Seminario “Patología Biliar” por Dr.

Canovas 2010
Redacción: M.Flores – M. Córdova Higueras

Anatomía y TAC
El hígado en una TAC es visto desde los pies del paciente. Simplificando, para entender
la anatomía hepática dividamos el hígado por la mitad, con una línea desde el borde
derecho de la vesícula y el borde izquierdo de la vena cava , quedando dos mitades
,derecha e izquierda, luego dividimos cada mitad en cuatro segmentos quedando 8. El 1
o caudado pertenece a las dos mitades, el resto queda numerado como en el esquema
adjunto.
Cada uno de los 8 segmentos forma una unidad funcional con una rama de la arteria
hepática, de la porta y de conducto hepático.

Entre el segmento 4 y 5 se encuentra la vesícula biliar. . LOS TUMORES BENIGNOS O

MALIGNOS, quistes parasitarios etc, en los segmentos centrales pueden producir
ictericia por compresión. (segmentos I y VIII principalmente).

RECORDAR:

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Tanto el Duodeno como el Colédoco son retroperitoneales, este último además tiene una
porción intrapancreática.

El conducto
colédoco tiene
varias porciones:
1)supraduodenal
2)retroduodenal
3)retropancreática
4)intrapancteática

Por la inervación sensitiva de la cápsula de Glisson el dolor asociado a Hígado se localiza

en Hipocondrio derecho, irradiado al dorso y al hombro derecho.

Cólico Biliar
Definición:
 Es un dolor de tipo cólico, en hipocondrio derecho y epigastrio, que puede irradiarse
al dorso y al hombro derecho.

 Se caracteriza porque es un dolor “del momento”, es decir, cede al administrar

analgésicos y antiespasmódicos, de lo contrario orienta a colecistitis AGUDA.

 Dolor de poca duración: Esto es relativo, pueden ser 8 o 10 horas, la característica

es que es un dolor que cede. El dolor cede porque el cálculo que se impactó e inició
el dolor se desimpacta con el uso de antiespasmódicos que relajan la vesícula.

 Síntomas acompañantes: náuseas y/o vómitos, intolerancia a las grasas y la

dispepsia biliar es muy inespecífica y tiene poco valor diagnóstico
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 No hay fiebre.

 Si el cólico biliar persiste pasará a ser colecistitis Aguda. (es un continuo)

Cólico Biliar Colecistitis Aguda
< 6 horas duración (no > 6 horas de duración
definitivo)
Vesícula no palpable Puede ser palpable
Murphy - Murphy +
Afebril Fiebre no muy importante, 38.5
°C aprox
Sin ictericia Puede tener ictericia, poca, 2-4.
 Laboratorio: Normal.

 Imagen en ECOTOMOGRAFIA: colelitiasis sin signos inflamatorios de la vesícula,

pared de grosor normal.

Diagnóstico Diferencial:

 Otro proceso abdominal, del tórax, dispepsia funcional, lesión de raquis dorsal,
úlcera péptica, patología de la pared torácica, etc.

 No Hospitalizar (es “del momento”) Manejo:

 Analgesia Parenteral con AINES +
antiespasmódicos.

Colecistitis Aguda
 Complicación más frecuente de la litiasis. La colecistitis regresa espontáneamente
en el 90% de los casos en las 24 a 48 horas. (dato de clases) ), pero cuando
hacemos el diagnostico no sabemos cual será la evolucion de nuestro paciente.

Definición del cuadro:

 El dolor no cede, tiene las mismas características de irradiación que el cólico biliar,
puede durar varios días hasta que consulta el paciente.

 Puede tener fiebre, no muy alta. (37,5°C-38,5°C, esto es en cerca del 80% de los
casos))

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 Signo de rebote, Murphy (+), etc.

 Síntomas asociados: náuseas y/o vómitos principalmente.

 Historia de intolerancia a las grasas y frituras, su ausencia no lo descarta

 Laboratorio: Leucocitosis con desv. a la Iz, reactantes de fase aguda elevados

(Proteina C reactiva), Pruebas hepáticas (GGT, FA, bilirrubinemia- que son
predictores de coledocolitiasis).

 Nota: Factores predictivos de coledocolitiasis : GGT, FA, bilirrubinemia elevada a

expensas de bil. directa + cálculos pequeños visualizados en la ecografía, vía biliar
dilatada .

 Nota2: Se debe solicitar siempre AMILASA, para descartar Pancreatitis. En

especial si el paciente lleva muchos días así y si tiene muchos vómitos.

 Ecografía informa: Vesícula de paredes engrosadas, cálculo impactado, presencia

o no de líquido perivesicular. Además Informa el diámetro de la vía biliar (diámetro
normal colédoco es de 4 mm en jóvenes, pero esto varía según la edad, hasta 8-
9mm en ancianos y colecistectomizados).

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Complicaciones: Debido a la isquemia

C. Precoces:

o Perforación: El cual puede formar un plastrón vesicular.

Es difícil (raro) que se llegue a perforar la vesícula, y si lo hace, lo hace en el

“fondo” donde la irrigación arterial es menor.

PLASTRON VESICULAR: Epiplón que cubre la

vesícula inflamada

o Peritonitis biliar: de las peritonitis, es una de las más benignas. El paciente

puede estar con una peritonitis biliar varios días y nadie se da cuenta.

C. Tardías:

o Fístulas: al duodeno, colon, estómago o intestino delgado

 Íleo biliar: Existe una triada radiológica : Triada de Rigler

1) Cálculo ectópico 2) Aerobilia 3) Nivel hidroaéreo

 Síndrome de Retención gástrica (Síndrome de Bouveret) si hay fístula

hacia el duodeno y el cálculo es de un tamaño tal que obstruya el
lumen duodenal
El Sd. De Bouveret es una rara entidad clínica que consiste en
una obstrucción duodenal secundaria al paso de cálculos desde la
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vesícula biliar al duodeno, a través de una fistula colecisto o
colédoco-duodenal. La presentación clínica es más bien inespecífica,
siendo difícil su diagnóstico preoperatorio. La ECO y TAC abdominal,
como la endoscopia digestiva alta son los exámenes diagnósticos
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o Empiema: pus en la vesícula (sospechas ante fiebre >38,5°C). Paciente

SEPTICO, puede desarrollarse Ictericia de tipo indirecta por Insuficiencia
Hepática, Sepsis (considerar SRIS)

o Colecistitis enfisematosa: pared vesicular con aire por infección por

anaerobios , diabéticos pueden cursar con colecistitis aguda con pared
vesicular informada con grosor normal pero al operar se encuentran
necrosadas.

o Síndrome de Mirizzi: cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar o en

el conducto cístico, causando inflamación y compresión extrínseca del
hepático común o colédoco, desarrollando ictericia obstructiva.

Clasificación de Csendes para Sd. Mirizzi:

Tipo I: compresión extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado
en el bacinete o en el cístico.
Tipo II: fistula colecistobiliar que compromete hasta 1/3 de la
circunferencia del conducto biliar.
Tipo III: fistula que compromete hasta los 2/3 de la circunferencia del
conducto Biliar
Tipo IV: fístula con destrucción completa de la pared del conducto
biliar principal
www.cirujanosdechile.cl/Revista/...04/Cir.4_2006.(08).pdf –

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Manejo: El TTO es quirúrgico y es importante considerar el tiempo de evolución

del cuadro cuando hacemos el diagnóstico porque: en los primeros días puede
haber remisión, si han pasado solo 2 días puede esperar la cirugía (en el caso de
no estar disponible un pabellón), si lleva más de 10 días hay que evaluar
riesgo/beneficio de la cirugía inmediata, algunos centros recomiendan esperar
por el riesgo de complicaciones y realizar colecistectomía diferida en 2-3 meses.
El problema es que no sabemos cuáles son las colecistitis agudas que van a
ceder su proceso inflamatorio. NO TODOS LOS CENTROS ADOPTAN ESTA
ACTITUD DE CIRUGIA DIFERIDA.

Idealmente la cirugía debe ser vía laparoscópica ante lo cual las

contraindicaciones son: sospecha de Cáncer de vesícula y embarazo a término.

 Hospitalizar

 Reposo Digestivo

 Reposición hidroelectrolítica, exámenes preoperatorios

 Analgesia (ej: dipirona, AINES)

 Antiespasmódico (ej: viadil EV)

 Antibióticos: siempre biasociados anti Gram(-) y

antianaerobios.

Ceftriaxona 1g/día (2009 ) + metronidazol 500 mg cada 8

hrs. 7

 ó Gentamicina 3-5 mg/Kg/día + metronidazol

 Colecistectomía precoz: No de emergencia, en Hospital

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Coledocolitiasis
 Alrededor del 15% de los pacientes con colelitiasis tienen colédocolitiasis.

 Hasta el 50% de los pacientes pueden ser asintomáticos

Diagnóstico:

1) Historia de dolor recurrente en HD

2) ictericia fluctuante (por paso del cálculo), sin fiebre, coluria

3) Laboratorio: Bilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y los otros exámenes

descritos anteriormente.

4) Imagen:

-Ecografía: informa dilatación > 7 mm de la vía biliar (varia con la edad). El 25% de
los pacientes con coledocolitiasis pueden tener vía biliar normal en la ECO.

-Colangiopancreatografiagrafía retrógrada endoscópica.

-Colangioresonancia

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CPRE no se puede realizar, por ej, en casos de estenosis o cirugías esofágicas.

El ej. más claro, es en un bypass gástrico, puesto que el endoscopio no alcanza a

llegar a la Y de Roux o anastomosis biliodigestivas como colédoco-yeyunostomias
en Y de Roux.

Tratamiento: El objetivo es sacar el cálculo. ¿Cómo?

 Coledocotomía abierta o
laparoscópica
 Vía transcística laparoscópica
 CPRE

Maniobra de Kocher: desprendimiento quirúrgico del marco duodenal en

sus tres primeras porciones, lo que permite la movilización del duodeno, de la
cabeza del páncreas y de los tramos retroduodenales e intrapancreático del
colédoco. Consiste en la rotación medial del duodeno, o sea, la liberación de
este órgano del retroperitoneo. Es la movilización duodeno-pancreática hasta
el inicio de la tercera porción duodenal. Permite un buen acceso para palpar
el colédoco terminal.

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Se puede dejar instalada una sonda T (sonda de Kehr) si no se sabe cómo quedó el
colédoco distal donde pudo haber quedado una obstrucción (cálculo residual) luego de la
cirugía, por lo que se debe medir diariamente lo drenado. El drenaje Normal diario es de
300-400cc de bilis, sobre este valor, se puede asumir que continúa la obstrucción distal, y
por la misma sonda T se inyecta medio de contraste para realizar nueva colangiografía (la
colangiografía se puede realizar desde la misma cirugía). El que salga demasiada bilis por
la sonda T indica que podría haber un cálculo distal en el colédoco, o que simplemente la
sonda T quedó mal puesta (acodamiento). Si no sale nada puede ser algo normal o que la
sonda haya quedado mal puesta a nivel proximal o se salió del colédoco con el
consiguiente flujo de bilis al peritoneo.
Si no hay problemas, el paciente se da de alta con su sonda T, la cual debe pinzar y abrir
alguna vez durante el día para evacuar y evitar que se tape la sonda. Luego de 3-4
semanas se controla con una colangiografía, si la vía biliar está permeable y no hay
imágenes sugerentes de cálculos residuales, se retira la sonda T a las 6-8 semanas
esperando la formación de un trayecto fistuloso sobre la sonda T (la sonda tiene un punto
que la fija a la piel el cual se secciona y se retira la sonda. El trayecto fistuloso de la
sonda se cierra solo antes de 24 horas).

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Pancoledocolitiasis: cuando hay muchos muchos cálculos en el colédoco y la

vía biliar se dilata >2cm.

NOTA: En la pancoledocolitiasis y en la coledocolitiasis a repetición el TTO

consiste en derivación bilio-digestiva (colédoco-yeyunoanastomosis o
colédoco-duodenoanastomosis)

Colangitis
Definición:

 Es la inflamación infecciosa del colédoco cuya principal causa es la obstrucción por

cálculos.

Sd. del Sumidero o Sump Síndrome: son colangitis a repetición que se producen
posterior a una derivación porque queda una porción del colédoco bajo la unión de
la derivación que continúa y acumula detritus, cálculos, etc .

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Bacterias involucradas: Gram (-) (E. coli, Klebsiella), Anaerobios, gran(+)(enterococos)

en menor grado.

E. Coli es la que se presenta en mayor número.

Manifestación Clínica:

 Triada de Charcot (Dolor permanente [los pacientes consultan a los 2 o tres días],
Ictericia con coluria más que acolia, Fiebre con calosfríos)

 Péntada de Reynolds (Triada de Charcot + compromiso de conciencia e

inestabilidad hemodinámica).

Laboratorio:

 Hemograma con leucocitosis con desviación a la izquierda, eosinofilia alta si la

causa de obstrucción es parasitaria (fasciola hepática, triquinosis, el áscaris
lumbricoides no produce eosinifilia tan alta)

 Pruebas hepáticas: hiperbilirrubinemia a expensas de la bil.conjugada, aumento de

GGT (más precoz), aumento de FA (más específica), aumento de GOT y GPT.

 Pruebas de coagulación, inicialmente no están alteradas pero progresa en los

siguientes días a una prolongación del TTPA por déficit de vitamina K.

Imagen:

 Ecografía: destaca Neumobilia, colédoco dilatado y engrosado, cálculo.

 CPRE: Es diagnóstica y terapéutica.

Diagnóstico diferencial: Coledocolitiasis, Pancreatitis aguda, Colecistitis, Tumor

Periampular.

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Manejo:
 Hospitalizar

 Reposo digestivo

 Manejo hidroelectrolítico *

 Analgesia.

 ATB terapéuticos: Ceftriaxona ( ampicilina,

gentamicina)+ metronidazol

 Descomprimir colédoco:
Idealmente con CPRE + papiloesfinterotomia
(ideal: el mismo día), o si no, se realiza

*Sobre el manejo hidroelectrolítico:

i. Es importante considerar el tiempo de protrombina prolongado ( Normal: >70%)

Puede ser por insuficiencia hepática o baja ingesta de vitamina K (fue descubierta
en Dinamarca y designada como vitamina K por la palabra danesa koagulation).
Administrar vitamina K al paciente requiere de un tiempo de espera para que se
sintetice nueva protrombina, además debería ser del preparado de vitamina k para
administraciòn endovenosa (konakion) por el riesgo de hematomas en el sitio de
punción i.m. por Tpo.protrombina bajo, el manejo adecuado en la urgencia es
administrarle PLASMA (10 -15 ccl/Kg de peso). Cada Unidad de plasma trae 200-
250cc, por lo que con 4 o 5 unidades es suficiente.

ii. Vitamina K: con 1-2 ampollas es suficiente para cubrir el requerimiento.

iii. Es importante considerar la acidosis y electrolitos plasmáticos

iv. Es importante considerar la relación BUN/ crea, esto nos permite determinar la
insuficiencia renal prerenal (índice>20)

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v. Es importante monitorizar la PVC a través de un catéter yugular o subclavio en los

pacientes más comprometidos. Si la PVC está disminuida se administra volumen. Si
la PVC esta elevada lo que se necesita es un inotrópico como la Dopamina.

**¿Por qué se DEBE realizar la colecistectomía?

EN CHILE TODO PACIENTE CON COLELITIASIS DEBERIA SER SOMETIDO A

COLECISTECTOMIA

-En un estudio en H. Higueras, de 12.000 colecistectomizados, el 1.9% tenía cáncer de

vesícula.

- Hay fuerte asociación de Ca de vesícula con cálculos vesiculares.

- Puede haber recurrencia de colecistitis o colangitis.

-Asociación con Pancreatitis

Pare evitar esto se debería realizar colecistectomía.

- En países donde la incidencia de cáncer de vesícula o de otras patologías biliares no es

tan alta, SOLO se realiza colecistectomía CUANDO SON SINTOMATICOS.

LECTURA RECOMENDADA :

Guía Clínica de Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en Personas de 35 a 49 ...

www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.html

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