Острая боль в животе невоспалительного происхождения

Введение

Боль в животе — один из самых частых поводов для обращения за медицинской помощью.
Этиологическая структура заболеваний, в клинической картине которых в определенном периоде
преобладают патологические симптомы со стороны брюшной полости, чрезвычайно разнообразна. В
то же время на догоспитальном этапе верифицировать диагноз при заболеваниях,
сопровождающихся абдоминальной симптоматикой, трудно, а нередко и невозможно, так как для
диагностики можно воспользоваться лишь анамнестическими и физикальными данными. В этих
условиях необходимо иметь четкое представление о возможных причинах абдоминальных болей и
иных патологических симптомах со стороны органов брюшной полости.
Кишечная непроходимость

Непроходимость кишечника представляет собой синдром, возникающий при разнообразных

патологических процессах, проявляющийся нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции
кишечника, характеризующийся различным клиническим течением и морфологическими
изменениями поражённой части кишечника.

Ещё в первой половине прошлого столетия выделили 2 вида непроходимости кишечника -

механическую и динамическую. Wahl (1889) разделил механическую кишечную непроходимость в
зависимости от степени нарушения кровообращения кишечника на странгуляционную и
обтурационную. Среди множества классификаций, основанных на принципе Wahl, наиболее удобной
для практического применения оказалась классификация Д.П.Чухриенко (1958), который все виды
непроходимости подразделяет по происхождению (врождённая и приобретенная), по механизмам
возникновения (механическая и динамическая), по наличию или отсутствию расстройства
кровообращения в кишечнике (обтурационная, странгуляционная и сочетанные формы), по
клиническому течению (частичная и полная, последняя делится на острую, подострую, хроническую
и рецидивирующую).

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непроходимость кишечника по

частоте занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту, в то же время число летальных
исходов при ней больше, чем при остальных острых хирургических заболеваниях органов брюшной
полости, вместе взятых. Наиболее часто у детей встречается инвагинация кишечника и спаечная
кишечная непроходимость; гораздо реже - непроходимость на почве дивертикула Меккеля, завороты
и узлообразования тонкой кишки, ущемлённые внутренние грыжи. 

Патогенез кишечной непроходимости

Согласно современным данным, в основе патогенеза острой механической непроходимости

кишечника лежат явления шока. Поступление и скопление больших количеств жидкости и
электролитов в просвете кишечника выше уровня непроходимости с одновременным резким
угнетением обратного всасывания приводит к растяжению кишечной стенки и усиленной секреции
ею жидкости. Развивающийся одновременно с увеличением секреции и уменьшением реабсорбции
стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и метеоризму.
Развивающаяся при непроходимости многократная рвота приводит к эксикозу, гипоэлектролитемии;
снижение содержания натрия вызывает гиперпродукцию альдостерона, что приводит к задержке
натрия и хлора в организме и одновременному увеличению выделения калия с мочой с
последующим развитием гипокалиемии. В более поздних стадиях механической непроходимости
развиваются более глубокие нарушения водно-электролитного баланса и обмена веществ. Распад
клеточной массы сопровождается освобождением больших количеств калия и вследствие олигурии
возникает гиперкалиемия. Организм больного теряет значительные количества как внеклеточного,
так и клеточного белка, изменяется его качественный состав.
При странгуляционной непроходимости кроме потерь белка имеются также потери и выключение из
циркуляции эритроцитов. Ю.М.Дедерер (1971) и Welch (1958) установили, что при обширных
странгуляциях такие потери могут превышать 50% общего количества эритроцитов. Возникающая в
результате потерь жидкости гиповолемия и прогрессирующая гипоксия тканей приводят к
переключению обмена веществ на анаэробный гликолиз, что ведёт к метаболическому ацидозу.
Гипоксия и ишемия кишечника, возрастание протеолитической активности сыворотки крови
приводят к образованию и попаданию в ток крови мощных вазоактивных полипептидов,
лизосомальных ферментов, которые вызывают падение артериального давления, уменьшение
минутного объёма сердца, снижение коронарной перфузии.

Клиниические проявления кишечной непроходимости

Основные клинические симптомы кишечной непроходимости – острая схваткообразная

(периодическая) боль в животе, диспепсические (диарея, запор) и дисфагические (тошнота,
рвота) симптомы. Симптомы Валя, Склярова, Вильмса, Кивуля, Лотейзен, Обуховской
больницы.

Основные симптомы кишечной инвагинации – периодическое беспокойство ребенка, пальпация

подвижного болезненного опухолевидного образования, с-мы Данса, Аляпи, Руша, Крувейлье.

Основные симптомы перивисцерита (хронической спаечной кишечной непроходимости)

 озенгейма (появление боли в животе при оттягивании левой реберной дуги книзу),
 Карно (усиление боли в животе при резком разгибании туловища),
 Леотта (усиление боли в животе при оттягивании и смещении кожной складки живота),
 Бондаренко (возникновение боли при смещении пальпируемого органа перпендикулярно его
оси).

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в

брюшную полость. 

По морфологическим и клиническим признакам Л. Б. Мальцева (1965, 1962) выделяет

кровотечения, происходящие

 из фолликулярной кисты,
 из фолликула во время овуляции,
 из кисты желтого тела,
 из стромы яичника
 кровотечение при дисфункции яичников.

Причину апоплексии яичника полностью выяснить еще не удалось. Отождествление беременности и

кровотечения из яичниковой ткани отрицается многими авторами. А. В. Вербенко (1970) отмечает,
что апоплексия яичника довольно сложный по патогенезу процесс, что объясняется некоторыми
особенностями яичниковой ткани.

Первой из них является физиологическое кровенаполнение органов малого таза, и частности

яичников, и повышение проницаемости сосудов и различные фазы овариально-менструального
цикла. В результате кровенаполнения и расширения сосудов при изменениях в сосудистой стенке и
при общих заболеваниях организма может повышаться проницаемость стенки вплоть до нарушения
ее целости.

Вторая особенность яичниковой ткани - циклические изменения ее, в первую очередь сосудистой
сети яичника. Эти особенности создают фон, который при наличии внешних или внутренних
факторов может вызвать апоплексию яичника. Такими факторами могут быть половое сношение,
травма живота, оперативное вмешательство, механическое сдавление сосудов опухолью,
воспалительный процесс в области малого таза, неправильное положение матки, психическое
потрясение, воспаление червеобразного отростка. Определенное значение имеет рефлекторный путь
гемодинамических расстройств в яичнике, так как неоднократно кровотечение из яичника
наблюдалось во время сна. Апоплексия яичника может развиться в любой день овариально-
менструального цикла или после задержки менструации, но все же чаще в середине цикла или перед
менструацией, когда отмечается наибольшее содержание гонадотропных гормонов передней доли
гипофиза. Эти гормональные изменения могут вызвать и задержку менструации до 30 дней и
больше. Некоторые авторы возникновение апоплексии связывают с нейроэндокринными
нарушениями в организме, приводящими к изменению функции сосудов и капилляров яичника.

Апоплексия правого яичника встречается чаще, чем левого, что объясняется более обильным
кровоснабжением правого яичника. Правая яичниковая артерия отходит от аорты, левая - от
почечной артерии. Правый яичник обычно имеет большие размеры, массу и более развитую
лимфатическую систему.

Клиника апоплексии яичника

В настоящее время считается, что клиническая картина апоплексии яичника не типична, а нарастает
под видом других острых заболеваний (внематочная беременность, острый аппендицит, маточная
беременность и др.).

Апоплексия сочетается с сильной болью внизу живота, частым пульсом, явлением шока с
обмороками, иногда выделением серозной жидкости из молочных желез, грязно-шоколадными
выделениями из влагалища, которые могут появиться после задержки менструации. Начало обычно
острое в виде приступа, наступает в любой день менструального цикла, иногда без видимой
причины. Многие гинекологи внезапную боль относят к постоянным признакам всех форм
апоплексии. Характер боли разнообразный: постоянная, приступообразная, колющая,
схваткообразная, приступ боли длится от 30 минут ло 4 часов и больше, изредка повторяется в
течение дня. Женщины также жалуются на общую слабость, головокружение, головную боль,
тошноту, рвоту, частое мочеиспускание, позывы к дефекации, Могут быть обморочные состояния.
Температура тела нормальная. Пульс нечастый, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При
пальпации отмечается болезненность в нижней половине живота с одной или с обеих сторон. Боль
локализуется либо над пупартовой связкой, либо у симфиза, иррадиирует в задний проход, паховую
область, наружные половые органы, в крестец, ногу. При внутрибрюшных кровотечениях живот
вздут. Иногда во время приступа или за несколько часов до него из половых путей появляются
необильные светлые кровянистые выделения. Анализ крови у больных без видимых отклонений от
нормы. В 15% случаев наблюдается лейкоцитоз, формула белой крови не изменена.

Симптомы апоплексии яичника. А. А. Вербенко (1970) в зависимости от клинических проявлений

разделяет больных на 3 группы,

В 1-ю группу включаются больные с легкой формой апоплексии: приступ боли самопроизвольный,

кратковременный, отмечаются тошнота, болезненность над лоном или в паху; перитонеальные
явления и шок отсутствуют.

Во 2-ю группу входят больные с апоплексией средней тяжести: сильная боль в нижней части
живота, общая слабость, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, может быть обморок, шок I
степени, нерезко выраженные перитонеальные явления.

В 3-ю группу входят больные с тяжелой формой апоплексии: постоянная резкая боль в нижней
части живота, тошнота, рвота, вздутие живота; шок II и III степени, коллапс; кожные покровы
бледные, покрыты холодным потом, конечности холодные, температура понижена; тоны сердца
приглушены, систолический шум над верхушкой сердца; пульс частый, слабого наполнения;
выражены перитонеальные явления, френикус-симптом; количество гемоглобина в эритроцитах
ниже 50% нормы. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых
отделах живота. Может развиться парез кишечника, задержка мочеиспускания. При сочетании
апоплексии с маточной беременностью имеются признаки беременности.

Диагностика апоплексии яичника

Правильный диагноз устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза, жалоб больной.

Учитываются острое развитие болезни, объективные данные обследования, а также влагалищное
исследование, при котором обнаруживается гинекологическая природа заболевания. Часто в случаях
апоплексии ставится диагноз внематочной беременности, аппендицита, перитонита, перекручивания
кисты яичника и др. Трудность диагностики заключается в том, что патогномоничных признаков
апоплексии нет. Наиболее часто приходится дифференцировать апоплексию с острым аппендицитом
и внематочной беременностью.

Иногда приходится дифференцировать апоплексию яичника с маточной беременностью, кистой

яичника. В литературе описаны случаи сочетания апоплексии яичника, острого аппендицита и
внематочной беременности. Дифференциальная диагностика очень трудна, но необходима, так как
при остром аппендиците или внематочной беременности операция обязательна, то при апоплексии -
не всегда.

При аппендиците точка наибольшей болезненности во время пальпации определяется чаще всего на
середине прямой линии, соединяющей пупок с перед-неверхней остью правой подвздошной кости.
При возникновении апоплексии яичника наибольшая болезненность при пальпации обнаруживается
ниже этой точки. Отраженные боли при аппендиците концентрируются в основном в области пупка
и эпигастрия, а при острых яичниковых кровотечениях они иррадиируют в ногу или задний проход.
Для дифференциальной диагностики между аппендицитом и кровотечением из яичника имеет
значение признак Промптова: при аппендиците исследование через прямую кишку вызывает резкую
боль в области прямокишечно-маточного углубления, перемещение матки болезненно; при
апоплексии болезненность дна прямокишечно-маточного углубления незначительна, в то время как
поднимание матки вызывает резкую боль. Иногда с целью установления диагноза приходится
прибегать к лапароскопии.

Лечение апоплексии яичника

Больных 1-й группы А. А. Вербенко предлагает лечить консервативными средствами: строгий

постельный режим, холод на низ живота, свечи с белладонной и антипирином. Если боль от холода
усиливается, пузырь со Льдом можно заменить грелкой с негорячей водой. После приступа
назначают теплые спринцевания (39-45° С) с добавлением йода, глицерина, электрофорез хлористого
кальция, диатермию, токи Бернара. При ухудшении состояния больной (появлении коллапса, шока,
признаков анемии, внутреннем кровотечении) приступают к немедленному чревосечению.

Больным 2-й и 3-й групп выполняют оперативное вмешательство. И. Я. Погорелова (1966)

предлагает производить продольный (срединный) разрез передней брюшной стенки, который
позволяет хорошо осмотреть органы малого таза, а при необходимости и произвести аппендэктомию.
Когда диагноз дифференцируется между аппендицитом и апоплексией яичника, можно производить
параректальный разрез. Ход операции в принципе такой же, как и при яичниковой беременности.
Если в яичнике большая гематома, а ткань почти полностью разрушена кровоизлияниями, его
удаляют. При наличии кровоточащего сосуда или небольшой гематомы производят ушивание
разрыва или клиновидную резекцию яичника. Раневую поверхность ушивают узловатыми или
непрерывными швами с помощью тонкой кетгутовой нити. При наложении швов следует
пользоваться круглыми или атравматичными иглами, нити затягивают осторожно и плавно, потому
что яичниковая ткань легко прорезается. При своевременном распознавании апоплексии яичника и
правильном лечении прогноз благоприятный.
Почечная колика

Почечная колика — синдром, наблюдающийся при ряде заболеваний почек, основное проявление
которых — острые боли в поясничной области.

Наиболее частыми причинами почечной колики бывают почечнокаменная болезнь, гидронефроз,

нефроптоз, при которых нарушается уродинамика в верхних мочевых путях. Почечную колику могут
вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, опухолью, а также поликистоз и другие
заболевания почек и мочеточников. Ведущая роль в развитии симптомокомплекса принадлежит
спазму мочевых путей с их ишемией, растяжению фиброзной капсулы почки и лоханочно-почечному
рефлексу.

Приступ чаще всего развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области, но иногда
ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Ходьба, бег, поднятие тяжести
нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое. Интенсивность боли быстро
нарастает, больной мечется, не находя места от боли, громко стонет, держась руками за больной бок.
Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника,
иррадиирует в паховую область и половые органы. При исследовании мочи, как правило,
обнаруживают эритроциты и небольшое количество белка, иногда — конкременты, сопи, сгустки
крови. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом
кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях дифференциальная диагностика с
аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом бывает нелегкой, тем
более что приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой, а наличие эритроцитов в моче не
исключает наличия аппендицита. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе
мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные
позывы на мочеиспускание. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры,
тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Он может быстро закончиться или продолжаться
много часов.

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли,

усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи,
данных УЗИ и внутривенной урографии. При почечно-каменной болезни и гидронефрозе приступ
может возникнуть как днем, так и ночью (больные спят на любом бок

Внутривенная урография — ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной

диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она позволяет
при нефролитиазе обнаружить камень и изменения мочевых путей, при гидронефрозе— расширение
лоханки и чашечек, а при нефроптозе — патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника.
Внутривенная урография выявляет также другие, более редкие причины почечной колики.

Лечение консервативное, назначаются спазмолитики.

Абдоминальный синдром при пневмонии

Так, хотя боли в животе при пневмониях по характеру, силе и могут быть идентичными болями, при
аппендиците, острой кишечной непроходимости, однако, они, как правило, сопровождаются высокой
температурой, ознобом.

При пневмониях и плевритах больной не может четко локализовать боль. На вопрос: "Где болит?"
больной в таких случаях нередко указывает на значительную область, охватывающую грудь, правое
подреберье, эпигастрий. Кроме того, боль при пневмониях и плевритах значительно усиливается при
глубоком вдохе, что реже наблюдается или слабее проявляется при брюшной патологии.
Иногда при острых легочно-плевральных заболеваниях могут наблюдаться и схваткообразные боли в
животе. Однако при этих болях отсутствуют признаки непроходимости и выступает значительная
мышечная защита, что не характерно для механической кишечной непроходимости.

При подробном расспросе больных пневмонией (плевритом), как правило, удается выяснить
простудный фактор, имевший накануне заболевания и предшествующий озноб.

Необходимо обратить внимание на поведение больных, положение в постели. Обычно больной с

торакоабдоминальным синдромом беспокойный, несколько тревожный, активно и свободно
поворачивается в постели, чаще всего принимает полусидячее положение. Больной же с истинным
острым животом как бы скован, осторожно поворачивается в постели, боясь лишним движением
причинить себе боль и поэтому просьбу изменить положение тела (повернуться, садиться) выполняет
неохотно.

Лицо больного с торакоабдоминальным синдромом гиперемировано, обычно с цианотическим

румянцем на щеках (иногда с односторонним), цианозом губ. Цианоз особенно выражен в первые
дни и часы заболевания. Отмечается лихорадочный блеск глаз, на губах, вокруг носа, нередко
появляется герпес, имеется учащенное поверхностное дыхание (при глубоком - болезненное) и
нередко в таких случаях наблюдается участие в дыхании крыльев носа.

Лицо же больного с абдоминальной патологией бледное, как бы заострившееся, холодное, с

запавшими глазами, с потускневшим взором.

Пульс у больных с торакоабдоминальным синдромом полный, частота его соответствует

температуре, пульс у больных с истинным острым животом мягкий, неполный, учащен, опережает
температуру.

При опросе больные с торакоабдоминальным синдромом отвечают с заметной одышкой, что

вынуждает больного делать паузу, передохнуть, только после этого они продолжают отвечать.
Больной с истинной острой брюшной патологией отвечает как бы неохотно, во время усиления болей
в животе временно затихает со страдальческим выражением на лице, плотно сжав губы, сцепив зубы,
задерживая дыхание - пауза на высоте болевого приступа.

Существенные различия можно получить при физикальном обследовании таких больных. Как
известно, пальпация живота больного с истинным острым животом, а также больного с
торакоабдоминальным синдромом болезненна. Однако у первых болезненность резче выражена при
глубокой пальпации, у последних - при поверхностной.

Как выше уже отмечалось, больные с торакоабдоминальным синдромом не могут точно указать на
локализацию боли ни в своих жалобах, ни при осмотре (пальпации) живота.

В отличие от них, больные с острым животом с определенной точностью могут локализовать свою
боль при пальпации. То же самое можно сказать и о мышечной защите: она более локализована при
истинном остром животе. При длительной пальпации живота с отвлечением внимания у больного с
торакоабдоминальным синдромом удается постепенно углубиться в брюшную полость и убедиться в
наличии или отсутствии симптомов раздражения брюшины. Этот симптом (раздражение брюшины)
у больных с торакоабдоминальным синдромом обычно менее выражен (сомнителен) или
отсутствует, несмотря на резкую мышечную защиту.

Важное значение имеет наблюдение за симптомами заболевания в динамике, хотя бы в течение

сравнительно короткого времени. Как правило, у больных с торакоабдоминальным синдромом
отмечается медленное, но прогрессирующее уменьшение абдоминальных явлений, в то время как
при истинном остром животе они нарастают.
Данные биохимических исследований и анализов крови при том и другом состояниях дают обычно
одинаковые изменения, поэтому рассчитывать на них в дифференциально-диагностическом аспекте
не следует.

Рентгенологическое исследование при пневмониях, плевритах, на ранних стадиях заболевания часто

не выявляет каких-либо изменений со стороны легких и плевры. Однако при всех сомнительных
случаях повторить исследование необходимо, так как нередко уже через непродолжительное время
обнаруживается инфильтрация легочной паренхимы, выпот в плевре. То же самое относится к
рентгенологическому исследованию брюшной полости (наличие свободного газа, чашек Клойбера и
т. д.).

Абдоминальная форма геморрагического васкулита

Геморрагический васкулиит (болезнь Шёнлейна - Геноха) — наиболее распространённое

заболевание из группы системных васкулитов. В его основе лежит асептическое воспаление стенок
микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних
органов (чаще всего почек и кишечника).

Главной причиной, вызывающей это заболевание является циркуляция в крови иммунных

комплексов и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные
комплексы элиминируются из организма специальными клетками. Чрезмерное накопление
циркулирующих иммунных комплексов в условиях преобладания антигенов или при недостаточном
образовании антител приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с
вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичном изменении
сосудистой стенки.

В результате развивается микротромбоваскулит, и происходят сдвиги в системе гемостаза: активация

тромбоцитов, циркуляция в крови спонтанных агрегатов, выраженная гиперкоагуляция, снижение в
плазме антитромбина III, тромбопения, повышение уровня фактора Виллебранда, депрессия
фибринолиза.

Одним из наиболее тяжелых проявлений геморрагического васкулита является абдоминальный

синдром. Он связан с появлением кровоизлияний в стенке кишок, брыжейке и характеризуется
дискинетическими явлениями: острой болью в животе, рвотой, поносом, примесью крови в рвотных
массах и кале, иногда задержкой стула, длительной анорексией. Боль в животе приступообразного
характера. Во время приступа ребенок становится беспокойным, раздражительным, мечется в
постели, принимает вынужденное положение - с приведенными к животу ногами или коленно-
локтевое. Лицо становится бледным, черты его заостряются, выражение лица страдальческое. Пульс
частый, язык сухой, обложен налетом. Как правило, дети не могут строго локализовать область
наибольшей болезненности. При пальпации боль и напряжение мышц брюшной стенки имеют
различную локализацию и носят мигрирующий характер, определяясь то в пупочной, то в
подчревной или правой паховой области.

Повреждения печени

Повреждения печени занимают второе место по частоте среди травм органов брюшной полости (15
– 17 %), но эти повреждения являются причиной половины летальных исходов, обусловленных
травмой органов брюшной полости. Более чем в половине случаев травма печени сопровождается
повреждением селезенки, травмой других органов и систем организма.

Повреждения печени можно разделить на три группы :

 подкапсульные гематомы,
 разрывы печени с повреждением капсулы,
  центральные разрывы печени (центральные гематомы), при которых внутри паренхимы
образуется полость, заполненная кровью и желчью.

Клиника, диагностика и лечение повреждений печени

В большинстве случаев состояние ребенка после травмы расценивается как тяжелое из-за развития
шока. Основным симптомом повреждения печени является постоянная боль, чаще в правом
подреберье или правой половине живота. Локализация повреждения также влияет на
распространение болей. При повреждении купола печени боль локализуется в нижних отделах
правой половины грудной клетки; при повреждении задней поверхности печени или ее отрыве от
венечной связки боль распространяется в поясничную область; при повреждении нижней
поверхности печени боль определяется ближе к пупку. Боль может иррадиировать в правое
надплечье и лопатку, при распространении крови по правому боковому каналу, болезненность будет
определяться в правой подвздошной области, над лоном. Часто после травмы появляется
рефлекторная рвота. Иногда наблюдается рвота цвета кофейной гущи – следствие гемобилии
(прорыва центральной гематомы в желчные ходы). Отмечается бледность кожных покровов,
тахипноэ, тахикардия, снижение АД.

 У большинства пострадавших определяется напряжение мышц передней брюшной стенки,

положительный симптом Щеткина-Блюмберга, свободная жидкость в брюшной полости, позже
появляются притупление в отлогих местах брюшной полости, вздутие кишечника. Симптомы
раздражения брюшины становятся особенно выраженными и четкими при повреждении наружных
желчных протоков и развитии желчного перитонита. Характерен симптом «пупка» - резкая
болезненность при надавливании на пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки
печени. Довольно быстро развивается анемия.

Для диагностики повреждений печени применяются те же методы, что и при травме селезенки:
компьютерная томография, ультразвуковое исследование, методика «шарящего катетера»,
ангиография. Радиоизотопное исследование позволяет выявить травму желчных протоков. 
Компьютерную томографию необходимо проводить с применением контрастного вещества, которое
позволяет определить области скопления крови, наличие активного внутрибрюшного кровотечения.

Наличие активного внутрибрюшного кровотечения и нестабильная гемодинамика являются

показаниями к оперативному лечению, которое проводится в 20-30 % всех травм печени у детей. В
большинстве случаев, как и при травме селезенки, кровотечение спонтанно останавливается и
гемодинамические показатели стабилизируются, что позволяет проводить консервативное лечение.
Одним из методов остановки артериального кровотечения из паренхимы печени, который активно
разрабатывается в настоящее время, является ангиографическая эмболизация поврежденной
артерии. 

Разрыв селезенки

Среди органов брюшной полости у детей наиболее часто наблюдаются травмы  селезенки  (25-27  % 
всех  травм). 

Различают  следующие  виды повреждений селезенки: 

 поверхностные надрывы капсулы,

 подкапсульные гематомы,
 разрывы капсулы и паренхимы,
 размозжение селезенки, отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Основным  и  постоянным  признаком  повреждения  селезенки  является постоянная  ноющая  боль 

в  левом  подреберье  и  надчревной  области.  Дети младшего возраста не могут четко локализовать
боль и чаще жалуются на разлитые  боли.  Дети  старшего  возраста  начинают  жаловаться  на 
разлитые боли через некоторое время после травмы, что связано с распространением крови  по 
брюшной  полости.  Однако  наибольшая  интенсивность  болей сохраняется  в  проекции 
селезенки.  Боль,  как  правило,  усиливается  при глубоком  вдохе  и  иррадиирует  в  левое 
надплечье  и  лопатку.  Реже отмечаются рвота и учащение дыхания. Переломы ребер при
повреждениях селезенки  у  детей  практически  не  встречаются.  Наиболее  типичным проявлением
внутреннего кровотечения у детей являются бледность кожи и слизистых  оболочек.  При  этом 
пульс  и  АД  могут  сохранять  в  пределах возрастной  нормы  в  течение  нескольких  часов  после 
травмы.  Иногда  дети занимают  вынужденное  положение:  лежа  на  левом  боку  с  поджатыми    к
животу коленями. Попытка изменить положение приводит к усилению боли, что  заставляет 
ребенка  вернуться    в  прежнюю  позу  –  симптом  «Ваньки-встаньки». При осмотре живота
отмечается отставание его левой половины в акте дыхания, иногда видны ссадины в проекции
селезенки. Болезненность и мышечное  напряжение  локализуются  в  левом  подреберье,  реже
распространяются  по  всему  животу.  В  некоторых  случаях  наблюдается несоответствие
незначительного напряжения мышц и резкой  болезненности  при перкуссии  живота - симптом 
Куленкампфа.    В  брюшной  полости  уже  в ближайшее время после травмы можно определить
свободную жидкость, что проявляется  притуплением  в  отлогих  местах  брюшной  полости.  При
ректальном исследовании можно определить скопление крови в малом тазу. В связи с тем, что в
брюшную полость  в основном изливается кровь, которая была  депонирована  в  селезенке,  в 
первые  часы  после  травмы  показатели красной  крови  (эритроциты,  гемоглобин)  изменяются 
незначительно.  Более характерен  для  повреждений  селезенки  рост  числа  лейкоцитов,  особенно 
в первые часы после травмы.

Диагностика разрыва селезенки

В диагностике повреждений селезенки помогают рентгенологическое, ультразвуковое исследование,

компьютерная томография, лапароцентез или микролапаротомия  с  применением    методики 
«шарящего  катетера», лапароскопия.  При  стабильном  состоянии  ребенка  УЗИ  и  КТ  позволяют
выявить  локализацию,  размеры  и  глубину  разрыва  селезенки,  наличие подкапсульной гематомы
или крови в брюшной полости. Оценить характер травмы  селезенки  позволяют  также  такие 
методы,  как  ангиография  и радиоизотопное  исследование,  но  они  не    получили  широкого
распространения    в  практической  медицине.  В  случаях,  когда  состояние ребенка  не  позволяет 
произвести  компьютерную  томографию  и ультразвуковое  исследование,  что  чаще  всего  связано 
с  наличием  тяжелой сочетанной  травмы,  бессознательным  состоянием,  для  подтверждения
диагноза разрыва селезенки применяется методика «шарящего катетера». Это исследование
подразумевает введение в брюшную полость через небольшой разрез  по  срединной  линии  под 
пупком  катетера,  с  помощью  которого определяется наличие в брюшной полости крови.

В  настоящее  время  до  80-90  %  детей  с  травмами  селезенки  лечится консервативным 

способом,  который  заключается  в  строгом  постельном режиме  в  течение  10  –  14  дней, 
применении  холода  на  область  травмы, назначении  инфузионной  и  гемостатической  терапии. 
Такая  тактика возможна  благодаря  особенностям  строения  селезенки  у  детей.  В большинстве 
случаев  кровотечение  из  паренхимы  данного  органа останавливается спонтанно. Проведение
консервативного лечения допустимо только  в специализированных лечебных  учреждения, где есть
возможность выполнения оперативного вмешательства в любой момент наблюдения, когда
возникнут соответствующие показания.

Лечение при разрыве селезенки

Оперативное лечение показано в случаях, когда, несмотря на проводимую инфузионную и

гемостатическую терапию, состояние пострадавшего остается нестабильным (нарастают тахикардия
– более 130 ударов  в минуту, гипотония – систолическое давление менее 80 мм.рт.ст., снижены
диурез, гематокрит, нарастает анемия). Одним из показателей нестабильной гемодинамики и
продолжающегося кровотечения является необходимость переливания компонентов крови в объеме
более 30-40 мл/кг. Методика оперативного лечения определяется степенью повреждения селезенки,
но, по возможности, следует выполнять органосохраняющие операции, помня о  высоком риске
более тяжелого течения любых инфекционных и гнойных заболеваний у детей после спленэктомии.