ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ГОЛОВЬI И ШЕИ

Парвиз Янфаза, Джозеф Б. Нэдол, мл., Роберт Галла,

Ришар Л. Фабиан, Уильям У. Монтгомери
 ...

34 )uq,yprll'f«1UIJI анатом11Я ro- и шш

Лицевые узлы

Подглазничные (всрхнечt:АЮсrныс)
ВерхнечелюСТНЬ1е узлы расположены в подглазничной обласrи, от носолицаой бороэ­
дµ до скуловой дуrи.

1.l.lршысузлы
Щечные узлы расположены на щечной мышце напротив }Тла рта.

Надиижнечс:люстные узлы
♦ Расположены на латеральной поверхности нижней челюсти 1mepeдJ1 от же.вате.u..­
ной мышцы и прилежат к передней лицевой вене и лицевой (нар}-ж:вой ч�oii)
артерии.
♦ Выносящие сосуды осуществляют отток от:
Век
Конъюнктивы
Кожи и слизистой оболочки носа и щеки
♦ Приносящие сосуды впадают в подчелюстные узлы.

Глубокие лицевые (щечные или внутренние челюстные) узлы

► Расположены под ветвью нижней челюсти на латеральной поверхносnt латеральной
крыловидной ,\-\Ьlшцы, рядом с внутренней челюстной артерией.
► Выносящие сосуды осуществляют отток от:
Височной и подвисочной ямок
НосоrлоТh--и
► Приносящие сосуды впадают в верхние rлубо:�.--ие шейные }"З..\ЬI.

Язычные узлы
► В количестве одноrо-трех.
► Расположены латералънее подъязычно-язычной мышцы, rлубже подбородочно-яшч­
ной МЪIШЦЪI.

Заглоточные лимфатические узлы

► В количестве от одноrо до трех
► Расположены в щечно-rлоточной фасции, позади верхнего отдела r.\ОТКН 11 кпередн
от длинной мышцы rоловы, под дуrой атланта.
► Выносящие сосуды осуществляют отток от:
Полости носа
Носоглотки
Евстахиевой трубы
► Приносящие сосуды впадают в верхние глубокие яре.\\ные р.\ЬI.

Лимфатические сосуды rоnовы (рис. 1.12)

Волосистая часть головы
Лобная область
Оканчиваются в передних ушных и околоушных узла.,.

Височн()JГСМсинал область
Сосуды этой области оканчиваются в околоушных и задню, }'Шных рлах.
46 Хирур1ичеС1Сая анато,юm tоАови и шеи

Верхнечелюстной нерв (V2 ) (рис.1.2 и 1.9)

ПoiJ1Aaзitu1t116tii иерв
□ Выходит через подrлазничное отверстие верхней челюсти, сопровождая одноимен­
­
ную артерию и вену, rлубже круrовой мышцы глаза и мышцы, поднимающей верх
нюю губу.
О Иннервирует:
Кожу нижнеrо века
Медиальную поверхность (но не спинку) нижней части носа
Щеку до верхней губы

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Подrлазничный нерв- ветвь второrо ствола {У2) тройничного нерва. Повреждение
этого нерва может произойти при диссекциии в средней части лица или при ла­
теральной остеотомии в ринохирурrии. В так называемых под-SМАS областях
подтяжки лица, этот нерв подвергается дополнительному риску. При его повре­
ждении развивается онемение латеральной поверхности носа, щеки, верхней губы
и нижнего века. При онемении верхней губы может нарушаться ее функция.
Кроме осложнений онемения, в качестве вторичных последствий травмы нерва
были описаны болезненные невромы.

С1СуАово1'i нерв
Отходит от верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке или основании глаз­
ницы.

СкуАоА.ю.t,евая веmв6 (рис. 1.2)

О Выходит через небольшое отверстие на латеральной поверхности скуловой кости.
О Иннервирует кожу у латерального угла век.

Ску,1,овисоч11ая веmв6
О Входит в переднюю часть височной ямки и выходит около переднего края височ­
ной мышцы.
О Иннервирует кожу над передним отделом височной области.

Нижнечелюстной нерв (V3)

ПoiJfi'opoiJ0 1t116tii 1tерв (рис.1.2)
О Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (ветви нижнечелюстного нерва).
О Выходит из подбородочного отверстия нижней <1елюсти, где располагается глубже
мышцы, опускающей нижнюю губу.
О Иннероирует подбородок, нижнюю губу до уровня угла рта.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Подбородочный нерв - чуnстоительная ветвь третьего ствола (У) тройничного
нерпа. Он выходит •rерсз подбородо,,ное отверстие ниже второго �ижнего премо­
ляра. Линия, прооеде1111а11 от 11ад1·лаз11ич1-1ого отверстия через центр зрачка, помо­
гает достооерно определить расположе11ие нерва. Нерв особенно уязвим для
поорсжде11ия при установке импла11татоn подбородка и rеt1иопластики. При по­
вреждении этого 11срва разnивается онемение слизистой и кожи нижней губы
и подбородка. Это приоодит 1< значительным осложнениям, так как пациент ча­
сто испытывает трудности при обработке пищи во рту.
 1 Поверхностние структури .AUI$a, 10.Аови и око.Аоушная oficacm& 47

Щt1tN6tti нtрб (рис.1.2)

О Ход: проходит через нижнюю часть височной мышцы или глубже нее, а также через
)t..-Ировое тело щеки, достигая подвижной части щеки между верхней и нижней челю­
стями.
О Иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки.

Yшнo-tJucortн6tti нtрб (рис.1.2)

О Ход:
Идет в медиальном направлении, а затем кзади от височно-нижнечелюстноrо суста­
ва, и отдает к нему ветвь.
Пересекает верхнюю часть околоушной железы вместе с ветвями к железе и ана­
стомотической ветвью к лицевому нерву.
Выходит из околоушной железы и пересекает скуловую дугу
О Иннервирует:
Переднюю часть ушной раковины
Большую часть височной области
Часьт наружного слухового прохода
Барабанную перепонку

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСRЕКТЫ
Боль от нижней челюсти и языка может иррадиировать в ухо по волокнам ушно­
височного нерва.

Симпатическая иннервация лица

► Осуществляется наружным сонным сплетением, отходящим от верхнего симпатиче­
ского шейного ганглия.
► Все волокна к потовым железам лица отходят от первых пяти грудных сегментов
спинного мозга, особенно от второго грудного нерва (Hyndman и Wolkin, 1941).
► Нару-,кное сонное сплетение не переходит в общее сонное сплетение, поэтому не может
быть повреждено при отслаивании адвентиции общей сонной артерии (Gardner).
► Нару-,кное сонное сплетение образуется, по крайней мере, из двух ветвей:
► От верх.него полюса верхнего шейного ганглия к наружной сонной артерии, обыч­
но по ее медиальной стороне.
► От верх.него шейного ганглия, идущей по задней и медиальной сторонам наружной
сонной артерии до уровня верхней щитовидной артерии, затем кпереди от наруж­
ной сонной артерии.
► Другие симпатические волокна могут достигать лица в составе нескольких стволов
тройничного нерва и из сплетения внутренней сонной артерии.
► Таким образом, часть лица, иннервируемая верхнечелюстным и нижнечелюстным нер­
вами, получает симпатические волокна из наружного сонного сплетения. а та часть,
которая иннервируется глазным нервом, получает симпатические волокна из внутрен­
него сонного сплетения (Simonton и Gay,1948).
308 Xupypttt 1tecкaл а11а1110,1,1ил 1.0,1,овбt II шеu

РИСУНОК 5.36 А, Б. Варианты расположения внутренней сонной артерии (ВСА) относи­

тельно клиновидной пазухи (КП).

♦ Имеется у 40 О/о людей.

♦ Зрительный нерв может быть частично обнажен примерно в 6% случаев.

Возвышение внугренней сонной артерии

♦ Имеется у 65 О/о людей (Van Alyea, 1941).
♦ В редких случаях возвышения с двух сторон практически контактируют у средин-
нои линии.
♦ Внутренняя сонная артерия частично обнажена в 25 %.
♦ Дегисценции обычно небольшие, но могут быть и крупными до 6 х 10 мм.
♦ Верхнечелюстной отдел ЧН-V может также образовывать вдавление на пазухе.

Задняя граница
► Прилежит к части задней черепной ямки, в месте расположения моста мозга.

Нижняя граница
► Расположена выше крыши носоглотки.
► Гребень нерва крыловидного канала (Видиева нерва) часто можно обнаружить на дне
клиновидной пазухи (Dixon, 1937).
► Van Alyea (1941) обнаружил, что четко выступающий гребень наблюдается у 360/о
образцов, а невыраженный - 12 О/о.
► Толщина стенки клиновидной пазухи сильно варьирует и зависит от пневматизации.
► Средняя толщина - 0,5 мм (Dixon, 1937).
► Нижняя стенка обычно имеет наибольшую толщину.
► Задняя стенка - между пазухой и задней черепной ямкой, может быть до 1 см тол­
щиной.

Передняя граница
► Пазуха может распространяться кпереди, образуя выпя,швание на стенке верхнече­
люстной пазухи в 180/о случаев (Van Alyea, 1941).
► При трансэтмоидальной сфеноидэктомии, задний отдел решетчатой пазухи (клетка
Оноди) может располагаться на 1,5 см позади передней поверхности клиновидной
пазухи.
► Расширение задних решетчатых клеток кзади связано с недостаточным развитием кли­
новидной пазухи; задняя решетчатая клетка может прилежать к зрительному каналу.
З 1 2 X11pypttt 1ec1Caл анатом.и.я ro,,1,ooбt и шеи
1

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Хотя подобные деrисценции встречаются редко, повреждение подглазничного со­
судисто-нервного пучка может возникать при хирургических манипуляциях.

Тоnоrрафо-анатомическая взаимосвязь Верхнечеnюстной пазу­

хи и зу6ов

• Варьирует в зависимости от пневматизации альвеолярного отростка верхней челюсти.

• Верхние третьи моляры имеют наиболее постоянную взаимосвязь с верхнечелюст­
ной пазухой.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Ороантральный свищ и верхнечелюстной синусит могут развиться после экстрак­
ции зуба, так как корни моляров могут быть расположены внутри пазухи.

• В некоторых случаях клыки или первые и вторые моляры проникают в пазуху.

Гре6ень и nереrородки в верхнечеnюстной пазухе

• Крупные перегородки препятствуют адекватному оттоку из пазухи (Schaeffer, 1910).

• В некоторых случаях, полная перегородка разделяет пазуху на два отдела. Отток из
одного отдела может осуществляться через небольшое отверстие в другой, или, через
добавочное отверстие, в полость носа.

Сосудь1 и нервы (см. rnaвy 6, рис. 6.17)

8 Задние верхние альвеолярные артерии и нервы.

• Подглазничные артерии и нервы.
• Передние верхние альвеолярные артерии и нервы.
• Верхняя артерия нижней носовой раковины, которая входит через отверстие пазухи.
• Вены и выносящие лимфатические сосуды выходят через отверстие в полость носа.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ACREKTbl
Инфекция верхнечелюстной пазухи может распространяться по подглазничной
вене в пещеристый синус.

Отверстие верхнечеnюстной пазухи (рис. 5.40 и 5.41)

• У людей расположено неудачно для обеспечения адекватного оттока.

• Находится в самой высокой части медиальной стенки пазухи и открывается в узкую
решет,,атую воронку, а не непосредственно в полость носа.
• Отверстия пазух, вероятно, более целесообразно расположены у четвероногих живот­
ных, чем у двуногих.
316 Хирурtичеасая анатомия 10,�ови и шеи

В 4-5 лет: нет заметных изменений

В 8 лет:
Ширина: 11 мм
Высота: 8-12 мм
■ Размери ,iooнoii пазухи:
Отсутствует до 2-3 лет жизни.
Становится клинически значимой в 5-6 лет.
■ Размери решетчатой пазухи:
Четко выраженное пространство пазухи образуется с 6-7 месяца внутриутробно­
го развития.
Пазуха всегда присутствует и имеет клиническую важность с рождения.
Размеры:

Группа ячее1С У iJоношенного новорож8енно10 В 14мт

Передние 5 мм вертикальный 9-16 мм вертикальный

2 мм боковой 10 мм боковой
2 мм переднезадний 5 мм переднезадний

Задние 5 мм вертикальный 9-15 мм вертикальный

4 мм боковой 14 мм боковой
2 мм переднезадний 8-20 мм переднезадний
322 Xupyptu'lecкaл а1tато,ния t0-tosot и шеи

Дно nоnости рта

• Образовано полулунным пространством челюстно-подъязычной и подъязычно-языч­

ной мышц, проходящих от внутренней поверхности нижнего альвеолярного rребн я
до нижней поверхности языка.
• Сзади доходит до основания передних дужек.
• Передний отдел дна полости рта разделяется уздечкой языка на две половины. В не м
располагаются отверстия подчелюстных и подъязычных слюнных желез.

Твердое ие6о

• Расположено в полулунной области между верхним альвеолярным гребнем и слизи­

стой оболочкой, выстилающей небные отростки верхнечелюстных костей.

ЯЗЫК (РИС. 6.4-6.11)

■ Высоко специализированный орrан, участвующий в восприятии вкуса, глотании

и речи.
■ Частично расположен в ротовой полости, частично - в глотке.
■ Прикреплен к подъязычной кости, нижней челюсти, глотке, шиловидному отросп--у
и мягкому небу.
■ Анатомически разделяется на корень, спинку и верхушку языка.

Отдеnы языка
Корень
► Прикрепляется к подъязычной кости и нижней челюсти (рис. 6.9).
► Снизу прилежит к подбородочно-подъязычным и челюстно-подъязычным мышцам.

Спинка
► Выпуклая поверхность языка.
► Разделяется на переднюю и заднюю части.
► Части разделены У-образной бороздой - no1pa1-tu'l1-toii fiopoзiloii, которая проходит от
слепого отверстия до небно-язычной дужки.
► Пограничная борозда - место соединения передних двух третей языка и задней тре­
ти (глоточной части). Эти два отдела различаются по развитию, строению, иннерва­
ции и слизистой оболочке.

Ротовая часть языка (рис. 6.4)

► Верхушка и спинка языка расположены от резцов до твердого и мягкого неба.
► С латеральных сторон ограничены зубами и деснами.
► Слизистая верхней поверхности имеет срединную борозду и срастается с подлежа-
щими мышцами.
► Развивается преимущественно из челюстной дуги.
► Общая чувствительность опосредуется ЧН-V, вкусовая - барабанной струной.
► На каждом крае языка имеются вертикальные складки - листовидные сосочки, пред­
ставляющие собой атрофированные вкусовые луковицы.
324 Х11рурm 1еска.л аиатомил т,�овм и шеи
1

Сосочки языка (рис. 6.5)

► Образованы возвышениями рогового слоя эпидермиса.
► Расположены только в передних двух третях языка.
► Вкусовые почки широко распределены по всей спинке и стороне языка, надгортан­
нику и нижней поверхности мягкого неба.

)Кело6овидные сосочки
♦ От 8 до 12.
♦ Образуют У-образную линию, расположенную кпереди от пограничной борозды или
слепого отверстия.
♦ Диаметр каждого сосочка -1-2 мм.
♦ Весь сосочек и окружающая борозда покрыты многослойным плоским эпителием.

Грибовидные сосочки
♦ Расположены на спинке, стороне и кончике языка.
♦ Отличаются от нитевидных сосочков более крупным размером, круглой формой
и темно-красным цветом.
♦ Каждый имеет добавочный сосочек в толще эпителия.

Нитевидные сосочки
♦ Мелкие, конической или цилиндрической формы.
♦ Расположены параллельно желобовидным сосочкам за исключением верхушечной
области, где они ориентированы поперечно.

Простые сосочки
♦ Покрывают всю слизистую оболочку языка и более крупные сосочки.
♦ Содержат артериальную петлю, покрытую эпителием.

Грибовидные Нитевидные Желобовидные Язычная

сосочки сосочки миндалина
СОСОЧКИ

Собственные мышцы
языка Язычные железы Вкусовые почки
(Эбнера)

РИСУНОК 6.5. Гистологическое строение сосочков языка.

3 2 б Xupypnc•teacaя анатол111я 10,1 .0061 11 шеu

Подъязычно-язычная
мышца Слизист я (удалена}
Поднижнечелюстной ганглий Глубокие язычные артер1<�

Бахромчатая
складка
Глубокий отдел

Уздечка губы

Челюстно-подъязыч , ые
артерия и нерв __;___ (.,t..____-+_...1...-4--__�.;;_.......;�� Подъязычный

1
Зачелюстная вена
Подъязычная складка с
отверстиями подъязычных
протоков

Челюстно-подъязычная
Лицевые артерия железа (отсечена} Подъязычная железа и
и вена
Лимфатический узел проток (Ривинусов}
подчелюстной железы Вартонов проток

РИСУНОК 6.6. Мышцы, артериальное кровоснабжение и иннервация языка.

♦ К глубокой поверхности мышцы прилежат:

Шилоподъязычная связка
Подбородочно-язычная мышца
Нижняя продольная мышца
Язычная артерия
Языкоглоточный нерв
♦ Нижний и задний отделы мышцы отделены от нижнего и среднего констрю,-торов
глотки язычной артерией. Этот отдел расположен на латеральной стенке глотки ниже
миндалины.
♦ Действие: опускает язык.

Хондро-язычная мышца
♦ Отделена от подъязычно-язычной мышцы волокнами подбородочно-язычной мышцы.
♦ Начинается от медиальной поверхности и основания малого рога и тела подъязыч­
нои кости.
♦ Ход: поднимается вверх и вплетается в собственную мышцу языка между подъязыч­
но-язычной и подбородочно-язычной мышцами.
♦ Действие: вместе с подъязычно-язычной мышцей участвует в опускании языка.

Шилоязычная мышца
♦ Начинается от передней и латеральной поверхностей шиловидного отростка около
верхушки, образуя верхнюю часть шилоподъязычной связки.
♦ Опускаясь, расширяется и проходит глубже медиальной крыловидной мышцы.
♦ Ее волокна вплетаются в волокна передней продольной мышцы.
♦ Косые волокна перекрещиваются с подъязычно-язычной мышцей.
334 Хирурzи11еска.я анатолтя tо.1.ови и шеи

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Карцинома латерального края языка предположительно метастазирует вначале
в ипсилатеральную группу узлов. Карцинома центральной части корня, тела или
верхушки языка может давать двусторонние метастазы в обе внутренние яремные
системы. Хотя при карциноме языка первыми вовлекаются подподбородочные
или поднижнечелюстные узлы, это происходит не во всех случаях.

Поднижнечеnюстная (nодчеnюстная) жеnеза (рис. 6.6)

• Расположена в поднижнечелюстном треугольнике.

• Ее задний край расположен около нижнего отдела околоушной железы рядом с углом
нижней челюсти, где отделен от этой железы шилонижнечелюстной связкой.
• Снаружи ее пересекают лицевая вена и краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва.
• Через ее переднюю поверхность перед достижением нижнего края нижней челюсти
проходит лицевая артерия, образуя борозду на глубокой поверхности.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
При удалении подчелюстной железы лицевая артерия обычно перевязывается.
В некоторых случаях можно выделить и перевязать ветвь лицевой артерии, иду­
щую к подчелюстной железе, сохранив основной ствол.

• Поднижнечелюсные лимфатические узлы расположены между верхним поверхност­

ным краем железы и нижней челюстью. Другие узлы могут располагаться спереди
или позади железы.
8 Ее передняя поверхность прилежит к челюстно-подъязычной мышце. Челюстно­
подъязычный нерв - единственное важное образование, расположенное на глубокой
поверхности этой части железы.
• Сзади между железой и подъязычно-язычной мышцей расположен ЧН-ХП.
• Глубже железы и медиальнее нижней челюсти проходит язычный нерв.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Повреждение язычного нерва возможно при удалении подчелюстной железы пу­
тем нисходящей тракции или поперечного разреза в месте ее прикрепления
к поднижнечелюстному ганглию и язычному нерву. Полное удаление подчелюст­
ной железы облегчается посредством диссекции по заднему краю челюстно-подъ­
язычной мышцы.

• ПorJ11e.mcmнoii (вартонов) проток (рис. 6.6)

Проходит выше челюстно-подъязычной мышцы между внутренней поверхностью
нижней челюсти и латеральной поверхностью подъязычно-язычной и подбородоч­
но-язычной мышц.
Расположен латеральнее ЧH-XII, сначала ниже язычного нерва, а затем пересекает его.
Как и язычный нерв, расположен медиальнее нижнего края подъязычной железы.
Язычный нерв проходит выше подбородочно-язычной мышцы.
В месте окончания проток напрямую J<онтактирует с подъязычной железой.
Конечный отдел протока расположен сразу под слизистой дна полости рта. Эта
возвышающаяся область образует подъязычный карункул или сосочек, непосред­
ственно латеральнее уздечки.
356 Хирурщ,1ес1Сал а11атомил 10Аовб"1 11 шеu

Поilълзб"t'mал лм?Са, расположенная с каждой стороны от подбородочного буrоркJ

прилегает к подъязычной железе.
► Двубрюш11ал лм?Са ниже подбородо <rноrо бугорка указывает на прикрепление nерел
него брюшка двубрюшной мышцы.
► Чиюст110-поilълзм't1tал Аtt11ил, расположенная позади подъязычной ямки, указывает н а
прикрепление челюстно-подъязычной мышцы.
► ПоiJ,1еАюст11ал лм?Са ниже челюстно-подъязычной линии прилежит к подчелюстно й
железе.

Кровосна6жение нижней чеnюсти (рис. 6.1 В)

• Тело кровоснабжается из нижней альвеолярной артерии и сосудов от подбородоч­

но-подъязычной и подбородочно-язычной мышц, а таюке переднего брюшка дву­
брюшной мышцы.
• Нижний отдел ветви, включая угол, кровоснабжается из нижней альвеолярной арте­
рии и сосудов, снабжающих мышцы, прикрепляющихся к нему.
• Мыщелковый отросток кровоснабжается сосудами от суставной капсулы, и от лате­
ральной крыловидной мышцы.
• Венечный отросток кровоснабжается сосудами от височной мышцы.

Нижняя альвеолярная артерия

► Ветвь нижнечелюстного отдела верхнечелюстной артерии, которая входит в нижне­
челюстное отверстие.
► Внутри нижнечелюстного канала кровоснабжает кость, зубы и окружающие мягкие
ткани.
► Спереди, на уровне первого премоляра, разделяется на резцовую и подбородочную
ветви.
► Резцовая ветвь снабжает передние зубы и окружающие ткани.
► Подбородочная ветвь выходит из подбородочного отверстия и анастомозирует с ниж­
ней губной и подподборочной артериями до достижения подбородка.

Челюстно-подъязычная артерия
► Отходит от нижней альвеолярной артерии до ее вхождения в нижнечелюстное отвер­
стие.
► Идет в челюстно-подъязычной борозде, сопровождая челюстно-подъязычный нерв.
► Кровоснабжает челюстно-подъязычную мышцу.

Язычная артерия
► В некоторых случаях ответвляется от нижней альвеолярной артерии рядом с местом
ее отхождения от нижнечелюстного отдела верхнечелюстной артерии.
► Если присутствует, кровоснабжает слизистую оболочку рта.

Зу6ь1 нижней чеnюсти

• Соответствуют по стру1<туре, названию и количеству зубам верхней челюсти.

• Хотя размеры и пропорции нижней челюсти варьируют, аномалии ее развития встре­
•rаютсн редко. Было описано врожденное отсутствие ветви нижней челюсти.
• Переломы нижней челюсти встречаются часто.
� .н:� уровне или ниже уровня подЬородочного отверстия от нерва отходят другие яе1
ви, образующие сложное сплетение кнаружи от корней резцовых зубов. После этоrr
нерв выходит из нижней челюсти через подбородочное отверстие.
► Клыки иннервируются от главной альвеолярной ветви резцового сплетения. Смен
ная иннервация может распространяться до центрального резца противоположнои
стороны, но никогда дальше латерального резца.

Подбородочный нерв

► Ветвь нижнего альвеолярного нерва.

► Выходит через подбородочное отверстие, иннервируя кожу подбородка, нижней губы,
слизистую губы и прилежащей десны.
► Подбородочное отверстие расположено на вертикальной линии, проведенной книзу
от надглазничной вырезки. Оно находится между передним отделом первого премо­
ляра и задним отделом второго премоляра.
► Щечная поверхность десны позади подбородочного нерва иннервируется ветвями
щечного и подбородочного нервов.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Так как подбородочное отверстие расположено выше нижнечелюстного канала,
проходящего позади него, при резорбции альвеолярного отростка у беззубых лю­
дей будет сначала обнажаться нерв в отверстии, а затем нерв в канале.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Блокада нижнего альвеолярного нерва начинается с введения иглы позади косого

гребня, который проходит сверху от последнего моляра до внутренней поверхно­
сти нижней челюсти. Игла продвигается кверху по ветви к срединной точке вет­
ви, где расположен нерв. Необходимо провести местное обезболивание слизистой
десны.

Язычный нерв
► После отхождения от нижнего альвеолярного нерва, соединяется с барабанной стру­
ной, в составе которой проходят как чувствительные волокна от коленчатого ганглия,
так и преганглионарные парасимпатические волокна.
► Таким образом, содержит волокна общей чувствительности от ЧН-V, вкусовые волок­
на от ЧH-VII и вегетативные волокна от поднижнечелюстного ганглия.
► Ход:
Идет книзу, пересекая наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы,
кпереди от нижнего альвеолярного нерва, с которым может анастомозировать.
Покидает жевательное пространство латеральнее шилоязычной мышцы.
Поворачивает кпереди в рыхлой соединительной ткани выше челюстно-подъязыч­
ной мышцы и латеральнее мышц языка.
► Отходящие от него парасимпатические волокна входят в поднижнечелюстной ган­
глий. Волокна от поднижнечелюстного ганглия идут к подчелюстной и подъязыч­
ной железам.
► Чувствительные волокна нерва иннервируют передние две трети языка и язычную
поверхность десен.
360 Х11руртческая аиатомия fOA,O0fff u uau

Мышца напрягающая
небную занавеску

Крючок

Подбородоч­
но-язычная

мышца

Двубрюшная но-подъязычная
мышца мышца

'
Челюстно-подъязычная
Подъязычно-язычная мышца
мышца

Межмышечное сухожилие
двубрюшной мышцы

Подъязычная кость

Каротидный синус

Перстнещитов идная мышца

РИСУНОК 6.25. Надподъязычная область.

Та6nица 6.3. Производные жа6ерных дуr

Первая (нижнечелюстная) дуга Вторая дуга Третья дуга

ЧН-V ЧH-VII ЧН-IХ
Жевательные мышцы Мимические мышцы Шилоглоточная мышца
(см. главу 7)
Переднее брюшко двубрюшной Заднее брюшко двубрюшной
мышцы мышцы
Челюстно-подъязычная мышца Шилоподъязычная мышца
362 Xupypru'teacaя allamoмuя 10.,1,ов6t u шеи

двубрюшного сухожилия, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная

и подбородочно-язычная мышцы.
• Большой рог обычно пальпируетсл при смещении кости латерально.
• Малый рог расположен в месте соединения большого рога и тела подъязычной кости.
К нему прикрепляется шилоподъязычная связка. Она представляет из себя неоссифи­
цированную часть скелета второй жаберной дуги.
• Длина uщ.;1..oour/1to10 отростка nарьирует из-за различил в степени оссификации шило­
подъязычной связки.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Удлиненный шиловидный отросток приводит к развитию синдрома Игла.

Надnодъяэычные мыwцы
• Все четыре мышцы надподъязычной области отходят от подъязычной кости.
• Двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы участву­
ют в открывании рта.

Двубрюшная мышца
► Состоит из двух брюшков. Заr/нее орюшко начинается от сосцевидной вырезки и про­
ходит в передненижнем направлении к подъязычной кости, где переходит в сухожи­
лие. Сухожилие прободает шилоподъязычную мышцу и прикрепляется снизу к подъ­
язычной кости с помощью апоневроза или фасциального подвеса. Оно продолжается
кпереди в переr/нее орюшко, которое прикрепляется к двубрюшной ямке на нижней
поверхности нижней челюсти.
► В месте начала, заднее брюшко расположено глубже rрудино-ключично-сосцевидной
мышцы. После выхода через шилососцевидное отверстие, ЧH-VII лежит кпереди от
заднего брюшка, которое он иннервирует. Глубже верхнего отдела двубрюшной мыш­
цы расположены верхние волокна мышцы, поднимающей лопатку. Между этими
двумя мышцами проходит затылочная артерия. Задний край мышцы перебрасывает­
ся сверху через прикрепления ременной и полуостистой мышц головы.
► Околоушная железа прилежит к заднелатеральной поверхности заднего брюшка дву­
брюшной мышцы.
► Глубже заднего брюшка и позади угла нижней челюсти расположены ЧН-ХI и XII,
наружная сонная артерия, внутренняя яремная вена и верхние глубокие шейные
лимфатические узлы. Глубже в этой области лежат внутренняя сонная артерия и блу­
ждающий нерв.
► Межмышечное сухожилие связано снаружи с подчелюстной железой. Лицевая арте­
рия расположена глубже и выходит по верхнему краю подчелюстной железы между
сухожилием и нижним краем нижней челюсти.
► Переднее брюшко проходит по нижней поверхности челюстно-подъязычной мыш­
цы и покрыто поверхностным листком глубокой шейной фасции. Переднее брюшко
иннервируется челюстно-подъязычным нервом, ветвью нижнего альвеолярного нерва.

Шилоподъязычная мышца
► Начинается от заднелатеральной поверхности шиловидного отростка.
► Ход: идет по передней поверхности двубрюшной мышцы, где разделяется на две
части.
► Прикрепляется: к латеральной части тела и прилежащей части большого рога подъ­
язычной кости.
364 Х11РJ,ртчшсt1л анатом11л 10,10061 11 шеи

► Спереди дно треугольника образовано челюстно-подъязычной мышцей, сзади - nодъ.­

язычно-язычной мышцей.
► Глубокая доля железы вместе с подчелюстным протоком покидает треугольни к, про­
ход я кпереди выше заднего края челюстно-подъязычной мышцы.
► В заднем отделе, кпереди от языка проходят подъязычно-язычная мышца, ЧН-Хl[
и его сопровождающая вена.
► Около угла, образованного двумя брюшками двубрюшной мышцы, открывается
хирургический доступ к язычной артерии, до того как она скроется за задним кра­
ем подъязычно-язычной мышцы.

Подподбородочный треугольник
► Содержит подподбородочные узлы, челюстно-подъязычные нерв и сосуды, и подпод­
бородочную ветвь лицевой артерии и сопровождающую ее вену.
► Дно треугольника образовано челюстно-подъязычной мышцей и рыхлой соедини­
тельной тканью, расположенной между поверхностным листком глубокой шейной
фасции и челюстно-подъязычным нервом. Эта область иногда обозначается как noiJ­
noilfiopoiloчнoe пространство.