Вы находитесь на странице: 1из 4

Профилактическая терапия мигрени:

от клинических рекомендаций
к клинической практике
Е. Г. Филатова, д. м. н., проф.
Н. В. Латышева, к. м. н., доцент

Кафедра нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский


государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Е. Г. Филатова
(Сеченовский университет)» Минздрава России, г. Москва
ООО «Цефалголог» — Клиника головной боли и вегетативных расстройств
имени академика А. Вейна, г. Москва

Preventive migraine therapy: from clinical recommendations to clinical practice


E. G. Filatova, N. V. Latysheva
First Moscow State Medical University n. a. I. M. Sechenov, Clinic of headache and vegetative
disorders named after academician A. Vein; Moscow, Russia

Резюме Summary
В статье обсуждаются показания и основные принципы профилакти- The article reviews indications and ba-
ческой терапии мигрени. Показано, что выбор средства для медика- sic principles of migraine preventive
Н. В. Латышева
ментозной профилактики основан на знании результатов РКИ, а также treatment. Preventative drug selection
особенностей действия назначаемых препаратов, возможных побочных should be based on the evidence from
эффектах и возможностях их преодоления и наличии тех или иных ко- randomized clinical trials, the drug’s mode of action and potential
мобидных мигрени заболеваний. Приоритет имеет профилактическая adverse events, as well as migraine comorbidities. Monotherapy is
монотерапия, направленная на урежение дней с головной болью и ле- preferable and should be aimed at reducing headache frequency
чение коморбидного расстройства. and treatment of comorbid conditions.
Ключевые слова: мигрень, профилактика мигрени, лечение мигрени. Key words: migraine, prevention of migraine, treatment of migraine.

М игрень (М) — ​наследственное
заболевание, которое характе-
ризуется периодическими приступами
провождается высокими затратами для
здравоохранения и экономическими
потерями для общества [5].
пах и хронической мигрени, которая
в большинстве случаев осложняется
злоупотреблением анальгетиками
головной боли с тошнотой, иногда рво- Мигрень является неизлечимым и медикаментозно-индуцированной
той, фото- и фонофобией. Это вторая заболеванием в силу своей наслед- головной болью. Информационная бе-
по частоте после головной боли напря- ственной природы. Главные цели седа должна включать: разъяснение
жения форма первичной головной боли, лечения — ​облегчение течения ми- пациенту доброкачественной природы
которой страдают около 10–15 % по- грени, предотвращение хронизации и механизмов мигрени, разубеждение
пуляции. Мигрень не является фаталь- заболевания и улучшение качества в наличии органической причины го-
ным заболеванием, однако она может жизни пациентов. Лечение мигрени ловной боли, обсуждение роли прово-
значительно снижать качество жизни включает: 1. образование и обучение каторов приступов и необходимости
пациентов и нарушать их адаптацию. пациента (поведенческую терапию); их избегать, факторов риска хрониза-
Тяжесть заболевания во многом опре- 2. купирование острого приступа; ции мигрени (лекарственного абузуса,
деляется интенсивностью головной 3. профилактическое лечение. психических и других коморбидных
боли и частотой приступов. Ежегодно Низкая приверженность пациентов нарушений), разъяснение целей лече-
у 2,5 % пациентов мигрень из эпизо- лечению является существенной про- ния, важности ведения дневника ГБ
дической формы переходит в хрони- блемой при лечении мигрени. В круп- и механизмов действия назначаемых
ческую [1]. Если количество дней ном исследовании, включавшем более препаратов [7]. Помимо беседы це-
в месяце с головной болью больше 15, 8,5 тысячи пациентов с ХМ, показано, лесообразно использовать брошюры,
а восемь и более из них имеют мигре- что постоянно принимают профилак- буклеты и другие печатные издания,
нозный характер, то говорят о хрони- тическую терапию только 26–29 % посвященные этим вопросам.
ческой мигрени (ХМ). По мировым пациентов (шесть месяцев терапии) Согласно американским, европей-
данным, распространенность ХМ и 17–20 % (12 месяцев терапии) [6]. ским, а также российским рекомен-
составляет 1,4–2,2 % [2], а в России С целью повышения привержен- дациям профилактическое лечение
этот показатель в несколько раз выше ности проводят поведенческую тера- назначается пациентам, у которых на-
и достигает 6,8 % [3, 4]. Доказано, что пию любому пациенту, страдающему блюдается три и более интенсивных
ХМ не только значительно ухудшает этим видом головной боли, но осо- приступа ГБ в течение месяца и во-
качество жизни пациентов, но и со- бенно важно это при частых присту- семь или более дней в месяц с ГБ при

e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 17 / 2018, том № 2 Неврология и психиатрия 43


Таблица Высокая представленность в Рос-
Лекарственные средства с доказанной эффективностью, 
рекомендуемые для профилактики мигрени
сии хронических форм головной боли,
в том числе ХМ, по сравнению с ус-
Препараты Суточная доза, мг Уровень доказательности редненным показателем в мире (10,6
Β-блокаторы и 3–4 % соответственно) может быть
Метопролол 50–200 А связана с распространенными пробле-
Пропранолол 60–240 А мами диагностики и лечения цефалгий
Атенолол 100 В в РФ [3, 11]. Например, вместо диагноза
Антагонисты рецепторов ангиотензина II «мигрень» пациенту нередко ставят
Кандесартан 16 C ложный диагноз: дисциркуляторная
Антиконвульсанты энцефалопатия (ДЭП); остеохондроз
Вальпроевая кислота 500–800 А позвоночника или вегето-сосудистая
Топирамат 25–100 А дистония с цефалгическим синдромом;
Антидепрессанты гипертензионно-гидроцефальный син-
Амитриптилин 30–150 В дром; ГБ, связанная с артериальной
Венлафаксин 75–150 В
гипертензией; посттравматическая ГБ
Другие средства
и др. Ложный диагноз влечет за собой
Напроксен 250–500 × 2 В неправильное и неэффективное лече-
Препараты белокопытника 50–75 × 2 В ние. Так, в качестве профилактической
Цитрат магния 600 В терапии назначаются курсы вазоактив-
Пиретрум девичий 50–300 × 2 В ных и ноотропных средств, не облада-
Рибофлавин 400 С ющих специфическим действием при
Коэнзим Q10 300 С М; вместо специфических средств для
Лизиноприл 20 С купирования приступов М (триптанов)
широко назначаются комбинированные,
адекватном купировании приступов М, • насколько безопасен препарат в т. ч. кодеинсодержащие анальгетики,
пациентам с тяжелыми и пролонгиро- и как хорошо переносится; что повышает риск лекарственного абу-
ванными аурами даже при небольшой • имеются ли коморбидные забо- зуса и хронизации М. Таким образом,
частоте приступов [8, 9, 10]. Другие левания (депрессия, тревога, бес- залогом успешной профилактики ми-
показания включают: сонница, ожирение, артериальная грени является назначение препаратов
• неэффективность или плохую гипертензия и др.), определяющие с доказанной эффективностью.
переносимость препаратов для противопоказания или, наоборот, Однако даже в тех случаях, когда
купирования приступов; лекар- показания к назначению лечения. врач хорошо осведомлен о том, какие
ственный абузус; лекарственные средства являются
• пациент сам предпочитает пре- Лекарственные средства эффективными для профилактики
вентивную терапию для облегче- с доказанной эффективностью М, выбор остается крайне трудным
ния течения М и восстановления для профилактики мигрени и требует большого клинического
качества жизни; Для профилактики мигрени ис- опыта и знания истории болезни па-
• подтипы М, представляющие пользуются множество препаратов циента, в частности, результатов ра-
риск в отношении повреждения различных классов. Зачастую меха- нее проводимой профилактики и на-
мозга (инсульта): мигренозный низм их действия в профилактике личия у него различных коморбидных
инфаркт или мигренозный (-е) мигрени неизвестен, а эффектив- заболеваний, а также особенностей
статус (-ы) в анамнезе, М со ство- ность доказана экспериментальным действия назначаемых препаратов,
ловой аурой, с пролонгированной путем во множестве рандомизирован- возможных побочных эффектов
аурой, гемиплегическая М; ных клинических испытаний (РКИ). и возможностей их преодоления.
• хроническую М; Уровень доказательности А основан
• выраженные коморбидные на- на больших двойных слепых плаце- Стратегии назначения
рушения (в первую очередь пси- боконтролируемых исследованиях, профилактического лечения
хические). а также данных, полученных при мигрени
мета-анализе нескольких рандоми-
Наиболее сложным является во- зированных контролируемых иссле- Пациенты, которые не получали ранее
прос выбора препарата для конкрет- дований. Уровень доказательности профилактического лечения мигрени
ного пациента. При назначении про- В — ​небольшие рандомизированные 1) Бета–блокаторы (пропранолол 60–
филактического лечения врач решает и контролируемые исследования. Уро- 240 мг в день, метопролол 50–200 мг
следующие вопросы: вень доказательности С — ​нерандо- в день). Их использование особенно
• действительно ли препарат умень- мизированные клинические исследо- оправданно у пациентов с гиперто-
шает частоту приступов мигрени вания на ограниченном количестве нической болезнью, стенокардией
(см. табл.); пациентов (см. табл.). и тревожными расстройствами.

44 Медицинский алфавит № 17 / 2018, том № 2 Неврология и психиатрия e-mail: medalfavit@mail.ru


Противопоказаниями для их назна- Лечение с минимальными побочны- 3–6 месяцев с момента начала профи-
чения являются бронхиальная астма ми эффектами: кандесартан 8–16 мг лактического лечения, в российских
(только пропранолол), депрессия, в день, лизиноприл 20 мг в день (под рекомендациях такие ограничения
болезнь Рейно, сахарный диабет, контролем АД), применение витами- отсутствуют. Ботулотоксин вводится
АВ-блокады. Пропранолол начи- нов и минералов (магнезии цитрат по протоколу PREEMPT в дозе 155–195
нают с 10 мг дважды в день с посте- 600 мг, рибофлавин 400 мг в день, экс- единиц и не имеет системных побоч-
пенным увеличением дозы на 10 мг тракт белокопытника 75 мг два раза ных эффектов. Препарат имеет высо-
один раз в 5–7 дней. Желательно в день, коэнзим Q10 300 мг в день). кий уровень доказательности для ис-
увеличить дозировку не менее чем Лизиноприл хорошо переносится, пользования при хронической мигрени
до 80 мг в день. На меньших дозах но малоэффективен в лечении ми- (А) и показан для лечения пациентов
антимигренозное профилактическое грени, может вызывать хронический с частотой ГБ более 15 дней в месяц.
действие препарата недостаточно непродуктивный кашель. Рибофлавин, При рефрактерной мигрени (РМ)
выражено. Титрование дозы про- коэнзим Q10, магния цитрат и экс- необходимо выявление (коррекция)
водят под контролем ЧСС и АД. тракт белокопытника имеют относи- лекарственного абузуса и коморбидных
2) Трициклические антидепрессан- тельно слабый уровень рекомендаций нарушений, особенно психических; не-
ты (амитриптилин 30–150 мг (В и С) для использования. Если те- редко целесообразно участие психиатра
в день). Амитриптилин назнача- рапия перечисленными средствами и (или) психотерапевта в диагностике
ют с 5–10 мг или 1/4–1/2 от 25 мг окажется недостаточно эффективной, и лечении сопутствующих эмоцио-
на ночь. Постепенно дозу увели- целесообразен переход на вышеука- нально-аффективных, поведенческих
чивают на 10,0–12,5 мг один раз занные (антиконвульсанты или анти- нарушений и расстройств личности
в одну или две недели в несколько депрессанты или бета-блокаторы). (когнитивно-поведенческая терапия,
приемов, назначая большую дозу Стратегия, направленная на сни- коррекция болевого поведения). При
вечером. Обычная поддержива- жение веса: топирамат до 100 мг в день. лечении РМ монотерапия, как правило,
ющая доза 30–50 мг в сутки. По- Стратегия, направленная на лече- оказывается неэффективной, поэтому
бочные эффекты амитриптилина ние коморбидной гипертензии: про- предпочтение следует отдавать ком-
включают преимущественно по- пранолол, метопролол, кандесартан, бинированной фармакотерапии с ис-
вышение веса и сонливость, реже лизиноприл. пользованием нескольких средств.
тахикардию, неустойчивость при Стратегия, направленная на ле- Могут быть использованы следующие
ходьбе, повышение внутриглазно- чение коморбидной депрессии и тре- комбинации: бета-блокаторы и топи-
го давления. Венлафаксин (150 мг воги: амитриптилин 50–75 мг в день рамат, бета-блокаторы и вальпроат на-
в сутки) можно использовать при и выше, венлафаксин 150 мг в день. трия, бета-блокаторы и амитриптилин
неэффективности амитриптилина У пациентов с депрессией возможно или амитриптилин и топирамат. Такие
или плохой переносимости. Се- сочетание трициклических антиде- пациенты должны лечиться в специ-
лективные ингибиторы обратного прессантов с ингибиторами обратного ализированных центрах. Оптималь-
захвата серотонина не рекоменду- захвата серотонина, при этом лучше ной как при ХМ, так и при РМ также
ются для профилактики мигрени. всего использовать сертралин или является комбинация ботулотоксина
3) Топирамат. 25 мг вечером, каж- эсциталопрам в связи с наименьшим типа А (Ботокс) с топираматом / ами-
дую неделю дозу препарата по- потенциалом взаимодействия. Боль- триптилином / венлафаксином.
вышают на 25 мг в один (вечером) шинство других ингибиторов обрат- Лечение мигрени, сочетающей-
или два приема (утром и вечером) ного захвата серотонина (флуоксетин, ся с лекарственно-индуцированной
до 100 мг. При назначении топира- флувоксамин и пароксетин) имеют головной болью (ЛИГБ). Важную
мата возможны следующие побоч- значительно больший потенциал для роль играет поведенческая терапия.
ные эффекты: парестезии, потеря взаимодействия с амитриптилином, Необходимо, во‑первых, объяснить
веса, изменение вкуса, анорексия, такие комбинации нежелательны. пациенту, что «лечение», которое
повышенная утомляемость, сни- Хроническая мигрень (ХМ). Паци- он принимает от своей ГБ, по суще-
жение памяти. Топирамат может енты с хронической мигренью должны ству служит ее причиной; во‑вторых,
уменьшать эффект контрацепции лечиться в условиях специализирован- разъяснить, что единственный путь
при приеме оральных контрацеп- ных центров лечения головных болей, к облегчению ГБ — ​отмена препара-
тивов. Онемение и парестезии поскольку их лечение представляет та (-ов) злоупотребления. Основной
в руках и ногах исчезают у боль- наибольшие трудности. К препаратам метод лечения ЛИГБ — ​полный от-
шинства пациентов при назначе- выбора (уровень доказательности А) каз от приема «виновного» препарата
нии препаратов калия и употре- относятся топирамат и ботулотоксин (-ов) или существенное снижение его
блении продуктов, богатых калием. типа А (Onabotulinumtoxin A). Согласно (их) потребления. Отмену неопиод-
Топирамат обладает тератогенным международным рекомендациям, этот ных анальгетиков и триптанов можно
эффектом, поэтому все женщины препарат может быть использован после проводить в амбулаторных услови-
репродуктивного возраста должны использования других препаратов для ях [10]. В качестве симптоматических
быть предупреждены о необходи- профилактического лечения мигрени средств для облегчения или отмены
мости контрацепции. и при неэффективности лечения через ГБ возможно использование НПВС

e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 17 / 2018, том № 2 Неврология и психиатрия 45


длительного действия напроксена препарата или снижения дозировки статочный уровень доказательности)
(500 мг в сутки) или флупиртина профилактических средств. При ХМ имеют физиотерапия, иглоукалывание
(300 мг в сутки) в течение трех недель длительность терапии не должна быть и остеопатические техники [13]. При
или преднизолона (по описанной ниже менее одного года. наличии у пациентов с М выраженной
схеме). При ЛИГБ, связанной с избы- Необходимо избегать ситуаций, дисфункции перикраниальных мышц
точным применением анальгетиков, когда недостаточно эффективная про- могут быть полезны постизометриче-
пациентам с М можно рекомендовать филактика (в силу неправильно подо- ская релаксация, массаж воротниковой
триптаны или препараты эрготамина. бранного препарата или его недостаточ- зоны, мануальная терапия, лечебная
При тошноте или рвоте — ​метокло- ной дозы) приводит к злоупотреблению гимнастика.
прамид 10–20 мг внутрь или внутри- больным обезболивающими средствами.
мышечно, или в свечах. В период При выборе препарата для про-
Список литературы
отмены и лечения ЛИГБ суммарное филактики необходимо принимать
1. Артеменко А. Р., Куренков А. Л., Антипо-
количество любых обезболивающих во внимание сопутствующие заболева- ва О. С. «Диагностика и лечение хрониче-
не должно превышать 8–10 доз в ме- ния. В частности, стараться выбирать ской мигрени». Москва. Горячая линия — ​
Телеком, 2014, 206 с.
сяц, а в идеале должно быть сведено препарат, который также эффективен
2. Buse DC, Manack AN, Fanning KM, et al.
к минимуму (до 3–5 доз в месяц). при лечении сопутствующей патоло- Chronic migraine prevalence, disability, and
При неспособности пациента от- гии и не назначать противопоказанные sociodemographic factors: Results from the
American Migraine Prevalence and Preven-
казаться от злоупотребления в амбу- при этом лекарственные средства. tion Study. Headache 2012; 52: 1456–1470.
латорных условиях или при злоупо- Необходимо объяснять пациенту 3. Куцемелов И. Б., Табеева Г. Р. Эпидеми-
треблении опиоидами, барбитурат- возможные побочные эффекты препа- ология первичных головных болей. Боль,
2004; 4 (5): 25–31.
и бензодиазепинсодержащими аналь- ратов при подборе профилактической
4. Осипова В. В. Головные боли. В: Боль
гетиками отмену следует проводить терапии. (практическое руководство для врачей) /
в условиях стационара (дексаметазон Под редакцией Н. Н. Яхно, М. Л. Кукушки-
на. М.: Издательство РАМН, 2011. 512 с.
раствор для инъекций 4–8 мг на 200 Профилактическое лечение обыч-
5. Blumenfeld A., Varon S., Wilcox T., Buse D.,
мл физраствора внутривенно капельно но считается эффективным, если Kawata A., Manack A., Lipton R. (2010).
7–10 дней или преднизолон внутрь (1 г частота приступов мигрени умень- Disability, HRQoL and resource use among
chronic and episodic migraineurs: Results
на кг веса: в среднем 60–80 мг в сут- шается на 50 % или более в течение from the International Burden of Migraine
ки с постепенным снижением дозы трех месяцев, однако даже меньшее Study (IBMS). Cephalalgia, 31 (3), 301–315.
на 2–4 таблетки (10–20 мг) каждые снижение частоты приступов может 6. Dimatteo MR. Variations in patients’ ad-
три дня вплоть до отмены; амитрип- оказать положительный эффект, осо- herence to medical recommendations: A
quantitative review of 50 years of research.
тилин 2,0 мл на 100 мл физраствора бенно если препарат хорошо пере- Med Care 2004; 42: 200–209.
внутривенно капельно семь дней; носится. В дополнение к снижению 7. V. Golovacheva, V. Parfenov, G. Tabeeva,
регидратация — ​потребление жид- частоты приступов должны снижаться V. Osipova. Combined cognitive-behav-
ioral and pharmacological therapies for
кости не менее 2 л в сутки, инфузии интенсивность головной боли и повы- chronic migraine and chronic tension-type
физраствора — ​200–400 мл в сутки. шаться качество жизни в целом. Паци- headache: are treatment responses differ-
ent? Cephalalgia, 2015, Vol. 35 (6S) 272. DOI:
Одновременно с отменой назна- енты, получающие профилактическое 10.1177/0333102415581304.
чают профилактическую терапию лечение мигрени, требуют периоди- 8. Steiner TJ, MacGregor EA, Davies PTG. Guide-
мигрени, наиболее часто используя ческой переоценки и контроля для lines for all healthcare professionals in the
diagnosis and management of migraine,
амитриптилин, топирамат, ботулоток- своевременного выявления наличия tension-type, cluster and medication overuse
син согласно схемам, описанным выше. потенциальных побочных эффектов. headache. British Association for the Study of
Headache, 3rd edn. 2007: 1–52 3.
Медикаментозную терапию целесоо-
9. Evers S, Afra J, Frese A et al. EFNS guideline on
Принципы профилактической бразно сочетать с немедикаментозными the drug treatment of migraine — ​report of an
терапии методами, что повышает эффективность EFNS task force. Eur J Neurol 2009, 16: 968–981.
• Начинать лечение необходимо лечения в целом и комплаентность па- 10. Осипова В. В., Филатова Е. Г., Артемен-
ко А. Р. с соавт. Диагностика и лечение
с монотерапии. циентов. По данным немногочисленных мигрени: рекомендации российских экс-
• Терапию начинают с минималь- исследований, наибольшей эффектив- пертов, Журнал неврологии и психиатрии
ной дозы, наращивая ее до эффек- ностью при М (уровень доказатель- им. Корсакова, 1, 2017; Вып. 2, с. 28–42.
doi: 10.17116/jnevro20171171228–42.
тивной (эффект обычно достига- ности В, С) обладают биологическая 11. V. Osipova, I. Ayzenberg, A. Amelin, S. Tara-
ется через 1 месяц, максималь- обратная связь (БОС) и когнитивно-по- sova, A. Sergeev, G. Tabeeva. The high-
ный — ​иногда через 2–3 месяца). веденческая терапия (КПТ), направлен- est prevalence of CDH in Russia: why?
Cephalalgia, 2015, Vol. 35 (6S) 287. DOI:
• Если лечебный эффект не получен ная на преодоление стресса и коррек- 10.1177/0333102415581304.
в течение 2–3 месяцев, препарат цию болевого поведения [9, 12]. КПТ 12. Nestoriuc Y, Martin A, Rief W, Andrasik F. Bio-
заменяют на другой или комбина- в первую очередь показана пациентам feedback treatment for headache disorders:
a comprehensive efficacy review. Appl Psy-
цию лекарственных средств. с эмоционально-личностными, сомато- chophysiol Biofeedback 2008, 33: 125–140.
формными и сенесто-ипохондрически- 13. Наприенко М. В., Латышева Н. В., Филато-
Профилактическая терапия обыч- ми расстройствами; в тяжелых случаях ва Е. Г. Новые возможности лечения хрони-
ческой ежедневной головной боли, Журнал
но длится 6–12 месяцев, затем можно показаны консультация и наблюдение неврологии и психиатрии им С. С. Корса-
сделать попытку постепенной отмены психиатра. Умеренный эффект (недо- кова, 2010, т. 110, № 1, стр. 49–54.

46 Медицинский алфавит № 17 / 2018, том № 2 Неврология и психиатрия e-mail: medalfavit@mail.ru

Вам также может понравиться