ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Анатомо-физиологические особенности

Позвоночник - основная часть скелета туловища, служащая органом опоры и

движения, вместилищем спинного мозга.
Позвоночник состоит из 32 - 33 позвонков, которые условно объединяют в отделы
(сегменты) - шейный (С - 7 позвонков); грудной (Th - 12 позвонков); поясничный (L - 5
позвонков); крестцовый (S - 5 позвонков); копчиковый (Со - 3 позвонка).
Позвоночник создает опору телу, являясь местом прикрепления мышц, принимает
участие в движениях тела.
Позвонки соединяются друг с другом в различных отделах позвоночника с помощью
непрерывных и прерывистых соединений, что обеспечивает большую его стабильность, с
одной стороны, и достаточную подвижность - с другой.
Каждый позвонок, кроме I шейного, состоит из тела, дуги и отростков - остистого,
двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних).
I шейный позвонок (атлант), состоит из передней и задней дуг; соединенных
латеральными массами; II шейный позвонок (осевой) имеет сросшийся с телом отросток -
зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой и поперечной связкой атланта.
Остальные шейные позвонки имеют небольшое тело и раздваивающиеся на конце
остистые отростки, поперечные отростки пронизаны отверстиями.
Грудные позвонки имеют тело больших размеров, наклоненные вниз
черепицеобразные остистые отростки. На боковой поверхности тела имеются верхние и
нижние реберные ямки.
Поясничные позвонки имеют массивное тело и обращенный горизонтально кзади
увеличенный остистый отросток.
Крестцовые позвонки у взрослого человека срастаются в единую кость - крестец.
Копчик имеет форму пирамидки, обращенной основанием вверх к крестцу.
В центре позвонка между телом и дугой располагается позвоночное отверстие. На
целом позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный
канал. В нем располагается спинной мозг с оболочками.
Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: кпереди - шейный и поясничный
лордоз, кзади - грудной и крестцовый кифоз.
Между телами позвонков имеются межпозвоночные диски в количестве 23,
выполняющие амортизирующую функцию.
Наибольшей подвижностью обладают шейный и поясничный отделы. Степень
подвижности зависит от возраста, пола, степени тренированности и других причин.

Спинной мозг - наиболее древний нижний отдел центральной нервной системы,

расположенный в позвоночном канале и окруженный мозговыми оболочками.
Верхняя граница спинного мозга человека соответствует краю большого
(затылочного) отверстия, нижняя оканчивается мозговым конусом на уровне L I-II
позвонков и имеет длину 41 - 45 см, вес 26 - 28 г.
Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки. Пространство
между твердой оболочкой и позвонками - эпидуральное пространство заполнено
венозным сплетением и жировой тканью. Спинной мозг покрыт еще паутинной и мягкой
оболочками. Между мягкой и паутинной оболочками имеется субарахноидальное
пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью.
Спинной мозг осуществляет две основные физиологические функции: собственную
(сегментарную) рефлекторную деятельность и проводниковую функцию,
обеспечивающую связи головного мозга с периферией.

1
 Методы исследования

Осмотр позвоночника проводят в положении больного стоя сидя и лежа, в покое и

при движениях. Больной должен быть полностью обнажен.
Пальпацию и перкуссию позвоночника осуществляют в положении больного стоя,
лежа и сидя. Пальпируются остистые отростки и межостистые промежутки.
Подвижность позвоночника исследуют при сгибании, разгибании, наклонах в
стороны и ротации. В норме сгибание - около 90°, причем на шейный отдел приходится
40°. При сгибании нормальный позвоночник образует плавную дугу. Амплитуда
разгибания в норме равна примерно 30°. Боковые наклоны равны 60°, ротационные
движения - до 90°.
Рентгенография в прямой, боковой и косой проекциях.
КТГ - более достоверный метод, чем рентгенография.
ЯМРТ позволяет диагностировать патологию на ранних стадиях.
Миелография - исследование позвоночного канала.
Вертебральная флебография, ангиография - контрастное исследование сосудов.
Неврологическое обследование больного обязательно при заболевании спинного
мозга.
Спинномозговая пункция и лабораторное исследование спинномозговой жидкости.
Электронейромиография - позволяет определить локализацию процесса, а также
функциональное состояние спинного мозга.
Радиоизотопную миелографию проводят больным с симптомами компрессии
спинного мозга.

Повреждения позвоночника и спинного мозга

Среди травм позвоночника наибольшего внимания заслуживают повреждения самих

позвонков. Ранняя диагностика повреждений позвоночника крайне важна для оказания
правильной и своевременной медицинской помощи пострадавшему. Запоздалая
диагностика может быть причиной усугубления травмы позвоночника и, что особенно
важно, приводит к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков.
Вывихи и переломы тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме
травмы:
• осевая нагрузка на позвоночник;
• резкое или чрезмерное сгибание или (реже) разгибание его;
• сочетание двух или даже трех типов нагрузки (например, при так называемом
хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сгибание и разгибание шейного отдела
позвоночника при резком торможении машины и т.д.) (рис. 1).

2
 Рис. 1. Механизм травмы при переломе позвоночника:
а, б - поясничного отдела; в, г - шейного отдела

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической

кривизны в другую (т.е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние
поясничные позвонки).
Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном
преобладают переломы и переломовывихи.
Классификация.
Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы:
а) нестабильные - повреждения, при которых имеется тенденция к смещению
позвонков, что наблюдается, когда разрушен задний связочный комплекс (межостистые,
надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы). Задний связочный комплекс
оказывается поврежденным при: вывихах и переломовывихах позвонков; клиновидной
компрессии более чем на половину высоты тела позвонка (рис. 2); флексионно-
ротационном переломе;
б) стабильные - наиболее частые: клиновидная компрессия; отрыв передне-верхнего
или передне-нижнего угла тела позвонка (рис. 3). Стабильные переломы редко
сопровождаются сдавлением содержимого спинномозгового канала, в то время как при
нестабильных повреждениях всегда имеется опасность его возникновения.

Рис. 2. Нестабильные переломы:

а - переломовывих; б - перелом с компрессией переднего отдела более чем на половину
высоты тела позвонка; в - "взрывной перелом"

3
 Рис. 3. Стабильные переломы тел позвонков:
а - перелом с клиновидной компрессией, не достигающей половины высоты тела; 6 -
отрыв передне-верхнего угла тела позвонка

Клиническая картина. Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки после
повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не
менее 2-3 позвонков. Она может быть локальной или носит корешковый характер.
Причиной корешковых болей может быть давление на корешки смещенными отломками
позвонков, грыжевыми выпячиваниями межпозвонковых дисков. Наличие кровоподтека и
ссадины на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и
механизм травмы.
При переломе позвоночника больные обычно принимают вынужденное положение,
что особенно заметно при переломах вывихах шейных позвонков. При осмотре спины
следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривизны
позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза
или усиленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и
боковая (сколиотическая) деформация. У мускулистых людей бывает выражен симптом
«вожжей» - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых
отростков у поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спастическое
сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом. При травме шейного
отдела позвоночника пострадавшие вытягивают шею («гусиная шея»), стремясь ослабить
нагрузку на пораженный позвонок, часто поддерживают голову руками. При травмах
нижнегрудного и поясничного отдела пострадавшие не могут согнуть спину, держат ее
неестественно прямо. При попытке сесть пациент упирается руками в сиденье, тем самым
ослабляя нагрузку на позвоночник (поза Томпсона).Пальпация остистых отростков на
уровне повреждения болезненна. Кроме болезненности при пальпации можно отметить
выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых
промежутков на уровне повреждения.
При переломе поясничных позвонков могут быть боли в животе и некоторое
напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это, как правило, наличием
забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Забрюшинная гематома также может
обусловить парез кишечника. Глубокая пальпация живота обычно болезненная по средней
линии в проекции сломанного позвонка. Достаточно постоянным симптомом
повреждения позвоночника является усиление болей в спине при поднимании прямых ног
из положения лежа на спине. Этот симптом (симптом Силина) характерен и для любой
травмы спины.
Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного
позвонка от повреждения мягких тканей спины и переломов поперечных отростков,
следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из
положения лежа на спине. При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных
отростков боли остаются такими же, как и при простом поднимании ног, тогда как при

4
переломе тел позвонков или остистых отростков и дужек боли резко усиливаются.
Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов
позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают
нечеткими.
Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении больного лежа и в
виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову.
Переломы поперечных отростков позвонков бывают, как правило, в поясничном
отделе. Обычно перелом наступает при непрямом механизме травмы от резкого
напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных
мышц. Переломы от прямого удара бывают редко.
Клиническая картина. Резко выражен болевой синдром, усиливающийся при
поднимании прямых ног в положении лежа на спине. При этом может быть
положительным симптом «прилипшей пятки» - невозможность оторвать от опоры пятку
прямой ноги. Пальпаторно выявляется болезненность в паравертебральной области.
Активные наклоны в больную сторону и пассивные - в здоровую вызывают усиление
болей. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Перелом остистых отростков позвонков может встречаться как при прямом (удар по
области отростка), так и непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника)
механизме травмы.
Клиническая картина. Пострадавшего беспокоит локальная боль в области сломанного
отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над остистым
отростком определяется припухлость, отмечается резкая болезненность при пальпации,
иногда смещение отростка.
Рентгенография в боковой проекции подтверждает диагноз

Повреждения спинного мозга.

Спинномозговые травмы бывают открытые и закрытые. В мирное время больные со
спинномозговой травмой составляют от 1 до 4 %.
Открытые травмы могут быть проникающими и непроникающими в зависимости от
того, нарушается ли целостность стенки позвоночного канала.
Клиническое течение спинномозговой травмы подразделяют на 4 периода:
I - острый (2-3 суток);
II - ранний (2-3 недели);
III - промежуточный (2-3 месяца);
IV - поздний (от 3-4 месяцев до 2 - 3 лет).
В клинической картине I, II и начале III периода важную роль имеет спинальный шок -
временное нарушение рефлекторной деятельности и проводимости спинного мозга,
обусловленное охранительным торможением. Глубина и продолжительность его зависят
от тяжести спинномозговой травмы.
Различают:
■ сотрясение спинного мозга. Возникают функциональные изменения обратимого
характера. Неврологические симптомы наблюдаются через 2-3 дня;
■ ушиб спинного мозга - сочетание патоморфологических изменений
(кровоизлияния, отек, участки некроза) с явлениями спинального шока. Ликвор содержит
кровь. Восстановление функций происходит к 4 - 5-й неделе. Могут оставаться
дегенеративные изменения в веществе;
■ гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Наиболее частая
локализация - в сером веществе мозга. Возникают расстройства вплоть до атрофических
параличей. Серое вещество разрушается, сдавливаются проводящие пути;
■ сдавление спинного мозга. Может быть:
• острым, возникающим в момент травмы;
• ранним (спустя часы и дни после травмы);

5
 • поздним (через месяцы и годы после травмы).
Кроме того, сдавление спинного мозга бывает:
• передним - телом смещенного позвонка или выпавшим диском;
• задним - дужкой позвонка, желтой связкой или эпидуральной гематомой;
• внутренним - внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком
мозга.
При частичном повреждении мозга происходит частичное нарушение или утрата
функции проводимости. Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в
виде пареза или паралича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройством
функции тазовых органов.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга клинически проявляется
параличом мышц с гипотонией, арефлексией, полным выпадением чувствительности по
проводниковому типу с уровня повреждения или сдавления спинного мозга и грубыми
нарушениями тазовых функций (как правило, задержкой мочи и стула).

БОНУС
Искривления позвоночника
В подвижной части нормального позвоночника определяются три физиологических
искривления в сагиттальной плоскости: поясничный и шейный лордоз и грудной кифоз.
Они точно скоординированы и поэтому изменения кривизны в одном из них ведут к
изменению кривизны других. Физиологическими искривлениями позвоночника и
гармоничной работой всех мышечных групп туловища определяется форма торса и
привычное активное положение туловища в пространстве - осанка.
Патологические искривления могут быть выражены в сагиттальной, фронтальной
плоскостях и бывают сочетанными (кифосколиоз).
Различают:
■ кифоз - дугообразное искривление позвоночника в передне-заднем направлении.
Причинами могут служить рахит, асептический некроз эпифизов позвонков, хронические
инфекции и интоксикации, туберкулез позвоночника и травмы позвоночника. Старческий
кифоз является следствием сочетания старческого остеопороза и спондилеза;
■ лордоз - чрезмерное увеличение физиологического искривления поясничного
отдела позвоночника. Является сопутствующей патологией при анкилозе в тазобедренном
суставе, врожденном вывихе бедер, миопатии. Среди искривлений в сагиттальной
плоскости особое место занимает спондилолистез. Сущность деформации заключается в
медленно прогрессирующем сползании преимущественно V поясничного позвонка с
наклонно расположенной поверхности I крестцового позвонка вместе с верхним
суставными отростками. Дужка позвонка вместе с нижними суставными и остистым
отростками остается на своем месте. Характерными признаками спондилолистеза является
укорочение туловища, появление поперечных складок в поясничной области увеличение
поясничного лордоза, западение над крестцом;
■ сколиоз - искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Сущность
деформации заключается в дугообразных боковых искривлениях в противоположные
стороны. В грудном отделе это приводит к деформации грудной клетки и изменению
положения находящихся в ней органов (сердце, легкие, сосуды), что влияет на их
функцию.
Учитывая основную причину возникновения, сколиоз подразделяют на: врожденный;
рахитический; неврогенный; привычный (школьный); рубцовый; травматический;
статический; идиопатический.