УТВЕРЖДЕНО

распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. № 196-р
(в ред. распоряжений
Правительства РФ от 14.10.2014
г. № 2040-р, от 04.02.2015 г.
№92, от 15.06.2016 г. № 1220-р)

Заявление об участии в Государственной программе

по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

представительстве МВД России на

Заявление № принято в Украине (по вопросам миграции)
(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Оформление свидетельства
РАЗРЕШАЮ
Руководитель
Место (заместитель руководителя)
представительства МВД России на
для фото Украине (по вопросам миграции)
35 х 45 мм ________________________
(наименование уполномоченного органа)

_____________ __________________
(подпись) (фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной
Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637
(далее - Государственная программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
Желание принять участие в Государственной программе, постоянно
жить и работать в России. Необходимо оформление разрешение на
временное проживание.
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)
 2

Сведения о заявителе
1. Фамилия Тарасюк
(девичья Кузнецова, изменена на Тарасюк в связи заключением
брака 01.03.2005г., г. Макеевка, Донецкая область)
Имя (имена) Мария
Отчество Дмитриевна
(если имеется)
Примечание.  Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом,
удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или
отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также
причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного
пункта, района, области, края, республики, государства) 23.03.1979 г.,
г. Запорожье, УССР
3. Семейное положение замужем, Свидетельство о браке 1-НО № 002373 от
01.03.2005 г. выдано отделом регистрации актов гражданского состояния
Макеевского управления юстиции в г. Макеевке, Донецкой области,
Украина.
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер
свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол Женский
5. Документ, удостоверяющий личность Паспорт ВК 123229 выдан
Горняцким ГОМ Макеевского ГУ УМВДУ в Донецкой области от
22.03.2005 г.
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)
Украина
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
которого имеется (имелось прежде),
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) украинка
(по желанию)
8. Вероисповедание православие
(по желанию)
9. Владение русским языком владею свободно
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов
Российской Федерации украинский - владею свободно, английский -
читаю и перевожу со словарем
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
 3

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи

планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Украина
12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки среднее техническое, Донецкий
индустриально-педагогический техникум, диплом НК 11060506 выдан
30.06.1999г., специальность «техник-технолог сварочного
производства, производственное обучение»
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование
организации, осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ,
ее местонахождение (населенный пункт)"
13. Ученая степень, ученое звание нет
(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование
организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия нет

15. Профессиональные знания и навыки Аппаратчик ХВО - стаж 2

года, продавец - стаж 7 лет, торговый представитель - стаж 2,5 года
(без подтверждения), учетчик - стаж 10 мес., бухгалтер - стаж 3,5 года.
(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению
подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд), стаж работы без профессионального
образования и (или) квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая
получение образования в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год Должность с указанием Адрес организации

поступления увольнения организации
02.2009 Бухгалтер 1 категории, Украина,
ОАО «Малининский КХП» Донецкая обл.,
п. Малино
02.2009 01.2010 Временно не работала Украина,
Луганская обл., г.
Стаханов
01.2010 04.2010 Продавец, ООО «Маркет плюс» Украина,
г. Запорожье
04.2010 04.2011 Продавец, «ЧП Приходько», Украина
(без подтверждения) г. Макеевка
04.2011 09.2015 Продавец на рынке, частным Украина, г. Донецк
образом, (без подтверждения)
09.2015 02.2017 Продавец, ООО «Ромашка», РФ, г. Москва
на основании патента
02.2017 по н/в Бухгалтер, СП «Теплосеть» Украина, г. Киев
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой
книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная
 4

служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в

Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

невоеннообязанная
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи,
переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на
территории Российской Федерации с 09.2015г. по 02.2017г. работа на
основании патента в г. Москва, с 2003г. по 2019г. периодические
частные поездки в г. Москва, г. Санкт-Петербург.
Муж с 2009г. по 2018г. периодичесие частные поездки в г. Москва, г.
Липецк, с 01.2019г. по 02.2019г. работа на основании патента г.
Москва.
(в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в
настоящее время и на каком основании
(в случае подачи заявления в территориальный
орган МВД России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная
программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,
документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное
проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции,
административному выдворению за пределы Российской Федерации,
депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному
государству в соответствии с международным договором Российской
Федерации о реадмиссии нет
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Приморский край, г. Артём
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую
заниматься: Продавец, ООО «Приморье»; аппаратчик ХВО,
ЗАО «Приморские теплосети»; готова к самостоятельному
трудоустройству в соответствии с профессиональными знаниями и
навыками.
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве
работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование),
осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории

выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная
должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации,
 5

осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной

программы; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую
Федерацию
Образование и
(или)
квалификация
Документ,
Фамилия, имя, Граж- по профессии,
Адрес удосто-
отчество (в Степен данство специальности
места веряющий Владение
случае ь Число, месяц, (в случае или
жительства личность русским
изменения - родства год и место изменения - направлению
(места (наименова- языком
прежние (свойст рождения когда и по подготовки
пребывани ние, серия, (да, нет)
фамилия, имя, ва) какой (инвалид,
я) номер, кем и
отчество) причине) пенсионер и
когда выдан)
т.д. - в случае
нетрудоспо-
собности)
Украина,
Паспорт
Донецка
ВВ 777777, Среднее
28.05.1975г. я обл.,
выдан специальное,
с. Родники, г.
Тарасюк Амвросиев техник-
Амвросиевс Макеевк
Тимофей муж Украина ским технолог, да
кий р-н, а,
Петрович РОМВДУ в обработчик
Донецкая бульвар
Донецкой металла 4
обл., УССР Осенний,
обл.18.05. разряда
д.47,
1999г
кв.64
Тарасюк сын 18.02.2006г. Украина Украина, Свидетель школьник да
Тимур г. Донецк, Донецка ство о
Тимофеевич Украина я обл., рождении
г. 1-ЕД №
Макеевк 100705,
а, выдано
бульвар Горняцким
Осенний, отделом
д.47, регистраци
кв.64 и актов
Макеевско
го
горуправле
ния
юстиции в
Донецкой
обл.
21.02.2006
г.

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю

опеку двое
(прописью)
 6

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся

совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности
в Российской Федерации или за ее пределами нет
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами нет
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами

для проживания, родственников брат мужа - Тарасюк Иван Петрович,
25.06.1980 г.р., гражданин РФ, с 2012 года проживает в г. Артём, ул.
Новаторов, д.2, кв. 78, тел.:
(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период

обустройства с членами семьи
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения наемное жилье
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств да
по программе ипотечного кредитования
за счет средств иных источников
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе
(членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую
Федерацию) имею сертификат о прохождении курсов парикмахера
АС № 00326, выдан 12.03.2010г. Донецкий колледж стилистов.
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города) 86142, Украина,
Донецкая область, г. Макеевка, бульвар Осенний, д.47, кв. 64, тел.:
+380508826000, E-mail:marina@gmail.com

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в

Российскую Федерацию личного имущества, установленными
Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров
для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза
и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,
от 18 июня 2010 г.
 7

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии

с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или)
аннулирования свидетельства участника Государственной программы и
утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в
том числе представление поддельных или подложных документов и
сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными

региональной программой Приморского края
(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным

законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный
орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в
уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и
другие органы государственной власти Российской Федерации,
участвующие в реализации Государственной программы, для принятия
решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление

подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю
(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего заявление)

Подпись Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

 8

Заявление направляется в
(фамилия и инициалы заявителя)

(наименование территориального органа МВД России)

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)

Подпись Дата

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Заявление
(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в
____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

для принятия решения об участии в региональной программе субъекта
Российской Федерации по оказанию содействия добровольному
переселению соотечественников, проживающих за рубежом

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)

Подпись Дата

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Информация о решении

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)

об участии
(фамилия и инициалы заявителя)
в
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия

добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

 9

(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

Подпись Дата

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России:

(фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки)

члены семьи заявителя:

(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

Подпись Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

С решением уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию
Государственной программы
ознакомил
(фамилия и инициалы заявителя) (фамилия, имя, отчество (полностью),
должность сотрудника, заполнившего
форму)
 10

Подпись Дата

Заполняется соотечественником, подавшим заявление

об участии в Государственной программе

С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной

программы переселения условиями:

(согласен (согласна) / (фамилия и инициалы заявителя)

не согласен (не согласна))

Подпись Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

при выдаче свидетельства участника Государственной программы

Выдано свидетельство участника Государственной программы:

серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г.

Свидетельство участника Государственной программы получил.

____________
(подпись заявителя)
"____" _______________ 20____ г.
(дата получения)