Методичка Анемия

@nutriciolog_zhukova @hamidullina.
doc
Копировать, распространять, рассказывать о содержании методички

нельзя
– это интеллектуальная собственность и наш труд, это НЕ книга, и прошу
отнестись с пониманием и уважением к чужому труду, использовать
информацию любым способом без нашего согласия не рекомендую.
Очень надеюсь, что данное руководство принесет пользу всем людям –
как здоровым, так и страдающим различными недугами.
Перед приемом БАД Вы должны проконсультироваться со своим
лечащим врачом, врач должен быть не классическим врачом, а адептом
интегративной медицины. Вся информация в методичке носит характер
рекомендаций и не является руководством к действию. Все это – почва для
размышлений. Мы никакой ответственности за Ваше лечение не несем.
Методичка будет полезна и для врачей, практикующих интегративный
подход в своей практике.
1
@nutriciolog_zhukova @hamidullina.doc
Оглавление
Что такое анемия? Симптомы анемии. Виды анемий…………………………………………... 3
Расшифровка анализов при анемии……………………………………………………………... 6
Особенности подготовки пациента…………………………………….……………………… 8
Показатели анемии в общем анализе крови…………………………………………………… 9
Ферритин………………………………………………………………………………………… 14
Витамины группы В……………………………………………………………………………… 20
Оценка уровня В12 (цианкобаламина)………………………………………………………… 20
Оценка уровня витамина В9 (фолиевой кислоты)…………………………………………….. 21
Оценка уровня витамина В6 (пиридоксина)…………………………………………………... 22
Лабораторная диагностика контроля лечения железодефицита, В9,В12…………………….. 24
Железо и его влияние на организм. Причины дефицита железа……………………………….. 25
Латентный (скрытый) дефицит железа………………………………………………………… 28
Железодефицитная анемия……………………………………………………………………... 28
Алиментарные анемии, ассоциированные с дефицитом В9, В12, В6, витамина С и меди….. 30
В12-дефицитная анемия………………………………………………………………………… 30
В9-дефицитная анемия………………………………………………………………………….. 32
В6-дефицитная анемия………………………………………………………………………….. 33
Анемия, ассоциированная с дефицитом меди…………………………………………………. 34
Анемия, ассоциированная с дефицитом витамина С………………………………………….. 35
Питание при анемии……………………………………………………………………………… 37
Недельное меню при анемии с рецептами……………………………………………………… 43
Нутрицевтическая коррекция алиментарных анемий………………………………………….. 47
Кофакторы для усвоения железа………………………………………………………………..50
Анемия беременных……………………………………………………………………………… 54
Перегрузка железом: симптомы, диагностика, причины, коррекция………………………… 59
Нутрицевтическая коррекция перегрузки железом…………………………………………….. 61
2
Что такое анемия? Симптомы анемии. Виды анемий.
Анемия - клинический симптом, характеризующийся снижением

концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном снижении
количества эритроцитов.
Диагноз «Анемия» ставится на основании снижения уровня гемоглобина
у мужчин ниже 137 г/л, у женщин - менее 122 г/л (подробнее анализы
разберем в следующей теме).
Существует множество классификаций анемий, рассмотрим

следующую:
• Анемии, связанные с генетическими нарушениями синтеза эритроцитов

и гемоглобина, их диагностируют в раннем детстве, наблюдают
гематологи и гематологи-онкологи. К ним относятся
серповидноклеточная анемия, талассемия, апластическая анемия и
другие более редкие формы.
• Анемия хронического заболевания (АХЗ или АХВЗ) - анемия при

хронической инфекции, хроническом воспалительном заболевании,
онкологии. Занимает второе место по частоте распространения после
железодефицитной анемии. Ее лечение – это лечение самого
хронического заболевания, поэтому ее лечат врачи любой специальности.
Если анемия вызвана хроническим пиелонефритом, то нефролог и т д.
● Алиментарные заболевания - заболевания, вызванные недостатком или

избытком пищевых веществ в рационе. Алиментарные анемии вызваны
дефицитом микронутриентов - витаминов В6, В9, В12, С и минералов
железа и меди. Самая распространенная причина анемии – дефицит
3
железа, но нельзя забывать и о других.
Гемоглобин переносит кислород из легких ко всем тканям и
органам и забирает из них углекислый газ. При снижении гемоглобина

(анемии) возникает кислородное голодание, или гипоксия.
Для каждого вида анемии характерна своя симптоматика и
особенности течения болезни, но можно выделить ряд общих
симптомов кислородного голодания (гипоксии).
Симптомы гипоксии, которые возникают при анемии

любого происхождения:
● бледность, а иногда пожелтение кожных покровов, слизистых и

ногтей, голубые склеры, выпадение волос, сухость кожи;
● деформация ногтей: ногти округлой формы;
● слабость, сонливость, быстрая утомляемость, обмороки, головные
боли, шум в ушах, головокружение, в том числе головокружение
при изменении положения тела;
● заторможенность, снижение концентрации внимания, снижение
памяти, отсутствие мотивации;
● одышка, тахикардия, чаще при физической нагрузке;
● у детей: задержка роста и развития.
4
5
Расшифровка анализов при анемии
Панель железа исследуется для установления причины анемии и

выявления латентного («скрытого») железодефицита. Наиболее
распространенная причина анемии – дефицит железа, но существуют и
другие причины. От того, насколько правильно будет установлена
причина анемии, зависит успех ее лечения.
Показатели Превентивные нормы Оптимальные значения

ОАК:
Гемоглобин HGB м: 137-160 г/л м:140-150 г/л
ж: 122-140 г/л ж: 130-140 г/л
Эритроциты ж: 3,7-4,7 г/л, м 4,0-5,7
Гематокрит ж: 32-46 г/л, м 35-49 г/л 38-40 г/л

Эритроцитарные
индексы:
MCV ж: 82-93 фл, м: 88-95 фл
RDW 11-15% 11,7-13%
MCH 26-33 пг 28-32 пг
MCHC 300-380 г/л 320-370 г/л
RET-He 28-36 пг
Ретикулоциты м: 0,5-1,81%, ж 0,5-1,7%
Ферритин Ж: 40-70 нг/мл 50-70 нг/мл

М: 70-120 нг/мл 80-100 нг/мл
Железо в сыворотке 15-30 мкмоль/л 20-25 мкмоль/л
Общий белок 72-80 г/л 75-79 г/л
ОЖСС 45–81 мкмоль/л 44-62 мкмоль/л
6
Раствор. рецепторы ТФ 2,0-3,2 г/л
Трансферрин 2-3,6 г/л
Гомоцистеин 4,5-7,5 мкмоль/л 5-6 мкмоль/л
В12 в *180-915 пг мл верхняя граница

сыворотке лабораторного референса
В9 в сыворотке *3,1 -19,9 нг мл выше 14
В6 в сыворотке *14,0 – 320,0 нмоль/л верхняя граница

лабораторного
референса
СРБ 0-1 мг/л женщин до 1 мг/л, у мужчин до
ультрачувствительный 0,5 мг/л.
(количественный не
смотрим)
Церулоплазмин М:18-36 мг/дл

Ж: 18-53 мг/дл
*Для примера дан референс лаборатории КДЛ. Референсные значения различаются в
разных лабораториях. В соответствии с правилами GLP (Надлежащей лабораторной
практики), каждая лаборатория сама определяет параметры нормы, характерные для
обследуемой популяции.
Кому сдавать?
● Ежегодно всем менструирующим женщинам, даже при
отсутствии жалоб и при оптимальных значениях гемоглобина.
● При наличии симптомов железодефицита.
● Для установления причины анемии (пониженного
гемоглобина).
● При планировании беременности.
● Беременным в каждом триместре беременности.
● Женщинам после нескольких родов.
● Для контроля лечения железодефицита.
7
Особенности подготовки пациента
Накануне забора крови необходимо исключить физические нагрузки,

стресс, за час исключается курение. Во время взятия крови обследуемые
должны находиться в покое не менее 30 минут, натощак, за 40 минут
рекомендуется выпить стакан воды - воду перед исследованием нужно пить,
чтобы избежать ложного повышения гемоглобина, эритроцитов и
гематокрита из-за обезвоживания.
Панель железа исследуется через 14 дней после выздоровления ОРВИ
чтобы избежать ложного повышения ферритина, церулоплазмина, СОЭ, и
вне менструации, так как в период менструации снижается концентрация
тромбоцитов и сывороточного железа, повышается СОЭ.
Исследование проводится между 7 и 9 часами утра.
При исследовании в динамике рекомендуется сдавать кровь в одинаковое
время суток в одной и той же лаборатории.
Важно! За 14 дней до проведения исследования панели железа
исключается прием препаратов, содержащих железо.

За 6 дней до исследования уровня витаминов В6, В9 и В12 в плазме
исключается прием препаратов и нутрицевтиков, содержащих эти витамины,
в том числе поливитаминные комплексы.
Для контроля лечения железодефицита с момента приема препаратов
железа и контрольной сдачи ферритина должно пройти перорально – 14
дней, при внутривенном введении – 30 дней, чтобы железо из препаратов
перешло в депонированное железо.
8
Показатели анемии в общем анализе крови
Эритроциты RBC
Референсы:
● женщины 3,7-4,7 г/л;
● мужчины 4,0-5,5 г/л.
Снижаются при:
-анемии - самая частая причина;
-увеличении объема крови (в том числе во 2-3 триместре беременности);
-хроническом воспалении (смотрим СРБ);
-употреблении большого количества жидкости.
Повышаются при:
-снижении объёма плазмы (недостаточное потребление воды, диарея, рвота,
прием диуретиков);
-физических и эмоциональных нагрузках;
-курении;
-ожирении;
-синдроме Жильбера (см. непрямой билирубин);
-талассемии.
Гемоглобин Hb
Референсы
● женщины: 122-140 г/л; оптимально 130-140 г/л.
● мужчины: 137-160 г/л; оптимально 140-150 г/л.
Снижается при:
-анемии;
-увеличении объема крови (в том числе во 2-3триместре
беременности);
-приёме антибиотиков, аспирина, ибупрофена накануне (собираем
подробный анамнез).
9
Повышается при:
-дефиците В12 и В9 (не всегда);
-снижении объёма плазмы (недостаточное потребление воды, диарея,
рвота, прием диуретиков).
Гематокрит Ht - соотношение объемов плазмы и эритроцитов.

Референсы:
● женщины 32-46%;
● мужчины 35-49%.
Оптимально: 38- 40%.

-анемии;
-скрытой кровопотере (см. ретикулоциты);
-беременности.
-снижении объёма плазмы (недостаточное потребление воды, диарея, рвота,
прием диуретиков);
-В6-дефицитной анемии (см. эритроцитарные индексы);
-дисфункции надпочечников;
-дисбиозе (см. копрограмму).
Эритроцитарные индексы МСV, MCH, MCHC, RDW,

Hypo-He, Hyper-He, MicroR, MacroR.
Эритроцитарные индексы - важные показатели для дифференциальной

диагностики анемии. Размеры и цветность эритроцитов помогут различить
железо- и В6-дефицитную анемию от В9- и В12-дефицитной анемии. В
некоторых лабораториях можно встретить только MCV, MCH и МСНС,
они могут быть в норме при одновременном дефиците В6, В9, В12, железа.
Поэтому важно выбрать для исследования лаборатории, которые смотрят и
RDW – ширину распределения эритроцитов по объёму, а ещё лучше
Hypo-He, Hyper-He, MicroR, MacroR. Уточнить наличие индексов можно
на сайтах лабораторий, где чаще всего есть образец бланка.
10
Микро/макроцитарные анемии:
МСV
Размер эритроцита или средний объём эритроцита.
Референсы
● женщины 82-93 фл;
● мужчины 88-95 фл.
MicroR - процент микроцитов от общего числа эритроцитовMacroR -

процент макроцитов от общего числа эритроцитов
По этим показателям (MCV, MicroR, MacroR) анемии делят по размеру

эритроцитов на микро-, нормо-, макроцитарные.
Показатели снижаются при:

-железодефицитной анемии;
-В6-дефицитной анемии;
-дефиците общего белка;
-беременности.
Показатели повышаются при:

-фолиеводефицитной и/или В12-дефицитной анемии;
-дефиците витамина С;
-дефиците меди;
-гипотиреозе.
Макроцитарные анемии выявляются при дефиците витаминов С, В9, В12,

меди.
Микроцитарные анемии выявляются при дефиците железа, витамина В6.
11
Гипер/гипохромные анемии
МСН среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Референс 26-33 пг,
Оптимум 28-32 пг.
МСНС степень насыщения гемоглобином эритроцита.

Референс 300-380 г/л
Оптимум 320-370 г/л.
Hypo-He - процент гипохромных эритроцитов.

Hyper-He - процент гиперхромных эритроцитов.
Раньше на бланках указывали цветовой показатель

(ЦП=МСН*0,03).
Цветность (-хромность) по этим показателям, т.е. по насыщенности

эритроцитов цветом, анемии делят на гипо-, нормо- и гиперхромные.
МСН и МСНС снижаются при:

-железодефицитной анемии;
-В6-дефицитной анемии;
-дефиците витамина С.
МСН и МСНС повышаются при:

-В12- и фолиеводефицитных анемиях.
Гиперхромные анемии выявляются при дефиците В9, В12.

Гипохромные анемии выявляются при дефиците витаминов В6, С, железа.
12
RDW - ширина распределения эритроцитов по объёму (не путать в бланке с

PDW)
Референс 11-15%
Оптимум 11,7-13%.
Повышается при изменении формы эритроцитов как в сторону микроцитов,

так и в сторону макроцитов, т.е. при дефиците В6, В9, В12, витамина С,
железа, меди.
Дифференциальная диагностика анемий по

эритроцитарным индексам в ОАК.
❖ Дефицит железа и/или В6:

⬇ МСV, ⬆ RDW, MicroR - микроциты
⬇ MCH , Hypo-He - гипохромные
❖ Дефицит В12 и/или В9:

⬆MCV, RDW, MacroR - макроциты
⬆MCH, Hyper-He - гиперхромные
❖ Одновременный дефицит и железа, и В6, и В12, и В 9, т.е.

эритроциты и маленькие (микроциты), и большие (макроциты):
⬆ RDW, MicroR, MacroR - и микроциты, и макроциты
⬆Hypo-He, Hyper-He - и гипохромные, и гиперхромные MCV и
MCH в норме.
❖ Дефицит витамина С
⬆MCV, RDW, MacroR - макроциты
⬇ MCH, Hypo-He - гипохромные
❖ АХЗ анемия хронического заболевания

В норме MCV, MСH, RDW, Hypo-He, Hyper-He,
MicroR,MacroR -нормоциты нормохромные
⬆ CОЭ
13
При расшифровке анализов важно различить ложное увеличение

гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и тромбоцитов по причине
обезвоживания и гипоксии (состояние повышенного образования
эритроцитов при гипоксии перед переходом из латентного дефицита
железа в железодефицитную анемию).
Для диагностики недостаточно смотреть только общий анализ крови,
нужно смотреть полную панель анемии для обнаружения или исключения
латентного дефицита железа, проведения коррекции латентного дефицита
до перехода в анемию, для выбора тактики лечения при уже имеющейся
анемии.
Ферритин отражает запасы железа в организме. Низкие значения

ферритина - первый! показатель уменьшения запасов железа в
организме. Ферритин также является маркером воспаления, повышается
при воспалительных процессах в организме, заболеваниях печени, приеме
оральных контрацептивов, поэтому его нормальная или повышенная
концентрация не обязательно отражает запасы депонированного железа и
именно поэтому назначается совместно с С-реактивным белком, чтобы
уточнить, истинный ли уровень ферритина без воспаления (СРБ в
оптимуме) или ложно завышен (СРБ повышен). И именно поэтому
ферритин не сдают в течение 14 дней после ОРВИ.
Оптимальные величины ферритина необходимо персонализировать с

полом, физиологией (беременность, наличие/отсутствие менструации), с
сопутствующими заболеваниями. Например, при наличии гипотиреоза
целевой уровень ферритина, к которому нужно стремиться 60-70 нг/мл
для менструирующих женщин, так как при низком ферритине не
происходит конверсия Т4 в Т3. При психических расстройствах, например
панических атаках, оптимальное значение ферритина 70 мкг/л.
Корреляция нормы ферритина с весом (1 мкг на 1 кг веса при
оптимальных значениях железа сыворотки) не имеет научного
обоснования.
14
Нормы и оптимальные значения ферритина активно обсуждаются и

пересматриваются. Первое - лабораторный референс и оптимум (целевое
значение, к которому желательно стремиться) – это разные понятия, второе –
истинные запасы железа можно оценить только исследованием костного

мозга; третье - все больше исследований проводится о перегрузке железом
– железоокислении, опасности этого состояния для организма
(повреждение клеток, онкология, хроническое воспаление, атеросклероз),
характерного для мужчин и женщин в постменопаузе.
Ферритин ниже 40 нг/мл и оптимальный гемоглобин - латентный

железодефицит
Ферритин ниже 40 нг/мл и снижение гемоглобина – ЖДА
(железодефицитная анемия)
Оптимальные значения для женщин:

● 50-70 нг/мл- есть железонасыщение, но нет
железоокисления.
● 70-160 нг/мл- небольшая перегрузка железом;
● больше 160 нг/мл у женщин - значительная
перегрузка железом или выраженное воспаление.
У мужчин оптимально:
● не более 100 нг/мл
● больше 200 нг/мл у мужчин - значительная
перегрузка железом или выраженное воспаление.
Ферритин у мужчин менее 60 нг/мл - показание для поиска причин

железодефицита, назначаются ретикулоциты для исключения хронического
мини-кровотечения, копрограмма для исключения нарушения всасывания в
тонком кишечнике, ЭГДС по показаниям.
15
Железо в сыворотке - отражает уровень транспортируемого железа в

крови.
-железодефиците;
-пониженной кислотности желудка, так как для усвоения железа

необходим достаточный уровень соляной кислоты;
-хронических воспалительных процессах.
-приеме препаратов железа;
-перегрузке железом, гемохроматозе;
-дисфункции печени;
-вирусной инфекции - частое явление;
-гемолитической анемии, талассемии.
Показатель нестабильный, концентрация в крови изменяется от времени

суток, при менструальном цикле, при употреблении накануне продуктов,
содержащих железо.
ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки) – отражает

концентрацию в сыворотке кровижелеза, которое может связаться с
трансферрином.
-перегрузке железом;
-гемохроматозе;
-хронических заболеваниях.
-дефиците железа;
-пониженной кислотности желудка;
16
-приёме оральных контрацептивов;

-беременности;
-острых заболеваниях печени.
Трансферрин и растворимые рецепторы трансферрина.
Повышение уровня этих показателей – наиболее достоверный показатель

железодефицита для лиц с хроническими заболеваниями, онкобольных –
показатели не реагируют на воспаление. Так почему же смотрят ферритин,
а не сразу трансферрин? Как и писала выше, ферритин первый из всех
показателей железа снижается в ответ на истощение запасов железа в
организме и по этому показателю можно профилактировать (предупредить,
превенция) развитие анемии.
Самая частая причина анемии после железодефицита - АХЗ (анемия

хронических заболеваний).
Диагностика АХЗ: высокий трансферрин или его рецепторы, низкий
гемоглобин, нормальный или высокий ферритин, высокие СОЭ, СРБ.
Повышение уровней трансферрина и железа сыворотки отмечается при
использовании оральных контрацептивов.
Рекомендуется назначать один из этих показателей вместо ферритина
пациентам с анемией и с хроническими заболеваниями, онкологией и
пациентам старше 50 лет, так как в 50 лет предполагается наличие
хронического заболевания.
17
СРБ (С-реактивный белок сверхчувствительный)
● любых воспалительных процессах: поэтому этот показатель и
рассматривается в рамках панели железа,чтобы исключить
ложное повышение ферритина как маркера воспаления;
● онкологических заболеваниях;
● лептинорезистентности, увеличении абдоминального жира и ожирении;
● заболеваниях периодонта;
● курении;
● артериальной гипертензии.
Если СРБ выше 1 мг/л необходимо дообследование, исходя из анамнеза:

исследование других маркёров воспаления, исключение воспаления в ЖКТ,
консультация стоматолога для лечения кариеса и проведение
профилактической чистки зубов.
Гомоцистеин - маркер сердечно-сосудистых рисков (инфаркт,

инсульт). При высоком уровне гомоцистеина увеличивается риск
сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, болезни Альцгеймера и
остеопороза.
Превентивные референсы: 4.5-7,5 мкмоль/л
• дефиците витаминов, которые участвуют в фолатном цикле - В6, В9, В12;
• мутации в генах фолатного цикла;
• выраженном псориазе;
• гипотиреозе;
• психиатрических нарушениях;
• осложнениях беременности (преэклампсия, преждевременные
роды, повторное невынашивание беременности, отслойка
плаценты), дефектах развития плода (например, дефекты нервной
18
трубки плода, низкий вес при рождении);

• курении, употреблении кофе (кофеин), избытке метионина в еде;
• в пожилом возрасте (ухудшение работы ЖКТ, повышение
воспаления).
• дефиците глутатиона;
• физиологически при беременности;
• гипертиреозе;
• дефицит метионина в еде.
Общий белок
Этот показатель добавлен в панель железа для выявления причины
дефицита железа и выбора тактики лечения, т.к. для восполнения
дефицита препаратами железа и их усвоения необходим
оптимальный уровень общего белка.
• некоторых воспалительных процессах, при общем белке выше 78-80
г/л необходимо дообследование для диагностики скрытого
воспаления: С-реактивный белок;
• обезвоживании.
• гипохлоргидрии (низкая кислотность желудка) и плохом
расщеплении белков;
• вегетарианстве или дефиците белка в рационе;
• хроническом стрессе и железодефиците: при хроническом стрессе
снижается кислотность желудка, что приводит к железодефициту;
• некоторых воспалительных процессах, так как на фоне воспаления
активно расходуется белок, при общем белке ниже 65 г/л -
дообследование для диагностики скрытого воспаления (кариес зубов,
паразитоз, кисты молочной железы), смотрим на СРБ.
• заболеваниях печени.
19
Церулоплазмин – маркёр достаточности меди.

-дефиците меди;
-анемии железодефицитной и медьдефицитной;
-приёме добавок цинка;
-патологии печени;
-аутизме;
-болезни Вильсона.
-воспалении (для уточнения смотрим С-реактивный белок);
-интоксикации медью;
-ревматоидном артрите.
Витамины группы В
Дефициты витаминов В12 и фолиевой кислоты (витамина В9) приводят

к развитию тяжело протекающей мегалобластной анемии, поражению
пищеварительной и нервной систем. Дефицит железа, В6, В9, В12 может
быть как раздельным, так и совместным. Из-за тесной взаимосвязи
биохимической роли витаминов В12 и В9 клинические и гематологические
результаты их дефицита неразличимы: повышенный гомоцистеин,
макроцитарные анемии - высокие MCV, RDW, Macro-R, гиперхромные –
высокие MCH, HyperHe.
Оценка уровня В12 (цианкобаламина)

1. Самый точный тест - органические кислоты в моче (метилмалоновая
кислота – отражает количество функциональной активности).
2. Эритроцитарные индексы: макроциты - высокие MCV,
RDW, Macro-R; гиперхромные – высокие MCH, HyperHe.
3. При микроскопии мазка крови – гиперсегментация нейтрофилов.
20
4. Гомоцистеин повышен.
5. В12 в сыворотке крови снижен или повышен (выше лабораторного
референса).
На сегодняшний день анализ на органические кислоты сдаётся

пациентами редко (высокая цена и недоступность в некоторых регионах),
поэтому проводится оценка по менее чувствительному тесту В12 в
сыворотке крови, которые отражают количество, доступное для
использования, то есть дефицит по сыворотке крови будет означать
истинный дефицит, но нормальной концентрации в сыворотке может быть
недостаточно для насыщения ферментов, требующих этот витамин, также
ложно нормальная концентрация в сыворотке может быть реакцией на
кратковременные изменения в рационе (употребление мяса накануне),
которые не соответствуют тканевому уровню В12.
Повышение В12 по биохимическому исследованию крови наблюдается

при:
● бесконтрольном приеме В12 как перорально, так и внутримышечно;
● клеточном дефиците В12, когда при мутации фолатного цикла
В12 снижается внутри клетки, но повышается в крови
(дообследование – гомоцистеин);
● СИБР;
● сахарном диабете;
● ожирении.
Оценка уровня витамина В9 (фолиевой кислоты)

1. Самый точный тест – органические кислоты в моче (формиминоглутамат
– отражает количество функциональной активности).
2. Эритроцитарные индексы: макроциты – высокие MCV,RDW, Macro-R;
гиперхромные – высокие MCH, HyperHe.
3. При микроскопии мазка крови - гиперсегментация нейтрофилов.
4. Повышенный гомоцистеин.
5. В9 в сыворотке крови снижен.
21
На сегодняшний день анализ на органические кислоты сдаётся

пациентами редко (высокая цена и недоступность в некоторых регионах),
поэтому проводится оценка по менее чувствительному тесту В9 в
сыворотке крови, которое отражает количество, доступное для
использования, то есть дефицит в сыворотке крови будет означать
истинный дефицит, но нормальной концентрации в сыворотке может
быть недостаточно для насыщения ферментов, требующих этот витамин,
также ложно нормальная концентрация всыворотке может быть реакцией
на кратковременные изменения в рационе (употребление зелени и
богатых В9 продуктов накануне), которые не соответствуют тканевому
уровню В9.
Дефицит В9 наблюдается при:

● мутации фолатного цикла (ген MTHFR);
● гипотиреозе;
● беременности;
● недостаточном поступлении с пищей;
● целиакии;
● болезни Крона.
Повышение В9 при:
● дефиците В12;
● воспалении тонкого кишечника;
● вегетарианстве с избыточным потреблением зелени и овощей.
Оценка уровня витамина В6 (пиридоксина)

1. Самый точный тест – органические кислоты в моче (ксантуреновая
кислота – отражает количество функциональной активности).
2. Эритроцитарные индексы в общем анализе крови: микроциты - низкий
MCV, высокие RDW, Micro-R; гипохромные- низкий MCH, высокий
HypоHe.
3. Высокий гомоцистеин: так как гомоцистеин повышается придефиците
22
В6, В9, В12, а только дефицит В6 приводит к микроцитарной

гипохромной анемии, дефицит В6 легко дифференцировать от дефицита
В9 и В12 одновременным повышением гомоцистеина и снижением MCV,
MCH, MCHC.
4. В6 в сыворотке крови снижен.
Дифференциальная диагностика маркеров дефицита витаминов гр. В
Маркеры Интерпретация
гомоцистеин ⬆, других дефицит В12, В9, В6 или
результатов нет метильных доноров
● метилмалоновая кислота дефицит В12
повышена
● гомоцистеин и
формиминоглутамат,
ксантуренат в норме
● гомоцистеин, дефицит В9
формиминоглутамат ⬆
● метилмалоновая и
ксантуреновая в норме
● гомоцистеин ⬆ дефицит В6
● ксантуреновая⬆
● метилмалоновая и
формиминоглутамат в
норме
● гомоцистеин, дефицит В12, В9, В6 и метильных
метилмалоновая, доноров
формиминоглутамат в норме
● ксантуреновая ⬆
23
Лабораторная диагностика контроля лечения железодефицита, В9,

В12.
Часто обращаются с вопросом: «Почему принимали 3 месяца

препараты железа, а ферритин поднялся с 3 до 10?». Важно проводить
восполнение дефицитов микроэлементов и витаминов после подготовки
(восполнение уровня общего белка, лечение СИБР, восстановление
кишечной стенки) и лабораторно контролировать лечение.
После назначения препарата железа или витаминов группы В

необходимо проводить контроль эффективности лечения, например,
через 14 дней, через месяц и после окончания приема препаратов.
Срок жизни ретикулоцитов в среднем 3 дня, эритроцитов 120 дней,

поэтому изменяться в ответ на лечение первыми начинают
ретикулоциты. Целесообразно в процессе лечения назначать для
контроля только гемоглобин и RET-He содержание гемоглобина в
ретикулоцитах.
Гемоглобин повышается на 10 г/л через месяц при правильном лечении
анемии любого генеза, Ht на 3%. RET-Hе повышается через 7 дней при
лечении ЖДА и снижается при лечении В12 и/или В9 дефицита,
эритроцитарные индексы через 3-4 месяца, это связано со сроком жизни
эритроцитов.
● Контроль ферритина – через 14 дней после прекращения приема

железа.
● Контроль В9 или В12 через 7 дней после окончания приёма В9 или
В12.
24
Железо и его влияние на организм. Причины дефицита железа.

Латентный железодефицит. Железодефицитная анемия.
Самая распространенная причина анемии – это дефицит железа. Железо

– незаменимый для организма микроэлемент, переносит кислород к
тканям и органам, является составной частью многих ферментов и
белков, которые необходимы для обменных процессов.
Кому показано обследование на дефицит железа?

-беременным и кормящим;
-женщинам с несколькими родами, особенно без перерыва;
-всем женщинам с гемоглобином ниже 130 г/л;
-при наличии симптомов дефицита железа;
-при наличии хронической кровопотери в желудочно-кишечном тракте,
частых носовых кровотечениях, менструации более 5 дней;
-вегетарианцам и тем, кто редко ест мясо.
Причины дефицита железа
Залог успешного лечения ЖД - устранение причин, которые привели к

дефициту железа. Как правило, у пациентов с ЖД наблюдается
одновременно несколько причин.
1. Причины, связанные с питанием - для уточнения оценивается дневник

питания пациента:
-отсутствие или низкое количество мяса, как главного источника железа в
рационе;
-дефицит белка в рационе;
-у детей грудного возраста: железодефицит кормящей матери или
искусственное вскармливание;
-высокая степень обработки продуктов, содержащих железо;
25
-истощение почвы и, как следствие, низкое содержание железа в

растительных продуктах;
-низкое содержание продуктов, содержащих кофакторы железа:
витамин С, медь, витамин В2, кобальт, марганец;
-избыточное потребление с продуктами питания ингибиторов
абсорбции (всасывания) железа:
• фитиновая кислота в зерновых, бобовых, орехах, семенах;
• кальций в молочных продуктах;
• чай, кофе как источник танина;
• фосфаты в пищевых добавках;
• оксалаты.
2. Низкая всасываемость железа – оценивается копрограмма для

исключения или подтверждения следующих патологий:
-гипохлоргидрия – пониженная кислотность желудочного сока;
-колонизация желудка Helicobacter pylori;
-заболевания кишечника – энтеропатии: сидром повышенной
кишечной проницаемости, целиакия, болезнь Крона, НЯК, СИБР,
СИГР и др;
-панкреатит и обусловленная им мальабсорбция;
-дисбиоз;
-диарея (стул 3 и более раз в сутки).
3. Повышенная физиологичная потребность организма в железе. Для

сравнения, физиологическая потребность железа в продуктах питания
у мужчин 10 мг, женщин 15 мг в сутки;
-беременность 30 мг;
-грудное вскармливание: максимальная потребность 50! мг в сутки;
-быстрый рост у детей 6-12 мг;
-травмы;
-хронический стресс;
-профессиональный спорт.
26
4. Высокая потребность, связанная с хронической потерей крови

(при хронической кровопотери в общем анализе крови снижен
гематокрит, повышены ретикулоциты, для исключения или
подтверждения собирается подробный анамнез):
-обильные менструации (более 5 дней), лохии;

-патологические маточные кровотечения;
-кровотечения в ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, геморроидальные узлы и т.д.) (см. кал на
скрытую кровь);
-частые носовые кровотечения;
-паразитозы: аскаридоз, амебиаз, стронгилоидоз и др. (оцениваются
эозинофилы, эозинофильный катионный белок);
-донорство крови;
-частые заборы крови для обследования;
-регулярные кровопускания.
5. Нарушения обмена:
-генетические нарушения абсорбции и транспорта железа: IRIDA и

другие формы (когда есть подтверждённая ЖДА, при этом не
поддается лечению препаратами железа);
-нарушение обмена витамина С (оценивается щелочная фосфатаза,
фибриноген, альбумин для исключения или подтверждения
дефицита витамина С).
6. Прием лекарств и нутрицевтиков (собирается подробный

анамнез или анкетирование, что и как принимал пациент):
-длительный прием цинка, как антагониста меди;
-кальций – ингибитор всасывания железа;
-длительный прием витамина Е, как антагонист железа;
-кислотоснижающие препараты: антациды (пищевая сода, Алмагель,
ренни и т.д.), ИПП (Омез и т.д.), Н2-блокаторы (Ранитидин и т.д.);
-антибиотики.
27
Латентный (скрытый) дефицит железа.

Когда запасы железа в организме истощаются, первым начинает
снижаться ферритин – главный белок-депо железа.
Ферритин ниже 40 нг/мл у женщин, ниже 70 нг/мл у мужчин при
оптимальном гемоглобине – латентный железодефицит, истощение
запасов железа.
Ферритин ниже 40 нг/мл у женщин, ниже 70 нг/мл у мужчин и
снижениегемоглобина – ЖДА (железодефицитная анемия).
Как при анемии возникает гипоксия тканей и органов, так и при
скрытом дефиците железа имеется гипоксия, поскольку основная
функция железа - перенос кислорода. Некоторое время латентный
дефицит железа протекает при оптимальном уровне гемоглобина и
сывороточного железа. При отсутствии лечения латентного дефицита
железа или при наступлении для организма повышенной потребности
в железе (в случае беременности, грудного вскармливания,
кровопотери) наступает снижение гемоглобина и эритроцитов –
железодефицитная анемия.
Железодефицитная анемия – заболевание крови, вызываемое

недостаточным поступлением железа в организм, либо нарушением
процессов его всасывания. ЖДА не является первичным
заболеванием, а всегда обусловлена какой-либо патологией.
Дефицит железа в организме приводит к нарушению синтеза
гемоглобина в эритроцитах, в результате чего снижается их
количество и функциональные способности.
Симптомы железодефицитной анемии

Количество симптомов зависит от степени выраженности анемии:
• бледность кожных покровов, слизистых и ногтей, голубые склеры,
истончение волос, ранняя седина, выпадение волос, сухость кожи,
хейлит (покраснение, шелушение и трещины губ), частые стоматиты,
географический язык, ломкость ногтей, деформация ногтей,
поперечная исчерченность ногтей;
• слабость, быстрая утомляемость, головокружения, обмороки, шум в
28
ушах;
• снижение концентрации внимания, снижение памяти,
отсутствие мотивации, раздражительность, апатия,
тревожность, депрессия, панические атаки;
• одышка, тахикардия – часто проявляется у беременных с ЖДА;
• тяга к соленому, извращение вкусов (желание есть мел,
глину, лёд) желание нюхать бензин, порошок, известь;
• непереносимость холода, мерзлявость.
Другие осложнения дефицита железа:

- накопление тяжелых металлов свинца и кадмия и интоксикация ими:
«транспортер двухвалентного металла DMT1» является переносчиком
железа, марганца и токсичных свинца и кадмия, он активируется при
дефиците железа и при поступлении из окружающей среды свинца и
кадмия активно его накапливает. По этому же принципу насыщение
организма железом защищает от накопления свинца и кадмия;
- накопление тяжелого металла алюминия и интоксикация им: при
дефиците железа его белок-переносчик трансферрин захватывает
алюминий, который поступает из окружающей среды, посуды, пищевой
упаковки;
-обильные менструации;
-бесплодие, невынашивание беременности;
-гипотиреоз: для образования гормонов щитовидной железы необходим

достаточный уровень железа, при дефиците железа нарушается конверсия
гормонов щитовидной железы Т4 в Т3 и возникает гипофункция
щитовидной железы.
29
Алиментарные анемии, ассоциированные с

дефицитом В9, В12, В6, витамина С и меди.
При алиментарных анемиях часто ведут поиск дефицита железа, В9

и В12 как самых частых и самых изученных, но не стоит забывать, что
существуют анемии, вызванные дефицитом В6, меди, витамина С,
практически не описанные в русскоязычной литературе.
Если у пациента нарушено всасывание витаминов и минералов при

патологии желудка и тонкого кишечника, то наблюдается
одновременный дефицит железа, меди, витаминов С, В6, В9, В12. Если
же причина дефицитов другая, то необходимо дифференцировать,
дефицитом чего вызвана анемия для ее успешного лечения.
В12-дефицитная анемия
В12 (цианкобаламин) участвует в образовании гемоглобина,

эритроцитов, белковом обмене, образовании молекул ДНК, жировом,
углеводном обмене, обладает антиатеросклеротическим действием,
способствует росту и развитию.
Активная форма для саплиментации: метилкобаламин, 5-

дезоксиаденозилобаламин, аденозилкобаламин.
Большая часть В12 поступает из животного белка: печень, рыба,

говядина, сыр, яйца, молоко.
Когда необходимо заподозрить дефицит В12?

• вегетарианство и веганство;
• повышенный гомоцистеин;
• макроцитарная гиперхромная анемия;
• бронхиальная астма;
• акне;
• вирусные гепатиты;
30
• аллергии;
• депрессия, неврологические заболевания;
• глоссит - воспаление языка;
• воспаление в ЖКТ как в желудке, так и в тонком кишечнике;
• пожилой возраст.
Симптомы В12-дефицитной анемии:

- макроцитарная или мегалобластная (увеличение эритроцитов MCV),
гиперхромная (увеличение МСН, МСНС) анемия;
-периферические невропатии;
-покалывания и онемения конечностей;
-отек языка, красный цвет языка.
Витамин В12 и белок фактор Касла, который синтезируется клетками желудка,

образуют комплекс, через который происходит всасывание витамина В12.
Поэтому этому витамину для всасывания требуется дополнительное условие -
белок фактор Касла и здоровая слизистая желудка для его образования.
Причины дефицита В12:

-недостаточное потреблении с пищей, часто при вегетарианстве;
-удаление желудка или тонкого кишечника;
-патология желудка, где всасывается В12: атрофический гастрит,
пернициозная анемия, при которой образуются антитела к фактору Касла или
клеткам желудка, пониженная кислотность, хеликобактер пилори;
-патология тонкого кишечника, где всасывается часть В12: нарушение
всасывания, целиакия, болезнь Крона;
-экскреторная недостаточность поджелудочной железы, панкреатит;
-конкурирующий паразитоз: широкий лентец;
-при гипотиреозе и СУН (ВСД), так как активно расходуется В12;
-прием низких доз аспирина (пациенты с сердечно-сосудистой
патологией), метформина (пациенты с СД 2 типа и СПКЯ), омепразола,
Н2-блокаторов;
-алкоголизм, курение.
31
В9 (фолиевая кислота, фолат) участвует в кроветворении, белковом

обмене, образовании молекул ДНК, в процессах формирования
организма плода, активизирует процессы детоксикации, уменьшает риск
атеросклероза, способствует выработке сперматозоидов.
Активная форма для саплиментации: тетрагидрофолиевая кислота или

тетрагидрофолат (ТГФ), 5-метилТТФ, 5-формиоТГФ.
Источники в пище: зелень, зеленые овощи, фрукты, орехи, яичный

желток.
Важный витамин, дефицит которого необходимо восполнить перед

планированием беременности: дефицит В9 в первом триместре
беременности приводит к дефекту развития нервной трубки плода.
Когда необходимо заподозрить дефицит В9?

• макроцитарная гиперхромная анемия;
• сниженный или повышенный гомоцистеин;
• беременность;
• синдром беспокойных ног;
• глоссит - воспаление языка;
• дисплазия шейки матки;
• депрессия;
• воспаление в ЖКТ.
Причины дефицита В9:

-недостаток В9 в рационе, часто наблюдается в зимний период из-за
отсутствия зелени в рационе;
-термическая обработка продуктов, содержащих В9;
-повышенная потребность во время беременности и ГВ;
-воспаление в ЖКТ – нарушенное всасывание витамина из пищи;
32
-дефицит цинка;
-алкоголизм;
-метаболические нарушения и полиморфизмы генов MTHFR.
В6 (пиридоксин) участвует во многих процессах в организме: в

образовании гемоглобина и эритроцитов, белковом, жировом и
углеводном обмене, образовании ряда гормонов, росте мышц, обладает
противосудорожной активностью, положительно влияет на тонус матки.
Активная форма для саплиментации: пиридоксаль-5-фосфат (Р-5-Р

или РLP), обладает токсичностью, рекомендуется прием не более 50
мг/сут.
Источники в пище витамина В6 (пиридоксина): коричневый рис, семена

подсолнечника, грецкие орехи, чечевица, греча, лосось, авокадо.
Дефицит пиридоксина приводит к:

-токсикозу беременных;
-туннельному синдрому;
-образованию камней в почках;
-атеросклерозу;
-акне;
-нарушению регуляции уровня сахара.
Симптомы В6-дефицитной анемии:

• анемия микроцитарная (снижен MCV), гипохромная (снижен MCH,
MCHC);
• спутанность сознания, депрессия;
• судороги и онемение в руках и ногах;
• отеки и токсикоз при беременности;
• нарушенная толерантность к глюкозе – высокий инсулин;
33
• трещины кожи вокруг рта, губ, языка, глаз;

• нарушение зрения;
• не запоминание снов;
• повышенная тревожность после кофе.
Причины дефицита:
-прием оральных контрацептивов, мочегонных средств, в том числе при
артериальной гипертензии;
-недостаток в рационе, термическая обработка продуктов;
-нарушенное всасывание в ЖКТ;
-прием алкоголя, курение;
-наличие воспаления в организме;
-повышенная потребность в В6 при беременности.
Анемия, ассоциированная с дефицитом меди
Медь участвует в транспорте железа, в созревании эритроцитов,

образовании нейротрансмиттеров, миелина, соединительной ткани и
костей, в иммунных реакциях.
Источники в пище: печень и другие субпродукты, грецкие, бразильские

орехи, фундук, кунжут, какао, морепродукты.
Церулоплазмин - белок острой фазы воспаления, который связывает

медь. Функция этого белка – перенос железа из печени в костный мозг.
Церулоплазмин - маркер достаточности меди, такой же как ферритин для
железа, снижается (менее 18 мг/дл) при дефиците меди, повышается при
избытке меди, воспалении, как белок острой фазы.
Причины дефицита меди:

-низкий уровень общего белка;
-нарушение всасывания в ЖКТ;
-приём добавок цинка как антагониста меди – болезнь Вильсона (может
34
наблюдаться как избыток, так и недостаток меди), болезнь Менкеса -

генетические нарушения метаболизма меди.
Дефицит меди может привести к:

• анемии;
• резистентности к препаратам эритропоэтина и железа при лечении
анемии;
• повышению холестерина;
• нарушению толерантности к глюкозе;
• деминерализации костей;
• снижению нейтрофилов, тромбоцитов.
Лабораторная диагностика анемии при дефиците меди:

-анемия макроцитарная (повышен MCV);
-снижена мочевая кислота;
-снижен церулоплазмин;
-снижена медь в сыворотке (оптимальные референсы 70-175 мкгр/л) или
в эритроцитах;
-нейтропения - снижены нейтрофилы.
Медь обладает токсичностью в высоких дозах, противопоказан прием без

подтвержденного дефицита. Интоксикация медью наблюдается при
бесконтрольном приеме меди, избыточном поступлении из медных
водопроводных труб и кухонной посуды, генетическом нарушении
обмена меди - болезни Вильсона.
Анемия, ассоциированная с дефицитом витамина С
Витамин С (аскорбиновая кислота) - кофактор в усвоении железа,

витаминов В9, А, Е из пищи, антиоксидант, укрепляет иммунную
систему, участвует в образовании соединительной ткани, укрепляет
сосуды, обладает противовоспалительным, антиатеросклеротическим
действием, улучшает детоксикацию.
Активная форма для саплиментации: аскорбиновая кислота
35
Источники в пище: цитрусовые фрукты, шиповник, перец, черная

смородина, дыня, папайя, клубника, капуста.
Причины дефицита:
-дефицит в рационе;
-хронический стресс истощает витамин С;
-наличие воспалительного процесса;
-нарушенное всасывание в ЖКТ;
-прием алкоголя, курение.
Симптомы дефицита витамина С в большей мере связаны сломкостью

сосудов:
• кровоточивость десен;
• частые носовые кровотечения;
• плохое заживление ран;
• склонность к синякам;
• а также неспецифические симптомы: беспокойство, раздражительность,
депрессия, слабость.
Лабораторная диагностика достаточности витамина С затруднена,

не существует специфических биохимических маркёров. Дефицит
витамина С можно заподозрить по клиническим проявлениям и по
следующим лабораторным показателям:
-анемия макроцитарная (повышен MCV), гипохромная (снижен МСН,
МСНС);
-повышены щелочная фосфатаза, фибриноген;
-снижен альбумин.
36
Питание при анемии

Анемия – группа клинико-гематологических синдромов, общим
моментом для которых является снижение концентрации
гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа
эритроцитов (или общего объёма эритроцитов).
❖ Причиной дефицита железа в организме может быть:
❖ Недостаточное поступление железа с пищей.
❖ Повышение потребности организма в железе.
❖ Врожденный недостаток железа в организме (когда дефицитная

мама рождает ребенка с дефицитами).
❖ Нарушение всасывания железа. Возникает при энтеритах,

ферментопатии в тонкой кишке, резекции обширной части
тонкой кишки, хроническом дуодените.
❖ Нарушение синтеза трансферрина.
❖ Повышенная кровопотеря.
❖ Алкоголизм.
❖ Применение лекарственных препаратов.
❖ Хронические кровопотери: кровопотери ЖКТ, обусловленные

кровотечением из десен, эрозивным эзофагитом при грыже
пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивным гастритом, язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественными
опухолями желудка, кишечника, неспецифическим язвенным колитом,
дивертикулами кишечника, кровоточащим геморроем.
❖ Маточные кровопотери являются основной причиной развития

дефицита железа у женщин детородного возраста, бывают при
меноррагиях.
37
❖ Дисгормональных маточных кровотечениях, миомах матки,

эндометриозе, злокачественных опухолях матки и др.
❖ Возможно развитие дефицита железа у доноров, особенно при

наличии других факторов риска.
Недостаточное поступление железа с пищей.
Нарушение питания может привести к развитию железодефицитной анемии

как у детей, так и у взрослых.
Основными причинами недостаточного поступления железа в организм
являются:
❖ Длительное голодание;
❖ Вегетарианство;
❖ Однообразная диета с малым содержанием животных продуктов.
У новорожденных и детей грудного возраста потребности в железе

полностью покрываются при кормлении грудным молоком (при условии,
что мать не страдает железодефицитным состоянием). Если же слишком
рано переводить ребенка на искусственное вскармливание, у него также
могут появиться симптомы дефицита железа в организме.
Питание при ЖДА
Очень важно при железодефицитной анемии уделять особое внимание

питанию. Как правило, у людей с железодефицитом бывает снижена
кислотность. Отлично с этой проблемой справляется костный бульон.
38
Как готовить костный бульон?
За основу можно взять любые трубчатые кости (куриные, индейки,

говяжьи, подойдут также рыбьи головы). Но наиболее наваристым
бульон получается из суставных говяжьих костей.
Пропорции таковы: на 500-600г костей приходится 3-4 литра воды.

❖ Опционально добавить ложку домашнего яблочного уксуса, либо
лимонного сока, необходимое количество морской или гималайской
соли.
❖ Довести до кипения и убавить на самый минимальный уровень огня.
❖ Варить так, чтобы поверхность воды слегка колыхалась, а не активно
кипела.
❖ Варить 8-14 часов.
❖ При варке также можно добавить луковицу, морковь для вкуса.
Готовый бульон можно разделить на порции и заморозить. Он отлично

хранится и при необходимости можно быстро согреть.
39
При анемии рацион питания должен обогащаться

продуктами,богатыми железом:
• Красное мясо (есть нюансы, каждый день лучше не есть)
• Рыба, морепродукты, рыбные консервы
• Сливочное и растительное масло
• Куринные яйца
• Овощи
• Мёд
• Фрукты
• Греча
• Напитки
В рационе питания особую ценность представляют продукты животного
происхождения, содержащие железо в форме гема (телятина, язык
говяжий, мясо кролика, говядина), и именно ими должен обогащаться
рацион питания.
✓ Очень важно употреблять субпродукты (печень,

почки, сердце, лёгкие, язык, мозги).
В рацион питания также включаются продукты, содержащие негемовое

железо. Особенностью всасываемости железа в негемовой форме
являетсязависимость процесса от содержания в рационе питания
веществ, потенцирующих или ингибирующих всасывание железа. К
факторам, усиливающим всасывание железа из яиц, круп относится,
прежде всего, витамин С, поэтому в рационе должны присутствовать
такие продукты как:
40
• Отвар шиповника
• Морсы
• Сок цитрусовых
• Фрукты и ягоды
Замедляют процесс всасывания железа продукты, в состав которых

входят
фосфат, фитат, оксалат, таннат, лектины, пектины.
Эти вещества содержатся преимущественно в отрубях, хлебных злаках,
различных зернах, хлебе, кукурузе, рисе.
Ограничению подлежат кофе (содержит полифенолаты), чай (танин),

гидрокарбонатные и сульфатные минеральные воды, а также молоко, в
состав которого входит кальций.
Учитывая негативное действие таких продуктов, следует их
употребление ограничивать или употреблять отдельно от других
продуктов (в отдельныйприем пищи).
Железодефицитная анемия не предусматривает какого-либо ограничения
вкулинарной обработке продуктов.
С пищей в сутки должно поступать для мужчин 10 мг железа, для
женщин детородного возраста в связи с регулярной кровопотерей – 20 мг,

у женщин при беременности – 40-50 мг и при лактации – 30-40 мг.
41
Пищевые источники
Продукты с наибольшим содержанием железа:
42
Недельное меню при анемии с рецептами
Понедельник
43
Вторник
Среда
44
Четверг
Пятница
45
Суббота
Воскресенье
46
Нутрицевтическая коррекция алиментарных анемий
Нутрицевтики с железом
Какой же выбрать препарат железа? Напомню, что прежде всего
нужно поработать над нормальным функционированием ЖКТ – это
первостепенно.
Есть немало отзывов, что у некоторых ферритин поднимался после
лечения ЖКТ и работой над стрессом.
Обычно врачи назначают:
- для лечения анемии 2-3 мг хелатного железа на 1 кг веса в сутки.
- для профилактики: 20-25 мг хелатного железа.
Варианты хелатного железа:
1. Хелатное железо от Carlson Labs
47
2. Железо бисглицинат от Thorne
3. Комплекс «Хемаплекс»
Вариант железа с практически всеми кофакторами, как показывает

практика врачей, «Хемаплекс» – отлично поднимает уровень железа в
крови. Хелатное железо в составе и все витамины в хороших формах. При
приеме любых добавок с железом контроль гемоглобина, ферритина и
железа лучше проводить каждый месяц. Так как здесь витамины в большой
дозе, многие не очень хорошо переносят данный препарат, в общем, нужно
наблюдать. Принимать не дольше 1 месяца, так как в составе есть витамины
и минералы, которые не стоит принимать более длительный срок.
48
4. Ferrasorb от Thorne
Люблю очень бренд Thorne, при выборе между «Хемаплексом» и

«Феррасорбом» мой выбор будет за вторым, однако уровень железа он
поднимает хуже, как показывает практика врачей.
Исследования показывают, что сочетание железа с важными
витаминами, такими как B и C, делает препарат более полезным, чем при
раздельном приеме элементов. Ferrasorb сочетает активные формы
витаминов B6 (пиридоксальфосфат), B12 (метилкобаламин) и фолат (L-5-
метилтетрагидрофолат) с хорошо усваиваемым бисглицинатом железа –
оптимальная кроветворная добавка. Витамин C повышает усваиваемость
железа.
5. Препарат «Ферритин»
49
Отличный препарат, но маленькая дозировка, это гемовое железо! У него

нет побочных эффектов, и его можно пить даже при относительно высоком
гомоцистеине. Это натуральная форма железа, она не накапливается в тканях.
Недостаток: редко бывает на iherb.
6. Есть еще вот такой препарат в форме протеина сукцинилата железа
Для нормального усвоения железа необходимы кофакторы.
Кофактор – это то, что помогает усваиваться тому или иному элементу. В
более широком значении кофактор – это дополнительная группа в составе
любого сложного белка, поддерживающая его в функциональном
состоянии. Если мы возьмем за основу теорию Громовой Ольги
Алексеевны (профессор кафедры клинической фармакологии ИвГМА), то
она говорит о том, что для усвоения железа необходимы следующие
кофакторы: медь, марганец, молибден, хром, йод, витамин С, В2, В6,
витамин Е, цинк, В12.
Другие специалисты называют другие кофакторы, например, лизин,
50
Q10, хлорофилл, витамин Д, Л-карнитин, кремний, биофлавоноиды и

другие. Я остановлюсь только на тех, которые считаю важными.
1. Наибольшее положительное воздействие оказывает витамин С. Он в

большом количестве содержится в свежей, необработанной,
растительной пище. Аскорбиновая кислота способствует усвоению
железа, а при лечении препаратами трехвалентного железа она
становится необходимым стимулятором перехода в двухвалентную
форму, способную всасываться в кишечнике. Также специалистами
доказано, что ферментированные продукты, такие как квашеная капуста
улучшают всасывание негемового железа.
51
Мне нравится витамин С с флавоноидами от бренда Thorne:
Не рекомендую длительный прием, вообще считаю, что витамин С, как и

любую добавку нужно, пить «с умом». Допускаю, что можно пить в течение
2-3 месяцев, и доза может быть значительно меньше. Если рассматривать
витамин С именно как кофактор железа, то достаточное соотношение 1:4, то
есть на 50 мг железа, например, достаточно будет 200 мг витамина С.
Или вариант липосомального витамина С от Dr. Mercola
52
2. Фолат+В12
Отличное решение еще для тех, у кого повышен гомоцистеин, решит обе
проблемы. В12 в активной форме и фолиевая кислота в ПРАВИЛЬНОЙ
форме помогают усвоению железа. Пить можно и каждый день, и несколько
раз в неделю, зависит от ваших анализов и других факторов. Также НЕ
ПОСТОЯННО, а курсами.
3. В6 также участвует в процессе снижения гомоцистеина, и также

является кофактором железа.
53
Дозы на iherb большие, меньше 50 мг не видела, принимать 2-3 раза в

неделю при лечении анемии, и иногда больше во второй фазе цикла, так как
В6 отлично работает в плане снижения симптомов эстрогендоминирования.
Напоминаю, что на постоянной основе нутрицевтики не пьют.
4. Для повышения кислотности и улучшения усвоения белка я рекомендую

съедать дольку лимона перед едой или приобрести органический яблочный
уксус в Эко-маркете или на iHerb – по 2 чайные ложки на 100 мл воды перед
едой при отсутствии язв!
Анемия беременных
Помните, что к беременности обязательно нужно готовиться,

чтобы избежать осложнений и проблем со здоровьем!
54
На этапе планирования беременности нужно посмотреть:

• Общий анализ крови;
• Общий белок;
• Витамин Д;
• Гомоцистеин;
• Ферритин;
• С - реактивный белок;
• Витамины В12, В9;
• Железо.
В общем анализе крови нас интересует

• Уровень гемоглобина у женщин должен быть не ниже 120 г/л.
• Уровень эозинофилов выше 3 (%) * косвенно может указывать на

наличие паразитоза.
• Уровень лимфоцитов у верхней границы и уровень, выходящий за
референсы, может говорить о наличии вирусной нагрузки на организм,
поэтому на этапе планирования обязательно сдавайте эти анализы.
В биохимическом анализе крови нас интересует

• Общий белок при планировании не ниже 72-75 г/л.
• Витамин Д – оптимальный уровень по последним исследованиям 50-70

нг/мл, причем у обоих партнёров.
• Железо должно быть не ниже 15 мкмоль/л, в идеале 15-23 мкмоль/л
• Ферритин – показатель у каждого человека будет индивидуальным, но
в среднемоптимально 40-60 мкг/л.
55
Во время беременности расходование железа резко повышается

вследствиевысокой потребности в нем плода и плаценты, кровопотери при
родах, кормления грудью (лактация). Баланс железа в этот период
находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие
поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к
развитию ЖДА.
Клиническая картина железодефицитной анемии обуcловлена

неполным обеспечением кислородом и проявляется следующими жалобами:
• общая слабость, быстрая утомляемость;
• головокружение, головные боли, шум в ушах;
• сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца;
• одышка;
• обмороки;
• бессонница;
• извращение вкусовых ощущений;
• нарушение глотания с ощущением
инородного тела в горле (синдром
Пламмера–Винсона).
Обязательно следите за уровнем железа и ферритина во время

беременности.
Ферритин будет падать, старайтесь не допустить снижение уровня
ферритина ниже 30 мкг/л во время беременности.
❖ Стоит помнить о том, что чем ближе дата родов, тем ферритин будет
ниже.
То есть в третьем триместре ферритин скорее всего будет ниже, чем он
56
был в первом триместре, потому что малыш растет и ему для роста
нужнызапасы железа.
Принимайте железо от Солгар 25-75 мг в день с

белковым приемом пищи. Иногда требуются
бо́льшие дозировки – необходимо уточнять у своего
лечащего гинеколога, так как дозировка подбирается
индивидуально, в зависимости от того, какой у вас
будет исходный уровень ферритина и какой уровень у
вас будет на протяжении всей беременности.
Также обязательно следить за уровнем общего белка, так как во

время беременности, сколько бы не ели пищи, богатой белком, он
будет активноснижаться. Поэтому чаще всего во время беременности
необходимо принимать белок извне.
Я предпочитаю Кошерный желатин с

iHerb по 1 совку 2 раза в день натощак
(разводить по инструкции). Курс 2 месяца.
57
Витамины группы В могут помочь усвоению железа. Я

рекомендуюих в первом триместре.
Витамины группы В лучше взять профессионального бренда, так как

тамактивные формы витаминов и они подойдут практически всем, в
независимости от того, какой у вас тип метилирования.
Рекомендации по приему:
B - комплекс рекомендовано принимать по 1
капсуле через час послезавтрака. Курс 1
месяц.
Также важно следить за уровнем гомоцистеина во время беременности.
При приеме витаминов группы В, в частности метилфолата, фолиевой

кислоты, В12, конечно, в идеале знать свой статус метилирования. Перед
планированием беременности рекомендую сдать анализ на мутации
генов фолатного цикла, чтобы точно знать какой витамин В12 и В9 в
какой форме можно. Это может быть и метилкобаламин, и
аденозилкобаламин, ицианокобаламин.
Фолиевая кислота - может быть в форме фолиевой кислоты, может быть
в форме 5мтгф, может быть в форме фолиновой кислоты, это все
индивидуально. Метилфолат лучше принимать до 20 недели, к концу
беременности – фолиновую кислоту, но ее лучше принимать, конкретно
зная какие мутации есть в генах фолатного цикла.
58
Перегрузка железом: симптомы, диагностика, причины, коррекция.
Перегрузка железом не менее опасна, чем его дефицит.
Избыток железа приводит к железоокислению, свободное железо

усиливает реакции окисления, которые участвуют в разрушающих
эффектах свободных радикалов, что приводит к повреждению клеток,
хроническому воспалению, окислительному стрессу и онкологии.
Симптомы значительной перегрузки железом при гемохроматозе:

- крайняя усталость;
- боли в суставах;
- потеря либидо;
- фиброз и цирроз печени;
- диабет при гемохроматозе.
Диагностика
У женщин ферритин
• 70-160 нг/мл - небольшая перегрузка железом;
• больше 160 нг/мл у женщин - значительная перегрузка железомили
выраженное воспаление.
У мужчин ферритин
• 100-200 нг/мл - небольшая перегрузка железом;
• больше 200 нг/мл - значительная перегрузка железом или
выраженное воспаление.
Ферритин больше 1000 нг/мл, сывороточное железо более 39 мкмоль/л,

АСТ более 40 ед/л – критерии заподозрить гемохроматоз.
Гемохроматоз - генетические заболевание, при котором происходит

специфическое связывание белка с железом и его накопление в организме.
Биохимический показатель гемохроматоза – коэффициент насыщения
трансферрина железом.
Два и более раз ферритин у женщин более 150 нг/мл, у мужчин больше 300
нг/мл является показанием для генетического теста на гемохроматоз.
59
Причины хронической перегрузки железом:
1. Неконтролируемый прием препаратов железа, как внутривенно, так и

перорально в составе препаратов железа, мультивитаминных
комплексов с железом, переливания крови. Также ферритин будет
высокий в период приема препаратов железа. Нужно сдавать анализ
через 14 дней после окончания приёма.
2. Избыточное потребление мясных продуктов может привести к легкой

перегрузке железом.
3. Нарушения обмена железа: наследственный гемохроматоз –

генетическое нарушение метаболизма железа, талассемия,
гемолитическая анемия, сфероцитоз, болезнь Вильсона-Коновалова,
острая перемежающаяся порфирия.
4. Гемосидероз, в том числе при неконтролируемом приеме препаратов

железа и переливании крови.
5. Соматические заболевания: жировая болезнь печени, гепатиты,

сердечная патология, ожирение, тиреотоксикоз.
❖ Не стоит забывать и про ложное завышение ферритина при наличии

воспаления или онкологии: ферритин – белок острой фазы
воспаления, поэтому назначается вместе с маркером воспаления СРБ,
чтобы отличить истинную перегрузку железа от воспаления и для
выбора тактики лечения.
Острая перегрузка железом наблюдается при:

-внутривенном введении препаратов железа;
-у детей при отравлении железом при случайном приеме
препаратов железа.
60
Нутрицевтическая коррекция перегрузки железом
При условии, что воспаление исключено, перегрузку железом

необходимо лечить. Нутрицевтическая коррекция направлена на
снижение уровня железа, снижение антиоксидантами окислительного
стресса, вызванного перегрузкой железом, восстановление
минерального баланса.
1. Диета со снижением потребления субпродуктов, красного мяса и
увеличением круп и бобовых, как источника фитиновой кислоты для

снижения всасывания железа.
2. Прекращение на период лечения приёма любых микроэлементов и
витаминов, в том числе витамина Д, витамина С, цинка, фтора в зубных

пастах.
3. Гирудотерапия: 7-8 процедур с интервалом в 5 дней. Противопоказана

при нарушении свертываемости крови.
4. Лактоферрин - железосвязывающий белок, связывает

и изолирует железо вне кровотока, помогает
координировать иммунный ответ организма,
способствует хорошей работе кишечника, очищая его от
железа и поддерживая полезную флору в желудочно-
кишечном тракте.
61
5. Куркумин уменьшает окислительное повреждение

клеток, вызванное перегрузкой железом, препятствует
образованию амилоидных бляшек и развитию болезни
Альцгеймера. Принимать рекомендуется в течение месяца
по 1 капсуле после жирного приема пищи. Не
рекомендуется прием при аутоиммунных заболеваниях.
6. Сорбент аминосорб, прием по инструкции 2 месяца.
62

Язык

Методичка Анемия

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Методичка Анемия

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

@nutriciolog_zhukova @hamidullina.

Копировать, распространять, рассказывать о содержании методички

Что такое анемия? Симптомы анемии. Виды анемий.

Анемия - клинический симптом, характеризующийся снижением

Существует множество классификаций анемий, рассмотрим

• Анемии, связанные с генетическими нарушениями синтеза эритроцитов

• Анемия хронического заболевания (АХЗ или АХВЗ) - анемия при

● Алиментарные заболевания - заболевания, вызванные недостатком или

железа, но нельзя забывать и о других.

Гемоглобин переносит кислород из легких ко всем тканям и

органам и забирает из них углекислый газ. При снижении гемоглобина

Симптомы гипоксии, которые возникают при анемии

● бледность, а иногда пожелтение кожных покровов, слизистых и

Расшифровка анализов при анемии

Панель железа исследуется для установления причины анемии и

Показатели Превентивные нормы Оптимальные значения

Эритроциты ж: 3,7-4,7 г/л, м 4,0-5,7

Гематокрит ж: 32-46 г/л, м 35-49 г/л 38-40 г/л

Ферритин Ж: 40-70 нг/мл 50-70 нг/мл

Общий белок 72-80 г/л 75-79 г/л

ОЖСС 45–81 мкмоль/л 44-62 мкмоль/л

Раствор. рецепторы ТФ 2,0-3,2 г/л

Трансферрин 2-3,6 г/л

Гомоцистеин 4,5-7,5 мкмоль/л 5-6 мкмоль/л

В12 в *180-915 пг мл верхняя граница

В6 в сыворотке *14,0 – 320,0 нмоль/л верхняя граница

Церулоплазмин М:18-36 мг/дл

Особенности подготовки пациента

Накануне забора крови необходимо исключить физические нагрузки,

Важно! За 14 дней до проведения исследования панели железа

исключается прием препаратов, содержащих железо.

Показатели анемии в общем анализе крови

Гематокрит Ht - соотношение объемов плазмы и эритроцитов.

Оптимально: 38- 40%.

Эритроцитарные индексы МСV, MCH, MCHC, RDW,

Эритроцитарные индексы - важные показатели для дифференциальной

MicroR - процент микроцитов от общего числа эритроцитовMacroR -

По этим показателям (MCV, MicroR, MacroR) анемии делят по размеру

Показатели снижаются при:

Показатели повышаются при:

Макроцитарные анемии выявляются при дефиците витаминов С, В9, В12,

МСН среднее содержание гемоглобина в эритроците.

МСНС степень насыщения гемоглобином эритроцита.

Hypo-He - процент гипохромных эритроцитов.

Раньше на бланках указывали цветовой показатель

Цветность (-хромность) по этим показателям, т.е. по насыщенности

МСН и МСНС снижаются при:

МСН и МСНС повышаются при:

Гиперхромные анемии выявляются при дефиците В9, В12.

RDW - ширина распределения эритроцитов по объёму (не путать в бланке с

Повышается при изменении формы эритроцитов как в сторону микроцитов,

Дифференциальная диагностика анемий по

❖ Дефицит железа и/или В6:

❖ Дефицит В12 и/или В9:

⬆MCH, Hyper-He - гиперхромные

❖ Одновременный дефицит и железа, и В6, и В12, и В 9, т.е.

❖ АХЗ анемия хронического заболевания

При расшифровке анализов важно различить ложное увеличение

Ферритин отражает запасы железа в организме. Низкие значения

Оптимальные величины ферритина необходимо персонализировать с

Нормы и оптимальные значения ферритина активно обсуждаются и

истинные запасы железа можно оценить только исследованием костного

Ферритин ниже 40 нг/мл и оптимальный гемоглобин - латентный