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Trastornos del Calcio, Fósforo y

Magnesio
La naturaleza dispone de sistemas muy eficientes para conservar constante la cantidad
de cationes divalentes en el organismo; por este motivo, la concentración sérica de
calcio, magnesio y fósforo varía dentro de un margen muy pequeño en vivo. Lo anterior
obedece a que estos cationes participan en un gran número de los fenómenos
metabólicos del organismo.

El calcio es muy importante en la conducción nerviosa, en la excitabilidad de la placa

neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de membrana en las celulas
excitables, forma parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de muchas
enzimas citioplasmáticas. El fósforo por su parte, es el constituyente más importante de
los fosfolípidos de las membramas celulares; es el componente metálico de los
nucleótidos de alta energía en las células; en respuesta a hormonas, fosforila la
proteinquinasa y algunas enzimas del borde en cepillo. El magnesio es un potente
regulador de la acción de la hormona paratiroidea (PTH) pues afecta la respuesta de la
adenilatociclasa y es un determinante del mecanismo sensor de calcio en la secreción de
PTH; además, es un potente inhibidor de la agregación y el crecimiento de cristales de
oxalato de calcio y de otros, en la orina. Todas estas funciones ejemplifican claramente
la importancia biológica de estos elementos y explican por qué la naturaleza dispone de
un sistema homeostático tan eficaz para su control.

Este sistema esta regulado principalmente por

hormonas que genéricamente se han llamado Las principales hormonas
calciotrópicas, cuyos efectos sobre los órganos que gobiernan el
blanco (riñón , intestino y hueso) determinan el metabolismo mineral son: la
contenido corporal de Ca, Mg y fosfato. Desde el hormona paratiroidea (PTH),
punto de vista endocrino, en este sistema la 1-25-dihidroxivitamina D3
homeostático, las hormonas constituyen el (1-25-D3 o calcitriol) y la
componente modulador y los organos blanco el tirocalcitonina (CT)
componente efector (fig.12).

Las principales hormonas que gobiernan el metabolismo mineral son: la hormona

paratiroidea (PTH), la 1-25-dihidroxivitamina D3 (1-25-D3 o calcitriol) y la
tirocalcitonina (CT). La hormona paratiroidea, secretada por las glándulas paratiroides,
es un polipéptido de cadena única constituido por 84 aminoácidos (PTH-1-84, 9500 de
peso molecular); en la circulación hepática y renal sufre rupturas proteolíticas de su
molécula para dar lugar a fragmentos que contienen la región aminoterminal (PTH 1-
34), la región media (PTH 44-48),o la región carboxilo terminal (PTH 53-84). Por lo
tanto, en la circulación existe una mezcla de fragmentos de la PTH originados de la
PTH intacta (1-84). La PTH intacta y la aminoterminal (1-34) tienen actividad biológica
equipotente en el riñón; la PTH 1-34 es la única capaz de ejercer acciones biológicas
sobre el esqueleto.

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La 1-25-D3 o calcitriol es una hormona esteroidea derivada de la vitamina D3. La
vitamina D3 se produce en la piel o se adquiere de la dieta; en su paso a través del
hígado sufre una hidroxilación en la posición 25, la enzima 25-hidroxilasa se encuentra
en la fracción microsomal de los hepatocitos y es una enzima muy activa. La 1-25-D3 se
hidroxila de la 25-hidroxivitamina D3; esta enzima de la corteza renal (1 -hidroxilasa),
está regulada por la PTH, el balance metabólico del fósforo, la hormona del crecimiento
y la hormona tiroidea, entre otras. La 1-25-D3, es el más potente de los estímulos
fisiológicos para la absorción intestinal de calcio. A dosis fisiológicas, el calcitriol es
importante en la mineralización del osteoide y a dosis farmacológicas es un potente
estimulador de la actividad osteocítica y osteoclástica. Sus niveles circulantes
determinan el ritmo de biosíntesis de la hormona paratiroidea y constituyen una de las
asas retroalimentadoras de este sistema hormonal.

La calcitonina (CT) es un polipéptido de 32 aminoácidos de cadena única y es el

principal producto secretado por las células C o parafoliculares de la glándula tiroides.
Se secreta en forma de dímero sin actividad biológica y en la circulación se transforma
en monómeros, con actividad biológica. En circunstancias normales la única acción
biológica de CT claramente demostrada es la regulación de la calcemia. La calcitonina
se secreta en cantidades grandes cuando la calcemia aumenta y vuelve a lo normal
cuando la calcemia se normaliza. Farmacológicamente la calcitonina es muy útil para
frenar la actividad y disminuir el número de los osteoclastos. Inhibe directamente la
reabsorción osteocítica, tiene una serie de acciones en tubo gastrointestmal y
analgésicas, que se salen del motivo de este tema. Desde el punto de vista del
metabolismo mineral, además de sus acciones esqueléticas, la calcitonina es un
regulador de la excreción urinaria de calcio.

Organos blanco (Componente efector, figura 12). El primer órgano blanco de estas
hormonas, es el esqueleto, principal reserva mineral del organismo. Los procesos de
osteoformación y osteodestrucción estan regulados por la acción de hormonas
calciotrópicas. La PTH y la 1,25-03 favorecen la reabsorción esquelética
(osteodestrucción); por lo tanto, remueven calcio a partir del esqueleto y por eso se les
conoce como procalcémicas. La calcitonina, por el contrario, es una hormona que
suprime la reabsorción osteocítica y la reabsorción osteoclástica, se opone así a la
osteodestrucción y es una hormona anticalcémica.

En el adulto la dinámica esquelética se controla por un proceso conocido como

remodelamiento. Las hormonas calciotrópicas determinan la actividad remodeladora en
respuesta a la demanda biomecánica impuesta por la actividad física y por un numeroso
grupo de factores locales de origen humoral.

El riñón es el órgano que controla la excreción de estos metales (Ca, fósforo y Mg )

hacia la orina y define su balance corporal. En condiciones normales la excreción
urinaria de minerales está determinada por el balance metabólico, la expansión del
volumen extracelular y la ingesta de estos elementos.

El riñón es el principal productor de la l--hidroxilasa y por lo tanto de la síntesis de la 1-

25D3, que a su vez es el más potente promotor de la absorción intestinal de calcio,
fosforo y magnesio. Como se dijo previamente, la 1-25-D3 aumenta la actividad del
remodelamiento y la mineralizacion esquelética e inhibe el ritmo de biosíntesis y
secreción de PTH.

El intestino es el sistema encargado de absorber calcio, fósforo y magnesio presentes en

el bolo alimentario y en las secreciones entéricas. El proceso de absorción intestinal está
determinado por varios factores, a saber: luminales, del borde en cepillo,
intracitoplásmicos, membrana basal y lateral, y del intersticio.

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La homeostasis mineral se mantiene para fines prácticos por la interacción de dos

grandes sistemas, a saber: un sistema hormonal que puede considerarse como el
componente modulador y en el que la hormona paratiroidea y la vitamina D tienden a
conservar minerales y a elevar su concentración en plasma y la calcitonina tiende a
disminuir la concentración de los minerales en plasma; un grupo de órganos blanco o
componente efector, cuyas principales funciones son: la adquisición de minerales a
partir de la dieta, su remoción o almacenamiento en las reservas corporales y su
eliminación o conservación en los líquidos corporales.

El componente modulador estimula o inhibe la actividad del componente efector,

mediante la secreción o no de sus hormonas; la actividad secretora de este componente
hormonal determina la concentración intra y extracelular de minerales y por la
concentración de las mismas hormonas calciotrópicas. En endocrinología esta
interacción se conoce como un sistema retroalimentario o servomecanismo y
peculiarmente, en el metabolismo mineral, está constituido por tres componentes:
d

efector, y  
 (Fig. 12); éste último representado por la concentración
de minerales en los fluidos corporales (intra- y extracelulares).

Para resumir: cuando la concentración sérica de calcio disminuye (Ca), se produce una
respuesta instantánea a nivel de las paratiroides que secretan un pulso de hormona; esta
PTH aumentará el recambio esquelético a nivel de la osteolisis y compensará el error
(Ca), o sea, elevará la calcemia. Si la hipocalcemia persiste o su corrección es
incompleta, se secretará más hormona paratiroidea, lo que a su vez aumentará la
reabsorción intestinal y renal de calcio por medio de la producción de 1-25-D3. Si a
pesar de ello persiste la hipocalcemia, se estimulará aun más la reabsorción de calcio a
partir de la matriz mineral del esqueleto, al activarse los osteoclastos. Las distintas
lineas de respuesta a una hipocalcemia aguda son: inmediatas: osteolisis osteocítica y
reabsorción tubular de calcio, y

 absorción intestinal y reabsorción esquelética.
Una vez que la concentración de calcio en suero regresa a lo normal, el sensor de calcio
en las paratiroides inactiva la secreción hormonal y mantiene su nivel normal, también
conocida como secreción basal. El ritmo de biosíntesis de PTH depende tanto de la
actividad secretora como de los niveles producidos de 1-25-(0H)2,D3. Ambos
reguladores (señales retroalimentarias o servomecanismos) dependen a su vez de la
concentración extracelular de calcio y de la cantidad de hormona paratiroidea circulante.

Cuando el calcio sérico aumenta, se secreta calcitonina a la circulación en cantidad

suficiente para inhibir la osteolisis osteocítica y favorecer la excreción urinaria de
calcio; de este modo, la calcemia retorna a su valor normal. Si la calcemia persiste
elevada, la calcitonina inhibe la reabsorción osteoclástica y trata de compensar el
defecto; simultáneamente se inhibe la secreción de hormona paratiroidea y se inhibe
también la síntesis de 1-25-D3. Estos mecanismos, conllevan a una eliminación mayor
de calcio por el riñón, a una disminución del recambio esquelético y a una pobre
absorción intestinal del catión, de esta manera la calcemia regresa a los valores
normales.

Con estos dos ejemplos se pretende ilustrar como se integra el sistema al utilizar tres
componentes; el mo

de naturaleza hormonal, el 
que radica en los
órganos blanco (hueso, intestino y ileón) de estas hormonas, y el  
o sea, la
homeostasis del Ca corporal. Explicamos como la activación de diversos mecanismos,
logra la retroalimentacion al sistema modulador para mantener activado el sistema
mientras no se corriga el defecto y para inactivarlo cuando se logra el equilibrio. (Fig.
12)

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Alrededor del 99% del calcio corporal se encuentra en el esqueleto. El calcio en el

hueso se haya en forma de pequeños cristales semejantes o idénticos a la hidroxiapatita,
una estructura cristalina de calcio, fosfatos y iones hidroxilo. El hueso es un tejido con
gran actividad metabólica, que depende de un sincicio celular, que a su vez condiciona
la remodelacion esquelética. Cerca de 500 mg de calcio pueden ser recirculados por día,
por esa unidad de remodelamiento. Una gran variedad de hormonas, vitaminas, factores
locales, además de la hormona paratiroidea y la calcitonina influyen terminantemente en
el metabolismo y el recambio óseo.

El contenido total de fósforo en una persona adulta sana de 70 kg de peso, es

aproximadamente de 7.0 g. (23 mol). El 80% está contenido en el hueso, 9% en el
sistema músculoesquelético y el resto en las vísceras y el líquido extracelular.

Una dieta bien equilibrada provee cerca de un gramo de fósforo cada día. Sin embargo,
la ingesta de fósforo varía mucho y tiende a ser más alta en aquellos individuos que
consumen grandes cantidades de carne o productos lácteos. Los fosfatos solubles de la
dieta, como aquellos que se encuentran en la carne y la leche, se absorben en una forma
casi completa en la porción media del yeyuno; aproximadamente el 90% de estos
fosfatos se excretan en la orina. En contraste, el fosfato insoluble o no digerible, que
está contenido en algunos vegetales, puede no absorberse. Las personas que ingieren
una dieta mixta normal excretan en su orina entre el 60 y 90% del fósforo ingerido.

El magnesio es el segundo electrolito intracelular más abundante y el cuarto en el

organismo entero. Su importancia fisiológica principal radica en la preservación del
potencial eléctrico de la membrana en células excitables y además tiene importancia
como cofactor de diversas enzimas. La concentración normal de Mg++ total en plasma
es de 1.4 a 1.9 mEq/L (1.7 a 2.3 mg/dL), el 60% círcula en forma de iones libres, el
25% esta unido a proteínas y el 15% restante unido a quelantes, principalmente a
bicarbonato. El Mg se une a proteinas del suero en un 25%. Por tanto, los cambios en
concentración plasmática de proteínas afectan la concentración libre de Mg, contrario a
lo observado con Ca.
De todas las reservas corporales de Mg, el 60% se encuentra en el hueso y el 20% en el
músculo estriado. Es importante recalcar que únicamente el 30% del Mg óseo y del 20
al 30% del Mg muscular se encuentra libre o en una reserva fácilmente intercambiable.

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El aumento del calcio sérico se asocia a gran morbilidad y es causa de mortalidad, sobre
todo si no se diagnóstica y se trata con premura y adecuadamente. La prevalencia, así
como las causas de hipercalcemia varían entre sujetos provenientes de la población
general o de pacientes hospitalizados. Por ejemplo, la prevalencia en individuos de la
población general oscila entre 0.05 y 0.6 porciento; en pacientes hospitalizados, entre
0.6 y 3.6 porciento. La hipercalcemia secundaria a padecimientos malignos ocurre en
casi la mitad de los pacientes hospitalizados. Por el contrario, el 54 porciento de los
casos de una población urbana, correspondió a pacientes con hiperparatioridismo
primario. En general del 70 al 80 porciento de todos los casos de hipercalcemia son
debidos a enfermedades malignas y a hiperparatioridismo primario. La hipercalcemia es
secundaria a un incremento en la resorción ósea o en la absorción intestinal de calcio.
Existen otros padecimientos que dan lugar a hipercalcemia (Cuadro 11).

 
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½atogenia

La concentración extracelular de calcio es crítica para un sinnúmero de procesos

fisiológicos y en general su constancia es de una regularidad notable. La concentración
sérica de calcio oscila en limites estrechos de 8.5 a 10.7 mg/dl (2.1 a 2.7 mmol/L); la
variación exacta depende de cada laboratorio. El calcio se encuentra unido en parte a
proteínas, sobre todo a albúmina, también forma complejos como citrato de calcio y
fosfato de calcio; el resto circula en forma de ión libre. Este calcio ionizado es el que
regula la contractilidad neuromuscular y otras actividades celulares. Los cambios
sustanciales que ocurren en la concentración de proteínas en diversos padecimientos
pueden afectar los valores séricos del calcio sérico total, aun cuando el calcio ionizado
permanezca sin variación. Una manera simple de corregir la concentración de calcio
sérico, en presencia de modificaciones en las proteínas séricas, es añadir 0.8 mg/dl por
cada gramo de albúmina por abajo de 4.0 g/dl.

La hipercalcemia se presenta cuando la entrada de calcio a la sangre es mayor que su

velocidad de salida. La absorción de calcio del intestino y más frecuentemente, la
movilización de calcio del hueso hacia la sangre, son tan grandes, que exceden la
capacidad del riñón para eliminarlo o del esqueleto para depositarlo en la fase mineral
ósea. En otras ocasiones, la entrada normal de calcio a la sangre conduce a
hipercalcemia, debido a que están limitadas la capacidad de mineralización del hueso, la
excreción renal de calcio o ambas. En la práctica, la combinación de aumento en la
resorción ósea, incremento en la absorcion intestinal e incapacidad para depurar el
calcio, son las causas pricipales que conducen a hipercalcemia.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones de hipercalcemia incluyen síntomas que afectan a diversos órganos

y sistemas de la economía. La gravedad de los síntomas en cada paciente refleja el nivel
del calcio sérico, la velocidad de su incremento y el estado general del enfermo. Para
una función neuromuscular normal se necesita una concentración de calcio sérico
optima, por lo que los síntomas neuromusculares predominan durante episodios de
hipercalcemia. Estos síntomas se caracterizan por trastornos neuropsiquiátricos como
depresión, confusión, irritabilidad, dificultad para concentrarse, pérdida de memoria,
paranoia, alucinaciones, somnolencia, letargia y coma. Hay además, debilidad muscular,
ataxia, disartria, trastornos visuales e hiperreflexia osteotendinosa.

El calcio es también un regulador importante del acoplamiento de la excitación-

contracción del corazón y de la tensión del músculo liso de la vasculatura periférica. El
ión Ca++ ejerce un efecto inotrópico sobre el músculo cardíaco y reduce la frecuencia
del corazón, un efecto similar a los glucósidos cardíacos. La hipercalcemia acorta el
intervalo Q-T en el electrocardiograma; la administración de Ca++ a pacientes que
reciben digitálicos debe hacerse con sumo cuidado ya que puede precipitar arritmias
graves.

La hipercalcemia también aumenta las resistencias periféricas y por ende la presión

arterial. El 30 porciento de los pacientes con hiperparatoriodismo primario cursan con
hipertensión arterial. La hipertensión arterial también la puede favorecer la infusión
aguda de sales de calcio. La calcificación de las válvulas aórticas y de las arterias
coronarias se asocian a la presencia de hipercalcemia crónica.

El deterioro de la función renal, puede resultar de la presencia de hipercalcemia aguda o

crónica. Se ha demostrado una reducción en el coeficente de ultrafiltración glomerular
(Kf) con sales de Ca, sobre todo en presencia de PTH elevada.

La mayoría de los pacientes con hipercalcemia pierden grandes cantidades de sal y

agua, que conducen a contracción del volumen corporal. El calcio bloquea la bomba
Na-K ATPasa en la rama ascendente de Henle y en los tubos distales. Además, aumenta
la depuración de agua libre al limitar la capacidad de concentración urinaria.

La calciuria resultante en estas condiciones favorece la formación de cálculos renales y

de nefrocalcinosis. Hay además magnesuria e hipomagnesemia durante la hipercalcemia
aguda que debe ser documentada y vigilada.

La hipercalcemia asociada con niveles bajos de PTH y contracción de volumen,

aumenta la reabsorción de bicarbonato. Hay además pérdida de potasio que favorece
aun más la aparición de alcalosis metabólica. En presencia de PTH elevada, hay
inhibición de la secreción de H+ e incremento en la pérdida de bicarbonato, que conduce
a acidosis metabólica. Por lo que, la hipercalcemia, puede cursar con alcalosis o acidosis
metabólica o con pH normal.

Otras manifestaciones de hipercalcemia incluyen nefritis intersticial crónica y

nefrocalcinosis. Puede cursar además con diabetes insípida nefrogénica, nefritis con
pérdida de sal y acidosis tubular renal distal o tipo I. También se ha descrito en el
síndrome de Fanconi (glucosuria, aminoaciduria y fosfaturia) cuando se asocian
nefrocalcinosis y PTH elevada.

La constipación, la náusea y el vómito, es una triada clasica en presencia de

hipercalcemia. La deshidratación y el efecto del calcio sobre el músculo liso intestinal y
la conducción nerviosa, afectan la motilidad gastrointestinal y conducen a constipación.

La hipercalcemia puede condicionar gran morbilidad y hasta mortalidad, si no se le trata

pronta y adecuadamente. El tratamiento está dirigido a reducir los niveles de Ca++
ionizado en el suero por medio de: aumento en la calciuresis, reducción en la resorción
ósea, bloqueo de la absorción intestinal o formación de complejos de Ca que reduzcan
la fracción ionizada (Cuadro 12).

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El sistema hormonal que controla el Ca++ sérico lo determinan tres hormonas

calciotropas: la PTH, el calcitriol y la calcitonina. A pesar de la estrecha asociación
entre PTH y calcitriol, los trastornos hipocalcémicos se pueden dividir en: deficiencia
primaria de PTH o de calcitriol e hipovitaminosis D. El mecanismo de acción de la PTH
en sus órganos blanco depende del calcitriol; por lo tanto, la hipocalcemia que ocurre en
ausencia de calcitriol se presenta a pesar que los niveles de PTH sean normales o altos.
En el hipoparatiroidismo, la ausencia de PTH reduce la síntesis de la 1,25 dihidroxi D3 y
empeora la hipocalcemia asociada.

Hipoparatiroidismo

El hipoparatiroidismo puede ser idiopático o adquirido. El hipoparatiroidismo idiopático

es relativamente raro y puede ser familiar o esporádico.La forma familiar se puede
dividir en hipoparatiroidismo temprano o tardío. La distinción está basada en la
aparición de la enfermedad antes o después de un año de edad. La forma esporádica
puede presentarse tempranamente asociada con la ausencia del timo y de las
paratiroides. Este trastorno está relacionado con un síndrome de deficiencia inmune
conocido como síndome de Di George. Estos pacientes, aun cuando cursan con
anticuerpos circulantes normales, mueren entre el primer y segundo año de edad
habitualmente por infecciones persistentes e hipocalcemia grave.

    

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La formas tardías del hipoparatioridismo idiopático familiar o esporádico se asocian a
insuficiencia suprarrenal, anemia perniciosa, hipotiroidismo y candidiasis. También se
han descrito insuficiencia ovárica, vitiligo, cataratas, cirrosis, esteatorrea y miastenia
gravis. En estos casos se sospecha etiología autoinmune como causa del problema por la
existencia de anticuerpos en el plasma de estos enfermos en contra de paratiroides,
ovarios, suprarrenal,tiroides y estómago.

El hipoparatiroidismo adquirido se presenta secundario a cirugía tiroidea.

Habitualmente la hipocalcemia secundaria a esta cirugía es transitoria y ocurre en el 17
% de los pacientes. El hipoparatioridismo permanente, poscirugia del tiroides, se
presenta en un porcentaje muy pequeño de los casos; es más frecuente después de
cirugía extensa del cuello. Se ha descrito también en pacientes con hemocromatosis y
con enfermedad de Wilson.

Hipomagnesemia

La depleción de magnesio o la hipomagnesemia por debajo de 1 mg/dl puede producir

hipocalcemia por varios mecanismos. En sujetos normales, cambios agudos en la
concentración de magnesio altera la secreción de PTH. La hipomagnesemia estimula y
la hipermagnesemia reduce la secreción de PTH. Sin embargo, en la depleción crónica y
grave de magnesio la secreción de PTH se reduce sustancialmente. En todos los
pacientes hipomagnesémicos, no importa los niveles de PTH y la presencia o ausencia
de insuficiencia renal, cuando reciben magnesio, se estimula la secreción de PTH. Estos
hallazgos sugieren que la presencia de valores normales o elevados de PTH pueden ser
inadecuados para mantener un Ca sérico normal en sujetos con depleción de magnesio.

La resistencia esquelética a la PTH, puede también contribuir a la hipocalcemia en con

diciones que cursan con hipocalcemia hipomagnesémica. Pacientes con hipocalcemia
por deficiencia en magnesio, no sólo son resistentes a la PTH sino también al calcio
parenteral y a la terapia con vitamina D. La 
d produce hipomagnesemia y
consecuentemente hipocalcemia que se corrige al suspender el antibiótico y administrar
magnesio.

½ancreatitis

La hipocalcemia complica 40 a 75% de los pacientes con pancreatitis aguda. El Ca se

deposita en áreas del páncreas con necrosis grasa. Además, la secreción de PTH se
reduce y esto también contribuye a la hipocalcemia. La administración exógena de PTH
corrige la hipocalcemia en estos pacientes. En algunos casos de pancreatitis aguda los
niveles de PTH sérica caen a valores mínimos o indetectables, no se sabe si por

d
de las glándulas paratiroides o por destrucción de la hormona en la sangre,
debido a la presencia de hormonas proteolíticas provenientes de las zonas de necrosis de
la glándula pancreática. Otros factores que pueden contribuir a la hipocalcemia son la
hipomagnesemia, la insuficiencia renal aguda y la hipoalbuminemia. También se ha
descrito la presencia de aumento en la secreción de glucágon y de calcitonina que
pueden favorecer la hipocalcemia.
En el cuadro 13 se resumen el resto de las causas de hipocalcemia con diferentes niveles
de Mg y de PTH.

Tratamiento

El tratamiento de la hipocalcemia es a base de sales de calcio ya sea por vía

endovenosa, si la corrección quiere ser rápida, o por vía oral. La velocidad por vía
endovenosa no debe exceder de 15 a 20 mg por minuto de gluconato de calcio
(ampolletas de 10 ml, de esta sal, al 10%, contienen 90 mg de calcio elemental). De 15 a
20 mg, por kg de peso, pueden administrarse en 4 a 8 horas. Por vía oral, las sales mas
utilizadas son: el carbonato de calcio en forma de las tabletas de 650 mg que contienen
260 mg de calcio elemental; y el lactato de calcio, en tabletas de 300 mg contienen 60
mg de calcio elemental.

En pacientes con hipoparatiroidismo se deben administrar de 4-5 g de calcio elemental

más calcitriol a dosis variables de 25 a 50 µg por día con vigilancia permanente de los
niveles de calcio sérico para evitar la aparición de hipercalcemia.

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Desde que el fósforo sérico se incluyó en las determinaciones de rutina, se hizo aparente
que la hipofosfatemia es muy frecuente, especialmente en los pacientes hospitalizados.
Se define como hipofosfatemia a una disminución de la concentracion sérica de fósforo
por debajo de 2.5 mg/dl (0.83 mmol/L). Su hallazgo no implica depleción del metal; de
hecho, algunas condiciones deficitarias en fosfato cursan con fósforo sérico normal e
incluso alto. Por fortuna, la mayor parte de las veces la hipofosfatemia no tiene
repercusiones de importancia; sin embargo, en ocasiones puede ser crítica y poner en
peligro la vida. De ahi la importancia de identificar su origen.

La mayor parte de los casos se deben a ingesta inadecuada, mala absorción intestinal,
redistribución del fósforo intra- y extracelular o pérdida renal de fósforo. No existen
evidencias de que el fósforo pueda perderse por secreción a la luz intestinal o a túbulos
renales. La causa más frecuente de hipofosfatemia se da en pacientes desnutridos que
ingieren dietas ricas en residuos y en compuestos absorbibles como los carbohidratos;
en el primer caso, se forman quelatos de fósforo, inabsorbibles; en el segundo, las dietas
muy ricas en carbohidratos son pobres en fósforo. Este efecto de quelatos naturales o el
de secuestradores farmacológicos (gel de hidróxido de aluminio) es más acentuado en
sujetos en crecimiento.

Es importante aclarar que existe un grupo de situaciones clínicas que se asocian a

hipofosfatemia grave, se listan en el cuadro 14. Es grave que la concentración sérica de
fósforo llegue a 0.1-1.0 mg/dL; hay que enfatizar que la mayoria de estos cuadros
graves son secundarios a estados deficitarios o a un cambio de distribución del fósforo
del espacio extracelular al intracelular. Tal es el caso del alcoholismo, la cetoacidosis
diabética, los síndromes de recuperación nutricia y del alcoholismo. En cuanto a
deficiencia grave, el estado más frecuentemente visto en la clínica es el del desnutrido a
quien se le dan antiácidos secuestradores de fósforo; menos frecuente resulta la falta de
suplementación durante la alimentación parenteral.
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Hipoparatiroidismo

½seudohipoparatiroidismo

Hipomagnesemia

Deficiencia en Vitamina D

Insuficiencia renal

Trastornos tubulares

Acidosis tubular renal distal y proximal

Hiperfosfatemia

Hipocalcemia neonatorum

½ancreatitis aguda

Síndrome de hueso hambriento

Hipocalcemia inducida por drogas:

Mitramicina
Calcitonina
Colchicina
Citrato endovenoso (transfusiones masivas)
Albúmina sin calcio
Diuréticos de asa, particularmente furosemide.

Repercusiones clínicas de la hipofosfatemia y de la deficiencia de fosforo

La hipofosfatemia moderada (2.1 a 2.5 mg/dl) es generalmente inocua y no tiene

repercusiones clínicas, excepto que su haIlazgo obliga a buscar hiperparatiroidismo,
defectos tubulares del riñón e incluso bacteremia.

La hipofosfatemia grave parece ser inofensiva para el adulto sano. Tal es el caso de los
pacientes con síndrome de hiperventilación crónica, que pueden cursar con fósforo
sérico menor de 1 mg/dl y quizá sólo sentir parestesias leves, letargia y cefalea discreta.

La depleción dietética de fósforo, con fines experimentales, se asocia a disolución de la

hidroxiapatita ósea y movilización del fósforo del músculoesqueleto. Con base en lo
anterior y en numerosas observaciones experimentales realizadas en animales
desnutridos o alimentados por vía parenteral, se puede afirmar que la hipofosfatemia
grave del desnutrido o del alcohólico se asocia a muerte celular, principalmente
musculoesquelética y de glóbulos rojos. Por tanto, parece ser requisito que exista déficit
de fósforo y que en esta situación se produzca hipofosfatemia para que se desarrolle
rabdomiolisis y hemólisis.

Tratamiento

La suplementación de fósforo por dieta, en forma de mezcla neutra de fosfatos por vía
oral o como fosfato potásico por vía endovenosa, es muy eficaz para corregir este
problema.

HI½ RFOSFAT MIA

La causa más frecuente de elevación de fósforo sérico es la insuficiencia renal y la

incapacidad para excretar fósforo adecuadamente. Además de la incapacidad
insuficiente del riñón para eliminar fósforo, la hiperfosfatemia puede ser consecuencia
de aumento en la ingestión de Pi o de la translocación de Pi, secundaria a una lisis
celular, hacia el espacio extracelular.

tiología y ½atogenia

Durante los estadios iniciales de la insuficiencia renal crónica y de osteodistrofia renal,

el balance de fosfato se mantiene a expensas de una reducción sustancial de la
reabsorción tubular de fósforo progresiva de las nefronas intactas y una excreción
urinaria igual a la ingestión. En la insuficiencia renal avanzada (filtración glomerular
menor de 20 ml/min), la excreción fraccionaria de fosfato puede ser tan grande como
del 60 al 90 % de la fracción filtrada de fosfato. Si la ingestión de fósforo continúa
elevada, el organismo es incapaz de mantener el balance de Pi, a pesar de una máxima
reducción de la reabsorción tubular y aparece hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia
resultante aumenta la fracción filtrada de fósforo y se incrementa la excreción de Pi; de
esta manera se reestablece el balance de Pi, pero a un nivel de fósforo sérico más alto.

Existen además defectos en la excreción de Pi en ausencia de insuficiencia renal, como

en el pseudohipoparatiroidismo y en la calcinosis tumoral. Defectos secundarios
tubulares incluyen el hipoparatiroidismo y el exceso de hormona de crecimiento
(Acromegalia). Los niños en general cursan con valores altos de fósforo en comparación
con los adultos. Finalmente, drogas como los bifosfonatos, pueden favorecer la
hiperabsorción tubular de fósforo.

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Alcoholismo crónico y síndrome de supresión alcohólica.
Deficiencia dietética y administración simultánea de antiácidos secuestradores de
fosfatos.
Quemaduras graves.
Recuperación de cetoacidosis diabética.
Hiperalimentación.
Síndrome de recuperación nutricional.
Alcalosis respiratoria.
Hipertermia terapéutica.
Trasplante renal.

La hiperfosfatemia también puede ser la consecuencia de aumento en la ingestión o en

la administración paraenteral de Pi. La infusión endovenosa de 1 a 2 g de Pi durante el
tratamiento de la depleción de fosfato o de la hipercalcemia, puede originar
hiperfosfatemia, sobretodo en pacientes con insuficiencia renal subyacente. La
administración de Vit D puede producir hiperfosfatemia, porque se suprime la PTH y la
hipercalcemia resultante puede inducir insuficiencia renal.

Los pacientes con cetoacidosis diabética desarrollan hiperfosfatemia a pesar de que el Pi

corporal total se ecnuentre disminuido. La aplicación de insulina y la corrección de la
acidosis moviliza el Pi sérico hacia las celulas y aparece hipofosfatemia. La acidosis
láctica, favorece la aparición de hiperfosfatemia por hipoxia y la transformación de ATP
en AMP y Pi, que se moviliza al extracelular. Existen un buen número de enfermedades
con aumento en el catabolismo y destrucción tisular que movilizan grandes cantidades
de Pi al espacio extracelular: infecciones sistémicas, hepatitis fulminante, hipertermia,
síndrome por aplastamiento, rabdomiolisis no traumática, terapia citotóxica y otras.

Consecuencias clínicas de la hiperfosfatemia

La hipocalcemia y la tetania son los síntomas clínicos más relevantes de aparición

aguda. Por el contrario, las manifestaciones crónicas de la elevación del Pi son: las
calcificaciones metastásicas y el hiperparatorioidismo secundario que acompaña a la
osteodistrofia renal.

Tratamiento

El método más efectivo para tratar la hiperfosfatemia es atacar le defecto patogénico

que dió lugar al problema. En la mayoría de los casos, el método más efectivo para
corregir la hiperfosfatemia es reducir su ingestión o bloquear su absorción. Esta última
se consigue con la administración de sales de hidróxido de aluminio que quelan el
fósforo en la luz intestinal y reducen su absorción.

Ô JJJ

Si se infunde Mg endovenoso, rápidamente aumenta la excreción urinaria, de tal manera

que el 100% de la carga filtrada de este metal, aparece en la orina. Esto refleja el efecto
combinado de aumentar la carga filtrada y disminuir la reabsorcióntubular al máxim 
tanto en los segmentos proximales como en el asa ascendente de Henle.Si se logra la
hipermagnesemia (10 mEq/l), la reabsorción tubular se anula, esto es, su valor es cero si
los riñones son normales. Esta última condición sólo puede lograrse por una infusión
endovenosa extremadamente grande, ya que los riñones son muy eficaces para excretar
este catión; también puede producirse hipermagnesemia cuando existe insuficiencia
renal.

Cuadro Clínico
Generalmente no se presentan signos ni síntomas cuando la concentración sérica es
menor a 4 mg/dl. Concentraciones mayores conducen a disminución de la transmisión
neuromuscular, de la electroconducción cardíaca y a depresión de los ganglios
simpáticos. Todos estos efectos son secundarios a un bloqueo de la liberación de
acetilcolina y son antagonizados eficazmente por el ión calcio. Es mas difícil que se
presenten depresión del sistema central y anestesia.

El cuadro clínico de estos trastornos neuromusculares es generalizado y progresivo, al

extremo que las manifestaciones son de parálisis muscular que incluye la vejiga y el
intestino. Cursa con náusea, vómito, letargo, confusión, depresión respiratoria, ausencia
de reflejos osteotendinosos, hipotensión, bradicardia y paro cardíaco. Todos estos
efectos empeoran cuando se agrega hipocalcemia.

Causas

Las principales entidades asociadas ahipermagnesemia son las que producen

insuficiencia renal, los enemas de sulfato de magnesio, la administracion parenteral del
ión y otras menos frecuentes que se listan en el Cuadro 15.

Manejo

Cuando el funcionamiento renal es normal, la hipermagnesemia es transitoria ya que el

exceso de magnesio se elimina rápidamente en la orina; obviamente la administración
de magnesio debe suspenderse. Si existe depresión neuromuscular que involucre
ventilación o electroconducción miocárdica, el apoyo respiratorio mecánico y la
administración endovenosa de calcio (5-10 mEq), glucosa e insulina, son el tratamiento
de elección. En condiciones extremas, con insuficiencia renal, se pueden requerir
hemodiálisis o exanguino-transfusión en neonatos.

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Si el balance corporal de magnesio es negativo o existe hipomagnesemia grave, los
riñones prácticamente reabsorben toda la carga filtrada de magnesio,el catión casi
desaparece de la orina y es indetectable con los métodos de cuantificación actuales. El
segmento de la nefrona responsable de este ajuste es la rama ascendente de Henle en su
región gruesa.

La hipercalcemia en personas con funcionamiento renal normal se puede acompañar de

hipomagnesemia. La depleción de fósforo y la hipofosfatemia también aumentan la
excreción urinaria de magnesio, al igual que la de calcio.

Fisiopatología

La reserva corporal de magnesio más importante es el sistema musculoesquelético, por

eso, los síndromes consuntivos, con gran catabolismo muscular, desarrollan balance
negativo de magnesio que cursa con hipocalcemia, hipofosfatemia e hipoproteinemia.

Es díficil que un déficit corporal de magnesio curse con hipomagnesemia ya que los
riñones conservarán maximamente este catión.

Los estados con déficit corporal de magnesio pueden ser divididos en: aquelloson
pérdida generalizada de masa celular, cuyos mejores ejemplos son: la inanición o el
ayuno prolongado, que habitualmente cursan con magnesio sérico normal, y los
padecimientos con pérdida selectiva de magnesio, por el riñón o por mala absorción
intestinal, generalmente acompañados de hipomagnesemia.

Efectivamente, se ha demostrado deficiencia de magnesio en inanición, en trauma

extenso y en niños con desnutrición (kwashiorkor). El ayuno terapéutico en la obesidad
extrema y la cetoacidosis diabética, son buenos ejemplos de déficit de magnesio por
pérdida urinaria y quizá por pérdida de agua intracelular. Cuando se corrige el déficit de
magnesio en estos padecimientos, se acentúa la hipomagnesemia porque el catión
regresa primero a las células.

La deficiencia selectiva de magnesio, sea por mala absorción intestinal, por poco aporte
o por pérdidas urinarias excesivas, produce disminución de magnesio del líquido
extracelular y no reduce significativamente el contenido intracelular del catión. Esta
observación se ha tomado como evidencia de que existen muy pocas reservas corporales
de Mg; de hecho, se ha visto que sólo el 1% del magnesio esquelético es intercambiable
en una hora y es más, en una semana solo se intercambia el 5%. En tejidos blandos, el
80% del magnesio se encuentra en el sistema musculosquelético y de éste, sólo el 10%
no está unido a proteínas o amortiguadores, estando disponible para intercambio .

Cuadro Clínico

Existe controversia respecto a las repercusiones que tiene la hipomagnesemia. Las

opiniones van desde aquellas que no aceptan que la hipomagnesemia tenga
manifestaciones clínicas, hasta las que le atribuyen síntomas neuromusculares y
cardíacos.

Las manifestaciones cardíacas son inespecificas y prácticamente imposibles de

diferenciar de hipocalemia, que siempre se asocia a hipomagnesemia.
 tiología

Son tres los cuadros que con mayor frecuencia causan déficit de magnesio: mala
absorción intestinal, fuga renal y alcoholismo.

Tratamiento

El magnesio se puede administrar libremente por vía endovenosa. Se debe tener cuidado
en pacientes con insuficiencia renal; usualmente se administra como sulfato de
magnesio al 50%, que contiene 5% de magnesio elemental o 4.2 mEq/mL.

En alimentación parenteral, hay que suplementar 100 mg/día (8 mEq/día o más en

presencia de cetoacidosis). En la rara situacion de urgencia, se pueden administrar hasta
18 mEq, 200 mg o 4 ml de la solución de sulfato de magnesio al 50%, endovenosos, en
10 minutos.

En casos menos urgentes, se puede dar 1 mg/kg/día. Por vía oral puede utilizarse el
óxido de magnesio (500 mg son equivalentes a 100 mg de magnesio). Todas las sales
por vía oral tienden a causar diarrea si se usan en grandes cantidades.

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