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Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia

do Rio de Janeiro

BRUNA COUTINHO

DIANA AMARAL

LAURA GOMES

PRISCILA CRISTINA

FISIOTERAPIA APLICADA A CARDIOPULMONAR I

REALENGO – RJ

DEZEMBRO – 2010
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO RIO
DE JANEIRO

Sugestões:

- Cuidado com as referências no texto. Poucas informações


estão referenciadas;

- Cuidado com a utilização de siglas. Poucas siglas foram


definidas;

- As técnicas fisioterapêuticas foram somente explicadas. Não


foram mostrados resultados de suas utilizações nas patologias
citadas;

- Faltou conclusão da comparação das técnicas em cada


patologia. O objetivo proposto não foi contemplado.

Nota 7,0

BRUNA COUTINHO

DIANA AMARAL

LAURA GOMES

PRISCILA CRISTINA
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: UMA REVISÃO DA
LITERATURA

REALENGO – RJ

DEZEMBRO – 2010
RESUMO

Objetivo: O presente estudo tem como objetivo expor o uso das principais
manobras de fisioterapia respiratórias usadas na fisioterapia respiratória
fibrose cística e na discinesia ciliar.

Metodologia: Para alcançar o objetivo proposto foi realizada uma revisão da


literatura em artigos publicados em banco de dados de artigos científicos.
compreendendo a literatura publicada desde 2000 a 2009 (Por que não até
2010?). Os descritores utilizados foram: fisioterapia respiratória; Ddiscinesia
ciliar; fibrose cística e manobras cinesioterapêeuticas. Foram considerados
para análise somente artigos em português. Os textos foram analisados a fim
de obter informações consistentes no que diz respeito à atuação da fisioterapia
em doenças respiratórias.

1. INTRODUÇÃO

O fenômeno da respiração processa-se pela integração dos pulmões ao


sistema nervoso central e periférico, juntamente com a caixa torácica e
músculos respiratórios. Este mecanismo pode ser alterado por doenças que
acometam qualquer componente desse sistema.
Uma grande variedade de técnicas de clearence (palavras de origem
diferente da portuguesa devem ser escritas em itálico) das vias aéreas vem
sendo desenvolvida, todas com o mesmo objetivo: reduzir a progressão da
doença respiratória, otimizando os mecanismos de clearence mucociliar e
facilitando a expectoração. Essas técnicas geralmente incluem a drenagem
postural, percussão e vibração. As manobras manuais são realizadas
geralmente em combinação ou associadas a outras técnicas, tais como a
drenagem postural e exercícios respiratórios, tornando-se eficazes na
eliminação da secreção e também na redução de complicações pulmonares
decorrentes de cirurgias, sejam elas abdominais ou torácicas (AUTOR, ANO)
Não se esqueçam de referenciar.
A fisioterapia respiratória contribui para prevenir e tratar vários aspectos
das desordens respiratórias, tais como obstrução do fluxo aéreo, retenção de
secreção, alterações da função ventilatória, dispnéia, melhora na desempenho
de exercícios físicos e da qualidade de vida. Também pode atuar tanto na
prevenção quanto no tratamento das doenças respiratórias utilizando-se de
diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial,
hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer
um padrão respiratório funcional no intuito de reduzir os gastos energéticos
durante a ventilação, capacitando o indivíiduo a realizar as mais diferentes
atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões
negativas em seu organismo.
As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios
consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes toraco-
abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação de
outras técnicas, em que de uma forma genérica, tem os seguintes objetivos:
mobilizar e eliminar as secreções pulmonares; melhorar a ventilação pulmonar;
promover a reexpansão pulmonar; melhorar a oxigenação e trocas gasosas;
diminuir o trabalho respiratório; diminuir o consumo de oxigênio; aumentar a
mobilidade torácica; aumentar a força muscular respiratória; aumentar a
endurance; reeducar a musculatura respiratória; promover a independência
respiratória funcional; prevenir complicações e acelerar a recuperação do
paciente (AUTOR, ANO).

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 - DISCINESIA CILIAR

Discinesia ciliar é uma doença autossômica recessiva caracterizada pela


história de infecções repetidas do trato respiratório superior e inferior, otite
média, bronquite e rinossinusite, associada à situs inversus na metade dos
casos. É classificada em primária (congênita) ou secundária (adquirida)
(AUTOR, ANO).
A DCP (sigla não definida) é uma doença genética caracterizada por
defeito da motilidade das estruturas ciliadas, incidindo em um, entre 15000 a
30000 nascidos vivos. Segue padrão autossômico recessivo de transmissão,
acometem ambos os gêneros e não apresenta predileção por grupos raciais.
Os cromossomos 6, 7 e 19 parecem estar envolvidos em sua patogênese,
porém é uma condição geneticamente heterogênea e, provavelmente, mais de
uma mutação seja responsável por seu fenótipo. Os defeitos ciliares
ultraestruturais e funcionais provocam motilidade ciliar inefetiva, com
comprometimento do sistema de transporte (Cclearance) mucociliar. Estas
alterações levam a infecções persistentes ou recorrentes das vias aéreas
superiores e inferiores como RSC (sigla não definida), bronquiectasias, além da
infertilidade masculina (AUTOR, ANO).
Siewert, em 1904, descreveu o caso de um jovem com situs inversus,
bronquiectasias e tosse crônica desde a infância.
Manes Kartagener6, em 1933, descreveu pela primeira vez achados
caracterizados pela tríade de situs inversus, RSC (sigla não definida) e
bronquiectasias, que levaram à denominação de Síndrome de Kartagener.
Posteriormente, defeitos na ultraestrutura ciliar foram relacionados a defeitos
ultraestruturais da cauda dos espermatozóides de homens inférteis com
doença pulmonar e o termo síndrome dos cílios imóveis foi proposto por
Afzelius. Entretanto, os defeitos ultraestruturais ciliares induzem o batimento
ciliar incoordenado e inefetivo resultando em movimento desorganizado, e não
propriamente imotilidade, sendo essas alterações denominadas DCP
(novamente DCP. Agora definido, mas sem dizer o que significa a sigla)
(AUTOR, ANO).

(Desconfigurado. Não sei se foi por conta da versão do Office ou na hora da


digitação).

na ultraestrutura ciliar foram relacionados a defeitos ultraestruturais da cauda


dos espermatozoides de homens inférteis com doença pulmonar e o termo
síndrome dos cílios imóveis foi proposto por Afzelius. Entretanto, os defeitos
ultraestruturais ciliares induzem a batimento ciliar incoordenado e
inefetivo resultando em movimento desorganizado, e não propriamente
imotilidade, sendo essas alterações denominadas DCP.
Sleigh, em 1981, sugeriu o termo DCP ao observar que os cílios são, na
maioria das vezes, móveis, mas com movimento incoordenado (já foi dito).
As discinesias ciliares secundárias (DCS) (toda sigla deve ser colocada
dessa forma. Muito bem) são diferenciadas das primárias por serem alterações
ultraestruturais reversíveis encontradas, por exemplo, após infecções
respiratórias em mucosa previamente normal (AUTOR, ANO).
Os achados mais frequentes das discinesias ciliares primárias foram
ausência ou encurtamento dos braços de dineína, ausência do par de
microtúbulos central e deslocamento de um dos pares de microtúbulos
periféricos. As anormalidades nas discinesias ciliares secundárias foram cílios
compostos e alterações dos microtúbulos periféricos (AUTOR, ANO).
O diagnóstico de Discinesia ciliar deve ser sugerido pela história clínica.
Durante a evolução, a criança costuma ser avaliada por vários especialistas,
antes que o diagnóstico de certeza seja realizado. Deve-se inicialmente afastar
as causas mais frequentes de doença respiratória, antes de se prosseguir nos
exames mais específicos.
Assim, o termo DCP é usado para descrever os defeitos estruturais
geneticamente herdados e permanentes, diferenciando da DCS ou adquirida,
anormalidades ultraestruturais encontradas durante ou após infecções, e
normalmente temporárias (Parágrafo fora de ordem. Vocês já estão falando do
diagnóstico e no meio da explicação entra um parágrafo sobre as definições).

2.2 - FIBROSE CÍSTICA

A fibrose cística, ou mucoviscidose, também é uma doença genética de


caráter autossômico recessivo, crônica e progressiva, que atinge vários órgãos
e sistemas do organismo. É comum na raça branca e atingem igualmente
ambos os sexos. No Brasil, a incidência estimada para região sul é mais
próxima da população caucasiana centro-europeia, enquanto, que para outras
regiões, diminui para cerca de 1/10.000 nascidos vivos. (RIBEIRO, 2002). (OK.
Referenciado)
A presença de dois alelos com mutações no gene da fibrose cística
provoca ausência de atividade, ou funcionamento parcial do canal de cloro,
causando redução na excreção de cloro e aumento da eletronegatividade
intracelular, resultando em maior fluxo de sódio para preservar o equilíbrio
eletroquímico e, secundariamente, de água para dentro da célula por ação
osmótica. Há desidratação das secreções mucosas e aumento da viscosidade,
favorecendo a obstrução de ductos, que se acompanha de reação inflamatória
e posterior processo de fibrose (AUTOR, ANO).
O paciente portador dessa doença apresenta secreções mucosas
espessas e viscosas, obstruindo os ductos das glândulas exócrinas, que
contribuem para o aparecimento de três características básicas: doença
pulmonar obstrutiva crônica, níveis elevados de eletrólitos no suor, insuficiência
pancreática com má digestão/má absorção e consequente desnutrição
secundária (AUTOR, ANO).
Embora seja uma doença genética, nem todos os indivíduos expressam
respostas clínicas na mesma intensidade. As manifestações clínicas podem ser
muito variáveis, principalmente pulmonares e digestivas, e ocorrer
precocemente ou na vida adulta. O acometimento do trato respiratório associa-
se com maior morbidade e é causa de morte em mais de 90% dos fibrocísticos.
(RIBEIRO, 2002).
O diagnóstico da FC (sigla sem definição. Na primeira vez que citaram
fibrose cística deveriam ter colocado essa sigla entre parênteses para defini-la)
é sugerido pelas manifestações clinicas clínicas e confirmado pela
demonstração de níveis elevados de cloro no suor (iguais ou maiores que
60mEq/l). O método padrão para o teste do suor (TS) consiste na estimulação
da produção de suor pela pilocarpina, que é e colocada sobre a pele ou
diretamente nas glândulas sudoríparas, usando-se um gradiente de potencial
(iontoforese) e análise da concentração dos íons sódio e cloro (KOCH e
HOIBY, 1993) Autores não foram citados na sessão de referências. A
apresentação clássica é a de uma doença pulmonar supurativa e obstrutiva,
em que pode estar presente exocrinopatia pancreática e/ou histoória familiar.
Aproximadamente 90% dos pacientes têm insuficiência pancreática exócrina
(AUTOR, ANO).
A fisioterapia respiratória que consiste na drenagem postural, tapotagem
(percussão torácica), vibração, tosse assistida, manobras específicas de
desobstrução brônquica, além de aparelhos utilizados como Flutter, EPAP,
espirômetros de incentivo, entre outros, vem ganhando espaço rapidamente,
sendo essencial no prognóstico desses pacientes, aumentando e melhorando
sua qualidade de vida (AUTOR, ANO).

2.3 - MANOBRAS RESPIRATÓRIAS

As Manobras cinesioterapêuticas manuais ou terapias da higiene


brônquica são termos utilizados para denominar um conjunto de técnicas
manuais não invasivas cuja principal finalidade é promover a eliminação da
secreção retida nas vias aéreas respiratórias, prevenindo e minimizando
possíveis complicações decorrentes das pneumopatias.

2.3.1 Drenagem Postural

A drenagem de secreções tem como princípio a ação da


gravidade. O posicionamento e os graus de inclinação vão variar de
acordo com a área do pulmão a ser drenada. O posicionamento deve ser
capaz de possibilitar que a ação da gravidade atue na drenagem do
excesso de secreções, fazendo com que estas se desloquem das
ramificações brônquicas segmentares para as lobares e a partir destas
para os brônquios principais e traqueia para finalmente sendosendo?
posteriormente eliminadas pela tosse. No entanto, as técnicas de
vibração, percussão, técnica de expiração forçada entre outras podem
estar associadas à drenagem postural (AUTOR, ANO).

2.3.2 Percussão manual e mecânica


A percussão torácica proporciona a propagação de ondas de
energia mecânica aplicadas na parede torácica dos pulmões. Pensa-se
que com esta oscilação e um consequente aumento da pressão
intratorácxica, as secreções possam ser deslocadas das paredes
brônquicas e drenadas para zonas mais proximais sendo depois mais fácil
a sua remoção. No que diz respeito à percussão manual, esta pode ser
contínua ou intermitente (AUTOR, ANO).
A contínua é realizada com as duas mãos e permite uma maior
eficácia no deslocamento do muco que a percussão intermitente, devido a
uma maior frequência. Relativamente ao uso do percursor mecânico,
existe uma maior independência do paciente no tratamento, sendo
possível praticá-lo em casa (AUTOR, ANO).

2.3.3 Vibração
Esta técnica consiste na aplicação de movimentos ritmados que se
aplicam na fase expiratória, aumentando o nível do fluxo expiratório para
se conseguir o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-as das
vias aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde serão mais
facilmente eliminadas através da tosse (AUTOR, ANO).

2.3.4 Tosse

A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo e tem como


função remover substâncias estranhas e secreções acumuladas na árvore
brônquica. Em pessoas que não possuam uma doença broncopulmonar, a
tosse raramente acontece e nesse caso, o sistema mucociliar é o
responsável pela libertação das secreções. Quando a quantidade de
secreção aumenta, como em doenças em que ocorre hipersecretividade,
a tosse torna-se um mecanismo adicional para a limpeza mucociliar
(AUTOR, ANO).

No paciente com Fibrose Cística, o mecanismo da tosse está


alterado devido à falta de hidratação das secreções espessas que se
implantam às paredes brônquicas. Além disso, muitos destes pacientes
possuem hiperreactividade brônquica, e o aumento da pressão
intratorácxica ou a turbulência do fluxo de ar leva ao colapso das vias
aéreas e como consequência o fluxo expiratório e o transporte de
secreções são interrompidos (AUTOR, ANO).

A tosse dirigida deve ser ensinada ao paciente visando diminuir as


características da tosse da tosse espontânea, auxiliando a produção de
uma tosse efetiva voluntária. O paciente deve ser ensinado a um
posicionamento adequado que ajude no momento da tosse e a exercícios
de controlo controle de respiração (ACBT), que ajudam a assegurar que
as fases de inspiração profunda sejam utilizadas evitando assim o colapso
das vias aéreas (AUTOR, ANO).

2.3.5 Drenagem autógena

É uma forma de auto drenagem em que se utiliza uma sequência


de técnicas respiratórias, alterando a velocidade e a profundidade da
ventilação, promovendo oscilações ao nível dos brônquios. O objetivo é
obter um fluxo expiratório máximo nos brônquios e com isso deslocar as
secreções das regiões mais distais do pulmão para as mais centrais onde
poderá ser expectorada (AUTOR, ANO).

Consiste em inspirações e expirações lentas e controladas, que


começam no VRE (sigla sem definição) e vão até ao VRI (sigla sem
definição). É dividida em 3três fases: o desprendimento periférico das
secreções, a acumulação das secreções nas vias aéreas de grande
calibre e o transporte das secreções das vias aéreas de grande calibre até
a à boca. No final de cada inspiração há uma pausa de 2 a 3 segundos,
que é bastante importante para manter as vias aéreas abertas por um
maior período de tempo (AUTOR, ANO).

No entanto, esta técnica possui desvantagens: nomeadamente a


idade do paciente e a difícil compreensão (o fisioterapeuta deve
exemplificar e explicar muito bem a técnica).

2.3.6 Técnica de Expiração Forçada (TEF)

É uma técnica que consiste de um ou dois huffing´s ou expiração


forçada seguida de um período de relaxamento e de respiração
diafragmática controlada. As secreções mobilizadas alcançam as vias
aéreas mais superiores e um ou dois huffing´s ou a tosse são solicitadas e
necessárias para a expectoração (AUTOR, ANO).

Esta técnica tem como objetivo ajudar na mobilização das


secreções através da manipulação das pressões torácicas e da dinâmica
das vias aéreas (AUTOR, ANO).

2.3.7 Técnica do Ciclo Ativo da Respiração


Consiste na combinação de técnicas de controlo controle da
respiração, exercícios de expansão torácica associada ou não, a vibração,
percussão e a técnica de expiração forçada (AUTOR, ANO).

2.3.8 Flutter

O flutter é um aparelho composto por uma esfera de metal de alta


densidade que repousa num cone de plástico circular e uma tampa em
com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece resistência ao ar
expirado, abrindo e fechando a passagem de ar. Promovendo uma
pressão positiva expiratória, uma vibração oscilatória da parede brônquica
e a aceleração intermitente do fluxo expiratório (AUTOR, ANO).

O flutter para além da sua efetividade na remoção das secreções,


promove promove uma maior independência no tratamento diário do
paciente.

2.3.9 Ventilação espontânea em pressão positiva contínua (CPAP)

Este método consiste na auto aplicação de uma pressão positiva na


expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual
a resistência expiratória será afixada. Devido aà pressão positiva
expiratória, um maior volume de ar chega às vias aéreas periféricas
durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a movimentação do
ar pela mucosa devido ao aumento da ventilação colateral. O aumento da
pressão desloca o muco em direção das vias aéreas centrais onde podem
ser eliminados (essa definição parece do EPAP – Pressão expiratória de
vias aéreas positiva) (AUTOR, ANO).

É uma técnica muito eficaz na limpeza das secreções, na melhoria


da capacidade residual funcional e na saturação de O2(AUTOR, ANO).

3. DISCUSSÃO

Comparando as duas patologias observam-se muitas similaridades


porém, porém algumas diferenças fundamentais como a presença de otite
média recorrentes e de efusão, ausente na FC (sigla sem definição)mas, mas
não na DCP (sigla sem definição). A polipose nasal é mais frequente na FC
(sigla sem definição)mas, mas pode também ser encontrado nos casos de DCP
(sigla sem definição). Situs inversus não é encontrado na FC (sigla sem
definição) e os níveis de óxido nítrico nasal são baixos na DCP (sigla sem
definição) e menores ainda na FC (sigla sem definição).
Discinesia Ciliar e Fibrose cística são doenças pouco frequentes, mais é
preciso ressaltar a necessidade de investiga-las de investigá-las sempre que
manifestações clínicas como as descritas acima sejam encontradas.
A atuação fisioterapêutica é de suma importância tanto na Discinesia
ciliar quanto na Fibrose Cística, e já é parte integrante e indispensável no
tratamento da doença, juntamente com o profissional medicomédico,
nutricionista, psicólogo, entre outros.
Os pacientes com DC (sigla sem definição) são beneficiados pela
remoção da secreção, através de fisioterapia respiratória regular. Esta deve ser
realizada de modo semelhante ao preconizado em pacientes com fibrose
cística, através de técnicas clássicas, como percussão torácica e drenagem
postural, técnica de expiração forçada e atualmente também com o uso de
instrumentos que tornam a fisioterapia mais eficaz, como o flutter e a máscara
com pressão expiratória positiva (AUTOR, ANO).
Quanto à Percussão percussão Torácica torácica há controvérsias na
literatura sobre a quantidade de força a ser aplicada e a velocidade com que a
percussão deve ser realizada, como também se a mesma deve ser aplicada
diretamente sobre a pele ou sobre algum tipo de toalha. No entanto, a maioria
dos autores recomenda a aplicação da percussão sobre a pele nua (AUTOR,
ANO).
Gray (ANO) (autor não citado na sessão referências) defende a teoria
de que a percussão produz apenas 1 a 2 kg de força sobre a parede torácica,
podendo, assim, ser realizada inclusive sobre fraturas de costelas. Durante a
aplicação da manobra o paciente não deve sentir dor, e o movimento golpeador
da percussão não deve ser feito com muita força.
Mayer et al. (ANO), Frownfelter e Faling (ANO) (autores não citados
na sessão referências) estabelecem um tempo determinado (qual o tempo?)
para a aplicação da percussão, porém não há uma justificativa cientificamente
aceita para tal tempo, além de haver grande diferença em relação ao tempo
recomendado entre um autor e outro. Autores com visões mais amplas (quais
os autores?) e prática defendem que tempo de aplicação da percussão deve
ser considerado em função da ausculta pulmonar, que deverá ser realizada
intermitentemente durante toda a sessão, respeitando-se também as condições
individuais de cada paciente.

4. CONCLUSÃO

A análise dos trabalhos realizados sobre Discinesia discinesia Ciliar


ciliar e Fibrose fibrose Cística cística mostra que as manobras de higienização
brônquica parecem auxiliar a depuração de secreção das vias aéreas
contribuindo com a melhora na qualidade de vida daqueles pacientes que são
tratados com estes recursos terapêuticos. No entanto, o ganho real do uso
desses procedimentos deve ser cuidadosamente avaliado, já que as evidências
são restritas, pois os estudos analisados apresentam uma amostra pequena.
Esta análise de literatura também revelou a escassez de pesquisas mais
recentes, sobre os efeitos da fisioterapia respiratória sobre tais patologias.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Liebano, Richard Eloin; Hassen, Ana Maria Saad; et al - Principais manobras
cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória:
descrição das técnicas - Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1): 35-45, jan./fev.,
2009. (Não foi citado no texto)

Liana B. Gomide; Cristiane S. Silva; João P.C. Matheus; Lídia A.G.M.M. Torres
- Atuação da fisioterapia respiratória em pacientes com fibrosecística:
uma revisão da literatura - Arq Ciênc Saúde 2007 out-dez; 14(4): 227-33.
(Não foi citado no texto)

Abreu, Luiz Carlos de; Pereira, Valderlias Xavier; et al - Uma visão da prática da
fisioterapia respiratória: ausência de evidência não é evidência de
ausência - Arq Med ABC 32(Supl. 2): S76-8. (Não foi citado no texto)

Toledo, Maristella F. Adde, Fabíola V. - Discinesia ciliar primária na infância


Jornal de Pediatria - Vol. 76, Nº1, 2000. (Não foi citado no texto)

Ribeiro JD, et al - Controvérsias na fibrose cística – do pediatra ao


especialista - Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002.

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