СПРАВКА О ПЛАВАНИИ НА ВОЕННОМ КОРАБЛЕ ИЛИ

ГОСУДАРСТВЕННОМ СУДНЕ

1. Фамилия, имя, отчество

Дата рождения Служил на корабле/судне: (название)

Водоизмещение корабля/судна (для судоводителей, радиоспециалистов)

Мощность главной двигательной установки kW Тип ГДУ
(для судомехаников)
Мощность электрооборудования kW
(для электромехаников)
Проходил службу на военном корабле или государственном судне:
с по
в должности
либо осуществлял плавание с выполнением штурманских обязанностей и несением вахты на ходовом мостике,
или обслуживанием ГДУ с несением вахты в машинном отделении, или обслуживанием корабельного
(судового) электрооборудования, или выполнением обязанностей по обеспечению радиосвязи и несению
радиовахты:
с по
либо осуществлял плавание в соответствующих должностях рядового и младшего командного состава,
включая курсантскую практику:
с по
2.На основании вышеуказанного время фактического плавания составило:_________ месяцев
___________________дней, включая время междурейсовых стоянок или ремонта в совокупности не более
одного месяца
2.1 в том числе включая (только для судоводителей):
а) стаж плавания иного, чем прибрежное плавание и плавание по ВВП РФ:
месяцев дней
b) стаж плавания в прибрежном плавании: месяцев дней
(Прибрежное плавание – плавание на удалении от берега до 50 морских миль и до 250 морских миль от побережья РФ)
c) стаж плавания во внутренних морских водах РФ, на ВВП РФ и акваториях морских портов РФ:
месяцев дней
d) выполнял обязанности, связанные с использованием аппаратуры ГМССБ: да/yes нет/none
3. принимал участие в работах по судоремонту:
месяцев дней
(для судомехаников и электромехаников)
Командир военного корабля или капитан государственного судна:

Подпись/ Signature Ф.И.О.(ПЕЧАТНЫМИ буквами)

Командир соединения военных кораблей или государственных судов:

Подпись/ Signature Ф.И.О.(ПЕЧАТНЫМИ буквами)

Руководитель службы кадров:

Подпись/ Signature Ф.И.О.(ПЕЧАТНЫМИ буквами)

М.П. и дата