилломы
сии, — Инфлювак и Ваксигрип. Данные человека для защиты от тех типов вируса,
вакцины полностью соответствуют всем заражение которыми еще не произошло.
рекомендациям ВОЗ. Если эти вакцины В России доступны две вакцины против
недоступны, можно вакцинироваться оте- вируса папилломы человека: «Гардасил»
чественными препаратами — наилучший и «Церварикс». Обе защищают от типов ви-
вариант — Ультрикс. Но также можно вво- русов 16 и 18, «Гардасил» — дополнительно
дить Гриппол, Совигрип, хотя в отечествен- от типов 6 и 11, которые провоцируют гени-
ных вакцинах снижено количество частиц тальные бородавки. Для формирования им-
вируса (по 5 мкг трех типов вируса, против мунитета требуется три введения вакцины.
15 мкг в импортных аналогах). Даже вакци-
нация отечественной вакциной лучше чем
полное отсутствие вакцинации.
9. ВПЧ.
Инфекция, вызываемая ВПЧ (вирус па-
пилломы человека), передается половым
путем.
Риск инфицирования ВПЧ в течение жиз-
ни без вакцинации у сексуально активных
людей составляет более 50% и постоянно
растет. Проведение вакцинации защищает
от заболеваний, которые вызывает данный
вирус (у женщин — рак шейки матки, пред-
раковые изменения вульвы и влагалища;
РАЗДЕЛ 10
ПЕДИАТРИЯ
Автор: Сергей Бутрий,
педиатр, главный врач детской клиники
РАЗДЕЛ 10. ПЕДИАТРИЯ 141

От чего сегодня гибнут дети? Не только потом лечить у вас грипп и его осложнения,
от аварий на дорогах. В нашем XXI веке дети да еще и в авральном ритме эпидемии.
умирают от таких болезней, как эпиглоттит, Существует целая система глобально-
пневмококковый менингит, корь, коклюш, го прогнозирования, какие
грипп. Почему? Потому, что они не были штаммы гриппа будут ли-
привиты. Многие родители прививают своих дировать в грядущем эпи-
детей «лишь бы в садик взяли», чем подвер- демическом сезоне. Врачи
гают их большой опасности. Все эти смерти обследуют пациентов с по-
можно было предотвратить своевременной дозрением на грипп в разных
и полноценной вакцинацией. частях света. Из местных
По данным Американской академии пе- лабораторий информация
диатрии, 80% детей, погибших от гриппа, стекается в национальные,
не были вакцинированы. Смертность, забо- оттуда — в международные. В последних экс-
леваемость и частота осложнений от гриппа перты строят прогноз на 3—4 лидирующих
у привитых гораздо ниже, чем у непривитых. штамма гриппа. На основании этих прогно-
Именно в тот год, когда ВОЗ «не угадывает», зов ВОЗ ежегодно публикует рекомендации
мы видим увеличение общего количества за- на предстоящий сезон по штаммам, которые
болевших гриппом, госпитализаций и ослож- следует включить в вакцину. И все произво-
нений от гриппа, и даже смертей от гриппа. дители выпускают вакцины против гриппа
Так что довод про «ВОЗ иногда не угадывает» именно с этими штаммами. Много лет при-
— это скорее довод за прививку от гриппа, меняются вакцины, включающие 3 штамма
а не против нее. Да, эффективность вакцины вируса гриппа (2 субтипа А и один В), но раз-
от гриппа невысокая в сравнении с вакцина- работаны уже вакцины с 4 штаммами (два А
ми от других болезней, но альтернативы про- и два В)
сто нет — или вакцина, или авось. Вызывает ли инактивированная вакцина
На самом деле, если смотреть глазами обы- ОРЗ или грипп? Разумеется, нет. Это миф.
вателя, польза от вакцин всегда неочевидна. Инактивированная вакцина не может вызы-
Болезни же не случилось, так может ее и так вать грипп, потому что жизнеспособных ви-
бы не случилось, и без прививки? Польза ста- русов в ней нет. Цельных вирусов в ней нет,
новится очевидной только когда мы прово- только иммуногенные микрочастички. Им-
дим научные исследования. Когда мы берем мунитет она тоже не снижает, поэтому веро-
несколько тысяч людей, делим их случайным ятность заболеть ОРВИ не увеличивается.
образом на две максимально похожие груп- По оценкам экспертов, тяжелые и жиз-
пы, первую группу прививаем, а вторую нет, неугрожающие осложнения на вакцинацию
и смотрим, сколько людей из каждой груп- развиваются реже, чем один случай на мил-
пы заболеет, получит осложнения и погибнет лион привитых. Это очень немного, но такие
от гриппа. Так вот, существует огромное ко- единичные случаи (как и, например, авиака-
личество таких исследований. Из них даже со- тастрофы) сразу становятся достоянием об-
ставлены метаанализы (исследования иссле- щественности, привлекают СМИ, вызывают
дований), и все они показывают однозначную бурный резонанс и надолго запоминаются.
эффективность и безопасность вакцин про- Неудивительно, что это часто вызывает страх
тив гриппа. Вот поэтому врачи и настаивают и недоверие к вакцинации, хотя остальные
на этой прививке, они народ ленивый и эгоис- миллионы привитых чувствовали себя нор-
тичный, им проще вас привить заранее, чем мально.
142 РАЗДЕЛ 10. ПЕДИАТРИЯ

Неправильно ожидать, что после вакци- жает передачу вируса от человека к челове-
нации против гриппа человек перестанет бо- ку. И защищает тех немногих, кто не может
леть ОРЗ. Этого не может быть. Вакцинация быть привит из-за медицинских противопо-
против гриппа направлена не против ОРЗ казаний или не смог выработать защитный
(это просто невозможно, ведь его возбуди- иммунитет в ответ на вакцинацию (ни одна
телей около 200 видов), а на формирование вакцина не может вызвать выработку защи-
защиты в основном от тяжелых форм гриппа, ты у 100% привитых) — это называется кол-
которые могут привести к госпитализации, лективным иммунитетом.
осложнениям и даже смерти. Также она сни-

Корь
Одно из самых опасных детских забо- болевало более 90% населения земли. Смерт-
леваний — корь. Это классическое детское ность превышала 2–2,5%.
инфекционное заболевание, вызываемое ви- Вакцина против кори входит в состав
русом. В прежние времена корь встречалась дивакцины «корь + эпидемический паро-
чрезвычайно часто, но теперь заболевае- тит», или тривакцины «Приорикс» (корь +
мость снизилась до редких случаев благода- эпидемический паротит + краснуха). В раз-
ря массовой вакцинации. Корь проявляется витых странах используют тетравакцину
кашлем, насморком, конъюнктивитом, болью «Приорикс-тетра» (корь + эпидемический
в горле, лихорадкой и красной пятнистой сы- паротит + краснуха + ветряная оспа). Со-
пью на коже. гласно российскому нацкалендарю прививок,
Корь может иметь тяжелое течение, осо- вакцинация против кори проводится в 1 год
бенно у детей раннего возраста, и даже при- (вводится одна доза) и в 6 лет (вводится вто-
водить к смерти. Глобальная смертность рая доза). Дополнительная вакцинация про-
от кори снижается каждый год, поскольку водится женщинам, планирующим беремен-
все больше детей получают вакцину, однако ность, учителям, медицинским работникам,
до сих пор ежегодно от этого заболевания а также некоторым другим людям, имеющим,
погибает более 100 000 человек, большин- по роду своей профессии высокий риск зара-
ство из них в возрасте до 5 лет. жения корью.
Корь распространена по всему миру. В до-
вакцинальную эпоху к 15 годам корью пере-

Коклюш
Когда в моем кабинете частота фразы пом. Иногда показываю прямо на приеме.
«зачем прививаться от коклюша, ведь ко- Что примечательно: из тех, кто говорит эту
клюш — это легкая болезнь» превыша- фразу, почти никто не может смотреть та-
ет предельно допустимую концентрацию кое видео более 10 секунд, требуют выклю-
на единицу времени, у меня возникает не- чить — проверено электроникой.
преодолимое желание показать пару виде- ...Коклюш у педиатра на приеме быва-
ороликов с типичным коклюшным присту- ет регулярно, наверное, чаще всех других
КОКЛЮШ 143

управляемых инфекций. Болеют семьями, Российские педиатры этот диагноз не жа-


зачастую догадываясь, что это коклюш, уже луют и почти никогда не ставят — много
в период стихания симптомов, по чрезвы- мороки с ЦГиЭ (бывш. СЭС), карантинами,
чайной длительности болезни. верификацией, проверками от начальства
В начале болезни коклюш неотличим и ОМС и т. д. Проще поставить «затяжной
от ОРВИ, подозрения у врача обычно на- трахеобронхит вирусно-бактериальной эти-
чинают закрадываться к концу 2–3-й не- ологии» — и не докопаешься.
дели болезни, поскольку ОРВИ должна бы Получается, что диагностировать ко-
уже отпустить, а между тем кашель только клюш педиатру не только трудно, но и себе
закончил «разминаться» и начинает бить дороже, вот все и замалчивают. Но недо-
в полную силу. диагностика коклюша очень вредна: и по-
Доказать диагноз коклюша довольно тому что контактным людям можно было
сложно. Есть «золотой стандарт» диагно- успеть провести антибиотикопрофилакти-
стики: ку, которая достоверно снижает тяжесть
1) посев из носоглотки, но он имеет ряд и длительность болезни; и потому что раз
сложных технических правил (которые ни- диагноз никому не ставят — большинство
кто обычно не соблюдает), готовится 4–10 просто о нем ничего не слышит и не пони-
дней, должен быть взят в первые 3 недели мает, ради чего их уговаривают на вакцину
от начала болезни и часто бывает ложно- АКДС, если коклюша около них нет.
отрицательным даже при соблюдении всех Например, недостаточный охват вакци-
правил сбора материала, и железобетонных нацией против дифтерии в России в 90-е
клинике/эпиданамнезе коклюше. А еще его годы привел к крупной эпидемии диф-
взять нужно не позднее трех недель от на- терии с 4000 (!) погибших. Этот случай
чала кашля. То есть он весьма неудобен. в мире сейчас рассматривается как хресто-
Еще содержимое мазка можно 2) отдать матийный пример того, что случится, если
на ПЦР, но метод имеет низкую специфич- мы откажемся от программ иммунизации
ность и чувствительность (часто бывает или просто уменьшим охват прививками
ложноположительным и ложноотрицатель- ниже критичного минимума. Напомню, что
ным; оценивается только вместе с клини- дифтерия — остро протекающее инфек-
кой). ционное заболевание, имеющее бактерио-
Еще есть 3) ИФА на IgG и IgA, но часто логическую природу возникновения. Ос-
с одного анализа бывает непонятно, как новной возбудитель — палочка дифтерии,
оценивать полученный результат, особенно вызывающая быстрое локальное поражение
у недавно привитых, — приходится брать в местах проникновения — слизистая носа,
3а) анализ повторно через 1–2 недели, что- рта, глотки. Болезнь достаточно опасна для
бы оценить динамику (метод парных сы- жизни человека, поскольку инфекция вы-
вороток), таким образом если и удастся деляет токсины, провоцирующие сильную
подтвердить, то глубоко постфактум, ког- интоксикацию с распространением воспа-
да уже вмешательство ничего не изменит, лительных процессов на внутренние орга-
и опять же чувствительность и специфич- ны, систему кровообращения и нервную
ность ИФА очень скромны. ткань.
144 РАЗДЕЛ 10. ПЕДИАТРИЯ

Расширенный график вакцинации


Зачем нужен расширенный график вак- 4. В первый месяц ввести вторую дозу (V2)
цинации, если есть российский националь- против гепатита В.
ный календарь прививок; почему бы просто 5. Во второй месяц ввести V1 «Превенар
не выполнить нацкалендарь? 13» (против пневмококковой инфекции) + V1
Дело в том, что российский нацкалендарь «РотаТек» (против ротавирусной инфекции).

В нынешнем виде нацкалендарь прививок


напоминает финансовый прожиточный минимум,
который тоже определен государством, но все знают,
что в реальности на него не прожить.

вовсе не оптимален, он не дотягивает даже 6. В три месяца ввести V1 «Пентаксим»


до уровня «базовая защита». (АаКДС + ИПВ + ХИБ) + V2 «РотаТек».
Чтобы довести календарь прививок 7. В 4,5 месяца ввести V2 «Пентаксим»
до уровня «базовая защита», я бы добавил (АаКДС +ИПВ + ХИБ) + V3 «РотаТек» + V2
в него всем детям вакцины против гемо- «Превенар 13».
фильной палочки типа b и вакцины против 8. В шесть месяцев ввести V3 «Инфанрикс
менингококка групп A, C, Y, W-135. А чтобы Гекса» (АаКДС + ИПВ + ВГВ + ХИБ) + V3
поднять до уровня «адекватная нынешней «Превенар 13» (по российскому календарю,
эпидемиологической ситуации защита», я бы третья вакцинирующая доза от пневмококка
добавил еще прививки против ротавирусной не нужна, но это только из экономии; в раз-
инфекции, ветряной оспы, гепатита А, па- витых странах вводится трехкратно).
пилломавирусной инфекции, в эндемичных 9. В девять месяцев ввести V1 «Менак-
регионах — против клещевого энцефалита, тра».
против менингококка группы В, но сейчас ее 10. В двенадцать месяцев провести пробу
даже не планируется регистрировать в РФ, Манту, через три дня оценить ее и ввести V2
так что пока это возможно только через вак- «Менактра» + V «Приорикс Тетра» (ну или
цинный туризм. по отдельности, вакцины против кори, крас-
Итак, чтобы оптимально защитить малы- нухи и паротита, например М-М-Р II + вак-
ша от управляемых инфекций в нынешних цина против ветряной оспы «Варилрикс»).
российских условиях, я бы рекомендовал та- 11. В год и три месяца ввести R «Превенар
кую схему: 13» + V2 «Варилрикс» + V1 против гепатита
1. Не менее чем за три месяца до первой А («Аваксим 80» или «Хаврикс 720»).
(или той, на которой спохватились) беремен- 12. В год и шесть месяцев ввести R «Пен-
ности женщине ввести вакцины против кори таксим» (АаКДС + ИПВ + ХИБ).
и краснухи (М-М-Р II, «Приорикс» или др.). 13. В год и девять месяцев ввести R2
2. Беременной вакцинироваться против «БиВак Полио» (живая полиовакцина) + V2
гриппа («Инфлювак» или «Ваксигрип») и ко- «Аваксим 80» или «Хаврикс 720».
клюша («Адасель»), однократно. 14. Все. До шести лет только ежегодные
3. В роддоме ввести ребенку первую дозу пробы Манту и прививки против гриппа осе-
против гепатита В и туберкулеза (БЦЖм). нью (оптимально в сентябре-октябре с шести
СОМНЕНИЯ 145

месяцев жизни; в первую осень двукратно, няк) или R2 АДС-м (только против дифтерии
затем каждый год однократно). и столбняка) + R1 «Менактра».
Дополнительно подумать о вакцинации 17. В девять лет — вакцина против па-
против клещевого энцефалита: «Клещ-Э- пилломавирусной инфекции V1 «Гардасил»
Вак» или ФСМЕ «Иммун Джуниор»; вво- или «Церварикс» (девочкам особенно важно,
дится две дозы с минимальным интервалом но и мальчикам тоже стоит).
в месяц перед первым сезоном, одна перед 18. В девять лет и шесть месяцев — V2
вторым сезоном и далее раз в три года «Гардасил» или «Церварикс».
по одной. 19. В 14 лет R3 АДС-м + R3 «БиВак По-
15. В шесть лет провести ревакцинацию лио» + R2 «Менактра».
против кори, краснухи и паротита (ММР II). 20. До 18 лет не забываем про ежегодные
16. В 6,5 года ввести R2 «Адасель» (ко- пробы Манту (или диаскинтесты) и привив-
клюш во взрослой дозе, дифтерия и столб- ки против гриппа каждую осень.

Сомнения
Меня часто спрашивают, был ли в моей
практике хоть один случай, заставивший
усомниться в безопасности прививки, на-
пример тяжелая реакция или отсрочен-
ное осложнение? Так вот, скажу — в моей
практике регулярно происходят случаи,
когда я сомневаюсь даже в эффективности
медицины как таковой. Профессия врача
в принципе заставляет постоянно сомне-
ваться и перепроверять, быть критичным
и самокритичным. К счастью, лично у меня
и у моих ближайших коллег не было тя-
желых осложнений на прививки, но когда
я читаю о таких случаях в прессе или меди-
цинских журналах, я всегда огорчаюсь, ведь
врач не хотел зла, вводил прививку, чтобы
защитить пациента, и внезапно нанес ему
непоправимый вред. Это всегда ужасно,
но вокруг нас постоянно происходят не-
счастные случаи, люди калечатся и поги-
бают по самым нелепым причинам, такова
жизнь. Это не повод прятать голову в песок
и отказываться от прививок. Альтернативы
прививкам просто нет.
РАЗДЕЛ 11
ОРТОПЕДИЯ
Автор: Вера Качурина,
врач травматолог-ортопед, детский ортопед
ОСТЕОАРТРИТ 149

Остеоартрит
Мало кто никогда не сталкивался с бо- рактерных узелков на уровне межфаланговых
лью в суставах. Это одна из самых частых суставов). Бывает и генерализованный осте-
жалоб в кабинете врачей общей практики оартрит, когда поражаются сразу несколько
и терапевтов, ортопедов и ревматологов. суставов.
Боль в суставе может быть вызвана множе- Точные причины данного заболевания
ством причин, включая различные скелет- неизвестны. В эпидемиологических иссле-
но-мышечные заболевания, ревматические дованиях было выявлено множество пред-
болезни, инфекционные болезни и просто располагающих факторов, часть из которых
травмы. Но в этом разделе мы поговорим управляемы (т. е. на них можно повлиять),
о наиболее часто встречающемся заболева- а часть неуправляемы. К сожалению, важ-
нии суставов — остеоартрите. От этого не- ными неуправляемыми факторами являются
дуга страдают около 20% населения Земли, возраст и пол. Это особенно
при этом распространенность среди людей грустно, учитывая постоян-
старше 55 лет составляет практически 80%. ное повышение пенсионного
Остеоартрит представляет собой серьезную возраста в нашей стране. Как
экономическую и медико-социальную про- упоминалось выше, от осте-
блему, поскольку является основной причи- оартрита той или иной лока-
ной нетрудоспособности у людей старшего лизации страдают около 80%
возраста. Например, только США это обхо- людей старше 55 лет, в то вре-
дится в 195 миллиардов долларов ежегодно. мя как в возрастной группе от 25 до 35 всего
Ранее считалось, что остеоартрит вызван 0,1%. Чаще страдают женщины, что по всей
износом и разрушением суставного хряща видимости, обусловлено изменениями гор-
вследствие процесса естественного старе- монального фона.
ния, сродни образованию морщин на лице. Наиболее значимым управляемым факто-
Поэтому в России эту болезнь принято на- ром является ожирение. Существует стой-
зывать остеоартрозом или деформирующим кая корреляция между индексом массы тела
артрозом (эти термины подчеркивают деге- и риском развития остеоартрита коленных
неративную природу заболевания). Однако и тазобедренных суставов.
последние исследования показали, что не- Физическая активность, под которой под-
маловажную роль в развитии болезни играет разумевается как повседневная активность,
воспалительный процесс, поэтому в запад- так и профессиональная деятельность, вклю-
ных странах ее стали называть остеоартри- чая профессиональный спорт, также является
том (окончание «-ит» в медицине обычно оз- фактором риска. Но в данном вопросе есть
начает воспаление органа или ткани). некоторая путаница. Вроде бы очевидно, что
Кроме того, в настоящее время известно, тяжелый физический труд или профессио-
что в патологический процесс вовлекается нальный спорт приводят к более быстрому
не только суставной хрящ, но и околосустав- изнашиванию суставов вследствие как общей
ные ткани, т.е. это заболевание ВСЕГО сустава. нагрузки, так и постоянно повторяющихся
Чаще всего поражаются крупные суставы микротравм. Показана четкая взаимосвязь
конечностей: тазобедренный и коленный су- между родом деятельности (или видом про-
ставы, суставы позвоночника, стопы и мел- фессионального спорта) и заболеванием того
кие суставы кистей рук (с образованием ха- или иного сустава. А с другой стороны, в по-
150 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

следние десятилетия в ортопедии даже поя- скольжением. Суставной хрящ позволяет рав-
вился специальный термин «офисное колено» номерно распределить нагрузку и уменьшает
для обозначения остеоартрита у молодых лю- силу толчка, возникающую при движении. Он
дей, ведущих малоподвижный образ жизни. состоит из особых клеток — хондроцитов,
Где же истина? Как обычно, где-то посередине. окруженных внеклеточным матриксом, вклю-
Было показано, что адекватная, т.е. низкоин- чающим различные макромолекулы, самые из-
тенсивная физическая активность необходима вестные из которых — протеогликаны и кол-
для нейроанатомически нормального сустава. лаген. Протеогликаны — сложные молекулы,
В случае же повторяющейся высокоинтенсив- состоящие из белка, связанного с длинной
ной нагрузки суставы находятся в зоне риска. углеводной цепью — глюкозаминогликаном.
Если же сустав изначально имеет анатоми- Почему я так подробно на этом останавли-
ческие нарушения, он подвержен риску даже ваюсь? Потому что про глюкозаминогликаны
при низкоинтенсивных нагрузках. Под низ- слышали все. Это известные практически каж-
коинтенсивными нагрузками (это специально дому хондроитинсульфат и гиалуроновая кис-
подчеркивается) подразумевается повседнев- лота, которые согласно распространенному
ная физическая активность в рамках хобби, мнению при приеме внутрь (или посредством
фитнеса или любительского спорта. инъекций) могут вернуть молодость суставам.
Генетические факторы тоже играют роль Так ли это на самом деле, узнаем чуть позже.
в развитии остеоартрита. Особенно это Помимо суставного хряща, в суставе есть си-
справедливо для первично генерализованной новиальная мембрана, выстилающая капсулу
формы, когда поражаются мелкие суставы сустава изнутри и продуцирующая «смазку»
рук, тазобедренные и коленные суставы. По- — синовиальную жидкость. Именно синови-
видимому, имеет место нарушение синтеза альная жидкость доставляет в хрящ питатель-
коллагена и метаболизма хрящевой и кост- ные вещества, поскольку кровеносные сосуды
ной ткани. Наследственные и приобретенные в хряще отсутствуют. Хрящ очень прочно со-
состояния, связанные с нарушением обмена единен с подлежащей костью и даже при вы-
кальция и отложением его солей, также пред- сокоинтенсивной травме скорее произойдет
располагают к болезням суставов. перелом кости, чем отслоение хряща.
Перенесенные ранее заболевания суста-
вов (например, дисплазия тазобедренного Строение сустава
сустава в детстве) или травмы (переломы
и вывихи) безусловно, способствуют более
раннему развитию остеоартрита в повреж-
Кость
денных суставах.
Что же происходит с суставом при этом
Суставная
заболевании? сумка
Суставные поверхности костей довольно Синовиальная
неровные, имеют множество борозд, высту- Суставный
жидкость

пов и изгибов. Для того чтобы устранить эти хрящ


Синовиальная
неровности и уменьшить трение, природа по- мембрана

крыла кость уникальной тканью — гиалино-


вым хрящом. Это удивительно прочная, хими-
чески устойчивая и при этом эластичная ткань,
поверхность которой обладает идеальным
ОСТЕОАРТРИТ 151

Патологический процесс при остеоартри- ткани. Боль глубокая, тупая, изматывающая,


те начинается с поражения хряща: вначале усиливающаяся при физической нагрузке
возникает его отек, затем разволокнение, по- и исчезающая в покое. Характерная особен-
сле чего в поверхностных слоях появляются ность — боль в самом начале нагрузки, так
трещины и изъязвления. Этот процесс опос- называемая «стартовая боль». Выражен-
редуется специальными молекулами воспа- ность болевого синдрома зависит и от вне-
ления — цитокинами и особыми ферментами, суставных факторов, таких, как болевой по-
разрушающими хрящ. Воздействие на про- рог пациента и выраженность спазма мышц,
цесс синтеза этих соединений перспективно окружающих сустав. Кроме того, включается
в отношении лечения остеоартрита. По мере механизм так называемой нейропатической
истончения хряща обнажается подлежащая боли вследствие повышенной чувствитель-
кость, которая теряет способность адекват- ности болевых рецепторов и избыточной
но противостоять нагрузке и начинает раз- активации как путей передачи болевого им-
растаться и изменяться. Разрастание кости пульса, так и болевых центров в головном
и образование грубых выростов (остеофи- мозге.
тов) приводит к сужению суставной щели, Для постановки диагноза обычно быва-
нарушению формы суставных поверхностей, ет достаточно жалоб, клинической карти-
усиливается трение и появляются такие ны и рентгенологического исследования.
клинические симптомы болезни, как хруст Иногда врачу может потребоваться анализ
и тугоподвижность. Продукты распада хряща крови с определением таких показателей,
и кости попадают в полость сустава и вызы- как СОЭ (скорость оседания эритроцитов),
вают реакцию со стороны синовиальной обо- С-реактивный белок и мочевая кислота. Это
лочки (синовит), клетки которой начинают нужно для того, чтобы вовремя исключить
продуцировать еще больше воспалительных ревматические болезни. Более точные ме-
молекул. Круг замыкается. тоды диагностики, такие как компьютерная
томография, требуются обычно только при
планировании оперативного лечения.
Хрящ В рентгенологическом заключении обыч-
но указывают степень остеоартрита от пер-
Обнаженная вой до четвертой, в зависимости от выражен-
кость
ности патологических изменений. Однако
Потрескавшийся
хрящ при остеоартрите рентгенологическая карти-
Разрушающийся на и выраженность жалоб часто не соответ-
мениск
Костные
ствуют друг другу, иногда при 1–2-й степени
шпоры пациента мучают невыносимые боли, а ино-
гда при 4-й степени и полном разрушении
сустава пациент продолжает вести активный
образ жизни.
Здоровый сустав Остеоартрит Что делать, если диагноз остеоартрита
подтвержден?
Поскольку в хряще отсутствуют нервные На первом месте в лечении в настоящее
окончания, долгое время остеоартрит течет время стоят немедикаментозные методы,
бессимптомно. Боль появляется тогда, ког- включающие коррекцию образа жизни и об-
да в процесс вовлекаются околосуставные разование пациента. Целью лечения являет-
152 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

ся максимально облегчить болевой синдром, больной сустав, трость должна находиться


оптимизировать функцию и, по возможно- в противоположной больному суставу руке.
сти, замедлить процесс разрушения сустава. Медикаментозные методы лечения, то есть
В данном контексте основной задачей ста- использование лекарственных препаратов, ча-
новится модификация управляемых факто- сто необходимы для снятия болевого синдро-
ров риска. Как уже упоминалось выше, даже ма. Обычно назначают препараты из груп-
незначительная потеря массы тела (10%) по- пы нестероидных противовоспалительных
зволяет уменьшить болевой синдром и улуч- средств. Начать целесообразно с их мест-
шить функцию. ного применения в форме гелей или мазей.
В многочисленных клинических исследо- Наилучшим образом зарекомендовали себя
ваниях было подтверждено, что регулярные такие препараты, как диклофенак, ибупро-
физические нагрузки позволяют существен- фен, кетопрофен. Последние западные ре-
но улучшить качество жизни пациентов. комендации описывают такой препарат, как
Более того, эффективность правильных фи- троламина салицилат, однако в нашей стране
зических упражнений сопоставима с эффек- он пока не зарегистрирован. Для пациентов,
том обезболивающих препаратов. Сочетание которым противопоказаны НПВС, можно
аэробной нагрузки и силовых упражнений применять гели с капсаицином. Это веще-
позволяет достичь очень хо- ство, получаемое из красного перца чили,
роших результатов. Такое обладающее разогревающим эффектом. Его
лечение, безусловно, должно обезболивающее действие обусловлено вли-
назначаться индивидуально янием на так называемые ноцицептивные
специальным врачом и осу- (болевые) нейроны и нарушением передачи
ществляться под контролем нервного импульса. Он не оказывает систем-
специалиста. В нашей стра- ного действия и может применяться практи-
не этим занимаются вра- чески без ограничений.
чи лечебной физкультуры При неэффективности местной терапии
и врачи-реабилитологи. А в западных стра- назначается прием противовоспалитель-
нах такой врач называется физиотерапевтом, ных препаратов внутрь. Однако примене-
т. е. это доктор, занимающийся лечением по- ние этих препаратов ограничено у пациен-
средством движения, а именно физических тов с сопутствующей патологией, такой как
упражнений. Он может использовать в своей заболевания желудочно-кишечного тракта,
работе дополнительные методики, например почек и сердца. Следует начинать лечение
мануальную терапию или кинезиотейпиро- с минимальной эффективной дозы препарата
вание, однако такое лечение не имеет ничего и только под контролем врача.
общего с той физиотерапией, к которой при- Остеоартрит сопровождается обычно
выкли пациенты в нашей стране. выраженным нарушением качества жизни.
Вспомогательной, но зачастую достаточ- Пациенты страдают от невозможности ком-
но эффективной мерой лечения является фортно выполнять повседневные дела, на-
ношение специальных ортезов или брейсов, рушается сон, страдает общее настроение
а также индивидуальных ортопедических и мироощущение. Постоянный болевой син-
стелек. Это позволяет перераспределить на- дром провоцирует развитие депрессивных
грузку и восстановить правильное соотноше- состояний. Поэтому не надо удивляться, если
ние между сегментами конечности. Исполь- врач предложит оценить уровень депрессии
зование трости также помогает разгрузить по специальной шкале и назначит анти-
ОСТЕОАРТРИТ 153

депрессант — это общепринятая практика нается лишь одно клиническое исследование,


в западных странах. Такого рода препараты начатое в 2010 году и включающее всего 20
позволяют разорвать порочный круг «нейро- пациентов, в котором авторы намеревались
патической» боли. доказать обезболивающий эффект озоноте-
Для лечения остеоартрита очень попу- рапии при введении в коленный сустав. Ре-
лярны внутрисуставные инъекции различ- зультаты так и не были опубликованы. А вот
ных препаратов. Это либо гормоны, либо об опасных эффектах озона известно доста-
препараты гиалуроновой кислоты, пред- точно много, так стоит ли рисковать?
ставляющие собой своего рода протезы си- Введение обогащенной тромбоцитами
новиальной жидкости, либо обогащенная плазмы (PRP) в сустав — довольно популяр-
тромбоцитами плазма. В России широко ный метод лечения различного рода травм,
применяется внутрисуставное введение особенно в сфере спортивной медицины.
озона. Что касается гормонов, их введение Эффект, как считается, обусловлен тем, что
в сустав не прописано ни в одних совре- такая плазма (полученная из собственных
менных рекомендациях, поскольку они об- клеток пациента) очень бо-
ладают кратковременным эффектом (до 4 гата различными факторами
недель), а при частом повторном введении роста и поэтому обладает
происходит дополнительное разрушение способностью восстанавли-
суставного хряща. Однако введение гормо- вать поврежденные ткани.
нов приводит к быстрому купированию бо- Отсюда и идея о возможном
левого синдрома, поэтому может использо- положительном влиянии
ваться для облегчения состояния пациента на хрящ. Однако серьезных
при неэффективности других методов обе- доказательств эффектив-
зболивания и в том случае, если планиру- ности этой методики пока нет, а стоимость
ется оперативное лечение и до него надо весьма существенная.
«дотянуть». Необходимо помнить, что ко- В России пациентам часто назначают
личество инъекций не должно превышать инъекции препаратов, содержащих в соста-
3–4 в год. Внутрисуставное введение пре- ве «концентрат мелкой морской рыбы» или
паратов гиалуроновой кислоты (например, «вытяжку из петушиных гребней». Не менее
синвиск, ферматрон, остенил) не относится двадцати инъекций делается пациенту —
к методам с доказанной эффективностью. в мышцы или непосредственно в сустав, в за-
В большом двойном слепом рандомизиро- висимости от фантазии врача. Надо ли гово-
ванном клиническом исследовании было рить, что никаких клинических исследований
показано, что введение гиалуроновой кис- подобные препараты не проходили. Предста-
лоты имеет незначительное и весьма со- вить себе, что соединения (пусть даже нуж-
мнительное преимущество по сравнению ные и полезные) из рыбного концентрата
с плацебо, однако может сопровождаться «встроятся» на место поврежденного хряща,
множеством побочных эффектов. Кроме практически невозможно. Поэтому прежде
того, подобного рода препараты имеют чем что-то колоть, внимательно прочитайте
очень высокую стоимость. состав.
Антибактериальное, омолаживающее, вос- Надо помнить о том, что при любой инъ-
станавливающее, общеукрепляющее и лю- екции в сустав и не только (инвазивном воз-
бое другое волшебное действие озонотерапии действии) всегда есть риск инфекционных
пока не более чем миф. В источниках упоми- осложнений! Эти процедуры могут прово-
154 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

диться только опытным врачом в условиях нии, врачи обычно не возражают, т.к. эффект
процедурного кабинета или операционной. плацебо в медицине еще никто не отменял.
Введение препаратов в тазобедренный су- Существует распространенное заблуждение,
став на западе возможно только под контро- что употребление холодца, куриных и сви-
лем УЗИ или МРТ, а вот в нашей стране это, ных хрящей, а также сливочного масла по-
увы, практикуется во многих частных меди- зволяет восстановить поврежденный сустав-
цинских центрах. Необходимо помнить, что ной хрящ и «смазать» суставы изнутри. Увы,
вред от таких процедур может существенно это не более чем миф. Ни холодец, ни свиные
превышать пользу. уши, ни крепкий куриный бульон не облада-
Таким образом, из инвазивных методик ют способностью восстанавливать хрящ. Эти
лечения остеоартрита остается одна един- продукты, безусловно, содержат коллаген
ственная, но действительно наиболее эф- и гликозаминогликаны, но эти соединения
фективная — оперативная замена сустава, расщепляются в желудке на составные мо-
говоря на медицинском языке, протезиро- лекулы, а не попадают прямиком в больной
вание. Протезирование может быть тоталь- сустав. Аналогично происходит и со сливоч-
ным (когда заменяются обе сочленяющиеся ным маслом, жиры в его составе никак не мо-
суставные поверхности) или частичным (ког- гут повлиять на качество синовиальной жид-
да меняется только один компонент). Сейчас кости. Поэтому что касается специального
такая операция стандартна и выполняется питания для суставов — его не существует.
в любом крупном ортопедическом стацио- Однако в одном исследовании было пока-
наре. Современные протезы служат двадцать зано, что средиземноморская диета, богатая
и более лет и позволяют пациентам вести овощами, фруктами, рыбой, морепродуктами
полноценный и физически активный образ и оливковым маслом, помогает уменьшить
жизни. болевой синдром и улучшить качество жиз-
Средства с недоказанной эффективно- ни.
стью Что касается аппаратной физиотерапии,
Еще несколько слов о популярных, но, увы, акупунктуры, чрескожной электромиостиму-
неэффективных методах лечения. В частно- ляции, лазеротерапии, криотерапии, грязе-
сти, препараты хондроитин сульфата, гиалу- лечения — все эти методики также относят-
роновой кислоты для приема внутрь (артра, ся к методам с недоказанной клинической
дона, терафлекс) часто назначаются врачами эффективностью. Их эффект обусловлен,
при заболеваниях суставов. Различные био- главным образом, психологическим и успо-
логически активные добавки (рыбий жир, каивающим действием на пациента. Если
куркумин, коллаген, добавки на основе рас- у пациента есть положительный опыт приме-
тения Боссвелия) пачками скупаются в апте- нения указанных методик, он может приме-
ках. Надо понимать, что все эти препараты нять их и дальше, однако тратить баснослов-
не относятся к классу лекарственных средств ные суммы денег на аппараты для домашней
и поэтому не подлежат обязательным клини- физиотерапии нецелесообразно, гораздо эф-
ческим исследованиям. Соблюдение всех тех- фективнее купить карточку в фитнес-клуб.
нологий их изготовления остается на совести Итак, несмотря на все достижения совре-
производителя. Но поскольку при изучении менной медицины, она так и не научилась
отдаленных последствий их приема (> 6 мес.) восстанавливать поврежденный суставной
не было выявлено никаких побочных эффек- хрящ. Поэтому гораздо проще и реальнее
тов, если пациент настаивает на их примене- предотвратить его разрушение. Для этого
ПЛОСКОСТОПИЕ 155

нужно много двигаться, следить за массой бы не начать прямо сейчас? Дочитав эту гла-
тела и правильно питаться. Самые простые, ву, закройте книгу и выходите на прогулку.
но такие сложные рекомендации. Но почему

Плоскостопие
Так получилось, что я выучилась на взрос- по форме костей, 33 сустава, соединенных
лого врача, а уже потом стала лечить и детей. и укрепленных прочными связками, а также
И одна из самых частых проблем, с которой 20 мышц (не считая мышцы голени, которые
ко мне обращаются и взрослые пациенты, тоже играют очень важную роль). Не углу-
и родители малышей, это проблема плоско- бляясь в медицинские дебри, разберем толь-
стопия. Однако в процессе беседы зачастую ко ключевые моменты.
выясняется, что на самом деле четкие пред- Все описанные структуры формируют три
ставления о том, что такое плоскостопие, свода стопы: медиальный (внутренний), лате-
отсутствуют. Все слышали, что это очень не- ральный (наружный) и поперечный. Мы (и, увы,
приятная болезнь, приводящая к серьезным многие врачи) привыкли воспринимать эти
проблемам с опорно-двигательным аппара- своды по отдельности и понимать под пло-
том, но в чем конкретно будут выражаться скостопием опущение именно внутреннего,
эти проблемы, сказать обычно затрудняются. медиального свода. Но на самом деле согласно
Да и под самим термином «плоскостопие» последним теориям биомеханики (так назы-
часто подразумевают разные вещи. А еще ваемая теория тенсегрити — термин архитек-
бывает (и очень часто!) что никакого плоско- турный, обозначающий каркасную структуру
стопия у пациента нет и в помине. сжатия-растяжения, но так удачно вписавший-
Давайте постараемся вместе понять, ся в биомеханику) все своды стопы представ-
что же это за болезнь — плоскостопие? ляют собой единое функциональное целое,
И всегда ли это болезнь? обеспечивают спиралевидное скручивание
Под плоскостопием обычно подразумева- стопы во время ходьбы и не могут работать
ется уплощение сводов стопы. Для того что- один без другого. Поэтому, когда есть наруше-
бы разобраться и с терминологией, и с самой ния со стороны одного свода, неизбежно будут
болезнью, придется обратиться к анатомии, страдать и остальные.
никуда от этого не денешься.
Стопа человека — это уникальная по сво-
ему строению и функции структура, пред-
назначенная для выполнения сложного
биомеханического действия — ходьбы. Для
этого стопа должна иметь способность упру-
го распластываться под действием нагрузки
(рессорная функция), выдерживать вес тела
человека в покое, а также при ходьбе или
беге (балансировочная функция), и сообщать
ускорение всему телу во время акта ходьбы
(толчковая функция). Для обеспечения всех
этих функций в стопе имеется 26 уникальных
156 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

Своды укрепляются очень прочной и мощ- важную функцию — именно в нем совершают-
ной связкой — подошвенным апоневрозом, ся сложные многокомпонентные движения,
силы натяжения которого не дают медиально- необходимые для правильного акта ходьбы.
му и латеральному своду «разъехаться» и по- Таким образом, стопа анатомически имеет
могают амортизировать нагрузки. три свода, которые функционируют как единое
Свод — это арка, и тут работает принцип целое, обеспечивая амортизирующую функ-
«краеугольного камня». Роль такого «камня» цию, смягчая удары и сотрясения при ходьбе.
для стопы выполняет таранная кость, вокруг Но все же для простоты понимания под
которой очень мудрым способом природа рас- плоскостопием в литературе и в медицинском
положила остальные 25 костей. Стоит убрать сообществе подразумевается уплощение меди-
краеугольный камень, и вся структура рас- ального, т.е. внутреннего свода, когда проис-
сыплется. Второй по важности является ла- ходит опущение ладьевидной кости и «завал»
дьевидная кость (каждый может нащупать ее стоп внутрь.
на внутренней поверхности стопы, она обычно Понятие поперечного плоскостопия, так
выступает ниже и чуть кпереди от внутренней широко распространенное в народе, в зарубеж-
лодыжки.) Эта кость — основа внутреннего ной литературе не принято и не встречается.
свода и именно от этой кости и до поверхности Грамотнее со всех точек зрения рассматривать
производится измерение высоты свода на рент- проблему как распластанность поперечного
генограммах, которые иногда может назначить свода вследствие избыточной нагрузки на него.
доктор-ортопед. К ладьевидной кости крепит- Это обусловлено обычно нарушением биомеха-
ся задняя большеберцовая мышца, начинаю- ники стопы чаще всего вследствие высоких про-
щаяся высоко на передней поверхности голени дольных сводов, когда вся нагрузка приходится
и перекидывающаяся на стопу за внутренней на пяточную кость и передний отдел, а опора
лодыжкой, именно она обеспечивает поддер- на наружный свод недостаточна. Такое состо-
жание медиального свода. Это важно знать, яние бывает при так называемой полой стопе,
потому что именно дисфункция этой мышцы но это тема отдельной беседы. Поперечное
приводит к самому неприятному и болезнен- плоскостопие ассоциируется с «вылезающей
ному типу плоскостопия у взрослых. косточкой», которая в медицине называется
hallix valgus и в зарубежной литера-
туре рассматривается опять же без
связи с поперечным плоскостопием.
Это состояние обычно наследствен-
ное и обусловлено неправильным по-
ложением первого пальца и первой
пястной кости или нарушением ана-
томии первого плюснефалангового
сустава. Оно также может встречать-
ся при слабости связочного аппарата
и поэтому, очевидно, может сочетать-
ся и с нарушениями продольных сво-
дов (помним о теории тенсегрити).
Образованный таранной и пяточной Также все слышали, что плоскостопие
(а по мнению некоторых анатомов, и ладьевид- различается по степеням, на этом обыч-
ной ) костями подтаранный сустав выполняет но и «зацикливаются» пациенты, будто бы
ПЛОСКОСТОПИЕ 157

вторая степень — это еще относительно жилия и общей слабости связок и гипермо-
здоровые ноги, а вот третья или четвертая бильности суставов. Ригидное плоскостопие
непременно обрекут человека на страш- обычно сопровождается выраженным боле-
ные муки. Степень можно определить, как вым синдромом в среднем и заднем отделах
отмечено выше, по рентгенограмме, или стопы, главным образом потому, что стопа
путем изучения отпечатка стопы, получен- теряет способность выполнять рессорную
ного на бумаге, или на специальном аппа- функцию и адаптироваться к различным по-
рате — подоскопе. Однако врачи не лечат верхностям.
картинки или степени, тем более рентгено- Очевидно, что раз при таком типе пло-
граммы, они лечат болезни, а еще вернее — скостопия выраженно меняется сама струк-
пациентов с конкретными жалобами. тура, то и лечение должно быть направлено
Так вот, оказывается, что плоскостопие да- на восстановление этой структуры, т.е. яв-
леко не всегда тяжелая болезнь, и в подавля- ляться хирургическим.
ющем большинстве случаев вообще не со- Особняком стоит плоскостопие при ней-
провождается какими-либо жалобами и тем ромышечных заболеваниях, о нем следует
более драматическими последствиями. упомянуть, но очевидно, что оно обуслов-
лено патологией мышечного аппарата или
Какое бывает плоскостопие нарушением нервной проводимости (напри-
В настоящее время в западных странах при- мер, при детском церебральном параличе).
нята функциональная классификация пло- Мобильное или функциональное плоско-
скостопия, согласно которой плоскостопие стопие — это как раз такой вариант плоско-
бывает двух типов — ригидное и мобильное стопия, с которым чаще всего и приходят
(или же патологическое и физиологическое). пациенты всех возрастов к ортопеду. Это
Ригидное плоскостопие — это когда кости, наиболее часто встречающийся тип плоско-
связки, мышцы и суставы стопы настолько стопия у детей. Только ленивый не слышал
изменены, что, несмотря на все усилия, стопе про плоско-вальгусные стопы, и только очень
невозможно придать правильное положение. ленивый родитель не лечил своего ребен-
Такое состояние у детей чаще всего обуслов- ка от этой болезни. По сути же этот диагноз
лено врожденными патологиями, такими как некорректен, хотя и выставляется, наверное,
высокое стояние таранной кости (так назы- каждому второму ребенку,
ваемое врожденное плоскостопие) или кост- начиная с года. Во всем ци-
ными коалициями (сращениями таранной, вилизованном мире это на-
пяточной и ладьевидной костей между со- зывается доброкачественной
бой, которые также возникают внутриутроб- мобильной плоской стопой.
но, или развиваются после неправильного Хотя в последней редакции
или неудачного лечения другой врожденной отечественных клинических
патологии (например, косолапости). У взрос- рекомендаций по ортопедии
лых ригидное плоскостопие обычно развива- детского возраста уже фигурирует это пра-
ется вследствие приобретенной дисфункции вильное определение, термин «плоско-валь-
задней большеберцовой мышцы, о которой гусная стопа» прочно засел в головах хирур-
уже упоминалось, как о ключевой мышце гов и ортопедов районных поликлиник. Что
стопы, а также при других патологиях свя- подразумевается под определением «пло-
зок и сухожилий, например врожденном или ская», мы уже разобрались, а откуда взялся
приобретенном укорочении ахиллова сухо- этот страшный и такой пугающий «вальгус»?
158 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

На самом деле этот термин отражает лишь ной слабостью связочного аппарата, и с те-
положение пяточной кости и означает откло- чением времени может переходить в пато-
нение ее кнаружи. Очевидно, что при опуще- логическую форму, требующую внимания
нии внутреннего свода стопы будет проис- со стороны врача. Но в подавляющем боль-
ходить отклонение пятки кнаружи в той или шинстве случаев мобильное плоскостопие
иной степени, поэтому этот термин, по сути, не приводит к каким-либо существенным
отражает тот же самый процесс, что и термин последствиям и не требует лечения. Просто
«плоский», поэтому и был, по-видимому, ис- потому, что, во-первых, специального лече-
ключен западными докторами, чтобы пона- ния просто не существует, а во-вторых, зачем
прасну не пугать и не запутывать родителей. лечить то, что не болит и нормально функци-
онирует?
Как отличить мобильное плоскостопие
от ригидного? Есть очень простой клиниче-
ский тест, который может выполнить каж-
дый в домашних условиях. Это тест подъема
на носок. При подъеме на носок отчетливо
появляется свод стопы, а пятка уходит кну-
три т. е. в положение обратное вальгусу —
варус. Тест «фламинго» позволяет оценить
функцию задней большеберцовой мышцы
и заключается в том, что пациента просят
подняться на носок, стоя на одной ноге. Не-
возможность выполнить этот тест, необходи-
мость держаться за предметы вокруг, а так-
же болевой синдром, возникающий во время
выполнения теста, свидетельствуют о том,
что задняя большеберцовая мышца не рабо-
В многочисленных исследованиях было тает. Проверьте себя)
показано, что мобильное или физиологи-
ческое плоскостопие наблюдается практи-
чески у всех детей младшего возраста. Это
обусловлено выраженной толщиной под-
кожно-жирового слоя в области подошвы
и общей гипермобильностью суставов. При
рождении у ребенка нет внутреннего свода,
он постепенно формируется по мере его ро-
ста, оссификации костей (таранная кость ос-
сифицируется полностью только к 14 годам),
развития мышц и укрепления связок. Одна-
ко у 20% людей стопы так и останутся пло-
скими. И тогда это также будет называться У маленьких детей этот тест не показа-
мобильным доброкачественным плоскосто- телен, да и выраженная дисфункция все же
пием, только у взрослых. Безусловно, такое встречается обычно после 20 лет.
состояние чаще всего обусловлено врожден-
ПЛОСКОСТОПИЕ 159

Плоскостопие и боль ше стопа будет работать. Мышцы и связки


Еще один ключевой признак, позволяю- укрепляются тогда, когда работают в режи-
щий отличить физиологическое плоскосто- ме, заложенном природой. Отсюда логично
пие от патологического, как уже упоминалось следует вывод о пользе и необходимости
выше, это боль. Физиологическое мобильное регулярной физической нагрузки и нецеле-
плоскостопие практически никогда не при- сообразности ограничений естественных
водит к болевому синдрому. Поэтому, если движений стоп. Мы же в своей повседневной
почувствовали боль, — это симптом, который жизни ограничиваем естественные движения
не стоит игнорировать. Боль может появ- постоянно — целыми днями сидим в офи-
ляться не только в стопе, зачастую пациенты сах и ходим по жесткой ровной поверхно-
сначала жалуются на боли в коленях, тазобе- сти (асфальту) зачастую в неудобной обуви,
дренных суставах и на боли в спине (а ино- с плохо амортизирующей подошвой (а дамы
гда даже на боли в височно-нижнечелюст- и вовсе предпочитают каблуки). Давно изве-
ном суставе, т. е. представление о влиянии стен факт, что чрезмерные ударные нагрузки
плоскостопия на весь опорно-двигательный могут даже приводить к переломам костей
аппарат в целом верное). Таким образом, ос- стопы (так называемые маршевые или стрес-
новной вывод заключается в том, что лечить совые переломы, впервые описанные у сол-
надо только тогда, когда есть а) нарушение дат русской армии в XIX веке). Более того,
функции и б) боль. Встает следующий зако- в нашей стране и в странах СНГ существу-
номерный вопрос: что делать, чтобы наруше- ет миф о пользе и необходимости жесткой
ние функции не возникало и как лечить, если ортопедической/профилактической обуви
оно уже возникло? для детей с того момента, когда они делают
первый шаг, а то и просто встают, пусть даже
Лечение плоскостопия в кроватке. Детей заковывают в жесткие бо-
Во многих исследованиях было показа- тинки с высокими задниками, в которых они
но, что патологическая форма плоскостопия ходят и на улице, и в саду/школе и даже дома.
в 60% случаев встречается у людей, страда- В итоге к 5–7 годам, когда свод стопы дол-
ющих ожирением, чаще у женщин среднего жен был бы сформироваться, у ребенка име-
возраста. К другим предрасполагающим фак- ются совершенно плоские стопы и часто уже
торам относятся сахарный диабет, артери- с болевым синдромом, потому что мышцам
альная гипертония, прием стероидных пре- стопы и голени все это время не давали пра-
паратов и предыдущая травма внутреннего вильно работать. Это подтверждено клини-
отдела стопы (у спортсменов, танцоров). В ческими исследованиями. Равно как и то, что
этой связи рекомендации по здоровому об- никакая профилактическая или ортопеди-
разу жизни, правильному питанию и поддер- ческая обувь не способна влиять на пра-
жанию здоровой массы тела можно рассма- вильное формирование стоп.
тривать как рекомендации по профилактике Таким образом, регулярная физическая
плоскостопия. активность, в которой задействовано как
В этой главе я все время делала акцент можно больше мышечных групп, — отличная
на том, как важно правильное функциони- профилактика плоскостопия. Замечатель-
рование мышц и связок. Очевидно, что чем но тренируют нашу любимую заднюю боль-
сильнее мышцы голени и стопы и чем проч- шеберцовую мышцу упражнения на баланс,
нее и эластичнее связки, тем эффективнее в этом отношении ролики и коньки являют-
они будут поддерживать своды, и тем луч- ся весьма полезным спортивным инвентарем
160 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

(при соблюдении техники безопасности!) Уделите внимание ногам


Ношение правильной обуви с мягкой, по- Мы привыкли регулярно чистить зубы,
датливой подошвой также позволит доль- мыть голову, ухаживать за ногтями, бриться
ше сохранить здоровье ваших стоп. Детям или наносить макияж. Многие регулярно хо-
рекомендуется выбирать обувь с формо- дят в фитнес-клубы, бегают, занимаются кросс-
устойчивым задником, это не означает фитом, йогой, пилатесом, танцами и другими
высокий и жесткий задник, это означает видами активности, но мы не привыкли уде-
лишь то, что он должен сохранять форму лять внимание своим ногам, к ним мы обраща-
во время ходьбы и поддерживать правиль- ем свой взор только тогда, когда они начинают
ное положение пяточной кости. Подобный болеть. А между тем именно благодаря ногам
задник рекомендован и взрослым, поэто- мы можем делать практически все, что делаем
му балетки, угги, шлепанцы, мягкие ткане- ежедневно, так почему же не уделить им хотя
вые мокасины или эспадрильи — не самый бы пять минут в день? Легкая гимнастика, раз-
полезный выбор. Если проблема уже есть, минающая все 33 сустава и расслабляющая
на помощь придут ортопедические стель- подошвенный апоневроз, выполняемая еже-
ки, которые, конечно же, должен подбирать дневно, позволит избежать многих проблем
индивидуально врач-ортопед. Стельки, как в будущем. Самой простой и доступной гимна-
и подошва у обуви, должны быть мягкие стикой является хождение босиком по разноо-
и удобные, чтобы они помогали и поддер- бразным поверхностям. Не стоит, конечно, хо-
живали стопу, а не блокировали движения дить босиком по асфальту, мы уже поняли, что
в подтаранном суставе. Болевой синдром твердая ровная поверхность — не самое удач-
при ношении стелек указывает на то, что ное покрытие. Лучше делать это за городом,
они подобраны некорректно. Правильные на море, на даче, ходить по песку, по камням,
стельки также не будут лишними каждому по траве, по земле… дома на помощь придет
активному человеку, особенно занимаю- ортопедический коврик. Ходите босиком, это
щемуся бегом или прыжковыми видами и закалка, и прекрасная тренировка мышц.
спорта. Берегите свои стопы! Их всего две.

Остеопороз Бабина
Остеопороз — самое распространенное то имеем в виду события, которые доста-
заболеваний скелета, при котором уменьша- точно часто происходят в обычной жизни,
ется прочность костей и возрастает их лом- например падения при ходьбе, из вертикаль-
кость. В основе остеопороза лежит сниже- ного положения. Переломы в результате се-
ние минеральной плотности костной ткани рьезных травм, таких как автомобильная ава-
(МПКТ), которая определяется преимуще- рия, падения на твердые предметы с острыми
ственно содержанием в ней кальция, и нару- углами, к остеопоретическим не относятся.
шение правильной структуры, или микроар- Возникновение спонтанных переломов
хитектоники, костей. свидетельствует о резко выраженных нару-
Основное проявление остеопороза — шениях в костной ткани. Для наглядности
переломы костей, возникающие при мини- приведу несколько примеров из собствен-
мальной травме или даже без нее, спонтанно. ной практики: переломы ребер при чихании,
Когда мы говорим о минимальной травме, компрессионный перелом грудного позвон-
ОСТЕОПОРОЗ БАБИНА 161

ка при подъеме сумки с продуктами общим как растущая проблема здоровья предста-
весом около 1,5 кг, перелом костей таза при вителей сильного пола.
переворачивании во сне.
Наиболее часто остеопоретические пере- Остеопороз – болезнь пожилых
ломы происходят в позвонках, что может Итак, остеопороз — удел людей солидного
проявляться болями в спине, изменением возраста. Означает ли это, что все, кто не от-
осанки и уменьшением роста: люди отмеча- носятся к данной категории, могут пролист-
ют, что одежда, которую они раньше носи- нуть эту главу как неактуальную для них?
ли, стала им длинна. Однако большинство Не стоит торопиться. Заявление профес-
таких переломов (примерно две трети) про- сора Чарльза Э. Дента, известного ученого
текают бессимптомно и выявляются случай- в области медицинской биохимии, о том, что
но на рентгенограмме грудной клетки или «остеопороз — это педиатрическое заболева-
брюшной полости. ние», иллюстрирует важность профилакти-
Другой частой локализацией переломов ки остеопороза, которая должна начинаться
при остеопорозе является шейка бедренной в детстве и осуществляться на протяжении
кости — самый непрочный и уязвимый уча- всей жизни.
сток, расположенный рядом с тазобедренны- Формирование костной ткани начинается
ми суставами. Перелом шейки бедра — наи- с самого рождения и продолжается в дет-
более тяжелый из всех переломов! Всегда ском, подростковом и юношеском возрасте.
сопровождается сильной болью и длительной В этот период содержание минеральных со-
обездвиженностью. Ассоциирован со значи- лей в скелете и масса костной ткани посте-
тельным увеличением смертности в течение пенно увеличиваются, достигая максимума
5 лет после перенесенного перелома. примерно к 20 годам. Это пик костной мас-
Также остеопоретические переломы не- сы — количество костной ткани к окончанию
редко случаются в костях предплечья около созревания скелета, которое остается неиз-
запястья (переломы Коллиса). Причиной, как менным около 10 лет, а затем, начиная с 30
правило, служит падение на вытянутые руки. лет, постепенно уменьшается. Основная цель
Коварство остеопороза заключается в том, раннего периода — достигнуть максимально
что эта болезнь не имеет никаких клиниче- возможной пиковой массы костей, тем са-
ских проявлений, пока не произойдет пере- мым смягчая последствия ее потери в более
лом. Это важный факт, потому что многие позднем возрасте.
пациенты без симптомов ошибочно полага- На протяжении всей жизни костная
ют, что у них не должно быть остеопороза. ткань находится в состоянии постоянного
С другой стороны, многие пациенты с бо- изменения — ремоделирования, которое со-
лью в бедре считают, что их жалобы связаны стоит в непрерывном образовании «новой»
с остеопорозом, что вряд ли верно при от- кости и одновременном разрушении «ста-
сутствии перелома. рой». Очень важно, чтобы эти процессы на-
Болеют остеопорозом, как правило, люди ходились в равновесии, и при модификации
старше 65 лет, наиболее часто, женщины формировалась костная ткань «хорошего
после наступления менопаузы. Постмено- качества». Профилактика потери костной
паузальный остеопороз — самая распро- массы предпочтительна по сравнению с ле-
страненная форма данного заболевания. чением после того, как она произошла, по-
Однако в последнее время все большее скольку изменения микроархитектуры ко-
внимание привлекает мужской остеопороз сти в значительной степени необратимы.
162 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

Лечение может стабилизировать или уве- В последнее время среди девочек-под-


личить МПКТ и снизить риск перелома, ростков очень распространена проблема
но вряд ли полностью восстановит качество нервной анорексии. Это расстройство пище-
кости и ее прочность. вого поведения приводит к снижению МПКТ
Каждый из нас может повлиять на фор- и повышенному риску переломов. Другие
мирование скелета своих детей, на процессы нарушения питания, такие как хронические
ремоделирования собственной костной тка- воспалительные заболевания кишечника, це-
ни и предотвратить развитие остеопороза лиакия, муковисцидоз, нарушают формиро-
впоследствии. вание костей в подростковом возрасте, что
Первоочередная задача профилакти- впоследствии приводит к остеопоретиче-
ки остеопороза в детском и подростковом ским переломам, вызванным неоптимальной
возрасте — достижение максимально воз- пиковой массой костной ткани. Профилак-
можной пиковой массы костей. Важнейшим тика дефицита кальция и витамина D у та-
условием формирования костной ткани «вы- ких детей должна осуществляться особенно
сокого качества» является здоровое питание тщательно.
от младенчества до подросткового возраста. Физическая активность является неотъ-
При этом особое внимание нужно обратить емлемым компонентом здорового образа
на достаточное ежедневное потребление жизни детей и подростков и необходима
кальция и витамина D. Суточная потреб- для достижения оптимальной пиковой мас-
ность в кальции составляет около 1300 мг. сы костей. Следует учитывать, что нагрузки
Поэтому в рационе детей обязательно долж- должны быть адекватны возрасту и физиче-
ны быть продукты, богатые кальцием (мо- ским возможностям ребенка. Установлено,
локо или молочные продукты) или допол- что чрезмерные физические нагрузки могут
нительно обогащенные этим минеральным быть вредными для здоровья скелета, осо-
элементом. Таких продуктов в настоящее бенно когда они сопровождаются плохим
время очень много, особенно среди тех, ко- питанием и резким снижением жировых от-
торые предназначены для детского питания. ложений, как это наблюдается у некоторых
Ежедневная потребность в витамине D у де- подростков и молодых людей, занимающих-
тей — 600-1000 МЕ (международных единиц). ся профессиональным спортом. Существует
Витамин D синтезируется естественным об- даже специфический термин «триада спорт-
разом в коже при воздействии солнечных сменок», которая включает нарушение пита-
лучей. Однако в большинстве регионов на- ния, аменорею и остеопороз.
шей страны количества солнечных дней не- Курение сигарет и чрезмерное употребле-
достаточно, что ведет к формированию де- ние алкоголя в подростковом и юношеском
фицита этого витамина. Поэтому всем детям возрасте приводит к уменьшению МПКТ
первых лет жизни рекомендовано обязатель- и пиковой массы костей.
ное ежедневное назначение лекарственных Многие эндокринные заболевания на-
препаратов витамина D. рушают формирование костной ткани.

«Триада спортсменок» – это заболевания, которым


подвержены дети-подростки, занимающиеся
профессиональным спортом: нарушение питания,
аменорея и остеопороз.
ОСТЕОПОРОЗ БАБИНА 163

В детском возрасте особое значение имеют ного состояния скелета. Витамин D усиливает
дефицит гормона роста и гипогонадизм — всасывание кальция и фосфатов в кишечнике
недостаточность функции половых желез. и важен для минерализации костей, а также
В таких случаях ведущая роль принадлежит для оптимальной мышечной функции и хо-
специфической коррекции гормональных рошей координации движений. Низкие кон-
нарушений. центрации витамина D связаны с нарушением
Основной целью профилактики остеопо- усвоения кальция, компенсаторным повыше-
роза после достижения максимальной массы нием уровня гормона околощитовидной желе-
кости является снижение скорости ее потери зы, что приводит к чрезмерному разрушению,
и стабилизация МПКТ. или резорбции, костей. При отсутствии выяв-
Множество различных факторов способ- ленного дефицита рекомендуемая диетическая
ствуют развитию остеопороза у взрослых: норма витамина D для женщин до наступле-
- возраст старше 65 лет; ния периода менопаузы и для мужчин в воз-
- женский пол; расте до 70 лет составляет 600–800 МЕ в день,
- принадлежность к европеоидной или суточная потребность в кальции у этой кате-
монголоидной расе; гории людей составляет около 1000 мг. Жен-
- неблагоприятная наследственность: осте- щинам в постменопаузе и мужчинам после 71
опороз и остеопоретические переломы у род- года рекомендуется ежедневно 800–1000 МЕ
ственников первой степени родства; витамина D и 1200 мг кальция. Если за счет ди-
- низкая минеральная плотность костной еты удается получать достаточное количество
ткани (МПКТ); кальция, дополнительного приема его в виде
- раннее наступление менопаузы у жен- пищевых добавок не требуется. При недоста-
щин (до 45 лет); точном потреблении кальция с пищей, следует
- аменорея до наступления менопаузы, дополнительно принимать препараты кальция.
например при нервной анорексии или вслед- Для восполнения потребности в витамине D
ствие чрезмерных физических нагрузок; в большинстве случаев нужен прием его лекар-
- низкая масса тела (менее 58 кг); ственной формы. Таким образом, оптималь-
- курение; ное потребление кальция и витамина D может
- чрезмерное употребление алкоголя; быть достигнуто с помощью комбинации ди-
- низкая физическая активность; еты и приема лекарственных препаратов или
- нарушение питания; пищевых добавок. Желательно, чтобы по край-
- дефицит витамина D. ней мере половина суточной нормы кальция
Некоторые из вышеуказанных причин устра- поступала с продуктами питания.
нить невозможно. Это так называемые немоди-
фицируемые факторы риска. К ним относятся Как посчитать количество кальция в ра-
пожилой возраст, женский пол, расовая принад- ционе
лежность, наследственная предрасположенность. Посчитать количество кальция в суточ-
Профилактика остеопороза должна быть ном рационе несложно, это может самосто-
направлена на устранение и коррекцию мо- ятельно сделать каждый. Упрощенная схема
дифицируемых, или потенциально устрани- расчета потребления кальция с пищей за-
мых, факторов риска. ключается в сложении кальция молочных
Достаточное употребление кальция и ви- и немолочных продуктов. Ориентировоч-
тамина D в любом возрасте является необхо- но одна порция животного молока, соево-
димым условием для поддержания нормаль- го молока, питьевого йогурта или других
164 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

кисломолочных продуктов (240 мл), а также норм. Также обсуждается влияние препара-
одна порция твердого сыра (примерно 30 г) тов кальция на риск сердечно-сосудистых за-
содержат 300 мг кальция. В твороге и моро- болеваний, в частности инфаркта миокарда. В
женом на 1 порцию (100–120 г) приходится настоящее время доказано, что употребление
приблизительно 100–150 мг кальция. Другие кальция в любом виде безопасно с точки зре-
(немолочные) продукты в хорошо сбаланси- ния влияния на сердечно-сосудистую систе-
рованной диете ежедневно дают в среднем му. И даже получены данные, что совместный
200 мг кальция. Если в рационе много про- прием кальция и витамина D связан со сни-
дуктов, искусственно обогащенных кальци- жением общей смертности у пожилых людей.
ем, его также следует учитывать; информа- При применении препаратов кальция
цию о содержании этого элемента можно нужно помнить, что они препятствуют ус-
узнать на пищевой упаковке. воению других лекарств, в частности железа
При недостаточном потреблении каль- и гормонов щитовидной железы, поэтому их
ция с пищей компенсировать дефицит нужно следует принимать в разное время.
с помощью добавок, наиболее доступны кар- Прием препаратов витамина D в профи-
бонат кальция и цитрат кальция. При их при- лактических дозах безопасен и, как правило,
менении следует соблюдать хорошо переносится. При установленном
определенные правила. Кар- дефиците витамина D применяются гораздо
бонат кальция лучше усваива- более высокие дозы, которые должны назна-
ется во время приема пищи, чаться и контролироваться врачом.
цитрат кальция одинаково Здоровый образ жизни, помимо полно-
всасывается как при приеме ценного питания, включает в себя регуляр-
натощак, так и при употребле- ную физическую нагрузку, например бы-
нии во время или сразу после струю ходьбу 30 минут в день большинство
еды. Карбонат кальция плохо всасывается дней недели. Физическая активность вызы-
у пациентов, принимающих противоязвенные вает достоверное увеличение МПКТ у муж-
препараты (ингибиторы протонной помпы, чин и у женщин в пре- и постменопаузе. Дру-
H-блокаторы); в таких случаях рекоменду- гой важный механизм влияния регулярных
ется цитрат кальция. Если кальций пищевых физических упражнений на предотвращение
добавок превышает 500 мг в день, нужно раз- остеопороза и связанных с ним переломов —
делить его на 2 приема. Общее потребление улучшение мышечного тонуса, координация
кальция (диета плюс добавки) не должно пре- движений и снижение риска падений. К со-
вышать 2000 мг в сутки из-за возможности жалению, польза от упражнений существует
побочных эффектов только при регулярных занятиях и быстро
Многие люди, узнав о необходимости утрачивается после их прекращения. По-
употребления большого количества кальция, этому рекомендуется выбирать комфортный,
беспокоятся, не приведет ли это к образо- приносящий удовольствие режим трениро-
ванию камней в почках. Высокое содержа- вок для долгосрочного соблюдения.
ние кальция в пище не вызывает развития Курение сигарет — важнейший фактор ри-
мочекаменной болезни, напротив, получены ска снижения МПКТ, развития остеопороза
данные о снижении частоты этого заболева- и остеопоретических переломов. Кроме того,
ния. Однако добавки кальция могут повы- при установленном диагнозе остеопороза
шать риск формирования камней в почках, курение значимо уменьшает эффективность
особенно при превышении рекомендуемых лечения, препятствует восстановлению нор-
ОСТЕОПОРОЗ БАБИНА 165

мальной МПКТ. Поэтому должны быть пред- важных факторов относится длительный
приняты все усилия, чтобы воспрепятство- прием гормональных препаратов — глюко-
вать началу или продолжению курения. кортикостероидов. Значимость глюкокорти-
Избыточное потребление алкоголя также костероидного остеопороза настолько вели-
связано с увеличением темпов потери кост- ка, что он выделен в отдельное заболевание.
ной ткани и повышенным риском переломов. Также остеопорозу могут способствовать
Избыточным считается ежедневное потребле- противосудорожные и противоопухолевые
ние стандартного бокала пива (285 мл), 30 мл препараты, гепарин, медикаментозное по-
крепкого алкогольного напитка, бокала вина давление функции половых желез, замести-
среднего размера (120 мл) или 60 мл аперити- тельная терапия левотироксином при пони-
ва. Количество алкоголя имеет обратно про- женной функции щитовидной железы.
порциональную связь с плотностью костей Низкая минеральная плотность костной
у мужчин, а остеопоретические переломы до- ткани (МПКТ)  фактор риска, имеющий
статочно широко распространены у мужчин- особое значение. При выраженном сниже-
алкоголиков. Механизм, посредством кото- нии он становится основным диагностиче-
рого алкоголь снижает МПКТ, по-видимому, ским критерием остеопороза. Для измере-
связан с нарушением метаболизма витамина ния МПКТ применяют различные методики
D, функции паращитовидных и половых желез (количественная компьютерная томография,
и, как следствие, уменьшением образования количественная ультрасонография), но «зо-
«новой» костной ткани взамен «старой». лотым стандартом» является двуэнергети-
Существует множество заболеваний, являю- ческая рентгеновская абсорбциометрия, или
щихся значимыми факторами риска остеопороза. денситометрия (DXA). В настоящее время
• Эндокринные болезни (сахарный это лучший метод для определения МПКТ,
диабет, нарушение функции щитовидной диагностики остеопороза, прогнозирования
и паращитовидных желез, болезнь и синдром риска переломов и мониторинга эффектив-
Иценко-Кушинга, недостаточность функции ности лечения. В большинстве случаев до-
половых желез). статочно оценки поясничного отдела позво-
• Ревматические (ревматоидный ар- ночника и бедренных костей. Денситометрия
трит, системная красная волчанка и др.). основана на принципе снижения интенсивно-
• Заболевания желудочно-кишечного сти проходящих через кость рентгеновских
тракта (состояние после резекции желудка, лучей, которое пропорционально количеству
хронические заболевания кишечника и пече- кальция в исследуемых костях. Сравнивая
ни, синдромы нарушенного всасывания, на- степень снижения интенсивности с эталон-
пример, целиакия и мальабсорбция). ными показателями, можно рассчитать значе-
• Хроническая почечная недостаточность. ния МПКТ для различных участков скелета.
• Хронические легочные заболевания. Эта методика дает очень точные измерения
• Генетические нарушения. в клинически значимых для возникновения
• Онкологические заболевания и бо- переломов участках костей. В дополнение
лезни крови (лейкозы, лимфомы). к абсолютным значениям МПКТ-аппарат вы-
• Состояние после трансплантации ор- дает T- и Z-критерии. Т-критерий отражает,
ганов. на сколько стандартных отклонений значе-
Многие лекарственные препараты вызы- ния МПКТ пациента отличаются от анало-
вают снижение МПКТ, приводят к развитию гичных значений здоровых лиц молодого
остеопороза и переломов. К числу наиболее возраста. Z-критерий указывает, на сколько
166 РАЗДЕЛ 11. ОРТОПЕДИЯ

стандартных отклонений значения МПКТ па- торов риска для развития того или иного
циента отличаются от аналогичных контроль- заболевания, возможности просчитать ве-
ных значений здоровых лиц того же возраста, роятность осложнений и определить про-
то есть сравнивает состояние костей пациен- гноз. Риск остеопороза и остеопоретических
та с популяцией сверстников. переломов можно оценить с помощью уни-
Всемирная организация здравоохране- версального калькулятора FRAX, который
ния (ВОЗ) создала классификацию МПКТ вычисляет 10-летнюю вероятность перело-
по T-критерию, который является мировым ма бедра и любого крупного остеопороти-
стандартом для диагностики остеопороза: ческого перелома (бедра, позвонков, плеча,
Т-критерий -1,0 и выше соответствует костей предплечья) у нелеченных пациен-
норме; тов в возрасте от 40 до 90 лет. Инструмент
Т-критерий от -1,0 до -2,5 классифициру- FRAX представляет собой компьютерную
ется как низкая костная масса (остеопения) программу или онлайн-опросник, оценива-
Т-критерий, который равен или меньше ющий возраст, пол, наличие или отсутствие
-2,5, соответствует остеопорозу. таких факторов риска, как низкая масса
Критерии ВОЗ следует использовать для тела, предшествующие переломы, неблаго-
диагностики остеопороза у женщин в пост- приятная наследственность по остеопорозу,
менопаузе, женщин в перименопаузе и для курение, избыточное употребление алкого-
мужчин в возрасте 50 лет и старше. Критерии ля, прием глюкокортикостероидов, наличие
ВОЗ не должны использоваться для женщин ревматоидного артрита. Данные о МПКТ
в пременопаузе, мужчин в возрасте до 50 лет для подсчета риска не обязательны, но при
или детей. В этих группах следует использовать уже проведенной денситометрии они могут
Z-критерий. МПКТ расценивается как низкая, быть учтены. После несложного тестирова-
если Z-критерий меньше или равен -2,0. ния программа подсчитывает общую веро-
ятность переломов и вероятность перело-
Кому рекомендуется проведение DXA? мов бедра в течение ближайших 10 лет. На
Всем женщинам в возрасте 65 лет и стар- основании оценки риска строится дальней-
ше, а также женщинам в постменопаузе мо- шая стратегия профилактики остеопороза,
ложе 65 лет с клиническими факторами ри- определяется необходимый на данный мо-
ска переломов, мужчинам с клиническими мент объем исследований, а при 10-летней
проявлениями низкой костной массы, та- вероятности остеопоротического перелома
кими как рентгенографическая остеопения, любой локализации 20% и более, или 10-лет-
низкотравматичные переломы, уменьшение ней вероятности перелома бедра 3% и более
роста на 4 см и более, а также у людей с фак- диагностируется остеопороз и начинается
торами риска переломов. его лечение.
Основными недостатками двуэнергети- Остеопороз — чрезвычайно распростра-
ческой рентгеновской абсорбциометрии ненное, социально значимое заболевание.
являются большие размеры и дороговизна Предотвращение остеопороза является необ-
аппаратуры, использование ионизирующего ходимым условием сохранения трудоспособ-
излучения, хотя и в очень низкой дозе. ности, физической и социальной активности
человека до преклонного возраста. Профи-
Как оценить риск остеопороза лактика остеопороза должна начинаться как
В современной медицине огромное зна- можно раньше, в зрелом возрасте, это важ-
чение уделяется комплексной оценке фак- ный компонент антивозрастной терапии.
РАЗДЕЛ 12
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Автор: Марина Свиридонова,
врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 169

Заболевания щитовидной железы


От большинства органов человека щи- Соответственно, если при заболевании
товидную железу отличает то, что дале- щитовидной железы нарушается ее основная
ко не всем известна ее роль в организме. функция (продукция гормонов), то проявле-
А между тем заболевания щитовидной желе- ния могут быть крайне разнообразными и не-

Диагностировать проблемы с щитовидной железой могут в


любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится
на самый активный период жизни — от 30 до 50 лет.

зы одни из самых распространенных в мире. однозначными. На этой проблеме мы остано-


Высокая частота ее заболеваний ставит их вимся чуть позже.
в один ряд с сахарным диабетом и болезнями Прежде необходимо поговорить о том,
сердечно-сосудистой системы. что далеко не все болезни щитовидной же-
лезы сопровождаются нарушениями в выра-
Что же такое щитовидная железа? ботке гормонов.
Щитовидная железа — это расположен-
ный на передней поверхности шеи орган Заболевания щитовидной железы без на-
эндокринной системы, вырабатывающий рушения ее функции
и выделяющий в кровь очень важные гор- Те, кто раньше что-то слышал о щитовид-
моны. Эти гормоны обобщенно называются ной железе, наверняка знают о ее взаимос-
тиреоидными, а их роль состоит в том, чтобы вязи с йодом. Да, действительно, йод входит
обеспечить полноценное функционирование в состав тиреоидных гормонов и необходим
организма. Не существует такого органа или для их синтеза.
системы, которые бы не нуждались в гормо- В условиях нехватки йода щитовидная же-
нах щитовидной железы: работа головного леза начинает разрастаться, пытаясь таким
мозга, сердца, сосудов, пищеварительной образом компенсировать недостаток «сырье-
и мочевыделительной систем, интенсивность вых» ресурсов. Это разрастание может за-
обмена веществ зависят от их уровня. трагивать как всю ткань железы — тогда раз-
вивается диффузный зоб, так и отдельные ее
участки — тогда формируются «узлы» и раз-
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА вивается узловой или многоузловой зоб. Зоб
— это медицинский термин, обозначающий
увеличение объема щитовидной железы. Вы-
шеописанные виды зоба составляют 65% за-
болеваний щитовидной железы у взрослых, и
Перешеек Щитовидный хрящ
95% — у детей.
Левая доля Правая доля
Однако далеко не всегда обладатели этих
щитовидной железы щитовидной железы заболеваний знают об их наличии у себя. В
Трахея первую очередь это связано с тем, что в боль-
шинстве случаев йододефицитные заболева-
ния не сопровождаются нарушением работы
170 РАЗДЕЛ 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

щитовидной железы. Ее компенсаторных и вызывать сдавление окружающих органов


возможностей, как правило, хватает для того, и тканей, может затруднять глотание, дыха-
чтобы не допустить дефицита собственных ние, деформировать контур шеи. Узловые
гормонов. Поэтому отождествлять дефицит образования могут приобретать функцио-
йода с недостаточностью функции щитовид- нальную автономию (независимость от регу-
ной железы неверно. лирующего органа — гипофиза) и приводить
к избыточной продукции тиреоидных гормо-
Заболевания щитовидной железы с нару- нов со всеми вытекающими последствиями.
шением ее функции Эти осложнения зачастую требуют ради-
Наиболее частой причиной нарушений кального лечения (операции или радиойод-
в работе щитовидной железы являются ау- терапии).
тоиммунные процессы, в основе которых Следует подчеркнуть, что преобладаю-
лежит «атака» иммунной системы против щее большинство узлов щитовидной железы
собственных тканей организма. При этом (95%) не является онкологическим заболева-
клетки железы могут как пере- нием, но требует ряда обязательных диагно-
ставать вырабатывать гормо- стических мероприятий, позволяющих убе-
ны, так и переходить в режим диться в том, что в их основе действительно
их избыточной продукции. К лежит недостаток йода.
аутоиммунным заболевани- Что касается аутоиммунных заболеваний
ям относятся хронический щитовидной железы, их основная опасность
аутоиммунный тиреоидит заключается в избыточной или недостаточ-
(тиреоидит Хашимото), диф- ной выработке гормонов (гипертиреозе или
фузный токсический зоб (Базедова бо- гипотиреозе, соответственно).
лезнь), послеродовый тиреоидит и пр. Тяжелый нелеченый гипотиреоз может
В их развитии значительная роль отводится приводить к критическому замедлению всех
наследственной предрасположенности. обменных процессов в организме, урежению
К более редким причинам нарушения сердечных сокращений и развитию комы.
тиреоидной функции относятся операции Кроме того, дефицит тиреоидных гормонов
на щитовидной железе, узловые образования, является значимым фактором риска развития
вырабатывающие избыточное количество атеросклероза, сердечно-сосудистых заболе-
гормонов, инфекционное воспаление железы, ваний, бесплодия и болезни Альцгеймера.
применение ряда лекарственных препаратов, Нелеченый гипертиреоз угрожает разви-
заболевания гипофиза и гипоталамуса (эндо- тием тяжелых аритмий и сердечной недоста-
кринных желез головного мозга, которые регу- точности. Так называемый тиреотоксический
лируют функцию щитовидной железы), врож- криз (комплекс реакций на крайне тяжелый
денные пороки развития щитовидной железы, гипертиреоз) может привести к летальному
лучевое и радиоактивное воздействие. исходу. Кроме того, длительный тиреотокси-
коз у пожилых женщин повышает риск раз-
Чем же опасны заболевания щитовид- вития остеопороза и переломов костей.
ной железы?
Как уже упоминалось, йододефицит- Каким образом можно предотвратить
ные заболевания приводят к увеличению проблемы со щитовидной железой?
щитовидной железы (зобу). В ряде случаев Йододефицитные заболевания легко пре-
это увеличение может быть значительным дотвращаются употреблением достаточного
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 171

количества йода. К сожалению, наша страна в соли в разы меньше максимально безопас-
относится к региону йодного дефицита, по- ной суточной дозы.
этому получить его необходимые количества Нередко непереносимость йода пута-
с продуктами питания, произведенными ют с аллергией. Важно знать, что аллергии
на наших территориях, практически невоз- на микроэлементы не бывает. Это преро-
можно. Периодическое употребление мо- гатива сложных органических соединений.
репродуктов также не в состоянии покрыть Встречается лишь идиосинкразия к йоду —
ежедневные потребности в этом микроэле- непереносимость его фармакологических
менте. Таким образом, без дополнительных доз. Фармакологическими называются вы-
источников йода не обойтись. сокие дозы йода — более 1000–2000 мкг
Существуют два основных способа обе- (1–2 г), которые невозможно получить, ис-
спечить организм дополнительным количе- пользуя йодированную соль.
ством йода. В то же время в контексте следует упомя-
Наиболее простым и дешевым способом нуть возможность получения больших доз
является использование йодированной соли йода с рядом лекарственных препаратов.
при приготовлении пищи. Именно благодаря В частности, в 1 мл спиртовой настойки йода
этому методу многие страны мира справи- содержится 50 мг (50 000 мкг) йода. Такой
лись с природным йододефицитом. К сожале- дозой можно с легкостью вызвать не только

Некоторые предпочитают йодированной соли морскую,


полагая, что она богаче йодом. А на самом деле
в процессе выпаривания, очистки и сушки йод из нее
практически полностью исчезает.

нию, Россия не относится к их числу, и лишь проявления идиосинкразии, но и нарушения


меньшая часть населения (около 15–30%) по- функции щитовидной железы! Опасность
требляет йодированную соль. При этом в на- также представляют йодосодержащие свечи
роде бытует масса мифов и предрассудков, и суппозитории, спреи для горла, рентген-
касающихся этого вида соли. контрастные средства.
Считается, что йодированная соль не- Второй способ профилактики йододефи-
стойкая, хранится недолго, при приготовле- цитных заболеваний ориентирован на тех,
нии пищи йод из нее улетучивается, а для для кого дефицит йода наиболее опасен.
консервирования она и вовсе непригодна. К ним относятся беременные и кормя-
Эти мифы уходят корнями в допере- щие женщины, дети до 2 лет, а по мнению
строечные годы, когда качество йодиро- ряда экспертов, все женщины репродуктив-
ванной соли оставляло желать лучшего. ного возраста и подростки.
В настоящее время для йодирования ис- Представителям этих групп рекоменду-
пользуется стабильное соединение йода ется дополнительный прием лекарственных
в количестве, покрывающем все его потен- препаратов йода. В выборе дозы лекарствен-
циальные потери. ного препарата учитывается суточная по-
Ходят разговоры о возможной передози- требность организма в йоде, которая суще-
ровке йода при использовании йодирован- ственным образом варьирует в зависимости
ной соли. В то же время содержание йода от возраста и физиологического состояния.
172 РАЗДЕЛ 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

В таблице отражены современные норма- гипо- и гипертиреоза, для этого необходи-


тивы потребления йода в различные перио- ма своевременная диагностика нарушений
ды жизни. функции щитовидной железы и их адекват-

Современные нормативы потребления йода

Дошкольники (0–5 лет) 90 мкг/сут

Дети 5–12 лет 120 мкг/сут

Дети старше 12 лет и взрослые 150 мкг/сут

Беременные и кормящие женщины 250 мкг/сут

Важно отметить, что в таблице приведено ное лечение.


суммарное количество йода, которое требу- Как заподозрить заболевания щитовид-
ется организму в сутки. То есть вовсе не обя- ной железы?
зательно принимать всю необходимую дозу Выраженные структурные изменения щи-
йода в виде таблетки, так как его небольшие товидной железы могут быть заметны ви-
количества (~50 мкг) неизбежно поступят зуально: деформация контура шеи или ее
в организм с продуктами питания. утолщение зачастую свидетельствует об уве-
Кроме того, тем, кто придерживается личении объема железы или возникновении
диеты с низким содержанием соли (по ме- крупных узловых образований. Затруднения
дицинским показаниям и без) или питается или дискомфорт при глотании и дыхании
преимущественно вне дома (в кафе и ресто- также могут говорить о наличии зоба.
ранах) также целесообразно использовать
лекарственные препараты в качестве допол-
нительного источника йода.
С профилактикой аутоиммунных забо-
леваний щитовидной железы дела обстоят
сложнее. К сожалению, до сих пор не уста-
новлено, что конкретно ведет к их развитию.
С одной стороны, бесспорна роль наслед-
ственной предрасположенности, с другой —
ее реализация зависит от многочисленных
внешних факторов (стресса, инфекций, чрез-
мерного пребывания на солнце). Безусловно,
следует по возможности избегать стрессов,
правильно питаться и вести здоровый образ
жизни, однако в отношении аутоиммунных
заболеваний щитовидной железы на первое По причине того, что тиреоидные гормоны
место выходит профилактика осложнений участвуют во всех процессах жизнедеятель-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 173

ности человеческого организма, проявления Выявление совокупности перечисленных


отклонений в их уровне крайне неспецифич- симптомов служит основанием для проверки
ны. Каждый из симптомов по отдельности функции щитовидной железы. Однако в ряде
может наблюдаться при целом спектре раз- случаев, особенно при умеренных отклоне-
личных заболеваний, и лишь их сочетание ниях в уровне тиреоидных гормонов, заболе-
может наводить на мысль о возможной про- вания щитовидной железы могут протекать
блеме с щитовидной железой. Но без лабора- бессимптомно и первое время не обращать
торного подтверждения диагноз какого-либо на себя внимания.
нарушения тиреоидной функции не право- В связи с этим обсуждаются группы лиц,
мерен. у которых периодическая оценка тиреоид-
Проявлениями гипотиреоза (недостатка ной функции целесообразна вне зависимости
гормонов щитовидной железы) могут быть: от наличия тех или иных жалоб.
- утомляемость, сонливость и/или слабость; К ним относятся:
- зябкость, плохая переносимость холода; - беременные и планирующие беремен-
- снижение памяти; ность женщины;
- прибавка в весе или сложности в сниже- - лица старше 60 лет;
нии веса; - пациенты с сахарным диабетом 1-го типа;
- депрессия; - лица, у которых близкие родственни-
- запоры; ки страдают аутоиммунными заболеваниями
- нерегулярные менструации и/или бес- щитовидной железы;
плодие; - лица, которым была выполнена опера-
- боли в мышцах или суставах; ция на щитовидной железе или проводилась
- ломкость и выпадение волос, сухость радиойодтерапия;
кожи, ломкость ногтей; - лица с повышенным уровнем холестерина;
- отечность; - пациенты с аритмией, сердечной недо-
- осипший голос. статочностью, артериальной гипертензией;
- лица, которые подвергались облучению
Симптомы гипертиреоза (избытка гормо- области головы и шеи.
нов щитовидной железы) во многом проти-
воположны проявлениям гипотиреоза. К ним Каким образом проводится диагностика
относятся: заболеваний щитовидной железы?
- снижение веса (на фоне прежнего пи- Если при осмотре и пальпации щитовид-
тания); ной железы врач заподозрит ее увеличение или
- тревожность и раздражительность; узловые образования, то следующим этапом
- учащенное сердцебиение; диагностики будет ультразвуковое исследова-
- широко раскрытые, иногда выступаю- ние и оценка ее функционального состояния.
щие вперед глаза; Однако чаще всего показаниями к иссле-
- дрожание рук; дованию функции железы являются комплекс
- ощущение жара; характерных проявлений недостатка/избытка
- выпадение волос; тиреоидных гормонов или принадлежность
- частый стул; к группам риска ее заболеваний. Первичная
- тонкая и очень гладкая кожа; диагностика нарушений функции щитовид-
- потливость; ной железы заключается в лабораторной оцен-
- нарушения менструального цикла. ке уровня тиреотропного гормона гипофиза
174 РАЗДЕЛ 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

(ТТГ), свидетельствующего о достаточности хорошо изучены и высокоэффективны.


тиреоидных гормонов в крови. Оценку дру- Однако в большинстве случаев терапия
гих показателей крови и инструментальные должна проводиться длительно или даже
методы диагностики (УЗИ, сцинтиграфия пожизненно. Это необходимое условие
и пр.) проводят при необходимости для не только для полноценного функциониро-
определения дальнейшей лечебной тактики. вания организма и хорошего самочувствия,
но и для предотвращения осложнений
Сложно ли нормализовать уровень тире- гипо- и гипертиреоза (сердечно-сосуди-
оидных гормонов? стых заболеваний, остеопороза, комы, ле-
Методы лечения нарушений функции тального исхода).
щитовидной железы достаточно просты,

Сахарный диабет и его профилактика


Сахарный диабет — группа заболеваний, исходит независимо от инсулина — по осмо-
в основе которых лежит повышение глюкозы тическому принципу (путем выравнивания
(по-простому — сахара) крови. концентраций между кровью и внутрикле-
Чем же опасно это повышение? точным пространством). При сахарном диа-
Основная опасность заключается в том, бете поступление сахара в эти ткани автома-
что в основе повышения сахара лежит его на- тически становится избыточным. Наиболее
копление в крови из-за невозможности про- неблагоприятные последствия в этой связи
никнуть в клетки организма. Как известно, возникают в мелких кровеносных сосудах
глюкоза является одним из основных компо- глаз и почек, а также в нервных окончаниях.
нентов обмена веществ. Поэтому отсутствие Именно этим и определяется локализация
снабжения глюкозой ведет к энергетическо- отсроченных осложнений сахарного диабета.
му голоду клеток и невозможности их полно-
ценного функционирования. Каковы симптомы сахарного диабета?
Поступление глюкозы в большинство На что следует обратить внимание?
тканей организма происходит благодаря Высокие концентрации глюкозы организм
действию гормона инсулина, который вы- пытается компенсировать путем «разбав-
рабатывается эндокринными клетками ления» крови дополнительной жидкостью.
поджелудочной железы и поступает непо- Этот механизм реализуется путем поступле-
средственно в кровь. Не стоит путать эндо- ния воды из межклеточного пространства
кринную функцию поджелудочной железы (из-за этого возникает сухость слизистых
с ее функцией по выработке пищеваритель- оболочек) и стимуляции жажды. Однако по-
ных ферментов, которые выделяются в про- тенциал компенсаторных механизмов неве-
свет желудочно-кишечного тракта. лик, при превышении определенного поро-
Причиной сахарного диабета является гового уровня глюкоза начинает проникать
именно эндокринный фактор — нехватка или через почки в мочу (в норме этого не проис-
нарушения действия инсулина. ходит), что, в свою очередь, способствует вы-
Кроме того, высокие цифры сахара кро- ведению жидкости из организма — мочеиспу-
ви небезопасны сами по себе. Существуют скание становится обильным и учащенным.
ткани, поступление глюкозы в которые про-
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА 175

Энергетический голод, возникающий его осложнений во многом зависят от типа


из-за невозможности глюкозы поступить (разновидности) диабета.
внутрь клеток, приводит к прогрессирующей
потере веса и истощению. Какие типы сахарного диабета бывают?
Однако зачастую пациенты с сахарным При каких условиях развиваются?
диабетом отличаются избыточной массой В зависимости от первопричины сахарный
тела. Причины этого явления будут описаны диабет подразделяется на множество типов.
далее. Однако наиболее распространены 1-й и 2-й
При практически полной блокаде по- типы диабета.
ступления глюкозы в клетки и/или крайне Причина развития сахарного диабета 1-го
высоких ее концентрациях в крови развива- типа — аутоиммунное поражение бета-кле-
ются выраженные изменения в кислотно-ос- ток поджелудочной железы, которые выра-
новном и электролитном балансе крови, что батывают инсулин. В этом случае, как и при
может привести к развитию диабетической всех других аутоиммунных заболеваниях,
комы, а при отсутствии экстренных мер — иммунная система дает сбой и начинает ата-
к гибели организма. ковать здоровые бета-клетки собственной
Если повышение сахара в крови не столь поджелудочной железы. До тех пор, пока
выражено, но при этом сохраняется годами, не погибнут 90% этих клеток, сахарный диа-
то на первое место выходят симптомы ос- бет не разовьется. Но как только этот рубеж
ложнений сахарного диабета. будет перейден, заболевание начнет себя
Со стороны глаз это может быть постепен- проявлять.
ное снижение или потеря зрения, со стороны Сахарный диабет 1-го типа возникает чаще
почек — почечная недостаточность, проявля- в молодом возрасте (до 30–40 лет), на фоне
ющаяся «отравлением» организма конечны- полного здоровья. Роль наследственной
ми продуктами обмена веществ, со стороны предрасположенности не столь велика. Из-
нервных окончаний — потеря чувствительно- вестно, что при наличии 1-го типа сахарного
сти нижних конечностей, боли и различные диабета у матери вероятность заболевания
неприятные ощущения в ногах. у ребенка не превышает 3,5%, у отца — 5%,
Поражение крупных и средних кровенос- и лишь при наличии сахарного диабета 1-го
ных сосудов не является непосредственным типа у обоих родителей — достигает 34%. К
осложнением сахарного диабета, однако провоцирующим начало заболевания факто-
диабет приводит к более раннему и выра- рам относятся стресс и вирусные инфекции,
женному образованию в их стенках холе- но непосредственными
стериновых бляшек и, как следствие, к за- причинам сахарного диа-
труднению кровоснабжения тканей. Особую бета 1-го типа они не явля-
опасность это представляет для сердца, ются. Важно подчеркнуть,
головного мозга и нижних конечностей, что любовь к сладкому
приводя в тяжелых случаях к инфарктам и употребление большого
миокарда, инсультам и ампутациям соот- количество сахара к разви-
ветственно. тию диабета 1-го типа от-
При артериальной гипертонии риски вы- ношения не имеет.
шеуказанных состояний повышаются. Начало заболевания не проходит неза-
Однако течение сахарного диабета, оче- меченным, на первый план выходят такие
редность появления симптомов и различных классические проявления повышения сахара
176 РАЗДЕЛ 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

крови, как сухость во рту, жажда, учащен- Каким образом можно предотвратить
ное мочеиспускание. Появляются слабость, развитие сахарного диабета и его осложне-
утомляемость, снижение массы тела, могут ний?
присоединяться тошнота, рвота, а иногда К сожалению, эффективных методов про-
и нарушение сознания. Как правило, кли- филактики сахарного диабета 1-го типа, как
нические проявления настолько яркие, что и любого другого аутоиммунного заболева-
сложностей с диагностикой заболевания ния, не существует. Единственное, что можно
не возникает. учесть, так это наследственную предраспо-
В основе же сахарного диабета 2-го типа ложенность и необходимость немедленного
лежит плохая чувствительность клеток орга- обращения к врачу при появлении симпто-
низма к инсулину. Возникает это в большин- мов повышения сахара крови. Это позволит
стве случаев вследствие избыточной массы не допустить развития тяжелого состояния
тела и ожирения. Немалую роль играет на- и диабетической комы.
следственность: если сахарным диабетом А вот снизить вероятность развития са-
2-го типа болеет один родитель, то вероят- харного диабета 2-го типа намного реальнее.
ность его развития у потомков составляет Для начала необходимо определить, от-
около 40%, если оба родителя — 75%. Раньше носитесь ли вы к группе риска его развития.
считалось, что заболеть этим типом диабета Факторы риска сахарного диабета 2-го
можно лишь после 40—45 лет. Однако в по- типа:
следние годы сахарный диабет 2-го типа за- • возраст старше 45 лет,
метно «помолодел», что связано с ростом • избыточная масса тела и ожирение,
распространенности ожирения в молодом • случаи сахарного диабета 2-го типа сре-
возрасте. ди ближайших родственников,
Пытаясь преодолеть низкую чувствитель- • низкая физическая активность,
ность клеток к инсулину, поджелудочная же- • пограничные уровни сахара крови (пре-
леза начинает вырабатывать этого гормона диабет),
все больше и больше, способствуя тем самым • повышение сахара крови при беремен-
еще большей прибавке в весе. ности или рождение крупного плода,
Коварство сахарного диабета 2-го типа • повышение артериального давления
заключается в том, что длительное время выше 140/90 мм рт. ст. или прием препара-
он может протекать бессимптомно и обратить тов, снижающих давление,
на себя внимание лишь при развитии острых • отклонения в уровне липидов (холесте-
или отстроченных осложнений заболевания. рина, триглицеридов) крови,
То есть зачастую к врачу пациентов приво- • синдром поликистозных яичников у жен-
дит снижение зрения, боли или язвы на ногах. щин,
Иногда сахарный диабет 2-го типа выявляют • наличие сердечно-сосудистых заболева-
случайно при диспансерном обследовании ний.
или обращении к врачу по поводу сердечно- Если вы страдаете избыточной массой
сосудистых жалоб. И лишь в тяжелых случаях тела или ожирением, то наличие хотя бы од-
появляются те «классические» симптомы по- ного дополнительного фактора риска из вы-
вышения сахара крови, которые характерны шеприведенного списка служит основанием
для начала диабета 1-го типа (сухость во рту, к оценке сахара крови натощак не реже 1
жажда, обильное и учащенное мочеиспуска- раза в 3 года. Если уровень глюкозы крови
ние, слабость, нарушение сознания). окажется на верхней границе нормы, врач,
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА 177

скорее всего, сочтет целесообразным назна- продуктов. Не следует исключать из рациона


чение теста с нагрузкой глюкозой. В ходе продукты, богатые моно- и полиненасыщен-
этого теста уровень сахара крови оценива- ными жирными кислотами (рыба, раститель-
ется не только натощак, но и после приема ные масла). Возможно умеренное потребле-
концентрированного раствора 75 граммов ние некалорийных сахарозаменителей.
глюкозы. Этот тест позволяет исключить Необходимость дополнительного при-
скрытый сахарный диабет и выявить так на- менения витаминов и микроэлементов
зываемый предиабет (начальные изменения (в отсутствии лабораторно подтвержденных
углеводного обмена). дефицитов), а также антиоксидантов и пище-
Если вы старше 45 лет, то даже при от- вых добавок для профилактики диабета и его
сутствии дополнительных факторов риска осложнений не доказана.
лабораторная проверка сахара крови целесо- Употребление алкогольных напитков
образна не реже 1 раза в 3 года. должно быть умеренным: не более 1 условной
Однако периодического контроля глю- единицы для женщин и 2 условных единиц
козы крови недостаточно, в основе профи- для мужчин в сутки (но не ежедневно). Одна
лактики сахарного диабета 2-го типа лежит условная единица соответствует 15 г этано-
поддержание нормальной массы тела, потре- ла, или примерно 40 г крепких напитков, или
бление здоровой пищи и достаточная двига- 140 г вина, или 300 г пива.
тельная активность.
Полезные советы
Как следует питаться, чтобы не допустить 1. Не жарьте! Используйте другие спосо-
развития сахарного диабета 2-го типа? бы приготовления пищи: запекание, отвари-
О жестких диетических ограничениях, ко- вание, приготовление на пару, на решетке-
торые трудно реализовать на долгосрочной гриль, на открытом огне.
основе, речи не пойдет. Основная задача — 2. При приготовлении птицы снимайте
выработать правильный и комфортный стиль кожу и удаляйте весь видимый жир до начала
питания, позволяющий либо поддерживать термической обработки.
нормальную массу тела, либо снижать из- 3. Заправляйте салаты обезжиренным йо-
быточный вес (в этом случае рекомендовано гуртом (с добавлением специй, горчицы, уксу-
уменьшить калорийность рациона). Резкие са, лимонного сока) вместо масла и майонеза.
и нефизиологические ограничения в питании 4. Начинайте прием пищи со стакана ми-
противопоказаны. неральной воды и овощного салата, таким
Как правило, полезно для снижения мас- образом вы сможете «обмануть» желудок
сы тела максимальное ограничение жиров и процесс насыщения произойдет быстрее.
(прежде всего животного происхождения) 5. Старайтесь есть небольшими порциями
и сладостей; умеренное (в размере половины по 4—6 раз в день.
привычной порции) — продуктов, состоящих
преимущественно из сложных углеводов Какой должна быть физическая актив-
(гарниров), и белков; неограниченное потре- ность?
бление продуктов с минимальной калорий- Достаточно умеренных физических нагру-
ностью (в основном богатых водой и клет- зок (быстрая ходьба, плавание, езда на вело-
чаткой овощей). сипеде, танцы), главное — их регулярность
Углеводы целесообразно потреблять в со- и длительность (не менее 30 мин. в боль-
ставе овощей, цельнозерновых и молочных шинство дней недели или не менее 150 мин.
178 РАЗДЕЛ 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

в неделю). Это помогает снизить и поддер- рые и определяют прогноз при этом забо-
жать массу тела, повысить чувствительность левании.
к инсулину, снизить уровень липидов в крови Залогом успешной профилактики ос-
и повысить сердечно-сосудистую трениро- ложнений сахарного диабета является под-
ванность. держание целевых значений сахара в крови.
Для этого необходимо добросовестно со-
Существуют ли другие способы профи- блюдать рекомендации врача по сахаросни-
лактики сахарного диабета 2-го типа? жающей терапии и самоконтролю уровня
Для профилактики сахарного диабета 2-го глюкозы крови с помощью глюкометра (эти
типа разрешено применение нескольких ле- рекомендации, как правило, существенно
карственных препаратов. К их назначению различаются в зависимости от типа диабе-
прибегают при наличии предиабета, без- та и применяемых препаратов).
успешности самостоятельных попыток поху- Важно понимать, что периодического
деть и высоком риске сердечно-сосудистых определения сахара крови в поликлинике
осложнений. Эти препараты обладают рядом недостаточно для хорошей компенсации
противопоказаний и должны назначаться заболевания. Кроме того, 1 раз в 3 месяца
врачом в индивидуальном порядке. необходимо определять уровень гликиро-
ванного гемоглобина (показателя компен-
Можно ли что-то сделать, если сахарный сации диабета за несколько месяцев).
диабет уже развился? Для своевременного выявления ослож-
Если у вас уже имеется сахарный диа- нений сахарного диабета и их коррекции
бет, то необходимость дальнейших про- с определенной периодичностью, которая
филактических мероприятий сохраняется: определяется лечащим врачом, необходимо
во-первых, эффективное снижение веса, выполнять общий и биохимический анали-
правильное питание и расширение двига- зы крови, анализы мочи, контролировать
тельной активности может нормализовать состояние глазного дна у офтальмолога,
обмен глюкозы при 2-м типе сахарного диа- измерять артериальное давление, снимать
бета; во-вторых, существует возможность ЭКГ и посещать эндокринолога для осмо-
предотвратить необратимые последствия тра, коррекции терапии и оценки чувстви-
и осложнения диабета любого типа, кото- тельности нижних конечностей.

Ожирение: оптимальные способы контролировать вес


К сожалению, далеко не все осознают, В чем же опасность ожирения?
что избыточная масса тела и ожирение — Ожирение является фактором риска:
не просто физиологическая особенность - атеросклероза (образования холестери-
и/или личная проблема отдельного взято- новых бляшек, которые по мере роста пере-
го человека, а хроническое заболевание, крывают просвет сосудов);
приводящее к целому спектру неблаго- - ишемической болезни сердца и инфар-
приятных последствий для здоровья. В со- кта миокарда;
временном мире эта проблема коснулась - повышенного артериального давления;
практически всех возрастных групп и со- - варикозной болезни вен нижних конеч-
циальных слоев. ностей;
ОЖИРЕНИЕ: ОПТИМАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ КОНТРОЛИРОВАТЬ ВЕС 179

- сахарного диабета 2-го типа; приятным с точки зрения развития сердеч-


- образования камней в желчевыводящих но-сосудистых и дыхательных осложнений,
путях; а также сахарного диабета. Риск этих ослож-
- заболеваний суставов; нений определяют путем измерения окруж-
- синдрома апноэ (остановки дыхания) ности талии: он будет увеличенным при
во сне; окружности более 94 см у мужчин и более
- онкологических заболеваний (рака мо- 80 см у женщин.
лочных желез, матки, яичников, предстатель- При накоплении жировой ткани в области
ной железы); бедер и нижних конечностей в большей сте-
- нарушений в работе репродуктивной си- пени повышает риск заболеваний позвоноч-
стемы (вплоть до бесплодия). ника, суставов и вен ног.
По статистике, у полных повышенное
артериальное давление отмечается в 3 раза Каковы причины ожирения?
чаще, атеросклероз в молодом возрасте — Причиной ожирения ВСЕГДА является
в 2 раза чаще, вероятность развития са- дисбаланс между поступающей в организм
харного диабета возрастает в десятки раз энергией и ее расходованием. Другого меха-
по сравнению с людьми нормального те- низма не существует, исключений у закона
лосложения. сохранения энергии нет.
Сочетание нескольких из перечисленных В 95% случаев ожирение развивается при
состояний многократно повышает риск смер- систематическом переедании и недостаточ-
ти от сердечно-сосудистых заболеваний. ной физической активности. В этой связи
важно понимать, что объем пищи далеко
Каким образом диагностируется ожирение? не всегда отражает ее энергетический по-
Для диагностики ожирения и определения тенциал, а расход энергии при физических
его степени используют так называемый ин- нагрузках во многом зависит от их интен-
декс массы тела (ИМТ) — показатель, полу- сивности и длительности. В преобладающем
чаемый делением значения массы тела (в ки- большинстве случаев попытки объяснить из-
лограммах) на рост (в метрах), возведенный быточную массу тела особенностями обмена
в квадрат. Нормальной считается масса тела веществ являются самообманом. Конечно,
при ИМТ в интервале 18,5–24,5 кг/м, избы- все люди разные и интенсивность обменных
точной — при ИМТ в интервале 25,0–29,9 кг/ процессов у здоровых людей отличается,
м, а ИМТ более 30 кг/м свидетельствует но лишь в определенных, не очень больших
о наличии ожирения. пределах.
Степень ожирения также определяется по- В основе переедания, как правило, ле-
казателем ИМТ, его значения от 30 до 35 кг/ жит стресс. К сожалению, для многих из нас
м соответствуют I степени, от 35 до 40 кг/ прием пищи становится эффективным спосо-
м — II степени, а от 40 кг/м и выше — III бом его преодоления. В процессе еды в голов-
степени, или так называемому морбидному ном мозге вырабатываются гормоны радости,
ожирению. способствующие наступлению спокойствия
Кроме того, ожирение подразделяют и улучшению настроения. Зачастую прием
на типы в зависимости от преимуществен- пищи становится своеобразной наградой по-
ной локализации жировой ткани. сле тяжелого рабочего дня.
Накопление жира в животе (вокруг вну- Неудовлетворенность других, непищевых,
тренних органов) является самым неблаго- желаний также может приводить к перееданию.
180 РАЗДЕЛ 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Значительную роль в развитии ожирения Старайтесь не есть наспех и на ходу,


играют семейные особенности питания: пре- хорошо пережевывайте пищу. Если погло-
имущественное употребление высококало- щать пищу слишком быстро, то чувство
рийных продуктов, привычка есть до отвала, насыщения будет запаздывать, что также
запрет на отказ от угощения и пр. Привыч- не позволит своевременно прервать этот
ное поглощение больших по объему порций процесс.
со временем приводит к перерастяжению сте- Старайтесь не соблазняться видом и за-
нок желудка и невозможности своевременно пахом продуктов, если не голодны: отложи-
почувствовать насыщение. те желаемый продукт или блюдо на потом.
Лишь 5% ожирения имеют вторичный
характер и развиваются при определенных Как бороться с ожирением, если не уда-
эндокринных заболеваниях. Эти заболева- лось его предотвратить?
ния могут способствовать повышению ап- Чаще всего без консультации специалиста
петита, перераспределению жировой ткани не обойтись. Во-первых, следует исключить
или замедлению расходования полученной эндокринные причины ожирения и оценить
из пищи энергии. Однако на первый план тяжесть его возможных осложнений. Толь-
в таких ситуациях выходит симптоматика, ко врач может назначить ряд необходимых
обусловленная конкретным заболеванием, лабораторных обследований, результаты
а не ожирение. которых позволят ответить на эти вопросы.
В большинстве (95%) случаев эндокринных
Как не допустить развития ожирения? причин обнаружено не будет, и станет не-
Если речь идет о самом распространенном обходимым выявление конкретных наруше-
ожирении «от переедания», ответ прост — ний пищевого поведения, которые привели
необходимо питание, соответствующее ва- к набору веса в каждом отдельном случае.
шим физиологическим особенностям и обра- Далеко не всегда это удается сделать само-
зу жизни. Природой так устроено, что свою стоятельно. Правильные вопросы врача, со-
норму организм определяет сам, посредством вместный анализ дневника питания (в кото-
чувства голода. Залог нормальной массы тела ром фиксируются все съеденные продукты
заключается в умении прислушиваться к сво- и сопутствующие обстоятельства) значи-
им истинным пищевым потребностям. тельно упрощает выбор конкретных мер для
Важно: похудения.
- четко различать чувство голода и дру- Крайне важно понимать, что ожирение —
гие потребности, в том числе желание пере- заболевание хроническое, и вылечить его
дохнуть, получить положительные эмоции; временным назначением диеты невозмож-
- не есть от скуки, от «нечего делать», но. За редким исключением сброшенные
за компанию или по привычке (например, за время диеты килограммы возвращаются
при просмотре телевизора); после ее прекращения. Единственный спо-
- не бояться отказываться от угощения, соб избавиться от ожирения — выработка
если не испытываете голода; правильно сбалансированного типа пита-
- не доедать до конца, если уже наелись. ния, которого удастся придерживаться всю
Также не следует игнорировать чувство жизнь. Необходимо добиться изменения пи-
голода, так как при пропуске приема пищи щевых привычек и образа жизни в сторону
в следующий раз вы вряд ли сможете вовре- более здоровых.
мя остановиться.
ОЖИРЕНИЕ: ОПТИМАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ КОНТРОЛИРОВАТЬ ВЕС 181

С чего начать? Каким образом нужно питаться, чтобы


Понаблюдайте за собой. Проанализи- похудеть?
руйте: возможно, вы часто едите, когда Как уже было сказано, лишний вес появ-
волнуетесь или находитесь в плохом на- ляется из-за того, что получаемая с пищей
строении; возможно прием пищи стано- энергия (калорийность) превышает ее расход
вится поводом передохнуть во время ра- на поддержание работы организма и физиче-
боты; возможно, вам сложно отказаться скую нагрузку. Для снижения массы тела не-
от вкусных блюд, даже если вы не голод- обходимо перестроить свое питание так, что-
ны; или вы привыкли что-то жевать перед бы оно содержало меньше калорий.
телевизором; а может вы едите по ночам, Основными поставщиками энергии явля-
когда не можете уснуть… ются углеводы, белки, жиры и алкоголь, ко-
Если вы обнаружили у себя какие-либо торые попадают в организм с пищей.
из этих привычек, начните с ними борьбу. Белки — это «строительный материал»
Не «заедайте» стрессы, научитесь снимать для образования и обновления всех тканей.
их другими способами (принятием ван- Белки не образуются из других продуктов
ны, душа, музыкой, чтением книги, про- и не запасаются впрок. Белки бывают живот-
смотром кино, походом в театр, общением ного происхождения (их основные источни-
с друзьями, прогулкой, любимым спортом). ки — мясо, рыба, молочные продукты, яич-
Не стесняйтесь обратиться к психологу или ный белок) и растительного происхождения
психотерапевту за помощью. Не копите (основные источники — фасоль, горох, гри-
в себе проблемы. бы, крупы, соя, хлеб). 1 грамм белка содер-
Не нужно бросаться в крайности и са- жит 4 ккал.
диться на «голодный паек»: принцип «с за- Продукты — источники животных белков
втрашнего дня ни крошки» изначально об- зачастую содержат жир, поэтому их кало-
речен на провал. Во-первых, это «завтра» рийность выше, чем растительных белковых
имеет свойство никогда не наступать; во- продуктов.
вторых, резкое ограничение приема пищи Углеводы — основной источник энергии.
организм воспринимает как сигнал о «сти- Поступающие с пищей углеводы компенси-
хийном бедствии» и начинает экономить руют энергетические траты организма и в не-
энергию, снижая ее расход; в-третьих, еда большом количестве запасаются в мышцах
часто бывает одним из немногих удоволь- и печени. В 1 грамме углеводов также содер-
ствий в жизни, и лишение этого удоволь- жится 4 ккал.
ствия может привести к угнетенности, Углеводы подразделяются на несколько
сонливости, плохому настроению. Долго видов.
выдержать подобное испытание не под 1. Неусвояемые. К ним относят клетчат-
силу никому — происходит закономерное ку и растительные волокна. Они не влияют
возвращение к привычному режиму пита- на массу тела, но создает чувство сытости,
ния. наполняя желудок. Клетчатка и раститель-
В борьбе с ожирением двигаться вперед ные волокна преобладают в составе овощей
следует медленно, постепенно ограничивая и зелени.
калорийность рациона. Бесконечную чере- 2. Усвояемые. Их, в свою очередь, делят
ду «похудел — набрал вес — снова похудел» на две группы:
можно остановить, только изменив свои • быстроусвояемые, источниками которых
привычки и отношение к еде. являются практически все сладости и конди-
182 РАЗДЕЛ 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

терские изделия (сахар, мед, конфеты, ва- спиртовым компонентом, так и содержани-
ренье, сухофрукты), жидкие молочные про- ем углеводов.
дукты, соки, напитки с добавлением сахара, Из вышесказанного можно сделать выводы:
дыня, виноград, бананы, финики; • наиболее эффективным способом
- медленноусвояемые, источниками кото- уменьшения калорийности питания будет
рых являются хлеб, несладкая выпечка, ма- максимальное ограничение потребления жи-
каронные изделия, кукуруза, картофель, бо- ров (оптимально до < 30% общей калорийно-
бовые (горох, фасоль), яблоки, груши, сливы, сти);
цитрусовые. • количество белковых и углеводи-
Кроме того, степень усвоения углеводов стых продуктов в рационе следует сократить
во многом зависит от кулинарной обработ- вдвое (съедать около половины привычной
ки: всякое измельчение, разминание и дли- порции);
тельная термическая обработка значительно • существуют продукты, которые при
ускоряют переваривание и всасывание угле- снижении веса ограничивать не нужно. Эта
водов. группа продуктов в основном представлена
Жиры — главный резервный источник овощами, которые бедны питательными ве-
энергии, накапливающейся в жировой тка- ществами и богаты водой;
ни. Кроме того, жиры входят в состав кле- • чтобы ограничить жиры, необходимо
точных оболочек, участвуют в образовании научиться их распознавать. Обычно не вызы-
гормонов и других биологически активных вают сомнения «явные» жиры: масло, сало.
веществ. Для сохранения здоровья присут- Но есть и так называемые скрытые жиры.
ствие жира в организме необходимо. Однако Они в большом количестве содержатся в сы-
жиры — наиболее калорийная составляющая рах, молочных продуктах, некоторых сортах
пищи. Один грамм жира содержит 9 ккал. мяса, субпродуктах, колбасных изделиях,
Жиры могут быть растительные и живот- в том числе в вареных колбасах и сосисках,
ные. Независимо от их происхождения жиры песочном и слоеном тесте, мороженом, шо-
одинаково калорийны и одинаково опасны коладе, орехах, семечках;
для массы тела, однако растительные жиры • рацион должен быть богат медленно-
не столь вредны для сосудов, так как явля- усвояемыми углеводами (в качестве основ-
ются источниками полезных ненасыщенных ных источников энергии);
жирных кислот и не содержат холестерина. • следует избегать высокого потребле-
В чистом виде жир содержится в раз- ния фруктов;
личных растительных маслах, сливочном • продукты, содержащие сахар в чи-
и топленом масле, сале, а также в маргарине. стом виде, следует исключить из рациона;
В скрытом виде — в мясе, птице, рыбе, кол- • обязательным условием похудения
басных изделиях, молочных продуктах, се- является максимальное ограничение алко-
мечках, орехах. Богаты жиром все кулинар- гольных напитков и учет их калорийности;
ные продукты — торты, пирожные, печенье, • желателен дробный режим питания:
сливочное мороженое. 4–6 приемов пищи в течение дня. Это позво-
Кроме того, высокой калорийностью лит избегать непреодолимого чувство голода.
обладают многие алкогольные напитки. При этом яблоко или апельсин вполне могут
В зависимости от вида их энергетический считаться полноценным приемом пищи;
потенциал может быть обусловлен как • для перекусов не надо использовать
высококалорийные, богатые жирами про-
ОЖИРЕНИЕ: ОПТИМАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ КОНТРОЛИРОВАТЬ ВЕС 183

дукты, лучше всего перекусывать овощами - не бойтесь отставлять еду на тарелке не-
и фруктами. доеденной, а завтра положите меньше;
Снизить калорийность рациона можно - не доедайте за детьми;
без подсчета калорий: принципиальным яв- - ешьте регулярно, не голодайте;
ляется потребление не определенного коли- - при сильном голоде — обманите его (вы-
чества калорий, а их реальное сокращение пейте воды, чая, съешьте яблоко).
по сравнению с прежним. - периодически ведите пищевой дневник
Показателем правильности питания будет (фиксируйте все перекусы).
достижение результата: снижение веса! - обучайте правильному питанию всю
Существует множество способов помочь семью.
себе в достижении цели. А именно:
- отправляясь в магазин, заранее состав- Каким спортом нужно заниматься, что-
ляйте точный список продуктов и строго бы похудеть?
придерживайтесь его; Обязательным мероприятием при сниже-
- никогда не отправляйтесь в магазин, нии массы тела является увеличение физи-
если вы голодны; ческой активности. Наиболее целесообразны
- читайте этикетки на продуктах, обра- аэробные нагрузки (быстрая ходьба, бег, аэро-
щайте внимание на калорийность и содержа- бика, плавание, езда на велосипеде, футбол,
ние жиров; большой теннис), так как именно они эффек-
- откажитесь от покупки колбасных изде- тивно способствуют уменьшению жировых
лий, жирных мясопродуктов (бекон, грудинка); отложений в области живота и улучшению
- снимайте кожу с птицы и рыбы; показателей жирового и углеводного обменов.
- не жарьте пищу, используйте гриль, ду- Физические нагрузки должны стать частью
ховку, пароварку, СВЧ, тушите; образа жизни, их регулярность не должна
- варите первые блюда на овощном бульоне; быть меньше 3 раз в неделю, а продолжитель-
- замените майонез нежирными заправка- ность не менее 150 мин. в неделю. Поэтому
ми на основе натурального йогурта с трава- при выборе конкретного вида спорта следует
ми, растительного масла и уксуса/лимонного ориентироваться на свои предпочтения. Как
сока, горчицы; правило, игровые виды спорта психологиче-
- старайтесь не пробовать, когда готовите, ски легче воспринимаются и переносятся.
или учитывайте съеденное при пробах;
- хорошо подумайте, прежде чем съесть На какие показатели ориентироваться
что-либо; при снижении массы тела?
- не заставляйте себя есть то, что вам со- В последние годы значительно измени-
всем не нравится; лась концепция лечения ожирения. Если
- следите за размером порций, не берите в прошлом основной целью было достиже-
добавки (кроме овощных блюд); ние нормальной массы тела, то в настоящее
- чтобы уменьшить порции, попробуйте время оптимальным считается постепен-
перед едой выпивать стакан воды (в ряде слу- ное умеренное снижение веса (не более чем
чаев помогает); на 0,5–1 кг в неделю), направленное в первую
- ешьте медленно; очередь на компенсацию сопутствующих об-
- во время еды не отвлекайтесь на телеви- менных и гормональных нарушений. С этой
зор, книгу, разговоры и т.п., фиксируйте то, точки зрения значимым считается 5–10%
что съели; снижение массы тела от исходного веса.
184 РАЗДЕЛ 12. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Существует ли «волшебная таблетка» щих быстрого снижения массы тела, и дли-


от ожирения? тельной безуспешной борьбы с лишним ве-
Наиболее эффективным и безопасным сом, возможно выполнение хирургических
методом борьбы с лишним весом является (бариатрических) операций, направленных
изменение питания и образа жизни. Однако на уменьшение объема желудка или площа-
не всегда этого бывает достаточно. Есть ряд ди всасывающей поверхности тонкой киш-
лекарственных препаратов, способствующих ки. После проведения подобных операций
нормализации нарушенного обмена веществ, требуется пожизненное наблюдение врача,
препятствующих усвоению жиров и углево- регулярные обследования и прием ряда ме-
дов, снижающих аппетит и пр. Однако без дикаментов.
сопутствующих изменений в питании и рас- Решение о выполнении бариатрической
ширении физической активности эффектив- операции принимается совместно пациен-
ность этих лекарств практически равна нулю. том и командой врачей различных специ-
Кроме того, существует масса противопока- альностей с тщательной оценкой соотно-
заний к их назначению, а их переносимость шения возможной пользы и риска в каждом
далека от идеальной. Назначать препараты конкретном случае.
для лечения ожирения должен только врач Следует понимать, что бариатрические
с учетом индивидуальных особенностей ор- вмешательства не имеют ничего общего
ганизма, возможных последствий и побоч- с пластическими операциями и липосакци-
ных эффектов. ей, направленными исключительно на кор-
В тяжелых случаях ожирения (ИМТ > рекцию косметических дефектов.
40 кг/м), при наличии осложнений, требую-
РАЗДЕЛ 13
ФАКТОРЫ ЗДОРОВЬЯ
И СОВРЕМЕННЫЙ CHECK UP
Авторы: Вячеслав Бабин,
врач-терапевт высшей квалификационной категории,
кандидат медицинских наук
Марина Свиридонова,
врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук
РАЗДЕЛ 13. ФАКТОРЫ ЗДОРОВЬЯ И СОВРЕМЕННЫЙ CHECK UP 187

Двадцатый век поменял отношение людей • Взаимодействие со средой: это пре-


к своему здоровью, качеству жизни. И уже жде всего экология и контролируемые ин-
в XXI веке мы видим новые требования к ме- фекции.
дицине и «околомедицинскому» окружению
человека. Мы хотим долго и комфортно тру- А что же делать с полом и наследствен-
диться, иметь возможность активно отдыхать, ностью?
прожить долгую и полную ярких событий Манипуляции с полом в настоящий мо-
жизнь, быть «социализированными», т.е. вос- мент не увеличивают продолжительность
требованными и принимаемыми обществом жизни. Поэтому на данном этапе развития
до самого преклонного возраста. науки не стоит к ним прибегать за исклю-
чением редких случаев трансгендерности,
Главный вопрос — как это сделать? т.е. несовпадением гендер-
Человек — это сложный организм, состо- ной идентичности человека
ящий из различных органов и систем. Их ра- с приписанным при рожде-
бота контролируется индивидуальным набо- нии полом (человек ощущает
ром генов у каждого человека, т.е. геномом, себя другим полом).
который представляет собой, по сути, «про- Что касается наследствен-
г