HISTORIA DE VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

I. VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

A. DATOS DE IDENTICACION

Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………

Edad: ……………………………………………. Sexo: F M

Número Telefónico: ………………………………………………...............

Dirección actual: ………………………………………………………………….

Grado de Instrucción:

Ninguno: Primaria: Primaria Incompleta:

Secundaria: Secundaria Incompleta: Superior:

Estado Civil:

Casado: Soltero: Separado: Conviviente: Viudo:

Religión: ………………………………………………………………………………

Lugar de Procedencia: …………………………………………………………

¿Con quién vive?

Esposo(a): Nietos: Hijos: Hermanos: Otros:

Especificar…………………….

Situación Económica:

Pensionado………….. SI NO

Trabaja Actualmente: SI NO

Ocupación Anterior: …………………………………………………………….

Ocupación Actual: ………………………………………………………………..

Protección de Salud: ESSALUD: MINSA: Particular: Ninguno:

Fecha de Evaluación: …………………………………..

 CONDICION DE LA VIVIENDA

Características de la vivienda:

Material Noble: Adobe: Esteras: Otros:

Especificar: ……………………………

Cuantos pisos es la casa…………

Saneamiento: Agua: Desagüe: Luz:

Alumbrado Público: Recolector Municipal:

La casa en que vive ¿Está bien ventilada? SI NO

N° de Divisiones de la casa. (Especificar el Número)

Sala: Dormitorios: Cocina: Baño:

Otros: Especificar: …………………………………………………..

N° de Personas que viven en la casa: ……………………………………

Dormitorio Individual: Compartido: Ubicación de N° de Piso:

¿Existen Desniveles, Cables sueltos u otros en el hogar? SI NO

Especificar: …………………………………………………………………………..

B. VALORACION DE LOS PATRONES DE SALUD

1. PATRON PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD

 Actualmente como considera su salud

Buena Regular Mala

Observaciones: ………………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………..
  Antecedentes

Antecedentes Personales Antecedentes Familiares

Hipertensión Arterial Parkinson Hipertensión Arterial

Diabetes Mellitus Trastornos Visuales Diabetes Mellitus

Asma EVC Asma

Osteoartritis Neumonía Obesidad

Demencia TBC TBC

Depresión IMA IMA

Obesidad ICC ICC

Cáncer Otros: ……………………………… Cáncer

………………………………………… Otros:

……………………………………………

…………………………………………...

 Que hace para cuidar su salud:

 Ha consumido alcohol: Si: …….. No: …….. Frecuencia: ……..……..……..

 Consume actualmente alcohol: Si: …….. No: …….. Frecuencia: ……..……..……..

 Ha consumido tabaco: Si: …….. No: …….. Frecuencia: ……..……..……..

 Consume actualmente tabaco: Si: …….. No: …….. Frecuencia: ……..……..……..

 Consume Medicamentos:

 Medicina Natural: Si: …….. No: ……..

 Indicados por el Médico: Si: …….. No: ……..

 Automedicación: Si: …….. No: …….. A veces: ………


  Controla su salud:

SI NO

 Medico ¿Cuántas veces al año?..............

 Oftalmólogo ¿Cuántas veces al año?..............

 Odontólogo ¿Cuántas veces al año?..............

 Nutricionista ¿Cuántas veces al año?..............

 Psicólogo ¿Cuántas veces al año?..............

 Enfermera ¿Cuántas veces al año?..............

 Otros……………………………………………………...

Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Hospitalización / intervenciones quirúrgicas anteriores:

SI NO ¿Por qué?.................................................................

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………….

 Tiene algún tipo de alergias: (cuáles)

 Alimentos:…………………………………………………………………………………

 Medicamentos:…………………………………………………………………………

 Otros:………………………………………………………………………………………..

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………..
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:

 Funciones vitales: PA:………. T°:………… FR:……….. FC:…………

 Medidas Antropométricas: Peso:……….. Talla:………. IM:.......

 ¿Come a horas regulares?........... Desayuno……… Almuerzo………. Cena……….

 En un día típico, ¿Qué alimentos consume?

Desayuno:………………………………………………………………………………………………….

Almuerzo:…………………………………………………………………………………………………..

Cena:………………………………………………………………………………………………………….

 ¿Tienes dificultades para masticar? SI……… NO……..

 ¿A perdido o ganado peso en los últimos 3 meses? SI NO

¿Cuántos kilos?...................................................

 Número de comidas al día que ingiere (debe consumir 10 clases de alimentos

diarios):………………….

 Sigue una dieta específica: SI NO

 Especificar:……………………………………………………………………………………………………….

 Su apetito a: Aumentado Disminuido Conservado

 ¿Consume suplementos vitamínicos? SI NO

 Cual o cuales: ……………………………………………………………………………………………………

 ¿Qué alimentos no puede consumir? ………………………………………………………………..

 Cantidad de líquidos diarios que ingiere: ………………………………………………………….

 Estado Dental: Sin Dentadura Dentadura parcial Dentadura postiza

 Características de la piel: Seca Caliente Fría Húmeda

Otros

Turgencia: Flexible Firme Frágil Deshidratada Otros

 ¿Existen desniveles, cables sueltos u otros en el hogar? SI NO

  Color: Rosado Pálido Ceniciento Cianótico

Ictérido Moteado

 Tiene: Manchas Lunares Otros

 ¿Tiene problemas digestivos? (gases, ardor, pesadez, dolores) …………………………

 ¿Cuándo se presenta? Rara vez ………… Con frecuencia …………

Con mucha frecuencia …………

 Observaciones: …………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………………………………………..

3. PATRON DE ELIMINACION

 Frecuencia Eliminacion intestinal habitual: ………………………………………………………..

 Caracteristicas de heces:

Dura Seca Liquida Pastosa

Color: ………………………….. Cantidad: ……………….

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….....

Dificultad al defecar: SI NO

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….....

 Utiliza ayuda para defecar:

Laxantes Supositorios Enemas Remedios Caseros

Ninguno

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….....

 Frecuencia Urinaria Habitual: ………………………………………………………

  Caracteristicas de la orina:

 Color: Amarilla Clara Colúrica Hematúrica

 Calibr de Chorro: Normal Goteo Vaciado Incompleto

Retencion Incontingencia

 Presencia de: Disuria Oliguria Poliuria Anuria

 Uso de Pañal: Si No

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….....

 Sudoracion nocturna: Si ……. No …….

4. PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO

ESTADO RESPIRATORIO

Patron Respiratorio:

Sin problemas Disnea Falta de Aliento en Reposo

Tos/Expectoracion (Caracteristicas) …………………………………………………………………………….

¿Realiza ejercicios durante el día? SI NO

Tipo ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Frecuencia ……………………………………………………………………………………………………………………

Tiempo de duracion …………………………………………………………………………………………………….

Al hacer ejercicio:

Falta de aliento Fatiga Cianosis

ESTADO CARDIOVASCULAR

Estremidades Inferiores: T°……….. Color………….. P.A. ……………

Llenado Capilar: …………………………………………………………………………………………………………..

Dolor torácico (irradiacion, frecuencia, tipo, intensidad, localizacion) Si No

¿Se acompaña con otros sintomas? ................................................................................

Observaciones:………………………………………………………………………………………….……...

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………..

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)/ESTADO DE LA MOVILIDAD

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)

Le voy a leer la lista de actividades que usted hace durante el día, después dígame si la

puede realizar sin ayuda (SA), con ayuda (AA) o con total ayuda (TA)
A. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) de Barthel SA AA TA

Puede Usted:
1. ¿Lavarse y bañarse? 2 1 0
2. ¿Vestirse y desvestirse? 2 1 0
3. ¿Ir al baño: llega a tiempo , se limpia y se coloca la ropa? 2 1 0
4. ¿Levantarse y acostarse de la cama? 2 1 0
5. ¿Puede usted comer sus alimentos? 2 1 0
6. ¿Subir, bajar gradas y caminar dentro de la casa? 2 1 0
7. ¿Controlar la Orina y la defecación? 2 1 0
PUNTAJE TOTAL:

Clasificación:

a. 0 – 2 = Dependiente ( )

b. 3 – 13 = Moderadamente Dependiente ( )

c. 14 = Independiente ( )

B. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)

LAWTON
1. Realizar tareas domésticas: limpiar, ordenar, barrer, hacer las

camas, arreglar y lavar ropa o cocina

2. Realizar las compras cerca de la casa (ir al mercado, etc.)
3. Usar la movilidad (viaja en micro, taxi a lugares cercanos)
4. Usar la movilidad (viaja en omnibus, taxi a lugares distantes)
5. Controlar su dinero (cambiar dinero, ahorra y paga cuentas)
6. Tomar sus medicinas (nombre, hora, cantidad)
 PUNTAJE TOTAL:

Clasificación:

a. 0 – 2 = Dependiente ( )

b. 3 – 13 = Moderadamente Dependiente ( )

c. 14 = Independiente ( )

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

¿Ha sufrido alguna caída este año? Sí No

¿Cómo? ………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Estado de los pies: Presencia

Si No

Callos

Deformaciones de uñas

Ulceraciones

Adormecimientos

Problemas de la marcha
 Juanetes

Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. PATRON COGNITIVO/PERCEPTIVO

OD
AGUDEZA VISUAL
OI

Recursos de Ayuda: Si No

¿Tiene dificultad para distinguir los colores? Si No

Especificar (que colores) ……………………………………………………………………………………………

Molestias Visuales: ……………………………………………………………………………………………………

¿Ha sido operado por algún problema visual? ………………………………………………………….

Normal Déficit
AGUDEZA VISUAL OD
OI

Recursos de Ayuda: Si No

¿Tiene dificultad para escuchar? Si No

Especificar ……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Naríz/Olfato: …………………………………………… Identifica aroma: Si No

Lengua/Gusto: ……………………………………….. Identifica sabores: Si No

Dulce: Si No Amargo: Si No

Ácido: Si No Salado: Si No

Piel/tacto: Presenta:

Entumecimiento Hormigueo Vértigo

Dolor: Si No

Caracteristicas Frecuencia, Ubicación, Tipo ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

¿Tiene informacion sobre su estado de salud y cuidados? ……………………………………..

VALORACION DEL NIVEL COGNITIVO SEGÚN FEIFFER

RESPUESTA
1. ¿Cuál es la fecha de hoy: día, mes y año? SI NO

__________________________________________
2. ¿Qué día de la semana es hoy? SI NO

__________________________________________
3. ¿Cuál es el nombre de este sitio? SI NO

__________________________________________
4. ¿Cuál es su numero de teléfono?/¿Cuál es su dirección? SI NO

__________________________________________
5. ¿Qué edad tiene usted? SI NO

__________________________________________
6. ¿Dónde ha nacido usted? SI NO

__________________________________________
7. ¿Cuál es el nombre del presidente del Gobierno peruano? SI NO

__________________________________________
8. ¿Y cual es el nombre del anterior presidente del Gobierno? SI NO

__________________________________________
9. ¿Cuál es el apellido de su Madre? SI NO

__________________________________________
 10. ¿Ahora reste 3 de 20 y siga de 3 en 3 hasta el final? SI NO

__________________________________________
Total Errores
Nivel Cultural
Calificacion

De 0 – 2 INTACTO

De 3 – 4 Deterioro Intelectual Leve

De 5 – 7 Deterioro Intelectual Moderado

De 8 – 10 Deterioro Intelectual Severo

CAPACIDADES COGNITIVAS

Dificultades para mantener la atención o concentrarse: Si No

¿Presenta? Alusinaciones Fantasias Acontesimientos Pasados

¿Tiene dificultad para? Hablar Escribir Leer

¿Dificultades para el aprendizaje?: Si No

¿Dificultades para tomar decisiones?: Si No

¿Dificultades para?: Hablar Escribir Leer

¿Dificultades para el aprendizaje?: Si No

Escala de depresion geriatrica de Yesavage

Item Pregunta a realizar RESPUESTA
1 ¿Esta basicamente satisfecho con su vida? si NO
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y
2 SI no
pasatiempos?
3 ¿Siente que su vida está vacía? SI no
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido? SI no
¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo la mayor
5 si NO
parte del tiempo?
6 ¿Teme que le vaya a pasar algo malo? SI no
7 ¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? si NO
8 ¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SI no
¿ Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas
9 SI no
nuevas?
 10 ¿Le da la impresión de que tiene más trastornos de SI no
memoria que los demás?
11 ¿Cree que es agradable estar vivo? si NO
12 ¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? SI no
13 ¿Se siente lleno de energía? si NO
14 ¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? SI no
¿Cree que la mayoría de la gente se encuentra en mejor
15 SI no
situación económica que usted?
Puntuacion Total: Contar solo las letras en mayuscula con negrita: SI=1 NO=0

0 – 5 Normal >10 Depresion Establecida

6 – 9 Depresion Leve

Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. PATRON ROL/RELACIONES

Tipo de Familia: Nuclear Extensa

¿Con quien vive el adulto mayor?

Esposa Conviviente Hijos Hermanos Nietos

Que rol tiene en su familia: ………………………………………………………………………………………

Tiene dificultad para cumplir dicho rol: Si No

Especificar: ……………………………………………………………………………………………………………….

¿Con quien pasa la mayor parte del tiempo? …………………………………………………………….

¿Quiénes son las personas que más pueden ayudarle en cualquier momento? (Nombre,

dirección, teléfono) ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

¿Que hace su familia por usted? ....................................................................................

¿Alguien de su familia lo ha tratado mal? …………………………………………………………………..

Dificultad en la comunicación verbal: tartamudez ( ) incapacidad para hablar ( )

ESCALA DE APOYO FAMILIAR. ZOILA LEITÓN, 1996

S AV N
Apoyo afectivo
1. Recibe caricias, besos, abrazos o palabras cariñosas de sus 3 2 1
familiares.
2. Sus familiares le escuchan cuando usted tiene algún 3 2 1
problema, preocupación o necesita algo
3. Se siente comprendido por sus familiares 3 2 1
4. Considera que entre usted y sus familiares existe confianza 3 2 1
suficiente como para guardar un secreto.
Apoyo a la estima
5. Recibe respeto y consideración por parte de sus familiares. 3 2 1
6. Sus familiares lo toman en cuenta para tomar decisiones. 3 2 1
7. Considera que sus familiares están orgullosos de usted. 3 2 1
Apoyo instrumental
8. Sus familiares le dan o facilitan información, noticias, 3 2 1
consejos, u orientación que a usted le interesa.
9. Recibe de sus familiares algún apoyo económico, 3 2 1
medicamentos, ropa, alimentos, vivienda u otros.
10. Recibe atención o compañía de sus familiares en todo 3 2 1
momento (sano o enfermo)
PUNTAJE TOTAL:
Clasificación:
Bajo grado de apoyo familiar 10-19 puntos ( )
Moderado grado de apoyo familiar 20-25 puntos ( )
Alto grado de apoyo familiar 26-30 puntos ( )
 Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………….

………….…………………………………………………………………………………………………………………………….

Participa en actividades sociales y de ocio: Si No

De paseos Manualidades Religiosas

Deportivas Voluntariado Visitas a familiares

Presenta dificultad en las relaciones sociales:

Aislamiento Enfermedad crónica

Sufrió la pérdida de: Persona significativa Objeto significativo

Lo superó aún no lo supera Lo está sobrellevando

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. PATRON AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO

¿Cómo se describe como persona?: …………………………………………………………………………………….

¿Se siente satisfecho con la vida que lleva?: ………………………………………………………………………..

¿Qué cambios físicos o funcionales a notado?:…………………………………………………………………….

¿Usted se acepta con los cambios que tiene ahora?: …………………………………………………………..

¿Usted se siente útil en su familia?: …………………………………………………………………………………….

¿Le gustaría cambiar en algo su persona?: Si No

¿Qué cambiaría?: …………………………………………………………………………………………………………………

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. PATRON REPOSO/SUEÑO

¿Cuántas horas duerme por la noche?: …………………………………………………………………………………

Trastornos en el sueño (insomnio, etc.)…………………………………………………………………………………

Realiza siesta por la tarde……………. ¿Cuánto dura la siesta? ……………………..

¿Realiza algún ritual antes de acostarse?: Si No

¿De que tipo?...............................................................................................................................

9. PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCION

MUJER

¿Usted conoce la técnica del autoexamen de mamas? Si No

Secreción mamaria: Si No

Flujo: Si No

Hemorragia: Si No

Lesiones vaginales: Si No

Se realiza Papanicolaou al año: Si No

Problemas genitourinarios: Si No

Especificar: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Recibe atención médica: Si No

VARÓN

Problemas de la próstata: Si No

Especificar: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Secreciones Si No
Hemorragias Si No

Lesiones peneales: Si No

Recibe atención médica: Si No

AMBOS

Relaciones sexuales activas: Si No Frecuencia:

……………………………………………….

Su vida sexual es: ........................

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10. PATRON AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Ha experimentado alguna situación estresante? Si No

Especifique:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Cómo repercutió en su salud?:

…………………………………………………………………………………………………………………….

¿Cómo afronta normalmente el estrés?: ……………………………………………………………………….

¿Qué hace para relajarse?: ……………………………………………………………………………………...

¿Pertenece a un grupo de

apoyo?: .........................................................................................................

¿Utiliza algún recurso de consejo?:

Familia amigos revistas periódicos TV radio

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

11. PATRON VALORES Y CREENCIAS

¿La religión es importante para usted?: ……………………………………………………………………………...

¿Cómo le ayuda la religión en su vida diaria?: …………………………………………………………………….

¿Pertenece a algún grupo religioso? Si No

Realiza prácticas religiosas o espirituales………………………………………………………………………………

Tradiciones familiares que tiene en cuenta………………….……………………………………………………….

¿Está preparado (a) para la muerte?..............................………………………………………………………..

¿Cree en el poder curativo de las plantas medicinales? ………………………………………………………

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….