V пара – тройничный нерв

(смешанный)
 1 ветвь –
n. ophthalmicus
2 ветвь – n. maxillaris
3 ветвь – n. mandibularis
V пара – тройничный нерв
(смешанный)
 Моторная порция V пары

m. masseter + m. temporalis
(поднимание нижней челюсти и прижимание к верхней
челюсти)
m. mylohyoideus + m. digastricus (переднее брюшко)
(опускание нижней челюсти)
m. pterygoideus lateralis + m. pterygoideus medialis
выдвигание нижней челюсти вперед и вбок (в
противоположную сторону)
Вегетативные узлы V пары
Ресничный узел – иннервация глаза (1 ветвь)
Крылонебный узел – чувствительность передних
2/3 языка (2 ветвь)
Ушной узел – иннервация околоушной слюнной
железы (3 ветвь)
Подчелюстной узел – иннервация подчелюстной
слюнной железы (3 ветвь)
Подъязычный узел – иннервация подъязычной
слюнной железы (3 ветвь)
 Жалобы при поражении V пары
0 Чувствительная порция - онемение какой-либо
половины лица, онемение передних отделов
языка

0 Боли в лице

0 Моторная порция – трудно жевать, челюсть устает

во время жевания, челюсть отклоняется в какую-
либо сторону.
Методика осмотра V пары
1. Чувствительность на лице по
веточкам тройничного нерва

2. Двигательная функция – сила

жевательных мышц

3. Рефлексы с участием
тройничного нерва на лице
 1. Чувствительность на лице
Оценивается чувствительность в зоне
иннервации каждой веточки:
Проверяется поверхностная чувствительность
на симметричных участках лица с двух сторон
(ориентировочно)
1.На лбу (1 ветка)

2.На скуле (2 ветка)

3.В области подбородка (3 ветка)

 2. Двигательная функция
Оценивается симметричность стояния нижней
челюсти

Оценивается объем движений нижней

челюсти – подвигать челюстью (открыть,
закрыть рот, выдвинуть ее вперед, вбок)

Пальпируются мышцы, оценивается их тонус и

наличие атрофий

Проверяется сила жевательных мышц

1. m. masseter + m.
temporalis
(поднимание нижней
челюсти и прижимание к
верхней челюсти)
2. m. mylohyoideus + m.
digastricus (переднее
брюшко)
(опускание нижней
челюсти)
3. m. pterygoideus lateralis
+ m. pterygoideus medialis
выдвигание нижней
челюсти вперед и вбок (в
противоположную сторону)
0 Больного просят открыть рот,
большой палец доктора ставится
на подбородок и оказывает
сопротивление при закрытии
рта
0 Больной открывает рот, доктор
снизу толкает нижнюю челюсть
пытаясь закрыть
0 Больной выдвигает нижнюю
челюсть вбок, доктор пытается
сдвинуть челюсть к средней
линии (оценивается с
противоположной стороны)
 3. Рефлексы
1. Пальпебральный рефлекс – удар молоточка
по надбровной дуге – подтягивание нижнего
века (оценивается наличие или отсутствие,
степень выраженности)

2. Роговичный рефлекс – кончиком бумажки

дотрагиваются до роговицы, в ответ
происходит мигание (оценивается наличие
или отсутсвие)
 Уровни поражения
тройничного нерва
0 Корковое представительство – нижние отделы
постцентральной извилины и полушария
(сосудистые катастрофы, опухоли) – гипестезия
всей половины лица
0 Ствол головного мозга – опухоли, сосудистые
катастрофы, демиелинизирующие заболевания –
гипестезия в зонах Зельдера
0 Корешок – гипестезия на территории всех веточек
(без захвата угла челюсти), невралгия
тройничного нерва
 Уровни поражения
тройничного нерва
0 Поражение в мосто-мозжечковом углу –
гипестезия на лице в сочетании с поражение VII
VIII парами
0 Отдельные веточки тройничного нерва –
гипестезия в зоне иннервации веточек
0 Гассеров узел – герпетическое поражение
0 В кавернозном синусе – поражение 1,2 веточек в
сочетании с поражение глазодвигателей
0 Верхняя глазничная щель – поражение 1 веточки
в сочетании с глазодвигателями
 Невралгия тройничного нерва
0 Параксизмальный характер болей (*удар током*), длятся
несколько секунд (5-20 сек не более 2 мин);
0 «Молчаливая» боль, растирает или сжимают болевую зону
(«жест-антагонист»)
0 Наличие курковых (триггерных) зон – прикосновение к
которым провоцируют приступ (перестает чистить зубы,
бриться, избегают разговора)
0 Вегетативный компонент – слезотечение, покраснение,
побледнение лица, локальное потоотделение, ринорея,
слюнотечение, расширение зрачка и т.д.
0 Болевые гиперкинезы – тик в мимических мышцах
(блефароспазм, тризм)
0 Эффективность противоэпилептических средств и отсутствие
эффекта от приема анальгетиков
 Невралгия тройничного нерва
0 Невралгия I ветви – боли в области глаза, распространяется
на висок, лоб, корень носа

0 Невралгия II ветви – зубы верхней челюсти, от верхней губы

к виску,

0 Невралгия III ветви – подбородок, зубы нижней челюсти,

ухо
Ганглионит Гассерова узла
0 Опоясывающий лишай, инфекционные
проявления
0 Интенсивная жгучая боль в месте
высыпаний
0 Пузырьки на волосистой части головы,
конъюнктива
0 Постгерпетическая невралгия
тройничного нерва
 Поражение корешка V пары

0 Опухоли
мостомозжечкового угла
(невринома VIII пары),
опухоль мозжечка
0 Боль часто отсутствует
0 Гипестезия или
гиперестезия на стороне
очага
0 Выпадение роговичного,
надбровного рефлексов на
пораженной стороне
Поражение ствола
0 Альтернирующий
синдром
0 Гипестезия в зонах
Зельдера
 Поражение полушарий
0 Гипестезия на
половине лица на
противоположной
очагу стороне с
захватом угла челюсти
0 Часто сочетается с
гипестезией на
туловище с этой же
стороны
Поражение двигательной порции n.
trigeminus
0 Лептоменингиты, опухоли ЗЧЯ, СЧЯ
0 Отклонение нижней челюсти в больную сторону за счет
превалирования функции крыловидной мышц на
противоположной стороне
0 Раздражение двигательных нейронов – тризм (столбняк,
менингит, тетания, опухоли, эпилептические припадки,
невралгия V п.)
VII пара – n. facialis
(смешанный)
 VII пара – n. facialis
распределение волокон до ядра

Волокна для иннервации верхней половины лица

к ядру идут на своей и противоположной стороне
(фиолетовые линии на рисунке)
Волокна для иннервация нижней половины лица
полностью перекрещиваются (зеленые линии на
рисунке)
При центральном поражении преимущественно
страдает нижняя половина лица, верхняя порция
остается относительно сохранной
Промежуточный нерв
0 Центральный
прозопарез

Уровни поражения
0 Альтернирующие

лицевого нерва
синдромы с
периферическим
прозопарезом
0 Сухость глаза

0 Гиперакузия

0 Сухость во рту,
нарушение вкуса
0 Периферический
прозопарез
 Жалобы при поражении VII пары
0 Перекос лица в какую-либо сторону

0 Не закрывается глаз на пораженной стороне

0 Сухость в глазу или слезотечение

0 Нарушение вкуса с какой-либо стороны

0 Звуки слышатся слишком громкими на стороне

поражения
 Патология лицевого нерва
Прозоплегия, прозопарез – парез лицевой мускулатуры
Ксерофтальмия – сухость глаза
Лагофтальм («заячий глаз») – незакрывающийся глаз
Гиперакузия - восприятие звуков слишком громкими
Синкинезии - парадоксальные движения в мышцах в
ответ на физиологические движения
Гипогевзия – снижение вкусовых ощущений
Гипергевзия – чрезмерные вкусовые ощущения
Агевзия – отсутствие вкуса
Парагевзия, какогевзия – извращение вкуса
Вкусовые галлюцинации
Методика осмотра VII пары
1. Оценка мимической
мускулатуры

2. Оценка рефлексов
 1. Оценка мимической
мускулатуры
1. Оценивается симметричность лица –
горизонтальные и вертикальные складки на лбу
(морщины), носогубные складки, ширина
глазной щели
2. Больного просят поднять брови, затем
нахмурить брови – оцениваются
образовавшиеся горизонтальные и
вертикальные складки на лбу
3. Пациента просят сильно зажмурить глаза
– оценивается способность закрыть глаз и
наличие «торчащих» ресниц (симптом
ресниц), симптом Белла – незакрытый
веком участок глазного яблока

4. Пациента просят оскалить зубы –

оценивается появление носогубной складки
и степень ее выраженности, выявляется
симптом «ракетки» (фиксируется до какого
резца)
7. Тест надутых щек – больного просят надуть щеки
и совершаются легкие постукивающие движения по
щекам пальцами доктора – на стороне поражения
изо рта будет легко выходить воздух
8. Тест свиста или задутой свечи – просят больного
посвистеть или сымитировать задувание свечи – на
пораженной стороне губы не складываются в
трубочку
9. Тест бумажки – кусочек бумажки поочередно
закладывается к углу рта больного. Пациента
просят постараться удержать бумажку, в то время
как доктор старается вынуть ее изо рта – на
стороне поражения бумажка легко вытаскивается
изо рта
 2. Оценка вкуса
1. Пипеткой наносим на
различные участки
языка вещества с
различными вкусами –
пациент должен
определить вкус
вещества
2. После каждой пробы
необходимо
прополоскать рот водой
 3. Рефлексы

0 Пальпебральный рефлекс – постукивание

молотком по надбровной дуге – подтягивание
нижнего века
0 При центральном поражении рефлекс повышен
на стороне поражения
0 При периферическом поражении рефлекс
отсутствует или снижен
 Патология n. facialis
0 Поражение прецентральной извилины и полушарий
0 Центральная невропатия n. facialis на
противоположной очагу стороне
- поражение преимущественно нижней порции
мимической мускулатуры
0 Фацио-брахиальный синдром – поражение
преимущественно нижних отделов центральной
извилины
 Поражение ствола
0 В интрамедуллярной части (область моста) :
альтернирующий синдром – периферическая
невропатия лицевого нерва на стороне очага
+ гемипарез на противоположной стороне
(синдром Мийяра-Гублера, + VI пара -
синдром Фовилля)
Поражение корешка и ствола лицевого нерва
Периферический прозопарез на
стороне поражения:
Сглажены складки на лице
Угол рта опущен
Глазная щель на пораженной
стороне шире
Сила мимических мышц снижена
Отсутствует пальпебральный
рефлекс на стороне поражения
Двусторонняя невропатия n. facialis
VIII пара – n.vestibulocochlearis
(вестибулярная порция)
1 нейрон – ggl. vestibulare
(ганглий Скарпы)

2 нейрон – 4 ядра – Роллера,

Швальбе, Бехтерева,
Дейтерса

3 нейрон - таламус
 Вестибулярная система - функции

1. Информация о движениях головы и изменении

ее положения – чувство равновесия

2. Повышение тонуса антигравитационных мышц

– поддержание равновесия

3. Удерживает взор на объекте при движениях

головы
Связи вестибулярной системы
0 Глазодвигательные
ядра

0 Передние рога
спинного мозга

0 Мозжечок

0 Вегетативная нервная
система –
ретикулярная
формация

0 Височная кора
Жалобы при поражении вестибулярной
порции

0 Головокружение – с ощущением вращения

предметов или с ощущением собственного
проваливания
0 «дрожание» рассматриваемых предметов
0 Тошнота, рвота, дурное самочувствие, общая
слабость
 Головокружение
0 Центральное – поражение вестибулярных связей

0 Периферическое – поражение вестибулярного

аппарата (полукружные каналы, отолитовые
органы)

0 Системные причины – вызвано другими

заболеваниями, интоксикациями
 Центральное
головокружение
0 Чаще хронический характер
0 Сопровождается стволовыми симптомами
0 Причины:
0 Ишемия в вертебро-базилярном бассейне (в стволе,
мозжечке)
0 Рассеянный склероз
0 Аура височной эпилепсии
Периферическое головокружение
0 Пациент лежит пораженных ухом кверху
0 В позе Ромберга пациент падает в сторону очага
0 Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение – патология
отолитов заднего полукружного канала –
головокружение при наклоне в пораженную
сторону или разгибании головы
0 Болезнь Меньера – приступы головокружения с
шумом в ушах и с последующим снижением
остроты слуха
 Системные причины
0 Сердечно-сосудистая патология

0 Гематологические нарушения (анемия)

0 Гипогликемия

0 Гипотиреоз

0 Ототоксичные препараты
 VIII пара – n.vestibulocochlearis
(кохлеарная/слуховая порция)

0 1 нейрон – ganglion spirale

0 2 нейрон- вентральные и дорсальные ядра
0 3 нейрон – ядра трапецевидного тела
0 Кора височной доли
 Нарушение слуха
 Гипакузия – снижение слуха

 Анакузия – глухота

 Гиперакузия – усиленное восприятие звука с

неприятным ощущением

 Простые слуховые галлюцинации

 Сложные слуховые галлюцинации

 Поражение слуховой порции -
корешка
0 Опухоли и трещины
пирамиды –
поражение во
внутреннем слуховом
проходе
0 Гипакузия, нистагм в
здоровую сторону,
прозопарез,
гипогевзия
 Поражение слуховой порции -
корешка
0 Синдром ММУ:
0 Сочетанное поражение
лицевого VII, преддверно-
улиткового VIII,
тройничного V и
отводящего VI нервов
0 Ипсилатерально
мозжечковая
симптоматика
0 Контралатерально
пирамидная симптоматика
Синдром ММУ
1. Жалобы на снижение слуха
(сначала могут быть простые
слуховые галлюцинации – шум
воды, дождя, шум мотора и т д)
2. Затем вовлекаются другие
черепные нервы мосто-
мозжечковго угла:
V пара (гипестезия на лице на
стороне опухоли)
VII пара – перекос лица на стороне
опухоли
Мозжечковая симптоматика –
шаткость при ходьбе, атаксия при
выполнении координаторных проб
на стороне опухоли
 Поражение коры височной доли
0 Симптомы раздражения: 0 Симптомы выпадения:

0 Элементарные (простые) 0 Снижение слуха –

слуховые галлюцинации – двустороннее
шум, треск, шипение поражение височных
0 В сочетании с долей
парциальными 0 Музыкальная глухота –
припадками или в виде поражение правого
слуховой ауры полушария
0 Сложные слуховые
галлюцинации
 Нистагм

0 Спонтанный и экспериментальный
0 Мелко-, средне- и крупноразмашистый
0 Горизонтальный
0 Вертикальный
0 Ротаторный
0 Смешанный
0 Бинокулярный и моноокулярный
0 Нистагмоид
 Методика обследования
VIII пары
1. Оценка остроты слуха

2. Определение нистагма

3. Поза Ромберга

4. Тест Фукуды
1. Оценка остроты слуха

1. Спросить больного о наличии нарушений слуха

2. Оценка остроты слуха – просим пациента
закрыть одно ухо, повернуться к доктору
открытым ухом, доктор с расстояния 5-6 м в
тихом помещении шепотом произносит слова с
громкими согласными (33, 45 и т д), пациент
повторяет их за доктором вслух
3. Затем также оценивается другое ухо
 2. Оценка нистагма
0 Просим пациента следить взглядом за
молоточком, не поворачивая головы, и, таким
образом, доводим его взор в максимально
возможные отведения в горизонтальной
(вправо/влево) и вертикальной (вверх/вниз)
плоскостях (медленно);
0 Отмечаем наличие нистагма
(горизонтальный/вертикальный/вверх/вниз/рот
аторный/монокулярный/бинокулярный/при
крайнем
отведении/спонтанный/установочный/мелко-,
средне-, крупноразмашистый.
 Тест Фукуды (маршевая проба)
0 Пациент должен закрыть глаза, потом он вытягивает
руки кпереди, после чего начинает шагать на месте,
поднимая при этом колени достаточно высоко. Таким
образом делается 50-60 шагов
0 Тест Фукуды оценивается по степени отклонения от
первоначальной позиции. В норме угол отклонения не
превышает 30-45 градусов.
0 Периферическое головокружение - поворот пациента
во время теста в сторону пораженного лабиринта
0 Центральное головокружение - выраженная атаксия
при марше, а отклонение может быть в любую сторону
0 Поражение мозжечка – отклонения и падения в любую
сторону
 Поза Ромберга
0 Пациент стоит на месте, ноги вместе, глаза
закрыты. В норме он устойчив
0 Просим пациента в исходном положении
вытянуть руки вперед. В норме устойчив
0 При патологии происходит отклонение в какую-
либо сторону, падение