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GR-071020
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ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
DEL DOLOR
REUNIÓN DE EXPERTOS
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ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
DEL DOLOR
REUNIÓN DE EXPERTOS
Entidades Colaboradoras:
Universidad de Salamanca
Complejo Hospitalario de Salamanca
Sociedad Española de Psiquiatría
Sociedad Española de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor
Sociedad Española de Reumatología
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Sociedad Española de Medicina General
Sociedad Española de Neurología
Sociedad Española de Geriatría
Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria
Health Outcome Research Europe
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PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
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SUMARIO
SUMARIO
SUMARIO ................................................................................................................................. 9
PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11
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PRÓLOGO
PRÓLOGO
Se trata de una obra que aborda prácticamente toda la temática más actual de
esta parcela de la asistencia sanitaria. En los primeros capítulos se tratan una serie
de temas conceptuales, básicos, que no suelen encontrarse en los tratados conven-
cionales de medicina, ni siquiera en publicaciones más específicas de la temática
que nos ocupa. Algo parecido puede decirse de la última parte de la obra, en donde
se exponen una serie de experiencias características de esta peculiar forma de ejer-
cer la medicina en la asistencia diaria. Quiero insistir en estos aspectos, pues creo
que van a constituir el sello de distinción de esta obra.
Se han plasmado en este tratado temas de gran interés como son los relaciona-
dos con la investigación de resultados en salud y la economía del dolor, análisis de la
relación coste-calidad de vida en el paciente con dolor, implicaciones legales en la
relación socioeconómica del dolor, necesidad de la valoración multidisciplinar y
repercusiones psicosociales del dolor.
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Resultados Económicos
Uso de recursos
Costes indirectos
Disponibilidad a pagar
Coste de la
enfermedad Coste-utilidad
Coste-efectividad
IRS
Historia natural
Calidad de vida
Curso clínico Caracterización
Satisfacción
Eventos clínicos enfermedad
Preferencias
Eficacia/Efectividad
Resultados Clínicos Resultados
y Epidemiológicos del Paciente
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MODELO
Figura 2. La función integradora de información de los modelos en la IRS. Fuente: Badía 2006.
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40 34
35
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1990-94 1995-99 2000-04 2005-2006*
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ción, 33 estudios hacen referencia a tra- Para la evaluación del dolor5 la meto-
tamientos farmacológicos, 31 a trata- dología más empleada consiste en el uso
mientos no farmacológicos (fisioterapia, de instrumentos que intentan objetivar
rehabilitación, TENS…), y 20 a interven- la percepción del individuo. Entre estos
ciones terapéuticas y diagnósticas instrumentos destacan las escalas
(Figura 4). visuales cuantitativas, los cuestionarios
que intentan captar la multidimensiona-
Un estudio que evalúe el tratamiento lidad del dolor y los cuestionarios gene-
farmacológico del dolor debe de contem- rales de evaluación del impacto del dolor
plar la determinación de la consecuen- sobre la calidad de vida.
cia de la intervención sobre la salud de
los pacientes (efectos sobre la salud) y Las escalas de intensidad del dolor
los costes para los agentes involucrados son las más utilizadas, entre ellas encon-
en su tratamiento (efectos sobre los tramos la escala visual analógica (EVA),
recursos). las escalas de descripción verbal categó-
rica y las escalas numéricas. La EVA con-
siste en una línea de 0 a 10 cm. donde se
EFECTOS SOBRE LA SALUD señala el dolor considerando a 0 como su
ausencia y a 10, como el peor dolor posi-
La medición del dolor presenta una ble. Las escalas de descripción verbal
gran complejidad, por ser una experien- categórica están compuesta de la siguien-
cia subjetiva sobre la que inciden facto- te clasificación: no dolor (0), dolor leve (1),
res psicológicos, sociales, ambientales, dolor moderado (2), dolor grave (3), dolor
económicos y culturales. muy grave (4) y peor dolor posible (5).
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33
35 31
30
25 20
20
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5
0
Tratamiento Manejo clínico Cirugía y métodos
(fisioterapia, diagnósticos o
rehabilitación y otros terapéuticos
Figura 4. Agrupación de los estudios sobre la evaluación económica del dolor según su
finalidad.
Fuente: Artículos obtenidos de Medline; estrategia de búsqueda: pain AND “economic evaluation”.
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Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor describa su estado
de salud en el día de HOY. No marquen más de una casilla de cada grupo
Movilidad
- No tengo problemas para caminar 1
- Tengo algunos problemas para caminar 2
- Tengo que estar en la cama 3
Cuidado Personal
- No tengo problemas con el cuidado personal 1
- Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme 2
- Soy incapaz de lavarme o vestirme 3
Actividades Cotidianas (Ej. Trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades
familiares o actividades durante el tiempo libre)
- No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas 1
- Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas 2
- Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas 3
Dolor/Malestar
- No tengo dolor ni malestar 1
- Tengo moderado dolor o malestar 2
- Tengo mucho dolor o malestar 3
Ansiedad/Depresión
- No estoy ansioso ni deprimido 1
- Estoy moderadamente ansioso o deprimido 2
- Estoy muy ansioso o deprimido 3
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80
70 Movilidad
Cuidado personal
60 Actividades cotidianas
Dolor/Malestar
50
Ansiedad/Depresión
40
30
20
10
0
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
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80
Movilidad
70
Cuidado personal
60 Actividades cotidianas
Dolor/Malestar
50 Ansiedad/Depresión
40
30
20
10
0
0-14 15-44 45-64 65-74 74+
mento medio de los valores obtenidos en ción, por costes indirectos la productivi-
2002 del 12% respecto a los de 1994, lo dad laboral perdida a consecuencia de la
cual debería preocupar a las autorida- morbilidad provocada por el dolor, y por
des sanitarias y alertar sobre una nece- costes intangibles los derivados de la
sidad clínica no cubierta en la población. disminución de la calidad de vida de los
pacientes y sus cuidadores.
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Reumatólogo 9
Neurólogo/Neurocirujano 10
Internista 7
Fisioterapeuta 6
Cirujano general 3
Especialistas del dolor 2
Osteópata 2
Otros 20
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
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Opioides 1
Fuertes 5
Promedio España (n=164)
2 Promedio Europa (n=2063)
COX-2 inhibidor
6
8
Paracetamol
18
Opiodes 13
Débiles 23
AINEs 49
44
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
22
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Ninguno 31
Masaje 30
Terapia física 21
Acupuntura 13
Ungüentos/cremas/geles 10
Calor (almohadillas) 9
Ejercicio 8
Estimulación nerviosa/TENS 5
Terapia de relajación 4
Dieta/alimentos especiales 3
Frío (paquete de hielo, etc...) 3
Suplementos herbarios 3
Terapia/asesoramiento 2
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
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Domir 56
(n=4794) 9
Ejercicio 50
(n=4615) 23
Levantar pesos 49
(n=4784) 23
Caminar 40
(n=4822) 7
Menos capaz
Atender a actividades 34 Incapaz
sociales (n=4675) 14
Conducir 24
(n=3874) 23
Mantener las relaciones con
la familia y los amigos 22
(n=4786) 5
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
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(relación entre coste y beneficio) de las Pain Inventory en pacientes con dolor de
intervenciones sanitarias destinadas a causa neoplásica. Med Clin (Barc) 2003;
reducir el dolor crónico, ya sean trata- 120(2): 52-9.
mientos farmacológicos (farmacoecono-
mía) o realizando evaluaciones económi- 7. Herdman M, Badia X y Berra S. El
cas de la unidad de dolor o de determi- EuroQol-5D: una alternativa sencilla para la
nadas intervenciones quirúrgicas. Así, medición de la calidad de vida relacionada
la investigación de resultados en salud con la salud en atención primaria. Aten
emplea toda una serie de herramientas Primaria 2001; 28(6): 425-429.
que pueden ayudar a conocer y evaluar
los aspectos del dolor crónico relaciona- 8. Breivik H, Collett B, Ventafridda V,
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del paciente con dolor. Sus repercusio- Por estos motivos, los profesionales
nes serán en diversos ámbitos, sociales, de la salud deben ser los primeros en
laborales, económicos, psíquicos y psi- enarbolar y defender una buena calidad,
cológicos. para que, entre otras cosas, no se vea
afectada por recortes indiscriminados
Para la promoción de la calidad en la del gasto sanitario.
asistencia al dolor están implicados
agentes tales como profesionales, Por tanto, la calidad asistencial en el
pacientes, familiares y financiadores en dolor será aquella clase de atención que
el proceso de atención médica, o agen- se espera que puede proporcionar al
cias como la Joint Commission paciente el máximo y más completo bien-
International Acreditation: en que en su estar después de valorar el balance de
partado de estándares centrado en el ganancias y pérdidas que puedan acom-
paciente, DPF.2.4, dice que: pañar al proceso en todas sus partes.
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luación y coordinación, le salen al paso Vemos pues, que existe, a través del
al jurista de forma un tanto difusa, sin Estatuto Catalán, una vía abierta nove-
concreción, por lo que su implicación dosa y necesitada de un desarrollo acor-
no puede avanzar a otro ritmo que no de con las intenciones y el espíritu de la
sea el de esperar acontecimientos y norma que acabamos de transcribir.
estudiar lo legalmente establecido.
Porque el derecho es evidentemente Una vez que todas las Comunidades
realidad, acontecer, parte de todo ese Autónomas asumieron las competencias
conglomerado de productos sociales en materia de sanidad, surge la Ley
que situamos en la praxis, en palabras 16/2003, de Cohesión del Sistema
acertadas de Hernández Gil, de tal Nacional de Salud, a la que ya nos
forma que existe una compenetración hemos referido anteriormente y en la
entre el derecho y la sociedad, un que claramente se puede apreciar, como
encuentro de uno y otra. veremos seguidamente, que el trata-
miento del dolor siempre se trata acom-
Estudiar las herramientas legales pañando a técnicas y tecnologías de
con las que se puede contar para cum- nueva creación y a prestaciones de
plir esos objetivos y permitir orientar la nueva implantación, llevadas a cabo
labor de los equipos de trabajo, será lo según establece, de forma pormenoriza-
que trataremos a continuación, con el da, la ley aplicable.
detalle necesario, para poder finalmente
sacar conclusiones. Por su parte, en el Capítulo I de la
Ley 16/2003, ya mencionada, se dedica
En principio diremos que los la Sección 1ª a la ordenación de las
Estatutos de Autonomía, que en el caso prestaciones y, en concreto, se hace
del País Vasco data de 1979; los de mención al catálogo de las mismas
Galicia, Asturias, Andalucia y Cantabría acordado en el seno del Consejo
de 1981; Murcia, Canarias, Aragón y Interterritorial del Sistema Nacional de
Navarra de 1982; Castilla y León, Illes Salud, de cuya actualización hablare-
Balearis, Extremadura y Madrid de mos más adelante.
1983; Ceuta y Melilla de 1995 y Valencia y
Cataluña de 2006, solamente se hace También se menciona un aspecto
referencia escueta a la asunción de com- importante para el estudio de la implica-
petencias en materia de sanidad, dejan- ción legal en la socioeconomía del dolor,
do a salvo la referencia que en su art. 20 y es el tema de la financiación de las
hace el reciente Estatuto de Cataluña, prestaciones (Art. 10), estableciendo que
sobre el derecho a vivir con dignidad el son responsabilidad de las Comunidades
proceso de la muerte en los siguientes Autónomas, las cuales deberán destinar
términos: “Todas las personas tienen a la misma los mínimos previstos en la
derecho a recibir una adecuado trata- Ley 21/2001, de 27 de diciembre, y de
miento del dolor y cuidados paliativos acuerdo con el principio de lealtad insti-
integrales y a vivir con dignidad el pro- tucional, en los términos del Art. 2.1.e de
ceso de su muerte”. la Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiem-
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gará a que tengan que actuar los órga- miento del dolor, ya que de lo contrario,
nos de coordinación que en el ámbito se podría producir un desfase que reper-
estatal están responsabilizados de ello, cutiría en el sentido del deterioro a la
sin que tal circunstancia deba de influir atención al paciente, con el efecto inme-
de forma negativa en el decidido propó- diato de no alcanzar las cotas de eficacia
sito de avanzar en el campo del trata- a que la ley obliga.
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“Las descripciones médicas y cientí- estado de salud, útil para evaluar pobla-
ficas sobre la enfermedad llevan a ciones pero impreciso para evaluar
generalizaciones que después no se dan resultados individuales de un paciente.
en los casos concretos. Esto es todavía La TOPS (Treatment Outcomes in Pain
más evidente en el caso del dolor. El Survey) (Revisión de los resultados del
dolor es aun más singular, más indivi- tratamiento para el dolor)1,2 incorpora
dual, más diferente en cada persona”. escalas dirigidas al paciente con dolor
Davalú o el dolor. Rafael Argullol. 2001. crónico y demostró su utilidad. Añade:
– Síntoma dolor
INTRODUCCIÓN – Limitaciones funcionales
– Invalidez familiar/social percibida
El dolor es una experiencia emocio- – Invalidez familiar/social real
nal, subjetiva y compleja con repercusión – Invalidez laboral formal
física, psicológica, social y laboral. Es una – Satisfacción del paciente
experiencia vital que afecta de manera
importante a la calidad de vida y genera La TOPS ha demostrado una herra-
costes económicos relacionados con la mienta sensible y útil para evaluar los
cronicidad y discapacidad que produce. resultados del tratamiento multidiscipli-
nar de los pacientes con dolor crónico.
Al centrarnos en los aspectos socioe-
conómicos del dolor crónico nos encon-
tramos con la dificultad de la evalua- ANÁLISIS DEL PROBLEMA
ción: la evaluación de la calidad de vida
relacionada con la salud y de los pará- El dolor que rebasa el período de
metros afectados directamente por la curación debe considerarse crónico. Los
enfermedad y el tratamiento. conocimientos actuales sobre fisiopato-
logía no explican el porqué algunas per-
El SF-36 (Short Form Health Survey) sonas quedan incapacitadas por el dolor,
es un cuestionario genérico sobre el sin que se encuentre causa orgánica que
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los ingresos), costes físicos (invalidez), dolor crónico (en particular la rein-
costes fisiológicos. No todos los costes corporación al trabajo de los pacien-
ocurren al mismo tiempo por lo que es tes incapacitados por dolor lumbar)
necesario calcular costes presentes y hallaron que los factores sociales,
futuros. demográficos y conductuales tenían
mayor repercusión en los resulta-
La eficacia se mide en QUALY (qua- dos que los factores biomédicos,
lity adjusted life-years) que son años de existiendo interacción entre ambos.
vida ajustados para la calidad14,15. Son
necesarios estudios que valoren los Estudios controlados sobre la efica-
resultados de las intervenciones tera- cia de los programas globales (integran-
péuticas en medicina del dolor. La reali- do terapia conductual, fisioterapia y tra-
zación de los estudios es compleja pues tamiento médico), demuestran que
deben hacerse según patologías y según estos programas mejoran los resultados
pacientes. No es lo mismo un dolor de obtenidos en pacientes con dolor lumbar
espalda en un individuo en pleno rendi- en un 40% comparado con los controles.
miento laboral que en una persona jubi-
lada16, Por otra parte hay que valorar las – Los metanálisis de los estudios
diversas intervenciones terapéuticas y sobre los resultados de los progra-
la repercusión que puedan tener las mas interdisciplinares globales
intervenciones preventivas17. orientados a la recuperación de
pacientes con dolor, demuestran la
eficacia de estos programas y que
EFICACIA EN FUNCIÓN DEL ésta es duradera.
COSTO – Los estudios financieros de los pro-
gramas clínicos demuestran dismi-
Los tratamientos multidisciplinares nución de los costes con el trata-
han demostrado eficacia clínica18, 19, 20, pero miento integrado y aumento del
hay que valorar si tal eficacia está en fun- coste con el retraso del envío de
ción de su coste. El tratamiento multidis- estos pacientes a centros multidis-
ciplinar tiene una eficacia nueve veces ciplinares.
mayor en función de su costo que el trata-
miento conservador y una eficacia 3,6 Hemos descrito la importancia y vali-
veces mayor que el tratamiento quirúrgi- dez del enfoque multidisciplinar para el
co para ayudar a los pacientes a reincor- tratamiento del dolor crónico. En
porarse al trabajo11. España existen poquísimos centros mul-
tidis-ciplinares. La Sociedad Española
Aronoff4 cita una revisión de trabajos del Dolor no regatea esfuerzos para con-
que aportan los siguientes datos: cienciar a las autoridades sanitarias de
la importancia de este enfoque terapéu-
– Los estudios prospectivos que tico pero queda aún un largo camino por
investigaron los factores predicti- recorrer. Contribuyen a la obtención de
vos del resultado en pacientes con buenos resultados un liderazgo eficaz, la
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congruencia entre las normas teóricas y 7. Robinson JP. Evaluación del funciona-
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la intensidad del mismo. Bartok (2002), éstas pueden actuar como desencade-
constató que la ansiedad (STAI) tiene nante o agravante del dolor y constituir
relación con la intensidad del dolor, pero un estímulo estresante que perpetua el
a la luz de la mayoría de trabajos, es círculo vicioso dolor-ansiedad-dolor.
correcto afirmar que se potencia enor-
memente la capacidad predictiva ansio-
sa cuando se utilizan instrumentos que
miden específicamente la ansiedad rela- 11%
17%
cionada con el dolor (McCracken, Gross, 32%
Aiken y cols., 1996).
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ron que soldados veteranos afectados de quienes lo padecen y que podría dar cuen-
lumbalgia, tenían puntuaciones más ta de los sesgos cognitivos frecuentemen-
altas en depresión (BDI) que aquellos te detectados en los pacientes con dolor
que no la presentaban. Este estudio fue crónico (Esteve, 1999).
replicado en España, confirmando el
alto número de síntomas depresivos en
esta misma patología (Guic, Puga, y
cols., 2002). Ohayon y Schatzberg (2003), 22%
en un análisis de tipo descriptivo sobre 26%
el estado de ánimo en 18.980 sujetos de
Gran Bretaña, Alemania, Italia, Portugal
y España, obtuvieron una alta asocia-
ción entre el padecimiento de un dolor
crónico y la existencia de un trastorno
depresivo. De todos los entrevistados un 28%
24%
17.1% informaron tener un dolor crónico,
de los cuales el 4% fueron diagnostica-
Leve Grave
dos de Trastorno Depresivo Mayor.
Moderada Ausente
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tratado con opiáceos, son necesarias hecho que repercutiría en una reducción
pero no suficientes. del coste, en general, para la sociedad.
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resultado del tratamiento de síntomas tomas físicos como dolor y no con sín-
inexplicables puede resultar insatisfacto- tomas psíquicos (Simon, 1999). Al final,
rio. El coste al descartar otros factores de cuando la ansiedad y el estado de
la lista de diagnóstico diferencial es alto. ánimo deprimido empiezan a experi-
mentar una notable mejoría, los sínto-
Por todo ello, los beneficios poten- mas físicos quedan a menudo como sín-
ciales de un mejor inicio de la acción tomas residuales (insomnio, fatiga)
terapéutica serían un menor coste sani- impidiendo una remisión total del
tario, una mejor adhesión al tratamien- paciente y favoreciendo una mayor
to, un incremento de la satisfacción del incidencia de recurrencias y recaídas
paciente y un restablecimiento más en la depresión.
temprano de las funciones. De no con-
seguir la remisión habría un mayor Los mecanismos del dolor utilizan
riesgo de recaída (3 veces mayor), man- las mismas vías y comparten los mis-
tenimiento de los problemas laborales y mos neurotransmisores que los sínto-
peor funcionamiento social, mayor utili- mas físicos dolorosos que aparecen en
zación de los servicios médicos, aumen- la depresión, por lo que los fármacos
to del riesgo de suicidio y de abuso de que resultan eficaces frente al dolor
sustancias y peor pronóstico de los también pueden funcionar frente a
trastornos comórbidos. estos síntomas en los pacientes con
depresión mayor y viceversa. Entre los
Todos los especialistas deben de nuevos mecanismos de acción frente al
reconocer la presencia de síntomas dolor y los síntomas físicos dolorosos
depresivos como una comorbilidad deben destacarse el bloqueo de los
importante en el paciente con dolor cró- canales de sodio y de calcio dependien-
nico, así como el pensamiento catastro- tes del voltaje y la inhibición dual de la
fista ya que éste amplifica la informa- recaptación de la serotonina y la nor-
ción amenazadora e interfiere en la con- adrenalina (Stahl 2006).
centración necesaria para la participa-
ción de actividades productivas. Pero
asimismo produce una mayor participa- BIBLIOGRAFÍA
ción en actividades relacionadas con
dolor, aumenta la experiencia de dolor, 1. Aaghari M, Nicholas M. Personality
incrementa el malestar emocional y la and adjustment to chronic pain. Pain Revi
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Los síntomas físicos de dolor son los 2. Bair, M. J., et cols. (2003). Depression and
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depresivo, especialmente en el ámbito InternMed 163 : 2433-45.
de la asistencia primaria, donde se han
observado que una media del 69% de 3. Banerjee, A. (2003). Estadística médi-
los pacientes (del 45% al 95%), llegan ca clara. Introducción a los conceptos bási-
inicialmente a la consulta sólo con sín- cos. Barcelona: J&C Ediciones Médicas S.L.
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millones en Gran Bretaña y 100.000 nar una mejor y más adecuada analge-
millones en USA. sia en cada caso.
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que estos sujetos también sufren, pero Así pues, una unidad del dolor debe
en un menor grado, aunque no hay duda tratar a sus enfermos de la manera que
de que la calidad de vida está o se ve sea posible para conseguir estos fines.
afectada por el cuadro doloroso crónico Una unidad del dolor debe tomar todas
que padecen. las precauciones necesarias para evitar
que el paciente quede en peores condi-
Los costes del dolor son directos e ciones que al principio, lo cual no quiere
indirectos. Respecto de los directos decir que en ocasiones pueda suceder.
(personal sanitario, consultas, ambula-
torios y hospitales, productos farmacéu- Es, por tanto, misión del médico
ticos; otras prescripciones sanitarias: informar al paciente sobre las posibilida-
analíticas, rayos X, TC, RM, traslados de des de tratamiento, así como de las posi-
pacientes, ortopedia, etc. y gastos gene- bles complicaciones que puedan deri-
rales y administrativos), no se han reali- varse del mismo. A veces, hay que hacer
zado estudios en nuestro país. comprender al paciente que tiene que
aprender a vivir con su dolor y adaptar-
En cuanto a los costes indirectos (los se a esta situación.
que se refieren sobre todo a la disminu-
ción de la producción causada funda- Es una función primordial de todos
mentalmente por el absentismo laboral aquellos conectados con este tipo de
o la incapacidad absoluta o total), en actividad clínica el convencer a las auto-
cifras internacionalmente reconocidas ridades y a la administración de que
como coste económico aproximado del merece la pena el tratamiento del dolor
dolor, corresponde al 2,2% del Producto agudo y crónico, y que, aparte del aspec-
Interior Bruto (PIB) de los países más to humanitario del mismo, no es una
industrializados. actividad costosa y es cada vez más
demandada por el usuario y por los pro-
Un estudio realizado con el del año fesionales para mejorar la calidad de la
1980 suponía una cifra de 515.823.000.000 asistencia.
de pesetas (según el estudio Aspectos
Sociológicos del Dolor en España. La Organización Mundial de la Salud
Encuesta Nacional sobre el Dolor. ya propuso un esquema de evaluación
Gabinete de Estudios Sociológicos de de los sistemas de salud, y uno de sus
Bernard Krief Consultants for Europe). componentes esenciales es la llamada
“Capacidad de respuesta sensible frente
Así, y como decía el Prof. Madrid, la a las demandas de la población”, junto a
función primordial del tratamiento del la eficacia en salud, medida en la expec-
dolor es aliviarlo de tal manera que la tativa de vida ajustada por la discapaci-
calidad de vida del paciente mejore, y dad (EVAD), y además teniendo en
esto no significa que la dolencia sea cuenta una justa financiación.
totalmente curada, sino que proporcione
alivio del dolor para que el estilo y la cali- En un sistema de evaluación de la
dad de vida mejoren. calidad en la asistencia al dolor, hay que
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tener en cuenta como siempre los tres • Identificar a los pacientes con dolor
grandes componentes: estructura, pro- durante la evaluación inicial y las
cesos y resultados. evaluaciones posteriores;
• Comunicarse y facilitar la educación
En el de Estructura se hará un inven- a los pacientes y a sus familias sobre
tario de infraestructura, de tecnología, el dolor y su tratamiento en el con-
de personal según su calificación, etc. texto de sus creencias personales,
En los Procesos se llevará la estadística culturales y religiosas, y
de los procesos diagnósticos, terapéuti- • Educar a los profesionales sanitarios
cos y de apoyo en general al proceso de en la evaluación y tratamiento del
atención del dolor, relacionándolo con dolor.
algún denominador poblacional ajusta-
do. Por último, los Resultados apuntarán Elementos de medición de DPF.2.4.
más propiamente a lo evolutivo, pues
nos determinarán juicios de adecuación 1. La organización respeta y apoya el
de lo observado comparando con están- derecho del paciente a una evalua-
dares aceptados por la comunidad técni- ción y un tratamiento adecuado del
ca y general. dolor.
2. La organización identifica a los
En esta promoción de la calidad, pacientes con dolor durante el proce-
están o deben estar involucrados todos so de evaluación.
los actores del proceso de atención 3. La organización se comunica con los
médica, profesionales, pacientes y fami- pacientes y las familias y les educa
liares, así como los financiadores de la sobre el dolor y el tratamiento del
atención sanitaria. mismo.
4. La organización educa a los profesio-
Frente al desafío de la calidad nece- nales sanitarios en la evaluación y el
saria, el respeto al paciente y la obser- tratamiento del dolor.
vación atenta y agresiva de la opinión
pública, los profesionales del equipo de Los pacientes terminales tienen
salud deben realizar estrategias perma- unas necesidades únicas y muy especia-
nentes de búsqueda de la calidad, ajus- les de una atención respetuosa y compa-
tándose a los estándares vigentes de las siva. La preocupación por el confort y la
sociedades internacionales como la dignidad del paciente rigen todos los
Joint Commission International aspectos de la atención en los tramos
Acreditation, que en su apartado de finales de la vida. Para conseguirlo, el
estándares centrado en el paciente personal debe tener conciencia del tipo
DPF.2.4, dice que la organización sanita- de necesidades específicas en pacientes
ria debe contar con protocolos para eva- terminales. Estas necesidades incluyen
luar y tratar el dolor adecuadamente. el tratamiento de los síntomas primarios
y secundarios; el tratamiento del dolor;
La organización dispone de procedi- respuesta a los aspectos psicológicos,
mientos para: sociales, emocionales, religiosos y cultu-
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rales del paciente y de su familia, y la Las decisiones que afectan a los gru-
participación en decisiones de atención. pos de pacientes se toman combinando
las evidencias científicas, los valores y
Bajo esta normativa de la J.C.A.H.O los recursos.
se espera que las instituciones estén
informadas y emitan directrices para Avedis Donabedian en 1980 definía la
desarrollar algunos conceptos clave12: calidad asistencial como “… aquella
clase de atención que se espera que
• Los pacientes tienen derecho a que puede proporcionar al paciente el máxi-
se les valore de forma apropiada. mo y más completo bienestar después
• Los pacientes serán tratados contra de valorar el balance de ganancias y pér-
el dolor o remitidos para tratamiento. didas que puedan acompañar el proceso
• El dolor debe ser evaluado y reeva- en todas sus partes”14.
luado regularmente.
• Se inculcará a los pacientes la impor- El mismo autor postula en esta defi-
tancia de un control del dolor efectivo. nición tres componentes que son, el téc-
• Se inculcará a los pacientes que el nico, el interpersonal y los aspectos de
control del dolor es parte del trata- confort. En este componente interperso-
miento. nal entran en juego las normas y valo-
• Se involucrará a los pacientes en la res: por la ética de los profesionales
toma de decisiones sobre sus cuida- sanitarios y por las aspiraciones y
dos. expectativas de cada paciente indivi-
• La analgesia, tanto la habitual como dual15.
la extraordinaria, debe ser adminis-
trada según se precise. En 1988 fue propuesta por la
• La planificación del alta y la educa- International Organization for
ción van a incluir atención continua- Standardization (ISO)16 la definición de
da basada en las necesidades del calidad como: “… el grado en que las
paciente en el momento del alta, características de un determinado pro-
incluida la necesidad de tratar el ducto o servicio cumple los objetivos
dolor. para los que fue creado”. Esta definición
transmite los conceptos básicos de esta
En nuestro entorno más cercano disciplina en el sentido que la calidad
habría que citar la Ley general de puede medirse y que consiste en el cum-
Sanidad de 1986 y hacer referencia al plimiento de un objetivo, que en nuestro
convenio relativo a los derechos huma- caso es la salud.
nos y la biomedicina del Consejo de
Europa. La bioética constituye un marco glo-
bal que permite establecer un sistema de
A pesar de las publicaciones dedica- valores para discutir las decisiones, y los
das a considerar los aspectos bioéticos de principios de la bioética, postulados son
las intervenciones médicas, pocas han fácilmente aceptados por todos los miem-
considerado el tratamiento del dolor13. bros de una comunidad plural y civiliza-
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da17. Estos principios son cuatro: autono- correctamente a todos los pacientes por
mía, beneficencia, no-maleficencia y jus- razones tan azarosas como la existencia
ticia, y pueden considerarse como princi- de una unidad del dolor a la que remitir-
pios que obligan moralmente. En caso de les o la existencia de directrices analgé-
conflicto, habrá que ver cuál tiene priori- sicas adecuadas en un centro determina-
dad sobre los demás en una situación do. La existencia de mitos o creencias
concreta, lo que en última instancia erróneas en los pacientes, como los gra-
dependerá de las consecuencias. ves riesgos de utilizar morfina, reducen
su capacidad de decisión consciente y,
En nuestro ámbito de dolor, ya en por tanto, impiden ejercer su autonomía
1999 la American Academy of Pain de forma adecuada.
Management y la American Pain Society,
crearon un grupo de trabajo destinado a Es por ello esencial que, disciplinas
analizar las implicaciones bioéticas del como la calidad asistencial y la bioética
tratamiento del dolor18. Su primera acti- propicien el marco necesario para la
vidad fue una encuesta destinada a sus buena práctica clínica en el tratamiento
miembros para descubrir qué dilemas del dolor en todas sus vertientes, enten-
éticos se planteaban en su actividad pro- dida ésta de forma amplia20.
fesional. Las respuestas más frecuentes
se refirieron al tratamiento del dolor en El 64 por ciento de los pacientes que
la enfermedad terminal y a la terapéuti- acuden a los servicios de urgencia de
ca analgésica inadecuada, especialmen- los centros hospitalarios españoles lo
te en niños y ancianos. También citaron hacen con dolor y, además, el 90 por
las consecuencias de las restricciones de ciento de los mismos sufre dolor agudo,
los recursos sanitarios, las barreras de según los datos del estudio Valoración
los pacientes para un tratamiento ade- Epidemiológica del Dolor en Urgencias
cuado, el uso correcto de los procedi- presentado por la Sociedad Española
mientos médicos de alta tecnología y las del Dolor. Este estudio, en el que parti-
controversias entre colegas sobre el cipan diez centros hospitalarios, revela
mejor tratamiento del dolor. que el dolor tiene un coste para el país
de 760.000 millones al año.
Marijuán19 ha analizado recientemen-
te las consecuencias del tratamiento El estudio, que se ha elaborado con
inadecuado sobre los principios bioéticos los datos de más de 3.500 pacientes,
tradicionales: no maleficencia, justicia y tenía entre sus objetivos analizar la epi-
autonomía. En su opinión, el primero se demiología del dolor en Urgencias,
encuentra claramente vulnerado cuando determinar la tasa de incidencia del
los pacientes no son aliviados existiendo dolor en este servicio, valorar los proce-
medios para hacerlo, ya que este princi- dimientos terapéuticos y determinar la
pio defiende no hacer daño, pero además actitud del médico y del paciente.
hacer bien el trabajo que se tiene enco-
mendado. El principio de justicia deja de Ante el dolor, el médico aplica un tra-
respetarse por la imposibilidad de tratar tamiento sintomático en el 68 por ciento
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de los casos y en otro 20 por ciento utili- sensorial, con un marcado carácter sub-
za un tratamiento etiológico, es decir, un jetivo. El dolor agudo (síntoma) alerta al
tratamiento que incide en las causas de paciente de un daño real o potencial. Sin
este dolor más que en el dolor en sí embargo, el dolor crónico (enfermedad)
mismo. En el 12 por ciento restante se es inútil y destructivo.
aplican ambos procedimientos terapéu-
ticos conjuntamente. Habitualmente el Por ello la importancia de tratarlo lo
médico suele realizar un diagnóstico más agresivamente posible.
antes de eliminar este dolor.
Incluso se ha propuesto que el dolor
Los analgésicos, que pueden alterar se establezca como el 5º signo vital, y
la transmisión del dolor, son un aspecto que pase a formar parte de las gráficas
esencial en la mejora del paciente que de enfermería, donde quedaría registra-
incidirán tanto en su rehabilitación físi- do (en algunos centros ya es un hecho).
ca como en el abordaje psicológico. El Importante sobre todo en pacientes pos-
estudio demuestra que el fármaco más quirúrgicos.
utilizado para tratar el dolor en
Urgencias es el metamizol, que se pres- Clasificar el dolor va a facilitar la
cribe a un tercio de los pacientes ingre- puesta en práctica del tratamiento más
sados en estos servicios. La causa del adecuado.
dolor que aparece con más frecuencia es
el traumatismo, en un 33,5 por ciento de 1. Según aspectos temporales:
los pacientes, seguida del golpe o contu-
sión (8,4 por ciento) y el dolor reumático 1.1- Dolor agudo: Duración menor de
(7,2 por ciento). 6 meses; se relaciona temporalmente
con una lesión y desaparece cuando se
El dolor se suele entender como una cura la lesión; es de aparición brusca,
señal de enfermedad, es la expresión con origen conocido, fácil localización
de una alteración patológica y suele ser del dolor; suele acompañarse de reac-
el síntoma más común que lleva al ción vegetativa (taquicardia, polipnea,
paciente a consultar al médico. Existen sudoración, etc.) y ansiedad.
múltiples factores que determinan el
dolor, como pueden ser el carácter o la 1.2- Dolor crónico: Duración mayor
personalidad del paciente, las circuns- de 6 meses o que perdura una vez cura-
tancias que lo rodean,… Esta compleji- da la causa; su inicio puede ser brusco o
dad de factores es la que provoca una insidioso; dolor difuso, difícil de localizar
gran diversidad de puntos de vista a la con exactitud; puede ser intermitente o
hora de enfocar el tratamiento del persistente; suele acompañarse de sín-
dolor. tomas depresivos (irritabilidad, insom-
nio, aislamiento social, etc.)
En la práctica la noción de urgencia
es todo aquello que origina un imprevis- 2. Según mecanismos neurofisioló-
to, y el dolor es una experiencia multi- gicos:
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No existe ningún “derecho” único al posible que los países de la Unión desti-
alivio del dolor. Pero sí existe toda una nen más recursos, tanto humanos como
constelación de “derechos” al alivio del económicos, para luchar contra el dolor
dolor, cada uno de ellos con un grado crónico. La administración sanitaria
variable de aplicabilidad legal. La arti- debe adoptar y fomentar la utilización de
culación del derecho al alivio del dolor estas técnicas, así como utilizarlas para
es sólo una estrategia más para promo- ayudar a que la toma de decisiones esté
ver un tratamiento universal y meticulo- basada en criterios más objetivos.
so. La reforma dependerá de una com-
binación de estrategias para abordar el Se debe potenciar la creación de nue-
problema a todos sus niveles: educación vas Unidades de Tratamiento del Dolor
de los estudiantes sanitarios; conside- multidisciplinarias, favoreciendo las
rar el bajo coste de los fármacos que se Unidades ya existentes.
utilizan, y el alto coste en tiempo y
esfuerzo necesarios para cambiar los Para lograr un equilibrio entre los
hábitos clínicos, así como la dificultad beneficios para la salud y los costos aso-
de cuantificar el impacto económico del ciados, es necesario someter las nuevas
sufrimiento; la adopción de unas nor- tecnologías a una rigurosa evaluación eco-
mas universales de tratamiento del nómica y clínica antes de su adaptación y
dolor para los colectivos profesionales; difusión dentro de los sistemas de salud.
la presión para realizar una reforma
legislativa; y la liberalización de las polí- Se tendría que implicar al médico
ticas nacionales sobre la disponibilidad general en los temas de farmacoecono-
de opioides; junto con la promoción en mía para que se conviertan en un hábito
todas las naciones, con independencia diario, al considerar los costes de las
de los recursos a su alcance, del des- diferentes alternativas terapéuticas
arrollo y el mantenimiento de progra- para mejorar la eficiencia clínica, ofre-
mas nacionales de tratamiento del ciendo lo mejor para el paciente al pre-
dolor; y, el activismo constante del foro cio que la sociedad pueda soportar.
mundial en el terreno de la salud, la
OMS, en colaboración con la IASP y las Es difícil cuantificar el impacto
principales organizaciones nacionales e socioeconómico del sufrimiento, pero no
internacionales relacionadas. por ello es menos importante.
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0,3
Se han promovido varias estrategias
0,2
encaminadas a la IT en el campo de
0,1
salud ocupacional, incluyendo interven-
0,0
ciones aplicadas a la legislación, la ergo- 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
nomía, la prevención, la educación, y el Días
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número de propuestas a IP. Todo ello desde la baja). La primera visita duraba
genera que el programa sea coste eficaz. 40 minutos y las subsiguientes 15 minu-
tos. El reumatólogo manejaba al
La intervención mostró una respues- paciente en base a criterios clínicos,
ta muy satisfactoria en la mayoría de los según protocolos estandarizados para
diagnósticos, con al menos tanta eficacia los diferentes diagnósticos; los protoco-
como la de otros programas de interven- los incluían un control intensivo del
ción llevados a cabo para diagnósticos dolor y la inflamación. Además se lleva-
específicos o colectivos profesionales ba a cabo la educación del paciente en:
concretos. Los resultados fueron simila- diagnóstico, medicación fija, vuelta al
res en las tres áreas sanitarias, con dife- trabajo temprana, y promoción de auto
rencias en cuanto a eficacia y costes manejo, que incluye la movilización
secundarios a características sociode- temprana, ejercicios específicos, cuida-
mográficas basales entre ellas, y a la dos ergonómicos, actividad física y
duración de las bajas del grupo control. folletos explicativos. También realizaba
Hay que decir que el programa se la gestión administrativa (partes de
amplió a otras tres áreas sanitarias de baja y receta). Los pacientes eran vis-
Madrid a partir del 2000 y a un área sani- tos tantas veces como fuera necesario.
taria de Asturias a partir del año 2001. Todo ello, evitaba las ineficiencias inhe-
En todas ellas se reproducen los resul- rentes de múltiples médicos actuando a
tados de eficacia a pesar de los diferen- diferentes niveles.
tes entornos sociolaborales y sanitarios
existentes. Como consecuencia, la eva- En resumen, hemos aplicado un pro-
luación económica del programa mues- grama específico con objetivos claros y
tra resultados positivos y constantes, fácilmente reproducibles, que la logra-
con una rentabilidad entre el 800 % y el do modificar el círculo vicioso del dolor
2000 % en 2 años. y la discapacidad de origen musculoes-
quelético. El programa integra precoz-
Creemos que el éxito de nuestro mente en el proceso de discapacidad el
programa nos debe impulsar a la bús- manejo clínico experto, la educación, la
queda de soluciones para este impor- promoción del autocuidado y aspectos
tante problema socioeconómico, evi- administrativos. Queremos recalcar
tando tanto la "invisibilidad" del proble- que la discapacidad para el trabajo de
ma en la práctica rutinaria clínica origen musculoesquelético, es un pro-
como la puesta en marcha de respues- blema de salud muy relevante. Esto,
tas poco adecuadas. junto al efecto tan positivo de nuestra
intervención en el proceso de discapa-
Nos gustaría enfatizar que el progra- cidad en población adulta laboralmente
ma consistió en una remodelación del activa, apoya las medidas para la inclu-
proceso de asistencia médica habitual sión de programas orientados a la
del reumatólogo. Los pacientes del pro- reducción de éste y otros tipos de disca-
grama fueron atendidos en un plazo lo pacidad entre las prioridades de nues-
más breve posible (máximo 5 días tro sistema de salud.
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2,1 de su PIB (Carey 96, Casey 95, Deyo Badgley en 1941 y especialmente Money
91, Lawrence 92, Quebec Task Force 87, y Robertson en 1976 recordaron el origen
Van Tulder 95, Webster 90). mecánico de muchos dolores lumbares.
86
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proceso curativo se acorta y con muchos 4. Casey TS, Garret J,.Jackman A et al.
mejores resultados. Jayson (1990) afirma The outcom.es and cost of care for acu.te
que estos pacientes se curan en lista de low back pain among patlens seen by
espera, lo cual es cierto a medias ya que prlmary care practltloners, chiropractors
se genera una patología crónica con una and orthopedlc surgeons. The North
repercusión socioeconómica importante. Carolina back pain project. NEJM 1995; 333:
913-917.
Los trabajos en Australia liderados
por N Bogduk reconocen la efectividad 5. Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, Volinn
de la infiltración articular (Bogduk, 2000) E. Cost, controversy, crisis: Low back pain
y van Kleef (1999) la radiofrecuencia. and the health of the public. Annu Rev Public
Health 1991; 12: 141-56.
Son tratamientos de mucha efectivi-
dad, bajo riesgo y bajo costo que realiza- 6. Lawrence VA, Tugwell P, Gafnia et al.
dos precozmente retiran rápidamente a Acute low back pain and economics oftherapy:
los pacientes de la vorágine del dolor The interactive loop approach. J Clin
crónico con su secuela y coste añadido. Epidemiol 1992 Mar; 45: 301-11.
87
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lumbar zygoapophysial joints: Is the lumbar
facet syndrome a clinical entity?. Spine 1994;
19: 11321-1137.
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ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
DEL DOLOR EN GERIATRÍA
F. Guillén Llera
Jefe del Servicio de Geriatría.
Hospital Universitario de Getafe
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El envejecimiento es un proceso
fisiológico que acompaña al ser humano Hipertensión Arterial 50-70%
desde su nacimiento. No obstante, el Artrosis-artritis 56,3%
paso de los años lleva aparejada una
mayor vulnerabilidad y un incremento Enfermedad Prostática 30%
de las enfermedades agudas y, sobre Cardiopatías 29%
todo, crónicas. Se asume que más del Hipercolesterolemia 26%
90% de personas > 65 años manifiestan
Diabetes mellitus 16,8%
tener al menos una enfermedad crónica.
Bronconeumopatía crónica 14,5%
Son muchas las enfermedades de alta Depresión 11%
prevalencia en las personas de edad
Demencia 7,7%
avanzada, ocupando los primeros lugares
las patologías cardiovasculares y osteo- Patología cerebrovascular 6,9%
articulares, de las que son estandarte la Tumores 3%
hipertensión arterial y la artrosis. Son Parkinson 2,3%
frecuentes también enfermedades como
cardiopatías, diabetes, hipercolesterole- Fuente: Geriatría XXI (datos estudios ECEHA y
mia, patologías de los órganos de los sen- Toledo), Sociedad Española de Geriatría y
tidos, trastornos prostáticos, demencias Gerontología, 2000.
y tumores. La tabla 2 muestra las enfer-
medades más prevalentes, sin incluir Tabla 2. Enfermedades Crónicas más preva-
patologías de los órganos de los sentidos. lentes en la población anciana.
91
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100
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Analgesia preventiva
Figura 1. Estrategia global de manejo del
dolor en cirugía ambulatoria.
Analgesia postoperatoria
Para alcanzar el mayor grado posible
de confort y satisfacción del paciente Figura 2. Analgesia multimodal.
debemos prestar gran atención a la
información y educación de los pacien- Aunque son varias las posibles com-
tes y acompañantes. A continuación, y binaciones de analgesia multimodal, en
para establecer una estrategia analgési- cirugía ambulatoria suele utilizarse la
ca efectiva, es aconsejable identificar y combinación de paracetamol, AINE, téc-
controlar los factores que favorecen la nicas de analgesia regional y de opioides
aparición del dolor postoperatorio (tipo débiles. En ocasiones, ante dolor inten-
de cirugía, técnica anestésica y caracte- so, puede ser necesaria la utilización de
rísticas del paciente). Así pues, para opioides parenterales y/u orales.
conseguir el control óptimo del dolor, se (Figura 3).
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Las técnicas regionales como la zadas por temor a las posibles complica-
administración incisional o intracavita- ciones y a la destreza requerida para su
ria de anestésicos locales y los bloqueos realización (Figura 4).
nerviosos periféricos proporcionan una
buena analgesia en cirugía ambulatoria Basándose en las evidencias científi-
y una excelente satisfacción de los cas disponibles, la ASECMA propone
pacientes, pese a lo cual, están infrautili- protocolos de tratamiento en función del
tipo de intervención quirúrgi-
ca, teniendo en cuenta las
características de los pacientes
Procedimiento Bloqueo analgésico para los procedimientos más
frecuentemente realizados en
Artroscopia de rodilla Bloqueo femoral cirugía ambulatoria (Figura 5).
Bloqueo “3 en 1”
Artroscopia de hombro Bloqueo interescalénico El tratamiento insuficiente
Bloqueo supraescapular del dolor en CA está documen-
tado, persiste a pesar de los
Hallux valgus Bloqueo ciático popliteo
avances en los conocimientos
Túnel carpiano Bloqueo cubital (en muñeca) sobre la fisiopatología del dolor,
Hemiorrafia Bloqueo ilioinguinal la introducción de nuevos fár-
Bloqueo iliohipogástrico macos o el empleo de técnicas
multimodales. Son necesarios
Hemorroidectomía Bloqueo pudendos
enfoques innovadores dirigidos
al proceso fisiopatológico del
Figura 4. Bloqueos nerviosos periféricos indicados en dolor, específicos para el
cirugía ambulatoria. paciente y el procedimiento, e
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ORL*†
Leve Paracetamol Paracetamol AL F
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 F
Intenso ** AINE + Opioide AINE + Opioide F
Cirugía General †
Leve Paracetamol Paracetamol
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 AL
Intenso ** *** AINE + Opioide AINE + Opioide AL
Ginecología †
Leve Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1
Moderado AINE + Opioide AINE + Opioide
Traumatología
Leve Paracetamol Paracetamol
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 AL F, I, T
Intenso *** AINE + Opioide AINE + Opioide AL F, I, T
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BIBLIOGRAFÍA
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Otras tres encuestas epidemiológi- Cuando los pacientes con dolor cró-
cas hechas durante estos últimos 5 años nico no reciben un tratamiento correc-
aportan datos más altos y cifran la pre- to, el dolor crónico provoca una mayor
valencia del dolor crónico en la pobla- utilización de los servicios sanitarios,
ción española en un 23%, 29% y 32%2-4. una mayor incidencia de absentismo
Teniendo en cuenta la prevalencia rela- laboral y por tanto un incremento en los
tiva estimada en cada estudio y el núme- costes. Si reflexionamos sobre los efec-
ro de encuestados, resulta un cálculo tos y repercusiones del tratamiento
estimativo que se aproxima al 24%. deficitario del dolor crónico, podemos
afirmar que el primer perjudicado es el
Independientemente del sufrimiento propio paciente y su familia a los que
personal, esta prevalencia produce un produce un sufrimiento innecesario. En
impacto socioeconómico de gran magni- segundo lugar se va a producir un
tud, cuya valoración es difícil ya que se aumento de demanda y utilización de
deben implementar los costes laborales los servicios sanitarios y en tercer lugar
por pérdidas de productividad, bajas una mayor demanda social y de presta-
laborales y gastos de indemnización a ciones compensatorias que junto con
los costes directos derivados de los cui- las pérdidas de productividad laboral
dados sanitarios. En Estados Unidos y constituyen una gran carga económica
algunos países europeos se han realiza- para la sociedad.
do algunos estudios epidemiológicos
que han analizado los costes que produ- En síntesis podemos afirmar que el
ce el dolor crónico en un país desarrolla- tratamiento incorrecto del dolor crónico
do, estimando que alcanzan el 2% del repercute en un mayor sufrimiento, un
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1º) Incidencia del dolor crónico en la población, cuadros más prevalentes, distribu-
ción demográfica y tasa de discapacidad para cada patología
2º) Repercusiones personales, laborales y sociales de la discapacidad producida por
el dolor en cada uno de estos procedimientos
3º) Cuantificar los costes estimados para cada patología
4º) Suma de todos los costes estimados
Tabla 1. Estrategia para calcular los costes del tratamiento incorrecto del dolor.
Para finalizar, con interés para todos los que trabajamos como especialistas en Unidades
Multidisciplinares para el Estudio y Tratamiento del Dolor (UMD), trataremos de deducir la
posible influencia positiva que pueden tener la actuación de las UMD, su posible influencia en
el ahorro de costes y el cálculo de coste eficacia de estas unidades especializadas.
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nico en España. Así pues, la suma de los EVA. En síntesis el 33% mantienen
datos anteriores nos pueden proporcio- incontrolado el dolor, aún a pesar de
nar una cifra muy próxima a los costes estar tratados por su médico.
reales del dolor crónico en nuestro país.
De forma aproximada en España estos Las repercusiones sobre esta subpo-
costes ascienden a 20.000 millones de blación de enfermos están claras:
euros al año, de los cuales 4.000 millones aumento de sufrimiento y el consumo
de euros se pueden aplicar a los costes sanitario, aumento del consumo de anal-
directos y 16.000 millones a los costes gésicos, aumento de la comorbilidad,
indirectos. Según los datos estimados aumento de la discapacidad y del absen-
anteriormente, las tres patologías cues- tismo laboral, aumento de costes en
tan 15.305 €, que supone 19.131 millones bajas laborales, pensiones e indemniza-
de euros para todo el dolor crónico, cifra ciones y aumento de las pérdidas de pro-
muy próxima a la prevista, con una dis- ducción. Según estudios realizados
tribución de costes directos e indirectos sobre la eficacia del tratamiento aplica-
muy cercanos a los esperados. do en centros especializados10 (Tabla 3),
podemos afirmar que el 18% vuelven a
Un dato que interesa de forma espe- su trabajo y a su rendimiento laboral, el
cial a los profesionales que trabajamos 40% mejora su actividad.
en dolor es la parte de este coste que
puede ser aplicada al tratamien-
to incorrecto del dolor, es decir,
aquella partida presupuestaria Eficacy of mutidisciplinary pain treatment centers
que podría ahorrase con la apli-
cación de una “política apropia- Trated Untreated
(% change) (% change)
da” para el tratamiento del
dolor crónico. Mean S.D. N Mean S.D. N
Work 43 28 43 25 32 9
Para ello, nos apoyaremos de
Medication 63 27 54 21 21 7
nuevo en los datos epidemioló-
Health care use 35 16 21 4 18 3
gicos que conocemos. En este
sentido, señalaremos algunos Activity 53 66 49 13 32 14
datos: un cuarto de los pacien- Pain behavior 62 67 34 0 4 8
tes no acuden a consultar con
los médicos; un tercio de los que
acuden no toma la medicación Tabla 3. Eficacia del tratamiento multidisciplinar y
como se les indica por temor a mejora de distintos parámetros afectados en pacientes
las consecuencias; un tercio de con dolor crónico. Datos extraídos de un meta-análisis
las medicaciones se considera- publicado en 199210.
ron insuficientes; sólo un 1% de
los pacientes con dolor crónico
reciben un opioide a pesar de que su Esto supone un ahorro de un 25% de
dolor supera el 5 de media, medido por los costes indirectos que se cifra en unos
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3.500 millones de €/año. Por otro lado, que asciende a 19.131 millones de euros
además del alivio del sufrimiento inne- anuales a España.
cesario que se cifra en un 62%, se dismi-
nuye el consumo sanitario en un 31% y el De ellos se podrían ahorrar 5.900
consumo de medi-cación en un 42% lo euros cada año, casi una tercera parte
que produce un ahorro de un 40% de los del gasto, si se aplicaran políticas ade-
costes directos, es decir 2.400 millones cuadas de atención y tratamiento del
de €/año (Tabla 4). dolor crónico.
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Un 49% dice que el médico está más Los costes socioeconómicos del dolor
preocupado por la enfermedad que por se miden en:
el dolor.
• Costes directos:
Sólo en el 10% se utilizaban escalas - Hospitalizaciones
de medición de la intensidad del dolor. - Consultas externas
- Atención primaria
La causa más frecuente de dolor cró- - Fármacos (coste global superior al
nico es la artrosis y la localización la 2,5% PIB)
espalda inferior.
• Costes indirectos
Los fármacos más prescritos son los - Mortalidad anticipada
AINE 44%. - Incapacidad temporal
- Incapacidad permanente
Las causas más importantes del - Costes en calidad de vida
impacto y la prevalencia de dolor en los
países desarrollados son: En un artículo de González-Viejo y
Condón-Huerta (Med. Clin. (Barc) 2000;
Progresivo aumento de la esperanza 114:491-492) se refleja la repercusión
de vida, el dolor aumenta con los años económica de la incapacidad laboral
(>75 años 30%, en >85 años la prevalen- transitoria (IT) por dolor lumbar (DL)
cia aumenta 40-79%). en España, así como sus implicaciones y
trascendencia social:
Envejecimiento población >65 años
17% población, ocasionan el 50% del Se valora la cifra total de lumbalgia y
gasto sanitario, ocupan el 40% de las el impacto que tiene sobre las jornadas
camas y el 77% del gasto farmacéutico. no trabajadas durante los ejercicios 1993-
1997 en España. La cifra total de lumbal-
Mayor demanda de cuidados sanita- gias alcanza una media de 55.338 por año
rios (el aumento en bienestar genera (DE 9.230,1). La media del número de
aumento de demanda de atención dudas días de baja por lumbalgia o incapacidad
en salud y prevención). transitoria en los cinco ejercicios analiza-
dos es de 21,9 días, con un intervalo entre
Otra causa fundamental es la medi- 19,7 y 24,2 días. En el año 1998 representó
calización de la vida cotidiana y las un coste medio de 11.252.404.056 ptas. y el
enfermedades del siglo XXI, la comorbi- coste anual por absentismo fue de 209.666
lidad y la yatrogenia. Ptas. /trabajador.
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lencia del dolor durante los 6 últimos cifra de alrededor 2 billones de pesetas
meses fue del 78,6% y algo más de la en total en España.
mitad (50,9%) de los encuestados con
dolor refirieron haber sufrido al menos Por otro lado para llevar a cabo un
un episodio de dolor de espalda. estudio de costes hay que tener en cuen-
ta los cambios producidos en las priori-
En el 31,7% de los afectados de dolor, dades de los pacientes:
éste les causó algún tipo de limitación
laboral durante un promedio de 2,5 Tiempo para escuchar y hablar,
meses y en el 10% de ellos la limitación Atención rápida de emergencias,
fue considerada como crónica por parte Garantizar la confidencialidad, Informar
de los entrevistados. Una quinta parte de de todo lo que necesita, Dar confianza
los que manifestaron dolor, tuvieron que para hablar, Ver al mismo médico regu-
guardar reposo en cama, una media de larmente, Dar servicios preventivos.
13 días, como consecuencia de dicha Para responder a estas expectativas
dolencia. En cuanto a las repercusiones desde Atención Primaria se ponen en
estrictamente laborales, en el 10,2% de marcha una serie de actividades que tie-
los encuestados con dolor éste les impi- nen que ser: Oportunas, necesarias,
dió acudir al trabajo durante una media efectivas (que alcance los objetivos),
de 47 días. El 3,3% manifestaron su situa- toleradas (mínimas molestias o efectos
ción de incapacidad permanente por el secundarios), evaluables.
dolor.
Todas estas actividades tienen que
Los autores citados analizan un tipo tener unos componentes de calidad que
de coste indirecto, el principal cuantita- deben valorar los indicadores de todo
tivamente, como es el impacto económi- proceso: la accesibilidad, Conveniencia
co de las jornadas no trabajadas. Pero o adecuación, Continuidad, efectividad,
también a este dato habría que añadir eficacia, eficiencia, aceptabilidad, segu-
otros gastos indirectos y los no menos ridad, oportunidad.
importantes costes directos (honorarios
médicos, pruebas complementarias, Los indicadores a medir son de
hospitalizaciones, medicamentos). estructura, proceso y resultado.
Por ello, los autores advierten que la Dentro del Plan de Calidad del
repercusión económica final por DL Servicio Andaluz de Salud (SAS) se ha
será superior a los datos que presentan, puesto en marcha un proceso que cum-
ya que consideran la IT como el 70-90% ple las características mencionadas
del total del gasto, las aproximaciones anteriormente para el dolor crónico no
teóricas sobre la repercusión económica maligno cuya implantación puede res-
del dolor, en el sentido amplio de la pala- ponder a alguna de las preguntas que
bra, atribuyen un porcentaje del 2,5% del plantea el tratamiento del dolor permi-
PIB en un país industrializado, lo que tiendo el diseño de estudios de investi-
equivaldría según datos de 1999 a una gación donde se evalué la mejora de los
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2. Català E, Reig E, Artés M, Aliaga L, 10. Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of
López S, Segú JL. Prevalence of pain in the multidisciplinary pain treatment centers: a
Spanish population: telephone survey in 5000 metaanalytic review. Pain. 1992 May; 49(2):
homes. Eur J Pain 2002; 6: 133-140. 221-30.
122
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ella múltiples genes, hoy en día se pien- más de 400 días en reposo debido a la
sa que la migraña es una “canalopatía”. migraña. Afortunadamente existen
Con este nombre se conocen aquellas pocas enfermedades que condicionen
enfermedades secundarias a trastornos ese grado de incapacidad en una mujer
en genes que codifican para canales de tan sólo 40 años de edad.
iónicos de membrana. Todas estas
enfermedades tiene en común su inicio En los países occidentales, y tras la
en la infancia o adolescencia y su mejo- publicación de los criterios diagnósticos
ría a partir de los 50 años, tener un curso de la Internacional Headache Society, se
episódico o su predisposición a desenca- han realizado múltiples estudios de pre-
denarse por estímulos externos que valencia de migraña1,2. En la mayoría de
actúan como precipitantes (por ejemplo ellos se han obtenido cifras uniformes.
estrés, determinados alimentos). En nuestro país se llevó a cabo un estu-
dio epidemiológico en 1992 en el que se
La migraña se caracteriza por ata- analizó una muestra de 2481 personas,
ques de dolor de intensidad moderada o de edades entre 16 y 65 años, distribui-
grave de entre 4 horas (sin tratamiento) das a lo largo del país al objeto de que
y 3 días de duración, de localización tuviera representatividad por comuni-
hemicraneal, acompañado de intoleran- dad autónoma. Se obtuvieron unas cifras
cia a luz, ruidos y ejercicio (el paciente de prevalencia de 7% para los varones y
se mete en la cama inmóvil y con la luz del 16% para las mujeres3. No existieron
apagada), náuseas y ocasionalmente diferencias entre las diferentes comuni-
vómitos. Estos síntomas asociados al dades autónomas, ni entre hábitat rural
dolor son muchas veces tan incapacitan- y urbano. Estas cifras indican que en
tes como el dolor en sí mismo. España existen más de 4 millones de
Aproximadamente un 15% de los pacien- personas que padecen migraña (tres de
tes con migraña experimentan inmedia- ellos mujeres), lo que reafirma la
tamente antes del dolor aura (“migraña extraordinaria importancia de esta enti-
con aura”) consistente en sintomatolo- dad desde el punto de vista epidemioló-
gía neurológica del tipo de hemianop- gico. Una crítica que puede realizarse es
sia/fotopsias o adormecimiento hemi- que muchos de estos pacientes no llegan
corporal de hasta una hora de duración. a estar realmente interferidos por la
migraña al sufrir crisis muy poco fre-
Esta cefalea es más frecuente en cuentes. Sin embargo, hoy en día sabe-
mujeres que en varones (3/1) y su época mos que la prevalencia de los pacientes
de mayor actividad (entre los 20 y los 50 con migraña crónica, esto es que tienen
años) coincide con el período más pro- más de 15 días de dolor al mes, en nues-
ductivo de la vida. Si tenemos en cuenta tro medio y en todos los países occiden-
que la frecuencia media de las crisis de tales supera el 2% de la población gene-
migraña es de 2 al mes, un sencillo cál- ral y llega a una prevalencia del 5% en
culo nos indica que una paciente migra- mujeres4. Es innegable que sufrir más
ñosa tipo de 40 años cuya migraña haya de 15 días de dolor al mes conlleva un
comenzado a los 20 años habrá estado importante impacto en la calidad de vida
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calcular los costes indirectos de la migra- gresiva de las medidas de calidad de vida a
ña (Tabla 1). En estudio español se calcu- la práctica clínica y de investigación.
ló que el coste indirecto anual por migra-
ñoso (sólo teniendo en cuenta la deman- El primer problema que se plantea al
da de asistencia y no el consumo de fár- evaluar la calidad de vida es su defini-
macos) sería de 5.157 de las antiguas ción. Según Walker y Rosser la calidad
pesetas5. Esta cifra es claramente infe- de vida es un concepto que comprende
rior a la estimada para EEUU de más de un amplio abanico de características
800 dólares anuales por paciente y supe- físicas y psicológicas y limitaciones, y
rior a la de 5 libras anuales estimadas en que describen la habilidad individual
un estudio inglés. Estas cifras tan disper- para funcionar y de las que se deriva la
sas son consecuencia de sistemas de satisfacción por hacerlo. Éste es un con-
salud y de demandas de atención sanita- cepto global de calidad de vida, mientras
ria diferentes. que la calidad de vida relacionada con la
salud vendría determinada por aquellos
aspectos de nuestras vidas que están
dominados o influidos de modo significa-
Población activa: 11.722.000
tivo por la salud personal1.
Prevalencia migraña: 14,7%
Total de migrañosos: 1.719.617 Los estudios de calidad de vida en los
pacientes con cefalea pueden ser de uti-
Jornadas perdidas: 13.100.000 lidad desde diferentes perspectivas. En
Costes directos: 5.542.500 primer lugar, constituyen un método útil
para valorar la repercusión que tiene la
Costes indirectos: 979.765.060
enfermedad en la vida cotidiana de quien
COSTES TOTALES: 985.185.000 la padece. Por otra parte, pueden ser uti-
lizados como medida de resultados en
los ensayos clínicos o de la práctica clíni-
Tabla 1. Costes totales para nuestro medio
ca habitual. Además, pueden ser emple-
de la migraña. Tomado de referencia.
ados para identificar tratamientos que
optimizan los resultados, y permitir
incluso priorizar entre diferentes trata-
D. REPERCUSIÓN EN LA CALI- mientos. Finalmente los instrumentos
DAD DE VIDA generales permiten establecer compara-
ciones entre la carga que suponen dife-
1. Definición del concepto y posibles rentes enfermedades y ésta podría ser
aplicaciones una medida útil en la asignación de
recursos. La utilización de instrumentos
Este aspecto ha sido uno de los más de evaluación de calidad de vida en los
profundamente estudiados en la pasada pacientes con migraña ha seguido una
década en relación con la migraña. En este progresión a lo largo de estos años
sentido, la cefalea ha participado de un pasando de ser discriminativa a evaluati-
movimiento general de incorporación pro- vo y en la actualidad intenta utilizarse
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como predictiva. Inicialmente se han uti- dad o para evaluar variaciones en las
lizado para comparar los pacientes con percepciones de calidad de vida en el
cefalea con la población general y con curso de la misma1.
afectados por otras enfermedades cróni-
cas. Posteriormente se han aplicado 3. Valoración de calidad de vida
para evaluar los efectos del tratamiento
y en la actualización se emplean de Existen muchos cuestionarios gene-
forma rutinaria como posibles predicto- rales diseñados para medir la repercu-
res de respuesta al tratamiento. sión general de la salud, tales como el
Minor Symptoms Evaluation Profile
2. Instrumentos de evaluación (MSEP), el Subjective Symapoms
Assessment Profile (SSAP), el
Los instrumentos que evalúan la Nottingham Profile Health (NPH), el
calidad de vida deben tener en cuenta Sickness Impact Profile (SIP), el
una serie de parámetros como son General Well-Being Index (GWBI), el
movilidad física, ausencia de dolor, Euro Quality of Life (EuroQol). El
capacidad de autonomía y de realizar Medical Outcomes Study Short Form
actividades sociales y estado psicológi- (MOS) SF-36, el MOS SF-20 o las
co y de bienestar. Los diferentes aspec- COOP/WONCA charts. Todos se han
tos que miden la calidad de vida se empleado en diversos estudios que
agrupan en dominios, que son diferen- intentaban evaluar la calidad de vida en
tes áreas que son influidas por las expe- pacientes con diferentes formas de cefa-
riencias, expectativas, percepciones y leas primarias1.
sentimientos personales. A las respues-
tas se les da una puntuación numérica, Sin duda, el instrumento más amplia-
con lo que pueden establecerse combi- mente utilizado en los pacientes con
naciones de los diferentes dominios. En migraña ha sido el SF-36. Este es un
la evaluación de la calidad de vida de los cuestionario que se diseñó en 1989 para
pacientes con cefalea se ha utilizado dos valorar el pronóstico de pacientes some-
tipos fundamentales de instrumentos, tidos a diferentes sistemas de cuidados
los genéricos y los específicos. Los pri- y que ha sido aplicado a diferentes enfer-
meros utilizan escalas que valoran la medades crónicas como la hipertensión
calidad de vida respecto a un número de arterial, la diabetes o la angina de pecho
actividades fundamentales dentro de y ha sido perfectamente validado.
los dominios físico, social, psicológico y Cuenta además con una adaptación
conductual. Los instrumentos específi- para su uso en España. Comprende 36
cos reflejan mejor las limitaciones y res- ítems que se distribuyen en 3 apartados:
tricciones específicas de una determi- estado funcional (función física-10 ítems,
nada enfermedad y probablemente son limitaciones por problemas físicos-4
más sensibles para valorar el efecto del ítems, actividad emocional-3 ítems, y
tratamiento en los estudios longitu- actividad social-2 ítems), bienestar
dinales, para comparar diferentes trata- (salud mental-5 ítems, vitalidad-4 ítems
mientos en una determinada enferme- y dolor corporal-2 ítems) y salud global
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100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Salud Problema Actividad Vitalidad Estado Dolor Problema Estado
Mental Emocional Social *** General Físico Físico Físico
*** *** * de Salud * * ***
***
Figura 2. Calidad de vida, medida con el SF-36, en pacientes migrañosos vs. controles sanos
y pacientes diabéticos de la misma edad y sexo. Nótese la disminución en la calidad de vida
de los pacientes migrañosos en relación con los controles y en algunos ítems en relación con
los pacientes diabéticos. Modificado de referencia 7.
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100
75
50
25
0
Physical Role Body General Vitality Social Role Mental
functioning physical pain health functioning emotional health
Figura 3. Calidad de vida de pacientes con migraña crónica de la población general vs controles
sanos. De nuevo se observa una evidente disminución en la calidad de vida en los pacientes
con migraña crónica. Modificado de referencia 8.
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DISCAPACIDAD
1 2 3 4 5 6 7
Figura 4. Ejemplos de discapacidad para la vida diaria según la OMS. La migraña severa se
sitúa dentro del grupo de las patologías más discapacitantes. Modificado de referencia 9.
todo en los ítems función física, dolor Por todo ello, la Organización
corporal y función social (Figura 3)8. Mundial de la Salud ha colocado a la
migraña entre las enfermedades más
incapacitantes para la vida diaria
CONCLUSIONES (Figura 4)9.
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cal interview. En; Olesen J, ed. Headache 7. Láinez JM, Leira J, Pascual J, Díez-
classification and epidemiology. New York, Tejedor E, Morales F, Titus F, Alberca R.
Raven Press Ltd 1994: 221-225. Quality of life and migraine: a multicentre
Spanish study. En: Olesen J, Steiner TJ,
4. Castillo J, Muñoz P, Guitera V, Pascual Lipton RB (eds). Reducing the burden of
J. Epidemiology of chronic daily headache in headache (Frontiers of Headache Research,
the general population. Headache 1999; 39: vol 11). Oxford University Press, Oxford 2003:
190-196. 148-152.
131
ASPECTOS SOCIOECONOMICOS imprenta.qxd:MANEJO OPIOIDES.qxd 12/6/08 14:54 Página 6
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES GRUNENTAL MOD.qxd 14/11/07 12:30 Página 134
del dolor y rehabilitación precoz. Igual • Para lograr un equilibrio entre los
de relevante que la planificación: pro- beneficios para la salud y los costos aso-
gramas de salud. ciados al dolor, es necesario someter las
nuevas tecnologías a una rigurosa eva-
• Ninguna disciplina por si sola posee luación económica y clínica antes de su
todas las habilidades y conocimientos adaptación y difusión dentro de los siste-
necesarios para abordar el dolor crónico mas de salud.
en su conjunto. El equipo multidiscipli-
nar que actúa con el enfoque biopsicoso- Se tendría que implicar al médico
cial es algo más que un conjunto de general en los temas de farmacoecono-
especialistas que trabajan de manera mía para que se conviertan en un hábito
independiente, es la integración y coor- diario, al considerar los costes de las
dinación de disciplinas distintas hacia diferentes alternativas terapéuticas
objetivos comunes. Las estrategias tera- para mejorar la eficiencia clínica, ofre-
péuticas de los equipos multidisciplina- ciendo lo mejor para el paciente al pre-
res han demostrado ser más eficaces y cio que la sociedad pueda soportar.
más del 50% de los pacientes atendidos
pueden reincorporarse al mundo labo- • Las enfermedades reumáticas,
ral. En España existen poquísimos cen- también denominadas enfermedades
tros multidisciplinares y es por ello que musculoesqueléticas (ME) o enfermeda-
la Sociedad Española del Dolor no rega- des del aparato locomotor, presentan
tea esfuerzos para concienciar a las una alta incidencia y prevalencia en la
autoridades sanitarias de la importancia población general. Hace 8 años se puso
de este enfoque terapéutico. en marcha el Programa IT-ME en las
Áreas 7, 4 y 9 de la CM. Dicho Programa,
• La comprensión científica del dolor cofinanciado por el FIS y el INSALUD,
va evolucionando rápidamente. Se pen- planteaba analizar los costes y las conse-
saba que su presencia implicaba única- cuencias de una intervención asistencial
mente la existencia de un daño físico, sin integrada en el Sistema de Salud de
embargo, actualmente la ciencia nos ha carácter específico a pacientes con IT-
llevado a descubrir la importancia que ME de reciente comienzo, en compara-
tienen las consecuencias de la vivencia ción con el sistema actual de asistencia.
del dolor, generando importantes reac- Este programa ha logrado modificar el
ciones emocionales que pueden poten- círculo vicioso del dolor y la discapacidad
ciar el sufrimiento que lleva asociado. de origen musculoesquelético.
La mayor gravedad de la depresión o del
dolor determina una mayor asociación • Es evidente que se ha avanzado
entre ambas condiciones y es necesario mucho en el conocimiento del dolor
evaluar la correlación para conseguir el agudo y crónico pero quedan retos por
alivio del dolor. resolver. En la medida que se defina
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CONCLUSIONES GRUNENTAL MOD.qxd 14/11/07 12:30 Página 135
CONCLUSIONES
• Por otra parte el dolor es un sínto- • La alta prevalencia del dolor cróni-
ma de alta prevalencia en las personas co tanto en la población europea como
de edad avanzada, estimándose que en nuestro país (24%), genera un
hasta un 60% de las mismas lo padecen aumento de los costes sanitarios (costes
de forma crónica en sus diversos grados. directos) y de costes sociales, laborales
El número absoluto de pacientes con e intangibles que generan la mayor
dolor ha aumentado de forma muy noto- parte del gasto. El dolor crónico genera
ria, debido al progresivo envejecimiento un gasto que asciende a 19.131 millones
de la población. El consumo de recursos de euros anuales en España.
abarca toda la oferta sanitaria, con
mayores requerimientos en atención • Dentro del dolor, la cefalea es el
primaria, ocupación de camas sanitarias padecimiento neurológico más frecuen-
y elevado consumo de fármacos. te, y de las cefaleas, la migraña constitu-
ye una de las enfermedades médicas
• También el dolor es una de las com- más incapacitantes para la vida diaria.
plicaciones más frecuentes dentro del Su impacto socio-económico es relevan-
postoperatorio de CMA, con importan- te, más de 1.000 millones de euros al año
tes consecuencias socio-económicas. De en España, prácticamente todo en tér-
las diversas alternativas terapéuticas, minos de costes indirectos.
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