Вы находитесь на странице: 1из 35

Руководство по лечению

глаукомы
Международного совета
по офтальмологии (МСО)
Международный совет по офтальмологии.
Руководство по лечению глаукомы
Руководство по лечению глаукомы Международного совета по офтальмологии (МСО) разработано
как справочное и учебное пособие для офтальмологов и специалистов всего мира. Оно ставит своей
целью улучшить качество лечения и снизить риск потери зрения от наиболее распространенных
форм открытоугольной и закрытоугольной глаукомы.
Руководство обобщает основные требования к диагностике и лечению пациентов с
открытоугольной и закрытоугольной формами глаукомы.
Это первое издание Руководства по лечению глаукомы Международного совета по офтальмологии
(от февраля 2016 г.), которое должно стать рабочим документом и применяться в зависимости от
местных условий, характерных для каждого региона.

Группа авторов руководства:


Председатель Нееру Гупта

Тин Аун

Натан Конгдон

Танудж Дада

Фабиан Лернер

Сола Олавойе

Серж Резников

Нингли Ванг

Ричард Вормалд

Группа авторов выражает благодарность


Д-ру Иво Коцуру - ответственному сотруднику по проблемам профилактики слепоты Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), Женева, Швейцария, за неоценимый вклад в создание
пособия и участие в дискуссиях, организованных группой авторов.

Профессору Хью Тейлорe, президентe Международного совета по офтальмологии (г. Мельбурн,


Австралия), за многочисленные полезные советы в ходе работы над данным Руководством.

Перевод “Руководства по лечению глаукомы МСО” осуществлен компанией Arco Languages


International. Рецензирование и научное редактирование руководства выполнил
профессор Борис Малюгин - Председатель Правления Общества Офтальмологов
России.
www.oor.ru
Международный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы
International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care
Содержание

Введение 2

Первичное обследование на глаукому 4

Требования к обследованию на глаукому и оборудование 5

Диагнстичекие обследования пациента на глаукому 6

Подход к лечению открытоугольной глаукомы 10

Лечение открытоугольной глаукомы 13

Подход к лечению закрытоугольной глаукомы 15

Лечение закрытоугольной глаукомы 16

Показатели для оценки программ лечения глаукомы 19

Руководство МСО по лечению глаукомы 20

Международный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | Page 1


Введение
Глаукома является наиболее распространённой причиной слепоты в мире после катаракты. Глаукомой
называют распространённую группу заболеваний, которую объединяет поражение зрительного нерва,
вызывающее потерю зрения. Наиболее распространены две формы глаукомы – открытоугольная и
закрытоугольная. Во всем мире открытоугольная и закрытоугольная формы глаукомы распространены
приблизительно поровну и являются основными причинами необратимой потери зрения. Статистика
заболеваемости глаукомой значительно отличается, существенно варьируя в разных расовых и этнических
группах. Например, в западных странах, наиболее часто встречается потеря зрения из-за открытоугольной
глаукомы, а в Восточной Азии потеря зрения чаще всего происходит вследствие закрытоугольной глаукомы.
Заболевание глаукомой приводит к снижению качества жизни, ухудшению физического и эмоционального
состояния и социального положения, а также существенно увеличивает расходы на здравоохранение.
Высокое внутриглазное давление (ВГД) - основной фактор риска потери зрения при открытоугольной и
закрытоугольной глаукомах, и только этот фактор поддаётся лечению. Риск возникновения слепоты зависит
от уровня внутриглазного давления, тяжести заболевания, возраста, в котором наступило заболевание, а
также других факторов, определяющих восприимчивость, таких, в частности, как семейный анамнез по
глаукоме. Эпидемиологические и клинические исследования показали, что контроль ВГД снижает риск
поражения зрительного нерва и замедляет прогрессирование заболевания. Снижение ВГД – это
единственный проверенный вид лечения обеспечивающий эффективное предотвращение потери зрения от
глаукомы.
Осмотр с целью исключить глаукому, следует проводить в ходе любой регулярной проверки зрения, так как
при глаукоме не обязательно присутствуют жалобы на потерю зрения. Для целей лечения необходимо
различать открытоугольную и закрытоугольную формы глаукомы потому, что у каждой формы заболевания
существуют свои специфические методы диагностики и лечения. Решение о выборе между
медикаментозным (консервативным) лечением, применением лазера и микрохирургией можно принимать
только после правильной диагностики открытоугольной или закрытоугольной глаукомы. Такой подход
может предотвратить не только существенную потерю зрения, но и инвалидность.
При работе с больными глаукомой в условиях ограниченных ресурсов возникают специфические
проблемы. Это может быть неплатёжеспособность пациентов, их отказ от лечения, а также
несоблюдение врачебных рекомендаций. Все эти факторы, наряду с отсутствием знаний о болезни,
мешают ходу лечения. Большинство пациентов не знает о существовании заболевания, поэтому
многие обращаются к врачу только после серьёзной потери зрения. Удалённость от медицинских
учреждений и недостатость штатов медработников и некомплектность оборудования также создают
трудности в лечении глаукомы. Для предотвращения потери зрения и сохранения качества жизни при
диагностике открытоугольной и закрытоугольной форм глаукомы требуется медицинское и
хирургическое вмешательство. Чтобы предотвратить слепоту от глаукомы в регионах с низким уровнем
развития здравоохранения и организации медицинского обслуживания, требуется обращать особое
внимание на медицинское просвещение на местах, наличие опытных специалистов и требования к
основной медицинской инфраструктуре и оснащенности оборудованием.
Заметна тенденция к включению глаукомы в комплексные офтальмологические лечебные программы,
которые также предусматривают элементы реабилитации пациентов. Отсюда вытекает потребность
постоянной поддержки эффективных и доступных программ по лечению глаукомы. 1

1. Предотвращение потери зрения в мире: Всемирный план действий 2014-2019, ВОЗ, 2013
www.who.int/blindness/actionplan/en/

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 2


Открытоугольная глаукома
Закрытоугольная глаукома
Для открытоугольной глаукомы характерно
поражение зрительного нерва и потеря При закрытоугольной глаукоме причиной
зрительной функции при наличии открытого поражения зрительного нерва и потери зрения
угла передней камеры, без сопутствующей может стать анатомическая блокада угла
патологии. Это заболевание носит передней камеры радужной оболочкой, что
хронический и прогрессирующий характер. вызывает повышение внутриглазного давления и
Несмотря на то, что при нем часто повышается
поражение зрительного нерва. При остром
ВГД, для того, чтобы установить этот диагноз,
приступе закрытоугольной глаукомы болезнь
только лишь повышения внутриглазного
давления не достаточно. Основным фактором может сопровождаться болевыми ощущениями
риска при этой болезни является повышенное и требовать неотложной помощи. Однако, чаще
внутриглазное давление. Риск развития всего, это заболевание хроническое,
заболевния увеличивается с возрастом, прогрессирующее и протекает бессимптомно.
зависит от наследственности, расовой Факторы риска включают расовую
принадлежности, близорукости, толщины принадлежность, увеличиваются с возрастом,
роговицы, наличия гипертонической болезни заболевание чаще встречается у женщин, у лиц с
и диабета. Пациенты с повышенным ВГД или семейной историей глаукомы и
иными факторами риска должны регулярно дальнозоркостью. Пациенты с этими факторами
обследоваться на предмет глаукомы. риска должны регулярно обследоваться на
предмет развития закрытоугольной глаукомы.

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 3


 Открытый угол  Закрытый угол
 Глаукоматозное поражение ± Повышенное ВГД
зрительного нерва ± Глаукоматозное поражение
± Повышенное ВГД зрительного нерва
± Ухудшение поля зрения ± Ухудшение

Большинство пациентов с открытоугольной и закрытоугольной формами глаукомы и не подозревают,


что страдают от заболевания, которое грозит им слепотой. В настоящее время не рекомендуется
массовый осмотр населения, но все пациенты, которые обращаются за офтальмологической
помощью, должны проверяться на факторы риска глаукомы и проходить обследование, чтобы
исключить это заболевание. Пациентам с глаукомой следует советовать предупредить своих братьев,
сестер, отцов, сыновей и дочерей о том, что у них повышен риск развития болезни, и что они также
должны регулярно проверяться на глаукому. Для определения стратегии лечения, направленной на
сохранение зрения, особое значение имеет возможность точной диагностики открытоугольной и
закрытоугольной форм глаукомы, а также оценка степени и стабилизации состояния пациента.

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 4


Первичное обследование на глаукому
История болезни и анамнез

При обследовании на глаукому необходимо задавать пациенту вопросы с целью выявления симптомов,
которые могут указывать на глаукому, например таких, как потеря зрения, боль, покраснение и ореолы вокруг
источника света. Следует отмечать наступление, длительность, локализацию и тяжесть симптомов. Всех
пациентов следует опрашивать на предмет наличия глаукомы у членов их семьи и подробно записывать эти
факты в историю болезни.

Таблица 1 – Вопросы по истории болезни

 Возможность наступления
беременности
 Наличие глаукомы в семье
 Предыдущие заболевания глаз,
хирургические вмешательства или
травмы
 Приём кортикостероидов
 Приём лекарств для лечения глазной
патологии
 Приём системных препаратов
 Наличие аллергии на лекарства
 Курение и употребление алкоголя или
наркотиков
 Наличие диабета
 Наличие заболеваний лёгких
 Наличие заболеваний сердца
 Наличие заболеваний сосудов
головного мозга
 Повышенное / пониженное
артериальное давление
 Наличие камней в почках
 Мигрень
 Болезнь Рейно
 Опрос о системных заболеваниях

Первичное обследование на глаукому


Обследование на глаукому рекомендуется проводить, как часть всесторонней проверки органа
зрения. Возможность диагностировать открытоугольную или закрытоугольную формы глаукомы и
оценивать тяжесть заболевания имеют решающее значение для выбора тактики лечения и
профилактики слепоты. Основные виды обследований и оборудование, необходимое для
диагностики и наблюдения за пациентами с глаукомой, перечислены в Таблице 2.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 5
Таблица 2 – Требования к обследованию на глаукому и оборудование – Международные
рекомендации
Дополнительное оборудование (При
Минимально необходимое оборудование
Исследование (при ограниченных возможностях)
наличии средних / неограниченных
возможностей)

Высококонтрастная
Таблица для исследования остроты
таблица для исследования
зрения вблизи и на расстоянии с 5
Остроты зрения остроты зрения с
стандартными буквами или символами
расстояния 3-х или 4-х
Стенопеическое отверстие
метров
Оправа и набор стекол для проверки
Фороптор,
Ретиноскоп
Рефракции Авторефкетато-
метр
Кросс-цилиндр Джексона
Зрачков Точечный источник света или свеча -

Биомикроскоп (щелевая лампа)


Переднего сегмента Кератопахиметр
Кератометр
Аппланационный тонометр Гольдмана
Тонометр Маклакова (для России)
Портативный аппланационный
тонометр Тонопен
ВГД Пневмотонометр
Тонометр Шиотца
Пневмотонометр
Тонопен

Гониоскопия при помощи щелевой


Оптическая когерентная
Угла лампы
томография переднего сегмента
Структур Гониоскопические линзы Гольдмана,
Цейсса / Познера Ультразвуковая биомикроскопия
Для фотосъёмки глазного дна
Анализаторы изображений зрительного
Прямой офтальмоскоп
нерва
Оптического нерва Биомикроскопия при помощи щелевой Офтальмоскопия конфокальным
(Расширен, если сканирующим лазером
открыт угол) лампы с линзами в 78.0 Д или 90.0 Д. Оптическая когерентная томография
Сканирующая лазерная поляриметрия

Прямой офтальмоскоп
Линзы 12.0 и 30.0 диоптрий
Налобный непрямой офтальмоскоп с
Глазного дна линзой в 20.0 Д или 25.0 Д
Линзы 60.0 и 90.0 диоптрий
Биомикроскопия при помощи щелевой
лампы с линзами в 78.0 Д

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 6


Техника удвоения частоты
Поля зрения Ручная или автоматическая периметрия
Коротковолновая автоматическая
белого объекта на белом поле периметрия

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 7


Обследование пациента на глаукому

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 8


✓ Острота зрения
Зрение следует проверять без расширения ✓ Толщина роговицы
зрачка, без посторонней помощи, и с Толщина роговицы измеряется для того,
наилучшей коррекцией на расстоянии и чтобы облегчить оценку показателей
вблизи. Глаукома на поздней стадии ВГД. При толстой роговице показатели
может повлиять не только на ВГД будут завышены, а при тонкой –
периферическое но и на центральное занижены.
зрение. ✓ ВГД
✓ Аномалии рефракции ВГД измеряется для каждого глаза перед
гониоскопией и до расширения зрачка.
✓ Аномалия рефракции помогает Рекомендуется записывать время замера
определить наличие риска развития ВГД для учёта суточных колебаний
открытоугольной глаукомы (миопия) или показателей.
закрытоугольной глаукомы
(гиперметропия). ✓ Передний отрезок глаза
Передний отрезок глаза следует
✓ Важно проводить оценку остроты и обследовать до и после расширения
поля зрения при полной коррекции зрачка (если угол передней камеры
рефракции. открыт). Следует обратить внимание на
измельчание передней камеры и её
✓ Зрачки периферическую глубину, на наличие
Зрачки следует проверять на реактивность псевдоэксфолиаций, дисперсию
и афферентный зрачковый дефект. пигмента, наличие воспаления и
Афферентный дефект может служить новобразованные сосуды
признаком умеренной и тяжёлой степени (неоваскуляризацию), а также иные
глаукомы. возможные причины глаукомы.
✓ Веки / Склеры / Конъюнктива
Признаки воспаления, покраснения,
патология поверхности глаза или местные
патологии могут служить признаком
неконтролируемого ВГД как следствие
острой или хронической закрытоугольной
глаукомы, или указывать на аллергию на
лекарство применяемое от глаукомы, либо
на наличие другого заболевания.

✓ Роговица
Роговицу следует обследовать на
наличие отёка, который может
наблюдаться в случае острого или
хронического повышения ВГД. Следует
иметь ввиду, что наличие отёка
роговицы занижает показатели ВГД.
Наличие преципитатов и депозитов на
роговице может указывать на наличие
воспаления.

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 9


Обследование пациента на глаукому (продолжение)

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 10


Структуры угла передней камеры (УПК)
Угол п/к следует проверять на наличие контакта
прикорневой зоны радужки с трабекулой в
условиях пониженной освещенности . Определяют
местоположение и степень закрытия УПК, а также
на то, с каким видом закрытия это связано:
функциональый зрачковый блок, либо развитие
синехий. Дифференциальную диагностику
выполняют при гониоскопии методом
компрессии. Следует обращать внимание на
наличие воспаления, псевдоэксфолиации,
неоваскуляризации, и прочих патологических
изменений.
Открытый угол при гониоскопии
Радужка
Радужку следует проверять на мобильность и
неравномерность, на наличие передних и задних
синехий и на псевдоэксфолиации по краю зрачка.
Помимо наличия воспаления, неоваскуляризации,
и иных патологических изменений, следует также
отмечать прогиб радужки вперёд, cужение угла и
особенности расположения радужки.

Хрусталик
Хрусталик следует проверять на наличие
катаракты, его размер, положение, наличие задних
синехий, псевдоэксфолиативного материала и
признаки воспаления.

Закрытый угол при гониоскопии без


визуализации трабекулы и других структур УПК

Псевдоэксфолиативные отложения по краю зрачка Плоская радужка с прогибом по периферии

IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 11


Обследование пациента на глаукому (продолжение)
Зрительный нерв

Зрительный нерв следует обследовать на наличие признаков, характерных для глаукомы. Степень
поражения зрительного нерва помогает определить первоначальные цели лечения.
- Поражение зрительного нерва на ранней стадии может включать в себя экскавацию (углубление
в диске зрительного нерва ≥0,5; очаговые поражения слоя нервных волокон сетчатки, фокальное
истончение нейроретинального пояска, вертикальное расширение экскавации, асимметрию
экскавации/ диска, фокальную экскавацию диска зрительного нерва, кровоизлияние в диск, и
отклонение от правила ISNT (в норме самая широкая зона нейроретинального пояска- нижняя,
затем следуют по убывающей верхняя, назальная и темпоральная).
- Cтадии глаукомы сопровождающиеся умеренным или выраженным поражениями зрительного нерва
могут включать в себя увеличение экскавации ≥ 0,7; диффузные поражения нервных волокон сетчатки,
диффузное истончение нейроретинального пояска, экскавацию зрительного нерва, углубление ямки
зрительного нерва и кровоизлияние в диск зрительного нерва.

Дефект слоя нервных волокон сетчатки Истончение нижнего нейроретинального пояска


Кровоизлияние на зрительном нерве (на 5 час., указано стрелкой) Глаукома на поздней стадии с вертикальной
экскавацией равной 0,9
Обследование пациента на глаукому (продолжение)
✓ Глазное дно
Задний полюс глазного яблока следует обследовать на наличие диабетической
ретинопатии), макулярной дегенерации и других заболеваний сетчатки.
См. Руководство МСО по лечению заболеваний глаз при диабете:
www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.

✓ Поле зрения
Основная задача лечения глаукомы – сохранение зрения. Поле зрения служит мерой
зрительной функции, которая не проверяется при оценке остроты зрения. С помощью
замера поля зрения определяется, локализуется и даётся количественная оценка степени
потери поля зрения. Наличие поражения поля зрения может указывать на то, что
заболевание пациента варьирует в пределах от начальной до терминальной стадий
развития. Далее вы убедитесь в том, что наблюдение за динамикой изменения поля зрения
имеет важное значение для определения стабилизации заболевания.

Прогрессирующее во времени изменение поля зрения


Подход к лечению открытоугольной глаукомы
Для предотвращения потери зрения и сохранения качества жизни при диагнозе открытоугольной глаукомы,
требуется лечение, а возможно и хирургическое вмешательство. После диагностики открытоугольной
глаукомы, пациента следует обеспечить информацией о природе заболевания, о необходимости снижения
ВГД, а также обсудить с ним варианты лечения. Пациентов следует предупреждать о необходимости
предупредить ближайших родственников о том, что им тоже необходимо обследоваться на глаукому.

Для каждого пациента следует тщательно взвешивать финансовые, физические, социальные, эмоциональные
и профессиональные сложности, связанные с лечением глаукомы. Со всеми пациентами или их опекунами
следует обсуждать на доступном языке все рекомендации, степени риска, варианты лечения, а также те
последствия, которые грозят пациенту, если его не лечить. Определение стадии заболевания (начальная,
развития/далеко зашедшая или терминальная) может помочь определить цели и методы снижения ВГД.
Упрощенный подход к началу лечения больных глаукомой см. ниже в Таб. 3.

Таблица 3 – Начало лечения при открытоугольной глаукоме. Международные рекомендации

Стадия Результаты Рекомендованное


Варианты лечения
заболева-ния обследования снижение ВГД

Поражение зрительного нерва


Снизить ВГД на Лекарственные препараты или
Начальная ±
Потеря поля зрения ≥25% лазерная трабекулопластика

Лекарственные препараты или


лазерная трабекулопластика
Трабекулэктомия ± Митомицин С
Развитая Поражение зрительного нерва Снизить ВГД на или шунтом (± удаление катаракты и
/ ± ≥25 – 50% факопротезирование (имплантация
далекозашедшая Потеря поля зрения искуственного хрусталика) и/или
Циклофотокоагуляция
(или криотерапия)

Лекарственные
препараты и /или
Терминальная Слепота Снизить ВГД на
Циклофотокоагуляция
(Рефрактерная ± ≥25 – 50%
(или криотерапия)
глаукома) Боль (при боли)
Услуги по реабилитаци

При наличии ограниченных возможностей в разных регионах возникают специфические проблемы.


Следует обращать особое внимание на соблюдение режима лечения и способность пациента получать
лекарства и ими пользоваться. Если у пациента нет средств на лекарства, то, при наличии оборудования
и квалифицированных специалистов, рекомендуется провести лазерную трабекулэктомию. При
отсутствии ресурсов для лечения глаукомы на местах, пациентов следует направлять к специалистам.
Таблица 4 - Лекарственные средства для лечения глаукомы: Международные рекомендации
Дополнительные лекарства
Основные медикаменты
(при хороших
Глазные капли (при малых возможностях
возможностях
финансирования)
финансирования)
Анестетик Тетракаин 0,5%

Флюоресцеин 1%
Диагностические
Тропикамид 0,5%

Для сужения зрачка Пилокарпин 2% или 4%

Для расширения зрачка Атропин 0,1; 0,5 или 1%


Гоматропин или циклопентолат

Противовоспалительные Преднизолон 0,5% или 1%

Офлоксацин 0,3%, гентамицин 0,3%


Анти-бактериальные
или азитромицин 1,5%

Аналоги простагландинов
Иные бета-блокаторы
Для снижения ВГД Латанопрост 50 мкг / мл
Ингибиторы карбоангидразы
(местного) Тимолол 0,25% или 0,5%
Агонисты альфа
Капли определённого состава

Для снижения ВГД Оральный и IV ацеталозамид Метазоламид


(системного) IV маннитол 10% или 20% Глицерол

См. Перечень основных лекарственных средств ВОЗ (за апрель 2015):


www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

Для оказания качественной клинической помощи необходимо соблюдать этические нормы.


См. Этические нормы МСО:
www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf.
Таблица 5 - Лазерная трабекулопластика при глаукоме: Международные рекомендации
Аргоновая лазерная Селективная лазерная
Параметры трабекулопластика (АЛТ) трабекулопластика (СЛТ)
лечения
Аргон зеленый или сине-зеленый / Nd: YAG лазер с модулируемой добротностью,
Тип лазера Диодный лазер с удвоенной частотой (532 нм)

Размер пятна 50 микрон (аргон) или 75 мкм (диод) 400 микрон

Мощность от 300 до 1000 мВт 0,5 до 2 мДж

На место соединения пигментированной и


Место воздействия непигментированной частей трабекулы
Трабекулярная сеть (TС)

Линзы Гольдмана или линзы для


Линзы Гольдмана для гониоскопии или линзы
Ручные линзы селективной лазерной трабекулопластики
Рича (СЛТ)
Обработанный
180 – 360 градусов 180 – 360 градусов
сегмент

Число ожогов ~ 50 пятен на 180 градусов ~ 50 пятен на 180 градусов

Число процедур 1 или 2 1 или 2

Депигментация зоны соединения


Завершение пигментированной и непигментированной Образование пузырьков
частей трабекулы

Таблица 6 - Циклофотокоагуляция глаукомы: Международные рекомендации

Параметры
Транссклеральный лазер Nd: YAG Транссклеральный диодный лазер
лечения

Тип лазера Лазер Nd: YAG Диодный лазер


Мощность От 4 до 7 Дж От 1,0 до 2,5 Вт
Время воздействия От 0,5 до 0,7 секунд От 0,5 до 4,0 секунд

Место воздействия От 1,0 до 2,0 мм от лимба От 1,0 до 2,0 мм от лимба

Ручной зонд Транссклеральный контакт Транссклеральный контакт

Обработанный
180 – 360 градусов 180 – 360 градусов
сегмент

Число ожогов ~ 15 – 20 пятен на 180 градусов ~ 12 – 20 пятен на 180 градусов

Число процедур 1 или 2 1 или 2


Лечение открытоугольной глаукомы
Текущее лечение глаукомы зависит от способности оценивать результаты лечения и выявлять
ухудшение и неустойчивость состояния. Контрольные обследования схожи с первоначальным
обследованием и должны включать сбор анамнеза и обследование.

✓ История болезни и сбор анамнеза: Узнать об изменениях в общем состоянии здоровья


и принимаемых лекарствах, определить видимые изменения, узнать о соблюдении
режима приёма лекарств от глаукомы, о сложностях, связанных с глазными каплями и
об их возможных побочных эффектах.

✓ Обследование: Оценка изменения остроты зрения или рефракции, ВГД, определение


наличия новой патологии переднего сегмента, наличий изменений в анатомии угла, в
зрительном нерве и в поле зрения.

Признаки неустойчивой открытоугольной глаукомы


Повышенное внутриглазное давление
Может быть следствием невыполнения рекомендаций, непереносимости лекарственных средств,
или прогрессирующей глаукомы.
Прогрессирующие изменения в зрительном нерве
Увеличение области поражения слоя нервных волокон, увеличение экскавации, новое
кровоизлияние в диск и истончение нейроретинального пояска.

Прогрессирующее истончение нейроретинального пояска в нижнем сегменте


Прогрессирующие изменения
поля зрения
• Увеличение дефекта поля зрения по размеру и глубине, подтверждённое повторным обследованием.

Прогрессирующая потеря верхней части поля зрения


Лечение открытоугольной глаукомы
Повышение ВГД, прогрессирующее поражение зрительного нерва или прогрессирующая потеря
поля зрения говорят о необходимости дополнительного консервативного лечения или
хирургического вмешательства для предотвращения слепоты. Далее приводятся упрощённые
указания по наблюдению пациентов с глаукомой.

Таблица 7 - Текущее лечение при открытоугольной глаукоме - Международные рекомендации

Классификация Результаты обследования Лечение Наблюдение

Стабилизир
Без перемен в ВГД, в состоянии ~ от 4 месяцев
ованная Продолжить
зрительного нерва и поля зрения до 1 года
глакуома

Повышение ВГД 1 – 4 месяца


и / или Требуется снизить ВГД
(в зависимости
ещё
Нестабилиз Прогрессирующее поражение от тяжести
на ≥ 25%
ированная оптического нерва заболевания,
глакуома и / или факторов риска
Прогрессирующая потеря поля (см. Таблица 3) и возможностей
зрения для лечения)

На терминальной стадии заболевания, при множественных факторах риска и при ухудшении


состояния в течение короткого периода времени рекомендуется чаще осматривать пациентов
после лечения. В странах с ограниченными ресурсами для лечения следует обращать особое
внимание на соблюдение лечебных рекомендаций и учитывать возможность пациента
получать и использовать лекарства. При наличии оборудования и специалистов может быть
предпочтительно более раннее хирургическое вмешательство. Если недостаточно ресурсов
для лечения глаукомы на месте, пациента следует направить к специалисту.
Подход к лечению закрытоугольной глаукомы
Для предотвращения потери зрения при закрытоугольной форме глаукомы требуется лечение или
хирургическое вмешательство. Если недостаёт профессионалов и нет условий для лечения
глаукомы на месте, пациента следует направить к соответствующему специалисту.

После диагностики закрытоугольной формы глаукомы, пациента следует обеспечить информацией


о природе заболевания и обсудить с ним, какое требуется лечение для предотвращения потери
зрения. Метод лечения определяется причиной закрытия угла, и, поскольку чаще всего оно вызвано
функциональным зрачковым блоком, всем пациентам прежде всего рекомендуется лазерная
иридотомия. Далее приведён упрощенный подход к началу лечения пациентов с закрытоугольной
глаукомой.

Острый приступ ЗУ глаукомы с В срезе щелевой лампы видна


покраснением глаза и c очень малая глубина передней
выгибом радужки вперёд камеры глаза

Таблица 8 – Первичное лечение закрытоугольной формы глаукомы - Международные рекомендации


Результаты Варианты
Диагноз клинического Основное лечение хирургического
обследования вмешательства

Сузить зрачок и снизить ВГД


Острая или Иридо-трабекулярный Лазерная иридотомия (желательно) Экстракция хрусталика /
хроническая, контакт или ИОЛ
Закрытоугольная хирургическая иридэктомия ± трабекулэктомия
Прогиб радужки
(с обработкой лазером другого глаза) ± Митомицин С
(зрачковый блок)

Сузить зрачок и снизить ВГД


Закрыто-угольная Лазерная иридотомия (желательно) Экстракция хрусталика /
Иридо-трабекулярный или Хирургическая иридэктомия ИОЛ
форма (Плоская контат и ± трабекулэктомия
радужка) Плоская радужка Лазерная иридопластика ± Митомицин С
(с обработкой лазером другого глаза)

Кроме зрачкового блока, прогрессирующее и необратимое закрытие угла может быть


вызвано плоской радужкой и другими причинами. После лазерной иридотомии следует
тщательно обследовать угол камеры, чтобы выявить иные механизмы закрытия угла,
которые нуждаются в лечении.
Таблица 9 - Лазерная иридотомия и иридопластика при глаукоме: Международные рекомендации

Параметры лечения Лазерная иридотомия Лазерная иридопластика


Лазер Nd: YAG с модулируемой Аргоновый зелёный или сине-
Тип лазера
добротностью зелёный
Размер пятна – 200 – 500 микрон
Мощность От 2 мДж до 8 мДж От 200 до 400 мВт
Место воздействия По периферии радужки По периферии радужки
Гониоскопическая линза
Ручная линза Линзы для лазерной иридотомии
Гольдмана или Ритча
Обработанный сегмент – 180 – 360 градусов
Число ожогов – ~ 50 пятен на 180 градусов
Число процедур 1 1 или 2
Завершение Открытие радужки на всю толщину Ожог для сжатия

Лечение закрытоугольной глаукомы


Лечение закрытоугольной глаукомы зависит от способности оценивать реакцию на лечение,
выявлять развитие заболевания и его стабилизацию. Контрольные обследования схожи с
первичным и должны учитывать историю болезни и клиническую оценку состояния пациента.

✓ История болезни: Задать вопросы об изменении общего состояния здоровья и смене лекарств,
учесть видимые перемены, узнать о соблюдении режима приёма лекарственных средств от
глаукомы и о возможных побочных эффектах.
✓ Обследование: Проверить изменения остроты зрения или рефракции, замерить ВГД, обращая
особое внимание на угол и изменения в степени егозакрытия, на перемены в состоянии
зрительного нерва и на поле зрения.

Признаки неустойчивости закрытоугольной глаукомы


Устойчивое закрытие угла
• Формирование синехий , неэффективная иридотомия
Повышенное ВГД
• Недостаточный отток внутриглазной жидкости (ВГЖ)
Прогрессирующие изменения в оптическом нерве
• Прогрессирующее поражение слоя нервных волокон, увеличивающаяся экскавация
ЗН, новое кровоизлияние на диске ЗН, истончение нейроретинального пояска
Прогрессирующие изменения поля зрения
• Увеличение дефекта поля зрения по размеру и по глубине, подтверждённое при
повторном обследовании
Лечение закрытоугольной глаукомы
Стойкое закрытие угла с повышением ВГД, прогрессирующее поражение зрительного нерва или
сужение поля зрения - всё это указывает на необходимость дополнительного лечебного или
хирургического вмешательства для предотвращения слепоты. Ниже приводится упрощенный
подход к наблюдению пациентов с глаукомой.

Таблица 10 – Лечение закрытоугольной глаукомы - Международные рекомендации

Классификация Результаты обследования Лечение Наблюдение

~ 6 мес – 1 год
(в зависимости от
Стабилизиро- тяжести
Без перемен в ВГД, в состоянии
ванная Продолжить заболевания,
зрительного нерва и поля зрения
глакуома факторов риска и
возможностей для
лечения)

Стойкое закрытие угла


и Снизить ВГД
ещё на ≥ 25% От 1 до 4 мес.
Повышение ВГД (в зависимости от
Нестабилизи- ± тяжести
рованная Прогрессирующее поражение заболевания,
глакуома оптического нерва факторов риска и
± возможностей для
Прогрессирующее поражение поля лечения)
(см. Таблица 11)
зрения

На поздней стадии заболевания, при множественных факторах риска и при ухудшении


состояния в течение короткого периода времени рекомендуется более частый осмотр
пациента. В странах с органиченными ресурсами для лечения - следует уделять внимание
соблюдению лечебных рекомендаций и возможности для пациента получать и использовать
лекарства. При наличии оборудования и специалистов, может быть предпочтительнее более
раннее хирургическое вмешательство. Если недостаточно ресурсов для лечения глаукомы на
месте, пациента следует направлять к специалисту.
Нестабилизированная закрытоугольная глаукома
После того, как закрытоугольная глаукома диагностирована, как нестабилизированная, следует
классифицировать стадию болезни, как начальную, развитую/далеко зашедшую, или
терминальную, ибо это помогает определять цели лечения ВГД и подходы к нему. Варианты
лечения для закрытоугольной глаукомы отличаются от лечения открытоугольной формы и
приводятся ниже.

Таблица 11 - Нестабилизированная закрытоугольная глаукома - Международные рекомендации

Снизить ВГД в
Стадия Симптомы Варианты лечения
пределах

Стойкое закрытие угла


Начальная + Снизить ВГД Лекарственное лечение
Поражение зрительного нерва Экстракция хрусталика / ИОЛ
стадия на ≥25%
+
Потеря поля зрения

Лекарственное лечение
и/или
Трабекулэктомия или шунт (с или без
Стадия гониосинехиолизиса, с удалением
развития Стойкое закрытие угла катаракты или без, и с имплантацией
+ Снизить ВГД ИОЛ или без)
/далеко Поражение зрительного нерва на ≥25 - 50% и / или
зашедшая + Циклофотокоагуляция
стадия Потеря поля зрения (или криотерапия)

Мероприятия по реабилитации
пациента

Лекарственное лечение
Терми- и / или
нальная
Слепота Снизить ВГД
стадия Циклофотокоагуляция
± на ≥25 - 50%
(Рефрак- (или криотерапия)
Боль (при наличии боли)
торная
глаукома) Мероприятия по реабилитации
пациента
Цели для коррекции ВГД следует ставить в зависимости от индивидуальных факторов
риска. Также необходимо учитывать финансовые, физические и психологические
сложности каждого варианта лечения. Хирургическое вмешательство может оказаться
предпочтительным в условиях ограниченных ресурсов. Лечение на конечной стадии
болезни – аналогично лечению открытоугольной глаукомы. При недостатке ресурсов или
опытных специалистов для лечения закрытоугольной глаукомы, пациента следует
направить к соответствующему специалисту.

Показатели для оценки программ лечения глаукомы


a. Распространенность слепоты и снижения зрения от глаукомы.
b. Доля от слепоты и ухудшения зрения, которая приходится на глаукому
c. Как давно проводилось последнее офтальмологическое обследование пациентов с
выявленной глаукомой (женского / мужского пола).
• 0 – 12 месяцев тому назад

• 13 – 24 месяцев тому назад

• >24 месяцев тому назад

• Можно упростить до: 0-12 месяцев тому назад, или >12 месяцев тому назад

d. Число пациентов, обследованных по поводу глаукомы в течение последнего года.

e. Число пациентов, подвергавшихся лазерной трабекулопластике, иридотомии,


трабекулэктомии или шунтирующей хирургии за последний год.
Определите такие соотношения, как:
f. Число пациентов, подвергавшихся лазерной хирургии или трабекулэктомии на
миллион жителей в год (аналогично коэффициенту хирургического вмешательства
при катаракте - CSR).

g. Отношение числа пациентов, подвергавшихся лечению с помощью лазерной хирургии,


трабекулэктомии, или трубчатых дренажей к числу пациентов с глаукомой в
определённом регионе (зоне обслуживания больницы, отдела здравоохранения, региона,
или страны).
 В числителе: Численность операций, проведённых с помощью лазера,
трабекулэктомий или пациентов, подвергавшихся шунтирующей хирургии за
последний год.

 В знаменателе: Численность пациентов с глаукомой (население х распространённость


глаукомы).
h. Численность пациентов, подвергавшихся лазерной хирургии, трабекулэктомии или
перенесших шунтирующую хирургию на численность пациентов с глаукомой,
представляющей угрозу для зрения, в определённом регионе (зоне обслуживания
больницы, отдела здравоохранения, региона, или страны).
 В числителе: Численность операций, проведённых с помощью лазера,
трабекулэктомий или шунтирующих операций за последний год.

 В знаменателе: Численность пациентов с глаукомой, представляющей угрозу для


зрения (население х распространённость глаукомы).

Руководство МСО по лечению глаукомы


Руководство МСО по лечению глаукомы разработано в рамках новой глобальной инициативы по
борьбе с потерей зрения от глаукомы. МСО собрал рекомендации по лечению глаукомы во всём
мире. С Руководствами можно также ознакомиться на сайте:
www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucoma.html.

Помимо содействия достижению консенсуса по техническим аспектам руководства, это пособие также
будет использоваться, чтобы:

 Способствовать совершенствованию подготовки кадров и их постояннму профессиональному


росту в соответствии с потребностями общественности.
 Разработать основу для оценки, стимулирования и мониторинга соответствующих систем
народного здравоохранения.

Оформление
Оформление Руководства МСО по лечению глаукомы разработано при участии Марсело Силлеса и
Юрия Маpкарова (фото, стр. 1), Центром Медикал Медиа больницы Сент Майкл, Торонто, Канада.
Подробности см. на сайте: www.stmichaelshospital.com.

Фотографии предоставлены
Все фотографии, использованные в Руководстве МСО, предоставлены профессором Нееру Гупта из
больницы Сент Майкл, Отделением офтальмологии и зрения Ли Ка Шинг, а также Университетом
Торонто, за исключением иллюстрации на стр. 7, предоставленной проф. Нигли Вангом из Пекинского
института офтальмологии. Фотографии не предназначены для использования в коммерческих целях.
При использовании фотографий необходимо давать ссылки на первоисточник.

О Международном совете по офтальмологии (МСО)


МСО объединяет 140 национальных и специализированных обществ по всему миру. Общества-члены
МСО являются частью международного офтальмологического сообщества, которое ставит своей
целью сохранение и восстановление зрения. Подробности см. на сайте: www.icoph.org.

МСО приветствует любые отзывы, комментарии или предложения. Пожалуйста, пишите нам по адресу
info@icoph.org.
Штаб-квартира МСО
ICO Headquarters:
San Francisco, California
United States
Fax: +1 (415) 409-8411
Email: info@icoph.org
Web: www.icoph.org

МЕЖДУНАРОДНЫЙ СОВЕТ
по ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Примечания
Примечания
МЕЖДУНАРОДНЫЙ СОВЕТ
по ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Вам также может понравиться