ATENCIÓN INTEGRAL DEL

ADOLESCENTE : HISTORIA
CLÍNICA
Ps. Teresa Machado Raza
Centro de Salud San Luis
Provisión de la Atención Integral y
diferenciada del Adolescente
• Atención continua y con calidad, orientada a la promoción,
prevención recuperación y rehabilitación de la salud, con
un enfoque biopsicosocial a cargo de un Equipo de
Profesionales competentes en un trabajo coordinado.
• La población comprendida entre los 10 a 19 años,
considerando dos subgrupos: 10-14 y 15 – 19
• La atención integral se inicia desde el primer contacto con
el adolescente, esta puede ser por la demanda o referencia o
cuando es captado ya sea en el establecimiento de salud o
fuera de el ( I. E. club, barrio, comunidad, etc.)

La atención comprende:

Atención motivo de consulta( cuando exista)

Evaluación Integral

Elaboración del Plan de Atención Integral

Ejecución y Seguimiento del Plan de Atención Integral
Atención motivo de consulta
• Razón por la cual el adolescente viene al servicio puede
ser por iniciativa propia, o por iniciativa de sus padres,
referido por otro profesional o profesor, en cualquier
caso lo primero es atender el motivo de consulta con
un enfoque integral.
• Recordar que además del motivo de consulta
manifiesto podría existir otro motivo latente o no
manifiesto.
Evaluación integral
• Comprende el Control de Crecimiento y Desarrollo, en el cual se
obtiene información referida a la salud del adolescente, será
complementada con la información recogida en el motivo de
consulta, luego servirá para la elaboración del Plan de Atención
Individualizado. Este proceso requerirá de mas de una sesión ya
que incluye:
• Evaluacion de crecimiento físico y estado nutricional
• Evaluacion del desarrollo sexual
• Evaluacion de la agudeza visual
• Evaluacion de la agudeza auditiva
• Evaluacion físico postural
• Evaluacion del desarrollo psicosocial
• Tamizaje de la Violencia
• Identificación de factores protectores y de riesgo psicosocial
Elaboración del Plan de Atención
Integral
• A partir de los resultados de la evaluación integral y
habiendo identificado la presencia o no de factores de
riesgo y/o daños, se elaborara en acuerdo con el
adolescente, su padre o madre o adulto acompañante, un
Plan de Atención Integral individualizado en el cual se
consignara los cuidados esenciales servicios y atenciones
requeridas para la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación
• El Plan de atención se elaborara para un periodo
determinado (01 año),
• Este Plan de Atención requerirá para su registro de la
Historia Clínica.
Historia Clínica del Adolescente
• El formato de atención integral del adolescente o Historia
Clínica, es un instrumento para la valoración y el registro
de la atención integral de los y las adolescentes.
• El formato de atención integral contribuye al proceso
diagnostico multidimensional y multidisciplinario,
destinado a cuantificar en términos funcionales las
capacidades y problemas físico, nutricionales, psicológicos
y de salud sexual y reproductiva del adolescente con la
intención de elaborar un Plan de atención individualizada
basada en la promoción, prevención, atención y
rehabilitación de la salud.
 Hoja N° 1
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 1
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
N° de Historia Clínica N° Afiliación SIS u otro Seguro :

Apellidos CUI

Nom bres Sexo: M F F. de Nac.

Dirección /Refere ncia

M adre , Padre o adulto re fere nte Edad DNI

Nº FECHA PROBLEMAS CRONICOS OBSERVACIONES

Nº FECHA PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

• Esta hoja debe ser llenada al final de la evaluación clínica constituye la caratula del
formato de allí la importancia de consignar los datos generales del adolescente:
• Problemas Crónicos : diagnosticar el problema crónico diagnosticado Ej: asma,
diabetes, etc.
• Problemas Agudos : Escribir el problema por el cual el adolescente viene a la
consulta
Definición de las Prestaciones de Salud
N° Prestaciones de salud Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
EVALUACION DEL CRECIMIENTO
1
FISICO Y ESTADO NUTRICIONAL
EVALUACION DE LA AGUDEZA VISUAL
2
Y AGUDEZA AUDITIVA
3 EVALUACION FISICO POSTURAL
EVALUACION DEL DESARROLLO
4 PSICOSOCIAL Y DE HABILIDADES
SOCIALES (CIA)
IDENTIFICACION DE FACTORES DE
5
RIESGO Y DE PROTECCION

EVALUACION DEL DESARROLLO

6
SEXUAL (TANNER)

• Evaluación del Crecimiento Físico y Estado Nutricional : Toma de Medidas antropométricas,

calculo IMC Y T/E clasificacion del estado nutricional (pagl26)
• Evaluación de la Agudeza Visual : Aplicación de la Cartilla de Snellen para la agudeza visual
(pag.33)
• Evaluación Físico Postural: Evaluación para la detección de alteraciones posturales ,
clasificación o diagnostico de acuerdo a los esquemas (pag.34)
• Evaluación del desarrollo psicosocial y habilidades sociales : Aplicación del listado de
habilidades sociales, cólera irritabilidad y agresión (pag.35)
• Identificación y análisis de los factores protectores y riesgo psicosocial: Exploración y
clasificación del nivel de riesgo del adolescente (pag. 38)
• Evaluación y desarrollo según Tanner : Aplicación del Test de Tanner, determinación del grado
de desarrollo | (Pag. 28)
7 TAMIZAJE DE VIOLENCIA

DESCARTE DE ENFERMEDADES NO
8
TRANSMISIBLES

9 ATENCION ODONTOLOGICA

• Tamizaje de la violencia: Aplicación del protocolo para el tamizaje

de la violencia identificación de la violencia y tipo de violencia
(pag. 37)
• Descarte de enfermedades no trasmisibles:
trasmisibles Conjunto de
procedimientos orientados a la detección precoz y diagnostico de la
anemia, dislipidemias, diabetes y problemas renales, incluye un
examen de orina completa, dosaje de colesterol, examen de
hematocrito 01 vez al año.
• Atención odontológica : conjunto de procedimientos orientados a
determinar el riesgo estomatológico y a prevenir la aparición de
patologías bucales . Su ejecución y/o programación se realizara de
acuerdo a la capacidad resolutiva del Establecimiento de Salud.
Para la aplicación de barnices o sellantes y el tratamiento
recuperativo se programara de acuerdo a necesidad.
 10 INMUNIZACIONES

11 CONSEJERIA INTEGRAL

ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA
12
MORBILIDAD

Inmunizaciones : atenciones orientadas a prevenir enfermedades

inmunoprevenibles a través de la administración de vacunas de acuerdo a la
edad y calendario vigente de alcance nacional.

Consejería Integral : Es un proceso de dialogo e interacción entre el consejero

y el consultante orientado a facilitar la comprensión y alternativas de solución,
generando un espacio educativo, de orientación, buscando promover el cambio
de conducta , el desarrollo de potencialidades para la toma de decisiones,
deberá ser brindado por un personal competente.

Atención y Seguimiento de la Morbilidad : De acuerdo al tipo de patologia se

programaran las actividades según protocolos y guías de practica clínica vigente
 ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA
13
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

• Atención y seguimiento de la Salud Sexual y

Reproductiva : Es la atención integral que se brinda a
hombres y mujeres en edad fértil para contribuir a
alcanzar sus ideales reproductivos a través de servicios
de calidad
Comprende:
• Consejería en SSRR
• Provisión de Métodos (Norma Técnica de Planificación
Familiar).
 14 VISITA FAMILIAR INTEGRAL

15 TALLERES

16 TEMAS EDUCATIVOS

17

• Visita familiar Integral: actividad extramural que permite conocer la

relación del adolescente con su entorno directo (familia y comunidad)
las practicas, costumbres y creencias en relación a la salud para
detectar posibles factores de riesgo. Implica hacer un acompañamiento
a la familia que presenta factores de riesgo, a fin de reforzar las
practicas de cuidado del adolescente y observar el avance de las
mismas. Asimismo realizar el seguimiento de los y las adolescentes en
riesgo y/o de aquellos que no acuden al control periódico, a citas o a
recibir el tratamiento por alguna morbilidad. Permite además brindar
atención a adolescentes que se encuentran postrados o con
discapacidad que no pueden acudir al establecimiento de salud. Se
programara y se ejecuta de acuerdo a necesidad.
Talleres
pueden Ser :
• Taller de formación de educadores de pares: Adolescentes capacitados que
promueven el desarrollo integral de sus pares, fomentan la participación de los
mismos en los diferente procesos de la atención integral de salud, en el análisis
de sus principales necesidades de salud, la adecuación de la infraestructura y
ambientación de los servicios, se desarrollara en un numero no mayor de 15
adolescentes agrupados (10-14) (15-19) y no menos de 5 sesiones
• Taller para adolescentes: facilita los procesos de enseñanza aprendizaje en
temas de salud en general, con el propósito de fortalecer conocimientos y
desarrollar habilidades para la vida, se desarrollara en un numero de no menor
de 20 adolescentes y no menos de 5 sesiones un total de 20 horas .
• Taller para padres: de tipo formativo y educativo para el fomento de factores
protectores relacionados a temas del desarrollo integral del adolescente, los
grupos no deben ser mas de 30 participantes.

Temas Educativos : son temas de acuerdo a la

necesidad individual o familiar estará a cargo del
profesional competente, teniendo en cuenta el grupo
etareo y cuando sea necesario desagregado por sexo.
 HOJA N 2
Se sugiere iniciar la evaluación integral y el registro por esta hoja , luego de haber
preguntado e identificado el motivo de consulta.
Fecha : consignar el dia en que se realiza la evaluacion

I.- DATOS GENERALES.

2
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
día mes año
FECHA Nº
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguineo
Gº de Instrucción Centro Educativo Estado civil Religión Ocupación

Acompañante GRADO DE PARENTESCO DEL ACOM PAÑANTE Dirección

 ANTECEDENTE PERSONALES ANTECEDENTE FAMILIARES

Si no se No Si no se No VIVE CON Si No

TBC TBC MADRE

Si no se No Se realizan
P ERINATALES SOBA/ASMA OBESIDAD P ADRE
interrogantes
CRECIMIENTO TRANSF. SANGUINEAS VIH / SIDA HERMANOS
que faciliten
DESARROLLO USO DE MEDICINAS HIP ERTENSION ARTERIAL HIJOS Recoger
CONSUMO DE DROGAS DIABETES P AREJAS datos de las
INMUNIZACIONES INTERVEN. QUIRURGICAS HIP ERLIP IDEMIA OTROS etapas
VACUNAS
DOSIS / FECHA
anteriores a
1º 2º 3º 4º 5º ALERGIAS INFARTO REFERENTE ADULTO-------------------------

DT la
ACCIDENTES TRASTORNO P SICOLOGICO GRADO DE INSTRUCCION DE P ADRES O
REFERENTES ADULTOS
adolescencia
SR
TRASTORNOS DROGAS P adre Madre Otro
así como
P SICOLOGICOS
HB ANALFABETO información
FA
HOSP ITALIZACIONES VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

P RIMARIA
respecto a
MADRE ADOLESCENTE su familia.
SECUNDARIA

MALTRATO

Si No SUP ERIOR
TIENE ALGUNA DISCAP ACIDAD ESP ECIFIQUE OTROS
 ANTECEDENTE PSICOSOCIALES La información
EDUCATIVOS
ESTUDIA?
Si No LAB ORALES
Si No
VIDA S OCIAL HAB ITOS
Si No Frecuencia
de
Si No
TRABAJAS? ERES ACEP TADO EJERCICIOS ANTECEDENTES
DE ACUERDO A LA EDAD?
PERSONALES Y
|
NIVEL
NO ESCOLARIZADO P RIMARIA
REMUNERADO

ESTABLE
ERES IGNORADO

TIENES AMIGOS
TABACO

ALCOHOL
DE SALUD
SEXUAL Y
SECUNDARIA SUP ERIOR TIEMP O COMP LETO TIENES P AREJA DROGAS
REPRODUCTIVA
Si No EDAD INIC IO TRABAJO HACES DEP ORTES CONDUCE VEHIC. es importante
BAJO RENDIMIENTO

TIP O DE TRABAJO ORGANIZAC. JUVENILES TELEVISION (Horas/dia)

tener en cuenta
DESERCION que el
VIDEO JUEGOS (Horas/dia)

REP ITENCIA
profesional de
INTERNET(horas/dia) ……………………………………………………
salud que
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Años SI NO N° SI NO Especificar
entreviste al
MENARQUIA / ESP ERMARQUIA ABUSO SEXUAL USA ALGÚN MÉTODO ANTICONCEP TIVO adolescente
EMBARAZOS SABE COMO P REVENIR UN EMBARAZO
NO DESEADO? debe contar con
EDAD INICIO RELACION SEXUAL HIJOS

ABORTOS
SABE COMO P REVENIR LA
TRANSMISIÓN DE LAS ITS Y EL VIH/SIDA?
un perfil para
este tipo de
OBSERVACIONES abordaje.
 HOJA DE SEGUIMIENTO 3- a
3-a
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Evaluación Nutricional :
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVO PROMOCIONALES - SEGUIMIENTO DE RIESGOS Registrar los resultados de
FECHA valoración del crecimiento y
Indice de Masa Corporal
(IMC)
estado nutricional según IMC
EVALUACION
NUTRICIONAL Talla / Edad y talla / edad : Adelgazada,
Alimentación
Normal, No adecuada.
Evaluación del Desarrollo
FECHA según Tanner : registrar
EVALUACION DEL
DESARROLLO
Desarrollo de la mama según modelo Tanner, el
SEXUAL SEGÚN Desarrollo del pene desarrollo de las mamas, el
TANNER
Desarrollo del vello pubiano vello púbico y el crecimiento
de los genitales : Adecuado,
FECHA
precoz o Retardado
Columna
EVALUACION
Evaluación Postural, :
POSTURAL Rodilla Columna : Escoliosos, Rodilla
(Opcional), Pie
Pie
 FECHA

Agudeza visual OD

Agudeza Visual u auditiva:
EVALUACION DE
LA AGUDEZA
VISUAL Y Agudeza visual OI
de acuerdo a la evaluación:
AGUDEZA
AUDITIVA
Agudeza auditiva OD
Agudeza Visual 20/20 y
Agudeza auditiva OI
auditiva : Adecuada y No
adecuada
FECHA

las enfermedades no
Determinación de
Hematocrito trasmisibles :
DESCARTE DE Dosaje de Colesterol
determinación de
ENFERMEDADE
S NO
TRANSMISIBLES Dosaje de Glucosa
Hematocrito, Dosaje de
Examen de orina
colesterol, Dosaje de
completo
(eterminación de Glucosa y examen de orina
proteina en orina)
completo.
FECHA
Evaluación de Habilidades
Autoestima Sociales registrar la
EVALUACION DE
Comunicación categoría obtenida :
HABILIDADES
SOCIALES
Asertividad autoestima, comunicación,
Toma de decisiones
asertividad, toma de
Calificación total
decisiones con una
calificación Total.
 HOJA DE SEGUIMIENTO N° 3-b
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

Evaluación de la cólera,
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVOS PROMOCIONALES-SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA
irritabilidad y agresión:
registrar de acuerdo a la
EVALUACION DE Cólera
COLERA
categoría obtenida : muy
Irritabilidad
IRRITABILIDAD Y alto, alto, promedio, bajo
AGRESION Agresión muy bajo.
Calificación total

Tamizaje de la Violencia :
FECHA registrar con un aspa (x)
Violencia familiar luego de aplicar la ficha de
TAMIZAJE DE
VIOLENCIA
Violencia sexual
tamizaje de violencia
familiar y maltrato infantil.
Violencia política

Escolaridad : registrar SI o
FECHA
NO según corresponda en
Asistencia a la escuela/colegio asistencia escolar y
ESCOLARIDAD
Rendimiento escolar deserción escolar y alto,
Deserción escolar bajo o promedio en
Rendimiento escolar.
 FECHA

Uso del tiempo libre

Sedentarismo
HABITOS Uso de alcohol
Uso de tabaco
Uso de drogas
Pertenencia a Pandillas
FECHA
Pareja / enamorado(a)
Relaciones sexuales
Conducta sexual de riesgo
Dos o más parejas
SALUD SEXUAL Y Sexo sin protección
REPRODUCTIVA
RS con personas del mismo sexo
RS con personas del otro sexo
Uso de método anticonceptivo
Conocimiento para prevenir
embarazo no deseado
Conocimiento para prevenir la
transmisión de ITS-VIH/SIDA

Hábitos : Registrar de
acuerdo a lo que
manifiesta el adolescente,
durante la atención.

Salud Sexual y
Reproductiva: registrar SI
o NO según corresponda y
de acuerdo al caso,
considerar para el
seguimiento. Planificar
conjuntamente con el / la
adolescente la próxima
fecha (registrar con lápiz)
para realizar el
seguimiento de los casos
identificados
 Consulta – Hoja N° 4
CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta:

Tiempo de Enfermedad:
Forma de inicio:
Estado de Animo: Sed: Sueño: Apetito:
Orina: Deposiciones:
Fiebre en los últimos 15 días: Tos más de 15 días:
Secreción o lesión en genitales: Fecha de última regla:
Tamizaje de violencia (Preguntar: Si alguna vez alguien le insulta,golpea u obliga ha hacer algo que no quiere. Observar: si presenta alguna evidencia fisica de maltrato o violencia)
Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

Examen Fisico

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO:
(Enfermedad o Sindrómico, Nutricional, desarrollo psicosocial y otros)

Exámenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):

Próxima Cita:
Atendido por: Firma y Sello
Observación: (Registro profesional)

Se usa para anotar la principal molestia que lleva al adolescente

al Establecimiento de Salud.
Ejecución y seguimiento del
Plan de Atención Integral

Implica la provisión continua y con calidad de un conjunto
de servicios en un periodo determinado (01 año)

Se considera adolescente atendido integralmente cuando
haya recibido el 100% de servicios previstos en su Plan de
Atención Integral, se ajustara de acuerdo a la capacidad
resolutivo del Establecimiento de Salud

En aquellos adolescentes que presenten daños o
enfermedades se priorizara su atención recuperativa una
vez recuperado se continuara con su Plan de Atención
integral priorizando las atenciones preventivas
promocionales
Intervenciones Preventivas promocionales

Atención Odontológica

inmunizaciones

Consejería Integral

Visita domiciliaria

Sesiones educativas

Talleres integrales

Formación de Educadores de pares

Actividades de animación Sociocultural
Gracias