1

ГБОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И.ЕВДОКИМОВА

На правах рукописи

Попа Анатолий Валентинович

РОЛЬ ТРОМБОФИЛИИ В РАЗВИТИИ ТРОМБОТИЧЕСКОЙ

МИКРОАНГИОПАТИИ ПРИ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОМ
СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ
14.01.08 - педиатрия
14.01.29 - нефрология

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Ольга Витальевна Зайцева

доктор медицинских наук, профессор

Наталья Львовна Козловская

Москва –2014
 2

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления о гемолитико-уремическом синдроме
у детей……………………………………………………………….10
1.1.1.Введение…………………………………………………………10
1.1.2.Классификация ГУС…………………………………………….12
1.1.3.Типичный ГУС…………………………………………………..13
1.1.4.Атипичный ГУС…………………………………………………15
1.2. Определение и классификация тромбофилии……………………24
1.2.1. Наследственная и приобретенная тромбофилия……………...24
1.2.2. Механизмы реализации и клинические проявления
тромбофилии…………………………………………………………..29
1.2.3. Поражение почек при тромбофилии………………………….33
1.2.4. Современные представления о значении полиморфных
маркеров генов широко распространенных
заболеваний…………………………………………………….35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ……………………………..45

2.1. Общеклинические методы исследования………………………..46
2.2. Специальные методы исследования ……………………………..48
2.3. Статистический анализ ……………………………………………55

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ,

УЧАСТВУЮЩИХ В ИССЛЕДОВАНИИ…………….………………57
2.1. Клиническая характеристика больных с гемолитико-уремическим
синдромом…………………………………………………………………57
2.2. Клиническая характеристика больных с острой кишечной
инфекцией без гемолитико-уремического синдрома…………………..69
 3

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ

ТРОМБОФИЛИИ НА РАЗВИТИЕ И ТЯЖЕСТЬ
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГЕМОЛИТИКО-
УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ………………………….

4.1. Исследование полиморфизмов генов свертывания крови у детей с

гемолитико-уремическим синдромом….………………………………

4.1.1. Исследование гена фибриногена (FGB G(455)A)……………..

4.1.2. Исследование гена метилентетрагидрофолатредуктазы

(MTHFR С677Т) ……………..…………………………………..........

4.1.3. Исследование гена ингибитора активатора плазминогена

(PAI-1 4G(675)5G)……………….……………………………………

4.1.4. Исследование гена тромбоцитарного рецептора фибриногена

(ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P).…............

4.1.5. Исследование гена протромбина (PTG G 20210 A)……..........

4.1.6 Исследование мутации Лейден (FV Leiden

G1691A)……..…………………………………………………………...
4.2. Исследование влияния «протромбогенных» аллелей на тяжесть
течения гемолитико-уремического синдрома….…………………………
4.3. Влияние полиморфизмов генов свертывания крови у детей с
гемолитико-уремическим синдромом на показатели
гемостаза……………………………………………………………………
4.4. Оценка тяжести клинических проявлений гемолитико-
уремического синдрома с использованием шкалы «протромбогенных
аллелей»………………………………………..............................................

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ

ВСТРЕЧАЕМОСТИ ПОЛИМОРФНЫХ МАРКЕРОВ ГЕНОВ
СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ДЕТЕЙ С
ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ БЕЗ ПОЧЕЧНОГО
 4

ПОВРЕЖДЕНИЯ……………………………………….………………...

5.1. Сравнительный анализ частоты распределения полиморфизма

генов системы свертывания крови у детей с гемолитико-уремическим
синдромом и острой кишечной инфекцией без гемолитико-
уремического синдрома………………………………………………….

5.2. Сравнительный анализ частоты мутаций генов свертывания крови

у детей с гемолитико-уремическим синдромом и острой кишечной
инфекции без гемолитико-уремического синдрома………...................
5.3. Сравнительный анализ комбинаций полиморфизмов генов
системы свертывания крови...................................................................

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ..…………………………………….
ВЫВОДЫ …………………………………………………………………
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………
 5

Список используемых сокращений

аГУС – атипичный гемолитико-уремический синдром
АПС – активированный протеин С
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АТ – артериальный тромбоз
АТ III – антитромбин III
АФА – антифосфолипидные антитела
АФС – антифосфолипидный синдром
АФСН – АФС-ассоциированная нефропатия
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВА – волчаночный антикоагулянт
ВТ – венозный тромбоз
ГГЦ – гипергомоцистеинемия
ГС – гиперкоагуляционный синдром
ГУС – гемолитико-уремический синдром
ЗПТ – заместительная почечная терапия
КАФС – катастрофический антифосфолипидный синдром
МТФ – мультигенная тромбофилия
МЦР – микроциркуляторное русло
НТ – наследственная тромбофилия
ОКИ – острая кишечная инфекция
ОПН – острая почечная недостаточность
ПА – протромбиновая активность
РКФМ – растворимые комплексы фибрин-мономера
СЗП – свежезамороженная плазма
СКВ – системная красная волчанка
ТМА – тромботическая микроангиопатия
ТПВ – тромбоз почечных вен
ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
тХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЦНС – центральная нервная система
ADAMTS 13 – фактор Виллебрандта
PTG – протромбин
Stx – Шига-токсин
FGB – Фактор I (фибриноген), β-субъединица (FI)
FVL – Фактор V (FV), мутация Leiden
ITGB3 – Гликопротеин IIIa
MCP – Мембраносвязанный кофакторный протеин
MTHFR – Метилентетрагидрофолатредуктаза
PAI-1 – Ингибитор активатора плазминогена типа I
 6

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Гемолитико-уремический синдром
(ГУС) - наиболее распространенная причина острой почечной
недостаточности (ОПН) в детском возрасте с пиком заболеваемости до 6,1 на
100000/год у детей младше 5 лет. Летальность в остром периоде ГУС
колеблется от 2,5 до 12%, достигая 60-90% без применения диализной
терапии. В 4-20% случаев в исходе ГУС развивается тяжѐлая артериальная
гипертензия и хроническая почечная недостаточность.
Патоморфологической основой ГУС является тромботическая
микроангиопатия (ТМА). Исследования последнего времени расширили
представления о патофизиологических механизмах развития ГУС, что
позволило дифференцировать различные варианты синдрома на основании
их этиопатогенеза, определить долгосрочный прогноз и эффективность
терапии.
Несмотря на то, что ГУС считают локально-почечной формой
поражения почек у детей, он, как правило, сочетается с микрососудистым
тромбообразованием в сосудах головного мозга, легких, кишечника, печени,
сердца, приводя к развитию полиорганной недостаточности.
В последние годы установлена связь между развитием тромбозов
различной локализации и генетически обусловленной тромбофилией в
отсутствие традиционных факторов риска. Вероятность формирования
гиперкоагуляционного состояния возрастает с числом выявленных
прокоагулянтных генотипов. В ряде публикаций показано влияние
тромбофилии на риск развития ТМА (Sucker C. et al , 2009), а также
доказана еѐ взаимосвязь с повышенным риском развития акушерской
патологии, антифосфолипидного синдрома, ишемического инсульта
(Макацария А.Д. с соавт., 2006; Козловская Н.Л., с соавт., 2009; Adamski
M.G. et al., 2009; Rai R. et al., 2009). Goforth R.L. et al. (2006) опубликованы
 7

данные о роли генетически обусловленной тромбофилии в формировании

нефросклероза у больных в отсутствие хронического гломерулонефрита,
сахарного диабета и артериальной гипертонии. Исследование Бобровой Л.А.
(2010) продемонстрировало, что сочетание «протромбогенных генотипов»
генов MTHFR C677T, PAI-1 4G(-675)5G, FGB(-455)G/A, ITGB3 L33P
способствует более быстрому прогрессированию гломерулонефритов.
Вклад генетической тромбофилии в формирование и прогрессирование
ренальной ТМА при ГУС до настоящего времени не изучен. Между тем
комплексное изучение генетических маркеров и клинических особенностей
ГУС, может расширить представление о прогностических факторах,
отдельных патогенетических механизмах, особенностях течения и
подходах к лечению данного синдрома.
Всѐ вышеизложенное послужило основанием для проведения данного
исследования.
Цель исследования: изучить влияние генетически обусловленной
тромбофилии на развитие и клинические проявления гемолитико-
уремического синдрома у детей для оптимизации терапии и прогноза
заболевания.
Задачи исследования:
1. У детей с ГУС и острой кишечной инфекцией (ОКИ), но без ГУС,
определить частоту встречаемости полиморфных аллелей генов
системы свертывания крови: FGB, MTHFR, PAI-1, ITGB3, PTG, FVL.
2. Провести сравнительный анализ полиморфизмов исследованных генов
гемостаза у детей с ГУС (основная группа) и острой кишечной
инфекцией без ГУС (контрольная группа).
3. Оценить диагностическое значение некоторых маркѐров тромбофилии
при ГУС у детей.
4. Выявить особенности клинических проявлений ГУС в зависимости от
генотипов полиморфных маркеров генов системы свертывания крови
 8

(FGB, MTHFR, PAI-1, ITGB3, PTG, FVL).

Научная новизна исследования:
Впервые проведено комплексное изучение наиболее распространенных
в популяции маркѐров генетически обусловленной тромбофилии у детей с
ГУС и острой кишечной инфекцией без почечного повреждения.
У всех детей с ГУС выявлено носительство полиморфных маркеров
генов гемостаза. Установлено, что при ГУС выявляется наибольшее
количество комбинаций полиморфизмов генов и сочетание
«протромбогенных аллелей» (гомозиготное носительство MTHFRС677Т,
ITGB3 L33P, PAI-1 4G(675)5G; гетерозиготное носительство PTGG20210A,
FVLeidenG1691A, FGBG(-455)A) по сравнению с детьми с ОКИ без ГУС.
Доказано, что тяжесть течения ГУС определяется не только
количеством мутаций, но и «протромбогенным» потенциалом с
преобладанием в структуре гомозиготных генотипов.
Впервые определена связь основных клинико-лабораторных
проявлений ГУС с наличием полиморфных аллелей исследуемых генов.
Установлено, что носительство генотипа А/А гена FGBG(-455)A, Т/Т гена
MTHFRС677Т, 4G/5G и 4G/4G гена PAI-1 4G(675)5G, L/P и P/P гена ITGB3
(гликопротеина IIIa) С176Т (L33P) определяет гетерогенность клинических
проявлений, органную дисфункцию и тяжесть почечного повреждения при
ГУС.
Впервые установлена диагностическая и прогностическая значимость
проведения молекулярно-генетических исследований при ГУС у детей, что
позволяет выявить факторы риска неблагоприятного почечного исхода.
Практическая значимость:
Результаты проведенного исследования позволяют выделить
наследственную тромбофилию как фактор тяжести течения заболевания,
риска прогрессирования нефропатии, что диктует необходимость проведения
генетического исследования носительства полиморфных маркеров генов
 9

гемостаза у детей с ГУС. Полученные данные позволяют оптимизировать

антитромботическую терапию у детей с ГУС. Определение числа
«протромбогенных аллелей» необходимо для выявления групп риска
больных с неблагоприятным почечным и общим прогнозом. Результаты
работы обосновывают целесообразность диспансерного наблюдения с
повторным исследованием маркеров активации внутрисосудистого
свертывания крови (Д-димер, РКФМ, фибриноген, Хагеман-зависимый
лизис, антитромбин III) у пациентов с «протромбогенным» профилем в 4-7
баллов для определения объѐма, длительности лечебных и профилактических
мероприятий после перенесенного ГУС. Для снижения риска
прогрессирующего поражения почек в катамнезе ГУС рекомендуется
исследование полиморфизмов генов тромбофилической направленности и
показателей активации внутрисосудистого свертывания крови у ранее не
обследованных пациентов с целью обоснования и оптимизации
последующей антитромботической терапии для улучшения почечной
микроциркуляции и предотвращения развития почечной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с ГУС чаще, чем в популяции, встречается гетерозиготный и

гомозиготный генотипы генов системы свертывания крови.
2. Наследственная тромбофилия влияет на тяжесть клинических
проявлений, степень почечного повреждения, исход и прогноз
заболевания ГУС.
3. Гетерогенность клинических проявлений, органная дисфункция,
тяжесть почечного повреждения при ГУС определяется количеством
мутаций и числом «протромбогенных аллелей».
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования
используются при обследовании и лечении больных в Центре
гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира
ДЗМ», в отделе детского диализа и гемокоррекции МОНИКИ им.
 10

М.Ф.Владимирского, основные положения диссертации включены в

лекционный курс на кафедрах педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ
им.А.И.Евдокимова, нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова.
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.Современные представления о гемолитико-уремическом
синдроме у детей.
1.1.1.Введение.
В настоящее время гемолитико-уремический синдром (ГУС) является
основной причиной острой почечной недостаточности (ОПН) у детей
младше 5 лет. До настоящего времени вопросы этиологии, патогенеза,
диагностики и лечения ГУС остаются недостаточно изученными и важными
для клинической педиатрии. Выделяют типичный или постдиарейный ГУС
(Stx-HUS) и атипичный ГУС (аГУС; Non-Stx-HUS). Если результаты лечения
типичного ГУС успешны, то последствия атипичного ГУС (аГУС) остаются
весьма неблагоприятными [215].
ГУС относится к группе тромботических микроангиоапатий (ТМА),
при которой почки являются основной мишенью в результате массивного
повреждения эндотелия сосудов. Заболевание характеризуется
микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА) с
тромбоцитопенией и почечной недостаточностью и отличается. Для Stx-HUS
характерен возраст пациентов от 6 месяцев до 5 лет, а для Non-Stx-HUS -
<6 месяцев и >5 лет.
Частота встречаемости типичного ГУС в разных странах
колеблется от 0,2 до 4,28 человек на 100 000 населения по всему
миру[19,37]. В большинстве случаев (75-95%) развивается типичный или
постдиарейный ГУС (Д+ГУС), который вторичен по отношению к
различным инфекционным агентам (Escherichia coli О157:Н7, O111, O103,
 11

0121; Shigella dysenteriae тип 1; Streptococcus pneumonia и др.) и в 5-25%

встречается атипичная форма синдрома (Д-ГУС), являющаяся результатом
аномалии белков, регулирующих процесс активации комплемента, реже
вследствие наследственной аномалии внутриклеточного метаболизма
коболамина [37,151,178,183].
Основной причиной развития ГУС является E. coli O157:H7
продуцирующая шигатоксин (Stx). Причем частота этой инфекции в
развитых странах варьирует из года в год и составляет 1-30 случаев/год на
100000 населения. Так, В Северной Америке и Западной Европе 70%
кишечной инфекции, спровоцировавшей развитие Stx-HUS приходится на
E.coli O157:H7[231,134,203,68,237,71,153]. Наиболее часто заболевают дети
младшего возраста в теплое время года. Выявляемость Д+ГУС в развитых
странах составляет 2,1:100000 населения в год, причем, у детей младше 5 лет
- 6,1:100000 в год Наиболее эндемичными зонами по развитию ГУС считают
Аргентину, Уругвай, ЮАР, Бангладеш, Калифорния, где уровень
заболеваемости Д+ГУС достигает 10,5:100000 в год [237]. В Индии наиболее
частой причиной развития ОПН у детей младше 5 лет является Shigella
dysentеriae тип 1. В Российской Федерации имели место отдельные
вспышки ГУС (Поволжье, Московский, Тульский и Омский регионы). По
данным Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ
св.Владимира г. Москвы на долю ГУС в Москве приходится 2-3 случая на
100 000 детского населения и 3-4 в Московской области.
Патоморфологической основой ГУС служит тромботическая
микроангиопатия, возникновение которой находится в причинно-
следственной связи с эндотелиальным поражением, исходом чего является
механическое повреждение эритроцитов, активация клеточного звена
гемостаза с образованием окклюзивных микрососудистых тромбов,
особенно в почках[37].
В начале развития ГУС, повреждается эндотелиальная выстилка
гломерулярных капилляров, гемолиз, активация и потребление тромбоцитов.
 12

В последующем происходит срыв в системе гемостаза и развитие локальной

коагуляции в сосудах почек. Кроме того, отмечаются нарушения в
антитромботической системе со снижением простациклина,
тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена и гепариноподобных
молекул, которые активируют антитромбин III. В то же время сывороточные
уровни протромботических веществ повышены: тканевой фактор,
тромбоцитактивирующий фактор, ингибитор-1 тканевого активатора
плазминогена, фактор фон Виллебранда, тромбоксан Az. Всѐ
вышеперечисленное приводит к гибели эндотелиальной клетки, агрегации
тромбоцитов и гемолизу[28]. Остается непонятным, почему только у 10-15%
детей, инфицированных шига-токсин продуцирующими возбудителями
происходит прогрессирование процесса до ГУС. В свете вышеизложенного
нельзя исключить генетическую предрасположенность или воздействие
некого фактора окружающей среды, что увеличивает риск, однако
убедительных доказательств этого до настоящего времени не получено.
Изолированное поражение почек у детей с ГУС встречается крайне
редко, и течение синдрома характеризуется вовлечением в процесс
большинства органов и систем, что приводит к синдрому полиорганной
недостаточности (СПОН) с нарушением витальных функций.
1.1.2.Классификация ГУС
В клинической практике долгое время широко использовалась
классификация Kaplan B.S. et al. (1971), основанная на определении тяжести
синдрома и определяющая терапевтическую тактику и ближайший
прогноз[19]. Рисунок 1.1
Классификация Kaplan B.S. et al. (1971) Рисунок 1.1
ГУС

Легкая форма: Тяжелая форма:

А - триада симптомов (анемия,
тромбоцитопения, азотемия);
В – триада симптомов,
осложненная судорожным
синдромом или артериальной
А – триада симптомов в
сочетании с анурией
длительностью более суток;
В - триада симптомов с
анурией, артериальной
 13

В 2006г. European Paediatric Research Group for HUS был

представлен обзор с новой классификацией ГУС, основанной на
этиологической структуре:
Классификация ГУС (этиология установлена)
1.Инфекционнообусловленный: а) шига- и веротоксин продуцирующие
бактерии (enterohemorrhagic E.coli, Shigella dysenteriae type 1, Citrobacter); б)
Streptococcus pneumoniae, продуцирующий нейраминидазу и Т-антиген; в)
другие инфекции.
2.Нарушение регуляции комплемента: а) генетические нарушения
регуляции комплемента; б) приобретенные нарушения регуляции
комплемента.
3.Дефицит протеазы фактора фон Виллебранта, ADAMTS 13: а)
генетические нарушения ADAMTS 13; б) приобретенный дефицит ADAMTS
13 (аутоимунный, индуцированный лекарствами).
4. Дефектный метаболизм кобаламина
5. Лекарственноиндуцированный (Quinine)
Клинически ассоциированный ГУС (этиология не установлена): ВИЧ;
злокачественные опухоли, химиотерапия рака, ионизирующая радиация;
ингибиторы кальцинейрина и трансплантация; беременность, HELLP
синдром и оральные контрацептивы; системная красная волчанка и
антифосфолипидный синдром; гломерулопатии; семейный, не включенный в
часть 1; неклассифицируемый.
1.1.3.Типичный ГУС
В продромальной фазе Д+ ГУС в 90-95% отмечается диарея, рвота в
 14

30-60% случаев, а также абдоминальный синдром. Через 1-2 дня от начала у

70% пациентов выявляется гемоколит. В пределах 2-14 дней (в среднем 6
дней) манифестирует ГУС в виде анемии, тромбоцитопении и острой
почечной недостаточности[78]. Гемоколит, рвота, лихорадка, характерный
возраст ребенка, семейный анамнез, а также использование
жаропонижающих препаратов, появление признаков гипергидратации,
неврологической симптоматики ассоциируются с повышением риска
развития ГУС [160].
Лабораторная диагностика ГУС основывается на выявлении
микроангиопатической неиммунной гемолитической анемии,
тромбоцитопении и азотемии, являющимися основными критериями данного
синдрома. Важную роль в диагностике ГУС играет микробиологическое
исследование, серологические теста, а также обнаружение Шига-токсина в
каловых массах.
Современные представления о патогенезе ГУС подразумевают, что
Stx-токсин изменяя адгезивные свойства эндотелиальных клеток,
содействует развитию воспаления лейкоцитарного типа, что приводит к
активации эндотелиальных клеток, потере их тромборезистентности и, в
конечном итоге, к тромбозу сосудов микроциркуляторного
русла[187,66,99,257,159,167,168].
Анемия при ГУС характеризуется резким началом (снижение
гемоглобина до 60-80 г/л), со шлемовидными, т.е. фрагментированными
эритроцитами в виде «яичной скорлупы» (шизоциты), выраженным
анизоцитозом, с циркулирующим свободным гемоглобином,
ретикулоцитозом, высоким уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.
Также может отмечаться умеренная транзиторная гипербилирубинемия за
счет накопления непрямого билирубина, как одного из маркеров гемолиза.
Около 70% детей с ГУС нуждаются в гемотрансфузии, 50-70%
пациентам необходимо проводить заместительную почечную терапию (ЗПТ),
неврологическая симптоматика в виде инсульта, судорог и комы отмечается
 15

в 25% случаев[163,160,106].
Некоторые более ранние исследователи сообщали об активации
фибринолиза [54], но в последнее время обнаружено повышение уровня
ингибитора активатора плазминогена 1 типа, что подверждает факт
угнетения фибринолиза [78].
Лечение пациентов с ГУС до сих пор остается сложным процессом.
Так, до настоящего времени ведутся споры о том, надо ли использовать
антибиотики в лечении кишечной инфекции до развития острой почечной
недостаточности (ОПН)? Одни авторы утверждают, что применение
антибиотиков способствует большему повреждению токсинами эндотелия и
базальной мембраны, тем самым ускоряя развитие и утяжеляя течение
ГУС[251,211]. Другие проводили исследования, подтвердившие
необходимость применения антибиотиков [57,182]. Однако все
исследователи сходятся во мнении о необходимости антибактериальной
терапии у пациентов с развившейся клинической картиной ГУС, так как у
этих больных очень высок риск развития сепсиса [79], особенно у
пациентов, перенесших дизентерию [87].
Несмотря на то, что лечение больных с ГУС в последнее время
проходит достаточно успешно, даже в развитых странах смертность от этой
патологии составляет 3-5%[163]. Кроме того, предикторами
неблагоприятного прогноза для общей и почечной выживаемости является
несвоевременность начала диализной терапии, длительность анемии более
30 дней, уровень протеинурии при выписке более 0,3 г/л. Они являются
неблагоприятными факторами в отношении формирования артериальной
гипертензии и хронической почечной недостаточности после перенесенного
синдрома [1].
1.1.4.Атипичный ГУС (non-Stx-HUS, аГУС)
Дебют аГУС может напоминать классическую тромботическую
тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) – заболевание, при котором
комбинация ТМА с тромбоцитопенией сочетается с неврологическими
 16

симптомами, но обычно менее тяжелым поражением почек. Развитие ТТП

связывают с дефицитом протеазы фактора фон Виллебранда (ADAMTS 13),
чаще в результате наличия антител, реже врожденной недостаточности
энзима. Атипичный ГУС встречается в 5-10% от всех случаев ГУС,
относится к тяжелым состояниям, склонным к рецидивам, с высокой
летальностью и реальным риском развития терминальной стадии
хронической почечной недостаточности (тХПН) [209,120].
Симптомокомплекс аГУС имеет мультифакториальную природу,
включая различные возбудители, не продуцирующие шига-токсин, а также
вирусы, лекарственные препараты, злокачественные новообразования,
трансплантацию, беременность, склеродермию, волчанку,
антифосфолипидный синдром. Диарея у этих пациентов встречается редко.
Результаты лечения этих форм неудовлетворительны. По разным данным
аГУС в 25% случаев заканчивается летально, 50% - развивается тХПН или
необратимое поражение ЦНС[216, 229,183,228].
Спорадическая форма аГУС, развившаяся на фоне инфекции
Streptococcus pneumonia составляет около 40% случаев non-Stx-HUS и 4,7%
всех случаев ГУС у детей в США [183]. Фермент нейраминидаза,
продуцируемый S. рneumonia, удаляет сиаловые кислоты с клеточных
мембран и обнажает антиген Thomsen-Friedenreich, тем самым, обеспечивая
воздействие на него циркулирующих IgМ, что приводит к агрегации
тромбоцитов и повреждению эндотелия [98,179]. Это тяжелое заболевание,
сопровождающееся респираторным дистресс-синдромом, тяжелыми
неврологическими расстройствами, поражением внутренних органов, при
котором летальность достигает 50% [179].
Описано развитие non-Stx-HUS, вызванное противоопухолевыми
(митомицин, цисплатин, блеомицин, гемцитабин), иммуносупрессивными
(циклоспорин А, такролимус, ОКТ3, хинидин) и антитромбоцитарными
(тиклопидин, клопидогель) препаратами [90].
В литературе имеются сообщения о двух видах
 17

посттрансплантационного ГУС [208,199]. На фоне беременности при

преэклапсии как осложнение могут развиться ГУС и поражение печени
(HELLP-синдром), что служит показанием к экстренному
родоразрешению, после которого наступает полная ремиссия[196].
Послеродовый ГУС, как правило, развивается в первые 3 месяца после
родов. Летальность при этой форме - 50-60%[110].
Существует аутосомно-доминантная и аутосомно-рецессивная формы
наследования [55]. При аутосомно-рецессивном типе наследования аГУС
дебютирует в раннем детском возрасте с рецидивирующим течением и
высокой летальностью - 60-70%. При аутосомно-доминантной форме в
большинстве случаев заболевание начинается во взрослом возрасте,
прогноз также неблагоприятный. Общий показатель смертности и тХПН
составляет от 50% до 90% [55,177].
Около 50% случаев спорадического аГУС не позволяют обнаружить
явного пускового момента (идиопатический ГУС) [209].
Исследованиями последнего времени документально подтверждено,
что аГУС связан с генетическими нарушениями системы комплемента
[229]. (Таб.1.1).

Таблица 1.1. Комплемент и атипичный ГУС

Белок Источник Локализация % аГУС

Ген

Фактор Н CFH Печень циркуляция ~15-30%

Фактор CFI Печень циркуляция ~5-10%

Широко
Мембранный MCP ~10-15%
Кофакторный протеин распространен

Фактор В MFB Печень ? циркуляция <5%

С3 C3 Печень ? циркуляция ~5-10%

 18

Анти-FH-Ат CFHR1/CFHR3 Лимфоциты циркуляция ~10%

Неизвестно ~40-50%

Первые сообщения о роли в патогенезе аГУС третьего компонента

комплемента (С3) при семейной и спорадической формах появились ещѐ в
1974 году [177,226]. Низкий уровень С3 отражает его повышенное
потребление в микроциркуляторном русле, что подтверждается
обнаружением гранулярных отложений С3 в клубочках и артериолах
[121,147]. Четвертая фракция комплемента (С4) находится в пределах
нормы [177]. Описано снижение С3 у здоровых родственников пациентов,
страдающих семейным аГУС, что свидетельствует о наличии врожденного
дефекта, приводящего к повышенной активации комплемента [177].
Выделяют три пути активации комплемента: классический,
лектиновый и альтернативный [241,242,243]. Поверхностные молекулы
микроорганизмов активируют эти механизмы с образованием комплексов
протеаз и С3 конвертаз, расщепляющих С3 до С3b. Классическая и
лектиновая конвертазы образуются из фрагментов С2 и С4, а конвертаза
альтернативного пути требует С3. В случаях с низким уровнем С3 и
нормальном уровне С4, которые чаще всего встречаются у пациентов с
аГУС, можно сделать вывод об альтернативном пути активации
комплемента у этих больных [177].
Альтернативный путь требует непрерывного контроля активности,
так как находится в состоянии постоянной аутоактивации.
Последовательность протеолитических шагов, вовлекающих C3, факторы
B и D усиливает активацию комплемента. Активация C5 приводит к
образованию мембрано-атакующего комплекса и лизису клетки. Активация
контролируется ингибиторными белками, фактором H и мембрано-
связанным кофакторным протеином (MCP, известного как CD46). Фактор I
 19

является сериновой протеазой, которая инактивирует C3b и C4b с

кофакторами фактором H и C4b-связывающим протеином. Нарушения
были описаны в генах для большинства компонентов (фактор H – у 30%
больных, CD46 - у 10-15%, фактор I – в 10% случаев, фактор B, C3, фактор
H-связанные белки 1-5, тромбомодулин).
В 1998г. P.Warwicker с соавт. опубликовали результаты развития
аГУС в трех семьях из-за связи с кластером генов на хромосоме 1q32,
кодирующих ряд регуляторных белков комплемента. Первым изученным
геном этого участка хромосомы стал фактор H(HFI) [207,185].
Фактор H является мультифункциональным одноцепочечным
гликопротеином плазмы крови с молекулярной массой 150 кДа, играет
важную роль в регуляции альтернативного пути активации комплемента.
HFI служит кофактором для фактора I (FI), регулирующего деградацию
вновь образованных молекул С3b, и контролирует разрушение,
образование и стабильность С3b-конвертазы (C3bBb). В результате
вирусной или бактериальной инфекции повреждается эндотелий сосудов с
активацией комплемента и образованием С3b. В случае отсутствия
мутации HFI превращает С3b в неактивную форму iС3b. В
субэндотелиальном матриксе отсутствуют регуляторы комплемента,
поэтому контроль за активацией комплемента в этой структуре полностью
зависит от HFI. В инактивации С3b участвует и MCP, расщепляя его до
iC3b под действием FI [176,61].
Тогда как большинство мутаций приводят к дефектной функции
регуляторных белков, мутации с усилением функции приводят к
сверхактивации этого пути (супер-фактор B). Мутантный фактор В
приобретает способность связываться с инактивированным С3b, что дает
совершенно новый функциональный iC3Bb (С3 конвертаза). Таким образом,
даже если клеткам хозяина удалось заполучить фактор I для инактивации
поверхностных отложений C3b, мутантный фактор В будет использовать
инактивированный С3b для дальнейшей активации комплемента, приводя к
 20

клеточному повреждению [61].

В детском возрасте встречается и так называемый DEAP-HUS
(Дефицит фактор H-связанных плазменных белков и аутоантитело
позитивная форма ГУС), ключевыми признаками которого является наличие
аутоантител к фактору H и отсутствие фактор H-связанных белков 1 и 3,
обусловленное делецией 84-kbp фрагмента 1-й хромосомы. Лечение этого
вида ГУС основывается на снижении титра антител с использованием
плазма-терапии, стероидов и иммуносуппрессии [61].
Дефицит МСР также предрасполагает к развитию аГУС. Мутации
МСР приводят к снижению поверхностной экспрессии или способности
связывать С3b. В обоих случаях мембраносвязанный С3b инактивируется
малоэффективно, что вызывает недостаточное усиление образования С3b и
отложение его на поврежденные эндотелиальные клетки посредством
образования С3-конвертазы [176,61].
В последнее время описывают ещѐ один механизм регуляции
активации комплемента - это мутации гена МСР, кодирующего
мембранный кофакторный белок – связанный с клеткой регулятором
комплемента [175,201]. МСР является широко распространѐнным
трансмембранным гликопротеином, выполняющим функцию кофактора
для FI, расшепляющего С3b и С4b на поверхности клеток хозяина
[115,50,152]. В почках отмечается высокий уровень МСР, который
обнаруживается на поверхности эндотелиальных клеток почечных
клубочков [97,127]. По-видимому, МСР играет основную роль в защите
гломерулярного эндотелия от активации С3.
В настоящее время при аГУС изучается роль тромбомодулина -
эндотелиального гликопротеина, обладающего антикоагулянтной,
противовоспалительной и цитопротективной активностью. In vitro,
тромбомодулин связывает C3b и HFI, ингибируя активность комплемента и
усиливая FI-обусловленную инактивацию С3b в присутствии кофакторов:
HFI и C4b-связывающего белка. Способствуя активации плазменной
 21

прокарбоксипептидазы В, тромбомодулин усиливает инактивацию

анафилатоксинов С3b и C5a. Мутантный тромбомодулин обладает
сниженной активностью к инактивации С3b и в меньшей степени защищает
от безудержной активации комплемента. По полученным данным
нарушение функции тромбомодулина встречается у 5% больных с аГУС
[162].
Атипичный ГУС манифестирует в раннем возрасте: при мутации FI –
в возрасте 2 мес., HFI – 6 мес., МСР - старше года. Провоцирующим
фактором к дебюту аГУС являются инфекционные агенты, в дальнейшем
рецидивы возникают у 2/3 больных независимо от генетического варианта.
Причем промежуток между рецидивами может колебаться от нескольких
недель до нескольких лет. Экстраренальные проявления при аГУС
выявляются в 20% случаев. Клинические проявления аналогичные
таковым при Stx-HUS, но исход и прогноз значительно хуже и зависит от
варианта мутации.
Установление диагноза аГУС обычно вызывает определенные
затруднения, в связи с тем, что не существует достоверных клинических
отличий его от типичного ГУС и ТТП. Таким образом, для проведения
дифференциальной диагностики пациенты с ГУС при поступлении в
лечебное учреждение нуждаются в определении концентрации С3 и
фактора ADAMTS 13. В случае обнаружения дефицита фактора ADAMTS
13, в первую очередь, нужно думать о ТТП. Однако нормальный уровень
С3 не исключает дисфункцию комплемента. Более чувствительным тестом
является определение повышенного показателя отношения С3d/С3 в плазме
крови и наличие отложения С3 в биоптате почек [121,147]. Для
достоверной диагностики аГУС необходимо определение уровней факторов
Н, I, B, D. Измерение уровня HFI в сыворотке крови позволяет выявить тех
немногочисленных пациентов с мутациями, вызывающие снижение уровня
HFI. Снижение показателя СН50 и концентрации фактора В можно найти у
некоторых, но не у всех пациентов с мутациями HFI или МСР. Второй этап
 22

состоит в поиске мутаций по генам HFI и МСР. Поиск мутаций фактора I

следует проводить у пациентов с пониженным уровнем его в сыворотке
крови [176,61].
Специфической терапии Stx-HUS не существует. Лечение данной
группы пациентов заключается в проведении заместительной почечной
терапии (ЗПТ), в тех случаях, когда она показана с целью поддержания
гомеостаза и обеспечения жизненно важных функций. Параллельно
проводится посиндромная терапия, включающая коррекцию водно-
электролитного баланса, коагулопатию (трансфузии свежезамороженной
плазмы, антикоагулянты), анемию (трансфузии эритроцитов). Причем,
применение свежезамороженной плазмы (СЗП) также не является доказано
необходимым [242].
Неэффективным также признано внутривенное введение
фибринолитиков, иммуноглобулинов, кортикостероидов, антиоксидантов и
антитромбоцитарных препаратов в острой фазе заболевания [107].
В то же время, многие авторы сообщают о снижении частоты
развития тХПН после ГУС у детей, получавших малобелковую диету и
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) [70,1]. У этих
детей отмечено уменьшение протеинурии, нормализация артериального
давления и оптимизация скорости клубочковой фильтрации. В случае
развития тХПН выполняется трансплантация почки. Риск развития
повторного ГУС в этом случае не более 10% [46].
Лечение пациентов с non-Stx-HUS отличается от лечения пациентов с
Stx-HUS. При аГУС терапией первой линии является СЗП, применение
которой позволило снизить летальность с 50 до 25% [92,234]. Инфузия
плазмы возмещает дефектные компоненты и регуляторы системы
комплемента функциональными белками. Плазмаобмен имеет
дополнительные преимущества, удаляя мутантные факторы H, I, B, C3и
антитела к фактору H. Многие авторы доказывают необходимость
ежедневного плазмафереза длительное время [225]. Ежедневная доза
 23

плазмы колеблется от 20 до 40 мл/кг, трансфузии производятся до

достижения ремиссии [209,40]. Противопоказанием к плазматерапии
является ГУС, вызванный Streptococcus pneumonia, т.к. плазма взрослого
человека содержит антитела против антигена Tromsen-Friedenreich,
ухудшающие течение процесса [215].
Одной из важных клинических проблем является определение
критериев прогноза заболевания. Так как, около 50% выживших после
острого периода в дальнейшем нуждаются в ЗПТ и трансплантации почки,
то и прогноз в значительной степени определяется риском возврата аГУС
после трансплантации. Такой риск чрезвычайно высок у пациентов с
мутациями CFH (80-100%), CFI и C3(>50%) [46]. Описаны результаты 3-х
трансплантаций у пациентов с мутацией CFB – у всех отмечена гибель
трансплантата в результате возвратного аГУС [24]. В случае мутации МСР
подобного осложнения не происходит из-за отсутствия мутированного
белка в трансплантате. Поскольку CFH, CFI, CFB и C3 синтезируются в
печени, рекомендуют осуществлять комбинированную трансплантацию
печени и почки или изолированную трансплантацию печени в случае
отсутствия почечной недостаточности.
В настоящее время создаются препараты, предупреждающие
воздействие шига-токсина на организм. Есть сообщения об использовании в
эксперименте на животных (мыши) рекомбинантных бактерий, на
поверхности которых расположен рецептор к шига-токсину, связывающий
токсин в кишечнике [188].
Другим перспективным направлением лечения аГУС является
воздействие на систему комплемента. В настоящее время разработаны
моноколональные антитела против фактора С5. «Экулизумаб» блокирует
активацию компонентов комплемента.
Некоторые молодые больные (около 10%) имеют аутоантитела
против фактора H, особенно при наличии предрасполагающих мутаций в
других компонентах комплемента. Ряд больных с аГУС имеют дефицит
 24

ADAMTS 13. Эти результаты привели к разработке новых рекомендаций

для диагностики и лечения с использованием ингибиторов альтернативного
пути активации комплемента.
1.2. Современные представления о тромбофилии
1.2.1.Определение и классификация тромбофилии
Под термином тромбофилия – в последнее время подразумевают
повышенную склонность организма к развитию периферических и
микроциркуляторных тромбозов, обусловленную нарушением регуляторных
механизмов как всей системы гемостаза, так и изменением свойств
отдельных ее звеньев [5,252]. Эта проблема активно изучается
представителями различных медицинских специальностей. В то же время,
тромбофилия в педиатрии изучена еще очень мало. Такая ситуация
обусловлена относительной редкостью этой патологии в структуре
заболеваний детей. Однако в современной литературе встречаются работы о
влиянии полиморфизма генов системы свертывания крови на детскую
патологию [21,25,11,13,14,]. Термин тромбофилия используется в качестве
нозологической формы при описании тромбозов у молодых людей и при
описании предрасположенности к тромбозам [67,252].
В настоящее время диагноз тромбофилии устанавливают при наличии
комплекса факторов:
1. Анамнестические факторы:
Тромбозы в анамнезе, особенно развившиеся в раннем возрасте,
Отягощенный по сосудистым катастрофам семейный анамнез,
Перенесенная ранняя преэклампсия,
Синдром потери плода
2. Клинические факторы:
Ожирение (ИМТ >30),
Варикозное расширение вен,
Наличие хронических состояний заболеваний (нефротический
 25

синдром, воспалительные заболевания кишечника, инфекции и др.)

3. Лабораторные факторы:
- Наследственные: дефицит естественных антикоагулянтов,
Мутация Leiden, Мутация гена протромбина,
Полиморфизмы генов MTHFR, PAI-1,фибриногена и др.
- Приобретенные: Антифосфолипидные АТ
- Смешанные: Гипергомоцистеинемия, Повышение уровня
факторов VIII, IX, XI [7].
Чаще всего тромбофилию обнаруживают, когда начинают
обследование по поводу первого эпизода тромбоза, так как человек со
склонностью к тромбофилии может длительное время не иметь клинических
проявлений [12]. Дебют тромбофилии могут спровоцировать
онкологические заболевания (прием противоопухолевых препаратов),
беременность, большая операционная травма.
Роль тромбозов в структуре причин общей заболеваемости и
смертности особенно хорошо изучена в США и Западной Европе. Число
тяжелых тромбозов в США в 2005г составило 1498 случаев на 100 тысяч
населения. При этом, смертность от них составила около 50% (790/100 тыс.
населения) [58,125]. По другим данным частота венозных тромбозов
ежегодно составляет 150-200 человек на 100000 в популяции, при этом в
детском возрасте венозные и артериальные тромбозы встречаются с частотой
0,7 на 100000, а в случае госпитальных осложнений этот показатель
увеличивается до 53 на 100000 [10,30,73,204,223]. Частота инсультов у
детей от 1 до 18 лет колеблется в пределах 1,29-13,0 на 100000 детского
населения в год, а у новорожденных достигает 25,0 на 100000 в год, при этом
в половине случаев инсульт имеет ишемическую природу [247]. По
некоторым данным, тромбоз и тромбоэмболия сосудов головного мозга
вызывают 87% инсультов у детей раннего возраста [136,214], да и сам по
себе период новорожденности может быть состоянием, провоцирующим
нарушения в системе гемостаза [17,23,29,112].
 26

Несмотря на то, что термин «тромбофилия» используется с середины

прошлого века, когда в 1956 году Jordan и Nadorff описали членов 43 семей
со склонностью к развитию тромбозов [129], общепринятой четкой ее
классификации до сих пор нет. Выделяют три основные формы
тромбофилии: наследственная (дефект генов гемостаза), приобретенная и
комбинированная. Факторы риска характерные для каждой формы
тромбофилии представлены в таблице 1.2. [76,85,122,144,219,238,255].
Таблица 1.2. Формы тромбофилии

I. Наследственная ТРФ II. Приобретенная ТРФ

1.Дефицит естественных антикоагулянтов: 1. Физиологические факторы:
Дефицит АТ III Возраст> 50 лет, беременность, роды и
Дефицит протеина С послеродовый период, ожирение, длительная
Дефицит протеина S иммобилизация (длительное путешествие)
(высокий риск) 2. Провоцирующие факторы: курение,
2. Увеличение количества или изменение
травма, хирургические вмешательства
функции коагуляционных факторов:
(максимальный риск тромбозов при
Лейденская мутация V фактора гинекологических и ортопедических операциях)
Мутация гена протромбина G20210A 3. Патологические факторы:
Мутация гена MTHFR Заболевания ССС: пролапс митрального
Дисфибриногенемия клапана, клапанные пороки сердца с
Гомоцистеинурия преобладанием недостаточности, протезы
(риск < чем в группе 1) клапанов, сердечная недостаточность
3. Полиморфизмы генов свертывающей и Инфекции, особенно сепсис
фибринолитической систем крови: Злокачественные новообразования
Полиморфизм гена тромбомодулина Миелопролиферативные заболевания
Полиморфизм гена PAI-1 4G/4G Воспалительные заболевания кишечника
Полиморфизм гена фибриногена Нефротический синдром
Полиморфизм ингибитора тканевого фактора Гипогидратация
TFPI C536T Антифосфолипидные антитела и
Полиморфизм фактора XIII V34L циркулирующий ВА
Полиморфизм PLA1/PLA2 гликопротеина Заболевания, обусловленные
IIb/IIIa и др. генетическими нарушениями:
Дефицит плазминогена Сахарный диабет
(риск неизвестен) Истинная полицитемия
Серповидно-клеточная анемия
Талассемия
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Болезнь «липких» тромбоцитов
Ятрогенная:
Эстрогенотерапия (гормональные
контрацептивы)
Гипергомоцистеинемия
Резистентность к активированному
III. Смешанная или неизвестная
протеину С
этиология
Повышенный уровень факторов VIII, IX,
XI

В начале 90-х годов прошлого века в связи с развитием молекулярной

 27

генетики и гемостазиологии резко возрос интерес исследователей к

изучению тромбофилии [80], что привело к внедрению в практику методов
молекулярного анализа ДНК, открытию наследственной формы тромбофилии
и ее молекулярных маркеров.
1.2.2 Наследственная и приобретенная тромбофилия
Предположение о существовании наследственной тромбофилии (НТ)
возникло в связи с обнаружением отягощенного семейного анамнеза у
больных тромбозами. Впервые Egeberg et. аl. сформулировали
предположение, что тромбофилия может быть генетически
детерминированной в 1965г., обнаружив связь тромбозов с дефицитом АТ
III у членов одной семьи [94].
Наследственная тромбофилия обусловлена наличием дефекта одного
или нескольких генов системы гемостаза, что ведет к эндотелиальной
дисфункции и развитию претромботического состояния,
сопровождающегося активацией тромбоцитов и экспрессией белков
экстрацеллюлярного матрикса [65]. Мутации генов, влияющие на развитие
артериальных и венозных тромбозов, были выявлены в белках
свертывающей (V фактор, протромбин, фибриноген, факторы VIII, XI, XIII),
фибринолитической системах крови, а также в тромбоцитарных
гликопротеинах и ферментах, опосредованно влияющих на систему
гемостаза (генетическая гипергомоцистеинемия).
К развитию тромбоза может привести активация свертывающей
системы крови, повышение активности тромбоцитов, а также снижение
фибринолитической активности. Равновесие между протромботическими и
антитромбическими факторами, может быть нарушено разными путями и
приводит к увеличению тромбогенного потенциала [144].
Оценка значения различных факторов в развитии тромбоза у детей
показала, что генетическая предрасположенность к тромбозу обусловлена не
повреждением отдельного гена, а комбинацией нескольких генетических
дефектов, т.е. тромбоз – это мультифакториальное расстройство [33,179,232].
 28

Наиболее неблагоприятным для больного является сочетание приобретенных

и наследственных факторов, обусловливающих тромбофилию, что приводит
к их взаимоусилению и взаимодополнению. Результатом является
превышение определенного ≪тромботического порога≫ и формирование
тромба [22,34].
По данным литературы [10,34,143] к настоящему времени выявлено
более полутора тысяч генетических дефектов, имеющих отношение к
нарушениям гемостаза, причем наибольшее практическое значение имеют
мутации в генах, контролирующих синтез антитромбина III, Лейденского
фактора, протромбина, плазминогена, ингибитора активатора плазминогена,
кофактора гепарина, протеина С(ПС), протеина S(ПS), тканевого фактора и
тромбомодулина [6,8,22,93,156,174,220,223]. Также в различных
исследования [30,32,73,93,146,245] подчеркивается, что наиболее часто
встречаются следующие наследственные формы тромбофилий:
Резистентность к активированному протеину С (АРС-резистентность,
Лейденовская аномалия), мутация гена протромбина G20210А, дефицит
антитромбина III (АТ-III), дефицит протеина С, дефицит протеина S,
гипергомоцистеинемия (ГГЦ).
Причины приобретенных тромбофилий многочисленны и включают в
себя целый ряд заболеваний и состояний, в том числе физиологических, и
осложнений лекарственной терапии [33,245]. К приобретенной
(аутоиммунной) тромбофилии в настоящее время относят нарушения
свертывающей системы крови по гиперкоагуляционному типу,
обусловленные выработкой антифосфолипидных антител (АФА).
Антифосфолипидный синдром (АФС) является наиболее частой
приобретенной тромбофилией иммунного генеза. На сегодняшний день
под АФС понимают симптомокомлекс, сочетающий наличие
антифосфолипидных антител (АФА) с венозными тромбозами, синдромом
потери плода, иммунной тромбоцитопенией и/или неврологическими
расстройствами. Уже в 1997 году антифосфолипидный синдром вышел на
 29

первое место среди всех причин тромбозов (обнаруживается в 24% случаев

среди больных с тромбозами).
Различают следующие клинические формы АФС:
-первичный (развившийся не на фоне аутоиммунных заболеваний,
опухолей, тяжелых инфекций, заболеваний печени, болезней клапанов
сердца и периферических артерий, хронической почечной недостаточнности)
-вторичный
-катастрофический (КАФС)
Антифосфолипидный синдром может сопутствовать
другим аутоиммунным, аллергическим, инфекционным и опухолевым
заболеваниям (особенно лимфопролиферативным). Он также может
возникать при различных видах лекарственной непереносимости. Вторичный
АФС при всех этих видах патологии встречается в диапазоне от достаточно
частых случаев (25-35% больных) при СКВ или узелковом периартериите, до
сравнительно редких и казуистических форм. Существует несколько видов
АФА, различающихся в зависимости от метода их определения [141,244].
Многие исследователи подтверждают их патогенетическую роль в
развитии АФС [41,59,191]. Наиболее изученны антитела к кардиолипину
классов Ig G и Ig M и волчаночный антикоагулянт (ВА). Происхождение
АФА остается неизвестным. Частота встречаемости АФА в семьях больных
АФС более высокая, чем в общей популяции [117].

1.2.3. Механизмы реализации и клинические проявления

тромбофилии
Сегодня считается общепризнанным, что в 1865г R.Virchow заложил
основы гемостазиологии, выдвинув гипотезу, согласно которой для
образования тромба в сосуде необходимы три условия, получившие название
«триады Вирхова»: повреждение стенки сосуда, замедление кровотока и
нарушение процесса свертывания крови. В дальнейшем были обнаружены
различные факторы свертывающей системы крови и фибринолиза, что
 30

позволило выдвинуть предположение о существовании гемостатического

баланса между образованием и растворением сгустка фибрина. Нарушение
этого баланса приводит к кровотечению или развитию тромбозов.
Активация системы гемостаза сопровождается появлением в кровотоке
специфических маркеров, демонстрирующих гемостатический потенциал
крови [17]. Выделяют маркеры активации тромбоцитов (тромбоцитарный
фактор 4,бетта-тромбоглобулин) и маркеры активации коагуляционного
каскада, к которым относят фрагмент «1+2» (продукт протеолиза
протромбина), тромбин-антитромбиновый комплекс, фибрин-мономер,
фибринопептид А и D-димер. Однако на определение практически всех из
них, за исключением D-димера, могут оказывать влияние техника взятия
крови, примесь тромбоцитов, что также является осложняющим фактором.
Определение D-димеров - продуктов деградации поперечно-сшитого
фибрина плазмином в этом отношении является исключением. На
результаты их исследования практически не влияют вышеперечисленные
условия, что и определило значимость оценки данного маркера в
клинической практике для диагностики тромбоза. Кроме того, из всех
перечисленных маркеров активации гемостаза D-димеры имеют наиболее
длительный период жизни, около 6 часов, что позволяет проводить их
определение с наибольшей степенью точности.
Как известно, под действием тромбина фибриноген превращается в
фибрин, образующий основной каркас сгустка крови и тромба. Процесс
превращения фибриногена в фибрин проходит стадии [132]. В первую
стадию под действием тромбина от фибриногена отщепляются два
фибринопептида А от альфа и два фибринопептида В от бетта цепей,
оставляя альфа и бетта -цепи, входящие в состав образующегося фибрин-
мономера. Последний состоит из 2-х доменов D и домена Е. В следующую
стадию мономерные молекулы фибрина соединяются друг с другом бок в
бок и конец в конец, и формируют сеть "растворимого" фибрина. Таким
образом формируются водородные связи между D-доменами одной
 31

молекулы и Е-доменом другой молекулы. Далее фибриновая сеть

стабилизируется под действием фактора свертывания ХIIIа, который
катализирует образование связей "конец в конец" между у-цепями двух
соседних мономерных молекул, что приводит к образованию
нерастворимого фибрин-полимера, отличающегося от растворимого тем, что
в нем D-домены соседних молекул фибрин-мономера ковалентно связаны
между собой с образованием D-димерных комплексов.
Конечным продуктом процесса свертывания крови является фибрин,
служащий субстратом для плазмина - основного фермента фибринолиза.
Плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление
фибриногена и фибрина на все более и более мелкие фрагменты,
обозначаемые как продукты деградации фибрина. Фибринолитическая
система обеспечивает лизис фибрина и растворимых фибрин-мономерных
комплексов, но при чрезмерной активации фибринолиза возможен и лизис
фибриногена [43]. При расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа
волокон фибрина образуются крупные фрагменты - D-димеры, тримеры D-E-
D, поскольку плазмин не способен разрезать ковалентную связь между D-
доменами [45,60].
У здоровых людей концентрация D-димера не превышает 500нг FEU
(фибриноген эквивалентных единиц)/мл. Избыток D-димера свидетельствует
об активации фибринолиза, в ответ на усиление коагуляционного каскада с
избыточным образованием нерастворимого фибрина.
Неконтролируемая коагуляция ограничивается действием белков-
антикоагулянтов. Антитромбин III (АТШ) - плазменный протеин,
ингибирующий активность сериновых протеаз внутреннего и общего путей
свертывания. Протеин С инактивирует плазменные кофакторы свертывания -
VIII и V факторы [52,86]. Он активируется тромбином в присутствии
тромбомодулина, значительно ускоряется протеином S [42,81].
Липопротеин-ассоциированный плазменный протеин - ингибитор внешнего
пути свертывания. Плазмин - сериновая протеаза, образующаяся из
 32

плазминогена в результате энзиматических реакций - действует на

сформировавшийся тромб.
Состояние организма, при котором отмечаются клинические и
лабораторные признаки гиперкоагуляции без образования тромбозов
называют гипрекоагуляционным синдромом (ГС), при котором наблюдается
быстрое формирование сгустка крови в пробирке, укорочены время
свертывания и АЧТВ, повышена агрегация тромбоцитов в ответ на
добавление ристоцетина, АДФ, коллагена, арахидоновой кислоты, тромбина
и всегда истощен фибринолиз [14,15,82].
Впервые ГС был назван самостоятельной формой патологии
свертывающей системы крови А.И.Воробьевым в 1997г [12-16]. ГС, а также
артериальные, венозные и микроциркуляторные тромбозы являются
основным клиническим проявлением тромбофилии.
Венозные тромбозы (ВТ) являются наиболее частым клиническим
проявлением тромбофилии. Тромбозы, возникающие в отсутствие каких-
либо факторов риска (иммобилизация, воспаление, беременность,
использование оральных контрацептивов, ожирение, диабет, гормональная
терапия, рак) считаются идиопатическими венозными тромбозами.
Тромбофилия выявляется у 50% пациентов с первым эпизодом
идиопатического венозного тромбоза [3,206].
По данным ряда авторов венозные тромбозы наиболее часто связаны с
мутациями фактора V Leiden и протромбина G20210A. Гетерозиготная
мутация фактора V Leiden является наиболее распространенной причиной
ВТ [2,202,211]. У 7% пациентов с ВТ наблюдается мутация гена
протромбина G20210A [184]. Весьма противоречивы данные о влиянии
полиморфизма гена MTHFR C677T на риск развития венозных тромбозов
[116,222]. По данным ряда исследований, сочетание нескольких мутаций
(фактор V Leiden, протромбин G20210A, MTHFR C677T) с полиморфизмом
гена PAI-1 4G/5G повышает риск развития венозных тромбозов [20,218].
Чаще всего, ВТ развиваются в глубоких венах нижних конечностей.
 33

Однако, нередко отмечается и необычная локализация: в печеночных венах,

воротной, нижней полой, центральной вене сетчатки и других вен
[51,124,154]. Примерно у половины больных развивается ТЭЛА из вен
нижних конечностей, приводящая к развитию инфарктов легких и легочной
гипертензии [20,105,250].
В последнее время изучается также влияние генетических нарушений
на развитие артериальных тромбозов (АТ), особенно у молодых людей.
Утверждается, что в развитии артериальных тромбозов особую роль играет
повреждение стенки артериального сосуда и меньшую роль, чем при
развитии венозных тромбозов, замедление кровотока [74,102]. Есть
сообщения о большей эффективности сочетания аспирина с
антикоагулянтами по сравнению с монотерапией антиагрегантами при
вторичной профилактике у пациентов с острым коронарным синдромом, что
косвенно подтверждает важную роль плазменных факторов в развитии
артериальных тромбозов [126,240]. Влияние плазменных факторов на
развитие артериальных тромбозов демонстрируется снижением риска
развития коронарной смерти по сравнению с общей популяцией у больных с
гемофилией А, которая сопровождается умеренной гипокоагуляцией,
обусловленной снижением уровня VIII фактора, [9]. По данным Kim R.J.
(2003), проанализировавшим около 17000 пациентов с тромбозами
коронарных, церебральных или периферических артерий, полиморфизмы
FV Leiden, протромбина G20210A и MTHFR C677T выявлялись чаще по
сравнению с контрольной группой [135,246].
В структуре артериальных тромбозов выделяют цереброваскулярные
тромбозы с развитием острого нарушения мозгового кровообращения и
инсультов [38,143], сердечно-сосудистые тромбозы с развитием
стенокардии и инфаркта миокарда. Более редкие проявления – тромбозы
аорты, сонных, мезентериальных, печеночных артерий, артерии
поджелудочной железы (с острым развитием сахарного диабета) [48].
1.2.4.Поражение почек при тромбофилии
 34

В современной литературе встречаются сообщения о поражении почек

как при наследственной тромбофилии, так и на фоне АФС. Так, тромбоз
почечных сосудов часто ассоциирован с Лейденской мутацией V фактора
свертывания крови, метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR),
мутациями генов протромбина (PTG), ингибитора активатора плазминогена
(PAI-1) [39,114,194]. Почки – основной орган-мишень при всех
клинических формах АФС (первичном, вторичном и катастрофическом).
КАФС чаще всего обусловлен генерализованным тромбозом в сосудах
микроциркуляторного русла многих органов, в том числе и почек [47,142]. У
пациентов с АФС тромбозы могут развиваться на любом участке
сосудистого русла почек [47,173]. Проявления нефропатии могут
варьировать от медленно прогрессирующего нарушения функции почек и
умеренной артериальной гипертензией до ОПН со злокачественной
артериальной гипертензией [69].
Тромбозы почечных вен (ТПВ) - редчайшая форма тромбоза сосудов.
По мнению некоторых авторов [150] ТПВ возможен только при сочетании
АФС с массивной протеинурией (более 2г/л) и злокачественной АГ.
До недавнего времени сообщения о тромбозе магистральных почечных
сосудов на фоне генетической тромбофилии отсутствовали. В 2002 году
Queffeulou G. и соавт описали наблюдение тромбоза почечной артерии (ПА)
у пациента 42-х лет с гомозиготной мутацией MTHFR С677Т и низким
уровнем фолатов в крови [190]. Иногда у пациентов с мутацией гена
MTHFR отмечаются тромбоз ПА в сочетании с артериальными и венозными
тромбозами другой локализации [35]. Значительно чаще описываются
тромбозы магистральных ПА как у больных с первичным АФС, так и со
вторичным АФС. В случае тромбоза ствола ПА развивается злокачественная
АГ на фоне олигурической ОПН[69].

Большую роль в развитии нефропатии на фоне наследственной и

приобретенной тромбофилии играет тромботическое поражение
микроциркуляторного русла (МЦР). Роль генетической тромбофилии
 35

изучена в меньшей степени, чем роль АФС. Тем не менее, Sucker C. et. all
(2009) сообщили о своем исследовании 40 пациентов с ТМА, у которых
было отмечено преобладание генотипа ТТ гена MTHFR C677T по сравнению
с контролем, причем наиболее часто данный генотип выявлялся у больных с
поражением почек [226,7]. Кроме того, Forastiero R. и Martinuzzo M.
продемонстрировапи роль нарушения фибринолиза в патогенезе АФА-
ассоциированных тромбозов [101], что дает основания полагать, что высокая
концентрация PAI-1 у больных - носителей 4G аллеля гена PAI-1 может
привести к тромбозам сосудов МЦР почек.

Поражение МЦР почек антиффосфолипидными антителами получило

название "АФС-ассоциированной нефропатии" (АФСН) [173]. В ее основе
лежит ТМА, характеризующаяся окклюзией мелких сосудов тромбами,
содержащими фибрин и тромбоциты, в отсутствие признаков воспаления
сосудистой стенки. В почках тромбы чаще всего локализуются в
приносящих артериолах, капиллярах клубочков и междольковых артериях
[165]. Морфология АФСН - сочетание острых тромбозов (собственно ТМА)
с хроническими сосудистыми [104,173].. Длительное хроническое течение
АФСН приводит к развитию нефросклероза, что приводит к почечной
недостаточности [186].

1.2.5. Современные представления о значении полиморфных

маркеров генов свертывания крови
Мутация гена фибриногена, FGB(-455)G/A(капустин)
Нарушение образования фибриногена может приводить к
дисфибриногенемии. Неправильный синтез фибриногена приводит к
нарушению процесса преобразования его в фибрин. Дисфибриногенемия,
как правило, наследуется по аутосомно-доминантному типу.
В настоящее время хорошо известен ряд распространенных
полиморфизмов ДНК, которые ассоциированы с изменением
 36

количественных либо качественных характеристик отдельных полипеп

тидных цепей фибриногена [53]. Особый интерес представляет замена G–
455A в 5’-нетранслируемой области гена β-субъединицы фактора I. Этот
полиморфизм является независимым предиктором уровня
фибриногена[53,229]. В европейской популяции гомозиготные мутации по
аллелю–455A обнаруживается у 3–20% населения и ассоциированы с
увеличением уровня фибриногена, по сравнению с "нормальным" генотипом
(–455GG) [53,229]. Значительная часть исследований посвящена изучению
роли этого полиморфизма в развитии артериального тромбоза. Как
сообщают некоторые авторы, что риск развития периферического и
коронарного атеротромбоза, а также степень атеросклеротического
поражения сосудов зависят от носительства аллеля–455A[53,148]. Роль
влияния указанного полиморфизма на риск развития венозных тромбозов
изучена хуже. В то же время, есть сообщения о неблагоприятном прогнозе
ТЭЛА у носителей аллеля–455A, особенно в гомозиготном состоянии [133].
Мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы, MTHFR C677T
МТНFR (метилентетрагидрофолатредуктаза) – внутриклеточный
фермент, участвующий в превращении гомоцистеина в метионин в
присутствии кофакторов – пиридоксина (витамина В6) и цианкобаламина
(витамина В12) – и субстрата – фолиевой кислоты. Активность фермента
может снижаться в результате нуклеотидных замен в кодирующем его гене.
Вследствие этого нарушается метаболический путь превращения
гомоцистеина и его содержание в плазме крови увеличивается. Ген MTHFR,
кодирующий выработку этого фермента, локализуется в коротком плече 1-й
хромосомы (1р36.3). Фермент MTHFR участвует в превращении 5,10-
метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат, который является
косубстратом для реметилирования гомоцистеин в метионин [28].
Увеличение концентрации гомоцистеина повышает риск атеросклероза
и тромбоза. Накапливаясь в организме, гомоцистеин повреждает
внутреннюю стенку артерий, что приводит к разрывам эндотелия. На
 37

поврежденную поверхность осаждаются холестерин и кальций, образуя

атеросклеротическую бляшку.
Наши представления о нетромботических эффектах сопряженных с
генами тромбофилии и о генных сетях, ведущих к поражению церебральных
структур к настоящему времени значительно расширились. Появились
данные об увеличении риска развития тетраплегии у новорожденных всех
гестационных сроков в случае сочетания гомозиготного аллеля MTHFR: 677
ТТ и гена протромбина F2: 20210 G>A. Также есть сообщения, что
носительство MTHFR: 677 С>Т в 2 раза увеличивает риск развития детского
церебрального паралича у недоношенных детей [112]. Наряду с другими
нарушениями обмена гипергомоцистеинемия является независимым
фактором риска развития атеросклероза и тромботических состояний [36,89].
Повышение уровня гомоцистеина в плазме нарушает эндотелий
сосудов и способствует возникновению резистентности к активированному
протеину С из-за ковалентного соединения с активированным FV [234]. Оба
этих процесса приводят к активации свертывающей системы крови.
Наиболее значимыми полиморфными аллелями гена MTHFR признаны
677Т (С677Т или Ala222Val) и 1286 (А1286С) [166,100,103]. По данным
ресурса SNP NCBI, частота встречаемости аллелей 677Т и 1286С гена
MTHFR в Европейской популяции составляет 24 и 36% соответственно.
Проведенные популяционные исследования показали, что особенно часто
Т/Т-генотип встречается среди жителей Мексики (32%), Южной Италии
(26%) и Северного Китая (20%). У лиц африканского происхождения этот
генотип встречается значительно реже [244]. У носителей полиморфизма
С677Т повышен риск развития ишемической болез сердца [138].
Гомозиготная мутация троекратно увеличивает риск pазвития сердечно-
сосудистой патологии [139]. Есть сообщения, что в крупном метаанализе,
проводимом в Европе и Азии, выявлена связь полиморфизма С677Т с
развитием гипертензии. Таким образом, можно считать, что полиморфизм
С677Т является фактором риска развития артериальной гипертензии [189].
 38

Установлено, что гомозиготная мутация гена MTHFR С677Т

способствует развитию гестоза, преэклампсии, преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты, невынашивания беременности,
внутриутробной задержки развит плода, увеличивает риск развития
гипертензии при беременности и рождении ребенка с дефектом невральной
трубки [18,220]. Обнаружено повышение уровня гомоцистеина в крови
женщин, родивших детей с дефектом невральной трубки [164]. В настоящее
время считается, что прием фолиевой кислоты уменьшает уровень
гомоцистеина в крови. Сообщается, что прием женщинами препаратов
фолиевой кислоты до и на протяжении первых месяцев беременности
значительно (на 50% и более) уменьшает риск рождения ребенка с такой
патологией [170]. Показано, что оба полиморфизма гена MTHFR (С677Т и
А1286С) увеличивают риск рождения больных детей [195]. Существуют
противоречивые сообщения о роли ассоциации наличия полиморфизма
С677Т с риском рождения ребенка с расщелиной губы [254,169,108].
В ходе реакций фолатного цикл образуются метильные группы,
которые важны для процесса метилирования ДНК. Благодаря метилированю
обеспечивается нормальное развитие эмбриона. Наличие полиморфизмов в
этих генах может увеличивать риск возникновени определенных пороков у
плода (дефекты невральной трубк, расщелина губы/неба и др.) [64].
Мутация в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1 –675
4G/5G)
Характерный признак большинства тромботических осложнений -
уменьшение активности фибринолитической системы. Поэтому
определение генетических дефектов фибринолитического потенциала
является важным этапом диагностики НТ. Частой причиной уменьшения
фибринолитической активности крови является нарушение конвертации
плазминогена в плазмин, обусловленное снижением активности активаторов
плазминогена. Это явление может обеспечиваться как наследственными
факторами, так и различными приобретенными состояниями, но чаще всего
 39

обусловлено их совокупностью [157]. В последнее время большое внимание

уделяется роли ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1) в
снижении фибринолитического потенциала плазмы. Ингибитор активатора
плазминогена образуется в эндотелиальных клетках, гепатоцитах,
депонируется в тромбоцитах в неактивной форме. Время полужизни
активной молекулы в кровотоке – около 2 часов [128]. Основная функция
ингибитора активатора плазминогена 1 – ограничить фибринолитическую
активность местом расположения гемостатической пробки за счет
ингибирования тканевого активатора плазминогена. Это выполняется за счет
большего содержания его в сосудистой стенке по сравнению с тканевым
активатором плазминогена. Таким образом, на месте повреждения
активированные тромбоциты выделяют избыточное количество ингибитора
активатора плазминогена 1, предотвращая преждевременный лизис фибрина.
Повышение уровня PAI-1 часто фиксируется при тромбозах различной
локализации, а также имеет большое прогностическое значение. Нарушение
синтеза PAI-1 обусловлено полиморфизмом 4G/5G в 5’-нетранслируемой
области гена, который связан с инсерцией, либо, напротив, делецией гуанина
в позиции −675. В эксперименте in vitro было показано, что у гомозигот
4G/4G базальный уровень экспрессии PAI-1 на 25-30% больше, чем у
носителей аллеля 5G [88].
В популяции нормальных генотипов 5G/5G - 24%., 4G/5G- 50%,
мутации 4G/4G-26%. Появились сообщения, что этот полиморфизм может
существенно влиять на уровень PAI-1 у лиц с такими факторами риска
атеротромбоза, как курение, гипертония, гипертриглицеридемия [157]. PAI-
1 является белком острой фазы [145]. После больших операций, тяжелых
травм, инфаркта миокарда его активность возрастает. Введение в организм
кортикостероидов, эндотоксина (бактериальный LPS) также приводит к
нарастает активности PAI. Статины вызывают снижение экспрессии гена
PAI-1 [145].
Повышение РАI увеличивает риск коронарного синдрома и инфаркта
 40

миокарда. У женщин с генотипом 4G/4G повышен риск осложнений

беременности, поскольку угнетен фибринолиз, который играет важную роль
в формировании системы мать-плацента-плод. У мужчин в 5 раз повышается
риск коронарного тромбоза, при патологии коронарных сосудов генотип
4G/4G ассоциирован с развитием внезапной смерти. Частота встречаемости
различных генотипов представлена в таблице 1.3.
Таблица 1.3 Частота встречаемости генотипов гена PAI-1

Частота встречаемости генотипа, %

Популяция
5G/5G 5G/4G 4G/4G
Европейская 35 39 26
Африканская 58 33 9

Z.Ma и соавт. (2009) сообщают об обнаружении повышенного уровня

PAI-1 в тучных клетках, что свидетельствует об участии этого белка в
патогенезе бронхиальной астмы и других аллергических заболеваниях
[155] В течение беременности активность PAI-1 постепенно нарастает, а
после родов возвращается к норме.
Повышение активности PAI-1отмечено у больных инфарктом
миокарда, а также у больных венозными тромбозами. PAI-1 нарушает
процесс регенерации тканей и ремоделирования сосудов, тормозя
образование intima media артерий [140,72].
Мутация гена протомбина, PTG G20210A
Протромбин синтезируется в печени и является главным фактором в
каскадном процессе свертывания крови. В ходе ферментативного
расщепления протромбина образуется тромбин – первая стадия образования
кровяного сгустка.
Ген локализуется на 11-й хромосоме (llpll— ql2). В этом гене описаны
и отдельные мутации, приводящие к гипо- и диспротромбинемии [207].
Однако, наиболее значимой и обсуждаемой в литературе заменой в гене F2
считается мутация G20210A. Мутация находится в 3' нетранслируемой
области гена и за счет увеличения стабильности мРНК фактора 2 или
 41

повышения уровня его трансляции приводит к увеличению концентрации

протромбина в плазме крови [109].
В результате мутации гена протромбина (G20210А) происходит замена
нуклеотида гуанина (G) нуклеотидом аденин (А) в позиции 20210, что
приводит к повышению уровня протромбина в 1,5-2 раза. Такое повышение
уровня протромбина приводит, в свою очередь, к 5 кратному увеличению
риска развития венозных тромбозов. Мутация наследуется по аутосомно-
доминантному типу. Это означает, что тромбофилия возникает даже у
гетерозиготного носителя измененного гена (G\A). Мутация гена PTG
G20210A обнаруживается примерно у 2-5% здорового населения европейс
кой популяции. У женщин с потерей плода во время беременности и у
женщин перенесших преждевременную отслойку плаценты эта мутация
встречается в 7-8% случаев [158,200,151]. При сочетании же с Лейденской
мутацией риск тромбоза повышается почти в 100 раз. Мутация была
описана в 1996г. Основным ее клиническим признаком является постоянно
высокий уровень протромбина в плазме крови (у 87% носителей он
превышает 115%). Мутация G20210A сопряжена с высоким риском
тромбозов не только в периферических венах и венах головного мозга, но и в
артериях с развитием ишемических инсультов и ИБС у молодых пациентов
[62,43].
У большинства носителей гетерозиготного полиморфиза G20210A
склонность к развитию тромбозов проявляется после 30 лет. Однако, в ряде
случаев тромбофилия манифестирует и раньше. Так, вероятность развития
тромбоза у детей, носителей аллеля G2021OA, увеличивается в 3—4 раза по
сравнению с обладателями генотипа дикого типа. R.Junker и соавт. (1999), а
также R.Schobess и соавт (1999) сообщали, что у детей с первым случаем
тромбоэмболии частота аллеля G2021OA составила 4—8%, что значительно
npeвышало аналогичный показатель среди детей контрольной группы (1—
3%) [130,216]. Аналогичные результаты представили U. Nowak-Gottl и соавт.
которые на примере детей со средним возрастом 6 лет показали значимую
 42

зависимость наличия аллеля G20210А с риском рецидива тромбоэмболии.

Следует, однако, отметить, что в ряде других исследований эта связь не
обнаружена [63,197].
Мутация Лейден (FV Leiden G1691A)
Ген F5 (FV) на длинном плече 1-й хромосомы (LQ23) и кодирует
фактор коагуляции V (фактор Лейдена). Фактор Лейдена является одним из
ключевых компонентов системы коагуляции. FV представляет собой
гликопротеин плазмы, циркулирующей в крови в неактивном состоянии. В
случае необходимости остановки кровотечения при участии тромбина (F2)
фактор V активируется (Va) и участвует в формировании протромбинового
комплекса, в том числе при участии фактора Ха выполняет функцию
кофактора в реакции преобразования протромбина в тромбин [4]. В свою
очередь, FVa инактивируется активированным протеином С. Мутации в гене
F5 могут приводить как к геморрагической болезни так и к тромбофилии
[235,119,247,171]. Основной мутацией в гене F5 является замена гуанина на
аденин в положении 1691 (G1691A). Мутация приводит к замене
аминокислоты аргинина на глютамин в положении 506 белка-продукта гена
(Arg506Gln), в результате чего фактор коагуляции Va приобретает ре-
зистентность к ингибирующему влиянию активированного протеина С
(АПС). Развивается АПС-резистентность, что приводит к активации
свертывающей системы крови и к тромбозам, тромбоэмболии, инфаркту
миокарда, инсульту и др. [205,49]. В Европе Лейденская мутация чаще
наблюдается в северных популяциях (1-3%). У коренных жителей Азии и
Африки она встречается крайне редко.
У больных с венозными тромбозами и тромбоэмболиями аллель
G1691A выявляют в 30—40% случаев. Гетерозиготное носительство
приводит к 3—7-кратному увеличению риска развития тромботических
осложнений, а гомозиготное - к 80—100 кратному. Ряд исследователей
утверждают, что риск тромботических осложнений у носителей лейденской
мутации возрастает при воздействии провоцирующих факторов
 43

(хирургические вмешательства, прием пероральных контрацептивов,

гормонально-заместительная терапия и др). В акушерско-гинекологической
практике лейденская мутация ассоциациируется с невынашиванием
беременности, отслойкой нормально расположенной плаценты,
возникновением преэклампсии [137,91,192].
Мутация Лейдена в основном встречается у взрослых людей. Однако
проведено немало научных исследований, которые показали наличие
ассоциативной связи между возникновением тромбоза и наличием
мутантного аллеля в гене F5 у детей. Так же как и при носительстве мутации
G20210A в гене протромбина, для клинической манифестации мутации
Лейдена у детей требуется наличие дополнительных факторов риска
тромбоза [203,180,181]. В большинстве работ сообщается об увеличении
частоты встречаемости аллеля G1691А среди новорожденных и детей с
венозной тромбоэмболией[198]. Так, в недавно проведенном метаанализе 23
исследований отмечено увеличение в 4 раза риска развития первого эпизода
венозной тромбоэмболии у детей - носителей мутации Лейдена. В случае
комбинации мутации Лейдена с мутантными аллелями других генов системы
свертывания крови риск развития тромбофилическтих состояний
увеличивается в 9—10 раз[252]. Особого внимания заслуживает совместное
наследование мутаций в генах F2 и F5 у одного человека. Риск развития
тромбоза, тромбоэмболии и других осложнений тромбоза у таких людей
повышается в еще большей степени.
Среди взрослых лиц с историей венозной тромбоэмболии двойная
гетерозиготность по мутациям в генах F2 и F5 была обнаружена в 1—5%
случаев. Среди здоровых людей данный показатель не превышал 0—1%.
Среди детей с историей тромбоэмболии двойная гетерозиготность по этим
генам наблюдалась в 2,5% случаев, тогда как в контрольной группе вообще
не была зафиксирована[130,216]. У гетерозиготных носителей гена F2 риск
развития венозной тромбоэмболии возрастает в 4 раза, а у гетерозиготных
носителей гена F5 - в 5 раз. В случае сочетания носительства этих генов
 44

риск развития указанного состояния возрастает в 20 раз. При этом тромбоз у

таких людей "молодеет" и чаще имеет необычную локализацию (вены
печени, брыжейки, мозга) [95,96].
Мутация гена тромбоцитарного рецептора фибриногена, ITGB3
176T>C (L33P)
Частота встречаемости этого варианта в европейских популяциях
составляет 10-25%. Ген ITGB3 кодирует аминокислотную
последовательность белковой молекулы тромбоцитарного рецептора
фибриногена. Данный рецептор обеспечивает взаимодействие тромбоцитов с
фибриногеном плазмы крови, в результате чего происходит агрегация
тромбоцитов и образование тромба. Полиморфизм Т176T>C связан с
заменой нуклеотида тимина (Т) на цитозин (С) в участке ДНК, кодирующем
аминокислотную последовательность белковой молекулы тромбоцитарного
рецептора фибриногена. Вследствие нуклеотидной замены происходит
замена аминокислоты в белковой цепи рецептора, что приводит к изменению
его свойств. В случае варианта С полиморфизма тромбоциты приобретают
повышенную склонность к агрегации, поэтому носители этого варианта
имеют повышенный риск тромбообразования с такими последствиями, как
инфаркт миокарда, развитие острого коронарного синдрома, синдром ранней
потери плода [172,232]. В то же время у пациентов с этим вариантом
полиморфизма отмечается низкая эффективность применения в качестве
антиагрегантов таких препаратов, как аспирин [ 209]. Увеличение риска
инфаркта миокарда при наличии варианта 59P составило 2.8, а для пациентов
моложе 60 лет среднестатистический риск увеличился более чем в 6
раз [149]. В комбинации с вариатном 4G гена PAI1 риск инфаркта миокарда
в финской популяции увеличивается в 4,5 раза, особенно у мужчин.
В заключение следует подчеркнуть, что к настоящему времени
идентифицированы десятки полиморфных вариантов генов свертывания
крови. Многие из достоверно влияют на процесс тромбообразования. Для
проведения эффективной терапии наследственных тромбофилий и
 45

своевременной профилактики осложнений у детей и матерей, связанных с

наследственными тромбофилиями необходимо доклиническое выявление
полиморфных вариантов предрасположенности к тромбофилии.

Глава 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение

47 детей с ГУС. Работа выполнена на базе кафедры педиатрии ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (заведующая кафедрой
профессор Зайцева О.В.) совместно с кафедрой нефрологии и гемодиализа
факультета послевузовского профессионального образования врачей 1-го
МГМУ им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой профессор Е.М. Шилов) и
Центром гравитационной хирургии крови и гемодиализа (заведующий
центром к.м.н. Д.В.Зверев) ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ» (главный
врач профессор Д.Ю. Выборнов) в течение 2008-2013 г.г. Специальные
методы исследования (определение полиморфизма генов системы
свертывания крови) проводились в межклинической лаборатории
молекулярных методов диагностики МГМУ им. И.М.Сеченова (зав. лаб.
к.м.н. Е.М. Пальцева).

В исследование были включены дети в возрасте от 5 месяцев до 18 лет,

соответствующие следующим клиническим критериям:
- дети с типичным ГУС, не требующим проведения диализной терапии;
- дети с типичным ГУС, требующие проведения диализной терапии;
- дети с ХПН, развившейся в исходе ГУС (катамнез).
- дети с острой кишечной инфекцией без развития ГУС.
Критериями исключения являлись:
-пациенты моложе 5 месяцев
- дети с ОПН, развившейся на фоне любой другой патологии, кроме ГУС
 46

- дети с ХПН, развившейся в исходе любой другой патологии, кроме ГУС

- отсутствие согласия родителей на участие в исследовании.
В исследование были включены 68 детей, разделенных в соответствии
с целью и поставленными задачами на 2 группы: основную группу
составляли 47 пациентов с типичной формой ГУС в возрасте от 5 до 62
месяцев (19,3±2,1 мес.), из которых в возрасте от 1 года до 3 лет были 59,6%
(n=28); до 1 года - 27,7% (n=13) и старше 3 лет - 12,8% (n=6) детей. В
основной группе преобладали мальчики (66%; n=31).
Основная группа была разделена на проспективную и
ретроспективную подгруппы. В проспективную входили 16 пациентов,
перенесших ГУС в 2008 году. Все они прошли комплексное клинико-
лабораторное обследование (с применением специальных методов в рамках
данного исследования). В ретроспективную подгруппу был включен 31
ребенок, перенесший ГУС в период с 1991 по 2006 год. Определение
полиморфизма исследуемых генов в этой подгруппе осуществлялось в 2008
году при обследовании пациентов в катамнезе.
Группа контроля представлена 21 пациентом с острой кишечной
инфекцией без признаков ГУС в возрасте от 9 месяцев до 13 лет.
Большинство составляли дети старше 5 лет (16,9%; n=13). Число мальчиков
несколько превышало число девочек (52,4% и 47,6%, соответственно).

2.1. Общеклинические методы исследования

Обследование включало стандартный набор клинико-лабораторных

тестов, применяемых у всех больных с острой почечной недостаточностью:
сбор анамнеза, данные объективного осмотра, клинический анализ крови
(гемоглобин, общее количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов,
лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов), биохимический
анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, холестерин,
триглицериды, калий, натрий, кальций, фосфор, железо, α-амилаза, щелочная
 47

фосфатаза, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза,

ферритин, трансферрин, мочевина, креатинин), кислотно-основное
состояние, общий анализ мочи (при ее наличии). Обязательным для всех
пациентов являлось проведение бактериологических исследований
биологических сред организма, реакции прямой гемагглютинации с
дизентерийным и сальмонелезным диагностикумом. Для изучения состояния
гемостаза выполнялась коагулограмма с определением следующих
параметров: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
протромбиновая активность (ПА), тромбиновое время (ТВ), фибриноген
общий, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), Хагеман-
зависимый лизис, агрегация тромбоцитов, антитромбин III (АТ III),
протромбиновое отношение (ПО) и международное протромбиновое
отношение (МПО). С целью обеспечения трансфузиологической
безопасности определялась групповая (поликлоны анти А и анти В) и резус
принадлежность, фенотип (антигены С, Д, Е), а также выполнялись прямая и
непрямая пробы Кумбса для исключения иммунной природы гемолитической
анемии у пациентов с ГУС.
Кроме общеклинических, также использовались инструментальные
методы обследования. Всем детям с ГУС при поступлении выполнялась
обзорная рентгенография органов грудной клетки и, при необходимости,
обзорная рентгенография брюшной полости. В максимально ранние сроки
проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости, почек с
дуплексной допплерографией для оценки ренального кровотока и у детей
раннего возраста выполнялась нейросонография с дуплексной
допплерографией для оценки структурного состояния органа и сохранности
кровотока. С целью контроля состояния сердечно-сосудистой системы в
первые дни после поступления всем детям из основной группы выполнялась
электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ).
Кратность применения каждого метода исследования варьировалась от
однократного (групповая и резус принадлежность, проба Кумбса) до
 48

многократного (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое

исследование, УЗИ) и ежедневного (кислотно-основное состояние).
Повторные рентгенографии, ЭКГ, Эхо-КГ, компьютерная томография и
магнитно-резонансная томография выполнялись по показаниям.

2.2. Специальные методы исследования

В работе исследован аллельный полиморфизм 6-ти различных генов

системы свертывания крови, которые условно были разделены на 3 группы:
1) гены, кодирующие факторы плазменного каскада коагуляции и
фибринолиза (факторы I, II, V, ингибитор активатора плазминогена типа I –
PAI-1);
2) ген, кодирующий компоненты тромбоцитарных рецепторов,
контролирующих процессы агрегации и адгезии тромбоцитов (ITGB3 -
гликопротеин IIIa );
3) ген фактора, контролирующего обмен гомоцистеина, и таким
образом, вовлеченного в патогенез эндотелиальной дисфункции
(метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR)
Все 6 полиморфизмов генов гемостаза исследованы у 47 детей
основной группы и у 21 пациента контрольной группы. При анализе
аллельных полиморфизмов выявлялся или нормальный генотип - «дикий»,
когда отсутствовали замены, или гетерозиготный – имелась 1 замена аллеля,
либо гомозиготный - 2 замены.
Методика исследования ДНК-полиморфизмов представлена
межклинической лабораторией молекулярных методов диагностики МГМУ
им. И.М.Сеченова (зав. лаб. к.м.н. Е.М.Пальцева).
Характеристика изученных ДНК-полиморфизмов и использованные
методы их идентификации, с указанием оригинального источника,
представлены в таблице 2.1.
Таблица 2.1
 49

Исследованные ДНК-полиморфизмы и методы их идентификации

Ген (сокращение) Локализация Полиморфизм Метод Источник

Фактор I (фибриноген), ПЦР- Thomas A. et al.,

4q28 −455 G/A 1991
β-субъединица (FI) ПДРФ

Фактор II (FII) (протромбин) ПЦР- Poort S.R. et al.,

11p11-q12 20210 G/A
ПДРФ 1996

Фактор V (FV) ПЦР- Gandrille S. et al.,

1q23 1691 G/A 1995
мутация Leiden ПДРФ

Ингибитор активатора ПЦР- Margaglione M. et

7q21.3-q22 −675 4G/5G
плазминогена типа I (PAI-1) ПДРФ al., 1997

Гликопротеин IIIa (ITGB3) ПЦР- Bray P.F. et al.,

17q21.32 176С/Т (L33P)
ПДРФ 1994

Метилентетрагидро-фолат ПЦР- Arruda V.R. et al.,

1p36.3 677 C/T
редуктаза (MTHFR) ПДРФ 1997

Выделение геномной ДНК из лимфоцитов крови

Для проведения исследования венозную кровь (10мл) забирали в
пробирку, содержащую 1 мл 0,5М раствора ЭДТА К3
(этилендиаминотетраацетат) в качестве консерванта. Выделение геномной
ДНК из лимфоцитов периферической крови проводили по протоколу,
включающему следующие этапы:

1) к 800 мкл крови добавляли деионизованную воду до конечного

объема 1,5 мл, тщательно перемешивали и оставляли на 15 минут
при комнатной температуре;
2) пробу центрифугировали с ускорением 13 тыс. об./мин в течение 7
мин, супернатант сливали;
3) осадок ресуспендировали в 1 мл бидистиллированной воды, затем
центрифугировали согласно п.2;
4) супернатант сливали; к осадку добавляли 270 мкл 0,2M ацетата
натрия и 30 мкл 10% SDS. Осадок ресуспендировали, затем
инкубировали 1 час при 37 С, после чего добавляли 300 мкл NaCl;
5) экстракцию ДНК проводили в 150 мкл хлороформа;
 50

6) осаждали ДНК двумя объемами 96% этанола;

7) осадок высушивали на воздухе и растворяли в 200 мкл
деионизованной воды.
Полимеразная цепная реакция
Полимеразную цепную реакцию проводили по стандартной схеме
(Saiki, 1990) при помощи программируемого термоциклера Терцик фирмы
«ДНК-технология» с использованием термофильной ДНК-полимеразы Taq
фирмы «ИнтерЛабсервис» г.Москва.
ПЦР проводили в общем объеме 25 мкл по следующей схеме:
К 0,1 мкг ДНК добавляли 0,05 мкМ каждого олигопраймера, 200 мкМ
каждого дезоксинуклеотидтрифосфата, 1 единицу термофильной ДНК-
полимеразы, 2,5 мкл десятикратного буфера для ПЦР следующего состава:
50мМ КСl, 10мМ трис-НСl pH 8,4. Затем добавляли 40-60 мкл вазелинового
масла. Начальную денатурацию проводили при 95 С в течение 5 мин., затем
следовали 30-33 цикла при следующих условиях (табл.2.3):
Денатурация: 94 С – 40 сек.
Отжиг: см. табл.2.2.
Элонгация: 72 С – 40 сек.
ПЦР завершали инкубацией смеси при 72 С в течение 10 мин.
Таблица 2.2
Условия ПЦР и последовательности праймеров

Ген Праймер: последовательность Температура Число Размер

отжига/MgCl2 циклов ПЦР-
(mM) продукта
F5 F:5’-AGAGCAGATCCCTGGACACGC-3’ 60 C/3 33 245 п.н.
R:5’-CTAGACTTGCCTTCGGCAGTG-3’
PTG F:5’-TGAAGAAGTGGATACAGAAGG-3’ 57 C/2 30 163 п.н.
R:5’-TAGCACTGGGAGCATTGAAGC-3’
ITGB3 F:5’-TAGCTATTGGGAAGTGGTAGG-3’ 55 C/1,5 30 254 п.н.
R:5’-CTGACTTGAGTGACCTGGGAG-3’
MTHFR F:5’-TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA-3’ 65 C/1,5 30 198 п.н.
R:5’-AGGACGGTGCGGTGAGAGTG-3’
FGB F:5’-ATTCAGCACAAAAAAAGGGTC-3’ 55 C/1,5 30 228 п.н.
R:5’-CAAGGCAACCACTAAAATCGT-3’
PAI-1 F:5’-ACAGAGAGAGTCTGGCCACGT-3’ 62 C/1,5 30 163 п.н.
 51

R:5’-CAACAGCCACAGGGCATGCAG-3’

Рестрикция
Проводили методом анализа ПДРФ (полиморфизм длин
рестрикционных фрагментов) выявление нижеприведенных полиморфизмов:
MTHFR (C677T), PTG (G20210A), F5 (G1691A), FGB (-455G>A), ITGB3
(T176C, L33P), PAI-1 (-675 4G/5G). Для проведения анализа ПДРФ к 8 мкл
продуктов амплификации добавляли 1 ед. соответствующего фермента и 1
мкл буфера. Использовались следующие эндонуклеазы рестрикции:
HinfI, буфер O(3) («Fermentas», Латвия)– ген MTHFR, инкубация 4 часа в
термостате при температуре 37 С.
HindIII, буфер R+ («Fermentas», Латвия) - ген PTG, инкубация 4 часа в
термостате при температуре 37 С.
BstFN I, буфер Y(5) («Сибэнзим», Россия)– ген FV, инкубация 16 часов в
термостате при температуре 60 С.
HaeIII, буфер G(2) («Сибэнзим», Россия) – ген FGB, инкубация 4 часа в
термостате при температуре 37 С.
MspI, буфер Y+/Tango («Fermentas», Латвия)– ген ITGB3, инкубация 4 часа в
термостате при температуре 37 С.
Bsc4 I, буфер W(4) («Сибэнзим», Россия) - ген PAI-1, инкубация 4 часа в
термостате при температуре 60 С.
Электрофорез в полиакриламидном геле (ПААГ)
Электрофорез ПЦР-продуктов соответствующих генов для детекции
полиморфизмов проводили в 8% полиакриламидном геле (ПААГ) при 400 В
в течение 1 часа.
Состав 8% ПААГ (45 мл):
1) 12,6 мл 30% раствора акриламида (AA) (29% AA +1% бис-АА);
2) 2,25 мл 10х буфера TBE (89 мМ трис-борат, 89 мМ борная кислота,
2 мМ ЭДТА);
3) до 44 мл дистиллированной воды;
 52

4) 900 мкл 10% APS (персульфат аммония);

5) 45 мкл ТЕММЕД (тетраметилэтилендиамин);
Визуальный контроль пробега фрагментов ДНК осуществляли по
красителям ксиленцианолу и бромфеноловому синему. По окончании
электрофореза гель окрашивали нитратом серебра. Маркером молекулярного
веса служили фрагменты плазмиды pUC19, полученные в результате ее
обработки рестриктазой MspI (―CибЭнзим‖, Новосибирск).
Ультратонкое окрашивание нитратом серебра.
Окрашивание ПААГ проводили согласно следующей методике:
ПААГ инкубировали в 0,011 М растворе нитрата серебра в течение 10-15
минут, затем трижды промывали в дистиллированной воде. Проявление
осуществляли в водном растворе следующих веществ: 0,75M гидроксида
натрия, 0,5М формальдегида – в течение 10-15 минут в зависимости от
интенсивности проявления геля. Документацию полученных результатов
проводили сканированием и сохранением изображения в соответствующем
файле (рис. 2.1-2.5).

Рис. 2.1. ПДРФ для PTG. 1-генотип G/A, 2-6-генотип G/G, 7-pUC19/MspI

Рис. 2.2. ПДРФ для F5. 1,3-7-генотип G/G, 2-генотип G/A, 8-pUC19/MspI
 53

Рис. 2.3. ПДРФ для MTHFR. 1,3,5-генотип C/C, 2-генотип T/T, 4,6-8-генотип
C/T
 54

Рисунок 2.4. ПДРФ для ITGB3. 1-генотип C/C,5,7,8-генотип С/T,2-4,6-

генотип T/T,9- pUC19/MspI

Рис. 2.4. ПДРФ для MTHFR. 1,3,5-генотип C/C, 2-генотип T/T, 4,6-8-генотип
C/T

Рис. 2.5. ПДРФ для FGB. 1-генотип A/A, 2, 4,6-генотип G/G, 3,5,7-генотип
G/A, 8-pUC19/MspI

Для определения генотипов изучаемых генов из цельной венозной

крови больных выделяли ДНК с последующей амплификацией определенных
участков исследуемых генов при помощи соответствующих праймеров. Для
определения полиморфных аллелей генов метилентетрагидрофолатредуктазы
(MTHFR С677Т); протромбина (PTG G20210A); V фактора свертывания
крови (FV Leiden G1691A); фибриногена (FGB G455A); тромбоцитарного
рецептора фибриногена ITGB3 T176C L33P использовали метод
полиморфизма длины рестриктивных фрагментов (ПЦР-ПДРФ); а гена
ингибитора активатора плазминогена (PAI-1 4G/5G 675) – метод
однонитевого конформационного полиморфизма ДНК (ПЦР- SSCP).
 55

2.3 Статистический анализ

Статистический анализ проведен на персональном компьютере с

использованием статистического пакета SPSS-21.0. Посредством сравнения
средних величин с использованием критерия Стьюдента проводилась оценка
параметрических данных. Разница считалась достоверной при р<0,05.
Непараметрические данные сравнивались при помощи построения таблиц
сопряженности признаков по критерию χ2 Пирсона. При р<0,05 разница в
группах считалась достоверной, при р>0,05 но менее 0,1 имелась тенденция к
достоверности.
Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями,
применялся непараметрический корреляционный анализ по методу Spearman.
О силе и направленности связи судили по величине и знаку коэффициента
регрессии r. Достоверными считали корреляции с p<0,05.
Для определения связи между полиморфными маркерами генов,
контролирующих синтез факторов свертывания крови и различными
клинико-лабораторными признаками была выделена шкала
«протромбогенных аллелей» (табл. 2.3).
Таблица 2.3
Балльная оценка генетического профиля (n=67)

Основная группа Контрольная группа

«Протромбогенные аллели»
n % n %
0
- - 1 4,8
1 8 17 3 14,3

2 14 29,8 3 14,3

3 8 17 6 28,6

4 9 19,1 6 28,6
 56

5 3 6,4 2 9,5

6 3 6,4 - -

7 2 4,3 - -

Так, каждому аллелю присваивался один балл, поэтому гомозиготная

замена оценивалась в 2 балла, а гетерозиготная – 1 балл. В последующем у
каждого больного суммировался «протромбогенный» профиль с
максимально возможным числом баллов – 12. Данная шкала
использовалась в анализе для всех пациентов основной (n=47) и
контрольной групп (n=21)
Частоту встречаемости генотипов определяли прямым подсчетом. По
формуле определялась частота аллелей, причем у гомозигот он учитывался
дважды:
F = n/2N
n – количество раз встречаемости аллеля.
По ходу работы обработано 2740 единиц информации (табл.2.4).

Таблица 2.4

Показатель Число больных Количество исследований

Мочевина (ммоль/л) 68 114
Креатинин (мкмоль/л) 68 114
рН крови 68 68
BE (ммоль/л) 68 68
К+ (ммоль/л) 68 68
Na (ммоль/л)
+
68 68
Hb (г/л) 68 209
Тромбоциты (х10⁹/мл) 68 209
Лейкоциты (х103/мл) 68 209
Общий белок (г/л) 68 114
Альбумин (г/л) 68 114
АЧТВ (сек) 47 94
 57

ПА (%) 47 94
Фибриноген (г/л) 47 94
РФМК (мг%) 47 94
ТВ (сек) 47 94
МНО 47 94
ПО 47 94
Антитромбин III (%) 47 94
Хагеман-зависимый лизис (мин) 47 94
Агрегация тромбоцитов (сек) 47 94
Д-димер (нг/мл) 37 37
МTHFR 68 68
FGB 68 68
PAI-1 68 68
ITGB 68 68
PTG 68 68
FV 68 68

ИТОГО 68 2740

Глава 3
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ГЕМОЛИТИКО-
УРЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

3.1 .Клиническая характеристика больных с гемолитико-уремическим

синдромом

У всех больных развитию ГУС предшествовала острая кишечная

инфекция различной этиологии, подтвердить которую удалось лишь в 15
случаях (31,9%). Следует отметить, что все дети поступали с диагнозом ГУС
из других клиник, где уже была начата антибактериальная терапия. ГУС
развился на фоне кишечной инфекции, вызванной энтерогеморрагическими
штаммами E.coli в 10 случаях (21,3%), в 6,4% (n=3) случаев причиной
энтероколита была Shigella dysenteriae, а в 4,3% (n=2) - Salmonella.
 58

У всех больных типичной формой ГУС имелся продромальный период,

протекавший на фоне кишечной инфекции, однако, выраженность
клинических проявлений последней была различной. Самым частым
симптомом продромального периода ГУС оказалась диарея (44 случая –
93,6%), которая отсутствовала лишь у 3-х пациентов (рис.3.1).

гипертермия 87,2%

боли в животе 46,8%

рвота 80,8%

гемоколит 31,9%

диарея 93,6%

0 10 20 30 40 50

Рис. 3.1. Характеристика продромального периода больных с ГУС

Повторная рвота выявлялась у 38 (80,8%) пациентов, абдоминальный

болевой синдром - в 46,8% (n=22) случаев, а гемоколит - лишь у 1/3 детей
(n=15; 31,9%). У 41 (87,2%) ребенка ОКИ сопровождалась лихорадкой
фебрильного характера. Следует подчеркнуть, что все дети поступали в
стационар с развернутой клиникой ГУС, но в разные сроки от начала
манифестации кишечного синдрома (табл. 3.1). Большинство пациентов
(87,2%) были госпитализированы в интервале 2-7 дней.

Таблица 3.1
Сроки поступления пациентов с гемолитико-уремическим
синдромом от начала развития кишечного синдрома

День поступления больных Количество больных

абсолютное %
 59

1 4 8,5

2-4 22 46,8

5-7 19 40,4

8-11 2 4,3

47 100,0
ВСЕГО

До развития ГУС больше половины (55,3%; n=26) детей были

госпитализированы в инфекционные стационары в первые 4 дня от начала
кишечного синдрома: на первые сутки в 8,5% случаев (n=4) и в 46,8% (n=22)
в последующие 3 дня.
Длительность продромального периода составила в среднем 9,24±0,57
дней. Следует отметить, что ГУС развивался у детей на 6-9 сутки от начала
ОКИ.
У всех пациентов с ГУС имела место анемия как следствие
микроангиопатического гемолиза, являющегося, наряду с тромбоцитопенией
и ОПН, основными симптомами болезни (табл 3.2). При этом, подавляющее
большинство пациентов – 43 (91,5%) поступили в стационар со средним
уровнем гемоглобина 75,9±2,7 г/л. Лишь у 4-х детей уровень гемоглобина
был >110г/л, что было связано с предшествующей транспортировке в
отделение трансфузией эритроцитарной массы по поводу критического
падения уровня гемоглобина до 60-70 г/л в лечебных учреждениях, откуда
переводился пациент (подверждено медицинской документацией). Скорость
снижения гемоглобина была очень быстрой: за 2-3 дня до 60-65 г/л, что
косвенно свидетельствует не только о наличии, но и о выраженности
 60

микроангиопатического гемолиза. Длительность анемии в среднем составила

37,8±4,0 дней, варьируя от 14 до 180 суток.
Таблица 3.2
Клинико-лабораторная характеристика
гемолитико-уремического синдрома (n=47)

Длительность в
Показатели М±m n (%)
днях
75,97±2,7 37,8±4,0
43 (91,5)
Гемоглобин, г/л [40-100] [14-180]
96,2±10,5 9,7±1,4
39 (82,9)
Тромбоциты, 109/л [0-150] [1-68]

432,1±27,4 34,1±4,4
Креатинин крови, 47 (100)
[160-1250] [11-180]
мкмоль/л

При поступлении в стационар тромбоцитопения (ниже 150х10⁹/л)

отмечалась у 39 (82,9%) детей. Число тромбоцитов колебалось от 10 до
146х10⁹/л (в среднем 96,2 х 10⁹/л). У 8 (17,1%) детей уровень тромбоцитов
оставался нормальным (164-373х 10⁹/л), Нормальные значения тромбоцитов
при госпитализации объяснялись отсроченным поступлением пациентов в
отделение, и тромбоцитопения прослеживалась анамнестически (выписки из
историй болезни предыдущего лечебного учреждения). Однако у ряда из них
(n=6; 12,8%) число тромбоцитов было снижено более чем на 25% от
исходного уровня (о чем свидетельствуют данные выписок из предыдущих
медицинских учреждений), что, как и при наличии тромбоцитопении,
указывает на потребление тромбоцитов в процессах микроциркуляторного
тромбообразования. Длительность тромбоцитопении, в отличие от анемии,
была значительно меньше и в среднем составила 9,7±1,4 суток.
Нарушение азотовыделительной функции почек в рамках ОПН
характеризовалась повышением уровней мочевины и креатинина сыворотки
крови в среднем до 35,2±1,8 ммоль/л и 432,1±27,4 мкмоль/л, соответственно.
 61

Длительность азотемии колебалась от 11 до 180 дней, составляя в среднем

34,1±4,4 дней.
Все дети при поступлении имели признаки ОПН: уровень мочевины
был повышен почти в 5 раз, креатинина – в 4-6 раз, у подавляющего
большинства (n=42; 89,4%) отмечался метаболический ацидоз,
гипергидратация, проявляющаяся отеками разной степени выраженности за
счет олигоанурии (табл. 3.3).
В дебюте ГУС в большинстве случаев выявлялся лейкоцитоз,
гипопротеинемия, гиперкалиемия и гипонатриемия, по данным
коагулограммы - признаки гиперкоагуляции в виде повышения Д-димера,
РФМК, удлинения Хагеман-зависимого лизиса. Отсутствие более
выраженных изменений гемостаза объясняется тем, что, как правило,
пациенты переводились из других лечебных учреждений, где уже
проводилась терапия свежезамороженной плазмой.
Таблица 3.3
Лабораторная характеристика гемолитико-уремического
при поступлении (n=47)

Показатели М±m Референсные

значения
Мочевина (ммоль/л) 35,2±1,8 1,8-8,3
Креатинин (мкмоль/л) 432,1±27,4 18,0-62,0
рН крови 7,3±1,1
BE (ммоль/л) -9,8±0,7
К+ (ммоль/л) 5,2±0,2 3,4-5,1
Na+(ммоль/л) 129,9±1,1 136,0-146,0
Hb (г/л) 75,9±2,6 120-160
Тромбоциты (х10⁹/мл) 96,2±10,5 180-320
Лейкоциты (х103/мл) 17,7±1,2 4,0-9,0
Общий белок (г/л) 53,4±1,3 57,0-80,0
 62

Альбумин (г/л) 30,9±1,0 35,0-52,0

АЧТВ (сек) 34,1±2,7 23-36
ПА (%) 76,4±2,8 70-105
Фибриноген (г/л) 4,5±1,0 2-4
РФМК (мг%) 8,5±0,7 <4,0
ТВ (сек) 28,5±2,5 12-18
МНО 1,17±0,01 0,88-1,14
ПО 1,13±0,02 0,9-1,12
Антитромбин III (%) 99,0±6,8
Хагеман-зависимый лизис (мин) 34,4±3,2 5-12
Агрегация тромбоцитов (сек) 36,2±3,8 14-18
Д-димер (нг/мл) 718,3±196,8 <250

Подтверждая тяжесть состояния обследуемых пациентов, во всех

случаях имела место мультисистемность поражения (табл.3.4). Признаки
интоксикации проявлялись в виде вялости, гипертермии, головной боли. В
93,6% случаев выявлялась диарея, что укладывается в рамки типичного
ГУС. Степень вовлечения в патологический процесс желудочно-кишечного
тракта варьировала от болей в животе (n=28; 59,6%) до развития
динамической кишечной непроходимости (n=5; 10,6%), обусловленной
парезом кишечника.
Во всех наблюдениях установлено развитие олигурии, причем в 91,5%
случаев отмечалось снижение диуреза вплоть до анурии. В подавляющем
большинстве наблюдений (83,9%) отечный синдром проявлялся
периферическими отеками. Тяжесть состояния у ряда пациентов
усугублялась развитием отека мозга и интерстициального отека лѐгких
(36,2% и 6,4%, соответственно), однако нельзя было исключить развитие
ТМА в этих органах. Угнетению сознания в 22 наблюдениях
предшествовало беспокойство, психомоторное возбуждение. Развитие
 63

тонико-клонических судорог (n=17; 36,2%) объяснялось не только

гипергидратацией, но и проявлениями уремической энцефалопатии, а также
ТМА сосудов головного мозга. В 13 (27,6%) наблюдениях диагностировалась
различная степень угнетения сознания – от сопора до развития комы.
Согласно модифицированной для детей шкале Глазго, тяжесть состояния у
этих больных соответствовала 8,7±1,2 баллов.
Выраженность геморрагического синдрома характеризовалась у 21
пациента развитием гемоколита, что может быть как проявлением тяжелого
течения кишечной инфекции, предшествовавшей ГУС, так и
генерализованной кровоточивости в рамках развития ДВС-синдрома II- III
ст.

Таблица 3.4
Характеристика клинических проявлений
гемолитико-уремического синдрома

Клинические признаки Число больных

абсолютное %

1. Гипергидратация

-периферические отеки 39 83,9

-центральные отеки 4 8,5

-отек мозга 17 36,2

-отек легких 3 6,4

2. Неврологическая симптоматика
-судороги
17 36,2
-сопор
8 17
-кома
5 10,6
-очаговая симптоматика
1 2,1
 64

-беспокойство 22 46,8

3. Геморрагический синдром

-геморрагическая сыпь 8 17

-кровоточивость слизистых 10 21,3

-гемоколит 21 44,7

4. Сердечно-легочная недостаточность

-нарушения ритма сердца 34 72,3

-артериальная гипертония 43 91,5

-артериальная гипотония 28 59,6

-гиповолемия 45 95,7

-одышка 35 74,5

5. Изменения ЖКТ

-диарея 44 93,6

-рвота 40 85,1

-боли в животе 28 59,6

-динамическая кишечная непро- 5 10,6

ходимость

6. Синдром общей интоксикации

-подъем температуры 25 53,2

-головная боль 12 25,5

7. Диурез

- олигурия 47 100

-анурия 47 100
 65

Течение ГУС на ранних этапах его развития также характеризовалось

нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Так, в
72,3% случаях отмечалось нарушение сердечного ритма, причиной которого
могут быть отек миокарда, электролитные нарушения, а также развитие
микроциркуляторных тромбозов в интрамиокардиальных сосудах, как одного
из проявлений тяжелого течения ГУС. У 43 (91,5%) пациентов тяжесть
состояния усугублялась артериальной гипертензией, по-видимому, за счет
тяжелой ишемии почек и/или изменения сосудистого тонуса. В 28 (59,6%)
случаях выявлялась артериальная гипотензия, что было обусловлено
гиповолемией. У крайне тяжелых пациентов требовалось проведение
инотропной поддержки с использованием прессорных аминов (допамин 5-15
мкг/кг в мин).
При оценке тяжести состояния выявлено, что большинство больных
(n=30; 63,8%) поступало в отделение в тяжелом состоянии. Очень тяжелое
диагностировано в 8 случаях (17%) и в 9 (19,2%) - крайне тяжелое.
Состояние считалось тяжелым в случае сочетания олигоанурии с
гипергидратацией и гиперазотемией. Усугублялось состояние до очень
тяжелого при нарушении сознания до сопора, комы I степени, повторных
судорог (n=8; 17%). При развитии комы II-IIIстепени (n=9; 19,2%) состояние
у пациентов с ГУС расценивалось как крайне тяжелое (табл. 3.5).
Таблица 3.5
Характеристика больных гемолитико-уремическим
синдромом по степени тяжести

Характеристика Число больных

абсолютное %

Тяжесть состояния

тяжелое 30 63,8
очень тяжелое
8 17,0
крайне тяжелое
9 19,2
 66

Судороги 17 36,2

ИВЛ 9 19,1

Геморрагический
15 31,9
синдром

Отеки 44 93,6

Признаки полиорганной недостаточности выявлялись среди

пациентов, находившихся в очень и крайне тяжелом состоянии (n=17). У всех
этих детей имелись признаки поражения ЦНС в виде комы и судорог. В
респираторной поддержке нуждалась пятая часть всех детей с ГУС (19,1%;
n=9). В 15 случаях имела место кровоточивость слизистых (31,9%).
Всем детям, поступившим в стационар, проводилась заместительная
почечная терапия (ЗПТ), причем начало диализной терапии приходилось, в
основном, на 2-3 сутки периода олигоанурии. Длительность периода между
манифестацией ГУС и началом ЗПТ отражена в таблице 3.6. В
анализируемой группе у 16 (34%) пациентов диализ был начат в первые 3-5
дней от начала кишечного синдрома, в 23 (49%) случаях через 6-9 дней, в
4 (8,5%) - через 10-13 дней от появления первых симптомов энтероколита.
Таблица 3.6
Сроки начала заместительной почечной терапии у детей с
гемолитико-уремическим синдромом
День начала диализной терапии Число больных

от начала ГУС
абсолютное %

3-5 16 34

6-9 23 49

10-13 4 8,5
 67

14-28 4 8,5

ВСЕГО 47 100,0

В соответствии с возможностями отделения в каждый определенный

период времени дети получали соответствующую заместительную почечную
терапию (ЗПТ). Так, у пациентов ретроспективной подгруппы в качестве ЗПТ
использовались перитонеальный диализ (ПД) и гемодиализ (ГД), так как в то
время других возможностей не было. Пациенты проспективной подгруппы
получали продленную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ).
Таким образом, у большинства детей (55,3% n=26) в качестве ЗПТ
использовался ПД, 10,6% (n=5) пациентов получали ГД, 6 детей (12,8%)
получали только ПВВГДФ, а у 16 пациентов (21,3%) использовались
сочетания разных видов диализа (табл.3.7).
Длительность диализной терапии колебалась от 2 до 110 суток, в
среднем составив 19,9±2,6 суток.
Кроме заместительной почечной терапии пациенты получали и другие
виды лечения: энтеросептики (энтерофурил), антибактериальную терапию
(цефалоспорины, имипенемы), инфузионную терапию (глюкозо-солевые
растворы), трансфузионную терапию (свежезамороженная плазма,
эритроцитарная масса, альбумин), эубиотики.

Таблица 3.7
Виды заместительной почечной терапии у детей
с гемолитико-уремическим синдромом

Вид диализа n %

ПД 26 55,3
 68

ГД 5 10,6

ПВВГДФ 6 12,8

ПД/ГД 3 6,4

ГД/ПД 1 2,1

ПВВГДФ/ПД 3 6,4

ГД/ПВВГДФ 3 6,4

ВСЕГО 47 100

Число трансфузий СЗП и эритромассы отображены в рис.3.2 и 3.3,

соответственно. В большинстве случаев (n=33; 70,2%) число введения СЗП
колебалось от 4 до 10. Количество трансфузий СЗП равной от 1 до 3 и более
10 встречалось у одинакового количества пациентов (n=7; 14,9% и n=7;
14,9%, соответственно).
Трансфузии эритроцитарной массы проводились у пациентов с ГУС
при снижении Нв ниже 70 г/л. При анализе частоты гемотрансфузий в
преобладающем большинстве случаев – в 72,3% (n=34) - потребовалось
лишь проведения 1-2 трансфузий эритроцитарной массы, в 25,5% (n=12) – 3-
5 и только лишь в одном случае (2,1%) - более 5. Использование небольшого
количества гемотрансфузий объясняется тем, что только лишь в 1/3 случаев
использовались экстракорпоральные методы заместительной терапии (ГД,
ПВВГДФ), когда возможны потери через контур и механическое воздействие
на эритроциты, а также использованием эритропоэзстимулирующих агентов,
что позволяло значительно реже проводить гемотрансфузии.
 69

7 (14,9%) 7(14,9%)

1-3
4-10
>10

33 (70,2%)

Рис.3.2. Количество трансфузий свежезамороженной плазмы у детей с ГУС

1 (2,1%)

12 (25,5%)

1-2
3-5
>5

34 (72,3%)

Рис.3.3. Количество трансфузий эритроцитарной массы у детей с ГУС

3.2. Клиническая характеристика больных с кишечной инфекцией без

гемолитико-уремического синдрома

Все пациенты контрольной группы (больные с проявлениями

кишечной инфекции без ГУС) поступали в отделение с клинической
картиной кишечной инфекции. Приблизительно у половины заболевших не
удалось выявить этиологический фактор (табл. 3.8). В случаях
идентификации этиологического фактора кишечной инфекции
бактериологическим методом, с равной частотой выделялись Shigella Zonne
 70

и Rotavirus (19,0% и 19,0%, соответственно). Вдвое реже – у 9,5% (n=2)

пациентов обнаружена Salmonela.

Таблица 3.8
Этиологическая структура острой кишечной инфекции
Этиология Число больных, n Относительное число, %

Shigella Zonne 4 19
Shigella Flexner 1 4,8
Salmonela 2 9,5
Rotavirus 4 19
неизвестная 10 47,6

Диареей страдали 100% (n=21) детей, рвота и боли в животе

зафиксированы у 71,4% (n=14) и 85,7% (n=18) пациентов, соответственно. У
8 больных (38%) имело место развитие гемоколита, симптомы общей
интоксикации отмечались у 76,2% (n=16) пациентов (табл.3.9).
Таблица 3.9
Клинические проявления у пациентов с острой кишечной
инфекцией без гемолитико-уремического синдрома

Клинические признаки Число больных

абсолютное %

1. Синдром общей интоксикации

-лихорадка 16 76,2

-головная боль 10 47,6

2. Кишечный синдром

-диарея 21 100

-рвота 14 71,4

-боли в животе 18 85,7

 71

-гемоколит 8 38,1

Функция почек у всех пациентов контрольной группы не страдала.

Показатели мочевины и креатинина находились в пределах референсных
значений (4,26±0,28 vs 57,70±2,97 мкмоль/л, соответственно) (табл.3.10).

Таблица 3.10
Лабораторные показатели пациентов с острой кишечной инфекцией без
гемолитико-уремического синдрома
Показатели М±m
Мочевина (ммоль/л) 4,26±0,28
Креатинин (мкмоль/л) 57,70±2,97
рН крови 7,40±0,02
BE (ммоль/л) -2,90±0,01
К+ (ммоль/л) 4,36±0,10
Na+(ммоль/л) 139,66±0,60
Hb (г/л) 134,00±3,11

тромбоциты (х10⁹/мл) 325,47±30,63

лейкоциты(х103/мл) 9,14±0,81

Общий белок (г/л) 70,19±0,94

Альбумин (г/л) 38,12±0,89

Д-димер (нг/мл) 231,33±196,81

Метаболического ацидоза и электролитных расстройств, характерных

для пациентов с ГУС, у детей в контрольной группе не отмечено. Все дети
 72

поступали в отделение с физиологическим уровнем гемоглобина и

тромбоцитов, ни у одного из них не отмечено гиперлейкоцитоза. Уровень Д-
димера не выходил за пределы референсных значений
Дети в контрольной группе получали инфузионную терапию (глюкозо-
солевые растворы) с целью коррекции волемических расстройств,
энтеросорбенты, энтеросептики, биопрепараты.
Таким образом, представленные в исследовании сравниваемые группы
(пациенты с ГУС и пациенты с ОКИ без ГУС) были сопоставимы по тяжести
проявлений кишечной инфекции.

ГЛАВА 4
ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ТРОМБОФИЛИИ
НА РАЗВИТИЕ И ТЯЖЕСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

В исследованиях последних лет указывается на связь развития

тромбозов различной локализации с генетически
обусловленнойтромбофилией.Пригемолитико-уремическом синдроме
развитие микроциркуляторных тромбозов является основным клиническим
проявлением. В связи с этим представляется целесообразным изучение роли
генетической тромбофилии как возможного самостоятельного фактора
развития поражения микроциркуляторного русла почекпри ГУС.

4.1. Исследование полиморфизмов генов свертывания крови у детей

сгемолитико-уремическим синдромом

Известно, что гены MTHFRС677Т, FVLeidenG1691A, PTGG20210A,

FGBG(455)A, ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P), PAI-1
4G(675)5Gконтролируют все звенья системы свертывания крови. В связи с
этимнами проведен анализ влияния полиморфизма изучаемых генов на
развитие микроциркуляторных тромбозов у детей с ГУС.
 73

4.1.1. Исследование гена фибриногена (FGBG(455)A)

Среди 47 наблюдаемых пациентов сГУС 18 имели преобладающий в

популяции генотип (G/G) (так называемый «дикий») гена бета-цепи
фибриногена (FGBG(455)A), 26 пациентов обладали гетерозиготным
полиморфизмом (G/A) и лишь 3 детей являлись носителями гомозиготного
(«мутантного») полиморфизма (A/A) (табл.4.1).
Сравнительный анализ распределения генотипов гена FGBG(455)Aу
больных исследуемой группы (n=47) и здоровых лиц выявил преобладаниеу
детей сГУС«протромбогенных» генотипов.

Таблица 4.1
Встречаемость генотипа гена FGBG(-455)Aв популяции
(европейская часть РФ) в сравнении с собственными данными
Генотип Собственные данные С.И.Капустин
%(n=47) 2007 [23] %
G/G 38,3(18) 56,5
G/A 55,3(26) 39,5
A/A 6,4(3) 4,0
Аллель (А) доля 0,340 0,261

Нами проведен анализ влияния полиморфизма гена FGBG(455)A на

тяжесть клинико-лабораторных проявлений ГУС. При этом использовались
параметрические методы с определением достоверности различий (р) (табл.
4.2) .
Таблица 4.2
Показатели клинико-лабораторных данных тяжести гемолитико-
уремического синдрома у детей с различными генотипами гена
FGBG(-455)A (n=47)
Генотип G/G(1) G/A(2) A/A(3)
р
Пациенты M±m M±m M±m
Длительность Р1,2=0,950
анурии (сутки) 10,22±1,73 10,42±2,33 27,33±10,17 Р1,3=0,007*
Р2,3=0,034*
Длительность Р1,2=0,257
 74

олигурии (сутки) 6,16±0,66 9,19±2,13 10,33±4,84 Р1,3=0,096

Р2,3=0,863
Длительность Р1,2=0,526
гиперазотемии 38,88±7,16 32,61±6,47 70,33±26,33 Р1,3=0,136
(сутки) Р2,3=0,081
Длительность Р1,2=0,866
анемии (сутки) 35,88±4,75 37,30±6,12 65,00±13,22 Р1,3=0,034*
Р2,3=0,150
Тромбоциты Р1,2=0,885
(х 10⁹/л) 100,50±17,11 97,19±14,78 60,00±20,42 Р1,3=0,363
Р2,3=0,412
Фибриноген Р1,2=0,184
(г/л) 5,53±2,06 3,19±0,25 5,86±1,76 Р1,3=0,949
Р2,3=0,006*
Протеинурия в Р1,2=0,411
остром периоде 1,59±0,27 1,24±0,29 0,77±0,51 Р1,3=0,264
(г/л) Р2,3=0,597
Протеинурия при Р1,2=0,371
выписке (г/л) 0,46±0,15 0,29±0,11 3,47±3,26 Р1,3=0,022*
Р2,3=0,004*
Длительность Р1,2=0,687
диализной терапии 19,83±3,40 17,61±3,89 40,66±7,44 Р1,3=0,031*
(сутки) Р2,3=0,062
* - достоверная разница

Мы сравнивали длительность периода анурии у больных с различными

генотипами гена фибриногена. Оказалось, что у больных с «диким»
генотипом и генотипом G/Aпериод анурии составил, в среднем, 10 суток,
тогда как при носительстве генотипа A/A–27,33±10,2 суток, что достоверно
превосходило значение этого показателя у больных с G/G (р=0,007) и G/A
(р=0,034) генотипами (табл. 4.2).
Мы подвергли анализу среднюю длительность начала восстановления
диуреза (период «олигурии»). Фазой начала восстановления диуреза
считался период от появления первых порций мочи после стадии анурии до
суточного объема мочи менее 1/3 от физиологического для ребенка
определенного возраста. У детей с генотипом G/G среднее значение
длительности «олигурии» составило 6,2±0,7 суток, а у детей с генотипом G/A
- 9,2±2,1 суток (р=0,257). У детей с генотипом A/Aэтот показатель составил
10,3±4,8 суток, демонстрируя тенденцию к достоверности по сравнению с
длительностью «олигурии» у пациентов с «диким» генотипом G/G (р=0,096).
 75

Длительность гиперазотемиидостоверно не различалось (р=0,5) у

больных с носительством генотипов G/G и G/A(38,9±7,2 vs 32,6±6,5 суток,
соответственно). У больных с генотипом А/А средняя продолжительность
этого периода почти вдвое превышала таковую при 2-х других генотипах и
составила 70,3±26,3 суток, несмотря на отсутствие достоверности (р=0,14),
что, по-видимому, обусловлено малой выборкой больных.
В качестве индикатора тяжести микроангиопатической гемолитической
анемии (МАГА) мы исследовали длительность анемии. У пациентов с
генотипом G/G и G/Aпоследнее было практически одинаковым (35,9±4,8
vs 37,3±6,1 суток, соответственно; р=0,866). Длительность анемии у
пациентов с генотипом А/А оказалась на 50% больше и составила 65,0±13,2
суток, достоверно превышая таковую у детей с генотипом G/G(р=0,034).
При анализе уровня фибриногена в дебюте у больных с ГУС, выявлено,
что только в группе детей с гетерозиготной мутацией гена
FGBG(455)AG/Aзначения соответствовали нормальным, несмотря на более
частое носительство аллеля А (доля аллеля 0,28) Повышенная концентрация
фибриногена выявлена при «диком» и гомозиготном типах(5,53±2,06 vs
5,86±1,76 г/л, соответственно;р=0,949), хотя достоверно различаются
значения среди детей с носительством G/A и А/А (3,19±0,25 vs5,86±1,76 г/л,
соответственно; р=0,006)
Анализ средних значений уровня тромбоцитов в периферической
крови в зависимости от генотипа гена FGBG(455)AG/Aпри поступлении в
отделение выявил, что у пациентов с генотипом А/А определяется более
выраженная тромбоцитопения (60,0±20,4 х 10⁹/л), что было на 30% ниже,
чем у детей с генотипом G/G и G/A (100,5±17,1 х 10⁹/л vs97,2±14,8 х 10⁹/л,
соответственно). Недостоверностьразличий (р=0,363) уровня тромбоцитов у
детей с генотипом А/А и G/A, также связана с малой выборкой.
Протеинурия в начальной стадии восстановления диуреза была более
выраженной при анализе средних значений у пациентов с носительством
генотипов гена FGBG(455)AG/G и G/A по сравнению с генотипом А/А
 76

(1,59±0,27 vs 1,24±0,29 vs 0,77±0,51г/л, соответственно), хотя различия

недостоверны (р=0,264; р=0,597), что объясняется большим разбросом
значенийв группе А/А.
Наряду со средним значением уровня протеинурии в стадии начала
восстановления диуреза анализировался и средний уровень протеинурии при
выписке. Для статистического анализа отбирались последние показатели
перед выпиской из стационара. У детей с генотипом G/G среднее значение
протеинурии составило 0,46±0,15 г/л, а у детей с генотипом G/A– 0,29±0,11
г/л. Разница между этими значениями статистически недостоверна (р=0,371).
У детей с генотипом А/А уровень протеинурии при выписке составлял
3,47±3,26 г/л, что было достоверно выше величины данного показателя у
обладателей генотипа G/G (р=0,022) и G/A (р=0,004).
У пациентов с генотипом G/Gсреднее значение длительности
диализной терапии составило 19,83±3,40 суток, а у пациентов с генотипом
G/A – 17,61±3,89 суток (р=0,687). Длительность диализной терапии у
пациентов с генотипом А/А достоверно превосходила таковую у больных с
генотипомG/G и (40,66±7,44 vs19,83±3,40 суток, соответственно; р=0,031).
При сравнении детей с генотипами G/А и А/А имелась тенденция к
достоверности (17,61±3,89 vs 40,66±7,44 суток, соответственно; р=0,062).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у
детей сГУС преобладают «протромбогенные» генотипы гена FGBG(455)A,
аналичие «мутантного» генотипа (А/А)данного гена значительно утяжеляют
проявления и течение ГУС у детей.

4.1.2. Исследование гена метилентетрагидрофолатредуктазы

(MTHFRС677Т)

Среди 47 наблюдаемых пациентов сГУС 18 (38,3%) имели «дикий»

генотип C/Cгена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFRС677Т), 20
(42,6%) пациентов - гетерозиготный (C/T) и 9 (19,9%) детей являлись
 77

носителями гомозиготного полиморфизма (T/T). В нашей выборке

суммарная частота встречаемости гетерозиготного и мутантного гена
MTHFR составила 61,7%, что превышает данные в популяции, причем
больше за счет Т/Т генотипа (19,1% vs 10,1%, соответственно)(табл.4.3).
Таблица 4.3

Встречаемость генотипа гена MTHFRС677Тв популяции

(европейская часть РФ) в сравнении с собственными данными
Генотип Собственные данные С.И.Капустин
%(n=47) 2007 [23] %
С/С 38,3(18) 50,4
С/Т 42,6(20) 39,5
Т/Т 19,1(9) 10,1
Аллель (T) доля 0,404 0,298

Как видно из представленных данных, соответственно и доля аллеля Т

в 1,3 раза была выше в исследуемой группе по сравнению с популяционными
данными, что свидетельствовало о преобладании «протромбогенных
аллелей» у детей с ГУС.
Клинические характеристики пациентов с разными генотипами гена
MTHFRС677Тмы сравнивали с помощью параметрических методов с
определением достоверности различий (р) (табл.4.4).
Таблица 4.4

Показатели клинико-лабораторных данных тяжести течения

гемолитико-уремического синдрома у детей с различными
генотипами гена MTHFRС677Т(n=47)
Генотип C/C(1) C/T(2) T/T(3)
р
Пациенты M±m M±m M±m
Длительность Р1,2=0,514
анурии (сутки) 8,33±1,58 9,80±1,55 21,22±6,58 Р1,3=0,018*
Р2,3=0,032*
Длительность Р1,2=0,521
олигурии (сутки) 6,00±0,66 6,65±0,73 15,55±5,76 Р1,3=0,028*
Р2,3=0,032*
Длительность Р1,2=0,659
гиперазотемии 32,61±6,53 29,30±3,91 65,11±18,05 Р1,3=0,048*
 78

(сутки) Р2,3=0,012*
Длительность Р1,2=0,467
анемии (сутки) 31,55±3,51 35,50±3,98 59,22±16,61 Р1,3=0,037*
Р2,3=0,067
Тромбоциты Р1,2=0,320
(х 10⁹/л) 117,83±16,95 92,85±17,87 59,77±10,94 Р1,3=0,031*
Р2,3=0,245
Протеинурия в Р1,2=0,702
остром периоде 1,53±0,39 1,35±0,25 0,94±0,30 Р1,3=0,337
(г/л) Р2,3=0,344
Протеинурия при Р1,2=0,357
выписке (г/л) 0,30±0,11 0,50±0,16 1,23±1,09 Р1,3=0,246
Р2,3=0,348
Длительность Р1,2=0,462
диализной терапии 17,16±3,54 14,45±1,37 37,66±9,87 Р1,3=0,024*
(сутки) Р2,3=0,002*

* - достоверная разница

При изучении длительности анурии было установлено, что у

пациентов с генотипом С/С и С/Т средняя длительность анурии была почти
сравнимой (8,3±1,6 vs 9,8±1,6 суток соответственно;р=0,514). По сравнению
с ними у пациентов с генотипом Т/Т длительность анурии былавыше более
чем в два раза (21,2±6,6 суток)(р=0,018; р=0,032).
Аналогичная картина определялась при анализе длительности
«олигурии». Так, у детей с генотипом С/С и С/Т длительность данного
показателя была сопоставима (6,00±0,66 vs 6,65±0,73 суток, соответственно;
р=0,521). В то же время, у детей с генотипом Т/Т выявлена достоверная
разница по сравнению с генотипами С/С и С/Т. Так, средние значения
периода «олигурии»соответствовали 15,6±5,8 суток, что в 2,6 и 2,3 раза
превышало таковую у пациентов с «диким» С/С и гетерозиготным С/Т
(р=0,028;р=0,032).
Нами проанализирована продолжительность гиперазотемии у детей с
различными генотипами гена MTHFRС677Т. Она была практически
сопоставимой у детей с С/С и С/Т генотипами и в среднем составила 4
недели (32,61±6,53 vs 29,30±3,91 суток, соответственно; р=0,659). У
пациентов с Т/Т генотипом длительность нарушений азотовыделительной
 79

функции почек более чем в два раза превышала (65,11±18,05 суток) и

достоверно отличалась от таковых у детей с генотипами С/С и С/Т
(р=0,048;р=0,012).
Установлено, что средняя длительность анемии у пациентов с
генотипом С/Т составила 35,50±3,98 суток и была недостоверно выше, чем
у детей с генотипом С/С - 31,55±3,51 суток (р=0,467). Продолжительность
анемии у детей с генотипом Т/Т достоверно больше (59,22±16,61 суток)
таковой у пациентов с генотипом С/С (р=0,037). Также выявлена была
разница между средними значениями длительности анемии у пациентов с
генотипами С/Т и Т/Т (35,50±3,98 vs 59,22±16,61 суток, соответственно). При
этом отмечалась тенденция к достоверной разнице (р=0,067).
При оценке выраженности тромбоцитопении выявлено, что число
тромбоцитов при носительстве генотипа С/С составило 117,83±16,95 х 10⁹/л
и было недостоверно выше, чем у детей с генотипом С/Т, у которых оно
составило 92,85±17,87 х 10⁹/л(р=0,320). У пациентов с генотипом Т/Т
количество тромбоцитов оказалось наименьшим, составив 59,77±10,94 х
10⁹/л, что достоверно отличалось от такового у детей с генотипом C/С
(р=0,031) и недостоверно - с генотипом С/Т (р=0,245).
Уровень протеинурии в стадии начала восстановления диуреза у
пациентов с генотипом С/С практически был соизмерим со значениями у
пациентов с генотипом С/Т (1,53±0,39vs1,35±0,25 г/л, соответственно;
р=0,702). Среднее значение протеинурии в остром периоде у пациентов с
генотипом Т/Т составило 0,94±0,30 г/л и было недостоверно ниже, чем у
пациентов с другими генотипами (р=0,337; р=0,34).
В то же время, у детей с генотипом Т/Т уровень протеинурии при
выписке составлял 1,23±1,09 г/л, что было значительно больше, чем у детей с
генотипами С/С и С/Т (0,30±0,11vs0,50±0,16 г/л, соответственно). Несмотря
на это, статистически достоверной разницы обнаружено не было (р=0,246;
р=0,348), что, скорее всего, обусловлено большим разбросом значений
протеинурии у детей с генотипом Т/Т.
 80

Пациенты с «диким» генотипом С/С получали диализную терапию в

среднем в течение 17,16±3,54 суток, что было недостоверно выше, чем у
пациентов с генотипом С/Т - 14,45±1,37 суток (р=0,462). В то же время, у
пациентов с генотипом Т/Т длительность ЗПТ оказалась значительно выше,
составив 37,66±9,87 суток, достоверно отличаясь от такового у детей с
генотипами С/С и С/Т (р=0,024;р=0,002).
Представленные данные свидетельствуют в пользу того, что пациенты
с мутантным полиморфизмом гена MTHFRС677Тпредставляют собой группу
с более тяжелыми проявлениями ГУС из-за тяжести почечного поражения
(длительность анемии, анурии, гиперазотемии, восстановления почечный
функций, диализной терапии и выраженность тромбоцитопении). Следует
подчеркнуть, что тяжесть клинических проявлений ГУС не отличалась среди
пациентов с «диким» С/С и гетерозиготным С/Т генотипами гена
MTHFRС677Т.

4.1.3. Исследование гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1

4G(675)5G)

Среди 47 наблюдаемых 9 (19,2%) пациентов имели нормальный

генотип 5G/5G гена PAI-1 4G(675)5G,25 (53,2%) пациентов являлись
носителями преобладающего в популяции гетерозиготного полиморфизма
4G/5G и 13 (27,6%) пациентов - носителями гомозиготного полиморфизма
4G/4G (табл.4.5).

Таблица 4.5
Встречаемость генотипа гена PAI-1 4G (−675)5Gв популяции
(европейская часть РФ) в сравнении с собственными данными

Генотип Собственные данные С.И.Капустин

%(n=47) 2007 [23] %
5G/5G 19,2(9) 35,5
4G/5G 53,2(25) 46,6
4G/4G 27,6(13) 17,6
 81

Аллель (4G) доля 0,542 0,410

В исследуемой выборке суммарная частота гетерозиготных и

мутантных генотипов выше, чем в популяции (80,8% vs 63,2%
соответственно), причем за счет большего преобладания 4G/4G типа гена
PAI-1 4G(675)5G. Доля аллели 4G у пациентов сГУС недостоверно выше,
чем среди здоровых лиц.
Клинические характеристики пациентов с разными генотипами мы
сравнивали с помощью параметрических методов с определением
достоверности различий (р) (табл.4.6).

Таблица 4.6

Показатели клинико-лабораторных данных тяжести течения

гемолитико-уремического синдрома у детей с различными генотипами
гена PAI-1 4G(675)5G (n=47)
Генотип 5G/5G 4G/5G 4G/4G
р
Пациенты M±m M±m M±m
Длительность Р1,2=0,042*
анурии (сутки) 4,11±1,48 12,96±2,43 13,53±3,19 Р1,3=0,031*
Р2,3=0,888
Длительность Р1,2=0,415
олигурии (сутки) 5,66±1,44 8,80±2,19 8,46±1,23 Р1,3=0,160
Р2,3=0,916
Длительность Р1,2=0,041*
гиперазотемии 18,66±2,40 42,76±7,77 40,15±8,12 Р1,3=0,045*
(сутки) Р2,3=0,833
Р1,2=0,078
РФМК 7,02±0,88 9,34±0,69 8,88±1,35 Р1,3=0,311
Р2,3=0,738
Тромбоциты Р1,2=0,665
(х 10⁹/л) 106,77±36,25 94,08±11,80 92,53±19,44 Р1,3=0,712
Р2,3=0,943
Протеинурия в Р1,2=0,663
остром периоде 1,26±0,32 1,51±0,30 1,08±0,31 Р1,3=0,700
(г/л) Р2,3=0,388
Протеинурия при Р1,2=0,891
выписке (г/л) 0,60±0,32 0,70±0,40 0,28±0,09 Р1,3=0,262
Р2,3=0,459
Длительность Р1,2=0,428
Анемии (сутки) 32,00±5,61 41,24±6,55 37,84±6,20 Р1,3=0,515
Р2,3=0,740
 82

Длительность Р1,2=0,036*
диализной терапии 9,66±1,54 24,04±4,40 19,15±3,56 Р1,3=0,048*
(сутки) Р2,3=0,457
* - достоверная разница

У детей с ГУС, обладающих генотипом 5G/5G, длительность анурии

составила 4,11±1,48 суток и была достоверно в три раза ниже, чем у детей с
генотипами 4G/5G и 4G/4G (р=0,042; р=0,031). Среди пациентов с
гетерозиготным 4G/5G и мутантным 4G/4G генотипом продолжительность
анурии была практически соизмеримой, составив больше 10 суток (13,0±2,4
vs 13,5±3,2 суток, соответственно; р=0,888).
Длительность«олигурии» у детей с генотипом 5G/5G составила
5,66±1,44 суток, что было недостоверно ниже по сравнению с детьми с
генотипом 4G/5G и 4G/4G ( 8,80±2,19vs8,46±1,23 суток,
соответственно;р=0,415; р=0,16). Несмотря на отсутствие достоверных
различий в исследуемой группе, пациенты с генотипами 4G/5G и 4G/4G
имели большую по средним значениям длительность периода
восстановления диуреза («олигурия»), которая составляла более 8 суток
(8,80±2,19 vs8,46±1,23 суток соответственно; р= 0,916).
У пациентов с генотипом 5G/5Gсредняя длительность гиперазотемии
составила 18,66±2,40 суток, а среди детей с генотипом 4G/5Gи
4G/4G(42,7±7,8 vs40,1±8,1 суток, соответственно) достоверно выше
(р=0,041;р=0,045). Значимая разница длительности нарушений
азотовыделительной функции почек у пациентов с различными генотипами
гена PAI-1 4G(675)5G объясняется тяжестью почечного повреждения у
носителей аллеля4G.
Анализ средних показателей РФМК в зависимости от генотипа гена
PAI-1 4G(675)5Gне выявил достоверных различий в группах обследуемых и
во всех случаях превышал референсные значения. Тем не менее, средние
значения РФМК у детей с генотипами 4G/5G и 4G/4G были несколько
выше по сравнению с «диким» генотипом (р=0,078; р=0,311).
 83

Число тромбоцитов у детей с генотипом 5G/5G составило 106,77±36,25

10⁹/л, и было незначительно выше, чем у детей с генотипом 4G/5G и
генотипом 4G/4G (94,08±11,80vs 92,53±19,44х10⁹/л, соответственно; р=0,665;
р=0,712). Уровень тромбоцитов в периферической крови практически не
отличался у детей с гетерозиготным и гомозиготным генотипами гена PAI-1
4G(675)5G(р=0,943).
Мы проанализироваливыраженность протеинурии в остром периоде у
пациентов с различными генотипамигена PAI-1 4G(675)5G. Установлено,
что средний уровень протеинурии мало отличался у детей с разными
генотипами. Так, у пациентов с генотипом 5G/5Gпротеинурия составляла
1,26±0,32 г/л, у детей с генотипом 4G/5G– 1,51±0,30 г/л, а у пациентов с
мутантным генотипом 4G/4G–1,08±0,31 г/л. Разница в значениях не является
статистически достоверной.
Протеинурия при выписке из стационара у детей с генотипом
4G/4Gбыла наименьшей, составив 0,28±0,09 г/л, хотя достоверно не
отличалась от таковой у детей с генотипом 5G/5G и 4G/5G (0,60±0,32
vs0,70±0,40 г/л, соответственно; р=0,262;р=0,459).
Выявлено, что длительность анемии у пациентов с генотипом
5G/5Gсоставила 32,0±5,6 суток, а у пациентов с генотипом 4G/5G – 41,2±6,6
суток (р=0,428). У пациентов с генотипом 4G/4Gотмечена похожая картина
(37,8±6,2 суток), что не обеспечило статистически достоверную разницу
(р=0,515;р=0,740).
Длительность диализной терапии у пациентов с генотипами4G/5Gи
4G/4G достоверно (в 2,5 и 2,0 раза соответственно) превышало значения
продолжительности ЗПТ среди детей с «диким» типом (р=0,036; р=0,048).
Данная закономерность была очевидной, так как у детей с гетерозиготным и
мутантным генотипом гена PAI-1 4G(675)5G достоверно выше была и
длительность гиперазотемии по сравнению с детьми с «диким» генотипом.
Таким образом, проведенный анализ продемонстрировал, что наличие
гетерозиготных и гомозиготных мутаций гена PAI-1 4G(675)5Gвлияет на
 84

длительность анурии, гиперазотемии, диализной поддержки, а также

восстановления почечных функций («олигурия»).

4.1.4.Исследование гена тромбоцитарного рецептора фибриногена

(ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P)

Среди 47 наблюдаемых нами пациентов у 74,5% (n=35) имел место

«дикий» генотип L/L гена тромбоцитарного рецептора фибриногена (ITGB3
(гликопротеина IIIa) С176Т (L33P),19,1% (n=9) пациентов обладали
гетерозиготным полиморфизмом (L/P) и в6,4% (n=3) случаев являлись
носителями гомозиготного полиморфизма (P/P) (табл.4.7).

Таблица 4.7

Встречаемость генотипа гена ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т

(L33P) в популяции (европейская часть РФ) в сравнении с собственными
данными

Генотип Собственные данные С.И.Капустин

%(n=47) 2007 [23] %
L/L 74,5(35) 67,1
L/P 19,1(9) 32,0
P/P 6,4(3) 0,9
Аллель (P) доля 0,191 0,169

Как видно из полученных данных, преимущественное большинство

пациентов имеет «дикий» тип генотипа, что совпадает с популяционными
данными. Однако в 1,7 раза чаще встречаются гетерозиготные мутации и
более чем в 7 раз чаще - гомозиготные мутации. При этом доля аллеля гена Р
практически не отличается от таковой у здоровых лиц.
Клинические характеристики пациентов с разными генотипами мы
сравнивали с помощью параметрических методов с определением
достоверности различий (р) (табл.4.8).
 85

При изучении длительности анурии было установлено, что у

пациентов, обладающих генотипом L/L она составила 10,02±1,53 суток, что
было недостоверно ниже значений у лиц с гетерозиготными (15,44±6,11
суток) и гомозиготными (15,66±4,66 суток) мутациями (р=0,213; р=0,307).
Анализ длительности стадии «олигурии» в фазе восстановления
диуреза показал, что у детей с генотипамиL/L и Р/Р средние значения
изучаемых параметров были сравнимы и составили 6,82±0,66 и 7,00±1,52
суток, соответственно (р=0,940). Напротив, у детей с гетерозиготным
генотипом L/P средняя длительность «олигурии» была выше по сравнению
с изучаемыми полиморфизмами (13,44±5,89; р=0,043 vs р=0,556
соответственно)
Таблица 4.8

Показатели клинико-лабораторных данных тяжести гемолитико-

уремического синдрома у детей с различными генотипами гена ITGB3
(гликопротеина IIIa) С176Т (L33P) (n=47)
Генотип L/L L/P P/P р
Пациенты M±m M±m M±m
Длительность Р1,2=0,213
анурии (сутки) 10,02±1,53 15,44±6,11 15,66±4,66 Р1,3=0,307
Р2,3=0,985
Длительность Р1,2=0,043*
олигурии (сутки) 6,82±0,66 13,44±5,89 7,00±1,52 Р1,3=0,940
Р2,3=0,556
Длительность Р1,2=0,515
гиперазотемии 35,28±4,72 43,77±18,19 43,33±0,66 Р1,3=0,625
(сутки) Р2,3=0,989
Длительность Р1,2=0,572
анемии (сутки) 36,97±3,20 43,00±17,17 43,33±10,13 Р1,3=0,582
Р2,3=0,992
Тромбоциты Р1,2=0,295
(х 10⁹/л) 104,68±13,21 75,66±15,47 57,00±21,07 Р1,3=0,307
Р2,3=0,544
Протеинурия в Р1,2=1,000
остром периоде 1,39±0,24 1,39±0,32 0,73±0,53 Р1,3=0,453
(г/л) Р2,3=0,330
Протеинурия при Р1,2=0,864
выписке (г/л) 0,36±0,10 0,40±0,21 3,40±3,29 Р1,3=0,002*
Р2,3=0,117
Длительность Р1,2=0,144
диализной терапии 17,28±2,27 27,44±10,42 28,33±5,54 Р1,3=0,175
(сутки) Р2,3=0,963
 86

* - достоверная разница

У пациентов с генотипом L/L продолжительность гиперазотемии

составила 35,28±4,72 суток. Пациенты с генотипом L/P и Р/Р имели почти
одинаковые показатели (43,77±18,19 vs43,33±0,66 суток, соответственно),
которые были недостоверны чуть выше по сравнению с пациентами,
имеющими носительство «дикого» генотипа (р=0,515;р=0,625).
Среднее значение числа тромбоцитов у детей с генотипом L/L
составило 104,7±13,2 х 10⁹/ли было недостоверно выше, чем у детей с
генотипом L/P (75,66±15,47 х 10⁹/л; р=0,295) и P/P (57,00±21,07 х 10⁹/л;
р=0,307). Причем, у пациентов с гомозиготным полиморфизмом значения
были наименьшими по сравнению с другими генотипами, хотя различия
недостоверны.
Таким образом, больные с гомозиготной мутацией гена ITGB3
(гликопротеина IIIa) С176Т (L33P) имели более выраженную
тромбоцитопению, что может быть связано с вкладом этого вида
полиморфизма в развитие ТМА –патоморфологической сути ГУС.
У пациентов с «диким» генотипом полиморфизма (L/L) уровень
протеинурии в остром периоде практически совпадал (1,4±0,2 г/л) с
величиной протеинурии при гетерозиготномносительстве (1,4±0,3 г/л),
(р=1,00). Среднее значение протеинурии у детей с генотипом P/Pбыло
недостоверно меньше и составило 0,7±0,5 г/л.
В то же время, при разрешении острой почечной недостаточности у
детей с генотипом L/L и L/P уровень протеинурии был практически
соизмеримым и почти в 4 раза ниже по сравнению с острым периодом
(0,4±0,1 г/л vs0,4±0,2 г/л, соответственно; р=0,864). Однако, у детей с
гомозиготным носительством (P/P) среднее значение величины протеинурии
были на порядок выше и соответствовали 3,4±3,3г/л. При этом данные
достоверно различались только по сравнению с пациентами, имеющими
генотип L/L(р=0,002).
 87

При анализе длительности анемии выявлено, что у пациентов, с

гетерозиготным и гомозиготным полиморфизмом продолжительность
данного признака практически не отличалась друг от друга (43,0±17,2
vs43,3±10,1суток, соответственно; р=0,992). При «диком»генотипезначения
данного показателя были несколько меньше (37,0±3,2 суток), и
статистически не различались при всех типах полиморфизма.
Длительность диализной терапии у пациентов с генотипом L/P и
P/P(27,44±10,42 vs 28,33±5,54 суток, соответственно) была в 1,5 раза выше,
чем у детей, имеющих генотип L/L(17,28±2,27 суток). При этом достоверных
различий не выявлено. Полученные данные перекликаются со значениями
продолжительности гиперазотемии, которая также была меньше у детей с
генотипом L/L.
Согласно полученным данным, тяжесть клинико-лабораторных
проявлений ГУС определяется как гетерозиготным, так и гомозиготным
носительством полиморфизма гена тромбоцитарного рецептора
фибриногена (ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P).

4.1.5. Исследование гена протромбина (PTGG 20210 A)

Проведенное нами исследование установило, что среди 47 пациентов

сГУС в 93,6% случаев (n=44) преобладающим являлся «дикий» генотип
(G/G) гена протромбина (PTGG 20210 A)(табл.4.9).

Таблица 4.9
Встречаемость генотипа гена PTGG20210A в популяции
(европейская часть РФ) в сравнении с собственными данными

Генотип Собственные данные С.И.Капустин

%(n=47) 2007 [23] %
G/G 93,6(44) 97,8
G/A 6,4(3) 2,2
A/A 0(0) 0
 88

Аллель (А) доля 0,032 0,261

Только лишь 6,4% (n=3) пациента обладали гетерозиготным

полиморфизмом (G/A). Носителей гомозиготного полиморфизма (A/A) среди
пациентов с ГУС выявлено на было.
Таким образом, гетерозиготный тип полиморфизма у пациентов сГУС
встречается в три раза чаще по сравнению с популяционными данными и ни
в одном случае не выявлено носительство гомозиготного типа, как и у
здоровых лиц.
Клинические характеристики пациентов с разными генотипами мы
сравнивали с помощью параметрических методов с определением
достоверности различий (р).
Мы проанализировали продолжительность и выраженность ряда
показателей в изучаемой группе у детей с различными генотипами
(табл.4.10).
Таблица 4.10

Показатели клинико-лабораторных данных тяжести течения

гемолитико-уремического синдрома у детей с различными генотипами
гена PTGG20210A (n=47)
Генотип G/G G/A р
Пациенты M±m M±m
Длительность
анурии (сутки) 11,81±1,73 5,66±4,70 0,369
Длительность
олигурии (сутки) 8,13±1,32 7,66±2,02 0,928
Длительность
гиперазотемии (сутки) 37,50±5,08 36,33±18,88 0,954
Длительность
анемии (сутки) 38,13±4,16 44,33±16,89 0,709
Тромбоциты
(х 10⁹/л) 93,45±11,10 134,66±9,38 0,343
Протромбиновая
75,20±2,77 76,33±2,02 0,917
активность (%)
Протеинурия при выписке
(г/л) 0,55±0,23 0,77±0,62 0,814
Длительность диализной
терапии (сутки) 20,29±2,81 14,66±2,90 0,609
 89

У пациентов с носительством генотипа G/G средняя длительность

анурии (11,8±1,7 суток) былав 2 раза выше, чем у пациентов с
гетерозиготным полиморфизмом (5,7±4,7 суток), однако достоверных
различий не выявлено (р=0,369), что объясняется малым количеством
пациентов с генотипом G/A.
Средняя длительность «олигурии» у детей с выявленными генотипами
была сопоставимой и, соответственно, не различалась (8,1±1,3 vs 7,66±2,2
суток, соответственно; р=0,928).
Средняя длительность гиперазотемии у пациентов с «диким» и
гетерозиготным полиморфизмом (37,5±5,1 vs36,3±18,9 суток,
соответственно) мало отличалась между собой (р=0,954).
У пациентов с генотипом G/Aдлительность анемии была недостоверно
выше по сравнению с пациентами, имеющими носительство генотипа G/G
(44,3±16,9vs 38,13±4,16 суток, соответственно; р=0,709).
Число тромбоцитов при носительстве генотипа G/A составило
134,7±9,4 х 10⁹/л и было недостоверно выше, чем у пациентов с генотипом
G/G, у которых оно составило 93,5±11,1 х 10⁹/л.
Анализ средних показателей протромбиновой активности не выявил
достоверной разницы между изучаемыми генотипами гена PTG (75,2±2,8 vs
76,3±2,0%, соответственно; р=0,917).
В группе пациентов с носительством гетерозиготного полиморфизма
среднее значение протеинурии составило 3,0±0,8 г/л, что было достоверно
выше, чем у детей с генотипом G/G, у которых она в 1,5 раза была меньше и
составила 1,23±0,19 г/л (р=0,025).
При выписке значения протеинурии у пациентов с гетерозиготным
носительством лишь незначительно превышали данные у детей с
гомозиготным полиморфизмом (0,77±0,62 vs 0,6±0,23 г/л, соответственно;
р=0,814).
Среднее значение длительности диализной терапии у пациентов с
генотипом G/G составило 20,39±2,8 суток и было недостоверно выше, чем
 90

у детей с носительством генотипа G/A (14,7±2,9 суток; р=0,609). При анализе

данного параметра отсутствие ожидаемых результатов, а именно большая
продолжительность ЗПТ у детей с генотипом G/A объясняется малой
выборкой пациентов в этой группе.
Таким образом, наличие гетерозиготного полиморфизма гена
протромбина (PTGG 20210 A) у пациентов сГУСне влияет на тяжесть
клинических проявлений заболевания, что, по-видимому, связано с малым
количеством наблюдений.

4.1.6. Исследование мутации Лейден (FVLeidenG1691A)

Исследование, проведенное нами, установило, что среди 47 пациентов
сГУС – 44 (93,6%) имели преобладающий в популяции «дикий» генотип G/G,
а 3(6,4%) пациента– гетерозиготный генотип, что в полтора раза превышало
данную частоту среди здоровых лиц. Как в популяции, так и в изучаемой
группе ни в одном случае не было выявлено носителей гомозиготного
полиморфизма (табл.4.11).

Таблица 4.11
Встречаемость генотипа гена FVLeidenG1691A в популяции
(европейская часть РФ) в сравнении с собственными данными

Генотип Собственные данные С.И.Капустин

%(n=47) 2007 [23] %
G/G 93,6(44) 95,6
G/A 6,4(3) 4,4
A/A 0(0) 0
Аллель (А) доля 0,032 0,022

Клинические характеристики пациентов с разными генотипами мы

сравнивали с помощью параметрических методов с определением
достоверности различий (р) (табл.4.12).
 91

При изучении длительности анурии было установлено, что у

пациентов, обладающих генотипом G/G, средняя продолжительность
анурии была недостоверно выше (11,7±1,7 суток) по сравнению с
носительством генотипа G/A (7,7±3,9 суток), что объясняется малой
выборкой и большим разбросом данных (р=0,558).
Таблица 4.12
Показатели клинико-лабораторных данных тяжести течения
гемолитико-уремического синдрома у детей с различными генотипами
ГенаFVLeidenG1691A (n=47)
Генотип G/G G/A р
Пациенты M±m M±m
Длительность
анурии (сутки) 11,68±1,74 7,66±3,92 0,558
Длительность
олигурии (сутки) 8,15±1,32 7,33±2,33 0,873
Длительность гиперазотемии
(сутки) 38,13±5,17 27,00±3,51 0,581
Длительность
анемии (сутки) 39,34±4,24 26,66±4,91 0,445
Тромбоциты
(х 10⁹/л) 90,54±10,59 177,33±28,83 0,042*
Протеинурия в остром
периоде (г/л) 1,33±0,20 1,60±0,78 0,740
Протеинурия при выписке
(г/л) 0,59±0,23 0,16±0,02 0,644
Длительность диализной
терапии (сутки) 20,38±2,81 13,33±2,02 0,521
* - достоверная разница

У детей с генотипом G/G и G/A среднее значение длительности

«олигурии» было близким по значению (8,25±1,3 vs 7,3±2,3 суток,
соответственно) и статистически достоверно не отличалось (р=0,873).
Средняя длительность гиперазотемии у пациентов с генотипом G/G
была больше, чем у детей с гетерозиготным полиморфизмом (38,1±5,2
vs27,0±3,5 суток, соответственно). Эта разница в значениях не является
достоверной (р=0,581), но, тем не менее, иллюстрирует вектор
направленности показателей.
Аналогичная картина отмечалась при анализе длительности анемии.
Так, средняя продолжительность анемии у детей с «диким» генотипом
 92

(39,3±4,2 суток) была в полтора раза больше, чем у пациентов с генотипом

G/A (26,7±4,9 суток), хотя достоверно не различалась (р=0,445).
Мы проанализировали выраженность тромбоцитопении у детей с
различными генотипами гена FVLeidenG1691A. Число тромбоцитов при
носительстве генотипа G/G составило 90,5±10,6 х 10⁹/л и оказалось
наименьшим, что достоверно отличалось от такового у детей с генотипом
G/A (177,3±28,8 х 10⁹/л, соответственно; р=0,042).
При анализе выраженности протеинурии в остром периоде средние
значения изучаемого показателя было несколько выше у пациентов с
генотипом G/A (1,6±0,8 vs 1,3±0,2 г/л, соответственно; р=0,740).
Напротив, при восстановлении диуреза выраженность протеинурии
была в 3,7 раз выше среди носителей генотипаG/G (0,6±0,2 vs 0,16±0,02 г/л,
соответственно;р=0,644).
Среди детей с носительством генотипа G/G длительность диализной
терапии составляла 20,38±2,81 суток и была недостоверно выше, чем у детей
с генотипомG/A, у которых она составляла 13,3±2,0 суток (р=0,521).
Таким образом, гетерозиготныйгенотипгенаFVLeidenG1691A у детей
сГУСне влияет на тяжесть клинических проявлений, что может объясняться
малым количеством наблюдений.

4.2. Исследование влияния «протромбогенных аллелей» на тяжесть

течениягемолитико-уремического синдрома
В результате проведения генотипирования по локусам изучаемых генов
среди 47 пациентов сГУС моногенная тромбофилия (замена в 1 гене)
диагностировалась в 21,3% (n=10) случаев, а мультигенная – в 78,7%
(n=37)наблюдений.
Клинические характеристики пациентов с разными видами
полиморфизма генов, контролирующих синтез факторов свертывания крови,
сравнивали с помощью параметрических методов с определением
достоверности различий (р) (табл.4.13).
 93

Как видно из представленных данных, средняя продолжительность

анурии среди пациентов с гомозиготным полиморфизмом более чем в 2 раза
превышала таковую у пациентов с гетерозиготным носительством (18,7±9,5
vs 8,6±1,3 суток, соответственно; р=0,044). При сочетании
«протромбогенных аллелей» длительность анурии у детей с ГУС была
недостоверно ниже по сравнению с изолированным гомозиготным
носительством (15,1±3,9 vs 18,7±9,5 суток, соответственно; р=0,681), и имела
тенденцию к достоверности при сравнении с гетерозиготным генотипом
(15,1±3,9 vs 8,6±1,35 суток, соответственно; р=0,058).
Таблица 4.13

Показатели клинико-лабораторных данных тяжести течения

гемолитико-уремического синдрома у детей в зависимости от типа
«мутантного» полиморфизма изучаемых генов (n=47)

Генотип Только Только Гомо- и

гомозиготный гетерозиготный гетерозиготный р
Пациенты M±m M±m M±m
Длительность Р1,2=0,044*
анурии (сутки) 18,7±9,5 8,6±1,3 15,1±3,9 Р1,3=0,681
Р2,3=0,058
Длительность Р1,2=0,113
олигурии (сутки) 9,5±3,6 6,2±0,6 11,6±3,8 Р1,3=0,778
Р2,3=0,054
Длительность Р1,2=0,042*
гиперазотемии 61,5±23,8 30,5±4,5 44,8±11,3 Р1,3=0,507
(сутки) Р2,3=0,168
Тромбоцитоы Р1,2=0,532
(х 10⁹/л) 76,00±30,5 101,8±14,5 90,0±17,3 Р1,3=0,705
Р2,3=0,627
Протеинурия в Р1,2=0,284
остром периоде 0,7±0,3 1,5±0,3 1,14±0,3 Р1,3=0,488
(г/л) Р2,3=0,382
Протеинурия при Р1,2=1,000
выписке (г/л) 0,4±0,2 0,4±0,1 0,8±0,7 Р1,3=0,762
Р2,3=0,428
Длительность Р1,2=0,058
анемии (сутки) 52,5±17,6 32,9±2,9 46,1±10,8 Р1,3=0,781
Р2,3=0,131
Длительность Р1,2=0,101
диализной терапии 28,0±9,8 16,1±2,3 25,5±6,9 Р1,3=0,861
(сутки) Р2,3=0,112
* - достоверная разница
 94

При гомозиготном носительстве длительность периода восстановления

диуреза («олигурия») составляла 9,5±3,6 суток и была выше, чем у детей с
гетерозиготным генотипом, у которых она составляла 6,2±0,6 суток
(р=0,113). У пациентов, являющихся носителями как гомозиготного, так и
гетерозиготного полиморфизма длительность «олигурии» оказалась больше
(11,6±3,8 суток), чем у детей с гетерозиготным генотипом с тенденцией к
достоверности (р=0,054). Также средние значения данного параметра были
недостоверно выше в сравнении с детьми, имеющими гомозиготный
полиморфизм (11,6±3,8 vs 9,5±3,6 суток, соответственно; р=0,778).
При анализе длительности нарушений азотвыделительной функции
почек пациенты с изолированным гомозиготным полиморфизмом имели
наибольшую продолжительность гиперазотемии – в 2 раза данный параметр
превышал значения у детей с гетерозиготным генотипом (61,5±23,8
vs30,5±4,5 суток, соответственно; р=0,042) и в 1,5 раза больше, в сравнении с
пациентами, имеющими сочетание обоих видов полиморфизма (61,5±23,8
vs44,8±11,3 суток, соответственно; р=0,507).
У пациентов с гомозиготным генотипом длительность анемии была
больше (52,5±17,6 суток), чем у детей с гетерозиготным вариантом (32,9±2,9
суток), что обеспечило почти достоверную разницу (р=0,058) и выявило
определенную тенденцию, которая прослеживалась и при сравнении
длительности анемии у пациентов с гетерозиготным генотипом и пациентов
со смешанным типом полиморфизма (32,9±2,9 vs46,1±10,8 суток,
соответственно; р=0,131).
Количество тромбоцитов у детей с гомозиготным полиморфизмом
было заметно ниже (76,00±30,5 х 10⁹/л), чем у пациентов с гетерозиготным и
комбинированным генотипом (101,8±14,5 vs90,0±17,3 х 10⁹/л,
соответственно). Тем не менее, эта разница была недостоверна (р=0,532;
р=0,705). Число тромбоцитов при смешанном генотипе составило 90,0±17,3 х
10⁹/л, что недостоверно было выше, чем у пациентов с гомозиготным
 95

полиморфизмом (р=0,705) и, наоборот, ниже в сравнении с детьми,

имеющими гетерозиготное носительство (р=0,627).
У детей, обладающих только гомозиготным полиморфизмом,
протеинурия в остром периоде (0,7±0,3 г/л) была заметно ниже, чем у
пациентов - носителей гетерозиготного генотипа (1,5±0,3 г/л), что однако не
обеспечило достоверного различия этих показателей (р=0,284). У пациентов,
имеющих как гомо-, так и гетерозиготный полиморфизм, протеинурия тоже
была недостоверно выше, чем у пациентов с гомозиготным генотипом
(1,14±0,3 г/л; р=0,488) и несколько ниже, чем у гетерозиготных носителей
(р=0,382).
Показатели протеинурии при выписке у детей с изолированным
гомозиготным и гетерозиготным генотипами не отличались друг от друга
(0,4±0,2г/л vs 0,4±0,1г/л, соответственно; р=1,000). У пациентов с
сочетанным полиморфизмом средние значения показателя были вдвое выше,
однако имелся очень большой разброс значений, в связи с чем не выявлено
достоверной разницы с изучаемыми группами (р=0,762; р=0,428).
Наименьшая длительность диализной терапии установлена у
пациентов с гетерозиготным носительством и составила 16,1±2,3 суток.
Среди детей с гомозиготным полиморфизмом и сочетанием обоих вариантов
носительства данный параметр мало отличался друг от друга (28,0±9,8
vs25,5±6,9 суток, соответственно; р=0,861).
Следующим этапом работы явился анализ изучаемых клинико-
лабораторных параметров в зависимости от наличия моногенной или
мультигеннойтромбофилии (табл. 4.14).
Длительность анурии была более продолжительной у пациентов с
мультигенной формой тромбофилии. Кроме того, при замене в 3 и более
генах длительность анурии увеличивалась, хотя достоверных различий не
выявлено.
При оценке сроков восстановления диуреза («олигурия») также у
пациентов с заменой в 2 и более генах данный показатель был недостоверно
 96

выше, причем с максимальным значением при наличии 3 мутаций, составив

13,41±4,42суток.
Длительность гиперазотемии при наличии 1, 2, 4 и более мутаций в
среднем составила 30 суток (34,00±12,18 vs 30,11±3,03 vs30,62±4,13 суток,
соответственно). В то же время, при замене в 3 генах показатель был
превышенным практически в 2 раза, составив 55,16±14,82 суток.

Таблица 4.14
Показатели клинико-лабораторных данных тяжеститечениягемолитико-
уремического синдромав зависимости от количества
мутаций в генах гемостаза (n=47)

Мутации Р
4 и более
1 мутация 2 мутации 3 мутации
мутаций
Клинические
параметры
Р1,2=0,237
Р1,3=0,056
Длительность Р1,4=0,135
анурии (сутки) 6,20±2,28 9,41±1,52 18,33±5,09 11,87±2,83 Р2,4=0,414
Р3,4=0,348
Р2,3=0,064
Р1,2=0,339
Р1,3=0,117
Длительность Р1,4=0,262
олигурии (сутки) 5,30±1,02 6,52±0,75 13,41±4,42 7,00±1,01 Р2,4=0,722
Р3,4=0,261
Р2,3=0,081
Р1,2=0,702
Р1,3=0.296
Длительность Р1,4=0,815
гиперазотемии 34,00±12,18 30,11±3,03 55,16±14,82 30,62±4,13 Р2,4=0,924
(сутки) Р3,4=0,204
Р2,3=0,062
Р1,2= 0.808
Р1,3= 0,239
Длительность Р1,4=0,869
анемии (сутки) 34,50±6,35 32,88±3,40 53,50±13,21 33,12±4,51 Р2,4=0,976
Р3,4=0,239
Р2,3=0,091
Р1,2=0,325
Р1,3=0,195
Тромбоциты Р1,4=0,987
(х 10⁹/л) 93,30±26,27 126,29±19,88 57,83±10,37 92,75±19,5 Р2,4=0,307
Р3,4=0,103
Р2,3=0,012*
Р1,2=0,356
Р1,3=0,876
Протеинурия в Р1,4=0,956
остром периоде 1,13±0,26 1,68±0,41 1,20±0,36 1,11±0,37 Р2,4=0,397
(г/л) Р3,4=0,858
Р2,3=0,422
Р1,2=0,502
0,31±0,12 0,49±0,19 0,30±0,16 1,43±1,22 Р1,3=0,977
Протеинурия при
 97

выписке (г/л) Р1,4=0,323

Р2,4=0,294
Р3,4=0,279
Р2,3=0,482
Р1,2=0,435
Р1,3=0,313
Длительность Р1,4=0,876
диализной терапии 18,40±6,39 14,29±1,39 29,41±8,11 19,62±3,25 Р2,4=0,089
(сутки) Р3,4=0,358
Р2,3=0,039*
* - достоверная разница

Также наибольшая продолжительность анемии была характерна для

пациентов сГУС, имеющих 3 замены в генах (53,50±13,21суток) по
сравнению с детьми при наличии 1, 2, 4 и более мутаций (34,50±6,35
vs32,88±3,40 vs33,12±4,51 суток, соответственно). При этом достоверной
разницы не выявлено.
Число тромбоцитов при носительстве 3 мутаций составило 57,83±10,37
х 10⁹/ли было достоверно ниже, чем у детей с 2 мутациями, у которых оно
составило 126,29±19,88х 10⁹/л (р=0,012). У пациентов с 1 заменой или 4 и
более выраженность тромбоцитопении практически совпадала, составив
93,30±26,27 vs92,75±19,5х 10⁹/л, соответственно; р=0,987).
При анализе степени выраженности протеинурии в период острых
проявлений данный параметр составлял в среднем более 1 г/л, практически
не различаясь от количества мутаций, лишь в группе детей с 2 заменами в
генах достигал 1,68±0,41 г/л.При выписке протеинурия как маркер почечного
повреждения не была столь значимой, составив в среднем 0,4 г/л, за
исключением пациентов (n=8) с 4 и более заменами. Так, в этой группе
средние значения соответствовали 1,43 г/л, однако объективная оценка в
этом случае невозможна из-за большого разброса показателей (1,43±1,22 г/л).
Длительность заместительной почечной терапии у пациентов с 1 и 4 и
более заменами практически не отличалась, составив 18,40±6,39 и
19,62±3,25суток, соответственно (р=0,876). Напротив, достоверно
максимальная длительность диализа была установлена у обследуемых с 3
мутациями по сравнению с детьми с 2 заменами генов, имеющими
 98

наименьшие сроки проведения диализной терапии (29,41±8,11 vs 14,29±1,39

суток, соответственно; р=0,039).
Таким образом, тяжесть ГУС определяется изолированным
носительством гомозиготного или сочетанием гетеро- с гомозиготным
полиморфизмом генов системы свертывания крови. Причем, более тяжелое
течение ГУС имеют дети с гомозиготным генотипом, а в группе детей с
комбинированным полиморфизмом выраженность клинических проявлений
микроциркуляторного тромбообразования определяется, по-видимому,
преобладанием в структуре гомозиготного генотипа. Тяжесть течения ГУС
определяется количеством мутаций. Причем, наибольшие изменения
изучаемых параметров выявляется у пациентов, имеющих 3 мутации, что
может объясняться сочетанием полиморфизмов определенных генов и их
синергизмом.

4.3.Влияние полиморфизмов генов свертывания кровиу детей

сгемолитико-уремическим синдромомна показатели гемостаза

Среди 47 пациентов с ГУС изучалось влияние мутаций исследованных

генов на состояние свертывающей системы крови у детей с ГУС.
С помощью параметрических методов с определением достоверности
различий (р) сравнивались показатели коагулограммы у пациентов, имеющих
и не имеющих мутации исследуемых генов (табл.4.15).
В целом, показатели свертывающей системы крови у детей сГУС,
имеющих гомо – и/или гетерозиготный полиморфизм того или иного гена
недостоверно отличались от таковых у пациентов с "диким" генотипом
(отсутствие замен в генах).
Так, значения АЧТВ были несколько ниже в группе пациентов,
имеющих мутации генов MTHFRС677Т, FVLeidenG1691A , PTGG20210A,
ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P)и несколько выше у детей с
мутациямиFGBG(455)A, PAI-1 4G(675)5G.
 99

Значения протромбиновой активности было практически

соизмеримыминезависимо от генотипа изучаемых генов.
Средние уровни фибриногена превышали референсные у детей при
наличии гомо - и/или гетерозиготных мутаций генов MTHFRС677Т,
PGTG20210A, PAI-1 4G(675)5G.

Таблица 4.15

Лабораторные показатели гемостаза в зависимости от наличия

мутаций у детей с гемолитико-уремическим синдромом (n=47)
коагулограмма

Гены Антитромб
Про Фибриног Агрегация
АЧТВ РФМК ин III
тромбин ен тробоцитов

есть 32,8±3,1 76,6±2,8 4,9±1,2 8, 9±0,7 37,6±5,7 106,5±11

MTHFR нет 34,6±2,8 73,1±5,1 3,1±0,4 8,4±0,9 34,0±4,2 93,1±7,1
р 0,684 0,507 0,299 0,641 0,648 0,343
есть 27,3±3,3 76,3±2,0 3,3±0,5 11,0±2,0 54,0±33,0 148,0±12
PTG нет 33,9±2,3 75,2±2,8 4,3±0,9 8,6±0,6 43,4±2,9 96,6±6,4
р 0,465 0,917 0,769 0,299 0,140 0,065
есть 2,7±1,2 73,7±7,9 2,1±0,6 7,1±1,0 18,0±1,2 126,0±22
FV нет 34,1±2,3 75,4±2,7 4,4±0,8 8,8±0,6 38,0±4,0 96,1±6,8
р 0,293 0,874 0,502 0,456 0,131 0,151
есть 34,4±2,6 73,8±2,7 4,4±1,0 9,1±0,6 36,7±4,3 101,4±7,0
PAI-1 нет 29,4±2,5 83,5±7,0 3,7±0,4 7,0±0,9 33,5±7,4 76,0±5,2
р 0,370 0,123 0,765 0,126 0,743 0,384
есть 34,5±3,3 72,7±3,5 3,5±0,3 8,5±0,8 31,5±3,6 104,1±8,8
FGB нет 31,8±2,0 79,3±3,7 5,5±2,0 9,2±0,7 41,8±7,0 92,7±11,0
р 0,540 0,223 0,220 0,518 0,181 0,435
есть 30,5±1,5 74,9±5,0 3,2±0,3 8,1±1,0 38,9±12,5 106,6±14
нет 34,6±2,9 75,4±3,1 4,6±1,1 9,0±0,6 35,3±3,2 96,7±7,6
ITGB
р 0,403 0,934 0,452 0,502 0,689 0,520

Практически во всех случаях агрегация тромбоцитов была удлинена, за

исключением пациентов с гетерозиготным носительством гена
 100

FVLeidenG1691A (18,0±1,2 сек). При сравнении с изменением этого

показателя в зависимости от генотипа большее замедление агрегации
тромбоцитов выявлено при наличии гомо – и/или гетерозиготного
полиморфизма генов MTHFRС677Т (37,6±5,7 сек), PAI-1 4G(675)5G
(36,7±4,3 сек),ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P) (38,9±12,5 сек).
Причем, максимальных значений этот показатель достиг у пациентов с
мутантным полиморфизмом гена PTGG20210A, составив 54,0±33,0 сек.
Во всех случаях уровень РФМК превышал референсные значения,
наибольшего значения достигая при мутации гена PTGG20210A, составив
11,0±2,0мг%.
Уровень антитромбина III не отличался от нормального во всех
случаях, за исключением пациентов с гомо- и/или гетерозиготным
полиморфизмом гена PTGG20210A, составив148,0±12,0%, что превышало
нормативные значения. Отсутствие снижения данного показателя во всех
случаях, несмотря на развитие микроциркуляторных тромбозов, объясняется
применением плазматерапии на ранних сроках развития ГУС.
Мы проанализировали изменение лабораторных показателей гемостаза
в зависимости от количества мутаций изучаемых генов полиморфизма
системы свертывания крови, выявленных у детей с ГУС (табл. 4.16).
Ни в одном случае не было выявлено достоверных различий изучаемых
показателей гемостаза в зависимости от количества мутаций.
Значения АЧТВ соответствовало верхней границе нормы и не
отличалось от числа замен в генах, составив при этом 32,20±3,36
vs33,11±2,60 vs34,52±4,54 сек, соответственно (р=0,833; р=0,734; р=0,793).
Тромбиновое время было максимально удлинено у пациентов с 1 и 2
мутациями по сравнению с детьми, имеющими 3 и более замен в генах
(30,80±2,88 vs31,15±4,29 vs24,09±2,21 сек, соответственно).
Таблица 4.16

Показатели клинико-лабораторных данных тяжести течения

гемолитико-уремического синдрома у детей в зависимости от
 101

количества мутаций изучаемых генов (n=47)

1 мутация 2 мутации 3 и более Р
Мутации мутаций
Показатели

Р1,2=0,833
АЧТВ, сек 32,20±3,36 33,11±2,60 34,52±4,54 Р1,3=0,734
Р2,3=0,793
Р1,2=0,955
Тромбиновое 30,80±2,88 31,15±4,29 24,09±2,21 Р1,3=0,810
время, сек Р2,3=0,146
Р1,2=0,660
Фибриноген,г/л 3,80±0,58 5,06±2,07 3,73±0,40 Р1,3=0,923
Р2,3=0,522
Р1,2= 0.857
РФМК, мг% 8,17±1,11 7,88±0,97 9,92±0,80 Р1,3= 0,212
Р2,3=0,113
Хагеман- Р1,2=0,872
зависимый лизис, 32,70±7,93 31,38±4,09 38,68±3,62 Р1,3=0,436
мин Р2,3=0,190
Р1,2=0,056
Агрегация 42,87±5,55 28,54±4,36 39,15±7,90 Р1,3=0,740
тромбоцитов, сек Р2,3=0,263
Р1,2=0,670
МНО 1,04±0,12 1,08±0,11 1,24±0,10 Р1,3=0,060
Р2,3=0,556
Р1,2=0,565
Антитромбин III,% 83,50±23,50 93,42±6,60 110,85±12,42 Р1,3=0,335
Р2,3=0,239
Р1,2=0,029*
Протромбиновая
87,20±5,72 70,94±4,17 73,10±3,63 Р1,3=0,039*
активность,%
Р2,3=0,698
* - достоверная разница

Средние значения фибриногена превышали референсные у пациентов с

носительством 2 мутаций, составив 5,06±2,07 г/л по сравнению с детьми у
которых была обнаружена 1 или 3 и более мутаций (3,80±0,58 vs3,73±0,40
г/л, соответственно).
Во всех случаях РФМК превышал практически в 2 и более раз
нормативные значения независимо от числа замен в генах, составив 8,17±1,11
vs 7,88±0,97 vs 9,92±0,80 мг%, соответственно.
Агрегация тромбоцитов в большей степени выраженности удлинена
при выявлении 1 мутации и составляла 42,87±5,55 сек, по сравнению с
 102

детьми, имеющими 2 и более мутации (28,54±4,36 vs39,15±7,90 сек,

соответственно; р=0,056; р= 0,335).
У детей сГУС независимо от количества мутаций показатели МНО
практически не различались и соответствовали нормативным значениям.
Антитромбин III также не отличался от контрольных значений и был
максимально выше при выявлении 3 и более мутаций, составив
110,85±12,42%.
Протромбиновая активность была достоверна ниже у пациентов с 2, 3
и более мутациями, в отличие от детей с 1 заменой в гене (87,20±5,72 vs
70,94±4,17 vs 73,10±3,63%, соответственно; р=0,029; р=0,039; р=0,698).
Таким образом, у детей сГУС наличие замен в 1 или 2 генах и
количество мутаций не оказывает влияние на показатели свертывающей
системы крови, что, по-видимому, объясняется ранней коррекцией гемостаза
введением свежезамороженной плазмы.

4.4.Оценка тяжести клинических проявлений гемолитико-уремического

синдрома с использованием шкалы «протромбогенных аллелей»
В зависимости от замен в гене (гомозиготная/гетерозиготная)
определялся «протромбогенный» профиль у детей с ГУС (основная группа)
и пациентов с ОКИ без ГУС (контрольная группа) (табл. 4.17). Данная шкала
«протромбогенных аллелей» использовалась для выявления связи
полиморфных маркеров генов гемостаза с различными клинико-
лабораторными показателями тяжести состояния детей с ГУС. При этом
гомозиготная замена оценивалась в 2 балла, а гетерозиготная – 1 балл.
Максимально возможное число баллов «протромбогенного» профиля
соответствовало 12. Полученные данные были сгруппированы в 2 группы
«протромбогенного» профиля: наличия 1-3 баллов и 4-7 баллов.

Таблица 4.17
 103

«Протромбогенный» профиль у детей сгемолитико-уремическим

синдромом и пациентов с острой кишечной инфекцией без гемолитико-
уремического синдрома

Группа Протромбогенный профиль (n, %)

0 баллов 1-3 балла 4-7 баллов
Основная (n=47) - 29 (61,7%) 18 (38,3%)
Контрольная (n=21) 1 (4,7%) 12 (57,2%) 8 (38,1%)
ВСЕГО - 41 (60,3%) 26 (38,2%)

Так, среди пациентов сГУС в 29 (61,7%) случаях выявлялись не более

3 «протромбогенных аллелей», а в контрольной группе у 12 (57,2%).
Большее число «протромбогенных аллелей» (4-7 баллов) было одинаковым,
независимо от патологии (38,3 vs 38,1%, соответственно). Следует
подчеркнуть, что только в одном случае в группе детей с ОКИ безГУС не
было выявлено мутации генов системы свертывания.
Влияние того или иного «протромбогенного» профиля на тяжесть
клинических проявлений ГУС у детей основной группы представлено в
таблице 4.18.
Длительность анурии у 29 пациентов ГУС с оценкой в 1-3 балла по
шкале «протромбогенных аллелей» была в два раза меньше и составляла
8,7±1,3 суток, чем у детей с большим количеством «протромбогенных
аллелей» – 15,8±3,6 суток (р=0,036). С такой же достоверной разницей была
выявлена аналогичная картина при анализе длительности «олигурии»
(6,1±0,6 vs 11,4±3,0 суток, соответственно; р=0,036).
У детей во второй группе (4-7 баллов) продолжительность
гиперазотемии была в 1,5 раза выше показателей пациентов с первой группы
(1-3 балла), составив при этом 47,3±10,2 и 31,3±4,5суток соответственно
(р=0,111).
Таблица 4.18
Зависимость тяжести клинико-лабораторных проявлений
гемолитико-уремического синдрома от «протромбогенного» профиля
(n=47)
 104

Клинические Число
Профиль M±m р
параметры пациентов
Длительность 1-3 балла 29 8,7±1,3
0,036*
анурии (сут) 4-7 баллов 18 15,8±3,6
Длительность 1-3 балла 29 6,1±0,6
0,036*
олигурии (сут) 4-7 баллов 18 11,4±3,0
Длительность 1-3 балла 29 31,3±4,5
0,111
азотемии (сут) 4-7 баллов 18 47,3±10,2
Тромбоциты 1-3 балла 29 109,1±15,2
0,116
(х 10⁹/л) 4-7 баллов 18 75,0±11,3
Протеинурия в 1-3 балла 29 1,5±0,3
остром периоде 0,394
4-7 баллов 18 1,1±0,2
(г/л)
Протеинурия при 1-3 балла 29 0,4±0,1
0,508
выписке (г/л) 4-7 баллов 18 0,7±0,5
Длительность 1-3 балла 29 33,0±3,1
0,081
анемии (сут) 4-7 баллов 18 47,4±8,9
Длительность 1-3 балла 29 16,1±2,3
диализной террапии 4-7 баллов 18 26,1±5,6 0,065
(сут)

Уровень тромбоцитов у детей с меньшим количеством

«протромбогенных аллелей» (109,1±15,2х 10⁹/л) был в 1,45 раз выше, чем у
пациентов второй группы (75,0±11,3х 10⁹/л), но вновь не настолько, чтобы
обеспечить достоверность различий (р=0,116), что, по-видимому,
объясняется небольшим числом больных.
Протеинурия в остром периоде (1,5±0,3 vs 1,1±0,2 г/л, соответственно)
и при выписке (0,4±0,1 vs 0,7±0,5 г/л, соответственно) отличались в обеих
группах незначительно (р=0,394; р=0,508).
Длительность анемии по срокам была выше в группе пациентов с
более значимым «протромбогенным» профилем и составляла 47,4±8,9 суток,
что превышало в 1,43 раз данный показатель по сравнению с детьми с 1-3
баллами (33,0±3,1суток; р=0,081).
При оценке длительности заместительной почечной терапии у
пациентов с большим количеством «протромбогенных аллелей»
потребовался более продолжительный срок оказания диализной поддержки,
что соответствовало 26,1±5,6 суткам и превышало в 1,62 раза сроки
 105

проведения данного вида лечения пациентов с 1-3 баллами, составив 16,1±2,3

суток. Коэффициент достоверности был несколько больше 0,05.
Таким образом, использование шкалы «протромбогенных аллелей»
убедительно демонстрирует влияние количества аллельных полиморфизмов
генов, контролирующих синтез факторов свертывания крови, на тяжесть
клинических проявлений тромботической микроангиопатии при ГУС.

Глава 5.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ

ПОЛИМОРФНЫХ МАРКЕРОВ ГЕНОВ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ У ДЕТЕЙ С ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
И ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ БЕЗ ПОЧЕЧНОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ

5.1. Сравнительный анализ частоты распределения полиморфизма генов

системы свертывания крови у детей с гемолитико-уремическим
синдромом и острой кишечной инфекцией без гемолитико-уремического
синдрома

В результате проведения генотипирования по локусам генов MTHFR

С677Т, FVLeiden G1691A, PTG G20210A, FGB G(455)A, ITGB3
(гликопротеина IIIa) С176Т (L33P), PAI-1 4G(675)5G у всех детей с ГУС
(n=47) было выявлено наличие полиморфизма генов системы свертывания
крови и только в одном случае (4,8%) у ребенка из контрольной группы
(n=21) не было получено данных о гетерозиготном/гомозиготном
носительстве. Только при исследовании гена FVLeiden распределение
генотипов было идентичным выявленным полиморфизмам в контрольной
группе и популяции (табл. 5.1).
У пациентов с ГУС при сравнении с популяционными данными и
контрольной группой генотипирование по локусам генов
 106

продемонстрировало преобладание «протромбогенных аллелей» в виде

гомозиготного носительства по генам MTHFRС677Т, ITGB3 (гликопротеина
IIIa) С176Т (L33P), PAI-1 4G(675)5G, в виде гетерозиготного - по генам
PTGG20210A, FVLeidenG1691A, FGBG(455)A.
Следует подчеркнуть, что полученные результаты исследования в
группе детей с ОКИ без ГУС не совпадали с популяционными. Так, чаще
встречались «протромбогенные аллели» в виде гетерозиготного
полиморфизма по следующим генам: MTHFRС677Т, FVLeidenG1691A ,
PTGG20210A, ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P), а в виде
гомозиготного носительства только по гену FGBG(455)A.
Таблица 5.1
Частота распределения генотипов исследуемых генов системы
свертывания крови в различных группах (n=68)

Основная Контрольная
Популяция
Ген группа группа р
%
(n =47) % (n =21) %
АллельC 0,72 0,60 0,67
Аллель T 0,28 0,40 0,33
MTHFR Генотип CC 52,5 38,3 38,1
Генотип CT 39 42,6 57,1
Генотип TT 8,5 19,1 4,8
Аллель G 0,987 0,968 0,977
Аллель A 0,013 0,032 0,023
FV
Генотип GG 97,4 93,6 95,2
Leiden Генотип GA 2,6 6,4 4,8
Генотип AA 0 0 0
Аллель G 0,991 0,968 1,0
Аллель A 0,009 0,032 0
PTG Генотип GG 98,3 93,6 100
Генотип GA 1,7 6,4 0
Генотип AA 0 0 0
FGB Аллель G 0,74 0,66 0,67
Аллель A 0,26 0,34 0,33
Генотип GG 56,5 38,3 47,6
Генотип GA 39,5 55,3 38,1
Генотип AA 4 6,4 14,3
ITGB3 Аллель L 0,85 0,81 0,81
Аллель P 0,15 0,19 0,19
Генотип LL 69,7 74,5 61,9
Генотип LP 28,6 19,1 38,1
Генотип PP 1,7 6,4 0
 107

PAI-1 Аллель 5G 0,47 0,458 0,43

Аллель 4G 0,53 0,542 0,57
Генотип 5G/5G 21,4 19,2 33,3
Генотип 4G/5G 50,2 53,2 47,6
Генотип 4G/4G 28,4 27,6 19

При проведении сравнительного анализа результатов генотипирования

в основной и контрольных группах выявлено, что практически в 4 раза чаще
встречался гомозиготный полиморфизм гена MTHFRС677Т (19,1% vs 4,8%,
соответственно), в 6,4 раз - гена ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P)
(6,4% и 0%, соответственно) и в 1,45 раз по гену PAI-1 4G(675)5G (27,6%
vs 19%, соответственно). Носительство «протромбогенных аллелей» в виде
гетерозиготного полиморфизма также выявлялась чаще по ряду исследуемых
генов: в 1,33 раза по MTHFRС677Т, 6,4 раз по FVLeidenG1691A и
PTGG20210A, в 1,45 раз по FGBG(455)A, 1,11 раз по гену PAI-1 4G(675)5G.
Далее нами проведен анализ частоты выявления мультигенной
тромбофилии, когда имелась замена в двух и более генах. Так, среди всех
обследованных больных (n=68) в 94,1% случаев выявлялась мультигенная
тромбофилия (табл.5.2).
Причем, мультигенная тромбофилия в группе детей с ГУС (n=47)
встречалась в 78,7%, а среди детей с ОКИ без ГУС несколько выше - в 80,9%
случаев. Полученные данные свидетельствуют о практически равной частоте
замен в двух и более генах среди пациентов обеих групп.
Таблица 5.2

Частота мультигеннойтромбофилии среди всех обследованных больных

Количество Число больных % (от общего числа больных,

мутаций (n=68) имеющих мутации)

0 1 1,5
1 13 19,1
2 24 35,3
3 18 26,5
4 и более 12 17,6
 108

Отдельно проведен анализ по выявлению количества мутаций в каждой

из обследованных групп (табл. 5.3). Так, только в одном наблюдении у
пациента с ОКИ без ГУС не было выявлено ни одной замены в генах. Кроме
того, среди пациентов с ГУС несколько чаще встречались 1 и 2 мутации,
реже 3 и 4 по сравнению с группой детей без ГУС. При этом разница
является недостоверной.

Таблица 5.3

Количество выявленных мутаций у больных с гемолитико-уремическим

синдромом и острой кишечной инфекцией без почечного повреждения

Количество мутаций Основная группа Контрольная группа

n=47 (%) n=21 (%)
0 - 1 (4,8)
1 10 (21,3%) 3 (14,3%)
2 17 (36,2%) 7 (33,3%)
3 12 (25,5%) 6 (28,6%)
4 и более 8 (17%) 4 (19%)

Среди пациентов с ГУС носителями только гомозиготной мутации

были 4 (8,5%) детей, а гетерозиготной – 29 (61,7%) обследуемых (табл.5.4).

Таблица 5.4

Структура генетических дефектов у детей с гемолитико-

уремическим синдромом и острой кишечной инфекцией
без почечного повреждения

Генотип Только Только Гомо-и

гомозиготный гетерозиготный гетерозиготный
полиморфизм полиморфизм полиморфизм
Группы n (%) n (%) n (%)
Основная (n =47) 4 (8,5%) 29 (61,7%) 14 (29,8%)
Контрольная (n =21) 1 (4,8%) 11 (52,4%) 8 (38,1%)

В контрольной группе реже определялось носительство только

гомозиготной мутации - в одном случае (4,8%) и гетерозиготной – в 52,4%
 109

(n=11) наблюдений. Тем не менее, сочетание «протромбогенных аллелей» в

виде гомо- и гетерозиготного носительства встречалось чаще среди
пациентов с ОКИ без ГУС по сравнению с детьми из основной группы –
38,1% vs 29,8%, соответственно.
Таким образом, при проведении сравнительного анализа у детей с ГУС
преобладают «протромбогенные аллели» в виде гомозиготного
(MTHFRС677Т, ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P), PAI-1
4G(675)5G) и гетерозиготного носительства (PTGG20210A,
FVLeidenG1691A, FGBG(455)A). В группе детей с ОКИ без ГУС при
сравнении с популяционными данными преобладал гетерозиготный
полиморфизм по ряду генов (MTHFR С677Т, FVLeidenG1691A,
PTGG20210A, ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P)) и гомозиготный
только по гену фибриногена (FGBG(455)A).
Среди всех пациентов, участвующих в исследовании (n=68)
преобладала комбинированная тромбофилия – 94,1%, лишь в 5,9% случаев
выявлялась моногенная форма. Причем частота выявления мультигенной
тромбофилии в обеих группах была практически равной (78,7% vs 80,9%,
соответственно). Мультигенная тромбофилия не является одним из факторов,
принимающих участие в развитии ГУС. Наибольшее количество комбинаций
изучаемых генов у детей с ГУС (14 vs 8, соответственно) и более частое
сочетание «протромбогенных аллелей» и преобладание как гетеро-, так и
гомозиготного носительства генов, по-видимому, может влиять на тяжесть
клинических проявлений.

5.2. Сравнительный анализ частоты мутаций генов свертывания крови

у детей с гемолитико-уремическим синдромом и острой кишечной
инфекции без гемолитико-уремического синдрома
Мы провели сравнительный анализ частоты присутствия
полиморфизма исследуемых генов между группой пациентов (n=47),
перенесших ГУС (основная) и детьми, болеющими ОКИ (n=21) без
 110

нарушения функции почек (контрольная группа). Также оценивалась частота

встречаемости комбинаций полиморфизмов в обеих группах.
При данном анализе использовался метод Пирсона для оценки
достоверности разницы встречаемости непараметрических признаков между
разными группами.
Наличие или отсутствие мутации изучаемых генов в группах
исследуемых пациентов представлена в таблице 5.5.
Как видно из представленных данных, наличие или отсутствие мутации
гена MTHFR в обеих группах встречалось с одинаковой частотой: 61,7 vs
61,9; 38,3 vs 38,1%, соответственно (р=0,987).
В группе детей с ГУС мутация гена PTG встречалась в 6,4%
наблюдениях (n=3) в отличие от группы контроля, где в 100% случаев
мутации исследуемого гена не было выявлено. При оценке достоверности
установлено различие в частоте встречаемости мутации среди пациентов
основной группы по сравнению с контрольной (р=0,236).
Мутация гена FV(Лейден) у детей с ГУС выявлялась в 1,3 раза
недостоверно чаще по сравнению с контрольной группой (6,4% vs 4,8%,
соответственно, р=0,793). Поэтому в группе детей с ОКИ без ГУС
отсутствовала мутация данного гена у большего числа пациентов по
сравнению с основной группой.
Таблица 5.5
Анализ распределения мутаций генов в группе пациентов с
гемолитико-уремическим синдромом и острой кишечной инфекцией без
почечного повреждения
Группы пациентов (n=68)
Гены основная контрольная χ²(Peаrson)
(n=47; %) (n=21; %)
есть мутация 29(61,7) 13(61,9)
MTHFR
0,987
нет мутации 18(38,3) 8(38,1)

PGT есть мутация 3(6,4) - 0,236

 111

нет мутации 44(93,6) 21(100)

есть мутация 3(6,4) 1(4,8)

FV(Лейден) 0,793
нет мутации 44(93,6) 20(95,2)

есть мутация 38(80,9) 17(81,0)

PAI-1 0,992
нет мутации 9(19,1) 4(19,0)

есть мутация 29(61,7) 11(52,4)

FGB 0,471
нет мутации 18(38,3) 10(47,6)

есть мутация 12(25,5) 8(38,1)

ITGB
0,294
нет мутации 35(74,5) 13(61,9)

При анализе наличия и отсутствия мутации гена PAI-1 распределение

частоты встречаемости было практически соизмеримым в обеих группах, как
и при оценке наличия мутации гена MTHFR (80,9 vs 81,0%; 19,1 vs 19,0%,
соответственно; р=0,992).
Мутация гена FGB определялась в 1,2 раза чаще среди пациентов с
ГУС по сравнению с детьми контрольной группы (61,7 vs 52,4%,
соответственно). Выявлена тенденция к различию в частоте встречаемости
мутации гена FGB среди пациентов изучаемых групп (р=0,471).
Напротив, частота мутации гена ITGB в 1,5 раза чаще выявлялась у
детей с ОКИ без ГУС в сравнении с пациентами из основной группы
(р=0,294). Соответственно, большее число больных с ГУС не имело мутации
изучаемого гена (74,5 vs 61,9%, соответственно).
Таким образом, согласно проведенному сравнительному частотному
анализу встречаемость мутаций генов MTHFR, PAI-1 не различается среди
пациентов с ГУС и ОКИ без нарушения почечных функций. Несколько чаще
выявляются мутации FV(Лейден) и FGB среди детей с ГУС, а у пациентов с
 112

ОКИ без ГУС - мутация гена ITGB. В этой же группе (контрольная) ни в

одном случае не выявлено мутации гена PGT.

5.3. Сравнительный анализ комбинаций полиморфизмов генов

системы свертывания крови
Были проанализированы все встречающиеся варианты комбинаций
полиморфизмов исследуемых генов в обеих группах. Так, среди пациентов
основной группы установлено 14 различных комбинаций генов, а у детей
контрольной группы всего 8 (табл. 5.6). В 14(20,6%) наблюдениях из 68 не
выявлено ни одной комбинаций изучаемых генов. Среди пациентов с ГУС в
10 (21,3%) случаях, а в группе детей с ОКИ без нарушения функций почек -
в 4 (19,1%) наблюдениях. В этих случаях была обнаружена мутация только
по 1 гену.

Таблица 5.6
Распределение комбинаций полиморфизмов генов системы
свертывания крови (n=68)
Комбинации Группа ВСЕГО
полиморфизмов χ²(Peаrson) основная контрольная
(n=47; %) (n=21; %)
MTHFR+PAI-1+ITGB 0,047 2 (4,3) 4 (19,1) 5
PAI-1+FGB 0,864 6 (12,8) 3 (14,3) 9
MTHFR+PAI-1+FGB+ITGB 0,864 6 (12,8) 3 (14,3) 9
MTHFR+PAI-1+FGB 0,231 7 (14,9) 1 (4,8) 8
MTHFR+PAI-1 0,231 4 (8,5) 4 (19,1) 8
PAI-1+F5 - 3 (6,4) - 3
MTHFR+PGT+F5+PAI-
1+FGB+ITGB - 1 (2,1) - 1
MTHFR+FGB 0,584 4 (8,5) 1 (4,8) 5
PAI-1+FGB+ITGB - 1 (2,1) 1 (4,8) 2
PAI-1+ITGB - 1 (2,1) - 1
 113

MTHFR+PGT+PAI-1 - 1 (2,1) - 1
MTHFR+PGT+PAI-1+ITGB - 1 (2,1) - 1
F5+PAI-1+FGB+ITGB - 1 (2,1) - 1
ОТСУТСТВИЕ
КОМБИНАЦИЙ 10 (21,3) 4 (19,1) 14

Комбинация полиморфизмов генов MTHFR+PAI-1+ITGB;

MTHFR+PAI-1 и PAI-1+FGB+ITGB в контрольной группе встречалась
достоверно чаще в сравнении с основной группой (19,1 vs 4,3%,
соответственно; р=0,047; 19,1 vs 8,5%, соответственно; р=0,231; 4,8 vs 2,1%,
соответственно).
Также недостоверно чаще в контрольной группе определялось
сочетание генов в виде PAI-1+FGB и MTHFR+PAI-1+FGB+ITGB (14,3 vs
12,8%, соответственно, р=0,864; 14,3 vs 12,8%, соответственно; р=0,864).
В группе детей с ГУС с наибольшей частотой выявлялись следующие
комбинации генов системы свертывания крови по сравнению с группой
контроля: MTHFR+PAI-1+FGB и MTHFR+FGB (14,9 vs 4,8% соответственно,
р=0,231; 8,5 vs 4,8% соответственно, р=0,584).
Следует отметить, что определенные сочетания ряда генов
встречаются только лишь в группе детей с ГУС: PAI-1+F5, PAI-1+ITGB,
MTHFR+PGT+PAI-1, F5+PAI-1+FGB+ITGB, MTHFR+PGT+PAI-1+ITGB,
MTHFR+PGT+F5+PAI-1+FGB+ITGB.
Таким образом, в результате проведенного сравнительного анализа для
пациентов основной и контрольной групп - в 78,7 и 80,9% случаев,
соответственно, характерна мультигенная форма тромбофилия. Причем у
пациентов с ГУС имеется наибольшее количество комбинаций изучаемых
генов и более часто встречаются сочетание «протромбогенных аллелей», что
может отражать тяжесть органной дисфункции при ГУС.
 114

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Гемолитико-уремический синдром - наиболее распространенная
причина острой почечной недостаточности (ОПН) в детском возрасте.
Летальность в остром периоде ГУС колеблется от 2,5 до 12%.
Патоморфологической основой ГУС является тромботическая
микроангиопатия (ТМА). Несмотря на то, что ГУС считают локально-
почечной формой поражения почек у детей, он, как правило, сочетается с
микрососудистым тромбообразованием в сосудах головного мозга, легких,
кишечника, печени, сердца, приводя к развитию полиорганной
недостаточности с нарушением витальных функций.
В ряде публикаций показано влияние тромбофилии на риск развития
ТМА (Sucker C. et al, 2009), а также доказана еѐ взаимосвязь с повышенным
риском развития акушерской патологии, антифосфолипидного синдрома,
ишемического инсульта (Макацария А.Д. с соавт., 2006; Козловская Н.Л., с
соавт., 2009; Adamski M.G. et al., 2009; Rai R. et al., 2009). Вклад
генетической тромбофилии в формирование и прогрессирование ренальной
ТМА при ГУС до настоящего времени не изучен. В связи с этим мы
попытались изучить влияние генетически обусловленной тромбофилии на
развитие и клинические проявления гемолитико-уремического синдрома у
детей для оптимизации терапии и прогноза заболевания.
 115

Мы провели комплексное изучение наиболее распространенных в

популяции маркѐров генетически обусловленной тромбофилии (FGB,
MTHFR, PAI-1, ITGB3, PTG, FVL) у детей с ГУС и ОКИ без почечного
повреждения.
Практически у всех обследованных детей (94,1%) выявлены замены в
генах гемостаза. Моногенная тромбофилия определялась у 21,3% детей с
ГУС и у 14,3% при ОКИ без ГУС.
Не выявлено разницы в частоте мультигенной тромбофилии (МТФ)
при наличии замен в двух и более генах у детей обеих групп. Однако у детей
с ГУС выявлено наибольшее количество комбинаций изученных генов (14 vs
8, соответственно). Более часто встречались сочетания «протромбогенных
аллелей» в виде гомозиготного (MTHFR С677Т, ITGB3 (гликопротеина IIIa)
С176Т (L33P), PAI-1 4G(675)5G) и гетерозиготного (PTG G20210A,
FVLeiden G1691A, FGB G(-455)A) генотипов.
В группе детей с ОКИ без ГУС при сравнении с популяционными
данными преобладал гетерозиготный генотип по ряду генов (MTHFR
С677Т, FVLeiden G1691A, PTG G20210A, ITGB3 (гликопротеина IIIa)
С176Т (L33P) и гомозиготный только по гену фибриногена (FGB G(-455)A).
Сравнительный анализ результатов генотипирования в I и II группах
выявил, что у детей с ГУС практически в 4 раза чаще встречался
гомозиготный генотип гена MTHFR С677Т, в 6,4 раз - гена ITGB3
(гликопротеина IIIa) С176Т (L33P) и в 1,45 раз по гену PAI-1 4G(675)5G.
Гетерозиготные генотипы ряда исследуемых генов также выявлялась чаще: в
1,33 раза – MTHFR С677Т, в 6,4 раз – FVLeiden G1691A и PTG G20210A, в
1,45 раз – FGB G(-455)A, 1,11 раз - PAI-1 4G(675)5G. Анализ вариантов
полиморфизма генов системы свертывания в обеих группах показал, что
среди детей с ГУС в 2 раза чаще встречается только гомозиготный генотип
по сравнению с контрольной группой (8,5% vs 4,8%). Также недостоверно
чаще среди пациентов I группы определяется только гетерозиготный
генотип (61,7% vs 52,4%).
 116

Мы проанализировали влияние полиморфизма генов гемостаза на

тяжесть течения ГУС у детей. Анализ влияния вариантов полиморфизма гена
FGB G(455)A на выраженность клинико-лабораторных проявлений ГУС
показал, что длительность анурии у пациентов с генотипом A/A была
достоверно большей, чем у больных, имеющих «дикий» и гетерозиготный
генотипы (р=0,007 и р=0,034) (табл.3). Длительность анемии у детей с
генотипами G/G и G/A была соизмеримой и почти в 2 раза меньшей по
сравнению с носителями генотипа А/А. Пациенты с гомозиготным генотипом
(А/А) имели более выраженную тромбоцитопению по сравнению с
носителями генотипов G/G и G/A.
У больных с генотипом А/А средняя продолжительность
гиперазотемии почти вдвое превышала таковую при 2-х других генотипах,
составив 70,3±26,3 суток. Эти пациенты имели наибольшую длительность
олигурии по сравнению с носителями «дикого» и гетерозиготного генотипов,
что отразилось на продолжительности диализной терапии, оказавшейся у них
вдвое большей, чем у больных с генотипами G/G и G/A (р=0,03 и р=0,06).
В дебюте ГУС у детей с гетерозиготным генотипом гена FGB G(-455) A
G/A уровень фибриногена соответствовал норме, несмотря на более частое
носительство аллеля А (доля аллеля 0,28). Умеренная гиперфибриногенемия
была характерна для пациентов с G/G и А/А генотипами.
Таким образом, у детей с ГУС преобладают «протромбогенные»
генотипы гена FGB G(-455)A, а носительство гомозиготного генотипа (А/А)
значительно утяжеляет течение заболевания, пролонгируя период ОПН и
замедляя процесс восстановления функции почек. По-видимому, это
обусловлено избыточным (по сравнению с пациентами-носителями «дикого»
или гетерозиготного генотипов) тромбообразованием в почечном сосудистом
русле, приводящем к более выраженной ишемии почек.
Анализ полиморфизма гена MTHFR С677Т показал, что суммарная
частота встречаемости гетеро-(C/T) и гомозиготного (T/T) генотипа
составила 61,7%, превышая таковую в популяции, причем больше за счет Т/Т
 117

генотипа (19,1% vs 10,1%). У пациентов с гомозиготным генотипом гена

MTHFR С677Т (Т/Т) длительность анурии более чем в 2 раза превышала
таковую у больных с С/С и С/Т генотипами. При генотипе С/С выявлялась
минимальная выраженность тромбоцитопении по сравнению с генотипами
С/Т и особенно Т/Т, носители которого имели выраженную
тромбоцитопению. Средняя длительность анемии у пациентов с этими
генотипами была практически равной и почти вдвое большей по сравнению с
носителями генотипа Т/Т. Аналогичная закономерность отмечена также в
отношении продолжительности гиперазотемии и олигурии. Пациенты с
генотипом С/С и С/Т получали диализную терапию в течение значительно
более короткого срока, чем больные с гомозиготным генотипом (Т/Т). Таким
образом, тяжесть клинических проявлений ГУС не различалась среди
пациентов с «нормальным» и гетерозиготным генотипами гена MTHFR
С677Т. Наличие гомозиготного генотипа гена MTHFR С677Т оказалось
фактором риска развития тяжелой формы ГУС и, по-видимому, может
рассматриваться как предиктор неблагоприятного прогноза.
Дети с 4G/5G и 4G/4G генотипом гена PAI-1 имели большую
длительность анурии, гиперазотемии, олигурии и, соответственно, большую
продолжительность диализной терапии по сравнению с носителями «дикого»
генотипа этого гена. В то же время, выраженность тромбоцитопении,
протеинурии и длительность анемии мало отличались у обладателей этих
генотипов. Таким образом, наличие «протромбогенных» генотипов гена PAI-
1 4G(675)5G влияет на тяжесть почечного повреждения (длительность
анурии, гиперазотемии, диализной поддержки, восстановления почечных
функций).
«Дикий» генотип (L/L) гена ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P)
обнаружен у 74,5% (n=35) пациентов. У 19,1% (n=9) детей выявлен
гетерозиготный (L/P) и у 6,4% (n=3) - гомозиготный генотип (P/P) гена.
Таким образом, гетерозиготный генотип гена встречался в 1,7 раза реже, а
гомозиготный - более чем в 7 раз чаще, чем в популяции. У пациентов с
 118

генотипами Р/Р и L/P выраженность тромбоцитопении, длительность анурии,

анемии, олигурии, гиперазотемии и диализной терапии была значительно
больше, чем у детей с генотипом L/L. Уровень протеинурии в остром
периоде была практически одинаковым, при выписке только у детей с
«мутантным» гомозиготным генотипом протеинурия была на порядок выше,
чем у обладателей генотипов L/L и L/P. Таким образом, «протромбогенное»
носительство гена ITGB3 в большей степени влияет на тяжесть
гематологических проявлений ГУС. Так, генотип Р/Р определяет большую
выраженность тромбоцитопении, что может быть обусловлено более
активным потреблением тромбоцитов в процессах микроциркуляторного
тромбообразования вследствие повышенной склонности их к агрегации
носителей аллеля Р.
Среди пациентов с ГУС в 93,6% случаев (n=44) выявлялся «дикий»
генотип (G/G) гена PTG G20210A, в 6,4% (n=3) - гетерозиготный (G/A).
Носителей гомозиготного генотипа (A/A) среди пациентов с ГУС выявлено
не было, как и среди здоровых лиц. У пациентов с носительством
«нормального» генотипа (G/G) длительность анурии оказалась более
высокой, чем у пациентов с гетерозиготным генотипом, однако эти данные
недостоверны в связи с малым количеством пациентов с генотипом G/A.
Средняя длительность олигурии и гиперазотемии у детей с выявленными
генотипами практически не различалась. У пациентов с генотипом G/A
длительность анемии, выраженность тромбоцитопении была недостоверно
выше по сравнению с обладателями генотипа G/G. Выраженность
протеинурии была достоверно выше у носителей гетерозиготного генотипа,
по сравнению с обладателями G/G генотипа. Продолжительность диализной
поддержки у пациентов с генотипом G/G была недостоверно больше, чем при
генотипе G/A.
Таким образом, носительство гетерозиготного генотипа гена
протромбина (PTGG 20210 A) у пациентов с ГУС, вероятно, не влияет на
тяжесть клинических проявлений заболевания, однако число больных с этим
 119

полиморфизмом настолько мало, что не позволяет сделать более

определенные выводы.
Среди пациентов с ГУС – 44 (93,6%) имели «дикий» генотип G/G гена
FVLeiden G1691A, а 3(6,4%) – гетерозиготный, что в 1,5 раза превышало
частоту выявления данного полиморфизма у здоровых лиц. Ни в одном
случае не было выявлено «мутантного» гомозиготного генотипа. У
пациентов с генотипом G/G продолжительность анурии была недостоверно
выше, чем у носителей генотипа G/A, что объясняется малой выборкой и
большим разбросом данных. У детей с обоими генотипами средняя
длительность олигурии была близкой по значению. Средняя
продолжительность анемии, гиперазотемии, диализной поддержки у
пациентов с генотипом G/G была больше, чем у детей с гетерозиготным
генотипом. Напротив, число тромбоцитов при носительстве «дикого»
генотипа G/G оказалось достоверно меньшим. Выраженность протеинурии в
остром периоде была практически одинаковой при обоих изученных
генотипах, а при восстановлении диуреза оказалась большей у детей с
генотипом G/G.
Таким образом, полученные результаты указывают на отсутствие
влияния гетерозиготного генотипа гена FVLeiden G1691A на тяжесть
клинических проявлений ГУС у детей, что может объясняться крайне малым
количеством пациентов с данным генотипом.
Мы проанализировали состояние свертывающей системы крови в
зависимости от наличия того или иного полиморфизма. Оценка показателей
коагулограммы продемонстрировала, что уровень АЧТВ был несколько
выше среди детей с гетерозиготным и гомозиготным генотипами генов FGB
G(-455)A, PAI-1 4G(675)5G и ниже – генов MTHFR С677Т, FVLeiden
G1691A, PTGG20210A, ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P).
Протромбиновая активность (ПА) не зависела от генотипа изучаемых генов.
Значения РКФМ были повышенными, наибольшего уровня достигая при
мутации гена PTG G20210A (11,0±2,0 мг%), а концентрация фибриногена
 120

повышалась при «протромбогенном» генотипе генов MTHFR С677Т, PTG

G20210A, PAI-1 4G(675)5G. Во всех случаях определялось удлинение
агрегации тромбоцитов, с наибольшими значениями при мутации генов
MTHFR С677Т, PAI-1 4G(675)5G, ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P),
PTG G20210A (37,6±5,7 vs 36,7±4,3 vs 38,9±12,5 vs 54,0±33,0 сек). Уровень
АТ III был выше нормальных значений только при гетерозиготном генотипе
гена PTG G20210A (148,0±12,0%).
Проведена оценка влияния количества «протромбогенных» генотипов
на показатели гемостаза. Значения АЧТВ, РКФМ и АТ III не зависели от
числа замен в генах. Тромбиновое время максимально удлинялось только
при 1 и 2 мутациях (30,80±2,88 vs 31,15±4,29 сек). Уровень фибриногена был
выше при носительстве 2 мутаций, по сравнению с детьми с 1 или 3 и более
мутациями (5,06±2,07 vs 3,80±0,58 vs 3,73±0,40 г/л). Только при одной замене
в гене агрегация тромбоцитов была максимально удлинена (42,87±5,55 сек), а
ПА - выше в отличие от детей с 2 и более мутациями (р=0,029, р=0,039,
р=0,698).
Таким образом, показатели гемостаза у детей с ГУС с
«протромбогенным» генотипом генов системы свертывания крови
недостоверно отличались от таковых у пациентов с "диким" генотипом. Не
выявлено зависимости изменений уровней показателей гемостаза у детей с
ГУС от количества замен в изучаемых генах.
Мы провели анализ тяжести течения ГУС у детей в зависимости от
генотипов маркеров тромбофилии. Продолжительность анурии у пациентов с
ГУС при 2 заменах в изученных генов более чем в 2 раза превышала таковую
у пациентов с одним гетерозиготным генотипом (18,7±9,5 vs 8,6±1,3 суток;
р=0,044). При сочетании «протромбогенных» генотипов (гетеро-и
гомозиготных) длительность анурии была недостоверно меньшей, чем при
гомозиготном варианте (15,1±3,9 vs 18,7±9,5 суток; р=0,681) и большей, чем
при гетерозиготном генотипе (15,1±3,9 vs 8,6±1,35 суток; р=0,058).
Наибольший период восстановления функции почек («олигурия»)
 121

определялся также при сочетании гомо- и гетерозиготного генотипов по

сравнению с пациентами, имеющими только гомо- или только
гетерозиготный генотип (11,6±3,8 vs 9,5±3,6 vs 6,2±0,6 суток; р=0,778,
р=0,054). Более выраженная тромбоцитопения выявлена у детей с
гомозиготным генотипом в сравнении с пациентами, имеющими
гетерозиготный и смешанный генотип (76,00±30,5 vs101,8±14,5 и 90,0±17,3 х
10⁹/л; р=0,532; р=0,705). Длительность анемии у всех пациентов с ГУС,
независимо от генотипа, составила более 30 дней и была наибольшей при
гомозиготном, наименьшей - у детей с гетерозиготным генотипом и имела
промежуточное значение при смешанном генотипе (52,5±17,6 vs 32,9±2,9
суток). Продолжительность гиперазотемии была выше в 2 раза при
гомозиготном генотипе в сравнении с гетерозиготным вариантом (61,5±23,8
vs 30,5±4,5 суток; р=0,042), и в 1,5 – в сравнении со смешанным генотипом
(61,5±23,8 vs 44,8±11,3 суток; р=0,507). Поэтому длительность диализной
терапии была больше при гомозиготном и гетерозиготном генотипах
(28,0±9,8 vs 25,5±6,9 суток; р=0,861).
При ГУС моногенная тромбофилия встречалась в 3,5 реже, чем
мультигенная. У пациентов с мультигенной тромбофилией отмечены более
длительные периоды анурии и восстановления диуреза, причем при заменах
в 3 генах продолжительность изучаемых параметров была самой высокой
(18,33±5,09 суток; 13,41±4,42 суток). В последнем случае длительность
гиперазотемии, анемии и выраженность тромбоцитопении была
максимальной по сравнению с детьми, имеющими 1, 2, 4 и более мутаций
(55,16±14,82 vs 34,00±12,18 vs 30,11±3,03 vs 30,62±4,13 суток), (53,50±13,21
vs 34,50±6,35 vs 32,88±3,40 vs 33,12±4,51 суток) и (57,83±10,37 vs
93,30±26,27 vs 126,29±19,88 vs 92,75±19,5х 10⁹/л). Достоверно
максимальная длительность ЗПТ установлена при наличии 3 мутаций, а
минимальная - 2 (29,41±8,11 vs 14,29±1,39 суток; р=0,039). Анализ влияния
количества аллельных полиморфизмов генов системы гемостаза на тяжесть
течения ГУС показал, что у детей с ГУС определялся «протромбогенный»
 122

профиль по шкале «протромбогенных аллелей» в зависимости от характера

замен в генах. Выделены 2 группы «протромбогенного» профиля: 1-3 балл
(n=29; 61,7%) и 4-7 баллов (n=18; 38,3%).
У пациентов с профилем 1-3 балла длительность анурии и олигурии
была практически в 2 раза меньше, чем у детей с профилем в 4-7 баллов
(8,7±1,3 vs 15,8±3,6 суток, р=0,036; 6,1±0,6 vs 11,4±3,0 суток; р=0,036). Более
выраженная тромбоцитопения и длительная анемия определялась у
пациентов с наибольшим количеством замен в генах (4-7 баллов) (75,0±11,3
vs 109,1±15,2х 10⁹/л; 47,4±8,9 vs 33,0±3,1суток; р=0,081). Среди детей с
«протромбогенным» профилем в 4-7 баллов в 1,5 раза выше была
продолжительность гиперазотемии (47,3±10,2 vs 31,3±4,5 суток, р=0,111),
диализной терапии (26,1±5,6 vs 16,1±2,3 суток, р=0,065) чем у пациентов с
оценкой в 1-3 балла.
Использование шкалы «протромбогенных аллелей» убедительно
демонстрирует влияние количества аллельных полиморфизмов генов,
контролирующих синтез факторов свертывания крови, на тяжесть
клинических проявлений тромботической микроангиопатии при ГУС.
Среди пациентов I группы установлено 14 различных комбинаций
генов против 8 - во II группе. У 10 (21,3%) детей с ГУС и 4 (19,1%) с ОКИ
без ГУС обнаружена мутация только одного гена. С наибольшей частотой
у детей с ГУС по сравнению с группой контроля выявлялись следующие
комбинации генов: MTHFR+PAI-1+FGB и MTHFR+FGB (14,9% vs 4,8%,
р=0,231 и 8,5% vs 4,8%, р=0,584). Только для пациентов с ГУС были
характерны определенные сочетания ряда генов: РAI-1+F5, PAI-1+ITGB,
MTHFR+PGT+PAI-1, F5+PAI-1+FGB+ITGB, MTHFR+PGT+PAI-1+ITGB,
MTHFR+PGT+F5+PAI-1+FGB+ITGB.
Комбинация полиморфизмов генов MTHFR+PAI-1+ITGB;
MTHFR+PAI-1 и PAI-1+FGB+ITGB в контрольной группе встречалась
достоверно чаще в сравнении с основной группой (19,1% vs 4,3%, р=0,047 и
19,1% vs 8,5%, р=0,231; 4,8% vs 2,1% ). В контрольной группе чаще
 123

определялось сочетание генов в виде PAI-1+FGB и MTHFR+PAI-

1+FGB+ITGB, однако разница была недостоверной (14,3% vs 12,8%,
р=0,864 и 14,3 vs 12,8%, р=0,864).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У детей с ГУС и острой кишечной инфекцией
(ОКИ), но без ГУС, определена частота встречаемости полиморфных
аллелей генов системы свертывания крови: FGB, MTHFR, PAI-1, ITGB3,
PTG, FVL. Проведен сравнительный анализ полиморфизмов исследованных
генов гемостаза у детей с ГУС (основная группа) и острой кишечной
инфекцией без ГУС (контрольная группа). Оценено диагностическое
значение некоторых маркѐров тромбофилии при ГУС у детей. Выявлены
особенности клинических проявлений ГУС в зависимости от генотипов
полиморфных маркеров генов системы свертывания крови (FGB, MTHFR,
PAI-1, ITGB3, PTG, FVL).

Выводы
1. У детей с ГУС в 100% случаев и в 95,2% - при ОКИ без ГУС выявляется
полиморфизм генов системы свертывания крови (MTHFR С677Т,
FVLeidenG1691A, PTGG20210A, FGBG(455)A, ITGB3 (гликопротеина
IIIa) С176Т (L33P), PAI-1 4G(675)5G). Моногенная тромбофилия
диагностирована у 21,3% больных ГУС в и 14,3% - ОКИ без ГУС.
Мультигенная тромбофилия установлена в 78,7% наблюдений при ГУС
и в 80,9% - при ОКИ без ГУС.
2. У пациентов с ГУС выявлено наибольшее количество комбинаций
изучаемых генов по сравнению с детьми с ОКИ без ГУС (14 vs 8).
Наиболее частыми комбинациями генов системы свертывания крови
при ГУС являются: MTHFR+PAI-1+FGB и MTHFR+FGB (14,9 vs 4,8%;
р=0,231; 8,5 vs 4,8%; р=0,584).
3. Носительство генотипов А/А гена FGBG(455)A, Т/Т гена
MTHFRС677Т, 4G/5G и 4G/4G гена PAI-1 4G(675)5G, L/P и P/P гена
 124

ITGB3 (гликопротеина IIIa) С176Т (L33P) значительно утяжеляет

клинические проявления и характер течения ГУС у детей (выраженность
тромбоцитопении, длительность анемии, анурии, гиперазотемии,
восстановления почечный функций, диализной терапии).
4. У больных с ГУС генетически обусловленная тромбофилия влияет на
тяжесть клинических проявлений, степень почечного повреждения и
может служить фактором прогрессирования тромботической
микроангиопатии.
5. «Протромбогенный» потенциал крови влияет на тяжесть почечного
повреждения при ГУС. У детей с профилем 4-7 баллов по сравнению с
пациентами, имеющими 1-3 балла, длительность анурии превышала в 2
раза (15,8±3,6 vs 8,7±1,3 суток; р=0,036), а выраженность
тромбоцитопении (75,0±11,3 vs 109,1±15,2х 10⁹/л, р=0,116),
продолжительность анемии (47,4±8,9 vs 33,0±3,1суток, р=0,081),
гиперазотемии (47,3±10,2 vs 31,3±4,5 суток, р=0,111) и диализной
терапии (26,1±5,6 vs 16,1±2,3 суток, р=0,065) практически в 1,5 раза.

Практические рекомендации
1. Необходимо выполнять генетическое обследование всем детям с ГУС
для выявления наследственной тромбофилии, влияющей на тяжесть
течения заболевания. Это позволяет оптимизировать терапию с
использованием свежезамороженной плазмы, антикоагулянтов,
дезагрегантов.
2. У пациентов с ГУС наличие наследственной тромбофилии должно
служить показанием к определению «протромбогенного» профиля по
шкале «протромбогенных аллелей» для выявления риска
дополнительного неблагоприятного почечного и общего прогноза.
3. Все больные с ГУС, имеющие «протромбогенный» профиль в 4-7
баллов, требуют тщательного диспансерного наблюдения с повторным
 125

исследованием маркеров активации внутрисосудистого свертывания

крови (Д-димер, РФМК, фибриноген, Хагеман-зависимый лизис,
антитромбин III) для определения объѐма, длительности лечебных и
профилактических мероприятий.
4. У детей, перенесших ГУС и раннее не обследованных на наличие
наследственной тромбофилии, необходимо проведение исследования
маркеров тромбофилии и показателей активации внутрисосудистого
свертывания крови для обоснования и оптимизации последующей
антитромботической терапии с целью улучшения почечной
микроциркуляции и предотвращения развития почечной
недостаточности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абасеева Т.Ю.: Факторы риска прогрессирования нефропатии после

перенесенного гемолитико-уремического синдрома у детей. Автореферат
дисс. …канд. Мед. Наук. М., 2001
2. Авдонин П.В., Кириенко А.И., Кожевникова Л.М., Шостак Н.А. и соавт.
Корреляция наличия мутации С677Т в гене
метилентетрагидрофолатредуктазы и повышенный риск тромбоэмболии
легочных артерий у больных из центрального региона России с венозными
тромбозами. Тер. архив 2006; №6: 70-76
3. Бабадаева Н.М. Структура тромбофилии у больных молодого и среднего
возраста при венозных тромбозах в клинике внутренних болезней. Автореф.
дисс. мед. биолог. наук - М, 2005
4. Баранов В.С., Баранова Е.В., Иващенко Т.Э. Геном человека и гены
предрасположенности. Введение в предиктивную медицину. СПб.:
Интермедика, 2000. 271с
 126

5. Баркаган З.С. и соавт. Клинико-патогенетические варианты,

номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий. Пробл
гематол 1996; 3: 5-15
6. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия
нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед, 2001. —285 с
7. Боброва Л.А.: Автореф дис. … канд. мед. наук. Москва, 2011. 27с.
8. Бокарев И.Н., Бокарев М.И. Тромбофилии, венозные тромбозы и их
лечение // Клиническая медицина. — 2002. №5. — С. 4-8
9. Буевич Е.И., Котовщикова Е.Ф., Богданова И.В. Сосудисто-
тромбоцитарные нарушения и генетический полиморфизм системы гемостаза
у больных гемофилией Бюллетень сибирской медицины, 2008; прил 2: 20-27
10. Вашукова Е.С., Глотов А.С., Иващенко Т.Э. и др.Современные подходы
к диагностике наследственных формтромбофилии // Российский
педиатрический журнал 2008; №5. С. 48-53
11. Веселовская М.В. Роль полиморфных вариантов генов-кандидатов
хронической обструктивной болезни легких в особенностях течения
заболевания Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2008
12. Воробьев А.И. Гиперкоагуляционный синдром в клинике внутренних
болезней. Доклад на заседании МГНОТ 12 ноября 2008 года. Московский
доктор. Вестник Московского городского научного общества терапевтов.
2009; 3(92): 1, 4-5
13. Воробьев А.И., Буевич Е.И. Проблемы физиологии и патологии системы
гемостаза. Барнаул 2000

14. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Васильев С.А. Гиперкоагуляционный

синдром: патогенез, диагностика, лечение. Тер.архив 2002; №7: 73-76
15. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Панченков Н.Р. и соавт. Острая
массивная кровопотеря и диссеминированное внутрисосудистое свертывание
крови. Тер. архив 1999; №7: 5-12
 127

16. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и соавт. Острая

массивная кровопотеря М.: ГЭОТАР-МЕД 2001; 1-175
17. Гомеля М.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Изменчивость
генетических маркеров протромботических нарушений у детей // Сибирский
медицинский журнал. 2009. № 8. С. 5 -7
18. Зайнулина М. С, Корнюшина Е. А., Глотов А. и др. Тромбофилии в
акушерской практике: метод, рекомендации; под ред. Э. К. Айламазяна, В. С.
Баранова. 3-е и; СПб.: Изд-во Н-Л; 2009
19. Зверев Д.В., Эмирова Х.М., Абасеева Т.Ю. Гемолитико-уремический
синдром. - В кн.: Детская нефрология: Руководство для врачей / Под ред.
М.С.Игнатовой. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское
информационное агенство», 2011. - С.557-567
20. Капустин С.И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза
венозного тромбоэмболизма. Автореф. дисс. док. биолог. наук, С-П. 2007
21. Ковтун О.П. ¹, Кузнецов Н.Н. ¹, Львова О.А. ²,. Вольхина С.А ², Баранов
Д.А. ¹, Пряхина О.П.3, Зобнина Ю.В. Вклад наследственных нарушений
гемокоагуляции в формирование перинатального поражения цнс тяжелой
степени. Электронный научный журнал "Системная интеграция в
здравоохранении" №3(17)2012 С30-39
22. Козловская Н.Л. Тромбофилические состояния // Клиническая
фармакология и терапия. — 2003. — №1. — С. 74-80
23. Корнюшина Е.А., Зайнулина М.С. Нарушения системы гемостаза,
методы их коррекции и исходы беременности у больных с невынашиванием
и тромбофилией // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. LVII, № 4.
С. 89-95
24. Лойман Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А.. «Детская нефрология»,
руководство для врачей. М.: Литература, 2010: 189-193
25. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. Патология
сосудов при антифосфолипидном синдроме (клиника, диагностика, лечение).
М. Ярославль, 1995
 128

26. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. Патология
сосудов при антифосфолипидном синдроме (клиника, диагностика, лечение).
М. Ярославль, 1995
27. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского
возраста. СПб.: Сотис. –1997. –С.637-690
28. Пинелис В.Г. Литвинова М.М. КузенковаЛ.М. Асанов А.Ю.
Наследственные тромбофилии у детей: современные представления об
этиологии и патогенезе. Вестник Российской Академии медицинских
наук 2011.-N 6.-С.50-57
29. Плаксина А.Н. Прогнозирование здоровья и качества жизни детей,
рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
Автореф дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2011. 27с
30. Подчерняева Н.С. Тромбоз в педиатрической практике// Врач. — 2006.
— №9. — С. 20-23
31. Баранов В.С. Генетический паспорт - основа индивидуальной и
предиктивной медицины. СПб.: Изд-во Н-Л; 2009. 330-333.
32. Романова А.Ф., Выговская Я.И., Логинский В.Е. и др. Клиническая
гематология. — Киев: Медицина, 2006. с . 454
33. Румянцев А.Г., Самочатова Е.В. Гематология/Онкология детского
возраста. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2004. — 792 с
34. Солнцева О.А., Подчерняева Н.С., Рабиева Г.М. и др.
Антифосфолипидные антитела и генетические мутации в системе гемостаза у
детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом //
Российский педиатрический журнал. — 2006. — №5. — С. 23-29
35. Сорокин Ю.Д., Николаева Т.С., Панасюк В.В. Множественные
артериальные тромбозы у 52-летнего мужчины с наследственной
тромбофилией, обусловленной гомозиготной мутацией гена
метилентетрагидрофолатредуктазы, леченные комбини-рованной
антикоагулянтной терапией. В кн. «Инновационные технологии и прогресс
 129

терапевтической клиники» Сборник статей, ред. Н.А.Мухин, Москва,

ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова 2008; 28-31
36. Трифонова E. А., Спиридонова M. Г., Пузырев В. П., Cmer. нов В. А.
Структура гаплотипов локуса метилентетрагидр фолатредуктазы:
популяционная специфичность и асе циация с атеросклерозом коронарных
артерий. Мед. ген тика 2009; 1: 39—46
37. Шанталь Луара. Гемолитико-уремический синдром. – В кн.: Детская
нефрология: Практическое руководство / Под ред. Э.Лойманна, А.Н.Цыгина,
А.А.Саркисяна. – М.: Литтера, 2010. – С.184-193
38. Шигина Ю.В., Иванова А.В., Осипова Т.Н., Решетняк Т.М. Первичный
антифосфолипидный синдром в сочетании с гетерозиготной мутацией в гене
рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Научно-практическая ревматология 2004;
№4: 96-99
39. Alioglu B., Ozyurek E., Tarcan A. et al. Heterozygous
methylenetetrahydrofolate reductase 677C-T gene mutation with mild
hyperhomocysteinemia associated with intrauterine iliofemoral artery thrombosis.
Blood Coagulation Fibrinolysis 2006; 17:495-498
40. Allford SL, Hunt BJ, Rose P, Machin SJ: Guidelines on the diagnosis and
management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias. Br J
Haematol 2003; 120 : 556 –573
41. Amengual O., Atsumi T., Khamashta M.A. Tissue factor in the
antiphospholipid syndrome: shifting the focus from coagulation to endothelium.
Rheumatology 2003; 43: 1—3
42. Ames P.R., Tommasino C., Iannaccone L. et al. Coagulation activation and
fibrinolytic imbalance in subjects with idiopathic antiphospholipid antibodies — a
crucial role for acquired free protein S deficiency. Thromb. Haemost. 1996; 76:
190-194
43. Amitrano L., Guardascione M. A., Brancaccio V. et al. Risk factors and
clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J.
Hepatol. 2004; 40: 736—741
 130

44. Ariëns R., de Lange M., Snieder Н. et al. Activation markers of coagulation
and fibrinolysis in twins: heritability of the prethrombotic state. The Lancet. 2002;
359: 667 – 671
45. Arkel Y.S., Paidas M.J., Ku D.H. The use of coagulation activation markers
(soluble fibrin polymer, TpPTM, prothrombin fragment 1.2, thrombin-
antithrombin, and D-dimer) in the assessment of hypercoagulability in patients
with inherited and acquired prothrombotic disorders. Blood Coagulation and
Fibrinolysis. 2002; 13: 199-205
46. Artz MA, Steenbergen EJ, Hoitsma AJ, Monnens LA, Wetzels JF: Renal
transplantation in patients with hemolytic uremic syndrome: High rate of
recurrence and increased incidence of acute rejections. Transplantation 2003; 76 :
821 –826
47. Asherson R.A., Cervera R., Piette J.С et al. Catastrophic antiphospholipid
syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Bait.)
2001; 80: 355-377
48. Atanassova P. Antiphospholipid Syndrome and Vascular Ischemic
(Occlusive) Diseases: An Overview. Yonsei Med J. 2007; 48(6):901-26
49. Aznar J., Mira Y., Vaya A. et al. Factor V Leiden and prothrombin G202I0A
mutations in young adults with cryptogenic ischemic stroke. Thromb. Haemost.
2004; 91: 1031—1034
50. Barilla-LaBarca ML, Liszewski MK, Lambris JD, Hourcade D, Atkinson JP:
Role of membrane cofactor protein (CD46) in regulation of C4b and C3b deposited
on cells. J Immunol 2002; 168 : 6298 –6304
51. Bashshur Z.F., Taher A., Masri A.F. Anticardiolipin antibodies in patients
with retinal vein occlusion and no risk factors: a prospective study. Retina. 2003;
23(4): 486-490
52. Bauer K.A., Broekmans A.W., Bertina R.M. et al. Haemostatic enzyme
generation in the blood of patients with hereditary protein C deficiency. Blood
1988; 71: 1418-1426
 131

53. Behague I., Poirier O., Nicaud V. et al. β fibrinogen gene polymorphisms are
associated with plasma fibrinogen and coronary artery disease in patients with
myocardial infarction. The ECTIM study // Circulation 1996;Vol.93: P. 440-449
54. Bergstein JM, Riley M, Bang NU: Role of plasminogen-activator inhibitor
type 1 in the pathogenesis and outcome of the hemolytic uremic syndrome. N Engl
J Med 1992; 327 : 755 –759
55. Berns JS, Kaplan BS, Mackow RC, Hefter LG: Inherited hemolytic uremic
syndrome in adults. Am J Kidney Dis 1992; 19 : 331 –334
56. Bezemer I.D., Doggen C.J.M., Vos H.L. et al. No association between the
common MTHFR 677CT polymorphism and venous thrombosis: results from the
MEGA study. Arch Intern Med. 2007; 167: 497-502
57. Bhimma R, Rollins NC, Coovadia HM, Adhikari M: Post-dysenteric
hemolytic uremic syndrome in children during an epidemic of Shigella dysentery
in Kwazulu/Natal. Pediatr Nephrol 1997; 11 : 560 –564
58. Bick R.L. Hereditary and acquired thrombophilic disorders ClinApplThromd
Hemost 2006; 12;125-135
59. Blank M., Cohen J., Toder V. Induction of antiphospholipid syndrome in
naive mice with mouse lupus monoclonal and human polyclonal anticardiolipin
antibodies. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1991; 88: 3069-3073
60. Boekel E. Ten, De Kieviet W., Bartels P. C. M. Subjects with a shortened
activated partial thromboplastin time show increased in‐hospital mortality
associated with elevated D‐dimer, C‐reactive protein and glucose
levelsScandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation 2003; 63(6):
441-448
61. Bolton Maggs Paula H.B. Recent advances in diagnosis and treatment of
atypical haemolytic uraemic syndrome. F 1000 Medicine Reports 2010, 2:73
62. Bombeli Т., Basic A., Fehr J. Prevalence of hereditary thrombophilia in
patients with thrombosis in different venous systems. Am. J. Hematol. 2002; 70:
126—132
 132

63. Bonduel M., Hepner M., Sciuccati G. et al. Factor V Leiden and
prothrombin gene G20210A mutation in children with venous thromboembolism.
Thromb. Haemost. 2002; 87: 972—977
64. Bono L. D., Yang Q. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase gene
variants and congenital anomalies: A HuGE review. Am. J. Epidemiol. 2000; 151
(9): 862-877
65. Braddock M., Schwachtgen J.L., Houston P. et al. Fluid shear stress
modulation of gene expression in endothelial cells. J Biomech 1995; 28:1515–
1528
66. Brigotti M, Alfieri R, Sestili P, Bonelli M, Petronini PG, Guidarelli A,
Barbieri L, Stirpe F, Sperti S: Damage to nuclear DNA induced by Shiga toxin 1
and ricin in human endothelial cells. FASEB J 2002; 16 : 365 –372
67. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the
investigation and management of thrombophilia. J Clin Pathol 1990; 43: 703-709
68. Brooks JT, Bergmire-Sweat D, Kennedy M, Hendricks K, Garcia M,
Marengo L, Wells J, Ying M, Bibb W, Griffin PM, Hoekstra RM, Friedman CR:
Outbreak of Shiga toxin-producing Escherichia coli O111:H8 infections among
attendees of a high school cheerleading camp. Clin Infect Dis 2004; 38 : 190 –198
69. Cacoub P., Wechsler B., Piette J.C. et al. Malignant hypertension in
antiphospholipid syndrome without overt lupus nephritis. Clin Exp Rheumat 1993;
11(5): 479-485
70. Caletti MG, Lejarraga H, Kelmansky D, Missoni M: Two different
therapeutic regimes in patients with sequelae of hemolytic-uremic syndrome.
Pediatr Nephrol 2004; 19 : 1148 –1152
71. Caprioli A, Luzzi I, Rosmini F, Pasquini P, Cirrincione R, Gianviti A,
Matteucci MC, Rizzoni G: Hemolytic-uremic syndrome and Vero cytotoxin-
producing Escherichia coli infection in Italy. The HUS Italian Study Group. J
Infect Dis 1992; 166 : 154 –158
 133

72. Carmeliet, P., et al., Inhibitory role of plasminogen activator inhibitor-1 in

arterial wound healing and neointima formation: a gene targeting and gene transfer
study in mice. Circulation, 1997. 96(9): p. 3180-91
73. Carod-Artal F.J., Nunes S.V., Portugal D., et al. IschemicStroke subtypes
and thrombophilia in young and elderly Brazilian stroke patients admitted to a
rehabilitation hospital // Stroke. —2005. — Vol. 36. — P. 2012-2014
74. Casorelli I, Leone AM, Rossi E, Leone G, Maseri A, Andreotti. Increased
prevalence of the G20210A prothrombin gene variant in acute coronary syndromes
without metabolic or acquired risk factors or with limited extent of disease. Eur
Heart J. 2002; 23: 26 –30
75. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia: an important risk factor for
cardiovascular disease? Potentially, yes // J. Th romb. Haemost. 2003;Vol. 1: P.
1878-1879
76. Cavenagh J.D., Colvin B.T. Guidelines for the management of
thrombophilia Postgrad Med J 1996; 72: 87-94
77. Chan M.Y., Andreotti F., Becker R.C. Hypercoagulable states in
cardiovascular disease. Circulation. 2008; 118(22): 2286-97
78. Chandler WL, Jelacic S, Boster DR, Ciol MA, Williams GD, Watkins SL,
Igarashi T, Tarr PI: Prothrombotic coagulation abnormalities preceding the
hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2002; 346 : 23 –32
79. Chiurchiu C, Firrincieli A, Santostefano M, Fusaroli M, Remuzzi G,
Ruggenenti P: Adult nondiarrhea hemolytic uremic syndrome associated with
Shiga toxin Escherichia coli O157:H7 bacteremia and urinary tract infection. Am J
Kidney Dis 2003; 41 : E4
80. Clagett G., Anderson F.,Greets W.et al. Prevention of venous
thromboembolism. Chest, 1998, 114(Suppl.), 531S-560S
81. Comp PC, Nixon RR, Cooper MR, Esmon CT: Familial protein S deficiency
is associated with recurrent thrombosis. J Clin Invest 1984, 74(6):2082-8
 134

82. Conley C.L., Hartmann R.C. A hemorrhagic disorder caused by circulating

anticoagulant in patients with disseminated lupus erythematosus. J. Clin. Invest.
1952; 31:621-622
83. Constantinescu AR, Bitzan M, Weiss LS, Christen E, Kaplan BS, Cnaan A,
Trachtman H: Non-enteropathic hemolytic uremic syndrome: Causes and short-
term course. Am J Kidney Dis 2004; 43 : 976 –982
84. Cripe L. D., Moore К. D., Капе W. Н. Structure of the gene for human
coagulation factor V. Biochemistry 1992; 31: 3777— 3785
85. Crowther M.А, Kelton J. G. Congenital Thrombophilic States Associated
with Venous Thrombosis: A Qualitative Overview and Proposed Classification
System. Ann Intern Med. 2003;138:128-134
86. Dahlback B., Carlsson M., Svensson P.J.: Familial thrombophilia due to a
previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response
to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl
Acad Sci USA 1993, 90:1004-1008
87. Date A, Raghupathy P, Jadhav M, Pereira SM, Shastry JC: Outcome of the
haemolytic-uraemic syndrome complicating bacillary dysentery. Ann Trop
Paediatr 1982; 2 : 1 –6
88. Dawson S.J., Wiman B., Hamsten A. et al. The two allele sequences of a
common polymorphism in the promoter of the plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) gene respond differently to interleukin-1 in HepG2 cells // J. Biol.Chem.
— 1993. — Vol. 268. — P. 10739-10745
89. den Heijer М., Keijzer М. В. Hyperhomocysteinemia as a ri factor for
venous thrombosis. Clin. Chem. Lab. Med. 2001; (8): 710-713
90. Dlott JS, Danielson CF, Blue-Hnidy DE, McCarthy LJ: Drug-induced
thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome: A concise
review. Ther Apher Dial 2004; 8 : 102 –111
91. Dudding Т., Heron J., Thakkinstian A. et al. Factor V Leiden is associated
with pre-eclampsia but not with fetal growth restriction: a genetic association study
and meta-analysis. J. Thromb. Haemost. 2008; 6: 1869-1875.
 135

92. Dundas S, Murphy J, Soutar RL, Jones GA, Hutchinson SJ, Todd WT:
Effectiveness of therapeutic plasma exchange in the 1996 Lanarkshire Escherichia
coli O157:H7 outbreak. Lancet 1999; 354 : 1327 –1330
93. Duran R., Biner B., Demir M., et al. Factor V Leiden mutation and other
thrombophilia markers in childhood ischemic stroke // Clin. Appl. Th romb.
Haemost. — 2005. — Vol. 1. — P. 83-88
94. Egeberg O. Inherited antithrombin deficiency causing thrombophilia.
Thromb Diath Haemorrh 1965; 13: 516-530
95. Ehrenforth S., Nemes L., Mannhalter C. et al. Impact of environmental and
hereditary risk factors on the clinical manifestation of thrombophilia in
homozygous carriers of factor V: G1691 A. J. Thromb. Haemost. 2004; 2: 430-436
96. Ehrenforth S., von Depka Prondsinski M., Aygoren-Pursun E. al. Study of
the prothrombin gene 20201 GA variant in FV:Q5 carriers in relationship to the
presence or absence of juvenile i nous thromboembolism. Arterioscler. Thromb.
Vase. Biol. 1999 19: 276-280
97. Endoh M, Yamashina M, Ohi H, Funahashi K, Ikuno T, Yasugi T, Atkinson
JP, Okada H: Immunohistochemical demonstration of membrane cofactor protein
(MCP) of complement in normal and diseased kidney tissues. Clin Exp Immunol
1993; 94 : 182 –188
98. Erickson LC, Smith WS, Biswas AK, Camarca MA, Waecker NJ Jr:
Streptococcus pneumoniae-induced hemolytic uremic syndrome: A case for early
diagnosis. Pediatr Nephrol 1994; 8 : 211 –213
99. Erwert RD, Eiting KT, Tupper JC, Winn RK, Harlan JM, Bannerman DD:
Shiga toxin induces decreased expression of the anti-apoptotic protein Mcl-1
concomitant with the onset of endothelial apoptosis. Microb Pathog 2003;35:87-93
100. EsfahaniS. Т., Cogger E. A., Caudill M. A. Heterogeneity in tl prevalence of
methylenetetrahydrofolate reductase gene pol; morphisms in women of different
ethnic groups. J. Am. Die Assoc. 2003; 103 (2): 200-207
 136

101. Forastiero R., Martinuzzo M. Prothrombotic mechanisms based on the

impairment of fibrinolysis in the antiphospholipid syndrome. Lupus 2008;17:872-
877
102. French J.K., Van de Water N.S., Sutton T.M. et al. Potential thrombophilic
mutations/polymorphisms in patients with no flow-limiting stenosis after
myocardial infarction. Am Heart J. 2003;145: 118 –124
103. Frosst P., Blom H. J., Milos R. et al. A candidate genetic rii factor for
vascular disease: a common mutation in methyleni tetrahydrofblate reductase.
Nature Genet. 1995; 10: 111—117
104. Galindo M, Gonzalo E, Martinez-Vidal MP et al. Immunohistochemical
detection of intravascular platelet microthrombi in patients with lupus nephritis and
anti-phospholipid antibodies Rheumatology 2009; 48(8): 1003-1007
105. Galli M., Barbui T. Antiphospholipid antibodies and thrombosis: strength of
association. Hematol J. 2003; 4(3): 180-186
106. Garg AX, Suri RS, Barrowman N, Rehman F, Matsell D, Rosas-Arellano
MP, Salvadori M, Haynes RB, Clark WF: Long-term renal prognosis of diarrhea-
associated hemolytic uremic syndrome: A systematic review, meta-analysis, and
meta-regression. JAMA 2003; 290 : 1360 –1370
107. Garg AX, Suri RS, Barrowman N, Rehman F, Matsell D, Rosas-Arellano
MP, Salvadori M, Haynes RB, Clark WF: Long-term renal prognosis of diarrhea-
associated hemolytic uremic syndrome: A systematic review, meta-analysis, and
meta-regression. JAMA 2003; 290 : 1360 –1370
108. Gaspar D. A., Matioli S. R., de Cassia Pavanello R. et al. Maternal MTHFR
interacts with the offspring's BCL3 genotypes, but not with TGFA, in increasing
risk to nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate. Eur. J. Hum. Genet.
2004; 12: 521-526
109. Gehring N. H., Frede U., Neu-Yiiik G. et al. Increased efficiency of mRNA
3-prime end formation: a new genetic mechanism contributing to hereditary
thrombophilia. Nature Genet. 2001; 28: 389-392
 137

110. George JN: The association of pregnancy with thrombotic thrombocytopenic

purpura-hemolytic uremic syndrome. Curr Opin Hematol. 2003;10 : 339 –344
111. Gianviti A, Rosmini F, Caprioli A, Corona R, Matteucci MC, Principato F,
Luzzi I, Rizzoni G: Haemolytic-uraemic syndrome in childhood: Surveillance and
case-control studies in Italy. Italian HUS Study Group. Pediatr Nephrol 1994; 8 :
705 –709
112. Gibson C.S., MacLennan A.H., Hague W.M. et al. Associations between
inherited thrombophilias, gestational age, and cerebral palsy // American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 2005. V.193(4). Р. 1437.e1-1437.e12
113. Gibson C.S., MacLennan A.H., Hague W.M. et al. Associations between
inherited thrombophilias, gestational age, and cerebral palsy // American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 2005. V.193(4). Р. 1437.e1-1437.e12
114. Gong R., Liu Z., Li L. Epistatic effect of plasminogen activator inhibitorI
and β-fibrinogen genes on risk of glomerular microthrombosis in lupus nephritis.
Arthritis Rheum 2007; 56:1608-1617
115. Goodship TH, Liszewski MK, Kemp EJ, Richards A, Atkinson JP:
Mutations in CD46, a complement regulatory protein, predispose to atypical HUS.
Trends Mol Med 2004; 10 : 226 –231
116. Gouveia L.O., Canhão P. MTHFR and the risk for cerebral venous
thrombosis- a meta-analysis. Thromb Res. 2010; 125(4): е153-е158
117. Granados J., Vargas A.G., Drenkard С. et al. Relationship of anticardiolipin
antibodies and antiphospholipid syndrome to HLA-DR7 in Mexican patients with
systemic lupus erythematosus (SLE). Lupus 1997; 6: 57-62
118. Griffin PM, Tauxe RV: The epidemiology of infections caused by
Escherichia coli O157:H7, other enterohemorrhagic E. coli, and the associated
hemolytic uremic syndrome. Epidemiol Rev 1991; 13 : 60 –98
119. Guasch J. F., Cannegieter S., Reitsma P. H. et al. Severe coagulation factor
V deficiency caused by a 4 bp deletion in the factor V gene. Br. J. Haematol. 1998;
101: 32—39
 138

120. Hall SM, Glickman M: The British Paediatric Surveillance Unit. Arch Intern
Med 1988; 63 : 344 –346
121. Hammar SP, Bloomer HA, McCloskey D: Adult hemolytic uremic
syndrome with renal arteriolar deposition of IgM and C3. Am J Clin Pathol 1978;
70 : 434 –439
122. Heit J.A. Thrombophilia: Common Questions on Laboratory Assessment
and мanagement. Hematology 2007: 127-135
123. Heit J.A. Thrombophilia: Common Questions on Laboratory Assessment
and мanagement. Hematology 2007: 127-135
124. Higa M., Kojima M., Ohnuma S. et al. Portal and mesenteric vein and
inferior vena cava thrombosis associated with antiphospholipid syndrome. Intern
Med. 2001; 40(12): 1245-1249
125. Hoppe C., Matsunaga A. Pediatric thrombosis. Pediatric Clin of North
America 2002; 49: 1257-1283
126. Hurlen M., Abdelnoor M., Smith P., Erikssen J., Arnesen H. Warfarin,
aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med. 2002; 347: 969 –974
127. Ichida S, Yuzawa Y, Okada H, Yoshioka K, Matsuo S: Localization of the
complement regulatory proteins in the normal human kidney. Kidney Int 1994;
46 : 89 –96
128. Jankun, J., et al., Systemic or topical application of plasminogen activator
inhibitor with extended half-life (VLHL PAI-1) reduces bleeding time and total
blood loss. Int J Mol Med, 2010. 26(4): p. 501-4
129. Jordan F.L.J., Nadorff A. The familial tendency in thromboembolic disease.
Acta Med Scand 1956; 156:267-275
130. Junker R., Koch H. G., AubergerK. et al. Prothrombin G20210A
gene mutation and hood thrombophilia. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1999;
19: 2568-2572
131. Kaplan B.S., Meyers K.E., Schulman S.L. The pathogenesis and treatment
of hemolytic uremic syndrome. // J. Am. Soc. Nephrol. 1998; N 9. P. 1126-1133
 139

132. Kaplan BS, Meyers KE, Schulman SL: The pathogenesis and treatment of
hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 1998; 9 : 1126 –1133
133. Kapustin S.I., Blinov M.N., Imyanitov E.N. et al. Underrepresentation of the
–455A β-fibrinogen allele in survivors of pulmonary embolism // Thromb. Res. —
2002. —Vol. 106. — P. 89-90
134. Karmali MA, Steele BT, Petric M, Lim C: Sporadic cases of haemolytic-
uraemic syndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin-producing
Escherichia coli in stools. Lancet 1983; 1 : 619 –620
135. Kim R.J., Becker RC. Association between factor V Leiden, prothrombin
G20210A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations and events
of the arterial circulatory system: a meta-analysis of published studies. Am Heart J.
2003;146:948 –957
136. Kirkham F.J. Is there a genetic basis for pediatric stroke? // Curr Opin
Pediatr. 2003. V.15(6). Р. 547 - 558
137. Kist W.J., Janssen N.G., Kalk J.J. et al. Thrombophilias and adverse
pregnancy outcome —A confounded problem! Thromb. Haemost. 2008; 99: 77-85.
138. Klerk M., VerhoefP., Clarke R. et al. MTHFR Studies Collaboration Group
MTHFR 677C-T polymorphism and risk of coronary heart disease: a meta-
analysis. J. A. M. A. 2002; 288: 2023-2031
139. Kluijtmans L. A. J., van den Heuvel L. P. W. J., Boers G. H. J. et al.
Molecular genetic analysis in mild liypcrhomocystcinemia: a common mutation in
the methylenctctrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for
cardiovascular disease. Am. J. Hum. Genet. 1996; 58: 35-41
140. Kohler, H.P. and P.J. Grant, Plasminogen-activator inhibitor type 1 and
coronary artery disease. N Engl J Med, 2000. 342(24): p. 1792-801
141. Koike T., Bohgaki M., Amengual O., Atsumi T. Antiphospholipid
antibodies: lessons from the bench. J Autoimmun. 2007; 28(2-3): 129-133
142. Kon Y., Atsumi T., Hagiwara H., Furusaki A. еt al. Thrombotic
microangiopathy in patients with phosphatidylserine dependent antiprothrombin
 140

antibodies and antiphospholipid syndrome.Clinical and experimental rheumatology

2008;26(1): 129-132
143. Kosch A., Kuweriz — Broking E., Heller C., et al. Renal venous thrombosis
in neo-nates: prothrombotic risk factors and long-term follow-up // Blood. — 2004.
— Vol. 104. — P. 1356-1360
144. Kottke-Marchant K. Genetic Polymorphisms Associated With Venous and
Arterial Thrombosis. Arch Pathol Lab Med. 2002 Mar; 126(3): 295-304
145. Kruithof, E.K., Regulation of plasminogen activator inhibitor type 1 gene
expression by inflammatory mediators and statins. Thromb Haemost, 2008. 100(6):
p. 969-75
146. Kuhle S., Massicotte P., Chan A., et al. Systemic thromboembolism in
children. Data from the 1-800-NO-CLOTS Consultation Service // Th romb.
Haemost. — 2004. — Vol. 92. — P. 722-728
147. Landau D, Shalev H, Levy-Finer G, Polonsky A, Segev Y, Katchko L:
Familial hemolytic uremic syndrome associated with complement factor H
deficiency. J Pediatr 2001; 138 : 412 –417
148. Lee A.J., Fowkes F.G.R., Lowe G.D.O. et al. Fibrinogen, factor VII and
PAI-1 genotypes and the risk of coronary and peripheral atherosclerosis:
Edinburgh Artery Study //Thromb. Haemost. — 1999. — Vol. 81. — P. 553-560.
149. Lefkovits, J., Plow, E. F., Topol, E. J. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors
in cardiovascular medicine. New Eng. J. Med. 1995; 332: 1553-1559
150. Levine J.S., Rauch J. Renal involvement in the antiphospholipid syndrome.
In: Rhematology and the kidney. Ed. by D. Adu, P. Emery, M. Madaio. Oxford
University Press, 2001; 133-166
151. Lin J., August P. Genetic thrombophilias and preeclampsia: a meta-analysis.
Obstetr. and Gynecol. 2005; 105: 182—192
152. Liszewski MK, Leung M, Cui W, Subramanian VB, Parkinson J, Barlow
PN, Manchester M, Atkinson JP: Dissecting sites important for complement
regulatory activity in membrane cofactor protein (MCP; CD46). J Biol Chem
2000; 275 : 37692 –37701
 141

153. Ludwig K, Bitzan M, Zimmermann S, Kloth M, Ruder H, Muller-Wiefel

DE: Immune response to non-O157 Vero toxin-producing Escherichia coli in
patients with hemolytic uremic syndrome. J Infect Dis 1996; 174 : 1028 –1039
154. Lussana F., Dentali F., Ageno W., Kamphuisen P.W. Venous thrombosis at
unusual sites and the role of thrombophilia Semin Thromb Hemost. 2007; 33(6):
582-758
155. Ma, Z., D. Paek, and C.K. Oh, Plasminogen activator inhibitor-1 and
asthma: role in the pathogenesis and molecular regulation. Clin Exp Allergy, 2009.
39(8): p. 1136-44
156. Male C., Chait P., Andrew M., et al. Central venous linerelated thrombosis
in children: association with central line location and incertion technique // Blood.
— 2003. — Vol. 101. — P. 4273-4278
157. Mansfield M., Stickland M., Grant P. Environmental and genetic factors in
relation to elevated circulating levels of plasminogen activator inhibitor-1 in
Caucasian patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus //
Thromb.Haemost. — 1995. — Vol. 74. — P. 842-847
158. Many A., Elad R., Yaron Y. et al. Third-trimester unexplained intrauterine
fetal death is associated with inherited thrombophilia. Obstetr. and Gynecol. 2002;
99: 684-687
159. Matussek A, Lauber J, Bergau A, Hansen W, Rohde M, Dittmar KE, Gunzer
M, Mengel M, Gatzlaff P, Hartmann M, Buer J, Gunzer F: Molecular and
functional analysis of Shiga toxin-induced response patterns in human vascular
endothelial cells. Blood 2003; 102 : 1323 –1332
160. Mead PS, Griffin PM: Escherichia coli O157:H7.Lancet 1998;352:1207-
1212
161. Mello G., Parretti E., Marozio L., et al. Thrombophilia Is Significantly
Associated With Severe Preeclampsia: Results of a Large-Scale, Case-Controlled
Study. Hypertension 2005;46;1270-1274
162. Mieke Delvaeye, Ph.D., Marina Noris, Ph.D., Astrid De Vriese, M.Scc.,
Sharles T. Esmon, Ph.D., Naomi L. Esmon, Ph.D., Gary Ferrell, M.Sc., Jurgen
 142

Del-Favero, Ph.D., Stephan Plaisance, Ph.D., Bart Claes, M.Sc., Diether

Lambrechts, Ph.D., Clara Zoja, Ph.D., Giuseppe Remuzzi, M.D., and Edward M.
Coneay, M.D., Ph.D: Thrombomodulin Mutations in Atypical Hemolytic-Uremic
Syndrom. N Engl J Med 2009; 361;4 : 345-357
163. Milford D:The hemolytic uremic syndromes in the United Kingdom. In:
Hemolytic Uremic Syndrome and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, edited
by Kaplan BS, Trompeter RS, Moake JL, N Y, Marcel Dekker, 1992, pp 39 –59
164. Mills J. L., McPartlin J. M., Kirke P. N. et al. Homocysteine metabolism in
pregnancies complicated by neural-tube defects. Lancet 1995; 345: 149-151
165. Moake J.L. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 2002;347:589-600
166. Moll S. Thrombophilias-practical implications and testing cav ats. J.
Thromb. Thromboiys. 2006; 21 (1): 7-15
167. Morigi M, Galbusera M, Binda E, Imberti B, Gastoldi S, Remuzzi A, Zoja
C, Remuzzi G: Verotoxin-1-induced up-regulation of adhesive molecules renders
microvascular endothelial cells thrombogenic at high shear stress. Blood 2001;
98 : 1828 –1835
168. Morigi M, Micheletti G, Figliuzzi M, Imberti B, Karmali MA, Remuzzi A,
Remuzzi G, Zoja C: Verotoxin-1 promotes leukocyte adhesion to cultured
endothelial cells under physiologic flow conditions. Blood 1995; 86 : 4553 –4558
169. Mostowska A,. Hozyasz К. K , Jagodzinski P. P. Maternal MTR genotype
contributes to the risk of non-syndromic cleft lip and palate in the Polish
population. Clin. Genet. 2006; 69: 512— 517
170. Motulsky A. G. Nutritional ccogcnetics: homocysteine-related
arteriosclerotic vascular disease, neural tube delects, and folic acid. Am. J. Hum.
Genet. 1996; 58: 17-20
171. MumfordA. D , McVeyJ. H., Morse С. V. et al. Factor VI359T: a novel
mutation associated with thrombosis and resistance to activated protein C. Br. J.
Haematol. 2003; 123: 496—501
172. Newman, P.J., R.S. Derbes, and R.H. Aster, The human platelet
alloantigens, PlA1 and PlA2, are associated with a leucine33/proline33 amino acid
 143

polymorphism in membrane glycoprotein IIIa, and are distinguishable by DNA

typing. J Clin Invest, 1989; 83(5): p. 1778-81
173. Nochy D., Daugas E., Droz D. et al. The intrarenal vascular lesions
associated with primary antiphospholipid syndrome. J Am Soc Nephrol 1999;10:
507-518
174. Nooraudah A.R., Mohd Sham K., Zahari N., et al. Nonaccidental fatal injury
in small children — a clinic-pathological correlation // Med. J. Malaysia. — 2004.
— Vol. 59. — P. 160-165
175. Noris M, Brioschi S, Caprioli J, Todeschini M, Bresin E, Porrati F, Gamba
S, Remuzzi G: Familial haemolytic uraemic syndrome and an MCP mutation.
Lancet 2003; 362 : 1542 –1547
176. Noris M, Remuzzi G:Hemolytic Uremic Syndrome J. Am. Soc. Nephrol.
2005;16:1035-1050
177. Noris M, Ruggenenti P, Perna A, Orisio S, Caprioli J, Skerka C, Vasile B,
Zipfel PF, Remuzzi G: Hypocomplementemia discloses genetic predisposition to
hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: Role of
factor H abnormalities. Italian Registry of Familial and Recurrent Hemolytic
Uremic Syndrome/Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. J Am Soc Nephrol
1999; 10 : 281 –293
178. Noris M., Remuzzi G. // J. Am. Soc. Nephrol. 2005; N 16. – P. 1035-1050
179. Novak RW, Martin CR, Orsini EN: Hemolytic-uremic syndrome and T-
cryptantigen exposure by neuraminidase-producing pneumococci: An emerging
problem? Pediatr Pathol 1983; 1 : 409 –413
180. Nowak-Gotti U., Duering C., Kempf-Bielack B., et al. Thromboembolic
Diseases in neonates and children // Haemost. Thromb. 2004; Vol. 33.:P. 269-274
181. Nowak-Gottl U., Kosch A., Schlegel N. Thromboembolism newborns,
infants and children. Thromb. Haemost. 2001; 464-474
182. Oneko M, Nyathi MN, Doehring E: Post-dysenteric hemolytic uremic
syndrome in Bulawayo, Zimbabwe. Pediatr Nephrol 2001; 16 : 1142 –1145
 144

183. Paton A.W., Srimanote P., Talbot U.M. et al. // Escherichia coli Exp. Med.
2000; N 200. –P.35-46
184. Perry S.L., Ortel T.L. Clinical and laboratory evaluation of thrombophilia.
Clin Chest Med 2003; 24(1):153–190
185. Pichette V, Querin S, Schurch W, Brun G, Lehner-Netsch G, Delage JM:
Familial hemolytic-uremic syndrome and homozygous factor H deficiency. Am J
Kidney Dis 1994; 24 : 936 –941
186. Piette J.С. Venosus vs arterial/arteriolar APS subsets. Lupus 2002; 11: 634
187. Pijpers AH, van Setten PA, van den Heuvel LP, Assmann KJ, Dijkman HB,
Pennings AH, Monnens LA, van Hinsbergh VW: Verocytotoxin-induced apoptosis
of human microvascular endothelial cells. J Am Soc Nephrol 2001; 12 : 767 –778
188. Pinyon RA, Paton JC, Paton AW, Botten JA, Morona R: Refinement of a
therapeutic Shiga toxin-binding probiotic for human trials. J Infect Dis 2004; 189 :
1547 –1555
189. Qian X., Lit Z, Tan M. et al. A meta-analysis of association between C677T
polymorphism in the methylenetetrahydrofolate reductase gene and hypertension.
Eur. J. Hum. Genet. 2007; 15: 1239-1245
190. Queffeulou G. Michel C. Vrtovsnik F. et al. Hyperhomocysteinemia, low
folate status, homozygous C677T mutation of the methylene tetrahydrofolate
reductase and renal arterial thrombosis. Clinl Nephrol. 2002; 57(2):158-162
191. Radway-Bright E.X., Inane M., Isenberg D.A. Animal models of the
antiphospholipid syndrome. Rheumatology 1999; 38: 591 - 601
192. Rai R., Backos M., Elgaddal S. et al. Factor V Leiden and recurrent
miscarriage-prospective outcome of untreated pregnancies. Hum. Reprod. 2002;
17: 442—445
193. Rai R., Sekar C.S., Kumaresan M. Antiphospholipid syndrome in
dermatology: an update. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010; 76(2): 116-124
194. Raife T.J., Lentz S.R., Atkinson B.S. et al. Factor V Leiden: a genetic risk
factor for thrombotic microangiopathy in patients with normal von Willebrand
factor-cleaving protease activity. Blood 2002; 99: 437-442
 145

195. Rcyes-Engel A., Munoz E., Gaitan M. J. et al. Implications on human

fertility of the 677C-T and 1298A-C polymorphisms of the MTHFR gene:
consequences of a possible genetic selection. Mol. Hum. Reprod. 2002; 8: 952-957
196. Remuzzi G, Ruggenenti P: The hemolytic uremic syndrome. Kidney Int
1995; 48 : 2 –19
197. Revel-Vilk S., Chan A., Bauman M., Massicotte p. Prothrombotic conditions
in an unselected cohort of children with venous thromboembolic disease. J.
Thromb. Haemost. 2003; I: 915— 921
198. Revel-Vilk S., Kenet G. Thrombophilia in children with veni
thromboembolic disease. Thromb. Res. 2006; 118: 59—65
199. Reynolds JC, Agodoa LY, Yuan CM, Abbott KC: Thrombotic
microangiopathy after renal transplantation in the United States. Am J Kidney Dis
2003; 42 : 1058 –1068
200. Reznikoff-Etievan M. F , Cayol V., Carbonne B. et al. Factor V Leiden and
G20210A prothrombin mutations are risk factors for very early recurrent
miscarriage. Br. J. Obstetr. Gynaecol. 2001; 108: 1251-1254
201. Richards A, Kemp EJ, Liszewski MK, Goodship JA, Lampe AK, Decorte R,
Muslumanoglu MH, Kavukcu S, Filler G, Pirson Y, Wen LS, Atkinson JP,
Goodship TH: Mutations in human complement regulator, membrane cofactor
protein (CD46), predispose to development of familial hemolytic uremic
syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100 : 12966 –12971
202. Ridker P.M., Miletich J.P., Hennekens C.H. et al. Ethnic distribution of factor
V Leiden in 4047 men and women: implications for venous thromboembolism
screening. JAMA 1997; 277: 1305–1307
202. Riley LW, Remis RS, Helgerson SD, McGee HB, Wells JG, Davis BR,
Hebert RJ, Olcott ES, Johnson LM, Hargrett NT, Blake PA, Cohen ML:
Hemorrhagic colitis associated with a rare Escherichia coli serotype. N Engl J Med
1983; 308 : 681 –685
203. Robetorye R.S., Rogers G.M. Update on selected inheritedthrombotic
disordes // Am. J. Hematolol. — 2001. — Vol. 68. — P.256-268
 146

204. Rosendaal F. R. Thrombosis in the young: epidemiology and factors. A

focus on venous thrombosis. Thromb. Haemost. IS 78: 1-6
205. Rosendaal F. R., Reitsma P. H. Genetics of venous thrombosis. J. Thromb.
Haemost. 2009; 7 (Suppl. 1): 301-304
206. Rougier N, Kazatchkine MD, Rougier JP, Fremeaux-Bacchi V, Blouin J,
Deschenes G, Soto B, Baudouin V, Pautard B, Proesmans W, Weiss E, Weiss L:
Human complement factor H deficiency associated with hemolytic uremic
syndrome. J Am Soc Nephrol 1998; 9 : 2318 –2326
207. Rouy S., Vidaud D., Alessandri J.-L. et al. Prothrombin Saint-Denis: a
natural variant with a point mutation resulting in asp to glu substitution at position
552 in prothrombin. Br. J. Haematol. 2006; 132; 770-773
208. Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G: Thrombotic microangiopathy,
hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura. Kidney
Int 2001; 60 : 831–846
209. Ruzzi, L., et al., Association of PLA2 polymorphism of the ITGB3 gene
with early fetal loss. Fertil Steril, 2005. 83(2): p. 511-2
210. Safdar N, Said A, Gangnon RE, Maki DG: Risk of hemolytic uremic
syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis: A meta-
analysis. JAMA 288 : 996 –1001, 2002
211. Salomon O., Steinberg D.M., Zivelin A. et al. Single and combined
prothrombotic factors in patients with idiopathic venous thromboembolism:
prevalence and risk assessment. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 511-518
212. Samama M.,Cohen A.,Darmon J. et al. Сравнение эффективности
эноксапарина и плацебо в профилактике тромбозов и эмболии у пациентов с
острыми терапевтическими заболеваниями. Клин. фармакол. тер.2001;1:90-96
213. Scher M.S., Wiznitzer M., Bangert B.A. Cerebral infarctions in the fetus and
neonate. Р. maternal-placental-fetal considerations // Clin Perinatol. 2002. V.29. Р.
693 - 724
 147

214. Schering J, Andreoli S. P, Zimmerhackl L.B: Treatment and outcome jf

Shiga-toxin-associated hemolytic uremic syndrome (HUS). Pediatr Nefrol (2008)
23: 1749-1760
215. Schieppati A, Ruggenenti P, Cornejo RP, Ferrario F, Gregorini G, Zucchelli
P, Rossi E, Remuzzi G: Renal function at hospital admission as a prognostic factor
in adult hemolytic uremic syndrome. The Italian Registry of Haemolytic Uremic
Syndrome. J Am Soc Nephrol 1992; 2 : 1640 –1644
216. Schobess R., Junker R., Auberger К et al. Factor V G1691A and
prothrombin G20210A in childhood spontaneous venous thrombosis-evidence of
an age-dependent thrombotic onset in carriers of factor V G1691A and
prothrombin G20210A mutation. Eur. J. Pediatr. 1999; 158 (Suppl. 3): S105-S108.
217. Sheereen S.J., Mammo L. The 4G/5G insertion/deletion polymorphism of
the plasminogen activator inhibitor-1 gene is associated with venous thrombosis. J
Thromb Haemost 2007; 5 supplement 2: P-S-359
218. Sibai B.M., How H.Y. Stella C.L. Thrombophilia in pregnancy: Whom to
screen, when to treat. OBG Management 2007; 1:50-64
219. Slooter A.J., Rosendaal F.R., Tanis B.C., et al. Prothrombotic conditions,
oral contraceptives and the risk of ischemic stroke // Thromb. Haemost. — 2005.
— Vol. 6. — P. 1213-1217
220. Sohda S., Arinami Т., Ilamada II. et al. Melhylenetetrahydro-folate reductase
polymorphism and pre-eclampsia. J. Med. Genet. 1997; 34: 525-526
221. Spiroski I., Kedev S., Antov S., et al. Association of
Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR-677 and MTHFR-1298) Genetic
Polymorphisms with Occlusive Artery Disease and Deep Venous Thrombosis in
Macedonians. Croat Med J. 2008 February; 49(1): 39–49
222. Steinlin M., Pfi ster I., Paviovic J., et al. Th e fi rst three years of the Swiss
Neu-ropaediatric Stroke Registry (SNPSR): a population-based study of incidence,
symptoms and risk factors // Neuropaediatrics. — 2005. — Vol. 36. — P. 90-97
 148

223. Steinlin M., Pfi ster I., Paviovic J., et al. Th e fi rst threeyears of the Swiss
Neu-ropaediatric Stroke Registry (SNPSR): apopulation-based study of incidence,
symptoms and risk factors //Neuropaediatrics. — 2005. — Vol. 36. — P. 90-97
224. Stratton JD, Warwicker P: Successful treatment of factor H-related
haemolytic uraemic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 : 684 –685
225. Stuhlinger W, Kourilsky O, Kanfer A, Sraer JD: Haemolytic-uraemic
syndrome: Evidence for intravascular C3 activation. Lancet 1974; 2 : 788 –789
226. Sucker C., Kurschat C. Farokhzad F. et al. The TT genotype of the
polymorphism in the methylentetrahydrofolate reductase as a risk factor in
thrombotic microangiopathies: resalt from a pilot study. Clin Appl Thromb
Hemost 2009; 15: 283-288
227. Taylor CM, Chua C, Howie AJ, Risdon RA: Clinico-pathological findings
in diarrhoea-negative haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol 2004;19 :
419 –425
228. Taylor CM, Howie AJ, Williams JM: No common final pathogenetic
pathway in haemolytic uraemic syndromes. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 :
1100 –1102
229. Thomas A., Green F., Kelleher C. et al. Variation in the promoter region of
the β fibrinogen gene is associated with plasma fibrinogen levels in smokers and
non-smokers //Thromb. Haemost. — 1991. — Vol. 65. — P. 487-490. (7 кап)
230. Thorpe CM: Shiga toxin-producing Escherichia coli infection. Clin Infect
Dis 2004; 38 : 1298 –1303
231. Tormene D., Simioni P., Prandoni P., et al. Th e incidence of venous
thromboembolism in thrombophilic children: a prospective cohort study // Blood.
— 2002. — Vol. 100. — P. 2403-2405
232. Undas, A., et al., Pl(A2) polymorphism of beta(3) integrins is associated
with enhanced thrombin generation and impaired antithrombotic action of aspirin
at the site of microvascular injury. Circulation, 2001.104(22): p.2666-72.
233. Tsai HM: Is severe deficiency of ADAMTS-13 specific for thrombotic
thrombocytopenic purpura? Yes. J Thromb Haemost 2003; 1 : 625 –631
 149

234. Undas A., Williams E. В., Butenas S. et al. Homocysteine inhi its
inactivation of factor Va by activated protein C. J. Bi Chem. 2001; 276: 4389-4397
235. van Wijk R., Nieuwenhuis K , van den Berg M. et al. Five novel mutations
in the gene for human blood coagulation factor V associated with type I factor V
deficiency. Blood 2001; 98: 358— 367
236. Varma JK, Greene KD, Reller ME, DeLong SM, Trottier J, Nowicki SF,
DiOrio M, Koch EM, Bannerman TL, York ST, Lambert-Fair MA, Wells JG,
Mead PS: An outbreak of Escherichia coli O157 infection following exposure to a
contaminated building. JAMA 2003; 290 : 2709 –2712
237. Walker I. D. Inherited thrombophilia. Postgraduate Haematology, Fifth
Edition, 2005: 885-899
238. Walker I. D. Inherited thrombophilia. Postgraduate Haematology, Fifth
Edition, 2005: 885-899
240. Wallentin L,. Wilcox R.G., Weaver W.D., Emanuelsson H. et al. for the
ESTEEM Investigators. Oral ximelagatran for secondary prophylaxis after
myocardial infarction: the ESTEEM randomised controlled trial. Lancet 2003;
362:789 –797
239. Walport MJ: Complement. First of two parts. N Engl J Med 2001; 344 :
1058 –1066
240. Walport MJ: Complement. Second of two parts. N Engl J Med 2001;344 :
1140 –1144
241. Warwicker P, Goodship TH, Donne RL, Pirson Y, Nicholls A, Ward RM,
Turnpenny P, Goodship JA: Genetic studies into inherited and sporadic hemolytic
uremic syndrome. Kidney Int 1998; 53 : 836 –844
242. Wassermann A. Uber die entwicklung und den gegenwartigen stand der
serodiagnostic gegenuber syphilis. Berl. Klin. Wehnschr 1907; 44: 1599
243. Whitemann T., Hassouna H. Hypercoagulable states // Hemat. Oncol. Clin.
N. Am. — 2000. — Vol. 14. — P. 1431-1448
 150

244. Wilcken В., Bamforth R, Li Z. et al. Geographical and ethni variation of the
677C-T allele of 5,10 methylenetetrabydrofolatreductase (MTHFR): findings from
over 7000 newborns from 16 areas world wide. J. Med. Genet. 2003; 60: 619-625
245. Willams A.N. Childhood strake: beyond re-inventing thewheel // Eur. J.
Paediatr. Neurol. — 2000. — Vol. 4. — P. 103-107
246. Williams M. S. Bray P.F. Genetics of Arterial Prothrombotic Risk States.
Exp Biol Med (Maywood) 2001; 226(5): 409-419
247. Williamson D., Brown K , Luddington R. et al. Factor V Cambridge: a new
mutation (arg306-to-thr) associated with resistance to activated protein C. Blood
1998; 91: 1140—1144
248. Windyga J. Antiphospholipid antibodies as risk factor for venous
thromboembolism. Pol. Arch. Med. Wewn 2002; 108(5): 1065-1070
249. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI: The risk of the
hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7
infections. N Engl J Med 2000; 342 : 1930 –1936
250. World Health Organization. Inherited Thrombophilia: Report of a Joint
WHO/International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Meeting.
Geneva, Switzerland: World Health Organization; November 1995; 6–8
251. World Health Organization. Inherited Thrombophilia: Report of a Joint
WHO/International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Meeting.
Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1995;November 6–8
252. Young G., Albisetti M., Bonduel M. et al. Impact of inheri thrombophilia on
venous thromboembolism in children: a s tematic review and meta-analysis of
observational studies. С culation 2008; 118: 1373-1382
253. Zangari M., Elice F., Tricot G., Fink L. Thrombophilia. Drug Target Insights
2008:3 87–97
254. Zhu J., Ren А.. Мао L. et al. Variable contribution of the MTHFR C677T
polymorphism to non-syndromic cleft lip and palate risk in China. Am. J. Med.
Genet. 2006; 140A: 551-557
 151

255. Zoja C, Angioletti S, Donadelli R, Zanchi C, Tomasoni S, Binda E, Imberti

B, te Loo M, Monnens L, Remuzzi G, Morigi M: Shiga toxin-2 triggers endothelial
leukocyte adhesion and transmigration via NF- B dependent up-regulation of IL-8
and MCP-1. Kidney Int 2002; 62 : 846 –856